あたらしい眼科

オートタキシン高発現による開放隅角緑内障の誘導清水翔太開放隅角緑内障における眼圧上昇機構とオートタキシンの役割開放隅角緑内障における眼圧上昇は，おもに線維柱帯およびCSchlemm管を通る房水流出経路（主流出路）の流出抵抗が増加することにより引き起こされます．流出抵抗の増加には，線維柱帯の機能低下，Schlemm管内皮のバリア機能の亢進や，房水流出経路への細胞外マトリックス（extracellu-larmatrix：ECM）の沈着，線維化などが関与していることが示唆されています．これらのメカニズムにはさまざまな房水中メディエーターが関与していますが，未解明な部分も多く残されています．オートタキシン（autotaxin：ATX）はリゾホスファチジン酸（lysophosphatidicacid：LPA）を産生する分泌型の酵素で，産生されたCLPAは細胞増殖や線維化といった多様な細胞応答を引き起こします．緑内障患者の眼組織中や房水中ではCATX濃度が高く，眼圧と相関しており，また線維柱帯細胞のCECMの発現を増加させることが明らかとなっています1,2）．しかし，ATXが実際に生体において，臨床でみられるような慢性高眼圧を引き起こすかはまだ明らかにされていませんでした．CATX発現誘導による眼圧上昇タモキシフェン誘導型CATXトランスジェニック（ATXTg）マウスを用いて，眼内でのCATX過剰発現が眼圧に与える影響を評価しました．ATXTgマウスにタモキシフェンを点眼投与することで，眼組織でCATXの過剰発現が誘導されることを確認しました．ATXTgマウスではコントローC2018東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科千寿製薬株式会社オキュラーサイエンス研究所ル群と比較して有意に高い眼圧が観察され，房水流出機能の低下が確認されました．発現誘導のC2週間およびC3カ月後には，collagenIやC.bronectinなどが蓄積していることが確認されました（図1）3）．これらのことから，ATXの過剰発現が房水流出抵抗を増加させ，マイルドな眼圧上昇を長期間維持することが示唆されました．また，発現誘導からC3カ月後のマウスの網膜辺縁部では網膜神経節細胞数が減少しており，緑内障性視神経症の徴候がみられました．今後の展望本研究で評価したCATXTgマウスは，緑内障病態におけるCATX-LPA経路の詳細な役割や，他のメディエーターとの相互作用を解明するための重要なツールとして活用されることが期待できます．房水流出抵抗の増加に深く関与するATX-LPA経路のメカニズムを明確にすることができれば，緑内障治療における新たな戦略が広がる可能性があります．文献1）HonjoCM,CIgarashiCN,CKuranoCMCetal：Autotaxin.lyso-phosphatidicacidpathwayinintraocularpressureregula-tionandglaucomasubtypes.InvestOphthalmVisSciC59：C693-701,C20182）HonjoM,IgarashiN,NishidaJetal：Roleoftheautotax-in-LPACpathwayCinCdexamethasone-inducedC.broticCresponsesCandCextracellularCmatrixCproductionCinChumanCtrabecularCmeshworkCcells.CInvestCOphthalmCVisCSciC59：C21-30,C20183）ShimizuCS,CHonjoCM,CLiuCMCetal：AnCautotaxin-inducedCocularChypertensionCmouseCmodelCre.ectingCphysiologicalCaqueousbiomarker.InvestOphthalmVisSci65：32,C2024線維柱帯付近のECM評価（3カ月）CollagenIF-actinFibronectin眼圧（mmHg）16141210ATXTgControl蛍光強度（％）300250＊n.s.＊＊200150100500864ATXTgControl20タモキシフェン1234567891011121314点眼ATX発現誘導後の週数Fibronectin/DAPI図1ATXの過剰発現による眼圧上昇と隅角ECM発現の上昇左図はタモキシフェン点眼によるCATXの過剰発現誘導後の経時的な眼圧変化を示す．ATX発現誘導により約C4CmmHg程度の眼圧上昇がC2カ月間持続したのち，徐々に低下がみられた．右図は発現誘導からC3カ月後の隅角付近のC.bronectin免疫染色画像と，collagenI,F-actin,.bronectinの画像解析結果を示す．ATX過剰発現の誘導C3カ月後に，隅角周辺にCcollagenIおよび.bronectinが蓄積していることが明らかとなった．（93）あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C11730910-1810/25/\100/頁/JCOPY

268糖尿病性黄斑偏位（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに糖尿病性黄斑偏位は，視神経乳頭近傍の線維血管増殖膜による網膜の接線方向の牽引によって黄斑部が鼻側に偏位し，視力低下，変視症などの症状をきたす病態である1.3）．近年は光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）により，偏位の状態が詳細に観察できるようになってきている．C●症例提示44歳，男性．増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に対して汎網膜光凝固術が施行されていたが，視神経乳頭鼻側を中心に線維血管増殖膜が発育し，血管アーケードが鼻側に偏位する乳頭逆位の所見を呈するようになってきた（図1a）．それとともに矯正視力がC0.2に低下し，変視症も出現してきた．OCTでは.胞様黄斑浮腫に加えて，視神経乳頭上に網膜が乗り上げるような所見を呈していた（図1b）．硝子体手術施行後，乳頭逆位は残存したが（図2a），視神経乳頭への網膜の乗り上げの程度は改善し，中心窩と視神経乳頭の距離もやや広がった（図2b）．矯正視力はC0.6に改善した．C●糖尿病性黄斑偏位に対する硝子体手術の有用性PDRでCmacularheterotopiaと称される黄斑偏位が形成されることは，古くから報告がある1）．網膜の接線方向の牽引による視細胞外節の配列や網膜層状構造の乱れなどが，視力低下や変視症の原因になると考えられる．PackerらはCPDRにおける進行性の黄斑偏位を認めたC4眼に硝子体手術を施行し，視力改善を得たことを報告している2）．筆者らは糖尿病性黄斑偏位C13例C14眼に対しb図1術前の眼底写真とOCT視神経乳頭鼻側を中心に線維血管増殖膜が発育し，黄斑部が鼻側に偏位している（a）．OCTでは.胞様黄斑浮腫に加えて，視神経乳頭上に網膜が乗り上げるような所見を呈している（b）．Cb図2術後の眼底写真とOCT硝子体手術施行後，乳頭逆位は残存したが（a），視神経乳頭への網膜の乗り上げの程度は改善し，中心窩と視神経乳頭の距離もやや広がった（b）．て硝子体手術を施行し，黄斑部への網膜硝子体牽引発生からC8週間以内に手術を施行したC8眼ではC7眼（88％）に術後視力改善が得られたのに対して，9週以上経過したC6眼では視力改善例がC2眼（33％）に留まったとして，早期硝子体手術の有用性を報告した3）．糖尿病性黄斑偏位の疑われる患者ではCIS/OSラインや網膜層状構造の変化に加えて，中心窩と視神経乳頭の距離を経時的にOCTで観察するとともに，眼底所見に比較して視力低下や変視症が著しい場合には早期に硝子体手術を考慮すべきと考えられる．文献1）BresnickGH,SmithV,PokornyJ：Visualfunctionabnor-malitiesCinCmacularCheterotopiaCcausedCbyCproliferativeCdiabeticretinopathy.AmJOphthalmolC92：85-102,C19812）PackerAJ：VitrectomyCforCprogressiveCmacularCtractionCassociatedCwithCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CArchCOphthalmol105：1679-1682,C19873）日下俊次，池田恒彦，田野保雄：糖尿病性黄斑偏位に対する硝子体手術．臨眼45：165-169,C1991（91）あたらしい眼科Vol.42，No.9，202511710910-1810/25/\100/頁/JCOPY

考える手術.監修松井良諭・奥村直毅Mooren潰瘍の外科的治療四條泰陽東京歯科大学市川総合病院眼科周辺部角膜潰瘍は，感染，自己免疫・炎症性疾患，変性疾患など，さまざまな原因によって発症する．本稿では，その中でもとくに治療に難渋することの多いMooren潰瘍に対する外科的治療について述べる．軽症例では，病変が視軸から離れた部位に限局しているため，ステロイド点眼やシクロスポリン点眼などの薬物療法が主たる治療となる．角膜穿孔がわずかである場合には治療用ソフトコンタクトレンズの装用により改善する例もあるが，重症化する例もあり，進行の抑制が重要である．一方，若年者や両眼性の患者には，局所治療外科的治療には，病巣に隣接する結膜を輪部から約3mm切除する結膜切除術（Brown手術）や潰瘍底の掻爬が標準的な手技とされているが，さらに角膜輪部幹細胞疲弊症をきたすような重症例や再発を繰り返す場合は，角膜輪部移植や角膜上皮形成術の併用が有効であり，長期的な炎症制御と視機能の維持が報告されている．穿孔をきたし前房が消失しているような患者には表層角膜移植も併用する．角膜移植を行う際には，視機能への影響を最小限に抑えるため，移植片のサイズやデザイン（円形，扇形），縫合糸のテンションや方向，さらには切除範囲の決定にも十分配慮する．また，早期に上皮化するように移植片との間に段差が生じないように注意し縫合する．術後は炎症が消退するまでステロイドや，シクロスポリンやタクロリムスなどの免疫抑制薬による局所および全身治療を継続・漸減していくが，その間も緑内障や感染症，全身性副作用，さらには再発に注意しながら慎重に経過観察する必要がある．聞き手：周辺部角膜潰瘍の原因について教えてください．連角膜症（lacrimalCdrainageCpathwayCdisease-associat-四條：周辺部角膜潰瘍の原因は感染性角膜潰瘍，Cedkeratopathy：LDAK）に周辺部角膜潰瘍が発生するMooren潰瘍，膠原病による角膜炎，角膜フリクテンなことが報告されています．これらのように周辺部角膜潰どによる非感染性の炎症性疾患，円錐角膜やCTerrien辺瘍には複数の原因があることを知っておくことが大事で縁角膜変性などの変性疾患など多岐にわたります．ます．た，潰瘍には至りませんが，隆起性構造物（翼状片や濾過胞など）が原因で生じる菲薄性変化（dellen）は鑑別す聞き手：では，Mooren潰瘍の外科的治療について教える必要があります．最近は，涙道閉塞などに伴う涙道関てください．（89）あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C11690910-1810/25/\100/頁/JCOPY考える手術四條：Mooren潰瘍は基本的にステロイドや免疫抑制薬の点眼や全身投与などの薬物療法で疾患の消炎を図ることが第一選択となりますが1），若年で両眼性の場合（atypicalやCmalignantとよばれる）は治療に反応が悪いとされます．そのような患者には薬物療法を併用しつつ，外科的治療も視野に入れます．具体的には，①結膜切除術（Brown手術），②角膜上皮形成術，③表層層状角膜移植術があげられます．聞き手：まずは，Brown手術について教えてください．四條：Brown手術は，病変部に一致した輪部からおおよそC3Cmmの結膜を切除し，強膜を露出させる手技です．結膜血管からの炎症細胞の遊走を物理的に遮断し，角膜組織への接触を抑制します．Brown手術単独では沈静化しないケースも多く，潰瘍底に蓄積した炎症細胞の掻爬や，浸潤を伴った角膜の切除も並行して行われます．手術だけに頼らず，点眼や内服治療も同時に行うことが大切です2）．聞き手：次に，角膜上皮形成術に用いる切片の作製について教えてください．四條：上皮形成術に使用するClenticuleには，結膜組織の侵入をブロックする効果があります3）．さまざまな作製方法がありますが，ここでは全層移植後の強角膜片からの作製方法を述べます．全層移植後の強角膜片の輪部付近に剪刀やメスでC2mm程度の切れ込みを入れ，Katzin剪刀で輪部に沿って切開をしていきます．その後，実質側を剪刀で押し当てるようにトリミングし，厚みをC1/3程度まで薄くして縫合後にホスト角膜と段差が生じないようにします．このとき，裏表がわからなくならないように皮膚ペンなどで上皮側にマーキングしておきます．また，作業中に角膜が乾燥しないよう粘弾性物質を塗布するなどします．Lenticuleの作製が終わったら縫合ですが，潰瘍部の外周に設置して両端をC10-0ナイロン糸で緩みがないように縫合します．重症なCMooren潰瘍では，全周性に輪部組織が傷害され輪部幹細胞疲弊に至っていることもあります．そのような場合は，上皮供給のために輪部移植片を作製して，掻爬した潰瘍部を覆うように縫着します．聞き手：表層層状角膜移植の際の角膜切除について注意点はありますか？四條：Mooren潰瘍の場合，病変が輪部に沿って広範囲に広がっているケースがほとんどですので，扇形のデザインで表層角膜移植をすることが多いです．まず，手動トレパンを用いて中心側をマーキングして，病変部をすC1170あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025べて覆うように扇状に切除範囲を決定します（病変部よりC0.5Cmm以上距離をとります）．また，その後の移植片作製のために，カリパーなどで各頂点間の距離を測定しておきます．次にマーキングに沿ってできるだけ垂直にメスを入れ，表層.離刀やゴルフ刀を用いて角膜を切除します．穿孔していても虹彩が嵌頓して前房が形成されていればそのまま処置を行い，前房が保持されていない場合は粘弾性物質を用います．また，顕著な菲薄部や穿孔部周辺の切除はなるべく最後に回して，他の部分からとりかかるといいでしょう．聞き手：扇形の移植片の作製で注意点はありますか？四條：前述したマーキングを参照にして移植片の作製を行います．移植片の作製は可能なかぎり透明な角膜組織部分を用いるようにします．用意した強角膜切片に対して，最初に中心側の円形部分のトリミングから行います．ドナーパンチを用いて角膜裏面から打ち抜く場合は，0.25Cmm大きいサイズで打ち抜きます．穿孔して眼球が虚脱しているような場合はC0.5Cmm大きく打ち抜くこともあります．続いて各頂点間の距離を参考にして，打ち抜いて残った強角膜切片をスプリング剪刀や角膜剪刀を用いてさらにトリミングします．切除部分に合わせて適宜形状や厚みを確認し調整していきます．とくに重要な点は，上皮同士がしっかり合うようにデザインすることです．聞き手：表層層状角膜移植の縫合で注意点はありますか？四條：扇形の移植片の内側からC10-0ナイロン糸を用いて端々縫合していきます．その後，移植片の両端を縫合して周辺側の強膜側という順で縫合していきます．中心側は上皮を合わせること，乱視をできるかぎり惹起しないようにすること，瞳孔に縫合糸がかからないようにすることなどに注意します．周辺部の強膜側の縫合はバイトを長めにして，少し強めに縫うなどすると，上皮が合わせやすくなります．ある程度縫合が終わったら，嵌頓していた虹彩の整復や前房内の粘弾性物質の除去を行います．文献1）木下茂，大橋裕一：Mooren潰瘍の病態と治療．日眼紀C41：2055-2061,C19902）MallemCK,CLibermanCP,CBerkenstockCMKCetal：ClinicalCoutcomesinperipheralulcerativekeratitis.AmJOphthal-molC272：98-105,C20253）KinoshitaS,OhashiY,OhjiMetal：Long-termresultsofkeratoepithelioplastyCinCMooren’sCulcer.COphthalmologyC98：438-445,C1991（90）

●連載◯159監修＝安川力五味文139抗VEGF薬硝子体内注射後の狩野久美子九州大学医学部眼科網膜色素上皮裂孔新生血管型加齢黄斑変性に対する抗CVEGF治療では，眼局所においてもいくつかの合併症が起こりうる．投与後の細菌感染症や外傷性白内障，薬剤によってはぶどう膜炎・網膜血管閉塞などもあげられるが，今回は網膜色素上皮裂孔を引き起こすリスクに関して述べる．はじめに新生血管型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）に対する治療は，抗VEGF治療が第一選択となっている．2009年に発売されたラニビズマブを筆頭に，現在C6剤の使用が可能な状況である．その中でもブロルシズマブはぶどう膜炎や網膜血管閉塞を起こす可能性があることが報告されているが，現在ではステロイド投与によりその発症をある程度予防できることが知られている1,2）．しかし，注射後の細菌性眼内炎や外傷性白内障，網膜色素上皮裂孔（reti-nalCpigmentCepitheliumtear：RPEtear）はどの薬剤でも発症する可能性のある合併症である．とくにCRPEtearは手術などの治療手段もなく，一度発症すると不可逆性で，視力低下の可能性も高い予後不良な合併症である．今回は抗CVEGF治療によるリスクの一つとして，CRPEtearについて述べる．症例患者はC62歳の男性．主訴は右眼歪視，右眼矯正視力は（1.0）であった．右眼に丈が比較的高い大きな網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialdetachment：PED）とそれを裏打ちする一部線維化した黄斑新生血管（macu-larneovascularization：MNV）を認めた．周囲には漿液性網膜.離を伴っていた．また，PEDの中に黒く抜ける間隙，いわゆるCcleftサインを認めた（図1）．網膜色素上皮下の新生血管であるため，nAMD（typeCIMNV）の診断のもと，右眼にアフリベルセプトC2Cmg硝子体内注射を施行した．注射施行後C4日目から急に暗くなったと投与後C1週間で再来．眼底には大きなCRPEtearを認めた（図2）．その後，治療の継続を希望しなかったため経過をみているが，RPEtearは拡大して黄斑部に及び，視力低下をきたした．また，黄斑部にはMNVによる網膜下出血を認め，線維瘢痕化，.胞様黄斑浮腫に至り，最終受診時の右眼矯正視力は（0.06）と著明に低下している．CRPEtear発症リスク軽減のためにはRPEtearは発症を完全にコントロールできる合併症ではないため，投与前の検査でリスクの高い患者をみきわめることが重要になってくる．高リスク要因の一つ目は，大きな丈の高いCPEDがあることである．二つ目はPEDの形状で，裏に新生血管による裏打ちがあるものや，内部にCcleftサインがあるもの，また網膜色素上皮の一部欠損，いわゆるマイクロリップがあるとリスクは高い3,4）．RPEtearの発症は，抗CVEGF薬投与によるMNVの収縮による牽引が原因の一因と考えられている．以前は，アフリベルセプト以降の抗CVEGF薬は，VEGF-A以外の因子にも作用するため，VEGF-Aのみを阻害するラニビズマブよりも強い力でCMNV収縮を引き起こし，RPEtearを起こすのではないかと議論されていたが，現在では薬剤による差はないとの報告もされている5）．しかし，筆者の病院では，リスクの高い患者に関しては少しでもCMNVの急激な収縮を防ぐため，ラニビズマブCBSの投与から開始し，丈が小さくなる，もしくは導入期のC3回投与でCRPEtearを起こさなかった患者に関しては，他の抗CVEGF薬へスイッチしている．そして万が一CRPEtearが発生した場合には，薬剤投与を中止せずに抗CVEGF薬投与を継続している．その理由は，先に紹介した症例のように，抗CVEGF薬投与を中断することでCMNVの活動性が増悪し，滲出性変化および線維瘢痕化を引き起こし，さらなる視力低下を起こすことが危惧されるためである．（87）あたらしい眼科Vol.42，No.9，202511670910-1810/25/\100/頁/JCOPY図2眼底写真と自発蛍光aは初診時，Cbは網膜色素上皮裂孔（RPEtear）を起こした直後の眼底写真と眼底自発蛍光所見．RPEtear部位はカラー眼底写真では暗くなり，眼底自発蛍光検査では低蛍光になっている．CRPEtearが黄斑部に及ぶか及ばないかで視力予後は大きく変わってくるが，そのリスクを治療前に完全に予測するのはむずかしい．しかし，RPEtearはCMNVが収縮することにより起こる病態と考えられるので，PEDとCMNVの位置からある程度予測を立てることは可能である．PEDとCMNVが黄斑部からはずれている場合はCRPEtearを起こしても黄斑部に影響はない場合が多いが，黄斑部をまたぐようにCPEDとCMNVが存在C1168あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025図1初診時OCT網膜色素上皮.離（PED）は，1型黄斑新生血管（MNV）が裏打ちする部分で波打ち（），cleftサイン（内部は輝度が不均一になり黒く抜けている※の部分）を伴っている．する場合は，RPEtearを起こした際に病変が黄斑部に及び視力低下をきたしやすい．だが仮に黄斑部に及んだとしても，病態の活動性が低い場合は，抗CVEGF薬継続により，増殖膜を形成することなくCBruch膜と網膜が直接接着し，ある程度の視力を維持できることもある．ただし病態の活動性が高いと，抗CVEGF薬を継続しても滲出性変化や線維瘢痕化による視力低下をきたす．いずれにしてもCRPEtearは治療前視力良好例にも発症しやすいことから，治療前に必ずリスクを説明しておくことが大事である．文献1）HolzFG,IidaT,MarukoIetal：Aconsensusonriskmit-igationforbrolucizumabinneovascularage-relatedmacu-lardegeneration：PatientCselection,Cevaluation,CandCtreat-ment.RetinaC42：1629-1637,C20222）KataokaK,HoriguchiE,KawanoKetal：Threecasesofbrolucizumab-associatedCretinalCvasculitisCtreatedCwithCsystemicandlocalsteroidtherapy.JpnJOphthalmolC65：C199-207,C20213）NagataJ,ShioseS,IshikawaKetal：Clinicalcharacteris-ticsCofCeyesCwithCneovascularCage-relatedCmacularCdegen-erationCandCretinalCpigmentCepitheliumCtears.CJCClin.CMedC12：5496,C20234）MitchellCP,CRodriguezCF.J,CJoussenCAMCetal：Manage-mentCofCretinalCpigmentCepitheliumCtearCduringCanti-vas-cularCendothelialCgrowthCfactorCtherapy.CRetinaC41：671-678,C20215）AhnJ,HwangDD,SohnJetal：Retinalpigmentepitheli-umCtearsCafterCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCtherapyforneovascularage-relatedmaculardegeneration.COphthalmologicaC245：1-9,C2022（88）

●連載◯303監修＝福地健郎中野匡303.緑内障と認知症吉田悠人島根大学医学部眼科学講座視覚障害の主要な原因である緑内障は，近年，認知症との関連性が注目されている．今後は認知症予防の観点からも，緑内障診療の重要性が一層高まると考えられる．また，診療上の課題をふまえ，認知症を考慮した柔軟な診療体制の構築が求められる．●認知症における視覚障害の役割社会の高齢化に伴い，認知症の予防と対策は国際的に喫緊の課題となっている．2022年には，Alzheimer病治療薬のクレネズマブが臨床試験において十分な効果を示さなかったことを受け“NewYorkTimes”紙が「認知症予防には薬剤よりも行動介入が重要である可能性がある」と報じた．この流れを受け，公衆衛生の専門家らは，新規薬剤の開発を待つのではなく，すでに知られている修正可能なリスク因子への介入の重要性を強調している．こうした動きを背景に，医師や公衆衛生の専門家で構成されるCLancet認知症予防委員会は，認知症に関連する修正可能なリスク因子として，当初のC12項目に加え，2024年の改訂で「視覚障害」および「高CLDLコレステロール血症」を新たに追加した1）（図1）．これらのリスク因子を生涯にわたり適切に管理することで，認知症症例の最大C45％が予防あるいは発症遅延できる可能性があると試算されている．なかでも高齢期における視覚障害の改善は，認知症の発症を約C2％減少させる可能性があると報告されている．実際，米国やアジアを含む複数の疫学研究により，視覚障害が認知症リスクの上昇と関連していることが示されている2,3）．C●緑内障と認知症の関連視覚障害の代表的疾患である緑内障についても，認知症との関連に注目した報告が近年増加している．Wangら4）のメタアナリシスでは，緑内障患者は認知症との有意な関連を示し，全認知症（オッズ比C1.21，95％信頼区間C1.13.1.29），Alzheimer型認知症（オッズ比C1.19，95％信頼区間C1.10.1.29），血管性認知症（オッズ比1.25，95％信頼区間C1.09.1.44），軽度認知障害（オッズ比C1.36，95％信頼区間C1.14.1.61）のいずれにおいても有意な関連が認められた．また，Huhら5）による病型別解析では，原発開放隅角緑内障はCAlzheimer型認知症のリスクをC29％（相対リスクC1.29，95％信頼区間C1.16（85）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1認知症に対する修正可能なリスク因子2024年，Lancet認知症予防委員会は，視覚障害を新たに認知症の修正可能なリスク因子として追加したと報告した．（文献C1より許可を得て改変引用）.1.44）増加させる一方で，閉塞隅角緑内障との間には有意な関連は認められなかった．また，原発開放隅角緑内障およびCAlzheimer型認知症はいずれも中枢神経系の慢性神経変性疾患に分類され，両者に共通する病態機序が多数報告されている．代表的なものとして，アミロあたらしい眼科Vol.42，No.9，20251165図2緑内障と認知症に共通する病態機序の概略図緑内障と認知症を結びうる接点を，現時点での知見に基づいて図式化したものである．イドCbの蓄積，神経炎症，酸化ストレス，脳および網膜における血流低下などがあげられる6）（図2）．一方で，中枢神経系との直接的な関連が明らかでない病型であっても，視覚障害を介して認知機能に間接的な影響を及ぼす可能性は否定できない．したがって，緑内障の病型にかかわらず，視覚障害の進行を抑えることは認知症の発症や進行の予防につながる可能性があり，緑内障の早期発見と適切な管理は公衆衛生上きわめて重要な意義をもつと考えられる．C●認知症を考慮した緑内障診療のあり方認知症を有する患者に対しては，緑内障の治療や管理にも特別な配慮が求められる．現在，緑内障治療は薬物療法（点眼），レーザー治療，外科的治療に大別され，近年では低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglauco-masurgery：MIGS）なども導入されており，治療戦略は多様化している．しかし，認知機能が低下した患者では，点眼薬の自己管理や適切な点眼手技が困難となりやすく7,8），とくに複数回投与や多剤併用が必要な場合には，治療アドヒアランスの低下を招き，眼圧コントロールが不良になることも少なくない．外科的治療を選択する場合でも，術後の通院継続や自己管理のむずかしさ，生活衛生の乱れなどから，感染や出血などの合併症リスクが高まる可能性がある．また，診療においては視野検査の信頼性にも注意が必要である．Ichitaniら9）の報告C1166あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025によれば，Mini-Cogテストで認知機能障害が疑われた患者では，Humherey視野検査において偽陰性および偽陽性の頻度が有意に高いことが示されており，視野検査結果の解釈には慎重を期すべきである．必要に応じて光干渉断層計などの他覚的検査を併用し，包括的に病状を把握することが望ましい．こうした背景から，将来的な認知機能の低下や術後管理の負担をみすえたうえで，MIGSやレーザー治療の併用など，個々の状況に応じた治療戦略が重要となる．今後の緑内障診療においては，視機能の維持のみならず，認知機能や生活背景に応じた個別化医療の実践がますます求められる．C●おわりに緑内障は視覚障害の原因にとどまらず，認知症との関連が注目される時代を迎えている．認知症予防という観点からも緑内障の早期発見と適切な管理が重要であり，今後は緑内障診療の役割もさらに広がっていくことが期待される．文献1）LivingstonCG,CHuntleyCJ,CLiuCKYCetal：DementiaCpreven-tion,Cintervention,Candcare：2024CreportCofCtheCLancetCstandingCommission.LancetC404：572-628,C20242）KuzmaCE,CLittlejohnsCTJ,CKhawajaCAPCetal：VisualCimpairment,eyediseases,anddementiarisk：Asystemat-icCreviewCandCmeta-analysis.CJCAlzheimersCDisC83：1073-1087,C20213）YoshidaCY,CHiratsukaCY,CUmeyaCRCetal：TheCassociationCbetweenCdualCsensoryCimpairmentCanddementia：ACsys-tematicreviewandmeta-analysis.JAlzheimersDisC103：C637-648,C20254）WangX,ChenW,ZhaoWetal：Riskofglaucomatosub-sequentCdementiaCorcognitiveCimpairment：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CAgingCClinCExpCResC36：172,C20245）HuhMG,KimYK,LeeJetal：RelativerisksfordementiaamongCindividualsCwithglaucoma：ACmeta-analysisCofCobservationalCcohortCstudies.CKoreanCJCOphthalmolC37：C490-500,C20236）ZhengCC,CZengCR,CWuCGCetal：Beyondvision：ACviewCfromCeyeCtoCAlzheimer’sCdiseaseCandCdementia.CJCPrevCAlzheimersDisC11：469-483,C20247）TakaoE,IchitaniA,TanitoM：EstimationoftopicalglauC-comaCmedicationCover-prescriptionCandCitsCassociatedCfac-tors.JClinMed13：184,C20238）TanitoM,MochijiM,TsutsuiAetal：FactorsassociatedwithCtopicalCmedicationCinstillationCfailureCinglaucoma：CVRAMS-QPiGStudy.AdvTher40：4907-4918,C20239）IchitaniA,TakaoE,TanitoM：Rolesofcognitivefunctiononvisual.eldreliabilityindicesamongglaucomapatients.JClinMedC12：7119,C2023（86）

●連載◯304監修＝稗田牧神谷和孝304.白内障屈折矯正手術トレンドの変化佐藤正樹サトウ眼科老視矯正眼内レンズ（とくにC3焦点）を用いる術者が増加し，IOL度数計算ではCBarrettのCUniversalII式およびCTrueK式（角膜屈折矯正術後）が急速に普及している．屈折矯正手術における状況は海外とは大きく異なり，有水晶体眼内レンズがC7割強のシェアを占めている．●はじめに日本白内障屈折矯正手術学会（JSCRS）は過去C30年以上にわたり会員向け年次調査を実施しており，2024年に直近C20年間のデータが報告された1）．必ずしも国内全体の状況に合致するものではないが，トレンド変化は正確に捉えられている．これらの一部を，グローバルな商業データも含めて，海外と比較する．C●周術期管理抗菌薬前房内投与を行う術者の割合は緩やかに増加しているが，ここ数年はC3割でほぼ安定している〔欧州白内障屈折矯正手術学会（ESCRS）ではほぼルーチン2），米国白内障屈折矯正手術学会（ASCRS）では過半数3）〕．施設の種類別でみると，クリニックでの約C40％に対して大学病院ではC10%未満であり，o.-labeluseに起因する結果と考えられる．C●白内障手術手技切開方位は「12時中心」が減少し，欧米では強く好まれる「耳側」が増加傾向にあるものの，依然として「きき手斜め上方」がもっとも多い（図1a）1）．切開組織部位では，「強膜切開」は大幅に減少し，「角膜切開」は緩やかに増加している．角膜切開と強膜切開の長所をあわせもつ「経結膜強角膜一面切開（TSSI）」はC2010年に日本で報告され，以後緩やかに増加している（図1b）1）．もともと強膜切開CSTIを好む術者の一部がCTSSIに移行したと考えられ，角膜切開が好まれる欧米とは異なる，日本独特の傾向といえる．CFemtosecondClaser-assistedCcataractCsurgery（FLACS）を行っている会員の割合はC10％未満であり，欧米と比較するとかなり少ない〔ESCRS19％（2016年），ASCRS39％（2018年）〕．●眼内レンズおよび眼内レンズ度数計算老視矯正眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いる術者は過去C10年で倍増している．2焦点CIOLは激減し，3焦点CIOLと連続焦点CIOLが増えている．IOL度数計算ではCBarrettのCUniversalII式およびCTrueK式（角膜屈折矯正術後）が，いずれも急速に普及している（図2）1）．C●屈折矯正手術MarketCScopeC2022CRefractiveCSurgeryCMarketCReport4）によると，世界での屈折矯正手術は今後も平均2%程度の増加率が続くと予想されている．しかし，諸外国と比較すると日本の屈折矯正手術件数は極端に少ない（図3）4）．術式は，中国ではClenticleCextraction（SMILE）が増加しているが，欧米ではClaserCinCSituKeratomileusis（LASIK）が過半数を占めている．JSCRSでの過去C10年間のデータでは，LASIKなどのエキシマレーザー関連手術はいずれも減少し，SMILEは横ばい，唯一CphakicIOLのみが増加している．世界各国での屈折矯正手術全体におけるCimplantableCcollamerlens（ICL）占有率を図4に示す5）．2018年はどの地域においてもCICLのシェアはC10％未満だったが，2023年は世界全体で平均C15％に増加し，日本ではシェアC73％と尋常ではない伸びを示している（逆をいえば，世界全体ではC85％，米国においてはC98％がCLASIK・SMILEなどCICL以外の手術である）．日本ではC2013年に都内のC1施設で術後感染性角膜炎のCoutbreakが報告され，消費者庁から注意喚起がなされ，以降エキシマレーザー屈折矯正手術件数は大幅に減少した．さらに日本人の保守的思考も少なからず関与していると考えられ，いずれにせよ諸外国とは異なった非常に特殊な状況にあることは間違いない．（83）あたらしい眼科Vol.42，No.9，202511630910-1810/25/\100/頁/JCOPYaa2004（%）（%）2011200510020132009902014201080372015201170201620126030272017262013502014402018102015302019201620202020171020212018020222019202312時中心きき手斜め上方耳側主経線上b2004（%）20052006b802007（%）20122008807336281101222013201420097020102011602015201220165020132017201820192020202120222023201440201530201620172020181020190強膜角膜経結膜・強角膜一面図1白内障手術の切開創a：切開方位．b：切開組織部位．（文献C1より転載）図2眼内レンズ度数計算法a：通常症例（複数回答）．b：角膜屈折矯正術後症例（複数回答）．（文献C1より転載）100%90%202380%73%201870%1,4001,2001,0008006004002000ThousandsofProcedures■LASIK■SurfaceAblation■LenticuleExtraction■PhakicIOL■RefractiveLensExchange40%図32022年に行われた屈折矯正手術の国別件数および術式30%23%17%20%15%UnitedWesternJapanOtherWealthyChinaIndiaLatinRestof60%StatesEuropeNationsAmericaWorld50%（文献C4より転載）8%10%2%1%●おわりに方向性を誤り，将来，世界標準から逸脱することのないよう，現在わが国で行われている白内障・IOL・屈折矯正手術の変遷および海外との相違を把握しておくことは，非常に重要だと考える．JCSRSの調査データは膨大なので，ごく一部のデータのみを提示した．さらなる詳細は文献C1をご覧いただければ幸いである．文献1）SatoCM,CKamiyaCK,CHayashiCKCetal：ChangesCinCcataractCandCrefractiveCsurgeryCpracticeCpatternsCamongCJSCRSCmembersCoverCtheCpastC20Cyears.CJpnCJCOphthalmolC68：C443-462,C20242）KohnenT,FindlO,NuijtsRetal：ESCRSClinicalTrendsSurvey2016-2021：6-yearCassessmentCofCpracticeCpat-ternsCamongCsocietyCdelegates.CJCCataractCRefractCSurgC1164あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025GlobalJapanChinaSouthKoreaUnitedStates図4世界全体・日本・中国・韓国・米国における2018年および2023年の屈折矯正手術全体に対するICLの占有率（StaarSurgical社資料）C49：133-141,C20233）ChangDF,RheeDJ：Antibioticprophylaxisofpostopera-tiveendophthalmitisaftercataractsurgery：resultsofthe2021CASCRSCmemberCsurvey.CJCCataractCRefractCSurgC48：3-7,C20224）MarketCScopeRC2022CRefractiveCSurgeryCMarketCReport,CGlobalCAnalysisCforC2021CtoC2027.Chttps://www.market-scope.com/.les/products/brochures/357/2022%20RefracCtive%20Surgery%20Report%20Brochure.pdf.CAccessedC10CApril20255）STAARCSurgicalCInvestorCPresentation,CMarchC2024.Chttps://s24.q4cdn.com/405935222/.les/doc_presentationsC/2024/03/march-2024_staar_investor-presentation_.nal.Cpdf.Accessed30March2025（84）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋森井香織460.落下IOL摘出鑷子森井眼科クリニック眼内レンズ（IOL）が硝子体中に完全に脱臼し，網膜上に落下している患者にしばしば遭遇する．その落下IOLを安全に摘出するために，新しく硝子体鑷子を考案したので，形状や手術手技などを紹介する．●はじめに加齢によるCZinn小帯の脆弱化が原因で，白内障手術後に眼内レンズ（intraocularlens：IOL）が脱臼する患者にしばしば遭遇する1,2）．IOLが後房内に留まる場合には，前房からアプローチする手術で摘出し，新しいIOLを縫着または強膜内固定することが可能である3,4）．しかし，IOLが完全に脱臼して硝子体中に落下した場合には，硝子体手術による摘出が必要となる5,6）．現在，硝子体手術で広く使用されている内境界膜（internallimitingmembrane：ILM）鑷子は，ILMの把持と除去を目的として設計されており7），厚みのあるアクリルCIOLを確実に掴むのには適していない．そのため，手術中にCIOLが鑷子から滑り落ち，網膜を損傷する可能性があった．この問題を解決するため，脱臼したIOLを安全かつ確実に摘出するための新しい「落下CIOL摘出鑷子」を開発した．図1に落下CIOL摘出鑷子と従来のCILM鑷子の先端形状を示す．C●デバイスの説明新しい「落下CIOL摘出鑷子」には，従来のCILM鑷子に以下のような改良を施した（図2）．1．把持部分の延長：鑷子先端の把持部分をC3.3Cmmとし，従来のCILM鑷子よりも大幅に長く設計した．これによりCIOLを確実に掴むことが可能である．2．先端形状の改良：レンズが滑り落ちないように片側にギザギザをつけ，開き角度をC16.13°，開き幅を1.4Cmmに拡大した．これにより，厚みのあるアクリルレンズにも対応できるようになった．3．シャフトの延長：長眼軸眼にも対応するため，シャフトをC30Cmmと長くした．C●手術手技手術は，Tenon.下麻酔を行ったのち，硝子体手術用のポートを強膜に作製し，IOL摘出用に角膜を切開（3Cmm）する．硝子体が残存した状態でCIOLを引き上げると，IOLと硝子体が絡まり，網膜を牽引し網膜.離のリスクが生じるため，まず硝子体切除を行う．硝子体切除後，右手の硝子体カッターを落下CIOL摘出鑷子に持ち替え，ダイレクトに落下CIOLの支持部の根本を把持し，虹彩直下まで引き上げる．IOLにCSommerringや水晶体.が付着している場合は，落下CIOL摘出鑷子でIOLを把持した状態で硝子体カッターを挿入し，SomC-merringや水晶体.を除去し，IOLのみの状態にしてIOLを虹彩直下まで引き上げる．落下CIOL摘出鑷子でIOLを後房に把持した状態で，前房内に粘弾性物質を充.し，Sinskey逆フック（イナミ）またはダブルフック（イナミ）を反対側の角膜サイドポートからCIOL後面に図1落下IOL摘出鑷子とILM鑷子の先端形状の比較ILM鑷子と落下CIOL摘出鑷子を同条件下で撮影し，拡大縮小なしで比較した．ILM鑷子の先端は短く繊細に設計されており，ILMを安全に把持・除去するための特性をもつ．（81）あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C11610910-1810/25/\100/頁/JCOPY図2落下IOL摘出鑷子の先端形状挿入し，IOLループと光学部をこのフックで虹彩上に引き上げた後，落下CIOL摘出鑷子をCIOLから離し，硝子体ポートから抜去し，角膜切開創から挿入し，IOLループを把持し眼外に摘出する（図3）．筆者が落下CIOL摘出鑷子を用いて行った手術では，すべてC1アクションでCIOLをしっかり把持することができた．IOLの周囲にCSommerringや水晶体.があるものも，1アクションでCIOLを把持でき，IOLを把持したまま安全に硝子体カッターによる処理が行えた．その後もCIOLを把持したまま，虹彩上までCIOLを引き上げることが可能であった．全例で網膜硝子体に重大な合併症を認めなかった．C●おわりにILM鑷子は，ILMを安全に.離するために，先端が小さく繊細に作製されている．20ゲージ硝子体手術の時代は鑷子類も大きく，さまざまな形状のものがあり，それらを利用してCIOLを把持，摘出することができたが，スモールゲージ硝子体手術になり，硝子体切除の効率もよくなった結果，多様な鑷子は不要となり，ILM鑷子に一本化された．現在のCIOLの主流であるアクリルCIOLは厚みがあり，ILM鑷子では把持しにくいため，図3手術手技①硝子体切除後，落下CIOL摘出鑷子で直接落下CIOLの支持部の根本を把持する．②把持したまま持ち上げる．③虹彩後面までCIOLを持ち上げ，鑷子で把持したまま，角膜サイドポートからダブルフックをCIOL後面に挿入し，IOLを虹彩上に引き上げる．かつての硝子体手術の器具のようなCIOLをしっかり把持できる鑷子をイメージして本鑷子を考案した．「落下IOL摘出鑷子」は，硝子体手術におけるCIOL摘出の安全性と効率性を大幅に向上させ，脱臼したCIOLの摘出に関連する合併症を減少させる可能がある．文献1）KimSS,SmiddyWE,FeuerWetal：Managementofdis-locatedCintraocularClenses.COphthalmologyC115：1699-1704,C20082）LeeGI,LimDH,ChiSAetal：RiskfactorsforintraocularlensCdislocationCafterphacoemulsi.cation：aCnationwideCpopulation-basedCcohortCstudy.CAmCJCOphthalmolC214：C86-96,C20203）NoguchiS,NakakuraS,TabuchiHetal：Directintraocu-larlensextractionusinganewlydevelopedlens-grabbingforceps.JClinMedC13：2938,C20244）FukuokaCS,CKinoshitaCT,CMoritaCSCetal：IntraocularClensCextractionCusingCtheCcartridgeCpull-throughCtechnique.CJCataractRefractSurgC47：e70-e74,C20215）DikciS,YilmazT：Vitreoretinalsurgeryinpatientswithintraocularlensdislocationintothevitreous.AnnMedResC28：2128-2133,C20216）SellaS,RubowitzA,Sheen-OphirSetal：Parsplanavit-rectomyforposteriorlydislocatedintraocularlenses：riskfactorsCandCsurgicalCapproach.CIntCOphthalmolC41：221-229,C20217）FerraraM,Rivera-RealA,HillierRJetal：ArandomisedcontrolledCtrialCevaluatingCinternalClimitingCmembraneCpeelingCforcepsCinCmacularCholeCsurgery.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC261：1553-1562,C2023

■オフテクス提供■コンタクトレンズセミナー英国コンタクトレンズ協会のエビデンスに基づくレポートを紐解く21.未来のコンタクトレンズ技術（1）土至田宏聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院眼科松澤亜紀子聖マリアンナ医科大学/川崎市立多摩病院眼科英国コンタクトレンズ協会がC2021年に発表した“ContactCLensCEvidence-BasedCAcademicCReports（CLEAR）”は第C11章「コンタクトレンズ技術の将来像（ContactClensCtechnologiesCofCthefuture）」1）が最終章である．視力矯正のみならず病気の診断・モニタリングや薬物送達，近視進行抑制，老視対応，augmentedvision（拡張視覚）など，多機能，多目的化が進むと期待されている未来のコンタクトレンズについて，数回に分けて紹介する．全身疾患の診断・モニタリング機能コンタクトレンズ（CL）は今後，表1に示すような全身疾患や眼疾患の診断・モニタリングツールとして機能する可能性がある．とくに，CLは長時間涙液と接触するため，CLにセンサーを組み込み，涙液に含まれる多様なバイオマーカーを検出することで，非侵襲かつ継続的に体内の生理的変化を把握する技術が注目されている．全身性疾患に関しては，糖尿病の管理を目的とした涙液中グルコースの検出を中心に紹介している．光学的（色調・蛍光変化）あるいは電気化学的（電流変化）センサーを組み込んだレンズが開発されており，将来的にはスマートフォンなどを用いたリアルタイム測定が可能とされている．ただし，血糖値との時間差やセンサーの安定性，製造時の課題（高温・高圧への耐性）など，技術的・臨床的課題も指摘されている．癌の早期診断にも応用が期待されており，涙液中のlacryglobinなどの蛋白質は，乳癌・肺癌・前立腺癌などとの関連が報告されている．CLを短時間装用することで，涙液に含まれる微量成分をレンズ内に集積させ，レンズ除去後に分析する手法も検討されている．眼疾患の診断・モニタリング機能眼疾患では，緑内障における眼圧の連続モニタリング技術が実用化され，医療機器として認可されている．Sensimed社の「Trigger.sh」は，シリコーン製CCLに微細なストレインゲージセンサーを内蔵し，角膜形状のわずかな変化からC24時間眼圧変動を測定するデバイスである．睡眠中や日常生活中の眼圧変化を捉えられる点が画期的である．さらに，ドライアイに関連して，涙液の浸透圧，サイトカイン濃度，IgGなどの免疫マーカー，瞬目の頻度，眼表面温度の測定にもCCLが活用されつつある．蛍光色素を組み込んだレンズや温度感応性液晶を用いた試作も報告されており，電子回路を使用しない簡表1涙液中で検出される全身性疾患のバイオマーカー疾患名涙液中の潜在的バイオマーカーAlzheimer病dermcidin，lacritin，lipocalin-1，lysozyme-C増加癌lacryglobin増加，特定の蛋白質群の組成変化.胞性線維症IL-8，IFN-c，MIP-1Ca，MIP-1Cb糖尿病グルコース増加，終末糖化産物（AGEs），サイトカイン変化多発性硬化症IgGオリゴクローナルバンド，Ca-1-アンチキモトリプシンParkinson病CTNF-a，オリゴマー型Ca-シヌクレイン甲状腺疾患CIL-1b，IL-6，IL-17，TNF-a，IL-7IL（interleukin）：インターロイキン，IFN（interferon）：インターフェロン，MIP（macrophagein.ammatoryprotein）：マクロファージ炎症性蛋白質，TNF（tumornecrosisfactor）：腫瘍壊死因子，IgG（immunoglobulinG）：免疫グロブリンCG（79）あたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C11590910-1810/25/\100/頁/JCOPY易型診断ツールとしての応用も期待される．また，網膜血管や結膜血管のモニタリングに関しても，超音波センサーや光学センサーをレンズ内に組み込むことで，脈拍や血流動態，酸素飽和度などを連続的に計測する技術が検討されている．これらの生体情報は，疾患の予兆を捉えたり，患者の状態変化をリアルタイムで医師に通知したりするための重要な指標となる．こうした診断・モニタリング技術をC1枚のCCLに統合し，複数のバイオマーカーや生理指標を同時に計測できるマルチセンサー型スマートレンズの開発が将来的な目標である．これにより，眼科のみならず全身医療においても，CLが新たな医療インターフェースとして機能することが期待される．治療目的への応用従来，CLは角膜上皮欠損などの眼表面障害に対するバンデージ目的で使用されてきたが，将来は能動的に疾患を治療する医療デバイスとしての機能の発展が期待される．まずはドライアイに対する応用がとりあげられており，単なる保湿作用を越えて，レンズに電気的機構や機能性材料を付加することで涙液動態や眼表面環境を積極的に回復させるアプローチが紹介されている．例として，電気浸透流を利用し，レンズ表面に配置したマイクロ電極により涙液の分布を制御する設計や，グラフェン被覆による蒸発抑制およびバリア機能の付帯があげられる．さらには，涙液分泌を促進する電気刺激デバイスの一体化も試みられている．従来の鼻腔内刺激装置と同様の神経経路を経て反射性分泌を誘導し，光またはCRF信号で作動する素子をレンズに組み込むことで，外部電源なしに駆動する設計が提案されている．酸化ストレスに起因する眼表面障害に対しては，活性酸素除去能を有する材料，とくにセリアナノ粒子を含有したCCLの応用が注目されている．これにより，過酸化水素などの有害な酸素種を分解し，炎症や細胞障害の進行を抑制する効果が期待される．また，マトリックスメタロプロテナーゼ（matrixmetalloproteinase：MMP）抑制材として，ジピコリルアミンを有するハイドロゲルを用いたCMMP-9阻害作用を有するレンズ材料の開発も報告されている．CLを足場（スキャフォールド）とする幹細胞移植の技術も紹介されている．輪部幹細胞欠損症に対して，培養幹細胞をCCLに播種し，そのまま角膜上に装用することで上皮再建を図る手法で，成功例の報告もあり，将来的な再生医療への応用が期待される．視機能補助としての応用例として，光量に応じて透過率を変化させる液晶素子内蔵レンズがあげられている．これは，人工虹彩あるいは可変ピンホールとして機能し，羞明・散瞳異常・色覚異常・慢性頭痛などへの適応が考えられる．レンズ内に組み込まれた開口部が電子的に制御されることで，動的な視環境調整が可能となる．文献1）JonesCL,CHuiCA,CPhanCCMCetal：CLEARC-ContactClensCtechnologiesCofCtheCfuture.CContCLensCAnteriorCEyeC44：C398-430,C2021C