《原著》あたらしい眼科37（5）：631.635，2020cロングチューブシャント術後眼へのDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyの術後経過丸山会里＊1,2田尻健介＊1吉川大和＊1在田稔章＊1,3奥村峻大＊1,4植木麻理＊1,4清水一弘＊1,2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2高槻病院＊3八尾徳洲会総合病院＊4高槻赤十字病院PostoperativeCourseofDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）forBullousKeratopathyfollowingLongTubeShuntSurgeryEriMaruyama1,2）C,KensukeTajiri1）,YamatoYoshikawa1）,ToshiakiArita1,3）C,TakahiroOkumura1,4）C,MariUeki1,4）C,KazuhiroShimizu1,2）CandTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TakatsukiGeneralHospital,3）4）TakatsukiRedCrossHospitalCYaoTokushukaiGeneralHospital,目的：ロングチューブシャント手術後の水疱性角膜症に対して角膜内皮移植術（DSAEK）を施行した症例の術後成績を調べる．方法：ロングチューブシャント手術後（Tube群，5眼）およびCFuchs角膜内皮ジストロフィ（FBK群，9眼），線維柱帯切除術後（TLE群，6眼）について検討した．結果：術前視力および術後最高視力（logMAR）の平均はCTube群C1.55C±0.36およびC0.71C±0.36，FBK群C0.79C±0.18およびC0.18C±0.19，TLE群C0.76C±0.29およびC0.67C±0.54であり，いずれの群も改善した．生存率はCFBK群やCTLE群が術後C36カ月でC100％と良好であったが，Tube群は術後C1カ月C80.0％，6カ月C80.0％，12カ月C40.0％，36カ月C20.0％であった．結論：ロングチューブシャント手術後のDSAEKでは視力改善が得られるものの，生存率が比較的不良な可能性がある．CPurpose：ToCinvestigateCtheCpostoperativeCoutcomesCafterCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty（DSAEK）forCbullouskeratopathy（BK）followingCglaucomaClongCtubeCshuntCimplantation.CMethods：ThisCstudyinvolvedcaseswithBKfollowingglaucomalongtubeshuntimplantation（TubeGroup,5eyes）C,Fuchscorne-alCendothelialdystrophy（FBKCGroup,C9eyes）C,CandTrabeculectomy（TLECGroup,C8eyes）C.CResults：InCtheCTubeCGroup,CFBKCGroup,CandCTLECGroup,CtheCpreoperative/postoperativeCmeanCvisualacuity（logMAR）wasC1.55±0.36/0.71±0.36,C0.79±0.18/0.18±0.19,CandC0.76±0.29/0.67±0.54,Crespectively.CTheCgraftCsurvivalCrateCinCtheCFBKGroupandtheTLEGroupwas100％at36-monthspostoperative,yetintheTubeGroup,thegraftsurvivalrateat1-,6-,12-,and36-monthspostoperativewas80.0％,80.0％,40.0％,and20.0％,respectively.Conclusions：CDSAEKCisCindicatedCforCBKCfollowingCglaucomaClongCtubeCshuntCimplantation,Chowever,CweCfoundCthatCtheCgraftCsurvivalrateisrelativelypoorcomparedwiththatinnormalDSAEKcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：631.635,C2020〕Keywords：角膜内皮移植術，角膜移植，チューブシャント手術，緑内障，GDD，成績．DSAEK,keratoplasty,tubeshuntsurgery,glaucoma,glaucomadrainagedevice,outcome.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法の一つである角膜内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty：DSAEK）は，その安全性と視力改善への有用性から同疾患の標準的な術式となりつつある．またチューブシャント手術はC2012年に厚生労働省の認可を受けた緑内障手術である．チューブシャント手術にはCEX-PRESSCglaucomaC.ltrationdeviceに代表されるショートチューブシャントと，BaerveldtglaucomaCimplantやAhmedglaucomaimplantに代表されるロングチューブシャ〔別刷請求先〕丸山会里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriMaruyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANCントがある．複数回の手術既往や，さまざまな理由で線維柱帯切除術の施行が困難な症例，通常の線維柱帯切除術では奏効が期待できない症例や，従来の線維柱帯切除術では重篤な合併症が起きかねない難治性緑内障が適応となる．ロングチューブシャントの作用機序としては，前房，毛様溝もしくは硝子体にチューブ先端を挿入し，房水を眼外に流出させてプレートを覆う被膜から周囲の組織へ放散吸収させ，眼圧下降へ導く形式をとる．ロングチューブシャント手術の術後晩期合併症の検討ではもっとも多い合併症として難治性の角膜浮腫があげられており，線維柱帯切除術後のC9眼/105眼（8.6％）に比較してロングチューブシャント手術後ではC17眼/107眼（15.9％）と報告されている1,2）．わが国でもロングチューブシャント手術後の水疱性角膜症が問題となりつつあるが，DSAEK手術による治療成績の報告は少ない3）．今回筆者らは，ロングチューブシャント手術後に発症した水疱性角膜症に対するCDSAEKの術後経過および，術前術後視力の比較，合併症，生存率を検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2011年C4月.2017年C9月に大阪医科大学附属病院眼科で施行されたCDSAEK症例のうち，ロングチューブシャント手術後（Tube群）の症例C5例C5眼である．性別は男性C4例，女性C1例であった．平均年齢は67.8C±17.7歳，角膜移植前の平均内眼手術既往はC3.2C±1.5回であった．また，同時期にCDSAEKを施行されたCFuchs角膜ジストロフィ（FBK群）8例9眼（男性3例3眼，女性5例6眼，平均年齢C78.9C±8.1，平均内眼手術既往C0.8C±0.4回），線維柱帯切除術後（TLE群）6例6眼（男性5例5眼，女性1例1眼，平均年齢C76.7C±8.1歳，平均内眼手術既往C2.5C±0.5回）をコントロール群とした．経過観察期間はC36カ月とした（表1）．Tube群C5眼におけるチューブタイプは，Ahmed型C2眼，Baerveldt型C3眼で，そのチューブの挿入部位は，前房C2眼，毛様溝C2眼，硝子体C1眼であった．DSAEK術式であるが，Sightlifeより斡旋を受けた強角膜片からマイクロケラトームを用いて径C8.0CmmのCgraftを作製．5.1mmの強角膜創からBUSINglideを用いたpullthrough法でCgraftを前房内に挿入後，前房内を空気で全置換しC10分以上Cgraftを圧着させた．Tube群で前房挿入の症例ではCgraft挿入前に前房内のチューブをC2Cmm以内に切短した．Graftの位置はチューブと接触しないように適宜調整した．術後経過について，合併症，生存率，術前視力ならびに術後最高視力についてそれぞれC3群で検討した．合併症では，graft接着不良，空気再注入率，拒絶反応発症率のそれぞれについて検討した．生存率は，角膜内皮細胞密度の減少に伴いCgraft上に角膜上皮浮腫が出現した時点を死亡と定義した4）．視力検査は少数視力で測定したものをClogMAR換算した．少数視力C0.01未満の視力については，指数弁C1.85，手動弁C2.30，光覚弁C2.80とした5,6）．CII結果術中合併症はC3群すべての症例でとくに認めなかった．術後合併症に関して，graft接着不良をきたした症例はCFBK群で9眼中2眼（22.2％），TLE群で6眼中2眼（33.3％），Tube群ではC5眼中C2眼（40.0％）であった．空気再注入を要したのはFBK群で1眼（11.1％），TLE群で1眼（16.7％），Tube群ではC5眼中C1眼（20％）であった．拒絶反応をきたしたものは，FBK群でC1眼（11.1％），TLE群でC0眼，Tube群ではC1眼（20％）であった（表2）．生存率をCKaplan-Meier生存曲線で示す．FBK群やCTLE群がC36カ月の時点でC100％と良好な生存率を呈しているのに対し，Tube群は術後C1カ月C80.0％，6カ月C80.0％，12カ月C40.0％，24カ月C40.0％，36カ月C20.0％であり，Tube群の生存率はCFBK群やCTLE群と比較して明らかに不良であった（図1）．チューブ挿入部位別では前房挿入（2眼）ではC1カ月およびC12カ月であり，毛様溝挿入（2眼）ではC10カ月とC36カ月，硝子体挿入のC1眼はC27カ月であった．視力は，logMAR値でCFBK群では術前視力がC0.79C±0.18，術後最高視力がC0.18C±0.19，TLE群ではそれぞれC1.75C±0.44に対してC0.50C±0.33であった．Tube群をみると術前視力は表1各群間の比較Tube群FBK群TLE群症例5例5眼8例9眼6例6眼性別男性4眼，女性1眼男性3眼，女性6眼男性5眼，女性1眼年齢C67.8±17.7（37.82）歳C78.9±8.1（73.88）歳C76.7±8.1（63.86）歳術前視力（logMAR）C1.55±0.36C0.79±0.18C1.75±0.44内眼手術既往C3.2±1.5回C0.8±0.4回C2.5±0.5回Donar角膜内皮細胞密度C2,730±512/mm2C2,496±280/mm2C2,676±341/mm2CFBK群：Fuchs角膜ジストロフィ，TLE群：線維柱帯切除術後，Tube群：ロングチューブシャント術後．C632あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020（130）表2Tube群，FBK群，TLE群の合併症対比および術後最高視力Tube群FBK群TLE群graft接着不良2眼/5眼2眼/9眼2眼/6眼空気再注入0眼/5眼1眼/9眼1眼/6眼拒絶反応1眼/5眼1眼/9眼0眼/6眼術後最高視力（logMAR）C0.71±0.36＊（p＝0.016）C0.18±0.19＊（p＜0.01）C0.50±0.33＊（p＜0.01）＊視力はいずれの群も術前に比較して有意に改善した（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．生存率（％）100FBK群80TLE群604020Tube群005101520253035観察期間（月）図1生存率（Kaplan.Meier生存曲線）FBK：Fuchs角膜ジストロフィ，TLE：線維柱帯切除術後，Tube：チューブシャント術後．C1.55±0.36，術後最高視力はC0.71C±0.36であり，Tube群をはじめ，いずれの群においても術前と比較して，術後最高視力は有意に改善していた（Mann-WhitneyU-test,p＜0.05）．以下にCTube群C5症例の詳細を述べる．〔症例1〕82歳，男性．偽落屑症候群のある開放隅角緑内障でC1回の白内障手術，2回の線維柱帯切除術を経て水疱性角膜症となった．眼圧コントロール不良でありCAhmed型を硝子体挿入された．7カ月後にCDSAEKを施行され視力改善がみられた．術後C15カ月に拒絶反応を生じたが治療で改善した．術後C25カ月に網膜出血，低眼圧，脈絡膜.離を伴うサイトメガロウイルス網膜炎（硝子体液のCPCR検査でサイトメガロウイルスCDNA陽性）を発症しC27カ月で光覚を消失し角膜も移植片不全となった．その後僚眼も水疱性角膜症になりCDSAEKが施行された．DSAEK術前視力C1.52，術後最高視力C0.70．湖崎分類CII．〔症例2〕71歳，男性．開放隅角緑内障でC1回の白内障手術併用線維柱帯切除術ののちにCBaerveldt型を前房挿入された．10カ月後に水疱性角膜症となったため挿入部位を毛様溝に差し直した．DSAEKが施行されたが術後C10カ月で移植片不全となった．さらに図2症例3の前眼部写真DSAEK術後C3カ月．毛様溝に挿入されたチューブの先端が確認できる．視力（0.7）logMAR．11カ月後に再度CDSAEKを施行されたが術後C8カ月に移植片不全となった．DSAEK術前視力C1.70，術後最高視力C0.52．湖崎分類CIIIb．〔症例3〕73歳，男性．開放隅角緑内障でC1回の白内障手術，2回の線維柱帯切除術を経て水疱性角膜症となった．眼圧コントロール不良のためCBaerveldt型を毛様溝に挿入した．6カ月後にCDSAEKを施行した（図2）．DSAEK術後C8カ月後に結膜が溶解してチューブが露出し前房内炎症を生じたため抗生物質で治療した．DSAEK術後C12カ月にCBaerveldt型を抜去しCAhmed型を毛様溝に挿入している．DSAEK術後C36カ月で角膜厚はやや増大しているが上皮浮腫は認めず生存している．DSAEK術前視力C1.52，術後最高視力C0.70．湖崎分類CIIIa．〔症例4〕76歳，女性．サルコイドーシス疑いのぶどう膜炎に続発した緑内障．僚眼は網膜血管炎および虚血性視神経症で失明している．1回の白内障手術（.外摘出術）を施行されている．Ahmed型を前房内挿入されたがC3年後に水疱性角膜症となりCDSAEKを施行された．graft周辺にC1Cmmの接着不良があったが経過観察で接着した．視力改善を認めたが術後C12カ月で移植片不全となった．再度CDSAEKが施行されたが，術後C2カ図3症例5の前眼部写真DSAEK術後C3週間．7時にC2Cmm程度Cgraft接着不良がある．視力（1.4）logMARで術前より改善している．眼圧C27CmmHg（Gold-mann圧平式眼圧計）．月で虹彩炎が出現し移植片不全となった．2カ月間消炎治療をしてC3回目のCDSAEKを施行したが虚血性視神経症疑いで入院中に光覚を消失した．術後C2カ月で角膜も移植片不全となった．DSAEK術前視力C1.00，術後最高視力C0.35．湖崎分類CIIIa．〔症例5〕37歳，男性．重度アトピー性皮膚炎あり．続発性の緑内障でC1回の白内障手術およびC1回の線維柱帯切開術を経てCBaerveldt型を前房内挿入された．術後C3年で水疱性角膜症になりCDSAEKを施行され，同時にチューブのプレート周囲の被膜切除も行った．術後Cgraft下方周辺部にC2Cmmほどの接着不良を認めたが，角膜浮腫は改善しており経過観察された（図3）．術後1カ月に極端な低眼圧と角膜浮腫の増悪を生じ移植片不全となった（図4）．13カ月後に再度CDSAEKを施行され，目こすり予防に保護眼鏡など徹底したが術後C1カ月で移植片不全となった．さらにC15カ月後にチューブの硝子体への差し直しの際に全層角膜移植を施行したが術後C1カ月で移植片不全となった．DSAEK術前視力C2.00，術後最高視力C1.30．湖崎分類CII．CIII考按緑内障チューブシャント手術は，もともと難治性緑内障が手術対象であるうえ，デバイスを使用する術式であり，通常の緑内障濾過手術ではみられない術後合併症も危惧される．CTheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyにおける術後晩期合併症の線維柱帯切除術との比較では，難治性角膜浮腫すなわち水疱性角膜症が，チューブシャント手術では107眼中C17眼（15.9％），線維柱帯切除術ではC105眼中C9眼図4症例5の前眼部写真DSAEK術後C5週間．移植片不全となり視力は眼前手動弁（矯正不能）に低下．低眼圧のため眼圧測定不能．拒絶反応のような角膜後面沈着物は認めない．graft接着不良の範囲は変化ないようである．（8.6％）とチューブシャント手術に多い傾向がみられている1）．また，Ahmed型とCBaerveldt型の術後C5年間にわたる長期の比較でも，角膜浮腫が両者ともにC20％発生している2）．これらの原因として，チューブの前房挿入による影響だけではなく，低眼圧やロングチューブシャント手術前に行われた白内障手術なども関与しているのではないかと考察されている．本報告の生存率について検討すると，Tube群はCFBK群，TLE群に比較して生存率が不良であった．海外でもCglauco-madrainagedevice手術後ではCDSAEK術後のCgraft生存率が低いと報告があるが，1年生存率はC80％，3年生存率も50％程度であり7），今回の結果はさらに不良であった．ロングチューブインプラント手術については血管新生緑内障に対する硝子体挿入型のCBaerveldt型インプラント手術では角膜内皮細胞障害はC17％にとどまっていたという報告や8），同じく血管新生緑内障に対する硝子体挿入型のCBaerveldt型インプラント手術では明らかな角膜内皮細胞障害は認められなかったというわが国における報告3）がある．今回のC5眼ではチューブの挿入部位が前房内あるいは毛様構の症例が比較的多かった．全層角膜移植（PKP）後早期に角膜内皮細胞密度が減少した群では前房水でCIL-10,MCP-1,IFN-gが上昇していたという報告があり9），今回のような難治性緑内障では前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇していることが予後不良につながった可能性が考えられる．今回のC5症例はアトピー性皮膚炎の合併やぶどう膜炎続発緑内障など線維柱帯切除術の成績が不良とされる症例や，結膜の瘢痕化が高度であったり，線維柱帯切除術を施行されたが濾過胞の線維化を生じてしまった難治性の緑内障症例であることからロングチューブインプラント手術が選択された．また，挿入部位については角膜浮腫による眼内視認性の不良や緑内障病期が進行しており硝子体手術による視神経障害が懸念されるような症例，唯一眼で硝子体手術による合併症が懸念される症例で，前房もしくは毛様溝挿入が選択された．緑内障やCDSAEKそのものに限らず，原疾患のぶどう膜炎や，眼内炎などの併発疾患，アトピー性皮膚炎による眼を擦る行為が影響した可能性も否定できない．今後症例を増やしてさらなる検討が必要と思われる．一般にCDSAEK術後のCgraftの接着不良はC14.5％（0.82％），拒絶反応発症率はC10％前後との報告がある10,11）．今回のCTube群では術後Cgraftの接着不良がC40％にみられ，FBK群（22.2％），TLE群（33.3％）との間に有意差はみられなかったが，やや高い傾向があった．Tube群では空気の再注入がC20％に，またC20％に拒絶反応がみられた．graft接着不良の原因として，Tube群やCTLE群では術中および術後の持続的な低眼圧の影響が考えられる．チューブが挿入されていることや濾過胞の存在に起因する接着に必要な前房内圧不足や術後早期の脱気により，今回空気の再注入を必要としたものが多かった可能性が考えられる．Baerveldt型はプレートに圧力調節弁をもたずCAhmed型に比較して術後に低眼圧をきたすことが多いとされている12）．一方で，術後最高視力は，Tube群，FBK群，TLE群のいずれにおいても，術前と比較して有意に改善した．ロングチューブシャント手術の適応となりうる難治性緑内障であっても，ロングチューブシャント手術後に合併しうる水疱性角膜症に対し，DSAEKは有用な治療手段の一つと考えられる．今回，緑内障のロングチューブシャント手術後でもDSEAKで良好な視力改善が得られることがわかった．その一方で，graftの生存率は比較的不良である可能性があり，その原因検索と対応策について引き続き検討する必要がある．文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）BudenzDL,FeuerWJ,BartonKetal：Postoperativecom-plicationsCintheAhmedBaerveldtComparisonStudydur-ing.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC163：75-82,C20163）東條直貴，中村友子，コンソルボ上田朋子ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術の治療成績．日眼会誌C121：138-145,C20174）PedersenCIB,CIvarsenCA,CHjortdalJ：GraftCrejectionCandCfailureCfollowingCendothelialkeratoplasty（DSAEK）andCpenetratingkeratoplastyforsecondaryendothelialfailure.ActaOphthalmolC93：172-177,C20155）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handmotion”and“counting.ngers”canbequanti-.edCwithCtheCfreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20066）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C19997）AnshuA,PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendo-thelialkeratoplasty：long-termgraftsurvivalandriskfac-torsCforCfailureCinCeyesCwithCpreexistingCglaucoma.COph-thalmologyC119：1982-1987,C20128）KolomeyerAM,SeeryCW,Emami-NaeimiPetal：Com-binedCparsCplanaCvitrectomyCandCparsCplanaCBaerveldtCtubeplacementineyeswithneovascularglaucoma.RetinaC35：17-28,C20159）Yagi-YaguchiCY,CYamaguchiCT,CHigaCKCetal：Preopera-tiveCaqueousCcytokineClevelsCareCassociatedCwithCaCrapidCreductioninendothelialcellsafterpenetratingkeratoplas-ty.AmJOphthalmolC181：166-173,C201710）LeeCWB,CJacobsCDS,CMuschCDCCetal：DescemetC’sCstrip-pingCendothelialkeratoplasty：safetyCandoutcomes：aCreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Oph-thalmologyC116：1818-1830,C200911）AnshuCA,CPriceCMO,CPriceCFWJr：RiskCofCcornealCtrans-plantrejectionsigni.cantlyreducedwithDescemet’smem-braneCendothelialCkeratoplasty.COphthalmologyC119：536-540,C201212）ChristakisCPG,CTsaiCJC,CKalenakCJWCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：three-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC120：2232-2240,C2013＊＊＊
‘記事’ カテゴリーのアーカイブ
難治なカルシウム沈着をきたしたStevens-Johnson症候群の1例
2020年5月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科37（5）：627.630，2020c難治なカルシウム沈着をきたしたStevens-Johnson症候群の1例水野暢人＊1,2福岡秀記＊1草田夏樹＊1,3外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2京都中部総合医療センター眼科＊3済生会滋賀県病院眼科CACaseofStevens-JohnsonSyndromewithIntractableCalciumDepositionNobuhitoMizuno1,2）C,HidekiFukuoka1）,NatsukiKusada1,3）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOpthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOpthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,3）DepartmentofOpthalmology,SakiseikaiShigaHospitalC目的：角膜表層のカルシウム（Ca）沈着はリン酸塩添加物と関連し，眼表面疾患患者ではリスクが高いことが報告されている．今回CStevens-Johnson症候群（SJS）に難治なCCa沈着をきたしたC1例を経験したので報告する．症例：症例はC48歳，女性（SJS患者），両眼の遷延性上皮欠損を認め発症からC2カ月で入院治療を開始した．眼脂培養でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を検出したためバンコマイシン（VCM）眼軟膏を開始したところ上皮欠損部位に一致した高度のCCa沈着を生じた．左眼に培養口腔粘膜上皮シート移植，右眼に角膜上皮形成術を施行し，両眼ともCCa沈着除去＋羊膜移植を併用した．左眼は順調に経過したが，右眼に再びCCa沈着が発生したためベタメタゾン点眼を中止し，Ca沈着除去＋羊膜移植を追加した．その後CCa沈着を再発せず上皮化を得た．考按：高度の涙液減少，遷延性上皮欠損を伴う疾患においてベタメタゾン点眼，VCM投与がCCa沈着の契機になりうる．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCStevens-Johnsonsyndrome（SJS）inCwhichCintractablecalcium（Ca）depositionCoccurred.CaseReport：A48-year-oldfemalewithSJSpresentedwithbilateralpersistentepithelialdefect（PED）Cat2monthsfromdiseaseonset.Methicillin-resistantStaphylococcusaureusCwasdetectedinhereyedischarge,sovancomycin（VCM）eye-ointmenttreatmentwasinitiated.However,ahighCadepositionoccurred.Thus,wetreat-edCherCleftCeyeCwithCcultivatedCoralCmucosalCepithelialCsheetCtransplantationCplusCamnioticCmembraneCtransplanta-tion（AMT）C,CandCherCrightCeyeCwithCkeratoepithelioplastyCplusCAMT,CwithCtheCCaCdepositCbeingCremovedCduringCsurgery.Postoperatively,anewCadepositoccurredinherrighteye,sothebetamethasoneinstillationwasdiscon-tinuedandsheunderwentCa-depositremovalcombinedwithasecondAMT,resultinginbilateralepithelializationwithoutCadeposition.Conclusion：WefoundthatbetamethasoneinstillationandVCMcantriggerCadepositionincasesofocularsurfacediseasewithseveredryeyeandPED.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：627.630,C2020〕Keywords：スティーブンス・ジョンソン症候群，遷延性上皮欠損，ドライアイ，カルシウム角膜沈着．Stevens-Johnsonsyndrome,persistentepithelialdefect,dryeye,calciumdeposition.Cはじめに眼科領域の薬物療法の中心は点眼薬である．点眼薬は，主成分となる薬物と水溶液のみでは製剤としての成立がむずかしく，少なからず添加剤が加えられている．その添加剤には，防腐剤，等張化剤，緩衝剤，界面活性剤，安定化剤や粘稠化剤などさまざまなものがあり，薬物を溶解し安定するために用いられる1）．しかし，添加剤が眼障害を引き起こすことがあり，よく知られるものとして防腐剤である塩化ベンザルコニウム（BAC）による角膜障害がある2）．また，安定化剤としてのエチレンジアミン四酢酸（EDTA）は濃度によってはCBACと同様の角膜創傷治癒遅延を引き起こす3）．点眼薬の約C1/3にCpH緩衝の添加剤として用いられているリン酸塩は，ごくまれに角膜のカルシウム（Ca）沈着を誘発する4,5）．今回CStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnsonsyndrome：〔別刷請求先〕水野暢人：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上る梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：NobuhitoMizuno,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokoji-agaru,Kawaramachidori,Kyoto602-8566,JAPANCSJS）患者の治療経過中に急速で難治なCCa沈着をきたした遷延性上皮欠損（persistentCepithelialdefect：PED）のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：48歳，女性．主訴は視力障害である．既往歴に抑うつがある．2016年C1月に総合感冒薬を服用後，4日目にC38℃以上の発熱，結膜充血および口腔粘膜と皮膚にびらんを生じて総合病院に緊急入院し，SJSと診断された．全身および眼局所の治療を受けたが両眼のCPEDをきたし，改善が見込まれないことからC2016年C2月に京都府立医科大学附属病院眼科に紹介された．初診時眼科所見：視力は右眼指数弁（矯正不能），左眼C0.04（矯正不能），眼圧は両眼ともに測定不能であった．涙液減少によるドライアイ症状が強く（Schirmerテスト右眼C2Cmm，左眼C1Cmm），両眼に広範囲の角結膜上皮欠損，瞼球癒着，眼脂を認め，手術加療も含めた治療が必要と判断した．入院後経過：初診C7日後に入院し，感染予防，消炎およびドライアイ治療目的に点眼薬と免疫抑制薬（シクロスポリンC50Cmg2錠分2）内服を開始し．同時に強い抑うつ症状のため精神科医の併診，口腔ケアおよび疼痛緩和の治療も開始した．点眼，内服治療により両眼ともに周辺部に残存する結膜上皮は少しずつ伸展するも上皮欠損は遷延した．両眼ともに眼脂培養からメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulaseCnegativeCStaphylococci：MRCNS）とメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-2％レバミピドUD点眼4回resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）を検出したため，入院C2カ月後にC1％バンコマイシン塩酸塩（VCM）眼軟膏を開始したところ急速にC2.3日で両眼に高度のCCa沈着をPED部位に生じた．ただちにCVCM眼軟膏を中止とし，左眼に培養口腔粘膜上皮シート移植＋羊膜移植，翌月は右眼に角膜上皮形成術＋羊膜移植を施行し，両眼ともに手術時にCa沈着物を除去した．術後は両眼ともに治療用ソフトコンタクトレンズを装用し，抗菌薬点眼と消炎目的でC0.1％ベタメタゾン点眼を行った．左眼は順調に経過したが，右眼は手術後に再びCCa沈着を生じた．リン酸塩によるCCa沈着を疑いC0.1％ベタメタゾン点眼を中止し，右眼に再度CCa除去＋羊膜移植を行った．その後CCa沈着は再発せず上皮化を得ることができた．CII考按角膜表層のCCa沈着の機序については，詳しく明らかになっていない．角膜へのCCa沈着には数日で急速に沈着するものや，帯状角膜変性症のように数カ月から数年で形成されるものがある．涙液中の有機リンとCCa濃度のバランスの異常，涙液異常（ドライアイ，局所的なCpHの上昇）や房水代謝異常（緑内障，慢性炎症）などがCCa沈着をきたしやすい原因として考えられている6）．急速なCCa沈着は，点眼薬に含まれるリン酸塩添加物が強く関連し7），とくに眼表面疾患患者のようなCPEDがある患者ではリスクが高いことが報告されている．Ca沈着は，通常表層のみに沈着をきたしていることが多く，その際には，速やかにリン酸塩を含む点眼薬の中止および変更を行うことが望ましい．治療としてはCCa沈着2回0.3％ガチフロキサシン点眼0.5％ベガモックス点眼2-4回2回3回1％ソルメドロール点眼0.1％フルオロメトロン点眼0.1％ベタメタゾン点眼2回2回2回回44回4回4回4回4回4回0.3％タリビッド眼軟膏1％バンコマイシン眼軟膏4回回44回回44回1回1回ジフルカン点眼0.05％デキサメタゾン眼軟膏4回2回両眼の角膜表層石灰化右眼の角膜表層石灰化＊※☆入院初日入院1カ月入院2カ月入院3カ月入院4カ月入院5カ月両眼点眼右眼点眼左眼点眼＊左眼培養口腔粘膜上皮シート移植＋Ca除去＋羊膜移植※右眼角膜上皮形成術＋Ca除去＋羊膜移植☆右眼Ca除去＋羊膜移植図1治療経過と角膜上皮石灰化のイメージabcde図2バンコマイシン投与前後の前眼部写真バンコマイシン眼軟膏投与後に両眼の角膜上皮欠損に一致して急速にカルシウムが沈着した．（a：右眼初診時，Cb：右眼投与前，Cc：右眼投与後C2日，Cd：左眼初診時，e：左眼投与前，f：左眼投与後C2日）Cabc図3カルシウム再沈着および再除去後の右眼前眼部写真右眼はカルシウム（Ca）沈着物を除去後，羊膜移植併用角膜上皮移植術を行ったがC1カ月後に角膜上皮欠損に一致して急速にCCaが沈着した．再度CCa沈着物を除去後，羊膜移植を行い再発はしていない．（a：1回目手術後，Cb：Ca沈着時，Cc：2回目手術後．）Cab図4カルシウム除去後の左眼前眼部写真左眼はカルシウム沈着物を除去後に培養口腔粘膜移植を施行し上皮化を得ている．（a：手術直後，Cb：退院前．）物をC0.1％塩酸やCEDTAなど薬剤で除去を行うか，ゴルフ刀や治療的レーザー角膜切除術（phototherapeuticCkeratec-tomy：PTK）などで機械的に除去する方法がある8）．今回のCSJS症例は，重症なドライアイに加え，ステロイドや抗菌薬などさまざまな点眼が処方されており，入院経過中にC2度の角膜への白色物沈着を生じた．沈着物を高速液体クロマトグラフィーや原子吸光分析などを用いて成分分析を行っていないが，臨床経過と手術時の所見からCCa沈着と考えた．1回目はCMRCNS,MRSAに対するC1％CVCM眼軟膏の投与開始後に角膜上皮欠損に一致して沈着が引き起こされた．その際にCCa沈着の要因としてよく知られるC0.1％ベタメタゾン点眼は使用していなかった．VCMはさまざまな薬剤との混和により白濁や沈殿などにより配合変化を起こすことから，薬剤の組み合わせにより沈着を生じた可能性がある9）．2回目は左眼角膜上皮形成と結膜欠損領域への羊膜移植後眼の角膜上皮欠損部に一致して急速なCCa沈着をきたした．一方他眼は，ほぼ同様の点眼治療を行ったが，培養口腔粘膜上皮シート移植後に上皮欠損がなく安定していたため，Ca沈着が引き起こされなかった．以上の経過より重症なドライアイと角膜上皮欠損がCCa沈着の誘引となっていた可能性が高い．また，右眼がC2回目の手術で羊膜移植後にドナーの角膜上皮から速やかに上皮伸展があったことから，移植後羊膜の存在が沈着を防いだ可能性が推察された．全身疾患から帯状角膜変性のようにCCaが角膜に沈着をきたすものとしては，腎不全，透析によるCCa代謝異常，副甲状腺機能亢進やぶどう膜炎などが報告されている7）．本症例は血中CCa値は正常であり，上記のいずれにも該当せず，全身疾患が影響している可能性は低いと考えられた．点眼薬の角膜沈着としては，ノルフロキサシン10.13），シプロフロキサシン14），トスフロキサシン15）などが知られているが，今回は既知の成分を含む点眼薬は用いていない．VCM自体がさまざまな薬剤などの混和により配合変化に注意すべき薬剤であることを考えると，1回目の角膜沈着はCaか何らかの薬剤の沈着によるものでC2回目がベタメタゾン点眼のリン酸塩によるCCa沈着の可能性もあると考えられた．本症例のように，重症ドライアイやCPEDをきたすことの多いCSJS症例においては，点眼，眼軟膏の影響により角膜沈着を引き起こすことがあり，注意深く経過観察する必要があると考えられる．文献1）長井紀章，伊藤吉將：添加物による眼組織への影響（解説/特集）．薬局65：1731-1737,C20142）DeSaintJeanM,BrignoleF,BringuierAFetal：E.ectsofbenzalkoniumchlorideongrowthandsurvivalofChangconjunctivalcells.InvestOphthalmolVisSciC40：619-630,C19993）長井紀章，村尾卓俊，伊藤吉將ほか：点眼薬含有添加剤であるポリソルベートC80およびCEDTA点眼が角膜上皮傷害治癒へ与える影響．あたらしい眼科27：1299-1302,C20104）SchrageCNF,CSchlossmacherCB,CAschenbernnerCWCetal：Cbu.erCinCalkaliCeyeCburnsCasCanCinducerCofCexperimentalCcornealcalci.cation.BurnC7：459-464,C20015）PopielaCMZ,CHawksworthN：CornealCcalci.cationCandphosphates：doCyouCneedCtoCprescribeCphosphateCfree?CJOculPharmacolTher30：800-802,C20146）BerlyneGM：Microcrystallineconjunctivalcalci.cationinrenalfailure.LancetC2：366-370,C19687）PrasadCRaoCG,CO’BrienCC,CHicky-DwyerCMCetal：RapidConsetCbilateralCcalci.cCbandCkeratopathyCassociatedCwithCphosphate-containingCsteroidCeyeCdrops.CEurCJCImplantCRefractSurgC7：251-252,C19958）Al-HityCA,CRamaeshCK,CLockingtonD：EDTACchelationCforCsymptomaticCbandkeratopathy：resultsCandCrecur-rence.Eye（Lond）C32：26-31,C20189）添付文書情報日本薬局方注射用バンコマイシン塩酸塩．シオノギ製薬C2019年C3月改訂10）落合万理，山上聡，大川多永子ほか：角膜移植後，移植片中央部に白色物質沈着を繰り返したC1症例．眼紀C49：C906-908,C199811）秦野寛，大野重昭，北野周作：トスフロキサシン点眼液による眼科周術期の無菌化療法．眼科手術C23：314-320,C201012）KonishiM,YamadaM,MashimaY：Cornealulcerassoci-atedwithdepositsofnor.oxacin.AmJOphthalmolC125：C258-260,C199813）関山有紀，外園千恵，稲富勉ほか：ノルフロキサシンがソフトコンタクトレンズに沈着した遷延性上皮欠損のC2症例．あたらしい眼科22：379-382,C200514）CastilloCA,CBenitezCdelCCastilloCJM,CToledanoCNCetal：CDepositsoftopicalnor.oxacininthetreatmentofbacteri-alkeratitis.CorneaC16：420-423,C199715）EssepianCJP,CRajpalCR,CO’BrienTP：TandemCscanningCconfocalCmicroscopicCanalysisCofCcipro.oxacinCcornealCdepositsinvivo.CorneaC14：402-407,C1995＊＊＊
口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術後に生じた角膜炎の1 例
2020年5月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科37（5）：624.626，2020c口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術後に生じた角膜炎の1例中尾功江内田寛佐賀大学医学部眼科学講座CACaseofSevereKeratitisafterUpperEyelidReconstructionusingHardPalatalMucosalGraftsIsaoNakaoandHiroshiEnaidaCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,SagaUniversityC目的：自己口蓋粘膜移植による上眼瞼再建後に生じた角膜炎のC1例を経験したので報告する．症例：80歳，男性．左上眼瞼基底細胞癌に対し，形成外科にて自己口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術が施行され，再建術後C1カ月の眼科受診時に著明な前房蓄膿を伴う角膜潰瘍を認めた．角膜擦過物の培養より口腔内常在菌であるCStreptococcusCanginosusが検出され，肺膿瘍の治療に準じて加療することで感染は鎮静化した．口蓋粘膜から持ち込まれた口腔内常在菌により生じた角膜炎と推測された．結論：自己口蓋粘膜移植による眼瞼再建術後は角膜障害が生じうる．また，口腔内常在菌による術後角膜感染症に注意する必要がある．CPurpose：Toreportacaseofseverekeratitisthatoccurredafterreconstructionoftheuppereyelidbyautolo-gousCpalatalCmucosalCtransplantation.CCase：AnC80-year-oldCmaleCpatientCunderwentCeyelidCreconstructionCusingCautologouspalatalmucosaltransplantationforupperlefteyelidbasalcellcarcinomabyplasticsurgery.At1-monthpostreconstruction,keratitiswithmarkedanteriorchamberabscesswasobserved.Streptococcusanginosus,anoralbacteria,wasdetectedfromthecultureofcornealscrapings.Despitetheadministrationofgati.oxacineyedrops,cefmenoximeCeyeCdrops,CtobramycinCeyeCdrops,CandCintravenousCampicillin/sulbactamCtheCocularC.ndingsCfailedCtoCimprove.CHowever,CkeratitisCimprovedCbyCinitiationCofCintravenousCceftriaxoneCandCclindamycinCaccordingCtoCtheCtreatmentCofCpulmonaryCabscess.CWeCpresumedCthatCtheCkeratitisCwasCcausedCbyCoralCbacteriaCbroughtCfromCtheCpalatalCmucosa.CConclusion：AfterCeyelidCreconstructionCbyCautologousCpalatalCmucosalCtransplantation,CattentionCshouldbepaidtocornealinfectionscausedbyoralbacteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（5）：624.626,C2020〕Keywords：眼瞼基底細胞癌，口蓋粘膜移植，角膜炎，口腔内細菌，日和見感染．eyelidbasalcellcarcinoma,hardpalatalmucosalgraft,keratitis,oralbacteria,opportunisticinfection.Cはじめに眼瞼悪性腫瘍が進行し，切除術により大きな組織欠損を生じる場合には再建術の併用が必要となる．一般に，眼瞼前葉は眼瞼，側頭，前額などからの皮弁で再建し，眼瞼後葉は自己口蓋粘膜や鼻中隔軟骨粘膜で再建される1.6）．術後の眼瞼腫脹が強い場合は眼球の診察が困難となる．今回，自己口蓋粘膜移植による上眼瞼再建術後に，口蓋粘膜から持ち込まれた口腔内常在菌によると思われる重篤な角膜炎を生じたC1例を経験したので報告する．I症例患者：80歳，男性．主訴：左眼瞼腫脹．既往歴，家族歴：特記事項なし．現病歴：2004年頃から左眼瞼腫脹を自覚．徐々に増大傾向だったためC2009年C8月，近医眼科を受診した．左上眼瞼〔別刷請求先〕中尾功：〒849-8501佐賀県佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：IsaoNakao,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,SagaUniversity,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPANC624（122）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（122）C6240910-1810/20/\100/頁/JCOPY腫瘍が疑われ，2009年C10月C23日当科へ紹介され初診となった．初診時所見：左上眼瞼瞼縁に内眼角から外眼角に至るC20C×9Cmmの腫瘍を認めた．睫毛はすべて脱落し，瞼縁には易出血性の潰瘍があり，一部黒色調の部分もみられた（図1）．所見より上眼瞼基底細胞癌が疑われた．腫瘍切除により上眼瞼全体が全層欠損となり広範囲な眼瞼再建術が必要になると考えたため，当院形成外科へ紹介した．経過：2009年C12月C7日，左上眼瞼腫瘍切除，眼瞼再建術が施行された．上眼瞼全体と内眼角部の皮膚びらんを含め上眼瞼を全層で切除し，眼窩外側からの皮弁で眼瞼前葉を再建し，眼瞼後葉には硬口蓋からC2C×3Ccmの粘膜骨膜弁を採取し移植した．摘出腫瘍の病理検査より基底細胞癌と診断された．2010年C1月C29日，腫瘍切除後の眼科的評価のため当科再診となった．眼痛の訴えはなく，左上眼瞼は腫脹し自己開瞼はできなかった（図2）．手指にて開瞼させると左眼角膜中央部に円形の潰瘍を認め，著明な前房蓄膿を伴っていた（図3）．角膜潰瘍擦過物の鏡検で多数のグラム陽性球菌とグラム陰性桿菌がみられ，グラム陽性球菌は白血球による貪食像を認めた．グラム陽性球菌が主要な起炎菌と考え，アンピシリン/スルバクタム点滴静注C1.5Cg，1日C1回，ガチフロキサシン点眼C1時間ごと，セフメノキシム点眼C1時間ごとを開始した．改善がみられないためアンピシリン/スルバクタム点滴静注をC1.5Cg，1日C2回に増量し，トブラマイシン点眼C1時間ごとを追加したが角膜潰瘍は変わらず，前房蓄膿はさらに悪化し前房内C2/3を占めるほどに増加した．真菌感染も疑いジフルカン点眼，ボリコナゾール点滴を追加するも改善は認められなかった．その後，培養の結果，口腔内常在菌であるCStreptococcusCanginosusのコロニーが多数検出された．また，Corynebacterium属，Peptostreptococcusmicros，CFusobacteriumnucleatumの少数のコロニーを認めた．これらはすべて口腔内常在菌であった．StreptococcusCanginosus図1初診時左眼前眼部写真左上眼瞼瞼縁全体に腫瘍を認める．睫毛はすべて脱落し，瞼縁に易出血性の潰瘍を認める．黒色調に変化した部分がある．図2眼瞼腫瘍切除，眼瞼再建術後1カ月眼瞼は腫脹し自己開瞼不可．図3眼瞼再建術後1カ月の左眼前眼部写真角膜中央に円形の角膜潰瘍，著明な前房蓄膿を認める．図4眼瞼再建術後3カ月の左眼前眼部写真角膜潰瘍，前房蓄膿は治癒した．（123）あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020C625は口腔内常在菌ではあるが肺膿瘍など病勢の強い化膿性病変の原因になるため，肺膿瘍の治療に準じて，点滴加療をセフトリアキソンC1Cg，1日C2回，クリンダマイシンC600Cmg，1日C2回に変更した．その後，角膜潰瘍と前房蓄膿はともに徐々に改善し，点滴変更後約C1カ月で消失した（図4）．CII考按広範囲に浸潤した眼瞼悪性腫瘍の治療には，眼瞼全層切除が必要となる．眼瞼全層切除後の眼瞼再建術は眼瞼の前葉再建と後葉再建に分けて考える必要がある．眼瞼前葉の再建には局所皮弁や植皮が行われ，後葉の再建には瞼結膜と支持組織である瞼板の再建が必要となるため，口腔粘膜を含めた硬口蓋移植，耳介軟骨移植，鼻中隔軟骨粘膜移植，瞼板遊離弁移植などが行われる1.7）．口蓋粘膜移植は，粘膜を結膜の代用，骨膜を瞼板の代用として用い，それらを同時に比較的容易に採取できる有用な手技とされる．眼科的な術後合併症としては眼瞼拘縮や兎眼，眼異物感，流涙，粘液分泌が報告されている7.9）．このほかにも，口蓋粘膜移植後には粘膜上皮の角化が生じるとされ，眼表面を傷つける可能性がある．とくに上眼瞼再建においては眼表面が移植片から影響を受けやすく，口蓋粘膜移植では術後角膜障害がC13.3％にみられ，瞼板遊離弁移植では角膜障害がみられなかったという報告がある7）．術後角膜障害の予防のため，眼瞼後葉の再建には眼表面に接触する部分の平滑さが求められる．その点からは口蓋粘膜移植は眼瞼後葉再建に不向きであり，瞼板遊離弁移植が推奨される．口蓋粘膜移植後に生じた角膜感染症の報告はみられなかったが，今回の症例は潰瘍部の擦過鏡検で複数の菌が多数存在し，好中球によるグラム陽性球菌の貪食がみられたこと，培養で多くの口腔内常在菌がみられたことから，口蓋粘膜移植により持ち込まれた口腔内細菌により生じた角膜潰瘍であったと考える．常在菌による日和見感染は，宿主と常在菌叢のバランスが崩れることで生じる．免疫力の低下などでもともとの場所で増殖して病原性を発揮する場合と，本来とは違う場所に移ることで異常に増殖し病原性を発するタイプに分けられる．今回のケースは後者に当てはまる．また，このような感染では病原性の弱い菌が複数増殖して混合感染の形をとることが多い．今回の症例での角膜擦過物の鏡検，培養で多数種の菌がみられたこともこれを裏付ける．検出されたCStreptococcusanginosusは口腔内常在菌ではあるが，皮膚粘膜，腹腔，頭蓋内，呼吸器系，泌尿生殖器などさまざまな部位で病勢の強い難治性化膿性病変の原因になることが知られている10,11）．今回の症例も一般的なグラム陽性菌起因性角膜炎に対する治療では改善がみられず，膿胸の治療に準じて抗菌薬を長期間使用することで改善が得られた．形成外科の執刀医に確認したところ，口腔粘膜は赤黒く，通常より汚い印象だったので，念のためポビドンヨード液で拭いてから移植に使用したとのことだった．また，術後は生理食塩水点眼のみが使用されていた．患者が眼痛など眼科的異常を訴えなかったため術後の眼科受診が遅れ，受診時にはすでに重篤な角膜炎となっていた．口蓋粘膜移植により再建された眼瞼結膜面が不整である場合や，粘膜上皮に角化が生じれば角膜上皮障害が起こりうる．そこに多量の口腔内細菌が持ち込まれた結果，角膜炎に進展したと考えられる．口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術後は角膜障害に注意が必要であり，術後早期に眼科的精査を行う必要がある．また，口腔内常在菌が原因となる角膜炎の場合，通常の加療は奏効しないことがあり，適切な抗菌薬の選択が重要となる．文献1）兼森良和：眼瞼再建の実際．あたらしい眼科C20：1635-1640,C20032）柳澤大輔，岩澤幹直，加藤浩康ほか：口蓋粘膜移植を用いた眼瞼再建．日形会誌C33：402-409,C20133）土井秀明，小川豊：眼瞼再建への硬口蓋粘膜の使用．CSkinCanserC12：429-433,C19974）伊野法秋，奈良林定，土田幸英：耳介軟骨による下眼瞼再建．SkinCanserC6：431-434,C19915）石原剛，松下茂人，加口敦士ほか：巨大悪性腫瘍切除後の眼瞼再建法．SkinCanser20：19-22,C20056）MiyamotoJ,NakajimaT,NagasaoTetal：Full-thicknessreconstructionCofCtheCeyelidCwithCrotationC.apCbasedConCorbicularisCoculiCmuscleCandCpalatalCmucosalgraft；long-termCresultsCinC12Ccases.CJCPlastCReconstrCAesthetCSurgC62：1389-1394,C20097）LeibovitchCI,CMalhotraCR,CSelvaD：HardCpalateCandCfreeCtarsalCgraftsCasCposteriorClamellaCsubstitutesCinCupperClidCsurgery.OphthalmologyC113：489-496,C20068）KimCJW,CKikkawaCDO,CLemkeBN：DonorCsiteCcomplica-tionsofhardpalatemucosalgrafting.OphthalPlastRecon-strSurgC13：36-39,C19979）PelletierCR,JordanDR,BrownsteinSetal：Anunusualcomplicationassociatedwithhardpalatemucosalgrafts：CpresumedCminorCsalivaryCgrandCsecretion.COphthalCPlastCReconstrSurgC14：256-260,C199810）SinghCKP,CMorrisCA,CLangCSDCetal：ClinicallyCsigni.cantStreptococcusCanginosus（Streptococcusmilleri）infections：Careviewof186cases.NZMedJC101：813-816,C198811）FaziliCT,CRiddellCS,CKiskaCDCetal：StreptococcusCangino-susCgroupCbacterialCinfections.CAMCJCMedCSciC354：257-261,C2017C＊＊＊（124）
ディスク法で多剤耐性を示したコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が分離された前眼部感染症の5症例の検討
2020年5月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科37（5）：619.623，2020cディスク法で多剤耐性を示したコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が分離された前眼部感染症の5症例の検討萩原健太＊1,2北川和子＊2神山幸浩＊2谷村直紀＊2飯沼由嗣＊3佐々木洋＊2＊1公立宇出津総合病院眼科＊2金沢医科大学眼科学講座＊3金沢医科大学臨床感染症学CFiveCaseswithOcularSurfaceInfectionsinwhichMultidrugResistantCoryneformBacteriawasDetectedbytheDiskDi.usionMethodCKentaHagihara1,2）C,KazukoKitagawa2）,YukihiroKoyama2）,NaokiTanimura2）,YoshitsuguIinuma3）andHiroshiSasaki2）1）DepartmentofOphthalmology,UshitsuGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,3）DepartmentofInfectiousDisease,KanazawaMedicalUniversityC眼表面から分離されるコリネバクテリウム属菌のキノロン耐性率はC50％を超えているが，多剤耐性株についての報告は少ない．2008.2017年に多剤耐性コリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が検出された前眼部感染症C5例（男性1例，女性C4例）について調査した．男性例はCStevens-Johnson症候群で，両眼の充血・眼脂を主徴とする結膜炎であった．女性C4例はドライアイ治療目的で挿入した涙点プラグ汚染による感染症であり，プラグ挿入部を中心とする充血と眼脂を主徴とし，いずれも片眼発症であった．うちC3例でCSjogren症候群の合併がみられた．分離菌の薬剤感受性試験では，キノロン以外に，ペニシリン，セフェム，カルバペネムなどの多種の系統の抗菌薬に耐性がみられた．治療としてはプラグ抜去と点眼治療で全例とも改善した．Stevens-Johnson症候群などの眼表面疾患，涙点プラグ挿入，自己免疫疾患の存在などが多剤耐性コリネバクテリウム状グラム陽性桿菌感染の誘因と思われた．CThequinoloneresistancerateofCorynebacteriumCspp.isolatedfromtheocularsurfaceisover50％,yettherehavebeenfewreportsonstrainsofCorynebacteriumCspp.resistanttomultipleantibiotics.Weexamined5patients（1maleCandC4females）seenCbetweenC2008andC2017withCCoryneformCbacteriaCresistantCtoCmultipleCantibiotics.CThemalepatienthadeyemucusandhyperemiainbotheyes.The4femalepatientshadinfectionoftheanteriorocularCsegmentCbyCcontaminatedCpunctalCplugsCinsertedCforCdry-eyeCtherapy,CwithCeyeCmucusCandChyperemiaCaroundCtheCplugs.CThreeCofCthoseCcasesCwereCcomplicatedCwithCSjogren’sCsyndrome.CTheCcasesCwereCresistantCtoCquinolones,Cpenicillin,Ccephems,CandCcarbapenem.CTheCpatientsCwereCe.ectivelyCtreatedCwithCtopicalCeye-dropCadministrationCandCremovalCofCtheCinsertedCpunctalCplugs.COcularCsurfaceCdiseasesCsuchCasCStevens-JohnsonCsyn-drome,infectionofinsertedpunctalplugs,andthepresenceofautoimmunediseasesappeartobetriggersformul-tidrug-resistantCoryneformCbacteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：619.623,C2020〕Keywords：コリネバクテリウム，コリネバクテリウム状グラム陽性桿菌，Coryneformbacteria，多剤耐性，前眼部感染症，乾性角結膜炎，涙点プラグ，シェーグレン症候群，スティーブンス・ジョンソン症候群．Corynebacteriumsp.,CCoryneformCbacteria,multidrugresistant,ocularsurfaceinfection,keratoconjunctivitissicca,punctualplugs,CSjogren’ssyndrome,Stevens-Johnsonsyndrome.Cはじめにまた，薬剤感受性としてはキノロンに対する耐性率が高いコリネバクテリウムは結膜.常在菌であるが，前眼部感染ことが知られており，筆者らの検討でも，術前に分離された症の起炎菌としても注目されている1）．850株のうちキノロン耐性株は半数程度に観察されてい〔別刷請求先〕萩原健太：〒920-0293石川県河北郡内灘町大学C1-1金沢医科大学眼科学講座Reprintrequests：KentaHagihara,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,1-1Daigaku,Uchinada,Kahoku,Ishikawa920-0293,JAPANC表15症例におけるコリネバクテリウムの薬剤感受性の比較症例C1症例C2症例C3症例C4症例C5涙点プラグなしありありありありCABPCCRCRCRCRCRCABPC/SBTCRCRCRCRCAMPC/CVACRCCCLCRCRCSCRCRCCTXCRCRCSCRCSCCTRXCRCRCSCRCSCMEPMCSCRCRCRCSCGMCRCRCSCSCRCEMCRCRCRCICRCTCCRCRCSCSCSCVCMCSCCPCRCRCRCRCLVFXCRCSCRCRCRCSTCRCSCRCSCR感受性（S），中間感受性（I），耐性（R）にて判定．セフェム系にC3例，メロペネムにC3例，ペニシリンで全例に耐性を認めた．VCMについてはC1例のみの測定であるが，感受性であった．る2,3）．しかし，セフェム系・ペネム系抗菌薬に対する耐性株はみられず，これらの抗菌薬がキノロン耐性コリネバクテリウムにおける治療の特効薬と考えられた．キノロン以外の多剤に耐性を有するコリネバクテリウム（多剤耐性コリネバクテリウム）は他科領域では報告がみられているが4.6），眼科領域では，筆者らの検索した範囲ではC1例のみ7）であった．今回Cbラクタム系を含む多剤に対して耐性であるコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が分離された前眼部感染症C5例を経験したので報告する．CI細菌学的検査方法細菌学的検査法は以下のとおりである．5例中C4例が涙点プラグ感染症と思われたため，眼脂あるいは摘出プラグを検体とした．プラグを検体とした場合には液体培地で増菌培養しているため菌量は不明である．コリネバクテリウム属菌の同定は，増菌培養後のグラム陽性桿菌の形態確認とカタラーゼ試験陽性の有無で判定した．なお，今回の検討では分離菌の同定精度が問題となるため，検出された菌名をコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌（Coryneformbacteria）と記載することとした8）．薬剤感受性はディスク法で検査し，施設基準に基づく阻止円直径値に照らして感受性（susceptible，17Cmm以上），中間感受性（intermediate，14.16Cmm），耐性（resistant，13Cmm以下）の判定をした．検査部で採用されている検討薬剤は以下のとおりであるが，検査時期により若干種類が異なる．アンピシリン（ABPC），アンピシリン/スルバクタム（ABPCC620あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020/SBT），アモキシリン・クラブラン酸（AMPC/CVA），セファクロル（CCL），セフォタキシム（CTX），セフトリアキソン（CTRX），メロペネム（MEPM），ゲンタマイシン（GM），エリスロマイシン（EM），テトラサイクリン（TC），レボフロキサシン（LVFX），クロラムフェニコール（CP），バンコマイシン（VCM），ST合剤（ST）．CII症例〔症例1〕60歳，男性．既往歴：市販の風邪薬を服用後，Stevens-Johnson症候群（以下，SJS）発症．現病歴：SJSに伴う眼表面障害のため視力は両眼ともC0.02（n.c.）であり，フルオロメトロン点眼（0.1％），生理食塩水点眼による外来治療を受けていた．2012年に両眼の充血と眼脂を認め受診した．眼脂培養でCCoryneformbacteriaがC2＋検出された．薬剤感受性では，MEPMにのみ感受性を示し，その他の薬剤には耐性を示した（表1）．有効な抗菌点眼薬がなく，種々の抗菌薬点眼に対する過敏反応の既往があったことより，生理食塩水による洗浄を追加したところ約C1カ月で結膜炎は改善したが，8カ月後にも多剤耐性傾向を示すCCoryneformbacteriaが分離された．その株は，以前に分離された株同様CABPC耐性を示した．その後現在（2018年）まで多剤耐性CCoryneformbacteriaの分離はみられていない．〔症例2〕25歳，女性．既往歴：近視のため頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用中以外，とくになし．現病歴：2008年，ドライアイのためC4涙点に涙点プラグ（パンクタルプラグ）を挿入した．4カ月後，右眼の充血・眼脂を認め受診．右眼下涙点のプラグを中心とする眼瞼・結膜の発赤を認めた（図1）ことから，涙点プラグの汚染による感染症を疑い，プラグを抜去した．眼脂の塗沫検査にて好中球1＋，培養でCCoryneformbacteriaがC1＋検出された．薬剤感受性の結果，LVFX，STに感受性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．感受性のあったオフロキサシン眼軟膏にて右眼結膜炎は治癒し，翌月に施行した右眼の培養結果は陰性であった．消炎後にプラグを再挿入したが結膜炎の再発は現在までみられていない．〔症例3〕63歳，女性．既往歴：Sjogren症候群（以下，SS）．SSに対して，内科で副腎皮質ステロイド内服をC4年間，9カ月前まで受けていた．現病歴：2012年，左眼の痛みと充血を訴え受診．14カ月前に重症ドライアイのため，左上涙点にパンクタルプラグを挿入されている．左上涙点プラグを中心とする充血を認めたため涙点プラグ感染症を疑い，プラグを抜去した（図2）．他（118）図1症例2の前眼部写真右眼結膜と下涙点周囲が充血（矢印はプラグ）．左眼は感染徴候なし．のC3涙点はすでに焼灼により閉鎖されていたが，感染徴候は認めなかった．抜去したプラグを培養したところCCoryneformbacteriaが検出された．薬剤感受性の結果，CCL,CMX,CTRX，GM，TCに感受性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．感受性のあったセフメノキシム点眼にて，2週間後には結膜炎は消退した．1カ月後の結膜.培養は陰性であった．その後ドライアイの悪化があり左上涙点を焼灼した．現在まで結膜炎の再発はない．〔症例4〕79歳，女性．既往歴：原発性胆汁性肝硬変，SS．内科的にはウルソデオキシコール酸内服による治療が行われていた．現病歴：2015年に左眼の眼脂を自覚し受診．原発性胆汁性肝硬変とCSSに合併した重症ドライアイがあり，3涙点の焼灼閉鎖と左下涙点はC20カ月前にパンクタルプラグが挿入されている．今回，そのプラグに粘液膿性の眼脂が付着し，その部を中心とする左眼結膜の充血を認めたため，プラグ感染症を疑い，涙点プラグを抜去した．プラグに付着した眼脂の鏡検にてグラム陽性球菌C1＋，グラム陽性桿菌C1＋，培養にてCCoryneformbacteriaがC20コロニー検出された．薬剤感受性の結果，GM，TC，VCM，STに感受性を示し，EMに中間耐性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．また，StaphylococcusCschleiferi20コロニー（薬剤耐性なし）とCStreptococcusoralis少数（ミノサイクリンとマクロライドにのみ耐性）が同時に分離されている．プラグ抜去およびセフメノキシム点眼，人工涙液による洗浄にて，眼脂は改善し，培養も陰性化した．その後，左下涙点は自然閉鎖し，現在まで結膜炎再発は認めていない．〔症例5〕66歳，女性．図2症例3の前眼部写真プラグ抜去後の所見．涙点周囲の発赤がみられる．右眼は感染徴候なし．既往歴：Sjogren症候群1年前からミゾリビン内服中．現病歴：2013年，左眼の充血，眼脂があり受診．SSに伴う重症ドライアイがあり，4年前にC4涙点にイーグルプラグが挿入されていた．今回，左下涙点プラグの汚染とそれを中心とする結膜充血を認めたことより，プラグ関連感染症を疑い，プラグを抜去した．抜去した涙点プラグの培養によりCCoryneformbacteriaが検出された．CMX,CTRX，MEPM，TCに感受性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．セフメノキシム点眼を行い，充血と眼脂は改善し，次月に施行した左眼の培養結果は陰性となっていた．涙点の自然閉鎖がみられ，その後現在まで感染症の再発はない．CIII考按コリネバクテリウム属菌（Corynebacteriumsp.）はグラム陽性桿菌であり，皮膚，粘膜上の常在細菌叢を構成する主要な菌群であるが，近年CC.jeikeium，C.striatum，C.Cresistensなどで多種の抗菌薬に耐性を示す菌種が報告されており9,10），感染症としては，敗血症や気道感染症，心内膜炎，人工弁感染などが報告されている．これまでの報告では，多剤耐性コリネバクテリウムはグリコペプチド系（バンコマイシン，テイコプラニン）に感受性があり，治療薬としてバンコマイシンが選択されることが多い．CCorynebacteriumCsp.の薬剤感受性試験は微量液体希釈法による最小発育阻止濃度（minimumCinhibitoryCconcentra-tion：MIC）値が判定基準として用いられているが，自動機器での判定が困難であり，わが国の多くの検査室ではディスク法がおもに用いられている．しかしながらディスク法の判定基準は確定されておらず，ディスク法では実際のCMICより感受性に判定されるとされているとの報告もある10）ことより，今回の耐性であったことへの判定には影響がないと考える．また，筆者らの施設から術前に分離されたコリネバクテリウム（Coryneformbacteria）850株の検討ではCbラクタム系抗菌薬に耐性を示す株がみられなかった2）ことより，今回のC5株はきわめてまれな多剤耐性菌であると判断した．眼科領域については，わが国において多剤耐性CCoryne-bacteriumCsp.が検出された角膜潰瘍のC1例が報告7）されており，薬剤感受性検査で，ペニシリン，セフェム，テトラサイクリン，グリコペプチド，クロラムフェニコール系に感受性があり，ニューキノロン，アミノグリコシド，マクロライド，リンコマイシン，ホスホマイシン系に耐性を示していた．同定法，薬剤感受性検査法についての記載がないため，正確な比較検討は困難であるが，筆者らの症例ではペニシリン，セフェム，カルバペネムにも耐性を認める株が検出されており，より高度に耐性化していると考えられた．今回のC5例の内訳は男性C1例，女性C4例であり，年齢は25.79歳（平均C59C±18歳）であった．男性のC1例はCSJS罹患，女性のC4例はいずれもドライアイ，SSによる乾性角結膜炎に対して挿入された涙点プラグによる感染症であった．SJS患者では両眼の結膜炎であるのに対して，プラグ関連結膜炎は片眼であり，起炎プラグ周囲を中心とする発赤を特徴としていた．プラグ関連結膜炎ではプラグ抜去と抗菌薬点眼で速やかに改善し，多剤耐性CCoryneformbacteriaがその後分離されることはなかったが，SJSではその後C8カ月間にわたり多剤耐性CCoryneformbacteriaが分離された．SJSでは眼表面のバリア機能の低下，ステロイド点眼の長期使用，抗菌薬過敏があり抗菌薬が使用できなかったことなどにより，結膜炎改善後も長期にわたり多剤耐性CCoryneformbacteriaが検出され続けたと考えられた．涙点プラグは，とくに涙液減少型のドライアイの治療として有効である．一定期間挿入された涙点プラグには高率に細菌が付着しており，菌のなかでもコリネバクテリウムが最多であったとされている11）．涙点プラグは生体材料の一種であり，長く留置することによりその表面に種々の微生物がバイオフィルムにより定着するリスクがある12）．涙点プラグ挿入後の定期的な経過観察は重要であり，眼脂の増加や涙点プラグの汚染状態によっては涙点プラグの交換を考慮すべきと考えられる11）．SJSではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の感染例も多く13），今回もそのような素因のもとに多剤耐性CCoryneformbacteriaが感染を起こし，かつ結膜.に長期存在したものと考えられた．症例C3.5においてはCSSや原発性胆汁性肝硬変に対するステロイドや免疫抑制剤内服治療を受けていたことが本来弱毒菌と考えられるコリネバクテリウム定着の誘引と考えられたが，症例C2については既往歴もなく誘引は不明であった．多剤耐性コリネバクテリウムが検出された角膜潰瘍の既報7）においてもコントロール不良の糖尿病，ステロイドの長期点眼，水疱性角膜症による局所のバリア機能低下が感染の誘引となったと推定されている．コリネバクテリウムの多剤耐性化のメカニズムに関しては，現在のところ不明である．キノロン耐性メカニズムとしてCDNAジャイレースのアミノ酸変異が指摘されている14）．その他の可能性としてはCgyrA遺伝子の変異による耐性獲得なども考えられ，今後の検討が待たれる．治療については涙点プラグ関連感染症において，バイオマテリアル除去を最初のステップとし，そのうえで感受性の高い抗菌薬治療が有効であると考えられた．今回の症例も涙点プラグ抜去と点眼治療で改善している．症例C4においては耐性のあるセフメノキシム点眼を使用し改善しているが，これは細菌の供給源となるプラグを抜去したこと，人工涙液による洗浄が有効であった可能性がある．SSに伴う重度のドライアイにおいては，涙点プラグの脱落やプラグ汚染による前眼部感染のリスクがあり，流涙のリスクがなければ涙点焼灼による永続的な閉鎖は有効な手段と考えられた．また，多剤耐性コリネバクテリウムによる全身感染症にはグリコペプチド系抗菌薬が有効薬とされているが，今回の結果ではバンコマイシン感受性検査を行ったのがC1例のみであるが感受性を示しており（症例4），本菌による重症感染症にバンコマイシンは有効と推測された．コリネバクテリウムではキノロン耐性率が高いことより，キノロンにのみ注目が集まっている現状があるが，SJSのようなCcompromisedhostや，SS患者にプラグを挿入する場合には，多剤耐性コリネバクテリウムによる感染の可能性を念頭におく必要がある．この論文の要旨はC2018年第C55回日本眼感染症学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）井上幸次，大橋裕一，秦野寛，ほか：前眼部・外眼部感染症における起炎菌判定─日本眼感染症学会による眼感染症起炎菌・薬剤感受性多施設調査（第一報）─．日眼会誌C115：801-813,C20112）神山幸浩，北川和子，萩原健太ほか：術前に結膜.より分離されたコリネバクテリウムの薬剤耐性動向調査（2005.2016年）．あたらしい眼科35：1536-1539,C20183）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術術前患者の結膜.細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,C20054）高橋洋，庄司淳，藤村茂ほか：多剤耐性コリネバクテリウムによる下気道感染症例の増加傾向について．感染症学雑誌C83：181,C20095）大塚喜人，吉部貴子，室谷真紀子ほか：血液培養より検出されたコリネフォルム菌の起炎判定基準に関する検討．医学検査C51：24,C20046）水野史人，三上直宣，清澤旬ほか：コリネバクテリウム属による劇症CDICを合併した感染性心内膜炎のC1例．北陸外科学会雑誌28：35,C20097）岸本里栄子，田川義継，大野重昭：多剤耐性のCCorynebac-teriumspeciesが検出された角膜潰瘍のC1例．臨眼C58：C1341-1344,C20048）藤原里紗，大塚喜人，芝直哉ほか：血液内科とその他の科における血液培養分離菌の比較検討．医学検査C68：150-155,C20199）IshiwadaCN,CWatanabeCM,CMurataCSCetal：ClinicalCandCbacteriologicalCanalysesCofCbacteremiaCdueCtoCCorynebac-teriumstriatum.JInfectChemotherC22：790-793,C201610）大塚喜人：注目のCCorynebacterium属菌．臨床と微生物C40：515-521,C201311）柴田元子，服部貴明，森秀樹ほか：涙点プラグ付着物からの細菌検出．あたらしい眼科C33：1493-1496,C201612）YokoiCN,COkadaCK,CSugitaCJCetal：AcuteCconjunctivitisCassociatedwithbio.lmformationonapunctalplug.JpnJOphthalmolC44：559-560,C200013）外園千恵：MRSA角膜炎との戦い．臨眼70：8-12,C201614）長谷川麻理子，江口洋：コリネバクテリウム感染症「キノロン耐性との関係」．医学と薬学C71：2243-2247,C2014＊＊＊
自覚症状なく定期検査で発見された梅毒性視神経乳頭炎
2020年5月31日 日曜日《第56回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科37（5）：615.618，2020c自覚症状なく定期検査で発見された梅毒性視神経乳頭炎前沢琢磨＊1臼井英晶＊1安城孝＊2玉井一司＊1＊1名古屋市立東部医療センター眼科＊2あきしまクリニック眼科CACaseofSyphiliticOpticPapillitisDisclosedbyRegularOphthalmicExaminationwithoutAnyOcularComplaintsTakumaMaezawa1）,HideakiUsui1）,TakashiAnjo2）andKazushiTamai1）1）DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityEastMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,AkishimaClinicC目的：眼科定期検査から梅毒性視神経乳頭炎の診断に至った症例を報告する．症例：46歳，男性．糖尿病の眼科定期検査で両眼視神経乳頭腫脹を指摘され，名古屋市立東部医療センター眼科に紹介された．当科初診時，両眼矯正視力はC1.2で，両前房に少数の細胞を認め，両眼底に視神経乳頭腫脹が観察された．視野検査では両眼に比較暗点が検出された．頭部CCT検査で異常を認めなかったが，血液検査で梅毒血清反応が陽性を示したため梅毒性視神経乳頭炎を疑い，アモキシシリン内服投与を開始した．その後，虹彩炎，視神経乳頭腫脹および視野障害は改善した．経過中，梅毒感染と関連する皮膚症状や視神経以外の神経症状はみられていない．結論：自覚症状に乏しい視神経乳頭腫脹がみられた場合，鑑別診断として梅毒感染を考慮に入れる必要がある．CPurpose：Toreportacaseinwhicharoutineophthalmicexaminationledtothediagnosisofsyphiliticopticpapillitis.CCase：AC46-year-oldCmaleCwasCreferredCtoCourChospitalCafterCbilateralCopticCdiscCswellingCwasCobservedCduringaperiodicophthalmicexaminationfordiabetes.Inbotheyes,thecorrectedvisualacuitywas1.2andsever-alcellsintheanteriorchamberandopticdiscswellingwereobserved.Avisual.eldtestrevealedrelativescoto-masbilaterally.ACTscanofhisheadshowednormal.ndings,yetabloodtestrevealedpositivesyphiliticserumreaction.Thus,syphiliticopticpapillitiswassuspectedandhewastreatedwithasystemicadministrationofamoxi-cillin,CandCtheCiritis,CopticCdiscCswelling,CandCvisualC.eldCdisturbanceCgraduallyCimproved.CDuringCtheCtreatmentCcourse,CnoCdermatologicalCorCotherCneurologicalCsymptomsCrelatedCtoCsyphiliticCinfectionCwereCobserved.CConclu-sion：WhenCaCpatientCwithCopticCdiscCswellingCandCnoCapparentCophthalmicCcomplaintsCisCencountered,CsyphilisCinfectionshouldbeconsideredasadi.erentialdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：615.618,C2020〕Keywords：眼科定期検査，視神経乳頭腫脹，梅毒性視神経乳頭炎．regularophthalmicexamination,opticdiscswelling,syphiliticopticpapillitis.Cはじめにわが国ではC2012年から男女ともに一貫して梅毒患者は増え続けており，とくにC20.40歳代の若い年齢層でその傾向が顕著となっている1）．梅毒による眼病変として，虹彩炎，網脈絡膜炎，網膜血管炎などがあり，視神経障害としては視神経炎，視神経網膜炎，視神経周囲炎の所見を呈する2）．梅毒による視神経障害は視力低下などの自覚症状を伴うことが多いが3.10），無症状で眼底所見から偶然発見されることもある11）．今回，糖尿病に対する眼科定期検査で両眼視神経乳頭腫脹がみられ，梅毒性視神経乳頭炎の診断に至った症例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，男性．初診：2018年C11月．主訴：両眼視神経乳頭腫脹．現病歴：2018年C10月初旬，糖尿病に対する眼科定期検査のため近医眼科を受診した．同眼科で両眼の視神経乳頭腫脹〔別刷請求先〕前沢琢磨：〒506-8550岐阜県高山市天満町C3-11日本赤十字社高山赤十字病院眼科Reprintrequests：TakumaMaezawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossTakayamaHospital,3-11Tenmanmachi,Takayama,Gifu506-8550,JAPANC図1初診時眼底両眼に視神経乳頭の発赤と腫脹がみられる．図2初診時フルオレセイン蛍光眼底写真両眼視神経乳頭の染色と蛍光漏出がみられる．がみられたため名古屋市立東部医療センター眼科（以下，当科）へ紹介された．既往歴：初診のC2カ月前から頭痛，倦怠感，発熱があり，近医内科で感冒と診断され加療を受けた．家族：特記することはない．当科初診時，視力は右眼C0.2（1.2C×2.0D），左眼C0.15（1.2C×.2.25D），眼圧は右眼C14mmHg，左眼C14mmHg，限界フリッカー値は右眼C37CHz，左眼C38CHzだった．眼位は正位で，眼球運動制限はなく，瞳孔は左右同大，対光反応に異常はみられなかった．前眼部は両眼前房に少数の細胞があり，眼底は両眼の視神経乳頭腫脹を認めたが，糖尿病網膜症の所見はみられなかった（図1）．光干渉断層計（opticalcoherenttomography：OCT）でも両眼視神経乳頭の腫脹が確認されたが，乳頭周囲や黄斑部網膜に異常はみられなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinfundusangiography：FA）検査では，両眼視神経乳頭から蛍光漏出があり（図2），Goldmann動的量的視野（以下，GP）検査では，両眼に傍中心比較暗点，左眼に中心比較暗点が検出された（図3）．以上の所見から両眼のぶどう膜視神経炎を疑い，血液検査および頭部CCT検査を行った．血液検査では，白血球数C9,490/μl，図3初診時Goldmann視野検査両眼で傍中心比較暗点，左眼で中心比較暗点がみられる．CRP1.0，赤血球沈降速度（1時間）57Cmm，ヘモグロビンCA1c8.1％，梅毒血清反応で脂質抗原試験法（rapidCplasmaregain：RPR）陽性，抗トレポネーマ抗体ラテックス比濁法（treponemaCpallidumClatexagglutination）陽性，ヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunode.ciencyvirus）陰性であった．頭部CCT検査では，頭蓋内，眼窩内に特記する異常はみられなかった．経過：血液検査で梅毒血清反応が陽性あったことから，梅毒性視神経乳頭炎をもっとも疑い，ただちに患者に連絡し診断確定のため髄液検査などを予定した．しかし，患者は仕事の都合でしばらく当院へ来院せず，職場近くの泌尿器科医院を受診した．同院での血液検査では，RPR128倍，血清トレポネーマ抗原試験（treponemapallidumhemagglutinationassay：TPHA）10,240倍であり，駆梅療法（アモキシシリンC2Cg/日内服）が開始された．治療開始後，頭痛，倦怠感などの全身症状は速やかに消失した．当科再診時（初診C10日後）には両眼視神経乳頭腫脹は軽減していた．その後，当院脳神経内科を紹介受診したが，神経学的検査で異常なく，全身状態も改善していたため髄液検査は施行しなかった．内服薬については計C84日間分処方されたが，途中服用忘れがあったため実際の内服期間はC134日となった．2019年C4月，両眼視神経乳頭腫脹は消退し，FAで乳頭周囲の蛍光漏出はみられなかった．GP検査で左眼中心比較暗点の消失，両眼の傍中心比較暗点の縮小が確認され，血液検査でCRPR2倍，CTPHA640倍と改善を認めた．経過中，梅毒と関連する皮膚所見はみられなかった．CII考按本症例では頭痛，倦怠感，発熱などの前駆症状がみられたこと，虹彩炎を伴っていたこと，駆梅療法開始とともに全身症状と虹彩炎，乳頭腫脹が速やかに軽快したことから梅毒感染による視神経症と診断した．問診で，初診の数年前から不定期に性風俗店に行っていることが判明し，梅毒の感染経路と推定される．鑑別診断として前部虚血性視神経症の軽症型の糖尿病乳頭症があげられる．糖尿病乳頭症は，両眼性に発症し自然軽快する場合があるが，本症例のように感冒様の前駆症状や前眼部炎症を同時に伴うことはまれと考えられる．梅毒による視神経症の確定診断を得るには髄液検査が必要であるが，本症例では初診後の受診が遅れ，再来院時にはすでに内服治療が開始され，症状が軽快していたため施行しなかった．本症例では，アモキシシリンの内服治療で症状の改善が得られたが，早期神経梅毒の治療としてはベンジルペニシリンカリウムの点滴治療が推奨されている12）．梅毒性視神経炎では，視力障害や視野異常を自覚することがほとんどである3.10）．また，梅毒の眼所見には，後極部に限局したびまん性網膜混濁，乳頭腫脹，網膜静脈の拡張蛇行，黄斑部を含む強い滲出性変化，FAにおいて乳頭の過蛍光や拡張・蛇行した血管からの色素漏出，硝子体混濁などが報告されている2）．本症例では，全身的には非特異的な感冒様症状のみで，視力良好で眼科的な自覚症状がなく，糖尿病の眼科定期検査で偶然に眼底に視神経乳頭腫脹がみられたことから梅毒感染の診断に至った．視力障害が著明となる前の早期に治療を開始できたため，良好な視機能を維持することができたと考えられる．わが国では，近年梅毒患者は増え続けており，今後，自覚症状が乏しい場合でも，健康診断などにおける眼底検査で梅毒の早期診断が得られる機会が増える可能性があると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働科学研究班（研究代表者：荒川創一）：性感染症に関する特定感染症予防指針に基づく対策の推進に関する研究．平成C29年度総括・分担研究報告書．20182）中馬秀樹：梅毒性視神経障害．専門医のための眼診療クオリファイ7，視神経疾患のすべて（大鹿哲郎，大橋裕一，中馬秀樹編），p65-70，中山書店，20113）坂中進，高綱陽子，佐藤晴彦ほか：梅毒性視神経網脈絡膜炎のC1例．眼臨C89：379-381,C19954）今澤光宏，神戸孝：梅毒性視神経炎のC2例．臨眼C50：C699-703,C19965）古川貴子，橋本禎子，八子恵子ほか：梅毒性髄膜炎に伴う視神経炎と思われるC1例．臨眼C55：477-480,C20016）岩田裕子：眼症状から梅毒が原因として診断されたC6例．高崎医学C52：94-99,C20017）山本香子，菊池雅史，川本未知ほか：梅毒性視神経炎と網脈絡膜炎を合併したCHIV感染症患者のC1例．あたらしい眼科C21：1273-1279,C20048）秋澤尉子，関根万里：HIV感染患者の梅毒性視神経炎のC1例．眼臨C101：1100-1104,C20079）原ルミ子，三輪映美子，佐治直樹ほか：網膜炎として発症した梅毒性ぶどう膜炎のC1例．あたらしい眼科C25：855-859,C200810）吉谷栄人，松田順子，青木彩ほか：左眼視神経炎を契機に早期神経梅毒と診断された高齢者のC1例．眼科C55：633-637,C201311）ParkerCSE,CPulaJH：NeurosyphilisCpresentingCasCasymp-tomaticCopticCperineuritis.CCaseCRepCOphthalmolCMedC2012：621872,C201212）清田浩，石地尚興，岸本寿男ほか：性感染症診断・治療ガイドラインC2016．日性感染症会誌C27（Suppl）：4-170,C2016C＊＊＊
後天性免疫不全症候群以外の患者に発症したサイトメガロウィルス網膜炎5例の臨床的検討
2020年5月31日 日曜日《第56回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科37（5）：609.614，2020c後天性免疫不全症候群以外の患者に発症したサイトメガロウィルス網膜炎5例の臨床的検討島崎晴菜高山圭菅岡晋平竹内大防衛医科大学校眼科学教室CClinicalAnalysisofFiveCasesofCytomegalovirusRetinitisComplicatedwithImmunosuppressiveDiseaseExceptAcquiredImmunode.ciencySyndromeHarunaShimazaki,KeiTakayama,ShinpeiSugaokaandMasaruTakeuchiCDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：後天性免疫不全症候群（AIDS）以外の原疾患を有するサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎の臨床所見と特徴を検討した．対象および方法：2010年C4月.2019年C2月に防衛医科大学校病院眼科を受診し，AIDS以外の原疾患がありCCMV網膜炎と診断したC5例C8眼（全例男性）の発症時年齢，原因疾患，CMV網膜炎のタイプ，白血球数，好中球数，発症時と寛解期の矯正視力，視神経乳頭炎の有無，網膜.離の有無，硝子体手術の実施，転帰について後ろ向きに調査した．結果：発症時平均年齢はC59.8C±10.1歳，平均観察期間はC20.9C±32.2カ月，4例が悪性リンパ腫でC1例が糖尿病だった．平均視力は炎症寛解後も改善せず，視力予後が良好だったのはC1例C2眼のみで，2例C3眼はCCMV網膜炎が再発し，2例は原疾患（ともに悪性リンパ腫）により死亡した．結論：AIDS以外の免疫能低下状態の患者に生じたCCMV網膜炎は視力予後が不良である可能性が示唆された．CPurpose：Toevaluatetheclinical.ndingsandcharacteristicsofcytomegalovirus（CMV）retinitiscomplicatedwithbasicimmunosuppressivediseaseexceptacquiredimmunode.ciencysyndrome（AIDS）C.CasesandMethods：Thisretrospectivereviewstudyinvolved8eyesof5consecutivemalepatients（meanage：59.8C±10.1years）diag-nosedwithCMVretinitisbetweenApril2010andFebruary2019attheNationalDefenseMedicalCollegeHospital.Ageatonset,sex,basicdisease,typeofCMVretinitis,visualacuity（VA）intheacutephaseandremissionphase,presenceofretinaldetachmentandopticdiscedema,implementationofvitreoussurgery,andprognosiswereeval-uated.CResults：MeanCLogMARCVACwasC0.64±1.03CinCtheCacuteCphaseCandC0.83±1.38CinCtheCremissionCphase.CRelapseoccurredin3eyesof2cases,andVAimprovedinonly2eyesof1case.Twopatientsdiedduetobasicdisease.CConclusion：CMVCretinitisCcomplicatedCwithCbasicCimmunosuppressiveCdisease,CexceptCAIDS,CisCaCpoorCprognosisofVAandlife.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：609.614,C2020〕Keywords：網膜炎，サイトメガロウイルス，悪性リンパ腫．retinitis,cytomegalovirus,malignantlymphoma.はじめにサイトメガロウィルス（cytomegalovirus：CMV）は日和見感染をきたすウイルスとして知られ，CMVの再活性化により免疫抑制状態の患者でCCMV網膜炎を発症させることがある1）．CMV網膜炎は前眼部炎症や硝子体炎などの炎症所見が乏しいが，眼底病変は特徴的な所見があり，臨床的には周辺部顆粒型，後極部劇症型，樹氷状血管炎型のC3病型に分類される．周辺部顆粒型は網膜周辺部に出血をほとんど伴わず，白色顆粒状の病変が扇形に集積する．病巣は次第に癒合・拡大しながら進行し，活動性病巣の周辺には白色の顆粒状病変が散在するのが特徴であり，進行はC3病変のなかでは一番緩徐である．後極部劇症型は後極部の血管に沿って網膜出血と浮腫を伴う黄白色滲出斑が出現し，病巣部の網膜は壊死しており出血を伴い速やかに進行し，黄斑浮腫や視神経へ〔別刷請求先〕高山圭：〒C359-8513埼玉県所沢市並木C3-2防衛医科大学校眼科医局Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8513,JAPANCの炎症進展により急激な視力低下が起きる．樹氷状血管炎型は血管壁の顕著な白鞘化と閉塞性血管炎をきたす2）．CMV網膜炎は後天性免疫不全症候群（acquiredimmuno-de.ciencysyndrome：AIDS）患者に発症することが多いが，化学療法中の血液疾患の患者，コントロール不良の糖尿病患者にも発症する3）．近年，医療の進歩・社会の超高齢化・糖尿病患者の増加などによりCAIDS以外の患者におけるCCMV網膜炎の発症が増加傾向と報告されているが4,5），それらの眼底所見や視力予後の報告は少ない．今回，AIDS以外の原疾患を有する患者に発症したCCMV網膜炎の臨床所見や予後を比較し，その特徴について検討した．CI対象および方法2010年C4月.2019年C2月に防衛医科大学校病院眼科（以下，当科）を受診し，CMV網膜炎と診断された症例の診療録を後ろ向きに調べた．CMV網膜炎の診断は既報と同様に，採血検査によるCCMVIgG，CMVIgM，特徴的な眼底所見，前房水か硝子体液からのCpolymeraseCchainreaction（PCR）testによるCCMVDNAの検出をもって確定診断とした．3病型（周辺部顆粒型，後極部劇症型，樹氷状血管炎型）の分類と病変部位（Zone1：視神経乳頭周囲C1,500Cμmまたは中心窩周囲C3,000Cμm，Zone2：Zone1の外側から赤道部までの領域，Zone3：赤道部から鋸状縁までの領域）の分類および視神経炎の有無についてはぶどう膜炎専門医C2名（竹内，高山）がそれぞれ検眼鏡的所見より判断した．CMV網膜炎と診断した後，入院しガンシクロビルの経静脈投与による治療を開始し，必要と判断した際には硝子体手術を施行した．炎症が寛解したのち，バルガンシクロビルの内服に切り替えて退院，外来で経過観察した．発症時年齢，性別，原疾患，白血球数，好中球数，CMV網膜炎の病型と病変部位，発症時と寛解期の矯正視力（統計処理のためClogMARに変換した），視神経乳頭炎の有無，網膜.離の有無，硝子体手術の有無，転帰を調べた．〔症例1〕67歳，男性．左眼に霧視が出現し近医を受診したところ，左眼に網膜浮腫と周辺部血管炎があり当科に紹介となった．既往歴として，Cdi.useClargeCBCcelllymphoma（DLBCL）と診断されて当院血液内科で化学療法中だった．初診時，矯正視力は右眼C1.2・左眼C0.9，眼圧は右眼C12.0CmmHg・左眼C10.0CmmHg，左眼は前房内に炎症細胞の浸潤，両眼に軽度の白内障，星状硝子体症，眼底は下方の網膜血管炎とその周囲に網膜浮腫と点状出血があり，周辺部に顆粒状の小滲出斑があった（図1a）．同日施行した光干渉断層撮影（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）検査で黄斑部網膜に浮腫があった（図1b）．血液検査では可溶性CIL-2レセプターがC735CU/mlと高値であり，IgGC277Cmg/dl,CIgAC13Cmg/dl,CIgM4Cmg/dlと低下し，白血球数はC4,300/ul（好中球数C2,021/ul，リンパ球C1,785/ul，好塩基球C494/ul）と低下していた．CMV抗体（CF法）は陰性だった．眼底所見およびCDLBCLに対する化学療法中であることからCCMV網膜炎・周辺部顆粒型と診断し，ガンシクロビル点滴C600Cmg/日を開始した．治療開始後，左眼矯正視力は初診日をCDay0としてCDay13にC1.0と改善し，眼内の炎症が寛解したため点滴を終了し，バルガンシクロビル塩酸塩C1,800mg/日の内服治療に切り替えた．Day17には左眼矯正視力1.2，中心窩下方の網膜下浮腫と視細胞内節/外節ラインの欠損は残存するが（図1c），白色病変は縮小して中心部の出血が減少した（図1d）．Day53には左眼矯正視力はC1.5，眼底の白色病変は消失し血管炎も消炎したため内服加療を終了した．しかしながら，Day96に左眼歪視が出現して矯正視力はC0.3に低下し，左眼の黄斑部下方に白色病変と周辺部耳側に点状出血が再度出現した．CMV網膜炎の再発と診断し，点滴加療・内服加療を再開した．Day133にて左眼の炎症は寛解したが矯正視力はC0.5だった（図1e,f）．〔症例2〕76歳，男性．近医眼科で増殖糖尿病網膜症にて経過観察をしていたが，糖尿病はCHbA1cがC9.11％と管理不良だった．左眼視力低下で近医を受診したところ，左眼の高眼圧と前房内炎症があり当科に紹介となった．初診時，矯正視力は右眼C1.2・左眼指数弁，眼圧は右眼C14.0CmmHg・左眼C36.0CmmHg，左眼は前房内の炎症細胞浸潤と虹彩および隅角に新生血管があり，眼底は硝子体出血のため透見不能だった．血液検査ではCHbA1c9.6％，血糖C411Cmg/dlと高値であり，白血球数は8,500/ul（好中球数C5,049/ul，リンパ球C2,839/ul，好塩基球612/ul）だった．ベバシズマブC0.05Cmlを術前に硝子体内投与して硝子体手術を施行したが，黄斑部に黄白色滲出斑と周辺部の点状出血があった（図2）．また，術中採取した硝子体検体からCCMV-DNAが検出され（4.37C×104copy），眼底所見と合わせてCCMV網膜炎・後極部劇症型と診断した．初診日をCDay0としてCDay8よりガンシクロビル点滴C600Cmg/日を開始したところ網膜血管炎とフィブリンが改善し，Day41にバルガンシクロビル塩酸塩C900Cmg/日内服治療に切り替えてCDay46に治療終了とした．Day100に右眼の歪視が出現し，右眼眼底に網膜血管の白線化と黄斑部耳側の黄白色病変があった（図3）．右眼の前房水からもCPCRにてCCMV-DNAが検出（4.20C×104copy）されたため，右眼にもCCMV網膜炎・後極部劇症型が発症したと診断した．バルガンシクロビル塩酸塩の内服加療で炎症が寛解し，網膜病変が消失したので内服加療を終了して経過観察とした．しかし，Day284に右眼に再度炎症が出現したため内服加療を再開したが，病変周囲の網膜色調が悪化して網膜.離が出現したため，Day317に右硝子体手術・網膜復位術を施行した．経過中も血糖図1症例1の左眼の眼底所見と光干渉断層計（OCT）所見初診時，左眼底に血管炎および周囲の網膜浮腫と点状出血，および周辺部に顆粒状の小滲出斑，星状硝子体症があり（Ca），OCTで黄斑部に網膜浮腫があった（Cb）．Day17にて，白色病変中心および周辺部に認めていた出血が改善し病変も縮小した（Cc）．OCTでは視神経細胞内節/外節ラインの障害は残存するものの，黄斑部の網膜浮腫は改善した（Cd）．最終受診時（Day133），血管炎は寛解し点状出血が消失，黄斑部網膜浮腫は消失した（Ce）が視神経細胞内節/外節ラインは欠損したままであった（Cf）．管理は9.11％と管理不良のままだった．あった．CMV抗原陽性がC5例中C2例，CMV抗体測定は検CII結果査を実施したのはC5例中C2例であり，IgG陽性がC1例，IgM陽性がC1例であった（表2）．5例の発症時平均年齢はC59.8C±10.1歳，全例男性で平均経CMV網膜炎の病型は後極部劇症型がC6眼，周辺部顆粒型過観察期間はC20.9C±32.2カ月だった．原疾患は化学療法中が2眼だった．病変部位はZone1が3眼，Zone2が3眼，の悪性リンパ腫C4例，コントロール不良の糖尿病C1例であっCZone3がC2眼だった．視神経乳頭炎は後極部劇症型の病巣た．平均白血球数はC4,460C±2,399/ul，平均好中球数はC2,532部位がCZone1のC1例C1眼を除いたC5例C7眼で生じており，C±1,390/ul，平均リンパ球数はC1,832C±1,171/ulだった（表網膜.離は後極部劇症型の病巣部位がCZone3だったC1例C1C1）．眼だった（表3）．血液検査結果はCCD4Tリンパ球を測定したのはC5例中C3寛解期に視力が改善したのはC2例C3眼のみであり，視力が例であり，そのうちリンパ球数まで測定したのはC1例のみで不変だったのはC2例C2眼，悪化した症例はC3例C3眼だった．図2症例2の左眼の眼底写真図3症例2の右眼の眼底写真黄斑部に黄白色滲出斑と周辺部の点状出血があった．網膜血管の白線化と黄斑部耳側に黄白色病変があった表1各症例の年齢・性別・経過観察期間・原疾患および免疫状態症例年齢（歳）性別経過観察期間（月）原疾患白血球数（/uCl）好中球数（/uCl）リンパ球数（/uCl）C1C75男C5マントル細胞リンパ腫C4,400C2,700C1,800C2C76男C36糖尿病C8,500C5,000C3,600C3C50男C84悪性リンパ腫C1,800C930C580C4C67男C11濾胞性リンパ腫C2,300C1,700C2,600C5C57男C3濾胞性リンパ腫C5,300C2,200C580表2各症例の血液検査および前房水PCR検査結果症例CD4T細胞（％/ul）CMV抗原CCMVIgGCCMVIgG前房水中のCCMV-DNAPCR結果1C7.5/.陽性C.C.陽性（左C.右C2.91C×106）C2C22.4/.陰性陰性陽性陽性（左C4.27C×104右C4.20C×104）C3C./.陰性C.C.陰性C4C5.9/120陰性C.C.C.C5C./.陽性陽性陰性C.C表3各眼の病型・病変部位と所見・小数視力症例病眼病型病変部位視神経乳頭炎網膜.離発症時視力寛解期視力1右後極部劇症型CZone3有有C0.1C0.2左後極部劇症型CZone2有無C0.4C0.8C2右後極部劇症型CZone2有有C0.9C0.05左後極部劇症型CZone1有無指数弁光覚弁なしC3右後極部劇症型CZone1無無C0.5C1.2左後極部劇症型CZone2有無C1.0C1.0C4右周辺部顆粒型CZone1有無C0.9C0.2C5左周辺部顆粒型CZone3有無C0.5C0.5C表4増悪時・寛解時の平均logMAR全体CZone1CZone2CZone3発症時C0.64±1.03C0.50±0.96C0.15±0.18C0.65±0.35寛解時C0.83±1.38C0.76±1.55C0.47±0.59C0.50±0.20表5硝子体手術の有無と転帰症例病眼硝子体手術転帰1右実施せずDay190原疾患で死亡左実施せずC2右再発後実施CMV網膜炎が再発し，急性網膜壊死に近い状態となったため硝子体手術を施行した左実施せず炎症は寛解するが視力改善せずC3右実施せず経過良好左実施せず経過良好C4右実施せずDay96CMV網膜炎が再発したC5左実施せずDay261原疾患で死亡した発症時平均ClogMARはC0.64C±1.03，寛解期平均ClogMARでC0.83±1.38と有意な変化はなかった．病型別にみると，後極部型の発症時平均ClogMARはC0.02C±0.88で，寛解期ClogMARはC0.15C±1.32であり，周辺部顆粒型の発症時平均ClogMARはC0.17C±0.13，寛解期ClogMARはC0.06C±0.24だった．部位別にみると，Zone1の発症時平均ClogMARはC0.50C±0.96，寛解期ClogMARはC0.76C±1.55，Zone2の発症時平均ClogMARはC0.15C±0.18，寛解期ClogMARはC0.47C±0.59，Zone3の発症時平均ClogMARはC0.65C±0.35，寛解期ClogMARはC0.50C±0.20だった（表4）．2例は原疾患により死亡し，2例C3眼のCCMV網膜炎はいったん治療によって寛解したが治療を終了すると平均C1.8カ月（1.1.3.2カ月）で再発し，そのうちC1例C1眼は再発時に網膜.離が生じたため硝子体手術を施行した．寛解期視力および生命予後が良好だったのはC1例C2眼だった（表5）．CIII考按今回，AIDS以外の原疾患による免疫能低下でCCMV網膜炎をきたしたC5例C8眼の臨床所見や予後をまとめた．全例男性で病型は後極部劇症型がC3例C6眼，周辺部顆粒型がC2例C2眼であり，視力改善例はC1例C2眼（原疾患はCDLBCL）のみでC5眼中C3眼はCCMV網膜炎の治療が終了すると炎症が再燃して視力は不良となり，2例は原疾患により死亡した．AIDS患者でのCCMV網膜炎は主要な合併症であり，1996年に登場した多剤併用療法（highlyCactiveCantiretroviraltherapy：HAART）導入以前にはCAIDS患者のC37％に発症し6），AIDS患者最大の失明原因とされた7）．HAARTにより，AIDS患者におけるCCMV網膜炎の発症率は導入前のC10.20％になったと報告されている8）．濱本らは，HAARTを（111）施行したCAIDS患者C261例のうちCHAART導入前にC23例，導入後にC16例にCCMV網膜炎をきたし，最終視力C0.2以下はC7眼（15％）であったこと，HAART導入後に発症した症例のほうが導入前発症例に比べて軽症例が多く視力予後が良かったことを報告している9）．本研究では寛解期視力がC0.2以上だったのはC1例C2眼（25％）であり，4例C6眼（75％）は最終視力がC0.2未満だった．AIDSは治療によって免疫能が改善するが，AIDS以外の原疾患は治療自体がむずかしく免疫能賦活化が困難なために，CMV網膜炎が悪化・再燃しやすい可能性が示唆される．病巣と正常網膜の境界部分にみられる顆粒状の病変はCgranularborderとよばれる．滲出斑は徐々に拡大するが病巣の中心部は萎縮傾向を示し，約C20％の症例で網膜.離を併発する4）．また，CMV網膜炎の視力障害は，Zone1では黄斑部と視神経の障害，Zone3では網膜.離が生じることが原因であると報告されている10）．今回，Zone1のC3眼中C1眼は視力が改善して治療後も炎症の再燃がなく経過良好だったが，2眼は治療後に炎症が再燃して視力予後が不良だった．CZone2のC3眼中C2眼は視力が改善したがC1例は原疾患により死亡した．Zone3のC2眼中C2眼はC2例とも治療後も視力が改善せず原疾患により死亡した．5例C8眼中，Zone3のC1眼（12.5％）でのみ網膜.離が生じたが，この結果はCStew-artの報告6）と矛盾しなかった．5例中C1例は内服加療を終了すると患眼だけでなく健眼にもCCMV網膜炎が発症した．CMV網膜炎は通常片眼性で発症するが，未治療または治療が奏効しないと両眼に発症すると報告がある10）．AIDSではCHAARTにより白血球数が回復して免疫能も改善するが1,6,7），今回のようにCAIDS以外の原疾患による免疫能低下状態でCCMV網膜炎が発症した症例あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020C613は免疫状態が初発時も再発時も抑制状態であり，原疾患の治療を中断すると健眼も含めCCMV網膜炎が再燃する可能性がある．症例C2は，一般的には免疫能が改善しやすい糖尿病が原疾患であるが，経過中の血糖管理がCHbA1cがC9.11％台と一貫して不良であり，そのため免疫能が改善しなかったことが再燃の原因と考えられる．しかしながら本研究の症例数は少なく，今後多くの症例数を対象とした検討が必要と考えられる．CIV結論AIDS以外の原疾患に合併したCCMV網膜炎C5例C8眼の臨床所見と特徴について検討した．AIDS以外の免疫能低下状態の患者に生じたCCMV網膜炎は治療後も再燃が多く，生命予後のみならず視力予後も不良である可能性が示唆された．文献1）柳田淳子，蕪城俊克，田中理恵ほか：近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討．あたらしい眼科C32：699-703,C20152）園田康平，川島秀俊，大黒伸行ほか：ヘルペス感染によるぶどう膜炎，所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩），p175-202，医学書院，20133）関本慎一郎，村上昌，今村周ほか：後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併したサイトメガロウイルス網膜炎のC1例．あたらしい眼科19：1359-1362,C20024）TakayamaK,OgawaM,MochizukiMetal：Cytomegalo-virusretinitisinapatientwithproliferativediabetesreti-nopathy.OcularImmunolIn.ammC21：225-226,C20135）YamasakiCS,CKohnoCK,CKadowakiCMCetal：Cytomegalovi-rusretinitisinrelapsedorrefractorylow-gradeBcelllym-phomaCpatientsCtreatedCwithCbendamustine.CAnnCHematolC96：1215-1217,C20176）VrabecTR：PosteriorsegmentmanifestationsofHIV/AIDS.SurvOphthalmolC49：131-157,C20047）Foscarnet-GanciclovirCCytomegalovirusCRetinitisTrial：5.CClinicalCfeaturesCofCcytomegalovirusCretinitisCatCdiagnosis.CStudiesCofCocularCcomplicationsCofCAIDSCResearchCGroupCinCcollaborationCwithCtheCAIDSCClinicalCTrialsCGroup.CAmJOphthalmolC124：141-157,C19978）JabsCDA,CAhujaCA,CVanCNattaCMCetal：CourseCofCcyto-megalovirusretinitisintheeraofhighlyactiveantiretro-viraltherapy：.ve-yearCoutcomes.COphthalmologyC117：C2152-2161,C20109）濱本亜裕美，建林美佐子，上平朝子ほか：ヒト免疫不全ウイルス（HIV）患者のCHAART導入前後の眼合併症．日眼会誌116：721-729,C201210）StewartMW：OptimalCmanagementCofCcytomegalovirusCretinitisCinCpatientsCwithCAIDS.CClinCOphthalmolC4：285-299,C2010C＊＊＊
ニュープロダクツ 株式会社 スリットランプ METORI-50
2020年5月31日 日曜日●株式会社エムイーテクニカスリットランプMETORI.50METORI-50は，スマートフォンに取付けて使用する軽量・簡便なスリットランプです．スマートフォンのカメラ機能と通信機能を使って，スリットやコバルト光を用いた前眼部検査の記録や，遠隔地などへの動画や静止画像の送信もスマートフォンの操作そのままに簡単に行えます．また，院内だけでなく，海外への医療支援や在宅，救急などの医療現場，あるいは眼科医不在の診療所などにおいても，眼科専門医と容易に情報を共有できるなどのメリットがあります．仕様検査光：スリット，コバルト光源：LED電源：DC3V（リチウム電池CR2×1）連続使用時間：約10時間重量：93g製造元：株式会社井澤日本製医療機器認証番号：13B2X00180000078定価：￥86,800（税別）＜総発売元・問い合わせ先＞株式会社エムイーテクニカ東京都豊島区巣鴨1-34-4TEL：03-5395-4588http://www.metechnica.co.jp/（101）あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020603
基礎研究コラム 36．シナプスと網膜再生
2020年5月31日 日曜日シナプスと網膜再生秋葉龍太朗＊1,2松山オジョス武＊3高橋政代＊3万代道子＊3シナプスとは脳や網膜などの神経組織は，多数の神経細胞（ニューロン）がシナプスという構造を介して神経伝達物質をやり取りすることでお互いに会話をし，コンピューターのような回路として機能することができます．網膜において光を受容するのは視細胞ですが，シナプスを介して双極細胞・神経節細胞などの上位ニューロンに視覚情報が伝えられることで初めて，中枢神経に視覚情報が認識されるようになるのです（図1a）．視細胞のシナプスにおいては，ribeyeという蛋白質を介して神経伝達物質であるグルタミン酸が放出され，二次ニューロンである双極細胞の代謝型グルタミン酸受容体（mGluR6）にて受け取られます（図2a）．網膜再生におけるシナプスの再建網膜色素変性症では遺伝子変異によって視細胞が細胞死を起こし，その結果として視機能を喪失します．近年，iPS/ES細胞から網膜組織を分化する技術が開発されたため1），幹細胞由来の網膜組織を移植することで視細胞を補充する細胞治療が，新しい治療法として期待されています2）．この治療法で視機能を回復するために重要なのは，移植した細胞がホストの網膜と視細胞シナプスを形成すること（図1b,c）ですが，移植後のシナプスを詳細に検討した研究は行われていませんでした．そこで筆者らは，視細胞のシナプスをribeyeとCmGluR6の免疫染色で可視化し（図2b），その画像からシナプスを客観的に評価できるコンピュータープログラムを作成しました．マウスCiPS細胞由来の網膜組織を網膜変図1正常網膜の構造と幹細胞を用いた細胞治療の概略図＊1ワシントン大学＊2千葉大学医学研究院眼科学＊3理化学研究所網膜再生医療研究開発プロジェクト性モデルマウスに移植し，移植後にシナプスの解析を行ったところ，経時的に視細胞のシナプスが増加することが明らかになりました（図2c）．また，移植後の飼育環境に光があると，暗所で飼育した場合と比べて有意にシナプス形成が増加することも明らかになり，移植後の光刺激の有用性が示唆されました3）．今後の展望加齢黄斑変性や黄斑ジストロフィなど，中心視力が低下する疾患では視細胞を補うだけではなく高密度のシナプス接続が必要となります．今後，視細胞シナプスのメカニズム解明が進むことで，高密度にシナプス接続が必要とされる黄斑や中心窩の再生が可能になるかもしれません．文献1）EirakuCM,CTakataCN,CIshibashiCHCetal：Self-organizingCoptic-cupCmorphogenesisCinCthree-dimensionalCculture.CNatureC472：51-56,C20112）MandaiM,FujiiM,HashiguchiTetal：iPSC-derivedret-inaCtransplantsCimproveCvisionCinCrd1Cend-stageCretinal-degenerationmice.StemCellReportsC8：69-83,C20173）AkibaCR,CMatsuyamaCT,CTuCH-YCetal：QuantitativeCandCqualitativeCevaluationCofCphotoreceptorCsynapsesCinCdevel-oping,CdegeneratingCandCregeneratingCretinas.CFrontCCellCNeurosciC13：16,C2019図2視細胞シナプスの構造と移植後の解析結果a：視細胞シナプスの構造．Cb：正常網膜と移植後網膜で検出されたシナプスの免疫染色画像（加算画像）．ScaleCbar＝0.5Cμm．Cc：iPS細胞由来網膜組織移植後の視細胞シナプス数の推移．（文献C3より改変引用）（99）あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020C6010910-1810/20/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス 204．脈絡膜出血後の網膜皺襞（初級編）
2020年5月31日 日曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載204204脈絡膜出血後の網膜皺襞（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに脈絡膜出血は種々の内眼手術でまれに生じる重篤な合併症であり，手術症例の多い白内障手術や，術中に急激な眼圧の変動をきたす緑内障手術などで生じたとする報告が多いが，硝子体手術中に生じることもある．通常，脈絡膜出血は発症直後に凝血をきたすため，その場で強膜切開を施行しても出血を排出できないことが多い．いったん創を閉じ，溶血するのを待ったうえで再手術を施行する1）．溶血に要する期間は通常2週間とされているが，1週間で溶血している症例もある．脈絡膜出血の量が多いと脈絡膜.離が胞状となり，脈絡膜.離が消退したあとに網膜皺襞が残存することがある．●症例提示62歳，女性．右眼の裂孔原性網膜.離に対して近医で日帰り硝子体手術を受けたが，術中に脈絡膜.離が生じたため当科紹介となった．右眼は人工的偽水晶体眼で硝子体腔内には気体を約2/3認めたが，耳側に脈絡膜.離を認めた．超音波Bモード検査で耳側の脈絡膜.離中にも高輝度陰影を認め（図1），術中に生じた脈絡膜出血と診断した．当科入院後，溶血を待って脈絡膜出血除去を予定していたが，出血は次第に消退してきたため経過観察することにした．術後2カ月の時点で耳側の脈絡膜出血はほぼ消退したが，同部位に胞状の脈絡膜出血により引き伸ばされた網膜が皺襞状となり残存した（図2）．なお，経過観察中に網膜.離の再発は認めなかった．●脈絡膜出血後の網膜皺襞脈絡膜出血の量が多いと，胞状の脈絡膜.離となり，その部位の網膜は過度に伸展される．網膜はそれ自体に伸展性があるので，脈絡膜の隆起が軽快すると，伸展さ（97）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1当科初診時の右眼超音波Bモード写真耳側に脈絡膜.離中に高輝度陰影を認め，脈絡膜.離ではなく術中に生じた脈絡膜出血と診断した．図22カ月後の右眼眼底写真脈絡膜出血により引き伸ばされた網膜が皺襞状となり残存した．れた網膜が元通りには回復せず，今回のような皺襞として残存する．通常の漿液性脈絡膜.離でも，胞状の場合には脈絡膜.離が消退したあとに網膜皺襞が残存することがある．これらの皺襞は時間の経過とともに徐々に伸展してくることが多く，皺襞が視機能に影響しないかぎりは経過観察に留めるのが一般的である．文献1）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス駆逐性出血に対する硝子体手術（中級編）．あたらしい眼科29：69,2012あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020599
眼瞼・結膜：化膿性肉芽腫とは
2020年5月31日 日曜日眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人小泉宇弘小幡博人62.化膿性肉芽腫とは埼玉医科大学総合医療センター眼科化膿性肉芽腫は皮膚や粘膜に生じる毛細血管腫の一種であり，眼科領域では結膜に生じることがある．化膿性肉芽腫は化膿性病変でも肉芽腫でもないので，誤解を生みやすい病名である．結膜の化膿性肉芽腫は，鮮紅色～暗赤色の半球状または有茎性に隆起した腫瘤であり，易出血性である．結膜に生じる赤い腫瘤性病変を一様に化膿性肉芽腫とよぶ傾向があるので注意が必要である．●化膿性肉芽腫とはくことがある2）（図2）．化膿性肉芽腫の治療の基本は手化膿性肉芽腫（pyogenicgranuloma）は皮膚や粘膜に術である．化膿性肉芽腫は良性腫瘍であり，完全な切除生じる腫瘤性病変で，病理組織学的に毛細血管腫の一種をしないと再発することがある．もし類似の病変が副腎であり，小葉状（分葉状）毛細血管腫（lobularcapillary皮質ステロイド点眼薬で消退したならば，化膿性肉芽腫hemangioma）とよばれることもある．InternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomalies（ISSVA）の分類によると，化膿性肉芽腫は良性の血管腫瘍に分類されている1）．すなわち，化膿性肉芽腫は化膿性病変でも肉芽腫でもない．化膿性肉芽腫は誤った臨床病名（misnomer）である．外傷や手術などが誘因となって発症するといわれているが，原因が明らかでないことが多い．●臨床所見結膜に生じる半球状または有茎性に隆起した腫瘤で，色は鮮紅色または暗赤色を呈する（図1）．易出血性であり，眼科では，患者から眼から血が出たという訴えを聞図1結膜の化膿性肉芽腫62歳，男性．鮮紅色の球状の腫瘤が観察される．図2出血した化膿性肉芽腫a：61歳，女性．眼から血が出たという主訴で来院した．b：圧迫眼帯をして帰宅，翌日の所見．瞼結膜に鮮紅色の有茎性腫瘤がみられる．（95）あたらしい眼科Vol.37，No.5，20205970910-1810/20/\100/頁/JCOPY図3化膿性肉芽腫の病理組織像a：弱拡大．腫瘤表面の上皮は菲薄化している．間質に小葉状の細胞増殖がみられる．b：強拡大．血管内皮細胞の増殖と拡張した血管がみられる．血管の内腔に赤血球がみられる．化膿性肉芽腫は肉芽腫ではなく血管腫の一種である．図4霰粒腫が瞼結膜に破裂してできた肉芽組織a：63歳，女性．霰粒腫が瞼結膜に破裂してできたと考えられる腫瘤．b：病理組織学的に浮腫性の間質に血管新生と多核巨細胞が観察され，肉芽腫性炎症の所見である．化膿性肉芽腫の病理組織像ではない．ではなく，肉芽組織あるいは肉芽腫性炎症であると考える．●病理血管内皮細胞の増殖と血管腔の拡張を特徴とする（図3）．肉芽腫の病理組織像の特徴であるマクロファージや多核巨細胞の増殖がみられるわけではない．病理標本を見ると，化膿性肉芽腫は肉芽腫ではなく血管腫の一種であることがわかる．●鑑別診断結膜にできる赤い腫瘤の鑑別として，霰粒腫・手術・598あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020外傷などに伴う肉芽組織（図4），乳頭腫，リンパ管腫・リンパ管拡張症，蔓状血管腫，海綿状血管腫などがある．眼科医は，結膜にできた赤く表面平滑な腫瘤を化膿性肉芽腫とよぶ傾向にあるが，血管腫の一つである化膿性肉芽腫と肉芽組織は区別する必要がある．文献1）https://www.issva.org/UserFiles/.le/ISSVA-Classi.cation-2018.pdf2）小幡博人：化膿性肉芽腫．見た目が大事！眼腫瘍（後藤浩編），眼科プラクティス24，p86，文光堂，2008（96）