あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（2）：217?219，2020c涙点閉鎖術時のジアテルミー使用により角膜熱傷を生じた1例奥拓明＊1,2脇舛耕一＊1,2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学ACaseofCornealBurnthatOccurredduetotheDiathermyProcedureAppliedforPunctalOcclusionHiroakiOku1,2）,KoichiWakimasu1,2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineはじめに外眼部の手術あるいは処置に関係した医原性の眼表面あるいは眼内損傷の症例は多数報告されている．Shiramizuらは霰粒腫摘出時の局所麻酔で網膜内に麻酔薬の誤注入の症例を2例1），Chanらは球後麻酔時の眼内誤注射による症例を1例報告しており2），いずれも高度の視力低下を認めている．また，Luらは角膜異物除去時の灌流中にシリンジから針がはずれることで角膜穿孔に至った1例を報告している3）．その他，処置時に消毒薬を誤点入したための角膜化学外傷4,5），美容形成術のヒアルロン酸ナトリウムの角膜内誤注射6）などの報告がある．通常，外眼部への手術，処置は手術後の視力に直接影響しないが，これらの報告のように，医原性の合併症により重篤な視力低下を生じる可能性がある．今回，手術時のジアテルミー使用による医原性の角膜熱傷で角膜実質混濁を生じ，角膜移植に至った1例を経験したので報告する．I症例患者：67歳，女性．〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN図2角膜移植後3年経過時の前眼部写真角膜の透明治癒が得られ，視力は0.6（1.2×sph＋0.5D（cyl?3.0DAx120°）であった．図1初診時所見a：初診時の右眼前眼部写真．角膜中央部に角膜実質混濁を認める．b：初診時の右眼前眼部スキャッタリング像．角膜中央部の角膜実質混濁をより明確に把握できる．c：前眼部OCT画像．VisanteOCT（CarlZeissMeditec社）により得られた画像，角膜中央部の実質内に高輝度の反射像を認める．主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：なし．現病歴：2008年4月に近医にて右眼ドライアイに対し，涙点閉鎖術を施行された．そのときにジアテルミーの熱遮断器具がはずれており，ジアテルミーの通電部分が角膜に触れ，角膜上皮障害を含む角膜熱傷を生じた．このため，ガチフロキサシンおよびリン酸ベタメタゾンを右眼に1日4回の点眼加療が行われたが改善が認められなかった．2008年8月，角膜混濁などの治療目的で京都府立医科大学眼科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.01（0.07×sph＋15.0D（cyl?2.0DAx90°），左眼0.6（1.0×sph＋0.25（cyl?1.0DAx85°），眼圧は右眼10mmHg，左眼12mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査で，右眼角膜中央部に角膜実質混濁を認めた（図1a,b）．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomog-raphy：OCT）（VisanteOCT,CarlZeissMeditec）断層像でも右眼角膜実質中央部に高輝度となる画像所見を認めた（図1c）．スペキュラマイクロスコープ（TOMEY）で測定した右眼角膜内皮細胞密度は角膜中央部では測定不能であったが，角膜周辺部は2,520cells/mm2と正常範囲であった．また，角膜輪部構造は正常であり，角膜上皮幹細胞疲弊症は生じていなかった．経過：保存的加療による角膜混濁の改善を図るため，0.1％フルオロメトロンの1日3回点眼にて経過観察を行った．その後2014年7月の時点で，右眼視力は0.1（0.3×sph?4.0D）まで回復を認めた．矯正視力低下の原因として，角膜混濁のほか角膜不正乱視が考えられたため，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）装用を試行した．しかし，HCL装用下右眼視力（0.4）であり，視力改善を得られなかったため，2015年10月にフェムトセカンドレーザーによるzigzag切開を用いた全層角膜移植術と水晶体再建術の同時手術を施行した．術後，角膜移植片の透明治癒が得られ，右眼の手術1カ月後の視力は0.06（0.3×sph＋9.0D（cyl?8.0DAx40°）となった．手術1年9カ月後に角膜移植片縫合糸の全抜糸を施行し（図2），手術3年後の右眼視力は0.6（1.2×sph＋0.5D（cyl?3.0DAx120°）まで改善した．眼圧は9mmHgであった．経過観察期間中，重篤な角膜移植術後合併症を認めなかった．II考按保存的治療で改善しない重症ドライアイの治療法として，涙点プラグ挿入術や涙点焼灼術などの涙点閉鎖術は有効であり7），保険診療としても承認されている確立された術式であるが，本症例ではジアテルミーの熱遮断の部品が装着されないまま使用されたことにより，角膜上皮および実質に障害をきたした．その後保存的加療および全層角膜移植により視力回復を得ることができたが，このような報告は国内外ともに調べる限りではみられなかった．今回の症例では角膜混濁は実質にまで及んでおり，長時間ジアテルミーに接触していたことが考えられる．通常，涙点焼灼術などの外眼部の手術施行時は局所麻酔薬を使用するため患者の痛みの自覚がないことも発見が遅れた要因の一つであると考えられる．既報の美容形成術のヒアルロン酸ナトリウムの角膜内誤注射による角膜実質混濁をきたした症例でも局所麻酔薬による痛みの自覚を認めなかったと考察されている6）．このように，外眼部の手術時には局所麻酔点眼薬による角膜表面の感覚遮断を行うため，手技中は患者，術者両者とも気がつかないまま予期せぬ箇所にも影響が及んでいる可能性があるということを常に念頭に置いて操作を行う必要がある．また，バイポーラピンセットの誤操作により口角部熱傷を生じることが指摘されている．絶縁体コーティングのないバイポーラピンセットでは他組織を侵襲するリスクが高く，絶縁体コーティングがあるピンセットの使用が推奨されている．しかし，絶縁体コーティングがあるピンセットでもコーティングの劣化により予期せぬ熱傷が生じる可能性がある．熱凝固を行う際には絶縁体型を使用するべきであるが，コーティングの劣化が判別しにくい場合があり，常に先端以外は周辺組織に触れないよう注意する必要がある．手術手技が確立された外眼部の手術であっても角膜や眼内組織を損傷する可能性がある．執刀医の手技の習得に加え，手術機器の知識や準備，確認を含めたコメディカルへの教育など，システム構築を行い，可能な限り医原性の合併症を回避する対策が必要であると考えられた．文献1）ShiramizuKM,KreigerAE,McCannelCAetal：Severevisuallosscausedbyocularperforationduringchalazionremoval.AmJOphthalmol137：204-205,20042）ChanBJ,koushanK,LiszauerAetal：Atrogenicglobepenetrationinacaseofinfraorbitalnerveblock.CanJOphthalmol46：290-291,20113）LuCW,HaoJL,LiuXFetal：Pseudomonasaeruginosaendophthalmitiscausedbyaccidentaliatrogenicocularinjurywithahypodermicneedle.JIntMedRes45：882-885,20174）PhinneyRB,MondinoBJ,HofbauerJDetal：Cornealedemarelatedtoaccidentalhibiclensexposure.AmJOphthalmol106：210-215,19885）中村葉，稲富勉，西田幸二ほか：消毒液による医原性化学腐蝕の4例．臨眼52：786-788,19986）日野智之，上田真由美，木下茂ほか：美容外科において角膜実質内にヒアルロン酸ナトリウムが誤注入された1例．日眼会誌122：406-409,20187）YaguchiS,OgawaY,KamoiMetal：Surgicalmanage-mentoflacrimalpunctalcauterizationinchronicGVHD-relateddryeyewithrecurrentpunctalplugextrusion.BoneMarrowTransplant47：1465-1469,2012◆＊＊

《原著》あたらしい眼科37（2）：209?216，2020c2種類の1日使い捨て遠近両用コンタクトレンズの臨床評価吉野健一＊1伏見典子＊2熊埜御堂隆＊3篠上治彦＊4内田薫＊5佐々木紀幸＊5＊1吉野眼科クリニック＊2フシミ眼科クリニック＊3クマノミドー眼科＊4眼科亀戸クリニック＊5日本アルコン株式会社ClinicalEvaluationofTwoTypesofDailyDisposableMultifocalContactLensesKenichiYoshino1）,NorikoFushimi2）,TakashiKumanomido3）,HaruhikoShinogami4）,KaoruUchida5）andNoriyukiSasaki5）1）YoshinoEyeClinic,2）FushimiEyeClinic,3）KumanomidoEyeClinic,4）KameidoEyeClinic,5）AlconJapanLtd.目的：2種類の1日使い捨て遠近両用コンタクトレンズ（MFCL）の他覚所見および自覚評価を比較した．対象および方法：40歳以上のソフト系MFCLの常用者134例を対象とした．研究レンズは日本アルコンのDAILIESTOTAL1TMMultifocal（DT1MF）およびジョンソン・エンド・ジョンソンの1-DAYACUVUERMoistRMultifocal（AMMF）を用いた．各研究担当医師が両研究レンズを適切に処方し，クロスオーバー法により両眼に14±3日間装用させた．結果：レンズセンタリング「良好」の割合はDT1MFが97.0％，AMMFが90.9％でDT1MFが有意に多かった（p＝0.0455）．被験者自覚評価の「全体的な見え方の質」および「1日の終わりのレンズの快適さ」のスコア平均値はDT1MFが7.3および7.5，AMMFがいずれも6.9でDT1MFが有意に高かった（p＝0.0380，p＝0.0042）．これらについては仮説検定により優越性が検証された．レンズフィッティング「良好」の割合，細隙灯顕微鏡所見およびレンズ表面性状のスコア平均値は，DT1MFがAMMFに比し有意に高かった．両眼視力（5m，70cm，30cm）について遠方ではDT1MFが，近方ではAMMFが有意に良好で，中間においては両研究レンズが同等で有意差がなかった．眼局所の有害事象による中止症例は全例に認めなかった．結論：レンズセンタリングおよび被験者自覚評価はDT1MFがAMMFよりも有意に良好であった．Objective：Tocompareobjectiveandsubjectivevariableswithtwotypesofdailydisposablemultifocalcon-tactlenses（MFCLs）.CasesandMethods：Inthisstudy,134Japanesesubjects（age：?40years）wearingsoft-typeMFCLs（includingsiliconehydrogeltypes）wereassignedtowearDAILIESTOTAL1Multifocal（DT1MF）（Alcon）or1-DAYACUVUEMoistMultifocal（AMMF）（Johnson&Johnson）MFCLs.Afterreviewofthelens?ttingbyanophthalmologist,eachlenswasworninbotheyesforameanperiodof14±3days.Results：IntheDT1MFandAMMFeyes,theproportionof“optimal”lenscentrationwas97.0％and90.9％,respectively（p＝0.0455）,yetthemeanscoreofsubjectiveratingsof“OverallVisionQuality”/“Comfortatendoftheday”was7.3/7.5and6.9/6.9,respectively,thussigni?cantlysuperiorforDT1MF（p＝0.0380andp＝0.0042,respectively）；the3itemsofsuperiorityweredemonstratedviatheuseofahypothesistestingmethod.Theproportionof“opti-mal”lens?tting,slit-lampexamination?ndings,andmeanlens-surfacecharacteristicsscoresofDT1MFweresigni?cantlybetterthanthoseofAMMF.Forbinocularvisualacuity（VA）（i.e.,at5m,70cm,and30cm）,DT1MFwassigni?cantlybetterat5mandAMMFwassigni?cantlybetterat30cm,yetat70cm,theVAofthelenseswasequalandnosigni?cantdi?erenceswereobserved.Noneofthesubjectsdiscontinuedlenswearduetoocular-relatedadverseevents.Conclusion：DT1MFwasfoundsuperiortoAMMFinregardtolenscentrationandsub-jectiveratings.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（2）：209?216,2020〕Keywords：1日使い捨て遠近両用コンタクトレンズ，レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，両眼視力，被験者自覚評価．dailydisposablemultifocalcontactlens,lenscentration,slit-lampexamination,binocularvisualacuity,sub-jectiveratings.〔別刷請求先〕吉野健一：〒110-0005東京都台東区上野1-20-10風月堂本社ビル6F吉野眼科クリニックReprintrequests：KenichiYoshino,M.D.,Ph.D.,YoshinoEyeClinic,1-20-10Ueno,Taito-ku,Tokyo110-0005,JAPANはじめに老視とは加齢による調節力の低下として定義され，加齢による調節力の低下は水晶体の硬化に起因し，水晶体の硬度は45歳ぐらいから指数関数的に増大すると報告されている1）．老視に対する矯正は，眼鏡，コンタクトレンズ（contactlens：CL），屈折矯正手術（角膜老視矯正手術または多焦点眼内レンズ）とさまざまな方法があるが2），遠近両用CL（multifocalcontactlens：MFCL）による老視矯正も徐々に増加の傾向にある3）．しかしながら，老視矯正が必要と考えられる40歳以上のCL装用者は，レンズ装用時の眼不快感（contactlensdiscomfort：CLD）や視機能異常が理由でCL装用を中断する比率が40歳以下の年代に比べて高かったとの報告もある4）．TearFilmandOcularSurfaceSocietyのワークショップは，CLDの定義を「CLと眼の環境との適合性の低下により生じるCL装用に関係する，視機能異常の有無を問わない，一過性あるいは持続性の眼の感覚異常であり，装用時間の減少あるいはレンズ装用の中止を余儀なくされ得るもの」と報告している5,6）．CLDや視機能異常の発現メカニズムは，CL装用による開瞼維持時の涙液層の安定性の低下と瞬目時の摩擦亢進によりレンズ表面の涙液層が菲薄化して不安定となることが原因と考えられている6）．VanHaeringenは加齢に伴う涙液減少を報告しており7），老視矯正が必要と考えられる40歳以上の年代では，レンズ表面の涙液層の菲薄化によるCLDや視機能異常への影響が懸念される．糸井らは，CLDを有する1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）または1日使い捨てシリコーンハイドロゲル（siliconehydrogel：SH）CLを常用している99例（平均年齢39.9±9.7歳：21?62歳）を対象に，ウォーターグラディエント構造8）を有する1日使い捨てSHCLの単焦点レンズである日本アルコンのDAILIESTOTAL1TM（以下，DT1）と1日使い捨てSHCLの単焦点レンズであるジョンソン・エンド・ジョンソンの1-DAYACUVUERTruEyeR（以下，ATE）の臨床評価を報告している9）．その結果は，装用10±3日後でのDT1およびATE装用時の被験者満足度の「快適性」および「見え方」はDT1が有意に良好で，その理由はDT1表面の含水率が80％以上の潤滑性に優れた構造を有するためと考察している9）．このDT1のMFCLであるDAILIESTOTAL1TMMulti-focal（以下，DT1MF）10）が2017年にわが国で発売されている．DT1MFはDT1と同一素材であるため，レンズ装用時の被験者自覚評価の「快適性」および「見え方」の改善が期待される．DT1MFの光学デザインは，すでに日本アルコンがわが国で発売している中心近用タイプの2週間頻回交換MFCL11）と同様に，同心円状に境目なく近方を見るための加入度数をレンズ中心部に加えた累進加入度数の光学デザインを採用している．したがって，MFCL装用時における角膜上での中心安定性はレンズ装用時の見え方の観点で重要12）と考えられるが，現時点においてわが国でのDT1MFの有水晶眼における臨床評価は報告されていない．そこで今回，DT1MFと類似した光学デザインのヒドロキシエチルメタクリレート（hydroxyethylmethacrylate：HEMA）素材であるジョンソン・エンド・ジョンソンの1-DAYACUVUERMoistRMultifocal（以下，AMMF）13）を対照として，他覚所見のレンズセンタリング，レンズフィッティング，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，レンズ表面の水濡れ性，レンズ表面の付着物，両眼視力（5m，70cm，30cm）および，被験者自覚評価の見え方（「遠方の見え方」「中間距離の見え方」「近方の見え方」「全体的な見え方の質」）および快適さ（「1日を通してのレンズの快適さ」「1日の終わりのレンズの快適さ」）を比較した．I対象および方法対象は，40歳以上でSCLまたはSHCLのMFCLを常用している134例（男性31例，女性103例）とした．平均年齢は53.1±5.1歳（40?70歳），実施期間は2017年12月?2018年6月であった．おもな選択基準は，40歳以上でMFCLの常用者，自覚屈折検査の円柱度数が1.00D未満の者および矯正下の遠見視力が両眼とも小数視力0.7以上の者などであった．おもな除外基準は，研究レンズの使用経験の影響を排除するためにDT1MFまたはAMMFの常用者，モノビジョン処方者，内眼手術の経験者または角膜形状異常の者およびCL装用に禁忌な疾患を有する者とした．実施施設は4施設で，吉野眼科クリニック，フシミ眼科クリニック，クマノミドー眼科および眼科亀戸クリニックであった．本臨床研究はヘルシンキ宣言，医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令（医療機器GCP）および人を対象とする医学系研究に関する倫理指針に準拠し，試験デザインはプロスペクティブ，無作為化，クロスオーバー（図1），被験者に対する製品名マスキングで実施した．本臨床研究は倫理審査委員会の承認済みで，UniversityhospitalMedicalInforma-tionNetwork（000030247）およびClinicalTrials.gov（NCT03341923）に登録済みである．方法は，被験者背景の確認，オートレフラクトケラトメータによる角膜曲率半径の測定およびその他の本臨床研究における被験者の適格性を確認したのち，トライアルレンズを用いて各研究担当医師が両研究レンズ（表1）を適正に処方した．処方プロセスは両製造販売業者が推奨するフィッティングガイドに従った．両研究レンズを被験者の両眼に14±3日間ずつ装用させた．検査観察は初回来院時に常用していたMFCL，1回目来院時に最初割り付けられた研究レンズ，2回目来院時に他方の研究レンズについて実施した．両研究レンズの装用14±3日後におけるレンズセンタリング，レンズフィッティング，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，レンズ表面の水濡れ性，レンズ表面の付着物，両眼視力（5m，70cm，30cm）および被験者自覚評価の見え方（「遠方の見え方」「中間距離の見え方」「近方の見え方」「全体的な見え方の質」）および快適さ（「1日を通してのレンズの快適さ」「1日の終わりのレンズの快適さ」）を比較した．レンズセンタリングの評価基準は，レンズの偏位がない場合を「良好」，わずかに偏位する場合を「わずかに偏位」，明らかに偏位しているがレンズのエッジの輪部への接触がない場合を「軽度の偏位」，エッジが輪部に接触するが角膜の露出がない場合を「中等度の偏位」，角膜が露出する場合を「重度の偏位」とした．レンズフィッティングの評価基準は，レンズの動きが適切な場合を「良好」，レンズの動きが許容できる場合を「許容できるルーズフィット」または「許容できるタイトフィット」，レンズの動きが許容できない場合を「許容できないルーズフィット」または「許容できないタイトフィット」とした．両眼視力は小数視力表にて5m，70cm，30cmで測定した．フルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色はEfron分類14），レンズ表面の水濡研究レンズ装用14±3日後の来院時に被験者が回答した．被験者自覚評価の基準は見え方が「10：非常に良い」から「1：見えづらい」，快適さが「10：すばらしい」から「1：ひどい」とした．レンズセンタリング，レンズフィッティング，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，レンズ表面の水濡れおよびレンズ表面の付着物の解析は，左右眼のうち無作為に選択されたいずれかの対象眼，両眼視力および被験者自覚評価の解析は症例単位で行った．両眼小数視力の平均値は幾何平均とした17）．無作為割付れ性およびレンズ表面の付着物は，Morganらの判定基準15）に従ってレンズ表面の涙液（水濡れ性）の不安定16）さを考慮して開瞼直後に評価した．被験者自覚評価は10段階で，両研究終了図1クロスオーバー法による無作為割付表1研究レンズの概要研究レンズDAILIESTOTAL1TMMultifocal1-DAYACUVUERMoistRMultifocal酸素透過係数＊14028含水率33％58％BC8.5mm8.4mm直径14.1mm14.3mm中心厚（?3.00D）0.09mm0.084mm供給球面度数範囲＋5.00?±0.00D，?0.25??10.00D＋5.00?±0.00D，?0.25??9.00D供給加入度数範囲＊＊＋1.25D，＋2.00D，＋2.50D＋1.25D，＋1.75D，＋2.50D＊（cm2/sec）×（mLO2/mL×mmHg），＊＊中心近用．表2仮説検定の順序検定の順序評価項目検定基準1レンズセンタリング（主要評価項目）非劣性10％2レンズセンタリング（主要評価項目）優越性0％3全体的な見え方の質非劣性0.541日の終わりのレンズの快適さ非劣性0.55全体的な見え方の質優越性061日の終わりのレンズの快適さ優越性0先行する番号の検定が有意だった場合のみ，次の検定に進むことができる18）．表3被験者の常用MFCL：年齢別年齢別（症例数）常用MFCLタイプ40?49歳（29例）50?59歳（96例）60?69歳（8例）70歳以上（1例）合計（134例）1日使い捨て17（58.6％）43（44.8％）5（62.5％）0（0.0％）65例2週間頻回交換12（41.4％）51（53.1％）3（37.5％）1（100.0％）67例従来型0（0.0％）2（2.1％）0（0.0％）0（0.0％）2例表4処方レンズにおける加入度数分布（対象眼）：レンズ処方日加入度数DT1MF（N＝133）AMMF（N＝134）Lo77（57.9％）77（57.5％）Med45（33.8％）44（32.8％）Hi11（8.3％）13（9.7％）本臨床研究ではとくにレンズセンタリング（主要評価項目）DT1MF（N＝132）AMMF（N＝133）および被験者自覚評価のうちの「全体的な見え方の質」および「1日の終わりのレンズの快適さ」（重要な探索的項目）については，DT1MFのAMMFに対する非劣性と優越性を有意水準片側2.5％として検証することとした．表2のように仮説検定の順序と限界値をあらかじめ設定し，この手順により検定の多重性（複数の項目の検定の繰り返しにより誤って有意差ありと判断してしまうこと）を調整した18）．目標症例数はKernらが過去に実施した臨床研究10）のレンズセンタリングと被験者自覚評価の結果から，これら評価項目について非劣性・優越性の検証が可能となる134例に設定した．II結果1.被験者背景など被験者が試験前に常用していたMFCLタイプの年齢別の集計結果を表3に示した．対象眼の角膜曲率半径の強主経線平均値は7.66±0.24mmで，弱主経線平均値は7.83±0.23mmであった．対象眼の処方球面度数の平均値はDT1MFが?3.86±2.4D，AMMFが?3.94±2.4Dであった．両者の差は，製造販売業者が推奨するフィッティングガイドに従った結果である．対象眼の両研究レンズの加入度数分布を表4に示した．レンズセンタリング，レンズフィッティング，レンズ表面の水濡れ性およびレンズ表面の付着物は，対象眼のうち中止症例などを除いたDT1MFの132眼およびAMMFの133眼，フルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色細隙灯顕微鏡所見は対象眼のうち選択基準または除外基準に抵触するなどの規定違反した症例を除いたDT1MFの132眼およびAMMFの134眼を解析対象とした．被験者自覚評価は中止症例などを除いたDT1MFの132例およびAMMFの133例を解析対象とした．眼局所の有害事象に伴う中止症例を認めず，眼局所以外の有害事象およびその他■良好■わずかに偏位図2レンズセンタリング（対象眼）：装用14±3日後「良好」の割合に対してMcNemar検定を実施（p＝0.0455）．の理由による中止症例は2例で，DT1MF装用時での急性腰痛症および選択基準違反（自覚屈折の円柱度数が両眼とも?1.00D：AMMF装用時に判明）であった．2.レンズセンタリング主要評価項目であるレンズセンタリングの「良好」の被験者の割合は，DT1MFが97.0％（132眼中の128眼）でAMMFが90.9％（133眼中の121眼）で，その差は6.1％（95％信頼区間：0.2?11.9％）であり，97.5％片側信頼区間下限の0.2％はあらかじめ設定した非劣性限界値の?10％，優越性の限界値である0％を上回っており，表2の手順に従い装用14±3日後のレンズセンタリングについて，DT1MFのAMMFに対する非劣性，優越性が検証された（p＝0.0455，McNemar検定，図2）．3.被験者自覚評価重要な探索的評価項目である「全体的な見え方の質」および「1日の終わりのレンズの快適さ」の研究レンズ間のスコア平均値の差の97.5％片側信頼区間下限は0.023および0.194であり，あらかじめ設定した非劣性検証の基準である?0.5，優越性検証の基準である0を上回っており，表2の手順に従い装用14±3日後の「全体的な見え方の質」および「1日の終わりのレンズの快適さ」について，DT1MFのAMMFに対する非劣性，優越性が検証された（p＝0.0380およびp＝0.0042，対応のあるt検定，表5）．見え方に関するスコア平均値については，「遠方の見え方」はDT1MFが8.0±1.7，AMMFが6.9±2.3でDT1MFにお表5被験者自覚評価（見え方および快適さ）：装用14±3日後項目DT1MF（N＝132）AMMF（N＝133）p値＊遠方の見え方8.0±1.76.9±2.3＜0.0001中間距離の見え方7.3±2.17.2±1.90.7485近方の見え方5.4±2.66.3±2.1＜0.0001全体的な見え方の質7.3±1.76.9±1.80.03801日を通してのレンズの快適さ7.9±1.67.1±1.90.00021日の終わりでのレンズの快適さ7.5±1.86.9±2.00.004210段階評価（10：非常に良い?1：見えづらい，10：すばらしい?1：ひどい），スコア平均値±標準偏差．＊対応のあるt検定，重要な探索的評価項目：全体的な見え方および1日の終わりのレンズの快適さ．いて有意に高く，「中間距離の見え方」はDT1MFが7.3±2.1，AMMFが7.2±1.9で有意差なく，「近方の見え方」はDT1MFが5.4±2.6，AMMFが6.3±2.1で，AMMFにおいて有意に高く，「全体的な見え方の質」はDT1MFが7.3±1.7，AMMFが6.9±1.8で，DT1MFにおいて有意に高かった（表5）．快適さに関するスコア平均値については，「1日を通してのレンズの快適さ」はDT1MFが7.9±1.6，AMMFが7.1±1.9で，DT1MFにおいて有意に高かった．「1日の終わりのレンズの快適さ」はDT1MFが7.5±1.8，AMMFが6.9±2.0で，DT1MFにおいて有意に高かった（表5）．4.レンズフィッティングレンズフィッティングの「良好」の被験者の割合は，DT1MFが93.2％（132眼中の123眼），AMMFが83.3％（133眼中の110眼）で，その差は9.8％（95％信頼区間：2.0?17.7％）でDT1MFにおいて有意に良好であった（p＝0.0158，McNemar検定，図3）．許容できるタイトフィットの割合は，DT1MFが3.0％（132眼中の4眼），AMMFが15.8％（133眼中の21眼）であった．一方，許容できるルーズフィットの割合はDT1MFの3.0％（132眼中の4眼）でAMMFが0.8％（133眼中の1眼）で，AMMFにタイトフィットの傾向がみられた（図3）．5.フルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色フルオレセイン角結膜染色のスコア平均値は，DT1MFがAMMFに比し有意に低かった．角膜染色のスコア平均値はDT1MFが0.2±0.4，AMMFが0.3±0.5（p＝0.0141，対応のあるt検定，表6），結膜染色のスコア平均値はDT1MFが0.2±0.5，AMMFが0.4±0.6であった（p＝0.0005，対応のあるt検定，表6）．6.レンズ表面の水濡れ性およびレンズ表面の付着物レンズ表面の水濡れ性，付着物のスコア平均値は，ともにDT1MFがAMMFに比し有意に低かった．水濡れ性のスコア平均値はDT1MFが0.0±0.1，AMMFが0.3±0.7（p＜DT1MF（N＝132）AMMF（N＝133）■良好■許容できるタイトフィット■許容できるルーズフィット■許容できないタイトフィット図3レンズフィッティング（対象眼）：装用14±3日後「良好」の割合に対してMcNemar検定を実施（p＝0.0158）．0.0001，対応のあるt検定，表6），付着物のスコア平均値はDT1MFが0.0±0.1，AMMFが0.3±0.6であった（p＜0.0001，対応のあるt検定，表6）．7.両眼視力DT1MFおよびAMMF装用時の両眼視力（幾何平均小数第1位）は，5mではDT1MFが1.2，AMMFが1.1でDT1MFで有意に高く，70cmではDT1MFが1.1，AMMFも1.1で同値で統計学的に有意差がなく，30cmではDT1MFが0.8，AMMFも0.8で同値であったが，統計学的にAMMFで有意に高かった（p＜0.0001，対応のあるt検定，表7）．8.眼局所の有害事象本臨床研究開始後，レンズの装用中止が必要となった眼局所の有害事象は両研究レンズに認めなかった．研究レンズの装用継続は可能であったが，新たに認められた眼局所の有害事象（研究担当医師による報告のみ）は，DT1MFでは装用時のアレルギー性結膜炎1例1眼（0.4％），角膜異物1例1眼（0.4％），はずしづらい2例2眼（0.8％）を認め，AMMFでは装用時のアレルギー性結膜炎3例3眼（1.1％），視力低下2例2眼（0.7％），角膜上皮障害1例1眼（0.4％），マイボーム腺機能不全1例1眼（0.7％），ドライアイ2例2眼表6細隙灯顕微鏡検査所見（対象眼）：装用14±3日後項目DT1MFAMMFp値＊フルオレセイン角膜染色＊＊0.2±0.40.3±0.50.0141フルオレセイン結膜染色＊＊0.2±0.50.4±0.60.0005レンズ表面の水濡れ性＊＊＊0.0±0.10.3±0.7＜0.0001レンズ表面の付着物＊＊＊0.0±0.10.3±0.6＜0.0001＊対応のあるt検定，＊＊DT1MF：N＝132およびAMMF：N＝134，＊＊＊DT1MF：N＝132およびAMMF：N＝133，平均値±標準偏差．フルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色：Efron分類（0：正常，1：ごく軽度，2：軽度，3：中等度，4：重度）レンズ表面の水濡れ性：0：完全にレンズ表面が濡れている，1：直径0.1mm未満の濡れていないエリアがある，2：直径0.1?0.5mmの濡れていないエリアが1カ所ある，3：直径0.1?0.5mmの濡れていないエリアが2カ所以上ある，4：直径0.5mm超の濡れていないエリアが1カ所以上ある．レンズ表面の付着物：0：レンズ表面に付着物がない，1：直径0.1mm未満の付着物が5個以下，2：直径0.1mm未満の付着物が6個以上，あるいは直径0.1?0.5mmの付着物が1個，3：直径0.1?0.5mmの付着物が2個以上，あるいは直径0.5mm超の付着物が1個，4：直径0.5mm超の付着物が2個以上．表7両眼視力（5m，70cm，30cm）：装用14±3日後5m70cm30cmDT1MFAMMFDT1MFAMMFDT1MFAMMF例数132133132133132133幾何平均17）1.181.121.061.060.750.82中央値（最小値，最大値）1.20（0.8，1.5）1.20（0.3，1.5）1.20（0.6，1.5）1.20（0.7，1.5）0.80（0.3，1.2）0.90（0.4，1.2）p値＊0.00010.96610.0001＊対応のあるt検定．表8眼局所の有害事象（研究担当医師による報告のみ）有害事象DT1MF（N＝133）AMMF（N＝134）アレルギー性結膜炎1（0.4％）3（1.1％）角膜異物1（0.4％）─はずしづらい2（0.8％）─視力低下─2（0.7％）角膜上皮障害─1（0.4％）マイボーム腺機能不全─1（0.4％）ドライアイ─2（0.7％）（0.7％）を認めた（表8）．III考察わが国では6種類（終売製品を除外）のHEMA素材やSH素材の1日使い捨てや頻回交換のMFCLが各社から販売19）されており，眼科医の老視矯正を必要とするCLユーザーに対するMFCLの処方の選択肢が広がった．しかしながら，本臨床研究で使用したDT1MFは1日使い捨てMFCLのなかで唯一のSH素材である．他のレンズとの特性を比較検討するにあたり，他のレンズがすべてHEMA素材であることから，比較対照はDT1MFと光学デザインが類似した3種類の加入度数を持つAMMFとした．レンズセンタリングが「良好」と判定された被験者の割合についてDT1MFがAMMFに比べて有意に多かったことは，DT1MFのエッジ形状がChisel様に対してAMMFはKnife様であることに起因すると推察した（図4）20）．また，DT1MFの良好なレンズセンタリングは，本レンズ周辺部やエッジのデザインが被験者の角膜形状により適合し，角結膜への影響20?22）を抑えたからと考えた．AMMFにタイトフィットが多かったことは，HEMA素材がSHよりも脱水が早く23），乾燥24,25）したためと考えた．このことから，DT1MFは角膜上での中心安定性が良好でレンズフィッティングがより良好な1日使い捨てMFCLと考えた．AlisonらはDT1MFと同一素材の単焦点レンズであるDT1表面のウォーターグラディエント構造8）がレンズ表面6μmで潤滑性に優れることを報告26）しており，このDT1MF表面の優れた潤滑性によりDT1MFがAMMFに比べて角結膜とレンズ表面との摩擦亢進27）を軽減させたと考えられる．これらにより，フルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色のスコア平均値がAMMFに比べて有意に良好となり，DT1MFがより角膜および結膜への影響を抑えた状態で装用できるものと考えた．DT1MF表面にはシリコーン素材が露出していない28,29）ことおよびDT1MF表面の含水率が80％以上と高含水率で表面の潤滑性が優れる構造26）であるのに対して，HEMA素材のAMMFはSH素材のDT1MFよりも脱水が早い23）と考えられることから，DT1MFがAMMFに比べて開瞼維持時のレンズ表面の涙液層が安定化したと考えられる．これにより，レンズ表面の水濡れ性およびレンズ表面の付着物のスコア平均値がDT1MFはAMMFに比べて有意に良好であり，DT1MFがAMMFよりも見えやすかったと考えた．本臨床研究の両眼視力の5mにおいてはDT1MFが，30cmではAMMFがそれぞれ良好な視力が得られたものの，表7のとおり両研究レンズともに装用時の両眼視力は臨床的に十分な視力30）が得られており，臨床的老視の診断基準が40cmでの両眼視力を0.4未満（30cm換算では0.3未満）とする井出らの報告1）からも，両レンズは臨床的老視に対して有用と考えられた．被験者自覚評価の「全体的な見え方の質」のスコア平均値がDT1MFのほうが良好であったことは，SH素材のDT1MFのレンズ強度0.7MPa31）に対してHEMA素材のAMMFのレンズ強度が0.2MPa31）のため形状保持が良好27）で，SH素材のレンズ表面強度特性24）によるものと推察した．また，DT1MFと同様の光学デザインである日本アルコンの中心近用タイプの2週間頻回交換MFCL11）が，光学ゾーン全体における度数分布の変化が少ないという理由で全般的な見え方が良好であったとするFedtkeらの報告32）からも裏づけられる．被験者自覚評価の「近方の見え方」のスコア平均値についてAMMFのほうが良好であった理由は，AMMFの光学部デザインがより高い加入度数となりうる光学設計30）であった可能性を考えた．塩谷は処方前の常用レンズが過矯正であることは多く，過矯正は遠方視力への影響は小さいが近方視力への影響は大きく，加入度数の設定で近方視力の改善に対応しようとすると，遠近両用SCLの処方を成功させることはできないと報告33）している．本臨床研究においては全症例が過矯正ではなかったものの，DT1MFの「近方の見え方」を改善するには，遠方の見え方に配慮しながら近方の見え方を注意深く確認したうえで球面度数および加入度数のバランスを考慮して決定する必要があったと考えた33,34）．被験者自覚評価の快適さのスコア平均値について，40歳図4ChiselおよびKnifeのレンズエッジ形状（文献20より転載）以上を対象にしたDT1MFおよびAMMFの装用14±3日後における「1日を通してのレンズの快適さ」および「1日の終わりのレンズの快適さ」は，DT1MFのほうが良好であった．これは，乾燥感の軽減がDT1MFのウォーターグラディエント構造8）に起因したと考えた．また，糸井らの報告9）による，CLDを有する平均年齢39.9±9.7歳（21?62歳）を対象とした単焦点レンズであるDT1およびATEの装用10±3日後における「快適性」は，DT1において有意に良好であったとの結果からも，DT1MFと同一素材であるDT1は表面の潤滑性に優れた構造26）を有していると考えた．以上より，DT1MFは優れた他覚所見および自覚評価が得られる1日使い捨てMFCLとして老視矯正に有用と考えられた．文献1）井出武，不二門尚：老視とは何か：定義と考え方．あたらしい眼科28：605-608,20112）根岸一乃：老視に対する対処法．あたらしい眼科27：751-756,20103）LegrasR,BenardY,RougerH：Through-focusvisualperformancemeasurementsandpredictionswithmultifo-calcontactlenses.VisionRes50：1185-1193,20104）DumbletonK,WoodsCA,JonesLWetal：Theimpactofcontemporarycontactlensesoncontactlensdiscontinua-tion.EyeContactLens39：93-99,20135）NicholsKK,RedfernaRL,JacobJTetal：TheTFOSInter-nationalWorkshoponContactLensDiscomfort：Reportofthede?nitionandclassi?cationsubcommittee.InvestOph-thalmolVisSci54：TFOS14-19,20136）横井則彦：涙液からみたコンタクトレンズ．日コレ誌57：222-235,20157）VanHaeringenNJ：Agingandthelacrimalsystem.BrJOphthalmol81：824-826,19978）PruittJ,QiuY,ThekveliSetal：Surfacecharacterizationofawatergradientsiliconehydrogelcontactlens（dele?l-conA）.InvestOphthalmolVisSci53：E-Abstract6107,20129）糸井素純，樋口裕彦，伏見典子ほか：2種類の1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの臨床評価．あたらしい眼科35：992-998,201810）KernJ,JacksonB,KannarrSetal：Clinicaloutcomesfordailiestotal1multifocallensinsymptomaticpatients.ContLensAnteriorEye41S：S47-S80,201811）保坂幸一：製品紹介コーナー．遠近両用2週間交換終日装用シリコーンハイドロゲルレンズ「エアオプティクス遠近両用」．日コレ誌51：309-312,200912）GuillonM,MaissaC,CooperPetal：Visualperformanceofamulti-zonebifocalandaprogressivemultifocalcon-tactlens.CLAOJ28：88-93,200213）丸山邦夫：製品紹介コーナー第36回．ワンデーアキュビューRモイストRマルチフォーカルの紹介．日コレ誌57：289-293,201514）EfronN：EfronGradingScalesforcontactlenscomplica-tions.Butterworth-Heinemann,Oxford,200015）MorganPB,EfronN：Comparativeclinicalperformanceoftwosiliconehydrogelcontactlensesforcontinuouswear.ClinExpOptom85：183-192,200216）横井則彦，丸山邦夫：コンタクトレンズと涙液．日コレ誌48：42-48,200617）大野良之：眼科医のための推計学入門（2）代表値とばらつき．臨眼41：405-408,198718）WestfallPH,TobiasRD,RomDetal：MultipleCompari-sonsandMultipleTestsUsingSASSystem.SASInstituteInc.：35-36,199919）小玉裕司，梶田雅義，植田喜一ほか：コンタクトレンズデータブック第3版．メジカルビュー社，201420）Wol?sohnJ,DrewT,DhalluSetal：Impactofsoftcon-tactlensedgedesignandmidperipherallensshapeontheepitheliumanditsindentationwithlensmobility.InvestOphthalmolVisSci54：6190-6196,201321）吉川義三：フィッティングの理論：ソフトコンタクトレンズ（2）．日コレ誌36：68-74,199422）YoungG,HallL,SulleyAetal：Inter-relationshipofsoftcontactlensdiameter,basecurveradius,and?t.OptomVisSci94：458-465,201723）Gonzalez-MeijomeJ,Lopez-AlemanyA,AlmeidaJBetal：Qualitativeandquantitativecharacterizationoftheinvitrodehydrationprocessofhydrogelcontactlenses.JBiomedMaterResPartB83B：512-526,200724）CoxIG：Thewhyandwhereofsoftlensvisualperfor-mance.ContLensAnteriorEye23：3-9,200025）FonnD：Targetingcontactlensinduceddrynessanddis-comfort：whatpropertieswillmakelensesmorecomfort-able.OptomVisSci84：279-285,200726）AlisonCD,JuanMU,YuchenHetal：Lubricityofsur-facehydrogellayers.TribolLett49：371-378,201327）宮本裕子，横井則彦，澤充：シリコーンハイドロゲルレンズと表面処理の重要性．日コレ誌56：S1-S6,201328）RexJ,KnowlesT,ZhaoXetal：Elementalcompositionatsiliconehydrogelcontactlenssurfaces.EyeContactLens44：S221-S226,201829）TsukiyamaJ,MiyamotoY,KodamaAetal：Cosmeticcleansingoilabsorptionbysoftcontactlensesindryandwetconditions.EyeContactLens43：318-323,201730）ShaJ,TiliaD,KhoDetal：Visualperformanceofdaily-disposablemultifocalsoftcontactlenses：arandomized,double-blindclinicaltrial.OptomVisSci95：1096-1104,201831）KimE,SahaM,EhrmannK：Mechanicalpropertiesofcontactlensmaterials.EyeContactLens44：S148-S156,201832）FedtkeC,BakarajuRC,EhrmannKeta：Visualperfor-manceofsinglevisionandmultifocalcontactlensesinnon-presbyopicmyopiceyes.ContLensAnteriorEye39：38-46,201633）塩谷浩：CLフィッティングケースバイケースその2SCL編．日コレ誌51：46-48,200934）塩谷浩：遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方テクニック．あたらしい眼科30：1363-1368,2013◆＊＊