《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（6）：748.754，2025c下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）の左右眼成績比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofRightandLeftEyeSurgicalOutcomesofTrabeculotomyPerformedInferiorlyCombinedwithCataractSurgeryMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）の術後C5年成績を，緑内障病型別に切開部位（耳下側と鼻下側）で比較する．対象と方法：永田眼科において2017.2018年に原発開放隅角緑内障（POAG），2016.2018年に落屑緑内障（EXG）に対し下方象限（右眼耳下側，左眼鼻下側）で線維柱帯切開術，上方角膜切開で白内障同時手術を施行し，6カ月以上経過観察可能だったCPOAG205眼（右眼C102眼，左眼C103眼），EXG103眼（右眼52眼，左眼C51眼）を対象とした．線維柱帯切開術はすべての症例でCSchlemm管外壁開放術と深層強膜弁切除術を併用した．診療録から後ろ向きに眼圧，緑内障点眼数，15CmmHg以下C5年生存率，併発症を左右眼で病型別に比較検討した．結果：POAG，EXGとも術後有意な眼圧下降と緑内障点眼数減少を認め，左右眼で有意差はなかった．15mmHg以下C5年生存率は，POAGで右眼左眼それぞれC59.5％，55.6％，EXGでそれぞれC45.1％，52.6％であり，左右眼で有意差はなかった．術後一過性高眼圧，前房出血，追加緑内障手術率についてもCPOAG，EXGそれぞれにおいて左右眼比較で有意差はなかった．結論：下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）において，POAG，EXGとも耳下側と鼻下側切開で術後C5年成績に差はなかった．CPurpose：ToCevaluateCandCcompareCtheC5-year-postoperativeCoutcomesCoftrabeculotomy（LOT）withCphacoe-mulsi.cationCperformedCinferiorlyCbetweenCtheCdi.erentCincisionsite（inferiorCtemporalCandCinferiorCnasalincision）byCglaucomaCtype.SubjectsandMethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsofCpatientswithCprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG,Cn＝205eyes［102CrightCeyes,C103Clefteyes］）andCexfoliationCglaucoma（EXG,Cn＝103eyes［52CrightCeyes,C51Clefteyes］）whoCunderwentCinferiorLOT（inferiorCtemporalCincisionCinCrightCeyeCand/orCinferi-orCnasalCincisionCinClefteye）withCphacoemulsi.cationCatCNagataCEyeCClinicCbetweenCJanuaryC2017CandCDecember2018（POAGcases）andJanuary2016CandDecember2018（EXGcases）,CandwhoCcouldbeCobservedforCmoreCthanC6-monthsCpostoperative.CAllCpatientsCunderwentCLOTCcombinedCwithCsinusotomyCandCdeepCsclerectomy.CIntraocularCpressure（IOP）,CtheCnumberCofCglaucomaCmedicationsCused,CsurgicalCsuccess（de.nedCasCanCIOPCofC.15CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomamedications）,CandCpostoperativecomplicationsCwasCinvestigatedCandCcomparedCbetweentherightCandCleftCeyes.CResults：AtC5-yearsCpostoperative,CtheCmeanCIOPCandCtheCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCinCtheCPOAGCandCEXGCgroupsCwereCsigni.cantlyCreduced,CwithCnoCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCrightCandCleftCeyesCinCeachCgroup,CandCtheCsurgicalCsuccessCrate（i.e.,CIOPC.15CmmHg）inCtheCrightCandCleftCeyes,Crespectively,Cwas59.5％Cand55.6％CinthePOAGCgroupCand45.1％Cand52.6％CintheEXGCgroup,CandCtherewasCnoCsigni.cantCdi.erencebetweentheCrightCandCleftCeyesCinCeachCgroup.CInCtheCfrequenciesCofCpostoperativeChyphema,CtransientCIOPCspikes,CandCaddi-tionalCglaucomaCsurgeryCperformedCthroughoutCthe5-year-postoperativefollow-upCperiod,CtherewasCnoCsigni.cantCdi.erencebetweenrightCandCleftCeyesCineachCgroup.CConclusion：OurC.ndingsCrevealedCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheC5-year-postoperativeCoutcomesCbetweenCinferiorCtemporalCandCinferiorCnasalCincisionCofCinferiorCLOTCwithCphacoemulsi.cationCforCPOAGCandCEXG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：748.754,C2025〕〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic.1147Kitayamada,Horai,Nara-shi,Nara631-0844,JAPANC748（106）（106）C748Keywords：下方trabeculotomy，左右眼比較，眼圧，5年成績．trabeculotomyperformedinferiorly,comparisonofrightandlefteye,intraocularpressure,.ve-yearoutcomes.Cはじめに線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）は，傍CSchlemm管内皮網組織を切開し房水流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．とくに眼外法LOTについては，これまで白内障との同時手術を含め多数の長期成績1.6）が示され，サイヌソトミー（sinusotomy：SIN）と深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）の併用による術後一過性高眼圧の減少と眼圧下降増強効果が報告されているC2.6）．しかし，眼外法CLOTは線維柱帯切除術と比較して眼圧下降効果が劣るため，将来的な線維柱帯切除術追加の可能性を考え，上方結膜温存目的に，筆者らの施設（永田眼科，以下，当院）ではすべて下方象限で施行している．強膜弁作製のやりやすさから，両眼ともC8時方向に強膜弁を作製し，右眼は耳下側，左眼は鼻下側の線維柱帯をC120°切開している．房水はCSchlemm管から集合管を通り，集合管が互いに吻合した深部強膜内静脈叢から吻合のない房水静脈に流れ，上強膜静脈へと排出される．房水静脈はC3.6本で鼻下側に多く分布するといわれ，上強膜静脈への流れが明らかな症例ほど低侵襲緑内障手術後の眼圧下降効果が高いことが報告されている7.9）．しかし，下方象限施行の眼外法CLOTにおいて，房水静脈が多いとされる鼻下側での線維柱帯切開の有無が術後成績に影響するかどうかの検討はなされていない．今回は下方象限で施行した眼外法CLOTの術後成績を左右眼で比較し，耳下側切開（右眼）と鼻下側切開（左眼）で術後成績に違いが生じるかどうかを，緑内障病型別に診療録から後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象は，当院において原発開放隅角緑内障（primaryopenangleCglaucoma：POAG）もしくは落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EXG）に対し，下方象限でCLOT＋SIN＋DSを施行し，上方角膜切開で白内障同時手術（以下，LOT＋SIN＋DSトリプル）を施行した連続症例のうち，緑内障手術既往眼を除き，6カ月以上術後経過観察が可能であった患者とした．POAGは緑内障点眼開始前眼圧がC20CmmmHgを超えるもの，もしくは治療中眼圧がC20CmmHgを超えるものとした．当院では，下方CLOTにおいて右眼は耳下側，左眼は鼻下側の線維柱帯を切開しているため，右眼を耳下側切開眼，左眼を鼻下側切開眼とした．病型別対象症例数は，POAGでは2017年C1月.2018年C12月に手術を施行した連続症例C205眼（右眼102眼，左眼103眼），EXGでは2016年1月.2018年C12月に手術を施行した連続症例C103眼（右眼C52眼，左眼C51眼）である．診療録から後ろ向きに，術前と術後C5年までの眼圧，緑内障点眼数，術後併発症，追加手術介入の有無を調査し，眼圧と緑内障点眼数の経過，目標眼圧をC15mmHgとしたC5年生存率，併発症と追加手術率について病型別に右眼（耳下側切開眼）と左眼（鼻下側切開眼）で比較検討した．CLOT＋SIN＋DSの術式は既報5）に準じ，すべての症例でLOTを下方象限で施行しCSINとCDSを併用，白内障手術は上方角膜切開で施行した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，12，18，24，30，36，42，48，54，60カ月の眼圧と緑内障点眼数から眼圧経過と薬剤スコア経過，目標眼圧をC15CmmHgとしたC5年生存率，術後併発症，追加緑内障手術数について検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を薬剤スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず術後C3カ月以降C2回連続する観察時点で目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，年齢，術前眼圧，術前薬剤スコア，術前Cmeandeviation（MD）値の比較にはCt検定を用い，男女比，術後併発症と追加手術介入の頻度比較にはC|2検定もしくはFisherの直接確率計算法を用いた．左右眼それぞれの眼圧と薬剤スコアの推移にはCone-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較による検定を行い，左右眼の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，生存率を算出した．左右眼の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．本研究は臨床研究法を遵守しヘルシンキ宣言に則り行われ，診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のためインフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，永田眼科倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号C2024-002）．CII結果表1にCPOAG205眼の患者背景を示す．右眼C102眼・左眼C103眼の平均年齢，男女比，術前平均眼圧，術前平均薬剤スコア，術前CHumphrey視野C30-2の平均CmeanCdevia-tion（MD）値に左右眼で有意差はなかった．術後処置として前房洗浄を施行した患者の割合，術後C30CmmHgを超える一表1POAG205眼の患者背景右眼左眼pC眼数102眼103眼年齢（歳）C73.8±7.5（5C0.C91）C73.3±7.9（5C0.C91）C0.74＊男：女46：5C644：5C9C0.73＋術前平均眼圧（mmHg）C17.9±5.1（1C1.C54）C17.7±3.4（1C0.C28）C0.74＊術前平均薬剤スコアC2.7±1.2（1.5）C2.8±1.2（0.6）C0.55＊MD値（3C0C.2）（dB）C.12.1±7.4.15.7±7.70.84＊（.33.82.C.0.77）C（.31.17.C.3.93）C術後処置前房洗浄1眼前房洗浄2眼C0.56＋術後高眼圧（＞3C0mmHg）16眼16眼C0.98＋前房出血（＞3mm）2眼1眼C0.56＋追加緑内障手術LET4眼LET5眼0.53＋Express1眼CS-LOT1眼CLET：trabeculectomyS-LOT：360°Csuturetrabeculotomy＊：t-test，＋：chi-squaretest（mean±SD）（range）眼圧（mmHg）30252015＋1050136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼102102102102999591878280757267左眼103103103103999287858281736761図1POAG205眼の眼圧経過右眼，左眼とも術後すべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼の眼圧経過に有意差はなかった（＋p＝0.18，two-wayANOVA）．過性高眼圧とC3Cmmを超える前房出血の割合，追加緑内障手術の割合に左右眼で有意差はなかった．図1にCPOAGの眼圧経過を示す．右眼の平均眼圧はC17.7C±3.4CmmHg（平均C±標準偏差）からC5年後C14.4C±3.3mmHg，左眼はC17.9C±5.1CmmHgからC5年後C14.4C±2.8CmmHgとなり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼で眼圧経過に有意差はなかった（p＝0.18，two-wayANOVA）．図2にCPOAGの薬剤スコア経過を示す．右眼の平均スコ0.2，左眼はC±標準誤差）から5年後2.0C±1（平均C.0±アは2.8C2.7±0.1からC5年後C1.9C±0.2となり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼でスコア経過に有意差はなかった（p＝0.10，two-wayANOVA）．図3にCKaplan-Meier生命表解析を用い，目標眼圧をC15mmHgとした生存曲線を示す．POAGにおいて右眼のC15mmHg以下C5年生存率はC59.5％，左眼はC55.6％であり左右眼で有意差はなかった（p＝0.68，Log-ranktest）．表2にCEXG103眼の患者背景を示す．右眼C52眼・左眼51眼の平均年齢，男女比，術前平均眼圧，術前平均薬剤スコア，術前CHumphrey視野C30-2の平均CMD値に左右眼で有意差はなかった．術後処置として前房洗浄を施行した症例薬剤スコア3.532.521.510.50＋pre136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼102102102102999591878280757267左眼103103103103999287858281736761図2POAG205眼の薬剤スコア経過右眼，左眼ともすべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼のスコア経過に有意差はなかった（＋p＝0.10，two-wayANOVA）．10080生存率（％）59.5％6055.6％40200図3POAG205眼の15mmHg以下5年生存率0102030405060生存期間（月）右眼のC15CmmHg以下C5年生存率はC59.5％，左眼はC55.6％であり，右眼と左眼に有意差はなかった（p＝0.68，Log-ranktest）．の割合，術後C30CmmHgを超える一過性高眼圧の割合，追加緑内障手術の割合に左右眼で有意差はなかった．図4にCEXGの眼圧経過を示す．右眼の平均眼圧はC21.9C±6.1mmHgからC5年後C15.3C±4.3mmHg，左眼はC21.4C±5.8mmHgから5年後14.4C±3.6CmmHgとなり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼で眼圧経過に有意差はなかった（p＝0.10，two-wayANOVA）．図5にCEXGの薬剤スコア経過を示す．右眼の平均スコアはC2.9C±0.2からC5年後C1.5C±0.3，左眼はC2.9C±0.2から5年後1.5±0.3となり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼でスコア経過に有意差はなかった（p＝0.18，two-wayANOVA）．図6にCKaplan-Meier生命表解析を用い，目標眼圧をC15mmHgとした生存曲線を示す．EXGにおいて右眼のC15mmHg以下C5年生存率はC45.1％，左眼はC52.6％であり，左右眼で有意差はなかった（p＝0.86，Log-ranktest）．CIII考按下方象限で施行したCLOT＋SIN＋DSトリプルの術後C5年表2EXG103眼の患者背景右眼左眼pC眼数52眼51眼年齢（歳）C76.2±6.6（5C2.C91）C76.0±6.9（5C1.C90）C0.86＊男：女31：2C132：1C9C0.74＋術前平均眼圧（mmHg）C21.4±5.8（1C3.C52）C21.9±6.1（1C1.C51）C0.64＊術前平均薬剤スコアC2.8±1.3（0.6）C2.9±1.4（0.6）C0.95＊MD値（3C0C.2）（dB）C.9.5±8.3.12.1±8.80.134＊（.31.88.C0.54）C（.29.8.C0.94）C術後処置前房洗浄1眼0.31＋（硝子体出血→硝子体手術）C術後高眼圧（＞3C0mmHg）11眼13眼C0.60＋追加緑内障手術LET5眼LET6眼C0.72＋LET：trabeculectomy＊：t-test，＋：chi-squaretest（mean±SD）（range）眼圧（mmHg）30252015＋1050136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼52525252514843403834312822左眼51515151484745444036342920図4EXG103眼の眼圧経過右眼，左眼ともすべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼の眼圧経過に有意差はなかった（＋p＝0.10，two-wayANOVA）．成績を右眼（耳下側切開）と左眼（鼻下側切開）で病型別に比較した．眼圧，薬剤スコアにおいて，POAG，EXGとも術後有意な減少を認め，左右眼で有意差はなかった．15mmHg以下C5年生存率は，POAGで右眼左眼それぞれC59.5％，55.6％，EXGでそれぞれC45.1％，52.6％であり，左右眼で有意差はなかった．POAG，EXGとも術C5年成績は既報4.6）と同等であった．術後一過性高眼圧，前房出血，追加緑内障手術率についてもCPOAG，EXGそれぞれの左右眼比較で有意差はなかった．鼻下側CLOTと耳下側CLOTの術後5年成績を病型別に評価し，差がなかったことが示された．LOTにおける切開部位別の術後成績比較はこれまでにも報告がある．今回の研究と同様の眼外法CLOTにおいては，5年以上の長期成績において上方象限と下方象限におけるLOTの術後成績は同等であったと報告されている5,6）．Satoら10）はC180°CsutureCtrabeculotomyCabinternoにおいて上方切開と下方切開でC12カ月成績に差はなかったと報告している．今回の研究においても鼻下側切開と耳下側切開で術後成績に差はなく，既報5,6,10）の結果と合わせて，房水静脈の分布が多いとされる鼻下側切開の有無は術後成績に影響しない可能性が考えられた．房水はCSchlemm管から集合管を通り，房水静脈に流れ上強膜静脈へと排出される．Schlemm管は360°にわたって存在するが，房水はCSchlemm管内を円周方向に均一に流れず，集合管付近で流出量が多いことが報告11,12）されている．また，Schlemm管とつながる集合管は不均等ながら全周に分布しているが，房水静脈の分布には偏りがあり，鼻下側に多く分布するといわれている7,8,12）．LOTは房水流出路におけるもっとも流出抵抗が高い傍CSchlemm管結合組織を切開し，房右眼（52眼）3.5薬剤スコア32.521.510.50＋pre136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼52525252514843403834312822左眼51515151484745444036342920図5EXG103眼の薬剤スコア経過右眼，左眼ともすべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼のスコア経過に有意差はなかった（＋p＝0.18，two-wayANOVA）．10080生存率（％）6052.6％45.1％40200図6EXG103眼の15mmHg以下5年生存率0102030405060生存期間（月）右眼のC15CmmHg以下C5年生存率はC45.1％，左眼はC52.6％であり左右眼で有意差はなかった（p＝0.86，Log-ranktest）．水流出抵抗を下げることが目的の手術である．つまり，Sch-lemm管以降の房水流出抵抗が存在する場合には効果が期待できず，Schlemm管以降の形態学的特徴・異常により手術の効果が左右されると考えられる．この点において，低侵襲緑内障手術の術中所見から，上強膜静脈への流れが明らかな患者ほど眼圧下降効果が高いことが報告7.9）され，房水静脈の分布が多く上強膜静脈への流出が期待できる鼻下側に，線維柱帯小切開もしくはデバイス留置をすることは合理的であると考えられる．しかし，LOT切開部位による成績の差はなかったとする既報5,6,10）の結果を含め，今回の研究でも鼻下側と耳下側切開で成績は同等であったことから，LOTにおける広い幅での線維柱帯切開は，房水静脈が多いとされる鼻下側切開の有無にかかわらず房水の集合管への流出に効果的であり，切開部位は術後成績に影響しない可能性が考えられた．本研究にはいくつかの限界がある．今回の研究の手術方法はCLOT＋SIN＋DSであり，すべての症例でCSINとCDSの併用効果が加味されている．SINとCDSには術後一過性高眼圧の減少と眼圧下降増強効果2.6）があり，SINからのわずかなろ過の可能性やCDSによるぶどう膜強膜流出路へ流出増加の可能性13,14）があることから，SINとCDSの効果により術後経過眼圧が低く，そのため有意差が出なかった可能性は否定できない．さらに，LOTでは眼圧下降効果の点で白内障同時手術による相加効果があることが知られており15,16），今回の研究においても白内障同時手術により術後眼圧が低く，その結果として有意差がなかった可能性は否定できない．また，本研究は後ろ向き研究であり，その性質上，結果の解釈には注意を要する．術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．今後，前向き研究や多施設研究での検討が必要であり，本研究の解釈には限界がある．結論として，POAG，EXGに対し下方象限で施行したCLOT＋SIN＋DSトリプルの術後成績を病型別に左右眼で比較し，POAG，EXGとも線維柱帯切開部位すなわち耳下側，鼻下側切開で術後成績に差はなかった．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,C19963）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,C20024）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨床眼科67：1685-1691,C20136）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌C116：740-750,C20127）FellmanCRL,CFeuerCWJ,CGroverDS：EpiscleralCvenousC.uidwavescorrelatewithtrabectomeoutcomes.Ophthal-mologyC122：2385-2391,C20158）FellmanRL,GroverDS：Episcleralvenous.uidwavesinthelivinghumaneyeadjacenttomicroinvasiveglaucomasurgery（MIGS）supportsClaboratoryresearch：out.owCisClimitedCcircumferentially,CconservedCdistally,CandCfavoredCinferonasally.JGlaucomaC28：139-145,C20199）BostanCC,CHarasymowyczP：EpiscleralCvenousout.ow：CaCpotentialCoutcomeCmarkerCforCistentCsurgery.CJCGlauco-maC26：1114-1119,C201710）SatoT,KawajiT：12-monthrandomisedtrialof360°Cand180°CSchlemm’scanalincisionsinsuturetrabeculotomyabinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmolC105：C1094-1098,C202111）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dimensionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.ExpEyeResC92：104-111,C201112）HannCCR,CFautschMP：PreferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200913）MarchiniCG,CMarra.aCM,CBruneliCCCetal：UltrasoundCbio-microscopyCandCintraocular-pressure-loweringCmecha-nismsCofCdeepCsclerectomyCwithCreticulatedChyaluronicCacidimplant.JCataractRefractSurgeC27：507-517,C200114）StegmannCR,CPienaarCA,CMillerD：ViscocanalostomyCforCopen-angleglaucomainblackAfricanpatients.JCataractRefractSurgC25：316-322,C199915）TaniharaCH,CHonjoCM,CInataniCMCetal：TrabeculotomyCcombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularClensCforCtheCtreatmentCofCprimaryCopen-angleCglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasersC28：810-817,C199716）TanitoM,OhiraA,ChiharaE：Surgicaloutcomesofcom-binedCtrabeculotomyCandCcataractCsurgery.CJCGlaucomaC10：302-308,C2001＊＊＊
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2025年6月30日 月曜日多数例による上方視神経部分低形成と緑内障合併の検討
2025年6月30日 月曜日《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（6）：742.747，2025c多数例による上方視神経部分低形成と緑内障合併の検討金森章泰＊1,2金森敬子＊1＊1医療法人社団かなもり眼科クリニック＊2神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野CALarge-ScaleStudyoftheAssociationofSuperiorOpticNerveHypoplasiaandGlaucomaAkiyasuKanamori1,2）andNorikoKanamori1）CKanamoriEyeClinic1）,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery2）目的：上方視神経部分低形成（SSOH）は日本人ではC300人にC1人程度の有病率とされ，まれではない．緑内障発症のリスク因子とされ，ときどき緑内障と誤診されているケースが散見される．目的はCSSOHの臨床像を検討し，緑内障合併例を分類することである．対象と方法：光干渉断層計（OCT）・眼底写真からCSSOHと判断したC130眼について，緑内障の合併の有無や視野検査結果等を検討した．結果：年齢・屈折値・HFA24-2のCMD・眼軸長の平均値は48.1歳，.4.20D，.1.79CdB，25.57Cmであった．緑内障性構造障害の有無について以下のようにグループ分けを行うことができた．SSOHのみ群C40眼，黄斑部にかかる網膜内層構造障害合併群C17眼，前視野緑内障合併群C52眼，緑内障合併群C21眼．そのうちCSSOHによる視野欠損を生じていたのはC9眼，10眼，10眼，11眼であった．結論：SSOHにおいて，前視野緑内障を含む緑内障合併例は多数みられた．黄斑部にかかる上方の網膜神経線維層欠損はCSSOHの広がりによるものか，緑内障性かの判断が困難であった．CPurpose：Superiorsegmentalopticnervehypoplasia（SSONH）hasanestimatedprevalenceofapproximately1CinCeveryC300CJapaneseCpeople,CsoCitCisCnotCaCrareCdisease.CHowever,CSSONHCisCconsideredCaCriskCfactorCforCtheCdevelopmentofglaucomaandisoccasionallymisdiagnosedasglaucoma.ThepurposeofthisstudywastoexaminetheclinicalfeaturesofSSONHandclassifycaseswithglaucoma.PatientsandMethods：Inthisstudy,weexam-inedCtheCpresenceCorCabsenceCofCglaucomaCandCvisualC.eldCtestC.ndingsCofC130CeyesCdiagnosedCasChavingCSSONHCbasedConCopticalCcoherenceCtomographyCandCfundusCimaging.CResults：TheCmeanCpatientCage,CrefractiveCvalue,CHumphreyCFieldCAnalyzerC24-2CmeanCdeviation,CandCaxialClengthCwereC48.1Cyears,C.4.20D,C.1.79dB,CandC25.57Cmm,respectively.The130eyesweregroupedaccordingtothestructuralglaucomatouschangeasfollows：C40eyeswithSSONHonly,17eyeswithganglioncellcomplex（GCC）damageintheuppermacular,52eyeswithpreperimetricglaucoma,and21eyeswithglaucoma.Ofthose,visual.elddefectsduetoSSONHoccurredin9,10,10,and11eyes,respectively.Conclusion：ManycasesofSSONHwerecomplicatedwithglaucoma,includingpre-perimetricCglaucoma,CsoCitCwasCdi.cultCtoCdetermineCwhetherCtheCGCCCdefectsCinCtheCupperCmaculaCwereCdueCtoCthespreadofSSONHorwereglaucomatous.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：742.747,C2025〕Keywords：上方視神経部分低形成，緑内障，合併，光干渉断層計．superiorsegmentalopticnervehypoplasia,glaucoma,coexisting,opticalcoherencetomography.Cはじめに上方視神経部分低形成（superiorCsegmentalCopticCnervehypoplasia：SSOH）は視神経乳頭の上方から鼻側にかけての軽度の先天的形成異常とされる．日本人における有病率は，多治見スタディで集積された眼底写真の判読より，0.3％とされている1）．さらに，193名の自覚症状のない大学生における研究では，SSOHの頻度はC2.6％（全員CGoldmann視野に異常が確認されている）という報告もある2）．日常診療ではよくみかける状態であるにもかかわらず，SSOHの診断基準は明確ではないうえに，SSOHの約半数は視野欠損がないとも報告されており1），その場合はいっそう診断が困難になることもある．SSOHの形態的特徴は，①網膜上方の網〔別刷請求先〕金森章泰：〒673-0892明石市大明石町C1-6-1パピオスあかしC3Fかなもり眼科クリニックReprintrequests：AkiyasuKanamori,M.D.,Ph.D.,KanamoriEyeClinic,1-6-1-3F,Ohakashi-cho,Akashi-city,Hyogo673-0892,CJAPANC742（100）膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）欠損，②乳頭上部の蒼白化，③乳頭上方の強膜のChalo，④乳頭における網膜中心動脈起始部の上方偏位，の四つがあげられているが3），日本人ではこれらの特徴がすべてそろうことは少ないとされている4,5）．また，SSOHと緑内障合併例の症例報告に加え，SSOHがあると緑内障の発症率がC5倍になるとされる6）．一般的な開放隅角緑内障は急に発症することはなく，その前の病期である視野が正常な前視野緑内障（preperimet-ricglaucoma：PPG）を併発している例はさらに多いと思われる．今回，多数例のCSSOHと緑内障の合併程度から，分類を試みたので報告する．CI対象と方法本研究は診療録から調査した後ろ向き研究である．プロトコールはヘルシンキ宣言に基づいており，兵庫県医師会倫理審査委員会の承認のもと，対象から文書による同意を得て行った．2017年C6月.2023年C12月にかなもり眼科クリニックを受診し，SSOHと診断した患者を対象とした．SSOHの診断は眼底所見および光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT），視野検査によって総合的に行った．OCTは緑内障とCSSOHの鑑別に有用とされる7）．OCTはCRetinaScan-DUO（ニデック）を用いた．乳頭マッププログラムにて視神経形状ならびに乳頭周囲網膜神経線維層（circumpap-illaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）厚を測定した．黄斑部解析では，黄斑部網膜内層構造（ganglionCcellCcom-plex：GCC）を計測した．GCCは網膜神経線維層＋網膜神経節細胞層＋内網状層の厚みからなる複合体厚である．視野はCHumphreyCFieldAnalyzer（HumphreyZeiss社）のCHum-phrey24-2SITA-standardを用いて測定を行った．本研究の選択基準は，矯正視力がC0.7以上，眼軸長がC30mm未満，良好なスキャンが取得されていること，および信頼性のある視野検査の結果が得られていることとした．26mm以上の眼軸長のある眼ではCOCTに内蔵された長眼軸補正プログラムでデータ補正を行った．眼底検査および眼底写真で上方・下方どちらかにでも視神経乳頭リムの狭窄および網膜神経線維層欠損がみられる緑内障性視神経乳頭変化に加え，OCTによる緑内障性構造障害があり，それに一致する視野欠損基準を満たすものを緑内障と診断した．信頼性のある視野検査（固視不良C20％未満，偽陰性C15％未満，偽陽性15％未満）において，視野検査結果が以下のいずれかの基準を満たした場合に緑内障性視野異常と定義した．①パターン偏差確率プロットにおいて，隣接した位置にC3点以上がC5％未満の確率を示し，そのうち少なくとも1点がC1％未満の確率を示した場合，②パターン標準偏差の確率がC5％未満の場合，③緑内障半視野検査が正常範囲外であると示した場合（AndersonとCPatellaの基準に従う）である．PPGは緑内障性構造障害があるものの緑内障性視野障害がないものと定義した．本研究では，角膜および硝子体手術の既往，角膜混濁，臨床的に有意な白内障，網膜疾患（黄斑上膜，黄斑円孔，糖尿病網膜症など），および非緑内障性視神経症の既往がある眼は除外した．CII結果対象患者はC100例C130眼である．患者の年齢は平均C±標準偏差C48.1C±11.9歳，男性41例54眼，女性59例76眼であった．等価球面度数はC.4.20±3.47D，眼軸長はC25.57C±1.70mm，Humphrey視野Cmeaddeviation（MD）値はC.1.79C±3.02CdBであった．SSOHと緑内障との鑑別を考えるにあたり，OCT解析結果をもとに判断すると，臨床上，四つのパターンがあると考えられた（図1,2）．①単純な鼻上側のSSOH（SSOH群），②鼻上側のCSSOHによる構造障害に連続した黄斑部にかかるCGCC障害があるもの（＋a群），③CSSOH＋PPG（＋P群），④CSSOH＋緑内障（＋G群）である．結果は，SSOH群40眼，＋a群C17眼，＋P群C52眼，＋G群C21眼に分類された．表1に各群の背景を示す．年齢や眼軸，角膜厚に群間差はなかったものの，HFAのCMD値は有意に緑内障群で低かった（ANOVA，p＜0.01）．表2に示すとおり，片眼性のものはC30例あり，SSOH群C14眼，Ca群6眼，＋P群10眼，＋G群C0眼であった．つぎに，両眼での各群の分布を検討すると，SSOH群がC11例，Ca群3例，＋P群17例，＋P群6例と74％（＝34/50）は多くは両眼とも同じ分類に入り，この分類には両眼性が存在すると思われた．SSOHによる視野欠損の有無により，各群の眼数を検討した（表3）．視野欠損あり群はCSSOH群と＋a群で比較したところ，視野欠損ありが＋a群のほうが有意に多かった（Fisher検定，p＝0.013）．一方，＋a群は低形成程度が強い群と考えると，＋a群のほうがよりCSSOH視野欠損を有する症例が多い結果は妥当な結果と思われる．＋G群でも＋P群に比べCSSOHの視野欠損のある例が多かった（Fisher検定，p＝0.009）．つぎに，OCTのCdisc解析による視神経乳頭形状について検討した（表4）．垂直視神経乳頭陥凹比はC4群で有意な差はなかったが，視神経乳頭面積は有意に＋a群が小さかった（ANOVA，p＝0.014）．CIII考按SSOHに関する報告はいくつか過去にされているが，いずれも数十例までの報告で，100例を越えるような多数例による検討はC1報のみである．Yagasakiらは日本人において，眼底写真でCSSOHと診断したC106眼について報告しており，図1右眼が＋a群，左眼がSSOH群の症例d左列：右眼．右列：左眼．Ca,b：眼底写真ではとくに右眼で低形成が著しい．Cc：cpRNFL，GCC解析で両眼とも上側のCcpRNFL減少がみられる．Cd：GCC解析で右眼は上方のGCCの減少がみられる．左眼は網膜神経線維の走行に沿ったCGCCの菲薄化があるようにみえるが，眼底写真で明らかな乳頭陥凹拡大はない．Ce,f：Goldmann視野計では右眼は下半分が大きく欠損している．左眼は楔状の視野欠損が下方にみられる．Cg：Humphrey視野検査（24-2）では右眼のみ下方の視野欠損を認める．左眼は正常視野である．fg図2判別がつきにくい症例（両眼とも＋P群とした）左列：右眼．右列：左眼．Ca,b：両眼ともCSSOHの所見があり，視神経乳頭陥凹拡大および神経線維束欠損（↑）もある．Cc：cpRNFL解析では上.鼻側にかけてCcpRNFL減少を両眼ともに認める．下方のcpRNFL減少も認める．Cd：GCC解析では，右眼はCSSOHに連続した上方のCGCC障害に加え，下方に緑内障による神経線維束欠損を認める．＋a群の障害もあるが，＋P群に分類した．左眼上方は，図中の黒丸で囲んだ部分はSSOHであり，SSOH障害に連続していない図中の白丸で囲んだ部分は緑内障性変化と判断した．Ce,f：Goldmann視野計では，右眼は下方の視野欠損があるが，扇状ではなく，一見，緑内障様である．左眼は上方，および耳下側への扇状の軽度の視野欠損を認める．g：Humphrey視野C24-2では，右眼はCSSOHによる視野欠損を認める．左眼の耳側視野欠損は低形成でよいが，上側の視野欠損は黄斑部GCC下方欠損程度からするとかなり上方であり，緑内障にしては非典型的である．下方の部分低形成も混在すると考える．cdg表14分類の臨床的背景年齢（歳）眼軸（mm）角膜厚（Cμm）HFAMD（dB）SSOHのみ（n＝40）C46.0±12.0C25.67±1.74C535.6±32.8C.1.48±2.41＋a（n＝17）C41.5±11.2C24.68±1.60C528.4±26.1C.1.66±2.88＋P（Cn＝52）C50.3±11.2C25.60±1.30C531.6±37.4C.0.76±2.82＋G（Cn＝21）C51.9±11.3C26.02±2.47C506.2±33.9C.5.06±3.51＊表2片眼性と両眼性で分けた場合の4分類の眼数片眼性のもの：3C0例両眼性のもの（9通り）：5C0例・SSOHのみ：1C4例・両眼CSSOHのみ：1C1例・SSOH＋a：6例・SSOHと＋a：1例・SSOH＋P：1C0例・SSOHと＋P：2例・SSOH＋G：なし・SSOH＋G：1例・両眼＋a：3例・＋aと＋P：1例・＋aと＋G：3例・両眼＋P：1C7例・＋Pと＋G：5例・両眼＋G：6例表4OCTによる視神経乳頭形状解析結果視神経乳頭面積（mmC2）垂直視神経乳頭陥凹比SSOHのみ（n＝40）C2.44±0.67C0.52±0.13＋a（n＝17）C2.05±0.41＊C0.44±0.14＋P（Cn＝52）C2.56±0.70C0.51±0.21＋G（Cn＝21）C2.52±0.99C0.60±0.14その中で緑内障との合併例はC6例だったとしている8）．106眼中COCT検査が行われたのはC35眼のみで，全例では網膜や視神経の詳細な検討はなされていない．本研究では多数例のCSSOHを対象とし，OCT所見を踏まえて緑内障の合併具合を検討し，分類を試みた．本研究では上方から鼻上側にかけて単純にCOCTのCcpRNFLでの菲薄化があるものを単純なSSOH群としたが，これはCSSOHが視神経乳頭鼻上側の局所的な低形成であるという従来の概念に相応する．しかし，スペクトラルドメインCOCTの登場により，黄斑部網膜内層が障害されている症例が多数存在することがわかり，こういった症例をプラスアルファの障害があると認識し，＋a群として定義づけた．この群では視野障害が単純なCSSOHより多いことや，視神経乳頭面積が小さい結果を踏まえると，より低形成具合が大きいものと思われる．部分低形成ではない，いわゆる視神経低形成は視力不良例や黄斑形成異常を多く伴うが，36眼の視神経低形成に関する研究では視神経乳＊p＜0.01表3SSOHの視野欠損の有無と4分類の眼数SSOHの視野異常なし（眼）SSOHの視野異常あり（眼）SSOHのみ（n＝40）C31C9＋a（n＝17）C7C10＋P（Cn＝52）C42C10＋G（Cn＝21）C11C9頭面積と視力が有意な相関があると報告され，本研究結果を裏付けるものである9）．＋a群でみられるCGCC菲薄化が，網膜神経線維層の障害のみか，あるいは網膜神経節細胞の障害を伴うかは本研究で用いたCOCTはこのC2層を分離して解析できないためこれ以上の推測はできないが，層別解析を行うことができるスペクトラリスCOCTなどがあればさらなる解析が可能と思われる．また，四つの分類はC1名の眼科医のみ（AK）で行った．とくに，図2の左眼のような非典型的な症例や微妙な緑内障性構造障害については判定者により判断が変わることもあり得るため，より正確な議論を行うには複数名による判定が望ましいと思われる．SSOHは比較的よくみられ，緑内障が合併しているかどうかで患者への対応が変わる．緑内障があれば，より綿密なフォローが必要であり，その診断は非常に重要である．視神経乳頭下方に緑内障性変化がある場合はCSSOHがあっても診断はつきやすい．しかし，上方にたとえば網膜神経線維束欠損のような緑内障性変化がある場合は，SSOHによる構造的変化が混在すると判別が非常に困難となる．本研究では＋a群と＋P群に分類したが，図2に示すような症例も多々あり，明確な診断基準を示すことは困難である．SSOHはもともと小乳頭であることや視神経乳頭形状がいびつなことも多く，緑内障性視神経乳頭陥凹拡大の有無での診断もむずかしいと思われる．視野欠損が生じているようであれば参考にできるが，PPGだとそれも不可能である．本研究のような横断的研究では解決しえず，緑内障であれば進行性であるので，判断に迷った際は経過観察が必要となり，今後の縦断的研究も必要と思われる．SSOH以外にも，頻度は少ないが鼻側・下方の視神経部分低形成もある．SSOHは治療の必要ない状態であるにもかかわらず緑内障と間違われることもあり10），緑内障点眼加療をされてしまっているケースも散見される．本研究で多数得られたCOCTのCdisc解析や黄斑部解析の結果を用いて，今後の研究でよりよい診断方法について検討する予定である．利益相反：利益相反公開基準に該当なし1）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiaCfoundCinCTajimiCEyeCHealthCCareCProjectCpar-ticipants.JpnJOphthalmolC48：578-583,C20042）岡野真弓，深井小久子，尾崎峯生：上方視神経低形成の頻度─20歳前後における頻度─神経眼科C24：389-386,C20073）KimCRY,CHoytCWF,CLessellCSCetal：SuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.CaCsignCofCmaternalCdiabetes.CArchCOph-thalmolC107：1312-1315,C19894）HashimotoCM,COhtsukaCK,CNakazawaCTCetal：ToplessCopticCdiskCsyndromeCwithoutCmaternalCdiabetesCmellitus.CAmJOphthalmolC128：111-112,C19995）UnokiK,OhbaN,HoytWF：Opticalcoherencetomogra-phyofsuperiorsegmentaloptichypoplasia.BrJOphthal-molC86：910-914,C20026）LeeHJ,OzakiM,OkanoMetal：Coexistenceanddevel-opmentofanopen-angleglaucomaineyeswithsuperiorsegmentalCopticChypoplasia.CJCGlaucomaC24：207-213,C20157）YamadaCM,COhkuboCS,CHigashideCTCetal：Di.erentiationCbyCimagingCofCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCandCnormal-tensionglaucomawithinferiorvisual.elddefectsonly.JpnJOphthalmolC57：25-33,C20138）YagasakiA,SawadaA,ManabeYetal：ClinicalfeaturesofsuperiorCsegmentalCopticChypoplasia：hospital-basedCstudy.JpnJOphthalmolC63：34-39,C20199）Skriapa-MantaCA,CVenkataramanCAP,COlssonCMCetal：CCharacteristicCdeviationsCofCtheCopticCdiscCandCmaculaCinCopticCnerveChypoplasiaCbasedConCOCT.CActaCOphthalmolC102：922-930,C202410）WuCJH,CLinCCW,CLiuCCHCetal：SuperiorCsegmentalCopticCnervehypoplasia：aCreview.CSurvCOphthalmolC67：1467-1475,C2022C＊＊＊
VITRA 810を用いたマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の術後短期成績
2025年6月30日 月曜日《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（6）：736.741，2025cVITRA810を用いたマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の術後短期成績半田壮大塚慎一大塚眼科医院CShort-TermOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationUsingtheVITRA810SoHandaandShinichiOtsukaCOtsukaEyeClinicC目的：VITRA810を用いたマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の術後短期成績を検討する．対象および方法：対象は大塚眼科医院でCMP-CPCを施行した連続症例で，眼圧，点眼スコア，合併症，毛様体脈絡膜解離の有無について後ろ向きに検討した．結果：症例はC25例C27眼（80.8±8.9歳）であった．術前の平均眼圧はC23.2±7.1mmHgで術後C1週間，1カ月，3カ月でC13.0±6.2CmmHg，15.8±7.1CmmHg，15.5±6.5CmmHgとすべての時点で有意に眼圧下降を認めた．点眼スコアは術前C3.4±1.3で，術後C3カ月後も同様であった．術後合併症は瞳孔散大をC5眼（18.5％），前房炎症をC4眼（14.8％），前房出血をC1眼（3.7％），黄斑浮腫をC1眼（3.7％）で認めたが，著明な視力低下や眼球勞などの重篤な合併症は認めなかった．術後に毛様体脈絡膜解離（CE）をC14眼（51.8％）に認めた．CE（＋）群はCCE（.）群と比べ術後C1週間，1カ月で有意な眼圧下降を認めた．結論：VITRA810を用いたCMP-CPCは短期では眼圧下降を認め，重篤な合併症は認めなかった．CEを認めた症例は術後早期ではとくに眼圧が下降する可能性が示唆された．CPurpose：Toinvestigatetheshort-termpostoperativeoutcomesofmicropulsetransscleralcyclophotocoagula-tion（MP-TSCPC）usingCtheCVITRA810（QuantelMedical）laserCphotocoagulator.CSubjectsandMethods：ThesubjectswereconsecutivecasesofMP-TSCPCperformedatOtsukaEyeClinic,andaretrospectiveanalysiswasconductedConCintraocularpressure（IOP）,CglaucomaCmedicationCscores,CpostoperativeCcomplications,CandCtheCpres-enceorabsenceofciliochoroidale.usion（CE）.Results：Thisstudyinvolved25cases（n＝27eyes）（averageage：C80.8±8.9years）.MeanIOPbeforesurgerywas23.2±7.1CmmHg,whichsigni.cantlydecreasedto13.0±6.2CmmHg,15.8±7.1CmmHg,and15.5±6.5CmmHgat1-week,1-month,and3-monthspostoperative,respectively.Theglauco-mamedicationscorewas3.4±1.3beforesurgeryandremainedthesameat3-monthspostoperative.Postoperativecomplicationsincludedpupildilationin5eyes（18.5％）,anteriorchamberin.ammationin4eyes（14.8％）,hyphemainC1eye（3.7％）,CandCmacularCedemaCinC1eye（3.7％）.CHowever,CthereCwereCnoCsigni.cantCcomplicationsCsuchCasCseverevisualimpairmentorphthisisbulbi.Postsurgery,CEwasobservedin14eyes（51.8％）.TheCE（＋）groupshowedsigni.cantIOPreductioncomparedtotheCE（.）groupatboth1-weekand1-monthpostoperative.Con-clusion：MP-TSCPCCusingCtheCVitraC810CresultedCinCaCshort-termCreductionCinCIOPCwithCnoCsigni.cantCcomplica-tions,andcaseswithCEsuggestedaparticularlynotabledecreaseinIOPearlyaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：736.741,C2025〕Keywords：マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，VITRA810，毛様体脈絡膜解離．micropulsetransscleralcy-clophotocoagulation（MP-CPC）,ciliochoroidale.usion.Cはじめにザー照射で，重度の視力低下や眼球勞などの重篤な合併症が従来から行われていた毛様体光凝固術は連続波によるレー問題となり，その適応はおもに難治性緑内障となっていた．〔別刷請求先〕半田壮：〒870-0852大分県大分市田中町C3-12-69大塚眼科医院Reprintrequests：SoHanda,M.D.,Otsukaeyeclinic,3-12-69Tanaka-machi,Oita-shi,Oita870-0852,JAPANC736（94）2015年に米国食品医療品局（FoodCandCDrugCAdministra-tion：FDA）の認可が下りたCIRIDEX社製の半導体レーザー装置CCYCLOG6とそれに接続する経強膜毛様体光凝固術専用プローブであるマイクロパルスCP3プローブCRev1（2017年.），マイクロパルスCP3プローブCRev2（2020年.）がわが国でも使用されている．マイクロパルス波を使用した毛様体光凝固術（micropulseClasercyclophotocoagulation：MP-CPC）でのレーザー照射はC810Cnmの赤外光を用いることで経強膜的に毛様体への治療が可能で，0.5CmsのCONと1.1CmsのCo.がC1サイクル（dutyCcycle＝31.3％）として照射するため，組織の温度障害を抑えることで眼球勞などの重篤な合併症が少なく，現在はその適応の幅が広がりつつある1）．2024年からCQuntelMedical社製のCVITRA810がわが国で使用可能となった．VITRA810でのCMP-CPCの照射原理は基本的にはCCYCLOG6と変わらないが，VITRA810のプローブには使用時間の制限がなく，先端はCCYCLOG6のCP3プローブCRev2より細いので，瞼裂の狭い症例などにも比較的容易に施行可能である（図1）．現時点で，筆者の知る限りCVITRA810を用いたCMP-CPCの報告は少ない．そこで，筆者はCVITRA810を用いたCMP-CPCを施行した症例の術後短期成績と合併症，術後の毛様体付近の形態変化について検討した．CI対象および方法2024年C3月.2024年C7月に大塚眼科医院でC2名の術者によりCVITRA810を用いたCMP-CPCを施行したC27眼を対象とした．症例の内訳は原発開放隅角緑内障がC7眼，落屑緑内障がC17眼，続発緑内障がC2眼，血管新生緑内障がC1眼であった．本研究は診療録から後ろ向きに検討した．緑内障点眼数の評価については単剤をC1点，配合剤をC2点としてその合計を点眼スコアとした．術後C1週間後，1カ月後，3カ月後の各時点での眼圧，点眼スコア，合併症を，術後C1カ月で視力と角膜内皮細胞密度を評価し，術後C1週間とC1カ月で前眼部光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT）のCCASIA2（トーメーコーポレーション）を使用し，3時，6時，9時，12時の毛様体付近の形態的観察を行った．生存率はCKaplan-Meier分析による生存解析を行い，生存定義を眼圧がC6.21CmmHgまたは術前眼圧からC20％以上の眼圧下降，再手術なし（基準①），眼圧がC6.18CmmHgかつ術前眼圧からC20％以上の眼圧下降，再手術なし（基準②）とした．術前に使用した視野計はCHumphrey自動視野計（CarlCZeissMeditec社）のCSwedishCInteractiveCThresholdingCAlgorithm-standard24-2である．角膜内皮細胞密度の計測にはスペキュラマイクロスコープCE530（ニデック）を用いた．統計解析には術後眼圧および点眼スコアの推移にはCpairedt検定を，群間図1Vitra810を用いたMP-CPCの手術画像プローブの先端が従来のものより細いため，狭瞼裂の症例にも比較的容易に施行できる．の比較にはCWilcoxonの順位和検定を，多変量解析にはロジスティック回帰分析を使用し，p＜0.05の場合に有意と判定した．本研究はヘルシンキ宣言に基づき，大塚眼科医院の倫理委員会の承認を得て行った．レーザー照射前にC2％リドカインにてCTenon.下麻酔を施行し，角膜輪部からC3Cmmでマーキング，3時およびC9時と既存のろ過胞やインプラント部を避けて，術者の判断で出力C2000.2500CmWにて各半球最大C80秒照射した．MP-CPC終了後にC10段階のCVisualAnalogueScale（痛みがまったくなかった場合をC0，耐えられない痛みがあった場合はC10）を用いて，スタッフから患者に聞き取りをして術中の疼痛のスコア化を行った．術後最低C1週間はC0.3％ガチフロキサシン水和物をC1日C4回，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムをC1日C4回継続し，主治医の判断で適宜中止とした．MP-CPCの眼圧下降の効果判定目的で術前後の緑内障点眼の変更は原則として行わなかった．CII結果患者の背景を表1に示す．男性がC13例C15眼，女性がC12例C12眼であった．平均年齢はC80.8歳C±8.9歳，眼内レンズ眼がC24眼，有水晶体眼がC3眼，緑内障手術既往回数は平均C1.0±1.0回，術前の平均CMD（meandeviation）値はC.19.3C±9.8CdBであった．矯正視力（logMAR）は術前がC0.4C±0.5，術後C1カ月でC0.4C±0.5と視力低下は認めなかった．術前の角膜内皮細胞密度はC2,052±702Ccells/mm2，術後C1カ月でC2,040±685Ccells/mm2であり，術前と比較すると角膜内皮細胞密度の有意な減少は認めなかった．術前の平均眼圧はC23.2C±7.1CmmHgで，術後C1週間，1カ月，3カ月の各時点の眼圧はそれぞれC13.0C±6.2CmmHg，C15.8±7.1mmHg，15.5C±6.5CmmHgであり，術前の眼圧と比較するとすべての時点で有意に眼圧下降を認めた（p＜0.05）（図2）．術後C3カ月での眼圧下降率はC33.2％であった．点眼スコアは術前C3.4C±1.3で術後C1週間，1カ月，3カ月はそれぞれC3.3C±1.3，3.3C±1.3，3.4C±1.3と各時点で術前とほぼ同様であった．術後C3カ月の生存率は基準①（眼圧がC6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降，再手術なし）でC77.2％，基準②（眼圧がC6.18CmmHgかつ術前からC20％以上の眼圧下降，再手術なし）でC62.9％であった（図3）．患者の術中の疼痛アンケート結果はCVisualCAnalogueCScale3.6±3.3であった．表1症例背景症例数25例27眼年齢C80.8±8.9歳性別（男性/女性）15/12眼術前視力（logMAR）C0.4±0.5術前CMD値（2C4-2）C.19.3±9.8CdB術前眼圧C23.2±7.1CmmHg術前点眼スコアC3.4±1.3術前角膜内皮細胞密度C2,052±702Ccells/mm2眼内レンズ眼/有水晶体眼24/3眼緑内障手術既往回数C1.0±1.0回（mmHg）30術後合併症は瞳孔散大（MP-CPC後に瞳孔径がC1Cmm以上散大したもの）をC5眼（18.5％），前房炎症をC4眼（14.8％），前房出血をC1眼（3.7％），黄斑浮腫をC1眼（3.7％）に認めた．眼球勞などの重篤な合併症は認めなかった．術後の毛様体の形態的変化としてC14眼（51.8％）に毛様体脈絡膜解離（ciliochoroidale.usion：CE）（図4）を認めた．CE（＋）群の術前の眼圧はC19.7C±4.3mmHg，術後C1週間，1カ月，3カ月はそれぞれC9.4C±2.7CmmHg，11.8C±4.1CmmHg，C14.7±7.3CmmHgと各時点で術前より有意に眼圧下降を認め（p＜0.05），眼圧下降率は術後C1週間でC50.9％，1カ月，3カ月でC38.5％，27.7％であった．CE（C.）群の術前の眼圧はC25.2±7.5mmHg，術後C1週間，1カ月，3カ月はそれぞれC16.9±6.0CmmHg，20.1C±7.0CmmHg，16.3C±6.2mmHgと各時点で術前より有意に眼圧下降を認め（p＜0.05），眼圧下降率は術後C1週間でC31.8％，1カ月，3カ月でC18.0％，32.2％であった．CE（＋）群とCCE（C.）群では術後C1週間とC1カ月の眼圧と眼圧下降率に有意差を認めた（p＜0.05）（図5）．CEは術後C1カ月で全例消失しており，その後はCCE（＋）群の眼圧は上昇傾向であった．CEの有無と性別，年齢，病型，手術既往，術前眼圧，術前視野に統計学的な関連は認めなかった．CIII考按現時点でCVITRA810を用いたCMP-CPCの報告は筆者の知る限り少なく，今回は従来のCYCLOG6を用いたMP-CPCの既報と比較した．全症例での眼圧は術前C23.2C±7.1mmHg，術後C3カ月で2523.220＊＊1515.815.513.01050術前術後1週間術後1カ月術後3カ月n＝27n＝27n＝27n＝16観察期間（＊p＜0.05Pairedt検定）眼圧図2全症例の眼圧経過眼圧は各時点で術前より有意な下降を得られた．（p＜0.05pairedt検定）基準①基準②100100生存率（％）80生存率（％）60402020012観察期間（カ月）3Kaplan-Meier曲線012観察期間（カ月）3Kaplan-Meier曲線図3生存曲線Kaplan-Meier分析による生存率．基準①は生存定義を眼圧がC6.21CmmHgまたは術前眼圧からC20％以上の眼圧下降，再手術なし，基準②は眼圧がC6.18CmmHgかつ術前眼圧からC20％以上の眼圧下降，再手術なしとした15.5±6.5CmmHgと有意に低下しており，眼圧下降率はC33.2％であった．CYCLOG6を用いたCMP-CPCの眼圧下降率は30.45％ほどの報告が多くC2.5），本研究も同様の結果であった．本研究の対象のうち一番多かった病型は落屑緑内障（63％）で，術前眼圧がC22.9C±6.9CmmHg，点眼スコアはC3.5C±1.2，MD値はC.18.6±10.6CdBと治療抵抗性のある症例が多かった．落屑緑内障と他の病型の眼圧経過に統計学的な有意差は認めなかった．本研究の生存率は基準①でC72.2％であった．本研究と生存定義が同じ既報2.4）ではC51.4.79.3％の症例がこの基準を満たし，本研究も同様の結果であった．基準②の生存率は62.9％であった．同様の生存定義でCTekeliらは術後C12カ月の生存率をC66.6％と報告している6）．本研究は術後C3カ月の生存率であり，今後も経過をみて検討が必要と考える．本研究で術中に感じた患者の疼痛はC10段階でC3.6C±3.3であった．MP-CPCは疼痛を伴う手技であるので，施行前の麻酔は十分に行うべきと考える．球後麻酔やCTenon.下麻酔は術後に一時的な視力低下を生じることがあるので，外来で唯一眼にCMP-CPCを施行する場合は注意が必要である．MP-CPCの疼痛に関する報告は筆者の知る限りなく，他の既報との比較は行えなかった．術後合併症として最多であったのは瞳孔散大C5眼（18.5％）であった．MP-CPCの術後合併症として瞳孔散大の報告が散見される．瞳孔散大の原因として短後毛様体神経の末端枝の損傷が考えられており，ChenらはC3.3％，神谷らはC18.2％，RadhakrishnanらはC11％で瞳孔散大を認め，とくにアジア人（オッズ比：13.07）や有水晶体眼（オッズ比：3.12）図4毛様体脈絡膜解離毛様体脈絡膜解離（ciliochoroidale.usion：CE，.）はC51.8％の症例に認めた．では術後散瞳の頻度が高いと報告している3,7,8）．瞳孔散大は徐々に自然軽快するものが多いが，なかには羞明などの理由でピロカルピン点眼を必要とする症例もあるので，MP-CPC施行前に患者に十分な説明が必要と考える．本研究では瞳孔散大による羞明の訴えでピロカルピン点眼を使用した症例は4眼であった．1カ月ほどでピロカルピン点眼を中止し，羞明は改善を認めている．全例で瞳孔径はまだ完全に改善をしていないが，軽快傾向である．術後の前房炎症はもっとも頻度の高い合併症といわれており，数.25％程の報告が多い3,9,10）．本研究でもC14.8％に前房炎症を認めており，術後の抗炎症点眼の使用は推奨される．前房出血が生じた症例は，眼内からの線維柱帯切開を施行した既往があり，MP-CPC後に眼圧が低下したために逆流性の出血が生じたと考えられた．黄斑浮腫は決して頻度の高い合併症ではないが，数.5％ほど生じるといわれている10,11）．本研究で生じた黄斑浮腫は既往にぶどう膜炎がある症例で，術後に炎症が惹起され黄斑浮腫を生じたと考えられ，トリアムシノロンアセトニド（mmHg）3025.225n＝1316.92015109.45n＝1420.1n＝1316.3眼圧0術前術後1週間術後1カ月術後3カ月観察期間（＊p＜0.05Wilcoxonの順位和検定）図5CE（＋）群とCE（.）群の眼圧経過CE（＋）群もCCE（C.）群も各時点で術前より有意な下降を得られた．（p＜0.05Cpairedt検定）．CE（＋）群は術後C1週間，1カ月においてCCE（C.）群より有意に眼圧下降を認めた．（p＜0.05Wilcoxonの順位和検定）．Tenon.下注射にて速やかに改善した．重度の視力低下や眼球勞などの重篤な合併症は認めなかった．本研究では術後C1週間とC1カ月でCCASIA2を用いて毛様体付近の観察を行った．術後C1週間の時点でCCEをC14眼（51.8％）に認めた．CE（＋）群のほうがCCE（C.）群より術後C1週間とC1カ月で有意な眼圧下降を認め，同様に眼圧下降率もCCE（＋）群のほうほうが有意に高かった．CEは全例で術後C1カ月には消失し，術後C3カ月ではCCE（＋）群の眼圧はやや上昇傾向であった．MP-CPCの眼圧下降機序は，毛様体色素上皮および無色素上皮に閾値以下の細胞損傷を与え，房水産生を抑制する12），毛様体筋収縮に伴うピロカルピン様の効果による線維柱帯経路からの房水排出を促進する13），毛様体扁平部付近の細胞外マトリックスのリモデリングによるぶどう膜強膜経路からの房水排出を促進する14），などの複数の要因が作用していると考えられている．これは仮説の範疇ではあるが，CEがぶどう膜強膜経路からの房水流出増加を示唆している可能性が考えられる．ChansangpetchらはCMP-CPC後に前眼部COCTにてCCE（＋）群は，CE（C.）群よりも術後C1カ月で有意に眼圧下降を認めたと本研究同様の報告をしている15）．先述の複合的な要素で眼圧が低下した結果からCCEを認めているのか，ぶどう膜強膜経路からの房水排出の増加によりCCEを認めているのか，また，CEによって房水産生の抑制が働きさらなる眼圧下降をしているのかなど，CEの原因や作用などの正確な機序は現状では不明であるが，CE（＋）群が有意に眼圧下降していたこと，そしてCEが消失した後に眼圧が上昇傾向であることを踏まえると，CEは術後早期では何かしらの眼圧変動に関与していると考えられる．以上より，VITRA810を使用したCMP-CPCは従来から用いられていたCCYCLOG6のものと，眼圧下降効果や術後合併症はほぼ同等であると考えられる．術後にCCEを認めた症例は術後早期ではより高い眼圧下降効果が期待できる．ただし，本研究は観察期間が短く症例数も少ないため，今後も症例数を増やし長期的に検討する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20102）ValleCIT,CBazarraCSP,CTaboasCMFCetal：Medium-termCOutcomesCofCMicropulseCTransscleralCCyclophotocoagula-tioninRefractoryGlaucoma.JCurrGlaucomaPractC16：C91-95,C20223）ChenHS,YehPH,YehCTetal：MicropulsetransscleralcyclophotocoagulationCinCaCTaiwanesepopulation：2-yearCclinicalCoutcomesCandCprognosticCfactors.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC260：1265-1273,C20224）VigCN.CAmeenCS,CBloomCPCetal：MicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：initialCresultsCusingCaCreducedCenergyprotocolinrefractoryglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：1073-1079,C20205）YelenskiyA,GilletteTB,ArosemenaAetal：Patientout-comesCfollowingCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagu-lation：intermediate-termCresults.CJCGlaucomaC27：920-925,C20186）TekeliCO,CKoseHC：OutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCpseudoexfoliationglaucoma,andsecondaryglaucoma.EurJOphthalmolC31：1113-1121,C20217）神谷由紀，神谷隆行，木ノ内玲子ほか：マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績．あたらしい眼科C40：C1103-1107,C20238）RadhakrishnanS,WanJ,TranBetal：Micropulsecyclo-photocoagulation：aCmulticenterCstudyCofCe.cacy,Csafety,CandCfactorsCassociatedCwithCincreasedCriskCofCcomplica-tions.JGlaucomaC29：1126-1131,C20209）IssiakaCM,CZrikemCK,CMchachiCACetal：MicropulseCdiodeClaserCtherapyCinCrefractoryCglaucoma.CAdvCOphthalmolCPractResC3：23-28,C202210）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyCandCsafetyCpro.leCofCmicropulseCtransscleralCcycrophotocoagulationinadvancedglaucoma.JGlaucomaC27：445-449,C201811）KeladaM,NormandoEM,CordeiroFMetal：CyclodiodevsCmicropulseCtransscleralClaserCtreatment.Eye（Lond）C38：1477-1484,C202412）DesmettreTJ,MordonSR,BuzawaDMetal：Micropulseandcontinuouswavedioderetinalphotocoagulation：visi-bleCandCsubvisibleClesionCparameters.CBrCJCOphthalmolC90：709-712,C200613）SanchezCFG,CPerirano-BonomiCJC,CGrippoTM：Micro-pulsetransscleralcyclophotocoagulation：ahypothesisfortheCidealCparameters.CMedCHypothesisCDiscovCInnovCOph-tahlmolC7：94-100,C201814）BaracR,VuzitasM,BaltaF：Choroidalthicknessincreaseaftermicropulsetransscleralcyclophotocoagulation.RomJOphthalmolC62：144-148,C201815）ChansangpetchCS,CTaechajongjintanaCN,CRatanawong-phaibulKetal：Ciliochoroidale.usionanditsassociationwithCtheCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralClaserCthera-pyCinglaucomaCpatiants：aCpilotCstudy.CSciCRepC12：C16403,C2022C＊＊＊
緑内障患者における視野障害部位によるアイフレイル自己チェック
2025年6月30日 月曜日《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（6）：731.735，2025c緑内障患者における視野障害部位によるアイフレイル自己チェック井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2富田剛司＊1,3石田恭子＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院CSelf-CheckofEyeFrailtybyAreasofVisualFieldImpairmentinGlaucomaPatientsKenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,GojiTomita1,3）CandKyokoIshida3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：緑内障患者の視野障害部位の違いによるアイフレイル状況を検討した．方法：原発開放隅角緑内障患者で両眼に上方のみ（上方群）あるいは上下両方（上下群）に視野障害を有するC141例を対象とした．10項目のアイフレイル自己チェックを施行し，2群で比較した．結果：症例は上方群C108例，上下群C33例だった．チェック数は上方群C3.5C±2.2個，上下群C4.3C±2.3個で同等だった（p＝0.07）．チェック項目は上方群では「①目が疲れやすくなった」60例，「⑥まぶしく感じやすい」57例，上下群では「⑥まぶしく感じやすい」22例，「⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなった」21例が多かった．各項目の発現頻度の比較では，「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみが上下群（60.6％）で，上方群（38.9％）より有意に多かった（p＜0.05）．結論：緑内障患者では下方視野が段差や階段歩行に重要である．CPurpose：Toinvestigateeyefrailtyinglaucomapatientswithdi.erentsitesofvisual.eld（VF）impairment.SubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC141CpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCbilateralCVFCdefectsinupper-areaonly（UpperGroup［UG］）orboththeupperandlowerarea（Upper/LowerGroup［ULG］）C.A10-itemeyefrailtyself-checkwasadministered,withthe.ndingscomparedbetweenthetwogroups.Results：CTherewere108CUGand33CULGcases.Themeannumberofcheckswas3.5±2.2inUGand4.3±2.3inULG,whichwassimilar（p＝0.07）C.COfCtheC108CUGCcases,C60ChadCeasilyCfatiguedCeyesCandC57ChadCsensitivityCtoCglare.COfCtheC33CULGCcases,C22ChadCsensitivityCtoCglareCandC21ChadCpoorCvisionCevenCwithCglasses.CComparingCtheCfrequencyCofCoccurrenceCofCtheCspeci.cCitems,ConlyCfeelingCunsafeConCstepsCandCstairsCwasCsigni.cantlyCmoreCfrequentCinCULG（60.6％）thaninUG（38.9％）（p＜0.05）C.Conclusion：InCglaucomaCpatients,CgoodClowerCVFCfunctionCisCimportantCforstepandstairuse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（6）：731.735,C2025〕Keywords：アイフレイル，緑内障，視野障害，アイフレイル自己チェック，下方視野．eyefrail,glaucoma,visual.elddisorders,eyefrailchecklist,lowervisual.eld.Cはじめにアイフレイルは日本眼科啓発会議がC2021年に提唱した概念で，「加齢に伴って眼の脆弱性が増加することに，さまざまな外的，内的要因が加わることによって視機能が低下した状態，また，そのリスクが高い状態」と定義されている1）．アイフレイルを設定した目的は，時に感じる見にくさや眼の不快感を単に「歳のせい」にせず，自身の視機能における問題点の早期発見を促すこと，また，眼の健康についての意義を広く持続的に向上させることである．そして，アイフレイル啓発用のツールとしてセルフチェックリスト（図1，以下，アイフレイル自己チェック）が作成された2）．アイフレイル自己チェックの質問はC10項目で構成されており，二つ以上該当した人はアイフレイルの可能性があると記載されている．各チェック項目の患者別・疾患別の出現頻〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（89）C731図1アイフレイルチェックリスト（文献C2より引用）度については数多くの報告がある3.8）．緑内障患者を対象とした報告では，視野障害早期群に比べて後期群でアイフレイル自己チェックの平均チェック数が有意に多かった3）．緑内障患者は，視野障害の進行によりCQOL（生活の質）が低下すると考えられる．しかし，視野障害部位によるアイフレイル状況の報告は過去にない．そこで今回は，原発開放隅角緑内障患者のうち以下に示す患者を対象として10項目のアイフレイル自己チェックを施行し，その結果を比較した．CI対象2023年C9月.2024年C5月に井上眼科病院を受診した原発開放隅角緑内障患者で，両眼に上方のみ（以下，上方群），あるいは上下両方（以下，上下群）に視野障害を有するC141例を対象とした．視野障害の有無の判定は，Anderson-Patella9）の基準を用いた．パターン偏差確率プロットで，最周辺部の検査点を除いてCp＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつ，そのうちC1点がCp＜1％の場合を視野障害ありとした．視力低下によるアイフレイル自己チェックへの影響を排除するために，悪いほうの眼の矯正視力がC0.7以下の症例は除外し，上方群と上下群の患者背景（年齢，性別，矯正視力，視野障害）を比較した．矯正視力はよいほうの眼（log-MAR）を，視野障害はCHumphrey視野中心C30-2プログラムCSITA-StandardのCMeanDeviation（以下，MD）値のよいほうの眼を用いた．10項目のアイフレイル自己チェックを外来受診時に施行した．上方群・上下群で平均チェック数，チェック数C2個以上の症例割合，各項目のチェック割合について調査・比較した．上方群・上下群の年齢，矯正視力，視野CMD値，平均チェック数の比較はCMann-WhitneyのCU検定を用いて解析した．性別（男女比），チェック数C2個以上の症例の割合，項目ごとのチェック割合の比較はCFisherの直接法を用いて解析した．統計学的検討では有意水準をCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究の趣旨と内容を患者に開示し，患者の同意を文書で得た．CII結果対象症例は上方群C108例，上下群C33例だった．各群の患表1上方群，上下群の患者背景項目上方群C108例上下群C33例Cp年齢（歳）C66.2±12.0（3C7.C88）C66.4±10.3（4C3.C86）C0.985性別（男：女）42：6C616：1C7C0.419よいほうの眼の矯正視力（logMAR）C.0.08±0.05（C0.20.C.0.10）C.0.08±0.05（C0.10.C.0.10）C0.593よいほうの眼の視野MD値（dB）C.5.34±3.49（1C.9.C.14.4）C.11.46±4.43（.2.79.C.20.55）＊＊＜C0.0001＊＊p＜0.0001（Mann-whitnerのCu検定）表2アイフレイルチェックリストのチェック数上方群上下群チェック数チェックした症例％チェックした症例％C0C76.5％C00.0％C1C1110.2％C412.1％C2C1816.7％C515.2％C3C2220.4％C412.1％C4C1917.6％C515.2％C5C1413.0％C412.1％C6C76.5％C412.1％C7C43.7％C39.1％C8C43.7％C412.1％C9C00.0％C00.0％C10C21.9％C00.0％表3アイフレイルチェックリストの項目別チェック割合上方群上下群項目チェックチェックした症例％した症例％CpC①目が疲れやすくなったC6055.6％C1957.6％＞0.999②夕方になると見にくくなることがあるC4945.4％C1957.6％0.337③新聞や本を長時間見ることが少なくなったC5450.0％C1545.5％0.444④食事の時にテーブルを汚すことがあるC109.3％C412.1％0.750⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなったC5349.1％C2163.6％0.250⑥まぶしく感じやすいC5752.8％C2266.7％0.442⑦まばたきしないと見えないことがあるC3633.3％C1236.4％0.840⑧まっすぐの線が波打って見えることがあるC1110.2％C50.0％0.003⑨段差や階段で危ないと感じたことがあるC4238.9％C2060.6％＊0.044⑩信号や道路標識を見落としたことがあるC98.3％C618.2％0.206＊p＜0.05者背景は，年齢，性別，よいほうの眼の矯正視力は同等だっで同等だった（p＝0.07）（表2）．チェック数C2個以上の症例た（表1）.よいほうの眼の視野CMD値は，上方群が上下群には上方群C90例（83.3％）と上下群C29例（87.9％）で同等だっ比べ有意に良好だった（p＜0.0001）．た（p＝0.08）．平均チェック数は上方群C3.5C±2.2個と上下群C4.3C±2.3個チェック項目は，上方群では「①目が疲れやすくなった」60例（55.6％），⑥「まぶしく感じやすい」57例（52.8％），「③新聞・本を長時間見ることが少なくなった」54例（50.0％）の順に多かった（表3）．上下群では「⑥まぶしく感じやすい」22例（66.7％），「⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなった」21例（63.6％），「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」20例（60.6％）の順に多かった．各項目の発現頻度を比較すると「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみが上下群（60.6％）で上方群（38.9％）よりも有意に多かった（p＜0.05）．CIII考按今回のアイフレイル自己チェックでの患者のチェック数は，上方群（よいほうの眼の視野CMD値C.5.34±3.49CdB）でC3.5±2.2個，上下群（よいほうの眼の視野CMD値C.11.46±4.43CdB）でC4.3C±2.3個だった．宮本らの報告3）でのチェック数は，早期視野群（よいほうの眼の視野CMD値C.0.21±1.28dB）でC2.7C±1.7個，後期視野群（よいほうの眼の視野CMD値.5.56±5.03CdB）でC3.8C±2.0個だった．よいほうの眼の視野CMD値が悪化するほどチェック数が増加すると考えられる．同様に，チェック数がC2個以上の患者の割合は今回の上方群C83.3％，上下群C87.9％，宮本ら3）の早期視野群C78.8％，後期視野群C82.8％でほぼ同等の結果だった．緑内障では初期から，また，視野障害が上方のみにあるうちからアイフレイル状況に陥ることが判明した．項目別では，今回の上方群では「①目が疲れやすくなった」（55.6％）が多く，宮本らの報告3）の全症例でも「①目が疲れやすくなった」（59.8％）が最多だった．また，今回は「⑥まぶしく感じやすい」（52.8％），「③新聞や本を長時間見ることが少なくなった」（50.0％）の順に多く，これらの項目は宮本らの報告3）でもそれぞれC42.3％，47.4％と多かった．上下に及ぶ視野障害を有する今回の上下群では，「⑥まぶしく感じやすい」（66.7％），「⑤眼鏡をかけてもよく見えないと感じることが多くなった」（63.6％），「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」（60.6％）の順に多く，宮本らの報告3）でチェックされた項目と比較すると，⑥以外は異なっていた．以上をまとめると，緑内障では初期には眼が疲れやすくなり，まぶしく感じることが多くなる可能性があると考えられる．白内障と羞明には関連があるC.アイフレイル自己チェックの「⑥まぶしく感じやすい」は白内障でも発生しやすいことが判明している8）．筆者らが調査した白内障手術前の患者のアイフレイル自己チェックでは「⑥まぶしく感じやすい」がもっとも多く，79.2％（38例/48例）だった8）．今回は，白内障を有していても矯正視力がC0.7以下の症例は除外したため，白内障の重症例は対象に含まれていない．しかし，白内障が軽度であっても羞明を感じる人もいるため，以下に白内障の有無による羞明の影響を検討した．今回の対象で片眼でも白内障を有していた症例は，上方群C50.0％（54例/108例），上下群C54.5％（18例/33例）だった．上方群と上下群の症例割合は同等だった（p＝0.694）．白内障を有していた症例のうち⑥まぶしく感じやすいをチェックした症例は上方群51.9％（28例/54例），上下群C72.2％（13例/18例）で，上方群と上下群の症例割合は同等だった（p＝0.173）．一方，白内障を有していない症例（水晶体が鮮明あるいは偽水晶体眼）のうち⑥まぶしく感じやすいをチェックした症例は上方群C57.4％（31例/54例），上下群C69.2％（9例/13例）で，上方群と上下群の症例割合は同等だった（p＝0.538）．そのため「⑥まぶしく感じやすい」は，今回の症例では白内障の有無による上方群と上下群の差に影響は及ぼさなかったと考えた．今回は「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみが上下群と上方群でチェックした患者数に差があり，前者が後者に比べて有意にチェックした症例が多かった．この⑨の項目を放置すると転倒につながると考える．Blackらは緑内障患者における転倒の危険因子の解析を行い，下方の視野障害が重篤化するほど転倒リスクが上昇したと報告した10）．Yukiらは下方周辺視野障害を有する女性緑内障患者は転倒に伴い怪我をしやすい可能性があると報告した11）．また，転倒に至らなくても，転倒恐怖感が出現すると考える．Adachiらは転倒恐怖感発症のリスク要因を検討したところ，下方周辺視野障害を有する緑内障患者のリスクが高かったと報告した12）．今回の結果とこれらの報告10.12）から，緑内障患者では，下方視野が段差や階段歩行には重要で，下方視野障害を有する緑内障患者ではとくに転倒に注意が必要である．今回の研究の問題点として，上下群では視力障害を有さず上下に視野障害を有する症例を対象としたため症例数が少なく，上下群と上方群の対象者数が異なった．また，上下群と上方群だけでなく下方群も対象としたほうがより詳細が判明した可能性があるが，今回は実現できなかった．さらにチェック項目の「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」のみで上下群と上方群の間にチェックした患者の割合に有意差があった．段差や階段の歩行には視野だけではなく，筋力や認知能力なども関与していると考えられるが，それらの影響を考慮することはできなかった．おわりに今回は，両眼の上方あるいは上下に視野障害を有する原発開放隅角緑内障症例でアイフレイル自己チェックを施行した．平均チェック数とチェック数C2個以上の症例の割合に差はなかった．しかし，緑内障では初期から，また視野障害が上方のみにあるうちからアイフレイル状況に陥ることがわかった．また，チェック項目の「⑨段差や階段で危ないと感じたことがある」が上下群で上方群よりも有意に多く，下方視野が段差や階段歩行に重要であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）辻川明孝：「アイフレイル」対策における眼科医の役割C.日本の眼科92：957-958,C20212）アイフレイル日本眼科啓発会議：アイフレイル啓発公式サイトChttps://www.eye-frail.jp/3）宮本大輝，市村美香，落合峻ほか：広義原発開放隅角緑内障患者に対するアイフレイルチェックリストの有用性の検討．眼科65：571-578,C20234）ItokazuCM,CIshizukaCM,CUchikawaCYCetal：RelationshipCbetweenCeyeCfrailtyCandCphysical,Csocial,CandCpsychologi-cal/cognitiveCweaknessesCamongCcommunity-dwellingColderadultsinJapan.IntJEnvironResPublicHealth19：C13011,C20225）井上賢治，天野史郎，徳田芳浩ほか：初診患者のアイフレイル調査．臨眼77：662-668,C20236）藤嶋さくら，井上賢治，天野史郎ほか：高齢患者のアイフレイル調査．臨眼77：373-378,C20237）山田昌和，平塚義宗，鹿野由利子ほか：Web調査によるアイフレイルチェックリストの検証．日眼会誌C128：466-472,C20248）井上賢治，砂川広海，徳田芳浩ほか：白内障手術によるセルフチェックリストの改善効果．臨眼78：380-385,C20249）AndersonCDR,CPatellaVM：ComparisonCofCtheCnormal,CpreperimetricCglaucoma,CandCglaucomatousCeyesCwithCupper-hemi.elddefectsusingSD-OCT.AutomatedStaticPerimetry2ndedtion,p121-190,Mosby,St.Louis,199910）BlackAA,WoodJM,Lovie-KichinJEetal：Inferior.eldlossCincreasesCrateCofCfallsCinColderCadultsCwithCglaucoma.COptomVisSciC88：1275-1282,C201111）YukiCK,CAsaokaCR,CTubotaCKCetal：InvestigatingCtheCin.uenceCofCvisualCfunctionCandCsystemicCriskCfactorsConCfallsCandCinjuriousCfallsCinCglaucomaCusingCtheCstructuralCequationmodeling.PLosOneC10：e0129316,C201512）AdachiS,YukiK,Awano-TanabeSetal：Factorsassoci-atedwithdevelopingafearoffallinginsubjectswithpri-maryCopen-angleCglaucoma.CBMCCOphthalmolC18：39,C2018C＊＊＊
基礎研究コラム：97．網膜色素変性と炎症
2025年6月30日 月曜日網膜色素変性と炎症はじめに遺伝性網膜ジストロフィに関する研究と治療開発は，近年大きな進展を遂げています．これまでに多数の原因遺伝子が同定されており，それに基づく遺伝子治療の実用化も進んでいます．しかし，現在のところ，遺伝子治療の適応となる疾患は限定的であり，多くの患者では有効な治療法が存在しないのが現状です．このような背景の中で，網膜変性に共通する病態に注目し，新たな治療アプローチを模索することが求められています．網膜色素変性と炎症網膜色素変性症（retinitispigmentosa：RP）は遺伝性網膜ジストロフィの代表疾患です．RPには網膜における慢性炎症が関与しており，病態進行における重要な要因と考えられています1）．筆者のグループでは，RP患者の末梢血中において炎症性単球が増加していること，さらにCRPモデルマウスの網膜組織において単球由来マクロファージが蓄積しており，錐体細胞を障害することを確認しました（図1）．このような炎症性細胞の活性化や蓄積は，RP患者の中心視機能低下に関与している可能性があります．さらに，スタチンのナノ粒子製剤を用いた治療法の可能性について検討を行いました．スタチンは，抗炎症作用をもつ薬剤として知られており，ナノ粒子化により溶解性と抗炎症作用の向上が期待され遺伝子異常RHO,PDE6B,EYS,RP1,etc…杆体細胞死RP共通病態神経炎症・網膜微小環境の変化炎症性単球マクロファージマイクログリア促進錐体細胞死抑制（中心視機能↓）図1網膜色素変性症の免疫細胞動態舩津淳九州大学大学院医学研究院眼科学分野ます．動物モデルを用いた実験の結果，スタチンナノ粒子製剤の静脈内投与によって単球/マクロファージの活性が抑制され，網膜変性の進行が大きく遅延することがわかりました（図2）2）．現在，臨床応用に向けてトランスレーショナルリサーチを行っています．今後の展望炎症などの共通病態を標的とした治療法を実現することで，より多くのCRP患者に対して治療を提供できる可能性があります．遺伝子診断の結果に基づき，適応があれば個別化された遺伝子治療を行い，それがむずかしい場合にも共通病態に対する治療を行うことで，RP患者の予後が大きく改善する可能性があります．今後の研究開発の進展により，遺伝性網膜ジストロフィに対してよりアクティブな眼科医療が行える未来を願います．文献1）ZhaoL,ZabelMK,WangXetal：MicroglialphagocytosisofClivingCphotoreceptorsCcontributesCtoCinheritedCretinalCdegeneration.EMBOMolMedC7：1179-1197,C20152）FunatsuCJ,CMurakamiCY,CShimokawaCSCetal：CirculatingCin.ammatoryCmonocytesCopposeCmicrogliaCandCcontributeCtoconecelldeathinretinitispigmentosa.PNASNexus1：Cpgac003,C2022遺伝子異常RHO,PDE6B,EYS,RP1,etc…杆体細胞死RP共通病態神経炎症・網膜微小環境の変化抑制治療炎症性単球マクロファージマイクログリア錐体細胞死↓抑制（中心視機能→）図2網膜色素変性症共通病態に対する治療（83）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C7250910-1810/25/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：265．イヌ眼周辺部網膜にみられたblastocyst様構造体（研究編）
2025年6月30日 月曜日265イヌ眼周辺部網膜にみられたblastocyst様構造体（研究編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに筆者らはヒトにおける網膜周辺部.胞様変性の病態を解明する目的で，同変性が好発するとされるイヌ眼を用いて周辺部網膜の組織学的検討を行った．その結果，網膜の発生分化に関連すると考えられる興味深い所見が得られ，報告したことがある1）．C●イヌ眼周辺部網膜におけるblastocyst様構造体3歳齢のビーグル犬の眼球を摘出し，実体顕微鏡下で周辺部網膜の.胞様病変を同定し，同部位の組織切片を作製した．その結果，周辺部網膜には通常の網膜.胞様変性とは異なり，大小C2種類の孤立性.胞が認められた．興味深いことに，小型.胞腔内には細胞質の乏しい球状の小型細胞からなる細胞塊が観察され，大型.胞腔内には多くの崩壊したような細胞がみられた．また，この小型.胞は形態的に卵割腔形成後から着床前の胚形成初期に形成されるblastocyst（胚盤胞）2）に酷似していた．そこで神経幹細胞のマーカーであるネスチン，多能性幹細胞のマーカーであるCOct4，Sox2，Nanog，栄養外胚葉のマーカーであるCCdx2，網膜色素上皮細胞のマーカーであるCRPE65などの抗体を用いて免疫染色を行った．その結果，.胞壁および内部細胞塊にネスチン，Oct4，Nanog，Sox2，Cdx2などの陽性部位がみられた（図1）．また，.胞周囲にはCRPE65の陽性の線維芽細胞様の細胞がみられた．C●イヌ眼周辺部網膜孤立.胞とblastocystの類似性以上の結果は，今回認められた小型.胞とCblastocystの類似性を示している．また，小型.胞にネスチンの発現を認め，.胞周囲組織にはCRPE65の陽性所見が認められたことより，この構造体は網膜色素上皮細胞が遊走してニッチを形成し，未分化な網膜細胞が初期化して全能性（totipotency）を獲得して形成された可能性が考えられた．近年，iPS細胞などの多能性幹細胞からCblasto-cyst様構造体を作製したとする報告がみられる3）が，生（81）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1ネスチンの免疫染色結果小型.胞（a）では，おもに.胞腔内の細胞塊と.胞壁が細胞塊に接する部位に染色所見がみられた．一方，大型.胞（b）では染色性が弱く，.胞腔内の細胞は崩壊したような形状を呈していた．（文献C1より引用）図2Oct4の免疫染色結果ネスチン同様，小型.胞腔内の細胞塊と.胞壁が細胞塊に接する部位に強い染色性を認めたが（a），大型.胞では染色性が弱かった（b）．（文献C1より引用）図3RPE65の免疫染色結果小型.胞（a）および大型.胞（b）とも，おもに.胞外の硝子体側組織で染色性がみられた．（文献C1より引用）体内でもこのような構造体がみつかったという報告は初めてと思われる．今後，網膜再生医療の進歩に貢献できる可能性が期待できる．文献1）IkedaCT,CJinCD,CTakaiCSCetal：Blastocyst-likeCstructuresCintheperipheralretinaofyoungadultbeagles.CIntJMolSciC25：6045,C20242）WatsonAJ：TheCcellCbiologyCofCblastocystCdevelopment.CMolReprodDevC33：492-504,C19923）KimeC,KiyonariH,OhtsukaSetal：Induced2Cexpres-sionCandCimplantation-competentCblastocyst-likeCcystsCfromCprimedCpluripotentCstemCcells.CStemCCellCRepC13：C485-498,C2019あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025723
考える手術：42．グリーンレーザー内視鏡的毛様体光凝固術
2025年6月30日 月曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅グリーンレーザー内視鏡的毛様体光凝固術谷戸正樹島根大学医学部眼科学講座内視鏡的毛様体光凝固（ECP）は，房水産生抑制による眼圧下降効果を図る緑内障術式である．経強膜的毛様体凝固術は，組織透過性が高い810nmダイオードレーザーを用いた場合でも，眼外から照射されたレーザーエネルギーが虹彩実質や血管などの中間組織に吸収されるため，組織破壊が大きく，効果の予測性にも劣るため，有効な視機能が残る患者に施行することは困難であった．ECP専用カテーテル装置が開発され，2022年から臨床使用できるようになった．光源として波長の短い532nmグリーンレーザーを用いているため，海外は角膜サイドポートからのアプローチで行うため，結膜瘢痕や強膜菲薄化がある症例でも問題なく施行できる．一方で有水晶体眼では施行できないため，眼内レンズ挿入眼，無水晶体眼のみが適応となる点に注意が必要である．聞き手：はじめに，毛様体ひだ部の構造を教えてくださどのような患者でしょうか．い．谷戸：房水産生能が旺盛と考えられる若年の原発開放隅谷戸：毛様体ひだ部には，全周で70～80個の大突起と，角緑内障や小児緑内障がよい適応と考えられ，濾過手術大突起の間に0～2個ずつ配置される小突起があります．やチューブシャント手術が効果不十分であった患者でも各突起は，中央の毛細血管網，実質，および強膜側の色効果が期待できます1）．一方で，血管新生緑内障，ぶど素上皮層と後房側の無色素上皮層からなります．高齢者う膜炎，高齢者の緑内障などは，術前の眼圧レベルにかではしばしば虹彩突起の萎縮がみられ，配列が疎となりかわらず房水産生能が低下しているため，まずは，従来ます．落屑緑内障で，毛様体突起の表面に白色物質の沈手術による眼圧下降をめざすべきです．また，有水晶体着がみられる場合は，適切な凝固を行うために凝固パ眼には施行できません．ワーを上げる必要があります．聞き手：使用する機器は？聞き手：グリーンレーザー内視鏡的毛様体光凝固（endo-谷戸：ECP専用カテーテル（MTレーザーファイバカscopiccyclophotocoagulation：ECP）の対象となるのは，テーテル，ファイバーテック社）は挿入部サイズ20G（79）あたらしい眼科Vol.42，No.6，20257210910-1810/25/\100/頁/JCOPY液晶カラーモニタMTレーザーファイバレンズ（イメージファイバー）カテーテル図1MTレーザーファイバカテーテル断面の模式図画像記録装置レーザー装置専用光源装置専用画像装置図2グリーンレーザーECPを行うための機器構成（ファイバーテック社提供）考える手術で，カーブ形状になっています．カテーテル内にレーザーファイバーと眼内観察用の内視鏡ファイバー（イメージファイバー，ライトガイド）が配置されており，解像度は1万画素です（図1）．カテーテルを，眼内内視鏡の光源・画像装置とレーザー凝固装置に接続して使用します（図2）．聞き手：具体的な手術手技を教えてください．谷戸：まず術前散瞳し，Tenon.麻酔を行います．耳側と鼻側に角膜サイドポートを作製し，コヒーシブタイプの粘弾性物質（ヒーロン，プロビスクなど）で毛様溝を拡大します．カテーテル先端を前房に挿入し，モニター観察下に毛様体ひだ部を凝固します．片方のサイドポートから2/3周の凝固を行い（動画1），もう片方のサイドポートから残りの1/3週を凝固します（動画2）．レーザー装置は連続発振となるよう凝固時間を最長（3～4秒）に設定します．凝固の強さは，毛様体上皮の表面が白く変色する程度（通常200～300mW）で，塗り絵を塗るように，なるべく隙間がないように凝固を行います．単発のレーザースポットを作る網膜凝固とは凝固方法が異なる点に注意が必要です．凝固によるポップ（気泡）が出る場合はパワーが強すぎるかプローブが近すぎます．全周凝固が基本ですが，毛様体突起間や突起後端を凝固することは困難なため，全周凝固を行っても毛様体上皮の表面積の半分程度の凝固となります．粘弾性物質を吸引除去し，サイドポートを角膜層間浮腫で閉鎖します．私は，最後にトリアムシノロンのTenon.注射をしています．術後は抗菌薬とステロイドの点眼を1日4回，2週間程度使用しています．眼圧下降薬はいったん中止し，術後の経過をみながら房水産生抑制薬（b遮レーザーファイバー断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の合剤）から再開しています．術中・術後とも患者は強い痛みは訴えません．術後は，前眼部炎症，黄斑浮腫，角膜内皮細胞密度についてモニタリングするとよいでしょう．聞き手：再手術のタイミングは？谷戸：1回目の治療を行って十分な眼圧下降が得られない場合は，数カ月待ったのちに2回目の凝固を考慮します．理論上は，房水排出がゼロのケースではECPが奏効することはありません．あるいは，効果が出たときは極端な低眼圧になります．ECPを行う前に，チューブシャント手術などで最低限の房水排出が確保されている必要があります．聞き手：グリーンレーザーECPは低侵襲緑内障手術（MIGS）ですか？谷戸：30年以上前からECPが行われている米国ではMIGSと捉えて，しばしば白内障同時手術が行われています．しかし，房水産生を低下させることは，「眼の加齢性変化」を促すことでもあるため，私は，幅広い患者にECPを行うことには慎重であるべきだと考えています．今後，わが国でも，グリーンレーザーECPの適応について再考する時期が来るかもしれませんが，当面は術式の普及と限定された患者での経験の蓄積が重要です．文献1）TanitoM,ManabeSI,HamanakaTetal：Acaseseriesofendoscopiccyclophotocoagulationwith532-nmlaserinJapanesepatientswithrefractoryglaucoma.Eye（Lond）34：507-514,2020722あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（80）
抗VEGF治療セミナー：抗VEGF薬とロービジョンケア
2025年6月30日 月曜日●連載◯156監修＝安川力五味文136抗VEGF薬とロービジョンケア高橋綾子京都大学大学院医学研究科眼科学抗VEGF療法を受けている患者は，視力低下，歪視，中心暗点などの症状を呈し，日常生活に支障をきたすことが多い．良いほうの眼の矯正視力が0.5未満の患者には，ロービジョンケアを考慮すべきである．スマートサイトを通じて相談先を紹介したり，拡大鏡や拡大読書器の活用を検討する．はじめに抗VEGF療法の対象疾患は，加齢黄斑変性，近視性黄斑部新生血管，糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈閉塞症などである．いずれも黄斑部に病変が生じるため，患者のおもな症状は，視力低下，歪視，中心暗点となる．見ようとするものが見えにくい，文字が読みにくいという症状により日常生活に支障をきたし，生活の質の低下を招く1）．ロービジョン，ロービジョンケアとは視覚障害者手帳該当（以下，身障手帳）＝ロービジョンではなく，なんらかの見えにくさを感じている患者はロービジョンに該当する．目安としては，後述するスマートサイト，ロービジョンケア紹介リーフレット（図1）に記載がある状態であり，視力としては，良いほうの眼の矯正視力が0.5未満である．身障手帳の視力障害の基準は，6級：一方が0.6以下かつ他方が0.02以下，5級：一方が0.2以下かつ他方が0.02以下，4級：両方が0.1以下である．つまり視力に左右差がある場合は悪いほうの眼が0.02以下，左右同程度の場合は両眼とも0.1以下でないと視力障害には該当しない．しかし，良いほうの眼が0.5未満になると生活に困難を感じる患者が多いため，基準と支援の必要性との間にギャップがあるのは明らかである．日本ロービジョン学会では，「ロービジョンケアとは，視覚に障害があるため生活になんらかの支障をきたしている人に対する医療的，教育的，職業的，社会的，福祉的，心理的などすべての支援の総称である」としている．すなわち医療的な支援のみならず，多方面から患者をサポートすることである．同じ視機能であっても，年齢，ライフスタイルによってニーズは異なり，生活背景も関係するので，総合的な判断が求められる．（77）ロービジョンケアを考慮するタイミング抗VEGF療法を受けている患者は，視機能が変動しやすく，治療が継続的または断続的に行われることが多い．眼科医は患者の視機能の維持や改善をめざし，病状や治療のタイミングに最大の注意を払って診療を行っているが，ロービジョンケアに関しては日頃から意識していなければ，ケアにつなげる機会を逃してしまう．患者の良いほうの眼の視力が0.5未満である場合や，見えにくさに関する具体的な訴えがある場合は，診療と並行してロービジョンケアの導入を考慮する．ロービジョンケアの方法多忙な外来で時間をとることが困難な場合や，医師がケアについてよくわからないときは「スマートサイト」を手渡すことだけでも大きなきっかけとなる2）．「スマートサイト」とは，ロービジョン患者が，それぞれの悩みに応じた適切な指導や訓練などが受けられるように，相談先を紹介するリーフレットである．相談可能な連絡窓口，近隣の福祉施設，医療機関などが記載されている．2021年に全47都道府県に整備が完了し3），日本眼科医会のホームページからもダウンロードが可能である．京都府では約45部を配布し，ケアの普及につながっている4）．矯正視力が出にくい場合であっても，眼鏡装用による屈折矯正は有意義であるので，まずは眼鏡合わせを行い，可能な範囲で本人の自覚改善を検討する．0.5未満の場合は，通常の近用眼鏡では，新聞などの文字は読みづらくなる．中心暗点は焦点距離を短くすると，自覚する暗点が小さくなることと，拡大効果があるため，通常よりも加入度数を強くしたハイパワープラスレンズを試す．そのほか，拡大鏡や拡大読書器（図1）は，読字にあたらしい眼科Vol.42，No.6，20257190910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1拡大読書器（携帯型）見たい対象物の上に乗せて，小型カメラで読み取り，対象物の文字や画像を，拡大・白黒反転して見えやすい状態に表示する機器．視覚障害者手帳の所有者であれば，等級にかかわらず給付の対象となる．（日本眼科医会ホームページ「ロービジョンケア」より転載）効果的である．身障手帳の申請が可能かの判断も行う．低い等級でもメリットは複数あり，拡大読書器は視覚の身障手帳があれば日常生活用具として申請可能な自治体がほとんどである．前述のように視力障害の基準に該当しない程度のロービジョンの患者も多いが，その場合は視野障害での申請を検討する．視野障害については，自動視野計の中心視野10-2プログラムが患者の見えにくさをとらえやすい．中心10°の視野は，網膜において直径約6mm大に相当し，ちょうど黄斑部の大きさとなる．中心窩の障害が中等度であり，重度の視力低下に至っていなくても，黄斑部における網膜障害面積が広範囲の場合は見えづらさが強くなり，それは中心視野検査にて中心視野感度低下として反映される．症例提示両眼加齢黄斑変性（網膜内血管腫状増殖）の96歳，女性の症例を提示する．9年前から抗VEGF療法を開始し，右眼43回，左眼37回の投与歴があり，黄斑部萎縮が進行している．矯正視力は右眼0.4，左眼0.2．独居で，元気で生活自立しており，家事はできるが文字が読みにくいことに困っているとのこと．拡大読書器を体験し，とても見えやすく申請希望となった．視力障害では身障手帳に該当しない720あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025ため，自動視野計10-2プログラムで視野検査を行い，中心視野障害で5級相当にて申請した（図2）．眼鏡合わせ，ルーペ選定（4倍）を行い，拡大読書器を申請した．生協のカタログを見たり，文庫本を読めるようになった．おわりに2024年「新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン」が公表され，初めて治療と管理の項目にロービジョンケアが記載された．抗VEGF療法を継続する患者の見えづらさの手助けをすることは，患者の生活の質を改善し，心理的支援にも寄与する．抗VEGF療法の診療と並行して，ロービジョンケアマインドをもって診療にあたっていただきたい．文献1）湯沢美都子，鈴鴨よしみ，李才源ほか：加齢黄斑変性のqualityoflife評価．日眼会誌108：368-374,20042）日本眼科医会：クイック・ロービジョンケアハンドブック．日本の眼科9：付録，20213）平塚義宗：スマートサイト整備への取り組み．日本の眼科94：1490-1491,20234）稲葉純子，中路裕，百々由加利ほか：京都ロービジョンネットワークへの医療機関からの5年間の相談1,108件の検討．眼臨紀17：371-376,20245）日本網膜硝子体学会新生血管型加齢黄斑変性診療ガイドライン作成ワーキンググループ：新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．日眼会誌128：680-698,2024（78）
緑内障セミナー：緑内障におけるOCTAの経時的変化
2025年6月30日 月曜日●連載◯300監修＝福地健郎中野匡300.緑内障におけるOCTAの経時的変化冨田遼名古屋大学医学部附属病院眼科緑内障診療において，OCTAには，視野検査やCOCTにはない新しい観点からの評価や，それらの欠点を補完する役割が期待されるが，現状では課題も多い．本稿では緑内障進行評価におけるエビデンスと課題を整理する．●はじめに非侵襲的に網膜や脈絡膜の血管像を描出できる光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangiogra-phy：OCTA）が登場し，緑内障との関連について多くの報告がなされている．緑内障の進行評価は視野検査や光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を用いるのが一般的だが，OCTAはそれらの欠点を補い，診療の質を向上させる役割が期待されている．しかし，糖尿病網膜症や加齢黄斑変性の診療ではCOCTAが広く活用されている一方で，緑内障における普及は限定的である．本稿では，おもに開放隅角緑内障の際の進行評価におけるCOCTAのエビデンスや課題を紹介する．C●緑内障におけるOCTAパラメータOCTAを用いたパラメータにはさまざまなものがあるが，本稿では誌面の都合上，進行評価に関して比較的エビデンスが多い視神経乳頭周囲や黄斑の毛細血管密度について扱う．OCTにより得られる視神経乳頭周囲の網膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）や，黄斑の神経節細胞層（ganglionCcelllayer：GCL），神経節細胞.内網状層（ganglionCcell-innerplexiformClayer：GCIPL）などの網膜内層厚は，とくに前視野緑内障や初期緑内障の進行評価において有用性が多く示され，すでに一般的に普及している．しかし，これらのパラメータでは緑内障が中期以降になると，さらなる菲薄化を検出しづらくなる「フロア効果」の影響を受け，進行評価が困難となる．一方，OCTAで得られる毛細血管密度はフロア効果の影響を受けづらく，黄斑の毛細血管密度ではフロアが明確に検出されなかったとする報告1）があるなど，中期以降のフォローに有用である可能性が示唆2）されている．実際に縦断データを用いた報告では，乳頭周囲における毛細血管密度の変化率は緑内障の病期を問わず視野進行眼で非進行眼より速かったのに対し，RNFL厚の変化（75）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY率は中等度から後期の緑内障では視野の進行眼と非進行眼との間に差を示さなかったという報告3）や，後期緑内障における中心視野の増悪は，黄斑のCGCIPLより血管密度と関連したとする報告4）があり，OCTパラメータがフロアに達した後のフォローの手段としてCOCTAが有効である可能性が示唆されている．このフロア効果に対するCOCTとCOCTAの差の理由として，OCTAで検出される血管密度の変化が厚みの変化に続く二次的な変化である可能性を示唆する報告がある．筆者らは，正常眼と開放隅角緑内障眼を対象とした縦断データを用いて，黄斑における毛細血管密度の減少はCOCTにおけるCGCL厚の減少後に生じる二次的変化である可能性を指摘した5）．一方，その逆を示唆する報告6）もあるが，対象となる眼における緑内障の重症度によって，初期では厚みの変化が，やや進行した段階では毛細血管密度の変化が，それぞれ強調されやすいことがこれらの報告間の差に影響している可能性がある．なお，筆者らの報告はあくまでCOCTAで検出される血流の有り無しの判定により描出される「毛細血管密度」に関するものであり，レーザースペックルフローグラフィなどで観察される血流の動的要素とは異なるため，「血流変化は二次的変化である」とするものではないことを付記しておきたい．しかし，そもそも厚みの変化と毛細血管密度の変化が単純な前後関係にあるとは限らない．毛細血管密度の低下は，構造的損失とは無関係に視野障害の重症度と有意に関連することを示した報告7）や，緑内障における網膜の血流低下と視野欠損は密接に関連するが構造的欠損とはほとんど独立しているとする報告8）や，RNFL厚と毛細血管密度の進行が一致しない例が多い9）といった報告もあり，毛細血管密度と網膜厚の変化は，緑内障の進行評価において相補的な情報を提供している可能性がある．C●課題と展望OCTAパラメータが一般臨床に活用されるためにはあたらしい眼科Vol.42，No.6，2025717図1正常眼のOCTA（ZEISSPlexElite9000）による視神経乳頭周囲の毛細血管の描出課題も多い．毛細血管密度の長期的な変動はCOCTよりも大きいことが報告されており10），経時変化を評価する際には注意が必要である．さらに，現状ではCOCTAに正常眼データベースが搭載されていないことや，測定範囲やノイズの処理法などが機種間で統一されていないことも問題となる．さらに糖尿病患者では網膜症がなくても毛細血管密度が減少することや，Alzheimer病も毛細血管密度に影響する可能性があるなど，全身疾患により影響を受ける可能性がある．OCTAには本稿で紹介した以外にも強度近視眼などにおける有用性も示されているほか，視神経乳頭周囲の深部血流や前眼部の血流を描出可能とするなど，緑内障診療において，既存の検査の弱点をカバーする役割や新たな視点からの評価に関する報告が多数なされている．今後の技術の進歩や知見の蓄積により，診療の質を向上させるツールとなることが期待される．文献1）MoghimiCS,CBowdCC,CZangwillCLMCetal：MeasurementC.oorsanddynamicrangesofOCTandOCTangiographyinglaucoma.COphthalmologyC126：980-988,C20192）YamaguchiCK,CTomitaCR,CKoyanagiCYCetal：AbilitiesCofCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berClayerCthicknessCandCvascularCdensityCtoCdiscriminateCstagesCinCprimaryCopen-angleglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC262：C1221-1229,C20243）ShinCJW,CSongCMK,CKookMS：AssociationCbetweenCpro-gressiveretinalcapillarydensitylossandvisual.eldpro-gressionCinCopen-angleCglaucomaCpatientsCaccordingCtoCdiseasestage.AmJOphthalmolC226：137-147,C2021C718あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025図2緑内障眼のOCTA（ZEISSPlexElite9000）による視神経乳頭周囲と黄斑の毛細血管の描出と，OCT（ZEISSCIRRUSHD-OCT5000）によるRNFLとGCIPL厚のdeviationmap網膜内層の菲薄化に対応した毛細血管密度の減少がみられる．4）LeeA,KimKE,SongWKetal：Progressivemacularves-seldensitylossandvisual.eldprogressioninopen-angleglaucomaCeyesCwithCcentralCvisualC.eldCdamage.COphthal-molGlaucoma7：16-29,C20245）TomitaCR,CSmithCCA,CDyachokCOMCetal：SequenceCandCdetectabilityCofCchangesCinCmacularCganglionCcellClayerCthicknessCandCperfusionCdensityCinCearlyCglaucoma.CInvestCOphthalmolVisSciC65：8,C20246）ShojiT,ZangwillLM,AkagiTetal：ProgressivemaculavesselCdensityClossCinCprimaryCopen-angleglaucoma：AClongitudinalstudy.AmJOphthalmolC182：107-117,C20177）YarmohammadiCA,CZangwillCLM,CDiniz-FilhoCACetal：CRelationshipCbetweenCopticalCcoherenceCtomographyCangi-ographyvesseldensityandseverityofvisual.eldlossinglaucoma.Ophthalmology123：2498-2508,C20168）HwangCJC,CKonduruCR,CZhangCXCetal：RelationshipCamongCvisualC.eld,CbloodC.ow,CandCneuralCstructureCmea-surementsCinCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C3020-3026,C20129）WuJH,MoghimiS,NishidaTetal：Detectionandagree-mentofevent-basedOCTandOCTAanalysisforglauco-maprogression.CEye（Lond）C38：973-979,C202410）NishidaT,MoghimiS,HouHetal：Long-termreproduc-ibilityCofCopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinChealthyCandCstableCglaucomatousCeyes.CBrCJCOphthalmolC107：657-662,C2023（76）
屈折矯正手術セミナー：Barrett True Axial Length式
2025年6月30日 月曜日●連載◯301監修＝稗田牧神谷和孝301.BarrettTrueAxialLength式宮本純孝姶良みやもと眼科眼軸長測定器CARGOSは，区分屈折率に対応したCBarrettTrueAxialLength（BTAL）式の導入により，さらなる眼内レンズ度数計算の予測精度向上が期待されるが，従来のCBarrettUniversalII式との差を示すエビデンスはまだ乏しく，従来どおり最適化も必須である．今後もCBTAL式独自の有効性を検証していく必要がある．●はじめにAlcon社のCARGOSは，角膜頂点から網膜までを角膜中心厚，前房深度，レンズ厚，硝子体のセグメントに分け，それぞれの区分屈折率を用いて各セグメントの長さを算出し，それを合算する独自のコンセプトを採用したCSum-of-segmentbiometryである．2025年時点で市販されている眼軸長測定機の中では，この機能を有するのはCARGOSのみであり，とくに長眼軸や短眼軸の測定精度が向上するとされている1,2）．他の等価屈折率を採用した眼軸長測定機ではC1.3375の屈折率が使用されているが，ARGOSでは前房深度に対してC1.336という独自の屈折率を採用しているため，前房深度測定値がわずかに長くなる．この違いはCBarrettCUniversalCII（B-UII）式3）などの前房深度を使用する眼内レンズ度数計算式の予測結果に影響するため，従来の計算式にCARGOSの測定値を適用する際には注意が必要である．ARGOSVer.1.1はC2018年にリリースされたが，搭載されているCB-UII式はCARGOSの測定値をそのまま使用しているため，他の眼軸長測定機と同じClensCfactor（LF）を用いた場合に予測精度が低下する可能性が指摘されていた．この懸念を解消するため，ARGOS専用の計算式であるCBarrettTrueAxialLength（BTAL）式を搭載したCVer.1.5がC2023年に日本で正式にリリースされた4）．BTAL式の導入により，ARGOSの測定値を用いたCB-UII式の精度に関する問題が解消されることが期待されている．C●BTAL式の報告とその考察BTAL式に関するCShammasらの報告2）と，筆者らの報告4）の要約を表1に示す．BTAL式は他の計算式と比較しても，同等またはそれ以上の予測精度を示している（73）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPYものの，B-UII式とCBTAL式の間に有意差はなく，等価屈折率のCOA-2000（トーメーコーポレーション）のB-UII式との比較においても同様であった．また，前房深度が影響しないCSRK/T式においても，最適化CA定数が異なっており，Keratometry値の測定法の違いも関与すると推察されるが，それぞれの装置ごとにCLF，A定数の最適化が必要であることが示されている．よって，現時点で，BTAL式の明確な優位性を示すエビデンスは乏しく，そもそもCB-UII式の予測精度が高いため，それを超えた優位性を示すことは困難だと考えられる．また，最適化後のCLFは，OA-2000がC2.160，BTAL式がC2.262と大きく異なることから，BTAL式によってCARGOSの測定値のためのCLF補正が不要になるのではなく，BTAL式は従来のCARGOSのCB-UII式と同様に，最適化を前提とした計算式であるとも推測される．さらに宮本らは，各CBarrett式の最適化前後の予測誤差の変動において，短軸眼長や浅羨房の症例では，大きく補正される傾向が認められ，とくにCARGOSはOA-2000と比較してその傾向が強い．そのため，ARGOSの導入時や，デモ機を短期間使用する場合にはとくに注意が必要であり，各施設における最適化が完了するまでは，表1内のCARGOS用のCoptimizedCconstantを参考にするとよい．C●BTALの使用感と今後の展望ARGOSの区分屈折率のコンセプトに，あらゆる計算式が対応できているとはいえないため，最新の計算式を利用できる各種ウェブカリキュレータに測定値を入力して計算したとしても，正しい目標屈折値を得られない可能性が高い．よって，ARGOSに搭載されているCVisionPlannerに採用されている計算式を用いることが現実的かと思われる．VisionPlannerでは，LFはCSRK/T式あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025715表1BarrettTrueAxialLength式の報告の要約OptimizedCMAEMedAETherate（%）Therate（%）FormulaCconstantC（D）C（D）C＜C0.25DC＜C0.5DShammas2022（SNC60WF，n＝595eyes）CBTALC1.97C0.30C0.26C48.4C80.3CB-UIIC2.00C0.31C0.27C45.9C80.5CEVOC119.12C0.30C0.27C47.4C81.5CHill-RBFC119.22C0.31C0.28C44.4C81.5CKaneC119.19C0.30C0.27C47.2C80.3CSRK/TC119.25C0.34C0.30C42.5C75.0Miyamoto2024（CNAC0T0，n＝80eyes）CBTALC2.262C0.243C0.202C56.3C90.0B-UII（ARGOS）C2.287C0.238C0.203C56.3C95.0B-UII（OA-2000）C2.160C0.209C0.167C67.5C92.5SRK/T（ARGOS）C119.55C0.267C0.214C55.0C91.3SRK/T（OA-2000）C119.34C0.264C0.226C55.0C88.8BTAL：Barretttrueaxiallength,B-UII：BarrettUniversalII,EVO：emmetropiaverifyingoptical,Hill-RBF：TheCHillCRadialCBasisFunction（RBF）Formula．MAE：theCmeanCabsoluteCpredictionCerror,MedAE：themedianabsolutepredictionerror.Therate＜0.25D,0.5D＝Theratesofcaseswiththeabsolutepredictionerrorwithin0.25Dand0.5D.CのCA定数からの換算ではなく，直接最適化されているため，とくにCBTAL式では，VisionPlannerが最適化したCLFと研究用に最適化したCLFがほぼ一致しており，実臨床での予測誤差が少なかった．この最適化CLFの精度が，現時点で臨床的にCBTAL式を使用する大きな利点であると考えられる4）．今後はCEVO式，Ho.erCQST式，Hill-RBF式，Kane式，Olsen式といった新世代の計算式の搭載や，ARGOSの特徴をいかし，近年報告が増えている核硬化度に応じてレンズ厚の屈折率を変更し眼軸長を補正する方法1）など，さらなる発展にも期待したい．またCBTAL式においても眼軸長，核硬化度，目標度数などの条件別の予測精度や，LFの最適化精度など，BTAL式独自の有効性を検証していく必要がある．ARGOSは進行した白内障において高い取得率と高速測定が可能とされているが5），OA-2000のようなオートアライメント機能がないため，実際には測定に時間を要する場合がある．測定精度，再現性の向上のためにも，今後の操作性の改善が望まれる．文献1）Shammas,HJ,ShammasMC,JivrajkaRVetal：E.ectsonIOLpowercalculationandexpectedclinical404outcomesofaxiallengthmeasurementsbasedonmultiplevssinglerefractiveindices.ClinOphthalmol14：1511-1519,C20202）ShammasCHJ,CTaroniCL,CPellegriniCMCCetal：AccuracyCofCnewerCintraocularClensCpowerCformulasC355CinCshortCandClongCeyesCusingCsum-of-segmentsCbiometry.CJCCataractCRefractSurg48：1113-1120,C20223）BarrettGD：AnCimprovedCuniversalCtheoreticalCformulaCforCintraocularClensCpowerCprediction.CJCCataractCRefractCSurgC19：713-720,C19934）MiyamotoCS,CKamiyaK：AccuracyCvalidationCofCtheCnewCBarrettCtrueCaxialClengthCformulaCandCtheCoptimizedClensCfactorCusingCsum-of-segmentCbiometry.CJCClinCMedC13：C4639,C20245）TamaokiA,KojimaT,HasegawaAetal：Clinicalevalua-tionCofCaCnewCswept-sourceCopticalCcoherenceCbiometerCthatCusesCindividualCrefractiveCindicesCtoCmeasureCaxialClengthCinCcataractCpatients.COphthalmicCResC62：11-23,C2019C716あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（74）