《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：997.1002，2024c原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミーおよび深層強膜弁切除術併用360°SutureTrabeculotomyAbExternoの3年成績柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CThree-YearOutcomesof360-SutureTrabeculotomyAbExternowithSinusotomyandDeepSclerectomyforPrimaryOpenAngleGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）に対するC360°CsutureCtrabeculotomyCabexterno（S-LOT）のC3年成績を検討する．対象および方法：永田眼科においてC2016年C1月.2020年C12月にCPOAGに対してCS-LOTを施行した連続症例のうち，緑内障手術既往歴のない白内障同時手術C32眼，単独手術C10眼（有水晶体眼）を対象とした．すべての症例でサイヌソトミーと深層強膜弁切除術を併用した．診療録から後ろ向きに眼圧，緑内障点眼数，眼圧C14・12CmmHg以下C3年生存率，併発症を検討した．結果：白内障同時手術群では術前眼圧C17.5mmHgからC3年後C13.7CmmHgと有意な眼圧下降を認め，14・12CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC53.7％，33.6％であった．単独手術群ではC17.5CmmHgからC3年後C12.1CmmHgと有意な眼圧下降を認め，14・12CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC60％，30％であった．術後C3Cmmを超える前房出血を白内障同時手術群のC4眼（13％）で認め，1眼は前房洗浄を必要とした．結論：POAGに対するCS-LOTは白内障同時手術・有水晶体眼に対する単独手術とも術後C3年にわたり有意な眼圧下降を認めた．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC360-degreeCsutureCtrabeculotomyCabexterno（S-LOT）inCpri-maryCopenangleCglaucoma（POAG）patients.CSubjectsandMethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofC42CPOAGCeyesCwithCnoChistoryCofCotherCglaucomaCsurgeryCthatCunderwentCconsecutiveCS-LOTCwithphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation（S-LOT＋P＋I）（n＝32eyes）andS-LOTalone（n＝10phakiceyes）atCNagataCEyeCClinic,CNara,CJapanCbetweenCJanuaryC2016CandCDecemberC2020.CAllCpatientsCunderwentCS-LOTCcombinedCwithCsinusotomyCandCdeepCsclerectomy.CWeCinvestigatedCintraocularpressure（IOP）C,CglaucomaCmedications,Csurgicalsuccess（de.nedCasCanCIOPCofC≦14CmmHgCandC12CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedica-tions）C,CandCpostoperativeCcomplications.CResults：InCtheCS-LOT＋P＋ICgroup,CtheCmeanCIOPCwasCsigni.cantlyCreducedfrom17.5CmmHgto13.7CmmHg,andthesurgicalsuccessratesat3-yearspostoperativewere53.7％（IOP≦14CmmHg）and33.6％（IOP≦12CmmHg）C.CInCtheCS-LOTCaloneCgroup,CtheCmeanCIOPCwasCsigni.cantlyCreducedCfromC17.5CmmHgCtoC12.1CmmHg,CandCtheCsurgicalCsuccessCratesCatC3-yearsCpostoperativeCwere60％（IOP≦14mmHg）and30％（IOP≦12CmmHg）C.CLayeredChyphemaCoccurredCinC4eyes（13％）postCS-LOT＋P＋Iand1eyerequiredahyphemawashout.Conclusion：InPOAGpatients,S-LOT＋P＋IandS-LOTaloneshowedsigni.cante.cacyinreducingIOPupto3-yearspostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：997.1002,C2024〕Keywords：sutureCtrabeculotomyCabexterno，眼圧，3年成績．sutureCtrabeculotomyCabCexterno,CintraocularCpres-sure,Cthree-yearCoutcomes.C〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（125）C997はじめに線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）は，房水流出抵抗の首座である傍CSchlemm管内皮網組織を切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．流出路再建術の一つであるCsutureCtrabecu-lotomy（S-LOT）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍Schlemm管内皮網組織を切開する術式であり，Chinら1）が報告したC360°Csuturetrabeculotomyは眼外法（abexterno）で強膜弁を作製するため，LOTの問題点であった術後一過性高眼圧の減少を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN）や，眼圧下降効果増強を目的とした深層強膜弁切除術（deepsclerectomy：DS）の併用が可能である．しかし，角膜切開で前房側からCSchlemm管に通糸する眼内法（abCinter-no）と比較すると報告が少なく，今回，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）に対するC360°Csuturetrabeculotomyabexterno＋SIN＋DS（S-LOT＋SIN＋DS）のC3年成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2016年C1月.2020年C12月に，永田眼科においてCPOAGに対し下方象限でCS-LOT＋SIN＋DSを施行した連続症例64眼のうち，緑内障手術既往のある症例を除いた白内障同時手術C32眼と有水晶体眼に対する単独手術C10眼を対象とした．診療録から後ろ向きに術前と術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，併発症を調査し，眼圧と緑内障点眼数の経過，眼圧下降率，目標眼圧をC14，12CmmHg以下としたC3年生存率についてそれぞれ検討した．CS-LOT＋SIN＋DS白内障同時手術と単独手術の術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5Cmmの深層強膜弁を作製しSchlemm管を露出した．その後白内障同時手術の場合は上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，先端を熱加工して丸くしたC5-0ナイロン糸を強膜弁両側からSchlemm管にそれぞれ挿入，上下半周ずつ通糸した両糸の先端を隅角鏡下に角膜サイドポートから挿入した永田氏スーチャートラベクロトミー鑷子で線維柱帯内壁ごしにそれぞれ把持し角膜サイドポートから眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．Schlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除するCdeepsclerectomyを施行した．外層強膜弁を縫合し，ケリー氏デスメ膜パンチでC1カ所sinusotomyを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧をC14CmmHg，12CmmHgとしたC3年生存率，術後併発症について検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を薬剤スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術後眼圧と薬剤スコアの推移にはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較による検定を行い，生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し生存率を算出した．有意水準はCp＜0.05とした．本研究は臨床研究法を遵守しヘルシンキ宣言に則り行われ，診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のためインフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，永田眼科倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号C2022-004）．CII結果表1に白内障同時手術症例C32眼の患者背景を示す．平均年齢はC70.4C±9.8歳（平均C±標準偏差），術前平均眼圧はC17.5C±4.9mmHg，術前平均薬剤スコアはC3.2C±1.0，術前平均Cmeandeviation（MD）値はC.12.3±8.4CdBであった．図1に白内障同時手術症例の眼圧と薬剤スコアの経過を示す．眼圧は術前C17.5C±4.9mmHgからC3年後にC13.7C±4.9mmHg，薬剤スコアは術前C3.2C±1.0からC3年後にC1.3C±1.2となり，眼圧，薬剤スコアとも術後すべての観察期間で有意に下降し（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest），術C3年後までの平均眼圧下降率はC20.2％であった．図2にCKaplan-Meier生命表解析を用い，目標眼圧をC14，12CmmHgとした生存曲線を示す．14CmmHg以下C3年生存率はC53.7％，12CmmHg以下C3年生存率はC33.6％であった．表2に有水晶体眼単独手術症例C10眼の患者背景を示す．平均年齢はC60.4C±7.6歳，術前平均眼圧はC17.5C±6.6CmmHg，術前平均薬剤スコアはC3.5C±0.5，術前平均CMD値はC.17.5±6.6CdBであった．図3に有水晶体眼単独手術症例の眼圧と薬剤スコアの経過を示す．眼圧は術前C17.5C±6.6CmmHgからC3年後にC12.1C±2.6mmHg，薬剤スコアは術前C3.2C±0.8からC3年後にC1.4C±1.7となり，眼圧，薬剤スコアとも有意に下降し（p＜0.05,CANOVA＋Dunnett’stest），術C3年後までの平均眼圧下降率はC18.5％であった．図4にCKaplan-Meier生命表解析を用い，目標眼圧をC14，12CmmHgとした生存曲線を示す．14CmmHg以下C3年生存率はC60.0％，12CmmHg以下C3年生存率はC30.0％であった．表3に併発症の内訳と眼数を示す．白内障同時手術で術後C3Cmmを超える前房出血をC4眼（12％）に認め，うちC1眼は998あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024（126）前房洗浄を必要とした．30CmmHgを超える一過性高眼圧を白内障同時手術でC10眼（31％）に認めた．白内障同時手術で術後硝子体出血をC1眼認めたが，経過観察で自然消退した．術後追加緑内障手術として白内障同時手術，有水晶体眼単独手術とも線維柱帯切除術を必要とした症例をC1眼ずつ認めた．SIN併用による長期濾過胞形成を認めた症例はなかっ表1患者背景（白内障同時手術）眼数32眼年齢C70.4±9.8（39.83）歳男/女C21/11右/左C12/20術前眼圧C17.5±4.9（12.30）mmHg術前薬剤スコアC3.2±1.0（1.5）術前CMD値（23眼）C.12.3±8.4（C.1.23.C.29.1）（dB）MD：meandeviation（mean±SD）（range）C2517.5±4.9mmHg20た．CIII考按POAGに対するCS-LOT＋SIN＋DSの術後C3年成績を検討した．白内障同時手術で平均眼圧はC17.5C±4.9CmmHgからC3年後にC13.7C±4.9CmmHgへ有意に下降し，単独手術ではC17.5C±6.6CmmHgからC12.1C±2.6CmmHgへ有意に下降した．目標眼圧をC14，12CmmHgとしたC3年生存率は白内障同時手術でそれぞれC53.7％，33.6％，単独手術でC60.0％，30.0％であった．Shinmeiら2）は白内障同時手術でC14CmmHg以下C3年生存率はC63％，単独手術ではC67.4％と報告し，Satoら3）は白内障同時手術でC15カ月生存率がC78.3％と報告していることから，今回の結果は既報とほぼ同等であったと考える．以前に筆者らは，少数例の検討であるがCS-LOT＋SIN＋DSの14CmmHg以下C3年生存率をC50.5％と報告4）し，今回の結果はこれともほぼ同等と考えられた．一方，12CmmHg以下C3C13.7±4.9mmHg薬剤スコア眼圧（mmHg）＊＊15＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊105543210（mean±SD）観察期間（月）眼数323232313128282824図1眼圧・薬剤スコア経過（白内障同時手術）術後すべての観察期間で有意に下降した（＊＊p＜0.01，＊p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest）．10080生存率（%）表2患者背景（有水晶体眼単独手術）眼数10眼C20年齢C60.4±7.6（51.74）C男/女C8/2右/左C5/5生存期間（月）術前眼圧C17.5±6.6（13.34）図2白内障同時手術症例の3年生存率術前薬剤スコアC3.5±0.5（3.4）術前MD値（9眼）C.17.5±6.6（C.1.78.C.30.62）（dB）0051015202530354014，12CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC53.7％，33.6％であった．MD：meandeviation（mean±SD）（range）（127）あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024C999薬剤スコア眼圧（mmHg）252012.1±2.6mmHg15＊105543210観察期間（月）眼数1099999987図3眼圧・薬剤スコア経過（有水晶体眼単独手術）眼圧，薬剤スコアとも有意に下降した（＊＊p＜0.01，＊p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest）．80DSとの差はわずかではあるが有意差をもってCS-LOT＋SIN＋DSが良好である3,7,8）ことから，S-LOT＋SIN＋DSの手術適応としては以下のように考えられる．従来のCLOT＋SINC＋DS術C5年後の平均眼圧はC15CmmHgと報告13,14）されてい生存率（%）60るため，術後眼圧としてそれ以下を期待する中期緑内障，高40齢者であれば視力予後を考慮して中期以降の症例にも適応可200図4有水晶体眼単独手術症例の3年生存率14，12CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC60.0％，30.0％であった．年生存率は白内障同時手術，単独手術でそれぞれC33.6％，30％であり，これらは日本人におけるCPOAGに対する線維柱帯切除術の中期成績4.6）より劣るものであった．CS-LOTCabexternoはCChinら1）によって初めて報告され，従来の金属プローブによるCLOTよりも眼圧下降効果が良好であると報告された．以降，同様の報告3,7,8）がなされている．これは線維柱帯切開幅の差によるものであり，集合管は不規則に存在する9,10）ため全周切開のほうが集合管への流出が効果的であるためとされる．一方で切開幅は術後眼圧に影響しないとする報告11,12）がある．既報13）におけるCPOAGに対するCLOT＋SIN＋DSの術後眼圧C14CmmHg以下生存率は今回の研究CS-LOT＋SIN＋DSの結果とほぼ同等であることから，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆される．しかし，術後経過眼圧においては，LOT＋SIN＋1000あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024能と考える．また線維柱帯切除術の術後成績と比較すると眼圧下降効果は劣ることが今回の結果で示されたが，濾過胞形成しないことや術後薬物治療が併用できることから，濾過手術適応だが若年であることや濾過胞管理ができないため，濾過手術が躊躇される症例について，一次的な選択肢として適応があると考える．一方，前房側からCSchlemm管に通糸する眼内法についてGroverら15）はCgonioscopy-assistedtransluminaltrabeculot-omyとして報告し，以降CS-LOTabinternoに関しての報告は少なくない．結膜切開が不要であり，将来的な追加濾過手術に備えて結膜を温存できるという利点があるためと考えられる．それに対しCS-LOTabexternoは結膜・強膜を切開するが，将来的な濾過手術に備えて下方象限で施行することで上方結膜は温存でき，LOTの問題点であった術後一過性高眼圧を減少させる効果のあるCSINと，さらなる眼圧下降効果増強を目的としたCDSの併用が可能であることが利点であると考える．S-LOTabinternoとの術後成績比較において，以前筆者らはCS-LOTCabexternoとCabinternoの術後C3年成績と併発症を比較し，S-LOTabexterno＋SIN＋DSのほうがCS-LOTabinternoよりも術後眼圧が有意に低く一過性高眼圧が少ないことを報告し，線維柱帯の切開範囲が同じであることから，これはCSIN＋DSの効果によるものであるこ（128）0510152025303540生存期間（月）表3併発症白内障同時手術単独手術（有水晶体眼）32眼10眼前房出血＞3Cmm4眼（12％）→C1眼前房洗浄0眼一過性高眼圧＞3C0CmmHg10眼（31％）0眼併発症1眼硝子体出血→自然消退0眼追加手術1眼LET（1C.5年後）1眼LET（4日後）LET：trabeculectomyとを報告した7）．また，Yalinbasら16）はCS-LOTCabCexterno＋DSとCabinternoの術後C1年成績比較において，統計的有意差はないが術後眼圧はCS-LOTabexterno＋DSのほうが低いことを報告し，これはCDSの眼圧下降効果によるものと報告している．ほかにもCSIN併用CLOTの眼圧下降効果17），DS併用CLOTの眼圧下降効果18）が報告されておりCSIN＋DSには眼圧下降効果があると考える．SINとCDSの明確な眼圧下降機序は不明であるが，SINによる濾過胞の形成はないが長期にわたりわずかな濾過効果が続いているのか17），DSにおける強膜弁下Clakeの強膜床からClake内房水が経ぶどう膜強膜路から吸収されるのか19），lake内房水がCSchlemm管に流出されるのか20）などが考えられている．S-LOTabexter-no＋SIN＋DSは下方象限施行で上方結膜の温存ができ，CSIN＋DSの利点を生かした手術であると考える．術後併発症については，白内障同時手術でC3Cmmを超える前房出血をC4眼（12％），術後一過性高眼圧をC10眼（31％）に認めた．頻度については既報とほぼ同等であったが，高頻度であった一過性高眼圧については単独手術でほぼ認めていないことと比較すると，白内障手術の術後炎症の影響や術前縮瞳剤の有無の影響などが考えられるが，これについては症例数を増やして今後も検討を必要とする．本研究にはいくつかの限界がある．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であると考える．今回の検討の結果，POAGに対するCS-LOTabexterno＋SIN＋DSは，白内障同時手術，単独手術とも中期的に有意な眼圧下降を認めた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20122）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRefractCSurgC42：1634-1641,C20163）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C20144）狩野廉，桑山泰明，水谷泰之：強膜トンネル併用円蓋部基底トラベクレクトミーの術後成績．日眼会誌C109：C75-82,C20055）FukuchiCT,CUedaCJ,CYaoedaCKCetal：ComparisonCofCfor-nix-andClimbus-basedCconjunctivalC.apsCinCmitomycinCCCtrabeculectomywithlasersuturelysisinJapaneseglauco-mapatients.JpnJOphthalmolC50：338-344,C20066）SugimotoCY,CMochizukiCH,COhkuboCSCetal：IntraocularCpressureCoutcomesCandCriskCfactorsCforCfailureCinCtheCCol-laborativeBleb-relatedInfectionIncidenceandTreatmentCStudy.Ophthalmology122：2223-2233,C20157）柴田真帆，豊川紀子，黒田真一郎：開放隅角緑内障に対し同一患者に施行したC180°，360°CSutureTrabeculotomyAbInterno,C360°CSutureCTrabeculotomyCAbExternoと僚眼CMetalTrabeculotomyの術後C3年成績の比較あたらしい眼科38：1097-1104,C20218）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C20169）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dimensionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCCR,CFautschMP：PreferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentoftheincisionintheSchlemmcanalonthesurgi-（129）あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024C1001calCoutcomesCofCsutureCtrabeculotomyCforCopen-angleCglaucoma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201712）SatoT,KawajiT：12-monthrandomizedtrialof360°Cand180°CSchlemm’sCcanalCincisionsCinCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmolC105：1094-1098,C202113）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科26：821-824,C200914）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C199615）GroverCDS,CGodfreyCDG,CSmithCOCetal：Gonioscopy-assistedCtransluminalCtrabeculotomy,CabCinternoCtrabecu-lotomy：techniqueCreportCandCpreliminaryCresults.COph-thalmologyC121：855-861,C201416）YalinbasCD,CDilekmanCN,CHepsenIF：ComparisonCofCabCexternoandabinterno360-degreesuturetrabeculotomyinCadultCopen-angleCglaucoma.CJCGlaucomaC29：1088-1094,C202017）MizoguchiCT,CNagataCM,CMatsuuraCMCetal：SurgicalCe.ectsCofCcombinedCtrabeculotomyCandCsinusotomyCcom-paredCtoCtrabeculotomyCalone.CActaCOphthalmolCScandC78：191-195,C200018）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C201319）MarchiniG,Marra.aM,BrunelliCetal：Ultrasoundbio-microscopyCandCintraocular-pressure-loweringCmecha-nismsCofCdeepCsclerectomyCwithCreticulatedChyaluronicCacidimplant.JCataractRefractSurgeC27：507-517,C200120）StegmannCR,CPinaarCA,CMillerD：ViscocanalostomyCforCopen-angleglaucomainblackAfricanpatients.JCataractRefractSurgeC25：316-322,C1999＊＊＊1002あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024（130）
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小児緑内障に対する緑内障インプラントチューブが眼内レンズ後方へ亜脱臼した1例
2024年8月31日 土曜日《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：992.996，2024c小児緑内障に対する緑内障インプラントチューブが眼内レンズ後方へ亜脱臼した1例元村恵理＊1,2松下賢治＊2岡崎智之＊2藤野貴啓＊2河嶋瑠美＊2臼井審一＊2西田幸二＊2＊1大阪鉄道病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）CACaseofChildhoodGlaucomawithSubluxationoftheGlaucomaImplantTubePosteriortotheIntraocularLensEriMotomura1,2）,KenjiMatsushita2）,TomoyukiOkazaki2）,TakahiroFujino2）,RumiKawashima2）,ShinichiUsui2）CandKohjiNishida2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaGeneralHospitalofWestJapanRailwayCompany,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityHospitalC目的：小児の眼球は年齢とともに成長するため，チューブの位置に関する合併症は成人より多い．今回，小児緑内障眼に挿入したインプラントチューブ先端が眼内レンズ（IOL）後方へ亜脱臼した症例に対して，チューブ整復術を施行したC1例を経験したので報告する．症例：症例はC3歳，男児．両眼の原発先天緑内障に対してCBaerveldt緑内障インプラントを前房に挿入し，眼圧は安定していた．左眼の白内障進行により施行した水晶体再建術の際に，角膜内皮細胞保護目的にチューブ位置を毛様溝に変更した．術後C1カ月で左眼眼圧がC33CmmHgに上昇し，チューブ亜脱臼が疑われチューブ整復の方針となった．全身麻酔下で左眼眼圧はC40CmmHg．広画角デジタル眼撮影装置（RetCam）の観察にてIOL支持部付近にチューブ先端が亜脱臼し接触していた．再発予防にはチューブ挿入長の延長が必要で，迂回挿入していたチューブを同部位に直線挿入した．術後C5カ月現在はC20CmmHg以下で安定．チューブ位置も安定し，術後経過良好である．拷按：本症例は小児緑内障に伴う牛眼発症例であり，インプラントを固定している強角膜が拡張している一方，IOLを固定する水晶体.がほぼ成長しておらず，ギャップが生じたためにチューブ先端の亜脱臼が生じたと考えられる．小児のインプラント手術では，成長を考慮してチューブ長を決定することが重要である．CPurpose：Complicationsarisingfromglaucomaimplanttubemisplacementaremorefrequentinchildrenthaninadultsduetothegrowthoftheeyeballovertime.Wereportacasewhereachildhoodglaucomapatientexperi-enceddisplacementoftheglaucomaimplanttubebehindtheintraocularlens（IOL）,whichwassubsequentlyrepo-sitioned.CCase：AC3-year-oldCboyCwithCbilateralCglaucomaChadCstableCintraocularpressure（IOP）inCbothCeyesCfol-lowingtheinsertionofaBaerveldtglaucomaimplantintotheanteriorchamber.WhileperformingcataractsurgeryinCtheCboy’sCleftCeye,CtheCimplantedCtubeCwasCrepositionedCtoCbetterCprotectCcornealCendothelialCcells.CAtC1-monthCpostoperative,CIOPCinCtheCleftCeyeCincreasedCtoC33CmmHg,CthusCindicatingCpossibleCtubeCdislocation.CExaminationCundergeneralanesthesiarevealedanIOPof40CmmHginthelefteye.Usingawide-angledigitalophthalmoscope（RetCamR；NatusMedical）,thetipofthetubewasfoundtobedislocatedbehindtheIOL,touchingtheIOLhap-tics.Toavoidfuturedislocations,thesurgeonincreasedthetube’slengthandaligneditstraight,insteadofrerout-ing.For5monthsafterthat,thepatient’sIOPhasremainedstableatbelow20CmmHg,withcorrectpositioningoftheCtubeCaboveCtheCIOLCandCaCfavorableCpostoperativeCcourse.CConclusions：ThisCcaseChighlightsCbuphthalmosCinCchildhoodCglaucoma.CWeChypothesizeCthatCtheCdisparityCinCgrowthCbetweenCtheCimplant-anchoringCscleralCcorneaCandthenon-growingIOL-anchoringlenscapsulecausedthetubedisplacement.It’scrucialtoconsiderfutureocu-largrowthwhendeterminingthelengthoftheimplanttubeinchildhoodglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（8）：992.996,C2024〕〔別刷請求先〕松下賢治：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）Reprintrequests：KenjiMatsushita,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-2Yamadaoka,Suita,Osaka565-0871,JAPANC992（120）Keywords：原発先天緑内障，チューブ亜脱臼，チューブ整復，バルベルト緑内障インプラント．primarycongeni-talglaucoma,tubedislocation,tuberepair,Baerveldtglaucomaimplant.Cはじめに原発先天緑内障とは，強度の隅角形成異常による出生時または生後早期からの高眼圧で牛眼など眼球拡大を生じるものをいう1）．原発先天緑内障の治療の第一選択は手術治療である．その理由は本症発症の原因が隅角の発育異常であり，多くは手術によって改善可能であること，乳幼児では薬物治療の実施ならびにその効果の確認が困難であることによる2）．プレートのあるチューブシャント手術は，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない症例，他の濾過手術が技術的に施行困難な患者が適応となる3）．原発先天緑内障に対しては，海外では通常の濾過手術が無効な場合に用いられているがわが国では確立した基準がない2）．小児の眼球は年齢とともに成長するため，チューブ位置に関する合併症は成人より多いとの報告がある4）．表1手術歴X-3年C4月両眼トラベクロトミー施行X-3年C6月両眼トラベクロトミー施行X-3年C9月両眼トラベクロトミー，トラベクレクトミー施行X-2年C2月両眼バルベルトインプラント挿入術施行（前房挿入）X-2年C3月両眼バルベルトインプラント挿入術施行（前房挿入）X年C3月左眼水晶体再建術，チューブ再建術（毛様溝再挿入），強膜移植術施行a合併症としてはチューブの位置異常，移動，後退，露出，眼内炎があげられ，チューブの前方移動によるチューブと角膜の接触は成人よりも小児に多くみられ，両眼性で，しばしば報告されている4）．しかし，チューブの亜脱臼の報告はなく，非常に珍しいと考える．今回，小児緑内障患者のCBaerveldt緑内障インプラントチューブ亜脱臼に伴う高眼圧に対してチューブ整復を行い，回復したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：3歳C2カ月，男児．主訴：左眼の眼圧上昇．既往歴：特記事項なし．家族歴：双子の兄が原発先天緑内障．現病歴：生後C10日で発症した原発先天緑内障に対して当院で手術を複数回施行ののち患者のCBaerveldt緑内障インプラントを前房挿入した．約C2年間は眼圧が安定していたものの，左眼の白内障の進行を認めたためCX年C3月に水晶体再建術およびチューブ再建術（前房から毛様溝挿入に変更）を表2角膜径X-3年4月右眼縦10.5mm横11.5mm，左眼縦11.0mm横11.0mmX年5月右眼縦13mm横12.5mm，左眼縦13.5mm横13.5mmbIOLパプティクスチューブ図1全身麻酔下での検査所見（左眼）角膜混濁がありややわかりにくいが，IOLハプティクスの下にチューブが亜脱臼していることが確認できる．aは実際の写真，bは図で位置関係を示す．ab図2手術時の画像a：チューブを露出させた状態．この時点ではチューブが亜脱臼している．Cb：チューブが直線になる位置で輪部からC2Cmmの位置を計測．Cc：対側のサイドポートより池田式鑷子を用いてチューブを毛様溝に挿入．施行した（術式は詳細後述）．術後C1週間は2.4CmmHgと低眼圧が続いていたがその後眼圧がC50CmmHgに上昇し，改善しないため眼内レンズ（intraocularlens：IOL）後方へのチューブ亜脱臼を疑い，PEA＋IOL術後2週間のX年3月下旬にC1回目のチューブ再建術を施行した．施行後の眼圧は20CmmHg前後で安定していたもののC4月来院時に左眼眼圧33CmmHgと高値で，再度チューブ先端のCIOL後方への亜脱臼が疑われたため，5月にC2回目の左眼チューブ再建術を施行する方針となった．水晶体再建術直後のCIOL.内固定が不十分な期間に，低眼圧による浅前房が生じたことが亜脱臼の原因と考えられた．全身麻酔下検査所見：右眼の平均眼圧はC20CmmHg，左眼の平均眼圧はC38CmmHg，右眼の角膜径は縦C13Cmm，横C12.5mm，左眼の角膜径は縦C13.5mm，横C13.5Cmmであった．左眼は眼圧高値のため角膜混濁を認めた．広画角デジタル眼撮影装置（RetCam）を用いてCIOL支持部（IOLハプティクス）にチューブ先端が接触していることを確認した（図1）．手術術式：眼内の観察条件を改善するため，全身麻酔により眼圧が下がり，角膜混濁が軽快するのを待ってから手術を開始した．角膜牽引糸を設置し結膜と強膜パッチを強膜から.離して瘢痕組織を除去しチューブを露出した（図2a）．もともと屈曲させて設置していたチューブを直線的に伸ばし（図2b），角膜輪部からC2Cmmの位置に新たに挿入口をC23CG針にて作製し，チューブを前房内に挿入し，180°対側に作製したサイドポートから眼粘弾剤ヒーロンを注入したのち，池田式前.鑷子を挿入し，前房内のC23CG針をガイドとして池田式前.鑷子を毛様溝から眼外へ出し，チューブ先端を把持して毛様溝へ挿入した（図2c）．術中，チューブが虹彩とCIOLの間にあることを，つまりチューブの後方偏位がないことを確認し，10-0バイクリル糸で強膜パッチを再移植し，結膜縫合とデキサメタゾン結膜下注射にて終了した．術後経過：眼圧上昇に対して，3歳C1カ月ごろにブリモニジンを追加して，術前はリパスジル，ラタノプロスト，コソプト，ブリモニジンのC4剤を点眼していたが術直後は点眼なしで経過をみた．チューブ再建術直後の眼圧はC10mmHg台後半で安定していたが，その後軽度上昇を認めたためリパスジル，ラタノプロストを順に追加した．その後も眼圧がやや高めの時期が続いたものの可能な限り点眼数を増やさずに経過をみていた．しかし，その後もC20CmmHg台後半の眼圧が続いたためドルゾラミド・チモロールマレイン酸配合液を追加した．最終手術からC5カ月現在の眼圧はC10mmHg台後半.20CmmHg台前半で安定しており経過は良好である（図3）．手持ち式細隙灯顕微鏡でもチューブ先端位置を確認できている．CII考按小児緑内障に対するCBaerveldt緑内障インプラント挿入術の合併症として白内障の形成，チューブ閉塞，脱臼，脈絡膜.離があげられる5）．また，眼圧上昇のためにチューブ再手術を必要とした小児緑内障の症例の原因としてチューブの後退，チューブの閉塞が報告されている5）．本症例は小児緑内障に伴う牛眼発症例であり，インプラントを固定している強角膜が拡張している一方で眼内レンズを固定する水晶体.がほぼ成長しておらず，ギャップが生じたためにチューブ亜脱PEA＋IOL後の術後経過60504030201001カ月後3カ月後6カ月後図3左眼の眼圧推移および治療薬PEA＋IOL手術日を基準とし，その後C1カ月，3カ月，6カ月の眼圧の推移を示す．同時に，施行した投薬の内容も示す．Aiphagan点眼はC3歳C1カ月から使用．臼を生じたと考えられる．初回のCBaerveldt緑内障インプラCabント挿入時は前房内に挿入していたが，水晶体再建時にチュチューブ虹彩ーブが角膜に接触するリスクを考え角膜内皮保護のために毛様溝にチューブを再挿入した（図4a,b）．水晶体.の上にチューブがのっているはずだったが，牛眼の影響で角膜のみ成長し水晶体.は伸びなかったため，そのギャップでチュー虹彩チューブブが亜脱臼したと考えられる（図4c,d）．また，初回の前房内挿入時に角膜内皮を傷つけないようにチューブを短めにし水晶体ていたこともチューブ亜脱臼の要因としてあげられる．2歳水晶体.水晶体.IOL児の正常眼球は角膜径が約C10.5Cmm，水晶体径が約C8.0Cmmであるが，成長して大人になると角膜径が約C11.0mm，水晶体径が約C9.0Cmmとなる6.8）．しかし，本症例では原発先天緑内障で牛眼となっているため角膜径がC13.5Cmmに伸びているものの水晶体径は元のC8.0Cmmのままであった．隅角構造をC30°C60°90°の直角三角形に見立てて考察する．チューブの長さを輪部から3.5Cmmになるように調整したが，輪部からC1Cmmの位置で前房挿入したので挿入端からのチューブ長はC4.5Cmmあった．今回のチューブ再挿入時にはチューブを毛様溝に挿入し直したので，チューブ挿入端からCIOL＝（.3端までの長さは角膜径と水晶体.のギャップの半分と√1.7Cmm）を加えたものになる（図5）．つまり，平均的なC2歳児では，（10.5C.8）/2＋1.7＝2.95Cmm（図5a）で，本症例では，（13.5C.8）/2＋1.7＝4.45Cmm（図5b），そして成人では，（11C.9）/2＋1.7＝2.7Cmm（図5c）であるから，チューブ長のあそびがC0.05Cmmしかない本症例では，水晶体再建術後のIOLの.内固定が不十分である時期に浅前房となったことでチューブがCIOL前方から後方に亜脱臼したと考えられる．今回の再挿入では，以前の手術で施したチューブの屈曲分を図4チューブの位置関係のシェーマa：手術前の前房内挿入時，Cb：水晶体再建術施行時の毛様溝挿入，c：浅前房での亜脱臼，d：チューブ先端の後方亜脱臼．直線化してチューブ長をC1Cmm伸ばしたところC5.5Cmmとなり安定した．もともとチューブ位置を変更するあそびを計算して，初回挿入時点でC5.5Cmmとすることもできるが，チューブの眼内距離が長いため，眼内組織への影響を考慮する図5チューブ長の考察隅角構造を30°60°C90°の直角三角形に見立てた図で考察する．Ca：平均的なC2歳時の眼球にチューブを挿入した際のチューブ長の考察．Cb：本症例の眼球にチューブを挿入した際のチューブ長の考察．c：成人の眼球にチューブを挿入した際のチューブ長の考察．と，今回と同様に眼外でチューブの屈曲を残すことであそびを持たせておくことが有用と考えられた．以上から，小児の緑内障インプラント挿入術では，小児眼球の成長を考慮してチューブ長を決定することが重要である．利益相反：元村恵理，利益相反公表基準に該当なし岡崎智之，RII：千寿製薬，興和製薬藤野貴啓，利益相反公表基準に該当なし松下賢治，FI：シード，町田製作所，QDレーザー，FII：アルコン，FIII：AMOJapan，町田製作所，PI：メニコン，CII：マルホ，RII：アルコン，千寿製薬，参天製薬，興和製薬，ヴィアトリス製薬，ノバルティスファーマ，町田製作所，JCR，アルフレッサファーマ河嶋瑠美，FIII：町田製作所，RII：日本アルコン，千寿製薬，大塚製薬，参天製薬，興和製薬，メニコン，ノバルティスファーマ，町田製作所，ジョンソンアンドジョンソン臼井審一，利益相反公表基準に該当なし西田幸二CFIV：HOYA，大塚製薬，参天製薬，メニコン，ロート製薬，レイメイ文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．第C2章緑内障の分類．日眼会誌126：99,C20222）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．第C7章観血的手術．日眼会誌C126：124,C20223）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．第C7章観血的手術．日眼会誌C126：118,C20224）ChenTC,ChenPP,FrancisBAetal：Pediatricglaucomasurgery：ACreportCbyCtheCAmericanCAcademyCofCOph-thalmology.OphthalmologyC121：2107-2115,C20145）RolimCdeCMouraCC,CFraser-BellCS,CStoutCACetal：Experi-encewiththeBaerveldtglaucomaimplantinthemanage-mentCofCpediatricCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC139：847-854,C20056）JacobsonCA,CBesirliCCG,CBohnsackCBLCetal：OutcomesCofCBaerveldtCglaucomaCdrainageCdevicesCinCpediatricCeyes.CJGlaucomaC31：468-476,C20227）島袋幹子，前田直之：角膜疾患に対する光学的診断装置．日レ医誌28：20078）馬嶋清如：ヒト水晶体の再生に際して必要な情報─生体眼におけるヒト水晶体の計測値について．日本白内障学会誌C28：36-38,C20169）野村耕治：視器の形態的および機能的発達とその異常あたらしい眼科15：495-1499,C1988＊＊＊
真性小眼球症の水晶体再建術後に悪性緑内障を繰り返した1例
2024年8月31日 土曜日《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：987.991，2024c真性小眼球症の水晶体再建術後に悪性緑内障を繰り返した1例林有紀＊1,2臼井審一＊2谷川彰＊2,3河本晋平＊2岡崎智之＊2藤野貴啓＊2河嶋瑠美＊2崎元晋＊2,4丸山和一＊2,5松下賢治＊2西田幸二＊2,5＊1市立貝塚病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）＊3淀川キリスト教病院眼科＊4大阪大学大学院医学系研究科眼免疫再生医学共同研究講座＊5大阪大学先導的学際研究機構生命医科学融合フロンティア研究部門CACaseofNanophthalmoswithRecurrentMalignantGlaucomaafterCataractSurgeryYukiHayashi1,2）C,ShinichiUsui2）,AkiraTanikawa2,3）C,ShimpeiKomoto2）,TomoyukiOkazaki2）,TakahiroFujino2）,RumiKawashima2）,SusumuSakimoto2,4）C,KazuichiMaruyama2,5）C,KenjiMatsushita2）andKohjiNishida2,5）1）DepartmentofOphthalmology,KaizukaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,YodogawaChristianHospital,4）DepartmentofOcularImmunologyandRegenerativeMedicine,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicineFacultyofMedicine,5）IntegratedFrontierResearchforMedicalScienceDivision,InstituteforOpenandTransdisciplinaryResearchInitiatives（OTRI）C,OsakaUniversityC目的：真性小眼球症は眼球容積が小さいが水晶体の大きさは正常であることが多く，そのため閉塞隅角症をきたしやすい．今回，眼内レンズ挿入眼で悪性緑内障を繰り返したC1例を経験したので報告する．症例：50歳代，男性．前医で両眼高眼圧に対して前部硝子体切除術併用水晶体再建術を施行後C1年で眼圧コントロール困難となり，大阪大学病院に紹介された．両眼浅前房で隅角は閉塞しており，悪性緑内障が疑われた．両眼に前部硝子体切除・後.切開・周辺虹彩切除・隅角癒着解離術・線維柱帯切開術を同時に行ったところ，左眼は改善したが，右眼は眼内レンズ後方に線維膜が形成され，早期に再発した．そこでCYAGレーザーにより虹彩切除部から線維膜を切開していったんは改善したが後日再発したため，大きく切開して消炎を強化したところ病状は安定した．結論：眼内レンズ挿入眼の真性小眼球症は，前房と硝子体腔に確実な交通路を作製することで悪性緑内障の再発を抑制できる．CPurpose：Toreportacaseofnanophthalmoswithrepeatedmalignantglaucomainanintraocularlens（IOL）CimplantedCeye.CCasereport：ThisCstudyCinvolvedCaC50-year-oldCmaleCdiagnosedCwithCmalignantCglaucomaCdueCtoCrecurrentangleclosureat1yearafteranteriorvitrectomywithIOLimplantationforelevatedintraocularpressure.AfterCsimultaneousCbilateralCanteriorCvitrectomy,CposteriorCcapsulotomy,CperipheralCiridectomy,Cgoniosynechialysis,Candtrabeculotomy,thelefteyeimproved,yeta.broticmembraneformedbehindtheIOLintherighteye,whichrecurredCearly.CTheC.broticCmembraneCwasCremovedCfromCtheCiridectomyCsiteCusingCaCYAGClaser,CyetCafterCimprovementCthereCwasCrecurrenceCofCtheC.broticCmembrane.CTheCconditionCstabilizedCafterCaClargerCincisionCwasCmadeCwithCenhancedCanti-in.ammatoryCtreatment.CConclusion：InCcasesCofCnanophthalmosCinCanCIOL-implantedCeye,CtheCrecurrenceCofCmalignantCglaucomaCcanCbeCreducedCbyCcreatingCaCsuccessfulCtra.cCchannelCbetweenCtheCanteriorchamberandthevitreouscavity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：987.991,C2024〕Keywords：真性小眼球症，悪性緑内障，YAGレーザー，線維膜．nanophthalmos,malignantglaucoma,YAGlaser,.broticmembrane.Cはじめにを真性小眼球症とよぶ1）．小眼球症の多くは隅角が閉塞し，小眼球症は，眼軸長が短く通常より眼球容積が小さいが水加齢とともに肥厚した水晶体が虹彩を前方に押すことで瞳孔晶体の大きさは正常で，とくに他の先天異常を伴わないものブロックを誘発するが，その機序は多因子性と考えられてい〔別刷請求先〕臼井審一：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）Reprintrequests：ShinichiUsui,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-2Yamadaoka,Suita,Osaka565-0871,JAPANC右眼左眼efgh図1初診時検査所見超音波生体顕微鏡による前眼部断層像（Ca,d），前眼部光干渉断層計による断層画像（Cb,c），視神経乳頭部の眼底写真（e,h），Humphrey静的量的視野検査中心C30-2のパターン偏差（Cf,g），後眼部光干渉断層計による黄斑部神経節細胞複合体（GCC）厚マップ（Ci,j）を示す．両眼とも眼内レンズは前方に偏位し，前房は浅い．左眼は視神経乳頭陥凹拡大に伴い下方優位に上下のCGCC厚が菲薄化し，上方優位に視野障害が進行していた（中心前房深度：←→）．る2）．今回，真性小眼球症の水晶体再建術後C1年で悪性緑内障を発症し，硝子体手術および下方の虹彩切除を施行で一時的には改善したが，線維膜の増殖により悪性緑内障を再発し，YAGレーザーによる線維膜切開が奏効したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：50歳代，男性．主訴：両眼の眼圧上昇．家族歴：なし．既往歴：なし．現病歴：両眼真性小眼球症による狭隅角に対してレーザー周辺虹彩切開術の既往があった．その後に両眼高眼圧となり，前医で前部硝子体切除術および水晶体再建術の同時手術が行われ，緑内障点眼加療下で眼圧は下降したが，術後C1年で眼圧コントロール困難となり，手術目的で大阪大学病院へ紹介された．前医での診断は，右眼閉塞隅角症，左眼閉塞隅角緑内障であった．当院初診時の視力は右眼C0.5p（0.8C×sph＋2.25D（cyl.0.75DAx80°），左眼C0.4（0.6CpC×sph＋2.75D（cyl.1.50DAx65°）であった．治療薬は両眼にカルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼薬C1日C1回，ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬C1日C2回，リパスジル塩酸塩水和物点眼薬C1日C2回で，アセタゾラミドC250CmgをC1錠内服中であったが，眼圧図2術後経過右眼術後C8日目（Ca）と左眼術後C5日目（Cb）の前眼部光干渉断層計による断層画像を示す．右眼の前房深度はC2.1Cmmと浅く（Ca），眼内レンズ後方に増殖した線維膜をCYAGレーザーで切開し一旦改善したが（Cc,f），再び線維膜が増殖して浅くなったため（Cd,g），今度は広範囲に線維膜を切開したところ安定した（Ce,h）（f,g,hは前眼部光干渉断層計による断層画像）．右眼C3時方向（鼻側）隅角は，1回目のCYAGレーザー切開後に若干開大したが，その後閉塞し，2回目のYAGレーザー後は大きく開大した（Cf,g,hの矢印）．左眼は術後から安定して前房は深く隅角も開大しており，経過は良好である（Cb）．（中心前房深度：両端矢印，線維膜およびCYAGレーザー切開部：点円，鼻側隅角：矢印）．はCGoldmann圧平眼圧計で右眼C30CmmHg，左眼C25CmmHgと高値であった．前医で白内障手術の際に.内固定された眼内レンズは両眼ともに＋40.00D（YA-60BBR，HOYA製）でハイパワーであった．眼軸長は右眼C17.37Cmm左眼C16.99mmで，両眼とも短眼軸であった．前眼部所見は両眼浅前房で隅角は狭く，ほぼ全周に虹彩前癒着をきたし，左眼は虹彩後癒着も認めた．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）による中心前房深度は右眼C2.1Cmm左眼C1.5Cmmで，超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomicrosco-py：UBM）では眼内レンズが前方へ偏位し浅前房で，とくに左眼は顕著であった（図1a～d）．眼底所見では，左眼の視神経乳頭陥凹が拡大し，後眼部COCTを用いた黄斑部神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚は下方優位に上下の網膜神経線維層が菲薄化していた（図1e,h,i,j）．Humphrey静的量的視野検査（中心C24-2SITA-Standard）を行ったところ，meandeviation（MD）値は右眼がC.1.38CdBで正常範囲であったが，左眼はC.19.77CdBで上方優位に視野障害が進行していた（図1f,g）．病態に悪性緑内障の要素が含まれると考えられたため，前房と前部硝子体を交通させる手術を行った．麻酔法は，本症例が小眼球症であることを考慮し，脈絡膜滲出や脈絡膜出血の併発を回避するため全身麻酔下で片眼ずつ別日に右眼から行った．手術はC3ポートを毛様体扁平部に設置し，25ゲージ硝子体カッターを用いて前部硝子体を切除した．後.を大きめに切開し，10時方向のサイドポートから同じくC25ゲージ硝子体カッターを用いて下方の周辺虹彩を切除後，硝子体側からも切除して硝子体腔と前房を交通させた．その後，隅角癒着解離術および眼内法による線維柱帯切開術を追加して手術を終了した．最初に行った右眼の術翌日は前房が深く，眼圧は緑内障点眼なしで10CmmHgに下降した．しかし，術後C8日目に中心前房深度がC2.1Cmmまで浅くなり，隅角は閉塞傾向であった（図2a）．このとき左眼高眼圧に対してアセタゾラミド（250Cmg）1錠を再び内服中であったが，右眼の眼圧はC20CmmHgに上昇した．右眼は下方の周辺虹彩を切除していた部位の眼内レンズ表1右眼の術前・術後経過眼圧（mmHg）中心前房深度（mm）等価球面度数（D）緑内障治療薬術前C30C2.1＋1.875ミケルナ，アイラミド，グラナテック，ダイアモックス術後8日C20C2.1＋1.625ダイアモックス術後C1カ月C18C2.03＋1.875キサラタン，アゾルガ，グラナテック，ダイアモックス1回目CYAGレーザー直後C18C2.63C─キサラタン，アゾルガ，グラナテック1回目CYAGレーザーC1週C14C2.24＋2.75アゾルガ1回目CYAGレーザーC3週C20C1.93＋1.5アゾルガ2回目CYAGレーザーC1週C14C2.77＋4.0なしD：diopter（ジオプター）．カルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼薬（ミケルナ），ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬（アイラミド），リパスジル塩酸塩水和物点眼薬（グラナテック），アセタゾラミド（ダイアモックス），ラタノプロスト（キサラタン），ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（アゾルガ）．後方に線維膜が張っており，悪性緑内障が再発した原因と考えられた．そこでCYAGレーザーを用いて線維膜を一部切開したところ，直後の中心前房深度はC2.63Cmmに改善し，隅角の一部も開大した（図2c,f）．しかし，その後に再び線維膜が増殖し，レーザー施行後C3週間目には前房深度がC1.93mmまで浅くなり隅角も再び閉塞したため，再度CYAGレーザーを用いて線維膜を広範囲に切開したところ，前房は深くなり隅角も開大し，1週間後の中心前房深度はC2.77Cmm，眼圧も緑内障点眼薬を使用することなくC14CmmHgまで下降した（図2d,e,g,h）．線維膜増殖を抑制する目的でC0.1％ベタメタゾン点眼液C1日C4回を漸減しながら約C2カ月間継続して消炎したところ，その後は再発なく経過した．なお，前房深度が浅くなるたびに，本人は近視化を自覚し，等価球面度数も変化していた（表1）．左眼については術翌日から安定して前房は深く隅角も開大し，眼圧は緑内障点眼なしでC15mmHgに下降した（図2b）．経過中に眼圧がC20CmmHgまで上昇したが前房深度は維持できており，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液による治療によりC15mmHgに下降し，以後は上昇することなく安定した．術後約半年の矯正視力は右眼（0.7C×sph＋4.50D（cyl.1.0DCAx105°），左眼（0.8CpC×sph＋5.50D），眼圧は両眼C14CmmHgで，経過は良好である．CII考按今回，両眼の小眼球症で水晶体再建術後に悪性緑内障を繰り返したC1例を経験した．悪性緑内障は毛様体の前方回旋や硝子体腔内への房水異常流入などによって生じる硝子体の前方変位に起因する閉塞隅角と推定されている3）．正確な発症機序はいまだ不明であるが，Zinn小帯・水晶体・前部硝子体・毛様体のすべてが病態生理に関与していると考えられている4）．通常，有水晶体眼で発症するが，稀に無水晶体眼や偽水晶体眼でも起こりうる5）．偽落屑症候群のようにCZinnC990あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024小帯が弱い症例では眼内レンズ挿入眼でも前方偏位により発症する可能性がある．本症例のように小眼球による狭い後房のスペースに＋40ジオプターで厚みのある眼内レンズを挿入した場合，わずかなレンズの前方偏位でも房水動態に異常が生じやすいと考えられる．実際に，紹介時の前房深度は極端に浅くはなく，周辺虹彩が眼内レンズで持ち上げられて嵌まり込むような形で隅角閉塞をきたしていた．本症例は，閉塞隅角による高眼圧に対して前部硝子体切除を併用した水晶体再建術により一旦改善したが，術後C1年で悪性緑内障を発症した．これに対して硝子体切除術および下方の虹彩切除術により後房から前房への交通が解除されて一時的に改善したが，術後早期に眼内レンズの後方に線維膜が増殖し，前房と硝子体腔の交通が閉ざされたため悪性緑内障を再発したと考えられる．悪性緑内障に対する治療はアトロピン点眼による毛様体の弛緩や高張浸透圧薬による硝子体容積の減少が有効であるが再発例も多く，有水晶体眼には水晶体摘出術，偽水晶体眼や無水晶体眼にはCYAGレーザー，前部硝子体切除，水晶体.切開を施行することが推奨されている3,6）．本症例と同じく硝子体切除術後に悪性緑内障を発症した報告では，眼内レンズの支持部が前房と前部硝子体腔の交通路に重なって生じた症例を除くと，いずれも線維膜の増殖による交通路の閉塞が原因と考えられ，YAGレーザーを用いた線維膜切開により悪性緑内障は解除されている7）．本症例も同様の病態と考えられるが，小眼球では前方の眼球容積が著しく小さいため，厚みのある眼内レンズを挿入した場合は交通路を維持することが一層むずかしく，後.付近に生じた線維膜を広範囲に切開することで再発を防止することができた．また，デキサメタゾン点眼をC2カ月間と長めに継続して消炎を行ったことで，線維膜の増殖を抑制できた可能性がある．つぎに，先に行った右眼が術後に悪性緑内障の再発を繰り返したのに対して，左眼は再発しなかったことについて考察する．本症例に対する硝子体手術は左右でそれぞれ別の術者（118）が執刀し，緑内障手術は両眼ともに同一術者が行った．術者はいずれも十分な手術経験のある専門医であった．左眼は術前に虹彩後癒着で前房深度も浅く右眼とは条件が異なっていたこともあり，右眼よりも前房硝子体切除を周辺まで十分に行ったことが再発防止に繋がったと考えられる．一般に，悪性緑内障に対する外科的治療は，今回のように経毛様体扁平部からアプローチする他に前房側から前部硝子体へアプローチする術式が報告があり，いずれも周辺虹彩とCZinn小帯および前部硝子体を切除し前房と硝子体腔を確実に貫通させると再発例は少ないことが報告されているが，本症例のような小眼球症例では，それでも再発しやすい可能性があることを考慮する必要がある8）．最後に，緑内障手術を併用したことについて考察する．本症例では，隅角癒着解離術と眼内法による線維柱帯切開術を併用した．両眼とも，術中に周辺虹彩前癒着を認めていたため，隅角癒着解離術は行う必要があると考えられた．また，隅角癒着解離術のみでは眼圧下降が不十分な可能性もあり，線維柱帯切開術を併用したところ安定した眼圧下降が得られた．なお，本症例のように小眼球で悪性緑内障を発症したときは眼内レンズの前方偏位に伴って等価球面度数が近視化するため，自覚的な変化に気付きやすいことをあらかじめ患者に説明しておくことで，治療の遅れを回避できると思われる．CIII結論真性小眼球症は，水晶体再建術に前部硝子体切除と後.切開および周辺虹彩切開を施した後でも線維膜の増殖により悪性緑内障を発症することがあり，前房と硝子体腔を確実に交通させることが重要である．利益相反：崎元晋，FIV：大塚製薬松下賢治，PI：メニコン西田幸二，FIV：HOYA，大塚製薬，参天製薬，メニコン，ロート製薬，レイメイ該当なし（林有紀，臼井審一，谷川彰，河本晋平，岡崎智之，藤野貴啓，河嶋瑠美，丸山和一）文献1）CarricondoCPC,CAndradeCT,CPrasovCLCetal：Nanophthal-mos：ACreviewCofCtheCclinicalCspestrumCandCgenetics.CJOphthalmolC2018：2735465；doi：10.1155/2018/2735465,C20182）YangCN,CJinCS,CMaCLCetal：TheCpathogenesisCandCtreat-mentCofCcomplicationsCinCnanophthalmos.CJCOphthalmolC2020：6578750.Cdoi：10.1155/2020/6578750,C20203）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌126：85-177,C20224）XuCQQ,CWangCWW,CZhuCJCetal：AnCunusualCcaseCofCmalignantCglaucomaCwithCciliaryCdetachment.CIntCJCOph-thalmolC14：1988-1992,C20215）SadeghiCR,CMomeniCA,CFakhraieCGCetal：ManagementCofCmalignantCglaucoma.CJCCurrCOphthalmolC34：389-397,C20236）DebrouwereCV,CStalmansCP,CVanCCalsterCJCetal：Out-comesCofCdi.erentCmanagementCoptionsCforCmalignantglaucoma：aCretrospectiveCstudy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC250：131-141,C20127）DaveCP,CRaoCA,CSenthilCSCetal：RecurrenceCofCaqueousCmisdirectionCfollowingCparsCplanaCvitrectomyCinCpseudo-phakicCeyes.CBMJCCaseCRepC2015：bcr2014207961.doi：C10.1136/bcr-2014-207961,C20158）PakravanCM,CEsfandiariCH,CAmouhashemiCNCetal：Mini-vitrectomy；aCsimpleCsolutionCtoCaCseriousCcondition.CJOphthalmicVisResC13：231-235,C2018＊＊＊
基礎研究コラム：87．線維柱帯細胞の貪食能促進を介した眼圧制御機構におけるapoptosis inhibitor of macrophage（AIM）の役割
2024年8月31日 土曜日線維柱帯細胞の貪食能促進を介した眼圧制御機構における根本穂高apoptosisinhibitorofmacrophage（AIM）の役割東京大学医学部眼科貪食およびapoptosisinhibitorofmacrophage（AIM）とは生体内に発生した不要物は，貪食細胞により不要物であると認識されることで貪食，除去されます．死細胞やダメージ関連分子パターンなどの不要物は，表面に不要物であることを示す目印を発現しており，周囲の貪食細胞はこの目印によって不要物であることを認識します．この機構はCeat-mesignalとよばれていますが，近年Ceat-mesignalを介した体内のスカベンジシステムに重要な役割をもつことが注目されている組織マクロファージが産生し，血液中を循環している蛋白質がCAIM（遺伝子名CCD5L）です．AIMの作用として，マクロファージのアポトーシスを阻害する作用が最初に同定されましたが，さらに死細胞や不要物の除去に重要な役割を果たすことで腎障害などさまざまな疾患の抑制に寄与することが近年注目されています（図1）1）．AIMはメイン受容体であるCCD36に結合すると貪食細胞内にエンドサイトーシスされることや，死細胞から構成されるCdebris表面に強く結合するという特徴があります．そのため，debrisに結合したCAIMを貪食細胞のCCD36が認識し，AIMに結合したCdebrisも一緒に細胞内に取り込まれることで貪食がうながされると考えられています．眼の領域でのAIMの作用AIMは腎臓，心臓，肝臓，肺，脳，脂肪組織などでさまざまな病態への関与が報告され注目されてきましたが，眼疾患との関連はほとんど報告されていませんでした．そこで筆者らのグループでは緑内障病態において，房水流出機能に重要な役割を果たしていると示唆されている線維柱帯細胞の貪食能について，AIMの貪食促進作用が関与しているかを検討しました2）．その結果，AIMは線維柱帯細胞の貪食能を促進することで線維柱帯のクリアランスを維持し，房水流出抵抗を抑えることで眼圧下降に寄与することが明らかになりました（図2）3）．今後の展望AIMは現在ヒト・動物の領域で創薬開発が行われており，ネコの腎疾患に対しては臨床治験が行われています．本研究により線維柱帯細胞の貪食能の促進という新しい治療アプローチによる緑内障治療の可能性が今後期待されます．文献1）新井郷子，宮﨑徹：急性腎障害の治癒における血中蛋白質CAIMの役割．医学のあゆみ259：949-950,C20162）NemotoH,HonjoM,AiharaMetal：ApoptosisinhibitorofCmacrophages/CD5LCenhancesCphagocytosisCinCtheCtra-becularCmeshworkCcellsCandCregulatesCocularChyperten-sion.JCellPhysiol238：2451-2467,C2023コントロールAIM添加群1h6h図2AIMのヒト線維柱帯細胞における貪食促進作用ヒト線維柱帯細胞の初代培養に，ヒト虹彩色素上皮細胞の死細胞から作製したCdebris（マゼンタ）を加え，貪食能を検討した．コントロール群に対し，AIM添加群ではヒト線維柱帯細胞によるCdebris貪食が促進された．上段は投与後C1時間，下段投与後C6時間．（文献C2より引用）（107）あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024C9790910-1810/24/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：255．LASIK既往眼に対する硝子体手術時の注意点（中級編）
2024年8月31日 土曜日255LASIK既往眼に対する硝子体手術時の注意点（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにLASIK（laserinsitukeratomileusis）既往眼に硝子体手術を施行する際の術中合併症としては，角膜フラップの偏位や離解などが報告されている1）が，角膜混濁が生じて眼底の視認性に支障をきたすこともある．C●症例提示39歳，男性．左眼の裂孔原性網膜.離で過去にC2回強膜バックリング手術を受けたが，再.離をきたしたため，バックルの置き直しと超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術，硝子体手術を施行した．後部硝子体は未.離でトリアムシノロン塗布後に後極から周辺に向けて人工的後部硝子体.離を作製した（図1）．その後，強膜を圧迫しながら周辺部の硝子体を切除したが，その頃から角膜混濁（角膜上皮浮腫＋角膜フラップと実質間の層間の混濁）が出現し，眼底の視認性が低下した（図2）．そのまま気圧伸展網膜復位術，眼内光凝固，輪状締結術，シリコーンオイルタンポナーデはなんとか施行可能であった．C●LASIK既往眼における硝子体手術中の角膜混濁武田らはCLASIK既往眼に生じた外傷性網膜.離例に対して硝子体手術を施行したところ角膜上皮浮腫をきたし，角膜上皮擦過時に角膜フラップの離解をきたしたC1例を報告している2）．神前らは強膜バックリング手術と硝子体手術を施行した両眼性の網膜.離例において，術後経過中に角膜フラップのびまん性浮腫と層間の混濁がみられたC1例を報告している3）．Chaudhryらは強膜裂傷・眼内異物に対する硝子体手術中に，早期より角膜上（105）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1術中所見（1）人工的後部硝子体.離作製時にはまだ角膜は透明性を維持しており（a），眼底の視認性は良好であった（b）．図2術中所見（2）強膜を圧迫しながら周辺部硝子体切除を施行した頃から角膜混濁（角膜上皮浮腫＋角膜フラップと実質間の層間の混濁）が出現し（a），眼底の視認性が低下した（b）．皮浮腫による視認性低下が生じ，上皮擦過を施行したところフラップが離解した症例を報告している4）．LASIK既往眼では，硝子体手術時に角膜になんらかのストレスが加わる場合に角膜上皮浮腫や層間混濁の生じる頻度が高くなる可能性があり，術中は角膜にできるだけ侵襲を加えないことが重要である．また，上皮擦過を余儀なくされる場合には，フラップにストレスを加えないように必要最小限の擦過に留めるなどの配慮が必要である．文献1）SakuraiE,OkudaM,NozakiMetal：Late-onsetlaserinsitukeratomileusis（LASIK）.apdehiscenceduringretinaldetachmentCsurgery.CAmCJCOphthalmolC134：265-266,C20022）武田憲夫，八代成子，上村敦子ほか：硝子体手術時におけるCLaserCInCSituKeratomileusis術後眼の問題点．眼科手術C18：583-585,C20053）神前賢一，佐野雄太，戸田和重ほか：LaserCinCsituCker-atomileusis施行眼に発症した両眼網膜.離の検討．日眼会誌108：566-571,C20044）ChaudhryCNA,CSmiddyWE：DisplacementCofCcornealCcapCduringCvitrectomyCinCaCpost-LASIKCeye.CRetinaC18：554-555,C1998あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024977
考える手術：32．開放性眼外傷の手術
2024年8月31日 土曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅開放性眼外傷の手術橋田正継町田病院鈍的眼外傷は救急眼科外来でしばしば遭遇する疾患で，その外的圧力の状況によってさまざまな程度の損傷をきたす．眼球壁に損傷を伴う場合は開放性眼外傷と分類され，Kuhnら1）によって細分されている．本稿では強膜裂傷に絞って治療戦略を述べる．まず，損傷のレベルを確認する際に強膜裂傷が細隙灯顕微鏡で確認できなくても，深い前房，低眼圧や出血性結膜浮腫，顕著な硝子体出血などが認められる場合は強膜裂傷を起こしている可能性が高いので，超音波，CT，MRIなどの画像診断によって眼球の形態や網膜硝子体の状態を把握する．強力予後の向上につながる．強膜裂傷には硝子体出血が必発であるので硝子体手術も併施するが，同時に行うか後日に行うかは治療施設の方針による．強膜裂傷はほとんどの場合で網膜裂孔を伴い，しばしば網膜.離も合併しているので，液体パーフルオカーボンを用いることが多く，ガスまたはシリコーンオイルでタンポナーデすることになる．術後に房水産生が低下すると眼球癆に至る可能性が高くなるので，毛様体を牽引する硝子体をなるべく残さないように周辺処理を丁寧に行う．近年発達している広角観察系やシャンデリア照明を用いて良好な術野を保つことが肝要だが，前眼部の状態が不良であるとheadsupシステムの有効性が十分活用できないことがある．内視鏡操作に慣れている術者はその利点を活用して経瞳孔的に観察困難な部位の硝子体処理を行う．これらの治療を完遂しても網膜前膜が続発することが多いので，二期的な対応をとることも念頭におく必要がある．聞き手：外傷患者が受診した際に，眼瞼腫脹があり診察みて，測定が不能であればその事実を記録するようにしが困難な場合は，どのように診断をすればよいでしょうます．小児では正確な情報が得られないこともあるのか．で，受傷時に周囲にいた人から情報を集めて眼内異物の橋田：外傷がどういう経緯で発生したかを診療録に残す有無も予想しながら画像診断を行います．画像診断とし必要があります．後で訴訟になった際には第三者行為でて超音波検査は角膜裂傷がない場合に用います．眼球破受傷したのか，初診時の視力，眼圧が争点になる可能性裂が疑われる際には眼瞼上から侵襲を最小限に，短時間があるので，開瞼が困難でも手動弁や光覚弁以上の視力で行うようにします．工事現場などでの爆発では，眼窩があったかどうか，眼圧測定は最小限の侵襲で測定を試内や眼内に異物が残っている可能性があります．CTは（103）あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024C9750910-1810/24/\100/頁/JCOPY考える手術眼内異物が疑われる場合に用いますが，ガラスやプラスチックおよび木片の検出能はやや劣ります．小児の場合は被曝線量のリスクを勘案して撮影を検討します．MRIは軟部組織の描写に優れているので，磁性異物がなければ，眼内のみならず眼窩内の状態を評価するためにとても有用です．聞き手：手術は緊急となると思いますが，麻酔はどのようにするとよいでしょう．橋田：一般に全身麻酔のほうが患者側も術者側もゆとりをもって治療が可能です．通常のバックル手術も全身麻酔で行う施設もありますので，それぞれの施設の方針によって決定します．全身麻酔が容易にかけられないクリニックでは局所麻酔で試みることになります．私はこれまですべて局所麻酔で対応してきましたが，その場合は眼内組織をなるべく脱出させないために硝子体圧を上昇させない工夫が必要で，結膜に麻酔薬を浸潤させて強膜を露出しながら最小限の後部CTenon.下麻酔を行います．前房水を穿刺して適宜眼圧を下げることも併用します．聞き手：強膜裂傷がどの象限に起こっているかわからないことがありますが，創部を探す際のコツなどはありますか．橋田：筋肉の付着部は好発部位です．過去に内眼手術を受けたことがある場合には切開創付近が破裂していることも多いので，そのつもりで結膜を.離していきます．高橋らの報告2）によれば強膜裂傷は主に上半分の象限に好発していて，私もほとんど耳上側に裂傷を発見してきました．聞き手：縫合が困難な深い強膜裂傷はどうすればよいでしょうか．橋田：赤道部より深い部位の縫合は強膜をより圧排する必要があり，眼内の組織に対する侵襲が強くなります．縫合が困難な深部創は縫合せず，組織が瘢痕化するのを待って硝子体手術を二期的に行うべきです．聞き手：強膜縫合後は硝子体手術を同時に行うのか二期的に行うのか，どちらがよいでしょうか．橋田：強膜縫合と同時に一期的に硝子体手術を行うほうが網膜.離の治療が速やかに行えるというメリットがありますし，術後に増殖硝子体網膜症の発生率が低いという報告3）もあります．しかし，受傷後すぐに硝子体手術を行う際には出血がなかなか止まらないことがあり，術C976あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024野の視認性を保ち止血するために空気置換下で操作するなどの工夫が必要です．網膜下出血が多いと血腫の除去に大きな網膜切開が必要になりますが，二期的な硝子体出血では液体パーフルオカーボン（PFCL）で圧排して小さな裂孔から除去できることがあります．一期的に行う場合にはトータルの手術時間が長くなるので，全身麻酔下で行うほうがよいでしょう．二期的に行う場合は硝子体手術までに眼内の状況を確認する時間的なゆとりがあることと，角膜など前眼部の状態が改善したり，眼内の出血が止まっていることも期待できるメリットがあります．また，上脈絡膜出血を排除するならC2週間ほど溶血するのを待つと排除が容易になります．聞き手：シリコーンオイルの取り扱いについて注意点はありますか．橋田：強膜破裂をきたした外傷例では硝子体手術時にシリコーンオイルをタンポナーデすることが多くなります．上脈絡膜出血がある場合はC3，4週間後にこの隆起が平坦化してきますので，オイルが相対的に足りなくなってタンポナーデ効果が減弱します．この頃に周辺に残存した硝子体の悪影響が顕性化することもありますので，抜去や必要に応じた追加処理を検討する時期になります．低眼圧が続く場合や視力改善が期待できないケースではオイル抜去をしないことがありますが，永続的に留置する場合には，患者にこのオイルがごくまれに脳室に流れ出る可能性を説明しておきます．とくに高眼圧になった場合に合併するようで，過去の報告4）では薬物療法でコントロールが可能な程度の頭痛を起こすとされていて，腹腔脳室シャントまで必要になったケースはまれです．偶然CMRIを撮影して脳室に流出したオイル滴が発見されるケースもありますので，そのような可能性をあらかじめ説明しておくとトラブルの予防になるでしょう．文献1）KuhnF,MorrisR,WitherspoonCDetal：Astandardizedclassi.cationCofCocularCtrauma.COpthalmologyC103：240-243,C19962）高橋光生，勝田聡，横井匡彦ほか：手稲渓仁会病院における鈍的外傷による眼球破裂の治療成績．あたらしい眼科C33：313-318,C20163）HanL,JiaJ,FanYetal：Thevitrectomytimingindividu-alizationCsystemCforCoculartrauma（VTISOT）C.CSciCRepC30：12612,C20194）CaoJL,BrowneAW,Cli.ordTetal：IntravitrealsiliconeoilCmigrationCintoCtheClateralCcerebralCventricles.CJCVitreo-retinDisC3：466-473,C2019（104）
抗VEGF治療セミナー：ラニビズマブとラニビズマブBSの利点
2024年8月31日 土曜日●連載◯146監修＝安川力五味文126ラニビズマブとラニビズマブBSの利点若月優日本大学病院眼科2021年に眼科領域では初のバイオシミラー（BS）となるラニビズマブCBSが発売された．本稿では先行品であるラニビズマブとラニビズマブCBSの利点，BSの現状，そしてCBSがもたらす未来への期待について加齢黄斑変性を中心に紹介する．はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegenera-tion：AMD）をはじめ，糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO），病的近視などに対する抗CVEGF治療は必要不可欠であるが，単回治療で終了することは少なく，多くが複数回の継続治療が必要とされる．抗CVEGF薬は薬剤費が高く患者の経済的負担が問題視されている．2021年にラニビズマブのバイオシミラー（biosimilar：BS）が臨床使用可能となり，薬剤費軽減が期待されている．本稿では先行品であるラニビズマブおよび後続品のラニビズマブCBSの有用性についてCAMDを中心に概説する．ラニビズマブの歴史2009年にラニビズマブ（ルセンティス）がわが国で承認され，AMDに対する治療指針は大きく変わった．それまでのCAMD治療はベルテポルフィンを用いた光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）のみであり，ポリープ状脈絡膜血管症に対して短期では視力の維持の効果が得られたが1），それ以外のCAMDへの予後改善効果は限定的であった．ラニビズマブの登場により治療前の視力が維持・改善できるようになり，PDTからラニビズマブ硝子体内注射へと治療の第一選択が変わった．その後もいくつかの大規模試験でラニビズマブの有用性が示され，AMDのみならずさまざまな疾患で治療の選択肢となっている．ラニビズマブの利点現在わが国で使用できるのはラニビズマブ，アフリベルセプト，ブロルシズマブ，ファリシマブ，ラニビズマブCBSである．創薬構造が異なるため一長一短があるが，患者背景や病態に合わせた治療が可能となった．ラニビズマブの有用性は既知であるが，その利点としては毎月投与ができ，全身リスクが少ないことである2）．（101）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPYMacularneovasculopathy（MNV）の滲出を完全に抑えるだけでなく，いかに治療間隔を延ばせるかという目的から作用期間の長い薬剤が出てきた一方，導入期以降に毎月投与が可能な薬剤はアフリベルセプトとラニビズマブのみである．毎月投与は費用面では欠点になりえるが，treatandextend治療において細かい調整ができることはメリットともいえる．抗CVEGF治療では眼局所の合併症はもちろん，血中VEGF濃度減少による全身への影響も懸念される．抗VEGF薬の脳心血管イベント発生率に関してはさまざまな報告があり，メタアナリシス3）の解析や保険データの解析4）では抗CVEGF薬の種類による発生率に差はないと報告されている．しかし，投与後のCVEGFの血中濃度を比較した解析では，ラニビズマブがアフリベルセプトより注射後の血中CVEGF濃度が早く回復したことが示され2），全身リスクの観点においてはラニビズマブが現存の抗CVEGF薬の中で有利な可能性がある．BSとジェネリック医薬品の違いBSはジェネリック医薬品（以下CGE薬）と同様に後発医薬品ではあるが，先発品と同一分子ではないという違いがある．GE薬は低分子医薬品のため先発品と同一の分子構造を合成できるが，BSはその構造の複雑性から先発品と同一の分子合成は困難であり，医薬品として承認使用されるためには，非臨床試験をクリアし，臨床試験でも先行品との安全性，有効性の比較検証が必要である5）．それゆえ薬価は先行品の約C7割（GEは約半額）と高めだが，複数回の治療を考えると金銭的負担の軽減は大きな利点である．またC2024年の診療報酬改定でCBSの使用促進に向けバイオ後続品使用体制加算が盛り込まれ，今夏には使用による点数加算も見込まれている．経済的負担の軽減わが国の眼科医療費に占める抗CVEGF薬の割合は年々増加しており，今後も団塊世代の高齢化によるあたらしい眼科Vol.41，No.8，2024973表12024年4月1日現在わが国で承認されている抗VEGF薬とそれぞれの薬剤料，おおよその患者負担額薬剤料手技料3割負担＊2割負担＊1割負担＊アフリベルセプト（アイリーア）13,729点580点42,930円18,000円14,310円ラニビスマブ（ルセンティス）10,323点580点32,710円18,000円10,900円ブロルシズマブ（ベオビュ）13,095点580点41,030円18,000円13,680円ファリシマブ（バビースモ）16,389点580点50,910円18,000円16,970円ラニビズマブ（ラニビスマブBS）7,428点580点C24,020円16,020円8,010円＊手技料を含んだおおよその自己負担額．AMD罹患率，重症率の上昇に伴う抗CVEGF薬のさらなる市場規模拡大も予測される．また，患者が金銭的理由で治療を自己中断し，視力予後が悪化するケースもあり，経済的負担軽減は大きな課題である．滲出型CAMDにおいてラニビズマブ治療群（治療群）と，積極的に治療せず医学的管理と経過観察のみ（bestCsupportivecare：BSC）群との費用対効果の分析研究6）では，最初は治療群の治療コストのほうが高いものの，長期的には失明に関連した費用コストによりCBSC群のほうが費用が高く，他の抗CVEGF治療薬でも同様であった7）．このように抗CVEGF治療は費用面においても長期的には有用である一方，注射を自己中断した患者の半数以上は金銭的負担を理由にあげている8）．現在ラニビズマブCBSの適応疾患はAMD，近視性脈絡膜新生血管，糖尿病網膜症，RVOと多岐にわたり，とくに近視やRVOなど若年のC3割負担における費用負担の減少は大きく（表1），ラニビズマブCBSによる治療費削減は患者の治療機会の増加につながり，視力予後向上が期待される．BSの臨床試験現在のところ，日本で行われたラニビズマブCBSの大規模臨床試験は，AMDを対象とした第Ⅲ相比較臨床試験のみである．ナイーブな滲出型CAMDに対してラニビズマブまたはラニビズマブCBSを無作為に，導入C4週ごと（計C3回），12週以降は全被験者にラニビズマブCBSを必要時投与し，52週までのラニビズマブCBS継続投与群およびラニビズマブからの切替え群における有効性・安全性を評価した（PRN期）．その結果，比較期における最良矯正視力（bestCcor-rectedCvisualacuity：BCVA）変化量の両群差はC.1.5文字，95％信頼区間は同等性許容域内と同等性が確認され，中心窩網膜厚とCMNV病変面積の変化量，dryretina達成率も両群で同程度であった．PRN期では両群でCBCVA実測値，変化量は経時的に増加し，中心窩網膜厚とCMNV病変面積の変化量，dryretina達成率は，C974あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024ラニビズマブCBSの長期有効性，有害事象発生率に両群差はなく，長期安全性が示されている．おわりにラニビズマブCBSの有効性と費用負担軽減が期待できることが確認できた．今後ラニビズマブ以外の抗VEGF薬のCBSの発売も期待したい．文献1）TanoY；OphthalmicCPDTStudyCGroup：GuidelinesCforCPDTinJapan.Ophthalmology115：585-585.Ce6,C20082）AveryCRL,CCastellarinCAA,CSteinleCNCCetal：SystemicCpharmacokineticsfollowingintravitrealinjectionsofranibi-zumab,CbevacizumabCorCa.iberceptCinCpatientsCwithCneo-vascularAMD.BrJOphthalmol98：1636-1641,C20143）PlyukhovaCAA,CBudzinskayaCMV,CStarostinCKMCetal：CComparativeCsafetyCofCbevacizumab,Cranibizumab,CandCa.iberceptfortreatmentofneovascularage-relatedmacu-lardegeneration（AMD）：ACsystematicCreviewCandCnet-workCmeta-analysisCofCdirectCcomparativeCasudies.CJCClinCMedC9：1522,C20204）MaloneyCMH,CPayneCSR,CHerrinCJCetal：RiskCofCsystemicCadverseeventsafterintravitrealbevacizumab,ranibizum-ab,anda.iberceptinroutineclinicalpractice.Ophthalmol-ogyC128：417-424,C20215）厚生労働省：バイオ医薬品とバイオシミラーの基礎知識．C2020.6）柳靖雄，相原由季子，福田敬ほか：脈絡膜申請血管を伴う加齢黄斑変性に対するラニビズマブ，光線力学療法，ペガプタニブナトリウムの対費用効果解析．日眼会誌C115：825-831,C20117）YanagiCY,CFukudaCA,CBarzeyCVCetal：Cost-e.ectivenessCofintravitreala.iberceptversusothertreatmentsforwetage-relatedCmacularCdegenerationCinCJapan.CJCMedCEconC20：204-212,C20178）GomiF,ToyodaR,YoonAHetal：Factorsofanti-vascuC-larCendothelialCgrowthCfactorCtherapyCwithdrawalCinCpatientsCwithCneovascularCage-relatedCmacularCdegenera-tion：Implicationsforimprovingpatientadherence.JClinMedC10：3106,C2021（102）
緑内障セミナー：光干渉断層計による緑内障スクリーニングの可能性
2024年8月31日 土曜日●連載◯290監修＝福地健郎中野匡290.光干渉断層計による緑内障スクリーニング寺内稜東京慈恵会医科大学眼科学講座の可能性緑内障の早期発見は重要な課題であるが，未だに有効な緑内障スクリーニング法は確立されていない．筆者らは人間ドックで実施される光干渉断層計検査から緑内障多変量予測モデルを開発した．近年は人工知能（AI）を活用した予測モデルの開発にも注目が集まっており，これら診断システムの社会実装によって緑内障への早期治療介入が進むことが期待される．●はじめに緑内障の視野障害は自覚症状に乏しく，不可逆的に進行するが，早期に治療介入することで視機能低下を抑制できる．そのため，眼科検診を活用して早期に緑内障を発見することは重要である．多治見スタディ（2004年）では緑内障の約C90％が未診断であると報告されたが1），16年後のC2020年に実施された調査においても，未診断率はC78％と依然として高いことが示された2）．このことから緑内障早期発見・早期治療の課題解決は急務であり，眼科検診を活用した緑内障スクリーニング法の確立が望まれる．本稿では光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いて緑内障多変量予測モデルを開発した筆者らの取り組みを紹介する．C●健診へのOCT導入の期待健康診断・人間ドックでは眼科検査として視力・眼圧・眼底画像検査が実施されるが，このうち緑内障判定に用いられるのはおもに眼底画像である．しかし，健診における眼底画像読影は，全国C1万名程度の眼科専門医ではすべてを担当することがむずかしい現状や，眼科読影医を雇用するコストの問題から，健診施設に所属する眼科医以外の医師が読影するケースも少なくない．眼底画像による緑内障判定は読影医ごとに精度が大きくばらつくことが示唆されており3），眼科検診における緑内障スクリーニングは精度の問題を抱えている．近年，測定法の簡便化や測定時間の短縮など，健診の検査環境に適合したCOCTが開発されており（図1），導入する健診施設が増加している．筆者らは有効な緑内障検診の実現に向けてCOCTが重要な役割を果たすと考え，OCTを活用した緑内障多変量予測モデルの開発を試みた．C●OCTによる緑内障スクリーニングの可能性筆者らの研究では4），2016年に人間ドックでCOCT検（99）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY図1トプコン製Maestro2の外観タッチパネル操作による自動撮影が可能であり，検査時間は左右眼合わせてC1分程度である．健康診断の検査環境に適合しており健診施設への導入が進んでいる．査を受けたC7,572例から緑内障と正常をC284眼ずつランダム選択した症例対象研究により，多重ロジスティック回帰分析を用いて予測モデル（スコア：0.100点）を開発した．次にC2018年にCOCTを施行したC6,006例に対して予測モデルを適用した．この中からランダム選択したC723眼に対してC4名の眼科専門医が緑内障判定を実施しモデルの妥当性検証を行った．さらにC2020年，データのうちC66例C129眼に対してCOCT検査・Hum-phrey視野検査を用いた緑内障診断を実施したうえで，モデルの精度検証を追加した．その結果，もっとも予測性能が高いモデルはCAUC-ROC0.97（95％信頼区間C0.96.0.98，感度C0.93，特異度C0.91）であった．高リスクスコア群（90点以上：集団のC6.2％が該当）で陽性的中度がC90.8％，低リスクスコア群（49点以下：集団のC85.2％が該当）で陰性的中度がC88.2％であった．リスクスコアのカットオフ値をC100点中C90点に設定した場合，緑あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024971acSTSSNqSμmTSNS200TNqTqN100TINIITIINqltqluTSNITbSSS01020304050607080910010203040506070809100102030405060708091001010102020203SNST0303SNySTy0404SNxSTx04050505NTNTNT0606060707INxITx07INyITy08INIT0808090909101010IIIModel1Model2Model3図2緑内障多変量予測モデルの開発におけるパラメータ構築OCT検査によって取得される網膜厚情報（Ca：視神経乳頭周囲，b：黄斑部）を統合し独自のパラメータを作成した．TSNITplotではCdoublehumpの上下差に着目した（Cc）．内障診断の感度はC0.85，特異度はC0.91であった．た緑内障判定モデルの作成や，複数検査を組み合わせた本研究ではCOCTから取得される網膜厚パタメータのアルゴリズムの再構築が有効かもしれない．現在，本モ構築に工夫を加えている．視神経乳頭周囲と黄斑部の網デルはトプコン製COCTに試験実装されており，社会実膜厚情報はエリアを細分化せずに統合することで予測モ装に向けた取り組みを進めていく予定である．デルの精度が向上した（図2a,b）．また，TSNITCplotにおけるCdoublehumpの上下差に注目することが更な文献る精度向上に有益であった（図2c）．OCTを用いた緑内1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-障判定モデルの研究として，Brusiniは5），視神経乳頭CmaryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：theCTajimi周囲網膜神経線維層厚の上下差に注目し高精度なモデルCStudy.OphthalmologyC111：1641-1648,C2004を作製しており，筆者らの知見と矛盾しない．2）YamadaCM,CHiratsukaCY,CNakanoCTCetal：DetectionCofCglaucomaCandCotherCvision-threateningCocularCdiseasesCinC●課題と展望theCpopulationCrecruitedCatCspeci.cChealthCcheckupsCinCJapan.ClinEpidemiolC12：1381-1388,C2020緑内障スクリーニング法の確立は眼科領域における重3）Wada-KoikeCC,CTerauchiCR,CFukaiCKCetal：Comparative要課題であり，緑内障診断の試みはこれまでにも盛んにCevaluationCofCfundusCimageCinterpretationCaccuracyCinCglaucomaCscreeningCamongCdi.erentCphysicianCgroups.行われてきた．近年はCAIを用いた緑内障診断にも注目CClinOphthalmolC18：583-589,C2024が集まり，眼底画像CAIは良好な診断能力を示してい4）FukaiCK,CTerauchiCR,CNoroCTCetal：Real-timeCriskCscoreる6）．本研究はこれらCAIモデルと同等の精度を達成しCforCglaucomaCmassCscreeningCbyCspectralCdomainCopticalているものの，いくつかの課題を残している．近視眼はCcoherencetomography：DevelopmentCandCvalidation.リスクスコアが低く算出される傾向にあり偽陰性例が生CTranslVisSciTechnolC11：8,C20225）BrusiniP：OCTGlaucomaStagingSystem：anewmeth-じるため，モデルの判定精度を低下させる要因となっCodforretinalnerve.berlayerdamageclassi.cationusingた．また，OCT検査でしばしば認められる中間透光体spectral-domainOCT.Eye（Lond）C32：113-119,C2018混濁による信号強度低下や固視不良による撮像不良例は6）LiZ,HeY,KeelSetal：E.cacyofadeeplearningsys-temCforCdetectingCglaucomatousCopticCneuropathyCbased除外しため，実臨床での診断精度は低下すると推測されConCcolorCfundusCphotographs.COphthalmologyC125：1199-る．これらの課題を克服するためには，近視眼に特化しC1206,C2018C972あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024（100）
屈折矯正手術セミナー：レーシック後の白内障手術アップデート
2024年8月31日 土曜日●連載◯291監修＝稗田牧神谷和孝291.レーシック後の白内障手術アップデート神谷和孝北里大学医療衛生学部視覚生理学レーシック後の白内障手術は眼内レンズ（IOL）度数計算の予測性が低いことが知られているが，最新のCIOL度数計算式は精度がかなり向上しており，術前データを用いた方法はあまり使用されなくなっている．BarrettTrue-K式が急速に支持を伸ばしており，Haigis-L式やCASCRSによるCPostCRefractiveCIOLCalculatorが追随している．レーシック後の診断を確実に行わないとリフラクティブサプライズを生じやすくなるので，注意が必要である．C●屈折誤差の原因国内におけるレーシック（laserinCsituCkeratomileu-sis：LASIK）手術件数は大幅に減少しているが，それでもなお年間C1万件以上施行されている．LASIK後の白内障手術年齢は通常より約C15歳近く早く1），患者は確実に年齢を重ねていることから，今後白内障手術を受けるCLASIK既往患者に遭遇することは想像にかたくない．わが国では眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算にCSRK-T式やCBarrettCUniversalII式を用いることが多いが2），LASIK後のCIOL度数計算は予測性が低く，通常白内障眼と同様に算出するとリフラクティブサプライズとよばれる大きな屈折誤差（多くは遠視化）を生じやすい．もちろん患者自身が自己申告をすればLASIK後であることの診断は容易であるが，LASIKを手術と考えていない患者や高齢化に伴い認知症を伴う患者においては，手術既往そのものが不明確となることも予想される．LASIK術後のCIOL度数計算における術後屈折誤差の原因を以下にあげる．第一に，角膜屈折力分布が中央で不均一となり，ケラトメータで測定する傍中心部と中央部における角膜屈折力の差が大きくなる．第二に，角膜前後面の屈折力の比率が変化しているにもかかわらず，ケラトメータでは角膜前面のデータのみから角膜全屈折力を推定するため，通常の換算屈折率を用いると角膜屈折力が過大評価される．第三に，フラット化した角膜屈折力から術後前房深度を推定すると，前房深度はほとんど変化しないにもかかわらず，予測前房深度が浅く計算され，遠視化を生じる．第四に，製造過程におけるCIOL度数そのものの誤差があげられる3,4）．C●LASIK後のIOL度数計算現在CLASIK後のCIOL度数計算方法は，術前の角膜屈（97）折力を必要とする方法とそうでない方法の二つに分類される．日本白内障屈折矯正手術学会（JSCRS）による2023年CClinicalSurvey（複数回答可）によると2），日本ではCBarrettTrue-K式が急速に支持を伸ばし，以下Haigis-L式，米国白内障屈折矯正手術学会（AmericanSocietyCofCColonCandCRectalSurgeons：ASCRS）のPostRefractiveIOLCalculatorと続いており，術前データが不要なものが主流となっている（図1）．LASIK後の白内障手術は必ずしも同一施設で行われるとは限らず，長期間経過していると術前データが得られないことも多い．従来，他施設で施行した患者については問い合わせて術前データを取得することが推奨されていたが，最新のCIOL度数計算式は精度がかなり向上しており，術前の角膜屈折力や自覚屈折度数を用いた方法は使用機会が減っている5）．現在国内でもっとも頻用されているCBarrettTrue-K式は，厚肉レンズを用いた近軸光線による計算式である6）．Gaussの理論眼球モデルに基づいており，計算式の構造の詳細は明かされていないが，眼軸長，ケラトメータ値，前房深度が必要であり，水晶体厚，角膜横径は任意入力となっている．IOL定数は，度数や種類に依存するレンズファクターとよばれる独自の定数を使用している．屈折矯正量を使用する方法もあるが，白内障手術前のデータのみで算出することも可能である．Bar-rettTrue-K式は数多くの生体計測装置に搭載されているが，アジア太平洋白内障屈折手術学会（Asia-Paci.cCAssociationCofCCataractCandCRefractiveSurgeons：APACRS）のウェブサイト（図2）上でも算出できる．Haigis-L式は，術後角膜屈折力，眼軸長，前房深度のデータから算出する方法であり，光学式眼軸長測定装置IOLMaster（CarlCZeissMeditec社）に搭載されている6）．術後前房深度の予測に角膜屈折力だけでなく，術前の前房深度も使用している．ASCRSによるCPostあたらしい眼科Vol.41，No.8，20249690910-1810/24/\100/頁/JCOPY図2APACRSのWeb上にあるBarrettTrueKformulahttps://calc.apacrs.org/Barrett_True_K_Universal_2105/上の中段にあるCMyopicLASIKやCHyperopicLASIKのタグを選択する．80％70％60％50％40％30％20％10％0％73.0％35.8％28.4％11.2％10.211.2％％7.4％5.1％2.2％1.9％おもに用いているIOL度数計算法（複数回答可）図1わが国におけるLASIK後のIOL度数計算式の使用割合JSCRSによるC2023年のアンケート調査結果．BarrettTrue-K式がもっとも多く，以下Haigis-L式，ASCRSによるPostRefractiveIOLCalculatorと続く．（文献C2より改変引用）図3ASCRSによるPostRefractiveIOLCalculator入力可能な項目に応じて推奨CIOL度数の平均値，最小値，最大値が表示される．（https://ascrs.org/tools/post-refractive-iol-calculator）RefractiveIOLCalculatorは，とくに近年精度が向上している．近視・遠視CLASIK後，photorefractiveCkera-tectomy（PRK）後，放射状角膜切開術（radialCleratptp-my：RK）後の白内障手術のCIOL度数計算にも対応している．入力可能な項目に応じてさまざまなCIOL度数計算結果をまとめて，IOL度数の平均値，最小値，最大値C970あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024が表示され，バラつきなども理解しやすい（図3）．随時アップデートされており，偏心照射などの特殊な症例を除けば，予測性は向上している．術後トラブルリスクを考慮に入れて唯一学会が推奨している式であることからも，できる限り確認しておくべきであろう．もともとCLASIK後の患者は裸眼視力（とくに遠方視）に対する要求度が高く，屈折誤差に対する許容範囲も狭い．多焦点CIOLを考慮する場合はさらにハードルが上がる．患者に対して十分な説明を行い，場合によってはタッチアップ，IOL交換，ピギーバックCIOLなどの二次的な手術の必要性についても説明しておくことが望ましい．文献1）IijimaCK,CKamiyaCK,CShimizuCKCetal：DemographicsCofCpatientsChavingCcataractCsurgeryCafterClaserCinCsituCker-atomileusis.JCataractRefractSurgC41：334-338,C20152）佐藤正樹，神谷和孝，小島隆司ほか；JSCRSデータ解析委員会：2023CJSCRSCClinicalCSurvey.CIOLC&CRSC37：358-381,C20233）神谷和孝：LASIK眼の眼内レンズの選び方，臨眼C70：C48-57,C20164）神谷和孝：最新の眼内レンズ度数計算，眼科グラフィックC10：142-146,C20215）PantanelliCSM,CLinCCC,CAl-MohtasebCZCetal：IntraocularClenspowercalculationineyeswithpreviousexcimerlasersurgeryformyopia：AreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology128：781-792,C20216）WangCL,CTangCM,CHuangCDCetal：ComparisonCofCnewerCintraocularClensCpowerCcalculationCmethodsCforCeyesCafterCcornealCrefractiveCsurgery.COphthalmologyC122：2443-2449,C2015（98）
眼内レンズセミナー：Nd：YAGレーザーで近視化の改善をみた液状後発白内障の前眼部光干渉断層計所見
2024年8月31日 土曜日眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋447.Nd：YAGレーザーで近視化の改善をみた桶本孟水戸毅液状後発白内障の前眼部光干渉断層計所見金沢医科大学眼科学講座液状後発白内障はCcapsularblocksyndrome（CBS）の晩発型に分類されており，ときに近視化を生じる．近視化を説明しうる眼内レンズの前方移動は通常認めないため，屈折率が異なる液状後発白内障と硝子体腔の間に，新たに凸レンズ状の面屈折が形成されることが，近視化の要因の一つであると考えられる．●はじめに白内障手術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術後，IOL後面と水晶体後.の間に乳白色の液状物質が貯留することがあり，液状後発白内障とよぶ．液状後発白内障はCcapsularCblocksyndrome（CBS）の晩発型に分類されており，ときに近視化を生じるとされているが，そのメカニズムはわかっていない．今回，近視化を伴う液状後発白内障に対してCNd：YAGレーザー治療を行ったところ，治療後に近視の改善をみた症例を経験したので，前眼部光干渉断層計（anteriorseg-mentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT）にて三次元画像解析を行った1）．C●症例62歳，男性．4年前に左眼黄斑上膜に対し硝子体・白内障同時手術を施行．数カ月前から左眼の眼鏡の度数が合わなくなり受診した．左眼はCIOL後面と水晶体後.の間に乳白色の混濁を認めたため，液状後発白内障と診断し，同日CNd：YAGレーザー治療を行い，液状混濁は硝子体腔に拡散した（図1）．治療前の左眼視力は0.1（1.2C×sph.7.0D（cly.0.5DAx80°）であったが，治療後はC0.1（1.5C×sph-5.5D（cly.1.0DAx70°）と近視の改善をみた．治療後のCAS-OCTでは凸レンズ形状の液状後発白内障の消失を認めたが，治療前後のCIOLの深さの変化はC0.05Cmm程度にとどまった（図2）．C●CapsularblocksyndromeCBSには，白内障手術中の灌流液の過量かつ急速なハイドロダイゼクションなどにより水晶体が前方に移動して高眼圧を生じる術中型，術後C2週間以内に生じる早発型，そして術後平均C3.8年で生じる晩発型（液状後発白内障）がある2.3）．早発型は，術後に.内に残存した粘弾性物質や水晶体皮質の存在による浸透圧の関係で，水晶体.内の後方空間に液状物質が貯留し膨化するため浅前房をきたし，近視化や眼圧上昇を認めることがある．図1Nd：YAGレーザー前後の前眼部写真a：治療前．IOL後面と水晶体後.の間に液状後発白内障を認める．Cb：Nd：YAGレーザー治療後．液状混濁は硝子体腔に拡散した．（95）あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024C9670910-1810/24/\100/頁/JCOPY図2Nd：YAGレーザー前後の前眼部三次元画像解析治療前のCIOLの深さはC4.553Cmm（水平断）とC4.530Cmm（垂直断）であり，治療後はC4.607Cmm（水平断）とC4.559Cmm（垂直断）となり，約C0.05Cmm程度の後方移動にとどまった．治療前治療後水平断一方で，晩発型も近視化を認めることがあるものの，早発型と異なり一般的に浅前房は認めないとされている．C●液状後発白内障で近視化を生じるメカニズム本症例で観察されたCNd：YAGレーザー治療後のIOLの後方移動量（約C0.05Cmm）だけでは，1.0D以上の屈折の改善を完全に説明することはできない．AS-OCTの画像を見ると，液状後発白内障の形状が後面に凸レンズ状になっており，その曲率半径がCIOL後面の曲率半径よりも小さいことがわかる．さらに液状後発白内障の内容物は，屈折率は不明であるが後方散乱光強度の高い物質であり，硝子体術後の硝子体腔の屈折率よりも高いものと予想される．以上のことより，今回の症例が近視化を伴ったメカニズムとしては，屈折率が異なる液状後発白内障と硝子体腔の間に新たに面屈折が形成されたことが要因の一つであると考えられる．垂直断●おわりに液状後発白内障の近視化はすべての患者で認められるものではなく，複数の要因が複雑に関与している可能性がある．今回の症例のように白内障術後に近視性の屈折変化を認めた場合，液状後発白内障の存在を念頭におく必要がある．文献1）OkemotoCH,CMitoCT,CKawamoritaCTCetal：AnteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCinCcapsularCblockCsyndromeCwithCimprovementCinCmyopiaCfollowingCNeodymium-YttriumCAluminumCGarnetClaserCtreatment.CCaseRepOphthalmolC15：78-83,C20242）MiyakeCK,COtaCI,CIchihashiCSCetal：NewCclassi.cationCofCcapsularCblockCsyndrome.CJCCataractCRefractCSurgC24：C1230-1234,C19983）KimHK,ShinJP：Capsularblocksyndromeaftercataractsurgery：clinicalCanalysisCandCclassi.cation.CJCCataractCRefractSurgC34：357-363,C2008