あたらしい眼科

変化した眼圧を取り巻く環境─角膜ヒステレシスや眼瞼圧と緑内障IOPChangesandBiomechanicsofGlaucomatousEyes木内良明＊はじめに緑内障は多因子性の疾患である．疾患の進行を阻止するためにはその進行の危険因子にしっかりと対処する必要がある．緑内障性視神経障害を進行させる危険因子としてまず眼圧があげられる．そのほか高年齢，乳頭出血があること，眼灌流圧が低いことのほかに中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）が薄いことが知られている．CCTが注目を浴びるようになったのはOcularHypertensionTreatmentStudy（OHTS）の報告からである1）．CCTが薄いと高眼圧症から開放隅角緑内障に移行しやすいことが明らかにされ，EuropeanGlaucomaPre-ventionStudy（EGPS）でもCCTの重要性が確認されるようになった2）．CCTが薄いとGoldmann圧平眼圧計で測定された眼圧は真の眼圧よりも低く表示されるために，適切に患者の治療が行われない可能性がある．そのため，CCTは本当に緑内障進行のリスク因子であるのか疑問視されていた．しかし，CCTで補正した眼圧値を用いて検討しても，薄いCCTは緑内障進行のリスクであることが証明されている3）．CCTが薄いとなぜ緑内障が進行しやすいのかは，よくわかっていない．膠原線維や弾性線維が角膜や篩状板の物理学的特性を規定すると考えると，角膜の物理学的性質と緑内障の進行が関連しても不思議ではない4）．I角膜の粘弾性角膜は，ばねのように押されると変形して，加わる力がなくなると元に戻ろうとする性質（弾性）をもつ．さらに押し込まれるときと戻るときの動きに抵抗するような性質（粘性）をあわせてもつ（粘弾性物質）．車のサスペンションと同じように考えるとよい．ばね（弾性）とダンパー（粘性）の組み合わせである（図1）．角膜頂点を押し込むときと戻るときの動きは同じ経路をたどらない．弾性力が戻ろうとするのを粘性が抑えるからである．押し込まれるときと戻るときに描く曲線をヒステリシス曲線とよぶ．これが物理学で用いられる曲線である（図2）．この曲線で囲まれた部分のエネルギーは熱として放散される5）．II角膜の物理学的特性（粘弾性）を測定する装置角膜の粘弾性の性質を測定する装置としてOcularresponseanalyzer（ORA，Reicher社）とCorvisST（Oculus社）の2機種が多くの研究で使われている．ORAもCorvisSTも非接触型の空気式眼圧計の一種である．空気式眼圧計では測定眼に斜め前方から赤外線を照射する．丸い形状をもつ角膜表面に赤外光が照射されるとその光は散乱しながら反射する．角膜頂点に空気が噴射されると角膜頂点の表面が押し込まれて，ある時点で角膜表面は平坦になる．角膜表面が平坦になると反＊YoshiakiKiuchi：広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学〔別刷請求先〕木内良明：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（21）1197力Y変位量図2角膜のヒステレシス曲線粘弾性図1角膜の粘弾性ばねとダンパーの組み合わせで角膜の粘弾性が表現される．加わる力バネダンパー反射光図3非接触型眼圧計の測定原理加わる力YP1時間図4圧平圧力と反帰信号の強さおよびCornealhysteresisP2（CH）表1ORAで得られるパラメータ変位図5Cornealhysteresis表2パラメータを求める計算式図6CorvisSTの表示ないことがわかった．Goldmann圧平眼圧計の測定値に影響する因子も検討している．年齢，性別，眼軸長，CCT，角膜曲率半径の因子でみると，従来の報告と同じようにCCCTと角膜曲率半径が眼圧測定値に影響を及ぼすという結果になった．ここにCCorvisSTのパラメータを挿入すると，CCTや角膜曲率半径の重要性は低下して，CorvisSTのパラメータが眼圧測定値に強く影響する因子として選択された．2016年にはCMikiらがバージョンアップされたモデルで（Ver1.3b1361）同様に検討を行っている15）．この研究では信頼性が乏しい，あるいは臨床的に有用と思われないパラメータを省いてC18個のパラメータを解析している．この研究では眼圧と眼軸長がC18個のうちC13個のパラメータと有意な関係があることが示された．眼圧が高いと角膜の変形は乏しく，眼軸長が長くなると角膜が変形しやすい．年齢も眼圧と同じように角膜の変形に抵抗する．その代わり，眼圧測定の空気噴射の影響で眼球全体が後方に移動しやすくなる．Mikiらの報告15）とCAsaokaらの報告14）が大きく矛盾することはない．Mikiら16）は緑内障患者と健常者の角膜性状の違いを明らかにするために，47例C47眼の開放隅角緑内障患者とC75例C75眼の健常者の間でCCorvisSTのパラメータの違いを比較している．その結果，同じ力を加えても角膜の変形が早期から生じて，早期に戻る，角膜の変形部位が急峻なカーブを描く，空気圧に押されて後方へ移動する距離が短い眼は緑内障と関係が深いと報告した．この報告では対象者の多くがプロスタグランジン（prostaC-glandin：PG）関連薬で治療中であった．PG関連薬は細胞外マトリクスのリモデリングを行うCmatrixCmetallo-proteinasesを産生するため，PGの点眼治療が角膜の剛性に影響を及ぼす可能性がある．Bolivarら17）はC68人C68眼の新たにCPOAGと診断された患者にCPG関連薬点眼を始めた．眼圧はC19.8C±5.2mmHgからC15.60C±3.35CmmHgまで下がりCCHはC8.96C±2.3CmmHgからC9.79C±1.97CmmHgまで有意に増えた．手術で眼圧を下げてもCCHは増える．眼圧が下がるとCHが増えることはよく知られている．この研究では眼圧変化はCCHの増加と関係なく，ベースラインCCHが関係していた．PG関連薬点眼で角膜のバイオメカニクスが変化したと思われる．PG関連薬治療中の患者の点眼治療をC6週間中止するとCCCTもCCHもCCRFも高くなり，点眼を再開すると三つとも元に戻ることも報告されている18）．そこでCMikiらは点眼治療開始前の開放隅角緑内障患者と健常者のCCorvisSTのパラメータの違いを検討した19）．その結果，点眼治療を受けていないCNTG患者では，点眼治療を受けている患者と同じように，空気圧によって角膜が変形しやすくなっていることがわかった．一方，Wuら20）の報告によると，緑内障患者ではMikiらが報告したCCorvisSTの同じパラメータが，角膜が変形しにくくなる方向に変化すると報告した．Mikiらの報告とまったく逆の結果を示している．さらに最低2年間のCPG関連薬点眼で治療するとCCorvisSTのパラメータは影響を受ける．CorvisSTのパラメータに対する影響はラタノプロスト，ビマトプロスト，トラボプロストの間に差はないことがわかった．Wuらの報告とCMikiらの報告がまったく逆の結果になった理由はわからない．多くのパラメータは眼圧の影響を受ける．ベースライン眼圧が高い海外の報告では，日本からの報告と異なるデータになるのかもしれない．そこで以下は日本での報告を中心に話を進める．筆者らは開放隅角緑内障において緑内障性視神経障害の進行速度とCCorvisSTのパラメータの関係を調べた．角膜に同じ空気噴流を加えても角膜が早く変形しはじめ，早く変形から戻る．陥凹から戻るときの変形範囲が広くて，最大陥凹が深い症例は視野障害の進行が速いことがわかった21）．Mikiらが報告した開放隅角緑内障の特徴が強いほど視野障害の進行が速いことになる．CCorvisSTのパラメータとCORAのパラメータまったく異なるコンセプトで得られる．筆者らは両者を組み合わせるとより正確に緑内障の進行速度を予測できないかと考えた．CorvisSTのパラメータとCORAのパラメータを合わせて緑内障性視野障害進行の予測式を作った22）．眼圧，CCT，眼軸長，年齢，観察開始時の網膜感度を投入した基本予測式よりも，CHの情報を追加した予測式のほうが有意に正確であった．さらにCCorvisSTのパラメータを投入すると予測式の精度がさらに向上した．CorvisSTのパラメータだけで予測式を立てた（25）あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C1201先の研究と異なる患者集団で検討したが，角膜の最大陥凹が深く，変形から戻るときに扁平になる範囲が広い症例は視野障害の進行が速いという同じ結果になった．CCTよりもCCHのほうが緑内障性視機能障害に関与する率が高いため，CCTは選択されなかったと思われる．視野障害の程度とCCorvisSTのパラメータやCCHの関係も調べた23）．最大陥凹が深くて，陥凹部の曲率が小さいほど，最初の扁平時刻における扁平面積が大きく戻りが速い眼は視野障害が強い．眼圧，CCT，眼軸長，年齢を投入して緑内障病期を検討すると，CCTが薄い人は末期になりやすい．しかし，CorvisSTのパラメータやCCHを投入した予測式のほうが病期判定は正確になる．サル眼を用いた研究で緑内障性の視神経ダメージが強くなると強膜の生体力学特性が変化するという報告もある24）．これまでの報告を総合しても緑内障患者と健常者の角膜のヒステレシス曲線の差を描くことはむずかしい．緑内障眼では同じように空気を噴射しても早く（少ない空気圧で）角膜の変形が始まる．そして，最大陥凹が深いので最大の力を加えている間の曲線は全体的に右側にシフトする．角膜が陥凹から扁平に戻る時間も短い（高い空気圧でも扁平になる）．したがって緑内障ではCCHが小さくなる．ここまでは推測できるが，角膜が扁平になる時点での角膜頂点の変位量が示されていない論文が多く，ヒステレシス曲線を推測できない．CV近視性変化と生体力学特性近視と緑内障の関係も注目されている．近視眼では視神経乳頭から耳上側，耳下側に伸びる乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）の厚みのピークのなす角度（cpRNFLangle）が狭くなることが報告され，近視の一つのパラメータと考えられている25）．健常若年者のCcpRNFLangleとCCorvisSTのパラメータの関係を調べた．cpRNFLangleが狭い眼（近視）では空気の噴射を受けたあと，早く角膜の表面が平坦になり早く元の形状に戻る．そして最初に扁平になる部分は小さいとことがわかった26）．CPeripapillaryCretinalCarteriesangle（PRAA）とCORAの新しいC35のパラメータの関係を調べた27）．空気噴流に対して素早く陥凹する角膜がCPRAAに関係することがわかった．視神経乳頭を挟んで耳上側と耳下側の網膜動脈がなす角度とCCorvisSTのパラメータの関係を調べると，狭いCPRAAをもつ眼は角膜の最大変位が浅く，狭いことがわかった28）．緑内障性視神経障害が進行しやすい眼は角膜の最大変位が深く広い眼である．この点を考えると近視は緑内障の進行因子になりえないことになる．CVI生体力学特性で補正した眼圧値CorvisSTやCORAでは角膜の生体力学特性を考慮に入れた眼圧測定値が得られる．CorvisSTのCVer1.00r30モデルでは通常の測定値であるCCST-IOPのほかに患者の年齢と角膜厚で補正したCCST-IOPpachyという眼圧測定値が得られる．ORAではCGoldmann圧平眼圧計で得られる測定値を予測するCIOPgと角膜の物理学的性状で補正したCIOPccが得られる．筆者らはそれらの測定値の信頼性，再現性を検討した29）．角膜厚や年齢で補正したCCST-IOPpachyはCGoldmann圧平眼圧計による測定値よりも低く，IOPccは高く表示された．Gold-mann圧平式眼圧計を基準としたとき，CST-IOPpachyは加算誤差があるものの比例誤差（眼圧が高くなるほど測定値と基準値からのずれが大きくなる）がない．IOPccは加算誤差も比例誤差もある．CST-IOPpachyは角膜曲率半径の影響を受けるがCIOPccはCCCTや曲率半径の影響を受けなかった．生体力学特性で補正を受けたCCorvisSTやCORAで得られる眼圧測定値はこの時点で互換性がない．Ver1.3b1361のCCorvisSTで得られるCbIOPはCCCTやCCorvisSTのパラメータ補正した眼圧である．この眼圧値はCCCTの影響を受けないがCCHと関連する30）．CCorvisSTやCORAで得られる眼圧値のうちCbIOPは一番データの再現性がよかった31）．しかし，今のところ臨床的にベストな眼圧測定装置はない．CVII眼瞼の硬さ近年，PG関連薬による眼瞼の硬化が話題に上っている．硬い瞼が緑内障進行の危険因子かどうか明らかでは1202あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020（26）ないが，硬い眼瞼は眼圧測定の妨げになる．反跳式眼圧計（iCare）は先端が小さく，瞼裂高が低くても十分眼圧が測れそうであるが，眼瞼から眼球に力が加わる．そのために高く眼圧が測定されるという報告がある32）．小児の場合，開瞼器をかけると約C4mmHg，水泳用のゴーグルを押すようにするとC4.5CmmHg眼圧が上昇するといわれている．反跳式眼圧計（iCare）も時代とともに進化している．Nakakuraら33）は眼瞼の挙上がCicareTAO01i（2003年発売のオリジナルモデル），icarePro（2010年発売），CicareCic100（2016発売），Goldmann圧平眼圧計のC4種類の眼圧計で眼圧を測定するときに眼瞼の挙上の影響を調べている．眼瞼をもち上げる操作は眼圧測定に影響しないという結果になった．眼瞼の挙上による眼圧変化はGoldmann圧平眼圧計の場合．CCTと曲率半径が関係している．おわりに緑内障進行の危険因子として眼圧，循環障害と並んで角膜の剛性に注目した研究が進んできた．空気圧で角膜が陥凹しやすい眼は緑内障になりやすく，緑内障が進行しやすい．角膜は年齢とともに厚さ方向の力に対して強くなる一方，曲げに対する力に弱くなることと一致するのであろう34）．今後はこの角膜剛性を変化させる治療法があるのか，そのような治療を行うと本当に有用なのかを調べる研究が必要と思われる．文献1）GordonCMO,CBeiserCJA,CBrandtCJDCetal；TheCOcularHypertensionTreatmentStudy：baselinefactorsthatpre-dicttheonsetofprimaryopen-angleglaucoma.ArchOph-thalmolC120：714-720,C20022）EuropeanCGlaucomaCPreventionStudyCGroup；Pfei.erCN,CTorriV,GomezIKetal：CentralcornealthicknessintheEuropeanCGlaucomaCPreventionCStudy.COphthalmologyC114：454-459,C20073）BrandtCJD,CGordonCMO,CGaoCFCetal：AdjustingCintraocu-larCpressureCforCcentralCcornealCthicknessCdoesCnotCimprovepredictionmodelsforprimaryopen-angleglauco-ma.Ophthalmology119：437-442,C20124）WongCBJ,CMoghimiCS,CZangwillCLMCetal：RelationshipCofCcornealChysteresisCandCanteriorClaminaCcribrosaCdisplace-mentinglaucoma.AmJOphthalmolC212：134-143,C20205）IshiiCK,CSaitoCK,CKamedaCTCetal：ElasticChysteresisCinChumaneyesisanage-dependentvalue.ClinExpOphthal-molC41：6-11,C20136）RobertsCJ：ConceptsCandCmisconceptionsCinCcornealCbio-mechanics.CJCataractRefractSurgC40：862-869,C20147）WellsCAP,CGarway-HeathCDF,CPoostchiCACetal：CornealChysteresisCbutCnotCcornealCthicknessCcorrelatesCwithCopticCnerveCsurfaceCcomplianceCinCglaucomaCpatients.CInvestCOphthalmolVisSciC49：3262-3268,C20088）PakravanCM,CParsaCA,CSanagouCMCetal：CentralCcornealCthicknessCandCcorrelationCtoCopticCdiscsize：aCpotentialClinkCforCsusceptibilityCtoCglaucoma.CBrJOphthalmolC91：C6-28,C20079）DascalescuD,CorbuC,VasilePetal：TheimportanceofassessingCcornealCbiomechanicalCpropertiesCinCglaucomaCpatientscare-areview.RomJOphthalmol60：219-225,C201610）CongdonCNG,CBromanCAT,CBandeen-RocheCKCetal：CenC-tralCcornealCthicknessCandCcornealChysteresisCassociatedCwithCglaucomaCdamage.CAmCJCOphthalmolC141：868-875,C200611）MangouritsasG,MorphisG,MourtzoukosSetal：Associ-ationCbetweenCcornealChysteresisCandCcentralCcornealCthicknessCinCglaucomatousCandCnon-glaucomatousCeyes.CActaOphthalmolC87：901-905,C200912）CongdonCNG,CBromanCAT,CBandeen-RocheCKCetal：Cen-tralCcornealCthicknessCandCcornealChysteresisCassociatedCwithCglaucomaCdamage.CAmCJCOphthalmolC141：868-875,C200613）ParkJH,JunRM,ChoiKR：Signi.canceofcornealbiome-chanicalCpropertiesCinCpatientsCwithCprogressiveCnormal-tensionglaucoma.BrJOphthalmol99：746-751,C201514）AsaokaR,NakakuraS,TabuchiHetal：TherelationshipbetweenCCorvisCSTCtonometryCmeasuredCcornealCparame-tersCandCintraocularCpressure,CcornealCthicknessCandCcor-nealcurvature.PLoSOne20：10,Ce0140385,C201515）MikiA,MaedaN,IkunoYetal：FactorsassociatedwithcornealCdeformationCresponsesCmeasuredCwithCaCdynamicCScheimp.uganalyzer.InvestOphthalmolCVisSciC58：538-544,C201716）MikiCA,CYasukuraCY,CWeinrebCRNCetal：DynamicCScheimp.ugCocularCbiomechanicalCparametersCinChealthyCandmedicallycontrolledglaucomaeyes.JGlaucomaC28：C588-592,C201917）BolivarCG,CSanchez-BarahonaCC,CTeusCMCetal：E.ectCofCtopicalprostaglandinanaloguesoncornealhysteresis.ActaOphthalmolC93：e495-e498,C201518）MedaR,WangQ,PaoloniDetal：Theimpactofchronicuseofprostaglandinanaloguesonthebiomechanicalprop-ertiesCofCtheCcorneaCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucoma.BrJOphthalmol101：120-125,C2017（27）あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C1203—

眼圧モニタリングシステムの現状CurrentStatusofSystemsUsedfortheMonitoringofIOP塩谷聡美＊はじめに緑内障の唯一確実な治療法は眼圧下降である．しかし，眼圧には日内変動，日々変動，季節変動があり，眼圧変動は緑内障進行の危険因子の一つと考えられている1）．眼圧変動があるため，治療においては一度の眼圧測定のみでベースライン眼圧や目標眼圧，治療効果を正しく判断することはできない．とくに外来での眼圧が低く保たれているにもかかわらず視野進行を認めるような症例では，日中の眼圧は正常範囲であっても夜間に上昇している可能性もあり，眼圧日内変動の評価が重要になる．眼圧日内変動検査の方法は施設により差があると思うが，入院して夜間も数時間ごとに眼圧測定を行うことが多い．筆者が研修した金沢大学附属病院では，入院のうえ，9～24時まで3時間ごとにGoldmann圧平眼圧計による眼圧測定を連続2日間で行っている．今回は，眼圧モニタリングシステムの現状として，まずはさまざまな眼圧計についてモニタリングにおけるメリットやデメリットを含めた特徴について述べ，そして日本で使用可能な比較的新しい眼圧モニタリング機器であるトリガーフィッシュシステムと自己眼圧測定ができるicareHOMEについて紹介する．I眼圧測定の方法眼圧は日内変動とともに，体位の影響も受け，座位より臥位で高くなる．日常生活での眼圧変動をより正確に評価するためには，日中は座位，就寝中は臥位のまま計測することが理に適っている．従来，眼圧は午前に高いと考えられていたが，日中は座位，夜間は臥位で測定したところ夜間にピークを認めたという報告がある2）．また，多くの眼圧計で眼圧は角膜厚の影響も受ける．角膜厚が厚いと過大評価，薄いと過小評価されることが多く，角膜が薄いLASIK（laserinsitukeratomileusis）後など，評価に注意を要するときもある．緑内障診療において標準的に使用されている眼圧計はGoldmann圧平眼圧計であるが，座位でのみ測定できる．非接触型眼圧計は操作が簡便だがこれも座位のみでの測定となり，角膜厚や脈波の影響を受ける．OcularResponseAnalyzer（ORA，ReichertInstruments社）は非接触型眼圧計の一種だが，エアパルスによる角膜圧平を動的に観察し，角膜ヒステレシスなどの角膜生体力学的特性を用いて補正したIOPcc（corneal-compensat-edintraocularpressure）を計測できる．これらは眼圧計としての精度が高く，広く使用されているが，夜間仰臥位での計測ができないため，モニタリングという点においては完璧とはいえない．また，睡眠中に頻回に起きて検査室で眼圧計測を行うのは患者，検者双方の負担が大きい．圧平式眼圧計のTonopen（Mentor社）や反跳式眼圧計のicarePRO（IcareFinland社）などは，持ち運びができ，仰臥位でも測定が可能なため，夜間に体位を変えずに測定できることが利点と考えられる．また，Tonopenやicareは接地面が小さく小児や瞼裂の狭い人，角膜疾患のある人でも計測が可能である（表1）．そ＊SatomiShioya：公立能登総合病院眼科〔別刷請求先〕塩谷聡美：〒926-0816石川県七尾市藤橋町ア部6-4公立能登総合病院眼科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（13）1189表1各社眼圧計のメリット・デメリットメリットデメリット点眼麻酔Goldmann圧平眼圧計もっとも信頼されている眼圧計角膜厚の影響を受ける子どもや瞼裂の狭い人は不向き感染のリスクがある座位でのみ測定できる必要非接触型眼圧計操作が簡便感染のリスクが少ない脈波，角膜厚の影響を受ける座位でのみ測定できる不要OcularResponseAnalyzer（ORA）角膜生体力学的特性を考慮した眼圧が測定できる座位でのみ測定できる不要Tonopen持ち運びできる仰臥位でも測定できる子どもや瞼裂の狭い人でも測定できる脈波の影響を受ける必要icarePRO持ち運びできる仰臥位でも測定できる角膜疾患症例でも測定できる測定面積が小さい角膜厚の影響を受ける不要icareHOME自己測定できる座位でのみ測定可能なこと以外はicarePROと同様座位でのみ測定できる角膜厚の影響を受ける不要トリガーフィッシュシステム自動で24時間連続測定できる体位制限がない眼圧そのものを測定できない不要図1トリガーフィッシュセンサー同心円状のセンサーとマイクロプロセッサが埋め込まれたシリコーン製コンタクトレンズ．（SEEDより提供）図2トリガーフィッシュの装着例と周辺機器a：CLSを装着した眼．角膜とレンズの間に空気が入らないように装着する必要がある．レンズは固着し，瞬目してもずれない．Cb：検査風景．検査眼の眼周囲にアンテナ（茶色）を装着し，アンテナからケーブルを介しレコーダーに接続されている．レコーダーは携帯用スリーブ（白色のエプロン状の袋）に入れて持ち運べる．金沢大学附属病院ではC24時間血圧計も同時に施行しており，左上腕にカフを装着し，腰に血圧計本体を装着している（写真は大学院生）．c：付属機器．左：スリーブ．中上：レンズ箱とレンズ容器（1箱C3枚入，ベースカーブはC3種類ある）．中下：レコーダーとケーブル．右：アンテナ（右眼用と左眼用がある．黒四角の部分からケーブルを接続する）．図3トリガーフィッシュによる測定結果の一例上段：24時間波形．縦軸はmVeq，横軸は時刻．睡眠時（瞬目の回数によって区別）は灰色に表示される．下段：任意の時刻CAおよびCBでのC30秒間の計測波形．AでのC×は瞬目を示し，Bは脈波を示している．30秒間の中央値が上段グラフのその時刻での値となっている．図4トリガーフィッシュのソフトウエアを利用した解析例コサインカーブに近似した図．図中に近似曲線が表示され，右上のCbox内にCAmplitude（振幅）とCAcrophase（頂点時刻）が表示される．測定ボタン額あて.あて図5icareHOME本体図中左側の黒い部分にプローブを挿入する．上方の凸部に額を，下方の凸部に頬をあてる．額あて，頬あての長さは手動で調整できる．CicareRHOME/Pro図6icareHOME測定風景（筆者）利き手で機器を把持し，示指で測定ボタンを押す．患者本人には緑丸（向きが適切）または赤丸（傾いており向きが不適切）のランプが見える．図7icareHOMEの測定結果の一例（icareLINKスクリーンショット画面）icareLINKではCicarePRO・icareHOMEで測定した眼圧を管理できる．測定日時，右眼，左眼の測定値と，右側にグラフが表示される（icarePROの場合は測定時の体位が→/↓で表示される）．（MEテクニカより提供）-

近視眼緑内障の構造変化を科学する─近視性か緑内障性かOpticNerveHeadStructuralChangesinMyopicGlaucomatousEyes齋藤瞳＊はじめに近視眼の視神経乳頭形態は多彩な特徴的変化を示すことが多く，その評価はしばしばむずかしい．日本およびにアジア諸国においては近視の頻度が欧米諸国に比べて高いことが知られており1），近視眼における緑内障のリスクも高いこともあり2,3），臨床的に近視眼の適切な評価と管理が重要となる．しかし，実際には生理的な近視性変化と緑内障性変化を完全に区別することは困難であり，診断に悩まされることも多い．近視性乳頭の分類に関しては現段階ではスタンダードとなるようなものはない．近視性乳頭の形態は非常に多様であり，簡便な方法でそれを分類することは非現実的であるとも考えられる．近視眼の視神経乳頭形状の特徴として乳頭面積が大きいこと，形態が正円ではなく楕円に近いことが多いこと，耳側に向かい傾斜していること，乳頭周囲網脈絡膜萎縮（peripapillaryatrophy：PPA）を伴う頻度が高いこと，その他の先天奇形を合併することが多いことなどが今までに報告されている．また，近視が緑内障のリスクファクターであることなど，近視と緑内障の間には密接な関係があり，両者の鑑別や近視を合併した緑内障の評価は臨床的に非常に重要な課題の一つとなっている．本稿では近視性乳頭にみられる特徴や形態的変化，近視と緑内障の関係について述べる．I近視の疫学近視の有病率は人種によって大きく異なり，わが国を含む東アジア諸国では欧米人と比較して近視の有病率が高く，さらに若い世代になればなるほど近視の有病率が上がっていることが報告されている4）．さらに2050年までには世界の人口の50％が近視を有し，10％がWHO基準の強度近視（－5D以上）を有するだろうと予測されており，近視への対応は全世界的な問題と化している5）．II強度近視と病的近視の定義近視のなかでもとくに強い近視，強度近視が一番臨床現場で医療者を悩ませる．強度近視の国際的に共通した定義は存在しないが，疫学的な観点もしくは近視性の構造的変化が強くなる等価球面度数－6D，眼軸長26mmあたりが境として選択されることが多い．日本近視学会では，等価球面度数－0.5～－3.0D未満までを弱度近視，－3～－6D未満を中等度近視，－6D以下を強度近視と定義している．しかし，実際には等価球面度数が－6Dより近視でもさほど構造異常が認められない眼もあれば，－6D前後で著しく変形してしまっている眼もあり，特定の数値で二分するのは便宜上の定義にしかならず，実際には個々の眼に起きている変化を詳細に評価していく必要がある．強度近視眼のなかでも，「びまん性網脈絡膜異常の萎＊HitomiSaito：東京大学医学部付属病院眼科・視覚矯正科〔別刷請求先〕齋藤瞳：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部付属病院眼科・視覚矯正科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（3）1179ab図1強度近視眼70歳，男性．Vs＝（1.2×13.0D）．眼軸長29.44mm．a：眼底写真．乳頭周囲の広範囲な網脈絡膜萎縮，黄斑部にかけてのびまん性網脈絡膜萎縮を認める．b：静的視野検査（HFASITA-standard30-2）では広範囲の感度低下を認める．c：OCT断層像では網膜分離を認める（）．る（図1）．III近視眼の形態的特徴では，病的近視ではない近視眼は正視眼と比べてどのように構造が異なり，どんな特徴があるのだろうか．近視眼に特徴的といわれる構造変化には大乳頭，視神経乳頭の楕円化，傾斜やPPAなどがある．1.乳頭径と近視近視の程度と視神経乳頭面積に関連があることは以前より知られている6～8）．全体としては近視が強くなればなるほど乳頭面積が拡大する傾向にある．すなわち，等価球面度数と乳頭面積の間には有意な相関が認められる．近視が1D強くなるごとに0.033.mm2乳頭面積が大きくなるとの報告もある9）．しかし，実際には近視と乳頭面積の相関は直線的なものではなく，近視の程度により変化している．その相関は近視の度数が弱いときはそれほど顕著ではないが，－8Dより近視の強い強度近視眼においては曲線的に増加するとされている10）．この現象を根拠に強度近視の定義を－8Dで区切る場合もある．正常眼の乳頭面積はおおよそ1.5～3.5mm2といわれているが，これより乳頭面積の大きい視神経乳頭を巨大乳頭（megalodisc）とよんでいる．Megalodiscと緑内障の関係も報告されており，乳頭面積＞3.79mm2の眼は，それより乳頭が小さかった眼と比べて，緑内障を有する率が3.2倍高かったという研究もある11）（図2）．ただし，乳頭径と陥凹径は比例するため12），megalodiscでは陥凹が大きい症例が多く，緑内障と誤診されやすくなることにも注意が必要である．陥凹径そのものに惑わされず，上下のリム（rim）の菲薄化に差があるかどうか，視野や光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で対応する異常が認められるかどうかなどを総合的に判断していく（図3）．反対に，近視の強い眼において乳頭面積の小さい乳頭をみることもあるが，乳頭面積2mm2以下の小さい乳頭の割合は，－8Dを境にした強度近視眼と，それより弱い近視眼で有意差が認められなかったとも報告されており13），必ずしも近視特有の変化ではない可能性がある．しかし，小乳頭は大乳頭と反対に，rim変化やcup-ping拡大の評価がしづらく，緑内障性変化が過小評価されてしまう傾向にあるため，気をつけなければならない（図4）．2.乳頭形状と近視軽度近視眼はいわゆる教科書的な正常丸形乳頭を呈することが多いが，中等度以上の近視眼では乳頭径の縦横比が大きい縦楕円の乳頭が多くみられる7,8）．強膜孔およびに視神経線維は，眼球軸に対して鼻側に傾斜する傾向にある．また，篩状板は傾斜せずに眼球軸と垂直に存在するが，眼球外側に向けて突出していることが多い．さらに，強膜孔の短縮と外反により篩状板が前方偏位していることも報告されており，結果として乳頭陥凹が浅めの形態をとる7,13,14）．さらに，乳頭が楕円なだけではなく，近視眼では網膜血管の起始部が偏位している傾斜乳頭の割合が高い．先天的に視神経乳頭が下鼻側方向に傾斜しており，下方にPPAを伴うことが多い7,8）．傾斜乳頭は近視眼のみに認められる形態ではないが，もっとも関連があるとされているのはやはり近視である．傾斜の程度にも差があり，30°くらいの軽度の傾斜から90°の傾斜を呈し，ほぼ視神経乳頭が横向きになっているように見えるものまである（図5）．乳頭傾斜は緑内障のリスクファクターの一つともいわれているが，最近，乳頭傾斜があったほうが進行を認めにくかったとの報告もあり，両者の関係ははっきりとしない15,16）．3.乳頭周囲網脈絡膜萎縮と近視PPAは眼底写真上でPPA-aとPPA-bに分けられる（図6a）．PPA-aは不整な色素過剰や低色素からなる領域であり，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）のメラニン顆粒の不整分布に起因するものである．それに対してPPA-bはRPEが欠損している領域と定義されている．PPA-bはRPEの消失および視細胞の不完全な消失に相当する変化であり，強膜の可視化，Bruch膜の露出や脈絡膜大血管の透見がみられる領域である．PPA-aは単独で正常眼に認められることも多く，おそらく先天的もしくは成長過程に獲得された所見である．反面，PPA-bは後天的な変化と考えられている．（5）あたらしい眼科Vol.37，No.10，20201181図2巨大乳頭（megalodisc）症例10代，男性．Vd＝（1.2C×7.0D（cyl－2.25DCAx5°）．Td＝21.mmHg．眼軸長C27.8.mm．DiscCareaC4.38Cmm2．a：眼底写真．巨大乳頭（megalodisc）上下のCrimの菲薄化あり．Cb：静的視野検査（HFACSITA-standardC10-2）で上方および下方の中心性緑内障性視野障害を認める．d図3緑内障ではない大乳頭（largedisc）症例60代，女性．Vd＝（1.2C×5.0D（cyl－0.75DCAx50°）．Td＝16.mmHg．眼軸長C26.2.mm．DiscCareaC3.13Cmm2．a：眼底写真．大きめな乳頭とそれに伴って拡大している陥凹Crimの色はよく，上下の厚みに差はあまりない．Cb：静的視野検査．大きな異常はないが患者の信頼係数が低く，正常と断定するのはむずかしい．c：OCT．cpRNFLTは正常範囲内．Cd：OCT．黄斑部のCGCCTも正常範囲内．図4小乳頭症例80代，女性．Vd＝（1.2×－6.5D（cyl－1.25DCAx100°）．CDiscCareaC1.18.mm2．図5傾斜乳頭症例a：60代，女性．左眼．耳側へ軽度の傾斜．Cb：50代，男性．右眼．下耳側へC90°近く傾斜している．b図7強度近視眼のMariotte盲点拡大a：眼底写真．b：Mariotte盲点付近の感度低下を認める（）．C——’C

緑内障：診断と治療の最新情報NewDevelopmentsintheDiagnosisandTreatmentofGlaucoma新田耕治＊山本哲也＊＊医療は日進月歩でどんどんアップデートされる．緑内障領域も同様である．振り返ってみれば，緑内障は眼圧が上昇することで引き起こされる視神経症であり，眼圧が正常であれば緑内障ではないというところから，眼圧が低くても緑内障を発症しえることが判明し，当時は低眼圧緑内障とよばれていた．多治見スタディを期に日本人では正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）が緑内障の半数以上を占めることがわかり，薬物治療により十分な眼圧下降を得られても進行する症例を多く経験することで，眼圧以外の進行因子に関する研究も盛んになり，NTGをいかに管理するべきか議論されるようになった．緑内障を管理するためのファイリングソフトや電子カルテが進歩し，長期的な経過を瞬時に判断できるようになり，高次元な診療を効率的に行うことが可能な環境が整ってきた．さらに緑内障診断機器も発展し，とくに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は緑内障診療に革命的な有用性をもたらすこととなった．はたして近未来にはどのような発展があり，緑内障診断と治療にどのような有益性をもたらすか楽しみである．今回は最先端医療と近未来医療を橋渡しすることをめざして，未来の緑内障医療では当たり前のことになっているかもしれない緑内障の診断や治療に関する情報を特集することとした．近視は緑内障発症の危険因子とされているが，近視性構造変化と緑内障性構造変化は類似している面があり，結局オーバーラップしていると思われる症例をわれわれはしばしば経験する．その際にどのような病態が生じているかを理解することは，そのような症例の管理の手助けになると思われる．緑内障における眼圧の日々変動を加味した治療も重要である．トリガーフィッシュ型眼内圧モニタリングシステムが夜間の眼圧推移に有用な情報をもたらすことが期待される．さらに眼圧を取り巻く環境の相違が緑内障の進行に影響することが徐々に理解されるようになってきた．とくに角膜ヒステレシスという眼球の可塑性を評価する指標が注目されている．日本人の多くが開放隅角緑内障であり，隅角検査がおろそかにされがちであるが，隅角全周撮影装置が開発され隅角の普遍的評価が可能になったと考えられる．どの症例の進行が速く，どの症例の進行が遅いかは，われわれは経験的に進行の危険因子を加味して診療するようになってきた．将来は人工知能（arti-.cialintelligence：AI）を利用して予測精度が向上することが期待できるが，現状での視野進行予測の精度には限界がある．緑内障画像解析は格段に進化＊KojiNitta：福井県済生会病院眼科＊＊TetsuyaYamamoto：海谷眼科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（1）1177

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載209209ネコの爪による穿孔性外傷後に発症した眼内炎（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに穿孔性眼外傷の原因として種々のものが報告されているが，動物の爪による外傷の報告はきわめてまれである．筆者らは以前にネコの爪による穿孔性眼外傷後に緑膿菌による眼内炎を発症し，硝子体手術を施行した1例を報告したことがある1）．●症例提示23歳，女性．飼いネコに左眼をひっかかれ，同日，近医を受診．左上頬部の裂傷を縫合されたのち，眼科に紹介された．初診時矯正視力は右眼1.2，左眼0.08．左眼球結膜7時の位置に裂傷を認めた．前房内に細胞を認め，瞳孔はわずかに下方に偏位していた．水晶体は透明であった．眼内は硝子体出血と下方網膜に穿孔創を認めた．X線検査および超音波Bモード検査で眼内異物は認めなかった．即日入院のうえ手術を施行した．強膜穿孔創は角膜輪部から約7mmの部位にあり，輪部側を頂点とした小さなV字型を呈し，創縁は整で眼内組織の脱出はなかった（図1）．強膜創を抗菌薬で十分洗浄したのち縫合を行い，穿孔創に冷凍凝固と強膜バックリングを行った．術後は，抗菌薬の点滴，内服，点眼を行った．しかし，受傷3日後に激しい眼痛を伴う急激な硝子体混濁をきたし，眼底透見不能となった．細菌性眼内炎と診断し緊急に硝子体手術を施行した．水晶体切除に引き続き，可能なかぎり周辺部まで硝子体を切除した．硝子体は濃厚に混濁し，網膜は灰白色を呈し網膜血管の白線化を認めた．下方網膜の穿孔部位には硝子体が高度に癒着していた．術中に採取した硝子体液の培養検査で緑膿菌が検出された．術後，眼内炎は消退したものの，術後14日目頃より網膜.離を発症したため，再度硝子体手術を施行した．術後網膜は復位したが，矯正視力は0.1にとどまった（図2）．図1術中所見強膜穿孔創は角膜輪部から約7mmの部位にあり，輪部側を頂点とした小さなV字型を呈していた．（文献1より引用）図2硝子体再手術後の左眼眼底写真網膜は復位したが，眼内炎による網膜傷害もあり，矯正視力は0.1にとどまった．（文献1より引用）●ネコの爪による眼外傷動物の爪による外傷はきわめてまれであるが，近年のペットブームに伴い今後増加する可能性も考えられ，十分注意する必要がある．ネコによる眼咬傷・掻傷の報告は遠藤ら2）のものを含めて過去に8例が報告されており，すべてに感染が生じている．原因菌としてはPasteurel-lamultocidaが多いが，ブドウ球菌，レンサ球菌，口腔内の嫌気性菌も重要である．このほかに本提示例のような緑膿菌やBacilluscereusなど土壌や糞便中に存在するものも原因菌となりうる．緑膿菌はいったん眼内炎をきたすと，短時間で高度の組織傷害をきたすことが動物実験などで報告されており3），動物の爪による眼外傷後に眼内炎が疑われた時は，抗菌薬の硝子体注射あるいは硝子体手術を早急に施行する必要がある．文献1）DoiM,IkedaT,YasuharaTetal：Acaseofbacterialendophthalmitisfollowingperforatinginjurycausedbyacatclaw.OphthalmicSurgLasers30：315-316,19992）遠藤紳一郎，草野良明，青木眞ほか：猫による眼咬傷・掻傷．眼科43：665-670,20013）秦野寛，佐々木隆敏，田中直彦：緑膿菌性眼内炎の実験的研究．硝子体内接種による病像，眼内生菌数，ERG．日眼会誌92：1758-1764,1988（101）あたらしい眼科Vol.37，No.10，202012770910-1810/20/\100/頁/JCOPY

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋市川一夫市川慶407.ヘッズアップ（heads-up）白内障手術中京眼科ヘッズアップ白内障手術は，以前の映像の遅れによる手術時の不満も解消され，むしろ映像の技術的処理により，顕微鏡下よりも低い照度で見やすく，老視の術者も高拡大で手術できるなど多くの利点のある手術となってきている．大きなモニターの設置場所など，不便な点もあるが，教育をする施設では今後必須となる機器と思われる．●はじめに3Dモニター上で映像を見ながら手術するヘッズアップ（heads-up）手術は，硝子体分野では多くの施設ですでに導入され，日頃の手術に使用されている1）．教育的によい，低照度で手術でき患者にやさしい，顕微鏡の術者の姿勢が楽などのよい評価があったものの，白内障手術を行ううえでは，モニター上での反応が遅れることから手術のスピードを普段よりも落とさざるをえず，導入する施設は少なかった．筆者らも中京病院に硝子体手術用として採用したものの，白内障手術では試みに使用してみたが常時使うには至らなかった．2019年CarlZeiss社からARTEVO800が発売され，映像がきれいで白内障手術速度に追随できるとのことで，中京眼科に導入した．2020年に映像速度の改善されたAlcon社のNGENUITY3Dビジュアルシステムもほぼ同時に導入した．導入後，両機器（現在この2機種のみが市場に出回っている）を日頃の白内障手術に使用した結果，手術中に患者情報などをスタッフと共有でき，得られた映像を加工し見やすくできるなど，従来の顕微鏡手術にない多くの利点があることから，最近では当院で行うほとんどの手術をheads-upで行っている．今後はヘッズアップ硝子体手術（heads-upcataractsur-gery：HCS）を進めて行きたいと考えるに至ったので，その将来性と利点，現時点での欠点について紹介する．●HCSの利点・助手ばかりでなく手術室スタッフ全員が術者と同じ3D映像がみられるので，情報の共有ができ，教育にも有用である（図1a,b）．・乱視軸や術中アベロメーターの情報，術中OCTの映像情報もモニター上で共有できる（図2）．・鏡筒をのぞき込む姿勢でなく，まっすぐにモニターを見て手術を行えるため身体への負担が軽減される．とくに，術者と身長の異なる助手や指導者には福音である（図1c）．図1HCSの実際（93）あたらしい眼科Vol.37，No.10，202012690910-1810/20/\100/頁/JCOPY図2術中アベロメーター使用時と術中OCT使用時のモニター画像図4モニター設置位置のマーキング例・モニターを見て手術をするので，鏡筒を覗いて行うより倍率を上げても術野が広く，手術をしやすい．筆者らの場合，鏡筒で8.6倍の倍率で手術を行っていたが，モニターでは20～25倍の倍率で手術を行うことが可能であった．・低照度で手術ができる．筆者らの場合，顕微鏡下で行う際の約1/3の光量に下げても同じように手術ができた．・モニター画像の加工ができ，薄い染色でも色を強調できたり，見たいエッジを強調できたりする（図3）．・立体視を増幅できる．●HCSの欠点・耳側切開で手術を行う場合，左右が変わる際に大きなモニターを適切な場所に設置するための移動がスタッフにとって大きな負担となる．床面にマークをつけて，適切な位置をあらかじめ決めておくと便利である（図4）．・モニター映像では，より鮮明なHCSのモニターでも図3A.I.M.E.による画像処理a：画像処理あり（StructureEnhancement：3，ColorEnhancement：2）．b：画像処理なし．なんとなく鏡筒を覗くより見にくかったが，ソニーのA.I.M.E.（AdvancedImageMultipleEnhancer）で画像強調処理することで鏡筒に負けない映像になった（図3）．しかし，自分にもっとも合った条件は，自分で試行して決定する必要がある．・他社の機器の情報をモニター上に出すことができない．●HCSの将来理論的にはすべてのスタッフが，映像や他の機器の情報を統合してモニター上で共有できる．遠隔地でも同じモニターがあれば，術者とまったく同じ映像を見ながら指導できるようになるなど，将来性は大きいと確信している．文献1）EckardtC,PauleEB：Anexperimentalandclinicalstudy.Retina36：137-147,20162）松本惣一，松本治恵：Dデジタル眼科手術利点・欠点とサージカルガイダンスシステムとの相性．IOL&RS34：21-29,2020

《第8回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科37（9）：1153.1156，2020c視路疾患の視野中.村.誠神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野CPatternofVisualFiledLossinVisualPathwayDisordersMakotoNakamuraCKobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgeryCはじめに網膜に投影された視覚情報は，視神経，視交叉，視索，外側膝状体，視放線を経由して後頭葉一次視覚野に送られる．このいずれの部位に障害が生じても，何らかの視野障害をきたす．そして，上記視覚経路内を神経線維は明確な規則性をもって走行するので，障害部位に応じて特有の視野欠損パターンを呈する．逆にいえば，視野欠損のパターンをみれば，どこに病変が局在するか推測できる（図1）1,2）．MRIやCCTをオーダーする際は，その推定部位を検査員に知らせることで，効率的に病変を描出できる．したがって，視覚経路内の神経線維の走行ならびに各々の部位における視路障害が引き起こす視野欠損パターンを理解しておくことは，日常臨床上非常に重要である．CI視路の部位別障害における視野欠損パターン図12）に視路の部位別障害における視野欠損パターンのシェーマを示す．一側の視神経障害は片眼の視野障害を呈する．おもに病因により，中心暗点，弓状暗点，水平半盲などの特徴的変化をきたす（図2）．眼内の神経線維は，中心窩を通る垂直経線を境に，耳側由来であれば同側の，鼻側由来であれば対側の外側膝状体に投射する．鼻側由来の線維は，上方象限由来のものは視交叉を比較的まっすぐ進んで対側の視索に進入するのに対し，下方象限由来であれば，視交叉に入ったのち，いったん対側の視神経に弯入してから視索へ向かうという独特の走行をとる．この弯入のことをCWilbrandの膝とよぶ（図1）．視交叉近傍の，この特徴的な神経線維の走行のため，視神経が視交叉に移行する（接合する）部分に障害がみられた場合，障害側の視神経障害のため，同側の視野障害（おもに中心暗点）がみられるだけでなく，対側眼由来のCWilbrandの膝も巻き込まれ，対側眼のC1/4耳上側半盲を呈する（図3）．この視野障害の組み合わせを接合部暗点ないし連合暗点とよぶ．視交叉ほぼ中央が障害を受ければ，両眼の交叉線維障害のため，両耳側半盲を呈することはよく知られている．視交叉中央を圧迫する疾患として下垂体腺腫が有名である．しかし下垂体と視交叉の位置関係には個人差があり，なかには下垂体が視交叉より前方に位置したり，後方に位置したりする個人もいる．前者の解剖関係をもった個人に下垂体腺腫が生じると，視交叉に接合する左右どちらかの視神経が圧迫されるため，上述の接合部暗点を呈する．逆に後者の解剖関係をもった個人に同疾患が生じると，左右どちらかの視索が圧迫されるため，以下に記載する視索症候群（病変と対側の同名半盲）を呈する（図4,5）．視索は同側眼の耳側由来の神経線維と対側眼の鼻側由来の神経線維から構成される．そして，外側膝状体の手前であるため，中を走行する神経線維は長く伸びた網膜神経節細胞の軸索そのものである．この段階においては，視野を伝達する経路も対光反射の入力経路を構成する経路も共通している．こうした解剖学的特性のため，視索障害は同名半盲を呈するのみならず，つぎのような臨床的所見を示す．まず，病変が一定期間（おおむねC1カ月）以上持続した場合，逆行性軸索変性により，対応する網膜神経線維と網膜神経節細胞の脱落が生じる．具体的には同側眼の視神経乳頭の上下領域に流入する神経線維の菲薄化と，対側眼の耳鼻領域に流入する神経線維の菲薄化が生じる（図5）．また，対光反射の入力線維は視交叉において交叉する線維のほうが非交叉線維よりも多いため，鼻側半盲を呈する同側眼に比べ，耳側半盲を呈する対側眼の直接反射が強く障害される．結果として，対側眼に相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentCpupillarydefect：RAPD）を呈する．〔別刷請求先〕中村誠：〒650-0017神戸市中央区楠町C7-5-1神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野Reprintrequests：MakotoNakamura,M.D.,Ph.D.,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,7-5-1Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe650-0017,JAPANCWilbrandの膝●①①片眼視野障害Meyer’sloop⑥-a②④⑤③②③連合暗点・接合部暗点両耳側半盲④不調和性同名半盲⑥-b⑤水平性同名性楔状欠損⑦⑥-a上1/4同名半盲⑥-b下1/4同名半盲⑦調和性同名半盲図1視路と障害部位に対応した視野欠損パターンのシェーマ（文献2，p246の図より改変引用）Cab図3接合部暗点のGoldmann視野右眼の耳上側C1/4半盲，左眼の中心暗点を認める．図2左眼視神経炎急性期a：視神経乳頭拡大写真．乳頭腫脹を認める．b：Goldmann動的視野．大きな中心暗点を認める．Cc：眼窩部拡大脂肪抑制冠状断T1強調ガドリニウム造影CMRI，左球後視神経に強い造影効果を認める（.）図4視索障害による左同名半盲を示すGoldmann視野外側膝状体は特有の動脈灌流支配を受けるので，同部位の限局性の病変は，楔状の水平性同名半盲ないし，楔状の水平領域のみ残った同名半盲を生じる．視放線は，外側膝状体の神経細胞の軸索である．その病変は視索障害と同様，対側の同名半盲を呈するが，網膜神経節細胞の軸索ではなく，対光反射線維を含まないため，RAPDは生じない．上方視野に対応する視放線線維は側頭葉のやや前方に回ってから後方へ向かう．これをCMeyerloopとよぶ（図1）．したがって，Meyerloopの障害は上側C1/4同名半盲を呈し，他の前部視放線障害では下側C1/4同名半盲を呈する．片側の一次視覚野障害でも同名半盲を呈するが，この際，黄斑部と周辺網膜に対応する，後頭視覚領域の配置に特徴があるため，独特の視野障害を呈することがある．この点は後述する．以下，症例ベースで各部位における視野障害パターンを提示する．CII症例でみる視路疾患の視野障害パターン図2に左眼視神経炎の急性期視神経乳頭写真，Goldmann視野，冠状断脂肪抑制CT1強調造影CMRI像を示す．先に述べたとおり，片眼性の視神経障害では患眼の視野欠損を示す．視神経炎では乳頭黄斑線維束障害が強いため，中心暗点をきたすことが多い．視神経乳頭は腫脹することもしないこともある．近年注目を集めている抗アクアポリンC4抗体による視神経脊髄炎では，中心暗点以外に水平半盲などさまざまな視野変化をきたすこと，視神経乳頭腫脹を伴わないことが多いことが知られている3）．図6はエタンブトールによる中毒性視神経症の視野変化の推移である．もともと緑内障に関して前医で経過観察されていたが，ある時期急激に視野変化が進行したため，当科を紹介された．視神経障害は局所障害の場合は，片眼性であるが，中毒性や遺伝性の視神経症の場合は，両眼性となる．近年，非結核性抗酸菌，とくにCMycobacteriumCaviumCcom-plex（MAC）による肺CMAC症が急増しているため，エタンブトールの処方量が増えている．エタンブトールの亜鉛のキレート作用が視神経毒性を発揮するともいわれ，内服期間が長引くと中止後も回復に時間がかかったり，場合によっては改善しないことがあるので注意が必要である．図3は左眼中心暗点と右眼内部イソプターに耳上C1/4半盲を呈するCGoldmann視野である．先に述べたように，このパターンは左視神経が視交叉に接合するあたりの病変により右眼からの鼻下網膜由来の神経線維がCWilbrandの膝となって左視神経に弯入している部分の障害の存在を示すため，MRIならびにCMRangiographyを撮像したところ，図7に示すように巨大な内頸動脈の動脈瘤を認めた．図6は左同名半盲を示している．これだけでは，視索以降のどこに病変が存在しているかはわからない．しかし，このCa右眼左眼b冠状断矢状断図5図4の症例の光干渉断層計RNFLdeviationmap（a）と頭部MRI（b）a：右眼の上下優位の，左眼の耳鼻側優位の神経線維菲薄化を認める．Cb：冠状断（左），矢状断（右）MRIで右後方に屈曲して成長している下垂体腺腫を認める．右眼左眼図6エタンブトール視神経症のHumphrey静的視野の経時的変化図7図4の症例の頭部冠状断MRI（a）とMRangiography（b）a：不規則な造影効果をもつCmass病変が右視神経を鼻側から圧迫している．Cb：巨体動脈瘤を認める．図8右眼の耳側半月を残した右同名半盲のGoldmann視野症例の左眼にCRAPDを認め，図5aに示すような，光干渉断層計所見，すなわち右眼は上下線維有意な神経線維の菲薄化，左眼は耳鼻側有意な神経線維の菲薄化を呈している場合，右の視索障害が推定される．事実CMRIを撮像すると，巨大な下垂体腺腫が右後方に進展し，右視索を圧迫していることが明らかになった（図5b）．図8は右同名半盲であるが，右眼の耳側再周辺部のイソプターが温存されている．一次視覚野は黄斑拡大とよばれるほど，後頭葉後極から前方に向かって広い範囲が中心窩周囲のごく狭いエリアに対応する．耳側視野で，両眼視ができる範囲は後頭葉においてその前方が占めており，最周辺耳側視野で単眼しか認知できないエリアは，後頭葉のもっとも前端に対応する．図8の右眼視野のように耳側最周辺部が維持されているということは，この後頭葉一次視覚野の前端が障害から免れていることを意味する（図9）．この視野エリアを耳側半月とよび，その存否は病変の局在診断に画像所見よりも威力を発揮する4）．図9図8の症例の頭部軸位断CT左後頭葉に低信号領域を認める．おわりに以上述べたように，両眼の視野欠損パターンは視路の神経線維走行にきれいに対応するため，障害の局在診断を行ううえで，画像検査に匹敵するか，それ以上の価値を有していることに留意し，ていねいに所見を読む訓練を行いたいものである．文献1）中村誠：神経眼科疾患の光干渉断層計像．日眼会誌C120：339-351,C20162）関谷義文：神経眼科．視路．眼科診療マニュアル（山本節，久保田伸枝編）．南江堂，p246，19983）IshikawaH,KezukaT,ShikishimaKetal：EpidemiologicandclinicalcharacteristicsofopticneuritisinJapan.Oph-thalmologyC126：1385-1398,C20194）LeporeFE：Thepreservedtemporalcrescent：Theclini-calCimplicationsCofCan“endangered”.nding.CNeurologyC57：1918-1921,C2001