あたらしい眼科

緑内障患者における治療アドヒアランスと継続性のマネジメントManagementofTreatmentAdherenceandContinuityinGlaucomaPatients小島祥＊井上俊洋＊I災害時における緑内障診療わが国は地震・豪雨・台風などの自然災害が多く，その大部分は予期せず発生する．近年も東日本大震災，熊本地震，能登半島地震など，大規模災害が相次ぎ，医療提供体制やライフラインに甚大な影響を及ぼした．災害発生直後には，救命救急医療や外傷，感染症対策が優先される一方で，慢性疾患の継続治療は中断を余儀なくされることが少なくない．緑内障はわが国の中途失明原因の上位を占める慢性進行性疾患であり，高齢化に伴って患者数はさらに増加すると考えられている.1）．その治療の中心は眼圧下降を目的とした点眼治療であり，多くの患者では長期間にわたる継続的な点眼が必要となる.1）．点眼の中断は眼圧上昇を招き，視神経障害の進行や視機能の悪化につながる可能性があるため.2），災害時であっても可能な限り治療を継続することが望ましい．しかし実際の災害では，避難や生活再建，食料や水の確保など生命維持に直結する課題が優先され，点眼薬の持ち出しができなかったり，紛失したり，通院や処方継続が困難になったりと，結果的に点眼アドヒアランスが低下してしまう場面は珍しくない．さらに，医療機関側においても，停電や断水，物流の途絶，診療機器の使用制限，医療従事者の不足などにより，通常どおりの診療を継続することが容易ではない状況になることもある．筆者は2016年の熊本地震を経験した．地震発生直後から，水道，電気，ガスなどのライフラインが停止し，日常生活は一変した．病院での診療や外勤診療は可能な限り継続されたものの，通常診療とは大きく異なる環境での診療体制となった．また，筆者は熊本県眼科医会が実施した被災地往診に参加し，とくに被害の大きかった益城町を中心に避難所を巡回した．そこで，点眼薬が持ち出せなかった患者や受診継続が困難となった患者に直接触れ，災害時における眼科診療の必要性や在り方を体感した．これらの経験も含め，本稿では，災害時に緑内障診療が直面する課題を整理するとともに，患者および医療従事者が平時から備えておくべき対策について考察する．II災害時における緑内障診療の問題点災害発生時には，患者側と医療従事者側の双方にさまざまな問題が生じ，緑内障診療の継続が困難となる．緑内障は慢性進行性疾患であり，長期間にわたる眼圧管理が視機能の維持に不可欠である．しかし，災害時には生命や生活の維持が最優先となるため，緑内障診療はどうしても後回しになりやすい．1.患者側の問題点患者側でもっとも大きな問題は，点眼治療の継続が困難になることである．地震や豪雨などの災害では，避難時に点眼薬を持ち出せなかったり，自宅が被災して点眼薬を取り出せなかったりすることがある．また，交通機.＊SachiKojima&ToshihiroInoue：熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座〔別刷請求先〕小島祥：〒860-8556熊本市中央区本荘1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座（1）（37）10850910-1810/26/\100/頁/JCOPY関の停止や道路の寸断により通院が困難となるだけでなく，医療機関自体が診療を制限している場合も少なくない．さらに，避難所生活では生活環境が大きく変化し，生活リズムの乱れや精神的ストレスから点眼を忘れるなど，アドヒアランスが低下しやすい状況となる.1）．加えて，お薬手帳や薬剤情報を紛失した場合には，使用していた点眼薬の種類がわからず，治療再開が遅れる要因にもなりうる．緑内障では，点眼治療の中断がただちに視機能障害を引き起こすとは限らないものの，眼圧上昇によって視神経障害が進行する危険性がある．とくに進行例や眼圧変動の大きい症例では，数週間から数カ月にわたる治療中断が病状の進行につながる可能性も否定できない.3）．そのため，災害時においても可能な限り点眼治療を継続し，治療中断期間を最小限に抑えることが重要となる．2.医療従事者・医療機関側の問題点医療従事者・医療機関側にも多くの課題が生じる．停電や断水などのライフライン障害は，診療そのものに大きな影響を及ぼす．停電が生じれば，細隙灯顕微鏡，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），視野検査装置などの検査機器が使用できなくなるほか，電子カルテへのアクセスが制限されることで，通常診療の継続が困難となる．また，物流の停滞によって点眼薬の供給が滞る可能性もある．さらに，災害医療では救命救急や外傷診療が優先されるため，慢性疾患である緑内障診療の優先順位は相対的に低くならざるをえない．医療従事者自身も被災者となることから，人員不足や診療体制の縮小を余儀なくされる場合もある．このように，災害時には患者側，医療従事者側の双方に複数の要因が重なり，緑内障診療のアドヒアランスが低下し，緑内障進行のリスクが生じてしまう．したがって，災害発生後に対応を考えるのではなく，平時から災害時を想定した備えを行うことが，視機能を守るためにはきわめて重要である．III熊本地震の経験から学んだこと1.突然生活が一変する筆者は2016年4月に発生した熊本地震を当事者として経験した．同年4月14日午後9時26分に前震（M6.5，最大震度7），その約28時間後の16日午前1時25分には本震（M7.3，最大震度7）が発生した．筆者の生活圏である熊本市中央区でも震度6強の激しい揺れが観測され，大きな揺れの直後に一瞬で停電し，その後何度も訪れた激しい揺れの恐ろしさは今でも鮮明に覚えている（図1）．発災翌朝に出勤した際，病院内は非常用電源の稼働により電力は維持されていた．しかし，医局の壁面や床面には多数の亀裂が生じ（図2），居室内の書棚や机上からは書籍や研究資材が散乱するなど，室内の被害は甚大であった（図3）．一方で，熊本大学病院の入院棟（病棟）は免震構造が採用されていたため，建物本体および内部設備の構造的被害はきわめて軽微にとどまっており，免震構造の有用性を改めて実感した．病院は断水の影響も受けず，インフラ面ではすぐに通常の状態を取り戻し，早期に通常機能を回復できた．眼科においても，検査機器の大きな損害はなく，余震が続く状況下ではあったが，ほぼ通常どおりの外来・入院診療を継続することが可能であった（図4）．しかし，市中の状況は全く異なっていた．電力は比較的早期に復旧したものの，上水道とガスの供給停止が長期化し，市民の生活基盤は崩壊した．定期的に巡回する給水車から水を受け取るためにバケツやタンクをもって長い行列に並んだ．ガスが止まっている間はお湯が出ず，入浴などの衛生管理を目的として，夜間に銭湯や温泉まで移動せざるをえない状況が続いた．食料をはじめとする物流は，そこまで停滞はしなかったものの，調理ができない場面もあり食生活の内容も変わった．こうした生活の大きな変化のなかでは，点眼どころではなくなり，あとから「生活維持に精一杯で点眼を忘れていた」という話も聞いた．また，深刻な節水に伴う衛生環境の変化や物流の停止への心配から，点眼が重要であることが意識下にあっても「衛生面が不安だったから点眼を自主的に控えた」という話や，「足りなくなると困るから本来よりも少なめに点眼していた」という患者もいた．緑内障治療において，点眼の継続（アドヒアランスの維持）がきわめて重要であり，緑内障患者自身も十分に理解していることが多い．しかし，生活基盤が崩壊し，1086あたらしい眼科Vol.43，No.9，2026（38）図1医局の壁から落ちた時計図2医局から病棟へ図3医員，大学院生の居室地震発生時刻を示している．ガラスが割れ周囲向かう廊下地震直後の散乱した状態．に散乱している．壁に大きな亀裂が入っている．図4クリニックの写真点眼薬が散乱した状態．図5避難所訪問時の写真a：各教室を巡回して相談に応じた（同行した福島亜矢子医師）．b：避難者に声をかける筆者．図6避難所巡回に向かう途中の風景家屋が倒壊し，歩道が分断されている．IV平時からの備え―アドヒアランスを維持するために災害発生後に緑内障診療の中断を完全に防ぐことは困難である．しかし，その影響を最小限に抑えるための備えは，平時から実践することが可能である．とくに緑内障では，点眼治療の継続が視機能維持の基本であり，災害時にもアドヒアランスを可能な限り維持できる体制を構築しておくことが重要となる．そのためには，患者，医療従事者，医療機関がそれぞれの立場で備えを行う必要がある．1.患者の備え患者に求められるのは，点眼薬が途切れないよう日頃から準備しておくことである．災害発生直後には医療機関を受診できない状況や，物流の停滞によって点眼薬の供給が遅れる可能性がある．このため，点眼薬は常に1.2週間程度の余裕を持って管理し，非常時にも使用できるよう備えておくことが望ましい．また，お薬手帳や点眼薬リスト，診療情報カード（緑内障手帳）などを，災害時にもすぐに持ち出せるように管理しておき，避難所等でも薬剤名や使用方法を第三者が確認できるような準備を整えておくことも重要である．点眼薬を点眼ボトルの色で認識している患者も多いが，常日頃から点眼薬名を意識してもらうことや，スマートフォンを活用し，薬剤名や処方内容を写真やメモとして保存しておくことも，いざ点眼が必要な時に処方間違いがなく有効である．さらに，非常持ち出し袋のなかに点眼薬や薬剤情報を入れておくことや，家族などと治療内容を共有しておくことは，避難生活においても点眼治療を継続するうえで役立つ．これらの準備はアドヒアランス維持のための対策となる．2.医療従事者の備え医療従事者にも，災害を見据えた患者教育が求められる．災害に備えて「点眼を続けることの重要性」と「受診できない場合の対応」をあらかじめ説明し，患者自身が適切に判断できるよう支援することが望ましい．点眼薬を多めに処方するというのは厳しいが，紛失したときの備えも含めて少し余裕をもった処方を行うこともアドヒアランス維持の対策となる．非常時持ち出し袋に，お薬情報や点眼薬リストを入れておくことの有用性をアドバイスするのも医療従事者の役割と考える．現在の日本では，実際に災害が生じた際の日本医師会や県医師会をはじめとした災害医療支援体制はきちんと整っている．日頃より地域の眼科医療機関との連携を構築し，災害時における点眼薬の確保や災害状況を把握する体制を整備しておくことも重要である．3.医療機関の備え医療機関においては，患者情報を整理しておくことがアドヒアランス維持において重要である．そのために災害時においても医療情報に早くアクセスできるための体制を整備しておくことが重要である．その対策としては，災害時にも診療機能を可能な限り維持・早期復旧するための事業継続計画（businesscontinuityplan：BCP）の策定や，停電や断水，通信障害を想定した診療体制や電子カルテのバックアップ，医薬品供給体制の確認などがあげられる．非常用電源や通信手段の確保，電子カルテのバックアップ，診療情報の保全などは，緑内障患者の継続診療を支える基盤となる．また，災害時マニュアルを作成し，職員間で定期的に共有・訓練を行うことも重要である．加えて，地域医療機関や眼科医会との連携体制を平時から構築しておくことで，被災時にも円滑な患者紹介や情報共有が可能となる．今後は，デジタル技術の活用によって災害時の医療継続性はさらに向上することが期待される．電子処方箋やクラウド型電子カルテの普及は，被災地外でも診療情報へアクセスしやすい環境を整備する可能性がある．被災地においても正しい診療情報が得られることは，素早く正しい処方につながりアドヒアランス維持に貢献する．また，遠隔診療やオンラインによる服薬・点眼指導は，交通網が寸断された状況でも患者との接点を維持する手段となりうる．熊本地震の際は比較的復旧が早かったこともありビジョンバンの派遣は必要としなかったが，ライフラインが止まってしまった地域においては，日本眼科医会の有するビジョンバンを活用することで診療を継続することも可能である．（41）あたらしい眼科Vol.43，No.9，20261089

災害時における網膜疾患診療：治療中断が視機能に与える影響RetinalDiseaseManagementDuringDisasters：ImpactofTreatmentInterruptiononVisualFunction高村佳弘＊はじめに近年，地震や豪雨災害などの自然災害が頻発しており，医療体制の維持は重要な社会的課題となっている．災害時には外傷や救急医療など急性期医療が優先される一方で，慢性疾患管理の中断が長期的健康被害につながることが指摘されている1）．とくに高齢化が進行する現代社会では，継続的治療を必要とする慢性疾患患者が増加しており，災害がもたらす影響はより深刻化している．眼科領域においても，網膜疾患は慢性的かつ進行性の経過をとることが多く，継続的診療の中断は不可逆的な視機能障害につながりうる．とくに，加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD），糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME），網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）に伴う黄斑浮腫などでは，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法を中心とした定期的治療が視力維持に不可欠となっている．新型コロナウイルス感染症（coronavirusCdis-ease-2019：COVID-19）流行下では，外出制限や受診控えにより網膜疾患診療が大きな影響を受けた．COVID-19パンデミックは，慢性網膜疾患における「治療中断」の影響を可視化したC1種の災害モデルとも捉えることができる．実際に，DMEに対する抗CVEGF治療件数は感染拡大に伴い減少し，受診抑制が顕著であったことが報告されている2）．本稿では，災害時における網膜疾患診療の課題を整理し，とくに治療継続の重要性と治療中断が視機能に与える影響について概説する．CI災害が網膜疾患診療に与える影響災害は医療システムに多面的影響を及ぼす．医療機関の損壊や停電，物流障害，人的資源不足などにより通常診療の維持が困難となる．とくに眼科診療は機器依存性が高く，光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）や眼底撮影装置などが使用できなくなることで，病態評価や治療判断に大きな制限が生じる．網膜疾患診療においてCOCTはきわめて重要な役割を担っており，黄斑浮腫の再燃評価は治療方針決定に直結する．しかし災害時には停電や通信障害，機器故障などにより画像診断が困難となる場合がある．患者側の要因も大きい．避難生活や交通手段の途絶，生活基盤の崩壊により通院継続が困難となる．とくに高齢患者では，移動手段の喪失や情報アクセス不足により受診困難がさらに増大する．心理的ストレスや抑うつ状態も受診遅延の一因となり，結果として治療中断の長期化を招く．糖尿病患者においては，DMEに対して抗CVEGF治療が開始されたとき，それを機会に食事療法や運動療法にむしろ積極的に取り組む患者が過半数を超えるという全国アンケート調査の結果がある3）．そうした患者では，HbA1cが有意に低下しており，患者の心理状態が血糖管理にも影響を及ぼすことが示唆される．逆に，災害後にはストレス増加，食生活悪化，運動不足，服薬中断な＊YoshihiroTakamura：福井大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕高村佳弘：〒910-1193福井県吉田郡松岡町下合月C23-3福井大学医学部眼科学教室（1）（31）C10790910-1810/26/\100/頁/JCOPYどにより糖尿病や高血圧のコントロール悪化が生じやすく，糖尿病網膜症の悪化につながる可能性も考えられる4）．CII網膜疾患における継続治療の重要性AMD，DME，RVOなどは，抗CVEGF療法によって視機能の改善が可能となっている5,6）．しかし，これらの疾患では治療継続性が予後を規定するきわめて重要な因子である．抗CVEGF療法は血管透過性亢進を抑制することで黄斑浮腫を改善するが，その効果は一過性であり，継続的再投与が必要である．投与レジメンとしては，固定投与，proCrenata（PRN），treatCandCextend（TAE）などが広く用いられている．しかし，治療中断や投与遅延は病態再活性化を引き起こす．PRNレジメンにおいて，浮腫の再燃に対して速やかに注射できずにC3週間以上の待機期間が生じた場合に，1週間以内に注射を行った患者群と比較して中心網膜厚および矯正視力が有意に悪化したことが報告されている（図1）7）．この知見は，再燃時において迅速に治療介入できる体制を作っておくことが視機能維持にきわめて重要であることを示している．しかし，災害時には受診そのものが困難となり，適切な時期に治療を受けられない状況が生じやすい．AMD治療におけるスタンダードであるCTAEでは，計画的な治療間隔を設けることで，受診回数を必要最小限に抑えることもでき，災害時には意義があると考えられる．受診が途絶えることで浮腫持続が不可逆的網膜障害につながることは避けなければならない．慢性的黄斑浮腫は，ellipsoidzone（EZ）の障害やCdisorganizationCofCretinalCinnerlayers（DRIL）などの構造異常を引き起こす可能性がある．これらは視力予後と強く関連することが知られており，一度構造障害が進行すると，浮腫改善後も十分な視力回復が得られない場合がある．すなわち，治療中断による慢性的浮腫持続は，単なる一時的悪化ではなく，長期的視機能障害へ直結する可能性がある．COVID-19パンデミックの状況では，患者は病院での感染を恐れ，受診を控えた2）．これは災害時と似た状況と考えられる．結果的にパンデミックの第C3波，第C4波においては，感染者が増加した期間中，全国における抗CVEGF薬の硝子体内注射本数は減少し，逆に感染者が減少する時期においては，注射本数は増加した（図2）．これは，患者の心理状態が病院への通院に大きな影響を及ぼすことを示唆している．投与回数の増減で相殺された結果，年間の注射本数はパンデミック前と比較して有意差はなかった．これは，感染拡大が落ち着いて患者が病院に多く押し寄せた際，全国の眼科医が多くの注射を行う負担増加の代償を負ったことで，必要な注射本数を維持したことを意味している．地方にワクチン投与が普及した第C5波以降では，こうした傾向はみられなくなった．正しい感染予防策とその正しい知識の周知が，患者の心理状況に基づく行動を適正に保つうえで何より重要である．これは災害などの非常時にも当てはめることができる教訓といえるだろう．糖尿病網膜症では，受診の中断に伴い病期進行が加速する可能性がある．増殖糖尿病網膜症では硝子体出血や牽引性網膜.離へ進展し，硝子体手術を要する重篤な状態へ至る場合もある．また，汎網膜光凝固など予防的レーザー治療の遅延も病態悪化につながる．以上から，網膜疾患において治療継続性はきわめて重要であり，災害時における治療中断は視機能予後に重大な影響を及ぼす可能性がある．CIII医療提供側の課題災害時には医療提供体制自体も大きな制約を受ける．眼科診療ではCOCTや眼底カメラなど高度医療機器への依存度が高く，停電や機器障害は診療継続に直結する．さらに，電子カルテ障害やサーバーダウンにより，治療歴や投与間隔など重要情報へのアクセスが困難となる可能性がある．とくに抗CVEGF療法では，過去の反応性や再発間隔に基づく個別化治療が行われるため，情報喪失は適切な治療判断を困難にする．また，硝子体内注射においてもっとも重篤な合併症である眼内炎を防ぐためには清潔環境が不可欠である．しかし災害時には衛生環境維持が困難となる場合があり，安全な注射治療自体が制限される可能性もある．人的資源不足も問題である．医療従事者自身の被災や急性期医療への再配置により，慢性網膜疾患患者への対1080あたらしい眼科Vol.43，No.9，2026（32）1カ月の遅延a注射再発注射b（logMAR）0.80.60.40.2（月）図1黄斑浮腫の再発に対する抗VEGF治療の遅れと視力予後a：糖尿病黄斑浮腫の再発に対して抗CVEGF薬の硝子体内注射がC1カ月遅れたケースの網膜光干渉断層計マップの推移．Cb：すぐに注射した群と遅れて注射をした群との間での視力変化の比較．すぐに注射した群の方が有意に（＊p＜0.05）視力がよかった．（文献７より改変引用）矯正視力0123456789101112（×103）（本）40新規COVID-19陽性患者数月間抗VEGF注射の本数3530425220図2COVID-19パンデミック第3波における新規陽性患者数と抗VEGF薬注射本数の推移感染者数が増えると注射本数は減少し（.），収束期においては増加した（.）．10月11月12月1月2月3月-

避難環境における感染性角膜炎とコンタクトレンズ関連トラブルInfectiousKeratitisandContactLens-RelatedProblemsinDisasterEvacuationSettings鈴木崇＊はじめに地震，豪雨，津波などの大規模自然災害が発生すると，被災者は避難所や車中泊，仮設住宅など，平時とは大きく異なる避難環境での生活を余儀なくされる．避難環境では，断水や停電，上下水道・衛生設備の機能停止により，通常の生活環境と比較して衛生状態が著しく悪化することが多い．多数の人々が限られた空間に密集して生活すること，水や物資の供給が滞ること，医療機関への受診が困難になることなど，平時にはない特殊な条件が重なる．このような環境下では，呼吸器感染症や消化器感染症のみならず，眼表面，とくに角膜においても，細菌，真菌，アカントアメーバなどの病原体による感染性角膜炎が発症するリスクが高まると考えられる．また，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者にとっては，日常的に使用しているケア用品や清潔な水の入手が困難になることで，感染性・非感染性を問わずCL関連のトラブルが増加しやすい状況となる．本稿では，避難環境における感染性角膜炎の特徴とその背景，CL関連トラブルの実態，そして非眼科医を含む医療従事者が初期対応にあたる際に留意すべき点について概説する．I避難環境における角膜炎のリスク1.環境衛生の悪化と環境常在菌による角膜炎避難所では，多数の被災者が体育館や公民館などの限られた空間で密集して生活するうえに，断水によって手洗いや洗顔，入浴が十分に行えない状況が長期間続くことがある．また，避難所の床や寝具，共有スペースは，地震による瓦礫由来の粉塵や土埃，水害による泥水や汚泥，動物由来の排泄物などで汚染されていることも少なくない．こうした環境には，緑膿菌をはじめとするグラム陰性桿菌や，河川・井戸水・貯水槽などの水回りに生息するアカントアメーバなど，通常の生活環境よりも高濃度に病原体が存在している可能性がある.1）．緑膿菌はCL関連細菌性角膜炎の主要な起炎菌として知られ，角膜中央に濃い輪状膿瘍と周囲角膜実質のすりガラス状混濁を呈し，前房蓄膿を伴うことが多い（図1）．角膜上皮にわずかな損傷があるだけでも，環境中の緑膿菌はこれに乗じて侵入し，数日のうちに急速に進行することがあるため，とくに注意を要する．アカントアメーバは井戸水や貯水槽，断水時に用いられる非上水道水，あるいは河川水などに生息しており，外傷やCL装用を契機に角膜へ感染することが知られている（図2）．初期には角膜上皮下の多発性浸潤や放射状角膜神経炎を呈し，放置すれば円板状角膜炎へと進行し，薬剤抵抗性を示して角膜穿孔に至ることもある．避難所で生活用水として使用される簡易水道水やタンク水がアカントアメーバや緑膿菌に汚染されている可能性は否定できず，こうした水を洗顔や洗眼，CLのすすぎに使用することは大きなリスクとなりうる．アカントアメーバは環境中で栄養型と.子（シスト）の二形態をとり，シストは乾燥や消毒薬に対してきわめて強い抵抗性を示すことが知られている.1）．.＊TakashiSuzuki：京橋いしづち眼科〔別刷請求先〕鈴木崇：〒104-0031東京都中央区京橋3-7-1相互館110タワー1F京橋いしづち眼科（1）（25）10730910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1細菌性角膜炎の眼所見（緑膿菌角膜炎を含む）a：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．b：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）．c：肺炎球菌．d：緑膿菌．図2アカントアメーバ角膜炎の眼所見a：初期病変（角膜上皮下多発浸潤）．b：円板状角膜炎．図3ソフトコンタクトレンズ（SCL）表面への蛋白・脂質汚れの付着機序ハイドロゲルCSCLでは蛋白汚れが，シリコーンハイドロゲルSCLでは脂質汚れが中心となる．表1避難所における初期問診チェックリスト確認項目具体的な問診内容着目点CL装用歴装用の有無・種類（ソフト/ハード，頻回交換/1日使い捨て）・装用期間・連続装用の有無連続装用は低酸素・細菌増殖のリスク因子ケアの実態こすり洗いの有無・レンズケースの交換頻度・使用した水（水道水/井戸水/簡易水）水道水使用やケア不徹底はアカントアメーバの手がかり外傷・異物瓦礫・粉塵・泥水などの受傷起点，異物感の有無と部位外傷は細菌性・真菌性角膜炎の契機となる症状の経過発症時期，進行速度，既往の点眼治療とその反応急速進行は緑膿菌，緩徐進行は真菌やアカントアメーバを示唆背景因子年齢，糖尿病などの基礎疾患，ステロイド使用歴，集団生活の期間易感染性宿主では重症化しやすいCL：コンタクトレンズC.C図4多剤抗菌薬点眼治療中のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）角膜炎角膜細胞浸潤の境界（.）よりも角膜上皮欠損部の境界（.）が大きく，薬剤毒性が示唆される所見．

災害に伴う化学外傷・熱傷への対応ResponsetoChemicalandThermalOcularInjuriesinDisasterSettings福岡秀記＊はじめに地震による建物倒壊や工場火災，津波後の瓦礫撤去作業，輸送中のタンクローリー横転事故など，災害に伴う化学外傷や熱傷は決してまれではない．平時の孤発例と異なり，災害時には同時多発的に患者が複数発生し，搬送・診療体制そのものが被災している状況で対応を迫られる点が特殊である．1995年のオクラホマ連邦ビル爆破事件では負傷者C684名中C55名（8％）に眼外傷を認め1），2013年のボストンマラソン爆破事件でもレベルC1外傷センター（米国における救命救急センターに相当）へ搬送された患者のC13.4％が眼科コンサルテーションを要したと報告されており2），化学外傷・熱傷はこのなかでも重要な位置を占める．眼組織，とくに粘膜組織は化学物質に対する感受性が高く，受傷後数分の対応が視機能予後を大きく左右する．わが国においては地震・津波といった自然災害に加え，化学工場・製鉄所・薬品製造施設など化学物質を大量に扱う産業施設が輸送などの観点から沿岸部に立地，集積していることが多く，地震そのものによる建物・タンクの損壊が二次的な化学物質漏洩・爆発・火災を誘発するリスクが常に存在する．また，新幹線・在来線の事故や，トンネル工事・化学薬品輸送車両の事故など，局所的でありながら複数傷病者を伴う中規模災害も想定しておく必要がある．これらの状況に共通するのは，被災地の医療機関自体が停電・断水・交通遮断といった機能低下をきたしているなかで診療を継続しなければならないという点であり，平時の救急プロトコールをそのまま適用できない場面が多い．本稿では，化学外傷・熱傷の病態，診断，初期対応，そして長期的な角膜上皮幹細胞疲弊症（limbalstemcellde.ciency：LSCD）管理までを，医療資源が限られた災害現場での実践を意識しながら概説する．CI病態生理化学外傷は原因物質のCpHにより酸性・アルカリ性に大別される．酸性物質は角膜上皮蛋白を変性・凝固させるため凝固壊死を生じ，この凝固層自体が物質のさらなる深部浸透に対するC1種のバリアとして働くため，比較的組織表層にとどまりやすい．一方でアルカリ性物質は脂質膜を鹸化・融解させることで細胞膜の構造を破壊し，組織透過性が著しく高く，短時間で前房内にまで到達しうる.3）．災害現場で遭遇しやすい物質としては，酸性では塩酸・硫酸（バッテリー液），硝酸，アルカリ性では水酸化ナトリウム（排水管洗浄剤，カビ取り剤），水酸化カルシウム（セメント，モルタル，消石灰），アンモニア（パーマ液，毛染め液，肥料）などがあげられ，倒壊建物や瓦礫のなかにはこれらの工業用・家庭用薬剤が混在しうる.4）．平時においても化学眼外傷は労働災害や家庭内事故（洗剤・パーマ液・毛染め液の誤った眼部への飛入など）として一定数発生しており.5），専門職に限らず一般市民が物質に曝露する機会は日常生活のなかに広く存在す＊HidekiFukuoka：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕福岡秀記：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学（1）（19）C10670910-1810/26/\100/頁/JCOPY表1化学外傷の木下分類Grade臨床所見重症度CI結膜充血（＋），角膜上皮欠損（.）軽症CII結膜充血（＋），部分的な角膜上皮欠損（＋）中等症CIIIa全角膜上皮欠損（＋），POVの残存（＋）中等症CIIIb全角膜上皮欠損（＋），POVの完全消失重症CIV輪部結膜のC50%以上の壊死，全角膜上皮欠損，POVの完全消失重症POV：palisadesofVogt（Vogtの角膜輪部柵）．図1セメントによる眼外傷a：結膜.までセメントが侵入し，硝子棒にて掻き出して洗浄を行った．Cb：角結膜全面がセメント付着にて外傷を受けた．c：全輪部上皮欠損の状態であった．ずその場にいる誰もがただちに開始できる手技として全職員に周知しておくこと，②リトマス試験紙のような安価で携行性の高いツールをトリアージ地点に常備すること，③眼科医不在の初期対応拠点でも洗浄・pH確認・抗菌薬点眼までを標準プロトコール化しておくことが重要と考えられる．また，海外では化学眼外傷に対する羊膜移植（amniot-icCmembranetransplantation：AMT）が数多く行われているが，上皮化促進や疼痛軽減に有用とする観察研究が多い一方で15,16），Cochraneの系統的レビュー（2022年）では中等症に対するCAMT併用の有効性を支持する根拠は不確実であり，重症例においてはCAMTの上乗せ効果を示す明確なエビデンスは得られていないと結論づけられている.17）．実際，重症急性化学外傷を対象としたランダム化比較試験でも，AMT併用群と内科的治療単独群との間で上皮化までの期間や視力予後に有意差はなかったと報告されている.18）．この知見は，羊膜や手術資材が乏しい災害現場において，限られた資源をCAMTよりもまず洗浄の徹底，防腐剤無添加人工涙液の頻回点眼，広域抗菌薬・ステロイド点眼といった基本治療に振り向けることを後押しする根拠となりうる．治療用ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）や眼軟膏による角膜保護，頻回の人工涙液点眼で代替し，専門的な羊膜移植は搬送可能となった時点で三次医療機関に委ねるという段階的対応が現実的である．平時からの備えも長期的な視機能予後を左右する．眼科領域における災害時常備品としては，pH試験紙，開瞼器または眼瞼鉤，点滴用生理食塩水とルート一式（洗浄兼用），フルオレセイン試験紙，防腐剤無添加人工涙液，広域抗菌薬点眼，ステロイド点眼，治療用CSCLや手持ち細隙灯顕微鏡などがあげられ，これらは高価な機材を必要とせず，備蓄・携行のコストが比較的低い点で災害拠点病院に限らず一次診療所レベルでも準備しておく価値がある．また，洗浄手技については眼科医だけでなく，救急外来看護師・救急隊員を対象とした訓練を平時から実施しておくことで，実際の集団受傷時にも指揮系統の混乱を最小化できる.14）．V急性期の薬物治療急性期治療の目標は上皮再生の促進，炎症の制御，感染予防，そして角膜融解・穿孔の回避である．ベタメタゾンなどのステロイド点眼は受傷後C7.10日間は積極的に使用し炎症を抑制するが，コラゲナーゼ活性を増強し角膜融解を助長しうるため，それ以降は漸減しながら上皮欠損の治癒状況を慎重に観察する必要がある.11）．広域抗菌薬点眼による感染予防，防腐剤無添加人工涙液の頻回点眼，そして経口ビタミンCC（アスコルビン酸）も一般的に併用される.11）．続発緑内障の合併も念頭に置いた眼圧モニタリングを継続する．これらの薬剤はいずれも常温保存が可能で比較的安価かつ携行性に優れており，冷蔵設備や手術設備を要する治療法（羊膜の一部など）と異なり，被災地の一次診療拠点でも継続投与が可能である点は災害医療における実務上の大きな利点である．CVI外科的介入上皮欠損が遷延し角膜融解のリスクが高い症例ではさらなる外科介入が必要となるが，症例数が少なく報告も限られることからそのエビデンスレベルには限界があり，適応は個々の症例の重症度と資源の確保状況を勘案して判断すべきである15～18）．輪部移植を含む角膜移植などの根本的な眼表面再建術は，炎症が鎮静化する受傷後数カ月以降まで待機し，専門施設での治療を計画するのが原則である．CVII熱傷（角膜・眼瞼）への対応眼瞼熱傷は皮膚熱傷と同様に深達度によって管理方針が異なる．深達性の眼瞼熱傷では瘢痕拘縮による兎眼・眼瞼外反をきたしうるため，急性期からの皮膚科と共同した治療が必要である.7）．CVIII慢性期管理：角膜上皮幹細胞疲弊症とその再建重症化学外傷・熱傷のもっとも視機能予後にかかわる慢性合併症がCLSCDである．片眼性CLSCDに対しては角膜輪部同種移植（kerato-1070あたらしい眼科Vol.43，No.9，2026（22）limbalallograft：KLAL）や，健眼から輪部組織を採取する自家移植が選択肢となる．後者については，わが国では自家培養角膜上皮（ネピック）の適応がある．海外ではCsimplelimbalepithelialtransplantation（SLET）が行われており，125眼を対象とした前向き介入症例集積において，中央値C1.5年の経過観察でC76％が血管新生を伴わない安定した角膜上皮を獲得したと報告されている.19）．一方，両眼性の重症CLSCDでは健眼からの輪部組織採取ができないため，培養口腔粘膜上皮移植（culti-vatedCoralCmucosalCepithelialtransplantation：COMET）やCKLALが選択肢となる．わが国では自家培養口腔粘膜上皮（オキュラル）が両眼性症例にも使用可能であり，自家移植であるため拒絶反応のリスクが低く，全身免疫抑制療法を要さない点が実務上の利点である．これに対しCKLALは同種移植であり，長期の全身免疫抑制療法を必要とする．いずれにせよ，化学眼外傷の両眼性CLSCDに特化した長期成績の報告は依然として乏しい.20）．化学眼外傷の慢性期にはこのほか，角膜知覚低下に伴う神経栄養性角膜症，感染性角膜炎（LSCD眼における感染性角膜炎は化学外傷後で約C18％に生じたと報告される）.21），続発緑内障，白内障など多岐にわたる合併症を長期にわたりフォローアップする体制が必要である．LSCDの診断・経過観察においては，細隙灯顕微鏡検査による輪部の血管新生・結膜侵入の確認に加え，インプレッションサイトロジーによる杯細胞の検出，あるいは施設によっては生体共焦点顕微鏡（inCvivoCconfocalmicroscopy）によるCPOV構造の直接観察が有用とされる．ただし，これらは災害急性期に実施する検査ではなく，あくまで受傷後数カ月以降，専門施設で考慮される．小児例では自覚症状の訴えが乏しく受傷範囲の申告も不正確になりやすいため，保護者からの詳細な受傷状況の問診と，より積極的な洗浄・専門医紹介が求められる．CIX集団受傷時のトリアージにおける優先順位づけ眼科領域における化学外傷の集団受傷では，生命の危険を伴う全身外傷ほど直感的な優先順位づけがむずかしい．両眼性の重症例は片眼性の重症例より視機能予後の絶対的な喪失リスクが高いため優先度を上げるべきと考えられる．また小児は受傷申告の正確性が乏しく，かつ将来的な視機能・弱視への影響が長期にわたることから，同程度の重症度であれば成人より優先して評価する方針が妥当である．一方で，洗浄というもっとも基本的な処置自体は重症度によらずすべての患者に対して同時並行で開始できるため，「洗浄はトリアージを待たずに全員へ，専門的評価と搬送先の決定はトリアージに従う」という考えが大切である．おわりに化学外傷・熱傷の視機能予後を決定づける最大の因子は，受傷後最初の数分間に行われる洗浄の質，速度と時間（すなわち有効な洗浄量）であり，この原則は平時・災害時を問わず変わらない．逆にいえば，専門的な手術設備や高価な生物学的製剤が手元になくとも，清潔な水による持続洗浄，pH確認，基本的な点眼治療という「誰にでも実行可能な処置」を遅延することなく行うことができれば，重篤な視機能障害の少なからぬ部分は回避可能である．災害現場では，POVの残存に基づく重症度評価を簡略化したトリアージ基準として運用することが現実的である．医療資源が限られる状況では，洗浄・pH管理・基本的な薬物治療という「基本に忠実な対応」を全職員が実践できる体制を平時から整備しておくことが，最終的な視機能予後を左右すると考えられる．文献1）MinesM,ThachA,MalloneeSetal：Ocularinjuriessus-tainedCbyCsurvivorsCofCtheCOklahomaCCityCbombing.COph-thalmologyC107：837-843,C20002）YonekawaY,HackerHD,LehmanREetal：OcularblastinjuriesCinCmass-casualtyincidents：theCmarathonCbomb-ingCinCBoston,CMassachusetts,CandCtheCfertilizerCplantCexplosioninWest,Texas.OphthalmologyC121：1670-1676.Ce1,C20143）SharmaN,KaurM,AgarwalTetal：TreatmentofacuteocularCchemicalCburns.CSurvCOphthalmolC63：214-235,C20184）恩田秀寿：会長講演外傷性視機能障害の診断と最新の治療．日本職業・災害医学会会誌73：47,C2025（23）あたらしい眼科Vol.43，No.9，2026C1071-

災害時における眼外傷の特徴と初期対応CharacteristicsandInitialManagementofOcularandOrbitalTraumaDuringDisasters恩田秀寿＊I眼外傷の発生様式の特徴平時（普段の日常生活）の外傷のタイミングには，怪我をするべくして怪我をした場合（想定内の怪我）と，突発的で予想外な事象が起こったがために怪我をした場合（想定外の怪我）がある．想定内の怪我には，ボクシング中の眼球打撲傷や眼窩骨折，溶接工が保護面を装着せずに作業を行ったときの電気性眼炎などがあり，作業やスポーツ中に一定の確率で生じるという特徴がある．一方で，想定外の怪我は，突然殴られて眼窩骨折を生じたり，転倒時にどこかに眼をぶつけて眼球破裂を生じたりと，予測困難なタイミングで生じるという特徴がある．震災や火事，水害などの災害時の怪我は，平時の想定外の怪我に相当すると考えられ，疾病の予防や回避が困難である．しかし，疾患の緊急度と重症度から治療の優先度を決める，いわゆるトリアージを考慮すれば，災害時でも最善の医療を提供することが可能である．眼外傷は，臓器別に眼球外傷，眼窩外傷，眼瞼・涙器の外傷に分類されている．一方で，発生のメカニズムに従い，機械的外傷（mechanicalinjury）と非機械的外傷（non-mechanicalinjury）に分類されている．前者はさらに鈍的眼外傷，穿孔性眼外傷，異物外傷に分類され，後者には化学腐食，熱傷，放射線被曝などによる眼障害がある（表1）．II災害種類別に発症しうる眼外傷自然現象が引き起こす災害には，地震災害，津波災害，風水害，土砂災害，雪害，そのほか落雷，雹害，冷害，干ばつがある（表2）．それらの災害を実際に経験したことがない限り，どんな災難が眼に降りかかるのかは想像の範囲内でしか解説できない．①地震災害：ガラス片や建材の飛来，家具や落下物の衝突，震動時の転倒・転落，作業中の粉塵や薬品の飛入が原因で発症することが想像できる．また，大震災時には不衛生環境へ曝露が強いられることがあり，角結膜異物，角結膜炎などの二次的な眼障害が発生するであろう．②津波災害：汚濁した海水や泥砂・瓦礫の眼表面への付着，引き波に巻き込まれたときの眼への漂流物の衝突が原因で発症することが想像される．さらに，津波特有の感染症を伴った複雑な眼外傷を発症する可能性がある．③風水害（台風・集中豪雨・竜巻）：強風による飛来物の眼球への衝突，眼表面の汚水への曝露が原因で発症することが想像できる．④土砂災害（崖崩れ・地滑り）：土砂による生き埋めになる可能性が高く，眼外傷はかろうじて生命をとりとめたときに問題となる．倒木・建築物への顔面打撲，生き埋め状態から救出されたときの全身症状とリンクした網膜障害が想像できる．眼表面に乾燥土砂の粉塵が多量＊HidetoshiOnda：昭和医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕恩田秀寿：〒142-8555東京都品川区旗の台1-5-8昭和医科大学眼科学講座（1）（13）10610910-1810/26/\100/頁/JCOPY表1眼外傷疾患の分類発生のメカニズム部位鈍的外傷穿孔性外傷異物外傷非力学的眼外傷開放性眼球破裂（強膜破裂）強角膜裂傷眼内異物化学腐食強角膜裂傷眼球穿孔・貫通熱傷結膜出血結膜裂傷角膜異物日光網膜症角膜上皮びらん結膜異物レーザー黄斑症前房出血電気性眼炎毛様体解離近赤外線白内障眼球白内障放射線網膜症閉鎖性水晶体脱臼放射線白内障硝子体出血圧変動後の結膜出血網膜裂孔揺さぶり後の網膜出血網膜.離高電圧白内障網膜振盪・打撲壊死網膜中心動脈閉塞症閉鎖型眼窩骨折放射線視神経症骨開放型眼窩骨折視神経管骨折眼窩外傷性視神経症眼窩内出血視神経断裂眼窩内異物軟部組織眼窩気腫植物異物滑車損傷外眼筋断裂眼窩先端部症候群眼窩先端部症候群眼瞼瞼板欠損瞼板断裂眼瞼異物熱傷眼瞼血腫眼瞼下垂涙道鼻涙管損傷涙小管断裂必要がなければ接頭語である「外傷性」を省略して記載した．表2災害の種類と想定される眼外傷災害の種類鈍的外傷穿孔性外傷異物外傷その他地震災害◯△◯感染症津波災害△△◯感染症風水災害△△◯感染症土砂災害◯△◯感染症火山災害△△◯雪害△――電気性角膜炎凍傷落雷―――白内障・網膜熱傷・視神経萎縮干ばつ――◯ドライアイ・感染症・夜盲症人為災害火災△△◯眼表面熱傷放射線被曝―――白内障薬物散布――◯サリン：縮瞳想定される頻度◯：多い△：想定内―：想定外図1眼窩下壁骨折・閉鎖型（右眼）眼窩CTで下直筋のmissingrectussign（○）を認める．図2眼窩内植物異物（）の眼窩CT画像・矢状断図4眼球破裂92歳，男性．転倒時に眼球を打撲．眼球の変形と虚脱を認める．図3強角膜裂傷（術中写真）裂傷部から硝子体が脱出している．水晶体は認めない．

国内大規模災害の経験と眼科医療への教訓─東日本大震災の記録からフェイズフリーな未来へExperienceofLarge-ScaleDisastersinJapanandLessonsforOphthalmicCare中澤徹＊はじめに2011年3月11日に日本を襲った東日本大震災は，地震・津波・原子力災害という複合的かつ未曾有の国難であった（図1a,b）．災害医療において「救命」が最優先されるのは論をまたないが，一命を取りとめた被災者が復興をめざす過程において，視覚情報の確保は生活の質（qualityoflife：QOL）や復興活動を決定づけるきわめて重要な要素である．実際に，看護師がコンタクトレンズ（contactlens：CL）の替えがなく，使い捨てレンズを長期間使用して眼を充血させながら救護活動を続けていた事例や，見えづらいために被災した自宅の片付けができず，道端に落ちていた眼鏡を拾ってかけて活動したなど，いくつものエピソードを耳にした．本稿では当時，東北大学病院および宮城県眼科医会が直面した経時的に変わりゆく困難と，それを打破するために構築した支援システムの詳細を振り返る．そこから得られた教訓を，単なる過去の記録にとどめるのではなく，きたるべき南海トラフ巨大地震や首都直下地震に対する「フェイズフリー」（phasefree，用語解説参照）かつ「DX」（デジタルトランスフォーメーション）化された新たな災害対策の羅針盤として提示する．I震災直後の大学病院と専門医療の機能停止の状況1.ライフライン断絶と手術室の危機発災直後，広範囲にわたる停電，断水，都市ガス供給停止により，高度専門医療機関としての機能は一時的に麻痺した．とくに眼科において致命的だったのは，手術器具の滅菌プロセスが停止したことである．オートクレーブ（高圧蒸気滅菌器，用語解説参照）の稼働にはガスと水の供給が不可欠であり，これらが遮断された環境下では，手術器具を揃えることすら困難であった．また，眼科外来では予想をはるかに上回る機器の転倒・破損が発生した（図2d）．たび重なる強い余震は，正確な作動検査を経ない状態での医療機器使用を不可能にし，大学病院として緊急手術に対応できる体制を整えるまでに，きわめて慎重な判断と時間を要した．そのなかで，緊急手術を要する網膜.離，開放性眼外傷，眼内炎などについては，手術室を有する市内の公立・私立病院と状況を共有し，手術可能な施設で対応できるよう，術者を含めた配置を検討した（図3a,b）．さらに，近隣大学である山形大学の先生方にも，患者の移送について同意をいただいた．2.通信障害とWeb掲示板の有用性情報の途絶も深刻であった．携帯電話の基地局が被災したことで端末はアンテナを探し続け，バッテリーは数時間で底をついた．電子メールも送受信がきわめて不安定な状態が続いた．そのなかで，意外にも有用だったのがWeb掲示板であった．一対一の通信が困難な極限状態において，情報を一箇所に集約し，それを多人数が閲覧することで共有＊ToruNakazawa：東北大学大学院医学系研究科神経・感覚器病態学講座眼科学分野〔別刷請求先〕中澤徹：〒980-8574宮城県仙台市青葉区星陵町1-1東北大学大学院医学系研究科神経・感覚器病態学講座眼科学分野（1）（3）10510910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1未曽有の大災害による被災地の様子a：津波被害後の女川町の様子．b：津波被害後の公立志津川病院の様子．c：石巻小学校の伝言板．d：気仙沼の避難所．図2東日本大震災における仙台市内の様子a：食品購入のための店舗前の行列．b：医局居室の様子．c：医局図書室の様子．d：東北大学病院外来の様子．図3東日本大震災直後の支援状況a：病棟での掲示板．b：出張病院の情報共有．c：ボランティア眼鏡．d：医療機器協会からの手持ち検査装置の支援物資．e：薬剤協会からの点眼薬の支援物資．f：支援物資を自動車に乗せて避難所へ．―図4東日本大震災直後の被災地への往診a：石巻日赤病院の正面ホール．Cb：避難所での診察．Cc：イスラエルのプレハブクリニックと医師との連携．Cd：炊き出しで持参したおにぎり．e：ミッションビジョンバンの外観．f：ミッションビジョンバンの内観．屈折異常白内障ドライアイ感染性結膜炎アレルギー性結膜炎緑内障その他図5往診時の眼疾患統計が保有するデータを活用させてもらうのがベストだと感じた．その後は，下記の流れで対応した．①大動脈（全国から仙台拠点）：日本眼科学会，日本眼科医会，日本眼科用剤協会，日本医療機器協会が窓口を一元化し，自衛隊や各メーカーの手配したチャータートラックで宮城県災害対策本部まで運搬した．②支流（仙台から被災地拠点）：ガソリン不足のなか，大学病院と地域関連病院をつなぐシャトルバスや有志の車両を用い，被災地の各ブロック拠点施設へ一括配送した．③末端（拠点から個々の患者）：CLや点眼薬の「ばらまき」は誤用や副作用を招く恐れがあるため，必ず眼科医が直接診察し，手渡しする方式にこだわった．支援された物資の規模は，点眼薬C31,541本（参天製薬C25,000本，千寿製薬C4,500本など），CL12,570箱に及んだ．CV往診体制の経時的変化：緊急処置から復興支援へ1.第1フェイズ：自家用車による「応援隊」発災後C1.2週間は，道路状況も悪く，自家用車にポータブル細隙灯顕微鏡や眼圧計を積み込み，瓦礫の山を越えて避難所を巡回した（図3f,4b）．夜間は街灯もなく，銀行が襲撃されているなどのデマもあったため，朝早く出発し，日の入りには現地から戻る方針とした．道路の寸断状況や潮の満ち引きは現地自治体が管理していたため，その情報を確認しながら避難所の往診を行った．繰り返す余震もあり，再度の津波が来るリスクもあったが，基本的に避難所は安全な場所に設置されていることが，リスク管理の観点でも安心材料であった．しかし，避難所が分散し，市ごとにC150.300程度と多すぎて，自家用車C3台体制で行った往診もC1日C15カ所が限界であり，すべてを回ることがむずかしいという課題があった（図4c）．C2.第2フェイズ：眼科専用往診バス「ミッションビジョンバン」の活躍震災C1カ月後，慶應義塾大学の坪田一男先生を筆頭にさまざまな人の尽力で，フロリダ大学から空輸された大型往診バスのミッションビジョンバン（MissionCVisionVan，以下，ビジョンバン）が宮城県に到着した（図4e,f）．被害の大きかった仙台空港の開所後，最初の便がビジョンバンを乗せた貨物飛行機であった．バス内には精度の高い診察ユニットやオートレフが完備されており，暗室環境での精密検査が可能となった．外観のインパクトもあって人が列を作り，避難所内でうわさが広まったため，女川地区では半日でC88名の診察を行うなど，飛躍的な診療効率の向上を実現した．また，志津川地区の大きな避難所では，イスラエルからの支援でプレハブクリニックが完成し，外国人眼科医も同行していた（図4c）．言葉の壁のために高齢者が受診を希望されていないこともあったが，われわれと合同で診察を行うことでその課題も解決した．このように，診療場所の確保にはさまざまな形態がある．被災直後はできるだけ多くの方にその支援の存在を知っていただき，地元の医師が外部からのボランティアと連携して対応することが重要であると学んだ．もう一つ重要だったのは，複数ある避難所への対応である．ここでの進捗は，地元のバス会社と契約し，すべての避難所から診察希望の患者をメインの避難所に送迎し，診療を行う仕組みを構築したことであった．医師は10時頃に志津川体育館の避難所に到着し，バスで集まった患者を診察した．その後医師は女川の避難所へC14時に移動して診察を行った．もう少し早くこの受診希望患者の避難所の移動システムに気づくことができればと，今でも考えている．C3.第3フェイズ：通常医療へのソフトランディング震災からC2カ月以降は，「早く普通の医療を取り戻そう」を合言葉に，往診から地域診療所の復旧支援へと移行した．震災で破損した医療機器について，医療機器協会による中古機器のマッチング支援（7施設）を行い，復興が遅れているクリニックでは，駐車場でビジョンバンを活用した診療を行っていただいた．（9）あたらしい眼科Vol.43，No.9，2026C1057VI未来への教訓：フェイズフリーと医療DX1.フェイズフリーの提唱今後の大規模災害への備えとしてもっとも重要な概念は，日常時と非常時を区別しないフェイズフリーな仕組み作りである．これは，平時の便利な診療システムが，そのまま災害時にも役立つようにデザインされるべきだという考え方である．特別な備えを必要とせず，日常の延長線上で自然に防災対策を実践できることが，持続可能な災害医療の鍵となる．現在では，宮城県でも県内で使用できるポイントをインセンティブに，震災時の連絡手段，マイナンバーとの紐づけ，健康管理アプリがセットになった仕組みが動いている．こうした活動が全国民に行きわたり，普段は健康管理や予防活動の支援，医療費の最適化にかかわる仕組みとして機能し，災害時には安否確認や情報伝達ツールとなり，さらには避難所での災害関連死の予防につながるよう発展していくことが重要である．C2.医療DX：みやぎ医療福祉情報ネットワークの仕様と有用性フェイズフリーな災害対策の核となるのが，医療データのCDX化である．避難所の診療では，紙カルテが津波で使用できなくなり，医療データが参照できないことが課題となった．驚くことに，自らの処方や疾患名を理解していない患者が非常に多い実状も浮き彫りとなった．災害時に強いデータ基盤を構築する目的で電子カルテの共有化をはかる医療CDXが宮城県で運用されている．それが「みやぎ医療福祉情報ネットワーク」（MiyagiCMedicalandWelfareInformationNetwork：MMWIN，用語解説参照）であり，以下の特徴をもつ．①国内最大規模のデータベース：延べC1,500万人分の臨床データ（処方，検査結果，画像診断など）がバックアップとして蓄積．②強固なバックアップ機能：診療所からクラウドへ自動アップロードされるため，カルテが流失しても患者の既往歴，アレルギー，処方内容を即座に確認できる．③画像データの共有：眼科画像〔光干渉断層計（optiC-calcoherencetomography：OCT）や眼底写真〕も共有可能であり，避難所での遠隔診療も支援可能．C3.人工知能と遠隔医療の可能性人工知能（arti.cialintelligence：AI）を用いた眼底スコア診断やスマートフォンによるモバイル診療は，医師不足の被災地における強力な武器となる．①遠隔医療（オキュロミクス，用語解説参照）：眼底写真から心疾患や認知症のリスク，眼圧分布などを網羅的に解析し，慢性疾患の治療中断リスクを早期に発見する3）．高リスク患者を認識できれば，災害時などに集中的なケアが可能となる．②まちかど健康ラボ：ショッピングモールなどに設置された日常的な検診拠点が，災害時にはそのままスクリーニング拠点として機能する仕組み（社会実装）を進めている．また廉価版の医療機器とCAIアルゴリズムが融合することにより，高額な精密医療機器と同等の診断力を発揮するデバイス開発も行っている4）．CVII真のリーダーシップと共助の精神災害という極限状態において，組織を動かすのは「真のリーダーシップ」である．決定権を持つ者が限られた情報のなかで迅速に決断し，自ら行動しなければ組織は動かない．同時に，押し付けではなく，互いの価値観やニーズを理解し，思いやりと感謝の気持ちをもって助け合う「共助」こそが，混乱を最小限に抑える潤滑油となる．さらに有事の際には，「情報共有の仕組み」や「主体性」が重要となる．われわれ宮城県の眼科医は，東日本大震災を通じて，「誰かがやってくれる」ではなく，われわれ自身がアイデアを出しあい，皆で主体的にシステムを作り上げていくことの重要性を学んだ．一人でできることが限られているからこそ，皆で少しずつ社会のために協力しあうことが常道であると考えるに至っている．これは，災害時だけでなく，少子高齢化により国力が低下しつつある現在の日本においても同様である．常によりよい社会をめざすには，職種を超えてお互いの強みを生かす「共創」が必要な考え方であり，これもまたフェイズフリーであると考える．1058あたらしい眼科Vol.43，No.9，2026（10）

災害時における眼科診療─初期対応から慢性疾患管理までOphthalmicCareDuringDisasters：FromInitialResponsetoChronicDiseaseManagement古泉英貴＊中澤徹＊＊近年，日本では地震，豪雨，台風などの大規模自然災害が相次いで発生し，災害医療の重要性はこれまでになく高まっている．さらに，新型コロナウイルス感染症（coronavirusdisease-2019：COVID-19）の世界的流行や医薬品供給不足なども経験し，われわれは「医療を止めない」ための備えがいかに重要であるかを改めて認識した．災害医療というと，救命救急医療や外傷診療がまず想起される．しかし，被災者が生活を再建していく過程では，「見る」という機能を維持する眼科医療もまた欠かすことのできない医療である．眼鏡やコンタクトレンズ（contactlens：CL）を失うだけでも日常生活は大きく制限され，慢性眼疾患の治療が中断すれば，取り返しのつかない視機能障害につながりかねない．災害時の眼科診療は，眼外傷への対応だけではなく，患者の生活機能と生活の質（qualityoflife：QOL）を守る医療として重要な役割を担っている．本稿を執筆している最中の2026年7月末にも熊本県で大規模な地震が発生した．災害は決して過去の出来事ではなく，いつ，どこで起こっても不思議ではない現実であることを改めて実感させられた．災害への備えは，災害が起こってから始めるものではない．平時から診療体制や地域連携を整え，知識を共有しておくことこそが，有事に患者の視機能を守るもっとも重要な備えである．災害時の眼科医療では，時間の経過とともに求められる役割が変化する．発災直後には，眼外傷や化学損傷など視機能を左右する緊急疾患に対し，限られた医療資源のなかで適切なトリアージと初期対応を行わなければならない．その後，避難生活では衛生環境の悪化による感染性角膜炎やCL関連トラブルが問題となり，慢性眼疾患では通院中断や薬剤不足が視機能予後へ深刻な影響を及ぼす．また，高齢者や視覚障害者をはじめとする災害時要配慮者への支援は，医療のみならず，情報保障や生活支援，多職種との連携まで含めた包括的な対応が求められる．このように，災害時眼科医療は発災直後の救急対応にとどまらず，避難生活，慢性疾患管理，さらに復旧・復興期まで切れ目なく患者を支える医療であり，その実践には平時からの備えが不可欠である．本特集では，発災直後の初期対応から，避難生活に伴う眼表面疾患，慢性眼疾患の継続診療，災害時要配慮者への支援，被災地での実践，さらに平時からの備えまで，災害時眼科医療を時間軸に沿って体系的に理解できる構成とした．まず，中澤徹先生には，東日本大震災での実体験をもとに，眼科医療が直面した課題とその教訓を振り返るとともに，フェイズフリーの考え方やデジタルトランスフォーメーション（digitaltransformation：DX）を活用した情報共有など，今後の災害眼科医療がめざすべき方向性についてご解説いただいた．続いて，恩田秀寿先生には災害の種類ごとに特徴的な眼外傷とトリアージを含めた初期対応について，福岡秀記先生には化学損傷・熱傷に対する初期洗浄から角膜輪部幹細胞疲弊症までを含＊HidekiKoizumi：琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座＊＊ToruNakazawa：東北大学大学院医学系研究科神経・感覚器病態学講座眼科学分野（1）（1）10490910-1810/26/\100/頁/JCOPY-