あたらしい眼科

Pachychoroid関連疾患PachychoroidSpectrumDisease寺尾信宏＊はじめにPachychoroid関連疾患とは，一般的に脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張，脈絡膜血管透過性亢進，脈絡膜紋理の不明瞭化などの共通の病態背景を有する網脈絡膜疾患をさす．現在ではpachychoroidpigmentepitheliopathy（PPE），中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouscho-rioretinopathy：CSC），pachychoroidneovasculopathy（PNV），ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV），peripapillarypachychoroidsyn-drome，focalchoroidalexcavation（FCE）の6疾患があげられている1）．Pachychoroid関連疾患の疾患の間には病態進展があり，不全型CSCと定義されるPPEやCSCから続発した脈絡膜新生血管（choroidalneovascu-larization：CNV）をPNVとし，さらにはPCVへ移行していく流れが提唱されている．本稿では，pachycho-roid関連疾患の特徴的な画像所見，および日常診療で遭遇することが多い疾患について画像所見を中心に解説する．IPachychroid関連疾患に共通する特徴的な画像所見1.脈絡膜肥厚脈絡膜肥厚はpachychoroid関連疾患においてもっとも重要な所見のひとつである．しかし，脈絡膜厚は眼軸長や年齢，性別などに影響されることなどから，おもに研究で使用するpachychoroid関連疾患の診断基準などでは，脈絡膜肥厚については明確なカットオフ値が定められておらず，現状ではpachychoroidに関連する臨床所見を診断基準とするのが一般的である．Hosodaらは，機械学習を利用してpachychoroid関連疾患と滲出型AMDを分類した結果，250μmの中心窩下脈絡膜厚のカットオフ値がもっとも両疾患を分類する指標として有用であったことを報告している2）．この研究結果から理解できるように，日常診療においては光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）での脈絡膜肥厚の観察が，pachychoroid関連疾患を診断するためのもっとも簡便でわかりやすい指標である．しかし，脈絡膜厚は正常範囲においても年齢や性別によって大幅に異なってくるため，脈絡膜厚のカットオフ値を診断基準に組み込みことはむずかしいかもしれない．2.脈絡膜血管拡張（図1）脈絡膜は組織学的にはBruch膜と血管層からなり，血管層はさらに脈絡膜毛細血管板，小血管が主であるSattler層，中大血管が主であるHaller層に分けられる．Haller層の拡張した脈絡膜血管はpachyvesselとよばれ，pachychoroid関連疾患の重要な特徴である．Pachyvesselの上部の脈絡膜内層は圧排され菲薄化しており，これら脈絡膜毛細血管板の循環障害が網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）異常やCNV発症に関与すると考えられており，pachyvesselはpachy-choroid関連疾患の発症や病態進行に密接に関連してい＊NobuhiroTerao：京都府立医科大学附属北部医療センター眼科〔別刷請求先〕寺尾信宏：〒629-2261京都府与謝野郡与謝野町字男山481京都府立医科大学附属北部医療センター眼科0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（35）731図1脈絡膜血管拡張a：中心性漿液性脈絡網膜症のOCTBスキャン像では拡張した脈絡膜血管（pachyvessel）を複数認める（＊）．Pachyvesselの上部の脈絡膜内層は圧排され菲薄化している．b：同一症例の脈絡膜enfaceOCT像では脈絡膜血管は著明に拡張し，分水嶺が消失，上下の対称性は崩れている．図2脈絡膜血管透過性亢進a：IA早期では脈絡膜血流の充盈遅延，血管拡張を認める．b：IA後期ではリング状に拡大した過蛍光所見として脈絡膜血管透過性亢進（）が複数観察できる．図3Pachychoroidpigmentepitheliopathy（PPE）a：眼底写真では脈絡膜紋理ははっきりせず，ドルーゼンを認めない．b：FAではwindowdefectを認める．c：IAでは脈絡血管透過性亢進所見（）を認める．d：眼底自発蛍光では顆粒状の低蛍光を呈し，RPE障害を認める．e：OCT（aの点線部位における）では脈絡膜肥厚および脈絡膜血管拡張（＊）を認め，その部位に一致したRPE異常を認める．図4急性中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）a：眼底写真では黄斑部に漿液性網膜.離，その内部に黄白色のプレシピテートを認める．b：FAでは視神経乳頭黄斑間に円形拡大型の蛍光漏出を認める．c：IAでは脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：眼底自発蛍光ではプレシピテートに一致する過蛍光を認める．Ce：OCT（水平断）では漿液性網膜.離および脈絡膜血管拡張（＊）に伴う脈絡膜肥厚がみられる．図5慢性中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）a：眼底写真では黄斑部にプレシピテートを伴う漿液性網膜.離を認める．Cb：FAでは淡い蛍光漏出を認める．c：IAでは複数の脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：眼底自発蛍光では漿液性網膜.離の範囲は過蛍光を呈し，プレシピテートに一致する点状過蛍光を認める．Ce：OCT（水平断）では脈絡膜血管の拡張（＊）を伴う脈絡膜肥厚を認める．漿液性網膜.離内には視細胞外節の伸長所見を認める．致した顆粒状のCRPE異常を認める．C2.中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）（図4,5）CSCは，中高年の男性に好発する黄斑部の漿液性網膜.離を特徴とするCpachychoroid関連疾患の代表疾患である．発症原因はまだ解明されていないが，発症，増悪のリスクファクターとしてストレス，A型気質，ステロイドの使用などがよく知られている．CSCは急性および慢性に大別されマネージメントされることが多い．急性および慢性の分類には厳密な診断基準はなく，自覚症状すなわち漿液性網膜.離の出現後C6カ月以内のものを急性CCSC（図4），6カ月以上遷延しているものを慢性CCSC（図5）と呼ぶことが多い．急性CCSCの多くは，数カ月で漿液性網膜.離が吸収されることが多く，視力予後は比較的良好とされている．しかし，慢性CCSCは急性CCSCに比較して高齢者に多く，再発性の漿液性網膜.離，広範なCRPE萎縮を特徴とし，漿液性網膜.離が遷延して黄斑部に萎縮をきたすと不可逆性の視力が低下することがあるため，その管理には注意が必要である．近年，CentralCSerousCChorioretinopathyCInterna-tionalGroupからマルチモーダルイメージングを用いた新規分類が提唱され10），CSCをCsimple，complex，Catypicalsubtypesに分類している．その診断基準としてCsimpleCsubtypesとCcomplexCsubtypesはおもにCRPE異常の面積（2乳頭面積）が用いられている．CSCの画像所見の特徴として，眼底所見では黄斑部の漿液性網膜.離を認めるが，とくに漏出が強い場合では漏出点周囲に黄白色のフィブリン析出がみられることがある．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangiog-raphy：FA）では，急性CCSCでは早期に点状過蛍光，後期にかけて円形増大型（ink-blottype）や吹き上げ型（smoke-stack）の蛍光漏出が認められるのが一般的である．慢性CCSCでは急性CCSCと同様の蛍光漏出を認めることもあるが，多くはびまん性の比較的弱い蛍光漏出を認める．IAでは早期に脈絡膜充盈遅延，脈絡膜血管拡張，後期には脈絡膜血管透過性亢進所見を認める．OCTでは拡張した脈絡膜血管を伴う脈絡膜肥厚を特徴とする．また，漿液性網膜内の視細胞外節延長，網膜色素上皮.離やCRPE不整所見を認めるが，漿液性網膜.離が長期間遷延しているような慢性CCSCでは，網膜外層障害をきたして網膜菲薄化を認めることが多い．また，慢性CCSCに特徴的な所見であるCdescendingCtractは漏出した網膜下液が長期間貯留した際に，重力に従い下方に移動してCRPE萎縮を生じたものであるが，眼底自発蛍光での確認が非常に有効である．C3.Pachychoroidneovasculopathy（PNV）（図6）PNVはC2015年にCPangらによって名づけられたpachychoroidの特徴を有するCCNVであり11），CNVはRPE下にとどまるCtypeC1CNVが特徴とされる．PNVはドルーゼンなどの従来の滲出型CAMDに特徴的な所見を認めないことから，滲出型CAMDとは区別して考えるべき疾患とされている．とくにアジア人はCpachyC-chooridが多いことがわかっており，日本人におけるPNV頻度は約半数とされ12），滲出型CAMDとの比較した研究では，PNVは滲出型CAMDと発症年齢，遺伝背景が異なることが報告されている13）．現状ではCPNVの明確な診断基準は存在しない．しかし，その特徴的な画像所見から総合的に診断されている．眼底所見では脈絡膜紋理の減少，ドルーゼンがない（もしくはあっても少量の硬性ドルーゼンのみ）ことが特徴である．IAでは脈絡膜血管拡張，脈絡膜血管透過性亢進所見，CNVの検出が重要であるが，比較的小さなCCNVの検出にはCIAよりも光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）が適している（図7）．IAのみで慢性CCSCと診断されてきた患者のなかには，PNVと診断すべき患者が含まれている可能性がある．C4.ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）（図8）PCVはCIAにより描出される異常血管網とその先端に生じるポリープ状病巣を特徴とする．PCVはわが国の診断基準では滲出型CAMDの特殊型として分類されている．しかし，PCVの多くの患者が脈絡膜肥厚などpachychoroidの特徴を認めているため，pachychoroid関連疾患のひとつに含まれ，PNVにおけるtypeC1CNVの先端にポリープ状病巣が生じることでCPCVに至ると考えられている．眼底所見ではポリープ状病巣は橙赤色隆起病巣として（39）あたらしい眼科Vol.C39，No.6，2022C735図6Pachychoroidneovasculo-pathy（PNV）a：眼底写真では黄斑部に漿液性網膜.離を認める．脈絡膜紋理は減少しており，ドルーゼンは認めない．Cb：FAでは淡い蛍光漏出を認め，occultCCNV所見が示唆される．Cc：IAでは脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．d：OCT（水平断）では肥厚した脈絡膜および脈絡膜血管の拡張（＊），漿液性網膜.離内にCRPEの不整隆起（）を認める．e：OCTAではCNVの血管構造が明瞭に確認できる．図7右眼中心性漿液性脈絡網膜症（CSC），左眼pachychoroidneovasculopathy（PNV）a：右眼COCT（水平断）では脈絡膜血管拡張を伴う脈絡膜肥厚を認め，漿液性網膜.離内に漿液性網膜色素上皮.離（）と不整なCRPE隆起（）を認める．Cb：右眼CIAでは複数の脈絡膜血管透過性亢進所見を認める（）．c：右眼COCTAでは脈絡膜新生血管は同定できず，CSCと診断できる．Cd：左眼COCT（水平断）では脈絡膜血管拡張を伴う脈絡膜肥厚を認め，漿液性網膜.離内にCRPEの不整隆起（）を認める．Ce：左眼CIAでは脈絡膜血管透過性亢進所見を認める（）．f：左眼COCTAは脈絡膜新生血管の構造が明瞭に描出されており，PNVと診断できる．図8ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）a：眼底写真では漿液性網膜.離内に複数の橙赤色隆起病巣を認める．b：IA（早期）では網目状の異常血管網とその末端にポリープ状病巣を認める．Cc：IA（後期）では脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：OCT（aの点線部位における）ではではポリープ状病巣に一致してRPEの急峻な隆起を認める（）．ポリープ状病巣の下の脈絡膜は肥厚および脈絡膜血管の拡張を認める．Ce：OCTAでは異常血管網および複数のポリープ状病巣（）が描出されている．図9Focalchoroidalexcavationa：眼底写真では中心窩に網膜色素上皮の色調変化を認める．Cb：FAでは蛍光漏出はほとんど認めない．Cc：IAでは著明な脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：眼底自発蛍光では顆粒状の低蛍光所見（）を認め，RPE障害が示唆される．e：OCT（水平断）では中心窩に脈絡膜の陥凹（）ならびに脈絡膜血管拡張を伴う脈絡膜肥厚を認める．-

萎縮型加齢黄斑変性TheClinicalCharacteristicsofDryAge-relatedMacularDegeneration（AMD）佐藤有紀子＊高橋綾子＊はじめに加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）は滲出型と萎縮型の二つのタイプに分類される．抗VEGF薬の登場により滲出型AMDの治療は大きく前進したが，萎縮型AMDの有効な治療法は現時点では存在しない．わが国においては疾患頻度の低さゆえ近年に至るまで滲出型AMDほどには注目されてこなかった経緯がある．しかし，高齢化が進む現代において患者数は増加することが予想され，わが国も例外ではない．また，一部の萎縮型AMDは滲出型AMDに移行し，その場合は滲出型AMDとして治療を要するため注意が必要である．以上を踏まえ，日常診療において萎縮型AMDの臨床像をより深く理解することが求められている．I疾患概念萎縮型AMDはAMDの進行期の病型の一つであり，視細胞，網膜色素上皮，脈絡膜毛細血管の進行性かつ不可逆的な消失が特徴である．全世界で約600万人が罹患している1）と推定されており，有病率は年齢に比例して上昇する．英国において50歳以上の有病率は1.3％であり，65歳以上では2.6％，80歳以上では6.7％に増加する2）．日本を含むアジア全体の有病率は0.16％と欧米より低い3）が，高齢者の割合が急速に増加するアジア圏において本疾患の治療と管理はアンメットニーズである．わが国においては日本眼科学会が2015年に診断基準を作成し，「萎縮型AMDは，高齢者の黄斑部での加齢による網膜色素上皮，視細胞，脈絡膜毛細血管の萎縮性変化，Bruch膜の肥厚・変性に伴い視機能低下をきたす疾患である．滲出型AMDとともにAMDの進行期の病型として分類される．眼底所見として地図状萎縮（geographicatrophy：GA）の存在が必須である」と定義されている．GAは萎縮型AMDにおいて必須の所見であり，網膜色素上皮の喪失による低色素または脱色素のため境界鮮明な円形，卵円形，房状，そして地図状の形態をとる．大きな病変では脈絡膜大中血管が明瞭に透見できる（図1）．また，萎縮型AMDでは出血を含む滲出性所見は認めない．つまり，滲出型AMDにおいてしばしばみられる萎縮所見は萎縮型AMDではないということに留意し，明確に区別する必要がある．II臨床像萎縮型AMDは大小さまざまな多数のドルーゼン（図1）を伴うことが多い．典型例ではドルーゼンにおける色素沈着，ドルーゼンの消退，脱色素を経てGAへと進行する4）．臨床的には，drusenoidpigmentepithelialdetachment（drusenoidPED）が崩壊しGAになるケースを多く経験する（図2）．ドルーゼンは，蛋白質や脂質の凝集体を含む細胞片が＊YukikoSato&AyakoTakahashi：京都大学大学院医学研究科眼科学教室〔別刷請求先〕佐藤有紀子：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（29）725図1萎縮型加齢黄斑変性（AMD）のカラー眼底写真色素沈着を伴う境界鮮明な地図状萎縮（GA）を認める（）．周囲に軟性ドルーゼン（.）を認める．萎縮型CAMDと強い関連があるCcalci.eddrusen（）やCreticularCpseudodrusen（）を伴う．図2DrusenoidPED（網膜色素上皮.離）から萎縮型AMDへ進行した症例矯正視力はC0.9からC0.09へ低下した．DrusenoidPEDは，経過において滲出型CAMDあるいは萎縮型CAMDに移行する症例が多い．どちらに移行するか予測は困難なため，経過観察が早期の対応において重要である．DrusenoidPEDがCGAとなり脈絡毛細血管，網膜色素上皮，視細胞層の消失や菲薄化，脈絡膜の信号強度の増強（choroidalsignalenhancement，）を認める．図3萎縮型加齢黄斑変性（AMD）における地図状萎縮（GA）の眼底自発蛍光（FAF）a：中心窩を含むCcentralGAである（図C1と同症例）．GAの有無や範囲はカラー眼底写真のみでは判定が困難な場合があるが，FAFでは境界明瞭な低自発蛍光領域として評価できる．Cb：GAは経時的に拡大し，長期的な視機能の低下が問題となる（aと同症例，3年後に撮影）．図4滲出型加齢黄斑変性（AMD）に伴う萎縮カラー眼底写真（Ca）および眼底自発蛍光（Cb）では萎縮病巣を認め，萎縮型CAMDを疑うが，OCT（Cc）では黄斑部に脈絡膜新生血管が器質化した高反射の病変（.）を認める．Cd：cのC1年前に撮影したCOCT，同部位に滲出性変化を認める．図5萎縮型加齢黄斑変性（AMD）の蛍光眼底造影（図1と同一症例）a：フルオレセイン蛍光眼底造影，GAはCwindowdefectのため過蛍光となる．Cb：インドシアニングリーン蛍光眼底造影，GAは低蛍光となり，網膜色素上皮が欠損しているため脈絡膜血管が明瞭に描出される．図6PachychoroidGAカラー眼底写真ではCGAを認めドルーゼンを認めない．Pachychoroidの特徴である脈絡膜血管の透見性が低下している．眼底自発蛍光では地図状萎縮（GA）を低蛍光領域として認め，OCTにおいて脈絡膜は厚くCGA部分はCRPE欠損のため信号強度が増加している．’C-

特発性黄斑部毛細血管拡張症IdiopathicMacularTelangiectasia河野泰三＊丸子一朗＊はじめに黄斑部毛細血管拡張症（maculartelangiectasia：MacTel）1）は，過去に特発性黄斑部毛細血管拡張症（idiopathicmaculartelangiectasia：IMT），あるいは特発性傍中心窩網膜毛細血管拡張症（idiopathicjuxafoveo-larretinaltelangiectasis：IJRT）2,3）とよばれていた．MacTelは，中心窩耳側を主体とした黄斑部に毛細血管拡張，毛細血管瘤を特徴とした疾患である．病態は大きく分けて3病型に分類されている．しかし，ここで注意が必要なのは，どの病型も黄斑部毛細血管拡張や毛細血管瘤を伴っているが，病型ごとに病態生理が異なっており，まったく異なる疾患である点である．それぞれの病型の特徴としてtype1は血管障害による血漿成分の漏出などの滲出性変化，type2は網膜外層の萎縮性変化，type3は特発性の血管閉塞変化である．MacTelの分類において，これまでは網膜血管走行や拡張に加え，網膜循環を評価するためにはフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が必須であったが，造影剤によるアレルギーなどの侵襲的な問題があった．しかし，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）および光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）の登場により，黄斑部の形態的変化だけでなく血管構造および血流を非侵襲的，かつ網膜の層別に評価ができるようになった．本稿ではMacTelのおもにtype1とtype2について眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）撮影，FA，confo-calbluere.ectance（CBR），OCT，OCTAなどのさまざまな画像の所見について述べる．なお，type3に関しては，先述の通り血管拡張というより血管閉塞が主体であり，頻度が非常にまれであることから，分類自体から除外されることが提案されている1）．ただし，日本での筆者らの報告で，MacTelの27名34眼のなかで，type3は2名4眼と頻度は少ないものの一定数存在することがわかっている4）．IMacTeltype1疫学的には，30～40歳代の男性に多く，ほとんどが片眼性に生じる．わが国での頻度は高く，欧米では少ないとされており，日常診療において毛細血管拡張症またはMacTelといえば，実際にはこの病型をさすことが多い4）．検眼鏡的には，毛細血管拡張，輪状硬性白斑，.胞様黄斑浮腫を伴った毛細血管瘤がみられる．視力低下は緩徐だが，進行性で自然軽快と再発を繰り返す．この病型は，傍中心窩に限局する先天的な毛細血管内皮異常が疾患の本態と考えられており，現在，欧米では周辺網膜にも毛細血管拡張所見がみられるCoats病やLeber粟粒血管腫と同一スペクトラムとみなされ，明確な区別は設けられていない．鑑別として毛細血管拡張と毛細血管瘤が生じる陳旧性網膜静脈分枝閉塞症（brunchretinalveinocclusion：BRVO），糖尿病網膜症，放射線網膜症などがあげられ＊TaizoKawano&IchiroMaruko：東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕河野泰三：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（19）715ab図1MacTeltype1（左眼）症例1．81歳，男性．OCT水平断（a）で中心窩耳側に.胞状様変化と網膜肥厚がみられる．垂直断（b）では，上下ともに.胞様変化と網膜肥厚がみられる．右眼左眼網膜表層網膜深層図2MacTeltype1（左眼）症例2．50歳，男性．左眼は網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）とは違い，血管異常が耳側縫線をまたいで上下に分布している．しかし，右眼では微小血管異常がほとんどみられない．OCTA網膜表層OCTA網膜深層FA初期FA後期図3MacTeltype1（左眼）症例2．50歳，男性．OCTAでは血流の乏しい毛細血管瘤や毛細血管拡張が描出されない可能性があり，FAでは毛細血管瘤は多数描出されているがCOCTAではあまり描出されておらず，注意する必要がある．：MacTelarea：中心窩図4MacTelarea中心窩を中心として，乳頭耳側辺縁から中心窩からの距離を水平径とし，そのC0.8倍したものを垂直径とした楕円形の領域をCMacTelareaと定義されており，網膜菲薄化などの網膜変化や機能障害は，通常はその範囲を超えないと報告されている11）．abc図5MacTeltype2（左眼）症例3．69歳，女性．Ca：眼底写真，b：FAF，c：confocalbluere.ectance（CBR）．黄斑色素の減少により，自発蛍光で中心窩耳側が過蛍光になっている（Cb）．CBR（redfree）画像でリング状高反射が観察できる（Cc）．図6MacTeltype2症例3．69歳，女性．網膜は膨化せず，ellipsoidzoneの不鮮明化と.胞様変化所見がみられる．図7MacTeltype2（左眼）症例4．67歳，男性．耳側の網膜内層が外層に入り込んでおり色素上皮過形成がみられる．Ellipsoidzoneの欠損もみられる．網膜表層網膜深層図8MacTeltype2（左眼）症例C3．69歳，女性．微小血管異常は耳側縫線を越えて分布しており，網膜表層と比較して網膜深層で著明である．網膜表層網膜深層網膜外層図9MacTeltype2（左眼）症例4．67歳，男性．耳側の毛細血管の脱落がみられ，無血管である網膜外層に毛細血管の侵入がみられる．–.-

網膜循環障害（RVO，PAMM，AMN）RetinalVascularDisorders（RVO，PAMM，andAMN）上田千尋＊﨑元晋＊はじめに従来，網膜疾患を画像診断するうえで眼底写真，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が主力として用いられていたが，近年光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）や光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）など眼底イメージング技術の急速な発展により，非侵襲的に多角的な診断が可能となった．とくに近年の高機能OCT撮像による精緻な画像解析は，paracentralacutemiddlemaculopathy（PAMM），acutemacularneuroretinopathy（AMN）などのような微小循環障害に起因する新たな疾患概念の確立につながり，それらはマルチモーダル画像解析により，臨床的に確固たる存在となっている．本稿では網膜循環障害を起因とする疾患として，頻度の高い網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）および近年注目されるPAMM，AMNについてマルチモーダルな画像解析の観点から解説する．I網膜静脈閉塞症RVOは，網膜血管障害により視力低下を引き起こす代表的な疾患である．閉塞部位によって大きく網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）に分類される．BRVOは網膜内外側静脈や黄斑静脈の閉塞が原因で，動静脈交差部で生じやすい．CRVOは網膜中心静脈の閉塞が原因で，動脈と外膜を共有している篩状板レベルやその末梢で生じ，網膜4象限が障害される．加齢，高血圧など動脈硬化リスクのある患者で多くみられるが，基礎疾患のない若年層では乳頭血管炎に伴ってCRVOを呈することがある．なお，上下どちらかの2象限が障害されるhemiretinalveinocclusion（HRVO）は，上下の静脈幹が篩状板より末梢で網膜中心静脈本幹に合流する解剖学的変異が一因であるとされている1）．黄斑浮腫はRVOのいずれのタイプにおいても，視力低下の主因となる．検出方法としては細隙灯顕微鏡，FAなどがあげられるが，OCTがもっとも感度が高い（図1）．OCTで確認できる浮腫は.胞様黄斑浮腫（cys-toidmacularedema：CME），スポンジ状網膜浮腫，漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）の3種類に分類される．閉塞発症早期の黄斑浮腫は，閉塞による静脈圧の上昇や血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）などサイトカインの眼内濃度の上昇による血液網膜関門の破壊により起こる2,3）．近年急速に普及した抗VEGF療法により，とくに急性期の黄斑浮腫において速やかな改善が得られるようになった．陳旧例では，VEGFによる微小血管反応や静脈閉塞によるずり応力（shearstress）上昇による内皮障害により4,5），網膜微小血管瘤がとくに内顆粒層を中心に形成される6）．この場合，抗VEGF療法だけでは浮腫の軽減が得られないことも多く，微小血管瘤に対する網膜光凝＊ChihiroUeda&SusumuSakimoto：大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）〔別刷請求先〕上田千尋：〒565-0871大阪府吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（11）707ab図1代表的な網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の眼底写真およびOCT所見発症初期CRVOの眼底写真（a）およびOCT（b）．OCTでのマップ写真は浮腫再発をみる際にも有用である．図2網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）の黄斑浮腫における漏出点に対する直接光凝固の効果a,c,e：直接凝固前．b,d,f：凝固後．c,d：OCTにて黄斑浮腫は軽減を示す．e,f：蛍光眼底造影検査にて漏出は減少している．（文献7より改変引用）図3BRVO眼におけるdisorganizationofretinalinnerlayer（DRIL）の有無は黄斑部血管密度と関連するa～c：DRILなし症例．Cd～f：DRILあり症例．Ca,b：OCTBスキャン．Cc,d：a，bの白四角に該当する拡大図．DRILあり眼では，内顆粒層の途絶がみられる．c,f：EnfaceOCTA画像．DRILあり眼では黄斑部血管密度の低下が認められる．（文献C8より改変引用）図4広角OCTAと広角フルオレセイン蛍光造影（FA）の比較a：Swept-sourceOCTAによるパノラマCOCTA画像．黄色はCBRVO眼における無灌流領域を示す．Cb：同症例の広角FA写真．aに相当する部分．Cc：bの部分を拡大したもの．（文献C16より改変引用）図5PAMMの急性期の特徴的なOCT所見および経時的変化数字は眼底写真・OCTにて一致する箇所を示す．Ca：初診時．眼底写真で網膜の色調ムラを，OCTでは網膜中間層の柵状高輝度変化を多数認める（）．Enface画像では網膜深層のスライスにおいてシダ状の高輝度変化を認める．Cb：初診C3カ月後．OCTでは初診時高輝度変化を認めた部分は菲薄化．Enface画像では初診時の高輝度病変はほぼ消失している．（文献C20より改変引用）図6PAMMの虚血パターン上段：EnfaceOCTのCDCPスライス，下段：OCTAのCDCPスライス．Ca：EnfaceOCT（上）では広範囲の高輝度変を，OCTA（下）では同部位に毛細血管の脱落を認める．Cb：EnfaceOCT（上）では球状の高輝度変化を認めるが，OCTA所見（下）は目立たない．Cc：EnfaceOCT（上）ではシダ状の高輝度病変を認めるが，OCTA所見（下）は目立たない．（文献C22より改変引用）図7AMNの典型的な眼底所見a：眼底写真で黄斑部に楔形病変（）を認める．Cb：aの部分の拡大像．c：IR画像で同部位に低蛍光病変を認める．（文献C24より改変引用）図8AMNのOCT所見a,b：傍中心窩の網膜外層に高輝度病変を認める．c,d：中心窩でCellipsoidzoneの欠損を認める．（文献C24より改変引用）図9AMNのOCT所見の経時的変化a：IR画像およびCOCTの断面部位．Cb：初診時COCTBスキャン所見．Cc～f：同部位の拡大図およびその経時的変化．OCTで外層の高輝度病変は時間経過とともに軽微になり，4カ月後Cellipsoidzoneの不整はほぼ消失している．（文献C24より一部改変引用）な暗赤色病変を認めない場合であっても，OCTは先述のCIR画像と組み合わせることでCAMNの診断の十分な根拠となりうる．おわりにOCTの発展に代表されるように，イメージング技術の発展は，既存の疾患の病態解明のみならず，PAMMやCAMNのような新規の疾患概念の確立につながっている．今後も眼科学におけるマルチモーダルな画像解析技術の発展は，病態解明のさらなる発展につながり，ひいては患者への福音となっていくと考えられる．文献1）ChopdarA：DualCtrunkCcentralCretinalCveinCincidenceCinCclinicalpractice.ArchOphthalmol102：85-87,C19842）NomaCH,CFunatsuCH,CYamasakiCMCetal：PathogenesisCofCmacularCedemaCwithCbranchCretinalCveinCocclusionCandCintraocularClevelsCofCvascularCendothelialCgrowthCfactorCandinterleukin-6.AmJOphthalmolC140：256-261,C20053）NomaCH,CFunatsuCH,CMimuraCTCetal：SolubleCvascularCendothelialCgrowthCfactorCreceptor-2CandCin.amma-toryCfactorsCinCmacularCedemaCwithCbranchCretinalCveinCocclu-sion.AmJOphthalmolC152：669-677,C20114）DePaolaCN,CGimbroneCMA,CDaviesCPFCetal：VascularCendotheliumrespondsto.uidshearstressgradients.Arte-riosclerThrombC12：1254-1257,C19925）MooreCJ,CBagleyCS,CIrelandCGCetal：ThreeCdimensionalCanalysisCofCmicroaneurysmsCinCtheChumanCdiabeticCretina.CJCAnatC194：89-100,C19996）SuzukiCN,CHiranoCY,CYoshidaCMCetal：MicrovascularCabnormalitiesConCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phyinmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.CAmJOphthalmolC161：126-132,C20167）SakimotoS,KameiM,SakaguchiHetal：Directphotoco-agulationCtoCleakageCpointsCtoCtreatCchronicCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinocclusion：aCpilotstudy.ClinOphthalmolC8：2055-2060,C20148）KanaiM,ShiozakiD,SakimotoSetal：Associationofdis-organizationofretinalinnerlayerswithopticalcoherencetomographyCangiographyCfeaturesCinCbranchCretinalCveinCocclusion.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC259：2897-2903,C20219）HasegawaT,UedaT,OkamotoMetal：Presenceoffove-alCbulgeCinCopticalCcoherenceCtomographicCimagesCinCeyesCwithCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclusion.AmCJOphthalmolC157：390-396,C201410）HasegawaCT,CMasudaCN,COgataN：HighlyCre.ectiveClineCinCopticalCcoherenceCtomographyCimagesCofCeyesCwithC714あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022macularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclu-sion.AmJOphthalmolC159：925-933,C201511）KoCJ,CKwonCOW,CByeonSH：OpticalCcoherenceCtomogra-phyCpredictsCvisualCoutcomeCinCacuteCcentralCretinalCveinCocclusion.RetinaC34：1132-1160,C201412）RahimyCE,CSarrafCD,CDollinCMLCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCinCnonischemicCcentralCretinalCveinCocclusion.AmJOphthalmolC158：372-380,C201413）FinkelsteinD：IschemicCmacularCedema.CRecognitionCandCfavorableCnaturalChistoryCinCbranchCveinCocclusion.CArchOphthalmol110：1427-1434,C199214）ClemettCRS,CKohnerCEM,CHamiltonCAMCetal：TheCvisualCprognosisinretinalbranchveinocclusion.TransCOphthal-molSocUK93：523-535,C197315）HasegawaT,TakahashiY,Marukoetal：MacularvesselreductionCasCpredictorCforCrecurrenceCofCmacularCoedemaCrequiringrepeatintravitrealranibizumabinjectionineyeswithbranchretinalveinocclusion.BrJOphthalmolC103：C1367-1372,C201816）ShirakiA,SakimotoS,TsuboiKetal：Evaluationofreti-nalCnonperfusionCinCbranchCretinalCveinCocclusionCusingCwide-.eldCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CActaOphthalmolC97：e913-e918,C201917）SarrafCD,CRahimyCE,CFawziCAACetal：ParacentralCacutemiddlemaculopathy：anewvariantofacutemacularneu-roretinopathyCassociatedCwithCretinalCcapillaryCischemia.CJAMAOphthalmolC131：1275-1287,C201318）Moura-CoelhoN,GasparT,FerreiraJTetal：ParacentralacuteCmiddleCmaculopathy-reviewCofCtheCliterature.CGrae-fesCArchClinExpOphthalmolC258：2583-2596,C202019）ScharfCJ,CFreundCKB,CSaddaCSCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCandCtheCorganizationCofCtheCretinalCcapillaryplexuses.ProgRetinEyeCResC81：100884,C202120）小笠原千尋，建林美佐子，外山裕志ほか：ParacentralCacuteCmiddlemaculopathyを呈したC5例．臨眼C72：529-536,C201821）DansinganiCKK,CFreundKB：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyandacutemacularneuroretinopathy：relatedanddistinctentities.AmJOphthalmol160：1-3,C201522）SridharJ,ShahlaeeA,RahimyEetal：OpticalcoherencetomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoherenceCtomographyfeaturesofparacentralacutemiddlemaculop-athy.AmJOphthalmolC160：1259-1268,C201523）BosCPJ,CDeutmanAF：AcuteCmacularCneuroretinopathy.CAmJOphthalmolC80：573-584,C197524）BhavsarCKV,CLinCS,CRahimyCECetal：AcuteCmacularCneu-roretinopathy：aCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CSurvOphthalmol61：538-565,C201625）HashimotoCY,CSaitoCW,CMoriCSCetal：IncreasedCmacularCchoroidalCbloodC.owCvelocityCduringCsystemicCcorticoste-roidCtherapyCinCaCpatientCwithCacuteCmacularCneuroreti-nopathy.ClinOphthalmolC6：1645-1649,C2012（18）

糖尿病網膜症DiabeticRetinopathy平野隆雄＊はじめにマルチモーダルイメージング（multimodalimaging）とは多数の画像診断機器を用い，所見を多角的に評価する画像診断法である．複数の検査を組み合わせることでより正確な診断，治療が期待される．糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は高血糖に起因した代謝異常によりさまざまなサイトカインやケモカインが誘導されることで引き起こされる網膜の微小血管障害であり，二次的に多様な眼底病変がもたらされる．基本病態は網膜の血管透過性亢進，血管閉塞，血管新生の三つに大別され，改変Davis分類の単純糖尿病網膜症，増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の三つの病期とおおむね対応している．他の糖尿病合併症と同様に，DRでも初期には無症状であることが多い．しかし，糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）を併発すれば視力低下や変視症，病態が進展し，硝子体出血を併発すれば視力低下や飛蚊症が生じ，牽引性網膜.離を併発すれば視力低下や視野狭窄を呈するなど，さまざまな程度に視機能が障害される．定期的に検査・診察を行い，適切な時期に治療介入することで視力低下の進行を予防することが重要となる．古くからDRの評価には眼底写真やフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が用いられてきた．近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）とその後に登場した光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を代表とするさまざまな画像診断機器が開発されたことで，DRをとりまく画像検査は多種多様となっている．本稿ではDR診療で用いられる代表的な画像診断機器について新たな知見を交えて紹介し，実臨床で得られた画像をマルチモーダルイメージングとしてどのように活用するか，症例を提示して解説する．I画像検査1.カラー眼底写真DR診療において医師自身による細隙灯顕微鏡や倒像鏡などを用いた眼底検査が重要であることはいうまでもないが，患者を含め治療にかかわる人々の情報の共有，経時的変化の評価に眼底カメラは有用である1）．従来の眼底カメラの撮像画角は30～60°程度であったため，広範囲に病変が存在するDRを評価するためには複数枚の眼底写真の取得が必要であった．1980年代に行われたDRに関する多施設無作為臨床試験のEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）では画角30°で7方向のステレオカラー眼底写真を撮影し，病態評価に用いた2）．その後，広角眼底カメラの登場により，無散瞳下でも1回の検査で周辺部まで眼底を撮影可能となった．代表的な広角眼底カメラとしては200°（眼内中心）の超広角撮影が可能だが，2波長での疑似カラーとなるため眼底の色調が通常の眼底カメラとやや異なるOptosシリーズ（ニコン），1回での撮像画角は133°（眼内中＊TakaoHirano：信州大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621長野県松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（3）699図1糖尿病網膜症（DR）の広角眼底写真a：OptosCalifornia（ニコン）によるCDRの広角眼底写真（眼内中心でC200°）．b：CLARUS（カール・ツァイス社）によるDRの広角眼底写真（眼内中心でC133°）．c：Mirante（ニデック）によるCDRの広角眼底写真（眼内中心でC163°）．それぞれの機器で色調，コントラストは多少異なるがCETDRSで定められたC7領域（）すべてを含む広範囲の眼底を確認できる．図2増殖糖尿病網膜症の広角OCTa：CLARUS（カール・ツァイス社）による増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真．広範囲に増殖性変化を認める．b：OCT-S1（キヤノン）によるC23Cmm広角COCT（横断像）．アーケード血管内全体に網膜.離を認め，網膜は視神経乳頭部のみで接着している（C.）．c：OCT-S1（キヤノン）によるC23Cmm広角COCT（縦断像）．アーケード血管内全体に網膜.離を認める．後部硝子体による牽引（）や.離した網膜が分離（）している様子が確認できる．ab図3増殖糖尿病網膜症の広角OCTAa：CLARUS（カール・ツァイス社）による増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真．Cb：治療前のCOCT-S1（キヤノン）によるC23×20Cmm広角COCTA（内境界膜からC2,000Cμm硝子体側から内網状層までのCslab）．広範囲の無灌流領域（NPA）と生い茂るような新生血管が多数確認できる．c：PRP2年後のCOCT-S1（キヤノン）によるC23C×20Cmm広角COCTA（内境界膜からC2,000Cμm硝子体側から内網状層までのslab）．治療前と比較して新生血管内の血管密度減少（）が確認できる．図4マルチモーダルイメージングを用いたNavilas（OD.OS社）による無灌流領域（NPA）に対する選択的光凝固a：CLARUS（カールツァイス社）による非増殖糖尿病網膜症眼の広角眼底写真（4枚を合成したもの）．b：FAでは新生血管は認めず，鼻下側にCNPAを認める．Cc：Navilasの実際の治療画面．眼底写真とCFAの結果を取り込み，凝固予定部位（）を設定している．視神経乳頭や黄斑部は凝固ができないように設定している（）．d：選択的光凝固C1週間後の広角眼底写真．FAで確認された鼻下側のCNPAに一致した部位に凝固斑が確認できる．d図5Mirante（ニデック）を用いた糖尿病黄斑浮腫（DME）のマルチモーダルイメージングMirante（Ca）による眼底写真（Cb），488Cnm青色C-FAF（Cc），OCT断層像（Cd），OCTカラーマップ（Ce）で.胞様黄斑浮腫・中心窩を含むCDMEが確認できる．早期CFA（Cf），後期CFA（Cg）では漏出を伴う毛細血管瘤を認める．広角CFA（Ch）では十分な汎網膜光凝固による凝固斑が確認でき，追加の凝固は必要ないことがわかる．漏出を伴う毛細血管瘤に対する局所光凝固C10日後のCOCTカラーマップ（Ci）では浮腫が軽減している．C-

マルチモーダルイメージングでひもとく網膜疾患DiagnosisofRetinalDiseasebyMultimodalImaging古泉英貴＊若い先生には縁遠い話になるが，かつて網膜疾患の診療は蛍光眼底造影などのきわめて限られた検査法を用いて行われていた．筆者も1998年の眼科入局当初，蛍光眼底造影は研修医が撮影係であったため，多くの撮影と読影を行うことで随分と診断力が鍛えられたように思う．しかし，いうまでもなく蛍光眼底造影は侵襲的であり，頻回の検査は困難である．ブレークスルーとなったのは光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）であり，2006年にスペクトラルドメインOCTが登場すると，多くの眼科医がオートレフを用いるかのように日常診療に導入するようになった．2012年には眼底自発蛍光（fundusautofluorescence：FAF）撮影がわが国で保険収載され，網膜色素上皮の非侵襲的評価や疾患特異的な蛍光パターン描出が可能となり，その立場は揺るぎないものとなった．2015年にはわが国でもOCTアンジオグラフィ（OCTangi-ography：OCTA）が登場したが，当初は狭い画角でしか撮影できず，実臨床での有用性は疑問を感じるところであった．その後，OCTAも広角化が進み，現在では眼底赤道部まで1回で撮影できる機器も登場し，いよいよ蛍光眼底造影にとって代わる立場となりつつある．眼底カメラや蛍光眼底造影においても，以前は患者自身に眼球運動をさせ，パノラマ画像を作成していた時代から，現在では1回で200°の画角で撮影できる機器も登場し，まさに隔世の感がある．現在の網膜診療はそれらのさまざまな機器を組み合わせて多角的診断を行う，いわゆるマルチモーダルイメージングの時代が到来している．マルチモーダルイメージングは網膜疾患の病態理解や治療戦略を大きく進歩させたのみならず，それまで知られていなかった新しい疾患概念をも産み出した．今後は網膜専門医のみならず，一般眼科医においてもマルチモーダルイメージングに習熟することで，より質の高い医療を患者に届けられると考える．本特集ではマルチモーダルイメージングによる評価がとくに有用と考えられる網膜疾患を厳選して取り上げた．糖尿病網膜症は近年のOCTAの広角化により診療のパラダイムシフトが確実に起こる領域である．その最新情報について，平野隆雄先生（信州大学）に解説いただいた．網膜静脈閉塞症は抗血管内皮増殖因子薬が広く普及している今，最新知見をアップデートしておく必要がある．同じく黄斑部循環障害との関連が示唆されているparacentralacutemiddlemaculopathy（PAMM）やacutemacularneuroretinopathy（AMN）＊HidekiKoizumi：琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）697