あたらしい眼科

自己免疫網膜症の診断と自己抗体自己免疫網膜症自己免疫網膜症（autoimmuneretinopathy：AIR）は，網膜組織が異常自己抗原として認識され重篤な網膜障害が引き起こされる，まれな炎症関連疾患として近年注目されています．AIRは担癌患者における原因不明の重度の網膜変性を伴った癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）として報告されました．1980年代初期に患者血清を用いたウェスタンブロット（WB）法によってC26kDの網膜抗原を認識する自己抗体の存在が示され，その後の解析で抗原蛋白が双極細胞および視細胞に局在するリカバリンであることが判明しました．また，CARを発症した肺癌患者では，腫瘍組織にリカバリンが発現していることも報告されています1）．以上のことから，CARでは担癌患者の血清中に腫瘍組織と網膜に共通する抗原に対する自己抗体が生じ，なんらかの自己免疫機序を介して網膜細胞が傷害されると考えられています（図1）．非腫瘍随伴性自己免疫網膜症1997年以降，非担癌患者におけるCCARに酷似した網膜病変を呈する症例が多数報告され，癌を含む悪性腫瘍に随伴するCAIRが腫瘍随伴性自己免疫網膜症（paraneoplasticAIR：pAIR）と総称される一方で，これらは非腫瘍随伴性自己免疫網膜症（non-paraneoplasticAIR：npAIR）と呼ばれています．npAIRはCCARよりも若い世代に多く，進行はやや緩徐なものの重篤な視力障害をきたしうることから，実臨床において重要な課題となっています．また，筆者らのグループでは，急性に発症する光視症や視野障害などの特徴を有する急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOOR）がCnpAIRである可能性を考え，患者血清を用いてCWB法および免疫組織化学染色を行ったところ，網膜に反応する自己抗体の存在を示唆することができました（図2）．さらに続いて行った質量分析による解析で図1自己免疫網膜症の病態松宮亘神戸大学大学院医学系研究科外科系講座眼科学CByersEyeInstituteatStanfordUniversityは，複数のターゲットとなる網膜抗原に関するデータを得ることに成功しました2）．自己免疫網膜症の診断AIRでは，光干渉断層計画像（OCT）を含めた複数の画像診断技術を用いて評価を行うことが重要です．また，血中自己抗体の証明はCAIR診断に必須となっていますが，残念ながら日本では研究レベルでの検査にとどまっています．一方，米国ではCOregonCHealthC&CScienceUniversity（CaseyCEyeInstitute）が抗網膜抗体の受注検査サービスを提供しています3）．抗網膜抗体の測定はCAIRの診断と疾患管理において非常に重要ですので，わが国においても十分な検査体制が確立されることを期待したいところです．文献1）SubramanianCL,CPolansAS：Cancer-relatedCdiseasesCoftheeye：theroleofcalciumandcalcium-bindingproteins.BiochemBiophysResCommunC322：1153-1165,C20042）TagamiM,MatsumiyaW,ImaiHetal：Autologousanti-bodiestoouterretinainacutezonaloccultouterretinopa-thy.JpnJOphthalmolC58：462-472,C20143）ForooghianF：ConsensusConCtheCdiagnosisCandCmanage-mentofnonparaneoplasticautoimmuneretinopathyusingaCmodi.edCdelphiCapproach.CAmCJCOphthalmolC170：241-242,C2016CAZOOR患者正常者図2患者血清を用いた抗網膜自己抗体の証明a：OCTではで示される範囲におけるCellipsoidzoneの不整が明らかです．Cb：マウス網膜を用いた免疫組織化学染色では，患者血清中に視細胞外節および外顆粒層に存在する視細胞核に対する自己抗体が存在することが示唆されます（赤：患者血清，青：TO-PRO-3，緑：N-ethylmaleimide-sensitivefactor）．c：OCTでは網膜外層に異常所見は認められません．Cd：免疫組織化学染色では正常者血清はマウス網膜に対して非特異的な反応を示すのみです．Bar：20CμmONL：外顆粒層，IS：視細胞内節，OS：視細胞外節．（103）あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C12790910-1810/20/\100/頁/JCOPY

●連載監修＝安川力髙橋寛二80.抗VEGF療法と病診連携：齋藤昌晃弘前大学大学院医学研究科眼科学講座大学病院の立場から滲出型加齢黄斑変性（AMD）に対しての第一選択治療は抗CVEGF薬硝子体内注射であるが，基本的にはAMD自体は完治しないため，その治療は長期化してしまう．そのため，大学病院などの拠点病院と，市中病院，開業医との連携が重要になってくる．本稿では大学病院の立場からCAMD治療での連携における留意点について概説する．はじめに大学病院などの拠点病院（以下，診断拠点病院）に，適切なタイミングで患者を紹介することはなかなかむずかしいが，未治療の場合と治療中あるいは治療歴のある場合とに分けて述べる．未治療患者の場合加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）治療において大事な点は，ベースラインの視力が良いと最終視力も良かったという報告があるよう図1網膜下出血を伴う加齢黄斑変性（61歳，男性）a：初診時カラー眼底写真で左眼黄斑部に網膜下出血を認める．視力は矯正C1.0．Cb：初診時COCT水平断で網膜下に出血による高輝度反射と，網膜色素上皮の急峻な隆起（）を認める（ポリープ状脈絡膜血管症と考えられる）．造影検査や治療は施されず，経過観察となった（AMD専門医へのコンサルトが推奨される）．c：初診からC2週間後．左眼矯正視力はC0.9だが網膜下出血の器質化が進む．に1），いかに早く治療を開始できるかということである（図1,2）．そのため診断拠点病院では，まず受け入れの体制作りが重要である．常日頃から地域の眼科医とのコミュニケーションをとり，紹介しやすい環境を作ることが大事である．患者を紹介する側は，AMDが疑われた時点で行うことで，初期治療のタイミングを逃さないことにつながると思われる．視力良好であっても，患者本人に自覚症状があれば治療の十分な対象になる2）．また，多くの施設で導入されている光干渉断層計（opticalCcoherencetomograpgy：OCT）で網膜内液，網膜下液が認められれば重要な所見になる．もちろん，治療に当たっては網膜静脈分枝閉塞症，糖尿病黄斑浮腫，黄斑部毛細血管拡張症などの鑑別が必要になってくるが，そういった鑑別および確定診断は診断拠点病院の役割である．また，受け入れの際にはCFAXによる病診連携を行う施設が多いと思われるが，当科でも導入する簡単なチェックリストを設けることで，重症度区別が簡単にでき，お互いの連携の効率化が図られる（図3）．AMDの診断後，その治療が遅れてしまうとC1年後の視力が悪くなるという報告もあるように3），診断拠点病図2図1と同一症例の最終受診時所見初診からC1カ月後のカラー眼底写真（Ca）で網膜下出血は吸収傾向にあるが，OCT（Cb：水平断，Cc：垂直断）で中心窩の視細胞層の障害を認める．矯正視力はC0.1に低下した．（99）あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C12750910-1810/20/\100/頁/JCOPY項目矯正視力OCT所見：異常出血車の運転受診C3日前からの抗菌薬の点眼指導備考右ありありするあり左なしなししないなし図3弘前大学の紹介チェックリスト（黄斑疾患の例）病診連携時に本チェックリストに記入をお願いしている．このリストによって，患者の眼の状態と生活状況が簡単にわかる．その結果，個々の緊急度が容易に判断でき，受診日の調整を行える．また，注射前の抗菌薬の点眼薬の使用状況によっては，紹介受診当日の加療も可能になる．院でもCAMDの診断と適した治療を早急に行える環境作りは必須である．AMDのサブタイプの鑑別にはフルオレセイン蛍光造影，インドシアニングリーン蛍光造影が必要になってくるので，同日あるいは近日に検査が施行できるよう，そしてスムーズに抗CVEGF療法に移行できるようなシステム作りが重要である．治療中あるいは治療歴のある患者の場合診断拠点病院で治療方針が決まり，その後，逆紹介されて加療および経過観察中の場合と，自院で診断し加療中の場合があると思われる．いずれも診断拠点病院への紹介のタイミングとしては，網膜下出血の出現や増大，さらには硝子体出血などの明らかな所見の増悪変化が生じた場合のみならず，視力の維持が不安定になったり，OCTで網膜内液，網膜下液などC.uidコントロールの不良が認められるなど，治療の効果が減弱した場合にも，躊躇なく紹介すべきと思われる．診断拠点病院から紹介元への逆紹介AMDの加療は長期化するため，すべてのCAMD患者の治療を診断拠点病院で継続することは現実的に不可能である．そのため紹介元に逆紹介することになるが，その際に明確かつ具体的な治療方針を示すことが大事である．先に述べたように，症状が悪化した場合には再度診断拠点病院で再評価する必要があるので，そういった連携しやすい環境づくりが重要である．現在多くの施設でCAMD治療の維持期は，抗CVEGF薬硝子体内注射のCtreatandextend（TAE）法が主流にC1276あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020なっていると思われる．しかし，治療間隔の増減には所見の判定および評価が必要であり，AMD非専門医には負担になってしまうと考える．そのため当科ではCtreatCandCextend-thenC.xedCregimenの考えで治療を行い，紹介元への逆紹介時にはC2～4カ月ごとの定期的な硝子体内注射か，定期検査のみのいずれかの状態で診ていただくかたちで行い，少しでも負担を軽減するように考えている．AMDの状態が変化するような場合には先に述べたように診断拠点病院で治療の再評価を行うようにする．おわりにAMDはわが国でも増大している疾患であり，この先の日本では超高齢社会に移行するためさらに増えていくことが強く予想されている．2020年C3月C25日には新たな抗CVEGF薬であるブロルシズマブ（ベオビュ）がわが国でも承認された．臨床試験のデータより新たな期待のもてる薬剤ではあるが4），現在おもに使用されているラニビズマブ，アフリベルセプトとの違いや使い分けが必要になってくると思われる．診断拠点病院の役割として，こういった新しい薬剤の効果や使用方法，これまでの薬剤との違いや使い分けを発信し続けること，そして本稿で述べた病診連携をしっかりと行っていくことが，AMD治療における長期的な視力の維持のために重要と思われる．文献1）WritingCCommitteeCforCtheCUKCAge-RelatedCMacularCDegenerationCEMRCUsersGroup：TheCneovascularCage-relatedmaculardegenerationdatabase：multicenterstudyofC92976Cranibizumabinjections：report1：visualCacuity.OphthalmologyC121：1092-1101,C20142）SaitoCM,CIidaCT,CKanoM：IntravitrealCranibizumabCforCexudativeCage-relatedCmacularCdegenerationCwithCgoodCbaselinevisualacuity.RetinaC32：1250-1259,C20123）TakahashiCH,COhkuboCY,CSatoCACetal：RelationshipCbetweenCvisualCprognosisCandCdelayCofCintravitrealCinjec-tionCofCranibizumabCwhenCtreatingCage-relatedCmacularCdegeneration.RetinaC35：1331-1338,C20154）DugelCPU,CKohCA,COguraCYCetal：HAWKCandCHARRI-ER：phase3,multicenter,randomized,double-maskedtri-alsCofCbrolucizumabCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.Ophthalmology127：72-84,C2020（100）

●連載244監修＝山本哲也福地健郎244.プロスタグランジン関連薬と瞳孔間距離善岡尊文旭川医科大学眼科学講座伊野田悟髙橋秀徳自治医科大学眼科学講座プロスタグランジン（PG）関連薬は，緑内障治療薬の第一選択薬として広く使用されている．しかし，臨床的にはCPG関連の局所的な副作用として，プロスタグランジン関連眼窩周囲症（PAP）が認められる．今回，PAPの定量指標として瞳孔間距離の変化について概説する．●はじめにプロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬は，全身性の副作用がなく，眼圧下降効果に優れ，さらに点眼回数も少ないことから，緑内障の第一選択薬として広く使用されており，わが国では，ビマトプロスト，ラタノプロスト，タフルプロスト，トラボプロストのC4種類が臨床使用されている．しかし，PG関連薬は眼瞼色素沈着，上眼瞼溝深化（deepeningCofCupperCeyelidCsul-cus：DUSE），上眼瞼下垂，眼窩周囲脂肪萎縮などの局所的な副作用が生じることに注意しなければならない．これらの同時に発生するいくつかの症状は，プロスタグランジン関連眼窩周囲症（prostaglandin-associatedperiorbitopathy：PAP）として認識される1）．PAPは，眼窩周囲の美容上の問題や点眼アドヒアランスに関係する．また，近年では緑内障に対してもっとも広く施行される手術の一つである線維柱帯切除術の術後成績に与える影響も報告されている2）．その報告によると，線維柱帯術切除後の眼圧再上昇を死亡と定義し，Kaplan-Meier法を用いてCDUES（＋）群とCDUES（－）群を比較したところ，術後C24カ月の生存率はCDUES（＋）群で統計的優位に少なかった．また，点眼薬の種類やその他の因数について多変量解析を行った結果では，ビマトプロストのみが有意に関連する因子として選択されたという．しかしながら，PAP評価というものは困難である．いくつかのCDUESに関連した既報はあるが，前述の既報での評価を含めて，経時的な眼窩周囲写真での評価となり1,3,4），客観性と定量的評価は困難である．MRIによる評価はこういった点では優れているが，経時的に何度も撮影するのは時間・費用対効果から困難である．最近佐野らは，PG関連薬に伴うCPAPの定量的評価として，瞳孔間距離（pupillarydistance：PD）に着目し，比較検討を行った5）ので概説する．C●試験の概要対象は，中心視野を失うことなく両眼視力がC0.5以上，初回CPG関連薬点眼開始からC2カ月以上経過観察ができ，PDを測定できたこととした．除外基準として，局所・全身ステロイドまたは非ステロイド性抗炎症薬の使用，経過観察期間内の眼内または眼窩周辺の手術歴，甲状腺機能異常，中枢神経系機能障害など，眼の位置に影響を与える可能性のある疾患歴とした．コントロールとして，同様の除外基準のほか緑内障点眼を使用していないものとした．眼圧はCGoldmann圧平眼圧計を測定し，屈折誤差とともにCPDはオートレフラクトメーターを測定した．C●結果PG関連薬投与群はC152人，コントロール群はC61人であった．PG関連薬のうち，ビマトプロストC14人，トラボプロストC25人，ラタノプロストC55人，タフルプロストC58人であり，投与前・投与後の測定間のCPG関連薬投与平均期間はC12C±5.6カ月であり各CPG関連薬の投与期間に有意差はみられなかった（p＝0.38）．PG関連薬投与群の投与前CPDおよび投与後CPDの平均は，それぞれC63.1C±3.0Cmm，62.3C±3.2mmであり，有意に短縮を認めた（p＜0.001）．ビマトプロスト，ラタノプロスト，タフルプロスト，トラボプロスト投与群のそれそれのCPD変化は，－2.20±0.97Cmm（p＜0.001），－0.84±1.6mm（p＝0.008），－0.74±2.4mm（p＝0.012），－0.49±2.0Cmm（p＝0.035）であった．ビマトプロスト投与群のCPD短縮は，他C3剤と比較して統計的有意に認められた（p＝0.007）．（97）あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C12730910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1眼球陥凹により瞳孔間距離が短縮する機序解剖学的に眼窩は正中に平行ではなく，やや外向きになっているため，眼窩脂肪萎縮により瞳孔間距離が狭小化する．コントロール群ではCPDの減少は認められなかったとのことである．C●PG関連薬投与でなぜPDが短縮するのかPAPのおもな症状である眼球陥凹やCDUESは，眼窩脂肪組織の変化であると考えられている．PG関連薬に起因するプロスタグランジン受容体の活性化による眼窩脂肪組織での脂肪生成の減少であると考えられている6～8）．生理的に両側の眼窩間の距離は，前方方向に向かって長くなっているため，眼窩脂肪組織が減少すればその分眼球が陥凹し，PDは同時に短くなると考えられる（図1,2）．C●瞳孔間距離の短縮PAPは美容上の問題を生じ，またそれが点眼アドヒアランスに関連し，さらには緑内障手術の術後経過にも関連する可能性があり，PG関連薬処方中は必ず注意しなければならないことの一つである．PAPの一つにCPDの短縮がありえるという今回の結果は，将来的なCPAPの定量的な評価として有用である可能性がある．日常臨床においては，PDが短縮すれば眼鏡処方の変更が必要となる．また，PDの変化は私たち眼科医にとっては細隙灯顕微鏡検査でのCPDの変更や，手術などに重要な両眼視機能へ影響を与える可能性もある．今後のさらなる検討は必要であるが，興味をもってい図2PG関連薬による副作用a：点眼前，Cb：点眼後．PG関連薬の副作用により，点眼前後で眼窩脂肪萎縮による眼球陥凹（）と瞳孔間距離の短縮（）を認める．ただいた方は，まずはCPG関連薬処方後数カ月経過した患者に，眼鏡の具合を確認してみてはいかがだろうか．文献1）SakataR,ShiratoS,MiyataKetal：Incidenceofdeepen-ingoftheuppereyelidsulcusinprostaglandin-associatedperiorbitopathyCwithCaClatanoprostCophthalmicCsolution.Eye（Lond）C28：1446-1451,C20142）MikiT,NaitoT,FujiwaraMetal：E.ectsofpre-surgicaladministrationofprostaglandinanalogsoftheoutcomesoftrabeclectomy.PLoSONEC12：e0181550,C20173）JayaprakasamA,Ghazi-NouriS：Periorbitalfatatrophy：CanCunfamiliarCsideCe.ectCofCprostaglandinCanalogs.COrbiC29：357-359,C20104）PeplinskiCLS,CAlbianCSmithK：DeepeningCofClidCsulcusCfromtopicalbimatoprosttherapy.OptomVisSci81：574-577,C20045）SanoI,TakahashiH,InodaSetal：Shorteningofinterpu-pillaryCdistanceCafterCinstillationCofCtopicalCprostaglandinCanalogeyedrop.AmJOphtalmol206：11-16,C20196）CasimirCDA,CMillerCCW,CNtambiJM：PreadipocyteCdi.erentiationCblockedCbyCprostaglandinCstimulationCofCprostanoidCFP2CreceptorCinCmurineC3T3-L1Ccells.CDi.erentiationC60：203-210,C19967）MillerCCW,CCasimirCDA,CNtambiJM：TheCmechanismCofCinhibitionCofC3T3-L1CpreadipocyteCdi.erentiationCbyCpros-taglandinF2alpha.EndocrinologyC137：5641-5650,C19968）SerreroG,LepakNM：ProstaglandinF2alphareceptor（FPreceptor）agonistsarepotentadiposedi.erentiationinhibi-torsCforCprimaryCcultureCofCadipocyteCprecursorsCinCde.nedCmedium.CBiochemCBiophysCResCCommunC233：C200-202,C1997C1274あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020（98）

監修＝木下茂●連載245大橋裕一坪田一男245.トーリックICLのレンズ回旋北澤世志博サピアタワーアイクリニック東京ICLはレーシックに替わる屈折矯正手術として注目されており，ノントーリックCICLとトーリックCICLとがある．トーリックCICLで乱視を正確に矯正するためには，適切なサイズ選択と手術中の軸合わせが重要である．●はじめにImplantablecollamerlens（ICL）はレンズの中心に穴のない時代には術後に眼圧上昇や白内障が起こることがあったが，ホールCICL（VisianCICLKS-AquaPORT）の普及により術後合併症は激減した．筆者がC2012年C12月.2019年C10月に施行したホールCICL3,198例C6,309眼の臨床結果では，術後C6カ月で裸眼視力C1.0以上C94.8％，1.5以上C82.5％，矯正精度はC±0.25D以内C75.9％，C±0.50D以内C95.0％ときわめて良好な結果であった．また，術後追加処置は，トーリックCICLの回旋補正がC35例C39眼（1.43％）ともっとも頻度が高く，ついでサイズや度数交換C20例C43眼（0.68％），抜去C8例C16眼（0.25％），LASIK追加6例7眼（0.11％），眼内炎1例1眼（0.02％），白内障や緑内障C0眼（0％）であった．本稿ではトーリックCICLのレンズ回旋の原因および対処方法について述べる．C●トーリックICLのレンズ回旋の原因トーリックCICLで乱視矯正が不十分である原因は，手術中の軸合わせ不良による軸ずれとレンズのサイズが小さいために起こるレンズ回旋である．トーリックCICLの軸ずれはC5°以内であれば問題ないが，10°ずれると約30％乱視矯正効果が落ち1）術後裸眼視力に影響するので，正確な軸合わせが重要である．C●乱視軸合わせの方法トーリックCICLの軸合わせで汎用される方法は，術前にC0-180°の水平線にサージカルマーカーで印をつけ（図1），手術中にこのマーキングをもとに乱視軸を合わせる方法である．この方法はもっとも簡単であるが，マーキング時に顔が傾いていると水平線がずれ，マーキングも必ずしもC0-180°とは限らないため軸ずれを起こしやすい．これを改善する方法がCaxisregistration2）であり，前述のマーキングを角膜形状解析装置に取り込んで基準点とし，術中に基準点をもとにトーリックゲージ（95）C0910-1810/20/\100/頁/JCOPYで乱視軸を合わせる方法である（図2）．ただし手間がかかり基準点を取り込む角膜形状解析装置が必要なため，最近は白内障手術時に使用するCsurgicalguidanceで軸合わせをする方法（図3）が，正確かつ簡便で好まれている．C●ICLのサイズ決定と術後vault水晶体前面とCICLとの距離をCvaultというが，適正vaultはC250.750Cμmで，250Cμm未満をClowvault，逆にC750Cμmを超えるとChighvaultとよぶ．ICLのサイズはC12.1，12.6，13.2，13.7CmmのC4種類であり，前房深度と角膜径の値をCSTAARSURGICAL社のインターネットオンラインのCOCOS（OnlineCCalculationC&COrderingSystem）に入力すると推奨サイズが表示されるが，近年は術後のChighvaultやClowvaultの症例を減らすために前眼部解析装置CCASIA2（トーメーコーポレーション）に内蔵されているCNK式3）やKS式4）（図4）を使用する術者が多い．しかし，これらの推奨サイズを使用しても約C20％はChighvaultまたはClowvaultとなる．レンズサイズが小さく術後CvaultがC50Cμm以下のような極端なClowvault時は，水平固定したレンズが経時的に垂直方向に回旋するため，乱視が倍増し裸眼視力が低下する．この場合はレンズ回旋を直しても再び回旋してしまうので，大きいサイズのレンズへの交換が必要になる．C●ICL軸ずれ再固定の手技と臨床成績軸ずれ再固定では，初回手術時のようなC3Cmmの創口を作製する必要はなく，1Cmmスリットナイフによる創口で十分である．次に粘弾性物質を前房に注入してマニュピレーターで回旋補正後，BSSPLUSを灌流しながら粘弾性物質を排出すればよい．さらに慣れてくると，粘弾性物質を使用しなくてもCBSSPLUSのみで回旋補正することも可能である．トーリックCICLで軸ずれ再固定を施行した症例C28例31眼の臨床成績を（図5）に示す．初回手術後C1週間の円柱および等価球面屈折度は－1.31±0.55Dおよび-あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C1271図1細隙灯顕微鏡下でのマーキング顔が傾かないように固定し，スリット光を横にしてサージカルマーカーでC0-180°に印をつける．図3サージカルガイダンスによる軸合わせCALLISTeye（CarlZeiss社）使用．本症例は回旋C0°固定で，サージカルガイダンスのC0-180°にトーリックCICLのマークを合わせた．15141312111098765432100.1眼数（眼）0.20.30.40.50.60.70.80.91.01.21.52.0裸眼視力図5軸ずれ補正前後の裸眼視力の変化0.16±0.36Dであった．再固定C1カ月後の円柱および等価球面屈折度は－0.58±0.32Dおよび＋0.01±0.39Dと改善し，裸眼視力も全例C1.0以上に向上した．C●おわりにICLの執刀にはライセンスの取得が必要であるが，2020年C6月末時点でC250名のライセンス取得医師がおり，白内障手術でトーリックCIOLを使用している術者も多い．しかし，ICLの手術対象は眼鏡やコンタクトレC1272あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020図2基準点の同定とトーリックゲージでの軸合わせ角膜形状解析装置（TMS-4）では，左眼鼻側はマーキング上がC180°，耳側はマーキング中央がC0°になっている．図4前眼部解析装置CASIA2（トーメーコーポレーション）に内蔵されているNK式とKS式両式での推奨サイズと術後予想Cvaultが表示される．ンズでしっかり見えている若年者で，わずかの残余乱視でも見にくさを訴えるので，白内障手術時のトーリックIOL以上に軸合わせが重要である．本稿がトーリックICLの軸ずれやレンズ回旋で悩む術者の手助けになれば幸いである．文献1）ShimizuCK,CMisawaCA,CSuzukiY：ToricCintraocularClens-es：CorrectingCastigmatismCwhileCcontrollingCaxisCshift.CJcataractRefractSurgC20：523-526,C19942）MiyataK,MiyaiT,MinamiKetal：Limbalrelaxinginci-sionsCusingCaCreferenceCpointCandCcornealCtopographyCforCintraoperativeCidenti.cationCofCtheCsteepestCmeridian.CJRefractSurg27：339-344,C20113）IgarashiA,ShimizuK,KatoSetal：PredictabilityofthevaultCafterCposteriorCchamberCphakicCintraocularClensCimplantationCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CJCataractC&CRefractCSurgC45：1099-1104,C20194）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：Implantablecolla-merClensCsizingCmethodCbasedConCSwept-SourceCanteriorCsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmolC187：99-107,C2018（96）

・・提供コンタクトレンズセミナー今だからハードコンタクトを見直すハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識小玉裕司小玉眼科医院5.HCL処方－ベースカーブの決定■はじめにハードコンタクトレンズ（HCL）を処方するには，前回解説したレンズサイズの決定の次に，ベースカーブ（basecurve：BC）を決定しなくてはならない．BCの決定方法はいくつか考えられるが，基本的な考え方から説明する．■角膜曲率半径の中間値弱主経線と強主経線の曲率半径の中間値をBCにする方法が一般的であるが，筆者はそれよりも1～2段階フラットな値（0.05～0.10mmを加えた値）を選択することが多い．その理由は，オフサルモメーター（ケラトメーター）にて計測しているのは角膜中央部の3mm程度の角膜曲率半径であり，周辺部の扁平化は考慮されていないからである．たとえば弱主経線の曲率半径が7.99mmで強主経線の曲率半径が7.83mmの場合，中間値は7.91mmとなるが，筆者は1段階フラットにして7.95mm，あるいは2段階フラットにして8.00mmをBCとして選択する（図1）．また，弱主経線の曲率半径と強主経線の曲率半径との差が大きい場合は，両者の中間値と弱主経線との中間値をBCにする．たとえば弱7.83m強主経線角膜曲率半径7.91mm強弱主経線角膜曲率半径の中間値7.99mm弱主経線角膜曲率半径図1弱主経線と強主経線の角膜曲率半径の中間値主経線の曲率半径が8.12mmで強主経線の曲率半径が7.66mmの場合，両者の中間値は7.89mmとなる．この値と8.12mmの中間値は8.005mmとなるので8.00mmをBCにする（図2）．このように弱主経線と強主経線の曲率半径を元にしてBCを選択すれば，当たらずとも遠からずのフィッティングが得られることが多い．あとはフルオレセインパターンを参考にしてBCの最終決定をする．■レンズサイズがBCに与える影響レンズサイズを大きくすると，サジタルデプス（sagit-taldepth．図3）は深くなる．また，レンズエッジは角膜周辺部扁平化が次第に大きくなる箇所に及んでくる．そのために同じBCではスティープになるので，レンズサイズを大きくした分だけBCはフラットにしなくてはならない．■角膜周辺部の扁平化がBCに与える影響本セミナー第1回で述べたように，同じデザインのHCLを周辺部の扁平化が異なる角膜に装用させた場合，周辺部の扁平化が平均的な角膜ではベストフィッティン7.66mm強主経線角膜曲率半径7.89mm強弱主経線角膜曲率半径の中間値8.0005mm強弱主経線角膜曲率半径の中間値と弱主経線角膜曲率半径との中間値8.12mm弱主経線角膜曲率半径図2弱主経線と強主経線の角膜曲率半径の中間値と弱主経線の角膜曲率半径の中間値（91）あたらしい眼科Vol.37，No.10，202012670910-1810/20/\100/頁/JCOPY図3サジタルデプスBCをなす曲面の中央部とエッジを結ぶ平面までの距離．ApicalClearanceParallelApicalTauch図4角膜周辺部扁平化とHCLフィッティング平均的な周辺部の扁平化においてはベストフィッティング（パラレル）となるが，周辺部の扁平化が平均より大きくなるとスティープ（アピカルクリアランス）に，平均より小さくなるとフラット（アピカルタッチ）になる．グが得られても，周辺部扁平化が小さい角膜ではフラット（アピカルタッチ）になり，周辺部扁平化が大きな角膜ではスティープ（アピカルクリアランス）になる（図4）．よって，角膜周辺部扁平化が平均的な角膜ではパラレルであっても，周辺部扁平化が小さい角膜においてはBCをスティープに，また周辺部扁平化が大きな角膜においてはBCをフラットにしなければならない．ただし，サイズの変更をしたくない場合は，ベベル・図5角膜の周辺部扁平化が小さい角膜への対応ベベル幅が狭くてエッジの浮き上がりが小さいデザインのベベル・エッジ部位．図6角膜の周辺部扁平化が大きい角膜への対応ベベル幅が広くてエッジの浮き上がりが大きいデザインのベベル・エッジ部分．エッジデザインに種類があるHCLによって対応することができる．角膜周辺部扁平化が小さい角膜には，ベベル幅が狭くてエッジの浮き上がりが小さいデザインのもの（図5）を，角膜周辺部扁平化が大きい角膜にはベベル幅が広くてエッジの浮き上がりが大きいもの（図6）を処方する．

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦437.角膜入墨術後長期経過した症例伊部友洋福岡秀記京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①角膜白斑②角膜中央部から輪部方向に拡散した顔料図1初診時の前眼部写真74歳，男性．角膜中央部に角膜白斑と放射状の色素沈着を認めた．図4前眼部OCT角膜中央部の肥厚と虹彩前癒着を認めた．ところどころ色素でブロックされていた．図3初診時のフルオレセイン染色角膜上皮びらんを認めない．（89）あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C12650910-1810/20/\100/頁/JCOPY角膜入墨術は外傷や感染後の角膜白斑，虹彩欠損などの整容性を改善する目的や，羞明・複視などの症状を軽減する目的，あるいは擬似的に虹彩の色調を変更する美容目的などで角膜実質内に色素を注入し染色する手法である．英語ではCkeratopigmentationあるいはCcornealtattooと表記される．角膜移植術の進歩や虹彩付きコンタクトレンズの登場により現在日本で施行されることが少ない手法ではあるが，海外では現在でもしばしば行われている．近年ではフェムトセカンドレーザーを用いた角膜入墨術も登場しており，手術方法の進歩や新しい色素の開発により安全性・安定性は向上している1）．一度施術されれば虹彩付きコンタクトレンズの費用や装用の手間もかからないメリットがあるため，近年でも海外の研究や症例は多数報告されている．症例はC74歳，男性．もともと近医で白内障の経過観察をされていたが，徐々に見えにくさが進行したため他院を受診．その際に右眼の角膜混濁と色素沈着を認めたため感染症なども疑われ，京都府立医科大学附属病院を紹介受診した．細隙灯顕微鏡所見により角膜入墨術後と考えられたため，病歴を再度聴取した．詳細は不明であるが幼少期より角膜白斑があり，50年ほど前に就職した際に同僚の勧めで角膜入墨術を受けたとのことであった．細隙灯顕微鏡での観察では角膜中央部に角膜白斑を認め，そこから輪部方向にかけて放射状の黒色色素沈着を認め（図1,2），角膜入墨術直後には中央部に円形に注入されていた色素が，年月を経て徐々に輪部方向に拡散していったことが示唆された2）．フルオレセイン染色では角膜上皮びらんを認めなかった（図3）．前眼部COCTでは角膜中央部の肥厚と虹彩前癒着を認め，色素と思われる部位で不透光となっている所見が認められた（図4）．角膜入墨術には以前は皮膚用の顔料などが用いられていたが，近年では専用の顔料が用いられることが多く，合併症も減少しているとの報告もある3）．さまざまな手法があるが，瞳孔領にあたる部分から周辺部に向けて角膜実質内を切開していき，確保した空間に顔料を注入して染色する方法が一般的である．ある程度実質浅層の透明性が保たれた症例では，フェムトセカンドレーザーを用いて実質の切開をより正確に行うことが可能である．前述の通り角膜入墨術は現在日本で行われることはまれであり，日常診療において施術後の患者を診察する機会も少ない．施術後の症例では経年変化により色素が輪部方向に拡散した状態になっていると推察される．幼少期からの角膜白斑や虹彩欠損とそれによる視力不良のエピソードがあり，色素が周辺に拡散することで褪色している所見から判断できるため，典型的な前眼部写真を確認し，常に念頭に置くことは日常診療の一助となると考えられる．文献1）AlioCJL,CRodriguezCAE,CElCBahrawyCMCetal：Keratopig-mentationCtoCchangeCtheCapparentCcolorCofCtheChumaneye：Anovelindicationforcornealtattooing.CorneaC35：C431-437,C20162）町田龍三：角膜内に注入した色素の排出径路に就いて．日医大誌28：172-183,C19613）AlioJL,Al-ShymaliO,AmestyMAetal：Keratopigmen-tationCwithCmicronisedCmineralpigments：complicationsCandCoutcomesCinCaCseriesCofC234Ceyes.CBrJCOphthalmolC102：742-747,C2018

MIGSの予後は予測可能かMinimallyInvasiveGlaucomaSurgery：ApproachesforPredictingOutcomes成田亜希子＊はじめに低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasur-gery：MIGS）は，緑内障治療において重要な役割を果たしている．当初は，点眼アドヒアランスが不良であったり，薬剤毒性などで緑内障点眼治療ができない初期から中期の緑内障患者に点眼治療に代わる選択肢として認識されていたが，有効性と安全性が報告され，さらに種類が増えたことから適応が拡大した．現在，日本で承認されているMIGSはすべて房水主流出路がターゲットで，最大房水流出抵抗部位である傍Schlemm管結合組織とSchlemm管内壁の流出抵抗を軽減させるのが目的である．現時点で日本で施行されているMIGSのデバイスを図1に示した1）．しかし，房水主流出路をターゲットとするMIGSには限界がある．上強膜静脈圧レベルまで眼圧を下降させることは困難であり，目標眼圧が低い症例には適さない．また，術前に非常に高い眼圧が持続していた症例には十分な効果を得られないことが多い．治療効果はSchlemm管とそれ以降の房水流出路に依存し，病型や術前眼圧が同じであっても患者によって効果に差があることをしばしば経験する．個々の患者に最適なMIGSの選択，最大の効果を得るための手術部位の選択，そしてMIGSの予後予測は可能か，といった疑問から，房水流出力学への関心が高まり，MIGSの予後を予測する方法についての研究がなされてきた．本稿では，まず房水流出に関する解剖生理について解説し，さらにMIGSの予後を予測する試みを紹介する．I房水流出に関する解剖生理MIGSによる眼圧下降を理解するためには，まず正常の房水流出路に関する解剖生理と緑内障における変化を理解する必要がある．房水主流出路は，おもに線維柱帯，傍Schlemm管結合組織，Schlemm管，集合管，房水静脈で構成されている．1.線維柱帯，傍Schlemm管結合組織最大の房水流出抵抗は傍Schlemm管結合組織に存在し，Schlemm管内壁によって調節されていると考えられている2）．細胞外マトリックス（extracellularmatrix：ECM）の産生と分解のバランスが房水流出抵抗や眼圧の制御に重要な役割を果たしている3）．無治療の原発開放隅角緑内障眼で，傍Schlemm管結合組織にECMの異常な蓄積がみられたと報告されていることから，ECMの蓄積が初期の病態生理学的変化であると考えられる4）．ECMの異常な蓄積により，線維柱帯は薄く，硬くなり，柔軟性，可動性も低下する5）．摘出人眼を用いた実験で，トラベクロトミーで全周切開した場合，灌流圧7mmHg（摘出眼の正常眼圧）で49％の房水流出抵抗が除去され，灌流圧25mmHgでは71％が除去されたと報告された6,7）．このことから，線維柱帯とSchlemm管では，房水流出抵抗が圧依存性に変化することが示唆された．また，エキシマレーザーで＊AkikoNarita：岡山済生会総合病院眼科〔別刷請求先〕成田亜希子：〒700-8511岡山市北区国体町2-25岡山済生会総合病院眼科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（77）1253abd図1日本で用いられているMIGSのデバイスa：トラベクトーム（画像提供元：興和）．b：iStentトラベキュラーマイクロバイパスステント（画像提供元：グラウコス・ジャパン）．c：KahookDualBlade（画像提供元：JFCセールスプラン）．d：谷戸式abinternoトラベクロトミーマイクロフック（画像提供元：イナミ）．e：Suturetrabeculotomyabinterno（文献1より改変引用）b図2線維柱帯以降の房水流出路のシェーマ（a）と集合管の分布（三次元マイクロコンピュータ断層画像，b）a：房水は，集合管から深部強膜静脈叢，強膜内静脈叢と呼ばれる屈曲蛇行した通過システムを経由し，上強膜静脈に流入するか，あるいは集合管から房水静脈を経由して上強膜静脈に合流する（文献9より改変引用）．b：約30本の集合管はSchlemm管に沿ってランダムに分布し，鼻下側象限にもっとも多く，次に耳上側象限に多い（文献10より改変引用）．Schlemm管外壁と強膜から1clockhourの範囲の組織を切除した場合，10mmHgの灌流圧で35％の房水流出抵抗が除去されたと報告された8）．これらの研究から，房水流出抵抗の1/3.1/2はSchlemm管内壁以降に存在することが示唆された．2.Schlemm管Schlemm管の管腔は直接静脈系に接続している9）（図2a）．通常Schlemm管内に血液はみられず，眼圧が上強膜静脈圧以下に下降するか，フランジ付きの隅角鏡で角膜縁の血管を圧迫した際に血液の逆流を認める（図7）．Schlemm管の断面は楕円形で，Schlemm管の内壁は傍Schlemm管結合組織に，外壁は強膜に隣接している．3.集合管約30本の集合管はSchlemm管に沿ってランダムに分布し，鼻下側象限にもっとも多く，次に多いのが耳上側象限である10）（図2b）．房水は，集合管から深部強膜静脈叢，強膜内静脈叢といった屈曲蛇行した血管を経由して上強膜静脈に流入するか，あるいは房水静脈を経由して直接上強膜静脈に合流する（図2a）．4.房水静脈房水静脈は集合管と直接接続していて，深部強膜静脈叢，強膜内静脈叢を迂回して上強膜静脈に合流する（図2a）．房水静脈の起始部では，集合管からの透明な房水で内腔が満たされているが，上強膜静脈に合流すると血液を含むようになる．合流点付近では内腔の中央に透明な房水のゾーンがあり，両側を血液のゾーンで囲まれている血管を結膜表層に認める（図10a）．眼圧の変動により，合流点での房水と血液の割合は変化する．これらの変化を直接観察することで，眼圧下降を目的とした薬剤や手術の効果を評価できる11）．細隙灯顕微鏡検査で通常2.3本，最大6本の房水静脈が観察できる．分布は不均等で，鼻下側象限にもっとも多く認められる．房水静脈には，房水流出を促進する「拍動性のフロー」により動的な均衡が存在する．拍動性のフローは，心拍動や瞬目，そして傍Schlemm管結合組織，Sch-lemm管内壁からSchlemm管への流入路と，集合管，房水静脈を経由する流出路によって生じる周期性の圧縮力から起こる．緑内障患者では，正常者に比べ拍動性のフローが減少する12,13）．これは線維柱帯の弾性の生理学的変化により説明でき，房水が前房からSchlemm管へ流れるためには線維柱帯が動的な圧力や房水の流入，流出による容積変化に対して変形可能でなければならないが，緑内障患者では線維柱帯の弾性が低下しているためと考えられている．5.房水流出パターン房水流出は周方向に不均一でセグメンタルであり14）（図3a），鼻下象限には集合管，房水静脈がもっとも多く分布し，房水流出が最大となる．共焦点顕微鏡を用いた研究では，集合管開口部に隣接した線維柱帯にトレーサーが強く集積し，優先的な流出路の存在が示唆され14,15）（図3b），その領域の色素が濃いことから，線維柱帯の色素は活発なフローを有する部位を同定するマーカーとなるかもしれない．6.眼圧上昇によるSchlemm管の虚脱と線維柱帯の集合管開口部への嵌頓摘出人眼を光学顕微鏡で観察した研究において，正常眼の眼圧を急激に上昇させると，Schlemm管が虚脱し，線維柱帯組織が集合管の開口部に嵌頓して集合管開口部が閉塞し，房水流出が低下するが，眼圧を下降させると正常化し，これらの変化が可逆性であることが示された16,17）（図4a）．原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）患者では，正常眼に比べSch-lemm管の虚脱や集合管開口部の閉塞が多く認められ，眼圧を0mmHgまで下降させてもそれらの所見に変化がなかったと報告された．このことから，高眼圧が長期間持続すると，Schlemm管の虚脱や集合管開口部の閉塞が不可逆性となる可能性が示唆された17,18）（図4b）．IIMIGSの予後予測に関する研究さまざまな方法で房水主流出路の可視化，機能評価が試みられてきた．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT），前眼部OCTアンギオグラフィー（OCT（79）あたらしい眼科Vol.37，No.10，20201255図3正常眼のセグメンタルな房水流出パターン（a,b）と正常眼の共焦点顕微鏡画像（c,d）a：Schlemm管内のトレーサーの分布から，房水流出は周方向に不均一でセグメンタルであることがわかる．b：トレーサーのセグメンタルな分布は強膜静脈にも認められた．c：集合管開口部に近い線維柱帯にトレーサーが強く集積し，優先的な流出路の存在が示唆された．d：集合管開口部が近くにない領域の線維柱帯には，トレーサーの集積を認めなかった．CC：集合管，SC：Schlemm管，TM：線維柱帯．（文献17より改変引用）．-正常眼正常眼POAG眼図4正常眼における集合管開口部の光学顕微鏡像（a～c）と正常眼と緑内障眼の集合管開口部の光学顕微鏡像の比較（d,e）a：急激に眼圧を上昇させ45mmHgで維持すると，Schlemm管は虚脱し，線維柱帯の嵌頓により集合管開口部が閉塞した．b：最初眼圧を45mmHgまで上昇させ，その後7mmHgまで下降させると，aでみられた線維柱帯の集合管開口部への嵌頓は解除され，線維柱帯の変形だけが残った．Schlemm管の幅は，眼圧を45mmHgで維持した場合より広かった．c：眼圧を7mmHgで維持した場合，Schlemm管は開放し，集合管開口部に嵌頓を認めなかった．d：正常眼：Schlemm管は開放し，集合管開口部に嵌頓を認めなかった．e：POAG眼：集合管開口部に隣接したSchlemm管は虚脱し，内壁と外壁が部分的に癒着していた．さらに，Schlemm管内壁と傍Schlemm管結合組織が集合管開口部に嵌頓していた．（文献11より改変引用）POAG：原発開放隅角緑内障，CC：集合管，SC：Schlemm管，TM：線維柱帯．a図5OCTを用いた房水流出路の可視化a：enhanced-depthimagingOCTによる集合管の微細構造のバリエーション．白矢印：集合管（文献C30より改変引用）．Cb,c：トラベクトーム手術後CSS-OCT画像．Cb：トラベクトーム術後に，前眼部COCTを用いて観察し，線維柱帯，Schlemm管内壁が除去されている（）のを確認した．Cc：術後の脈絡膜.離（）の発症を確認できた．前眼部OCTA画像（深層）ab表層深層房水流出路造影画像図6前眼部OCTAを用いた強結膜血流の可視化a：前眼部COCTA画像（全体像）．強結膜の表層と深層の血管構築を層別に解析することが可能．Cb：深層の前眼部COCTA画像と房水流出路造影画像との比較．同一症例の比較ではないが，両者が類似していることが示された．＊角膜（文献C31より改変引用）グレード1グレード2グレード3図7Schlemm管内の血液逆流の評価（provocativegonioscopy）術中に眼圧を上強膜静脈圧以下に下降させることで，前毛様体静脈から集合管を経由して血液をCSchlemm管内に逆流させ，逆流の程度を隅角鏡で観察しながら評価し，3群に分類した（グレードC1：Schlemm管に血液逆流なし，グレード2：不完全な血液逆流，グレード3：完全な血液逆流）．（文献C33より改変引用）図8Episcleralvenous.uidwave（EVFW）a：前房内灌流前．b：前房内灌流後．トラベクトーム手術で線維柱帯とCSchlemm管内壁を除去した後に，前房内を灌流して前房内圧を上昇させ，上強膜静脈内の血液がウオッシュアウトされて強膜が白色化する現象（EVFW）．EVFWの範囲，程度はともに，術後C3カ月までの眼圧と相関を認めた．（文献C36より改変引用）iStentinject挿入前iStentinject挿入後abcd図9房水流出路造影a：フルオレセインを用いた房水流出路造影．上方，下方，鼻側，耳側の造影パターン（左眼）．セグメンタルな房水流出パターンを認めた（文献C39より改変引用）．b～d：MIGS施行前後の造影効果の比較．iStentinject挿入前にインドシアニングリーンを用いて造影，挿入後にフルオレセインを用いて造影を行い，以下のC3パターンがあることを示した（文献C41より改変引用）．b：術前造影されなかった房水流出路に術後造影効果が認められ，房水流出路が開通したことが確認されたパターン．Cc：既存の房水流出路の流速，流量が術後に増加したパターン．Cd：術前後とも造影効果が認められなかったパターン．：iStentinject挿入部位．：造影信号を認めた領域．：造影信号を認めなかった領域．：造影信号を認めた鼻側領域．abintensityoftransmittedlight（computermodel）図10ヘモグロビンビデオイメージングによる房水動態の観察a：ヘモグロビンの吸収スペクトルを用いて赤血球とその周囲とのコントラストを増強させ，明るい背景に対し赤血球は暗い対象物として表示される．房水が暗い静脈内で白く抜けて見える（房水カラム）．：上強膜静脈内の房水カラム．b：房水静脈との合流点の上流で，上強膜静脈断面の房水カラム径（Cd）を測定した．（文献C44より改変引用）C’C4）RohenCJW,CLutjen-DrecollCE,CFlugelCCCetal：Ultrastruc-tureCofCtheCtrabecularCmeshworkCinCuntreatedCcasesCofCpri-maryopen-angleCglaucoma（POAG）C.CExpCEyeCResC56：683-692,C19935）CarreonT,vanderMerweE,FellmanRLetal：Aqueousout.owC-aCcontinuumCfromCtrabecularCmeshworkCtoCepi-scleralveins.ProgRetinEyeResC57：108-133,C20176）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Out.owresis-tanceofenucleatedhumaneyesattwodi.erentperfusionpressuresCandCdi.erentCextentsCofCtrabeculotomy.CCurrCEyeRes8：1233-1240,C198977）GrantWM：ExperimentalCaqueousCperfusionCinCenucleat-edhumaneyes.ArchOphthalmol69：783-801,C19638）SchumanJS,ChangW,Wangetal：Excimerlasere.ectsonCout.owCfacilityCandCout.owCpathwayCmorphology.CInvestOphthalmolVisSciC40：1676-1680,C19999）GongCH,CFrancisA：SchlemmC’sCcanalCandCcollectorCchan-nelsCasCtherapeuticCtargets,CIn.CSurgicalCinnovationsCinglaucoma（SamplesJR,AhmedI,eds）C.p10,Springer,NewYork,201410）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dimensionalmicro-computedtomography（3Dmicro-CT）.ExpCEyeResC92：104-111,C201111）JohnstoneMA：TheCaqueousCout.owCsystemCasCaCmechanicalpump：evidenceCfromCexaminationCofCtissueCandCaqueousCmovementCinChumanCandCnon-humanCpri-mates.CJGlaucomaC13：421-438,C200412）KleinertH：Thevisible.owofaqueoushumorintheepi-bulbarCveins.CII.CTheCpulsatingCbloodCvesselsCofCtheCaque-oushumor.CAlbrechtVonGraefesArchOphthalmolC152：C587-608,C195213）KleinertH：TheCcompensationmaximum：aCnewCglauco-masigninaqueousveins.ArchCOphthalmolC46：618,C195114）GongCH,CFrancisA：SchlemmC’sCcanalCandCcollectorCchan-nelsCasCtherapeuticCtargets,CIn.CSurgicalCinnovationsCinglaucoma（SamplesJR,AhmedI,eds）C.p12,Springer,NewYork,201415）BattistaCSA,CLuCZ,CHofmannCSCetal：ReductionCofCtheCavailableareaforaqueoushumorout.owandincreaseinmeshworkCherniationsCintoCcollectorCchannelsCfollowingCacuteIOPelevationinbovineeyes.InvestOphthalmolVisSciC49：5346-5352,C200816）ZhuCJ,CGongH：MorphologicalCchangesCcontributingCtoCdecreasedout.owfacilityfollowingacuteIOPelevationinnormalChumanCeyes.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：1639,C200817）GongCH,CFrancisA：SchlemmC’sCcanalCandCcollectorCchan-nelsCasCtherapeuticCtargets,CIn.CSurgicalCinnovationsCinglaucoma（SamplesJR,AhmedI,eds）C.p17,Springer,NewYork,201418）GongCH,CFreddoCTF,CZhangY：NewCmorphologicalC.ndingsCinCprimaryCopen-angleCglaucoma.CInvestCOphthal-molVisSci48：2079,C200719）UjiA,MuraokaY,YoshimuraN：Invivoidenti.cationoftheposttrabecularaqueousout.owpathwayusingswept-sourceCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisSciC57：4162-4169,C201620）ChenZ,SunJ,LiMetal：E.ectofageonthemorpholo-giesCofCtheChumanCSchlemm’sCcanalCandCtrabecularCmesh-workCmeasuredCwithCswept-sourceCopticalCcoherencetomography.Eye（Lond）C32：1621-1628,C201821）LiCP,CButtCA,CChienCJLCetal：CharacteristicsCandCvaria-tionsCofCinCvivoCSchlemm’sCcanalCandCcollectorCchannelCmicrostructuresinenhanced-depthimagingopticalcoher-encetomography.BrJOphthalmol101：808-813,C201722）RenJ,GilleHK,WuJ,YangC：Exvivoopticalcoherencetomographyimagingofcollectorchannelswithascanningendoscopicprobe.InvestOphthalmolVisSciC6：52,C3921-3925,C201123）XinCC,CChenCX,CLiCMCetal：ImagingCcollectorCchannelCentranceCwithCaCnewCintraocularCmicro-probeCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomography.CActaCOphthalmolC95：602-607,C201724）KagemannCL,CWangCB,CWollsteinCGCetal：IOPCelevationCreducesSchlemm’scanalcross-sectionalarea.InvestOph-thalmolVisSciC55：1805-1809,C201425）HongJ,XuJ,WeiAetal：Spectral-domainopticalcoher-enceCtomographicCassessmentCofCSchlemm’sCcanalCinCChi-neseCsubjectsCwithCprimaryCopen-angleCglaucoma.COph-thalmologyC120：709-715.C201326）SiebelmannS,CursiefenC,LappasAetal：Intraoperativeopticalcoherencetomographyenablesnoncontactimagingduringcanaloplasty.CJGlaucoma25：236-238,C201627）Paulaviciute-BaikstieneCD,CVaiciulieneCR,CJasinskasCVCetal：EvaluationCofCout.owCstructuresCinCvivoCafterCtheCphacocanaloplasty.CJOphthalmol2016：4519846,C201628）FuestCM,CKuertenCD,CKochCECetal：EvaluationCofCearlyCanatomicalCchangesCfollowingCcanaloplastyCwithCanteriorCsegmentCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCandCultrasoundCbiomicroscopy.CActaCOphthalmolC94：Ce287-e292,C201629）KuertenD,PlangeN,BeckerJetal：Evaluationoflong-termanatomicchangesfollowingcanaloplastywithanteri-orsegmentspectral-domainopticalcoherencetomographyCandCultrasoundCbiom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First-lineSLTStudy（LiGHTTrial）がもたらしたものWhattheFirst-lineSLTStudy（LiGHTTrial）HasPresented片井麻貴＊ISLTとは選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertra-beculoplasty：SLT）は，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculoplasty：ALT）と異なり，線維柱帯の熱変性やSchlemm管の障害を生じにくい低侵襲な方法であり，反復照射も可能とされている1）．選択的光加熱分解論に基づいた照射エネルギーによる周囲に拡散しない短時間照射が特徴であるため，合併症が少ない．近年，他のレーザー線維柱帯形成術であるマイクロパルスダイオードレーザー線維柱帯形成術（micro-pulsediodelasertrabeculoplasty：MDLT），パターンレーザー線維柱帯形成術（patternedlasertrabeculo-plasty：PLT）も施行されており，眼圧下降効果もほぼ同等との報告がみられる．しかし，周囲の線維柱帯無色素細胞に熱変性を生じさせずに，選択的にメラニン色素含有細胞のみに作用させる照射時間は1μs以内とされているため，この条件を満たすのはSLTに限られる2,3）（表1）．緑内障診療における治療の順序として，一般的には薬物→レーザー→手術という図式が成り立っている．しかし，第一選択肢とされている薬物には副作用やアレルギー反応が存在し，低い確率ではあるものの避けて通ることはできない．ほかにさし心地や点眼本数，あるいは回数によるアドヒアランスの問題や，妊娠中などで薬物治療が継続できない場合，また患者自身が薬物治療そのものを望まない場合などはSLTの適応があると考えられ，早い段階での施行を考えなければならない．IISLTの作用機序とタイミングSLTの作用機序は，レーザー照射によりサイトカインが放出され4），また活性化されたフリーラジカルが抗炎症細胞貪食能を増大5）させ，Schlemm管内細胞の空胞が増加し透過性が亢進することにより房水流出抵抗が減少するというものである（図1）．線維柱帯切開術のような流出路再建術においてもそうだが，SLTの効果を期待するにはSchlemm管以降の流出路を担う集合管の開口やその数も重要になってくる．SLTの効果を判定する指標として眼圧下降率のほかにout.owpressure改善率（ΔOP）（％）を用いることが多い．ΔOPは上強膜静脈圧を10mmHgとし，ΔOP＝（SLT前眼圧－SLT後眼圧）/（SLT前眼圧－10）×100（％）の式から求め，20％以上を反応群とする．Songら6）は不成功（＝ΔOP＜20％）率をSLT前の点眼数が0剤の場合で50％，4剤の場合で73％とし，齋藤ら7）は6カ月有効率がSLT前最大耐用薬治療下では約半数と報告，新田ら8）はSLT1カ月後で反応群の割合がSLT前点眼0剤で92.5％と報告している．これらより，SLTのタイミングは早期のほうが効果的であると予想される．その理由として，①病期が進行し線維柱帯の抵抗異常が慢性化すると線維柱帯細胞数が減少し，同時にSLTのターゲットであるメラニン色素含有細胞も減少＊MakiKatai：NTT東日本札幌病院眼科〔別刷請求先〕片井麻貴：〒060-0061札幌市中央区南1条西15丁目NTT東日本札幌病院眼科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（69）1245表1各種レーザー線維柱帯形成術の違いとSLTの特徴サイトカイン放出・フリーラジカルが抗炎症細胞貪食能↑波長（nm）サイズ（μm）時間SLT5324003nsMDLT577/810300100μsSchlemm管内細胞の空胞↑PLT532/5771005msALT488/51450200ms透過性↑選択的に線維柱帯のメラニン色素含有細胞のみに作用させる場合の照射時間≦1μsSLT：selectivelasertrabeculoplasty，MDLT：micropulsediodelasertrabeculoplasty，PLT：patternedlasertrabeculoplasty，ALT：argonlasertrabeculoplasty．房水流出抵抗↓図1SLTの作用機序照射によりサイトカインが放出され，また活性化されたフリーラジカルが抗炎症細胞貪食能を増大させ，Schlemm管内細胞の空胞が増加し透過性が亢進し，房水流出抵抗が減少する．－＝表2LiGHTtrialの患者背景点眼群（n＝362）SLT群（n＝356）施設ムーアフィールズ眼科病院ハンティンドン病院ガイズアンドセントトーマス病院クイーンズ大学ベルファストノーフォークおよびノーリッチ大学病院ヨーク病院平均年齢（歳）性別男性女性人種アジア人黒人白人その他診断開放隅角緑内障（OAG）高眼圧症（OHT）既往歴喘息高血圧狭心症不整脈187（C51.7％）41（C11.3％）55（C15.2％）15（4C.1％）46（C12.7％）18（5C.0％）62.7（C11.6％）197（C54.4％）165（C45.6％）28（7C.7％）69（C19.1％）258（C71.3％）7（1C.9％）282（C77.9％）80（C22.1％）45（C12.4％）119（C32.9％）11（3C.0％）20（5C.5％）187（C52.5％）41（C11.5％）51（C14.3％）15（4C.2％）43（C12.1％）19（5C.3％）63.4（C12.0％）200（C56.2％）156（C43.8％）23（6C.5％）77（C21.6％）243（C68.3％）13（3C.7％）273（C76.7％）83（C23.3％）48（C13.5％）132（C37.1％）10（2C.8％）17（4C.8％）（文献C11より改変引用）表3LiGHTtrialの対象眼の背景点眼SLT（C362例C622眼）C（C356例C613眼）診断OHT185（C29.7％）195（C31.8％）初期COAG325（C52.3％）311（C50.7％）中期COAG77（C12.4％）67（C10.9％）後期COAG35（5C.6％）40（6C.5％）屈折誤差（球面D）－0.2（C2.7）－0.3（C3.2）視力0.1（C0.1）0.1（C0.2）視野検査CMD値（dB）－3.0（C3.6）－3.0（C3.4）HRTリム面積（mmC2）1.1（C0.4）1.2（C0.4）眼圧（mmHg）24.4（C5.0）24.5（C5.2）中心角膜厚（Cμm）551.6（C36.2）550.7（C38.1）偽落屑12（1C.9％）5（0C.8％）偽水晶体眼33（5C.3％）39（6C.4％）データはCn（％）または平均（SD）．HRT：ハイデルベルグレチナトモグラフ．（文献C11より改変引用）表4LiGHTtrialの36カ月後の健康に関連する生活の質（HRQoL）EQ-5D0.96n平均（SD）Cn平均（SD）CEQ-5DC3360.89（0.18）C3370.90（0.16）C0.230CGUIC2990.89（0.13）C3030.89（0.13）〃CGSSC28183.3（17.3）C29483.1（17.7）〃CGQL-15C29719.8（7.8）C30419.8（7.2）〃CQALYC2632.70（0.42）C2612.74（0.37）C0.289QALY（割引）C2632.62（0.41）C2612.65（0.36）C0.286GUI：緑内障ユーティリティインデックス．スコアが高いほどHRQoLがよいことを示す．GSS：緑内障の症状のスケール．GQL-15：緑内障CQOL15．スコアが高いほどCHRQoLが悪いことを示す割引：長期間にわたる解析の際に将来発生する費用を現在の価値に換算したもの．（文献C11より改変引用）CGUI0.960.840.8400061218243036061218243036GSSGQL-1590220.940.94平均GSSスコア平均EQ-5Dスコア0.92平均GQL-15スコア平均GUIスコア0.920.900.900.880.880.860.8688218620841982188017006121824303600618301224Follow-up（months）Follow-up（months）図2LiGHTtrialの36カ月後のEQ-5D，GUI，GSSおよびGQL-15の平均スコア両群間に有意差はなかったがCGUI，GSS，GQL-15はCSLT群のほうがよりよい健康に関する生活の質（HRQoL）を示した．（文献C11より改変引用）表5LiGHTtrialの目標眼圧における治療効果点眼群SLT群36カ月後の眼圧16.3（C3.87）16.6（C3.62）36カ月後の目標眼圧における1眼あたりの薬剤数点眼なし16（3C.0％）419（C78.2％）1剤346（C64.6％）64（C12.0％）2剤99（C18.5％）21（3C.9％）3剤35（6C.5％）4（0C.8％）4剤3（0C.6％）1（0C.2％）36カ月で目標眼圧達成眼499（C93.1％）509（C95.0％）線維柱帯切除術追加要11（1C.8％）0（0％）データはCn（％）または平均（SD）．36カ月の時点でCSLT群の78.2％は点眼なしで目標眼圧が達成された．追加で線維柱帯切除術を要したのはCSLT群でC0眼であるのに対し，点眼群では11眼であった．（文献C11より改変引用）表6LiGHTtrialの有害事象点眼群（n＝362）SLT群（n＝356）イベント数症例数（％）イベント数症例数（％）有害事象C単純ヘルペス角膜炎Cぶどう膜炎C点眼薬の審美的副作用＊C点眼薬のアレルギー反応CSLT関連SLT後の炎症CSLT後の眼圧スパイクC§Cその他の一時的なイベント¶C1,196260（C71.8％）C11（0C.3％）C11（0C.3％）C11756（C15.5％）C3317（4C.7％）C─C─C─C─C21（0C.3％）C906261（C73.3％）11（0C.3％）22（0C.6％）127（2C.0％）1813（3C.7％）11（0C.3％）66（1C.7％）171122（C34.4％）＊点眼薬の審美的副作用：過剰な睫毛の成長，眼周囲の色素沈着，虹彩の色調変化を含む§眼圧＞5CmmHgをスパイクと定義．C¶一過性の不快感，かすみ目，光恐怖症，充血を含む．（文献C11より改変引用）2020年第C124回日本眼科学会ランチョンセミナーを例にあげる．これまでの研究会などで寄せられた数々の質問に数人の演者が回答した．以下に抜粋する．Q1：SLTの線維柱帯に与える影響は？SLT施行後は線維柱帯が硬くなっている印象があるか？回答：・症例によっては硬いと思う．SLT後の症例でCiStentを挿入して，そう感じたことがある．・硬くなっている気もいくらかする程度，意識しない．・硬いか否かの検証は困難だと思う．SLT後に行う従来の線維柱帯切開術ではとくに障壁はない．・硬くなるかどうかは不明だが，少なからず線維柱帯組織に影響は与えていると思う．Q2：緑内障診療ガイドラインでは第一選択治療になっていないが？回答：・最新のガイドラインには，「一般的に，眼圧コントロールに多剤（3剤以上）の薬剤を要するときは，レーザー治療も考慮」とあり，SLTの位置づけが後ろのほうである．次のガイドライン改訂のためには日本人のデータが重要．・欧米に比べて日本ではCSLTの認知度が低いことがその理由の一つと考えられる．また，SLTのノンレスポンダーが存在するので第一選択治療としては逡巡されていたのかもしれない．・日本人のCNTGに対する第一選択治療CSLTの報告は新田論文8）しかない．現在，新田先生を中心に多施設共同研究が進められている．Q3：第一選択治療としてのCSLTを早期から施行しているが“Lancet”を読んでやっぱりそうかと思ったか？回答：・2003年に日眼会誌に自施設の結果を報告8）しているが，“Lancet”でも同様の報告が出たことはすごくうれしい．以前から自分がマネージしてセミナーをやっているが，“Lancet”が出て雰囲気が変わってきた．・人種間の差があるために，日本人において“Lancet”に類似したデータとなるのかをぜひ検証したい．Q4：15年ほど前に導入されていったん消えたが，また脚光を浴びているのはなぜか？回答：・導入当初はフル点眼の症例で，さらなる治療強化の手段として手術を回避する目的でCSLTを施行していたので，効果が限定的であり注目されなかった．ALTに比べて侵襲も少ないので期待されていたが，患者側のレーザーに対する恐れもあった．第一選択治療としてのSLTが効果的であると考えている．低侵襲緑内障手術（minimalinvasiveglaucomasurgery：MIGS）や配合剤が出たことで，そちらに注目されていた面もある．・効果に関する論文も年々数多となり，点眼薬の多様化に伴い点眼剤アレルギーやアドヒアランス不良の患者にとってはよりよい適応となる．・MIGSやリパスジル点眼などで流出路への関心が高まったせいだと思う．・MIGSの出現が大きいと思う．効果は強くなくても低侵襲である術式に関心が高まったことがあると思う．これらの質問をみると，LiGHTtrialの影響もあり，わが国でも再注目されている治療法であることがうかがえる．しかし，英国と日本では医療保険制度も異なるため単純に費用対効果の評価の比較はむずかしい．やはり今後日本人でのデータを増やすことが重要であると思われる．CVどのような症例に有効か一方でCSLTの効果は薄いとする近年の文献もある．Khawajaら12）は英国におけるCSLT施行例C831眼に対するコホート研究の成績をC2020年に報告した．結論は，同じ英国でのCLiGHTtrialとは異なり，ほとんどの症例は施行後早期に反応を示したものの，多くはC1年以内に効かなくなるというものであった．両者の結論に違いが生じた理由として，LiGHTtrialの対象は未治療患者であったのに対し，Khawajaらの研究では大多数が緑内障点眼薬使用中であったことをあげている．これらのことより，SLTは現在のレーザー治療の位置づけとは異なり，できるだけ初期段階での照射や，点眼治療継続が困難な場合の第一選択治療法として，あるいは点眼C2剤目を追加する前など，早い段階での症例への効果が期待される．SLTの効果が大きい症例についての見解はさまざま1250あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020（74）■用語解説■EQ-5D（EuroQol5Dimension）：医療技術の経済評価において質調整生存年（quality-adjustedClifeyear：QALY）の算出に用いるためのCQOL値を提供することができるC5項目からなる質問票．欧州のCEuroQolグループが開発し，102の言語バージョンが存在し，世界各国で用いられている．「完全な健康＝＝0」と基準化された健康状態のスコアが算出可能．質調整生存年（quality-adjustedlife-year：QALY）：医療行為に対しての費用対効果を経済的に評価する技法．」「死亡C1C-’C’C

緑内障治療の将来─ドラッグデリバリーシステムFutureDrugDeliverySystemsfortheTreatmentofGlaucoma池田華子＊はじめに緑内障治療におけるドラッグデリバリーシステムは，点眼頻度を低下させるため眼表面への滞留時間の増加をめざすもの，眼内への吸収性を改善しバイオアベイラビリティー（生物学的利用能）の向上をめざすもの，中長期の薬剤放出持続をめざすデバイスに大別される．点眼頻度の増加は患者のアドヒアランスの低下につながることから，とくに多剤併用においては，少しでも点眼の回数が少なくなるほうが好ましい．眼表面への滞留時間を増加させる目的，あるいは直接眼内で薬剤を徐放させる目的で，近年は薬剤徐放性のデバイス開発が多数進められており，米国ではすでに食品医薬品局（FoodandDrugAdministration：FDA）にて認可されたものもある．点眼薬用のドラッグデリバリーおよびデバイスを用いたドラッグデリバリーに関して，おもなものを紹介する．I眼表面への薬剤の接触を延長する工夫点眼薬において，接着性・粘性を高めて，眼表面での薬剤の滞在性を高めることにより，より長い時間，眼表面から眼内への薬剤の吸収を期待する．1.ゲル化剤ゲルとは，架橋構造をつくることによって，高い粘性をもち，流動性を失い，固体状になったものをさす．点眼薬においては，液体を点眼し，眼表面で広がった後にゲル化することが理想である．pHの変化，イオン強度の変化，温度の変化でゲル化するポリマーの開発研究が多数行われている（図1）．たとえば，眼表面のpHは7.4付近であるため，この付近のpHでゲル化するポリマーを用いることで，ブリモニジンの1回点眼による眼圧下降が通常点眼よりも良好であり，かつ全身への吸収が少ないとの家兎を用いた研究結果が報告されている．また，カリウム，ナトリウム，カルシウム，マグネシウムなど，涙液に含まれるイオンによってゲル化するポリマーを用いて，ブリンゾラミドの眼圧降下作用が持続するとの家兎での研究結果もある．室温では液体であり，34℃付近でゲル化するポリマーも眼表面への点眼薬として有用と考えられる．近年では，pHとイオン強度など，複数の刺激によりゲル化するポリマーの開発が行われている．臨床応用の際には点眼時の刺激性，異物感，霧視などを軽減することが必要であると考えられる．2.リポソームリポソームは，脂質の二重膜をもつ球形の小胞で，内側は親水性であり，二重膜の間隙は疎水性になっている（図2）．薬剤のデリバリーに優れ，すでに抗癌剤のデリバリーとして使用を認可されているものもある．眼科用薬剤としても，前眼部疾患から後眼部疾患に対する開発研究が多数進められている．緑内障治療薬としては，たとえばラタノプロストをリポソームに含有させ，結膜下投与することで，90日間にわたって眼圧降下作用が得＊HanakoIkeda：京都大学大学院医学研究科眼科学〔別刷請求先〕池田華子：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科眼科学0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（61）1237図2リポソーム脂質二十膜構造をとり，内側には親水性の薬剤を，膜間には疎水性の薬剤を包含することができる．液体ゲル温度/pH/イオンゲル化図1ゲル化液体状のポリマーにpH，イオン強度，温度などの変化を加え架橋構造を作らせることで，ゲル化させる．ゲルとは，高い粘性をもち，流動性を失い，固体状になったものをさす．水膨張図3ハイドロゲル水を含むと膨張し，三次元の立体的な網目構造をとり，中に薬剤を包含することができる．図4デンドリマー中心から規則的に分枝した構造をもつ樹枝状の高分子で，内腔に薬剤を包含することが可能である．先端部分の官能基（ピンクや緑四角で表現）をさまざまに変更することで，可溶性を高めたり，粘性を上げたりすることができる．図5ビマトプロストを含有させたリング直径C24.29Cmmのリングで，ビマトプロストを徐放する．結膜円蓋部結膜上に挿入する．（https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=hQNlPpu31kYより）図6涙点プラグトラバプロストを吸収性の涙点プラグに充.したもの（OTX-TP，OcularTherapeutix社）．（https://www.slideshare.net/Healthegy/ophthalmology-innovation-showcase-1-ocular-therapeutixより）図7L字型の涙点プラグラタノプロストを充.したCL字型の涙点プラグ（Evolute,MatiTherapeutics社）．（https://www.slideshare.net/Healthegy/anterior-segment-company-showcase-mati-therapeuticsより）図8吸収型眼内インプラントビマトプロスト徐放性吸収性眼内インプラント（Durysta，Allergan社）．プレフィルドになっており，前房内に挿入する．米国でC2020年C3月に承認された．（https://www.durystahcp.com/Documents/DUR133814_Interactive_Admin_Guide_V10.pdfより）．図9線維柱帯部設置型インプラント線維柱帯部に設置する，薬剤徐放性のインプラント（iDose,Glaukos社）．（https://www.slideshare.net/glaukos/glaukos-january-2018-presentationhttps://sec.report/Document/0001558370-20-000149/ex-99d1.htmより）C-