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遠近両用カラーコンタクトレンズによる老視矯正

2021年7月31日 土曜日

遠近両用カラーコンタクトレンズによる老視矯正MultifocalColoredContactLensesforPresbyopiaCorrection渡邉潔*はじめにカラーコンタクトレンズ(contactlens:CL)の使用者は増加しており,乱視用や遠近両用の付加価値のついたカラーCLも市場に少しずつ出てきたが,より安全なカラーCLの登場が期待されている.ワタナベ眼科で,カラーCLである「ワンデーアキュビューディファインモイスト」(ジョンソン・エンド・ジョンソン社)を処方した患者数と遠近両用CLであるワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルを処方した患者数の年齢分布を示す(図1).カラーCLの装用者は20~40歳代の幅広い年齢層にわたっており,35歳以上も多い.これらのカラーCLの装用者は5~10年後には遠近両用カラーCLに移行すると考えられる.眼科医としては,遠近両用の処方の技術とカラーCLの安全性について熟知しなければならない.日常の診察で,通信販売で購入したカラーCLで眼痛や充血を訴えて受診し,カラーCL特有の眼障害を生じている患者を診ることは多い1).治癒後,そのカラーCLを装用して装用者数(人)20018016014012010080604020015~1920~2425~2930~3435~3940~4445~4950~5455~5960~6465~6970~74年齢(歳)図1カラーCLと遠近両用CLの年齢分布の比較*KiyoshiWatanabe:ワタナベ眼科〔別刷請求先〕渡邉潔:〒530-0001大阪市北区梅田1丁目大阪駅前ダイヤモンド地下街5-5270ワタナベ眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(39)769レンズ表面色素サンドイッチ構造レンズ後面a色素がレンズ表面に露出していないデザイン色素色素図2色素の封入部位図3前眼部OCT撮影による色素の部位の判断上:台湾製のあるブランドのカラーCL,下:ワンデーアキュビューディファインモイスト.-厚生労働省分類ISO分類◎すべてのソフトレンズ◎含水性ソフトレンズ低含水高含水低含水高含水グループCIC非イオンHEMAグループC非イオングループCICグループC性II性HEMAIISiHyもグループCイオン性IIIグループCIVイオン性グループCIIIグループCIVSiHyも◎シリコーンハイドロゲルレンズ(SiHy)グループCV図4ソフトCL(含水性ソフトCL)とシリコーンハイドロゲルレンズの分類ハードコンタクトレンズ1950年PMMA(酸素を透さない)1970年RGP(ガス透過性)図5CLの歴史と販売中止の時期度なしのカラーCCLであっても高度管理医療機器の申請および承認を得ないといけなくなった.ただ,その際に移行措置として,HEMAの素材のCCLは書類審査で承認を得ることができるようになった.その後,承認の取りやすいCHEMAの素材を使用し承認を取る会社が急増し,図5に示すようにCHEMAが通信販売の市場で復活し,現在のようにシェアを拡大してきた4).C3.使用サイクル2009年の薬事法の改正により,カラーCCLは従来型の使用サイクルは新規に承認されなくなった.それ以前に承認を取っていた従来型カラーCCLだけが残っているが,HEMAの素材であるため,ほぼ市場にはなくなっている.したがって,使用サイクルはC1カ月定期交換,2週間の頻回交換,毎日交換のC3種類だけである.約C10年前に,従来型のカラーCCLを韓国から輸入販売していた会社が警察に逮捕されたことがある.CLは,個人輸入の数量はC2カ月分までと規制されており,それ以上の量を輸入すると没収される.装用者がC2カ月以上のサイクルのカラーCCLといえばそのカラーCCLは危険なCCLと考えてよい.C4.保湿性老視で遠近両用カラーCCLが必要な年齢では,ドライアイ症状を訴える装用者も増える5).したがって,遠近両用カラーCCLこそ保湿作用のある素材が必要となる.HEMAの素材のカラーCCLの広告で,低含水なので乾燥しにくいという文章をよくみかけるが,これは間違った情報である.含水性ソフトCCL(グループI~IV)の場合,涙の蒸発量は含水率とは関係ない6).涙の蒸発量は,保湿成分に大きく影響を受ける.「ワンデーアキュビューディファインモイスト」は,レンズに持続的に閉じ込められたポリビニルピロリドン(poly-vinylpyrrolidone:PVP)が涙などの水分を保持(保水)する.したがって,「ワンデーアキュビューディファイン」と「ワンデーアキュビューディファインモイスト」を比較すると,同じCeta.lconAの素材であるが,PVPが入っている「ワンデーアキュビューディファインモイスト」のほうが乾燥感は軽減されている.II遠近両用カラーCLの現状2021年C4月現在,日本で販売されている老視用カラーCCLは,アイレの「ネオサイトワンデースマートフォーカスリング」のC1種類だけである.添付文書には,「ネオサイトワンデーリングC58(累進屈折レンズ)」と表記され,承認番号はC22600BZX00458A01である.デザインはエンハンスタイプで,色はCBrownとCBlackのC2色である.素材はCeta.lconAで含水率C58%でグループCIVである.販売会社の公表しているCDk/t値は40.0で,中心厚は-3.00DでC0.07mmである.度数の制作範囲は,+1.00D~-7.00Dで,0.25Dstepである.加入度数はCBlackが+1.00D,Brownは+1.00Dと+2.00Dがある.レンズの中央部に近用の度数があり,周辺部に遠用の度数が配置されているとのことである.アイレ社に色素の封入部位を問い合わせると,「弊社ではラップイン構造と表現しております.これは,着色剤はレンズ素材に包まれた製法になっており,着色剤が露出しない構造となっております」とのことであった.「ネオサイトワンデースマートフォーカスリング」は台湾のセントシャイン社で製造されている.他に,シード社は,加入度数が+0.50Dの「シードCEyeCco.retC1dayCUVCMCViewSupport」という眼精疲労を軽減する目的のカラーCCLを販売しているが,老視用とは謳っていない.CIII今後の遠近両用カラーCLへの期待最初に述べたが,付加価値のついたCCLについてもカラーCCLの需要が増えており,安全な遠近両用カラーCLの登場が期待されている.安全なカラーCCLかどうかは,表1のように考えればよい.色素封入の部位は,角膜側の表面に露出していたり,表面に近かったりする場合も点状表層角膜症を生じる.酸素透過率については,2015年頃までは,製造国によってカラーCCLの素材が推測できた.ジョンソン・エンド・ジョンソン社やアルコン社など欧米の会社のカラーCCLはグループCIVやCVの素材を使用しており,韓国や台湾で製造されるカラーCCLはグループIであった.ジョンソン・エンド・ジョンソン社が開発したCeta.lcon(43)あたらしい眼科Vol.38,No.7,2021C773表1安全性の高いカラーCLと安全性の低いカラーCLの見分け方見分け方のポイント安全性が高い安全性が低い1.色素封入の部位眼瞼側近くにサンドイッチ(表面が平滑)角膜側Cor角膜近くに色素が露出(表面に凹凸あり)2.Dk/t値素材(ISO分類)レンズ厚み24以上V,CIV,CIIC0.10Cmm以下24未満I0.11Cmm以上3.交換サイクル毎日Cor2週間1カ月以上

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる白内障術後眼内レンズ挿入眼への対応

2021年7月31日 土曜日

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる白内障術後眼内レンズ挿入眼への対応ApplicationofMultifocalSoftContactLensesinPseudophakicEyesPostCataractSurgery小玉裕司*はじめにコンタクトレンズ(contactlens:CL)ユーザーで比較的若い時期に白内障手術を受け,単焦点の眼内レンズを挿入された患者の多くは,遠用眼鏡にしても近用眼鏡にしても,眼鏡を装用することに抵抗があるか,装用することをうっとうしく思っていることが多い.ハードコンタクトレンズ(hardcontactlens:HCL)ユーザーには遠近両用HCLを,ソフトコンタクトレンズ(softcontactlens:SCL)ユーザーには遠近両用SCL(multi-focalsoftcontactlens:MFSCL)を処方することが原則であるが,HCLユーザーの中にも,白内障術後はSCLを使用したいと願う患者もいる.今回は片眼白内障術後,両眼白内障術後について,乱視が軽度(-0.75D未満),重度(-0.75D以上)に分けてMFSCLの処方法を解説する.I片眼白内障術後SCLユーザーが片眼のみ白内障手術を受けた場合,手術したほうが非優位眼であれば,比較的簡単に対処することができる.ただし,その眼の乱視の程度によって若干の工夫が必要である.1.手術眼が非優位眼で乱視が軽度の場合(症例1)・47歳,女性,主婦.・手術前のSCL:MFSCL(表1のA:)を3年間使用.RV=(1.2×9.00/-3.25/14.5/Low)NRV=0.6優位眼LV=(0.8×9.00/-4.25/14.5/Low)NLV=0.4非優位眼両眼遠見視力(BV)=(1.2×MFSCL)両眼近見視力(BNV)=(0.6×MFSCL)・視力的には生活に支障がないが,羞明と暗所での視力低下のために,白内障手術を希望.・手術後検査所見:RV=(1.2×9.00/-3.25/14.5/Low)NRV=0.6LV=(0.3×IOL)(1.2×IOL(sph-2.25D(cyl-0.5DAx20°)・IOL眼へのMFSCL処方:白内障術後眼へのMFSCLでは強い加入度数を処方するのが原則であり1),以下のようにトライアルレンズ(表1のA)を装用させてみた.LV=(1.0×IOL×9.00/-2.00/14.5/High)NLV=0.6このように左眼には強い加入度数のMFSCLを処方することで,BV=(1.2×MFSCL),BNV=(0.6×MFSCL)となり満足のいく結果となった.2.手術眼が優位眼で乱視が軽度の場合(症例2)・56歳,女性,主婦.・手術前のSCL:MFSCL(表1のB)を5年間使用.RV=(0.8×8.60/-5.50/14.0/Low)NRV=0.4優位眼*YujiKodama:小玉眼科医院〔別刷請求先〕小玉裕司:〒610-0121京都府城陽市寺田水度坂15-459小玉眼科医院0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(33)763表1今回使用した2週間頻回交換SCLメーカーレンズ名二重焦点or累進屈折力光学部加入度数,一部乱視度数,軸素材Aボシュロムメダリストマルチフォーカル累進屈折力中心近用周辺遠用LowHighハイドロゲルBボシュロムメダリストFFCM遠近両用累進屈折力中心近用周辺遠用LowHighシリコーンハイドロゲルC日本アルコンエアオプティクスHG遠近両用累進屈折力中心近用周辺遠用LOMEDHIシリコーンハイドロゲルDメニコン2WEEKメニコンプレミオ遠近両用累進屈折力二重焦点中心近用周辺遠用LowHigh(ディセンター)シリコーンハイドロゲルEメニコン2WEEKメニコンプレミオ遠近両用トーリック累進屈折力中心近用周辺遠用+1.0D-0.75D,-1.25D90°,180°シリコーンハイドロゲルFクーパービジョンバイオフィニティトーリック単焦点乱視シリコーンハイドロゲルGシード2Wピュアマルチステージ二重焦点中心遠用周辺近用+0.75D+1.50DハイドロゲルHクーパービジョンバイオフィニティマルチフォーカル累進屈折力中心遠用周辺近用+1.0D,+1.5+2.0D,+2.5シリコーンハイドロゲル=-===-=--=-==-==-==-==-======-=LV=(1.2×IOL(sph-2.50D(cyl-1.75DAx87°)・IOL眼へのMFSCL処方:このように術後に乱視が強くなり,通常のMFSCLでは遠見視力も近見視力も満足のいく視力は得られなかった.このような場合には二つの対処法が考えられる.一つはディセンターのMFSCL(表1のD)を使用する方法である.ディセンターのMFSCLは乱視があっても比較的視力が出やすいという経験があったので2.3),そのレンズを試してみた.LV=(0.8×IOL×8.60/-2.25/14.2/HI)NLV=0.4BV=(1.0×MFSCL)NBV=(0.6×MFSCL)もう一つの方法はMFSCLトーリック(レンズE)の使用である.ただ,このMFSCLトーリックは今のところ乱視度数は-0.75Dと-1.25Dの2種類があるが,加入度数が+1.0Dしかない.LV=(1.0×IOL×8.60/-2.25/14.2/cyl-1.25DAx90°/+1.0)NLV=0.4BV=(1.2×MFSCL・MFSCLトーリック)BNV=(0.6×MFSCL・MFSCLトーリック)となり,このケースでは患者の満足度から遠見視力重視の後者を採用した.4.手術眼が優位眼で乱視が重度の場合(症例4)・53歳,女性,主婦.手術前のSCL:シリコーンハイドロゲルSCLトーリック(表1のF)をこの15年ほど使用していたが,近見視力の低下から,かなり度数を下げて装用中であった.RV=(0.6×8.70/-5.25/14.5/cyl-1.25DAx90°)NRV=0.6優位眼LV=(0.6×8.70/-4.25/14.5/cyl-0.75DAx90°)NLV=0.6非優位眼BV=(0.6×SCL)NBV=(0.6×SCL)・視力的な限界と羞明のために白内障手術を希望.・手術後所見:RV=(1.2×IOL(sph-2.25D(cyl-1.75DAx95°)LV=(0.6×8.70/-4.25/14.5/cyl-0.75DAx90°)・IOL眼へのMFSCL処方:右眼が優位眼なので,MFSCLトーリック(表1のE)によって遠見視力を重視して,左眼には同じくMFSCLトーリックを装用させて近見視力を重視するモディファイド・モノビジョン法を試してみる.RV=(1.2×IOL×8.60/-2.00/14.2/cyl-1.25DAx90°/+1.0)NRV=(0.4×MFSCLトーリック)LV=(0.6×8.60/-4.00/14.2/cyl-0.7DAx90°/+1.0)NLV=(0.6×MFSCLトーリック)以上の処方でBV=(1.0×MFSCLトーリック),NBV=(0.6×MFSCLトーリック)となり満足のいく結果となった.II両眼白内障術後両眼が白内障術後であり,乱視が軽度であれば,加入度数の強いMFSCLを使用することで,比較的容易に対処することができる.しかし,乱視が強い場合は工夫を要する.1.両眼が軽度乱視の場合(症例5)・55歳,女性,事務職.・手術前のSCL:MFSCL(表1のG)を6年間装用.RV=(0.8×8.60/-5.75/14.2/+0.75)NRV=(0.4×MFSCL)優位眼LV=(0.6×8.60/-4.25/14.2/+0.75)NLV=(0.6×MFSCL)非優位眼BV=(0.8×MFSCL)BNV=(0.6×MFSCL)・以上のように優位眼を遠見視力重視,非優位眼を近見視力重視としたモディファイド・モノビジョン法で満足する視力が得られていた.しかし,白内障の進行に伴いかすみが強くなり白内障手術を希望.・手術後所見:RV=(0.8×IOL)(1.2×IOL(sph-0.50D(cyl-0.50DAx95°)NRV=(0.2×IOL)LV=(0.8×IOL)(1.2×IOL(sph-0.75D)NLV=(0.2×IOL)・IOL眼へのMFSCL処方:遠見は裸眼で問題ないが,事務職なので近見視力が不足とのことで,MFSCLを希望された.両眼ともに乱視が軽度であったため,これまでに使用していたMFSCLで加入度数が強いほうを試してみると,RV=(1.0×IOL×8.60/-0.50/14.2/+1.50)NRV(35)あたらしい眼科Vol.38,No.7,2021765=(0.6×MFSCL)LV=(0.8×IOL×8.60/-0.25/14.2/+1.50)NLV=(0.8×MFSCL)BV=(1.0×MFSCL)NBV=(0.8×MFSCL)というように,優位眼を遠見重視,非優位眼を近見重視としたモディファイド・モノビジョン法で満足のいく視力が得られた.2.優位眼が重度乱視の場合(症例6)・63歳,男性,事務職.・手術前のSCL:MFSCL(表1のH)を5年間使用.RV=(0.8×8.60/-5.75/14.0/+1.5)NRV=(0.6×MFSCL)優位眼LV=(0.8×8.60/-6.50/14.0/+1.5)NLV=(0.6×MFSCL)非優位眼・羞明と細かい字が見えにくくなってきたとのことで白内障手術を希望.・手術後所見:RV=(0.4×IOL)(1.2×IOL(sph-3.25D(cyl-1.75DAx175°)NRV=(0.8×IOL)LV=(0.6×IOL)(1.2×IOL(sph-2.50D(cyl-0.50DAx185°)NLV=(0.6×IOL)BV=(0.6×IOL)NBV=(0.8×IOL)・IOL眼へのMFSCL処方:術後は近見視力優先ということで近視よりにIOLパワーを設定してもらっていたが,やはり遠見が不自由とのことで,MFSCL処方を希望してきた.優位眼の乱視が強く,右眼はトーリックMFSCL(表1のE)の処方を試みた.RV=(1.0×IOL×8.60/-2.75/14.2/cyl-1.25DAx180°/+1.0)NRV=(0.4×トーリックMFSCL)LV=(0.8×IOL×8.60/-2.25/14.2/+2.0)NLV=0.8×MFSCL)BV=(1.0×MFSCL)NBV=(0.8×MFSCL)優位眼を遠見重視,非優位眼を近見重視のモディファイド・モノビジョン法で満足のいく視力が得られた.3.非優位眼が重度乱視の場合(症例7)・61歳,女性,主婦.・手術前のSCL:両眼にMFSCLトーリック(表1のE)を2年間使用.RV=(0.6×8.60/-3.25/14.2/cyl-1.25DAx90°/+1.0)NRV=(0.4×MFSCLトーリック)非優位眼LV=(0.8×8.60/-4.75/14.2/cyl-0.75DAx90°/+1.0)NLV=(0.6×MFSCLトーリック)優位眼BV=(0.8×MFSCLトーリック)NBV=(0.6×MFSCLトーリック)・右眼のかすみが強く羞明も進行してきたので,両眼の白内障手術を希望.・手術後所見:RV=(0.2×IOL)(1.2×IOL(sph-1.75D(cyl-2.00DAx88°)NRV=(0.4×IOL)LV=(0.4×IOL)(1.2×IOL(sph-1.25D(cyl-1.50DAx92°)NLV=(0.2×IOL)BV=(0.4×IOL)NBV=(0.4×IOL)・IOL眼へのMFSCL処方:術後,遠見も近見もある程度見えており日常生活には不自由はないが,もう少し見えるようになりたいとのことで,MFSCLを希望された.MFSCLトーリックの加入度数が,今のところ1種類しかなく,手術前のようには近見視力が望めないことを説明したうえで,モディファイド・モノビジョン法で試してみることとなった.RV=(0.6×IOL×8.60/-0.75/14.2/cyl-1.25DAx90°/+1.0)NRV=(0.6×MFSCLトーリック)LV=(1.0×IOL×8.60/-0.75/14.2/cyl-1.25DAx90°/+1.0)NLV=(0.4×MFSCLトーリック)BV=(0.8×MFSCLトーリック)BNV=(0.6×MFSCLトーリック)以上のように左右眼に視力的には差を認めるが,両眼視力では遠見・近見ともに満足のいく結果が得られた.III白内障術後眼へのMFSCL,MFSCLトーリックの処方法MFSCLにはデザイン的に中心近用・周辺遠用タイプと中心遠用・周辺近用タイプと拡張焦点深度(extendeddepthoffocus:EDOF)タイプに大別される.筆者は白内障術後眼にEDOFタイプのMFSCLは使用したことがないが,理論的には対応できると考えている.白内766あたらしい眼科Vol.38,No.7,2021(36)----

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる LASIK 後眼への対応

2021年7月31日 土曜日

遠近両用ソフトコンタクトレンズによるLASIK後眼への対応PosteriorEyeSupportwithMultifocalSoftContactLensesPostLASIK梶田雅義*はじめにLaserCinCsitukeratomileusis(LASIK)が手術による近視の矯正として承認されて久しいが,不定愁訴で受診する症例は少なくない.その一つに老視対策のむずかしさがある.上のタイトルで原稿の依頼があったときに,筆者は執筆を辞退しようと思った.これまでに何人もの患者に遠近両用コンタクトレンズの処方を試みて,失敗した経験ばかりで,うまく処方できた患者に会ったことがない.しかし,筆者がもっている印象を正しく伝えることは,読者の診療の助けとなると思い,執筆を引き受けることにした.結論から述べれば,LASIK後の患者には眼鏡でもコンタクトレンズでも快適な追加矯正を提供するのは困難である.CILASIK後の屈折状態眼球の全屈折は角膜屈折力,水晶体屈折力および眼軸長によって構成されている.これは屈折の三要素とよばれており,これらのバランスが絶妙に調和したときに正視眼になる.Gullstrand模型眼では角膜屈折力は42.95Dであり,全屈折力はC62.265Dで,調節弛緩時の水晶体屈折力はC19.315Dと示されている.角膜屈折力は全屈折力のC69%を担当していることになる(図1).しかし,角膜をよく観察すると,同模型眼では角膜中央部の厚さはC0.5Cmm,前面曲率半径はC7.7Cmm,後面曲率半径はC6.8Cmmである.比較的薄型の凹レンズであるこ網膜眼軸長図1屈折の三要素角膜屈折力,水晶体屈折力,眼軸長は屈折の三要素とよばれ,これら三つの値が決まれば,眼の全屈折度数が確定する.とは明かである.角膜屈折率はC1.376で示されているので,角膜のみの屈折力を単純に計算してみると-6.463Dである(図2).仮に全屈折力C62Dの近視眼を-5D矯正して正視をめざす場合を考えてみると,全屈折力を62DからC57Dにするので,角膜表面で角膜屈折力48.83DからC43.83Dへの変化はC10.2%の変化のように思われる.しかし,角膜以外の屈折力は変化しないので,角膜屈折力は-6.46Dから-11.46Dへの変化であるので,およそC77.4%の変化であることがわかる(図*MasayoshiKajita:梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義:〒108-0023東京都港区芝浦C3-6-3協栄ビルC4F梶田眼科C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(25)C755角膜前面曲率半径7.7mm角膜後面曲率半径6.8mm角膜屈折率:1.3760.5mm空気屈折率:1.000角膜屈折力=(1.376-1.000)=-6.463D(-1,0007.71,0006.8)図2角膜の光学Gullstrand模型眼では角膜の前面曲率半径はC7.7mm,後面曲率半径はC6.8Cmm,厚さはC0.5Cmm,角膜屈折率はC0.376と示されているので,肉薄レンズとして単純計算すると角膜屈折力は-6.463Dの凹レンズであることがわかる.+5.00Dと-11.46Dに分割角膜前面曲率半径8.6mm角膜屈折力-6.46D角膜屈折力-11.46DLASIK前の角膜-5.00Dの矯正を計画+5.00Dの角膜を削除する図3LASIKによる角膜矯正厚さC0.5Cmmの角膜から+5.00Dの凸レンズを削ぎとる手術であるので,術後に角膜屈折力は-11.46Dになり,角膜屈折力の変化としてはC77.4%の変化を加えたことになる.分割水晶体屈折力+角膜屈折力角膜屈折力+房水屈折力+水晶体屈折力(+19.11D)(+42.95D)(-5.88D)(+48.83D)(+19.11D)全屈折力(+62.06D)角膜レンズは凹レンズ図4房水レンズの存在一般に角膜屈折力とよばれている値は,実はそのほとんどが房水が作るレンズである.網膜像生来の正視眼軸性屈折異常:屈折異常のおもな原因が眼軸長にあるもの網膜像の大きさは生来の正視に近似軸性近視眼図6屈折異常と網膜像屈折性屈折異常:屈折異常のおもな原因が軸性近視眼を眼鏡で矯正したときには,眼前に位置する凹レンズで像が縮小され角膜・房水・水晶体にあるものるが,水晶体から網膜までの距離が長いので網膜像は拡大されるため,正視眼の図5屈折異常の種類網膜像と大きさはそれほど異ならない.網膜像生来の正視眼網膜像は正視眼より軸性近視のLASIK後眼も大きくなる図7LASIK後眼と遠くの景色軸性近視がCLASIKで正視になった場合,水晶体から網膜までの距離が長いため,網膜には正視眼よりも拡大して投影される.これによって,視力は改善されるが,これまでよりも身体を動かしたときの像の動きは速く感じることになる.網膜像は拡大され生来の正視像読みにくい網膜像はさらに拡大され軸性近視のLASIK後眼見えるけれど読めない図8LASIK後眼と読書軸性近視がCLASIKで正視になった場合で,読書眼鏡が必要になったとき,眼前に凸レンズを置いて読書を行おうとすると,正視眼に比べて網膜像が拡大される.網膜で視力が良好な部位は中心窩だけであるので,明瞭に見える文字数が少なくなり,術前のような速読はできない.持続開瞼時瞬目直後・角膜とSCLの間に涙液・角膜とSCLの間の涙液レンズができる.レンズが消える.・涙液レンズはプラス度数・近視矯正効果が強まる.なので近視矯正効果が弱まる.図9LASIK後の角膜とSCL角膜の中央部が周辺に比べて扁平であるため,SCLは自らの弾性で球面を保とうとするとCSCLと角膜の間にプラス度数をもつ涙液レンズが形成される.閉瞼時に眼瞼がCSCLを圧迫するとCSCLは角膜に押しつけられて,涙液レンズは消失する.このため,持続開瞼時の矯正度数が変動する.LASIK前角膜aLASIK後良好切削bLASIK後偏心切削図10遠近両用SCLと角膜正常の角膜にマルチフォーカルコンタクトレンズ(multifocalsoftcontactlens:MF-SCL)を装用したときの状態をCaのようにイメージしたとき,LASIK後角膜にCMF-SCLを装用したときには,Cbのように遠方も近方も正常角膜に比べてぼやけが強くなることがイメージできる.照射部位が偏心している角膜ではCcのようにイメージでき,MF-SCLが機能しないことが容易に説明できる.

低加入度数遠近両用ソフトコンタクトレンズ によるスマホ老眼矯正

2021年7月31日 土曜日

低加入度数遠近両用ソフトコンタクトレンズによるスマホ老眼矯正SmartphonePresbyopiaCorrectionbyLowAdditionSoftContactLenses山岸景子*はじめに日本では2010年以降,爆発的にスマートフォン(以下,スマホ)が普及し,総務省によると2017年における個人のスマホ保有率は60.9%である1).近年巷で,「スマホ内斜視」「スマホ老眼」といった言葉をよく聞くようになった.「スマホ内斜視」はスマホを多用する10~30代の若者の中に,急性内斜視を発症し複視が出現するもの,「スマホ老眼」は,若者がスマホの長時間使用によって「手元が見えにくい」「遠近のピント合わせがスムーズにいかない」「眼の奥が痛い」といった,初期老眼に似た症状を呈するものをいう.本稿ではこのうち「スマホ老眼」について,その発症の背景と超低加入度数のコンタクトレンズ(contactlens:CL)の適応と選択について考えてみる.Iスマホ老眼とは「スマホ老眼」は医学用語ではなく,正しくは「調節衰弱」「調節痙攣」「調節緊張症」という.なかでも多いのが,近視眼で近距離を長時間見続けることによりピント合わせをする習慣がなくなった状態,つまり「調節衰弱」になった状態かと思われる.「調節衰弱」の場合,裸眼で近くを見ている分にはとくに不調を感じないが,このような患者に遠見矯正をすると,急に近くが見えにくくなったような自覚症状が出ることがある.次に多いのが,遠くがよく見える矯正状態で近くを見続けることにより,ピント合わせを行う毛様体筋が異常に興奮して正常に動かなくなった「調節痙攣」または「調節緊張症」である.毛様体筋はまるで肩こりにでもなったようにしなやかな動きを失い調節機能が低下するために,急な視力低下を訴える.「調節痙攣」「調節緊張症」は同義語として使われることも多いのだが,筆者は「調節緊張症」がさらに悪化したものが「調節痙攣」であり,「調節痙攣」では矯正視力の低下が著しく,頭痛・肩こり・うつといった身体的不調を訴えるものととらえている.症例1:スマホ老眼(調整緊張症)16歳,女性.1年前から視力低下を自覚.近視が進んだとの主訴で眼鏡あわせのために初診.RV=0.1(1.2×sph.2.0D),LV=0.06(0.8p×sph.3.5D).他覚的屈折値:オートレフラクトメータ(以下,オートレフ)(図1)右眼:sph.3.0D(cyl.0.25DAx149°,左眼:sph.2.75(cyl.0.5DAx14°.他覚的屈折値:SpotVisionScreener(以下,SVS)(図2)右眼:sph.0.5D(cyl.0.5DAx153°,左眼:sph.0.25D(cyl.0.5DAx174°.調節力は右眼3.00D,左眼1.34Dと低下を認めた(図3).問診によると,スマホは毎日10時間以上使用しているとのことであった.この患者は,主訴が遠見の視力低下で眼鏡処方目的での来院であったが,調節緊張症を*KeikoYamagishi:かしはら山岸眼科クリニック〔別刷請求先〕山岸景子:〒634-0803奈良県橿原市上品寺町523かしはら山岸眼科クリニック0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(17)747図1オートレフケラトメータTONOREFIII(ニデック)調節の状態はニデックのオートレフケラトメータ上位機種であるARK-1に調節機能測定装置AA-2ソフトを併用するか,赤外線オプトメーターを使って検査をする.しかし,これらの調節機能検査機器を置いていないクリニックも多い.当院ではオートレフケラトメータTONOREFIIIに内蔵されている簡易調節力検査のみ行っている.図2SpotVisionScreener(SVS)(WelchAllyn社)SVSは両眼開放で1m離れて検査を行う.また,指標として非調節指標であるイルミネーション指標を用いて検査する.このことからSVSは,調節の介入を受けにくい屈折検査機器であることが知られている.宮内ら2)によると,SVSでは0.3~1.0D程度オートレフに比べて遠視よりに測定されるとされる.ただし本症例のように,機器による誤差を超えて大きな屈折誤差が出る場合には,調節が少しの刺激で興奮しやすい緊張症の可能性が示唆される.図3症例1の調節力検査結果TONOREFIIIにて計測.調節力は右眼3.0D,左眼1.34Dと左眼がより低下している.==視距離(cm)444240383634323028262422201816141210①②③④⑤⑥⑦図4スマートフォンの視距離①書籍,②携帯メール,③スマホメール,④スマホウェブ画面,⑤スマホ拡大文字,⑥スマホゲーム,⑦歩きスマホ.書籍C33Ccmに対し,スマホCWEB画面の視距離はC20Ccmとかなり短い.(文献C4より引用)表1代表的な低加入度SCLのスペック2週間交換1日使い捨て商品名2WEEKメニコンCDUOバイオフィニティアクティブプライムワンデースマートフォーカスシードC1daypureビューサポート製造元メニコンクーパービジョンアイレCSEEDFDA分類グループCIIグループCIグループCIVグループCIV物性Dk値C34C128C28C30含水率72%48%58%58%BCC8.6CmmC8.6CmmC8.8CmmC8.8Cmm度数C.0.25~C.6.00(0C.25ステップ)5.00~C.6.00(0C.25ステップ)1.00~C.7.00(0C.25ステップ)5.00~C.10.0(0C.25ステップ)C.10.50~C.12.0(0C.50ステップ)製作範囲C.6.50~C.10.0(0C.50ステップ)C.6.50~C.10.0(0C.50ステップ)C直径C14.5CmmC14.0CmmC14.2CmmC14.2Cmm加入度数C0.50DC0.25DC0.50DC0.50Dその他ガイドマーク入りシリコーンハイドロゲル素材UVカット機能,レギュラーパック(3C0枚)ミニパック(5枚)UVカット機能,3C2枚入光学イメージ図パッケージ外観㈱メニコンCHPより引用㈱クーパービジョンCHPより引用㈱アイレCHPより引用㈱CSEEDHPより引用各製品のスペック,特性をまとめた.(文献C7より引用)=======16141210865D43D2==0年齢(歳)図5残余調節力(D)と年齢調節力(D)010203040506070図6症例2の調節力検査結果TONOREFCIIIにて計測.右眼は調節力がC5.71Dの調節力があるが(左),左眼はC0.24Dまで調節力は低下している(右).図7症例3の調節力検査結果TONOREFCIIIにて計測.両眼とも調節力が低下している.ただし,片眼固視では指標の追視が上手にできない症例もあるのでCTONOREFCIIIの結果だけを鵜呑みにせず,患者の症状に問題がないかを聴取する.====

遠近両用ソフトコンタクトレンズのモノビジョン法による老視矯正

2021年7月31日 土曜日

遠近両用ソフトコンタクトレンズのモノビジョン法による老視矯正PresbyopiaCorrectionbytheMonovisionMultifocalSoftContactLensMethod松澤亜紀子*はじめにディスポーザブルコンタクトレンズ(contactlens:CL)が日本で普及しはじめたC1990年代にソフトコンタクトレンズ(softcontactlens:SCL)の装用を始めた若者たちもC20年以上が経過し老視年齢となり,遠近両用SCLのニーズが増えてきている.しかし,遠近両用SCLは単焦点CSCLに比べ処方がやや煩雑であること,苦労して処方しても満足のいく結果が得られないこともあり,CLの上から老眼鏡を併用するケースやCCL装用自体を諦めてしまうケースも少なくない.2020年の先進国におけるC45歳以上の老視眼に対するCSCL処方割合では遠近両用CSCLがC52%,モノビジョンがC10%なのに対し,日本での老視眼に対するCSCL処方割合は遠近両用CSCLがC28%,モノビジョンがC2%と世界に比べ老視眼に対する対応が遅れていることがわかる1).本稿では,実際の処方例を紹介しながら老視眼に対する遠近両用SCLのモノビジョン法による処方手順,処方のコツについて述べる.CI老視眼に対するモノビジョン法の種類と適応老視眼に対するモノビジョン法による老視矯正方法としてはC3種類ある(表1).一つ目は,両眼とも単焦点CSCLで優位眼を遠方適正度数,非優位眼を遠方適正度数よりもプラス側に合わせたモノビジョン法(図1).二つ目は,優位眼を遠方適正度数に合わせた単焦点表1モノビジョン法による老視矯正方法優位眼非優位眼レンズ種類焦点距離レンズ種類焦点距離モノビジョン法単焦点遠方単焦点近方モディファイドモノビジョン法単焦点遠方多焦点中間.近方モディファイド・モディファイドモノビジョン法多焦点遠方.中間多焦点中間.近方SCL,非優位眼に遠方適正度数よりプラス側の遠近両用SCLを使用するモディファイドモノビジョン法(図2).三つ目は,両眼に遠近両用CSCLを使用し,優位眼は遠方適正度数に,非優位眼は遠方適正度数よりもプラス側に処方するモディファイド・モディファイド・モノビジョン法(図3)がある2).どの矯正方法を選択する場合でも,あらかじめChole-in-cardtest(覗き穴法)などで遠方視における優位眼を確認することが必須である(図4).現在の遠近両用CSCLは累進屈折力タイプであり,遠方から中間距離,近方まで境目のない自然な像が得られるが,遠方から近方の像が網膜に同時に結像する同時視型であるため,単焦点CSCLと比較しコントラスト感度が低下する.とくに近方の加入度数が高いほど,コントラスト感度の低下から遠方の見え方に不満を感じることがあるため3),その際にはモノビジョン法やモディファ*AkikoMatsuzawa:川崎市立多摩病院眼科〔別刷請求先〕松澤亜紀子:〒214-8525神奈川県川崎市多摩区宿河原C1-30-37川崎市立多摩病院眼科C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(11)C741遠点近点0.0D-1.0D-2.0D-3.0D-4.0D∞1m50cm33cm25cm優位眼球面SCLsph-2.00D非優位眼球面SCL遠点近点sph-1.00D図1モノビジョン法による老視矯正両眼とも-2.00Dの近視で調節力がC1.00Dの場合,優位眼に-2.00Dの球面レンズを装用すると遠点は∞,近点はC1Cmとなり,非優位眼に-1.00Dの球面レンズを装用すると遠点はC1m,近点はC50Ccmになり,両眼視では∞からC50Ccmでのはっきりした像を得ることができる.C0.0D-1.0D-2.0D-3.0D-4.0D∞1m50cm33cm25cm優位眼球面SCLsph-2.00D遠点近点近点非優位眼遠近両用SCL遠点sph-1.00Dadd+2.00D図2モディファイドモノビジョン法による老視矯正両眼とも-2.00Dの近視で調節力がC1.00Dの場合,優位眼に-2.00Dの球面レンズを装用すると遠点は∞,近点はC1Cmとなり,非優位眼に-1.00Dで近用加入度数がC2.00Dの遠近両用レンズを装用すると遠点はC1m,近点はC25Ccmになり,両眼視では∞からC25Ccmまでピントが合う状態となる.一方,中間.近方は,遠近両用レンズのため像の質はやや劣る.C0.0D-1.0D-2.0D-3.0D-4.0D∞1m50cm33cm25cm優位眼遠近両用SCLsph-2.00Dadd+2.00D遠点遠点近点近点非優位眼遠近両用SCLsph-1.00Dadd+2.00D図3モディファイド・モディファイドモノビジョン法による老視矯正両眼とも-2.00Dの近視で調節力がC1.00Dの場合,優位眼に-2.00Dで近用加入度数がC2.00Dの遠近両用レンズを装用すると遠点は∞,近点はC30Ccmとなり,非優位眼に-1.00Dで近用加入度数がC2.00Dの遠近両用レンズを装用すると遠点はC1Cm,近点はC25Ccmになり,両眼視での焦点深度が増加する.--====図4遠方視における優位眼の確認方法(hole.in.cardtest)カードに開けた穴から両眼で指標を注視させ,遮蔽によって目標が見えなくなった眼を優位眼と判定する.==--==・ファーストトライアルレンズ右眼:sph-4.00DCadd+1.25D.左眼:sph-4.00DCcyl-1.25DCAx160°.両眼遠方視力=1.0,両眼近方視力=0.7.非優位眼である左眼に中程度の斜乱視があるため,遠近両用CSCLでの矯正がむずかしい.そのため,非優位眼に近方重視の単焦点乱視用CSCLを装用し優位眼に遠方重視の遠近両用CSCLを装用したが近方をもう少し見やすくしたい.・セカンドトライアルレンズ右眼:sph-4.00DCadd+1.25D.左眼:sph-3.75DCcyl-1.25DCAx160°.両眼遠方視力=1.0,両眼近方視力=0.9.非優位眼である左眼をプラス側に変更し遠見も近見も見やすくなり疲れなくなった.Cb.モディファイドモノビジョン法の処方ポイント一般的にモディファイドモノビジョン法では,優位眼に単焦点CSCLの遠方適正度数を選択し,非優位眼を遠方適正度数からプラス側に合わせるが,中等度以上の乱視がある場合には,乱視矯正を優先させる場合もある.視力検査は必ず両眼視で行い,遠方や近方が見えづらい場合には,モノビジョン法と同様にレンズを変更する.非優位眼の近方加入度数は低いものから選択するが,球面度数を変更しても近方の見えづらさがある場合には,非優位眼の近方加入度数を増やすとよい.C3.モディファイド・モディファイドモノビジョン法a.症例・48歳,女性.優位眼は左眼.・矯正視力右眼:(1.2×+1.50D(cyl-0.75DCAx70°)左眼:(1.2×+1.25D(cyl-1.00DCAx115°)・使用眼鏡右眼:sph+1.0DCcyl-0.25DCAx60°Cadd+2.0D.左眼:sph+1.0DCcyl-0.25DCAx140°Cadd+2.0D.普段は裸眼で過ごすことが多い.近くが見えづらいため眼鏡を使用しているが付けはずしが面倒くさい.・ファーストトライアルレンズ右眼:sph+1.75DCadd+1.25D.左眼:sph+1.75DCadd+1.25D.両眼遠方視力=1.2,両眼近方視力=0.7.初めての遠近両用CSCLであったため,眼鏡レンズと矯正視力から左右同度数の遠近両用CSCLを装用したが,近くが見えづらく遠方もスッキリしない.・セカンドトライアルレンズ右眼:sph+2.25DCadd+1.25D左眼:sph+1.50DCadd+1.25D.両眼遠方視力=1.2,両眼近方視力=1.0.優位眼である左眼の球面度数をマイナス側に増やし,非優位眼である右眼の球面度数をプラス側のトライアルレンズに変更し,遠方も近方も見やすくなり眼鏡の煩わしさがなくて快適に過している.Cb.モディファイド・モディファイドモノビジョン法の処方ポイントモディファイド・モディファイドモノビジョン法では,優位眼を遠方適正度数に,非優位眼を遠方適正度数からプラス側に合わせた遠近両用CSCLを選択し,視力検査は必ず両眼視で行う.遠方や近方が見えづらい場合には,モノビジョン法やモディファイドモノビジョン法と同様にレンズを変更する.非優位眼の球面度数は,近方視における加入度数不足を補うためにプラス側に設定するが,非優位眼の球面度数を遠方適正度数からC1.50D以上プラス側へ設定すると両眼視機能が低下する可能性があるため注意が必要である.おわりに遠近両用CSCLの処方は手間がかかるわりに,患者満足度が高くない印象をもたれている先生も少なくないと思う.しかし,近年はさまざまなデザインの遠近両用SCLが登場し,光学的な性能が向上しているため,処方手順のポイントを押さえることで比較的容易に患者満足度の高い処方が可能となった.とくに遠視眼の場合,遠近両用CSCLの存在自体を知らないこともあるため,レンズを紹介するだけでも老視対策の選択肢が広がり大変喜ばれることが多い.一方で遠近両用CSCLに対する見え方の期待感が大きい患者には,眼鏡や単焦点CSCLに比べて鮮明な像を得られないことから,期待した見え方が得られない場合もある.処方前に遠近両用CSCLの744あたらしい眼科Vol.38,No.7,2021(14)

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる老視矯正

2021年7月31日 土曜日

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる老視矯正PresbyopiaCorrectionwithMultifocalSoftContactLenses菊地智文*鈴木崇*はじめに加齢により水晶体が弾力性を失い,水晶体を厚くする機能が低下すると,さらに毛様体筋の収縮力が弱まり,近くのものを見ようとしても網膜でのピント調節がうまくできなくなる.このような老視の症状は40歳代からみられ,加齢とともに進行する.コンタクトレンズ(contactlens:CL)装用者に老視対策として,装用者のライフスタイルや眼の状態を理解して,その装用者に合うCLを選択し,処方することが必要となる.まず,どのように見えにくくて困っているのか,改善したい点を具体的に聞き出す.手元が見えにくいと訴えがある場合の選択肢としては,遠近両用ソフトコンタクトレンズ(multifocalsoftcontactlens:MFSCL)による老視矯正が,現在大変有効なツールであると考えられる.そのほかに優位眼を調べCLの球面度数を調節するモディファイド・モノビジョン法,両眼の球面度数を少し落とし,遠くの見え方を下げ,近くを見えやすくする方法,遠くを見えるようにCLの球面度数を合わせ,近方を見るときのみにCL上から近用眼鏡を併用する方法,それとは反対に,近くを見えるようにCLの球面度数を合わせ,遠方を見るときのみに,CL上から遠用眼鏡を併用する方法がある.いずれも患者のニーズと眼の状態を考慮したうえで最適な処方を選ぶことが第一である.本稿では,MFSCLの実際の処方方法と症例を提示し解説する.IMFSCLのデザインと特徴MFSCLの分類として,交代視型と同時視型の2種類がある.交代視型のデザインは,ハードCLに多く採用され,遠近両用眼鏡と同じ視線の使い方である.中心光学部は遠用であり,視線を下方に移動させることにより,CL下方部の近用度数部分を利用して,近方がみえるように設計されている.遠見,近見とも良好な視力が得られるが,遠用光学部と近用光学部の移行部分で,視力不良を自覚することがある.MFSCLの機能は,すべて同時視型である.焦点はおもに二重焦点型と累進屈折型に別けられる.形状は同心円型,非球面型,回折型に分けられ,中心光学部はレンズ中心部に遠用度数を配置している中心遠用タイプと,レンズ中心部に近用度数を配置している中心近用タイプに分けられる.表1にMFSCLの長所と短所を示す.同時視型の長所として,遠見と近見が同一線上で行われるため,交代視型で必要であった視線の移動を行わなくてよい.また,フィッティングによる見え方の影響を受けにくいため,処方が比較的容易である.遠近両用眼鏡と比べても,プリズム作用がほとんどなく,収差や網膜像の変化も少ない.そのため,歪みや揺れが出にくいので慣れやすく,眼鏡のかけはずしが不要で,広い視野で活用できる.短所としては,遠方において単焦点のCLや眼鏡に比べて鮮明さに欠ける.同時視であるため,見え方に慣れるまで時間がかかる場合がある.これは,遠方*TomofumiKikuchi&*TakashiSuzuki:いしづち眼科〔別刷請求先〕菊地智文:〒792-0811愛媛県新居浜市庄内町1-8-30いしづち眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(3)733表1MFSCLのメリット・デメリットメリット・視線の移動が不要.・見たい距離によってのかけはずしが不要.・像のジャンプがない.・フレームがないため,広い視野でスポーツに適している.・マスクをしても曇らない.・見た目が変わらない.デメリット・単焦点SCLや眼鏡と比較し,鮮明さに欠ける.・見え方の慣れに時間がかかる可能性がある.・加入度数の適応範囲が狭い.表2問診時にMFSCLの特性として説明すべき事項①単焦点SCLや眼鏡と比べて,鮮明さがやや劣る.患者の期待値を上げ過ぎない.②脳が必要な像を選択し,必要でない像は抑制される.③最初は見え方に違和感があり,慣れるまで時間がかかる可能性がある.④眼鏡とは違い,下方への視線の移動は要らない.で覆われており,角膜中央に安定するセンタリングが重要である.そのため,オートレフラクトメータでの弱主経線と強主経線の平均値の正確な測定が必要となる.センタリング不良の場合は,良好な視力が出ないため他の製品に変更する.4.最終度数調整最後に両眼開放での遠方での見え方を確認する.最高視力がBV=(1.5)であってももちろん構わないが,目安としてBV=(1.0)以上の状態で患者に実際に遠くの物を見てもらい,不満がなく,過矯正でないことを確認する.そして,近方の最高視力も目安としてBV=(0.6)以上出て,見たい距離で見たい文字などを見てもらい不満がなければ処方する.このとき,視力表で見え方を確認するだけでなく,スマートフォンや新聞,雑誌などの実生活でよく見る物を見たい距離で確認することが望ましい.遠くの物で,信号機が見えるか確かめたいと希望された場合などは,いったん病院の外に出て見え方を確認してもらうことも必要である.遠方視が不良の場合は,優位眼の球面度数を.0.25Dから.0.50D程度強めて,遠方視の改善がみられたところで,近方視を確認し,見え方に問題なければ優位眼の球面度数を変更する.遠方視に改善がみられない場合は,両眼の球面度数を.0.25Dから.0.50D程度強めて,遠方視が改善し近方視の見え方に問題なければ,両眼の球面度数を変更する.この二通りの度数調整でも遠方視に不満がある場合は,優位眼を単焦点SCLもしくはトーリックSCLにし,遠くをはっきり見えるようにして,非優位眼はそのままMFSCLにするモディファイド・モノビジョン法で処方を行う.このモディファイド・モノビジョン法は老視対策の一つとして大変有効な調整法であるが,MFSCLの処方においては,両眼の見え方が同じになるようにするのが基本であるため,患者への十分な説明が必要である.注意点として,運転時に非優位眼側を振り向く際に非優位眼で見ると見えにくい点,優位眼側の眼に急にごみなどが入ると遠くが見えにくくなる点,距離感がつかみにくく,立体的に見えにくくなる点の三つを伝える.余裕があれば,どの段階の度数でモノビジョン法ができなくなったのかを今後の参考としてデータを残すとよい.このモディファイド・モノビジョン法でも見えにくく,度数の問題以外で遠方視に不満がある場合は,MFSCLの種類を変えるしかない.反対に,近方視に不満がある場合は,まず非優位眼の球面度数に+0.25Dから+0.50D程度のプラスレンズを追加矯正し,改善がみられたところで,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ非優位眼の球面度数を変更する.近方視に改善がみられない場合は,両眼の球面度数を+0.25Dから+0.50D程度,追加矯正し,改善がみられたところで,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ両眼の球面度数を変更する.この二通りの度数調整でも,近方視に不満がある場合には,現在装用しているMFSCLの加入度数より,高い加入度数で調整する.まず,球面度数は元に戻す.非優位眼の加入度数を1段階上げて,近方視に改善がみられたら,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ非優位眼の加入度数を変更する.近方視に改善がみられない場合は,両眼の加入度数を1段階上げて,近方視に改善がみられたら,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ両眼の加入度数を変更する.加入度数を1段階上げても見えにくい場合は,加入度数はそのままで,非優位眼に+0.25Dから+0.50D追加矯正し,近方視に改善がみられたら,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ非優位眼の球面度数を変更する.それでもまだ見えにくい場合は,球面度数を元に戻し,非優位眼の加入度数をもう1段階上げて,近方視に改善がみられたら,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ非優位眼の加入度数を変更する.近方視に改善がみえられない場合は,両眼の加入度数も,もう1段階上げて,近方視に改善がみられたら,遠方視を確認し,見え方に問題がなければ両眼の加入度数を変更する.このように,近視視力が不良な場合は,この手順(図1)に沿って丁寧に検査を進めることにより処方成功につながる.III乾きと疲れ眼に対するMFSCLCL検診の問診を行った際に,見え方は良好であるに(5)あたらしい眼科Vol.38,No.7,2021735ファーストトライアル装用両眼開放状態両眼開放状態遠方での見え方の確認近方での見え方の確認遠方視力が不良近方視力が不良(加入度数はそのまま)(加入度数はそのまま)1.優位眼に-0.25Dから-0.50D程度加入1.非優位眼に+0.25Dから+0.50D程度加入2.両眼に-0.25Dから-0.50D程度加入2.両眼に+0.25Dから+0.50D程度加入3.モノビジョン法(球面度数を元に戻して)優位眼を単焦点SCL3.非優位眼の加入度数を1段階上げる(MED)非優位眼をMF-SCL4.両眼の加入度数を1段階上げる(MED)近方視力が不良(球面度数を元に戻して)6.非優位眼の加入度数を1段階さら近方視力が不良に上げる(HI)(加入度数は1段階上げたMEDのままで)7.両眼の加入度数をさらに1段階上5.非優位眼に+0.25Dから+0.50D程度加入げる(HI)図1MFSCLの処方手順========表3処方例1:モディファイド・モノビジョン法によるMFSCL処方患者:52歳,女性.優位眼:右眼主訴:近くが見えづらいが,遠くももう少しはっきり見えたい現在の使用レンズ右眼:メニコン「マンスウェアトーリック」8.90/sph.4.00Dcyl.1.25DAx180°RV=(0.9)左眼:メニコン「マンスウェアトーリック」8.90/sph.4.50Dcyl.0.75DAx180°LV=(0.8)BV=(1.2p)NBV=(0.7)マンスウェアトーリックレンズ装用時のオーバーレフ値右眼:sph±0.00cyl.1.00DAx129°左眼:sph.0.50Dcyl.0.75DAx109°裸眼のレフ値右眼:sph.5.75Dcyl.1.00DAx174°左眼:sph.6.25Dcyl.0.50DAx156°自覚的屈折:RV=0.02(1.2×.5.50D:cyl.0.75DAx180°)R>=G(1.0p×.5.25D:cyl.0.75DAx180°)R>GLV=0.02(1.2×.6.25D)R>=G(0.8p×sph.6.00D)R>G処方レンズ右眼:「2WEEKメニコンプレミオトーリック」8.60/sph.5.00Dcyl.0.75DAx180°左眼:「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.5.50DADD+1.00処方レンズ装用時のオーバーレフ値右眼:sph.0.25Dcyl.0.50D161°左眼:sph.0.25Dcyl.0.50D145°テスト装用6日後の視力はRV=(1.2)LV=(1.2)NBV=(0.8).初めてのMFSCLであったが,違和感なく遠くも近くも見えていたため処方となった.=09=09=09=表4処方例2:ドライアイ患者へのMFSCL処方患者:56歳,女性.優位眼:左眼主訴:パソコンを使用する仕事であるため,手元重視でCLの度数を合わせたい.CLを装用すると,眼の乾きと疲れを感じる.現在の使用レンズ(2週間頻回交換SCL)右眼:.2.50DRV=(0.9)左眼:.2.50DLV=(0.9p)BV=(0.9p)NBV=(0.8)ファーストトライアルレンズ右眼:アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.75DADDMED左眼:アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.75DADDMEDRV=(1.2)R>GLV=(1.2)R>GBV=(1.2),NBV=(0.9p)近くが少しぶれて見えるため,非優位眼である右眼に+0.75D追加矯正するとNBV=(1.0)で,手元のぶれが改善した.処方レンズ右眼:アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.00DADDMED左眼:アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.75DADDMEDRV=(1.0p)R>GLV=(1.2)R>GBV=(1.2),NBV=(1.0)試用期間中,トライアルレンズを装用してから時間が経過しても装用感良好であり,眼の乾きと疲れも改善したとの報告あり.手元も見えやすいとのことで処方となった.1日使い捨てのシリコーンハイドロゲル素材の「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」がこの患者に適したCLであることが示された.表5処方例3:低加入度数から中加入度数へのMFSCL加入度数変更処方患者:61歳,男性.優位眼:右眼主訴:近くが見えづらい仕事中,CL上から近用眼鏡を使用しているが,眼鏡の着けはずしが不便であり,目が疲れる.現在の使用レンズ右眼:「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.75DADD+1.00D左眼:「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.75DADD+1.00DRV=(1.2p)LV=(1.2)BV=(1.2),NBV=(0.6)手元が見えにくい自覚的屈折:RV=(1.2×sph.1.25D)LV=(1.2×sph.1.50D)(1.0×sph.1.25D)右眼.1.25DにADD+1.00D,左眼.1.25DにADD+2.00Dを追加矯正,NBV=(0.8)処方レンズ右眼:「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.25DADD+1.00D左眼:「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.25DADD+2.00D試用期間中,仕事で近用眼鏡を使用することがなくなり,眼の疲れも軽減しているとのことで,処方となった.=====12==12===12=12=

序説:今,ソフトコンタクトレンズに何ができるか

2021年7月31日 土曜日

今,ソフトコンタクトレンズに何ができるかWhatCanSoftContactLensesNowDo?塩谷浩*本号の特集のテーマは「今,ソフトコンタクトレンズに何ができるか」ということで,ソフトコンタクトレンズ(softcontactlens:SCL)の過去を振り返ってみたい.日本におけるこれまでのコンタクトレンズ(conC-tactlens:CL)の開発の歴史を振り返ってみると,1950年代に酸素をまったく透過しない素材であるポリメチルメタクリレート(polymethylCmethacry-late:PMMA)製のハードコンタクトレンズ(hardcontactlens:HCL)が開発されCCLの普及が始まり,1960年代になると含水することができる素材により作られた含水性CSCLが開発された.1970年代になると酸素を透過する素材により作られたガス透過性ハードコンタクトレンズ(rigidCgaspermeablecontactlens:RGPCL)が開発され,1980年代には含水率がC50%以上の高含水CSCLが開発され,その後のC1980年代はCCL装用時における素材の角膜への酸素供給の性能の面からの安全性が注目されるようなり,CLの製品開発においては素材の酸素透過係数(Dk値)を競うCDk戦争の時代を迎えた.1980年代後半に海外でディスポーザブルCSCL(使い捨てレンズ)が製品化され,1990年代になると日本でも最長C1週間を使用期限として就寝時も装着したままはずさず連続装用する使い捨てレンズが販売されるようになった.続いて,最長C2週間を使用期限として交換する頻回交換CSCLが販売され,終日装用して毎日交換するC1日交換CSCL(1日使い捨てレンズ)が販売された.2000年代に入ると従来素材のCSCLの数倍のCDk値の高酸素透過性素材であるシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ(siliconeChydrogelCcontactlens:SHCL)が登場した(本稿ではCSHCLもCSCLの種類に含める).使い捨てレンズの普及とCSHCLの登場以降の日本でのCRGPCLの処方割合は徐々に減少し,近年のCCLの種類別処方割合は従来素材のSCLとCSHCLを合わせるとC80%以上を占めるようになっている.さて,次にCSCLについてみてみると,1日交換SCLや頻回交換CSCLにおいては,その普及と高酸素透過性の点から臨床評価の高いCSHCLへ到達することにより,素材の開発はいったん落ち着いたように思われる.その一方で従来素材のCSCLにあるような機能付レンズ製品の研究開発が進んでおり,1990年代後半からは乱視矯正を目的として頻回交換トーリックCSCLが販売され,その後,1日交換トーリックCSCLが販売され,老視矯正を目的としたC1日交換遠近両用CSCLや頻回交換遠近両用CSCL*HiroshiShioya:しおや眼科C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY(1)C731

非感染性ぶどう膜炎に対するアダリムマブ使用例の後方視的 検討

2021年6月30日 水曜日

《原著》あたらしい眼科38(6):719.724,2021c非感染性ぶどう膜炎に対するアダリムマブ使用例の後方視的検討伊沢英知*1,2田中理恵*2小前恵子*2中原久恵*2高本光子*3藤野雄次郎*4相原一*2蕪城俊克*2,5*1国立がん研究センター中央病院眼腫瘍科*2東京大学医学部附属病院眼科*3さいたま赤十字病院眼科*4JCHO東京新宿メディカルセンター眼科*5自治医科大学附属さいたま医療センター眼科CRetrospectiveStudyof20CasesAdministeredAdalimumabforUveitisHidetomoIzawa1,2)C,RieTanaka2),KeikoKomae2),HisaeNakahara2),MitsukoTakamoto3),YujiroFujino4),MakotoAihara2)andToshikatsuKaburaki2,5)1)DepartmentofOphthalmicOncology,NationalCancerCenterHospital,2)DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,3)DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospital,4)DepartmentofOphthalmology,JCHOShinjukuMedicalCenter,5)DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenterC目的:非感染性ぶどう膜炎にアダリムマブ(以下,ADA)を用いた症例の臨床像を検討した.対象および方法:既存治療に抵抗性の非感染性ぶどう膜炎にCADAを投与したC20例.診療録より併用薬剤,ぶどう膜炎の再発頻度,有害事象を後ろ向きに検討した.結果:Behcet病C7例では,ADA導入により再発頻度がC5.1回/年からC1.6回/年に減少した.シクロスポリンはC3例中C2例で減量され,コルヒチンもC3例全例で減量が可能であった.Behcet病以外のぶどう膜炎C13例では,再発頻度はC2.7回/年からC0.8回/年に減少した.プレドニゾロンは全例で使用されており全例で減量が可能であった.シクロスポリンはC4例全例で中止可能であった.Cb-Dグルカン上昇の有害事象を起こしたC1例でADAを中止した.結論:ADA導入によりCBehcet病,他のぶどう膜炎ともに再発頻度が減少し,併用薬剤の減量が可能であった.CPurpose:Toexaminetheclinicaloutcomesofadalimumab(ADA)administrationin20casesofnon-infectiousuveitis(NIU)C.SubjectsandMethods:Inthisretrospectivestudy,weexaminedthemedicalrecordsof20patientswhoCwereCadministeredCADACatCtheCUniversityCofCTokyoCHospitalCforCrefractoryCNIUCresistantCtoCexistingCtreat-ments,andinvestigatedthefrequencyofrelapseofuveitis,concomitantmedications,andadverseevents.Results:CIn7casesofBehcet’sdisease(BD)C,ADAadministrationreducedthefrequencyofrelapsefrom5.1times/yearto1.6times/year.In2of3cases,concomitantcyclosporine(CYS)dosagescouldbereduced,andthoseofcolchicinecouldbereducedinall3patients.In13casesofNIUotherthanBD,thefrequencyofrelapsedecreasedfrom2.7times/yearCtoC0.8Ctimes/year.CPrednisoloneCwasCusedCinCallCcases,CandCtheCdosagesCcouldCbeCreducedCinCallCcases.CCYSwasusedin4cases,andcouldbediscontinuedinallcases.Onepatientsu.eredanadverseeventofserumb-D-glucanelevation,andADAwasdiscontinued.Conclusion:UsingADA,thefrequencyofrelapseandthedoseofconcomitantmedicationsweredecreasedinpatientswithBDandtheotherNIU.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C38(6):719.724,C2021〕Keywords:アダリムマブ,ぶどう膜炎,後ろ向き研究,ステロイド,インフリキシマブ.adalimumab,Cuveitis,Cretrospectivestudy,steroid,in.iximab.Cはじめに節症性乾癬,強直性脊椎炎,若年性特発性関節炎,Crohnアダリムマブ(adalimumab:ADA)は完全ヒト型抗病,腸管型CBehcet病,潰瘍性大腸炎に対して適用されていCTNFa抗体製剤であり以前よりわが国でも尋常性乾癬,関たがC2016年C9月より既存治療で効果不十分な非感染性の中〔別刷請求先〕伊沢英知:〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests:HidetomoIzawa,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongou,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC表1Behcet病症例まとめADA再発回数(/年)PSL量(mg)CYS量(mg)IFX量COL量(mg)観察投与CNo.年齢性別期間期間CADA最終CADA最終CADA最終CADA最終CADA最終副作用(月)(月)投与前観察時投与前観察時投与前観察時投与前観察時投与前観察時1C53CM6127C15C7C0C0C125C1755mg/kg/5週C0C0C0なしC236F5926200000C0C010.5なしC3C59F3625C7.63C10C7.50C0C0C0C1C0.5なしC4C64F6624C4C1C0C0140100C0C0C0C0なしC5C51CM29121C1C0C0C0C0C05mg/kg/6週C0C0C0なしC6C29M9718C3C0C10C1200C75C0C0C0.5C0なしC745F1211300000C0C000なし平均C48.1C88.9C21.7C5.1C1.6C2.9C1.2C66.4C50.0C0.4C0.1標準偏差C11.5C86.0C5.2C4.5C2.4C4.5C2.6C79.6C64.1C0.4C0.2CM:男性,F:女性,ADA:アダリムマブ,PSL:プレドニゾロン,CYS:シクロスポリン,IFX:インフリキシマブ,COL:コルヒチン.表2Behcet病以外の非感染性ぶどう膜炎症例まとめADA再発回数(/年)PSL量(mg)CYS量(mg)MTX量(mg/週)観察投与CNo.病名年齢性別患眼期間期間CADA最終CADA最終CADA最終CADA最終副作用(月)(月)投与前観察時投与前観察時投与前観察時投与前観察時8サルコイドーシス組織診断群C41CF両139C80C2C3C15C11C0C0C0C0なしC9サルコイドーシス組織診断群C77CM両C63C23C2C0C12.5C7C0C0C0C8なしC10サルコイドーシス組織診断群58CF両7317C1C1C6C5C0C0C0C0なしC11サルコイドーシス疑いC50CM両35C30C2.4C0C25C2C0C0C0C0なし発熱,CRP上昇C12サルコイドーシス疑いC70CM右74C12C2C0C12.5C9C150C0C0C0CbDグルカン上昇C13Vogt-小柳-原田病C44CM両C66C30C2C1C16C7.5C320C0C8C0なしC14Vogt-小柳-原田病C33CM両15C12C6C4C10C9C0C0C0C0なしC15Vogt-小柳-原田病C52CM両97C10C3C0C12.5C3C0C0C0C0なしC16CrelentlessCplacoidCchorioretinitisC35CF両C39C22C4C0C15C0C200C0C0C0なしC17CrelentlessCplacoidCchorioretinitisC23CM両C26C18C1.5C0C14C0C150C0C0C0なしC18多巣性脈絡膜炎C46CF両3425C4.5C0C10C0C0C0C0C0なしC19小児慢性ぶどう膜炎C15CM両43C24C0C0C5C0C0C0C8C14なしC20乾癬によるぶどう膜炎C79CM両18C17C5C1C15C0C0C0C0C0なし平均C47.9C55.5C24.6C2.7C0.8C13.0C4.1標準偏差C18.8C33.7C17.2C1.6C1.2C4.8C4.0M:男性,F:女性,ADA:アダリムマブ,PSL:プレドニゾロン,CYS:シクロスポリン,MTX:メトトレキサート,CRP:C反応性蛋白.間部,後部または汎ぶどう膜炎に対して保険適用となった.ADAの非感染性ぶどう膜炎の有効性については,国際共同臨床試験により,ぶどう膜炎の再燃までの期間がプラセボ群では中央値C13週間であったのに対しCADA投与群では中央値C24週間と有意に延長すること1),平均CPSL量がC13.6Cmg/日からC2.6Cmg/日に減量可能であったこと2),活動性症例ではC60%に活動性の鎮静がみられた2)ことが確かめられている.また,非感染性ぶどう膜炎の個々の疾患におけるCADAの有効性も報告されている.Fabianiらは難治性のCBehcet病ぶどう膜炎C40例にCADAを使用し,眼発作頻度の減少を報告している3).Erckensらはステロイドならびにメトトレキサート(methotrexate:MTX)内服で炎症の残るサルコイドーシスC26症例に対してCADA使用し,脈絡膜炎症所見の消失や改善,黄斑浮腫の消失や改善,プレドニゾロン(prednisolone:PSL)投与量の減量が多くの症例で得られたことを報告している4).さらにCCoutoらは遷延型のCVogt・小柳・原田病(Vogt-Koyanagi-Haradadisease:VKH)14例に使用し,PSL投与量の減少を報告している5).このように近年非感染性ぶどう膜炎に対するCADAの有効性の報告が蓄積されつつある.一方,わが国でも非感染性ぶどう膜炎に対するCADAの治療成績や臨床報告が散見されるが6.11),いまだ多数例での治療成績の報告は少ないのが現状である.今回,東京大学病院(以下,当院)で非感染性ぶどう膜炎に対しCADAを使用したC20例の使用経験について報告する.CI対象および方法対象は当院にて非感染性ぶどう膜炎にCPSL,シクロスポリン(ciclosporin:CYS),コルヒチン(colchicine:COL),インフリキシマブ(infliximab:IFX)で治療したが再燃した症例で,炎症をコントロールする目的または併用薬剤の減量目的で保険収載後CADA投与を開始した症例C20例(男性C12例,女性C8例,平均年齢C49.2C±16.0歳)である.診療録より性別,年齢,原疾患,経過観察期間,ADA導入時の免疫抑制薬の投与量,最終観察時の免疫抑制薬の投与量,ADA導入前後C1年間のぶどう膜炎の再燃回数(両眼性はC2回と計測),有害事象について後ろ向きに検討した.原因疾患の内訳はCBehcet病C7例(疑いC1例含む),サルコイドーシスC5例(国際治験参加後一度中止したが,再度開始したC1例含む),CVKH3例,relentlessCplacoidchorioretinitis(RPC)2例,多巣性脈絡膜炎(multifocalchoroiditis:MFC)1例,乾癬性ぶどう膜炎C1例,若年性特発性関節炎C1例である.本研究での症例選択基準として,保険収載前に当院で国際治験として開始された症例は除外している.ADAの投与方法は投与前の全身検査,アレルギー膠原病内科での診察によりCADA導入に問題がないと確認したのち,初回投与からC1週間後に40mg投与,その後は2週間ごとにC40mg投与を行った.ただし,Behcet病完全型のC1症例(症例7)は腸管CBehcet病を合併した症例で,発熱,関節痛などの全身症状が安定しないため,ADA導入C4カ月後に内科医の判断でC2週間ごと80Cmg投与に増量となっている.併用した免疫抑制薬は眼所見,全身症状やCC反応性蛋白(C-reactiveprotein:CRP)などの血液検査データをみながら,可能な症例については適宜減量を行った.また経過中ぶどう膜炎再燃時には適宜ステロイドの結膜下注射あるいはTenon.下注射を併用した.重篤な再燃を繰り返す場合には併用中の免疫抑制薬の増量を適宜行った.本研究はヘルシンキ宣言および「ヒトを対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守しており,この後ろ向き研究は,東京大学医学部附属病院倫理委員会により承認されている(UMINID:2217).CII結果まずCBehcet病C7症例のまとめを表1に示す.4名が女性,平均年齢はC48.1歳,全観察期間は平均C88.9カ月,ADA導入から最終観察までは平均C21.7カ月であった.ADA使用前1年間の再発回数は平均C5.4C±4.5回であったのに対し,開始後C1年の平均再発回数はC1.6C±2.4回と減少がみられた.また,ADA使用後に再発のあった症例はC3例であり,いずれの症例でも再発部位に変化はみられなかった.PSLは全身症状に対してC2例で内科より使用されていたが,2例とも減量が可能であった.CYSはC3例で使用されており,2例では減量が可能であったがC1例で増量している.IFXからの切り替え例はC2例であった.COLはC3例で使用していたが,全例で減量が可能であった.また,ADAによると考えられる有害事象はなかった.なお症例C7は前述のとおりぶどう膜炎の活動性は安定していたが,全身症状のコントロールのため内科医の判断でCADAがC1回C80Cmg投与へ増量されている.つぎにCBehcet病以外のぶどう膜炎C13症例のまとめを表2に示す.4名が女性,平均年齢はC48歳,全観察期間は平均55.5カ月,ADA導入から最終観察までは平均C24.6カ月であった.ADA導入前C1年間の再発頻度は平均C2.7C±1.6回であったのに対し,導入後には平均C0.8C±1.2回と減少がみられた.使用後再発をきたした症例はC5例あったが発作部位の変化や発作の程度には変化はみられなかった.PSLはCADA導入前には全例で使用されており,平均C13.0C±4.8Cmg内服していたが,導入後最終観察時にはC4.1C±4.0Cmgまで減量できており,5例は中止可能であった.CYSはC4例で使用されていたが,全例中止可能であった.MTXはCADA導入前C2例で使用されていたが,1例で中止可能であった.ADA導入後にCMTXを開始されたC1例(症例9)は,導入C8カ月後に全身倦怠感,多発関節痛を発症し,リウマチ性多発筋痛症の併発と診断された症例で,内科医の判断でCMTX8Cmg/週を開始された.リウマチ性多発筋痛症の発症とCADAとの因果関係は否定的である,と内科医は判定している.また,MTXを増量したC1例(症例C19)は関節症状に対し内科から増量となっている.有害事象としては,症例C5ではCADA導入後C2週間で発熱,CRP,Cb-Dグルカンの上昇を認め,当院内科の判断で中止となっている.以上をまとめると,Behcet病およびその他の非感染性ぶどう膜炎の両群において,ADA導入前C1年間と比較して,入後C1年間にはぶどう膜炎の再発回数の減少がみられた.また,PSL,CYS,COLなどの併用免疫抑制薬の投与量についても,両群とも多くの症例で減量が可能であった.CIII考按本研究では,当院で治療中の非感染性ぶどう膜炎のうち,既存治療で効果不十分あるいは免疫抑制薬の減量が必要なためCADAを導入した症例の治療成績を後ろ向きに検討した.その結果,Behcet病およびCBehcet病以外のぶどう膜炎いずれの群においても,ADA導入後にはぶどう膜炎の再発回数はおおむね減少し,免疫抑制薬の平均投与量も両群とも減少していた.ADA導入前後C1年間の再発頻度については,20例中減少がC17例,増加がC1例,不変が2例であった(表1,2).FabianiらはC40例のCBehcet病患者に対してCADAを使用し,再発頻度がC1人あたりC2.0回/年からC0.085回/年に著明に減少したと報告している3).今回筆者らが検討したCBehcet病症例では,再発頻度は平均C5.4回/患者・年からC1.6回/患者・年に減少していたが,既報と比較すると効果は限定的であった.この理由として,今回の症例はCADA導入前の再発頻度が既報3)よりも高く,より活動性の高い症例が多かったことが原因ではないかと推測する.一方,サルコイドーシスぶどう膜炎に対するCADA使用については,ErckensらがCPSL内服ならびにCMTX内服で眼内炎症が残る,あるいは内服を継続できない症例C26例に対してCADAを使用し,12カ月間でぶどう膜炎の再発はなく,PSL投与量はCADA導入C6カ月目の時点で導入前の中央値20Cmg/日からC4Cmg/日まで減量できた,と報告している4).今回のサルコイドーシス症例は,5例中C2例にぶどう膜炎の再発を認め,PSL投与量の中央値は投与開始前C13Cmg/日から最終観察時にはC7Cmg/日に減量できていた.既報と比べてやや成績は不良であった.一方,CoutoらはCVKH14例に対してCADAを導入し,投与前のCPSL内服量は平均C36.9Cmg/日であったが,導入後C6カ月でC4.8Cmg/日にまで減少可能であったと報告している5).今回の筆者らのCVKH症例では,導入前のCPSL使用量C12.8±2.5Cmgから最終観察時にはC6.5C±2.5Cmgまで減量することができていた.過去の報告と比べてCADA導入後に使用しているCPSL量が多めであり,ADAの効果はやや限定的であった.このように今回の検討でのCADAの有効性が過去の海外からの報告と比べてやや悪い結果となった理由は不明だが,当院では重症なぶどう膜炎患者にのみCADAを使用しているため,PSLや免疫抑制薬の併用を続けなければならなかった症例が多かったのではないかと考える.今回の症例のうち,免疫抑制薬の減量や再発回数の変化からCADAがとくに効きづらかったと考えられた症例はCBehcet病ではC7例中C1例(CYSの増量,表1症例1),Behcet病以外のぶどう膜炎ではサルコイドーシス(疑い含む)でC5例中C1例(再発回数の増加,表2症例8),VKHで3例中1例(PSL減量不良,表2の症例C14)であった.Behcet病の症例はIFXからの切り替えを行った症例であり,ADA導入前C1年間の再発頻度の高い症例であった.また,サルコイドーシスの症例C8は,もともとCADAの国際臨床試験を行った症例で,治験終了後CADAの継続投与の希望がなかったためいったんADAを中止したが,その後ぶどう膜炎の再発を繰り返したため,ADAを再開した症例であった.また,VKHの症例14は,ADA開始前C1年間の再発回数がC6回と他の症例と比べて多い症例であった.ADAなどのCTNFCa阻害薬の効果が不良となる原因として,TNFCa以外の炎症性サイトカインが主体となって炎症を起こしている可能性(一次無効),TNFCa阻害薬に対する薬物抗体(抗CIFX抗体や抗CADA抗体)が産生されて血液中濃度が低下している可能性(二次無効)12)などが考えられる.また,最近の研究では,非感染性ぶどう膜炎に対するCTNFa阻害薬使用が効果良好となりやすい背景因子は,高齢,ADAの使用(IFXと比較して),全身性の活動性病変がないこと,と報告されている13).また,別のぶどう膜炎に対するCADAの有効性のメタアナリシスの研究では,MTX内服の併用がCADAのCtreatmentfailureのリスクを減少させると報告されている14).今回のCADA効果不良例のうちサルコイドーシスの症例(症例8)は,国際臨床試験での初回使用時では半年で再発頻度がC2.0回からC0.15回(/6カ月)と減少していたが,中止後再開時では初めのC5カ月は明らかな再発なく経過していたものの,その後再発頻度がC2回からC3回(/年)と増加していることを考慮すると,二次無効が原因と考えられる.また,Behcet病の症例(症例1)は,ADA導入後しばらくはぶどう膜炎の再発が抑制されていたが,導入半年後ごろからぶどう膜炎の再発頻度が増しており,二次無効が原因ではないかと考える.また,VKHの症例(症例C14)では開始C4カ月は再発はなかったが,PSLを減量すると前房内の炎症が生じてきた.ステロイド内服をほとんど減量できなかったことから,一次無効ではないかと考えるが,二次無効の可能性も否定できないと考える.しかし,それ以外の症例では,ぶどう膜炎の再発頻度や併用薬剤の投与量はかなり減少できており,ADA導入により一定の効果を上げることができていたと考える.本研究ではC1症例(症例C12)のみ有害事象と考え使用を中止した.初回投与の翌日より発熱がみられ,2週間後に当院アレルギー膠原病内科受診時には,血液検査でCCRP0.61,Cb-DグルカンC51.7と上昇認めた.内科医の判断でCADA投与は中止となった.真菌感染症が疑われ,原因検索のため全身CCTが施行されたが,明らかな感染巣は認められなかった.深在性真菌感染症疑いとしてCST合剤内服が開始され,Cb-Dグルカンは陰性化した.ADA投与を中止しても明らかな眼炎症の増悪を認めなかったため,ADAは再開せずに経過観察している.この症例は,ADA導入前の感染症スクリーニング検査ではとくに異常はみられず,PSLとCADAの投与使用以外には免疫力低下の原因は考えにくい症例であった.ぶどう膜炎に対するCADAの国際臨床試験ではC4.0%に結核などの重大な感染症の有害事象があり2),また真菌感染症(ニューモシスチス肺炎など)については関節リウマチに対するCADA使用時の有害事象として報告15)されている.そのため,日本眼炎症学会による非感染性ぶどう膜炎に対するCTNFa阻害薬使用指針および安全対策マニュアルでは,結核,B型肝炎などの感染症のスクリーニング検査を導入前に施行すべきであるとしている16).いずれにせよ,TNFCa阻害薬の使用の際には,感染症の発症に十分な注意が必要である.本研究の研究でCADAを導入してもぶどう膜炎のコントロールが不十分な症例がC20例中C3例(15%)あった.今回の症例では,ステロイドの局所注射や免疫抑制薬の増量で対応したが,このような症例に対してどのように治療すべきかが今後の課題と考えられる.ぶどう膜炎に先駆けてCADAが使用されてきた膠原病領域では,既存の用量で効果が不十分な症例に対しては,抗CADA抗体が産生される前の早期でのADA増量が有効であることが報告されている17).効果不良症例に対するCADA増量投与は現時点ではぶどう膜炎に対して保険適用はないが,関節リウマチ,乾癬,強直性脊椎炎,Crhon病,腸管CBehcet病に対しては通常使用量の倍量まで増量が可能となっている.本研究においてもCBehcet病完全型の症例(症例7)では全身症状,とくに関節症状の悪化があり,内科医からC80Cmgへの増量がなされている.この症例ではCADA40Cmg開始後はぶどう膜炎の再燃はなかったが,80Cmgへ増量後も再燃はなく,また有害事象もなく経過している.ぶどう膜炎に対しても難治例に対するCADAの増量投与が保険適用となることが望まれる.今回,Behcet病およびその他の非感染性ぶどう膜炎に対してCADAを使用した症例の臨床経過を後ろ向きに検討した.ADA導入によりCBehcet病,他のぶどう膜炎ともに再発頻度が減少し,併用薬剤の減量が可能であった.しかし真菌感染症が疑われた1例でCADA投与を中止していた.ADAは難治性内因性ぶどう膜炎に対して有効であるが,感染症の発症に注意する必要がある.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)Ja.eGJ,DickAD,BrezinAPetal:Adalimumabinpatientswithactivenoninfectiousuveitis.NEnglJMedC375:932-943,C20162)SuhlerEB,AdanA,BrezinAPetal:Safetyande.cacyofadalimumabinpatientswithnoninfectiousuveitisinanongoingCopen-labelCstudy:VISUALCIII.COphthalmologyC125:1075-1087,C20183)FabianiC,VitaleA,EmmiGetal:E.cacyandsafetyofadalimumabCinCBehcet’sCdisease-relateduveitis:aCmulti-centerCretrospectiveCobservationalCstudy.CClinCRheumatolC36:183-189,C20174)ErckensCRJ,CMostardCRL,CWijnenCPACetal:AdalimumabCsuccessfulCinCsarcoidosisCpatientsCwithCrefractoryCchronicCnon-infectiousCuveitis.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC250:713-720,C20125)CoutoCC,CSchlaenCA,CFrickCMCetal:AdalimumabCtreat-mentCinCpatientsCwithCVogt-Koyanagi-HaradaCDisease.COculImmunolIn.ammC24:1-5,C20166)小野ひかり,吉岡茉依子,春田真実ほか:非感染性ぶどう膜炎に対するアダリムマブの治療効果.臨眼C72:795-801,C20187)HiyamaCT,CHaradaCY,CKiuchiY:E.ectiveCtreatmentCofCrefractoryCsympatheticCophthalmiaCwithCglaucomaCusingCadalimumab.AmJOphthalmolCase-repC14:1-4,C20198)AsanoCS,CTanakaCR,CKawashimaCHCetal:RelentlessCplac-oidchorioretinitis:Acaseseriesofsuccessfultaperingofsystemicimmunosuppressantsachievedwithadalimumab.CaseRepOphthalmolC10:145-152,C20199)HiyamaT,HaradaY,DoiTetal:EarlyadministrationofadalimumabforpaediatricuveitisduetoBehcet’sdisease.PediatRheumatolC17:29,C201910)KarubeH,KamoiK,Ohno-MatsuiK:Anti-TNFtherapyinthemanagementofocularattacksinanelderlypatientwithClong-standingCBehcet’sCdisease.CIntCMedCCaseCRepCJC9:301-304,C201611)GotoCH,CZakoCM,CNambaCKCetal:AdalimumabCinCactiveCandCinactive,Cnon-infectiousuveitis:GlobalCresultsCfromCtheCVISUALCICandCVISUALCIICTrials.COculCImmunolCIn.amC27:40-50,C201912)SugitaS,YamadaY,MochizukiM:Relationshipbetweenserumin.iximablevelsandacuteuveitisattacksinpatientswithBehcetdisease.BrJOphthalmolC95:549-552,C201113)Al-JanabiCA,CElCNokrashyCA,CShariefCLCetal:Long-termCoutcomesoftreatmentwithbiologicalagentsineyeswithrefractory,Cactive,CnoninfectiousCintermediateCuveitis,Cpos-terioruveitis,orpanuveitis.Ophthalmology127:410-416,C202014)MingS,XieK,HeHetal:E.cacyandsafetyofadalim-umabinthetreatmentofnon-infectiousuveitis:ameta-analysisandsystematicreview.DrugDesDevelTherC12:C2005-2016,C201815)TakeuchiCT,CTanakaCY,CKanekoCYCetal:E.ectivenessCandsafetyofadalimumabinJapanesepatientswithrheu-matoidarthritis:retrospectiveCanalysesCofCdataCcollectedCduringCtheC.rstCyearCofCadalimumabCtreatmentCinCroutineclinicalpractice(HARMONYstudy)C.ModRheumatolC22:C327-338,C201216)日本眼炎症学会CTNF阻害薬使用検討委員会:非感染性ぶどう膜炎に対するCTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル.第C2版,2019年版,http://jois.umin.jp/TNF.pdf17)佐藤伸一:乾癬治療における生物学的製剤の量的評価と質的評価:抗CTNF-a抗体を中心として.診療と新薬C54:C865-872,C2017C***

カフークデュアルブレードを用いた線維柱帯切開術後に視神経 乳頭陥凹縮小を認めた成人の開放隅角緑内障の1 症例

2021年6月30日 水曜日

《原著》あたらしい眼科38(6):714.718,2021cカフークデュアルブレードを用いた線維柱帯切開術後に視神経乳頭陥凹縮小を認めた成人の開放隅角緑内障の1症例岩下昇平中島圭一井上俊洋熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座CReversalofOpticDiscCuppinginaCaseofAdult-OnsetOpenAngleGlaucomaafterAbInternoTrabeculotomybyKahookDualBladeCShoheiIwashita,Kei-IchiNakashimaandToshihiroInoueCDepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversityC目的:カフークデュアルブレード(KDB)を用いた線維柱帯切開術後に視神経の陥凹乳頭径比(C/D比)が縮小した開放隅角緑内障(OAG)の若年成人症例を経験したので報告する.症例:20歳,女性.霧視にて前医受診し右眼緑内障を指摘された.眼圧下降点眼開始も高眼圧が続き,初診C45日後に当院を紹介受診しCOAGと診断された.右眼眼圧C30.40CmmHg台で推移し,初診C61日後にCKDBを用いた線維柱帯切開術を施行した.術前眼圧はC46CmmHgだったが,術翌日よりC19.25CmmHgと下降した.術後C5日でCC/D比の縮小を認めたが,乳頭周囲視神経線維層(cpRNFL)厚は菲薄化した.術後C335日の視野検査では鼻側階段状の視野障害が出現した.考按:OAGの若年成人症例にCKDBを用いた線維柱帯切開術を施行し,眼圧下降だけでなく視神経乳頭形態にも影響を与えた.しかし,cpRNFL厚は菲薄化し,視野障害も悪化した.CPurpose:ToCreportCaCcaseCofCadult-onsetCopenangleCglaucoma(OAG)inCwhichCtheCcup-to-discratio(C/Dratio)reducedaftertrabeculotomybyKahookDualBlade(KDB).Case:A20-year-oldfemaledevelopedOAGinherCrightCeye.CAtC61-daysCpostCpresentation,Cintraocularpressure(IOP)inCthatCeyeCremainedCbetweenC30CandC40CmmHgCunderCmedication,CsoCabCinternoCtrabeculotomyCbyCKDBCwasCperformed.CTheCpreoperativeCIOPCwasC45CmmHg,CyetCitCdecreasedCtoCbetweenC19CandC25CmmHgCpostCsurgery.CAlthoughCtheCC/DCratioCwasCreducedCatC5-daysCpostoperative,CtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer(cpRNFL)thicknessCwasCdecreased.CAtC335-daysCpostoperative,CtheCvisualC.eldCwasCfoundCtoCbeCaccompaniedCwithCaCperipheralCnasalCstep.CConclusions:AbinternoCtrabeculotomybyKDBreducedIOPinayoungadultcaseofOAG,yetalsochangedthemorphologyoftheopticnervecupping.However,thecpRNFLthicknessdecreasedandthevisual.elddefectprogressed.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)38(6):714.718,C2021〕CKeywords:線維柱帯切開術,視神経乳頭陥凹,開放隅角緑内障,カフークデュアルブレード,乳頭周囲網膜神経線維層.trabeculotomy,opticnervecupping,openangleglaucoma,Kahookdualblade,circumpapillaryretinalnerve.berlayer(cpRNFL).Cはじめに緑内障は進行性の神経疾患であり,主要な失明原因としてわが国のみならず世界的に克服すべき課題となっている1,2).緑内障に対する治療として唯一エビデンスに基づいた治療法は眼圧下降治療である3).近年,より低侵襲な緑内障手術としてCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery(MIGS)が登場している.MIGSにおけるCSchlemm管からの房水流出を促進させるタイプにカフークデュアルブレード(KahookCdualblade:KDB)を用いた線維柱帯切開術がC2016年よりわが国で認可され,広く普及している.KDBはC2枚刃となっており,線維柱帯を帯状に切開除去できる点が特徴である4).緑内障では,特徴的な視神経所見と視野障害を認め,視神〔別刷請求先〕岩下昇平:〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座Reprintrequests:ShoheiIwashita,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Chuo-ku,Kumamoto860-8556,JAPANC714(110)経所見の一つとして陥凹乳頭径比(cup-to-discratio:C/Dratio)の拡大があるが,狭義の原発開放隅角緑内障(primaryopenangleCglaucoma:POAG)では眼圧上昇のために視神経乳頭の結合組織が圧縮,伸展,再配置し,篩状板の層板が潰れて癒合して後方移動した結果として視神経乳頭に特徴的な形態変化を起こすとされている3).小児緑内障では眼圧下降とともにCC/D比が縮小した症例が多数報告されている6).成人緑内障症例においても,眼圧下降とともにCC/D比の縮小を認めた症例は報告されているが7.9),MIGS施行後のCC/D比の縮小は,筆者らが知る限り報告されていない.今回,筆者らはCKDBを用いた線維柱帯切開術後にCC/D比の縮小を認めた成人症例を経験したので報告する.CI症例患者:20歳,女性.主訴:霧視.既往歴:アトピー性皮膚炎,喘息,花粉症.アトピー,喘息に対してステロイド使用歴があるが詳細は不明.現病歴:右眼の霧視を自覚し,前医を受診した.右眼C33mmHg,左眼C22CmmHgと高眼圧であり,眼底検査では右眼C/D比の拡大を指摘された.右眼開放隅角緑内障(openCangleglaucoma:OAG)の診断でプロスタグランジン関連薬,炭酸脱水酵素阻害薬,Rhoキナーゼ阻害薬点眼を開始された.初診時よりC29日目の再診時の眼圧は右眼C33CmmHg,左眼C16CmmHgと改善を認めず,初診からC45日目に当院を紹介受診された.当院初診時所見:視力は右眼C0.04(1.2C×sph.7.00D(cylC.1.25DCAx100°),左眼0.07(1.2C×sph.5.25D(cyl.0.75DAx80°).眼圧は右眼C36mmHg,左眼C21mmHg.両眼ともに角膜,前房は清明,中心および周辺前房深度は深かった.隅角は全周開放されており(両眼ともにCScheie分類にてCGradeI,Sha.er分類にてCGrade3),虹彩癒着,結節,虹彩高位付着などの特記的所見を認めなかった.眼底検査では右眼CC/D比の拡大(図1a)を認めるのみであり,その他の特記的所見を認めなかった.光干渉断層計(opticalCcoher-encetomography:OCT)により計測された乳頭周囲網膜神経線維層(circumpapillaryretinalnerve.berlayer:cpRN-FL)厚は正常範囲内だった(図2a).Humphrey視野検査では,右眼に緑内障性変化はなく,左眼はCmeanCdeviation(MD)値C.5.72CdB(p<1%),patternCstandardCdeviation(PSD)値C3.30CdB(p<1%),緑内障半視野テストは正常範囲外であった(図3a).経過:経過および所見より,右眼COAG,左眼高眼圧症と診断した.降圧点眼治療にもかかわらず眼圧コントロール不良であり,KDBを用いた線維柱帯切開術の目的にて当院入院となった.術前日の眼圧は右眼C46CmmHg,左眼C22CmmHgであった.局所麻酔下で,KDBを用いて鼻側線維柱帯を約120°切開除去し,術翌日から右眼圧はC20mmHgと下降を認めた.その後,外来経過中は眼圧下降点眼薬を使用せずに右眼眼圧C19.25CmmHgで推移しており,術後C5日目の眼底検査にてCC/D比の縮小(図1b)を認めた.OCTの比較では平均CC/D比にて術前C0.65から術後C36日目にはC0.48へ減少し,視神経乳頭陥凹の体積はC0.348CmmC3からC0.095CmmC3まで減少した(図4b).しかし,cpRNFL厚の菲薄化が出現し(図2b),眼底写真では視神経乳頭陥凹は術前より小さいものの,術後C5日目と比較すると拡大していた(図1c).術後C335日目の検査ではOCTにて平均CC/D比がC0.62まで再拡大し,視神経乳頭陥凹の体積もC0.227CmmC3まで拡大した(図4c).また,視野検査では鼻側階段状の視野障害が出現した(図3b).MD値は図1右眼視神経乳頭所見a:初診時.C/D比の拡大を認めた.Cb:術後C5日目.初診時と比較してCC/D比の縮小を認めた.Cc:術後C36日目.初診時より小さいが,術後C5日目と比較して,C/D比の再度拡大を認めた.aOD図2OCTmapでの比較a:初診時.cpRNFL厚は正常範囲内であった.Cb:術後C36日目.C/D比は初診時と比較して縮小しているが,cpRNFL厚の菲薄化を認めた.Cab図3Humphrey視野検査の結果a:初診時.MD値C.5.72CdB(p<1%),PSD値C3.30CdB(p<1%),緑内障半視野テストは正常範囲外であった.b:術後C335日目.鼻側階段状の視野障害を認めた.MD値はC.3.52CdB(p<1%),PSD値はC3.81CdB(p<1%)であった.図4OCTで比較した乳頭断面の所見a:術前.平均CC/D比C0.65,視神経乳頭陥凹の体積C0.348CmmC3.b:術後C36日目.平均CC/D比C0.68,視神経乳頭陥凹の体積C0.095CmmC3.Cc:術後C335日目.平均CC/D比C0.62,視神経乳頭陥凹の体積C0.227CmmC3..3.52CdB(p<1%),PSD値はC3.81CdB(p<1%)であった.CII考按緑内障眼では高眼圧に視神経乳頭部がさらされることにより,視神経乳頭の結合組織が圧縮,伸展し篩状板の後方移動が起こり,C/D比の拡大が起こるとされている5).また,篩状板部における後方移動,再構築に伴い,篩状板孔が屈曲するため神経線維における軸索輸送が障害され神経線維のアポトーシスが起き,神経線維の脱落が生じるために不可逆的な変化が生じると考えられる10.12).小児緑内障眼では篩状板部におけるコラーゲン線維が未発達であることにより,C/D比の変化が起きやすいとされている13).また,小児緑内障においても初期段階なら眼圧下降に伴い視神経乳頭陥凹の正常化が期待できるが,慢性的な高眼圧により視神経線維が脱落した症例では期待できないとされている14).成人ではコラーゲン線維が発達しており,強膜の伸展性も低いため,C/D比が眼圧下降とともに縮小することはまれといわれているが13),成人例でもCOCT所見では眼圧下降に伴い,C/D比の改善が若干起こっているとの報告がある15).本症例ではステロイド使用歴の詳細がわからなかったため,POAGとステロイド緑内障の鑑別がつかずにCOAGと診断した.発症年齢がC20歳と比較的若年であったことに加え,強度近視眼であることに伴い強膜の伸展性があったために,高眼圧によりC/D比の拡大が急激に起こった可能性がある.さらに,KDBを用いた線維柱帯切開術による眼圧下降幅が大きかったこと,発症早期のため神経線維の脱落が軽度であったこと,前述した組織脆弱性などがCC/D比の大幅な縮小(図1)に関与したと考えられる.また,C/D比の改善をいったん認めたにもかかわらず,C/D比の部分的な再拡大とCcpRNFLの減少が出現し(図2),視野欠損が出現したのは(図3),神経細胞のアポトーシスと神経線維の脱落が高眼圧による視神経乳頭の構造変化から一定期間経過してから生じるためと推測される10,11).KDBを用いた線維柱帯切開術は眼圧下降とともに視神経乳頭形態を改善しうるが,注意深い経過観察が必要である.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)QuigleyCHA,CBromanAT:TheCnumberCofCpeopleCwithCglaucomaCworldwideCinC2010CandC2020.CBrCJCOphthalmolC90:262-267,C20062)MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal:IncidenceCandcausesofvisualimpairmentinJapan:the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisu-allyCimpairedCindividuals.CJpnCJCOphthalmolC63:26-33,C20193)日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会:緑内障診療ガイドライン(第C4版).日眼会誌C122:5-53,C20184)SeiboldLK,SooHooJR,AmmarDAetal:Preclinicalinves-tigationCofCabCinternoCtrabeculectomyCusingCaCnovelCdual-bladedevice.AmJOphthalmolC155:524-529,C20135)QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal:Morpholog-icCchangesCinCtheClaminaCcribrosaCcorrelatedCwithCneuralClossinopen-angleglaucoma.AmJOphthalomolC95:673-691,C19836)MochizukiCH,CLesleyCAG,CBrandtJD:ShrinkageCofCtheCscleralcanalduringcuppingreversalinchildren.Ophthal-mologyC118:2008-2013,C20117)石崎典彦,大須賀翔,大野淳子ほか:治療中に視神経乳頭陥凹・網膜視神経層厚の変動を認めた急性原発閉塞隅角緑内障のC1例.あたらしい眼科33:597-600,C20168)KakutaniCY,CNakamuraCM,CNagai-KusuharaCACetal:CMarkedCcupCreversalCpresumablyCassociatedCwithCscleralCbiomechanicsCinCaCcaseCofCadultCglaucoma.CArchCOphthal-molC128:139-141,C20109)LeskMR,SpaethGL,Azuara-BlancoAetal:ReversalofopticCdiscCcuppingCafterCglaucomaCsurgeryCanalyzedCwithCaCscanningClaserCtomograph.COphthalmologyC106:1013-1018,C199910)QuigleyHA,NickellsRW,KerriganLAetal:Retinalgan-glionCcelldeathinexperimentalglaucomaandafteraxoto-myCoccursCbyCapoptosis.CInvestCOphthalmolCVisCSciC36:C774-786,C199511)QuigleyCHA,CMcKinnonCSJ,CZackCDJCetal:RetrogradeCaxonaltransportofBDNFinretinalganglioncellsisblockedbyacuteIOPelevationinrats.InvestOphthalmolVisSciC41:3460-3466,C200012)TakiharaCY,CInataniCM,CEtoCKCetal:InCvivoCimagingCofCaxonaltransportofmitochondriainthediseasedandagedmammalianCCNS.CProcCNatlCAcadCSciCUSAC112:10515-10520,C201513)QuigleyHA:TheCpathogenesisCofCreversibleCcuppingCinCcongenitalglaucoma.AmJOphthalmolC84:358-370,C197714)MeirellesCSH,CMathiasCCR,CBloiseCRRCetal:EvaluationCofCtheCfactorsCassociatedCwithCtheCreversalCofCtheCdiscCcup-pingCafterCsurgicalCtreatmentCofCchildhoodCglaucoma.CJGlaucomaC17:470-473,C200815)WaisbourdM,AhmedOM,MolineauxJetal:ReversiblestructuralCandCfunctionalCchangesCafterCintraocularCpres-sureCreductionCinCpatientsCwithCglaucoma.CGraefesCArchCClinExpOphthalomolC254:1159-1166,C2016***

眼内レンズの強膜内固定術と毛様溝縫着術の比較

2021年6月30日 水曜日

《原著》あたらしい眼科38(6):709.713,2021c眼内レンズの強膜内固定術と毛様溝縫着術の比較中村陸田村弘一郎岸大地横山勝彦木許賢一久保田敏昭大分大学医学部附属病院眼科ComparativeStudyofIntraocularLensImplantation:SuturelessIntrascleralFixationversusCiliarySulcusSutureFixationRikuNakamura,KohichiroTamura,DaijiKishi,KatsuhikoYokoyama,KenichiKimotoandToshiakiKubotaCDepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicineC目的:眼内レンズ(IOL)の強膜内固定術と毛様溝縫着術の術後成績を比較検討した.対象および方法:水晶体脱臼,IOL脱臼,無水晶体眼に対して,IOLの強膜内固定術を施行したC23例C23眼(69.7C±13.9歳)と毛様溝縫着術を施行したC17例C18眼(77.6C±12.5歳).術後C1週間,1カ月,3カ月,6カ月における術前後の矯正視力差,予測屈折値と術後屈折値の差,惹起角膜乱視,惹起CIOL乱視,角膜内皮細胞密度減少率,術後合併症を比較,検討した.結果:毛様溝縫着術で術後C1週間での視力の改善が術後C3カ月,6カ月と比較して有意に不良(p<0.01)であったが,術式間に有意差はなかった.術後屈折値は予測屈折値よりやや近視化するが,術式間に有意差はなかった.術後合併症は術式間で有意差はなかったが,毛様溝縫着術のみで縫合糸露出を認めた.網膜.離は認めなかった.結論:当院で行った強膜内固定術は縫着術同様に術後早期から安定した視機能が得られる有用な術式と考えられた.CPurpose:Tocomparethesurgicaloutcomesofsuturelessintrascleralintraocularlens(IOL).xationwiththatofciliarysulcussuture.xation.SubjectsandMethods:In23eyesof23patientswhounderwentsuturelessintra-scleralCIOLC.xationCandC17CeyesCofC18CpatientsCwhoCunderwentCciliaryCsulcusCIOLC.xation,Cvisualacuity(VA)C,Crefractiveerror(RE)C,CcornealCandCIOLCastigmatism,CcornealCendothelialCcells,CandCsurgicalCcomplicationsCwereCexamined.Results:Intheciliarysulcus.xationeyes,theincreaseofVAwassigni.cantlysmallerat1-weekthanat3-and6-monthspostoperative.Nodi.erencebetweenpredictedandactualREwasobservedbetweenthetwooperations.Sutureexposurewasobservedpostciliarysulcussuture.xation.Inbothoperations,noretinaldetach-mentoccurred.Conclusions:IntrascleralsuturelessIOL.xationise.ectiveforobtainingearlyvisualrecovery.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C38(6):709.713,C2021〕Keywords:白内障手術,眼内レンズ強膜内固定術,眼内レンズ毛様溝縫着術,水晶体脱臼,眼内レンズ脱臼.cat-aractsurgery,intrascleral.xationofintraocularlens,ciliarysulcus.xationofintraocularlens,lensluxation,intra-ocularlensluxation.Cはじめに水晶体脱臼や眼内レンズ(intraocularlens:IOL)脱臼,白内障手術中に生じたCZinn小帯断裂や破.による無水晶体眼に対して,従来はCIOL毛様溝縫着術が行われてきたが,2007年にCGaborら1)がCIOL強膜内固定術を報告し,2008年にはCAgarwalら2)がフィブリン糊を用いたCIOL強膜内固定術を発表した.これらの術式はわが国でも急速に普及した.大分大学医学部附属病院眼科(以下,当院)でも,2013年までは毛様溝縫着術を行ってきたが,強膜内固定術では糸を結紮する煩雑さがなく,また縫合糸に関連した合併症もない3)ことからC2014年から強膜内固定術を導入した.手術症例の蓄積によって,当院での強膜内固定術と毛様溝縫着術の術後成績の比較検討が可能となったので報告する.CI対象および方法対象は水晶体脱臼,IOL脱臼,白内障術後の無水晶体眼に対してC2017年C4月.2018年C6月に強膜内固定術を行い,半年以上経過観察を行ったC23例C23眼と,2012年C7月.〔別刷請求先〕田村弘一郎:〒879-5593大分県由布市挾間町医大ヶ丘C1-1大分大学医学部附属病院眼科Reprintrequests:KohichiroTamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasamamachi,Yufu-shi,Oita879-5593,JAPANC表1患者背景強膜内固定術毛様溝縫着術p値♯男性:女性15人:8人9人:8人C0.65♯右眼:左眼11眼:1C2眼11眼:7眼C0.60♯年齢(平均値C±SD)C69.7±13.9歳C77.6±12.5歳C0.08♭原因C0.58♯水晶体脱臼水晶体亜脱臼IOL脱臼IOL亜脱臼白内障術後の無水晶体眼1眼(4%)8眼(35%)6眼(26%)5眼(22%)3眼(13%)1眼(6%)6眼(33%)1眼(6%)8眼(44%)2眼(11%)#Chi-squaretest,♭Unpairedt-test.2013年C12月に毛様溝縫着術を行い,半年以上経過観察を行ったC17例C18眼である.IOL脱臼眼のうち,脱臼CIOLを摘出せずに利用した症例は除外した.患者背景について表1に示した.男女比は強膜内固定術群(以下,固定群)では男性15例,女性C8例,毛様溝縫着術群(以下,縫着群)では男性9例,女性C8例であり,平均年齢は,固定群はC69.7C±13.9歳,縫着群はC77.6C±12.5歳で,それぞれ有意差はなかった.原因疾患は,固定群では,水晶体脱臼,水晶体亜脱臼,IOL脱臼,IOL亜脱臼,白内障術後の無水晶体眼の順にC1眼,8眼,6眼,5眼,3眼であり,縫着群では,それぞれC1眼,6眼,1眼,8眼,2眼であった.術式間で有意差は認めなかった.強膜内固定術は,Kawajiらの報告4)に基づいて施行した.まず上方に約C3Cmmの強角膜創を作製し,水晶体やCIOLが残存する症例は水晶体乳化吸引術またはCIOL摘出術を行った.硝子体切除術は,25ゲージシステムで後部硝子体.離を作製し,強膜圧迫を行いながら硝子体を周辺部まで徹底して切除した.耳側,鼻側強膜の角膜輪部からC2Cmmの位置にMVRナイフでC3Cmmの強膜トンネルを作製した.IOLを強角膜創から挿入し,IOL支持部を鑷子で強角膜創から眼外に引き出し,強膜トンネル内に無縫合で固定した.毛様溝縫着術は,強膜内固定術と同様にCIOLや水晶体を除去し,硝子体切除を行った.IOL縫着用の眼内レンズを使用することが多く,上方の強角膜創は大きく切開せざるをえなかったため,3.6Cmmとばらつきがあった.耳側,鼻側強膜の角膜輪部からC2Cmmの位置に強膜半層切開または強膜フラップを作製し,Abexterno法5)でC10-0ポリプロピレン糸を通糸した.IOL支持部に強角膜創から引き出したポリプロピレン糸を眼外で結紮し,IOLを眼内に挿入して強膜に縫着固定した.対象の症例の診療録をさかのぼり,術後C1週間,1カ月,3カ月,6カ月の術前後の矯正視力差(logarithmicminimumangleofresolution:logMAR),屈折値誤差,惹起角膜乱視,惹起CIOL乱視,角膜内皮細胞密度減少率,術後合併症のC6項目について比較検討した.術前後の矯正視力差は,術前矯正視力と各術後時期の矯正視力の差と定義し,比較した.屈折値誤差は,術後の屈折値と予測屈折値との差とし,評価した.いずれの屈折値も等価球面の値を用いた.予測屈折値は光学式眼軸長測定装置(OA-2000,トーメーコーポレーション)で測定した眼軸長と角膜乱視度数から,SRK/Tを用いて算出した.術前と術後の角膜乱視の差を惹起角膜乱視と定義し,比較した.また,全乱視と角膜乱視との差をCIOL(水晶体)乱視とし,術前と術後のCIOL(水晶体)乱視の差を惹起CIOL乱視と定義し,比較した.乱視度数の計算にはCJa.e法6)を用いた.角膜内皮細胞密度減少率と,術後合併症の頻度も,術式間で比較した.術式間の比較はCunpairedt-test,術後経過による変化の比較はCrepeatedCmeasuresANOVAを用いた.多重比較にはCStudent-Newman-Keulstestを用いた.術後合併症は,術式間の比較にCchi-squaretestを用いて比較した.p<0.05を有意差ありとした.本検討は,倫理研究法を遵守し,世界医師会ヘルシンキ宣言に則り,倫理委員会による適切な審査を受け承認を得て行った.CII結果表2に術前後の矯正視力差,屈折値誤差,惹起角膜乱視,惹起CIOL乱視の結果を示す.術前後の矯正視力差は,固定群では,術後C1週間,1カ月,3カ月,6カ月の順に,C.0.08C±0.68,C.0.17±0.70,C.0.17±0.79,C.0.27±0.74であり,術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった.縫着群では,+0.04±0.31,C.0.03±0.31,C.0.08±0.24,C.0.14±0.26であり,術後C1週間での矯正視力の改善が術後C3カ月,6カ月と比較して有意に不良(p<0.05,p<0.01)であった(図1).それぞれの術後時期で術式間における有意差は認めなかった.屈折値誤差は,固定群では,C.1.17±1.26D,C.0.68±1.32D,.0.91±1.54D,C.0.82±1.39Dであり,縫着群では,C.1.47±1.50D,C.1.07±1.49D,C.1.60±2.46D,C.0.87±2.75Dであった.それぞれの術後時期で術式間に有意差はみられず,術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった.惹起角膜乱視は,固定群では,C.1.39±1.12D,C.1.24±1.19D,C.1.08±1.33D,C.0.99±0.98Dであり,縫着群では,C.1.98±1.13D,C.1.67±0.76D,C.1.64±0.84D,C.1.39±0.70Dであった.両術式で術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった.それぞれの術後時期で術式間に有意差はみられなかった.惹起CIOL乱視は,固定群ではC.2.48±1.62D,C.2.90±3.25D,.2.05±2.93D,C.2.13±1.72Dであり,縫着群ではC.2.63C±2.03D,C.1.79±0.93D,C.1.82±0.77D,C.2.58±2.53DC表2術前後の視力差,屈折値誤差,惹起角膜乱視,惹起IOL乱視術後1週間術後1カ月術後3カ月術後6カ月p値♯C術前後の視力差強膜内固定術C.0.08±0.68C.0.17±0.70C.0.17±0.79C.0.27±0.740.12毛様溝縫着術+0.04±0.31C.0.03±0.31C.0.08±0.24C.0.14±0.26<0.01p値♭C0.55C0.48C0.69C0.50C屈折値誤差強膜内固定術C.1.17±1.26DC.0.68±1.32DC.0.91±1.54DC.0.82±1.39DC0.11毛様溝縫着術C.1.47±1.50DC.1.07±1.49DC.1.60±2.46DC.0.87±2.75DC0.41p値♭C0.92C0.56C0.39C0.95C惹起角膜乱視強膜内固定術C.1.39±1.12DC.1.24±1.19DC.1.08±1.33DC.0.99±0.98DC0.52毛様溝縫着術C.1.98±1.13DC.1.67±0.76DC.1.64±0.84DC.1.39±0.70DC0.06p値♭C0.19C0.31C0.24C0.26C惹起CIOL乱視強膜内固定術C.2.48±1.62DC.2.90±3.25DC.2.05±2.93DC.2.13±1.72DC0.33毛様溝縫着術C.2.63±2.03DC.1.79±0.93DC.1.82±0.77DC.2.58±2.53DC0.40p値♭C0.77C0.23C0.82C0.84C#repeatedmeasuresANOVA,♭unpairedt-test.C術前後の矯正視力差1**0.8*0.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1-1.2術後1週間術後1カ月術後3カ月術後1週間■強膜内固定術毛様溝縫着術図1術前後の矯正視力差毛様溝縫着術後C1週間の視力改善は,術後C3カ月,6カ月と比較して有意に不良であった.*:p<0.05,**:p<0.01(Student-Newman-Keulstest).表3角膜内皮細胞密度表4術後合併症術前術後減少率強膜内固定術C2,186±375cells/mm2C1,783±571cells/mm217.6%毛様溝縫着術C2,356±370cells/mm2C1,986±553cells/mm214.4%p値♯C0.73#Unpairedt-test.C強膜内固定術(23眼)毛様溝縫着術(18眼)p値♯C低眼圧(≦5mmHg)9眼(39%)5眼(28%)C0.67高眼圧(≧25mmHg)1眼(4%)4眼(22%)C0.21虹彩捕獲3眼(13%)1眼(5%)C0.70IOL偏位,傾斜2眼(9%)1眼(5%)C0.90逆瞳孔ブロック1眼(4%)0眼(0%)C0.94虹彩偏位1眼(4%)0眼(0%)C0.94縫合糸露出0眼(0%)2眼(10%)C0.41硝子体出血0眼(0%)0眼(0%)網膜.離0眼(0%)0眼(0%)であった.それぞれの術式で術後時間が経過しても有意な変化はみられず,術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった.角膜内皮細胞密度の減少率は固定群でC17.6%,縫着群で14.4%であり,有意差は認めなかった(表3).術後合併症を表4に示す.術後合併症は術式間で有意差を認めなかった.縫合糸露出は縫着群のみに認めた.硝子体出血,網膜.離はC1例も認めなかった.CIII考察強膜内固定術は近年急速に普及しており,強膜内固定術を従来の毛様溝縫着術と比較した報告はあるが,各施設によって術式が少しずつ異なる.今回はCKawajiらの報告4)に基づいて強膜内固定術を行い,後部硝子体.離を作製し周辺部まで硝子体切除を行った.縫着群では,術後C1週間の矯正視力が術前よりも低下しており,術後C3カ月,術後C6カ月と比較して有意に改善が乏しかったが,固定群では,術後早期から矯正視力が安定していた.この理由として,縫着群には強角膜創の大きさにばらつき(3.6Cmm)があったことが考えられる.本検討では,有意差はなかったが,固定群に比べ縫着群で惹起角膜乱視が大きい傾向にあり,縫着群で視力改善が遅かったことに関与している可能性がある.縫着群には強角膜創が大きかった症例が含まれており,それらの症例では角膜への侵襲が大きく,惹起角膜乱視が大きくなったと予想される.惹起角膜乱視はどちらの術式でも時間経過とともに改善傾向であった.屈折値誤差に関しては,固定群と縫着群との間に有意差はなく,いずれも近視化する傾向であった.既報4,7.9)では毛様溝縫着術では近視化し,強膜内固定術ではやや遠視化,またはごく軽度近視化するという報告が多いが,本報告で近視化した理由として,当院では硝子体切除術の際,前部硝子体切除のみではなく,周辺部硝子体まで切除していることがあげられる.Choら10)は毛様溝縫着術の際にCparsCplanaCvit-rectomy(PPV)を行った群と前部硝子体切除術を施行した♯Chi-squaretest.群とを比較したが,前部硝子体切除群と比較してCPPV群のほうが予測屈折値よりも近視化した(p=0.04)と報告している.Jeoungら11)は,前部硝子体切除よりもCPPVを行うほうが強膜への侵襲が大きく,強膜が菲薄,伸展することで近視化すると推測している.また,角膜輪部からCIOL支持部を固定する位置までの距離や,IOLの全長,強膜トンネルに挿入するCIOL支持部の長さによって,IOL光学面の位置が変化し,術後屈折値に影響する.本検討では両術式で角膜輪部からC2Cmmの位置にCIOL支持部を固定したが,Abbeyら8)は強膜内固定術において,IOL支持部を角膜輪部からC2Cmmの位置に固定した場合,1.5Cmmの位置に固定した場合と比較して,0.23D近視化すると報告している.現在,これらのパラメータの屈折値への影響について検討した報告は少ないため,今後検討が必要である.Kawajiら4)の報告では強膜内固定術での角膜内皮細胞密度減少率はC12.5%であり,他の報告4,12)と比較しても本報告では角膜内皮細胞密度減少率はやや高い結果となった.本報告では硝子体切除を徹底して行ったため,手術時間も長くなり,角膜内皮細胞への侵襲も大きかったと考えられる.術後合併症は,両術式間で有意差はみられなかった.網膜.離は両術式でC1例も認めなかった.これは硝子体切除を徹底して行ったためと思われる.Choら10)の報告でも,毛様溝縫着術にCPPVを併施したC47眼では網膜裂孔や裂孔原性網膜.離は発生しなかったが,前部硝子体切除を併施した36眼では網膜裂孔をC1眼,裂孔原性網膜.離をC1眼で認めている.柴田ら13)は,毛様溝縫着術時に周辺硝子体を可能な限り切除することで,硝子体ゲルの虚脱や嵌頓,術中の毛様溝への通糸操作による網膜.離の発生を予防できる可能性があると述べている.硝子体切除を徹底して行うことで,網膜裂孔,裂孔原性網膜.離を防ぐことができるが,予想屈折値より近視化する点,角膜内皮細胞密度減少率がやや高い点に注意する必要がある.今回の報告では,毛様溝縫着術を行っていた時期と強膜内固定術を行っていた時期が異なるため,使用するCIOLや術者が異なっていた.また,本来CIOL摘出の際の強角膜創の大きさを揃える必要があったが,3Cmmの強角膜創を作製して毛様溝縫着術を行った症例数が十分ではなく,厳密な比較が困難であった.また,症例数も少ないため,さらなる検討が必要である.CIV結論強膜内固定術は比較的早期から良好な視機能が得られる有用な術式である.予測屈折値よりもやや近視化する傾向にあることに留意する必要がある.文献1)GaborCSG,CPavlidisMM:SuturelessCintrascleralCposteriorCchamberCintraocularClensC.xation.CJCCataractCRefractCSurgC33:1851-1854,C20072)AgarwalA,KumarDA,JacobSetal:Fibringlue-assist-edsuturelessposteriorchamberintraocularlensimplanta-tionCinCeyesCwithCde.cientCposteriorCcapsules.CJCCataractCRefractSurgC34:1433-1438,C20083)山根真:眼内レンズ強膜内固定法.眼科C59:1471-1477,C20174)KawajiCT,CSatoCT,CTaniharaH:SuturelessCintrascleralCintraocularlens.xationwithlamellardissectionofscreraltunnel.ClinOphthalmolC10:227-231,C20165)LewisJS:AbCexternoCsulcusC.xation.COphthalmicCSurgC11:692-695,C19916)Ja.eCNS,CClaymanHM:TheCpathophysiologyCofCcornealCastingmatismCafterCcataractCextraction.CTransCAmCAcadCOphthalmolOtolaryngolC79:615-630,C19757)武居敦英,横山利幸:強膜内固定術と毛様溝縫着術の比較.眼科60:733-741,C20188)AbbeyAM,HussainRM,ShahARetal:Suturelessscler-al.xationofintraocularlenses:outcomesoftwoapproach-es.The2014YasuoTanoMemorialLecture.GraefesArchClinExpOphthalmolC253:1-5,C20159)長田美帆子,藤川正人,川村肇ほか:眼内レンズ強膜内固定術における術後屈折値の検討.眼科C59:289-294,C201710)ChoBJ,YuHG:SurgicaloutcomesaccordingtovitreousmanagementCafterCscleralC.xationCofCposteriorCchamberCintraocularlenses.RetinaC34:1977-1984,C201411)JeoungCJW,CChungCH,CYuCHGCetal:FactorsCin.uencingCrefractiveCoutcomesCafterCcombinedCphacoemulsi.cationCandparsplanavitrectomy.Resultofaprospectivestudy.JCataractRefractSurgC33:108-114,C200712)YamaneS,InoueM,ArakawaAetal:Sutureless27-gaugeneedle-guidedCintrescleralCintraocularClensCimplantationCwithClamellarCscleralCdissection.COphthalmologyC121:61-66,C201413)柴田朋宏,井上真,廣田和成ほか:眼内レンズ縫着術後に生じた後眼部合併症の臨床的特徴.日眼会誌C117:19-26,C2013C***