術後ドライアイの原因とその対処法TheCausesandTherapeuticManagementofPostoperativeDryEye戸田郁子*Iガイドラインのサマリー筆者らは,眼科手術とドライアイの関連を明らかにするため,1)眼科手術のドライアイに及ぼす影響,2)ドライアイ患者に対する屈折矯正手術の有用性と安全性の2点をクリニカルクエスチョン(CQ)として設定し,そのエビデンスを検証した.1)眼科手術のドライアイに及ぼす影響については,角膜上皮障害(フルオレセイン染色)と涙液層破壊時間(breakuptime:BUT)の低下は,眼内外の前眼部手術全般によって誘発される可能性が高いことが示唆された.涙液分泌量(Schirmer値)は角膜切開または切除を行う手術〔白内障,laserinsituCkeratomileusis(LASIK)〕で低下することが示唆された.2)については,ドライアイ患者に対するCLASIKは,その有用性と安全性に関して非ドライアイ患者に対するものと同等と考えられる.術前にドライアイの患者はLASIK後も非ドライアイ患者に比較してドライアイの程度が強いことが示唆された.LASIK以外の屈折矯正術については文献が存在しなかったため,今回の調査には含まれていない.今回の調査では,各種眼科手術と術後ドライアイについて検討したエビデンスの高い研究はほとんどないことがわかった.したがって,今後のこのテーマについては,さらなる臨床研究が必須である.IIガイドラインの解説CQのうち,2)については情報が非常に少ないため,今回は1)についておもに説明する.①斜視1)(1編),②白内障2)(1編),③眼瞼下垂3)(1編),④CLASIK4~6)(3編)⑤CphotorefractiveCkeratecto-my(PRK)7)(1編)のC5種の手術に関する計C7編を選択した.いずれも手術前後比較の症例対象研究であった.BUT,Schirmer値,フルオレセイン染色,自覚症状のいずれかの検査を施行している文献を選択した.①ではBUT,フルオレセイン染色,自覚症状が術後C3カ月まで悪化した.②ではCBUT,Schirmer値,フルオレセイン染色が術後C1カ月まで悪化,Schirmer値は有意差がなかった.③ではCSchirmer値は有意差がなく,BUT,フルオレセイン染色は未施行,自覚症状は早期(2週間)でC28%が悪化,長期(6カ月以上)でC16%が悪化,13%が改善した.④ではCBUTはC3カ月まで悪化(2/3編),Schirmer値はC1カ月まで(1/3編),3カ月まで(1/3編),1年まで(1/3)悪化した.フルオレセイン染色はC1週まで(1/3),3カ月まで(1/3編)悪化,未施行(1/3編)であった.症状はC16カ月まで(1/3),3カ月まで(1/3)悪化,未施行(1/3編)であった.⑤ではCBUTは6カ月でC47.8%が悪化,Schirmer値は有意差なく,フルオレセイン染色,自覚症状は未施行であった.今回文献検索において,「ドライアイと眼科手術」のキーワードに関するものの大半の眼科手術は「LASIK」*IkukoToda:南青山アイクリニック東京〔別刷請求先〕戸田郁子:〒107-0061東京都港区北青山C3-3-11ルネ青山ビルC4階南青山アイクリニック東京C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY(57)C701角膜周囲輪状神経叢基底細胞神経叢Bowman膜図1角膜内神経分布LASIKによるフラップ作製でもっとも影響を受けるのは上皮下神経叢である.図2LASIK後ドライアイのメカニズム表1LASIKとSMILE後のドライアイを比較したメタアナリシスの結果アウトカムメタアナリシス症状(OSDI)CBUTSchirmer試験涙液浸透圧角膜知覚角膜内神経密度ShenZ(2C016)CN=6S>LC1M,3M,6MS>LC1M,3M,6MCS=LCS=LCN/ACN/ACaiWT(2C017)CN=8S>LC1M,6MS>LC1M,3MCS=LCN/AS>LC1M,3MCN/AKobashiH(2C017)CN=5S>LC6MS>LC6MCS=LCS=LS>LC1M,6MS>LC1MS:SMILE,L:LASIK,M:month,N/A:検証なし,S>L:SがCLよりも優位.表2メタアナリシスに使用された参考文献メタアナリシスCAuthor最終論文数/選択論文数C①CShenC②CCaiC③CKobashiCAuthorCYearCLocationCDesignCFollow-up(mo)CInterventionCEyes(n)CMeanage(a)CPreoperativeSE(D)C6/101C8/153C5/168CLiMCDemirokACXuYCDenoyerACWangBCXiaLCLiMC2013C2013C2014C2014C2015C2016C2013CChinaCTurkeyCChinaCFranceCChinaCChinaCChinaCNRCRCTCNRCNRCNRCNRCNRC6C6C6C6C12C6C6CSMILECFS-LASIKCSMILECFS-LASIKCSMILECFS-LASIKCSMILECFS-LASIKCSMILECFS-LASIKCSMILECFS-LASIKCSMILECFS-LASIKC38C33C28C28C81C97C30C30C47C43C69C59C32C42C28.21±7.04C27.33±6.58C26.2±4.4C26.2±4.4C24.1±6.03C23.96±5.14C31.1±4.7C32.2±7.5C25.21±6.51C24.72±6.53C25.15±4.42C23.65±3.87C27.1±4.0C28.3±5.5C.6.68±1.34C.7.96±2.61C.3.9±1.5C.4.0±1.4C.5.7±1.71C.5.8±2.01C.4.65±2.38C.4.42±1.78C.7.46±1.11C.7.44±1.13C.5.04±2.32C.5.13±1.36C.6.56±1.28C.8.46±2.15C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○C○CWeiSC2013CChinaCNRC3CSMILECFS-LASIKC61C54C27.44±6.52C25.44±7.15C.5.11±1.25C.5.50±1.54○CSMILELASIK表3LASIKとSMILE後の角膜内神経密度の比較角膜中央C3Cmm,μm/mm2図3LASIKとSMILEの角膜内神経への影響術前C1WC1MC3MC6MCSMILELASIK有意差100%100%なし30.6%0.7%あり30.0%4.1%あり36.3%12.2%あり45.4%C37.6%なしを過度に控えてしまっていることが多い.術後C1カ月経過したら,むしろ眼瞼洗浄などのリッドハイジーンを徹底したほうが,MGD悪化防止のためにも有効と思われる.また,屈折矯正手術のうちCLASIKは一時的にせよ,術後ドライアイを惹起する可能性がある.このため,術前よりドライアイがある患者では,SMILEや有水晶体眼内レンズといったドライアイを起こしにくい治療を選択する配慮が必要である.まとめ以上より,眼に何らかの侵襲が加わると(手術),ドライアイが発症する可能性がある.したがって,眼科手術の前後において常にドライアイを念頭におき,涙腺機能やCMGDなどに留意することは,眼科手術の満足度や患者のCQOLの向上のために大切なポイントと考えられる.文献1)JeonCS,CParkCSH,CChoiCJSCetal:OcularCsurfaceCchangesCafterClateralCrectusCmuscleCrecession.COphthalmicCSurgLasersImagingC42:428-433,C20112)LiXM,HuL,HuJetal:InvestigationofdryeyediseaseandCanalysisCofCtheCpathogenicCfactorsCinCpatientsCafterCcataractsurgery.CorneaC26(Suppl1):S16-S20,20073)DaileyCRA,CSaulnyCSM,CSullivanSA:MullerCmuscle-con-junctivalresection:e.ectConCtearCproduction.COphthalCPlastReconstrSurgC18:421-425,C20024)TodaI,Asano-KatoN,Hori-KomaiYetal:Laser-assist-edCinCsituCkeratomileusisCforCpatientsCwithCdryCeye.CArchCOphthalmolC120:1024-1028,C20025)BattatL,MacriA,DursunDetal:E.ectsoflaserinsitukeratomileusisontearproduction,clearance,andtheocu-larsurface.OphthalmologyC108:1230-1235,C20016)ShresthaCGS,CWaghCS,CDarakA:EvaluationCofCtearC.lmCstabilityCbeforeCandCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CNepalJOphthalmolC3:140-145,C20117)HongCJW,CKimHM:TheCchangesCofCtearCbreakCupCtimeCafterCmyopicCexcimerClaserCphotorefractiveCkeratectomy.CKoreanJOphthalmolC11:89-93,C19978)BattatL,MacriA,DursunDetal:E.ectsoflaserinsitukeratomileusisontearproduction,clearance,andtheocu-larsurface.OphthalmologyC108:1230-1235,C20019)TodaCI,CAsano-KatoCN,CHori-KomaiCYCetal:DryCeyeCfol-lowingClaserCinCsituCkeratomileusis.CAmCJCOphthalmolC132:1-7,C200110)WilsonS:Laserinsitukeratomileusis-induced(presumed)CneurotrophicCepitheliopathy.COphthalmologyC108:1082-1087,C200111)MullerCLJ,CMarfurtCCF,CKruseCFCetal:Cornealnerves:Cstructure,CcontentsCandCfunction.CExpCEyeCResC76:521-442,2003Review.Erratumin.ExpEyeResC77:253,C200312)LeeCB,CMclarenCJ,CEricCJCetal:ReinnervationCinCtheCcor-neaCafterCLASIK.CInvestCOphthalmolCVisSci43:3660-3664,C200213)SongXJ,LiDQ,FarleyWetal:Neurturin-de.cientmicedevelopCdryCeyeCandCkeratoconjunctivitisCsicca.CInvestCOphthalmolVisSciC44:4223-4229,C200314)TodaCI,CAsano-KatoCN,CHori-KomaiCYCetal:DryCeyeCenhancementby.ap-liftinginlaserinsitukeratomileusis.CJRefractSurgC22:358-362,C200615)CalvilloCMP,CMclarenCJW,CHodgeCDOCetal:CornealCrein-nervationCafterLASIK:prospectiveC3-yearClongitudinalCstudy.InvestOphthalmolVisSciC45:3991-3996,C200416)KonomiK,ChenLL,TarkoRSetal:Preoperativecharac-teristicsCandCaCpotentialCmechanismCofCchronicCdryCeyeCafterCLASIK.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49:168-174,C200817)SzczesnaCDH,CKulasCZ,CKasprzakCHTCetal:ExaminationCoftear.lmsmoothnessoncorneaeafterrefractivesurger-iesCusingCaCnoninvasiveCinterferometricCmethod.CJCBiomedCOpt14:064029,C200918)LevittCAE,CGalorCA,CWeissCJSCetal:ChronicCdryCeyeCsymptomsCafterLASIK:parallelsCandClessonsCtoCbeClearnedCfromCotherCpersistentCpost-operativeCpainCdisor-ders.MolPainC11:21,C201519)LiXM,HuL,HuJetal:InvestigationofdryeyediseaseandCanalysisCofCtheCpathogenicCfactorsCinCpatientsCafterCcataractsurgery.CorneaC26:S16-S20,C200720)JungCJW,CHanCSJ,CNamCSMCetal:MeibomianCglandCdys-functionandtearcytokinesaftercataractsurgeryaccord-ingCtoCpreoperativeCmeibomianCglandCstatus.CClinCExpCOphthalmolC44:555-562,C201621)ShenZ,ZhuY,SongXetal:Dryeyeaftersmallincisionlenticuleextraction(SMILE)versusCfemtosecondClaser-assistedCinCsitukeratomileusis(FS-LASIK)formyopia:aCmeta-analysis.CPLoSOneC11:e0168081,C201622)CaiWT,LiuQY,RenCDetal:Dryeyeandcornealsen-sitivityaftersmallincisionlenticuleextractionandfemto-secondlaser-assistedinsitukeratomileusis:aMeta-anal-ysis.IntJOphthalmol10:632-638,C201723)KobashiCH,CKamiyaCK,CShimizuK:DryCeyeCafterCsmallCincisionClenticuleCextractionCandCfemtosecondClaser-assist-edLASIK:meta-analysis.CorneaC36:85-91,C201724)LiCM,CNiuCL,CQinCBCetal:ConfocalCcomparisonCofCcornealCreinnervationCafterCsmallCincisionClenticuleCextraction(SMILE)andCfemtosecondClaserCinCsituCkeratomileusis(FS-LASIK).PLoSOneC8:e81435,C2013706あたらしい眼科Vol.37,No.6,2020(62)