あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（7）：891.895，2020c超広角光干渉断層計での経過観察が有用であった後部強膜炎の1例松浦紗綾＊1,2相馬亮子＊1,3石田友香＊4大野京子＊1＊1東京医科歯科大学眼科学教室＊2荏原病院眼科＊3災害医療センター眼科＊4杏林大学医学部眼科学教室CACaseofPosteriorScleritisinwhichUltra-Wide.eldOpticalCoherenceTomographywasUsefulforFollow-UpSayaMatsuura1,2）C,RyokoSouma1,3）C,TomokaIshida4）andKyokoOhono-Ohno1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,2）CEbaraHospital,3）DepartmentofOphthalmology,DisasterMedicalCenter,4）CDepartmentofOphthalmology,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicineC緒言：近年開発された超広角光干渉断層計（超広角COCT）は通常のCOCTより撮影幅が広く，広範な病変の観察に優れる．超広角COCTが経過観察に有用だった後部強膜炎のC1例を経験したので報告する．症例：57歳，女性．左視野欠損，左眼痛で前医初診し，左強膜炎の診断でベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼を開始したが，改善しないため東京医科歯科大学附属病院眼科に紹介された．初診時，左上鼻側網膜周辺部に複数の隆起が連なる黄白色病変と下方に滲出性網膜.離があり，Bモードエコーと磁気共鳴画像から後部強膜炎がもっとも疑われた．OCT，超広角COCTで網膜と脈絡膜の隆起がみられた．同点眼の頻回点眼で所見が改善し，後部強膜炎と診断した．超広角COCTで網膜病変の縮小を確認した．結論：超広角COCTはCCT，MRIより短時間で簡便に撮影することができ，Bモードエコーに比較し経時的に同じ部位の比較がしやすく，後部強膜炎の治療経過の評価に有用であることが示された．CPurpose：TheCrecentlyCdevelopedCultra-wide.eldCopticalCcoherencetomography（UW-OCT）providesCwiderCimagesCthanCnormalCOCT.CWeCreportCaCcaseCofCposteriorCscleritisCinCwhichCUW-OCTCwasCusefulCforCfollow-up.CCase：AC57-year-oldCfemaleCpresentedCwithCvisualC.eldCdefectCandCpainCinCherCleftCeye.CDueCtoCtheCdiagnosisCofCscleritis,betamethasonesodiumphosphateinstillationwasstarted.Atinitialpresentation,yellowish-whiteridgesintheperipheralnasalretinaofthelefteyewereobserved.UW-OCTrevealedretinalandchoroidalridges.Wesus-pectedposteriorscleritisfromtheresultsofB-modeultrasoundandmagneticresonanceimaging（MRI）C.TheUW-OCT.ndingsimprovedwithfrequentinstillationoftheeyedrops,andposteriorscleritiswasdiagnosedfromthetreatmentcourse.Conclusion：UW-OCT,whichiseasiertoscaninlesstimethanCTandMRIandmakesiteasi-ertocomparethesamepartcomparedtoB-modeecho,isusefulforevaluatingthecourseoftreatmentforcasesofposteriorscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：891.895,C2020〕Keywords：後部強膜炎，超広角光干渉断層計．posteriorscleritis,ultra-wide.eldopticalcoherencetomography.はじめに後部強膜炎は上強膜深層および強膜に炎症を起こす比較的まれな疾患であり，女性に好発する．通常は孤発性だが，19.4.37.7％でCWegener肉芽腫症，全身性エリテマトーデス，リウマチ様関節炎などの全身疾患に関連する．後部強膜炎は疼痛，視力障害，視野狭窄，脈絡膜皺襞，漿液性網膜.離，網膜浮腫などの臨床所見を示し，後眼部構造に影響を及ぼす良性および悪性疾患との鑑別が困難なことがある1,2）．画像検査ではCBモードエコーで眼球後部の肥厚・平坦化やTサインとよばれる眼球壁後方の浮腫3），コンピューター断層撮影法（computedtomography：CT）では眼球壁の肥厚や不整がみられ，造影CCTでは眼球壁の肥厚に増強効果を伴〔別刷請求先〕相馬亮子：〒113-8510東京都文京区湯島C1-5-45東京医科歯科大学眼科学教室Reprintrequests：RyokoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8510,JAPANCう．磁気共鳴画像（magneticCresonanceimaging：MRI）では病変部にCT1強調画像で等信号から低信号がみられ，造影MRIでは増強効果がみられる4）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では早期，後期とも過蛍光を示し，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）では蛍光漏出を認める．後部強膜炎の診断には，Bモードエコーで後部強膜の肥厚を確認することが重要である5）．また，1993年にCChaquesらは，後部強膜炎の診断においてCCTはCMRIと比較して感度が高いと報告している6）が，2016年にCDiagoらは，強膜炎の診断にはCMRIがもっとも有用と述べている4）．IAは診断に有用ではないが，治療の評価の判定には有用であるとされる．多彩な臨床像によりときに診断が困難なため眼球摘出により生検を施行された症例もある7）．超広角光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）OCT-S1（キヤノン）は，近年開発されたプロトタイプの機器であり，Aスキャン反復率はC100,000CHz，中心波長はC1,050Cnmであり，100Cnmの波長幅を有し，撮影幅C23C×20Cmm，深さC5Cmmの範囲で撮影が可能である．周辺部でも通常のCOCTより深部の観察が可能である．広角で周辺部の詳細な観察ができる利点を生かし，近年，東京医科歯科大学附属病院眼科では超広角COCTを用いて強度近視眼の後部硝子体から後部ぶどう腫の形態や，近視性網膜分離症と後部ぶどう腫との関係性の検討，強度近視眼における後部硝子体所見について報告してきた8.10）．後部強膜炎を撮影した報告はこれまでにない．今回，後部強膜炎の一症例を経験し，超広角COCTが経過観察に有用だったので報告する．CI症例患者：57歳，女性．主訴：左視野欠損，左眼の疼痛．既往歴：なし．現病歴：初診日前月より左眼痛，左眼球結膜充血があった．翌月に左眼耳側視野障害を自覚し，前医眼科を受診，左強膜炎の診断でベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼をC2時間ごとで開始した．3日後の再診時，左下方網膜.離を疑う所見があり同点眼をC1時間ごとに増量し，その翌日に精査目的に東京医科歯科大学附属病院眼科に紹介され初診した．初診時所見：視力は右眼がC0.4（1.5C×sph＋2.50D（cylC.1.25DCAx80°），左眼が1.2（1.2C×sph＋0.75D（cyl.1.00DAx100°），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C8mmHgだった．左眼の鼻側強膜に強い充血があり，軽度の疼痛を訴えていた．右眼と比較し左眼の前房が浅く，毛様体浮腫が疑われた．両眼ともに前房内に炎症細胞はみられなかった．左眼の鼻側上方網膜周辺部に最大径C8乳頭径程度の黄白色の隆起病変と同部位から鼻側下方に隆起部位を覆う範囲の丈の低い胞状の滲出性網膜.離がみられた．右眼眼底は正常だった．OCTで網膜と脈絡膜の隆起，硝子体中の細胞成分，隆起病変上の一部に漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）があった．超広角COCTで不整な網膜と脈絡膜の隆起の連なりが確認され，隆起の下の強膜は観察できなかった．硝子体中の細胞成分，SRDの所見を認め，網膜外層に一部フィブリンと思われる境界不明瞭な高輝度部位が観察された．Bモードエコーでは強膜の肥厚があった（図1）．FAでは病変部位に一致して漏出を伴う組織染色がみられた．IAでは病変部位は早期から後期にかけておもに低蛍光であったが，FAで漏出の強い部位に一致して，網膜血管から漏出を伴う過蛍光がC2カ所みられた（図2）．MRIで病変部はCT1強調像で低信号を示し，脂肪抑制CT1強調像で高信号を示した．STIR冠状断像で左眼のCTenon.内の液体貯留と思われる強膜外側の高信号を認めた．造影MRIで病変部に一致した強膜の肥厚を認め，層状の増強効果を示した．構造破壊はなかった．病変部の最大径は基底部がC13.2mm，厚さはC5.2Cmmだった（図3）．血液生化学的検査でCACE，リゾチームの上昇なし，結核菌特異的インターフェロンCg，梅毒トレポネーマ抗体，抗核抗体，抗好中球細胞質抗体，抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体，IgG4，TSHレセプター抗体は陰性，そのほか特記すべき異常所見はみられなかった．経過：MRIで構造破壊のない強膜の層状増強効果とCBモードエコーで強膜の肥厚から後部強膜炎を疑った．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼C1時間毎を継続し，初診日からC7日目，左眼痛と充血は改善したが，鼻側網膜隆起病変の縮小はみられなかった．初診日からC12日目，左眼の鼻側網膜隆起病変は縮小し，下方の滲出性網膜.離の丈は減少した．造影検査結果より転移性脈絡膜腫瘍も鑑別にあがり，初診時より並行して全身の悪性腫瘍について精査した．頸腹骨盤CCT，PET-CTで悪性腫瘍を疑う所見はなかった．初診日からC21日目に，超広角COCTで鼻側網膜隆起病変がさらに縮小し，下方の滲出性網膜.離は消失した（図4）．点眼加療が著効したことと，特徴的な臨床経過から，網膜隆起病変は後部強膜炎であったと推定された．点眼加療を継続し，増悪なく経過していたが，2カ月後に左眼の視力低下を自覚し受診した．左眼視力は（0.7C×sph＋4.00D（cyl.1.75DCAx90°）と低下し，検眼鏡的に黄斑浮腫を認めた．Bモードエコーで強膜と脈絡膜が肥厚し，OCTで脈絡膜皺襞と黄斑部にCSRDがあった．後部強膜炎の再燃として，点眼加療に加えてプレドニゾロンC25Cmg/日（0.5Cmg/kg/日）内服を開始した．徐々に黄斑部のCSRDの丈は減少し，7週間後の受診時に消失し，左眼の視力は改善した（図5）．プレドニゾロンを図1初診時所見a：正面からみた前眼部写真．左眼の鼻側強膜に充血がみられた（.）．前房が浅く，毛様体浮腫が疑われた．Cb：眼底写真．左鼻側網膜に最大径C8乳頭径程度の黄白色の隆起病変と，同部位から鼻側下方に隆起部位を覆う範囲の丈の低い胞状の滲出性網膜.離がみられた．Cc：Bモードエコー．強膜が肥厚していた．Cd,e：光干渉断層計（OCT）．網膜と脈絡膜の隆起，硝子体中の細胞成分，隆起病変上の一部にCSRDがあった．Cf,g：超広角光干渉断層計（超広角COCT）．網膜と脈絡膜の隆起の連なりが確認され，隆起部分で強膜は観察できなかった．硝子体中の細胞成分，SRDの所見を認めた．図2初診時蛍光造影所見と磁気共鳴画像（MRI）所見a～d：初診時蛍光造影所見．Ca：FA早期，Cb：IA早期，Cc：FA後期，Cd：IA中期．FAでは病変部位に一致して漏出を伴う組織染色がみられた．IAでは病変部位は早期から後期にかけておもに低蛍光であり，過蛍光点はCFAのそれと一致していた．Ce～g：MRI所見．Ce：脂肪抑制CT1強調像（冠状断）．強膜の肥厚部位が高信号（）を示した．Cf：STIR法（冠状断）．左眼のCTenon.内に液体貯留と思われる強膜外側の少量の液体貯留（）を認めた．Cg：造影CMRI（冠状断）．病変部に層状の増強効果（）を示した．図3初診日から21日目の超広角OCT（病変部）脈絡膜隆起はわずかに残存するが，硝子体中の細胞成分と網膜下液は消失した．漸減し，6カ月後の再診時，強膜炎の再燃はなく内服を終了網膜隆起病変があった．MRIで構造破壊のない強膜の層状した．増強効果と強膜外側に少量の液体貯留があり，Bモードエコーで強膜の肥厚がみられ，後部強膜炎を疑い，ベタメタゾンII考察リン酸エステルナトリウム点眼による治療を開始した．一方今回の症例は頭痛，強膜充血があり，充血していた鼻側にで，OCTで観察されたCSRDを伴う脈絡膜隆起，また，FA，IA所見より転移性脈絡膜腫瘍や脈絡膜悪性リンパ腫も否定できず，鑑別が必要であった．全身検索で悪性腫瘍を疑う所見はなく，点眼加療により病変部は縮小し，治療経過より後部強膜炎と診断した．治療効果の評価としてCOCTと超広角OCTを使用した．これまでに，脈絡膜腫瘍と鑑別を要した後部強膜炎の報告は数例ある5,10.13）．転移性脈絡膜腫瘍は，灰白色から黄色の隆起性病変として捉えられ，平坦な隆起像であることが多いが，まれにマッシュルーム様に隆起がみられることもある．FAでは早期に病変部に一致して低蛍光で縁取りされた多発点状の過蛍光所見がみられ，後期では過蛍光が増強する．IAでは早期から後期にかけて病変部に一致して低蛍光像を呈する．また，OCT所見では，塊状の凹凸がみられることが多いとされている14）．本症例では，左眼の鼻側網膜隆起病変について，検眼鏡所見とCOCT所見，超広角COCT所見，蛍光眼底造影所見が転移性脈絡膜腫瘍と類似していた．しかし，全身検索結果やCBモードエコーで強膜の肥厚があり，造影CMRIで強膜の肥厚が層状の造影効果を示し，構造破壊がなく，炎症性の病変が疑われ，さらに治療経過から後部強膜炎の診断とした．本症例は，治療前と治療効果の評価にCOCTと超広角COCTを使用した．初診時，病変部の脈絡膜，網膜の隆起の連なりを確認し，加療後，同じ部位を撮影し網膜，脈絡膜の隆起の改善と周辺のCSRDが消失したことを確認した．眼内病変の評価のため，リスクがなく，信頼性が高く，即時に利用できる診断法として，OCTが有用である13）が，網膜周辺部の病変では鮮明に撮影することは困難である．今回，通常のCOCTに比較して超広角COCTではC1回の撮影で隆起の連なりを大局的に観察でき，隆起の全体像を詳しく観察することができた．また，超広角COCTはCBモードエコーよりも網膜血管の位置などから同じ部位を比較観察しやすく，病変部の大きさの微細な変化の把握に優れていた．MRIと比較し，短時間で撮影可能であり，待ち時間も少ない．体内金属や閉所恐怖症のある患者にも施行可能である．治療効果を評価するために経過中複数回撮影するのに超広角COCTは利便性が高かった．ただし，強膜までの撮像は困難で，病変全体の描出，評価はできなかった．脈絡膜より深部の描出はCMRIとCBモードエコーが優れていた．超広角COCTは診断の点では後部強膜炎の補助的な手段であり，治療経過の評価として使用することに有用と考えられた．本症例では経過中C2回の撮影であったが，治療中に複数回撮影することでより細かく治療経過の確認に使用できる可能性がある．利益相反：大野京子：【F】ニデッククラスCIV【C】参天製薬株式会社，バイエル製薬株式会社，ネバカー【R】ニデック，キヤノン文献1）McCluskeyCPJ,CWatsonCPG,CLightmanCSCetal：Posteriorscleritis：clinicalCfeatures,CsystemicCassociations,CandCout-comeCinCaClargeCseriesCofCpatients.COphthalmologyC106：C2380-2386,C19992）LavricA,Gonzalez-LopezJJ,MajumderPDetal：Poste-riorscleritis：AnalysisCofCepidemiology,CclinicalCfactors,CandCriskCofCrecurrenceCinCaCcohortCofC114Cpatients.COculCImmunolIn.amm24：6-15,C20163）CunninghamETJr,McCluskeyP,PavesioCetal：Scleri-tis.OculImmunolIn.ammC24：2-5,C20164）DiogoCMC,CJagerCMJ,CFerreiraTA：CTCandCMRCimagingCinthediagnosisofscleritis.AJNRAmJNeuroradiolC37：C2334-2339,C20165）OkhraviN,OdufuwaB,McCluskeyPetal：Scleritis.SurvOphthalmolC50：351-363,C20056）ChaquesVJ,LamS,TesslerHHetal：Computedtomog-raphyandmagneticresonanceimaginginthediagnosisofposteriorscleritis.AnnOphthalmolC25：89-94,C19937）ShuklaCD,CKimR：GiantCnodularCposteriorCscleritisCsimu-latingchoroidalmelanoma.IndianJOphthalmolC54：120-122,C20068）ShinoharaCK,CTanakaCN,CJonasCJBCetal：Ultrawide-.eldCOCTtoinvestigaterelationshipsbetweenmyopicretinos-chisisCandCposteriorCstaphyloma.COphthalmologyC125：C1575-1586,C20189）TakahashiCH,CTanakaCN,CShinoharaCKCetal：Ultra-wide-.eldCopticalCcoherenceCtomographicCimagingCofCposteriorCvitreousineyeswithhighmyopia.AmJOphthalmolC206：C102-112,C201910）ShinoharaCK,CShimadaCN,CMoriyamaCMCetal：PosteriorCstaphylomasCinCpathologicCmyopiaCimagedCbyCwide.eldCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：3750-3758,C201711）AlsbarifCHM,CAl-DabmasbSA：AtypicalCposteriorCscleri-tismimickingchoroidalmelanoma.SaudiMedJC39：514-518,C201812）LiuAT,LukFO,ChanCK：Acaseofgiantnodularpos-teriorCscleritisCmimickingCchoroidalCmalignancy.CIndianCJCOphthalmologyC63：919-921,C201513）Peretz-CampagneE,Guex-CrousierY,SchalenbourgAetal：GiantCnodularCposteriorCscleritisCcompatibleCwithCocu-larCsarcoidosisCsimulatingCchoroidalCmelanoma.CArchCSocCEspOftalmolC82：563-566,C200714）Vishnevskia-DaiV,ZurD,YaacobiSetal：Opticalcoher-encetomography：AnCadjunctiveCtoolCforCdi.erentiatingCbetweenCchoroidalCmelanomaCandCmetastasis.CJCOphthal-molC2016：9803547,C2016

《原著》あたらしい眼科37（7）：878.882，2020c既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例塚本倫子＊1,2福岡秀記＊2上野盛夫＊2外園千恵＊2＊1京都市立病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室CBilateralAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomawithNoIdenti.ableCauseMichikoTsukamoto1,2）CHidekiFukuoka2）CMorioUeno2）andChieSotozono2），，1）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：急性原発閉塞隅角緑内障（APACG）は，通常片眼性の発症である．両眼性CAPACGの誘因としてCVogt-小柳-原田病を代表とするぶどう膜炎や抗精神薬の内服などがあげられる．既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する．症例：63歳の女性．10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィと診断された．持続する頭痛と眼痛を主訴に休日急病診療所を受診．ピロカルピン点眼およびマンニトールの経静脈投与されたが眼圧下降が得られず，精査加療目的に京都府立医科大学附属病院救急外来を紹介受診した．受診時，視力は右眼（0.5），左眼（0.3）で眼圧は右眼C54CmmHg，左眼C55CmmHg，角膜浮腫，毛様充血，中等度散瞳，浅前房と前房内炎症細胞を認め，両眼性CAPACGと診断した．前医の治療を継続したが瞳孔ブロックは解除しなかった．周辺前房深度が極度に浅かったため，レーザー周辺虹彩切開術ではなく両眼周辺虹彩切除術を施行した．術翌日，眼圧右眼C12CmmHg，左眼C10CmmHgに下降し症状も軽快した．HLAタイピング検査にてCDR4，B51は陰性であった．発症時に認めなかった毛様体脈絡膜.離を術翌日から認めたが，術C25日後には消失した．術C18カ月後の現在，眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C12CmmHg，矯正視力は右眼C0.9，左眼C1.2と経過良好である．結論：誘因となる内服歴やぶどう膜炎がなくてもCAPACGを両眼に同時発症することがあり，注意を要する．CBackground：BilateralCacuteprimaryCangle-closureCglaucoma（APACG）isCtypicallyChemilateral.CHowever,CitCcanbecausedbyuveitissuchasVogt-Koyanagi-Haradadisease,orfromtheoraladministrationofantipsychoticdrugs.CHereCweCreportCaCcaseCofCbilateralCAPACGCdueCtoCunknownCcauses.CCaseReport：AC63-year-oldCfemaleCdiagnosed10-yearspreviouslywithFuchscornealendothelialdystrophywasreferredtoourhospitalafterunsuc-cessfultreatmentatanotherclinicwithpilocarpineeye-dropsandmannitolforthetreatmentofheadacheandele-vatedintraocularpressure（IOP）.Examinationrevealedacorrectedvisualacuity（VA）of0.5ODand0.3OS,IOPof54CmmHgCODCandC55CmmHgCOS,CcornealCedema,CciliaryChyperemia,CmoderateCmydriasis,CandCin.ammatoryCcellsCinCtheanteriorchambers,andshewasdiagnosedasbilateralAPACG.Additionaltreatmentwasine.ective.Bilateralperipheraliridectomywasperformedduetoshallowperipheralanterior-chamberdepths.At1-daypostoperative,herCIOPCdecreasedCtoC12CmmHgCODCandC10CmmHgCOS,CsymptomsCimproved,CandCHLACtypingCtestsCDR4CandCB51Cwerenegative.Ciliary-bodychoroidaldetachmentnotobservedatonsetwasobservedat1-daypostoperative,yetdisappearedCatC25-daysCpostoperative.CAtC18-monthsCpostoperative,CherCIOPCremainedCatC11CmmHgCODCandC12CmmHgCOS,CandCVACimprovedCtoC0.9ODCandC1.2OS.CConclusions：EvenCifCnoChistoryCofCuveitisCorCmedications,Cbilateral-onsetAPACGcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（7）：878.882,C2020〕Keywords：両眼性，急性原発閉塞隅角緑内障，周辺虹彩切除術．bilateral,acuteprimaryangleclosureglaucoma,peripheraliridectomy.C〔別刷請求先〕福岡秀記：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachidori,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC878（104）はじめに急性原発閉塞隅角緑内障（acuteCprimaryCangleCclosureglaucoma：APACG）は，瞳孔ブロックによる隅角閉塞により高眼圧を引き起こす疾患で眼科救急疾患である．元来眼軸長が短い眼において加齢による水晶体の膨化が加わり，相対的瞳孔ブロックが引き起こされる場合と，先天的に虹彩が特徴的な形状をしているプラトー虹彩が原因となる場合が多いといわれている．血液眼関門の破壊と脈絡膜および毛様体液により間接的に瞳孔ブロックが生じることもある1）．いずれの場合も治療が遅れると失明につながるため，速やかに保存的あるいは観血的に眼圧を下げる治療を行う．通常CAPACGは，片眼性の発症である．抗うつ薬・抗精神病薬・抗CPar-kinson病・抗けいれん薬のような脳神経作動薬の服用歴がある者，またCVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）などのぶどう膜炎，全身麻酔，未熟児網膜症・Marfan症候群といった疾患の罹患歴のある者は，両眼性CAPACGを引き起こすことがある1.7）．両眼同時CAACGの発症率の報告は筆者らが知る限りない．片眼CAPACGの発症率は，40歳以上では約C0.4％で8），両眼発症はそのC10％で9.11），既報はないものの両眼同時発症はまれであると考えられる．今回，既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する．CI症例患者：63歳，女性．主訴：頭痛，眼痛．既往歴：10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs’endothelialcornealdystrophy：FECD）．家族歴：特記すべき事項なし．内服歴：高脂血症に対しロスバスタチンC2.5Cmg内服（内服期間は不明）．現病歴：2016年C9月初旬，深夜C3時頃から持続する頭痛と両眼の眼痛を主訴とし同日午前に休日急病診療所を受診，両眼CAPACGの疑いのためC2％ピロカルピン点眼およびC20％CD-マンニトール点滴を投与されたが瞳孔ブロックが解除せず眼圧下降しないため，精査加療目的にC14時頃，京都府立医科大学附属病院眼科へ紹介となった．当院救急外来受診時所見：視力は右眼（0.5C×sph＋4.75D（cyl.1.25DCAx90°），左眼（0.3C×sph＋3.00D（cyl.2.00DAx90°），Goldmann圧平眼圧計（以下，GAT）による眼圧は右眼C54CmmHg，左眼C55CmmHgであった．両眼の角膜浮腫，毛様充血，対光反応消失，中等度散瞳，浅前房と前房内炎症を認めた．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）で毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認められなかった（図1）．角膜浮腫が強いため角膜内皮スペキュラーマイクロスコープによる内皮細胞密度測定は不能であった．眼軸長は，光学的眼軸長検査により右眼C21.08mm，左眼C21.58mmであった．治療経過：両眼CAPACGと診断し前医の治療を継続し，2％ピロカルピン頻回点眼およびC20％CD-マンニトールをC2度経静脈投与するも両眼急性緑内障発作は解除せず，眼圧は右眼C42CmmHg，左眼C48CmmHg（GAT）で眼圧の低下が得られなかった．そこで同日，両眼同時に観血的レーザー周辺虹彩切除術を施行した．結膜切開，止血を行った後，一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した．フラップ下のCSchlemm管を露出させたのち，2時方向の周辺虹彩切除を行った（図2）．その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合し，9-0バイクリル糸にて結膜縫合して手術を終了した．術翌日の眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C10CmmHg（GAT）と正常化し，術C2日後にはCSeidel陰性であるものの両眼眼圧C5CmmHg（GAT）と一時的な低眼圧となった．その際行った前眼部光干渉断層像で両眼の毛様体脈絡膜.離の出現を確認できた（図3）．その後は術後眼圧下降薬を使用せずに経過し，徐々に眼圧C10.17CmmHg（GAT）へと安定した．両眼の毛様体脈絡膜.離はC1カ月後自然消退し一過性のものであった．発作時の炎症と虚血によると考えられる虹彩後癒着と虹彩萎縮所見が術後しばらくして徐々に出現した（図4）．また，隅角開大度は図1初診時前眼部所見両側の瞳孔は中等度散瞳固定であり，毛様充血・角膜浮腫を認める（Ca：右眼，b：左眼）．明らかな毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認めない（Cc：超音波生体顕微鏡，右眼C3時方向）．図2両眼周辺虹彩切除術（術中所見）スプリング剪刀にて結膜切開（Ca）した後，バイポーラにて止血（Cb）．その後，一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した（Cc）．フラップ下のCSchlemm管を露出させたのちC2時方向の周辺虹彩切除を行った（Cd）．その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合（Ce），9-0バイクリル糸にて結膜縫合し（Cf）終了した．図3術2日後前眼部所見毛様充血・角膜浮腫は認めず，前房深度も深くなっている（Ca：右眼，Cb：左眼）．毛様体脈絡膜.離を認める（Cc：前眼部光干渉断層像矢印，右眼C3時方向）．図4最終診察時前眼部所見（術18カ月後）両側の虹彩萎縮がみられる．角膜は浮腫を認めない．両眼虹彩上部に虹彩切除部（黄色点線）が確認できる（Ca：右眼，Cb：左眼）．隅角はやや開大，周辺虹彩前癒着の範囲は鼻側中心に残存している（Cc：前眼部光干渉断層像，右眼C3時方向）．やや開大（Sha.er分類でC0からC1へ開大），周辺虹彩前癒着の範囲は全周から縮小したものの鼻側中心C90°程度残存した．角膜は経過観察中透明性を維持していたが，FECDで多く観察される滴状病変（guttata）を接触型角膜内皮スペキュラーでは術後に確認できた．後日行ったヒト白血球型抗原（humanleukocyteCantigen：HLA）タイピング検査にてDR4，B51は陰性と判明した．術後C18カ月経過し，視力は右眼（1.0C×sph＋4.5D），左眼（1.0C×sph＋4.0D（cyl.1.75DAx65°）と良好である．CII考按両眼同時発症のCAPACGの報告には，各種脳神経作動薬による瞳孔散大作用やCVKHなどのぶどう膜炎による毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離などによる浅前房に続発する続発性APACGなどがある．ムスカリン受容体拮抗薬，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有する抗うつ薬，ゾルミトリプタン（zolmitriptan）などの偏頭痛薬，トピラマート（topiramate）の抗てんかん薬の使用後に急性閉塞隅角緑内障が両眼に同時発症することが報告されている1.7）．上記の脳神経作動薬による瞳孔散大作用が誘因となり，虹彩と水晶体の間で房水流出抵抗が上昇することにより後房圧が上昇し，結果虹彩が前方に膨隆して隅角閉塞をきたす相対的瞳孔ブロックの状態となり急激な眼圧上昇をきたしCAPACGを発症する．しかし，今回の症例では，高脂血症薬の内服しかなく，既報にあるような誘因歴がないにもかかわらず，APACGを両眼同時発症したまれな症例と考える．光学的眼軸長検査では，両眼ともにC22Cmm未満であり眼軸長が短いのに加え加齢による水晶体の膨化が加わり，相対的瞳孔ブロックが引き起こされたと推測される．1996年にCKawanoらは浅前房を呈したCVKHのC2症例の前眼部をCUBMで観察し，通常の眼底検査では発見が困難な毛様体脈絡膜.離を両眼の全周に認め，さらに副腎皮質ステロイド全身療法により前房深度の改善と毛様体脈絡膜.離の消失を認めたことを報告し，VKH発病初期の浅前房は毛様体脈絡膜.離がおもな原因であると推測した12）．今回の症例では，術前CUBMでは毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認めなかったこと，HLAタイピング検査にてCDR4陰性，B51陰性であったことを考慮して，ぶどう膜炎に続発するCAPACGは否定的であった．また，術後のCUBMにて発作時には認めなかった毛様体脈絡膜.離を約C1カ月程度認めた．赤木らは，開放隅角緑内障に対する線維柱帯切開術後の一過性毛様体脈絡膜.離が術後低眼圧と関係することを報告している13）．本症例も術後の一過性毛様体機能不全により術後の一過性の低眼圧をきたし，副経路（経ぶどう膜強膜流出路）を介した房水流出が関与した可能性が高い．したがって，ぶどう膜炎による毛様体脈絡膜乖離とは異なっていると考えられた．APACG解除方法には，レーザー周辺虹彩切開術（laserperipheralCiridotomy：LPI），観血的周辺虹彩切除術および水晶体摘出が広く施行されているが，今回は両眼同時周辺虹彩切除術を選択した．瞳孔ブロックを原因とする緑内障に対して，周辺部虹彩を切除し前後房の間の圧差を解消する術式である14）．LPIの普及により，観血的周辺虹彩切除術を施行することはまれとなった．しかし，LPI後に晩期に水疱性角膜症が生じ，角膜内皮移植が必要となる症例が数多くある15）．LPIを選択しなかった理由としては，ピロカルピン頻回点眼およびC20％CD-マンニトール点滴などの保存的治療により緑内障発解除および眼圧下降が得られず角膜浮腫が存在したこと，角膜周辺の前房深度が極端に浅く角膜内皮との間にCLPIを行うための十分なスペースがなかったこと，過去にCFECDの診断歴があり角膜内皮細胞数のさらなる減少が危惧されたためである．観血的手術である周辺虹彩切除術を両眼同時に施行したが，合併症を生じず良好に経過した．本症例においては，術直後と比較し，視神経の明らかな乳頭陥凹は認めないものの，時間経過により緩やかな網膜神経節細胞複合体厚の菲薄化をきたした．筆者らは，術後C1年以上経過したCAPACG発症症例において，黄斑を中心とする直径C9Cmmの範囲での網膜神経節細胞複合体厚が僚眼と比較し菲薄化し，とくに鼻下側での菲薄化がもっとも顕著であることを過去に報告した16）．本症例も同様の変化と考えられた．APACG後の視野変化は上方の欠損が生じることが多いとの報告17）があり，引き続き今後も注意深く経過を観察していく．眼科領域の救急疾患であるCAPACGは，通常片眼性に発症する．しかし，今回の症例のような既知の誘引がなくても両眼CAPACGを同時発症することがあり，注意を要する．文献1）RazeghinejadCMR,CMyersCJS,CKatzLJ：IatrogenicCglauco-masecondarytomedications.AmJMedC124：20-25,C20112）SeeJL,AquinoMC,AduanJetal：Managementofangle-closureglaucoma.IndianJOphthalmolC59（Suppl1）：S82-S87,C20113）多田明日美，三浦聡子，植松聡ほか：抗CParkinson病治療薬内服により発症したと推測される両眼性急性閉塞隅角緑内障のC1症例．眼臨紀C9：5-10,C20164）HaddadCA,CArwaniCM,CSabbaghO：ACnovelCassociationCbetweenoxybutyninuseandbilateralacuteangleclosureglaucoma：ACcaseCreportCandCliteratureCreview.CCureusC10：e2732,C20185）LeeCJTL,CSkalickyCSE,CLinML：Drug-inducedCmyopiaCandCbilateralCangleCclosureCsecondaryCtoCzolmitriptan.CJGlaucomaC26：954-956,C20176）JoshiAK,PathakAH,PatwardhanSDetal：Ararecaseoftopiramateinducedsecondaryacuteangleclosureglau-coma.JClinDiagnResC11：ND01-ND03,C20177）ChengMA,TodorovA,Tempelho.Retal：Thee.ectofproneCpositioningConCintraocularCpressureCinCanesthetizedCpatients.AnesthesiologyC95：1351-1355,C20018）DayAC,BaioG,GazzardGetal：Theprevalenceofpri-maryangleclosureglaucomainEuropeanderivedpopula-tions.BrJOphthalmolC96：1162-1167,C20129）HillmanJS：Acuteclosed-angleCglaucoma：anCinvestiga-toinintothee.ectofdelayintreatment.BrJOphthalmolC63：817-821,C197910）BainWE.Thefelloweyeinacuteclosed-angleglaucoma.BrJOphthalmolC41：193-199,C195711）LoweRF.Acuteangle-closureglaucoma：Thesecondeye：CAnCanalysisCofC200CCases.CBrCJCOphthalmolC46：641-650,C196212）KawanoCY,CTawaraCA,CNishiokaCYCetal：UltrasoundCbio-microscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberCinCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC121：720-723,C199613）AkagiT,NakanoE,NakanishiHetal：Transientciliocho-roidaldetachmentafterabinternotrabeculotomyforopen-angleCglaucoma：ACprospectiveCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CJAMACOphthalmolC134：C304-311,C201614）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：53-56,C201815）OkumuraCN,CKusakabeCA,CKoizumiCNCetal：EndothelialCcellClossCandCgraftCsurvivalCafterCpenetratingCkeratoplastyCforClaserCiridotomy-inducedCbullousCkeratopathy.CJpnJOphthalmologyC62：438-442,C201816）福岡秀記，山中行人：急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神経節細胞複合体厚と僚眼との比較：眼科手術C28：280-284,C201517）BonomiL,Marra.aM,MarchiniGetal：PerimetricdefectsafterCaCsingleCacuteCangle-closureCglaucomaCattack.CGrae-fesArchClinExpOphthalmolC237：908-914,C1999＊＊＊

《原著》あたらしい眼科37（7）：873.877，2020cコンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価平田文郷平田眼科CEvaluationoftheAntimicrobialPerformanceofContactLensBlisterPackSolutionviaaDiskDi.usionTestFumisatoHirataCHirataEyeClinicC角膜感染症の主要な原因としてコンタクトレンズの装用があげられる．コンタクトレンズはブリスターパック内にブリスターパックソリューション（blisterpacksolution：BPS）に浸かった状態で保管されている．BPSには防腐剤が含まれる場合があるがその抗菌性は十分には解明されていない．今回ディスク拡散法試験にてC4種類のC1日使い捨てソフトコンタクトレンズのCBPSの抗菌性を評価した．4種類のCBPSとも，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で阻止円の形成を認めなかった．今回調査したC4種類のCBPSは手指や外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえず，適切な手洗い手順や洗面所の衛生管理などの啓発が重要である．Contactlenses（CLs）areamajorcauseofcornealinfection,andarestoredbyimmersioninablisterpacksolu-tion（BPS）inCblisterCpacks.CAlthoughCBPSsCmayCcontainCpreservatives,CtheirCantimicrobialCperformanceCremainsCunclear.Inthispresentstudy,weevaluatedtheantimicrobialperformanceofBPSsforfourdi.erenttypesofdailyCLsusingadiskdi.usiontest.NoneofthefourBPSspresentedazoneofinhibitionagainstthethreetypesofbac-teriaandthetwotypesoffungiinthediskdi.usiontest.Therefore,allfourBPSsshowedinsu.cientantimicrobialperformanceCtoCpreventCsecondaryCinfectionCfromC.ngertipsCandCotherCexternalCsources.CThus,CitCisCimportantCtoCrecommendCappropriateChand-washingCtechniquesCandCproperCmanagementCofCsinkChygieneCtoCpatientsCwhoCuseCCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：873.877,C2020〕Keywords：ブリスターパックソリューション，ディスク拡散法試験，角膜感染症，抗菌性，啓発．blisterCpackCsolution,diskdi.usiontest,microbialkeratitis,antimicrobiale.ect,enlightenment.Cはじめに角膜感染症例全体に占めるコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者の割合は過半数を占めており，CL装用はわが国における角膜感染症の最大のリスクファクターといえる1）．1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（dailyCdispos-ableCsoftCcontactlens：DDSCL）は毎回新品のCCLを使用でき，レンズの汚れの蓄積もなく，またCCLケアやレンズケースの管理も不要のため，DDSCLを使用することにより微生物による角膜感染症が減少することが期待された．しかし，DDSCLを使用した場合の微生物による角膜炎のリスクは，計画的に交換するソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）におけるリスクと比較し，低下しないとの報告がある2）．近年登場したCCL内面に指が触れにくく，手指からCCLへの微生物付着が起きにくい構造のブリスターパック3,4）の使用は角膜感染症を減少させることが期待されている．微生物に対抗するため新たな抗菌成分をブリスターパックソリューション（blisterCpacksolution：BPS）に用いるという案もある5）．また，既存のCBPSのなかで抗菌性のあるものがあるのであれば，抗菌性のあるCBPSを選択することも有用かもしれない．これまでにCDDSCLに用いられている〔別刷請求先〕平田文郷：〒486-0845愛知県春日井市瑞穂通C6-22-3平田眼科Reprintrequests：FumisatoHirata,M.D.,Ph.D.,HirataEyeClinic,6-22-3Mizuhodori,Kasugai,Aichi486-0845,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（99）C873表1本研究で用いたブリスターパックソリューション（BPS）と多目的用剤（MPS）DDSCL素材名もしくは構成モノマー記載されている成分CBPS1Cseno.lconA塩化ナトリウム，緩衝剤（ホウ酸系）CBPS2Csten.lconA塩化ナトリウム，緩衝剤（リン酸系）CBPS32-HEMA，四級アンモニウム基含有メタクリレート系化合物，カルボキシル基含有メタクリレート系化合物，MMA，CEGDMA塩化ナトリウム，非イオン性界面活性剤，アルギン酸，ホウ酸系緩衝材，EDTACBPS4Cneso.lconA塩化ナトリウム，ホウ酸系緩衝剤，ポロキサミンCMPS1塩化ポリドロニウム，アレキシジン塩酸塩，界面活性剤，緩衝材，安定化剤，等張化剤，エデト酸塩対照液精製水EDTA：エチレンジアミン四酢酸，HEMA：ヒドロキシエチルメタクリレート，MMA：モノメチルメタクリレート，EGDMA：エチレングリコールジメタクリラート．BPSの細菌や真菌に対する抗菌性の効果は十分には検討されていない．BPSは製造業者やCCLの種類によって異なることが多い．CLの添付文章にはCBPSの成分が一部記載されているが詳細には公表されていない．本研究では異なるC4種類のCBPSおよびC1種類の多目的用剤（multi-purposesolution：MPS）の抗菌性の効果をディスク拡散法試験で評価した．CI対象および方法1.被.験.物.質被験物質としてCDDSCLのブリスターパックに封入されているC4種類のCBPSとC1種類のCMPSを用い，対照物質として日本薬局方精製水を使用した（表1）．液の成分は日本の添付文章に記載されている情報を記載した．C2.試.験.菌.株細菌はCPseudomonasaeruginosa（NBRC13275），Serratiamarcescens（NBRC12648），StaphylococcusCaureusCsubsp.aureus（Staphylococcusaureus）（NBRC13276）のC3菌種を，真菌はCCandidaCalbicans（NBRC1594），FusariumCsolani（NBRC104627）のC2菌種を用いた．C3.培地・試薬の調整a.2％グルコース/0.5μg/mlメチレンブルー溶液添加ミューラーヒントンII寒天培地（以下，GMB）の調整0.1Cgのメチレンブルー（富士フィルム和光純薬工業）を20Cmlの日本薬局方精製水（山善製薬）で溶解した液C200Cμlを，40gのCD（＋）-グルコース（特級）（富士フィルム和光純薬工業）をC100Cmlの日本薬局方精製水で溶解した液に加え，高圧蒸気滅菌（121℃，15分）した．その液のC1CmlをミューラーヒントンCII寒天培地（日本ベクトンディッキンソン）（以下，MHA）に均等に塗り広げ，完全に乾くまで静置したものをCGMBとした．b.0.05％ポリソルベート80添加生理食塩液の調整日本薬局方大塚生食注（大塚製薬）にC0.05％濃度になるようにポリオキシエチレン（20）ソルビタンモノオレエート（ポリソルベートC80）（富士フィルム和光純薬工業）を加えて溶解し，高圧蒸気滅菌したものをC0.05％ポリソルベートC80添加生理食塩液とした．C4.接種用菌液Pseudomonasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphy-lococcusaureusをCMHAに接種し，35C±2℃でC16.18時間培養した．Candidaalbicansはポテトデキストロース寒天培地（日水製薬）（以下，PDA）にて，35C±2℃でC22時間培養した．FusariumsolaniはCPDAにてC20.25℃で5.7日間，または良好な胞子形成が認められるまで培養した．Pseudo-monasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphylococcusaureus，Candidaalbicansは出現した寒天平板上の集落を日本薬局方大塚生食注に浮遊させ，0.5CMcFarland相当になるように目視で調整したものを接種用菌液とした．Fusariumsolaniは出現した寒天培地上の胞子をC0.05％ポリソルベート80添加生理食塩液に浮遊させ，約C10C6CFU/mlの濃度になるように調整したものを接種用菌液とした．C5.ディスク拡散法試験Pseudomonasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphy-lococcusaureusの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてC6枚ずつCMHAに均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスク（アドバンテック，厚手，直径C8Cmm）を静置した．Candidaalbicansの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてCGMB6枚に均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを静置した．FusariumCsolaniの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてCPDA6枚に均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを図1Staphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地代表例写真a：BPS1，Cb：BPS2，Cc：BPS3，Cd：BPS4，Ce：MPS1，Cf：対照液．MPS1において阻止円の形成を認めた．BPS1，BPS3，BPS4においてディスク周囲に若干の変化を認めるが阻止円までは形成していない．静置した．一つの寒天培地につき，1枚のみペーパーディスそれぞれC3回，別日に実施した．クを設置した．各寒天培地に静置したペーパーディスクに，上記の培地，試薬，接種用菌液の調整およびディスク拡散各被験物質C80Cμlまたは対照物質C80Cμl滴下し浸漬させた．法試験は第三者の外部検査機関であるファルコバイオシステMHAはC35C±2℃でC16.18時間培養，GMBはC35C±2℃でC24ムズに委託し実施した．時間培養，PDAはC20.25℃でC7日間培養した．その後ノギCII結果スを用いて寒天培地に形成された阻止円の直径を計測し，判定後の培地について写真を撮影した．ディスク拡散法試験はディスク拡散法試験でCBPS1，BPS2，BPS3，BPS4，対照液すべてにおいて，3回の試験ともC3種類の細菌およびC2種類の真菌いずれも阻止円の形成を認めなかった（＜8Cmm）．また，MPS1ではCStaphylococcusaureusに対してC13.7Cmm，14.4Cmm，14.0CmmとC3回の試験とも阻止円の形成を認めたが，他のC2種類の細菌およびC2種類の真菌に対してはC3回の試験とも阻止円の形成を認めなかった（＜8Cmm）．代表例としてC3回目のCStaphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地写真を図1に示した．CIII考按今回調査したC4種類のCBPSにおいて，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で抗菌性を認めなかった．通常CDDSCLや頻回交換型CSCLはブリスターパックの中でCBPSに浸かっている状態で密封後に高圧蒸気滅菌される．その後CDDSCLや頻回交換型CSCLは製造工場から販売店に移送され，販売店からCCL使用者に届けられる．BPSには生理食塩水が用いられることが多く，キレート化剤（金属封鎖剤），界面活性剤，等張化剤，浸潤剤，緩衝剤，防腐剤などが含まれることがある．BPSのオスモル濃度や緩衝剤はレンズパラメータに影響を及ぼすことがある6）．BPSに求められる機能として，SCLのレンズパラメータを製造時からSCL使用時まで変化させないこと，SCLがブリスターパック内面に固着することを避けること，SCL装着時の初期装用感を改善すること，抗菌性をもたせて滅菌後ブリスターパック開封までの保管中に汚染を起こさないようにすることなどがある．SCLは製造時に滅菌処理が可能なため必ずしもCBPSに抗菌性をもたせる必要はなく，抗菌性のあるCBPSと抗菌性のないCBPSがある可能性がある．ホウ酸はCBPSの緩衝剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある．EDTA（エチレンジアミン四酢酸）はCBPSのキレート化剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある．今回調査したCBPSにもホウ酸やCEDTAを含むものがある．BPSは種々の成分の混合液であり，すべての成分が公表されているわけではなく，公表されている成分でも濃度が不明である．瀧沢ら7）は一般用点眼薬において，トロメタモール，ホウ酸，EDTAを一定比率で混合した組成が優れた抗菌効果を示し，トロメタモールやCEDTAはホウ酸の発育抑制作用を何らかの形で高めていると考えられると述べている．BPSに用いられているホウ酸やCEDTAも単独よりも混合により抗菌性が変化する可能性がある．そのため今回は単一成分の微量液体希釈法ではなく，混合液である製品そのもののCBPSを用いたディスク拡散法試験を実施した．近年では微量液体希釈法に置き換わってきているが，ディスク拡散法試験は日常診療において従来から眼脂や角膜擦過などによる検体検査で広く行われている．ある薬剤において阻止円が形成されない場合，薬剤耐性と判定され臨床的に微生物に対して無効で治療には他の薬剤を選択する．今回のディスク拡散法試験では，すべてのCBPSにおいてホウ酸やCEDTAの有無にかかわらず阻止円の形成を認めなかった．また，本調査ではCMPSのなかでは比較的新しい，2種類の抗菌成分を含むCMPSについても調査した．本来MPSは本調査で用いたC3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して抗菌性があるはずで，MPSは陽性対照になりうるとしてディスク拡散法試験を実施した．しかし，Staphylococ-cusaureusに対しては阻止円の形成を認めたが，他の細菌や真菌に対しては阻止円を認めず，結果的に本調査ではCStaph-ylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった．植田ら8）は，MPSは他の消毒法に比べて消毒効果が弱いことが難点と述べている．Staphylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった理由として，MPSはこすり洗いやすすぎ洗いが前提の弱い消毒効果しかないため，ディスク拡散法試験では十分な抗菌性を示さなかったことが考えられる．ディスク拡散法試験は一般的な検査で，外部の経験豊富な検査機関で計C3回適切に行われており，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して本調査で用いたC4種類のCBPSはいずれも臨床的に十分な抗菌性をもたないと考えるが，本研究から確実に言えることは，Staphylococcusaureusに対して，4種類のBPSともディスク拡散法試験において阻止円を形成するほどの抗菌性を示さなかったことである．本調査で用いたCBPSはブリスターパック開封後の外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえないため，できるだけ汚染を起こさないようにすることが大切である．常在菌以外の微生物のCCLへの付着は，おもに手指や水回りなどの外部環境から起こると考えられる．わが国での洗面所における微生物汚染調査で，夏季と冬季の細菌の検出率はそれぞれC83.3％，93.3％であり真菌のうち糸状菌については夏季，冬季ともC100％近く検出された9）．CLのつけ外しや保管することの多い洗面所は感染源の多い場所で常に感染対策が必要である．江口10）はCCL保存ケース近傍をアルコール綿で除菌をすることを数カ月にわたって実行することにより，ケース内生菌量が減少したと報告し，手順が増えるのでむずかしい場合もあるが保存ケース近傍の除菌の指導をすべきであると提案している．これらのことを踏まえるとCCL使用者は洗面所の衛生管理に配慮し，可能な範囲で洗面所のアルコールなどによる除菌を行うことが望ましい．また，SCLのブリスターパックを箱から出してブリスターパックをそのまま洗面所に保管している場合もあるが，洗面所は細菌や真菌に高率に汚染されており，そのような保管方法ではブリスターパックの外側が微生物で汚染される可能性がある．そのためブリスターパックは箱に入れたまま水回り以外の場所に保管するのが望ましいと考えられる．CLや眼表面の汚染を起こさないために，CL装着時および外す際には手洗いと清潔なタオルやペーパータオルでの手指乾燥も必要である．しかし，わが国で行われたアンケート調査では医学生でさえCCLを装用するときに約C60％は手洗いをしておらず11），CLを取り扱う際の手洗いの現状は十分とはいえない．また，DDSCL使用者が，CLを使用後にCBPSに戻して，再使用する場合がある．Boostら12）は使用したCDDSCLをBPSで一晩保存するとレンズが汚染され，再利用するととくにCStaphylococcusaureusの感染リスクが高まることを示唆している．また，BPSは消毒剤ではないことを説明し，DDSCLをCBPSに保存して再使用することは許容できない行動であることを警告する必要があると述べている12）．今回の調査で示されたようにCBPSに十分な消毒効果はなく，一度外したCDDSCLを一時的であってもCBPSに保存して再使用することは危険な行動であることを啓発する必要がある．DDSCLのCBPSには防腐剤が含まれるものもあるが，今回調査したCBPSには外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性はなく，DDSCL使用者の角膜感染症を減らすためには洗面所の衛生管理指導，DDSCLのブリスターパックの保管方法や保管場所の指導，手洗いや手指乾燥方法の指導，DDSCLを再使用することの危険性の啓発なども必要である．また，今後外部からの二次汚染を防ぐのに臨床的に十分な抗菌効果があり，かつ眼や人体に安全なCBPSの開発が期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）土至田宏：コンタクトレンズ関連角膜感染症：細菌感染を中心に．あたらしい眼科26：1193-1198,C20092）DartJK,RadfordCF,MinassianDetal：RiskfactorsformicrobialCkeratitisCwithCcontemporaryCcontactlenses：aCcase-controlstudy.OphthalmologyC115：1647-1654,20083）NomachiCM,CSakanishiCK,CIchijimaCHCetal：EvaluationCofCdiminishedmicrobialcontaminationinhandlingofanoveldailyCdisposableC.atCpackCcontactClens.CEyeCContactCLensC39：234-238,20134）平田文郷，熊沢あづさ：コンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性．あたらしい眼科C35：1540-1544,C20185）FonnCD,CJonesL：HandChygieneCisClinkedCtoCmicrobialCkeratitisandcornealin.ammatoryevents.ContLensAnte-riorEyeC42：132-135,C20196）LumCE,CPereraCI,CHoA：OsmolalityCandCbu.eringCagentsCinsoftcontactlenspackagingsolutions.ContLensAnteri-orEyeC27：21-26,C20047）瀧沢岳，片岡伸介，小高明人ほか：ホウ酸含有点眼剤組成の抗菌メカニズム．あたらしい眼科C27：518-522,C20108）植田喜一，柳井亮二：コンタクトレンズケアの現状と問題点．あたらしい眼科26：1179-1186,C20099）鈴木崇，白石敦，宇野敏彦ほか：洗面所における微生物汚染調査．あたらしい眼科26：1387-1391,C200910）江口洋：コンタクトレンズケースの微生物汚染．あたらしい眼科26：1187-1192,C200911）針谷明美：感染対策としてのレンズケア．日コレ誌C49：C80-83,C200712）BoostM,PoonKC,ChoP：ContaminationriskofreusingdailyCdisposableCcontactClenses.COptomCVisCSciC88：1409-1413,C2011C＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（7）：869.872，2020cカフークデュアルブレード，谷戸マイクロフックを同一症例の左右眼で行った白内障併用手術の成績橋本尚子原岳本山祐大大河原百合子成田正弥峯則子堀江大介原孜原眼科病院CResultsofMinimallyInvasiveGlaucomaCombinedCataractSurgeryUsingtheKahookDualBladeandTanitoMicrohookontheSamePatientTakakoHashimoto,TakeshiHara,YutaMotoyama,YurikoOokawara,MasayaNarita,NorikoMine,DaisukeHorieandTsutomuHaraCHaraEyeHospitalC目的：カフークデュアルブレード（KDB）と谷戸マイクロフック（TμH）を用いた線維柱帯切開術眼内法の眼圧下降，投薬減少の効果を比較検討する．対象および方法：白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術を行ったC27例．全例で，右眼はCKDB，左眼はCTμHを用いた．術前と術後C3カ月までの眼圧と，眼圧下降投薬数を比較検討した．結果：術前の左右眼の眼圧，投薬数，視野に有意差はなかった．術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1，TμH群がC16.9C±3.3CmmHg，術後C3カ月の眼圧は同様にC14.2C±3.3，14.3C±2.9CmmHgと有意に下降していた．投薬数は，術前のCKDB群がC2.4C±1.3，TμH群がC2.5C±1.3本，術後C3カ月ではCKDB群がC0.6C±1.0，TμH群がC0.6C±1.1本と有意に下降していた．結論：KDB群，TμH群ともに手術後の眼圧，投薬数ともに有意に低下し，群間差は認めなかった．CPurpose：Tocomparethee.cacyofIOPloweringandthereductioninnumbersofIOP-loweringmedicationsadministeredCinCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）withCKahookCdualblade（KDB）andCTanitoCmicro-hook（TμH）combinedCcataractCsurgery.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC27CpatientsCwhoCunderwentCMIGSwithKDBintherighteyeandTμHinthelefteye,includingcataractsurgery.WecomparedtheIOPandtheCnumberCofCIOP-loweringCmedicationsCadministeredCatCpreCsurgeryCandCatC3-monthsCpostoperative.CResults：CTherewasnosigni.cantdi.erenceinIOP,numbersofmedicationsused,andvisual.eldsbetweentherightandlefteyebeforesurgery.Atpresurgeryand3-monthspostoperative,meanIOPintheKDBgroupwas17.2±3.1Cand14.2±3.3CmmHg,respectively,andintheTμHgroupwas16.9±3.3CandC14.3±2.9CmmHg,respectively,andthemeannumberofmedicationssigni.cantlydecreasedintheKDBgroupfrom2.4±1.3CtoC0.6±1.0,respectively,andinCtheCTμHCgroupCfromC2.5±1.3CtoC0.6±1.1,Crespectively.CConclusion：IOPCandCnumbersCofCmedicationsCadminis-teredsigni.cantlydecreasedafterMIGScombinedcataractsurgery,andnodi.erencewasfoundbetweenthetwogroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：869.872,C2020〕Keywords：カフークデュアルブレード，谷戸マイクロフック，白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術，眼圧，投薬数．Kahookdualblade,Tanitomicrohook,MIGScombinedcataractsurgery,IOP,numberofmedications.CはじめにMIGSは線維柱帯を介する手術が主流で，その代表がCKahook結膜，強膜を切開せずに白内障手術と同時に行える眼圧下CdualCblade（KDB）を用いた手術と，谷戸マイクロフック降手術として，minimallyinvasiveglaucomasurgery（MIGS）（TμH）を用いた手術である．が近年普及している1）．2019年現在，わが国で行われている原眼科病院（以下，当院）では，従来，術前眼圧の高い患〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861栃木県宇都宮市西C1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimotoM.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-city,Tochigi320-0861,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（95）C869a右眼の手術方法b左眼の手術方法角膜切開は2.2mm180°，サ角膜切開は2.2mm100°，サイドポートは1mm60°方向イドポートは1mm0°方向にに作製．鼻側の両端矢印部位作製．鼻側の両端矢印部位のの線維柱帯をカフークデュア線維柱帯を谷戸マイクロフッルブレードで切開．クで切開．図1手術方法者（平均眼圧C17.3CmmHg），点眼薬数（平均C3.1剤）の多い患者ではCKDB，比較的低い患者（平均眼圧C15.9CmmHg），点眼薬数が少ない（平均C1.0剤）ではCTμHを使用してきた2）．既報をみると，海外ではCKDBの報告が先行しているのに対して，TμHはおもに日本国内で使用されており，ともに有用な眼圧下降成績，点眼薬数減少効果が報告されており3.7），両者の手術適応には差がないと考えられた．そのため，2018年C7月より同一患者の左右眼で両デバイスを併用する適応に至った．当院では，通常の白内障手術は術者が患者の頭頂部側に座り，上方より角膜切開を行い，12時付近にC2.2Cmmの主切開創（超音波スリーブの挿入）とC2時付近にC1.0Cmmのサイドポート（核分割フックの挿入）を作製している．MIGS併用手術では基本的に，白内障手術の角膜切開を拡大せずに鼻側の線維柱帯を切開するため，右利きの術者が右眼の手術を行う場合は主切開創を耳側に作製し，眼内レンズ挿入後に主切開創からCKDBを用いて線維柱帯を切開する．左眼の場合は上方に主切開創を作製するため，1.0Cmmのサイドポートから挿入可能なCTμHで鼻側の線維柱帯を切開している．結果として，同一症例において片眼はCKDB，他眼はCTμHを用いたCMIGSを行っていることから，両者の眼圧下降効果，点眼薬の推移を比較することが可能となった．CI対象および方法対象は当院でC2018年C7月.2019年C4月に両眼の白内障・MIGS同時手術を行った連続したC27例（男性C9例，女性C18例）で，平均年齢はC75.8C±10.0（54.88）歳，病型は広義の開放隅角緑内障がC25例，閉塞隅角緑内障がC2例であった．右眼にはCKDBを，左眼にはCTμHを用いた．術前の視野検査におけるCmeandeviation（MD）値，visualC.eldCindex（VFI）値，および術前，術後C1週間，1，2，3カ月後の眼圧と眼圧下降投薬数を両群間で後ろ向きに比較検討した．各群における眼圧，投薬数の術前と術後の比較および両群間の比較には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を有意水準とした．右眼の手術方法：白内障手術は角膜切開をC2.2mm180°，サイドポートはC1.0mm60°に作製し，超音波乳化吸引術（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）＋眼内レンズ挿入術（intraocularlens：IOL）を施行，MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにC2.2Cmm角膜切開創よりCKDBを挿入し，OcularMoriUprightSurgicalGonioLens（OcularInstruments社，以下，森ゴニオ）を使用して鼻側隅角をC90.120°切開した（図1a）．左眼の手術方法：白内障手術は角膜切開C2.2mm100°，サイドポートはC1.0mm0°に作製し，PEA＋IOLを施行し，MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにサイドポートよりCTμHを挿入し，森ゴニオを使用して鼻側隅角をC90.120°切開した（図1b）．術後の投薬は，術前の投薬数や眼圧に関係なく，術後は眼圧下降薬をすべて中止した．術後点眼は基本的にC0.5％レボフロキサシン水和物点眼液をC1日C4回C1週間，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C4回C2週間，その後1日C2回点眼でC2週間，ブロムフェナクナトリウム点眼液を1日C2回C8週間，2％ピロカルピン塩酸塩点眼液をC1日C2回C4週間使用した．術翌日以降の眼圧に応じて，目標眼圧を超える場合は眼圧下降薬の投薬を開始した．なお，目標眼圧は，岩田ら8）の分類を参考に，緑内障ガイドライン第C4版9）に基づいて個々に設定した．基本的には点眼薬を使用し，眼圧の上昇に応じて炭酸脱水酵素阻害薬の内服や浸透圧利尿薬の点滴を使用した．合併症として前房出血を評価した．ニボー形成が瞳孔領以下のものをC1，瞳孔領に至るものをC2，瞳孔領を超えるものをC3とスコア化して評価した．CII結果対象の術前の視野は，MD値が右眼C.12.1±6.3CdB，左眼C.12.0±8.0CdB，VFIは右眼C65.2C±23.5％，左眼C66.9C±28.8％で，両群間に有意差はなかった．術前の眼圧は右眼C17.2C±3.1mmHg，左眼C16.9C±3.3mmHg，投薬数は右眼C2.4C±1.3剤，左眼C2.5C±1.3剤で，いずれも両群間に有意差は認められなかった（表1）．眼圧値は，術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1，TμH群がC16.9±3.3，3カ月後の眼圧はCKDB群がC14.2C±3.3，TμH群がC14.3C±2.9CmmHgであった．KDB群の術後C1週間以外は術前に比較して眼圧は有意に下降していた（◆p＜0.05，＊p＜0.01）（図2）．投薬数に関して，術前の投薬数はCKDB群がC2.4C±1.3剤，TμH群がC2.5C±1.3剤，3カ月後はKDB群が0.6C±1.0剤，TμH群がC0.6C±1.1剤であった．KDB群，TμH群ともに緑内障投薬数は術前に比較して有意に下降していた（p＜0.01）870あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020（96）表1術前の対象眼の背景（27例）群眼圧（mmHg）投薬数MD値（dB）VFI値（％）KahookDualBlade（右眼）C17.2±3.1C2.4±1.3C.12.0±6.3C65.2±23.5谷戸マイクロフック（左眼）C16.9±3.3C2.5±1.3C.12.0±8.0C66.9±28.8全項目とも両群間に有意差はなかった（p＞0.05）C303■KDB■TμH2.5＊＊＊眼圧（mmHg）投薬数（剤）20214.3151.514.21＊＊＊50経過期間（週）図2眼圧の推移◆p＜0.05，＊p＜0.01．術前に比べて術後C3カ月では眼圧は有意に下降していた．エラーバーは標準偏差を示す．（図3）．また，術前術後の各時期において両群間に有意差はなかった．術後合併症として，ニボーを形成した前房出血はCKDB群がC6眼（22.2％），TμH群がC5眼（18.5％）にみられた．全例スコアC1で，今回前房洗浄を行った症例はなかった．また，術後早期の眼圧上昇により浸透圧利尿薬の点滴を使用したのは3例4眼（KDB2眼，TμH2眼）であった．3眼は術翌日の眼圧上昇に対しての使用であったが，KDBのC1眼は術後11日目の眼圧上昇であった．CIII考按MIGSは生理的流出路の房水流出を促進する緑内障手術であり，濾過手術と比較すると眼圧下降は強くないといわれている10,11）が，もっとも重篤な術後合併症である濾過胞感染を心配する必要がない．今回の対象は，①眼圧下降目的で当院に紹介された緑内障患者が白内障を合併している場合と，②すでに当院で点眼治療にて目標眼圧を達成している緑内障患者で白内障が進行してきた場合が混在している．①の場合は術前よりさらなる眼圧下降が求められ，②の場合は術前と同じ眼圧を維持しながら点眼薬数が減ることが患者にとってメリットとなる．いずれの症例も将来的に眼圧調整が困難となり，濾過手術やインプラント手術の適応を検討する可能性は残されており，MIGSを行うことで結膜，強膜を温存するこ0.50経過期間（週）図3投薬の推移術前と比較して投薬数はすべて有意に減少していた（＊p＜0.01）．とには意義がある．同じ線維柱帯切開術眼内法を施行する場合でも，TμHは先端が直径C0.2Cmmと細く線維柱帯を線状に切開するのに対して，KDBは二枚刃構造となっており，線維柱帯を幅広く切除できる．日本人の緑内障患者を対象としたCKDBとCTμHの眼圧下降を比較した報告は少なく，同一症例の左右眼での報告はこれまでになされていない．HirabayashiらはCKDBを使用したCPEA症例において，術前と3カ月後の眼圧は17.0からC14.6mmHg（眼圧下降率C14.1％），投薬数はC2.4からC1.3に減少したと報告している3）．ElMallenらは同じくCKDBを使用したCPEA症例で術前とC3カ月後の眼圧はC18.2C±0.3からC13.4C±0.2CmmHg（眼圧下降率C26.4％），投薬数は術前C1.45からC3カ月後はC0.36に減少したと報告している4）．一方，TanitoはCTμMを使用してCPEA＋MIGS手術を施行した症例で，術前と平均C9.5カ月後の眼圧がC16.4からC11.8mmHgになり（眼圧下降率C28％），投薬数はC2.4C±1.2からC2.1C±1.0剤に減少したと報告している5）．今回の筆者らの報告ではCKDBでの眼圧下降率はC17.4％，TμHでの眼圧下降率はC15.4％であった．既報の報告に比較して眼圧下降は少ない傾向にあるが，これは今回の対象症例には前述の②の適応症例が含まれているため，眼圧下降を主目的とする他の報告よりも眼圧下降率が低い結果となっ（97）あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020C871ているものと思われる．今回は点眼薬数がCKDBでC2.4C±1.3からC0.6C±1.0，TμHではC2.5C±1.3剤からC0.6C±1.1剤と有意な減少が得られており，緑内障点眼薬でコントロールされている緑内障症例にも，点眼薬の本数を減少させる目的でMIGS併用白内障手術を行うことは選択の一つとなりうると考えられた．なお，術後C3カ月の短期間ではCKDBとCTμHの眼圧下降に有意差はみられなかった．MIGSの術後合併症として懸念される前房出血は，過去の報告ではCKDBではC35.3％，TμHでの報告はC38.41％であった5.7）．今回はCKDB6眼C22.2％，TμH5眼C18.5％にみられており，術式の差による前房出血の比率はあまり差がなかった．また，前房洗浄を必要とする症例はなかった．今後経過観察を長期にわたり継続し，眼圧下降効果や投薬数をさらに検討していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LaviaCC,CDallortoCL,CMauleCMCetal：Minimally-invasiveglaucomaCsurgeries（MIGS）forCopenangleCglaucoma：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CPLoSCOneC29：Ce0183142,C20172）原岳：白内障手術とCMIGS：期待される効果とリスク．CIOL&RSC33：67-72,C20193）HirabayashiMT,KingJT,LeeDetal：Outcomeofphaco-emulsi.cationCcombinedCwithCexcisionalCgoniotomyCusingCtheCKahookCdualCbladeCinCsevereCglaucomaCpatientsCatC6Cmonths.ClinOphthalmolC13：715-721,C20194）ElMallahCMK,CSeiboldCLK,CKahookCMYCetal：12-MonthCretrospectiveCcomparisonCofCKahookCdualCbladeCexcisionalCgoniotomywithistenttrabecularbypassdeviceimplanta-tioninglaucomatouseyesatthetimeofcataractsurgery.AdvTherC36：2515-2527,C20195）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20176）小林聡，竹前久美，佐藤春奈ほか：KahookdualbladeRによる線維柱帯切開術の短期成績．臨眼C72：703-707,C20187）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20178）岩田和雄，難波克彦，阿部春樹ほか：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌C96：1501-1531,C19929）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C201810）SooHooCJR,CSeiboldCLK,CRadcli.eCNMCetal：MinimallyCinvasiveCglaucomasurgery：currentCimplantsCandCfutureCinnovations.CanJOphthalmolC49：528-533,C201411）PahlitzschM,KlamannMK,PahlitzschMLetal：IsthereaCchangeCinCtheCqualityCofClifeCcomparingCtheCmicro-inva-siveCglaucomasurgery（MIGS）andCtheC.ltrationCtech-niquetrabeculectomyinglaucomapatients?GraefesArchClinExpOphthalmol255：351-357,C2017＊＊＊872あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020（98）