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CIELABを用いた白内障手術におけるブリリアントブルーG前囊染色の視認性評価

2020年7月31日 金曜日

《原著》あたらしい眼科37(7):883.890,2020cCIELABを用いた白内障手術におけるブリリアントブルーG前.染色の視認性評価柴宮浩希*1,2寒竹大地*1石川慎一郎*1中尾功*1樋田太郎*3西村知久*3江内田寛*1*1佐賀大学医学部眼科学教室*2高邦会高木病院眼科*3美川眼科医院CVisibilityEvaluationofBrilliantBlueGCapsuleStaininginCataractSurgeryusingCIELABHirokiShibamiya1,2)C,DaichiKantake1),ShinichiroIshikawa1),IsaoNakao1),TarouHida3),TomohisaNishimura3)CHiroshiEnaida1)Cand1)DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2)CHospital,3)MikawaEyeClinicCDepartmentofOphthalmology,KouhoukaiTakagi目的:白内障手術において水晶体前.を染色するために投与されたブリリアントブルーCG(BBG)の有効性を確認し,染色領域と前.切除領域の色差をCCIE1976L*a*b*色空間(CIELAB)を用いて定量的に評価し,CIELABの評価指標としての妥当性を検討する.対象および方法:2014年C1月.2018年C2月に佐賀大学医学部附属病院眼科で施行した白内障手術のうち,前.の視認性が不良であり,視認性改善のためにCBBGを使用し前.切開を行ったC76例C85眼を後ろ向きに検討した.まず術者および第三者によって,5段階(レベルC0.4:5段階レベルでC2以上を有効と判定)でBBG投与後の可視化の程度・前.切開の容易性を評価した.さらに手術中の静止画像を用いて染色領域と前.切除領域の色差をCCIELABを用いて数値化し,第三者による評価との間に相関があるかを検討した.結果:第三者と術者による可視化の程度および手術容易性の評価は,平均でいずれも前.の視認性が明瞭なレベルC3以上であり,第三者評価ではC98.8%の症例で有効,術者評価では全例が有効と判定された.CIELABを用いた染色領域と前.切除領域の色差の検討では,色差に相当するユークリッド距離ΔEと第三者による評価とのCSpearmanの順位相関係数はC0.66であり,両者には正の相関があると示された.結論:BBG染色は白内障手術時の前.の可視化に有効であり,さらに前.染色の視認性の定量的評価指標としてCCIELABは有用であった.CPurpose:Toevaluatethee.cacyofbrilliantblueG(BBG)dyeinjectedforvisualizationoftheanteriorcap-suleofthelensandquantitativelyevaluateitsvisibilityintheanteriorcapsuleusingCIE1976L*a*b*Ccolorspace(CIELAB)C,CandCtoCexamineCtheCuseCofCCIELABCasCanCevaluationCindex.CSubjectsandMethods:WeCevaluatedC85Ceyesof76patientswhounderwentBBGcapsulestainingfromJanuary2014toFebruary2018atSagaUniversityHospital.CTheCsurgeonCandCaCthirdCpartyCevaluatedCtheCstainingCgradeCandCeaseCofCanteriorCcapsulotomyCinC.vesteps(level0to4,withalevelhigherthan2beingjudgede.ective)C.Inaddition,thecolordi.erenceofthestain-ingregionandanteriorcapsuleremovalregionwasquanti.edusingCIELAB.Wealsoinvestigatedwhetherornottherewasanassociationbetweenthecolordi.erenceofCIELABandevaluationbythethirdparty.Results:Theprocedurewasjudgede.ectivein98.8%ofthecasesbythirdpartyevaluationandin100%ofthecasesbysur-geonevaluation.Inexaminingcolordi.erenceusingCIELAB,theSpearman’srankcorrelationcoe.cientbetweenCΔEandthirdpartyevaluationwas0.66,indicatingthatbothhadpositivecorrelation.Conclusions:BBGstainingwase.ectiveforvisualizationoftheanteriorcapsuleofthelens,andCIELABwasfoundtobeusefulasaquantita-tiveevaluationindexofvisibility.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C37(7):883.890,C2020〕〔別刷請求先〕柴宮浩希:〒849-8501佐賀県佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学教室Reprintrequests:HirokiShibamiya,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,SagaCity,SagaPrefecture849-8501,JAPANCKeywords:CIELAB,BBG,前.染色,前.切開,白内障手術.CIELAB,BBG,anteriorcapsulestaining,anteriorcapsulotomy,cataractsurgery.Cはじめに白内障手術において,連続円形切.(continuouscurvilin-earcapsulorrhexis:CCC)は,重要な要素である.不完全なCCCCは術後の眼内レンズの安定性を欠くのみならず,術中の後.破損などにつながり,手術の安全性を損なう要因になりえる.しかし,成熟・過熟白内障の症例や皮質・後.下混濁の強い症例,角膜の透見不良な症例,硝子体出血を有する症例では白内障手術時に徹照光が不良となり,CCCの作製が困難となる.そのような症例では,前.の視認性を高めるため染色剤を使用した前.染色が行われており,以前よりインドシアニングリーン(indocyaninegreen:ICG)やトリパンブルー(trypanblue:TB)などが用いられている1,2).その有用性が報告されている一方で,角膜内皮や網膜への毒性に関する報告がなされ,安全性への懸念があるとされている3.6).今回前.染色に使用したブリリアントブルーCG(brilliantCblueG:BBG)は,もともとは硝子体手術において,ICGやTBに代わる内境界膜の染色剤として開発され,その安全性と良好な染色性から広く用いられているものである7,8).今回筆者らはCBBGを用いた水晶体前.染色での視認性を術者および第三者により評価することで染色の有効性を確認し,加えて国際照明委員会(CommissionCInternationaleCdeCl’Eclairage:CIE)が策定した色空間であるCCIELAB9)を用いて前.染色領域と切除領域の色差を定量化し,加えて,第三者評価との相関をみることで,CIELABが視認性の評価指標として妥当であるか検討を行った.CI対象および方法1.対象2014年C1月.2018年C2月に佐賀大学医学部附属病院眼科にて白内障手術を行った症例のうち,前.の可視化のためにBBGを用いて前.染色を行ったC76例C85眼を対象とした(表1).年齢はC32.94歳(平均C73.6C±12.3歳,平均値C±標準偏差)であった.性別は男性C29例(38%)32眼,女性C47例(62%)53眼であった.白内障の原因別分類としては大部分が加齢性であり,それ以外はアトピー性白内障C3例C3眼,外傷性白内障C1例C1眼の他,急性原発閉塞隅角緑内障C7例C7眼が含まれていた.染色を要した理由としては,成熟または過熟白内障がC35例C38眼(45%),皮質・後.下混濁がC28例C32眼(38%),角膜透見不良(急性原発閉塞隅角緑内障による角膜浮腫を含む)がC13例C15眼(18%)であった.本研究はヘルシンキ宣言を遵守し,佐賀大学医学部附属病院医学倫理審査委員会の承認(承認番号C2013-11-01)を受け,研究参加および未承認薬品使用に関するインフォームド・コンセントを十分に行い書面による同意を得て行った.また,本研究はC2018年C3月C31日をもってすべてを終了している.C2.手.術.方.法BBGは,CoomassieCBrilliantCblueCG250(シグマアルドリッチ社製)を眼内灌流液(オペガード)に溶解し,最終濃度をC0.25Cmg/mlに調整して使用した.薬剤の調整は当院薬剤部に依頼し,調整された院内製剤は滅菌さらにバイアル化され供給された.サイドポート作製後,上記のように調整したCBBGを注入し前房内を全置換した.置換後にC30秒程度経過したあと,眼内灌流液(BSSplus)にて前房を洗浄した.その後,粘弾性物質(ビスコートもしくはシェルガン)で前房内を置換し,2.4Cmm強角膜創もしくは角膜切開創を作製,チストトーム・前.切開鑷子を用いてCCCCを作製した.その後は通常の方法で手術を行い,全例に眼内レンズを挿入した.また,手術顕微鏡にはCOPMILumeraT(CarlZeiss)またはCOPMIVISU210(CarlZeiss)を用い,いずれもハロゲン光源を使用し,手術開始時には毎回必ず手術用ガーゼでホワイトバランスを調整して手術を行った.また,術中の動画は色彩設定などの編集を行わずに用いた.C3.評.価.方.法本研究における主要評価項目は第三者による視認性の評価とし,副次評価項目を術者による視認性の評価とした.術者による評価は,手術終了後に染色による視認性を評価した.第三者による評価では,手術開始時から終了時までを動画で記録し,その動画より前.染色後,CCC施行中,CCC終了後のC3枚の静止画像を加工しない状態で抽出し,評価の資料とした.評価基準は,術者・第三者ともにCBBGによる前.染色の視認性をレベルC0.4のC5段階(表2)で評価した.評価指標には本研究と同時期に試行していた「A0001(ブリリアントブルーCG250)の内境界膜染色と.離に対する有効性と安全性の検討─多施設共同第CIII相医師主導治験7」」の評価指標を一部改変し,白内障用の評価指標を新たに構築して使用した.第三者による評価は前述の手術動画より抽出した静止画像を用いて,院外の熟練した白内障術者C2名に評価を依頼した.術者評価および第三者による評価は,それぞれにおいて5段階の評価でレベルC2以上を有効と定義した.また,第三表1被験者背景項目区分割合(眼数%)解析対象76例85眼性別年齢男性女性平均値C標準偏差C最小値C中央値C最大値C29例32眼C47例53眼C73.612.332759437.662.4対象眼右眼左眼42眼(内両眼943眼C)C49.450.6病型加齢性白内障アトピー性白内障急性原発閉塞隅角緑水晶体異物65例74眼C3例3眼C内障7例7眼C1例1眼C87.13.58.21.2染色理由成熟・過熟白内障皮質・後.下混濁角膜透見不良35例38眼C28例32眼C13例15眼C44.737.617.6表2術者および第三者による可視化の程度の評価および手術容易性の評価に用いた指標指標※指標の詳細レベルC0※※前.の染色は確認できず,手術の操作は困難である(と考えられる)CレベルC1前.の染色はレベルC0に比して明瞭であるが,手術の操作は困難である(と考えられる)レベルC2前.の染色は不十分であるが,手術操作可能なレベルである(と考えられる)レベルC3前.の染色はレベルC2に比して明瞭であり,手術の操作は問題なく行える(と考えられる)レベルC4前.の視認性は十分であり,手術操作にまったく問題のない状態である(と考えられる)C※A0001(ブリリアントブルーCG250)の内境界膜染色と.離に対する有効性と安全性の検討─多施設共同第CIII相医師主導治験(文献C7より引用)C※※括弧内は第三者評価時の指標者による評価と術者による評価の評価指標レベルC0.4をそれぞれC0.4のスコアに置き換え,第三者評価ではC2評価者の平均値をとり,それぞれ第三者評価スコア,術者評価スコアとした.さらに,第三者評価スコアで視認性不良群:スコアC1.5.2,視認性中等度群:2.5.3,視認性良好群:3.5.4のC3群に分けた.さらに探索的評価項目として視認性の定量的な評価を目的とし,染色領域と前.切除領域の色差の定量的な評価を行い主要評価項目の妥当性を検討した.主要評価項目評価に用いたCCCC終了後の静止画像から前.の切開線を挟むCBBG染色領域と前.切除領域で関心領域をC6セット抽出した(図1a).この関心領域間でのコントラストを定量的に評価するため,CIELABを用いた.これは人間の視覚による知覚に近似するように作られた三次元の色空間であり,この色空間内の座標間の距離が大きいほど,大きな色差として知覚される10,11)という特性がある.そこで測定したC2領域間の色差をCIELAB色空間内での距離(CΔE)として定量的に評価した.画像からC6セット,計C12カ所の関心領域のCCIELAB色空間内での座標を画像処理ソフトCImageJを用いて抽出し,座標間の距離(CΔE)を以下の式にて計算した.CΔE=√(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2CΔL*=L*染色領域.L*前.切除領域CΔa*=a*染色領域.a*前.切除領域CΔb*=b*染色領域.b*前.切除領域6セット分のCΔEを算出し,平均化した.また,CΔEと第三者評価スコアの相関をみた.さらに,第三者評価スコアで分けたC3群(視認性不良群,視認性中等度群,視認性良好群)それぞれのΔEの平均を比較した.今回直接的な評価項目とはしていないが,手術における有害事象についても併せて検討を行った.a14b12108データの分析に関してCWelchのCt検定およびCSpearmanの順位相関係数を用いた.患者属性や病型,染色理由,有害事象については診療録の記録をもとに集計を行った.CII結果1.有効性の評価主要評価項目である第三者による前.染色の有効性の評価に関しては,2人の評価者の間で軽微な差異はあるものの,レベルC3とレベルC4が約C80%を占める結果となった.各評価者ともC1眼のみレベルC1との評価であった(表3).有効(レベルC2以上)または,無効(レベルC2未満)の割合を表4に示す.2評価者とも有効がC84眼(98.8%),無効がC1眼(1.2%)であった.第三者評価において視認性不良群(第三者評価スコアC1.5.2),視認性中等度群(スコアC2.5.3),視認性良好群(スコアC3.5.4)それぞれの代表症例を図2に示す.視認性不良群や視認性中等度群には角膜透見不良な症例や皮質・後.下混濁の症例が多く,視認性良好群には成熟・過熟白内障の症例が多く含まれた.副次評価項目である術者による前.染色の有効性の評価に関しては,レベルC4がもっとも多くC44眼(51.8%)を占め,ついでレベルC3がC31眼(36.5%)を占めた(表3).有効または,無効の割合を表4に示す.有効と判定された症例はC856420第三者評価スコア*11.522.533.54DE11*眼(100%)であった.第三者による評価と同様に,視認性が不十分から中等度で109あった症例(術者評価スコアC2,3)には角膜透見不良な症例87や皮質・後.下混濁の症例が多く,視認性が良好であった症6543210第三者評価スコア例(スコア4)には成熟・過熟白内障の症例が多く含まれた.C2.CIELABを用いた定量的評価と第三者による評価の比較各症例で,CIELAB空間内での染色領域・前.切除領域それぞれのCL*,a*,b*座標間の距離ΔEを求めた.CΔEの平均はC6.15C±2.32(平均値C±標準偏差)であった.CΔEと第三者評価スコアの分布は図1bのようになった.SpearmanのDE1.5~22.5~33.5~4*:p<0.05図1関心領域の抽出および第三者評価とΔEの相関a:関心領域の抽出.CCC終了後の静止画像から前.の切開線を挟むようにBBG染色領域(赤丸)と前.切除領域(緑丸)をC6セット抽出.Cb:第三者評価スコアとCΔEの分布.第三者評価スコアとCΔEには正の相関を認めた.Cc:第三者評価スコア毎のΔE.視認性不良群(第三者評価スコアC1.5.2)ではCΔEの平均はC4.23C±1.49,視認性中等度群(スコアC2.5.3)ではC5.09C±1.34,視認性良好群(スコアC3.5.4)ではC7.67C±2.28となり,各群間でCΔEの平均値は有意差を認めた.CΔE:BBG染色領域と前.切除領域のCCIELAB色空間内の距離.C886あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020順位相関係数はC0.66であり,両者には正の相関があると示された.また,第三者評価スコアごとにCΔEの平均を比較すると図1cのようになった.それぞれの群間でCΔEの平均値は有意差を認め,第三者評価において視認性が良い症例ほど有意にΔEの値が大きくなった.これにより,客観的な評価であるCCIELABを用いて色差を定量化したCΔEは,主観的な評価である第三者評価と同様に前.染色の視認性の評価指標となりうることが示唆された.また,白内障のタイプすなわち前.染色を要した理由ごとに解析を行うと,第三者評価では成熟・過熟白内障でもっとも評価が良好であり,第三者評価スコアは平均C3.38C±0.57(112)表3術者および第三者による可視化の程度の評価および手術容易性の評価の結果第三者評価者C1第三者評価者C2術者評価指標指標の詳細眼数割合(%)眼数割合(%)眼数割合(%)レベルC0前.の染色は確認できず,手術の操作は困難である(と考えられる)C0C0.0C0C0.0C0C0.0レベルC1前.の染色はレベルC0に比して明瞭であるが,手術の操作は困難である(と考えられる)C1C1.2C1C1.2C0C0.0レベルC2前.の染色は不十分であるが,手術操作可能なレベルである(と考えられる)C18C21.2C16C18.8C10C11.8レベルC3前.の染色はレベルC2に比して明瞭であり,手術の操作は問題なく行える(と考えられる)C29C34.1C46C54.1C31C36.5レベルC4前.の視認性は十分であり,手術操作にまったく問題のない状態である(と考えられる)C37C43.5C22C25.9C44C51.8表4術者および第三者による可視化の程度の評価および手術容易性の評価のまとめ第三者評価者C1第三者評価者C2術者眼数割合(%)眼数割合(%)眼数割合(%)解析対象C85C85C85有効※C84C98.8C84C98.8C85C100.0無効※※C1C1.2C1C1.2C0C0.0C※有効はレベルC2以上をさす.C※※無効はレベルC2未満をさす.図2第三者評価におけるスコアごとの代表例a:視認性不良群(第三者評価スコアC1.5.2)全周にわたってCCCCの境界線がほとんど視認できない.角膜透見不良症例.Cb:視認性中等度群(スコアC2.5.3)部分的にCCCCの境界線が確認できるが,一部は視認性が不良.皮質・後.下混濁症例.Cc:視認性良好群(スコアC3.5.4)全周にわたってCCCCの境界線が明瞭に観察できる.成熟白内障症例.(平均値C±標準偏差)であった.皮質・後.下混濁の症例はC±標準偏差),ついで,皮質・後.下混濁の症例C5.81C±2.13C2.97±0.75(平均値C±標準偏差),角膜透見不良な症例がもっ(平均値C±標準偏差),角膜透見不良な症例C4.22C±1.18(平均とも評価が低く,第三者評価スコアはC2.80C±0.68(平均値C±値±標準偏差)の順となった.CΔEの平均値は,それぞれの標準偏差)であった.それぞれの症例でのCΔEの平均値を図群間で有意差を認めた.C3に示す.CΔEも第三者評価スコアと同様に,成熟・過熟白C3.有害事象の検討内障の症例でΔEがもっとも大きく平均C7.20C±2.28(平均値安全性に関して今回筆者らの調査では,有害事象はC85眼*11109876543210角膜透見不良DE皮質・後.下混濁成熟・過熟白内障*:p<0.05図3染色理由ごとのΔE角膜透見不良な症例ではΔEの平均値はC4.22C±1.18(平均値C±標準偏差),皮質・後.下混濁の症例ではC5.81C±2.13(平均値C±標準偏差),成熟・過熟白内障の症例ではC7.20C±2.28(平均値C±標準偏差)となり,それぞれの群間でCΔEの平均値は有意差を認めた.CΔE:BBG染色領域と前.切除領域のCCIELAB色空間内の距離.中C75眼(88.2%)報告された.表5に認められた有害事象を示した.発現割合がもっとも高かったものは結膜充血でC50眼(58.8%),ついで角膜浮腫C35眼(41.2%),点状表層角膜炎C15眼(17.6%),結膜下出血C14眼(16.5%)と続いた.追加での処置を要した有害事象として後.破損をC2眼(2.4%)に認めたが,いずれもCCCC作製は問題なく行われ,その後の手術操作のなかで生じたものであった.両症例とも硝子体切除を追加し,1例は眼内レンズを.内固定,もうC1例は.外固定を行いいずれも術中に対応を完了した.また,角膜内皮細胞密度に関しては,術前の平均がC2,556個/mmC2,術後の平均がC2,031個/mmC2であった.CIII考按白内障手術において,成熟・過熟白内障や皮質・後.下混濁が強い症例,角膜透見不良な症例,硝子体出血の症例では網膜からの反射光である徹照光が得られにくく,前.の視認性が不良となり,CCCの施行が困難となる.前.の視認性を改善するために染色剤として以前よりCICGやCTBが使用され,その有用性が報告されてきた1,10.13).一方で,前.染色は症例により術中の視認性にかなりの差異を生じるため,染色の有効性を確認し,さらに今後,染色の特性や観察手技の検討をするには定量的かつ客観的な評価指標が必要と考えられた.今回CBBGを前.に対する染色剤としていくつかの検討を表5有害事象合併症眼数頻度(%)結膜充血C50C58.8角膜浮腫C35C41.2点状表層角膜炎C15C17.6結膜下出血C14C16.5眼圧上昇C3C3.5後.破損C2C2.4角膜混濁C1C1.2結膜浮腫C1C1.2C行ったが,主要評価項目とした第三者による前.染色の視認性の評価では,98.8%の症例で染色の有効性を認め,さらに副次評価項目である術者の評価ではC100%の症例で有効と判定され,BBGによる前.染色の有効性を確認した.今回,ほかの染色剤のとの比較は行っていないが,既報ではCBBGとCTBによる前.染色の有効性としてCCCCの成功率を比較しており,両者ともCCCC成功率C100%で同等の有効性を認めたとされている5).今回筆者らは前.染色の視認性の定量的評価のためCIELABを用いた.色空間にはさまざまなものがあるが,一般に,色空間内でのC2点間距離は視覚による色差の感覚とは一致していない.色空間内での距離と肉眼での感覚の不一致を減らすことを目的に作製されたのが,CIELABである.CIELAB色空間は色の明度(L*=0は黒,L*=100は白の拡散色),マゼンタと緑の間の位置(a*:負の値は緑寄りで,正の値はマゼンタ寄り),黄色と青の間の位置(b*:負の値は青寄り,正の値は黄色寄り)の座標で定義される.CIELABは完全な均等色差空間ではないものの,色空間内での距離はある程度視覚による色差の大きさを反映する.すなわちCCIELAB色空間内の座標間の距離が大きいほど,大きな色差として知覚される14,15).CIELABは日本産業規格(JIS)にも採用され,一般に産業分野での色差を表す標準規格として用いられているが,眼科領域の使用例としては内境界膜染色の評価16,17)や内境界膜染色における染色剤ごとの染色性の比較18),染色手技の検討19)で用いられており,前.染色においても染色に用いるCTBの至適濃度の検討20)で用いられている.このように染色性を主観的な評価ではなく,客観的な評価とすることで,染色剤ごとの違いや染色方法,観察方法の比較・検討を可能としている.主要評価項目である第三者による評価とCCIELAB座標内の距離ΔEを用いた染色領域と前.切除領域の色差の評価ではCSpearmanの順位相関係数でC0.67と正の相関を認めた.第三者評価において視認性不良群(第三者評価スコアC1.5.2)と,視認性良好群(第三者評価スコアC3.5.4)では,CΔEの平均値に約C1.81倍のスコア差を認め,視認性の評価において,CIELABを用いた定量的な評価の有用性が示された.ΔEの値ごとに第三者評価の評価指標をみると,CΔEが4以上となれば全症例で有効な視認性が得られており,さらにC5以上となれば多くの症例で視認性は十分で手術操作に問題ないレベルとなっていた.また,今回筆者らの調査では,CCCの成功率はC100%と既報と同様に高い数値であったが,染色の有効性をC5段階で評価することで,CCCは成功しているものの,その染色の程度や手術の容易性に症例間で差があることがわかった.その一因としては,染色を行った症例による染色後の視認性の違いが考えられた.CIELABを用いて染色理由ごとのCΔEの平均値を比較すると,成熟・過熟白内障の症例ではC7.20ともっとも大きく,ついで皮質・後.下混濁の症例でC5.81,角膜透見不良な症例はC4.22ともっとも小さい値であった.このような症例によってΔEに差が生じた原因として,成熟・過熟白内障や皮質・後.下混濁の症例では水晶体前.下の色調が白色となっているものが多く含まれ,白色の水晶体と染色された前.の間でコントラスト差が大きいのに対し,角膜透見性が不良な症例では水晶体は必ずしも白色ではないため,染色した前.との間にコントラスト差が生じにくい点や,角膜混濁のために染色で生じたコントラスト差が不明瞭化している可能性が考えられた.したがって,染色後の視認性不良となりやすい角膜透見不良な症例において前.染色を行う際には,染色性・視認性を高める手技の検討が必要と考えられた.染色による視認性の改善が得られにくい角膜透見不良例などにおいては,レトロイルミネーション21,22)やフィルター23)の使用,染色時間を長くとるなどの観察方法や染色手技の検討が必要と考えられた.その際,今回の検討で視認性や手術容易性が担保された染色領域と前.切除領域での色差ΔEがC4.5以上とすることが一つの基準になるのではないかと考えている.前.染色の安全性に関して,ICGやCTBは臨床的利用においては安全に使用できるとの報告24)がなされているが,久富らの電子顕微鏡を用いた前.染色後の角膜内皮細胞への影響を調べた研究では,ICGやCTBは内皮細胞の構造的な変化を認めたのに対し,BBGではそのような変化を認めなかった点から,BBGはより安全に使用できると報告6)している.また,長島らはCTBとCBBGによる前.染色を行い,両者とも同等の染色性と安全性を示したが,Zinn小帯が脆弱な症例や硝子体手術を併施する症例では染色剤が硝子体腔へ流入し,網膜毒性を生じる可能性から,BBGがより安全であるとの報告5)をしている.今回の筆者らの調査では,結膜充血(58.8%)や角膜浮腫(41.2%)など,有害事象の発生頻度が多く,角膜内皮細胞密度の減少量も大きかったが,これは通常の白内障手術でも起こりうる軽微な有害事象もすべて含まれており,加えて,急性原発閉塞隅角緑内障の症例では,白内障手術の施行の有無にかかわらず充血や角膜浮腫を生じていたことや核硬化度が高い症例が多く含まれていたために,角膜内皮細胞密度の減少が大きかったと考えられた.また,角膜染色や硝子体染色といったCBBG投与によると考えられる有害事象は認めなかったが,適切な使用方法を遵守するべきであることはいうまでもない.今回の研究で,BBGによる水晶体前.染色の有用性が確認され,CIELABを用いて色差を定量化したCΔEは視認性の定量的な評価指標となりうることが示唆された.また,染色に至る理由によって染色で得られる視認性に差が生じることが証明された.本研究の課題としては,後ろ向き研究であること,手術顕微鏡の照度や染色時間などが一定ではなかったことがあげられる.より正確性を期すためには統一条件下での検討が望まれた.本論文の一部の内容は第C122回日本眼科学会総会にて発表した.利益相反:江内田寛(カテゴリーP)文献1)HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal:Stainingofthelenscapsuleforcircularcontinuouscapsulorrhexisineyeswithwhitecataract.ArchOphthalmolC116:535-537,C19982)MellesGR,deWaardPW,PameyerJHetal:Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorhexisincataractsurgery.JCataractRefractSurgC25:7-9,C19993)VeckeneerM,OverdamK,vanMonzerJetal:Oculartox-icityCstudyoftrypanblueinjectedintothevitreouscavityofCrabbitCeyes.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC239:C698-704,C20014)JacksonTL,HillenkampJ,KnightBCetal:Safetytest-ingCofCindocyanineCgreenCandCtrypanCblueCusingCretinalCpigmentepitheliumandglialcellcultures.InvestOphthal-molVisSciC45:2778-2785,C20045)NagashimaT,YudaK,HayashiT:ComparisonoftrypanblueCandCbrilliantCblueCGCforCstainingCofCtheCanteriorClensCcapsuleCduringCcataractsurgery:short-termCresults.CIntCOphthalmolC39:33-39,C20196)HisatomiT,EnaidaH,MatsumotoHetal:StainingabilityandCbiocompatibilityCofCbrilliantCblueG:PreclinicalCstudyCofCbrilliantCblueCGCasCanCadjunctCforCcapsularCstaining.CArchOphthalmolC124:514-519,C20067)江内田寛,平形明人,大路正人ほか:A0001(ブリリアントブルーCG250)の内境界膜染色と.離に対する有効性と安全性の検討─多施設共同第CIII相医師主導治験.日眼会誌C120:439-448,C20168)BabaT,HagiwaraA,SatoEetal:Comparisonofvitrec-tomywithbrilliantblueGorindocyaninegreenonretinalmicrostructureCandCfunctionCofCeyesCwithCmacularChole.COphthalmologyC119:2609-2615,C20129)SchandaJ:ColorimetryCUnderstandingCtheCCIECSystem.CJohnWiley&Sons,NewYork,p58-64,200710)木内貴博,石井晃太郎,矢部文顕ほか:成熟白内障手術におけるインドシアニングリーン前.染色の有効性と限界.あたらしい眼科C20:1159-1162,C200311)中野敦雄,永本敏之,浜由起子ほか:トリパンブルー前.染色を用いた白色白内障の手術成績.日眼会誌C108:283-290,C200412)二井宏紀,亀井千夏,小沢信介:トリパンブルー前.染色を行った白内障手術成績.臨眼C57:325-328,C200313)高原眞理子,土居亮博:トリパンブルー前.染色施行,Tor-sionalCphaco使用白内障手術による角膜内皮への影響.臨眼C69:1475-1479,C201514)KuehniRG:Colour-toleranceCdataCandCtheCtentativeCCIEC1976Labformula.JOptSocAmC66:497-500,C197615)LogvinenkoAD:Anobject-colorspace.JVisC5:1-23,C200916)SteelDH,KarimiAA,WhiteK:Anevaluationoftwoheavi-er-than-waterCinternalClimitingCmembrane-speci.cCdyesCduringmacularholesurgery.GraefesArchClinExpOph-thalmolC254:1289-1295,C201617)HenrichCPB,CValmaggiaCC,CLangCCCetal:ContrastCrecog-nizabilityduringbrilliantblueG-andheavier-than-waterbrilliantCblueCG-assistedchromovitrectomy:aCquantita-tiveanalysis.ActaOphthalmolC91:120-124,C201318)HenrichPB,PriglingerSG,HaritoglouCetal:Quanti.ca-tionCofcontrastrecognizabilityduringbrilliantblueG-andindocyanineCgreen-assistedCchromovitrectomy.CInvestCOph-thalmolVisSciC52:4345-4349,C201119)TotanY,GulerE,Gura.acFBetal:BrilliantblueGassist-edCmacularsurgery:thee.ectofairinfusiononcontrastrecognisabilityininternallimitingmembranepeeling.BrJOphthalmolC99:75-80,C201520)YetikH,DevranogluK,OzkanS:Determiningthelowesttrypanblueconcentrationthatsatisfactorilystainstheante-riorCcapsule.JCataractRefractSurgC28:988-991,C200221)BilginCS,CKayikciogluO:ChandelierCretroillumination-assistedcataractsurgeryduringvitrectomy.EyeC30:1123-1125,C201622)NagpalCMP,CMahuvakarCSA,CChaudharyCPPCetal:Chan-delier-assistedretroilluminationforphacoemulsi.cationinphacovitrectomy.IndianJOphthalmolC66:1094-1097,C201823)EnaidaH,HachisukaY,YoshinagaYetal:Developmentandpreclinicalevaluationofanewviewing.ltersystemtocontrolre.ectionandenhancedyestainingduringvitrec-tomy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC251:441-451,C201324)ChungCCF,CLiangCCC,CLaiCJSCetal:SafetyCofCtrypanCblue1%andindocyaninegreen0.5%inassistingvisualizationofCanteriorCcapsuleCduringCphacoemulsi.cationCinCmatureCcataract.JCataractRefractSurgC31:938-942,C2005***

既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例

2020年7月31日 金曜日

《原著》あたらしい眼科37(7):878.882,2020c既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例塚本倫子*1,2福岡秀記*2上野盛夫*2外園千恵*2*1京都市立病院眼科*2京都府立医科大学眼科学教室CBilateralAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomawithNoIdenti.ableCauseMichikoTsukamoto1,2)CHidekiFukuoka2)CMorioUeno2)andChieSotozono2),,1)DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,2)DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的:急性原発閉塞隅角緑内障(APACG)は,通常片眼性の発症である.両眼性CAPACGの誘因としてCVogt-小柳-原田病を代表とするぶどう膜炎や抗精神薬の内服などがあげられる.既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する.症例:63歳の女性.10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィと診断された.持続する頭痛と眼痛を主訴に休日急病診療所を受診.ピロカルピン点眼およびマンニトールの経静脈投与されたが眼圧下降が得られず,精査加療目的に京都府立医科大学附属病院救急外来を紹介受診した.受診時,視力は右眼(0.5),左眼(0.3)で眼圧は右眼C54CmmHg,左眼C55CmmHg,角膜浮腫,毛様充血,中等度散瞳,浅前房と前房内炎症細胞を認め,両眼性CAPACGと診断した.前医の治療を継続したが瞳孔ブロックは解除しなかった.周辺前房深度が極度に浅かったため,レーザー周辺虹彩切開術ではなく両眼周辺虹彩切除術を施行した.術翌日,眼圧右眼C12CmmHg,左眼C10CmmHgに下降し症状も軽快した.HLAタイピング検査にてCDR4,B51は陰性であった.発症時に認めなかった毛様体脈絡膜.離を術翌日から認めたが,術C25日後には消失した.術C18カ月後の現在,眼圧は右眼C11CmmHg,左眼C12CmmHg,矯正視力は右眼C0.9,左眼C1.2と経過良好である.結論:誘因となる内服歴やぶどう膜炎がなくてもCAPACGを両眼に同時発症することがあり,注意を要する.CBackground:BilateralCacuteprimaryCangle-closureCglaucoma(APACG)isCtypicallyChemilateral.CHowever,CitCcanbecausedbyuveitissuchasVogt-Koyanagi-Haradadisease,orfromtheoraladministrationofantipsychoticdrugs.CHereCweCreportCaCcaseCofCbilateralCAPACGCdueCtoCunknownCcauses.CCaseReport:AC63-year-oldCfemaleCdiagnosed10-yearspreviouslywithFuchscornealendothelialdystrophywasreferredtoourhospitalafterunsuc-cessfultreatmentatanotherclinicwithpilocarpineeye-dropsandmannitolforthetreatmentofheadacheandele-vatedintraocularpressure(IOP).Examinationrevealedacorrectedvisualacuity(VA)of0.5ODand0.3OS,IOPof54CmmHgCODCandC55CmmHgCOS,CcornealCedema,CciliaryChyperemia,CmoderateCmydriasis,CandCin.ammatoryCcellsCinCtheanteriorchambers,andshewasdiagnosedasbilateralAPACG.Additionaltreatmentwasine.ective.Bilateralperipheraliridectomywasperformedduetoshallowperipheralanterior-chamberdepths.At1-daypostoperative,herCIOPCdecreasedCtoC12CmmHgCODCandC10CmmHgCOS,CsymptomsCimproved,CandCHLACtypingCtestsCDR4CandCB51Cwerenegative.Ciliary-bodychoroidaldetachmentnotobservedatonsetwasobservedat1-daypostoperative,yetdisappearedCatC25-daysCpostoperative.CAtC18-monthsCpostoperative,CherCIOPCremainedCatC11CmmHgCODCandC12CmmHgCOS,CandCVACimprovedCtoC0.9ODCandC1.2OS.CConclusions:EvenCifCnoChistoryCofCuveitisCorCmedications,Cbilateral-onsetAPACGcanoccur.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)37(7):878.882,C2020〕Keywords:両眼性,急性原発閉塞隅角緑内障,周辺虹彩切除術.bilateral,acuteprimaryangleclosureglaucoma,peripheraliridectomy.C〔別刷請求先〕福岡秀記:〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests:HidekiFukuoka,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachidori,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC878(104)はじめに急性原発閉塞隅角緑内障(acuteCprimaryCangleCclosureglaucoma:APACG)は,瞳孔ブロックによる隅角閉塞により高眼圧を引き起こす疾患で眼科救急疾患である.元来眼軸長が短い眼において加齢による水晶体の膨化が加わり,相対的瞳孔ブロックが引き起こされる場合と,先天的に虹彩が特徴的な形状をしているプラトー虹彩が原因となる場合が多いといわれている.血液眼関門の破壊と脈絡膜および毛様体液により間接的に瞳孔ブロックが生じることもある1).いずれの場合も治療が遅れると失明につながるため,速やかに保存的あるいは観血的に眼圧を下げる治療を行う.通常CAPACGは,片眼性の発症である.抗うつ薬・抗精神病薬・抗CPar-kinson病・抗けいれん薬のような脳神経作動薬の服用歴がある者,またCVogt-小柳-原田病(Vogt-Koyanagi-Haradadisease:VKH)などのぶどう膜炎,全身麻酔,未熟児網膜症・Marfan症候群といった疾患の罹患歴のある者は,両眼性CAPACGを引き起こすことがある1.7).両眼同時CAACGの発症率の報告は筆者らが知る限りない.片眼CAPACGの発症率は,40歳以上では約C0.4%で8),両眼発症はそのC10%で9.11),既報はないものの両眼同時発症はまれであると考えられる.今回,既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する.CI症例患者:63歳,女性.主訴:頭痛,眼痛.既往歴:10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィ(Fuchs’endothelialcornealdystrophy:FECD).家族歴:特記すべき事項なし.内服歴:高脂血症に対しロスバスタチンC2.5Cmg内服(内服期間は不明).現病歴:2016年C9月初旬,深夜C3時頃から持続する頭痛と両眼の眼痛を主訴とし同日午前に休日急病診療所を受診,両眼CAPACGの疑いのためC2%ピロカルピン点眼およびC20%CD-マンニトール点滴を投与されたが瞳孔ブロックが解除せず眼圧下降しないため,精査加療目的にC14時頃,京都府立医科大学附属病院眼科へ紹介となった.当院救急外来受診時所見:視力は右眼(0.5C×sph+4.75D(cyl.1.25DCAx90°),左眼(0.3C×sph+3.00D(cyl.2.00DAx90°),Goldmann圧平眼圧計(以下,GAT)による眼圧は右眼C54CmmHg,左眼C55CmmHgであった.両眼の角膜浮腫,毛様充血,対光反応消失,中等度散瞳,浅前房と前房内炎症を認めた.超音波生体顕微鏡(ultrasoundbiomicroscope:UBM)で毛様体浮腫,毛様体脈絡膜.離は認められなかった(図1).角膜浮腫が強いため角膜内皮スペキュラーマイクロスコープによる内皮細胞密度測定は不能であった.眼軸長は,光学的眼軸長検査により右眼C21.08mm,左眼C21.58mmであった.治療経過:両眼CAPACGと診断し前医の治療を継続し,2%ピロカルピン頻回点眼およびC20%CD-マンニトールをC2度経静脈投与するも両眼急性緑内障発作は解除せず,眼圧は右眼C42CmmHg,左眼C48CmmHg(GAT)で眼圧の低下が得られなかった.そこで同日,両眼同時に観血的レーザー周辺虹彩切除術を施行した.結膜切開,止血を行った後,一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した.フラップ下のCSchlemm管を露出させたのち,2時方向の周辺虹彩切除を行った(図2).その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合し,9-0バイクリル糸にて結膜縫合して手術を終了した.術翌日の眼圧は右眼C12CmmHg,左眼C10CmmHg(GAT)と正常化し,術C2日後にはCSeidel陰性であるものの両眼眼圧C5CmmHg(GAT)と一時的な低眼圧となった.その際行った前眼部光干渉断層像で両眼の毛様体脈絡膜.離の出現を確認できた(図3).その後は術後眼圧下降薬を使用せずに経過し,徐々に眼圧C10.17CmmHg(GAT)へと安定した.両眼の毛様体脈絡膜.離はC1カ月後自然消退し一過性のものであった.発作時の炎症と虚血によると考えられる虹彩後癒着と虹彩萎縮所見が術後しばらくして徐々に出現した(図4).また,隅角開大度は図1初診時前眼部所見両側の瞳孔は中等度散瞳固定であり,毛様充血・角膜浮腫を認める(Ca:右眼,b:左眼).明らかな毛様体浮腫,毛様体脈絡膜.離は認めない(Cc:超音波生体顕微鏡,右眼C3時方向).図2両眼周辺虹彩切除術(術中所見)スプリング剪刀にて結膜切開(Ca)した後,バイポーラにて止血(Cb).その後,一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した(Cc).フラップ下のCSchlemm管を露出させたのちC2時方向の周辺虹彩切除を行った(Cd).その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合(Ce),9-0バイクリル糸にて結膜縫合し(Cf)終了した.図3術2日後前眼部所見毛様充血・角膜浮腫は認めず,前房深度も深くなっている(Ca:右眼,Cb:左眼).毛様体脈絡膜.離を認める(Cc:前眼部光干渉断層像矢印,右眼C3時方向).図4最終診察時前眼部所見(術18カ月後)両側の虹彩萎縮がみられる.角膜は浮腫を認めない.両眼虹彩上部に虹彩切除部(黄色点線)が確認できる(Ca:右眼,Cb:左眼).隅角はやや開大,周辺虹彩前癒着の範囲は鼻側中心に残存している(Cc:前眼部光干渉断層像,右眼C3時方向).やや開大(Sha.er分類でC0からC1へ開大),周辺虹彩前癒着の範囲は全周から縮小したものの鼻側中心C90°程度残存した.角膜は経過観察中透明性を維持していたが,FECDで多く観察される滴状病変(guttata)を接触型角膜内皮スペキュラーでは術後に確認できた.後日行ったヒト白血球型抗原(humanleukocyteCantigen:HLA)タイピング検査にてDR4,B51は陰性と判明した.術後C18カ月経過し,視力は右眼(1.0C×sph+4.5D),左眼(1.0C×sph+4.0D(cyl.1.75DAx65°)と良好である.CII考按両眼同時発症のCAPACGの報告には,各種脳神経作動薬による瞳孔散大作用やCVKHなどのぶどう膜炎による毛様体浮腫,毛様体脈絡膜.離などによる浅前房に続発する続発性APACGなどがある.ムスカリン受容体拮抗薬,セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有する抗うつ薬,ゾルミトリプタン(zolmitriptan)などの偏頭痛薬,トピラマート(topiramate)の抗てんかん薬の使用後に急性閉塞隅角緑内障が両眼に同時発症することが報告されている1.7).上記の脳神経作動薬による瞳孔散大作用が誘因となり,虹彩と水晶体の間で房水流出抵抗が上昇することにより後房圧が上昇し,結果虹彩が前方に膨隆して隅角閉塞をきたす相対的瞳孔ブロックの状態となり急激な眼圧上昇をきたしCAPACGを発症する.しかし,今回の症例では,高脂血症薬の内服しかなく,既報にあるような誘因歴がないにもかかわらず,APACGを両眼同時発症したまれな症例と考える.光学的眼軸長検査では,両眼ともにC22Cmm未満であり眼軸長が短いのに加え加齢による水晶体の膨化が加わり,相対的瞳孔ブロックが引き起こされたと推測される.1996年にCKawanoらは浅前房を呈したCVKHのC2症例の前眼部をCUBMで観察し,通常の眼底検査では発見が困難な毛様体脈絡膜.離を両眼の全周に認め,さらに副腎皮質ステロイド全身療法により前房深度の改善と毛様体脈絡膜.離の消失を認めたことを報告し,VKH発病初期の浅前房は毛様体脈絡膜.離がおもな原因であると推測した12).今回の症例では,術前CUBMでは毛様体浮腫,毛様体脈絡膜.離は認めなかったこと,HLAタイピング検査にてCDR4陰性,B51陰性であったことを考慮して,ぶどう膜炎に続発するCAPACGは否定的であった.また,術後のCUBMにて発作時には認めなかった毛様体脈絡膜.離を約C1カ月程度認めた.赤木らは,開放隅角緑内障に対する線維柱帯切開術後の一過性毛様体脈絡膜.離が術後低眼圧と関係することを報告している13).本症例も術後の一過性毛様体機能不全により術後の一過性の低眼圧をきたし,副経路(経ぶどう膜強膜流出路)を介した房水流出が関与した可能性が高い.したがって,ぶどう膜炎による毛様体脈絡膜乖離とは異なっていると考えられた.APACG解除方法には,レーザー周辺虹彩切開術(laserperipheralCiridotomy:LPI),観血的周辺虹彩切除術および水晶体摘出が広く施行されているが,今回は両眼同時周辺虹彩切除術を選択した.瞳孔ブロックを原因とする緑内障に対して,周辺部虹彩を切除し前後房の間の圧差を解消する術式である14).LPIの普及により,観血的周辺虹彩切除術を施行することはまれとなった.しかし,LPI後に晩期に水疱性角膜症が生じ,角膜内皮移植が必要となる症例が数多くある15).LPIを選択しなかった理由としては,ピロカルピン頻回点眼およびC20%CD-マンニトール点滴などの保存的治療により緑内障発解除および眼圧下降が得られず角膜浮腫が存在したこと,角膜周辺の前房深度が極端に浅く角膜内皮との間にCLPIを行うための十分なスペースがなかったこと,過去にCFECDの診断歴があり角膜内皮細胞数のさらなる減少が危惧されたためである.観血的手術である周辺虹彩切除術を両眼同時に施行したが,合併症を生じず良好に経過した.本症例においては,術直後と比較し,視神経の明らかな乳頭陥凹は認めないものの,時間経過により緩やかな網膜神経節細胞複合体厚の菲薄化をきたした.筆者らは,術後C1年以上経過したCAPACG発症症例において,黄斑を中心とする直径C9Cmmの範囲での網膜神経節細胞複合体厚が僚眼と比較し菲薄化し,とくに鼻下側での菲薄化がもっとも顕著であることを過去に報告した16).本症例も同様の変化と考えられた.APACG後の視野変化は上方の欠損が生じることが多いとの報告17)があり,引き続き今後も注意深く経過を観察していく.眼科領域の救急疾患であるCAPACGは,通常片眼性に発症する.しかし,今回の症例のような既知の誘引がなくても両眼CAPACGを同時発症することがあり,注意を要する.文献1)RazeghinejadCMR,CMyersCJS,CKatzLJ:IatrogenicCglauco-masecondarytomedications.AmJMedC124:20-25,C20112)SeeJL,AquinoMC,AduanJetal:Managementofangle-closureglaucoma.IndianJOphthalmolC59(Suppl1):S82-S87,C20113)多田明日美,三浦聡子,植松聡ほか:抗CParkinson病治療薬内服により発症したと推測される両眼性急性閉塞隅角緑内障のC1症例.眼臨紀C9:5-10,C20164)HaddadCA,CArwaniCM,CSabbaghO:ACnovelCassociationCbetweenoxybutyninuseandbilateralacuteangleclosureglaucoma:ACcaseCreportCandCliteratureCreview.CCureusC10:e2732,C20185)LeeCJTL,CSkalickyCSE,CLinML:Drug-inducedCmyopiaCandCbilateralCangleCclosureCsecondaryCtoCzolmitriptan.CJGlaucomaC26:954-956,C20176)JoshiAK,PathakAH,PatwardhanSDetal:Ararecaseoftopiramateinducedsecondaryacuteangleclosureglau-coma.JClinDiagnResC11:ND01-ND03,C20177)ChengMA,TodorovA,Tempelho.Retal:Thee.ectofproneCpositioningConCintraocularCpressureCinCanesthetizedCpatients.AnesthesiologyC95:1351-1355,C20018)DayAC,BaioG,GazzardGetal:Theprevalenceofpri-maryangleclosureglaucomainEuropeanderivedpopula-tions.BrJOphthalmolC96:1162-1167,C20129)HillmanJS:Acuteclosed-angleCglaucoma:anCinvestiga-toinintothee.ectofdelayintreatment.BrJOphthalmolC63:817-821,C197910)BainWE.Thefelloweyeinacuteclosed-angleglaucoma.BrJOphthalmolC41:193-199,C195711)LoweRF.Acuteangle-closureglaucoma:Thesecondeye:CAnCanalysisCofC200CCases.CBrCJCOphthalmolC46:641-650,C196212)KawanoCY,CTawaraCA,CNishiokaCYCetal:UltrasoundCbio-microscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberCinCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC121:720-723,C199613)AkagiT,NakanoE,NakanishiHetal:Transientciliocho-roidaldetachmentafterabinternotrabeculotomyforopen-angleCglaucoma:ACprospectiveCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CJAMACOphthalmolC134:C304-311,C201614)谷原秀信,相原一,稲谷大ほか:緑内障診療ガイドライン(第C4版).日眼会誌122:53-56,C201815)OkumuraCN,CKusakabeCA,CKoizumiCNCetal:EndothelialCcellClossCandCgraftCsurvivalCafterCpenetratingCkeratoplastyCforClaserCiridotomy-inducedCbullousCkeratopathy.CJpnJOphthalmologyC62:438-442,C201816)福岡秀記,山中行人:急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神経節細胞複合体厚と僚眼との比較:眼科手術C28:280-284,C201517)BonomiL,Marra.aM,MarchiniGetal:PerimetricdefectsafterCaCsingleCacuteCangle-closureCglaucomaCattack.CGrae-fesArchClinExpOphthalmolC237:908-914,C1999***

コンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価

2020年7月31日 金曜日

《原著》あたらしい眼科37(7):873.877,2020cコンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価平田文郷平田眼科CEvaluationoftheAntimicrobialPerformanceofContactLensBlisterPackSolutionviaaDiskDi.usionTestFumisatoHirataCHirataEyeClinicC角膜感染症の主要な原因としてコンタクトレンズの装用があげられる.コンタクトレンズはブリスターパック内にブリスターパックソリューション(blisterpacksolution:BPS)に浸かった状態で保管されている.BPSには防腐剤が含まれる場合があるがその抗菌性は十分には解明されていない.今回ディスク拡散法試験にてC4種類のC1日使い捨てソフトコンタクトレンズのCBPSの抗菌性を評価した.4種類のCBPSとも,3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で阻止円の形成を認めなかった.今回調査したC4種類のCBPSは手指や外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえず,適切な手洗い手順や洗面所の衛生管理などの啓発が重要である.Contactlenses(CLs)areamajorcauseofcornealinfection,andarestoredbyimmersioninablisterpacksolu-tion(BPS)inCblisterCpacks.CAlthoughCBPSsCmayCcontainCpreservatives,CtheirCantimicrobialCperformanceCremainsCunclear.Inthispresentstudy,weevaluatedtheantimicrobialperformanceofBPSsforfourdi.erenttypesofdailyCLsusingadiskdi.usiontest.NoneofthefourBPSspresentedazoneofinhibitionagainstthethreetypesofbac-teriaandthetwotypesoffungiinthediskdi.usiontest.Therefore,allfourBPSsshowedinsu.cientantimicrobialperformanceCtoCpreventCsecondaryCinfectionCfromC.ngertipsCandCotherCexternalCsources.CThus,CitCisCimportantCtoCrecommendCappropriateChand-washingCtechniquesCandCproperCmanagementCofCsinkChygieneCtoCpatientsCwhoCuseCCLs.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C37(7):873.877,C2020〕Keywords:ブリスターパックソリューション,ディスク拡散法試験,角膜感染症,抗菌性,啓発.blisterCpackCsolution,diskdi.usiontest,microbialkeratitis,antimicrobiale.ect,enlightenment.Cはじめに角膜感染症例全体に占めるコンタクトレンズ(contactlens:CL)装用者の割合は過半数を占めており,CL装用はわが国における角膜感染症の最大のリスクファクターといえる1).1日使い捨てソフトコンタクトレンズ(dailyCdispos-ableCsoftCcontactlens:DDSCL)は毎回新品のCCLを使用でき,レンズの汚れの蓄積もなく,またCCLケアやレンズケースの管理も不要のため,DDSCLを使用することにより微生物による角膜感染症が減少することが期待された.しかし,DDSCLを使用した場合の微生物による角膜炎のリスクは,計画的に交換するソフトコンタクトレンズ(softCcontactlens:SCL)におけるリスクと比較し,低下しないとの報告がある2).近年登場したCCL内面に指が触れにくく,手指からCCLへの微生物付着が起きにくい構造のブリスターパック3,4)の使用は角膜感染症を減少させることが期待されている.微生物に対抗するため新たな抗菌成分をブリスターパックソリューション(blisterCpacksolution:BPS)に用いるという案もある5).また,既存のCBPSのなかで抗菌性のあるものがあるのであれば,抗菌性のあるCBPSを選択することも有用かもしれない.これまでにCDDSCLに用いられている〔別刷請求先〕平田文郷:〒486-0845愛知県春日井市瑞穂通C6-22-3平田眼科Reprintrequests:FumisatoHirata,M.D.,Ph.D.,HirataEyeClinic,6-22-3Mizuhodori,Kasugai,Aichi486-0845,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY(99)C873表1本研究で用いたブリスターパックソリューション(BPS)と多目的用剤(MPS)DDSCL素材名もしくは構成モノマー記載されている成分CBPS1Cseno.lconA塩化ナトリウム,緩衝剤(ホウ酸系)CBPS2Csten.lconA塩化ナトリウム,緩衝剤(リン酸系)CBPS32-HEMA,四級アンモニウム基含有メタクリレート系化合物,カルボキシル基含有メタクリレート系化合物,MMA,CEGDMA塩化ナトリウム,非イオン性界面活性剤,アルギン酸,ホウ酸系緩衝材,EDTACBPS4Cneso.lconA塩化ナトリウム,ホウ酸系緩衝剤,ポロキサミンCMPS1塩化ポリドロニウム,アレキシジン塩酸塩,界面活性剤,緩衝材,安定化剤,等張化剤,エデト酸塩対照液精製水EDTA:エチレンジアミン四酢酸,HEMA:ヒドロキシエチルメタクリレート,MMA:モノメチルメタクリレート,EGDMA:エチレングリコールジメタクリラート.BPSの細菌や真菌に対する抗菌性の効果は十分には検討されていない.BPSは製造業者やCCLの種類によって異なることが多い.CLの添付文章にはCBPSの成分が一部記載されているが詳細には公表されていない.本研究では異なるC4種類のCBPSおよびC1種類の多目的用剤(multi-purposesolution:MPS)の抗菌性の効果をディスク拡散法試験で評価した.CI対象および方法1.被.験.物.質被験物質としてCDDSCLのブリスターパックに封入されているC4種類のCBPSとC1種類のCMPSを用い,対照物質として日本薬局方精製水を使用した(表1).液の成分は日本の添付文章に記載されている情報を記載した.C2.試.験.菌.株細菌はCPseudomonasaeruginosa(NBRC13275),Serratiamarcescens(NBRC12648),StaphylococcusCaureusCsubsp.aureus(Staphylococcusaureus)(NBRC13276)のC3菌種を,真菌はCCandidaCalbicans(NBRC1594),FusariumCsolani(NBRC104627)のC2菌種を用いた.C3.培地・試薬の調整a.2%グルコース/0.5μg/mlメチレンブルー溶液添加ミューラーヒントンII寒天培地(以下,GMB)の調整0.1Cgのメチレンブルー(富士フィルム和光純薬工業)を20Cmlの日本薬局方精製水(山善製薬)で溶解した液C200Cμlを,40gのCD(+)-グルコース(特級)(富士フィルム和光純薬工業)をC100Cmlの日本薬局方精製水で溶解した液に加え,高圧蒸気滅菌(121℃,15分)した.その液のC1CmlをミューラーヒントンCII寒天培地(日本ベクトンディッキンソン)(以下,MHA)に均等に塗り広げ,完全に乾くまで静置したものをCGMBとした.b.0.05%ポリソルベート80添加生理食塩液の調整日本薬局方大塚生食注(大塚製薬)にC0.05%濃度になるようにポリオキシエチレン(20)ソルビタンモノオレエート(ポリソルベートC80)(富士フィルム和光純薬工業)を加えて溶解し,高圧蒸気滅菌したものをC0.05%ポリソルベートC80添加生理食塩液とした.C4.接種用菌液Pseudomonasaeruginosa,Serratiamarcescens,Staphy-lococcusaureusをCMHAに接種し,35C±2℃でC16.18時間培養した.Candidaalbicansはポテトデキストロース寒天培地(日水製薬)(以下,PDA)にて,35C±2℃でC22時間培養した.FusariumsolaniはCPDAにてC20.25℃で5.7日間,または良好な胞子形成が認められるまで培養した.Pseudo-monasaeruginosa,Serratiamarcescens,Staphylococcusaureus,Candidaalbicansは出現した寒天平板上の集落を日本薬局方大塚生食注に浮遊させ,0.5CMcFarland相当になるように目視で調整したものを接種用菌液とした.Fusariumsolaniは出現した寒天培地上の胞子をC0.05%ポリソルベート80添加生理食塩液に浮遊させ,約C10C6CFU/mlの濃度になるように調整したものを接種用菌液とした.C5.ディスク拡散法試験Pseudomonasaeruginosa,Serratiamarcescens,Staphy-lococcusaureusの接種用菌液は,滅菌した綿棒を用いてC6枚ずつCMHAに均等に塗布し,寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスク(アドバンテック,厚手,直径C8Cmm)を静置した.Candidaalbicansの接種用菌液は,滅菌した綿棒を用いてCGMB6枚に均等に塗布し,寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを静置した.FusariumCsolaniの接種用菌液は,滅菌した綿棒を用いてCPDA6枚に均等に塗布し,寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを図1Staphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地代表例写真a:BPS1,Cb:BPS2,Cc:BPS3,Cd:BPS4,Ce:MPS1,Cf:対照液.MPS1において阻止円の形成を認めた.BPS1,BPS3,BPS4においてディスク周囲に若干の変化を認めるが阻止円までは形成していない.静置した.一つの寒天培地につき,1枚のみペーパーディスそれぞれC3回,別日に実施した.クを設置した.各寒天培地に静置したペーパーディスクに,上記の培地,試薬,接種用菌液の調整およびディスク拡散各被験物質C80Cμlまたは対照物質C80Cμl滴下し浸漬させた.法試験は第三者の外部検査機関であるファルコバイオシステMHAはC35C±2℃でC16.18時間培養,GMBはC35C±2℃でC24ムズに委託し実施した.時間培養,PDAはC20.25℃でC7日間培養した.その後ノギCII結果スを用いて寒天培地に形成された阻止円の直径を計測し,判定後の培地について写真を撮影した.ディスク拡散法試験はディスク拡散法試験でCBPS1,BPS2,BPS3,BPS4,対照液すべてにおいて,3回の試験ともC3種類の細菌およびC2種類の真菌いずれも阻止円の形成を認めなかった(<8Cmm).また,MPS1ではCStaphylococcusaureusに対してC13.7Cmm,14.4Cmm,14.0CmmとC3回の試験とも阻止円の形成を認めたが,他のC2種類の細菌およびC2種類の真菌に対してはC3回の試験とも阻止円の形成を認めなかった(<8Cmm).代表例としてC3回目のCStaphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地写真を図1に示した.CIII考按今回調査したC4種類のCBPSにおいて,3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で抗菌性を認めなかった.通常CDDSCLや頻回交換型CSCLはブリスターパックの中でCBPSに浸かっている状態で密封後に高圧蒸気滅菌される.その後CDDSCLや頻回交換型CSCLは製造工場から販売店に移送され,販売店からCCL使用者に届けられる.BPSには生理食塩水が用いられることが多く,キレート化剤(金属封鎖剤),界面活性剤,等張化剤,浸潤剤,緩衝剤,防腐剤などが含まれることがある.BPSのオスモル濃度や緩衝剤はレンズパラメータに影響を及ぼすことがある6).BPSに求められる機能として,SCLのレンズパラメータを製造時からSCL使用時まで変化させないこと,SCLがブリスターパック内面に固着することを避けること,SCL装着時の初期装用感を改善すること,抗菌性をもたせて滅菌後ブリスターパック開封までの保管中に汚染を起こさないようにすることなどがある.SCLは製造時に滅菌処理が可能なため必ずしもCBPSに抗菌性をもたせる必要はなく,抗菌性のあるCBPSと抗菌性のないCBPSがある可能性がある.ホウ酸はCBPSの緩衝剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある.EDTA(エチレンジアミン四酢酸)はCBPSのキレート化剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある.今回調査したCBPSにもホウ酸やCEDTAを含むものがある.BPSは種々の成分の混合液であり,すべての成分が公表されているわけではなく,公表されている成分でも濃度が不明である.瀧沢ら7)は一般用点眼薬において,トロメタモール,ホウ酸,EDTAを一定比率で混合した組成が優れた抗菌効果を示し,トロメタモールやCEDTAはホウ酸の発育抑制作用を何らかの形で高めていると考えられると述べている.BPSに用いられているホウ酸やCEDTAも単独よりも混合により抗菌性が変化する可能性がある.そのため今回は単一成分の微量液体希釈法ではなく,混合液である製品そのもののCBPSを用いたディスク拡散法試験を実施した.近年では微量液体希釈法に置き換わってきているが,ディスク拡散法試験は日常診療において従来から眼脂や角膜擦過などによる検体検査で広く行われている.ある薬剤において阻止円が形成されない場合,薬剤耐性と判定され臨床的に微生物に対して無効で治療には他の薬剤を選択する.今回のディスク拡散法試験では,すべてのCBPSにおいてホウ酸やCEDTAの有無にかかわらず阻止円の形成を認めなかった.また,本調査ではCMPSのなかでは比較的新しい,2種類の抗菌成分を含むCMPSについても調査した.本来MPSは本調査で用いたC3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して抗菌性があるはずで,MPSは陽性対照になりうるとしてディスク拡散法試験を実施した.しかし,Staphylococ-cusaureusに対しては阻止円の形成を認めたが,他の細菌や真菌に対しては阻止円を認めず,結果的に本調査ではCStaph-ylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった.植田ら8)は,MPSは他の消毒法に比べて消毒効果が弱いことが難点と述べている.Staphylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった理由として,MPSはこすり洗いやすすぎ洗いが前提の弱い消毒効果しかないため,ディスク拡散法試験では十分な抗菌性を示さなかったことが考えられる.ディスク拡散法試験は一般的な検査で,外部の経験豊富な検査機関で計C3回適切に行われており,3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して本調査で用いたC4種類のCBPSはいずれも臨床的に十分な抗菌性をもたないと考えるが,本研究から確実に言えることは,Staphylococcusaureusに対して,4種類のBPSともディスク拡散法試験において阻止円を形成するほどの抗菌性を示さなかったことである.本調査で用いたCBPSはブリスターパック開封後の外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえないため,できるだけ汚染を起こさないようにすることが大切である.常在菌以外の微生物のCCLへの付着は,おもに手指や水回りなどの外部環境から起こると考えられる.わが国での洗面所における微生物汚染調査で,夏季と冬季の細菌の検出率はそれぞれC83.3%,93.3%であり真菌のうち糸状菌については夏季,冬季ともC100%近く検出された9).CLのつけ外しや保管することの多い洗面所は感染源の多い場所で常に感染対策が必要である.江口10)はCCL保存ケース近傍をアルコール綿で除菌をすることを数カ月にわたって実行することにより,ケース内生菌量が減少したと報告し,手順が増えるのでむずかしい場合もあるが保存ケース近傍の除菌の指導をすべきであると提案している.これらのことを踏まえるとCCL使用者は洗面所の衛生管理に配慮し,可能な範囲で洗面所のアルコールなどによる除菌を行うことが望ましい.また,SCLのブリスターパックを箱から出してブリスターパックをそのまま洗面所に保管している場合もあるが,洗面所は細菌や真菌に高率に汚染されており,そのような保管方法ではブリスターパックの外側が微生物で汚染される可能性がある.そのためブリスターパックは箱に入れたまま水回り以外の場所に保管するのが望ましいと考えられる.CLや眼表面の汚染を起こさないために,CL装着時および外す際には手洗いと清潔なタオルやペーパータオルでの手指乾燥も必要である.しかし,わが国で行われたアンケート調査では医学生でさえCCLを装用するときに約C60%は手洗いをしておらず11),CLを取り扱う際の手洗いの現状は十分とはいえない.また,DDSCL使用者が,CLを使用後にCBPSに戻して,再使用する場合がある.Boostら12)は使用したCDDSCLをBPSで一晩保存するとレンズが汚染され,再利用するととくにCStaphylococcusaureusの感染リスクが高まることを示唆している.また,BPSは消毒剤ではないことを説明し,DDSCLをCBPSに保存して再使用することは許容できない行動であることを警告する必要があると述べている12).今回の調査で示されたようにCBPSに十分な消毒効果はなく,一度外したCDDSCLを一時的であってもCBPSに保存して再使用することは危険な行動であることを啓発する必要がある.DDSCLのCBPSには防腐剤が含まれるものもあるが,今回調査したCBPSには外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性はなく,DDSCL使用者の角膜感染症を減らすためには洗面所の衛生管理指導,DDSCLのブリスターパックの保管方法や保管場所の指導,手洗いや手指乾燥方法の指導,DDSCLを再使用することの危険性の啓発なども必要である.また,今後外部からの二次汚染を防ぐのに臨床的に十分な抗菌効果があり,かつ眼や人体に安全なCBPSの開発が期待される.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)土至田宏:コンタクトレンズ関連角膜感染症:細菌感染を中心に.あたらしい眼科26:1193-1198,C20092)DartJK,RadfordCF,MinassianDetal:RiskfactorsformicrobialCkeratitisCwithCcontemporaryCcontactlenses:aCcase-controlstudy.OphthalmologyC115:1647-1654,20083)NomachiCM,CSakanishiCK,CIchijimaCHCetal:EvaluationCofCdiminishedmicrobialcontaminationinhandlingofanoveldailyCdisposableC.atCpackCcontactClens.CEyeCContactCLensC39:234-238,20134)平田文郷,熊沢あづさ:コンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性.あたらしい眼科C35:1540-1544,C20185)FonnCD,CJonesL:HandChygieneCisClinkedCtoCmicrobialCkeratitisandcornealin.ammatoryevents.ContLensAnte-riorEyeC42:132-135,C20196)LumCE,CPereraCI,CHoA:OsmolalityCandCbu.eringCagentsCinsoftcontactlenspackagingsolutions.ContLensAnteri-orEyeC27:21-26,C20047)瀧沢岳,片岡伸介,小高明人ほか:ホウ酸含有点眼剤組成の抗菌メカニズム.あたらしい眼科C27:518-522,C20108)植田喜一,柳井亮二:コンタクトレンズケアの現状と問題点.あたらしい眼科26:1179-1186,C20099)鈴木崇,白石敦,宇野敏彦ほか:洗面所における微生物汚染調査.あたらしい眼科26:1387-1391,C200910)江口洋:コンタクトレンズケースの微生物汚染.あたらしい眼科26:1187-1192,C200911)針谷明美:感染対策としてのレンズケア.日コレ誌C49:C80-83,C200712)BoostM,PoonKC,ChoP:ContaminationriskofreusingdailyCdisposableCcontactClenses.COptomCVisCSciC88:1409-1413,C2011C***

カフークデュアルブレード,谷戸マイクロフックを同一症例の左右眼で行った白内障併用手術の成績

2020年7月31日 金曜日

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37(7):869.872,2020cカフークデュアルブレード,谷戸マイクロフックを同一症例の左右眼で行った白内障併用手術の成績橋本尚子原岳本山祐大大河原百合子成田正弥峯則子堀江大介原孜原眼科病院CResultsofMinimallyInvasiveGlaucomaCombinedCataractSurgeryUsingtheKahookDualBladeandTanitoMicrohookontheSamePatientTakakoHashimoto,TakeshiHara,YutaMotoyama,YurikoOokawara,MasayaNarita,NorikoMine,DaisukeHorieandTsutomuHaraCHaraEyeHospitalC目的:カフークデュアルブレード(KDB)と谷戸マイクロフック(TμH)を用いた線維柱帯切開術眼内法の眼圧下降,投薬減少の効果を比較検討する.対象および方法:白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術を行ったC27例.全例で,右眼はCKDB,左眼はCTμHを用いた.術前と術後C3カ月までの眼圧と,眼圧下降投薬数を比較検討した.結果:術前の左右眼の眼圧,投薬数,視野に有意差はなかった.術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1,TμH群がC16.9C±3.3CmmHg,術後C3カ月の眼圧は同様にC14.2C±3.3,14.3C±2.9CmmHgと有意に下降していた.投薬数は,術前のCKDB群がC2.4C±1.3,TμH群がC2.5C±1.3本,術後C3カ月ではCKDB群がC0.6C±1.0,TμH群がC0.6C±1.1本と有意に下降していた.結論:KDB群,TμH群ともに手術後の眼圧,投薬数ともに有意に低下し,群間差は認めなかった.CPurpose:Tocomparethee.cacyofIOPloweringandthereductioninnumbersofIOP-loweringmedicationsadministeredCinCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery(MIGS)withCKahookCdualblade(KDB)andCTanitoCmicro-hook(TμH)combinedCcataractCsurgery.CSubjectsandMethods:ThisCstudyCinvolvedC27CpatientsCwhoCunderwentCMIGSwithKDBintherighteyeandTμHinthelefteye,includingcataractsurgery.WecomparedtheIOPandtheCnumberCofCIOP-loweringCmedicationsCadministeredCatCpreCsurgeryCandCatC3-monthsCpostoperative.CResults:CTherewasnosigni.cantdi.erenceinIOP,numbersofmedicationsused,andvisual.eldsbetweentherightandlefteyebeforesurgery.Atpresurgeryand3-monthspostoperative,meanIOPintheKDBgroupwas17.2±3.1Cand14.2±3.3CmmHg,respectively,andintheTμHgroupwas16.9±3.3CandC14.3±2.9CmmHg,respectively,andthemeannumberofmedicationssigni.cantlydecreasedintheKDBgroupfrom2.4±1.3CtoC0.6±1.0,respectively,andinCtheCTμHCgroupCfromC2.5±1.3CtoC0.6±1.1,Crespectively.CConclusion:IOPCandCnumbersCofCmedicationsCadminis-teredsigni.cantlydecreasedafterMIGScombinedcataractsurgery,andnodi.erencewasfoundbetweenthetwogroups.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C37(7):869.872,C2020〕Keywords:カフークデュアルブレード,谷戸マイクロフック,白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術,眼圧,投薬数.Kahookdualblade,Tanitomicrohook,MIGScombinedcataractsurgery,IOP,numberofmedications.CはじめにMIGSは線維柱帯を介する手術が主流で,その代表がCKahook結膜,強膜を切開せずに白内障手術と同時に行える眼圧下CdualCblade(KDB)を用いた手術と,谷戸マイクロフック降手術として,minimallyinvasiveglaucomasurgery(MIGS)(TμH)を用いた手術である.が近年普及している1).2019年現在,わが国で行われている原眼科病院(以下,当院)では,従来,術前眼圧の高い患〔別刷請求先〕橋本尚子:〒320-0861栃木県宇都宮市西C1-1-11原眼科病院Reprintrequests:TakakoHashimotoM.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-city,Tochigi320-0861,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY(95)C869a右眼の手術方法b左眼の手術方法角膜切開は2.2mm180°,サ角膜切開は2.2mm100°,サイドポートは1mm60°方向イドポートは1mm0°方向にに作製.鼻側の両端矢印部位作製.鼻側の両端矢印部位のの線維柱帯をカフークデュア線維柱帯を谷戸マイクロフッルブレードで切開.クで切開.図1手術方法者(平均眼圧C17.3CmmHg),点眼薬数(平均C3.1剤)の多い患者ではCKDB,比較的低い患者(平均眼圧C15.9CmmHg),点眼薬数が少ない(平均C1.0剤)ではCTμHを使用してきた2).既報をみると,海外ではCKDBの報告が先行しているのに対して,TμHはおもに日本国内で使用されており,ともに有用な眼圧下降成績,点眼薬数減少効果が報告されており3.7),両者の手術適応には差がないと考えられた.そのため,2018年C7月より同一患者の左右眼で両デバイスを併用する適応に至った.当院では,通常の白内障手術は術者が患者の頭頂部側に座り,上方より角膜切開を行い,12時付近にC2.2Cmmの主切開創(超音波スリーブの挿入)とC2時付近にC1.0Cmmのサイドポート(核分割フックの挿入)を作製している.MIGS併用手術では基本的に,白内障手術の角膜切開を拡大せずに鼻側の線維柱帯を切開するため,右利きの術者が右眼の手術を行う場合は主切開創を耳側に作製し,眼内レンズ挿入後に主切開創からCKDBを用いて線維柱帯を切開する.左眼の場合は上方に主切開創を作製するため,1.0Cmmのサイドポートから挿入可能なCTμHで鼻側の線維柱帯を切開している.結果として,同一症例において片眼はCKDB,他眼はCTμHを用いたCMIGSを行っていることから,両者の眼圧下降効果,点眼薬の推移を比較することが可能となった.CI対象および方法対象は当院でC2018年C7月.2019年C4月に両眼の白内障・MIGS同時手術を行った連続したC27例(男性C9例,女性C18例)で,平均年齢はC75.8C±10.0(54.88)歳,病型は広義の開放隅角緑内障がC25例,閉塞隅角緑内障がC2例であった.右眼にはCKDBを,左眼にはCTμHを用いた.術前の視野検査におけるCmeandeviation(MD)値,visualC.eldCindex(VFI)値,および術前,術後C1週間,1,2,3カ月後の眼圧と眼圧下降投薬数を両群間で後ろ向きに比較検討した.各群における眼圧,投薬数の術前と術後の比較および両群間の比較には対応のあるCt検定を用い,p<0.05を有意水準とした.右眼の手術方法:白内障手術は角膜切開をC2.2mm180°,サイドポートはC1.0mm60°に作製し,超音波乳化吸引術(phacoemulsi.cationandaspiration:PEA)+眼内レンズ挿入術(intraocularlens:IOL)を施行,MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにC2.2Cmm角膜切開創よりCKDBを挿入し,OcularMoriUprightSurgicalGonioLens(OcularInstruments社,以下,森ゴニオ)を使用して鼻側隅角をC90.120°切開した(図1a).左眼の手術方法:白内障手術は角膜切開C2.2mm100°,サイドポートはC1.0mm0°に作製し,PEA+IOLを施行し,MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにサイドポートよりCTμHを挿入し,森ゴニオを使用して鼻側隅角をC90.120°切開した(図1b).術後の投薬は,術前の投薬数や眼圧に関係なく,術後は眼圧下降薬をすべて中止した.術後点眼は基本的にC0.5%レボフロキサシン水和物点眼液をC1日C4回C1週間,ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C4回C2週間,その後1日C2回点眼でC2週間,ブロムフェナクナトリウム点眼液を1日C2回C8週間,2%ピロカルピン塩酸塩点眼液をC1日C2回C4週間使用した.術翌日以降の眼圧に応じて,目標眼圧を超える場合は眼圧下降薬の投薬を開始した.なお,目標眼圧は,岩田ら8)の分類を参考に,緑内障ガイドライン第C4版9)に基づいて個々に設定した.基本的には点眼薬を使用し,眼圧の上昇に応じて炭酸脱水酵素阻害薬の内服や浸透圧利尿薬の点滴を使用した.合併症として前房出血を評価した.ニボー形成が瞳孔領以下のものをC1,瞳孔領に至るものをC2,瞳孔領を超えるものをC3とスコア化して評価した.CII結果対象の術前の視野は,MD値が右眼C.12.1±6.3CdB,左眼C.12.0±8.0CdB,VFIは右眼C65.2C±23.5%,左眼C66.9C±28.8%で,両群間に有意差はなかった.術前の眼圧は右眼C17.2C±3.1mmHg,左眼C16.9C±3.3mmHg,投薬数は右眼C2.4C±1.3剤,左眼C2.5C±1.3剤で,いずれも両群間に有意差は認められなかった(表1).眼圧値は,術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1,TμH群がC16.9±3.3,3カ月後の眼圧はCKDB群がC14.2C±3.3,TμH群がC14.3C±2.9CmmHgであった.KDB群の術後C1週間以外は術前に比較して眼圧は有意に下降していた(◆p<0.05,*p<0.01)(図2).投薬数に関して,術前の投薬数はCKDB群がC2.4C±1.3剤,TμH群がC2.5C±1.3剤,3カ月後はKDB群が0.6C±1.0剤,TμH群がC0.6C±1.1剤であった.KDB群,TμH群ともに緑内障投薬数は術前に比較して有意に下降していた(p<0.01)870あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020(96)表1術前の対象眼の背景(27例)群眼圧(mmHg)投薬数MD値(dB)VFI値(%)KahookDualBlade(右眼)C17.2±3.1C2.4±1.3C.12.0±6.3C65.2±23.5谷戸マイクロフック(左眼)C16.9±3.3C2.5±1.3C.12.0±8.0C66.9±28.8全項目とも両群間に有意差はなかった(p>0.05)C303■KDB■TμH2.5***眼圧(mmHg)投薬数(剤)20214.3151.514.21***50経過期間(週)図2眼圧の推移◆p<0.05,*p<0.01.術前に比べて術後C3カ月では眼圧は有意に下降していた.エラーバーは標準偏差を示す.(図3).また,術前術後の各時期において両群間に有意差はなかった.術後合併症として,ニボーを形成した前房出血はCKDB群がC6眼(22.2%),TμH群がC5眼(18.5%)にみられた.全例スコアC1で,今回前房洗浄を行った症例はなかった.また,術後早期の眼圧上昇により浸透圧利尿薬の点滴を使用したのは3例4眼(KDB2眼,TμH2眼)であった.3眼は術翌日の眼圧上昇に対しての使用であったが,KDBのC1眼は術後11日目の眼圧上昇であった.CIII考按MIGSは生理的流出路の房水流出を促進する緑内障手術であり,濾過手術と比較すると眼圧下降は強くないといわれている10,11)が,もっとも重篤な術後合併症である濾過胞感染を心配する必要がない.今回の対象は,①眼圧下降目的で当院に紹介された緑内障患者が白内障を合併している場合と,②すでに当院で点眼治療にて目標眼圧を達成している緑内障患者で白内障が進行してきた場合が混在している.①の場合は術前よりさらなる眼圧下降が求められ,②の場合は術前と同じ眼圧を維持しながら点眼薬数が減ることが患者にとってメリットとなる.いずれの症例も将来的に眼圧調整が困難となり,濾過手術やインプラント手術の適応を検討する可能性は残されており,MIGSを行うことで結膜,強膜を温存するこ0.50経過期間(週)図3投薬の推移術前と比較して投薬数はすべて有意に減少していた(*p<0.01).とには意義がある.同じ線維柱帯切開術眼内法を施行する場合でも,TμHは先端が直径C0.2Cmmと細く線維柱帯を線状に切開するのに対して,KDBは二枚刃構造となっており,線維柱帯を幅広く切除できる.日本人の緑内障患者を対象としたCKDBとCTμHの眼圧下降を比較した報告は少なく,同一症例の左右眼での報告はこれまでになされていない.HirabayashiらはCKDBを使用したCPEA症例において,術前と3カ月後の眼圧は17.0からC14.6mmHg(眼圧下降率C14.1%),投薬数はC2.4からC1.3に減少したと報告している3).ElMallenらは同じくCKDBを使用したCPEA症例で術前とC3カ月後の眼圧はC18.2C±0.3からC13.4C±0.2CmmHg(眼圧下降率C26.4%),投薬数は術前C1.45からC3カ月後はC0.36に減少したと報告している4).一方,TanitoはCTμMを使用してCPEA+MIGS手術を施行した症例で,術前と平均C9.5カ月後の眼圧がC16.4からC11.8mmHgになり(眼圧下降率C28%),投薬数はC2.4C±1.2からC2.1C±1.0剤に減少したと報告している5).今回の筆者らの報告ではCKDBでの眼圧下降率はC17.4%,TμHでの眼圧下降率はC15.4%であった.既報の報告に比較して眼圧下降は少ない傾向にあるが,これは今回の対象症例には前述の②の適応症例が含まれているため,眼圧下降を主目的とする他の報告よりも眼圧下降率が低い結果となっ(97)あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020C871ているものと思われる.今回は点眼薬数がCKDBでC2.4C±1.3からC0.6C±1.0,TμHではC2.5C±1.3剤からC0.6C±1.1剤と有意な減少が得られており,緑内障点眼薬でコントロールされている緑内障症例にも,点眼薬の本数を減少させる目的でMIGS併用白内障手術を行うことは選択の一つとなりうると考えられた.なお,術後C3カ月の短期間ではCKDBとCTμHの眼圧下降に有意差はみられなかった.MIGSの術後合併症として懸念される前房出血は,過去の報告ではCKDBではC35.3%,TμHでの報告はC38.41%であった5.7).今回はCKDB6眼C22.2%,TμH5眼C18.5%にみられており,術式の差による前房出血の比率はあまり差がなかった.また,前房洗浄を必要とする症例はなかった.今後経過観察を長期にわたり継続し,眼圧下降効果や投薬数をさらに検討していく必要がある.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)LaviaCC,CDallortoCL,CMauleCMCetal:Minimally-invasiveglaucomaCsurgeries(MIGS)forCopenangleCglaucoma:ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CPLoSCOneC29:Ce0183142,C20172)原岳:白内障手術とCMIGS:期待される効果とリスク.CIOL&RSC33:67-72,C20193)HirabayashiMT,KingJT,LeeDetal:Outcomeofphaco-emulsi.cationCcombinedCwithCexcisionalCgoniotomyCusingCtheCKahookCdualCbladeCinCsevereCglaucomaCpatientsCatC6Cmonths.ClinOphthalmolC13:715-721,C20194)ElMallahCMK,CSeiboldCLK,CKahookCMYCetal:12-MonthCretrospectiveCcomparisonCofCKahookCdualCbladeCexcisionalCgoniotomywithistenttrabecularbypassdeviceimplanta-tioninglaucomatouseyesatthetimeofcataractsurgery.AdvTherC36:2515-2527,C20195)TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE:E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma:reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61:457-464,C20176)小林聡,竹前久美,佐藤春奈ほか:KahookdualbladeRによる線維柱帯切開術の短期成績.臨眼C72:703-707,C20187)TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal:Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes:initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95:e354-e360,C20178)岩田和雄,難波克彦,阿部春樹ほか:低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構.日眼会誌C96:1501-1531,C19929)日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会:緑内障ガイドライン第C4版.日眼会誌C122:5-53,C201810)SooHooCJR,CSeiboldCLK,CRadcli.eCNMCetal:MinimallyCinvasiveCglaucomasurgery:currentCimplantsCandCfutureCinnovations.CanJOphthalmolC49:528-533,C201411)PahlitzschM,KlamannMK,PahlitzschMLetal:IsthereaCchangeCinCtheCqualityCofClifeCcomparingCtheCmicro-inva-siveCglaucomasurgery(MIGS)andCtheC.ltrationCtech-niquetrabeculectomyinglaucomapatients?GraefesArchClinExpOphthalmol255:351-357,C2017***872あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020(98)

緑内障手術既往眼に対するSuture Trabeculotomy眼内法の成績

2020年7月31日 金曜日

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37(7):865.868,2020c緑内障手術既往眼に対するSutureTrabeculotomy眼内法の成績小林聡*1稲村幹夫*1鍵谷雅彦*1田岡梨奈*2猪飼央子*1*1稲村眼科クリニック*2地域医療機能推進機構横浜保土ヶ谷中央病院眼科COutcomesofSutureTrabeculotomyAbInternoinEyeswithPriorIncisionalGlaucomaSurgerySatoshiKobayashi1),MikioInamura1),MasahikoKagiya1),RinaTaoka2)andNakakoIkai1)1)Inamuraeyeclinic,2)DepartmentofOphthalmology,YokohamaHodogayaCentralHospital,JapanCommunityHealthCareOrganizationC目的:緑内障手術既往眼に対するCsuturetrabeculotomy眼内法(s-lot)の成績について報告する.対象および方法:s-lotを施行し,3カ月以上経過観察が可能であった緑内障手術既往眼C19例C19眼を対象とした.既往術式の内訳は流出路再建術がC7眼,チューブシャントを含む濾過手術がC12眼であった.平均年齢はC75.7C±11.6歳,平均観察期間はC8.0C±3.7カ月であった.眼圧,生存率,薬剤スコア,合併症について後ろ向きに検討した.累積成功率は眼圧が5CmmHg以上C21・18・15CmmHg以下を成功基準と定義した.結果:平均眼圧は術前C23.3C±5.8CmmHg,術後C12カ月C13.5±1.4CmmHgと有意に下降した.術後C12カ月での累積生存率は基準眼圧がC21,18,15CmmHgでそれぞれC100%,89.4%,84.2%であった.平均薬剤スコアは術前C4.5C±0.86,術後C12カ月C3.2C±1.7と有意に減少した.術後に前房出血がC9眼,30CmmHg以上の眼圧上昇がC9眼にみられたが,いずれも自然経過または薬物治療で改善した.結論:s-lotは緑内障手術既往眼に対して有用な術式と考えられる.CPurpose:Toinvestigatethesurgicaloutcomesofsuturetrabeculotomy(S-LOT)abinternoineyeswithpriorincisionalglaucomasurgery.Methods:Thisretrospectivestudyinvolved19eyesof19caseswithpriorincisionalglaucomasurgerythatunderwenttheS-LOTprocedure.Ofthe19eyes,7hadpreviouslyundergonetrabeculoto-myand12hadpreviouslyundergone.ltrationsurgery.Inallcases,intraocularpressure(IOP)C,cumulativesurviv-alrate,numberofglaucomamedications,andsurgicalcomplicationswereexamined.Surgerywasjudgedasasuc-cessCwhenCIOPCwasCkeptCbetweenC5CandC21/18/15CmmHg.CResults:TheCmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCfromC23.3±5.8CmmHgCbeforeCsurgeryCtoC13.5±1.4CmmHgCatC12-monthsCpostoperative.CTheCmeanCnumberCofCglaucomaCmedicationswassigni.cantlyreducedfrom4.5±0.86beforesurgeryto3.2±1.7at12-monthspostoperative.ThecumulativeCsurvivalCratesCwereC100,C89.4,Cand84.2%CatCtheCIOPCofC21,C18,CandC15CmmHgCorCless,Crespectively,CatC12-monthspostoperative.Hyphemawasseenin9eyes,andanIOPelevationof30CmmHgormorewasseenin9eyes.Conclusion:S-LOTabinternoineyeswithpriorincisionalglaucomasurgerywasfoundtobeane.ectiveprocedure.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C37(7):865.868,C2020〕Keywords:suturetrabeculotomy眼内法,s-lot,低侵襲緑内障手術,MIGS,緑内障手術既往眼.suturetrabecu-lotomyabinterno,s-lot,minimallyinvasiveglaucomasurgery,priorglaucomasurgery.CはじめにをCSchlemm管内に挿入することによって全周の線維柱帯をCSuturetrabeculotomy眼内法(s-lot)は緑内障に対する流切開しCSchlemm管を開放することができる.従来の線維柱出路再建術に用いられる新しい手法であり,5-0ナイロン糸帯切開術に比較して,広範囲に線維柱帯を切開することがで〔別刷請求先〕小林聡:〒231-0045横浜市中区伊勢佐木町C5-125稲村眼科クリニックReprintrequests:SatoshiKobayashi,M.D.,Inamuraeyeclinic,5-125Isezaki-cho,Naka-ku,Yokohama,Kanagawa231-0045,CJAPANCきる点で有用である可能性がある.本術式は角膜切開のみで施行することができ,いわゆるCminimallyCinvasiveCglauco-masurgery(MIGS)とよばれる低侵襲緑内障手術の一つである.2014年に初めて報告があり1),その後も多数の臨床成績の報告がなされており日本でも広く行われている2,3).緑内障手術既往眼に対する報告は海外から良好な結果が報告がされているが4),現在のところ日本での報告はない.そこで今回筆者らは緑内障手術既往眼に対するCs-lotの手術成績を報告し有効性,安全性を検討した.CI対象および方法対象はC2016年C11月.2019年C3月に地域医療機能推進機構・横浜保土ヶ谷中央病院および稲村眼科クリニックにおいてCs-lotを用いて緑内障流出路再建術を施行し,3カ月以上経過観察が可能であったC19例C19眼である.男性C8眼,女性C11眼,平均年齢はC74.2C±13.2歳(42.87歳),平均観察期間はC7.0C±3.8カ月(3.12カ月)であった.疾患の内訳は広義原発開放隅角緑内障C9眼(47.4%),落屑緑内障C7眼(36.8%),原発閉塞隅角緑内障C2眼(10.5%),外傷性緑内障1眼(5.3%)であった.既往術式の内訳は緑内障濾過手術に分類される手術が合計C15眼(78.9%)で,線維柱帯切除術C5眼(26.3%),エクスプレスC7眼(36.8%),濾過胞再建術(ニードリングを除く)2眼(10.5%),チューブシャント手術C1眼(5.3%)であった.緑内障流出路再建術に分類される手術が合計C8眼(42.1%)で,線維柱帯切開術(眼外法)2眼(10.5%),トラベクトームC3眼(15.8%),Kahookdualblade1眼(5.3%),隅角癒着解離術C2眼(10.5%)であった.複数回の既往がある症例がC4眼(21.1%)であった.手術による結膜瘢痕が残る症例はC15眼(78.9%)であった.手術はすべて同一術者により施行された.手術方法は耳側角膜切開を作製し,粘弾性物質にて前房形成したあとに頭部を患眼と対側へ傾斜する.隅角鏡を乗せ鼻側の線維柱帯を確認し,23ゲージ鋭針にて鼻側線維柱帯を一部切開し,そこからC5-0ナイロン糸をCSchlemm管内に挿入する.1周して対側から現れたナイロン糸の先端を把持して,対側の糸を引くことによって線維柱帯を全周切開する.挿入途中でナイロン糸が止まった場合はその範囲までの切開を行い,続いて対側から再度ナイロン糸を挿入して可能な限り広範囲を切開するように試みた.その後前房洗浄を行い,創口閉鎖を確認した.創口は全例無縫合で自己閉鎖とした.白内障同時手術を施行する場合は,そのあとに同一創口で施行した.白内障同時手術を行った症例はC5眼(26.3%)で,単独手術のうち眼内レンズ挿入眼がC13眼(68.4%),有水晶体眼がC1眼(5.3%)であった.眼圧,手術成功率,術後合併症,視力,点眼スコアについて後ろ向きに検討を行った.眼圧,視力,点眼スコアの推移についてはCDunnetttestを用いて評価した.手術成功率は,眼圧がC5CmmHg以上C21,18,15CmmHg以下,かつ眼圧下降率C20%以上を成功基準として,術後C1カ月以上経過してからC2回連続で基準を超えた場合,緑内障手術を追加した場合,光覚を喪失した場合を死亡と定義しCKaplan-Meierの生命曲線およびCLogranktestを用いて評価した.視力に関して指数弁はC0.005,眼前手動弁はC0.003,光覚弁はC0.001と換算し,小数視力をClogMAR視力へ変換したうえで解析を行った.点眼スコアは眼圧下降薬の点眼薬C1種類につきC1点,アセタゾラミド内服の併用はC1錠につきC1点,配合剤点眼薬はC1成分ごとにC1点とした.術後合併症としての角膜内皮細胞への影響は,術前,術後に角膜中央部で測定した角膜内皮細胞密度を用いて検討した.本研究はヘルシンキ宣言に則り,検査データを研究,教育目的のために利用する可能性について事前に文書にてインフォームド・コンセントを得ていた症例を対象とし,当施設の倫理委員会での承認のもとに行った.CII結果平均切開範囲はC325.3C±50.3°,360°切開することができた症例がC10眼(52.6%),180°以上C360°未満がC9眼(47.4%),180°未満の症例はいなかった.術前術後の眼圧の推移と生存曲線と薬剤スコアの推移について図1.3に示す.平均眼圧は術前C23.3C±5.8mmHg,術後C12カ月C13.5C±1.4CmmHgと有意な下降がみられた(p<0.05).累積生存率は術後C12カ月の時点での基準眼圧をC5CmmHg以上C21,18,15CmmHg以下としたときにそれぞれC100%,89.4%,84.2%であった.死亡原因はいずれも眼圧の成功基準の上限をC2回連続で超えたものであり,再手術を要した症例や光覚を消失した症例はいなかった.平均ClogMAR視力は術前C0.04C±0.22,術後C12カ月C0.0C±0.17と有意差はみられなかった.平均薬剤スコアは術前C4.5C±0.86,術後C12カ月C3.2C±1.7と有意な下降がみられた(p<0.01).既往術式により濾過手術と流出路再建術のC2群に分類して比較すると術前平均眼圧がそれぞれC22.3C±4.5CmmHg,23.2C±5.0mmHg,術後C12カ月の平均眼圧はそれぞれC12.7C±0.5CmmHg,14.5C±1.5mmHgで有意差はなかった.また,累積生存率は術後C12カ月の時点で基準をC5CmmHg以下C15mmHg以上としたときに,それぞれC91.7%,71.4%で有意差はなかった(図4).合併症については,前房出血がC9眼(47.4%),30CmmHgを超える一過性眼圧上昇がC9眼(47.4%)にみられたが,追加処置や手術を要する症例はなかった.周辺虹彩前癒着が術前よりC30°以上広がった症例が2眼(10.5%)であった.術前,術後C12カ月の平均角膜内皮細胞密度はそれぞれC2177.5C±463.7,2255.3C±563.5Ccells/mm2と有意差はなく,30%以1.003530**********0.80スコア眼圧(mmHg)累積生存率累積生存率0.600.401050.200術前1D1W2W1M2M3M6M12M0.00n=19n=19n=19n=19n=19n=19n=18n=13n=6観察期間図1眼圧の推移図2累積生存率Dunnetttest*:p<0.05,**:p<0.01.Kaplan-Meierの生存曲線.02468101214観察期間(M)1.000.804320.600.400.20図3薬剤スコアの推移Dunnetttest*:p<0.01.上の減少を認めた症例はなかった.CIII考按一般的に線維柱帯切除術やチューブシャント手術などの濾過手術や従来の線維柱帯切開術(眼外法)は結膜への侵襲を伴い術後に結膜瘢痕を残すことが多く,緑内障手術を追加する場合に術式の選択に苦慮することがある.MIGSは角膜切開のみで施行できるものがほとんどで,結膜や強膜の状態は手術適応に影響を及ぼさない.当術式もCMIGSの一種であり,結膜瘢痕を伴う症例に対する緑内障手術の術式選択に有利である.実際に本研究の対象で結膜瘢痕を伴う症例はC15眼(78.9%)であったが,問題なく施行することができた.追加手術の作用機序を既往術式別に考察すると,流出路再建術についてはCChinらによってCs-lot眼外法におけるCSch-lemm管開放の範囲と眼圧下降幅の相関が報告されており5),今回の流出路再建術既往眼に対する効果は切開範囲の拡大が寄与していると考えられる.切開範囲と眼圧下降効果の関係の有無についてはさまざまな報告があるが5,6),筆者らは広0.00図4術式別の累積生存率Kaplan-Meierの生存曲線,Logranktestp=0.28.範囲の切開が眼圧下降に寄与すると考えている.その理由として,短期的には広範囲の切開により多くの集合管が開放されること,長期的には術後に切開部への虹彩の陥頓により周辺虹彩前癒着を生じた場合に切開範囲が広ければ影響が限定されるためと考えている.濾過手術に関してはCJohnsonらにより濾過手術後には主流出路への房水流出が減少してCSchlemm管が縮小し集合管以降の機能が低下すると報告されており7),Schlemm管を介した房水流出の改善を機序とする流出路再建に分類される本術式は効果が低いと予想されたが,結果は逆であった.今回の濾過手術既往眼に対する効果は縮小したCSchlemm管や集合管以降の主流出路が再度機能しうることを示唆している.症例数が少ないために有意差は出なかったが,術式別の比較ではむしろ濾過手術既往眼のほうが成績の良い傾向があった.流出路再建術で効果が不十分であった症例の原因は集合管以降の主流出路の機能低下に起因している可能性があり,その場合にはCs-lotによる線維柱帯の切開は範囲の拡大によらず効果が期待できなかったとも考えられる.流出路再建術術前1M3M6M12Mn=19n=19n=18n=13n=6観察期間02468101214観察期間(月)の不成功例のなかには一定数そのような症例が存在すると考えられているが予測は困難である.既報では既往術式によらず有効であったと報告されているが4),本研究は症例数が少ないために十分な評価ができず,今後の課題としたい.以上,緑内障手術既往眼に対するCs-lotの手術成績について評価を行った.良好な成績と安全性を示すことができ,有効な治療法と考えることができる.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)GroverDS,GodfreyDG,SmithOetal:Gonioscopy-assist-edCtransluminalCtrabeculotomy,CabCinternoCtrabeculoto-my:techniqueCreportCandCpreliminaryCresults.COphthal-mologyC121:855-861,C20142)SatoT,KawajiT,HirataAetal:360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma:2-yearoutcomes.ClinOphthalmol17;C12:915-923,C20183)GroverDS,SmithO,FellmanRLetal:Gonioscopy-assist-edtransluminaltrabeculotomy:Anabinternocircumfer-entialtrabeculotomy:24CmonthsCfollow-up.CJCGlaucomaC27:393-401,C20184)GroverDS,GodfreyDG,SmithOetal:Outcomesofgoni-oscopy-assistedCtransluminaltrabeculotomy(GATT)inCeyesCwithCpriorCincisionalCglaucomaCsurgery.CJCGlaucomaC26:41-45,C20175)ChinS,NittaT,ShinmeiYetal:Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma:apilotstudy.JGlaucomaC21:401-407,C20126)ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiCKCetal:TheCe.ectCofCtheCextentCofCtheCincisionCinCtheCSchlemmCcanalConCtheCsurgicaloutcomesofsuturetrabeculotomyforopen-angleglaucoma.JpnJOphthalmolC61:99-104,C20177)JohnsonCDH,CMatsumotoY:SchlemmC’sCcanalCbecomesCsmallerCafterCsuccessfulC.ltrationCsurgery.CArchCOphthal-molC118:1251-1256,C2000***

基礎研究コラム 38.細胞内エネルギーと神経細胞死

2020年7月31日 金曜日

細胞内エネルギーと神経細胞死細胞内エネルギー不足と細胞死脳の神経細胞が変性する神経変性疾患にはアルツハイマー病やパーキンソン病,ハンチントン病などがあります.網膜の神経細胞の障害では,緑内障では網膜神経節細胞,網膜色素変性では視細胞が細胞死を起こし,疾患が進行します.神経細胞変性を引き起こす要因はさまさまですが,細胞内エネルギーの不足が脳や網膜の神経細胞の変性につながる可能性も報告されています1).細胞内エネルギーの保持による細胞死抑制細胞内のエネルギーであるCadenosinetriphosphate(ATP)の不足が神経細胞の細胞死につながるのであれば,細胞内のエネルギーの低下を防ぐことにより,神経細胞の細胞死を防ぐことができるのではないか,と考えられます.そこで筆者らはまず,細胞内エネルギーの消費を抑制して,細胞内のエネルギーを保持するため,生体内に普遍的に豊富に存在するATP分解酵素であるCvalosin-containgCprotein(VCP)のATP分解活性を阻害したところ,細胞内CATPの減少が抑制でき,神経細胞の細胞死を抑制できることがわかりました.VCPのCATP分解活性阻害薬は網膜色素変性や,緑内障,網膜虚血のモデル動物で有効性が示され,網膜中心動脈閉塞症急性期の患者に対する医師主導治験で有効性が示唆されました2).次に,細胞内エネルギーを保持して神経細胞変性を抑制するもう一つの戦略として,ATPの生産を増強することを考え,分岐鎖アミノ酸に着目しました.分岐鎖アミノ酸は芳香族環を含まない側鎖をもつアミノ酸で,必須アミノ酸であるロイシン,イソロイシン,バリンがあります.分岐鎖アミノ長谷川智子京都大学眼科学教室,日本学術振興会特別研究員酸をストレス下の培養細胞に投与すると,細胞内エネルギー低下が抑制され,細胞死が抑制されることが明らかになりました.また,網膜変性モデルマウスでは視細胞の変性が抑制され,緑内障のモデルマウスでは網膜神経節細胞の細胞死が抑制されました.網膜変性モデルマウスでは視細胞の変性が進行した時期から投与を開始した場合にも,視細胞変性が抑制され,視機能の低下が抑制されました3).今後の展望筆者らは現在,分岐鎖アミノ酸による網膜色素変性に対する進行抑制効果を検討するため,医師主導治験を行っています(jRCT2051180072).今後,分岐鎖アミノ酸による細胞内エネルギーの保持と細胞死抑制のメカニズムの解明を進めていこうと考えています.細胞内エネルギーを保持することで細胞死を抑制する,という戦略は,今後,網膜色素変性や緑内障などの,神経細胞が変性する疾患に幅広く応用できる進行抑制治療法になることが期待されます.文献1)UminoCY,CEverhartCD,CSolessioCECetal:HypoglycemiaCleadsCtoCage-relatedClossCofCvision.CProcCNatlCAcadCSciCUSAC103:19541-19545,C20062)IkedaCHO,CMuraokaCY,CHataCMCetal:SafetyCandCe.ectivenessCofCaCnovelCneuroprotectant,CKUS121,CinCpatientsCwithCnon-arteriticCcentralCretinalCarteryCocclu-sion:AnCopen-label,Cnon-randomized,C.rst-in-humans,Cphase1/2trial.PLoSOneC15:e0229068,C20203)HasegawaCT,CIkedaCHO,CIwaiCSCetal:BranchedCchainCaminoacidsattenuatemajorpathologiesinmousemodelsofretinaldegenerationandglaucoma.CHeliyonC4:e00544,C2018C細胞内ATP濃度生細胞数分岐鎖アミノ酸(-)***1.0***15***図1分岐鎖アミノ酸による細胞内エネルギー低下抑制と細胞死抑制培養細胞に小胞体ストレス負荷(ツニカマイシン)を加えると,細胞内エネルギー(ATP)が減少し,生細胞数が減少するが,分岐鎖アミノ酸を添加することによって,細胞内エネルギー低下が抑制され,細胞死が抑制された.(文献C3より改変引用)RelativeATPlevels/cell0.8100.6*分岐鎖アミノ酸(+)0.450.200BCAA(mM)0040BCAA(mM)0040小胞体ストレス負荷小胞体ストレス負荷(79)あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020C8530910-1810/20/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス 206.周辺部に網膜硝子体癒着を有する硝子体黄索引症候群(中級編)

2020年7月31日 金曜日

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載206206周辺部に網膜硝子体癒着を有する硝子体黄斑牽引症候群(中級編)池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに硝子体黄斑牽引症候群(vitreomacularCtractionCsyn-drome:VMTS)は,後部硝子体.離が生じる際に,中心窩網膜を前方に牽引して中心窩陥凹の変形をきたす疾患である1).診断には光干渉断層計(OCT)が非常に有用で,網膜硝子体癒着の範囲および網膜分離や網膜.離,網膜内の.胞様変化を容易にとらえることができる.通常,網膜硝子体癒着は黄斑部に限局しており,周辺部に認めることは少ない.筆者らは以前に黄斑部だけでなく,視神経乳頭周囲および周辺部の網膜硝子体癒着が非常に強固であったCVMTSのC4例を経験し,その臨床的特徴につき報告したことがある2).C●周辺部に網膜硝子体癒着を有する硝子体黄斑牽引症候群の臨床的特徴大阪医科大学眼科で硝子体手術を施行したCVMTSのうち,黄斑部以外に周辺部にも強固な網膜硝子体癒着を認めたC4例C4眼を対象とした.年齢はC60~86歳(平均75歳)で,性別は女性C3例,男性C1例であった.このC4眼について術前の屈折,眼底所見,OCT所見,術中所見,術後経過につき検討した.その結果,術前の眼底所見およびCOCTで,乳頭周囲にも線維増殖膜をC3例に認めた.また,肥厚した後部硝子体膜が後極部から周辺部まで伸長している所見が全例に認められた.術前の屈折値は+0.5D~+2.75D(平均+1.25D)で全例遠視であった.術中所見では肥厚した後部硝子体膜が黄斑部,視神経乳頭および周辺部の網膜と強固に癒着し,2眼で人工的後部硝子体.離作製時に周辺部に医原性裂孔を形成した.術後矯正視力はC3眼で改善したが,改善度合いは通常のCVMTSに比較して不良であった.C●硝子体手術時の注意点このように肥厚した後部硝子体膜を有するCVMTSで(77)C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1代表症例術前の眼底写真で右眼は異常を認めなかった(Ca)が,左眼は肥厚した後部硝子体膜が黄斑部から周辺部にかけてみられた(b).OCTでは右眼は異常を認めなかった(Cc)が,左眼は肥厚した黄斑上膜を伴う硝子体黄斑牽引症候群を認めた(d).術中所見として,肥厚した後部硝子体.離膜が明瞭に観察され(Ce),周辺部まで面状に癒着しており,人工的後部硝子体.離作成時,周辺部に医原性裂孔を形成した(Cf).術後COCTで黄斑部の形態は改善した(Cg).(文献C2より引用)は,視神経乳頭周囲や周辺部にも網膜硝子体癒着があることを念頭に置き,人工的後部硝子体.離時に周辺部に医原性裂孔を形成しないように注意する必要がある.文献1)SonmezCK,CCaponeCACJr,CTreseCMTCetal:VitreomacularCtractionsyndrome:impactofanatomicalcon.gurationonanatomicalCandCvisualCoutcomes.CRetinaC28:1207-1214,C20082)FukumotoM,SatoT,OosukaSetal:ClinicalfeaturesofvitreomacularCtractionCsyndromeCwithCperipheralCvitreo-retinaladhesion.ClinOphthalmolC14:281-286,C2020あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020C851

抗VEGF治療:抗VEGF薬と診療連携:市中病院の立場から

2020年7月31日 金曜日

●連載監修=安川力髙橋寛二77.抗VEGF薬と病診連携:宮原晋介田附興風会医学研究所北野病院眼科市中病院の立場から抗CVEGF薬による治療は硝子体内注射の回数が長期間かつ多数回にわたることが多く,病診連携による協力体制が重要である.病診連携を深めるには密な意思疎通がその根幹となる.診療情報提供書や地域連携パス,学会や勉強会などでの医師同士の直接対話などの方法を駆使して双方向の連携を密にしていく.治療としての病診連携抗CVEGF薬の登場は患者にとって大きな福音であり,加齢黄斑変性(age-relatedCmaculardegeneration:AMD)1),網膜静脈閉塞症(retinalCveinocclusion:RVO)2,3),糖尿病黄斑浮腫(diabeticCmacularedema:DME)4)など複数の疾患に対する抗CVEGF薬の効果が,各種大規模スタディにて確認されている.近年の政策によって,病院への紹介状なし初診患者は抑制されており,新患として市中病院を訪れるのは,眼科診療所などからの紹介患者が主体である.抗CVEGF薬治療における病診連携の重要性はますます高まっている.病診連携の基本は診療情報提供書のやり取りとなる.市中病院の側からは,初回受診時,診断確定時,病態悪化時,返患時などに書くのが一般的であろう.初回受診時には必ず返事を書き,ちゃんと患者が来院したことを紹介元に連絡しておく.初回受診時に診断と治療方針が決まればそれを記載するが,初回受診時にすべての検査を施行できず,診断確定が次回受診以降になる場合は,初回受診時にその旨の返事を書いたうえで,検査結果が揃って診断と治療方針が確定した時点で,再度返事を書く.抗VEGF薬治療についての連絡導入期の治療については,初回報告にて投与予定を記載できるが,その後のCPRN(prorenata)投与や再発時の投与については5),診療情報提供書でやり取りしてもいいが,多忙な外来中に毎回文書を作成していては診察時間が足りなくなってくる.当院では,抗CVEGF薬投与時の簡潔な連絡表を作成し,抗CVEGF薬を硝子体内注射(硝注)するたびに,これに記入したものを患者に(75)C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY渡している(図1).この連絡表を持った患者が,硝注の数日後に連携施設を受診して,硝注後のチェックを受ける.PRNや定期投与についてはこれにて連携し,あとは病状変化時や,返患時に詳しい診療情報提供書を作成することとなる.地域レベルで連携パスを作成して,より円滑な病診連先生御机下いつも御世話になりありがとうございます。○○○○○様(xxxx-xx-xx生)(当院患者番号:xxxxxxxx)につきまして下記のとおり御報告ならびに御願い申し上げます。上記患者様につきましては、本日、(右・左)眼硝子体内注射を施行させていただきました。薬剤:ルセンティスアイリーアマクジェン刺入部位:耳上側鼻上側今後の加療につきましては先生に御願いさせていただきたいと思います。御多忙と存じますが何卒よろしく御願いいたします。現在の処方は以下のとおりです。ベガモックス4回この度は患者様の御紹介をいただき、誠にありがとうございました。今後ともよろしくお願い申し上げます。年月日〒530-8480大阪市北区扇町2丁目4番20号公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院眼科拝TEL(06)6312-1221(代)図1北野病院における硝子体内注射術後報告書あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020C849図2左眼網膜静脈分枝閉塞症(80歳,男性)のOCT像a:9月C3日初診時.発症後C10年以上経過した陳旧性網膜静脈分枝閉塞症.矯正視力C0.3.Cb:初回注射(9月C24日,ルセンティス)からC2週間後のC10月C15日.矯正視力C0.4.Cc:2回目注射(11月C5日,アイリーア)からC3週間後のC11月C26日.矯正視力C0.2.変化はみられず,あとは経過観察となった.携を模索しているところもある.筆者の前任地の北九州市では,産業医科大学,JCHO九州病院,小倉記念病院を中心として各病院や診療所が参加して,医療圏全体として北九州市黄斑疾患研究会を運営していた.定期的に眼科医が集まって意見交換を行うとともに,各種の臨床検討を重ねていた.そのなかでも特筆すべきものが,地域としてのパス治療指針の策定で,AMDパス,DMEパス,RVOパスを作成して,パスシートを患者自身に持参してもらうことで円滑な病診連携を行っていた.パスシートには治療経過が一目でわかるよう簡潔にまとめてあり,わざわざ診療情報提供書を毎回作成する必要がない.上記施設のホームページからパスシートをダウンロードできるので参照されたい.ロービジョン外来AMD,RVO,DMEなどは本来は難治性疾患であり,適切な治療を行ったにもかかわらず視力予後が不良となる患者に対しては,身体障害の申請や,ロービジョン外来の紹介が必要となる.ロービジョン外来については,日本ロービジョン学会が国立障害者リハビリテーションセンター(埼玉県所沢市)で定期的に行っている視覚障害者用補装具適合判定医師研修会に参加して,厚生労働C850あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020省の認定に合格すれば診療報酬がつく.働き方改革の影響病期については,抗CVEGF薬による治療適応となる活動期だけでなく,治療適応前の早期,治療適応がなくなる末期の状態もある.早期や末期については,基本的には視力,眼底所見,光干渉断層計所見を確認しながらの経過観察のみとなる.抗CVEGF薬の登場もそうだし,各種手術の発達によって治せる病気が増えたことで,市中病院の勤務医の仕事量はC10年前,20年前に比べてますます増加している.定期の手術に加えて,網膜.離などの緊急患者も受け入れる必要があり,すべてを勤務医だけでこなそうとすると勤務時間がいくらあっても足りない.その一方で,もちろんサラリーマンにとっては歓迎すべきことなのだが,近年の働き方改革による残業時間の制限などによって,勤務時間は短縮傾向となっている.抗CVEGF薬治療が必要な新規患者を紹介していただくのも病診連携であるが,一方で経過観察のみである患者をどの程度まで市中病院が診るのか,つまり限られた医療資源をどう振り分けていくのか,地域として決めていくのもまた病診連携の課題であるといえる.文献1)HeierCJS,CBrownCDM,CChongCVCetal:Intravitreala.ibercept(VEGFtrap-eye)inCwetCage-relatedCmacularCdegeneration.COphthalmologyC119:2537-2548,C20122)BrownCDM,CCampochiaroCPA,CBhisitkulCRBCetal:Sus-tainedCbene.tsCfromCranibizumabCforCmacularCedemaCfol-lowingbranchretinalveinocclusion:12-monthoutcomesofCaCphaseCIIICstudy.COphthalmologyC118:1594-1602,C20113)CampochiaroCPA,CBrownCDM,CAwhCCCCetal:SustainedCbene.tsCfromCranibizumabCforCmacularCedemaCfollowingCcentralCretinalCveinocclusion:twelve-monthCoutcomesCofCaphase3study.OphthalmologyC118:2041-2049,C20114)IshibashiCT,CLiCX,CKohCACetal;REVEALStudyCGroup:CTheCREVEALStudy:ranibizumabCmonotherapyCorCcom-binedCwithClaserCversusClaserCmonotherapyCinCAsianCpatientsCwithCdiabeticCmacularCedema.COphthalmologyC122:1402-1415,C20155)Iida-MiwaCY,CMuraokaCY,CIidaCYCetal:BranchCretinalveinocclusion:Treatmentoutcomesaccordingtothereti-nalCnonperfusionCarea,CclinicalCsubtype,CandCcrossingCpat-tern.SciRepC9:6569-6581,C2019(76)

緑内障:緑内障とAI

2020年7月31日 金曜日

●連載241監修=山本哲也福地健郎241.緑内障とAI田淵仁志広島大学大学院医系科学研究科医療のためのテクノロジーとデザインシンキング寄附講座ツカザキ病院眼科深層学習を用いた緑内障自動診断は,陽性的中率がおおむねC30%弱であるため,偽陽性の多さから一般眼科施設に普及するとは考えにくい.一方で,点眼アドヒアランス向上の目的に応用するなど,深層学習の緑内障臨床応用への取り組みは今後も発展が期待される.●はじめに深層学習(deeplearning)が日本の眼科業界に衝撃を与えたのは,Googleの人工知能(arti.cialCintelli-gence:AI)開発チームが糖尿病網膜症をCAIで判定できるとする論文をCJAMAに発表し,その後あまり間をおかずにCIDxTechnologies社の糖尿病網膜症CAI自動診断装置がCFDAを通過した,2016年末からC2017年にかけての時期であろう.シンガポールアイセンターが糖尿病網膜症と加齢黄斑変性とともに緑内障のCAI識別に関する論文を出したのもC2017年である1).デカい資本による高火力のマシンパワー,デカい研究チームによるものすごい数の症例データが,国策で均てん化配置された施設の集合体である日本の眼科業界に脅威を与えた.C●AIリテラシー(最新版)国産医療機器開発支援に的を絞り,緑内障を含めて多岐にわたる眼科疾患の診断CAI研究開発2)を行う筆者らは,すべての工程を自分達のアライアンスのなかで完結している.だからこそ深層学習の良いも悪いも等身大で感じている.その結果,世界中の医療関係者みんなが勝Ca手に抱いていた思い込みから徐々に解放されてきた.この点を,大変重要な最新版CAIリテラシーとして解説させていただく.第一に画像認識のCdeeplearningモデルの進化はC2015年時点で止まっており,2020年C3月時点でも当時の解析能力から大きくは変わっていないということである(図1).第二に,AI診断に必要な画像枚数はさほど多くないということである.筆者らの超広角走査レーザー検眼鏡(Optos社)による緑内障診断論文2)は,わがCAIチーム立ち上げ時期の論文であり,AIモデル自体も自作のものであった.この論文のデータを,主要有名CAIモデルの複数組み合わせという現時点最強の方法論で解析しなおすと,一挙に先のシンガポール緑内障CAIのCareaCunderCthecurve(AUC)0.94を凌駕するCAUC0.97が得られた(図2).すなわち画像枚数に関係なく,ある一定数以上はCAIモデル側での性能限界にぶつかって,収集と処理にかかるコストから費用対効果は下がるのである.Googleの論文が出たとき,筆者らはこの技術の「始まり」と勝手に思い込んでいたが,それは「終わり」だったのである.そして,中華系の大量のデータ圧力に対して無力感を勝手に感じていたが,それは杞憂だったのである.CbError(%)0.260.160.07感度(%)特異度(%)OuroldNewSEC■Newensemble20102011201220132014201520162017Year■SECmodel0.023■Ouroldmodelmodelensemblemodel図1画像認識モデルの誤認率の推移図2緑内障診断モデルの感度・特異度・AUCの比較画像認識技術のコンペティション“ImageNetLargeOuroldmodel:ツカザキ眼科による緑内障診断モデル(文献2).Newemsem-ScaleCVisualRecognitionCChallenge(ILSVRC)”のble:同データに対する三つの有名モデル(VGG19,CDenseNetC121,CDenseNet優勝モデルによる誤認率の推移グラフ.2012年の深201)アンサンブルによる緑内障診断モデル.SEC:SingaporeEyeCenterのモ層学習登場により誤認率が一気に下がった.2015年デル(文献C1).a:3モデルの感度・特異度.b:同C3モデルのCAUC.ツカザキからの改善はわずかである.眼科のアンサンブルのCAUCが大幅に改善し,SECモデルを上回っている.(73)あたらしい眼科Vol.37,No.7,20208479487.280.2AUC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY表1緑内障診断AIの年齢別陽性的中率年齢緑内障有病率陽性的中率40歳代2.2%14.5%50歳代2.9%18.3%60歳代6.3%33.4%70歳代10.5%46.9%80歳代11.4%49.2%40歳以上5%28.40%健診年齢(4C0~C60歳)2.55%16.40%多治見スタディ(Ophthalmology,2004)による年齢別緑内障有病率を当てはめた場合の,シンガポールアイセンターモデル(文献1)の性能(特異度C87.2%,感度C96.4%)を用いた陽性的中率.年齢で大きく陽性的中率が異なる.AIが最適な年代であっても,半数以上の偽陽性を出す性能であることがわかる.陽性的中率=真陽性者/真陽性者+偽陽性者C●陽性的中率から緑内障AIを考える(AIの性能と有病率)先にも述べたが,現在緑内障診断CAIを考えるときにベンチマークとなる論文が,シンガポールの研究論文である1).この時点で深層学習の技術的レベルはピークに達していて,画像枚数もC125,189枚と莫大であるこの論文の性能(感度C96.4%特異度C87.2%)を超える深層学習CAIはもう出てこない.大なり小なりの緑内障CAIの性能である.その性能と多治見スタディーの国家的データから,陽性的中率を算出してみる(表1).陽性的中率が年齢別の有病率で大きく変化することがよくわる.40歳以上全体ではC28.4%,80歳代でC49.2%である.AI利用が想定されるC40~60歳の健診年齢層での有病率平均値C2.55%で計算するとC16.4%である.10人の緑内障疑いのうちC2人しか真の緑内障を当てられない技術を利用する健診センターがあるだろうか?AIにとって最適なC70歳以上の年齢層に絞っても,半分以上間違うCAIを眼科医がわざわざ使うだろうか?C●AIの応用先は多岐にわたる緑内障診断CAIの脅威が職場から過ぎ去ったからといって,AIの医療応用開発が無意味になったわけではない.これまでできなかったことへのブレークスルーになる事例が数多くある.筆者らのチームがC2011年から開発している点眼瓶センサーという案件がある3).携帯電話用の超小型モーションセンサーを点眼瓶にアタッチさせて,得られた動作波形から点眼動作だけをCAIが抽出していく(図3).深層学習以前は正答率がC90%程度であり論文にすらできなかったが,100%の正答率を得て社会実装への確かな道を切り開いてくれたのである.b2,0001,5001,0005000-500-1,000-1,500-2,000図3筆者らの開発した点眼瓶センサーa:点眼瓶センサーの分解写真.点眼瓶を入れるアタッチメントにモーションセンサー(検出器)とリチウム電池を入れる.Cb:センサーから得られた点眼動作時の波形の一例.(文献C3より引用)●AIをいろいろなところに応用しよう外国製の緑内障診断CAIは必要ない.どこかにニーズが発見されたときは簡単に国内で作れる.それよりも,積年の臨床的懸案事項はないだろうか?深層学習がブレークスルーになるかも知れない.連絡いただければ喜んでお手伝いさせていただく.文献1)TingCDSW,CCheungCCY,CLimCGCetal:DevelopmentCandCvalidationofadeeplearningsystemfordiabeticretinopa-thyCandCrelatedCeyeCdiseasesCusingCretinalCimagesCfromCmultiethnicCpopulationsCwithCdiabetes.CJAMAC318:2211-2223,C20172)MasumotoCH,CTabuchiCH,CNakakuraCSCetal:Deep-learn-ingCclassi.erCwithCanCultrawide-.eldCscanningClaserCoph-thalmoscopeCdetectsCglaucomaCvisualC.eldCseverity.CJGlaucomaC27:647-652,C20183)NishimuraK,TabuchiH,NakakuraSetal:EvaluationofautomaticCmonitoringCofCinstillationCadherenceCusingCeyeCdropperCbottleCsensorCandCdeepClearningCinCpatientsCwithCglaucoma.TransCVisSciTechnolC8:55,C2019848あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020(74)

屈折矯正手術:オルソケラトロジーの継続可能性

2020年7月31日 金曜日

監修=木下茂●連載242大橋裕一坪田一男242.オルソケラトロジーの継続可能性中村葉四条烏丸眼科小室クリニックオルソケラトロジーを継続していくためには,必ず定期的な検診を行い,角膜上皮障害,角膜内皮細胞密度などのチェックを行う必要がある.レンズに対する角膜の反応には個人差があるため,一度レンズを中断しての確認が必要となる場合もある.●はじめにオルソケラトロジーは,中央部曲率がフラットなハードコンタクトレンズを夜間就寝時に装用することによって角膜を平坦化させ,近視矯正を行う方法である.日中眼鏡なしで過ごせるというメリットに加えて,近視進行抑制効果を期待しての学童への処方が多くなっているのが現状である.成人の場合は,一度開始すると,問題がなければ通常のコンタクトレンズ同様,長期にわたって使用する患者が多い.しかし学童の場合は,保護者が近視進行抑制効果を期待して開始すること,生活スタイルの変化が大きい時期であること,矯正できる近視度数に制限があることなどの関係で,途中で中止する患者が一定の割合で存在する.本稿では,当院において自費診療として開始した症例,中止した症例を検討し,オルソケラトロジーの継続可能性について考察する.●当院におけるオルソケラトロジー診療自費診療として行っている.適応検査にて適応と判定された患者に自宅で装用体験をしてもらったうえで,希望者のみ開始する.開始後3カ月までは1カ月ごと,その後も継続的に3カ月ごとの経過観察を行い,1年ごとに契約を更新するかどうかを確認して継続する方法をとっている.●装用開始可能症例の検討2016年の柿田らの報告ではオルソケラトロジー装用者の年齢別の内訳は,就学前児童0.7%,小学生25.0%,中学生~19歳41.1%,成人33.2%となっていた1).当院は京都府立医科大学で臨床研究に参加していた患者の継続希望者がいたため,学童期症例が多くなっている可能性は否定できない.当院における装用希望患者の年齢別内訳を図1に示す.2019年度現在,12歳以下が68%と高率であり,(71)13~19歳が21%,20歳以上が11%であった.このうち,装用体験期間を経て装用開始した患者は12歳以下73%,13~19歳70%,20歳以上62%であった.適応外となった患者は,12歳以下は7%で,その理由は低度数,アレルギー性結膜炎やうつぶせ寝であることなどであった.13歳以上での理由は,度数が強すぎる,が主であった.12歳以下であっても装用困難症例は10%以下であり,70%の患者で装用を開始することができていた.●装用中止症例の検討3カ月以上経過観察できた82症例〔平均経過観察期間2年1カ月(3カ月~4年)〕中,中止症例は14例(17%)であった.中止時の年齢別グラフを図2に示す.中止時年齢が12歳以下は5例,13~19歳は6例,20歳以上は3例であった.12歳以下で開始した症例が全体の70%を占めることを考えると,12歳以下での中止率は他の年齢よりもかなり低いことがわかる.中止理由を,本人希望と医師との相談のうえ中止となった場合とに分類すると,19歳以下では割合が半々だが,20歳以上では全例が本人希望であった.12歳以下と20歳以上での本人希望の理由が来院困難や転居に伴うものであったのに比較して,13~19歳での本人希望理由は,通常のコンタクトレンズへの移行や睡眠時間の確保困難など生活スタイルの変化が多い傾向にあった.医師との相談のうえ中止した6例の理由は,角膜内皮細胞密度(以下,CD)の低下が3例,上皮障害が2例,適応外度数が1例であった.CDの低下により相談のうえ中止した3例について検討する.10歳(装用開始後1.5年),12歳(同2年),13歳(同1.5年)である.13歳症例の装用前,1.5年時,装用中止後1.5年時のCDを図3に示す.装用前CDは2,857cells/mm2,形状のばらつきを示す変動係数(以下,CV)は41%であったが,装用後1.5年時にCD2,521cells/mm2,CV49%となっており,一度レンズ装用を中断しての経過観察を提あたらしい眼科Vol.37,No.7,20208450910-1810/20/\100/頁/JCOPY装用前CD(cells/mm2)CV(%)装用前2,85741装用後1.5年2,52149中止後1.5年2,81740装用後1.5年中止後1.5年図313歳症例の右眼角膜細胞密度の経過自動解析手動解析図2中止症例(年齢別)中止は17%であった〔平均経過観察期CD:2,599cells/mm2,CV:44%CD:3,037cells/mm2間2年1カ月(3カ月~4年)〕.12歳以下5例,13~19歳6例,20歳以上3例.図412歳症例の左眼角膜細胞密度の自動解析と手動解析の結果比較案したが,患者側が不安を感じたため中止することとなった.中止後1.5年時の測定結果はCD2,817cells/mm2,CV40%であり,装用前と同様の状態であった.12歳症例での1.5年時のスペキュラーマイクロスコープの自動解析結果と手動解析結果を図4に示す.自動解析ではCDは2,599cells/mm2であったが,自動解析では3,073cells/mm2であった.オルソケラトロジー装用によって生じる上皮の形状変化のため,自動解析では内皮面よりの反射像が不鮮明になり,境界を不明瞭ととらえるために細胞数が減少しているかのように測定されるのではないかと考えている2,3).このようにオルソケラトロジーレンズ装用中,CDが減少したかのように測定される場合は,自動解析ではなく手動解析で確認するか,一度中断して確認するほうがよい場合もある.レンズに対する角膜の反応は個人差がある可能性もあるため,定期的な経過観察を必ず行い,説明のうえ継続についての可否を判断するべきであろう.846あたらしい眼科Vol.37,No.7,2020●おわりにオルソケラトロジーはエビデンスのある近視進行抑制法として認められつつあり,学童へのレンズ処方が増加している.適応を正しくみきわめ,定期的な経過観察を行い,安全性を担保したうえでメリットを最大限いかせるように努めることが大切であると考える.文献1)柿田哲彦,高橋和博,山下秀明ほか;日本眼科医会医療対策部:オルソケラトロジーに関するアンケート調査集計結果報告.日本の眼科87:527-534,20162)LaingRA,OakSS,LeibowitzHM:Specializedmicroscopyofthecornea-specularmicroscopy-.In:Cornealdisor-ders:Clinicaldiagnosisandmanagement(eds:LeibowitzHM,WaringGO3rd),2nded,p83-99,W.B.Saunders,Philadelphia,19983)稲葉昌丸,細谷比佐志:スペキュラーマイクロスコープ.角膜クリニック(木下茂,大橋裕一編),p129-132,医学書院,1990(72)