あたらしい眼科

寄稿私の視点東京地下鉄サリン事件への眼科での対応─24年前を振り返って─山口達夫＊はじめに最近，3人の若い先生方から別々に「サリン事件の時に随分苦労されたと聞きましたが，どんな状況だったのか話してもらえませんか」と頼まれ，また「機会があればどのように対応したのかを，どこかに執筆してほしい」と言われた．1995年3月20日にオウム真理教が引き起こした地下鉄サリン事件は，地下鉄日比谷線，丸ノ内線，千代田線の車内で猛毒の神経ガスのサリン1,2,4～6）が散布され，14人が死亡，約6,300人以上が負傷する大惨事となった．大都市の東京で行われた一般市民を標的とした無差別化学テロは，世界中を震撼させた．未曾有のテロ事件から24年が経過し，事件のことは聞いてはいるが実情を知らない若い人たちが増えてきたことを実感する．オウム事件の裁判がすべて結審し，死刑囚13人全員の刑の執行が行われたこともあり（2018年7月），若い先生方が当時の状況を知りたくなったのかと思われる．思い返せばこの事件後，いくつかの報告はしたが7,8,12,13,16,19～21,23,25），実際の生々しい状況や，どう対処したかなどの話は事件後15日目に執筆し，日本眼科医会の編集部のご厚意で『日本の眼科』にすぐに掲載していただいたもの以外は執筆していなかった7）．そのときの文章に少し加筆し，若い先生方に読んでもらえれば今後の参考になるかと思い筆をとった．1.経過1995年3月20日（月），事件は起こった．地下鉄の3つの路線の車内でサリンが散布され，多数の人が被曝し緊急停車した駅（築地，小伝馬町，霞ヶ関等）で事件が発生した．日比谷線築地駅（聖路加国際病院より徒歩5分）では午前8：06，電車内で事件が発生した．また小伝馬町駅では被曝した人が薬物の入った袋をプラットホームに移動させ，ガスが車外に拡散された．霞ヶ関駅は日比谷線，丸ノ内線，千代田線が交叉する駅であるが，多数の人が受傷し，駅職員や乗客に多数の死者が出た．聖路加国際病院を受診した人は，築地駅と小伝馬町駅で受傷された人がほとんどであった（図1）．8：10A.M.筆者はいつものように中目黒から日比谷線に乗り，銀座の二つ先の築地駅で降車したところ，反対ホームに電＊TatsuoYamaguchi：聖路加国際病院眼科，新橋眼科〔別刷請求先〕山口達夫：〒104-8560東京都中央区明石町9-1聖路加国際病院眼科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（91）1131図2救急車で搬送されて来た重症患者（朝日新聞社提供）車（上野から銀座方面に行く電車）が停車しており，人がぞろぞろとゆっくり出口に向かって歩いていた．また，人身事故でも起きたために当分の間，電車が動かないので，皆，降車しているのだろうと想像しながら筆者も出口に向かい，地上に出た．地上に出ると周りはいつもの景色だったが，いつもと違うのは地下鉄の出口からたくさんの人が出てきていることで，特別な緊張感はなかった．8：15A.M.聖路加国際病院に到着し医局でコーヒーを入れはじめた．8：20A.M.院内放送で「地下鉄で爆発事故があり，今後，多数の負傷者が搬送されて来る可能性があるので各科で準備をしておいてください」とのアナウンスがあった．爆発と聞いて，手術が必要な患者が多数来院したらどうしようかと不安が一瞬頭を横切り，アドレナリンが全身に周り，身のひきしまる感じがした．8：30A.M.地下鉄内で刺激臭を伴うガスが漏れ，救急外来に多数の患者が来ているとの情報が入った．8：35A.M.あとで知ったが，最初の心肺停止の患者が聖路加国際病院に搬送されてきた（図2）．8：40A.M.眼科外来に最初の患者が単独歩行で来て，主訴は全体が暗く見える，ぼけて見えにくい，であった．築地駅から一人で歩いて来たようで，見えないために不安気で青白い顔をした青年だったが，外傷は認められず，爆発によるものではないと思った．眼を観ると両眼に充血（軽い毛様充血と結膜充血）を認め，瞳孔は今までに見たことのない縮瞳で，pinhole状を呈していた（図3）．ピロカルピンやウブレチッドの点眼を使用したときにみられる縮瞳とは比較にならないほどの「極小」の瞳孔だった．気分は悪くないとのことだったが急変を考慮し，すぐに点滴を確保し（ソリタT3），ミドリンPの点眼をして椅子に座って待ってもらうことにした．この患者を診ている間にも，外来に次々と患者が現れ，皆同様に「見えない」「暗い」「眼が痛い」「視野が狭い」などの訴えで「頭痛」を訴える患者もいた．これらの患者は全員外傷がなく，これは爆発事故ではないと安心した．その時点では今後どのくらいの数の患者が来るのかまったく見当がつかず，当日の午前の予約の外来患者が120名ほどあり，その中の少数ではあるが予約の患者がすでに外来に来ていた．緊急の患者の正式なchart（カルテ）を作る時間がないので予約の患者と区別する目的で，眼科の事務員と相談し，緊急患者には黄色い2号用紙（入院用）をカルテとし，名前と生年月日を上方に記入し，受付順に1番から通しナンバーを右上方に記入し使用することにした．その後，数百人の患者が病院に運び込まれるとの情報が入った．医局員は11名だったが，当日の出務者は6名であった．眼科としてすでに来院している一般外来の患者を断るわけにはいかず，筆者以外にスタッフ一人を緊急患者専任として対応することにし，その下にレジデント一人を専任とし予診を取ってもらい，手持スリットを持たせ診察後に点滴を確保してもらった．ささいな事だが，こういう決定も瞬時に行わなければならなかった．10人ほどの患者を診察したら，全員，軽度から中等度の結膜充血と極小の瞳孔が共通した所見であった．外傷が認められないことから，これはガスなどの化学物質によって引き起こされたものだと確信した．このような極小の縮瞳をきたす薬物を調べたいと思い急いで医局に行き，日本語の教科書をいくつか見てみたが記載はなく，祈るような思いで“ToxicologyoftheEye”を見たが，残念ながら，そのような記載はなかった．次々に来る被害者を医長の大越貴志子先生らと3人の医師で診察し，診察後，患者全員に点滴を確保した．病院中から点滴をぶら下げる台を持ってきてもらい，1本を2人で使用するようにした．中には昭和の初期から使われて来た錆びた点滴台も混ざっていた．次々と患者が来て，眼科外来は患者で溢れてきた．9：15A.M.教科書が頼れないのなら人に頼ろうと思い，北里大学眼科に薬物中毒の専門家である石川哲教授がおられるとひらめき，直ちに病院に電話をかけたところ，運良く石川先生がおられ暗黒の中に一条の光を見出した感じがした．石川先生に所見を伝えたところ「農薬中毒3）の症状に似ているが，農薬中毒ではそのような強度の縮瞳は起こさないので，自分の知らない物質によるものと思われる．お役に立てなくて申し訳ない」とおっしゃられ先生との会話は終わった．原因物質が不明であり，縮瞳に対しミドリンP，サイプレジンを点眼しても瞳孔はびくとも動かず困り果て「このままで良いのか？」「ステロイドを点滴で使用していれば毒物による視神経の障害は防げたのにと，後日，後悔することにならないか？」など，頭に浮かんできた．9：30A.M.そこで看護師に患者を診察室に入れないよう指示し，診察室の室内灯を消し，室を真っ暗にして，点滴にステロイドを注入するか否か瞼を閉じて黙考した．将来，万一視覚に障害が発生したならば，すべて筆者の責任である．眼科の責任者として大きな判断をしなければならないと考えた．ステロイドの功罪を5分ほど考えた．筆者の人生で，一つの物事を短い時間で，あのように深く考え抜いたことはなかった．そして出した結論は，「点眼薬の効果が出るのをもう少し待ち，その時点でもう一度考えても良図42階の外来の待合フロアは患者と職員で溢れているいのではないか」であった．10：00A.M.図書館から原因物質はアセトニトリルであるとの情報が入り，資料や論文が配布されてきた．原因物質がわかったぞと喜び勇んですぐに“ToxicologyoftheEye”のアセトニトリルの箇所を読んだが「マウスの腹腔に注射をすると結膜充血が起こる」との記載のみで瞳孔に関しては記述がなく，アセトニトリルは原因物質ではないと直感した．原因物質がわかれば治療法がわかると思っていたので，これには本当にがっかりした．患者の状態が気になり，廊下に出てみると廊下は患者で溢れかえっており，点滴をぶらさげている患者にその後の病状を聞いてまわったところ，診察時と同じ自覚症状で，全身的にも悪い徴候は起こっていないとのことで，ほっとした．瞳孔の所見から，副交感神経が異常に刺激された状態と考え，また神経内科からの助言もあり，全員にソリタT3の点滴の側管から硫酸アトロピン1mgの入った生理食塩水10mlを30分かけて点滴することにした．緊急に来院した患者は救急科の医師，内科医，レジデントが診察し，眼だけの訴えの人は直に眼科を受診するようトリアージされていたようだ．外来のフロアがある2階と3階の廊下は，救急外来を受診した全身症状を訴える患者でいっぱいだった（図4）．あとで知ったがその頃，自衛隊中央病院の青木晃医師（サリンを専門に研究していた）が，テレビ報道を観て原因物質はサリンではないかと考え病院に連絡をくださったとのことである．後日談だが，信州大学内科の柳澤信夫教授（松本サリ表1事件当日東京都眼科医会のFAX網を使って，会員に送った症状と治療法東京都眼科医会会員各位サリン中毒について今回のサリン事件被災者の診察について，聖路加国際病院，山口先生のご経験を参考のためにとりあえずお伝えします．（山口先生ご了解済）症状1）毛様充血（かなりの多数）2）極度の縮瞳（大多数）3）浅前房（少数）4）KSD様の変化（少数）5）アレルギー性結膜炎（多数）治療縮瞳している例には（生食100ml，アトロピン1～1.5mg）点滴しています．縮瞳は5～6時間経って治ってくる方と，まだ縮瞳の続く方とあります．6時間～24時間で変化する可能性もあるようです．以上別紙3枚はつくばの日本中中毒情報センターより得た情報で千代田区医師会で取り寄せ，島崎先生ご提供のものです．FAXを繰り返して少し読みにくいのですが，参考にして下さい．東京都眼科医会会長原田住江ン事件で多数の患者を診察された先生）が，テレビ報道を見て，松本サリン事件の患者の症状に似ているので原因物質はサリンであると考え，聖路加国際病院に9時過ぎから何度も電話をかけてくださったのだが，回線が混んでいて通じず，結局11時頃にやっと電話が通じ，サリンの話を伝えてくださったとのことであった．松本サリン事件は9）東京の地下鉄サリン事件よりも9カ月前の1994年6月27日に神経ガスが散布され，死者8人，負傷者600人の大惨事となった事件であった．事件発生6日後に原因物質がサリンであることが判明した．のちにこの事件もオウム真理教の犯行であったことが明らかになった．10：45A.M.ミドリンP，サイプレジン，1％アトロピンを点眼した患者の中で数名，瞳孔が「極小」から「小」になって来て，自覚的にも「少し明るくなって来た」とのことで点眼を続行し，ステロイドの点滴静注はせずに様子をみることにした．11：00A.M.原因がサリンであるという情報とともに治療薬のPAM（pralidoximeiodine）が各科に配布され，サリン中毒への治療が本格的に開始された10）．神経内科医の指示により，図書館から配布された資料を読むとすべての症状が合致し，サリンによるものと納得した．眼科はアトロピン点滴静注のみで対応することにした．PAMは農薬中毒の治療に使われるため，地方の基幹病院には常備されているそうだが，どういうわけか当日，都心の聖路加国際病院に偶然，大量に備蓄されており，幸運なことであった．点滴にアトロピンが投与された患者は瞳孔がほんの少し開き，毛様充血や眼痛も軽減してきたが，瞳孔が少し開いてきても対光反応は認められなかった．数名に視力と視野検査を行ったが，数値は0.1～1.0と患者によって差が認められ，視野検査では求心性に20～30°の狭窄を示す例が多く認められた．当初はこの結果をどう解釈すべきか悩んだが，瞳孔が少し開いてきてから再検査したところ，視野が著明に改善されたので，胸をなでおろした．11：30A.M.原因物質がサリンと確定し自覚症状，他覚症状も判明し，治療法も確定したので，都内の眼科の先生方に参考にしていただければと思い，東京都眼科医会会長の原田住江先生に症状と治療法を手書きし，FAXで送った（表1）．東京都眼科医会は，当時会員数1,866名で都内23区と多摩地区（7地区）の各支部長に連絡をすれば，各地区の会員に情報が伝わるようにFAX網ができており，原田会長の御判断で，筆者からの情報と，学術部の宇多重員常任理事と総務部の島崎哲雄常任理事からのサリンに関する文献も一緒にFAXされた．後日，会員の先生方から，情報が乏しい中どうしてよいのかわからなかったが，FAXを受取りとても助かったと感謝された．12：00A.M.原因物質が判明し治療中の患者も明るさを取り戻しはじめたこともあり，筆者自身，精神的余裕が出たので2階にある教会（普段は患者の祈りの場であり，職員の集会場でもある）に行ってみたところ，木製の長椅子はすべてベッドになり，患者が横たわっており，医師，看護師も大勢おり，足の踏み場もない状態であった（図5）．図52階の教会の長椅子は患者のベッドになり，職員が治療にあたっている1階に降りてみたところ，エントランスは人で溢れており，野戦病院とはこういうものなのだと実感した．聖路加国際病院は1902年に創立され，現在の建物は1992年に建て替えたもので，設計の段階で1923年に起きた関東大震災や1945年の東京大空襲の時に多数の患者が病院に来院した経験を生かし，1階のエントランス部分は，非常時に備え広く作られている．これはエントランス部分もベッドやマットを置けば，病室として使えるという発想である．2階，3階の外来の廊下も同じ考えで広く作られており，今回のサリン事件では設計者の考え通りに，それが機能したといえる．また，病院中の廊下，ラウンジ，教会の壁には「酸素」と「吸引」の配管が設置されており，今回これらが実際に使用され役に立ったということである（図6）．この病院を設計したのは当時の脳外科の部長で建築の専門家でもあったので，欧米のおもだった病院を見学して得たアイデアで設計したものである（後年，日野原重明院長がご自分で設計したようにテレビなどで発言されていましたが，それは事実と異なります）．当日の予約の患者は215名であったが，30名がキャンセル（一部の方は自発的に診療を辞退してくださった）となり，残りの185名を6名の医師でサリン患者と一緒に2：00PMまでかかって診察した．2：00P.M.細隙灯顕微鏡による診察では，まだほとんどの患者が縮瞳していたが，少数例で対光反応がわずかに認められだし（受傷後6時間），また毛様充血も徐々に軽減しだ図6病院中の廊下，ラウンジ，教会の壁に設置されている「酸素」と「吸引」の配管した．中野11）らは事件当日38例を診察し，81.6％に3mm以下の縮瞳を認め，対光反応は63.2％に消失していたと報告している．筆者らは全員に縮瞳と対光反応の消失を認めたが，中野らは事件現場から1時間以上都心から離れた世田谷区の病院で診察しており，そのためにこの差が生じたものと思われる．聖路加国際病院に多数の被害者が来院しているとの報道で，聖路加国際病院に行けばより適確な治療が受けられると考えられたのか，午後になっても患者が次々に来院した．患者には不安にならぬようにサリン事件の情報がわかりやすく書かれた「ミニかわら版」が配布された．5：00P.M.東京都から40台の簡易ベッドが貸し出され病院に到着した．神経内科より患者に全身的な異常が認められなければ帰宅させて良いという指示があり，酸素飽和度をチェックし正常であれば点滴を抜去し，受傷後6～24時間で急変する可能性があるので，万一そのような事態が起きたら早めに最寄りの医療機関を訪れるよう指示し，帰宅させた．事件当日，病院に来院したサリンの患者は640名で救急車搬入99名，心停止，呼吸停止患者5名（1名は来院直後死亡，1名は脳死状態でその後死亡，3名は回復し生存）であった．病院全体としては予約患者1,642名とサリン患者640名で総計2,282名を診察した．眼科外来で診察したサリン患者は112名であった．当夜，聖路加国際病院に入院した患者は110名で，比較的症状の軽い23名は病院内の教会で東京都から供与された簡易ベッドで一夜を過ごした（図7）．入院患者図7比較的症状の軽い患者は東京都から供与された簡易ベッドで一夜を過ごすことになったのすべての衣類はビニール袋に入れ密封し保管された（あとで述べるが，後日，聖路加国際病院に視察に来た米国からの視察団のメンバーから，この「密封」が絶賛された）．当日，事件に対応した職員は1,063名で，医師129名，レジデント36名，看護師477名，看護助手68名，事務職員など323名だった．当院はベッド数520床の中規模の病院であるが，全職員が懸命に活動し総力戦の一日であった．7：00P.M.眼科外来では，急変する患者もなくほっとし，診察が終わったあとの医局では皆グッタリしていた．ただ，外傷を伴う事故ではなかったことは幸いであった．もし，これが爆発などによる外傷も伴った事故であったら，多数の患者をどう診療できたのか，想像もできない．また，テロなどにより電力の供給がストップする状況が生じたとしたら，筆者らの活動は極端に制限されてしまうことになり，想像しただけでも恐ろしいことである．3月21日（火・祝日）（事件発生翌日）9：00A.M.休日ではあったが，院内の医師，看護師，事務職員などの責任者約50名が1階のエントランスホールに集ま表2事件当日退院の患者に渡した注意書サリン中毒による眼の症状についてサリン中毒による眼の症状は，主として縮瞳と言って瞳が極端に小さくなる事です．そのため，ピントが合わせられなくなり，視力低下し，暗い感じがします．また，縮瞳によって痛みや充血が起こります．この状態は2週間くらいかかって徐々に改善いたします．時間が経過していますので特に洗眼の必要はありません．すでに点眼など初期治療を受けている方は心配ありませんので，1週間程度様子を見て，症状が持続するようであれば受診して下さい．読書などの近業作業は程ほどにして下さい．聖路加国際病院眼科1995.3.21り1日の計画を討議した．9：30A.M.サリンで入院した110名の回診を，神経内科，脳外科，眼科（筆者）の3人の医師で行い，問題がなければ退院とした．その際，受傷当日よりも結膜充血が増加している症例が多く認められた．縮瞳は全員に認められた．80名の退院患者には，表2のような通知書を渡し，万一の場合は近医を直ちに受診するように注意をうながした．眼科外来には，医師2名，ORT1名，看護師1名，事務1名が待機し，28名の新たなサリン患者を診察した．外部からの電話での相談には内科の医師2人が対応し，1日で約200件の患者に指示を与えたとのことである．電話の問い合わせでは眼科に関することが多かったようで，①暗さ，②不快感，③頭痛などが主なものであり，①～②に対しては退院患者に渡したものと同じ内容（表2）のことを患者に伝えてもらった．5：00P.M.1日が終り医局に戻ったところ，軽い頭痛を感じ，日頃頭痛を感じることはないので不思議に思い，ひょっとしてと思いレジデントの先生に細隙灯顕微鏡で観てもらったところ「先生，縮瞳していますよ！」といわれびっくりした．2日間緊張しながら忙しく働いていたので，頭痛に気づかなかったのであろう．思い返せば，昨日築地駅で反対側のホームに停車していた電車からのサリンに曝露したものと思われる．筆者の症状は軽微であったが，筆者も被害者の一人だったということである．そうなると，筆者のように自覚症状が軽微で病院を訪ねていない被害者は数多くいたものと思われる．3月C22日（水）（事件発生C2日目）130名の新たなサリン患者が眼科外来を受診した．内科よりCICUに入院している患者を診て欲しいとの依頼があり病室を訪ねると，ベッド上にC23歳位の若い女性が人工呼吸器をつけて横たわっており，ベッドの脇にお母さんが座っておられた．Handy-slitで観ると瞳孔は既にC8割散大していた．診察後，お母さんが「どんな状態でしょうか？」と心配そうに尋ねてこられた．正直に病状を話すことが出来ず，「内科の先生方の治療に期待しましょう」と言って逃げるように病室を出た．切なさと悔しさで廊下の景色が滲んで見えた．この患者さんは数日後に亡くなられた．1週間前に職場が変わり，日比谷線を使うようになり小伝馬駅で被曝されたとのことであった．もし生きていれば，幸せな人生が待っていただろうと思うと胸が痛む．今でも，時々，あの時の病室の情景が思い出される．3月C23日（木）（事件発生C3日目）81名の新たなサリン患者が眼科外来を受診した．1：00P.M.他施設の眼科や他科の先生方より，治療法に関し問い合わせを多くいただいたので，表3のような文章を書き，京橋眼科医会の葉田野雅夫先生（中央区医師会副会長）と日本橋眼科医会会長の川口國臣先生にお願いし，中央区の眼科の先生方にCFAXしていただいた．この文章はのちに，両先生のご配慮により，中央区の医師会を通して他科の先生方にも送っていただいたとのことである．3月C24日（金）（事件発生C4日目）25名の新たなサリン患者が眼科外来を受診した．3月C29日（水）（事件発生C9日目）厚生省から聖路加国際病院に，米国政府からサリンの専門家が病院を訪問しアドバイスをしたいとの申し出があった．当院は元々，米国のキリスト教聖公会が設立した米国との結びつきに強い病院であり，また筆者らも何か新しい情報がもらえると思い受けることになった．表3事件3日後に東京都中央区の医師会の会員に送った眼症状と治療法会員の皆様会員の皆様より，サリンの患者さんの眼症状に関して問い合わせを多数頂きました．本日まで，当眼科で約C480人の患者さんを診察致しました．私共の判断が正しいか否か分かりませんが，現時点での我々の治療方針を会員の皆様にお知らせし，それが診療のお役に立てれば幸いです．受傷後C3日経った現在，自覚症状は1）瞳孔の問題（縮瞳，暗さ，見にくさ）2）充血3）眼痛4）頭痛が主なものであると思われます．1）瞳孔の問題ですが，極度の縮瞳は少しずつ緩んできており，もし対光反応が認められるようであれば，そのまま放置して構わないと思われます．まだ縮瞳していてなおかつ眼痛を訴える症例では，ミドリンCPの点眼（3～4回/日）を使用させてください．2）充血ですが，結膜充血であればC0.02％フルメトロン点眼（3回/日）を使用させてください．症例によって，受傷後C2～3日目より毛様充血を認めることがあります．この例ではミドリンCPを使用させてください．3）眼痛に関しては，ミドリンCPの使用と，重症例に対しては鎮痛剤を使用させてください．4）頭痛に関しては，軽度と思われますので様子を見ていただいて良いと思われます．以上，何かご質問がございましたら電話C5550-7050（眼科直通）迄御連絡ください．聖路加国際病院眼科部長山口達夫3月23日午後2時現在3月C30日（木）（事件発生C10日目）米国より保健福祉省の役人，軍関係の役人（陸軍化学物質防衛医療研究所の医師），駐日アメリカ大使館員ら10人ほどが来院した．聖路加国際病院からは日野原重明院長，各科の部長，看護師長数名が会議室に集合し，病院全体の活動が説明された後，各科でどのような活動をしたかをC10分程度で発表した．筆者らの発表が終わると，米国側から次々に質問があり，細かいことまで聞いてきた．被害者の衣服をビニール袋に入れて密封して保管したと報告されると，その行為がさらなる被害を防いだと，彼らから賞賛されたことが印象的であった．筆者らへアドバイスをする人達の訪問と聞いていたのだが，彼らからのアドバイスは一切なく，会は終了した．あとで気づいたのだが，彼らの目的はアドバイスをすることではなく，今回の事件に関する一切の情報を入手することであったと確信した．忙しい中，会に出席して半日を費やし，何のための会だったのかと疲労感のみが残った．しかしながら，後日，駐日米国大使館を通し米国保健福祉省よりワシントンCD.C.に来て，講演をして欲しいとの連絡が入った．演者は，信州大学内科：柳澤信夫教授，聖路加国際病院神経内科医長：大生定義先生，そして筆者であった．どういう理由で眼科医である筆者が選ばれたのか不明であった．1995年C7月C10日，ワシントンのダラス国際空港に到着すると保健福祉省の職員が出迎えてくれ，パスポート審査と税関はフリーパスで通過し，その後，用意されたホテルに到着し他の二人の先生方と合流し，本当に「招聘されて講演する」ことを実感した．ただ筆者はC50～60人の保健福祉省の役人がサリン事件の情報を聞きたくてこのような会を聞くのだろうと軽く考えていた．7月C12日，会場のあるCBethesdaのビルに入ると，会場は保健福祉省の大きな講堂で出席者は約C550人とのことであった．会場に入ると予想以上の参加者で，その人数の多さにびっくりし，これはしっかりやらないといけないなと気持ちを新たにした．参加者はワシントンの連邦政府の役人と各州の衛生部とテロ対策の人たちとのことで，会場は熱気に溢れていた．あとで知ったが，東京のサリン事件のC1カ月後のC1995年C4月C19日に，オクラホマ州のオクラホマシティー連邦政府ビルがテロリスト達により爆発され，死者C167人，総被害者C759人という大惨事が起きたばかりであり，サリンのような化学テロも含め非常事態が起きたとき，どのように対処すべきかを国を挙げて対策を練りたいとのことでこの会が催されたようであった．イラク政府がクルド人に対しサリンを使用し多量殺戮を行ったとの情報はあったが詳細はわかっておらず，多数の一般の市民を対象にこれだけの多量のサリンを使用した事件は世界で例がないことから，松本市と東京で起きた事件の情報を筆者らから得たかったのだと思われた．会は最初に保健福祉大臣が挨拶したことにびっくりし，連邦政府の力の入れ具合を肌で感じ，この会はなまじの会ではないと再認識した．その後，筆者らがC45分ずつ講演したあと，質疑応答があり，柳澤先生と大生先生への全身的なことに関して多くの質問があった．質疑応答が終わりほっとし，これで終わりだと帰ろうとしていると，司会者から筆者らC3人に壇上の前に出るように促された．何だろうと思いつつ前に出ると，司会者が「日本から来たC3人のヒーローに盛大な拍手を送りましょう！」と言った直後，会場全体の参加者全員が立ち上がりCstandingovationとなった．予想もしていない出来事であり，感謝の気持ちで筆者らC3人が日本式のおじぎを深々としたら，また盛大な拍手が起こりしばらく鳴り止まず，生まれて初めてのCstandingovationであり期待もしていないことことが起こりびっくりし，感激で涙ぐんでしまった．出席者の皆さんからすれば，東京では6,300人余りの被害者が出たにもかかわらず，たったC14人の死者しか出さなかった「日本人の努力」「日本社会の規律あるシステム」への賞賛であったように思われた．その日の夕方，保健福祉省（？）の役人の方がホワイトハウスの中を案内してくれるとのことで大生先生とC2人で行き，「普通の人達には絶対見せないのだが，あなた方は特別な方達だから」といって，クリントン大統領の私的な室以外をすべて丁重に案内してくれた．テレビで報道官が記者たちを前にしてスピーチをするのをよく見かけるが，その室では「報道官がスピーチする所に立ってスピーチしてもよいですよ」といってくれ，スピーチのマネをして写真を撮ってもらった．こういった経験は一生でもうC2度とないと思い，感慨深いものがあった．C2.サリンガス受傷後3カ月の眼所見（表4）事故後，当院眼科を受診した患者の中から無作為に41人（全体の約C1割）を抽出し，受傷後C3カ月となる1995年C6月末に眼科外来を受診してもらい検査を行った（無料）．受傷後C3カ月の自覚症状としては，疲労感，不快感などの不定愁訴的な訴えが主なものであった17）．視力の低下はなかった．縮瞳は全体のC29.3％に認められた．対光反応の欠如あるいは遅延はC7.3％に認められた．網膜電図の変化がC15.9％に認められたので，その結果を国立リハビリテーションセンターの簗島謙次先生に見ていただいたところ，縮瞳がおもな原因であろうとの表4受傷後3カ月の眼所見（41人）表5受傷後1年の眼所見（26人）視力低下0/82眼（0％）24/82眼（2C9.3％）（瞳孔径C4Cmm以下または左右差C0.5Cmm以上）6/82眼（7C.3％）13/82眼（1C5.9％）4/82眼（4C.8％）（うっ血：2眼，境界不鮮明：2眼）3/82眼（3C.6％）2/82眼（2C.4％）2/82眼（2C.4％）縮瞳対光反応の遅延網膜電図の異常視神経の異常視野異常角膜厚の増加アレルギー性結膜炎眼疲労感18/52眼（3C4.6％）9/52眼（1C7.3％）8/52眼（1C5.4％）8/52眼（1C5.4％）4/52眼（7.7％）0/52眼（0％）0/52眼（0％）0/52眼（0％）28/52眼（5C4.0％）縮瞳視力低下対光反応の遅延網膜電図の異常視神経の異常視野の異常角膜厚の異常調節力の異常表6受傷後2年，眼科を受診した40人の自覚症状診断であった．谷らは17）サリン曝露C3カ月後に両眼の瞼球癒着を生じた症例を報告しているが，筆者らの症例の中には外眼部の異常をきたした症例は認められなかった．野原らは15,18）瞳孔径はC1週間後にはほぼ正常になったと報告しているが，筆者らの症例では受傷後C3カ月経ってもC29.3％に縮瞳が認められた．これは用いられたサリンの成分や濃度，散布方法などの違いによるものだった可能性が考えられる．Katoらは14）サリン曝露C2時間後の眼圧の平均値はC11.6±1.9CmmHgであったが，瞳孔径が改善した後の眼圧はC14.6C±1.8CmmHgに上昇したと報告している．筆者らは眼圧に注意を払っていなかったので，比較するデータを持っていない．視野の異常がC3.6％に認められた．C3.サリンガス受傷後1年の眼所見（表5）受傷後C1年が経過しても通院している患者はC26人であった．眼所見では，自覚症状としては眼疲労感（34.6％），視力低下（15.4％）などが主なものであった．他覚症状としては縮瞳（17.3％），対光反応の遅延（15.4％），網膜電図の異常（7.7％）などが主なものであった19,20）．調節力の緊張がC54.0％と比較的多数例に認められたが，サリン中毒によるものか否か断定することは困難であった．対光反応の遅延については，縮瞳がC5～6週間続いたとのCSidellらの報告4）があるが，筆者らは受傷後1年経ってもC2名に縮瞳と対光反応の欠如を認めた．サリンによる障害が従来の報告よりも長く続くことが判明した19）．C4.サリンガス受傷後2年の自覚症状と眼所見（表6）当院救急部のアンケート調査に応じ，全身検査を希望した患者のうち眼科的検査を希望した患者C40名（自覚症状のある例C23人，自覚症状のない例C17人）を観察した20）．症状の中では視力の低下（27.5％），疲れやすい（22.5％）などが主なものであった．疲れやすい，違和感がある，疲れると瞼が重い，などの自覚症状は機能的な障害では説明できず，不定愁訴的な自覚症状と思われた．視力低下，焦点が合わない，かすむ，などの訴えは調節力の異常と関連していると考えられた．細隙灯顕微鏡で対光反応を調べてみると，反応の遅い症例や虹彩の一部が反応していない症例などC6眼（7.5％）に異常を認めた．網膜電位（ERG）では，11眼（13.8％）に異常を認めた．野原らは24）受傷後C1年後の患者でC1名に視野の狭窄を認め，また受傷後C3年半の患者C1名に縮瞳とCERGがsubnormalな症例を報告している．サリン受傷後C2年以上経過してもまだ多数の患者に眼科的障害が残っていることがわかる．C5.サリンガス受傷後16年の眼所見受傷後C16年経過し眼科を受診している患者はC6名で，そのうち自覚症状を有している者はC2名である．1名は強い羞明を自覚しており，体調の良いとき以外はまぶしさで窓のカーテンが開けられず，外出もままならないと表7サリンの急性中毒患者の眼科的治療直接曝露洗浄，洗眼，PAMまたは硫酸アトロピン点滴曝露C7分以内─洗眼曝露C7分以降─結膜充血なければ洗眼不要PAMまたは硫酸アトロピン点滴ミドリンCP（トロピカミド＋フェニレフリン）点眼またはサイプレジン点眼毛様充血─ミドリンCP点眼結膜充血─C0.02％フルメトロン点眼毛様充血─ミドリンCP点眼結膜充血─C0.02％フルメトロン点眼点状表層角膜症─眼軟膏，0C.1％ヒアレイン点眼ガスの吸引縮瞳充血異物感（治療薬は商品名で記載）のことである．体温調節も困難で自律神経の失調も伴っていると思われる．被曝前はまったく健康体であったとのことである．真面目な方で詐病の可能性はなく，眼科学的な検査では異常な所見は認められなかった．もうC1名は眼の疲労感，体の不調を訴えているが，眼科学的な検査では異常を認められなかった．他のC4名は自覚的にも，他覚的にも異常を認められなかった．岩佐らは26）被害後C7～15年の患者C305名を検査し，主訴では眼疲労感，焦点が合わない，羞明感，眼痛などが多く，過縮瞳などの眼異常が全体のC19％に認められたと報告している．いずれにしてもサリン受傷後，長期にわたり障害が残ることが判明したことにより，明るさと瞳孔径の対応を制御する中枢機能の破綻と，また調節障害は毛様体筋に対する中枢制御の破綻の可能性があるのではないかと推論している．C6.サリン患者への眼科的治療（表7）治療は，サリン事件直後に筆者らが報告したように，直接曝露では洗浄，洗眼をする．ガスの吸引後，患者自身で来院し，全身状態がよく曝露C7分以内であればまず洗眼を行い，7分以上経過している場合には結膜充血がなければ洗眼は不要である7）．全身状態が悪ければCPAM（1Cgを点滴に入れC30分かけてゆっくり静注，その後C1時間ごとにC1Cgを計C4回行う）または，硫酸アトロピン（2～4Cmgを静注，その後30分ごとにC2Cmg静注，その後は全身状態をみながら10～30分ごとにC2Cmg追加する）を点滴する．縮瞳に対しては，ミドリンCP点眼またはサイプレジンを点眼する．充血に対しては，毛様充血にはミドリンCP点眼を，結膜充血にはC0.02％フルメトロンを点眼する．異物感では毛様充血，結膜充血に対しては上記と同じで，点状表層角膜症に対しては眼軟膏，0.1％ヒアレイン点眼などの人工涙液を用いる．被曝直後の自覚症状の中で，縮瞳に伴う「暗さ」「視野狭窄」に対し患者の不安が強いので，散瞳薬を点眼すると少しずつ軽快することを伝え，精神的な不安感をやわらげることは大事であると考える．事件後C15年以上経過しても眼症状や不定愁訴を訴える患者もあり，精神的なものも含めた長期の経過観察とケアーが必要であると考える．C7.今後への提案筆者らの反省点としては，1）災害に備えて非常時の体制を構築しておく．2）病院であれば事故後，院内に核となる対策センターを迅速に設置する．3）各科に対する情報伝達は対策センターを通して出し，迅速に行う．4）状況により一般外来診察の中止を決断する．5）医師会，眼会医会，眼科学会を介して情報を迅速に伝達してもらい情報を共有する．などである．C8.まとめ1995年C3月C20日に東京で起きた地下鉄サリン事件では事件が起きた場所が当院に近く，多数の被害者を診察することになり，サリンが多彩な臨床像を呈することが判明した．サリン中毒患者の急性期の自覚症状としては，「暗い」「見にくい」「近くを見ると眼が痛い」「眼痛」「頭痛」「見ようとしても集中力がない」「異物感」「視野が狭い」などであった．急性期の他覚症状としては，強度の縮瞳，毛様充血，結膜充血，視力低下，視野狭窄，浅前房，角膜と結膜のびまん性表層性のフルオレセインの染色，網膜電図の変化，眼圧の低下，調節力の緊張などが主なものであった．中でも強度の縮瞳がサリン中毒の特徴と思われた．その後の観察で，文献で報告されていたよりも一部の症状は長期に及ぶことが判明した．筆者らが観察した患者の障害の程度は，軽度～中程度のものであったと思われ，さらに重症な症例ではこれらの他覚的症状も変わる可能性があると考えられる．眼科的治療は全身症状が伴わなければ，縮瞳と充血に対する処置を主に行えば良いと考える．受傷後C2年が経過しても対光反応が不完全な患者は少数ながらおり，調節力が不安定な患者はかなりの数にのぼった．受傷後C16年が経過しても，眼科的に積極的な治療を要する患者はいないが羞明や眼精疲労などの不定愁訴的な訴えは続いており，外傷後精神的ストレス症候群などの精神的な障害をもっている方の社会復帰なども含め，今後とも長期の観察が必要であると考える．最後に，この事故で亡くなられた方々のご冥福をお祈りし，二度とこのような事件が起こらないことを切に願い筆を擱く．（2019年C11月C16日）文献1）GrobD：TheCmanifestationsCandCtreatmentCofCpoisoningCdueCtoCnerveCgasCandCotherCorganicCphosphateCanticholin-esteraseCcompounds.CAMACArsCInternCMedC98：221-239,C19562）GrobD,HarveyJC：E.ectsinmanoftheanticholinester-aseCcompoundsarin（isopropylCmethylphosphono.uori-date）.JClinInvestC37：50-368,C19583）石川哲：公害と眼，有機燐と眼．慢性有機燐中毒症の疫学，臨床および実験的研究．日眼会誌C77：1835-1886,C19734）SidellFR：SomanCandsarin：clinicalCmanifestationsCandCtreatmentCofCaccidentalCpoisoningCbyCorganophosphates.CClinToxicolC7：1-17,C19745）DunnCM,CSidellFR：ProgressCinCmedicalCdefenseCagainstCnerveagents.JAMAC262：649-652,C19896）Rengstor.RH：VisionCandCocularCchangesCfollowingCacci-dentalCexposureCtoCorgano-phosphates.CJCAppliedCToxicolC14：115-118,C19947）山口達夫，眞鍋洋一，大越貴志子ほか：サリン中毒患者の眼科での対応．日本の眼科66：343-349,C19958）山口達夫：聖路加国際病院サリン患者診療報告会から．三．眼症状の取り扱い．日本医事新報3706：47-56,C19959）MoritaH,YanagisawaN,NakajimaTetal：Sarinpoison-inginMatsumoto,Japan.LancetC346：290-293,C199510）大生定義ほか：サリン中毒対応の実状．日内会誌C84：152,C199511）中野栄子：サリン中毒による眼症状．眼科C37：1533-1536,C199512）YasudaCA,CYamaguchiCT,CManabeCYCetal：SarinCterror-ismCinCTokyo,C3CmonthsCfollow-up.CInvCOphthalmCVisCSciC37（suppl）：A943,199613）眞鍋洋一，山口達夫，大越貴志子ほか：サリン患者急性期の眼症状と経過．臨眼50：765-767,C199614）KatoT,HamanakaT：OcularsignsandsymptomscausedbyCexposureCtoCsarinCgas.CAmJOphthalmC121：209-210,C199615）野原政彦，中村道紀，中村公俊ほか：松本市における有機リン系ガス（サリン）中毒の眼症状の解析．臨眼C50：769-774,C199616）山口達夫：サリンガスによる急性中毒の眼症状．臨眼C50：C1444-1449,C199617）谷瑞子，秦誠一郎，清水敬一郎ほか：サリン曝露後にみられた瞼球癒着．臨眼50：1845-1848,C199618）NoharaCM,CSegawaK：OcularCsymptomsCdueCtoCorgano-phosphorusgas（Sarin）poisoningCinCMatsumoto.CBrCJOpthalmC80：1023-1027,C199619）YasudaCA,CYamaguchiCT,CManabeCYCetal：SarinCterror-ismCinCTokyo,C1CyearCfollow-up.CInvCOphthalmCVisCSciC38（suppl）：A60,199720）聖路加国際病院：地下鉄サリン事件二年後の患者臨床経過報告．眼科からの報告．日本醫事新報3828：42-48,C199721）山口達夫：サリン中毒の眼症状と治療法．有機リン中毒（サリン中毒）─地下鉄サリン事件の臨床と基礎（家城隆次編著），p50-57，診断と治療社，199722）家城隆次：地下鉄サリン事件の概要．有機リン中毒（サリン中毒）─地下鉄サリン事件の臨床と基礎（家城隆次編著），p1-3，診断と治療社，199723）OhbuCS,CYamashinaCA,CTakasuCNCetal：SarinCpoisoningConCTokyoCsubway.CSouthenCMedicalCJournalC90：587-593,C199724）野原雅彦，関島良樹，中島民江ほか：松本サリン事件後の健康診断における眼科所見．臨眼53：659-663,C199925）山口達夫：サリン中毒の眼症状と治療．あたらしい眼科C25：491-496,C200826）岩佐真弓，井上賢治，若倉雅登：サリン被害後の眼科的後遺症．あたらしい眼科29：1435-1439,C2012

酸化ストレスと防御酸化ストレスとは酸素は生体内において，外部からのさまざまな刺激に反応して活性酸素に変化します．活性酸素は反応性が高く，細胞間のシグナル伝達・細胞の分化・アポトーシスなどの生理活性物質やマクロファージによって産生され，免疫反応や感染防御として働きます．しかしながら，過剰に産生されると細胞を傷害してさまざまな疾患をもたらす要因となります．生体内には活性酸素に対抗する抗酸化防御機構がありますが，「活性酸素の産生が抗酸化防御機構を超えたため，均衡が崩れて生体に障害を与えている状態」となり，これが酸化ストレスとして定義されます．活性酸素は体内に必須な要因であり，活性酸素をすべて消去すればいいということではありません．酸化ストレスを引き起こす外的因子としては，紫外線・放射線・大気汚染・喫煙・薬剤ならびに酸化された物質の摂取などがあり，内的因子として過度な運動・運動不足・心理的および肉体的ストレスがあります．抗酸化因子としては，superoxidedismutase，catalase，glutathioneperoxidaseなどの内因性の抗酸化酵素や，酸化ストレスに応答して核内に移行して防御遺伝子の発現を誘導するCKeap1-Nrf2経路に加え，ビタミンCC，ビタミンCE，カロテノイド類，カテキン類など外因性の抗酸化物質があります．眼科領域においては酸化ストレスは老化現象を引き起こし，全身性疾患として腫瘍・心疾患・生活習慣病に関与します．眼科領域においては，糖尿病網膜症・高血圧性網膜症などの生活習慣病に伴う網膜疾患や，角膜疾患・白内障・ぶどう膜炎・加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）・緑内障との関連が報告されています1）．とくに，眼組織は角膜・水晶体・図1網膜内の酸化ストレス蓄積とその機序ヒトCAMD眼では網膜/脈絡膜に酸化ストレスの代謝産物であるマロンジアルデヒドが蓄積（青染色部分）する（Ca,b：正常眼，Cc,d：wetAMD眼，Ce,f：dryAMD眼）．マロンジアルデヒドは分子式CCH（CHO）で示される反応性の高い化合2物で，体2内で多価不飽和脂肪酸が活性酸素により酸化されて生成され（Cg），酸化ストレスの指標としても用いられる．（文献C3より改変引用）髙山圭防衛医科大学校眼科学講座硝子体と透明な組織であり，短波長・高エネルギーで細胞障害性が強い紫外線や青色光が網膜まで直接照射して酸化ストレスが発生します（図1）2,3）．今後の展望活性酸素をすべて消去することは生存するうえでは不可能ですので，生活習慣や外的環境を改善して活性酸素を減らすことも当然ですが，いかに抗酸化防御機構を強化するかが課題となります．AMDや緑内障へのサプリメントは抗酸化物質を含有して活性酸素を減少させますが，最近，多発性硬化症に対する薬剤としてCNrf2activatorが認可されました．CNrf2activatorは抗酸化作用のみならず炎症性サイトカインの上昇を抑制する効果を示し，眼科疾患の新しい治療法となる可能性があります．一方，ある種の悪性腫瘍ではCKeap1変異体によってCNrf2が常時活性化されることで腫瘍細胞が免疫反応や抗癌剤に「強くなる」可能性があり，Nrf2inhib-itorが抗癌剤として研究されています．今後，これら薬剤による新しい眼科領域での副作用が起きる可能性もあり，注目する必要があります．文献1）KrukCJ,CKubasik-KladnaCK,CAboul-EneinHY：TheCroleCoxidativestressinthepathogenesisofeyediseases：Cur-rentCstatusCandCaCdualCroleCofCphysicalCactivity.CMiniCRevCMedChemC16：241-257,C20152）TakayamaK,CKanekoCH,CKataokaKCetal：NuclearCfactor（erythroid-derived）C-relatedCfactorC2-associatedCretinalCpig-mentCepithelialCcellCprotectionCunderCblueClight-inducedCoxi-dativeCstress.COxidMedCellLongevC2016：8694641,C20163）YeCF,CKanekoCH,CHayashiCYCetal：MalondialdehydeCinducesautophagydysfunctionandVEGFsecretionintheCretinalCpigmentCepitheliumCinCage-relatedCmacularCdegen-eration.FreeRadicCBiolMedC94：121-134,C2016Cg酸化ストレスO2＋O2CystelineGlycineSODGlutamateGCSGSHsynthaseNADP＋GSHH2O2G6PDCAT6PGDGRGPxNADPHGSSGH2O＋O2OH-マロンジアルデヒド（89）あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C11290910-1810/20/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載208208糖尿病網膜症における網膜血管の石灰化（研究編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに糖尿病患者における血管病変の特徴に血管の石灰化があり，とくに冠動脈での石灰化は生命予後に関連するため重要視されている．従来，血管の石灰化は動脈壁の変性・壊死過程で生じるものと考えられていたが，最近では血管壁細胞（おもに血管平滑筋細胞）が低酸素や炎症などによって形質転換をきたし，その結果として石灰化を生じることが報告され注目されている1）．筆者らは，石灰化が原因と思われる網膜動脈の著明な白鞘化を硝子体手術後にきたした増殖糖尿病網膜症のC2例C3眼を経験し報告したことがある2）．C●代表症例65歳，女性．右眼の増殖糖尿病網膜症による網膜前出血と牽引性網膜.離（図1）のため硝子体手術を施行したが，術後に網膜再.離をきたした．その際にそれまでは認めなかった網膜動脈の白鞘化を認めた（図2）．再手術にてシリコーンオイルタンポナーデを施行し復位を得たが，術後も網膜動脈の白鞘化は残存していた（図3）．術後の蛍光眼底造影検査では網膜血流は保たれており，血管からの漏出は認めなかった（図4）．また，白鞘化は動脈のみで静脈には認めなかった．術後の光干渉断層計（OCT）では，白鞘化した網膜動脈は通常の網膜動脈よりも高輝度を呈していた（図5）．C●網膜血管の石灰化を生じるメカニズム血管の石灰化部位では軟骨様組織の存在が確認されており，血管石灰化は骨形成ときわめて類似した病態を呈していることが示唆されている3）．基礎実験においても酸化ストレスや炎症，低酸素などの変化が血管の石灰化に関与することが報告されている4）．眼科領域では，慢性腎症において網膜動脈に石灰化をきたした報告はあるが，今回の症例はその所見に酷似しており，OCTで高輝度を呈していたことからも，網膜再.離による低酸素や炎症によって誘発された網膜動脈の石灰化である可能性が高いと考えられる．（87）C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1術前の右眼眼底写真右眼は下方血管アーケード周囲に網膜前出血を認めるが，血管の白鞘化は認めない．（文献C2より引用）図2再.離時の右眼眼底写真境界明瞭で断続的に網膜動脈の白鞘化を認める（）．網膜静脈には明らかな異常を認めない．（文献C2より引用）図3再手術後の右眼眼底写真シリコーンオイル下での写真．術後半年以上経過しているが網膜血管の白鞘化は残存している（）．（文献C2より引用）図4再手術後の右眼フルオレセイン蛍光眼底造影写真網膜白鞘化部位の血流は保たれている（）．（文献C2より引用）図5再手術後の右眼OCT血管壁の反射亢進とCacousticshadowの増強を認める（）．（文献C2より引用）文献1）GiachelliCM：Ectopiccalci.cation：gatheringChardCfactsCaboutCsoftCtissueCmineralization.CAmJCPatholC154：671-675,19992）NishikawaCY,CMorishitaCS,CNakamuraCKCetal：TwoCcasesCofCproliferativeCdiabeticCretinopathyCwithCmarkedCsheath-ingCofCtheCretinalCarteriesCfollowingCvitrectomy.CCaseCRepCOphthalmol8：40-48,C20173）DemerLL,TintutY：Mineralexploration；searchforthemechanismCofCvascularCcalci.cationCandbeyond：TheC2003Je.reyM.HoegAwardlecture.CArteriosclerThrombVascBiolC23：1739-1743,C20034）SenguptaCS,CParkCSH,CPatelCACetal：HypoxiaCandCaminoCacidCsupplementationCsynergisticallyCpromoteCtheCosteo-genesisofhumanmesenchymalstemcellsonsilkproteinsca.olds.TissueEngPartA16：3623-3634,C2010あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C1127

●連載監修＝安川力髙橋寛二79.遺伝子多型を用いた黄斑疾患の細田祥勝京都大学大学院医学研究科眼科学教室予後予測山城健児大津赤十字病院眼科ゲノムワイド関連解析（GWAS）の登場により，遺伝子多型と疾患の関連を網羅的に検討することが可能となり，数多くの遺伝子多型と眼疾患との関連が報告されている．近年では，遺伝子多型が疾患発症のみならず，その予後や治療反応性に関連することが報告されており，実臨床への応用が期待されている．本稿では遺伝子多型を用いた滲出型加齢黄斑変性および中心性漿液性脈絡網膜症の予後予測について概説する．加齢黄斑変性の遺伝的背景加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）は欧米先進諸国における失明原因の第C1位であり，遺伝子研究も古くから行われてきた．2016年には1万人以上の大規模なゲノムワイド関連解析（genomeCwideCassociationstudy：GWAS）により，34ものAMD関連遺伝子が報告された．AMD発症の関連遺伝子としてもっとも広く知られているのはCCFHとARMS2であり，人種を問わずCAMD発症に強く関連することが報告されている．加齢黄斑変性の予後に関連する遺伝子滲出型（wet）AMDに伴う脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）の治療は，抗CVEGF薬が第一選択としてあげられる．WetAMDに対する抗VEGF療法の効果と遺伝子多型の関連についての日本からの前向き研究では，ARMS2Crs10490924Tアレルが，ラニビズマブ追加治療のリスクとなることが示唆された1）．別の日本からの報告では，KCNMA1，PLXNC1，EXOC5，ZPLD1の四つの遺伝子領域におけるリスク変異の数がラニビズマブ治療後の視力に関連するという結果であり2），欧州からの報告では，CCT3遺伝子が治療後視力に関連しているという結果であった3）．また，片眼性CAMD患者の僚眼にCCNVを発症するリスクを研究した報告では，ARMS2およびCCFHがCCNV発生のリスクとなることが報告されている4）．上記の報告より，CFHおよびCARMS2はCAMDの発症のみならず，AMD患者の予後を決める因子として重要である可能性はある．しかしながらCAMD患者の予後に関連する遺伝子については未だ確立されたものはないのが現状であり，今後，表1に示した遺伝子の一塩基多型（singlenucleotidepolymorphism：SNP）の再現性の確認を含め，さらなる研究が必要である．中心性漿液性脈絡網膜症の遺伝的背景中心性漿液性脈絡網膜症（centralCserousCchorioreti-nopathy：CSC）は，30～50歳の男性に好発する疾患で表1AMDの予後に関連する遺伝子ARMS2Crs10490924CT・AMD発症のリスク上昇・ラニビズマブ追加治療を必要とするリスク上昇・片眼性CAMD患者で，僚眼にCCNV発症のリスク上昇CFHCrs800292CG・AMD発症のリスク上昇・片眼性CAMD患者で，僚眼にCCNV発症のリスク上昇CCT3Crs12138564CT・AMD患者で治療後視力を改善させるKCNMA1Crs76150532CAC・左記のリスクアレルの数が多いほど，ラニビズマブ治療PLXNC1Crs17296444CTC後の視力が低いEXOC5Crs75165563CCCZPLD1Crs17822656CC（85）あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C11250910-1810/20/\100/頁/JCOPY表2CSCの予後に関連する遺伝子CFHCrs800292CA・CSC発症のリスクCG・CSC発症を抑制・CSC患者におけるCCNV発症のリスク・漿液性網膜.離遷延のリスクCARMS2Crs10490924CT・CSC患者におけるCCNV発症のリスクあり，黄斑部の漿液性網膜.離を特徴とする．自然寛解することが多いとされているが，近年のCCSCの長期予後に関する報告では，平均C10年間の経過により慢性CSC患者のC12.8％が社会的失明（両眼とも矯正視力C0.1以下）したと報告された．CSCに続発するCCNVは視機能障害の重要な原因であり，この報告ではC24％の患者に経過中のCCNV発症を認めている5）．AMDと比較して，CSC発症に関連する遺伝子の報告は非常に少ない．2015年にCCFH領域におけるCAMDのリスク遺伝子多型がCCSC発症のリスクを減らすことが報告され，その後多くの研究で同様の結果が確認されている．またCGWASにより，SLC7A5，TNFRSF10A，GATA5近傍の遺伝子領域がCCSC発症に関与していることが報告されている．中心性漿液性脈絡網膜症の予後に関連する遺伝子CSCは長期的に失明につながる重要な疾患であるが，その予後と遺伝子の関係について研究した論文は少ない．CSCの予後に関連する重要な因子として，上記で述べたCCNVがあげられるが，近年，AMDのリスク遺伝子多型であるCCFHrs800292のCGアレルとCARMS2rs10490924のCTアレルが，CSCにおけるCCNV発症に寄与しているということが報告された6）．また，CFHrs800292のCGアレルは，CSCにおける漿液性網膜.離遷延にも関連していることが報告された．つまりCCFHrs800292のCAアレルはCCSC発症のリスクとなるものの，CSC患者においてCAアレルは患者の予後を良好にするという結果であった．CFHとCARMS2の二つの遺伝子は，CSC患者の予後を規定する重要な因子であると考えられるが，現時点ではCCSCの臨床経過と遺伝子型の関連はほとんど研究されていない．今後はCCSCの臨床経過を前向きに検討することにより，予後関連遺伝子を解明することが期待される．文献1）YamashiroK,MoriK,HondaSetal：Aprospectivemul-ticenterstudyongenomewideassociationstoranibizum-abCtreatmentCoutcomeCforCage-relatedCmacularCdegenera-tion.SciRepC7：9196,C20172）AkiyamaCM,CTakahashiCA,CMomozawaCYCetal：Genome-wideCassociationCstudyCsuggestsCfourCvariantsCin.uencingCoutcomesCwithCranibizumabCtherapyCinCexudativeCage-relatedCmacularCdegeneration.CJCHumCGenetC63：1083-1091,C20183）Lores-MottaCL,CRiazCM,CGruninCMCetal：AssociationCofCgeneticvariantswithresponsetoanti-vascularendothelialgrowthCfactorCtherapyCinCage-relatedCmacularCdegenera-tion.JAMAOphthalmolC136：875-884,C20184）MiyakeCM,CYamashiroCK,CTamuraCHCetal：TheCcontribu-tionCofCgeneticCarchitectureCtoCtheC10-yearCincidenceCofCage-relatedmaculardegenerationinthefelloweye.InvestOphthalmolCVisSciC56：5353-5361,C20155）MrejenCS,CBalaratnasingamCC,CKadenCTRCetal：Long-termvisualoutcomesandcausesofvisionlossinchroniccentralCserousCchorioretinopathy.COphthalmologyC126：C576-588,C20196）HosodaCY,CYamashiroCK,CMiyakeCMCetal：PredictiveCgenesCforCtheCprognosisCofCcentralCserousCchorioretinopa-thy.OphthalmolRetinC3：985-992,C2019☆☆☆1126あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020（86）

●連載243監修＝山本哲也福地健郎243.流出路手術井上俊洋熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座流出路手術は生理的な房水流出を促進する手術であり，濾過手術と比較して重篤な合併症のリスクが低い．加えて，近年の新しい術式群は，短時間，小侵襲であることも利点である．一方で，対象が限られること，効果がやや劣ることが欠点である．新しい術式間の成績比較は十分ではなく，さらなるエビデンスの蓄積が望まれる．●はじめに流出路手術は生理的な房水流出を促進することで眼圧下降を図る手術であり，レーザー手術と観血的手術に大きく分けられる．ここでは誌面の都合から，後者のみを取りあげる．観血的手術は，生理的な房水流出路に見切りをつけて新たな人工的流出路を作製する濾過手術と比較して，重篤な合併症のリスクが低いことが大きな利点である．これに加えて，近年のCMIGS（minimallyinva-siveCglaucomasurgery）とよばれる術式群では，短時間で終了し，結膜への影響が最小限であることも利点として数えられる．一方で，対象の病型が限られること，眼圧下降効果が濾過手術と比較して劣ることが欠点である．各術式の詳細は成書を参照していただくとして，本稿では各術式の特徴と使い分けに焦点を合わせて検討した．C●古典的流出路手術古典的な流出路手術として，線維柱帯切開術眼外法，隅角癒着解離術，隅角切開術があげられる．線維柱帯切開術眼外法は角膜の透明性にかかわらず実施できることが利点で，とくに原発先天緑内障に対しては著効し，第一選択となる場合が多い術式である．一方，結膜・強膜に大きな瘢痕を残すため，事後の濾過手術には障害となりうることが欠点である（図1）．また，術中のCSchC-lemm管同定にはある程度の経験を要する．近年，同等の効果を有する眼内法が普及したことで，隅角の視認性が良好な症例に対して行う機会は激減した．ほとんどの流出路手術が開放隅角緑内障に対して線維柱帯とCSchlemm管内皮の流出抵抗を減じることを奏効機序としているのに対し，隅角癒着解離術は虹彩前癒着を解除することで線維柱帯以前の流出抵抗を減じることを目的とし，閉塞隅角緑内障を対象とする点が異なっている．隅角鏡を用いて行うことが一般的だが，内視鏡を用いた方法も報告されている1）．この方法の利点は，角（83）C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1線維柱帯切開術眼外法金属製のトラベクロトームをCSchlemm管に挿入し，回転させることで切開する．膜混濁が障害とならないうえに，隅角鏡を用いるより広い範囲の癒着を解除できることである．隅角切開術はもともとわが国での件数は少なかったが，上位互換の線維柱帯切開術眼内法の普及によってほぼ行われる機会がなくなったと思われる．C●新しい流出路手術新しい流出路手術は白内障手術併用眼内ドレーンと，線維柱帯切開術眼内法に大別できる．Canaloplastyやスーチャートラベクロトミー眼外法など，これらに属しない術式もあるが，わが国における近年の件数は多くないと推測されるため割愛する．眼内ドレーンはCiStentとよばれる全長C1Cmmのチタン製インプラントによって前房とCSchlemm管を交通させる術式である（図2）．使用基準がC2020年に改定され，適応が広がった2）．また，新しい形状のCiStentinjectが2019年C10月に承認されており（実際に導入されるのはCiStentCinjectWの予定．図3），今後術式選択が変化すあたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C1123図2白内障手術併用眼内ドレーン挿入術中空のCiStentをCSchlemm管に刺入し，房水流出抵抗を減弱させる．図4KahookDualBladeによる線維柱帯切開術眼内法る可能性がある．線維柱帯切開術眼内法は，トラベクトーム，ナイロン糸，KahookDualBlade（KDB，図4），マイクロフックなどを用いる方法があり，いずれも角膜サイドポートから施行でき，侵襲が少ない一方で，隅角鏡における視認性が必要である．このなかでナイロン糸を用いる方法は技術的にややむずかしいが，360°切開可能な点が他の方法と異なる．C●流出路手術の使い分け古典的流出路手術のなかでの使い分けや，古典的か新しい流出路手術かの使い分けは，前述の特徴によってむずかしくない．一方で，多くの選択肢がある新しい流出路手術のなかでの使い分けは，厳密にはむずかしい．iStentは線維柱帯・Schlemm管内皮の抵抗を減弱できる範囲が狭い一方で安全性は高いので，最新の使用基準に従う症例には良い適応であろう．これに当てはまらなC1124あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020図3新しいインプラントiStentinjectWの外観2個挿入が基本となる．（Glaukos社より許可を得て転載）い症例でどの手技を適用するかは，効果の面から判断するにはエビデンスがとぼしい．シングルユースのCKDBやトラベクトーム（販売中止）はナイロン糸より格段に高価であるし，再滅菌して使用可能なマイクロフックと比較すると高くつくので，選ぶ場合は面状に線維柱帯を除去できることに利点を見出すかどうかであろう．切開範囲と眼圧下降効果の関係はヒト摘出眼を用いた実験で検証されており，25CmmHgで灌流したときの房水流出抵抗変化は，360°切開に比してC30°切開でC41％，120°切開でC79％と見積もられている3）．理論上，広範囲に切開することによって，より多くの集合管を開放したほうが眼圧下降効果は高くなるが，実臨床上の差については報告によって異なり，エビデンスレベルの高いデータはまだない．C●おわりに流出路手術の新しい術式は広く普及している．従来の術式と比較して利点は多くあるが，客観的にデータを確認すると，術式間の比較が十分ではないことがわかる．適応を正しく判断するために，さらなるエビデンスの蓄積が望まれる．文献1）MaedaCM,CWatanabeCM,CIchikawaK：GoniosynechialysisCusingCanCophthalmicCendoscopeCandCcataractCsurgeryCforCprimaryCangle-closureCglaucoma.CJCGlaucomaC23：174-178,C20142）白内障手術併用眼内ドレーン会議：白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準（第C2版）．日眼会誌C124：441-443,C20203）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Out.owresis-tanceofenucleatedhumaneyesattwodi.erentperfusionpressuresCandCdi.erentCextentsCofCtrabeculotomy.CCurrCEyeResC8：1233-1240（84）

●連載244244.円錐角膜診断におけるPlacido型角膜形状解析装置の役割監修＝木下茂大橋裕一坪田一男糸井素啓京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Placido型角膜形状解析装置は，今もなお，円錐角膜のスクリーニング検査機器としての役割が期待できる．角膜前面に形状変化を有する症例を見逃さないために，円錐角膜診断補助プログラムに頼りきらず，元データとなるCMeyerringの配列に注意を払い，適切なスケールでカラーマップを読むことがポイントである．●はじめに1880年代にCPlacidoが同心円像を角膜に投影し，その反射像から角膜形状を観察する装置を発明した1）．この装置は，発明者の名前からCPlacido角膜計とよばれ，角膜全体の形状を測定する機器の基礎となった．その後，角膜反射像を写真に記録するフォトケラトスコープ，角膜反射像をコンピューター解析するビデオケラトスコープが登場し，Placido型角膜形状解析装置として現在に至るまで使用されている．近年は技術の進歩により，スリットスキャン型やCScheimp.ug型角膜形状解析，前眼部光干渉断層計といったさまざまな角膜形状解析装置が出現している．しかし，もっとも多く普及しているのは今でもCPlacido型角膜形状解析装置ではないだろうか．本稿ではCPlacido型角膜形状解析装置について，その原理と機能，および現在の円錐角膜診断で担う役割について解説する．C●Placido型角膜形状解析装置の原理と機能Placido型角膜形状解析装置は，同心円像を角膜に投影し，得られた反射像から角膜形状を観察する．この同心円像はCMeyerringとよばれ，リングの歪み・間隔から角膜形状を類推できる（図1A）．また，機種によって詳細は異なるが，Meyerring上には放射状に測定点が設けられており，その測定結果から平均角膜曲率が算出され，スケールに基づいてカラーマップが作成される（図1B）．一部の機種では，角膜の不整性を示す形状指数や，円錐角膜の診断補助プログラム（図1C），角膜不正乱視を定量化するCFourier解析，Meyerringの経時的な変化を利用した涙液安定性を評価するシステムを備えている．C●円錐角膜診断とPlacido型角膜形状解析装置の役割円錐角膜は，角膜実質の菲薄化と角膜の前方突出をき（81）C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1円錐角膜眼のTMS.4撮影結果A：角膜中央下方にCMeyerRingが収束し，間隔の狭小化がみられる．CB：カラーマップでは，突出部位に一致して高屈折域を意味する暖色系を示す．CC：円錐角膜診断補助プログラムであるCKlyce/MaedaおよびCSmolek/Klyceによる解析結果．いずれも赤・黄色・緑に色分けされており，それぞれ，異常・注意・正常を示す．たし，角膜不正乱視を生じる進行性の疾患で，診断は古くから細隙灯顕微鏡検査に基づいて行われてきた．その後，角膜形状解析装置の出現により，角膜形状を画像化し定性的に解析することで，従来では困難であった円錐角膜の診断と重症度分類2）（図2）が可能となった．また，技術の進歩に伴い角膜形状の定量化が可能となり，円錐角膜に特徴的な形状変化をとらえることで，診断に活用する試みが行われてきた．現在，円錐角膜の診断に有効とされる角膜形状解析装置由来の指数についてはさまざまな報告があり，それらは大きく，角膜前面形状・角膜後面形状・角膜厚（上皮厚も含む），生態力学特性，角膜高次収差に分類される3）．Placido型角膜形状解析装置は非常に精緻な角膜前面データを得られるという長所をもつ一方で，一部機種を除き，角膜後面形状・角膜厚・生態力学特性，角膜高次収差といった情報が一切得られないという短所をもつ．現在，円錐角膜の診断は，角膜前面ないし後面の突あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C1121図3軽度円錐角膜眼のTMS.4撮影結果円錐角膜診断補助プログラムであるCKlyce/Maeda法ではC0.0％，Smolek/Klyce法ではC21.0％と低値を示している（右）．しかし，カラーマップでは高屈折域を意味する暖色系が歪んだC8の字を描いており（左下），円錐角膜を疑う必要がある．軽度中等度重度角膜耳下側の急峻化と，これに起因するリン中央の所見に加え，周辺角膜にも急峻化中央の急峻化が著しいため周辺にリンググの歪みを認める．周辺には変化を認めない．を認める．を認めない．図2円錐角膜の重症度分類出，および角膜の菲薄化というC3要素からなる4）と考えられており，角膜前面形状のみを評価可能なCPlacido型角膜形状解析装置だけでは診断に苦慮する症例も存在する．そのため，円錐角膜の診断という観点からは，角膜前面に加えて角膜後面や角膜厚を評価可能な他機種に比較して力不足といわざるをえない．しかし，角膜前面形状に関する情報量は非常に多く，スクリーニングに関してはCPlacido型角膜形状解析装置は今もなお主力といえる．円錐角膜の見逃しを防ぐために大切なのは，円錐角膜診断補助プログラムに頼りきらず，オリジナルデータに注意を払うことである．元データとなるCMeyerringの配列に注意を払い，カラーマップをしっかり読めば，角膜前面に形状変化を有する症例を見逃すことはほとんどない（図3）．スケールのステップ・カラー分布を変更すC1122あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020ると，マップが与える印象は大きく異なってしまう．ぶれることのない診断のためには，常に同じスケール設定の画像を読むことも大切である．円錐角膜診断補助プログラムは非常に有用だが，あくまでも診断の補助であり，最終判断を下すのは医師であることを忘れてはいけない．また，必要に応じて，他の角膜形状解析装置を併用するという判断も必要となる．C●おわりにPlacido型角膜形状解析装置は，一部機種を除いて角膜前面の解析のみ可能であり，角膜後面形状・角膜厚・生態力学特性，角膜高次収差といった情報は得られない．そのため，現在の円錐角膜診断基準に照らすと，Placido型角膜形状解析装置のみでは診断に苦慮する症例が存在する．しかし，角膜前面形状に関する情報量はもっとも多く，注意深く使用することで，十分にスクリーニング検査機器としての役割が期待できる．Placi-do型角膜形状解析装置は，その長所・短所を理解し，他の角膜形状解析装置と併用することで，今後も円錐角膜スクリーニング検査の基本となることが推測される．文献1）PlacidoA：NovoCinstrumentoCperCanalyseCimmediateCdasCirregularitadesdecurvaturadacornea.PeriodicoOftalmolPracticaC6：44-49,C18802）前田直之，岩崎直樹，細谷比左志ほか：円錐角膜の角膜形状分類と臨床所見．臨眼45：1737-1741,C19913）MasiwaCLE,CMoodleyV：ACreviewCofCcornealCimagingCmethodsCforCtheCearlyCdiagnosisCofCpre-clinicalCkeratoco-nus.CJOptom.CaheadCofCprint.doi：10.1016/j.optom.2019.C11.0014）GomesJA,TanD,RapuanoCJetal：GlobalconsensusonkeratoconusCandCectaticCdiseases.CCorneaC34：359-369,C2015（82）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋森悠大406.前眼部OCTによる水晶体の評価筑波大学医学医療系眼科前眼部光干渉断層計（OCT）で撮影した白内障症例（核混濁，皮質混濁，後.下混濁，成熟白内障，後極白内障）および水晶体異物の症例を提示する．前眼部COCTを用いることで水晶体の状態を客観的にとらえることが可能であり，とくに高度の散瞳不良例や，水晶体異物での後.評価に有用と考えられる．●はじめに光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）は組織断層像を容易かつ非侵襲的に取得できる技術で，現在の眼科診療には欠かせない機器の一つとなっている．従来は眼底撮影用が一般的であったが，最近は前眼部COCTも保険収載され，角膜，前房，隅角の評価に用いることが一般的になりつつある．さらに最近では，水晶体全体の観察まで可能となった高侵達前眼部OCTも臨床使用可能となっている．今回は，前眼部OCTによる白内障所見，臨床的に有用と考えられた症例について提示する．C●正常眼，眼内レンズ挿入眼正常有水晶体眼，眼内レンズ挿入眼について前眼部OCTで撮影した断層像を図1に示す．有水晶体眼では角膜から水晶体後.まで明瞭に描出されており，水晶体は中心がやや低輝度となる（図1a）．眼内レンズは内部が低輝度，輪郭がやや高輝度に描出される（図1b）．C●核混濁，皮質混濁，後.下混濁白内障の代表的な病型について，前眼部COCTで撮影した水晶体断層像を図2に示す．核混濁はCEmery-Little分類でCGrade2程度までの症図1正常眼，眼内レンズ挿入眼の前眼部OCT所見a：正常有水晶体眼．水晶体は中心がやや低輝度に描出される．Cb：眼内レンズ挿入眼．眼内レンズは内部低輝度，輪郭がやや高輝度に描出される．例では水晶体核が低輝度に観察されるが（図2a），混濁が強くなるほど水晶体核が高輝度に観察される（図2b）．皮質混濁は線状の高輝度領域として観察される（図2c）．強い皮質混濁では後方に陰影を生じる．後.下混濁は後.のラインが正常より高輝度に描出される（図2d）．C●成熟白内障，後極白内障成熟白内障では，ある程度の内部構造は判別できるものの，後.までは撮影不可能である（図3a,b）．Dhamiらは白色成熟白内障において，前眼部COCTで前.下に下液腔を認める症例で，前.切開前の穿刺吸引が有効であったことを報告している1）．後極白内障は術中の後.破損をきたしやすい病型であり，術前評価と手術計画が重要となるが，前眼部COCTでは後.に接した高輝度領域が観察される（図3c,d）．図2白内障の前眼部OCT所見a：Emery-Little分類CGrade2程度の軽度核混濁．核は低輝度に映る．b：Emery-Little分類CGrade4程度の核混濁．核はやや高輝度に映る．Cc：皮質混濁．線状の高輝度領域として観察される．d：後.下混濁．後.のラインが高輝度に映る．（79）あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C11190910-1810/20/\100/頁/JCOPY図3成熟白内障，後極白内障の細隙灯顕微鏡および前眼部OCT所見a：外傷性成熟白内障の症例．Cb：aの前眼部COCT所見．内部構造はある程度描出されるが，後.までは描出不可．Cc：後極白内障の症例．Cd：cの前眼部COCT所見．後.に接した高輝度領域を認める．C●その他臨床上有用と思われる場面前眼部COCTが臨床上有用と思われたC2症例を報告する．図4aは原因不明の縮瞳を呈していた症例であるが，散瞳薬への反応も非常に悪く，後.までは観察困難であった．図4bはこの症例の前眼部COCT所見であるが，このような散瞳不良例でも後.まで明瞭に観察可能だった．図4cは針金状の異物が角膜を穿孔し水晶体に突き刺さった症例だが，前眼部COCTで撮影すると異物の深達度，後.の状態が客観的に判断できる（図4d）．ただし，異物の後方は陰影を生じるため明瞭には観察できない場合もあり，成熟白内障に至っている症例では観察困難になる．C●考察これまで水晶体を客観的に評価する方法としては図4散瞳不良，水晶体異物の前眼部OCT所見a：原因不明の縮瞳を認める症例．水晶体の状態はほとんど観察できない．Cb：aの前眼部COCT所見．後.まで観察可能である．Cc：水晶体異物の症例．針金状の異物が角膜を貫通し水晶体に刺さっている．d：cの前眼部COCT所見．高輝度の異物を認め，後.までは達していないことがわかる．Pentacam（OCULUS社）などのCScheimp.ugカメラがあったが，水晶体後面までは撮影できない症例も多く，とくに散瞳不良例では観察困難だった．また，異物や高度の皮質混濁では強いハレーションを生じるという欠点もあった．前眼部COCTでは成熟白内障を除くほとんどの例で水晶体後面まで観察が可能であり，図4で提示したように散瞳が非常に悪い症例でも水晶体断面の観察が可能であった．また，水晶体異物でもハレーションは生じず，周囲の状態を明瞭に観察できた．前眼部COCTにより水晶体の状態を客観的に評価することが可能であり，とくに散瞳不良例や水晶体異物での後.評価で有用と考えられる．文献1）DhamiA,DhamiAS,SinghHetal：Roleofanteriorseg-mentopticalcoherencetomographyforsafermanagementofCmatureCwhiteCcataracts.CJCCataractCRefractCSurgC45：C480-484,C2019C

・・提供コンタクトレンズセミナー今だからハードコンタクトを見直すハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識小玉裕司4.HCL処方―サイズの決定■はじめにハードコンタクトレンズ（HCL）の処方において，最初に考えなくてはならないのはレンズサイズの決定である．もちろん，ベースカーブ（basecurve：BC）はHCL処方において重要な要素ではあるが，レンズサイズによってもBCは変更を余儀なくされるので，まずはいかにレンズサイズを決定するかについて解説する．■基本的なレンズサイズの決定法表1に示したのは40年ほど前のレンズサイズを決める考え方である．当時のレンズサイズの平均値は8.5mm程度であった．しかし，日本人の角膜曲率半径は次第に大きくなっているといわれており，現在のレンズサイズの平均値は9.0mm程度になっている．角膜径も少し大きくなっているのかもしれない．サイズ8.8mmのHCLを装着させて，周辺がぼやけて見えると訴える場合がある．このような場合は瞳孔径を確認する．瞳孔径が大きい症例では，レンズサイズを9.0mmや9.2mmなど大きいものに変更する．眼球突出度については，あまり計測することはないが，実際にテストレンズを装用させてみて，おかしいようであれば計測して参考にする．■瞼裂幅や眼瞼形状の影響表1にもあるように眼瞼形状や瞼裂幅も考慮しなければならない．図1aのように上眼瞼が張り出していたり，図1bのように下三白眼では，レンズが下方に押し下げられて下方固着を起こし，異物感の原因になるので，BCをややフラットにしてレンズサイズを大きくする．また，図1cのように下眼瞼が張り出していたり，図1dのように瞼裂幅が狭い場合は，レンズの装脱がむずかし表1レンズサイズ選択の指標直径9.0mm前後8.5mm前後8.0mm前後角膜曲率半径8.00mm以上12mm以上6.0mm以上10mm以上16mm以上7.70mm前後11.5mm前後4.0.5.0mm前後7.8mm前後14mm前後7.30mm以下11.0mm以下3.0mm以下6.0mm以下12mm以下角膜径瞳孔径瞼裂幅眼球突出小玉眼科医院いことがあり，レンズサイズを小さくするとよい．■角膜周辺部の扁平化の影響中心曲率半径から1.5ジオプトリー以内の範囲は球面部とみなし，cornealcap（CC）とよぶ．周辺部の扁平化が大きいとCCは狭くなり，扁平化が小さいと広くなる．極端に扁平化が小さい場合，ラウンドコルネアとよぶ．角膜周辺部の扁平化がレンズ下の涙液交換に大きな役割を果たしており，涙液交換の観点からいっても，周辺部扁平化が大きな角膜にはサイズが小さなものでよく，周辺部扁平化が小さな角膜にはサイズが大きなものが必要である．筆者らの研究においても，角膜扁平化を示すQ値が平均値より大きくはずれた場合，サンコンタクトレンズのカスタムメイドで作製したレンズよりも，Q値を利用したHCLサイズで製作したレンズのほうが，装用感・フィッティングという観点からよいという結果が出ている1）．■強度乱視眼・不正乱視眼への対応角膜乱視眼は乱視が及ぶ範囲によって三つのタイプにabcd図1眼瞼形状の模式図a：上眼瞼張り出し．b：下三白眼．c：下眼瞼張り出し．d：狭小な瞼裂．（77）あたらしい眼科Vol.37，No.9，202011170910-1810/20/\100/頁/JCOPY図2中央部型へのラージサイズHCL処方周辺部の乱視のない部分までレンズサイズを大きくして処方する．図4角膜移植術後眼へのHCL処方この症例ではサイズ11.0mmのレンズが有効であった．分類できることを本セミナーの2回目に解説した．中央部にのみ乱視が局在している場合は中央部型とよび，乱視の及んでいない範囲までレンズサイズを大きくすればフィッティングもよく装用感もよくなる（図2）．また，倒乱視ではレンズの動きが不安定になることが多く，そういう場合もレンズサイズを大きくすることで解決できることが多い．角膜外傷術後や角膜移植術後や強度円錐角膜におい図3角膜外傷術後眼へのHCL処方10mm以上のサイズのレンズを処方することもある．図5強度円錐角膜眼へのHCL処方サイズ10.0mmのレンズでレンズが安定し，1.0pの視力を出すことができた．て，レンズの動きが不安定で良好な装用感や視力が得られない場合も，レンズサイズを大きくすることで解決できることがある（図3～5）．文献1）小玉裕司，稲葉昌丸，濱田恒一ほか：カスタムメイドシステム・ソフトウェア改良のための試み第一報－Q値を利用したハードコンタクトレンズサイズ．日コレ誌42：86-89,2000

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦436.AcuteLacrimalGlandDuctulitis柏井瑛美福岡秀記京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①：耳側結膜の充血→：迷入した睫毛図1初診時の左眼前眼部写真と外眼角部写真耳側結膜に強い充血を認める．外眼角部の涙腺開口部に睫毛の迷入を認める（→）．図3睫毛の抜去マイクロ鑷子を用いて迷入した睫毛を抜去した．除去後，同部位から膿性の分泌物を認めた．図4処置1週間後の左眼前眼部写真と外眼角部写真結膜充血は改善し，症状も消失している．（75）あたらしい眼科Vol.37，No.9，202011150910-1810/20/\100/頁/JCOPY症例は75歳の女性．3日前からの左眼の疼痛と充血を主訴に前医を受診し，左眼の外眼角部の異物を認め当院へ紹介となった．当院初診時，左眼外眼角部の涙腺導管開口部と考えられる部位への脱落した睫毛の迷入と，耳側に強い結膜充血を認めた．涙腺導管開口部のフルオレセイン染色では，迷入した睫毛の隙間から涙液の産生流出を認めており，開口部は不完全閉塞の状態と判断した．マイクロ鑷子を用いて涙腺導管開口部に嵌頓した睫毛を抜去したところ，開口部から多量の膿性の分泌物が排出された．可能なかぎり鑷子を用いて排膿後処置を終了した．レボフロキサシン1.5％点眼4回を処方した．その後症状は改善し，炎症が落ち着いた時点で点眼を休薬し，6カ月後も再発を認めていない．2019年にLeeらは，lacrimalglandductulitisの24症例に涙腺導管切開掻把術を施行し，その長期成績を報告した．24例中10例で涙腺導管内の睫毛の迷入を複数認めており，切開掻把後1年を経過しても23例では再発なく軽快した1）．既報のような睫毛の迷入による慢性経過でのlacrimalglandductulitisや肉芽形成は報告があり，しばしば遭遇していると考えられる1.3）．本症例では涙腺の開口部から睫毛が迷入しており，涙液の分泌流出が著しく妨げられ停滞したことで，涙腺導管の急性細菌感染を生じたと考えられる．筆者らはほかにも数例，涙腺の導管に睫毛が迷入し炎症をきたしている症例を経験しているが，いずれも外眼角部の開口部に睫毛が迷入しているケースであった．涙腺組織内の神経線維が，分泌物の産生を行う腺房細胞や腺房をとり囲む筋上皮細胞を興奮させ収縮することで，涙液分泌を促進することが知られている．外眼角部への導管内に何らかの原因により陰圧が生じたことで，睫毛が迷入したのではないかと考えられる．涙腺の開口部付近の発赤や疼痛を伴う疾患としては，涙腺炎や涙腺.腫，麦粒腫，化膿性霰粒腫などが考えられるが，本症例では眼瞼の腫脹などは伴っておらず，いずれも否定的だったため，MRI検査などは施行していない．慢性結膜炎と診断され点眼加療でも改善しないものの一部に，lacrimalglandductulitisが原因となるものがある．こういった症例では，切開掻把し肉芽や結石を除去することで早期の改善を期待することができる．慢性経過や再発する涙腺導管炎の症例においては，積極的に手術加療を計画するべきであると考えられる．本症例のように急性感染を認めた場合には，観血的手術ではなく，迷入した睫毛の抜去および排膿のみで，再発なく軽快する症例も存在する．文献1）AnJ,LeeK：Long-termoutcomeofincisionandcuret-tagetreatmentinpatientswithlacrimalglandductulitis.KoreanJOphthalmol33：487-492,20192）Hay-SmithG,RoseGE：LacrimalglandductulitiscausedbyprobableActinomycesinfection.Ophthalmology119：193-196,20123）藤井揚子，高比良雅之，山田芳博ほか：睫毛の迷入を伴った涙腺炎の2症例．あたらしい眼科35：1144-1147,2018

視覚障害児の支援SupportforChildrenwithVisualImpairments堀寛爾＊I「弱視」という言葉眼科医，とくに小児眼科の領域で弱視といえば，当然amblyopiaのことであるが，福祉や教育の現場，また患者会などで弱視といえばlowvisionのことになる．医療側にも福祉・教育側にも徐々にロービジョンという言葉が浸透してきてはいるが，それでも完全に置き換えられるとは考えにくい．どちらが正しいという話でもなく，それぞれの歴史に裏づけられた背景があり，医療者以外と「弱視」について情報交換をするときには，この点をまず理解する必要がある．II乳幼児期の支援乳幼児のロービジョン者の特徴としては，視覚経験や刺激が少なく，保護者の庇護下にあるため，視覚を利用せずに育ってしまうことがあげられる．ロービジョンをきたす疾患には屈折異常を伴うものもあり，基礎疾患に加え屈折異常弱視を併発させてしまっては，本来使えたはずの視機能すら獲得できない可能性がある．なるべく早期に視機能評価と屈折矯正を行い，保護者に地域の視覚特別支援学校（盲学校）での養育相談や療育指導などの情報提供を行うことが重要になる．乳幼児期の視機能検査としては，視反応や追視の有無，行動観察などである程度の評価は可能である．屈折異常が確認できた場合には，適切な眼鏡装用と随時調整を行い，適切に視反応を引き出すために，視覚障害児の使用する玩具などは色や明暗のコントラスト，輪郭などが明確なものを用いるとよい．III就学前から学童期の支援就学前となると，視機能評価もある程度できるようになり，文字や図形の認識も増えていくので，屈折矯正がより重要になる．視覚補助具の紹介，選定，使い方の練習，そして就学相談などもこの時期には欠かせない．就学にあたっては，どうすれば文字が読めるか，という点が非常に重要である．文字を拡大すれば読める，眼を近づければ読める，コントラストをくっきりさせれば読めるなど，個々人の特性に合わせたケアが必要になる．文字を拡大するにしても，拡大教科書などのように文字自体を大きくする，拡大鏡を使い光学的に大きくする，拡大読書器やタブレット端末を使い電子的に大きくする，顔を近づけて相対的に大きくする，などの方法がある（図1,表1）．網膜の感度や解像度と屈折異常の程度などの視機能や個人の能力に応じて読みやすい文字の大きさがあるため，実際に使用予定の教科書などを参考に，最適な手段を検討するとよい（図2）．拡大教科書は文字や図そのものが大きく書かれており，またコントラストなども標準の教科書よりも高めて読みやすく作られている．他の視覚補助具と併用することも可能で，視覚障害児の学習にとって有効な方法のひとつである．拡大教科書の標準的な規格1）は，小学3年生までは文字サイズとして26ポイント程度，それ以降＊KanjiHori：国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部〔別刷請求先〕堀寛爾：〒359-8555埼玉県所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（67）1107abdcebd図1文字サイズと拡大鏡などの使い方a：電子的拡大は白黒反転もできるため，ロービジョン者にとって幅広く有用．b：スタンプルーペは採光性も高いが，大きいものは重いので持ち運びには不便．c：行を追って文章を読む場合にはバールーペが便利．d：置き型の拡大鏡は周辺の歪みも大きく，倍率の高いものでは有効な視野が意外と狭い．e：手持ちの拡大鏡は近すぎると拡大せず，離しすぎると文字が反転し，また片手が塞がるのも勉強にはデメリットとなる．表1拡大の方法，補助具とそのときの見かけの像の位置相対的距離による拡大：文字を近づけるハイパワープラスレンズ近づく相対的な大きさの拡大：大きい文字で印刷拡大教科書，拡大コピーそのまま電子的拡大：画面に大きく表示拡大読書器，ICT機器そのまま視角の拡大：レンズで大きく拡大鏡遠ざかる拡大の方法の名称は『ロービジョン・マニュアル』（JacksonAJ,WolfsohnJS著，小田浩一総監訳，2010年，エルゼビア・ジャパン）に従った．図2学習用の環境整備の例教科書の拡大文字の大きさに合わせ黒い紙を切り抜き，タイポスコープとして用いる．罫線の太いルーズリーフに太めの水性ペンでノートをとる．黒板は単眼鏡を使って見ることもできるし，さらに拡大を要する場合は拡大読書器のカメラを黒板に向ければ，ディスプレーに表示することもできる．図3日本地図の触地図（西田朋美：あたらしい眼科30：457.463，2013年より引用転載）表2大学入試センター試験での受験上の配慮事項より抜粋・再編対象となる者解答方法試験時間試験室その他の配慮点字学習者点字解答1.5倍別室・試験室入り口までの付添者の同伴・試験場への乗用車での入構上記に加え・拡大文字問題冊子（14pt/22pt）・拡大鏡など持参使用・窓側の明るい座席を指定・照明器具の持参使用または試験場側での準備視力0.15以下強度視野狭窄※文字解答1.3倍上記以外でマーク困難延長なし上記以外で要配慮※強度視野狭窄とは身体障害者手帳の視野3級に相当する程度である．（大学入試センター「令和2年度大学入学者選抜大学入試センター試験受験上の配慮案内」より作成）設計がなされているのであろう．しかし，視覚障害者は一般に自覚の有無は別にして羞明があることが多く，窓際では文字が読みにくくなることもしばしば経験される．申請書の選択肢にはないが，診断書の現症の欄と申請書のその他の希望配慮事項の欄にその旨を記載することは可能である．V進学と職業適性色覚の話で似たような話題はよくあるが，おもに運転や操縦などの免許を要する職業については，ロービジョン者の就職は困難である．ただ，その仕事ができないという理由で，そのための勉強ができないわけではない．時に本人の視機能と希望進路に乖離がみられることもあるが，一方的にすべてを否定するのではなく，本人や保護者の希望をよく確認しながら話を進め，納得できる進学先が決まればベストである．専門学校に入学はできても，その先の資格試験の欠格事由に該当する可能性も含め，おもに進路指導の先生が配慮すべき問題ではあるが，眼科医としても助言を求められることがある．なお眼科医としてはあくまで助言であり，視覚障害児やその保護者に明確な進学先や就職先を提示しないことが重要である．VI身体障害者手帳申請乳幼児期から視覚障害のある小児にとって，視力検査や視野検査は健常児と比べてむずかしいことがある．無眼球症など病態が明らかであれば，年齢や検査実施の有無を問わずに身体障害者手帳（以下，手帳）を申請することができる．もっとも悩ましいのは，発達そのほかの遅れに伴い，検査自体が成立しない場合である．「身体障害認定基準等の取扱いに関する疑義について」3）には，「片眼摘出，僚眼健常の2歳児について，健側を幼児の一般的な正常視力（0.5.0.6）と見做して6級に認定することは適当ではなく，障害の程度を判定することが可能となる年齢（概ね満3歳）になってから認定を行うことが適当と考えられる」という事例が記載されている．Landolt環による万国式試視力表の評価が困難であっても，たとえば絵視標や縞視力など複数の検査法を複数回試し，ある程度整合性のある結果が得られるなら，その旨を記載して申請を検討することができる．成長とともにより正確な検査ができる場合もあるため，「軽度化による将来再認定」の欄にその旨を記載し，再認定の時期を1年後などと明記することで，認定される可能性がある．一般にGoldmann視野計がある程度の精度で成立するのは，8歳頃とされている．成長しても眼振がある場合などはイソプタが引けない場合もある．平成30年7月の改正から，視野障害の意見書には視野結果の添付が求められるようになったが，それ以外の情報も必要時には添付することができる．眼底写真やOCT画像などを添付し，明らかにアーケードの内側まで変性が進行しているため，I/4視標の視野は最大でも10°以内であることが推察される，などと記載すると，判定の助けとなる．小児の手帳の有無は，公的サービスを受けられるかどうか，という点だけでなく，特別児童扶養手当の受給可否や所得税，住民税の障害者控除など，家計に直接的に影響することもある．障害を過大評価して手当や控除を不当に受けることがあってはならないが，ただ検査ができないからという理由で受けられるはずのものが受けられないことも同様にあってはならない．なお，このように経済的な問題も含むため，将来再認定の際に実際に軽度化していた場合，保護者から強い疑義申し立てを受ける場合がある．再認定の欄を「要」で意見書を記載した際には，とくに保護者に対してその旨を十分に説明し理解を得ておくと，トラブルを回避しやすい．手帳が認定された場合には，原則，補装具費支給制度を活用して眼鏡処方をすることができる．眼鏡に度数を加入する場合には，視力障害が必須で視野障害のみでは不可とする市区町村が多いので留意を要する．Lowvisionであっても適切な屈折矯正がなければamblyopiaをきたしうるため，9歳未満の場合には小児弱視などの治療用眼鏡などにかかる療養費の制度活用が検討できる可能性もある．視力および視野から等級の計算を行う際には，国立障害者リハビリテーションセンターのWebサイトに計算機があるので活用されたい．「視覚障害者等級計算機」で検索すると表示される．（71）あたらしい眼科Vol.37，No.9，20201111ab図4筆記具と見え方のシミュレーションa：通常のルーズリーフと太罫のルーズリーフに，鉛筆，水性ペン，マジックで書いたものと，黒い紙に白いポスカで書いたもの，およびサインガイドの一例．b：aの写真にぼかし処理を加えたもので，普通のルーズリーフの罫線や鉛筆の文字がほとんど見えなくなっていることがわかる．る．黒い紙は切り抜いた窓の部分が触ってわかるようにある程度厚口で，また表面の光沢の少ない画用紙のような紙質のものを選ぶとよい．一般的なノートやルーズリーフなどは，罫線がきわめて薄く細く引いてあり，ロービジョン者にとっては使いにくい．罫線が太く濃く書かれているノートやルーズリーフを使うことで，今まで字をまっすぐ書けないと思われていた児童がマス目通りに字を書き，家族が驚く場面もしばしば見受けられる（図4）．その他，ゲームやおもちゃでも視覚障害者用のものがある．点字付きのトランプやUNOのカード，石の表面に突起のあるオセロや囲碁，6面すべて白いが触感の違うルービックキューブなど，一般で使われているものをベースに視覚障害者も楽しめるような工夫が加えられている．これらを使うことで，家族や視覚に障害がないほかの児童とも同じゲームやおもちゃをユニバーサルで楽しむこともできる．これらの補助具は，日本点字図書館の用具の販売のページ4）から見ることができる．VIII情報収集の手段情報社会といわれる現代であっても，視覚障害に関する情報は一般的にはほとんど浸透していない．そのため，ロービジョンであることがわかったばかりの視覚障害児とその家族は孤立しがちである．眼科で簡便に情報提供できるツールのひとつとして，「スマートサイト」の活用があげられる．スマートサイトにはロービジョンの関連連絡先が書いてあるので，まずはそこに相談することをお勧めするのも一案である．スマートサイトは各都道府県眼科医会が中心となって全国的に整備が進んでいる．ちなみに，日本眼科医会のWebサイト5）の会員ページ内にアクセスすると，全国のスマートサイトがPDFなどでダウンロードできる．各都道府県に少なくとも1校はある視覚特別支援学校に相談することも有効である．視覚特別支援学校に通うつもりはないから相談できないと考えている保護者も多いが，相談したら視覚特別支援学校に通わないといけないわけではない．状況によっては普通校の弱視学級などと連携して視覚障害児の支援を行っている．さまざまな補助具の紹介や制度の相談などもできるので，まずは相談してみるとよい．乳幼児期からの相談も可能なので，早い段階から地元の視覚特別支援学校にコンタクトをとって関連情報を得られれば保護者の安心にもつながる可能性がある．近隣に患者会などの活動があれば，それを紹介するのも有効である．あるいは病院またはクリニックに同じような年代，疾患，視機能の患者がいる場合，相互に同意を得たうえで引き合わせるのも有効である．経験上，当事者同士の会話によって解決する問題は意外と多い．就学や就職に関しての情報収集は，視覚障害者ライフサポート機構“viwa”6）などを紹介することも有効である．viwaは視覚障害者やその家族のため「情報発信」「情報やノウハウの蓄積」「人や情報をつなぐ」ことを目的に活動している．ブログやメルマガの形式でさまざまな情報発信を展開しており，セミナーの案内や個別の相談も受け付けている．IXスポーツ「障害のない人はスポーツをしたほうがよいが，障害のある人はスポーツをしなければならない」とはスイスの車椅子陸上競技選手のハインツ・フライの言葉だが，受障時期を問わず視覚障害者ももちろんスポーツをしなければならない．視覚特別支援学校には体育教諭が在籍し，体育の授業もあるので，定期的にスポーツをする時間が作られているが，普通校の弱視級の場合には体育は見学になってしまうことも多い．ルール自体を視覚障害の特性に配慮したものに改変している競技は多く，その場合はユニバーサルに楽しめる．体力作りだけでなく，パラリンピックのようにさらに上をめざすなら，パラスポーツの各競技団体は選手の発掘に難渋しているので，経験の有無を問わず大歓迎だと思われる．日本眼科学会と日本眼科医会の「アイするスポーツプロジェクト」のWebサイト7）には，おもな視覚障害者スポーツ競技団体の連絡先一覧があるので，参照されたい．X困ったときはロービジョンケアには地域特性があるのは否めない．補装具，日常生活用具に関する見解も市区町村で異なる（73）あたらしい眼科Vol.37，No.9，20201113