《原著》あたらしい眼科42（5）：613.617，2025cDescemet膜角膜内皮移植術（DMEK）後の眼圧推移の検討武田将人＊1,2林孝彦＊1,3井田泰嗣＊1,2水木悠喜＊1,2清水俊輝＊2,3黒木翼＊1,2山上聡＊3水木信久＊2＊1国家公務員共済組合連合会横浜南共済病院眼科＊2横浜市立大学医学部眼科学教室＊3日本大学医学部視覚科学系眼科学分野CExaminationofIntraocularPressureChangesafterDescemetMembraneEndothelialKeratoplasty（DMEK）MasatoTakeda1,2）C,TakahikoHayashi1,3）C,YasutsuguIda1,2）C,YukiMizuki1,2）C,ToshikiShimizu2,3）C,TsubasaKuroki1,2）C,SatoruYamagami3）andNobuhisaMizuki2）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamiKyosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchooolofMedicineC目的：角膜移植後は拒絶反応抑制のため，副腎皮質ステロイド点眼の使用が不可欠であり，術後の眼圧上昇や緑内障が問題となる．Descemet膜角膜内皮移植術（DMEK）術後では拒絶反応が低いことが報告されており副腎皮質ステロイド点眼の使用を減らせる可能性があるが，アジアからの報告はない．本研究では日本人眼におけるCDMEK術前後での眼圧変化の推移を検討したので報告する．結果：対象眼はC91眼，術前眼圧は平均C12.1CmmHgであった．術後平均眼圧は，1週間後：12.7CmmHg，1カ月後：10.7CmmHg，3カ月後：12.8CmmHg，6カ月後：12.9CmmHg，12カ月後：12.7CmmHg，24カ月後：12.1CmmHg，36カ月後C12.4CmmHg，48カ月後C14.1CmmHg，60カ月後C13.3CmmHg，であった．術後どの測定時点においても，有意な眼圧変化は認めなかった．結論：DMEKの眼圧に対する影響は軽微であることが示唆された．CPurpose：AfterCcornealCtransplantation,CcorticosteroidCadministrationCisCessentialCtoCpreventCrejectionCofCtheCimplantedCcornealCgraft.CMoreover,CcornealCtransplantationCincreasesCtheCriskCofCincreasedCintraocularCpressure（IOP）andglaucoma,regardlessofthemethodofkeratoplastyused.ComparedwithpenetratingkeratoplastyandDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty,CDescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty（DMEK）isClessCinvasiveCandCisCalsoCreportedlyCassociatedCwithCaClowerCprobabilityCofCincreasedCIOPCandCglaucomaCpostCsur-gery.Inthisstudy,weinvestigatedchangesinIOPbeforeandafterDMEKsurgeryinJapaneseeyes.Rsesults：CThisCstudyCinvolvedC91CeyesCthatCunderwentCDMEK,CandCtheCaverageCpreoperativeCIOPCwasC12.1CmmHg.CConclu-sion：Nosigni.cantchangesinIOPwereobservedatanytime-pointofthepostoperativefollow-upperiod,thussuggestingthatDMEKhasonlyaminore.ectonIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（5）：613.617,C2025〕Keywords：Descemet膜角膜内皮移植術（DMEK），眼圧上昇，緑内障．Descemetmembraneendothelialkerato-plasty（DMEK）C,increasedintraocularpressure,glaucoma.CI背景Descemet膜角膜内皮移植術（DescemetCmembraneCendo-thelialkeratoplasty：DMEK）は，角膜内皮細胞とCDes-cemet膜を移植する手術方法である．DMEKは他の術式と比較して視機能がよく，拒絶反応が起こりにくいため，長期的な透明治癒率が良好であるといわれている1.4）．角膜移植術の術後合併症のうち，眼圧上昇は失明につながりうる重要な合併症の一つであり，全層角膜移植術以外のどの手術方法においても起こりうる5）．DMEKにおける術後の眼圧上昇の機序は，早期タイプと後期タイプに分けられることが知られている6.8）．〔別刷請求先〕武田将人：〒236-0037神奈川県横浜市金沢区六浦東C1-21-1横浜南共済病院眼科Reprintrequests：MasatoTakeda：DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamiKyosaiHospital,1-21-1MutsuurahigashiKanazawa,Yokohama,Kanagawa236-0037,JAPANC術後早期の眼圧上昇の重要なメカニズムは，気泡による隅角閉塞である．DMEKでは移植片の接着のため，前房内に気泡を注入し仰臥位を保持する．前房内の気泡が瞳孔ブロックを生じる恐れがあるため，周辺虹彩切除も行われる．術後後期の眼圧上昇のメカニズムとしては，ステロイド誘発性緑内障および持続的な炎症があげられる．ステロイドのDMEK術後の使用は，内皮拒絶反応を予防し，移植片の生存を維持するために不可欠であるが，長期的な使用によりステロイド誘発性の眼圧上昇を引き起こす．また，DMEK術後の炎症が長期間持続する場合には，虹彩前癒着が形成され，隅角を閉塞し眼圧上昇をきたす6.8）．DMEK後の眼圧上昇についての既報は，MaierらのC2014年，2021年の報告を除いては希少であり，DMEK術後C36カ月以上の長期にわたる眼圧の推移の報告はアジアではいまだなく，またこれまでの報告は欧米諸国からのものであった7,9）．本研究では，アジア人患者におけるCDMEK術前後の眼圧の推移について，36カ月以上の長期にわたり観察し検討を行った．CII方法本研究は，DMEKを施行されたアジア人における後向きコホート研究であり，横浜南共済病院倫理委員会より承認を得て実施した（承認番号：1-19-11-11）．対象者は，2015年C1月.2021年C2月に横浜南共済病院にてCDMEKを施行された患者である．既往に緑内障があっても，点眼で眼圧コントロールが良好である場合には検討対象とした．すべてのDMEKは同一術者により行った．また，通院を中断した患者やドナー由来の原発性移植片機能不全と判断された患者は除外した．手術は点眼，瞬目，球後麻酔下で行った．まず，ドナー移植片をC0.06％トリパンブルーまたはC0.1％ブリリアントブルーCG（BBG）にて染色し（2016年C1月以降CBBGを使用），各症例に応じたサイズ径で移植片を作製した．次に，3カ所のサイドポートとC2.8Cmm上方強角膜切開を行い，8Cmm径大でCDescemet膜.離を行ったのち，下方最周辺部に虹彩切除を行った．採取した移植片を眼内レンズ挿入器具（アキュジェクトユニフィット）に装.し，前房内へ移植片を挿入した．その後，空気あるいはC20％六フッ化硫黄（SCF6）ガスで移植片の展開・固定を行い手術終了とした（SFC6ガスはC2017年C10月以降に使用）．術後は移植片の生着を促すため，一定期間は仰臥位の保持を指示した．角膜上皮浮腫の強い患者では，視認性改善のために上皮.離除去を行った．すべての患者は，標準的なプロトコールに従い経過観察のための診察を受けた．気体の再注入は，大きく進行する移植片.離を瞳孔領域に認めた場合に行われた．DMEK術直後から，前房内の気泡がある限り仰臥位の保持を継続した．移植片が.離した場合には，20％CSFC6ガスの追加注入を行った．術後療法としてベタメタゾンリン酸ナトリウムC0.1％（ベタメタゾンリン酸エステルCNa・PF眼科耳鼻科用液C0.1％），レバミピドC2％（ムコスタ点眼液CUD2％），レボフロキサシン水和物C1.5％（レボフロキサシン点眼液C1.5％）をC1日C4回，ブロムフェナクナトリウム水和物C0.1％（ブロナック点眼液0.1％）をC1日C2回点眼継続した．術後炎症が改善したのち，べタメタゾンリン酸ナトリウムC0.1％をフルオロメトロンC0.1％（フルオロメトロン点眼液C0.1％）に変更した．術後の検査は細隙灯顕微鏡，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）RS-3000（ニデック）を使用した．眼圧が術前と術後の両方ですべての眼において評価された．眼圧測定は，iCareIC200（以下，iCare，IcareCFin-land社）を使用してC1回測定された．本研究においては，iCareによる眼圧測定のバラつきを抑えるために特定の検査員が測定を行った．DMEK後の眼圧上昇は，眼圧≧22mmHg，またはベースライン眼圧からC10CmmHg以上の眼圧の増加と定義した．眼圧は，DMEKのC1週間後，1，2，3，6カ月後，そしてその後はC6カ月ごとに，iCareを使用して測定した．眼圧上昇をきたして抗緑内障薬を投与，もしくは緑内障手術を要した症例も眼圧値は実測値のまま解析を行った．CIII統計解析表作成において，量的変数と平均（標準偏差）と中央値（範囲：最小値-最大値）で要約し，質的変数を頻度と％で表現した．各時点の眼圧（術前，術後C1週間，1カ月，3カ月，6カ月，以降C6カ月ごと）を，術前眼圧を対照群とし多重比較検定であるCDunnett検定を行った．p値＜0.05を統計的に有意であると規定した．統計分析は，JMPProバージョン16.2.0（SASInstitute）を使用して行った．CIV結果DMEKを受けたC91眼の連続症例（男性C32人，女性C59人，右眼C52眼，左眼C39眼）を解析した．表1にCDMEKを施行された症例の術前の特徴を示す．平均年齢はC74.9C±7.4歳，平均観察期間はC31.2C±16.1カ月，平均眼軸長はC23.5C±1.6Cmmであった．すべての眼はCDMEK施行時に眼内レンズ挿入眼であった．術前視力はClogMAR視力C0.79C±0.50，術前眼圧はC12.6C±0.4CmmHgであった．DMEKの適応疾患は，Fuchs角膜内皮ジストロフィ（n＝27），原発閉塞隅角症（primaryCangleclosure：PAC）に伴う角膜内皮障害（n＝27），落屑症候群（n＝14），無水晶体眼水疱性角膜症（n＝9），偽水晶体眼水疱性角膜症（n＝7），ぶどう膜炎（n＝2），虹彩角膜内皮症候群（ICE症候群）（n＝2），全層角膜移植後の内皮機能不全（n＝2），鉗子分娩（n＝1）であった．術前に緑内障を指摘されていた症例はC19例あり，原発閉塞隅角緑内障，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障，正常眼圧緑内障，続発緑内障の順に多かった．そのうち術前に抗緑内障薬を点眼していたのはC17例であった．術前に緑内障手術を受けた症例は，レーザー虹彩切開術がC91例中C15例，トラベクレクトミーおよび選択的レーザー線維柱帯形成術を受けた症例がC1例であった．図1にCDMEK術後の平均眼圧の推移を示す．術後のいずれの時点でも術前眼圧と比較して有意な平均眼圧の上昇を認めなかった．急性期タイプの眼圧上昇はC6例認められたが，発症早期の処置により正常化した．再CbubblingはC24例（26％）で施行した．術後C1カ月後以降の後期に術前眼圧と比較してC10mmHg以上の眼圧上昇を認めた頻度はC19例（21％）であった．それらは術後C1.48カ月後に認められ，平均C9.7カ月，中央値はC5カ月だった．そのうちC16例（86％）については，早期にベタメタゾンからフルオロメトロンC0.1％に点眼が変更され，眼圧下降薬の点眼を開始し，正常眼圧となった．91例中C3例で眼圧コントロールが不良となり緑内障手術を施行した．3例はいずれの症例も術前に落屑緑内障を有していた．術式はCBaerverdtがC1例（術後C8カ月），Ahmed緑内障バルブインプラントがC1例（術後C12カ月），谷戸氏マイクロフックを用いたトラベクロトミー（術後C6カ月）がC1例であった．トラベクロトミーを行った症例は過去にトラベクレクトミーと選択的レーザー線維柱帯形成術を施行されていた．他のC2例は過去に緑内障手術の既往はなかった．いずれも術後は良好な眼圧コントロールを得た．術前から抗緑内障点眼を投与されていたのはC17眼であったが，それらの症例の術前の平均点眼本数はC1.81本，術後C1年での点眼本数は1.13本であった．CV考按本研究では平均観察期間C31.2カ月と長期に渡り，アジア人集団でのCDMEK術後の平均眼圧の推移を観察した．いずれの時期でも有意な平均眼圧の上昇を認めなかった．角膜移植後は移植片拒絶反応抑制のため，副腎皮質ステロイド点眼が必要であり，それによる術後の眼圧上昇や緑内障が問題となる．そのなかでCDMEK術後の拒絶反応率は非常に低く（約C1％）10,11），DMEKのC1カ月後に術後点眼薬を強ステロイド点眼から弱ステロイド点眼に変更したが，移植片拒絶反応率の上昇は観察されなかった．さらに，弱ステロイド点眼に変更することで眼圧の上昇と緑内障のリスクが減少することが報告されている．Priceら表1本研究に登録されたDescemet膜角膜内皮移植術適応症例の術前の臨床的特徴患者背景C性別男：女32：5C9人右眼：左眼52：3C9眼年齢，mean±SDC74.9±7.4歳Total観察期間，mean±SDC31.2±16.1カ月（n＝91）眼軸長，mean±SDC23.5±1.6Cmm術前視力，logMAR，mean±SDC0.79±0.50術前眼圧，mean±SDC12.6±0.4CmmHgFuchs角膜内皮ジストロフィー30％（n＝27）原発閉塞隅角症30％（n＝27）落屑症候群15％（n＝14）無水晶体眼水疱性角膜症10％（n＝9）偽水晶体眼水疱性角膜症8％（n＝7）ぶどう膜炎2％（n＝2）ICE症候群2％（n＝2）診断角膜移植後の内皮機能不全2％（n＝2）分娩損傷1％（n＝1）既存の緑内障23％（n＝19）原発閉塞隅角緑内障8％（n＝7）原発開放隅角緑内障5％（n＝5）落屑緑内障5％（n＝5）正常眼圧緑内障1％（n＝1）続発緑内障（ICE症候群）1％（n＝1）の報告では，強ステロイドであるプレドニゾロン点眼を継続した群に対して，術後C1カ月で弱ステロイドであるフルオロメトロン点眼に変更した群では，術後C1年で有意に眼圧上昇の頻度が少なかった（22％Cvs6％，p＝0.0005）10）．本研究でも術後のステロイド点眼は術後炎症の改善を認めた段階でベタメタゾンリン酸エステルC0.1％からフルオロメトロンC0.1％に変更した．ベタメタゾンの平均点眼期間はC7.9C±6.5カ月，中央値はC6.0カ月であった．術後速やかに点眼変更したことにより集団の平均眼圧の上昇を抑制できた可能性がある．本研究においては平均観察期間C31.2カ月の中で約C5人に1人（21.1％）がCDMEK術後に眼圧スパイクを生じていた．既報でもC36カ月でC18.8％の眼圧スパイクが報告されており9），本研究でも同様であることがわかった．本研究では，早急な眼圧下降薬の点眼により，ほとんどの症例で眼圧は正常化していたが，3例（3.2％）で眼圧コントロールがつかず緑内障手術が必要となった．最終的には，すべての症例で正常眼圧となった．既報ではCDMEK術後の眼圧上昇および緑内障の要因として，ステロイド点眼のほかに既往の緑内障，302520眼圧15105Pre平均眼圧（mmHg）12.612.110.712.812.912.712.612.111.912.411.814.114.313.3±0.4±0.4±0.4±0.4±0.4±0.4±0.4±0.5±0.6±0.7±0.8±0.9±1.0±1.5症例数n919191878879726240302116136図1Descemet膜角膜内皮移植術後の平均眼圧＊術前眼圧を対象群としたCDunnettの検定：全測定時点；p＞0.05C気泡誘発性の機械的隅角閉塞瞳孔ブロック，虹彩前癒着，術前眼圧，術前診断（移植片不全と水疱性角膜症）があげられている4,6,7,9,12）．緑内障手術が必要となったC3例はいずれの症例も術前に落屑緑内障を有しており，眼圧上昇のリスクとなっていたと考えられた．DMEK術後の眼圧推移に関する既報は欧米からのものが大多数を占めており，アジア人におけるCDMEK術後経過の報告は少ない．欧米諸国では角膜内皮細胞機能不全の原因としてCFuchs角膜内皮ジストロフィが多く13），それに対してアジア諸国ではCPACに対するレーザー手術や外科手術の割合が多いなどの疫学的な差異もある14）．本研究ではアジア人を対象としてCDMEK術後の眼圧推移を検討した．その結果，アジア人においてもCDMEK術後の眼圧上昇リスクが軽微であるが，落屑症候群など一部のハイリスク症例において眼圧コントロールが不良であることが示唆された．CVI本研究の限界本研究では術後炎症が落ち着いた段階でベタメタゾンからフルオロメトロンへ術後点眼を変更した．変更時期が一定ではなかったため，眼圧の推移にバラつきが生じた可能性がある．本研究では眼圧上昇をきたすリスク因子に関しては検討できていない．アジア人における眼圧上昇のリスク因子は既報の西洋諸国において報告されているリスク因子と異なる可能性があり，今後の検討課題である．VII結論本研究ではアジア人集団においてCDMEK術後の観察期間中いずれの時期も有意な集団の平均眼圧の上昇を認めなかった．DMEKはアジア人においても術後長期間にわたり眼圧上昇が生じにくいことが示唆された．ただし，一部の患者では眼圧上昇の危険性があるため注意が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LiCS,CLiuCL,CWangCWCetal：E.cacyCandCsafetyCofCDes-cemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplastyCversusCDes-cemet’sCstrippingCendothelialkeratoplasty：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CPLOSCONEC12：e0182275,C20172）DengCSX,CLeeCWB,CHammersmithCKMCetal：DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：safetyCandCout-comes：aCreportCbyCtheCAmericanCAcademyCofCOphthal-mology.OphthalmologyC125：295-310,C20183）StuartCAJ,CRomanoCV,CVirgiliCGCetal：DescemetC’sCmem-braneendothelialkeratoplasty（DMEK）versusDescemet’CsCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）Cforcornealendothelialfailure.CochraneDatabaseSystRevC6：CD012097,C20184）TrindadeBLC,EliazarG：Descemetmembraneendotheli-alkeratoplasty（DMEK）：anCupdateConCsafety,Ce.cacyCandCpatientCselection.CClinCOphthalmolC13：1549-1557,C20195）AndersCLM,CGatzioufasCZ,CGrieshaberMC：ChallengesCinCtheCcomplexCmanagementCofCpost-keratoplastyCglaucoma.CTherAdvOphthalmolC13：25158414211031397,C20216）NaveirasM,DirisamerM,ParkerJetal：Causesofglau-comaCafterCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CAmJOphthalmolC153：958-966,Ce1,C20217）MaierCAK,CWolfCT,CGundlachCECetal：IntraocularCpres-sureCelevationCandCpost-DMEKCglaucomaCfollowingCDes-cemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC252：1947-1954,C20148）RockCD,CBartz-SchmidtCKU,CRockCTCetal：AirCbubble-inducedChighCintraocularCpressureCafterCDescemetCmem-braneCendothelialCkeratoplasty.CCorneaC35：1035-1039,C20169）MaierAB,PilgerD,GundlachEetal：Long-termresultsofCintraocularCpressureCelevationCandCpost-DMEKCglauco-maCafterCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty.CCorneaC40：26-32,C202110）PriceCMO,CPriceCFWCJr,CKruseCFECetal：RandomizedcomparisonCofCtopicalCprednisoloneCacetate1％CversusC.uorometholone0.1％CinCtheC.rstCyearCafterCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty,CCorneaC33,C880-886,C201411）SchrittenlocherCS,CSchaubCF,CHosCDCetal：EvolutionCofCconsecutiveDescemetmembraneendothelialkeratoplastyoutcomesCthroughoutCaC5-yearCperiodCperformedCbyCtwoCexperiencedCsurgeons.CAmCJCOphthalmolC190,C171-178,C201812）MaierCAK,CGundlachCE,CGonnermannCJCetal：Retrospec-tiveCcontralateralCstudyCcomparingCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplastyCwithCDescemetCstrippingCauto-matedCendothelialkeratoplasty.CEye（Lond）C29：327-332,C201513）EyeBankAssociationofAmerica：2014eyebankingsta-tisticalCreport,CEyeCBankCAssociationCofCAmerica,CWash-ingtonD.C.,201514）NishinoCT,CKobayashiCA,CYokogawaCHCetal：AC10-yearCreviewofunderlyingdiseasesforendothelialkeratoplasty（DSAEK/DMEK）inCaCtertiaryCreferralChospitalCinCJapan.CClinOphthalmolC12：1359-1365,C2018＊＊＊
‘記事’ カテゴリーのアーカイブ
Descemet膜角膜内皮移植術（DMEK）後の眼圧推移の検討
2025年5月31日 土曜日オルソケラトロジーレンズ使用中に発症した両眼アカントアメーバ角膜炎
2025年5月31日 土曜日《第60回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科42（5）：609.612，2025cオルソケラトロジーレンズ使用中に発症した両眼アカントアメーバ角膜炎森山理佐＊1柿栖康二＊1松村沙衣子＊1鈴木崇＊1,2松本直＊1堀裕一＊1＊1東邦大学医学部眼科学講座＊2いしづち眼科CACaseofBilateralAcanthamoebaKeratitisAssociatedwithOrthokeratologyLensUseRisaMoriyama1）,KojiKakisu1）,SaikoMatsumura1）,TakashiSuzuki1,2）C,TadashiMatsumoto1）andYuichiHori1）1）DepartmentofOpthalmology,TohoUniversityFacultyofMedicine,2）IshizuchiEyeClinicC目的：オルソケラトロジー（オルソCK）治療経過中に両眼に発症したアカントアメーバ角膜炎を経験したので報告する．症例：19歳，女性．使用レンズは矯正度数が右眼C.4.25D，左眼C.5.00Dであり，13歳時から使用していた．左眼痛を自覚し，近医を受診，オルソCKの中止の指示とC1.5％レボフロキサシン点眼液が処方された．翌日受診時，ヘルペス角膜炎が疑われアシクロビル眼軟膏C3％が開始されたが，発症後C8日後に両眼の眼痛が悪化し，当科紹介となった．初診時矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.5Cp）であった．両眼とも放射状角膜神経炎，角膜中央のレンズ圧迫部に沿った浸潤を認め，アカントアメーバ角膜炎を疑い治療を変更した．後日，両眼の角膜擦過物およびレンズケース保存液の培養検査にてアカントアメーバが検出された．治療開始C12週間後には矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.0）まで改善した．結論：オルソCK使用には，ガイドラインを遵守したレンズ処方や適切なレンズケアが必要である．CPurpose：ToreportacaseofbilateralAcanthamoebakeratitis（AK）associatedwithorthokeratology（ortho-K）lenstreatment.Case：Thisstudyinvolveda19-year-oldfemalepatientwhohadbeenwearingortho-KlensessinceCtheCageCofC13,CwithCcorrectiveCpowersCofC.4.25DODand.5.00DCOS.CSheCinitiallyCvisitedCaCnearbyCclinicCdueCtoCexperiencingCpainCinCherCleftCeye,CandCwasCinstructedCtoCdiscontinueCorthoCKCuseCandCprescribed1.5％Clevo.oxacineyedrops.Thefollowingday,shewasdiagnosedwithsuspectedherpeskeratitis,andtreatmentwith3％acyclovirophthalmicointmentwasstarted.However,8daysaftertheonsetofsymptoms,theeyepaininbotheyesworsened,promptingherreferraltoourdepartment.Atinitialpresentation,hercorrectedvisualacuity（VA）Cwas1.0CODand0.5COS,andradialcornealneuritisandin.ltrateswereobservedalongthecentralcornealpressurezonesinbotheyes,leadingtoadiagnosisofAK.Later,culturetestsofcornealabrasionsandlens-casepreserva-tionC.uidCinCbothCeyesCcon.rmedCtheCpresenceCofCAcanthamoeba.CAtC12-weeksCpostCtreatment,CtheCpatient’sCcor-rectedVAimprovedto1.2CODand1.0COS.Conclusion：Thiscasehighlightstheimportanceofadheringtoproperlensprescriptionsinaccordancewithestablishedguidelinesandprovidingeducationonappropriatelenscare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（5）：609.612,C2025〕Keywords：オルソケラトロジー，アカントアメーバ角膜炎．orthokeratology,Acanthamoebakeratitis.はじめにオルソケラトロジー（以下，オルソCK）は，高酸素透過性素材を材料に作製されたリバースジオメトリーとよばれる特殊なデザインをもつハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）であり，就寝時に装用し，角膜中央部を平坦化させることにより近視矯正を行う．近年の小児における近視治療の需要の増加に伴い，世界中で低年齢層への処方が増加している1）．オルソCKの重症合併症として感染性角膜炎があげられ，Wattらの報告によると，オルソCKによる感染性角膜炎のC123症例のうちC46例（38％）が緑膿菌，41例（33％）がアカントアメーバであり，2大起因菌とされている2）．日本のガイドラインでは，感染性角膜炎対策として界面活性剤によるこすり洗いとポピドンヨード剤による消毒，そして，水道水によるレンズケースの洗浄・すすぎ，その後の乾燥と〔別刷請求先〕柿栖康二：〒143-8541東京都大田区大森西C6-11-1東邦大学医学部眼科学講座Reprintrequests：KojiKakisu,M.D.,DepartmentofOpthalmology,TohoUniversityFacultyofMedicine,6-11-1,Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPANC定期的な交換を推奨している3）．オルソCKの酸素透過性CHCLを使用している患者では，通常の酸素透過性CHCL装用者より，アカントアメーバ感染の発生率が高くなると報告されている4）．その要因としてレンズデザインと装用方法があげられる．レンズと角膜間のタイトな装着により，角膜中央部に上皮びらんが生じて感染リスクを高める可能性があるほか，通常の酸素透過性CHCLよりも涙液の分布が不均等になることから，リバースカーブの下に涙液が溜まることでコロニー形成率が高くなるとされている5）．また，オルソCKを夜間に装着することにより酸素欠乏状態が進行し，角膜上皮障害のリスクが高くなる．オルソCK関連のアカントアメーバ角膜炎は片眼性が多く，システマティックレビューによるC20症例中に両眼発症はC3例である6）．日本での両眼発症の症例報告は，筆者らが文献を渉猟した限りでは過去にC1例のみである．今回筆者らは，オルソK装用中に両眼に発症したアカントアメーバ角膜炎を経験したので報告する．CI症例患者：19歳，女性．主訴：両眼）充血，眼痛．現病歴：2017年（13歳時）より前医にてオルソCKを開始していた．2023年C6月に左眼痛を自覚し，近医CAを受診，両眼オルソCKの中止が指示され，1.5％レボフロキサシン点眼液を処方されたが症状の悪化を認めた．翌日に前医を受診，左眼ヘルペス角膜炎が疑われアシクロビル眼軟膏C3％が処方されたが，症状出現C8日後に両眼の眼痛が悪化し，両眼に偽樹枝状病変を認めたため，同日当科紹介となった．本症例で使用されていたオルソCKは，矯正度数が右眼C.4.25D，左眼C.4.50Dで開始し，約C1年半ごとに交換していた．使用開始後C2年のレンズ交換で左眼はC.5.00Dに変更されていた．症状出現時に使用していたレンズの使用期間は約C3カ月であった．使用していたケア用品は界面活性剤であるハードクレンジングによるこすり洗いと，ポピドンヨード製剤であるクリアデューCO2セプトによる消毒であり，蛋白除去洗浄液は使用していなかった．レンズケースは左右一体型のものであり，1カ月ごとに交換していた．定期受診はC3カ月ごとに行っていた．C2.50.cyl（00DC.3.sph×初診時所見：視力は右眼0.15（1.0CDAx150°），左眼0.3（0.5pC×sph.2.50D（cyl.2.50DCAx110°）．細隙灯顕微鏡では両眼ともに結膜毛様充血と角膜中央のレンズ圧迫部に沿った上皮下浸潤，放射状角膜神経炎，偽樹枝状病変を認めた（図1,2）．前眼部光干渉断層計で左眼優位の角膜浮腫と角膜混濁を認めた．オルソCK装用の既往，前眼部所見よりアカントアメーバ角膜炎が疑われ，病巣を擦過し入院による治療が開始となった．後日，両眼の角膜擦過物およびレンズケース保存液の培養検査にてアカントアメーバ陽性が検出された．また，角膜擦過物の培養検査では左眼がニューキノロン系抗菌薬に感受性があるCPropionibac-teriumacnes陽性だった．経過：入院治療にて週にC2回の病巣掻爬と自家調剤した0.05％クロルヘキシジグルコン酸塩点眼をC30分ごと，1.5％レボフロキサシン点眼液C6回，イトラコナゾール内服を開始．治療開始C6日目にC1％ピマリシン眼軟膏の眠前点入を開始．9日目には大学の試験のため退院となった．13日目に右眼上皮下浸潤の悪化を認め，矯正視力右眼C0.5に低下したため自家調剤したC1％ボリコナゾール点眼C6回を開始．両眼とも計C3回の病巣掻爬を施行し，徐々に角膜炎は改善傾向を認めた．治療開始C12週間後には両眼とも瘢痕混濁を残して治癒し（図3），視力は右眼C0.3（1.2C×sph.2.50D（cyl.0.50CDAx10°），左眼0.1p（1.0C×sph.3.25D（cyl.0.75DCAx180°）まで改善した．CII考按本症例の臨床的特徴として，両眼発症とレンズ部位に沿った角膜中央部の浸潤があげられる．日本におけるオルソCKによるアカントアメーバ角膜炎両眼発症の報告は三田村らが報告したC13歳，女性の症例のみであり，発症C1週間前にレンズケースを水道水のみで保存しており，左右一体型レンズケースであったことから両眼に発症した可能性が示唆された7）．本症例でも同様に左右一体型のレンズケースを使用しており，それが両眼発症に至った要因と考えられる．また，加藤らが報告したC11歳，女児のアカントアメーバ角膜炎片眼発症の症例では，角膜中央部に類円形の実質浸潤病巣を認め，感染の原因としてオルソCKが固着気味でセンタリングが不良であったことがあげられる8）．本症例で使用されていたオルソCKの矯正度数は右眼C.4.25D，左眼C.5.00Dであり，先に発症した左眼は，C.4.00Dまでというガイドラインの推奨値よりやや高い矯正度数だったことから，過度な角膜圧迫が角膜炎の発生原因であった可能性も考えられる．オルソCKによる角膜感染症の推定発症率はC1年間C10,000人あたりC7.7症例と報告されている9）．発症時の平均年齢は19.4歳C±8.2歳で，女性優位であった．危険因子としては，レンズまたはレンズケースを水道水で洗い流すことや不適切なレンズケアなどがあげられる．オルソCKはリバースカーブに脂質や蛋白質が付着しやすく，それにより細菌や微生物の付着性も高まる6）．本症例では界面活性剤による擦り洗いおよびポビドンヨード製剤による消毒は施行されていたが，2週間に一度推奨されている強力蛋白除去剤のつけ置きは施行されていなかった．次亜塩素酸ナトリウムが主成分の洗浄液は，多目的洗浄剤や過酸化水素剤のこすり洗いと比較して洗浄力が高いため，ガイドライン推奨のレンズケアに加えて図1初診時右眼前眼部写真a：放射状角膜神経炎．角膜中央のレンズ圧迫部に沿った上皮下浸潤．b：偽樹枝状病変．図2初診時左眼前眼部写真a：放射状角膜神経炎．角膜中央のレンズ圧迫部に沿った上皮下浸潤．b：偽樹枝状病変．図3治療開始12週間後の両眼前眼部写真a：右眼．b：左眼．両眼とも瘢痕混濁を認めるものの，角膜浮腫は改善した．蛋白除去洗浄液使用の徹底が望ましいと考えられる．2017年に改訂された「オルソケラトロジーガイドライン」（第C2版）では，オルソCKの処方が“20歳未満は慎重処方”という変更がなされ，2016年度の調査ではC25％であったC7.12歳への処方が，ガイドライン改訂後のC2019年度には34％と約C1.4倍の増加を認めている10）．昨今の近視治療の需要から，オルソCKの低年齢への処方率はより上昇していると予想される．小児における角膜感染症のリスクを極力減らすためにも，ガイドライン推奨の矯正値を遵守することと，適切なレンズケアの指導が重要である．また，両眼への感染は左右一体型のレンズケース使用がリスクになる可能性もある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MorganPB,EfronN,WoodsCAetal：Internationalcon-tactlensprescribingsurveyconsortium.internationalsur-veyCofCorthokeratologyCcontactClensC.tting.CContCLensCAnteriorEyeC42：450-454,C20192）WattCKG,CSwarbrickHA：TrendsCinCmicrobialCkeratitisCassociatedCwithCorthokeratology.CEyeCContactCLensC33：C373-377,C20073）村上晶，吉野健一，上田喜一ほか；日本コンタクトレンズ学会オルソケラトロジーガイドライン委員会：オルソケラトロジーガイドライン（第C2版）．日眼会誌C121：936-938,C20174）RobertsonDM,McCulleyJP,CavanaghHD：Severeacan-thamoebaCkeratitisCafterCovernightCorthokeratology.CEyeCContactLensC33：121-123,C20075）Araki-SasakiCK,CNishiCI,CYonemuraCNCetal：Characteris-ticsofPseudomonascornealinfectionrelatedtoorthokera-tology.CorneaC24：861-863,C20056）WuCJ,CXieH：OrthokeratologyClens-relatedCAcanthamoe-bakeratitis：casereportandanalyticalreview.JIntMedResC49：3000605211000985,C20217）三田村浩人，市橋慶之，内野裕一ほか：オルソケラトロジーレンズを使用中にアカントアメーバ角膜炎を両眼に生じたC1例．あたらしい眼科34：555-559,C20178）加藤陽子，中川尚，秦野寛ほか：学童におけるオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の1例．あたらしい眼科25：1709-1711,C20089）LiuYM,XieP：TheSafetyoforthokeratology-asystem-aticreview.EyeContactLensC42：35-42,C201610）柿田哲彦，高橋和博，山下秀明ほか：オルソケラトロジーに関するアンケート調査集計結果報告．日本の眼科C87：C527-534,C2016C＊＊＊
アジスロマイシン点眼を中心に治療した両眼性非定型抗酸菌角膜炎の1例
2025年5月31日 土曜日《第60回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科42（5）：603.608，2025cアジスロマイシン点眼を中心に治療した両眼性非定型抗酸菌角膜炎の1例向井規子田尻健介武市有希也喜田照代大阪医科薬科大学眼科学教室CACaseofBilateralAtypicalMycobacterialKeratitisPrimarilyTreatedwithTopicalAzithromycinDihydrateSolutionNorikoMukai,KensukeTajiri,YukiyaTakeichiandTeruyoKidaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,TakatsukiC目的：感染経路が不明の両眼性非定型抗酸菌角膜炎に対し，アジスロマイシン点眼を中心に加療した症例を経験したので報告する．症例：53歳，女性．両眼角膜混濁で経過観察中，左眼に毛様充血，多くの豚脂様角膜後面沈着物（KPs）を伴う強い虹彩炎を認めた．ヘルペス性角膜ぶどう膜炎を疑い，2カ月加療するも改善せず，両眼に境界不明瞭な角膜実質浸潤巣がみられた．角膜擦過物の抗酸菌検査を施行したところ，直接蛍光検査で陽性，培養検査および質量分析でCMycobacteriumchelonaeを同定した．アジスロマイシン点眼とモキシフロキサシン点眼，クラリスロマイシンとモキシフロキサシン内服の多剤併用療法を開始したが，炎症は遷延化した．8カ月後，感染病巣は縮小・瘢痕化し，抗酸菌検査も陰性となった．結論：抗菌薬や抗真菌薬，抗ヘルペス薬で軽快しない特異的所見の角膜炎は本症を鑑別する必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCbilateralCatypicalCmycobacterialCkeratitisCwithCanCunknownCinfectionCrouteCthatCwasCprimarilyCtreatedCwithCtopicalCazithromycinCdihydrateCsolution.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC53-year-oldCfemalebeingmonitoredforbilateralcornealopacitiesinwhomciliaryhyperemiaandmarkediritisaccompaniedbysigni.cantCkeraticprecipitates（KPs）developedCinCherCleftCeye.CWeCsuspectedCherpeticCkeratouveitisCandCadminis-teredCanti-herpeticCtreatmentCforC2Cmonths.CHowever,CnoCimprovementCwasCobserved,CandCcornealCstromalCin.ltrateswithunde.nedbordersappearedbilaterally.Anacid-faststaintestwasperformedoncornealscrapings,whichCtestedCpositiveCbyCdirectC.uorescenceCexamination.CMoreover,CcultureCtestingCandCmassCspectrometryCrevealedCMycobacteriumCchelonae.CMultidrugCcombinationCtherapyCforCmycobacterialCkeratitisCwasCinitiated,Cinclud-ingCtopicalCapplicationCofCazithromycinCandCmoxi.oxacinChydrate,CasCwellCasCoralCclarithromycinCandCmoxi.oxacin.CAfter8months,thecornealin.ltratesbecamescarredandtheacid-faststaintest.ndingswerenegative.Conclu-sion：CornealCin.ammationCwithCspeci.cC.ndingsCthatCdoesCnotCimproveCwithCantibiotics,Cantifungals,CorCantiviralCmedicationsshouldbeconsideredM.chelonaeCkeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（5）：603.608,C2025〕Keywords：非定型抗酸菌，角膜炎，Mycobacteriumchelonae,アジスロマイシン点眼．non-tuberculousmycobac-teria,keratitis,Mycobacteriumchelonae,Azithromycindihydratesolution.Cはじめに非定型抗酸菌は，結核菌以外の培養可能な抗酸菌のことであり，非結核性抗酸菌ともよばれる．肺感染症がもっとも知られているが，角膜炎の起因菌となることもあり，おもなものとしてCMycobacteirumchelonae，MycobacteriumCfortui-tum，Mycobacteirumabcessusなどがあげられる1）．非定型抗酸菌による角膜炎はまれな疾患ではあるが，多彩な臨床症状を呈することから診断確定に時間を要し，難治性となることが知られている2）．今回，感染経路が不明の両眼性非定型抗酸菌（M.chelonae）角膜炎に対し，1％アジスロマイシン〔別刷請求先〕向井規子：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：NorikoMukai,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7,Daigakumachi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANC図1発症時の左眼細隙灯顕微鏡所見a,b：著明な毛様充血を認める．Cc：多くのCKPsを伴った強い虹彩炎を認める．Cd：フルオレセイン染色では，角膜上皮はまだらに不整で，上皮欠損は認めない．Ce：元来存在するびまん性の角膜混濁と，今回発症の強い虹彩炎による角膜浮腫を認めるが，新たな角膜浸潤は明確ではなかった．点眼を中心に薬物加療を施行したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：53歳，女性．フィリンピン出身で介護ヘルパーとして日本で働いている．主訴：左眼視力低下．眼科既往歴：両眼角膜混濁に対して，2000年にフィリピンで，2002年に日本でレーザー治療（詳細不明）歴がある．2013年から当院へ通院し，2015年に右眼，2018年に左眼の翼状片切除術，2021年とC2022年に右眼アミロイド沈着に対して角膜上皮掻爬が施行されている．慢性的な角結膜炎，点状表層角膜炎，角膜混濁に対してC0.1％フルオロメトロン点眼およびC0.5％セフメノキシム塩酸塩点眼を両眼C1日4回継続していた．家族歴：母親とC11人兄弟のうち自身を含めてC7人に角膜混濁がある．現病歴：2023年C5月，左眼の痛みを伴う充血，視力低下を自覚し来院した．視力は右眼C0.1（0.1C×sph＋0.5D（Cyl.2.5DAx170°），左眼C10Ccm指数弁（矯正不能）．眼圧は右眼C10CmmHg，左眼10CmmHg，細隙灯検査で，左眼に著明な毛様充血と（図1a,b），多くの豚脂様角膜後面沈着物（keraticprecipitates：KPs）を伴う強い虹彩炎を認めた（図1c）．角膜上皮はまだらに不整（図1d）であった．患者は元来，角膜にびまん性の混濁があったが，この時点では強い前房内炎症および角膜浮腫は認めるものの，これまでの角膜所見と比較して新たな角膜浸潤は明らかではなかった（図1e）．眼底所見は透見不良で詳細不明であった．経過：多くの豚脂様CKPsを伴った強い虹彩炎と，前房内炎症による角膜浮腫を認めたため，ヘルペス性角膜ぶどう膜炎と考え，0.1％ベタメタゾン点眼左眼C1日C6回，3％アシクロビル眼軟膏左眼C1日C5回，バラシクロビル塩酸塩錠C1,000mg/日内服の抗ヘルペス治療を開始した．その後，前房炎症は遷延化するもCKPsは軽快傾向となったため，0.1％ベタメタゾン点眼とC3％アシクロビル眼軟膏を漸減した．経過中に角膜上皮は上皮欠損の改善と悪化を繰り返した．7週後にKPsが再び増悪し，前房蓄膿が出現した（図2a）．9週後には角膜上皮欠損が拡大し（図2b），この時点になるとはっきりとした角膜浸潤巣が認められた（図2c），また，小さく浅いが左眼と同様の角膜浸潤巣を右眼にも認め（図2d），角膜上皮.離を伴っていた（図2e）．ここまでの経過として，多くのCKPsを伴った強い虹彩炎および角膜浮腫で発症し，ヘルペス性の角膜ぶどう膜炎に対する治療をするも反応は不良であり，角膜上皮欠損が軽快と再発を繰り返し，境界不明瞭な角膜実質浸潤が生じてきた．このため，一般的な角膜感染図2抗ヘルペス治療開始9週後の細隙灯顕微鏡所見a：KPsが再び増悪し，前房蓄膿が出現した．Cb：左眼のフルオレセイン染色では，角膜上皮欠損の拡大を認める．Cc：左眼の細隙灯顕微鏡所見では，境界が不明瞭な角膜浸潤巣の形成を認める．Cd：右眼の細隙灯顕微鏡所見で，範囲は小さく浅いが，左眼の角膜所見と同様な角膜浸潤巣が出現した．e：右眼のフルオレセイン染色では，角膜上皮欠損を伴っていた．症ではなく特殊な病原体による感染症を疑い，角膜擦過を施行し，一般細菌検査に加えて抗酸菌同定検査を施行した．抗酸菌検査では直接蛍光法にてガフキーC9号の菌量を認めた．本症例から検出した菌は，液体培地と小川培地での発育はなかった．しかし，一般細菌検査の培地で早期に発育し，質量分析を用いてCM.chelonaeと同定された．右眼の抗酸菌検査は陰性であったが，角膜上皮.離を伴った境界がやや不明瞭な淡い角膜実質浅層の小浸潤巣が認められ，左眼の角膜所見とまったく同様であったため，臨床的に両眼のCM.Cchelonaeによる角膜炎と診断し，C1％アジスロマイシン点眼両眼C1日2回，C0.5％モキシフロキサシン点眼両眼C1日C4回，クラリスロマイシンC400Cmg/日内服，モキシフロキサシン塩酸塩400Cmg/日内服の多剤併用療法を開始した．しかし，炎症所見は遷延化し，治療開始C3カ月後には右眼の虹彩後癒着が顕著となり，トロピカミド・フェニレフリンの結膜下注射を施図3非定型抗酸菌に対する薬物治療開始4カ月後の左眼細隙灯行した．治療開始C4カ月後，前房の炎症は改善傾向となった顕微鏡所見が，不明瞭な角膜浸潤は残存し，とくに左眼の角膜実質内へ前房炎症は改善したが，不明瞭な角膜浸潤巣は残存し，とくに実質内への血管侵入が著明である．の血管侵入が著明であった（図3）．この時点での左眼の角膜擦過物からは，直接蛍光法でガフキーC1号の菌がまだ認められた．その後，角膜浸潤巣は徐々に瘢痕化傾向となり，治療皮下混濁（図4a），左眼は角膜実質混濁があり，角膜実質内開始C8カ月後に結膜充血は消退し角膜擦過物の抗酸菌検査がへの新生血管が残存している（図4c）．視力は右眼（C0.06C×陰性となったため，治療を終了した．治療終了後C3カ月後のsph＋3.0D），左眼C0.01（矯正不能）と不良である．C現在，両眼に角膜上皮障害を認め（図4b,d），右眼は角膜上図4治療終了後3カ月後の細隙灯顕微鏡所見a,b：右眼は角膜上皮障害と上皮下混濁を認める．Cc,d：左眼は角膜上皮障害と角膜実質混濁を認め，実質内への新生血管が残存している．II考按非定型抗酸菌による眼感染症は，1965年にCTurnerとStinsonによって初めて報告された3）．Kheirらによる検討では，非定型抗酸菌による眼感染症のこれまでの報告として，眼窩内感染，眼瞼周囲皮膚感染，涙道炎，角膜炎，強膜炎，結膜炎，眼内炎，脈絡膜炎虹彩毛様体炎，ぶどう膜炎をあげており，なかでも角膜炎がC420眼中C290眼（69％）ともっとも多かった4）．また，検出された菌のなかではCM.CchelonaeがC179眼（42.6％）と最多であった4）．本症例においても検出されたCM.chelonaeは，非定型抗酸菌のうち迅速発育菌で，Runyon分類のCIV群に分類される5）．土壌，水，その他の自然界に広く分布し，皮膚や軟部組織での感染や，カテーテル関連感染症，移植術後感染症を引き起こし，同じく迅速発育菌であるCMycobacteriumabscessusと比較すると，肺への感染はまれで，2番目に多い感染臓器が眼であると報告されている6）．非定型抗酸菌による角膜炎は，なんらかの手術侵襲後に発症することが多く，とくに近年ではCLASIK後の報告が多い7）．わが国でもCLASIK術後感染症の一つとして注意がなC606あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025されており2,8,9），そのほか白内障術後，全層角膜移植術後4）などで発症する．一方で笹川らは，1996年に実質型角膜ヘルペスに対するステロイド点眼加療後に発症したCM.Cchelo-nae角膜炎の症例をわが国で初めて報告し，海外既報においてもC69.6％（16/23例）でステロイド点眼が投与されていたことから，眼局所における免疫抑制状態が発症の危険因子であると述べている10）．本症例の感染経路は不明ではあるが，複数回のレーザー治療歴や翼状片手術，右眼角膜上皮掻爬術の手術歴については，左眼の侵襲的処置からC5年以上が経過していたため，発症の直接的原因としては考えにくい．両眼性の発症であることも本症例の特徴であるが，0.1％フルオロメトロン点眼液の投与が長期間両眼になされていたこと，介護ヘルパーとして入浴介助の際に不衛生な水を頻繁に顔に浴びていたことが発症の要因として考えられる．非定型抗酸菌角膜炎の特徴的な角膜所見は，境界不明瞭な実質内の斑状浸潤であり，衛星病巣を伴って花弁状の混濁を呈するものが知られている2）．一方，M.chelonae角膜炎では，病巣辺縁の毛羽立ち状所見や放射状の突起を伴った浸潤巣を呈するのもあり10），上皮欠損は必発ではなく8,10），病巣が上皮に覆われた“snow.ake-likeC”11），“crackedCwind-（106）shield”12）様病巣などの報告もある．さらに，これらの角膜の所見以外に，LASIK術後の集団感染の報告では毛様充血，前房内炎症，角膜後面沈着，前房蓄膿などの多彩な前眼部炎症所見がある8）．このように，特徴的な所見ではあるものの，角膜病変のみではなく，さまざまな病態が時間を追って認められることが，本疾患が確定診断に至るまでに時間がかかる要因の一つであると考えられる．本症例は角膜混濁に対するレーザー治療後角膜炎の既往があり，その後も角膜にびまん性の混濁を認めていた．今回はそれまで使用していたC0.1％フルオロメトロン点眼によって角膜所見がマスクされていた可能性はあるが，強い前房内炎症と角膜浮腫を認めるものの角膜浸潤は明らかではなく，多くのCKPsを伴った強い虹彩炎で発症したことが特徴的であったといえる．発症時には角膜上皮欠損は認めなかったが，そこから増悪・軽快を繰り返す角膜上皮欠損と前房蓄膿を生じ，最終的に，境界不明瞭な角膜実質浸潤が認められた．この経過は，一般的な細菌性角膜炎の経過とは異なっていたため，非定型抗酸菌による感染を疑ったのだが，確定診断に至るまでにはC2カ月を要した．非定型抗酸菌角膜炎に対する治療は，薬物治療が中心であるが，LASIK術後に生じた角膜炎に関しては，フラップ層間の洗浄や，病巣切除と薬剤移行の向上を目的にフラップ切除（amputation）も考慮するべきである9）．薬物療法では，多剤併用療法が推奨され1），局所投与のみならず全身投与も行うことが多い1,8）．M.chelonaeには通常の抗結核薬は無効であり，全身投与ではクラリスロマイシン（CAM）などのマクロライド系，ドキシサイクリン（DOXY）などのテトラサイクリン系，アミノ配糖体系であるアミカシン（AMK），あるいはフルオロキノロン系であるシプロフロキサシン（CPFX）などが選択され，局所点眼投与では，AMK,CAMに加えて，ガチフロキサシン（GFLX）やモキシフロキサシン（MFLX）点眼薬の有効性の報告があるC6,13.16）．本症例では，多剤併用療法を点眼と内服で施行した．今回検出されたCM.chelonaeの薬剤感受性試験の結果（表1）では，アジスロマイシン（AZM）とCMFLXがCAMKよりも感受性が高かったため，自家調整の必要がないC1％アジスロマイシン点眼を第一選択とし，0.5％モキシフロキサシン点眼を併用した．また，内服薬は，クラリスロマイシンの内服と，耐性化を考慮するべきという当院感染対策室の助言に従って，モキシフロキサシン塩酸塩の内服を選択した．しかし，治療期間はC8カ月間と長期に及び角膜擦過物の抗酸菌検査陰性化，毛様充血の消退，角膜浸潤の瘢痕化をもって治療を終了したが，角膜実質内の新生血管は残存している．なお，アジスロマイシン点眼の角膜炎への使用は適用外である．しかし，本症例は両眼の視力が不良の重症角膜感染症であったため，当院感染対策室の感染症専門医師と薬剤師との協議の結果，患者の視力予後を第一に考え，薬剤感受性が表1薬剤感受性試験結果CMZ＞3C2CCAM＜＝1CIPM＜＝2CAZM＜＝1CMEPM＞1C6CLVFXC4CAMK＜＝4CMFLXC2CTOB＜＝1CLZD＜＝2CMINO＞4CST＞4C0CMZ：セフメタゾール，IPM：イミペネム，MEPM：メロペネム，AMK：アミカシン，TOB：トブラマイシン，MINO：ミノサイクリン，CAM：クラリスロマイシン，AZM：アジスロマイシン，LVFX：レボフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン，LZD：リネゾリド，ST：スルファメトキサゾール・トリメトプリム．（MIC：μg/ml）もっとも良好な結果であったCAZMを局所投与薬剤として選択した．また，本症例のように長期使用する場合は，倫理委員会への申請をし，許可を得ることが望ましい．感染経路が不明であった両眼性非定型抗酸菌角膜炎に，1％アジスロマイシン点眼を中心とした多剤併用療法を施行したが，きわめて難治性であった．抗菌薬・抗真菌薬・抗ヘルペス薬とステロイド点眼投与で改善しない，強い虹彩炎を伴う特異的な角膜浸潤巣を呈する角膜炎は，本症を鑑別におく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）YamamotoCA,CHattoriCT,CShimadaCHCetal：Mycobacteri-umabscessuscornealulcerfollowingsuturedclearcorne-alcataractincision.JpnJOphthalmolC54：499-500,C20102）上田真由美，外園千恵：非定型抗酸菌角膜炎．臨眼C70：C217-222,C20163）TurnerCL,CStinsonI：MycobacteriumCfortuitum.CasCaCcauseCofCcornealCulcer.CAmCJCOphthalmolC60：329-331,C19654）KheirCWJ,CSheheitliCH,CFattahCMACetal：NontuberculousCmycobacterialCocularinfections：aCsystematicCreviewCofCtheliterature.BioMedResIntC2015：164989,C20155）RunyonEH：Anonymousmycobacteriainpulmonarydis-ease.MedClinNorthAmC43：273-290,C19596）AkramSM,RathishB,SalehD：Mycobacteriumchelonaeinfection.StatPearls［Internet］C,CStatPearlsCPublishing,CTreasureIsland,USA,20237）BostanCC,CSlimCE,CChoremisCJCetal：SuccessfulCmanage-mentCofCsevereCpost-LASIKCMycobacteriumCabscessusCkeratitisCwithCtopicalCamikacinCandClinezolid,C.apCablation,CandCtopicalCcorticosteroids.CJCCataractCRefractCSurgC45：C1032-1035,C20198）YamaguchiCT,CBissen-MiyajimaCH,CHori-KomaiCYCetal：CInfectiouskeratitisoutbreakafterlaserinsitukeratomile-usisCatCaCsingleClaserCcenterCinCJapan.CJCCataractCRefractCSurgC37：894-900,C20119）山口剛史，鈴木崇：放線菌・非定型抗酸菌による細菌性角膜炎─見逃してはならない非典型例．臨眼C73：1406-1411,C201910）笹川智幸，阿部達也，大石正夫：非定型抗酸菌角膜炎のC1例．日眼会誌C100：464-470,C199611）MirateCDJ,CHullCDS,CSteelCJHCJrCetal：MycobacteriumCcheloneikeratitis：aCcaseCreport.CBrCJCOphthalmolC67：C324-326,C198312）RobinJB,BeattyRF,DunnSetal：Mycobacteriumchelo-neiCkeratitisCafterCradialCkeratotomy.CAmCJCOphthalmolC102：72-79,C198613）宮瀬太志，坂井翔太，小澤憲司ほか：診断ならびに治療に難渋したCMycobacteriumchelonaeによる角膜潰瘍のC1例．眼科C64：173-179,C202214）DalovisioCJR,CPankeyCGA,CWallaceCRJCetal：ClinicalCuse-fulnessCofCamikacinCandCdoxycyclineCinCtheCtreatmentCofCinfectionduetoMycobacteriumfortuitumandMycobacte-riumchelonei.RevInfectDisC3：1068-1074,C198115）HyonCJY,CJooCMJ,CHoseCSCetal：ComparativeCe.cacyCofCtopicalCgati.oxacinCwithCcipro.oxacin,Camikacin,CandCclar-ithromycinCinCtheCtreatmenCofCexperimentalCMycobacteri-umCchelonaeCkeratitis.CArchCOphthalmolC122：1166-1169,C200416）AbshireCR,CCockrumCP,CCriderCJCetal：TopicalCantibacte-rialtherapyformycobacterialkeratitis：potentialforsur-gicalCprophylaxisCandCtreatment.CClinCTherC26：191-196,C2004C＊＊＊
基礎研究コラム：16．Image-based cell sorting技術
2025年5月31日 土曜日Image-basedcellsorting技術Image-basedcellsorting技術とは病態解明や新規治療法開発をめざす基礎研究では，疾患における特定の細胞の役割や性質を把握することが重要です．従来，特定の細胞を選別する技術としてC.uorescence-activatedCcellsorting（FACS）が広く用いられてきました．FACSは特定の蛋白質を蛍光標識して目的の細胞を選別する技術であり，判別精度・抽出速度の観点から非常に有用ですが，特異的細胞表面抗原をもたない細胞に関しては生細胞での選別は困難です．また，表面抗原が特定されている細胞種の多くは成熟・分化したものに限られており，分化過程にある前駆細胞などの選別には大きな課題があります．筆者自身も基礎研究を始める前は「発現する遺伝子がわかっていれば細胞の抽出は簡単にできるのでは」と漠然と思っていましたが，実際にはそう簡単ではありません．たとえば転写因子など細胞表面抗原以外の蛋白質を蛍光標識するには，細胞固定および細胞膜透過処理が必要で，生細胞の選別は不可能となります．このような課題を克服するため，特徴的な表面抗原網膜前駆細胞標識hESC株由来StructuredGhostmotionimaging網膜オルガノイドillumination（GMI）波形（label-free）網膜前駆細胞標識株を用いた判別機作成機械学習細胞分散Venus＋Venus＋＋Venus-Venus-labeledsinglecellsFluorescencesignals非標識hiPSC株由来網膜オルガノイドLabel-freeGMI波形非標識hiPSC株由来網膜前駆細胞の判別機label-free濃縮（機械学習後）細胞分散PredictiontosortWasteSortedNon-labeledsinglecells（Control）岩間康哲DepartmentofMolecularandCellularBiology,ScrippsResearchをもたない細胞抽出を目的として，画像解析と機械学習を組み合わせたCimage-basedCcellsorting技術の応用が試みられています1）．眼科分野における応用一般に本技術では解析に用いる画像に含まれる情報が多い（high-contentimage）ほど目的細胞の判別精度は上がりますが，一方で判別に要する時間が増え，抽出速度が低下してしまいます．さまざまな分野で二次元・三次元画像を用いた細胞の選別方法が報告されていますが1），抽出速度の観点から筆者らはCghostcytometry（GC）とよばれる技術に着目しました2）．GCは細胞をCmicro.uidic.ow上で高速で流し，その際に得られる一次元情報（波形）を直接機械学習に用いて判別機を作製し，細胞選別に用いることで高いスループットを実現しています．筆者らはCGCを応用して，網膜前駆細胞標識株を教師データとして機械学習モデルを構築し，非標識CiPS細胞株から特異的表面抗原をもたない分化早期の網膜前駆細胞を濃縮することに成功しました．また，濃縮された細胞を再凝集・培養することにより移植用網膜組織の効率的な作製に寄与できることを報告しました（図1）3）．今後の展望現状，image-basedCcellsorting技術は機械学習モデルの判別精度やChigh-contentimageの取得に伴うスループットの点で従来法のCFACSと比べ限界があり，筆者らの用いた手法においても判別精度の点で課題があります．しかし，特定の細胞表面抗原をもたない細胞であったとしても蛍光標識を用いずに選別ができうる点は非常に魅力的であり，前述した課題を克服していくことで再生医療をはじめとするさまざまな分野での応用が期待されています．文献1）LaBelleCCA,CMassaroCA,CCortes-LlanosCBCetal：Image-basedCliveCcellCsorting.CTrendsCBiotechnolC39：613-623,C20212）OtaCS,CHorisakiCR,CKawamuraCYCetal：GhostCcytometry.CScienceC360：1246-1251,C20183）IwamaY,NomaruH,MasudaTetal：Label-freeenrich-mentofhumanpluripotentstemcell-derivedearlyretinalprogenitorCcellsCforCcell-basedCregenerativeCtherapies.CStemCellReportsC19：254-269,C2024（101）あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025C6010910-1810/25/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：264．黄斑円孔硝子体手術後の脈絡膜新生血管（初級編）
2025年5月31日 土曜日264黄斑円孔硝子体手術後の脈絡膜新生血管（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに黄斑円孔（macularhole：MH）に対する硝子体手術（parsplanaCvitrectomy：PPV）後の併発症としては，核白内障，MHの再発，網膜.離，視野障害，.胞様黄斑浮腫などの報告があるが1），まれに脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が生じることもある2.4）．C●症例提示74歳，女性．Fluidcu.を認めず，円孔底に色素上皮の増殖を認める右眼の陳旧性CMH（図1）に対してCPPVを施行した．手術は型のごとく硝子体切除，内境界膜.離を施行したが，液空気置換時に患者の体動によりバックフラッシュニードルの先端が円孔底の色素上皮にやや接触した．術後，MHは閉鎖し，矯正視力はC0.2から0.6に改善したが，中心窩に脱色素斑をきたした（図2）．3年後に右眼の視力低下を訴えて受診，中心窩下にCNVが生じており（図3），矯正視力はC0.15に低下していた．抗CVEGF療法によりCCNVは退縮し，矯正視力は0.4に改善した．C●MHに対するPPV後に生じるCNV過去の報告によると，CNVの発症時期はCPPV後C3カ月からC3年と幅があり，多くは半年以上経過したあとに生じている．PPV自体はとくに合併症もなく終了した例も多いが，術中円孔底の色素上皮を意図的に擦過したり，機械的傷害をきたした例もみられる．CNVの発症機序に関しては以下のようなことが推測されている2,3）．①術中の円孔底の色素上皮，Bruch膜の機械的損傷によってCCNVが誘発された．②ドルーゼンなどの加齢黄斑変性の危険因子，あるいは傾斜乳頭などのCCNV発症の危険因子を有していた．MHのCPPVの際には，手術器具が円孔底の色素上皮（99）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY図1PPV前のOCTFluidcu.を認めず，円孔底に色素上皮の増殖を認める陳旧性のCMHを認める．図2PPV後早期のOCTMHは閉鎖したが，中心窩に脱色素斑をきたした．図3PPV後3年目のOCT中心窩下にCCNVを認める．に過度に接触しないよう留意する．とくに液空気置換時には視認性が不良となるため，注意が必要である．また，上記②の危険因子を有する患者には，術後も注意深く経過観察を行う必要がある．CNVが生じた場合には早期に抗CVEGF療法を考慮する4）．文献1）HoCAC,CGuyerCDR,CFineSL：MacularChole.CSurvCOphthal-mol42：393-416,C19982）TabandehH,SmiddyWE,SullivanPMetal：Characteris-ticsCandCoutcomesCofCchoroidalCneovascularizationCoccur-ringCafterCmacularCholeCsurgery.CRetinaC24：714-720,C20043）NatarajanS,MehtaHB,MahapatraSKetal：Ararecaseofchoroidalneovascularizationfollowingmacularholesur-gery.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC244：271-273,C20064）OhCHN,CLeeCJE,CKimCHWCetal：OccultCchoroidalCneovas-cularizationaftersuccessfulmacularholesurgerytreatedwithranibizumab.ClinOphthalmol6：1287-1291,C2012あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025599
考える手術：41．Epiretinal proliferationを伴う黄斑円孔の手術
2025年5月31日 土曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅Epiretinalproliferationを伴う黄斑円孔の手術福島正樹近畿大学医学部眼科学教室，富山大学医学薬学研究部眼科学講座黄斑円孔の手術の成功率は，KellyとWendelが硝子体切除術に後部硝子体.離とガスタンポナーデを組み合わせた方法を報告して以来，飛躍的に向上してきた．その後，内境界膜.離の導入によって閉鎖率がさらに向撮影で網膜前に付着する中等度の反射を示す厚い組織として観察される．LMHの手術において，近年ではEP温存術が視力の改善や術後の全層黄斑円孔進展予防に有効である可能性が示されている．聞き手：Epiretinalproliferation（EP）を伴う全層黄斑が達成されました．また，両群とも術後視力はすべての円孔（full-thicknessmacularhole：FTMH）の患者に対時点でベースラインと比較して有意に改善していましたして，EP温存術はどのようなメリットがありますか？（p＜0.01）．各時点における両群間の視力を比較したと福島：これまで，EPを伴うFTMHの患者にEP温存ころ，術後12カ月の視力は温存群が除去群よりも有意術が有効かどうかについては検討されていませんでしに良好でしたが，術後1カ月，3カ月，6カ月では有意た．そこで私たちは，EPを伴うFTMH患者をEP温差は認められませんでした（図1）1）．多変量解析では，存群とEP除去群とに分け，術後12カ月時点での視力術前視力が高いこと（p＝0.007），最小黄斑円孔径が小および解剖学的成績を比較する研究を行いました1）．そさいこと（p＝0.037），EP温存（p＝0.006）が，術後12の結果，EP温存術は分層黄斑円孔（lamellarmacularカ月の視力が良好であることと有意に関連していましhole：LMH）だけではなく，FTMHに対しても有用なた．また，術後6カ月と12カ月の中心窩網膜厚は，温術式である可能性が示唆されました．存群が除去群より有意に厚い結果となりました（図1）1）．代表症例の経過を図21）に示します．聞き手：EP温存群と除去群の間で，術後の結果にはどの程度の差がありましたか？聞き手：EPを温存すると，なぜ除去する場合よりも術福島：本研究では，すべての症例で初回の黄斑円孔閉鎖後の視力が改善するのでしょうか？（97）あたらしい眼科Vol.42，No.5，20255970910-1810/25/\100/頁/JCOPY考える手術福島：これについてはまだ明確にはわかっていませんが，EPそのものにhealing効果があるとする報告があります．本研究でも，術後の光干渉断層計検査（opticalcoherencetomography：OCT）で中心窩にEPが観察された症例のほうが，観察されなかった症例よりも術後12カ月の視力が良好でした．これにより，術後の黄斑機能の再生にEPが寄与している可能性が考えられます．また，実際にEPを除去しようとすると，黄斑円孔縁に強く癒着しており，黄斑円孔の形が変形し広がることが術中によく観察されます（図3）1）．このような機械的な牽引による網膜の損傷が，術後の視力改善を妨げる可能性があると考えられます．一方，EP温存群では，黄斑円孔縁に機械的な牽引がかかることを極力防ぐことができるため，良好な術後視力を達成できたのではないかと推測されます．聞き手：EPを温存するためのコツはありますか？福島：まず，術前OCTやenfaceOCTを用いて，EPの局在や範囲を把握しておくことが重要です．術中は，膜処理前にブリリアントブルーGを用いて染色するこ（logMAR）PostoperativechangeinBCVA0.80.70.60.5P＝0.9610.40.3P＝0.059P＝0.0890.2P＝0.152P＝0.0160.1＊0－0.1－0.2Preop1month3months6months12monthsSparingRemoval（μm）CRT350300250P＝0.222P＝0.112P＝0.037P＝0.046＊＊2001501005001month3months6months12monthsSparingRemoval図1フォローアップ期間中の温存群と除去群における平均矯正視力（BCVA）および中心窩網膜厚（CRT）の変化＊：p＜0.05（文献1より引用）とで，どこまでがEPを含む網膜前組織かをしっかり把握することができます．また，ILM鑷子を用いる場合には，EPは粘着性があり，鑷子に付着して離れないことがありますので，意図せず円孔縁からはずれないように注意が必要です．それらに対処するために，EPの.離・温存にバックフラッシュニードルの受動吸引を用いる方法も簡便で効果的です．ご参考になれば幸いです2）．文献1）FukushimaM,TsuboiK,AkaiRetal：Sparingversusremovalofepiretinalproliferationinthesurgicalrepairoffull-thicknessmacularholes.Retina44：2066-2075,20242）FukushimaM,HayashiA,KusakaSetal：Useofaback.ushneedlewithasiliconetipcannulatoembedlamellarhole-associatedepiretinalproliferation.Retina43：2204-2207,2023図2EPを伴う黄斑円孔の治癒過程（EP温存症例と除去症例のOCT画像）a～e：EP温存症例．術後，埋め込まれたEPが観察された．術後12カ月の中心窩網膜厚は186μmであった．f～j：EP除去症例．術後12カ月の中心窩網膜厚は151μmであった．（文献1より引用）図3EP温存とEP除去の際の黄斑部への牽引を示す術中写真a：EP温存症例．ILM鑷子を用いてEPを黄斑部に向かって中心方向に.離した．黄斑円孔の縁は術中にはっきりと変形することはなく，EPの温存による黄斑への機械的損傷は少ないと考えられる．b～d：EP除去症例．いずれの症例も，EPを除去する際に黄斑に対して強い牽引が生じた（）．（文献1より引用）598あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025（98）
抗VEGF治療セミナー：ポリープ状脈絡膜血管症治療における抗VEGF薬の選択
2025年5月31日 土曜日●連載◯155監修＝安川力五味文135ポリープ状脈絡膜血管症治療における奥田吉隆八尾徳洲会総合病院眼科抗VEGF薬の選択新生血管型加齢黄斑変性における治療の第一選択は抗CVEGF薬硝子体内注射だが，日本人に多いポリープ状脈絡膜血管症（PCV）では抵抗性を示すことがある．ファリシマブはCVEGF/Ang-2を標的とし，投与間隔延長や高いポリープ病変退縮率が報告され，PCVへの有用性が期待できる．はじめに新生血管型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）は，中心窩を中心とした直径C6,000Cμmの黄斑部にドルーゼンやパキコロイド，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）異常に伴って生じた黄斑新生血管（macularneovascular：MNV）が存在する状態をいう．MNVが認められた場合の治療の第一選択は抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射であり1），わが国ではC5剤の抗CVEGF薬が使用許可されているが，頻回投与や治療継続が課題となっている．近年，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）などの検査機器が急速に進歩しており，MNVの病型や薬剤の特徴を考慮した長期的な治療戦略を検討する必要がある．黄斑新生血管の病型分類MNVは，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangi-ography：FA）の造影所見によりCclassic型/occult型，RPEを基準とした病理組織に基づく解剖学的所見によりCtype1/2と分類されてきた．現在ではCoccult型とCtype1をC1型CMNV，classic型とCtype2をC2型CMNV，網膜血管腫状増殖（retinalCangiomatousproliferation：RAP）をC3型CMNV，1型とC2型が混在するものをC1＋2型CMNV，1型CMNVの周辺に新生血管による異常血管網と拡張したポリープ状病巣がみられるものをポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）とよんでいる．抗VEGF薬の種類わが国でCnAMDに対して使用できる抗CVEGF薬はラ表1抗VEGF薬の種類一般名ラニビズマブアフリベルセプトブロルシズマブファリシマブC2CmgC8Cmg構造ヒト化抗CVEGFモノクローナル抗体Fab抗体ヒトCVEGFR-1/2の細胞外ドメインをヒトIgG1のCFcドメインに結合した組換え融合糖蛋白質ヒト化抗CVEGFモノクローナル抗体C1本鎖抗体ヒト化抗CVEGF/抗Ang-2モノクローナルCIgG抗体治療標的CVEGF-AVEGF-A，VEGF-B，PIGFCVEGF-AVEGF-A，Ang-2分子量約C48,000Cmol約C115,000Cmol約C26,000Cmol約C149,000Cmolモル数の比C1C1.7C7C22C4剤形バイアルシリンジバイアルシリンジバイアルシリンジバイアル適応疾患CnAMDCDMECRVOCmCNVCROPCnAMDCDMECRVOCmCNVCNVGCROPCnAMDCDMECnAMDCDMECnAMDCDMECRVOnAMD：中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性，RVO：網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫，mCNV：病的近視における脈絡膜新生血管，DME：糖尿病黄斑浮腫，NVG：血管新生緑内障，ROP：未熟児網膜症．（95）あたらしい眼科Vol.42，No.5，20255950910-1810/25/\100/頁/JCOPYニビズマブ，アフリベルセプトC2Cmg，アフリベルセプトC8Cmg，ブロルシズマブ，さらに抗CVEGF/抗アンジオポエチン（angiopoietin：Ang）-2薬であるファリシマブのC5剤がある．各薬剤は代表的な臨床試験において視力の改善が報告されている（表1）．ポリープ状脈絡膜血管症PCVは日本人のCnAMDの約半数に認められ，急激に大きな網膜下出血を生じ，重篤な視機能異常を引き起こすことがあるが，抗CVEGF薬に治療抵抗性を示すこともあり，光線力学的療法（photodynamicCtherapy：PDT）やレーザー光凝固との併用が必要な場合がある．最近の研究では，パキコロイドを特徴とするCnAMDにおける硝子体内CAng-2濃度の上昇も報告されている2）．Ang-2は低酸素状態などにより産生され，周皮細胞や血管内皮細胞に働きかけ，血管からの漏出や血管新生を促進する3）．抗CVEGF薬の中では，アフリベルセプトC2CmgやブロルシズマブのCPCVに対する良好な結果が報告されている4,5）が，筆者はCAng-2を治療標的としたファリシマブを期待をもって使用している．ファリシマブの臨床試験（TENAYA/LUCERNE試験）では疾患活動性によりC8.16週で投与間隔を調整し，2年経過時点でC16週間隔だった患者割合はC63.1％と投与間隔の延長が報告されている．また，高いポリープ病変退縮率とCdryCmacula率が報告されており，PCVへの有用性が期待される7）．C596あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025図1ファリシマブにより滲出所見が改善したポリープ状脈絡膜血管症の一例a：初診時眼底写真．出血と硬性白斑が認められる．Cb：初診時OCT．網膜色素上皮.離（RPEの急峻な隆起と比較的平坦な隆起所見），および網膜下液を認める．Cc：ファリシマブ導入期C3回連続投与後の眼底写真．出血と硬性白斑が消失した．d：ファリシマブ導入期C3回連続投与後のCOCT．網膜色素上皮.離および網膜下液の改善を認めている．文献1）SolomonCSD,CLindsleyCK,CVedulaCSSCetal：Anti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CCochraneCDatabaseCSystCRevC8：CCD005139,C20142）InodaS,TakahashiH,InoueYetal：Cytokinepro.lesofmacularCneovascularizationCinCtheCelderlyCbasedConCaCclassi.cationCfromCaCpachychoroid/drusenCperspective.CGraefesArchClinExpOphthalmol260：747-758,C20223）PetersS,CreeIA,AlexanderRetal：Angiopoietinmodu-lationCofCvascularCendothelialCgrowthfactor：e.ectsConCretinalCendothelialCcellCpermeability.CCytokineC40：144-150,C20074）LeeWK,IidaT,OguraYetal：PLANETInvestigators：CE.cacyCandCsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCforCpolypoi-dalchoroidalvasculopathyinthePLANETStudy：aran-domizedCclinicalCtrial.CJAMACOphthalmolC136：786-793,C20185）OguraY,Ja.eGJ,CheungCMGetal：E.cacyandsafetyofbrolucizumabversusa.iberceptineyeswithpolypoidalchoroidalvasculopathyinJapaneseparticipantsofHAWK.BrJOphthalmol106：994-999,C20226）KhananiCAM,CKotechaCA,CChangCACetal：TENAYACandLUCERNE：2-yearresultsfromthephase3nAMDtrialsoffaricimabwithtreat-and-extenddosinginyear2.COph-thalmologyC131：914-926,C20247）MatsumotoCH,CHoshinoCJ,CNakamuraCKCetal：Short-termCoutcomesCofCintravitrealCfaricimabCforCtreatment-naiveCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CGraefesCArchClinExpOphthalmol261：2945-2952,C2023（96）
緑内障セミナー：前眼部OCTの緑内障濾過手術への応用
2025年5月31日 土曜日●連載◯299監修＝福地健郎中野匡299.前眼部OCTの緑内障濾過手術への応用津田聡東北大学大学院医学系研究科眼科精密医療開発分野前眼部光干渉断層計（OCT）は濾過胞形状評価に有用である．線維柱帯切除術後の機能性濾過胞は，濾過胞壁が厚い，多層性，OCT強度が低い，内部の水撃が大きい，強膜弁開口部の幅が大きい，などの特徴がある．プリザーフロマイクロシャント後の濾過胞は，濾過胞壁が厚く，後方に位置し，丈の低い水撃が後方まで続く，などの特徴がある．●はじめに近年の緑内障手術では，低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）の導入により，眼内法の線維柱帯切開術による早期手術介入が積極的に行われている．しかし，濾過手術が必要となる患者は現在も一定数存在している．線維柱帯切除術に代表される濾過手術では，術後管理が重要となり，濾過胞の状態を把握し，レーザー切糸術・ニードリングなどの介入を適切に行う必要がある．濾過胞の評価は細隙灯顕微鏡による濾過胞形状の観察によって行われているが，適切な評価には熟練が必要となる．また，濾過胞の内部構造の詳細な評価や定量的評価は困難である．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）は，非接触で濾過胞内部の構造を詳細かつ定量的に評価でき，濾過機能やその予測に有用であることが明らかにされている．また最近では，プリザーフロマイクロシャント（以下，PEM）が濾過手術のCMIGSとして登場したが，PFM後の濾過胞の形態的な特徴も報告されはじめている．C●前眼部OCTによる濾過胞の観察前眼部COCTはトーメーコーポレーションのCCIASA2，ハイデルベルグ社のCANTERIONなどが販売されている．後眼部用のCOCTでも，アタッチメントを装着することで前眼部の撮影も可能である．筆者はCCASIA2を使用している．波長がC1.3Cμm帯域のスウェプトソース方式のCOCTであり，高速かつ高深達である．濾過胞を撮影する際は，濾過胞が上耳側であれば下鼻側を，上鼻側であれば下耳側を注視し，強膜フラップの中央を中心に撮影している．撮影データは付属の解析ソフトを用いることで，濾過胞のさまざまなパラメータの計測や，三（93）C0910-1810/25/\100/頁/JCOPY次元的な観察，コントラストなどの調整が可能である．C●線維柱帯切除術後の濾過胞形状評価前眼部COCTを用いた濾過胞形態の分類では，di.use.ltering（濾過胞壁が薄く，内部に低.中等度のCOCT強度の結膜下の水撃をもつ），cystic（濾過胞表面の結膜は薄く，大きな濾過胞の内部にはCOCT強度の低い水撃が多数ある），encapsulated（濾過胞壁は厚くてCOCT強度は高く，単一の大きな水撃がある），.attened（結膜下に水撃がなく，OCT強度の高い濾過胞壁が強膜と接触して平坦である）の四つに分類され，機能性濾過胞はCdi.use.lteringとCcysticであったことが報告されている1）．前眼部COCTを用いた濾過胞の評価（図1,2）に関する報告では，術後の眼圧に関連する因子として，厚い濾過胞壁2），広範な水撃2），濾過胞内部の低反射強度領域2,3），多層性の濾過胞壁4），強膜弁の開口部の幅5）などが報告されている．前眼部COCTでは，濾過胞の高さ，幅，面積，体積，内部の強度情報などを基に濾過胞形態を定量化することができる．これらのパラメータのなかでも，術後C2週での術後早期の強膜弁の開口部の幅，濾過胞壁の信号強度，多層性構造などは，中長期的な眼圧と関連することが報告されており，濾過胞機能を予測する因子として注目すべきである．とくに，強膜弁の開口部の幅は，長期的な眼圧とも関連することが報告されている．C●プリザーフロマイクロシャントの濾過胞形状評価近年上市されたCPFMについても，前眼部COCTによる濾過胞形状の評価が進められている．術後C1カ月以降に撮影された前眼部COCT画像の解析では，PMF後の濾過胞は，通常の線維柱帯切除術後の濾過胞と比較しあたらしい眼科Vol.42，No.5，2025593図1線維柱帯切除術後早期の機能性濾過胞前眼部COCTのCBスキャン画像．濾過胞の高さがあり，濾過胞壁は多層性でCOCT強度は低く，水撃が確認できる．また，前房から強膜弁の下を通る房水の流出路が確認できる．図3プリザーフロマイクロシャント術後の機能性濾過胞a：前眼部COCTのCBスキャン画像．前房から濾過胞内部を通るチューブが確認できる（.）．濾過胞の中心は後方に位置し，濾過胞壁は線維柱帯切除術後よりも厚く，内部に多層性構造が確認できる（.）．b：前眼部COCTのCCスキャン画像．チューブが確認でき（.），チューブの後方に房水が濾過されていることが確認できる（.）．て，濾過胞のサイズは同等であるものの，強膜上の水撃の丈は低いが後方まで長く続き，濾過胞壁は厚く，濾過胞の頂点はより後方に位置している．また，.胞状変化や層状変化も有意に少ないことが報告されている6）．PMF後の機能的な濾過胞（図3）では，濾過胞壁が厚くOCT強度が低い，または濾過胞壁が薄く内部の水撃が大きいこと7），輪部から濾過胞頂点までの距離が大きいほど眼圧が高くなることも報告されている8）．PFM後の濾過胞形状に関する報告はまだ少なく，今後も検討が必要と思われるが，術式によっても濾過胞形状の特徴が異なり，濾過胞機能の予測因子となる指標も異なる可能性がある．C594あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025図2線維柱帯切除術後早期の非機能性濾過胞前眼部COCTのCBスキャン画像．濾過胞は低く平坦であり，濾過胞壁は全体的にCOCT強度が高い．濾過胞内部には水撃はなく，強膜弁は強膜や濾過胞壁と癒着し，房水の流出路は確認できない．文献1）LeungCCK,CYickCDW,CKwongCYYCetal：AnalysisCofCblebCmorphologyCafterCtrabeculectomyCwithCVisanteCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CBrCJCOphthalmolC91：340-344,C20072）SinghM,ChewPT,FriedmanDSetal：Imagingoftrab-eculectomyCblebsCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoher-encetomography.OphthalmologyC114：47-53,C20073）KawanaK,KiuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftrab-eculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteriorsegmentCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC116：848-855,C20094）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Earlytrabeculec-tomyCblebCwallsConCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomography.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC248：C1173-1182,C20105）KojimaCS,CInoueCT,CNakashimaCKCetal：FilteringCblebsCusingC3-dimensionalCanterior-segmentCopticalCcoherencetomography：aCprospectiveCinvestigation.CJAMACOphthal-molC133：148-156,C20156）HasanSM,TheiligT,MellerD：Comparisonofblebmor-phologyfollowingPRESERFLORCMicroShuntandtrabecu-lectomyCusingCanteriorCsegmentCOCT.Diagnostics（Basel）C13：3373,C20237）barzBarberaM,Hernandez-VerdejoJL,BragardJetal：CBlebgeometryCandmorphologyCafterCPreser.oMicroshuntsurgery：Riskfactorsforsurgicalfailure.PLoSOneC18：Ce0286884,C20238）HasanSM,TheiligT,LehmannTetal：Factorscorrelat-edCwithCmid-termCmorphologyCofCfunctionalCblebsCfollow-ingCimplantationCofCPreser.oCMicroShuntCusingCAS-OCT.CTranslVisSciTechnolC12：4,C2023（94）
屈折矯正手術セミナー：前眼部OCTを用いた最新のICLサイズ決定方法
2025年5月31日 土曜日●連載◯300監修＝稗田牧神谷和孝300.前眼部OCTを用いた最新の中村友昭名古屋アイクリニックCICLサイズ決定方法前眼部光干渉断層計（OCT）の活用により，眼内レンズのサイズの不適合によるレンズ交換は現在では皆無となった．新たな指標も追加され，サイズ選択に迷うことも少なくなった．今後の標準となりうるCICLの縦固定に対応した予測式も開発されている．また，AI活用の予測式も登場している．●ICLのサイズ選択安全性，有効性ともに非常に高い手術であるが，今なお起こりうる問題としては，サイズの不一致がある．4サイズの中から選ぶが，サイズが合わないと白内障や緑内障など術後にさまざまな問題を呈することがある．STAAR社から提供されるレンズ選択システムCOCOSでは，角膜の直径（WTW）と前房深度（ACD）からサイズを選択するが，2.3割は予測とは異なり最適なCvault（水晶体とCICLとの距離）が得られないことがある．そこで小島らは超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomicros-copy：UBM）で毛様溝を測定しレンズサイズを割り出す方法（K式）を考案した1）．これにより従来の方法に比べ正確にレンズサイズを決めることができるようになったが，UBMは高額な専用機器であり，検者のスキルも必要で，さらには検査に際しては患者の負担もやや大きい．そこで筆者らは，swept-source方式の前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）であるCCASIA2（トーメーコーポレーション）（図2）で得られる前眼部パラメータを使用してレンズサイズを決めるCNK式（Nakamura-Kojimaformula）を考案した2）．5種類のパラメータについて多重回帰分析を行い，ACW（強膜岬間距離）およびCCLR（水晶体前面の出っぱり）を説明変数として選定し，そこにCSTAAR社が行ったICLの押し縮め実験から導かれた式を利用し，重回帰式NK式Cver.1を作成した．その後，症例数を増やすことにより式の係数の最適化を行い，NK式Cver.2を作成した．現在はさらに改良したCNK式Cver.33）が，五十嵐らにより開発されたCKS式とともにCCASIA2に搭載されている．C●NK式ver.3の精度NK式Cver.3の精度を検証するために，NK式Cver.3によりCICLサイズを選択し手術を行ったC47例C88眼の術後C3カ月目のCvaultから，その精度を求めた．その結果，最適Cvaultとなった症例はC90.9％（80眼）で，lowvaultはC8.0％（7眼），highvaultはC1.1％（1眼）であった．Vaultの平均はC0.54±0.20Cmm（0.17.1.15mm）と，ほぼ目標としたCvaultとなり，90％以上の症例で理想のレンズサイズ選択が行われた．さらに，この式の予測の図1眼内に固定されたIOLのシェーマIOLは虹彩裏面の毛様溝に固定する．NK-formulaV3STAARnomogram図3予測されるvaultと実際のvaultとの絶対値誤差の比較NK式Cver.3の予測誤差は，STAAR式に比べ有意に少ないことがわかった．（91）あたらしい眼科Vol.42，No.5，20255910910-1810/25/\100/頁/JCOPY図2CASIA2前眼部Cswept-sourceOCTで，さまざまな前眼部パラメータを迅速かつ正確に得ることができる．図4術後の前房深度（ACD）と隅角（TIA）の予測図説を入れてください正確性を確認するため，予測されるCvaultと実際のvaultとの絶対値誤差を取ったところ，NK式Cver.3はC0.17±0.11Cmm（0.0.75Cmm），STAAR式はC0.43C±0.25mm（0.1.06Cmm）で，NK式の誤差が有意に少ないことがわかった（p＜0.001）（図3）．C●前房深度と隅角の予測，新たな予測式筆者らは，ICL術後のレンズサイズ評価をするにはvaultだけでなく，ACDや隅角も検討することを提唱している4）（図4）．なぜなら，術前のCACDによって，術後のCvaultが同じであっても，前房や隅角の評価に相違が出るからである．そこで，最新のCCASIA2には，NK式やCKS式のほかに，術後のCACDや隅角を予測し，その安全領域を色で表すような表示がなされている．たとえば，NK式とCKS式の推奨レンズサイズが異なった場合に，予測されるCACDや隅角が緑で表示されていれば，どちらを選択しても安全範囲であることがわかるようになっている（図5）．昨今は，ICLの回旋防止のため，従来の水平固定ではなく垂直固定を行うことが多くなった．そのため，垂直固定用の予測式も考案されている．また，Heidelberg社の前眼部COCT，ANTERIONを使用したCICLサイズ予測式が考案されている．さらには，AI（人工知能）をC592あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025図5CASIA2のICLレンズサイズ選択画面NK式Cver.3とCKS式Cver.4がCCASIA2に搭載されており，各サイズのレンズを挿入した場合の予測Cvaultが自動的に表示される．さらには，術後の前房深度と隅角を予測する表示も追加され，サイズ選択のための参考となる指標が増加した．利用した予測式も考案されており，今後その精度の向上が期待されるところである．C●おわりにCASIA2によるCICLのサイズ決定が可能になり，筆者らはすでに以前行っていたキャリパーによるCWTWの測定は行わなくなった．また，ときに必要であったレンズサイズの不適合によるレンズ交換も現在では皆無となった．ICLの残された課題であるサイズ決定が前眼部OCTによってより正確に行われるようになり，安全性の向上から今後ますますCICLの需要は高まっていくではないかと思われる．文献1）KojimaCT,CYokoyamaCS,CNakamuraCTCetal：OptimizationCofanimplantablecollamerlenssizingmethodusinghigh-frequencyCultrasoundCbiomicroscopy.CAmCJCOphthalmolC153：632-637,C20122）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：Implantablecolla-merClensCsizingCmethodCbasedConCswept-sourceCanteriorCsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol187：99-107,C20183）NakamuraCT,CKojimaCT,CSugiyamaCYCetal：EvaluationCofCimplantableCcollamerClensCsizingCdevelopedCbyCreviewingCtheChorizontalCcompression-vaultCcoe.cient.CJCCataractCRefractSurgC49：525-530,C20234）NishidaT,KojimaT,NakamuraTetal：Predictionofthetrabecularirisangleafterposteriorchamberphakicintra-ocularlensimplantation.CJCataractRefractSurgC48：604-610,C2022（92）
眼内レンズセミナー：テープ貼付けによる睫毛外反を利用したドレーピング
2025年5月31日 土曜日眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋456.テープ貼付けによる睫毛外反を利用した伊藤格市立室蘭総合病院眼科ドレーピングドレーピングは手術や処置の際に行われる眼科基本手技の一つであるが，施設や術者によってやり方がそれぞれ異なる．より確実なドレーピングは術野の確保のみならず，眼内炎予防にも重要である．本稿ではテープによる睫毛外反を利用したドレーピング方法を紹介する．●はじめにドレーピングのおもな目的は「術眼と眼瞼を隔離して清潔な術野を確保すること」とされている．その際に留意すべき点として，皮膚の露出を最小限にすること，睫毛が術野に干渉しないようにすること，そしてマイボーム腺を含む眼瞼をフィルムでしっかり覆い，排出される分泌物の影響を少なくすることが大切である1,2）．C●現在主流のドレーピング法と課題一般的なドレーピング法は，ヨード剤による皮膚と結膜.の消毒後に，穴あき覆布を設置し，片方の手指を用いて上下眼瞼の皮膚を遠心方向に引っ張り（図1a），開瞼させながらテガダームフィルムを貼り付け（図1b），瞼裂に合わせてフィルムを切開し（図1c），開瞼器をかける，という手順で行う．これが現在主流の方法であるが，課題として以下のC2点があげられる．一つめは，フィルム切開の際に隙間ができて一部が.離してしまうほか，誤って角膜上皮を傷つけてしまうリスクがあることである．技術的な問題ではあるものの，筆者も何度も苦い経験があり，まずまず気を遣う手技の一つである．二つめの課題が，指で牽引している皮膚は本当に清潔なのか疑問が残る点である．ヨード剤の特徴として濃度依存性に効果が変わるほか，十分な殺菌効果を得るためには乾燥するまで時間をかける必要があり，おおむねC90.120秒程度で十分な消毒が完了する3.5）．ただし，実際にこれだけの時間をかけて消毒をしている眼科医に筆者は出会ったことがない．皮膚消毒はほとんどのケースでC10秒以内，その後C20.30秒程度の結膜.消毒を終えて，ガーゼで拭いて完了している．眼科手術は患者数も多く，毎回時間をかけることがむずかしいという側面はあるものの，十分に消毒が完了していない皮膚を「清潔区域」として直接触れることに，筆者は少なからず抵抗を感じる．C●テープ貼付による睫毛外反を利用したドレーピング法筆者の施設では，テープを用いて眼瞼と睫毛を外反させることで，可能なかぎり皮膚に触れることなくドレーピングを行っている．ヨード剤による消毒後，穴あき覆布の設置の際に上眼瞼の皺を少し伸ばすように固定する（図2a）．次に眼を軽く閉じてもらうよう指示し，ステリーテープを眼瞼の睫毛ラインより外側の皮膚に貼り付け（図2b），眼を開けるよう伝えながら遠心方向に眼瞼皮膚を牽引し（図2c），テープで上下眼瞼を固定する．あとはあらかじめ切れ目を入れたテガダームフィルムを貼り付けて（図2d），点眼麻酔をして開瞼器をかける．この方法では手指が皮膚に触れるリスクは最小限である．また，フィルムを貼る際に眼瞼縁より内側に「余り」が出るように貼ることが大切で（図2e），「余り」で眼瞼縁を巻き込むように開瞼器を設置することで，マイボーム腺を十分に覆うドレーピングが完成する（図2f）．なお，ステリーテープの費用はC1眼あたりC80円前後であるが，他のテープでも十分に代用可能である．テガ図1手指で開瞼させるドレーピング法a：手指で眼瞼皮膚を上下に牽引し開瞼させる．Cb：テガダームフィルムを貼り付ける．Cc：瞼裂に合わせて角膜に傷をつけないようにフィルムを切開する．（89）あたらしい眼科Vol.42，No.5，2025C5890910-1810/25/\100/頁/JCOPY図2テープ貼付けによる睫毛外反を利用したドレーピング法a：穴あき覆布の粘着部で上眼瞼皮膚を軽度牽引し，皺を伸ばして固定する．b：軽く閉瞼を指示しながら睫毛縁より外側の皮膚にテープを貼る．Cc：開瞼をうながしながら，同時にテープを遠心方向へ牽引し，睫毛外反を確認して固定する（上下とも同様に施行する）．d：あらかじめ切開を加えたフィルムを瞼裂に合わせて貼り付ける．Ce：眼瞼縁の内側にフィルムの余り部分が確認される．Cf：フィルムの余りで眼瞼縁を巻き込むように開瞼器を設置することで，マイボーム腺が覆われている．図3固定用テープ付テガダームフィルムの1例a：テガダームフィルムの種類によって，点滴チューブを固定するためのテープが余分についているものもある（青色囲み線部分）．Cb：テープは容易に.離可能かつ粘着力も十分で，上眼瞼への使用によりコストフリーで睫毛外反が可能となる．ダームフィルムは，種類によっては点滴チューブを固定するためのテープが余分についているものもあり（図3a），そのようなテープを用いることができればコストフリーで施行可能である（図3b）．C●おわりにテープ睫毛外反法は簡便で再現性が高く，より確実できれいなドレーピングをめざすことができる手技である．狭瞼裂の場合や開瞼に協力が得られない患者のほか，ドレーピング操作にお困りの若手の先生方などにも，ぜひともお試しいただきたい方法である．清潔で確実なドレーピング操作は眼内炎予防にもつながると考えられるので，ドレーピング方法の一つとして本手技が広く認知されるようになれば幸いである．文献1）大鹿哲郎，後藤浩（編）：眼手術学1，p108-113，文光堂，C20142）永本敏之，黒坂大次郎，常岡寛ほか：白内障手術．第C2版，p3-10，銀海舎，20093）VanDenBroekPJ,BuysLFM,VanFurthR：InteractionofCpovidone-iodineCcompounds,CphagocyticCcells,CandCmicroorganisms.CAntimicrobCAgentsCChemotherC22：593-597,C19824）ShimadaCH,CAraiCS,CNakashizukaCHCetal：ReductionCofCanteriorCchamberCcontaminationCrateCafterCcataractCsur-gerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25%povi-doneiodine.AmJOphthalmolC151：11-17,Ce1,C20115）LaufmanH：CurrentCuseCofCskinCandCwoundCcleansersCandantiseptics.AmJSurgC157：359-365,C1989