あたらしい眼科

もっと治そうよ！マイボーム腺の外科的治療─霰粒腫・脂腺癌の手術Let’sImprovetheSurgicalTreatmentofMeibomianGlands!─SurgeryforChalazionandSebaceousGlandCarcinoma蓮見由紀子＊野田実香＊＊はじめに霰粒腫と脂腺癌に共通するのは，ともにマイボーム腺に発生するということである．霰粒腫は眼瞼にできる良性の腫瘤性病変であるが，その実態は慢性炎症性肉芽腫である（図1）．脂腺腺腫は眼瞼に発生する成熟した脂腺細胞からなる良性腫瘍であり，多数の核分裂像や細胞異型など悪性の所見があれば脂腺癌である（図2）．両者とも，しばしばその外見から鑑別が困難なため，疑ったら切開生検と病理診断を積極的に行うべきである．I霰粒腫に対する外科的治療霰粒腫はわれわれ眼科医がもっともよく目にする疾患の一つである．その病態はマイボーム腺の開口部が閉塞し，瞼板内に貯留した分泌物に対する炎症が起こることによって，肉芽腫が形成される疾患である．肉芽腫はいずれ吸収され，ほとんどの場合は瘢痕なく治癒するために保存的に治療されることも多いが，患者によっては積極的に外科的治療を行うことが望ましい．切開による外科的治療を考える患者として以下があげられる．数カ月～年単位を要することもある肉芽腫の吸収期間に，患者図1霰粒腫の病理組織像（×400倍，HE染色）組織学的には多発性の肉芽性炎症がみられ，肉芽巣には脂肪滴がみられる．異物巨細胞がみられる（.）．図2脂腺腺腫の病理組織像（×400倍，HE染色）淡明な脂肪滴を多く含む脂腺の増生がみられる．＊YukikoHasumi：医療法人マリン＆サンズ元町マリン眼科＊＊MikaNoda：野田実香まぶたのクリニック〔別刷請求先〕蓮見由紀子：〒231-0861横浜市中区元町4-166元町ユニオン3階元町マリン眼科0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（33）33へ外見的，心理的負担がかかりQOLを大きく損なう場合，また高齢者の長引く霰粒腫や再発を繰り返すもので，脂腺癌などの悪性疾患が鑑別にあがる場合，これは，生検も兼ねて外科的切除を積極的に行うべきである．まれではあるが，切開のタイミングを逃すことにより自壊して皮膚に瘢痕を残したり，睫毛の乱生や脱落などの後遺症を残すこともありうることから，外科的治療も有効と考える．基本的に自然治癒傾向のある疾患のため，切開するか否かの最終判断は患者に委ねられるが，手術適応と考えられる場合にはその必要性をしっかり説明する．また，手術のベネフィットだけではなく，リスクや限界も伝えたうえで意思決定させることが重要である．「たかがものもらいの手術」と患者も治療者も軽く考え，この段階を省略すると思わぬクレームに遭遇することもある．1.説明のポイント・切開手術であるため，出血や腫れは避けられないこと．・病理学的には霰粒腫は被膜形成がなく，肉芽腫を取り囲む炎症組織が皮下や結膜下に腫瘤として触知される．すなわち，内容物がころっと出るようなものではないため，切れば直ちに治るわけではなく，炎症を起こしている周りの組織は残存する．中身を減らして吸収を早める手術であること．・皮膚が発赤して菲薄化しているような場合は，色調の改善に時間がかかり，瘢痕になる可能性があること．・マイボーム腺は瞼に30個ほどあるため，治療後に再発や多発する可能性はどうしてもあること．2.手術適応のある霰粒腫・大きい霰粒腫（図3）：触診でしこりとして触れる霰粒腫であれば，切開で肉芽腫を摘出することは通常可能である．・皮膚側が発赤・菲薄化している霰粒腫（図4）：炎症が前葉に及んでおり，進行で皮膚が菲薄化して破裂する可能性がある場合は，先手を打って切開すべきである．・結膜面から透見できる霰粒腫（図5）：結膜側を切れば肉芽腫が摘出できるため，皮膚を傷つけることなく加療できる．・痛みや異物感がある霰粒腫（図6）：患者の苦痛を一刻も早くとり除くのがわれわれの使命である．・長引く霰粒腫：治りづらい霰粒腫は脂腺癌などの鑑別も念頭におき，積極的に病理検査を行うべきである．3.手術の実際切開法は経結膜切開法と経皮膚切開法に分けることができる．ほとんどの症例は経結膜的に行えるが，皮膚側が菲薄化しているものは皮膚が破ける可能性が高いため，経皮的に行う．初心者は経結膜切開適応の霰粒腫のほうが，皮膚縫合もなく，瘢痕の心配も少ないため行いやすい．a.結膜切開の手順まず局所麻酔を行う．皮膚側にも結膜側にも浸潤麻酔を行う．霰粒腫をとり囲むように皮膚側から麻酔液を，最初に刺した部分から少しずつずらしながら数カ所に注射する．次に眼瞼を翻転し，瞼板より内側の円蓋部結膜に注射する．瞼板の直上は組織間隙が少なく，注射液が入りづらく痛みを伴う．次に皮膚消毒一式で皮膚面を消毒し，あれば穴あき覆布を被せる．消毒の間に麻酔が効いてくるため，この時点でメスなどで痛みを確認し，麻酔が効いていれば執刀する．皮膚面より腫瘤の位置を確認し，裏面の結膜側，霰粒腫が白く透見できる部分に11番メスで眼瞼縁に垂直に切開を入れる．腫瘤に達すると粥状の内容物が流出するため，鋭匙でさまざまな方向から内容物を掻爬する．肉芽腫は粘性でなかなかはがれないため，適宜滅菌綿棒やガーゼで擦り取るようにする．親指と人差し指で瞼を挟み，霰粒腫を潰すように押し出すと残存する内容物が圧出できる．このときに離れた部位に小さなしこりが触れるようであれば，さらに切開を入れて完全にしこりをとり除く．炎症組織が分厚く残る場合は，ステロイドの局所注射を追加すると，消炎にかかる時間が短縮される．切開した結膜は，縫合する必要はない．多少の出血があっても多めに軟膏を点入して圧迫すれば通常は止血される．ガーゼは帰宅後に外してよいと伝34あたらしい眼科Vol.41，No.1，2024（34）図3大きな霰粒腫図4皮膚が菲薄化した霰粒腫図5裏から透見できる霰粒腫図6痛みや異物感を伴う霰粒腫表1結膜切開に最低限必要な物品・局所麻酔薬（E入りキシロカインは，血管収縮作用があるため出血が抑えられ使いやすい）・皮膚消毒一式（ベンザルコニウム塩化物0.02％溶液など）・清潔手袋・尖刃（11番メス）・鋭匙・滅菌綿棒・滅菌ガーゼ数枚※あると便利なもの・挟瞼器（ネジ式が望ましい，大きさも複数あるとなお便利）・穴あき覆布（覆布にはさみで穴を開けてもよい）・ステロイド注射（ケナコルト，炎症組織が残る場合に使用）・ホルマリン溶液（検査機関にもよるが，すぐに提出する場合は生理食塩水でも可とのこと）図7眼瞼腫瘍と鑑別困難な母斑図8マイボーム腺角質.胞（類表皮.胞）表2皮膚切開に必要な物品・円刃（15番メス）・持針器・有鈎鑷子・7-0ナイロン糸図9脂腺腺腫図10脂腺癌（追浜駅前眼科飯島康仁先生のご厚意による）表3切開生検に最低限必要な物品・皮膚マーカー・局所麻酔薬（E入りキシロカインは血管収縮作用があるため出血が抑えられ使いやすい）・皮膚消毒一式（ベンザルコニウム塩化物0.02％溶液など）・清潔手袋・円刃（15番メス）・滅菌ガーゼ数枚・バイポーラーなど止血凝固できるもの・眼科剪刀・挟瞼器（ネジ式が望ましい，大きさも複数あるとなお便利）・穴あき覆布（覆布にはさみで穴を開けてもよい）・持針器・有鈎鑷子・7-0ナイロン糸・ホルマリン溶液（検査機関にもよるが，すぐに提出する場合は生理食塩水でも可とのこと）

もっと治そうよ！マイボーム腺機能不全の内科的治療Let’sImprovetheMedicalTreatmentofMeibomianGlandDysfunction!有田玲子＊はじめに今までマイボーム腺機能不全（meibomianglanddys-function：MGD）に対する診療ガイドラインが存在せず，MGDを適用病名とした治療薬もなかったことから，MGD患者は十分な診断・治療を受けられず，放置されていることが多かった．今回，evidence-basedで包括的な内容をもつ日本初の『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』が発行された1）．従来の治療から最先端の治療まで，治療ごとにエビデンスの強さと推奨度が検討され（表1,2），保険収載や有害事象の有無など総合的に各治療の推奨度が提案された1）．これはCMGDの有病率がわが国ではC32.9％である2）ことを鑑みても歴史的に大きな一歩であり，MGD患者のみならず眼科医にとっても朗報といえる．本稿では，今回のガイドラインでMGDに対する治療として現段階で推奨されるC9種の治療法（図1）1）の中から，4種の内科的治療とC2種の医療機器を用いた治療について解説する．CI抗菌薬点眼（アジスロマイシン点眼）抗菌薬点眼でエビデンスがあるのは，マクロライド系抗菌薬としてアジスロマイシンのみであった．臨床でよく用いられている抗菌薬の点眼は，ニューキノロン系やセフェム系であるが，十分なエビデンスはなかった．アジスロマイシンは，静菌的に作用することにより眼瞼の細菌が産生するリパーゼ阻害作用や抗炎症作用をもつ．眼瞼移行性が高く，アクネ菌（Cutibacteriumacnes）に表1エビデンスの強さの定義A（強）：効果の推定値に強く確信があるB（中）：効果の推定値に中等度の確信があるC（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的であるD（非常に弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない高い親和性をもつ．また，マイボーム腺の上皮細胞に作用し，脂質の分泌を促進することが報告されている．粘調度が高いため有害事象として眼刺激感や霧視などを訴える患者もいるが，重大な有害事象を生じる可能性は低い．MGDに対してはマクロライド系の抗菌薬としての効果のみならず抗炎症効果が強く作用していると考えられている．アジスロマイシン点眼は自覚症状，眼瞼の炎症所見，meibum性状の改善に有効である．国内でもMGDに対する有効性，安全性が報告されている3）（図2）．現時点で，国内での保険適用は結膜炎，涙.炎，眼瞼炎，麦粒腫であり，MGDに対しては保険適用がない．具体的な使用法としては，眼瞼炎で処方されるプロトコールに従い，最初のC2日間のみC1日C2回点眼，3日目以降C14日目までC1日C1回点眼する．CIIステロイド局所投与（点眼・眼軟膏）MGDに対するステロイド点眼は，眼瞼清拭や温罨法との併用で自覚症状，涙液層破壊時間（tear.lmbreak-uptime：BUT），眼瞼縁所見，meibum性状などを改善する．抗炎症作用により，慢性の眼不快感の改善に効果があることが多い．MGDでは明らかな炎症所見（マ＊ReikoArita：伊藤医院，LIME研究会（LidandMeibomianGlandWorkingGroup）〔別刷請求先〕有田玲子：〒337-0042埼玉県さいたま市見沼区南中野C626-11伊藤医院C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（27）C27表2マイボーム腺機能不全診療ガイドライン治療別推奨一覧表治療法エビデンスの強さ総合的推奨の強さ温罨法CA「実施する」ことを強く推奨する眼瞼清拭CC「実施する」ことを弱く推奨するmeibumの圧出CC「実施する」ことを弱く推奨するジクアホソル点眼CC「実施しない」ことを弱く推奨する抗菌薬点眼CB（アジスロマイシン点眼のみ）アジスロマイシン点眼：「実施する」ことを弱く推奨する注：アジスロマイシン点眼以外はエビデンスなし眼軟膏（ステロイド系眼軟膏除く）油性点眼CD明確な推奨ができないステロイド局所投与（点眼，眼軟膏）CC「実施する」ことを弱く推奨する．シクロスポリンCA点眼CD「実施しない」ことを弱く推奨するオメガC3脂肪酸の内服CC「実施する」ことを弱く推奨する抗菌薬内服B：マクロライド系（アジスロマイシン）C：テトラサイクリン系（ドキシサイクリン，ミノサイクリン）「実施する」ことを弱く推奨するCintensepulsedlightCA「実施する」ことを弱く推奨するCthermalpulsationtherapyCB「実施する」ことを弱く推奨するCprobingCD「実施しない」ことを弱く推奨する図1マイボーム腺機能不全ガイドラインで推奨された治療法大きく分けて，3種ずつC3種類の治療法に分類される．・ホームケア（温罨法，眼瞼清拭，オメガC3摂取）・投薬（アジスロマイシン点眼，ステロイド点眼・眼軟膏，マクロライド系・テトラサイクリン系抗菌薬内服）・医療機関における施術前2週間後図2マイボーム腺機能不全（64歳，男性，右眼）アジスロマイシン点眼C2週間後に自覚症状，マイボーム腺開口部周囲の血管拡張所見，マイボーム腺開口部閉塞（↓）が改善した．-図3脂肪酸の分類脂肪酸は飽和脂肪酸，不飽和脂肪酸に分かれ，不飽和脂肪酸は多価脂肪酸，一価脂肪酸に分かれる．多価脂肪酸の中にオメガC3脂肪酸がある．M22OptiLightM22図4Intensepulsedlight（IPL）の眼科領域で使用可能な機種左からCM22（ルミナス・ビー・ジャパン），OptiLightM22（ルミナス・ビー・ジャパン），AQUACEL（KBM社）．3～4週おきに4回図5IPLの標準的な施術部位と施術プロトコル3週ごとにC4回の施術が標準である．図6LipiFlowの施術風景68歳，女性，MGD．LipiFlow施術後，自覚症状，マイボーム腺開口部の閉塞が解除された．C-

もっとケアしようよ！マイボーム腺温罨法，眼瞼清拭，Demodex，meibum圧出Let’sTakeBetterCareoftheMeibomianGlands!井上佐智子＊川島素子＊＊はじめにマイボーム腺機能不全（meibomianCglandCdysfunc-tion：MGD）の治療の基本として，眼瞼や眼周辺の状態や環境を整えることが重要であり，大きく分けて，患者自身で行う方法と医療機関で行う方法がある1）．医療機関で比較的簡易的にできるものとしてはマイボーム腺分泌脂（meibum）の圧出が，自身でできるものとしては，眼瞼清拭（リッドハイジーン），温罨法があげられる．2023年，『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』により，これらの治療おのおのについて推奨度やエビデンスレベルが示された2）．本稿では温罨法，眼瞼清拭，meibum圧出について述べる．CI温罨法温罨法とは，体の一部を温めて炎症や疼痛を緩和し，病状の好転や自覚症状の軽減を図る昔からある技術である．眼科的にはおもに眼瞼を温めることであり，MGDに対しては，MGDの自覚症状，meibumのグレード（meibumgrade）が改善するとされ，国際標準治療として以前からその有効性が認められている．『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』においても「MGDへの治療として行うことを強く推奨する」，エビデンスレベルも「A（強）：効果の推定値に強く確信がある」と評価された．MGD治療の基本として，まず選択されるベき治療であるといえる2）．温罨法の目的は，眼瞼の温度をCmeibumの融点まで上昇させて，固形化してしまった分泌物を融解することにより，その分泌を促進させることにある．通常meibumの融解温度は通常C28～32℃程度といわれているが，MGD患者では，脂質の変化により融点が上昇し，融解しにくくなっている3）．MGD患者の眼瞼自体の血流量も低下しており，さらには眼瞼結膜の温度が正常眼に比べてC2℃ほど低いことが報告されている3）．また，睫毛根部にフケ状物やかさぶたなどの落屑物が付着していることがあり（図1），これらを放置することはCMGD症状の悪化を招く．温罨法にはこれら落屑物を柔らかくする効果があるため，眼瞼清拭の前に温罨法を行うことで眼瞼清拭の効果も得られやすい3～5）．C1.実際の方法温罨法の適正温度はC40～45℃程度で眼瞼および眼瞼結膜が十分に温められること，さらに角膜に影響を及ぼさない温度であることが重要である．自身で作製して行うホットタオルでの温罨法は安価が魅力ではあるが，適正温度に温めるにはそれなりの工夫が必要であり，すぐに冷めてしまうというデメリットもある．また，眼瞼を濡らすことで気化熱が生じ，眼瞼の温度が下がることもいわれており，逆に脂質を固化させる可能性がある．『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』においても「より高い治療効果を求めるには，タオルよりも温罨法デバイスをすすめるべきと思われる」としている2）．温罨法のデバイスとして，使い捨てタイプや電子レン＊SachikoInoue：羽根木の森アイクリニック＊＊MotokoKawashima：久喜かわしま眼科〔別刷請求先〕川島素子：〒340-0212埼玉県久喜市久本寺C303-1久喜かわしま眼科C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（21）C21図1睫毛の汚れ眼瞼縁・睫毛根部の汚れを落とすことが重要である．表1温罨法研究報告BUTマイバム眼瞼皮膚温度角膜温度眼瞼結膜温度CSPKscoreCSchirmerマイボ率前平均C2.3C2.2C33.5C33.7C33.0C1.3C11.1C54.5＋/.SDC0.7C0.4C0.5C0.6C0.8C0.5C7.4C9.6後平均C4.8C1.0C33.5C33.7C33.6C0.5C9.9C64.1＋/.SDC2.4C0.7C0.5C0.5C0.8C0.7C6.3C9.3CpvalueCt-testC0.014＜C0.001C0.833C0.874C0.004C0.003C0.024＜C0.001市販デバイスを用いた温罨法により眼表面パラメータが有意に改善した．（Arita,LIMEworkinggroup.OcularSurface2015）表2リッドハイジーン洗浄剤商品名アイシャンプープロティーツリー洗顔フォームオキュソフトマイボシャンプーC50メシルマイボシャンプーCTeaTree1.0販売元メディプロダクトホワイトメディカルホワイトメディカルビジョン・リーディング・パートナーズロート製薬イナミ容量C200CmlC50Cml30包C50CmlC150CmlC50Cml標準価格3,520円2,578円2,313円1,500円990円2,200円特徴ジェル状泡状滅菌個包装洗い流し不要泡状CBACfree泡状泡状CTeaTreeOil最近ではさまざまな種類のリッドハイジーン洗浄剤を国内入手できる．a図3光学顕微鏡下でのDemodexDemodexが増殖した症例では，睫毛C1本にCDemodexが集簇している像も観察することができる．Cbc図2LIME研究会の患者教育コンテンツa：LIME研究会のサイトで配布されているPDF『マイボーム腺についてご存知ですか？』（https://www.lime.jp/main/product/pdf/booklet-2.pdf）．b：「温罨法」の解説動画CQRコード．Cc：「眼瞼清拭」の解説動画CQRコード．図4健常眼とMGD眼のマイボグラフィ画像健常者（Ca1）ではマイボーム腺がクリアに描出されるが（Ca2），MGD眼（Cb1）では脱落・短縮・濃淡の不均一な像（Cb2）が描出される．C2C表3Meibum圧出用鑷子複数のCmeibum圧出鑷子が入手可能である．発売年名称販売元サイズ（mm）形状C2002吉富式マイボーム腺圧迫鉗子テイエムアイC85C2009独協医大式滑車型マイボーム腺鑷子イナミC97C2015有田式マイボーム腺圧迫鑷子JFCセールスプランC100C2018吉富式マイボーム腺圧迫鉗子ワイドハンドルイナミC97C2021有田式マイボーム腺圧出鑷子イナミC100C

もっと知ろうよ！マイボーム腺機能不全Let’sLearnMoreaboutMeibomianGlandDysfunction!天野史郎＊はじめにマイボーム腺機能不全（meibomianCglandCdysfunc-tion：MGD）はさまざまな原因によってマイボーム腺の機能がびまん性に異常をきたし，慢性の眼不快感を起こす眼瞼の疾患である．マイボーム腺分泌物（meibum）が涙液の油層を形成することから，MGDは涙液油層菲薄化ならびに涙液安定性低下を招き，ドライアイを引き起こす．したがって，MGDではドライアイに伴う眼乾燥感，眼疲労感などの症状も起きる．国内の疫学調査ではC50歳以上の日本人のC30～50%程度がCMGDであることが示されており，MGDは多くの人々の生活の質を低下させる臨床的に重要な疾患である．しかしこれまで，普段の診療においてマイボーム腺開口部のある眼瞼縁の観察はなおざりにされている感が否めない．2023年C2月に日本眼科学会雑誌に『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』が掲載され1），6月にはCJapa-neseCJournalCofOphthalmologyに英語版が掲載された2）．これらはCMGDの診療に関係する医療者，患者を対象として，MGDの診療をサポートすることを目的として作成されたものである．MGDの診療をサポートする報告としては，2010年に国内でCMGDワーキンググループがCMGDの定義，分類，診断基準を発表し3），広く使われてきたが，包括的な内容ではなかった．海外ではC2011年にCTheCInternationalCWorkshopConCMeibo-mianCGlandDysfunctionがCMGDに関する知見を包括的に報告したが4），authority-basedなものであった．今回，evidence-basedで包括的な内容をもつCMGD診療ガイドラインが初めて作成された．本稿では，MGD診療ガイドラインの内容に基づいて，MGDの定義，分類，病態，疫学，リスク因子，診断などについて述べる．CI定義定義については，2010年にCMGDワーキンググループにおいても，今回の診療ガイドラインにおいても，「さまざまな原因によってマイボーム腺の機能がびまん性に異常をきたした状態であり，慢性の眼不快感を伴う」とされている．ポイントは，原因はさまざま，機能がびまん性に異常，自覚症状がある，の三つである．CII分類MGDは表1のように分類されている．大きくは分泌減少型と分泌増加型に分けられる．日本人においては分泌減少型が多数を占める．分泌減少型の主たる病態としては，導管上皮の過角化に続発する導管の閉塞と，mei-bocyteの異常による腺房の変化の二つがあると考えられている．さらにこの両者の関係においては，導管閉塞→腺房萎縮への移行が生じることも経験される．こうした病態理解から，分泌減少型は「先天性」「閉塞性」「萎縮性」の三つに分けられ，閉塞性と萎縮性に関してはさらに「原発性」と「続発性」に分けられる．さらに，続発性の分泌減少型のリスクファクターがあげられる．こ＊ShiroAmano：お茶の水・井上眼科クリニック〔別刷請求先〕天野史郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3お茶の水・井上眼科クリニックC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（15）C15表1マイボーム腺機能不全の分類1．分泌減少型①先天性②閉塞性（原発性，続発性＊）③萎縮性（原発性，続発性＊）2．分泌増加型＊続発性の分泌減少型CMGDのリスク因子としては，以下のものが考えられる．加齢，アレルギー眼疾患，眼瞼炎，Stevens-Johnson症候群（SJS），眼類天疱瘡，移植片対宿主病（GVHD），Sjogren症候群（SS），トラコーマ，薬剤性障害，化学傷，熱傷．（文献C1より引用）図1マイボーム腺開口部閉塞所見角化物によるマイボーム腺開口部の閉塞が見られる．（臨眼74：1409,2020より許可を得て転載）図3粘膜皮膚移行部の前方移動（メディカルビュー社：FrontiersinDryEye．2023年春号より許可を得て転載）図2マイボーム腺開口部周囲の血管拡張（臨眼74：1409,2020より許可を得て転載）図4瞼縁の不整瞼縁にくさび状のくぼみ（）が見られる．（臨眼74：1409,2020より許可を得て転載）図5マイボーム腺分泌物の量や質の変化粘稠度が高く白色に変性したCmeibumが鑷子による圧迫で圧出されたC.C表2分泌減少型マイボーム腺機能不全の診断基準1．自覚症状眼不快感，異物感，乾燥感，圧迫感，流涙などの自覚症状がある．2．眼瞼縁の異常および分泌物（meibum）の質的・量的異常①または②を満たす場合，2．を満たすと考える．①マイボーム腺開口部閉塞所見をびまん性に認める．②拇指による眼瞼の中等度圧迫，もしくは鑷子や鉗子による眼瞼の圧迫でマイボーム腺開口部からのCmeibumの圧出が低下している，もしくは粘稠なCmeibumの圧出を認める．上記の1，2をいずれも満たすものを分泌減少型CMGDとする．自覚症状に関しては，MGDによる症状と他の眼表面疾患に起因する症状との鑑別が必要である．明らかに他の眼表面疾患に起因する症状は除外して判断する必要がある．以下の所見は，分泌減少型CMGDのサブタイプ診断，重症度判定，鑑別診断のために有用であり，参考所見としてその有無を評価することを推奨する（ただし診断基準には含めない）．①マイボーム腺開口部周囲の血管拡張もしくは瞼縁の発赤②粘膜皮膚移行部の前方または後方移動③眼瞼縁不整④マイボグラフィによって観察される腺脱落⑤角膜異常所見（フルオレセイン染色異常，血管侵入，結節）⑥涙液層破壊時間，涙液層破壊パターンの異常（文献C1より引用）図6マイボグラフィの所見a：正常所見．腺房構造が瞼板の長さいっぱいに伸びている．Cb：MGD患者での所見．腺房構造の短縮，脱落を著明に認めるC.C

もっと知ろうよ！マイボーム腺の生理学─Meibumの生理と機能に関する10のクエスチョンLet’sImproveOurUnderstandingofMeibomianGlandPhysiology!山田昌和＊はじめに瞼板内に存在する分泌腺であるマイボーム腺がおもに脂質を分泌して涙液の油層の供給源となっていること，マイボーム腺機能不全では分泌物であるCmeibumの異常によって眼瞼縁や涙液層に変化が生じることはよく知られている．しかし，マイボーム腺の分泌がどのように制御され，どのような成分を含むのか，分泌されたmeibumはどこに分布し，どのようにターンオーバーしていくのか，涙液層の中でどのような機能を果たしているのか，その詳細についてはまだまだ多くの疑問，謎が残っている．ここでは，meibumの正常と異常を意識しながら，その生理と機能についてわかっていること，わかっていないことをCQ&A形式で概説する．Q1．Meibumって何？マイボーム腺は皮脂腺の一種であり，ホロクリン（holocrine）分泌という分泌形式をとる．マイボーム腺内の脂腺細胞（meibocyte）は成熟分化していく過程で脂質の蓄積のために膨大し，導管の手前で自壊して細胞の構成成分すべてが放出される．細胞の全成分が放出されるので，meibumの内容物には脂質だけでなく，細胞骨格を司るケラチンなどの角化物，細胞残渣も含まれている．マイボーム腺の導管が閉塞した状態で内腔を満たしているのは一部は脂質であり，一部はケラチンである．温罨法などで眼瞼を温めた場合に脂質は溶解して液化する可能性があるが，ケラチンは不溶のままである．梗塞を解除するには温めるだけでなく，圧出，排出などの手段が必要なのはケラチンのため，と覚えておくとよい．Q2．Meibumの分泌制御は？マイボーム腺には交感神経，副交感神経，三叉神経の支配があり，神経伝達物質の受容体が存在することが知られている．ただし，神経系がどのようにマイボーム腺の分泌制御にかかわっているのかはよくわかっていない．マイボーム腺にはアンドロゲン受容体が存在し，男性ホルモンによってマイボーム腺の代謝が亢進し，meibumの分泌が促進されることが知られている．Meibumの分泌に確実に関与していると考えられているのは機械的刺激である．涙液油層の観察結果では強い瞬目によって涙液油層の厚みが増加するので，瞬目時の眼輪筋の収縮によってCmeibumの分泌が促されると考えられている．ただし，meibometryを用いた研究によると，瞬目運動などの機械的刺激がなくても一定量のmeibum分泌が生じているらしい．このあたりは涙腺の基礎分泌と刺激性分泌を思い浮かべるとイメージしやすくなる．Q3．そもそも脂質って何？脂質とは生体成分に由来する水に溶解しない化合物と定義される．定義からわかるように脂質分子は多様な低＊MasakazuYamada：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕山田昌和：181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（9）C9-~–~図1マイボーム腺の開口部開口部のほとんどは眼瞼縁の結膜皮膚移行部より皮膚側にある．図2Marx’slineの前方移動結膜皮膚移行部の移動と乱れ（Ca）は瞼縁の疎水性バリアの破綻を招く（Cb）．図3眼瞼縁の泡状物（foaming）涙液中の遊離脂肪酸が鹸化反応で塩を形成したもの．油層水層粘液層図4涙液油層の構造モデル涙液油層は表面側の非極性脂質の層と水層に接する極性脂質の二つに分けられる．

もっと知ろうよ！マイボーム腺の解剖と病理Let’sLearnMoreabouttheAnatomyandHistopathologyoftheMeibomianGland!小幡博人＊はじめにマイボーム腺は脂質を分泌する外分泌腺で，涙液の油層の供給源である．涙液油層は涙液の安定性維持のために重要である．本稿ではマイボーム腺の解剖，組織，病理解剖例から得られた病理組織所見について概説する．CIマイボーム腺の解剖と組織1.マクロ解剖マイボーム腺は，瞼板という密な結合組織の中に存在し，脂質を分泌する腺である（図1a）．マイボーム腺は，瞼板の中を垂直に走る長い導管とそれを取り囲むように存在する多数の腺房からなる．導管の数は，上眼瞼で約25～30個，下眼瞼で約C20～25個である．瞼板は瞼結膜を介して眼球表面に接しており，眼球の形状に沿うように弯曲している（図1b）．C2.組織マイボーム腺は，腺房，小導管，中心導管，排出導管の四つからなる1～3）．中心導管は瞼板内をほぼ垂直に走るが，その位置は瞼板中央よりやや眼瞼前葉寄りである（図2）．腺房は脂質を含む多数の腺細胞からなり，球状で腺房の直径はC150～200Cμmである．腺房の基底には一層に並んだ基底細胞があり，脂質を合成しながら分化・成熟する．基底細胞には基底膜があり，腺房を取り囲むように存在する．腺房から中心導管への移行部（介在部）を小導管という（図3）．小導管は数層の重層扁平上皮からなり，中央導管に斜めの方向で開口している．中心導管の上皮は角化型重層扁平上皮で，皮膚の表皮とほぼ同様の分化を示す（図3）．中心導管の内径はC100～150Cμmである．排出導管は瞼縁のマイボーム腺開口部に近い部分である．排出導管の近傍にはCRiolan筋とよばれる横紋筋が存在する（図4）．導管開口部の上皮は皮膚の表皮であり，開口部より後方に表皮と結膜上皮との境界である粘膜皮膚移行部（mucocutaneousjunction：MCJ）が存在する．C3.血管瞼板の中に太い血管は存在しないが，毛細血管が腺房を取り囲むように多数存在する．C4.神経支配マイボーム腺は，副交感神経，交感神経，神経ペプチドの支配を受けている．CIIマイボーム腺の分泌メカニズム1.分泌形式脂質を蓄え膨満した腺細胞は，細胞膜が破裂し，分泌物と化して小導管から中央導管に排出される（図3）．このような分泌形式を全分泌（holocrinesecretion）という．実際のマイボーム腺分泌物（meibum）は，脂質のみではなく，脱落した導管上皮細胞などの細胞残渣も含まれている．＊HirotoObata：埼玉医科大学総合医療センター眼科〔別刷請求先〕小幡博人：〒350-8550埼玉県川越市鴨田C1981埼玉医科大学総合医療センター眼科C0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（3）C3図1マイボーム腺のマクロ所見a：眼瞼下垂の術中に瞼板前面から透見されるマイボーム腺，Cb：瞼板は眼球の形状に沿うように弯曲している．黄色のぶどうの房状の腺房が観察される．図2マイボーム腺の組織像（HE染色）マイボーム腺の中心導管は瞼板内をほぼ垂直に走行する．中心導管の周囲を腺房が取り囲むように存在する．中心導管の位置は瞼板中央よりやや眼瞼前葉に寄っている．図3マイボーム腺の腺細胞，小導管，中心導管（HE染色）腺細胞は破裂し細胞質中の脂質が小導管を介して中心導管に排出される（全分泌形式）．導管上皮は表皮に類似して角化型の重層扁平上皮である．マイボーム腺の分泌物（meibum）の中には，脂質以外に細胞の残渣や角化物が含まれる．Cab図5Meibumの性状a：正常なCmeibumは透明であるが，病的状態では黄色～白色に混濁する．75歳，男性のmeibum．Cb：混濁したCmeibumを細胞診で調べると，角化物であることがわかる．71歳，男性図6中心導管の拡張と腺房の萎縮（HE染色）過角化によりCmeibumの排出低下，停滞により中心導管が拡張し，周囲の腺房が萎縮している．図7腺房の萎縮と基底膜の肥厚（PAS染色）腺房が萎縮して金平糖のようないびつな形になっている．PAS染色陽性の基底膜の肥厚がみられる．図8マイボーム腺の肉芽腫性炎症（HE染色）マイボーム腺組織が崩壊し，多核巨細胞の出現を伴う肉芽腫性炎症がみられる．Subclinicalな霰粒腫の所見と考えられる．霰粒腫が皮膚側に隆起する理由がこの病理組織像から想像できる．マイボーム腺開口部の閉塞腺房の萎縮分化の変化Meibumの量の低下Meibumの質の低下先天異常加齢細菌Demodex乾燥神経因子性ホル不全活性酸素薬剤血管因子モン瞬目炎症・アレルギーコンタクトレンズ図9分泌減少型マイボーム腺機能不全（MGD）の病態生理MGDの病態生理には，マイボーム腺の導管上皮の過角化と腺細胞の変化という二つのコアメカニズムがあると考えられる．導管上皮の過角化により，マイボーム腺開口部が閉塞し，meibumの分泌が低下する．また，腺房は二次的に萎縮する．一方，腺細胞自身の変化により，腺房が萎縮したり，細胞の分化に異常が生じる．腺細胞の変化はCmeibumの質の低下を招く．Meibumの質の低下により粘性が亢進し，meibumの分泌は低下する．このような機序でmeibumの量や質が低下し，涙液層の異常や眼表面の炎症を引き起こすと考えられる．上流の因子として，加齢，性ホルモン（アンドロゲン），細菌，Demodex，炎症・アレルギー，神経因子，血管因子，薬剤，瞬目など種々のものが考えられているが不明な点が多い．（文献C5より転載）

もっとみようよ！マイボーム腺MeibomianGlands─Let’sLearnMore!!!有田玲子＊山上聡＊＊2023年2月，待ちに待った『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』が発表1）され，マイボーム腺に注目が集まっている．マイボーム腺機能不全（meibomianglanddysfunction：MGD）を代表とするマイボーム腺関連疾患は，一般臨床で眼科医がもっとも多く遭遇するドライアイや眼瞼炎と深いかかわりがあるが，これまで過小評価されてきた．そのおもな理由として，MGDの診断・治療のコンセンサスがなく，「マイボーム腺機能不全」という病名で保険適用となる検査・治療法がなかったことがあげられる．MGDのガイドラインを策定するのが先か，検査・治療法の承認が先か，卵と鶏のような関係が長らく続いてきた．今回，日本発となるMGDの診療ガイドラインが策定されたことで，マイボーム腺関連疾患の診断・治療法が大きく発展していくことが期待されている．今回の特集では，MGDやマイボーム腺関連疾患をより身近なものに感じていただけるように，わかっているようで意外とわかっておらず見逃していた可能性の高いトピックスを，さまざまな角度からとりあげることにした．MGDとマイボーム腺関連疾患のエキスパートの先生方に，マイボーム腺の基礎から診療まで，そのポイントやコツ，注意点についてわかりやすくご教示いただいているので，この特集を読めば，実際の診療で患者を目の前にしたときに，新たな視点が得られていることに気づくはずである．小幡博人先生には，貴重な剖検例の病理をもとに，MGDの病態とそれに基づくMGD発症機序についてわかりやすくまとめていただいた．山田昌和先生には，meibumと涙液油層の生理と機能についてQ&A形式で概説していただいた．脂質の生化学はとっつきにくく敬遠されがちだが，知っておけば治療に役立つ内容を丁寧に解説してくださっている．病理学による病態の理解，生化学による機能の理解は，「そういうことだったのか！」とMGDの臨床診断や治療の理解の助けにもなることであろう．『マイボーム腺機能不全診療ガイドライン』の作成委員長である天野史郎先生には，MGDの定義・分類・病態・疫学・リスク因子・診断についてご紹介いただいた．眼瞼縁・マイボーム腺開口部観察所見について代表写真を用いながら解説いただいたので，この項を読むことで，MGDの診断を明日からすぐに始められるであろう．井上佐智子先生，川島素子先生にはMGDの治療として基本となる眼瞼清拭，温罨法，meibum圧出についてまとめていただいた．温罨法や眼瞼清拭といったセルフケアや＊ReikoArita：伊藤医院，LIME研究会（LidandMeibomianGlandWorkingGroup）＊＊SatoruYamagami：日本大学医学部視覚科学系眼科学分野0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（1）1