《原著》あたらしい眼科38（12）：1504.1508，2021c帯状角膜変性への治療的角膜切除術後に発症した高度の角膜上皮下混濁に対しマイトマイシンCを併用した治療的角膜切除術が奏効した小児の1例高原彩加稗田牧京都府立医科大学眼科学教室CARarePediatricCaseofSevereCornealOpacityPostPhototherapeuticKeratectomythatwasSuccessfullyTreatedwithPhototherapeuticKeratectomyandMitomycinCAyakaTakaharaandOsamuHiedaCDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC症例はC10歳，男児．学校検診で視力低下を指摘され近医を受診し，虹彩炎を認めたため京都府立医科大学附属病院を紹介受診．両眼の虹彩炎，帯状角膜変性を認め点眼加療を開始，また不全型CBehcet病の診断で内服加療を開始した．右眼の帯状角膜変性が進行したため治療的角膜切除術（PTK）を施行したが，術後に右眼角膜中央部に上皮下混濁を生じ，ステロイド点眼にも反応なく増悪して高度な混濁となった．マイトマイシンCC（MMC）併用CPTKを行い，その後は軽度の角膜上皮下混濁を生じたものの明らかな増悪はなく，安定して経過している．低年齢で，帯状角膜変性へのCPTK後に高度の角膜上皮下混濁を呈したまれな症例であり，MMC併用によるC2度目のCPTKが混濁の改善，予防に有用であった．CAC10-year-oldCboyCwithCiridocyclitisCwasCreferredCtoCtheCDepartmentCofCOphthalmologyCatCKyotoCPrefecturalCUniversityofMedicineHospitalfromalocalphysicianafteraschoolexaminationrevealedvisionloss.Initialexami-nationCrevealedCbilateralCiridocyclitisCandCbandCkeratopathy,CandCheCwasCdiagnosedCwithCincompleteCBehcet’sCdis-ease.CEyeCdropsCandCoralCtreatmentCwereCinitiated,CyetCphototherapeutickeratectomy（PTK）wasClaterCperformedCdueCtoCtheCbandCkeratopathyCinChisCrightCeyeCprogressing.CPostCsurgery,CaCcornealChazeCdevelopedCthatCdidCnotCrespondtosteroidtreatment,whichultimatelyworsenedintoasevereopacity.PTKcombinedwithmitomycinC（MMC）wasthenperformed,andalthoughamildcornealhazedevelopedpostsurgery,itdidnotworsenandhasremainedstable.AlthoughthispediatriccaseofseverecornealhazefollowingPTKforbandkeratopathyisrare,asecondPTKwithMMCwase.ectiveforalleviationandstabilizationofthehaze.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（12）：1504.1508,C2021〕Keywords：角膜上皮下混濁，治療的角膜切除術，マイトマイシンCC，小児，帯状角膜変性．cornealChaze,Cphoto-therapeutickeratectomy,mitomycinC,child,bandkeratopathy.Cはじめに治療的角膜切除術（phototherapeuticCkeratectomy：PTK）は，顆粒状角膜ジストロフィや帯状角膜変性といった表層性角膜混濁により視機能低下を呈する患者に対し，エキシマレーザーを照射することで沈着物や変性組織などを除去し，視機能の回復を図る手術方法である1）．角膜ジストロフィと帯状角膜変性についてはC2010年より国内で保険収載されており，広く施行されている．PTK後には原疾患の再発や角膜上皮下混濁，感染といった合併症を生じることがあり，角膜上皮下混濁に対しマイト〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-8566京都府京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：OsamuHieda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-dori,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANCマイシンCC（mitomycinC：MMC）を使って再度照射するという報告がある1）．帯状角膜変性の原因としては特発性のほかに緑内障，ぶどう膜炎，シリコーンオイル注入眼，外傷といったものがあげられるが，帯状角膜変性におけるCPTK後の予後は良好である．再発はC10％未満と少なく，視力低下を生じるような強い角膜上皮下混濁の報告は知る限りない2,3）．また，未成年に対するCPTKの成績は良好であり，角膜上皮下混濁は生じても軽度で，治療反応性も良いとされている4,5）．今回筆者らは，小児に発症した帯状角膜変性に対するPTK後に高度の角膜上皮下混濁が出現し，MMC併用でのPTKの施行が奏効したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：10歳，男児．既往歴に特記事項なし．祖母が関節リウマチで加療されている．2016年に学校検診で視力低下を指摘され同年C6月初旬に近医を受診．近医にて両眼のぶどう膜炎を指摘され，ベタメタゾンC0.1％点眼両眼C1日C3回とトロピカミド・フェニフレン塩酸塩点眼両眼C1日C1回の点眼を開始し，同月に精査加療目的に京都府立医科大学附属病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．初診時の矯正視力は右眼がC0.9，左眼がC1.5であり，右眼優位の両眼の虹彩炎，右眼の虹彩後癒着と両眼の軽度の帯状角膜変性を認めた（図1）．全身疾患を疑い当院小児科で精査を行い，口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍を認め，不全型Behcet病の診断でまずはイコサペント酸エチルによる治療を開始した．治療を行い，前眼部の炎症は初診からC1カ月ほどで軽減し，ベタメタゾンC0.1％点眼を漸減してC2017年C4月からはフルオロメトロンC0.1％点眼を両眼C1日C2回，トロピカミド・フェニフレン塩酸塩点眼を両眼C1日C1回でコントロールし，また眼圧の軽度上昇ありカルテオロール塩酸塩点眼両眼1日C1回も使用した．しかし，眼内炎症は軽減したものの残存し，右眼は徐々に虹彩後癒着が進行し，一時は.胞様黄斑浮腫の出現も認めた．小児科診察でも腸管病変を疑う症状が出現し，2017年C11月からはコルヒチンが追加された．右眼の帯状角膜変性が少しずつ進行し，瞳孔領を完全に覆い（図2）右眼矯正視力C0.1まで低下したため，2018年C10月，12歳時に右眼に対しCPTKを施行した．エキシマレーザー（VISXStarS4IR）を用いて角膜上皮ならびに角膜実質を合計C92Cμm切除した．術後右眼の投薬はガチフロキサシンC0.3％点眼C1日C4回，フルオロメトロンC0.1％点眼1日4回，トロピカミド・フェニフレン塩酸塩点眼C1日C1回，カルテオロール塩酸塩点眼C1日C1回とした．瞳孔領の角膜混濁は消失し，経過良好であったが，不全型CBehcet病による虹彩後癒着および白内障の進行があり，右眼矯正視力C0.08と視力の改善は得られなかった．術C3カ月後から右角膜中央部に角膜上皮下混濁を生じたため，角膜上皮下混濁治療目的にフルオロメトロンC0.1％点眼をベタメタゾンC0.1％点眼1日4回に変更した．しかし角膜上皮下混濁は角膜後面形状を変化させるほどに肥厚，悪化し，矯正視力C0.02まで低下した（図3）．重篤な角膜混濁を生じたため，2019年C5月，13歳時に右眼の角膜上皮下混濁に対しCMMCを併用したCPTKを施行した．角膜上皮ならびに角膜実質を合計C151Cμm切除し，エキシマレーザー照射終了後にC0.02％CMMCをしみこませた円形スポンジを角膜中央部にC2分間接触させ，その後生理食塩水C200Cmlを用いて洗浄した．本症例に対するCMMCは適応外使用であるが，MMC使用のリスクを説明し，文書による患者本人および保護者の同意を得て使用した．術後はガチフロキサシンC0.3％点眼C1日C4回，フルオロメトロンC0.1％点眼C1日C4回を開始し，術C2カ月後までは明らかな角膜混濁の出現なく経過していたが，術C3カ月後から角膜C6時方向，12時方向に角膜上皮下混濁が出現した．しかし，初回手術後のように強い角膜混濁を呈することはなく進行も緩やかで，瞳孔領は保たれており視機能への影響は少ないと考えられ，ガチフロキサシンC0.3％点眼，フルオロメトロンC0.1％点眼をC1日C2回に減量した．右眼白内障の進行を認め，虹彩後癒着による瞳孔閉鎖も認めたため，経過中のC2020年C2月に右眼に対し白内障手術を施行し，術中に瞳孔閉鎖を解除した．術後は眼内炎症が強く，前房へのフィブリンの析出や，眼内レンズ上の沈着物を生じた．術後にC1日C4回使用していたベタメタゾンC0.1％点眼をC1日C6回に増量，またトロピカミド・フェニフレン塩酸塩点眼C1日C3回を追加してフィブリンは改善した．トリアムシノロンのCTenon.下注射を行ったところ，眼内レンズ上の沈着物は軽減したものの，現在に至るまで残存している．ほかには眼底所見に明らかな異常を認めず，瞳孔閉鎖も手術で解除したものの，2020年C5月の矯正視力は右眼がC0.08，左眼がC1.2と右眼は不良である．白内障手術後も角膜上皮下混濁の悪化や帯状角膜変性の再発を認めず，角膜所見は安定している（図4）．CII考按本症例は小児のぶどう膜炎に続発した帯状角膜変性であったと考えられ，帯状角膜変性へのCPTK後に高度の角膜上皮下混濁を生じた．しかしCMMC併用による再CPTK後には瞳孔領の透明性が確保され，高度な角膜上皮下混濁の再形成を認めない．帯状角膜変性へのCPTKは一般的に予後良好であり，再発や合併症が生じることは少ない3,6）．既報4,5）では，小児に対するCPTK後の角膜上皮下混濁の頻度はC0.約C20％であり，再発しても混濁は軽度で視機能には影響を及ぼさない．ステ図1初診時の前眼部写真図2初回PTK前の前眼部写真3時方向，9時方向の淡い帯状角膜変性，また虹彩後癒着帯状角膜変性が進行している．を認める．図3初回PTKから7カ月後a：前眼部写真．角膜中央部に強い白色の混濁を認める．Cb：前眼部COCT．高度の角膜上皮下混濁により角膜形状が変化している．図4MMC併用PTKから1年後a：前眼部写真．6時方向，12時方向に薄い角膜上皮下混濁の形成を認める．Cb：前眼部COCT．角膜中央部の角膜混濁は消失しており，角膜形状も保たれている．ロイド点眼への治療反応性がよく，術後C12.18カ月で角膜上皮下混濁は消失することが報告されている．本症例では経過中に角膜上皮下混濁の改善目的にベタメタゾンC0.1％点眼を使用した．点眼薬に含まれるリン酸塩添加物がカルシウム角膜沈着を招き，帯状角膜変性を再発させる可能性があった7）．帯状角膜変性の再発はきたさなかったものの，点眼への反応は乏しく，視機能に影響を及ぼす高度の角膜上皮下混濁を生じた．PTKやレーザー屈折矯正角膜切除術（photorefractivekeratectomy：PRK）でのエキシマレーザー照射による角膜上皮切除は，サイトカイン放出を引き起こし，角膜実質細胞のアポトーシスを誘発する1）．それに伴いコラーゲンやグリコサミノグリカンなどが生合成され，実質の再構築が行われるが，その際に細胞の過剰増殖が起こると，コラーゲンとグリコサミノグリカンが不規則な層状構造を形成して角膜実質に沈着し，強い角膜上皮下混濁を呈すると考えられている8,9）．そのため角膜上皮治癒が遅延する症例では，術後の角膜上皮下混濁を形成するリスクが高くなる1,10）．しかし，本症例では術後の上皮修復に問題を認めなかった．不全型Behcet病で眼内炎症の強い状態であったため，PTK後の上皮損傷に伴う炎症性サイトカインが賦活され，混濁形成に寄与した可能性があると考えられる．PTKやCPRK後の角膜上皮下混濁に対しては，細胞増殖抑制作用をもつCMMCを併用したエキシマレーザー照射が混濁の形成や再発予防に有効であると報告されており，海外ではとくにCPRK施行の際に広く併用されている．MMCを使用することで，角膜実質細胞の複製を阻害し，術後の角膜実質細胞密度ならびに細胞から生合成されるコラーゲン，プロテオグリカンの密度を減少させることにより，角膜上皮下混濁を予防できる11,12）．MMCを使用すると角膜・強膜融解，角膜内皮細胞減少といった合併症を生じるリスクがあり，小児へのCMMCの使用はとくに慎重である必要がある．海外においてはCMMCを併用したエキシマレーザー手術が小児患者に対して施行されており，3歳児にCMMC併用CPRKを行いC1年の観察を行った報告13）や，11.81歳の患者に対しCMMC併用CPTKを施行し，平均C8.3カ月の観察を行ったという報告14）がある．いずれも手術は効果的であり，MMCの使用による重大な合併症も認めず安全であったと報告されている13,14）．本症例においても安全に施行することができた．既報15）に基づいて角膜上皮下混濁をCgrade0.4（grade0：混濁なし，grade1：わずかな混濁，grade2：軽度混濁，Cgrade3：中等度混濁，grade4：高度混濁）にCgradingすると，MMC併用CPTK前はCgrade4に達していたが，術C1年後はCgrade2である．PTK後は初回，2回目ともに術後C3カ月ほどで角膜上皮下混濁が出現しはじめたが，初回CPTK角膜上皮下混濁のgrade432102018/102019/52019/112020/5初回PTKMMC併用PTK2019/12019/8図5角膜上皮下混濁のgradeの遷移grade0：混濁なし．grade1：わずかな網状の混濁．grade2：軽度混濁．grade3：中等度混濁，虹彩の詳細な観察が困難となる．Grade4：高度の混濁，肉眼でも観察できる．後には増悪が続き非常に高度な混濁を呈したのに対し，MMC併用CPTK後は混濁の進行は軽度で停止し，術後C1年を経過しても増悪を認めない（図5）．既報ではCPTK，PRK後の高度の角膜上皮下混濁へのCMMC併用CPTKもしくはPRK後，約C50.80％の症例で軽度の角膜上皮下混濁の形成を認めたが，すべての症例において術前よりも混濁は軽減しており，視機能への影響を与えるほどの混濁は出現しなかったとされている9,16）．本症例は既報の少ない低年齢で，PTK後に非常に強い角膜上皮下混濁を呈しており，膠原病による眼炎症のリスクもあった．MMCを併用したCPTKは角膜上皮下混濁の予防，軽症化に有用であり，今回のような危険性の高い症例に対しても安全な方法であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NagpalCR,CMaharanaCPK,CRoopCPCetal：PhototherapeuticCkeratectomy.SurvOphthalmolC65：79-108,C20202）HiedaCO,CKawasakiCS,CYamamuraCKCetal：ClinicalCout-comesCandCtimeCtoCrecurrenceCofCphototherapeuticCkera-tectomyinJapan.MedicineC98：27,C20193）O’BrartDP,GartryDS,LohmannCPetal：Treatmentofbandkeratopathybyexcimerlaserphototherapeutickera-tectomy：surgicaltechniquesandlongtermfollowup.BrJOphthalmolC77：702-708,C19934）AutrataCR,CRehurekCJ,CVodickovaK：PhototherapeuticCkeratectomyCinchildren：5-yearCresults.CJCCataractCRefractSurgC30：1909-1916,C20045）KolliasAN,SpitzlbergerGM,ThurauSetal：Photothera-peuticCKeratectomyCinCChildren.CJCRefractCSurgC23：703-708,C20076）StewartCOG,CMorrellAJ：ManagementCofCbandCkeratopa-thyCwithCexcimerphototherapeuticCkeratectomy：visual,Crefractive,CandCsymptomaticCoutcome.Eye（Lond）C17：C233-237,C20037）水野暢人，福岡秀記，草田夏樹ほか：難治なカルシウム沈着をきたしたCStevens-Johnson症候群のC1例．あたらしい眼科C37：627-630,C20208）LeeCYC,CWangCIJ,CHuCFRCetal：ImmunohistochemicalCstudyofsubepithelialhazeafterphototherapeutickeratec-tomy.JRefractSurgC17：334-341,C20019）ShalabyCA,CKayeCGB,CGimbelHV：MitomycinCCCinCpho-torefractivekeratectomy.JRefractSurgC25：93-97,C200910）SalahT,elMaghrabyA,WaringGO：Excimerlaserpho-totherapeuticCkeratectomyCbeforeCcataractCextractionCandCintraocularlensimplantation.AmJOphthalmolC122：340-348,C199611）NettoMV,ChalitaMR,KruegerRR：Cornealhazefollow-ingCPRKCwithCmitomycinCCCasCaCretreatmentCversusCpro-phylacticuseinthecontralateraleye.JRefractSurgC23：96-98,C200712）KaisermanCI,CSadiCN,CMimouniCMCetal：CornealCbreak-throughChazeCafterCphotorefractiveCkeratectomyCwithCmitomycinC：IncidenceCandCriskCfactors.CCorneaC36：C961-966,C201713）CrawfordCCM,CFrazierCTC,CTorresCMFCetal：PediatricPRK（photorefractiveCkeratectomy）withCmitomycinCC（MCC）forCpersistentCanisometropicCamblyopia.CACcaseCreport.BinoculVisStrabologQSimmsRomanoC27：233-234,C201214）AyresCBD,CHammersmithCKM,CLaibsonCPRCetal：Photo-therapeutickeratectomywithintraoperativemitomycinCtoCpreventCrecurrentCanteriorCcornealCpathology.CAmJOphthalmolC142：490-492,C200615）RamCR,CKangCT,CWeikertCMPCetal：CornealCindicesCfol-lowingCphotorefractiveCkeratectomyCinCchildrenCatCleastC5Cyearsaftersurgery.JAAPOSC23：149,Ce1-149.e3,C201916）PorgesCY,CBen-HaimCO,CHirshCACetal：PhototherapeuticCkeratectomywithmitomycinCforcornealhazefollowingphotorefractiveCkeratectomyCforCmyopia.CJCRefractCSurgC19：40-43,C2003＊＊＊
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酸性組織固定剤の誤使用による化学眼外傷の2 例
2021年12月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科38（12）：1499.1503，2021c酸性組織固定剤の誤使用による化学眼外傷の2例北原あゆみ内野裕一羽藤晋稲垣絵海榛村重人坪田一男慶應義塾大学医学部眼科学教室CTwoCasesofOcularAcidicChemicalBurnsAyumiKitahara,YuichiUchino,ShinHatou,EmiInagaki,ShigetoShimmuraandKazuoTsubotaCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineC緒言：化学眼外傷では短時間で眼表面が広範に傷害され，輪部機能不全や角膜混濁から視力障害へ至ることも多い．原因物質によって酸外傷とアルカリ外傷に分けられるが，今回，筆者らは酸性組織固定剤の誤使用による化学眼外傷をC2例経験したので報告する．症例1：66歳，男性．尋常性疣贅治療薬であるグルタルアルデヒド液を左眼に誤点眼し，左眼痛を主訴に慶應義塾大学病院（以下，当院）救急外来を受診した．初診時は結膜上皮浮腫，その後に広範囲な角結膜上皮欠損を認め，受傷後C3日目には上眼瞼結膜に厚い偽膜も出現した．初診時からの点眼加療と偽膜除去の処置のみで受傷後C8日目には全上皮化した．症例2：4カ月，女児．前医で涙道ブジー施行時に誤ってホルマリンにて涙道洗浄され，左眼を受傷し，受傷後翌日，当院紹介受診となった．初診時は強い結膜浮腫，角膜上皮欠損，角膜下方に浮腫を認めた．点眼加療で上皮化したが，受傷約C5カ月後より偽翼状片と癒着性内斜視を認めたため，受傷約C10カ月後に偽翼状片切除および羊膜移植術，受傷C1年C9カ月後に癒着性内斜視に対して水平前後転術を施行した．結論：酸性化学外傷により眼表面上皮欠損と炎症を生じるが，適切な治療により輪部機能を温存でき，良好な角膜上皮化が得られることが示唆された．しかしながら，晩発性の合併症も認められることがあるため，長期的な経過観察が必要と考えられた．2症例とも薬剤の誤使用が原因となっており，使用する薬剤容器や保管方法について注意する必要があると考えられた．CPurpose：Toreporttwocasesofocularacidicchemicalburns.CaseReports：Case1involveda66-year-oldmanwhopresentedaftermistakenlyinstillingglutaraldehydesolution,a.xativeusedforthetreatmentofverrucavulgaris,intohislefteye.Conjunctivalepithelialedema,cornealepithelialdefect,andthickpseudomembranewereobservedduringtreatment.At8dayspostinjury,thecornealdefecthadcompletelyepithelialized.Case2involveda4-month-oldgirlwhowasreferredfromanotherclinicafterformalinwasmistakenlyadministeredwhileunder-goingClacrimalCductCirrigationCinCherCleftCeye.CConjunctivalCedemaCandCepithelialCdefectCwereCobserved.CAfterC2Cweeksoftreatmenttocontrolin.ammationandacceleratere-epithelialization,theocularsurfacewasperfectlyepi-thelialized.CHowever,CatC5CmonthsCpostCinjury,CpseudopterygiumCandCadhesiveCesotropiaCwereCobserved.CThus,CsheCunderwentCpseudopterygiumCresectionCsurgery,CandCamnioticCmembraneCtransplantationCandCstrabismusCsurgeryCwasperformed.Conclusion：Inbothcases,duetotheremaininglimbalfunction,cornealepithelializationwasgoodwithoutcornealopaci.cation.However,lateonsetcomplicationsmayoccur,solong-termfollow-upisnecessaryinpatientswithocularchemicalburns..〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（12）：1499.1503,C2021〕Keywords：化学眼外傷，酸性外傷，角結膜上皮欠損，偽翼状片，癒着性内斜視．ocularsurfacechemicalburn,acidburn,cornealandconjunctivalepithelialdefect,pseudopterygium,adhesiveesotropia.Cはじめにとして酸では硝酸，硫酸，塩酸，酢酸1），アルカリでは苛性化学眼外傷では短時間で眼表面が広範に傷害され，輪部機ソーダ2），生石灰3），アンモニア，クレゾール，ベンジン，能不全や角膜混濁から視力障害へ至ることも多い．原因物質塩素ガス，催涙ガスによる受傷が報告されているが4,5），グ〔別刷請求先〕北原あゆみ：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiKitahara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku,Tokyo160-8582,JAPANCdg図1症例1の初診時，受傷15時間後，受傷3日後の前眼部所見，誤使用した20％グルタルアルデヒドの容器a,b：初診時．結膜上皮浮腫が著明だが角膜上皮欠損はなく，palisadesofVogtは全周残存していた．Cc,d：受傷C15時間後．結膜上皮浮腫が著明となり，75％の角膜上皮欠損を認め，木下分類でCGrade2の所見であった．Ce,f：受傷C3日後．30％の角膜上皮欠損，下方球結膜の結膜上皮びらんと壊死した上皮を認めた．Cg：受傷C3日後．上眼瞼結膜上の厚い偽膜を認めた．Ch：誤使用したC20％グルタルアルデヒドの容器．ルタルアルデヒド，ホルマリンをはじめとする酸性組織固定剤に関する報告はまれである．酸は組織蛋白を凝固するが，アルカリは細胞膜を融解するため，一般に酸外傷のほうが予後はよいとされているが，晩発性の合併症についての報告はまれである．今回筆者らは酸性組織固定剤の誤使用による化学眼外傷をC2例経験し，1例で晩発性の合併症を認めたので報告する．CI症例〔症例1〕66歳，男性．主訴：左眼痛．現病歴：2016年C5月中旬，午後C9時半頃，点眼容器に保存されていた尋常性疣贅治療薬であるC20％グルタルアルデヒド（図1h）を，普段就寝前に使用している緑内障点眼薬と間違えて左眼に点眼した．直後にC15分流水で洗ったが，眼痛が持続したため慶應義塾大学病院救急外来を受診した．救急外来にて救急科医師に生理食塩水（以下，生食）でC15分程度洗眼されたのち，眼科（以下，当科）を受診した．初診時所見：左眼矯正視力はC1.2，眼圧はC16CmmHg，結膜上皮浮腫が著明であったが，角膜上皮欠損はなくCpali-sadesofVogtは全周残存していた．前房内炎症は認めなかった（図1a,b）．抗炎症目的にベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼をC1日C4回，感染予防目的にC1.5％レボフロキサシン点眼をC1日C4回開始した．経過：受傷後C15時間経過した再診時には，左眼矯正視力はC0.05と低下，眼圧はC25CmmHgと上昇，結膜上皮浮腫が前日より著明となり，角膜は下方を中心にC75％の上皮欠損を認め，木下分類でCGrade2の所見であった（図1c,d）．抗炎症と角膜上皮化を目的とし，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼をC1日C6回へ増量，1％アトロピン硫酸塩水和物点眼液をC1日C2回，トロピカミド・フェニレフリン硫酸塩点眼液をC1日C2回，0.1％ヒアルロン酸点眼液をC1日C6回，オフロキサシン眼軟膏をC1日C1回追加した．受傷C3日後には角膜は上方から上皮化し，角膜上皮欠損はC30％と図2症例1の受傷8日後，受傷4カ月後の前眼部所見a,b,c：受傷C8日後．角膜は全上皮化し，眼瞼結膜上皮がわずかに欠損した．Cd,e：受傷C4カ月後．結膜，角膜に異常を認めない．なったが（図1e），下方球結膜に結膜上皮びらんと壊死した上皮（図1f），上眼瞼結膜上に厚い偽膜を認めた（図1g）．壊死した上皮と偽膜を除去し，抗炎症効果増強目的にベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼をC1時間ごとに増量，上皮欠損の遷延化が見込まれたため，角膜上皮保護目的に治療用連続装用コンタクトレンズ（エアオプティクスEXアクア）を処方した．受傷C8日後には角膜は全上皮化し，眼瞼結膜上皮がわずかに欠損するのみとなったため（図2a～c），コンタクトレンズを中止し，点眼を漸減した．受傷C4カ月後には左眼矯正視力C1.2，眼圧C15CmmHg，角結膜に異常を認めず終診とした（図2d,e）．〔症例2〕4カ月，女児．現病歴：前医が左眼の先天鼻涙管閉塞症に対しブジーを行う際，涙道洗浄用の生食が足りず，10％ホルマリンを生食と間違えて追加（生食：10％ホルマリン＝1：2）した溶液で涙道洗浄を開始した．その後患児の様子から誤使用に気づき，生食C1,000Cmlで洗眼した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩軟膏とオフロキサシン眼軟膏点入を開始し，当科に紹介した．初診時（受傷翌日）所見：左眼結膜の全周浮腫，充血を認め，鼻側は白色化して虚血傾向であり，結膜.のCpHはC7.5.8.0であった．角膜上皮欠損はC95％程度，輪部上皮は全周残存するも，pallisadesofVogtは鼻側C1/3が消失していた．角膜中央から下方にかけての実質浮腫，Descemet膜皺襞を認め，木下分類ではCGrade3aの所見であった．経過：生食C1,000Cmlで洗眼，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼C1日C5回，エリスロマイシン・コリスチン点眼C1日C5回，オフロキサシン眼軟膏.入C1日C1回を開始した．受傷C4日後，角膜鼻側輪部に虚血所見を認めるものの，上耳側から上皮化を認め，角膜上皮欠損はC85％程度となった．実質浮腫は残存していたため（図3a～c），抗炎症効果増強目的にベタメタゾンリン酸エステルナトリウム0.1％点眼をC2時間おきに増量した．受傷C11日後には結膜充血は残存するものの，結膜浮腫は軽減，角膜は完全に上皮化したため（図3d,e），ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼をC5回に減量した．受傷C2カ月半後に角膜は正常所見となったが，受傷C5カ月後から偽翼状片が出現した（図4a）．受傷C7カ月後には偽翼状片が進行し基底部が拡大，CforcedCductiontestで抵抗ある外転障害を認めた（図4b）．受傷約C8カ月後に左眼内斜視を認めたため，1日C2時間の右眼遮閉を開始，受傷C10カ月後に左眼偽翼状片切除術と羊膜移植術を施行した．術C1週間後より右眼ペナリゼーション目的にアトロピン点眼を開始した．受傷C12カ月後にはCforcedCductiontestでやや抵抗あり，左眼癒着性内斜視と診断した．受傷C1年C7カ月後，Hirshberg法でC30°，Krimsky法でC40CΔの内斜視を認めたため，受傷C1年C9カ月後に左外直筋短縮術（5Cmm）と内直筋後転術（5Cmm）を施行した．斜視術後は右眼アイパッチやアトロピンによるペナリゼーションを施行し，受傷C2年C4カ月後（斜視術後C7カ月後），Hirshberg法でC15°の内斜視を認めるが交代固視はできており，視力発達はよいと考えられた．角膜透明化は問題なく，偽翼状片の再発はなかった（図4c,d）．現在は左眼流涙症を認めており涙小管が閉鎖していると考えられるが，日常生活に支障はなく，造影検査や涙道内視鏡検査は未実施で経過観察してい図3症例2の受傷4日後，受傷11日後の前眼部所見a,b,c：受傷C4日後．角膜鼻側輪部に虚血所見を認めるが，上耳側は上皮化し，角膜上皮欠損はC85％程度，実質浮腫は残存していた．d,e：受傷C11日後．結膜充血が残存するものの結膜浮腫は軽減，角膜は完全に上皮化した．Cab左眼左眼耳側鼻側耳側鼻側図4症例2の受傷5カ月後，受傷7カ月後の前眼部所見，受傷2年4カ月後（斜視術後7カ月後）の眼位a：受傷C5カ月後．鼻側に偽翼状片が出現した．Cb：受傷C7カ月後．鼻側の偽翼状片が進行し，基底部が拡大している．c,d：受傷2年4カ月後（斜視術後C7カ月後）．Hirshberg法で15°の内斜視を認めるが交代固視は可能であった．る．CII考按化学眼外傷の予後は原因物質の性質，角膜・輪部上皮障害・炎症の程度により影響を受ける6）．原因物質は酸性物質とアルカリ物質に分けられる．酸性物質は組織蛋白を凝固し変性した組織がバリアとなり7,8），また透過性が低いため深部に達せず，障害が角膜・輪部実質に及ぶことが少ないため，酸外傷は一般的に予後がよいとされている7）が，晩発性合併症に対する報告は少ない．一方アルカリ物質では組織蛋白のゲル化と細胞膜の脂質のけん化による細胞膜の融解が起こり，上皮細胞のバリアは破壊され，脂溶性のため容易に上皮層を透過する7,8）ため，アルカリ外傷のほうが酸外傷に比べ予後が悪い．また，急性期化学外傷の重症度を受傷程度と範囲により分類したものに木下分類があり，予後を予測することができる（表1）9）．木下分類のCGrade1やCGrade2では軽度の結膜充血・腫脹や角膜上皮障害のみで，数日から数週間で治癒する．輪部機能が残存して表1角結膜の重症度分類（木下分類）Grade1結膜充血角膜上皮欠損なしCGrade2結膜充血角膜上皮欠損あり（部分的）CGrade3a結膜充血あるいは部分的壊死全角膜上皮欠損ありpalisadesofVogt一部残存CGrade3b結膜充血あるいは部分的壊死全角膜上皮欠損ありpalisadesofVogt完全消失CGrade4半周以上の輪部結膜壊死全角膜上皮欠損ありpalisadesofVogt完全消失いるCGrade3aでは受傷後早期からの消炎と治療用コンタクトレンズなどの適切な治療により，軽度の結膜侵入や血管新生を伴うものの，残存する輪部機能により角膜上皮障害の治癒が期待できる．Grade3b，4では長期にわたる炎症，遷延性角膜上皮欠損を経て角膜実質の瘢痕治癒に至り，視力予後は不良である1）．症例C1で誤使用されたグルタルアルデヒドはCpH5.0の酸性組織固定剤である．2.4％の濃度で電子顕微鏡標本作製における前固定液として用いられ，固定力が強く微細構造の形態保持に優れているが，浸透速度が遅く浸透力は低い10）．実際の臨床所見として初診時は木下分類でCGrade2であり，輪部機能が温存されたことで比較的短期間に良好な角膜上皮化を得ることができ，角膜混濁を認めなかったと考えられる．また，誤使用直後の疼痛により，患者自身が受傷後速やかに自己洗眼したことも，輪部機能低下をきたすことなく晩発性合併症を認めなかった理由の一つと考えられた．症例C2で誤使用されたC10％ホルマリンはホルムアルデヒドを約C3.7％含むCpH3.2前後の酸性組織固定剤である．ホルマリンは組織への浸透力が強く，無色透明で組織が着色しない利点があり，多くの染色法に適していることから，日常の病理組織標本作製に汎用されている．固定原理はホルムアルデヒドが標本蛋白質中のアミノ基と反応してヒドロキシメチル基が生じ，これがアミノ基と反応することによってメチレン架橋が形成され蛋白質が安定化することである10）．症例C2は木下分類でCGrade3aであり，輪部機能が残存したため角膜は再上皮化したと考えられた．しかし，症例C1とは異なり受傷C5カ月後頃より偽翼状片を認め，その後癒着性内斜視を生じた．これについてはホルマリンの組織への浸透力の強さとともに，受傷直後の患児の啼泣は処置に対する嫌悪のみと捉え，洗眼を施行するまでに時間を要し，輪部上皮深部の角膜上皮幹細胞まで浸透したため，少なくとも鼻側の輪部機能に影響を及ぼしたと考えられた．このようにホルマリンよる化学眼外傷では晩発性の合併症が生じることがあるため，長期的な経過観察が必要であると考えられた．（文献C9より引用）今回のC2症例は本来点眼すべきでない薬剤を誤使用された．症例C1ではグルタルアルデヒドの容器が緑内障点眼の容器と類似していたこと，症例C2では劇薬であるホルマリンが生食などの日常診療で使用する薬剤と同じ場所に保管され，保管容器の表示が他の薬剤と区別しづらかったことが原因と推測された．このような事故を防ぐために，点眼薬と外用薬で容器の形状を変える，点眼薬と外用薬は分けて保管する，危険な薬品は日常診療で使用する薬剤とは別の棚などで保管し，とくに危険薬剤については保管容器の表示を工夫する必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中村隆宏：角膜化学外傷への対処法を教えてください．あたらしい眼科23（臨増）：104-106,C20062）近藤秀美，播田実浩子，田辺法子：アルカリ薬傷の初期治療．日本災害医学会会誌C35：831-833,C19873）印南素子，村上順子，幸塚悠一：石灰飛入によるアルカリ外傷のC3例．眼紀42：1992-1997,C19914）栗本晋二：薬物腐食．眼科C25：923-927,C19835）高野隆行，平野晴子，石川克也：最近C1年間の眼化学傷の検討．日本災害医学会会誌C39：13-17,C19916）IyerCG,CSrinivasanCB,CAgarwalS：AlgorithmicCapproachCtoCmanagementCofCacuteCocularCchemicalCinjuries-I’sCandCE’sofManagement.OculSurfC17：179-185,C20197）葛西浩：薬物による角膜腐食・火傷による角膜傷害．眼科当直医・救急ガイド（眼科プラクティス編集委員会編）第2刷，p86-88，文光堂，20048）P.sterCDA,CP.sterRR：AcidCinjuriesCofCtheCeye.CCorneaC3rdEdition,p1187-1192,Elsevier,USA,20119）木下茂：化学腐食，熱傷．眼科救急処置マニュアル（深道義尚編），p150-155，診断と治療社，199210）松原修，鴨志田伸吾，大河戸光章ほか：固定法．病理/病理検査学最新臨床検査学講座，p202-211，医歯薬出版株式会社，2016＊＊＊
脳静脈奇形を合併した出血性結膜リンパ管拡張症の症例
2021年12月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科38（12）：1495.1498，2021c脳静脈奇形を合併した出血性結膜リンパ管拡張症の症例福井歩美＊1,2横井則彦＊1渡辺彰英＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊2京都府立医科大学附属北部医療センターCACaseofHemorrhagicLymphangiectasiaoftheConjunctivaAssociatedwithCerebralVenousMalformationsAyumiFukui1,2）C,NorihikoYokoi1）,AkihideWatanabe1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）NorthMedicalCenter,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC出血性結膜リンパ管拡張症は結膜静脈とリンパ管の異常な結合により拡張したリンパ管内に血液が流入する疾患であり，報告例は少ない．出血性結膜リンパ管拡張症に脳静脈奇形を合併した症例を経験した．症例は生来健康なC17歳，女性．近医にて左眼の結膜リンパ.胞と診断され，穿刺や切除が行われたが術中の出血量が多く，手術は完遂困難であり，精査加療目的に当院紹介となった．初診時，びまん性の左結膜浮腫，数珠状に連なる拡張したリンパ管を認め，一部にリンパ管に流入した血液が水平面を形成しており，上眼瞼縁鼻側に脈管異常と思われる.胞性病変を認めた．頭部MRIでは左眼窩から前頭骨に及ぶリンパ管奇形，頭蓋内左小脳脚に静脈奇形を認めた．結膜リンパ管拡張症は点眼治療で症状の改善がない場合は外科治療の対象となる．本症例では精査により，先天性の脈管異常が診断された．出血性結膜リンパ管拡張症では，脈管異常の有無の検討が重要と考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofChemorrhagicClymphangiectasiaCofCtheconjunctiva（HLC）C,CaCdiseaseCinCwhichCbloodC.owsCintoCtheCabnormallyCexpandedClymphaticCvesselCthroughCtheCabnormalCconnectionCofCtheCconjunctivalCveinCandClymphaticCvessel.CCase：AC17-year-oldCfemaleCwithCHLCCinCherCleftCeyeCassociatedCwithCcerebralCveinCmalformationsCwasCreferredCafterCbeingCdiagnosedCasClymphaticCcystCofCtheCconjunctivaCresistantCtoCpunctureCandCresectioninwhichamassivehemorrhageoccurred,thusresultinginanincompleteoperation.Uponinitialexamina-tion,CcysticClesionsCinCtheClowerCconjunctivaCandCaCdilatedClymphaticCvesselCwithCformationCofCbloodCinCtheCupperCconjunctiva,CasCwellCasCvascularCabnormalityCatCtheCnasalCsideCofCtheCupperClidCmargin,CwereCobserved.CMagneticCresonanceimagingrevealedmalformationsoftheleftorbitandfrontalbone,andveinintheleftcerebellarpedun-cle.Conclusion：InHLCcases,itisimportanttoalsotakevascularabnormalitiesintoconsideration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（12）：1495.1498,C2021〕Keywords：出血性結膜リンパ管拡張症，結膜リンパ.胞，脳静脈奇形，脈管異常，MRI．HemorrhagicClymphan-giectasiaofconjunctiva,lymphaticcyst,cerebralvenousmalformation,vascularabnormalities,MRI.Cはじめに結膜リンパ管拡張症は結膜のリンパ管が拡張し，結膜上に隆起を示す疾患である1）．広範囲にわたるリンパ管拡張を認めるものと，限局性の.腫状病変となるものがあり1），結膜弛緩症との関連も指摘されている2）．また，本疾患は日常臨床においてしばしば遭遇する．出血性結膜リンパ管拡張症は，結膜のリンパ管と静脈が異常吻合し，結膜リンパ管に血液が流入する疾患3）であり，1880年にCLeberによって初めて報告された3）．好発年齢や性差はないとされ，過去の報告4,5）は特発性，先天性のもの，炎症，手術4），外傷を契機に発症したものなどさまざまであり，その発生機序は明らかではない．また，出血性結膜リン〔別刷請求先〕福井歩美：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：AyumiFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC図1初診時の前眼部所見a,b：左眼下方結膜に広範囲に広がる.胞性病変を認める（）．c：鼻上側球結膜に出血性リンパ管拡張症を認め，上方球結膜のリンパ管に流入した血液が水平面を形成している（）．d：鼻側上眼瞼縁にも脈管異常を示唆する病変を認める（）．パ管拡張症に脈管奇形を合併する症例の報告は，筆者らの知る限りない．今回，出血性リンパ管拡張症の所見からCMRIを施行し，脳静脈奇形を看破できた症例を経験したので報告する．CI症例患者：17歳，女児．既往歴：幼少期に左下眼瞼から.部にかけて血管腫が出現し，自然消失した．また，2年前に左眼に結膜下出血が生じたが経過観察で消失した．現病歴：前医にて左眼の結膜リンパ.胞と診断され，穿刺や切除が行われたが，術中の出血量が多く，手術は完遂困難であった．結膜の.胞性病変は，術後も改善しなかったため，精査加療目的に当院に紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.8（1.5C×sph.0.25D），左眼C1.2（1.2C×sph＋1.00D），眼圧は右眼C15mmHg，左眼C13mmHgであった．左眼下方結膜に広範囲にわたる.胞性病変を（図1a,b），上鼻側の球結膜に出血性リンパ管拡張症を認め，上方結膜のリンパ管に流入した血液が水平面を形成していた（図1c）．さらに，鼻側上眼瞼縁に脈管異常によると考えられる.胞様病変を認めた（図1d）．全身検査所見：幼少期に左顔面に血管腫を認めていたこと，.胞性病変が球結膜だけでなく上眼瞼縁にまで及んでいたことから脈管異常を疑い，頭部CMRIを撮像した．その結果，左眼窩内側にリンパ管拡張，リンパ管の異常を疑う高信号域（図2a），頭蓋内左小脳脚に静脈奇形を疑う所見（図2b），左前頭骨や眼窩周囲の軟部組織にもリンパ管奇形によるCSTIR高信号病変（図2c,d）を認めた．臨床経過：結膜のリンパ管異常の容量減少を目的に手術加療を行うことも考慮はしたが，出血のリスクが高いことから，経過観察を行う方針となった．経過観察期間中に両側鼻前庭部に有茎性の腫瘤を認めたため，耳鼻咽喉科で切除術を施行し，病理検査でリンパ管拡張症と診断された．現在も不定期に結膜下出血は起こしているものの，縮小や増大はなく，経過観察を継続している．CII考按出血性リンパ管拡張症はリンパ管の異常拡張部位に血管からの血液が流入する疾患であり，出血は自然消退することも多く6），まずは経過観察を行うが，出血が消退しない場合や再発を繰り返す場合には，各種の外科的治療が行われる場合がある．過去の報告では，Awdryは出血性結膜リンパ管拡図2頭部MRI（STIR画像）a：左眼窩内側に拡張したリンパ管，およびリンパ管の異常（円内）を認める．Cb：頭蓋内左小脳脚に静脈奇形を疑う所見（C.）を認める．Cc,d：左前頭骨，眼窩周囲にもCSTIR高信号病変を認め（円内および），リンパ管奇形が示唆される．張症と診断したC5例に対し，3例は経過観察で改善し，残りのC2例はジアテルミー凝固により速やかに改善したと報告している5）．また，LochheadらはC9人の出血性結膜リンパ管拡張症の患者に対し，6例は自然経過で改善し，3例はアルゴンレーザー照射にて改善したと報告している7）．一方，生下時より出血性リンパ管拡張症を認め，経過観察で改善したC2歳，女児の報告があり5），今回の症例においても，幼少期に左下眼瞼から.部にかけての血管腫の自然消退の既往があったことから，先天性に広範囲の脈管異常があった可能性が示唆される．また，今回の症例では，前医で術中の出血量が多く，リンパ.胞と診断された病変部の完全切除が困難であったことや，初診時に出血性リンパ管拡張症が確認され，眼瞼縁にも脈管異常がみられたことから，左眼の周囲組織に広範囲の脈管異常を伴う可能性が考えられ，精査を行うことで，脈管異常が眼窩内と頭蓋内にも証明できた．結膜リンパ管拡張症や結膜リンパ.胞は，日常診療でしばしば遭遇する結膜病変であるが，その病変が結膜にとどまらない可能性も考え，とくに，出血性結膜リンパ管拡張症の患者では，眼表面のみならず，眼瞼を含めた眼付属器をくまなく観察し，異常がみられた場合は，他の脈管異常の有無や範囲を検索したうえで治療を決定することが重要と考えられた．文献1）WelchCJ,CSrinivasanCS,CLyallCDCetal：ConjunctivalClym-phangiectasia：aCreportCofC11CcasesCandCreviewCofClitera-ture.SurvOphthalmolC57：136-148,C20122）WatanabeCA,CYokoiCN,CKinoshitaS：ClinicopathologicCstudyofconjunctivochalasis.CorneaC23：294-298,C20043）LeberT：LymphangiectasiaChaemorrhagicaCconjunctivae.CGraefesArchOphthalmolC26：197-201,C18804）KyprianouCI,CNessimCM,CKumarCVCetal：ACcaseCofClym-phangiectasiaChaemorrhagicaCconjunctivaeCfollowingCphacoemulsi.cation.ActaOphthalmolScandC82：627-628,C20045）AwdryP：Lymphangiectasiahaemorrhagicaconjunctivae.BrJOphthalmolC53：274-278,C19696）HuervaCV,CTravesetCAE,CAscasoCFJCetal：SpontaneousCresolutionofararecaseofcircumferentiallymphangiecta-siahaemorrhagicaconjunctivae.Eye（Lond）28：912-914,C20147）LochheadJ,BenjaminL：Lymphangiectasiahaemorrhagi-caconjunctivae.Eye（Lond）C12（Pt4）：627-629,C1998＊＊＊
基礎研究コラム：55．眼とリンパ管
2021年12月31日 金曜日眼とリンパ管リンパ管の歴史ヒトのリンパ系は間質液や蛋白質を含む高分子を除去したり，免疫細胞をリンパ節に輸送したりと，体液の恒常性にとって重要な役割を担っています．日本におけるリンパ管研究は杉田玄白の『解体新書』（1774年）に始まりますが，血液と異なり，無色透明なリンパ液は長年研究が進んできませんでした．近年，リンパ管内皮細胞マーカーであるCpodo-planinやClymphaticCvesselCendothelialChyaluronanCrecep-tor-1（Lyve1）の発見によりリンパ管研究は大きく発展しました．リンパ管はほとんどの臓器に存在しますが，中枢神経系，骨髄，軟骨，角膜，表皮などの無血管組織では存在が否定されてきました．しかし，長年存在が否定されてきた中枢神経系である脳において，硬膜静脈洞を覆う機能的リンパ管の存在が明らかとなりました1）．眼の領域ではどうでしょうか眼球においては，正常時の結膜や視神経で存在が確認されています．一方，虹彩や線維柱帯，Schlemm管，毛様体，網膜，脈絡膜では，リンパ管構造が確認されたという報告と確認できなかったという矛盾した報告があります．一般にリンパ管形成は血管形成と同様に胎児期に生じ，静脈系の血管から分離することが知られています．また，癌や炎症などの病的状態では，血管新生に続いてリンパ管新生が生じること，二次的なリンパ管新生には血管新生にも重要なCvascularendothelialCgrothfactor（VEGF）-A，-Cが関与していることが知られており2），結膜と角膜では二次的なリンパ管新生が生じることが明らかとなっています．では慢性炎症性疾患である糖尿病網膜症ではどうでしょうか？糖尿病黄斑浮腫における間質液の貯留や，増殖糖尿病網膜症における網膜血管新生の発症にCVEGF-Aが関与していることは周知の事実ですが，網膜における二次的なリンパ管新生については十分に検討されてきませんでした．そこで糖尿病モデルマウスを用いて検討を行い，網膜の遺伝子発現図1糖尿病モデルマウス（12月齢）Lyve-1陽性細胞（赤）がCCD31陽性血管構造（緑）を被覆するように存在している．和田伊織九州大学大学院医学研究院眼科学分野，DohenyEyeInstitute,UCLAを調べたところ，VEGF-A，-Cのみならず，podoplanin，Lyve1，リンパ管内皮細胞の制御遺伝子であるCProx1の有意な発現を認めましたが（p＜0.05），明らかなリンパ管様構造は認めませんでした3）．しかし，老齢のマウスではCLyve1陽性細胞が血管周囲を被覆するように存在していました（図1）．最近の研究では，Lyve-1陽性細胞がリンパ管の代わりに網膜のホメホスタシスを維持している可能性が示唆されています．今後の展望糖尿病網膜症の硝子体組成に関する研究は進んできた一方，病態の背景にある炎症，創傷治癒，血管新生については依然として不明な点が多く存在します．リンパ管新生のメカニズムを理解することは，疾患の新規治療戦略のために重要です．また最近の研究では，増殖糖尿病網膜症患者の線維血管組織をCexvivo培養すると，リンパ管内皮細胞の構造をもつProx1陽性毛細血管を形成することが示されました4）．ある一定の条件下では網膜にリンパ管構造が形成されることを示唆しており，今後のさらなる検討が待たれます．文献1）LouveauCA,CSmirnovCI,CKeyesCTJCetal：StructuralCandCfunctionalCfeaturesCofCcentralCnervousCsystemClymphaticCvessels.NatureC523：337-341,C20152）LimCHY,CLimCSY,CTanCCKCetal：HyaluronanCreceptorCLYVE-1-expressingCmacrophagesCmaintainCarterialCtoneCthroughChyaluronan-mediatedCregulationCofCsmoothCmus-clecellcollagen.ImmunityC49：1191,C20183）WadaCI,CNakaoCS,CYamaguchiCMCetal：RetinalCVEGF-ACoverexpressionisnotsufficienttoinducelymphangiogene-sisCregardlessCVEGF-CCupregulationCandCLyve1＋Cmacro-phageinfiltration.InvestOphthalmolVisSciC62：17,C20214）GucciardoCE,CLoukovaaraCS,CKorhonenCACetal：TheCmicroenvironmentCofCproliferativeCdiabeticCretinopathyCsupportslymphaticneovascularization.JPatholC245：172-185,C2018C（123）あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021C14870910-1810/21/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：223．硝子体手術における空気液置換時の網膜下空気迷入（初級編）
2021年12月31日 金曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載223223硝子体手術における空気液置換時の網膜下空気迷入（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに裂孔原性網膜.離の手術に際して，大きな裂孔を有する眼では，網膜下に気体迷入が生じることはよく知られているが，硝子体手術中に気圧伸展網膜復位術を施行し，再度空気液置換を行ったときに，小さなバブルが網膜下に迷入することがある．●症例提示56歳，女性．左眼の裂孔原性硝子体出血で発症．出血を避けて上鼻側やや深部の大きな裂孔，およびそれに続く網膜格子状変性巣周囲に光凝固を施行したが，凝固斑を越えて網膜.離が急速に拡大してきた．手術はまず超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行したのち，コア硝子体を切除した．後部硝子体.離はすでに生じており，網膜格子状変性巣および裂孔周囲の硝子体をできるだけ切除した．その後，気圧伸展網膜復位術を施行したが，網膜下液が後極にシフトしたため，灌流液に戻した．このときに灌流液が勢いよく注入されたため，細かいバブルが多数発生し（図1），一部が網膜下に迷入した．バックフラッシュニードルで裂孔を介して吸引除去した（図2）が，バブルが一部最周辺部の網膜下に残存した（図3）．裂孔および網膜格子状変性巣周囲に眼内光凝固を施行し手術を終了したが，術後ガスの減少とともに周辺部から再.離をきたしたため，液空気置換と光凝固を追加し復位を得た．●液置換時の網膜下空気迷入網膜.離を気圧伸展網膜復位術でいったん復位させ，再度空気液置換を施行する際に，水流によってバブルが生じ，それが裂孔を介して網膜下に迷入することがある．とくに本提示例のように裂孔が比較的大きく，やや後極に位置する場合はこのような合併症が生じやすい．バブルが少量であればそのまま自然吸収するが，量が多（121）0910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1術中所見（1）灌流液が勢いよく注入されたため，多数のバブルが生じた．図2術中所見（2）網膜下に迷入した細かいバブルをバックフラッシュニードルで吸引除去した．図3術中所見（3）強膜圧迫をして眼底周辺部を観察すると，眼底最周辺部に移動したバブルが認められた（）．術後，網膜を挙上して裂孔閉鎖不全の原因になったものと考えられた．いと術後の網膜復位の妨げとなり，裂孔閉鎖不全の原因となることがある．本合併を回避するためには，灌流液を再注入する際に，バブルが生じにくいようにゆっくりと空気液置換を行うことが必要である．また，いったん気圧伸展網膜復位術で復位させたあとは，不必要に灌流液に戻すことは極力避けるべきと考えられる．あたらしい眼科Vol.38，No.12，20211485
抗VEGF治療：光干渉断層血管撮影の加齢黄斑変性における活用法
2021年12月31日 金曜日●連載114監修＝安川力髙橋寛二94光干渉断層血管撮影の加齢黄斑変性山本学大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学における活用法光干渉断層血管撮影（OCTA）は無侵襲に網脈絡膜の血流を検出できる検査で，滲出型加齢黄斑変性（AMD）でも，数多くの検討がなされ有用性が報告されている．本稿では，AMDの診断や治療におけるCOCTAの活用法について紹介する．はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegenera-tion：AMD）の治療において重要な点は，AMDの診断と治療後の活動性評価の二つである．これまで，AMDの主要な検査はカラー眼底写真，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）・インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA），光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）によるマルチモーダルな評価が一般的であったが，最近では光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）も加えた見解が確立しつつある．CAMDの診断AMDの診断では，典型CAMDとしての脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV），ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）としてのポリープ状病巣や異常血管網，網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousCproliferation：RAP）としての網膜C-網膜血管吻合（retinalCretinalCanastomo-sis：RRA），網膜-脈絡膜血管吻合（retinalCchoroidal図11型脈絡膜新生血管アフリベルセプト硝子体内注射併用光線力学的療法の治療後．治療3カ月後で網膜内・網膜下液は消失し，CNVも縮小している．治療C8カ月後ではCOCTで明らかな変化はみられないが，OCTAではCCNVが発達している．anastomosis：RCA）を検出し，分類する必要がある．CNVの検出率はCFA，IA，OCTAで有意差がなかったとされる1）．また，造影検査では蛍光漏出があるのに対しCOCTAでは血管構造のみを深さ情報を含めて抽出できるため，CNVの詳細な状態をもっとも検出しやすい検査であるとも考えられる（図1左）．PCVでは，ポリープ状病巣の検出率は報告により違いがあるが，IAが高くCOCTAが低い2）．これはポリープ内の血流は他の血管病変に比較し少ないことや，ポリープの存在部位の深さが一定でないことなどが関与していると考えられている．各COCTAの検出機器に備わっている自動層別解析に反映されにくい点も大きく，手動で層別解析を行うことで検出できる場合ある．一方，異常血管網はCNVと同様にCOCTAでも明瞭に描出されることが多く，IAと同等に評価できる（図2上段）．RAPでは，RRAやCRCAはCCNVと同じく血管病変であり，血流も豊富であるのでCOCTAで検出しやすい3）．ただし，高い網膜色素上皮.離や網膜内浮腫，出血は，しばしばOCTA上ではアーチファクトとしてCRRAやCRCAの検出を妨げたり，病変の深さを誤認したりする要因となるので注意を要する．CNVの特殊な型として，最近提唱（119）あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021C14830910-1810/21/\100/頁/JCOPY治療前治療3カ月後図2ポリープ状脈絡膜血管症アフリベルセプト硝子体内注射併用光線力学的療法の治療後．治療前はCOCTAで異常血管網が検出されているが，ポリープはループ状血管陰影として認める．治療C3カ月後では，ポリープは消失し，ポリープに連なる栄養血管の退縮もみられる．されているCpachychoroidneovasculopathy（PNV）も重要である．中心性漿液性脈絡網膜症との鑑別が必要となるが，OCTAでCCNVの存在を確認できれば，PNVと診断できる．CAMDの治療後評価造影剤を使用するCFA・IAは治療後に頻回に施行するのはむずかしいが，OCTやCOCTAは無侵襲であるため，毎回の診療ごとに評価も可能である．FluidCStudyにみられるように4），最近では活動性評価にCOCTを用いることが多くなったが，あくまで網膜内外に存在する浸出液の有無による間接的な評価である．それでもかなり十分な活動性評価ができるようになっているが，これにCOCTAを組み合わせることで，さらに詳細かつ正確に評価できるようになる．治療後の活動性評価のポイントは，治療後早期（導入期）と慢性期（維持期）で異なる．先にCCNVの検出率について述べたが，定期的にCNVの変化をとらえるにはCOCTAが最適である．OCTで浸出液がみられない場合などでは，造影検査ははばかられるが，OCTAであれば簡便に評価ができる．導入期では，治療前にみられた滲出性病変がしっかりと落ち着いていることを確認する．OCTでは網膜内・網膜下液や網膜色素上皮.離の減少・消失がみられ，OCTAではCCNVの退縮を認める（図1中央）．PCVでは，OCTAはポリープ状病巣の検出率が悪いため診断には不適であるが，治療後の評価にはCOCTAも活用できる．導入期治療でポリープの閉塞が得られた場合，ポリープの栄養血管を含む異常血管網の退縮もみられる（図2下段）．維持期では，CNVの活動性の再燃をいち早く検出することが肝要である．頻繁な造影は避けるべC1484あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021く，現在，治療評価の主流はCOCTによる滲出液の所見になっているが，活動性消失時のCOCTAをベースラインとすることにより，維持期の悪化をCOCT単独よりつかみやすくなる．臨床的には，FA・IAやCOCTで活動性がみられなくても，OCTAでCCNVの拡大がみられることがあり，病態や活動性に関して新たな解釈を必要とする場合がある（図1右）．最近のメタアナリシスでは，病型にかかわらず，OCTAによるCCNVの活動性の評価はCFAと同等かそれ以上であり，高い診断価値があるとされている5）．今後このような活用方法が確立されてくれば，さらに病態に即したCAMDの治療が望めるものと思われる．文献1）野崎美穂，園田祥三，丸子一朗ほか：網脈絡膜疾患における光干渉断層血管撮影と蛍光眼底造影との有用性の比較．臨眼71：651-659,C20172）TanakaCK,CMoriCR,CKawamuraCACetal：ComparisonCofCOCTCangiographyCandCindocyanineCgreenCangiographicC.ndingsCwithCsubtypesCofCpolypoidalCchoroidalCvasculopa-thy.BrCJOphthalmol101：51-55,C20173）TanAC,DansinganiKK,YannuzziLAetal：Type3neo-vascularizationCimagedCwithCcross-sectionalCandCenfaceCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CRetinaC371：C234-246,C20174）GuymerRH,MarkeyCM,McAllisterILetal：Toleratingsubretinal.uidinneovascularage-relatedmaculardegen-erationCtreatedCwithCranibizumabCusingCaCtreat-and-extendregimen：FLUIDCStudyC24-monthCresults.COph-thalmologyC126：722-734,C20195）WangM,GaoS,ZhangYetal：Sensitivityandspeci.cityofopticalcoherencetomographyangiographyinthediag-nosisCofCactiveCchoroidalneovascularization：aCsystematicCreviewCandmeta-analysis：GraefesCArchCClinCExpCOph-thalmol,C2021.Cdoi：10.1007/s00417-021-05239-4（120）
緑内障：緑内障と炎症細胞の関係
2021年12月31日 金曜日●連載258監修＝山本哲也福地健郎258.緑内障と炎症細胞の関係小島祥熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座緑内障はさまざまな要因が絡み合って生じる多因子疾患である．病態生理は未解な部分も多く，治療に難渋することもある．炎症は生体の基本的な防御反応であるが，慢性炎症や過剰な炎症は疾患発症の契機となる．今回は緑内障と炎症細胞について，線維柱帯，網膜神経節細胞，濾過手術の視点からその関係性を探る．●はじめに炎症とは，生体が傷害されたときに生じる防御反応で，その場に集まってくる細胞が炎症細胞とよばれている．急性期では好中球，慢性期においては，リンパ球，マクロファージ，形質細胞などの炎症細胞が優位となるといわれているが，実際の炎症の場では，細胞間相互作用にかかわるサイトカインの影響を受けながら，複雑なネットワークが存在している．緑内障と炎症細胞，一見あまりかかわりのなさそうな組み合わせだが，探ると緑内障の病態生理から治療成績まで，多方面で炎症細胞の存在がみえてくる．C●線維柱帯と炎症細胞眼内組織を栄養し眼圧を規定している房水の組成は特有で，房水内にはさまざまなサイトカインが存在する．房水流出における主経路（線維柱帯→CSchlemm管→集合管→上強膜静脈）は，眼圧コントロールの主座であり，線維柱帯に存在する細胞の相互作用により恒常性が維持されているが，房水内のサイトカインは，線維柱帯やSchlemm管内皮細胞に作用し，流出抵抗に影響を与える．線維柱帯はコラーゲンを中心とするビーム状またはシート状の線維性結合組織と，その表面に存在する線維柱帯細胞からなる組織で，前房側から，線維柱帯ぶどう膜部，角強膜網線維柱帯，傍CSchlemm管結合組織に分けられ，組織間隙は徐々に狭くなり流出抵抗は大きくなる．線維柱帯に主として存在する線維柱帯細胞は，マクロファージ様の機能や神経堤由来細胞の要素など，多彩な機能をもつ細胞で，その性質は部位によっても異なることが指摘されているが，線維柱帯はサイズや構造の複雑さから詳細な検証が困難な組織でもあり，不明な点もまだ多い．緑内障の線維柱帯にマクロファージや形質細胞などの炎症細胞の浸潤を認めたという報告1）は，主経路における房水流出に炎症細胞が関与している可能性を（117）示している．シングルセルCRNA解析は，近年の技術発展により急速に普及した解析方法で，1細胞ごとの遺伝子発現プロファイルを一度で網羅的に取得することができる．このシングルセルCRNA解析法により，これまでの技術では評価困難であった主経路に存在する細胞集団が特定され2,3），線維柱帯においてのマクロファージの存在も明らかとなった．線維柱帯細胞は複数のサイトカインを産生する細胞でもあり，線維柱帯が炎症細胞との相互作用を介して房水流出に影響を与える可能性が示唆される．C●網膜神経節細胞と炎症細胞緑内障性視神経症の本態は網膜神経節細胞死であり，篩状板の構造変化に伴う軸索障害により引き起こされる．軸索障害から網膜神経節細胞死までの過程にはさまざまな要因が関与するといわれているが，緑内障の網膜組織内で複数の炎症性サイトカインが上昇しているという報告があり4），炎症の関与も指摘されている．ラット高眼圧モデルにおける網膜において，組織マクロファージの活性や炎症性サイトカインの上昇と網膜神経節細胞死が確認されている5）．さらにこの実験系において，高眼圧になっていない対眼の網膜に網膜神経節細胞死が生じていたことから，炎症細胞やサイトカインが病態を伝達する可能性も示唆されている．また，ミクログリアは中枢神経系を構成する常在性マクロファージであるが，緑内障モデルマウスでミクログリアの活性が確認され，ミクログリアの活性化が網膜神経節細胞死に関与している可能性も示唆されている．C●濾過手術と炎症細胞トラベクレクトミーは眼圧下降効果に優れた緑内障濾過手術の代表であるが，術後の創傷治癒過程で，手術で作製した房水流出路から濾過胞にかけて過剰な線維化が生じると手術成績は不良となる．組織の創傷治癒過程では，線維芽細胞の活性化による筋線維芽細胞化が線維化あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021C14810910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1実際に撮影したマウス生体眼イメージングの三次元画像（a）とその解析画像（b）三次元で取得した画像に時間軸を合わせて四次元的な解析ができる．炎症細胞がCGFPでラベルされたマウスを用いており，炎症細胞は緑色の球体として可視化される．赤は血管，青は結膜下組織や強膜を表している．解析では緑で表された個々の細胞の軌跡をとらえ（白色の球体），軌跡の長さと撮影時間から細胞の移動速度がわかる．（文献C7より転載）進展を促すことが知られているが，その活性化に炎症細胞を含むさまざまな細胞や伝達物質を介する複雑な細胞間ネットワークが存在することが明らかになってきている．房水中のCMCP-1（monocyteCchemoattractantCpro-tein-1）はトラベクレクトミーの予後不良因子であり，作製した房水流出路の線維化に影響する6）．MCP-1は単球やリンパ球の走化因子として知られている炎症性サイトカインのひとつであることから，創傷治癒初期の反応である炎症細胞の浸潤において線維化促進にかかわると推察される．筆者らは，生きたマウスの結膜組織中の炎症細胞を観察する系を確立し，「生きた」炎症細胞の動態を可視化した．炎症が惹起された状態において，炎症細胞は活発に動くことが予想されたが，実際に炎症細胞が速度を上げて創部周辺を動き回る様子がとらえられた（図1）7）．この系を用いて創傷負荷や薬物負荷を行うことで，その刺激による炎症細胞の挙動の変化を検証することができる．炎症細胞の動きや機能をリアルタイムで観察することにより得られる情報は貴重で，病態解明に役立つことが期待される．C●おわりに炎症細胞は緑内障のいろいろな場面で関与している．炎症細胞の機能やそれを制御するサイトカインの関連を探索することは面白く，その理解を深めることが，緑内障診療の発展につながることを期待する．C1482あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021文献1）TauroneS,RipandelliG,PacellaEetal：Potentialregula-toryCmoleculesCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCofCpatientswithglaucoma：immunohistochemicalpro.leofanumberCofCin.ammatoryCcytokines.CMolCMedCRepC11：C1384-1390,C20152）PatelCG,CFuryCW,CYangCHCetal：MolecularCtaxonomyCofChumanCocularCout.owCtissuesCde.nedCbyCsingle-cellCtran-scriptomics.ProcNatlAcadSciC117：12856-12867,C20203）vanZylT,YanW,McAdamsAetal：Cellatlasofaque-oushumorout.owpathwaysineyesofhumansandfourmodelCspeciesCprovidesCinsightCintoCglaucomaCpathogene-sis.ProcNatlAcadSciC117：10339-10349,C20204）GramlichOW,BeckS,VonThunUndHohenstein-BlaulNetal：EnhancedCinsightCintoCtheCautoimmuneCcomponentCofglaucoma：IgGCautoantibodyCaccumulationCandCpro-in.ammatoryCconditionsCinChumanCglaucomatousCretina.CPloSCOneC8：e57557,C20135）SapienzaCA,CRaveuCAL,CReboussinCECetal：BilateralCneuroin.ammatoryCprocessesCinCvisualCpathwaysCinducedCbyCunilateralCocularChypertensionCinCtheCrat.CJNeuroin.ammationC13：44,C20166）KojimaCS,CInoueCT,CNakashimaCKCetal：FilteringCblebsCusingC3-dimensionalCanterior-segmentCopticalCcoherencetomography：aCprospectiveCinvestigation.CJAMACOphthal-mol133：148-56,C20157）KojimaS,InoueT,KikutaJetal：Visualizationofintravi-talimmunecelldynamicsafterconjunctivalsurgeryusingmultiphotonCmicroscopy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC57：C1207-1212,C2016（118）
屈折矯正手術：白内障術後屈折誤差の実際
2021年12月31日 金曜日監修＝木下茂●連載259大橋裕一坪田一男259.白内障術後屈折誤差の実際神谷和孝北里大学医療衛生学部視覚生理学国内C12施設間の術前バイオメトリーには地域・施設間差異を多く認め，とくに眼内レンズ度数計算において重要な眼軸長，角膜屈折力，前房深度は顕著であった．BarrettUniversalII式はCSRK/T式と比較して，有意に近視側へ予測し，絶対誤差は少なく，長眼軸眼で良好，短眼軸ではやや不良であったが，一部の施設ではSRK/T式が予測性良好であった．術前バイオメトリーやもっとも精度の高い計算式には一定の地域・施設間差異が存在し，各施設における最適化の重要性が示唆された．●はじめに白内障手術時に挿入する眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数は，術前眼軸長，角膜屈折力，前房深度，角膜厚などの術前生体計測データと，IOL自体の屈折率，推定術後前房深度，A定数のパラメータを基に，IOL度数計算式と施設による補正を加えて決定される．現代における白内障手術は安全性や有効性が高く，患者視機能や満足度を考えるうえで，最適なCIOL度数を選択し，より精度の高い屈折矯正を行うことが重要となっている．屈折矯正手術としての予測性を向上するためには，白内障手術前における正確な生体計測データの取得および最適なCIOL度数計算式を選択する必要がある．これまで白内障手術における生体計測データ（バイオメトリー）やCIOL度数計算式を用いた予測性は単一施設内で検討されることがほとんどであり，全国調査によって地域間・施設間で直接比較した報告はない．今回JSCRSデータ解析委員会として，国内主要施設における白内障手術前後データを調査し，バイオメトリーの地域差がどの程度存在し，IOL度数計算にどのような影響を及ぼしているのか検討したので紹介する1）．C●対象2019年6月.2020年8月に国内主要12施設（江口眼科病院，佐藤裕也眼科，獨協医科大学病院，北里大学病院，順天堂大学静岡病院，金沢医科大学病院，中京眼科，ツカザキ病院，岡本眼科，林眼科病院，宮田眼科病院，安里眼科）（図1）において白内障手術（超音波水晶体乳化吸引術および単焦点CIOL挿入術）を計画し，術前スウェプトソース式前眼部光干渉断層計生体計測装置（115）IOLMaster700（CarlCZeissMeditec社）またはOA-2000（トーメーコーポレーション）で測定可能であった連続症例C2,143例C2,143眼を対象とした．術後矯正視力0.7未満の症例，白内障以外の器質的眼疾患（ドライアイ，眼炎症疾患，眼感染症など）や眼科手術の既往がある症例，術中・術後合併症を生じた症例，縫合を要した症例，.外固定を行った症例は除外した．両眼手術症例は無作為に片眼のみ解析に使用した．本装置を用いて平均角膜屈折力，角膜乱視，角膜厚，眼軸長，前房深度，水晶体厚，核硬化度を測定し，地域・施設間の比較を行った．また術後自覚屈折を測定し国内でもっとも頻用されているCSRK/T式およびCBarrettCUniversalII式を用いて2），予測誤差，絶対誤差，目標屈折度数から±0.25,0.5,1.0D以内の割合を検討した．あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021C14790910-1810/21/\100/頁/JCOPY表1国内12施設間におけるSRK.T式とBarrettUniversalII式の予測誤差，絶対誤差SRK/T式BarrettUniversalII式予測誤差絶対誤差絶対誤差中央値予測誤差絶対誤差絶対誤差中央値（diopter）（diopter）（diopter）（diopter）（diopter）（diopter）江口眼科（北海道）C.0.05±0.60C0.46C±0.38C0.36C.0.00±0.55C0.42C±0.35C0.34佐藤裕也眼科（宮城）C0.05C±0.39C0.30C±0.25C0.24C.0.13±0.38C0.29C±0.27C0.20獨協医大（栃木）C0.01C±0.59C0.46C±0.37C0.40C.0.06±0.55C0.44C±0.32C0.41北里大（神奈川）C0.15C±0.47C0.34C±0.35C0.25C.0.04±0.36C0.25C±0.26C0.17順天堂大静岡（静岡）C0.41C±0.47C0.44C±0.44C0.32C0.27C±0.39C0.29C±0.37C0.17中京眼科（愛知）C0.02C±0.56C0.39C±0.40C0.31C.0.13±0.5C0.36C±0.37C0.27金沢医大（石川）C.0.03±0.59C0.42C±0.42C0.34C.0.03±0.61C0.43C±0.43C0.36ツカザキ病院（兵庫）C.0.06±0.46C0.34C±0.32C0.26C.0.23±0.42C0.37C±0.31C0.32岡本眼科（愛媛）C.0.06±0.56C0.43C±0.37C0.32C.0.17±0.5C0.38C±0.37C0.29林眼科（福岡）C0.01C±0.61C0.41C±0.46C0.27C.0.18±0.45C0.36C±0.32C0.26宮田眼科（宮崎）C.0.21±0.47C0.40C±0.33C0.31C.0.34±0.46C0.45C±0.35C0.40安里眼科（沖縄）C.0.06±0.43C0.34C±0.27C0.29C.0.19±0.40C0.33C±0.30C0.27C●結果国内C12施設における白内障術前バイオメトリーにおいて眼軸長，前房深度，水晶体厚，中心角膜厚に有意な施設間差異を認めた．とくに東日本より西日本は前房深度が浅い傾向があり，沖縄はかなり浅く，久米島スタディによる前房深度の検討とも一致していた3）．このような前房深度の違いは手術自体の安全性を考えるうえで重要であり，白内障手術難易度についても地域差があることが示唆された．さらに沖縄・南九州は他の地域と比較して眼軸長が短い傾向にあり，やはり民族学的背景による差異（琉球民族Cvs.大和民族）があるのかもしれない4）．SRK/T式・BarrettUniversalII式の予測誤差や絶対誤差を表1に示す．予測誤差はCSRK/T式がC0.01C±0.54Dであり，BarrettCUniversalII式はC.0.01±0.49Dである．絶対誤差はCSRK/T式がC0.39C±0.37Dであり，Bar-rettCUniversalII式はC0.36C±0.34Dであり，いずれも有意差を認めた．眼軸長別の検討では，SRK/T式の予測誤差はCBarrettUniversalII式と比較して，短眼軸長眼（22Cmm未満）や正常眼軸長（22Cmm以上C26Cmm未満）で有意に遠視側へ予測したが，長眼軸長眼（26Cmm以上）では有意差を認めなかった．SRK/T式の絶対誤差はCBarrettUniversalII式と比較して，短眼軸長眼では有意に小さく，長眼軸長眼では有意に大きかったが，正常眼軸長では有意差を認めなかった．興味深かったのは，SRK/T式がC12施設中C10施設で遠視側に予測していた一方，1施設では近視側に予測していたことや，12施設中C4施設で有意に絶対誤差が大きかったが，2施設では逆に有意に小さかったことであろう．C±0.25,C0.5,1.0D以内の割合はC2式間に有意差を認めなかった．その一方，各施設における検討では，C±0.25,0.5D以内のC1480あたらしい眼科Vol.38，No.12，2021割合がC1施設ではCSRK/T式が有意に良好，1施設ではBarrettUniversalII式が有意に良好な結果が得られた．C●おわりに国内C12施設間の術前バイオメトリーには，有意な地域・施設間差異を多く認めることが判明し，とくにCIOL度数計算において重要となる眼軸長，角膜屈折力，前房深度は差異が顕著であった．国内全体としてみると，CBarrettCUniversalII式はCSRK/T式と比較して，有意に近視側へ予測し，絶対誤差は有意に少なかった．しかし，一部の施設ではCSRK/T式が良好な施設も存在していた．眼軸長別では，BarrettUniversalII式はCSRK/T式と比較して，長眼軸眼で良好，短眼軸ではやや不良であった．このことから，術前バイオメトリーについては，他施設データは応用困難であり，各施設における最適化の重要性が示唆された．IOL度数計算の流行やトレンドを追いかける必要はなく，自施設における従来のデータ蓄積の重要性を強調しておきたい．文献1）KamiyaCK,CHayashiCK,CTanabeCMCetal；DataCAnalysisCCommitteeCofCtheCJapaneseCSocietyCofCCataractCandCRefractiveSurgery：NationwideCmulticentreCcomparisonCofCpreoperativeCbiometryCandCpredictabilityCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CBrCJCOphthalmolC2021.CEpubCaheadCofCprint2）佐藤正樹，神谷和孝，小島隆司ほか：2021JSCRSClinicalSurvey.IOL&RSC35：427-448,C20213）HenzanIM,TomidokoroA,UejoCetal：Ultrasoundbio-microscopicCcon.gurationsCofCtheCanteriorCocularCsegmentCinCaCpopulation-basedCstudyCtheCKumejimaCStudy.COph-thalmologyC117：1720-1728,C20104）KamiyaCK,CFujimuraCF,CIijimaK：RegionalCcomparisonCofCpreoperativeCbiometryCforCcataractCsurgeryCbetweenCtwoCdomesticinstitutions.IntOphthamolC40：2923-2930,C2020（116）
眼内レンズ：ペンシル型バイポーラを用いた落下水晶体除去手術
2021年12月31日 金曜日眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋421.ペンシル型バイポーラを用いた朝生浩日本大学医学部視覚科学系眼科学分野落下水晶体除去手術小切開硝子体手術が主流となった現在，落下水晶体を除去する方法として，液体パーフルオロカーボンを使用し，水晶体を浮上させる方法が報告されている．この方法はコスト，毒性，バブル化による迷入という問題を抱えるため，これらを解決すべく，ペンシル型バイポーラを用いた新たな手術法を考案した．●はじめに水晶体落下の原因には外傷，アトピー性皮膚炎，落屑症候群，先天性疾患（Marfan症候群など），そして医原性があげられる．最初から水晶体脱臼を生じたケースは臨床の現場ではそう多くないが，術中に核落下が起こる可能性は常に潜んでいる．術前から水晶体の落下が想定される場合は，あらかじめ硝子体手術器械を準備できるが，偶発的に生じた場合には，適切に落下した核を処理しなければ術後に患者のCQOV（qualityofvision）を大きく下げる原因となりうる．20G，23Gの硝子体手術システムの頃はフラグマトームを用いて硝子体中で水晶体を除去することができたが，25G，27Gのシステムではフラグマトームの設定はなく，この方法は行えない．硝子体カッターで水晶体を切除吸引する場合はカットレートをC500rpm程度まで下げると可能であるが，核硬化度が上がると切除吸引に非常に時間がかかる．Emery-Little分類でCGrade4を超えると硝子体カッターでの切除吸引は困難となってくる．その場合，落下水晶体を超音波乳化吸引する方法として，液体パーフルオロカーボン（per.uorocarbonliq-uids：PFCL）を用いて水晶体を浮上させる方法がある1）が，PFCLのある状態で超音波乳化吸引を行うと，カエルの卵のような無数のバブルが生じ，網膜下迷入の恐れや残留による毒性が懸念される．また，PFCLは，コストの問題も抱えるためこれらの問題点を解決すべく，筆者はペンシル型バイポーラを用いた落下水晶体除去手術を考案した．C●方法使用する器械は一般的な硝子体手術器械（25G，27G）とフェイコハンドピース，そしてペンシル型バイポーラである．ペンシル型バイポーラは先端に電流が流れ，眼内の血管の止血やマーキングを行うが，眼科用として販売されているもので問題はない（図1）．（113）図1ペンシル型バイポーラを用いた手術の様子眼内用のバイポーラは先端に電流が流れ，熱凝固が可能である．バイポーラの先端と水晶体を熱で接着させ，眼底から持ち上げるようにする．手術では，まず落下水晶体の周囲の硝子体をしっかりと切除する．硝子体の切除が不十分であると，あとで落下水晶体を持ち上げた際に周辺部の網膜に牽引がかかり，医原性の裂孔が生じる恐れがある．水晶体周囲の硝子体切除後，圧迫下で周辺を観察し，網膜.離や残存水晶体の有無をチェックする．その後ペンシル型バイポーラを眼内に挿入し，バイポーラの先端が落下水晶体に軽く触れたら，先端に電流を流し，水晶体の表面と接着する．長時間電流を流すと網膜への影響が懸念されるため，黄斑部を避けて，1秒程度，数回に分けて流すとよい．表面の接着が確認できたら，落下水晶体を硝子体中にゆっくり持ち上げる．この状態では接着が不十分なので，反対側から硝子体中に入れたライトガイドでアシストしながら，改めて電流を流し，バイポーラの先端を水晶体の中央まで押し込むように進める．硝子体中央での作業を意識し，水晶体やバイポーラが網膜に触れないように注意する．流れた電流によって先端が水晶体としっかりと癒着すると，バイポーラと水晶体の動きがシンクロするようになる．バイポーラを回すと水晶体も回転するようになり，しあたらしい眼科Vol.38，No.12，2021C14770910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2実際の手術映像a：落下水晶体の周囲の硝子体を除去後，ペンシル型バイポーラを水晶体に軽く当てて電流を流す．Cb：バイポーラに接着した水晶体を硝子体中に持ち上げる．Cc：まだ接着は不十分なので，反対側から入れたライトガイドでアシストしながら電流を流す．Cd：バイポーラの先端が水晶体の中央まで進むと，バイポーラで水晶体をコントロールできるようになる．Ce：超音波ハンドピースを眼内に挿入し，水晶体の動きをコントロールしながら除去する．Cf：水晶体除去後，眼内レンズの二次固定を行う（強膜内固定）．っかりとコントロールできればその状態で水晶体を虹彩面まで持ち上げ，フェイコハンドピースを強角膜切開創から挿入し，超音波乳化吸引を行う．このとき，吸引圧を上げてしまうと，バイポーラと水晶体の癒着が解除されてしまうため，バイポーラを回しながら水晶体を回転させ，低い吸引圧で削ぎ落すように超音波乳化吸引を行うのがコツである．硬い核では超音波パワーも上がり，発振時間も長くなりやすいので，パルスモードや水かけによる創口熱傷の対策をしたほうがよい．筆者らはこの手法を，綿あめを作る姿や，ドネルケバブを切り取る姿に見立てて，「わたあめ法」や「ケバブ法」と名づけた2）（図2）．すべての水晶体がC1回の超音波乳化吸引で除去できるわけではなく，一部分は再度眼底に落ちてしまうこともある．落下水晶体のサイズが大きければ再度ペンシル型バイポーラで持ち上げて超音波乳化吸引を行い，サイズが小さければ硝子体カッターで切除・吸引が可能となり，すべての落下水晶体を高価なCPFCLを用いずに除去することができる．筆者の経験上，Grade1.5のすべての核硬化度の落下水晶体で適応可能であった．●おわりに水晶体除去したあとには，通常レンズの固定が待ちうけている．現在，眼内レンズの二次固定は強膜内固定の普及によって，水晶体.のない眼でも短時間のうちにレンズが固定できるようになった．本法はこの素晴らしい技術につなげられるよう，落下水晶体除去も小切開，無縫合で行いたいという思いから開発した．さらに症例を積み重ねて，技術的なブラッシュアップを図りたい．動画視聴はこちら→Chttps://youtu.be/UGZQ0heZq7s文献1）JangCHD,CLeeCSJ,CParkJM：Phacoemulsi.cationCwithCper.uorocarbonliquidusinga23-gaugetransconjunctivalsuturelessCvitrectomyCforCtheCmanagementCofCdislocatedCcrystallineClenses.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC251：1267-1272,C20132）AsoH,YokotaH,HanazakiHetal：Thekebabtechniqueusesabipolarpenciltoretrieveadroppednucleusofthelensviaasmallincision.SciRepC11：7897,C2021
コンタクトレンズ：コンタクトレンズの処方とフォロー 7.ソフトコンタクトレンズによる乱視矯正（その2）
2021年12月31日 金曜日・・提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズユーザーの満足度向上をめざすコンタクトレンズの処方とフォロー小玉裕司小玉眼科医院7.ソフトコンタクトレンズによる乱視矯正（その2）■はじめに前回は無意識に働く調節を抑えるためにも乱視矯正が必要なことや，乱視用ソフトコンタクトレンズ（SCL）のデザイン上の工夫や適応と非適応について解説した．今回は乱視用SCLの処方法について解説する．■軸の回転とブレ乱視用SCLを装用させても，瞬目ごとに軸がブレるようではしっかりとした乱視矯正は行えない．乱視用SCLが90°回転した場合，乱視は倍加してしまうことになる．瞬目のたびに軸がブレる乱視用SCLはその眼には合わないと判断し，他のデザインのレンズに変更しなければならない．しかし，瞬目によっても軸の回転が一定の箇所で安定するのであれば，軸補正をすることによって乱視を矯正することができる．軸の回転もブレもない場合（図1）は，自覚屈折値の軸度にもっとも近い軸度を有したトライアルレンズを選択する．■軸補正軸の補正というとむずかしく考えてしまうが，「正加半減の法則」と覚えることで簡単に補正をすることができる．つまり，軸の回転が時計回りであれば回転した角度を加え，半時計回りであれば回転した角度を減じるとよい．もしも実際に装用させたSCLが時計回りに20°回転して安定した場合，もともとの軸が180°であれば，180°＋20°＝200°＝20°となって軸が20°の乱視用SCLを処方する．このとき勘違いしやすいのは，軸が20°の乱視用SCLを装用させたレンズは軸（ガイドマーク）が180°表1乱視用SCLの処方手順1．自覚屈折値より円柱度数と軸度を決定2．自覚屈折値より球面度数を決定3．軸の安定を確認4．必要なら軸を補正5．軸の安定がなければレンズの種類変更6．球面度数を修正になるのではなく，時計回りに20°回転して安定するという事実である（図2）．逆に反時計回りに20°で安定した場合，もともとの軸が180°であれば，180°－20°＝160°となって軸が160°の乱視用SCLを処方する（図3）．■軸度と球面度数と円柱度数の選択法（表1）軸度，球面度数，円柱度数はいずれも自覚屈折値から決定するわけであるが，乱視用SCLといってもすべての軸度が備わっているわけではなく，もっとも近い軸度を選択することになる．球面度数や円柱度数も頂点間補正をしてから決定するが，球面度数も円柱度数も少し軽めに選択したほうがよい．とくに円柱度数は瞬目によってレンズがややブレることがあり，レンズの動きが落ち着くまでは見え方に変動が生じて酔ったような感覚をレンズ装用者が感じる場合がある．■乱視用SCL処方のコツトライアルレンズを装用させてみて軸の回転をチェックする．5～10°くらいの回転なら，軸の補正なしで矯正図1レンズの傾きこのように傾きがない場合は自覚屈折値の軸度にもっとも近いものを選択し，円柱度数は少し弱めのものを選択する．（111）あたらしい眼科Vol.38，No.12，202114750910-1810/21/\100/頁/JCOPY軸度180°のレンズを装着すると20°回転して固定される軸度20°のレンズを選択する回転して180°で固定される図2レンズが時計回りに20°回転して安定この症例では望む軸度は180°である．軸度180°の乱視用SCLを装用させても乱視矯正効果はないので，正加半減の法則で20°の軸度を有したレンズを選択する．そうすると，レンズが時計回りに20°回転して安定したときに180°の軸度が得られて乱視を矯正することができる．軸度180°のレンズを装着すると軸度160°のレンズを選択する回転して180°で固定される20°回転して固定される図3レンズが反時計回りに20°回転して安定この症例も望む軸度は180°である．軸度180°の乱視用SCLを装用させても乱視矯正効果はないので，正加半減の法則で160°の軸度を有したレンズを選択する．そうすると，レンズが反時計回りに20°回転して安定したときに180°の軸度が得られて乱視を矯正することができる．を試みる．レンズの種類によって用意されている軸度と円柱度数はさまざまであり，もっとも適した種類を選択する．ドライアイ，アレルギー性結膜炎などでは，レンズの乾燥や汚れが生じて軸のブレが生じやすいので注意する．必要に応じて適切な点眼液を処方する．ハイドロゲル素材の乱視用SCLで充血や乾燥感を訴える場合は，シリコーンハイドロゲル素材のレンズに切り替える．また，プリズムバラストデザインのレンズで異物感を訴える場合は，ダブルスラブオフデザインのレンズを試してみる．■乱視用SCLを積極的に処方する球面SCLを使用していて疲れやすい，近くが見えにくい，暗くなると見えにくくなるなどの訴えがあった場合は，自覚屈折値を再確認して乱視の有無をチェックすることが大切である．強弱主経線度数を頂点間補正して0.75D以上の乱視があれば，無意識の調節を引き起こす原因を取り除くためにも，積極的に乱視用SCLを処方するべきである．