《原著》あたらしい眼科41（11）：1372.1377，2024c未治療滲出型加齢黄斑変性に対するファリシマブの導入期治療成績切石達範永井由巳植村太智中山弘基大中誠之木村元貴髙橋寛二関西医科大学眼科学教室CShort-TermOutcomesofIntravitrealFaricimabforTreatment-NaiveNeovascularAge-RelatedMacularDegenerationTatsunoriKiriishi,YoshimiNagai,TaichiUemura,HirokiNakayama,MasayukiOhnaka,MotokiKimuraandKanjiTakahashiCDepartmentofOphthalmologyofKansaiMedicalUniversityHospitalC目的：未治療滲出型加齢黄斑変性（nAMD）に対するファリシマブの治療成績について検討する．方法：関西医科大学附属病院でC2022年C7月.2023年C1月にファリシマブによる治療を開始した未治療CnAMD症例のうち，ファリシマブをC3回またはC4回，1カ月ごとに投与する導入期治療を行い，治療後C1カ月まで経過を観察できたC45例C45眼を対象に，ファリシマブ投与時と導入期治療後C1カ月のClogMAR視力および中心網膜厚（CRT），中心脈絡膜厚（CCT）を計測し，その変化を後ろ向きに検討した．結果：症例は45例45眼（男性25例25眼，女性20例20眼）で全体の平均年齢はC76.6歳，病型の内訳はCtype1MNVがC15眼（33.3％），type1とCtype2MNVの合併例がC5眼（11.1％），type3MNVがC4眼（8.9％），PCVがC21眼（46.7％）であった．導入期治療においてCdryになるまでの投与回数の中央値はC1（1.4）回で，1回投与後がC24眼C53.3％，2回投与後がC14眼C31.1％，3回投与後がC3眼C6.7％，4回投与後がC1眼C2.2％，導入期治療後も滲出性変化が消退しなかった症例はC3眼C6.7％で，92.3％で導入期治療により滲出性変化を抑制できた．logMAR視力，CRT，CCTは治療前および導入治療後で，0.38±0.37CμmおよびC0.38±0.43Cμm，321.1±131.3CμmおよびC185.8±93.0Cμm，215.9±120.5CμmおよびC189.8±113.8Cμmであった．有害事象としてC2眼（4.4％）に網膜色素上皮裂孔を認めた．結論：ファリシマブは未治療CnAMDに対する導入期治療の選択肢の一つとして考慮してもよい薬剤である．CPurpose：ToCevaluateCtheCtreatmentCoutcomesCofCfaricimabCforCuntreatedCnAMD.CSubjectsandMethods：Inthisretrospectivestudy,weexaminedthemedicalrecordsof45treatment-naivenAMDpatients（n＝45eyes）inwhomCtreatmentCwithCfaricimabCwasCinitiatedCatCKansaiCMedicalCUniversityCHospitalCfromCJulyC2022CtoCJanuaryC2023.CAllCpatientsCreceivedC3CorC4CmonthlyCinjectionsCofCfaricimabCasCtheCinductionCphase,CandCwereCobservedCforC1-monthposttreatment.LogMARvisualacuity（VA）,centralretinalthickness（CRT）,andcentralchoroidalthick-ness（CCT）weremeasuredatthetimeofadministrationandat1monthaftertheinductionphase.Changeswereexaminedfortheentirecohort,andseparatelyforcaseswithtype1macularneovascularization（MNV）,combinedtype1andtype2MNV,type3MNV,andpolypoidalchoroidalvasculopathy.Results：Posttreatment,therewasnoCchangeCofClogMARCVA,CyetCbothCCRTCandCCCTCimproved.CAsCforCadverseCevents,CretinalCpigmentCepithelialCtearsCwereCobservedCinC2Ceyes.CConclusion：FaricimabCmayCbeCconsideredCaCsuccessfulCandCusefulCtherapeuticCoptionforcasesoftreatment-naivenAMD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（11）：1372.1377,C2024〕Keywords：滲出型加齢黄斑変性，ファリシマブ，導入期治療，治療成績，有害事象．neovascularage-relatedmaculardegeneration,faricimab,inductionphasetreatment,treatmentresult,adverseevent.C〔別刷請求先〕切石達範：〒573-1191大阪府枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsunoriKiriishi,DepartmentofophthalmologyofKansaiMedicalUniversityHospital.2-5-1Shinmachi,Hirakata,Osaka573-1197,JAPANC1372（102）I緒言と目的新生血管を伴う滲出型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）は，黄斑部新生血管（macularneovascularization：MNV）からの出血や滲出液により網膜構造の不整を引き起こし視機能を低下させる疾患である．その標準的な治療は，抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射により滲出性変化を抑制することである．現在までにいくつかの薬剤が上梓されているが，2022年C3月にファリシマブが新たに承認された．ファリシマブはこれまでの薬剤とは異なり，抗CVEGF-A抗体と抗Cangiopoietin-2（Ang-2）抗体を有する眼科初のバイスペシフィック抗体である．VEGF-A阻害による血管新生および血管漏出の抑制と，Ang-2阻害による血管壁の安定化および抗炎症作用により，nAMDの病態抑制が期待されている．また，Fc領域が改変されているため，胎児性CFc受容体，免疫細胞のCFc受容体と結合せず，全身曝露量の低下や炎症誘発の抑制が期待されている1）．実臨床において未治療CnAMDに対して行われた第CIII相臨床試験であるCTENAYA試験（NCT0382328）およびCLUCERNE試験（NCT0382330）でも，投与開始後C48週間の時点でC16週間の投与間隔で滲出性変化を抑制できていた症例の割合はそれぞれC46％とC45％，12週間隔とC16週間隔を合わせた割合はそれぞれC80％とC78％となっており，8週間間隔でアフリベルセプトを投与した場合と比較して最高矯正視力が非劣性であることが示されている2）．しかし，上梓されて間もないことから，その臨床的な治療成績についてはまだ不明な点が多い．今回筆者らは，実臨床においてファリシマブを使用した短期的な治療成績を報告する．CII対象と方法対象症例は，関西医科大学附属病院眼科黄斑外来を受診し未治療CnAMDと診断され，2022年C7月.2023年C1月にファリシマブによる治療を開始した患者のうち，ファリシマブを3回またはC4回，1カ月ごとに投与する導入期治療を行い，治療後C1カ月まで経過を観察できたC45例C45眼を対象とした．診断は細隙灯顕微鏡検査，フルオレセイン蛍光造影（トプコンCTRC-50DX），インドシアニングリーン蛍光造影および光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，Heidelberg社スペクトラリスCHRA＋OCT）にて行った．検討項目は，logMAR視力，中心網膜厚（centralCretinalthickness：CRT），中心脈絡膜厚（centralCfovealCchoroidalthickness：CCT），滲出性所見〔網膜内液（intraretinal.uid：IRF），網膜下液（subretinal.uid：SRF）〕の変化，滲出性所見消失までの投与回数および合併症とした．CRTとCCCTはスペクトラリス機器に内蔵されているキャリパーを用いてCBスキャン画像上で計測した．CRTの測定は，中心窩における内境界膜から網膜色素上皮の表層までで行い，IRFやCSRFも含めた．CCTの測定は，Bruch膜から脈絡膜と強膜の境界部までとした．測定は筆者および共著者（M.O）のC2人で行った．導入期の投与回数は，2回目の投与までに滲出性変化が消失した状態（dry）になった症例ではC3回，それ以外ではC4回の投与を行った．Dryになるまでのファリシマブの投与回数と，logMAR視力，CRT，CCTに関して，全体およびCtype1MNV/type1＋2MNVとポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）に分類し，統計学的検討を行った．統計はCMicrosoftCO.ceCHomeCandCBusinessPremiumに付属するCExcel（バージョンC2311）を用いてCWilcoxonの符号順位検定にて検討し，p値がC0.05未満の場合を有意差ありとした．また，有害事象については後ろ向きに検討を行った．CIII結果対象症例C45例C45眼の内訳は，男性C25例C25眼，女性C20例C20眼，平均年齢はC76.4歳であった．また，nAMDの病型別の内訳は，typeC1MNVがC15眼（33.3％），typeC1CMNVにtype2MNVを合併したものが5眼（11.1％），type3MNVがC4例C8.9％，PCVがC21眼（46.7％）であった．ファリシマブ投与C1回後にCdryになった症例はC24眼（53.3％），2回後が14眼（31.1％），3回後が3眼（6.7％），4回後がC1眼（2.2％）であり，導入期治療で最終的にC42眼（93.3％）においてCdryが得られた．4回投与後にもCdryが得られなかった症例はC3眼（6.7％）であった．logMAR視力の変化（図1）は，全体（45眼）では投与前がC0.38C±0.37，投与後がC0.38C±0.43であり，有意差は認めなかった（p＝0.61）．投与回数がC3回の群（41眼）とC4回の群（4眼）に分けた場合では，3回投与群で投与前がC0.38C±0.38，投与後がC0.39C±0.45であり，有意差は認めなかった（p＝0.49）．4回投与群で投与前がC0.31C±0.11，投与後がC0.20C±0.10であり，有意差は認めなかった（p＝1）．CRTの変化（図2a）は，全体では投与前がC321.1CμC±131.3μm，投与後がC185.8C±93.0Cμmであり，有意に減少を認めた（p＜0.0001）．3回投与群で投与前がC321.6C±137.2Cμm，投与後がC183.4C±96.1μmであり，有意に減少を認めた（p＜C0.0001）．4回投与群で投与前がC316.3C±42.6Cμm，投与後がC208.0±62.3Cμmであり，有意差は認めなかった（p＝0.11）．CCTの変化（図2b）は，全体では投与前がC215.9C±120.5μm，投与後がC189.8C±113.8Cμmであり，有意に減少を認めた（p＜0.0001）．3回投与群で投与前がC222.0C±122.6Cμm，logMAR視力0.450.40.350.30.250.20.150.10.050治療前1カ月2カ月3カ月4カ月3回投与群4回投与群（n＝41）（n＝4）図13回投与群と4回投与群のlogMAR視力の推移a350300250CRT（μm）200150100500治療前1カ月2カ月3カ月4カ月3回投与群4回投与群＊p＜0.05（n＝41）（n＝4）＊＊p＜0.01b250200150153.8100500CCT（μm）治療前1カ月2カ月3カ月4カ月3回投与群4回投与群（n＝41）（n＝4）図23回投与群と4回投与群のCRT（a）およびCCT（b）の推移0.60.50.40.30.20.10logMAR視力a350300250200150CRT（nm）100500bCCT（nm）300250200150100500治療前治療後type1MNV/1＋2MNV群PCV群＊p＜0.05（n＝20）（n＝21）＊＊p＜0.01図4病型別のCRT（a）およびCCT（b）の治療前後の推移表1治療前後でlogMAR視力が0.3以上悪化した症例の詳細病型治癒前視力（小数視力）治癒後視力（小数視力）治癒前CCRT［Cμm］治癒後CCRT［Cμm］治癒前CCCT［Cμm］治癒後CCCT［Cμm］dryを得るまでの投与回数備考症例C1CPCVC0.40（0C.4）C1.00（0C.1）C720C447C148C143C3症例C2Ctype1CMNVC0.70（0C.2）C1.30（C0.05）C268C130C152C152C3CRPEtear症例C3Ctype1CMNVC0.30（0C.5）C1.00（0C.1）C643C619C130C123C4CPCVrupture症例C4CPCVC0.52（0C.3）C0.82（C0.15）C279C119C183C159C3CPCVrupture症例C5Ctype1CMNVC0.70（0C.2）C1.00（0C.1）C461C332C71C76C3C投与後がC195.0C±116.3Cμmであり，有意に減少を認めた（p＜0.0001）．4回投与群で投与前がC153.8C±84.3Cμm，投与後がC139.3C±87.9Cμmであり，有意差は認めなかった（p＝0.10）．また，病型別の検討としてCtypeC1MNVおよびCtypeC1MNVとCtype2MNV合併症例C20例C20眼と，PCV症例C21例C21眼に分けて検討を行った．logMAR視力の変化（図3）は，typeC1MNVおよびCtypeC1MNVとCtypeC2MNV合併症例で投与前がC0.49C±0.43，投与後がC0.53C±0.42であり，有意差は認めなかった（p＝0.05）．PCV症例で投与前がC0.27C±0.27，投与後がC0.25C±0.31であり，有意差は認めなかった（p＝0.89）．CRTの変化（図4a）は，typeC1MNVおよびtypeC1MNVとtypeC2MNV合併症例で投与前が320.3C±134.8μm，投与後がC200.2C±116.8Cμmであり，有意に減少を認めた（p＝0.001）．PCV症例で投与前がC321.0C±136.3Cμm，投与後がC179.7C±72.5μmであり，有意に減少を認めた（p＝0.001）．CCTの変化（図4b）は，typeC1MNVおよびtypeC1MNVとCtype2MNV合併症例で投与前がC252.7C±64.9Cμm，投与後がC225.4C±59.9Cμmであり，有意に減少を認めた（p＝0.002）．PCV症例で投与前がC160.7C±130.2Cμm，投与後がC141.0±129.1Cμmであり，有意に減少を認めた（p＝0.0008）．また，logMAR視力がC0.3以上変化したものとそれ以外の症例に分けてみると，改善した症例がC5眼（11.1％，3回投与群C3眼，4回投与群C1眼），悪化した症例がC5眼（8.9％，3回投与群C4眼，4回投与群C1眼），それ以外（維持）がC36眼（80.0％，3回投与群C33眼，4回投与群C3眼）であった．有害事象については，RPEtearをC2眼（4.4％）で認めた．眼内炎症および全身的な副作用は認めなかった．IV考察ファリシマブの導入期治療において，本検討ではC93.3％と高率にCdryが得られた．nAMDの治療に関して，抗VEGF薬による導入期治療に対する反応性が良好な症例ではその後の視力予後が良好である可能性が示唆されており3,4），ファリシマブ導入期治療での滲出性所見に対する抑制効果が高いことは視力維持に有効である可能性がある．導入期治療での治療成績は，TENAYA試験およびLUCERNE試験ではCIRFとCSRFの抑制率はアフリベルセプトより優位に高いと報告されているが，以前当院でアフリベルセプトの導入期治療を行い，94％でCdryが得られると報告しており5），今回の結果と同様であったことから，ファリシマブはアフリベルセプトと同等あるいはそれ以上の滲出抑制効果があると推測される．CRTとCCCTに関しては，治療により有意に改善を得られており，これはCTENAYA試験，LUCERNE試験および国内での既報6,7）でも同様の報告がなされている．ただし，本検討では視力に関しては治療前後で有意差はみられなかった．logMAR視力がC0.3以上悪化した症例に関して詳細に検討したところ，5例が該当した（表1）．治療前のClogMAR視力の平均はC0.52C±0.18と全体の平均と比較し治療開始前の視力が不良であったが，そのうちC2例は治療開始前にCPCVruptureにて出血を起こした状態であり，またC1例では経過中にCRPEtearを認めた．こうした例では治療にかかわらず網膜およびCRPEの萎縮が進行し，不可逆的に視力が増悪する．国内でファリシマブの導入期治療成績を報告している既報でも，松本ら6）は治療前後のClogMAR視力がC0.33C±0.41からC0.22C±0.36に，向井ら7）はC0.40C±0.42がC0.32C±0.43に有意に改善したと報告しているが，本検討では前述の背景因子が大きく影響している可能性があり，症例数を増やして検討を行うことで視力が改善する結果を得られる可能性は高いと考える．合併症としてCRPEtearをC2例で認めたが，既報と比較しても著明に多い結果ではなかった6,7）．発生した症例のCPEDの長径および高さは，1例でC5,644μm/304Cμm，もうC1例はC3,645Cμm/121Cμmであり，tear発生前のCPEDの長径および高さはどちらもとくに際立って大きなものではなく，発生に関しての傾向は不明であった．CRPEtearは，大きなCPEDの静水圧や抗CVEGF薬での治療によりCCNVが線維化および収縮することで起こるとされている8,9）．黄斑部に起こると劇的に視力が悪化する合併症であるため，丈の高いCPEDでは発生に注意しリスクを説明したうえで治療する必要がある．CV結語本検討ではClogMAR視力に関して有意差はなかったものの，CRTおよびCCCTについては有意な改善を認めた．nAMDに対する導入期治療において，ファリシマブは選択肢の一つとして考慮してもよい薬剤であるが，今後はさらに多数例での検討を要すると考える．文献1）RegulaCJT,CvonCLundhCP,CFoxtonCRCetal：TargetingCkeyCangiogenicCpathwaysCwithCaCbispeci.cCCrossMAbCopti-mizedCforCneovascularCeyeCdiseases.CEMBOCMolCMedC8：C1265-88,C20162）HeierCJS,CKhananiCAM,CQuezadaCRuizCCCetal：E.cacy,Cdurability,andsafetyofintravitrealfaricimabuptoevery16CweeksCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegenera-tion（TENAYACandLUCERNE）：twoCrandomised,Cdou-ble-masked,CphaseC3,Cnon-inferiorityCtrials.CLancetC399：C729-740,C20223）OhnakaCM,CNagaiCY,CTakahashiCKCetal：ACmodi.edCtreat-and-extendCregimenCofCa.iberceptCforCtreatment-naiveCpatientsCwithCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CGrafesCArchCClinCExpCOphthalmolC255：C657-664,C20174）OhjiM,OkadaAA,SasakiKetal：RelationshipbetweenretinalC.uidCandCvisualCacuityCinCpatientsCwithCexudativeCage-relatedmaculardegenerationtreatedwithintravitre-alCa.iberceptCusingCaCtreat-and-extendregimen：sub-groupCandCpost-hocCanalysesCfromCtheCALTAIRCstudy.CGraefesArchClinExpOphthalmolC259：3637-3647,C20215）永井由巳，大中誠之，木村元貴ほか：滲出型加齢黄斑変性のCtreatment-naive症例に対するアフリベルセプト硝子体内投与の成績．臨眼69：1167-1173,C20156）MatsumotoCH,CHoshinoCJ,CNakamuraCKCetal：Short-termCoutcomesCofCintravitrealCfaricimabCforCtreatment-naiveCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC261：2945-2952,C20237）MukaiCR,CKataokaCK,CTanakaCKCetal：Three-monthCout-comesCofCfaricimabCloadingCtherapyCforCwetCage-relatedCmaculardegenerationinJapan.SciRepC13：8747,C20238）SarrafD,ChanC,RahimyEetal：ProspectiveevaluationofCtheCincidenceCandCriskCfactorsCforCtheCdevelopmentCofCRPEtearsafterhigh-andlow-doseranibizumabtherapy.RetinaC33：1551-1557,C20139）SarrafD,JosephA,RahimyE：Retinalpigmentepithelialtearsintheeraofintravitrealpharmacotherapy：ris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未治療滲出型加齢黄斑変性に対するファリシマブの導入期治療成績
2024年11月30日 土曜日ポリープ状脈絡膜血管症と診断された成人発症Coats病の1例
2024年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科41（11）：1366.1371，2024cポリープ状脈絡膜血管症と診断された成人発症Coats病の1例福山崇哲櫻田庸一菊島渉柏木賢治山梨大学医学部眼科学講座CAdult-OnsetCoats’DiseasePresentingasPolypoidalChoroidalVasculopathy：ACaseReportTakanoriFukuyama,YoichiSakurada,WataruKikushima,KenjiKashiwagiCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashiC目的：ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）として治療後，成人発症CCoats病と診断されたC1例を経験したので報告する．症例：71歳，女性．左眼の視力低下と変視症を主訴に近医を受診後，黄斑浮腫と出血を認め，山梨大学医学部附属病院紹介となった．黄斑部に橙赤色隆起病変と硬性白斑，出血を認め，光干渉断層計（OCT）では網膜下高輝度物質（SHRM）と漿液性網膜.離を認めた．フルオレセイン蛍光造影検査（FA）で蛍光漏出とインドシアニングリーン蛍光造影検査（IA）で同箇所の過蛍光を認めCPCVを疑った．アフリベルセプト硝子体内注射を計C13回行うも，視力改善は認められず，滲出が残存し，再度造影検査と同時撮影のCOCTを行い，網膜血管瘤が確認された．成人発症CCoats病の診断で網膜血管瘤に直接光凝固を行ったが，黄斑萎縮のため視力改善は限定的だった．結論：IAで網膜血管瘤およびポリープ状病巣はいずれも過蛍光で描出されるため，診断時には同時撮影のCOCTを用いて血管瘤の位置を確認することが重要である．CPurpose：Toreportacaseofadult-onsetCoats’diseasethatinitiallypresentedaspolypoidalchoroidalvascu-lopathy（PCV）.Case：A71-year-oldfemalewhocomplainedofdecreasedvisualacuity（VA）anddistortedvisioninherlefteyefor1weekwasreferredtoourhospitalfortreatmentofamacularhemorrhageandmacularedema.ExaminationCrevealedCdecreasedCVACinCtheCleftCeye,CandCfundoscopyCshowedChardCexudates,Chemorrhages,CandCorange-redCelevatedClesionsCinCtheCmacula.COpticalCcoherencetomography（OCT）imagingCrevealedCsubretinalChyperre.ectiveCmaterialCandCserousCretinalCdetachment.CFluoresceinCangiographyCandCindocyanineCgreenCfundusangiography（IA）showedChyper.uorescentCleakageCatCtheCsameClocation,CsoCPCVCwasCinitiallyCsuspected.CDespiteCtheadministrationof13intravitrealinjectionsofa.ibercept,therewasnosigni.cantimprovementofVAandsub-retinal.uidexudation.Hence,acontrastscanandsimultaneousOCTimagingwereperformed,andaretinalvascu-larCaneurysmCwasCobserved.CThus,CtheCpatientCwasCthenCdiagnosedCasCaCcaseCofCadult-onsetCCoats’CdiseaseCandCdirectClaserCphotocoagulationsCwereCperformed,CwhichCultimatelyCresultedCinCtheCdisappearanceCofCtheCaneurysm.CHowever,CimprovementCofCVACwasClimitedCdueCtoCtheCmacularCatrophy.CConclusions：SinceCbothCretinalCvascularCaneurysmsCandCpolypoidClesionsCareChyper.uorescentConCIA,CitCisCimportantCtoCdetectCandCcon.rmCtheClocationCofCtheaneurysmbysimultaneouslyperformingOCTimagingwhenmakingadiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（11）：1366.1371,C2024〕Keywords：成人発症CCoats病，ポリープ状脈絡膜血管症，網膜血管瘤．adult-onsetCoats’disease,polypoidalchoroidalvasculopathy,retinalaneurysm.Cはじめにを形成し，重症例では滲出性網膜.離に至ることもある疾患Coats病は網膜血管拡張や血管瘤形成を特徴とし，拡張しである．若年男子の片眼に好発するが，成人でも発症しインた血管の透過性亢進による滲出液の沈着が広範囲に硬性白斑ドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyaninegreenangi-〔別刷請求先〕福山崇哲：〒409-3898山梨県中央市下河東C1110山梨大学医学部眼科学講座tfukuyama@yamanashi.ac.jpReprintrequests：TakanoriFukuyama,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashi,1110,Shimokato,Chuo,Yamanashi,409-3898JAPANC1366（96）ography：IA）ではポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）と類似する所見を示すため，診断に難渋することもある1）．今回筆者らは初診時にCPCVと診断し，13回抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射を行ったあとにCIA/光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）同時撮影により診断に至った成人発症CCoats病のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：71歳，女性．現病歴：2016年，1週間前から継続する左眼の変視症と図1初診時の左眼眼底所見a：眼底写真．黄斑と視神経乳頭の間に橙赤色隆起病変（C←）と硬性白斑を認める．Cb：OCT画像（DRICOCT-1Atlantis，トプコン）．網膜下高輝度物質（C▲）と漿液性網膜.離（C★）を認める．Cc：FA写真．眼底写真の橙赤色隆起病変と同箇所に蛍光漏出を認める．Cd：IA写真．FAの蛍光漏出と一部重なるポリープ状病巣の過蛍光を認める．図2初回注射から1年半後の左眼眼底所見a：旺盛な硬性白斑の沈着を黄斑周囲に認める．b：FA写真．ポリープ状病巣の過蛍光を認める．c：IA写真．FAと同箇所の過蛍光を認める．d：Spectralis（Heidelberg社）によるCOCT．FA/IAの過蛍光箇所の中心に血管瘤を認める（○）．視力低下を主訴に近医を受診したところ，黄斑部出血と黄斑であった．眼底写真で黄斑と視神経乳頭の間に橙赤色隆起病浮腫を認めたため翌日に山梨大学医学部附属病院紹介となっ変と硬性白斑を認め（図1a），OCTでは網膜下高輝度物質た．と漿液性網膜.離（図1b），フルオレセイン蛍光造影検査既往歴：非結核性抗酸菌症．（.uoresceinangiography：FA）/IAでは蛍光漏出（図1c）来院時所見：視力は左眼（0.3），右眼は篩骨洞原発悪性リおよびポリープ状病巣の過蛍光を認めた（図1d）．ンパ腫による視神経障害により失明，眼圧は左眼C18CmmHg経過：PCVを疑い，アフリベルセプトによる抗CVEGF薬図3直接光凝固後の左眼眼底写真a：直接光凝固後C2カ月後．硬性白斑の消退開始を認める．Cb：直接光凝固後C8カ月後（経過中に白内障手術施行）．硬性白斑はほぼ消退している．c：直接光凝固後C2年後．硬性白斑は消失しているが網膜萎縮の残存を認める．光凝固の照射条件（アルゴンレーザー，yellow）：1回目，100μm，0.1second，0.1W，10shots，2回目，100Cμm，0.1second，0.1W，9Cshots硝子体内注射をC1年半の間に計C13回行ったが視力はC0.3.0.5で推移し改善を認めず，滲出液は残存し，眼底写真ではCII考按黄斑周囲の輪状白斑の悪化を認めていたため（図2a），再度PCVは滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegen-造影検査および同時撮影のCOCTを行ったところ，PCVにeration：AMD）の一亜型であり，病巣の成分はポリープ状特徴的な異常血管網，OCTでの急峻な網膜色素上皮.離や病巣と異常血管網で構成されている．前者はいわゆる血管瘤Cdoublelayersignなどは認められなかったが，FAとCIAでから網膜下への出血や滲出性変化をきたし，後者は新生血管同部位の過蛍光を認め，OCTで網膜血管瘤が確認された（図と同様と考えられ，網膜色素上皮（retinalCpigmentCepitheli-2b～d）．網膜血管瘤を中心とした硬性白斑，輪状滲出斑もum：RPE）萎縮と持続する滲出性変化をきたす．治療には認めており，成人発症CCoats病の診断で網膜血管瘤に対して他の滲出型CAMDの治療同様に抗CVEGF薬硝子体内注射が直接光凝固をC2度行い，血管瘤は消退し（図3），硬性白斑と光線力学的療法との併用療法と並んで第一選択となってい網膜下の滲出液は徐々に改善を認めた（図4）が，黄斑萎縮る．Kokameらの報告では，抗CVEGF薬注射をC4回施行しのため視力改善は（0.5）と限定的だった．ても所見に改善が認められない抗CVEGF薬に抵抗性がある図4直接光凝固前後の左眼眼底OCT画像a：直接光凝固前．血管瘤を認める（○）．b：直接光凝固後C2カ月後．血管瘤の消退を認める．c,d：直接光凝cd固後C3年後．網膜下の滲出液の消失を認める．滲出型CAMDのうちC50％はCPCVであった2）．また，MentesらはC6回以上注射を施行しても抵抗性がある新生血管を伴うAMDのうちC63.9％はCPCVであったと報告している3）．その原因として，PCVに多くみられる脈絡膜血管透過性亢進所見とサイズの大きなポリープ状病巣があげられる．本症例もCIAで大きなChotspot（過蛍光）が認められたため，PCVとの診断を再評価することなく，追加の抗CVEGF薬硝子体内注射を繰り返した可能性が高いと考えられた．PCVは日本CPCV研究会による診断基準では，眼底所見で燈赤色隆起病巣もしくはCIAで特徴的なポリープ状病巣が検出されると確実例となり，現在ではCIAがCPCVの診断のゴールドスタンダードになっているが，他疾患（糖尿病網膜症や静脈閉塞症）の網膜レベルの血管瘤も同様にCIAで過蛍光を呈し類似するため，診断に難渋することもある．PermadiらのCOCTによるCPCVの診断に関するメタ分析では，感度はC0.91，特異度はC0.88と高く，PCVによくみられるCOCT所見である漿液性網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialdetachment：PED），subretinalChyperre.ectiveCmaterial（SHRM），doublelayerCsign，急峻CRPEの隆起などの検出にきわめて有効と報告している4）．しかし，本症例で最終診断となったCCoats病は網膜血管拡張や血管瘤形成を特徴とし，拡張した血管の透過性亢進による滲出液の沈着が広範囲に硬性白斑を形成し，重症例では滲出性網膜.離に至ることもある疾患である．若年男子の片眼に好発するが，成人でも発症し，IAでCPCVと酷似した過蛍光を網膜レベルの血管瘤により呈する．これら二つの疾患を二次元的な画像で診断するのは困難なため，IAでの眼底写真で認められた所見が網膜層あるいはCRPE下，脈絡膜レベルにあるかを判断する必要がある．共焦点レーザー走査型眼底検査装置CHeidelbergCRetinaAngiograph（HRA）とCspectralCdomainOCTを融合させた三次元画像解析装置であるCSpectralis（Heidelberg社）は，HRA画像とCOCT画像を同時に撮影することが可能で，HRA観察画像の特定部位のCOCT画像を取得することができるため，IAで過蛍光となった部位の血管瘤が網膜レベルに存在するのか，もしくはCRPE下レベルに存在するのかを確認することが可能であった（図2d）．網膜血管瘤に対する治療は直接光凝固や冷凍凝固があげられるが，近年は新たに抗CVEGF薬硝子体内注射が補助的な治療法としてあげられている．既報ではC18歳，男性のCoats病患者にC16回のアフリベルセプト注射単独で初診時視力C0.1からC0.8までの改善を認めた例も報告されている5）が，現段階ではこのような抗CVEGF薬硝子体内注射単独に（100）よる治療の症例報告は数が限られており，有用性についてはまだ議論の余地がある．なぜなら，VEGFはCCoats病患者で上昇しているため，抗CVEGF薬により黄斑浮腫の改善，滲出の減少は期待できるが，多くの症例で根本的治療にはならないためである6）．本症例でも病変が傍中心窩で，血管瘤のサイズが大きく滲出も旺盛だったため，繰り返しの注射を行ったにもかかわらずCdrymaculaは得られず，顕著な視力改善は認められなかった．しかし，直接光凝固により血管瘤は消退し，網膜萎縮は残存するものの硬性白斑と滲出は時間とともに改善を認めた．Spectralisは本症例のように直接光凝固を行った血管瘤のフォローが必要となる場合にも有用で，フォローアップ時にはベースラインの撮影位置と同じ個所のCOCT画像が得られるため，血管瘤の消退の正確な判断が可能であった．本症例では当初CPCVとして治療が進められたが，成人発症CCoats病ではなくCPCVと診断された理由は以下が考えられた．まずはじめに，本症例ではCPCVの眼底所見に酷似する橙赤色隆起病変ともとらえられる所見とその周囲に硬性白斑が認められたが，治療開始時はCCoats病に特徴的な黄色滲出斑がめだたなかった．RishiやCSmithenらの報告では，成人発症CCoats病患者のそれぞれC94％7）とC100％8）に滲出斑が認められており，滲出斑はC8割以上が周辺部に出現し，傍黄斑部に限局するケースは全体のC3割にも満たないため，本症例のように経過の初期に特徴的所見がめだたず，かつ傍黄斑部に限局していた場合鑑別にあがるのは容易ではなかった．次に，OCTで認められた網膜下高輝度物質については網膜下の出血とフィブリンを含んだ滲出液を想定していたため，PCVの所見に矛盾せず，最終診断となったCCoats病の血管瘤は網膜内に認められるため，この網膜下高輝度物質を血管瘤ととらえるのは否定的だった．加えて，本症例では造影検査でCPCVに特徴的な異常血管網が認められなかったが，HuangらはCIAによるCPCVの異常血管網の検出率はC72％9）と報告しており，異常血管網を認められなかったとしてもPCVの可能性は否定できなかった．結論として，IAは通常CRPE下や脈絡膜レベルの病変を観察する目的で施行するが，出血を伴う網膜細動脈瘤や網膜血管腫状増殖なども過蛍光で描出されるため，同じく過蛍光を呈するCRPE下にあるポリープ状病巣と網膜血管瘤とを二次元的に鑑別することは困難である．よって，過蛍光を示す病変がどのレベルにあるのかを同時撮影のCOCTを用いて確認することが正しい診断と治療法の選択につながる可能性がある．文献1）HiranoCY,CYasukawaCT,CUsuiCYCetal：IndocyanineCgreenCangiography-guidedClaserCphotocoagulationCcombinedCwithCsub-Tenon’sCcapsuleCinjectionCofCtriamcinoloneCace-tonideforidiopathicmaculartelangiectasia.BrJOphthal-molC94：600-605,C20102）KokameGT,deCarloTE,KanekoKNetal：Anti-vasucu-larendothelialgrowthfactorresistanceinexudativemac-ularCdegenerationCandCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.COphthalmologyRetinaC3：744-752,C20193）MentesCJ,CBarisME：PrevalanceCofCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCinCeyesCwithCneovascularCage-relatedCmacu-larCdegenerationCresistanceCtoCintravitrealCanti-VEGFCtreatment.TurkJOphthalmolC52：338-341,C20224）PermadiCAC,CDjatikusumoCA,CAdrionoCGACetal：OpticalCcoherenceCtomographyCinCdiagnosingCpolypoidalCchoroidalvasculopathy：LookingCintoCthefuture：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CIntCJCRetinaCVitreousC8：14,20225）GeorgakopoulosCCD,CTsapardoniCFN,CMakriCOECetal：CTwo-yearCresultsCofCintravitrealCinjectionsCofCa.iberceptCinCCoatsdisease：ACcaseCreport.CRetinCCasesCBriefCRepC16：473-478,C20226）SenCM,CShieldsCCL,CHonavarCSGCetal：Coatsdisease：anCoverviewCofCclassi.cation,Cmanagement,CandCoutcomes.CIndianJOphthalmol67：763-771,C20197）RishiCE,CRishiCP,CAppukuttanCBCetal：Coats’CdiseaseCofCadult-onsetin48eyes.IndianJOphthalmolC64：518-523,C20168）SmithenLM,BrownGC,BruckerAJetal：Coats’diseasediagnosedCinCadulthood.COphthalmologyC112：1072-1078,C20059）HuangCCH,CYehCPT,CHsiehCYTCetal：CharacterizingCbranchingCvascularCnetworkCmorphologyCinCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCbyCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.Scienti.creportC9：595,C2019＊＊＊
パノラマ広角光干渉断層血管撮影が病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎の1例
2024年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科41（11）：1361.1365，2024cパノラマ広角光干渉断層血管撮影が病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎の1例安藤諒太＊1木村雅代＊1加藤亜紀＊1物江孝文＊1野崎実穂＊1丸山和一＊2安川力＊1＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2大阪大学大学院医学系研究科視覚情報制御学寄附講座CACaseofOcclusiveRetinalVasculitisEvaluatedbyPanoramicOpticalCoherenceTomographyAngiographyRyotaAndo1）,MasayoKimura1）,AkiKato1）.TakafumiMonoe1）,MihoNozaki1）,KazuichiMaruyama2）andTsutomuYasukawa1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUmiversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofAdvancedDeviceMedicine,GraduateSchoolofMedicine,OsakaUniversityC目的：パノラマ広角光干渉断層血管撮影（OCTA）が病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎のC1例を経験したので報告する．症例：43歳，女性．右眼の見えにくさがあり近医受診し，当院へ紹介された．両眼に網膜出血と網膜血管の白鞘化を認めた．フルオレセイン蛍光造影（FA）では蛍光漏出および周辺部に広範な無灌流領域が存在し，両眼の閉塞性網膜血管炎と診断した．プレドニゾロン（PSL）内服を開始したが，FAで無灌流領域の拡大を認めたため，初診C22カ月後にステロイドパルス療法を施行した．経過中に施行したパノラマ広角COCTAでは，右眼黄斑部上方および両眼耳側周辺部の無灌流領域が描出可能で，受診のたびに撮影し，無灌流領域拡大の有無を評価した．考察：パノラマ広角COCTAは短時間で周辺部まで鮮明に無灌流領域の撮影が可能であり，閉塞性網膜血管炎の病態評価に有用と考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCocclusiveCretinalvasculitis（ORV）inCwhichCpanoramicwide-.eld（WF）opticalCcoherencetomographyCangiography（WF-OCTA）wasCusefulCforCassessingCtheCprogressionCofCtheCdisease.CCasereport：AC43-year-oldCfemaleCwithCtheCprimaryCcomplaintCofCblurredCvisionCinCherCrightCeyeCwasCreferredCtoCNagoyaCityUniversityHospital.Bilateralretinalhemorrhageandretinal-vesselsheathingwasobserved.Fundus.uorescenceangiography（FA）showedleakageandextensivenonperfusionarea（NPA）intheperiphery.ShewasdiagnosedCwithCbilateralCORVCandCtreatedCwithCoralCadministrationCofCprednisolone.CAtC22CmonthsCafterCtheCinitialCdiagnosis,CFACshowedCenlargementCofCtheCNPAs,CdespiteCtreatment.CThus,CintravenousCmethylprednisoloneCpulseCtherapyCwasCadministered.CPanoramicCWF-OCTACwasCperiodicallyCperformed,CandCrevealedCthatCNPAsCatCtheCregionsuperiortothemaculaintherighteyeandatthetemporalperipheryofbotheyesremainedstable.Conclu-sionsPanoramicWF-OCTAdetectedNPAsevenintheperiphery,andwasusefulforevaluatingthepathologicalprogressionineyeswithORV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（11）：1361.1365,C2024〕Keywords：閉塞性網膜血管炎，パノラマ広角光干渉断層血管撮影，フルオレセイン蛍光造影．occlusiveretinalvasculitis,panoramicwide-.eldopticalcoherencetomographyangiography,.uorescein.uorescencefundusangiog-raphy.Cはじめにかし，造影剤によるアナフィラキシーなどの副作用のリスク網脈絡膜疾患の診断および経過観察にはフルオレセイン蛍や患者への侵襲を考えると頻回に施行することはむずかし光造影検査（.uoresceinangiography：FA）が望ましい．しい1,2）．〔別刷請求先〕木村雅代：〒467-0001愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学病院眼科Reprintrequests：MasayoKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityHospital,1,Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-0001,JAPANC図1初診時超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosCalifornia）所見網膜出血（C.），網膜血管白鞘化（C.），軟性白斑（.）を認める．図2初診時フルオレセイン蛍光造影（OptosCalifornia）所見周辺部に広範な無灌流領域（C.）と蛍光漏出（C.）を認める．光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangi-ography：OCTA）は光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の静的シグナルを減算し血球由来の動的シグナルを検出することにより，網脈絡膜の血管構造を非侵襲的に画像化する装置であり，FAに代替しうるものであるが，初期のCOCTAでは撮像範囲が後極部に限られていた．しかし，機器の進歩により，最近ではパノラマ合成により広範囲の眼底撮像が可能となっている．今回，パノラマ広角OCTAが病態の進行評価に有用であった閉塞性網膜血管炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：43歳，女性．主訴：右眼のみえづらさ現病歴：患者は，以前よりCRaynaud症状および抗核抗体640倍と異常高値の指摘があり，近医膠原病内科にて混合性結合組織病の疑いとされていた．しかし，確定診断はついておらず経過観察となっていた．1週間前より右眼の見えにくさが出現したため，近医眼科を受診した．近医では右眼視力C1.2（n.c.），左眼視力C1.0（1.2C×sph＋0.25D（cyl.0.50DAx160°），右眼眼底に軟性白斑，両眼に網膜出血および血管の狭小化を認めたため，翌日当院眼科紹介受診となった．既往歴：混合性結合組織病疑い，月経困難症（低用量ピル内服中），偏頭痛，副鼻腔炎，両眼近視に対してClaser-assistedinsitukeratomileusis（LASIK）施行（30代の頃）家族歴：特記すべき事項なし．妊娠，出産歴：なし．初診時所見：初診時視力は右眼C1.5（n.c.），左眼C1.5（n.c.），前眼部・隅角・中間透光体には異常所見は認めなかった．眼底には両眼とも血管に沿った網膜出血，網膜動静脈の白鞘化，軟性白斑が存在し（図1）．FAでは周辺部に広範な無灌流領域と蛍光漏出がみられた（図2）．毛細血管瘤は認められなかった．図3ステロイドパルス療法前パノラマ広角OCTA（XephilioCanonA1）17.5mm×17.5mm画像右眼黄斑部上方および両眼耳側の無灌流領域が描出可能であった．図4最終受診時パノラマOCTA（XephilioCanonS1）約33mm×約27mm画像XephilioCanonA1による撮影範囲（点線枠内）より広角で，OptosFAとほぼ同じ範囲が描出されている．ステロイドパルス療法前と比較し両眼周辺部無灌流領域の拡大はみられない．肝炎，梅毒，結核，ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルス，ヒト免疫不全ウイルス，ヒトCT細胞白血病ウイルスC1型，トキソプラズマといった感染症の採血検査は陰性であり感染症に伴う血管炎は否定的であった．自己免疫疾患に伴う網膜血管炎を疑い膠原病内科にて精査となった．採血では抗カルジオリピン抗体がC1,785Cmg/ml，IgGがC12CU/mlと弱陽性であったが，抗CSm抗体，抗CDNA抗体，抗CRNP抗体，抗CScl-70抗体抗CSS-A抗体，抗セントロメア抗体，PC3-ANCA，MPO-ANCAは陰性であった．また，眼底以外に明らかな臓器病変は認められず全身疾患の診断には至らなかったため，特発性閉塞性網膜血管炎の診断となった．II経過広範囲にわたって網膜血管の閉塞を認めたが視力低下はなく，自覚症状も軽度であり，治療介入行わず経過観察を行っていた．しかし，初診時よりC9カ月後に再度CFA検査を行ったところ，周辺部の無灌流領域の拡大を認めた．そのため，膠原病内科に相談のうえ，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）1日C30Cmgで内服を開始した．しかし，PSL内服による自覚的倦怠感が強く，内服早期に減量を開始し，内服開始からC3カ月後にはCPSL15Cmg内服とし，その後継続した．初診C22カ月後からはCFA検査の代わりにパノラマ広角OCTA（XephilioCanonA1およびCXephilioOCT-S1，キヤノン）を用いて無灌流領域の評価を行った．初診時より継続的に周辺部無灌流領域の拡大が進行したため（図3），初診22カ月後にステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000Cmg点滴静注/日をC3日間）施行し，バイアスピリン内服（100Cmg）も開始した．ステロイドパルス療法後はCPSL40mg内服とし，その後，漸減した．初診24カ月後にはPSL減量のためシクロスポリン（cyclosporinA：CyA）をC1日C150Cmgから開始し，パノラマ広角COCTAで周辺部無灌流領域の拡大がないことを確認しながら，PSLを漸減した．ステロイドパルス療法後から最終受診時（初診C36カ月後，ステロイドパルス療法後C14カ月）までパノラマ広角COCTAで無灌流領域の拡大は認めなかった（図4）．最終受診時にはCPSL17.5Cmg内服を継続しており，右眼視力C1.2（n.c.），左眼視力C0.9（1.0C×cyl.0.50DAx150°）と視力低下は認めていない．CIII考按パノラマ広角COCTAが病態評価と治療方針の決定に有用であった閉塞性網膜血管炎のC1例を経験した．OCTAはCOCTを用いて非侵襲的に網膜の血流情報を層別に捉え評価が可能なイメージング技術でありC2006年に初めて報告された3）．網膜動脈閉塞症4），網膜静脈閉塞症5），糖尿病網膜症6）などの疾患において新生血管や無灌流領域の描出に有用であるとされており，ぶどう膜炎の診断においても網脈絡膜血管の循環動態の評価にCOCTAが有用であるとの報告がある7）．網膜血管閉塞が病態の一因となる特発性の網膜血管炎，網膜血管瘤，視神経網膜炎をきたすCidiopathicCretinalCvasculitis,CaneurysmsCandneuroretinitis（IRVAN）症候群8）や自己免疫機序により頭蓋内，内耳，網膜の微小血管に炎症をきたし，脳症，難聴，視力障害を生じるCSusac症候群9）でも，その診断および経過観察にCOCTAが有用であったと報告されている．初期のCOCTAの撮像範囲はC3C×3Cmm程度と撮像範囲が狭く後極部に限られていた．OCTAを撮像する際に＋20Dのレンズを装用することで，より広範囲のCOCTA画像を撮像するCextendC.eldimaging法も発表されていたが10），器械性能の向上により近年撮影可能範囲が飛躍的に拡大した．今回，筆者らは，キヤノンのC2種類のCOCTAを用いて閉塞性血管炎のC1例を経過観察した．XephilioOCT-A1Angiogra-phyModelではC1回の撮影で最大C10C×10mmのCOCTA画像を取得し，パノラマ画像合成ソフトウェアによりC5枚のOCTA画像を合成することで最大C17.5C×17.5Cmmのパノラマ画像を構築できる．XephilioOCT-S1ではC1回の撮影で最大C23C×20Cmm（画角約C80°）の画像を取得し，パノラマ合成により最大約C33CmmC×約C27mm（画角約C110°）の画像を構築できる．周辺無灌流領域の評価を要した本症例の病態評価にも有用であった．従来，網膜血管病変の診断にはCFAが用いられてきた．造影剤を用いることにより網膜血管形態や無灌流領域の描出とともに，網膜血管内から血漿成分が血管外に移動する現象は蛍光漏出としてとらえられ，これらを経時的に観察することで網膜疾患の診断法の一つとして用いられてきた．しかし，造影剤に対する反応として嘔気や嘔吐，アナフィラキシーなどの副作用が出現する可能性があり，また腎不全患者や小児，妊婦などには積極的に施行できないというデメリットも有している1,2）．これに対し，OCTAは造影剤を用いずに血管を描出することが可能であるため，造影剤使用による副作用がなく，また検査時間も短いという利点がある．一方で，OCTAではCFAで確認できる蛍光漏出や蛍光貯留をとらえることはできず，完全なCFAの代用にはならないが，非侵襲的に頻回に施行できるメリットは大きい．糖尿病網膜症，網膜静脈分枝閉塞症，加齢黄斑変性のいずれかの疾患を有する患者に対しCFAとCOCTAを施行し病変検出率を検討した論文では，FAとCOCTAの病変検出率ほぼ同等であったとされている11）．また，Hiranoら12）はCswept-source（SS）C-OCTAC15Cmm×15Cmm硝子体網膜界面（vitreoretinalCInter-face：VRI）画像と同じC15CmmC×15Cmm領域のCFAによって検出された新生血管の数を比較し，FAによって検出された100本の新生血管うちC73本の新生血管をCSS-OCTAVRI画像で検出することができ，さらにセグメンテーションを手動で修正した場合には感度はC73％からC84％まで改善したと報告している．本症例では周辺部の無灌流領域や新生血管の描出が病態評価に重要であるため，頻回なCOCTAでの経過観察および病態評価が治療方針決定に有用であった．閉塞性網膜血管炎は膠原病に伴う続発性と特発性に分けられる．膠原病に伴う閉塞性網膜血管炎では全身性エリテマトーデス，多発性筋炎および皮膚筋炎，結節性多発動脈炎，全身性進行性硬化症（強皮症），関節リウマチ，混合性結合組織病，Sjogren症候群などにより，さまざまな網膜病変を示す．網膜出血，軟性白斑，網膜毛細血管床閉塞，網膜動静脈閉塞，網膜色素上皮異常などの所見を呈し，閉塞性血管炎の結果，新生血管を伴うこともある．今回の症例でも膠原病の関与が疑われ精査を重ねたが全身性疾患の診断には至らず，特発性閉塞性網膜血管炎として加療，経過観察を行った．本症例ではもともと月経困難症に対し低用量ピルを内服していたが初診C18カ月後のタイミングで内服は中止となっている．現在までに低用量ピル内服による網膜静脈閉塞症または網膜動脈閉塞症の症例報告がなされている13）．一方で，CSongら14）のコホート研究では低用量ピルでは網膜静脈閉塞症および網膜動脈閉塞症のリスクは増加しないと報告されている．今回のような閉塞性網膜血管炎に低用量ピルが関連しているという報告はなされていないが，病態的に発症や進行に関与していた可能性は考えられる．特発性閉塞性網膜血管炎はCJampolら15）によって提唱された疾患であり，網膜微小梗塞とそれに続発する網膜血管新生を特徴とし網膜出血と硝子体出血を引き起こすが疾患原因や病態は不明な点も多い．本症例についても今後十分な経過観察が必要である．今回，パノラマ広角COCTAにて病態把握と治療効果を評価した閉塞性網膜血管炎のC1例を経験した．広角COCTAのパノラマ合成画像を用いた周辺部の無灌流領域や新生血管評価は，経過観察や治療方針の決定に有用と考えられた．文献1）XuCK,CTzankovaCV,CLiCCCetal：IntravenousC.uoresceinCangiography-associatedadversereactions.CanJOphthal-molC51：321-325,C20162）湯澤美都子，小椋祐一郎，髙橋寛二ほか：眼底血管造影実施基準委員会．眼底血管造影実施基準（改訂版）．日眼会誌C115：67-75,C20113）MakitaCS,CHongCY,CYamanariCMCetal：OpticalCcoherenceCangiography.OptExpressC14：7821-7840,C20064）deCCastro-AbegerCAH,CdeCCarloCTE,CDukerCJSCetal：COpticalCcoherenceCtomographyCangiographyCcomparedCtoC.uoresceinangiographyinbranchretinalarteryocclusion.OphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC46：1052-1054,C20155）SuzukiCN,CHiranoCY,CYoshidaCMCetal：MicrovascularCabnormalitiesConCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phyinmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmolC161：126-132,C20166）TakaseN,NozakiM,KatoAetal：Enlargementoffovealavascularzoneindiabeticeyesevaluatedbyenfaceopti-calcoherencetomographyangiography.RetinaC35：2377-2383,C2015C7）DingerkusVLS,MunkMR,BrinkmannMPetal：OpticalcoherencetomographyCangiography（OCTA）asCaCnewCdiagnostictoolinuveitis.JOphthalmicIn.ammInfectC9：C10,C20198）OuederniCM,CSassiCH,CChellyCZCetal：OpticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinCidiopathicCretinalCvasculitis,aneurysmsandneuroretinitis（IRVAN）syndrome：acasereport.EurJOphthalmolC32：144-148,C20229）Alba-LineroC,Liscombe-SepulvedaJP,LlorencVetal：CUseCofCultra-wideC.eldCretinalCimagingCandCopticalCcoher-enceCtomographyCangiographyCinCtheCdiagnosisCofCincom-pleteCSusacCsyndrome.CEurCJCOphthalmolC31：3238-3247,C202110）KimuraM,NozakiM,YoshidaYetal：Wide-.eldopticalcoherenceCtomographyCangiographyCusingCextendedC.eldCimagingCtechniqueCtoCevaluateCtheCnonperfusionCareaCinCretinalCveinCocclusion.CClinCOpththalmolC10：1291-1295,C201611）野崎実穂，園田祥三，丸子一郎ほか：網脈絡膜疾患における光干渉断層血管撮影と蛍光眼底造影との有用性の比較．臨眼C71：651-659,C201712）HiranoCT,CHoshiyamaCK,CHirabayashiCKCetal：VitreoretiC-nalCinterfaceCslabCinCOCTCangiographyCforCdetectingCdia-beticCretinalCneovascularization.COphthalmolCRetinaC4：C588-594,C202013）ChapinCJ,CCarlsonCK,CChristosCPJCetal：RiskCfactorsCandCtreatmentCstrategiesCinCpatientsCwithCretinalCvascularCocclusions.ClinApplThrombHemostC21：672-677,C201514）SongCD,CNadelmannCJ,CYuCYCetal：AssociationCofCretinalCvascularCocclusionCwithCwomenC.llingCaCprescriptionCforCfemaleChormoneCtherapy.CJAMACOphthalmolC139：42-48,C202115）JampolLM,IsenbergSJ,GoldbergMF：Occlusiveretinalarteriolitiswithneovascularization.AmJOphthalmolC81：C583-589,C1976C＊＊＊
角膜形状異常をきたした眼瞼腫瘍の1例
2024年11月30日 土曜日《原著》あたらしい眼科41（11）：1357.1360，2024c角膜形状異常をきたした眼瞼腫瘍の1例鈴木俊也小林顕横川英明高比良雅之杉山和久金沢大学附属病院眼科EyelidTumor-InducedCornealShapeAbnormality：ACaseReportToshiyaSuzuki,AkiraKobayashi,HideakiYokogawa,MasayukiTakahiraandKazuhisaSugiyamaCDepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospitalC角膜形状異常がきっかけとなり発見された眼瞼腫瘍のC1例を報告する．患者はC52歳の男性で左眼の遠視化と矯正視力C1.2からC0.9への低下を主訴として金沢大学附属病院を紹介受診した．角膜形状解析にて左眼にのみ角膜不正乱視を認めた．細隙灯顕微鏡にて上眼瞼結膜に腫瘍を認め，それを原因とする角膜形状異常と推察した．手術にて眼瞼腫瘍を切除したところ，左眼の視力は術後C1週間にてC0.4（矯正C0.9）からC0.9（矯正不能）となり，1カ月後にはC1.2（矯正不能）と裸眼視力の向上が得られた．原因不明の視力低下や角膜形状変化がみられた場合には，眼瞼腫瘍も鑑別診断の一つとして念頭におく必要性を再確認した．CPurpose：Toreportthecaseofaneyelidtumorthatwasdiscoveredasaresultofcornealshapeabnormali-ties.CCase：AC52-year-oldCmaleCpresentedCwithCtheCprimaryCcomplaintCofChyperopiaCandCdecreasedCvisualCacuity（VA）inChisCleftCeye.CCornealCtopographyCexaminationCrevealedCcornealCirregularCastigmatismCinCtheCleftCeye,CandCslit-lampCmicroscopyCexaminationCrevealedCaCtumorConCtheCupperCeyelidCconjunctivaCinCthatCeye,CwhichCwasCsus-pectedtobethecauseofthecornealshapeabnormality.Theeyelidtumorwassurgicallyremoved,andVAinthateyeCimprovedCfrom0.4（correctedCto0.9）atC1-weekCpostoperativeCto0.9（uncorrected）and1.2（uncorrected）1Cmonthlater.Conclusions：The.ndingsinthisstudyemphasizetheimportanceofconsideringeyelidtumorsasadi.erentialdiagnosisincasesofunexplainedVAlossandcornealshapechange.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（11）：1357.1360,C2024〕Keywords：角膜形状異常，眼瞼腫瘍．cornealshapeabnormalities,eyelidtumor.Cはじめに角膜形状の変化は，視機能に影響を与える重要な要素の一つである1）．角膜形状異常の原因は先天的な疾患や後天的な疾患に分類され，後者の代表的な疾患として円錐角膜があげられる．近年の角膜形状解析装置（角膜トポグラフィ）の発達により，より詳細に，より早期に角膜形状異常の発見が可能となってきた2）．今回，角膜形状異常がきっかけとなり発見された眼瞼腫瘍のC1例を報告する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：左眼視力低下現病歴：左眼の視力低下を自覚し近医眼科を受診した．同眼科のC10年前の診療録と比較すると，原因不明の遠視化と矯正視力の低下を認めたため，精査加療目的で金沢大学附属病院眼科を紹介受診した．既往歴：高血圧．家族歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼0.9（1.2C×sph＋0.25D（cyl-1.00DAx125°），左眼C0.4（0.9C×sph＋2.25D）であった．オートケラトメトリーによる角膜曲率は右眼CKf45.25D，Ks44.00D（角膜曲率平均C44.63D），左眼CKf44.00D，Ks42.75（角膜曲率平均C43.38D）と左右差を認めた．前医眼科でのC10年前の角膜曲率は右眼CKf45.50D，Ks44.00D（角膜曲率平均44.75D），左眼CKf45.75D，Ks44.50（角膜曲率平均C45.13D）であった．眼圧は右眼C15.0CmmHg，左眼C12.0CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では両眼ともに結膜充血を認めず，角膜表面および後面に明らかな異常は認めず，前房は深く，細〔別刷請求先〕鈴木俊也：〒920-8641金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：ToshiyaSuzuki,MD,DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital13-1Takara-machi,Kanazawacity,Ishikawa920-8641,JAPANC図1初診時の前眼部所見a：初診時の左眼．一見すると結膜，角膜，前房に大きな異常を認めず，軽度白内障を認めるのみだった．Cb：初診時の左上眼瞼結膜．表面平滑の腫瘤性病変を認め，長径約C3Cmmだった．Cc：術後C8日目の左眼．術前認めていた腫瘤の内容物が外科的に除去されている．胞浮遊を認めず，水晶体は軽度白内障を認めるのみであり，虹彩にも明らかな異常は認めなかった（図1a）．検眼鏡では後眼部に特記する異常は認めなかった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）（CASIA2，トーメーコーポレーション）検査では右眼に異常パラメータを認めなかったが，左眼の角膜全高次収差（higherCorderCaberra-tions：HOAs）はC0.63Cμm［0.00.0.39］に増大していた（図2）．また，角膜前面の屈折力マップでは左眼の角膜鼻上側の屈折力が高く，耳下側方向へ向かい屈折力の低下を認めた（図2b）．改めて細隙灯顕微鏡検査を施行したところ，左上眼瞼結膜に表面平滑な長径約C3Cmmの腫瘤性病変を認めた（図1b）．これら所見から，上眼瞼結膜腫瘤による角膜の物理的圧迫を原因とする左角膜不正乱視と診断した．治療および経過：眼瞼結膜腫瘤に対する治療として眼瞼結膜面から切開，内容物を除去し外科的加療を施行した．内容物は黄白色の泥状物のみ，病理組織学的検査に提出し終了とした．病理結果は層状角化物や横紋筋組織，線維結合組織を認め，悪性像はみられず，表皮.腫の内容物と矛盾しない結果だった（図3）．術後C8日で創部は陥凹しており（図1c），左眼視力C0.9（n.c.）と改善した．さらに術後C27日目には左眼視力C1.2（n.c.）と著明な改善を認め，CASIA2によるCHOAsはC0.26Cμmまで減少し，平均角膜中心屈折力（averagecen-tralCcornealpower：ACCP）は術前C44.2DからC45.0Dと屈折力は増加した（図4）．CII考按近年登場した第二世代の前眼部COCTであるCCASIA2は，Fourierドメインと波長掃引光源技術を用いて走査速度・深度・密度，画像分解能をさらに最適化したもので，角膜の評価や前房深度，前房隅角の評価ができる2.4）．また，前眼部の構成組織の計測により，緑内障診療への活用や眼内レンズのサイズ決定や術後乱視の追跡にも用いることが可能である．そして角膜の評価機能として，前述したCHOAsなどの検査や，角膜の前面・後面屈折力や角膜厚のカラーマップを表示し直感的にわかりやすくしている．そのため異常値を検出した場合は，一般的なオートレフケラトメーターでは検出できない非対称な角膜乱視をとらえることが可能である．今回の症例では，CAISA2による角膜形状解析が診断や病態理解に有用であった．角膜には正乱視と不正乱視があり，このうち不正乱視は球面レンズおよび円柱レンズでの補正ができない乱視をさす．角膜不正乱視の診断には，前眼部COCTなどの角膜形状解析が必要である．角膜不正乱視の原因として，円錐角膜やペルーシド辺縁角膜変性，翼状片などの角膜疾患をはじめ，眼科手術歴や加齢性変化，そして霰粒腫や麦粒腫といった眼瞼腫瘍が考えられる5.9）．これら角膜疾患や眼瞼腫瘍は治療に専門性を有する疾患であることが多く，日常診療において角膜不正乱視を認めた場合は，その原因の追求と治療に難渋することはありえると思われる．眼瞼腫瘍が原因である場合は診ab図2前眼部OCT（CASIA2）の角膜形状解析a：右眼．異常パラメータを認めない．Cb：左眼．HOAsの異常値を認める．左上の角膜前面屈折力の形状マップ（axialpower）において，不正乱視を認め，鼻上側の屈折力が高く，耳下側方向へ向かい屈折力の低下を認めた．図3病理所見a：実体顕微鏡写真．b：ヘマトキシリン・エオジン染色．察室で発見可能であるため早期の発見や治療が可能と考えられる．本症例では，眼瞼結膜の腫瘍性病変による角膜不正乱視が惹起され，視力低下を認めた．既報によると，上眼瞼の霰粒腫の大きさと角膜収差間には関連性を認めており，腫瘤が大きいほど角膜周辺部の乱視とCHOAsを増加させ，視力低下の原因となると報告されている10）．腫瘤と角膜乱視の関連の報告は多くが霰粒腫による報告であり，そのほか良性腫瘍の報告は数が少ない．術中所見および病理所見，年齢，病歴から考察すると表皮.腫の可能性がもっとも高いと思われた．比較的小さな腫瘤であったため，自覚症状がないことから診断に難渋した症例であったが，小さいにもかかわらず角膜乱視の増加に寄与し，視力低下を引き起こしていた．既報では眼瞼腫瘤の径C5Cmm以上となると角膜乱視やCHOAsの有意な増悪をきたすが10），本症例は腫瘤径C3Cmmと小さかった．これは本症例の腫瘤が剛性のある眼瞼結膜面に局在しており，かつびまん性ではなく限局的に隆起していたため，より強く角膜のひずみを生じた．また，上眼瞼の中央ともっとも角膜乱視を誘発する部位に位置していたことが原因と考えられる．今回，角膜形状異常がきっかけとなり発見された良性眼瞼腫瘍のC1例を経験した．本症例では前眼部COCTによる角膜ab図4CASIA2のトレンド解析a：術前．HOAsのトレンド解析．Cb：術後C27日．ACCPのトレンド解析．形状解析が診断に有用であった．手術加療で視力改善を得られたものの，今後再発の可能性も考え注意深く経過観察をしていく必要がある．眼瞼腫瘍と角膜乱視が関連した報告は少なく，日常診療において本症例のような経過であると見逃されることもありえると思われる．そのため，原因不明の視力低下や角膜形状変化がみられた場合には，上眼瞼反転を含めた診察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SabermoghaddamAA,Zarei-GhanavatiS,AbrishamiM：CE.ectsofchalazionexcisiononocularaberrations.CorneaC32：757-760,C20132）森秀樹：前眼部COCTによる角膜形状解析の特徴と今後．視覚の科学37：122-129,C20163）LuM,WangX,LeiLetal：Quantitativeanalysisofante-riorCchamberCin.ammationCusingCtheCnovelCCASIA2Copti-calcoherencetomography.AmJOphthalmolC216：59-68,C2020C4）SaitoCA,CKamiyaCK,CFujimuraCFCetal：ComparisonCofCangle-to-angleCdistanceCusingCthreeCdevicesCinCnormaleyes.Eye（Lond）C34：1116-1120,C20205）TomidokoroCA,COshikaCT,CAmanoCSCetal：QuantitativeCanalysisCofCregularCandCirregularCastigmatismCinducedCbyCpterygium.CorneaC18：412-415,C19996）OshikaT,TanabeT,TomidokoroAetal：ProgressionofkeratoconusCassessedCbyCfourierCanalysisCofCvideokeratog-raphydata.OphthalmologyC109：339-342,C20027）YoshiharaCM,CMaedaCN,CSomaCTCetal：CornealCtopo-graphicCanalysisCofCpatientsCwithCMoorenCulcerCusingC3-dimensionalCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomog-raphy.CorneaC34：54-59,C20158）KohS,MaedaN,OgawaMetal：Fourieranalysisofcor-nealCirregularCastigmatismCdueCtoCtheCanteriorCcornealCsurfaceindryeye.EyeContactLensC45：188-194,C20199）ChenJ,JingQ,TangYetal：Cornealcurvature,astigma-tism,CandCaberrationsCinCMarfanCsyndromeCwithClensCsub-luxation：evaluationbyPentacamHRsystem.SciRepC8：C4079,C201810）ParkCYM,CLeeJS：TheCe.ectsCofCchalazionCexcisionConCcornealCsurfaceCaberrations.CContCLensCAnteriorCEyeC37：C342-345,C2014C＊＊＊
基礎研究コラム：90．TNFRSF10Aと網膜色素上皮細胞
2024年11月30日 土曜日TNFRSF10Aと網膜色素上皮細胞森賢一郎九州大学大学院医学研究院眼科学分野Cmentepithelium：RPE）細胞に局在していました．そして未知の病態解明とGWASrs13278062のリスクアレルをもつヒト培養CRPE細胞では加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：ノンリスクアレルと比較してCTNFRSF10Aの転写活性が低AMD）と中心性漿液性脈絡網膜症（centralCserousCcho-下していたことから，RPEにおけるCTNFRSF10Aの発現低rioretinopathy：CSC）発症の正確なメカニズムは不明で，下が網膜疾患に関与することが示唆されました．実際にヒト治療法も限られています．ゲノムワイド関連解析培養RPE細胞のTNFRSF10A発現抑制を行うとprotein（genome-wideCassociationstudy：GWAS）により複数CkinaseC（PKC）経路不活性化によるアポトーシスを認め，の一塩基多型（singleCnucleotidepolymorphism：SNP）Tnfrsf10ノックアウトマウスでもCPKC経路不活性化とが報告され，様々な遺伝子の関与が考えられました．そRPE障害を認めました（図1）．さらに，このヒト培養CRPEして，GWASによって初めてAMDへの関与が明らかと細胞のアポトーシスはPKC活性化薬であるphorbolなった補体をターゲットとした萎縮型CAMDの治療薬とCmyristateacetate（PMA）により抑制されました3）（図2）．してCpegcetacoplan（SYFOVRE）がC2023年に米国で製品化に至りました．GWASで得られる情報を基盤にした今後の展望治療薬開発には大きな可能性があると考えられます．TNFRSF10A/PKC経路は初期CAMDやCCSCで認められCTNFRSF10Aと網膜色素上皮細胞るCRPE障害に関与することが示唆されました．現在治療法のない初期CAMDや新規のCAMDおよびCCSCに対して，こGWASによりCrs13278062というCSNPのCTアレルが，の経路を治療標的とした治療薬開発を継続していきます．AMDとCCSCに共通するリスクアレルとして初めて報告さ近年，多くの疾患に対してゲノム解析が行われていますれました1.2）．このCSNPはCTNFRSF10Aの転写活性を変化が，臨床につなげるためには，基礎実験による機能解析からさせることでこれらの疾患の病態を制御している可能性が考考えられる病態解明や治療薬検討が必要であると考えます．えられることから，筆者らはCTNFRSF10Aに着目しました．TNFRSF10AはCTRAILと結合することでアポトーシス文献を誘導する細胞死受容体であることが知られています．1）ArakawaCS,CTakahashiCA,CAshikawaCKCetal：Genome-TRAILは腫瘍細胞に選択的にアポトーシスを誘導する可能Cwideassociationstudyidenti.estwosusceptibilitylocifor性があるため，抗癌剤として注目されています．TRAILシCexudativeCage-relatedCmacularCdegenerationCinCtheCJapa-グナルは，細胞の発生や増殖を促進することにより非アポCnesepopulation.NatGenetC43：1001-1005,C20112）HosodaCY,CMiyakeCM,CSchellevisCRCetal：Genome-wideトーシス経路を誘導することも報告されています．CassociationCanalysesCidentifyCtwoCsusceptibilityClociCfor眼の領域ではどうでしょうか．TNFRSF10AはヒトとマCpachychoroidCdiseaseCcentralCserousCchorioretinopathy.ウスの網膜を用いた免疫染色では網膜色素上皮（retinalpig-CommunBiolC2：1-9,C20193）MoriK,IshikawaK,FukudaYetal：TNFRSF10Adown-regulationCinducesCretinalCpigmentCepitheliumCdegenera-tionCduringCtheCpathogenesisCofCage-relatedCmacularCdegenerationCandCcentralCserousCchorioretinopathy.CHumCMolGenet31：2194-2206,C2022CTNFRSF10APMA図1Tnfrsf10ノックアウトマウスPKC活性低下RPE細胞死AMD・CSC発症（Tnfrsf10-/-）の網膜形態変化12カ月齢のCTnfrsf10-/-マウスは，同齢の野生型（WT）マウスと比較して図2TNFRSF10Aと網膜色素上皮（RPE）RPEの有意な菲薄化を認め，さらにrs13278062というCSNPのリスクアレルをもつCRPE細胞では，TNFRSF10Aの発現が減少しCTnfrsf10-/-マウスはCRPEの途絶も認PKC活性が低下することでCRPE細胞死が誘導され，AMD，CSCを発症することが考えられ，めた（..）．ONL：外顆粒層PKC活性化薬であるCPMAにより，PKCを活性化することでCRPE細胞死が抑制された．（75）あたらしい眼科Vol.41，No.11，202413450910-1810/24/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：258．糖尿病網膜症と肥満細胞（研究編）
2024年11月30日 土曜日258糖尿病網膜症と肥満細胞（研究編）池田恒彦大阪回生病院眼科●Bursapremacularisと肥満細胞本シリーズの第C197回「黄斑疾患の発症における肥満細胞の関与（研究編）」でも触れたが，bursapremac-ularis（BPM）はCWorstらが提唱した黄斑前に存在する袋状の特異な形態を有する硝子体の一部である1）．筆者らは，硝子体手術時にCBPMを選択的に採取し，トルイジンブルー染色，および肥満細胞が産生するキマーゼやトリプターゼなどセリンプロテアーゼの抗体を用いた免疫染色を行い，BPMに肥満細胞が存在すること，キマーゼやトリプターゼが黄斑円孔や黄斑上膜の発症に関与していることなどを報告した2）．C●糖尿病網膜症と肥満細胞筆者らは過去に糖尿病網膜症のCBPMは細胞成分が少なく，トルイジンブルー染色で肥満細胞に特徴的なメタクロマジーがみられないこと，抗キマーゼ抗体（図1）や抗トリプターゼ抗体を用いた免疫染色においてもBPMの染色性が低いことを報告した3）．筆者らはその原因としてセマフォリンC3Aによる影響の可能性を考えた．セマフォリンC3Aは，神経組織や他の器官に広く分布する分泌型セマフォリンの一つであり，組織内への肥満細胞の浸潤を抑制することが知られている4）．高血糖がCmTORシグナルを活性化することでセマフォリンC3Aの発現を亢進させたり5），低酸素性状態の神経細胞からセマフォリンC3Aが分泌されるなどの報告があり6），高血糖・低酸素状態に陥った網膜神経細胞がセマフォリンC3Aを産生している可能性が考えられる．増殖糖尿病網膜症患者の硝子体ではセマフォリン3A濃度が上昇しているとする報告もある7）．しかし一方で，糖尿病腎症では病変の進行に伴い腎内での肥満細胞の密度が増加するといった報告8）もあり，同じ糖尿病細小血管障害でも肥満細胞の挙動には差がみられるのは（73）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY黄斑円孔糖尿病網膜症図1黄斑円孔と糖尿病網膜症のBPMにおける抗キマーゼ抗体による免疫染色a：コア硝子体，b：BPM．黄斑円孔に比べ糖尿病網膜症では染色性が低かった．抗トリプターゼ抗体でも同様の所見を呈した．（文献C3より引用改変）興味深い．文献1）WorstCJG,CLosLI：ComparativeCanatomyCofCtheCvitreousCbodyCinCrhesusCmonkeysCandCman.CDocCOphthalmolC82：C169-178,C19922）SatoCT,CMorishitaCS,CHorieCTCetal：InvolvementCofCpremacularmastcellsinthepathogenesisofmaculardis-eases.PLoSOneC14：e0211438,C20193）IkedaT,NakamuraK,MorishitaSetal：Decreasedpres-enceCofCmastCcellsCinCtheCbursaCpremacularisCofCprolifera-tivediabeticretinopathy.COphthalmicRes64：1002-1012,C20214）YamaguchiCJ,CNakamuraCF,CAiharaCMCetal：SemaphorinC3AalleviatesskinlesionsandscratchingbehaviorinNC/CNgaCmice,CanCatopicCdermatitisCmodel.CJCInvestCDermatolC128：2842-2849,C20085）WuCLY,CLiCM,CQuCMLCetal：HighCglucoseCup-regulatesCSemaphorinC3ACexpressionCviaCtheCmTORCsignalingCpath-wayCinkeratinocytes：ACpotentialCmechanismCandCthera-peutictargetfordiabeticsmall.berneuropathy.MolCellEndocrinolC472：107-116,C20186）JoyalCJS,CSitarasCN,CBinetCFCetal：IschemicCneuronsCpre-ventCvascularCregenerationCofCneuralCtissueCbyCsecretingCsemaphorin3A.BloodC117：6024-6035,C20117）DejdaA,MawamboG,CeraniAetal：Neuropilin-1medi-atesCmyeloidCcellCchemoattractionCandCin.uencesCretinalCneuroimmuneCcrosstalk.CJCClinCInvestC124：4807-4822,C20148）ZhengCJM,CYaoCGH,CChengCZCetal：PathogenicCroleCofCmastcellsinthedevelopmentofdiabeticnephropathy：astudyofpatientsatdi.erentstagesofthedisease.Diabe-tologiaC55：801-811,C2012あたらしい眼科Vol.41，No.11，20241343
考える手術：35．毛様体剝離を伴う網膜剝離手術のコツ
2024年11月30日 土曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅毛様体.離を伴う網膜.離手術のコツ中島浩士大阪ろうさい病院眼科網膜.離症例では眼圧の低下に伴って毛様体.離が発症することが知られている．高度な毛様体.離は手術を複雑なものとし，ときに合併症を引き起こす原因ともなるため，病態生理を正しく理解し，適切に対策する必要がある．毛様体.離は血管から漏出した滲出液が毛様体上腔に過剰に貯留することで生じる．毛様体扁平部に滲出液が貯まると，硝子体手術時にトロカールカニューラを硝子体腔に貫通させることがむずかしくなる．カニューラ先端が毛様体上腔に留まっていることに術者が気づかず不用意に手術器具出し入れを行うと毛様体組織及的に排液しておくことで貫通が得られやすくなる．また，硝子体腔内の操作を始める前にカニューラ先端が硝子体腔内に十分に露出していることを確認しておくことで，その後の手技を安全に行うことできる．網膜.離症例における毛様体.離は，病態が進行すると脈絡膜.離を伴って後極に向けて進展する．脈絡膜.離は眼底診察やBモード超音波検査で容易に確認できることが多いが，毛様体のみが限局して.離している場合は，臨床的にその存在は見逃されがちである．毛様体.離を検出するには超音波生体顕微鏡（UBM）や前眼部OCTによる毛様体の評価が有用ではあるが，すべての患者に対して行うのは現実的ではなく，また，どの程度の毛様体.離がカニューラ貫通不全を引き起こしうるのかが明らかでないため，毛様体.離が検出されても対策を必要とするのかどうか判断に苦慮することもある．本稿では当院（大阪ろうさい病院）の研究データを提示しながら，カニューラの貫通不全が起こりうる毛様体.離の臨床的特徴とその対策について解説する．聞き手：毛様体.離はなぜ起こるのですか？で発症します．中島：毛様体.離は，毛様体上腔に血管内から漏出した血液成分が貯留することによって引き起こされます．緑聞き手：毛様体.離はどのような網膜.離に起こりやす内障術後の低眼圧に伴って発症することがよく知られていですか？います．そのほかにも炎症性疾患，感染症，外傷，悪性中島：網膜.離における毛様体脈絡膜.離の発症のリス新生物，薬物副作用，静脈うっ血など，さまざまな病態クファクターとして低眼圧，高齢，強度近視，.離範囲（71）あたらしい眼科Vol.41，No.11，202413410910-1810/24/\100/頁/JCOPY考える手術が広範，黄斑円孔網膜.離などが報告されています．網膜が.離すると眼圧低下が進行することが知られており，これら危険因子の中でもとくに低眼圧が毛様体.離の発症に深く関与していると考えられています．低眼圧と毛様体.離の関係は，血管内と間質の体液の移動を静水圧と膠質浸透圧を用いて説明したStarlingの方程式Q＝Kf（Pcap-Pint）.v（rcap-rint）から理解できます．この式の前半の項は静水圧，後半は膠質浸透圧に関して規定しています．前半の項のKfは濾過係数，PcapとPintは，それぞれ毛細血管と間質内の静水圧を示しており，濾過量（Q）は血管と間質内との間の静水圧較差によって変化することがわかります．これらを眼内環境にあてはめて解釈すると，網膜.離に伴って眼圧（Pint）が低下すると静水圧較差（Pcap-Pint）は増加し，その結果，滲出液の量（Q）が増加することを意味します．聞き手：眼圧と毛様体.離の程度は相関しますか？中島：Starlingの方程式から両者には相関関係があることが予想されますが，両者の関係を定量的に解析した報告はありません．そこで当院で手術加療を行った網膜.離142症例に対し，前眼部光干渉断層計（opticalcoher-encetomography：OCT）を用いて術前の毛様体.離の程度を定量化し，眼圧との相関を検討しました．毛様体.離の評価は，トロカールカニューラ穿刺部位（強膜岬の後方3mm）における毛様体を4象限で撮影し，毛様体.離の丈の高さにより，Grade0（毛様体.離なし），Grade1（強膜の厚さ＞毛様体.離の丈），Grade2（強膜の厚さ≦毛様体.離の丈）の三つのGradeに分類しました（図1）．全象限におけるGradeの平均値を毛様体.離の程度とし，眼圧との相関を統計解析したところ，強い相関関係がみられました（図2）．聞き手：どの程度の毛様体.離があるとカニューラ貫通の妨げとなりますか？また，そのような患者の眼圧はどの程度低下していますか？中島：本研究ではカニューラの貫通不全が142例中9例で確認され，それらの毛様体.離の丈は全象限で強膜の厚みを超えていました．このことから，毛様体.離が顕著な患者ではカニューラ貫通不全に対し注意が必要となりますが，強膜厚を超えない軽微な毛様体.離はとくに警戒する必要はないと考えられます．カニューラの貫通不全が確認された9例の平均眼圧は，4.3mmHg（3.7mmHg）でした．よって，眼圧が著明に低下している患者に対しては，可能であれば画像検査で術前に毛様体.離の程度を確認しておくことが合併症の予防につながると考えます．聞き手：カニューラの貫通不全が起こる可能性の高い毛様体.離患者に対して，どのような対策を行っていますか？中島：まず，白内障硝子体手術装置の灌流ラインに鋭針を接続し，灌流液を硝子体腔内に注入しながら眼圧を上げます．シリンジに鋭針をつけて用手的に注入してもかまいません．眼圧が上昇したことを確認したのち，強膜切開を加えるか，鋭針またはカニューラの先端を毛様体上腔に留置して排液を行います．黄色い浸出液の排出が終わると毛様体.離もかなり軽減されているため，カニューラが貫通しやすくなります．患眼の眼圧2520151050r＝0.668，p＜0.00100.511.52毛様体.離のGrade図2毛様体.離の程度と眼圧の関係1342あたらしい眼科Vol.41，No.11，2024（72）
抗VEGF治療セミナー：糖尿病網膜症治療：実臨床と私のこだわり
2024年11月30日 土曜日●連載◯149監修＝安川力五味文129糖尿病網膜症治療：実臨床と私のこだわり杦本昌彦山形大学医学部眼科学講座糖尿病網膜症は「糖尿病に起因した特徴的眼底所見を呈する病態」と定義され，「網膜細小血管障害に起因した出血・白斑などの変化」が代表的な所見である．しかし多くの疾患において類似した眼底変化が生じることから鑑別診断は重要で，眼底所見のみならず画像所見・疾患背景の把握などが有用である．はじめに糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は糖尿病合併症の代表的な疾患であることは広く知られている．『糖尿病診療ガイドライン』1）においてもCDRの有無が確定診断の根拠とされており，糖尿病の管理においてもDRの有無は重要である．2020年に発行された『糖尿病網膜症診療ガイドライン』2）では，DRを「糖尿病に起因した特徴的眼底所見を呈する病態」と定義している．代表的な所見は，網膜における細小血管障害に起因した出血・白斑に代表される種々の変化である．しかし，多くの網膜疾患において類似した眼底変化が生じることを考えると，鑑別診断が重要である．『糖尿病網膜症診療ガイドライン』においても「診断は眼底所見に加えて種々の検査を組み合わせ，総合的に行う必要がある」としており，眼底所見のみならず，問診聴取に始まる疾患背景の把握や，近年急速に発展した画像診断機器による情報を踏まえて診断することが求められている．逆に画像診断技術の進歩は過剰な情報でわれわれを混乱させることもある．本稿では症例を提示して鑑別診断の重要性を述べる．問診・バイタルチェックの重要性症例はC42歳，女性（図1）．1カ月前に健診にて糖尿病を指摘され内科にて加療開始となり，同時に眼科を受診した．網膜出血と硬性白斑とともに黄斑浮腫を認め，糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）疑いで当院（山形大学医学部附属病院）を紹介受診した．しかし，病歴聴取から血圧コントロール不良が疑われ血圧測定をしたところ，血圧はC204/112CmmHgであった．本症例は高血圧網膜症が主病態であり，降圧とともに網膜所見の改善と黄斑浮腫の軽減を認めた．（69）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1高血圧眼底初診時眼底写真（a）では網膜出血と白斑を認める．黒線部位のCOCT画像では網膜下液と網膜浮腫を認める（b）．バイタルチェックは外来で可能な，かつ簡便な検査であり，糖尿病患者ではしばしば高血圧や腎障害が合併するため，少しでもそれらを疑った際には検査が推奨される．診断技術がまだまだ未熟であった筆者の学生時代や研修医時代，当時，それでもきちんとできることをやろう，と考え，詳細な問診聴取を行っていた．さまざまな機器が進歩しても根幹をなす問診聴取は非常に重要である．画像検査の重要性症例はC77歳，男性（図2）．糖尿病罹患歴C20年以上と長いが，血糖コントロールは良好である．周辺網膜にDRを示唆する所見は認めないが.胞様黄斑浮腫を認め，DME加療目的に当院紹介初診となった．眼底に活動性の高いCDRは認めないが，黄斑近傍に小さな点状出血と硬性白斑を認めた．光干渉断層血管撮影（opticalCcoherencetomographyCangiography：OCTA）では異常血管が描出され，1型黄斑部毛細血管拡張症（maculartelangiectasia）と診断した．本疾患では拡張した毛細血管と.胞様黄斑浮腫，硬性白斑が特徴的な所見であり，直接光凝固や薬剤の硝子体あたらしい眼科Vol.41，No.11，20241339内注射（抗CVEGF薬は適用外）が行われることが多い．フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinCangiogra-phy：FA）が診断に必須であったが，安全性に優れたOCTAによって非侵襲的に網膜血管構築が評価可能になった．このような検査機器の進歩はわれわれの診断に非常に役立っている．画像検査のピットホール症例はC70歳，男性（図3）．25年の糖尿病罹患歴があり，経過中に汎網膜光凝固（pan-retinalCphotocoagula-tion：PRP）を受けている．検眼鏡による観察では，眼底は長らく落ちついていた．病勢判断目的にCOCTAを施行したところ，広範な網膜無灌流領域（non-perfusionarea：NPA）が描出されたが，PRPは十分でこれ以上の追加はCatrophiccreepなどの不可逆的な障害に結びつく可能性があると判断し，PRPの追加は行なわなかった．RussellらはCPRP前後のCNPAをCFAとCOCTAで比較している3）．従来の概念どおりCFAではCNPAの退縮を認めたが，OCTAでは異常血管の劇的な退縮を認めるもののCNPAに変化はなかった．本症例のように画像C1340あたらしい眼科Vol.41，No.11，2024図2毛細血管拡張症眼底写真（Ca）では広範な出血や白斑など，活動性のあるCDRを示唆する所見は認めない．しかし，中心窩下方に硬性白斑と微細な出血（○）を認める．黄斑部を含むC3×3Cmmの範囲のCOCTA（Cb）では耳側に異常血管を認める．図3PRP後の眼底眼底写真では活動性のない鎮静化したCDRを認める（Ca）．同眼のOCTA像では広範なCNPAを認める（b）．検査に引きずられることで病勢を過剰に評価してしまうこともあり，注意が必要である．単一の検査だけではなく，検眼鏡検査などから総合的に病勢を判断する必要がある．おわりにDRは比較的わかりやすく，すべての施設で診察することの多い疾患である．しかし，糖尿病という全身疾患の合併症であるため，他の疾患を併発していることがままある．適切な問診などの基本的な手技，逆に機器による最新の検査手技が有用であるが，機器にふりまわされることなく，診断を行なってゆくことは案外むずかしいのかもしれない．文献1）日本糖尿病学会編：糖尿病診療ガイドラインC2024．南江堂，C20242）日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌124：955-981,C20203）RussellCJF,CAl-khersanCH,CShiCYCetal：RetinalCnonperfu-sionCinCproliferativeCdiabeticCretinopathyCbeforeCandCafterCpanretinalCphotocoagulationCassessedCbyCwide.eldCOCTCangiography.AmJOphthalmol213：177-185,C2020（70）
緑内障セミナー：「緑内障サマリーページ」
2024年11月30日 土曜日●連載◯293監修＝福地健郎中野匡293.「緑内障サマリーページ」三木篤也愛知医科大学眼科学講座「緑内障サマリーページ」は，緑内障の診療支援のための電子診療録のツールとして山梨大学の柏木賢治先生が作成されたものである．その目的は，毎回の診療においてその患者のもっとも重要なデータを一読で理解できるページを作ることであるが，最近ではビッグデータ収集への応用も視野に入れて整備が進んでいる．●はじめに緑内障のような慢性かつ不可逆性の疾患では，患者によっては経過が大変長くなり，毎回の診療に必要な投薬や手術の既往，ベースラインのデータ，家族歴，禁忌薬剤などのデータが診療録の各所に分散してしまい，毎回確認することがむずかしい場合がある．こうした患者ごとの基礎的データをいつでも一読で確認できるツールとして，山梨大学の柏木賢治先生が開発されたのが「緑内障サマリーページ」である．●「緑内障サマリーページ」とは「緑内障サマリーページ」は現在ファインデックスの眼科部門システムに実装されているが，そのイメージは図1の通りである．同社のカルテは左側が閲覧用，右側が記載用の2ページ見開き構成となっているが，左側の上部にある「緑内障」のタブをクリックすると，いつでも作成したサマリーページが閲覧できるようになっている．「緑内障サマリーページ」は2ページでできており，1ページ目は文字で記載する情報（図2），2ページ目は眼底写真，OCT，視野などの画像情報となっている（図3）．文字情報は，視力，直近および無治療時の眼圧，手術やレーザーの既往，現在の治療薬，中心角膜厚，合併症，禁忌薬などが記載できる．検査データは自動取得できるほうが入力が効率化されるが，「緑内障サマリーページ」では今のところ直近の視力，眼圧など一部のデータのみが自動入力に対応している．画像情報は，眼底写真，視野検査，OCTなどの結果を選択して貼り付けることができる．サマリーページは1患者にひとつ（2ページ）となっており，更新しないかぎり同じデータを保持する．こうすることで，非常に経過が長い患者でも，ワンクリックでベーシックな情報を一読することができる．●ビッグデータへの応用このようなサマリーページは，緑内障に限らず眼科すべての領域の慢性疾患診療に有用であると考えられる．そこで日本眼科学会では，日本医療機器協会と連携して緑内障以外にも網膜，眼炎症，角膜それぞれの領域のサマリーページおよび全分野に共通するサマリーページを開発している．また，ファインデックスだけでなく，日本の主要な眼科部門システムベンダーでも使用できるように，それぞれのベンダー版を開発中である．サマリーページを用いることで，上記のように一読でデータが閲覧できるメリットだけでなく，各分野の診療に不可欠な情報をとり漏らすことがなくなるという効果も期待できる．とくに必ずしもその分野のエキスパートとはいえない医師が診療に当たる際にも，サマリーページを用いることで必須の検査が抜け落ちたり，必須の情報の問診を忘れたりすることを避けることができるので，診療レベルの向上，あるいは均てん化に貢献すると考えられる．また，最近では人工知能（AI）解析などの目的でビッグデータの収集が臨床研究に重要となっているが，サマリーページには各分野のベーシックな情報と画像が凝縮されているので，ビッグデータ収集にも適したツールとしてその方面でも開発が進んでいる．緑内障および共通，各分野のサマリーページは，近いうちに日本の多くの電子診療録で使用できるようになるはずである．今後の展開を注目して見守っていただきたい．（67）あたらしい眼科Vol.41，No.11，202413370910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1「緑内障サマリーページ」の電子診療録上での表示イメージ左側の「緑内障」タブ（）を押すと左側の閲覧ページにサマリーページが表示される．右側の記載ページには，緑内障サマリーページの入力画面が表示されている．図2「緑内障サマリーページ」の文字所見ページ図3「緑内障サマリーページ」の画像入力ページ1338あたらしい眼科Vol.41，No.11，2024（68）
屈折矯正手術セミナー：LASIK フラップ偏位への対処法
2024年11月30日 土曜日●連載◯294監修＝稗田牧神谷和孝294.LASIKフラップ偏位への対処法南幸佑京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学LASIKはフラップを作製するため，フラップ作製に伴う合併症が報告されている．なかでも外傷によるフラップ偏位は術後いつでも生じる可能性がある．フラップ偏位を放置するとさまざまな合併症をきたし，視力低下につながるため，早期に整復術を施行することが望ましい．●はじめに角膜屈折矯正手術のなかでも，とくにClaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）はその安全性と有効性が広く認められている．わが国ではC2000年にエキシマレーザーが近視矯正手術用に承認され，レーザー屈折矯正角膜切除術Cphotorefractivekeratectomy（PRK）が医療に導入された．2006年にはCLASIKが承認され，2023年にCsmallCincisionClenticuleextraction（SMILE）が薬事承認されている．このようにさまざまな屈折矯正手術が台頭している現在でも，LASIKは矯正可能範囲が広いことや，術後屈折度の安定や裸眼視力の回復が早いこと，PRKと異なり上皮.離をしないため角膜創傷治癒が穏やかで疼痛が少ないことなどの利点により，今も世界的に主流となっている．しかし，フラップを作製することでさまざまな合併症（フラップ偏位，フラップの皺，角膜層間の炎症，フラップ下角膜上皮迷入，角膜上皮下混濁など）が報告されている1）．なかでも外傷によるフラップ偏位は，術直後から長期間経過後までいつでも生じる可能性があり，これまでにもいくつもの報告がある2）．ただし，外傷によるフラップ偏位はほとんどの報告において軽微であり，整復術の治療成績は良好であることが多い．筆者は，今までに同様の報告がない，瞳孔領で多層に折り畳まれたフラップ偏位を認めた症例を経験したので，その経過を報告する．C●症例患者はC43歳，男性．12年前に他院にて両眼のLASIKを受けている．読書中に本の角で右眼を受傷し，近医を受診．改善を認めなかったため，他大学病院眼科を紹介受診した．フラップの偏位と角膜上皮の層間迷入（epithelialingrowth）を認めたため，フラップ整復目的に当院（京都府立医科大学附属病院）へ紹介となった．視力は右眼C0.1（矯正（65）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY不能），左眼C1.2（矯正C1.2）で，眼圧は右眼C23.3CmmHg，左眼C13.7mmHg，右眼角膜ケラト値は測定不能であった．細隙灯顕微鏡検査では角膜のC4時からC11時方向のフラップが偏位しており，角膜中央付近でフラップが複雑に折り畳まれている状態であり（図1），同部位にCepi-thelialingrowthを認めた（図2）．局所麻酔下にてフラップ整復術と異物除去術，フラップ縫合（10-0ナイロン糸）を行ったうえで治療用ソフトコンタクトレンズを載せて終了した．術中に角膜中央部にてフラップがC3層以上折り畳まれていることが確認できた（図3）．術翌日からC1日C4回のレボフロキサシン点眼とベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼を開始した．手術翌日の診察では角膜上皮欠損を認めたが，治療用ソフトコンタクトレンズ装用を継続し，術後C5日目には角膜上皮欠損の改善を認めた．術後C2週間目にベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼をフルオロメトロン点眼（4回/日）に変更を行った．術後C1カ月後に治療用ソフトコンタクトレンズの装用を終了し，縫合糸を除去した（図4）．点眼はC1日C2回を継続した．術後C6カ月の時点で視力はC1.0（1.2×.0.5D（cyl.0.5DCAx75°），眼圧は13.7CmmHg，角膜ケラト値はCD141.0D，D242.0Dであり，epithelialingrowthの再発を認めなかった．C●対処法外傷によるCLASIKフラップ偏位は，LASIKを受けた数日後からC10年以上経過した場合でも生じる可能性がある3）．受傷直後に整復術を施行できた場合はソフトコンタクトレンズ装用のみで治癒する．一方で皺の程度が強い場合や，epithelialingrowthを伴う場合にはソフトコンタクトレンズ装用のみでは皺の伸展が不十分である可能性があり，フラップ縫合を追加することが推奨されている4）．また，epithelialCingrowthは軽度であれば自然消退することもあるが，やや胞状の白い細胞塊が周囲に透明帯と白色境界線を伴う場合は増殖力が旺盛であり，不正乱視やフラップ融解の原因になることもあり，あたらしい眼科Vol.41，No.11，20241335図1初診時の前眼部写真角膜のC4時からC10時方向にかけて角膜フラップが偏位しており，中央部分で何層にも折り畳まれている（→）．図3術中前眼部写真眼科用吸水スポンジで角膜中央にて折り畳まれた角膜フラップを愛護的に伸展した．フラップ裏面と実質ベッドの迷入上皮を完全に除去し，洗浄することが必要となる5）．再整復術中に.離したフラップを安定させるためにも，縫合するほうが良いとされている6）．C●おわりにLASIK後のフラップの外傷による偏位は，術後どのタイミングでも起こりうる術後合併症である．偏位直後であれば比較的簡単に復位を得ることができるが，偏位した状態を長期間放置するとCepithelialCingrowthの発生やフラップが偏位したまま角膜上皮が再生することで整復操作がより複雑になるため，できるだけ早期の外科的介入が望ましい．適切な整復術を施行できれば，良好な視力を得ることができる．昨今，国内でのCLASIK件数は減少傾向にあり，眼科医のCLASIK認知度が下がってきており，術後の合併症に対応しづらくなっている．そのため，LASIKに携わる機会がなかった眼科医に対して，起こりうる合併症のC1336あたらしい眼科Vol.41，No.11，2024図2初診時の前眼部写真の拡大折り畳まれた角膜フラップの層間にCepithelialingrowthを認める．図4術1カ月後の前眼部写真フラップを伸展し，角膜縫合でフラップ固定を行った．Epithelialingrowthの再発は認めない．周知が必要である．また，合併症に対応できない場合には，すみやかに専門施設へ紹介することが望ましい．文献1）伊藤光登志，木下茂：LaserCinCsituCKeratomileusis（LASIK）の問題点について教えてください．あたらしい眼科14（臨増）：29-32,C19972）福本光樹：LaserCinCsitukeratomileusis後，鈍的外傷によりフラップの偏位を起こしたC1例．臨眼C55：526-528,C20013）HoltCDG,CSikderCS,CMi.inMD：SurgicalCmanagementCofCtraumaticCLASIKC.apCdislocationCwithCmacrostriaeCandCepithelialCingrowthC14CyearsCpostoperatively.CJCCataractCRefractSurgC38：357-361,C20124）堀好子：エキシマレーザー手術の合併症．臨眼C66：276-279,C20125）堀好子：LaserCinCsitukeratomileusis術後の外傷によりフラップずれを生じた症例の治療．日眼会誌C112：465-471,C20086）SchmackI,DawsonDG,McCareyBEetal：Cohesiveten-sileCstrengthCofChumanCLASIKCwoundsCwithChistologic,Cultrastructural,CandCclinicalCcorrelations.CJCRefractCSurgC21：433-445,C2005（66）