《原著》あたらしい眼科43（10）：1294.1298，2026cファリシマブ硝子体内注射後に発症した無菌性眼内炎の1例池内英祐岸真椰岡隼生松宮亘三木明子中村誠神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野CACaseofSterileIntraocularInflammationfollowingIntravitrealFaricimabInjectionEisukeIkeuchi，MayaKishi，ToshikiOka，WataruMatsumiya，AkikoMikiandMakotoNakamuraCDivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：ファリシマブ投与後の無菌性眼内炎例を報告する．症例：72歳，女性．2021年C4月から当科で涙丘の反応性リンパ過形成の疑いに対して経過観察されていた．2024年C8月に左眼の傍中心窩網膜色素上皮.離と中心窩漿液性網膜.離がみられた．検眼鏡，光干渉断層計（OCT），蛍光造影検査により新生血管型加齢黄斑変性（nAMD）と診断し，ファリシマブ硝子体内注射を開始した．5回目投与約C3週間後，左眼に矯正視力低下，結膜充血，高眼圧，角膜後面沈着物，前房内および硝子体細胞，硝子体混濁の出現を認め，無菌性眼内炎と診断した．ベタメタゾン点眼，トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射およびデキサメタゾンリン酸エステルナトリウム結膜下注射，炭酸脱水酵素阻害薬内服により炎症は改善し眼圧も下降した．結論：ファリシマブ投与後の無菌性眼内炎はまれだが，複数回投与後も数週間はその発生に注意が必要と考える．炎症発症時には速やかな診断と治療介入が重要である．CPurpose：Toreportacaseofsterileintraocularinflammationfollowingintravitrealfaricimabinjection.Case：CA72-year-oldwomanhadbeenfollowedatKobeUniversityHospitalforreactivelymphoidhyperplasiaofthelac-rimalCcaruncleCsinceCAprilC2021.CAtCaCfollow-upCvisitCinCAugustC2024,CsheCpresentedCwithCfovealCserousCretinalCdetachmentinthelefteye.Shewasdiagnosedwithneovascularage-relatedmaculardegeneration,andintravitrealfaricimabtherapywasinitiated.Approximately3weeksafterthefifthinjection,shedevelopeddecreasedbest-cor-rectedvisualacuity,conjunctivalinjection,keraticprecipitates,anteriorchamberandvitreouscells,vitreoushaze,andCelevatedCintraocularCpressureCinCtheCleftCeye.CSterileCintraocularCinflammationCwasCdiagnosed,CandCtreatmentCwithCcorticosteroidCtherapyCledCtoCresolutionCofCinflammation.CConclusion：AlthoughCintraocularCinflammationCfol-lowingCintravitrealCfaricimabCinjectionCisCaCrareCcomplication,CcarefulCmonitoringCforCseveralCweeksCafterCrepeatedCinjectionsCisCessential.CPromptCdiagnosisCandCappropriateCtherapeuticCinterventionCareCcrucialCwhenCinflammationCoccurs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（10）：1294.1298,C2026〕Keywords：ファリシマブ，硝子体内注射，無菌性眼内炎，トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射，加齢黄斑変性．faricimab,intravitrealinjection,sterileintraocularinflammation,sub-tenontriamcinoloneacetonide,age-re-latedmaculardegeneration.Cはじめに現在，新生血管型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）に対する治療は，抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射が主流である．多くが継続的な治療を要するが，治療が頻回または長期間となる場合，患者の経済的，身体的負担は増大する．ファリシマブ（バビースモ）はC2022年に承認された抗CVEGF薬であり，VEGF-A阻害による血管新生抑制作用に加え，angiopoietin-2（Ang-2）阻害による血管不安定化抑制作用をあわせもつ，眼科領域で初めての二重特異性抗体である．未治療CnAMDを対象とした第Ⅲ相試験（TENAYA試験およびCLUCERNE試験）では，ファリシマブのC8.16週間隔投与群がアフリベルセプトのC8週間隔投与群と同等の視覚的，解剖学的結果を示し1），投与間隔延長による治療負担軽減が期待されている．一方で，ファリシマブ投与後の有害事象として眼内炎が報告されている2,3）．〔別刷請求先〕岸真椰：〒C650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：MayaKishi,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityHospital,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,KobeCity,Hyogo650-0017,JAPANC1294（120）図1初診時画像所見a：眼底カラー写真．Cb：フルオレセイン蛍光造影．Cc：インドシアニングリーン蛍光造影．Cd：光干渉断層計（OCT）画像．黄斑新生血管（MNV），漿液性網膜.離（SRD），網膜色素上皮.離（PED）を認め，新生血管型加齢黄斑変性と診断した．図2ファリシマブ5回目投与時の画像所見a：眼底カラー写真．明らかな硝子体混濁や網膜血管炎は認めなかった．b：光干渉断層計（OCT）．漿液性網膜.離（SRD）の再燃を認める．しかし，その臨床的特徴や対応に関する知見はいまだ十分とはいえない．今回筆者らは，ファリシマブ投与後に無菌性眼内炎を呈したC1例を経験したので，その臨床経過について報告する．CI症例患者：72歳，女性．既往歴：不整脈．主訴：左眼視力低下．現病歴：2021年C4月から両眼涙丘の反応性リンパ過形成の疑いのため神戸大学医学部附属病院眼科（以下，当科）通院中であったが，2024年C8月再診時に左眼視力低下を訴えた．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で左眼傍中心窩の網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialdetachment：PED）と中心窩を含む漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）がみられた（図1）．右眼視力＝（1.5C×sph＋0.75DCcyl－0.50DAx90°），左眼視力＝（1.2C×sph＋3.00DCcyl－1.25DAx40°）であった．フルオレセイン蛍光造影（fluoresceinangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）にて左眼に黄斑新生血管（macularneovascularization：MNV）がみられ（図1），左眼CnAMDと診断した．2024年10月よりファリシマブ硝子体内注射（intravitrealfaricimab：IVF）を開始し，1カ月ごとC3回の導入期治療にabcd図4眼内炎症発症時の前眼部写真（ファリシマブ硝子体内注射5回目から20日後）白色の微細な角膜後面沈着物（fineKPs）が多数みられる（）．図3眼内炎症発症時画像所見（ファリシマブ硝子体内注射5回目から20日後）a：カラー眼底写真．硝子体混濁により眼底透見性が低下している．Cb,c：フルオレセイン蛍光造影後期相．視神経乳頭と周辺部網膜血管からの蛍光漏出を認め，網膜血管炎を含む後部ぶどう膜炎を示唆する所見であった（）．d：光干渉断層計（OCT）．硝子体腔内に硝子体細胞と考えられる顆粒状高輝度反射を多数認める（）．漿液性網膜.離（SRD）は消失している．られたため，4回目の追加投与を行った．そのC5カ月後の2025年C10月再診時においても，わずかにCSRDを認め（図2），5回目のCIVFを施行した．5回目投与からC20日後，数日前からの左眼霧視を訴え，当科を受診した．左眼は矯正視力がC1.2と良好であったが，眼痛はなく，軽度の結膜充血，白色の微細な角膜後面沈着物（keraticprecipitates：KPs），SUNCWorkingGroup基準に基づく評価でC0.5＋の前房内細胞，硝子体細胞およびびまん性硝子体混濁の出現がみられ（図3,4），眼圧はC31CmmHgと上昇していた．前房蓄膿はみられなかった．OCTでは硝子体腔内に硝子体細胞と考えられる顆粒状高輝度反射がみられた（図5）．また，最近の発熱，倦怠感や口内炎や耳鳴などぶどう膜炎に関連する全身症状はなく，眼内手術歴および眼外傷歴はないとのことであった．血液検査，心電図，胸部CX線では特記すべき異常を認めなかった．前房水検体を細菌やウイルスに対する網羅的ポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）検査に提出しよりCSRDは消失した．その後はC1カ月ごとに経過観察をたうえで，同日よりガチフロキサシン点眼をC1日C6回，セフ行っていたが，3回目投与からC6カ月後にCSRDの再燃がみメノキシム塩酸塩点眼C1日C6回，ベタメタゾンリン酸エステab図5眼内炎発症から23日後の画像所見a：眼底カラー写真．硝子体混濁の改善により眼底透見性が改善している．Cb：光干渉断層計（OCT）．硝子体腔内の顆粒状高輝度反射は減少している．漿液性網膜.離（SRD）が再燃している．ルナトリウム点眼C1日C6回を開始した．眼圧上昇に対してはアセタゾラミドC500Cmg/日，グルコン酸カリウムC10CmEq/日の内服を開始した．翌日，トリアムシノロンアセトニド（マキュエイド）Tenon.下（sub-tenonCtriamcinoloneCace-tonide：STTA）注射とデキサメタゾンリン酸エステルナトリウム（デキサート）結膜下注射を追加した．翌々日に施行したCFAでは，左眼の視神経乳頭および周辺部網膜血管からの蛍光色素漏出が観察され（図3），網膜血管炎を含む後部ぶどう膜炎を示唆する所見であった．また，治療開始C6日目に前房水CPCR検査の結果が判明した．結果はすべて陰性であり，ガチフロキサシン点眼は終了とした．眼内炎に対する治療開始C9日目には眼圧はC15CmmHgと下降しており，アセタゾラミド，グルコン酸カリウムの内服は終了した．23日目には，前房内および硝子体細胞，硝子体混濁は改善した．左眼矯正視力はC1.0とやや低下しており，眼底にわずかなSRDの出現がみられた（図5）．IVFの再施行による眼内炎症の再燃リスクを考慮し，また矯正視力が比較的保たれていることから，患者本人と相談のうえ，抗CVEGF薬硝子体内注射は追加せず，今後症状悪化があれば治療を検討することとした．CII考察ファリシマブ投与後の眼内炎は，1回の注射あたりC0.19％やC0.62％の頻度での発症が報告されており2,3），比較的まれな合併症である．本症例においても，IVF後に眼内炎を認めたが，硝子体内注射後の眼内炎において，細菌性または無菌性の鑑別は重要である．本症例ではCKPs，前房内および硝子体細胞，びまん性硝子体混濁，網膜血管炎を含む後部ぶどう膜炎，眼圧上昇といった所見がみられた．これらの所見はいずれも既報におけるファリシマブ関連無菌性眼内炎の症例報告と共通する所見であった4）．細菌性眼内炎では眼痛や前房蓄膿，結膜充血といった症状がよくみられると報告されている5）が，本症例では眼痛や前房蓄膿はみられず，結膜充血や前房炎症反応が軽度であったことから，細菌性眼内炎を積極的には疑わず，無菌性眼内炎の可能性が高いと判断した．しかし，細菌性眼内炎を完全には否定できなかったため，炎症所見を確認した当日は，ステロイドを点眼のみでの使用とし，抗菌薬点眼を併用し翌日再診とした．翌日もさらなる視力低下や眼内炎の増悪を認めなかったことから，細菌性眼内炎の可能性は低いと判断し，ステロイドの注射による治療を開始した．また，本症例では，前房水CPCR検査は陰性であった．この結果は細菌性眼内炎を完全に否定するものではないが，臨床所見とあわせて，無菌性眼内炎の可能性を支持する所見の一つと考えられた．なお，硝子体内注射後の眼内炎症という観点からは，硝子体液のCPCR検査がより望ましいと考えられるが，今回は積極的に細菌性眼内炎を疑ってはいなかったため，侵襲性と診断的有用性を考慮し，硝子体液での検査は施行しなかった．また，潜在する感染病巣による内因性感染性眼内炎やサルコイドーシスやCBehcet病などに伴うぶどう膜炎の可能性も鑑別にあげられるが，関連する全身症状はみられず，血液検査を含む全身精査においても，これらを示唆する所見を認めなかった．さらに，本症例は両眼涙丘反応性リンパ過形成疑いに対する経過観察中に発症した眼内炎である．反応性リンパ過形成は自己免疫疾患や眼内または全身性リンパ腫との関連が指摘されている6,7）．また，まれではあるものの，ぶどう膜炎を合併した症例も報告されている7）．本症例は，免疫疾患およびリンパ腫の既往や全身症状はみられなかった．涙丘病変は病理学的な診断の確定には至ってはおらず，今回の眼内炎症との関連は不明である．以上を総合して，本症例はIVF後の無菌性眼内炎と診断した．IVF後の無菌性眼内炎はCIVFの中央値C3.5回（IQR2.0.4.3回）後に発生したと報告されており4），複数回投与後の発症が多く報告されている．本症例においてもCIVF5回後に眼内炎症を発症した．抗CVEGF薬硝子体内注射後の無菌性眼内炎には，急性眼内炎症と遅発性炎症性血管炎のC2病型があることが報告されている5）．急性眼内炎症は注射後数日以内に起こることが多く，一過性の前房反応として出現する場合がある5）．その機序としては，シリンジ由来のシリコーンオイル微粒子と抗VEGF蛋白との相互作用や，薬剤の製造・保存・取り扱い過程に伴う蛋白質の変性が刺激として作用し，免疫記憶や抗体形成を必要としない機序で発症する可能性が指摘されている5）．一方で，これまでおもにブロルシズマブ硝子体内注射（intravitrealbrolucizumab：IVBr）後に報告されていた遅発性炎症性血管炎は，注射後数週を経て発症することが多く，硝子体炎や網膜血管炎を伴い，重篤な視力障害に至る場合がある．その機序は免疫記憶が関連する遅延型過敏症反応である可能性が考えられている5,8）．本症例もCIVF後約C3週間後の発症となっており，IVBr後の遅発性無菌性眼内炎と同様の機序で発症した可能性も考えられる．そのほかに，IVF後の無菌性眼内炎の機序に関して，ファリシマブの抗CAng-2作用が関与している可能性が指摘されている3）．VEGF濃度などに依存してCAng-2が炎症反応を抑制する方向に働く可能性が考えられており，そのCAng-2を阻害するファリシマブが，結果として炎症を惹起する可能性が推測されている．ファリシマブ関連眼内炎の視力予後としては，既報においてC11眼中C4眼がベースライン視力へ回復せず9），閉塞性血管炎症例では不可逆的に重篤な視力低下をきたしたとの報告がある4,8）．本症例は炎症出現時も矯正視力はC1.2と良好であったが，閉塞性網膜血管炎は起こっておらず，硝子体混濁も軽度であったためと考えられた．炎症改善後にC1.0とやや視力低下がみられたが，これはCnAMDの活動性再燃に伴い出現したCSRDの影響と考えた．また，IVF後に眼内炎症を生じた症例へのCIVF追加を行った場合に，閉塞性網膜血管炎による重度の不可逆的な視力低下を複数例で認めた報告があり8），本症例のような初回炎症後のCnAMD管理においては，ファリシマブの継続使用について慎重な判断が必要である．ファリシマブ関連無菌性眼内炎への治療に関して，炎症の重症度に応じてステロイドの局所および全身投与を行うことが推奨されている4）．軽度.中等度の炎症ではステロイド加療によりその多くが視力改善するが，閉塞性網膜血管障害などを伴う重度の炎症を生じた眼では治療介入を行っても不可逆的な視力低下に至る場合がある4）．一方で，非閉塞性網膜血管炎がみられた症例では，速やかなステロイド静脈内投与により視力回復が得られたとの報告もあり，早期発見と積極的な治療介入の重要性が示唆される10）．さらに，STTA注射により眼内炎および視力改善を認めた症例も報告されており11），本症例でもCSTTA注射を含めた局所ステロイド加療が有効であった．III結論IVF後の無菌性眼内炎はまれな合併症ではあるが，複数回投与後も数週間はその発生に注意が必要である．炎症発生時には速やかな診断と治療介入が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HeierCJS,CKhananiCAM,CQuezadaCRuizCCCetal：E.cacy,Cdurability,andsafetyofintravitrealfaricimabuptoevery16CweeksCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegenera-tion（TENAYACandLUCERNE）：twoCrandomized,Cdou-ble-masked,CphaseC3,Cnon-inferiorityCtrials.CLancet399：C729-740,C20222）MonteselA,SenS,PrestonEetal：Intraocularinflamma-tionCassociatedCwithCfaricimabtherapy：one-yearCreal-worldoutcomes.Retina45：827-832,C20253）BenGhezalaI,GabriellePH,SibertMetal：Severeintra-ocularCinflammationCafterCintravitrealCinjectionCoffaricimab：aCsingle-siteCcaseCseriesCofCsixCpatients.CAmJOphthalmol269：11-19,C20254）CozziCM,CZieglerCA,CFaslerCKCetal：SterileCintraocularCinflammationCassociatedCwithCfaricimab.CJAMAOphthalmol142：1028-1036,C20245）AndersonWJ,daCruzNFS,LimaLHetal：MechanismsofCsterileCinflammationCafterCintravitrealCinjectionCofCanti-angiogenicdrugs：anarrativereview.IntJRetinaVitreous7：37-37,C20216）KubotaT,MoritaniS：Highincidenceofautoimmunedis-easeCinCJapaneseCpatientsCwithCocularCadnexalCreactiveClymphoidChyperplasia.CAmJOphthalmol144：148-149,C20077）IoannidisAS,RaiP,MulhollandB：ConjunctivallymphoidhyperplasiaCpresentingCwithCbilateralCpanuveitis.CAmJOphthalmol139：566-568,C20058）BrueningW,KimS,YehSetal：Inflammationandocclu-siveCretinalCvasculitisCpostCfaricimab.CJAMAOphthalmol143：232-235,C20259）DhillonCN,CMacleodS：IntraocularCinflammationCfollowingCintravitrealfaricimab：insightsfromfivebilateralcases.JVitreoretinDis9：687-691,C202510）SiddiquiMZ,DurraniA,SmithBT：Faricimab-associatedretinalvasculitis.JVitreoretinDis8：627-630,C202411）YasudaCS,CTsujinakaCH,CNishiyamaCTCetal：IntraocularCinflammationCfollowingCfaricimabCintravitrealCinjectionCtreatedCwithCsub-tenonCtriamcinoloneCacetonideCinjection.CCureus17：e83764-e83764,C2025＊＊＊
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ファリシマブ硝子体内注射後に発症した無菌性眼内炎の1 例
2026年10月31日 土曜日良性輪状黄斑ジストロフィの疑われる兄妹例
2026年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科43（10）：1287.1293，2026c良性輪状黄斑ジストロフィの疑われる兄妹例岡隼生岸真椰池内英祐三木明子中村誠神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野CASiblingCaseofSuspectedBenignConcentricAnnularMacularDystrophyToshikiOka,MayaKishi,EisukeIkeuchi,AkikoMikiandMakotoNakamuraCDivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：良性輪状黄斑ジストロフィ（BCAMD）が疑われた兄妹症例を報告する．症例：症例C1：16歳，女性．左眼変視を主訴に受診し，初診時，矯正視力は両眼ともにC1.0であった．両眼傍中心窩に輪状の網膜萎縮を認め，光干渉断層計では同部位のCellipsoidzone（EZ）の不整を認めた．左眼中心窩には線維性瘢痕を認めた．全視野網膜電図（ERG）では錐体系，杆体系ともに軽度機能低下を認めた．13年間の経過観察で視力低下は認めなかった．症例C2：28歳，男性．症例C1の兄．右眼変視を主訴に受診し，妹と同様の輪状網膜萎縮に加え，右眼中心窩に黄斑部新生血管（MNV）によると考えられる眼底出血を認めた．矯正視力は右眼C1.2，左眼C1.5であり，全視野CERGはおおむね正常であった．母にも同様の眼底所見を認め，常染色体優性遺伝が示唆された．結論：臨床所見および家族歴から，BCAMDが疑われた．若年発症のCBCAMDは安定した経過を示しうるが，MNV合併の可能性があるため，長期的かつ慎重な経過観察が重要であると考える．CPurpose：Toreportsiblingcasessuspectedofbenignconcentricannularmaculardystrophy（BCAMD）C.Cas-es：Case1involveda16-year-oldgirlwhopresentedwithleft-eyemetamorphopsia.Best-correctedvisualacuity（VA）was1.0inbotheyes.Fundusexaminationrevealedbilateralparacentralannularretinalatrophy,andopticalcoherencetomography（OCT）showedCellipsoidCzoneCirregularityCcorrespondingCtoCtheCareasCofCretinalCatrophy.CFull-fieldelectroretinography（ERG）demonstratedCmildCreductionCinCconeCandCrodCresponses.CHerCVACremainedCstableduring13yearsoffollow-up.Case2involvedher28-year-oldbrotherwhopresentedwithright-eyemeta-morphopsia.CSimilarCannularCretinalCatrophyCandCfovealChemorrhageCsuggestiveCofCmacularCneovascularization（MNV）wereCobserved.CFull-fieldCERGCwasCnormal.CTheirCmotherCshowedCsimilarCfindings,CsuggestingCautosomalCdominantinheritance.Conclusions：Basedontheclinicalfindingsandfamilyhistory,BCAMDwassuspected.Ear-ly-onsetBCAMDmayshowastablecourse,butlong-termfollow-upisrequiredduetotheriskofMNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（10）：1287.1293,C2026〕Keywords：黄斑ジストロフィ，良性輪状黄斑ジストロフィ，中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ，常染色体優性遺伝，黄斑部新生血管．maculardystrophy,benignconcentricannularmaculardystrophy,centralareolarchoroidaldystrophy,autosomaldominantinheritance,macularneovascularization.Cはじめに黄斑ジストロフィは，おもに黄斑部を障害する遺伝性網脈絡膜変性疾患の総称であり，視力低下，中心視野欠損，色覚異常を呈することが多い1）．疾患概念には多様な病型が含まれ，臨床像や遺伝形式，進行様式は疾患ごとに大きく異なることから，診断には眼底所見，画像検査，電気生理学的検査，家族歴などを総合的に評価する必要がある1,2）．良性輪状黄斑ジストロフィ（benignCconcentricCannularCmacularCdystrophy：BCAMD）は，常染色体優性遺伝形式をとり，傍中心窩を主体とした輪状の網膜萎縮を特徴とする比較的まれな疾患である3）．「良性」という名のとおり，視力は長期にわたり比較的良好に保たれることが多く，進行はきわめて緩徐あるいは非進行性とされている3）．今回筆者らは，兄妹および母親に類似した眼底所見を認め，BCAMDが疑われる症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岸真椰：〒C650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：MayaKishi,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityHospital,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,KobeCity,Hyogo650-0017,JAPANC右眼左眼図1症例1の初診時画像所見a,b：眼底カラー写真．両眼傍中心窩の輪状萎縮および左眼傍中心窩の網膜下白色病変を認めた．c,d：眼底自発蛍光画像．網膜萎縮部位に一致した低蛍光およびその周囲の淡い過蛍光を認める．Ce.f：スペクトラルドメイン光干渉断層計（OCT）画像．両眼傍中心窩におけるCellipsoidzone（EZ）の不整と左眼傍中心窩の萎縮病巣に一致した部位の網膜外層および網膜色素上皮（RPE）の萎縮を認めた．左眼中心窩には線維性瘢痕であると考えられる網膜下高輝度反射を認めた．I症例家族歴：母眼底出血．主訴：左眼変視．［症例1］現病歴：C5日前からの左眼変視を主訴に近医を受診した．患者：1C6歳，女性．両眼黄斑ジストロフィを疑われ，精査目的に神戸大学医学部既往歴：特記すべきことなし．附属病院眼科（以下，当科）へ紹介受診となった．夜盲の訴えはなかった．経過：初診時視力は右眼C0.3（1.0C×sph.6.0D），左眼C0.1p（1.0C×sph.6.0DCcyl.1.0DAx180°）であった．眼圧は両眼C18CmmHgであり，前眼部および中間透光体に異常所見は認めなかった．眼底検査では，両眼傍中心窩に輪状の網膜萎縮を認め，左眼中心窩には線維性瘢痕を認め，傍中心窩には萎縮病巣を伴っていた（図1a,b）．周辺網膜に異常所見は認めなかった．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）では，両眼傍中心窩においてCellipsoidzone（EZ）の不整を認め，左眼傍中心窩の萎縮病巣に一致した部位の網膜外層および網膜色素上皮（retinalCpigmentepithelium：RPE）の萎縮と左眼中心窩の網膜下高輝度反射を認めた（図1e,f）．この網膜下高輝度反射は眼底所見の線維性瘢痕と一致していた．眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）では，網膜萎縮部位に一致して低蛍光を呈し，その周囲は淡く過蛍光を示していた（図1c,d）．Goldmann視野検査では，明らかな中心暗点や周辺視野障害を認めなかった．全視野網膜電図（electroretinogram：ERG）では，杆体系および錐体系ともに軽度減弱を認めた（図4a.c）．Farn-sworthDichotomousTestPanelD-15（パネルCD-15）では，明らかな色覚異常は認めなかった．初診時より経過観察のみ行った．13年間のフォローアップ期間において自覚症状の悪化はなく，眼底所見にも明らかな進行は認めなかった．最終受診時の矯正視力は両眼C1.5と良好であった．［症例2］患者：28歳，男性．症例C1の兄．既往歴：特記すべきことなし．主訴：右眼変視．家族歴：母，眼底出血．現病歴：症例C1の当科初診から約C8年後に右眼の変視を自覚し近医を受診したところ黄斑病変を指摘された．妹が当科通院中であったため，精査目的に当科を紹介受診となった．経過：初診時視力は右眼（1.2C×sph.5.5DCcyl.0.75DAx90°），左眼（1.5C×sph.5.0D）であった．眼圧は右眼17CmmHg，左眼C19CmmHgであり，前眼部および中間透光体に異常所見は認めなかった．眼底検査では，両眼傍中心窩に輪状の網膜萎縮を認め，右眼中心窩には眼底出血を認めた（図2a,b）．周辺網膜には明らかな異常所見を認めなかった．OCTでは，両眼傍中心窩においてCEZの不整を認め，右眼中心窩には網膜下高輝度反射を認めた（図2e,f）．FAFでは，網膜萎縮部位に一致して低蛍光であった．また，眼底出血による蛍光遮断は萎縮による低蛍光のため判別困難であった．その周囲は淡く過蛍光を示していた（図2c,d）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では網膜萎縮部位に一致してCwindowdefectによる過蛍光と眼底出血部位に一致して蛍光遮断に伴う低蛍光を示した（図3a,c）．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenCangiog-raphy：IA）では，黄斑部新生血管（macularCneovascular-ization：MNV）を示唆する小さな過蛍光を認めた（図3b,d）．Goldmann視野検査では，明らかな中心暗点や周辺視野障害を認めなかった．全視野CERGでは，杆体系，錐体系ともにおおむね保たれていた（図4d.f）．パネルCD-15では，明らかな色覚異常は認めなかった．右眼中心窩の眼底出血およびCOCTにおける中心窩網膜下高輝度反射を認め，IAにてCMNVが示唆されたため，右眼にラニビズマブ（ルセンティス）硝子体内注射をC1回施行した．その後は患者の希望により他院で経過観察となったため，以降の経過の詳細は不明であるが，症状は改善したとの連絡を受けた．［症例1および2の母親］眼底出血の既往があるが，視力低下の自覚はなく，眼底には兄妹同様に両眼傍中心窩の輪状網膜萎縮を認めた．また，右眼には傍中心窩に線維性瘢痕と思われる白色病変を認めた（図5）．CII考按本症例では，兄妹に共通して両眼傍中心窩に網膜萎縮所見を認め，標的黄斑病巣を呈していた．さらに，母親の両眼底にも類似した所見が確認されたことから，本疾患は常染色体優性遺伝形式をとる黄斑ジストロフィである可能性が高いと考えられた．黄斑ジストロフィには多様な疾患概念が含まれるため，鑑別診断には慎重な検討を要する2）．本症例では眼底所見およびCFA所見において各疾患に特徴的な所見を認めなかったことから，卵黄状黄斑ジストロフィ，Stargardt病，オカルト黄斑ジストロフィ，X連鎖性若年網膜分離症，パターンジストロフィはいずれも鑑別上否定的と考えられた．さらに，Stargardt病に関しては，若年者や病初期において，.ecksとよばれる特徴的な黄色斑がみられない場合があることが知られているが，常染色体劣性遺伝形式をとるとされており1），本症例の家族歴とは矛盾すると考えられた．また，錐体および錐体-杆体ジストロフィでは，錐体機能低下をきたすが，本症例においては錐体系CERGが軽度減弱あるいは正常に保たれており，この点からもこれらの疾患は否定的である．残る鑑別疾患として，BCAMDおよび中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ（centralCareolarCchoroidaldystrophy：CACD）があげられる．BCAMDはC1974年にCDeutmanらによって，常染色体優性遺伝形式をとり，傍中心窩の輪状萎縮を特徴とし，標的黄斑症を形成する黄斑ジストロフィとして報告されている3）．比較的良好な視力を保ち，進行がきわめて緩徐または非進行性である点が特徴とされ，臨床的には成人期に診断されることが多い4）が，小児例やC10歳代での発症例も報告されている3,5）．Deutmanらは，BCAMDにお右眼左眼e右眼f左眼図2症例2の初診時画像所見a,b：眼底カラー写真．両眼傍中心窩の輪状萎縮および右眼中心窩の眼底出血を認めた．Cc,d：眼底自発蛍光画像．網膜萎縮部位に一致した低蛍光を認め，その周囲は淡く過蛍光を示していた．Ce.f：スペクトラルドメイン光干渉断層計（OCT）画像．両眼傍中心窩のCellipsoidzone（EZ）の不整および右眼中心窩の網膜下高輝度反射を認めた．いて全視野CERGは正常もしくは軽度異常にとどまり，色覚は正常，軽度の赤緑色盲または重度の青黄色盲とさまざまであったと報告している3）．本症例では，兄妹および母に共通した傍中心窩の輪状萎縮という形態学的特徴を認め，標的黄斑病巣を呈していたこと，さらにCERG所見および長期経過で進行が乏しい点などから，BCAMDが鑑別診断として整合的と考えられた．CACDも同様に傍中心窩から中心窩にかけて萎縮をきたし，典型例は常染色体優性遺伝形式をとる黄斑ジストロフィとされている1）．CACDはCRPEと脈絡毛細血管板の萎縮をきたす一方で，病変部の脈絡膜中大血管は保たれることが特徴とされる6）．発症年齢はC30.50歳と比較的高く1），緩徐で右眼左眼図3症例2のフルオレセイン蛍光造影（FA）およびインドシアニングリーン蛍光造影（IA）画像a：FA．33秒．Cb：IA．33秒．Cc：FA．4分C47秒．Cd：IA．4分C47秒．Ce：FA．1分C31秒．Cf：IA．1分C31秒．Cg：FA．5分C14秒．Ch：IA．5分C14秒．FAではいずれの撮像時間においても網膜萎縮部位に一致して両眼傍中心窩に輪状のCwindowdefectによる過蛍光を認める．右眼CFAおよびCIAにおいて，時間経過とともに増強する限局性の過蛍光所見を認め（），黄斑部新生血管の存在を示唆する所見と考えられた．杆体応答杆体.錐体応答錐体応答B1A1B1A1B1症例1B2A2B2A2B2A1A1A1RRR症例2A2A2A2LLL図4全視野網膜電図a～c：症例1．杆体系および錐体系ともに軽度減弱を認めた．Cd～f：症例2．杆体系および錐体系ともにおおむね保たれていた．図5症例1および2の母親のカラー眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼傍中心窩の輪状網膜萎縮および線維性瘢痕と思われる右眼傍中心窩の白色病変を認めたC.Cはあるものの，黄斑部萎縮の進行に伴い，視力低下が進行することも報告されている7）．また，CACDの蛍光眼底造影所見に関して，Guiguiらは，FAではCRPE萎縮に一致したCwindowdefectを認め，IAでは萎縮部位に一致して持続性の低蛍光を示し，脈絡毛細血管板の障害が病態の主体であることを報告している8）．本症例では，妹がC16歳と若年発症であり，13年間の経過観察において視力低下や萎縮の進行を認めず，兄妹のCOCT所見および兄のCIA所見において明らかな脈絡毛細血管板の萎縮を示す所見は認めなかった点から，進行性網脈絡膜萎縮を特徴とするCCACDよりもBCAMDが疑われた．本症例では，兄に眼底出血とCOCTにおける網膜下高輝度反射を認め，また，母親には眼底出血の既往があった．妹および母親には網膜下線維性瘢痕と考えられる病変を認めた．兄症例で施行したCFAにおける蛍光漏出とCICGAにおける小さなCMNVを認め，OCTでの網膜下高輝度反射や眼底出血はCMNVに起因するものと考えた．また，妹および母親における線維性瘢痕も線維化したCMNVであると考えられた．遺伝性黄斑ジストロフィにおいてCMNVを合併することは，卵黄状黄斑ジストロフィ，Stargardt病，PRPH2関連パターンジストロフィなど，複数の疾患で報告されている9.12）．これらの疾患におけるCMNV発生機序は明らかではないが，PRPH2関連パターンジストロフィでは，RPEの障害によりCMNVに対するバリア機能が維持できなくなり，二次的にCMNVが生じる可能性が示唆されている11）．BCAMDにおいてもCRPE障害が生じることが知られており，同様の機序によりCMNVが生じる可能性は否定できない．BCAMDにおいてCMNVが発生したと考えられる網膜下線維性瘢痕の報告も存在する13）．本症例では遺伝子検査を施行していないため確定診断には至っていないが，臨床経過，家族歴および各種検査所見を総合すると，BCAMDがもっとも疑われた．今後は，BCAMDが疑われる若年発症の黄斑ジストロフィにおいて，新生血管合併の可能性を念頭においた長期的な経過観察が重要であると考えられる．CIII結論BCAMDの疑われる兄妹例を経験した．若年発症のBCAMDが長期にわたり安定した経過を示しうる一方で，MNV合併の可能性があるため，BCAMDが疑われる症例においては，長期的かつ慎重な経過観察が重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究班，黄斑ジストロフィの診断ガイドライン作成ワーキンググループ：黄斑ジストロフィの診断ガイドライン．日眼会誌C123：424-442,C20192）大鹿哲郎，園田康平，近藤峰生ほか（編）：黄斑ジストロフィ．眼科学第C3版，p406-409，医学書院，20203）DeutmanAF：Benignconcentricannularmaculardystro-phy.AmJOphthalmolC78：384-396,C19744）MendoncaLSM,LavigneLC,ChavesLFOBetal：Benignconcentricannularmaculardystrophy.RevBrasOftalmol（118）74：183-185,C20155）deClaCMataCG,CRodriguezCM,CGarciaCMCetal：BenignCcon-centricCannularCmaculardystrophy：diagnosisCusingCmul-timodalCimaging.CArchCSocCEspCOftalmolC86：221-224,C20116）奥野高司，奥英弘，菅澤淳ほか：中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィの親子例．日眼会誌C112：688-694,C20087）LoteryCAJ,CSilvestriCG,CCollinsAD：ElectrophysiologyCfindingsCinCaClargeCfamilyCwithCcentralCareolarCchoroidalCdystrophy.DocOphthalmolC97：103-119,C19988）GuiguiCB,CSemounCO,CQuerquesCGCetal：IndocyanineCgreenCangiographyCfeaturesCofCcentralCareolarCchoroidalCdystrophy.RetinCasesBriefCRepC3：434-437,C20099）HanCIC,CCoussaCRG,CMansoorCMCetal：ChoroidalCneovas-cularizationiscommoninBestvitelliformmaculardystro-phyCandCplaysCaCroleCinCvitelliformClesionCevolution.COph-thalmolCRetinaC7：441-449,C202310）ChowersCI,CTiosanoCL,CAudoCICetal：Adult-onsetCfoveo-macularCvitelliformdystrophy：aCfreshCperspective.CProgCRetinEyeResC47：64-85,C201511）LeeCCS,CLeysM：ACfamilyCa.ectedCbyCnovelCC213WmutationinPRPH2：long-termfollow-upofCNVsecond-aryCtoCpatternCdystrophy.COphthalmicCSurgCLasersCImag-ingRetinaC51：354-362,C202012）QuerquesCG,CBoccoCMC,CSoubraneCGCetal：Intravitrealranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneovascularizationCassociatedwithStargardt’sdisease.GraefesArchClinExpOphthalmolC246：319-321,C200813）SalinasAlamanA,SadabaEcharriLM,CorcosteguiCres-poIetal：Distrofiamacularanularbenigna［Benigncon-centricCannularCmaculardystrophy］C.CArchCSocCEspCOftal-molC80：45-48,C2005＊＊＊
待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜剝離症例における 術前硝子体内ガス注入とface down の臨床成績
2026年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科43（10）：1282.1286，2026c待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜.離症例における術前硝子体内ガス注入とfacedownの臨床成績郡司尚典＊1,3戸塚清人＊1國松志保＊1東邦洋＊1御任真言＊1渡邊恵美子＊1溝田淳＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CClinicalOutcomesof‘PreoperativeIntravitrealGasInjectionandFace-DownPositioning’beforeDelayedVitrectomyforRhegmatogenousRetinalDetachmentHisanoriGunji1,3）,KiyohitoTotsuka1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,KunihiroAzuma1）,ShingenMitou1）,EmikoWatanabe1）,AtsushiMizota1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜.離症例における「術前硝子体内ガス注入とCfacedown（FD）」（「術前ガス＋FD法」）の効果を検討する．方法：2022年C10月.2025年C4月に西葛西・井上眼科病院において，黄斑に.離が迫る，あるいは黄斑.離後C3日以内の裂孔原性網膜.離に対して，「術前ガス＋FD法」を施行した連続症例C17例17眼（ガス群）を，「術前ガス＋FD法」を行わなかったC20例C20眼をコントロールとして後ろ向きに検討した．結果：術日黄斑Conの患者はガス群でC71％，コントロール群でC30％であり，ガス群で術日黄斑Conの患者が有意に多かった（p＝0.022）が，術後C3カ月のCLogMAR視力はそれぞれ，0.11，0.14であり，黄斑部Cellipsoidzone（EZ）の連続性とともにC2群間に有意差はなかった．結論：「術前ガス＋FD法」を施行することで，手術待機期間中の黄斑.離を回避できることが期待される．CPurpose：Toevaluatetheclinicaloutcomesof‘preoperativeintravitrealgasinjectionandface-downposition-ing’（‘gas＋FD’）beforedelayedvitrectomyforrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）.Methods：Inthisret-rospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofC37CpatientsCseenCbetweenCOctoberC2022CandCAprilC2025CatCNishikasaiCInoueCEyeHospital；Ci.e.,C17CconsecutiveCeyesCofC17CpatientsCundergoing‘gas＋FD’beforeCdelayedCvit-rectomy（gasgroup）and20eyesof20patientsundergoingonlydelayedvitrectomy（controlgroup）forRRDwithimpendingmacularinvolvementorwithin3daysaftermaculardetachment.Results：Macula-onstatusonthesur-gerydaywassigni.cantlymorefrequentinthegasgroup（71％）thanincontrols（30％）（p＝0.022）.At3monthsaftersurgery,best-correctedvisualacuitywas0.11and0.14LogMAR,respectively,withnosigni.cantdi.erenceandCellipsoidCzoneCstatusCalsoCshowedCnoCintergroupCdi.erence.CConclusion：OurC.ndingsCrevealCthat‘gas＋FD’mayhelpavoidmaculardetachmentinthewaitingperiodbeforedelayedvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（10）：1282.1286,C2026〕Keywords：裂孔原性網膜.離，気体網膜復位術，経毛様体扁平部硝子体切除術，黄斑.離，初回裂孔原性網膜.離に対する気体復位術と硝子体手術の無作為化比較試験．rhegmatogenousretinaldetachment,pneumaticretino-pexy,parsplanavitrectomy,maculadetachment,thepneumaticretinopexyversusvitrectomyforthemanagementofprimaryrhegmatogenousretinaldetachmentoutcomesrandomizedtrial（PIVOT）.Cはじめに能予後の重大な決定因子であり，黄斑.離後C3日以内の患者裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousCretinalCdetach-では手術までの期間が短いほど術後視機能がよいことが報告ment：RRD）において，黄斑.離の発症とその期間は視機されている1,2）ことからも，黄斑に迫る.離や黄斑.離後間〔別刷請求先〕郡司尚典：〒C134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：HisanoriGunji,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC1282（108）もない患者に対しては可及的早期の手術が望ましい．しかし，実臨床においては患者側や医療側の諸事情により即日の手術ができない場合がある．経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanaCvitrectomy：PPV）以外の眼内にアプローチする治療方法として，硝子体内ガス注入後に患者にCfacedown（FD）や裂孔にガスが当たる顔位を遵守してもらい網膜復位を得るCpneumaticretino-pexy（PR）があるが，初回網膜復位率はC69.81％3,4）と報告されており，PPVのC94.97％5,6）には劣っている．今回筆者らは，PPVまでの待機期間における黄斑.離への進展や黄斑.離の持続を回避するために，術前に硝子体内ガス注入を施行して手術日までCFDを遵守してもらう「術前硝子体内ガス注入とCFD」（以下，「術前ガス＋FD法」）を試みたので，その臨床結果を報告する．CI対象と方法本研究はヘルシンキ宣言に基づき井上眼科病院倫理審査委員会の承認を得て，診療録を基に後ろ向きに調査したものである．2022年C10月.2025年C4月に西葛西・井上眼科病院において，網膜.離がアーケード血管にかかるかその内側まで進み黄斑に迫っている，あるいは黄斑.離後C3日以内のRRDに対して待機的CPPVを施行して術後C3カ月以上観察できた連続症例C37例C37眼を，「術前ガス＋FD法」を施行したC17例C17眼（ガス群）と施行しなかったC20例C20眼（コントロール群）に分けて，術後視力，手術日の黄斑.離の有無，手術までの黄斑.離期間，初回網膜復位率，黄斑部Cellipsoidzone（EZ）の連続性，合併症を検討した．またガス群は，初回裂孔原性網膜.離に対する気体復位術と硝子体手術の無作為化比較試験（pneumaticretinopexyversusvitrectomyfortheCmanagementCofCprimaryCrhegmatogenousCretinalCdetachmentCoutcomesCrandomizedtrial：PIVOT）4）で用いられたCPRの適応基準である，上方（8時.4時方向）に存在するC30°以内の大きさの単一裂孔，あるいはC30°以内の範囲に分布した裂孔群を有する網膜.離（PIVOTcriteria，表1）に合致する眼と逸脱する眼に分けて検討した．「術前ガス＋FD法」は，8名いる術者のうち本法を導入したC3名の担当患者に対して初診日に実施された．術前の硝子体ガス注入には，100％八フッ化プロパン（CC3F8）あるいは六フッ化硫黄SFC6をC0.3.0.5ml用い，注入前後に前房水を排出して終了時眼圧をC20CmmHg以下にした．手術はC25あるいはC27ゲージ（G）PPVを行い，有水晶体眼には超音波乳化吸引＋眼内レンズ挿入術も併施した．視力は完全矯正小数視力から換算したCLogMAR視力を用いた．黄斑.離の発症時期は患者の自覚を基に推察し，黄斑.離の有無と黄斑部のCEZの連続性は光干渉断層計で判定した．術日に黄斑復位を得られた患者は，「術前ガス＋FD法」表1PIVOTcriteria以下C3項目をすべて満たすC.・網膜.離領域に存在する裂孔の数が「一つ」または「複数でも一連の群」のみで，裂孔の大きさがC30°以下・網膜.離領域に存在する裂孔の位置が下方（4.8時）でない・非.離領域であれば，裂孔/格子状変性が存在してもよい（数および位置も問わない）を実施した翌日から黄斑復位を得られたものとして解析した．統計学的検討は，視力，手術までの黄斑.離期間をCMann-WhitneyCUtest，初回網膜復位率，黄斑.離の有無の割合をCFisherC’sCexacttest，黄斑部のCEZの状態をCFisherCFree-manHaltontestを用いてそれぞれ解析した．CII結果症例背景を表2に示す．ガス群で有意に男性が多かったが（p＜0.050，Fisher’sexacttest），初診時における平均年齢と黄斑.離期間，初診時から手術までの日数，PPVのCG，術前の水晶体の状態，眼軸長，.離象限，網膜裂孔の数と位置に関しては，両群間に有意差はなかった．「術前ガス＋FD法」の術後成績を表3に示す．術日黄斑onの患者および手術までの黄斑.離期間はそれぞれ，ガス群でC12眼/17眼（71％），2.5C±1.1日，コントロール群でC6眼/20眼（30％），3.9C±1.1日であり，ガス群で有意に術日の黄斑.離が少なく（p＝0.022，FisherC’sCexacttest），手術までの黄斑.離期間も短縮した（p＝0.004，Mann-WhitneyCUtest）．一方で，術後C1カ月，3カ月の視力および術後C3カ月時点の黄斑部CEZの連続性に関しては両群間に差はなかった．初回網膜復位率はガス群でC16/17眼（94％），コントロール群でC18/20眼（90％）であり，両群間に有意差はなかった．初診時黄斑.離の有無と「術前ガス＋FD法」の術後成績を表4に示す．初診時黄斑Conの患者における術日黄斑Co.率はガス群でC2眼/6眼（33％），コントロール群でC5眼/11眼（45％）と有意差はなく（p＝0.620，FisherC’sCexacttest），術後C3カ月の視力も有意差はなかった．初診時黄斑Co.の患者における術日黄斑Con率と手術までの黄斑.離期間はそれぞれ，ガス群でC8眼/11眼（73％），2.6C±1.1日，コントロール群でC0眼/9眼（0％），4.4C±0.8日で，ガス群で有意に黄斑復位を得られ（p＝0.001，Fisher’sexacttest），黄斑.離期間も短縮したが（p＝0.003，Mann-WhitneyCUtest），術後3カ月の視力に有意差はなかった．CPIVOTcriteriaと「術前ガス＋FD法」の術後成績を表5に示す．ガス群のC12/17眼がCPIVOTcriteriaに合致した．手術日黄斑Con率と手術までの黄斑.離期間はそれぞれ，表2患者背景ガス群n=C17眼コントロール群n=20眼Cpvalue年齢C59.1±9.0歳C62.4±9.5歳C0.502＊1性別男性C17/女性C0男性C15/女性C5C0.050＊2左右（左/右）（10/7）（11/9）C1.000＊2PPVのゲージ（G）（2C5G/27G）（16/1）（17/3）C0.609＊2術前のレンズ（phachia/IOL）（13/4）（13/7）C0.495＊2眼軸長C26.64±1.53CmmC26.16±1.81CmmC0.335＊1網膜.離の特徴裂孔の数（1個/2個/3個以上）（9/3/5）（11/5/4）C0.825＊3裂孔の位置（上方/側方/下方）（1C2/10/2）（17/4/4）C0.120＊3.離象限（1/2/3/4）（1/10/5/1）（3/8/7/2）C0.689＊3初診時黄斑.離の有無（on/o.）（6/11）（11/9）C0.325＊3初診時における黄斑.離期間C2.1±0.9［1.C3日］C2.1±1.0［0.C3日］C0.904＊1初診時から手術までの日数C2.2±0.6［1.C3日］C2.5±0.7［2.C4日］C0.311＊1＊1：Mann-WhitneyCUCtest,＊2：FisherC’sCexactCtest,＊3：FisherCFreemanCHaltonCtest.PPV：経毛様体扁平部硝子体手術（parsplanavitrectomy）．表3「術前ガス＋FD法」の術後成績ガス群n=17眼コントロール群n=20眼Cpvalue手術までの黄斑.離期間C2.5±1.1日C3.9±1.1日C0.004＊1術日の黄斑.離の有無（on/o.）（12/5）（6/14）C0.022＊2初回網膜復位率16/17（94％）18/20（90％）C1.000＊2初診時ClogMAR視力C0.81±0.64C0.61±0.90C0.122＊1術後C1カ月ClogMAR視力C0.23±0.32C0.25±0.34C0.927＊1術後C3カ月ClogMAR視力C0.11±0.28C0.14±0.35C0.878＊1術後C3カ月黄斑部CEZ（消失/不整/整/未検）（0/10/3/4）（3/10/3/4）C0.440＊3＊1：Mann-WhitneyCUtest，＊2：FisherC’sCexacttest，＊3：FisherCFreemanCHaltonCtest.EZ：ellipsoidzone.CPIVOTcriteria合致眼でC11眼/12眼（92％），1.5C±1.3日，（8％）に生じたが，コントロール群のC13眼には生じなかっ逸脱眼でC1眼/5眼（20％），3.0C±1.3日であり，合致眼で手た．術日の黄斑Con率が有意に高く（p＝0.010，FisherC’sCexacttest），黄斑.離期間も有意に短縮された（p＝0.046，Mann-III考按WhitneyUtest）．筆者らは，黄斑に.離が迫る/あるいは黄斑.離後C3日以合併症について表6に示す．手術日にC25CmmHgを超える内のCRRDに対する待機的CPPV前に「術前ガス＋FD法」を眼圧上昇を認めた眼はなかった．PIVOTcriteria逸脱のC1施行した．その目的はあくまでも手術待機期間中の黄斑保護眼に網膜下ガス迷入を認め，初診時も手術日も黄斑Co.でであり，たとえ手術日に網膜復位が得られていても予定どおあった．上方周辺部網膜に意図的裂孔を作製することで網膜りCPPVを施行した点が，従来のCPRとは異なる．ガス群で下のガスを除去し，初回手術で網膜復位を得られた．ガス群はコントロール群に比べて術日黄斑Con率が有意に高く（71で白内障手術を併施したC13眼中，連続円形前.切開の不成％vs30％），手術までの黄斑.離期間が有意に短縮され（2.5功をC1眼（8％），後.破損をC2眼（15％），虹彩脱出をC1眼日Cvs3.9日），とくに初診時黄斑Co.眼において差が顕著で表4初診時黄斑.離の有無と「術前ガス＋FD法」の術後成績ガス群n=C17眼コントロール群n=C20眼Cpvalue初診時黄斑Con6/17眼11/20眼手術日Con手術日Co.手術日Con手術日Co.眼数4眼（67％）2眼（33％）6眼（55％）5眼（45％）C0.620＊1手術までの0日2.0日0日C2.8±0.7日C黄斑.離期間0.7±0.9日C1.3±1.5日C0.380＊2術後C3カ月.0.015±0.084C0.048±0.069C.0.0028±0.078C0.039±0.077ClogMAR視力C0.0059±0.079C0.0016±0.0081C0.950＊2初診時黄斑Co.11/17眼9/20眼手術日Con手術日Co.手術日Con手術日Co.眼数8眼（73％）3眼（27％）0眼（0％）9眼（1C00％）C0.001＊1手術までの黄斑.離期間C2.3±0.8日C3.7±1.2日0日C4.4±0.8日C2.6±1.1日C4.4±0.8日C0.003＊2術後C3カ月logMAR視力C0.17±0.36C0.17±0.30C0.28±0.40C0.17±0.33C0.28±0.40C0.533＊2＊1：Fisher’sexacttest,＊2：Mann-WhitneyUtest.表5PIVOTcriteriaと「術前ガス＋FD法」の術後成績ガス群n=C17眼CpvalueCPIVOTcriteria合致（n=C12）CPIVOTcriteria逸脱（n=5）初診時黄斑Con5眼（42％）1眼（20％）C0.600＊1術日黄斑Con11眼（92％）1眼（20％）C0.010＊1手術までの黄斑.離期間C1.5±1.3日C3.0±1.3日C0.046＊2＊1：Fisher’sexacttest,＊2：Mann-WhitneyUtest.表6「術前ガス＋FD法」に伴う合併症合併症ガス群n=C17眼コントロール群n=20眼Cpvalue手術日の眼圧＞2C5CmmHg0眼（0％）0眼（0％）網膜下ガス迷入1眼（6％）有水晶体眼（白内障手術を併施）13眼13眼ガス白内障6眼（46％）0眼（0％）白内障手術時の合併症（連続円形前.切開の不成功，後.破損，虹彩脱出）4眼（31％）（1眼，2眼，1眼）0眼（0％）（0眼，C0眼，C0眼）C0.095CFisher’sexacttest.あった（73％Cvs0％，2.6日Cvs4.4日）．また，ガス群の初回網膜復位率はコントロール群と同等であり（94％CvsC90％），既報のCPPVにおける初回網膜復位率C94.97％5,6）とも同等であったことから，「術前ガス＋FD法」による術後網膜復位への負の影響はないと考えられた．つまり，「術前ガス＋FD法」により手術待機期間の黄斑.離を回避しつつ，PPVでCPRより高い初回網膜復位率を得られたと考えられた．一方で，ガス群とコントロール群の間で術後視力や術後の黄斑部CEZの連続性の有意差はみられなかった．理由は，RRDの視力予後不良因子として黄斑.離期間が長いこと2,7）以外に，高齢であること7），術前の黄斑.離の丈が高いこと8）や術前視細胞長が短いこと9）が報告されており，本研究では術前の黄斑.離の丈や外層構造の評価はしていないため，それらが結果に影響した可能性がある．また，症例数が少ないために統計学的に差が出なかった可能性や，本研究では「術前ガス＋FD法」後の黄斑.離の有無を手術日にしか確認していないため，実際に復位した時期が「術前ガス＋FD法」の翌日より遅い患者も存在した可能性もあり，結果に影響したかもしれない．つぎに「術前ガス＋FD法」の適応について考察する．CPIVOTcriteria合致眼では，逸脱眼と比較して術日黄斑Con率が有意に高く（92％Cvs20％），手術までの黄斑.離期間が有意に短縮された（1.5日Cvs3.0日）一方で，PIVOTCcrite-ria逸脱のC1眼に網膜下ガス迷入を認めた．また，統計学的有意差は認められなかったものの，ガス群に白内障手術関連の合併症が多くみられた．これらのことから，「PIVOTcri-teriaを満たしかつCIOL眼」が「術前ガス＋FD法」の有効かつ安全な適応であり，「PIVOTcriteriaを満たすものの有水晶体眼」である場合は，白内障手術操作前にガスを十分に除去するなどして合併症を最小限にする必要があると考えられた．総括すると，「術前ガス＋FD法」はCPIVOTcriteriaに合致する症例において，RRDに対するCPPVまでの待機期間中の黄斑.離を回避できることが期待されるが，白内障手術関連の合併症に注意を要する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vandePutMAJ,VehofJ,HooymansJMMetal：Postop-erativeCmetamorphopsiaCinCmacula-o.CrhegmatogenousCretinaldetachment：associationsCwithCvisualCfunction,Cvisionrelatedqualityoflife,andopticalcoherencetomog-raphy.ndings.PLoSOneC10：e0120543,C20152）MiyakeCM,CNakaoCSY,CMorinoCKCetal：E.ectCofCdurationCofCmacularCdetachmentConCvisualCprognosisCafterCsurgeryCforCmacula-o.Cretinaldetachment：Japan-RetinalCDetach-mentRegistry.OphthalmolCRetinaC7：375-382,C20233）RoshanshadA,ShirzadiS,BinderSetal：Pneumaticreti-nopexyversusparsplanavitrectomyforthemanagementofCretinaldetachment：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.OphthalmolCTher12：705-719,C20234）HillierRJ,FelfeliT,BergerARetal：Thepneumaticreti-nopexyversusvitrectomyforthemanagementofprimaryCrhegmatogenousretinaldetachmentoutcomesrandomizedtrial（PIVOT）C.OphthalmologyC126：531-539,C20195）XuC,WuJ,LiYetal：ClinicalcharacteristicsofprimaryparsCplanaCvitrectomyCcombinedCwithCairC.llingCforCrheg-matogenousretinaldetachment.SciCRepC12：7916,C20226）MohamedYH,OnoK,KinoshitaHetal：SuccessratesofvitrectomyCinCtreatmentCofCrhegmatogenousCretinalCdetachment.JOphthalmolC2016：2193518,C20167）YorstonCD,CDonachieCPHJ,CLaidlawCDACetal：FactorsCa.ectingCvisualCr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15 歳以下で発症した円錐角膜患者の長期経過
2026年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科43（10）：1277.1281，2026c15歳以下で発症した円錐角膜患者の長期経過神前礼奈子北澤耕司糸井素啓山岸景子百武洋子大澤万里外園千恵京都府立医科大学眼科学教室CLong-TermClinicalCourseofKeratoconuswithOnsetatAge15YearsorYoungerRenakoKozaki,KojiKitazawa,MotohiroItoi,KeikoYamagishi,YokoHyakutake,MariOsawaandChieSotozonoCDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：15歳以下で診断されC10年以上追跡可能であった小児円錐角膜の長期経過を明らかにする．方法：1994.2015年に京都府立医科大学附属病院円錐角膜外来を初診受診したC19例C38眼を後ろ向きに解析し，診断契機，ハードコンタクトレンズ（HCL）矯正視力，角膜屈折力，角膜移植および急性水腫の有無を評価した．結果：初診時の年齢はC13.6±1.5歳〔平均C±標準偏差（SD）〕，観察期間はC253C±64カ月（平均C±SD）であり，11例（57.9％）でC20年以上の長期経過観察が可能であった．視力低下の自覚を契機とした受診がC4例（21.1％）でもっとも多かった．初診時とC10年後のCHCL矯正視力に有意差は認めず（p＝0.70），角膜屈折力も同様にC10年間で大きな変化を認めなかった（p＝0.49）．経過中に急性水腫を発症した症例はC8例（42.1％）で，いずれも初診からC2年以内に発症しており，発症時の年齢はC14.1±1.5歳（平均C±SD）だった．角膜移植はC1例C1眼に施行された．結論：多くの症例で長期に視機能が維持された一方で，早期に急性水腫を来す例もあり，長期的な経過観察と適切な治療介入が重要である．CPurpose：Toelucidatethelong-termclinicaloutcomeofpatientsdiagnosedwithkeratoconusatage15yearsorCyoungerCwhoCwereCfollowedCforCmoreCthanC10Cyears.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalrecordsof19keratoconuspatients（n＝38eyes）whowerediagnosedat.15yearsofageandfollowedfor.10yearsatKyotoPrefecturalUniversityofMedicinebetween1994and2015.Hardcontactlens（HCL）C-correctedCvisualacuity（VA）C,CsteepCkeratometricCpower,CcornealCtransplantation,CandCacuteCcornealhydrops（ACH）wereCassessed.Results：Medianageat.rstvisitwas14years,andthemeanfollow-upperiodwas253±64Cmonths.Nosigni.cantchangewasfoundinHCL-correctedVAorcornealpowerbetweenbaselineand10-yearspostpresen-tation.Cornealtransplantationwasperformedin1eye.ACHoccurredin8patients（42.1％），allwithin2yearsofinitialpresentation.Conclusion：VAwasmaintainedinmanypediatric-onsetcasesoverlong-termfollow-up,yetACHoccurredinsomecases,thushighlightingtheneedforlong-termmonitoringandtimelyintervention.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（10）：1277.1281,C2026〕Keywords：角膜，円錐角膜，小児，急性水腫．cornea,keratoconus,pediatric,acutecornealhydrops.Cはじめに円錐角膜は進行性に角膜の菲薄化や前方突出をきたし，不正乱視による視力障害をもたらす疾患である1）．不正乱視のため眼鏡矯正は困難であり，多くの患者においてハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）の装用が必要となるが，装用感不良や視力不安定性，慢性的な疼痛により長期にわたり苦しむ症例も少なくない．一般的に思春期頃に発症し，若年期から社会生活の質（qualityoflife：QOL）に深刻な影響を及ぼす．さらに，幼児期発症例の報告も存在し2），小児の円錐角膜は成人と比較して進行が速く，診断時にすでに進行している例も少なくない3）．小児における全層角膜移植術は成人と比較して成功率が低く4,5），視力予後不良であるなどリスクが大きい．一方で，小児期に診断された円錐角膜患者の自然経過を10年以上という長期にわたり経過観察した報告は限られている．本研究では，京都府立医科大学附属病院の円錐角膜外来を受診した円錐角膜患者のうち，初診時年齢がC15歳以下（中学生以下），かつC10年以上にわたり経過観察し得た症例を対象に，その臨床的特徴および長期経過を明らかにすることを目的とした．〔別刷請求先〕北澤耕司：〒C602-0841京都府京都市上京区河原町通広小路上る梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KojiKitazawa,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPANC表115歳以下で発症した円錐角膜患者のまとめ症例初診時年齢性別診断のきっかけ追跡期間初診時（Amsler分類）アトピー性皮膚炎アレルギー性結膜炎喘息Ceyerubbing角膜移植急性水腫（歳）（月）右眼左眼C1C10女性他疾患で眼科受診時に診断C148C2C2なしなしなしなしなしなしC2C12男性学校検診で視力低下を指摘され受診C223C4C4ありなしなしなしなしあり（左）C3C12女性記録なしC266C3C3ありなしなしなしなしなしC4C12女性視力低下を自覚し受診C220C4C4なしありありなしありあり（左）C5C12男性他疾患で眼科受診時に診断C175C3C3なしありありありなしあり（右）C6C13男性急性水腫の発症を契機に診断C216C3C2なしありなしなしなしあり（右）C7C13男性記録なしC297C3C3ありありありなしなしなしC8C13女性視力低下を自覚し受診C302C3C4なしありなしなしなしあり（左）C9C13男性記録なしC351C4C4なしありなしなしなしなしC10C14男性学校検診で視力低下を指摘され受診C272C2C2ありありありなしなしなしC11C14男性急性水腫の発症を契機に診断C321C3C4なしなしなしなしなしあり（左）C12C15男性視力低下を自覚し受診C201C3C2ありなしなしなしなしなしC13C15女性記録なしC199C1C1なしなしなしなしなしなしC14C15女性視力低下を自覚し受診C242C2C2なしありなしなしなしなしC15C15男性記録なしC270C3C3なしなしなしなしなしあり（右）C16C15女性学校検診で視力低下を指摘され受診C316C3C3ありありありなしなしなしC17C15男性他疾患で眼科受診時に診断C319C4C3なしなしなしありなしなしC18C15女性記録なしC337C2C2ありありなしなしなしなしC19C15女性記録なしC141C4C3ありなしなしなしなしあり（右）I対象および方法1．対象1994.2015年に京都府立医科大学附属病院（以下，当院）円錐角膜外来を受診した円錐角膜患者のうち，初診時年齢が15歳以下（中学生以下）かつC10年以上の経過観察が可能であった患者を対象とした．C2．方法細隙灯顕微鏡検査および角膜形状から円錐角膜特有の所見を満たすものを円錐角膜と診断した．円錐角膜特有の所見としては，細隙灯顕微鏡検査での中央.下方角膜の突出および角膜菲薄化，Vogt’sstriaeやCFleischer’sringなど，また角膜形状解析での角膜の局所的な急峻化や角膜屈折力の上下非対称などがあげられる．以前はプラチド型角膜形状解析装置のCPR-8000，PKS-1000（いずれもサンコンタクトレンズ社）をおもに用い，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）導入後は前眼部COCT所見も併用して評価した．円錐角膜と診断された症例において，以下の項目に対し検討を行った（表1）．なお，本研究は京都府立医科大学倫理審査委員会の承認を受けて実施した（ERB-C2857-1）．Ca．診断に至った経緯初診時の問診票，他院からの紹介状，診療録の記載内容を基に情報を収集した．Cb．HCL矯正視力対象患者の初診時・初診時よりC10年後・最終受診時のlogMARHCL視力を評価した．Cc．強主経線角膜屈折力初診時・初診時よりC10年後・最終受診時の強主経線角膜屈折力を評価した．角膜屈折力の測定にはPR-8000またはPKS-1000を使用した．PKS-1000は角膜表面の涙液層に投影された同心円状マイヤーリング像を解析することで角膜形状を定量的に評価する装置である．従来の角膜曲率計（ケラトメータ）と比較して，多数のマイヤーリングを配置することにより角膜中心部から周辺部まで広範囲な測定が可能であり，その間隔および歪みを解析することで角膜表面の曲率半径を算出した．Cd．併存疾患円錐角膜の危険因子として知られるアレルギー素因（アト不明視力低下を（logMAR）（カルテ自覚し受診0.5記載なし）0.4HCL矯正視力0.30.20.10.0学校検診でー0.1視力低下を指摘され受診ー0.2初診時10年後最終受診時急性水腫の発症他疾患でを契機に診断眼科受診時に診断図2初診時，10年後および最終受診時のハードコンタクトレンズ（HCL）矯正視力図1円錐角膜の診断に至った契機初診時とC10年後の視力に統計学的に有意な差はなかった（p=自覚症状の悪化が最大の受診理由である一方，学校検診や眼科受診時に診断される場合も比較的多かった．0.70）C.（D）90ピー性皮膚炎，アレルギー性結膜炎，喘息）の有無およびeyerubbingの有無について検討した．e．角膜移植・急性水腫の有無観察期間中の角膜移植および急性水腫の有無について調査した．急性水腫の診断は，細隙灯顕微鏡あるいは前眼部OCTにて角膜実質の限局性.広範な浮腫を認め，さらにDescemet膜断裂線を確認した場合と定義した．Cf．統計学的手法強主経線角膜屈折力8070605040初診時とC10年後のCHCL矯正視力および角膜屈折力について対応のあるCt検定を用いて有意差検定を行い，p＜0.05を有意とした．CII結果対象は19例C38眼であり，初診時年齢の中央値はC14歳（範囲C10.15歳），観察期間は中央値C266カ月，平均C253C±64カ月（範囲C141.351カ月）で，19例中C11例（57.9％）で20年以上の長期経過観察することができた．C1．受診契機円錐角膜の診断契機については，患者自身による視力低下の自覚を契機とした受診例がC4例（21.1％），学校検診や就学時健診での視力低下指摘を契機とした受診例がC3例（15.8％），他疾患での眼科受診時あるいは通院中に診断された患者がC3例（15.8％），急性水腫の発症を契機に診断に至った患者がC2例（10.5％）であった．残りのC7例（36.8％）については，診断契機に関する診療録記載を確認できなかった（図1）．C2．HCL矯正視力対象となったC19例C38眼の全例が観察期間を通じてCHCL初診時10年後最終受診時図3初診時，10年後および最終受診時の角膜屈折力初診時とC10年後の角膜屈折力に統計学的な有意差はなかった（p=0.49）C.を常用していた．初診時のClogMARHCL矯正視力〔平均C±標準偏差（standarddeviation：SD）〕はC0.00C±0.12，10年後はC0.01C±0.15と，初診時とC10年後の視力に有意差はなく（p＝0.70），最終受診時でも.0.01±0.15と視力が保たれていた（図2）．なお，角膜移植施行例でもCHCL装用は継続され，急性水腫を発症した症例では，水腫改善後にCHCLのフィッティングを適宜調整したうえで装用を再開し，その後も継続可能であった．C3．強主経線角膜屈折力初診時の強主経線角膜屈折力（平均C±SD）はC51.47C±11.81D，10年後はC50.28C±6.27D，最終受診時はC48.70C±5.21D（n＝38）であった．初診時とC10年後の角膜屈折力に統計学的な有意差はなかった（p＝0.49）（図3）．C4．併存疾患アトピー性皮膚炎を併存する症例がC8例（42.1％），アレルギー性結膜炎がC10例（52.6％），喘息がC5例（26.3％）であり，eyerubbingを認める患者はC3例（15.8％）であった．C5．角膜移植，急性水腫の有無1例1眼に全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PKP）が施行されており，これは初診からC9年後に行われていた．経過中に急性水腫を発症したのはC8例（42.1％）であり，いずれも初診からC2年以内に発症しており，発症時の平均年齢はC14.1歳であった．CIII考按本研究は，15歳以下で円錐角膜と診断され，10年以上にわたり経過観察が可能であった症例を対象とした後ろ向き解析であり，日本人小児円錐角膜の長期的な自然経過を検討した数少ない報告の一つである．観察期間の中央値は266カ月（22年C2カ月）ときわめて長期であったが，対象の多くにおいて最終受診時までCHCL装用により良好な視力が維持されていた．これは，円錐角膜の早期診断と定期的な通院により，アトピー性皮膚炎やアレルギー性結膜炎など進行リスク因子への適切な治療介入や，eyerubbingを控える指導を継続的に行えたことが一因である可能性がある．ただし，本研究は後ろ向き研究であり，これらの管理が進行抑制に寄与するかはさらなる研究を必要とする．一方で，急性水腫をC8例（42.1％）で認めており，一定割合で進行を示す患者が存在することも明らかとなった．小児円錐角膜は成人患者に比して進行が早いことが多くの報告で示されている．たとえば，17歳以下の若年患者および初診時の最大角膜屈折力がC55D以上である患者では進行リスクが有意に高いとする系統的レビューがある14）．本研究における急性水腫の高い発症率は，小児円錐角膜の進行性を支持する結果となった．受診契機に関しては，患者自身による視力低下の自覚を契機とした受診がもっとも多かったが，学校検診や就学時健診での視力低下指摘，他疾患で眼科を受診した際や通院途中に偶発的に診断された症例も多数含まれていた．近年では前眼部COCTなどの角膜形状解析装置が大学病院だけでなく多くの眼科診療所にも普及しつつある．自覚症状が出た時点ではすでに進行している症例が少なくないことを踏まえると，今後は自覚症状が出る前のより早期段階で診断される症例が増えることが期待される．近年では，角膜クロスリンキング（cornealCcross-link-ing：CXL）が小児円錐角膜に対しても有効かつ安全な治療であることが報告されており，術後C7年にわたり進行が抑制され，82％の症例で視力に改善または安定が得られたとする報告もある11）．さらに，CXLにより角膜形状および視機能が長期的に安定し，安全性も良好であることが多数報告されている6.13）．当院でもC2010年にCCXLを導入したが，10年以上経過可能であった本研究の対象症例には含まれていない．そのため，本研究は小児円錐角膜の長期の自然経過を反映していると考えるが，早期のCCXL治療ができていれば急性水腫の発症を予防することができたかもしれない．今後，CXL施行症例と本研究の未施行例を比較することで，小児円錐角膜に対するCCXL治療介入の意義をより明確化できる可能性があると考える．本研究の限界としては，後ろ向き観察研究であることによる症例選択バイアス，診療方針や測定機器の変遷による影響，また，症例数の限界から統計的検出力が十分でない点があげられる．アレルギー素因やCeyerubbingを認める症例の有無と予後との関連については，症例数の限界ゆえ詳細な検討ができず，今後の課題となる．さらに，後ろ向き研究の特性上，眼鏡矯正視力を評価できていないこと，ならびに点眼治療などアレルギー性結膜炎に対する治療介入の詳細（薬剤の種類，用法・用量，継続状況など）を全例で十分に把握できていないことも本研究の限界である．これらの点は今後，前向き研究や症例数を増やした検討により検証する必要がある．結論として，小児円錐角膜では，早期診断と継続的な通院により長期的に視機能が維持される症例が存在する一方で，急性水腫をきたす症例も少なくないことが明らかとなった．今後は，CXL施行例の長期経過を前向きに検討し，本研究の未施行症例との比較を通して小児円錐角膜における最適な治療戦略をより明確化する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SinghCRB,CKohCS,CSharmaCNCetal：Keratoconus.CNatCRevCDisPrimersC10：81,C20242）SabtiS,TappeinerC,FruehBE：Cornealcross-linkingina4-year-oldchildwithkeratoconusandDownsyndrome.CorneaC34：1157-1160,C20153）KankariyaVP,KymionisGD,DiaknoisVFetal：Manage-mentCofCpediatricCkeratoconus.evolvingCroleCofCcornealcollagenCcross-linking：anCupdate.CIndianCJCOphthalmolC61：435-440,C20134）Leoni-MesplieS,MortemousqueB,TouboulDetal：Scal-abilityandseverityofkeratoconusinchildren.AmJOph-thalmolC154：56-62,C20125）ReevesCSW,CStinnettCS,CAdelmanCRACetal：RiskCfactorsCforCprogressionCtoCpenetratingCkeratoplastyCinCpatientsCwithkeratoconus.AmJOphthalmolC140：607-611,C20056）RandlemanCJB,CKhandelwalCSS,CHafeziF：CornealCcross-linking.SurvOphthalmolC60：509-523,C20157）SoetersCN,CvanCderCValkCR,CTahzibNG：CornealCcross-linkingCforCtreatmentCofCprogressiveCkeratoconusCinCvari-ousagegroups.JRefractSurgC30：454-460,C20148）ElCRamiCH,CChelalaCE,CDiraniCACetal：AnCupdateConCtheCsafetyCandCe.cacyCofCcornealCcollagenCcross-linkingCinCpediatricCkeratoconus.CBiomedCResCIntC2015：257927,C20159）MukhtarS,AmbatiBK：Pediatrickeratoconus：areviewoftheliterature.IntOphthalmolC38：2257-2266,C201810）RakskupF,HerberR,LenkJetal：Cornealcross-linkingwithCribo.avinCandCUVAClightCinCprogressiveCkeratoco-nus：.fteen-yearresults.AmJOphthalmolC250：95-102,C202311）PolidoCJ,CAraujoCMEXDS,CWakamatsuCTHCetal：Long-termCsafetyCandCe.cacyCofCcornealCcollagenCcross-linkingCinCaCpediatricCgroupCwithCprogressivekeratoconus：aC7-yearfollow-up.AmJOphthalmolC250：59-69,C202312）KobashiCH,CHiedaCO,CItoiCMCetal：CornealCcross-linkingCforCpaediatrickeratoconus：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.JClinMedC10：2626,C202113）LarkinDFP,ChowdhuryK,BurrJMetal：E.ectofcor-nealCcross-linkingCversusCstandardCcareConCkeratoconusCprogressionCinCyoungpatients：theCKERALINKCrandom-izedcontrolledtrial.OphthalmologyC128：1516-1526,C202114）FerdiCAC,CNguyenCV,CGoreCDMCetal：KeratoconusCnatu-ralprogression：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysisCof11,529eyes.OphthalmologyC126：935-945,C2019＊＊＊
基礎研究コラム：網膜色素変性の進行を抑制するピタバスタチンナノ粒子の治療開発
2026年10月31日 土曜日監修北澤耕司・村上祐介・中川卓網膜色素変性の進行を抑制するピタバスタチンナノ粒子の下川桜子治療開発PVS-NPによる錐体保護治療網膜色素変性（retinitispigmentosa：RP）は遺伝性疾患ですが，その進行には神経炎症が関与することが知られています1）．筆者らは，末梢血の炎症性単球由来マクロファージmacrophage（MCφ）がCRPの錐体変性を促進することを明らかにし，これを標的としたピタバスタチンCPLGAナノ粒子〔pitavastatinCpoly（lactic-co-glicolicacid）monoparticles：PVS-NP〕を開発しています2）．CPVS-NP投与による錐体変性の抑制効果筆者らは以前，RPモデルマウスにおいて，PVS-NP0.5Cmg/kgの週C2回静脈内投与が錐体保護に有効であることを示しました2）．これを参考に用法用量試験を行うと，0.75Cmg/kgの月C1回投与でもCPde6bおよびCRho変異マウスの錐体変性を抑制することがわかりました．この最適モデルで末梢血と網膜のシングルセル解析を行うと，炎症性単球が抗炎症型に，網膜内疾患性CMCφ（単球由来／活性型／境界領域MCφ）が減少し，CD4T細胞ではTregが増加，E.ecter細胞が減少していることがわかりました（図1）．単球の寿命は約C7日なのに，なぜCPVS-NPは長期的に作用しシングルセル解析のプラットフォーム九州大学医学部眼科学教室たのか？これが面白いところで，①抗炎症型へと変化した単球／CMCφが網膜内で長期生存する可能性，または，②自然／獲得免疫記憶によるメカニズムを考えています3）．今後の展望現在，これらの非臨床試験の結果をもとに，RP患者を対象とした医師主導治験に向けて準備を進めています．今後は，ヒトでの錐体保護効果の検証や長期的な薬効メカニズムの解明をめざしています．文献1）ZhaoCL,CHouCC,CYanN：Neuroin.ammationCinCretinitispigmentosa：TherapiesCtargetingCtheCinnateCimmuneCsys-tem.FrontImmunolC13：1059947,C20222）FunatsuCJ,CMurakamiCY,CShimokawaCSCetal：CirculatingCin.ammatoryCmonocytesCopposeCmicrogliaCandCcontributeCtoconecelldeathinretinitispigmentosa.PNASNexusC1：C003,C20223）ShimokawaS,FukushimaM,ShimokawaSetal：Preclini-calevaluationofpitavastatinnanoparticlesforpreservingconeCphotoreceptorsCinCmouseCmodelsCofCRP.CInvestCOph-thalmolVisSciC66：15,C2025PVS-NPは免疫系を抗炎症型へ転換図1シングルセル解析のプラットフォームとPVS-NPの抗炎症メカニズムの解明a：RPモデルマウスを杆体変性期から錐体変性期までCPVS-NP0.75Cmg/kg/4wk投与により治療し，末梢血単核球と網膜を分離し，10XChromiumを用いてCGEMとCcDNAライブラリーを生成し，NovaSeq6000システムでシーケンスを行った．得られたデータはCRstudioを用いてCSeuratpackageで解析した．Cb：PVS-NPは炎症性単球を抗炎症型単球へと転換した．Cc：PVS-NPは網膜内疾患性CMCφ（単球由来／活性型／境界領域CMCφ）を減少させた．Cd：PVS-NPはCCD4T細胞においてCE.ectorT細胞を減少させ，Tregを増加させた．（99）あたらしい眼科Vol.43，No.10，2026C12730910-1810/26/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：281．シリコーンオイルタンポナーデ後の黄斑浮腫（初級編）
2026年10月31日 土曜日281シリコーンオイルタンポナーデ後の黄斑浮腫（初級編）池田恒彦京都中部総合医療センター眼科近畿大学奈良病院眼科●はじめにシリコーンオイル（siliconeoil：SO）タンポナーデを併用した硝子体手術後に黄斑浮腫（macularedema：ME）が生じることがある．SO抜去によりCMEが軽快する症例もあるが，なかには遷延例もみられる．C●症例提示症例C1はC44歳，女性．家族性滲出性硝子体網膜症に伴う左眼網膜.離に対して硝子体手術を施行した．耳側に大きな裂孔を認め，中間周辺部からの人工的後部硝子体.離作製が困難であったため，輪状締結とCSOタンポナーデを施行した．術後C3カ月でCMEが生じ（図1a，b），5カ月後に抜去した．SO抜去約C3カ月後にCMEは消退した（図1c，d）．症例C2はC63歳，男性．左眼耳側の巨大裂孔網膜.離に対し硝子体手術を施行したが，再.離をきたし，輪状締結とCSOタンポナーデを施行した．術後C3カ月でCMEが生じ，6カ月後に抜去した．しかしその後もCMEが遷延しており（図2），非ステロイド抗炎症薬の点眼を続行している．C●シリコーンオイルタンポナーデと黄斑浮腫SOタンポナーデ眼にCMEが生じることは過去に多くの報告がある1,2）．発症要因としてはCSOがマクロファージ主導による炎症反応を惹起するとする説，SOと網膜界面との牽引力による機械説などが提唱されている．過去の報告をまとめると以下のようになる．1）SOタンポナーデ後のCME発症率はC13～27％とされているが，報告によって差がある．2）MEの発症時期もCSOタンポナーデ後C1～6カ月と幅が大きい．3）SO抜去後，7～8割の症例でCMEは軽快するが，その時期も抜去後1～6カ月後と幅がある．4）増殖硝子体網膜症などの難治例や糖尿病網膜症例，複数回の手術施行例では，血液眼関門の破綻が大きく，SO抜去後もCMEが遷延する可能性が高くなる．（97）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPYc図1症例1：家族性滲出性硝子体網膜症に生じた網膜.離SOタンポナーデ時の眼底写真（a）とCOCT画像（b），およびCSO抜去後の眼底写真（c）とCOCT画像（d）．SO抜去後，MEは消退した．図2症例2：巨大裂孔網膜.離SO抜去後の眼底写真（a）とCOCT（b）．SO抜去後もCMEが遷延している．5）SO抜去後の遷延性CMEに対する治療の第一選択は非ステロイド抗炎症薬の点眼であるが，ほかにステロイドのCTenon.下注射や硝子体内注射，炭酸脱水酵素阻害薬の内服などの報告がある．抗CVEGF薬については有効とする報告もあるが，十分なエビデンスは得られていない．文献1）KontouEP,KarakostaC,KounasKetal：Macularedemafollowingsiliconeoiltamponadeforretinaldetachment：Aliteraturereview.CureusC15：e51233,C20232）BernardiE,ShahN,FerroDesideriLetal：Cystoidmac-ularCedemaCfollowingCrhegmatogenousCretinalCdetachmentCrepairsurgery：Incidence,Cpathogenesis,CriskCfactorsCandCtreatment.ClinOphthalmolC19：629-639,C2025あたらしい眼科Vol.43，No.10，20261271
考える手術：内斜視に対する A 型ボツリヌス毒素注射
2026年10月31日 土曜日考える手術監修松井良諭・奥村直毅内斜視に対するA型ボツリヌス毒素注射根岸貴志順天堂大学医学部眼科学講座A型ボツリヌス毒素（botulinumtoxintypeA）は，第二次世界大戦時に軍事目的で精製・結晶化の研究開発が行われたが，その後，医療への応用が進んだ．眼科領域では，米国の眼科医AlanB.Scottが斜視治療への応用を主導した．Scottはサルやヒトの外眼筋に対するA型ボツリヌス毒素の筋弛緩作用を系統的に検討し，1977年に臨床応用を開始，外眼筋への局所注射による薬理学的斜視治療という新たな治療法を確立した．その原理は，神経筋接合部でのアセチルコリンの放出を阻害することで，外眼筋に一過性の不全麻痺を惹起し，手術に類似した弱化効果をも低侵襲にもたらすというものである．欧米では1970年代後半から臨床導入が進み，美容領域にも拡大されてきた．わが国では眼瞼痙攣などへの適応を経て，2015年に12歳以上の斜視に対して保険収載されたことで斜視への臨床使用が急速に広がった．本治療法は，急性後天性内斜視，麻痺性斜視の急性期，活動期甲状腺眼症に伴う斜視，術後過矯正や低矯正，さらには大角度斜視に対する後転術との併用など，多様な病型に効果があるとされる一方，上下斜筋や外斜視に対する効果は限定的であることが指摘されている．効果は通常，投与後数日で発現し，1.2週で安定し，3.4カ月で半減する．このように半可逆的な性質を有するが，外眼筋レベルでは恒久的な萎縮や線維化の関与により，中長期的な眼位の維持に寄与することが示唆されている．本治療法の利点として，急性期麻痺性斜視への早期介入が可能であること，外来ベースで施行可能な低侵襲性，用量調整により眼位の微調整が可能であること，大角度麻痺性斜視や甲状腺眼症における筋移動術や多筋手術を回避できる点があげられる．一方で，手術に比べて定量性に乏しく効果の再現性が低いこと，一過性眼瞼下垂や上下斜視，疼痛，きわめてまれであるが重篤な合併症などの副作用があること，小児への保険適用が認められていないことが課題としてあげられる．使用にあたっては，添付文書を確認のうえ，日本眼科学会のガイドラインを遵守することが求められる．聞き手：Ａ型ボツリヌス毒素療法は，どのような斜視がは効果が薄く，上直筋に投与すると一過性眼瞼下垂をき対象となりますか．たす可能性が非常に高いです．上斜筋や下斜筋について根岸：基本的にはすべての斜視が対象となりますが，陳はアプローチがむずかしいことから，あまり行われてい旧性麻痺性斜視に対しては単独使用で効果がないことがません．したがって，内斜視に対する内直筋への投与，添付文書にも記載されています．また，大角度斜視，拘または下斜視に対する下直筋への投与がおもに行われて束型斜視，術後過矯正などについては慎重投与となっています．います．禁忌にはなっていないものの，外直筋への投与（95）あたらしい眼科Vol.43，No.10，202612690910-1810/26/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：この治療法を行うには，どのように始めたらいいでしょうか．根岸：製薬会社の自主規制により，投与には講習の受講が必要です．対象者は眼科専門医となっています．また日本眼科学会のガイドラインでは，50筋以上の斜視手術経験を実施医の基準としています．手技自体は難度が高いものではありませんが，眼球穿孔などの合併症を起こす危険性と隣り合わせですので，施注手技に関する十分な知識・経験を有する指導医の監督下で始めることを強くお勧めします．初心者にとっては後天共同性内斜視で20Δ未満がよい適応です．筋電図計は必ずしも必要ではありませんが，初心者は筋電図のガイド下に行うことが望ましいです．ただし，ポータブルの筋電図計（日本光電）は製造中止となりました（2026年3月）．聞き手：筋に針を当てるために，どのような点に注意していますか．根岸：講習セミナーでは仰臥位で垂直に刺すとしていますが，初心者は眼球結膜のカーブに沿って刺入してください．内直筋では半月ひだの下から刺入します．聞き手：眼球穿孔が怖いのですが…．根岸：必ずベベルダウンで刺入してください．針電極の場合は，電極が出ているほうを上にするとベベルダウンになります．Tenon.を穿破するときに一定の抵抗があり，強膜を貫通したのではないか心配になりますが，その場合は針先を振って眼球が動かなければ強膜穿孔は起こしていません．聞き手：筋電図計が反応しないのはなぜでしょうか．根岸：初心者の場合，筋電図が反応するのは半数以下です．筋の位置を結膜越しによく確認し，筋腹の中央に向けて刺入してください．刺入方向は斜めにならないように注意する必要があります．患者の視線方向をよく見て，筋の位置をよく確認しながら刺入してください．最後に刺入した筋を収縮させるように視線を動かすと，筋電図がよく反応します．反応を確認して注入してください．聞き手：Tenon.を切開して直視下に投与することもできますか？根岸：可能ですが，Tenon.を切開すると薬剤が筋周囲に広がり，目的筋以外の筋弛緩をきたしやすくなります．筋自体を露出させすぎないほうが合併症が起きないと考えられます．聞き手：両眼同時に投与してもいいですか？根岸：内斜視に対して両眼内直筋に同時投与すると，内転不全により輻湊ができなくなり，両眼単一視野がなくなります．大角度でも両眼投与は避けるほうが賢明です．聞き手：どちらの眼に投与したらよいでしょうか．根岸：基本は非優位眼ですが，内直筋に投与すると重力で薬液が下直筋に広がり，わずかに下転障害を起こします．上下斜視があれば下斜視眼の内直筋に投与するほうが，よいアライメントを得られます．文献1）佐藤美保，石川均：斜視に対するボツリヌス療法に関するガイドライン．日眼会誌124：501-502,2020☆☆☆1270あたらしい眼科Vol.43，No.10，2026（96）
抗VEGF治療：ファリシマブの特徴とその臨床的意義
2026年10月31日 土曜日●連載◯監修＝安川力五味文172152ファリシマブの特徴とその臨床的意義北本昂大東惠子東京大学医学部眼科学教室ファリシマブはCVEGF-AとCAng-2を同時に阻害する二重特異性抗体であり，血管安定化，炎症抑制という作用が特徴である．臨床試験では投与間隔延長の可能性が示されており，その背景として血管安定化の関与が考えられる．ポリープ状脈絡膜血管症の自験例の経過もふまえ，血管安定化という観点からその臨床的意義を考察した．はじめに抗CVEGF療法は血管新生型加齢黄斑変性（neovascu-larage-relatedmaculardegeneration：nAMD）や糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）などに対する標準治療として広く普及しているが，滲出の遷延や再発により頻回投与を要する患者も少なくなく，治療継続に伴う負担は依然として課題である．こうした背景のもと，VEGF-AとCAngiopoietin-2（Ang-2）を同時に阻害する二重特異性抗体であるファリシマブが登場した1,2）．本薬剤は従来の抗CVEGF薬とは異なる作用機序を有し，その特異性に関心が集まっている．CAng-2と血管安定化従来の抗CVEGF療法は，血管透過性の抑制および血管新生の抑制をおもな作用として，滲出の改善をもたらしてきた．一方で，血管の安定性にはCVEGF以外の経路も関与しており，その一つがCTie2シグナルである．Ang-1はCTie2を活性化することで血管構造の維持や炎症抑制に寄与するのに対し，Ang-2はこれを拮抗的に阻害し，血管不安定化や炎症反応を促進する3）．nAMDにおいてもCAng-2の関与が示唆されており，VEGFと協調して滲出の持続に関与している可能性がある．ファリシマブの特徴表1におもな抗CVEGF薬とファリシマブの特徴を示す．ファリシマブはCVEGF-AとCAng-2を同時に阻害することで，血管透過性の抑制に加えて血管安定化に寄与する点に特徴がある．すなわち，VEGF阻害により滲出の抑制を図ると同時に，Ang-2阻害によりCTie2シグナルが相対的に安定化し，血管内皮のバリア機能の改善や炎症抑制がもたらされると考えられている．このような作用は，従来の抗CVEGF薬が主として「漏れを抑える」治療であったのに対し，「漏れにくい状態を保つ」方向に働く可能性を示唆するものである．表1わが国で承認されている抗VEGF薬の特徴一般名ラニビズマブアフリベルセプトブロルシズマブファリシマブFab断片VHVLVEGFR-1VEGFR-2FV断片VHVLAng-2VEGF-1構造ヒト化マウス抗CVEGFモノクローナル抗体のCFab断片VEGFR-1，VEGFR-2細胞外ドメインとヒトCIgG1のCFcドメインからなる融合蛋白ヒト化抗CVEGFモノクローナル抗体.本鎖CFv断片抗CVEGF/抗CAng-2ヒト化二重特異性モノクローナル抗体分子量約C48CkDa約C115CkDa約C26CkDa約C149CkDa一回投与量C0.5Cmg2mg，8CmgC6CmgC6Cmg標的CVEGF-AVEGF-A，VEGF-B，PlGFCVEGF-AVEGF-A，Ang-2（93）あたらしい眼科Vol.43，No.10，202612670910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1ファリシマブで加療したPCV症例a：治療前のインドシアニングリーン蛍光造影（ICGA）．黄斑部にポリープ状病巣（C○）を認める．Cb：治療前の光干渉断層計（OCT）垂直断画像．漿液性網膜.離および網膜色素上皮.離を認める．網膜色素上皮.離内にポリープ状病巣を示唆するリング状高反射所見を認める．Cc：ファリシマブ導入期C4回投与後．治療前に認められたポリープ状病巣は消失している（C○）．d：ファリシマブ導入期C4回投与後のCOCT垂直断画像．滲出は消退し，治療前に認められたリング状高反射所見も消失している．臨床試験および最近の知見nAMDを対象とした臨床試験において，ファリシマブはアフリベルセプトに対して視力改善効果の非劣性を示すとともに，多くの症例で最長C16週の投与間隔維持が可能であることが示された1）．さらに，難治例を含むポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalCvascu-lopathy：PCV）症例を対象とした後ろ向き研究においても，解剖学的改善や投与間隔延長の可能性が報告されている4）．このような長期的な安定性は，VEGF抑制に加えて血管安定化が関与していると考えられる．すなわち，Ang-2阻害によるCTie2シグナルの安定化が，滲出の再発を抑制し，結果として投与間隔延長につながっている可能性がある．症例提示PCVの患者にファリシマブ導入期C4回投与を行い，その後，滲出の消退およびポリープ状病巣の消失を認めた（図1）．Modi.edCtreatCandextendのプロトコルで加療継続の方針としたが，16週時点においても再発が認められなかった．本症例の経過はCAng-2阻害による血管安定化作用を想起させるが，その解釈には慎重さを要する．おわりにファリシマブはCVEGF-AとCAng-2を同時に阻害することで，従来の抗CVEGF療法に血管安定化という観点をもたらした点で意義深い．ただし，その臨床的価値の位置づけには，今後の実臨床データの蓄積が重要である．文献1）HeierCJS,CKhananiCAM,CQuezadaCRuizCCCetal；TENAYACandCLUCERNEinvestigators：e.cacy,Cdurability,CandCsafetyCofCintravitrealCfaricimabCupCtoCeveryC16CweeksCforCneovascularage-relatedmaculardegeneration（TENAYAandLUCERNE）：twoCrandomised,Cdouble-masked,CphaseC3,non-inferioritytrials.LancetC399：729-740,C20222）Wyko.CC,AbreuF,AdamisAPetal；YOSEMITEandRHINEInvestigators：e.cacy,Cdurability,CandCsafetyCofCintravitrealCfaricimabCwithCextendedCdosingCupCtoCeveryC16CweeksCinCpatientsCwithCdiabeticCmacularCoedema（YOSEMITECandRHINE）：twoCrandomised,Cdouble-masked,phase3trials.LancetC399：741-755,C20223）RegulaCJT,CLundhCvonCLeithnerCP,CFoxtonCRCetal：Tar-getingCkeyCangiogenicCpathwaysCwithCaCbispeci.cCCross-MAbCoptimizedCforCneovascularCeyeCdiseases.CEMBOCMolCMedC8：1265-1288,C20164）FongKCS,WongWJJ,WongHSetal：Switchingtofaric-imabCforCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCwithCreal-worldCoutcomesCinCrefractoryCcasesC-TheCFAR-PEARLCStudyReport1.ClinOphthalmolC19：2475-2485,C20251268あたらしい眼科Vol.43，No.10，2026（94）
緑内障セミナー：AIを用いた中心視野障害の検出
2026年10月31日 土曜日●連載◯312監修＝中野匡東出朋巳312.AIを用いた中心視野障害の検出猪狩優佳西島義道東京慈恵会医科大学眼科学講座緑内障では早期から中心視野障害が生じる患者が散見されるが，HFA24-2単独ではその視野障害が見逃されることがある．近年，中心部に測定点を追加した視野検査プログラムと機械学習を用いて，短時間の検査からHFA10-2の視野情報を推定する試みが始まっている．●はじめに緑内障の視野障害は周辺部から始まることが多いが，中心C10°内の視野障害は早期緑内障でも高頻度に認められる1）．中心C10°内視野は読書や運転など日常視機能に直結し，その検出は臨床上きわめて重要である．Hum-phrey視野計（HFA）24-2は中心C10°内にC12の測定点しか含まず，DeMoraesらはCHFA24-2で正常と判定された緑内障疑い眼のC61.5％がCHFA10-2では異常を示したと報告している2）．そのような背景をふまえると，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）などで中心視野障害が疑われるすべての患者にCHFA24-2とC10-2を実施することが理想だが，検査負担を考えると現実にはむずかしい．そこで注目されているのが，中心部に測定点を追加した視野検査プログラムと，機械学習による中心視野の推定である．C●中心部測定点の追加という戦略中心C10°内への測定点追加が視野障害の検出能を向上させることは以前から報告されてきた3）．こうした知見をふまえ，CarlZeiss社のCHFAC24-2CCSITACFaster4）やCCREWT社のCIMOvifa24plus（1-2）5）が開発された．前者は従来のCHFA24-2にC10点，後者はC24点の中心測定点を追加する（図1）．筆者らは早期緑内障C108眼と健常C52眼を対象に，HFA24-2CSITAFasterとCHFA10-2SITAStandardの黄斑部障害検出能を比較した4）．HFA24-2CはC10-2に対して非劣性が確認されたが，厳格な基準ではパターン偏差において中心C10°内の下方の視野障害の検出に関しては，10-2が優れていた．では，HFA24-2CやCIMOvifa24plus（1-2）のデータからCHFA10-2の「全体像」を推定できないだろうか．この問いに答えるの24-210-230302020101000－10－10－20－20－30－30－20020－200203024plus（1-2）3024-2C2020101000－10－10－20－20－30－30－20020－20020図1各視野検査プログラムの測定点配置HFA24-2（54点，左上），HFA10-2（68点，右上），IMOvifa24plus（1-2）（78点，左下），HFA24-2C（62点，右下）．黒丸が従来のC24-2測定点，赤丸が追加中心測定点を示す．が，機械学習を用いた中心視野の再構成である．C●機械学習による中心視野の再構成機械学習とは，大量のデータからパターンを学習し予測を行う技術である．従来の数学的補間と異なり，視野データに含まれる測定点間の複雑な相関関係を学習するため，より高精度な予測が期待できる．SugisakiらはCHFA24-2の中心C16点から機械学習でCHFA10-2の各測定点感度を予測する手法を報告し6），AsanoらはOCT画像から深層学習でCHFA10-2を予測する手法を開発している7）．筆者らはまず，IMOvifa24plus（1-2）のC78測定点からCHFA10-2のC68点を予測するモデルを開発した5）．全C78点を入力に用いたモデルは，HFA（91）あたらしい眼科Vol.43，No.10，202612650910-1810/26/\100/頁/JCOPYdamageCofCtheCmacula.CProgCRetinCEyeCResC32：1-21,CaModel1Model2Model3Model4aPredictingMDbPredictingthresholds2020200101010－2Predicted（dB）000－10－10－10－10－4－6－8－20－20－20－20－20020－20020－20020－20020bMAERMSER20.09680.2576R20.4c50.6RMSEMAE0－10－20－30Predicted-True（dB）30340.83MAE（dB）202.521.0Model1Model2Model3Model4Model1Model2Model3Model4Model1Model2Model3Model4図2IMOvifa24plus（1-2）を用いた各モデルの入力構成と予測精度a：4モデルの入力測定点配置．Cb：各モデルのCHFA10-2予測精度の比較（MAE，RMSE，R2）．102.01.51.0Mean（dB）Degrees24-2相当のC54点のみのモデルに比べ有意に高い予測精度を示し（図2），追加中心測定点が機械学習予測の精度向上にも寄与することが確認された．次に，HFAC24-2CCSITAFasterのC62測定点からCHFA10-2を予測するCDeep24-2Cモデルを開発した8）．慈恵会医科大学での内部検証に加え，たじみ岩瀬眼科データセットで外部検証を行い，HFA10-2のC68点の閾値予測における平均絶対値誤差（meanabsoluteerror：MAE）はC1.81dBであった（図3）．C●おわりに中心部に測定点を追加した視野検査プログラムの登場により，1回の検査で周辺部と中心部の情報を同時に取得し，さらに機械学習を組み合わせることで，HFA10-2相当の中心視野情報を推定できる可能性が示されつつある．こうした機械学習予測は，早期～中期の中心10°内視野障害においてリスク層別化ツールとなりうる．機械学習予測でリスクが高いと判定された患者にCHFA10-2を優先的に行うという効率的な戦略が考えられる一方，末期の中心C10°内視野障害ではCHFA10-2が引き続き不可欠である．今後はCOCTなどの構造データの統合による末期の中心C10°内視野障害の予測精度改善や，経時的データを用いた進行予測モデルへの発展が期待される．文献1）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal：Glaucomatous図3Deep24-2Cの外部検証結果（たじみ岩瀬眼科データセット）a：予測CMD値と実測CMD値の散布図．Cb：予測閾値と実測閾値の散布図．c：閾値に関するCBland-Altmanplot．Cd：HFAC10-2のC68測定点における部位別CMAE（dB）．C20132）DeMoraesCG,HoodDC,ThenappanAetal：24-2visual.eldsmisscentraldefectsshownon10-2testsinglauco-maCsuspects,CocularChypertensives,CandCearlyCglaucoma.COphthalmologyC124：1449-1456,C20173）MontesanoG,McKendrickAM,TurpinAetal：Doaddi-tionalCtestingClocationsCimproveCtheCdetectionCofCmacularCperimetricCdefectsCinCglaucoma?COphthalmologyC128：C1722-1735,C20214）NishijimaE,ItoR,SanoKetal：Acomparisonof24-2CSITAFasterand10-2SITAStandardfordetectingdam-ageCinCtheCmaculaCinCmild-stageCglaucoma.COphthalmolCGlaucomaC9：166-175,C20265）IgariY,NishijimaE,SanoKetal：AccuratepredictionofHumphreyC10-2CvisualC.eldsCinCglaucomaCfromCaCsingle,CrapidCIMOvifa24plus（1-2）C.COphthalmolCSciC6：101127,C20266）SugisakiCK,CAsaokaCR,CInoueCTCetal：PredictingCHum-phrey10-2visual.eldfrom24-2visual.eldineyeswithadvancedglaucoma.BrJOphthalmolC104：642-647,C20207）AsanoCS,CAsaokaCR,CMurataCHCetal：PredictingCtheCcen-tralC10CdegreesCvisualC.eldCinCglaucomaCbyCapplyingCaCdeepClearningCalgorithmCtoCopticalCcoherenceCtomographyCimages.SciRepC11：2214,C20218）SanoK,NishijimaE,SumiSetal：Predicting10-2SITAStandardCfromC24-2CCSITAFaster：DevelopmentCandCvalidationCofCDeep24-2C.COphthalmolCGlaucoma,2026（inpress）1266あたらしい眼科Vol.43，No.10，2026（92）
屈折矯正手術セミナー：SMILE手術のコツ
2026年10月31日 土曜日●連載◯317監修＝稗田牧神谷和孝317.SMILE手術のコツ安藤浩安藤眼科医院SMILE手術を行う際には，術前説明と手術中の言葉遣いを含めた，安心感のある確実な意思疎通が必要である．手術中は最小C2Cmmの創口から，レンチクル表裏C2層をCXY平面とCZ軸の位置と距離を意識して分離し，円弧状の動きを用いた円滑な術操作にてレンチクル.離と摘出を行う．●はじめにSmallCIncisionCLenticuleExtraction（SMILE）手術は2023年にわが国で認可され，現在広く施行されている術式である．最小C2Cmmの切開創から施行される低侵襲手術であり，良好な術後裸眼視力に加え，重篤な合併症の発生率が低く，前方角膜実質の連続性が保たれることから，LASIKと比較して生体力学的安定性に優れる可能性が示唆されている1～3）．本稿ではCSMILE手術のコツについて述べる．なお，手術において最重要事項となる適応および合併症や合併症対応については本稿では扱わず，日本眼科学会の「屈折矯正手術のガイドライン」，成書，およびその他の文献を参照されたい．C●術前他の手術と同様に術前説明は大切である．術後の疼痛が少ないこと，ドライアイ発症率の低下および角膜知覚損失の低下において有利であること3）と，外力に対して強いことを述べる．さらに，手術による不利益の可能性を説明する．手術直前には患者を安心させる．術者を含むスタッフが穏やかな口調で，患者が直後に行うべき行動を，簡潔に，わかりやすい言葉で伝える．はっきりとベッド（または椅子）を指さし，誘導し，座り方を指示し，仰臥位になる手順を具体的に説明すると安心感が得られる．C●手術中固視が重要である．中心固視を確実に行わせることで照射中心からの偏位を最小限に抑え，サクションロスの危険を軽減できる．筆者の経験では，最初にかける言葉は「見てください」よりも「○○色の光の点が見えますか？」のほうが良好な固視を得られる．固視灯の存在確認を要求された患者は，対象物を黄斑窩にとらえざるを得ないからだと考えられる．また，「見えますか？」のほうが緊張を薄れさせる（図1）．使用する言葉のわずかな違いで患者の反応が変化することは多い．なお，手術が進むと固視灯の見え方がぼやけることも言い添える必要がある．吸引固定後も，強い眼球運動によりサクションロスが生じうる．眼動時には，まず結膜が動くので，結膜が揺らいだときは患者に穏やかに声かけをする．C●レンチクル表面と裏面.離へのとりかかり角膜表層にほぼ垂直にCcapCopeningincisionからレンチクルスパチュラの細いフック形状側を侵入させ，角膜表層に平行にレンチクル表面への侵入口を作る．表面への侵入は，毛先C1本分程度だけ角膜表層側に浮かせるイメージで侵入する．次にClenticulesidecutからレンチクル裏面へ侵入する．レンチクル断端の厚さはC100Cμm以下であり，指先で鋭敏に角膜裏面向きの垂直の段差をCAABB固視点（花）固視点（花）図1「固視点を見てください」と「光の点が見えますか」の違い左図：AがCBに「花を（あなたが）見てください」と指示すると，主語は「あなた」になりCBは緊張する．右図：AがCBに「花が（あなたから）見えますか」と尋ねた場合には，主語は「花」になりCBの緊張がほぐれる．（89）あたらしい眼科Vol.43，No.10，202612630910-1810/26/\100/頁/JCOPY図2レンチクル表面と裏面.離へのとりかかりの立体図レンチクル表面と裏面への侵入は一部重複し一部ずらす．術者（図上）から見ると，侵入創作成時には重複部分によりCZ軸方向にて別層に侵入できたことが明らかになる．また，レンチクル.離時には端（非重複部）から侵入することでCXY平面でのずれにより狙った層にあやまたず侵入できる．感じ取る必要がある．また，レンチクル表面と裏面のとりかかりの位置は，術者から見て一部重複し一部ずらす（図2）．重複させることでC2層がCz軸方向での別位置にあることを確認でき，ずらすことで層間.離の際に，目的の層に確実に侵入できる．C●レンチクル層間.離と取り出しレンチクルスパチュラを用いてレンチクル表面と裏面を.離する．.離時には，創孔の内側がレンチクルスパチュラの回転の支点（ピボット）になる．筆者の手術動画を解析したところ，capopeningincisionと角膜表層の創との間にピボットが常に位置していた（図3）．レンチクルスパチュラを指先で転がして回転させるとピボットを美しく維持しやすい．筆者はレンチクル裏面.離の際に，第一方向の最後の1点を残して.離し，反対側を最後まで.離してから，先ほど残したC1点に戻って.離している．レンチクルの一端を遊離させずにおくことで，両方向の.離をスムーズに行えるからである．CCapopeningincisionから鑷子を用いてレンチクルを取り出す．念のため，レンチクルをつかんだ鑷子で小さく円を描きながら引いて，レンチクルがClenticuleCsidecutの円形になっていることを確認する．C●まとめSMILEはレーザー角膜屈折矯正手術の中でも今後主C1264あたらしい眼科Vol.43，No.10，2026図3レンチクル層間.離時のスパチュラの動き筆者の手術動画から切り取った画面．手術創口を支点としてレンチクルスパチュラを回転させてレンチクル.離を行う．C○：レンチクル表面範囲，○：レンチクル裏面範囲，―：切開創．流になる可能性のある術式である．術中および術後の合併症を避け，良好なCqualityofvisionを得るために，手術を滞りなく完了する必要がある．今回は記載を割愛したが，合併症や特殊事態においては必要かつ十分な対応が必要である．同時に，何事も起きない滑らかで美しい手術をめざす必要があり，そのためのコツを今回は記載した．術前の十分な説明，固視の安定，滞りないレンチクル作製と取り出しのコツとして，本文が一助になれば幸いである．文献1）DoaneCJF,CCaubleCJE,CRickstrewCJJCetal：SmallCIncisionCLenticuleCExtractionCSMILEC-TheCfutureCofCrefractiveCsurgeryishere.MoMedC115：82-84,C20182）ReinsteinDZ,ArcherTJ,RandlemanJBetal：Mathemati-calCmodelCtoCcompareCtheCrelativeCtensileCstrengthCofCtheCcorneaCafterCPRK,CLASIK,CandCsmallCincisionClenticuleCextraction.JRefractSurgC29：454-460,C20133）西田知也，片岡嵩博，磯谷尚輝ほか：当院におけるCSmallCIncisionLenticuleExtraction（SMILE）手術C1,164眼の合併症の検討．あたらしい眼科41：565-568,C20244）CaiCW-T,CLiuCQ-U,CRenCC-DCetal：DryCeyeCandCcornealCsensitivityCafterCsmallCincisionClenticuleCextractionCandfemtosecondlaser-assistedinsitukeratomileusis：ameta-analysis.IntJOphthalmolC10：632-638,C2017（90）