あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（5）：697.700，2023cトラベクトームが有効であった遅発性水晶体起因性続発緑内障の1例小野萌古畑優貴子松原美緒杉山敦柏木賢治山梨大学医学部眼科学講座CACaseofLate-onsetLens-inducedSecondaryGlaucomaSuccessfullyTreatedbyAb-InternoTrabeculotomyMoeOno,YukikoFuruhata,MioMatsubara,AtsushiSugiyamaandKenjiKashiwagiCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashiC目的：白内障手術後C30年を経て発症した残存皮質起因性の続発緑内障のC1例を報告する．症例：66歳，男性．幼少時に右眼外傷性白内障となり，33歳時に白内障手術を施行，39歳時に眼内レンズ二次挿入を行った．問題なく経過していたが術後C30年を経たC2020年C7月，右眼の眼痛とかすみを自覚し，近医を受診した．右眼眼圧C35CmmHgと高値を認めたため，点眼加療が行われたが，眼圧下降が得られず，精査加療のため同月山梨大学医学部附属病院眼科（以下，当院）紹介となった．当院初診時，右眼眼圧C42CmmHg，角膜浮腫，前房内炎症細胞，残存水晶体皮質を認め，隅角は周辺虹彩前癒着などの異常所見は認めず開放していた．右眼水晶体起因性続発緑内障と診断し，トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を施行した．術翌日に一過性の眼圧上昇がみられたものの，その後眼圧下降が得られた．結論：外傷性白内障の手術からC30年を経過して，誘因なく発症した水晶体起因性続発緑内障に対し，トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を行い良好な術後経過を得た．水晶体起因性続発緑内障の眼圧上昇例において，開放隅角眼ではトラベクトームが有効な可能性がある．CPurpose：Toreportacaseoflate-onsetlens-inducedsecondaryglaucomasuccessfullytreatedbyab-internotrabeculotomy.Casereport：Thisstudyinvolveda66-year-oldmalepatientwhohadpreviouslyundergonesur-geryinhisrighteyewhenhewas33yearsoldforatrauma-relatedcataractthatdevelopedatchildhood,andsub-sequentCintraocularlens（IOL）implantationCinCthatCeyeCinC1992.CInCJulyC2020,CheCvisitedCaClocalCclinicCdueCtoCblurredCvisionCandCocularCpainCinCthatCeye,CandChighCintraocularpressure（IOP）andCresidualClensCparticlesCwereCobserved.CSinceClocalCsteroidCandCglaucomaCtreatmentCfailedCtoCcontrolCtheCelevatedCIOP,CheCwasCreferredCtoCourCdepartment.CUponCexamination,ChighCIOP,CcornealCedema,CintracameralCin.ammation,CandCresidualClensCcortexCwasCobserved.CForCtreatment,Cab-internoCtrabeculotomyCwithCIOLCextraction,CsecondaryCIOLCimplantation,CandC.xationCatCtheCintrascleralCspace,CandCvitrectomyCforClens-inducedCsecondaryCglaucomaCwasCperformedCinChisCrightCeye,CwhichCsuccessfullyCloweredCtheCIOP.CConclusion：Ab-internoCtrabeculotomyCmayCbeCe.ectiveCevenCforCcasesCofClate-onsetlens-inducedsecondaryglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：697.700,C2023〕Keywords：水晶体起因性続発緑内障，遅発性，白内障手術，残存皮質，トラベクトーム．lens-inducedsecondaryglaucoma,late-onset,cataractsurgery,residuallensparticles,trabeculotomy.Cはじめに後の残存皮質はC0.1.1.5％程度に発症すると報告されている水晶体に起因した続発緑内障は，水晶体の膨化による隅角が2.4），多くの場合は自然吸収される．しかし，術後に角膜閉塞，膨化水晶体.や外傷による水晶体蛋白の房水中漏出に浮腫や長期化する眼内炎症などを発症するものは残存皮質の対する炎症反応などさまざまな原因で発症する1）．白内障術除去が通常術後数カ月程度で行われる．既報では白内障の術〔別刷請求先〕小野萌：〒409-3898山梨県中央市下河東C1110山梨大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MoeOno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashi,1110Shimokato,ChuoCity,YamanashiPref.409-3898,JAPANC後C30年以上経過して角膜浮腫や眼内炎症をきたした症例の報告があるが5），水晶体起因性続発緑内障は，手術後数日以内の発症が多数である1）．今回白内障手術後C30年を経て発症した残存皮質起因性の続発緑内障のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：66歳，男性．主訴：右眼の眼痛，かすみ．現病歴：右眼を幼少時に受傷し，外傷性白内障となった．1987年C12月（33歳時）に右眼水晶体乳化吸引術を施行，1992年C11月に眼内レンズ二次挿入術を施行した．以後近医を定期受診し，経過は良好であった．2020年C7月C15日に右眼の眼痛とかすみを自覚し，前医を受診した．右眼前房内炎症細胞および高眼圧（35CmmHg）を認め，抗炎症薬および抗緑内障薬点眼開始となった．同年C7月C25日前医再診時，右眼眼圧がさらに上昇（37CmmHg）し，瞳孔領に水晶体上皮細胞の塊と思われる白色物質を認めた．図1前眼部写真残存水晶体皮質を認めた．右眼水晶体起因性続発緑内障が疑われ，2020年C7月C27日に山梨大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．当院初診時の所見としては，VD＝0.2（1.0CpC×IOL×sphC.2.25D（cyl.1.75DCAx165°），VS＝1.0（1.5C×IOL×sphC.0.75D），眼圧は右眼C42mmHg，左眼C16CmmHgであった．右眼は角膜浮腫と前房内炎症細胞，残存水晶体皮質を認め（図1），広角眼底写真で鼻側上方に残存皮質を確認できた（図2）．隅角は両眼開放隅角で，隅角新生血管や周辺虹彩前癒着，隅角後退を認めなかった（図3）．右眼は視神経乳頭陥図2広角眼底写真鼻側上方に残存皮質を確認できた．図3隅角写真開放隅角で，隅角新生血管や周辺虹彩前癒着，隅角後退を認めなかった．図4右眼Humphrey視野検査下鼻側の視野障害を認めた．凹拡大を認め，視野では乳頭所見に一致する右眼下鼻側の視野障害を認めた（図4）．血液検査や手術時に採取した房水を用いて行ったぶどう膜炎マルチスクリーニング検査では特記すべき異常所見は認めなかった．経過：右眼水晶体起因性続発緑内障と診断，残存水晶体皮質の膨化進行，眼圧コントロールの悪化を認めたため，2020年C8月C6日右眼トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術（25ゲージ）を施行した．残存した.の赤道部から前部硝子体に膨張した水晶体・硝子体が絡んでおり，眼内レンズと.を残したまま残存水晶体のみを完全に処理するのは困難と判断，眼内レンズ摘出・強膜内固定も行った．術中所見としては，残存水晶体皮質は白色に膨化しており，水晶体.ごと除去した．前房出血は少量であった．術後経過：術翌日に右眼眼圧C36CmmHgと一過性の上昇を認めたが，タフルプロストとブリンゾラミド・チモロール配合薬の再開により術後C2日目には右眼眼圧C15CmmHgと速やかに下降が得られ，術後炎症も比較的軽度であった．術後C8日目に右眼眼圧C15CmmHg，VD＝0.9Cp（1.2C×IOL×sph＋0.50D（cyl.1.75DAx75°）で，退院とした．外来でも眼圧上昇なく経過，前医へ紹介とした．II考按水晶体起因性続発緑内障のメカニズムとして，水晶体小片による物理的線維柱帯閉塞や免疫反応・炎症によるアナフィラキシー機序などがあると考えられる1）．水晶体小片による物理的線維柱帯閉塞は水晶体.外摘出術，超音波水晶体乳化吸引術，YAGレーザー後.切開術，穿孔性水晶体外傷後などで発生した水晶体小片が線維柱帯間隙を閉塞することで生じる1）．免疫反応・炎症によるアナフィラキシー機序では，水晶体物質を異物と認識し，免疫機序によって炎症を生じ眼圧上昇が発症する．既報における水晶体起因性続発緑内障は，手術後数日以内の発症が多数である1）．治療は残存水晶体皮質除去などの外科的加療例が中心であることが多く，本症例のような遅発性水晶体起因性続発緑内障の報告は少ない．Barnhorstらは術後C65年を経て発症した水晶体小片緑内障を報告している6）．また，多田らは術後C10年以上経過して発症したC4例を報告している7）．そのうちC2例は抗炎症および抗緑内障薬点眼・内服加療で軽快，1例はプラトー虹彩形状を認めレーザー隅角形成術で加療，1例は水晶体遺残物を水晶体.とともに除去し，脱臼眼内レンズ摘出/縫着，トラベクレクトミーで加療を行っており，トラベクトームのような流出路手術による改善例の報告はなかった．Konoらはトラベクトームの術後成績には緑内障の病型は有意には影響しないと報告しているが8），流出路手術は.性緑内障やステロイド緑内障において原発開放隅角緑内障に対してよりも大きな眼圧下降効果が得られるという報告もみられ9,10），まだ結論は出ていない．流出路手術は一般的にステロイド緑内障を除き，続発緑内障には有効性が低いとされているが，これはCSchlemm管内腔の閉鎖が成立していることが影響していると考えられる．今回の症例の眼圧上昇機序は，線維柱帯路に近年になって膨化した水晶体線維や反応性物質が沈着し，流出路抵抗が上がったためと考えられる．眼圧上昇が急速に発症したが，発症から外科的治療までが比較的短期間であり，Schlemm管内の器質的閉塞が完成しなかったため，トラベクトームが有効であった可能性が考えられた．このため，水晶体起因性の続発開放隅角緑内障でも，発症から比較的短期間で，Schlemm管腔の閉鎖が発症する前には流出路手術が有効な場合があると考えられた．既報11）では残存水晶体皮質の除去のみで眼圧が正常化した報告があるが，本症例では術後も眼圧コントロールのためにタフルプロストとブリンゾラミド・チモロール配合薬の継続的処方が必要であったため，なんらかの緑内障手術は必要であった可能性が高い．CIII結論外傷性白内障の手術からC30年を経過して，誘因なく発症した遅発性水晶体起因性続発緑内障に対し，トラベクトーム手術と眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を行い，良好な術後経過を得た．水晶体起因性続発緑内障の眼圧上昇例において，開放隅角眼ではトラベクトームが有効な可能性がある．文献1）RichterCU：Lens-inducedopen-angleglaucoma.In：Theglaucomas（edbyRitchR,ShieldsMB,KrupinT）C,Vol2,2ndCed,p1023-1031,Mosby,StLouis,19962）PandeM,DabbsTR：IncidenceoflensmatterdislocationduringCphacoemulsi.cation.CJCCataractCRefractCSurgC22：C737-742,C19963）KageyamaCT,CAyakiCM,COgasawaraCMCetal：ResultsCofCvitrectomyCperformedCatCtheCtimeCofCphacoemulsi.cationCcomplicatedCbyCintravitrealClensCfragments.CBrCJCOphthal-molC85：1038-1040,C20014）AasuriMK,KompellaVB,MajjiAB：RiskfactorsforandmanagementCofCdroppedCnucleusCduringCphacoemulsi-.cation.JCataractRefractSurgC27：1428-1432,C20015）TienT,CrespoMA,MilmanTetal：Retainedlensfrag-mentpresenting32yearsaftercataractextraction.AmJOphthalmolCaseRepC26：2022-06-016）BarnhorstCD,CMeyersCSM,CMyersT：Lens-inducedCglau-comaC65CyearsCafterCcongenitalCcataractCsurgery.CAmJOphthalmolC118：807-808,C19947）多田香織，上野盛夫，森和彦ほか：白内障術後に生じた遅発型水晶体起因性続発緑内障のC4例．あたらしい眼科C30：569-572,C20138）KonoY,KasaharaM,HirasawaKetal：Long-termclini-calCresultsCofCtrabectomeCsurgeryCinCpatientsCwithCopen-angleglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：C2467-2476,C20209）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndromeCArchOphthalmolC111：1653-1661,C199310）IwaoK,InataniM,TaniharaH：Successratesoftrabecu-lotomyCforCsteroid-inducedglaucoma：aCcomparative,Cmulticenter,retrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC151：1047-1056,C201111）KeeC,LeeS：Lensparticleglaucomaoccurring15yearsaftercataractsurgery.KoreanJOphthalmolC15：137-139,C2001C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（5）：693.696，2023c線維柱帯切開術眼外法と眼内法の術後成績比較西田崇下川翔太郎藤原康太小栁俊人村上祐介園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CComparisonofPostoperativeOutcomesbetweenTrabeculotomyAbExternoCandAbInternoCTakashiNishida,ShotaroShimokawa,KohtaFujiwara,YoshitoKoyanagi,YusukeMurakamiandKoh-HeiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：線維柱帯切開術眼外法（LOT-ext）とマイクロフックを用いた眼内法（LOT-int）の術後C2年間の成績を比較した．対象および方法：2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院においてCLOT-extおよびCLOT-intを白内障手術と同時に行った患者を後ろ向きに抽出し，術後C1年以上経過観察できたC39例C39眼（LOT-ext：20眼，LOT-int：19眼）を対象とした．術後C6，12，18，24カ月時点での術後眼圧値，および術後合併症の有無について両術式間で比較した．結果：術後の平均眼圧下降値および平均眼圧下降率は術式間で差はなかった．また，生存時間分析でも術後眼圧値は術式間で差はなかった．術後合併症は，LOT-extでニボーを伴う前房出血（p＝0.001）および術後C1カ月以内の眼圧スパイクが有意に多かった（p＝0.002）．結論：LOT-extとCLOT-intの眼圧下降効果に違いはなかった．LOT-extは術後前房出血の頻度および術後眼圧スパイクがCLOT-intより多くみられ，術後管理により注意を要する．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCoutcomesCbetweentrabeculotomy（LOT）abexterno（LOT-ext）andCLOTabinternoCusingamicrohook（μLOT-int）.CSubjectsandMethods：Weretrospectivelyinvestigated39eyesof39patientswhounderwentLOT-extCorμLOT-intCwithcataractsurgeryatKyushuUniversityHospitalfromJanu-ary2017toDecember2018andwhowerefollowedupformorethan1-yearpostoperative.At6-,12-,18-,and24-monthsCpostoperative,Cintraocularpressure（IOP）andCsurgery-relatedCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCthetwomethods.Results：Our.ndingsrevealednodi.erenceinpostoperativeIOPbetweenthetwotechniques,yetCpostoperativeCcomplicationsCwereCsigni.cantlyChigherCinCLOT-extCwithCanteriorCchamberChemorrhageCwithniveau（p＝0.001）andCIOPCspikesCwithinC1-monthpostoperative（p＝0.002）C.CConclusions：OurC.ndingsCrevealedCnodi.erenceinIOPreductionbetweenLOT-extCandμLOT-int,yetLOT-extChadahigherfrequencyofpostopera-tiveanteriorchamberhemorrhagewithneveauandpostoperativeIOPspikesthanLOT-int,thusrequiringmoreattentioninpostoperativemanagement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：693.696,C2023〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，眼外法，眼圧，術後合併症．glaucoma,trabeculotomy,abinterno,abexterno,IOP,postoperativecomplications.Cはじめに線維柱帯切開術眼外法（trabeculotomyCabexterno：LOT-ext）は，1960年にCSmithによって初めて報告された1）．LOT-extは線維柱帯切除術（trabeculectomy：LEC）と比較すると眼圧下降は劣るが術後合併症は少なく，初期.中期緑内障のよい手術適応として，とくにわが国で多く行われている2）．隅角異常を伴う小児緑内障や角膜混濁を伴う症例では隅角観察，線維柱帯の同定が困難であるため，LOT-extが必要である．一方，近年，結膜切開を行わないCLOTとして，マイクロフックやCiStentを用いた線維柱帯切開法眼内法（trabeculotomyCabinterno：LOT-int）などの低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）が報告されており3,4），LOT-extに比べて手技が簡便であることからCLOT-intが選択されるケースが近年増加している．しかし，両者の術式選択に際する明確な基準はなく，LOT-extとCLOT-intの手術成績を比較した報告は少ない5）．そこで，筆者らは九州大学病院におけるCLOT-extとCLOT-intの手術成績を後ろ向きに比較した．〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANCI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言の理念に従い行われ，九州大学医系地区部局臨床研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（2019-056）．2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院において，白内障手術とCLOT-extもしくは谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intを併用して行った患者について後ろ向きにカルテ情報を取得し，手術後C1年以上の経過観察が可能であったものを対象とした．同一患者で両眼ともCLOTを行っている場合は先に手術を行った眼を対象とした．術式の選択には明確な基準はなく，患者ごとに各術者の判断で決定した．LOT-extはおもに緑内障専門医が選択しており，LOT-intは緑内障非専門医がより積極的に選択している傾向があった．LOT-extは，白内障手術後に円蓋部基底の結膜切開（6-8時）後に，4C×3Cmmの強膜四角フラップ・3C×3Cmmの内側フラップを作製し，線維柱帯を露出させた．トラベクロトームを2方向に挿入し，線維柱帯を約C120°切開した．LOT-intは，白内障手術を角膜切開で行ったあとに隅角鏡で線維柱帯を確認し，角膜切開創またはサイドポートより谷戸氏マイクロフックを挿入し，鼻側.上方および鼻側.下方の線維柱帯を計C120.180°切開した．術後成績の検討項目は術後眼圧を用いた．術後C6，12，18，24カ月における両術式の眼圧下降値，眼圧下降率について比較した．術後C18，24カ月時点では追跡可能であった患者を対象とし，再手術を行った症例は再手術を行う時点までを対象とし再手術以降は対象から除いた．また，Kaplan-Meier法を用いて生存時間分析を行った．術後の眼圧値によりC3段階の基準を設け（基準1：21mmHg未満，基準C2：18mmHg未満，基準C3：15mmHg未満）を設け，術後C6，12，18，24カ月時点で基準以上になった時点を死亡と定義した．また，追加手術を行った場合も死亡と定義した．Logrank検定を行い術式間に生存率の差があるかを検討した．眼圧測定は非接触式眼圧計の測定結果を用いた．緑内障点眼数は配合薬の点眼はC2本，炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼スコアC1としてカウントした．また，術後合併症については既報5）を参考にニボーを形成する前房出血の有無，眼圧スパイク（術後C1カ月以内の眼圧C30CmmHg以上）の有無，2段階以上の視力低下の有無，低眼圧（術後眼圧C4mmHg以下）の有無，術後の緑内障再手術の有無についてデータを取得した．LOT-extとCLOT-int群間の患者背景，平均術後眼圧下降値・平均眼圧下降率の比較，および術後合併症の比較には，Wlicoxonの順位和検定またCFisherの正確検定を用いた．II結果LOT-extはC19症例，LOT-intはC20症例であった．手術時の平均年齢はCLOT-extでC69.5歳，LOT-intでC68.4歳で両群間に差はなかった．両術式間で性別，術前眼圧，術前視力，術前緑内障点眼数，術前CMD値，緑内障病型の割合に有意差は認めなかった（表1）．術後眼圧下降値の平均値±標準偏差は術後6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC.2.2±3.7CmmHg，C.3.2±4.9mmHg，C.3.6±4.7CmmHg，C.3.5±4.3CmmHg，LOT-intでC.3.5±6.2CmmHg，C.3.7±4.9CmmHg，C.5.7±8.1CmmHg，C.5.0±4.5CmmHgであった．各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1a）．術後眼圧下降率の平均値±標準偏差は術後C6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC10.2C±22.6％，14.3C±27.6％，17.5C±20.9％，C17.4±17.6％，LOT-intでC14.6C±28.5％，19.6C±22.3％，C27.2±29.0％，24.2C±18.6％であった．眼圧下降率においても各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1b）．術後眼圧値による死亡の定義を眼圧C21CmmHg以上，18mmHg以上，15CmmHg以上として生存時間分析を行った（図2）．眼圧C21CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.9C±0.08年，LOT-intで1.9年C±0.06年であった．眼圧C18CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.8C±0.09年，LOT-intでC1.9年C±0.06年であった．眼圧C15CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.7C±0.13年，LOT-intでC1.7年C±0.13年であった．いずれの定義においても術式間で生存率に有意な差はなかった．いずれにおいても両術式で生存率に有意差を認めなかった（図2）．術後合併症について表2に示す．ニボーを伴う前房出血はLOT-extにおいてC73.7％，LOT-intにおいてC20.0％であり有意にCLOT-extで多かった（p＝0.002）．眼圧スパイクはLOT-extでC57.9％，Lot-intでC10.0％であり有意にCLOT-extで多かった．低眼圧，視力低下，緑内障再手術については両群で有意差を認めなかった．CIII考察本研究ではCLOT-extとCLOT-intの両術式間で術後C2年においても，術後眼圧に有意差は認めなかった．本研究と同様に，LOT-extと谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intの術後C1年時点の成績を比較したCMoriらの報告では，両術式で眼圧下降効果に差はなかった5）．また，LOT-extとCKahookCDualBladeを用いたCLOT-intとの術後成績を比較した廣岡らの報告でも，両術式で眼圧下降効果に差はなかっ表1手術時の患者背景眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）CpvalueC年齢（歳）（＊）（†）C69.5±8.6C68.4±11.1C0.75性別（男/女）C12/7C11/9C0.75眼圧（mmHg）（＊）C14.7±5.6C15.3±6.8C0.98緑内障点眼数（本）（＊）C3.3±1.2C3.6±1.1C0.48炭酸脱水酵素阻害薬内服症例（†）C1C2C0.58HFA30-2MD値（dB）（＊）C.14.0±8.3C.10.9±8.7C0.18矯正視力（logMAR）（＊）C.0.17±0.43C.0.16±0.35C0.82角膜厚（μm）（＊）C527±36C509±39C0.32眼軸長（mm）（＊）C24.7±1.9C24.6±1.3C0.74病型開放隅角緑内障（†）12（63.2％）14（70.0％）C0.74続発緑内障（†）7（36.8％）6（30.0％）C0.74C平均値C±標準偏差，HFA：HumphreyCFieldAnalyzer，（＊）Wilcoxonの順位和検定，（†）Fisherの正確検定．Cap＝0.73p＝0.68p＝0.70p＝0.45bp＝0.72p＝0.61p＝0.39p＝0.51平均術後眼圧下降率（％）806040200－20－40平均眼圧下降値（mmHg）－5－10－15－20－25－3061218246121824術後期間（月）術後期間（月）図1術後眼圧下降値と術後眼圧下降率a：平均術後眼圧下降値の経過．b：平均術後眼圧下降率の経過．a基準1b基準2c基準31.01.01.00.80.80.8生存率（％）0.60.40.60.40.60.40.20.20.20000.51.01.52.000.51.01.52.000.51.01.52.0観察期間（年）観察期間（年）観察期間（年）線維柱帯切開術眼外法線維柱帯切開術眼内法図2生命表解析（Kaplan-Meier法）による線維柱帯切開術の2年生存率死亡の定義として，基準C1はC21mmHg，基準C2はC18mmHg，基準C3はC15CmmHgを超えた時点または追加手術を行った場合と定義した．表2術後合併症の割合眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）p値（＊）ニボーを伴う前房出血（％）（＊）眼圧スパイク（％）（＊）低眼圧（％）（＊）視力低下（％）（＊）緑内障再手術（％）14（C73.7）11（C57.9）2（C10.5）14（C73.7）0（0）4（C20.0）C2（C10.0）C3（C15.0）C8（C40.0）C3（7C.7）C0.0010.0021.00.0530.23（＊）Fisherの正確検定．たと結論づけている6）．一方で，LOT-extとCTrabectomeを用いたCLOT-intの術後眼圧の比較を行ったCKinoshita-Nakanoらの報告では，術後C1年および術後C2年時点においてCLOT-extの眼圧下降が有意に大きかった（7）．短期的な眼圧下降効果にはデバイスごとの違いがある可能性があり，今後さらなる検討が必要である．術後合併症についてはCLOT-extでニボーを伴う前房出血および眼圧スパイクが有意に多い結果となった．LOT-extにおけるニボーを伴う前房出血はC20.91％5,6,8）と幅広く報告されており，本研究ではC73.7％に前房出血を認めた．一方で谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intにおけるニボーを伴う前房出血はC16％と報告されており5），本研究では20％であった．前房出血は房水静脈からの血液逆流によるもので，術終了時の眼圧との圧較差により生じる．LOT-extでニボーを伴う前房出血の頻度が高かった要因としては，ロトームによる線維柱帯切開後に眼圧が大きく下降するため，フラップ縫合までの時間に血液逆流が多く生じること，また症例によっては創部からの漏出が術後一過性にあり5），血液逆流が遷延した可能性が考えられた．本研究ではCLOT-extにおいて眼圧スパイクも有意に多く認めた．本研究では術後1カ月以内の早期における眼圧スパイクを対象としており眼圧スパイクをきたした症例では全例薬物投与（炭酸脱水酵素阻害薬内服，緑内障点眼）により眼圧スパイクは速やかに改善した．本研究において，術後C2年の時点でCLOT-intとCLOT-extの眼圧下降効果に両群間で有意差はなかった．LOT-extは術後前房出血および一過性眼圧スパイクを生じる割合が多く，術後管理により注意を要する．文献1）SmithR：ACnewCtechniqueCforCopeningCtheCcanalCofCSch-lemm.CPreliminaryCreport.CBrCJCOphthalmolC44：370-373,C19602）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmologicaC95：e354-e360,C20174）Arriola-VillalobosCP,CMartinez-de-laCCasaCJM,CDiaz-ValleCDCetal：CombinedCiStentCtrabecularCmicro-bypassCstentCimplantationandphacoemulsi.cationforcoexistentopen-angleCglaucomaCandcataract；aClong-termCstudy.CBrJOphthalmolC96：645-649,C20125）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurgicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）廣岡一行，合田衣里奈，木内良明：線維柱帯切開術CabexternoとCKahookCDualBladeを用いた線維柱帯切開術の術後成績．日眼会誌124：753-758,C20207）Kinoshita-NakanoE,NakanishiH,Ohashi-IkedaHetal：CComparativeCoutcomesCofCtrabeculotomyCabCexternoCver-susCtrabecularCablationCabCinternoCforCopenCangleCglauco-ma.JpnJOphthalmolC62：201-208,C20188）FukuchiCT,CUedaCJ,CNakatsueCTCetal：TrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CintraocularClensCimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmolC55：205-212,C2011＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（5）：685.688，2023c先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例の検討大野智子＊1松村望＊1後藤聡＊2近藤紋加＊1渕野恭子＊1熊谷築＊1浅野みづ季＊1水木信久＊3＊1神奈川県立こども医療センター眼科＊2聖マリアンナ医科大学眼科学教室＊3横浜市立大学医学部眼科学教室CAStudyofPatientswithCongenitalNasolacrimalDuctObstructionwhowereTreatedafteranUnsuccessfulProbingatAnotherHospitalTomokoOhno1）,NozomiMatsumura1）,SatoshiGoto2）,AyakaKondo1）,YasukoFuchino1）,KizukuKumagai1）,MizukiAsano1）andNobuhisaMizuki3）1）DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildrenMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicineC目的：先天鼻涙管閉塞症に対する他院におけるプロービング不成功例の神奈川県立こども医療センター眼科（以下，当科）での治療と転帰について検討する．対象および方法：2011年C6月.2021年C11月に当科を紹介初診した，先天鼻涙管閉塞の診断で他院でのプロービングが不成功であったC3歳未満の患児を対象とし，患者背景，当科での治療と転帰を後ろ向き検討した．結果：対象はC112例C124側（平均C11.6C±5.4カ月），男児C69，女児C43例，患側は右C59側，左65側（両側C12例）であった．涙点閉鎖，欠損を除くC119側の治療と転帰は，自然治癒C48側（40％），局所麻酔下再プロービングC50側（42％）中，成功はC48/50側（96％），全身麻酔下涙道内視鏡再プロービングC17側（14％）中，成功は17/17側（100％），経過観察中C4側（3％）であった．局所麻酔下再プロービング不成功C2例は涙道内視鏡プロービングにて全例治癒した．結論：再プロービングの成功率は高く，プロービング不成功例は専門施設への紹介が望ましいと考えられた．CInthisretrospectivestudy,weevaluatedthebackground,treatment,andoutcomesofpatientswithcongenitalnasolacrimalCductCobstructionCwhoCwereCreferredCtoCtheCDepartmentCofCOphthalmologyCatCKanagawaCChildren’sCMedicalCenterbetweenJune2011andNovember2021aftertheoutcomeofaprobeperformedattheotherhos-pitalwasunsuccessfully.Thisstudyinvolved124nasolacrimalducts（59rightsideand65leftside）of112children（69boysand43girls,meanage：11.6months）.Thetreatmentandoutcomerecordsof119sides,excludingpunc-talclosureanddefects,showedthat48sides（40％）healedspontaneously,that50sides（42％）wereprobedunderlocalanesthesia,andthat48/50（96％）weresuccessful.Of17sides（14％）thatunderwentdacryoendoscopyundergeneralanesthesia,17/17（100％）weresuccessful,and4sides（3％）wereunderfollow-up.In2casesinwhichre-probingunderlocalanesthesiawasunsuccessful,thepatientsweresuccessfullytreatedbydacryoendoscopicprob-ing.The.ndingsinthisretrospectivestudyshowthatthesuccessrateofre-probingwashigh,andthatifaprob-ingisunsuccessful,thepatientshouldbereferredtoaspecializedfacility.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：685.688,C2023〕Keywords：先天鼻涙管閉塞，再プロービング，涙道内視鏡．congenitalnasolacrimalductobstruction,re-prob-ing,dacryoendoscopy.Cはじめに乳児のC82.9％がC1歳までに保存的な経過観察で治癒したと先天鼻涙管閉塞症は自然治癒率の高い疾患であり，日本のの報告がある1）．しかし，なかには改善せず，眼脂，流涙が〔別刷請求先〕大野智子：〒232-8555神奈川県横浜市南区六ッ川C2-138-4神奈川県立こども医療センター眼科Reprintrequests：TomokoOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildrenMedicalCenter.2-138-4Mutsukawa,Minami-ku,Yokohama-shi,Kanagawa232-8555,JAPANCバスタオル抑制帯バックロック図1当科における体動抑制の方法患児にトリクロリールシロップC0.8Cml/kgを内服させ，入眠後にバスタオルで包み，体動制御用の抑制帯およびバックロックにて固定，オキシブプロカイン塩酸塩点眼（ベノキシール）を行い，看護師1.2名で患児の顔を制御して行う．続く場合がある．プロービングは以前より存在する治療であるが，盲目的な手技であり，治療がむずかしいケースも存在する．初回プロービング不成功例への再プロービングについて，過去の報告は存在するが少ない．今回，筆者らは先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例の神奈川県立こども医療センター眼科（以下，当科）での治療と転帰を調査した．CI対象および方法2011年C6月.2021年C11月に当科を紹介初診した患児で，先天奇形症候群，顔面奇形を除外した先天鼻涙管閉塞の診断で他院でのプロービングが不成功であったC3歳未満の患児112例C124側を対象とし，患者背景，他院での不成功の理由，当科での治療と転帰を後ろ向き検討した．当科での治療は，生後C3.6カ月未満は原則経過観察，生後C6カ月以降は家族の希望を確認し，経過観察もしくは局所麻酔下盲目的プロービングを施行，また局所麻酔下では困難な症例はC2歳前後を目安に全身麻酔下涙道内視鏡によるプロービングを施行した．局所麻酔下再プロービングは，外来処置室にて患児にトリクロリールシロップC0.8Cml/kgを内服，催眠させ，その後，バスタオルで体をくるみ，体動制御用の抑制帯，バックロックにて固定，オキシブプロカイン塩酸塩点眼（ベノキシール）を行い，看護師1.2名で患児の顔を制御した状態で涙道を専門とする医師が施行した（図1）．まず，顕微鏡下にて拡張針で涙点を拡張し，涙道洗浄を施行した後，04-05ボーマンブジーにてプロービングを施行し，最後に再度涙道洗浄を行い，通水を確認した．術後レボフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％フルメトロン点眼C1日C2回をC1週間行い，1カ月後症状の確認と色素残留試験を施行し，治癒を判定した．全身麻酔下涙道内視鏡による再プロービングは，手術室にて，涙道内視鏡を使用しプロービングを行い，その後涙管チューブ（ラクリファーストshorttype）を挿入し，再度涙道内視鏡にて涙道内を確認した．術後レボフロキサシン点眼C1日C4回，リンデロン点眼C1日C2回を約C1週間施行したのち，リンデロン点眼をC0.1％フルメトロンに変更し，眼圧に注意しながら術後C1カ月間使用した．術後C1カ月後に涙管チューブを抜去した．CII結果対象はC112例C124側で平均月齢はC11.6C±5.4カ月であった．男児C69，女児C43例，患側は右眼C59，左眼C65側，うちC12例は両側であり，性別と患側に有意差はなかった．前医でのプロービング回数は平均C1.6C±1.1回で，最多C8回であった．紹介状の情報に基づく前医でのプロービング不成功の理由は，①涙小管の狭窄，涙点閉鎖などの涙点・涙小管C12例（10％），②開通困難などの涙.鼻涙管C89例（72％），③体動制御困難C8例（6％），④不明・その他C15例（12％）であった．当科での治療と転帰は，涙点閉鎖，欠損を除く先天鼻涙管閉塞である全C119側で調査をした（表1）．自然治癒は48側（40％）（11.0C±5.2カ月），局所麻酔下再プロービング（9.6C±3.3カ月）はC50側（42％）に施行し，成功はC48/50側（96％），全身麻酔下涙道内視鏡による再プロービングおよび涙管チューブ挿入（16.9C±6.0カ月）はC17側（14％）に施行し，成功は17/17側（100％），経過観察中はC4側（3％）（18.3C±8.4カ月）であった．局所麻酔下再プロービング不成功C2例は後日，全身麻酔下涙道内視鏡プロービングを施行した．1例目はC2歳表1当科における治療と転帰n（眼数）平均月齢成功率自然治癒局麻ブジー全麻涙道内視鏡経過観察中48（40％）C50（42％）C17（14％）C4（3％）C11.0±5.2C9.6±3.316.9±6.018.3±8.4C-48/50（C96％）17/17（C100％）-表2過去の報告と当科での再プロービング成功率の比較ChaDS（2C010）HungCH（2C015）本報告月齢6.7C1カ月0.6C0カ月3.2C0カ月麻酔方法局所麻酔局所麻酔局所麻酔初回プロービングの病院同一同一他院初回プロービングの成功率80％81％CN.S.再プロービングの成功率61％64％94％11カ月男児（初診時生後C3カ月前医でのプロービング回数C1回）で，左鼻涙管下端の開口部の閉塞と鼻涙管遠位半分の.brosis様の所見であった．2例目はC1歳C11カ月女児（初診時C1歳C3カ月前医でのプロービング回数C2回）で，左鼻涙管開口部の膜状閉塞があり，いずれも涙道内視鏡プロービングおよび涙管チューブ挿入にて治癒した．CIII考察先天鼻涙管閉塞症のプロービング不成功後の自然治癒について，林らは，初回早期プロービングの不成功後，生後C12カ月でC51.2％（42/82側），18カ月でC78.0％（64/82側），生後C24カ月でC86.6％（71/82側）が自然治癒したと報告している2）．当科でのプロービング不成功後の自然治癒率はC40％であったが，生後C18カ月を待たずに再プロービングを施行しているため，さらに長期に経過観察を行えば，自然治癒となり得た症例が存在している可能性が考えられた．先天鼻涙管閉塞症の盲目的再プロービングの治療成績について，過去の報告では，海外ではおもに全身麻酔下で行われており，また，プロービングに加えてステント留置を実施し，その際に鼻内視鏡を使用するなどの施行方法が報告によって異なっていたが，再プロービング成功率はC75.85％であった3.6）．また，本報告の方法と同様の局所麻酔下でブジーのみ使用下で施行された盲目的再プロービングの過去の報告2編7,8）を調査し，本報告の成績と比較した（表2）．局所麻酔下再プロービング成功率はCChaらの報告ではC61％，Hungらの報告ではC64％であったのに対し，当科での成功率はC94％であり，他の二つの報告と比較すると成功率が高かった．過去の二つの報告では初回プロービングと再プロービングは同一の病院で施行したのに対して，本報告は初回と再プロービングは異なる施設であることから，体動制御などが初回と異なる環境で，熟練した術者が施行することが，高い成功率が得られた要因と考えられた．先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン9）では，CQ5の推奨文で「初回盲目的プロービング不成功例に対し，再度の盲目的プロービング（麻酔の如何は問わず）は行わないことを提案する」と示されているが，経験豊富な術者に代わる，体動抑制がより確実な状態で行うなどのより良い条件下であれば，再度の盲目的プロービングの施行価値はある可能性が考えられた．全身麻酔下涙道内視鏡を使用した再プロービングの過去の報告で，FujimotoらはC21側（平均月齢C13C±8カ月）に施行し，術後C1年でC93.3％（14/15側）成功したと報告している10）．当科での涙道内視鏡再プロービングの成功率はC100％であり，Fujimotoらの報告と同様に高率であった．また，当科での局所麻酔下再プロービング不成功例C2例に対しても涙道内視鏡再プロービングにより治癒しており，同一術者と同一施設であっても，局所麻酔下再プロービング不成功例に対して，全身麻酔下涙道内視鏡プロービングおよび涙管チューブ挿入は有用であった．麻酔方法の違い，涙道内視鏡を使用した可視化のプロービング，涙管チューブ挿入などが成功の要因と考えられた．本研究はレトロスペクティブ研究であり，今後，ランダム化比較試験などのバイアスの少ない比較試験を行うことで，さらなる正確な比較が可能であると考えられる．今回，先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例の当科での治療と転帰を調査した．その結果，専門施設において，確実な体動抑制と経験豊富な術者に代わることで，局所麻酔下盲目的再プロービングが有効であった．また，局所麻酔下盲目的プロービング不成功例に対し，全身麻酔下涙道内視鏡プロービングおよび涙管チューブ挿入が有用であり，プロービング不成功例は専門施設への紹介が望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KakizakiCH,CTakahashiCY,CKinoshitaCSCetal：TheCrateCofCsymptomaticimprovementofcongenitalnasolacrimalductobstructionCinCJapaneseCinfantsCtreatedCwithCconservativeCmanagementduringthe1styearofage.ClinOphthalmolC2：291-294,C20082）林憲吾，嘉鳥信忠，小松裕和ほか：先天鼻涙管閉塞の自然治癒率および月齢C18カ月以降の晩期プロービングの成功率．日眼会誌C118：91-97,C20053）ValchevaCKP,CMurgovaCSV,CKrivoshiiskaEK：SuccessCrateCofCprobingCforCcongenitalCnasolacrimalCductCobstruc-tioninchildren.FoliaMed（Plovdiv）C61：97-103,C20194）BeatoJ,MotaA,GoncalvesNetal：FactorspredictiveofsuccessCinCprobingCforCcongenitalCnasolacrimalCductCobstruction.CJCPediatrCOphthalmolCStrabismusC54：123-127,C20175）BachA,VannerEA,WarmanR：E.cacyofo.ce-basednasolacrimalCductCprobing.CJCPediatrCOphthalmolCStrabis-musC56：50-54,C20196）SinghM,SharmaM,KaurMetal：Nasalendoscopicfea-turesandoutcomesofnasalendoscopyguidedbicanalicu-larintubationforcomplexpersistentcongenitalnasolacri-malCductCobstructions.CIndianCJCOphthalmolC67：1137-1142,C20197）ChaDS,LeeH,ParkMSetal：ClinicaloutcomesofinitialandCrepeatedCnasolacrimalCductCo.ce-basedCprobingCforCcongenitalCnasolacrimalCductCobstruction.CKoreanCJCOph-thalmolC24：261-266,C20108）HungCCH,CChenCYC,CLinCSLCetal：NasolacrimalCductCprobingCunderCtopicalCanesthesiaCforCcongenitalCnasolacri-malCductCobstructionCinCTaiwan.CPediatrCNeonatolC56：C402-407,C20159）先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会：先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン．日本眼科学会雑誌．日眼会誌C126：11-41,C202210）FujimotoM,OginoK,MatsuyamaHetal：SuccessratesofCdacryoendoscopy-guidedCprobingCforCrecalcitrantCcon-genitalCnasolacrimalCductCobstruction.CJpnCJCOphthalmolC60：274-279,C2016＊＊＊

《第55回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科40（5）：674.677，2023c抗HIV治療中に再燃を繰り返したリファブチンによるぶどう膜炎の1例中島幸彦＊1,2榛村真智子＊1高野博子＊1田中克明＊1蕪城俊克＊1渡辺芽里＊2川島秀俊＊2＊1自治科医科大学附属さいたま医療センター眼科＊2自治医科大学眼科学講座CACaseofRecurrentUveitisCausedbyRifabutininaPatientUndergoingHIVTreatmentYukihikoNakajima1,2）,MachikoShimmura1）,HirokoTakano1）,YoshiakiTanaka1）,ToshikatsuKaburaki1）,MeriWatanabe2）andHidetoshiKawashima2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityC目的：再燃を繰り返したリファブチンによるぶどう膜炎のC1例を経験したので報告する．症例：73歳，男性．後天性免疫不全症候群に対し抗ヒト免疫不全ウイルス治療薬が，腹腔内非結核性抗酸菌症に対してクラリスロマイシン，エタンブトール，リファブチンが処方されていた．両眼性のぶどう膜炎で左眼に前房蓄膿を認めたため自治医科大学附属さいたま医療センターに紹介となった．ベタメタゾン点眼で改善するが，点眼を漸減すると再燃した．ぶどう膜炎の原因としてリファブチンを考え内服量を減量したが，ぶどう膜炎の再燃は継続した．そこでリファブチンを中止したところ，ぶどう膜炎が鎮静化したため，リファブチンによるぶどう膜炎であったと考えた．結論：原因不明のぶどう膜炎では，薬剤性の可能性を考慮に入れる必要がある．リファブチンによるぶどう膜炎では，リファブチンを減量しても内服を継続するとぶどう膜炎が再燃することがあり，そのような場合リファブチンの中止を検討する必要がある．CPurpose：Toreportacaseofrifabutin-induceduveitisthatrecurredrepeatedly.Casereport：A73-year-oldmaleCwhoCwasCundergoingCanti-humanCimmunode.ciencyCvirusCtherapeuticsCprescribedCforCacquiredCimmuneCde.ciencyCsyndromeCandCclarithromycin,Cethambutol,CandCrifabutinCprescribedCforCintraperitonealCnon-tuberculosisCmycobacteriaCwasCreferredCtoCourChospitalCdueCtoCtheCdevelopmentCofCbilateralCuveitisCandCaChypopyonCinChisCleftCeye.Theuveitisimprovedwithbetamethasoneeyedrops,butrecurredwhenthedropsweretaperedo..Consider-ingCthatCrifabutinCwasCtheCcauseCofCtheCuveitis,CtheCoralCdoseCwasCreduced,CyetCrecurrenceCofCuveitisCcontinued.CWhenCoralCadministrationCofCrifabutinCwasCdiscontinued,CtheCuveitisCsubsided.CWeC.nallyCdiagnosedCtheCpatientCasCrifabutin-induceduveitis.Conclusions：Incasesofuveitisofunknownorigin,drug-induceduveitisshouldbecon-sidered.Rifabutin-induceduveitismayrecuriforalrifabutiniscontinued,evenifthedoseisreduced,andrifabutinshouldbediscontinuedinsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（5）：674.677,C2023〕Keywords：ぶどう膜炎，リファブチン．uveitis,rifabutin.はじめにぶどう膜炎にはC50種類近い原因病名があり1），治療法，再燃の頻度や起こりやすい合併症や視力予後がかなり異なる．ぶどう膜炎の治療方針を決定するにあたって，ぶどう膜炎の原因を推測し，可能な限り特定すること（鑑別診断）は非常に重要である2）．ぶどう膜炎の原因としては感染や自己免疫的な機序が多いが，それ以外にも薬剤が原因となる薬剤性ぶどう膜炎が知られている3）．薬剤性ぶどう膜炎は薬剤が原因ではないかと疑わないと診断に難渋するのみならず，原因薬剤の服用を継続するとぶどう膜炎の再燃を繰り返すことがある．今回，筆者らは再燃を繰り返したリファブチンによるぶど〔別刷請求先〕中島幸彦：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼学講座Reprintrequests：YukihikoNakajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke-City,Tochigi329-0498,JAPANC674（96）図1初診時の左眼前眼部所見毛様充血，前房蓄膿，.neKPを伴う強い前房内炎症を認めた．図3左眼再燃時の前眼部所見毛様充血，前房蓄膿，.neKPを伴う強い前房内炎症を認めた．う膜炎を経験したので報告する．CI症例患者：73歳，男性．主訴：両目の視力低下，充血．既往歴：眼科疾患の既往はなし．後天性免疫不全症候群（acquiredCimmunede.ciencyCsyndrome：AIDS）に対し抗ヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunode.ciencyvirus：HIV）治療薬内服中，腹腔内非結核性抗酸菌（non-tuberculo-sismycobacteria：NTM）症に対しCX年C3月よりクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）600Cmg/日，エタンブトール（ethambutol：EB）1,000Cmg/日，リファブチン（rifabutin：RBT）300mg/日を内服中であった．現病歴：X年C6月，右眼の充血，視力低下で近医を受診した．初診時右眼矯正視力（0.4），右眼眼圧はC14CmmHgであった．右眼ぶどう膜炎と診断された．ベタメタゾン点眼，レ図2右眼再燃時の前眼部所見毛様充血，前房蓄膿，.neKPを伴う強い前房内炎症を認めた．ボフロキサシン点眼，トロピカミド・フェニレフリン点眼で症状は改善した．2週間後，左眼の視力低下が出現した．近医を再診し，左眼に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を認めた．同日，自治医科大学さいたま医療センター（以下，当院）眼科に紹介となり初診した．初診時（X年C7月）所見：矯正視力は右眼（0.5C×sph.4.00CD（cyl.1.50DCAx95°），左眼30cm指数弁（矯正不能），眼圧は右眼C7CmmHg，左眼C10CmmHgであった．右眼は炎症軽度であり，中間透光体，眼底に明らかな異常を認めなかった．左眼は毛様充血を認め，前房蓄膿，微塵様角膜後面沈着物（.nekeratoprecipitates：.neKP）を伴う強い前眼部炎症を認めた（図1）．左眼は濃厚な硝子体混濁のため眼底は透見不良であった．原因検索として採血，胸部CX線撮影を行った．ぶどう膜炎の鑑別に関する採血では，末梢血白血球2,400/μl，末梢血赤血球C3.98C×106/μlと軽度低下，血清クレアチニンC1.34Cmg/dlと軽度上昇を認めたが，C反応性蛋白は正常であった．梅毒血清反応（RPR法），bDグルカンは陰性，ヘルペスウイルス抗体価は単純ヘルペスCIgG（EIA法）2.0未満（基準値：2未満），水痘・帯状ヘルペスCIgG（EIA法）3.7（基準値：2未満），サイトメガロウイルスCIgG（EIA法）157（基準値：2未満）であった．胸部CX線では明らかな異常所見を認めなかった．また，口腔内アフタ，皮膚症状，外陰部潰瘍といったCBehcet病を示唆する身体所見を認めなかった．経過：初診時時点では急性前部ぶどう膜炎がもっとも疑わしいと考え，左眼にもベタメタゾン点眼，レボフロキサシン点眼，トロピカミド・フェニレフリン点眼を開始し，症状は改善した．両眼とも点眼は漸減したところ，X年C9月，右眼ぶどう膜炎の再燃を認めた．右眼再燃時（X年C9月）所見：矯正視力右眼C30Ccm指数弁（矯正不能），左眼（0.6C×sph.5.00D（cyl.4.00DAx85°），眼圧は右眼C7CmmHg，左眼C10CmmHgであった．右眼は毛様充血を認め，前房蓄膿，.neKPを伴う強い前眼部炎症を認めた（図2）．右眼は濃厚な硝子体混濁のため眼底は透見不良であった．左眼は前房内に炎症所見を認めず，中間透光体，眼底にも明らかな異常を認めなかった．本症例はCAIDSの既往があり，抗ウイルス薬内服中であった．末梢血中のCHIVウイルス量のコントロールは良好であったが，末梢血中CCD4陽性リンパ球数はC100/mmC3程度と不良であった．このことから，自己免疫機序によるぶどう膜炎は否定的と考えた．感染性ぶどう膜炎としてはヘルペスウイルスによる虹彩炎や細菌性眼内炎の可能性を考えたが，ぶどう膜炎が両眼性であること，非肉芽腫性で前房蓄膿を伴う急性虹彩毛様体炎であることからウイルス性虹彩炎は否定的であると考えた．また，ステロイド点眼だけでぶどう膜炎が消退したことから，細菌性眼内炎の可能性は考えにくく，感染性ぶどう膜炎よりもCRBTによる薬剤性ぶどう膜炎の可能性を疑った．当院内科にCRBTの中止を依頼したところ，他に適当な薬がないためCRBTの内服はC300mg/日からC150mg/日に減量となった．右眼のぶどう膜炎はベタメタゾン点眼を増量したところ，症状は改善した．ベタメタゾン点眼の回数を漸減し，X年10月点眼を終了した．しかしその後，X年C11月，左眼ぶどう膜炎の再燃を認めた．左眼再燃時（X年C11月）所見：矯正視力右眼（0.8C×sphC.4.00D（cyl.2.00DCAx100°），左眼（0.3C×sph.4.00D（cyl.4.00DAx90°），眼圧は右眼10mmHg，左眼11mmHgであった．右眼は炎症所見を認めず，中間透光体，眼底に明らかな異常を認めなかった．左眼は毛様充血を認め，前房蓄膿，.neKPを伴う強い前眼部炎症を認めた（図3）．左眼は硝子体混濁のため眼底は透見不良であった．再度，当院内科にCRBTの中止を依頼し，内服中止となった．左眼にベタメタゾン点眼を再開したところ，ぶどう膜炎は改善した．ベタメタゾン点眼を漸減し，X＋1年1月，両眼とも点眼を中止した．その後ぶどう膜炎の再燃を認めず，CX＋1年C2月，当科終診となった．終診時，矯正視力右眼（1.2C×sph.4.25D（cyl.2.00DCAx100°），左眼（1.0C×sphC.3.50D（cyl.3.00DAx70°），眼圧は右眼11mmHg，左眼C12CmmHg，両眼とも前房内，中間透光体，眼底に異常所見を認めなかった．CII考按RBTとはマイコバクテリウム属に対する抗菌薬である．適応症は結核症，mycobacteriumCaviumcomplex（MAC）症を含むCNTM症，HIV感染患者における播種性CMAC症の発生予防である．RBTは同系統薬（リファマイシン系）のリファンピシン（RFP）の使用が困難な場合に使用するよう定められている4）．RFPの使用が困難な場合の代表的な例は，本症例のようなCAIDS患者である．リファマイシン系薬剤は肝臓におけるチトクロームCP450（CYP3A4）の誘導作用が強い．CYP3A4はプロテアーゼ阻害薬や非核酸系逆転写酵素阻害薬といった抗CHIV薬の代謝を促進するため，抗CHIV作用が低下する．RFPのほうがCCYP3A4の誘導作用が強く，RFPは多くのCHIV治療薬と併用禁忌となっている．一方，RBTはCRFPよりCCYP3A4の誘導作用が弱く，抗CHIV治療薬の選択肢は多くなる5）．そのため，AIDS患者にはCRBTの投与が考慮される．RBTの副作用としてぶどう膜炎が知られている4）．一方で，RFPの副作用にぶどう膜炎は認められていない6）．RBTによるぶどう膜炎の頻度は，特定使用成績調査ではC2.72％であった7）．文献報告ではC39％8），15％9）との報告がある．RBT単体ではC1.8％だが，CAMと併用した場合はC8.5％となるとの報告もある10）．これは，CAMによりCCYP3A4が阻害され，RBT濃度が上昇するためと考えられている11）．RBTのぶどう膜炎の症状は急性前部ぶどう膜炎に類似しており，眼痛，羞明，霧視，視力低下，毛様充血，.neKP，前房蓄膿などを認める11）．両眼発症が多いとの報告があるが8），本症例のように時間差をおいて両眼発症となることもある．RBTやその代謝物による中毒，もしくは死滅した抗酸菌または菌の放出物に対するアレルギー性炎症反応が原因と推測されているが11,12），RBTの容量依存性に発症すること，抗酸菌に未感染のCAIDS患者に対し播種性CMAC症の発症予防にCRBTを投与した場合にも発症例があることから，RBTによる中毒との説が有力である11.13）．RBTの内服開始からぶどう膜炎の発症まではC2カ月前後との報告が多い8,11,12）．治療はステロイド点眼による消炎と散瞳薬点眼による瞳孔管理を行う11.13）．原因となるCRBTの減量もしくは休薬も必要である11.13）．本症例はCAIDSを発症し抗CHIV治療中に両眼に交互に非肉芽腫性で前房蓄膿を伴う急性虹彩毛様体炎を繰り返した．末梢血中CCD4陽性リンパ球数の低下もみられたため，感染性ぶどう膜炎の可能性も考えられた．しかし，感染性ぶどう膜炎では一般に肉芽腫性の虹彩炎を呈することが多く14），とくにヘルペスウイルス属による虹彩炎では片眼性がC95％以上を占めることが知られている15）．そのため，本症例はヘルペスウイルスによる可能性は低いと考えた．またステロイド点眼だけでぶどう膜炎が消退したことから，細菌性眼内炎も否定的であると考えた．また，抗CHIV治療中であり免疫再構築症候群としてのぶどう膜炎の可能性も考えられた．しかし，抗CHIV治療の開始はぶどう膜炎発症よりおよそC1年半前で期間がずれており，可能性は低いと考えた．本症例では，ぶどう膜炎の再燃が生じた際にCRBTによるぶどう膜炎の可能性を推測することができ，内科医にCRBTの中止を依頼することができた．本症例のような全身疾患を持つ原因不明のぶどう膜炎症例では，薬剤性ぶどう膜炎の可能性を考慮する必要がある．また，本症例ではCRBTを減量したにもかかわらず，ぶどう膜炎が再燃した．ぶどう膜炎の再燃を防ぐという意味では，RBTの減量よりも中止が好ましい．しかし，結核治療においてCRFP，RBTはイソニアジドとともに中核となる薬であり，RBTはCRFPが使用できない場合に選択される薬である16）．活動性の結核患者では，RFPが使えない場合，たとえぶどう膜炎が生じたとしてもCRBTを中止することは困難である．したがって本症のようなCRBTによるぶどう膜炎では，ぶどう膜炎の再燃を防ぐために結核治療が終了するまでステロイド点眼を持続するなどの対応が必要となることもありうると考えられる．幸い本症例では，RBTを中止することによりぶどう膜炎は沈静化し，CAM，EBの継続により腹腔内CNTM症の増悪はみられなかった．RBTによるぶどう膜炎では，RBTを減量しても内服を継続するとぶどう膜炎が再燃することがあり，そのような症例ではCRBTの中止を検討する必要があると考えた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20212）蕪城俊克：中途失明の可能性のある疾患とその検査/治療．ぶどう膜炎の鑑別診断法を教えて下さい．あたらしい眼科C36（臨増）：70-74,C20193）AgarwalCM,CDuttaCMajumderCP,CBabuCKCetal：rug-induceduveitis：ACreview.CIndianCJCOphthalmolC68：C1799-1807,C20204）ミコブティンCRカプセルC150mg添付文書https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00055823.pdf5）HIV感染症および血友病におけるチーム医療の構築と医療水準の向上を目指した研究班：抗CHIV治療ガイドライン2022年C3月https://hiv-guidelines.jp/pdf/guideline2022.Cpdf6）リファンピシンカプセルC150mg「サンド」添付文書Chttps://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00058339.pdf7）ミコブティンCRカプセルC150CmgインタビューフォームChttps://www.p.zermedicalinformation.jp/ja-jp/system/C.les/content_.les/mbt01if_0.pdf8）ShafranCSD,CDeschenesCJ,CMillerCMCetal：UveitisCandCpseudojaundiceduringaregimenofclarithromycin,rifab-utin,andethambutol.MACStudyGroupoftheCanadianHIVTrialsNetwork.NEnglJMedC330：438-439,C19949）KelleherP,HelbertM,SweeneyJetal：Uveitisassociat-edwithrifabutinandmacrolidetherapyforMycobacteri-umCaviumCintracellulareCinfectionCinCAIDSCpatients.CGeni-tourinMedC72：419-421,C199610）BensonCCA,CWilliamsCPL,CCohnCDLCetal：ClarithromycinCorCrifabutinCaloneCorCinCcombinationCforCprimaryCprophy-laxisofMycobacteriumaviumcomplexdiseaseinpatientswithAIDS：ACrandomized,Cdouble-blind,Cplacebo-con-trolledCtrial.CTheCAIDSCClinicalCTrialsCGroupC196/TerryCBeirnCCommunityCProgramsCforCClinicalCResearchConCAIDSC009CProtocolCTeam.CJCInfectCDisC181：1289-1297,C200011）齋藤智一，尾花明，土屋陽子ほか：抗酸菌症治療薬リファブチンによりぶどう膜炎を生じたC3例．日眼会誌C115：C595-601,C201112）廣田和之：PhotoQuiz20歳代後半，男性．前日からの左眼の痛み，充血．毛様充血と前房蓄膿を認める．診断は？．HIV感染症とCAIDSの治療C8：42-45,C201713）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会，日本呼吸器学会感染症・結核学術部会：肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解─C2012年改訂．結核C87：83-86,C201214）佐藤智人：見逃してはいけないぶどう膜炎の診療ガイド．肉芽腫性前部虹彩炎．オクリスタC37：9-18,C201615）TeradaCY,CKaburakiCT,CTakaseCHCetal：DistinguishingCfeaturesCofCanteriorCuveitisCcausedCbyCherpesCsimplexCvirus,Cvaricella-zosterCvirus,CandCcytomegalovirus.CAmJOphthalmolC227：191-200,C202116）日本結核・非結核性抗酸菌症学会教育・用語委員会：結核症の基礎知識改訂第C5版．結核C96：93-123,C2021＊＊＊

《第55回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科40（5）：669.673，2023c先天性角化不全症に併発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例佐々木翔太郎＊1臼井嘉彦＊1後藤浩＊1田中裕子＊2後藤明彦＊2＊1東京医科大学臨床医学系眼科学分野＊2東京医科大学血液内科学分野CACaseofCytomegalovirusRetinitiswithDyskeratosisCongenitaShotaroSasaki1）,YoshihikoUsui1）,HiroshiGoto1）,YukoTanaka2）andAkihikoGoto2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,DepartmentofHematology,2）TokyoMedicalUniversityC緒言：典型的なサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎としての臨床所見を呈しながらも免疫不全の原因を特定できず，遺伝子検索によって死亡後に先天性角化不全症の診断に至ったC1例を経験したので報告する．症例：症例はC55歳，男性．両眼の視力低下を自覚し，近医でぶどう膜炎と診断され東京医科大学附属病院眼科を紹介受診した．初診時視力は右眼（0.6），左眼（1.0）であり，黄白色滲出班と網膜出血の眼底所見に加え，前房水を用いたCPCR検査でCCMV-DNAが陽性であったことからCCMV網膜炎と診断し，免疫不全の原因検索とともにバラガンシクロビルの内服治療を開始した．網膜炎は改善と増悪を繰り返したが原疾患の特定には至らず，肺炎を発症して死の転帰をたどった．血液検体の遺伝子検索により，免疫不全の原因として先天性角化不全症が関与していたことが判明した．結論：先天性角化不全症にCCMV網膜炎が発症することがある．CPurpose：Toreportacaseofcytomegalovirusretinitiswithdyskeratosiscongenita.Casereport：A55-year-oldmalecomplainingofbilateraldecreasedvisionwasreferredtoourhospitalafterbeingdiagnosedwithuveitisatanearbyclinic.Atinitialexamination,hiscorrectedvisualacuitywas0.6ODand1.0OS.Basedontypicalfun-dus.ndingsandpositiveCMV-DNAinreal-timePCRusingaqueoushumor,hewasdiagnosedwithcytomegalovi-rus（CMV）retinitis.Whileinvestigatingthecauseoftheimmunode.ciency,treatmentwithoralvalganciclovirwasstarted.Theretinitisrepeatedlyimprovedandexacerbated,yetthesystemicdiseasewasnotidenti.ed,andeven-tuallyCpneumoniaCdeveloped,CleadingCtoCdeath.CGeneticCanalysisCofCautopsyCspecimensCrevealedCthatCdyskeratosisCcongenitawasinvolvedinthecauseoftheimmunode.ciency.Conclusions：Variouspathologicalconditionsshouldbeassumedforthecauseofimmunode.ciencyinthebackgroundofCMVretinitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：669.673,C2023〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，先天性角化不全症，免疫不全．cytomegalovirusretinitis,dyskeratosiscongenita,immunode.ciency.Cはじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎の多くは，免疫抑制状態下で宿主に潜伏感染したウイルスの再活性化により生じる疾患である1）．一方，先天性角化不全症はテロメア長の維持機能の障害を背景とし，免疫不全を発症する造血不全症候群である．先天性角化不全症はC100万人にC1人の頻度で発生し，染色体上のテロメアを構成する分子異常が本態とされる．これまでに複数の遺伝子変異が同定され，皮膚，粘膜，神経系，肺などの全身臓器の異常を合併する2,3）．今回筆者らは，基礎疾患が不明なまま両眼のCCMV網膜炎を発症し，治療に難渋しながら，患者の死亡後に遺伝子検索によって先天性角化不全症の診断に至った症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕佐々木翔太郎：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：ShotaroSasaki,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPANCd図1当院初診時の眼底およびフルオレセイン蛍光造影検査所見a：右眼．鼻上側に黄白色滲出病変と一部に網膜出血がみられる．Cb：左眼．鼻上側に黄白色滲出病変と一部に網膜出血がみられる．Cc：右眼．鼻側の滲出性病変に一致した蛍光漏出と組織染，耳側には無灌流領域がみられる．Cd：左眼．視神経乳頭の過蛍光，鼻側の滲出性病変に一致した蛍光漏出と組織染，耳側に無灌流領域がみられる．I症例患者：55歳，男性．主訴：両眼の視力低下．現病歴：20XX年C7月に，1年半前からの右眼の視力低下と半年前からの左眼の視力低下を主訴に近医を受診．両眼の角膜後面沈着物，硝子体混濁，周辺部網膜に滲出性病変と網膜出血を認めたため，精査加療目的で東京医科大学附属病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．既往歴：特記すべき事項なし．初診時眼所見：矯正視力は右眼C0.04（0.6C×sph.5.50D（cyl.1.00DCAx100°），左眼C0.06（1.0C×sph.4.75D（cylC.0.50DCAxC80°），眼圧は右眼10.0mmHg，左眼16.0mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，両眼に微塵状角膜後面沈着物と前房内に細胞（1＋）を認めた．両眼の眼底には鼻上側を中心とした黄白色滲出病変と網膜出血がみられた（図1）．また，両眼とも軽度の硝子体混濁を伴っていた．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では，両眼の滲出性病変に一致する蛍光漏出と組織染，左眼の視神経乳頭に過蛍光がみられた（図1）．さらに両眼の耳側に無血管野を思わせる網膜の無灌流領域がみられた．全身検査所見：血液検査結果では，汎血球減少がみられ，C7HRP陽性，末梢血CCMV-DNAとCCD4/CD8は高値を示した（表1）．造影コンピュータ断層撮影（computedtomog-raphy：CT）では，間質性肺炎，脾腫と大動脈周囲のリンパ節腫大の所見がみられた（図2）．RealCtimeCpolymeraseCchainreaction（PCR）法を用いて前房水中のCCMV-DNAを測定した結果，右眼からC7.6C×104copies/ml，左眼からC3.9表1初診時の血液検査所見白血球C2,300C/μl総蛋白C8.2Cg/dlCIgGC2,797Cmg/dl好中球C75.7％CLDC230CU/lCIgAC1,449Cmg/dl好酸球C1.7％CALPC118CU/lCIgMC118Cmg/dl好塩基球C0.4％CASTC59CU/lCCH50C68C/mlリンパ球C16.2％CALTC38CU/l抗核抗体C40倍単球C6.0％総ビリルビンC0.32Cmg/dlCACEC15.4CIU/I/37C℃赤血球C2.54C×106/尿素窒素C14.1Cmg/dlCRPR陰性CHbC8.8C/μlクレアチニンC0.79Cmg/dlCTPLA陰性CHtC26％CNaC140Cmmol/dlHBs抗原陰性CMCVC102CfLCKC3.5Cmmol/dlHCV抗体陰性CMCHC34CPgCClC111Cmmol/dlHIV抗原陰性CMCHCC33.8％CHbA1cC4.6％CC7HRPC301/50,000個血小板C78C103/μ血糖C99Cmg/dlCCMV-DNAC5.7C×104/mlCCRPC0.79Cmg/dlCCD4/CD8C5.56尿酸C8.0Cmg/dl可溶性CIL-2RC1,316CU/l図2当院初診時の造影CT所見a：間質性肺炎がみられる（.）．b：脾腫がみられる（＊）．c：大動脈周囲のリンパ節腫大がみられる（.）．×104copies/mlが検出された．経過：眼底所見に加え，血液検査でCC7HRP陽性，前房水からCCMV-DNAが高コピー数検出されたことからCCMV網膜炎と診断し，ただちにバラガンシクロビルの内服治療（800Cmg/日）を開始した．同時に当院の血液内科にCCMV網膜炎発症の背景となる原疾患の精査を依頼した．血液内科で施行した骨髄生検では白血病やリンパ腫などの血液疾患は否定的であり，明らかな原疾患は不明であった．バラガンシクロビルの投与開始後，もともと存在した汎血球減少の状態から副作用によってさらに白血球数の減少（2,300/μlから1,100/μl）を認めたため，投与開始からC3週間後にバラガンシクロビル投与を中止し，中止期間中に両眼の網膜滲出病変の悪化と左眼視神経乳頭の腫脹がみられたため（図3），中止からC1カ月後，入院のうえバラガンシクロビルよりも汎血球減少の副作用が少ないホスカルネット点滴投与（12Cg/日）による治療を開始した．ホスカルネットの投与開始後，網膜炎の所見は徐々に改善傾向にあったが，腎機能障害が出現したため投与開始からC2週間後に減量し，腎機能に応じて投与量を調整しながら投与を継続した．C7HRPは一度陰転化したが，その後，再度陽性となり，耐性化も考慮してホスカルネットの投与開始からC4週後にガンシクロビル点滴の投与へ変更した．ガンシクロビルへの変更後はCC7HRPは低値を維持し，両眼の網膜滲出病変および左眼の視神経乳頭の腫脹は改善傾向を示したため（図4），変更からC2週後に退院とし，ab図3入院時の眼底所見a：右眼．黄白色滲出病変の悪化がみられる．b：左眼．黄白色滲出病変の悪化，視神経乳頭の腫脹がみられる．ab図4退院時の眼底写真a：右眼．黄白色滲出病変の改善がみられる．b：左眼．黄白色滲出病変と視神経乳頭腫脹の改善がみられる．バラガンシクロビル内服治療へ変更した．網膜炎はしばらく増悪なく経過していたが，退院のC7カ月後に右眼の硝子体出血と網膜.離が出現したため，水晶体再建術＋硝子体手術＋網膜輪状締結術＋シリコーンオイル充.術を施行した．術後，硝子体出血は消失し，網膜の復位が得られ，術後経過は良好であったが，肺炎の増悪により呼吸状態の悪化がみられた．抗菌薬，ステロイドなどによる加療を行うも呼吸機能は改善せず，術後C4週後に永眠された．死亡後，血液検体の遺伝子検査により，DKC1：NM_001363.4：c.1346G＞A；Cp.（Arg449Gln）の変異と，テロメア長の短縮が確認された．原発性免疫不全の原因として，遺伝子検査の結果と，汎血球減少，間質性肺炎，骨粗鬆症，白髪過多の臨床所見から，最終的に血液内科で先天性角化不全症と診断された．CII考按今回，典型的なCCMV網膜炎としての臨床所見を呈しながらも，背景に潜む免疫不全の原因を特定できず，遺伝子検索によって死亡後に先天性角化不全症の診断に至ったまれな症例を経験した．先天性角化不全症は，テロメア長の維持機能の障害を背景とし，爪の萎縮，口腔内白斑，皮膚色素沈着を三主徴とする先天性造血不全症候群である3）．これらの三主徴を併せ持つ典型例以外にも，多彩な全身症状を呈するものから，血液減少のみがみられるものもあるとされる．全身症状としては低身長・発育遅延，肝障害，小頭症，小脳失調，頭髪の喪失・白髪，肺病変，骨粗鬆症などがみられる2,3）．本症例では三主徴の所見はみられなかったが，血球減少，白髪過多，肺病変，骨粗鬆症の全身症状を認めた．また，健常人と比較して悪性腫瘍を合併する頻度が高いことが報告されているが4），根本的な治療法はなく対症療法が主となる．血球減少については再生不良性貧血に準じた治療法が試みられている．中等症には蛋白同化ホルモンを投与し，重症と診断された場合には，同種造血幹細胞移植が選択される2）．筆者らが調べた限りでは，先天性角化不全症に併発したCMV網膜炎の症例はこれまでにC2例ほど報告されている5,6）．1例はCCMV網膜炎の原因検索の過程で上肢，体幹部の皮膚色素沈着，爪萎縮，口腔内白斑の臨床所見がみられたことが手がかりとなり，先天性角化不全症と診断された症例であった．他のC1例は本症例のように皮膚や爪，口腔内の所見はなく，骨髄障害，汎血球減少から先天性角化不全症と診断され，CMV網膜炎を併発した症例であった．CMV網膜炎発症の原因となる基礎疾患は，悪性リンパ腫，白血病，関節リウマチ，後天性免疫不全症候群（acquiredimmunode.ciencyCsyndrome：AIDS），多発性骨髄腫，多発性肉芽腫性血管炎，多発性筋炎，糖尿病などと多岐にわたっている7,8）．かつてCCMV網膜炎の原因疾患として猛威を振ったCAIDS患者については多剤併用療法（highlyactiveanti-retroviraltherapy：HAART）の導入により，CMV網膜炎の発生頻度は導入前よりC10.20％程度に減少したと報告されている9）．一方，近年では血液腫瘍疾患や担癌患者，臓器移植後などの免疫不全状態にある患者の割合が増加していることが報告されている10,11）．それらに加えて，CMV網膜炎は本症例のようにきわめてまれな基礎疾患を背景に発症することがあるため，治療とともに他の診療科と密に連携した原因検索を行うことが重要であると考えられる．文献1）MunroCM,CYadavalliCT,CFontehCCCetal：CytomegalovirusCretinitisCinCHIVCandCnon-HIVCindividuals.CMicroorganismsC8：55,C20202）厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）特発性造血障害に関する調査研究班（研究代表者：三谷絹子）：特発性造血障害疾患の参照ガイド（令和元年度改訂版），C2020http://zoketsushogaihan.umin.jp/resources.html3）ShimamuraCA,CAlterBP：PathophysiologyCandCmanage-mentCofCinheritedCboneCmarrowCfailureCsyndromes.CBloodCRevC24：101-122,C20104）AlterBP,GiriN,SavageSAetal：Cancerindyskeratosiscongenita.BloodC113：6549-6557,C20095）HaugS,RandhawaS,FuAetal：Cytomegalovirusretini-tisCinCdyskeratosisCcongenita.CRetinCCasesCBriefCRepC7：C29-31,C20136）ParchandCS,CBarwadA：CytomegalovirusCretinitisCasCaCpresentingCfeatureCofCmultisystemdisorder：dyskeretosisCcongenita.MiddleEastJOphthalmolC24：219-221,C20177）柳田淳子，蕪城俊克，田中理恵ほか：近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討．あたらしい眼科C32：699-703,C20158）蓮見由紀子，石原麻美，澁谷悦子ほか：サイトメガロウイルス網膜炎20例C27眼の臨床像の検討．あたらしい眼科C74：1569-1575,C20209）JabsCDA,CAhujaCA,CVanCNattaCMCetal：CourseCofCcyto-megalovirusretinitisintheeraofhighlyactiveantiretro-viraltherapy：.ve-yearCoutcomes.COphthalmologyC117：C2152-2161,C201010）XhaardCA,CRobinCM,CScieuxCCCetal：IncreasedCincidenceCofcytomegalovirusretinitisafterallogeneichematopoieticstemCcellCtransplantation.CTransplantationC83：80-83,C200711）YanagisawaK,OgawaY,HosogaiMetal：Cytomegalovi-rusCretinitisCfollowedCbyCimmuneCrecoveryCuveitisCinCanCelderlyCpatientCwithCrheumatoidCarthritisCundergoingCadministrationofmethotrexateandtofacitinibcombinationCtherapy.JInfectChemotherC23：572-575,C2017＊＊＊