あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（6）：733.739，2024c強膜炎と辺縁系脳炎を発症した再発性多発軟骨炎の1例案浦加奈子＊1,2渡辺芽里＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2原眼科病院CRelapsingPolychondritisPresentingasScleritisandLimbicEncephalitisKanakoAnnoura1,2）C,MeriWatanabe1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）HaraEyeHospitalC目的：強膜炎の治療中に耳介腫脹と辺縁系脳炎を併発し，耳介生検で再発性多発軟骨炎（RP）の診断に至った症例を報告する．症例：46歳，男性．両眼の充血と強度の眼痛で当科を紹介受診，プレドニゾロン内服C30Cmg/日を開始した．7カ月かけて漸減終了したが，軽度の充血は持続していた．内服終了後C1カ月で両耳介の腫脹が出現，意識障害で当院へ救急搬送された．MRIで辺縁系脳炎を認め，耳介生検でCRPの診断が確定した．内科でステロイドパルスC2回，エンドキサンパルスC3回，リツキシマブ投与C4回が投与され，その後トシリズマブ導入，メトトレキサート，デキサメタゾン内服を併用した．高次機能障害は残存したが全身症状の悪化はなく，退院となった．退院後C2カ月でステロイド点眼も中止したが眼症状の再燃なく経過している．結論：強膜炎においてCRPは鑑別診断として考慮すべき疾患である．さらに，RPは中枢神経系の合併症を非常にまれだが伴うことがあるので，留意すべきである．CPurpose：Toreportacaseofdevelopingauricularswellingandlimbicencephalitisduringtreatmentforscleri-tis,CleadingCtoCaCdiagnosisCofrelapsingCpolychondritis（RP）viaCauricularCbiopsy.CCase：AC46-year-oldCmaleCwasCreferredCtoCourCdepartmentCdueCtoCrednessCandCsevereCocularCpainCinCbothCeyes.COralprednisolone（30Cmg/day）Cwasprescribed,andtheconditionwasresolvedoveraperiodof7months.However,swellingofbothauriclesthenappeared,andhewasrushedtotheemergencyroomatourhospitalduetoimpairedconsciousness.Magneticreso-nanceCimagingCrevealedClimbicCencephalitis,CandCauricularCbiopsyCcon.rmedCaCdiagnosisCofCRP.CForCtreatment,Cste-roidpulsetherapy,intravenouscyclophosphamide,rituximab,tocilizumab,methotrexate,anddexamethasonewereadministered.Higherbraindysfunctionremained,butsystemicsymptomsdidnotworsen,andhewasdischargedwithnosubsequentrecurrenceofeyesymptoms.Conclusions：Amongscleritispatients,RPshouldbeconsidered,asitcanbeaccompaniedbycomplicationsofthecentralnervoussystem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（6）：733.739,C2024〕Keywords：強膜炎，再発性多発軟骨炎，耳介生検，辺縁系脳炎．scleritis,recurrentpolychondritis,auricularbi-opsy,limbicencephalitis.Cはじめに再発性多発軟骨炎（relapsingCpolychondritis：RP）は，全身の軟骨組織に特異的に，再発性の炎症をきたす比較的まれな難治性疾患である1）．中枢神経系の合併症を伴うこともあるが，非常にまれであり1,4），今回，筆者らは強膜炎の治療中に耳介腫脹と辺縁系脳炎を併発し，耳介生検でCRPの確定診断に至ったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，男性．主訴：両眼の充血と眼痛．既往歴：特記事項なし．現病歴：20XX年C9月頃より両眼の充血と眼痛があり，近医を受診，0.1％ベタメタゾン点眼頻回投与や，デキサメタゾン結膜下注射が施行されたが改善せず，右眼C32CmmHg，左眼C26CmmHgと眼圧上昇も認め，0.1％ベタメタゾン点眼液C2時間おき，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液が投薬されたうえで，20XX年C11月に精査加療目的で当院紹介初診となった．初診時所見：視力は右眼（1.2），左眼（1.2）．眼圧は右眼〔別刷請求先〕案浦加奈子：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanakoAnnoura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC図1a初診時前眼部所見（右眼/左眼）両眼とも角膜は透明で，びまん性に強膜充血を認めた．図1b初診時超音波Bモード（右眼/左眼）明らかな強膜肥厚は認めなかった．18CmmHg，左眼C19CmmHg．両眼とも角膜は透明で，びまん性に強膜充血を認めた．前房内炎症はなく，水晶体は軽度の白内障があったが，後眼部に異常所見は認めなかった．超音波CBモード検査では，明らかな強膜肥厚は認めなかった（図1a,b）．臨床検査所見：初診時の血液検査では，白血球C7,800/μl，C反応性蛋白（CRP）はC0.45Cmg/dlと軽度の上昇を認めるのみで，リウマチ因子，抗核抗体，抗白血球細胞質抗体（P-ANCA，C-ANCA）の上昇はなかった．その他特記すべき異常は認めなかった．経過：疼痛が非常に強く，感染が原因ではない強膜炎として，初診時よりプレドニゾロン（PSL）30Cmg/日内服を開始した．眼症状は改善傾向であったため，20XX年C12月頃よりCPSL10mg/日へ漸減したが，充血の再燃を認め，PSL20mg/日へ増量とし，両眼へデキサメタゾン結膜下注射も行った．その後は眼症状は落ち着いたため，20XX＋1年1月頃よりCPSL15mg/日に減量したところ，記憶障害，食欲不振，不眠，不安症状などが出現した．精神症状はCPSL内服の影響もあると考え，20XX＋1年C2月頃からCPSL10Cmg/日へ，3月頃よりC5mg/日，4月頃よりC2.5mg/日へ減量したが，同時期から多弁，妄想，幻聴が出現した．5月頃よりCPSLはさらにC1Cmg/日に減量としたが，症状は改善せず，精神科を受診した．器質的疾患の除外目的で血液検査と頭部CMRIが施行された．血液検査では，白血球C7,400/μl，Hb12.7Cg/dl，MCV100C.の軽度の正球性正色素性貧血，CRPはC0.02と上昇はなく，ビタミンCB12はC620Cpg/mlと正常範囲内であった．葉酸はC3.1Cng/mlと低下を認めたが，アルコール多飲歴もなく，経過観察とされた．MRIでは活動性のある病変はなしと判断された（図2a）．精神科ではステロイドを誘引とした双極性障害として，抗精神病薬が処方された．眼所見は落ち着いており，20XX＋1年C6月頃よりCPSLは中止とした．軽躁状態や不安症状は改善したが，記憶障害は残存した．7月頃より，両耳介の腫脹を認めていたが，経過観察としていた．8月頃からは吃逆や咳き込みなどの症状も認めた．図2a精神科受診時の頭部MRI（FLAIR画像）同時期に軽度の結膜充血が出現しており，点眼強化で経過観察としていた．9月C5日にC37.9℃の発熱を認めたが，内科受診はせず，自然経過で解熱した．9月C7日，筋強直を伴う意識障害にて当院へ救急搬送となった．入院までの経過を図3に示した．血液検査では，白血球C10,700/μl，CRP4.91Cmg/dlと上昇を認め，両側耳介に発赤・腫脹を認めた（図2b）．ビタミンB1はC37Cng/mlと正常であった．髄液検査では単核球優位の細胞数上昇（細胞数：22/μl，単核球C16/μl，多形核球C6/μl）とCIL-6の上昇（872Cpg/ml）を認めた．頭部CMRIでは辺縁系脳炎を認め（図2c），同日神経内科に緊急入院となった．ヘルペス性脳炎と診断され，アシクロビルが投与開始された．けいれん重責状態に対しては抗てんかん薬が投与され，人工呼吸器が装着された．翌日には意識障害，耳介の発赤・腫脹は改善傾向にあったが，9月C15日のCMRI検査で両側海馬傍回と両側尾状核，左外障，右側頭葉皮質にも異常信号を認めた（図2d）．入院時の両耳介所見，強膜炎の既往からRPが疑われ，同日耳介生検が行われた．病理結果ではCRPの所見として了解可能であり，確定診断となった（図2e）．髄液CHSV-DNA-PCRは陰性が確認され，アシクロビル内服は中止となった．アレルギーリウマチ科へ転科し，9月C30日よりステロイドパルスを開始した．入院中，脳波検査やMRI検査，髄液検査所見に応じてステロイドパルスC2回，エンドキサンパルスC3回，リツキシマブ投与C4回が施行された．20XX＋2年C1月よりトシリズマブを導入，3月よりメトトレキサートC6Cmg/週を追加，12Cmg/週まで増量し，メトトレキサートC12CmgとデキサメタゾンC2.25Cmg内服のみで経過観察となった．炎症後の顕著な脳実質の萎縮に伴い（図2f），高次機能障害は残存したが，全身症状の悪化はなく，20XX＋2年5月図2b入院時耳介所見両耳介の発赤腫脹を認めている．に退院となった．眼所見については，内科でステロイドパルス加療開始後C9日後の往診では，充血は完全に消退していた．その後も所見の悪化はなく，退院後C2カ月でステロイド点眼も中止としたが，現在も再燃なく経過している（図2g）．CII考按RPは，全身の軟骨組織に特異的に再発性の炎症をきたす比較的まれな難治性疾患である．日本における患者数はC400.500人と推定されている．さまざまな年齢で発症するが，発症年齢のピークはC40.50代で，性差はないとの報告が多い1）．臨床症状は，耳介軟骨炎，非びらん性の炎症性多発関節炎，鼻軟骨炎，皮膚病変（特有の皮疹はなく，口内アフタ，結節性紅斑，紫斑など非特異的な皮膚症状を呈する）や，肺炎・気管支炎のほか，心臓血管病変として，大動脈弁閉鎖不全症や僧帽弁閉鎖不全症，心膜炎，心筋炎，心筋梗塞，不整図2c入院時頭部MRI（FLAIR画像）両側海馬傍回，右尾状核にCFLAIRで異常高信号（白丸部分）を認め，辺縁系脳炎を生じていた．図2d入院10日後MRI（FLAIR画像）両側海馬傍回と両側尾状核，左外障，右側頭葉皮質にも異常信号の増悪を認めた（白丸部分）．脈（房室ブロック，上室性頻脈），大血管の動脈瘤などが起こることがある．呼吸器合併症や心血管病変は死亡の原因となる．また，まれに腎障害および骨髄異型性症候群，白血病を認め，重症化する1,4）．初発症状は耳介の疼痛，発赤が多く，患者のC80.90％にみられる．耳介が崩壊すると外耳道閉塞をきたし，伝音性難聴となることもある1,4）．眼病変はC50.65％の患者にみられ，強膜炎，上強膜炎，結膜炎，ぶどう膜炎が中心であるが，視神経乳頭炎を伴い重症化することもある．強膜炎の原因疾患としては，関節リウマチ，ANCA関連血管炎などについで多く，強膜炎患者の約2.4％を占める1）．中枢神経症状としては脳炎や髄膜炎，脳梗塞，脳出血を合併することがあるが，わが国ではまれであり，全経過のなかで，1割にも満たない．男性に有意に多く，死亡率はC18％と高い1,4）．血液検査は特異的な所見に乏しいが，炎症状態に応じて血沈亢進，CRP上昇がみられる．正球性正色素性貧血を呈することもある．33％が抗CTypeIIコラーゲン抗体陽性，22.66％が抗核抗体陽性，約C16％がリウマチ因子陽性，24％でANCA陽性となるが，今回の患者では，抗CTypeIIコラーゲン抗体は測定しておらず，他の抗体も陰性であった1）．図2e耳介軟骨病理軟骨周囲に軽度.中等度の炎症細胞の浸潤を認め，軟骨辺縁部は好酸性を帯び，周囲間質との境界が一部で不明瞭になっていることから再発性多発軟骨炎として了解可能であった．図2f退院時頭部MRI（FLAIR画像）脳実質全体の顕著な萎縮により，くも膜下腔が目立っている．図2g退院5カ月後の前眼部所見強膜炎病態は完全に消退し，炎症の再燃なく経過している．表1McAdamらの診断基準（1976年）2）1．両側性耳介軟骨炎2．非びらん性，血清陰性，炎症性多関節炎3．鼻軟骨炎4．眼炎症5．気道軟骨炎6．蝸牛あるいは前庭機能障害※C6項目のうちC3項目以上が陽性．表2Damianiらの診断基準（1979年）3）1．McAdamらの診断基準でC3項目以上が陽性2．McAdamらの診断基準でC1項目以上が陽性で，確定的な病理組織所見3．軟骨炎が解剖学的に離れたC2カ所以上で認められ，ステロイド/ダプソン治療に反応して改善する場合診断には，McAdamの基準とCDamianiの基準が用いられるが（表1,2）2,3），本症例においては，McAdamの基準はC2項目のみ該当で診断基準を満たさなかったが，Damianiの基準では病理組織所見とあわせて確定診断に至った．今回の症例で生じた辺縁系脳炎とは，海馬，扁桃体などを含めた大脳辺縁系が障害される脳炎のことをさし，臨床症状としては幻覚・妄想・興奮・抑うつなどの精神症状，それらに基づく異常行動，意識障害，けいれん発作などを生じる5）．自己免疫性脳炎で呈することの多い臨床所見であり6），頭部MRIのC.uidCattenuatedCinversionrecovery（FLAIR）画像やCdi.usionweightedCimage（DWI）において両側性に側頭葉内側の異常信号変化を認めた場合に同疾患の可能性が高いといわれている7）．まれではあるがCRPにも合併することがあり2,12），発症機序としては，全身性エリテマトーデスなど図3内科入院までの経過に類似した中枢神経系の血管炎に起因するもの8）と考えられている．自己免疫性脳炎の治療としては，第一選択免疫療法として，メチルプレドニゾロンパルス療法（intravenousmethyl-prednisolone：IVMP），免疫グロブリン大量静注（intrave-nousimmunoglobulin：IVIg），血液浄化療法などを単独もしくは組み合わせて行い，第二選択免疫療法として，リツキシマブあるいはシクロホスファミドによる治療が行われる．近年では，第二選択免疫療法で効果がみられない患者に対して，形質細胞の産生を阻害するプロテアソーム阻害薬（bort-ezomib），インターロイキンC6受容体阻害薬（tocilizumab），低用量インターロイキンC2療法で改善がみられたとの報告もある7,9,10）．RPに伴うものでは，ステロイド単剤での治療11）や，ジアフェニルスルホン（ダプソン），シクロホスファミド，メトトレキサート，シクロスポリンの併用や，インフリキシマブを用いた治療報告がある12）．今回の症例でも，同様の加療が用いられ，高次機能障害は残存したが，全身症状は改善した．本症例では当初ステロイド精神病が疑われたが，精神症状が辺縁系脳炎の初期症状であった可能性は高く，その時点で神経内科に相談を行うことで早期に治療介入を行うことが開始できた可能性は否めない．反省すべき点であったと考える．強膜炎の診断においては，RPも念頭に身体診察や問診を行うべきと考えられる．さらにCRPにおいては，非常にまれではあるが中枢神経症状を合併することがあるため，経過中に精神症状の変化があれば速やかに神経内科との連携を図ることが必要と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）田中理恵，蕪城俊克：再発性多発軟骨炎．あたらしい眼科C33：941-946,C20162）McAdamLP,CO’HanlanCMA,CBluestoneCRCetal：Relapsingpolychondritis：prospectiveCstudyCofC23CpatientsCandCaCreviewCofCtheCliterature.Medicine（Baltimore）C55：193-215,C19763）DamianiCJM,CLevineHL：RelapsingCpolychondritis-reportCoftencases.LaryngoscopeC89：929-946,C19794）鈴木登：新薬と臨牀69：131-137,C20205）近江翼，金井講治，陸馨仙：総合病院で行われる自己免疫性脳炎の治療の実際.当センターで経験したC7症例をふまえて．精神科救急20：100-109,C20176）木村有喜男，千葉英美子，重本蓉子：自己免疫性辺縁系脳炎．画像診断42：1092-1093,C20227）木村暁夫：神経免疫疾患の最新治療．日本内科学会雑誌C110：1601-1610,C20218）StewartCSS,CAshizawaCT,CDudleyAWCJrCetal：CerebralCvasculitisCinCrelapsingCpolychondritis.CNeurologyC38：150-152,C19889）ScheibeCF,CPrussCH,CMengelCAMCetal：BortezomibCforCtreatmentCofCtherapy-refractoryCanti-NMDACreceptorCencephalitis.NeurologyC88：366-370,C201710）AbboudCH,CProbascoCJ,CIraniCSRCetal：Autoimmuneencephalitis：proposedrecommendationsforsymptomaticandlong-termmanagement.JNeurolNeurosurgPsychia-tryC92：897-907,C202111）藤原聡，善家喜一郎，岩田真治ほか：脳炎を発症した再発性多発軟骨炎のC1例．脳神経外科C40：247-253,C201212）KondoT,FukutaM,TakemotoAetal：Limbicencepha-litisassociatedwithrelapsingpolychondritisrespondedtoin.iximabCandCmaintainedCitsCconditionCwithoutCrecur-renceCafterCdiscontinuationCNagoyaCJCMedCSciC76：361-368,C2014C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科41（6）：722.727，2024c軽微な視野障害を契機に診断に至り，良好な転機をたどった侵襲性アスペルギルス症に伴う眼窩先端症候群の1例山下翔太＊1,2佐々由季生＊3永浜布美子＊3飯野忠史＊4江内田寛＊2＊1独立行政法人国立病院機構嬉野医療センター眼科＊2佐賀大学医学部眼科学講座＊3地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館眼科＊4地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館血液内科CACaseofOrbitalApexSyndromeCausedbyInvasiveAspergillosiswithaGoodClinicalCourseaftertheDiagnosisofaSlightVisualFieldDefectShotaYamashita1,2）,YukioSassa3）,FumikoNagahama3）,TadafumiIino3）andHiroshiEnaida2）1）DepartmentofOphthalmology,NHOUreshinoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,Saga-kenMedicalcentreKoseikan,4）DepartmentofHematology,Saga-kenMedicalcentreKoseikanC目的：軽微な視野障害を契機に副鼻腔侵襲性アスペルギルス症による眼窩先端症候群の診断に至り，良好な転機が得られたC1例を経験したので報告する．症例：58歳，女性．急性骨髄性白血病に対する寛解導入後の地固め療法で入院中，発熱に続き左歯痛，左.部疼痛・知覚鈍麻が出現．霧視も出現したため，眼科へ紹介となった．初診時の矯正視力は両眼ともC1.0と良好だったが，静的視野検査では左眼に傍中心暗点を認めた．画像上は副鼻腔炎を認め，抗真菌薬加療を行われていたが，数日で視力・視野障害が進行．再検したCMRIで側頭葉への炎症波及を認め，深在性真菌症疑いで内視鏡下鼻副鼻腔手術が施行され，摘出組織からアスペルギルス症の診断となった．術後は視力・視野は速やかに改善，2年以上経過後も生存し，視力と視野は維持されている．結論：免疫不全患者で急速に進行する視力障害では侵襲性副鼻腔真菌症を考慮し，早期の診断治療につなげることが予後に重要である．CPurpose：Toreportacaseinwhichaslightvisual.elddefectwasobservedastheearlysymptomofinvasiveaspergillosis,alife-threateninginfectioninimmunocompromisedhosts.CaseReport：A58-year-oldfemalepatientwasadmittedtotreatacutemyeloidleukemia.Shehadfeverfollowedbybuccalpainandparesthesiaonherleftside,andat20-dayspostfever,visualdiscomfortoccurred.Althoughasmallparacentralscotomawasdetectedinherlefteye,hervisualacuity（VA）was20/20.MagneticresonanceimagingandserologicalexaminationsrevealedsinusitisCwithCanCaspergillosisCantigenemia.CDespiteCpharmaceuticalCtreatments,CherCleft-eyeCVACwasCa.ectedCinCaCcoupleCofCdays.CEndoscopicCparanasalCsurgeryCwasCimmediatelyCperformed,CandCherCVACandCvisualC.eldCimprovedCwithin1-weekpostsurgeryandhasbeenmaintainedfor2years.Conclusion：Aninvasivefungalinfectionshouldbeconsideredinimmunocompromisedpatientswithrapidlyprogressivevisualimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（6）：722.727,C2024〕Keywords：副鼻腔侵襲性アスペルギルス症，侵襲性真菌症，眼窩先端症候群急性骨髄性白血病，傍中心暗点．in-vasiveaspergillosis,invasivefungaldisease,orbitalapexsyndrome,acutemyeloidleukemia（AML），paracentralCscotoma.Cはじめにある．診断にはCCTやCMRIなどの画像検査が有用だが，真侵襲性アスペルギルス症はアスペルギルス症のうち組織浸菌性副鼻腔炎に特有の石灰化などの特徴的所見がみられない潤を伴う急速進行性の病型とされる1）．肺アスペルギルス症場合もあり，画像のみでは確定診断に至らない場合もある．がもっとも一般的だが，副鼻腔や皮膚病変から始まる場合も副鼻腔侵襲性アスペルギルス症の症状として，一般的には〔別刷請求先〕山下翔太：〒843-0393佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲C4279-3独立行政法人国立病院機構嬉野医療センター眼科Reprintrequests：ShotaYamashita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NHOUreshinoMedicalCenter,4279-3Shimojuku-kou,Ureshinomachi,Ureshino,Saga843-0393,JAPANC722（118）悪臭のある鼻漏や.部痛，.部腫脹を初発とすることが多く，病変が眼窩内へ進展すると眼窩周囲の疼痛や視機能障害を生じる2）．さらに頭蓋内に進展すると種々の脳神経障害や脳梗塞，意識障害などを起こす．診断が遅れると死に至る疾患であり，血液悪性疾患やステロイドの長期内服，糖尿病など免疫不全患者において発症のリスクが高い1,2）．一方，眼窩先端症候群は感染症，腫瘍，外傷などさまざまな要因で生じ，視神経，動眼神経，滑車神経，三叉神経，外転神経の機能障害をきたす．視力低下・複視・眼球突出や眼瞼下垂などの症状を呈する3）．その症状から，早期より眼窩先端症候群を考慮する症例はあるものの原因が多彩であり，とくに侵襲性アスペルギルス症によるものはまれなため，診断に難渋した症例や，治療が行われ救命につながった場合でも失明に至った症例が散見される4）．今回，筆者らは軽微な視野異常を契機に，副鼻腔侵襲性アスペルギルス症に伴う眼窩先端症候群の診断に至り，外科的治療と抗真菌薬治療で生命予後のみならず，視機能の面でも良好な転機を得られたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：58歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：胃潰瘍，急性骨髄性白血病．現病歴：急性骨髄性白血病に対して寛解導入後の地固め療法目的にC20XX年C7月C16日に血液内科に入院となった．血球減少期に発熱があり，セフェピムやメロペネムなどの抗菌薬治療が開始された．発熱C4日後から左歯痛，左.部知覚鈍麻が出現した．血液検査でCbDグルカンは陰性で，追加で評価されたアスペルギルス抗原は陽性であったが，感染巣は不明であった．発熱の原因としてアスペルギルス感染症が予想され，発熱C7日後からCCPFG（カスポファンギン）50mg/dayの投与を開始した．その後も症状は改善に乏しく，発熱11日目から鼻閉，霧視が出現したため精査目的で当科へ紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼（1.0×＋2.25D），左眼（1.0C×＋1.50D）．眼圧は右眼C11mmHg，左眼C16mmHg．眼位・眼球運動に明らかな異常所見はなく，相対性求心性瞳孔反応欠損は左眼でわずかに陽性であった．フリッカ値は左眼で15CHz前後に低下していた．前眼部，中間透光体，眼底には白内障以外に特記所見を認めなかった（図1a,b）．静的視野検査（Humphrey視野計：HFA）では左内下方に傍中心暗点を認めた（図1c）．視野異常の原因検索目的で頭部CCT・眼窩部CMRIが評価され，CTでは左上顎洞・左篩骨洞に粘膜肥厚を認め，MRIでも副鼻腔炎を疑う粘膜肥厚と左下直筋の肥厚を認めたが，真菌症を示す石灰化などの特異的な所見は認めなかった（図2a,b）．1週間後の再診時の左眼の視力は（0.2×＋2.50D）と著明な低下を認め，眼底には大きな変化はみられなかったがCHFAでは中心C30°に広く拡大した視野障害を認めた（図3）．頭部CMRIを再検したところ，左側頭葉に炎症の波及がみられた（図4a）．深在性副鼻腔真菌症を疑い，再来C2日後，耳鼻科で内視鏡下鼻副鼻腔手術が施行され，病理結果から侵襲性アスペルギルス症の診断となった（図4b）．術後はCCPFGの投与が継続されていたが，画像所見では改善に乏しく，副鼻腔手術C1週間後よりアムホテリシンCB100Cmg/日の点滴に変更となった．同時期に当科を再来した際は，左眼視力はC0.3（0.8×＋1.50D）まで改善しており，視野検査でも明らかな改善を認めた（図5a）．その後は症状の増悪などなく経過していたが，副鼻腔手術C1カ月後より左の眼瞼下垂が出現した．その後のCMRIで左の海綿静脈洞部に感染性動脈瘤が疑われ，脳神経外科にて左浅側頭動脈-中大脳動脈バイパス＋左内頸動脈遮断術が施行された．術後C6日目からけいれん，見当識障害・発語障害が出現し，保存的加療でC10日目までにけいれん，見当識障害は改善したものの失語症は残存した．全身状態の悪化のために眼科受診は中断されていたが，約2年後の再来時には，左眼視力はC0.3（1.2CpC×sph＋1.75D（cyl.0.50DAx40°）と良好で，HFAもほぼ正常であった（図5b）．CII考察本症例は発熱と.部から側頭部の疼痛および知覚鈍麻に続き，急激な視力低下・視野障害を生じ，診断に至った侵襲性アスペルギルス症による眼窩先端部症候群である．良好な生命予後，視機能維持が得られた要因について，既報を参照しながら検討した．真菌感染症の早期の診断のため，非侵襲的であり広く行われているのが生化学検査である．Cb-Dグルカンが一般的には使用されるが，侵襲性アスペルギルス症においては陽性率がC77％との報告があり，診断に至らない場合もある5）．一方で，好中球減少患者における侵襲性真菌症では，発熱に続くもっとも早期の検査所見としてCb-Dグルカンの有用性をあげているものもみられる6）．同報告では，侵襲性真菌症の診断がつくまでの日数の中央値がC7.5日であったのに対し，Cb-Dグルカンは発熱から中央値C0.5日，CT上の変化は中央値C4日で陽性となっていた6）．また，血清アスペルギルス抗原も広く使用されており，侵襲性アスペルギルス症において感度C71％，特異度C89％と良好な成績であったとの報告もある7）．さらに感度を高めるため両者の併用を推奨する論文もみられ，今回の症例でも両者を併用しており，Cb-Dグルカンは陰性であったもののアスペルギルス抗原が陽性であったため，早期の抗真菌薬投与を行っている8）．CTを用いた診断の有効性について検討した論文では，侵abc左眼右眼図1初診時検査所見（20XX/8/7）Ca：眼底写真．眼底には視神経乳頭を含め明らかな異常所見を認めなかった．Cb：光干渉断層写真（OCT）．左眼の内下方にわずかな神経線維層の菲薄化を認める以外に大きな変化はみられなかった．Cc：HFA．右眼はほぼ正常所見であったが，左眼に傍中心暗点を認めた．襲性真菌性副鼻腔炎と診断のついた患者C43人のうち，11.6腔内視鏡での観察を行い，感染が疑わしい際は生検まで施行％の症例ではCCTでまったく副鼻腔所見がなく，39.5％ではし，早期に診断をつける方法の有用性を示している．この方軽微な変化にとどまり，真菌感染症に特異的な石灰化像の所法で，同施設における生命予後は約C50.69.8％まで改善し見もなかったとされており，CTのみでは診断がむずかしいたとされているが，これほどの密な対応を行っても罹患後のことを示している9）．同報告では易感染性のある患者で発熱生命予後はC70％に届かず，この疾患の生命予後の悪さが伺や.部痛などがみられた場合は全例でC24.48時間ごとの鼻える9）．ab図2頭部CT，MRI所見（20XX/8/8）Ca：頭部CCT画像．眼科初診後に施行した頭部CCTでは，左上顎洞，左篩骨洞に粘膜肥厚を認めたが，石灰化の所見などはみられなかった．Cb：頭部CMRI画像．同日施行した頭部CMRIでも副鼻腔炎を疑う左副鼻腔の粘膜肥厚や左下直筋の肥厚を認める程度であった．侵襲性副鼻腔真菌症の生命予後に関連する因子として，Monroeらは頭蓋内進展の有無をあげているが，年齢や免疫不全の原因疾患は有意差がなかった10）．Piromchaiらは急性侵襲性副鼻腔真菌症C59例の解析において，症状出現から治療開始までの期間が予後に関連していた（p＝0.045）としており，とくにC14日以内の生存確率の減少が著しいことから，14日を良好な生命予後のための治療開始のカットオフポイントとしている11）．また，Turnerらは急性侵襲性真菌症として報告されたC398症例で多変量解析を行った結果として，年齢が高く（OR：1.018，p＝0.005），頭蓋内への波及（OR：1.892，p＝0.03）がある患者で予後が不良であった12）．この解析で扱った患者のC2割は何らかの眼窩部への進展の症状を認めていたが，直接的な生命予後とは結びついておらず，眼図3再診時HFA所見（20XX/8/13）初診からC6日後には，中心C30°まで広汎に視野障害が進行していた．図4頭部MRI再検時の所見および病理検査所見a：頭部CMRI画像．視野障害進行後（20XX/8/13）に再検された際には，左側頭葉に炎症の波及がみられた．Cb：病理所見．手術時に左蝶形骨洞より摘出された病変からは壊死組織とともにアスペルギルスを疑う真菌が認められ，侵襲性アスペルギルス症の診断となった．ab図5：耳鼻科手術2週後および2年後の左眼HFA所見a：耳鼻科手術C2週後に施行したCHFA所見．視野障害は著明に改善していた．b：2年後に再来となった際のCHFA所見．視野障害は改善を維持していた．窩部への進展を認めた場合でも，眼球摘出および眼窩内容除去術を行うかどうかは，状況を見きわめる必要がある12）．一方で副鼻腔手術（OR：0.357，p＝0.02）は生命予後を改善し，内視鏡を用いた手術（OR：0.486，p＝0.005）でも改善効果が統計学的に示されている12）．侵襲性副鼻腔真菌症と診断されたC55症例の解析では，45％に眼筋麻痺，36％に視力低下，33％に眼球突出を認めたと報告されており，眼症状の頻度は高い13）．そのうち診断初期に視力評価を行えたC34例C68眼において，16眼（24％）は光覚なしであった．また，最終的な視力評価を行えたC32例61眼ではC18眼（30％）で光覚なし（眼球内容除去・眼球摘出を行ったC9例を含む），8眼（13％）で矯正視力C0.3以下であったと報告されており，実に半数近くの症例で視力に強い悪影響を及ぼしていた13）．視力予後良好因子を解析した報告は少ないが，Hirabayashiらは内視鏡下副鼻腔手術を受けた患者は受けられなかった患者と比較し，logMAR視力で平均C7.8ライン視力がよかったと報告しており，手術は視機能維持にも有用と考えられる13）．しかし，症状出現から手術までの期間については言及されておらず，視機能に対する早期手術療法の有用性については，さらなる解析が待たれる．筆者らの経験した症例では，副鼻腔感染を疑わせる歯痛，頭痛の出現からC3日，.部疼痛，知覚鈍麻出現からC1日でCPFGの投与が開始されており，そのC13日後に手術となっている．眼症状を契機とした場合には，軽微な視野障害が判明してからはC8日，視野障害が進行し視力がC0.2まで悪化してからはC2日で手術と速やかに対応できた．一方で，前述のように綿密に副鼻腔内視鏡検査を行う場合でも診断に難渋したとの報告もある．今回の症例は眼窩先端部への侵襲により自覚症状が出現しやすく，真菌抗原血症の感染源同定にもつながり，病巣コントロールとしての内視鏡下副鼻腔手術を早期に施行できたため，頭蓋内進展があったにもかかわらず良好な生命予後および視力予後を得られたものと考えられる．侵襲性副鼻腔真菌症は予後不良な疾患であり，眼窩先端症候群を生じた場合は視機能維持も困難な症例が多い．眼症状の頻度が高い疾患であり，眼科が初診となる場合もあるため，病期や進展部位によって症状が多彩であることを理解し，とくに免疫不全の病歴のある患者において，自覚症状がある場合には視力がよくても視野検査，フリッカ視野計測などまで行って視神経への影響を検索することが疾患を見落とさないC1つのポイントと思われる．そして他科と協力し早期の診断・治療につなげることが生命予後のみならず視機能維持のためにも非常に重要である．文献1）ChakrabartiCA,CDenningCDW,CFergusonCBJCetal：Fungalrhinosinusitis：aCcategorizationCandCde.nitionalCschemaCaddressingCcurrentCcontroversies.CLaryngoscopeC119：C1809-1818,C20092）大國毅，朝倉光司，本間朝ほか：副鼻腔真菌症症例の検討．耳鼻臨床101：21-28,C20083）YehCS,CForoozanR：OrbitalCapexCsyndrome.CCurrCOpinCOphthalmolC15：490-498,C20044）越塚慶一，花澤豊行，中村寛子ほか：眼窩先端症候群を伴った浸潤型副鼻腔真菌症のC2症例．頭頸部外科C25：325-332,C20155）KarageorgopoulosCDE,CVouloumanouCEK,CNtzioraCFCetal：b-D-glucanassayforthediagnosisofinvasivefungalinfections：aCmeta-analysis.CClinCInfectCDisC52：750-770,C20116）SennL,RobinsonJO,SchmidtSetal：1,3-Beta-D-glucanantigenemiaCforCearlyCdiagnosisCofCinvasiveCfungalCinfec-tionsCinCneutropenicCpatientsCwithCacuteCleukemia.CClinCInfectDisC46：878-885,C20087）Pfei.erCCD,CFineCJP,CSafdarN：DiagnosisCofCinvasiveCaspergillosisusingagalactomannanassay：ameta-analy-sis.ClinInfectDisC42：1417-1427,C20068）DichtlCK,CForsterCJ,COrmannsCSCetal：ComparisonCofCb-D-glucanandgalactomannaninserumfordetectionofinvasiveaspergillosis：retrospectiveCanalysisCwithCfocusConearlydiagnosis.JFungi（Basel）C6：253,C20209）SilveiraCMLC,CAnselmo-LimaCWT,CFariaCFMCetal：CImpactofearlydetectionofacuteinvasivefungalrhinosi-nusitisCinCimmunocompromisedCpatients.CBMCCInfectCDisC19：310,C201910）MonroeMM,McLeanM,SautterNetal：Invasivefungalrhinosinusitis：aC15-yearCexperienceCwithC29Cpatients.CLaryngoscopeC123：1583-1587,C201311）PiromchaiCP,CThanaviratananichS：ImpactCofCtreatmentCtimeConCtheCsurvivalCofCpatientsCsu.eringCfromCinvasiveCfungalCrhinosinusitis.CClinCMedCInsightsCEarCNoseCThroatC7：31-34,C201412）TurnerJH,SoudryE,NayakJVetal：SurvivaloutcomesinCacuteCinvasiveCfungalsinusitis：aCsystematicCreviewCandquantitativesynthesisofpublishedevidence.Laryngo-scopeC123：1112-1118,C201313）HirabayashiKE,IdowuOO,Kalin-HajduEetal：Invasivefungalsinusitis：riskCfactorsCforCvisualCacuityCoutcomesCandCmortality.COphthalmicCPlastCReconstrCSurgC35：535-542,C2019C＊＊＊

《第12回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科41（6）：707.712，2024c西葛西・井上眼科病院運転外来におけるドライビングシミュレータ施行後の運転追跡調査岩坂笑満菜＊1國松志保＊1平賀拓也＊1深野佑佳＊1小原絵美＊1野村志穂＊1黒田有里＊1伊藤誠＊2高橋政代＊3田中宏樹＊1溝田淳＊1井上賢治＊4＊1西葛西・井上眼科病院＊2筑波大学システム情報系＊3ビジョンケア＊4井上眼科病院CFollow-UpSurveyafterDrivingSimulatorTestingattheNishikasai-InouyeEyeHospitalDrivingAssessmentClinicEminaIwasaka1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,YukaFukano1）,EmiObara1）,ShihoNomura1）,YuriKuroda1）,MakotoItoh2）,MasayoTakahashi3）,HirokiTanaka1）,AtsushiMizota1）andKenjiInoue4）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InstituteofInformationandSystemsEngineering,UniversityofTsukuba,3）4）InouyeEyeHospitalCVisioncare,目的：運転外来にてドライビングシミュレータ（DS）を施行したのち，追跡調査を行い，その効果を調べた．対象および方法：運転外来を受診したC144例に対して，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），DSを施行した．HFA24-2から両眼重ね合わせ視野（IVF）を作成した．DS施行後C2年以上経過し，運転状況を聴取できた48例を対象に，運転中止群と継続群の背景因子を比較した．結果：DS施行後に運転中止したのはC13例（27％）であった．運転中止群は，継続群と比較し，年齢，視力，IVF上半視野の平均網膜感度に差はないが，IVF下半視野の平均網膜感度が有意に低下していた（p＝0.004）．緑内障患者C46名では病期が進行するにつれ，運転を中止していたものが多かった（p＝0.025）．運転継続群では，運転時間は，DS施行時と比べ減少しており（p＝0.011），より運転に注意をするようになったと述べられていた．結論：DS施行後の追跡調査では，患者の運転時間・意識の変化を確認でき，視野障害患者の安全運転指導のために運転外来が有効であることがわかった．CPurpose：Toinvestigatethee.ectofadrivingsimulator（DS）anddrivingcessationinadrivingassessmentclinic.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved144patientswhounderwentDS（HondaMotorCo.）testingandtheCHumphreyCFieldCAnalyzerC24-2CSITA-Sprogram（HFA24-2；CarlCZeissCMeditecAG）C.CWeCcalculatedCtheintegratedvisual.eld（IVF）basedontheHFA24-2data.Forty-eightpatientswhosedrivingstatuswasavailableforCmoreCthanC2CyearsCafterCDSCwereCinterviewed,CandCweCcomparedCmeandeviation（MD）andCIVFCinCpatientsCwhocontinuedorceaseddriving.Results：Thirteenpatients（27％）ceaseddriving.Theceased-drivinggrouphadlowerinferior-hemi.eldIVFsensitivity（p＝0.004）C.Of46glaucomapatients,thenumberofthosewhoceaseddriv-ingwashigherinthesevereglaucomagroup（p＝0.025）C.Thecontinued-drivinggroupstatedthattheydroveless（p＝0.011）C,andbecamemorecautiousaboutdriving.Conclusion：The.ndingsinthisfollow-upsurveyafterDStestingshowedchangesinpatients’drivingtimeandawareness,indicatingthatDSmightbeusefulforimprovingdrivingsafetyinpatientswithvisual.eldimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（6）：707.712,C2024〕Keywords：ドライビングシミュレータ，運転中止，運転継続，追跡調査．drivingsimulator,drivingcessation,continuedriving,follow-upsurvey.Cはじめにり運転外来を開設し，アイトラッカー搭載ドライビングシ西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，2019年C7月よミュレータ（DS）を用いて，自動車運転能力の評価を行って〔別刷請求先〕岩坂笑満菜：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3C-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：EminaIwasaka,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（103）C707いる．運転外来では，速度一定の条件下で，視野障害患者が事故を起こしやすいと予想される場面を織り込んだCDSを用いて走行する（5分間）．その後，リプレイ機能を用い，運転場面ごとの視線の動きを確認しながら，患者およびその家族に，視野障害が原因で事故が起こりうることを知らせている1,2）．過去に須藤らは，自治医科大学眼科にてCDSを施行した後期緑内障患者C30例を対象に，ドライビングシミュレータ施行後C2.17カ月後の追跡調査を行ったところ，DS施行後，運転を中止していたのはC5例であり，運転を中止した患者の理由は「自分が見えていないのを確認した」「視野が狭いことを実感した」であった．一方，運転を継続していたのは25例であり，全例から「より注意深く運転するようになった」という回答が得られた．患者はCDSを行うことにより，運転時に注意すべき点を理解し，その後の運転に活かされ，DSは有用であったと報告している3）．今回，筆者らは，DS施行後C2年以上経過した患者に運転追跡調査を行った．また，患者本人の運転意識，運転状況を調査し，DSの有用性について検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2023年C2月に，当院の運転外来に受診し，DSを施行した視野障害患者C144例のうち，DS施行後C2年以上経過し運転追跡調査を施行したC48例（平均年齢C65.7C±12.5歳，緑内障C46例，網膜色素変性C2例，男：女＝36：12）を対象とした．全例に対して，DS施行時に視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放Estermanテスト，運転状況の聴取，認知機能検査（Mini-MentalCStateExamination：MMSE），DSを施行した．なお，HFA24-2をもとに，既報に基づき4,5），両眼重ね合わせ視野（integratedCvisual.eld：IVF）を作成し，上下半視野の平均網膜感度を算出した．視力検査，運転調査，MMSE，DSは同日に実施し，HFA24-2，両眼開放CEstermanテストはCDS施行日の前後C3カ月以内に実施した結果を使用した．運転評価のためのCDSは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータであるCHondaセーフティナビ（本田技研工業）を改変したものを使用した．運転条件を統一するため，速度は一定とし，ハンドル操作はなく，危険を感じたらブレーキを踏むのみとしている．所要時間は，練習コースをC3分間，評価コースをC5分間走行し，赤信号や左右からの飛び出しなど，全C15場面の事故の有無を記録した6）．運転追跡調査時には，視力検査，HFA24-2，両眼開放Estermanテストを施行し，対面にて，〔①運転時間の変化（中止・減少・変化なし・増加），②運転中止または減少の理由，③CDS施行後の自動車事故の有無，④CDS施行後の感想〕の聞き取りを行った．運転追跡調査にて，運転中止と回答したものを運転中止群，運転時間が減少，変化なし，増加と回答したものを運転継続群のC2群に分け，両群を比較検討した．運転中止・継続群の比較にあたっては，Wilcoxon順位和検定，Fisher正確確率検定を使用し，運転継続群のCDS施行前後の比較にはCWilcoxon符号付順位和検定，Fisher正確確率検定を使用した．さらに緑内障患者のC46名については，病期をCHFA24-2のCmeandeviation（MD）によりC3期（初期：＞.6CdB，中期：C.6.C.12CdB，後期：＜C.12CdB）7）に分類し，病期別に運転継続群と中止群の割合が異なるのかを検討をした（Cochran-Armitage検定）．本研究は，当院倫理委員会の承認のもと（「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：201906-1）各対象者にインフォームド・コンセントを得た．CII結果運転外来を受診したC144例中，DS施行後C2年以上経過したC48例に対して運転追跡調査を施行した．運転中止群はC48例中C13例（27％），運転継続群はC35例（73％）であった．運転中止群と運転継続群を比較した結果，運転中止群は，女性が多く（p＝0.061），視野良好眼のCHFA24-2のCMD，Ester-manスコアが悪い傾向があった（p＝0.054，p＝0.081）．また，IVF下半視野の平均網膜感度は，有意に低かった（p＝0.0040）（表1）．運転中止群と継続群でCMMSEスコアに有意差はなく，認知機能に差はみられなかった．運転継続群のCDS施行前後の患者背景を表2に示す．DS施行前と施行後C2年以上の背景を比較したところ，視力に変化はなく，視野良好眼のCMD値，Estermanスコアが悪化していた（p＝0.0003，0.0004）．また，1週間の運転時間は，C4.5±5.8時間からC3.5C±5.8時間と，運転時間が減少していた（p＝0.011，Wilcoxon符号付順位和検定）．運転時間が減少した理由として，「見えにくさの増加」と回答した例がもっとも多かった．また，DS施行前は，35例中C11例が過去C5年間に事故を起こしていたが，DS施行後は軽微な事故を起こしたC1例のみだった．運転継続群C35例中，33例（94％）が運転時に注意を払うようになったと回答した．緑内障患者C46名を，DS施行時の病期別に分類したところ，初期C11例，中期C15例，後期C20例であった．初期では，運転中止した例はいなかったものの，中期ではC15例中C5例（33.3％），後期ではC20例中C8例（40.0％）が運転を中止しており初期より中期，後期と進行した病期であるほど，運転を中止した割合が有意に高かった（p＝0.0250）．運転中止群はC13例中C11例が，DS施行後C1年以内に運転を中止していた．運転中止の理由として，「DS後自主的に中止，または家族から勧められたため（6例）」がもっとも多表1運転中止群と運転継続群の患者背景運転継続群（n＝35）運転中止群（n＝13）p値年齢（歳）C61.4±12.9C67.5±9.6C0.18＋性別（男：女）29：67：6C0.061＋＋MMSEtotalscoreC28.81±1.93C27.85±2.82C0.36＋1週間の運転時間（h/w）C4.5±5.8C8.2±13.1C0.63＋過去C5年間の事故歴あり11例（C31.4％）6例（4C6.2％）C0.50＋＋視力良好眼視力ClogMARSC.0.03±0.09C0.001±0.09C0.17＋視力不良眼視力ClogMARSC0.17±0.35C0.27±0.38C0.19＋視野良好眼CMD（dB）C.10.56±6.48C.14.64±5.85C0.054＋視野不良眼CMD（dB）C.19.03±8.20C.20.58±5.48C0.31＋EstermanスコアC86.80±16.90C79.10±16.82C0.081＋IVF上半視野の平均網膜感度（dB）C20.80±7.73C19.66±6.94C0.59＋IVF下半視野の平均網膜感度（dB）C22.95±6.71C15.72±8.52C0.0040＋DSでの衝突件数（件）C1.55±1.18C2.92±2.93C0.37＋【運転目的別】仕事で使用（％）16（C45.7％）5（3C8.5％）C0.75＋＋平均±標準偏差/＋：Wilcoxon順位和検定，＋＋：Fisher正確確率検定表2運転継続群のDS施行前後の患者背景DS施行前DS施行後p値視力良好眼視力ClogMARSC.0.03±0.09C0.0006±0.14C0.10＋視力不良眼視力ClogMARSC0.17±0.34C0.18±0.32C0.55＋視野良好眼CMD（dB）C.10.56±6.48C.12.14±6.47C0.0003＋視野不良眼CMD（dB）C.19.03±8.20C.20.37±7.62C0.25＋EstermanスコアC86.80±16.90C82.39±17.38C0.0004＋1週間の運転時間（h/w）C4.5±5.8C3.5±5.8C0.011＋事故歴DS施行前C5年間で事故あり11例（31％）DS施行後C2年以上で事故あり1例（3％）C0.0029＊＊平均±標準偏差/＋：Wilcoxon符号付順位和検定，＊＊：Fisher正確確率検定DS後n＝13n＝13運転中止の理由運転減少の理由図1運転中止と減少の理由く，ついで「事故を起こしたため（3例）」であった（図1）．査を実施したところ，48例中C13例が運転を中止していた．視野障害度と運転中止との関連については，Ramuluらは，CIII考按1,135名のドライバー（73.93歳）をC10年間経過観察した今回，DS施行後C2年以上経過したC48例に，運転追跡調ところ，正常者のC15％，片眼緑内障患者のC21％，両眼緑内MD－10.60dBMD－13.84dB左眼視力＝（0.2）右眼視力＝（0.8）IVFとDS場面を被せたもの．視野障害部位と青い車が一致し，車に気づかず衝突した．図2運転を中止した事例64歳，男性，緑内障．運転歴：46年．過去C5年間の事故歴：なし．運転時の自覚症状：なし．DS結果：15場面中C2場面で事故．運転外来での指導内容：IVFでは左下方の視野障害を認めるが，視力良好の右眼は，左眼と比べて下半視野障害が重症なことから，左右からの飛び出しに反応が遅れることを説明した．患者は「見えていない部位がよくわかり，勉強になった」と述べていた．DS後の運転追跡調査：患者から「ふだんから左右を注意して運転していたが，左側の縁石に乗り上げて消火栓と衝突し廃車になった．」と報告があった．事故の原因が，自身の視野障害によって起きた可能性があることを理解し，運転を中止した．障患者のC41％が運転を中止していると報告している8）．Takahashiらは，正常者C148名と緑内障患者C211名をC3年間経過観察したところ，正常者のC7％，軽度緑内障患者のC5％，中等度緑内障患者のC0％，重度緑内障患者のC31％が運転を中止し，視野障害が高度になるに従い，運転を中止している例が増えていた9）．TamらもC50歳以上の緑内障患者C99名のうち，19名（19％）が運転を中止しており，中期・後期の緑内障患者は，初期の緑内障患者と比較して，運転中止の割合が高かったと報告している10）．筆者らも，緑内障患者46例では，緑内障の病期が進行するに従い，運転を中止している例が多く，既報と同様の結果であった．今回，運転中止群が，運転継続群と比較して，Estermanスコアが低い傾向にあった．運転に関する視機能を評価の方法では，視野良好眼のCMD値，両眼重ね合わせ視野CIVFのほかに，80°の範囲で周辺視野を評価できるCEsterman視野検査がよいとされている11）．一方で，路上運転の結果とCEsterman視野の結果からは，視野欠損のある個々のドライバーの運転能力を予測できなかったとする報告もある12）．筆者らの研究からは，運転の継続・中止には，Estermanスコアの低下も関与している可能性があると考える．筆者らは，運転中止群・継続群の比較を行ったところ，運転中止群は，IVF下半視野の平均網膜感度が，運転継続群に比べ有意に低かった．運転外来を受診する患者は，視野障害の重症例が多く，すでにCIVF上半視野の平均網膜感度は両群ともに低下していた．しかし，運転中止群は継続群に比べて，IVF下半視野の平均網膜感度が低かったことから，IVF下半視野の平均網膜感度の低下が運転中止に関与することが考えられた．今回の運転追跡調査では，運転中止群のC13例中C11例（84.6％）がCDS施行後C1年以内に運転を中止していたことがわかった．その理由として，「DS後自主的に中止，または家族から運転中止を勧められた」と回答した例が多かった．DS施行後に，視野障害が原因で事故を起こしたことを理解し，運転を中止した症例もあった（図2,3）一方，運転継続MD－12.64dBMD－24.29dB左眼視力＝（1.0）右眼視力＝（1.2）図3DS無事故例での運転中止事例58歳，男性，緑内障．運転歴C35年．過去C5年間の事故歴：物損事故C1回運転時の自覚症状：なしDS結果：15場面で事故・違反なし．運転外来での指導内容：DSではC15場面とも無事故であったが，下方視野障害のため，左右からの飛び出しへの反応が遅れる可能性があることを伝えた．患者は，「日常生活の運転は控えるが，65歳くらいまで仕事での運転は続けたい」と述べていた．DS後の運転追跡調査：急な上り坂にある駐車場を左折時に，左側の柱と衝突した（廃車になった）．患者から「柱がまったく見えなかった．普段の道より，上り坂のほうが，下方が見えにくいと感じた．そのために，柱が見えずに衝突したのだと思う」と述べていた．運転は危険だと理解し，仕事での運転を中止した．群は，DS施行後C2年以上経過で，1週間の運転時間は減少と，緑内障患者が多く，網膜色素変性はC2例，脳出血・脳梗し，DS施行前には，35例中C11例（31％）が過去C5年間に自塞の症例がないなど，疾患に偏りがみられた．これは，当院動車事故を起こしていたが，DS施行後はC1例のみ，しかもの患者は緑内障が多いことに加えて，緑内障患者はC2.3カ軽微な事故であった．運転継続群のC35例中C33例が「運転月ごとと，定期的に通院されており，運転追跡調査をしやす時に注意を払うようになった」と回答が得られた．運転継続かったことが考えられる．運転中止・継続には，疾患による群が，視野良好眼のCMD値，Estermanスコアが悪化してい違いがみられるのかを，今後は症例を増やして検討したい．たにもかかわらず，DS後に事故をほとんど起こしていなか今回は，DS施行後の運転追跡調査を行うことにより，患ったのは，運転を控え，安全運転のための意識を高めていた者の運転時間・意識の変化を確認することができた．運転中ためと考えられ，運転外来の効果があったと考える．止群は，自身の運転のリスクを理解し運転を中止し，運転継運転追跡調査の問題点としては，聞き取り調査の対象は患続群は運転時の意識を改め安全運転を心がけていることがわ者本人であり，家族などからの事実確認を行っていないことかった．運転外来受診後は，DSを通して，自身の視野障害があげられる．患者本人が「運転を中止した」といっていてのリスクをより理解し，その後の生活に活かされていることも，後日「運転用の眼鏡がほしい」と，運転を継続しているがわかり，運転外来の有用性が確認された．と思われる発言が聞かれることがある．運転中止群が，全員が運転を中止しているかは定かでなく，聞き取り調査の限界利益相反：利益相反公表基準に該当なしと考える．また，今回の対象は，48例中緑内障患者がC46例文献1）平賀拓也，國松志保，野村志穂ほか：運転外来にて認知機能障害が明らかになったC2例．あたらしい眼科C38：1325-1329,C20212）高橋佑佳，國松志保，平賀拓也ほか：西葛西・井上眼科病院における職業運転手の運転機能評価．臨眼C76：1259-1263,C20223）須藤治子，國松志保，保沢こずえほか：後期緑内障患者に対するドライビングシミュレータ後の運転調査．眼臨紀6：C626-629,C20134）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinoc-ularCvisualC.eldCsensitivityCfromCmonocularCvisualC.eldCresults.InvestOphthalmolVisSciC41：2212-2221,C20005）CrabbCDP,CFitzkeCFW,CHitchingsCRACetal：ACpracticalCapproachCtoCmeasuringCtheCvisualC.eldCcomponentCofC.tnesstodrive.BrJOphthalmolC88：1191-1196,C20046）小原絵美，野村志穂，國松志保ほか：西葛西・井上眼科病院運転外来における視野障害と事故との関連．あたらしい眼科40：257-262,C20237）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.C2ndEdition,StLouis,CVMosby,19998）RamuluCPY,CWestCSK,CMunozCBCetal：DrivingCcessationCandCdrivingClimitationCinCglaucoma.COphthalmologyC116：C1846-1853,C20099）TakahashiCA,CYukiCK,CAwano-TanabeCSCetal：Associa-tionCbetweenCglaucomaCseverityCandCdrivingCcessationCinCsubjectsCwithCprimaryCopen-angleCglaucoma.CBMCCOph-thalmolC18：122,C201810）TamCALC,CTropeCGE,CBuysCYMCetal：Self-perceivedCimpactCofCglaucomatousCvisualC.eldClossCandCvisualCdisabili-tiesConCdrivingCdi.cultyCandCcessation.CJCGlaucomaC27：C981-986,C201811）CrabbDP,ViswanathanAC,McNaughtAIetal：Simulat-ingbinocul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