あたらしい眼科

術中計測ORAは本当に有用かValidityofIntraoperativeAberrometryintheRealWorld大内雅之＊はじめに白内障手術，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術において，目標屈折の正しい設定に続いて，球面・円柱度数，そして固定軸を精度よく行うことが重要なことは論をまたない．そこで，従来の各種IOL度数の各種計算式，トーリックカリキュレーターなど，術前計測，術前計算に加えて，術中波面収差解析装置（intraoperativeaberrometry）のORAシステム（アルコン社）が注目されている．本稿では，この術中計測ORAの有用性について解説する．IORAとはこのシステムは，aphakia測定からIOLの球面度数，トーリックスタイル，そして固定角度を決定し，トーリックレンズでは，挿入後の再測定で，固定軸の調整まで行う，つまり，水晶体摘出がすんでIOLを挿入する直前の屈折情報からIOLを決定するシステムである．これにより，術前計測ではどうしても避けられない角膜後面乱視，水晶体の影響，眼底形状による乱視，回帰式では避けられない眼球プロポーションのバリエーションによる計算式精度の不確実性などを排除した，より術後眼に近い状態でIOLを決定できるわけである．ORAは測定ユニットと計算・オペレーションユニットからなる（図1）．基本プロセスとしては，術中計測値だけでなく術前生体計測から得られたデータも合わせて目標屈折を得るIOL度数を算出するが，この操作が行われるのが，オペレーションユニットである．さらに，トーリックIOLを選択した場合は，その推奨スタイル（T2,T3,T4など）と，そのスタイルを選択したときに残存乱視が最少になる固定軸が表示され，それをメルクマールに挿入したあとで改めて測定すると，挿入後の実測の残存乱視と，そこからさらに時計回りか反時計回りか，どちらに回せば，最少残存乱視に近づくかの指示も表示してくれる．これらの操作のあと，残存乱視が0.5ジオプトリー（D）以下になれば，それ以上回さなくてよい．norota-tionrecommended（NRR）のサインが出るのを確認し，トーリックの操作を終了するという手順を踏むことで，乱視矯正精度もより向上させるシステムである．IIORAの構成としくみORAは，多くの読者が思われるような単純なシステム（オートレフやIOLマスターのように，パシャッと測定すれば結果が出るという代物）ではない．術中に全眼球屈折を測定し，そこからIOL度数やトーリック固定角度を指示してくれるツールではあるのだが，そこには，術前情報，さらには，常時更新されている各IOLに関するグローバルのデータやパーソナル定数が大いに加味されており，その一部はブラックボックスだからである．ORAの使用には，術前に光学的眼軸長測定装置での角膜曲率・眼軸長・BarretUniversalIIによる推奨IOL度数の入力が必要で，これが他社製だとすべて手入力しなければならず，スタッフの作業が膨大になる．そ＊MasayukiOuchi：大内雅之アイクリニック〔別刷請求先〕大内雅之：〒601-8449京都市南区西九条大国町9-1大内雅之アイクリニック0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（49）159図1ORAシステムa：測定ユニット（顕微鏡下部に装着したボックス状のユニット）．b：オペレーションユニット．アルコン社クラウド⑤次の測定時の術後屈折入力②術前情報取得図2ORAの最適化システム術前生体計測器・ARGOS（左）から得られたデータとORAによる術中計測データを合わせて，眼内レンズ度数を決定する（①②）．術後自覚屈折をArgosに入力すると，術後情報はクラウドに吸い上げられて最適化され，最適化情報が，各ユーザーのORAに反映される（③④⑤）．眼圧＜15mmHg15mmHg＜眼圧＜20mmHg眼圧＞20mmHgbc15mmHg角膜圧平リング図3ORA測定前の眼圧調整角膜圧平リングが眼圧計の二つのリング（15CmmHg,20mmHg）の間になるよう，粘弾性物質で調整してから，測定に入る．Ca：15CmmHg以下．Cb：眼圧はC15CmmHgとC20CmmHgの間の至適眼圧．Cc：眼圧はC20CmmHG以上．Cab20mmHg第1，第3purkine像角膜表面のフォーカス測定光のモニターHartmann-Shack像確認図4ORAの測定モニター術野（Ca）と，測定条件をリアルアイムに表示するCwindow（Cb）で，術野，角膜のコンディション，眼内レンズの偏位や傾きを確認しながら測定する．a表1大内雅之アイクリニックにおけるORA使用1,727眼の基本情報術前自覚球面：.30.0.＋10.0D，中央値C.0.25D自覚円柱：0.5.0D，中央値C0.75D眼軸長：20.26.34.11mm，中央値C24.23Cmm前房深度：1.68.4.87mm，中央値C3.18Cmm角膜屈折力：34.47.52.13mm，中央値C44.05Cmm使用CIOL：Clareon（Alcon社），TechnisOnepieceOptiblue（AMO社），XY-1（HOYA社），MPlus（Teleon社）とそれぞれのトーリックモデル，BBR,BB（HOYA社）b図5ORAの眼内レンズ選択画面a：40回の測定がすむと，即座に指定した眼内レンズの各度数における予測術後屈折が表示される．b：球面度数を選んだら，トーリックスタイル選択時の予測残存乱視が表示される．Cc：トーリック眼内レンズ挿入後，再度測定し残存乱視を確認する．ここではC0.03Dでこれ以上調整は不要（NRR）のサインが表示されている．a（D）b0.50.4（D）0.60.50.40.30.20.10屈折誤差0.30.20.10ORABarretORABarretORABarretORABarretORABarret全症例＞27mm＜22mm乖離乖離正視図6ORAとBarretuniversalIITK式の術後屈エラー（絶対値）の比較a：全症例では差はなく，長眼軸眼ではCBarretuniversalCIICTK式（B式）がやや良好，短眼軸ではCORAがやや良好．Cb：ORAとCB式の推奨眼内レンズパワーがC2段階以上乖離した例（左），さらにその中で正視を目標とした例（右）を抽出すると，いずれも，ORAのエラーが少ない（注1）ORA：ORAの予測．Barret：BarretuniversalCIICTK式の予測．＞27mm，＜22Cmはそれぞれ眼軸長．Ca（D）0Barret中間ORA－0.05屈折誤差－0.1－0.15c－0.2－0.05－0.25裸眼視力（logMAR）00.05b屈折誤差（絶対値）0.30.250.20.150.10.0500.1Barret中間ORABarret中間ORA図7各種手法で推奨度数を挿入した例，それぞれの術後成績正視を目標にした予想CIOL度数が，BarretとCORA間でC2段階（1.0D）以上差がある症例の術後屈折誤差（Ca），屈折誤の絶対値（Cb），裸眼視力（Cc）C※CORA：ORAの推奨度数を選択したもの．CBarret：BarretuniversalCIICTK式の推奨度数を選択したもの．中間：両者の間の度数を選択したもの．abc図8術前角膜乱視と全乱視の乖離の大きな症例の術後乱視a：オートレフケラトメーターによる測定（左）では，角膜乱視はC0.25Dなのに対し，屈折乱視はC2.25D．Casiaによる術前計測（右）は，角膜前面乱視C0.23D，総角膜乱視C0.86D．Cb：ORAによる術中計測では，円柱加入度数C2.0DのCZCW300が推奨される．Cc：術後角膜乱視は術前と変わらないC0.67D（中）だが，内眼乱視はCZCW300挿入によりC1.59D（右）で，全乱視はC0.5D（左）に矯正されている．＝図93Dモニターを併用したORA使用手術測定中は画面をC2分割し，術野と屈折情報をリアルタイムに視認しながら，トーリック眼内レンズの軸調整を行える．C-

なぜ未承認レンズを使うのか？WhyUseanUnapprovedMultifocalIOL秦誠一郎＊Iなぜ未承認レンズを使うのか？これまで自費診療であった多焦点眼内レンズ（intraoc-ularlens：IOL）は，2012年に「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」として先進医療に組み込まれ，急速に普及したが，2020年3月，医師も市場も十分に多焦点IOLに対する理解が深まったところで先進医療への組み込みは終了した．その後，選定療養に代わった現在でも，毎年10万枚を超えるまでに成長している．しかし，選定療養で使用できるIOLは国内承認を取得したものに限られ，近年，選択肢は増えたものの，高度近視や強度乱視例などではIOL選択にジレンマを感じることもある．一方で，世界に目を向けると，多焦点IOLの光学的進歩はめざましく，毎年のように新たな光学設計をもったレンズが大小さまざまなメーカーによって開発され，約100種類のレンズが市場にあるといわれている．現在ではレンズ加工機と素材をメーカーより購入することで，ベンチャー企業でもレンズの製造は可能なため，比較的容易に承認が得られる欧州を中心に，多くの会社が新しい設計思想のもとでレンズの開発に乗り出しており，多種多様な光学特性に優れた多焦点IOLが発売されてきた．新たに開発されたレンズが速やかに日本の薬事承認を得られれば一番よいのだが，残念ながらベンチャー企業の多くは，時間的制約や承認に至るコストなど，わが国の薬事承認取得の困難さにより国内販売をあきらめていく姿が見受けられる．未承認レンズを使用する醍醐味は，それらの最新設計されたレンズをいちはやく提供できることである．一方，未承認レンズを取り扱ううえで問題になるのが流通・製品情報・アフターフォローの問題である．わが国では医師による限定的条件を満たす輸入であるなら，海外の未承認医療機器を使用できる法的な道が開かれているものの，取り扱いについてはレンズのオーダー，輸入手続き，外貨での支払いなど，代行業者を通したとしても，国内流通とは比べものにならないほどの負担を覚悟しなくてはならない．実際，国民性の違いもあり，小さなベンチャー企業ではレンズの遅延，パッケージの破損は日常茶飯事に起こりうるので，そのつど対処する必要がある．また，もし問題が生じた場合もその対処はクリニックと海外メーカーで直接行わなくてはならず，実際，筆者が経験した親水性アクリルレンズのカルシウム沈着例では，メーカーとの問題意識のギャップに悩まされた1）．トラブルの責任は，最終的には輸入・手術を行った医師が負う可能性があり，未承認レンズを取り扱うにはこれらの困難を受け入れたうえで，最新のレンズの魅力に取り憑かれるかどうかであろう．情報を鵜呑みにしただけの安易な使用は慎むべきと考える．使用後も自施設での結果や海外からの情報を精査し，自信をもって患者にベストなレンズを勧められるようになることが理想であろう．また，患者側のニーズとして最新のIOLを使用したいという層は必ず存在する．そのニーズに応＊SeiichiroHata：スカイビル眼科〔別刷請求先〕秦誠一郎：〒220-0011神奈川県横浜市西区高島2-19-12スカイビル9Fスカイビル眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（41）151図2ActivaTrinovaProCPupilAdaptive好評であったActivaTrinovaから新素材，新設計レンズへ移行したが，乱視用レンズはラインナップされていないため早期の導入が待たれる．図1FINEVISIONダブルCループが水晶体.内での優れた安定性を実現している．左右対称設計で乱視軸の安定性も高い．ENOVAADVANCEDACRYSOFVIVITYLightTailoringTechnologyX-WaveTechnology図3EnovaAdvancedEnovaAdvancedは中心C2CmmにCLTS1とCLTS2の異なる構造を有しており，LTS1で遠方・中間・近方に光を広げ，LTS2で中間と近方に焦点を作り出している．図4MiniWELLMiniWELLReady（左）にはC3ゾーン，MiniWELLPROXA（右）はC5ゾーンが組み込まれており，二つのレンズを組み合わせることで広い焦点距離を実現している．光学面を見ただけでは単焦点レンズと区別できない．図5AutofocusPro光学部の上方に遠方，下方に中間・近方が加入されている．COvalOptic構造をとることで，後発白内障と陰性異常光視症を防いでいる．同様のCOpticデザインの工夫は他社でも見受けられ，今後流行するかもしれない．C-図6Intensity4loop（Ca）・Plate（Cb）・Cloop（Cc）のC3種類のハプティックスをもつ．Cloop以外はセミプリセット型のインジェクターを使用しており，レンズに触れずに眼内への挿入が可能である．図7FemtisとLentis上方に遠方，下方に近方の分節構造の光学部をもつ．Femtisは前.を挟み込むように上下左右に四つの追加ハプティック図8IC-8老視矯正用リングをCIOL光学部中をもつ．央に入れたレンズである．ピンホール効果で遠方の見え方を損なうことなく，連続視域を実現している．表1国内未承認のおもな多焦点IOLの比較FINEVISIONtoricPODFCAcrivaTrinovaProCCenovaadvancedCActivatrinovaCMiniWELLReady&MiniWELLPROXACAutofocusProCIntensityCLentisMplusCFEMTISCIC-8CPrecizonPresbyopicNVACMakerCBVICVSYCVSYCVSYCSi.MedtechCLifelineCHANITACTeleonCTeleonCBausch&LombCOphtecCTechnologyCApodization&ConvolusionCEnhancedSinusoidalPupilAdaptiveTrifocalIOLCLightTailoringTechnologyCTrifocalSinusoidalVisionTechnology,Foldable,SinglePiece,CPolyfocalProgressiveOpticCDynamicLightUtilizationCFilterRingDeviceDesignC.Material：Polyvinylidene.uoride（PVDF）CwithcarbonblackC.Centralaperture：C1.36CmmC.Totaldiameter：C3.23CmmCContinuousTransitionalFocustechnologyCDioptricPowerRange＋6.0Dto＋35.0DC0.0CtoC32.0DC10.0DCtoC32.0DC0.0Dto＋32.00DC4.75DCto31.5D＋10.0to＋30.0D＋10to＋30.0DC0.5Dto36.0DC15.0DCto30.0D＋10.0to＋30.0D＋1.0Dto＋35.0DCAstigmaticPowerRangeC1.0DCtoC6.0D＋1.0Dto＋10.0DC1.0DCtoC4.5DCPowers10.20.0：1,.3C.0Powers20.5-30.0：C1.C4.5C0.5Dto10.0DC0.75DCtoC3.0DCOpticSizeC6.00CmmC6.00CmmC6.00CmmC6.00CmmC6.00CmmC6.00CmmC6.00CmmC6.00CmmC5.70CmmC6.00CmmC6.00CmmCOverallLengthC11.4CmmC13.00CmmC13.00CmmC11.00CmmC10.75CmmC13.0CmmCCloop13.0Cmm4loop11.0Cmmplate11Cmm（＞1C6D）11.5Cmm（＜1C6D）C11.0CmmC10.5CmmC12.5CmmC12.5CmmCHapticDesignCDouble-C-loopCCLoopCCLoopCPlateHapticC4loopCL-Loopwithzig-zagouteredgeCCloop,4loop,plateCPlateHapticCPlateHapticCModi.edCCOpenCloopCMaterialCAcrylichydrophobicC25%hydrophilicacrylicCAcrylichydrophobicCCombinationofhydrophobicandhydrophilicmonomersCCopolymerCHydrophobic＋philicAcrylicCo-polymerC26%hydrophilicacrylicC25%hydrophilicacrylicC25%hydrophilicacrylicCAcrylichydrophobicCHybridhydrophobic&hydrophilicmonomersCFilterCViolet,BlueLightFilterCViolet,BlueLightFilterCUVFilterCUVFilterCUVFilterCViolet,BlueLightFilterCUVFilterCUVFilterCUVFilterCUVFilterCUVFilterCLightTransmissionC86%C93%C92.0%C93.5%CAdditionpowers＋1.75D＋3.5D＋3.6D,＋1.8D＋2.2D＋3.0D,＋1.5D＋3.0D＋0.9D＋2.0D＋1.75D＋3.5DCMF20,＋2.0D,MF30＋3.0D,MF80＋8.0DCComfort＋1.5D,MF30＋3.0D＋2.75CDC図9PrecizonPresbyopicNVA11個のセグメントに中央より遠方，近方度数を交互に配置しているユニークなレンズである．C-

レンティスコンフォートとアイハンスの利点と限界AdvantagesandLimitationsofLENTISComfortandTECNISEyhanceIOLs鈴木久晴＊西山美穂＊はじめに白内障手術は混濁した水晶体を除去するという開眼手術から，術後の見え方をどのように改善し，患者の生活の質を向上させるかという観点の屈折矯正手術的な意味合いとなって久しい．よって，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の選択は，屈折矯正手術としての白内障手術の大きな部分を占めている．日本における医療は，国民皆保険を基本としており，水晶体再建術としてのコストは決まっている．その中でどのようなIOLを選ぶかには制限があり，IOLそのもののコストが高額である場合には選定療養もしくは自由診療で治療しなければならない．よって，患者に対して高額な治療費を請求しなければならないこととなり，IOLの決定においては，患者個人の経済状態に大きく依存する形となってきた．IOLの説明時には，単焦点か多焦点かの違いによって患者のコスト負担が大きく変わるだけでなく，IOLのそれぞれの特性も説明しなければならず，医師の負担は非常に大きなものとなっている．その中で，保険診療内で用いることができる焦点深度の拡張効果をもったレンティスコンフォート（参天製薬）とアイハンス（AMOジャパン）については適応患者をしっかりと選択すれば患者の満足度は非常に高くなり，より高度な医療を提供できる．今回，保険診療内で用いることができるこの二つのIOLについて概要を解説し，その使い分けを提示する．I保険診療における高機能レンズの位置づけ保険診療内で用いることが可能で，眼鏡の依存度を減らすことができるカテゴリーとして，焦点深度拡張効果をもったIOLがある．これらのIOLの適応は，大きく二つの項目を満たすことと考える．まずは患者が眼鏡の依存度を減らしたいかどうかである．眼鏡をかけることに不自由を感じていない患者は基本的には適当とならない場合が多い．しかし，焦点深度拡張効果に関しては単眼で眼鏡完全フリーをめざすことができる可能性は低いことをまず患者に伝えるべきである．もちろん，眼鏡完全フリーをめざすのであれば，選定療養の範囲内である回折構造を中心とした多焦点IOLを勧めるべきである．ただし，その際にも適応はきちんと守らなければならない．次に他に重度の眼疾患に罹患していないかどうかである．黄斑疾患などの網膜疾患，また重度の緑内障などの場合は，絶対禁忌ではないにしても用いないほうがよい．しかし，選定療養の中で用いる多焦点IOLと比べると適応範囲は広く，軽度の網膜疾患や緑内障でも用いることができることもある．IIレンティスコンフォートの概要レンティスコンフォートは，＋1.5D加入度数のレンズが下方に約1/3入っている屈折型で，異なる二つの単焦点機構をもつ低加入度数分節IOLであり，いわゆる屈折型の2焦点IOLである（図1）．よって，屈折型多＊HisaharuSuzuki&MihoNishiyama：善行すずき眼科〔別刷請求先〕鈴木久晴：〒251-0871神奈川県藤沢市善行1-22-2善行すずき眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（35）145図1レンティスコンフォート（参天製薬）の外観遠用ゾーンと＋1.5D加入された中間ゾーンに分かれている．図2レンティスコンフォートのトーリックバージョンプレート型であるため軸合わせに若干の慣れを必要とする．軸のマーキングは太く見やすい．（参天製薬提供）ab図3アイハンス（AMOジャパン）図4アイハンスの光学マップa：通常のアイハンス．Cb：トーリックバージョン．従来のテアイハンス（Ca）は通常のテクニス（Cb）に比べて中心部が急峻クニスプラットフォームを用いているため，挿入にストレスはになっている．（ジョンソン・エンド・ジョンソン社提供）ない．図5Zernike多項式アイハンスはC6次の高次収差に影響する高次非球面構造である．logMAR視力5m1m70cm50cm40cm30cm－0.100.10.20.30.40.50.60.70.8レンティスアイハンスレンティスn＝20対応のないt検定アイハンスn＝20全距離において有意差なし図6全距離裸眼視力レンティスコンフォートをレンティスとしてブルーのライン，アイハンスはグリーンのラインで示す．グレアなしグレアあり＊＊＊＊2.52.5221.51.5110.50.500C3c/dC6c/dC12c/dC18c/dC3c/dC6c/dC12c/dC18c/d＊＊＊＊＊20-55歳標準レンティスアイハンス20-55歳標準レンティスアイハンスレンティスn＝20対応のないt検定アイハンスn＝20p＜0.05＊p＜0.01＊＊図7コントラスト感度視力レンティスコンフォートをレンティスとしてブルーのライン，アイハンスはグリーンのラインで示す．＋2.00＋1.000－1－2－3－4logMAR視力－0.3－0.10.10.30.50.70.91.1レンティスn＝7対応のないt検定アイハンスn＝10全距離において有意差なし図8両眼の焦点深度曲線レンティスコンフォートをレンティスとしてブルーのライン，アイハンスはグリーンのラインで示す．

なぜEDOFかReasonsforChoosingtoUseanExtendedDepthofFocus（EDOF）IOL佐々木洋＊はじめに2020年4月から老視矯正眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は選定療養の適用となり，白内障手術において屈折矯正に加え老視矯正も希望する患者に選択されている．国内で認可されている老視矯正IOLは，回折型の3焦点あるいは連続焦点と焦点深度拡張型（extend-eddepthoffocus：EDOF）がある．それぞれメリット・デメリットがあり，その特徴を十分に理解して選択する必要があるが，EDOFIOLは単焦点IOLと比較してデメリットが非常に少ないため，最近は老視矯正IOLに占めるEDOFの割合は増加傾向にある．本稿ではEDOFの特徴および使用法について解説する．I3焦点・連続焦点IOLの特徴と問題点回折型2焦点IOLは遠方と近方の2カ所にフォーカスをもつ老視矯正IOLで，中間距離が見えにくく，コントラスト感度の低下，waxyvisionを自覚することがあり，不快光視現象も強いなど，単焦点IOLと比べデメリットが多く，必ずしも患者満足度の高いIOLではなかった．その後，中間距離の見え方が改善された3焦点や連続焦点IOLが登場し，より自然な見え方が獲得できるようになり，術後満足度は著しく向上した．しかし，コントラスト感度の低下や不快光視現象については，2焦点に比べて顕著な改善は得られていない．現在，国内で使用可能な3焦点IOLとしてはPanOp-tix（以下，PO，アルコン社），FINEVISIONHP（以下，FV，BVI社），連続焦点IOLとしてSynergy（以下，SN，ジョンソン・エンド・ジョンソン社）がある（図1）．全距離視力に関して遠方視力は3種のIOLで差はないが，中間距離はFVに比べてPOおよびSNが良好，近方視力はSNがPOおよびFVより良好1），近方視力がPOに比べてSNで良好2）との報告があり，國正らもPOとSN挿入眼の比較で，焦点深度曲線では.3.0Dで有意にSNが良好であるが，それ以外の距離では両IOL間に有意差はないことを報告している（図2）3）．また，POおよびSNは屈折誤差，残余乱視への許容性は小さく，いずれも0.5D以下にコントロールすることでIOL本来のパフォーマンスが発揮されるが，屈折ずれあるいは残余乱視が大きい場合，裸眼全距離視力およびコントラスト感度は著明に低下する3）．近方視の質の評価として読書スピードを指標とした研究では，FVに比べてSNで有意であったと報告されている4）．また，0.1logMAR以上の視力が得られた実験的な光学特性の比較では，瞳孔径3～4.5mmの遠見の変調伝達関数（modulationtransferfunction：MTF）はSNに比べFV，POが良好であり，近見のMTFはSNがPOより良好な傾向がみられたと報告されている5）．IOL挿入眼のコントラスト感度は若年者に比べて高齢者で不良であることが知られている．自験例において6種類のIOL挿入眼の年代別遠見コントラスト感度を比較した結果では，POでは75歳以上でコントラスト感度が著明に低下，SNでは全年代で他のIOLより不良であり（図3），＊HiroshiSasaki：金沢医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕佐々木洋：〒920-0293石川県河北郡内灘町大学1-1金沢医科大学眼科学講座0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（25）135PanOptixSynergyFINEVISIONHP図1選定療養で使用できる回折型老視矯正IOL視力（logMAR）－0.4－0.20.00.20.40.60.8SynergyPanOptixn=16(60.8±14.0歳)n=29(58.6±9.9歳）1.51.00.50.0－0.5－1.0－1.5－2.0－2.5－3.0－3.5等価球面値（D）t検定:*p＜0.05図2SynergyとPanOptix挿入眼の焦点深度曲線（文献3より引用）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊単焦点高次非球面６５歳未満65歳未満1.691.691.571.5765歳以上６５歳以上７５歳未満75歳未満1.491.481.561.56７５歳以上75歳以上1.481.481.501.50低加入度数分節型1.591.591.551.561.471.47焦点深度拡張型1.541.541.501.501.501.50３焦点1.91.59.541.541.321.32連続焦点型1.461.461.421.421.361.36Turkey:*p<0.05,**p<0.01・単焦点（94眼）：72.8±7.8歳・高次非球面（93眼）：71.3±9.5歳・低加入度数分節型（LC,185眼）：70.6±7.2歳・焦点深度拡張型（SF,171眼）：63.0±11.0歳・3焦点（PO,163眼）：64.6±11.3歳・連続焦点（SN,169眼）：62.8±14.8歳図36種IOL挿入眼の年代別コントラスト感度（明所グレアo.：AULCSF）小数視力logMAR65歳未満PanOptixSynergy44例63眼39例65眼小数視力logMAR65歳未満－0.4065歳以上75歳未満46例86眼－0.4065歳以上75歳未満45例66眼75歳以上23例35眼75歳以上11例22眼1.5－0.201.5－0.201.00.001.00.000.200.200.40.400.40.400.600.600.20.20.800.801.001.0030cm40cm50cm70cm100cm5m30cm40cm50cm70cm100cm5m●65歳未満0.640.870.940.970.991.32*●65歳未満0.580.911.000.960.911.28*******************●65歳以上75歳未満0.580.800.900.910.841.11******●65歳以上75歳未満0.49**0.74**0.85**0.820.78*1.17*******●75歳以上0.440.680.700.710.770.94●75歳以上0.490.650.790.770.700.95ANOVAwithtukey：*：p<0.05,**：p<0.01図4PanOptixとSynergy挿入眼の年代別全距離視力（文献6より引用）単焦点PanOptixSynergyFINEVISIONHP図5PPTによる不快光視現象の比較術後1カ月での平均的な見え方．（％）100n＝34（62.8±11.4歳）＊＊＊＊：p＜0.05806040200％0％0グレアハロースターバースト夜間運転満足度術前明所下みかけ瞳孔径：3.0mm未満（24％）3.0～3.4mm（24％）3.5mm以上（52％）・術前瞳孔径3.5mm以上では不快光視現象のリスクが高いので連続焦点型適応には注意・術前瞳孔径3.0mm未満では不快光視現象のリスクは低く連続焦点型のよい適応図6Synergy挿入眼における術前瞳孔径別での術後不快光視現象・夜間運転不満例の頻度（術後3カ月でのアンケート調査）Fisherの正確検定SymfonylogMAR－0.20－0.100.000.100.200.300.400.500.600.700.80Vivity図7焦点深度拡張型IOLLENTISComfort30cm40cm50cm70cm100cm5mANOVAwithtukey：*：p<0.05,**：p<0.01図83種類のEDOFIOLの全距離視力値であるほど良好な眼球光学系であることを客観的に示す指標として有用であり，HDAnalyzerあるいはCTFAnalyzer（Visiometrics社）により測定できる14,15）．異なるCIOL間でのCOSIの比較の報告は少ないが，単焦点IOL挿入眼に比べて，多焦点CIOL挿入眼のCOSIは有意に高値であることが報告されており（16），EDOFに関しては，VVとCSF挿入眼におけるCOSIが同等であるとされている17）．単焦点CIOLに比べてコントラスト感度が不良である多焦点CIOLでCOSIが高いことはCOSIが視機能評価指標として有用であることを示す結果であり，VVとCSFのCOSIが同程度であることは両CIOLにおけるコントラスト感度に差がないことの裏付けになるとも考えられる．不快光視現象については，VVは単焦点CIOLと同等であることが報告されている18）．一方で，SFでは不快光視現象を自覚する割合は高く，POと同等7），VVより有意に強く自覚すること13）などが報告されている．LCでは翌日～1週目までは中程度以上のグレア，ハローを自覚することがあるが，1カ月目以降は重篤な症状を自覚する症例はほとんどない19）．MitoらはCPPTによりCLCでの不快光視現象を測定し，中間部領域挿入方向に一致した扇状ハローが確認されることを報告した20）．また，挿入方向により自覚症状に差はなく，ほとんどの症例で自覚症状はないか，ごく軽度であることを報告している．CIIIEDOFの適応と実際の使用法EDOFの特徴を一言で表現すると「デメリットの少ない老視矯正CIOL」といえる．VVの場合，国内でこれまで一般的に使用されているワンピースCIOLであり，素材も改良がありCglisteningやCsub-surfaceCnano-glis-tening（SSNG）の懸念も払拭されている21～23）．さらにコントラスト感度は単焦点CIOLよりもわずかに不良ではあるが，患者がそれを強く自覚する可能性は低く，不快光視現象も単焦点とほぼ同等である．年齢，瞳孔径，高次収差，残余乱視などの視機能への影響については今後の検討が必要であるが，IOL光学部の構造がシンプルであるためにC3焦点・連続焦点に比べて影響は少ない可能性が高い．従来の回折型老視矯正CIOLの適応は単焦点CIOLにおける適応基準とはまったく異なるのに対して，VVの適応基準に関しては高度の角膜高次収差，黄斑疾患，進行した緑内障，視神経疾患，活動性のぶどう膜炎など単焦点CIOLでも十分な視力改善が期待できない症例以外であれば，単焦点と同等の遠方視機能に加え明視域の拡大というメリットを享受できる可能性が高いので，適応としてよいかもしれない．しかし，単焦点とは違い患者は選定療養での費用負担があるので，術後視機能への期待度は保険適用CIOLでのそれとは違うため，見え方の限界についての十分な術前説明は必須である．メリットの多いCEDOFであるが，最後に使用法のポイントについて述べる．図9は両眼CLCの自験例で，両眼とも正視（正視群）と優位眼正視，非優位眼がC.0.5あるいは.0.75D（micro-monovision群）の患者の裸眼での両眼全距離視力である．有意差があったのはC50cmのみだが，遠方視力に差がなく，ほぼ全距離でCmicro-monovision群が良好であった．近用眼鏡装用率は細かい文字を読むときのみ使用，あるいはほとんど使用しない患者の割合が正視群（59％）に比べてCmicro-monovi-sion群（82％）と有意に高く，8割程度の患者ではmicro-monovision法を用いることでほぼ眼鏡フリーの生活が可能になる（図10）．患者は片眼ずつでの見え方を重要視する傾向があるため，両眼正視を希望するケースも多い．しかし，日常生活において片眼視することは少なく，優位眼で良好な遠方裸眼視力が獲得できていれば，非優位眼の遠方裸眼視力が若干低下していても両眼での遠方の見え方への影響は少ない．優位眼の術後にCfellow-eyeself-tuning法（FEST法）を用い，優位眼の全距離視力を測定し非優位眼の屈折値を決定することで，より正確で患者の希望に近い見え方を提供することができる24）．3焦点，連続焦点に比べると近用眼鏡装用率はやや高いが，他のデメリットが少ないことを勘案するとCmicro-monovision法での全距離視力はきわめて良好であり，患者満足度も高く有用である．優位眼にCEDOF，非優位眼にC3焦点あるいは連続焦点を使用するCMixC&Match法も有用である25）．優位眼にCEDOFを挿入後，FEST法により全距離視力を測定し，micro-monovision法で遠方視力の著明な低下を生じるか良好な近方視力が得られない場合は，非優位眼に3焦点あるいは連続焦点を使用することで良好な全距離140あたらしい眼科Vol.C41，No.2，2024（30）小数視力1.00.80.60.50.4logMAR－0.30－0.20－0.100.000.100.200.300.400.500.600.703030cm40c40cm50cm50cm60cm60cm70cm70cm100cm100cm5m5m両眼0D0.40240.580.160.690.090.810.030.93-0.031.07-0.41.38micro-mono340.46180.660.070.850.020.95-0.021.05-0.071.17-0.31.35T-test●両眼正視：40例（71.1±6.7歳）●micro-monovision（優位眼－0.25D≦MRSE≦+0.25D，非優位眼－1.0D

球面収差と色収差の意味と意義TheMeaningandSigni.canceofSphericalandChromaticAberrations小島隆司＊はじめに現在，白内障手術は混濁除去による開眼手術にとどまらず，患者に合わせた正確な屈折矯正や見え方の質をより高めるニーズが高まっている．このような流れを受け，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は着色CIOL，非球面眼内レンズ，トーリックIOL，多焦点IOL，調節IOLなど付加価値をもつようになり，視機能改善，屈折矯正，老視矯正を目的として進歩してきている．本稿では，球面収差と色収差の基本事項および臨床での留意事項にスポットを当てて解説する．CI収差とはまず，収差（aberration）についての解説から始める．収差とは「1点から出た光が光学系を通過後，1点に収束しない現象」をいう．近視，遠視，乱視もこの収差の一種である．眼鏡矯正できるものは低次収差，できないものは高次収差と分類される．また，収差を幾何学的に捉えた場合は，単色収差と色収差に分類される．単色収差はさらにCSeidelのC5収差に分類される．SeidelのC5収差は，①球面収差，②コマ収差，③非点収差，④像面弯曲，⑤歪曲収差である．CII球面収差とは平行な光線が前面後面ともに凸面の球面レンズに入射すると，レンズ周辺部を通った光ほどレンズに近い光軸上の点に結像する．このような場合は正の球面収差となる．逆に非球面レンズなどで，レンズ周辺部を通った光ほどレンズから遠い位置の光軸上に結像する場合は負の球面収差となる1）．角膜はC6Cmm径で約C0.2.0.3Cμmの正の球面収差をもつ（図1a）2）．角膜の高次収差の変化は，水晶体に比較すると小さいことが知られている．水晶体は若年では負の球面収差をもち（図1b），加齢とともに正の球面収差に変化していく3）．眼球全体で考えると，若年では角膜の正の球面収差を水晶体の負の球面収差が打ち消しているが（図1c），加齢とともにそのキャンセル効果が効かなくなり，網膜像にボケが生じるようになる．CIII非球面眼内レンズ上述したように角膜は正の球面収差を有するレンズである．非球面CIOLは，この角膜の球面収差を低減するように負の球面収差をもたせたCIOLである．過去に数多くの球面CIOLと非球面CIOLを比較した研究が報告されているが，ここではそれらをまとめたメタ解析を紹介する．43のランダム化比較試験を調査したこの研究4）では，非球面CIOLのほうが有意に矯正視力，明所および暗所コントラスト感度が球面CIOLよりも良好であった．ただし矯正視力，明所コントラスト感度に関しては小さい差であり，一番大きな差は暗所コントラスト感度であった．しかし，患者の自覚としては見え方に大きな差はないことが示された．暗所でコントラスト感度が改善する理由には瞳孔径が関係している．明所のように瞳＊TakashiKojima：名古屋アイクリニック〔別刷請求先〕小島隆司：〒456-0003愛知県名古屋市熱田区波寄町C24-14CCOLLECTMARK金山C2F名古屋アイクリニックC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（21）C131a角膜における球面収差b水晶体における球面収差c眼球全体の収差図1若年における角膜，水晶体，眼球全体の球面収差の関係a：角膜は正の球面収差をもち，周辺部を通過した光はより角膜側で結像する．b：水晶体は負の球面収差をもち，水晶体周辺部を通過した光は，網膜側に結像する．Cc：角膜と水晶体を通過した光は，角膜の正の球面収差が水晶体の負の球面収差である程度打ち消される．図2軸上色収差と倍率色収差（文献C6より改変引用）響が出るのかを検討した研究では，コントラストの向上が得られることが示されている8）．色収差がC1.5D程度もありながら，日常で色のボケは感じにくい．これは，視感度曲線のピークが明所では555Cnmにあり，赤や青の光は人間の明るさ感覚に与える波長の影響が小さいためである．色収差は屈折力が強く，Abbe数（物質固有の値で，透明体の色分散（屈折率の波長による変化）を評価する指標）が小さいほど増加する6）．CVII眼内レンズにおける色収差IOLによる色収差は，上述したようにCAbbe数によって色収差が異なるため，IOLの素材によって大きく異なる．PMMAはC58，シリコーンはC57，アクリソフはC37程度のCAbbe数であるため，アクリソフよりもCPMMAやシリコーン素材のCIOLは色収差が小さくなる7）．正常水晶体のCAbbe数がC50であるため，現在主流であるアクリソフは正常水晶体と比較しても色収差が大きいといえる．IOLの選択の観点では，色収差のみに限っていえば，Abbe数が大きいものを選択することが望ましい．実際に過去に根岸らは，Abbe数の小さいアクリソフIOL挿入眼において，色収差によってコントラスト感度低下が起こりうることを示している9）．CVIII色収差の生理的役割色収差はコントラスト低下を起こす負の側面ばかりではなく，メリットも存在すると考えられている．それが調節と色立体視である．調節に関しては，単色光での調節刺激は白色光に比べて弱いことがわかっている10）．色立体視は，長波長光ほど短波長光の物体よりも近くに見えるという現象である．色収差をなくす（色消し）と立体視にも影響する可能性がある．CIX球面収差，色収差を補正したIOL近年，IOLの主流になりつつある非球面CIOLであるが，球面収差を低減することによりコントラスト感度上昇が期待されるが，色収差の影響でその影響は限定的であることが報告されている11,12）．さらに最近発売されているCIOLには，球面収差とともに色収差を低減するものもある．色収差は前述したように立体視にも影響するため，どこまでCIOLで補正すべきかは議論の余地がある．おわりに白内障手術の進歩によって，術後の低次収差だけでなく，高次収差のコントロールが可能な時代に突入してきている．また人生C100年時代といわれるように，患者が白内障術後にアクティブに過ごす時間が長くなり，手術後早期だけではなく長期の見え方も考慮する必要が生じてきている．IOLの耐久性は十分にあると思われるが，Zinn小帯などCIOLを支える組織の変化はCIOLの位置を変化させ高次収差に影響する可能性がある．また，技術が進むことによって，これまでは正常の眼球光学系よりも色収差を低減することなどが可能になってきているが，前述したように色収差は立体視にも影響しており，どこまで収差を補正することがよいのか，今後さらなる研究が必要な分野である．文献1）大沼一彦：不正乱視の基礎と臨床研究（3-1）球面収差の基礎．視覚の科学C28：132-139,C20082）BeikoCGH,CHaigisCW,CSteinmuellerA：DistributionCofCcor-nealCsphericalCaberrationCinCaCcomprehensiveCophthalmolo-gyCpracticeCandCwhetherCkeratometryCcanCpredictCaberra-tionCvalues.CJCataractRefractSurg33：848-858,C20073）ArtalCP,CBerrioCE,CGuiraoCACetal：ContributionCofCtheCcor-neaCandCinternalCsurfacesCtoCtheCchangeCofCocularCaberra-tionsCwithCage.CJCOptCSocCAmCACOptCImageCSciCVisC19：C137-143,C20024）SchusterCAK,CTesarzCJ,CVossmerbaeumerU：TheCimpactConCvisionCofCasphericCtoCsphericalCmonofocalCintraocularClensesCinCcataractsurgery：aCsystematicCreviewCwithCmeta-analysis.COphthalmology120：2166-2175,C20135）ラウ・ツンデウオ：各種眼内レンズの位置ズレによる波面収差と見え方への影響．日視能訓練士協誌C46：35-39,C20176）大沼一彦：不正乱視の基礎と臨床研究（4-1）色収差の基礎．視覚の科学C29：3-11,C20087）根岸一乃：不正乱視の基礎と臨床研究（4-2）色収差の臨床．視覚の科学C29：12-15,C20088）鶴田匡夫：第C7・光の鉛筆C.光技術者のための応用光学．p480-494，アドコム・メディア，20069）NegishiCK,COhnumaCK,CHirayamaCNCetal；Policy-BasedCMedicalCServicesCNetworkCStudyCGroupCforCIntraocularCLensCandCRefractiveSurgery：E.ectCofCchromaticCaberra-（23）あたらしい眼科Vol.C41，No.2，2024C133

トーリックに必須の知識EssentialClinicalKnowledgeforToricIOL二宮欣彦＊はじめにトーリック眼内レンズ（intraocularlens：IOL）には球面度数〔単位はディオプトリ（D）〕と円柱度数（スタイルもしくはモデルとして表される）の二つの度数の組み合わせがあり，術前にはこの度数の組み合わせと角膜の強主経線を決定する．手術では，角膜の強主経線に対してトーリックIOLの弱主経線（トーリック軸マークを結んだ線）を合わせることで乱視を矯正する．本稿では，スタイル選択そして術前検査で最低限必要なことを示し，手術についてはサージカルガイダンスだけでなく，簡便な方法について紹介する．また，せっかくのトーリックIOLを用いた手術の結果を台なしにしかねない落とし穴とその対策についてわかりやすく解説する．IトーリックIOLのスタイルとは世界で初めて商用化され普及したトーリックIOLはアルコン社のもので，先行した非トーリックモデルと同じプラットフォームにそのトーリックモデルが追加された．トーリックモデルには複数の異なる円柱度数のものが用意され，円柱度数の小さいものから簡易的にT3,4,5,6…というスタイル名でよばれるようになった．このため本稿では円柱度数を表すのに，レンズのモデルとは区別しスタイルとよぶことにする．ケラトメータなどで測定できる角膜乱視の円柱度数と，その矯正のために用いられるトーリックIOLの円表1角膜乱視の円柱度数とトーリックIOLの円柱度数が完全に同じとはならない理由キーワード説明①度数の刻みトーリックIOLの円柱度数には刻み（ピッチ）があるから②頂間補正角膜面とIOL面の間には距離があり頂間補正が必要であるから③角膜後面乱視ケラトメトリーでは測定できない角膜後面乱視などを加味する必要があるから柱度数は完全に同じとはならない．その理由を表1に示す．表中の①，②，③について順に説明する．①についてはケラトメトリーの角膜面での乱視を0.5D刻みで矯正するようにスタイルが決定されている．表2の第3列「角膜面換算の円柱度数（D）」でT3以降は0.5刻みとなっていてわかりやすい．なお，わが国では現在，T2は3焦点レンズのPanOptix（アルコン社）のみ設定されていて，「IOL面換算の円柱度数（D）」だけは例外的にこの刻みに従っておらず，1.0である．同じく「角膜面換算の円柱度数（D）」も例外的に，表2下の「IOL面換算：角膜面換算＝1：約2/3」の換算式に照らして，IOL面の円柱度数1.0Dから計算して約2/3倍，すなわちきりのよい0.65Dであると覚えておけばよい．②については先述のIOL面換算と角膜面換算の違いを理解するとよい（表2）．「IOL面換算の円柱度数」とは，IOLの球面度数同様，IOLのもつ円柱レンズ度数そ＊YoshihikoNinomiya：行岡病院眼科〔別刷請求先〕二宮欣彦：〒530-0021大阪市北区浮田2-2-3行岡病院眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（15）125表2トーリックIOLの円柱度数スタイルIOL面換算の円柱度数（D）角膜面換算の円柱度数（D）CT2C1.0C0.65CT3C1.5C1CT4C2.25C1.5CT5C3.0C2CT6C3.75C2.5CT7C4.5C3CT8C5.25C3.5CT9C6C4IOL面換算：角膜面換算＝1：約2/3．円柱度数は角膜面ではCIOL面の約C2/3倍（＝0.65倍）となる．＝＝＝表3トーリックIOLによる乱視矯正の成果を左右するものA）術前の角膜正乱視の定量的評価が正しくできているかCa.角膜不正乱視の検出Cb.正乱視のみを抽出し，トーリックCIOLで矯正（ただし円錐角膜などには注意）B）術前のトーリックCIOLのスタイル・固定軸決定が適切に行われているかC）手術におけるトーリックCIOLの固定（軸のアライメント）が正確に行われているかD）術後回旋が起こっていないかCa.長眼軸長眼に起こりやすいCb.IOLによって異なるCc.術後安静が関係する可能性表4Baylornomogramをわかりやすくした換算表トーリックCIOL乱視の種類スタイル角膜面換算の円柱度数（D）直乱視（D）倒乱視（D）CT3C1C1.7C0.4CT4C1.5C2.2C0.8CT5C2C2.7C1.3CT6C2.5C3.2C1.8CT7C3C3.8C2.3CT8C3.5C4.4C2.8CT9C4C5C3.3トーリックCIOLの各スタイルの角膜面換算の円柱度数に対し，その乱視の種類によって適応範囲を増減している．直乱視ではC0.7Dだけ消極的に（），倒乱視ではC0.7Dだけ積極的に（）適応を推奨するノモグラム．（文献C4から改変引用）C3C斜乱視そのまま図1後面乱視も考慮した簡便なトーリックIOLのスタイルおよび固定軸の決定ab図2IOLマスター700の前眼部写真と実際の手術でのトーリック固定軸表示（右眼）a：IOLマスターC700（CarlZeiss社）の前眼部写真とトーリックカリキュレーターで求められたトーリック固定軸．Cb：実際の手術でのトーリック軸表示（surgeonC’sviewで術者は患者の上耳側に座している．画面下が患者の頭側）．IOLマスターC700と手術顕微鏡CLumera700への連携であるカリストアイ（CALLISTOeye；CarlZeiss社）により，トーリックカリキュレーターで求められたトーリック固定軸が術野にオーバーレイされる．黄色の破線はC180°の基準線，青色のC3本線は固定軸を表す．図3IOLマスター700に搭載されたBarretttoriccalculatorの表示（図2と同一眼）青色四角で囲んだ部分：角膜前面のケラトメトリーの情報から全角膜屈折力を数学的に考慮して球面および円柱レンズ度数および固定軸角度の計算を行う，BarrettToricの結果を表したもの．赤色四角で囲んだ部分：前面だけでなく後面を考慮した，全角膜屈折力測定（TotalKeratometry：TK）を用いて球面および円柱レンズ度数および固定軸角度の計算を行う，BarrettTKToricの結果を表したもの．青・赤色の楕円：それぞれの式において，術後乱視ゼロを得るための最適の円柱度数と固定軸角度を示したもの．b図4マニュアルで基準点マーキング，固定軸マーキングを順に行う方法ディスポのトーリックゲージ/マーカー（カイインダストリーズ）を用いた例．Ca：術前に細隙灯顕微鏡で付けられたC6時の基準点マーキング（）に分度器のC.90°（）を合わせる．Cb：固定軸マーキング．Cc：圧痕（）で視認性は十分あり，インクは用いていない（は術前に付けられたC6時の基準点マーキング）．

白内障手術はいかにして小切開化へ向かったのかTheTransitiontoSmallerIncisionsinCataractSurgery柴琢也＊はじめに現在の白内障手術はめざましい進歩を遂げており，水晶体乳化吸引術（phacoemulsi.cationCandaspiration：PEA）とCfoldable眼内レンズ（intraocularlens：IOL）による小切開創白内障手術によって，ほぼ完成された術式となっている．その結果，白内障手術は白内障を治療する開眼手術から，より質の高い術後視機能を獲得する復眼手術へとその意味合いが変化してきている．小切開創の厳密な定義はないが，切開創は時代とともに小さくなってきている1,2）．本稿では，おもにCPEAの普及前後から現在までの白内障手術における切開創の大きさの変遷について考察する．CIPEAの普及前までKelmanがCPEAを発表3）したC1960年代は，白内障手術のほとんどは白内障.内摘出術（intracapsularcata-ractextraction：ICCE）で施行されていた．世界最初のPEA装置であるKelman-CavitronCphacoemulsi.erCaspiratorCmodel7001（CavitronSurgicalCSystem）（図1a）は水晶体摘出をC3.0Cmmの切開創から行うことができたが，ポリメタクリル酸メチル樹脂（polymethylmethacrylate：PMMA）製の虹彩支持型CIOLや前房IOLを挿入するために，切開創を倍以上に拡大する必要があった．その数年後にCI/Aの吸引圧をC2段階に調整できるなどの改良がなされたCCavitron8000V（クーパービジョン）（図1b）がわが国に導入された．まったく新しい術式の登場は大きな注目を集めたことは間違いないが，当時すでに術式として確立していたCICCEや白内障.外摘出術（extracapsularCcataractextraction：ECCE）の牙城を崩すには至らなかった．PEA装置自体や手術顕微鏡の性能・洗練度が低かったことのみならず，連続円形切.術（continuousCcurvilinearCcapsulor-rhexis：CCC）4,5）や核分割方法6）などの手術手技が確立されていなかったことにより，特別な技量をもった一部の術者のみが行う術式と認識されて，逆に危険な術式との評価もされていた．そして何よりも，大変な思いをして手術を行っても，結局はCPMMAIOLを挿入するために切開創を拡大する必要があることが，この術式の必然性を低下させていた．この頃の手術は，8.5～12Cmmの強角膜切開創を作製してCECCEを行い，直径C6.0Cmm以上のCPMMA製CIOLを挿入して切開創を縫合する方法が主流であった．切開幅が広いため上方切開の場合には倒乱視化は避けられなかったが，この頃はさまざまな縫合方法や縫合糸の違いによる術後角膜乱視のコントロールが研究されていた7）．CIIPEAの普及とFoldableIOLの登場前までICCEやCECCEが白内障手術の第一選択であった時代には，白内障手術における惹起乱視の検討はされていたが8,9），現在のCPEAに比べると惹起乱視が大きく長期にわたり変動しており，現在のように詳細に解析すること＊TakuyaShiba：六本木柴眼科〔別刷請求先〕柴琢也：〒106-0032東京都港区六本木C1-7-28-201六本木柴眼科C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（9）C119abcdb図1世界初のPEA装置とその改良型a：Kelman-Cavitronphacoemulsi.eraspiratormodel7001（CavitronSurgicalCSystem），b：Cavitron8000V（クーパービジョン）図2代表的な外方切開線のデザインa：直線切開，b：smile切開，Cc：frown切開，Cd：chevron切開．cやCdは，IOLの大きさに比べて小さな外方切開創でCIOLを挿入できるばかりでなく，切開創中央部の強角膜トンネルを短くできるため，手術器具の操作性も良好である．bca図3初期～2000年に発売されたシリコーン製foldableIOLの例a：AA-4203C（スターサージカル），b：SA30AL（アルコン），c：SA60AT（アルコン）ab図4Bimanualphacoスリーブをはずした超音波チップと，灌流フックを分けて使用する．小切開化以外にも，灌流液の方向を超音波チップと独立させてコントロールできるなどの利点があった．図5極小切開創から挿入可能なfoldableIOL（初期モデル）a：Y-60H（HOYA），b：Acri.Smart（AcriTec）図6Woundassistedimplantation法カートリッジの先端のみを切開創に当ててCIOL挿入を行い，切開創内をカートリッジ内腔として利用する．広げたフレアチップが開発された．また，スリーブ内面に溝を作ることにより，超音波チップに対して余裕のない大きさのスリーブでもその溝が灌流液の流れ道となるために，超音波チップの冷却および前房の維持が可能になった．超音波発振では昔からあるパルスモードをさらに細かく制御することにより，超音波チップの温度が上がりにくい発振方法が開発され29），現在の機器では標準装備となっている．また，コンピューター技術の進歩などによりC.uidicsが洗練されたため，術中の前房安定性が向上した．これらにより，慣れ親しんだ方法でC2.0Cmm前後の切開創から白内障手術を行うことが可能になり，現在のスタンダードとなっている．CVI現在および今後の展望現在は前述のとおりCPEA装置の性能向上や，IOLおよびインジェクターの進歩により，切開創を小さくするためのリスクを冒さずに極小切開創白内障手術が試行可能になった．日本白内障屈折矯正手術学会の会員を対象にしたC2023年のサーベイ2）によると，切開幅はC2.3～2.4CmmがC59%で最多であり，2.2Cmm以下でもC13%であった．20年以上前ではごく一部の術者しか行っていなかった極小切開創白内障手術が今や当たり前の術式となっていることの表れであろう．術後視機能を左右するような予測不能な惹起乱視もなく，toricIOLや多焦点IOLなどの良好な術後視機能を獲得することを目的とした屈折矯正白内障手術の時代にわれわれはいるのであろう．そのためか，切開幅や惹起乱視に関しての研究が昔に比べて盛んに行われていないが，歴史は繰り返すのであれば，何らかのCbreakthroughが今後出てきたとき，次の時代が始まるものと思われる．参考文献1）大鹿哲郎，増田寛次郎，林文彦ほか：1992日本眼内レンズ学会会員アンケート．IOLC7：154-170,C19932）佐藤正樹，田淵仁志，神谷和孝ほか：2023JSCRSClinicalSurvey.IOL&RSC37：358-381,C20233）KelmanCD：Phaco-emulsi.cationCandCaspiration.CACnewCtechniqueofcataractremoval.Apreliminaryreport.AmJOphthalmol6423-35,C19674）GimbelCHV,CNeuhannT：Development,CadvantagesCandCmethodsCofCtheCcontinuousCcircularCcapsulorhexisCtech-nique.JCataractRefractSurg16：31-37,C19905）NeuhannT：TheorieCundCOperationstechnikCderCKapsu-lorhexis.KlinMonatsblAugenheilkd190：542-545,C19876）GimbelHV：DivideCandCconquerCnucleofractisCphacoe-mulsi.cation：developmentCandCvariations.CJCCataractCRefractSurg17：281-291,C19917）：Long-termCcornealCastigmatismCrelatedCtoCselectedCelas-tic,Cmono.lament,CnonabsorbableCsutures.CJCCataractCRefractiveSurgC15：61-69,C19898）Ili.CE,KhodadoustA：Thecontrolofastigmatismincat-aractsurgery.TransAmOphthalmolSocC65：160-167CetCpassim,19679）Ili.CE,KhodadoustA：Controlofastigmatismincataractsurgery.AmJOphthalmolC65：378-382,C196810）OlsenT,BargumR：Outcomemonitoringincataractsur-gery.ActaOphthalmolScandC73：433-437,C199511）NeumannAC,McCartyGR,SandersDRetal：Smallinci-sionsCtoCcontrolCastigmatismCduringCcataractCsurgery.CJCataractRefractSurg15：78-84,C198912）DavisPL：ComparisonCofCfunctionCandC.xationCofCsmallCincisioncircularandovalpoly（methylmethacrylateintra-ocularlenses.JCataractRefractSurg18：136-139,C199213）SingerJA：FrownCincisionCforCminimizingCinducedCastig-matismCafterCsmallCincisionCcataractCsurgeryCwithCrigidCopticintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg17（Suppl）：677-688,C199114）VassC,MenapaceR,RainerGetal：Cornealtopographicchangesafterfrownandstraightsclerocornealincisions.JCataractCRefractSurg23：913-922,C199715）PallinSL：ChevronCincisionCforCcataractCsurgery.CJCCata-ractRefractSurg16：779-781,C199016）MazzoccoTR：ProgressCreport：siliconeCIOLs.CCataractC1：18-19,C198417）DickB,SchwennO,Sto.elnsetal：［LatedislocationofaplatehapticsiliconelensintothevitreousbodyafterNd：CYAGcapsulotomy.acasereport］OphthalmologeC95：181-185,C199818）HabibCNE,CSinghCJ,CAdamsCADCetal：CrackedCcartridgesCduringCfoldableCintraocularClensCimplantation.CJCCataractCRefractSurgC22：630-632,C199619）BathPE,RombergerA,BrownPetal：Quantitativecon-ceptsCinCavoidingCintraocularClensCdamageCfromCtheNd：CYAGClaserCinCposteriorCcapsulotomy.CJCCataractCRefractCSurg12：262-266,C198620）ShibaCT,CMitookaCK,CTsuneokaH：InCvitroCanalysisCofCAcrySofintraocularlensglisteningEurJOphthalmol13：C759-763,C200321）LaneSS,BurgiP,MiliosGSetal：Comparisonofthebio-mechanicalbehavioroffoldableintraocularlenses.JCata-ractRefractSurg30：2397-2402,C200422）WirtitschMG,FindlO,MenapaceRetal：E.ectofhapticdesignonchangeinaxiallenspositionaftercataractsur-gery.JCataractRefractSurg30：45-51,C2004（13）あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024C123

屈折ターゲットの考え方ApproachestoTargetRefraction飯田嘉彦＊はじめに白内障手術は眼内レンズ（intraocularlens：IOL）出荷ベースで年間約C170万枚を超えるほど，眼科の中ではポピュラーに行われている手術である．現在の白内障手術の特徴として，光学式眼軸長測定装置の普及による眼軸長測定精度の向上1,2）や，長きにわたり使用されてきた第三世代のCIOL度数計算式であるCSRK/T式に代わり，BarrettUniversalII式をはじめとする新世代のIOL度数計算式が登場し，術後屈折の予測精度が向上3）したこと，ならびに急速に普及しつつあることがあげられる4）．また，乱視矯正が可能なトーリックCIOLにおいては，単焦点CIOLだけでなく，多焦点CIOLや明視域の拡大効果が期待されるCIOLが導入され，乱視のコントロールも可能となった．以上のような背景から，現在の白内障手術は「屈折矯正手術」との認識が広まり，さらに白内障手術による調節力の喪失をカバーするべく，多焦点CIOLの使用や，意図的に左右の屈折差をつけることにより明視域を拡大させるモノビジョン法など「老視矯正手術」の側面も広がってきている．良好な視機能をめざすための選択肢が増えたことは医師と患者にとって喜ばしいことであるが，ときに術後の見え方に対して不満を抱く患者に遭遇することがある．最新の計算式や高機能のCIOLを使い，どんなにすばらしい手術をしても，患者が期待していた見え方と異なり納得していなかったとしたら，それでは手術が成功したとはいえない．術後の見え方に対する期待が高まるなか，最適なレンズ選択や屈折ターゲットの設定など，医師側には適切な手術プランの提案力が求められている．本稿では，おもに単焦点CIOLを使用する場合の一般的な屈折ターゲットの決め方や，日常でよく遭遇するが注意を要するケースを紹介する．CI屈折ターゲットを決定するうえでの原則筆者は屈折ターゲットを考えていくうえで，まず患者のもともとの屈折を基準とし，遠視・正視眼は正視合わせ，近視眼は近方合わせとすることを原則としている．現在の屈折は白内障の進行により変化している場合もあり，患者に以前の屈折状態を確認するとともに，屈折に影響する要素である眼軸長と角膜屈折力に着目する．標準眼軸長であっても，角膜屈折力が大きい患者は本来の屈折が正視ではなく近視である可能性があり，逆に長眼軸長眼では角膜屈折力が小さい患者では軽度の近視や正視に近い場合もある．また，角膜屈折力が標準的なものより大きい場合，小さい場合にはClaserCinCsituCker-atomileusis（LASIK）などの角膜屈折矯正手術を受けているが，患者からの申告がない場合も考えられるし，角膜乱視が大きい患者ではトーリックCIOLの使用も選択肢となりうるが，円錐角膜などの不正乱視を伴っている場合もあるので，角膜形状解析を行うことも考えたい（図1）．この原則は，これまで数十年にわたりなじんできた見え方と極端に異なる屈折は術後に違和感を生じる可能性＊YoshihikoIida：北里大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕飯田嘉彦：〒252-0374神奈川県相模原市南区北里C1-15-1北里大学医学部眼科学教室C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（3）C113眼鏡図1角膜形状解析ケラトメータで大きな角膜乱視を認めた場合，トーリックCIOLの使用も選択肢となりうるが，正乱視か円錐角膜などの不正乱視かの鑑別は重要であり，角膜形状解析を行う．表1屈折矯正の方法や状態の確認作製時期の確認眼鏡の度数眼鏡装用下での視力（遠方・近方），屈折度数遠近両用眼鏡の使用の有無CL作製時期CLの度数CLの装用下での視力（遠方・近方），屈折度数・完全屈折矯正か低矯正か・CL装用下での近方視の方法CL＋老眼鏡遠近CCL低矯正：調節力の有無，遠方視など眼鏡の必要性はC?モノビジョン：どの程度の屈折差としているか，どちらの眼を遠方に矯正しているかHCL：角膜乱視（正乱視・不正乱視）の評価・術後にCHCLを装用する可能性があるかことはないのか，どの程度の遠方視力が得られているのか，その距離感で満足できているのかも，白内障の程度が軽度であれば確認しておきたい．ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）を装用している場合は，角膜乱視（正乱視・不正乱視ともに）を矯正できているため，白内障術後の裸眼での見え方が術前のCHCL装用時よりも低下する可能性がある．HCLの装用を術前検査前にC10日以上〔ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）ではC3日.1週間程度〕はずした状態で角膜形状解析を行い，正乱視であればトーリックCIOLを用いた矯正を検討するか，近方合わせにして眼鏡装用，またはCCLを術後も装用するという選択肢も検討する必要がある．術後もCHCLを装用する予定であればトーリックCIOLを選択することはできなくなるため，術後にどのような屈折矯正を行うつもりなのかも確認したうえでCIOLを選択する必要がある．CIII度数設定の注意点と工夫術前の屈折が.1.00D程度の近視眼の場合は，そのまま.1.00Dに合わせても術前より明視域が狭くなったと感じることがあり，遠方も近方も物足りないという結果になりかねず，度数設定は悩ましいところである．単焦点CIOLであれば，正視合わせと近方合わせ（C.2.00.C.2.50D）のどちらを重視するかなどを患者と相談し，見えにくくなる距離は眼鏡を使用するように説明する．そのほか，焦点深度拡張型CIOLなどもよい選択肢となりうると考えられる．筆者は眼軸長差がある患者では，眼軸長差を生かす度数設定とすることを心がけている．とくに近視眼では，左右の屈折差が逆転すると違和感を訴えることが多いため，逆転しないようにCIOL度数を選択する．一般的に眼軸長がC1Cmm変化するとCIOLでは約C3Dの度数が変化することが知られているが，実際にCIOL度数を選択する際には，同度数のCIOLをそれぞれ挿入した場合の予測屈折値を確認し，あまりに大きく屈折差がついてしまうようであれば，眼軸長差C1CmmにつきC1D程度を目安に屈折差をつけるようにCIOL度数を選択している．両眼開放下における明視域を拡大させることを目的に単焦点CIOLを用いてモノビジョン法を行う場合は，優位眼を遠方，非優位眼を近方に矯正する．近方に合わせる屈折ターゲットは.1.25.C.2.75Dとする報告が多い5.7）が，加齢とともに小さくなる瞳孔径も考慮し，瞳孔径がC2.5Cmm以下（70歳代の近方視時の平均瞳孔径に相当8））の場合は，瞳孔径による焦点深度が深くなることを考慮して，ターゲットをC.1.50D前後とすることが可能である9）．また，瞳孔径が小さくない場合でも，焦点深度拡張型CIOLなどと組み合わせれば，より屈折差を少なくした状態でモノビジョンを行うことも可能である．CIV距離のイメージや言葉のニュアンスを患者と共有する実際に屈折ターゲットを決定する際には，眼軸長や角膜屈折力を参考に，前述したように視力検査で確認した現在の見え方，屈折矯正方法も踏まえつつ，患者の希望を確認する．ここで注意しておきたいことは，医療者側と患者側で距離感のイメージが食い違っていることがあるため，距離のイメージや言葉のニュアンスを共有できた状態で話を進めていかなければならないということである．患者にとっての「遠方」とは，しばしば非常に遠くの対象をさすことがあり，「30.40Cm先の…」といった距離を想定していることがある．そういった患者に対しては，かなりしっかりと正視を狙うCIOLを選択する必要がある．ちなみにC.0.50DはC2Cmの距離になるわけであるが，このように発言する患者にとってはこの距離は「近く」と認識されている場合もある．また，われわれが中間距離と認識しているC1Cm近辺の距離は，患者によっては「身の回り」とか「近場」という言葉で表現されることがあり，われわれが近方と認識して説明している距離は，患者にとっては「手元」という言葉で表現されるなど，微妙にニュアンスが異なることがある．こういったニュアンスの違いが，近方合わせのつもりで説明して患者も納得していると思っていたのに，手術後に「手元は見えているけど，1Cmくらいの距離が見えない」「思ったより見えない．こんなはずではなかった…」という不満足例となってしまうケースは意外とあるのではないだろうか．対策としては，患者の生活スタイ（5）あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024C115ルを聴取したうえで，眼鏡が不要な場面と必要な場面を具体的に説明して術後の見え方のイメージを共有してもらうことが大切である．言葉で説明するだけでなく，シミュレーション画像などのさまざまなツールが公開されているので，そのようなツールを活用してイメージしてもらうことも有効である．CV患者の希望との乖離患者の希望とわれわれが提案する屈折ターゲットが必ずしも一致しない場合もある．原則に基づき屈折ターゲットを提案した場合に，近視の患者は裸眼で遠方を見たいと遠方合わせを，逆に遠視の患者は裸眼で読書がしたいと近方合わせを希望される場合がある．ここで患者に確認すると，今までと逆の屈折になることにより，これまで裸眼で見えていた距離が見えなくなるというイメージがない患者もいる．この点を十分説明せずに「患者が希望したから希望どおりの屈折ターゲットにしただけだ」といういい分は，患者の希望を尊重しているかのようではあるが，医師側の努力不足であるといわざるを得ない．屈折ターゲットの設定については，基本的には屈折をどのように設定するか，つまり焦点距離がどのあたりになるかということを患者と相談して決めていくわけで，どのくらいの視力になるというのはさまざまな要因に影響されるので，視力の目安を患者に説明することには注意しなくてはならないが，このような場合に備えて自覚屈折値と裸眼視力のおおよその目安は把握しておくとよい．たとえば，患者の希望する屈折ターゲットに設定すると，遠方はこの程度しか裸眼視力では見えない可能性が高いというような目安を示すことも，術後の見え方のイメージの共有や提案する屈折ターゲットの理解につながる10）．患者の希望を確認していくうえで，患者が自覚している「見える」という見え方がどの程度であるかを把握しておくことも必要である．遠視眼に対して，術後の屈折ターゲットを正視合わせに設定し，手元は老眼鏡が必要であることを説明した際に，今は近くも見えているし，眼鏡も使っていないという患者に遭遇することがある．このような場合には患者とイメージで話をし続けるのではなく，実際に近方裸眼視力を測定することにより，患者が「見えている」と自覚できている視力を把握することができる．以上のことを踏まえても，それでも患者が術後の見え方をイメージできていないと思われる場合は，CLや眼鏡により希望する屈折に矯正したシミュレーションを行い，見えるところ，見えないところを実感してもらうことも必要である．そのうえで患者が納得して，自分の希望を通したいというのであればその屈折ターゲットに合わせてCIOL度数を選択するが，その際はCIOL交換や追加矯正などの選択肢やそれに伴う費用，合併症のリスクについても併せて説明しておく必要がある．また，明らかに患者が納得していない場合や，まだ迷っていて先に進めないような状況であれば，白内障手術予定ありきで進めてしまうのではなく，ときに手術の判断を待つことも必要である．おわりに患者の白内障手術後の見え方に対する期待値は年を追うごとに高まりをみせている．インターネットにはCIOLに関するさまざまな情報があふれているが，患者がその情報をすべて正しく理解し，適切に判断できているとは限らず，患者にとって都合のよい情報しかもっていない場合もあるだろう．ライフスタイルの多様化が進み，一人ひとりのライフスタイルや個々のニーズに合わせたカスタマイズが求められる時代であり，画一的な聴取方法だけで済ませるのではなく，それを元に根掘り葉掘り具体的に聞き出し，患者の希望や日常生活における視環境を細かく把握することが必要である．手術後の満足度を高めるためには，単に情報を提供するだけでなく，患者とともに術後の見え方のイメージを共有し，患者に適したCIOL選択や屈折ターゲットの設定について提案できるような「引き出し」を増やしていく必要がある．文献1）OlsenT：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalcu-lation.JCataractRefractSurgC18：125-129,C19922）NorrbyS：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercal-116あたらしい眼科Vol.41，No.2，2024（6）

眼内レンズの知識が白内障手術の執刀パスポートYourExpertiseinIOLsisYourPassportasCataractSurgeons大内雅之＊辻川明孝＊＊白内障手術は，病巣切除ではなく新しい眼を作る手術であり，ウェートは手技が半分，眼内レンズ選択が半分である．しかし，依然として「単焦点か多焦点か」「遠くか近くか（正視か.3Dか）」だけの浅い計画で手術が進められていることも多く，きめ細かな眼内レンズ戦略で患者ニーズを捉えている施設がたくさんあるなか，眼内レンズ教育に関しては，施設間格差が広がっている．新規薬物療法の開発などにより，失明に至る多くの疾患に治療の光が当たり，手術機器の進歩は，これまでアンタッチャブルだった領域に踏み込むことを可能にした．これら難治性疾患の治療や後眼部手術は，発展の余地が多く，研究テーマとしても魅力的で，研究者の心を強く引きつける領域である．しかし，その一方で，白内障手術は，小切開超音波手術がスタンダードとなり，ポンプシステムの改良をはじめとした手術機器のめざましい進歩の助けも借りて，卒後間もない若手医師でも無事に手術を「終了」できる場面が多くなっている．まさに患者にとっては福音であるが，そのために，白内障手術が，眼科手術医としての単なる登竜門＝通過点となってしまい，次の努力や興味の対象が別の疾患に向かって行くようになって久しい．しかし，その裏で，実は眼内レンズのバリエーション拡大，機能の細分化・多機能化は激しい勢いで進んでおり，矯正精度の向上とともに，個々に最適な屈折設定に関する概念も，以前とは比較できないくらいに膨らんでいる．これらの情報を，眼内レンズメーカーからのアナウンスとしてしか捉えずに，手術の手技（手術時間の短縮化）にだけ邁進している術者がいるのは遺憾なことで，酷いところでは，一度も患者と顔を合わせたこともない人が，漫然と濁った水晶体を取って眼内レンズを入れる「作業」をして帰る施設もあると聞く．繰り返すが，白内障手術は手技と眼内レンズ選択の両方で完結するものである．あるいは，近年では後者のほうがウェートが重いかもしれない．極論すれば，角膜浮腫や前房炎症は，ある程度時間が解決してくれるものだが，眼内レンズが気に入らなければ，それは一生だからである．今や，その眼内レンズに関する情報は巷にもあふれ，下手をすると，一般患者のほうが情報強者である場面もある．もちろん，それら流布する情報は良莠不鮮であるが，であるからこそ，われわれ術者は全員がそれを身につけ，患者を導く必要があり，眼内レンズの知識を学ぶ姿勢のないものは，白内障手術に手を染めるべきではない．その点では，現状，すべての施設が等しい水準で眼内レンズ教育をしているとは，残念なが＊MasayukiOuchi：大内雅之アイクリニック＊＊AkitakaTsujikawa：京都大学大学院医学研究科眼科学0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（1）111