あたらしい眼科

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅グリーンレーザー内視鏡的毛様体光凝固術谷戸正樹島根大学医学部眼科学講座内視鏡的毛様体光凝固（ECP）は，房水産生抑制による眼圧下降効果を図る緑内障術式である．経強膜的毛様体凝固術は，組織透過性が高い810nmダイオードレーザーを用いた場合でも，眼外から照射されたレーザーエネルギーが虹彩実質や血管などの中間組織に吸収されるため，組織破壊が大きく，効果の予測性にも劣るため，有効な視機能が残る患者に施行することは困難であった．ECP専用カテーテル装置が開発され，2022年から臨床使用できるようになった．光源として波長の短い532nmグリーンレーザーを用いているため，海外は角膜サイドポートからのアプローチで行うため，結膜瘢痕や強膜菲薄化がある症例でも問題なく施行できる．一方で有水晶体眼では施行できないため，眼内レンズ挿入眼，無水晶体眼のみが適応となる点に注意が必要である．聞き手：はじめに，毛様体ひだ部の構造を教えてくださどのような患者でしょうか．い．谷戸：房水産生能が旺盛と考えられる若年の原発開放隅谷戸：毛様体ひだ部には，全周で70～80個の大突起と，角緑内障や小児緑内障がよい適応と考えられ，濾過手術大突起の間に0～2個ずつ配置される小突起があります．やチューブシャント手術が効果不十分であった患者でも各突起は，中央の毛細血管網，実質，および強膜側の色効果が期待できます1）．一方で，血管新生緑内障，ぶど素上皮層と後房側の無色素上皮層からなります．高齢者う膜炎，高齢者の緑内障などは，術前の眼圧レベルにかではしばしば虹彩突起の萎縮がみられ，配列が疎となりかわらず房水産生能が低下しているため，まずは，従来ます．落屑緑内障で，毛様体突起の表面に白色物質の沈手術による眼圧下降をめざすべきです．また，有水晶体着がみられる場合は，適切な凝固を行うために凝固パ眼には施行できません．ワーを上げる必要があります．聞き手：使用する機器は？聞き手：グリーンレーザー内視鏡的毛様体光凝固（endo-谷戸：ECP専用カテーテル（MTレーザーファイバカscopiccyclophotocoagulation：ECP）の対象となるのは，テーテル，ファイバーテック社）は挿入部サイズ20G（79）あたらしい眼科Vol.42，No.6，20257210910-1810/25/\100/頁/JCOPY液晶カラーモニタMTレーザーファイバレンズ（イメージファイバー）カテーテル図1MTレーザーファイバカテーテル断面の模式図画像記録装置レーザー装置専用光源装置専用画像装置図2グリーンレーザーECPを行うための機器構成（ファイバーテック社提供）考える手術で，カーブ形状になっています．カテーテル内にレーザーファイバーと眼内観察用の内視鏡ファイバー（イメージファイバー，ライトガイド）が配置されており，解像度は1万画素です（図1）．カテーテルを，眼内内視鏡の光源・画像装置とレーザー凝固装置に接続して使用します（図2）．聞き手：具体的な手術手技を教えてください．谷戸：まず術前散瞳し，Tenon.麻酔を行います．耳側と鼻側に角膜サイドポートを作製し，コヒーシブタイプの粘弾性物質（ヒーロン，プロビスクなど）で毛様溝を拡大します．カテーテル先端を前房に挿入し，モニター観察下に毛様体ひだ部を凝固します．片方のサイドポートから2/3周の凝固を行い（動画1），もう片方のサイドポートから残りの1/3週を凝固します（動画2）．レーザー装置は連続発振となるよう凝固時間を最長（3～4秒）に設定します．凝固の強さは，毛様体上皮の表面が白く変色する程度（通常200～300mW）で，塗り絵を塗るように，なるべく隙間がないように凝固を行います．単発のレーザースポットを作る網膜凝固とは凝固方法が異なる点に注意が必要です．凝固によるポップ（気泡）が出る場合はパワーが強すぎるかプローブが近すぎます．全周凝固が基本ですが，毛様体突起間や突起後端を凝固することは困難なため，全周凝固を行っても毛様体上皮の表面積の半分程度の凝固となります．粘弾性物質を吸引除去し，サイドポートを角膜層間浮腫で閉鎖します．私は，最後にトリアムシノロンのTenon.注射をしています．術後は抗菌薬とステロイドの点眼を1日4回，2週間程度使用しています．眼圧下降薬はいったん中止し，術後の経過をみながら房水産生抑制薬（b遮レーザーファイバー断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の合剤）から再開しています．術中・術後とも患者は強い痛みは訴えません．術後は，前眼部炎症，黄斑浮腫，角膜内皮細胞密度についてモニタリングするとよいでしょう．聞き手：再手術のタイミングは？谷戸：1回目の治療を行って十分な眼圧下降が得られない場合は，数カ月待ったのちに2回目の凝固を考慮します．理論上は，房水排出がゼロのケースではECPが奏効することはありません．あるいは，効果が出たときは極端な低眼圧になります．ECPを行う前に，チューブシャント手術などで最低限の房水排出が確保されている必要があります．聞き手：グリーンレーザーECPは低侵襲緑内障手術（MIGS）ですか？谷戸：30年以上前からECPが行われている米国ではMIGSと捉えて，しばしば白内障同時手術が行われています．しかし，房水産生を低下させることは，「眼の加齢性変化」を促すことでもあるため，私は，幅広い患者にECPを行うことには慎重であるべきだと考えています．今後，わが国でも，グリーンレーザーECPの適応について再考する時期が来るかもしれませんが，当面は術式の普及と限定された患者での経験の蓄積が重要です．文献1）TanitoM,ManabeSI,HamanakaTetal：Acaseseriesofendoscopiccyclophotocoagulationwith532-nmlaserinJapanesepatientswithrefractoryglaucoma.Eye（Lond）34：507-514,2020722あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（80）

●連載◯156監修＝安川力五味文136抗VEGF薬とロービジョンケア高橋綾子京都大学大学院医学研究科眼科学抗VEGF療法を受けている患者は，視力低下，歪視，中心暗点などの症状を呈し，日常生活に支障をきたすことが多い．良いほうの眼の矯正視力が0.5未満の患者には，ロービジョンケアを考慮すべきである．スマートサイトを通じて相談先を紹介したり，拡大鏡や拡大読書器の活用を検討する．はじめに抗VEGF療法の対象疾患は，加齢黄斑変性，近視性黄斑部新生血管，糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈閉塞症などである．いずれも黄斑部に病変が生じるため，患者のおもな症状は，視力低下，歪視，中心暗点となる．見ようとするものが見えにくい，文字が読みにくいという症状により日常生活に支障をきたし，生活の質の低下を招く1）．ロービジョン，ロービジョンケアとは視覚障害者手帳該当（以下，身障手帳）＝ロービジョンではなく，なんらかの見えにくさを感じている患者はロービジョンに該当する．目安としては，後述するスマートサイト，ロービジョンケア紹介リーフレット（図1）に記載がある状態であり，視力としては，良いほうの眼の矯正視力が0.5未満である．身障手帳の視力障害の基準は，6級：一方が0.6以下かつ他方が0.02以下，5級：一方が0.2以下かつ他方が0.02以下，4級：両方が0.1以下である．つまり視力に左右差がある場合は悪いほうの眼が0.02以下，左右同程度の場合は両眼とも0.1以下でないと視力障害には該当しない．しかし，良いほうの眼が0.5未満になると生活に困難を感じる患者が多いため，基準と支援の必要性との間にギャップがあるのは明らかである．日本ロービジョン学会では，「ロービジョンケアとは，視覚に障害があるため生活になんらかの支障をきたしている人に対する医療的，教育的，職業的，社会的，福祉的，心理的などすべての支援の総称である」としている．すなわち医療的な支援のみならず，多方面から患者をサポートすることである．同じ視機能であっても，年齢，ライフスタイルによってニーズは異なり，生活背景も関係するので，総合的な判断が求められる．（77）ロービジョンケアを考慮するタイミング抗VEGF療法を受けている患者は，視機能が変動しやすく，治療が継続的または断続的に行われることが多い．眼科医は患者の視機能の維持や改善をめざし，病状や治療のタイミングに最大の注意を払って診療を行っているが，ロービジョンケアに関しては日頃から意識していなければ，ケアにつなげる機会を逃してしまう．患者の良いほうの眼の視力が0.5未満である場合や，見えにくさに関する具体的な訴えがある場合は，診療と並行してロービジョンケアの導入を考慮する．ロービジョンケアの方法多忙な外来で時間をとることが困難な場合や，医師がケアについてよくわからないときは「スマートサイト」を手渡すことだけでも大きなきっかけとなる2）．「スマートサイト」とは，ロービジョン患者が，それぞれの悩みに応じた適切な指導や訓練などが受けられるように，相談先を紹介するリーフレットである．相談可能な連絡窓口，近隣の福祉施設，医療機関などが記載されている．2021年に全47都道府県に整備が完了し3），日本眼科医会のホームページからもダウンロードが可能である．京都府では約45部を配布し，ケアの普及につながっている4）．矯正視力が出にくい場合であっても，眼鏡装用による屈折矯正は有意義であるので，まずは眼鏡合わせを行い，可能な範囲で本人の自覚改善を検討する．0.5未満の場合は，通常の近用眼鏡では，新聞などの文字は読みづらくなる．中心暗点は焦点距離を短くすると，自覚する暗点が小さくなることと，拡大効果があるため，通常よりも加入度数を強くしたハイパワープラスレンズを試す．そのほか，拡大鏡や拡大読書器（図1）は，読字にあたらしい眼科Vol.42，No.6，20257190910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1拡大読書器（携帯型）見たい対象物の上に乗せて，小型カメラで読み取り，対象物の文字や画像を，拡大・白黒反転して見えやすい状態に表示する機器．視覚障害者手帳の所有者であれば，等級にかかわらず給付の対象となる．（日本眼科医会ホームページ「ロービジョンケア」より転載）効果的である．身障手帳の申請が可能かの判断も行う．低い等級でもメリットは複数あり，拡大読書器は視覚の身障手帳があれば日常生活用具として申請可能な自治体がほとんどである．前述のように視力障害の基準に該当しない程度のロービジョンの患者も多いが，その場合は視野障害での申請を検討する．視野障害については，自動視野計の中心視野10-2プログラムが患者の見えにくさをとらえやすい．中心10°の視野は，網膜において直径約6mm大に相当し，ちょうど黄斑部の大きさとなる．中心窩の障害が中等度であり，重度の視力低下に至っていなくても，黄斑部における網膜障害面積が広範囲の場合は見えづらさが強くなり，それは中心視野検査にて中心視野感度低下として反映される．症例提示両眼加齢黄斑変性（網膜内血管腫状増殖）の96歳，女性の症例を提示する．9年前から抗VEGF療法を開始し，右眼43回，左眼37回の投与歴があり，黄斑部萎縮が進行している．矯正視力は右眼0.4，左眼0.2．独居で，元気で生活自立しており，家事はできるが文字が読みにくいことに困っているとのこと．拡大読書器を体験し，とても見えやすく申請希望となった．視力障害では身障手帳に該当しない720あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025ため，自動視野計10-2プログラムで視野検査を行い，中心視野障害で5級相当にて申請した（図2）．眼鏡合わせ，ルーペ選定（4倍）を行い，拡大読書器を申請した．生協のカタログを見たり，文庫本を読めるようになった．おわりに2024年「新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン」が公表され，初めて治療と管理の項目にロービジョンケアが記載された．抗VEGF療法を継続する患者の見えづらさの手助けをすることは，患者の生活の質を改善し，心理的支援にも寄与する．抗VEGF療法の診療と並行して，ロービジョンケアマインドをもって診療にあたっていただきたい．文献1）湯沢美都子，鈴鴨よしみ，李才源ほか：加齢黄斑変性のqualityoflife評価．日眼会誌108：368-374,20042）日本眼科医会：クイック・ロービジョンケアハンドブック．日本の眼科9：付録，20213）平塚義宗：スマートサイト整備への取り組み．日本の眼科94：1490-1491,20234）稲葉純子，中路裕，百々由加利ほか：京都ロービジョンネットワークへの医療機関からの5年間の相談1,108件の検討．眼臨紀17：371-376,20245）日本網膜硝子体学会新生血管型加齢黄斑変性診療ガイドライン作成ワーキンググループ：新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．日眼会誌128：680-698,2024（78）

●連載◯300監修＝福地健郎中野匡300.緑内障におけるOCTAの経時的変化冨田遼名古屋大学医学部附属病院眼科緑内障診療において，OCTAには，視野検査やCOCTにはない新しい観点からの評価や，それらの欠点を補完する役割が期待されるが，現状では課題も多い．本稿では緑内障進行評価におけるエビデンスと課題を整理する．●はじめに非侵襲的に網膜や脈絡膜の血管像を描出できる光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangiogra-phy：OCTA）が登場し，緑内障との関連について多くの報告がなされている．緑内障の進行評価は視野検査や光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を用いるのが一般的だが，OCTAはそれらの欠点を補い，診療の質を向上させる役割が期待されている．しかし，糖尿病網膜症や加齢黄斑変性の診療ではCOCTAが広く活用されている一方で，緑内障における普及は限定的である．本稿では，おもに開放隅角緑内障の際の進行評価におけるCOCTAのエビデンスや課題を紹介する．C●緑内障におけるOCTAパラメータOCTAを用いたパラメータにはさまざまなものがあるが，本稿では誌面の都合上，進行評価に関して比較的エビデンスが多い視神経乳頭周囲や黄斑の毛細血管密度について扱う．OCTにより得られる視神経乳頭周囲の網膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）や，黄斑の神経節細胞層（ganglionCcelllayer：GCL），神経節細胞.内網状層（ganglionCcell-innerplexiformClayer：GCIPL）などの網膜内層厚は，とくに前視野緑内障や初期緑内障の進行評価において有用性が多く示され，すでに一般的に普及している．しかし，これらのパラメータでは緑内障が中期以降になると，さらなる菲薄化を検出しづらくなる「フロア効果」の影響を受け，進行評価が困難となる．一方，OCTAで得られる毛細血管密度はフロア効果の影響を受けづらく，黄斑の毛細血管密度ではフロアが明確に検出されなかったとする報告1）があるなど，中期以降のフォローに有用である可能性が示唆2）されている．実際に縦断データを用いた報告では，乳頭周囲における毛細血管密度の変化率は緑内障の病期を問わず視野進行眼で非進行眼より速かったのに対し，RNFL厚の変化（75）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY率は中等度から後期の緑内障では視野の進行眼と非進行眼との間に差を示さなかったという報告3）や，後期緑内障における中心視野の増悪は，黄斑のCGCIPLより血管密度と関連したとする報告4）があり，OCTパラメータがフロアに達した後のフォローの手段としてCOCTAが有効である可能性が示唆されている．このフロア効果に対するCOCTとCOCTAの差の理由として，OCTAで検出される血管密度の変化が厚みの変化に続く二次的な変化である可能性を示唆する報告がある．筆者らは，正常眼と開放隅角緑内障眼を対象とした縦断データを用いて，黄斑における毛細血管密度の減少はCOCTにおけるCGCL厚の減少後に生じる二次的変化である可能性を指摘した5）．一方，その逆を示唆する報告6）もあるが，対象となる眼における緑内障の重症度によって，初期では厚みの変化が，やや進行した段階では毛細血管密度の変化が，それぞれ強調されやすいことがこれらの報告間の差に影響している可能性がある．なお，筆者らの報告はあくまでCOCTAで検出される血流の有り無しの判定により描出される「毛細血管密度」に関するものであり，レーザースペックルフローグラフィなどで観察される血流の動的要素とは異なるため，「血流変化は二次的変化である」とするものではないことを付記しておきたい．しかし，そもそも厚みの変化と毛細血管密度の変化が単純な前後関係にあるとは限らない．毛細血管密度の低下は，構造的損失とは無関係に視野障害の重症度と有意に関連することを示した報告7）や，緑内障における網膜の血流低下と視野欠損は密接に関連するが構造的欠損とはほとんど独立しているとする報告8）や，RNFL厚と毛細血管密度の進行が一致しない例が多い9）といった報告もあり，毛細血管密度と網膜厚の変化は，緑内障の進行評価において相補的な情報を提供している可能性がある．C●課題と展望OCTAパラメータが一般臨床に活用されるためにはあたらしい眼科Vol.42，No.6，2025717図1正常眼のOCTA（ZEISSPlexElite9000）による視神経乳頭周囲の毛細血管の描出課題も多い．毛細血管密度の長期的な変動はCOCTよりも大きいことが報告されており10），経時変化を評価する際には注意が必要である．さらに，現状ではCOCTAに正常眼データベースが搭載されていないことや，測定範囲やノイズの処理法などが機種間で統一されていないことも問題となる．さらに糖尿病患者では網膜症がなくても毛細血管密度が減少することや，Alzheimer病も毛細血管密度に影響する可能性があるなど，全身疾患により影響を受ける可能性がある．OCTAには本稿で紹介した以外にも強度近視眼などにおける有用性も示されているほか，視神経乳頭周囲の深部血流や前眼部の血流を描出可能とするなど，緑内障診療において，既存の検査の弱点をカバーする役割や新たな視点からの評価に関する報告が多数なされている．今後の技術の進歩や知見の蓄積により，診療の質を向上させるツールとなることが期待される．文献1）MoghimiCS,CBowdCC,CZangwillCLMCetal：MeasurementC.oorsanddynamicrangesofOCTandOCTangiographyinglaucoma.COphthalmologyC126：980-988,C20192）YamaguchiCK,CTomitaCR,CKoyanagiCYCetal：AbilitiesCofCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berClayerCthicknessCandCvascularCdensityCtoCdiscriminateCstagesCinCprimaryCopen-angleglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC262：C1221-1229,C20243）ShinCJW,CSongCMK,CKookMS：AssociationCbetweenCpro-gressiveretinalcapillarydensitylossandvisual.eldpro-gressionCinCopen-angleCglaucomaCpatientsCaccordingCtoCdiseasestage.AmJOphthalmolC226：137-147,C2021C718あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025図2緑内障眼のOCTA（ZEISSPlexElite9000）による視神経乳頭周囲と黄斑の毛細血管の描出と，OCT（ZEISSCIRRUSHD-OCT5000）によるRNFLとGCIPL厚のdeviationmap網膜内層の菲薄化に対応した毛細血管密度の減少がみられる．4）LeeA,KimKE,SongWKetal：Progressivemacularves-seldensitylossandvisual.eldprogressioninopen-angleglaucomaCeyesCwithCcentralCvisualC.eldCdamage.COphthal-molGlaucoma7：16-29,C20245）TomitaCR,CSmithCCA,CDyachokCOMCetal：SequenceCandCdetectabilityCofCchangesCinCmacularCganglionCcellClayerCthicknessCandCperfusionCdensityCinCearlyCglaucoma.CInvestCOphthalmolVisSciC65：8,C20246）ShojiT,ZangwillLM,AkagiTetal：ProgressivemaculavesselCdensityClossCinCprimaryCopen-angleglaucoma：AClongitudinalstudy.AmJOphthalmolC182：107-117,C20177）YarmohammadiCA,CZangwillCLM,CDiniz-FilhoCACetal：CRelationshipCbetweenCopticalCcoherenceCtomographyCangi-ographyvesseldensityandseverityofvisual.eldlossinglaucoma.Ophthalmology123：2498-2508,C20168）HwangCJC,CKonduruCR,CZhangCXCetal：RelationshipCamongCvisualC.eld,CbloodC.ow,CandCneuralCstructureCmea-surementsCinCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C3020-3026,C20129）WuJH,MoghimiS,NishidaTetal：Detectionandagree-mentofevent-basedOCTandOCTAanalysisforglauco-maprogression.CEye（Lond）C38：973-979,C202410）NishidaT,MoghimiS,HouHetal：Long-termreproduc-ibilityCofCopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCinChealthyCandCstableCglaucomatousCeyes.CBrCJCOphthalmolC107：657-662,C2023（76）

●連載◯301監修＝稗田牧神谷和孝301.BarrettTrueAxialLength式宮本純孝姶良みやもと眼科眼軸長測定器CARGOSは，区分屈折率に対応したCBarrettTrueAxialLength（BTAL）式の導入により，さらなる眼内レンズ度数計算の予測精度向上が期待されるが，従来のCBarrettUniversalII式との差を示すエビデンスはまだ乏しく，従来どおり最適化も必須である．今後もCBTAL式独自の有効性を検証していく必要がある．●はじめにAlcon社のCARGOSは，角膜頂点から網膜までを角膜中心厚，前房深度，レンズ厚，硝子体のセグメントに分け，それぞれの区分屈折率を用いて各セグメントの長さを算出し，それを合算する独自のコンセプトを採用したCSum-of-segmentbiometryである．2025年時点で市販されている眼軸長測定機の中では，この機能を有するのはCARGOSのみであり，とくに長眼軸や短眼軸の測定精度が向上するとされている1,2）．他の等価屈折率を採用した眼軸長測定機ではC1.3375の屈折率が使用されているが，ARGOSでは前房深度に対してC1.336という独自の屈折率を採用しているため，前房深度測定値がわずかに長くなる．この違いはCBarrettCUniversalCII（B-UII）式3）などの前房深度を使用する眼内レンズ度数計算式の予測結果に影響するため，従来の計算式にCARGOSの測定値を適用する際には注意が必要である．ARGOSVer.1.1はC2018年にリリースされたが，搭載されているCB-UII式はCARGOSの測定値をそのまま使用しているため，他の眼軸長測定機と同じClensCfactor（LF）を用いた場合に予測精度が低下する可能性が指摘されていた．この懸念を解消するため，ARGOS専用の計算式であるCBarrettTrueAxialLength（BTAL）式を搭載したCVer.1.5がC2023年に日本で正式にリリースされた4）．BTAL式の導入により，ARGOSの測定値を用いたCB-UII式の精度に関する問題が解消されることが期待されている．C●BTAL式の報告とその考察BTAL式に関するCShammasらの報告2）と，筆者らの報告4）の要約を表1に示す．BTAL式は他の計算式と比較しても，同等またはそれ以上の予測精度を示している（73）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPYものの，B-UII式とCBTAL式の間に有意差はなく，等価屈折率のCOA-2000（トーメーコーポレーション）のB-UII式との比較においても同様であった．また，前房深度が影響しないCSRK/T式においても，最適化CA定数が異なっており，Keratometry値の測定法の違いも関与すると推察されるが，それぞれの装置ごとにCLF，A定数の最適化が必要であることが示されている．よって，現時点で，BTAL式の明確な優位性を示すエビデンスは乏しく，そもそもCB-UII式の予測精度が高いため，それを超えた優位性を示すことは困難だと考えられる．また，最適化後のCLFは，OA-2000がC2.160，BTAL式がC2.262と大きく異なることから，BTAL式によってCARGOSの測定値のためのCLF補正が不要になるのではなく，BTAL式は従来のCARGOSのCB-UII式と同様に，最適化を前提とした計算式であるとも推測される．さらに宮本らは，各CBarrett式の最適化前後の予測誤差の変動において，短軸眼長や浅羨房の症例では，大きく補正される傾向が認められ，とくにCARGOSはOA-2000と比較してその傾向が強い．そのため，ARGOSの導入時や，デモ機を短期間使用する場合にはとくに注意が必要であり，各施設における最適化が完了するまでは，表1内のCARGOS用のCoptimizedCconstantを参考にするとよい．C●BTALの使用感と今後の展望ARGOSの区分屈折率のコンセプトに，あらゆる計算式が対応できているとはいえないため，最新の計算式を利用できる各種ウェブカリキュレータに測定値を入力して計算したとしても，正しい目標屈折値を得られない可能性が高い．よって，ARGOSに搭載されているCVisionPlannerに採用されている計算式を用いることが現実的かと思われる．VisionPlannerでは，LFはCSRK/T式あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025715表1BarrettTrueAxialLength式の報告の要約OptimizedCMAEMedAETherate（%）Therate（%）FormulaCconstantC（D）C（D）C＜C0.25DC＜C0.5DShammas2022（SNC60WF，n＝595eyes）CBTALC1.97C0.30C0.26C48.4C80.3CB-UIIC2.00C0.31C0.27C45.9C80.5CEVOC119.12C0.30C0.27C47.4C81.5CHill-RBFC119.22C0.31C0.28C44.4C81.5CKaneC119.19C0.30C0.27C47.2C80.3CSRK/TC119.25C0.34C0.30C42.5C75.0Miyamoto2024（CNAC0T0，n＝80eyes）CBTALC2.262C0.243C0.202C56.3C90.0B-UII（ARGOS）C2.287C0.238C0.203C56.3C95.0B-UII（OA-2000）C2.160C0.209C0.167C67.5C92.5SRK/T（ARGOS）C119.55C0.267C0.214C55.0C91.3SRK/T（OA-2000）C119.34C0.264C0.226C55.0C88.8BTAL：Barretttrueaxiallength,B-UII：BarrettUniversalII,EVO：emmetropiaverifyingoptical,Hill-RBF：TheCHillCRadialCBasisFunction（RBF）Formula．MAE：theCmeanCabsoluteCpredictionCerror,MedAE：themedianabsolutepredictionerror.Therate＜0.25D,0.5D＝Theratesofcaseswiththeabsolutepredictionerrorwithin0.25Dand0.5D.CのCA定数からの換算ではなく，直接最適化されているため，とくにCBTAL式では，VisionPlannerが最適化したCLFと研究用に最適化したCLFがほぼ一致しており，実臨床での予測誤差が少なかった．この最適化CLFの精度が，現時点で臨床的にCBTAL式を使用する大きな利点であると考えられる4）．今後はCEVO式，Ho.erCQST式，Hill-RBF式，Kane式，Olsen式といった新世代の計算式の搭載や，ARGOSの特徴をいかし，近年報告が増えている核硬化度に応じてレンズ厚の屈折率を変更し眼軸長を補正する方法1）など，さらなる発展にも期待したい．またCBTAL式においても眼軸長，核硬化度，目標度数などの条件別の予測精度や，LFの最適化精度など，BTAL式独自の有効性を検証していく必要がある．ARGOSは進行した白内障において高い取得率と高速測定が可能とされているが5），OA-2000のようなオートアライメント機能がないため，実際には測定に時間を要する場合がある．測定精度，再現性の向上のためにも，今後の操作性の改善が望まれる．文献1）Shammas,HJ,ShammasMC,JivrajkaRVetal：E.ectsonIOLpowercalculationandexpectedclinical404outcomesofaxiallengthmeasurementsbasedonmultiplevssinglerefractiveindices.ClinOphthalmol14：1511-1519,C20202）ShammasCHJ,CTaroniCL,CPellegriniCMCCetal：AccuracyCofCnewerCintraocularClensCpowerCformulasC355CinCshortCandClongCeyesCusingCsum-of-segmentsCbiometry.CJCCataractCRefractSurg48：1113-1120,C20223）BarrettGD：AnCimprovedCuniversalCtheoreticalCformulaCforCintraocularClensCpowerCprediction.CJCCataractCRefractCSurgC19：713-720,C19934）MiyamotoCS,CKamiyaK：AccuracyCvalidationCofCtheCnewCBarrettCtrueCaxialClengthCformulaCandCtheCoptimizedClensCfactorCusingCsum-of-segmentCbiometry.CJCClinCMedC13：C4639,C20245）TamaokiA,KojimaT,HasegawaAetal：Clinicalevalua-tionCofCaCnewCswept-sourceCopticalCcoherenceCbiometerCthatCusesCindividualCrefractiveCindicesCtoCmeasureCaxialClengthCinCcataractCpatients.COphthalmicCResC62：11-23,C2019C716あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（74）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋市川慶457.LightAdjustableLens総合青山病院，中京眼科眼内レンズ度数計算式の発展や光学式眼軸長測定装置の開発により，昔と比較して術後屈折誤差は小さくなっているが，とくに屈折矯正手術後の場合は屈折誤差が生じやすい．本稿では眼内に挿入後に屈折を変更することが可能なCLightAdjustableLensを紹介する．●はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算式の発展や光学式眼軸長測定装置の開発により術後屈折誤差は小さくなってきているが，1D以上の屈折誤差が生じる患者も依然として存在する．こうした患者に対応するために，IOLの挿入後に見え方を調整できないかとさまざまな研究が行われている1.2）．本稿では，そのうちの一つであるCLightCAdjustable，Lens（LAL，Rxsight社）（図1）を紹介する．C●LALの原理LALの原理はCSchwartzによってC20年以上前に報告された1）が，実際に米国でCLALが普及しはじめたのは，2017年に米国食品医薬品局により承認されて以降である．LAL（図1a）は人の眼内に挿入した状態でCLightCDeliveryDevice（LDD）（図1b）という専用の機械を用いて紫外線照射を行うことでCLAL内のCphotosensitiveCsiliconemacromerを刺激し，形状変化を誘発し，球面度数で±2.0Dまで，乱視はC2.0Dまで度数変更を行うことが可能である（図1b）．LDDによる度数変更後は，度数固定のためのCLock-in照射を行う（図1c）．度数固定が終了するまでのC1～2カ月程度は紫外線カット用の眼鏡装用が必要である．C●LALの安全性安全性について，Hengerらが術後C1年間の短期成績図1LightAdjustableLens（LAL）とLightDeliveryDevice（LDD）a：LAL．Cb：LDD本体．Cc：LDD使用時の画像．として，Schojaiらが術後C7年目までの長期成績として，それぞれとくに問題がなかったと報告している3.4）．屈折矯正手術後の患者にCLALを挿入した術後成績について，WongらはCLASIKまたはレーザー屈折矯正角膜切除術後の患者に対して，良好な成績であったことを報告している5）．しかし，2024年C12月時点でCLALは国内未承認であり，あくまで医師の裁量で使用するCIOLとなっている．C●症例提示筆者らが中京眼科で乱視矯正角膜周辺部切開術後の患者にCLALを挿入したデータを示す．患者：58歳，女性，既往なし．Emery-Little分類：III術前視力：右眼C0.5（0.5C×cyl.1.0DAx75°），左眼：0.4（0.5C×cyl.1.0DCAx90°）．術前瞳孔径：右眼：6.7mm，左眼：6.8mm．白内障による視力低下を自覚し中京眼科を受診．術前説明の際にCLALに興味をもち希望した．まずはC.0.5D狙いとし，IOL度数決定を行い，両眼に白内障手術を通常通り施行しCLALを挿入した（図2a）．術後C1カ月目時点での視力は右眼C0.8（1.5C×sph.0.75D（cyl.1.0DCAx10°），左眼0.9（1.5C×sph.0.5（cyl.0.75DAx20°）であった（図2b）．2回の度数調整で右眼C0.5D，左眼C0D狙いを希望されCLDDで度数調整を施行した．1回目の度数調整後の視力は右眼C1.0（1.5C×sph.（71）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C7130910-1810/25/\100/頁/JCOPYab視力図2実際の使用例（58歳，女性，右眼）a：LAL挿入時の術中画像．Cb：LAL挿入後の細隙灯顕微鏡画像．C0.25D（cyl.0.75DCAx175°），左眼1.0（1.5C×sph.0.5D）となった．右眼は自覚的に問題はないが乱視の残存を認め，左眼は正視にしたほうが自覚的に見やすいとのことで，右眼C.0.5D，左眼C0D狙いでC2回目のCLDDでの度数調整を施行した．2回目の度数調整後の視力は右眼C1.2p（1.5C×sph.0.5D），左眼C1.0（1.5C×sph.0.25D（cyl.0.25DCAx70°）となり，LDDを用いて度数固定のための両眼のCLock-in照射をC2回行った．Lock-in後の全距離視力とコントラスト感度を測定したところ，遠方から中間C70Ccmまでは両眼裸眼視力で1.0以上見えており，近方C50Ccmでは右眼C0.8，左眼C0.6，近方C40Ccmでは右眼C0.8，左眼C0.5であった（図3）．コントラスト感度も明所・暗所ともに正常範囲内で，患者満足度も非常に高かった．C●考察今回の症例では検査日によって若干の屈折の変化が生じていた．屈折値の変化は生じたが，裸眼視力がC1.0以上に保たれていたため，とくに患者満足度に変化を生じるほどではなかった．通常の患者では同様の乱視変化は認めていないため，LASIKを含めた屈折矯正手術後の合併症であるドライアイ6）が本症例のような自覚屈折値の変化の原因ではないかと考えている．距離図3図2の症例のLock-in後の全距離視力●おわりにLALは，術後に患者本人の自覚を確認しながら度数調整できる．これまでにないCIOLである．LASIKなどの屈折矯正手術後の患者は見え方の質へのこだわりが強い場合が多いが，術後に自覚をもとに乱視を含めた屈折値を変化できることで，高い患者満足度を得やすい．今後もこうした新しいCIOLに注目していきたいと考えている．文献1）SchwartzDM：Light-adjustablelens.TransAmOphthal-molSocC101：417-436,C20032）FordJ,WernerL,MamalisN：Adjustableintraocularlenspowertechnology.JCataractRefractSurgC40：1205-1223,C20143）HengererCFH,CMullerCM,CDickCHBCetal：ClinicalCevalua-tionCofCmacularCthicknessCchangesCinCcataractCsurgeryCusingCaClight-adjustableCintraocularClens.CJCRefractCSurgC32：250-254,C20164）SchojaiM,SchultzT,SchulzeKetal：Long-termfollow-upandclinicalevaluationofthelight-adjustableintraocu-larlensimplantedaftercataractremoval：7-yearresults.CJCataractRefractSurgC46：8-13,C20205）WongCJR,CFoldenCDV,CWandlingCGRCetal：VisualCout-comesCofCaCsecond-generation,CenhancedCUVCprotectedClightCadjustableClensCinCcataractCpatientsCwithCpreviousCLASIKCand/orCPRK.CClinCOphthalmolC17：3379-3387,C20236）NairCS,CKaurCM,CSharmaCNCetal：RefractiveCsurgeryCandCdryCeyeC─CAnCupdate.CIndianCJCOphthalmolC71：1105-1114,C2023C

■オフテクス提供■コンタクトレンズセミナー英国コンタクトレンズ協会のエビデンスに基づくレポートを紐解く18.コンタクトレンズ装用に伴う合併症（3）糸井素啓道玄坂糸井眼科英国コンタクトレンズ協会の“ContactCLensCEvidence-BasedCAcademicReports（CLEAR）”の第C9章はコンタクトレンズ装用に伴う合併症についてである1）．今回はそのC3回として，代謝性合併症（角膜低酸素），メカニカルストレス，毒性および過敏症について紹介する．CContactlens-induceddryeyeContactClens-inducedCdryeye（CLIDE）は，コンタクトレンズ（CL）装用中にのみ症状が現れ，レンズをはずすと改善するドライアイの一種である．おもなリスク因子には，レンズの素材・デザイン・装用時間，環境要因（湿度の低下や長時間の画面作業），患者要因（性別・人種・眼表面疾患の有無）などがあり，発症率はC15～55％と報告されている．CLIDEの主要な機序は，涙液層がCCLの前後で二分割されることで涙液が菲薄化し，レンズ上およびレンズ下の涙液層がそれぞれ不安定化することである．これにより，眼表面温度の上昇やCCLの湿潤性低下が生じ，さらにCCLと眼瞼・眼表面の摩擦が増加し，眼表面の炎症を誘発する可能性が指摘されている．似た単語としてCcontactClensCassociatedCdryCeye（CLADE）があり，これはCCL装用前からドライアイ症状を有する装用者をさし，裸眼でのドライアイ症状の有無によってCCLIDEと鑑別される．筆者は，いずれも後述のCcontactClensdiscomfort（CLD）と類似した概念に感じられたため，FionaStapleton先生にその区別について尋ねた．先生によると，「CLIDEは涙液層がCCLによって分割されることに着目した概念であり，一方CLDは涙液層の不安定化に加えて摩擦や炎症などの機序も考慮した概念である．中心と捉えているメカニズムに差がある．つまりCCLDのほうがより包括的であり，現状ではCCLIDEはCCLDの一部とみなされる」とのことであった．CMeibomianglanddysfunctionincontactlenswearマイボーム腺機能不全（meibomianCglandCdysfunc-tion：MGD）とは，マイボーム腺機能のびまん性の異常により涙液層の変化や眼刺激症状を引き起こす疾患であ（69）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPYる．MGDのおもな臨床徴候には，マイボーム腺の消失，分泌物の変化，眼瞼縁の異常が含まれ，このような異常の出現はCCLの装用中止につながることが多く，CL装用感の悪化を予測する指標として注目を集めている．CL装用者におけるCMGDの有病率は約C37％と報告されているが，非装用者との統計的差異は認められていない．また，CL装用によるマイボーム腺の構造変化を示す決定的な証拠はなく，CL装用がマイボーム腺の形態にどのような影響を与えるのかについては見解が分かれている．一方，CL装用によるマイボーム腺からの分泌物であるマイバムの融点上昇や分泌量の変化が報告されており，マイボーム腺の分泌機能に変化が生じる可能性が指摘されている．MGDの管理について，眼瞼衛生や温罨法，薬物療法の有効性が述べられているが，レンズやケア用品の変更が有効かどうかについては言及されていない．CContactlensdiscomfort（CLD）CLDは「視力低下の有無を問わず，装用時間の短縮や中止を引き起こす要因となる眼の不快感」と定義されており，CL装用中止の主要因とされている．CLDの有病率はC31～58％に達すると推測されており，その原因にはCCL因子と環境因子が考えられる．CL因子としてはC1）レンズ素材，2）デザイン，3）装用スケジュール，4）レンズケアがあり，環境因子としては1）年齢や性別，2）全身疾患や点眼コンプライアンス，3）涙液を含む眼表面の状態，4）湿度や大気があげられる．CLDの治療においては，a）人工涙液の点眼に加え，レンズと眼瞼および角膜の摩擦を減少させるために，b）親水性が高く滑らかなレンズ素材の選択，c）センタリングが良好なデザインの選択，d）レンズケアの変更またはC1日使い捨て型への変更，そしてCe）加湿などの環境因子のリあたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C711スク管理がおもな対策となる．さらに，わが国ではなじみの薄い治療法であるが，マヌカハニーやインテグリン拮抗薬，ホットアイマスク，リポソームスプレーなどが紹介されており，場所が変われば治療も異なるという印象を受けた．Stapleton先生にCCLDがなぜこんなにも注目されているのか聞いたところ，「近年では，CL分野における技術革新により，感染症などの重篤な合併症は従来よりも減少傾向にあり，それに伴い，CL装用においては“安全性”だけでなく，“快適性”の維持・向上がより重視されるようになってきています．今後は上述の治療の効果判定のために，“不快感”を客観的に評価する手法に関心が集まっています」とおっしゃっていた．CLDの治療が本当にCCL装用中止者を減らしているのかも含めて，今後の研究動向に注目したい．CComplicationswithspecialtycontactlenses強膜レンズとオルソケラトロジーレンズというC2種類の特殊レンズに関する合併症がまとめられており，以下にそれぞれのまとめ部分を抜粋する．・強膜レンズ合併症の頻度は，治療目的か屈折矯正目的かで異なり，個別のリスクとベネフィットを検討する必要がある．細菌性角膜炎のような重篤な合併症はまれであり，後ろ向き研究ではC0.5～1.6%と報告されている．「日中の曇り（fogging）」はもっとも頻度が高い視覚的合併症であり，涙液貯留層の厚さや後面の濡れ性の最適化により軽減可能である．高酸素透過素材の使用により低酸素症は臨床的に問題とならないレベルに抑えられている．水疱やマクロシストといったメカニカルストレスに伴う合併症は一過性であり，装用を中止すれば回復することが多い．装用中止のおもな原因は，視力の改善が不十分な場合，日中の曇りが持続する場合，適合が困難な場合，既存疾患の悪化などである．全体として，強膜レンズは眼表面疾患や角膜不正に対して安全で有効な選択肢とされている．・オルソケラトロジーレンズオルソケラトロジーレンズは夜間に装用し角膜を物理的に変形させる作用があるが，重篤な合併症が生じることは珍しく，感染性角膜炎を除き，ほとんどの合併症は軽度であると報告されている．さらに，感染性角膜炎の頻度も，ソフトCCLの連続装用と同程度と報告されている．合併症としてはハードCCL装用時にみられるものが多く，オルソケラトロジーレンズ特有のものはない．その他誌面の都合で割愛したが，第C9章にはほかにも上記合併症の診断表や今後の研究課題が紹介されている．診断表は「外来での使用を考慮して，情報を減らしてコンパクトにした」とCStapleton先生もおっしゃっており，とても実用的な内容になっている．興味がある方はぜひ原文を確認していただきたい．おわりにCLEAR第C9章は，他の章と比較しても非常にわかりやすくまとまっていると感じる．そのため，なるべくその魅力が減じないように注意を払って紹介してきたが，もし興味をもった方がいれば，ぜひ原文を読んでいただきたい．本稿が皆様にとってCCL分野のもつおもしろさ・奥深さに触れるよいきっかけとなったのであれば，嬉しく思います．文献1）StapletonF,BakkarM,CarntNetal：CLEARC─CContactlensCcomplications.CContactCLensCAnteriorCEyeC44：330-367,C2021C

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史493.涙小管断裂と下眼瞼外反による前野紗代巨大涙液メニスカス高静花大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）図2図1のシェーマ①下眼瞼外反症術後②フルオレセイン染色された過剰涙液貯留図185歳，女性の右眼前眼部スリット写真外傷に由来する右眼の涙小管損傷と下眼瞼外反による，著しい涙液貯留を認める．図3前眼部光干渉断層計を用いた右眼の角膜形状解析角膜乱視は.0.20Dと客観的に測定される．図4前眼部光干渉断層計による右眼の前眼部断層像垂直断層像では，とくに画面上C270°の下眼角で瞳孔領にかかる涙液メニスカスが大きい．（67）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C7090910-1810/25/\100/頁/JCOPY外傷性顔面裂傷による右涙小管損傷と下眼瞼外反の既往がある症例（85歳，女性）を提示する．前医受診時点で事故から2カ月が経過しており，挫滅涙小管により再建は困難であった．そのため，右眼の下眼瞼瘢痕拘縮の修正および下眼瞼外反手術が施行された（図1,2）が，その後も続く右眼の強い乱視の精査加療目的で当院を紹介受診した．初診時の矯正視力は右眼（0.7C×sph＋7.50D（cyl.6.00DAx90°）であった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）（CASIA2，トーメーコーポレーション）による角膜形状解析では，角膜乱視はC.0.20Dであった（図3）．また，涙液の貯留が著しく，前眼部COCTの垂直断面像では瞳孔領に涙液メニスカスがかかっていた（図4）．眼外傷による涙道閉塞は，眼窩鼻側周囲の鈍的・鋭的外傷によって生じる．とくに下涙小管は上涙小管よりも導涙機能が高く，下涙小管断裂では流涙の自覚が強い．治療は涙小管再建術であるが，涙小管断端の同定の面から手術のタイミングは早いほうがよい1）．涙液は眼球の最初の屈折光学面であり，視機能に影響を与える．涙液のドレナージ不足による過剰な涙液メニスカスは，涙液厚の不均一な分布を生じ，高次収差が増加する．とくに上下方向の非対称が強いとコマ収差が高くなる．本症例も涙液貯留が著しく，瞳孔領に涙液メニスカスがかかると，レフケラトメータでは修飾されてしまって見かけの乱視が大きくなる可能性を示している2）．過剰な涙液貯留ではとくに下方の涙液メニスカスが大きくなり（図4），角膜下方のコマ収差が増加し，視機能低下を生じる3）．このような場合は，自覚的検査だけでなく，前眼部COCTなどを用いた他覚的定量検査が有用である．文献1）根木昭，石川均，井上俊洋ほか編：眼科診療ガイド．第C2版，p767，文光堂，20242）KohCS,CInoueCY,COchiCSCetal：QualityCofCvisionCinCeyesCwithepiphoraundergoinglacrimalpassageintubation.AmJOphthalmolC181：71-78,C20173）KohCS,CMaedaCN,CNinomiyaCSCetal：ParadoxicalCincreaseCofCvisualCimpairmentCwithCpunctalCocclusionCinCaCpatientCwithCmildCdryCeye.CJCCataractCRefractCSurgC32：689-691,C2006C

眼科でできる神経発達症児の視機能異常への対応HowOpthalmologistsCanAddressVisualFunctionAbnormalitiesinChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders稲垣理佐子＊佐藤美保＊はじめに神経発達症児は，脳の働きの特性から認知や行動面に特徴を生じるが，眼症状を併せもつことも報告されている．Changらは，自閉スペクトラム症（autisticspec-trumdisorders：ASD）と診断され眼科を受診した患者のうち，屈折異常が42％，斜視が32％，弱視は19％であったと報告している1）．一方で，ASDにはそれらの疾患のほかにも，読字や書字に困難を生じる限局性学習症（speci.clearningdisorder：SLD）や，感覚刺激に対する過敏さから，「チカチカする」「ちらちらする」など刺激によって生じる文字の読みづらさがうかがわれることがある．それらのように「見る」ことに支障をきたす場合には，小児科で神経発達症と診断されていなくても眼科を受診することがある．神経発達症の児は，検査への協力が困難だったり，眼鏡の装用を拒否したりすることから，適切な治療を受けていないことが考えられる．このような児に対して適切な屈折矯正，斜視治療を行い，視環境を整えて神経発達症児の学習を支えることが眼科医と視能訓練士の役割である．I眼科検査1.器質的疾患の除外眼科では，屈折検査，遠見，近見の視力検査，調節力検査，眼位検査，眼球運動検査（滑動性追従運動・衝動性眼球運動），輻湊検査，立体視検査を行う．さらに，前眼部から眼底に至るまでの眼科一般検査を行う．眼球に器質的異常や弱視の既往がないにもかかわらず矯正視力が不良な場合は，心因性視力障害を疑い，トリック法による視力検査で視力値の大きな変動の有無を確認する．それでも視力が出ない場合には，視野検査や電気生理検査，すなわち網膜電図（electroretinogram：ERG），視覚誘発電位（visualevokedpotential：VEP）といった精密検査を行う．間欠性外斜視があると，外斜視時には両眼視が崩れ，斜視が原因の読みの困難や作業の不自由が生じることもある．眼科的な疾患が原因で行動の不自由が表面化し，神経発達症の疑いと診断されることもある．まずは，器質的疾患の有無を評価し，対応をすることが重要である．2.読字困難が疑われる場合の検査眼科において小児の一般視力検査では，字ひとつ視力表で片眼ずつ最小分離域を測定している．字づまり視力検査を行わない場合，文字列が歪んで見える，文字どうしが重なって見えるというケースは判別できない．読字困難があったとしても，視力は良好とみなされ，読みにくさは見逃されることがある．しかし，現実の生活場面では，教科書の字も黒板の字も連なっている．実際，小児に年齢相応の教科書を音読させると，なかなか読みはじめなかったり，読みはじめたとしてもたどたどしく読みづらそうにしたりする．そこで，神経発達症が疑われる場合には，年齢相応の文章を音読させて評価するとよい．＊RisakoInagaki&MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕稲垣理佐子：〒431-3192静岡県浜松市中央区半田山1-20-1浜松医科大学医学部眼科学教室（1）（61）7030910-1810/25/\100/頁/JCOPYab図1カラーフィルター読み材料の上に置いて紙面からの反射を軽減する．Cc図2東海光学のSTGフルトライアルキットa：CCP400NL．Cb：CCPUG．Cc：CCP400SA．眼の前にかざし，自覚的によい色を選択する．図3グリーンノート紙面からの反射が白地より和らげられる．がみられ，輻湊は不良であった．滑動性追従運動，衝動性眼球運動には異常がなかった．立体視検査（.ystereotest）はCFly（＋），Animal（1/3），Circle（3/9）であった．前眼部，中間透光体には異常はなかった．未熟児のため，眼底はしばらく経過観察を受けていたが，現在まで異常を認めていない．C20Δ以上の外斜視があり，屋外での球技が不得手なのは斜視が原因でも起こること，また，保護者から斜視手術の希望があったことから，斜視手術を予約し，手術までの間は家庭での輻湊訓練を指示した．CX＋7カ月後，眼位検査はCAPCTで遠見はC8CΔ外斜位，近見はC12CΔ外斜位と斜視角が減少していた．立体視はFly（＋），Animal（3/3），Circle（6/9）となった．家では輻湊訓練を熱心に行い，眼位は遠見でも斜位を保てるようになり，立体視も良好となった．書字では枠からはみ出すことがなくなった．屋外でのボール遊びも支障はなくなり，斜視の手術はキャンセルとなった．神経発達症の疑いといわれたが，20CΔ以上の間欠性外斜視があり，屋外ではとくに眼位をコントロールすることがむずかしく，球技が苦手であったと思われた．両眼視は可能であったが，疲労などから両眼視が崩れ，枠から字がはみ出すといった症状が現れたと考える．また，早産児のため月齢がほかの子どもよりも遅れていたことから動作が遅く，それが神経発達症疑いと診断されたのではないかと推測している．まずは，眼科で視機能評価を行い，眼科的に異常がないことを確かめることが重要であると思われた症例である．［症例2］プリズム眼鏡装用で改善した例14歳，男性．6歳C6カ月で近医眼科より外斜視で筆者の施設へ紹介され，経過観察をしていた．小児科では軽度の神経発達症を指摘されていた．視力は右眼C1.5（矯正不能），左眼C1.2（矯正不能），眼位検査はCAPCTで遠見C30CΔ外斜視，近見C30CΔ間欠性外斜視であった．近見眼位はほとんど外斜視であったが，立体視検査では斜位を保つことができ，Fly（＋），Animal（2/3），Circle（4/9）であった．眼球運動検査では滑動性追従運動，衝動性眼球運動とも異常はなかったが，輻湊は不良だった．前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．斜視手術の希望がなかったため経過観察をしていた．X＋2年後，読み飛ばしが多く，ちらちらして見えにくいと訴えがあった．そこで，タイポスコープとカラーフィルターを紹介した．また，東海光学のCCCP400NAを処方し，遮光眼鏡を試みて家庭での輻湊訓練も指示した．CX＋7年後，中学校では数学やほかの教科での不自由はなかったが，長文を読むことが困難で読解問題ができないとの訴えがあった．以前に処方したタイポスコープ，カラーフィルター，遮光眼鏡は使用していなかった．間欠性外斜視もあったため，組み込みプリズム（右眼2Δ，左眼C2CΔ）をCbaseinに装用したところ，読書もできるようになり，快適に過ごせるようになった．症例C1，2とも間欠性外斜視が原因で読字困難が生じていたと思われる．カラーフィルターも遮光眼鏡も適応ではなく，輻湊訓練やプリズム眼鏡の装用で症状が改善した．まずは，眼科での器質的疾患への対応が必要と思われた症例である．［症例3］音声ソフトと遮光眼鏡で改善した例8歳，女児．3歳C2カ月から内斜視で筆者らの施設に通院していた．8歳ごろから文章の行や字を飛ばして読んだり，ひらがなを書くときに文字が右に寄ってしまったりと，空間をとらえることがむずかしいなどの訴えがあり，ロービジョン外来の紹介となった．遠見視力は右眼C1.2（矯正不能）左眼C1.2（矯正不能），近見視力は右眼1.0（矯正不能）左眼C1.0（矯正不能），眼位は正位，眼球運動検査では滑動性追従運動，衝動性眼球運動，輻湊ともに異常はなかった．前眼部，中間透光体，眼底にも異常はなかった．防災無線や火事，地震のサイレンなど大きな音は苦手だが，読書よりも音声での理解が得意で，文章は保護者や教師が読めばC7割ぐらいは理解できていた．そこで，保護者がはじめに音読し，予習をすることを説明した．九九も音で覚えた．また，UDブラウザを使用して音声変換できる教科書を紹介した．音声での学習は効果的であったが，保護者からはすべて音声で補うことはむずかしいため，何とか読字もできる手段はないかとの訴えがあり，カラーフィルターと遮光眼鏡を試みた．遮光眼鏡のトライアルでは緑系と黄色系を選択した．カラーフィルターも，緑系を好んだため（63）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C705図4小児用のオーバーグラス眼鏡の上からも装用でき，側方からの光も軽減できる．表1症例4の器具ごとの読み速度の比較1回目（文字/分）2回目（文字/分）1．眼鏡のみC154C1962．眼鏡＋リーディングルーラーC193C─3．眼鏡＋拡大文字C195C─4．眼鏡＋遮光眼鏡CUGC228C─5．眼鏡＋緑フィルターC237C240眼鏡のみよりも，遮光眼鏡や緑フィルターを使用したほうが読み速度が向上した．Cabc※MNREAD-Jによる検査で実際に使用される文章は非公開が望ましいとされるため，上記a～cには代替としてMNREAD-Jの練習用の文章を入れている．図5症例5のMNREAD-Jによる検査結果a：MNREAD-Jの文章（漢字あり）．b：白地に黒字ではCaの漢字が「●」に見えた．Cc：黒地に白字ではCaの漢字が「○」に見えた．＝’C

自閉スペクトラム症にみられる栄養障害と眼疾患NutritionalDisordersandEyeDiseasesObservedinAutismSpectrumDisorder福岡秀記＊はじめに栄養障害，とくにビタミンCA欠乏症は，先進国では発症頻度は低いものの，発展途上国や後進国，とくに東南アジアの国では発症頻度が高いとされている．重度のビタミンCA欠乏症では死亡に至る．過去数十年にわたり各国で行われたビタミンCA補充プログラムの実施によってビタミンCA欠乏症の有病率は劇的に減少している．ただし，先進国においては，しばしば重度の食物選択性のある小児の自閉スペクトラム症（autismCspec-trumdisorder：ASD）では，依然として欠乏症が散発的にみられる．神経発達症，とくにCASDは一定の幅（スペクトラム）をもった疾患群と考えられており，行動や関心，動作が限定的・反復的で，他者とのコミュニケーションを苦手とする特徴を有する発達障害である．ASDの有病率は近年増加傾向にあり，5歳児の有病率はわが国では3.22%（約C31人にC1人），女児よりも男児のほうが多いと推定されている1）．ASDの臨床像は多様だが，その特徴的な症状の一つに感覚特性やこだわり特性があり，これらが重度の偏食（極端な食べ物の好み）や眼科診察・検査時の開瞼困難などのむずかしさにつながる．重度の偏食は深刻な栄養摂取の偏りをもたらす．その結果，必須栄養素の欠乏が生じ，眼科領域においては眼の正常な発達と機能が阻害され，眼疾患につながる．本稿では，ASDに伴う重度の偏食がもたらす栄養障害と，それに関連する眼疾患，とくに角膜障害および網膜視神経疾患について解説し，眼科医および視能訓練士がこれらの患者に対して果たすべき役割についても述べる．CI自閉スペクトラム症における偏食の特徴と要因ASDに関する詳細は他項に任せ，ここではCASDの偏食の特徴や要因について解説する．一般に，偏食は「特定の種類や食感の食物の摂食を拒否すること」と定義される2）．ASDをもつ患者の約C46～89%に何らかの摂食障害がみられるとされる3）．幼児期における食習慣の形成には，家庭の食習慣や養育環境，これまでの食経験や親の偏食習慣が大きく影響するとされる．とくに，家庭において母親の偏食は幼児に伝播しやすく，母親の食への低関心や，食生活におけるコミュニケーションの低頻度が，幼児が食経験を得られないことに関与するとされる．ASDの重度の偏食は単なる「好き嫌い」や「わがまま」とは異なることが特徴である．とくに，ASDの感覚特性や認知的柔軟性の欠如，同一性保持など，神経発達特性に根差した行動であることを理解する必要がある．ASDの感覚特性は，味覚過敏（苦い・酸っぱいなど），触覚過敏（ねばねば・どろどろなど），嗅覚過敏（生臭い・青臭いなど）など食品・食物の味，質感，色（混ざった色），温度，形，匂いなどに対する強い拒否反応であり，ASDの認知的柔軟性（状況の変化に合わせ＊HidekiFukuoka：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕福岡秀記：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学（1）（55）C6970910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1栄養障害児の全身写真5歳，男児．ビタミンCA欠乏症である．身長・体重は平均よりは低値であるが，体型は小太りで栄養が足りないようには見えないことに注意が必要である．図2栄養障害児の前眼部写真5歳，男児．まぶしさと夜盲を主訴に来院．結膜全面表面の異常光沢を認める．このときに角膜浮腫も観察された．μV図3ビタミンA欠乏症患者の前眼部写真ビタミンCA欠乏に典型的なCBitot斑がみられる．C40200－20－40－60050100150ms図4網膜障害と評価された網膜電図（ERG）5歳，男児．Cb波が平坦化し，網膜の光応答が低下している．100806040200－20－40図6ビタミンA剤内服治療後の網膜電図（ERG）5歳，男児．網膜の光応答Cb波が正常化し，振幅が増大（正常化）している．μV050100150ms図5ビタミンA剤内服治療後の前眼部写真5歳，男児．ビタミンCA剤（チョコラCA錠）内服治療後C8週間程度で結膜の異常光沢は改善し，湿潤な結膜に戻った．図7長期にわたる重度ビタミンA欠乏の症例診断に至らず進行した患者の前眼部写真．角膜瘢痕を残している．

神経発達症児の内眼部疾患と治療ManagementofIntraocularDiseasesinChildrenwithNeurodevelopmentalDisorders田中友理＊野々部典枝＊＊はじめに神経発達症児はしばしば特徴的な視覚特性や眼科的合併症を伴い，なかでも内眼部疾患は発見が遅れると手術時期を逸して，視機能の向上や改善が見込めなくなる恐れがある．そもそも，小児は自分で症状を訴えることが少なく，健診などで検査不能のため，精査依頼で受診するか，周囲が異常に気づくほど進行してから受診することが多い．神経発達症児においては，一定の年齢になっても対人関係や社会的コミュニケーション能力の問題，注意集中の困難，不安・感覚過敏などのために基本的な眼科的検査（屈折検査，視力検査，眼圧検査，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査など）の実施が困難な場合が多い．そのため，患者の特性に配慮した診察手法とともに，治療においても独自の工夫が求められる．本稿では，神経発達症児の眼疾患を診察する際よく出会う内眼部疾患について，スムーズに治療へつなげるために筆者らが行っている方法やコツを述べる．I神経発達症児の診察1.緊急度の判断小児の診察全般にいえることであるが，一度の診察で多くの検査を完遂できるわけではない．想定される疾患の緊急度によって，当日の診察で必要な最低限の検査を決める．疼痛を伴うような外傷や視神経炎であれば，ただちに治療が必要なため，当日中に必要な検査を網羅する必要があり，場合によっては抑制して診察することもある．しかし，児がその後の眼科診察に恐怖を抱く原因にもなるので，緊急時以外はなるべく無理に診察することは避けたい．白内障・緑内障や網膜.離は，もちろん可及的速やかな治療が必要であるが，準緊急であり，いつ手術を行うかを決定して，それまでに外来で必要な検査と全身麻酔下で行う検査を決める．水晶体偏位や活動性のない家族性滲出性硝子体網膜症，網膜色素変性などでは，児が眼科診察に慣れるよう様子をみつつ，少しずつできる検査を行っていけばよい．2.診察までの準備実際に児を診察する前に紹介状，依頼箋，保護者からの詳細な問診によって背景疾患を確認し，眼内の異常を想定しておく．なるべく待ち時間が少なくなるよう予約時間の設定に配慮し，視力をしっかり確認したいときはあらかじめ児の状態のよい時間にしたり，眼圧測定や眼底検査のときは意図的に昼寝の時間に合わせたりする．保護者からの問診では，日常生活で保護者が感じている視覚行動の異常を確認する．児が集中して医師と向き合えるよう，診察室の環境調整（明るすぎず静かな室内にする，ボタン類を覆って隠すなど）を行う．ただし，走り回るなどして診察室に入室さえできない児もいる．保護者でも児への対応に苦慮する場合には，療育にかかわる専門家とともに保護者を支援することも＊YuriTanaka：名古屋大学医学部医学科・大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御教室＊＊NorieNonobe：いとう眼科，浜松医科大学眼科〔別刷請求先〕田中友理：〒466-8560名古屋市昭和区鶴舞町65名古屋大学医学部医学科・大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御教室（1）（49）6910910-1810/25/\100/頁/JCOPY必要である．筆者は，診察室に入ってこられない児については待合室での様子を観察し，その場でCredCre.extestと嫌悪反射の確認だけは行い，再診までの猶予を検討して次回の予定を立てるようにしている．保護者が眼位などの写真を持参していれば見せてもらう．早期の治療介入が不要と判断できるまでは，決して「検査や診察ができないから様子をみましょう」と言ってはいけない．網膜芽細胞腫では，白色瞳孔だけでなく，斜視や充血が受診のきっかけであることも多いが，もし網膜芽細胞腫があった場合は，様子をみてしまったら進行して眼球温存不可能となるばかりか生命予後にもかかわることを心しておく．白衣を怖がる児もいるので，親しみやすいキャラクターのついたスクラブなどを着用するようにしている．C3.散瞳神経発達症児の内眼部疾患を無散瞳で診察するのは困難であり，多くは散瞳を必要とする．初診時には，可能であれば散瞳前に自分で瞳孔所見を確認しておきたい．経過観察の場合も，視力検査時に瞳孔の所見を確認しておくと散瞳後に後悔することがない．とくに，神経発達症児では視力検査の信頼度が低いこともあり，視力値の変化だけでは治療適応を判断しにくい．たとえば，神経線維腫症CI型に伴うことの多い視神経膠腫に関して，瞳孔所見は頭部の画像検査を勧めるための有力な判断材料となる．散瞳薬の点眼時にはどうしても児を泣かせてしまうことが多いが，結局はここで確実に散瞳しておくことが眼底診察を短時間ですませるための近道であるので，家族の協力とスタッフへの教育が重要である．号泣していると点眼が流れてしまい，診察時に散瞳していないため追加点眼が必要になり，さらに待たせて児の機嫌を損ねることになる．無理に開瞼させず，下瞼をそっと引くだけにして，そこに点眼薬を入れる．待ち時間短縮のために自宅で散瞳してきてもらう施設もあるが，散瞳薬の点眼後には副作用の出現の可能性がある1）ので，児の基礎疾患などをよく検討し，慎重に判断すべきである．点眼後には保護者に児の様子をよく観察してもらい，スタッフがすぐに対応できる範囲内で過ごしてもらう．とくに，けいれん素因のある児に調節麻痺薬を使用すると，まれではあるがけいれん出現の可能性がある．筆者はC18トリソミーのC5歳児に外来でC1%シクロペントラート塩酸塩を点眼したところ，30分後にけいれんが出現して呼吸停止となり入院加療を行った経験がある．前回に大丈夫であっても副作用が発生する場合があるので，保護者にはそのつど副作用について説明してから点眼を行う．C4.内眼部の観察散瞳ができて診察室に児が入室してきたら，児にこれから行う検査を簡潔に説明する．筆者はCredre.extest→細隙灯顕微鏡検査→眼底検査の順で行うので，児には「これから三つ検査するよ．少しずつ近くにいくよ」と説明してからじりじりと児に近づいていくようにしている．眼底検査では最初から光を当てずに，まず眼前にレンズをもってきて位置を合わせ，最後に短時間のみ光を入れて眼内を観察するようにしている．最初から抑制することはせず，保護者に抱いて座ってもらい，まずはそのまま診察する．体格の大きい児では，保護者がそばにいることがわかるよう隣で手を握ってもらう，頭が後ろに移動していかないよう後ろから支えてもらうなど，児が安心できる状態を作るようにする．眼底検査では，広範囲に観察できるC28Dのレンズを最初に使用して全体を把握し，詳細な観察が必要な箇所はC20Dにもちかえる．双眼倒像鏡を用いると両手が使え，隆起や.離が立体的に観察できるので慣れておきたい．ある程度は眼底検査が可能な場合は，検者の後ろからスタッフに児の好きなおもちゃなど（持参してもらうとよい）で見てもらいたい方向へ誘導してもらい観察する．C5.客観的検査の活用眼底検査の指示動作に従えない小児の眼底疾患の把握・経過観察には広角眼底撮影が大変役立つが，顔を装置に押し付けるような動作が必要なので，嫌がってできないこともある．また，非常にまぶしい検査なので，先にまぶしくない光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）で撮影するとよい．固視ができない児の692あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025（50）図1Down症候群患者の点状白内障15歳，男性．図2先天無虹彩症にみられた白内障32歳，女性．左眼．図3SturgeWeber症候群患者の視神経乳頭3歳，男児．散瞳下で右眼の視神経乳頭をスマートフォンで撮影した．ab図4Co.n-Lowry症候群にみられた両眼の網膜.離24歳，男性．Ca：初診時．右眼はすでに瞳孔閉鎖していた．b,c：左眼は白内障を伴う増殖硝子体網膜症である．Cab図5水晶体偏位3歳，男児．右眼．3歳児健診で視力不良から発見された．’C