複視のプリズム処方PrismPrescriptionforDiplopia稲垣理佐子＊はじめに後天的な斜視では，多くの場合，複視や遠近感の喪失といった機能面，あるいは整容面の問題のために，日常生活でさまざまな困難を伴う．斜視角が大きいことで外見上問題となったり，日常生活の不自由さから患者が希望すれば手術による根治術を行う．一方，斜視角が小さいなど何らかの理由で手術を希望しない場合や，発症から間もないため自然軽快を期待してすぐに手術を行わない場合もある．プリズム眼鏡は患者に侵襲を与えないこと，発症からの期間を選ばないこと，外来受診時に手軽に試すことができることから，経過観察期間中でも複視の改善に有効な対症療法である．Iプリズムの不適応複視には単眼複視と両眼複視がある．プリズムの適応になるのは，眼位異常からくる両眼複視のみである．眼位検査では，患者が見ようとする距離に合わせた屈折矯正を行い，見え方が改善するのか，また片眼で見たときと両眼で見たときで，見え方が変化するのかを尋ねる．黄斑部の病変では不等像視や変視症を生じる．不等像視や変視症からくる見えづらさを「二つに見える」や「ぶれて見える」と表現することがある．網膜疾患があると黄斑上膜では像が大きく見える大視症となり，黄斑浮腫や網膜.離では小視症が発生する．その場合はAniseikoniaTestやM-CHARTS，Amslerチャートで不等像視や変視の有無をチェックしたうえで，黄斑病変の確認が必要である．不等像視や変視症からくる複視はプリズムでは改善しない．1.プリズムの種類と特徴プリズムには組み込みプリズムとFresnel膜プリズム（膜プリズム）がある．それぞれに特徴があり（表1），斜視角や患者の用途，要望，状況にあわせて選択する．眼鏡の瞳孔間距離を偏位させることでプリズム効果を生むPrentice法もある．偏位させた距離（hmm）×屈折度（D）/10で計算する．球面レンズが凹レンズでは眼鏡の瞳孔間距離を実際の瞳孔間距離より広くとれば，basein効果となるが，屈折度が小さいと効果は少ない．また，大きく偏位させることで球面収差も発生する．本稿では割愛する．回旋複視に対するプリズムの適応については後半で記載する．2.組み込みプリズム組み込み式の角度の範囲は片眼5Δまで，両眼では10Δまで対応ができる．特別注文で7～8Δくらいまでプリズムの制作ができるが，屈折度との兼ね合いもあるため，作製の可否や値段について，処方の前に眼鏡店に確認するとよい．組み込みプリズムは，透明のため外見的にプリズムが入っていることはわからない．症状が固定し斜視角が10Δ以内であれば，組み込み式の提案をする．＊RisakoInagaki：浜松医科大学医学部附属病院眼科〔別刷請求先〕稲垣理佐子：〒431-3192浜松市東区半田山1-20-1浜松医科大学医学部附属病院眼科0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（21）921表1プリズムの特徴と適応特徴適応3～5Δまで（特注は7～8CΔまで）C小角度の斜視角組み込み式プリズム10Δ以上の大角度では対応が困難症状が固定している変更が容易でない外見が気になる場合1～4C0CΔ膜プリズム着脱が容易外見的に線が目立つC12Δ以上では視力が低下する大角度の斜視角症状の経過観察中経年劣化する平滑面光線図1膜プリズムの装用位置眼鏡の内側に凹凸面が眼球側に位置するように貼りつける．図2プリズムの収納方法プリズムを一つの箱にまとめて収納する．5Δ5cm（V）垂直偏位3cm3BupΔ4cm水平偏位（H）4BoutΔ図3水平・垂直プリズム度数の作図による求め方図4赤ガラステスト片眼に赤ガラスを装用し複視の位置を確認する．図5Cyclophorometer回旋変位の測定．＝＝回旋偏位を測定する．当院ではCCyclophorometer（図5）で検査を行っている．Cyclophorometerの検査は患者に光視標を固視させ，赤の水平線と緑の水平線が平行になるようにダイヤルを回してもらう．光視標をできる範囲で上方，下方に示せば上方視，下方視の回旋偏位も測定が可能である．1°単位で計測でき，視力検査時や往診時に病棟でも容易に検査ができる．詳細な回旋偏位の測定には大型弱視鏡でC9方向眼位を測定する．眼球運動検査に加え，Hess赤緑試験も行う．視標は内側のC15°と外側のC30°があり，外側のC30°まで計測するとずれの程度や麻痺筋がわかりやすい．また，両眼で一つに見える範囲を計測する両眼単一視野を測定する．どの方向で複視があるのかがわかり，経過を把握しやすい．C3.プリズムの処方プリズム度数の調整は，患者の生活様式や用途によって使用距離や場所などが異なるが，基本は正面から下方での複視の改善を目標とする．プリズムの装用は原則的には麻痺眼に装用するほうが少ないプリズム度数で対応できる．麻痺眼が固視眼でプリズムを入れることで視力が低下する場合などは，患者に見え方を尋ねながら装用感のよいほうにプリズムを入れる．眼位検査ではCAPCTで全斜視角を顕出したが，プリズムの処方では複視が消失するできるだけ小さい角度を求める．目的とする距離に視標をおき，プリズムを少ない角度から装用していき，複視のなくなる度数までプリズムを増加していく．2006年に筆者らは「複視に対するプリズムの適応の検討」で，上下偏位が大きいとプリズムには適応しにくいことを報告した2）．上下ずれの矯正がプリズム適応のポイントと考える．水平と上下の複視があれば垂直プリズムから矯正し3～5），それでも水平ずれの訴えがあれば，水平のプリズムを重ねていく．そして複視の改善した水平，垂直の角度を前述した計算式や，表でプリズムの度数と角度を求める．それを目安にして検眼枠にプリズムを装用し，自覚を尋ねながら微調整を行う．水平プリズムと垂直プリズムを左右に分けてもよい．度数と角度が決まれば，しばらく院内で装用テストを行うか，希望があれば次回受診までの貸出となる．その後プリズム眼鏡の調子がよければ処方となるが，経過観察中に偏位量に変化があれば，プリズムの度数を変更して再び貸し出しを行う．CIII複視を発症する疾患複視をきたす疾患は後天性滑車神経麻痺，外転神経麻痺，skewdeviation，甲状腺眼症，眼窩吹き抜け骨折，動眼神経麻痺，saggingeye症候群などがあげられる．その中で頻度の高い後天性滑車神経麻痺と外転神経麻痺の特徴について述べる．C1.後天性滑車神経麻痺後天性滑車神経麻痺は特発性，中枢性，交通事故や頭部打撲などの外傷性がある．2018年に当院で後天性滑車神経麻痺と診断されたC78名を治療別に調べた結果では，手術C67.9％（プリズムを試したものの，最終的に手術となったものを含む），プリズム処方C23.1％，経過観察C6.4％，遮閉療法C2.4％だった5）．TamhankarらはC92％がプリズムに満足したと報告しているが6），当院はおもに手術目的の紹介が多いためか，最終的にプリズムの適応となったのはC23.1％であった．中村らも滑車神経麻痺ではC32.7％が適応であったと報告している7）．施設によっても異なるが，プリズムに適応するのはC3割前後ではないだろうか．また，当院での後天性滑車神経麻痺症例を外傷と中枢性と特発性のC3群に分け治療内容を検討したところ，外傷性ではほとんどが手術となっていた5）．しかし，麻痺性斜視は発症後C6カ月は保存療法となる．その間の複視に対してはプリズムによる対症療法が有効と考える．特発性や中枢性の疾患では斜視角はわずかだが，上下複視が主訴となることが多い．とくに下方視で複視が出現する．日常生活では歩行時や読書時など下方を向くことが多いため不自由を感じる．上下方向の融像幅は水平や回旋の融像幅よりも狭く8），少しの上下ずれでも複視を自覚しやすいが，APCTだけでは見逃すことがある．眼位検査時は上下の眼の動きに伴い眼瞼も動くため，眼瞼の状態も注意深く観察をするとよい．924あたらしい眼科Vol.37，No.8，2020（24）■プリズム：18名■手術：53名25.0＊＊＊＊＊20.015.010.05.00.0遠見・上下（Δ）近見・上下（Δ）回旋（°）図6手術群とプリズム群の上下・回旋偏位の比較（文献C6より引用）＝－-＝－-表2症例2の経過眼位貸出プリズム感想初診時F）3C0CΔETN）1C0CΔE（T）C’C30Δbaseout遠見の複視は改善近見は気にならない初診時より6カ月後（s.c）F）2C0CΔETN）1C2CΔE（T）C’（プリズム装用）F）4CΔXPN）1C4CΔXP’C20Δbaseout斜視角が軽減したため，貸出膜プリズムを変更初診時より1年3カ月後手術施行貸出プリズム返却プリズムで複視は改善できるが，症状が固定したため，手術となり，その後プリズムは不要となった＝－-＝－-
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複視のプリズム処方
2020年8月31日 月曜日間欠性外斜視の眼鏡処方
2020年8月31日 月曜日間欠性外斜視の眼鏡処方PrescriptionEyeglassesfortheTreatmentofIntermittentExotropia森本壮＊はじめに間欠性外斜視は，運動系の異常（眼位異常，輻湊不全）と感覚系の異常（両眼視機能の異常）を伴う．斜視の顕在化による整容面の問題と両眼視機能の低下による複視やぼやけ，眼精疲労などが生じた場合1）に治療が必要となる．大角度の外斜視や外方偏位の頻度が高い外斜視に対しては，手術療法が選択されるが，斜視が顕在化していない症例や小角度の外斜視で，複視やぼやけ，眼精疲労を生じる症例では眼鏡処方の適応となる．眼鏡処方を行う場合，感覚系の異常と運動系の異常の両者を考慮する必要があり，単にプリズム眼鏡を処方して眼位矯正すれば解決するものではなく，また成長期の小児と成人では処方の戦略が異なる．本稿では，間欠性外斜視に対する眼鏡処方について，小児と成人に分けてそれぞれの眼鏡処方について述べる．CIプリズム眼鏡療法プリズムは光学的に視線の方向をずらすことにより，斜視角を補正する働きがある（図1）．1プリズムジオプター（Δ）はC1Cm離れた物体をC1Ccm偏位させる効果があり，外斜視の場合，プリズム基底を内側（鼻側）に置くと輻湊努力が必要なくなり，眼位が本来の位置に戻る（図2）．組み込みプリズム眼鏡は製作可能な範囲は狭く，一般的にはC5Δ程度が限界であるため，10Δを超える斜視に対しては，Fresnel膜プリズムが必要になる．対象対象図1プリズムレンズの原理プリズムレンズは光を基底のほうに曲げる性質があるため，外斜視の場合は基底を内側に置く．Fresnel膜プリズムは，Fresnelレンズの原理を応用して，レンズの厚さを薄くした膜プリズムでアクリル樹脂素材の薄いシート状になっている（図3）．度数はC1～C40Δまであり，大角度の外斜視にも対応でき，レンズにシートを貼って使うため，角度の変化によってレンズを取り替えることは容易である．一方，膜プリズムはのこぎり状の断面をもち，それがスジ状になっており，プリズム度数が上がるとより細かいスジとなるため，視力低下や色収差が出て外見上目立つようになる．また，コントラスト感度もプリズム度数の増加に従って低下する．そのため通常C30Δ程度が限界となる．＊TakeshiMorimoto：大阪大学大学院医学系研究科視覚機能形成学〔別刷請求先〕森本壮：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科視覚機能形成学C0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（17）C917図2プリズム前後の眼位変化プリズムを眼前に置く前の右眼の眼位（Ca）と比べ，プリズムを眼前に置くと，より外方に偏位する（Cb）．図3Fresnel膜プリズムの原理と使用法a：Fresnel膜プリズムの原理．Fresnelレンズの原理を応用して，レンズの厚さを薄くしている．Cb：実際の膜プリズム．シート状になっており，プリズム数と基底（Base）が印されている．Cc：膜プリズムを眼鏡のレンズに張り付けて使用する．.プリズム眼鏡（＋矯正レンズ）.プリズム眼鏡＋中，近距離での矯正レンズ.プリズム眼鏡（＋矯正レンズ）図5間欠性外斜視の眼鏡処方の指針
調節性内斜視の眼鏡処方
2020年8月31日 月曜日調節性内斜視の眼鏡処方PrescribingEyeglassesforAccommodativeEsotropia四宮加容＊はじめに調節性内斜視は小児期の内斜視のなかでもっとも頻度が高く，遭遇する機会の多い疾患である．診断には調節麻痺下の屈折検査が重要で，治療のメインは眼鏡装用である．また，診療を進めるうえで保護者の協力は不可欠であり，信頼関係の構築がスムーズな治療につながる．本稿では眼鏡処方の方法とそのコツを中心に，調節性内斜視の分類，診断，診療上よくある質問についても述べる．I調節性内斜視の診断1.調節性内斜視とは調節性内斜視は，遠視があるために起こる内斜視である．すなわち遠視を打ち消すために調節を働かせ，それによる調節性輻湊が起こるため内斜視になる．初発症状は間欠性の内斜視で，近くを見るときや疲れたときに起こりやすい．物をしっかり見はじめる1.5～4歳に発症することが多いが，生後1年未満で発症する乳児調節性内斜視も存在する．調節性内斜視は後天性の共同性内斜視であり，同じく共同性内斜視である乳児内斜視との鑑別が重要となる．小児内斜視の原因の53％が調節性内斜視とされ，乳児内斜視（5.2％）の10倍の頻度である1）．小児期の共同性内斜視では調節性内斜視を疑い，必ず調節麻痺下の屈折検査を行う．小児では調節力が大きいため，調節麻痺薬を使わずに行った屈折検査で遠視がなかったからといって調節性内斜視は否定できない．＋2D以上の遠視がある場合は眼鏡処方を行うべきである．他の鑑別すべき斜視としては外転神経麻痺，Duane症候群，感覚性内斜視などがあげられる．視力，眼球運動，細隙灯顕微鏡，眼底検査を行い鑑別する．最終の両眼視機能は乳児内斜視と比較すると良好であることが多い．その理由としては，斜視が発症するまでに視覚中枢での両眼視機能が完成されており，いったん眼位が改善すると両眼視機能が復活するからとされている2）．眼鏡による治療で眼位が改善するが，1/3の症例では手術が必要となる3）．調節性内斜視は，眼位によって以下の三つに分類される．遠視の完全矯正により遠見も近見も眼位が10Δ（prismdiopter）未満に矯正される屈折性調節性内斜視（図1），遠視の完全矯正で斜視角が減少しても10Δ以上の内斜視が残る部分調節性内斜視，遠視がないかあっても軽度であるにもかかわらずAC/A比が高いため近見時に内斜視になる非屈折性調節性内斜視である（図2）．2.AC.A比とはAC/A比（調節性輻湊対調節比）とはaccommodativeconvergence（調節性輻湊）とaccommodation（調節）の比のことである．つまり1D調節することで引き起こされる輻湊量（Δ）を示す．正常値は4±2（Δ/D）である．年齢によって減少する．＊KayoShinomiya：徳島大学大学院医歯薬研究部眼科学分野〔別刷請求先〕四宮加容：〒770-8503徳島市蔵本町3-18-15徳島大学大学院医歯薬研究部眼科学分野0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（11）911図1屈折性調節性内斜視上段：遠見眼位，下段：近見眼位．内斜視が完全矯正眼鏡により遠見，近見眼位とも正位となっている．屈折性調節性内斜視と診断した．遠見，近見とも正位（10以内）Δ完全矯正眼鏡続行二重焦点眼鏡手術やプリズム眼鏡図4瞳孔間距離測定素早く測定するため，瞳孔中心の距離でなく，角膜縁の距離を測定し代用する．まず，左眼を遮閉して右角膜の外方縁の距離をC0に合わせる．次に，物差しの位置は変えずに右眼を遮閉し左角膜の内方縁の位置を読み取る．検者は，患者の右眼は左眼で読み取り，患者の左眼は右眼で読み取る．図3アトロピン点眼の説明書の一例図5レンズの外径指定図6二重焦点眼鏡＋6Dのレンズを眼鏡枠に入れたところ．写真の左側が通常レ上方の遠用部分と下方の近用部分に境目がある．ンズで右側が外形指定レンズである．外径指定のレンズは通常（文献C6より引用）のレンズより薄くて軽い仕上がりとなる．（文献C6より引用）る．村木12）は屈折性調節性内斜視に比べ，発症年齢が早く（平均C1.7歳Cvs2.4歳），初診時年齢も早く（平均2.8歳Cvs3.3歳），また眼鏡装用前の初診時斜視角は部分調節性内斜視のほうが大きい（35.6CΔCvsC24.9Δ）と報告している．通常，調節性の要素は，眼鏡の装用を開始してから6～8週間後に解消するといわれている．C2.治療と予後完全矯正眼鏡を装用後の残余斜視角が大きければ手術を検討する．また，フレネル膜によるプリズム療法も有用である．プリズムを装用することにより内斜視が漸減する可能性がある13）．具体的には，完全矯正眼鏡下の顕性斜視角を単眼プリズム遮閉試験（singleCprismCcovertest）で測定する．この値を参考に斜視角を中和するプリズム度数を調べる．プリズム順応試験（prismadapta-tiontest：PAT）を行い，正位か内斜位で眼位が安定していればプリズムを処方する．PAT中に再び内斜視になる（eatup現象）なら適応外である．フレネル膜プリズムは左右均等に貼るが，片眼弱視の場合は健眼のプリズム度数を強めにして弱視治療効果をもたせる．数カ月の経過観察後，プリズム度数をC5～10CΔ減らして眼位保持可能か装用テストし，可能ならプリズムを減らしていく14）．弱視の合併がある場合は健眼遮閉で治療する．Kocらは，弱視を伴う部分調節性内斜視で，弱視治療により斜視角がC27CΔからC11CΔと減少し，斜視手術適応となる患者はC81％からC38％に減少したと報告している15）．弱視治療は非調節成分の解消をサポートし，手術の必要性を減らす可能性があるため，手術より先に弱視治療を行う．ただし，健眼遮閉は両眼視機能や融像を妨げ，斜視角を悪化させる可能性もあり，注意深い観察とともに行う．部分調節性内斜視から徐々に外斜視に変化する症例がある．弱視や内直筋後転術既往がある症例は要注意である．CVI乳児調節性内斜視乳児調節性内斜視1歳未満に発症する調節性内斜視を乳児調節性内斜視（infantileCaccommodativeCesotro-pia）という．＋2D以上の遠視があり，発症時に斜視角が変動することが特徴である．乳児内斜視との鑑別が重要である．＋2D以上の遠視がある場合は，調節性内斜視を疑い完全矯正眼鏡を処方する．3カ月間は眼位の改善がないかを観察する．ただし通常＋4D未満の遠視で起こることはまれである．CVIIよくある質問・眼鏡はすぐ装用できるのでしょうか？永山らはC3歳未満児に処方された眼鏡が装用できるようになるまでの期間を調査し，調節性内斜視ではC53.3％がC1カ月以内であったと報告している16）．当院では初回の眼鏡処方時は，1カ月後に再来してもらい，眼鏡が指示通りに作製されているか，装用できているか，できない理由は何かを確認している．・眼鏡をかけるとすぐ眼位が改善しますか？眼鏡を装用してから眼位が改善するまでの期間はC6～8週間程度といわれる．中川は，1カ月以内がC46％，2～3カ月がC40％，3カ月以上がC14％と報告しており17），調節性内斜視かどうか診断を下すまでにはC3カ月程度は経過観察する必要がある．・眼鏡の度数は変化しますか？調節性内斜視の遠視度数はC7歳までは同程度か増加し，それ以降減少するといわれる18）．適切な眼鏡を使用させるため，少なくとも年C1回は調節麻痺下の屈折検査を行う．・眼鏡はいつかはずせますか？調節性内斜視のC10年以上の長期観察で，遠視度数，斜視角ともに減少し眼鏡がはずせたものはC20％以下である．調節性内斜視は成人になっても眼鏡が必要なことが多い．・手術はしないのですか？眼鏡装用下での眼位が良好なら手術は行わない．残余斜視角が大きな部分調節性内斜視は手術適応である．また，非屈折性調節性内斜視のうち，二重焦点眼鏡を使いこなせず近見眼位が不良な小児や，青年期になってもAC/A比の正常化がみられず二重焦点眼鏡が中止できない症例は手術を検討する．（15）あたらしい眼科Vol.37，No.8，2020C915
乳児内斜視の非観血的治療
2020年8月31日 月曜日乳児内斜視の非観血的治療Non-SurgicalManagementofInfantileEsotropia牧野伸二＊はじめに乳児内斜視はさまざまな先天素因を基盤として生後早期に発症し，両眼視機能の発達に障害をきたす．斜視診療のなかでもとくに乳児先天内斜視の治療に関しては，患児が幼いために検査や斜視角の定量が困難であること，患者の中には自然治癒傾向がみられるものがあることなど，いくつかの問題点が指摘されている1）．さらに，立体視獲得の観点から超早期手術が推奨され，その情報をもって受診する患児・家族は増加している．超早期手術ができないことが悪いことのように思われるようになったとしたら，超早期手術が実施できない施設では大きな問題となることも推測される1）．乳児内斜視に対しては眼位未矯正期間あるいは顕性斜視期間を短縮することが，両眼視機能獲得のために重要であることが明らかになっている2,3）．これは超早期手術を含めた観血的治療のみならず非観血的治療にも当てはまる．自治医科大学附属病院眼科弱視斜視外来では，原則として観血的治療が必要である乳児内斜視に対して，手術までの間，完全屈折矯正を行ったうえで，眼位を中和するプリズム眼鏡を受診後早期から装用させ，両眼視機能獲得の機会を与えてから手術を行い，術後の残余斜視に対しても眼位を中和するプリズム眼鏡を装用させている．乳児内斜視に対して，原則として観血的治療が必要であること，非観血的治療のみで治療しているわけではないことを断ったうえで，本稿ではこれまでの当科の乳児内斜視に対する非観血的治療としてのプリズム療法の成績を総括する．Iプリズム処方の実際4,5）プリズム療法の目的は光学的に眼位を矯正し，両眼の中心窩を刺激することで，日常の両眼視の可能性を引き出すことにある．装用プリズム度数の決定に際し，屈折異常の矯正を前提とすること，早期発症の調節性内斜視を除外することから，全例にアトロピン硫酸塩による調節麻痺下屈折検査を行い，視力測定が可能な症例には雲霧法を併用して遠視を完全矯正する．装用プリズム度数は斜視角を中和する度数とし，条件によって斜視角に変動のある場合は斜視角の小さい状態に合わせる．また，プリズムは視力差のない場合は両眼均等に分けて処方し，視力差のある場合は視力の良好な眼に，より多い度数を処方し，弱視訓練の性格をもたせる．プリズム度数の定量は，乳児の場合は角膜反射が瞳孔中心にくるプリズムを眼前に保持し，正位を保っていれば，単眼プリズム遮閉試験を行って確認したうえで処方する．上下偏位を伴っている場合は，水平偏位を矯正するプリズムを装用し，それで上下偏位が潜在化する場合はそのまま水平偏位を中和する度数で処方する．一方，上下偏位が顕性に残存する場合は，水平矯正の度数より強いプリズムを斜めに入れて回転させながら，眼位検査を行い，中和できる度数を処方する．＊ShinjiMakino：自治医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕牧野伸二：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（3）903再診ごとの眼位検査で，装用プリズム眼鏡下で正位であれば，5Δ弱められるかどうか，5Δを基底内方において確認し，弱めても正位であれば，プリズム度数を減らし，弱めると顕性の内斜視になる場合は現用のプリズム眼鏡を装用させ経過観察する．装用プリズム眼鏡下で，外斜視になっている場合は度数を減らし，内斜視が増加している場合は度数を増やし，過不足を調整する．プリズムには眼鏡内に組み込めるプリズムと膜プリズムがあるが，組み込みプリズムでは通常の場合，両眼で10.14Δまで，膜プリズムは一般に片眼30Δまでは使用可能で，前述のとおり，視力，固視の状況で左右眼に振り分けて処方する．また，強度のプリズムを常用していることで二次的に外転不全が生じる可能性があるため，患者によっては弱視予防も兼ねて1日1時間程度の遮閉を行い，その際に外転練習も行っている．II当科におけるプリズム療法の成績1974.2000年に当科弱視斜視外来を受診した初診時年齢3歳以下で，少なくとも6歳まで経過観察ができた乳児内斜視163例を対象にしたプリズム療法の成績を報告する5.9）．対象の初診時月齢は2.45カ月（平均13.6±9.6カ月）で，6カ月以内の受診が41例（25.2％），12カ月までが100例（61.4％）である．初診時斜視角は25.90Δ（平均49.3±13.6Δ），初回調節麻痺下の屈折値は等価球面換算で，－0.6.＋6.8D（平均＋2.7±1.4D）であった．経過観察期間は58.352カ月（平均160.3±50.5カ月）であった．手術は115例（70.6％）に施行し，手術時月齢は10.152カ月（平均33.7±39.7カ月）であった．1.プリズム眼鏡の装用状況5）プリズム眼鏡を装用させた症例は163例中155例（95.1％）で，装用開始月齢は3.5.49.7カ月（平均17.7±10.4カ月）で，装用開始が6カ月以内のものが15例（9.7％），6.12カ月以内が43例（27.7％），12.24カ月以内が58例（37.4％），24カ月以降が39例（25.2％）であった．原則として手術を前提にプリズム眼鏡を装用させているが，装用が困難で，処方から1年以内に手術を行った症例は18例（11.0％）あった．また，プリズム眼鏡装用のみで手術を施行していない症例は48例（29.4％）であった．2.プリズム装用後の斜視角変化5）プリズム眼鏡を装用させた155例の斜視角変化は，78Δの減少から30Δの増加（平均16.8±19.9Δの減少）で，20Δ以上の減少は57例（36.8％）にみられた（図1）．内訳は，手術を施行していない48例は最終受診時までに20Δ以上の減少が38例（79.2％）あり，そのため，手術を行っていない症例が多くなっている．手術を施行した115例のうち，斜視角が大角度であったものと，家族の希望で術前にプリズム眼鏡を装用せずに手術を先行した8例を除いた107例では，手術までの間（33.3±29.8カ月）に10Δ以上減少した症例は42例（39.3％）と少なかった．3.斜視角変化と手術時期の決定5,6）プリズム装用開始から3年を経過すると手術を行っている患者が増加するため，プリズム眼鏡の装用で3年間経過観察している91例で，装用開始から3年目までの斜視角変化をみると，1年目で7.7±9.8Δ，2年目で8.3±9.7Δ，3年目で4.3±7.3Δの減少がみられ，プリズム眼鏡装用から2年間は平均で8Δ前後の減少がみられた．この結果から，乳児内斜視に対して手術を計画する場合，術前に最低1年間はプリズム眼鏡装用を勧め，斜視角が減少しない症例では安定した斜視角をもとに手術を行い，斜視角に減少がみられる症例では，徐々にプリズム度数を減らして，膜プリズムをはずすことを考えて，遅くても小学校入学前の手術を計画している．また，組み込みプリズム眼鏡に10Δ程度までの膜プリズムを装用している場合は，小学校高学年以降，局所麻酔下での手術が可能になるまで手術時期を考慮している症例も存在する．家族がプリズム眼鏡装用を希望しない場合やどうしても装用が困難な場合は，この限りではなく，手術を先行している．4.最終眼位5）最終眼位は図2に示すように，正位が80例（49.1％），25例（15.3％）が10Δ未満の残余内斜視で，正位を含め904あたらしい眼科Vol.37，No.8，2020（4）（n＝155）1.936.820.041.3Δ■10以内の増減■10以上の増加（％）■20以上の減少■10～20の減少ΔΔΔ図1プリズム装用による斜視角変化56.8％で10Δ以上の斜視角の減少がみられた．（n＝163）6.749.115.318.410.4■15～残余内斜視■外斜視（％）■正位■～10残余内斜視■10～15残余内斜視ΔΔΔ図2最終眼位正位と10Δまでの残余内斜視を合わせて64.4％が良好な眼位を得ている．表1プリズム装用開始月齢別の対象プリズム装用開始月齢症例数（例）初診時月齢（カ月）初診時斜視角（Δ）初回屈折値（D）手術症例数（例）手術時期（カ月）経過観察期間（カ月）6カ月以内2.635.900.0.＋6.015（3.7±1.0）（56.7±12.3）（＋2.6±1.6）1210.152（33.7±39.7）88.257（176.5±50.3）6.12カ月2.1030.80＋0.5.＋5.843（6.7±1.9）（50.2±12.5）（＋2.7±1.4）2713.152（40.8±37.7）72.287（173.8±49.6）12カ月.4.3825.85－0.6.＋6.897（17.8±9.1）（47.0±13.1）（＋2.7±1.4）6813.136（58.3±26.8）58.291（150.0±46.2）表2プリズム装用開始月齢別の両眼視機能プリズム装用開始月齢症例数（例）正常対応の同時視Bagolini線状レンズ検査Worth4灯器検査立体視（3,000”以上）6カ月以内1515例中15例（100％）4343例中43例（100％）9797例中95例（98.0％）14例中12例（85.7％）38例中32例（84.2％）87例中69例（79.3％）14例中11例（78.6％）38例中24例（63.2％）87例中59例（67.8％）5例中4例12例中3例28例中12例6.12カ月12カ月以降6カ月以内（n＝15）6～12カ月（n＝43）12カ月以降（n＝97）6.1■15～残余内斜視■外斜視（％）■正位■～10残余内斜視■10～15残余内斜視ΔΔΔ図3プリズム装用開始月齢別の最終眼位正位の割合は装用開始が早期のもので多い傾向があった．表3斜視角変化に及ぼす要因症例数（例）斜視角減少（Δ）初診時斜視角40Δ以上40Δ未満7426.3±20.6p＜0.0012311.5±14.0初回屈折値＋3D以上＋3D未満4719.4±15.8p＝0.105026.0±23.2交代性上斜位ありなし7624.6±20.6p＝0.082116.1±17.5プリズム装用開始月齢6カ月以内6.12カ月12カ月以降927.8±29.52928.3±21.95919.3±17.0表4プリズム眼鏡の装用状況（装用困難症例と装用良好症例の装用良好（n＝145）装用困難装用良好p値症例数（例）188.9±4.658.6±18.112.1±6.2＋2.1±1.414514.1±9.948.1±12.618.4±10.7＋2.8±1.4p＝0.06p＜0.01p＜0.01p＝0.07初診時月齢（カ月）初診時斜視角（Δ）装用開始月齢（カ月）初回屈折値（D）比較）47.615.219.311.06.9装用困難（n＝18）5.65.661.116.611.1（％）■15～残余内斜視■外斜視■正位■～10残余内斜視■10～15残余内斜視ΔΔΔ図4プリズム眼鏡の装用状況別の最終眼位装用状況で最終眼位に大きな差はなかった．表5プリズム眼鏡の装用状況と両眼視機能プリズム装用状況症例数（例）正常対応の同時視Bagolini線状レンズ検査Worth4灯器検査立体視（3,000”以上）装用困難1818例中18例（100％）16例中14例（87.5％）16例中11例（68.8％）145145例中143例（98.7％）145例中118例（81.4％）145例中99例（68.5％）8例中3例50例中23例装用良好（n＝163）1.81.24.384.08.6（％）■1.2以上■1.0■0.8，0.90.5～0.70.4以下図5最終受診時の視力両眼とも1.0以上は92.6％に得られた．■用語解説■新生児の眼位と乳児内斜視：新生児の約70％は外斜位または外斜視で出生してくる．生後2.3カ月頃から眼位は良化し，生後6カ月にはほぼ正位となる．乳児内斜視も出生時に内斜視となっていることはなく，生後6カ月までに発症してくる．出生時に内斜視は発症していなくても，先天素因を基盤として発症するとの考えもあるため，先天内斜視ともよばれるが，現在では乳児内斜視とよばれることがほとんどである．vonNoordenが1歳以内に発症した内斜視を検討し，生後6カ月未満発症の内斜視を一つの疾患単位にまとめ，本態性乳児内斜視（essentialinfantileesotropia）と命名し，その特徴を報告したため，乳児内斜視は本態性乳児内斜視と同意語として使用されている．–
序説：斜視の非観血的治療
2020年8月31日 月曜日斜視の非観血的治療Non-SurgicalTreatmentofStrabismus佐藤美保＊今月号の特集は「斜視の非観血的治療」である．斜視は患者の見え方や訴えの理解が困難であること，手術が特殊であること，手術後の長期フォローで結果が変わること，などの理由からまったく手術にはかかわらない医師も多く，さらには手術を行っている施設への紹介をためらう医師もいる．しかし，斜視のために困っている患者は多く，治療方法がないとあきらめている人にもしばしば遭遇する．医師は斜視を正しく診断し，可能な治療方法や治療の限界を知り，たとえ自分が専門としていなくても，斜視患者に対して誠実に向き合う必要がある．そこで，手術室がなくても可能な斜視の治療方法を紹介することで多くのクリニックで可能な斜視治療の可能性を考えていきたい．牧野伸二先生には，乳児内斜視に対するプリズム治療について解説していただいた．乳児内斜視は早期の手術によって，良好な両眼視機能を獲得するとの報告が多い．しかし，早期手術の目的ができるだけ良い眼位を保って過ごすことによって両眼視機能を発達させることであるならば，その方法は手術に限らず，プリズムであってもよいはずである．本項では眼鏡による屈折矯正とプリズム装用を第一選択とすることで得られた良好な結果をお示しいただいている．四宮加容先生には，調節性内斜視について解説していただいた．よく知られた疾患であり，治療方法も確立しているが，実際の患者に出会うと，眼鏡の必要性やいかにして装用させるか，といった実施面で悩むことも多い．さらに低年齢児への眼鏡処方に際しは工夫が必要である．これについて，保護者からの質問に答えるかたちでわかりやすい解説をしてくださった．森本壮先生には，間欠性外斜視について解説していただいた．間欠性外斜視は頻度が高いが，根治となるとなかなか困難な斜視である．医師側としては，外見的に目立つ場合に手術を勧めることが多いが，患者は眼精疲労や複視，ぼやけなどの視機能障害を自覚していることが多い．近視や乱視，不同視といった屈折異常を伴うことが多く，治療の第一歩は適切な眼鏡処方である．また，近年のデジタルデバイスの多用による外斜視の悪化，とくに近見時の外斜視についても小児と成人に分けて述べていただいたので，患者や保護者への説明にも役立つと思われる．稲垣理佐子先生には，視能訓練士の立場から，プリズム処方のポイントを解説していただいた．成人の斜視患者の多くは複視や眼精疲労を訴えて来院する．その際，外来で処方可能で即効性のあるプリズ＊MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学講座0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（1）901
超広角光干渉断層計での経過観察が有用であった後部強膜炎の1例
2020年7月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科37（7）：891.895，2020c超広角光干渉断層計での経過観察が有用であった後部強膜炎の1例松浦紗綾＊1,2相馬亮子＊1,3石田友香＊4大野京子＊1＊1東京医科歯科大学眼科学教室＊2荏原病院眼科＊3災害医療センター眼科＊4杏林大学医学部眼科学教室CACaseofPosteriorScleritisinwhichUltra-Wide.eldOpticalCoherenceTomographywasUsefulforFollow-UpSayaMatsuura1,2）C,RyokoSouma1,3）C,TomokaIshida4）andKyokoOhono-Ohno1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,2）CEbaraHospital,3）DepartmentofOphthalmology,DisasterMedicalCenter,4）CDepartmentofOphthalmology,DepartmentofOphthalmology,KyorinUniversitySchoolofMedicineC緒言：近年開発された超広角光干渉断層計（超広角COCT）は通常のCOCTより撮影幅が広く，広範な病変の観察に優れる．超広角COCTが経過観察に有用だった後部強膜炎のC1例を経験したので報告する．症例：57歳，女性．左視野欠損，左眼痛で前医初診し，左強膜炎の診断でベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼を開始したが，改善しないため東京医科歯科大学附属病院眼科に紹介された．初診時，左上鼻側網膜周辺部に複数の隆起が連なる黄白色病変と下方に滲出性網膜.離があり，Bモードエコーと磁気共鳴画像から後部強膜炎がもっとも疑われた．OCT，超広角COCTで網膜と脈絡膜の隆起がみられた．同点眼の頻回点眼で所見が改善し，後部強膜炎と診断した．超広角COCTで網膜病変の縮小を確認した．結論：超広角COCTはCCT，MRIより短時間で簡便に撮影することができ，Bモードエコーに比較し経時的に同じ部位の比較がしやすく，後部強膜炎の治療経過の評価に有用であることが示された．CPurpose：TheCrecentlyCdevelopedCultra-wide.eldCopticalCcoherencetomography（UW-OCT）providesCwiderCimagesCthanCnormalCOCT.CWeCreportCaCcaseCofCposteriorCscleritisCinCwhichCUW-OCTCwasCusefulCforCfollow-up.CCase：AC57-year-oldCfemaleCpresentedCwithCvisualC.eldCdefectCandCpainCinCherCleftCeye.CDueCtoCtheCdiagnosisCofCscleritis,betamethasonesodiumphosphateinstillationwasstarted.Atinitialpresentation,yellowish-whiteridgesintheperipheralnasalretinaofthelefteyewereobserved.UW-OCTrevealedretinalandchoroidalridges.Wesus-pectedposteriorscleritisfromtheresultsofB-modeultrasoundandmagneticresonanceimaging（MRI）C.TheUW-OCT.ndingsimprovedwithfrequentinstillationoftheeyedrops,andposteriorscleritiswasdiagnosedfromthetreatmentcourse.Conclusion：UW-OCT,whichiseasiertoscaninlesstimethanCTandMRIandmakesiteasi-ertocomparethesamepartcomparedtoB-modeecho,isusefulforevaluatingthecourseoftreatmentforcasesofposteriorscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：891.895,C2020〕Keywords：後部強膜炎，超広角光干渉断層計．posteriorscleritis,ultra-wide.eldopticalcoherencetomography.はじめに後部強膜炎は上強膜深層および強膜に炎症を起こす比較的まれな疾患であり，女性に好発する．通常は孤発性だが，19.4.37.7％でCWegener肉芽腫症，全身性エリテマトーデス，リウマチ様関節炎などの全身疾患に関連する．後部強膜炎は疼痛，視力障害，視野狭窄，脈絡膜皺襞，漿液性網膜.離，網膜浮腫などの臨床所見を示し，後眼部構造に影響を及ぼす良性および悪性疾患との鑑別が困難なことがある1,2）．画像検査ではCBモードエコーで眼球後部の肥厚・平坦化やTサインとよばれる眼球壁後方の浮腫3），コンピューター断層撮影法（computedtomography：CT）では眼球壁の肥厚や不整がみられ，造影CCTでは眼球壁の肥厚に増強効果を伴〔別刷請求先〕相馬亮子：〒113-8510東京都文京区湯島C1-5-45東京医科歯科大学眼科学教室Reprintrequests：RyokoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8510,JAPANCう．磁気共鳴画像（magneticCresonanceimaging：MRI）では病変部にCT1強調画像で等信号から低信号がみられ，造影MRIでは増強効果がみられる4）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では早期，後期とも過蛍光を示し，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）では蛍光漏出を認める．後部強膜炎の診断には，Bモードエコーで後部強膜の肥厚を確認することが重要である5）．また，1993年にCChaquesらは，後部強膜炎の診断においてCCTはCMRIと比較して感度が高いと報告している6）が，2016年にCDiagoらは，強膜炎の診断にはCMRIがもっとも有用と述べている4）．IAは診断に有用ではないが，治療の評価の判定には有用であるとされる．多彩な臨床像によりときに診断が困難なため眼球摘出により生検を施行された症例もある7）．超広角光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）OCT-S1（キヤノン）は，近年開発されたプロトタイプの機器であり，Aスキャン反復率はC100,000CHz，中心波長はC1,050Cnmであり，100Cnmの波長幅を有し，撮影幅C23C×20Cmm，深さC5Cmmの範囲で撮影が可能である．周辺部でも通常のCOCTより深部の観察が可能である．広角で周辺部の詳細な観察ができる利点を生かし，近年，東京医科歯科大学附属病院眼科では超広角COCTを用いて強度近視眼の後部硝子体から後部ぶどう腫の形態や，近視性網膜分離症と後部ぶどう腫との関係性の検討，強度近視眼における後部硝子体所見について報告してきた8.10）．後部強膜炎を撮影した報告はこれまでにない．今回，後部強膜炎の一症例を経験し，超広角COCTが経過観察に有用だったので報告する．CI症例患者：57歳，女性．主訴：左視野欠損，左眼の疼痛．既往歴：なし．現病歴：初診日前月より左眼痛，左眼球結膜充血があった．翌月に左眼耳側視野障害を自覚し，前医眼科を受診，左強膜炎の診断でベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼をC2時間ごとで開始した．3日後の再診時，左下方網膜.離を疑う所見があり同点眼をC1時間ごとに増量し，その翌日に精査目的に東京医科歯科大学附属病院眼科に紹介され初診した．初診時所見：視力は右眼がC0.4（1.5C×sph＋2.50D（cylC.1.25DCAx80°），左眼が1.2（1.2C×sph＋0.75D（cyl.1.00DAx100°），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C8mmHgだった．左眼の鼻側強膜に強い充血があり，軽度の疼痛を訴えていた．右眼と比較し左眼の前房が浅く，毛様体浮腫が疑われた．両眼ともに前房内に炎症細胞はみられなかった．左眼の鼻側上方網膜周辺部に最大径C8乳頭径程度の黄白色の隆起病変と同部位から鼻側下方に隆起部位を覆う範囲の丈の低い胞状の滲出性網膜.離がみられた．右眼眼底は正常だった．OCTで網膜と脈絡膜の隆起，硝子体中の細胞成分，隆起病変上の一部に漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）があった．超広角COCTで不整な網膜と脈絡膜の隆起の連なりが確認され，隆起の下の強膜は観察できなかった．硝子体中の細胞成分，SRDの所見を認め，網膜外層に一部フィブリンと思われる境界不明瞭な高輝度部位が観察された．Bモードエコーでは強膜の肥厚があった（図1）．FAでは病変部位に一致して漏出を伴う組織染色がみられた．IAでは病変部位は早期から後期にかけておもに低蛍光であったが，FAで漏出の強い部位に一致して，網膜血管から漏出を伴う過蛍光がC2カ所みられた（図2）．MRIで病変部はCT1強調像で低信号を示し，脂肪抑制CT1強調像で高信号を示した．STIR冠状断像で左眼のCTenon.内の液体貯留と思われる強膜外側の高信号を認めた．造影MRIで病変部に一致した強膜の肥厚を認め，層状の増強効果を示した．構造破壊はなかった．病変部の最大径は基底部がC13.2mm，厚さはC5.2Cmmだった（図3）．血液生化学的検査でCACE，リゾチームの上昇なし，結核菌特異的インターフェロンCg，梅毒トレポネーマ抗体，抗核抗体，抗好中球細胞質抗体，抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体，IgG4，TSHレセプター抗体は陰性，そのほか特記すべき異常所見はみられなかった．経過：MRIで構造破壊のない強膜の層状増強効果とCBモードエコーで強膜の肥厚から後部強膜炎を疑った．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼C1時間毎を継続し，初診日からC7日目，左眼痛と充血は改善したが，鼻側網膜隆起病変の縮小はみられなかった．初診日からC12日目，左眼の鼻側網膜隆起病変は縮小し，下方の滲出性網膜.離の丈は減少した．造影検査結果より転移性脈絡膜腫瘍も鑑別にあがり，初診時より並行して全身の悪性腫瘍について精査した．頸腹骨盤CCT，PET-CTで悪性腫瘍を疑う所見はなかった．初診日からC21日目に，超広角COCTで鼻側網膜隆起病変がさらに縮小し，下方の滲出性網膜.離は消失した（図4）．点眼加療が著効したことと，特徴的な臨床経過から，網膜隆起病変は後部強膜炎であったと推定された．点眼加療を継続し，増悪なく経過していたが，2カ月後に左眼の視力低下を自覚し受診した．左眼視力は（0.7C×sph＋4.00D（cyl.1.75DCAx90°）と低下し，検眼鏡的に黄斑浮腫を認めた．Bモードエコーで強膜と脈絡膜が肥厚し，OCTで脈絡膜皺襞と黄斑部にCSRDがあった．後部強膜炎の再燃として，点眼加療に加えてプレドニゾロンC25Cmg/日（0.5Cmg/kg/日）内服を開始した．徐々に黄斑部のCSRDの丈は減少し，7週間後の受診時に消失し，左眼の視力は改善した（図5）．プレドニゾロンを図1初診時所見a：正面からみた前眼部写真．左眼の鼻側強膜に充血がみられた（.）．前房が浅く，毛様体浮腫が疑われた．Cb：眼底写真．左鼻側網膜に最大径C8乳頭径程度の黄白色の隆起病変と，同部位から鼻側下方に隆起部位を覆う範囲の丈の低い胞状の滲出性網膜.離がみられた．Cc：Bモードエコー．強膜が肥厚していた．Cd,e：光干渉断層計（OCT）．網膜と脈絡膜の隆起，硝子体中の細胞成分，隆起病変上の一部にCSRDがあった．Cf,g：超広角光干渉断層計（超広角COCT）．網膜と脈絡膜の隆起の連なりが確認され，隆起部分で強膜は観察できなかった．硝子体中の細胞成分，SRDの所見を認めた．図2初診時蛍光造影所見と磁気共鳴画像（MRI）所見a～d：初診時蛍光造影所見．Ca：FA早期，Cb：IA早期，Cc：FA後期，Cd：IA中期．FAでは病変部位に一致して漏出を伴う組織染色がみられた．IAでは病変部位は早期から後期にかけておもに低蛍光であり，過蛍光点はCFAのそれと一致していた．Ce～g：MRI所見．Ce：脂肪抑制CT1強調像（冠状断）．強膜の肥厚部位が高信号（）を示した．Cf：STIR法（冠状断）．左眼のCTenon.内に液体貯留と思われる強膜外側の少量の液体貯留（）を認めた．Cg：造影CMRI（冠状断）．病変部に層状の増強効果（）を示した．図3初診日から21日目の超広角OCT（病変部）脈絡膜隆起はわずかに残存するが，硝子体中の細胞成分と網膜下液は消失した．漸減し，6カ月後の再診時，強膜炎の再燃はなく内服を終了網膜隆起病変があった．MRIで構造破壊のない強膜の層状した．増強効果と強膜外側に少量の液体貯留があり，Bモードエコーで強膜の肥厚がみられ，後部強膜炎を疑い，ベタメタゾンII考察リン酸エステルナトリウム点眼による治療を開始した．一方今回の症例は頭痛，強膜充血があり，充血していた鼻側にで，OCTで観察されたCSRDを伴う脈絡膜隆起，また，FA，IA所見より転移性脈絡膜腫瘍や脈絡膜悪性リンパ腫も否定できず，鑑別が必要であった．全身検索で悪性腫瘍を疑う所見はなく，点眼加療により病変部は縮小し，治療経過より後部強膜炎と診断した．治療効果の評価としてCOCTと超広角OCTを使用した．これまでに，脈絡膜腫瘍と鑑別を要した後部強膜炎の報告は数例ある5,10.13）．転移性脈絡膜腫瘍は，灰白色から黄色の隆起性病変として捉えられ，平坦な隆起像であることが多いが，まれにマッシュルーム様に隆起がみられることもある．FAでは早期に病変部に一致して低蛍光で縁取りされた多発点状の過蛍光所見がみられ，後期では過蛍光が増強する．IAでは早期から後期にかけて病変部に一致して低蛍光像を呈する．また，OCT所見では，塊状の凹凸がみられることが多いとされている14）．本症例では，左眼の鼻側網膜隆起病変について，検眼鏡所見とCOCT所見，超広角COCT所見，蛍光眼底造影所見が転移性脈絡膜腫瘍と類似していた．しかし，全身検索結果やCBモードエコーで強膜の肥厚があり，造影CMRIで強膜の肥厚が層状の造影効果を示し，構造破壊がなく，炎症性の病変が疑われ，さらに治療経過から後部強膜炎の診断とした．本症例は，治療前と治療効果の評価にCOCTと超広角COCTを使用した．初診時，病変部の脈絡膜，網膜の隆起の連なりを確認し，加療後，同じ部位を撮影し網膜，脈絡膜の隆起の改善と周辺のCSRDが消失したことを確認した．眼内病変の評価のため，リスクがなく，信頼性が高く，即時に利用できる診断法として，OCTが有用である13）が，網膜周辺部の病変では鮮明に撮影することは困難である．今回，通常のCOCTに比較して超広角COCTではC1回の撮影で隆起の連なりを大局的に観察でき，隆起の全体像を詳しく観察することができた．また，超広角COCTはCBモードエコーよりも網膜血管の位置などから同じ部位を比較観察しやすく，病変部の大きさの微細な変化の把握に優れていた．MRIと比較し，短時間で撮影可能であり，待ち時間も少ない．体内金属や閉所恐怖症のある患者にも施行可能である．治療効果を評価するために経過中複数回撮影するのに超広角COCTは利便性が高かった．ただし，強膜までの撮像は困難で，病変全体の描出，評価はできなかった．脈絡膜より深部の描出はCMRIとCBモードエコーが優れていた．超広角COCTは診断の点では後部強膜炎の補助的な手段であり，治療経過の評価として使用することに有用と考えられた．本症例では経過中C2回の撮影であったが，治療中に複数回撮影することでより細かく治療経過の確認に使用できる可能性がある．利益相反：大野京子：【F】ニデッククラスCIV【C】参天製薬株式会社，バイエル製薬株式会社，ネバカー【R】ニデック，キヤノン文献1）McCluskeyCPJ,CWatsonCPG,CLightmanCSCetal：Posteriorscleritis：clinicalCfeatures,CsystemicCassociations,CandCout-comeCinCaClargeCseriesCofCpatients.COphthalmologyC106：C2380-2386,C19992）LavricA,Gonzalez-LopezJJ,MajumderPDetal：Poste-riorscleritis：AnalysisCofCepidemiology,CclinicalCfactors,CandCriskCofCrecurrenceCinCaCcohortCofC114Cpatients.COculCImmunolIn.amm24：6-15,C20163）CunninghamETJr,McCluskeyP,PavesioCetal：Scleri-tis.OculImmunolIn.ammC24：2-5,C20164）DiogoCMC,CJagerCMJ,CFerreiraTA：CTCandCMRCimagingCinthediagnosisofscleritis.AJNRAmJNeuroradiolC37：C2334-2339,C20165）OkhraviN,OdufuwaB,McCluskeyPetal：Scleritis.SurvOphthalmolC50：351-363,C20056）ChaquesVJ,LamS,TesslerHHetal：Computedtomog-raphyandmagneticresonanceimaginginthediagnosisofposteriorscleritis.AnnOphthalmolC25：89-94,C19937）ShuklaCD,CKimR：GiantCnodularCposteriorCscleritisCsimu-latingchoroidalmelanoma.IndianJOphthalmolC54：120-122,C20068）ShinoharaCK,CTanakaCN,CJonasCJBCetal：Ultrawide-.eldCOCTtoinvestigaterelationshipsbetweenmyopicretinos-chisisCandCposteriorCstaphyloma.COphthalmologyC125：C1575-1586,C20189）TakahashiCH,CTanakaCN,CShinoharaCKCetal：Ultra-wide-.eldCopticalCcoherenceCtomographicCimagingCofCposteriorCvitreousineyeswithhighmyopia.AmJOphthalmolC206：C102-112,C201910）ShinoharaCK,CShimadaCN,CMoriyamaCMCetal：PosteriorCstaphylomasCinCpathologicCmyopiaCimagedCbyCwide.eldCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：3750-3758,C201711）AlsbarifCHM,CAl-DabmasbSA：AtypicalCposteriorCscleri-tismimickingchoroidalmelanoma.SaudiMedJC39：514-518,C201812）LiuAT,LukFO,ChanCK：Acaseofgiantnodularpos-teriorCscleritisCmimickingCchoroidalCmalignancy.CIndianCJCOphthalmologyC63：919-921,C201513）Peretz-CampagneE,Guex-CrousierY,SchalenbourgAetal：GiantCnodularCposteriorCscleritisCcompatibleCwithCocu-larCsarcoidosisCsimulatingCchoroidalCmelanoma.CArchCSocCEspOftalmolC82：563-566,C200714）Vishnevskia-DaiV,ZurD,YaacobiSetal：Opticalcoher-encetomography：AnCadjunctiveCtoolCforCdi.erentiatingCbetweenCchoroidalCmelanomaCandCmetastasis.CJCOphthal-molC2016：9803547,C2016
CIELABを用いた白内障手術におけるブリリアントブルーG前囊染色の視認性評価
2020年7月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科37（7）：883.890，2020cCIELABを用いた白内障手術におけるブリリアントブルーG前.染色の視認性評価柴宮浩希＊1,2寒竹大地＊1石川慎一郎＊1中尾功＊1樋田太郎＊3西村知久＊3江内田寛＊1＊1佐賀大学医学部眼科学教室＊2高邦会高木病院眼科＊3美川眼科医院CVisibilityEvaluationofBrilliantBlueGCapsuleStaininginCataractSurgeryusingCIELABHirokiShibamiya1,2）C,DaichiKantake1）,ShinichiroIshikawa1）,IsaoNakao1）,TarouHida3）,TomohisaNishimura3）CHiroshiEnaida1）Cand1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）CHospital,3）MikawaEyeClinicCDepartmentofOphthalmology,KouhoukaiTakagi目的：白内障手術において水晶体前.を染色するために投与されたブリリアントブルーCG（BBG）の有効性を確認し，染色領域と前.切除領域の色差をCCIE1976L＊a＊b＊色空間（CIELAB）を用いて定量的に評価し，CIELABの評価指標としての妥当性を検討する．対象および方法：2014年C1月.2018年C2月に佐賀大学医学部附属病院眼科で施行した白内障手術のうち，前.の視認性が不良であり，視認性改善のためにCBBGを使用し前.切開を行ったC76例C85眼を後ろ向きに検討した．まず術者および第三者によって，5段階（レベルC0.4：5段階レベルでC2以上を有効と判定）でBBG投与後の可視化の程度・前.切開の容易性を評価した．さらに手術中の静止画像を用いて染色領域と前.切除領域の色差をCCIELABを用いて数値化し，第三者による評価との間に相関があるかを検討した．結果：第三者と術者による可視化の程度および手術容易性の評価は，平均でいずれも前.の視認性が明瞭なレベルC3以上であり，第三者評価ではC98.8％の症例で有効，術者評価では全例が有効と判定された．CIELABを用いた染色領域と前.切除領域の色差の検討では，色差に相当するユークリッド距離ΔEと第三者による評価とのCSpearmanの順位相関係数はC0.66であり，両者には正の相関があると示された．結論：BBG染色は白内障手術時の前.の可視化に有効であり，さらに前.染色の視認性の定量的評価指標としてCCIELABは有用であった．CPurpose：Toevaluatethee.cacyofbrilliantblueG（BBG）dyeinjectedforvisualizationoftheanteriorcap-suleofthelensandquantitativelyevaluateitsvisibilityintheanteriorcapsuleusingCIE1976L＊a＊b＊Ccolorspace（CIELAB）C,CandCtoCexamineCtheCuseCofCCIELABCasCanCevaluationCindex.CSubjectsandMethods：WeCevaluatedC85Ceyesof76patientswhounderwentBBGcapsulestainingfromJanuary2014toFebruary2018atSagaUniversityHospital.CTheCsurgeonCandCaCthirdCpartyCevaluatedCtheCstainingCgradeCandCeaseCofCanteriorCcapsulotomyCinC.vesteps（level0to4,withalevelhigherthan2beingjudgede.ective）C.Inaddition,thecolordi.erenceofthestain-ingregionandanteriorcapsuleremovalregionwasquanti.edusingCIELAB.Wealsoinvestigatedwhetherornottherewasanassociationbetweenthecolordi.erenceofCIELABandevaluationbythethirdparty.Results：Theprocedurewasjudgede.ectivein98.8％ofthecasesbythirdpartyevaluationandin100％ofthecasesbysur-geonevaluation.Inexaminingcolordi.erenceusingCIELAB,theSpearman’srankcorrelationcoe.cientbetweenCΔEandthirdpartyevaluationwas0.66,indicatingthatbothhadpositivecorrelation.Conclusions：BBGstainingwase.ectiveforvisualizationoftheanteriorcapsuleofthelens,andCIELABwasfoundtobeusefulasaquantita-tiveevaluationindexofvisibility.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：883.890,C2020〕〔別刷請求先〕柴宮浩希：〒849-8501佐賀県佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HirokiShibamiya,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,SagaCity,SagaPrefecture849-8501,JAPANCKeywords：CIELAB，BBG，前.染色，前.切開，白内障手術．CIELAB,BBG,anteriorcapsulestaining,anteriorcapsulotomy,cataractsurgery.Cはじめに白内障手術において，連続円形切.（continuouscurvilin-earcapsulorrhexis：CCC）は，重要な要素である．不完全なCCCCは術後の眼内レンズの安定性を欠くのみならず，術中の後.破損などにつながり，手術の安全性を損なう要因になりえる．しかし，成熟・過熟白内障の症例や皮質・後.下混濁の強い症例，角膜の透見不良な症例，硝子体出血を有する症例では白内障手術時に徹照光が不良となり，CCCの作製が困難となる．そのような症例では，前.の視認性を高めるため染色剤を使用した前.染色が行われており，以前よりインドシアニングリーン（indocyaninegreen：ICG）やトリパンブルー（trypanblue：TB）などが用いられている1,2）．その有用性が報告されている一方で，角膜内皮や網膜への毒性に関する報告がなされ，安全性への懸念があるとされている3.6）．今回前.染色に使用したブリリアントブルーCG（brilliantCblueG：BBG）は，もともとは硝子体手術において，ICGやTBに代わる内境界膜の染色剤として開発され，その安全性と良好な染色性から広く用いられているものである7,8）．今回筆者らはCBBGを用いた水晶体前.染色での視認性を術者および第三者により評価することで染色の有効性を確認し，加えて国際照明委員会（CommissionCInternationaleCdeCl’Eclairage：CIE）が策定した色空間であるCCIELAB9）を用いて前.染色領域と切除領域の色差を定量化し，加えて，第三者評価との相関をみることで，CIELABが視認性の評価指標として妥当であるか検討を行った．CI対象および方法1.対象2014年C1月.2018年C2月に佐賀大学医学部附属病院眼科にて白内障手術を行った症例のうち，前.の可視化のためにBBGを用いて前.染色を行ったC76例C85眼を対象とした（表1）．年齢はC32.94歳（平均C73.6C±12.3歳，平均値C±標準偏差）であった．性別は男性C29例（38％）32眼，女性C47例（62％）53眼であった．白内障の原因別分類としては大部分が加齢性であり，それ以外はアトピー性白内障C3例C3眼，外傷性白内障C1例C1眼の他，急性原発閉塞隅角緑内障C7例C7眼が含まれていた．染色を要した理由としては，成熟または過熟白内障がC35例C38眼（45％），皮質・後.下混濁がC28例C32眼（38％），角膜透見不良（急性原発閉塞隅角緑内障による角膜浮腫を含む）がC13例C15眼（18％）であった．本研究はヘルシンキ宣言を遵守し，佐賀大学医学部附属病院医学倫理審査委員会の承認（承認番号C2013-11-01）を受け，研究参加および未承認薬品使用に関するインフォームド・コンセントを十分に行い書面による同意を得て行った．また，本研究はC2018年C3月C31日をもってすべてを終了している．C2.手.術.方.法BBGは，CoomassieCBrilliantCblueCG250（シグマアルドリッチ社製）を眼内灌流液（オペガード）に溶解し，最終濃度をC0.25Cmg/mlに調整して使用した．薬剤の調整は当院薬剤部に依頼し，調整された院内製剤は滅菌さらにバイアル化され供給された．サイドポート作製後，上記のように調整したCBBGを注入し前房内を全置換した．置換後にC30秒程度経過したあと，眼内灌流液（BSSplus）にて前房を洗浄した．その後，粘弾性物質（ビスコートもしくはシェルガン）で前房内を置換し，2.4Cmm強角膜創もしくは角膜切開創を作製，チストトーム・前.切開鑷子を用いてCCCCを作製した．その後は通常の方法で手術を行い，全例に眼内レンズを挿入した．また，手術顕微鏡にはCOPMILumeraT（CarlZeiss）またはCOPMIVISU210（CarlZeiss）を用い，いずれもハロゲン光源を使用し，手術開始時には毎回必ず手術用ガーゼでホワイトバランスを調整して手術を行った．また，術中の動画は色彩設定などの編集を行わずに用いた．C3.評.価.方.法本研究における主要評価項目は第三者による視認性の評価とし，副次評価項目を術者による視認性の評価とした．術者による評価は，手術終了後に染色による視認性を評価した．第三者による評価では，手術開始時から終了時までを動画で記録し，その動画より前.染色後，CCC施行中，CCC終了後のC3枚の静止画像を加工しない状態で抽出し，評価の資料とした．評価基準は，術者・第三者ともにCBBGによる前.染色の視認性をレベルC0.4のC5段階（表2）で評価した．評価指標には本研究と同時期に試行していた「A0001（ブリリアントブルーCG250）の内境界膜染色と.離に対する有効性と安全性の検討─多施設共同第CIII相医師主導治験7」」の評価指標を一部改変し，白内障用の評価指標を新たに構築して使用した．第三者による評価は前述の手術動画より抽出した静止画像を用いて，院外の熟練した白内障術者C2名に評価を依頼した．術者評価および第三者による評価は，それぞれにおいて5段階の評価でレベルC2以上を有効と定義した．また，第三表1被験者背景項目区分割合（眼数％）解析対象76例85眼性別年齢男性女性平均値C標準偏差C最小値C中央値C最大値C29例32眼C47例53眼C73.612.332759437.662.4対象眼右眼左眼42眼（内両眼943眼C）C49.450.6病型加齢性白内障アトピー性白内障急性原発閉塞隅角緑水晶体異物65例74眼C3例3眼C内障7例7眼C1例1眼C87.13.58.21.2染色理由成熟・過熟白内障皮質・後.下混濁角膜透見不良35例38眼C28例32眼C13例15眼C44.737.617.6表2術者および第三者による可視化の程度の評価および手術容易性の評価に用いた指標指標※指標の詳細レベルC0※※前.の染色は確認できず，手術の操作は困難である（と考えられる）CレベルC1前.の染色はレベルC0に比して明瞭であるが，手術の操作は困難である（と考えられる）レベルC2前.の染色は不十分であるが，手術操作可能なレベルである（と考えられる）レベルC3前.の染色はレベルC2に比して明瞭であり，手術の操作は問題なく行える（と考えられる）レベルC4前.の視認性は十分であり，手術操作にまったく問題のない状態である（と考えられる）C※A0001（ブリリアントブルーCG250）の内境界膜染色と.離に対する有効性と安全性の検討─多施設共同第CIII相医師主導治験（文献C7より引用）C※※括弧内は第三者評価時の指標者による評価と術者による評価の評価指標レベルC0.4をそれぞれC0.4のスコアに置き換え，第三者評価ではC2評価者の平均値をとり，それぞれ第三者評価スコア，術者評価スコアとした．さらに，第三者評価スコアで視認性不良群：スコアC1.5.2，視認性中等度群：2.5.3，視認性良好群：3.5.4のC3群に分けた．さらに探索的評価項目として視認性の定量的な評価を目的とし，染色領域と前.切除領域の色差の定量的な評価を行い主要評価項目の妥当性を検討した．主要評価項目評価に用いたCCCC終了後の静止画像から前.の切開線を挟むCBBG染色領域と前.切除領域で関心領域をC6セット抽出した（図1a）．この関心領域間でのコントラストを定量的に評価するため，CIELABを用いた．これは人間の視覚による知覚に近似するように作られた三次元の色空間であり，この色空間内の座標間の距離が大きいほど，大きな色差として知覚される10,11）という特性がある．そこで測定したC2領域間の色差をCIELAB色空間内での距離（CΔE）として定量的に評価した．画像からC6セット，計C12カ所の関心領域のCCIELAB色空間内での座標を画像処理ソフトCImageJを用いて抽出し，座標間の距離（CΔE）を以下の式にて計算した．CΔE＝√（ΔL＊）2＋（Δa＊）2＋（Δb＊）2CΔL＊＝L＊染色領域.L＊前.切除領域CΔa＊＝a＊染色領域.a＊前.切除領域CΔb＊＝b＊染色領域.b＊前.切除領域6セット分のCΔEを算出し，平均化した．また，CΔEと第三者評価スコアの相関をみた．さらに，第三者評価スコアで分けたC3群（視認性不良群，視認性中等度群，視認性良好群）それぞれのΔEの平均を比較した．今回直接的な評価項目とはしていないが，手術における有害事象についても併せて検討を行った．a14b12108データの分析に関してCWelchのCt検定およびCSpearmanの順位相関係数を用いた．患者属性や病型，染色理由，有害事象については診療録の記録をもとに集計を行った．CII結果1.有効性の評価主要評価項目である第三者による前.染色の有効性の評価に関しては，2人の評価者の間で軽微な差異はあるものの，レベルC3とレベルC4が約C80％を占める結果となった．各評価者ともC1眼のみレベルC1との評価であった（表3）．有効（レベルC2以上）または，無効（レベルC2未満）の割合を表4に示す．2評価者とも有効がC84眼（98.8％），無効がC1眼（1.2％）であった．第三者評価において視認性不良群（第三者評価スコアC1.5.2），視認性中等度群（スコアC2.5.3），視認性良好群（スコアC3.5.4）それぞれの代表症例を図2に示す．視認性不良群や視認性中等度群には角膜透見不良な症例や皮質・後.下混濁の症例が多く，視認性良好群には成熟・過熟白内障の症例が多く含まれた．副次評価項目である術者による前.染色の有効性の評価に関しては，レベルC4がもっとも多くC44眼（51.8％）を占め，ついでレベルC3がC31眼（36.5％）を占めた（表3）．有効または，無効の割合を表4に示す．有効と判定された症例はC856420第三者評価スコア＊11.522.533.54DE11＊眼（100％）であった．第三者による評価と同様に，視認性が不十分から中等度で109あった症例（術者評価スコアC2,3）には角膜透見不良な症例87や皮質・後.下混濁の症例が多く，視認性が良好であった症6543210第三者評価スコア例（スコア4）には成熟・過熟白内障の症例が多く含まれた．C2.CIELABを用いた定量的評価と第三者による評価の比較各症例で，CIELAB空間内での染色領域・前.切除領域それぞれのCL＊,a＊,b＊座標間の距離ΔEを求めた．CΔEの平均はC6.15C±2.32（平均値C±標準偏差）であった．CΔEと第三者評価スコアの分布は図1bのようになった．SpearmanのDE1.5～22.5～33.5～4＊：p＜0.05図1関心領域の抽出および第三者評価とΔEの相関a：関心領域の抽出．CCC終了後の静止画像から前.の切開線を挟むようにBBG染色領域（赤丸）と前.切除領域（緑丸）をC6セット抽出．Cb：第三者評価スコアとCΔEの分布．第三者評価スコアとCΔEには正の相関を認めた．Cc：第三者評価スコア毎のΔE．視認性不良群（第三者評価スコアC1.5.2）ではCΔEの平均はC4.23C±1.49，視認性中等度群（スコアC2.5.3）ではC5.09C±1.34，視認性良好群（スコアC3.5.4）ではC7.67C±2.28となり，各群間でCΔEの平均値は有意差を認めた．CΔE：BBG染色領域と前.切除領域のCCIELAB色空間内の距離．C886あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020順位相関係数はC0.66であり，両者には正の相関があると示された．また，第三者評価スコアごとにCΔEの平均を比較すると図1cのようになった．それぞれの群間でCΔEの平均値は有意差を認め，第三者評価において視認性が良い症例ほど有意にΔEの値が大きくなった．これにより，客観的な評価であるCCIELABを用いて色差を定量化したCΔEは，主観的な評価である第三者評価と同様に前.染色の視認性の評価指標となりうることが示唆された．また，白内障のタイプすなわち前.染色を要した理由ごとに解析を行うと，第三者評価では成熟・過熟白内障でもっとも評価が良好であり，第三者評価スコアは平均C3.38C±0.57（112）表3術者および第三者による可視化の程度の評価および手術容易性の評価の結果第三者評価者C1第三者評価者C2術者評価指標指標の詳細眼数割合（％）眼数割合（％）眼数割合（％）レベルC0前.の染色は確認できず，手術の操作は困難である（と考えられる）C0C0.0C0C0.0C0C0.0レベルC1前.の染色はレベルC0に比して明瞭であるが，手術の操作は困難である（と考えられる）C1C1.2C1C1.2C0C0.0レベルC2前.の染色は不十分であるが，手術操作可能なレベルである（と考えられる）C18C21.2C16C18.8C10C11.8レベルC3前.の染色はレベルC2に比して明瞭であり，手術の操作は問題なく行える（と考えられる）C29C34.1C46C54.1C31C36.5レベルC4前.の視認性は十分であり，手術操作にまったく問題のない状態である（と考えられる）C37C43.5C22C25.9C44C51.8表4術者および第三者による可視化の程度の評価および手術容易性の評価のまとめ第三者評価者C1第三者評価者C2術者眼数割合（％）眼数割合（％）眼数割合（％）解析対象C85C85C85有効※C84C98.8C84C98.8C85C100.0無効※※C1C1.2C1C1.2C0C0.0C※有効はレベルC2以上をさす．C※※無効はレベルC2未満をさす．図2第三者評価におけるスコアごとの代表例a：視認性不良群（第三者評価スコアC1.5.2）全周にわたってCCCCの境界線がほとんど視認できない．角膜透見不良症例．Cb：視認性中等度群（スコアC2.5.3）部分的にCCCCの境界線が確認できるが，一部は視認性が不良．皮質・後.下混濁症例．Cc：視認性良好群（スコアC3.5.4）全周にわたってCCCCの境界線が明瞭に観察できる．成熟白内障症例．（平均値C±標準偏差）であった．皮質・後.下混濁の症例はC±標準偏差），ついで，皮質・後.下混濁の症例C5.81C±2.13C2.97±0.75（平均値C±標準偏差），角膜透見不良な症例がもっ（平均値C±標準偏差），角膜透見不良な症例C4.22C±1.18（平均とも評価が低く，第三者評価スコアはC2.80C±0.68（平均値C±値±標準偏差）の順となった．CΔEの平均値は，それぞれの標準偏差）であった．それぞれの症例でのCΔEの平均値を図群間で有意差を認めた．C3に示す．CΔEも第三者評価スコアと同様に，成熟・過熟白C3.有害事象の検討内障の症例でΔEがもっとも大きく平均C7.20C±2.28（平均値安全性に関して今回筆者らの調査では，有害事象はC85眼＊11109876543210角膜透見不良DE皮質・後.下混濁成熟・過熟白内障＊：p＜0.05図3染色理由ごとのΔE角膜透見不良な症例ではΔEの平均値はC4.22C±1.18（平均値C±標準偏差），皮質・後.下混濁の症例ではC5.81C±2.13（平均値C±標準偏差），成熟・過熟白内障の症例ではC7.20C±2.28（平均値C±標準偏差）となり，それぞれの群間でCΔEの平均値は有意差を認めた．CΔE：BBG染色領域と前.切除領域のCCIELAB色空間内の距離．中C75眼（88.2％）報告された．表5に認められた有害事象を示した．発現割合がもっとも高かったものは結膜充血でC50眼（58.8％），ついで角膜浮腫C35眼（41.2％），点状表層角膜炎C15眼（17.6％），結膜下出血C14眼（16.5％）と続いた．追加での処置を要した有害事象として後.破損をC2眼（2.4％）に認めたが，いずれもCCCC作製は問題なく行われ，その後の手術操作のなかで生じたものであった．両症例とも硝子体切除を追加し，1例は眼内レンズを.内固定，もうC1例は.外固定を行いいずれも術中に対応を完了した．また，角膜内皮細胞密度に関しては，術前の平均がC2,556個/mmC2，術後の平均がC2,031個/mmC2であった．CIII考按白内障手術において，成熟・過熟白内障や皮質・後.下混濁が強い症例，角膜透見不良な症例，硝子体出血の症例では網膜からの反射光である徹照光が得られにくく，前.の視認性が不良となり，CCCの施行が困難となる．前.の視認性を改善するために染色剤として以前よりCICGやCTBが使用され，その有用性が報告されてきた1,10.13）．一方で，前.染色は症例により術中の視認性にかなりの差異を生じるため，染色の有効性を確認し，さらに今後，染色の特性や観察手技の検討をするには定量的かつ客観的な評価指標が必要と考えられた．今回CBBGを前.に対する染色剤としていくつかの検討を表5有害事象合併症眼数頻度（％）結膜充血C50C58.8角膜浮腫C35C41.2点状表層角膜炎C15C17.6結膜下出血C14C16.5眼圧上昇C3C3.5後.破損C2C2.4角膜混濁C1C1.2結膜浮腫C1C1.2C行ったが，主要評価項目とした第三者による前.染色の視認性の評価では，98.8％の症例で染色の有効性を認め，さらに副次評価項目である術者の評価ではC100％の症例で有効と判定され，BBGによる前.染色の有効性を確認した．今回，ほかの染色剤のとの比較は行っていないが，既報ではCBBGとCTBによる前.染色の有効性としてCCCCの成功率を比較しており，両者ともCCCC成功率C100％で同等の有効性を認めたとされている5）．今回筆者らは前.染色の視認性の定量的評価のためCIELABを用いた．色空間にはさまざまなものがあるが，一般に，色空間内でのC2点間距離は視覚による色差の感覚とは一致していない．色空間内での距離と肉眼での感覚の不一致を減らすことを目的に作製されたのが，CIELABである．CIELAB色空間は色の明度（L＊＝0は黒，L＊＝100は白の拡散色），マゼンタと緑の間の位置（a＊：負の値は緑寄りで，正の値はマゼンタ寄り），黄色と青の間の位置（b＊：負の値は青寄り，正の値は黄色寄り）の座標で定義される．CIELABは完全な均等色差空間ではないものの，色空間内での距離はある程度視覚による色差の大きさを反映する．すなわちCCIELAB色空間内の座標間の距離が大きいほど，大きな色差として知覚される14,15）．CIELABは日本産業規格（JIS）にも採用され，一般に産業分野での色差を表す標準規格として用いられているが，眼科領域の使用例としては内境界膜染色の評価16,17）や内境界膜染色における染色剤ごとの染色性の比較18），染色手技の検討19）で用いられており，前.染色においても染色に用いるCTBの至適濃度の検討20）で用いられている．このように染色性を主観的な評価ではなく，客観的な評価とすることで，染色剤ごとの違いや染色方法，観察方法の比較・検討を可能としている．主要評価項目である第三者による評価とCCIELAB座標内の距離ΔEを用いた染色領域と前.切除領域の色差の評価ではCSpearmanの順位相関係数でC0.67と正の相関を認めた．第三者評価において視認性不良群（第三者評価スコアC1.5.2）と，視認性良好群（第三者評価スコアC3.5.4）では，CΔEの平均値に約C1.81倍のスコア差を認め，視認性の評価において，CIELABを用いた定量的な評価の有用性が示された．ΔEの値ごとに第三者評価の評価指標をみると，CΔEが4以上となれば全症例で有効な視認性が得られており，さらにC5以上となれば多くの症例で視認性は十分で手術操作に問題ないレベルとなっていた．また，今回筆者らの調査では，CCCの成功率はC100％と既報と同様に高い数値であったが，染色の有効性をC5段階で評価することで，CCCは成功しているものの，その染色の程度や手術の容易性に症例間で差があることがわかった．その一因としては，染色を行った症例による染色後の視認性の違いが考えられた．CIELABを用いて染色理由ごとのCΔEの平均値を比較すると，成熟・過熟白内障の症例ではC7.20ともっとも大きく，ついで皮質・後.下混濁の症例でC5.81，角膜透見不良な症例はC4.22ともっとも小さい値であった．このような症例によってΔEに差が生じた原因として，成熟・過熟白内障や皮質・後.下混濁の症例では水晶体前.下の色調が白色となっているものが多く含まれ，白色の水晶体と染色された前.の間でコントラスト差が大きいのに対し，角膜透見性が不良な症例では水晶体は必ずしも白色ではないため，染色した前.との間にコントラスト差が生じにくい点や，角膜混濁のために染色で生じたコントラスト差が不明瞭化している可能性が考えられた．したがって，染色後の視認性不良となりやすい角膜透見不良な症例において前.染色を行う際には，染色性・視認性を高める手技の検討が必要と考えられた．染色による視認性の改善が得られにくい角膜透見不良例などにおいては，レトロイルミネーション21,22）やフィルター23）の使用，染色時間を長くとるなどの観察方法や染色手技の検討が必要と考えられた．その際，今回の検討で視認性や手術容易性が担保された染色領域と前.切除領域での色差ΔEがC4.5以上とすることが一つの基準になるのではないかと考えている．前.染色の安全性に関して，ICGやCTBは臨床的利用においては安全に使用できるとの報告24）がなされているが，久富らの電子顕微鏡を用いた前.染色後の角膜内皮細胞への影響を調べた研究では，ICGやCTBは内皮細胞の構造的な変化を認めたのに対し，BBGではそのような変化を認めなかった点から，BBGはより安全に使用できると報告6）している．また，長島らはCTBとCBBGによる前.染色を行い，両者とも同等の染色性と安全性を示したが，Zinn小帯が脆弱な症例や硝子体手術を併施する症例では染色剤が硝子体腔へ流入し，網膜毒性を生じる可能性から，BBGがより安全であるとの報告5）をしている．今回の筆者らの調査では，結膜充血（58.8％）や角膜浮腫（41.2％）など，有害事象の発生頻度が多く，角膜内皮細胞密度の減少量も大きかったが，これは通常の白内障手術でも起こりうる軽微な有害事象もすべて含まれており，加えて，急性原発閉塞隅角緑内障の症例では，白内障手術の施行の有無にかかわらず充血や角膜浮腫を生じていたことや核硬化度が高い症例が多く含まれていたために，角膜内皮細胞密度の減少が大きかったと考えられた．また，角膜染色や硝子体染色といったCBBG投与によると考えられる有害事象は認めなかったが，適切な使用方法を遵守するべきであることはいうまでもない．今回の研究で，BBGによる水晶体前.染色の有用性が確認され，CIELABを用いて色差を定量化したCΔEは視認性の定量的な評価指標となりうることが示唆された．また，染色に至る理由によって染色で得られる視認性に差が生じることが証明された．本研究の課題としては，後ろ向き研究であること，手術顕微鏡の照度や染色時間などが一定ではなかったことがあげられる．より正確性を期すためには統一条件下での検討が望まれた．本論文の一部の内容は第C122回日本眼科学会総会にて発表した．利益相反：江内田寛（カテゴリーP）文献1）HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal：Stainingofthelenscapsuleforcircularcontinuouscapsulorrhexisineyeswithwhitecataract.ArchOphthalmolC116：535-537,C19982）MellesGR,deWaardPW,PameyerJHetal：Trypanbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorhexisincataractsurgery.JCataractRefractSurgC25：7-9,C19993）VeckeneerM,OverdamK,vanMonzerJetal：Oculartox-icityCstudyoftrypanblueinjectedintothevitreouscavityofCrabbitCeyes.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC239：C698-704,C20014）JacksonTL,HillenkampJ,KnightBCetal：Safetytest-ingCofCindocyanineCgreenCandCtrypanCblueCusingCretinalCpigmentepitheliumandglialcellcultures.InvestOphthal-molVisSciC45：2778-2785,C20045）NagashimaT,YudaK,HayashiT：ComparisonoftrypanblueCandCbrilliantCblueCGCforCstainingCofCtheCanteriorClensCcapsuleCduringCcataractsurgery：short-termCresults.CIntCOphthalmolC39：33-39,C20196）HisatomiT,EnaidaH,MatsumotoHetal：StainingabilityandCbiocompatibilityCofCbrilliantCblueG：PreclinicalCstudyCofCbrilliantCblueCGCasCanCadjunctCforCcapsularCstaining.CArchOphthalmolC124：514-519,C20067）江内田寛，平形明人，大路正人ほか：A0001（ブリリアントブルーCG250）の内境界膜染色と.離に対する有効性と安全性の検討─多施設共同第CIII相医師主導治験．日眼会誌C120：439-448,C20168）BabaT,HagiwaraA,SatoEetal：Comparisonofvitrec-tomywithbrilliantblueGorindocyaninegreenonretinalmicrostructureCandCfunctionCofCeyesCwithCmacularChole.COphthalmologyC119：2609-2615,C20129）SchandaJ：ColorimetryCUnderstandingCtheCCIECSystem.CJohnWiley&Sons,NewYork,p58-64,200710）木内貴博，石井晃太郎，矢部文顕ほか：成熟白内障手術におけるインドシアニングリーン前.染色の有効性と限界．あたらしい眼科C20：1159-1162,C200311）中野敦雄，永本敏之，浜由起子ほか：トリパンブルー前.染色を用いた白色白内障の手術成績．日眼会誌C108：283-290,C200412）二井宏紀，亀井千夏，小沢信介：トリパンブルー前.染色を行った白内障手術成績．臨眼C57：325-328,C200313）高原眞理子，土居亮博：トリパンブルー前.染色施行，Tor-sionalCphaco使用白内障手術による角膜内皮への影響．臨眼C69：1475-1479,C201514）KuehniRG：Colour-toleranceCdataCandCtheCtentativeCCIEC1976Labformula.JOptSocAmC66：497-500,C197615）LogvinenkoAD：Anobject-colorspace.JVisC5：1-23,C200916）SteelDH,KarimiAA,WhiteK：Anevaluationoftwoheavi-er-than-waterCinternalClimitingCmembrane-speci.cCdyesCduringmacularholesurgery.GraefesArchClinExpOph-thalmolC254：1289-1295,C201617）HenrichCPB,CValmaggiaCC,CLangCCCetal：ContrastCrecog-nizabilityduringbrilliantblueG-andheavier-than-waterbrilliantCblueCG-assistedchromovitrectomy：aCquantita-tiveanalysis.ActaOphthalmolC91：120-124,C201318）HenrichPB,PriglingerSG,HaritoglouCetal：Quanti.ca-tionCofcontrastrecognizabilityduringbrilliantblueG-andindocyanineCgreen-assistedCchromovitrectomy.CInvestCOph-thalmolVisSciC52：4345-4349,C201119）TotanY,GulerE,Gura.acFBetal：BrilliantblueGassist-edCmacularsurgery：thee.ectofairinfusiononcontrastrecognisabilityininternallimitingmembranepeeling.BrJOphthalmolC99：75-80,C201520）YetikH,DevranogluK,OzkanS：Determiningthelowesttrypanblueconcentrationthatsatisfactorilystainstheante-riorCcapsule.JCataractRefractSurgC28：988-991,C200221）BilginCS,CKayikciogluO：ChandelierCretroillumination-assistedcataractsurgeryduringvitrectomy.EyeC30：1123-1125,C201622）NagpalCMP,CMahuvakarCSA,CChaudharyCPPCetal：Chan-delier-assistedretroilluminationforphacoemulsi.cationinphacovitrectomy.IndianJOphthalmolC66：1094-1097,C201823）EnaidaH,HachisukaY,YoshinagaYetal：Developmentandpreclinicalevaluationofanewviewing.ltersystemtocontrolre.ectionandenhancedyestainingduringvitrec-tomy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC251：441-451,C201324）ChungCCF,CLiangCCC,CLaiCJSCetal：SafetyCofCtrypanCblue1％andindocyaninegreen0.5％inassistingvisualizationofCanteriorCcapsuleCduringCphacoemulsi.cationCinCmatureCcataract.JCataractRefractSurgC31：938-942,C2005＊＊＊
既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例
2020年7月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科37（7）：878.882，2020c既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例塚本倫子＊1,2福岡秀記＊2上野盛夫＊2外園千恵＊2＊1京都市立病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室CBilateralAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomawithNoIdenti.ableCauseMichikoTsukamoto1,2）CHidekiFukuoka2）CMorioUeno2）andChieSotozono2），，1）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：急性原発閉塞隅角緑内障（APACG）は，通常片眼性の発症である．両眼性CAPACGの誘因としてCVogt-小柳-原田病を代表とするぶどう膜炎や抗精神薬の内服などがあげられる．既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する．症例：63歳の女性．10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィと診断された．持続する頭痛と眼痛を主訴に休日急病診療所を受診．ピロカルピン点眼およびマンニトールの経静脈投与されたが眼圧下降が得られず，精査加療目的に京都府立医科大学附属病院救急外来を紹介受診した．受診時，視力は右眼（0.5），左眼（0.3）で眼圧は右眼C54CmmHg，左眼C55CmmHg，角膜浮腫，毛様充血，中等度散瞳，浅前房と前房内炎症細胞を認め，両眼性CAPACGと診断した．前医の治療を継続したが瞳孔ブロックは解除しなかった．周辺前房深度が極度に浅かったため，レーザー周辺虹彩切開術ではなく両眼周辺虹彩切除術を施行した．術翌日，眼圧右眼C12CmmHg，左眼C10CmmHgに下降し症状も軽快した．HLAタイピング検査にてCDR4，B51は陰性であった．発症時に認めなかった毛様体脈絡膜.離を術翌日から認めたが，術C25日後には消失した．術C18カ月後の現在，眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C12CmmHg，矯正視力は右眼C0.9，左眼C1.2と経過良好である．結論：誘因となる内服歴やぶどう膜炎がなくてもCAPACGを両眼に同時発症することがあり，注意を要する．CBackground：BilateralCacuteprimaryCangle-closureCglaucoma（APACG）isCtypicallyChemilateral.CHowever,CitCcanbecausedbyuveitissuchasVogt-Koyanagi-Haradadisease,orfromtheoraladministrationofantipsychoticdrugs.CHereCweCreportCaCcaseCofCbilateralCAPACGCdueCtoCunknownCcauses.CCaseReport：AC63-year-oldCfemaleCdiagnosed10-yearspreviouslywithFuchscornealendothelialdystrophywasreferredtoourhospitalafterunsuc-cessfultreatmentatanotherclinicwithpilocarpineeye-dropsandmannitolforthetreatmentofheadacheandele-vatedintraocularpressure（IOP）.Examinationrevealedacorrectedvisualacuity（VA）of0.5ODand0.3OS,IOPof54CmmHgCODCandC55CmmHgCOS,CcornealCedema,CciliaryChyperemia,CmoderateCmydriasis,CandCin.ammatoryCcellsCinCtheanteriorchambers,andshewasdiagnosedasbilateralAPACG.Additionaltreatmentwasine.ective.Bilateralperipheraliridectomywasperformedduetoshallowperipheralanterior-chamberdepths.At1-daypostoperative,herCIOPCdecreasedCtoC12CmmHgCODCandC10CmmHgCOS,CsymptomsCimproved,CandCHLACtypingCtestsCDR4CandCB51Cwerenegative.Ciliary-bodychoroidaldetachmentnotobservedatonsetwasobservedat1-daypostoperative,yetdisappearedCatC25-daysCpostoperative.CAtC18-monthsCpostoperative,CherCIOPCremainedCatC11CmmHgCODCandC12CmmHgCOS,CandCVACimprovedCtoC0.9ODCandC1.2OS.CConclusions：EvenCifCnoChistoryCofCuveitisCorCmedications,Cbilateral-onsetAPACGcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（7）：878.882,C2020〕Keywords：両眼性，急性原発閉塞隅角緑内障，周辺虹彩切除術．bilateral,acuteprimaryangleclosureglaucoma,peripheraliridectomy.C〔別刷請求先〕福岡秀記：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachidori,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC878（104）はじめに急性原発閉塞隅角緑内障（acuteCprimaryCangleCclosureglaucoma：APACG）は，瞳孔ブロックによる隅角閉塞により高眼圧を引き起こす疾患で眼科救急疾患である．元来眼軸長が短い眼において加齢による水晶体の膨化が加わり，相対的瞳孔ブロックが引き起こされる場合と，先天的に虹彩が特徴的な形状をしているプラトー虹彩が原因となる場合が多いといわれている．血液眼関門の破壊と脈絡膜および毛様体液により間接的に瞳孔ブロックが生じることもある1）．いずれの場合も治療が遅れると失明につながるため，速やかに保存的あるいは観血的に眼圧を下げる治療を行う．通常CAPACGは，片眼性の発症である．抗うつ薬・抗精神病薬・抗CPar-kinson病・抗けいれん薬のような脳神経作動薬の服用歴がある者，またCVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）などのぶどう膜炎，全身麻酔，未熟児網膜症・Marfan症候群といった疾患の罹患歴のある者は，両眼性CAPACGを引き起こすことがある1.7）．両眼同時CAACGの発症率の報告は筆者らが知る限りない．片眼CAPACGの発症率は，40歳以上では約C0.4％で8），両眼発症はそのC10％で9.11），既報はないものの両眼同時発症はまれであると考えられる．今回，既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する．CI症例患者：63歳，女性．主訴：頭痛，眼痛．既往歴：10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs’endothelialcornealdystrophy：FECD）．家族歴：特記すべき事項なし．内服歴：高脂血症に対しロスバスタチンC2.5Cmg内服（内服期間は不明）．現病歴：2016年C9月初旬，深夜C3時頃から持続する頭痛と両眼の眼痛を主訴とし同日午前に休日急病診療所を受診，両眼CAPACGの疑いのためC2％ピロカルピン点眼およびC20％CD-マンニトール点滴を投与されたが瞳孔ブロックが解除せず眼圧下降しないため，精査加療目的にC14時頃，京都府立医科大学附属病院眼科へ紹介となった．当院救急外来受診時所見：視力は右眼（0.5C×sph＋4.75D（cyl.1.25DCAx90°），左眼（0.3C×sph＋3.00D（cyl.2.00DAx90°），Goldmann圧平眼圧計（以下，GAT）による眼圧は右眼C54CmmHg，左眼C55CmmHgであった．両眼の角膜浮腫，毛様充血，対光反応消失，中等度散瞳，浅前房と前房内炎症を認めた．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）で毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認められなかった（図1）．角膜浮腫が強いため角膜内皮スペキュラーマイクロスコープによる内皮細胞密度測定は不能であった．眼軸長は，光学的眼軸長検査により右眼C21.08mm，左眼C21.58mmであった．治療経過：両眼CAPACGと診断し前医の治療を継続し，2％ピロカルピン頻回点眼およびC20％CD-マンニトールをC2度経静脈投与するも両眼急性緑内障発作は解除せず，眼圧は右眼C42CmmHg，左眼C48CmmHg（GAT）で眼圧の低下が得られなかった．そこで同日，両眼同時に観血的レーザー周辺虹彩切除術を施行した．結膜切開，止血を行った後，一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した．フラップ下のCSchlemm管を露出させたのち，2時方向の周辺虹彩切除を行った（図2）．その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合し，9-0バイクリル糸にて結膜縫合して手術を終了した．術翌日の眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C10CmmHg（GAT）と正常化し，術C2日後にはCSeidel陰性であるものの両眼眼圧C5CmmHg（GAT）と一時的な低眼圧となった．その際行った前眼部光干渉断層像で両眼の毛様体脈絡膜.離の出現を確認できた（図3）．その後は術後眼圧下降薬を使用せずに経過し，徐々に眼圧C10.17CmmHg（GAT）へと安定した．両眼の毛様体脈絡膜.離はC1カ月後自然消退し一過性のものであった．発作時の炎症と虚血によると考えられる虹彩後癒着と虹彩萎縮所見が術後しばらくして徐々に出現した（図4）．また，隅角開大度は図1初診時前眼部所見両側の瞳孔は中等度散瞳固定であり，毛様充血・角膜浮腫を認める（Ca：右眼，b：左眼）．明らかな毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認めない（Cc：超音波生体顕微鏡，右眼C3時方向）．図2両眼周辺虹彩切除術（術中所見）スプリング剪刀にて結膜切開（Ca）した後，バイポーラにて止血（Cb）．その後，一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した（Cc）．フラップ下のCSchlemm管を露出させたのちC2時方向の周辺虹彩切除を行った（Cd）．その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合（Ce），9-0バイクリル糸にて結膜縫合し（Cf）終了した．図3術2日後前眼部所見毛様充血・角膜浮腫は認めず，前房深度も深くなっている（Ca：右眼，Cb：左眼）．毛様体脈絡膜.離を認める（Cc：前眼部光干渉断層像矢印，右眼C3時方向）．図4最終診察時前眼部所見（術18カ月後）両側の虹彩萎縮がみられる．角膜は浮腫を認めない．両眼虹彩上部に虹彩切除部（黄色点線）が確認できる（Ca：右眼，Cb：左眼）．隅角はやや開大，周辺虹彩前癒着の範囲は鼻側中心に残存している（Cc：前眼部光干渉断層像，右眼C3時方向）．やや開大（Sha.er分類でC0からC1へ開大），周辺虹彩前癒着の範囲は全周から縮小したものの鼻側中心C90°程度残存した．角膜は経過観察中透明性を維持していたが，FECDで多く観察される滴状病変（guttata）を接触型角膜内皮スペキュラーでは術後に確認できた．後日行ったヒト白血球型抗原（humanleukocyteCantigen：HLA）タイピング検査にてDR4，B51は陰性と判明した．術後C18カ月経過し，視力は右眼（1.0C×sph＋4.5D），左眼（1.0C×sph＋4.0D（cyl.1.75DAx65°）と良好である．CII考按両眼同時発症のCAPACGの報告には，各種脳神経作動薬による瞳孔散大作用やCVKHなどのぶどう膜炎による毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離などによる浅前房に続発する続発性APACGなどがある．ムスカリン受容体拮抗薬，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有する抗うつ薬，ゾルミトリプタン（zolmitriptan）などの偏頭痛薬，トピラマート（topiramate）の抗てんかん薬の使用後に急性閉塞隅角緑内障が両眼に同時発症することが報告されている1.7）．上記の脳神経作動薬による瞳孔散大作用が誘因となり，虹彩と水晶体の間で房水流出抵抗が上昇することにより後房圧が上昇し，結果虹彩が前方に膨隆して隅角閉塞をきたす相対的瞳孔ブロックの状態となり急激な眼圧上昇をきたしCAPACGを発症する．しかし，今回の症例では，高脂血症薬の内服しかなく，既報にあるような誘因歴がないにもかかわらず，APACGを両眼同時発症したまれな症例と考える．光学的眼軸長検査では，両眼ともにC22Cmm未満であり眼軸長が短いのに加え加齢による水晶体の膨化が加わり，相対的瞳孔ブロックが引き起こされたと推測される．1996年にCKawanoらは浅前房を呈したCVKHのC2症例の前眼部をCUBMで観察し，通常の眼底検査では発見が困難な毛様体脈絡膜.離を両眼の全周に認め，さらに副腎皮質ステロイド全身療法により前房深度の改善と毛様体脈絡膜.離の消失を認めたことを報告し，VKH発病初期の浅前房は毛様体脈絡膜.離がおもな原因であると推測した12）．今回の症例では，術前CUBMでは毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認めなかったこと，HLAタイピング検査にてCDR4陰性，B51陰性であったことを考慮して，ぶどう膜炎に続発するCAPACGは否定的であった．また，術後のCUBMにて発作時には認めなかった毛様体脈絡膜.離を約C1カ月程度認めた．赤木らは，開放隅角緑内障に対する線維柱帯切開術後の一過性毛様体脈絡膜.離が術後低眼圧と関係することを報告している13）．本症例も術後の一過性毛様体機能不全により術後の一過性の低眼圧をきたし，副経路（経ぶどう膜強膜流出路）を介した房水流出が関与した可能性が高い．したがって，ぶどう膜炎による毛様体脈絡膜乖離とは異なっていると考えられた．APACG解除方法には，レーザー周辺虹彩切開術（laserperipheralCiridotomy：LPI），観血的周辺虹彩切除術および水晶体摘出が広く施行されているが，今回は両眼同時周辺虹彩切除術を選択した．瞳孔ブロックを原因とする緑内障に対して，周辺部虹彩を切除し前後房の間の圧差を解消する術式である14）．LPIの普及により，観血的周辺虹彩切除術を施行することはまれとなった．しかし，LPI後に晩期に水疱性角膜症が生じ，角膜内皮移植が必要となる症例が数多くある15）．LPIを選択しなかった理由としては，ピロカルピン頻回点眼およびC20％CD-マンニトール点滴などの保存的治療により緑内障発解除および眼圧下降が得られず角膜浮腫が存在したこと，角膜周辺の前房深度が極端に浅く角膜内皮との間にCLPIを行うための十分なスペースがなかったこと，過去にCFECDの診断歴があり角膜内皮細胞数のさらなる減少が危惧されたためである．観血的手術である周辺虹彩切除術を両眼同時に施行したが，合併症を生じず良好に経過した．本症例においては，術直後と比較し，視神経の明らかな乳頭陥凹は認めないものの，時間経過により緩やかな網膜神経節細胞複合体厚の菲薄化をきたした．筆者らは，術後C1年以上経過したCAPACG発症症例において，黄斑を中心とする直径C9Cmmの範囲での網膜神経節細胞複合体厚が僚眼と比較し菲薄化し，とくに鼻下側での菲薄化がもっとも顕著であることを過去に報告した16）．本症例も同様の変化と考えられた．APACG後の視野変化は上方の欠損が生じることが多いとの報告17）があり，引き続き今後も注意深く経過を観察していく．眼科領域の救急疾患であるCAPACGは，通常片眼性に発症する．しかし，今回の症例のような既知の誘引がなくても両眼CAPACGを同時発症することがあり，注意を要する．文献1）RazeghinejadCMR,CMyersCJS,CKatzLJ：IatrogenicCglauco-masecondarytomedications.AmJMedC124：20-25,C20112）SeeJL,AquinoMC,AduanJetal：Managementofangle-closureglaucoma.IndianJOphthalmolC59（Suppl1）：S82-S87,C20113）多田明日美，三浦聡子，植松聡ほか：抗CParkinson病治療薬内服により発症したと推測される両眼性急性閉塞隅角緑内障のC1症例．眼臨紀C9：5-10,C20164）HaddadCA,CArwaniCM,CSabbaghO：ACnovelCassociationCbetweenoxybutyninuseandbilateralacuteangleclosureglaucoma：ACcaseCreportCandCliteratureCreview.CCureusC10：e2732,C20185）LeeCJTL,CSkalickyCSE,CLinML：Drug-inducedCmyopiaCandCbilateralCangleCclosureCsecondaryCtoCzolmitriptan.CJGlaucomaC26：954-956,C20176）JoshiAK,PathakAH,PatwardhanSDetal：Ararecaseoftopiramateinducedsecondaryacuteangleclosureglau-coma.JClinDiagnResC11：ND01-ND03,C20177）ChengMA,TodorovA,Tempelho.Retal：Thee.ectofproneCpositioningConCintraocularCpressureCinCanesthetizedCpatients.AnesthesiologyC95：1351-1355,C20018）DayAC,BaioG,GazzardGetal：Theprevalenceofpri-maryangleclosureglaucomainEuropeanderivedpopula-tions.BrJOphthalmolC96：1162-1167,C20129）HillmanJS：Acuteclosed-angleCglaucoma：anCinvestiga-toinintothee.ectofdelayintreatment.BrJOphthalmolC63：817-821,C197910）BainWE.Thefelloweyeinacuteclosed-angleglaucoma.BrJOphthalmolC41：193-199,C195711）LoweRF.Acuteangle-closureglaucoma：Thesecondeye：CAnCanalysisCofC200CCases.CBrCJCOphthalmolC46：641-650,C196212）KawanoCY,CTawaraCA,CNishiokaCYCetal：UltrasoundCbio-microscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberCinCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC121：720-723,C199613）AkagiT,NakanoE,NakanishiHetal：Transientciliocho-roidaldetachmentafterabinternotrabeculotomyforopen-angleCglaucoma：ACprospectiveCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CJAMACOphthalmolC134：C304-311,C201614）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：53-56,C201815）OkumuraCN,CKusakabeCA,CKoizumiCNCetal：EndothelialCcellClossCandCgraftCsurvivalCafterCpenetratingCkeratoplastyCforClaserCiridotomy-inducedCbullousCkeratopathy.CJpnJOphthalmologyC62：438-442,C201816）福岡秀記，山中行人：急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神経節細胞複合体厚と僚眼との比較：眼科手術C28：280-284,C201517）BonomiL,Marra.aM,MarchiniGetal：PerimetricdefectsafterCaCsingleCacuteCangle-closureCglaucomaCattack.CGrae-fesArchClinExpOphthalmolC237：908-914,C1999＊＊＊
コンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価
2020年7月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科37（7）：873.877，2020cコンタクトレンズのブリスターパックソリューションのディスク拡散法試験による抗菌性評価平田文郷平田眼科CEvaluationoftheAntimicrobialPerformanceofContactLensBlisterPackSolutionviaaDiskDi.usionTestFumisatoHirataCHirataEyeClinicC角膜感染症の主要な原因としてコンタクトレンズの装用があげられる．コンタクトレンズはブリスターパック内にブリスターパックソリューション（blisterpacksolution：BPS）に浸かった状態で保管されている．BPSには防腐剤が含まれる場合があるがその抗菌性は十分には解明されていない．今回ディスク拡散法試験にてC4種類のC1日使い捨てソフトコンタクトレンズのCBPSの抗菌性を評価した．4種類のCBPSとも，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で阻止円の形成を認めなかった．今回調査したC4種類のCBPSは手指や外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえず，適切な手洗い手順や洗面所の衛生管理などの啓発が重要である．Contactlenses（CLs）areamajorcauseofcornealinfection,andarestoredbyimmersioninablisterpacksolu-tion（BPS）inCblisterCpacks.CAlthoughCBPSsCmayCcontainCpreservatives,CtheirCantimicrobialCperformanceCremainsCunclear.Inthispresentstudy,weevaluatedtheantimicrobialperformanceofBPSsforfourdi.erenttypesofdailyCLsusingadiskdi.usiontest.NoneofthefourBPSspresentedazoneofinhibitionagainstthethreetypesofbac-teriaandthetwotypesoffungiinthediskdi.usiontest.Therefore,allfourBPSsshowedinsu.cientantimicrobialperformanceCtoCpreventCsecondaryCinfectionCfromC.ngertipsCandCotherCexternalCsources.CThus,CitCisCimportantCtoCrecommendCappropriateChand-washingCtechniquesCandCproperCmanagementCofCsinkChygieneCtoCpatientsCwhoCuseCCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：873.877,C2020〕Keywords：ブリスターパックソリューション，ディスク拡散法試験，角膜感染症，抗菌性，啓発．blisterCpackCsolution,diskdi.usiontest,microbialkeratitis,antimicrobiale.ect,enlightenment.Cはじめに角膜感染症例全体に占めるコンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者の割合は過半数を占めており，CL装用はわが国における角膜感染症の最大のリスクファクターといえる1）．1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（dailyCdispos-ableCsoftCcontactlens：DDSCL）は毎回新品のCCLを使用でき，レンズの汚れの蓄積もなく，またCCLケアやレンズケースの管理も不要のため，DDSCLを使用することにより微生物による角膜感染症が減少することが期待された．しかし，DDSCLを使用した場合の微生物による角膜炎のリスクは，計画的に交換するソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）におけるリスクと比較し，低下しないとの報告がある2）．近年登場したCCL内面に指が触れにくく，手指からCCLへの微生物付着が起きにくい構造のブリスターパック3,4）の使用は角膜感染症を減少させることが期待されている．微生物に対抗するため新たな抗菌成分をブリスターパックソリューション（blisterCpacksolution：BPS）に用いるという案もある5）．また，既存のCBPSのなかで抗菌性のあるものがあるのであれば，抗菌性のあるCBPSを選択することも有用かもしれない．これまでにCDDSCLに用いられている〔別刷請求先〕平田文郷：〒486-0845愛知県春日井市瑞穂通C6-22-3平田眼科Reprintrequests：FumisatoHirata,M.D.,Ph.D.,HirataEyeClinic,6-22-3Mizuhodori,Kasugai,Aichi486-0845,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（99）C873表1本研究で用いたブリスターパックソリューション（BPS）と多目的用剤（MPS）DDSCL素材名もしくは構成モノマー記載されている成分CBPS1Cseno.lconA塩化ナトリウム，緩衝剤（ホウ酸系）CBPS2Csten.lconA塩化ナトリウム，緩衝剤（リン酸系）CBPS32-HEMA，四級アンモニウム基含有メタクリレート系化合物，カルボキシル基含有メタクリレート系化合物，MMA，CEGDMA塩化ナトリウム，非イオン性界面活性剤，アルギン酸，ホウ酸系緩衝材，EDTACBPS4Cneso.lconA塩化ナトリウム，ホウ酸系緩衝剤，ポロキサミンCMPS1塩化ポリドロニウム，アレキシジン塩酸塩，界面活性剤，緩衝材，安定化剤，等張化剤，エデト酸塩対照液精製水EDTA：エチレンジアミン四酢酸，HEMA：ヒドロキシエチルメタクリレート，MMA：モノメチルメタクリレート，EGDMA：エチレングリコールジメタクリラート．BPSの細菌や真菌に対する抗菌性の効果は十分には検討されていない．BPSは製造業者やCCLの種類によって異なることが多い．CLの添付文章にはCBPSの成分が一部記載されているが詳細には公表されていない．本研究では異なるC4種類のCBPSおよびC1種類の多目的用剤（multi-purposesolution：MPS）の抗菌性の効果をディスク拡散法試験で評価した．CI対象および方法1.被.験.物.質被験物質としてCDDSCLのブリスターパックに封入されているC4種類のCBPSとC1種類のCMPSを用い，対照物質として日本薬局方精製水を使用した（表1）．液の成分は日本の添付文章に記載されている情報を記載した．C2.試.験.菌.株細菌はCPseudomonasaeruginosa（NBRC13275），Serratiamarcescens（NBRC12648），StaphylococcusCaureusCsubsp.aureus（Staphylococcusaureus）（NBRC13276）のC3菌種を，真菌はCCandidaCalbicans（NBRC1594），FusariumCsolani（NBRC104627）のC2菌種を用いた．C3.培地・試薬の調整a.2％グルコース/0.5μg/mlメチレンブルー溶液添加ミューラーヒントンII寒天培地（以下，GMB）の調整0.1Cgのメチレンブルー（富士フィルム和光純薬工業）を20Cmlの日本薬局方精製水（山善製薬）で溶解した液C200Cμlを，40gのCD（＋）-グルコース（特級）（富士フィルム和光純薬工業）をC100Cmlの日本薬局方精製水で溶解した液に加え，高圧蒸気滅菌（121℃，15分）した．その液のC1CmlをミューラーヒントンCII寒天培地（日本ベクトンディッキンソン）（以下，MHA）に均等に塗り広げ，完全に乾くまで静置したものをCGMBとした．b.0.05％ポリソルベート80添加生理食塩液の調整日本薬局方大塚生食注（大塚製薬）にC0.05％濃度になるようにポリオキシエチレン（20）ソルビタンモノオレエート（ポリソルベートC80）（富士フィルム和光純薬工業）を加えて溶解し，高圧蒸気滅菌したものをC0.05％ポリソルベートC80添加生理食塩液とした．C4.接種用菌液Pseudomonasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphy-lococcusaureusをCMHAに接種し，35C±2℃でC16.18時間培養した．Candidaalbicansはポテトデキストロース寒天培地（日水製薬）（以下，PDA）にて，35C±2℃でC22時間培養した．FusariumsolaniはCPDAにてC20.25℃で5.7日間，または良好な胞子形成が認められるまで培養した．Pseudo-monasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphylococcusaureus，Candidaalbicansは出現した寒天平板上の集落を日本薬局方大塚生食注に浮遊させ，0.5CMcFarland相当になるように目視で調整したものを接種用菌液とした．Fusariumsolaniは出現した寒天培地上の胞子をC0.05％ポリソルベート80添加生理食塩液に浮遊させ，約C10C6CFU/mlの濃度になるように調整したものを接種用菌液とした．C5.ディスク拡散法試験Pseudomonasaeruginosa，Serratiamarcescens，Staphy-lococcusaureusの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてC6枚ずつCMHAに均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスク（アドバンテック，厚手，直径C8Cmm）を静置した．Candidaalbicansの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてCGMB6枚に均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを静置した．FusariumCsolaniの接種用菌液は，滅菌した綿棒を用いてCPDA6枚に均等に塗布し，寒天培地の中心部分に滅菌したペーパーディスクを図1Staphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地代表例写真a：BPS1，Cb：BPS2，Cc：BPS3，Cd：BPS4，Ce：MPS1，Cf：対照液．MPS1において阻止円の形成を認めた．BPS1，BPS3，BPS4においてディスク周囲に若干の変化を認めるが阻止円までは形成していない．静置した．一つの寒天培地につき，1枚のみペーパーディスそれぞれC3回，別日に実施した．クを設置した．各寒天培地に静置したペーパーディスクに，上記の培地，試薬，接種用菌液の調整およびディスク拡散各被験物質C80Cμlまたは対照物質C80Cμl滴下し浸漬させた．法試験は第三者の外部検査機関であるファルコバイオシステMHAはC35C±2℃でC16.18時間培養，GMBはC35C±2℃でC24ムズに委託し実施した．時間培養，PDAはC20.25℃でC7日間培養した．その後ノギCII結果スを用いて寒天培地に形成された阻止円の直径を計測し，判定後の培地について写真を撮影した．ディスク拡散法試験はディスク拡散法試験でCBPS1，BPS2，BPS3，BPS4，対照液すべてにおいて，3回の試験ともC3種類の細菌およびC2種類の真菌いずれも阻止円の形成を認めなかった（＜8Cmm）．また，MPS1ではCStaphylococcusaureusに対してC13.7Cmm，14.4Cmm，14.0CmmとC3回の試験とも阻止円の形成を認めたが，他のC2種類の細菌およびC2種類の真菌に対してはC3回の試験とも阻止円の形成を認めなかった（＜8Cmm）．代表例としてC3回目のCStaphylococcusaureusに対するディスク拡散法試験の培地写真を図1に示した．CIII考按今回調査したC4種類のCBPSにおいて，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対してディスク拡散法試験で抗菌性を認めなかった．通常CDDSCLや頻回交換型CSCLはブリスターパックの中でCBPSに浸かっている状態で密封後に高圧蒸気滅菌される．その後CDDSCLや頻回交換型CSCLは製造工場から販売店に移送され，販売店からCCL使用者に届けられる．BPSには生理食塩水が用いられることが多く，キレート化剤（金属封鎖剤），界面活性剤，等張化剤，浸潤剤，緩衝剤，防腐剤などが含まれることがある．BPSのオスモル濃度や緩衝剤はレンズパラメータに影響を及ぼすことがある6）．BPSに求められる機能として，SCLのレンズパラメータを製造時からSCL使用時まで変化させないこと，SCLがブリスターパック内面に固着することを避けること，SCL装着時の初期装用感を改善すること，抗菌性をもたせて滅菌後ブリスターパック開封までの保管中に汚染を起こさないようにすることなどがある．SCLは製造時に滅菌処理が可能なため必ずしもCBPSに抗菌性をもたせる必要はなく，抗菌性のあるCBPSと抗菌性のないCBPSがある可能性がある．ホウ酸はCBPSの緩衝剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある．EDTA（エチレンジアミン四酢酸）はCBPSのキレート化剤としてだけでなくて防腐剤としても用いられることがある．今回調査したCBPSにもホウ酸やCEDTAを含むものがある．BPSは種々の成分の混合液であり，すべての成分が公表されているわけではなく，公表されている成分でも濃度が不明である．瀧沢ら7）は一般用点眼薬において，トロメタモール，ホウ酸，EDTAを一定比率で混合した組成が優れた抗菌効果を示し，トロメタモールやCEDTAはホウ酸の発育抑制作用を何らかの形で高めていると考えられると述べている．BPSに用いられているホウ酸やCEDTAも単独よりも混合により抗菌性が変化する可能性がある．そのため今回は単一成分の微量液体希釈法ではなく，混合液である製品そのもののCBPSを用いたディスク拡散法試験を実施した．近年では微量液体希釈法に置き換わってきているが，ディスク拡散法試験は日常診療において従来から眼脂や角膜擦過などによる検体検査で広く行われている．ある薬剤において阻止円が形成されない場合，薬剤耐性と判定され臨床的に微生物に対して無効で治療には他の薬剤を選択する．今回のディスク拡散法試験では，すべてのCBPSにおいてホウ酸やCEDTAの有無にかかわらず阻止円の形成を認めなかった．また，本調査ではCMPSのなかでは比較的新しい，2種類の抗菌成分を含むCMPSについても調査した．本来MPSは本調査で用いたC3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して抗菌性があるはずで，MPSは陽性対照になりうるとしてディスク拡散法試験を実施した．しかし，Staphylococ-cusaureusに対しては阻止円の形成を認めたが，他の細菌や真菌に対しては阻止円を認めず，結果的に本調査ではCStaph-ylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった．植田ら8）は，MPSは他の消毒法に比べて消毒効果が弱いことが難点と述べている．Staphylococcusaureus以外は陽性対照が未確認となった理由として，MPSはこすり洗いやすすぎ洗いが前提の弱い消毒効果しかないため，ディスク拡散法試験では十分な抗菌性を示さなかったことが考えられる．ディスク拡散法試験は一般的な検査で，外部の経験豊富な検査機関で計C3回適切に行われており，3種類の細菌およびC2種類の真菌に対して本調査で用いたC4種類のCBPSはいずれも臨床的に十分な抗菌性をもたないと考えるが，本研究から確実に言えることは，Staphylococcusaureusに対して，4種類のBPSともディスク拡散法試験において阻止円を形成するほどの抗菌性を示さなかったことである．本調査で用いたCBPSはブリスターパック開封後の外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性があるとはいえないため，できるだけ汚染を起こさないようにすることが大切である．常在菌以外の微生物のCCLへの付着は，おもに手指や水回りなどの外部環境から起こると考えられる．わが国での洗面所における微生物汚染調査で，夏季と冬季の細菌の検出率はそれぞれC83.3％，93.3％であり真菌のうち糸状菌については夏季，冬季ともC100％近く検出された9）．CLのつけ外しや保管することの多い洗面所は感染源の多い場所で常に感染対策が必要である．江口10）はCCL保存ケース近傍をアルコール綿で除菌をすることを数カ月にわたって実行することにより，ケース内生菌量が減少したと報告し，手順が増えるのでむずかしい場合もあるが保存ケース近傍の除菌の指導をすべきであると提案している．これらのことを踏まえるとCCL使用者は洗面所の衛生管理に配慮し，可能な範囲で洗面所のアルコールなどによる除菌を行うことが望ましい．また，SCLのブリスターパックを箱から出してブリスターパックをそのまま洗面所に保管している場合もあるが，洗面所は細菌や真菌に高率に汚染されており，そのような保管方法ではブリスターパックの外側が微生物で汚染される可能性がある．そのためブリスターパックは箱に入れたまま水回り以外の場所に保管するのが望ましいと考えられる．CLや眼表面の汚染を起こさないために，CL装着時および外す際には手洗いと清潔なタオルやペーパータオルでの手指乾燥も必要である．しかし，わが国で行われたアンケート調査では医学生でさえCCLを装用するときに約C60％は手洗いをしておらず11），CLを取り扱う際の手洗いの現状は十分とはいえない．また，DDSCL使用者が，CLを使用後にCBPSに戻して，再使用する場合がある．Boostら12）は使用したCDDSCLをBPSで一晩保存するとレンズが汚染され，再利用するととくにCStaphylococcusaureusの感染リスクが高まることを示唆している．また，BPSは消毒剤ではないことを説明し，DDSCLをCBPSに保存して再使用することは許容できない行動であることを警告する必要があると述べている12）．今回の調査で示されたようにCBPSに十分な消毒効果はなく，一度外したCDDSCLを一時的であってもCBPSに保存して再使用することは危険な行動であることを啓発する必要がある．DDSCLのCBPSには防腐剤が含まれるものもあるが，今回調査したCBPSには外部からの二次汚染を防ぐほどの十分な抗菌性はなく，DDSCL使用者の角膜感染症を減らすためには洗面所の衛生管理指導，DDSCLのブリスターパックの保管方法や保管場所の指導，手洗いや手指乾燥方法の指導，DDSCLを再使用することの危険性の啓発なども必要である．また，今後外部からの二次汚染を防ぐのに臨床的に十分な抗菌効果があり，かつ眼や人体に安全なCBPSの開発が期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）土至田宏：コンタクトレンズ関連角膜感染症：細菌感染を中心に．あたらしい眼科26：1193-1198,C20092）DartJK,RadfordCF,MinassianDetal：RiskfactorsformicrobialCkeratitisCwithCcontemporaryCcontactlenses：aCcase-controlstudy.OphthalmologyC115：1647-1654,20083）NomachiCM,CSakanishiCK,CIchijimaCHCetal：EvaluationCofCdiminishedmicrobialcontaminationinhandlingofanoveldailyCdisposableC.atCpackCcontactClens.CEyeCContactCLensC39：234-238,20134）平田文郷，熊沢あづさ：コンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性．あたらしい眼科C35：1540-1544,C20185）FonnCD,CJonesL：HandChygieneCisClinkedCtoCmicrobialCkeratitisandcornealin.ammatoryevents.ContLensAnte-riorEyeC42：132-135,C20196）LumCE,CPereraCI,CHoA：OsmolalityCandCbu.eringCagentsCinsoftcontactlenspackagingsolutions.ContLensAnteri-orEyeC27：21-26,C20047）瀧沢岳，片岡伸介，小高明人ほか：ホウ酸含有点眼剤組成の抗菌メカニズム．あたらしい眼科C27：518-522,C20108）植田喜一，柳井亮二：コンタクトレンズケアの現状と問題点．あたらしい眼科26：1179-1186,C20099）鈴木崇，白石敦，宇野敏彦ほか：洗面所における微生物汚染調査．あたらしい眼科26：1387-1391,C200910）江口洋：コンタクトレンズケースの微生物汚染．あたらしい眼科26：1187-1192,C200911）針谷明美：感染対策としてのレンズケア．日コレ誌C49：C80-83,C200712）BoostM,PoonKC,ChoP：ContaminationriskofreusingdailyCdisposableCcontactClenses.COptomCVisCSciC88：1409-1413,C2011C＊＊＊
カフークデュアルブレード，谷戸マイクロフックを同一症例の左右眼で行った白内障併用手術の成績
2020年7月31日 金曜日《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（7）：869.872，2020cカフークデュアルブレード，谷戸マイクロフックを同一症例の左右眼で行った白内障併用手術の成績橋本尚子原岳本山祐大大河原百合子成田正弥峯則子堀江大介原孜原眼科病院CResultsofMinimallyInvasiveGlaucomaCombinedCataractSurgeryUsingtheKahookDualBladeandTanitoMicrohookontheSamePatientTakakoHashimoto,TakeshiHara,YutaMotoyama,YurikoOokawara,MasayaNarita,NorikoMine,DaisukeHorieandTsutomuHaraCHaraEyeHospitalC目的：カフークデュアルブレード（KDB）と谷戸マイクロフック（TμH）を用いた線維柱帯切開術眼内法の眼圧下降，投薬減少の効果を比較検討する．対象および方法：白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術を行ったC27例．全例で，右眼はCKDB，左眼はCTμHを用いた．術前と術後C3カ月までの眼圧と，眼圧下降投薬数を比較検討した．結果：術前の左右眼の眼圧，投薬数，視野に有意差はなかった．術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1，TμH群がC16.9C±3.3CmmHg，術後C3カ月の眼圧は同様にC14.2C±3.3，14.3C±2.9CmmHgと有意に下降していた．投薬数は，術前のCKDB群がC2.4C±1.3，TμH群がC2.5C±1.3本，術後C3カ月ではCKDB群がC0.6C±1.0，TμH群がC0.6C±1.1本と有意に下降していた．結論：KDB群，TμH群ともに手術後の眼圧，投薬数ともに有意に低下し，群間差は認めなかった．CPurpose：Tocomparethee.cacyofIOPloweringandthereductioninnumbersofIOP-loweringmedicationsadministeredCinCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）withCKahookCdualblade（KDB）andCTanitoCmicro-hook（TμH）combinedCcataractCsurgery.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC27CpatientsCwhoCunderwentCMIGSwithKDBintherighteyeandTμHinthelefteye,includingcataractsurgery.WecomparedtheIOPandtheCnumberCofCIOP-loweringCmedicationsCadministeredCatCpreCsurgeryCandCatC3-monthsCpostoperative.CResults：CTherewasnosigni.cantdi.erenceinIOP,numbersofmedicationsused,andvisual.eldsbetweentherightandlefteyebeforesurgery.Atpresurgeryand3-monthspostoperative,meanIOPintheKDBgroupwas17.2±3.1Cand14.2±3.3CmmHg,respectively,andintheTμHgroupwas16.9±3.3CandC14.3±2.9CmmHg,respectively,andthemeannumberofmedicationssigni.cantlydecreasedintheKDBgroupfrom2.4±1.3CtoC0.6±1.0,respectively,andinCtheCTμHCgroupCfromC2.5±1.3CtoC0.6±1.1,Crespectively.CConclusion：IOPCandCnumbersCofCmedicationsCadminis-teredsigni.cantlydecreasedafterMIGScombinedcataractsurgery,andnodi.erencewasfoundbetweenthetwogroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：869.872,C2020〕Keywords：カフークデュアルブレード，谷戸マイクロフック，白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術，眼圧，投薬数．Kahookdualblade,Tanitomicrohook,MIGScombinedcataractsurgery,IOP,numberofmedications.CはじめにMIGSは線維柱帯を介する手術が主流で，その代表がCKahook結膜，強膜を切開せずに白内障手術と同時に行える眼圧下CdualCblade（KDB）を用いた手術と，谷戸マイクロフック降手術として，minimallyinvasiveglaucomasurgery（MIGS）（TμH）を用いた手術である．が近年普及している1）．2019年現在，わが国で行われている原眼科病院（以下，当院）では，従来，術前眼圧の高い患〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861栃木県宇都宮市西C1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimotoM.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-city,Tochigi320-0861,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（95）C869a右眼の手術方法b左眼の手術方法角膜切開は2.2mm180°，サ角膜切開は2.2mm100°，サイドポートは1mm60°方向イドポートは1mm0°方向にに作製．鼻側の両端矢印部位作製．鼻側の両端矢印部位のの線維柱帯をカフークデュア線維柱帯を谷戸マイクロフッルブレードで切開．クで切開．図1手術方法者（平均眼圧C17.3CmmHg），点眼薬数（平均C3.1剤）の多い患者ではCKDB，比較的低い患者（平均眼圧C15.9CmmHg），点眼薬数が少ない（平均C1.0剤）ではCTμHを使用してきた2）．既報をみると，海外ではCKDBの報告が先行しているのに対して，TμHはおもに日本国内で使用されており，ともに有用な眼圧下降成績，点眼薬数減少効果が報告されており3.7），両者の手術適応には差がないと考えられた．そのため，2018年C7月より同一患者の左右眼で両デバイスを併用する適応に至った．当院では，通常の白内障手術は術者が患者の頭頂部側に座り，上方より角膜切開を行い，12時付近にC2.2Cmmの主切開創（超音波スリーブの挿入）とC2時付近にC1.0Cmmのサイドポート（核分割フックの挿入）を作製している．MIGS併用手術では基本的に，白内障手術の角膜切開を拡大せずに鼻側の線維柱帯を切開するため，右利きの術者が右眼の手術を行う場合は主切開創を耳側に作製し，眼内レンズ挿入後に主切開創からCKDBを用いて線維柱帯を切開する．左眼の場合は上方に主切開創を作製するため，1.0Cmmのサイドポートから挿入可能なCTμHで鼻側の線維柱帯を切開している．結果として，同一症例において片眼はCKDB，他眼はCTμHを用いたCMIGSを行っていることから，両者の眼圧下降効果，点眼薬の推移を比較することが可能となった．CI対象および方法対象は当院でC2018年C7月.2019年C4月に両眼の白内障・MIGS同時手術を行った連続したC27例（男性C9例，女性C18例）で，平均年齢はC75.8C±10.0（54.88）歳，病型は広義の開放隅角緑内障がC25例，閉塞隅角緑内障がC2例であった．右眼にはCKDBを，左眼にはCTμHを用いた．術前の視野検査におけるCmeandeviation（MD）値，visualC.eldCindex（VFI）値，および術前，術後C1週間，1，2，3カ月後の眼圧と眼圧下降投薬数を両群間で後ろ向きに比較検討した．各群における眼圧，投薬数の術前と術後の比較および両群間の比較には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を有意水準とした．右眼の手術方法：白内障手術は角膜切開をC2.2mm180°，サイドポートはC1.0mm60°に作製し，超音波乳化吸引術（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）＋眼内レンズ挿入術（intraocularlens：IOL）を施行，MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにC2.2Cmm角膜切開創よりCKDBを挿入し，OcularMoriUprightSurgicalGonioLens（OcularInstruments社，以下，森ゴニオ）を使用して鼻側隅角をC90.120°切開した（図1a）．左眼の手術方法：白内障手術は角膜切開C2.2mm100°，サイドポートはC1.0mm0°に作製し，PEA＋IOLを施行し，MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにサイドポートよりCTμHを挿入し，森ゴニオを使用して鼻側隅角をC90.120°切開した（図1b）．術後の投薬は，術前の投薬数や眼圧に関係なく，術後は眼圧下降薬をすべて中止した．術後点眼は基本的にC0.5％レボフロキサシン水和物点眼液をC1日C4回C1週間，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C4回C2週間，その後1日C2回点眼でC2週間，ブロムフェナクナトリウム点眼液を1日C2回C8週間，2％ピロカルピン塩酸塩点眼液をC1日C2回C4週間使用した．術翌日以降の眼圧に応じて，目標眼圧を超える場合は眼圧下降薬の投薬を開始した．なお，目標眼圧は，岩田ら8）の分類を参考に，緑内障ガイドライン第C4版9）に基づいて個々に設定した．基本的には点眼薬を使用し，眼圧の上昇に応じて炭酸脱水酵素阻害薬の内服や浸透圧利尿薬の点滴を使用した．合併症として前房出血を評価した．ニボー形成が瞳孔領以下のものをC1，瞳孔領に至るものをC2，瞳孔領を超えるものをC3とスコア化して評価した．CII結果対象の術前の視野は，MD値が右眼C.12.1±6.3CdB，左眼C.12.0±8.0CdB，VFIは右眼C65.2C±23.5％，左眼C66.9C±28.8％で，両群間に有意差はなかった．術前の眼圧は右眼C17.2C±3.1mmHg，左眼C16.9C±3.3mmHg，投薬数は右眼C2.4C±1.3剤，左眼C2.5C±1.3剤で，いずれも両群間に有意差は認められなかった（表1）．眼圧値は，術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1，TμH群がC16.9±3.3，3カ月後の眼圧はCKDB群がC14.2C±3.3，TμH群がC14.3C±2.9CmmHgであった．KDB群の術後C1週間以外は術前に比較して眼圧は有意に下降していた（◆p＜0.05，＊p＜0.01）（図2）．投薬数に関して，術前の投薬数はCKDB群がC2.4C±1.3剤，TμH群がC2.5C±1.3剤，3カ月後はKDB群が0.6C±1.0剤，TμH群がC0.6C±1.1剤であった．KDB群，TμH群ともに緑内障投薬数は術前に比較して有意に下降していた（p＜0.01）870あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020（96）表1術前の対象眼の背景（27例）群眼圧（mmHg）投薬数MD値（dB）VFI値（％）KahookDualBlade（右眼）C17.2±3.1C2.4±1.3C.12.0±6.3C65.2±23.5谷戸マイクロフック（左眼）C16.9±3.3C2.5±1.3C.12.0±8.0C66.9±28.8全項目とも両群間に有意差はなかった（p＞0.05）C303■KDB■TμH2.5＊＊＊眼圧（mmHg）投薬数（剤）20214.3151.514.21＊＊＊50経過期間（週）図2眼圧の推移◆p＜0.05，＊p＜0.01．術前に比べて術後C3カ月では眼圧は有意に下降していた．エラーバーは標準偏差を示す．（図3）．また，術前術後の各時期において両群間に有意差はなかった．術後合併症として，ニボーを形成した前房出血はCKDB群がC6眼（22.2％），TμH群がC5眼（18.5％）にみられた．全例スコアC1で，今回前房洗浄を行った症例はなかった．また，術後早期の眼圧上昇により浸透圧利尿薬の点滴を使用したのは3例4眼（KDB2眼，TμH2眼）であった．3眼は術翌日の眼圧上昇に対しての使用であったが，KDBのC1眼は術後11日目の眼圧上昇であった．CIII考按MIGSは生理的流出路の房水流出を促進する緑内障手術であり，濾過手術と比較すると眼圧下降は強くないといわれている10,11）が，もっとも重篤な術後合併症である濾過胞感染を心配する必要がない．今回の対象は，①眼圧下降目的で当院に紹介された緑内障患者が白内障を合併している場合と，②すでに当院で点眼治療にて目標眼圧を達成している緑内障患者で白内障が進行してきた場合が混在している．①の場合は術前よりさらなる眼圧下降が求められ，②の場合は術前と同じ眼圧を維持しながら点眼薬数が減ることが患者にとってメリットとなる．いずれの症例も将来的に眼圧調整が困難となり，濾過手術やインプラント手術の適応を検討する可能性は残されており，MIGSを行うことで結膜，強膜を温存するこ0.50経過期間（週）図3投薬の推移術前と比較して投薬数はすべて有意に減少していた（＊p＜0.01）．とには意義がある．同じ線維柱帯切開術眼内法を施行する場合でも，TμHは先端が直径C0.2Cmmと細く線維柱帯を線状に切開するのに対して，KDBは二枚刃構造となっており，線維柱帯を幅広く切除できる．日本人の緑内障患者を対象としたCKDBとCTμHの眼圧下降を比較した報告は少なく，同一症例の左右眼での報告はこれまでになされていない．HirabayashiらはCKDBを使用したCPEA症例において，術前と3カ月後の眼圧は17.0からC14.6mmHg（眼圧下降率C14.1％），投薬数はC2.4からC1.3に減少したと報告している3）．ElMallenらは同じくCKDBを使用したCPEA症例で術前とC3カ月後の眼圧はC18.2C±0.3からC13.4C±0.2CmmHg（眼圧下降率C26.4％），投薬数は術前C1.45からC3カ月後はC0.36に減少したと報告している4）．一方，TanitoはCTμMを使用してCPEA＋MIGS手術を施行した症例で，術前と平均C9.5カ月後の眼圧がC16.4からC11.8mmHgになり（眼圧下降率C28％），投薬数はC2.4C±1.2からC2.1C±1.0剤に減少したと報告している5）．今回の筆者らの報告ではCKDBでの眼圧下降率はC17.4％，TμHでの眼圧下降率はC15.4％であった．既報の報告に比較して眼圧下降は少ない傾向にあるが，これは今回の対象症例には前述の②の適応症例が含まれているため，眼圧下降を主目的とする他の報告よりも眼圧下降率が低い結果となっ（97）あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020C871ているものと思われる．今回は点眼薬数がCKDBでC2.4C±1.3からC0.6C±1.0，TμHではC2.5C±1.3剤からC0.6C±1.1剤と有意な減少が得られており，緑内障点眼薬でコントロールされている緑内障症例にも，点眼薬の本数を減少させる目的でMIGS併用白内障手術を行うことは選択の一つとなりうると考えられた．なお，術後C3カ月の短期間ではCKDBとCTμHの眼圧下降に有意差はみられなかった．MIGSの術後合併症として懸念される前房出血は，過去の報告ではCKDBではC35.3％，TμHでの報告はC38.41％であった5.7）．今回はCKDB6眼C22.2％，TμH5眼C18.5％にみられており，術式の差による前房出血の比率はあまり差がなかった．また，前房洗浄を必要とする症例はなかった．今後経過観察を長期にわたり継続し，眼圧下降効果や投薬数をさらに検討していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LaviaCC,CDallortoCL,CMauleCMCetal：Minimally-invasiveglaucomaCsurgeries（MIGS）forCopenangleCglaucoma：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CPLoSCOneC29：Ce0183142,C20172）原岳：白内障手術とCMIGS：期待される効果とリスク．CIOL&RSC33：67-72,C20193）HirabayashiMT,KingJT,LeeDetal：Outcomeofphaco-emulsi.cationCcombinedCwithCexcisionalCgoniotomyCusingCtheCKahookCdualCbladeCinCsevereCglaucomaCpatientsCatC6Cmonths.ClinOphthalmolC13：715-721,C20194）ElMallahCMK,CSeiboldCLK,CKahookCMYCetal：12-MonthCretrospectiveCcomparisonCofCKahookCdualCbladeCexcisionalCgoniotomywithistenttrabecularbypassdeviceimplanta-tioninglaucomatouseyesatthetimeofcataractsurgery.AdvTherC36：2515-2527,C20195）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20176）小林聡，竹前久美，佐藤春奈ほか：KahookdualbladeRによる線維柱帯切開術の短期成績．臨眼C72：703-707,C20187）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20178）岩田和雄，難波克彦，阿部春樹ほか：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌C96：1501-1531,C19929）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C201810）SooHooCJR,CSeiboldCLK,CRadcli.eCNMCetal：MinimallyCinvasiveCglaucomasurgery：currentCimplantsCandCfutureCinnovations.CanJOphthalmolC49：528-533,C201411）PahlitzschM,KlamannMK,PahlitzschMLetal：IsthereaCchangeCinCtheCqualityCofClifeCcomparingCtheCmicro-inva-siveCglaucomasurgery（MIGS）andCtheC.ltrationCtech-niquetrabeculectomyinglaucomapatients?GraefesArchClinExpOphthalmol255：351-357,C2017＊＊＊872あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020（98）