ぶどう膜炎治療のエビデンスEvidenceforUveitisTreatment臼井嘉彦＊はじめにぶどう膜炎は，狭義ではぶどう膜（虹彩，脈絡膜，毛様体）の炎症をさすが，広義には隣接する網膜，視神経，角膜など眼内に生じた炎症を意味する．原因は多岐にわたり，感染症，自己免疫疾患，薬剤性などがある．ぶどう膜炎はC10万人あたりC17.52人/年の発生で，西欧諸国のC9.15%の失明原因となっている1）．現在ではC70種類以上のぶどう膜炎が報告されるため，治療にはさまざまな方法が存在する．ぶどう膜炎の治療に関するエビデンスは多くの研究に基づいているが，それぞれの疾患は希少疾患であり，疾患のタイプや重症度，人種，患者の基礎疾患などによって最適な治療戦略が異なるため明確なエビデンスが存在しないことが多く，エビデンスが不十分であると結論づけられることが多い．とくに，エビデンスピラミッド（図1）の頂点に位置するシステマティックレビューやメタアナリシスでは，ぶどう膜炎に関する十分な症例数と質の高い報告がきわめて少ない．日本では，「ぶどう膜炎診療ガイドライン」2）や「Behcet病診療ガイドライン」3）「サルコイドーシス診療の手引きC2023」4）が策定されたが，いずれも希少疾患のためエビデンスレベルの高い報告がほとんどなく，システマティックレビューによる評価は行われていない．そのため今後も多施設におけるぶどう膜炎の症例を蓄積する必要がある．本稿では，このような背景を踏まえて，非感染性ぶどう膜炎治療のエビデンスについて概説する．I原因に応じた治療ぶどう膜炎は大きく感染性と非感染性に分けられ，感染性ぶどう膜炎では病原微生物に応じた抗生物質，抗真菌薬，抗ウィルス薬などの特異的治療が必要であり，早期の診断と適切な治療が視機能予後を左右する．非感染性ぶどう膜炎の多くは後述のとおり自己免疫的な原因によるもので，ステロイド治療や免疫抑制療法，腫瘍壊死因子（tumorCnecrosisfactor：TNF）阻害薬を代表とした分子標的薬が主体となる．CIIステロイド治療多くの臨床研究がステロイドの炎症抑制効果を示しているため，大部分の非感染性ぶどう膜炎の治療においては点眼，全身投与，もしくは局所注射としてのステロイドが第一選択となる．ステロイドは炎症反応を抑制することで，症状の軽減や再発の予防に効果があり，そのエビデンスは多くの臨床試験や観察研究に基づいている．ステロイドの全身投与は副作用が強いことから（図2），これらを軽減するために，まずは局所投与を試みることが推奨される．局所投与方法には，点眼，結膜下投与，Tenon.下投与，硝子体内投与がある．前眼部をおもに影響する炎症で視機能が保たれている患者では，リン酸ベタメタゾン（リンデロン）点眼と瞳孔散瞳薬（ミドリンCMやミドリンP，アトロピンなど）による治療が行われる．ステロイド点眼は長期使用により白内障や角膜＊YoshihikoUsui：東京医科大学臨床医学系眼科学分野〔別刷請求先〕臼井嘉彦：160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（33）C399白内障満月様顔貌高眼圧精神障害不眠高血圧胃潰瘍肥満生理不順骨粗鬆症図1エビデンスピラミッド図2副腎皮質ステロイドの全身投与による副作用効果は高いが諸刃の剣である．ステロイド内服量5mg/日10mg/日患者の多くでリスク因子の有無患者の多くでベネフィットがリスクおよび/またはリスクがベネフィットを上回る予防状況に左右されるを上回る図3長期ステロイド内服によるリスクとベネフィット（文献C8より作図）（mg/日）151050期間（週）図4VisualIII試験における経口ステロイドの平均投与量の推移全患者の経口ステロイドの平均投与量は，投与時（0週）がC9.4C±17.1mg/日，150週時がC1.5C±3.9mg/日であった．（文献C12より改変引用）ステロイド，非ステロイド性ハードル小抗炎症薬（NSAID）点眼＝効果小，副作用小ステロイド局所投与（結膜下・Tenon.下）ステロイド全身投与免疫抑制薬ハードル大生物製剤（TNF阻害薬）＝効果大，副作用大図5非感染性ぶどう膜炎における黄斑浮腫の治療NSAIDs：非ステロイド性抗炎症薬経口ステロイドの平均投与量012304254667890102114126138150-’C’C
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ぶどう膜炎治療のエビデンス
2024年4月30日 火曜日生物学的製剤のエビデンス
2024年4月30日 火曜日生物学的製剤のエビデンスEvidenceforBiologicalMedicalProducts溝渕朋佳＊山城健児＊はじめに生物学的製剤は，生物が産生する蛋白質などを使用した薬剤である．現在，眼科領域では加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）やぶどう膜炎，視神経脊髄炎スペクトラム障害の再発予防薬などさまざまな疾患に使用されており，近年次々に新しい薬剤が開発されている．そのなかから今回は，新生血管型AMDに対して使用されている抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬と，萎縮型AMDに対して近年米国で承認された薬剤について概説する．IVEGFとはVEGFは血管新生や血管透過性を亢進させるサイトカインで，網膜の発生や病態に重要な役割を果たしている．VEGF-A,VEGF-B,VEGF-C,VEGF-D,VEGF-E,VEGF-F,胎盤増殖因子（placentalgrowthfactor：PlGF）のVEGFファミリーで形成されており，一般的にVEGFという言葉を使った場合にはVEGF-Aのことをさす．VEGF受容体にはVEGFR-1,VEGFR-2,VEGFR-3があり，網膜にはVEGFR-1とVEGFR-2が発現していることが知られている（図1）．VEGFR-2がおもに血管新生や血管透過性亢進に関与しており，VEGFR-1は炎症を介して血管新生や血管透過性亢進に関与している．血管新生にかかわる因子をターゲットにすることによって，腫瘍に対する新たな治療方法が開発できるのではないかという議論が，1970年代からなされていた．1989年にその因子がVEGFであることが発見され，同時にVEGFが以前から血管透過性因子（vascularper-meabilityfactor：VPF）とよばれていたものであることも判明した．その後，動物実験レベルでは腫瘍や脈絡膜新生血管に対する抗VEGF抗体の効果が示されていたが，世界初の抗VEGF抗体薬であるベバシズマブが転移性大腸癌の治療薬として米国で承認されたのは2004年のことである．眼科領域では，2005年にベバシズマブの全身投与がAMDに有効であることが示され1），同年にベバシズマブの硝子体内注射も試されている2）．そして，2006年にはベバシズマブの硝子体内注射がAMDに有効であることが確認された3）．AMDに対する抗VEGF薬としては2004年にベガプタニブが米国で承認されているが，2006年に承認されたラニビズマブの登場後に徐々に使用されることがなくなり，日本では2019年にベガプタニブの販売が中止されている．II抗VEGF薬現在，AMDに対して保険適用となっている抗VEGF薬はラニビズマブ（ルセンティス），バイオシミラーのラニビズマブBS，アフリベルセプト（アイリーア），ブロルシズマブ（ベオビュ），ファリシマブ（バビースモ）であり，ベバシズマブ（アバスチン）は保険適用外である．＊TomokaMizobuchi&KenjiYamashiro：高知大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕山城健児：〒783-8505高知県南国市岡豊町小蓮高知大学基礎・臨床研究棟6F高知大学医学部眼科学講座0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（27）393重鎖軽鎖軽鎖Fab領域Fc領域VEGFR-1VEGFR-2VEGFR-3図1VEGFとVEGF受容体図2ベバシズマブの構造表1抗VEGF抗体の構造と適用疾患アバスチンラニビズマブアフリベルセプトブロルシズマブファシリマブ抗体標的CVEGF-ACVEGF-ACVEGF-ACVEGF-BCPlGFCVEGF-ACVEGF-ACAng-2分子量C147CkDaC48CkDaC97-115CkDaC26CkDaC149CkDa投与量C1.25CmgC0.5CmgC2.0CmgC6.0CmgC6.0Cmg中心窩下脈絡膜新生血管を伴う◯C◯C◯C◯適用疾患加齢黄斑変性C糖尿病黄斑浮腫C◯C◯C◯C◯網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫C◯C◯C◯近視性脈絡膜新生血管C◯C◯血管新生緑内障C◯未熟児網膜症C◯C◯CアフリベルセプトベバシズマブVEGFR-1VEGFR-2Tie-2Integrin図3抗VEGF抗体と受容体の応答図4補体経路とペグセタコプラン，アバシンカプタドペゴルの作用部位
信頼される再生医療に向けたエビデンス構築について
2024年4月30日 火曜日信頼される再生医療に向けたエビデンス構築についてEvidencefortheBuildingofReliableRegenerativeMedicine八代嘉美＊はじめに再生医療とは，疾患や外傷などさまざまな理由によって不可逆的な機能不全状態となった臓器を，薬や人工素材，細胞などを用いて回復させることをめざす医療の総称である．わが国では再生医療を政策的に推進するため，2013年に「再生医療を国民が迅速かつ安全に受けられるようにするための施策の総合的な推進に関する法律（再生医療推進法）」が公布された．これを基本法として，薬や医療機器の品質や安全性について定めていた薬事法に新たに再生医療や遺伝子治療にかかわる項目が加えられ，薬機法として改正されるなど法制度でも大きな変革へとつながっている．新法の制定はかねてより新しい医療技術を取り入れるスピード感の乏しさが指摘されてきたわが国の医療行政の大きな変化となる契機でもあった．しかし，再生医療はこれまでの化学的に合成された物質を起源とする医薬品と異なり，生きた「細胞」を原料とすることから，既存の安全性や有効性評価と異なる評価が必要となる．一方，再生医療という新たな医療技術に対しては社会からの期待が大きく「hype（過熱）」状態を招来しかねない状況にあり，科学的なエビデンスを積み重ねて社会からの信頼を獲得するべき状況にある．本稿では再生医療の社会的な制度とエビデンス構築について概説し，社会実装のために必要な事項について考察する．I再生医療のこれまで日本において，再生医療を推進する法律が成立した契機としてはiPS細胞の樹立が大きかったが1），政策的に重要視されるようになったのはそれをさかのぼること約10年，新千年紀を迎えるにあたって政府が主導・策定した「ミレニアムプロジェクト」において，「再生医療の実現化プロジェクト」が策定されたことに源流が求められよう．高齢化社会の進展に伴い増加した不可逆的変性を伴うさまざまな疾患に対して，根治療法を提供する手段として再生医療領域に予算が重点的に配分されることとなった2）．再生医療は従来の薬物の投与や外科的処置といった治療法とは異なり，培養を行うなどした細胞の体内への移植を伴う．そのため2006年に「ヒト幹細胞を用いる臨床研究指針」（ヒト幹指針）が定められ，①安全性と有効性の確保，②倫理性の担保（臨床試験を行う当該施設の倫理審査委員会と中央審査会の二重審査を経る必要がある），③事前の十分な説明に基づくドナーおよび被験者の同意の確保，④ヒト幹細胞臨床研究に使用されるヒト幹細胞などの品質の確認，⑤公衆衛生上の安全の配慮，⑥情報の公開，⑦個人情報の保護などの項目のすべての要件に適合するものでなければならないとされていた．当初，ヒト幹指針の対象は組織幹細胞に限定され，ES細胞や死亡胎児由来幹細胞に関しては規程がなかったが，iPS細胞の出現などによって状況は変わり，2010＊YoshimiYashiro：藤田医科大学橋渡し研究支援人材統合教育・育成センター〔別刷請求先〕八代嘉美：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪1-98藤田医科大学橋渡し研究支援人材統合教育・育成センター0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（21）387年C11月の改正では，ES細胞（細則において，当面はこれらを実施しないとの条件付き）・iPS細胞がその対象として盛り込まれることになった．さらにC2013年C10月に改正された新しいヒト幹指針においては，ES細胞の臨床研究に関する細則が削除され，ES細胞を用いた臨床研究にも道が開かれた．このような紆余曲折のなか，2013年に新しい法律が成立し，ヒト幹指針が効力を失うC2003.2013年の間にC99件の研究が承認されている．ただし，「指針」は法律ではないため罰則規定はなく，国などから公的な研究資金を受けているケースでもない限り，機関に対して何らかの制裁を加えることは困難であった．すなわち市中のクリニックなどで，医師の裁量権を根拠とする保険外診療にて細胞の投与を行う場合は，特別な審査を経ることもない．そのため安全性の確保や，患者からの適切な同意取得が行われていたかも不透明であり，患者にとってリスクの高い幹細胞の輸注，投与，移植と称する行為がなされていた可能性があった．このように，臨床研究は国のレベルでの承認が必要とされるものの，法律ではないルールに基づいていたが，一方で法律に定められたルールに則って実施されたものもあった．それが薬事法に基づく治験のルートによる再生医療であった．このルートでは従来の薬物などと同様の製造管理の水準や，安全性や有効性を確保するために多数の症例数が必要とされた．工業製品として相当に厳密な品質の幅の元に生産することが可能な薬物と違い，再生医療は生物として，同系統の細胞においても性質の振れ幅が大きい細胞を基礎とすること，またその治療法が適応となる患者数が必ずしも多いとは限らないことなどから，薬物と同じ水準での評価が必要となることはボトルネックとなる．そのため，薬事法のもとで承認された再生医療製品は米国やCEUのみならず，隣国韓国と比較してもかなり少なく，2例にとどまっていたことから，再生医療関係者の間では治験の制度の見直しが求められていた．CII間葉系幹細胞と再生医療前述の体性幹細胞の一つに，間葉系幹細胞，あるいは間葉系間質細胞（mesenchymalCstemcell：MSC）とよばれる細胞がある．1970年にCWolfとCTrentinは脾臓中もしくは骨髄内に造血幹細胞の分化を抑制し，幹細胞を維持できる環境があることを報告した3）．こうした幹細胞が存在するための環境を「ニッチ」とよぶが，1977年になりCDexterらは骨髄から取り出した細胞を長期培養できる方法を確立した4）．体外での造血幹細胞の維持は，この細胞との接着性と密接に関係することがわかり，この集団が重要な役割を果たすことが明らかとなってきた．さらに細胞の膜表面抗原パターンにより，これらのなかで造血幹細胞を支持する細胞集団を選択的に単離できるようになり，その研究は飛躍的に進んだ5）．梅澤らがこうした骨髄中の細胞から，骨，軟骨，脂肪といった細胞に分化するユニークな性質をもった細胞株を樹立した6）．間質系細胞は中胚葉から分化してできる細胞と考えられているが，ほかの体性幹細胞と比較しても，分化できる細胞の多様さは特筆すべきものがある．また，その細胞の起源となる部位についても，当初は骨髄中や臍帯血中の細胞集団をさしていたが，2002年に脂肪組織から性状のよく似た細胞集団を得ることができるという報告がなされ，再生医療のリソースとして，大きな注目を浴びることとなったのである7）．CIII市中クリニックにおける事故の発生このような間葉系幹細胞の「神秘的」な性質や，iPS細胞のもつポジティブなイメージを利用する形で，細胞の移植があたかも万能薬であるかのように喧伝しているクリニックも少なからず存在している．国外に目を転じても，市中のクリニックが行う再生医療にはさまざまな問題があることが指摘されている．たとえば，幹細胞クリニックが実施するCwebでの情報発信では，幹細胞があらゆる疾患に効果的で安全性が確保されているような宣伝がなされるが，実際はそうした内容の裏付けに乏しいケースが散見される．そのため，患者は十分かつ適切な情報を得られず，危険にさらされる可能性があった8）．そうしたなか，2010年に韓国人男性が日本国内で，糖尿病を治療する目的で脂肪由来細胞とされる点滴を輸注され，その後死亡するという事例が生じた．韓国では，仮に同一患者の細胞であろうとも，ひとたび体外に取り出された後は薬事法による治験などの手続きを経な388あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024（22）ければ体内に移植することはできないが，日本では医師の裁量権を根拠とする保険外診療で細胞の投与を行う場合，薬事法に基づく治験の申請は必要ないと考えられていた．また，前述の「ヒト幹指針」は法律ではなく，あくまで臨床研究を対象とした指針であるために，保険外診療は対象外であった．この患者では，死因と点滴を明確に結びつける解剖結果などは報じられておらず，その因果関係は明らかではないが，逆にいえばそのような不明瞭な点が残ること自体が患者保護の観点から大きな問題であった9）．市中クリニックにおける行為が明るみに出るにつれ，これらの行為は医療倫理の観点から重大な問題であるのみならず，研究を推進する立場からも健全な再生医療の推進の妨げになると考えられるようになった．すなわち，ルールを遵守した研究によって科学的根拠を打ち立てようとする側ほどさまざまなルールにがんじがらめにされ，自由診療であればエビデンスが明確でなくとも自由にサービスを提供できることになってしまう，という矛盾を抱えていた．CIV法制度の整備そこでC2013年に議員立法によって「再生医療を国民が迅速かつ安全に受けられるようにするための施策の総合的な推進に関する法律」（再生医療推進法）が成立し，ついで内閣提出による「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」（再生医療等安全性確保法）が成立，薬事法が改正され，「医薬品，医療機器等の品質，有効性および安全性の確保等に関する法律」（薬機法）となり，再生医療を推進する法律の整備が行われた（再生医療等安全性確保法の施行に伴い，ヒト幹指針は施行前日のC2014年C11月C24日限りで廃止）．ヒト幹指針では機関内会と国の二重審査が必要とされてきたが，安全性確保法では，再生医療等行為がリスクのレベルによって三つに分けられており，もっともハイリスクなもののみが特定認定再生医療等委員会での審査と厚生科学審議会での審議という二重審査が求められる．その下のレベルでは特定認定再生医療等委員会，もっとも低リスクとみなされるものでは特定認定再生医療等委員会よりも構成メンバーの要件が緩やかな認定再生医療等委員会の審査で承認されたのちは，厚生労働大臣への届け出のみで実施できる（図1）．この法律が施行されることによって，自由診療による再生医療等行為の提供自体が禁止されるわけではないが，届出を行っていなかったり，届出と異なる行為を行っていたりする場合に取り締まる根拠ができ，有害な事象が生じた場合にも，施設内に立ち入って調査・把握することができるようになった．薬事法が薬機法に改正されたなかで，再生医療に関する大きな変更は，「再生医療等製品」を新たに定義したうえで再生医療等製品に関する「章」を新設し，「条件および期限付き承認制度」を新たに導入したことである（図2）．この制度により，前例よりも治験での症例数が少ない場合でも，有効性が推定され安全性が確認できれば早期承認することが可能になった．そのうえで市販後に症例を蓄積し，7年を超えない期間内に改めて承認申請がなされ，承認を受ければそのまま継続販売が可能，ということが明文化されたのである．2024年C2月現在，薬機法のもとでは四つの製品が条件・期限付き承認とされている．CV再生医療のエビデンスレベル再生医療等製品の条件・期限付き承認での有効性の水準は，いわゆる希少疾病用医薬品（オーファンドラッグ）で許容されることがある水準と同等と説明されている．統計的な厳密さをもたなくても，試験集団での有効性の傾向や，癌の治療効果でよく用いられるようなサロゲート・エンドポイントのみでの探索的な有効性，臨床的な意義のある有効性をもつ実患者の例などであり，「条件・期限付き承認」はこうした水準を「有効性の推定」として明文化したものということができる（図3）．オーファンドラッグと条件をそろえることとなったのは，希少な疾患を対象とする疾患では少数の治験例に頼らざるを得ないことや，比較臨床試験や統計的に厳密な評価が困難であることといった条件が再生医療と通底するからであると考えられる．そのため，どちらについても，市販後の追加的な有効性の調査や，適正使用の確保のために使用できる医療機関が限定されるなどの承認条件が付されている10）．（23）あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024C389（注1）再生医療等技術や法律の専門家などの有識者からなる合議制の委員会で,厚生労働大臣の認定を受けたもの．図1「安全性確保法」の実施プロセス-条件付き承認通常承認通常の医薬品・再生医療等製品の追加・条件付き・期限付き承認の追加従来の承認プロセス臨床臨床試験承認市販研究有効性および安全性の確認早期実用化に対応した承認制度臨床臨床試験条件付き市販承認研究効能の前提，安全性期限付き効能の確認と販売後のまたは市販の確認承認更なる安全性の検証取り消し患者からの同意を得て，市販後調査を実施図2「有効性の推定」と承認の関係再生医療等製品-
近視進行抑制のエビデンス
2024年4月30日 火曜日近視進行抑制のエビデンスLatestEvidencefortheControlofMyopia森紀和子＊栗原俊英＊＊はじめに近視人口は急増しており，今や世界人口の約1/3が近視である．とくに東アジア各国での近視人口割合は高く，若年者の8.9割が近視である．近視の増加は各国で喫緊の課題としてとりあげられており，近視に関する基礎研究，疫学調査，臨床試験などが近年盛んになっている．しかし，近視進行抑制治療を評価する研究は，臨床での実践と根底にある作用機序の両方を伝える方法で計画されるべきであり，その結果として近視進行抑制の妥当性を検証するものでなければならない．しかし，最近の試験の一部には，盲検化，無作為化，同時対照群，明確に定義された登録基準など，バイアスを最小限に抑える要素が欠けているものがあり，不正確な結論が生じる可能性がある．2015年，世界保健機関（WorldHealthOrganiza-tion：WHO）はオーストラリアのブライアン・ホールデン視覚研究所と共同で，近視と強度近視の公衆衛生に与える影響に関する声明を発表し，近視と強度近視は視覚障害の起因となりうると結論づけた．それに応じる形で，国際近視機関（InternationalMyopiaInstitute：IMI）が設立され，世界各国の近視研究・臨床専門家による議論のうえでエビデンスに基づいた近視の分類，患者への対応，研究成果をまとめ，2019年から2年ごとに白書が発行されている．本稿では，「IMI白書2023」1）を踏まえながら執筆時点での最新のエビデンスを紹介し，今後の近視研究の方向性を提示する．I近視の定義と分類1.近視近視とは眼の調節が弛緩しているときに，眼軸に平行に眼に入る光線が網膜の前で焦点を結ぶ屈折異常のことをいう．多くの場合，眼球の前後径（眼軸長）の過度な伸長が原因（軸性近視）であるが，過度に弯曲した角膜や屈折力が増大した水晶体によって引き起こされる場合（屈折性近視）もあり，いずれも近視と定義されている．以前は近視と強度近視の定義が研究によってさまざまであったが，中国の100万人以上の参加者による41件の研究を含む最近のメタ解析2）では，近視は.0.5D，強度近視は.6.0Dという閾値についてコンセンサスが得られている．乱視に関してはばらつきがあるものの.0.75Dがもっとも一般的であった．この大規模な研究において，正視は近視または遠視として認定されない除外基準によって定義されている．これにより，近視と遠視の両方を定義した23件の研究のうち11件では正視が等価球面度数（sphericalequivalent：SE）＞.0.50Dおよび＜＋2.0Dと定義されていた．以上より近視は.0.50..6.0D，強度近視は.6.0Dより強度のもの，遠視は＋2.0Dより強度，乱視は0.75Dより強度のものと定義すると「IMI白書2023」では結論づけられている．これにより不明確な基準のもとで行われていた臨床研究が一致した基準のもとに行われて効果比較が容易になった．＊KiwakoMori：慶應義塾大学医学部眼科学教室，慶應義塾大学医学部眼科学教室光生物学研究室，麹町大通り眼科＊＊ToshihideKurihara：慶應義塾大学医学部眼科学教室，慶應義塾大学医学部眼科学教室光生物学研究室〔別刷請求先〕森紀和子：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（9）37522mm24mm成人時：正視（0D）水晶体屈折力：24D強度近視（－6D）26mm図1眼球の前後径（眼軸長）の伸長と屈折力生後，眼球全体が大きくなるにしたがって，角膜はより平坦に，水晶体厚はより薄く変化し，屈折力は減少する一方，眼球の前後径（眼軸長）は1歳時点では20mm，6歳までに22mm，成人で24mm程度へと伸長し，屈折は正視を保とうとする．正視状態の均衡を破ってさらに眼軸長が伸長するのが，一般的に9.15歳ごろの学童期に進行する軸性近視である．近視性黄斑症正常な眼軸過剰に伸長した眼軸＝強度近視近視性脈絡膜新生血管症緑内障・視神経症図2強度近視が引き起こしうる眼疾患強度近視では，過度な眼軸長伸長による眼球の形態的変化により，裂孔原性網膜.離，緑内障・視神経症，黄斑症，脈絡膜新生血管症など，視覚障害につながる眼疾患を引き起こしうる．図3軽度近視（＞－3.00D），中等度近視，強度近視（＜－6.00D）と近視合併症発症リスクの関連a：失明リスクのオッズ比は軽度近視1.71，中等度近視5.54，強度近視87.63．b：近視性黄斑症の発症リスクは軽度近視13.57，中等度近視72.74，強度近視845.08．c：網膜.離の発症リスクは軽度近視3.15，中等度近視8.74，強度近視12.62．d：緑内障の発症リスクは軽度近視1.59，中等度近視2.92，強度近視2.92．以上のように，近視の強度が強くなるほど合併症のリスクが上がる．（文献9より改変引用）95％近視（％）100806040200年齢小学校中学校（歳）図4日本の近視疫学調査による近視罹患率の変遷近視有病率がC1984年.1994年にかけてC10.20％の増加を示し，2017年にはさらに著しく増加している．（文献C10，11より改変引用）357911131517抑制率（％）屈折抑制効果（％）眼軸長抑制効果（％）80807060504030201007775747270696663646260555352535252525050504747434342393737363634343231303026242121202018171715151411113累進屈折カレンズ15）二重焦点眼鏡38）MiYOSMART（DIMS）16）Stellest（HALT）30）SightGlass（DOT）28）オルソケラトロジー50）オルソケラトロジー51）オルソケラトロジー52）オルソケラトロジー53）オルソケラトロジー17）オルソケラトロジー62）二重焦点SCL18）二重焦点SCL19）二重焦点SCL32）EDOF35）EDOF46）多焦点SCL62）多焦点SCL46）多焦点SCL20）1％atropine21）0.5％atropine21）0.1％atropine21）0.01％atropine21）0.01％atropine22）0.01％atropine41）7.MX69）クロセチン71）屋外活動23）屋外活動24）屋外活動25）赤色光80）紫色光88）紫色光89）オルソ＋0.01％atropine26）多焦点SCL＋0.01％atropine67）多焦点SCL67）併用療法図5各近視介入研究による近視進行抑制効果（グラフ横軸の各項目に記載した番号の文献より改変引用）調節ラグ遠見近見時に調節できない焦点ずれ軸外収差理想的な周辺視近見時に生じる周辺の焦点ずれ特殊眼鏡による軸外収差補正図6遠視性デフォーカス（焦点ぼけ）による眼軸長伸長仮説とその理論に基づく近視進行抑制特殊眼鏡レンズの作用機序単焦点レンズによる屈折矯正では近見時の不十分な調節（調節ラグ）もしくは視軸外の周辺光線（軸外収差）により網膜後方に焦点が生じ（遠視性デフォーカス），眼球はこれに順応しようとして眼軸長が伸長し近視が誘発される．近視進行抑制特殊眼鏡では視軸を除いた周辺光線が網膜前方に焦点を生じるため，眼軸長伸長が抑制される．の治療を受けていた患者では，休薬によってより速いリバウンドがみられ，休薬と継続治療の差は年齢が高いグループほど小さかった45）．また，別の研究で，不同視患者の眼軸長が長い眼に投与された単眼のC0.125%アトロピン療法では，眼軸長伸長を抑制し，不同視を軽減させた65）．さらにCpre-myopiaの学童を対象としたC0.01%アトロピン点眼投与試験で，アトロピン点眼投与が近視の発症を遅らせる可能性があることが示された66）．濃度アトロピン点眼と光学的介入を組み合わせた試験ではさまざまな結果が報告されている．＋2.50D加入の非球面多焦点CSCLを含むC3年間の観察で毎日C0.01%アトロピン点眼を追加しても有効性の相乗効果はみられなかった67）．一方，学童を対象としたCOrtho-K単独群またはC0.01%アトロピンとCOrtho-Kを併用した群のランダム化臨床試験においては，併用群でより高い効果が得られたことが報告されている68）．Cb.経口7-メチルキサンチン（7-MX）カフェインの近縁種であるアデノシン拮抗薬のC7-MXは，観察研究が行われたデンマークですでに使用が承認されており，そこではC7.15歳のC711人の患者コホートを使用して年齢と用量による効果が調査され，その結果，高用量がもっとも高い近視抑制効果を示した69）．7-MXによる近視進行抑制治療は欧州で行われているが，日本において近視進行抑制を目的に未承認薬として用いている医療機関は限定的である．Cc.クロセチン207種類の食品由来因子のスクリーニングを行い近視抑制因子CEGR-1の活性程度を測定したところ，クロセチンにもっとも大きな活性を認めた70）．クロセチンは，クチナシやサフランに含まれる黄色の天然色素であるカロテノイドの一種で，強い抗酸化作用がある．古くから着色料やスパイスなどの食用として，また薬用にも使われている．細胞レベルにおいてクロセチンにより近視抑制因子CEGR-1が有意に活性化され，またマウスの投与実験においては眼軸長伸長の抑制効果が示された70）．さらに学童における多施設ランダム化対照試験ではクロセチン投与群がプラセボ投与群に比較して有意に近視の進行が抑制された71）．3.環境的介入a.屋外活動の推進屋外で過ごす時間が少ない学童は，近視を発症する可能性が高くなる72）．インドの学童を対象とした研究では，週にC4時間以上ビデオゲームをすることで近視になるリスクがC8倍に上昇し，時間に比例してリスクが上がる一方，週にC14時間，1日C2時間以上の屋外活動をすると近視のリスクがC0.2に低下したとの報告がある73）．また，屋外活動時間が確保されれば，近業作業が長くても近視発症リスクが抑えられるとの報告もある74）．これらの研究から，近視の発症を遅らせ，発症を予防する効果を最大限に高めるには，屋外で過ごす時間をC1日あたり平均約C2時間確保すべきであるとされている．C4.光療法a.赤色光長波長可視光の赤色光はアカゲザルとツバイにおいて眼軸長伸長抑制効果を認め75.77），2021年以降，学童の近視進行抑制治療として応用されている．しかし，近視研究でよく使われるほかの動物種においては一貫した効果がなく，とくにヒヨコにおいて眼軸長はむしろ伸長することが示されている78,79）．メカニズムについても不明な点が多く，さらなる研究が必要である．低レベル赤色光（low-levelred-light：LLRL）療法とよばれる少なくともC4時間の間隔をあけてC1日C2回C3分間長波長光（635.650Cnm・0.29.0.4CmW）を照射する治療に関する前向き臨床試験と後ろ向き研究の報告がC4件80.83）あり，そこでは少なくともC2年間で単焦点レンズ単独群に比べてCLLRL療法群において明らかな眼軸長伸長抑制効果が認められた84）．これまで一般的に他の薬理学的介入や光学的介入で報告されてきた効果に比べて非常に大きな治療効果が注目を集めている．一方ではCLLRL治療中に生じた網膜障害による視力低下の報告85）もあり，今後の長期的な安全性評価が待たれる．Cb.紫色光紫色光は屋外光に含まれるC360.400Cnmの短波長可視光だが，一般的なCLEDや蛍光灯などの人工照明には含まれず，窓ガラスによって遮断されてしまうため屋内にはほぼ存在しない．また，ほとんどの眼鏡やCCLはこ（15）あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024C381の波長域の光を遮断するため，これらによって矯正を行っている眼には届かない．マウスにおける動物実験では，赤，緑，青，紫の四つの光の波長のうち，紫色光が近視誘導における屈折・眼軸長伸長抑制および脈絡膜厚の維持効果を示した86）．そのメカニズムとして，一部の網膜神経節細胞が発現する紫色光感受性非視覚光受容体OPN5が刺激され近視抑制因子CEGR1が活性化し，脈絡膜厚が維持されることによって眼軸長伸長が抑制されることが動物実験によって明らかとなっている86,87）．これら基礎研究を基に開発された紫色光透過眼鏡のC6.12歳のC82名の学童を対象としたランダム化比較試験では，初めて眼鏡を使用した学童に対して有効性を認めた88）．また，310CμW/cmC2の紫色光をC1日C3時間照射する紫色光照射眼鏡を用いたランダム化比較試験ではC8.10歳の学童で屈折，眼軸長ともに近視抑制効果を認めた89）．いずれも有害事象は今のところ認めていないが，今後長期的な効果・安全性の検証が必要である．Cc.近業作業の軽減近業作業の増加は近視発症のリスクを高める．屋外活動の減少に伴ってスマートフォンやタブレットなどの使用時における近業が増加していることが昨今の近視増加と関連が深い．台湾で行われた大規模介入研究において，近業作業の軽減のみでは近視の罹患率が増加したのに対して，屋外活動時間の確保により近視進行抑制効果が示されている7）．近業作業の軽減単独では近視進行抑制効果が得られないというのが現時点での見解である．おわりに近視の研究分野は急速に拡大を続けており，近視進行抑制治療，とくに前近視Cpre-myopiaの段階での介入へ関心が高まっている．今後は学童近視の進行抑制に加えて，強度近視の構造的影響を理解し，これに特有の治療法を提供する必要があり，成人強度近視の進行抑制するための効果的な治療法の開拓が必要である．疫学，基礎研究の発展により分子・細胞レベルでのさらに詳細な近視進行メカニズムを理解し，それに基づく安全で効果的な治療法を適切な臨床研究で実証していくことが今後も求められている．謝辞：本稿中の図表イラストの一部を作成提供した慶應義塾大学大学院医学研究科博士課程のCKateGettinger氏に深く感謝いたします．文献1）SankaridurgCP,CBerntsenCDA,CBullimoreCMACetal：IMIC2023digest.InvestOphthalmolVisSci64：7,C20232）TangCY,CChenCA,CZouCMCetal：PrevalenceCandCtimeCtrendsCofCrefractiveCerrorCinCChinesechildren：aCsystem-aticCreviewCandCmeta-analysis.CJCGlobCHealthC11：08006,C20213）LiuCL,CLiCR,CHuangCDCetal：PredictionCofCpremyopiaCandCmyopiaCinCChineseCpreschoolchildren：aClongitudinalCcohort.BMCOphthalmol21：283,C20214）GuoCC,CYeCY,CYuanCYCetal：DevelopmentCandCvalidationCofCaCnovelCnomogramCforCpredictingCtheCoccurrenceCofmyopiainschoolchildren：aprospectivecohortstudy.AmJOphthalmol242：96-106,C20225）FangPC,ChungMY,YuHJetal：Preventionofmyopiaonsetwith0.025%atropineinpremyopicchildren.CJOculPharmacolTher26：341-345,C20106）YamCJC,CZhangCXJ,CZhangCYCetal：E.ectCofClow-concen-trationatropineeyedropsvsplaceboonmyopiaincidenceinchildren：theCLAMP2CrandomizedCclinicalCtrial.CJamaC329：472-481,C20237）WuCPC,CChenCCT,CChangCLCCetal：IncreasedCtimeCout-doorsCisCfollowedCbyCreversalCofCtheClong-termCtrendCtoCreducedCvisualCacuityCinCtaiwanCprimaryCschoolCstudents.COphthalmologyC127：1462-1469,C20208）FlitcroftDI：TheCcomplexCinteractionsCofCretinal,CopticalCandenvironmentalfactorsinmyopiaaetiology.ProgRetinEyeResC31：622-660,C20129）HaarmanCAEG,CEnthovenCCA,CTidemanCJWLCetal：TheCcomplicationsCofmyopia：aCreviewCandCmeta-analysis.CInvestOphthalmolVisSciC61：49,C202010）MatsumuraH,HiraiH：Prevalenceofmyopiaandrefrac-tiveCchangesCinCstudentsCfromC3CtoC17CyearsCofCage.CSurvCOphthalmol44（Suppl1）：S109-S115,C199911）YotsukuraCE,CToriiCH,CInokuchiCMCetal：CurrentCpreva-lenceCofCmyopiaCandCassociationCofCmyopiaCwithCenviron-mentalfactorsamongschoolchildreninJapan.JAMAOph-thalmol137：1233-1239,C201912）MoriK,KuriharaT,UchinoMetal：HighmyopiaanditsassociatedCfactorsCinCJPHC-NEXTCeyestudy：ACcross-sectionalobservationalstudy.JClinMedC8,C201913）BullimoreCMA,CRitcheyCER,CShahCSCetal：TheCrisksCandCbene.tsCofCmyopiaCcontrol.COphthalmologyC128：1561-1579,C202114）ChuaCSYL,CSabanayagamCC,CCheungCYBCetal：AgeCofConsetCofCmyopiaCpredictsCriskCofChighCmyopiaCinClaterCchildhoodCinCmyopicCSingaporeCchildren.COphthalmicC382あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024（16）PhysiolOpt36：388-394,C201615）HasebeCS,CJunCJ,CVarnasSR：MyopiaCcontrolCwithCposi-tivelyCaspherizedCprogressiveCadditionlenses：aC2-year,Cmulticenter,randomized,controlledtrial.InvestOphthalmolVisSci55：7177-7188,C201416）LamCSY,TangWC,TseDYetal：DefocusincorporatedmultipleCsegments（DIMS）spectacleClensesCslowCmyopiaprogression：a2-yearrandomisedclinicaltrial：BrJOph-thalmol104：363-368,C202017）HiraokaCT,CKakitaCT,COkamotoCFCetal：Long-termCe.ectCofovernightorthokeratologyonaxiallengthelongationinchildhoodmyopia：aC5-yearCfollow-upCstudy.CInvestCOph-thalmolVisSciC53：3913-3919,C201218）ChamberlainP,Peixoto-de-MatosSC,LoganNSetal：A3-yearrandomizedclinicaltrialofmisightlensesformyo-piacontrol.COptomVisSciC96：556-567,C201919）SankaridurgP,BakarajuRC,NaduvilathTetal：MyopiacontrolCwithCnovelCcentralCandCperipheralCplusCcontactClensesandextendeddepthoffocuscontactlenses：2yearresultsfromarandomisedclinicaltrial.OphthalmicPhysi-olOptC39：294-307,C201920）FujikadoT,NinomiyaS,KobayashiTetal：E.ectoflow-additionsoftcontactlenseswithdecenteredopticaldesignonCmyopiaCprogressionCinchildren：aCpilotCstudy.CClinCOphthalmolC8：1947-1956,C201421）ChiaCA,CChuaCWH,CCheungCYBCetal：AtropineCforCtheCtreatmentCofCchildhoodmyopia：safetyCandCe.cacyCofC0.5%,C0.1%,CandC0.01%doses（atropineCforCtheCtreatmentofmyopia2）C.OphthalmologyC119：347-354,C201222）ChuaWH,BalakrishnanVB,ChanYHetal：AtropinefortheCtreatmentCofCchildhoodCmyopia.COphthalmologyC113：C2285-2291,C200623）WuCPC,CTsaiCCL,CWuCHLCetal：OutdoorCactivityCduringCclassCrecessCreducesCmyopiaConsetCandCprogressionCinCschoolchildren.COphthalmology120：1080-1085,C201324）HeCM,CXiangCF,CZengCYCetal：E.ectCofCtimeCspentCout-doorsatschoolonthedevelopmentofmyopiaamongchil-drenCinchina：aCRandomizedCClinicalCTrial.CJAMAC314：C1142-1148,C201525）WuCPC,CChenCCT,CLinCKKCetal：MyopiaCpreventionCandCoutdoorClightCintensityCinCaCschool-basedCclusterCrandom-izedtrial.OphthalmologyC125：1239-1250,C201826）KinoshitaCN,CK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ドライアイ治療のエビデンス
2024年4月30日 火曜日ドライアイ治療のエビデンスEvidenceforDryEyeTreatment高静花＊はじめに2019年にドライアイ研究会が「ドライアイ診療ガイドライン」1）を日本眼科学会誌に発表してからC5年が経過する．改めてこのガイドラインの特徴を手短に述べれば以下となる．長所：①Cauthority-basedではなく（海外はこれが多い），きちんとしたCevidence-basedである．②診療上の重要課題（clinicalquestion：CQ）を決めて，それに対する推奨を提示する形式をとっている．それがゆえの短所：①エビデンスレベルが高い論文の少ない診断や検査などでは適用がむずかしい．②治療効果の指標（アウトカム）の設定に決まったものがない．ドライアイの病態生理についてはまだ不明なところもあり，その考え方，治療も時代とともに変化し，今なお進歩し続けている．本稿では，ドライアイ診療にかかわる国内外のエビデンスを紹介し，薬剤以外についてもその最新情報についてふれる．CIドライアイに対する考え方の違い日本およびアジア（おもに東アジア）とそのほかの諸外国（おもに欧米）においてはドライアイに関する考え方が異なる．ドライアイの定義，診断基準，分類については，日本で用いられているC2016年版2）とCAsiaCDryCEyeCSociety（ADES）3）によるものはほぼ同じであり，これらとCTearFilmC&COcularCSurfaceSociety（TFOS）のCDryCEyeWorkShopCII（DEWSCII）によるもの4）を比べる（表1～3）．定義：日本およびCADESでは，涙液の安定性低下をドライアイの本質としているのに対し，DEWSCIIでは高浸透圧，涙液の安定性低下，眼表面障害，神経異常などを涙液の恒常性を阻害するものとしてあげている．診断基準：日本およびCADESでは「自覚症状＋涙液層破壊時間（break-uptime：BUT）＜5秒」．自覚症状，表1ドライアイの本質日本涙液の安定性低下ADES高浸透圧，涙液の安定性低下，眼表面障害，DEWSII神経異常などが涙液の恒常性を阻害するもの表2ドライアイの診断基準日本CADES自覚症状＋BUT＜5秒CDEWSII自覚症状＋以下のいずれか・noninvasiveBUT＜10秒・浸透圧＞308CmOsm/l・眼表面上皮障害あり表3ドライアイの分類日本涙液減少型，蒸発亢進型，水濡れ性低下型ADESC涙液減少型，蒸発亢進型に加えて，外因性や内DEWSII因性に基づきさらに分類＊ShizukaKoh：大阪大学大学院医学系研究科視覚先端医学〔別刷請求先〕高静花：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科視覚先端医学C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（3）C369涙液層の安定性低下にフォーカスしている．一方，DEWSCIIでは診断基準について明確に言及はしておらず，「自覚症状＋以下のいずれか（nonCinvasiveBUT＜10秒，浸透圧＞308CmOsm/l，眼表面障害の所見あり）」を推奨している．分類：日本およびCADESでは，従来の「涙液減少型」と「蒸発亢進型」に加えて，角膜上皮の水濡れ性が低下する「水濡れ性低下型」の三つのサブタイプがある．一方，DEWSCIIは従来の「涙液減少型」と「蒸発亢進型」の二つに分けたうえで，さらに複数の因子を加えた非常に複雑なものになっている．要するに，日本およびCADESのほうは，シンプルで「みえる」所見に基づくが，DEWSCIIのほうは，複雑で，多数の病因や発症機序に言及しており，「みえない」所見に基づく．欧米諸国ではオプトメトリストがドライアイ患者をフォローしていることも多く，またこのオプトメトリストたちのなかには研究を熱心にされている人も多いという背景事情も関係しているのであろう．それに対し，日本およびCADESのほうは臨床診療医の立場から作られているというのがおもな要因と思われる．CIIドライアイの治療「ドライアイ診療ガイドライン」1）に基づけば，眼表面の層別診断（tear.lmorienteddiagnosis：TFOD）と層別治療（tearC.lmCorientedtreatment：TFOT）で不足成分を補うことにより，涙液層の安定性を高めて効果的にドライアイを治療する．すなわち，フルオレセイン染色下で角膜上の涙液層の破壊パターンを鑑別する5）ことにより，眼表面（油層，液層，表層上皮）のどこに何が不足しているのを知り（TFOD），個々の患者に最適な治療を選択する（TFOT）．先に述べたように，日本およびアジアと海外諸国ではドライアイの考え方が異なる．ここでは日本で用いられる治療薬とそれ以外（国内未承認薬）に分けて述べる．国内では「涙液減少型」「水濡れ性低下型」「蒸発亢進型」の三つのサブタイプに分類して治療を考える．個々の患者に応じたアレンジは必要であるが，以下が大まかな推奨アルゴリズムとなる（図1）．涙液減少型ドライアイ・重症型（areabreak）：水分確保→涙点プラグ．涙液減少型ドライアイ・軽症型（linebreak）：水分補充→ジクアホソル点眼（涙液減少が強くないときはヒアルロン酸点眼も可能）．水濡れ性低下型ドライアイ・重症（spotbreak）：膜型ムチン補充→ジクアホソル点眼，レバミピド点眼．水濡れ性低下型ドライアイ・軽症（dimplebreak）：膜型ムチン補充→ジクアホソル点眼，レバミピド点眼．蒸発亢進型ドライアイ：個々の患者に応じて①油分の補充→マイボーム腺機能不全治療あるいは少量の眼軟膏．②分泌型ムチンの補充→ジクアホソル点眼，レバミピド点眼．ヒアルロン酸点眼はアジアおよび欧州では広く用いられており，またジクアホソル点眼はいくつかのアジアの国々では認可され，処方可能である．レバミピド点眼はこれまで懸濁タイプの点眼が日本国内で使われていたが，最近韓国において透明タイプが登場した．欧米諸国を中心とする海外では，炎症がドライアイのコアメカニズムと考えられているため，抗炎症治療はドライアイ治療のメインとなる．シクロスポリン点眼（Restasis,Allergan）がドライアイ治療薬としてC2002年に米国食品医薬品局（FoodandDrugAdministration：FDA）の承認を受けて以来，自覚症状，上皮障害の改善に有効であることが数々の報告でも知られておいる．その後，他社からもシクロスポリン点眼が次々に販売されている．（Ikervis,SantenやCCequa,CSunpharma）．また，異なる機序の免疫抑制剤としてインテグリン拮抗薬であるCLiftegrast点眼（Xiidra,Novartis）も使われている．CIII手術とドライアイコンタクトレンズ，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）など各種屈折矯正手段の多様性に伴い，「みえ方の質」に対する要求が高まっている．ここでは，白内障手術とドライアイについて述べる．米国白内障屈折矯正学会（AmericanCSocietyCofCCata-ractCandCRefractiveSurgery：ASCRS）から眼表面疾患，とくにドライアイを白内障および屈折矯正手術の術前にスクリーニングするアルゴリズムが発表された6）．370あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024（4）図1TFOT，TFODを治療に生かす（文献C8より改変引用）2.ドライアイ治療「継続は力なり？」各種眼科手術，緑内障，メディカル網膜などではC5.10年の長期にわたる治療経過報告は多数知られているが，ドライアイではほとんど知られていない．海外でドライアイにおけるシクロスポリン点眼の長期経過を報告したものはわずかにあるが，一時休止せずに数年間継続治療した患者の経過についてはほぼ皆無である．最近，ジクアホソルナトリウム点眼（1日C6回点眼タイプ）のC5年9）およびC10年10）の継続治療効果の報告がなされたが，角結膜上皮障害，自覚症状は改善し，点眼に関すると考えられる有害事象はなかった．少数例の大学病院通院患者での結果であり，エビデンスとはいいがたいが，日本で開発されたジクアホソルを治療継続した患者の努力の産物であることは間違いない．C3.オメガ3脂肪酸は効かない？抗炎症作用が知られ，これまでドライアイに推奨されていたオメガC3脂肪酸内服には改善効果がなかったというCDryCEyeCAssessmentCandManagement（DREAM）studyによる報告は，都市伝説を覆した11）．DREAMstudyは，リアルワールドのデータをもとにいろいろな角度から解析を行いその結果を次々に報告しており，実際の臨床現場にいる立場として学ぶべきことは多い．最近では魚油由来のオメガC3脂肪酸サプリメントは長期摂取でもドライアイを抑制しない」ということが報告された12）．平均観察期間はC5年と長いが，対象のほとんどが黒人およびヒスパニック系白人であり，日本人やアジア人にあてはまるかどうかは不明である．C4.ドライアイとうつ病以前から議論されていたことであるが，うつ病の人はそうでない人に比べてドライアイの自覚症状がより重度であったが，DREAMStudyResearchGroupによって最近，ドライアイ所見はほぼ同様であったという報告がなされた13）．中等度から重度のドライアイ患者においてはうつ病の可能性があることを念頭に置いておく必要がある．まだうつ病と診断されていない患者に対して，眼科医が適切に精神神経科に紹介することで，患者を支援できるかもしれない．日本でもうつ病はドライアイと同様に社会的に大きな問題であり，今後ドライアイとうつ病の関連のメカニズムを理解するために，さらなる研究が必要である．C5.20-20-20ruleVDT（visualCdisplayterminals）作業がドライアイのリスクファクターであることはよく知られているが，現代人にとってCVDT作業なしでの生活はなかなかむずかしい．そこで，作業環境を整えることが大事である．海外では，VDT作業時の「20-20-20rule」の指導が行われている．20-20-20ruleとは「everyC20Cminutes,CshiftCeyesCtoClookCatCanCobjectCatCleastC20CfeetCaway,Cforatleast20seconds」であり，20分ごとにC20フィート（6メートル）先のものを少なくともC20秒間見るということであり，ぜひ日常の診療においてもとり入れたい．おわりにドライアイ治療のエビデンスについて，これまで知られていることに基づいて述べた．ドライアイは医学的のみならず社会的な影響も大きく，患者からの質問も多い．それゆえ，エビデンスに基づき，診療上の重要課題に対する推奨を提示するドライアイ診療ガイドラインをきっちりと理解したうえで，新たな情報にもキャッチアップしておく必要がある．そのお役に立てれば幸いである．文献1）ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会：ドライアイ診療ガイドライン．日眼会誌123：489-592,C20192）ドライアイ研究会，ドライアイの定義および診断基準委員会：日本のドライアイの定義と診断基準の改訂（2016年版）．あたらしい眼科34：309-313,C20173）TsubotaK,YokoiN,ShimazakiJetal：NewperspectivesonCdryCeyeCde.nitionCanddiagnosis：3aCconsensusCreportCbytheAsiaDryEyeSociety.OculSurf15：65-76,C20174）CraigCJP,CNicholsCKK,CAkpekCEKCetal：TFOSCDEWSCIICde.nitionandclassi.cationreport.OculSurfC15：276-283,C20175）YokoiCN,CGeorgievCGA,CKatoCHCetal：Classi.cationCofC.uoresceinCbreakuppatterns：aCnovelCmethodCofCdi.erentialdiagnosisfordryeye.AmJOphthalmolC180：372あたらしい眼科Vol.41，No.4，2024（6）~
序説：眼科領域のエビデンス
2024年4月30日 火曜日眼科領域のエビデンスEvidenceinOphthalmologyPractice髙橋政代＊榛村重人＊＊眼科領域はさまざまな新しい治療が最初に行われる領域である．臓器移植，人工臓器，抗体医薬，核酸医薬，ES/iPS細胞治療はすべて眼科領域で最初に始まっている．命にかかわらず，臓器が小さく他臓器と区分されているなど新しい試みをしやすい条件もあるが，もう一つ，効果がわかりやすいということも要因かもしれない．透明な組織で，直接観察することができるため，どこのどの細胞がどのように悪くなっており，どう治ったのかを直接観察できることは，体内の臓器にはない圧倒的に有利な点である．網膜も含め一個一個の細胞まで観察できる臓器はほかに類をみない．また，視力に代表される数値化しやすい機能があり，その数値で効果が判定でき，エビデンスを得やすいということがある．このような特徴をもつ眼科領域においては当然のことのように思われるが，治療とよぶためにはエビデンスが必要である．しかし，癌の治療薬などで患者の自己申告の疼痛の程度を効果エビデンスとしているのを聞くと，他臓器領域のむずかしさ，眼科の恵まれている点に気づかされる．一方で，視力という非常にわかりやすく強力な視機能の指標があるために，一般に視力のみが治療効果であると考えられるきらいがあり，とくに規制当局では視力が向上しなければ効果なしと判定してきた．しかし，検査法もどんどん発展している眼科では，網膜中心部のみの機能でしかも自覚検査である視力，それも視力向上のみをエビデンスとすることは実態と合致しておらず，日本では10年ほど前にある薬の治験の際に，その疾患専門の眼科医が集まって医薬品医療機器総合機構（PMDA）に視力の向上以外の指標をプライマリーエンドポイントとするよう強く訴え，やっと認められるという動きもあった．一方，米国食品医薬品局（FDA）では最近まで長らく視力向上のみが効果として採用されてきており，記憶に新しいところでは，遺伝性網膜変性疾患に対する遺伝子治療薬において，作用機序（modeofaction：MOA）は変性進行阻止であるにもかかわらず，視力向上をプライマリーエンドポイントとして要求されたためにphase3で達成できず開発中止となってしまった．そんななかで昨年萎縮型加齢黄斑変性の治療薬（硝子体注射薬）が，網膜色素上皮細胞萎縮の面積変化をプライマリーエンドポイントとして承認されたことは画期的であった．エビデンスの堅固さはMinds（medicalinforma-tionnetworkdistributionservice）でも紹介されており（表1），いろいろな臨床試験のメタ解析によるエビデンスがもっとも強力とされている．そして無作為化比較試験（randomizedcontrolledtrial：＊MasayoTakahashi：神戸市立神戸アイセンター病院，株式会社ビジョンケア＊＊ShigetoShimmura：藤田医科大学0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（1）367表1エビデンスレベルIシステマティック・レビュー／RCTのメタアナリシスII一つ以上の無作為化比較試験によるIII非無作為化比較試験によるIVa分析疫学的研究（コホート研究）IVb分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）V記述研究（症例報告やケース・シリーズ）VI患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見（文献1より改変引用）
半視野異常を有する初期緑内障眼における網膜神経節細胞 関連層厚の非対称性の比較
2024年3月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科41（3）：353.359，2024c半視野異常を有する初期緑内障眼における網膜神経節細胞関連層厚の非対称性の比較三宅美鈴＊1山下力＊1,2荒木俊介＊1,2後藤克聡＊1水上菜美＊1大内達央＊1春石和子＊1,2家木良彰＊1三木淳司＊1,2桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科CComparisonofAsymmetricRetinalGanglionCell-RelatedLayerThicknessinEarlyGlaucomawithSuperiororInferiorVisualHemi.eldDefectsMisuzuMiyake1）,TsutomuYamashita1,2）C,SyunsukeAraki1,2）C,KatsutoshiGoto1）,NamiMizukami1）,TatsuhiroOhuchi1）,KazukoHaruishi1）,YoshiakiIeki1）,AtsushiMiki1,2）CandJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOrthoptics,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：上方または下方視野障害を有する初期緑内障眼において，視野障害パターンの違いがCOCTパラメータの緑内障検出力に及ぼす影響について検討した．対象および方法：対象は初期緑内障（earlyglaucoma：EG）群C133眼（上半視野異常群C63眼，下半視野異常群C70眼），正常対照群C70眼である．RTVue-100を用い，乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚，網膜神経節細胞複合体（GCC）厚を測定した．上半視野異常群と下半視野異常群におけるCcpRNFLおよびCGCC厚パラメータの緑内障検出力を検討するため，受信者動作特性曲線下面積（AUC）を算出した．結果：上半視野異常群のCAUCにおいては下方CcpRNFL厚（0.997）と下方CGCC厚（0.973）は同等であった．下半視野異常群では上方CcpRNFL厚（0.990）が上方CGCC厚（0.901）よりCAUCが有意に高かった（p＝0.002）．結論：上下いずれかの半視野異常を有するCEG眼は，視野障害部位によってCRGC障害パターンが異なる可能性がある．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uenceCofCdi.erentCpatternsCofCvisualC.eldCdefectsConCtheCabilityCofCopticalCcoherencetomography（OCT）parametersCtoCdetectCglaucomaCinCearly-stageCglaucomatousCeyesCwithCsuperiorCorCinferiorhemi.eld.elddefects.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved133eyeswithearly-stageglaucoma（63eyesCwithCisolatedCsuperiorChemi.eldCdefects,CandC70CeyesCwithCisolatedCinferiorChemi.elddefects）andC70CnormalCcontroleyesthatunderwentRTVue-100OCT.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve（AUC）CwasCcalculatedCtoCdetermineCtheCabilityCtoCdiagnoseCtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）andCganglionCcellcomplex（GCC）thickness.CResults：InCtheCsuperiorChemi.eldCdefectCglaucomaCgroup,CtheCparameterCforCdiscriminatingCnormalCeyesCfromCglaucomatousCeyesCwasCtheCinferiorCcpRNFLthickness（0.997）andCinferiorCGCCthickness（0.973）C.CForCdiagnosingCinferiorChemi.eldCdefectCglaucoma,CtheCAUCCofCsuperiorCGCCCthickness（0.901）wasCsigni.cantlyClowerCthanCthatCofCtheCsuperiorCcpRNFLthickness（0.990,Cp＝0.002）C.CConclusion：TheabilityCofCtheCGCCCandCcpRNFLCthicknessCparametersCtoCdiagnoseCearlyCglaucomaCdi.eredCbetweenCglaucomatousCeyeswithsuperiororinferiorhemi.eldvisual.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：353.359,C2024〕Keywords：半視野異常，初期緑内障，光干渉断層計，網膜神経節細胞複合体，乳頭周囲網膜神経線維層．Chemi.elddefect,earlyglaucoma,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex,circumpapillaryretinalCnerve.berlayer.Cはじめに（retinalnerve.berlayer：RNFL）の菲薄化や視神経乳頭陥緑内障は，進行性網膜神経節細胞死による網膜神経線維層凹拡大などの構造的異常と，それに対応した視野異常を生じ〔別刷請求先〕三宅美鈴：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：MisuzuMiyake,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki,Okayama701-0192,JAPANCる疾患である1）．視野異常が検出される緑内障眼では，すでに網膜全体の約C50％の網膜神経節細胞（retinalCganglioncell：RGC）が喪失しているとされ，緑内障性の視神経および網膜構造異常の早期検出が重要である．初期緑内障眼における視野障害は，RNFLの走行の特徴に伴い，水平線を保ち上下いずれかの半側視野にのみ異常が検出されることが多い．近年，初期緑内障眼の下方視野障害は周辺領域で浅く広い視野障害であるのに対して，上方視野障害は中心領域で深く局所的な視野障害が多いといった半網膜障害の位置によって視野障害パターンの違いがあることなどが報告されている2）．初期緑内障眼における視神経乳頭や網膜神経線維層の構造的変化を捉えるうえで，スペクトラルドメインCOCT（spec-traldomain-OCT：SD-OCT）による乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.berlayer：cpRNFL）厚や網膜神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚の評価は有用であり，これらは相補的に評価すべきであると報告されている3）．しかし，初期緑内障眼の視野障害パターンの違いがCOCTパラメータの緑内障検出力に影響するかを検討した報告は少ない．GCC厚の測定は黄斑部CRGC障害を検出するために有用なスキャンパターンであるが，中心窩は通常網膜の水平子午線より下に位置するため，網膜神経線維層束の非対称な分布が網膜の上と下で生じることが多い．したがって，GCCをはじめとするCOCTパラメータの診断能は，半網膜障害の位置によって異なる可能性がある．そこで，本研究は上方または下方視野障害を有する初期緑内障眼のCcpRNFL厚およびCGCC厚の緑内障検出力を分析することを目的とした．さらに，正常対照眼と比較して，半視野異常を有する初期緑内障眼の視野正常側におけるCOCTパラメータについても評価したCI対象および方法対象はC2018年C4月.2021年C5月に川崎医科大学附属病院眼科において，広義原発開放隅角緑内障と診断された症例とした．健常眼は当科受診した患者のなかで，年齢（C±2歳以内）と屈折異常（C±1D以内）を本研究の緑内障眼と適合させた症例を正常対照として抽出した．対象のデータを電子カルテから収集し，後ろ向きに解析を行った．本研究は，川崎医科大学・同附属病院倫理委員会の承認を受けた（承認番号：5331-00）．研究の実施については川崎医科大学・同附属病院のホームページに掲載し，情報開示を行った．本研究の対象は視力検査，他覚的屈折力検査，眼圧検査，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査，SD-OCT検査（RTVue-100，Optovue社）とCHumphrey静的視野計（CarlCZeissCMeditec社）による中心C30-2SITA-standardを行った者とした．本研究の対象の選択基準は，1）最高矯正視力がC0.8以上，2）球面度数は.6.00D.＋3.00D，乱視度数はC3D以下，3）OCTと視野検査を同日に測定した症例とした．緑内障患者または正常対照者の両眼が本研究の選択基準を満たしている場合は，片眼のみを無作為に選択した．本研究における初期緑内障の定義は，緑内障専門医による検眼鏡および眼底写真を用いた観察において，緑内障性視神経乳頭所見やCRNFL欠損所見などの緑内障を示唆する異常があり，Humphrey静的視野計による視野検査結果で，緑内障性視野障害を有するものとした．緑内障以外の眼底異常，白内障手術を含む内眼手術やレーザー治療の既往のある眼は除外した．Humphrey静的視野計（中心C30-2CSITA-standard）でCAnderson-Patellaの基準である1）パターン偏差確率プロットで，p＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつそのうちC1点がCp＜1％，2）パターン標準偏差（patternCstandarddeviation：PSD）がCp＜5％，3）緑内障半視野テストが正常範囲外を満たしたうえで，Anderson-Hodappの病期分類によるCmeandaviation（MD）値がC.6CdBより大きい初期緑内障眼のうち，上半視野側または下半視野側のみに視野異常を呈した症例を対象とし，Anderson-Patellaの基準1）を満たした半視野側を異常視野側，満たさない側を非異常視野側と定義した．視野検査は固視不良C20％未満，偽陽性C15％未満，偽陰性がC15％未満の信頼性の高い結果のみを採用した．SD-OCTの測定はCRTVue-100バージョンC4.0を用いて，GCC，ONH，3DDiscのスキャンプロトコルを使用した．検討項目は，視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm部位のCcpRNFL厚パラメータ（平均，上方，下方，16分割セクター），黄斑部直径C6Cmm範囲内のCGCC厚パラメータ（平均，上方，下方，CfocalClossvolume：FLV，globalClossvolume：GLV）とした．FLVおよびCGLVは，年齢別正常データベースとの差をもとにCGCC厚の菲薄化をパーセント表示するプログラムである．FLVはCGCCのスキャンエリアにおける局所的な菲薄化，GLVは全体の菲薄化を意味するパラメータとされている．cpRNFLおよびCGCC厚の非対称性パラメータ（asymmetryratio）として，測定領域の厚さの比（異常視野側/非異常視野側）の算出を行った．SD-OCT測定結果においては，signalCstrengthindexがC45以上のデータを採用し，解析画像の欠損やセグメンテーションエラーのないデータを採用した．統計学的検討は，正常対照眼と上半視野異常群および下半視野異常群のパラメータの比較は，Kruskal-Wallis検定を用い，そこで有意差が得られた場合はCSche.e多重比較法を行った．多重比較の補正はCBonferroni法によって行った．受信者動作特性曲線下面積（areaCunderCtheCreceiverCoper-atingcurve：AUC）を用い，緑内障検出力を評価した．AUCの比較はCMedCalc（MedCalcSoftwareInc，Mariaker-ke，Belgium）を用いた．統計学的分析は，統計解析ソフト表1患者背景正常対照群上半視野異常群下半視野異常群C＊Cpp†Cp‡眼数C70C63C70年齢（歳）C64.8±6.0C66.0±11.7C65.1±12.6C0.617C0.405C0.913男：女35：3C528：3C536：3C4C0.603C1.000C0.488屈折度数（D）C.0.7±1.5C.1.3±2.3C.1.1±2.3C0.278C0.400C0.974Cmeandeviation（dB）C0.4±1.3C.2.5±1.8C.2.3±1.6C0.001C0.001C0.401patternstandarddeviation（dB）C1.6±0.3C5.7±3.0C4.8±2.8C0.001C0.001C0.081visual.eldindex（％）C99.6±0.7C91.3±6.5C94.7±3.9C0.001C0.001C0.007pvalue＊＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandtheupperhemi.eldglaucomagroup.pvalueC†＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.pvalueC‡＝p-valuesofdi.erencesbetweentheupperhemi.eldglaucomagroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.表2各群におけるOCTパラメータ比較正常対照群上半視野異常群下半視野異常群C＊Cpp†Cp‡cpRNFLparameters（Cμm）AverageC107.5±6.4C80.8±8.3C84.0±8.9C0.001C0.001C0.373SuperiorC105.9±7.1C85.2±10.5C77.4±9.2C0.001C0.001C0.010InferiorC109.1±7.2C76.1±11.1C90.7±10.3C0.001C0.001C0.001TUC1C76.8±8.7C62.8±14.2C56.7±14.5C0.001C0.001C0.063TUC2C102.2±12.4C82.9±19.3C70.9±13.3C0.001C0.001C0.001STC2C136.4±14.8C105.3±24.2C87.7±16.8C0.001C0.001C0.001STC1C140.9±16.6C106.0±21.6C89.7±15.5C0.001C0.001C0.002SNC1C117.3±17.3C95.4±18.1C85.8±16.6C0.001C0.001C0.017SNC2C119.2±13.3C95.6±15.2C96.4±14.9C0.001C0.001C0.962NUC2C91.1±11.3C73.9±13.5C76.9±15.8C0.001C0.001C0.687NUC1C63.9±8.3C54.3±8.9C56.1±11.6C0.001C0.001C0.567NLC1C61.3±8.4C52.1±7.1C54.5±9.7C0.001C0.001C0.311NLC2C80.1±10.8C67.0±11.9C70.8±13.6C0.001C0.001C0.243INC2C116.9±13.0C93.9±16.2C99.2±14.9C0.001C0.001C0.233INC1C138.9±17.8C96.7±17.7C112.6±21.1C0.001C0.001C0.001ITC1C164.6±15.2C95.6±17.8C131.1±23.8C0.001C0.001C0.001ITC2C148.5±18.9C85.0±18.1C117.6±23.7C0.001C0.001C0.001TLC2C93.0±13.7C64.0±14.5C79.4±15.5C0.001C0.001C0.001TLC1C68.5±7.0C56.1±10.6C59.5±11.2C0.001C0.001C0.327AsymmetryRatioC0.98±0.07C0.91±0.11C0.86±0.09C0.001C0.001C0.028CGCCparametersAverage（Cμm）C96.4±5.6C75.7±7.5C81.8±9.4C0.001C0.001C0.006Superior（Cμm）C94.5±12.4C81.8±8.3C78.5±10.2C0.001C0.001C0.420Inferior（Cμm）C96.5±5.8C69.5±11.0C84.2±13.1C0.001C0.001C0.001AsymmetryRatioC0.99±0.06C0.86±0.10C0.93±0.10C0.001C0.002C0.004FLV（％）C0.4±0.3C7.8±4.6C5.2±3.4C0.001C0.001C0.039GLV（％）C3.6±2.8C21.8±7.2C16.5±8.4C0.001C0.001C0.016pvalue＊＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandtheupperhemi.eldglaucomagroup.pvalueC†＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.pvalueC‡＝p-valuesofdi.erencesbetweentheupperhemi.eldglaucomagroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.cpRNFL：circumpapillaryretinalnerve.berlayer,TU：temporalupper,ST：superiortemporal,SN：superiornasal,NU：CnasalCupper,NL：nasalClower,IN：inferiorCnasal,IT：inferiorCtemporal,TL：temporalClower,GCC：ganglionCcellCcomplex,FLV：focallossvolume,GLV：globallossvolume.CSPSSCStatistics23.0（SPSSJapan）を使用した．危険率C5％未満を統計学的に有意とした．CII結果上半視野異常群C63眼，下半視野異常群C70眼，正常対照表3各OCTパラメータの緑内障検出力正常対照群Cvs.上半視野異常群C正常対照群Cvs.下半視野異常群CAUCCCuto.CSensitivityCSpeci.cityCpAUCCCuto.CSensitivityCSpeci.cityCpCcpRNFLparametersAverageC0.998≦95C98.4C97.1C0.001C0.985≦99C95.7C94.2C0.001SuperiorC0.947≦97C85.7C89.9C0.001C0.990≦92C97.1C100C0.001InferiorC0.997≦92C96.8C98.6C0.001C0.923≦101C82.9C90.0C0.001TUC1C0.795≦67C65.1C91.3C0.001C0.884≦64C78.6C97.1C0.001TUC2C0.795≦90C65.1C84.1C0.001C0.953≦85C82.9C92.8C0.001STC2C0.863≦124C81.0C78.3C0.001C0.979≦112C91.4C95.7C0.001STC1C0.901≦126C84.1C84.1C0.001C0.985≦117C98.6C94.2C0.001SNC1C0.833≦106C76.2C71.0C0.001C0.909≦98C80.0C89.9C0.001SNC2C0.883≦109C81.0C78.3C0.001C0.870≦109C81.4C78.3C0.001NUC2C0.833≦81C73.0C81.2C0.001C0.790≦84C72.9C73.9C0.001NUC1C0.789≦60C77.8C66.7C0.001C0.724≦60C67.1C66.7C0.001NLC1C0.792≦58C84.1C61.0C0.001C0.706≦56C65.7C66.7C0.001NLC2C0.802≦75C81.0C66.7C0.001C0.715≦75C67.1C66.7C0.001INC2C0.858≦102C73.0C87.0C0.001C0.809≦109C77.1C75.4C0.001INC1C0.951≦118C87.3C87.0C0.001C0.825≦120C71.4C87.0C0.001ITC1C0.999≦133C98.4C100C0.001C0.879≦148C75.7C87.0C0.001ITC2C0.980≦110C95.2C98.6C0.001C0.855≦129C71.4C85.5C0.001TLC2C0.928≦79C87.3C88.4C0.001C0.766≦87C74.3C66.7C0.001TLC1C0.833≦62C71.4C84.1C0.001C0.764≦61C65.7C91.3C0.001CAsymmetryRatioC0.821≦0.97C73.0C85.6C0.001C0.861≦0.92C81.4C88.4C0.001CGCCparametersAverageC0.990≦87C95.2C100C0.001C0.913≦90C81.4C90.0C0.001SuperiorC0.902≦88C79.4C91.3C0.001C0.901≦88C81.4C91.3C0.001InferiorC0.973≦86C95.2C97.1C0.001C0.834≦89C70.0C90.0C0.001CAsymmetryCRatioC0.864≦0.94C77.8C97.1C0.001C0.701≦0.97C68.6C69.6C0.001FLVC0.983＞C1.5C95.2C98.6C0.001C0.967＞C1.1C91.4C95.7C0.001GLVC0.991＞C11.5C96.8C100C0.001C0.952＞C7.6C90.0C89.9C0.001cpRNFL：circumpapillaryCretinalCnerveC.berClayer,TU：temporalCupper,ST：superiorCtemporal,SN：superiorCnasal,NU：nasalupper,NL：nasallower,IN：inferiornasal,IT：inferiortemporal,TL：temporallower,GCC：ganglioncellcomplex,FLV：focallossvolume,GLV：globallossvolume,AUC：areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurves.C群C70眼が本研究に登録された．各群の年齢，性別，屈折度数，MD値，PSD値，visualC.eldindex（VFI）値を表1に示す．正常対照群と各緑内障群との間には，年齢，性別，屈折度数に有意な差はなかった．MD値，PSD値，VFIにおいては，正常対照群と各緑内障群との間で有意な差があった（p＝0.001）．上半視野異常群と下半視野異常群の視野検査結果の比較では，MD値とCPSD値は同程度であったが，上半視野異常群のCVFIは下半視野異常群に比べ有意に低値であった（p＝0.007）．各群におけるCcpRNFLおよびCGCCパラメータの平均値を表2に示す．緑内障眼のCOCTパラメータは，上半視野異常群，下半視野異常群ともに正常対照群と比較して，すべてのセクターで有意な菲薄化がみられた．また，上半視野異常群と下半視野異常群ともに，非異常視野側に対応するCOCTパラメータにおいても有意な菲薄化を示した．上半視野異常群と下半視野異常群のCOCT検査結果の比較では，TU1やTL1の乳頭耳側セクターやCSN2からCIN2の乳頭鼻側のC6セクターには差がみられなかった．各緑内障群と正常眼を識別するために，cpRNFLおよびGCCパラメータのCAUCを算出した結果を表3に示す．上半視野異常群においてもっとも大きいCAUCは下耳側セクターのCIT1のC0.999であり，下方CcpRNFL厚がC0.977，下方GCC厚がC0.973と同等に高い検出力を示した．一方，下半視野異常群においては上方CcpRNFL厚がC0.990でもっとも大きいCAUCを示し，上方CGCC厚（0.901）よりもCcpRNFL厚のほうが有意に高い検出力を示した（図1，p＝0.002）．GCC厚パラメータのCFLVおよびCGLVは，各緑内障群においてC0.952.0.991と大きなCAUCを示した．AsymmetryRatioのCAUCにおいて，上半視野異常群ではCGCC厚のCAsymmetryRatioが高く，下半視野異常群ではCGCC厚のa1b10.80.80.60.40.2000.20.40.60.811-Speci.citySensitivitySensitivity図1上半視野異常群（a）と下半視野異常群（b）における，上方および下方の乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）と網膜神経節細胞複合体（GCC）厚の受信者動作特性曲線下半視野異常群において，上方CcpRNFL厚のCAUCはC0.990で高値を示し，上方CGCC厚（AUC：0.901）より0.60.40.201-Speci.city00.20.40.60.81も有意に高い検出力を示した（p＝0.002）．CAsymmetryRatioはC0.701と低値を示しCcpRNFL厚のAsymmetryRatioが高値であった．CIII考按本研究において，上下いずれかの半視野異常を有する初期緑内障眼のOCTパラメータの緑内障検出力を検討した結果，上半視野異常群と下半視野異常群とで緑内障検出力の高いパラメータが異なっていることが示唆された．上半視野異常群では下方CcpRNFL厚と下方CGCC厚とで緑内障検出力は同等であったが，下半視野異常群においては上方CcpRNFL厚のAUCが上方CGCC厚よりも有意に高いことが示された．また，緑内障眼の非異常視野側に対応する領域では，cpRNFL厚およびCGCC厚は正常対照群と比較し有意に菲薄化していた．上または下半視野異常のみを有する中期以降の緑内障眼を対象とし，GCL＋IPL厚やCcpRNFL厚の緑内障検出力を検討した報告4,5）では，下半視野異常眼ではすべての上方セクターのCGCL＋IPL厚のCAUCは，上方CcpRNFL厚のCAUCより低値であったと述べられている．本研究はCGCL＋IPL厚にCRNFL厚を含むCGCC厚を用いた解析結果であるが，下半視野異常群の上方CGCC厚のCAUCは上耳側（ST1.TU2）セクターのCcpRNFL厚のCAUCよりも低く，先行研究と同様の結果であった．また，本研究で用いたcpRNFL厚およびGCC厚のCasymmetryratioにおいても，下半視野異常群のGCC厚Casymmetryratioは低かった．このことは，中心窩が視神経乳頭よりも下方に位置しているために網膜神経線維の分布が上下対称的ではなく，下方の網膜神経線維がより中心窩付近を走行していることや下方の網膜神経線維領域が脆弱であること6,7）が関与していることが考えられる．RTVue-100のCGCC厚測定領域の中心は，黄斑耳側の網膜神経節細胞障害の検出を向上させるために中心窩より耳側にずらしているが，下半視野異常を伴う緑内障眼の黄斑上耳側のCRGC障害を十分に反映していない可能性が示された（図2）．この黄斑上耳側の脆弱性の高い領域は，黄斑部網膜厚の測定領域外であり，本装置では緑内障性CRGC障害を十分に検出できない可能性があるため，広範囲の網膜内層解析かCcpRNFL厚とCGCC厚を相補的に評価する必要があると思われた．本研究で上半視野異常群の上方CGCC厚（非異常視野側）と下半視野異常群の上方CGCC厚（異常視野側）に差がみられなかったことも，前述していることが影響していると考えられた．また，初期緑内障眼において黄斑部下方の網膜神経線維障害が先行する頻度が高いことも報告されており8），経時的な変化を検出するために乳頭および黄斑部解析の縦断的研究が必要である．一方，本研究の上半視野異常群と下半視野異常群の視野障害の比較では，MD値とCPSD値は同程度であったが，上半視野異常群のCVFIは下半視野異常群に比べ有意に低値で中心視野障害が強いことが示された．以前より，初期開放隅角緑内障眼の視野障害では，下半視野よりも上半視野のほうが多くみられるという報告9）や緑内障性視野障害が下方から視野障害が始まるという報告がある10）．また，早期緑内障眼の下方視野障害は周辺領域で浅く広い視野障害であるのに対して，上方視野障害は中心領域で深く局所的視野障害が多いことが報告されており2），本研究においても過去の報告と類似する結果となった．また，本研究結果における上半視野異常群のCVFIの低値が，GCCパラメータに影響を及ぼした可能ab図2上半視野異常緑内障（a），下半視野異常緑内障（b）の症例a：視野検査結果では中心部領域の感度低下が顕著である．cpRNFLの解析では下耳側CcpRNFL厚の菲薄化が検出され，GCC解析では下方のCGCC厚は正常眼データベースよりも薄いことがわかる．Cb：鼻側周辺部領域の感度低下がみられ，上耳側CcpRNFL厚の菲薄化が検出されている．一方，GCC解析では上耳側にわずかな異常領域がみられる．性があることが考えられる．今後，多数例を対象にした検討RGCの変化を捉えるためにはCpreperimetricCglaucomaを行うことやCVFI値もマッチングさせた半視野異常群を有（PPG）を含めた多症例での検討を行う必要があると考えてするC2群間において，中心C10°内の視野結果とCRGC障害のいる．関連についても検討する予定である．さらに，半視野障害を本研究の限界として，症例数が少ないことや視野を中心お傍中心暗点型や鼻側周辺視野障害型などに分け，RGC障害よび周辺のセクター別に解析を行うなど詳細な検討が必要でパターンを解析することも必要であると考える．ある．また，本研究は緑内障初期を対象とした研究結果であ本研究では，半視野異常を有する初期緑内障（MD値＞り，今後，PPGを含めた緑内障病期別の検討も必要であるC.6CdB）において，上半視野異常群，下半視野異常群ともにと考えられる．また，網膜神経節細胞層の非対称性指数は緑非異常視野側に対応するCcpRNFL厚およびCGCC厚は正常対内障重症度に関係なく緑内障検出能が高いことが報告されて照群に比して有意に菲薄化していた．この結果は，非異常視おり14），半視野異常群に分けた黄斑部網膜内層の層別解析も野側の網膜構造変化は視野異常に先行して生じているという検討する予定である．既報の結果11,12）と類似していた．一方で，Saitoら13）の報告本研究では，半視野異常を有する初期緑内障眼において，では，PPGを含む初期緑内障（MD値＞C.2dB）眼において，視野障害を有さない非異常視野側に対応した網膜内層厚にお上半視野異常群（下半網膜障害群）ではCcpRNFL厚および黄いても菲薄化している可能性が示唆された．上半視野異常を斑部網膜内層厚の上下非対称性が明瞭であったが，下半視野有する初期緑内障眼のCcpRNFL厚とCGCC厚パラメータの緑異常群（上半網膜障害群）では非障害側の網膜も菲薄化して内障検出力は同等であったが，下半視野異常眼ではCGCC厚おりCcpRNFL厚および黄斑部網膜内層厚の上下非対称性はよりもCcpRNFL厚のパラメータのほうが有用である可能性著明でなかったと報告している．この報告は，初期緑内障にが示唆された．おいて，上半網膜または下半網膜でCRGC障害が異なるメカニズムによって生じている可能性を示唆している．本研究は利益相反：利益相反公表基準に該当なしMD値＞C.6CdBにおける症例の研究結果であり，わずかな文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）HoodCDC,CSlobodnickCA,CRazaCASCetal：EarlyCglaucomaCinvolvesCbothCdeepClocal,CandCshallowCwidespread,CretinalCnerve.berdamageofthemacularregion.InvestOphthal-molVisSciC55：632-649,C20143）TanCO,CChopraCV,CLuCATCetal：DetectionCofCmacularCganglionCcellClossCinCglaucomaCbyCFourier-domainCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC116：2305-2314,C20094）KimHS,YangH,LeeTHetal：Diagnosticvalueofgan-glionCcell-innerCplexiformClayerCthicknessCinCglaucomaCwithsuperiororinferiorvisualhemi.elddefectsJGlauco-maC25：472-476,C20165）DeshpandeG,BawankuleP,RajeDetal：Structuraleval-uationCofCperimetricallyCnormalCandCa.ectedChemi.eldsCinCopenCangleCglaucoma.CIndianCJCOphthalmolC67：1657-1662,C20196）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal：TheCnatureCofCmacularCdamageCinCglaucomaCasCrevealedCbyCaveragingCopticalCcoherenceCtomographyCdata.CTranslCVisCSciCTech-nolC1：3.doi,20127）HoodDC,RazaAS,deMoraesetal：Glaucomatousdam-ageofthemacula.ProgRetinEyeResC32：1-21,C20138）KimC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高齢で発症したアカントアメーバ角膜炎の1 例
2024年3月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科41（3）：349.352，2024c高齢で発症したアカントアメーバ角膜炎の1例池田舜太郎佐々木研輔門田遊阿久根穂高田中満里子林亮吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座CACaseofContact-Lens-RelatedAcanthamoebaKeratitisinanElderlyPatientShuntaroIkeda,KensukeSasaki,YuMonden,HodakaAkune,MarikoTanaka,RyoHayashiandShigeoYoshidaCDepartmentofOpthalmology,SchoolofMedicineKurumeUniversityC目的：高齢者に認められたコンタクトレンズ（CL）によるアカントアメーバ角膜炎の症例報告．症例：79歳，女性．外傷歴なく，左眼の疼痛，流涙，視力低下を訴え前医で約C1カ月細菌性角膜炎として加療されたが改善乏しく当院紹介となった．初診時視力は右眼：（0.8C×sph-9.25D），左眼：手動弁．左眼に毛様充血，小円形の角膜浸潤，限局した実質浮腫，Descemet膜皺壁，角膜後面沈着物を認め，内皮型角膜ヘルペスを疑いアシクロビル眼軟膏，ベタメタゾン点眼を開始しいったん改善．2週後に地図状角膜炎類似の所見が出現しベタメタゾン点眼を内服に変更したが増悪し，角膜浸潤がリング状に拡大しアカントアメーバ角膜炎を疑った．再度問診を行いCCL装用歴が判明．角膜擦過物のPCR検査でアカントアメーバCDNAが陽性でありアカントアメーバ角膜炎と診断．病巣掻爬，抗真菌薬全身投与，抗真菌薬，消毒薬の局所投与を行い，初診後C161日に瘢痕治癒した．結論：角膜感染症においては高齢であってもCCL装用歴を聴取し，アカントアメーバ角膜炎を鑑別にあげることが重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCcontact-lens-relatedCAcanthamoebakeratitis（AK）inCanCelderlyCpatient.CCaseReport：A79-year-oldfemalewasreferredtoourhospitalwithaninitialdiagnosisofbacterialkeratitis.Shecom-plainedofpain,lacrimation,anddecreasedvisioninherlefteye,yetshehasnohistoryoftrauma.Hercorrectedvisualacuitywas0.8×.9.25CSODandhandmotionOS.Ciliaryinjection,smallroundcornealin.ltrates,localizedstromaledema,aDescemetmembranefold,andkeraticprecipitateswereobservedinherlefteye.Herpeticendo-thelialkeratitiswassuspected,soantiviraltreatmentandtopicalcorticosteroidswereinitiatedandherconditionsimproved.CHowever,C2CweeksClater,CaClesionCmimickingCgeographicCkeratitisCwasCnoted.CCorticosteroidsCwereCswitchedtooralcorticosteroids,yetaring-shapein.ltratewasnoted.Basedonahistoryofcontactlenswearandtheresultsofapolymerasechainreactiontestofacornealscrapingbeingpositiveforacanthamoeba,adiagnosisofAKCwasCmade.CTreatmentCwithCantiamoebicCdrugsCwasCthenCinitiated,CandCtheCkeratitisCresolved.CConclusion：IntheCdi.erentialCdiagnosisCofCkeratitis,CcontactClensCwearCisCanCimportantCfactorCthatCshouldCbeCconsidered,CevenCinCelderlypatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：349.352,C2024〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，高齢者，コンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,elderly,contactlens.Cはじめにアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）はC1974年にCNagingtonらにより初めて報告された難治性角膜疾患である1）．これは土壌関連の外傷に伴う角膜感染症であったが，その後，コンタクトレンズ（contactlens：CL）の普及に伴い発症者が増加し，国内ではC1988年に石橋らによりCCL装用者に生じたCAKの症例が初めて報告された2）．国内の調査では発症年齢はC28.7C±11.1歳と報告されており3），非CCL性CAKはC1.7.10.7％と報告されていることからも3.5），CLを装用している若年者に好発する疾患であることは広く知られている．今回，筆者らはCCLを装用していた高齢者のCAKのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：79歳，女性．〔別刷請求先〕池田舜太郎：〒830-0011福岡県久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShuntaroIkeda,DepartmentofOpthalmology,SchoolofMedicineKurumeUniversity,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANC図1初診時所見a：毛様充血，小円形の角膜浸潤（.），不正形の角膜浸潤（.），限局性の角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認める．Cb：小円形の角膜浸潤に一致してフルオレセイン染色を認める．図2初診後21日目a：毛様充血，弧状の角膜浸潤を認める．b：広範な地図状角膜炎類似の所見を認める．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：とくに誘因なく左眼の疼痛・流涙・視力低下を主訴に近医眼科を受診した．左眼細菌性角膜炎と診断されC1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液を2時間ごとに点眼，1％アジスロマイシン点眼液C1日C1回，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C4回点入で治療を開始されたが，アドヒアランスが不良であり，症状が改善せず，入院下の点眼管理も含め総合病院眼科に紹介された．紹介後も本人が入院加療を拒否したため，1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C1回点入でC7日間外来加療されたが改善なく，本人を説得し同院に入院となった．入院後，1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C4回点入，セフタジジムC2Cg/日点滴でC16日間加療を行ったが改善乏しく，精査加療目的に久留米大学病院眼科（以下，当科）へ紹介された．初診時眼所見：視力は右眼：0.07（0.8C×sph.9.25D（cylC.2.50DAx80°），左眼：手動弁．眼圧は右眼：10mmHg，左眼：4.7CmmHg（NCT）．左眼は毛様充血，小円形の角膜浸潤，不正形の角膜浸潤，限局性の角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認めていた（図1）．右眼には明らかな異常所見は認めなかった．治療経過：初診時に前房水のポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）検査を行いヘルペスウイルスは陰性であったが，眼所見より内皮型角膜ヘルペスを疑い，3％アシクロビル眼軟膏C1日C5回点入，0.1％ベタメタゾン点眼液C1日C4回点眼，バラシクロビル錠C1,000Cmg/日内服を開始した．当科初診後C7日の時点では，角膜浮腫，KPは改善を認めていたが，初診後C21日に広範な地図状角膜炎類似の所見が出現し，上皮型角膜ヘルペスの併発を疑いベタメタゾン点眼を中止して経過観察を行った（図2）．初診後26日にはCKPは増加，前房蓄膿が出現し，地図状角膜炎類似の所見も増悪を認めた（図3）．上皮型および内皮型角膜ヘ図3初診後26日目a：結膜充血，毛様充血，角膜浮腫，弧状の角膜浸潤，写真には写っていないが前房蓄膿も認めていた．b.：地図状角膜炎類似の所見の増悪を認める．図4初診後33日目a：リング状の角膜浸潤を認める．b：角膜輪部を除き，フルオレセイン染色を認める．ルペスの増悪と判断し，プレドニゾロンC20Cmg/日内服を開始した．初診後C30日にはCKPと前房蓄膿はさらに増加し，潰瘍も増悪を認めたため細菌感染の合併を疑い入院管理とし，プレドニゾロン内服を中止，0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，セフタジジムC2Cg/日点滴を追加した．初診後C33日で前房蓄膿は改善したが，リング状の角膜浸潤を認め，AKの移行期を疑った（図4）．この段階で改めてCCL装用歴について問診を行ったところ，ハードCCL装用歴が判明した．角膜擦過物のCreal-timePCRを行い，アカントアメーバCDNA陽性であり，AKと診断．病巣掻爬，ボリコナゾールC300Cmg/日点滴，自家調整C0.05％クロルヘキシジン点眼液と自家調整C0.1％ボリコナゾール点眼液をC1時間ごとに点眼，1％ピマリシン眼軟膏C1日C6回点入で治療を開始した．治療開始後，円板状の角膜混濁となり，AKの完成期に至ったが，同治療を継続し初診後C161日に瘢痕治癒を得た．左眼の最終視力は手動弁であった．本症例は独居であり当科通院中に受診日を間違えることが多く，問診の回答が二転三転することもあった．その後，転院先で認知症と診断された．CII考察AKの所見は，初期には放射状角膜神経炎が特徴的な所見として知られているが6），非特異的な所見を示すことも多い7）．75.90％がCAK以外の診断で初期治療を開始されるといった報告もあるように8），初期に放射状角膜神経炎を見逃すと，初期診断および初期治療がむずかしく，また，初期に適切な治療がなされないとリング状の角膜浸潤が出現し，完成期として円板状の混濁となる6）．本症例においても，初期は細菌性角膜炎として治療開始され，当科初診時も放射状角膜神経炎の所見は認めず，角膜浮腫とCKPが主体であり，角膜ヘルペスとしての治療が行われて診断が遅れ，またステロイド点眼による病態の増悪，遷延の結果，AKの完成期まで至った．昨今，CLとCAKの関連について周知が進み，以前よりもAKの初期診断・初期治療ができるようになってきたが，AK患者，CL装用者はともに若年者に多く3），高齢者のCAKは外傷後・術後がほとんどであり10），外傷歴や手術歴，AKに特徴的な所見（放射状角膜神経炎やリング状角膜浸潤など）を示した場合を除いては，高齢者の角膜感染症でまず初めにCAKを疑い治療を開始することは非常に困難といえる．本症例はC79歳と高齢であったため，CL装用歴が見逃され，特徴的なリング状角膜浸潤の所見がみられたことで初めてAKを疑い，それからCCL装用歴の聴取やCreal-timePCRなどの精査を行ったため，診断に遅れが生じた．これらのことから，角膜感染症を診た際は高齢であってもCCL装用歴の聴取を行うことでCAKの早期診断の一助になりうると考える．また，本症例は強度近視眼であり，屈折矯正目的にハードCLを装用していた．近年，世界中で近視が増加傾向にあり，今後も増加することが予想されているという背景もあり9），CLによる屈折矯正を行う人口も増加してくると考えられ，今後，高齢者のCCL装用者が増加してくる可能性も否定はできない．わが国の高齢単身者（65歳以上の単身世帯）も増加傾向となっており11），とくに認知機能の低下した高齢者ではCCLの洗浄や保管などの管理面においてもCAK感染のリスクは高いと考えられ，高齢者のCAKが今後増加する可能性もある．本症例は高齢単身者で，認知症の診断も受けており，CLの管理面においてリスクは高かったと考えられる．また，AKの臨床的特徴の一つに非常に強い眼痛があるが，認知症患者においては自覚症状の把握がむずかしい場合があり，本症例においても疼痛の訴えは強くなかった．非常に強い疼痛の訴えがあれば早期診断の一助になった可能性も考えられる．今回，筆者らは高齢者のCCL性CAKのC1例を経験し，今後の高齢社会，近視社会を見据え，角膜感染症を診た際は，CL問診も含め，AKを常に鑑別にあげることが重要と考えられた．文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfec-tionoftheeye.LancetC2：1537-1540,C19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺良子ほか：AcanthamoebakeratitisのC1例-臨床像，病原体検査法および治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19883）鳥山浩二，鈴木崇，大橋裕一：アカントアメーバ角膜炎発症者数全国調査．日眼会誌118：28-32,C20144）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科C27：680-686,C20105）平野耕治：急性期アカントアメーバ角膜炎の重症化に関する自験例の検討．日眼会誌C115：899-904,C20116）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科C35：C1613-1618,C20187）IllingworthCCD,CCookSD：AcanthamoebaCkeratitis.CSurvCOphthalmolC42：493-508,C19988）SzentmaryN,DaasL,ShiLetal：Acanthamoebakerati-tis-ClinicalCsigns,Cdi.erentialCdiagnosisCandCtreatment.CJCurrOphthalmolC31：16-23,C20199）藤村芙佐子：学校健康診断と小児の近視．日視能訓練士協誌49：1-6,C202010）高津真由美，奈田俊，山本秀子ほか：白内障術後のアカントアメーバ角膜炎のC1例．感染症学雑誌C69：1159-1161,C199511）内閣府：令和C4年版高齢社会白書．p9-10,2022C＊＊＊
眼内レンズ強膜内固定術後の眼球擦過によりハプティックが 露出し急性感染性眼内炎を生じたと思われた1 例
2024年3月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科41（3）：345.348，2024c眼内レンズ強膜内固定術後の眼球擦過によりハプティックが露出し急性感染性眼内炎を生じたと思われた1例西江緑＊1小林顕＊2白尾裕＊3＊1石川県済生会金沢病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3医療法人社団浅ノ川浅ノ川総合病院眼科CACaseofAcuteInfectiousEndophthalmitisCausedbyHapticExposurefromtheConjunctivaafterFlangedSuturelessIntrascleralIntraocularLensFixationMidoriNishie1）,AkiraKobayashi2）andYutakaShirao3）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKanazawaHospital,2）3）DepartmentofOphthalmology,AsanogawaGeneralHospitalCDepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospital,目的：眼内レンズ強膜内固定術（フランジ法）後の眼内炎症例はこれまでに数例しか報告がない．今回新たなC1例を報告する．症例：59歳，男性．2010年C9月に両眼の超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行．2021年C5月，右眼の眼内レンズ亜脱臼の診断で当院へ紹介され，右眼に眼内レンズ強膜内固定術（フランジ法）を行った．2021年C9月，右眼に眼痛と視力低下を訴え，当院を紹介受診．初診時に細隙灯顕微鏡検査で，右眼前房に高度の細胞浮遊と硝子体混濁を認め，8時の位置のフランジが結膜から露出していた．同日，硝子体手術とフランジの強膜内埋没を行った．硝子体液培養は陰性であったが，抗菌薬溶液での硝子体洗浄により迅速に治癒したため，細菌性眼内炎と診断した．アレルギー性結膜炎のため患者が頻回に眼球圧迫したことでフランジの露出と，それに伴う眼内炎が生じたと考えられた．結論：眼球を圧迫する可能性のある患者には慎重な術式選択が必要である．CPurpose：Toreportararecaseofinfectiousendophthalmitiscausedbyhapticexposurefromtheconjunctivafollowing.angedsuturelessintrascleralintraocularlens（IOL）.xation.Case：A59-year-oldmaleunderwentbilat-eralphacoemulsi.cationandIOLimplantationinSeptember2010.InMay2021,hewasreferredforrighteyeIOLsubluxation,CandCunderwentCsuturelessCintrascleral.xation（.angedCtechnique）C.CInCSeptemberC2021,CheCpresentedCcomplainingCofCrightCeyeCpainCandCdecreasedCvision.CExaminationCrevealedCcellC.oaters,CvitreousCopacities,CandCanCexposed.angeatthe8-o’clockposition.Vitrectomyand.angeburialwereperformed.Thoughvitreous.uidcul-tureCwasCnegative,CrapidCimprovementCafterCantibioticCirrigationCledCtoCtheCdiagnosisCofCbacterialCendophthalmitis.CWeCtheorizeCthatCtheChapticCexposureCandCassociatedCendophthalmitisCwasCcausedCbyCtheCpatient’sCfrequentCpres-suretohiseyeduetoallergicconjunctivitis.Conclusion：Itisimportanttobecautiouswhenselectingthesurgicaltechniqueinpatientswhoareatriskofocularcompression.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：345.348,C2024〕Keywords：眼内レンズ強膜内固定術，フランジ法，術後眼内炎．suturelessintrascleralintraocularlens.xation,.angedtechnique,postoperativeendophthalmitis.Cはじめに2007年のCGaborらによる報告以来，眼内レンズ（intraocu-larlens：IOL）強膜内固定術式が発展してきた1）．従来の毛様溝縫着術で起こりうる縫合糸による炎症や感染，縫合糸の劣化による眼内レンズの脱臼や亜脱臼など，縫合糸関連の合併症を排除できることが利点である．山根らはC30ゲージ針を用いて低侵襲にCIOL固定が可能となるダブルニードル法を開発した2）．この眼内レンズ強膜内固定術（フランジ法）後に眼内炎に至った症例は，これまでに数例しか報告されていない．Karacaらは山根法によるCIOL強膜内固定後の遅発性眼内炎のC1例を報告しており，Obataらは露出したハプティックによる眼内炎のC1例を報告している3,4）．今回，眼〔別刷請求先〕西江緑：〒920-0353石川県金沢市赤土町二C13-6石川県済生会金沢病院眼科Reprintrequests：MidoriNishie,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKanazawaHospital,13-6Akatsuchimachi,Kanazawa,Ishikawa920-0353,JAPANC図1硝子体手術開始時の手術用顕微鏡からの所見術前に著明な結膜充血と結膜浮腫を認めた．眼内レンズ強膜内固定術のフランジ形成部分はC2時方向とC8時方向に確認され，8時方向ではフランジの先端が結膜より露出していた（.）．内レンズ強膜内固定術（フランジ法）を施行された患者が，自身で眼球圧迫しハプティックが露出したことが原因と思われる術後眼内炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：59歳，男性．主訴：右眼の眼痛と霧視．現病歴：2010年，両眼の白内障に対して超音波水晶体乳化吸引術およびCIOL挿入術を当院で施行された（AN6KA，興和）．2021年C5月，視力低下を主訴に近医眼科を受診した．右眼のCIOL亜脱臼の診断で当院へ紹介され，同月，右眼の経毛様体扁平部硝子体切除術およびCIOL強膜内固定術フランジ法を施行された．2021年C9月CX-1日深夜より右眼の眼痛を，X日より右眼霧視を自覚した．近医眼科を受診し右眼虹彩炎と診断され，同日当科へ紹介された．既往歴：アレルギー性結膜炎（花粉症），痛風．内服薬：ロキソプロフェンCNa錠C60Cmg，レバミピド錠100mg，フェブキソスタット錠C20mg．点眼薬：市販品の抗アレルギー点眼薬．家族歴：特記事項なし．初診時検査所見：視力右眼（0.01C×IOL）（best），左眼（1.0C×IOL）（best）．眼圧右眼C13mmHg，左眼C17mmHg．眼軸長R26.0mm，L26.0mm．右眼細隙灯顕微鏡所見では，隅角に周辺虹彩前癒着や結節はなく，高度の前房細胞の浮遊と前房蓄膿があり，著明な結膜充血と結膜浮腫を伴っていた（図1）．角膜後面やCIOL表面に肉芽腫性の沈着物はなかった．IOL強膜内固定術のフランジ形成部分はC2時方向とC8時方向に確認され，8時方向で図2硝子体手術中の手術用顕微鏡からの所見術中，強膜圧迫により容易にC8時方向のハプティックが露出した（.）．はフランジの先端が結膜より露出していた（図1）．硝子体細胞を多数認めた．眼底の透見性は不良であった．血液検査に特記すべき異常はなかった．CII経過2021年C9月CX日，入院のうえ，同日経毛様体扁平部硝子体洗浄を施行した．灌流前に硝子体カッターの吸引チューブから，硝子体液を採取し培養検体とした．灌流液にはバンコマイシン塩酸塩とセフタジジム水和物を混合した．術中，強膜圧迫により容易にC8時方向のハプティックが露出した（図2）．硝子体中やハプティックに菌塊は目視されなかった．眼底に色調変化はなかった．露出したハプティックは，CT-.xationtechniqueに準じて強膜を半層切開し，ヨードで強膜トンネル周囲を洗浄した後フランジ部分を埋没させ，8-0バイクリル糸を用いて強膜をC1糸縫合した5）．バンコマイシンとセフタジジムの静脈内投与をC1週間行った．X＋1日には前房細胞は速やかに減少傾向となった．硝子体培養を行ったが，起因菌は検出されなかった．術後速やかに眼内細胞が減少したこと，眼底に異常がなかったことから外因性の感染性眼内炎と診断した．術後右眼矯正視力はC1.0へ回復した．CIII考察本症例はCIOL強膜内固定術からC3カ月経過した時点で発症した眼内炎であり，鑑別疾患としては遅発性術後感染性眼内炎，直近に生じた急性感染性眼内炎，内因性感染性眼内炎，非感染性眼内炎があげられる．遅発性の感染性眼内炎としては，角膜後面沈着物やCIOL上の肉芽腫性沈着物を認めないこと，自覚症状の出現から前房蓄膿が生じるまでの期間がC24時間程度と短いことが矛盾していた．術前に非感染性眼内炎の可能性は否定できなかったが，急性感染性眼内炎が否定できないこと，眼底透見性不良であることから硝子体手術の適応とした．硝子体洗浄と抗生物質の投与によって速やかに完治したこと，眼底所見に異常がなかったことから，硝子体培養は陰性であったが急性感染性眼内炎と診断した．EndophthalmitisCVitrectomyCStudy（EVS）では白内障手術後眼内炎症例のC5.10％がグラム陰性菌であり，約C90％がグラム陽性菌で，約C70％がバンコマイシン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌であった7）．灌流内にはCEVSでの起因菌をほとんどカバーするセフタジジム水和物とバンコマイシン塩酸塩を使用した．EVSではCIOL二次挿入後の眼内炎患者には硝子体切除が有益とされており，ハプティックが露出していることもあり最善と思われる硝子体手術を施行した．また，EVSでは抗生物質の静脈内投与の有無で転帰に有意差がなかったが，EVSで使用されたアミカシン硫酸塩よりも眼内移行性の優れたセフタジジム水和物が使用可能であったことから投与を行った．問診によりC9月は花粉症の増悪のため頻繁に眼球を擦っていたことが判明した．手術中ハプティックが強膜圧迫によって容易に出し入れされたことから，本症例は患者自身で眼球圧迫したことによりハプティックの露出を生じたことに起因すると考えられた．縫着法では術後眼内炎などの合併症が複数報告されており，従来の縫着法によるCIOL二次挿入法と比較してCIOL強膜内固定術フランジ法では種々の合併症が少ないことが一つの利点である6）．しかし，IOL強膜内固定術フランジ法後の長期安全性はまだわかっておらず，術後晩期合併症の報告はこれまでに数例しかない．Karacraらはフランジ法によるIOL強膜内固定術後の遅発性眼内炎を報告している3）．典型的な遅発性眼内炎では後.に白色プラークがみられ，アクネ菌を起因菌とするが，Karacraらの報告では水晶体.や硝子体が除去されていたにもかかわらず，強膜内固定術後C3カ月程度でアクネ菌を起因菌とする遅発性眼内炎を発症した．ハプティックは結膜下に確認され，硝子体基底部にプラークがあったことから強膜トンネルからの侵入と推論されている．また，ObataらはCIOL強膜内固定術（他院での手術のため術式の詳細はなく，写真からフランジは確認できないためフランジ法ではなく強膜半層切開での固定と思われる）の後C3年での眼内炎を報告しており，ハプティックの結膜上への露出とハプティック周囲の白色プラークを認めていた4）．強膜が菲薄化しており，強膜トンネルから穿孔してハプティックが露出したものと推察されている．本症例ではハプティックは露出しておらず，フランジの先端のみが露出している状態であった．Obataらの症例とは機序が異なり，患者の用手的眼球圧迫により強膜が陥凹し，ハプティックが眼内・眼外への露出を繰り返した際に，菌が侵入したものと考えられた．プラークがなく，自覚症状の出現から前房蓄膿形成までの期間が短いことから強毒菌の侵入と推察された．今回，フランジの露出に起因する感染性眼内炎症例を経験し，術式の検討が必要と思われた．太田は，T-.xationの際，術直後の眼内レンズの位置ずれ予防のためにC9-0ナイロン糸で支持部と強膜床を一糸縫合後，創口からの漏れ予防と術後の眼内炎対策で，T字強膜創をC8-0バイクリル糸で一糸縫合することを推奨した5）．本症例ではCT-.xationに準じて再固定を行い，以降の経過観察においてハプティックの露出は認めていない．IOL強膜内固定法では感染性眼内炎予防としてハプティックを強膜内に適切に埋め込み，結膜からの露出を回避することが重要とされる8）．IOL強膜内固定後にハプティックが結膜から露出する原因としては結膜とハプティックが擦れ合うことと考えられている．結膜による被覆がない場合，眼表面と硝子体空の間に開放性の瘻孔が存在するため眼内炎のリスクを高める可能性がある．一般的にハプティックが露出している場合は外科的修復を必要とする．Pakravanらは強膜内固定後のハプティックの露出例C19眼の検討で，5眼（26％）に結膜炎の既往があったことを報告している9）．19眼中3眼（16％）に強膜バックルの手術歴，2眼（10％）チューブシャントの手術歴があり，結膜に手術歴のある眼では，結膜が脆弱で露出を生じる可能性があると指摘している9）．本症例では初回手術において理想的な固定状態ではなかった可能性や，フランジのサイズが適切ではなかったために強膜内に完全に埋没されていなかった可能性がある．アトピー皮膚炎の素因をもつ患者や，アレルギー性結膜炎などの既往がある患者など，頻回に目を圧迫あるいは擦過する可能性のある患者に対しては，IOL強膜内固定フランジ法の適応は慎重になるべきと考えた．また，そのような患者にIOL強膜内固定フランジ法を施行した際には，眼球を強く擦らないように指導が必要である．文献1）GaborCSG,CPavlidisMM：SuturelessCintrascleralCposteriorCchamberCintraocularClensC.xation.CJCCataractCRefractCSurgC33：1851-1854,C20072）YamaneCS,CSatoCS,CMaruyama-InoueCMCetal：FlangedCintrascleralCintraocularClensC.xationCwithCdouble-needleCtechnique.COphthalmology124：1136-1142,C20173）KaracaCU,CKucukevciliogluCM,COzgeCGCetal：LateConsetCendophthalmitisaftersuturelessintrascleralIOLimplanta-tionwithYamaneTechnique.IntJOphthalmolC14：1449-1451,C20214）ObataCS,CKakinokiCM,CSaishinCYCetal：EndophthalmitisCfollowingexposureofahapticaftersuturelessintrascleralintraocularlens.xation.JVitreoretinDis3：1,C20185）太田俊彦：眼内レンズ強膜内固定術T-.xationtechnique．眼科手術C29：24-31,C20166）SchechterRJ：Suture-wickendophthalmitiswithsuturedposteriorCchamberCintraocularClenses.CJCCataractCRefractCSurg16：755-756,C19907）TheEndophthalmitisVitrectomyStudyGroup：Resultsoftheendophthalmitisvitrectomystudy.ArandomizedtrialofCvitrectomyCandCintravenousCantibioticsCforCtheCtreat-mentCofCpost-operativeCbacterialCendophthalmitis.CArchCOphthalmolC113：1479-1496,C19958）WernerL：FlangeCerosion/exposureCandCtheCriskCforCendophthalmitis.CJCCataractCRefractCSurgC47：1109-1110,C20219）PakravanP,PatelV,ChauVetal：Hapticerosionfollow-ingCsuturelessCscleral-.xatedCintraocularClensCplacement.COphthalmolRetinaC7：333-337,C2022＊＊＊
前眼部光干渉断層計を使用した糖尿病例と非糖尿病例の 水晶体所見の比較
2024年3月31日 日曜日《第29回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科41（3）：340.344，2024c前眼部光干渉断層計を使用した糖尿病例と非糖尿病例の水晶体所見の比較馬嶋清如＊1市川慶＊2田中芳樹＊2市川玲子＊2市川一夫＊2＊1眼科明眼院＊2中京眼科CComparisonofLensFindingsBetweenDiabeticandNon-DiabeticPatientsBasedonAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyImagingKiyoyukiMajima1）,KeiIchikawa2）,YoshikiTanaka2）,ReikoIchikawa2）andKazuoIchikawa2）1）EyeClinicMyouganin,2）ChukyoEyeClinicC目的：糖尿病例（DM）と非CDM例の水晶体前.下皮質（皮質）所見を比較すること．対象および方法：29.45歳のCDM例C44眼とC25.45歳の非CDM例C94眼を，ハイデルベルク社製前眼部光干渉断層計アンテリオン（OCT）を使用し撮影後，皮質観察を行った．結果：網膜症のないCDM例は非CDM例と同様，皮質に暗い領域はなかった．一方，網膜症がある，あるいは糖尿病コントロール不良例では皮質内に暗い領域が観察でき，さらにCPRP施行例では暗い領域の範囲と幅が広がっていた．結論：水成分が主の領域は，OCT画像上で暗く観察できる．それゆえCDM例で観察できる暗い領域は，水成分が多く蛋白濃度が低下している．網膜症悪化例では網膜だけではなく，水晶体線維細胞に存在するアルドース還元酵素も活性化し浸透圧が高くなるため，線維細胞が膨化して水成分が多くなり，その結果として暗い領域として観察できた．CPurpose：ToCcompareCtheCcharacteristicsCofCtheCanteriorCsubcapsularcortex（cortex）betweenCpatientsCwithCandCwithoutCdiabetesmellitus（DM）.CSubjectsandMethods：CorticalCobservationCusingCanterior-segmentCopticalCcoherencetomography（AS-OCT）wasperformedintheDMgroup（agerange：29-45years）andnon-DMgroup（agerange：25-45years）.Results：DarkareasinthecortexwereobservedincaseswithretinopathyorpoorlycontrolledDM,andcasesthatunderwentPRPhadextensivedarkareas.PatientswithDMwithoutretinopathydidnothavedarkareasinthecortex,whichwassimilartothatinthenon-DMcases.Conclusion：SinceareaswherewateristhemaincomponentappeardarkonAS-OCTimages,thedarkareasobservedinpatientswithDMcon-tainChighCwaterCandClowCproteinCconcentrations.CWeCconcludeCthatCinCcasesCwithCexacerbatingCretinopathy,CaldoseCreductasepresentinthelens.bercellsincreasestheosmoticpressure,causingthe.bercellstoswellandappearasdarkareasonAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（3）：340.344,C2024〕Keywords：前眼部光干渉断層計，水晶体，糖尿病例，非糖尿病例，比較．anteriorsegmentcoherencetomogra-phy,crystallinelens,diabeticpatients,non-diabeticpatients,comparison.Cはじめに厚生労働省の令和元年国民健康栄養調査では，日本人の5，6人にC1人が糖尿病に罹患しており，現在も増加傾向にある．また健康日本C21の最終評価では，糖尿病症例の眼合併症の割合は，糖尿病網膜症（30.40％），白内障（60％），角膜症（2％），緑内障（1％），眼筋麻痺（0.2％），視神経症（0.1％）となっており，白内障の発症頻度が高い．これまで，糖尿病白内障に関しては実験動物の水晶体を材料として生化学的，および病理組織学的観点から詳細に調査されており，aldosereductase（AR）により白内障が惹起され1,2），逆にCAR阻害薬により改善することが報告されている3,4）．一方，ヒト水晶体でもCARの局在に関する報告があるものの5,6），加齢白内障でも糖尿病白内障と同様な変化が水晶体線維に生じるため，この変化が加齢によるものか，あるいは高血糖による変〔別刷請求先〕馬嶋清如：〒454-0843名古屋市中川区大畑町C2-14-1コーポ奈津1眼科明眼院Reprintrequests：KiyoyukiMajima,M.D.,EyeClinicMyouganin,2-14-1Oohata-cho,Nakagawa-ku,Nagoya454-0843,JAPANC340（104）化なのかを判別することがむずかしいと報告されている6）．それゆえ，ヒトにおいて糖尿病の水晶体へ及ぼす影響を調査する際は，調査対象を限定する必要がある．そこで，今回は調査対象を成人期からC45歳までの壮年期とし，前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomograph：前眼部COCT）で撮影された非糖尿病例と糖尿病例の水晶体画像を比較した後，前.下皮質の所見を検討し若干の知見を得たので報告する．CI対象および方法観察に使用した前眼部COCTは，HeidelbergCEngineering社製のCANTERIONである．まず，眼外傷既往歴を有する例，アトピー体質，および糖尿病以外の代謝疾患を有する例は対象から除外した．そして，ボランティアとして参加した25.45歳の非糖尿病例C47例C94眼（男性：20例女性：27例）と，糖尿病眼合併症の有無を観察するため受診している28.45歳の糖尿病例C22例C44眼（男性：I型C4例，II型C7例，女性：I型2例，II型9例）を対象とし，ミドリンPを1回点眼後，12-6時，1-7時，2-8時，3-9時，4-10時，5-11時のC6方向からC2回観察後，各画像に差異がないことを確認した．その後，水晶体前.下皮質（以下，皮質）の所見を把握しやすくするため，画像をパーソナルコンピューターに移動させた後，Windows10内蔵のCNEOフィルター（強度C60）で処理し観察に使用した7）．また，非糖尿病例，糖尿病例を皮質所見の違いによりグループ分けするが，前記したC6方向すべての画像を対象とし，6方向すべての画像に一致する所見を基にしてグループ分けを行った．また，グループ分けは3名の眼科専門医とC1名のグラフィックデザイナーの意見を統一させ決定した．さらに糖尿病例に関しては，a.年齢，b.性別，c.HbA1c値，d.糖尿病網膜症の有無，e.汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）施行の有無，f.インスリン使用の有無，のC6項目を説明変数とし，どの項目が一番糖尿病例のグループ分けに影響を与えるのか，順序ロジスティクス回帰分析（SPSS使用）で検討した．なお，糖尿病網膜症（以下，網膜症）は改変CDavis分類を採用し，本研究は中京眼科倫理委員会の承認を受けている．CII結果非糖尿病例：前.と皮質との関係を示す所見の違いにより，2グループに分けることができた（図1）．具体的には，前.直下に暗い領域が，そして皮質内に帯状の陰影が観察されるグループCAと，前.直下に暗い領域が観察されるグループCBのC2つである．なお，このC2グループが観察される年齢層について，グループCAはC11例C22眼でC30.14C±6.65歳，グループBでは36例72眼で34.45C±8.32歳となり，グループCBの年齢層が高かったが，有意差はなかった（t検定：p＝0.15＞0.05）．糖尿病例：この例では，グループC1．観察C6方向における皮質所見が非糖尿病例と同様である（図2），グループC2．観察C6方向において，皮質内に暗く描出される領域が前後極を結ぶラインの左右側に観察される（図3上図），グループC3．観察C6方向において，前.直下から皮質内に観察されるのは帯状陰影のみであり，他は暗い領域として描出される（図3下図），のC3グループに分けることができた．なお，各グループの詳細は表1に示す．また，個々のグループに関して，グループC1の所見は非糖尿病例のグループCAと同様がC4例8眼，Bと同様がC7例C14眼あり，興味深いことにグループC1で網膜症を発症している例はなかった．一方，グループC2ではC7例C13眼中のC2例C3眼を除いて，他はすべて網膜症を発症しており，PRP施行例もC2例C4眼あった．なお，画像上で皮質の片側のみに暗い領域が観察される例はなかった．そしてグループC3では，網膜症はないが網膜.離のため強膜内陥没術をC20年前に受けたC1例C1眼を除いて，他のC4例C8眼では全例に増殖網膜症があり，かつ全例がCPRP施行例であった．また，グループC2，3では糖尿病黄斑浮腫のためトリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射や抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）抗体の硝子体内注射を施行した例もあったため，これらに関しては追加として表1に記載してある．なお，グループC2，3のPRP施行時期と前眼部COCT撮影時期を比較すると，PRP施行前に前眼部COCT撮影を行ったのがグループC3のC2例C4眼，施行後に撮影を行ったのがグループC2でC2例C4眼，グループC3でC2例C4眼あり，撮影は施行後C6カ月からC2年であった．また，Tenon.下あるいは硝子体内注射の施行前に前眼部COCT撮影したのは，グループC3のC1例C2眼であり，他はすべて施行後であった．つぎに，どのような因子が前記したC3グループの差異に影響を与えるのかを検索した結果，方法に記したCa.fの有意確率を立体，オッズ比を斜体で表すと，a：0.1，1.24，b：0.59，1.52，c：0.15，1.34，d：0.33，3.92，e：0.05，11.84，f：0.55，0.51となり，有意ではないがCeのCPRP施行有無がグループの違いに一番影響を与える結果となった．CIII考按実験動物の水晶体を材料とした調査から，AR活性により水晶体上皮細胞の重層化，水晶体線維領域の膨化，液化が生じ，糖白内障が発症することが明らかになった1,2）．そして，AR阻害薬により糖白内障がリバースすることも報告されている3,4）．ヒト水晶体でもCARが真性糖白内障の原因として注目されていることから5,6），今回は対象を成人期とC45歳以下の壮年期に絞り調査した．なお，1.前眼部COCT画像では，前.下のほうが後.下に比して，.，皮質，核の位置関係が図1非糖尿病例の所見上図：グループCA（29歳例）で，C①前.，②前.下皮質，③核前方を示す．①直下には○で示した暗い領域が，また※で示した帯状陰影と，その下方に□の暗い領域が観察できる．なお，以下①，②，③は同様な領域を示す．下図：グループCB（43歳例）で，①直下に○で示した暗い領域が観察できる．明瞭であること，2.水晶体線維領域の蛋白合成は前極から赤道部に限られており，この領域の生理活性が高い9），この二つの理由から，前.下領域に焦点をあて観察した．その結果，非糖尿病例ではA，BのC2グループに，そして糖尿病例ではC1，2，3のC3グループに分かれた．まず非糖尿病例では，有意差はないがCBが観察される年齢はCAよりも高く，加齢に伴い図1上図の□で示した暗い領域に存在する線維細胞の蛋白合成が盛んになり前眼部COCTの光源であるレーザ光の通過を妨げるため，前記した□印の暗い領域が陰影に変わり図1下図の所見に移行するのではないかと考えた．また，図1上下図の〇で示された前.直下の暗い領域は，まだ蛋白合成が盛んでない赤道部から伸展した新しい線維細胞が存在している領域と考えた．そして，この新しく進展した線維細胞領域の後方から順次核に向けて線維細胞は蛋白合成を盛んにすると推察したが，実際は□印で示された暗い領域が存在することから，順次ではないことがわかる．ただ，なぜこの領域が暗いのか，また加齢に伴い暗い領域が陰影に移っていくのか，これに関しては今後検討したい．つぎに糖尿病例に関して，網膜症のないグループC1では，全例が非糖尿病例グループA，Bどちらかの所見と一致していた．一方，グループC2，3では皮質内に暗く描出される所見が観察でき，この暗い領域が観察される範囲によりグループC2とC3に分かれるが，この暗い領域の存在は糖尿病例に特徴的な所見であった．そして，皮質内に観察される暗い領域では，ARによる線維細胞の膨化から生じた水分量増加のため，細胞内の蛋白濃度が低下し暗く観察できるのではないかと推察した．実際，加齢白内障の副病型で構造内に水晶体線維膨化が生じているCwatercleftsでは10），前眼部COCTの皮質画像で暗く描図2糖尿病例グループ1の所見上図：29歳例で，〇，※，□の所見は非糖尿病例グループCAと同様である．下図：37歳例で，〇の所見は非糖尿病症例グループBと同様である．図3糖尿病例グループ2，3の所見上図：グループC2（39歳例）の所見で，○の所見は非糖尿病症例と同様であるが，②内に＊で示した暗い領域が観察できる．下図：グループC3（39歳例）の所見で，○で示した領域幅と＊で示した領域幅と範囲は，グループ2に比して広い．また※で示した帯状陰影は非糖尿病例でも観察されるが，グループC3では幅が広くより明瞭となる．出されることを経験しており（図4），これは上記の推察を支持するものと考えている．また，グループ1，2，3でも非糖尿病例と同様，〇印で示した前.直下の暗い領域が存在しており，グループC2，3では，その幅が広くなっている所見が観察できる．このため，〇印の線維細胞領域にも膨化が生じている可能性はある．それでは，膨化した線維細胞領域が存在すると，白内障が発症するのであろうか．今回の対象例では後.下白内障を示すグループC3のC1眼を除いて，グループ1，2，3で白内障を発症している眼はなく，線維細胞の膨化が起きていると考えられる暗い領域が観察される例でも白内障は発症していない．これまで，線維細胞が正常時に比して数十倍に膨化し白内障が発症すると報告されていることから11），線維領域の膨化と白内障発症は同一視すべきではな表1糖尿病例グループ1，2，3の詳細年齢性別矯正視力HbA1c値眼底病変PRP施行インスリン追加事項△C29男C0.9C7.4CNC.＋0.9CNC.38男C1.5C6.3CNC.＋1.5CNC.38女C1.5C7.8CNC..1.5CNC.△C29男C1.5C7CNC.＋1.5CNC.45女C1.5C7.5CNC.＋1.5CNC.グループC1C△C33女C1C1C8CNCNC..＋45男C1.5C6CNC.＋1.5CNC.△C40女C1.5C6.5CNC.＋1.5CNC.36女C1.5C5.7CNC..1.5CNC.37男C1.2C6CNC..1.2CNC.33女C1.5C7.5CNC..1.5CNC.△C45414245グループC2C453941男C左眼男C男C女C男C女C男C1.5C1.5C1.2C1.5C1.5C1.2C1.2C0.2C0.15C0.2C1.5C0.9C9C8.2C8C10.9C6.2C5.3C11.6CNCNCNCSCSCSCSCPCPPPrC…….＋＋＋＋.＋..＋.※1C.※2C.△◇○C39グループC3C414241◇C45男C右眼男C女C男C女C1C1C1.2Cm.mC0.5C0.08C0.15C0.4C0.8C13.3C8.2C6C5.9C9.5CPCPNCPCPPCPPCP＋＋.＋＋＋＋＋＋＋※3C.※4C.※5C※6C.※7C.※8同例では上欄が右眼，下欄が左眼，そして同例でグループが違う場合は左右眼が記してある．△：I型CDM例，◇：PRP前に撮影された例，○：黄斑浮腫の治療前に撮影された例，N：網膜症なし，S：単純網膜症，Pr：増殖前網膜症，P：増殖網膜症．※C1：左右眼ともに黄斑浮腫．トリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射＋抗CVEGF抗体薬の硝子体内注射施行．前眼部COCT撮影は上記治療のC2年後．※C2：右眼は強度遠視で弱視眼．黄斑浮腫で抗CVEGF抗体薬の硝子体内注射施行．前眼部COCT撮影は上記治療のC4カ月後．※C3：左右眼ともに黄斑浮腫のためトリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射施行．前眼部COCT撮影のC1カ月後から開始．※4：網膜.離のため強膜内陥術施行．※5：透析中．網脈絡膜萎縮あり．※C6：透析中．後.下白内障あり．※C7：左右眼ともに黄斑浮腫．トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射＋抗CVEGF抗体薬の硝子体内注射施行．前眼部COCT撮影は上記治療のC2年後．※C8：左右眼とも軽度の硝子体出血あり．く，今回の例では線維細胞が数十倍に膨化していない状態にで述べたようにグループの差異に一番影響を与える因子はあるため，白内障として観察できなかったのではないかと考PRP施行の有無であったが，PRP施行による水晶体へのダえた．そして以上の所見を踏まえて統計解析を行うと，結果メージ，また網膜組織のダメージが差異に影響するのか，あ図4前眼部OCT画像上のwaterclefts所見（82歳，加齢白内障例）上図：左はC3-9時方向，右はC2-8時方向から撮影した前眼部OCT画像．実線，点線の矢印が示す領域は暗く描出される．下図：前眼部解析装置で撮影した徹照像で，実線，点線の矢印はCwatercleftsである．なお，実線，点線の矢印が示す領域は，上図と同領域である．るいはCPRP施行が必要になるような網膜症の悪化が差異に影響するのかが明確でない．ただし，PRP施行例C6例C12眼中，PRP施行前に前眼部COCT撮影を行った眼がグループC3でC2例C4眼あったことから，やはりCPRPを行う必要があるような網膜症悪化例で前述した皮質所見が観察されるのではないかと考えた．また，グループ2，3のCPRP施行例のなかには，黄斑浮腫のためトリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射や抗CVEGF抗体の硝子体内注射を併用しているC4例C8眼があった．PRP施行と同様，上記薬剤の影響も考える必要があるが，治療開前に撮影したグループC3のC1例C2眼があるため，この結果だけから判断すると，前述した薬剤の影響ではないとも推察される．ただこの問題は，PRP施行の影響とともに今後解決すべきと考えている．また，網膜症がなくてもグループC2，3に属する例があったが，グループC2のC2例C3眼では，1例C2眼がI型糖尿病でインスリンを使用しても血糖コントロールが不良な例，他のC1例C1眼はII型であるが，腰部ヘル二アによる運動制限のため血糖コントロールが不良であり，30歳代で狭心症を発症した血流と血管障害の強い例であった．なお，このC1例の他眼はグループC3で，もともとの血糖コントロール不良に加え，裂孔原性網膜.離のため強膜内陥術施行が施行されており，裂孔，手術という侵襲が皮質所見に影響している可能性も否定できない．以上，PRPを必要とするような網膜症悪化例や血糖コントロール不良例では，AR活性に伴う水晶体線維細胞領域の膨化が生じている可能性があり，これが所見に反映されたと推察したが，ARは網膜血管の壁細胞にも存在し，かつAR活性により壁細胞消失，それに伴う内皮細胞障害と血流障害が生じて網膜症が悪化することが報告されていることから12），網膜症の悪化例や血糖コントロール不良例では，水晶体線維領域に存在するCARを原因とする線維細胞の膨化が出現したとしても無理はないと考えた．そして，後.下，核所見の比較，また前眼部COCT画像とCScheimp.ug画像との比較も検討しているが，こうした糖尿病例に焦点を当て前眼部OCTで水晶体観察を行った報告がないことから，今回の網膜症悪化と皮質所見の差異を示した内容は有用な情報になりうるのではないかと考えた．文献1）KinoshitaCJH,CKadorCPF,CDatilesM：AldoseCreductaseCinCdiabeticcataracts.JAMAC246：257-261,C19812）赤木好男，田坂宏，糸井素一ほか：実験的ラット糖尿病白内障におけるCAldosereductaseの局在について．眼紀C36：1207-1211,C19853）FukushiCS,CMerolaCLO,CKinoshitaJH：AlternatingCtheCcourseCofCcataractsCinCdiabeticCrats.CInvestCOphthalmolC19：313-315,C19804）KadorPF：OverviewCofCtheCcurrentCattemptCtowardCtheCmedicalCtreatmentCofCcataract.COphthalmologyC90：352-364,C19835）AkagiY,YajimaY,KadorPFetal：Localizationofaldosereductaseinthehumaneye.DiabetesC33：562-566,C19846）赤木好男，馬嶋清如，田坂宏ほか：ヒト糖尿病性白内障におけるCAldoseReductaseの局在．眼紀C38：366-370,C19877）馬嶋清如，市川慶，酒井幸弘ほか：前眼部光干渉断層計を使用した白内障水晶体の核観察に関する試み．臨眼C77：C619-625,C20238）FriedenwaldJS,RytelD：Contributiontothehistopathol-ogyofcataract.ArchOphthalmolC53：825-831,C19559）岩田修造編著：水晶体その生化学的機構．p87,メディカル葵出版，198610）QuCJ,CSasakiCH,CSakamotoCYCetal：Higher-orderCocularCaberrationscausedbycrystallinelenswaterclefts.JCata-ractRefractSurgC36：799-805,C201011）赤木好男，秋宗万里，中路裕ほか：Aldosereductase阻害剤（ICI128,486）．眼紀37：991-995,C198612）HohmanTC,NishimuraC,RobisonWGJr：Aldosereduc-taseCandCpolyolCinCculturedCpericytesCofChumanCretinalCcapillaries.ExpEyeResC48：55-60,C1989＊＊＊