あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科43（5）：578.583，2026cオルソケラトロジーレンズのレンズケースから回収された細菌の共存がAcanthamoebacastellaniiの増殖に与える影響栗田佳那木村優那鈴木智恵西口翔悟角出泰造株式会社メニコン総合研究所CEffectsofCoexistenceofBacteriaIsolatedfromOrthokeratologyLensCasesonProliferationPotentialofAcanthamoebacastellaniiCKanaKurita,YunaKimura,ChieSuzuki,ShogoNishiguchiandTaizoSumideCCentralResearchLaboratory,MeniconCo.,Ltd.オルソケラトロジー（オルソCK）レンズのレンズケース内でのアカントアメーバの増殖リスクを評価するため，オルソCKレンズ装用者が実使用したレンズケースから回収された分離菌との共存下でのアカントアメーバの増殖性をCinvitroで評価した．グラム陰性細菌PseudomonasrhodesiaeおよびPseudomonasCsp.は接種菌数が約102CFU/well程度と少ない場合でもCAcanthamoebacastellaniiの増殖を促進し，グラム陽性細菌CStreptococcussalivariusおよびCMicro-bacteriumCsp.は接種菌数が約107.108CFU/wellと多い場合にのみA.castellaniiの増殖を促進した．実使用レンズケースの中にはアカントアメーバ増殖リスクが高い状態のものも存在すると考えられ，レンズケースの洗浄，乾燥，適切な消毒，定期交換を行うなど，使用者のコンプライアンスを向上させることがアカントアメーバ角膜炎のリスク低減の一助になると考えられる．CToCevaluateCtheCriskCofCAcanthamoebaCproliferationCinCorthokeratologyClensCcases,CweCexaminedCtheCprolifera-tiveCpotentialCofCAcanthamoebacastellanii（A.castellanii）inCvitroCunderCtheCcoexistenceCwithCclinicalCisolatesCfromClenscasesusedbyorthokeratologylenswearers.Gram-negativebacteriasuchasPseudomonasrhodesiaeCandPseu-domonasCsp.,CinducedCtheCproliferationCofCA.CcastellaniiCevenCatClowCinoculumlevels〔approximatelyC102CcolonyCformingunit（CFU）/well〕,CwhileCgram-positiveCbacteriaCsuchCasCStreptococcusCsalivariusCandCMicrobacteriumCsp.,CinducedA.castellaniiCproliferationonlyathighinoculumlevels（approximately107-108CFU/well）.Itwasconsid-eredthatsomeoftheusedcontactlenscaseswereinastatewithahighriskofAcanthamoebaCproliferation.Tak-enCtogether,CimprovingCuserCcompliance,CsuchCasCcleaning,Cdrying,CproperCdisinfection,CandCregularCreplacementCofClenscasescancontributetoreducingtheriskofAcanthamoebaCkeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（5）：578.583,C2026〕Keywords：オルソケラトロジー，レンズケース，アカントアメーバ，細菌，共存．orthokeratology,lenscase,Acanthamoeba,bacteria,coexistence.Cはじめにオルソケラトロジー（orthokeratology，以下，オルソK）レンズは就寝時に装用することで角膜形状を平坦化させ，視力矯正を行う特殊ハードコンタクトレンズ（hardCcontactlens：HCL）である．オルソCKレンズ装用による重篤な合併症の一つにアカントアメーバ角膜炎がある1）．アカントアメーバ角膜炎は重症化すると視力低下や失明に至る恐れがあり，難治性であるため，感染予防が重要とされる2）．米国で実施された調査では，オルソCKレンズ装用によるアカントアメーバ角膜炎発症のオッズ比は通常のCHCL装用のC6.8倍と推定されており，オルソCKレンズを装用すること自体がアカントアメーバ角膜炎のリスク上昇につながる3）．アカントアメーバは土壌や水環境に生息する自由生活型の原生生物であり，活動状態である栄養体と休止状態であるシストの二形態に可逆的に変化しており，角膜への感染はこの栄養体によって引き起こされる4）．先行研究において，大腸〔別刷請求先〕栗田佳那：〒C487-0032愛知県春日井市高森台C5-1-10株式会社メニコン総合研究所Reprintrequests：KanaKurita,CentralResearchLaboratory,MeniconCo.,Ltd.,5-1-10Takamoridai,Kasugai,Aichi487-0032,CJAPANC578（106）表1使用した菌株名No.CGramCStrainCⅠ－PseudomonasrhodesiaeCⅡ－PseudomonasCsp.CⅢ＋CStreptococcussalivariusCⅣ＋CMicrobacteriumCsp.C菌などのグラム陰性細菌，黄色ブドウ球菌などのグラム陽性細菌に加え，HCL装用者のレンズケースから単離された枯草菌などにより，Acanthamoebacastellaniiの栄養体の増殖が促進された5）．アカントアメーバ角膜炎患者が使用したコンタクトレンズケースからアカントアメーバとともに細菌が検出される場合も多く，細菌との共存がアカントアメーバの感染リスクを高める可能性が考えられる6.8）．他の先行研究において，オルソCKレンズ装用者がC2カ月間実使用したレンズケースに存在する菌を同定した結果，通常のCHCLのレンズケースとは菌叢が異なり，10C3CcolonyCformingunit（CFU）を超える多量の細菌が回収されたものも存在したことから，汚染ケースに起因する細菌性の角膜感染症を誘発する懸念が示唆された9）．本研究ではオルソCKレンズのレンズケース内でのアカントアメーバの増殖リスクを評価するため，オルソCKレンズ装用者が実使用したレンズケースから回収された分離菌との共存下でのアカントアメーバの増殖性をCinvitroで評価し，アカントアメーバ角膜炎に対するリスクについて検証を行った．CI方法1.アカントアメーバ株および培養方法アカントアメーバ角膜炎を引き起こす株として，Acan-thamoebaCcastellaniiCATCC50370を用いた．この栄養体をAc#6培地10）に接種し，組織培養用フラスコを用いてC22℃でC2.4日間前培養した．なお，本研究で使用した試薬の調製方法は既報に従った5,10）．C2.細菌および培養方法オルソCKレンズのCMeniconBloomNight（メニコン）装用者C10名がC2カ月間実使用したCHCL用のケアパレットレンズケース（メニコン）からC10C3CFU以上回収された細菌C4種を使用した9）．使用した菌株名を表1に示した．細菌はソイビーン・カゼイン・ダイジェスト寒天培地を用いてC32℃で1日間前培養した．C3.細菌とA.castellaniiの共培養試験共培養試験の流れを図1に示した．前培養した供試菌をTween含有C1/4Ringerに懸濁し，生菌数を約C10C9CCFU/mlに調整した．この細菌懸濁液を適宜希釈したあと，0.1Cmlずつ寒天プレートに接種し，安全キャビネット内に一晩静置した．前培養したCA.castellaniiを組織培養用フラスコから回収後，1/4Ringerで懸濁し，血球計算盤にてC5C×103Ccells/mlのCA.castellanii懸濁液を調製した．この懸濁液を，細菌を播種した寒天プレートにC1Cmlずつ加えた．陰性対照として，供試菌を接種していない寒天プレートにも同様に加えた．これらをC28℃でC7日間培養した．培養C5日めに位相差顕微鏡を用いて各Cwellの画像を撮影した．培養後，各Cwellから上清と寒天プレートをプラスチックチューブに回収し，熱水中で加温して溶解させた．その溶解した溶液を採取し，血球計算盤にてCA.castellanii数を計測した（N=3）．C4.統計処理有意差検定には統計解析ソフトエクセル統計（社会情報サービス）のCDunnett検定（＞陰性対照）を用いた．CII結果1.グラム陰性細菌グラム陰性細菌との共存下でのCA.castellanii数を図2に示した．Ca.Pseudomonasrhodesiae1.1×102，1.1C×104，1.1C×106，1.1C×108CFU/well接種した場合のCA.castellanii数は，それぞれ陰性対照と比較して約C30.8倍，19.8倍，14.5倍，32.8倍となった．陰性対照のA.castellanii数はC4.0C×103cells/wellであった．Cb.Pseudomonassp.1.5×102，1.5C×104，1.5C×106，1.5C×108CFU/well接種した場合のCA.castellanii数は，それぞれ陰性対照と比較して約C4.7倍，4.3倍，3.0倍，8.4倍となった．陰性対照のCA.castellanii数はC7.0C×103cells/wellであった（図2a）．これらのグラム陰性細菌は接種菌数がC10C2CFU/well程度と少ない場合でもCA.castellaniiの増殖を促進した．また，アカントアメーバがより多く増殖したCwellではシスト化が認められ（図2b），その一部は，浮遊している様子が確認された．C2.グラム陽性細菌グラム陽性細菌との共存下でのCA.castellanii数を図3に示した．Ca.Streptococcussalivarius1.4×102，1.4C×104，1.4C×106，1.4C×108CFU/well接種した場合のCA.castellanii数は，それぞれ陰性対照と比較して約C0.3倍，0.3倍，0.8倍，13.0倍となった．陰性対照のCA.細菌CA.castellaniiC28℃一晩静置7日間培養寒天・上清を回収A.castellaniiを加温溶解血球計算盤にて計数CControl（細菌なし）図1細菌とA.castellaniiの共培養試験方法a（cells/well）CPseudomonasCrhodesiaeC（cells/well）CPseudomonassp.C2.0×105C1.0×105C＊＊＊＊C1.6×105C8.0×104C6.0×104C4.0×104C2.0×104ThenumberofAmoeba1.2×105C8.0×104C4.0×104C0C0CControlC1.1×102C1.1×104C1.1×106C1.1×108（CFU/well）CControlC1.5×102C1.5×104C1.5×106C1.5×108（CFU/well）TheinoculatednumberofPseudomonasCrhodesiaeTheinoculatednumberofPseudomonassp.bPseudomonasCrhodesiaeC1.1×102CCFU/wellCPseudomonasCrhodesiaeC1.1×108CCFU/wellCControlCPseudomonassp.1.5×102CCFU/wellCPseudomonassp.1.5×108CCFU/wellC図2グラム陰性細菌との共存下におけるA.castellaniiの増殖a：各細菌との共培養7日後のA.castellaniiの数を示した．Dunnett法にて統計処理を実施（＞Control，＊p＜0.05，＊＊p＜0.01）．b：位相差顕微鏡を用いて培養C5日目に撮影した画像．スケールバーはC100μm，はCA.castellanii栄養体，はシストを示す．a（cells/well）CStreptococcusCsalivarius（cells/well）CMicrobacteriumsp.C7.0×104C7.0×104C6.0×104＊＊C6.0×104＊＊1.0×104C1.0×104C0C0CControlC1.4×102C1.4×104C1.4×106（CFU/well）CControlC3.3×102C3.3×104C3.3×106（CFU/well）1.4×108C3.3×107CTheinoculatednumberofStreptococcusCsalivariusCTheinoculatednumberofMicrobacteriumsp.CbStreptococcusCsalivariusC1.1×102CCFU/wellCStreptococcusCsalivariusC1.1×108CCFU/wellCControlCThenumberofAmoebaThenumberofAmoeba5.0×104C5.0×104C4.0×104C4.0×104C3.0×104C3.0×104C2.0×104C2.0×104CMicrobacteriumsp.3.3×102CCFU/wellCMicrobacteriumsp.3.3×107CCFU/wellC図3グラム陽性細菌との共存下におけるA.castellaniiの増殖a：各細菌との共培養7日後のA.castellaniiの数を示した．Dunnett法にて統計処理を実施した（＞Control，＊p＜0.05，＊＊p＜0.01）．b：位相差顕微鏡を用いて培養C5日目に撮影した画像．スケールバーはC100μm，図中のはCA.castellanii栄養体，図中のはシストを示す．castellanii数はC4.0×103cells/wellであった．Cb.Microbacteriumsp.3.3×102，3.3×104，3.3×106，3.3×107CFU/well接種した場合のCA.castellanii数は，それぞれ陰性対照と比較して約C1.1倍，1.3倍，0.4倍，7.6倍となった．陰性対照のCA.castellanii数はC7.0×103cells/wellであった（図3a）．これらのグラム陽性細菌は接種菌数が約C106CFU/well以下の場合ではCA.castellaniiの増殖を促進させず，約C107.C108CFU/wellと多い場合にのみCA.castellaniiの増殖を促進した．グラム陰性細菌と同様に，アカントアメーバがより多く増殖したCwellではシスト化が認められ（図3b），その一部は，浮遊している様子が確認された．CIII考察本研究では，オルソCKレンズ装用者がC2カ月間実使用したレンズケースからC103CFU以上回収されたC4種の分離菌との共存下における，アカントアメーバの増殖性をCinCvitroで評価した．その結果，本研究の供試菌はいずれもアカントアメーバの増殖を促進した．とくに，グラム陰性細菌CP.rhodesiaeおよびCPseudomonasCsp.はわずか約C102CCFU/wellの接種でアカントアメーバの増殖を促進した．先行研究により，これらの細菌がC103CFU以上存在していたレンズケースが実際に確認されており9），これらのレンズケースにアカントアメーバが混入した場合，アカントアメーバの増殖リスクが高い状態にあったと考えられる．グラム陽性細菌は接種菌数が約C10C7.10C8CFU/wellの場合でのみアカントアメーバの増殖を促進したことから，グラム陰性細菌と比較してアカントアメーバの増殖リスクは低いと考えられる．しかし，ケース内にバイオフィルムが形成された場合，生菌数はアカントアメーバの増殖を促進しうる程度まで多くなることが予想される．実際に，レンズケース内でCS.salivariusを培養してバイオフィルムを形成させた結果，10C7CFU以上の生菌数が検出された（データ未掲載）．このことから，バイオフィルム形成はアカントアメーバの増殖を促進し，アカントアメーバ角膜炎のリスクを増大させる可能性があると考えられる．本研究の結果，オルソCKレンズのレンズケースが微生物汚染されることにより，アカントアメーバ角膜炎の発症リスクが増大することが示唆された．洗面所などで保管したレンズケース内には水道水や手指，歯磨きの飛沫などから，環境菌や常在菌が混入しうる．レンズケースの洗浄や消毒，乾燥などの適切なケアが行われないと，細菌がレンズケース内で増殖する．そこに水道水や手指などを介してアカントアメーバが混入すると，細菌を栄養素としてレンズケース内でアカントアメーバが増殖する．このレンズケースでレンズを保管することにより，レンズの装用を介してアカントアメーバが角膜にもち込まれ，アカントアメーバ角膜炎のリスクが増大する．アカントアメーバ角膜炎のリスクを低減させるために，レンズケースへの細菌の混入や増殖を防止することは重要であると考えられる．わが国の洗面所における微生物汚染調査報告によると，アカントアメーバは夏季ではC3.3％，冬季ではC6.7％の家庭で検出されており，洗面所で保管したレンズケースにアカントアメーバが混入することは十分に起こりうると考えられる11）．また今回，アカントアメーバがより多く増殖したCwellにおいて，アカントアメーバがシスト化および浮遊する様子が観察された．シストは薬剤や乾燥などへの耐性が高いため，レンズケース内のアカントアメーバがシスト化した場合，これらを死滅させることはむずかしい2）．また，レンズケース内においても，アカントアメーバが増殖した場合に，保存液中にアカントアメーバが浮遊することが予想される．汚染された保存液が付着した状態でレンズを装用すると，浮遊したアカントアメーバが角膜にもち込まれるリスクが高まると考えられる．アカントアメーバの角膜へのもち込みを抑えるためには，装用前にこすり洗いおよびすすぎを行うことが重要である．日本眼科医会によってC2018年に実施された学校現場のコンタクトレンズ使用状況の全国調査では，小学生のコンタクトレンズ装用者のうちC24.7％がオルソCKレンズを使用しており，若年者によるオルソCKレンズの使用数は増加傾向にあった．中学生に対する保存用ケースの洗浄頻度についての調査では，1週間にC1回程度との回答がC8.2％，1カ月にC1回程度との回答がC3.7％であり，若年者の間でレンズケースの洗浄の重要性が正しく認識されていないのが現状である12）．2カ月間実使用したオルソCKレンズケースの一部において，アカントアメーバの増殖リスクが高い状態にあったことが判明したため，オルソCKレンズ装用者のレンズケースの使用方法に対するコンプライアンスを向上させることは解決すべき課題であると考えられる．アカントアメーバ角膜炎のリスクを低減させるためには，レンズケースの正しい洗浄，乾燥についての重要性を周知徹底するべきである．加えて，レンズケースの消毒や，定期交換をする必要があると考えられる．利益相反：栗田佳那，木村優那，鈴木智恵，西口翔悟，角出泰造カテゴリーE株式会社メニコン文献1）BullimoreCMA,CJohnsonLA：OvernightCorthokeratology.CContLensAnteriorEyeC43：322-332,C20202）Lorenzo-MoralesCJ,CKhanCNA,CWalochnikJ：AnCupdateConAcanthamoebakeratitis：Cdiagnosis,CpathogenesisCandCtreatment.Parasite22：10,C20153）CopeJR,CollierSA,ScheinODetal：AcanthamoebaKer-atitisCamongCrigidCgasCpermeableCcontactClensCwearers,CUnitedCStates,C2005CthroughC2011.COphthalmologyC123：C1435-1441,C20164）NeelamCS,CNiederkornJY：PathobiologyCandCimmunobiol-ogyCofCAcanthamoebakeratitis：CinsightsCfromCanimalCmodels.YaleJBiolMedC90：261-268,C20175）鈴木智恵，佐々木理衣，渡邊愛ほか：細菌の共存がCAcanthamoebacastellaniiの増殖に与える影響．日防菌防黴会誌C49：541-547,C20216）DonzisCPB,CMondinoCBJ,CWeissmanCBACetal：MicrobialCanalysisCofCcontactClensCcareCsystemsCcontaminatedCwithCAcanthamoeba.AmJOphthalmol108：53-56,C19897）三田村浩人，市橋慶之，内野裕一ほか：オルソケラトロジーレンズを使用中にアカントアメーバ角膜炎を両眼に生じた1例．あたらしい眼科C34：555-559,C20178）中村さや花，外園千恵，稲富勉ほか：多数のアメーバと細菌がコンタクトレンズに付着していたアカントアメーバ角膜炎のC2例．あたらしい眼科C27：85-89,C20109）渡邊愛，鈴木智恵，栗田佳那ほか：使用済みオルソケラトロジーレンズケース内における微生物汚染の実態調査．日コレ誌67：115-121,C202510）ISO19045：2015：OphthalmicCoptics-contactClensCcareCproducts-MethodCforCevaluatingCAcanthamoebaCencyst-12）渡辺英臣，柏井真理子，大薮由布子ほか：平成C30年度学校Cmentbycontactlenscareproducts.現場でのコンタクトレンズ使用状況調査．日の眼科C90：11）鈴木崇，白石敦，宇野敏彦ほか：洗面所における微生C1194-1216,C2019物汚染調査．あたらしい眼科C26：1387-1391,C2009＊＊＊

《第31回.日本糖尿病眼学会.原著》あたらしい眼科43（5）：570.577，2026c糖尿病網膜症の管理と内科・眼科連携に関するアンケート調査─眼科医と内科医の比較大野敦＊1,2,7小谷英太郎＊3,7大島淳＊4,7寺師聖吾＊5,7宮川高一＊6,7＊1東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科＊2八王子糖尿病内科クリニック＊3日本医科大学多摩永山病院循環器内科＊4市立青梅総合医療センター内分泌糖尿病内科＊5立川相互病院糖尿病・代謝内科＊6多摩センタークリニックみらい＊7糖尿病治療多摩懇話会CQuestionnaireSurveyontheControlofDiabeticRetinopathyandtheCooperationbetweenInternistsandOphthalmologists－ComparisonofResultsforOphthalmologistsandInternistsAtsushiOhno1,2,7）,EitaroKodani3,7）,AtsushiOshima4,7）,SeigoTerashi5,7）andTakaichiMiyakawa6,7）1）DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,2）HachiojiDiabetesClinic,3）DepartmentofCardiovascularMedicine,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospital,4）CEndocrinologyandDiabetology,OmeMedicalCenter,5）CDepartmentofDepartmentofDiabetologyandMetabolism,TachikawaSougoHospital,6）Tama-centerMiraiClinic,7）TamaRound-TableConferenceonTreatmentofDiabetesMellitusC目的：多摩地域の眼科医と内科医を対象に，糖尿病網膜症の管理に関するアンケート調査を施行した．方法：眼科医C49名，内科医C53名に対し各々C14項目のアンケート調査を施行し，九つの共通項目の結果を比較し，両群間で有意差を認めるか検討した．結果：9項目中下記のC5項目で両群間に有意差を認めた．1）失明・重度の視力障害糖尿病患者を診ている眼科医は内科医より多い．2）HbA1cがC8％未満の糖尿病患者における眼底検査の間隔は眼科医が内科医より短い．3）早期からの眼科介入による失明防止の可否は，眼科医はほぼ完全に防止でき，内科医は半分くらい防止できるがもっとも多い．4）単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明は「改善することもある」が両群もっとも多いが，眼科医では「それほど心配なし」もC25％認めた．5）内科と眼科の連携状況は「ある程度とれている」が両群もっとも多いが，内科医で回答のばらつきが大きい．結論：今回の調査において，眼科医と内科医の間で比較的多くの項目で有意差を認めており，診療連携の際には配慮が必要である．CPurpose：ToCconductCaCquestionnaireCsurveyConCtheCcontrolCofCdiabeticCretinopathyCbyCophthalmologistsCandCinternistsintheTamaregionofTokyo,Japan.Methods：Aquestionnairesurveyof14itemswasadministeredto49CophthalmologistsCandC53Cinternists,CandCtheCresultsCofCnineCcommonCitemsCwereCthenCcomparedCtoCexamineCwhethersignificantdifferenceswereobservedbetweenthetwogroups.Results：Ofthenineitems,significantdif-ferenceswerefoundbetweenthetwogroupsinthefollowingfive.1）Moreophthalmologiststhaninterniststreat-eddiabeticpatientswithblindnessorseverevisualimpairment.2）TheintervalsbetweenophthalmicfundoscopyexaminationsCforCdiabeticCpatientsCwithCHbA1cClevelsCbelowC8%CwereCshorterCforCophthalmologistsCthanCforCinter-nists.3）Whenaskedwhetherearlyophthalmologictreatmentcanpreventvisionloss,ophthalmologistsmostcom-monlyansweredthatitcanbepreventedalmostcompletely,whileinternistsmostcommonlyansweredthatitcanbepreventedabouthalfway.4）Althoughexplanationstopatientswithfundushemorrhagecausedbysimpledia-beticretinopathycansometimesbeimproved（whichwasthemostcommonresponseinbothgroups）,25%ofoph-thalmologistsCindicatedCthatCtheyCwereCnotCparticularlyCconcerned.5）ACcertainCdegreeCofCcooperationCexistsCbetweeninternistsandophthalmologists（whichwasthemostcommonresponseinbothgroups）,yettherewasalargevariationinresponsesamonginternists.Conclusions：Oursurveyresultsshoweddifferencesinarelativelylargenumberofitemsbetweenophthalmologistsandinternists,whichmustbetakenintoconsiderationwhencoor-dinatingmedicalcooperation.C〔別刷請求先〕大野敦：〒C193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC0910-1810/26/\100/頁/JCOPY（98）〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（5）：570.577,C2026〕Keywords：糖尿病網膜症，内科・眼科連携，アンケート調査，眼底検査の間隔．diabeticretinopathy,cooperationbetweenCinternistCandCophthalmologist,CquestionnaireCsurvey,CintervalCbetweenCophthalmicCfunduscopyCexamina-tions.はじめに糖尿病網膜症の発症や進行を予防し失明を防止するためには，眼科と内科が連携し糖尿病を管理することが重要である．しかし，眼科医と内科医の間で糖尿病網膜症の管理に対する認識の差を認めることは少なくない．そこで多摩地域において，糖尿病患者の診療連携をテーマに糖尿病診療の向上をめざし活動を展開している糖尿病治療多摩懇話会1）では，2024年C4月に第C48回例会を「糖尿病網膜症の管理と内科・眼科連携」のテーマで開催した際，事前にこの地域の糖尿病診療に関心をもつ眼科医ならびに内科医を対象にテーマに関するアンケート調査を施行した．本稿では，眼科医と内科医の間で糖尿病網膜症の管理に対する認識にどの程度の差があるのかを明らかにすることを目的として，眼科医と内科医のアンケートの共通項目について，その結果を比較検討した．CI対象および方法アンケートの対象は多摩地域の病院・診療所に勤務している眼科医と内科医で，アンケート調査は眼科医C2024年C1月，内科医C2024年C3月に実施した．眼科医にはアンケートを郵送で送付後にCGoogleformsまたはCFAXで回収し，内科医にはアンケートを郵送配布，世話人の勤務先での直接配布，または一般社団法人臨床糖尿病支援ネットワークの医師会員へメールで送付後にCGoogleformsまたはCFAXで回収した．また，アンケート用紙の冒頭に「アンケート結果は，学会発表・論文などで公表を予定しておりますのでご了承頂ければ幸いです．アンケートの回答をもってご同意頂いたものと致します」という文章を記載し，集計結果の学会発表ならびに論文化に対する了承を得た．アンケートの回答者は眼科医C49名，内科医C53名で，回答者の年齢は両群ともC50歳代がもっとも多かったが，内科医で年代のばらつきが大きく，両群間に有意差を認めた（Fisher検定，p＝0.030）．性別は両群とも男性の比率が高かった（図1）．勤務施設は，眼科医が診療所C87.8％，200床以上の病院C12.2％，内科医が診療所C41.5％，200床未満の病院C9.4％，200床以上の病院C49.0％で，眼科医の診療所勤務者が内科医のC2倍以上を占め，両群間に有意差を認めた（Fisher検定，p＜0.001）．また，内科医C53名のうち日本糖尿病学会員のC36名を含めてC37名が糖尿病を専門にしてお（％）60眼科医57.150眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p=0.0304034.03022.620.818.42014.39.410.2105.75.71.9000020歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代80歳代図1アンケート回答者のプロフィール：年齢・性別り，非専門のC16名においてもC15名が糖尿病に関心があると回答されていた．眼科医と内科医に対するC14項目のアンケート調査のなかで，本稿で検討するC9の共通項目を下記に示す．なお，同じ内容でのアンケート調査をC2001年から施行しており，経年変化を検討する目的で項目の説明文はC2001年から変えずに継続している．1．糖尿病のために失明あるいは重度の視力障害をきたした患者さんを診察されていますか，貴施設では糖尿病のために失明あるいは重度の視力障害をきたした患者さんの数の動向はいかがでしょうか2．眼底検査は仮にCHbA1cが8％未満の患者さんの場合どの位の間隔で行えばよいと思いますか①網膜症なし，②単純網膜症，③増殖前網膜症，④増殖網膜症3．糖尿病による失明は血糖がほどほどにコントロールされていれば，早期からの眼底検査や眼科的治療により防止できると思いますか4．失明後のリハビリセンターをご存じですか5．単純網膜症による眼底出血がみられる患者さんへの病状説明において先生のご説明内容にもっとも近いものはどれですか6．増殖傾向がある網膜症患者さんの場合，低血糖あるいは急激な血糖コントロールの改善が網膜症を悪化させる（％）精密眼底検査の目安：1年に1回（％）精密眼底検査の目安：6カ月に1回100眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.011008080眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.016062.36057.154.749.046.9404037.736.728.3202017.06.12.02.0000000毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回（％）③増殖前網膜症精密眼底検査の目安：2カ月に1回（％）精密眼底検査の目安：1カ月に1回100眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.01100808079.66060.460眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p<0.02558.54040.857.14028.320.418.9202015.17.55.75.72.000000毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回毎月1回2～3カ月に1回6カ月に1回1年に1回図2HbA1cが8％未満の患者における眼底検査の間隔場合があると思われますか7．「糖尿病治療多摩懇話会」が作成した「糖尿病診療情報提供書」を利用されていますか8．日本糖尿病眼学会が作成した「糖尿病眼手帳」を（眼科医）発行されていますか，（内科医）御覧になることがありますか9．内科と眼科の間での診療連携はうまくとれていると思われますか上記の項目C1.C9に関するアンケート調査結果を比較検討した．両群の回答結果の比較において度数がC5未満のセルが多いため，統計ソフトCEZRver1.61を用いてCFisherの正確確率検定を行い，統計学的有意水準は5％とした．CII結果1．失明・重度の視力障害糖尿病患者の有無と患者数の動向失明・重度の視力障害糖尿病患者を診ている眼科医は91.8％，内科医はC64.2％で，両群間に有意差を認めた（Fish-er検定，p＜0.001）．一方で，その患者数の動向は，眼科医で「減っている」55.1％，「変化なし」36.7％，「増えている」0％，「わからない」8.2％，内科医で「減っている」37.7％，「変化なし」39.6％，「増えている」0％，「わからない」22.6％の回答結果で，眼科医は「減っている」，内科医は「変化なし」の回答がもっとも多く，両群間に有意ではないが傾向を認めた（p＝0.079）．C2．HbA1cが8％未満の患者における眼底検査の間隔①網膜症なしの場合は，眼科医はC6カ月にC1回，内科医は1年にC1回の回答がもっとも多く，②単純網膜症の場合は，眼科医はC2.C3カ月にC1回，内科医はC6カ月にC1回の回答がもっとも多く，③増殖前網膜症の場合は，両群ともC2.3カ月にC1回の回答がもっとも多かったが，眼科医では毎月C1回の回答もC41％認め，④増殖網膜症の場合は，両群とも毎月1回の回答がもっとも多かったが回答率の差をC21％認め，いずれも内科医より眼科医で間隔が短く両群間に有意差を認めた（図2，①.③はCp<0.01，④はCp＝0.025）．（％）100806056.640.8眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p=0.0304024.522.418.92012.213.25.75.700失明しますもっとそれほど改善するその他ひどく心配こともなりますいりませんあります図3単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現3．早期からの眼科介入による失明防止の可否眼科医は「ほぼ完全に防止できる」49.0％，「半分くらいは防止できる」51.0％，「困難である」0％，内科医は「ほぼ完全に防止できる」66.0％，「半分くらいは防止できる」30.2％，「困難である」3.8％の回答結果で，眼科医は「半分くらいは防止できる」，内科医は「ほぼ完全に防止できる」の回答がそれぞれもっとも多く両群間に有意差を認めた（p＝0.046）．C4．失明後のリハビリセンターの認知度失明後のリハビリセンターを眼科医は「利用している」10.2％，「聞いたことはあるが利用したことはない」67.3％，「知らない」22.4％，内科医は「利用している」3.8％，「聞いたことはあるが利用したことはない」54.7％，「知らない」41.5％の回答結果で，「知らない」との回答が内科医は眼科医のC2倍近く，両群間に有意ではないが傾向を認めた（p＝0.071）．C5．単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現両群とも「改善することもあります」の回答がもっとも多かったが，眼科医では「それほど心配いりません」の回答も24.5％認め，両群間に有意差を認めた（図3，p＝0.030）．C6．低血糖・急激な血糖値の改善による網膜症悪化の可能性「増殖傾向がある網膜症の場合，低血糖あるいは急激な血糖値の改善が網膜症を悪化させることがあると思いますか？」という設問に対して，眼科医は，「はい」91.8％，「いいえ」2.0％，「何とも言えない」6.1％，内科医は，「はい」90.6％，「いいえ」0％，「何とも言えない」9.4％の回答結果で，両群とも「網膜症を悪化させることがある」との回答が図4糖尿病治療多摩懇話会作成の糖尿病診療情報提供書両科の情報をC1枚に併記（上半分が内科医，下半分が眼科医の記入する部分）し，いずれの科でも発信元になれ，両科で診療情報提供料を保険請求することができる．使いやすさを考え，情報項目は必要最小限にとどめ，社交辞令も省略した．3枚複写になっており，記載後はC3枚目（青色の紙）を発信元の控えに，上のC2枚を紹介状として患者に渡す．着信側は記載後C1枚を控えとし，他のC1枚を返書として患者に渡す．《3枚複写の理由》3枚複写にして自科のデータ記入後C1枚を手元に残しておけば，仮に返事が戻ってこない場合でも提供書を発行した事実を残すことができる．9割以上を占め，両群に有意差は認めなかった．7．糖尿病治療多摩懇話会作成の「糖尿病診療情報提供書」の利用状況図4に示す糖尿病診療情報提供書を，眼科医は「ほぼ全面的に利用している」10.2％，「ときどき利用している・利用したことがある」14.3％，「利用したことはない」75.5％，内科医は「ほぼ全面的に利用している」3.8％，「ときどき利用している・利用したことがある」32.1％，「利用したことはない」64.2％の回答結果で，利用率は内科医のほうがやや高く，両群間に有意ではないが傾向を認めた（p＝0.057）．（％）10080眼科医（49名）内科医（53名）Fisher検定p=0.766049.045.34036.735.82014.315.13.80眼科医よく発行しているときどき発行している発行したことはない《内科のみの設問》内科医よくみるときどきみるみたことがない自分で発行することもある図5日本糖尿病眼学会作成の「糖尿病眼手帳」の利用状況眼科医－発行状況，内科医－みる頻度．C8．日本糖尿病眼学会作成の「糖尿病眼手帳」の利用状況糖尿病眼手帳の利用状況を，眼科医は発行状況，内科医はみる頻度で評価した．「よく」ならびに「ときどき」をあわせてC85.7％の眼科医は発行し，81.1％の内科医はみたことがあると回答し，その頻度に両群間で有意差は認めなかった（図5）．C9．内科と眼科の連携状況両科の連携について，眼科医は「十分とれている」6.1％，「ある程度とれている」87.8％，「あまりとれていない」6.1％，内科医は「十分とれている」20.8％，「ある程度とれている」64.2％，「あまりとれていない」15.1％の回答結果で，「ある程度とれている」の回答が両群とももっとも多かったが，内科医で回答のばらつきが大きく，両群間に有意差を認めた（p＝0.022）．C10．アンケート結果のまとめa．眼科医と内科医の結果に有意差（p＜0.05）を認める項目1）糖尿病のために失明・重度の視力障害をきたした患者の有無（アンケート項目C1の前段）2）HbA1cがC8％未満の患者における眼底検査の間隔（アンケート項目C2の①.④）3）早期からの眼科介入による失明防止の可否（アンケート項目3）4）単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現（アンケート項目5）5）内科と眼科の連携状況の評価（アンケート項目9）b．眼科医と内科医の結果に有意ではないが傾向（0.05≦p＜0.1）を認める項目1）糖尿病のために失明・重度の視力障害をきたした患者数の動向（アンケート項目C1の後段）2）失明後のリハビリセンターの認知度（アンケート項目4）3）糖尿病治療多摩懇話会作成の「糖尿病診療情報提供書」の利用状況（アンケート項目7）Cc．眼科医と内科医の結果に有意差を認めない（p≧0.1）項目1）低血糖や急激な血糖値の改善による網膜症悪化の可能性（アンケート項目6）2）「糖尿病眼手帳」眼科医：発行状況，内科医：みる頻度（アンケート項目8）CIII考按1．失明・重度の視力障害糖尿病患者の有無と患者数の動向今回のアンケートでは失明・重度の視力障害の定義には言及していないが，2001年から同じ項目で継続的に施行しており，あまりに細かい条件をつけた設問はアンケート用紙の紙面上の制約もあり作成しにくいため，この表現で各回答者が日常診療で感じている状況で回答してもらう形式を今回も継続した．重度の視力障害患者を内科でもC64％の医師が診ていたが，内科医C53名のうちC37名が糖尿病を専門とし，非専門でも15名が糖尿病に関心がありと回答されていることより，糖尿病診療に比較的熱心な内科医における回答結果といえる．患者数の動向では，「減っている」との回答が眼科医でC55％と，内科医よりC17％多かった．視覚身体障害者認定の実態疫学調査2）において，従来の調査結果（2007.2009年）と比べ，緑内障（28.6%）と網膜色素変性（14.0%）の割合が増加し，糖尿病網膜症（12.8%）の割合が低下したと報告されており，今回の眼科医の回答結果を支持する．C2．HbA1cが8％未満の患者における眼底検査の間隔精密眼底検査の間隔については，「糖尿病眼手帳」の第C4版で「推奨される眼科受診間隔」としてC1ページの下段に記載されている．日常臨床においては，個々の患者の血糖コントロール状態や罹病期間により検査の間隔は調整が必要になるため，今回はCHbA1c8％未満の条件をつけて回答してもらった．いずれの病期においても内科医が推奨される眼科受診間隔に準じた回答が多かったのに対し，眼科医では間隔が有意に短かった．眼科医は，糖尿病網膜症以外の眼科併発疾患も同時に診ているため，日常診療では診療間隔が短くなるケースも多いことを反映した結果と思われる．また，眼科医と内科医の回答結果の差が勤務施設の差の可能性も考慮する必要があるが，内科医で診療所勤務のC41.5％と病院勤務のC58.5％で回答結果を比較したところ，いずれの病期においても有意差を認めていないことから，勤務施設の影響は考慮しなくてもよいと思われる．糖尿病網膜症の最適なスクリーニング間隔については，香港で糖尿病罹病期間，グリコヘモグロビン，収縮期血圧，慢性腎臓病の有無，糖尿病治療薬，年齢を用いたリスクアルゴリズムの開発と検証が行われ，リスクに基づくスクリーニング間隔を用いることで，高リスク者に受診を多く割り当て低リスク者の頻度を減らすことができることから3），眼底検査間隔の個別化も期待できる．3．早期からの眼科介入による失明防止の可否今回の結果では，早期から眼科が介入することにより失明はほぼ完全もしくは半分くらい防止できるとの回答が両群ともC95％以上を占めたことより，早期から眼科に定期受診することの必要性を患者へ啓発することがもっとも重要である．つくば市でのレセプト・質問票リンクデータを用いた横断研究において，眼科受診推奨を認識した参加者（47.6%）はスクリーニングの頻度に関する知識がより高く（93.4%Cvs49.6%），眼底検査を受ける可能性も高かった（72.9%Cvs30.1%）との結果4）も啓発活動の重要性を支持している．「糖尿病による失明は，血糖がほどほどにコントロールされていれば，早期からの眼底検査や眼科的治療により防止できると思いますか」という設問は科学的表現ではないとの指摘もあり，今後は「糖尿病による失明は，HbA1cがC8％未満にコントロールされていれば，糖尿病発症の早期からの眼底検査や網膜症発症の早期からの眼科的治療により防止できると思いますか」と，より具体的な表現に変えていきたい．4．失明後のリハビリセンターの認知度眼科医において失明後のリハビリセンターの利用率はC10％にとどまり，「聞いたことはあるが利用したことはない」がC67％であったこと，また，糖尿病診療に比較的熱心な内科医においても「知らない」がC42％を占めたことは，この分野への関心度の低さを示している．一方で，視覚障害者のアンケート調査において，視覚障害リハビリ外来や音声パソコン教室が視覚障害者の自立に大いに役立っているとの報告5）があることから，今後は日本糖尿病眼学会が中心になって医療者におけるリハビリセンターの認知度アップのための啓発活動が必要と思われる．2001年から経年変化を検討する目的で項目の説明文は変えずに継続しているが，現在はより多くのロービジョンケアを行っている施設があるので，今後は設問にロービジョン外来の併記を考慮していきたい．5．単純網膜症による眼底出血がみられる患者への説明表現2006年に同様のアンケート調査6）を施行した際には，「改善することもあります」との回答が眼科医C50.9％，内科医25.7％であり，内科医は今回C2倍以上に増えている．一方，「もっとひどくなります」との回答がC2006年は眼科医C23.6％，内科医C28.7％であり，今回はほぼ半減している．単純網膜症の段階では内科的治療が中心であり，HbA1cがC7%未満の合併症予防のための目標値をキープできれば，単純網膜症の改善が期待できる．最近のC2型糖尿病の薬物療法においてはアルゴリズムが提唱されて，安全な血糖管理達成のための糖尿病薬の血糖降下作用・低血糖リスク・体重への影響・禁忌・服薬継続率・コストなどがまとめられている7）．これらを参考にしながら薬物療法を選択していけば，低血糖を回避しながらCHbA1cのC7%未満もめざせることから，とくに内科医で「改善することもあります」の回答が激増したと思われる．C6．低血糖・急激な血糖値の改善による網膜症悪化の可能性増殖傾向がある網膜症の場合，低血糖や急激な血糖値の改善により網膜症を悪化させることがあるとの回答が眼科医91.8％，内科医C90.6％を占めていたが，2006年の調査4）では眼科医C98.1％，内科医C88.8％であったことより，眼科医ではC6％ほどの差を認めた．増殖傾向がある網膜症を認める糖尿病患者を担当した内科主治医が，低血糖リスクのある経口薬を用いずにゆっくり血糖値の改善に心がければ，網膜症の悪化を経験する眼科主治医は減少するため，日常診療における実感として今回の眼科医の結果につながった可能性が考えられる．一方で，食事療法のみで緩やかな血糖管理に努めても予想以上に早い改善を示す症例もみられ，その結果低血糖がなくても，急激な血糖コントロールにより網膜症の悪化を認める症例がある8）ことから，眼科医と内科医の密なる連携は引き続き重要である．7．糖尿病治療多摩懇話会作成の「糖尿病診療情報提供書」の利用状況多摩地域では，1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇話会を設立させ，内科と眼科の連携を強化するために両科の連携専用の「糖尿病診療情報提供書（以下，提供書）」を作成し，地域での普及を図った1）．眼科医における提供書の利用率は，2001年の調査1）でC22.2％，2006年の調査6）ではC56.6％とC2.5倍に増えていたが，今回はC24.5％まで減少していた．この背景にはC2010年に登場した糖尿病連携手帳の存在が考えられ，糖尿病通院患者が糖尿病連携手帳とお薬手帳を持参すれば，提供書から得られる情報の多くは取得できるため，利用率が低下したと思われる．内科医における提供書の利用率は，2006年の調査6）におけるC22.4％からC35.8％まで増加しているが，ほぼ全面的に利用している内科医はC13.3％6）からC3.8％まで減少し，過去に利用したことがある内科医が増えている．筆者もその一人であるが，その背景には糖尿病眼手帳の普及が考えられる．提供書の情報量の豊富さを考慮すれば，初診時や病状の変動時には十分に情報交換の可能な提供書を利用すべき9）と考えて利用してきたが，2008年に内科と眼科の顔の見える連携のために「糖尿病患者の眼科と内科の診療連携を考える会」を設立10,11）し，八王子市内の眼科医と糖尿病網膜症の診療連携や糖尿病眼手帳の普及をテーマに年C2回の例会を実施するとともに，初診時から糖尿病連携手帳と糖尿病眼手帳の併用での連携システムを始めたため，提供書の利用が激減した．また，電子カルテの普及により診療情報提供書の手書きの習慣がなくなったことも，提供書の利用の低下につながった可能性が考えられる．一方で，まだ一部提供書を利用している医師も残っており，糖尿病連携手帳と糖尿病眼手帳の併用では保険請求できない診療情報提供料を請求できるので，選択肢としては残しておいてもよいと考えている．現在提供書の新規作製・有料販売は終了し，利用希望者には無償で提供している．内科医C100名対象のオンラインアンケート調査における網膜症スクリーニングの紹介基準として，罹患期間C5年未満（n＝0），5.10年（n＝60），10年以上（n＝10），罹患期間にかかわらず（n＝30）の報告がある12）が，網膜症以外の眼疾患のスクリーニングも考慮するならば罹患期間にかかわらず初診時に眼科に紹介することが望ましく，その際には上記の連携ツールの利用も考慮し，時間的負担の少ない方式を選んでもらいたい．C8．日本糖尿病眼学会作成の「糖尿病眼手帳」の利用状況眼科医におけるC2002年発行の糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）の発行率は，2006年の調査6）ではC68.5％で，2003年C6月の全国調査13）における活用率のC60.5％よりC8％高かった．その後の多摩地域の眼科医における眼手帳の利用状況の調査14）において，「積極的配布」と「時々配布」をあわせて，発行7，10，18年目はC60％，13年目はC70％を超え，20年目は前者がC40％を超えていた．今回の調査は発行C22年目にあたるが，85.7％まで発行率は上昇していた．一方で，内科医におけるC2006年の調査6）では，眼手帳を「よくみる」13.4％，「時々みる」40.2％であわせてC53.6％で，今回のC81.1％はそれよりもC27.5％上昇していた．両者を比較すると内科医の上昇率のほうが高く，少なくとも糖尿病診療に比較的熱心な内科医においては，眼手帳がかなり広まっていると思われる．9．内科と眼科の連携状況2006年の調査6）では，両科の連携について眼科医は「十分とれている」5.6％，「ある程度とれている」79.6％，内科医は「十分とれている」20.4％，「ある程度とれている」57.1％の回答結果で，単純に比較はできないが今回の結果のほうが高い可能性がある．先の提供書ならびに糖尿病連携手帳と眼手帳を，個々の医療機関の状況にあわせて併用することにより，外来での時間的負担は軽減したうえで，より細やかな連携が可能となることを提唱してきたが15），そのようなシステムの利用によって徐々に両科の連携状況は改善していると思われる．謝辞：今回のアンケート調査にご協力いただきました多摩地域の眼科医師ならびに内科医師の方々に厚く御礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌C7：139-143,C20022）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandCcausesCofCvisualCimpairmentinCJapan：theCfirstCnation-wideCcompleteCenumerationCsurveyCofCnewlyCcertifiedCvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmolC63：26-33,C20193）LianCJ,CSoCC,CMcGheeCSMCetal：ToCdetermineCtheCrisk-basedscreeningintervalfordiabeticretinopathy:develop-mentandvalidationofriskalgorithmfromaretrospectivecohortstudy.DiabetesMetabJC49：286-297,C20254）YamamotoK,Ihana-SugiyamaN,SugiyamaTetal：Rec-ognitionofophthalmologyconsultationandfundusexami-nationamongindividualswithdiabetesinJapan：across-sectionalCstudyCusingCclaims-questionnaireClinkedCdata.CDiabetesObesMetabC27：1762-1772,C20255）山田幸男，平沢由行，大石正夫ほか：視覚障害者の自立を目指して─とくに「視覚障害リハビリ外来」と「音声パソコン教室」について─．眼紀55：265-269,C20046）大野敦，植木彬夫，住友秀孝ほか：糖尿病網膜症の管理に関するアンケート調査─眼科医と内科医の調査結果の比較─．眼紀58：616-621,C20077）日本糖尿病学会コンセンサスステートメント策定に関する委員会：2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第C2版）C.糖尿病66：715-733,C20238）斉藤喜博，石本一郎，田野保雄ほか：血糖コントロール改善速度の違いにより異なった網膜変化を示した若年発症NIDDM症例．眼紀46：1238-1241,C19959）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C200210）大野敦：特集：糖尿病網膜症の診断と治療C7.眼科と内科の診療連携．月刊糖尿病7：53-60,C201511）大野敦：糖尿病網膜症の治療中断を防ぐ内科・眼科連携の取り組み．内分泌・糖尿病・代謝内科C48：351-357,C201912）MoudgilT,BainsBK,BandhuSetal：PreferredpracticepatternCofCphysiciansCregardingCdiabeticCretinopathyCinCdiabetesmellituspatients.IndianJOphthalmolC69：3139-43,C202113）船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀C56：242-246,C200514）大野敦，粟根尚子，佐分利益生ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査─発行半年.20年目の推移─．あたらしい眼科41：458-464,C202415）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C2003＊＊＊

《第31回.日本糖尿病眼学会.原著》あたらしい眼科43（5）：565.569，2026cブロルシズマブに切り替えた糖尿病黄斑浮腫症例の検討安藤諒太冨田修平野崎実穂名古屋市立大学医学部附属東部医療センター眼科CSwitchingtoBrolucizumabinRefractoryDiabeticMacularEdemaRyotaAndo,ShuheiTomitaandMihoNozakiCDepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityEastMedicalCenterC目的：他の抗CVEGF薬に対する反応が不十分であった糖尿病黄斑浮腫（DME）症例に対し，ブロルシズマブへ切り替えた臨床経過を後ろ向きに検討した．対象と方法：2022年C11月.2024年C5月にブロルシズマブへ切り替えたDME症例C4例C6眼を対象とし，切り替え前後の治療内容，平均投与間隔，視力（logMAR），中心網膜厚（CRT），副作用の有無を検討した．結果：切り替え前の抗CVEGF薬平均投与間隔は平均C11.7C±1.6週，切り替え後の抗CVEGF薬平均投与間隔は平均C12.3C±3.6週で有意な変化は認めなかった（p＝0.80）．視力は有意な改善を認めなかった（0.24C±0.18.0.34C±0.16，p＝0.13）が，CRTは有意に減少した（539.0C±73.0μm.380.0C±52.7μm，p＝0.004）．ブロルシズマブ関連の炎症等の有害事象は認めなかった．結論：難治性CDME症例に対しブロルシズマブへの切り替えにより解剖学的改善が得られたが，視力改善には限界がある可能性が示唆された．CPurpose：Toevaluatetheclinicaloutcomesofswitchingtobrolucizumabincasesofdiabeticmacularedema（DME）refractoryCtoCpriorCanti-vascularCendothelialCgrowthfactor（VEGF）therapy.CPatientsandMethods：AtotalCofC6CeyesCofC4CpatientsCwithCDMECwhoCwereCswitchedCtoCbrolucizumabCbetweenCNovemberC2022CandCMayC2024wereretrospectivelyreviewed.Treatmenthistory,meandosinginterval,best-correctedvisualacuity（BCVA,logMAR）C,CcentralCretinalthickness（CRT）C,CandCadverseCeventsCbeforeCandCafterCtheCswitchCwereCanalyzed.CResults：TheCaverageCadministrationCintervalCforCanti-VEGFCinjectionCbeforeCswitchingCwasC11.7±1.6Cweeks,CandCtheCaverageCadministrationCintervalCforCanti-VEGFCinjectionCafterCswitchingCwasC12.3±3.6Cweeks,CwithCnoCsigni.cantchangeobserved（p＝0.80）C.Whilenosigni.cantimprovementinvisualacuitywasobserved（from0.24C±0.18CtoC0.34±0.16,Cp＝0.13）C,CRTsigni.cantlydecreased（from539.0C±73.0μmCtoC380.0±52.7μm,p＝0.004）C.Nobrolucizumab-relatedCintraocularCin.ammationCorCotherCadverseCeventsCwereCreported.CConclusion：SwitchingCtoCbrolucizumabCinCtreatment-resistantCDMECcasesCresultedCinCanatomicalimprovement；however,CfunctionalCvisualCimprovementmaybelimited.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（5）：565.569,C2026〕Keywords：ブロルシズマブ，糖尿病黄斑浮腫，視力，中心窩網膜厚．brolucizumab,diabeticmacularedema,vi-sualacuity,centralretinalthickness.Cはじめに糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）は，糖尿病網膜症における主要な視力障害の原因の一つであり，患者の生活の質（qualityoflife：QOL）に大きく影響する．糖尿病患者のC35.4％に糖尿病網膜症が認められ，そのうちC7.4％にCDMEが合併するとされている1）．現在，DMEの第一選択治療は抗血管内皮増殖因子（vascu-larCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射であり，ラニビズマブおよびアフリベルセプトC2Cmgが広く使用されているが，一定の割合で治療抵抗性を示す症例もある2,3）．近年では，第二世代抗CVEGF薬としてブロルシズマブ，ファリシマブ，アフリベルセプトC8CmgがCDMEに対して承認されている．なかでもブロルシズマブは分子量が最小で組織浸透性に優れ，高濃度の薬剤投与が可能であることから，難治例への効果や投与間隔の延長が期待されている4.6）．本研究では，既存治療に反応不良であったCDME症例に対〔別刷請求先〕安藤諒太：〒C464-8547愛知県名古屋市千種区若水C1-2-23名古屋市立大学医学部附属東部医療センター眼科Reprintrequests：RyotaAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityEastMedicalCenter,1-2-23,Wakamizu1-chome,Chikusa-ku,Nagoya,Aichi464-8547,JAPANC表1患者背景患者4例6眼年齢C65.7±6.3（6C0.C77）歳性別男性C3例女性C1例有水晶体眼：眼内レンズ挿入眼3：3治療既往（重複あり）アフリベルセプトC2Cmg6眼ラニビズマブ4眼ファリシマブ2眼IVTA3眼STTA2眼局所網膜光凝固3眼切り替え理由他の治療に対して反応不良であったため：6眼切り替え前のClogMAR視力C切り替え前のCCRTC0.24±0.18（C0.10.C0.52）539.0±73.0Cμm（C438.661μm）初回抗CVEGF薬投与から切り替えまでの期間C240.1±121.4週（C97.C417週）切り替え前抗CVEGF薬平均投与間隔C11.7±1.6週（C9.6.C13.9週）切り替え後ブロルシヅマブ平均投与間隔C12.3±3.6週（C8.3.C18週）平均±標準偏差（範囲）．IVTA：intravitrealtriamcinoloneacetonideinjection，STTA：sub-Tenontriamcinoloneacetonideinjection，CRT：centralretinalthickness，VEGF：vascularendothelialgrowthfactor.するブロルシズマブへの切り替え効果を後ろ向きに検討した．CI対象と方法筆者の施設で抗CVEGF薬硝子体内注射を行っているCDME症例のうち，2022年C11月.C2024年C5月にブロルシズマブに切り替えた症例C4例C6眼を対象とした．既往治療の内容，切り替えの理由，抗CVEGF薬平均投与間隔，切り替え前および最終受診時のClogMAR視力・中心網膜厚（centralreti-nalthickness：CRT）について検討した．統計学的解析として，切り替え前後の平均投与間隔，logMAR視力，CRTの比較にはCpairedt-testを用いた．p＜0.05で有意差ありと判定した．本研究は名古屋市立大学医学系研究倫理審査委員会の承認を受け行った（管理番号C60-23-0162）．CII結果表1に患者背景を示す．対象はC4例C6眼（男性C3名，女性1名），年齢はC65.7C±6.3歳であり，ブロルシズマブへの切り替え理由は，いずれも他の治療を行ったが効果不十分であったためである．切り替えまでの治療既往はアフリベルセプトC2Cmg6眼，ラニビズマブC4眼，ファリシマブC2眼，トリアムシノロンアセトニド硝子体内注射（intravitrealCtriamcino-loneacetonideinjection：IVTA）3眼，トリアムシノロンアセトニド後部CTenon.下注射（sub-TenonCtriamcinoloneCacetonideinjection：STTA）2眼，局所網膜光凝固C3眼であった（重複あり）．6例中C1例のみ切り替え前の抗CVEGF薬投与時に導入期としてC2カ月連続で投与を行っていたが，他のC5例は導入期を設定していなかった．また，切り替え後はすべての症例で導入期を設けていなかった．初回CVEGF薬投与からブロルシズマブへの切り替えまでの期間はC240.1C±121.4週（97.417週），切り替え前の抗CVEGF薬投与回数の合計はC14.3C±8.2回（4.C24回）であった．切り替え後の経過観察期間はC44.7C±25.7週（15.87週），その間のブロルシズマブ投与回数はC4.3C±2.1回（1.8回）であった．切り替え前の抗CVEGF薬の平均投与間隔はC11.7C±1.6週（9.6.13.9週），切り替え後のブロルシズマブの平均投与間隔はC12.3C±3.6週（8.3.18週）で切り替え前後平均投与間隔に有意差は認めなかった（p＝0.80）．3眼は眼内レンズ挿入眼で，残りのC3眼は軽度白内障を有していた．図1，2に切り替え前および最終受診時のClogMAR視力，CRTをそれぞれ示す．logMAR視力は切り替え前がC0.24±0.18，最終受診時がC0.34±0.16と有意な改善は認められなかった（p=0.13）．CRTは切り替え前がC539.0±73.0μm，最終受診時がC380.0C±52.7μmと有意に改善していた（p=0.004）．ブロルシズマブに関連する副作用のうち大きく視力に影響を与えるものとして眼内炎症が報告されている5）が，今回の検討では眼内炎症やその他の副作用は認められなかった．CIII代表症例患者：60歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：40歳代から糖尿病を指摘されていたが放置していた．2018年から糖尿病の治療を開始された．現病歴：2019年C12月右眼視力低下を自覚し，近医眼科を受診し，両眼糖尿病網膜症・黄斑浮腫を指摘され，筆者の施設へ紹介された．初診時所見：視力は右眼C0.2（0.3C×sph＋1.50DCcyl-1.50DAx50°），左眼C1.2（n.c.）．両眼眼底に網膜出血および硬性・軟性白斑を認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で黄斑浮腫を認めた（図3）．蛍光眼底造影検査で，4象限にわたる広範な無灌流域を認めたが新生血管は検出されず，両眼増殖前糖尿病網膜症と診断した．経過：両眼汎網膜光凝固術を開始し，両眼黄斑浮腫に対しアフリベルセプトC2Cmg硝子体内注射を開始された．右眼はp＝0.13p＝0.004（μm）0.67006000.55000.40.22000.11000.00切り替え前最終受診時切り替え前最終受診時図1切り替え前後の視力図2切り替え前後の中心網膜厚（CRT）LogMAR視力400CRT0.3300logMAR視力は切り替え前C0.24C±C0.18，最終受診時CRTは切り替え前がC539.0C±C73.0μm，最終受診時0.36C±C0.16と有意な改善は認められなかった．がC380.0C±C52.7μmと有意に改善していた．図3代表症例のOCT像a：初診時．矯正視力（1.2），CRT459μm．網膜内液および硬性白斑による高輝度反射を認める．Cb：切り替え前．矯正視力（0.8），CRT438μm．アフリベルセプトC2Cmg硝子体内注射を施行しても網膜内液は残存している．Cc：最終受診時．矯正視力（0.8），CRT295μm．中心窩陥凹が認められ，網膜内液は改善していた．アフリベルセプトC2Cmg硝子体内注射に反応良好で，視力乏しく，途中ラニビズマブ（計C4回）やCSTTAを試みたが浮（1.0）に改善したが，左眼は反応不良でありC2年間にアフリ腫の改善は得られなかった（図3,4）．そこで，2022年C11ベルセプトC2Cmg計C12回注射を行ったが黄斑浮腫の改善に月からブロルシズマブに切り替えたところ，徐々に黄斑浮腫（μm）いる9,10）．本検討では，抗CVEGF薬投与開始からブロルシズC500450マブへの切り替えまでに約C4年以上を要しており，すべてのブロルシズマブめ，切り替え前後で投与間隔も検討したが，有意な変化は認400症例で他治療への抵抗性がみられたことから，長期にわたるC350黄斑浮腫の持続が視力予後不良の一因と考えられる．今後C300250は，治療抵抗性が疑われた段階でより早期にブロルシズマブCRT（LogMAR）への切り替えを行うことで，解剖学的改善に加えて視機能のC0.120.1改善も期待できる可能性がある．視力0.080.06ブロルシズマブに変更後，投与間隔延長も期待されるた0.020図4代表症例のCRTおよび視力推移アフリベルセプトからブロルシズマブに切り替えたあと，CRTは大幅に改善し，視力維持可能であった．は改善し中心窩陥凹もみられるようになった（図3）．そのあとにCtreatandextendで約C13週間隔の治療となった（図4）．CIV考按本検討では，ブロルシズマブ以外の抗CVEGF薬や局所光凝固，IVTA，STTAなどに反応不良を示したCDME症例に対し，ブロルシズマブへ切り替えた際の臨床経過を後ろ向きに検討した．ブロルシズマブへの切り替えによりCCRTは有意に減少し，解剖学的には改善が認められた一方で，視力の有意な改善は得られなかった．難治性CDME症例におけるブロルシズマブとアフリベルセプトの有効性を比較した報告でも，いずれの薬剤でも有意な視力改善はみられず，CRTはアフリベルセプト群では有意差がなかったが，ブロルシズマブ群では有意な減少が示されていた7）．また，未治療および治療抵抗性CDMEに対する両薬剤の効果を比較した報告では，いずれの群でも視力とCRTの改善がみられたが，治療抵抗性群では未治療群に比して視力改善の程度は小さいとされている8）．本研究結果は，こうした既報と一致しており，難治性CDMEにおいてブロルシズマブは解剖学的改善が期待できる一方で，視力改善は限定的であることを示唆する．DME治療の第一選択は抗CVEGF薬の硝子体内注射であり，現在国内ではC4種類の薬剤が承認されている．これらはそれぞれ構造や作用機序が異なり，ブロルシズマブはVEGF-Aを標的とする単鎖抗体フラグメントで，他薬剤に比べて分子量が小さく，同等の投与量でより高いモル濃度が達成できることから，難治例においても黄斑浮腫の改善が期待されている4.8）．しかし，DMEが長期間にわたり遷延した場合には網膜外層の不可逆的障害が生じることがあり，浮腫が改善しても視力の回復が得られない可能性が指摘されてめられなかった．本研究で有意差がみられなかった原因としては，切り替え前はCprorenata（PRN）で投与を行っていたこと，浮腫があっても患者の同意が得られず抗CVEGF薬投与できなかったなど，厳密な再投与プロトコルに基づくものではなかったためと考えられる．本研究はC6眼と症例数が少なく，一部症例の影響が全体に及んでいる可能性が否定できないため，今後さらに症例数を増やして検討を行う必要がある．また，本研究は後ろ向きであり，視力およびCCRTは切り替え前と最終受診時との比較にとどまる．最終受診時の抗CVEGF薬投与からの経過期間も症例間で統一されておらず，今後は前向き研究による評価が望まれる．なお，本研究においてはC4症例C6眼という限られた症例数ながら，ブロルシズマブに関連する眼内炎症は認めなかった．Parkらによる韓国での大規模研究では，糖尿病はブロルシズマブ後の眼内炎症リスクを下げる因子として報告されており11），DMEに対しては比較的安全に使用できる可能性が示唆されている．ただし，ブロルシズマブ投与に際しては眼内炎症のリスクを常に念頭においた患者教育と経過観察が重要である．以上より，他の抗CVEGF薬に対して反応不良を示すCDME症例において，ブロルシズマブへの切り替えはCCRTの有意な改善をもたらしたものの，視力の改善は得られなかった．抗CVEGF薬による治療導入の遅れが視力回復の限界につながることはすでに報告されており9,10），今後は治療抵抗性が示唆された時点で早期にブロルシズマブへの切り替えを検討することが視機能の改善にもつながる可能性があると考える．本論文の要旨は第C31回日本糖尿病眼学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）YauJW,RogersSL,KawasakiRetal；Meta-AnalysisforEyeDisease（META-EYE）StudyCGroup：GlobalCpreva-lenceCandCmajorCriskCfactorsCofCdiabeticCretinopathy.CDia-betesCareC35：556-564,C20122）BresslerCSB,CAyalaCAR,CBresslerCNMCetal：PersistentCmacularCthickeningCafterCranibizumabCtreatmentCforCdia-beticmacularedemawithvisionimpairment.JAMAOph-thalmolC134：278-285,C20163）DugelCPU,CCampbellCJH,CKissCSCetal：AssociationCbetweenCearlyCanatomicCresponseCtoCanti-vascularCendothelialCgrowthfactortherapyandlong-termoutcomeindiabeticmacularedema：anCindependentCanalysisCofCprotocolCiCstudydata.RetinaC39：88-97,C20194）ChakrabortyD,ShethJU,BoralSetal：Off-labelintravit-realCbrolucizumabCforCrecalcitrantCdiabeticCmacularedema：aCreal-worldCcaseCseries.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC24：101197,C20215）MonesJ,SrivastavaSK,JaffeGJetal：Riskofin.amma-tion,retinalvasculitis,andretinalocclusion-relatedeventswithbrolucizumab：posthocreviewofHAWKandHAR-RIER.Ophthalmology128：1050-1059,C20216）AbuCSerhanCH,CTahaCMJJ,CAbuawwadCMTCetal：SafetyCandCefficacyCofCbrolucizumabCinCtheCtreatmentCofCdiabeticCmacularCedemaCandCdiabeticretinopathy：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CSeminCOphthalmolC39：251-260,C20247）ChakrabortyD,SharmaA,MondalSetal：Brolucizumabversusa.iberceptforrecalcitrantdiabeticmacularedemainIndianreal-worldscenario-TheBRADIRstudy.AmJOphthalmolCaseRepC36：102152,C20248）RubsamCA,CHosslCL,CRauCSCetal：Real-worldCexperienceCwithCbrolucizumabCcomparedCtoCa.iberceptCinCtreatment-naiveandtherapy-refractorypatientswithdiabeticmacu-laredema.JClinMedC13：1819,C20249）BrownCDM,CNguyenCQD,CMarcusCDMCetal；RIDECandCRISECResearchGroup：Long-termCoutcomesCofCranibi-zumabCtherapyCforCdiabeticCmacularedema：theC36-monthCresultsCfromCtwoCphaseCIIItrials：RISECandCRIDE.OphthalmologyC120：2013-2022,C201310）ChitturiCSP,CVenkateshCR,CManglaCRCetal：Real-worldCtreatmentCoutcomesCafterCdelayedCintravitrealCtherapyCinCcenter-involvingCdiabeticCmacularCedemaC-RETORTCstudy.IntJRetinaVitreousC9：22,C202311）ParkCHS,CLeeCSW,CParkCHCetal：IncidenceCofCintraocularCin.ammationCandCitsCriskCfactorsCinCpatientsCtreatedCwithbrolucizumab：aCnationwideCcohortCstudy.CSciCRepC14：C22913,C2024C＊＊＊

《第31回.日本糖尿病眼学会.原著》あたらしい眼科43（5）：559.564，2026c糖尿病患者に対するロービジョンケアの最適化への試み松井千洋杉原友佳髙村佳弘山田雄貴目黒灯香八田拓也冨田梨生南谷由美子稲谷大福井大学医学部眼科学教室COptimizingLowVisionCareforPatientswithDiabetesChihiroMatsui,YukaSugihara,YoshihiroTakamura,YutakaYamada,ToukaMeguro,TakuyaHatta,RikiTomita,YumikoMinamidaniandMasaruInataniCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukuiC目的：ロービジョンケアにおいては，詳細な問診表に沿って一つずつ視覚支援機器を試すが，限られた時間内ではむずかしい場合もある．そこで本研究では，比較的若年で急激に視覚障害に陥る可能性がある糖尿病患者のロービジョンケアに着目し，スムーズに適切な視覚支援機器の選定ができるよう最適化されたフローチャートの作成を試みた．対象と方法：福井大学医学部付属病院において糖尿病が原因で身体障害者手帳制度における視覚障害と認定された患者に対し，日常生活で困っていることを聴取した．相談内容に対応できる支援機器，アイテムを選択し，フローチャートを作成した．結果：糖尿病網膜症（DR）によって視覚障害となった患者に対しては，完全矯正眼鏡および遮光眼鏡の処方を行ったうえで，視覚補助機器も並行して導入する．患者のニーズを「読字・書字」「移動」「日常生活」のC3カテゴリーに分類し，それぞれに対応した支援機器を整理することで，ニーズに即した支援を的確に選定することが可能となった．結論：ロービジョンケアの効率化をはかるうえでフローチャートの作成，導入は有効であると考えられる．CPurpose：InClowCvisionCcare,CvisualCassistiveCdevicesCareCtypicallyCselectedCthroughCaCstep-by-stepCtrialCpro-cessCbasedConCdetailedCinterviews.CHowever,CthisCapproachCcanCbeCchallengingCwithinClimitedCtimeCconstraints.CInCthisstudy,wefocusedonlowvisioncareforpatientswithdiabetes,apopulationatriskofrapidandseverevisualimpairmentCatCaCrelativelyCyoungCage,CandCaimedCtoCdevelopCanCoptimizedC.owchartCtoCfacilitateCtheCsmoothCandCappropriateCselectionCofCassistiveCdevices.CSubjectsandMethods：AtCtheCUniversityCofCFukuiCHospital,CweCinter-vieweddiabetespatientswhowerecerti.edasvisuallyimpairedduetodiabetes,askingaboutthedi.cultiestheyfaceindailylife.Basedontheirconcerns,weselectedsuitablevisualassistivedevicesanditemsanddevelopedacorrespondingC.owchart.CResults：ForCpatientsCwithCvisualCimpairmentCcausedCbyCdiabeticCretinopathy,CweCpre-scribedCfullyCcorrectedCglassesCandCmedicalCtintedClenses,CandCsimultaneouslyCintroducedCvisualCassistiveCdevices.CPatientCneedsCwereCclassi.edCintoCthreecategories：readingCandCwriting,Cmobility,CandCdailyCliving.CByCorganizingCdevicesCtoCcorrespondCwithCeachCcategory,CitCbecameCpossibleCtoCmoreCaccuratelyCselectCsupportCtoolsCtailoredCtoCeachpatient’sspeci.cneeds.Conclusion：Thedevelopmentandimplementationofa.owchartmaybeane.ectivestrategytoimprovethee.ciencyoflowvisioncare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（5）：559.564,C2026〕Keywords：ロービジョンケア，糖尿病網膜症，フローチャート．lowvisioncare,diabeticretinopathy,.owchart.Cはじめに糖尿病患者数は世界中で増加をみせており，国際糖尿病連合（InternationalCDiabetesFederation：IDF）による報告では，2000年にC1億C5,100万人であった糖尿病患者数がC2019年にはC4億C6,300万人に達しており，今後もさらに増加することが予想されている1）．日本では，糖尿病が強く疑われる者，糖尿病の可能性を否定できない者の合計が，2019年時点でC2,000万人を超えるとされており，今後さらなる増加が予想される2）．糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は，網膜の血〔別刷請求先〕松井千洋：〒C910-1193福井県吉田郡松岡町下合月C23-3福井大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ChihiroMatsui,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukui,23-3Matsuoka-shimoaizuki,Eiheiji-cho,Yoshida-gun,Fukui910-1193,JAPANC表1日常生活で困っていることを聴取した糖尿病を有するロービジョン患者25名の背景年齢（平均±標準偏差）C51.2C±C13.6男性：女性19：61級4名視覚障害者手帳の等級2級15名4級2名5級2名手動弁1名0.1以下12名よいほうの眼の矯正視力0.15以上C0.3未満5名0.3以上C0.5未満5名0.5以上2名管透過性亢進，虚血変化，増殖膜形成など多様な病態を示し，進行すれば失明に至るリスクがある．糖尿病の増加に伴い，三大合併症であるCDRの増加も見込まれ，現在では日本の中途失明原因の第C3位とされている3）．また，糖尿病が原因で身体障害者手帳制度における視覚障害と認定された患者を対象とした全国多施設調査では，そのC7割がC70歳未満のまだ若く働き盛りの年代に多かったことが明らかとなった4）．さらに，高度医療機関に紹介されてからC1.2年の短期間のうちに急激な視覚障害に陥り，1，2級の取得となったケースが多いことも示された．糖尿病患者においては，こうした生活の変化，治療による経済負担の心労や働けないことによる将来への不安などでうつ病の発症リスクが増加すると報告されている5）．不可逆的な視覚障害に至った糖尿病患者に対しては，ロービジョンケアを並行して行うことで生活の質（qualityoflife：QOL）の維持に努めることが重要である．視覚障害の状況が同程度であっても，それぞれの患者が抱える悩みやニーズは生活環境や趣味などによって異なるため，個々に合わせた視覚支援機器の選定が求められる．日常臨床においては，問診票により新聞の読みやすさ，歩行時の状況，羞明の有無など患者の抱えるニーズを聴取することができる6）．しかし，限られた時間内に機器の選定を終えられないことも経験する．より効率よく視覚支援機器の選定を行うため，患者のニーズに応じて最適化されたフローチャートの作成を試みた．CI対象と方法福井大学医学部付属病院（以下，当院）において糖尿病が原因で身体障害者手帳制度における視覚障害と認定され，当院ロービジョン外来を受診した患者C25名に対し，日常生活で困っていることを聴取した．相談内容に対応できる支援機器・アイテムを選択し，フローチャートを作成した．ロービジョンケアにおける患者ニーズの聴取は，当院のロービジョン外来において必須項目であるが，聴取した内容をフローチャートの作成に用いることに関してはオプトアウトにて研究参加への拒否の機会を与えた．本研究は，福井大学倫理審査委員会により承認された（承認番号：20220216，登録日：2023年3月15日）．CII結果日常生活で困っていることを聴取したロービジョン患者25名の背景を表1に示す．ロービジョンケアの基本として，矯正眼鏡もしくは遮光眼鏡の必要性の検討をまず行った（図1a）．そのあとにロービジョン患者から聴取したニーズをまとめ，読み書き，移動，日常生活のC3点に分類した（図1b）．日常生活においては，さらに食事，健康管理，時間の確認，趣味のC4点にニーズを絞った．ただし，多様なニーズに対応する以前に，見たい距離にあわせた屈折矯正や，羞明に対応した遮光眼鏡の選定を行うことを基本とした．まず，読み書きについてであるが，文字を見やすくしたいという要望に対し，室内と屋外の場合に分け，さらに多様なニーズに合わせて支援機器の選定を行い，フローチャートを作成した（図2）．拡大読書器は室内では据え置き型，屋外ではポータブルな携帯型が有効とした．読書の際にはタイポスコープ，ルーペなどを推奨し，両手をあけたいときにはメガネ型ルーペを勧めた．読むのに時間がかかる，という要望には読み上げ機能付きの機器を紹介した．歩行による移動が困難である，という悩みに対しては，単独での歩行が可能と判断したときには外来に歩行訓練士を招いて白杖訓練を行った．また，介助が必要と考えられた場合には同行援護の利用，将来的な盲導犬の貸与を提案した．また，電子機器の使用が可能な場合には音声サポートアプリの利用の説明も行った．移動に関するフローチャートを図3に示す．日常生活のニーズへの対応におけるフローチャートを図4に示す．食事に関しては，料理の位置がわからない，という悩みに対しては，クロックポジションを用いることで，自分を中心として何時の方向に何の食器や料理が置かれているかを把握する方法を紹介した．ご飯を食べ残してしまうという悩みには，黒いお椀を使用してもらうことで，茶碗に残った白米を見つけやすくできることを説明した．お茶を注ぐことが困難，という声には，液体の注量と色がわかるスマートクリップの「みずいろクリップ」（RaisetheFlag.社）を紹介した．さまざまな容器に取り付けることができ，実際に使用してみるとその便利さを実感することができる．健康管理においては，血圧，体重，体温の測定には音声によるサポートを可能とした測定器を実際に使用してもらっab多様なニーズ屈折異常屈折矯正（遠見・近見）読み書き羞明遮光眼鏡（屋内・屋外）移動日常生活図1問診による患者ニーズの分類a：ロービジョンケアの基本として，矯正眼鏡もしくは遮光眼鏡の必要性の検討を行った．Cb：ロービジョン患者の多様なニーズを読み書き，移動，日常生活のC3カテゴリーに分類した．据え置き型拡大読書器屋内本・新聞・手紙タブレット両手を空けたい文字を読みやすく読み上げしたい読むのに時間が機能付きかかる拡大読書器携帯型拡大読書器屋外標識・看板・電光掲示板・黒板図2読み書きに関するフローチャート自立して白杖訓練歩きたい（歩行訓練士による指導）介助してほしい同行援護の利用移動できることを音声サポートアプリの増やしたい利用生活全般のサポート盲導犬の貸与図3移動に関するフローチャート日常生活のニーズ食事●料理の位置がわからないクロックポジション●ご飯を食べ残す黒いお椀の使用●お茶が注げないみずいろクリップ健康管理●インスリンの単位確認かけ眼鏡式ルーペ●血圧管理音声血圧計●体重管理音声体重計●体温測定音声体温計時間の確認音声時計趣味・買い物コインホーム・糸通し器図4日常生活におけるケアのフローチャートた．インスリンの目盛りが見えない，という悩みもあったが，両手で作業できるように，近用眼鏡や拡大鏡の装着を紹介した（図5）．実際に，フローチャートを用いて対応した症例を提示する．d図5ロービジョングッズを用いたインスリン注射器の目盛りの見え方a：ルーペ．b：近用眼鏡．c：携帯型拡大読書器．d：インスリン注射器専用ルーぺ．e：掛け眼鏡式ルーぺ．f：据え置き型拡大読書器C.C［症例1］43歳，男性．両眼において増殖糖尿病網膜症（proliferativeDR：PDR）に血管新生緑内障を併発し，中心10°以内の求心性視野狭窄，視力は右眼がC30cm手動弁，左眼は矯正視力C0.1であった．ロービジョン外来受診時の問診からニーズをまとめると，足元がわからず移動が怖い，日の光がまぶしく感じる，の二点があげられた．このニーズをフローチャートにあてはめ，視覚支援機器の選定を行った．足元が見えにくく移動が困難である，というニーズに対して，視力，視野ともに障害があるため，同行援護の利用や白杖歩行訓練から開始することを勧めた．白杖による歩行訓練は家族の協力のもと，歩行訓練士と連携して行われた．室内，室外ともに羞明を感じていたため，それぞれにあわせて遮光眼鏡を選定した．室外に関してはとくに強い羞明を感じていたため，透過率の低い緑系レンズを選定した．室内はパソコン作業にて眩しさを感じることからモニターを見てもらいながら選定を行い，透過率C76％の黒系レンズで決定した．室内ではパソコン作業以外で遮光を必要としないため前掛け式（跳ね上げ式）で意見書に記載された．［症例2］75歳，女性．両眼ともにCPDRおよび血管新生緑内障と診断された．矯正視力は右眼が－3.0Dの近視でC0.4，左眼は光覚なしであった．裸眼や矯正眼鏡では手元が見えにくく，より見やすい状態にできないか，と相談された．持参された眼鏡，近方における度数を調整して見え方を確認したが，さらに細かい字を読みたい，とのことであった．フローチャートにあてはめ，読み書きのフローチャートに沿って室内で本などを見るためのルーペを選定した．2.5倍でさまざまな倍率を試したところ，LED付きのC2倍のルーペを使用したことで見え方に満足し，購入に至った．また，このルーペを用いることで，インスリン注射器の単位を確認することが簡便になったと喜ばれた．CIII考按今回筆者らは，矯正眼鏡や遮光眼鏡を処方したうえで，患者のニーズをもとに読字書字，移動，日常生活のC3カテゴリーに分類し（図1），それぞれに応じて有効な支援機器をまとめた．読字や書字を補助する機器の種類として，拡大鏡（ルーペ），ハイパワープラス眼鏡（近用眼鏡），拡大読書器，単眼鏡があげられる．単純に文字を拡大することでより読みやすくする点では共通であるが，それぞれにメリット・デメリットがあり，患者の見たい対象物や年齢，使用頻度に応じて選定を行う必要がある．ルーペには手持ち式やかけ眼鏡式のもの，デスクに置くタイプとバリエーションが豊かであり，用途に合わせて選定をしていく．手持ち式は焦点距離の関係で拡大率が変化するため，距離感について理解してもらう必要がある．度数によっては安価であり，100円ショップでも販売している．ルーペの度数が大きくなるにつれて構造上レンズの直径が小さくなるため，高倍率の場合には接眼距離を近づけるなどの工夫が必要になる．また，片手が塞がるため，併用して字を書くためには練習が必要であり，持ちながら使うことによる疲労感がある．ハイパワーレンズは眼鏡として装用できるため，両手の自由が利くが，度数が大きくなるにしたがって焦点距離が近くなる．また，両眼を使用する場合には輻湊角をプリズムで補正する必要が生じ，レンズの厚みが増す分だけ重さも増加する．拡大読書器には据え置き型と携帯型がある．文字を拡大させることはもちろん，白黒反転やマスキングの機能もあり，読字・書字の助けとなる．これについては据え置き型と携帯型で大きく差はない．据え置き型は大きくスペースをとり重量もあるため，使用する場所が固定される．その一方で手元のスペースが広く，読字・書字だけでなく，手元の作業で使用することもできる．携帯型は読みたい文字に対して機械を添わせるため，手元のスペースが少なくなる．手元を開けるためのアタッチメントがアクセサリーとして販売されている機種もある．また，機種によっては遠方にピントを合わせる機能もあり，単眼鏡のように遠方を拡大することができる．室内と屋外で使用する状況に応じた機器の説明を行うことが望ましい．単眼鏡は，使用するために練習が必要になるが，遠方の拡大において利用可能である．最近では遠方の拡大にスマートフォンのカメラ機能を使うこともある．タイポスコープは，読む範囲を限定することを目的とした黒い定規のようなアイテムである．コントラストがはっきりし，読みたい部分の明確化，同じ箇所を読むことの防止，どこに書けばいいかの目印となる．タイポスコープ自体は黒い画用紙などで自分の使いたい大きさにあわせて自作することも可能である．移動に関しては視野の影響が大きく，視力の値だけでは困難に気づきにくいこともあるため，生活環境などの問診が重要である．周辺の視野は歩行に重要であり，糖尿病患者に合併した血管新生緑内障や高度な網膜虚血により重度の視野欠損に至ると，歩行の困難をはじめとするCQOLの低下がみられるようになる7,8）．糖尿病患者では，血管新生緑内障の合併や網膜萎縮により，視力低下に加え，高度の視野狭窄に至る場合が少なくない．移動に困難を抱えている場合は，同行援護サービスの利用や白杖訓練の開始など，社会福祉サービスや歩行訓練士との連携を提案することも選択肢となる．インスリン自己注射をする必要がある糖尿病患者は，自分で必要単位分の目盛りを合わせる際に困るケースが多い．単位数を間違えれば低血糖状態に陥り命にかかわるため9），目盛りを正確に読み取れるように工夫しなければならない．近用眼鏡を処方すると，ルーペと異なり両手があくため，数字を拡大して単位数を確認しつつインスリン注射器のダイヤルを回すことができる．他の工夫としては，注射器を回した際のクリック音の回数で必要単位数合わせる方法や，視覚障害者用に大きめのダイヤルがついている機器もあるため，近用眼鏡の処方と並行して個々にあった注射器の選択をすることも重要である10）．内科に通院する糖尿病患者においては，眼科に通院しておらず，目盛りが見えずに困っているケースは潜在的に多いと考えられる．ロービジョンケアを早期から導入できるよう，内科と眼科との連携の強化が求められている．日常生活において，食事や健康管理におけるケアアイテムの使用は重要である．今回，フローチャートに組み込んだクロックポジションやみずいろクリップなどは意外と知られていない．また，爪切りやお金の支払いなど，ロービジョンケア用品が役立つ場面は多い．ロービジョンケアアイテムも多様となり，充実してきているが，それぞれの特性を理解していないと選定に迷うことになる．フローチャートをあらかじめ設定することで，機種選択の効率が向上し，よりよいサポートの提供につながると考えられる．それは，患者と眼科医，視能訓練士などのメディカルスタッフとの信頼関係の構築にも寄与するだろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InternationalCDiabetesFederation：IDFCDiabetesCAtlasC11thEdition-2025.https：//diabetesatlas.org/media/Cuploads/sites/3/2025/04/IDF_Atlas_11th_Edition_2025-1.pdf（2025年C05月C23日閲覧）2）厚生労働省：平成28年「国民健康・栄養調査」の結果C.https：//www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000177189.html.（2025年3月23日閲覧）3）MatobaCR,CMorimotoCN,CKawasakiCRCetal：ACnationwideCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividualsCinCJapanCforCtheC.scalCyear2019：impactCofCtheCrevisionCofCcriteriaCforCvisualCimpairmentCcerti.cation.CJpnCJCOphthal-molC67：346-352,C20234）SugiharaCY,CTakamuraCY,YamadaCYCetal：Characteriza-tionCofCtheCvisuallyCimpairedCpatientsCwithCdiabetesCmelli-tusinJapan.JDiabetesInvestigC15：882-891,2024.5）GoldenCSH,CLazoCM,CCarnethonCMCetal：ExaminingCaCbidirectionalCassociationCbetweenCdepressiveCsymptomsCanddiabetes.JAMAC299：2751-2759,C20086）井手浩一，亀井久典，山中雅恵：熊本大学眼科におけるロービジョンケア―現況とCLow-Vision初期評価表の有用性―.日視能訓練士協誌C33：127-134,C20047）MihailovicA,SwenorBK,FriedmanDSetal：Gaitimpli-cationsCofCvisualC.eldCdamageCfromCglaucoma.CTranslCVisCSciTechnolC6：23,C20178）QiuCM,CWangCSY,CSinghCKCetal：AssociationCbetweenCvisual.elddefectsandqualityoflifeintheUnitedStates.OphthalmologyC121：733-740,C20139）TsaiCLH,CHsiehCHP,CChenPS：RelationshipCbetweenCrefractiveCcorrection,CvisualCsymptoms,CandCopticalCdeviceCselectionforlow-visionpatientsinTaiwan.JOptomC13：C249-256,C201910）藤井夕香，磯和勅子，平松万由子：外来通院をしている高齢糖尿病患者のインスリン自己注射主義に影響を及ぼす要因．日看科会誌C36：179-188,C2016＊＊＊