《原著》あたらしい眼科40（9）：1238.1243，2023c原発閉塞隅角病における網膜血管密度に対する水晶体再建術の影響北村優佳力石洋平澤口翔太新垣淑邦古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CEvaluationofRetinalVascularDensityafterCataractSurgeryinPrimaryAngleClosureGlaucomaYukaKitamura,YoheiChikaraishi,ShotaSawaguchi,YoshikuniArakakiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC目的：原発閉塞隅角病（PACD）における水晶体再建術後の視神経乳頭周囲血管密度（p-VD）および黄斑部血管密度（m-VD）の変化を評価すること．対象および方法：2020年C6.12月に琉球大学病院にて水晶体再建術を行ったPACD症例C13例C21眼を対象とした．疾患の内訳は原発閉塞隅角症（PAC）がC10眼，原発閉塞隅角症疑い（PACS）が11眼，原発閉塞隅角緑内障（PACG）がC0眼であった．術前，術後C1週，1カ月，3カ月，6カ月の眼圧，前眼部形状変化，網膜血管密度を評価した．光干渉血管断層撮影を用いて視神経乳頭を中心としたC4.5×4.5Cmmの上方，耳側，下方，鼻側部位の網膜血管密度をCp-VDとして測定し，中心窩を中心としたC6×6Cmmの上方，耳側，下方，鼻側，中央部位の網膜血管密度をCm-VDとして測定した．結果：水晶体再建術後，眼圧は術後C1カ月で有意に下降した．p-VDは術後C1週で下方において有意に増加した．その後，上方・下方では術後C1週から術後C1カ月で有意に減少したが，術後C6カ月ではその変化は消失した．m-VDは術前後で一貫して変化しなかった．結論：PACおよびCPACSにおける水晶体再建術後の網膜血管密度変化は一過性かつ限局的であり網膜への影響が小さいことが示唆された．CPurpose：ToCevaluateCchangesCinCperipapillaryCvasculardensity（pVD）andCmacularCvasculardensity（mVD）CafterCcataractCsurgeryCinCprimaryCangle-closuredisease（PACD）.CSubjectsandMethods：Twenty-oneCeyesCofC13CPACDpatientswereincluded.Teneyeshadprimaryangleclosure（PAC）,11eyeshadprimaryangleclosuresus-pect（PACS）,and0eyeshadprimaryangle-closureglaucoma（PACG）.Usingopticalcoherencetomographyangi-ography,pVDandmVDweremeasuredina4.5×4.5Cmmareacenteredontheopticdiscanda6×6Cmmareacen-teredConCtheCcentralCfovea.CEvaluationCwasCperformedCpreoperativelyCandCatC1Cweek,C1Cmonth,C3Cmonths,CandC6CmonthsCpostoperatively.CResults：AtC1-weekCpostoperative,CpVDCincreasedCsigni.cantlyCinCtheCinferiorCarea,CandCthenCdecreasedCsigni.cantlyCinCtheCinferiorCandCsuperiorCareasCfromC1-weekCtoC1-monthCpostoperative.CHowever,CthoseCchangesCdisappearedCatC6-monthsCpostoperative.CNoCchangeCinCmVDCwasCobservedCbetweenCtheCpre-andCpostoperativeCperiods.CConclusions：TheCchangesCinCretinalCvascularCdensityCafterCcataractCsurgeryCinCPACCandCPACSweretemporaryandlimited.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（9）：1238.1243,C2023〕Keywords：原発閉塞隅角症，水晶体再建術，血管密度，光干渉断層血管撮影，眼圧．primaryangleclosure,cata-ractsurgery,vesseldensity,opticalcoherencetomographyangiography,intraocularpressure.Cはじめにい（primaryCangleCclosuresuspect：PACS）などのCPACG緑内障診療ガイドライン（第C5版）では原発閉塞隅角緑内の前駆病変のすべてを包括する呼称として，新たに原発閉塞障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）と，原発閉塞隅角病（primaryangleclosuredisease：PACD）という用語隅角症（primaryCangleclosure：PAC）や原発閉塞隅角症疑が定義された1）．PACDの治療は根本的には閉塞隅角の解除〔別刷請求先〕北村優佳：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座Reprintrequests：YukaKitamura,M.D.,DepartmentofOpthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC1238（116）表1患者背景（平均値±標準偏差）症例13例21眼年齢（歳）C63.85±7.56C性別男性3例C5眼（2C3.8％）女性10例C16眼（C76.2％）病型PAC11眼（52.4％）PACS10眼（47.6％）PACG0眼（0％）術前眼圧（mmHg）C15.57±3.22緑内障・高眼圧症治療薬の使用14眼（66.7％）術前屈折値（D）C0.41±3.26C前眼部COCT所見ACD（mm）C2.08±0.26TISAC500（mmC2）C0.08±0.03PAC：原発閉塞隅角症，PACS：原発閉塞隅角症疑い，PACG：原発閉塞隅角緑内障，ACD：前房深度，TISA：trabecularCirusCspacearea．が必要であり，Azuara-Blancoら2）が瞳孔ブロック機序の存在するCPACDに対し水晶体再建術の有効性を報告し，わが国でも水晶体再建術が第一選択になりつつある．しかし，水晶体再建術は，術後合併症として.胞様黄斑浮腫や糖尿病網膜症の進行，加齢黄斑変性の発症など，手術侵襲による網膜への影響が示唆されている3）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）を用いた検討では，水晶体再建術後に黄斑部の網膜厚や脈絡膜厚，体積が増加し，加齢黄斑変性が発症する可能性が報告されており4,5），網脈絡膜変化の原因として，手術侵襲による血液網膜関門の破綻，網膜血管密度の増加，硝子体牽引，術中術後の低眼圧，炎症による機序などが提唱されているが3），水晶体再建術後における眼底変化の正確な病態や機序はいまだ不明である．網膜血流を測定する方法として非侵襲的に網脈絡膜循環を描出する光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）があり，近年，網脈絡膜疾患だけでなく，緑内障においても網膜血流との関連が報告されている6）．2018年にCInら7）はOCTAを用いて開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglau-coma：POAG）患者の線維柱帯切除術後に，視神経乳頭周囲の網膜血管密度を測定し，眼圧下降により網膜血管密度が増加したことを報告した．一方で，PACD眼では水晶体再建術後に眼圧が下降することが示されている8.10）が，これまでPACD眼における水晶体再建術後の網膜血管密度の評価はされていない．本研究ではCOCTAを用いてCPACD眼における水晶体再建術後の網膜血管密度の変化を後ろ向きに評価した．図1TISA500AOD500，角膜後面，AOD500と平行に強膜岬（SS）から引いた線および虹彩表面で囲まれた面積I対象および方法2020年C6.12月に，琉球大学病院にて水晶体再建術を行った患者のうち，術後C6カ月まで経過観察が可能であり，かつCOCTAで評価が可能であったCPACD患者C13例C21眼（男性C3例C5眼，女性C10例C16眼，年齢C63.85C±7.56歳）を対象とした．PACDは，前眼部所見および隅角所見から，Inter-nationalSocietyofGeographicandEpidemiologicalOpthal-mology（ISGEO）分類11）に従い定義した．PACGに関しては，MD（meandeviation）値C.6CdB未満を対象とした．疾患の内訳はPACが10眼，PACSが11眼，PACGが0眼であった．水晶体再建術は緑内障専門医C3人が全症例でC2.4Cmm耳側角膜切開にて行った．屈折値は等価球面度数を用いて求めた．症例の詳細を表1に示す．検討項目は眼圧，前房深度（anteriorCchamberdepth：ACD），隅角形状および網膜血管密度とした．眼圧はノンコンタクトトノメーターを用いて，3回測定した平均値を採用した．ACDと隅角形状は前眼部COCT（CASIA2，トーメーコーポレーション）を用いて測定し，角膜後面から水晶体前面または眼内レンズ前面までの距離をCACDと定義した．また，角膜後面の強膜岬（scleralspur：SS）からC500Cμmの点から垂直に下した虹彩までの距離であるCAOD（angleopen-ingdistance）500，角膜後面，AOD500と平行にCSSから引いた線および虹彩表面で囲まれた面積のCtrabecularCirisCspacearea（TISA）500を隅角形状として評価した（図1）．網膜血管密度はスウェプトソースCOCTA（SS-OCTA）（DRI-OCTTriton，トプコン）を用いて，網膜表層の視神経乳頭周囲血管密度（peripapillaryCvesseldensity：p-VD）および黄斑部血管密度（macularCvesseldensity：m-VD）を評価した．p-VDは視神経乳頭周囲を中心とした4.5C×4.5CmmC図2OCTAを用いた網膜血管密度の測定a：視神経乳頭周囲血管密度（p-VD）．b：黄斑部血管密度（m-VD）．平方をスキャンしCETDRS（EarlyCTreatmentCDiabeticCReti-nopathyStudy）サークル内の直径C3Cmmの範囲を上方，耳側，下方，鼻側の部位で測定（図2a），m-VDは黄斑部中心窩を中心としたC6C×6Cmm平方をスキャンしCETDRSサークル内の直径C3Cmmの範囲を，上方，耳側，下方，鼻側，中央の部位で測定した（図2b）．網膜血管密度の解析はCSS-OCTAに内蔵されている自動解析ソフトで行った．各項目は，水晶体再建術の術前，水晶体再建術後C1週，1カ月，3カ月，6カ月で測定した．網膜硝子体疾患を有する症例，取得した画像が不鮮明で解析困難な症例は除外した．統計解析は対応のある一元配置分散分析を使用し，すべての時点での比較を行い，最終的にCBonferroni法で補正した．p＜0.05の場合に，統計学的に有意と判断した．本検討はヘルシンキ宣言に則り行い，琉球大学の人を対象とする生命科学・医学系研究倫理審査委員会の承認を得た（承認番号：1267）．CII結果屈折値は術前でC0.41C±3.26D，術後C1週でC.0.49±0.66Dであり，術前と比較して有意差はみられなかった．眼圧の経過を図3aに示す．眼圧は術前でC15.57C±3.22mmHg，術後C1週でC14.94C±2.80mmHg，術後C1カ月でC14.31±2.65mmHg，術後C3カ月でC14.69C±2.56CmmHg，術後C6カ月でC14.55C±2.51CmmHgであり，術前と比較して術後1カ月のみ有意に眼圧が下降した（p＜0.05）．全症例のうち，14眼は術前に緑内障・高眼圧症治療薬が投与されていた．また，術後の観察期間中はすべての症例で緑内障・高眼圧症治療薬は使用されなかった．前眼部COCTにおけるCACDとCTISA500の結果を図3bに示す．ACDは術前でC2.08C±0.26mm，術後C1週でC3.56C±0.30Cmm，術後C1カ月でC3.72C±0.21Cmm，術後C3カ月でC3.76C±0.22Cmm，術後C6カ月でC3.79C±0.19Cmmであり，すべての時点で術前と比較して深くなった（p＜0.01）（図3b-1）．TISA500は術前でC0.08C±0.03Cmm2，術後C1週でC0.14C±0.06Cmm2，術後C1カ月でC0.16C±0.06Cmm2，術後C3カ月でC0.15C±0.05Cmm2，術後C6カ月でC0.15C±0.06Cmm2であり，すべての時点で術前より有意に開大した（p＜0.01）（図3b-2）．p-VDとCm-VDの経過を図4に示す．p-VDは視神経乳頭上方において，術前でC46.48％，術後C1週でC48.70％，術後C1カ月でC45.35％，術後C3カ月でC45.99％，術後C6カ月で45.33％であった．術後C1週と比較して術後C1カ月，術後C3カ月，術後C6カ月で有意に低下がみられた（p＜0.05）が，術前と比較して術後各測定時点での変化はなかった．視神経乳頭下方では，術前でC46.68％，術後C1週でC49.82％，術後C1カ月でC46.07％，術後C3カ月でC46.32％，術後C6カ月でC47.07％であった．術後C1週と比較し術後C1カ月，術後C3カ月で有意に低下した（p＜0.05）が，術前との比較では術後C1週で有意に増加した（p＜0.05）のみであった．視神経乳頭耳側では，術前でC49.06％，術後C1週でC48.67％，術後C1カ月で48.34％，術後C3カ月でC48.04％，術後C6カ月でC47.94％，視神経乳頭鼻側では，術前でC45.01％，術後1週でC44.61％，術後C1カ月でC44.64％，術後C3カ月でC44.26％，術後C6カ月でC44.43％であり，術前後，および術後の経過中に変化はみられなかった（図4a）．m-VDはすべての測定時点，測定部位において有意な変化はなかった（図4b）．CIII考按本研究ではCPACD眼における水晶体再建術後の眼圧，前房深度，隅角形状，p-VDおよびCm-VDの変化を術後C6カ月まで評価した．水晶体再建術により前房深度は深くなり，TISAは拡大した．術後C1カ月時点で眼圧は有意に下降したが，その後は有意な変化はみられなかった．また，視神経乳頭周囲において，術後C1週で一部の領域で網膜血管密度の上昇がみられたが，その後，網膜血管密度は低下した．術後C6カ月の時点では，視神経乳頭周囲，黄斑部のいずれの領域においても，網膜血管密度は術前と差がなかった．水晶体再建術後の網膜血管密度の変化は，既報では眼圧のa＊眼圧（mmHg）20181614121086420術前術後術後術後術後1週1カ月3カ月6カ月平均値±標準偏差＊：p＜0.05,Bonferroni法b-1＊＊＊b-2＊＊＊4.5＊0.25＊0.500術前術後術後術後術後術前術後術後術後術後1週1カ月3カ月6カ月1週1カ月3カ月6カ月平均値±標準偏差平均値±標準偏差ACD：前房深度TISA500：TrabecularIrusSpaceArea500＊：p＜0.01,Bonferroni法＊：p＜0.01,Bonferroni法4TISA500（mｍ2）0.23.532.52ACD（mm）0.150.11.510.05図3水晶体再建術前後における眼圧，ACD，TISAの経過a：水晶体再建術前後における眼圧の変化．Cb-1：水晶体再建術前後におけるCACDの経過．Cb-2：水晶体再建術前後におけるCTISAの経過．C＊b5550454035a55p-VD（％）50453025201510403530術前術後術後術後術後術前術後術後術後術後1週1カ月3カ月6カ月1週1カ月3カ月6カ月上方耳側下方鼻側上方耳側下方鼻側中央平均値±標準偏差平均値±標準偏差p-VD：視神経乳頭周囲血管密度m-VD：黄斑部血管密度＊：ｐ＜0.05,Bonferroni法図4水晶体再建術前後における網膜血管密度の経過a：水晶体再建術前後におけるCp-VDの経過．Cb：水晶体再建術前後におけるCm-VDの経過．変動，あるいは術後の炎症による影響が指摘されていHiltonら14）は水晶体再建術後の眼圧レベル低下により拍動る3,12,13）．PACD眼に対する水晶体再建術は，前房容積の拡性眼血流が改善することを報告した．また，POAG患者に大による眼圧の低下を引き起こすと考えられており10），対する線維柱帯切除術後C3カ月における報告7）では，眼圧は下降し，視神経乳頭周囲血管密度が増加したと報告されている．また，観察期間中，視神経乳頭周囲血管密度は術後C1週でわずかに減少したが，その後は徐々に増加し術後C3カ月で術前と比較して有意な増加がみられた．眼圧下降と視神経乳頭血管密度の増加は有意に関連していたと述べられている．本研究においてもCPACD眼は水晶体再建術後，ACDは深くなり眼圧は術後C1週で不変，1カ月で下降した．本研究ではp-VD，m-VDは術後C1週で一部増加したのみで，眼圧下降がみられた術後C1カ月での増加はなく，眼圧と関連した変化はみられなかった．Zhaoら12）は水晶体再建術後の黄斑部の網膜血管密度増加を報告しており，彼らのコホートでは水晶体再建術後にC2.80C±1.12CmmHgの眼圧下降がみられているが，本研究では術後C1カ月時点でC0.87C±2.09CmmHgと下降幅が小さかった．既報では術前の眼圧が低い症例は水晶体再建術後の眼圧下降が低いことが示唆されており10），本検討の対象眼は，術前に緑内障・高眼圧症治療薬を使用されている症例がC21眼中C14眼あり，眼圧上昇をきたしている症例は少なかったため，眼圧の下降幅が小さく，網膜血管密度に影響をおよぼさなかった可能性がある．水晶体再建術については，Pilottoら15）が術後の局所的な炎症反応により血管系の変化が起こることを示唆している．Zhouら3）は術後の網膜血管密度増加を報告しているが，その原因として，炎症反応によりプロスタグランジンの放出が誘発され，血液-房水関門の崩壊を引き起こし，房水に他の炎症メディエーターが蓄積され，硝子体に拡散することで網膜血管系の一時的な拡張と，網膜毛細血管の開通を引き起こすことを提唱している．また，合併症のない水晶体再建術後の炎症反応は術後C1週からC1カ月の間に最大となり，2.6カ月後にはベースラインに戻ると報告されている5）．本研究の結果も術後C1週時点でのCp-VD増加，その後のCp-VD低下という網膜血管密度変化と術後炎症の転機は，既報と合致するものであった．これまで水晶体再建術後にCOCTAにて視神経乳頭周囲血管密度および黄斑部血管密度を測定した既報3）と，黄斑部血管密度のみを測定した既報12,13）では，術後にすべての追跡期間で血管密度の増加がみられている．本研究では，既報3,12,13）と異なり，p-VDの増加は限定的で，m-VDは有意な変化はなかった．原因として本研究の対象がCPACD眼であることや，既報3,12,13）と比較し若年であり，水晶体核硬度が低かった可能性や，手術時の切開幅が本研究ではC2.4Cmmと既報3）のC2.8Cmm切開より小さいことなどから，炎症惹起が少なかったことが考えられる．超音波乳化吸引装置による累積使用エネルギー値と網膜血管密度変化は相関することが報告されており3），柔らかい水晶体核や極小切開水晶体再建術は，網膜血管密度への影響が小さい可能性が示唆される．また，m-VDはCp-VDに比べて血管密度が低く，眼圧変化や炎症の影響を受けにくい可能性があるが，水晶体再建術後に網膜の部位別に血管密度変化の比較を行った報告はなく，まだ十分には検討されていない．最後に，本研究の限界としてつぎの二点があげられる．1点目は対象についてである．今回は，条件を満たす症例がいなかったためCPACGは含まれず，PACSおよびCPACが対象となった．緑内障性視神経症は網膜血管密度へ影響を及ぼすことが推察され，PACGを含む検討では異なる結果となった可能性がある．2点目は術前後の拡大率の違いである．今回はCOCTA測定時に屈折値補正は行っていないが，術前後の屈折値の変化により，OCTA撮像範囲が変化した可能性が考えられる．本研究では術前と比較し術後の屈折値に有意差はなかったものの，対象症例では遠視眼が多く，術前後の拡大率の違いが結果に影響を与えた可能性も推察される．これら二点は本研究の限界であり，今後はさらなる多数例での観察と屈折値を考慮した測定が必要であると考える．今回，PACDにおける水晶体再建術後の網膜血管密度の変化を検討した．既報3,12,13）と同じく術後C1週時点ではp-VDの増加がみられたが，m-VDの増加はみられず，網膜血管密度の変化は限定的であった．本研究におけるCPACD眼に対する侵襲がきわめて少ない極小切開水晶体再建術は，前房深度増大とCTISA増加の有用性と，網膜血流や網膜血管密度への影響が軽微であることを示す結果となった．水晶体再建術における網脈絡膜血管に対する影響は，OCTAにおける網膜血管の層別解析や脈絡膜血流の解析によるさらなる検討が必要である．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C20163）ZhouCY,CZhouCM,CWangCYCetal：Short-termCchangesCinCretinalCvasculatureCandClayerCthicknessCafterCphacoemul-si.cationsurgery.CurrEyeResC45：31-37,C20204）NodaY,OgawaA,ToyamaTetal：Long-termincreaseinCsubfovealCchoroidalCthicknessCafterCsurgeryCforCsenileCcataracts.AmJOphthalmolC158：455-9Ce1,C20145）FalcaoMS,GoncalvesNM,Freitas-CostaP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原発閉塞隅角病における網膜血管密度に対する 水晶体再建術の影響
2023年9月30日 土曜日視路疾患の視野異常とMRI との対比
2023年9月30日 土曜日《第11回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科40（9）：1234.1237，2023c視路疾患の視野異常とMRIとの対比橋本雅人中村記念病院眼科CTheContrastbetweentheVisualFieldDefectsandtheMRIFindingsofVisualPathwayDisordersMasatoHashimotoCDepartmentofOphthalmology,NakamuraMemorialHospitalはじめに視路疾患の診断において画像検査とくにCMRIは欠かすことのできない画像検査である．視路は眼球後部から後頭葉の第一次視覚中枢に至る長い経路であるため，どこに焦点を当てて撮影するかが重要である．そのためには，その部位で生じる視野障害のパターンを十分理解したうえで，責任病巣の画像検査を進めていく必要がある．本稿では「視路疾患の視野異常とCMRIとの対比」と題し，具体的な症例を提示しながら，視路病変とそのおもな疾患，さらにCMRI所見について解説する．CI球後から眼窩先端部病変球後から眼窩先端部に至る視路病変ではさまざまな視野欠損が生じるが，黄斑に近い網膜神経線維は球後視神経内でも中心に位置し，周辺網膜からの神経線維は視神経内でも周辺に位置するため，視神経周囲病変では中心視野は比較的保たれ周辺視野が障害されやすい（図1）．この部位におけるMRIのオーダー法としては冠状断が最良の撮影角度で，手法は視神経炎などの炎症性病変が明瞭に描出されるCSTIR（shortTIinversionrecovery）が望ましく，必要があれば造影CMRI（脂肪抑制併用）も有用である．CII視神経管から視交叉病変視神経管から視交叉に至る部位では，副鼻腔病変，脳動脈瘤，トルコ鞍近傍腫瘍など多彩な病変が視路障害の原因となる（表1）．視野障害のパターンとしては，両耳側半盲，junc-図1視神経鞘髄膜腫初期の視野とMRIHumphrey30-2では左眼の求心性視野狭窄を示し，眼窩部造影CMRI水平断では左視神経鞘（髄膜）に造影効果（.）を示す腫瘤陰影を認める．〔別刷請求先〕橋本雅人：〒060-8570北海道札幌市中央区南C1条西C14丁目中村記念病院眼科Reprintrequests：MasatoHashimoto,DepartmentofOphthalmology,NakamuraMemorialHospital,S-1,W-14,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8570,JAPANC1234（112）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（112）C12340910-1810/23/\100/頁/JCOPYab図2視交叉前部病変の視野とMRIa：9歳，女児，視力は右眼手動弁，左眼C1.0．Goldmann動的視野検査では右Cjunctionalscotoma（右眼の中心暗点と左眼の上耳側欠損）を示した．造影CMRI（CISS）冠状断では視交叉左前部（.）は明瞭に描出されているが，視交叉右前部に造影効果のある腫瘤（病理診断：視神経膠腫）が認められる．Cb：68歳，女性，30-2Humphrey静的視野検査において垂直子午線で境界された右上耳側欠損（単眼性耳側半盲）が認められ，HeavyT2強調反転画像冠状断では，視交叉右側（）を内下方から圧排する内頸動脈─眼動脈分岐部脳動脈瘤（.）を認めた．クリッピング術後視野欠損は改善した（下段視野）．（113）あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023C1235表1視交叉近傍のおもな疾患視神経管.視交叉前部病変内頸動脈─眼動脈分岐部脳動脈瘤蝶形骨縁髄膜腫視神経膠腫蝶形骨洞CmucoceleOnodi症候群外傷性視神経症視交叉病変下垂体腺腫下垂体卒中頭蓋咽頭腫ラトケ.胞鞍結節髄膜腫視交叉部視神経膠腫リンパ球性下垂体炎エタンブトール視神経症Emptysella症候群Septo-opticdysplasia視交叉部視神経炎ationalscotoma，単眼性耳側欠損，単眼性鼻側欠損があげられる．Junctionalscotomaは接合部暗点あるいは連合暗点ともいわれ，視交叉前部の障害で起こる視野異常で，同側の中心暗点と対側の上耳側欠損が特徴である（図2a）．これは網膜下鼻側の線維が，対側の視交叉前部に湾入（Wilbrand’sknee）するという解剖学的な特徴から生じるといわれている．CWilbrand’skneeは視交叉部の視神経萎縮によるCartifactであるという意見もあったが1），特殊染色でその存在が立証されている2）．単眼性耳側欠損は視交叉前部の内側からの圧迫で（図2b），単眼性鼻側欠損は外側からの圧迫で生じやすい．画像は冠状断および矢状断で撮影すると病変が捉えやすい．CIII視索病変視交叉で半交叉したあとの交叉線維と非交叉線維の配列は，視索においてC90°内回旋するため，左右の視神経線維が不均一に障害されることが多く，非調和性（不一致性）同名半盲になりやすいという特徴がある（図3）．視路疾患としてC背後から見た視交叉右後部（交叉後）b視交叉９０°内回旋右視索背後から見た内下方より圧迫右外側膝状体入口部図3右視索障害の視野所見とMRIa：造影CMRI冠状断．下垂体腺腫が右視索を内下方から圧排している（.）．b：右視索のシェーマ．右視索が内下方から圧迫を受けているので，左眼の神経線維が右眼の線維よりも障害されやすいことがわかる．c：動的視野検査では，左眼に視野欠損の大きい非調和性左同名半盲を認めた．（114）は，視交叉部視神経炎の波及，下垂体腫瘍の後方伸展，頭蓋咽頭腫，視床出血などがあげられる．MRIの撮影方向としては水平断，冠状断が有用である．CIV外側膝状体病変外側膝状体は解剖学的にC6層構造をなし，1，4，6層が交叉線維，2，3，5層が非交叉線維である．また，黄斑の神経線維は外側膝状体背側にある岬（crest）へ，一方，周辺網膜の神経線維は上方線維が腹側にある内角（medialhorn）に，下方線維は外角（lateralhorn）に投射される（図4a）．したがって，部分的な外側膝状体病変では左右の一致性に欠けた非調和性同名半盲を形成する．1975年にCHoytはこれをCret-inotopicClaminaranatomyCtheoryと提唱した3）．筆者らも近年，このような非調和性同名半盲を示した先天性大脳皮質形成異常の患者を経験している4）．また，外側膝状体の栄養血管は，内角および外角では前脈絡叢動脈が，その他は外側後脈絡叢動脈が支配しているので，前者が閉塞すると上下の視野が区画的に欠損する四重分画盲（quadrupleCsectoranopia）を，後者が閉塞すると楔形同名半盲（wedge-shapedhomonymoushemianopia）を示す（図4b）．MRIのオーダーは，外側膝状体以降視覚中枢までは急性期脳梗塞による後頭葉病変が多いため，水平断の拡散強調画像およびCFLAIR（.uidCattenuatedCinversionCrecov-ery）が有用である．CVMeyerループから視放線の病変外側膝状体の外側角からの神経線維（網膜下方線維）は前方に進み，Meyerループを回って側頭葉（視放線）から第一次視覚中枢の鳥距溝下唇に投射される．また，内側角からの神経線維（網膜上方線維）は，頭頂葉（視放線）を回って視覚中枢の鳥距溝上唇に投射される．したがって，Meyerループの障害では上同名半盲（pieinthesky）が特徴的な視野欠損であり，側頭葉てんかんの外科的治療である側頭葉切除術後に起こることが多い．CVI第一次視覚中枢病変鳥距溝上唇，下唇に広がる領域で，視野の中心ほど後方へ，視野の周辺ほど前方に投射される．視野の中心C30°は視覚中枢の約C8割を占めるといわれており5），視覚中枢では中心視野の投射領域が大きい．視野障害のパターンは調和性同名半盲に黄斑回避，耳側半月（temporalcrescent）など特徴的な視野所見を伴うこともある．おわりにこれまで解明できなかった脳の形態，機能が高解像度画像検査のめざましい急速な進歩によってつぎつぎと明らかにさ（115）aCrest視野外側内側前脈絡叢動脈外側後脈絡叢動脈後方前額断で見た左外側膝状体外側後脈絡叢動脈前脈絡叢動脈図4後方前額断で見た左外側膝状体のシェーマa：外側膝状体のC6層構造．1，4，6層は交叉線維，2，3，5層は非交叉線維で構成される．黄斑領域の神経線維は背側の岬（crest）へ，周辺の網膜神経線維は，上方線維が腹側にある内角へ（下方周辺視野領域），下方線維が外角に投射される（上方周辺視野領域）．Cb：外側膝状体の血管支配と視野の関係．外側後脈絡叢動脈閉塞が起こると，外側膝状体の中心部（黄と緑）が障害されるため視野は楔形同名半盲を示す．一方，前脈絡叢動脈閉塞が起こると内側（青）と外側（赤）領域が障害されるため，四重分画盲が生じる．れてきている．今後，これらの最先端画像診断技術を積極的に臨床応用することで，多くの視路病変の病態解明が進むことを期待している．文献1）HortonJC：WilbrandC’sCkneeCofCtheCprimateCopticCchiasmCisCanCartifactCofCmonocularCenucleation.CTransCAmCOph-thalmolSocC95：579-609,C19972）ShinCRK,CQureshiCRA,CHarrisCNRCetal：WilbrandCknee.CNeurologyC82：459-460,C20143）HoytWF：Geniculatehemianopias：incongruousCvisualCdefectsCfromCpartialCinvolvementCofCtheClateralCgeniculateCnucleus.ProcAustAssocNeurolC12：7-16,C19754）HanaiCK,CHashimotoCM,CIshikawaCFCetal：CongenitalCgeniculatequadruplesectoranopiawithoccipitalheteroto-pia.AmJOphthalmolCaseRepC20：100929,C20205）HortonCJC,CHoytWF：TheCrepresentationCofCtheCvisualC.eldCinChumanCstriateCcortex.CaCrevisionCofCtheCclassicCHolmesmap.ArchOphthalmolC109：816-824,C1991あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023C1237
緑内障診療ガイドライン変更点のFlow
2023年9月30日 土曜日《第11回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科40（9）：1228.1233，2023c緑内障診療ガイドライン変更点のFlow中村誠神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科分野CFlowofRevisionin“TheJapanGlaucomaSocietyGuidelinesforGlaucoma”MakotoNakamuraCDepartmentofSurgery,DivisionofOphthalmology,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicineCはじめに2022年に緑内障診療ガイドラインの第C5版が刊行された1.5）．初版発刊がC2003年であるから，おおよそC20年近い時が流れたことになる．このC20年の間に，緑内障診療を取り巻く環境，またガイドラインのあるべき姿も大きく変わった．しかし，日常診療に忙殺されていると，こうした変化を自明のことのように受け流してしまい，蓄積された変革の程度を実感しにくいものである．緑内障診療ガイドラインの変遷を改めて振り返ることで，現在の緑内障診療のスタンダード，そしてガイドラインの役割がC20年前と比べて，どのような流れで変わってきたのかを可視化することができる．以下，おもに表1に沿って，ガイドラインの変更点について概観したあとに，「診療ガイドライン」の成り立ちに触れ，最後に第C6版作成に向けた課題について私見を述べる．CI第1版から第2版への変更点2006年に改定された第C2版2）において，「緑内障性視神経症（glaucomatousCopticneuropathy：GON）」の概念が明確に導入された．すなわち，視神経障害が起こって初めて「緑内障」とよぶことになったのである．現在では当然のように感じられるかもしれないが，当時は画期的なパラダイムシフトと受け止められた．なぜなら，緑内障は「眼圧病」であり，視神経障害はその「結果」にすぎないというのが従来の考えだったからである．このパラダイムシフトをもっとも強く意識させられたのは，「原発閉塞隅角緑内障」の概念の転換である．それまでは「隅角が閉塞して眼圧が上昇すること」＝「緑内障」とみなされていたが，たとえ閉塞隅角から高眼圧状態になっていたとしても，視神経障害が検出されなければ緑内障とは呼称せず，「原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC）」とよぶことになった．緑内障発作とか急性閉塞隅角緑内障という，眼科学の学生講義でもっとも馴染みのある用語が，急性原発閉塞隅角症（acutePAC）に書き換えられたのであるから，かなり衝撃的であった．「緑内障＝眼圧病」という従来の等式を捨ててもCGONの概念を導入せざるをえなくなった背景には，内外の優れた疫学調査により，非典型例と思われていた，眼圧が統計的正常範囲内にとどまる「正常眼圧緑内障（normaltensionglauco-ma：NTG）」こそが，日本のみならず，多くの国で，もっとも患者数の多い緑内障病型であるというエビデンスがつぎつぎに示されたことがあろう6,7）．こうした事情を踏まえ，第C2版では，視神経乳頭の量的判定基準や乳頭・神経線維層変化判定ガイドラインが附記された．一方で，診断的意義は下がったものの，治療の観点からは，NTGであっても眼圧下降が重要であることがCCollabor-ativeCNormalCTensionCGlaucomaCStudy8）で明らかになったことも踏まえ，ベースラインデータの収集と目標眼圧の設定の重要性が強調される改定となった．これに対して，PACの治療としては，この改定時点では，レーザー周辺虹彩切開術が本流であり，水晶体再建術の記載はない．当時はまだCPACの成因を相対的瞳孔ブロックに強く求め，小切開超音波乳化吸引術の有効性と安全性に現在ほど確信をもてていなかったからであろう．CII第2版から第3版への変更点第3版3）は第C2版からC6年後のC2012年に刊行された．第C3版では初めて「preperimetricCglaucoma（PPG）」という概念が導入された．この時点ではまだ邦訳はない．PPGが提唱されるようになった背景には，補助診断技術として三〔別刷請求先〕中村誠：〒650-0017兵庫県神戸市楠町C7-5-1神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科分野Reprintrequests：MakotoNakamura,DepartmentofSurgery,DivisionofOphthalmology,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,7-5-1Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANC1228（106）表1おもな改変点のサマリ版数変化1版→2版2版→3版3版→4版4版→5版発行年C2003C→C2006C2006C→C2012C2012C→C2018C2018C→C2022形式少数のエキスパートからの提言Minds形式の試行Minds形式の拡充BQ，CQ，FQ設定・記載概念緑内障性視神経症（GON）PPGの記載PPG→前視野緑内障の邦訳原発隅角閉塞症（PAC）CPACSPACDの記載検査反跳眼圧計の記載OCTの記載OCTの比重↑OCTAの記載診断乳頭量的判定診断基準WGACM→小児緑内障乳頭・神経線維層変化判定ガイドライン治療コンプライアンス→アドベースラインデータ収集の強調ヒアレンス危険因子と目標眼圧設定PG関連薬種類拡大・配合PG関連薬の視野維持効果と薬登場推奨ブリモニジン，CRhoキナー抗CVEGF薬の記載ゼ阻害薬PAC→レーザー中心PAC→水晶体再建術にもCPACGの水晶体再建術の比重↑市民権補遺：チューブシャント白内障手術併用眼内ドレーン手術ガイドラインプロスタノイド受容体関連薬EP2受容体選択性作動薬配合薬の記述↑線維柱帯切開術（眼内法）マイクロパルスレーザーの記載Minds：MedicalInformationDistributionService，BQ：backgroundquestion，CQ：clinicalquestion，FQ：futureresearchquestion，GON：glaucomatousCopticneuropathy，PPG：preperimetricglaucoma（前視野緑内障），PAC：primaryCangleclosure（原発閉塞隅角症），PACS：primaryangleclosuresuspect（原発閉塞隅角症疑い），PACD：primaryangleclosuredisease（原発閉塞隅角病），OCT：CopticalCcoherencetomography（光干渉断層計），WGACM：WorldCGlaucomaCAssociationCConsensusMeeting（世界緑内障連合コンセンサス会議），PG：prostaglandin.次元画像解析装置が一定の市民権を得，これによりCHum-phreyprogram30-2やC24-2（ないし等価の視野検査プログラム）では視野異常が検出されない段階でも，網膜神経線維の菲薄化や視神経乳頭構造変化が検出されるというエビデンスが蓄積されたことと，2008年に眼底三次元画像解析が保険収載されたことがある．ただし，この時点では，三次元画像解析装置の記載は，HeidelbergCretinatomograph，GDx，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を横並びとした注釈的扱いにとどまっていた．まだCOCTが現在ほど洗練されておらず，乳頭形状解析に関して弱かった時代である．第C2版で導入されたCPACを補完する形で，「原発閉塞隅角症疑い（PACsuspect：PACS）」が記載された．器質的な周辺虹彩前癒着がなく，眼圧上昇もない，機能的隅角閉塞をさす．また，これに連動する形で，隅角閉塞の成因として，相対的瞳孔ブロックのみならず，プラトー虹彩や水晶体因子，毛様体因子の関与についてもしっかりとした記載が加えられた．これを踏まえて，PACの治療の選択肢として，水晶体再建術が市民権を得たのも重要な改正点であった．検査に関しては，この版で初めて反跳眼圧計に触れている．治療に関しては，まず，薬物治療における患者態度に関して，従来の「コンプライアンス」という用語から，「アドヒアレンス」という用語への転換があった．当時は耳慣れなかった「アドヒアレンス」という言葉も，今ではまったく違和感がなくなったのには時代の流れを感じる．また，第C3版発刊までの間に，いわゆるプロスタグランジン関連薬（現，プロスタノイドCFP受容体作動薬）の種類が増え，配合薬も日本で導入されたことを受け，これらの点が記載されている．抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬が普及し始めたことを受け，その血管新生緑内障への適応に関する記述がみられるようになった．外科的治療においては，チューブシャント手術が保険診療として認められたことを受け，補足資料に解説が設けられた．しかし，当時は日本に導入されたばかりで，エビデンスは乏しく，もっぱら海外の成績の紹介にとどまっていた．III第3版から第4版への変更点2018年に刊行された第C4版4）と旧版との最大の違いは，Minds（MedicalInformationDistributionService）形式に準拠し，よりエビデンスに基づいた標準治療の推奨を試みようとした点にある．あとでもう少し詳しく触れるが，このMinds形式は，evidence-basedmedicine（EBM）普及推進事業として，2002年度から厚生労働省科研補助事業として始まり，2011年からは厚生労働省委託事業として公益財団法人日本医療機能評価機構が普及を進めている「ガイドライン」のあり方のことをさす9）．ここで簡単にいえば，ガイドラインとは，エビデンスに基づき，最適と思われる「推奨」を各医療課題について明示する文書のことである．この形式に基づき，第C4版では随所に推奨レベルとエビデンスの強さが記載されるようになった．しかし，第C4版の段階では，あくまで比較的少数のガイドライン作成委員が独自に文献検索を行い，会議の場で，各委員の意見を集約する形で推奨とエビデンスの強さを決めているので，本来のCMINDS形式のレベルには至っていない．むしろ，この改定では，世界緑内障連合（WorldCGlauco-maAssociation）のCconsensusCmeeting10）を受けて，世界標準に合わせるため，小児緑内障の項を大幅に改定した点が特筆に値する．これまでの改定でいったん消滅した「原発先天緑内障」の用語も復活した．その他，小児緑内障の病型分類，治療について大幅な加筆が加えられた．概念としてはCPPGの邦訳として「前視野緑内障」があてられた．治療適応を考えた場合，実践的にはこの概念は有益である一方，学術的観点から，はたして構造変化が機能変化に先行するのかという点において懐疑的な意見があることは，公平性の立場からここで言及しておく11）．実際，Euro-peanCGlaucomaSocietyのCTerminologyCandCGuidelinesCforCGlaucoma12）には，PPGという略語もCpreperimetricCglauco-maという概念そのものも記載はない．この版までには，OCTが眼底三次元画像解析のなかで主流の検査となった．治療の側面では，UnitedCKingdomCGlaucomaCTreatmentCStudy13）により，点眼薬が視野維持効果を有することが初めて実証されたことを高く評価し，いわゆるプロスタグランジン関連薬（FP受容体作動薬）の使用を強く推奨している．その他，ブリモニジン酒石酸塩の眼圧下降によらない視野維持効果への言及，日本初の古典的房水流出路促進薬リパスジル塩酸塩水和物の記載，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）における水晶体再建術の重要性の周知，チューブシャント手術の補足資料から本文中への格上げ，白内障手術併用眼内ドレーンの紹介など，第C4版までの改定の間に，めざましい治療の進歩があったことを反映した改定となっている．CIV第4版から第5版への変更点今回の改定5）は，第C4版で試行されたCMinds形式により近づけるべく，統括委員会，ガイドライン改訂委員会，システマティックレビューチーム，文献検索や統計の専門家，非専門分野の有識者からなるC45名の関係者という，旧版のC4倍以上の構成員が役割を分担しつつ，推奨とエビデンスの強さに関して，より深い討議を行ったこと，そしてとりわけ重要な臨床的課題を，clinicalquestion（CQ），backgroundquestion（BQ），futureCresearchquestion（FQ）としてまとめたことが一番のポイントであろう．CQ，BQ，FQの位置づけと意義に関しては後述するが，日常診療において，患者と医療者が特定の治療を行うべきか否かを判断するうえで，明確な指針を出している点で旧版までとは一線を画す版となっている．個別の改定点で特記すべきことは以下のとおりである．まず，概念として「原発閉塞隅角病（PACdisease：PACD）」の用語の導入があげられる．PACS，PAC，PACGという病態の総称がこれまでなかったので，それに対応する用語として，国際的に提言されていることを受けての記載である．検査としては，近年開発導入された光干渉断層血管撮影（OCTangiography）に関する記載がある．ただ，従来のOCTほどには評価が定まっていないため，あくまでCintro-ductionの扱いである．一方，治療に関しては，日本初のオミデネパグ・イソプロピルが開発されたことを踏まえ，薬効分類において，プロスタグランジン関連薬という用語を廃し，プロスタノイド受容体関連薬という分類を新設し，これをさらに，FP受容体作動薬（従来のプロスタグランジン関連薬がこの範疇に入る）とCEP2受容体選択的作動薬（オミデネパグ・イソプロピルが該当する）に細分化した．その他，新しい配合薬の記載も増加した．手術に関しては，低侵襲緑内障手術（micro-invasiveないしCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）の代表である，線維柱帯切開術眼内法が記載された．また，毛様体レーザーの一つとして経強膜的マイクロパルス波毛様体凝固の記述が追記された．CVMinds形式の診療ガイドライン第C4版で試行され，第C5版でかなりその形式に近づいたMinds診療ガイドラインについて触れておかねばならない．Mindsによれば，診療ガイドラインとは，「健康に関する重要な課題について，医4療4利4用4者4と4提4供4者4の4意4思4決4定4を4支4援4す4る4た4め4に，システマティックレビューによりエ4ビ4デ4ン4ス4総4体444444444444444を評価し，益と害のバランスを勘案して，最適と考えられる推4奨4を4提4示4す4る4文書」と定義される（傍点筆者）9）．漠然と読み流すと理解しにくいが，筆者が重要と考える箇所に傍点を施した．すなわち，ここでいうガイドラインは，①患者や医師が何らかの医療行為を行うか行わないかの「意思決定」をする際に，それを支援するためのものであること．②単に「眼圧下降に優れる」などという有効性のエビデンスがメタ解析で得られたからというだけでなく，「副作用」などの害も考慮したエビデンスの「総体」に基づくこと．③そのうえで，その医療行為を推奨するのか，しないのか，するとしたら，どの程度強く推奨するのかを提示すること．の三要素をすべて満たしたものである．したがって，医療行為の前提となる，診断や検査法に関しての記述は狭義のガイドラインには当てはまらない（ただし，検査でも侵襲性の高いものは，当然，医師と患者間で行うか否かの合意形成をしなければいけないので，ガイドラインの推奨対象となる）．それは教科書の果たす役割である．その意味で，第C4版で散見される診断や検査に対する「推奨」は，筆者を含め作成委員がCMinds形式を十分に咀嚼してできていなかったために生じた齟齬である．Mindsでの「ガイドライン」が上記の定義である以上，厳格な意味でのガイドライン部分（治療パート）とそれ以外の部分が混在する現行の「緑内障診療ガイドライン」は，正しくは，「緑内障診療マニュアル」とすべきかもしれないが，名称変更はさまざまな意味で混乱を招くので，今後の重要な課題であろう．また，上記の定義に，システマティックレビューという言葉があるが，これもいわゆるメタ解析などで用いられるものと診療ガイドラインで用いられるものでは，その意味するところは同じではない．先に述べたようにメタ解析では「眼圧」などのような定量化しやすい数値を用いて，薬物や手術などの有効性を複数のランダム化比較試験（randomizedCclinicaltrial：RCT）結果から抽出して検討する．よく，メタ解析によるエビデンスが最上位で，権威者の意見は最下位においたエビデンスのピラミッドを目にするが，それはあくまでこうした意味でのシステマティックレビューである．これに対して，診療ガイドラインでは，定量化されるエビデンスだけでは判断しない．それでは定量化されない事象は評価から省かれてしまうかもしれないからである．RCTでは総じて主要評価項目以外の統計解析は行われず，副次評価項目である安全性評価（すなわち副作用や合併症）は，いわば「おまけ」扱いとなるため，定量化されない．また，よく知られるように，RCTでは対象の選択基準と除外基準が厳しく定められている結果，かえって選択のバイアスがかかりやすい．人種による成績の違いなどが生じる原因である．こうしたバイアスのため，医療提供者は，しばしばCRCTの結果と実臨床のそれとの乖離を経験する．それ以外にもさまざまなバイアスがかかっているが，RCTの結果にそうしたバイアスが多く含まれていることは，その分野の研究者（つまりは「権威者」）でなければ簡単には知りえない．そうした意味では，権威者の意見は決して最下位に打ち捨てるようなエビデンスではない．また，後ろ向き観察研究はエビデンスレベルが低いといわれるが，たとえばCMIGSが普及し，線維柱帯切開術眼内法が主流となった現在，眼外法の線維柱帯切開術を対照としたRCTを今から行うことなどは倫理的に許容されない．その結果，RCTだけを頼りにすると，本当に眼内法の線維柱帯切開術を推奨すべきか否かの判断ができなくなる．よって，診療ガイドラインにおけるシステマテイックレビューにおいては，観察研究も重要なエビデンスとみなされるのである．CVICQ，BQ，FQ第C5版で特記すべき事項にCCQ,BQ,FQが設けられたことはすでに述べた．このうちCBQは臨床課題ではあるものの，新たにCRCTを組むことのできないような基本的課題である．代表例は，妊婦への緑内障点眼の可否などである（第C5版のBQ-1）．医療提供者も医療利用者も知りたい課題であるが，胎児をリスクに晒してCRCTを組むことは倫理的に許容されないため，今後も永遠に解決はできない課題であろう．これに対し，FQでは現時点ではエビデンスはないが，将来的には解決可能性のある臨床課題である．代表例は，「緑内障患者に対して，〇〇薬は，眼圧下降薬と比較して，神経保護効果を有するか」といった課題である（第C5版のCFQ-3）．これに対して，CQは「どういう対象に（patient/popula-tionの頭文字を取ってCP）」「どのような治療ないし侵襲のある検査を（interventionの頭文字を取ってI）」「誰を対照として比較し（comparatorの頭文字を取ってC）」「どのような予後（outcomeの頭文字を取ってCO）」を期待して推奨するのかを，一文の疑問文として記載した臨床課題である．表2に第C5版で記載されたCCQの一覧を示す．そのなかで，CQ-3「点眼薬で眼圧がC10CmmHg台後半になっていても視野障害が進行する症例（P）に，緑内障手術（I）を推奨するか」は，眼圧がC10CmmHg後半までは下降していない患者と比較して，というCCの設定と，手術によって視野進行が停止ないし減速されるかといったCOの設定は省略されているものの，それは自明のことなので，診療ガイドラインに準拠したCCQの一つといえる．一方で，「どのような症例にC×××を投与するべきか」「△△△が有効な患者の特徴は？」「◎◎◎の適応は？」といった，特定の治療・介入を実施することを前提としたCCQは適さないとされる．推奨を問うていないCCQ-1，CQ-6や表2CQ一覧5）番号CQuestionサマリーおよび推奨提示推奨の強さCCQ-1高眼圧症の治療を始める基準は？危険因子を有する高眼圧症症例では治療を開始することが推奨される．高眼圧症からCPOAGを発症する危険因子として，年齢が高い，垂直陥凹乳頭径比（CCD比）が大きい，眼圧が高い，CpatternCstandarddeviationが大きい，中心角膜厚が薄い，視神経乳頭出血の出現があげられる．「危険因子を有する症例では治療すること」を強く推奨する．CCQ-2正常眼圧の前視野緑内障（CPPG）の治療を推奨するか？正常眼圧のCPPGに対して慎重な経過観察を行ったうえで，危険因子を勘案しながら治療開始を随時検討することを提案する．「治療すること」を弱く推奨する．CCQ-3点眼薬で眼圧がC10CmmHg台前半になっていても視野障害が進行する症例に緑内障手術を推奨するか？点眼治療下で眼圧がC10CmmHg台前半にもかかわらず視野障害が進行する症例に対して，線維柱帯切除術を行うことを弱く推奨する．「実施すること」を弱く推奨する．CCQ-4チューブシャント手術を線維柱帯切除術の代わりに推奨するか？両術式の選択にあたっては，治療眼・患者の背景，術者の術式に対する習熟度などを勘案して選択することが重要である．チューブシャント手術を線維柱帯切除術の代わりに実施することは推奨しない．「実施しないこと」を弱く推奨する．CCQ-5POAGに対する線維柱帯切除術後の副腎皮質ステロイド点眼は推奨されるか？POAGに対する線維柱帯切除術後に，副腎皮質ステロイド点眼などの局所消炎治療を行うことが眼圧コントロールに有用であり，推奨される．前房出血，一過性眼圧上昇，浅前房などの手術合併症の抑制効果があるかどうかについては，十分な研究結果がなく結論が出ていない．「投与すること」を強く推奨する．CCQ-6線維柱帯切除術後の抗菌薬の点眼・軟膏治療はいつまで必要なのか？術後しばらくは抗菌薬の点眼・軟膏を継続して使用することを推奨する．長期に関しては濾過胞感染リスクに応じて抗菌薬の点眼・軟膏を適宜使用する．「実施すること」を強く推奨する．CCQ-7POAGに対して線維柱帯切除術を施行する際に白内障手術の併施を推奨するか？POAGに対して線維柱帯切除術を施行する際の白内障手術の併施は，眼圧コントロール成績を悪化させる可能性があるものの，水晶体再建が視機能改善に有益と考えられる場合には行ってもよい．「実施すること」を弱く推奨する．CCQ-8原発閉塞隅角緑内障（PCACG）およびその前駆病変としての原発閉塞隅角症（CPAC）に対する治療の第一選択は水晶体再建術か，レーザー治療か？PACGとCPACに対する第一選択治療として水晶体再建術を強く推奨する．症候性白内障の有無にかかわらず水晶体再建術を第一選択として選択可能であるが，絶対的な第一選択ではなく個々の症例の状況に応じてレーザー治療を選択する．また，眼圧が正常なCPACについては治療適応を慎重に検討すべきことに留意する．「水晶体再建術を施行すること」を強く推奨する．CCQ-9原発閉塞隅角症疑い（CPACS）に治療介入は必要か？PACSに対する治療介入にあたっては個々の症例によるリスク評価が必要であり，すべて一律には治療介入を行わないことを推奨する．急性原発閉塞隅角症（CAPAC）やPACGに進行するリスクが高いCPACS症例に対しては治療介入を行うことを推奨する．PACS全体：「一律には治療介入を行わないこと」を弱く推奨する．「ACPAC僚眼に対しては実施すること」を強く推奨する．PICOのCPがないCCQ-4なども，正しいCCQの記載ではないが，今回のガイドライン作成は，諸々の事情で時間的制約が強く，CQの練度を高める時間が足りなかった．次回改定に向けた大きな宿題であろう．CVII第6版への課題第C5版が発刊されたばかりではあるが，ガイドラインの寿命はせいぜいC5年程度とされるため，第C6版の刊行までにそ（文献C5より引用）れほど猶予があるわけではない．つぎつぎと到来するであろう新薬やCMIGSデバイスに加え，昨今のビッグデータや人工知能を用いた診断・患者行動支援機器開発や治療効果判定の研究の成果などをシステマティックレビューして，推奨の可否，程度を決めていかねばならないのは当然である．が，それ以上に，第C5版の作成に携わったものの一人として感じたことは，緑内障治療におけるエビデンスの少なさ，である．緑内障点眼薬にしろ，手術治療にしろ，大半が「眼圧」をCsurrogatemarker（代理マーカー）として検討した研究である．しかし，緑内障治療のゴールは患者の「生活と視覚の質（qualityoflifeorvision）」を守ることである．いわゆる視野維持効果を主要評価項目とした研究は，ラタノプロストの視野維持効果を検討したCTheCUnitedCKingdomCGlaucomaCTreatmentStudy（UKGTS）13）を含めわずかしかない．とりわけ，日本独自のエビデンスは皆無に近い．上述したように，人種や国家間で治療の予後は大きく異なる．人口減少社会に入ったとはいえ，一つの国家としてのわが国の人口はまだまだ大きい．しかし，これまでは（とりわけ製薬メーカーの関与しない手術成績は眼圧という代理マーカーに関してさえ）ビッグデータの構築がなされてこなかったため，施設ごとのデータしかなく，論文もサンプル数を事前に検討して多機関が共同して研究したものは数えるほどである14）．したがって，わが国の緑内障治療に関するデータベースの構築とそれに基づくエビデンスの創出が一つ目の喫緊の課題といえるだろう．個別の課題は，上述のようにCCQの洗練に加えて，文献検索の精度の向上，フローチャートとCCQとの整合などがある．前者として，たとえば，第C5版では，わが国初の製薬となったCRhoキナーゼ阻害薬に関する報告15），EP2作動薬に関する報告16）などが漏れている．後者としては，CQ-8でPACやCPACGの治療の第一選択は水晶体再建術が「強く推奨」されているが，フローチャートは抑制的で，レーザー周辺虹彩切開術や周辺虹彩切除術と並列扱いであり，とくに急性CPACやCPACGでの水晶体再建術は，技術的困難さを思料して，熟練した術者が行うよう注記されている．ガイドラインの推奨は，「益と害のバランスを勘案」して決定するのであるから，その意味でどちらの立ち位置をとるべきか，検討が必要であろう．文献検索の遺漏やCCQとフローチャートの不整合をなくすには，改定に時間的余裕を持つことに加えて，ガイドライン執筆校正者に，図書館司書や緑内障非専門家や行政・患者団体などにも参画してもらう必要があるかもしれない．しかし，そのためには十分な外部資金を獲得する必要があり，これが第二の大きな喫緊の課題であろう．おわりに緑内障診療ガイドラインの改定の変遷を振り返ってきた．改めてこのC20年間に生じた，緑内障の概念のパラダイムシフト，検査・診断法の革新，新規治療法の発展に目を見開かされる．一方で，「ガイドライン」というものが，単なる「教科書」ではないという事実を突きつけられていることを認識する．「ガイドライン」への理解を深め，これからの緑内障診療の進歩にわが国ならではのエビデンスを創出すべき時代であることに思いを馳せ，論を置くこととする．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：125-157,C20032）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C2版．日眼会誌110：777-814,C20063）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C3版．日眼会誌116：3-46,C20124）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C4版．日眼会誌122：5-53,C20185）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C20226）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：theCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1641-1648,C20047）ChoCHK,CKeeC：Population-basedCglaucomaCprevalenceCstudiesinAsians.SurvOphthalmolC59：434-447,C20148）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC126：498-505,C19989）Minds診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会：Minds診療ガイドライン作成マニュアルC2020ver.3.0．日本医療機能評価機構CEBM医療情報部，202110）WeinrebCRN,CGrajewskiCA,CPapadopoulosCMCetal（eds）：C9thconsensusmeeting：Childhoodglaucoma.KuglerPub-lications,Amsterdam,201311）HoodDC：DoesCretinalCganglionCcellClossCprecedeCvisualC.eldlossinglaucoma?JGlaucomaC28：945-951,C201912）EuropeanGlaucomaSociety：TerminologyandguidelinesforCglaucoma,C9thCedition.CBrCJCOphthalmolC105（Suppl1）：1-169,C202113）Garway-HeathDF,CrabbDP,BunceCetal：Latanoprostforopen-angleCglaucoma（UKGTS）：aCrandomised,Cmulti-centre,Cplacebo-controlledCtrial.CLancetC385：1295-1304,C201514）MoriCS,CTanitoCM,CShojiCNCetal：NoninferiorityCofCmicro-hookCtotrabectome：TrabectomeCversusCabCinternoCmicrohooktrabeculotomyCcomparativeCstudy（TramCTracStudy）.OphthalmolGlaucomaC5：452-461,C202215）TaniharaCH,CInoueCT,CYamamotoCTCetal：PhaseC2Cran-domizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,K-115,inprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertension.CAmJOphthalmolC156：731-736,C201316）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：OmidenepagCisopropylCversusClatanoprostCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：TheCPhaseC3CAYAMECStudy.CAmJOphthalmolC220：53-63,C2020＊＊＊
新しくなった認定基準下での視覚障害者認定に関する 後ろ向き実態調査
2023年9月30日 土曜日《第11回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科40（9）：1222.1227，2023c新しくなった認定基準下での視覚障害者認定に関する後ろ向き実態調査鈴村弘隆＊1,6平澤一法＊2,6坂本麻里＊3,6萱澤朋泰＊4,6山下高明＊5,6新視覚障害認定実態調査研究グループ＊6＊1すずむら眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野＊4近畿大学医学部・大学院医学研究科眼科学教室＊5鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野＊6松本長太（近畿大学医学部・大学院医学研究科眼科学教室）萱澤朋泰（近畿大学医学部・大学院医学研究科眼科学教室）杉山和久（金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室）宇田川さち子（金，沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室）池田康博（宮崎大，学医学部眼科学教室）山下高明（鹿児島大学大学院医，歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野），，生杉謙吾（三重大学大学院医学系研究，科臨床医学系講座眼科学），近藤峰生（三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学），坂本麻里（神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野）中村誠（神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野）結城賢弥（慶應義塾大学医学部眼科学教室）庄司拓平（埼玉医科大学，眼科学教室）篠田啓（埼玉医科大学眼科学教室）大久保真司（，おおくぼ眼科クリニック），山崎芳夫（山崎眼，科），庄司信行（北里大学医学部眼科学，教室），平澤一法（北里大学医学部眼科，学教室），鈴村弘隆（すずむら眼科）CRetrospectiveSurveyontheRevisedCerti.cationforVisualFieldImpairmentHirotakaSuzumura1）,KazunoriHirasawa2）,MariSakamoto3）,TomoyasuKayazawa4）,TakehiroYamashita5）andResearchgrouponactualconditionsfortherevisedcerti.cationforthevisualimpairment6）1）SuzumuraEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity,3）DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine,5）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,6）ChotaMatsumoto（DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine）,TomoyasuKayazawa（DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine）,KazuhisaSugiyama（DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences）,SachikoUdagawa（DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences）,YasuhiroIkeda（DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki）,TakahiroYamashita（DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences）,KengoIkesugi（DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine）,MineoKondo（DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine）,MariSakamoto（DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine）,MakotoNakamura（DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine）,KenyaYuki（DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine）,TakuheiShoji（DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityFacultyofMedicine）,KeiShinoda（DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityFacultyofMedicine）,ShinjiOhkubo（OhkuboEyeClinic）,YoshioYamazaki（YamazakiEyeClinic）,NobuyukiShoji（DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity）,KazunoriHirasawa（DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity）,HirotakaSuzumura（SuzumuraEyeClinic）目的：2018年に改正された新視覚障害認定基準下での身体障害者手帳（手帳）の申請状況と視野障害の原因，等級分布を知ること．対象：2018年C7月.2020年C6月に視野障害を障害名として含む身体障害者診断書・意見書を発行された患者．方法：診断書・意見書から年齢，性別，判定用視野計，視野障害の原因・等級，手帳更新者では視野障害の前等級を調べた．結果：対象はC488例，年齢はC65.8±18.3歳（8.99歳）．判定用視野計は自動視野計（AP）107例，Goldmann視野計（GP）381例だった．視野障害の原因は疾病が全体のC99.2％で，緑内障がC50.4％，網膜疾患C28.9％，視路疾患C10.9％などだった．視野障害等級は，2級C332例，3級C13例，4級C3例，5級C140例で，手帳更新者では，更新後の等級変動なしがC27例，等級上昇がC28例，等級下降がC1例みられ，3等級の上昇がC17例みられた．結論：原因の半数が緑内障だった．認定にはCGPがおもに使われていたが，APもC20％みられた．視野障害等級はC2級とC5級が多〔別刷請求先〕鈴村弘隆：〒164-0062東京都中野区本町C4-48-l7新中野駅上プラザC904すずむら眼科Reprintrequests：HirotakaSuzumura,M.D.SuzumuraEyeClinic,4-48-17-904Honcho,Nakano-ku,Tokyo164-0062,JAPANC1222（100）（100）C1222く，改正前と同様の傾向だった．CPurpose：Toinvestigatetheamendedvisualimpairmentcerti.cationinsubjectswithvisual.eldimpairment（VFI）C.SubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCinvestigatedCsubjectsCcerti.edCwithCVFICbetweenCJuly2018andJune2020,andevaluatedthedatasubmittedforthevisualimpairmentcerti.cation.Results：Thisstudyinvolved488cases（meanage：65.8C±18.3years,range：8-99years）C.Ofthose488cases,thestaticautomat-edperimetry（AP）wasCusedCforC107CandCtheCGoldmannCperimetryCwasCusedCforC381,CandCtheCcausativeCdiseasesCwereglaucoma（50.4％）C,CretinalCandCneurologicalCdiseases,CandCother.CTheCVFICgradeCwasCmainlyCGradeC2CinC332CcasesandGrade5in140cases.In28of56casesthatreceivedrecerti.cation,thegradeincreased.Conclusion：COur.ndingsrevealedthathalfofthecausativediseaseswereglaucoma,thatAPwasusedforcerti.cationin20％ofthecases,andthatthemajorityofthecaseswereVFIGrade2andGrade5,atrendthatissimilartothatinthepreviouscerti.cationcriteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（9）：1222.1227,C2023〕Keywords：身体障害者，視覚障害，視野障害，視覚障害者認定基準，自動視野計，Goldmann視野計．personsCwithphysicaldisabilities,visualimpairment,visual.elddisturbance,visualimpairmentcerti.cationcriteria,auto-matedperimeter,Goldmannperimeter.Cはじめに平成C30（2018）年C7月より，身体障害者福祉法の視覚障害認定施行規則（以下，認定基準）が改正になり，視力・視野障害ともに認定基準が大きく変わった1）．その概要は，視力障害は左右眼のうち矯正視力の良いほうの眼の視力で等級を判定すること，視野障害の判定に自動視野計（automatedperimeter：AP）による静的測定結果での認定基準が新たに明記されたことである．これに伴い，従来のCGoldmann視野計（Goldmannperimeter：GP）での動的測定結果による認定基準も見直された．この改正により，従来は視力障害でしか機能障害を評価できなかった黄斑領域の障害や，中心暗点や傍中心暗点といった視野障害についても，機能障害を評価できるようになった．そこで，本研究では新しい認定基準下での視野障害による身体障害者手帳申請状況および視野障害の原因と等級分布などを調査した．CI対象および方法研究デザイン：多施設共同，後ろ向き観察研究である．調査施設：日本視野画像学会の評議員所属施設のうち，本調査研究に参加を表明した近畿大学（松本長太，萱澤朋泰），金沢大学（杉山和久，宇田川さち子），宮崎大学（池田康博），鹿児島大学（山下高明），三重大学（生杉謙吾，近藤峰生），神戸大学（坂本麻里，中村誠），慶応大学（結城賢弥），埼玉医科大学（庄司拓平，篠田啓），おおくぼ眼科（大久保真司），山崎眼科（山崎芳夫），北里大学（庄司信行，平澤一法），すずむら眼科（鈴村弘隆）のC12施設C18名を新視覚障害認定実態調査研究グループとし，新視覚障害認定の実態調査を行った．対象者：選択基準は，調査施設にてC2018年C7月C1日.2020年C6月C30日のC2年間に，新規・更新申請者を問わず視野障害を障害名として含む身体障害者診断書・意見書（視覚障害用）を発行した症例とした．除外基準は，医師の判断により対象として不適当と判断された患者および研究へのデータ提供を拒否した患者とした．方法：参加施設で身体障害者手帳申請の診断書・意見書が発行された患者の診療録から診断書・意見書発行時の1）年齢，2）性別，3）視野障害の判定に用いられた視野計の種別（判定用視野計），4）視野障害をきたした原因，5）視野障害の等級，6）手帳更新者にあっては視野障害の前等級のC6項目について調べた．原因については，診断書・意見書の原因欄に複数の疾病などが記載されている場合は，その第一順位のものとした．疾病の分類では，原発先天緑内障は緑内障に，先天性疾患による続発先天緑内障は先天性に分類した．判定用視野計においてCGP，AP両者による判定結果の記載のあるものは，等級が上位の視野計を申請用とした．GP，APの等級が同じ場合の判定用視野計はCAPとして算定した．また，副次的項目として，両眼の矯正視力と視力障害基準該当者数および視覚障害の総合等級も調べた．倫理的事項：本研究は世界医師会「ヘルシンキ宣言」および厚生労働省・文部科学省「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守し，各施設の研究倫理委員会と研究機関の長の承認を得たうえで行った．インフォームド・コンセントについては，本研究が後ろ向きの観察研究であり，匿名化された情報のみを取り扱ったため，個人情報保護法に定める定義の個人情報には該当しない．このため，研究対象者から文書または口頭による同意取得は行わなかった．ただし，オプトアウトについてのポスターを各施設の外来または各倫理委員会ホームページに掲示した．例数806040200図1年齢分布対象の平均年齢はC65.8C±18.3歳（8.99歳，中央値C70歳）で，50歳以上のものがC402例（82.4％）を占め，ことにC70.85歳が195例で全体のC40.0％を占めた．表1視野障害の原因疾病例数（％）AP例数GP例数交通事故2（C0.4）C1C1その他の事故2（C0.4）C1C1緑内障246（C50.4）C73C173強度近視10（C2.0）C3C7網膜疾患141（C28.9）C22C119視路疾患53（C10.9）C4C49ぶどう膜炎16（C3.3）C1C15角膜疾患8（C1.6）C0C8先天疾患5（C1.0）C0C5その他の疾患5（C1.0）C2C3計C488C表3視野障害等級分布等級例数（％）自動視野計Goldmann視野計2332（C68.0）C40C292C313（2.7）C7C6C43（0.6）C3C0C5140（C28.7）C57C83II結果解析対象はC488例であった．内訳は，新規申請者がC432例，再申請者はC56例で，研究対象者となることへの拒否の申し出はなかった．手帳申請時の平均年齢はC65.8C±18.3歳で，最年少はC8歳，最高齢はC99歳だった．年代はC70.80歳代前半がもっとも多く，50歳以上の症例がC82.4％を占めた（図1）．男女比は，295：193で，男性の平均年齢はC65.2C±17.7歳，女性の平均年齢はC66.7C±19.1歳で，男女の年齢分布に差はなかった（C|2＝1.7665，p＝0.1838）．使用された視野計はCAPがC111件，GPがC395件であった．8例4例6例■AP■GP■AP＜GP■AP＝GP■AP＞GP図2判定用視野計の種別APとCGPの両者による判定結果の記載のあったものがC18例あり，等級が上位の視野計を申請用とした．また，両者の等級が同じ場合は判定用視野計をCAPとし，判定用視野計はCAPがC107件，GPがC381件だった．G：Goldmann型視野計，G＞A：自動視野計での等級よりCGoldmann型視野計での等級が上位のもの，CG＝A：Goldmann型視野計での等級と自動視野計での等級が同位のもの，G＜A：Goldmann型視野計での等級より自動視野計での等級が上位のもの，A：自動視野計．表2視野障害の原因疾病─網膜疾患・視路疾患の内訳網膜疾患視路疾患疾病例数（％）疾病例数（％）糖尿病網膜症C38（C7.8）黄斑変性C23（C4.7）網膜.離C7（C1.4）未熟児網膜症C3（C0.6）網膜色素変性症C61（C12.5）網膜血管障害などC9（C1.8）虚血性視神経症CLeber病C視神経萎縮C視神経腫瘍C脳卒中C脳腫瘍などC4（C0.8）12（C2.5）19（C3.9）3（C0.6）7（C1.4）8（C1.6）計C141計C53CこのうちCAP，GP両方による判定結果の記載のあったものがC18例あり，APでの等級が上位のものがC6例，GP，APでの等級が同一のものがC8例，GPでの等級が上位のものが4例あり，前2者14例はAPに，後者4例はGPに含め，判定用視野計はCAP107件（21.9％），GP381件（78.1％）だった（図2）．申請原因は，484例（99.2％）が疾病で，その他は交通事故C2例（0.4％）とその他の事故C2例（0.4％）だった．疾病の内訳は，緑内障C246例（50.4％），網膜疾患C141例（28.9％），視路疾患C53例（10.9％）の順だった（表1）．このうち，網膜疾患には，糖尿病網膜症C38例（7.8％），網膜色素変性症C61例（12.5％），黄斑変性C23例（4.7％）などがみられ，視路疾患には，視神経萎縮C19例（3.9％），Leber病C12例（2.5％），脳卒中C7例（1.4％）などがみられた（表2）．判定用視野計別に疾病頻度をみると，APでは緑内障（69.5表45級視野障害の程度比較自動視野計（1C07例）Goldmann視野計（3C81例）両眼中心視野視認点数両眼中心視野角度1C/2≦20点≦40点41点≦記載なしC≦28°C≦56°C57°≦記載なし両眼開放CEstermanテスト視認≦100点C22（C20.6％）C10（9C.4％）C3（2C.8％）C4（3C.7％）周辺視野C重ね合わせ≦1/2かつ少なくとも1眼が＞8C0°C38（1C0.0％）C12（3C.2％）C4（1C.1％）C20（5C.3％）点数101点C≦C9（8C.4％）C5（8C.4％）C0（0C.0％）C0（0C.0％）1/4重ね合わせ＞C1/2C6（1C.6％）C3（0C.8％）C0（0C.0％）C0（0C.0％）表5手帳更新例（56例）の更新前後の視野障害等級更新前等級更新後等級C2C3C4C5非該当C2C21（3C7.5％）C4（7C.1％）C5（8C.9％）C14（2C5.0％）C3（5C.4％）C3C0C0C0C1（1C.8％）C0C4C0C0C0C0C0C5C0C0C1（1C.8％）C6（1C0.7％）C1（1C.8％）％）など各種疾患が広くみられ，両視野計の原因疾病の傾向には違いがみられた（Cochran-ArmitageCtrendtest：Z＝.4.1301，p＜0.0001）．視野障害の等級分布は，2級（68.0％）とC5級（28.7％）で大半を占め，3級（2.7％），4級（0.6％）はわずかしかみられなかった（表3）．視野計別の等級分布は，APでC2級C40例（37.4％），3級7例（6.5％），4級3例（2.8％），5級57例（53.3％）だったが，GPではC2級C292例（76.6％），3級C6例（1.6％），4級該当なし，5級C83例（21.8％）だった．両視野計ともC3，4級はほとんどみられなかったが，等級分布の傾向には差がみられた（Cochran-ArmitageCtrendtest：Z＝7.1083，p＜0.0001）．このなかで，5級該当例をみると，中心視野障害のみでC5級に該当した例はCAPでC18例（30.5％），GPではC9例（10.8％）だった．一方，周辺視野障害のみでC5級に該当した例はAPでC7例（11.9％），GPでC24例（28.9％）と比率が逆転していたが，APとCGPの間でC5級該当数をみると，中心視野障害のみでの該当数と周辺視野障害のみでの該当数の傾向に有意な差はなかった（Cochran-ArmitageCtrendtest：Z＝1.8274，p＝0.0676）（表4）．手帳更新者C56例での等級をみると，更新後の等級変動なしがC27例，等級上昇がC28例，等級下降が1例みられた．等級上昇では，1等級上昇がC5例，2等級上昇がC6例，3等級上昇がC17例みられた（表5）．3等級上昇したものの原因は，緑内障（10件；35.7％）だった．視野障害を有する症例の視力障害等級への該当の有無をみると，285例（58.4％）が視力障害等級に該当し，複合障害を有することがわかった．各視力障害の等級の頻度はC1級：34例，2級：42例，3級：54例，4級C82例，5級：28例，6級：45例だった．また，少なくとも片眼の視力がC0.7以上のものはC125例で，このうち他眼の視力がC0.3以上のものが82例（16.8％）みられた（図3）．総合等級は，視力・視野障害の合算で等級が上がったものはC84例（17.2％）で，すべてC1等級のみの上昇だった（図4）．CIII考按平成C30年の認定基準改正後に，全国C12施設で発行された視野障害を原因とした視覚障害用の身体障害者診断書・意見書の記載内容についてアンケート調査を行った．本調査の対象者C488例の年齢構成は，平均年齢がC65.8歳で，50歳以降の症例が全体のC82.4％（402例）を占めていた．旧認定基準下での厚労省統計2）でも，視覚障害者数はC50歳以降に急増し，全視覚障害者のC86％で，男女比はほぼC1：1と報告されていたが，本調査の男女比はC3：2と男性がやや多かったものの，男女の年齢構成に統計的に差がなかったことから，本調査の対象者の年齢構成は旧基準下での視覚障害者の年齢構成とほぼ同じであると考えられた．判定用視野計は，新認定基準での最大の改正点の一つであるCAPでの申請が手帳申請例の約C20％にみられた．この数字が高いか低いかは，初めての調査であり，明確な判断はできないが，今回の調査対象が法改正直後の患者であったにもかかわらず，約C20％の症例がCAPでの申請であったことは，視野障害重症例ではCGPのほうが，被検者への負担が少ないとの報告3）はあるものの，緑内障を中心とする日常診療でのAPによる中心C10°内の検査の増加を考えれば，視野障害等視力の悪いほうの眼の視力1.521.2100161010.932210.8215000.73410110.605202000.5124021300.46220101200.311121210000.2143301011000.17751122100000.0911010100000100.08123201100011000.070015101100000000.0603012000001001000.05100015030310000000.043202118112330010000.0312331205401111000000.02342311017121110100000.01543212011274130101010FZ2131010000231200001010HB32312210140742012222002SL210112010101140021122110SL（－）40415762242511197365121140SL（－）SLMMND0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.21.5視力の良いほうの眼の視力SL（－）：光覚なし，SL：光覚弁，MM：手動弁，ND：指数弁図3視力分布級該当者の発見や申請例は徐々に増加するものと推測され視力障害る．視野障害の原因の第C1位は緑内障で全体のC50.4％を占め，視野障害1位を占め，2015年度の調査ではC28.6％となり，1988年の調査4）の約C2倍に増加していた．今回は視野障害に絞った調査ではあるものの，緑内障がC50％以上を占めたことは，APでの認定が可能になったこと，中心視野障害だけでも障害認定ができるようになったことが一因と考えられる．今後，APの使用が増えれば，さらに緑内障などでの視野障害等級該当者の頻度は増加するものと推測される．一方，網膜疾患のうち糖尿病網膜症や黄斑変性の頻度は減少しており，疾患の早期発見や治療法の進歩により視機能の温存が可能になってきているためと思われた．また，網膜色素変性症や視神経萎縮には現在有効な治療法がなく，障害者数も従来と変わらなかったものと思われた．平成C18年度身体障害者・児実態調査（2018年の厚生労働省資料）によれば，全国で視覚障害者の手帳保有者は約C31万人あり，1年間の新規手帳取得者は約C15,000人とされている5）．一方，視覚障害認定基準に該当する障害を有する眼科受診者においても手帳申請者や取得者は約C30.50％といわれており6.8），本調査に参加した施設でもおよそC1,000名の視野障害該当者がいたものと推測される．これらのことから，視野障害に該当すると思われる患者には視野検査と視覚障害に対する種々の情報提供を積極的に行う必要があるとと総合等級：1級：2級：3級：4級：5級太枠内は等級上昇例図4視野障害等級と視力障害等級および総合等級もに，視野障害の進行がみられたら等級変動の可能性についても考慮して視野を評価する必要がある．視野障害等級の分布は，2級，5級が大多数で，3，4級が少なく，この傾向はCAP．GPともに同じだった．この理由として考えられることは，旧認定基準では，中心・周辺分離視野も周辺が残存しているためC5級にしか該当しなかったが，新認定基準では中心視野の状態のみで障害の評価が可能となったこと，APでの判定採用により中心視野障害が検出，明確化されやすくなったこと，GPでの周辺視野評価でCI/4の合計視野角度がC80°以下になれば，10°内狭窄と同等に扱えるようになったこと，緑内障のように主として中心C30°内のCAPでの視野検査で経過観察を行う疾病では，周辺視野障害の程度が十分把握されていなかったものが，APでも周辺視野の感度低下の状況を把握するようになったこと，が考えられる．さらに，緑内障が今回の調査対象のC50％を占めていたことは，認定基準改正前後の報告9,10）をみてもC2級とC5級が多数を占めたことに影響していると思われた．一方，3級，4級が少なかった理由は，GPでの中心視野障害の評価時に，I/2が視認できなければ視野角度をC0として取り扱うことになったこと，APでは，周辺視野がC71点以上あれば，中心視野障害の程度にかかわらずC5級とされること，緑内障では，周辺視野は後期まで比較的保たれていることも多く11,12），両眼開放CEstermantestでC70点以下になることが比較的少ないと考えられること，手帳更新例をみても，新認定基準になり等級が上がったもののうちC2段階以上上がったものがC80％にのぼることからも，5級からC4，3級と等級が上がる例より，5級からC2級に上がる例が多かったためとも考えられる．このような視野障害等級の偏りは，等級の境界値を将来改正する余地があることを示していると考えられる．視力障害についてみると，症例の約半数が視力障害にも該当するが，その程度はさまざまで，等級も比較的均等になっていた．これは，視力障害の基準1）が視力の良いほうの眼の視力とされたためと思われた．総合等級では，視野障害等級との合算でC1級となるものがC77例みられたが，3級，4級が少なく，視野障害等級分布が影響しているものと思われた．また，視力のみでの運転免許取得可能者がC82例（16.8％）もみられたことは，今後の運転免許取得基準を考えるうえでの問題点となるかもしれない．本調査にはいくつかの限界があった．まず，本調査が認定基準改正後の視野障害に対する多施設での初めての調査であったため，日本視野画像学会の評議員施設の一部からの症例収集であり，データ収集に限界があった可能性があった．また，障害該当者全員が手帳を申請していないとの報告もあり，本調査は視野障害者の全容を十分に知るには限界があった．認定基準改正直後のためCAPでの判定・申請がおよそ20％で，APとCGPの視野計間の判定や等級比較にも限界があった可能性があった．さらに，手帳申請時の視覚障害の原因としての疾病名や区分に統一された基準がなく，疾病名が多岐にわたったため原因疾病を正確に分類するには限界があった．今後，調査の地域，施設を増やしてより正確な視野障害の実態を知ることが必要と考えた．以上，平成C30年C7月に改正された視覚障害認定基準下での視野障害者の申請状況についてアンケート調査を行った．その結果，視野障害の原因の半数は緑内障であり，等級は68％がC2級だった．一方，視野障害等級該当者でも運転免許を取得できる視力を有するケースが約C17％みられたことから，視覚障害の自覚のない患者も多く存在することが示唆され，日常診療でも潜在視覚障害者の存在を意識し視野障害の把握に努める必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：「身体障害者障害程度等級表の解説（身体障害認定基準）について」の一部改正について．障発C00427第C2号平成C30年C4月C27日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知2）厚生労働省：厚労省統計情報・白書厚生統計要覧（令和C3年度）第3編社会福祉第3章障害者福祉第3-28表身体障害児・者（在宅）の全国推計数，障害の種類C×年齢階級別3）山口亜矢，蕪城俊克，平戸岬ほか：視覚障害認定における自動視野計とCGoldmann型視野計の比較．眼臨紀C14：C483-489,C20214）的場亮，森實祐基：視覚障害の原因疾患の推移．日本の眼科C91：1386-1390,C20205）厚生労働省：平成C18年身体障害児・者実態調査結果．厚生労働省報道発表資料統計調査結果，平成C20年C3月C24日6）守本典子，大月洋：岡山大学眼科におけるロービジョンサービス．あたらしい眼科C16：587-593,C19997）谷戸正樹，三宅智恵，大平明弘：視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況．あたらしい眼科C17：1315-1318,C20008）藤田明子，斉藤久美子，安藤伸朗ほか：新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳（視覚）取得状況．臨眼C53：725-728,C19999）瀬戸川章，井上賢治，添田尚一ほか：身体障害者手帳申請を行った緑内障患者の検討（2012年版）．あたらしい眼科C31：1029-1032,C201410）大久保沙彩，生杉謙吾，一尾多佳子ほか：2018年に行われた視覚障害認定基準改正後の視野障害認定状況─三重県における調査報告─．日眼会誌C126：703-709,C202211）布田龍佑：緑内障の長期予後と管理．日本視能訓練士協会誌C19：19-24,C199112）植木麻里，中島正之，杉山哲也ほか：開放隅角緑内障C20年の視野変化．あたらしい眼科C19：1513-1516,C2002＊＊＊
運転外来における視野障害ドライバーの運転時の自覚症状と それに関連する因子
2023年9月30日 土曜日《第11回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科40（9）：1217.1221，2023c運転外来における視野障害ドライバーの運転時の自覚症状とそれに関連する因子深野佑佳＊1國松志保＊1平賀拓也＊1小原絵美＊1岩坂笑満菜＊1黒田有里＊1桑名潤平＊2伊藤誠＊2田中宏樹＊1井上賢治＊3＊1西葛西・井上眼科病院＊2筑波大学システム情報系＊3井上眼科病院CFactorsRelatedtoSubjectiveSymptomsduringDrivinginPatientswithVisualFieldImpairmentataDrivingAssessmentClinicYukaFukano1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,EmiObara1）,EminaIwasaka1）,YuriKuroda1）,JunpeiKuwana2）,MakotoItoh2）,HirokiTanaka1）andKenjiInoue3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InstituteofSystemsandInformationEngineering,UniversityofTsukuba,3）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者の運転時の自覚症状の有無を検討する．対象および方法：2019年C7月.2022年C3月に運転外来を受診したC107名（平均年齢C62.8C±13.8歳）を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．視力検査，Humphrey視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，認知機能検査CMini-Men-talStateExamination（MMSE），運転調査，ドライビングシミュレータ（DS）を施行した．HFA24-2より両眼重ね合わせ視野（integratedvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°内，上下C12°内の平均網膜感度を求めた．運転能力はDSのC15場面の事故件数を用いて検討した．それぞれの検討項目とCDSの事故件数について，自覚症状あり群と自覚症状なし群のC2群に分けて，比較検討を行った．結果：107例中，運転時の見えにくさがあったのはC40例（37％）であった．自覚症状あり群は，視力良好眼の視力，視力不良眼の視力，IVF上方C13-24°，IVF上方C12°の平均網膜感度が有意に低下していた（p＜0.05Wilcoxon検定）．また，初期から中期，後期と病期が進行するに従い，自覚症状のある頻度は高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）．過去の事故歴の有無やCDS事故数，左右眼の視力，視野障害度，IVF下半視野の平均網膜感度に有意差はなかった．結論：視野障害患者は，視野障害の自覚症状が乏しい．自覚症状のある視野障害患者は，上方視野が障害されており，運転時の見えにくさにつながったと思われる．CPurpose：Toinvestigatesubjectivesymptomsduringdrivinginpatientswithvisual.eld（VF）impairmentataCdrivingCassessmentCclinic.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC107CpatientsCwithCVFCimpairmentCatCaCdrivingCassess-mentCclinicCwhoCunderwentCtestingCwithCtheCHumphreyCFieldCAnalyzerC24-2CSITA-Standardprogram（HFA24-2）C,CtheCbinocularCEstermanCVFtest（EVFT）C,CandCaCdrivingsimulator（DS,CHondaCMotorCo.）C.CPatientsCwereCaskedwhethertheyhadanysubjectivesymptomsduringdriving,suchasfearofdrivingordi.cultyseeingtra.csignals,CseeingCatCnight,CorCseeingCinCtheCrain.CCognitiveCimpairmentCwasCassessedCusingCtheCMiniCMentalCStateExamination（MMSE）C.CWeCcalculatedCtheCintegratedVF（IVF）basedConCtheCHFAC24-2Cdata.CTheCpatients’CbestCpoint-by-pointmonocularsensitivitywasused.WeevaluatedmeanIVFsensitivityinthecentralareaoftheinferi-orCandCsuperiorChemi.eldsCwithinC0CtoC12degrees（IVFC0-12）andCwithinC13CtoC24degrees（IVFC13-24）ofCtheC.xationCpoint.Better-eyeVFmeandeviation（MD）wasusedtocategorizeglaucomaseverity：greaterthan.6CdB（mild）；ClessCthanC.6CdBCandCgreaterCthanC.12CdB（moderate）C,CandClessCthanC.12CdB（severe）C.CTheCrelationshipCbetweenCglaucomaseverityandtherateofsubjectivesymptomsduringdrivingwasassessed.Results：Ofthe107patients,40（37％）hadCsubjectiveCsymptomsCduringCdriving.CVisualCacuityCofCtheCbetter-eyeCandCworse-eye,CsuperiorChemi.eldIVF1-12Csensitivity,andinferiorhemi.eldIVF13-24Csensitivitywerelowinthegroupwithsubjectivesymp-tomsduringdriving（p＜0.05,Wilcoxonranksumtest）.Reportsofsubjectivesymptomsduringdrivingwerehigh-erinthesevereglaucomagroup（p＝0.046,Cochran-Armitagetrendtest）.Therewasnosigni.cantdi.erencein〔別刷請求先〕深野佑佳：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：YukaFukano,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（95）C1217thenumberofcollisionsintheDSbetweenthegroups.Conclusions：VisualsymptomsarenotcommoninpatientswithVFimpairment.However,subjectivesymptomsduringdrivingcanoccurinpatientswithsuperior-hemi.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（9）：1217.1221,C2023〕Keywords：視野障害，運転時の自覚症状，運転外来．visual.elddefects,subjectivesymptomswhiledriving,outpatientdriving.Cはじめに視野障害をきたす疾患は，自覚症状に乏しいことが知られている．視野障害をきたす代表的な疾患である緑内障の過去に行われた疫学調査では，緑内障患者のC50.90％と，多くが眼科未受診であった1.5）ことも，緑内障が自覚症状に乏しく，発見されにくいことが原因とされている．Crabbらは緑内障患者C50名を対象に，視野障害を自覚しているかどうか，自覚している場合，どのように見えているのか調査を行った．その結果，正常に見える（自覚症状なし）と答えたのは，50名中C13名（26％）で，視界がにじんで見える・ぼやけて見えると答えたのはC27名（54％），視界が欠けて見えると答えたのはC8名（16％）であったと報告している6）．このことからも，やはり緑内障は自覚症状に乏しいことがうかがい知れる．日本の運転免許の取得・更新にあたっては，中心視力が良好であれば視野検査は実施されない．しかし，安全運転のためには，信号や標識を認識し，左右からの飛び出しに反応するなど，十分な視野が保たれている必要がある．自動車運転は，生活の質の維持のために必要不可欠であるが，視野障害患者が安全に運転を継続するには，自身の視野障害を理解して，注意して運転することが重要であると考える．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，日本の眼科医療機関として初となる運転外来を開設し，運転を継続している視野障害患者に対して，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（以下，DS）を施行し，視野障害患者に対して，起こりうる事故の危険性を患者本人に説明し，安全運転のための助言をしている7,8）．そこで，今回筆者らは，当院運転外来を受診した視野障害患者に対して，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能（視力，視野障害）や運転技能（DSの事故数）に関連があるか検討したので報告する．CI対象および方法2019年C7月.2022年C3月に，当院の運転外来を受診し，DSを施行した視野障害患者C107例を対象に，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無を調査した．平均年齢はC62.3C±13.8（27.85歳），疾患別内訳は緑内障C97例，網膜色素変性6例，その他（脳梗塞，脳出血，下垂体腺腫など）4例，男女比は男性C87例，女性C20例であった．調査にあたっては，医師による問診のあとに，視能訓練士が，これまで運転中に見えにくさを感じた場面や，危機感を感じた場面があるか，アンケート形式で質問をし，聞き取りを行い，①「信号が見えにくい」，②「夜間や雨天時の見えにくさがある」，③「左右からの飛び出しに気づきにくい」，④「白線が見えにくい」，⑤「運転が怖い」に該当し，運転時に見えにくさを訴えたものを「運転時の自覚症状あり」とした．全例に対して，視力検査，Humphrey自動視野計中心C24-2SITA-Standard（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，運転調査（1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無），認知機能検査CMini-MentalCStateCExamination（MMSE），DSを施行した．また，HFA24-2をもとに，既報に基づき9,10），両眼重ね合わせ視野（integratedCvisual.eld：IVF）を作成し，上下C13-24°，12°内の平均網膜感度を算出した．視力検査，運転調査，MMSE，DSは同一日に実施し，HFA24-2，両眼開放CEstermanテストはCDS実施日の前後C3カ月以内に実施した結果を使用した．運転能力の評価のために，DSを施行した．これは，エコ＆安全運転教育用ドライビングシミュレータである「Hondaセーフティナビ」（本田技研工業）を改変したものであり11），全C15場面での事故の件数を記録し，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と，DS事故数との関連を検討した．運転時の見えにくさ（自覚症状）のある群（自覚症状あり群）と，ない群（自覚症状なし群）に分けて，年齢，性別，CMMSEtotalscore，完全矯正視力（logMAR），視野障害度（meandeviation：MD），Estermanスコア，1週間の運転時間，過去C5年間の事故歴の有無，病期別，両眼視野CIVFの平均網膜感度（dB）を比較した．比較にあたっては，C|2検定，Fisher正確確率検定，Wilcoxon検定を行った．緑内障患者C97名については，病期別（初期：MD＞C.6CdB，中期：MD-12.C.6CdB，後期：MD＜C.12CdB）12,13）に分類し，病期別の運転時の自覚症状の有無を検討した（Cochran-Armit-age検定）．本研究は，当院倫理委員会で承認の得られた研究説明文書を用いて〔「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」（課題番号：201906-1）〕各対象者にインフォームド・コンセントを行い，研究への参加について自由意志表1患者背景自覚あり（n＝40）自覚なし（n＝67）p値年齢（歳）C64.4±13.0C61.8±14.3C0.447†性別（男：女）32：855：1C2C0.802＊CMMSEtotalscoreC27.9±2.4C28.6±2.0C0.159†1週間の運転時間（時間）C4.1±4.8C6.4±9.5C0.913†過去C5年間の事故歴あり13例（C32.5％）18例（C26.9％）C0.660＊＊betterVA（logMAR）C0.00±0.10C.0.04±0.07C0.009†worseVA（logMAR）C0.26±0.46C0.14±0.30C0.048†betterMD（dB）C.13.34±5.78C.10.83±6.79C0.071†worseMD（dB）C.19.31±6.71C.18.58±7.65C0.925†EstermanスコアC82.8±17.4C83.6±18.4C0.562†平均±標準偏差．†：Wilcoxon検定，＊：Fisher正確確率検定，＊＊：|2検定．表2自覚症状の有無とDS15場面の事故件数自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値15場面の事故件数（件）C2.0±2.0C1.7±1.9C0.343C平均±標準偏差．Wilcoxon検定．表3IVF平均網膜感度と自覚症状の有無自覚あり自覚なし（n＝40）（n＝67）p値上方CIVFC13-24C16.7±8.5C21.4±8.1C0.005上方CIVFC0-12C18.2±9.8C23.9±8.1C0.003下方CIVFC13-24C21.1±6.7C20.8±8.5C0.842下方CIVFC0-12C24.1±8.6C25.2±7.7C0.567CIVF：両眼重ね合わせ視野（dB）．平均C±標準偏差．Wilcoxon検定．による同意を文書により得た．CII結果今回，運転外来を受診したC107例中，運転時に見えにくさ（自覚症状）があったのはC40例（37％），なかったのはC67例（63％）であった．運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無別の患者背景を表1に示す．自覚症状のある群では，視力良好眼・不良眼の視力が低下していた（p＝0.0089，p＝0.048，Wilcoxon検定）．一方，年齢，性別，MMSE，1週間の運転時間，過去のC5年間の事故歴，視野良好眼，不良眼のCMD値，Estermanスコアでは，自覚症状の有無による有意差はみられなかった．DSのC15場面の事故件数は，自覚症状の有無による有意差はみられず（p＝0.34，Wilcoxon検定），自覚症状の有無により運転能力に差はなかった（表2）．緑内障患者C97名を対象に，病期別で自覚症状の有無を比較した結果，自覚症状のある群の割合は，初期ではC18例中100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％p値＝0.046＊＊＊初期MD＞－6dB中期MD－12～－6dB後期MD＜－12dB（n＝18）（n＝34）（n＝34）■自覚あり（n＝39）■自覚なし（n＝58）＊＊＊：Cochran-Armitage検定図1緑内障患者の病期別の自覚症状の有無4例（20.0％），中期ではC34例中C14例（41.2％），後期では45例中C21例（46.7％）と初期から中期，後期と進むにつれて高くなっていた（p＝0.0463，Cochran-Armitage検定）（図1）．運転の自覚症状の有無によるCIVF平均網膜感度を比較検討した結果を表3に示す．自覚症状のある群では，上方13-24°，上方C12°の平均網膜感度が低くなっていた（p＝0.0050，p＝0.0030，Wilcoxon検定）．一方で，下方視野障害度に有意差はみられなかった．CIII考按今回筆者らは，運転時の見えにくさ（自覚症状）の有無と視機能，運転技能の関連について検討した．その結果，運転時に自覚症状があったのは，107例中C40例（37％）であった．緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合は，20.0％，41.2％，46.7％と高くなっていた．緑内障の自覚症状の有無と病期別の比較について，過去に生野らが，緑内障患者C250例を対象に，緑内障の自覚症状の有無について調査を行った結果，無自覚・未治療だったのは，250例中C233例（93.2％）であった．さらに，病期別に自覚症状があったのは，初期C149例中C140例（94.0％），中期C56例中C51例（91.1％），後期C45例中C41例（91.1％）と，どの病期でもC90％以上が無自覚・未治療だったと報告している14）．これを，病期別の自覚症状ありの割合にすると，初期C6.0％，中期C8.9％，後期C8.9％と，筆者らの結果よりも割合が低くなっていた．これは，生野らの報告は「自覚症状」であるのに対して，筆者らは「運転時の自覚症状」と，運転場面に限った見えにくさの有無を調べたため，自覚しやすかったことによるものと考える．運転時は，信号を確認したり，標識を見たり，左右からの車や人の飛び出しに気をつけるなど，危険を感じる場面や注意をしなければならない場面が多々存在し，「見えにくさ」に気がつく場面が，日常生活のなかよりも多かったものと考えられる．Sabapathypillaiらは，55.90歳の緑内障患者C111例と，年齢をマッチングした対照群C47例に対して，運転のしづらさ，運転回避行動，運転に対する否定的感情を調べ，緑内障重症度と路上運転成績との関係を検討した．その結果，緑内障患者は，対照群と比較して，初期緑内障の段階から，「運転のしづらさ」を感じて（p＝0.0391），中期緑内障から「運転に対する否定的な感情」をもっていた（p＝0.0042）．路上運転評価で「危険がある（at-risk）」と判定されたのは，「運転のしづらさ」のある緑内障患者ではC3.3倍であり，「運転に対する否定的な感情」のある緑内障患者ではC4.2倍と高くなっていた．今回の筆者らの検討でも，緑内障患者C97名では，初期から中期，後期と，病期の進行に伴い，運転時に見えにくさがある割合が増えており，同様の結果であった．一方，DS事故数による運転評価では，運転時に見えにくさの自覚症状の有無による有意差は認められなかった．これは，Sabapathypillaiらは路上運転での評価であったのに対して，筆者らはCDS事故数を比較した結果で，運転評価方法の違いによるものだと考える．今回は，DS事故数のみで比較したが，実際には，DSでの視線の動きなどの運転行動に違いがみられるかもしれず，今後検討していきたい．今回，筆者らは運転時の見えにくさの有無と，視野障害部位の関連を検討した．その結果，自覚症状あり群ではなし群と比較して，IVF上方網膜感度が低下しており，上方視野障害が運転時の見えにくさと関係している可能性が示唆された．過去の報告では，Yamasakiらが緑内障ドライバーの運転回避行動を調べた結果，上方視野障害があると，夜間と雨の日の運転・霧の中の運転を避ける傾向があると報告しており，上方視野障害が運転回避行動と関係していることを指摘している16）．今回，筆者らの検討では，運転時の見えにくさの自覚症状あり群では，IVF上方網膜感度の低下がみられた．Yamasakiらの研究は運転回避行動を調べたものであり，運転時の見えにくさの有無を調べた筆者らの研究とは異なるものの，両者とも，運転には上方視野障害が関与する，という結果であったことは，運転時は上方部分に信号や標識など，注意をしなければならない対象物が多いため，上方視野障害があると運転回避行動が起き，運転時の見えにくさを自覚しやすい傾向になったと考える．2019年に網膜色素変性症患者（両眼ともCGoldmannV4指標で中心C10°）が，自覚症状なく運転していて起こした死亡事故についての民事訴訟にて，事故と視野狭窄の因果関係が認められ，裁判官は，眼科医が注意を促すことの必要性を示唆した17）．では，どのような患者に注意をするべきなのか．今回，運転時の見えにくさ（自覚症状）があったのは約C4割であり，自覚症状がないまま運転を継続しているケースが多いことがわかった．自覚症状あり群では，上方視野の平均網膜感度が低下していた．過去には，Kunimatsu-Sanukiらが，右折してくる対向車との事故には，下方視野障害が関与していると報告しているが18），今回の結果から，下方視野障害例では，見えにくさに気がつく機会が，より少ない可能性があることがわかった．視野障害患者が，安全に運転するためには，自身の見えにくい部分や運転時に苦手な場面を把握し，注意喚起につなげる必要がある．そのため，眼科医療機関では，「運転時の自覚症状がある人は少ない」ことを念頭に，視野検査結果を知らせながら，視野障害様式別に，起こりうる事故のリスクを伝え，運転指導を行うことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HennisCA,CWuCS,CNemesureCBCetal：AwarenessCofCinci-dentCopen-angleCglaucomaCinCapopulationCstudy：TheCBarbadosCEyeCStudies.COphthalmologyC114：1816-1821,C20072）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryCopen-angleCglaucomaCinJapanese：TheCTajimiCStudy.OphthalmologyC111：1643-1648,C20043）ShenSY,WongTY,FosterPJetal：TheprevalenceandtypesofglaucomainMalaypeople：TheSingaporeMalayEyeCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：3846-3851,C20084）DielemansCI,CVingerlingCJR,CWolfsCRCCetal：TheCpreva-lenceCofCprimaryCopen-angleCglaucomaCinCaCpopulation-basedCstudyCinCtheNetherlands：TheCRotterdamCStudy.COphthalmologyC101：1851-1855,C19945）VarmaR,TorresM,PenaFetal：PrevalanceofdiabeticretinopathyCinCadultLatinos：TheCLosCAngelesCLatinoCEyeStudy.OphthalmologyC111：1298-1306,C20046）CrabbDP,SmithND,GlenFCetal：Howdoesglaucomalook？Patientperceptionofvisual.eldloss.COphthalmolo-gyC120：1120-1126,C20137）平賀拓也，國松志保，野村志穂ほか：運転外来にて認知機能障害が明らかになったC2例．あたらしい眼科C38：1325-1329,C20218）高橋佑佳，國松志保，平賀拓也ほか：西葛西・井上眼科病院における職業運転手の運転機能評価．臨眼C76：1259-1263,C20229）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinoc-ularCvisualC.eldCsensitivityCfromCmonocularCvisualC.eldCresults.InvestOphthalmolVisSciC41：2212-2221,C200010）CrabbCDP,CFitzkeCFW,CHitchingsCRACetal：ACpracticalCapproachCtoCmeasuringCtheCvisualC.eldCcomponentCofC.tnesstodrive.BrJOphthalmolC88：1191-1196,C200411）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Anassess-mentofdriving.tnessinpatientswithvisualimpairmenttoCunderstandCtheCelevatedCriskCofCmotorCvehicleCacci-dents.BMJOpenC5：e006379,C201512）HodappCE,CParrishCR,CAndersonCDRCetal：ClinicalCdeci-sioninglaucoma.p52-61,CVMosby,StLouis,199313）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.Cp363,CVMosby,StLouis,199914）生野裕子，岩瀬愛子，青山陽ほか：多治見市民眼科検診で発見された緑内障患者の自覚症状．眼臨C100：18-20,C200615）SabapathypillaiCSL,CPerlmutterCMS,CBarcoCPCetal：Self-reportedCdrivingCdi.culty,Cavoidance,CandCnegativeCemo-tionCwithCon-roadCdrivingCperformanceCinColderCadultsCwithglaucoma.AmJOphthalmol241：108-119,C202216）YamasakiCT,CYukiCK,CAwano-TanabeCSCetal：BinocularCsuperiorCvisualC.eldCareas.CassociatedCwithCdrivingCself-regulationinpatientswithprimaryopenangleglaucoma.BrJOphthalmol105：135-140,C202117）國松志保：視野障害と自動車事故．日本の眼科C91：1304-1309,C202018）Kunimatsu-SanukiS,IwaseA,AraieMetal：Theroleofspeci.cCvisualCsub.eldsCinCcollisionsCwithConcomingCcarsCduringCsimulatedCdrivingCinCpatientsCwithCadvancedCglau-coma.BrJOphthalmol101：896-901,C2017＊＊＊
基礎研究コラム：76．網膜発生におけるヒストン修飾の役割
2023年9月30日 土曜日網膜発生におけるヒストン修飾の役割ヒストン修飾による遺伝子発現制御遺伝情報をもつCDNAは細胞核内でヒストンC8量体に巻きつき，クロマチンの基本単位であるヌクレオソームを形成しています．ヒストンの特定のアミノ酸がメチル化などのさまざまな修飾を受けると，修飾を介した複合体の形成や電荷の変化により，遺伝子の転写状態に影響を及ぼします．このようなCDNA配列の変化を伴わないエピジェネティックな遺伝子発現制御は，発生や再生など数多くの生命現象にかかわっています．網膜発生におけるヒストン修飾の役割ヒトを含むさまざまな種の網膜発生において，種々の網膜細胞は網膜前駆細胞から逐次的に産生されます（図1）．正常な網膜発生には厳密な遺伝子発現制御が不可欠であり，重要な転写因子群が明らかにされています．網膜発生におけるヒストン修飾の役割は，この十数年で知見が深まってきました．筆者らは，転写の不活性化に寄与するヒストンCH3の27番目のリジンのトリメチル（H3K27me3）に対するメチル化酵素や脱メチル化酵素の網膜特異的ノックアウトマウスの解析により，H3K27me3が網膜前駆細胞の増殖能や運命決定に関与していることを明らかにしました1,2）（図2）．今後の展望ヒストン修飾や修飾酵素は多数同定されており，ヒストン修飾間の相互作用もあるため，網膜発生におけるヒストン修飾の役割の解明にはまだ多くの労力が必要だと考えられま胎生期哺乳期網膜前駆細胞神経節細胞水平細胞アマクリン細胞錐体視細胞桿体視細胞双極細胞Muller細胞図1マウス網膜発生における各網膜細胞の産生胎生期から哺乳期にかけて，網膜前駆細胞は増殖能を変化させながら各網膜細胞を逐次的に産み出す．（文献C1より改変引用）（87）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY岩川外史郎東京大学大学院医学系研究科網膜発生・疾患病態学す．シークエンス解析技術の飛躍的な進歩により，1細胞レベルで網羅的な遺伝子発現解析が可能となっていますが，ヒストン修飾をC1細胞レベルで網羅的に解析することはまだ困難が多い状況といえます．より少ない細胞数で解析可能なCUT&Tagなど，次世代の技術が開発されており3），網膜発生におけるヒストン修飾の役割の全貌解明とともに，網膜再生への応用も期待されます．文献1）IwagawaCT,CWatanabeS：MolecularCmechanismsCofCH3K27me3andH3K4me3inretinaldevelopment.Neuro-sciResC138：43-48,C20192）IwagawaCT,CHondaCH,CWatanabeS：Jmjd3CplaysCpivotalCrolesintheproperdevelopmentofearly-bornretinallin-eages：amacrine,Chorizontal,CandCretinalCganglionCcells.CInvestOphthalmolVisSciC61：43,C20203）Kaya-OkurHS,WuSJ,CodomoCAetal：CUT&Tagfore.cientCepigenomicCpro.lingCofCsmallCsamplesCandCsingleCcells.NatCommunC10：1930,C2019胎生期哺乳期早期分化桿体視細胞Muller細胞Jmjd3（脱メチル化酵素）ノックアウト産生異常神経節細胞水平細胞アマクリン細胞双極細胞図2網膜特異的Ezh2あるいはJmjd3ノックアウトマウスの表現型H3K27me3のメチル化酵素であるCEzh2や脱メチル化酵素であるCJmjd3を網膜でノックアウトすると，増殖能の低下，早期分化，産生異常といった表現型が現れ，H3K27me3の制御が網膜発生において重要であることが示された．（文献C1より改変引用）あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023C1209
硝子体手術のワンポイントアドバイス：244．経毛様体扁平部超音波水晶体乳化吸引術後の強膜創菲薄化（初級編）
2023年9月30日 土曜日244経毛様体扁平部超音波水晶体乳化吸引術後の強膜創菲薄化（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに経毛様体扁平部超音波水晶体乳化吸引術（parsplanephacoemulsi.cationandaspiration：PPPEA）を施行する際に生じる強膜熱傷については，本シリーズNo.194「経毛様体扁平部超音波水晶体乳化吸引術による強膜熱傷（初級編）」で記載したことがある．PPPEA施行後晩期には著明な強膜の菲薄化を認めることがあるが，筆者らは再手術時に強膜創が緩開し，自己強膜パッチによる閉鎖が必要であった1例を経験し報告したことがある1）．●症例提示73歳，女性．8年前に右眼の網膜.離に対して硝子体手術＋PPPEAを施行され，その後眼内レンズ（intra-ocularlens：IOL）毛様溝縫着術が施行されたが，鼻側の縫合糸が断裂してIOLが偏位した．鼻側のループを毛様溝に再縫着するために上耳側に25ゲージ（G）トロカールを設置したが，トロカール刺入部位の強膜が非常に菲薄化しており，トロカール抜去後にその部位の強膜が約3mmにわたって楕円形に欠損した（図1）．同部位は以前にPPPEAを施行した部位と一致していた．縫合しても眼内液の漏出が止まらなかったため，下方の強膜を半層切除し（図2），強膜創にパッチした（図3）．その後漏出は止まり，術後の眼圧は安定した．●PPPEA後の硝子体再手術時の注意点PEAの術中合併症に強膜創熱傷がある2）が，通常のPEAではスリーブ内の灌流液による冷却効果により，強角膜創に生じる熱傷害は軽度である．一方，チップがむき出しになるPPPEAでは，冷却効果がないため熱傷の程度が大きくなる．とくにPPPEA施行中にチップ内に水晶体組織が詰まり閉塞状態になると，急激な温度上昇が生じる3）．コラーゲンの分子量は約30万で，1本約10万の線維状の蛋白質が3本集まって螺旋構造になっている．コラーゲンに熱が加わるとこの構造が崩壊し，同時に強膜血管も途絶するため，長期経過で創口周囲の強膜はさらに脆弱化，菲薄化するものと考えられる．本（85）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1再手術の術中所見（1）トロカール刺入部位は前回手術時にPPPEAを施行した部位で，強膜が非常に菲薄化しており，トロカール抜去後に強膜が約3mmにわたって楕円形に欠損した．図2再手術の術中所見（2）下方より強膜を半層切除した．図3再手術の術中所見（3）半層強膜を強膜欠損部位にパッチした．症例では，結膜上から25Gトロカールを刺入したためPPPEA施行部位の強膜の菲薄化を確認しづらく，同じ部位に刺入することになった．その結果，強膜が約3mmにわたって楕円形に欠損してしまったため，強膜パッチを余儀なくされた．過去にPPPEAを施行した患者に対して硝子体再手術を施行する際には，結膜を切開して過去にPPPEAが施行された部位を確認したうえで，新たな強膜創はその部位を避けて作製すべきであると考える．文献1）TerubayashiY,MorishitaS,FukumotoMetal：Scleralpatchgraftingforscleralwoundthinningafterparsplanaphacoemulsi.cationandaspiration：Acasereport.Medi-cine（Baltimore）98：e15598,20192）ErnestP,RhemM,McDermottMetal：Phacoemulsi.cationconditionsresultinginthermalwoundinjury.JCataractRefractSurg27：1829-1839,20013）SatoT,YasuharaT,FukumotoMetal：Investigationofscleralthermalinjuriescausedbyultrasonicparsplanaphacoemulsi.cationandaspirationusingpigeyes.IntOphthalmol39：2015-2021,2019あたらしい眼科Vol.40，No.9，20231207
考える手術：21．白内障手術
2023年9月30日 土曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅白内障手術渡邉敦士大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）現代の白内障手術は，基本的なプロセスが標準化されている．しかし，その中にも術者ごとの工夫や特徴がみられ，完全に同じ手術は存在しない．前提として術式に正解はなく，個々の術者が生涯にわたり各々の術式に改良を重ねていくべきものと考える．これを踏まえたうえで，筆者の手術の要点を述べる（動画①）．まず，mainport（MP）をBENT角膜切開（2.4mm）で作製する．次に，sideport（SP）を2時方向に作製する．SPとMPは最低でも90°以上離し，超音波破砕（以下，US）中の核回転操作性の低下を防ぐ．次に，を狙い，前.をすくい上げるように針先をスライドさせながら少し持ち上げ，水を発射する．この操作は通常2カ所で行い，必要に応じて回数を増やす．次に，hydrodelineationを行うが，ここではゴールデンリングが出ない程度に少量追加する．（＝“Half-delineation”）（図1）．USの段階では，チップのベベル方向とそれによって発生する水流の方向を利用する．ベベルアップで核中央をsculptし，この溝にベベルアップでチップ先端を深く置き，チョッパーでホリゾンタルチョップを行う．最少の手数で核を完全遊離させることが重要である．4分割後はベベルライト（ベベルを右に向ける）で遊離核を吸引する．この際，チョッパーは反転させてベベル背後のスペースに配置し，遊離核吸引効率の向上と後.への保護として活用する（図2）．通常，US終了直後は皮質が残らないことが多い（図1）．眼内レンズ挿入前のOVD注入はSP経由で前房形成する．これはUS中の核片がSPに挟まることが多いためである．最後に，OVD除去の際は前房維持性を考慮し，IAチップの先端が外に出る直前で連続灌流をOFFとし，素早くチップを外に出す．MPの閉創はトンネルの上壁のみで十分であり，ヨード点眼を用いて各portの閉創を確認する．聞き手：先生の術式でとくに重要と考える過程はありまし，epinucleusが後.に対する保護作用を果たし，安全すか？性を高めます．また，epinucleusが核と同時に回転する渡邉：手術中の動作にはすべて意味がありますが，そのことで生じるpolish効果により，US終了時には皮質が中でもとくに重要なプロセスは，hydrodissectionと水晶体.に付着せず，すでに除去されます．これら二つhydrodelineationだと考えています．私の方法では，超の現象を意図的に再現できるように工夫しています．音波破砕（以下，US）の後半に核とepinucleusが分離（83）あたらしい眼科Vol.40，No.9，202312050910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：US終了時点で皮質がなくなる現象をまれに経験しますが，意図的に行えるものなのでしょうか？渡邉：まず前提としてhydrodissectionを前.直下のスペースに回し，皮質と水晶体.をより厳密に分離します．この状況で，hydrodelineationを行わず（核とepi-nucleusを分離せず）にUSを行うと，この現象を容易に再現できます（図1パターン3）．これは仮説ですが，US中に核を回転させる過程で，epinucleusが核と一緒に回転した結果，epinucleusが皮質をpolishし，水晶体.から皮質を分離すると考えています．逆に，hydrodissectionとhydrodelineationを完全に行うと，US中にepinucleusは核と一緒に回転せず，上述のpolish効果を再現しづらいと考えられます（図1パターン1）．パターン1はepinucleusがUS中に分離し安全性が高いですが，US終了時に皮質がなくなることはありません．逆に，パターン3はUS終了時に皮質がなくなりますが，epinucleusは分離せず，後.に対する保護が弱く，また連続円形切.が小さい場合には核片が大きくなり遊離しづらくなります．そこで，パターン1とパターン3の両方の利点をもつパターン2（図1）をめざしています．パターン2では，hydrodelineationを少量行い（ゴールデンリングが見えない程度），核とepinucleusをあえて中途半端に分離します．この中途半端に核とepinucleusを分離することがポイントです．この場合，US中に核を回転させると，epinucleusと核は完全に分離していないため，皮質に対するpolish効果が期待できます．また，US後半では核とepinucleusはより分離していき，最終的にはepinu-cleusが自然に遊離し，後.に対する保護となります．私はこの中途半端に行うhydrodelineationを“half-delineation”とよんでいます．聞き手：なるほど，先生の提唱するパターン2は利点が多いわけですね．しかし，すべてのケースでこれは再現可能なのでしょうか？渡邉：この手法は一般的な場合，つまり70歳以上で核硬度2.5以下の症例に有効です．白内障手術は標準的な症例であっても，年齢による水晶体の粘り具合と核硬度により，さまざまな組み合わせがあります．たとえば，60歳代で核硬度2の症例では，動画2のようになります．動画1と同様に，「前.直下のhydrodissection＋half-delineation」を行っていますが，US終了時に皮質が残ってしまいます．60歳代では皮質の粘りが高いためです．聞き手：US中，とくに遊離核吸引時の器具の配置が独特に見えますが，何かポイントはありますか？渡邉：US中はチップのベベル方向を意識的に使い分け，それにより生じる水流を活用しています．核分割はベベルアップで行い，遊離核吸引はベベルを右方向（ベベルライト）に向けて行います．核片がベベルの背後のスペースに迷い込むと，核吸引効率が悪くなると考えています．そのため，図2のようにUSとチョッパーで「八の字」を作り，核片をベベル背後のスペース以外に追い込んでいます．このような水流を利用し，またこのスペースに遊離核を追い込むHydrodissection水晶体.Hydrodelineation“Half-delineation”Epinucleusパターン1パターン2パターン3Hydrodissection＋HydrodelineationHydrodissection＋”Half-delineation”HydrodissectiononlyUS中のepinucleus分離：○US中のepinucleus分離：○US中のepinucleus分離：.反転させたチョッパー遊離核処理中はUS終了時の皮質polish効果：.US終了時の皮質polish効果：○US終了時の皮質polish効果：○ベベル背後のスペースベベルライト図1Hydrodissectionとhydrodelineationの3パターン図2べべルライトによる水流を利用した遊離核処理1206あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023（84）
抗VEGF治療：糖尿病黄斑浮腫の治療選択
2023年9月30日 土曜日●連載◯135監修＝安川力五味文115糖尿病黄斑浮腫の治療選択坂西良仁順天堂大学医学部附属浦安病院眼科糖尿病網膜症はさまざまな病態を呈するが，その中でも糖尿病黄斑浮腫（DME）は直接視力低下につながるため重要な病態の一つである．DMEの治療には複数の選択肢があり，本稿ではそれらの特徴と，どのように組み合わせて治療をすべきかについて筆者の考えを述べる．はじめに糖尿病は慢性的な炎症と微小血管障害を起こすことが知られており，とくに網膜血管の微小循環に影響し，糖尿病網膜症を引き起こす．糖尿病網膜症は網膜血管疾患の中でもっとも多い疾患として知られており，多彩な病態を示す．とくにその病態の一つとして糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）は視力低下の直接の原因となりえるため，その治療は重要である．治療の選択肢としては抗CVEGF薬硝子体内注射，ステロイド硝子体内あるいはCTenon.下注射，さらには毛細血管瘤（microaneurysm：MA）の直接凝固などがあげられる．複数の治療選択肢があるため，それらをどのように組み合わせて治療するかが問題である．抗VEGF療法もっとも一般的な治療は，やはり抗CVEGF薬である．その有用性については大規模スタディでも多くの報告があり1），また実臨床でも多くの医師がその効果を実感していると思われる（図1）．抗CVEGF療法は頻度の高い合併症もないため実施することは容易ではあるが，高額な治療であるため継続が困難であることが多い．したがって問題は投与レジメンであるが，筆者は基本的には導入期C3回投与および必要時（prorenata：PRN）投与を行っている．これは標準的なレジメンであるが，メタ解析でもCtreatCandextend（TAE）投与とCPRN投与で治療効果に差がないと報告されており2），施設の状況や患者の状態によりいずれのレジメンでもよいと考える．また，DMEは多彩な病因があるが，炎症性サイトカインの関与が大きいといわれている3）．したがって抗VEGF薬だけでなく，抗炎症の目的でステロイド局所投与も有効であると考える．投与は硝子体内とCTenon.下注射の二通りある．硝子体内注射は早期からの効果も十分報告されているが4），一方で眼圧上昇の可能性が高く，また有水晶体眼（81）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体内注射黄斑浮腫を呈していても抗CVEGF薬硝子体内注射にて改善する．では白内障進行の懸念が大きいなど，行える患者は限られている．Tenon.下注射は硝子体内注射に比べて早期の効果はやや劣るものの，眼圧上昇や白内障進行の頻度が少ないことから，筆者はこちらを好んで選択している．毛細血管瘤の検出さらに慢性的な血管障害疾患であるCDMEではしばしばCMAの関与がみられる．MAからの漏出に対しては直接凝固が有効であり，これを同定するためにフルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）あるいは昨今では光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyCangiography：OCTA）が使用される．既報ではCMA検出率はCFAのほうが優れていると報告されているが5），FAではアナフィラキシーショックなどあたらしい眼科Vol.40，No.9，20231203副作用の懸念もあるため，実臨床ではその侵襲性と有用性を考慮したうえで，どちらの検査を選択するかを決定する必要がある．筆者は軟性白斑が散在するなど網膜虚血が疑われる所見にCDMEが合併している患者や治療抵抗性のCDMEに対して，虚血範囲を同定する目的ならびにCMAを厳格に検出する目的でCFAを行っている．それ以外の患者では基本的にはCOCTAを用いてわかる範囲でCMAを検出している．筆者の治療方針これらのようにCDMEに対していくつかの選択肢があるが，これらをどのように組み合わせるかが重要である．基本的には第一選択は抗CVEGF薬であり，先に述べたように導入期C3回とCPRN投与がよいと考える．それでも再発を繰り返す患者に対してはステロイドTenon.下注射を行う．おおよそここまでの治療で黄斑浮腫がいったん軽快する患者が多いが，それでもなかなか浮腫が改善しない場合は，MAからの漏出による可能性が高いため，FAあるいはCOCTAを用いてCMAを検出し，直接凝固を行う（図2）．さらに直接凝固に抵抗を示すCDMEでは，最終手段として硝子体手術にて内境界膜.離および.胞切開術を行うことで浮腫が起こりにくくなる．硝子体手術後のCDME眼では，眼内のクリアランスが上がっているため抗CVEGF薬もより早く吸収されると考えられるが，実臨床において注射回数は変わらないと報告されており，またトリアムシノロンC1204あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023図2毛細血管瘤を合併している糖尿病黄斑浮腫毛細血管瘤を合併している場合は，抗VEGF薬硝子体内注射に毛細血管瘤直接凝固を併用することで浮腫を改善させやすくなる．Tenon.下注射であれば眼内のクリアランスも関係ないため追加投与も行いやすいと考えられる．もともと慢性疾患である糖尿病に伴う黄斑浮腫であるため，注射のみでは浮腫を完全にコントロールすることは困難であり，複数回の治療後に多少の浮腫が残っていても視力に影響しなければ，そこまで厳格な追加治療は必要ないのではないかと考えている．文献1）KorobelnikJF,DoDV,Schmidt-ErfurthUetal：Intravit-realCa.iberceptCforCdiabeticCmacularCedema.COphthalmolo-gyC121：2247-2254,C20142）SarohiaCGS,CNanjiCK,CKhanCMCetal：Treat-and-extendCversusCalternateCdosingCstrategiesCwithCanti-vascularCendothelialgrowthfactoragentstotreatcenterinvolvingdiabeticmacularedema：Asystematicreviewandmeta-analysisCofC2,346Ceyes.CSurvCOphthalmolC67：1346-1363,C20223）NomaCH,CYasudaCK,CShimuraM：InvolvementCofCcyto-kinesinthepathogenesisofdiabeticmacularedema.IntJMolSci22：3427,C20214）QiCHP,CBiCS,CWeiCSQCetal：IntravitrealCversusCsubtenonCtriamcinoloneCacetonideCinjectionCforCdiabeticCmacularedema：asystematicreviewandmeta-analysis.CurrEyeResC37：1136-1147,C20125）HamadaCM,COhkoshiCK,CInagakiCKCetal：VisualizationCofCmicroaneurysmsCusingCopticalCcoherenceCtomographyangiography：comparisonofOCTAenface,OCTB-scan,OCTCenCface,CFA,CandCIACimages.CJpnCJCOphthalmolC62：C168-175,C2018（82）
緑内障：新しい低侵襲濾過手術「プリザーフロマイクロシャント」
2023年9月30日 土曜日●連載◯279監修＝福地健郎中野匡279.新しい低侵襲濾過手術坂田礼東京大学医学部附属病院眼科「プリザーフロマイクロシャント」「プリザーフロマイクロシャント」は，前房内に樹脂製チューブを挿入・留置させて結膜下に房水を導き濾過胞を作製する新規の術式である．線維柱帯切除術と比較すると，手術手技のみならず術後早期の濾過胞管理も簡便である．低侵襲の濾過手術という位置づけで，患者は術後も視覚の質を維持しやすくなるだろう．●はじめに線維柱帯切除術と同様に結膜下に前房水を導くというコンセプトのもと，濾過手術の新しいドレナージデバイスとして「プリザーフロマイクロシャント」（参天製薬，大阪．以下，プリザーフロ）が上市された．すでに米国を除き，欧州，カナダ，アジア・太平洋諸国では使用されているが，日本ではC2022年C8月から一部の医療機関（おもに大学病院など）で使用できるようになっている（ソフトローンチ）．線維柱帯切除術は，術後の処置（レーザー切糸，ニードリング，場合によっては縫合）が必須であることや，前房出血，低眼圧（網膜皺襞，脈絡膜.離），眼内炎などの視力低下につながる合併症の発生頻度において，医療者側も患者側も納得のいくような経過が得られるとは限らない術式であった．●プリザーフロとはプリザーフロは，ポリスチレン-ブロック-イソブチレン-ブロック-スチレン（SIBS）という不活性な生体適合樹脂でできており，これは非常に柔軟で熱耐久性に優れている．外径C350Cμm，内径C70Cμmで，内腔にバルブがなく，先端が斜めにカットされた長さC8.5Cmmのチューブである（図1）．プリザーフロの途中にフィン構造（幅1.1Cmm）があり，強膜ポケットにフィンを固定し，チューブの先端を前房に向けて挿入する．前房穿刺を伴う強膜トンネルは，角膜輪部からC3Cmmの部位より特殊なメス「ダブルステップナイフ」を用いて作製する（2023年C6月現在）．このメスは，プリザーフロチューブの前房内への挿入を容易にするために日本で独自に開発されたものである（図2）．一方，海外における挿入ガイドは，25ゲージまたはC27ゲージの針で行われている．図1プリザーフロの本体ベベルアップで前房内に挿入し，フィン部分を強膜ポケットに固定させる（ここでチューブ周囲からのリークもブロックする）．チューブ遠位端はフリーの状態で強膜上にのる．（参天製薬から使用許可済）図2ダブルステップナイフ（マニー製）の先端メスの幅は先端の細い部分でC0.5Cmm，太い部分がC1.0Cmmである．強膜下に刺入させる部位は先端のC4.5（mm）という数字が書いてあるところまでである．（参天製薬から使用許可済）（79）あたらしい眼科Vol.40，No.9，202312010910-1810/23/\100/頁/JCOPY図3プリザーフロ挿入後の隅角（自験例）線維柱帯（色素帯）にプリザーフロが挿入されている．ダブルステップナイフによる前房穿刺は盲目的な操作となるため，Schwalbe線側や強膜岬側にチューブが挿入されることも十分ありうる．以下，プリザーフロの利点と注意点を解説する．C●プリザーフロの利点結膜切開と強膜露出，マイトマイシンCC塗布は従来の濾過手術と同じだが，強膜弁の作製，強角膜ブロック除去や虹彩切除が不要である．術中に低眼圧になる心配もなく，短時間で手術を行うことが可能となる．強膜弁の作製と縫合がなく，低眼圧になりにくいため，術後の惹起乱視が線維柱帯切除術よりも小さい可能性がある．濾過胞のできる位置はより円蓋部側であり，角膜輪部からの房水漏出はしづらいと考えられる．C●プリザーフロの注意点日本人の緑内障眼における効果と安全性の知見がほぼない1）．とくにわが国で多い正常眼圧緑内障眼に対する眼圧下降効果や安全性，緑内障進行に与える影響については前向きに検討が必要である．また，基本的にはプリザーフロは原発開放隅角緑内障が適応となるため，閉塞隅角緑内障や続発緑内障，小児緑内障，難治緑内障などに対する効果と安全性は，海外より数件の報告があるのみである．術後，フィブリンや出血などでチューブの閉塞が疑われた場合は，外来での対処がむずかしい．エクスプレスのようにチップの先端にCYAGレーザーをあてて閉塞を解除することはできないため，チューブ閉塞時は結膜を再切開して灌流させるしかない．結膜瘢痕化の場合はニードリングで癒着を解除するが，チューブからC1202あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023の流量は一定のため，すぐに濾過胞ができない．しばらく時間をおいてから確認する必要がある．また，チューブ挿入部（図3）は角膜内皮側に近いため，角膜内皮細胞密度に対する影響も無視できない．C●効果と安全性原発開放隅角緑内障患者において，プリザーフロの有効性と安全性を線維柱帯切除術と比較したC2年間の前向き研究2）では，395人（プリザーフロ群）とC132人（線維柱帯切除術群）の患者が無作為化された．1年目の成功確率は，線維柱帯切除術群と比較してプリザーフロ群で低かった（それぞれC72.7％対C53.9％，p＜0.01）．プリザーフロ群では，ベースラインのC21.1C±4.9CmmHgから1年目にC14.3C±4.3CmmHg（C.29.1%）に低下（p＜0.01）した．一方，線維柱帯切除術群では，平均眼圧はC21.1C±5.0CmmHgからC11.1C±4.3CmmHg（C.45.4%）に低下した（p＜0.01）．術後処置は，40.8％（プリザーフロ群），67.4％（線維柱帯切除術群）であった（p＜0.01）．C●まとめ低侵襲緑内障手術（microCinvasiveCglaucomaCsur-gery：MIGS：流出路再建術）の件数が爆発的に増加しているが，プリザーフロの登場で，濾過手術の適応ハードルはだいぶ下がると思われる（使用上の注意は添付文書を確認のこと）．術者のストレスも減り，術後のメンテナンスにかける時間も少なくてすむため，日帰りでの施行も増えていくことだろう．安全性，有効性のほかにも，MIGSとの使い分けや有効性の比較，白内障との同時手術の成績など，この新しいインプラントに関わるさまざまな臨床報告を興味深く待ちたい．文献1）AhmedT,HonjoM,SakataRetal：Long-termresultsofthesafetyande.ectivenessofanovelmicroshuntinJapa-neseCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJpnJOphthalmolC66：33-40,C20222）BakerCND,CBarnebeyCHS,CMosterCMRCetal：Ab-externoCMicroShuntversustrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma：One-yearCresultsCfromCaC2-yearCrandomized,Cmulticenterstudy.OphthalmologyC128：1710-1721,C2021（80）