あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（6）：752.757，2020c慢性移植片対宿主病による重症ドライアイが軽快した1例箱崎瑠衣子＊1,2矢津啓之＊1,3清水映輔＊1明田直彦＊1内野美樹＊1鴨居瑞加＊1西條裕美子＊1立松由佳子＊1山根みお＊1加藤淳＊4森毅彦＊4岡本真一郎＊4坪田一男＊1小川葉子＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2横浜市立市民病院眼科＊3鶴見大学歯学部附属病院眼科＊4慶應義塾大学医学部血液内科CTreatmentOutcomeinaCaseofChronicGVHD-RelatedSevereDryEyeRuikoHakozaki1,2）,HiroyukiYazu1,3）,EisukeShimizu1）,NaohikoAketa1）,MikiUchino1）,MizukaKamoi1）,YumikoSaijo1）,YukakoTatematsu1）,MioYamane1）,JunKato4）,TakehikoMori4）,ShinichiroOkamoto4）,KazuoTsubota1）andYokoOgawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMunicipalCitizen’sHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TsurumiUniversitySchoolofDentalMedicine,4）DivisionofHematology,DepartmentofMedicine,KeioUniversitySchoolofMedicineC緒言：慢性移植片対宿主病（cGVHD）重症ドライアイが体外循環式光化学療法（ECP）と眼局所治療後に軽快した1例を報告する．症例：46歳，女性．急性リンパ性白血病に対して非血縁者間骨髄移植を施行．移植C1年C5カ月後に眼，口腔，皮膚，肺に重症CcGVHDを発症した．近医眼科にて重症ドライアイに対し涙点プラグ挿入を施行するも症状は改善しなかった．移植C2年C3カ月後，ステロイド治療抵抗性重症CcGVHDに対するCECPの治験に参加するため慶應義塾大学病院に入院．眼科初診時所見として，著明なびまん性角結膜上皮障害，涙液層破壊時間（BUT）短縮，涙液分泌低下を認めた．プレドニゾロン内服治療，ヒアルロン酸点眼とレバミピド点眼治療を行ったが改善なく，ECPが開始された．ECP中は眼所見は改善したが，ECP治療終了後は悪化し，ジクアホソル点眼，レバミピド点眼，涙点プラグを追加，その後，涙点プラグは一部脱落したが，眼表面障害とCBUTは改善した．結論：局所療法に加え，ECP療法によりCcGVHD重症ドライアイが改善した本症例は，今後の治療に資するものと考えられる．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCchronicCgraft-versus-hostdisease（cGVHD）-relatedCsevereCdryeye（DE）thatshowedrecoveryafterextracorporealphotopheresis（ECP）andtopicaltherapy.Case：A46-year-oldfemaledevel-opedCcGVHD-relatedCDECaccompaniedCbyCoralCcavity,Cskin,CandClungCinvolvementsCatC1yearCandC5monthsCafterCundergoingCboneCmarrowtransplantation（BMT）forCanCacuteClymphoblasticCleukemia.CAlthoughCpunctal-plugCimplantationwaspreviouslyperformedatanotherclinic,shewasdiagnosedatinitialpresentationwithsevereDEsymptomswithdi.usesuper.cialpunctatekeratitis,shorttear-.lmbreakuptime,andalowSchirmer’stestvalue.TheCpatientCwasCtreatedCviaCtheCsystemicCadministrationCofCtacrolimusCandCprednisolone,CandCtopicalCrebamipideCandhyaluronicacid,yetherconditiondidnotimprove.SheunderwentECPforthesteroid-refractorycGVHDasaparticipantinaclinicaltrial,andthecGVHD-relatedDEimproved.However,theDEworsenedaftercessationoftheCECP,CsoCtreatmentCwithCtopicalCdiquafosolCandCpunctal-plugCimplantationCwasCadded.CFiveCyearsClater,CanCimprovementCofCtheCocularCsurfaceCandCtearCdynamicsCwasCobserved,CalthoughCtheCadditionalCpunctalCplugsCwereCextruded.Conclusion：TheclinicalcourseofourcaseshowedanimprovementofcGVHD-relatedDEbyECPandtopicaltherapy,thussuggestingtheimportanceofevaluatingtheclinicalfeaturesforthefuturetreatmentofthisintractabledisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：752.757,C2020〕〔別刷請求先〕箱崎瑠衣子：〒240-8555横浜市保土ケ谷区岡沢町C56横浜市立市民病院眼科Reprintrequests：RuikoHakozaki,DepartmentofOphthalmology,YokohamaMunicipalCitizen’sHospital,56Okazawamachi,Hodogaya-ku,YokohamaCity,Kanagawa240-8555,JAPAN矢津啓之：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室CHiroyukiYazu,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35CShinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC752（108）Keywords：同種造血幹細胞移植，炎症，慢性移植片対宿主病，重症ドライアイ，治療，慢性眼移植片対宿主病．Callogeneichematopoieticstemcelltransplantation,in.ammation,chronicgraft-versus-hostdisease,severedyeeye,treatment,chronicocularGVHD.Cはじめに同種造血幹細胞移植後は白血病などの造血器腫瘍に対する根治療法として確立されている．しかし，同種造血幹細胞移植後の移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）はときに致死的となり，眼科領域では重症ドライアイとして角膜穿孔に至ることもあり，対策が求められている1,2）．造血幹細胞移植の件数は全世界で増加しており，2030年には約C50万人の造血幹細胞移植後の長期生存者が存在すると報告されている3）．同種造血幹細胞移植症例の視力予後および生活の質や視覚の質の改善のためには，眼CGVHDの病態解明が重要となる一方で，症例ごとの臨床経過と治療内容を詳細に検討することが，治療の時期，治療方法の決定に必要と思われる．造血幹細胞移植後の慢性CGVHDによるドライアイは主要な合併症の一つである1,4）．移植後約C50.60％に発症し，その後急速に進行していく症例が多い5）．重症ドライアイは瞼球癒着や涙点自然閉鎖，角膜輪部機能不全，角膜の結膜化などをきたし，難治であることが多い．病態にはCT細胞と抗原提示細胞の相互作用により角結膜，涙腺，マイボーム腺の上皮障害および間質の高度な病的線維化が関与している2）．重症慢性CGVHDに多いCGVHDによるドライアイは，現在のところ根治療法がなく，既存の点眼治療薬を症状に応じて使用していかざるをえないため，新しい有効な治療法を検討することは喫緊の課題である．今回筆者らは，全身体外循環式光化学療法（extracorpore-alphotopheresis：ECP）により難治性CGVHDによるドライアイの眼所見が軽快し，ECP治療終了後の眼局所治療がさらに眼所見の改善に寄与したと考えられるC1例を経験したので報告する．ECPは患者の白血球を体外へ無菌的に取り出しメトキサレン溶液を注入のうえ，紫外線照射処理後に体内へ戻すことにより，活性化CTリンパ球などを制御し病的な免疫過剰状態を調整する治療法である．本症例は，造血幹細胞移植後に高度な重症ドライアイを発症し，治療に抵抗性であったが，その後，ステロイド抵抗性慢性CGVHDと診断され内科でのCECPを開始した．CI症例患者：46歳，女性．急性リンパ性白血病に対して，他院にて非血縁者間骨髄移植を施行した．移植前の眼科検診ではドライアイは認めなかった．移植C12日後に急性CGVHD（皮膚，肝臓，腸管）を発症した．移植C1年C5カ月後に口腔，肺，眼に慢性CGVHDを発症したため，近医眼科にてドライアイに対して精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液（ヒアレインミニ点眼C0.3％，参天製薬）1日C6回とレバミピド（ムコスタ点眼CUD0.2％，大塚製薬）1日C4回の点眼治療を行った．右眼下方の涙点プラグを施行したが，自他覚所見とも改善しなかった．移植C2年C3カ月後，ステロイド抵抗性の重症CGVHDに対するCECPの治験に参加するために慶應義塾大学病院（以下，当院）血液内科に受診した．ECP治験前に，タクロリムス水和物C0.2Cmg/日（プログラフ，アステラス製薬）とミコフェノール酸モフェチルC1,000Cmg/日（ミコフェノール酸モフェチルカプセル，マイラン製薬）プレドニゾロン（プレドニン錠，5Cmg武田薬品，1Cmg旭化成ファーマ）12.5Cmg/日の内服治療が行われた．ECPの治験は，わが国のステロイド治療抵抗性の難治性慢性CGVHD患者を対象として，ECPの安全性と有効性の検証のため多施設オープンラベル試験として行われた．ECPの治療スケジュールは最初のC1週目はC1.3日目の連続C3日間，2.12週目はC1日目C2日目の連続C2日間，その後C16週目，20週目とC24週目の各週はC1日目C2日目の連続C2日間，それぞれC1日C1回行われた．本症例の全身の評価項目を総合した効果は良好であり，全身ステロイド治療の量が軽減でき，有効と判断された．治験開始直前の当院眼科受診時所見は，矯正視力が右眼0.04（0.7C×sph.7.00D（cyl.0.75DCAx140°），左眼C0.04（0.8C×sph.7.50D（cyl.0.75DAx120°）であった．2006年ドライアイ診断基準の角結膜上皮障害と涙液動態の評価を行い6），GVHDによるドライアイの眼CGVHD角膜フルオレセインスコア評価方法に基づき評価した7）．前医での右下涙点プラグ挿入後であったが，フルオレセイン染色C6/6（右/左）点（9点中），ローズベンガル染色C5/5（右/左）点（9点中），涙液層破壊時間（breakuptime：BUT）2/2（右/左）秒，島崎分類によりマイボーム腺機能不全スコアC3/3（右/左）点（3点中）8），国際眼CGVHD診断基準による充血スコア2/2（右/左）点（2点中）1,9）と重症ドライアイを認めた（図1）．精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液，1日C6回とレバミピド1日C4回の点眼治療を行った．ECP治療開始後C6カ月の眼所見はフルオレセイン染色4/3（右/左）点，ローズベンガル染色C2/1（右/左）点，BUT3/3秒，マイボーム腺機能不全スコアはC2/2（右/左）点，充図1本症例のGVHDによるドライアイ重症時の細隙灯顕微鏡所見a,b：フルオレセイン角結膜染色所見（Ca：右眼，Cb：左眼）．c,d：ローズベンガル角結膜染色所見（Cc：右眼，Cd：左眼）．両眼ともに高度の角結膜上皮障害を認め，左眼は糸状角膜炎を認める．血はC0/0（右/左）点と改善した．また，ECP開始C5カ月にCD（cyl.1.00DAx15°），左眼（0.9C×sph.7.50D（cyl.1.00は眼表面状態は軽快していた．ECPは7カ月間継続され，CDAx60°），フルオレセイン染色0/0（右/左）点，リサミンその間，眼表面状態は軽快したが，ECP治験終了後C7カ月グリーン染色C2/0（右/左）点，BUT7/10（右/左）秒，マイ時に，フルオレセイン染色C8/8（右/左）点，リサミングリーボーム腺機能不全スコアC1/1（右/左）点（3点中），充血C0/0ン染色C8/7（右/左）点（9点中），BUT3/3（右/左）秒，マイ（右/左）点（2点中）と改善した（図2,3）．現在，当科初診ボーム腺機能不全スコアC2/3（右/左）点，糸状角膜炎あり，時と同様右下のみ涙点プラグが入っている状態である．充血C2/2（右/左）点と眼所見は悪化した．その後，局所療法CII考按としてジクアホソル点眼（ジクアス点眼3％，参天製薬）1日6回，レバミピド点眼C1日C4回の併用療法に加え10），精製ヒ本症例は，同種骨髄移植後，高度な重症ドライアイを発症アルロン酸ナトリウム点眼C0.3％C1日C5回，人工涙液点眼（ソし，眼科局所治療に抵抗性であった．しかし，ECP併用中フトサンティア点眼，参天製薬）1日頻回点眼を加え治療をに重症ドライアイが軽快し，その後眼科的には防腐剤無添加行った．点眼治療のみでは効果不十分であったため，残存し人工涙液点眼とC0.3％ヒアルロン酸に加えジクアホソルとレている右下の涙点以外のC3涙点に両眼涙点プラグ（スーパーバミピド，さらには涙点プラグを施行し，長期局所治療を継イーグルプラグCM,EagleVision社製）を追加した．涙点プ続することで重症ドライアイの角結膜上皮障害とCBUTが軽ラグ追加後，重症ドライアイは軽快，やや悪化を繰り返した快した貴重なC1例であった．が，涙点プラグ追加後C10カ月後には右上，左下が脱落し，本症例の重症ドライアイの改善理由は，眼局所治療に加以後初診時と同様に右下の涙点プラグのみ残存したが眼所見え，従来行われている全身的な免疫抑制薬治療，そしてとくは軽快した状態を保っていた．に本症例に特異的な治療であったCECP11）が相互に協調してECP終了C3年C7カ月後，矯正視力は右眼（1.2C×sph.7.00奏効したことによると考えられる．図2軽快時の細隙灯顕微鏡眼表面所見a,b：フルオレセイン角結膜染色所見．（a：右眼，Cb：左眼）．c,d：リサミングリーン角結膜染色所見（Cc：右眼，Cd：左眼）．両眼ともに角結膜上皮障害および結膜充血は著明に軽快し，ドライアイがほぼ正常化するまで軽快している．ヒアルロン酸点眼レバミピド点眼重症GVHDジクアホソル点眼ドライアイ発症，前医にて涙点プラグ他院当科骨髄移植初診涙点プラグ涙点プラグ涙点プラグのECP（7カ月間）追加脱落再挿入なしECP直前ECP開始後6カ月ECP終了後涙点プラグ追加涙点プラグ脱落ECP後3年7カ月フルオレセイン染色6/64/38/80/02/00/0ローズベンガル染色5/52/1──リサミングリーン染色──8/70/01/02/0BUT（秒）2/23/33/310/106/107/10MGD3/32/22/31/1充血2/20/02/20/0図3治療経過とドライアイ所見（スコア）の変化ECP治療開始前，重症CGVHDによるドライアイを認め，ECP開始後，ECP加療中はドライアイが改善した．ECP治療終了後に悪化した．ECPおよび眼局所のジクアホソルとレバミピドの長期併用療法と涙点プラグの加療による経過．現時点でステロイド抵抗性慢性CGVHDに対しては，高用量ステロイド，わが国では未承認であるCECP，ソラレン紫外線療法（PUVA），サリドマイド，リツキシマブなどが試みられるが，その治療法は確立していない．本症例において，ECP併用中は眼所見は改善していたが，中止後に悪化を認め，レバミピドおよびジクアホソルの併用局所療法と涙点プラグを行ったことにより改善が認められた．これらの経過から，ステロイドおよびタクロリムスの全身投与，ECP，そして局所療法の併用があらゆる治療に抵抗性で難治性の慢性CGVHDによるドライアイを改善に導いたと考えられる．ジクアホソルとレバミピドは同じムチン分泌促進薬であるが，作用機序が異なる．ジクアホソルは結膜上皮および結膜杯細胞膜上にあるCP2YC2受容体の作動薬で，細胞内カルシウムイオン濃度を上昇させ，水分およびムチン分泌促進作用を有することで，涙液を質的および量的の両側面から改善する．GVHDによるドライアイのように涙腺障害が高度であっても結膜からの水分を分泌させる効力がある12,13）．レバミピドは，角膜上皮細胞のムチン遺伝子発現を亢進させ，細胞内のムチン量を増加させる．また，角膜上皮細胞の増殖を促進し，結膜ゴブレット細胞数を増加させることが報告されている14,15）．またドライマウスに対しての抗炎症効果も報告されている16）．ジクアホソルとレバミピドは軽症から中等症のGVHDによるドライアイに対し長期併用効果が報告されている10）．本症例は全身治療の併用により重症ドライアイが中等症まで軽快した時点で，ジクアホソルとレバミピド併用療法および涙点プラグを行ったことがより効果的であった可能性がある．ジクアホソルおよびレバミピドの併用療法および局所涙点プラグのみでは，治療抵抗性のCGVHDによる重症ドライアイが本症例のような状態まで軽快することはむずかしいと考えられる．従来行われるプレドニゾロンおよびタクロリムスの全身治療17）に加え，今回とくに行ったCECPより涙腺，マイボーム腺，角結膜上皮の障害が軽減されていたことが考えられる．GVHDに関連したドライアイは難治性で重症に至ることが多く，治療に難渋することが多い．本症例はCECPの全身療法中ドライアイが軽快し，ECP治療終了後悪化したことから，ECP治療がCGVHDドライアイに有効であることが示唆された．その後，ECP治療をもとに局所治療も奏効し，難治性重症CGVHDによるドライアイの角結膜上皮障害，BUTが改善するに至ったと考えられた．軽快することがまれな難治性CGVHDドライアイに対する治療法がないなか，今後の治療方法に資する貴重な症例と考える．利益相反：坪田一男：ジェイアエヌ【F】，参天製薬【F】，興和【F】，大塚製薬【F】，ロート【F】，富士ゼロックス【F】，アールテック・ウエノ【F】，坪田ラボ【F】，オフテスクス【F】，わかさ生活【F】，ファイザー【F】，日本アルコン【F】，QDレーザ【F】，坪田ラボ【R】，花王【R】，Thea，Thea社【R】，【P】岡本真一郎：ノバルティス【F】，アステラス【F】．中外製薬【F】森毅彦：ノバルティス【F】，アステラス【F】，中外製薬【F】小川葉子：参天製薬【F】，キッセイ薬品【F】，【P】，日本アルコン内野美樹：参天製薬【F】ノバルティス【F】，千寿【F】，アルコン【F】矢津啓之：OuiInc【P】清水映輔：OuiInc【P】，大正製薬【F】．JSR【F】，近藤記念医学財団【F】明田直彦：OuiInc【P】文献1）OgawaCY,CKimCSK,CDanaCRCetal：InternationalCChronicCOcularGraft-vs-Host-Disease（GVHD）ConsensusGroup：CProposedCdiagnosticCcriteriaCforCchronicGVHD（PartI）C.ScirepC3：3419,C20132）ShikariCH,CAntinCJH,CDanaR：OcularCgraft-versus-hostdisease：areview.SurvOphthalmolC58：233-251,C20133）稲本賢：移植後長期フォローアップと慢性CGVHD．日本造血細胞移植学会雑誌C6：84-97,20174）InamotoY,Valdes-SanzN,OgawaYetal：Oculargraft-versus-hostCdiseaseCafterChematopoieticCcellCtransplanta-tion：ExpertreviewfromtheLateE.ectsandQualityofLifeCWorkingCCommitteeCofCtheCCIBMTRCandCTransplantCComplicationsWorkingPartyoftheEBMT.BoneMarrowTransplantC54：662-673,C20195）UchinoM,OgawaY,UchinoYetal：ComparisonofstemcellCsourcesCinCtheCseverityCofCdryCeyeCafterCallogeneicChaematopoieticstemcelltransplantation.BrJOphthalmolC96：34-37,C20126）島崎潤，坪田一男，木下茂ほか：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科C24：181-184,C20077）WangCY,COgawaCY,CDogruCMCetal：BaselineCpro.lesCofCocularsurfaceandteardynamicsafterallogeneichemato-poieticCstemCcellCtransplantationCinCpatientsCwithCorCwith-outCchronicCGVHD-relatedCdryCeye.CBoneCMarrowCTrans-plantC45：1077-1083,C20108）ShimazakiJ,GotoE,OnoMetal：Meibomianglanddys-functioninpatientswithSjogrensyndrome.Ophthalmolo-gyC105：1485-1488,C19989）EfronN：GradingCscalesCforCcontactClensCcomplications.COphthalmicPhysiolOptC18：182-186,C199810）YamaneM,OgawaY,FukuiMetal：Long-termrebamip-ideCandCdiquafosolCinCtwoCcasesCofCimmune-mediatedCdryCeye.OptomVisSci92（Suppl1）：S25-S32,201511）OkamotoCS,CTeshimaCT,CKosugi-KanayaCMCetal：Extra-corporealCphotopheresisCwithCTC-VCinCJapaneseCpatientsCwithCsteroid-resistantCchronicCgraft-versus-hostCdisease.CIntJHematolC108：298-305,C201812）TakamuraE,TsubotaK,WatanabeHetal：Arandomised,double-maskedCcomparisonCstudyCofCdiquafosolCversusCsodiumhyaluronateophthalmicsolutionsindryeyepatients.BrJOphthalmolC96：1310-1315,C201213）NakamuraCM,CImanakaCT,CSakamotoCA.CDiquafosolCoph-thalmicsolutionfordryeyetreatment.AdvTherC29：579-589,C201214）KinoshitaS,OshidenK,AwamuraSetal：Arandomized,multicenterphase3studycomparing2％rebamipide（OPC-12759）with0.1％sodiumhyaluronateinthetreatmentofdryeye.OphthalmologyC120：1158-1165,C201315）UrashimaH,OkamotoT,TakejiYetal：Rebamipideincreas-esCtheCamountCofCmucin-likeCsubstancesConCtheCconjuncti-vaCandCcorneaCinCtheCN-acetylcysteine-treatedCinCvivoCmodel.CorneaC23：613-619,C200416）SugaiS,TakahashiH,OhtaSetal：E.cacyandsafetyofrebamipideCforCtheCtreatmentCofCdryCmouthCsymptomsCinCpatientsCwithCSjogren’ssyndrome：aCdouble-blindCplace-bo-controlledCmulticenterCtrial.CModCRheumatolC19：114-124,C200917）OgawaY,OkamotoS,KuwanaMetal：Successfultreat-mentCofCdryCeyeCinCtwoCpatientsCwithCchronicCgraft-ver-sus-hostCdiseaseCwithCsystemicCadministrationCofCFK506andcorticosteroids.CorneaC20：430-434,C2001＊＊＊

《原著》あたらしい眼科37（6）：747.751，2020c男性Sjogren症候群の3症例にみられたドライアイの特徴の検討林俊介＊1,2清水映輔＊1内野美樹＊1鴨居瑞加＊1西條裕美子＊1立松由佳子＊1矢津啓之＊1,3鈴木勝也＊4竹内勤＊4坪田一男＊1小川葉子＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2国立埼玉病院眼科＊3鶴見大学歯学部附属病院眼科＊4慶應義塾大学医学部リウマチ・膠原病内科学教室CClinicalCharacteristicsin3CasesofMaleSjogrenSyndrome-RelatedDryEyeShunsukeHayashi1,2）C,EisukeShimizu1）,MikiUchino1）,MizukaKamoi1）,YumikoSaijo1）,YukakoTatematsu1）,HiroyukiYazu1,3）C,KatsuyaSuzuki4）,TsutomuTakeuchi4）,KazuoTsubota1）andYokoOgawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,CNationalSaitamaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TsurumiUniversitySchoolofDentalMedicine,4）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：Sjogren症候群（SS）は女性に圧倒的に多いとされ，男性CSS患者のドライアイの報告はまれである．今回，3例の男性CSSによるドライアイの特徴について報告する．症例：症例C1：63歳，男性．関節リウマチに伴う続発性SS．ドライアイは軽症でCSchirmer値（S）9/8Cmm（右眼/左眼），フルオレセインスコア（F）1/1点，ローズベンガルスコア（R）1/1点，涙液層破壊時間（BUT）はC5/4秒と経過中悪化所見はなく軽症ドライアイを保っている．症例C2：68歳，男性．関節リウマチに伴う二次性CSS．悪性リンパ腫を併発．ドライマウス，S9/9Cmm，F0/0点，リサミングリーンスコア（L）1/1点，BUTはC6/5秒と軽症ドライアイを認めた．症例3：60歳，男性．原発性CSS．ドライマウスを認め，S2/1Cmm，F1/1点，L1/1点，BUTはC7/7秒と軽症ドライアイを認めた．結論：男性CSSのC3例に共通な点は全経過を通じてドライアイが軽症であった．今後さらに症例数を増やして詳細に検討する必要がある．CPurpose：SjogrenCsyndrome（SS）isCaClong-termCautoimmuneCdiseaseCwhichCpredominantlyCa.ectsCfemales,CandCfewCstudiesConCtheCclinicalCcharacteristicsCSS-relatedCdryeye（DE）inCmalesChaveCbeenCreported.CHereCweCreportC3casesCofCmaleCSS-relatedDE.Cases：Case1involveda63-year-oldmalewhopresentedwithSSsecondarytorheumatoidarthritis.Inhisrighteyeandlefteye,respectively,hehadmildDEwithaSchirmertest（S）of9/8Cmm,aC.uoresceinscore（F）of1/1point,arosebengalscore（R）of1/1point,andatear-.lmbreakuptime（BUT）of5/4seconds.Case2involveda68-year-oldmalewhoCpresentedCwithCSSCsecondaryCtoCrheumatoidCarthritisCandCmalignantClymphoma.CHeCsu.eredCfromCdryCmouthCandCmildDE［S：9/9Cmm,F：0/0point,CLissamineCgreenscore（L）：1/1point,BUT：6/5seconds］C.CaseC3involvedCaC60-year-oldCmalewhopresentedwithprimarySSwithdrymouthandmildDE（S：2/1Cmm,F：1/1point,L：1/1point,BUT：7/7sec-onds）.Conclusion：All3casesofmaleSSpresentedwithmildDEateachexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（6）：747.751,C2020〕Keywords：シェーグレン症候群，ドライアイ，男性．Sjogrensyndrome,dryeye,male.はじめにSjogren症候群（SjogrenCsyndrome：SS）は，涙腺，唾液腺に，リンパ球浸潤が生じることにより腺組織が障害され，ドライアイやドライマウスが引き起こされる自己免疫疾患である1）．他の膠原病の合併がない原発性CSSと他の膠原病が合併する二次性CSSに分類される．わが国における原発性CSSの推定人口は約C68,000人とされており，罹患率は総人口の約C0.05％とされている．男女比はわが国2）では1：17，海外3）ではC1：9と圧倒的に女性に多く発症する疾患であり2），中高年の女性に好発するとされている2）．〔別刷請求先〕清水映輔：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EisukeShimizu,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC男性のCSSによるドライアイ症例は散見されるが，男性症例のドライアイの特徴についてはこれまで報告がない．今回，慶應ドライアイ外来での男性CSS症候群のC3例のドライアイの特徴についてレトロスペクティブに検討したので報告する．CI症例〔症例1〕63歳，男性．1973年C7月他院にて，関節リウマチおよびCSSの診断を受けた．1990年当科を受診．1992年ドライアイ外来を受診した．羞明感，眼異物感，充血，眼乾燥感，眼脂，口腔乾燥症の自覚症状あり，全身的に骨粗鬆症，糖尿病の合併を認めた．リウマチ因子C25CIU/mlと高値であり，抗核抗体C40倍以下で抗CRo60/SjogrenCSyndromeCtypeCAantigen（SS-A）抗体C0.8CU/ml，抗CLa/SjogrenCSyndromeCtypeCBCantigen（SS-B）抗体C4.9CU/mlと陰性であった．ガリウムシンチグラムで顎下腺の排出能低下を認めた．日本ドライアイ研究会ドライアイ診断基準C2006年により評価し4），Schirmer値右眼/左眼＝7/11Cmm，フルオレセインスコアは右眼/左眼＝0/0点（9点満点），ローズベンガルスコアは右眼/左眼＝2/2点（9点満点），涙液層破壊時間（tear-.lmbreakuptime：BUT）は右眼/左眼＝2/2秒と軽症ドライアイを認めた．経過観察中のC2007年C4月所見はフルオレセインスコア右眼/左眼＝2/2点，ローズベンガルスコア右眼/左眼＝4/4点，BUT右眼/左眼＝3/3秒（正常値C6秒以上）であった．米国・欧州改訂分類基準（2002年）より，I.眼症状：3カ月以上毎日ドライアイに悩まされていること．II.口腔症状：口の渇きがC3カ月以上毎日続いていること，III.眼所見：ローズベンガル試験（VanBijsterveldスコアC4以上）．V.唾液腺所見：唾液腺シンチグラフィーにての分泌能低下の所見をもってCSSの診断が確定した．2019年C11月現在CSchirmer値8/8Cmm，フルオレセインスコアC1/1点，ローズベンガルスコアC1/1点，BUT5/4秒と軽症ドライアイの経過を保っている．結膜線維化や糸状角膜炎などの重症ドライアイの所見は認められなかった．他の眼所見としては結膜弛緩症と高眼圧症を認めた．現在の眼局所治療は精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1％C4回/日，高眼圧症に対しチモロールマレイン酸塩点眼液C2回/日，全身治療は関節リウマチの治療としてメトトレキサートC10Cmg/日，ブシラシンC100Cmg/日，メチルプレドニゾロンC4mg/日を使用し治療中である．〔症例2〕68歳，男性．2014年C7月当科初診．当院内科では関節リウマチで受診．腹腔内鼠経リンパ節腫大を認め，リンパ増殖性疾患を疑い精査目的で入院した．既往歴として，血小板減少，糖尿病を認めた．口腔乾燥症，眼乾燥感，眼異物感，眼痛，眼精疲労の症状を認め涙腺，唾液腺のガリウムシンチグラフィーを行ったところ両側耳下腺，左顎下腺，両側涙腺に集積を認めた．リンパ節生検の所見でリンパ腫腫瘍細胞マーカーであるCD30とCCD15陽性の細胞を散在性に認めCHodgkinリンパ腫と診断された．SS診断目的の検査では，ガム試験はC2.7ml/10分と陽性，口唇生検所見では口唇腺組織C4CmmC2当たりC1Cfocus以上の導管周囲のリンパ球浸潤を認め，炎症細胞浸潤は小葉内に及んでおりCGreenspan分類でCGrade4であった（図1）．SSに特徴的であり，リウマチ因子C213CIU/mlマトリックスメタロプロテナーゼC317.7Cng/mlにて関節リウマチを伴う二次性CSSを診断された．眼乾燥感，眼異物感，眼痛，眼精疲労あり，口腔乾燥症，Schirmer値C8/5Cmm，CBUT3/3秒，フルオレセインスコアC2/2点，ローズベンガルスコアC2/4点，と軽症ドライアイを認めた．SSの厚生省改訂診断基準（1999年）により，ガム試験C2.7Cml/10分の陽性所見，Schirmer値C8/5Cmm，フルオレセインスコアC2/2点，ローズベンガルスコアC2/4点と口唇生検組織CGreens-pan分類CGrade4所見より確定診断に至った．2019年C10月Schirmer値C9/9Cmm，BUT6/5秒，フルオレセインスコア0/0点，リサミングリーンスコアC1/1点であった（図2）．眼局所治療は精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液C0.1％C4回/日のみで経過良好である．全身治療は関節リウマチに対して抗Cinterleukin-6（IL-6）阻害薬，次に他のサブクラスCIL-6阻害薬，さらにその後CJAK（januskinase）阻害薬で治療した．Hodgkin病に対して抗CCD30抗体による治療を行っている．経過中にドライアイの悪化は認められなかった．〔症例3〕60歳，男性．2014年C10月当院眼科初診．原発性CSSによる眼乾燥感，眼異物感，口腔乾燥症の症状を認めた．ガム試験ではC13.68ml/minと正常範囲であったが，血液検査では抗CSS-A抗体534CIU/ml，リウマチ因子C28CIU/mlと陽性であり，抗核抗体C40倍であった．Schirmer値C2/1Cmm，BUT3/3秒，フルオレセイン染色スコアC1/1点，ローズベンガル染色スコアC2/3点のドライアイを認めた．本症例はCSSの厚生省改訂診断基準（1999年）により抗CSS-A抗体陽性と眼所見より確定診断に至った．2019年C1月CBUTはC7/7秒，フルオレセイン染色スコアC1/1点，リサミングリーン染色スコアC1/1点と軽快し経過中に悪化は認めなかった．他の眼所見では，両眼角膜周辺部に高度の老人環を認め，左眼に黄斑変性症を認めた．本症例においても結膜線維化，糸状角膜炎は認められなかった．眼局所治療は，レバミピド点眼C4回/日および精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液C0.1％4回/日にて治療経過良好である．CII考按SSによるドライアイは一般的に基礎的涙液分泌および反射性涙液分泌ともに低下し重症化する場合が多い5）．高度な角結膜点状表層角膜上皮症と涙液分泌減少症，および涙液層破綻のパターンを示すCAreabreakおよびCLinebreakのような涙液の不安定性を認め重症化する6）．それに対し，今回のC3症例は基礎的涙液分泌がC5Cmm以上の症例がC2例に認められ経過中に悪化は認められなかった．またCSchirmerテストがC1mmと低値を示したC3例目の症例は最終診察時のBUTがC7秒と正常範囲であった．今回の症例のドライアイの指標の値は，両眼中悪い値のほうを示している．また，本症例はCSchirmer値の再現性が悪いことを示している可能性があり，Schirmer値の一番良いときの値はC6.0Cmmであった．SSの角結膜上皮障害の典型的な特徴は，びまん性にフルオレセイン染色スコア，リサミングリーン染色スコアともに高値であり重症度が高度であることである7）．しかし，今回の男性CSSにみられたドライアイは，軽度の眼表面障害を示すのみであり，長期診療後においてもドライアイが重症化す図1唾液腺所見（症例2，68歳，男性）導管周囲にC50個以上の単核球浸潤を認めCGreenspan分類CGrade4であり，唾液腺組織所見はCSjogren症候群に典型的．図2症例2（68歳，男性）関節リウマチに伴う二次性CSjogren症候群．悪性リンパ腫合併．Ca,b：リサミングリーン染色所見．右眼（Ca），左眼（Cb）．Cc,d：フルオレセイン染色所見，右眼（Cc），左眼（Cd）．眼科局所治療中．涙液メニスカスは右眼に高く，涙液層は安定している．フルオレセイン染色所見なし．軽度のドライアイを認める．る経過は認められなかった．SSによるドライアイは眼精疲労，疼痛，羞明，異物感，霧視，眼脂，眼不快感，眼乾燥感のような複雑多岐にわたるドライアイ特有の自覚症状を高度に複数併せもつ7）．中高年の女性に多く，更年期や老眼の時期ともオーバーラップする．二次性CSSでは，他の膠原病を併発するため，SS患者の苦痛は計り知れない8）．しかし，今回の男性CSSによるドライアイのC3症例の自覚症状は軽度のドライアイ症状のみでSSによるドライアイとしては非典型的であった．眼局所の他の合併症として，症例C1は結膜弛緩症，高眼圧症，症例C2は悪性リンパ腫，症例C3は老人環，加齢黄斑変性とC3例ともに加齢性疾患や加齢性変化を伴っていた．ドライアイは軽度であるが，このように加齢性眼疾患を伴うということが共通していた．今回の男性CSS患者のドライアイ症例がなぜ軽症であったかは不明であるが，これまでの報告でマウスモデルではストレインや臓器にもよるが，MLpマウスでは涙腺および，唾液腺の炎症は圧倒的に雌のほうに多いことが報告されていて性ホルモンの関連性が示唆される9）．全身的にはC3症例のうちC2症例は関節リウマチに続発した続発性CSSであった．関節リウマチには約C20％にCSSが発症するといわれる．他のC1例には悪性リンパ腫の合併があった．SSにおける悪性リンパ腫の発症は一般人口より高率であるとされる．20年の長期経過観察中に約C5％のCSS例が存在するとされている10）．今回の症例は男性CSSのドライアイに合併した悪性リンパ腫症例であり，きわめてまれな症例であると考えられる．外来にてCSS症例のドライアイについて長期診察を行っている場合，常に悪性リンパ腫の発症または合併を念頭において診療を行うことが必要であることを示唆している．また，男性CSSのドライアイが軽度の場合も悪性リンパ腫の合併には注意が必要である．本症例は関節リウマチに対して，IL-6阻害薬，JAK阻害薬が使用されてきた．悪性リンパ腫に対し抗CCD30抗体による治療がなされている．本症例においては，このような生物学的製剤の全身投与がドライアイが軽症を保っている要因の一つとも考えられる．SSの病因は遺伝的要因，ウイルスなどの環境要因，免疫異常，さらに女性ホルモンの要因が考えられていて，これらが複雑に関連しあって発症するものと考えられる11）．このなかで性別はドライアイ発症のリスクファクターの一つとなっている．エストロゲン，アンドロゲン，プロゲンスチンなどの性ホルモンのバランスがドライアイに関与していると報告されている12）．アンドロゲンは自己免疫疾患に対し保護的で，エストロゲンは促進的に働くとされる13）．今回の男性CSS患者C3例においてドライアイが軽症であったことは，これらのホルモンのバランスに何らかの関連があると考えられる．しかし，現在のところ，細胞や分子レベルでの多くの研究が進行中であるが，性差によるドライアイへの影響は明らかにされていない14）．今後，症例数を増やして検討する必要があると考えられる．また，男性CSS患者のドライアイが軽症であること，治療に反応しやすい点などを踏まえ，男性ホルモンとドライアイの重症度の関連性や，今後の治療法の開発のヒントが得られる可能性も期待できる．利益相反：坪田一男：ジェイアエヌ【F】，参天製薬【F】，興和【F】，大塚製薬【F】，ロート【F】，富士ゼロックス【F】，アールテック・ウエノ【F】，坪田ラボ【F】，オフテスクス【F】，わかさ生活【F】，ファイザー【F】，日本アルコン【F】，QDレーザ【F】，坪田ラボ【R】，花王【R】，Thea，Thea社【R】，【P】小川葉子：キッセイ薬品【P】【F】，中外製薬【F】内野美樹：参天製薬【F】，ノバルティス【F】，千寿製薬【F】，アルコン【F】矢津啓之：OuiInc【P】清水映輔：OuiInc【P】，大正製薬【F】，2019期CJKiC学術開発プロジェクト【F】文献1）SumidaT,AzumaN,MoriyamaMetal：ClinicalpracticeguidelineCforCSjogren’sCsyndromeC2017.CModCRheumatolC28：383-408,C20182）TsuboiCH,CAsashimaCH,CTakaiCCCetal：PrimaryCandCsec-ondarysurveysonepidemiologyofSjogren’ssyndromeinJapan.ModRheumatolC24：464-470,C20143）MavraganiCCP,CMoutsopoulosHM：TheCgeoepidemiologyCofSjogren’ssyndrome.AutoimmunrevC9：A305-310,C20104）島崎潤：ドライアイの新しい考え方2006年度の診断基準の示すもの．日本の眼科C78：705-709,C20075）TsubotaCK,CXuCKP,CFujiharaCTCetal：DecreasedCre.exCtearingisassociatedwithlymphocyticin.ltrationinlacri-malglands.JRheumatolC23：313-320,C19966）YokoiN,GeorgievGA,KatoHetal：Classi.cationof.uo-resceinbreakupCpatterns：ACnovelCmethodCofCdi.erentialCdiagnosisfordryeye.AmJOphthalmolC180：72-85,C20177）KuklinskiCE,CAsbellPA：SjogrenC’sCsyndromeCfromCtheCperspectiveCofCophthalmology.CClinCImmunolC182：55-61,C20178）小川葉：シェーグレン症候群によるドライアイの臨床像と免疫異常による病態．日本医師会雑誌C148：889-892,C20199）SullivanCDA,CWickhamCLA,CRochaCEMCetal：AndrogensCanddryeyeinSjogren’ssyndrome.AnnNYAcaSciC876：C312-324,C199910）MasakiCY,CSugaiS：LymphoproliferativeCdisordersCinCSjogren’ssyndrome.AutoimmunRevC3：175-182,C200411）StapletonCF,CAlvesCM,CBunyaCVYCetal：TFOSCDEWSCIICEpidemiologyreport.OcularSurfC15：334-365,C201712）SullivanCDA,CRochaCEM,CAragonaCPCetal：TFOSCDEWSCIICSex,Cgender,CandChormonesCreport.COculCSurfC15：284-sex-biasedCautoimmuneCdiseases.CNatCImmunolC18：152-333,C2017C160,C201713）LiangY,TsoiLC,XingXetal：Agenenetworkregulat-14）ClaytonJA,CollinsFS：Policy：NIHtobalancesexincellCedCbyCtheCtranscriptionCfactorCVGLL3asCaCpromoterCofCandanimalstudies.Nature509：282-283,C2014＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：742.746，2020c同一患者における360°SutureTrabeculotomyAbInternoとMetalTrabeculotomyの術後3年成績の比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofthe3-YearOutcomesbetween360-DegreeSutureTrabeculotomyAbInternoandMetalTrabeculotomyMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：同一患者におけるC360°CsutureCtrabeculotomyCabinterno白内障同時手術（S-LOT）と，sinusotomy（SIN）およびCdeepCsclerectomy（DS）併用Cmetaltrabeculotomy（LOT）白内障同時手術（LSD）の術後C3年成績の比較．対象および方法：永田眼科においてC2014年C10月以降，緑内障手術既往歴のない患者の片眼にCS-LOT，僚眼にCLSDを施行した連続症例C14例を対象とした．診療録から後ろ向きに術後眼圧と術後合併症について比較検討した．結果：病型内訳は開放隅角緑内障がC9例，正常眼圧緑内障がC4例，落屑緑内障がC1例であった．S-LOT群とCLSD群の術前眼圧はそれぞれC17.2±2.8CmmHg，17.6±3.2CmmHgであり，有意差を認めなかった．両群とも術後すべての観察期間で術前と比較し有意な眼圧下降を認めたが，術後眼圧経過に両群間で有意差を認めなかった．術後C3年生存率は目標眼圧15CmmHg以下でそれぞれC50％とC43％，18CmmHg以下でC100％とC86％であり，両群の生存率に有意差を認めなかった．術後C30CmmHg以上の一過性高眼圧をCS-LOT群でC5眼，LSD群でC1眼に認めた．結論：S-LOT白内障同時手術は術後C3年の眼圧下降効果においてCSINおよびCDS併用CLOT白内障同時手術と差がなかった．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC360-degreeCsuturetrabeculotomy（S-LOT）asCcomparedCwithCmetaltrabeculotomy（LOT）withCsinusotomyCandCdeepsclerectomy（LSD）.CSubjectsandMethods：WeCretrospec-tivelyreviewedthemedicalrecordsof14glaucomapatients（n＝28eyes）whounderwentconsecutiveS-LOTwithcataractsurgeryononeeyeandLSDwithcataractsurgeryonthefelloweyeatNagataEyeClinicafterOctober2014.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）,glaucomamediations,surgicalsuccess,andpostoperativecompli-cations.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCanCIOPCofC≦15CmmHgCandC18CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedica-tions.Results：The14patientsincluded9withopenangleglaucoma,4withnormaltensionglaucoma,and1withexfoliationCglaucoma.CPreoperativeCIOPsCwereC17.2±2.8CmmHgCinCtheCS-LOTCgroupCandC17.6±3.2CmmHgCinCtheCLSDgroup.ThemeanpostoperativeIOPandthenumberofanti-glaucomamedicationsweresigni.cantlyreducedinCbothCgroups,CandCthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCtwoCgroups.CInCtheCS-LOTCandCLSDCgroups,Cthesurgicalsuccessratesat3-yearspostoperativewere50％and43％（IOP≦15mmHg）and100％and86％（IOP≦18mmHg）,respectively,withnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.IOPspikesof＞30CmmHgwereseenin5eyespostS-LOTand1eyepostLSD.Conclusion：Nosigni.cantdi.erencewasfoundinIOPreductionbetweenS-LOTwithcataractsurgeryandLSDwithcataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：742.746,C2020〕Keywords：360°スーチャートラベクロトミー，眼内法，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，深層強膜弁切除．C360-degreesuturetrabeculotomy,abinterno,metaltrabeculotomy,sinusotomy,deepsclerectomy.C〔別刷請求先〕柴田真帆：〒C631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC742（98）はじめに線維柱帯切開術（metaltrabeculotomy：metalLOT）は，房水流出抵抗が高いとされている傍CSchlemm管内皮組織を金属プローブでC120°切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的流出路再建術である．これまで白内障との同時手術も含め多数の長期成績と安全性が示されてきた1.6）．安全性は高いものの，濾過手術と比較して眼圧下降効果が劣ることから，将来の追加濾過手術に備えて上方の結膜温存目的に下半周でCmetalLOTを施行し5,6），LOTの問題点であった術後一過性高眼圧の減少やさらなる眼圧下降効果増強を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN），深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）を併用することが可能4.6）である．一方，同じ流出路再建術の一つであるC360°Csuturetrabec-ulotomyCabinterno（360S-LOTCabinterno）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍CSchlemm管内皮組織を360°切開する術式7）である．Chinら8）が報告したC360°CsutureCtra-beculotomy変法は眼外法であるが，360S-LOTCabCinternoは角膜切開で前房側からCSchlemm管にアプローチする術式である．metalLOTに比べてより広範囲にCSchlemm管を切開でき，また結膜切開を必要としないため将来の濾過手術に備えて結膜と強膜を全周温存できるという利点がある．集合管の分布には偏りがあるため9,10），切開範囲の広いC360S-LOT後の眼圧がCmetalLOTに比較して有意に術後眼圧が低かったとする報告8,11,12）がある一方で，切開範囲と眼圧下降効果は相関しないという報告13）がある．切開範囲と術式による眼圧下降効果の差を検討することは，今後術式を選択する際の判断基準の一つになると考えられる．今回，患者背景による個体差の影響を排除するため同一患者で片眼にC360S-LOTCabCinterno＋白内障手術（phaco-emulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：PEA＋IOL），僚眼にCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した症例の術後眼圧下降効果と合併症について検討した．CI対象および方法2014年C10月以降，永田眼科において緑内障手術既往歴のない患者の片眼にC360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，僚眼にCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した連続症例C14例C28眼を対象とした．当施設では流出路再建術・白内障同時手術施行対象を，白内障のある開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，落屑緑内障患者としている．閉塞隅角緑内障，炎症既往のある続発緑内障，血管新生緑内障患者は本研究には含まれていない．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，術後追加手術介入の有無と合併症を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧（15mmHg，18CmmHg）におけるC3年生存率，合併症の頻度を両術式間で比較検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．C360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．耳側角膜サイドポートから前房内に粘弾性物質を満たし，隅角鏡下に鼻側線維柱帯を確認した．隅角鏡下に鼻側線維柱帯内壁をCMVRナイフで切開し糸の挿入開始点を作製した．熱加工して先端を丸くしたC5-0ナイロン糸を耳側角膜サイドポートから前房内へ挿入し，隅角鏡下に内壁切開部位からCSch-lemm管内へナイロン糸を挿入し360°通糸した．対側CSch-lemm管から出た糸を把持し，眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．その後白内障手術を上方角膜切開で施行し，術中の前房出血を洗浄し終了した．CmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4C×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5Cmmの深層強膜弁とした二重強膜弁を作製しCSchlemm管を露出した．その後上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，トラベクロトームを強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入回転させ，線維柱帯内壁を切開した．Schlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除，外層強膜弁を縫合し，ケリーCDescemet膜パンチでC1カ所CSINを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧（15CmmHg，18CmmHg）ごとのC3年生存率，術後合併症を術式間で比較検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術式間の術前眼圧，術前平均Cmeandevi-ation（MD）値の比較にはCt検定，術前点眼スコアの比較にはCMann-Whitney検定，術眼の左右差，術後合併症頻度の比較にはCc2検定もしくはCFisherの直接確率計算法を用い，術後眼圧の推移にはone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較，点眼スコアの推移にはCKruskal-WallisとCDunnettの多重比較，術式間の眼圧・点眼数推移の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作製し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．II結果表1に連続症例C14例の患者背景を示した．男性C7例，女性C7例，平均年齢（平均C±標準偏差）75.7C±4.2（70.86）歳，緑内障病型内訳は，原発開放隅角緑内障がC9例，正常眼圧緑内障がC4例，落屑緑内障がC1例，全症例で両眼同じ病型であった．360S-LOTCabinterno群とCmetalCLOT＋SIN＋DS群で術眼の左右に差はなく，術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，術前平均CMD値に有意差を認めなかった．図1に術式別の眼圧経過を示した．360S-LOTabinterno＋PEA＋IOL群は術前C17.2C±2.8mmHgから術C3年後にC14.1±2.4mmHg，metalLOT＋SIN＋DS群は術前C17.6C±3.2mmHgから術C3年後にC14.3C±2.0CmmHgと有意な眼圧下降を認めた．両術式とも術前と比較して術後すべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.05,ANOVA＋Dunnett’stest）．両術式間で眼圧経過に有意差を認めなかった（p＝0.34,two-wayANOVA）．図2に術式別の点眼スコアの推移を示した．360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群は術前C2.6C±0.2から術C3年後にC0.6±0.3，metalCLOT＋SIN＋DS群は術前C2.6C±0.2から術C3年後にC1.0C±0.4と有意な減少を認めた．両術式とも術後すべての観察期間で有意な点眼スコアの減少を認めた（p＜0.05,CKruskal-Wallis＋Dunnett’stest）．両術式間で点眼スコア経過に有意差を認めなかった（p＝0.08,two-wayANOVA）．図3にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（15，18CmmHg）ごとの生存曲線を術式別に示した．成功基準を15CmmHgとした場合，術C3年後の生存率はC360S-LOTCabinterno群とCmetalCLOT＋SIN＋DS群でそれぞれC50％，43％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.65,CLog-ranktest）（図3a）．成功基準をC18CmmHgとした場合，術C3表1患者背景症例数平均年齢男：女POAG：NTG：EXG術眼右：左術前平均眼圧術前平均点眼スコア術前平均CMD値14例（各14眼）75.7±4.2（7C0.C86）歳7：79：4：1C360S-LOTabinternoCmetalLOT＋SIN＋DSCp6：88：6C0.22＊17.2±2.8（1C4.C24）CmmHgC17.6±3.2（1C3.C26）CmmHgC0.17†2.6±0.8（C1.0.C4.0）C2.6±0.8（C1.0.C4.0）C0.31※.9.8±7.9（C.28.1.C.0.5）CdBC.14.7±8.5（C.30.3.C.2.1）CdBC0.31†（mean±SD）（range）すべて白内障同時手術症例，緑内障手術既往なし．点眼スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．POAG：原発開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，EXG：落屑緑内障．MD：meandeviation，＊Cc2test，†t-test，C※Mann-Whitneytest．C3.53201510眼圧（mmHg）2.521.5点眼スコア10.500術前1M3M6M9M12M18M24M30M36M観察期間（mean±SD）図1術式別眼圧経過術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’stest）．両術式間で眼圧経過に有意差を認めなかった（p＝0.34,two-wayANOVA）．観察期間（mean±SD）図2術式別点眼スコアの推移術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な点眼スコアの減少を認めた（＋p＜0.05，＊p＜0.01，＊＊p＜0.001,CKruskal-Wallis＋Dunnett’stest）．両術式間で経過に有意差を認めなかった（p＝0.08,two-wayANOVA）．年後の生存率はそれぞれC100％，86％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.15,Log-ranktest）（図3b）．表2に術後合併症の内訳と眼数を示した．3Cmm以上の前房出血を認めたものはC360S-LOTCabinterno群でC3眼（21％）だったが，metalLOT＋SIN＋DS群には認めなかった．C360S-LOTCabinterno後の前房出血に対し前房洗浄を必要としたものはC1眼，inthebaghyphemaとなったためヤグレーザー後.切開術を必要としたものはC1眼であった．術後30CmmHg以上の一過性高眼圧を認めたものはC360S-LOTCabinterno群でC5眼（36％），metalCLOT＋SIN＋DS群で1眼（7％）だった．360S-LOTCabinterno後の一過性高眼圧症例のうちC1例は，僚眼のCmetalLOT＋SIN＋DS後にも一過性高眼圧を認めていた．前房出血と一過性高眼圧の頻度に両術式間で有意差を認めなかった．れたためと考えられる．metalLOT単独手術の術C5年後の平均眼圧はC18CmmHgとされる1,2）が，SINとCDSを併用した場合の術C5年後の平均眼圧は既報4.6）においてC13.15CmmHgである．今回の研究でもCSINとCDS併用によりCmetalCLOT単独手術より眼圧下降が得られ，metalCLOT＋SIN＋DSはSchlemm管C120°切開ではあるがC360°切開と同様の眼圧下降効果が得られたと考えられる．術後合併症として，360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群にC3Cmm以上の前房出血をC3眼（21％），30CmmHg以上の術後一過性高眼圧をC5眼（36％）に認めた．これら合併症の頻度は既報8,11.13）と同様であった．一方，metalCLOT＋SINCa1009080III考按360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLは，術後C3年経過において有意な眼圧下降効果と緑内障点眼薬の減少効果を認め，これらは既報14,15）と同様の結果であった．目標眼圧を生存率（％）生存率（％）70605040302015CmmHgとした場合のC3年生存率はC50％であり，この点にC10おいても既報14）と同様の結果であった．metalLOT＋SIN＋0DSの術後C3年経過においても，有意な眼圧下降効果と緑内生存期間（M）010203040障点眼薬の減少効果を認め，これらは既報4,6）と同様の結果Cb100であった．S-LOTとCmetalLOTの術後成績を比較した既C90報8,12）では，S-LOT眼外法ではあるが，S-LOTのほうがC8070metalLOTよりも術後眼圧が低く，生存率が高いという結果であった．その理由として，集合管は不規則に存在するため全周のCSchlemm管を切開するほうが集合管への流出が効60504030果的であるため9,10）としている．しかし一方で，Schlemm管C20の切開範囲と眼圧下降効果は相関しないという報告13），C10S-LOT眼外法とCmetalLOTが同等の眼圧下降効果であったC0症例についての報告11）があり，切開範囲と眼圧下降効果の生存期間（M）相関関係はまだ明らかではない．今回の研究で，360S-LOT図3術式別生存曲線abCinterno＋PEA＋IOLとCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋a：目標眼圧C15CmmHg以下．術C3年後の生存率はC360S-LOTabIOLの術後C3年における眼圧下降効果と生存率に統計的な有interno群とCmetalLOT＋SIN＋DS群でそれぞれC50％，43％であり，有意差を認めなかった（p＝0.65,Log-ranktest）．意差を認めなかった．この理由として，既報8）ではCmetalCb：目標眼圧C18CmmHg以下．術C3年後の生存率はC360S-LOTabLOTが単独手術で施行されたことに対し，筆者らはCmetalinterno群とCmetalCLOT＋SIN＋DS群でそれぞれC100％，86LOTにCSINとCDSを併用し，さらなる眼圧下降効果が得ら％であり，有意差を認めなかった（p＝0.15,Log-ranktest）．表2術後合併症010203040360S-LOTabinternoCmetalLOT＋SIN＋DSCpC3Cmm以上の前房出血3眼（21％）0眼C0.11＊前房洗浄1眼Cinthebaghyphema1眼一過性高眼圧≧3C0CmmHg5眼（36％）1眼（7％）C0.09＊＊Fisher’sexacttest.C＋DS群にはこれらの合併症がそれぞれC0眼，1眼であったこと，360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群の前房出血症例には前房洗浄症例やCinthebaghyphema症例を認めたことから，統計的有意差はないもののC360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLでは切開範囲拡張に起因すると考えられる前房出血の多さと，それによる合併症が多い傾向にあると考えられる．これらのことから，両術式間で手術方法を選択する場合，術後期待眼圧は同等と考えられるため，結膜と強膜を温存するという点でC360S-LOTabinternoを選択する，もしくはC360S-LOTCabinternoの術後前房出血の多さや一過性高眼圧の頻度の多さを避けて，metalCLOT＋SIN＋DSを選択することが考えられる．metalCLOT＋SIN＋DSは下方からアプローチすると将来の濾過手術に備えて上方結膜の温存が可能である．さらに，metalLOTは初回手術後の眼圧経過が長期に良好のものは再眼圧上昇時に対側下方からの再手術で同様の効果が期待できる16）ため，再手術として濾過手術を避けたい場合に有用であると考えられる．術式選択において手術時間も考慮される点の一つと考えられるが，今回の研究でC360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群の平均手術時間はC41.7±13.0分，metalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOL群の平均手術時間はC34.6C±6.0分であり，統計的有意差はないが，C360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群は術式の煩雑さから手術時間が長い傾向にあった．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．つまり左右眼と術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加観血的手術介入の適応と時期は，病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定が事前に統一されていない．また対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．今回の研究で，360S-LOTabinterno＋PEA＋IOL，metalLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLは両術式とも術後C3年において有意な眼圧下降を認めた．眼圧下降効果，術C3年後の生存率において両術式間で差がなかった．術後前房出血，一過性高眼圧といった合併症の頻度に両術式間で統計的有意差がなかった．今後さらに長期の経過について検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼C50：1727-1733,C19963）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19964）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科C32：583-586,C20157）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncompara-tive,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CClinCOphthalmolC9：63-68,C20158）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20129）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dementionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCR,FautschMP：Preferential.uid.owinthehumantrabecularmeshworknearcollectorchannels.InvestOph-thalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°Csuturetrabecu-lotomy変法とCtrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C201612）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C201413）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentCofCtheCincisionCinCtheCSchlemmCcanalConCtheCsurgi-caloutcomesofsuturetrabeculotomyforopen-angleglau-coma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201714）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C201815）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRe.actCSurgC42：1634-1641,C201616）福本敦子，後藤恭孝，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するトラベクロトミー後の再手術の検討．眼科手術C22：525-528,C2009C＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：738.741，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術が眼圧調整に及ぼす影響水井理恵子丸山勝彦内海卓也禰津直也小竹修後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CE.ectofPhacoemulsi.cationandIntraocularLensImplantationonIntraocularPressureFollowingTrabeculectomyinEyeswithSecondaryGlaucomaAssociatedwithUveitisRiekoMizui,KatsuhikoMaruyama,TakuyaUtsumi,NaoyaNezu,OsamuKotakeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC目的：ぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術の眼圧調整に及ぼす影響を，原発開放隅角緑内障の二期的白内障手術後の場合と比較すること．対象および方法：線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行ったぶどう膜炎続発緑内障（UG群）15例C15眼と，同様に線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行った原発開放隅角緑内障（POAG群）23例C23眼を対象とした．平均経過観察期間はCUG群がC48カ月（13.121カ月），POAG群がC37カ月（12.128カ月）で，眼圧調整の定義は，①術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なしの二つとし，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．また，両群における眼圧調整良好例の術後C1年の時点での眼圧を対応のないCt-検定で比較し，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの正確検定で比較した．結果：術後C1年目の眼圧調整成績は，定義①ではCUG群C27％，POAG群C35％，定義②ではそれぞれC80％，70％で，両群間に差はなかった．また，術後C1年での眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群6.5±1.3CmmHg，POAG群ではC7.3±3.5CmmHg，定義②ではそれぞれC8.5±2.3CmmHg，8.7±3.3CmmHgとなり，両群間に差はなかった．さらに，術中，術後合併症の頻度も両群間に差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．結論：炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定してよいと考えられる．CPurpose：Tocomparethee.ectofphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）onintra-ocularpressure（IOP）followingtrabeculectomybetweenuveiticglaucoma（UG）eyesandprimaryopen-angleglau-coma（POAG）eyes.Methods：Weenrolled15eyesof15patientswithUG（UGgroup）and23eyesof23patientswithPOAG（POAGgroup,control）whounderwentPEA＋IOLaftertrabeculectomy.TheprobabilityofsuccessfulIOPCcontrolCandCtheCincidenceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：TheprobabilityofasuccessfulIOPcontrolofunder12CmmHgwithoutadditionalsurgerywas80％intheUGgroupand70％inthePOAGgroup（log-ranktest,p＝0.82）.Therewerenostatisticaldi.erencesintheinci-denceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCbetweenCtwoCgroups.CConclusion：TheC.ndingsCinCthisCstudyCsug-gestthattheindicationofcataractsurgeryaftertrabeculectomyinUGeyesissimilartothatinPOAGeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：738.741,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，ぶどう膜炎続発緑内障，線維柱帯切除術，白内障．uveitis,secondaryglau-coma,uveitisglaucoma,trabeculectomy,cataract.Cはじめに障（uveiticglaucoma：UG）を含めたすべての緑内障病型に線維柱帯切除術は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-適応される標準術式であるが1），術後合併症として白内障のCangleglaucoma：POAG）のみならず，ぶどう膜炎続発緑内発生が知られている2）．その白内障の進行によって視機能が〔別刷請求先〕水井理恵子：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：RiekoMizui,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC738（94）表1対象の背景UG群POAG群p値眼数C1523C.年齢C55.1±10.5（35.73）歳C59.9±6.6（45.70）歳C0.11＊男：女9：615：8C1.00†線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間C29.5±26.6（18.43）カ月C32.5±20.7（18.32）カ月C0.70＊術前眼圧C7.8±2.3（4.12）mmHgC8.5±2.4（5.12）mmHgC0.45＊角膜内皮細胞密度C2,527.9±446.8（1,370.3,155）/mmC2C2,517.7±269.7（2,141.3,378）/mmC2C0.89＊経過観察期間C47.9±29.6（13.121）月C37.3±29.0（12.128）月C0.30＊平均C±標準偏差（レンジ）．UG：uveiticglaucomaぶどう膜炎続発緑内障，POAG：primaryopen-angleglaucoma原発開放隅角緑内障．＊：対応のないCt-検定，C†：Fisherの正確検定．低下した場合には水晶体再建術が行われるが，線維柱帯切除Ca100眼圧調整成績（％）80604020術後に二期的白内障手術を行うと，POAG3,4），UG5,6）のいずれの場合であっても，その後の眼圧調整が悪化することが知られている．このような二期的白内障手術後の眼圧上昇は，白内障手術後に前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇し7），それらの影響によって濾過胞内の創傷治癒が促進され，濾過機能が減弱して生じる8）と考えられている．したがって，潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，二期的白内障手術の成績はPOAGと異なる可能性も考えられるが，これまで両者の比較は行われていない．01020304050607080生存数期間（月）15UG群：4422223POAG群：86311b100本研究の目的は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的眼圧調整成績（％）80604020白内障手術の成績をCPOAGと比較することである．I対象および方法線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行い，1年以上経過観察したCUG（UG群）15例C15眼とCPOAG（POAG群）23例C23眼を対象に，診療録を基にしたCcase-controlstudyを行った．対象の背景に両群間の差はなかった（表1）．UG群のぶどう膜炎の内訳は，Behcet病，サルコイドーシス，急性前部ぶどう膜炎，サイトメガロウイルス虹彩炎が各C1眼で，他は同定不能であったが，二期的白内障術前に炎症反応を認めた症例はなかった．なお，両群とも全例が濾過胞所見によってC0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C1.2回使用していたが，眼圧下降薬を使用していた症例はなかった．なお，白内障手術時にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用した症例は対象から除外した．検討項目は以下のとおりである．まず，白内障術後の両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．眼圧調整の定義は，①術後の眼圧値が術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②術後の眼圧値がC12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし，の二つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合は，1回目の時点で眼圧調01020304050607080生存数期間（月）UG群：151210740POAG群：231610652図1両群の眼圧調整成績の比較実線：UG群，点線：POAG群．Ca：定義①（術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C27％，POAG群C35％（術後C1年目），p＝0.70．Cb：定義②（眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C80％，POAG群C70％（術後C1年目），p＝0.82．整不良と判定した．なお，白内障術後の眼圧下降薬の使用やニードリング，眼球マッサージなどの処置追加の有無は眼圧調整の定義に含めなかった．また，両群の眼圧調整良好例について，術後C1年における眼圧を対応のないCt-検定で比較した．さらに，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの表2術中，術後合併症の頻度UG群POAG群（n＝15）（n＝23）p値‡C術中合併症後.破損0％0％C1.00結膜損傷0％0％C1.00術後合併症房水漏出0％0％C1.00低眼圧＊27％9％C0.19後発白内障＊0％9％C0.51角膜内皮細胞密度減少†7％0％C0.39濾過不全＊20％44％C0.18緑内障再手術0％4％＊：処置を要したもの，C†：術後C1年で減少率C10％以上のもの，C‡：Fisherの正確検定．正確検定で比較した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果白内障術後の眼圧調整成績を図1に示す．定義①，②の場合ともに両群間に有意差はなかった．術後C1年における眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群C6.5C±1.3CmmHg（5.8mmHg），POAG群ではC7.3C±3.5mmHg（3.12mmHg），定義②ではそれぞれC8.5C±2.3CmmHg（5.12CmmHg），8.7C±3.3CmmHg（3.12CmmHg）で，両群間に有意差はなかった（定義①Cp＝0.728，定義②Cp＝0.709）．術中，術後合併症の頻度を表2に示す．両群間に有意差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．CIII考按本研究は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績をCPOAGと比較した初めての報告である．少数例ではあるが，今回の筆者らの検討では，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績はCPOAGと同等で，眼圧調整良好の術後眼圧や術中術後合併症の頻度も同等という結果になった．線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績に関しては，Almobarakら5）が，27眼（術前眼圧：14mmHg，線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間：平均C28カ月）を対象とした後ろ向き研究の結果，眼圧下降薬の併用なしで眼圧をC6.21CmmHgの間に調整できたのは術後C1年目でC84％であったと報告している．本報告では白内障術後の眼圧調整のカットオフ値の上限をC12CmmHgに設定したところ，術後C1年目ではC80％と良好な成績であったが，これは今回，筆者らが対象とした症例の術前眼圧が比較的低かったことを反映した結果と考えられる．有濾過胞眼に対して二期的白内障手術を行う際には，それまで良好にコントロールされていた眼圧が上昇する可能性を考慮し，眼圧値や濾過胞形態から症例に応じて白内障手術にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用することもある．本研究の対象は，それらの操作を併用する必要がないと判断された症例のみであり，術前眼圧は平均C7.8CmmHg，最高でもC12CmmHgとかなり低い値に調整されており，これらの背景が好成績につながった可能性も考えられる．線維柱帯切除術既往眼に対する二期的白内障手術の成績に影響する因子として，線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が知られている．すなわち，線維柱帯切除術後C1年以内に白内障手術を施行した場合の眼圧調整成績は，POAG，UGのいずれも不良であることが報告されている4,6）．本研究では線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が平均C2年以上と長期間であったことも良好な成績につながった理由の一つと考えられる．今回の結果では，術後合併症のなかで，処置を要する低眼圧の頻度がCPOAG群よりCUG群で高い傾向があった．経結膜的強膜弁縫合などの処置を行ったあとで，両群とも全例が改善したことから，低眼圧の主原因は過剰濾過であったと考えられる．それに加えてCUG群では房水産生の低下も低眼圧発生に関与していた可能性があるが，正確に同定することは困難である．有濾過胞眼に対する二期的白内障手術後の濾過胞不全や眼圧上昇は，白内障手術により炎症性サイトカインの一つであるCmonocyteCchemoattractantprotein-1の前房内濃度が上昇し7），その影響により結膜下の線維化や濾過胞の瘢痕化が促進され，濾過機能が減弱することが推測されている8）．潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，POAGと比較して二期的白内障手術後の眼圧調整成績は不良となる可能性は十分に考えられるが，今回の筆者らの検討では同等の成績となった．むろん，本研究は単一施設における少数例を対象とした後ろ向き研究であり，症例の選択バイアスの影響は否定できないが，炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定して良いことが示唆された．今後はさらに症例数を重ね，長期経過やぶどう膜炎の原因別に成績を検討していくことが必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FellmanCRL,CGroverD：Trabeculectomy.In：Glaucoma,SurgicalManagement（EdbyShaarawyTMetal）p749-780,Amsterdam,Elsevier,20152）BronAM,LabbeA,AptelF：Cataractfollowingtrabecu-lectomy.In：Glaucoma,CSurgicalCManagement（EdCbyCShaarawyTMetal）p882-999,Amsterdam,Elsevier,20153）RebolledaCG,CMunoz-NegreteFJ：Phacoemulsi.cationCineyeswithfunctioning.lteringblebs：aprospectivestudy.OphthalmologyC109：2248-2255,C20024）Awai-KasaokaCN,CInoueCT,CTakiharaCYCetal：ImpactCofCphacoemulsi.cationConCfailureCofCtrabeculectomyCwithCmitomycin-C.JCataractRefractSurgC38：419-424,C20125）AlmobarakCFA,CAlharbiCAH,CMoralesCJCetal：TheCin.u-enceCofCphacoemulsi.cationConCintraocularCpressureCcon-trolCandCtrabeculectomyCsurvivalCinCuveiticCglaucoma.CJGlaucomaC26：444-449,C20176）NishizawaCA,CInoueCT,COhiraCSCetal：TheCin.uenceCofCphacoemulsi.cationConCsurgicalCoutcomesCofCtrabeculecto-myCwithCmitomycin-CCforCuveiticCglaucoma.CPLoSCOneC11：e0151947,C20167）KawaiCM,CInoueCT,CInataniCMCetal：ElevatedClevelsCofCmonocytechemoattractantprotein-1intheaqueoushumorafterCphacoemulsi.cation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C7951-7960,C20128）TakiharaY,InataniM,Ogata-IwaoMetal：Trabeculec-tomyforopen-angleglaucomainphakiceyesvsinpseu-dophakicCeyesCafterphacoemulsi.cation：aCprospectiveCclinicalcohortstudy.JAMAOphthalmolC132：69-76,C2014＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：735.737，2020c濾過胞形成不全に対するニードリングの成績嵜野祐二田村弘一郎横山勝彦木許賢一久保田敏昭大分大学医学部眼科学講座CResultsofNeedlingforBlebFailureYujiSakino,KouichiroTamura,KatsuhikoYokoyama,KenichiKimotoandToshiakiKubotaCDepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicineC目的：マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）後の濾過胞形成不全に対するニードリングの成績について検討した．対象および方法：ニードリングを施行したC20例C20眼が対象．ニードリング施行前後の眼圧，ニードリング施行回数につき検討した．結果：ニードリングのみ施行はC13眼，ニードリングが奏効せず追加観血的手術を要したのはC7眼であった．初回ニードリングからの観察期間は平均C10.2C±14.6カ月．ニードリング回数はC2.3C±1.7回（1.6回）であった．眼圧はC27.0C±5.9CmmHg（12.35CmmHg）からC17.5C±7.5CmmHg（9.36mmHg）と優位に下降した（p＝0.0009）．合併症は硝子体出血，脈絡膜.離がC2例ずつみられたが自然軽快した．結論：ニードリングは重篤な合併症が少なく，およそ半数の症例で奏効する可能性があり，積極的に施行してよいと考える．CPurpose：ToCevaluateCtheCresultsCofCneedlingCrevisionCforCblebCfailurefollowingCtrabeculectomy（TLE）withmitomycinC（MMC）C.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved20eyesof20patientswhounderwentneedlingrevision.Inallpatients,intraocularpressure（IOP）andthenumberofneedlingrevisionsrequiredduringtheobser-vationCperiodCwasCexamined.CResults：ThirteenCeyesCunderwentCneedlingCrevisionCalone,CwhileC7CeyesCrequiredCadditionalCsurgeryCdueCtoCtheCneedlingCrevisionCbeingCunsuccessful.CTheCmeanCobservationCperiodCfollowingC.rstCneedlingrevisionwas10.2±14.6months.Themeannumberofneedlingrevisionswas2.3±1.7times（range：1-6times）.MeanIOPsigni.cantlydecreasedfrom27.0±5.9CmmHg（range：12-35mmHg）to17.5±7.5CmmHg（range：9-36CmmHg）（p＝0.0009）C.CComplicationsCincludedCvitreousChemorrhageCinC2CcasesCandCchoroidalCdetachmentCinC2Ccases,CyetCtheyCwereCspontaneouslyCrelieved.CConclusions：NeedlingCrevisionChadCfewCseriousCcomplications,CandCwase.ectivein50％ofthepatientswithfailingblebsfollowingtrabeculectomywithMMC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（6）：735.737,C2020〕Keywords：線維柱帯切除術，ニードリング，濾過胞形成不全．trabeculectomy,needling,blebfailure.はじめにマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）は緑内障に対するもっとも標準的な外科手術で，眼圧下降効果が高い1）．2012年にCglau-comaCdrainagedevice（GDD）を用いた緑内障手術が，2018年には水晶体再建術併用眼内ドレナージ挿入術が保険適用となり，治療の選択肢が広がったが，依然として緑内障手術の中でもっとも施行件数が多いのはCTLEである2）．しかしながら，術後の濾過胞形成不全による房水流出障害，眼圧上昇が生じ，ニードリングを要することがある3.5）．ニードリング施行後の合併症には過剰濾過，低眼圧，脈絡膜.離，硝子体出血などがあるが，外来で簡便に施行でき，良好な濾過胞形成や眼圧下降が得られるため，濾過胞再建の第一選択として施行されることが多い．本研究では，当院におけるCMMC併用CTLE後の濾過胞形成不全に対し，ニードリングを施行した症例について検討した．CI対象および方法対象は2013年1月.2019年5月末にMMC併用TLEを施行したC465例C465眼中，濾過胞形成不全でニードリング〔別刷請求先〕嵜野祐二：〒879-5593大分県由布市挾間町医大ケ丘C1-1大分大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YujiSakino,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasama,Yufu-city,Oita879-5593,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（91）C735表1対象症例の詳細症例年齢性別病型既往手術歴TLEから初回ニードリングまでの期間（週）ニードリング回数（）はその内MMC使用回数追加手術観察期間＊（月）眼圧（mmHg）合併症前後C1C69男性CPOAGCTLOTLEC172（0）なしC6C28C16なしC2C64男性CPOAGCTLOTLEC201（0）なしC16C20C18なしC3C57男性CPOAGCTLOC41（0）なしC7C12C9なしC4C81男性CPOAGC381（0）なしC5C21C15なしC5C84男性CPOAGCPEA＋IOLC51（0）なしC4C26C16CCDC6C83男性CPOAGCPEA＋IOLC81（0）なしC8C19C15なしC7C64男性CEXGC133（0）なしC9C29C10なしC8C69男性CEXGC41（0）なしC64C25C14なしC9C86男性CEXGC51（0）なしC5C30C9なしC10C81男性CEXGC51（0）なしC6C25C15なしC11C68男性CNVGC91（0）なしC3C33C12なしC12C51男性CNVGC352（1）なしC6C31C15CVHC13C80男性CSGC41（0）なしC16C35C10CCDC14C61男性CPOAGCPPVtripleC43（1）CTLEC28C24C18なしC15C85男性CEXGCTLOC54（0）CTLEC12C29C24なしC16C78男性CEXGCTLOTLEC94（1）CTLEC12C32C22なしC17C37女性CNVGCPPVtripleC36（2）再建，TLE,BGIC7C32C36なしC18C46女性CNVGCPPVtripleC93（2）再建C6C23C16CVHC19C22男性CSGCTLOC71（0）再建，BGIC3C30C32なしC20C71男性CCGCTLOtripleC86（2）再建，TLE,BGIC4C35C29なしPOAG：原発開放隅角緑内障，EXG：落屑緑内障，NVG：血管新生緑内障，SG：続発緑内障，CG：小児緑内障，TLO：線維柱帯切開術，TLE：線維柱帯切除術，PEA＋IOL：水晶体再建術＋眼内レンズ挿入術，PPV：硝子体切除術，再建：観血的濾過胞再建術，BGI：バルベルト緑内障インプラント，CD：脈絡膜.離，VH：硝子体出血．＊観察期間は，ニードリングのみ施行した症例は最終受診時まで，追加観血的手術を施行した症例は追加手術前まで．を施行したC20例C20眼（男性C18眼，女性C2眼）である．診療録を後ろ向きに調査した．年齢はC66.7C±16.9歳（22.86歳）．病型は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglau-coma：POAG）7眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EXG）6眼，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）4眼，EXG以外の続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）2眼，小児緑内障（childhoodglaucoma：CG）1眼であった．MMC併用CTLEは全例で円蓋部基底結膜切開であった．手術既往のあるものはC12眼．TLEから初回ニードリングまでの期間はC10.6C±9.9週（3.38週）であった（表1）．初回ニードリングは円蓋部結膜下にC0.2％キシロカインを注射後，濾過胞から十分離れた上方球結膜よりC25CG針を刺入し，濾過胞周囲結膜下の癒着を.離した．濾過胞形成が不十分の際は，針を強膜弁下に刺入して弁を浮かせ，良好な濾過胞が形成されるのを確認した．MMC結膜下注射を併用する場合は，0.04％CMMCとC0.2％キシロカインを1：1で混合したものを結膜下注射した後に施行した．術後に抗菌薬およびステロイド点眼を使用した．術後成績の評価にはCStudentのCt検定，Kaplan-Meier法を用いた．CII結果結果を表1に示す．単回あるいは複数回のニードリングを施行したのがC13眼，ニードリングが奏効せず追加手術を要したのがC7眼であった．追加観血的手術はCMMC併用CTLEがC5眼，観血的濾過胞再建術がC4眼．バルベルト緑内障インプラントがC3眼（重複あり）であった．ニードリング施行前および施行後（ニードリングのみ施行した症例は最終受診時，追加観血的手術を施行した症例は追加手術前）の眼圧は，C27.0±5.9mmHg（12.35mmHg）からC17.5C±7.5CmmHg（9.36CmmHg）と有意に下降した（p＝0.0009）．初回ニードリング後C15CmmHgを超える眼圧がC2回以上となった症例，あるいは追加観血的手術を施行した症例を死亡と定義し，最終736あたらしい眼科Vol.37，No.6，2020（92）観察時までに死亡したのはC11眼であった（最終生存率C45％）（図1）．ニードリング回数はC2.3C±1.7回（1.6回）であった．MMC結膜下注射を併用したニードリングはC6眼（計C9回）であった．MMC結膜下注射を併用したのはC2回目以降の施行であり，6眼のうちC5眼は追加観血的手術を要した．さらにこれらのC5眼には全例で内眼手術の既往があった（表1）．合併症は硝子体出血，脈絡膜.離が各C2眼ずつみられたが，いずれも自然経過した．CIII考按ニードリングで使用する注射針としては一般的にC25CG，27CG，30CGが多い．23CGを用いた報告もあるが5），径が太いと結膜縫合が必要となることがある．当院では初回施行時にはすべてC25CGを使用した．2回目以降は，結膜下組織が固いため注射針での.離が不十分な症例もあった．その際にブレブナイフ6）を使用したものがC2眼あったが，結膜縫合を要した症例はなかった．結膜下癒着の.離のみで十分な眼圧下降が得られない場合には，強膜弁下の増殖組織を解除する必要があるが7,8），その際にもC25CGは径や強度がほどよく有用性が高いと考える．初回ニードリング後C15CmmHgを超える眼圧がC2回以上となった症例，あるいは追加観血的手術を施行した症例を死亡と定義したところ，最終観察時での生存率がC45％であった．死亡したC11眼のうちC9眼で内眼手術の既往があり，手術既往のある眼は線維芽細胞の活動性が高くなることにより濾過胞の瘢痕化が生じやすく，ニードリングの効果が持続しづらくなるものと考える5）．2回目以降のニードリングや追加手術を要さなかったものはC6眼（30％）で，既報とほぼ同様であった5）．2回目以降を施行した症例のうち，MMC結膜下注射併用ニードリングを施行したのはC6眼（計C9回）であった．そのうちC5眼で内眼手術の既往があった．POAGではC7眼中C6眼で内眼手術の既往があったものの，単回のニードリングのみで最終的にC4眼が生存し，追加観血的手術を必要としたのはC1眼のみで，他の病型と比べニードリングが奏効した．追加観血的手術の内訳は濾過胞再建術C4眼，MMC併用CTLE5眼，バルベルト緑内障インプラントC3眼（重複あり）であった．最終的にはC3.18mmHg（9.4C±5.4CmmHg）と十分な眼圧下降が得られた．手術既往のある眼は，複数回のニードリングあるいは追加手術が必要となる症例が多く，線維芽細胞の活性化と濾過胞の瘢痕化が繰り返し生じて眼圧上昇すると考えられる．合併症は硝子体出血，脈絡膜.離が各C2眼ずつみられたが，いずれも自然軽快しており，眼内炎や水疱性角膜症などの重篤な合併症はなかった．本研究の限界は，対象がC20眼と少ない点であり，今後さ生存率（％）100806045％402000123456図1生存曲線初回ニードリング後，15CmmHgを超える眼圧がC2回以上となったもの，あるいは追加観血的手術を施行したものを死亡と定義．4カ月を過ぎて以降，新たな死亡症例なし．らに症例を増やして検討を重ねる必要がある．ニードリングは手技が簡便で重篤な合併症が少なく，本研究ではC20眼のうちC9眼で奏効しており，濾過胞形成不全に対する第一選択として積極的に施行してよいと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ErricoCD,CScrimieriCF,CRiccardiCRCetal：TrabeculectomyCwithCdoubleClowCdoseCofCmitomycinCCC-twoCyearsCofCfol-low-up.ClinOphthalmolC5：1679-1686,C20112）橋本洋平，道端伸明，松井宏樹ほか：本邦における近年の緑内障手術の傾向：大規模データベースを用いた記述研究．日眼会誌C123：815-823,C20193）TsaiCAS,CBoeyCPY,CHtoonCHMCetal：BlebCneedlingCout-comesCforCfailedCtrabeculectomyCblebsCinCAsianeyes：aC2-yearfollowup.IntJOphthalmolC8：748-753,C20154）LaspasP,CulmannPD,GrusFHetal：Revisionofencap-sulatedCblebsCaftertrabeculectomy：Long-termCcompari-sonCofCstandardCblebCneedlingCandCmodi.edCneedlingCpro-cedurecombinedwithtransconjunctivalscleral.apsutures.PLoSOneC12：e0178099,C20155）狩野廉，桑山泰明：注射針による濾過胞再建術（Needling）の術後成績．眼科手術C20：267-273,C20076）相良健：濾過胞再建用極細クレッセントナイフ「ブレブナイフ」．眼科手術23：71-74,C20107）相原一：線維柱帯切除術後の再発─同一創濾過胞再建術の実際─．MBOCULISTAC42：1-9,C20168）野村英一，安村玲子，石戸岳仁ほか：ニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め．あたらしい眼科C34：1178-1181,C2017＊＊＊（93）あたらしい眼科Vol.37，No.6，2020C737