あたらしい眼科

考える手術⑲監修松井良諭・奥村直毅涙小管炎の手術岩崎明美大多喜眼科涙小管炎では，涙小管内に菌石や涙点プラグなどが存在する．典型的な症状は片眼の結膜充血，眼脂，小型の乳頭増殖を伴う慢性結膜炎，涙点周囲の皮膚発赤や腫脹である．涙点内に膿や菌石の白い塊が見え，涙小管部分を圧迫すると眼脂や菌石が出る．ときに涙点から炎症性肉下種（ポリープ）が出現する．通水テストでは通水可能な場合が多く，菌石，眼脂，血液の逆流がみられることもある．治療は菌石の除去である．涙道内視鏡がない施設や涙道が専門でない医師でも簡単にできる．通水が不可能（涙道閉塞がある）で流涙の治療希望がある場合去である．①麻酔は，内眼角の少し上のくぼみ（眼球と上顎骨前涙.稜の間で，内眼角腱の上約5mmの部分）に30ゲージ1/2インチ（12mm）強膜固定用針を垂直に根元まで挿入するか，27ゲージなどの針を約1cm挿入し，必ず逆血を確認してから1％または2％キシロカインを1.2.ml入れる．針を抜いたあとに刺入部を数十秒間圧迫する（眼球圧迫をしない）．ベノキシールで点眼麻酔後，点眼用キシロカイン4％0.5ml程度を病変側の涙点から1段針を使って注入し，通水の要領で涙道内麻酔を行う．②涙点にスプリング剪刃の片刃を挿入して約3.5mm鼻側に切開する（明らかに耳側が膨らんでいたら耳側を切ってもよい）．③綿棒や鑷子などで菌石を圧出する．石が出なくなったら，キシロカインゼリー0.3ml位を涙小管の少し奥側から涙道内に入れるとゼリーと一緒に菌石が出てくる．圧出とゼリー注入を繰り返し，菌石が出なくなるまで繰り返す．涙点近傍と総涙小管手前に菌石が残りやすいので注意する．最後は涙管洗浄を上下ともに行う．聞き手：放線菌や菌石とはなんですか？いので，皮下注射でもよいですか？岩崎：放線菌は口腔内に常在する嫌気性菌です．放線菌岩崎：滑車下神経麻酔は注射時に少し疼痛があり，ときは菌石を作り，涙小管内腔を広げ，炎症性肉芽腫（ポに球後出血が起きますが，眼球に当てなければ大きなトリープ）を作ります．菌石は周囲に炎症細胞と放線菌のラブルもなく，第一選択です．涙小管周囲への皮下麻酔菌糸があり，中央にはムコ多糖類やムチン，カルシウムでも処置可能ですが，疼痛が残ることがあります．涙道が沈着しています．内麻酔は喉や鼻粘膜に麻酔がかかるので使用を最小限にし，喉の違和感は30分で改善することを伝えます．聞き手：滑車下神経麻酔も涙道内麻酔もやったことがな（77）あたらしい眼科Vol.40，No.7，20239250910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：涙小管はハサミで切って大丈夫ですか？岩崎：片側涙点と涙小管の一部を切除しても，術後流涙はほとんど増えません．多くの場合，涙点拡張しなくてもスプリング剪刃を挿入できます．涙道処置全般にいえることですが，患者に耳側を見てもらい，瞼を耳側に引っ張り固定した状態で行うとやりやすいです．また，涙点から肉芽腫が出ている場合は，鑷子で引っ張り単純切除しても問題ありません．聞き手：菌石除去のポイントはありますか．岩崎：しつこく取ること（笑）．マイボーム腺圧出鑷子が便利ですが，圧出できればなんでもかまいません．涙小管径は5mm以上に広がり，涙点から耳側にも石がたまることもあります．指で触って硬い取り残し部分がないか確認します．涙小管の中に鋭匙を入れる涙小管掻把は，石が残りやすいのと粘膜やポリープを傷つけて涙小管閉塞を起こすことがあり，私は圧出のほうが好きです．聞き手：キシロカインゼリーは必要ですか？岩崎：必須ではありませんが，便利です．動画のように，圧出では出なくても，ゼリーを入れるとゼリーの逆流に合わせて涙点が自然に広がって石が出てきます．白内障手術でのビスコエクストラクションと同じです．ゼリーの屈折が違うため，涙点内に残存している菌石の様子がよく見えることも利点の一つです．アレルギーなどでゼリーを使えない場合は生理食塩水で洗浄しますが，涙点を鑷子で把持して広げます．鼻涙管側より涙点側のほうが広くて圧が少ない状態にするのがポイントです．聞き手：キシロカインゼリーはどう準備すればよいですか？岩崎：涙管洗浄針の1段針または20.24ゲージの血管留置針外筒がお勧めです．ペットボトルの蓋のような容器にゼリーをいれ，2.5ml位のシリンジで2ml吸い，シリンジ先端についたゼリーをガーゼで拭き，しっかりab接続して使います．聞き手：涙管チューブは入れなくてもよいのですか？岩崎：涙小管閉塞などを伴っているときは涙管チューブも挿入していますが，通水可能な場合や，通水不可能な場合でも高齢などの理由でとりあえず涙小管炎を治したい場合には，涙管チューブを入れる必要はありません．聞き手：培養や病理に出しますか？岩崎：涙小管炎では放線菌や他の菌，ときにカビが混在しています．放線菌は嫌気性菌なので，培養には嫌気性菌専用の容器が必要で手間がかかります．放線菌の確定診断をしたい場合は，菌石をつぶして綿棒などで周りに広げて塗抹標本を作ると放線菌らしい菌糸が確認できます．菌石をホルマリンにつけて病理でわかることがあります．涙小管炎自体は悪性ではないので培養や病理などは必須ではありません．聞き手：手術の診療報酬点数を教えてください．岩崎：K199涙点，涙小管形成術660点とL006球後麻酔および顔面・頭頸部の伝達麻酔（瞬目麻酔および眼輪筋内浸潤麻酔を含む）150点に薬剤を請求できます．病理などに出した場合は別途追加で請求できます．聞き手：術後管理はどうしたらよいですか？岩崎：滑車下神経麻酔で複視や眼瞼下垂が生じるので，抗菌薬軟膏を点入して眼帯を5時間します．抗菌薬の内服3日間，点眼は抗菌薬を1カ月くらい，また涙道内には結構ポリープがあるので0.1％フルオロメトロン点眼3回を2カ月使用しています．私は術後1週，その後は2週間ごとくらいに2カ月は涙管洗浄をしています．1段針を使用して生理食塩水5mlくらいでよく洗います．1週間位で結膜炎は治りますが，治らないときは菌石が残っている可能性があります．改善しないときは再度治療を考慮します．c図1涙小管炎の手術・必要物品まとめ2.5mLシリンジ3本a：涙小管炎の前眼部写真．（涙道内麻酔，麻酔の注射，ゼリー用）b：右下涙小管炎と滑車下涙管洗浄針1本細めの鋭針神経麻酔の部位の模式図．ハサミ（スプリング剪刀）マイボーム腺圧出鑷子（押すもの）青実線は眼球，青点線は眼ドレープ，不織布やガーゼ窩，オレンジの線は内眼角眼帯，テープ腱上縁．眼球と眼窩の間でベノキシール4％点眼用キシロカイン内眼角腱の上5mm位のく1または2％キシロカインキシロカインゼリー2％ぼみ部分に麻酔をする．c：手術に必要な道具．926あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023（78）

●連載◯133監修＝安川力髙橋寛二113網膜中心静脈閉塞症の視機能と野間英孝東京医科大学八王子医療センター眼科バイオマーカー網膜中心静脈閉塞症（CRVO）は，非虚血型CCRVOと虚血型CCRVOに分類されるが，視機能予後は大きく異なっている．蛍光眼底造影検査を行えば，CRVOが虚血型か非虚血型の判別は比較的容易であるが，判別に迷うようなら前房内フレア値やC30CHzフリッカ網膜電図がバイオマーカーとして有用となりうる．網膜中心静脈閉塞症の視機能網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）は，非虚血型CCRVOと虚血型CCRVOに分類されるが（図1a～d），両者の臨床像は大きく異なっている．非虚血型CCRVOは新生血管形成のリスクがない比較的良性の疾患であるが，黄斑浮腫を伴うと視機能障害を生じる1）．一方，虚血型CCRVOは新生血管形成から血管新生緑内障に至るリスクが高く，視力予後はきわめて不良である．黄斑浮腫を伴うと初期から黄斑虚血が高度なため不可逆的な視機能障害となり1），視力はC20/200以下のことが多い．光干渉断層計では，中心窩を中心に網膜膨化，.胞様変化，漿液性網膜.離を高頻度に左右対称に認めるが，虚血型CCRVOのほうが程度は強い（図1e,f）．現在，黄斑浮腫に対して抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬治療が第一選択となっているが，虚血型CCRVOでは，たとえ抗CVEGF薬治療や硝子体手術を行い黄斑浮腫が改善したとしても視機能の改善は期待できない．このように非虚血型と虚血型の視機能予後は異なることから，非虚血型と虚血型の判定は，臨床的に重要となる．蛍光造影検査を行えば虚血型か非虚血型の判別は比較的容易であるが，低蛍光が出血のブロックによるものなのか無血管域によるものなのか迷うこともある（図1b,d）．このようなときは，以下に示すバイオマーカーが虚血の判定に有用となると考える．サイトカインサイトカインとは，微量で細胞表面の特異的受容体を介して生理活性を示す蛋白因子の総称である．その中でバイオマーカーとなりえるサイトカインはCVEGFである．なぜなら，虚血型CCRVO患者では非虚血型患者に比べてCVEGF濃度が圧倒的に高いからである1）．VEGFは虚血によってさまざまな網膜細胞から発現し，新生血管だけでなく血管透過性亢進も生じる．これはCVEGF（75）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY濃度と黄斑浮腫の重症度が相関していることからも明らかである1）．よって，CRVOでは，網膜中心静脈が閉塞すると虚血に伴いCVEGF発現が亢進し，その結果，新生血管形成や黄斑浮腫を生じる1）．一方，新生血管抑制因子である色素上皮由来因子（pigmentCepithelium-derivedfactor：PEDF）は虚血が強いほど発現は低下し，血管透過性や新生血管を抑制する．実際，虚血型CRVO患者では非虚血型患者に比べてCPEDF濃度は有意に低く，PEDF濃度と黄斑浮腫の重症度は有意に逆相関している2）．とくに非虚血型CCRVOに伴う黄斑浮腫に対して抗VEGF薬治療は効果的であるが，抗CVEGF薬治療後の前房水CVEGF濃度変化率は，視力改善度と有意に相関する．すなわち抗CVEGF薬治療後にCVEGF濃度が低下するほど視力が改善する3）．さらに硝子体手術後の硝子体液CVEGF濃度が高く，PEDF濃度が低い患者では視力改善度は不良である2）．おそらくCVEGF濃度が高くPEDF濃度が低いと，網膜虚血によって視細胞が不可逆的な損傷を受けているものと考えられる．このようにVEGFだけでなくCPEDFもバイオマーカーとなりえるが，これらのサイトカイン濃度の測定は時間的・コスト的に困難である．そこで，有用となるのが以下に示す前房内フレア値の測定である．なぜなら，サイトカイン濃度は前房内フレア値と有意に相関しているからである1）．前房内フレア値前房内フレア値は，レーザーフレアメーターで測定できる前房水中の蛋白濃度（フレア）のことで，眼内に炎症があることを意味する．前房内フレア値は，非虚血型CRVO患者より虚血型CCRVO患者において有意に高い1）．虚血によりCVEGFが誘導され，その結果，血液房水関門が破壊され，虹彩血管からの蛋白漏出により前房内フレア値が増加すると考えられる．通常の細隙灯顕微鏡で観察可能な前房内フレア値はC30photoncounts/msあたらしい眼科Vol.40，No.7，2023923b図1網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の画像上段：非虚血型CRVO，下段：虚血型CRVO．Ca,b：カラー眼底写真，c,d：フルオレセイン蛍光眼底造影，e,f：光干渉断層計．（pc/ms）程度（正常範囲3.5Cpc/ms）であるので，細隙灯顕微鏡検査でCCRVO患者の前房水中の蛋白を観察するのは実はむずかしい．前房内フレア値は虚血の程度と有意に相関するため，虚血の程度が強いほど前房内フレア値は高くなるが，虚血型であってもせいぜいC30.40pc/ms程度である．よって，レーザーフレアメーターで前房内フレア値がC30Cpc/ms以上ある場合は，虚血型CRVOの可能性が高い．C30Hzフリッカ網膜電位図（electroretinography：ERG）検査は，全視野刺激で得られる網膜全体からの電気応答であり，眼底に広範囲に広がる病変の検出に優れている．明順応下で記録できるのが錐体応答であるが，30CHzの高頻度刺激で得られるC30CHzフリッカCERGも錐体系の機能を反映している．錐体応答やC30CHzフリッカCERGを用いても黄斑部に分布する錐体数は全体のC10％に過ぎないため，通常のCERGでは眼底後極部や黄斑部に限局した網膜機能障害をとらえられないが，30CHzフリッカCERGの潜時時間がC38Cms以上となると虚血型CCRVOの可能C924あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023性が高い4）．これは，30CHzフリッカCERGの潜時時間とVEGF濃度は有意に相関していることからも支持される5）．文献1）NomaH,YasudaK,ShimuraM：Cytokinesandpathogen-esisCofCcentralCretinalCveinCocclusion.CJCClinCMedC9：11,20202）NomaCH,CFunatsuCH,CMimuraCTCetal：In.uenceCofCvitre-ousfactorsaftervitrectomyformacularedemainpatientswithCcentralCretinalCveinCocclusion.CIntCOphthalmolC31：C393-402,C20113）MatsushimaCR,CNomaCH,CYasudaCKCetal：RoleCofCcyto-kinesCinCranibizumabCtherapyCforCmacularCedemaCinCpatientsCwithCcentralCretinalCveinCocclusion.CJCOculCPhar-macolTherC35：407-412,C20194）LarssonJ,AndreassonS：Photopic30CHz.ickerERGasapredictorforrubeosisincentralretinalveinocclusion.BrJOphthalmol85：683-685,C20015）NomaH,FunatsuH,MimuraT：Associationofelectroret-inographicparametersandin.ammatoryfactorsinbranchretinalveinocclusionwithmacularoedema.BrJOphthal-mol96：1489-1493,C2012（76）

●連載◯277監修＝福地健郎中野匡277.MRIでみる緑内障小川俊平東京慈恵会医科大学眼科学講座緑内障による視覚障害は，脳内の視覚経路や中枢にも萎縮，微小組織変化，脳活動変化をもたらしていることがCMRIによる生体脳研究で明らかになってきた．視覚再建医療の実現には，より詳細な視覚系への影響の理解が不可欠である．●はじめにMRIを用いた緑内障患者の生体脳計測により，緑内障は脳視覚経路にも影響することが明らかとなった．従来のCT1強調画像やCT2強調画像に加え，拡散強調画像を用いた視覚白質線維の研究が進められている．本稿ではCMRIでみる緑内障について紹介する．C●解剖学的MRIでみる緑内障解剖学的CMRI（T1強調画像やCT2強調画像）を用いて緑内障患者の視交叉，外側膝状体，第一次視覚野など視覚にかかわる部位のサイズを計測すると，疾患進行とともに萎縮していることがわかる．視神経の横断面積（crossCsectionalarea：CSA）は緑内障の重症度と第一次視覚野の灰白質密度にも相関していた1）．C●拡散強調MRI＋トラクトグラフィーでみる緑内障拡散強調CMRI（di.usionCmagneticCresonanceCimag-ing：dMRI）は，組織内の水分子拡散を計測・画像化する手法で，ボクセルごとに水拡散の角度と速度をつなぐことで脳内線維を三次元的に再構築できる（トラクトグラフィー）．拡散テンソル画像（di.usionCtensorimage：DTI）はCdMRIの解析方法で，fractionalCanisot-ropy（FA），mean（MD），axonal（AD），radial（RD）などのパラメータが得られる．FAは拡散異方性を示し，疾患による組織変化で水拡散が変化する（図1）．緑内障患者の視索・視放線をCDTIで調べると，FA値が正常視覚者に比べ低下し，視覚経路のCDTIパラメータで原発開放隅角緑内障と高眼圧症が判別可能である．ただし，DTIのパラメータと網膜光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）のパラメータとの相関は限られた条件でのみ報告されている．緑内障診断力において，DTIはCOCTには及ばないが，脳視覚系への影響を非侵襲的に評価するツールとして有用である．C●早期緑内障への影響は？静的自動視野計測（staticCautomatedperimetry：SAP）で検出可能な緑内障の診断力は，現状ではCMRIはCOCTに及ばない．しかし，早期例では結果が異なる．機能的CMRIを用いると，視覚刺激によるCV1のCBOLD反応＊がCOCTによる網膜神経線維層厚や網膜神経節細胞層厚＋内網状層厚と相関しており，SAPのCMD値の低下よりも先にCV1のCBOLD反応低下が検出された．また，正常眼圧緑内障患者のCDTI研究においても，脳白質構造異常とCSAPのCMD値に相関があり，これらの変化はCSAPによる異常検出よりも早期であった．これらの結果から緑内障による脳内変化は，SAP検出より早期から発生することが示唆された．C●dMRIのモデルの進化テンソルモデルは単純な楕円球モデルであるため，組織変化に対する感度が高く計算量が少ないというメリットがあるが，解析モデルとしては単純すぎるという欠点もある．そのため結果を特定の組織変化と一義に解釈することができない．モデルの進化が進めば，より詳細な神経接続や疾患影響の評価が可能となる．例として，脳内神経軸索の直径分布や軸索と神経突起の分散・密度を利用するCneuriteCorientationCdispersionCandCdensityC＊BOLD（blood-oxygenation-level-dependent）反応：脳の局所的な活動によって酸素消費が増加すると，酸素と結合したオキシヘモグロビンが減少し，酸素を放出したデオキシヘモグロビンが増加する．この反応は約C6秒でピークに達し，20～25秒後に基準値に戻る．機能的CMRIはこのCBOLD反応の変化率を計測することで，脳の活動を可視化する．（73）あたらしい眼科Vol.40，No.7，20239210910-1810/23/\100/頁/JCOPYabdMRIimageCTensorCCSDCcdefg0.7Ch0.65C0.15CLGNCV1C0.3図1トラクトグラフィーとトラクトメトリーa：拡散強調画像の脳水平断（b＝0）．b：緑と青のボクセル内の水拡散データ（dMRIimage，短いほど速い）とテンソル（Tensor）モデル，CSD（constrainedshericaldeconvolution）モデルをフィットしたもの．Cc：CSDモデルの長軸を数学的につないでいくと線維が特定できる．Cd：全脳トラクトグラフィーから，主要な線維を左半球のみ描出．Ce：トラクトグラフィーで特定した筆者の視索（紫）と視放線（.）．f：各ボクセル内のCFA値をホットマップで表現している．Cg：線維束の重心であるコアファイバーに沿って測定値を平均する．h：視放線のCFA値．LGNからCV1までの位置情報を有する（文献2，3より作図）．Fractionalanisotropy（FA）imaging（NODDI）法が提案されている．モデルの進化は，視覚障害の神経学的基盤を正確に把握し，個々の患者に適切な治療戦略を立てることにつながる可能性がある．C●dMRIと定量的MRIの組み合わせdMRIの限界に対して，定量的CMRIは，組織の物理的・生物学的特性を定量的かつ再現性高く測定する技術であり，神経組織の密度や分子組成などが測定できる．dMRIと組み合わせることで，特定部位における組織特性の具体的な情報を測定することが可能となる．筆者らは緑内障患者の視覚経路において，NODDIと定量的MRIを組み合わせて評価した．その結果，視放線の変化は髄鞘障害ではなく，軸索障害を引き起こしている可能性が示唆された4）．C●おわりに疾患による視覚障害は，脳内になんらかの構造変化をC922あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023引き起こしていることは明らかである．疾患の種類，障害の程度，網膜障害部位により変化するパラメータはそれぞれ異なっている．緑内障に代表される網膜疾患による視覚障害の影響の神経学的基盤を正確に把握することは，視覚をより深く理解し，疾患の克服にも重要であると考える．文献1）FukudaCM,COmodakaCK,CTatewakiCYCetal：QuantitativeCMRICevaluationCofCglaucomatousCchangesCinCtheCvisualCpathway.PLoSOneC13：e0197027,C20182）OgawaCS,CTakemuraCH,CHoriguchiCHCetal：WhiteCmatterCconsequencesCofCretinalCreceptorCandCganglionCcellCdam-age.InvestOphthalmolVisSciC55：6976-6986,C20143）RokemA,TakemuraH,BockASetal：Thevisualwhitematter：TheCapplicationCofCdi.usionCMRICandC.berCtrac-tographytovisionscience.JVisC17：4,C20174）OgawaS,TakemuraH,HoriguchiHetal：Multi-contrastmagneticCresonanceCimagingCofCvisualCwhiteCmatterCpath-waysinpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSciC63：29,C2022（74）

●連載◯278監修＝稗田牧神谷和孝278.自由診療と屈折矯正手術岡義隆先進会眼科屈折矯正手術は一般的な眼科手術と異なる特殊性がある．その一つが，多くが自由診療で行われていることである．自由診療の場合は，価格も含め自由度をもって設定が可能である．今回は屈折矯正手の実際の価格について，課題なども含めて解説する．C●はじめにおもに保険診療を行う大多数の眼科専門医にとって，自由診療は研修や実臨床で経験する機会もほぼない，いわば未知の眼科領域であり，その価値についてよくわからないのが現状であろう．しかし，有水晶体眼内レンズ系手術の後房型有水晶体眼内レンズ（implantableCcollamerlans：ICL）と，角膜レーザー系手術のClaserCinsituCkeratomileusis（LASIK）・Csmallincisionlenticuleextraction（SMILE）をはじめとする屈折矯正手術は，すでに世界累計C6,000万例以上行われており，短期的な成績だけでなく，長期予後でもその安全性と有用性が非常に高く確立された手術の一つである．そのような屈折矯正手術の自由診療としての経済的側面について，わが国での特徴や問題点，課題なども含めて解説する．C●背景わが国の屈折矯正手術には他の眼科手術と異なるいくつかの特殊性がある．まず，自由診療であることである．われわれが慣れ親しんでいる国民皆保険制度とは異なり，自由診療では医療費や使用する器具などを自由度をもって設定することができる．つまり自ら設定すべき項目が多岐に渡ることを意味する．二つ目は自由診療であるがゆえに，美容系眼科といわれる自由診療眼科が大きなシェアをもっていることである．これらの美容系眼科が過去に「銀座眼科事件」「レーシック患者集団訴訟」などを引き起こし，2013年に消費者庁からCLASIKの安全性について注意喚起を受けたことが眼科業界全体に与えた衝撃は大きく，未だにその不信感がわれわれ眼科専門医に強く残っていることは事実である．三つ目は治療対象となりうる屈折異常を有する患者数が膨大であることである．現在人口の約C40％が近視だ（71）と推計されており，潜在的な意味での屈折矯正手術の市場規模は非常に大きい．四つ目は使用する手術機器やその維持費が高額であることである．とくにCLASIKは，使用するエキシマレーザー装置とフェムトセカンドレーザー装置のそれぞれの実売価格がC3,000～5,000万円超といわれている．さらにこれらのレーザーの精度管理には精密な空調管理と頻繁なメンテナンスが必要とされており，その費用が年間1台につきC300～800万円程度必要である．有水晶体眼内レンズについても，1枚につきC15～30万円程度とされており，これらの費用を考えると，医療機関経営に大きな負担となることは事実であり，新規参入や手術継続の経済的障壁となっている．五つ目は屈折矯正手術に携わる眼科専門医が少ないことがあげられる．現在屈折矯正手術医はC600～700名と推計されている．大学などの教育機関で屈折矯正手術を扱っているところが非常に少なく，今後も少数の執刀医で患者ニーズに答えなければならない．以上のような特殊性が存在する．C●競争の手段としての「価格」屈折矯正手術，とくに角膜レーザー手術は高度に標準化・機械化された手術であるため，他院との技術的な差を出しにくいという側面がある．また，自由診療であるため，需要を喚起する方法が医療の質の向上ではなく，価格操作になりがちであるという問題点がある．患者側からすると，ニーズの深刻度が他の眼科手術に比べて低いという側面がある．経済学的に，ニーズの深刻度が低いほど，質より価格が重視される傾向がある．たとえば，生死にかかわるような疾患の治療（医療ニーズの深刻度が高いもの）では価格より質が重視されるが，利便性を高めるための治療や美容目的の治療など（医療ニーズの深刻度が低いもの）では価格が決定要因になりやすい．医療側からすると，初期投資が大きく機材の償却負担あたらしい眼科Vol.40，No.7，20239190910-1810/23/\100/頁/JCOPY円2,000,0001,500,0001,000,000500,0000図1エキシマレーザー用ガス販売価格と改訂時期価格が急騰（図1）しており，今後の手術費用の設定に大きな影響を与えるものと考えられる．C●相場から検討した「価格」おおよその価格帯はホームページなどを見れば調査することができる．それを基準に自院の価格を検討することも多いのではないだろうか．注意したいのは，ベンチマークは大切だが，それだけではなく，自院のコンセプトを明確にし，そのコンセプトに合ったターゲットを設定して，ターゲットに一致したサービスと価格を設定す巴商会，京葉メディカルサービス，昭和溶材の情報から筆者が集計した．が大きいが，角膜レーザー手術のように高度に標準化された手技であれば多数例の手術を行いやすく，環境が整えばC1件あたりの償却負担が少なくなり，利益を上げやすい．これらの結果，医療の質よりも価格や利便性がクローズアップされる状態となりやすいことが保険診療と温度差のある点であり，われわれ眼科専門医が違和感を感じるポイントの一つでもある．C●原価から考える「価格」投資を回収するためには多数の手術を行うことが必要になるが，実際のコストはどの程度かかるのであろうか．LASIKを例に損益分岐点となる最低価格を考えてみよう．LASIKのコストには，おもにレーザー機器にかかる初期投資，メンテナンス費用，手術ごとの消耗品の費用，エキシマレーザー用ガス費用，レーザー機器のバージョンアップ費用，広告宣伝費用などがある．これ以外に家賃，人件費もかかる．忘れがちなのは，自費診療に携わる投下時間である．広告宣伝費用，家賃，人件費などは差が大きいので今回は触れずに，ざっくりと概算すると，1眼あたりの手術原価は年間C100例とすると数十万円，1,000例とすると数万円ほどとなる．このほかに検査費用，薬代，フォローアップの費用がかかることを考えると，経済的に安定させるにはいかに多数の手術をしなければならないかが想像できよう．また近年は消耗品，とくにエキシマレーザー用ガスのべきだという点である．C●患者からみた価値としての「価格」患者からみたコストベネフィットとして，コンタクトレンズとの比較があげられる．1日使い捨てコンタクトレンズの価格が片眼C30枚でC3,000円と仮定した場合，10年間，毎日両眼使うとC72万円となる．乱視矯正レンズなどにするとさらに多くの金額が必要となる．加えて，日々のコンタクトレンズのケアから解放され，翌日から数日で日常生活に復帰できることは眼科医が考えている以上に大きなベネフィットであり，この価値を屈折矯正手術の価格にしめすことができる．C●おわりに正しい手順で患者の満足する治療を行い，責任をもって患者の不安や不満を解消する．このあたり前のことに対して，原価を計算したうえで適正な対価を求めることが屈折矯正手術の継続的な発展に不可欠である．今後もテクノロジーの発展に伴い，眼科のみならず，すべての医療分野で自由診療のウエイトが増えていくだろう．そのような中で，われわれがもっとも重視すべきは医療の安全性であることを常に忘れずに，根拠ある適正な価格を患者に明示し，ニーズに応えることが，末永く安定した屈折矯正手術を実施するうえで重要であり，安全性を無視した安易な価格競争に陥らないような仕組み作りも必要である．屈折矯正手術分野から先行している自由診療への取り組みは，今後の眼科医療全体へ影響を及ぼしかねず，すべての眼科医にとって大きな課題となるとの認識を改めて表明しておきたい．920あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023（72）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋伊藤格440.親水性アクリル製IOLとBBG前.染色市立室蘭総合病院眼科レンティスコンフォートは保険診療で挿入可能な多焦点眼内レンズ（IOL）で，明視域の拡大により高い視機能を期待できる付加価値CIOLである．一方で素材が親水性アクリルであることから，カルシウム沈着など特有のリスクも抱えている．本稿では水晶体前.染色剤によるCIOL青染例の報告も含め解説する．●はじめに現代の白内障手術時に挿入される眼内レンズ（intraoc-ularlens：IOL）はアクリル製が主流であり，素材の含水率により親水性（含水率C18～34％以上）や疎水性とよばれている．親水性CIOLは多くの水分を含有することから生体に近い素材とされ，疎水性CIOLに比較し炎症が起きづらいことやグリスニングが形成されづらいなどのメリットがある一方で，液空気置換を伴う硝子体手術症例などにおいてカルシウム沈着を起こす可能性も報告1）されている．現在広く用いられている親水性CIOLの一つにレンティスコンフォート（参天製薬）がある．C●レンティスコンフォート（LS-313MF15）レンティスコンフォート（以下，レンティス）はC2019年にわが国で承認され，保険診療で挿入可能となった分節型多焦点CIOLで，特徴として二つの単焦点レンズを組み合わせることで遠方から中間距離（眼前C70Ccm前後）までの良好な視力を期待できる．一般的な回折型多焦点CIOLと比べてハロー・グレアが少なく，焦点深度の拡張により単焦点CIOLよりも明視域が広いとされる．素材の含水率は約C26％の親水性アクリルであり，カルシウム沈着例の報告も散見することから，硝子体手術症例などでの使用は慎重に考えるべき側面もある．C●水晶体前.染色とBBG水晶体前.染色は，白内障手術時の連続円形切開の際に，水晶体混濁や皮質混濁が強く徹照光が不十分で視認性の確保が困難な場合に行われるほか，教育的側面から初級術者が執刀する際に手術安全性を高める目的にも有用な場合もある．生体染色剤として従来トリパンブルー（trypanblue：TB）やインドシアニングリーン（indocyC-（69）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPYaninegreen：ICG）が用いられていたが，invitro系での研究から網膜や角膜への組織毒性の懸念が報告2,3）されている．ブリリアントブルーCG（BrilliantCblueG：BBG）は蛋白質に非特異的に結合し負に荷電させる性質があることから，元来ポリアミドゲル電気泳動などに用いられていた素材で，2006年に網膜内境界膜および水晶体前.染色への有用性が報告4,5）された．眼内使用推奨濃度はC0.25Cmg/mlとされているが，より高濃度での研究においても組織毒性が少なく，より安全な生体染色剤と考えられている4）．C●レンティスのBBGによる青染例筆者の施設において，BBG前.染色を併用した白内障手術後に，.内挿入したレンティスが術後に青染されたC1例を経験した（第C46回日本眼科手術学会で報告）．粘弾性物質下で前.染色を施行後，定型通りに手術が進行し，IOL挿入後の前房内洗浄も十分に行った（つもり）ではあったが，翌日診察時に前房内がやや青く，BBG成分の残留が示唆された（図1）．虹彩裏に残った粘弾性物質に絡む形でCBBG成分が残留し，術後に溶け出して前房内に広がったものと推測される．経過観察にて前房内はクリアになったものの，IOLが青染され，術後C6カ月経過しても見た目は改善されることはなかった（図2）．患者はやや青紫に見えるなどの自覚症状があったが，術前に比較し視力が大きく向上したことからCIOL交換は希望しなかった．C●親水性IOLと生体染色剤既報においてCTBやCICGによるハイドロジェルCIOLの染色例の報告6,7）があり，TBの添付文書には親水性IOLを用いる際の使用は控えるよう記載がある．当院での経験症例から，親水性CIOLがCBBGに染色される可能あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023C917図1術中所見a：粘弾性物質下でCBBGによる水晶体前.染色を施行．染色後に一度粘弾性物質を洗浄し，再度前房形成を行った．Cb：レンティスコンフォートを水晶体.内へ挿入．Cc：IOL裏および前房内の粘弾性物質を洗浄．Cd：手術終了時．前房内にCBBG残留は確認されない．性があり，自然経過における改善はあまり期待できないことも示唆された．水晶体前.染色を施行する際には，IOL挿入後にブラインドになりやすい虹彩裏まで含め十分な洗浄を心がける必要性があり，より確実な洗浄方法の確立も期待される．文献1）GartaganisCSP,CPrahsCP,CLazariCEDCetal：Calci.cationCofChydrophilicCacrylicCintraocularClensesCwithCaChydrophobicsurface：Laboratoryanalysisof6cases.AmJOphthalmolC168：68-77,C20162）JacksonTL,HillenkampJ,KnightBCetal：SafetytestingofCindocyanineCgreenCandCtrypanCblueCusingCretinalCpig-mentCepitheliumCandCglialCcellCcultures.CInvestCOpthalmolCVisSci45：2778-2785,C20043）vanCDoorenCBT,CdeCWaardCPW,CPoort-vanCNouhuysCHCetal：Cornealendothelialcelldensityaftertrypanbluecap-右眼左眼図2術後6カ月の臨床所見右眼がレンティスコンフォートのCBBG青染例．左眼（他のIOL眼）に比較し，右眼のCIOLは明らかに青く，また眼底写真（下段）も右眼で青みがかっている．CsuleCstainingCinCcataractCsurgery.CJCCataractCRefractCSurgC28：574-575,C20024）EnaidaH,HisatomiT,HataYetal：BrilliantblueGselec-tivelystainstheinternallimitingmembrane/brilliantblueG-assistedmembranepeeling.RetinaC26：631-636,C20065）HisatomiT,EnaidaH,MatsumotoHetal：StainingabilityandCbiocompatibilityCofCbrilliantCblueG：preclinicalCstudyCofCbrilliantCblueCGCasCanCadjunctCforCcapsularCstaining.CArchOphthalmolC124：514-519,C20066）後藤憲仁，松島博之，向井公一郎ほか：親水性ハイドロジェル眼内レンズの薬物吸着・徐放作用．あたらしい眼科C20：C1451-1456,C20037）WernerCL,CAppleCDJ,CCremaCASCetal：PermanentCblueCdiscolorationofahydrogelintraocularlensbyintraopera-tiveCtrypanCblue.CJCCataractCRefractCSurgC28：1279-1286,C2002C

提供コンタクトレンズセミナー読んで広がるコンタクトレンズ診療11.近視とコンタクトレンズ■はじめに近年，世界中で近視人口が急増しており，社会的に重要な課題となっている．とくに小児における近視の進行抑制方法に対する関心が高まっている．学童の近視進行抑制にはさまざまな手法があるが，屋外時間や日光照射時間などの環境因子のコントロールやアトロピン点眼薬，特殊眼鏡に加えて，コンタクトレンズ（CL）も重要な役割を果たすと考えられている．本稿では，CLが学童近視の進行抑制に果たす役割について簡単に紹介する．C■コンタクトレンズによる近視進行抑制現在，近視進行抑制を目的とした治療は多数報告されているが，有効性・安全性が十分なデータによって示されている治療法は限られている．その中で，一定のエビデンスがある近視進行抑制法として注目されているのが，オルソケラトロジーレンズと多焦点レンズである．以下にそれぞれの近視進行抑制法の概要を示す．C■オルソケラトロジーレンズオルソケラトロジー（orthokeratology：OK）とは，リバースジオメトリーという特殊な形状をしたハードCLを装用することで角膜形状を変形させ，屈折矯正効果を得る方法である．近年はレンズ素材の酸素透過性の向上により，夜間就寝時のみ装用するオーバーナイト法が主流となっている．OKレンズによる近視進行抑制効果の検討は古くから行われてきたが，2002年に非接触型の光学式眼軸長測定装置が出現し，小児における眼軸長の測定が容易になったことで，研究が急速に進展した．2004年のCCheungの発表以降1），さまざまな報告によってその効果が示され，現在は，複数のメタ解析によってCOKレンズによる眼軸伸長抑制効果が確認されている．さらにC2018年にはCHiraokaらがC10年の長期観察結果2）を報告し，長期にわたる近視抑制効果と一定の安全性が示された．また，メカニズムは不明だが，0.01％アトロピン点眼との相加作用3）も確認されており，今後の研究に注目が集まっているOKレンズが近視進行抑制に働くメカニズムについて（67）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY糸井素啓京都府立医科大学道玄坂糸井眼科図1軸外収差理論に基づく眼軸伸長抑制メカニズム通常の凹レンズで近視矯正を行った場合（Ca）は，周辺からの光は軸外（網膜周辺部）において網膜より後方に結像し，焦点ボケを生じる．これを，遠視性デフォーカスとよび，眼軸を伸長させる誘引となる．一方，オルソケラトロジーによる矯正後（b）は，角膜周辺部が急峻化しているため，周辺部の屈折力が増し，遠視性のデフォーカスが改善する．その結果，眼軸を伸長させる刺激が減少する．は，未だにその詳細はわかっていないが，もっとも有力な仮説として軸外収差理論が支持されており，角膜が全体として台形形状になり，周辺部の角膜形状が急峻化することで遠視性デフォーカスが改善すると考えられている（図1）．また，近年は高次収差の増加が眼軸長の伸長を抑制している可能性も指摘されている．2009年にオルソCK（現在の製品名はメニコンオルソK．アルファコーポレション製）が日本で初めて承認されて以降，複数のCOKレンズが国内で承認されている．しかし，いずれも「角膜矯正用」としての薬事承認であり，近視進行抑制効果に対する薬事承認は得ていないことには留意すべきである．C■多焦点ソフトコンタクトレンズ多焦点レンズとは，一つのレンズに二つ以上の屈折力をもつレンズであり，おもに老視矯正や調節緊張の緩和を目的に使用される．近年，多焦点ソフトCCL（SCL）の近視進行抑制効果が注目され，海外を中心に臨床研究が急増している．多焦点CSCLはその光学部のデザインによって複数のタイプがあり，二重焦点型，累進屈折型，拡張焦点深度型などさまざまな光学デザインの多焦点レンズが臨床研究に用いられている（表1）．多焦点CSCLレンズが近視進行抑制に働くメカニズムについては未だに明らかになっていない．しかし，デザあたらしい眼科Vol.40，No.7，2023C915表1おもな多焦点SCLを用いた近視進行抑制効果に関する研究著者年雑誌デザイン期間Fujikadoetal4）C2014CClinOphthalmol累進屈折型CAdd＋0.51年CLametal5）C2014CBrJOphthaloml2重焦点CAdd＋2.52年CSankaridurgetal6）C2019COphthalmolPhyiolOpt拡張焦点深度（EDOF）型2年CChamberlainetal7）C2019COptomVisSci.2重焦点CAdd＋2.02年CWallineetal8）C2020CJAMA累進屈折型CAdd＋1.5or＋2.03年CChengetal9）C2023COphthalmolSci3重焦点CAdd＋7.0and＋10.0半年インや加入度数が異なるレンズであっても，一定の近視進行抑制効果が得られていることから，軸外収差理論に基づく遠視性デフォーカスの軽減のほかに，近視性デフォーカスや，調節の関与など，複数の光学的機序が関与していると考えられている．日本では現在，「近視進行治療用」として認可された製品は存在しないが，2017年にCMiSight（CooperVision社）が世界で初めて近視進行抑制用の多焦点CSCLとしてCCEマークを取得以降，欧米では複数の製品が近視進行抑制用CSCLとして認可されている．わが国でも，MiSightの臨床試験が開始されており，その結果が期待されている．C■おわりにいずれの治療も未成年を対象とするため，誰にでも自由に勧めてよいものではない．OKレンズにはガイドラインがあり，保護者への説明やケア手法に加えて，その屈折力や年齢といった適応が記載されている．一方，近視進行抑制を目的とした多焦点レンズについては明確なガイドラインが存在しない．OKレンズとは異なり日中の装用となるため，学校などでのトラブルに対応できるように，子ども自身が装脱をマスターしていることが望ましい．近視進行抑制を目的とした場合であっても，未成年に対するCCL処方では，安全性に配慮して慎重な処方を行いたい．文献1）CheungCSW,CChoCP,CFanD：AsymmetricalCincreaseCinCaxiallengthinthetwoeyesofamonocularorthokeratolo-gypatient.OptomVisSciC81：653-656,C20042）HiraokaCT,CSekineCY,COkamotoCFCetal：SafetyCandCe.cacyCfollowingC10-yearsCofCovernightCorthokeratologyCforCmyopiaCcontrol.COphthalmicCPhysiolCOptC38：281-289,C20183）KinoshitaCN,CKonnoCY,CHamadaCNCetal：E.cacyCofCcom-binedCorthokeratologyCandC0.01%CatropineCsolutionCforCslowingCaxialCelongationCinCchildrenCwithmyopia：aC2-yearrandomisedtrial.SciRepC10：12750,C20204）FujikadoT,NinomiyaS,KobayashiTetal：E.ectoflow-additionsoftcontactlenseswithdecenteredopticaldesignonCmyopiaCprogressionCinchildren：aCpilotCstudy.CClinCOphthalmolC8：1947-1956,C20145）LamCCS,CTangCWC,CTseCDYCetal：DefocusCincorporatedCsoftcontact（DISC）lensCslowsCmyopiaCprogressionCinCHongCKongCChineseschoolchildren：aC2-yearCrandomisedCclinicaltrial.BrJOphthalmolC98：40-45,C20146）SankaridurgCP,CBakarajuCRC,CNaduvilathCTetal：MyopiaCcontrolCwithCnovelCcentralCandCperipheralCplusCcontactClensesandextendeddepthoffocuscontactlenses：2yearresultsfromarandomisedclinicaltrial.OphthalmicPhysi-olOpt39：294-307,C20197）ChamberlainP,Peixoto-de-MatosSC,LoganNSetal：A3-yearrandomizedclinicaltrialofMiSightlensesformyo-piacontrol.OptomVisSciC96：556-567,C20198）WallineCJJ,CWalkerCMK,CMuttiCDOCetal；BLINKCStudyGroup：E.ectCofChighCaddCpower,CmediumCaddCpower,CorCsingle-visioncontactlensesonmyopiaprogressioninchil-dren：TheCBLINKCRandomizedCClinicalCTrial.CJAMAC324：571-580,C20209）ChengCX,CXuCJ,CBrennanNA：RandomizedCtrialCofCsoftCcontactlenseswithnovelringfocusforcontrollingmyopiaCprogression.COphthalmolSciC3：100232,C2023

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史470.アトピー性皮膚炎に伴う虹彩分離症と草野雄貴くまもと森都総合病院眼科水疱性角膜症図2図1のシェーマ①虹彩の萎縮②鼻側への瞳孔偏位③虹彩前癒着図1初診時の細隙灯顕微鏡写真びまん性の角膜浮腫によって前房内の透見性は不良だが，虹彩萎縮，鼻側への瞳孔偏位を認める．図3初診時の前眼部OCT像広範な虹彩前癒着と虹彩実質の分離を認める．図43回目の角膜移植後5年で角膜移植をC3回行ったが，最終的に重度の虹彩萎縮をきたした．（65）あたらしい眼科Vol.40，No.7，2023C9130910-1810/23/\100/頁/JCOPY虹彩分離症（iridoschisis）は，1922年にSchmittによって初めて報告された虹彩の実質が二層に分離するまれな疾患である．60～70歳代に発症することが多く，閉塞隅角緑内障，眼外傷，梅毒性角膜実質炎，水晶体亜脱臼，円錐角膜，水疱性角膜症などを合併することがわかっているが，詳しい原因や予後は不明な点が多い1）．症例は重度のアトピー性皮膚炎を有するC53歳，男性．右眼に水疱性角膜症を発症し，当院を紹介受診した．細隙灯顕微鏡で虹彩実質の分離，角膜浮腫，瞳孔偏位を認めた（図1,2）．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では広範な虹彩前癒着を認めた（図3）．水疱性角膜症の治療のためC5年間でC3回の角膜移植（全層角膜移植C2回，角膜内皮移植C1回）が行われた．角膜移植後，視力は（0.5）に改善したが，すべての期間で拒絶反応は認めなかったものの，短期間に角膜内皮細胞の急速な減少のため移植片不全を繰り返した．最終的には重度の虹彩萎縮を引き起こした（図4）．最近，虹彩異常を併発する眼では，前房水の病的変化が，角膜内皮細胞の急速な損失による角膜移植後の早期の移植片不全リスクを高めることが明らかにされた2）．本症例は，虹彩の異常が前房水の病的変化を引き起こし，角膜内皮細胞喪失のリスクを高め，角膜移植後の予後を悪化させた可能性がある．また，アトピー性皮膚炎患者ではC1日あたりの眼球を擦る頻度と時間が増加すると報告されており，慢性的な眼球摩擦は，機械的外傷や眼圧上昇により虹彩に繰り返し損傷を与え，長年にわたり，虹彩分離症発症の一因となる可能性がある3）．アトピー性皮膚炎患者の虹彩分離症は，重篤な虹彩萎縮に移行することがある．アトピー性皮膚炎と虹彩分離症の両方をもつ患者は，不可逆的な虹彩萎縮，難治性水疱性角膜症への進行を避けるために，細心の注意を払う必要がある．今回の症例はアトピー性皮膚炎と虹彩分離症を併発し，難治性の水疱性角膜炎を発症した．角膜移植により矯正視力は回復したが，移植片の拒絶反応を伴わない急速な角膜内皮細胞の消失により再移植を必要とし，最終的には重度の虹彩萎縮をきたした．前眼部COCTは，角膜浮腫や角膜混濁のある眼でも，虹彩分離症の早期発見や虹彩萎縮の進行の評価に役立つと考えられる．文献1）SalmonCJF,CMurrayAD：TheCassociationCofCiridoschisisCandprimaryangle-closureglaucoma.Eye（Lond）C6：267-272,C19922）YamaguchiT,HigaK,Yagi-YaguchiYetal：PathologicalprocessesCinCaqueousChumorCdueCtoCirisCatrophyCpredis-posetoearlycornealgraftfailureinhumansandmice.SciAdvC6：eaaz5195,C20203）YusufCIH,CSalmonJF：IridoschisisCandCkeratoconusCinCaCpatientCwithCsevereCallergicCeyeCdiseaseCandCcompulsiveCeyerubbing：aCcaseCreport.CJCMedCCaseCRepC10：134,C2016C

その視神経炎，実は網膜の病気ではないですか？UveoretinalDiseaseEasilyMistakenforOpticNeuritis毛塚剛司＊はじめに視神経乳頭腫脹をきたす疾患は，視神経炎をはじめとして数多くある．視神経乳頭腫脹は神経眼科的には，虚血性視神経症やうっ血乳頭が重要な鑑別疾患となるが，ほかにもLeber遺伝性視神経症や視神経鞘髄膜腫などの変化球のようなまれな疾患も忘れてはならない．教科書的には，このような疾患を鑑別して検索していくことになるが，実臨床はもっと複雑怪奇である．いわゆるぶどう膜網膜疾患では，視神経乳頭腫脹から始まり，しばらくたってから網膜病変が判明したり虹彩炎が出現したりするケースも多々みられる．本稿では，視神経乳頭腫脹をみつけたら，どのような鑑別をして確定診断に持ち込むか，順を追って解説する．I視神経乳頭腫脹をみたら，まず感染症かどうかの判断を！視神経乳頭腫脹をみつけたら，まず行うのは感染症かどうかの判定である．視神経乳頭腫脹は大抵，ステロイド治療を行うことが多い．ステロイド治療でもっとも注意しなければならない点は，視神経乳頭腫脹が感染症由来かどうかである．感染症チェックを行わずにステロイド治療を始めると，いったんは視神経乳頭腫脹が軽快するかもしれないが，のちに大きな感染症の逆襲を受ける可能性が高い．視神経乳頭腫脹でもっとも注意しなければならないのは，梅毒による感染である．梅毒性視神経網膜炎は，網膜色素上皮の炎症を起こし，黄白色の円形の滲出斑を後極付近に作ることが多い．一方，視神経乳頭腫脹を伴う梅毒は片眼性で，一見すると網膜病変をきたしていないようにみえる（図1a）．しかし，このような患者は必ず蛍光眼底造影を行う必要がある．図1aの症例では，蛍光眼底造影を行うと，Behcet病のように毛細血管レベルにおいて蛍光色素の漏出があり，また動静脈の中小血管ににじみがみられ，炎症をきたしていることが推察される（図1b）．梅毒性視神経網膜炎が疑われた場合には，眼外症状にも注目する必要がある．梅毒の眼外症状でよくみられるのが皮膚症状である．梅毒の皮膚症状は，手掌や上腕などに皮疹を伴う（図1c）．視神経腫脹をきたした患者で鑑別診断に迷うことがあったら，全身に皮疹がないかどうか問診で聞く必要がある．実際，視神経乳頭腫脹がみられたら，初診時に全例で血清RPRテストや血清TPLAテストなどを行ったほうがよいと思う．次に視神経乳頭腫脹をきたしているにもかかわらず，網膜疾患が隠れている疾患に，結核があげられる．結核性視神経網膜炎も一見すると視神経の発赤腫脹のみがみられ，網膜には異常がないようにみえる（図2a）．しかし，蛍光眼底造影を行うと視神経乳頭の蛍光色素漏出に留まらず，網膜上にむらのある蛍光色素漏出や無血管野（non-perfusionarea）がみられる（図2b）．これらの視神経ぶどう膜炎では，相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupillarydefect：RAPD）が陽性とならないことが多い．視神経乳頭腫脹をきたしているにもかかわら＊TakeshiKezuka：東京医科大学臨床医学系眼科学分野，毛塚眼科医院〔別刷請求先〕毛塚剛司：〒131-0033東京都墨田区向島1-5-7毛塚眼科医院0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（59）907図1梅毒性視神経網膜炎の眼所見および皮膚所見a：眼底像．左眼視神経乳頭の発赤腫脹を認める．網膜病変ははっきりしない．Cb：蛍光眼底造影所見．視神経乳頭からの蛍光漏出および網膜毛細血管および中小動静脈からの蛍光漏出を認める．Cc：上腕に境界明瞭な皮疹を認める（ばら疹）．図2結核性視神経網膜炎の眼所見a：眼底像．右眼視神経乳頭の発赤腫脹を認める．網膜病変ははっきりしない．b：蛍光眼底造影所見．視神経乳頭からの蛍光漏出および網膜毛細血管および中小静脈からのむらのある蛍光漏出を認める．一部無血管野もみられる．図3Vogt-小柳-原田病の眼所見a：右眼の眼底造．b：左眼の眼底像．両眼視神経乳頭の発赤腫脹を認める．また，両眼の黄斑近傍に網膜皺襞を認める．Cc：OCT所見．両眼の黄斑部に漿液性網膜.離を認める．図4サルコイドーシスの眼所見，胸部所見および皮膚所見a：眼底像．左眼視神経乳頭の発赤腫脹を認める．網膜血管，とくに静脈の口径不同を認める．b：蛍光眼底造影所見．視神経乳頭からの蛍光漏出および網膜毛細血管および中小静脈からの蛍光漏出を認める（網膜静脈周囲炎）．c：胸部CX線所見．両側肺門部リンパ節腫張を認める．Cd：皮膚所見．上腕部に皮膚結節を認める．図5Behcet病の眼所見a：眼底像．左眼視神経乳頭の発赤腫脹を認める．網膜前に蓄膿を認める．b：蛍光眼底造影所見．視神経乳頭からの蛍光漏出および網膜毛細血管からの蛍光漏出を認める．表1視神経炎の新しい診断基準1）・臨床基準A）単眼性・亜急性の視力障害で眼球運動時痛，コントラスト視力低下，色覚異常，RAPDを伴うB）痛みはないが，他の点でA）を満たすC）両眼性であるが，他の点でA）もしくはB）を満たす・検査基準OCT：視神経腫脹もしくは発症C3カ月後のmGCIPL，pRNFLの菲薄化MRI：発症C3カ月以内の視神経高信号バイオマーカー異常（AQP4抗体，MOG抗体，CRMP5抗体，髄液中オリゴクローナルバンド陽性）・確定群（de.neopticneuritis）臨床基準A）＋検査基準異常C1個臨床基準B）＋検査基準異常C2個臨床基準C）＋検査基準異常C2個（MRIを含む）・疑診群（possibleopticneuritis）臨床基準A），B），C）のみで，急性発症だが検査基準異常がなく，一貫性のある視神経炎眼底と自然経過である検査基準を満たし，視神経炎を疑わせる病歴があるmGCIPL：黄斑部の神経節細胞内網状層，pRNFL：視神経乳頭周囲網膜神経線維層．

その弱視，実は網膜の病気ではないですか？IsAmblyopiaActuallyaDiseaseoftheRetinal近藤峰生＊はじめに生後より低視力で眼底所見が正常な網膜疾患は，時に弱視と間違えられやすい．表1にその代表的疾患をまとめた．この中で，X染色体若年網膜分離症は光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で黄斑分離が検出されることが多いので診断はむずかしくない．黄斑低形成もCOCTで中心窩陥凹の形成が不良であることがわかれば診断できる．杆体C1色覚（全色盲）も，著しい羞明と眼振，色覚異常があれば疑うことができる．先天停在夜盲（congenitalCstationaryCnightblindness：CSNB）の完全型は，強度近視と夜盲症状があれば診断はむずかしくない．本稿では，眼底が正常なだけでなく，OCT所見も正常に近いことから，とくに弱視との鑑別が重要な三つの疾患，青錐体（S錐体）1色覚，CSNB（不全型），遅視症（bradyopsia）について解説する．CI青錐体（S錐体）1色覚ヒトの網膜にはCL錐体（赤錐体），M錐体（緑錐体），S錐体（青錐体）というC3種類の錐体視細胞があり，中心視機能や色覚に関与している．この中でとくに視力に密接に関連し，中心窩に密集しているのは赤錐体と緑錐体である．一方で青錐体は，中心窩の周囲に存在ししており，錐体全体の中でわずかC2～3％程度しか存在しない．青錐体C1色覚とは，杆体機能と青錐体機能は正常であるが，緑錐体および赤錐体の機能が先天的に欠損している遺伝性の疾患である1）．頻度はC10万人にC1人以下ときわめてまれである．遺伝形式はCX染色体遺伝であり，基本的に男子に発症する．原因遺伝子はCLCR（LocusCControlRegion）あるいはCOPN1LW（赤錐体遺伝子）/OPN1MW（緑錐体遺伝子）であり2,3），日本からもこの疾患の詳細な報告がある4,5）．近視を伴うことが多く，視力はC0.1～0.5程度である．症状としては，視力低下，羞明，眼振，色覚異常を主訴に眼科を受診することが多い．これらの訴えは杆体C1色覚（全色盲）と類似しているが，その程度は杆体C1色覚（全色盲）よりかなり軽い．眼底は正常であることが多く（図1a），OCTもほとんど正常であるので原因不明の弱視と診断されていることがほとんどである．しかし，OCTをよくみると，エリプソイドゾーン（ellipsoidzone：EZ）が正常よりも少し不整，あるいは途切れていることが多い（図1b）．一般的にこれらの症状や所見は，生後からほとんど変わらない．しかし，長期に経過観察していると，非常にゆっくりと進行する可能性が示唆されている．色覚検査は青錐体C1色覚の診断にとても有用である4）．石原式色覚検査やアノマロスコープは杆体C1色覚に類似するが，パネルCD-15は混同軸がC1型色覚（protan）と2型色覚（deutan）軸の中間に存在する（図2a）．また，静的視野検査が施行できる年齢であれば，blue-on-yel-＊MineoKondo：三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学〔別刷請求先〕近藤峰生：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（51）C899表1弱視と間違えられやすい網膜疾患X染色体若年網膜分離症杆体C1色覚（全色盲）青錐体（S錐体）1色覚先天停在夜盲（完全型）先天停在夜盲（不全型）遅視症黄斑低形成症男子，OCTで黄斑分離，ERGが陰性型羞明，眼振，色覚異常，ERGで錐体成分消失男子，特徴的な色覚検査，ERGで錐体成分消失夜盲，強度近視，ERGが陰性型おもに男子，ERGが陰性型，OCTで内層少し薄いERGで錐体成分低下，色覚正常，軽い羞明OCTで中心窩陥凹が消失，眼振ab図1青錐体（S錐体）1色覚の患児の眼底とOCTの水平断a：眼底所見は正常である．b：正常と比較すると，わずかにエリプソイドゾーンが不整である．aPanelD15b全視野ERG正常患者100μV杆体（DA0.01）25ms100μV（DA10.0）10ms最大応答50μV（LA3.0）10ms錐体応答Flicker応答50μV（LAFlicker3.0）10ms図2青錐体（S錐体）1色覚の患児のPanel-D15検査の結果と全視野ERGa：混同軸がC1型色覚（protan）とC2型色覚（deutan）軸の中間に存在する．Cb：杆体系応答は正常であるが，錐体応答と30-Hzフリッカ応答は著しく低下している．赤色刺激と青色刺激のERG正常青錐体1色覚青刺激100μV10μV図3青錐体（S錐体）1色覚の患児から記録した赤色刺激と青色刺激の錐体ERG応答青錐体（S錐体）1色覚では，赤刺激による応答は著しく減弱しているが，青刺激による青錐体応答（）は保たれていることがわかる．ab図4先天停在夜盲（不全型）の眼底とOCTの水平断a：正常な眼底所見である．b：OCT所見もほぼ正常である．全視野ERG杆体（DA0.01）最大応答（DA10.0）錐体応答（LA3.0）Flicker応答（LAFlicker3.0）図5先天停在夜盲（不全型）の全視野ERG所見杆体応答は軽度減弱する．最大応答は陰性型を示す．錐体応答とC30-Hzフリッカ応答は振幅が低下している．右眼左眼図6先天停在性夜盲（不全型）のOCTによる網膜内層の厚みマップ正常者と比較すると，とくに黄斑部の網膜内層に薄い部分があることがわかる（赤色の領域）．ab図7遅視症の患児の眼底とOCTの水平断a：正常な眼底所見である．b：OCT所見もほぼ正常にみえる．aPanelD15b全視野ERG正常症例図8遅視症の患児のPanel-D15検査と全視野ERG所見a：正常な結果である．b：杆体系応答は正常であるが，錐体応答とC30-Hzフリッカ応答は著しく低下している．杆体（DA0.01）最大応答（DA10.0）錐体応答（LA3.0）Flicker応答（LAFlicker3.0）15μv25ms25μv10ms10μv10ms10μv10msa正常b遅視症（刺激間隔）（刺激間隔）12012060603030200μV1515830ms8442211図9刺激間隔をさまざまに変化させて記録したERGa：正常者では刺激間隔をC120秒からC1秒に変化させてもそれほどCERGは変化しない．Cb：一方で，遅視症では刺激間隔を短くしていくとCERGの振幅は急激に小さくなる．これにより，光刺激後の網膜の回復が悪いことがわかる．

その緑内障，実は網膜の病気ではないですか？IsGlaucomaActuallyaRetinalDisease?福山尚＊五味文＊はじめに緑内障はわが国においてC40歳以上で約C5％の有病率があり，眼科診療において外来で遭遇する頻度が高い疾患のひとつである1,2）．緑内障の治療は点眼を中心とした眼圧下降による進行抑制で，緑内障と診断され治療が開始されると，基本的にその患者は生涯，点眼薬の治療を続ける必要がある．また，最初に緑内障と診断されて加療が開始されると，改めて診断を変更し治療中止の判断をするのは容易でなく，漫然と緑内障として治療継続されてしまうことが予想される．実際に網膜疾患由来の視野変化を緑内障性の変化と判断され，緑内障として加療され続けている患者にわれわれも外来診療で出くわすことがある．また，薬剤性などの視野障害は原因薬物を早急に中止することが必要になるが，薬剤投与が継続されると不可逆的な視野変化が進行してしまう可能性があるため，見逃さないように注意を要する．そのため網膜疾患からきている視野変化をしっかりと判断し認識することは，過剰な治療を行わないためや，適切に原因の疾患に対処するうえで必要になる．本稿では緑内障様の視野変化をきたす網膜疾患をいくつか提示して紹介する．CI網膜神経線維層欠損様変化網膜神経線維層欠損（nerveC.eldClayerdefect：NFLD）は緑内障における典型的な所見で，乳頭部から扇状に広がる視神経線維に菲薄化と，同部位に一致して視野障害を認める．一部の網膜疾患ではCNFLD様の所見を呈するため，緑内障によるものと混同しないように注意を要する．C1.網膜静脈閉塞症網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）は網膜血管障害の代表的な疾患である．RVOの有病率もC2.0％といわれており3），高齢，高血圧，動脈硬化がリスク因子とされている．RVOは閉塞部位によって網膜静脈分枝閉塞症（branchCretinalCveinocclusion：BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）に分類される．RVOの急性期は刷毛状出血や火炎状出血などの網膜出血や，綿花様白斑などのCRVOに特徴的な所見がみられる（図1）．一方で陳旧性CRVOの場合は，アーケード血管の蛇行や白線化，側副血行路の発達や，乳頭上の蛇行した血管の存在など特徴的な所見を認めるが，とくにCBRVO後では，視野障害にだけ注目してしまうと緑内障による視野変化と混同される場合がある．緑内障様の視野変化を認めても網膜血管の状態に注意するが必要になる（図2）．また，RVOの急性期においては，黄斑部に浮腫をきたした場合は視力障害を伴い抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬を中心とした治療介入を行われることがある．しかし，多くの患者では経過観察のみで急性期の症状は改善することも多く，そのためとくに＊HisashiFukuyama&FumiGomi：兵庫医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕福山尚：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学講座C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（45）C893図1網膜静脈分枝閉塞症の経過a：網膜静脈分枝閉塞症の慢性期では出血は消退しており，静脈血管の白線化がみられ，同部位に視神経線維層の菲薄化がみられる．b：一方で同症例の急性期には著明な網膜出血や綿花用白斑がみられる．図2陳旧性網膜静脈閉塞症の乳頭陳旧性の網膜静脈分枝閉塞症では側副血行路の発達がみられる．図3網膜動脈閉塞症の経過a：急性期の網膜動脈閉塞症では閉塞部位に一致して網膜の白濁化所見がみられる．また，しばしば塞栓の存在を確認できる．Cb：OCT（垂直断）では閉塞部位に網膜内層の肥厚と高反射がみられる．Cc：慢性期では網膜の白濁化所見は改善する．Cd：OCTでは網膜内層の菲薄化を認める．また，閉塞部位に一致した視野障害は残存する．C-図4Intrachoroidalcavitation（ICC）を伴う強度近視眼a：視神経乳頭周囲の下方に三カ月状の黄色病変を認める．b：OCTでは同部位に一致して脈絡膜内の空洞様変化を認める．図5Pit-macular症候群a：乳頭から連続する網膜分離と黄斑部に網膜下液を認める．b：FAでは乳頭部のCpitから漏出がみられる．