学童近視の進行予防外来最前線デフォーカス組み込み理論に基づく特殊眼鏡InnovativeMyopia-ControlSpectaclesBasedontheDefocusIncorporatedTheory長谷部聡＊はじめに眼鏡による近視進行抑制の研究には，半世紀を超える歴史があり，すでにさまざまなエビデンスが蓄積されている．屈折矯正が予防治療を兼ねることから，患児や家族への時間的，心理的，経済的負担が少なく，長年にわたり継続できる利点がある．さらに，他の予防的治療で懸念される副作用や治療中止後のリバウンドの心配も少ない．ところが網膜ボケ理論（blurtheory）に基づいて実施された累進屈折力眼鏡（progressiveadditionlenses：PAL）をはじめとする在来型の眼鏡レンズを利用した研究では，統計学的には有意な抑制効果を認めたものの，臨床的治療として有効とされる抑制率（30.40％）を得るに至らなかった1,2）．この理由としてFlitcroft3）は，ことに屋内において，視線の方向，視距離，構造物の空間的配置などの相互作用により，とくに周辺部網膜におけるデフォーカスは大きく変動しており，眼鏡レンズのように固定された光学系では，近視進行のトリガーとされる網膜後方へのデフォーカスを十分取り除くことはできないことを指摘した．しかし，約10年前，複数の動物実験4.6）から，網膜上のフォーカスとは別に，第2のフォーカスを網膜前方に組み込むことで，レンズ誘発近視が著明に抑制されることが報告された．発見がきっかけとなり，デフォーカス組み込み理論（defocusincorporatedtheory）が登場し（図1），この理論に基づく特殊眼鏡としてマルチセグメント（multisegment：MS）レンズが設計されたのである．MSレンズはランダム化比較対照試験（random-izedcontrolledtrial：RCT）7.10）により，相次いで好成績が報告されたことから，数年前から脚光を浴びている11）．本稿では，MSレンズに関する臨床研究の現状について解説する．IMiyoSmartレンズMSレンズには，MiyoSmartとStellestの2種類がある．世界のいくつかの地域ですでに市販されているが，国内では今のところ市販される予定はない．このうちMiyoSmart7,8）は，香港理工大学と日本のHOYAの共同研究による眼鏡レンズである．眼鏡レンズ中央部の直径約9mmのクリアゾーンを除き，その周囲に，直径1mmの屈折力＋3.5Dの微小レンズ約400個がハニカム状に配列されている（図2,3a）．微小レンズ（lenslet）を除く領域（キャリアレンズ）は，患者の屈折矯正に使用される．微小レンズの領域は，網膜前方に第2の焦点（近視性デフォーカス）を組み込むことに使用される（図4a）．正面視を除き，注視方向にかかわらず瞳孔内には常に複数個の微小レンズが含まれ，二つの焦点の光量は一定に保たれるため，PALはじめとする従来型の非球面レンズと異なり，視線移動によるコンプライアンス低下を避けられる（図4b）．さらに周辺視野から来る光線も微小レンズを通過するため，周辺部網膜においても前方へのフォーカスを組み込むことができる＊SatoshiHasebe：川崎医科大学眼科学2教室〔別刷請求先〕長谷部聡：〒700-8505岡山市北区中山下2-6-1川崎医科大学総合医療センター眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（33）171図1デフォーカス組み込み理論の模式図a：網膜ボケ理論では，近視進行のトリガーとなる網膜後方へのデフォーカス（f1）を減らすことに主眼が置かれてきた．Cb：デフォーカス組み込み理論では，網膜前方への第C2のデフォーカス（f2）を組み込むことで，眼軸長の視覚制御（visualregulationofaxiallength/eyeshape）12）の作用を無効にすることが期待されている．図2HOYAのMyioSmart（HOYA株式会社提供）ab10mm図3DIMS眼鏡のデザインの違いMiyoSmart（Ca）では微小（球面）レンズがハニカム状に配列されているのに対し，Stellest（b）では微小（非球面）レンズが同心円状に配置されている．いずれも中央にクリアゾーンをもち，矯正領域（レンズキャリア）と加入領域（微小レンズ）の面積比はC6：4となっている．破線は一般的な眼鏡フレームサイズを示す．a微小レンズ＋3.5Db＋3.5D図4MSレンズの光学作用a：微小レンズを除く領域（レンズキャリア）を通過する光線（黄色で示す）は網膜上に焦点を結ぶ．微小レンズを通過する光線（赤色で示す）は，網膜上の焦点から約C3.5D前方に第C2の焦点を結ぶ．Cb：眼球運動が生じても，瞳孔領には常に複数の微小レンズが含まれるためコンプライアンスは低下しない．Cc：周辺視野から来る光線の一部は微小レンズを通過するため，周辺網膜に対しても前方へのデフォーカスが与えられる．視化が報告されている．軸外屈折でみられる変化は，網膜前方へのデフォーカスを組み込むことにより周辺部網膜における眼軸長の過伸展を抑制するという，MiyoS-marの治療機転の妥当性を裏づけるものといえる．一方，MiyoSmartをC2年使用後の主要な視覚機能（矯正視力，両眼視機能，調節力）についての調査では，対照（単焦点レンズ装用）群との比較で有意差はみられなかった15）．ついで，StellestレンズによるCRCTが報告された9,10）．1年目の報告9）では，対照（単焦点レンズ装用）群と比較して，近視進行抑制量はCHALで平均C0.53D（p＜0.001），SALで平均値C0.33D（p＜0.001）であった．眼軸伸長抑制量は，HALで平均C0.23mm（p＜0.01），SALで平均0.11mm（p＜0.01）であった．RCTはもうC1年継続され10），装用開始C2年後では，対照（単焦点レンズ装用）群と比較して，近視進行抑制量はCHALで平均C0.80D（p＜0.001），SALで平均値差C0.42D（p＜0.001）であった．眼軸伸長抑制量では，HALで平均C0.35mm（p＜0.001），SALで平均C0.18Cmm（p＜0.001）であった．いずれの検討項目においても，HALのほうが抑制効果が大きかったため，このレンズがCStellestとして商品化されることになった．CIV抑制効果の比較MiyoSmartレンズ，Stellestレンズ，対照（単焦点レンズ装用）群について，近視と眼軸長の変化を図5,6示した．いずれのCMSレンズも，近視進行や眼軸過長を大きく抑制するが，2年間の近視進行抑制量を比較してみると，MiyoSmartが平均C0.44Dであったのに対し，Stellestレンズは平均C0.80Dであり，後者の抑制量のほうがC2倍近く大きかった．しかし，対照（単焦点レンズ装用）群の近視進行量に注目すると，前者の研究では平均C0.89Dであったのに対し，後者の研究では平均C1.47Dであり，後者のほうが大きかった．眼軸伸長抑制量（2年間）では若干様相が異なるが，MiyoSmartでは平均C0.34Cmmであったのに対し，Stell-estレンズでは平均C0.35Cmmと差はみられなかった．一方，対照群の眼軸伸長量は，前者の研究では平均C0.49mmであったのに対し，後者の研究では平均C0.69Cmmと，後者のほうが大きかった．表1に示されるように，研究対象はいずれも中国人学童であり，臨床的特徴にも差はなかった．しかし，MiyoSmart研究のCRCTは香港，Stellestの研究はC800Ckm北上した温州で実施されていることから，ライフスタイルや気候などの環境要因174あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023（36）0.00－0.20－0.40－0.60－0.80－1.00－1.20－1.40－1.60Lamら，MiyoSmartBaoら，StellestLamら，controlBaoら，control眼軸長の伸び（mm）近視進行（D）0.800.700.600.500.400.300.200.100.00061218243036経過（カ月）図5近視進行の比較（文献7.10より作成）Baoら，controlLamら，controlBaoら，StellestLamら，MiyoSmart061218243036経過（カ月）図6眼軸伸長の比較（文献7.1C0より作成）C表1RCTの比較テストレンズCMiyoSmartCStellest報告年C2020,C2021C2021,C2022報告者CLam,etalCBao,etal実施場所香港温州年齢8.1C3歳8.1C3歳等価球面値C.1.00.C.4.50DC.0.75.C.4.75D乱視.C1.50D.C1.50D矯正視力6/6.0.05logMAR.標本数（介入群）C79CHAL54/SAL53標本数（対照群）C81C50SAL：slightlyasphericlens，HAL：highlyasphericlens．（文献7.10より作成）眼軸伸長抑制率（％）近視進行抑制率（％）806040200806040200経過（カ月）Lamら，MiyoSmartBaoら，StellestPAL図7近視進行と眼軸伸長における抑制率の経時変化PALの誤差線は，5.10度にわたるCRCTを基にメタ解析で得られた平均値とC95％信頼区間を示す．（文献7.10より作成）C-61218246121824
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学童近視の進行予防外来最前線 デフォーカス組み込み理論に基づく特殊眼鏡
2023年2月28日 火曜日学童近視の進行予防外来最前線 オルソケラトロジー
2023年2月28日 火曜日学童近視の進行予防外来最前線オルソケラトロジーOrthokeratology平岡孝浩＊はじめにオルソケラトロジー（orthokeratology．以下，OK）とは特殊な内面デザインを有するハードコンタクトレンズを用いて意図的に角膜形状を変化させることにより，一時的に屈折異常を取り除く手法であるが，近視が進行する学童期に応用することにより進行予防効果が得られることが広く知られるようになった．現在では近視抑制治療の主軸の一つとして普及しており，とくに中国を中心としたアジア諸国で爆発的に処方数が増加している．本稿ではOKの近視予防効果について解説する．I近視抑制メカニズム一般的に軸外収差理論（peripheralrefractiontheory）が支持されており1,2），OK治療後には周辺部網膜における遠視性デフォーカス（網膜後方の焦点ずれ）が改善するために眼軸長の過伸展が抑制され，結果として近視進行が抑制されると考えられている（図1）．また近年では，高次収差が近視抑制に重要な役割を果たしているとの仮説も提唱されている3.8）．OK治療中の学童において，コマ収差が大きい症例のほうが眼軸長伸長は抑えられていたという報告や3,4），正の球面収差と眼軸長伸長が相関していたという報告がある5）．OKと0.01％アトロピン点眼の併用療法を受けていた学童においても，高次収差と眼軸長伸長の間に有意な負の相関関係が認められている6）．さらに，OKなどの特別な治療を受けていない学童の自然経過においても，高次収差と眼軸長伸長には有意な相関が確認されており7,8）（図2），高次収差の増加が眼軸長の伸長を抑制している可能性が高い．高次収差は焦点深度を拡張する効果があり，調節への負荷を軽減するために近視進行が抑制されるとの考えもあるが7），その詳細なメカニズムは解明されておらず，さらなる研究結果が待たれる．II初のケースレポートOK治療に伴う眼軸長伸長抑制効果に関しては，2004年に初めて学術報告がなされた．左眼のみ治療を受けていた11歳男児の2年間の眼軸長変化が0.13.mmであり，治療を受けていない右眼の0.34mmと比較して半分以下の伸び（約0.75Dに相当する抑制効果）であったことが示された9）．IIIパイロット研究2005年に香港から，2009年に米国から報告された研究では，それぞれ35症例と28症例のOK治療患者の2年間の眼軸長変化が測定され，ヒストリカルデータ（過去に行われた別の研究結果）との比較が行われている．その結果，前者では単焦点眼鏡を装用している近視学童よりも46％の抑制効果が達成され10），後者ではソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）装用の近視学童よりも55％の眼軸長伸長抑制効果が確認された11）（表1）．＊TakahiroHiraoka：筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕平岡孝浩：〒305-8575つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（25）163図1軸外収差理論に基づく近視進行・抑制メカニズム通常の眼鏡やコンタクトレンズで近視を矯正すると，網膜周辺部に遠視性デフォーカス（網膜後方の焦点ずれ）を生じやすい．後方の焦点は眼球を伸展させるシグナルとなり，眼軸長が必要以上に伸展してしまう．オルソケラトロジー後は角膜中央がフラット化するとともに周辺部角膜はスティープ化するため，周辺部での屈折力が増し遠視性デフォーカスが改善する．その結果，眼軸長伸長が抑制され近視進行が鈍化すると考えられている．IV非ランダム化比較試験初の非ランダム化比較試験は日本で行われた．Kakitaら12）はベースラインデータがマッチしたC2群を前向きにC2年間経過観察したところ，OK群の眼軸長伸長は眼鏡対照群よりもC36％抑制されていることを見いだした．類似の研究がスペインでも行われ，OK群の眼軸長伸長は眼鏡対照群よりもC2年間でC32％抑制されていることが報告された13）（表1）．CVランダム化比較試験初のランダム化比較試験は香港で行われ，ROMIO（RetardationCofCmyopiaCinorthokeratology）スタディとよばれている14）．2年間の前向き研究であり，2群間の眼軸長変化量の有意差が認められ，OK群では眼鏡対照群よりもC43％の抑制効果が確認された（表1）．VI強度近視眼や乱視眼への適応拡大Charmら15）は強度近視眼に対して，すべての度数をOKで矯正するのではなく，4Dだけ（部分的に）OKで矯正して，残存した近視度数に対して眼鏡で矯正を行うCpartialCreductionOKという手法を用いた．そしてC2年間の眼軸長変化量を眼鏡対照群と比較した．その結果，63％の抑制効果が確認され，partial.reduction.OKは非常に強い抑制効果を有することが明らかとなった．さらに同じ研究グループは，中等度以上の乱視を有する近視学童に対してトーリックCOKレンズで矯正を行うTO-SEEスタディという研究を行っている．その結果，2年間でC52％の抑制効果が確認された16）（表1）．これらの結果から，海外では強度近視や高度乱視へも適応が広がっている．164あたらしい眼科Vol..40，No..2，2023（26）角膜全高次収差（μm）0.80.60.40.20眼軸長変化量（mm）図2近視学童の自然経過における高次収差と眼軸長変化量の関係特別な治療を受けていない単焦点眼鏡装用中の近視学童C64症例の眼軸長変化をC2年間前向きに検討し，初診時の角膜高次収差との関連を調べた7）．その結果，角膜全高次収差とC2年間の眼軸長変化量は有意な負の相関を示すことが判明した．つまり，初診時に角膜高次収差が大きい症例では眼軸長の伸びが小さく，角膜高次収差の小さい症例では眼軸長の伸長が大きいことが示された．類似の相関関係はオルソケラトロジー（OK）治療眼3.5）やCOK＋0.1％アトロピン点眼治療眼6）においても確認されており，高次収差が近視進行メカニズムにおいて重要な役割を担っている可能性が指摘されている．（文献C7のデータをもとに筆者が新たに作成）－0.200.20.40.60.811.21.41.61.82表1OKによる眼軸長伸長抑制効果に関する既報のまとめ著者（報告年）国試験デザイン観察期間（年）ランダム化治療群対象年齢参加者数近視度数（D）乱視量（D）眼軸長伸長（mm）抑制率（%）Choら10）（C2005）香港パイロットC2なしCOK/SVC7-12C35/─C.0.25.C.4.50＜C2.00C0.29/0.54C46Wallineら11）（C2009）米国パイロットC2なしCOK/SCLC8-11C28/─C.0.75.C.4.00＜C1.00C0.25/0.57C55Kakitaら12）（C2011）日本前向きC2なしCOK/SVC8-16C42/50C.0.50.C.10.00C.1.50C0.39/0.61C36CSantodomingo-Rubidoら13）（C2012）スペイン前向きC2なしCOK/SVC6-12C29/24C.0.75.C.4.00C.1.00C0.47/0.69C32Choら14）（C2012）香港前向きC2ありCOK/SVC6-10C37/41C.0.50.C.4.00C.1.25C0.36/0.63C43Charmら15）（C2013）香港前向きC2ありCOK/SVC8-11C12/16C.5.00.C.8.00C.2.00C0.19/0.51C63Chenら16）（C2013）香港前向きC2なしCOK/SVC6-12C35/23C.0.50.C.5.00C1.25CtoC3.50C0.31/0.64C52Hiraokaら22）（C2012）日本前向きC5なしCOK/SVC8-12C22/21C.0.50.C.5.00C.1.50C0.99/1.41C30CSantodomingo-Rubidoら23）（C2017）スペイン前向きC7なしCOK/SVC6-12C14/16C.0.75.C.4.00C.1.00C0.91/1.35C33Hiraokaら24）（C2018）日本後向きC10なしCOK/SCLC8-16C53/39C.0.50.C.7.00C.1.25C─/─C─Kinoshitaら26）（C2018）日本前向きC1ありCOK＋AT/OKC8-12C20/20C.1.00.C.6.00C.1.50C0.09/0.19C53Kinoshitaら27）（C2020）日本前向きC2ありCOK＋AT/OKC8-12C38/35C.1.00.C.6.00C.1.50C0.29/0.40C28Tanら28）（C2020）香港前向きC1ありCOK＋AT/OKC6-11C29/30C.1.00.C.4.00＜C2.50C0.07/0.16C56Tanら29）（C2022）香港前向きC2ありCOK＋AT/OKC6-11C34/35C.1.00.C.4.00＜C2.50C0.17/0.35C50COK＝オルソケラトロジー，SV＝単焦点眼鏡，SCL＝ソフトコンタクトレンズ，AT＝0.01%アトロピン点眼，（─）＝データなし．10年間の近視変化（D）＊－6－5－4－3－2－10装用開始時の年齢（歳）図3OK群およびSCL群の10年間近視変化を装用開始年齢ごとに比較横軸は装用開始年齢，縦軸はC10年間トータルでの近視変化である．つまり，横軸に示す年齢でCOK（オルソケラトロジー）またはCSCL（ソフトコンタクトレンズ）の装用を開始し，同じ矯正法をC10年間続けた場合の近視進行度数が縦軸に示されている．8.9歳の小学校低学年において近視が進行しやすく，中高生になると比較的進行が緩和していることがわかる．OK群（水色）とCSCL群（緑）を比較すると，いずれの装用開始年齢においてもCOK群の近視変化が小さい．すなわち，10年間の長期にわたりCOK治療を継続すれば，近視進行抑制効果が維持されることを示している．（文献C24のデータをもとに筆者が新たに作成）（mm）2年間の眼軸長変化量0.70.60.50.40.30.20.10OKOKSVAOKスタディROMIOスタディ図4AOKスタディとROMIOスタディの比較AOKスタディC28,29とCROMIOスタディ14）は香港の同じ研究グループによって行われ，適応基準を含め基本的に同じプロトコルで進められたため，結果の比較が容易である．ピンクはCOK＋AT（オルソケラトロジー＋0.01％アトロピン点眼）群，水色はCOK（オルソケラトロジー）群，緑はCSV（単焦点眼鏡）群を示しており，両研究ともに水色のCOK群はC0.35Cmm程度の眼軸長伸長であるが，ピンクの併用群では明らかに伸長が抑えられている．緑のCSV群と比較するとC73％の抑制効果が達成されている．（文献C14とC29のデータをもとに筆者が新たに作成）thalmologyC122：93-100,C20154）KimCJ,CLimCDH,CHanCSHCetal：PredictiveCfactorsCassociat-edCwithCaxialClengthCgrowthCandCmyopiaCprogressionCinCorthokeratology.CPLoSOneC14：e0218140,C20195）LauCJK,CVincentCSJ,CCheungCSWCetal：Higher-orderCaber-rationsCandCaxialCelongationCinCmyopicCchildrenCtreatedCwithCorthokeratology.CInvestCOphthalmolCVisCSciC61：22,C20206）VincentCSJ,CTanCQ,CNgCALKCetal：HigherCorderCaberra-tionsCandCaxialCelongationCinCcombinedC0.01%CatropineCwithCorthokeratologyCforCmyopiaCcontrol.COphthalmicCPhysiolOptC40：728-737,C20207）HiraokaCT,CKotsukaCJ,CKakitaCTCetal：RelationshipCbetweenChigher-orderCwavefrontCaberrationsCandCnaturalCprogressionCofCmyopiaCinCschoolchildren.CSciRepC7：7876,C20178）LauCJK,CVincentCSJ,CCollinsCMJCetal：OcularChigher-orderCaberrationsCandCaxialCeyeCgrowthCinCyoungCHongCKongCchildren.CSciCRepC8：6726,C20189）CheungCSW,CChoCP,CFanD：AsymmetricalCincreaseCinCaxialClengthCinCtheCtwoCeyesCofCaCmonocularCorthokeratolo-gyCpatient.COptomVisSciC81：653-656,C200410）ChoCP,CCheungCSW,CEdwardsM：TheClongitudinalCortho-keratologyCresearchCinCchildren（LORIC）inCHongKong：aCpilotCstudyConCrefractiveCchangesCandCmyopicCcontrol.CCurrEyeResC30：71-80,C200511）WallineCJJ,CJonesCLA,CSinnottLT：CornealCreshapingCandCmyopiaCprogression.CBrCJCOphthalmolC93：1181-1185,C200912）KakitaCT,CHiraokaCT,COshikaT：In.uenceCofCovernightCorthokeratologyConCaxialCelongationCinCchildhoodCmyopia.CInvestOphthalmolVisSciC52：2170-2174,C201113）Santodomingo-RubidoCJ,CVilla-CollarCC,CGilmartinCBCetal：CMyopiaCcontrolCwithCorthokeratologyCcontactClensesCinSpain：refractiveCandCbiometricCchanges.CInvestCOphthal-molVisSciC53：5060-5065,C201214）ChoCP,CCheungSW：RetardationCofCmyopiaCinCorthokera-tology（ROMIO）study：aC2-yearCrandomizedCclinicalCtrial.CInvestOphthalmolVisSciC53：7077-7085,C201215）CharmCJ,CChoP：HighCmyopia-partialCreductionCortho-k：aC2-yearCrandomizedCstudy.COptomCVisCSciC90：530-539,C201316）ChenCC,CCheungCSW,CChoP：MyopiaCcontrolCusingCtoricorthokeratology（TO-SEEstudy）C.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：6510-6517,C201317）ChanCKY,CCheungCSW,CChoP：OrthokeratologyCforCslow-ingCmyopicCprogressionCinCaCpairCofCidenticalCtwins.CContCLensAnteriorEyeC37：116-119,C201418）SiCJK,CTangCK,CBiCHSCetal：OrthokeratologyCforCmyopiacontrol：aCmeta-analysis.COptomCVisCSciC92：252-257,C201519）WenCD,CHuangCJ,CChenCHCetal：E.cacyCandCacceptabilityCofCorthokeratologyCforCslowingCmyopicCprogressionCinCchil-（31）dren：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CJOphthal-molC2015：360806,C201520）SunCY,CXuCF,CZhangCTCetal：OrthokeratologyCtoCcontrolmyopiaCprogression：aCmeta-analysis.CPLoSCOneC10：Ce0124535,C201521）LiCSM,CKangCMT,CWuCSSCetal：E.cacy,CsafetyCandCacceptabilityCofCorthokeratologyConCslowingCaxialCelonga-tionCinCmyopicCchildrenCbyCmeta-analysis.CCurrCEyeCResC41：600-608,C201622）HiraokaCT,CKakitaCT,COkamotoCFCetal：Long-termCe.ectCofCovernightCorthokeratologyConCaxialClengthCelongationCinCchildhoodmyopia：aC5-yearCfollow-upCstudy.CInvestCOph-thalmolVisSciC53：3913-3919,C201223）Santodomingo-RubidoCJ,CVilla-CollarCC,CGilmartinCBCetal：CLong-termCe.cacyCofCorthokeratologyCcontactClensCwearCinCcontrollingCtheCprogressionCofCchildhoodCmyopia.CCurrEyeResC42：713-720,C201724）HiraokaCT,CSekineCY,COkamotoCFCetal：SafetyCandCe.cacyCfollowingC10-yearsCofCovernightCorthokeratologyCforCmyopiaCcontrol.COphthalmicCPhysiolCOptC38：281-289,C201825）ChoCP,CCheungSW：ProtectiveCroleCofCorthokeratologyCinCreducingCriskCofCrapidCaxialelongation：aCreanalysisCofCdataCfromCtheCROMIOCandCTO-SEECstudies.CInvestCOph-thalmolVisSciC58：1411-1416,C201726）KinoshitaCN,CKonnoCY,CHamadaCNCetal：AdditiveCe.ectsCofCorthokeratologyCandCatropineC0.01%CophthalmicCsolutionCinCslowingCaxialCelongationCinCchildrenCwithmyopia：.rstCyearCresults.CJpnJOphthalmolC62：544-553,C201827）KinoshitaCN,CKonnoCY,CHamadaCNCetal：E.cacyCofCcom-binedCorthokeratologyCandC0.01%CatropineCsolutionCforCslowingCaxialCelongationCinCchildrenCwithmyopia：aC2-yearCrandomisedCtrial.CSciRepC10：12750,C202028）TanCQ,CNgCAL,CChoyCBNCetal：One-yearCresultsCofC0.01%CatropineCwithorthokeratology（AOK）study：aCran-domisedCclinicalCtrial.COphthalmicCPhysiolCOptC40：557-566,C202029）TanCQ,CNgCAL,CChengCGPCetal：CombinedC0.01%CatropineCwithCorthokeratologyCinCchildhoodCmyopiacontrol（AOK）study：AC2-yearCrandomizedCclinicalCtrial.CContCLensCAnteriorEye30：101723,C202230）HiraokaCT,COkamotoCF,CKajiCYCetal：OpticalCqualityCofCtheCcorneaCafterCovernightCorthokeratology.CCorneaC25：CS59-S63,C200631）HiraokaCT,COkamotoCC,CIshiiCYCetal：ContrastCsensitivityCfunctionCandCocularChigher-orderCaberrationsCfollowingCovernightCorthokeratology.CInvestOphthalmolVisScC48：C550-556,C200732）LiuCYM,CXieP：TheCsafetyCofCorthokeratology-aCsystem-aticCreview.CEyeContactLensC42：35-42,C201633）BullimoreCMA,CSinnottCLT,CJones-JordanLA：TheCriskCofCmicrobialCkeratitisCwithCovernightCcornealCreshapingClens-es.COptomVisSciC90：937-944,C2013あたらしい眼科Vol.C40，No.2，2023C169
学童近視の進行予防外来最前線 ソフトコンタクトレンズ
2023年2月28日 火曜日学童近視の進行予防外来最前線ソフトコンタクトレンズTheFrontLinesofMyopiaControlinSchoolChildren─TreatmentwithMultifocalSoftContactLenses二宮さゆり＊はじめに筆者がソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を使った子どもの近視抑制研究に携わりはじめたのは2010年の頃である．当時の日本は，オルソケラトロジー（以下，オルソK）による近視進行抑制効果がやっと認知されはじめた頃であり，ましてや「SCLにおいても，何を装用するかで近視進行に差が出るようだ」という話は半信半疑，もしくはまったく信用されない時代であった．それ以前に，子どもにSCLを装用させるということ自体がタブー視されていたのかもしれない．しかし現在，海外の多くの国で近視抑制効果の承認を得た「近視抑制治療用SCL」が発売され，オルソKと並ぶ治療手段として臨床の場に浸透しつつある．眼科医が近視の子どもに眼鏡を処方し，近視進行を傍観していられる時代は終わりつつあるのだ．近視の子どもをもつ親は切実に治療手段を模索している．しかし，その治療需要に対する眼科医側の治療提供はまったく追いついていない状況である．過度に進行した近視がもたらす緑内障や網膜.離などの重篤な合併症のリスクを考えると，未来を担う子どもたちがそれら重篤な疾患に罹らずにすむ予防治療として，われわれ眼科医は近視進行抑制治療にもっと積極的に取り組む責務を負っているのではないだろうか．I光学デザインのトレンド1.累進屈折タイプの場合遠視性軸外収差は近視進行を促す要素の一つと推測されている．中心遠用の累進屈折SCLについては，単焦点SCL，中加入（add：＋1.25D），高加入（add：＋2.50D）を比較したWallineらの研究1）により，加入度数に応じて屈折においても眼軸長においても，加入度数の大きさと近視抑制効果に有意な相関があることが示された．Bio.nityMultifocalHighadd＋2.50D（クーパービジョン）はわが国で現時点でも入手可能で，制作範囲は.10Dまでと適応範囲も広い．しかし，高加入タイプは瞳孔径が大きくなるような環境，たとえばバドミントンやバレーボールなど眩しい照明下で行われる室内競技では，見え方の不自由を訴える場合もあるので，筆者は長眼軸眼の子どもに限って用いているようにしている．近視進行スピードが速い子どもには，既成品の＋2.50D加入より大きい加入が必要と感じる場合もある．海外には加入度数，乱視度数などを指定してカスタムメイドで作製できるコンタクトレンズ（contactlens：CL）もあり（ただしコンベンショナルタイプ），医師が患者に必要と考える加入度数のSCLを処方可能であるのは羨ましいかぎりである．一方，12歳以降で眼軸の伸びも鈍化してきたと判断した場合には，視機能を優先して低加入のMeniconDuoや非球面の単焦点SCLの処方に切り替えている．＊SayuriNinomiya：伊丹中央眼科〔別刷請求先〕二宮さゆり：〒664-0851兵庫県伊丹市中央1-5-1伊丹中央眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（19）157MiSightR（CooperVision）図1MiSight中心より遠用度数と＋2.00D加入度数部分が交互に配置された二重焦点となっており，加入部分を通過した光により近視性の軸上および軸外収差が生じる．（CooperVisionMisight1Dayホームページより改変，misight.com）C2.同心円状デザインタイプの場合a.MiSight（クーパービジョン，図1）世界でもっとも知られた近視進行抑制CSCLであるMiSightは．中心より遠用度数と＋2.00D加入度数部分が交互に配置された二重焦点CSCLで，治療開始時の年齢はC8.12歳，等価球面値C.0.75.C.4.00D，乱視度数0.75D以下の学童近視の子どもを対象としている．単焦点CSCLとのC3年間比較ではC52％（眼軸長）の近視抑制効果が示されており2,3），現在はC7年目までの長期データも公表されている．そこではCMisight装用中止によるリバウンドの有無についても調査されており，装用中止により近視進行は本来の無治療時の進行速度に戻るものの，リバウンドとよべるような進行加速はみられなかったとしている．MiSightはヨーロッパ，北米，オセアニア，東南アジア，中国，韓国など多くの国々で近視抑制治療用CSCLとして承認を受けて販売されている．世界にはずいぶん出遅れたものの，日本でもC2021年末より承認取得に向けた臨床治験が始まっている．数年後には臨床の場で近AcuvueRabilitiTM1.Day（Johnson＆Johnson）外側の治療ゾーンを通過した光は網膜の前方に集光する図2Acuvueabiliti1-Dayabiliti-1Dayは大きく加入されているが，軸上をはずして焦点が合うように設計することで（リングブーストターゲットテクノロジー），見え方への影響軽減を図っているという．（AcuvueabilityC1-Dayホームページより改変，seeyouabiliti.com）視抑制効果の認可を受けた製品として正式に販売開始されると期待している．Cb.Acuvueabiliti1-Day（ジョンソン・エンド・ジョンソン，図2）CAcuvueabiliti1-Dayもわが国では未発売の製品である．治療開始時年齢C7.12歳，等価球面値C.0.75.C.4.50D，乱視度数C1.00D以下の子どもを対象としており，多焦点CSCLが持ち込む視機能への影響を抑えつつ，近視進行を抑制することを意図したデザインとなっている．視軸上の光は黄斑上に焦点を結ぶと同時に，＋10.00Dの加入効果により網膜より手前にも焦点を結ぶ．外側の治療ゾーン（＋7.00D加入）を通過した光は視軸を避けて網膜の前方に焦点を結ぶように設計されている（図1b）．AcuvueOasisと同じ高酸素透過性シリコーンハイドロゲル素材（seno.lconA）で作られており，2021年にカナダで近視抑制治療用CSCLとしての承認を得ている．Misightと比較し，かなり高加入となっているため，より強い近視抑制効果が期待できる可能性もある．しかし，加入部分の焦点は中央からズラした設計に158あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023（20）ピークは－0.25～－0.75D程度近方寄り図3SEED1DayPureEDOFMidEDOF（焦点深度拡張型）は近見有利にする設計上，網膜像のピーク位置がやや近方寄りになっている．12.0％処方度数（TP）10.0％8.0％6.0％4.0％2.0％0.0％－0.50－0.75－1.00－1.25－1.50－1.75－2.00－2.25－2.50－2.75－3.00－3.25－3.50－3.75－4.00－4.25－4.50－4.75－5.00－5.2588％98％図4当院におけるオルソK処方レンズ分布実際に集計した処方レンズ分布は.4.00DまでがC9割を占めていた．データ対象期間：2018年.2022年C10月．月火水木金土日am休pm前半診pm5時以降日〈解決策〉◆定期検診：1年以上問題なく過ごせていれば，夏休み，冬休み，春休みへ振り分ける．図5子どもが来院可能な時間帯子どもが来院できる時間帯は，平日の夕方，週末，夏休みなどの長期休暇中に限られてしまう．正常眼データに基づくトレンド分析治療効果が出ているかを可視化実施した治療を入力可能図6MyopiaMasterのトレンド解析プログラム眼軸長の掲示変化を示すのみならず，BrienHoldenVisionInstituteの収集したC25,000眼以上の年齢別正常眼データベースを元に進行の予測解析も可能である．（ニコンのカタログより転載）Master（ニコン，図6），MYAH（トプコン，図7）には，発売予定となっている．近視の進行をグラフ化して説明眼軸長変化をグラフとして示すプログラムが搭載されてできる手段は，近視進行評価，治療効果の判定，モチベいる．また，トーメーコーポレーションより既存の眼軸ーション維持にとって大変有用である．長測定装置COA-2000に外付するタイプの眼軸長トレンド解析ソフトウェア（AxialManager）がC2023年C2月に（23）あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023C161図7MYAHの眼軸長と年齢をプロットしたグラフ眼軸長と屈折値の経時変化を表示することができる．治療開始時などをマークする機能もあり，患者説明に便利である．（トプコンのホームページより転載）
学童近視の進行予防外来最前線 低濃度アトロピン
2023年2月28日 火曜日学童近視の進行予防外来最前線低濃度アトロピンLow-ConcentrationAtropineEyeDropsfortheControlofMyopiaProgression稗田牧＊Iアトロピンとは何かアセチルコリン（acetylcholine：ACh）はもっとも早く（1921年）同定された神経伝達物質で，その役割は多岐にわたっている．骨格筋の神経筋接合部の神経終末で放出され筋肉を収縮させ，自律神経の神経節および副交感神経の神経終末で刺激を伝える．それ以外にも脳内では記憶や認知機能に関連している．AChの受容体は二種類に分類される．イオンチャネル型のニコチン受容体は骨格筋を収縮させる運動神経終末と自律神経節・脳内に存在する．代謝調節型の受容体であるムスカリン受容体は副交感神経の神経終末と脳内に存在する．眼内AChの役割は副交感神経の神経終末から虹彩・毛様体に作用して縮瞳や調節を起こすことが知られている．アトロピンはナス科ベラドンナ植物由来で，AChより前の1831年に分離同定された．非選択性なムスカリン受容体阻害薬である．ムスカリン受容体にAChが結合するのを遮断し，効果を無効化することで散瞳，調節麻痺，心拍数の増大を起こす．本稿では，低濃度アトロピン点眼の効果をムスカリン受容体阻害薬という観点で理解し，現状を把握するとともに今後の展望にふれてみる．IIムスカリン受容体は近視に関係するかAChのムスカリン受容体はロドプシン，bアドレナリン受容体とともに，7回細胞膜貫通構造をもつG蛋白質共役受容体（GPCR）ファミリーとして知られている．ムスカリン受容体のサブタイプとして5種類（M1～M5）があり組織に特徴ある発現をしている．M1受容体は中枢や自律神経節，M2受容体は心臓におもに存在する．M3受容体は消化管の平滑筋や血管内皮細胞に存在し，眼では角膜，虹彩，毛様体，水晶体上皮に存在する1）．各レセプターの存在部位と役割を表1に示す．毛様体筋や虹彩にM3受容体が発現し，アトロピンの遮断作用により調節麻痺や散瞳が起こることから，アトロピンの作用がM3受容体を介するのは間違いない．M3受容体が近視に関与するという報告もある2）．しかし，直接的にM3受容体をはじめとするムスカリン受容体が人の近視進行に関与することは証明されてない3）．近年の傾向として，単なる調節過剰で近視になる機序（調節説）よりも，遠視性蒙像などの網膜への視覚刺激が眼軸延長をうながし，近視が進行する説（網膜説）が優勢であるように思われる．M1とM4受容体阻害薬がツパイの実験近視を抑制したとの報告がある4）．調節説と網膜説いずれも近業に関連するので，全体の近視進行機序でそれぞれが一定の役割を果たしているはずである．網膜にはムスカリンレセプターがM1～M5受容体すべてが存在するが5），その役割は十分には解明されていない．ムスカリン作用により網膜内ドーパミンが減少する可能性があり3），ドーパミンの減少が近視進行に関与＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（13）151表1ムスカリン受容体サブタイプおもな局在おもな機能CM1脳（海馬），自律神経節中枢，神経節脱分極CM2心臓心拍数減少，心筋収縮力低下CM3腸，平滑筋，腺，毛様体気管支収縮，外分泌促進，血管弛緩CM4脳（線条体）中枢CM5脳（黒質）中枢毛様体神経節←動眼神経短毛様体神経脈絡膜内在神経節翼口蓋神経節←顔面神経眼窩下神経図1眼球の副交感神経の分布しているのかもしれない．また，アトロピンが網膜色素上皮のムスカリン受容体に作用してCTGF-bの発現と分泌を抑制することも報告されている6）．強膜線維芽細胞にもCM1～M5受容体すべてが存在する7）ため，アトロピンが直接作用する可能性が以前より指摘されている1）．マウス実験近視においてはアトロピン投与でCM1，M3，M4受容体の発現が増加したとの報告がある8）．脈絡膜の血管には副交感神経が分布しており，ムスカリン受容体を介した作用が血管内内皮から一酸化窒素（NO）を放出させ，血管が拡張することで脈絡膜血流を増やす作用がある9）．アトロピン点眼の抗ムスカリン作用は脈絡膜血流を減らす働きが予想されるが，これに反して濃度依存的に脈絡膜を厚くすることが知られている．いずれの部位のムスカリン受容体も近視化に関連はありそうで，どの部位のどのタイプの受容体に関連しているかを見分けていくことで近視治療薬の開発につながりうる．CIII眼の副交感神経分布（図1）ムスカリン受容体は副交感神経の終末に分布し，気管支収縮や腸管収縮，腺分泌に関与しているが，眼では前眼部と後眼部で異なる脳神経から支配を受けている．前眼部の副交感神経はCEdinger-Westphal核から動眼神経を通り，毛様体神経節でシナプスを介して複数の短毛様体神経として強膜をつらぬき眼内に入り，脈絡膜を前方に進み虹彩と毛様体を支配している．この神経が縮瞳や調節の近方反応を起こす主たる神経と考えられている．この神経終末からCAChが放出されCM3受容体と結合し，瞳孔括約筋や毛様体CMuller筋が収縮することで縮瞳と調節が起こる．152あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023（14）表2おもなアトロピン点眼臨床試験の結果試験名症例数濃度コントロール期間まとめCATOM-1C400C1%偽薬2年近視抑制効果ありCATOM-2C4000.5％0.1％0.01%なし2年濃度依存性に近視抑制効果あり0.01%眼軸有意差なしCATOM-JC171C0.01%偽薬2年0.01%に近視抑制効果あり眼軸延長抑制効果ありCLAMPC438C0.05%C0.025%C0.01%偽薬1年濃度依存性に近視抑制効果あり0.01%眼軸有意差なし％アトロピン点眼群で偽薬群より有意に抑制されていた．平均の差としては屈折度C0.22D，眼軸C0.14Cmmと他の報告より少なかった14）．これまでのおもな臨床研究の結果を表2にまとめた．薄暮時瞳孔径＜中央値n＝83ChangefromBaseline（2w）［D］0.40.20.0－0.2－0.4－0.6－0.8－1.0－1.2－1.4－1.6－1.8－2.0PlaceboDrug図2ATOM-Jのサブグループ解析瞳孔径が小さいサブグループでは近視進行抑制効果が強く（0.48D）認められた．2w6m12m18m24mTimeV瞳孔径についての考察ATOM-J研究のサブグループ解析で，点眼前の薄暮視瞳孔径が中央値より大きい学童はC0.01％アトロピンをC2年間投与しても近視進行抑制効果が認められなかった．点眼前の薄暮視瞳孔径が中央値より小さい群では，0.01％アトロピンをC2年点眼すると，点眼していない群と比較して有意により強く（0.48D）近視進行を抑制した（図2）．瞳孔には虹彩瞳孔部で輪状に走行する瞳孔括約筋と，虹彩毛様体部に放射状に走行する瞳孔散大筋がある（図3）．瞳孔括約筋にはムスカリン受容体の一種であるCM3受容体が存在し副交感神経の刺激つまりCAChにより収縮する．副交感神経刺激は瞳孔散大筋を弛緩させる作用もある．縮瞳しているということは瞳孔括約筋が収縮して瞳孔散大筋が弛緩している，つまり副交感神経優位の状態と解釈することが可能である．したがって，ムスカリン作用を緩和するためにムスカリン受容体阻害薬のアトロピンを長期間投与することは，均衡をとりもどす効果が期待できる．ATOM-Jの近視進行抑制効果はC15％とCLAMP（香港）のC27％，ATOM-2（シンガポール）のC50％に比較する虹彩捲縮輪（collarett）副交感神経刺激→縮瞳●瞳孔括約筋（M3）収縮●瞳孔散大筋弛緩交感神経刺激→散瞳●瞳孔散大筋収縮虹彩瞳孔部虹彩毛様体部図3虹彩筋の二重神経支配154あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023（16）表3アトロピンの近視進行抑制効果の違いと点眼前瞳孔径試験名濃度コントロール期間近視進行抑制割合（屈折度）点眼開始前薄暮視瞳孔径（平均値mm）CATOM-2C0.01%ヒストリカルコントロール5年：3年以後は進行例のみC50%C4.7CLAMPC0.01%偽薬1年C27%C6.7CATOM-JC0.01%偽薬2年C15%C7.3C—
学童近視の進行予防外来最前線 近視進行予防治療の提示方法
2023年2月28日 火曜日学童近視の進行予防外来最前線近視進行予防治療の提示方法TherapeuticMethodsforthePreventionofMyopiaProgression松村沙衣子＊はじめに近視有病率の増加は，世界的に公衆衛生および社会経済上の重要な問題になっている．とりわけ東アジア先進国の若年層での増加が著しく，若年者の近視および強度近視の有病率は，それぞれ80～90％，20％程度にまで上昇している1）．わが国でも，令和3年度の学校保健統計調査にて，裸眼視力1.0未満の子どもの割合は小学校，中学校，高等学校でそれぞれ36.9％，60.3％，64.4％と報告され，年々右肩上がりの増加傾向を示している2）．さらに，コロナ禍の影響で小児を取り巻く生活環境は大きく変化しており，近視発症の低年齢化や進行速度の増大が懸念される．近視が重症化すると，網膜，脈絡膜，強膜の病的変化により，不可逆的な視力障害を起こす合併症が増加する．このため，将来の強度近視の合併症リスクを減らすために，小児における近視進行予防治療の需要が高まっている．小児近視進行予防治療は新しい分野であり，長期に経済的負担を伴う自由診療であることから，正確なエビデンスに基づいた治療を提供し，患者や保護者との信頼関係を構築する必要がある．小児近視進行予防治療に取り組むうえで必要となる知識，患者や保護者の理解を深めるための治療方法の提示法，長期管理の工夫などについて，当院での実際の取り組みを含めて概説する．I近視進行予防治療の重要性1.国内外における小児近視有病率の増加世界的に近視，強度近視の有病率は増加傾向にあり，Holdenらの研究では2050年には世界人口の約50％が近視，約10％が強度近視になると予測されている3）．わが国では2013～2016年に調査した長浜研究の結果，35～80歳の近視有病率がすでに50.0％，強度近視有病率が7.9％と報告されている．とくに若年者（35～59歳）では70％が近視，約10％が強度近視であり，将来はさらなる増加が懸念される4）．小児の近視有病率もとくに東アジア先進国で高く，ヨーロッパで約40％であるのに対して，東アジアでは約60％と報告されている5）．わが国も小児近視有病率の高い地域であり，年々増加傾向にある．1984年と1996年に行った調査を比較すると，1996年では7歳以降の近視の有病率が年齢とともに増加してくる傾向があった6）．1996年の7歳，12歳時の近視有病率はそれぞれ約15％，約60％であったが，2017年のわが国の報告では7歳で71.9％，12歳で94.6％と報告されている7）．発症年齢の低年齢化も指摘され，未就学児においても近視小児増加の波が起きており，香港では10年間で2.3％から6.3％とへ増加している8）．低年齢発症の近視の問題点は，近視進行安定化までの時間経過が長いことより，成人期の最終的な近視度数も上がってしまうことである．また，コロナ禍の影響で，小児を取り巻く環境は＊SaikoMatsumura：東邦大学医療センター大森病院眼科〔別刷請求先〕松村沙衣子：〒143-8541東京都大田区大森西6-11-1東邦大学医療センター大森病院眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）141激しく変化しており，中国の7～18歳1,001,749人を対象とした研究では，スマートフォン，タブレットなどの2時間以上の使用が7～12歳では3.14倍，13～18歳では2.07倍に増加しており，1時間以上の屋外時間が7～12歳では1.14倍，13～18歳では1.71倍減少していた9）．このような生活環境の変化に伴い近視の進行度も有意に上昇していることが報告されており，近視発症の低年齢化や近視進行速度の増大がますます懸念されている．2.強度近視眼の視力障害のリスク近視の程度が1D増すごとに，強度近視の合併症である近視性黄斑症，開放隅角緑内障，後.下白内障，網膜.離のリスクはそれぞれ58％，20％，21％，30％増加する8,9）．屈折異常別に年齢による視力障害の累積リスクを解析した研究では，85歳時点での累積リスクは正視で9.5％，強度遠視で15.3％と報告される一方，強度近視では60歳以前からリスクが増加傾向を示し，85歳時点で33.7％と高かった10）．近視による合併症のリスクは，高血圧や喫煙による心血管疾患のリスクと同程度とされ，近視進行予防治療の目的は強度近視の合併症を減らすことにある．近視黄斑症のリスクは，近視度数.3Dの人よりも近視度数.6Dの人のほうが高いが，小児期に進行を1D遅らせれば，どちらの人もリスクを37％下げることができると報告している9）．予防的介入は著しい近視進行を示す小児期にとくに有効であり，この時期に早急にエビデンスのある有効な介入を行うことが重要と考える．II小児近視予防治療の対象国際近視研究所（InternationalMyopiaInstitute：IMI）は，前近視を「ベースラインの屈折，年齢，その他の定量化できる危険因子の組み合わせにより，予防的介入に値する将来の近視発症の可能性が十分にある子どもの眼の屈折状態（.＋0.75Dおよび＞.0.50D）」と定義した9,11）．近視患者においては，近視発症の最大4年前に遠視度数の低下を示し，屈折値や眼軸長のもっとも急速な変化は近視発症後ではなく，近視発症の前年に起きると報告されていることが，前近視の段階での介入を推奨する理由の一つである．しかし，近視の前段階にある小児は，視機能に影響が出ていないことから眼科受診の機会もなく，この時点での予防的介入はわが国において困難である．近視進行予防治療の対象についての明確な基準はまだ確立していないが，わが国における小児近視予防治療は自由診療であり，実臨床では患者や保護者の意向に沿う形となる．本稿では最近の報告に基づき，とくに強度近視になるリスクが高く，積極的に治療を勧めるべき対象について概説する．1.近視発症前の指導や管理東アジア人では，近視の発症を1年遅らせることで，最終的な近視レベルを0.75D以上下げることができる可能性があるとされる12）．このため，将来の近視発症が予測される患者に対しては，できるだけ早い段階で予防介入を検討することが望ましい．近視発症の予測因子の一つとして両親の近視歴があげられる．シンガポール，米国，オーストラリアの人口ベースの研究を集計した9,000人のデータ解析では，6歳以前（近視発症以前）から，両親の近視歴をもつ子どもは近視よりの等価球面度数（sphericalequivalent：SE）を示した13）．筆者らが行った日本人未就学児（4～6歳）457名の解析でも，両親の近視歴は長眼軸長，近視よりのSE，大きい眼軸/角膜曲率半径比と有意な関連を示した14）．両親の近視歴による子どもの近視の予測度は，ゲノムワイド関連解析から得られた近視感受性遺伝子のリスクスコアや環境因子スコアと同程度のものであると報告されている15）．親の近視を確認することは，日常診療でも比較的容易であり，近視リスクをもつ子どもを発症前に発見するのに非常に有効と考える．両親の実際の近視度数はさらに有効な情報となる可能性も指摘されている．香港からの報告では，実際に両親の近視度数を測定し，両親の近視が軽度（.3D未満）であれば子どもの近視リスクは増加しない一方で，中等度近視（.3D以上～.6D未満）であれば片親のみでもリスクが生じ，とくに両親ともに強度近視の場合，リスクは11.22倍であった16）．以上より，前近視の小児が来院した際は，少しでも発症を遅らせるために，近見作業の管理や屋外活動時間の増加を促す生活習慣指導を徹底したうえ，定期的な眼科検診の必要性を助言し，患者と保護者に準備さ142あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023（4）等価球面度数（D）年齢（歳）0.00567891011－0.50－1.00－1.50－2.00－2.35－2.50－3.00－3.21－3.50－4.00－4.50－4.46－5.00－5.50－5.48－6.00近視発症年齢10歳（n＝150）近視発症年齢9歳（n＝218）近視発症年齢8歳（n＝220）近視発症年齢7歳（n＝235）近視発症年齢3～6歳（n＝105）図1近視小児の等価球面度数（D）の年変化を近視発症年齢で層別化したグラフ早期発症近視は12歳以前に強度近視になる可能性が高い．近視小児において，近視発症年齢または近視進行期間は，将来の強度近視のもっとも重要な予測因子とされる．（文献18より引用）次年度以降2年分の近視進行度（D/年）年間の近視進行量（D）年齢（歳）6789101112131415－0.2－0.28－0.36－0.4－0.49－0.54－0.6－0.59－0.64－0.63－0.8－0.77－0.94－1－1.06－1.2図2近視小児における年間近視進行量のグラフ（D/年）近視進行度は年齢によって異なり，年齢の増加とともに低下する．近視進行度の評価においては，その絶対値だけでなく，年齢を加味したうえでの平均進行度との比較が重要となる．（文献20より引用）0.00－0.20－0.40－0.60－0.80－1.00－1.20＞－0.50.－0.50to＞－0.75.－0.75to＞－1.00.－1.00to＞－1.25.－1.25（D/年）（n＝152）（n＝98）（n＝119）（n＝122）（n＝127）初年度の近視進行度（D/年）図37～9歳の近視小児における初年度近視進行度とその後2年間の近視進行度の関係初年度進行度が年間.0.50Dより遅い子どもは，その後の2年間の進行平均値がもっとも遅いのに対し，初年度進行度が年間.1.25Dより速い子どもは，その後の進行平均値ももっとも速い．（文献25より引用）る．わが国の年齢別屈折変化量の解析では，男児，女児ともにC8歳がピークとなっており，早期発症近視であればこのピーク前に治療を開始したほうが効果的と考えられる26）．小学校入学以降に発症する通常の学童近視であれば，学校健診での視力低下を指摘されて眼科受診した時点が治療開始を検討するよいタイミングと思われる．また，それぞれの治療法により開始可能な年齢は異なる．低濃度アトロピン治療による薬理学的アプローチであれば，侵襲性は低いため比較的年齢が低い時期から開始可能である．現在，わが国ではマイオピン（myopine）0.01％とC0.025％を自由診療にて提供可能であり，6～12歳を対象としたわが国のランダム化比較試験ではマイオピンC0.01％点眼の屈折度数と眼軸に対する有効性が証明されている．4～12歳の近視小児を対象とした香港のLAMP研究では，低年齢ほど濃度の高い点眼が有効であり，0.05％点眼の有効性が報告された．4歳未満のより低年齢の患者における有効性については現在進行中の大規模研究の結果が待たれるところである．オルソケラトロジーは，酸素透過性の高いハードコンタクトレンズを夜間に装用し，視力矯正と抑制効果を促す治療法である．わが国のガイドラインでは未成年には慎重処方となっているが，実臨床の場では，未成年の使用がC75％程度を占めている27）．低年齢の使用も増加しており，個人差も大きいものの，保護者がレンズ装脱や管理を行えるため，小学C1年生（6～7歳）から開始可能である．多焦点ソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）は日中に装用する必要があるため，自己装脱が可能な年齢からの開始となり，実臨床では小学校高学年での開始が多い．C2.終了時期近視進行予防治療の終了時期は，近視の安定化が得られる年齢がよいとされる．COMET研究では，近視の安定化は平均おおよそC16歳であるが，個人差も大きく，15歳までにC48％，18歳までにC77％，21歳までにC90％，21歳までにC96％の近視患者に安定化が認められた28）．このことから少なくとも高校卒業までは治療を継続したほうがよく，成人までであればなおよいと考えられる．成人を過ぎても眼軸伸長を認める症例がC10％程度あることに留意し，中止後も屈折度数や眼軸長の変化に対しモニタリングが必要である．CIV近視進行予防治療の提示法以上のような近視進行予防治療の学術的背景を踏まえ，実際の臨床の場では，治療の重要性，適応，各治療法の特徴，開始・終了時期などについて適切な情報を提示する必要がある．現在はインターネットなどから容易に情報を得られる時代であり，子どもの近視治療に対して熱心な保護者も多い．小児近視治療は長期の自由診療と頻回受診により経済的負担を伴うため，治療目的や治療法選択の詳細な説明にて，患者や保護者の理解を得る必要がある．治療を行うにあたって，十分な理解が得られないと，治療脱落するケースもあり，場合によってはリバウンドなどが生じる可能性がある．治療目的，治療内容選択や効果判定を含めた近視進行予防治療の提示法につき，当院近視外来での実際の取り組みを含めて概説する．C1.現状把握と治療目的の提示はじめに，患者の近視についての現状把握を行う．当院では初診診察前の待機時間に環境因子，両親の近視歴を含めた近視危険因子評価シートを記入してもらい，効率的な診察に役立てている．このシートは診察時の生活習慣指導にも有用である．患者の近視の現状把握によって，治療対象になりうると判断された場合は，患者・保護者への治療目的の説明を行う．治療目的は，近視進行予防により，強度近視で増加する視機能に影響する眼疾患の羅患率を減らすことである．近視が失明につながる危険な病気のリスクであることを認識している人は少ない．まずこのような医学的な知見を正しく患者および保護者に伝えることで，近視進行予防治療の動機づけを行っていくことが重要である．一方で，近視抑制治療を希望する患者・保護者のなかには，近視進行に神経質になっていたり，過度に期待をもっていたりする人も少なくない．このような患者・保護者に対しては，むしろ近視進行予防治療の限界，具体的には，進行予防治療は近視を止めるものではないこ（7）あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023C145図4Myopiacalculator（近視進行予測ソフト）BrienHoldenVisionInstituteが開発した近視進行予測ソフトであり，Web上で無料公開している（https://bhvi.org/myopia-calculator-resources/）．人種，年齢，初診時の等価球面度数（SE），治療選択を入力すると，治療した場合と未治療の場合の近視進行度が表示される．コントロール率は変更して入力可能である．＜6歳aオルソケラトロジー＋0.01％アトロピン点眼b自己装用可能であれば10歳未満でも処方検討cオルソケラトロジー＋眼鏡図5東邦大学医療センター大森病院眼科近視外来における近視進行予防治療の治療プロトコール図6東邦大学医療センター大森病院眼科近視外来で使用している小児近視手帳治療内容，眼鏡使用の有無や処方度数，治療経過について記載し，患者や保護者に対する長期の動機づけを促す．図7眼軸進行曲線による治療効果判定代表例：9歳男児．7歳よりオルソケラトロジーとC0.01％低濃度アトロピン点眼薬の併用療法を継続している．眼軸伸長が平坦化しており，グラフ上の年齢平均値に近づいてきている．（Oculus社版権許諾有）-
序説：近視外来の最前線
2023年2月28日 火曜日近視外来の最前線FrontLineTreatmentsfortheControlofMyopia五十嵐多恵＊大野京子＊文部科学省の学校保健統計では，日本の児童生徒の「裸眼視力1.0未満の者の割合」は年々増加しており，近視の増加が原因と考えられている．2020年からのCOVID-19のパンデミックに伴う自粛政策を契機に，国内ではICT（informationandcom-municationtechnology）化教育が急速に普及した．子どもの眼の健康を守るために，適切な近視予防対策や，啓発活動が実施されないかぎり，日本の小児の近視は，今後，深刻化すると予測される．2021年度から文部科学省は，GIGAスクール構想の着手と同時に「児童生徒の近視実態調査」を開始した．この実態調査事業を通して得られた知見から，有効な近視予防対策が国内で実施されることが期待されている．小児の近視は適切な眼鏡処方さえすればよいとする考えから，将来の視覚障害者の増加を阻止するために，たとえ1ジオプトリーであっても，小児期の近視進行は抑制すべきだとする考えに世界はシフトした．小児の近視問題が深刻であったアジアの先進国諸国では，プレスクールや小学校現場において有効な一次予防対策が国家事業として実施され，各国でエビデンスのあるさまざまな近視進行抑制治療が，近視の発症早期から提供できる体制が整備されている．日本の眼科医療従事者は，世界の動向に遅れのない，正しいエビデンスに基づく知識をアップデートし，地域社会でこの問題に対応していく必要がある．本特集の前半では，プライマリケアとして，国内でも普及が期待される「近視進行抑制治療の実際」に関して，この分野の第一人者の先生方に，最新の知見を交えながらご執筆をいただいた．後半では，中高年期以降に発症する近視に伴う眼合併症や視覚障害に関して，どのように対応すべきかを，「近視性黄斑症管理」「近視性牽引黄斑症管理」「近視眼の緑内障」「近視のロービジョンケア」に分けて，この分野のエキスパートの先生方にご執筆いただいた．2019年に公表された日本人一般住民を対象とした久山町研究によると，2005～2017年に，50代，60代の日本人の眼軸長は延長し，これに伴い，びまん性網脈絡膜萎縮病変や限局性網脈絡膜萎縮病変といった近視性網脈絡膜萎縮病変を主体とする近視性黄斑症の有病率が非常に早いスピードで増加していることが明らかとなった．これらの病変は，中高齢期の近視に伴うさまざまな種類の眼合併症の有病率を増加させることが知られている．長寿社会の日本において，日本の眼科医療従事者は，今後ますます中高年期以降の近視に伴う視覚障＊TaeIgarashi-Yokoi&KyokoOhono-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）139
低加入度数分節型眼内レンズ挿入後の3 年間の成績
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：106.110，2023c低加入度数分節型眼内レンズ挿入後の3年間の成績松本栞音蕪龍大岩崎留己福田莉香子古島京佳竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科CThree-YearFollow-UpofClinicalEvaluationofaBiaspheric,Segmented,RotationallyAsymmetricIntraocularLensImplantationAfterCataractSurgeryKanonMatsumoto,RyotaKabura,RumiIwasaki,RikakoFukuda,KyokaFurushimaandTetsujiTakeshitaCDepartmentofOphthalmoiogy,KamiamakusaGeneralHospitalC目的：白内障手術にて低加入度数分節型眼内レンズ（IOL）を挿入した患者のC3年間の長期成績について調べた．対象および方法：上天草総合病院で白内障手術を受け，レンティスコンフォート（以下，LC）を両眼に挿入したC19例（38眼）の患者を対象に，3年間の術後視機能および満足度を評価した．術後C1週間，1カ月，3カ月，1年，2年，3年に，遠見視力（裸眼・矯正），遠見矯正下C70Ccm・50Ccm視力，眼鏡処方率，Nd：YAGレーザーによる後.切開術施行率（以下，YAG施行率）を調べた．結果：術後C3年時の遠見視力はClogMAR±標準偏差値（小数換算値）で裸眼・矯正視力の順に.0.03±0.13（1.07），.0.06±0.05（1.15），遠見矯正下C70cm視力はC0.05±0.15（0.89），遠見矯正下50Ccm視力はC0.16±0.22（0.69）で，術後C1週間からC3年時まで有意な経時的変化はなかった．眼鏡処方率はC15.8％，YAG施行率はC10.5％だった．結論：LC挿入後C3年間の成績は，遠見，70Ccm視力ともに良好で安定し，眼鏡処方率が低く，高い患者満足度が維持されていた．CPurpose：Toinvestigatethe3-year-postoperativeoutcomesinpatientswhounderwentLENTISComfort（LC）Cintraocularlens（IOL）implantationduringcataractsurgery.SubjectsandMethods：In19patients（38eyes）whounderwentCcataractCsurgeryCandCLCCimplantationCinCbothCeyesCatCKamiamakusaCGeneralCHospital,CvisualCfunctionCandCsatisfactionCwasCevaluatedCforC3-yearsCpostoperative.CCorrectedCdistanceCvisualacuity（VA）,CcorrectedC70CcmCVACatCfromC1CweekCtoC3CyearsCpostCsurgery,CandCrateCofNd：YAGClasercapsulotomy（YAG）wasCexamined.CResults：AtC3-yearsCpostoperative,CtheClogMARC±standarddeviation（decimalequivalent）ofCdistanceCVACwasC.0.06±0.05（1.15）forCcorrectedCVA.CTheCdistance-correctedC70cmCVACwasC0.05C±0.15（0.89）,CshowingCnoCsigni.cantchangeovertimefrom1-weekto3-yearspostoperative.TherateofYAGimplementationwas10.5％.Conclusions：AtC3CyearsCpostCLCCimplantation,CbothCdistanceCvisionCandC70CcmCVACwereCgoodCandCstableCwithCaChighpercentageofpatientsatisfaction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：106.110,C2023〕Keywords：レンティスコンフォート，3年，長期成績，アンケート，満足度．LentisComfort,three-year,long-termoutcomes,questionnaire,satisfaction.Cはじめに近年，白内障手術は乱視矯正用（トーリック）眼内レンズ（intraocularlens：IOL）や多焦点CIOLといった付加価値のあるCIOLの登場によって，従来の混濁した水晶体を除去するだけの手術ではなく，屈折矯正としての意味合いが強くなった1）．良好な裸眼視力を求める患者のなかには，矯正視力がよくても手術結果に満足しない人が存在する．良好な裸眼遠見視力，中間から近見視の際の眼鏡からの解放は，患者満足度の向上につながる．2019年発売の低加入度数分節型屈折型CIOLであるレンティスコンフォート（LS-313MF15，参天製薬：以下，LC）は，＋1.50D加入の分節部分をもつプレートハプティクス型CIOLで，厚生労働省が保険診療適用としているCIOLにはCLCに類似した光学特性を有するものは現在のところな〔別刷請求先〕松本栞音：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸C1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：KanonMatsumoto,DepartmentofOphthaimoigy,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa-shi,Kumamoto866-0293,JAPANC106（106）い2）．LCはその特異的な形状と性質から術後視機能が注目されているが，術後C1年を超えた長期成績の報告はない．LC挿入からC3年経過した成績および術後アンケートによる満足度を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2018年C12月.2019年C4月に，上天草総合病院にて白内障手術で非トーリックのCLCを挿入した患者のうち，術前検査にて視力に影響を及ぼす疾患の既往がなく，発売当初トーリックモデルがなかったため，角膜乱視がおよそ0.50D以下で他社CwebカリキュレーターではトーリックIOLの適応とならない症例を対象に，LCを挿入しC3年の経過を追うことができた症例とした．また，術後C1週間の矯正遠見視力がC0.7以上で，LCを両眼挿入した患者を対象とし，僚眼未手術および片眼挿入の患者は除外した．本研究は，上天草総合病院の倫理審査委員会の承認を得たのち，ヘルシンキ宣言に準拠して実施した．IOL度数は角膜曲率波面収差解析装置COPDCScanIII（ニデック）および眼軸長はCUS-4000エコースキャン（ニデック）で測定しCSRK/T式を用いて球面度数を決定した（A定数：118.0）．OPDCScanIIIの測定設定は0.01Dステップだった．目標屈折値は全例C0Dとした．LCは健康保険が適用されるCIOLで，発売当初は単焦点レンズに分類されており，低加入度数で近方視力は望めず，中間視力もどの程度見えるか不明であったため患者に過大な期待をもたせないよう，あえてCIOL特性についての事前説明はしなかった．白内障手術はすべて同一の術者が行った．前.切開は連続円形切.（continuousCcurvilinearcapsulorhexis：CCC）でIOL前面をCcompletecoverできる大きさとし，2.2Cmm幅の上方強角膜切開から水晶体乳化吸引術を行った．IOL挿入にはエタニティCLCJインジェクターと専用カートリッジ（いずれも参天製薬）を用いた．挿入時の粘弾性物質にはヒアルロン酸CNa（千寿製薬）を用い，IOL挿入後にCI/AチップでIOLをタッピングする方法で十分に除去した．切開創は無縫合とした．検討項目は視機能評価として，術後C1週間，1カ月，3カ月，1年，2年，3年の遠見視力（裸眼・矯正），遠見矯正下のC70CcmおよびC50Ccm視力，自覚等価球面度数（sphericalequivalent：以下，自覚CSE）および他覚屈折等価球面度数算して行った．自覚CSEは遠見矯正視力測定時の屈折値から，他覚CSEはオートレフラクトメータ（ニデック：TONOREFII）の値から求めた．アンケートは術後C3カ月およびC3年経過時に行い，内容は術後満足度および日常生活満足度とした．術後満足度はCNEIVFQ-25（日本語版Cver1.4）を使用しC0.10点のスコアとした．日常生活満足度はCCatquest-9SFの英語版を翻訳した項目を使用し，「新聞・読書」「値札・ラベル」「顔・表情」「テレビの字幕」のC4項目について各C1.4点のスコアとした．両スコアとも高得点のほうがより満足度が高くなるよう設定した．連続変数に対してCShapiro-Wilk検定にてデータの正規性を評価し，視力および屈折の経時的な変化に対してはCFried-man検定を行い，有意な変動がある場合にはCHolmの多重比較を行った．自覚CSEと他覚CSEの差についてはCMann-WhitneyU検定を用いた．アンケート結果の比較では，Wilcoxonの符号付順位検定を行った．統計解析ソフトはIBMSPSSStatisticsVer25.0forWindows（日本IBM）を使用し，統計学的有意水準をC5％未満（両側検定）とした．結果は，平均±標準偏差で標記する．CII結果LCはC65眼に挿入されていたが，選択基準に合わない症例（僚眼未手術C4眼，片眼CLC挿入C1眼，術後C3年まで経過観察できなかった症例など）を除き，19例（男性C6例，女性13例）38眼を解析対象とした．手術時の平均年齢はC70.7C±4.7歳だった．対象者の術前平均眼軸長はC23.54C±1.40Cmm，平均角膜乱視度数はC0.55C±0.28D，挿入されたCIOLの平均度数はC19.59C±3.93Dだった．術後C3年時の遠見視力値は，裸眼C.0.03±0.13，矯正C.0.06±0.05で，ともに平均小数視力がC1.07以上と良好となり，どちらも術後C1週間からC3年にわたり有意な差はなかった（裸眼：p＝0.41，矯正：p＝0.13）（図1a）．同様に，遠見矯正下C70cm視力は0.05C±0.15（p＝0.16），遠見矯正下50Ccm視力はC0.16C±0.22（p＝0.052）で経時的変化に有意な差0.38D）C±0.22.週間（C1）．自覚SEは，術後C1b図はなかった（と比較しC3年（-.0.07C±0.35D）で，有意に遠視化していた（p＜0.01）．他覚CSEも遠視化しており術後C1週間（C.1.06±0.41D）とC3カ月（C.0.73±0.46D）（p＜0.05），1年（C.0.61±（以下，他覚CSE），術後C3年間の眼鏡装用率，Nd：YAGレ4.0.，3年.05）C0＜p）（D8C0±0.59.，2年（.01）C0＜p）（D04Cーザー後.切開術の施行率（以下，YAG施行率）とした．後.切開術はC1.0以上出ていた視力が後発白内障によってC0.9以下に低下したときや，1.0以上あっても患者が霧視を訴えそれが後発白内障によるものと判断した場合に行った．視力はC5Cm小数視力表にて最高C1.2まで測定し，統計解析の際にはClogarithmicminimumangleofresolution（logMAR）に換（.0.58D±0.58D）（p＜0.01）で有意差を認め，また術後C1カ月（C.0.85±0.46D）とC1年でも有意差を認めた．また，自覚CSEと他覚CSEの差については術後C1週間からC3年まですべて有意差を認めた（すべてp＜0.01）（図2）．眼鏡を使用していたのはC3例で，使用目的は遠方視用C0例，近方視用C2例，遠近両用C1例で，装用率はC15.8％，近a（logMAR）－0.20p＝0.13－0.10－0.07－0.07－0.08－0.06－0.07－0.060.00－0.01－0.010.010.00－0.030.000.020.10矯正0.20裸眼p＝0.410.30BasedonFriedmantest0.390.40術前1週間1カ月3カ月1年2年3年b（logMAR）p＝0.16BasedonFriedmantest－0.20－0.100.00－0.020.050.100.130.160.200.300.401週間1カ月3カ月1年2年3年図1術後視力の経時変化a：術前から術後C3年までの遠見裸眼および矯正視力の経時変化を示す．術後C1週間からC3年までの経時変化は統計学的な有意差を認めず視力が維持された．Cb：は遠方矯正下のC70CcmおよびC50Ccmの経時変化を示す．遠見視力と同様，術後C1週間からC3年までの経時変化は統計学的な有意差を認めず視力が維持された．方視用の平均加入度数はC2.00C±0.43Dだった．YAG施行率はC10.5％（4眼）で，施行時期は術後C22.37カ月（平均C31カ月）だった．アンケートによる術後満足度のスコアは術後C3カ月ではC8.13±2.28，術後C3年ではC8.44C±1.21で，有意な変化はなかった（p＝0.76）．日常生活満足度では術後C3カ月・3年の順に，「新聞・読書」はC3.2C±0.9，3.3C±1.2（p＝0.99），「値札・ラベル」はC3.8C±0.8，3.8C±1.0（p＝0.71），「顔・表情」はC3.6C±0.9，3.8C±1.0（p＝0.94），「テレビの字幕」はC3.5C±0.8，3.6C±1.1（p＝0.92）でいずれも有意差はなかった（図3）．CIII考按LC挿入後C3年間の成績について調査した．遠見視力は裸眼も矯正も術後C1週間で良好だったがそのままC3年間維持されていた．術後C1年の成績の報告2）と比較しても差異はなかった．中間視力に該当するC70Ccm視力については術後C1週間でClogMAR値C.0.02（小数視力C1.05）と日常生活に十分と思われる視力が得られており，3年間変化はなかった．50Ccm視力は術後C1週間でClogMAR値C0.13（小数視力C0.74）ではあったがC3年間で低下することはなく，眼鏡装用率は15.8％で眼鏡は不要とする患者のほうが多かった．術後C1週間では自覚CSEC.0.22D，他覚CSEC.1.06Dと乖離しており，これは筆者らの過去の報告同様である3）．また，高須らは術後1カ月での乖離量がC0.75Dだと報告4）しているが同等の乖離量だといえる．他覚CSEは術後C3年の間に徐々に遠視化したが，術後C3年目でも自覚CSEと他覚CSEの間には有意差があった．FindlらはCIOLデザインの違いによって術後C1カ月までは前房深度変化が顕著であり，術後C1年まで図2術後屈折値の変化自覚等価球面および他覚等価球面の経時変化と両者の差を示す．両者ともFriedman検定にて有意差を認め，Holm法による多重比較を行ったところ，自覚等価球面は術後C1週間とC1年の屈折値に有意差を認めた．また，他覚等価球面は術後C1週とC3カ月以降の各値，術後C1カ月とC1年の屈折値に有意差を認めた．他覚等価球面の術後C1年以降は値が維持された．自覚等価球面と他覚等価球面の値の差は術後C1週間からC3年までのすべてで有意差を認めた．変化することを報告した5）．また，杉山らは術後C4日を起点として術後C1年までは前房深度が有意に深くなり，他覚屈折値もC3カ月までは徐々に遠視化したとしている6）．LCは水晶体.の変化によって後方に移動するため，遠視化するものと思われる．術後C1カ月と術後C1年の間でも他覚CSEに有意差があったことから，LCも術後C1年は他覚CSEの遠視化が続くといえる．そのC1年の間に約C0.50Dの変化があるものの，遠見.70，50Ccm視力は屈折の変化に伴うことなく維持しており，LCのCIOL特性と考えられる．後発白内障に対し術後C3年までにC10.5％でCNd：YAGレーザー後.切開術が施行されていた．LCと同形状，同素材で加入度数のみが異なるCLS-313MF20およびCMF20Tの報告では発生率がC10.2％（93/913眼）とされており，本研究でも同等の結果だった7）．疎水性アクリル素材の多焦点CIOLについてC3年間追跡した報告ではCYAG施行率がC2.4.5.1％とされている8）．LCにおける後発白内障の発生頻度は高いと思われる．LCは親水性アクリル素材であるが，それが後発白内障のリスクに影響するのかどうか，さらに長期の経過観察が必要である．筆者らは前回，満足度に関するアンケート調査の結果，LCを挿入した患者のなかには手術直後は視力が良好にもかかわらず満足度が低く，満足度が上昇するのに時間がかかる患者がいると報告した9）．今回の調査で，術後C3カ月ではC10点満点中C8.13点，術後C3年においてもC8.44点と，術後C3カ月からC3年では高い満足度が維持されることがわかった．今21BasedonWilcoxonsignedranktestp＝0.71p＝0.94p＝0.92図3日常生活満足度の比較日常生活満足度の術後C3カ月とC3年のアンケートスコアを示す．すべての項目で経時的変化は認めずスコアは維持された．回は術直後のアンケートは行っていないが，一定期間日常生活を送るうちに順応が生じ，LCの明視域の広さを理解できるようになったものと推察する．LCは挿入後C3年間，良好で安定した遠見およびC70Ccm視力が得られ，眼鏡処方率は低く，患者満足度が高かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）神谷和孝：眼内レンズ度数計算の現状と今後．視覚の科学C42：39-43,C20212）OshikaT,AraiH,FujitaYetal：One-yearclinicalevalu-ationofrotationallyasymmetricmultifocalintraocularlenswith＋1.5dioptersnearaddition.SciRepC9：13117,C20193）橋本真佑，蕪龍大，川下晶ほか：低加入度数分節型眼内レンズ挿入眼の測定機器による他覚屈折値の相違．眼科C62：69-72,C20204）高須逸平，高須貴美，貝原懸斗ほか：レンティスCRコンフォート挿入眼のオートレフラクトメータ値と自覚的屈折値との乖離．臨眼78：965-969,C20205）FindlO,HirnschallN,MaurinoVetal：Capsularbagper-formanceCofCaChydrophobicCacrylicC1-pieceCintraocularClens.JCataractRefractSurgC41：90-97,C20156）杉山沙織，後藤聡，小川佳子ほか：低加入度数分節型眼内レンズの術後前房深度経時的変化．日眼会誌C124：395-401,C20207）KimCWJ,CEomCY,CYoonCGECetal：ComparisonCofNd：CYAGClaserCcapsulotomyCratesCbetweenCrefractiveCseg-mentedCmultifocalCandCmultifocalCtoricCintraocularClenses.CAmJOphthalmolC222：359-367,C20218）HawardCT,CEnderCF,CSamavedamCSCetal：E.ectCofCAcrySofCversusCotherCintraocularClensCpropertiesConCtheCriskCofNd：YAGCcapsulotomyCafterCcataractsurgery：ACsystematicCliteratureCreviewCandCnetworkCmeta-analysis.CPLoSOneC14：e0220498,C20199）蕪龍大，川下晶，岩崎留己ほか：レンティスコンフォートR挿入後における満足度に影響する因子の検討．IOLC&RSC35：623-631,C2021＊＊＊
特発性内頸動脈解離による網膜動脈分枝閉塞症の1 例
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：129.133，2023c特発性内頸動脈解離による網膜動脈分枝閉塞症の1例村田万里子＊1,2牧山由希子＊1＊1康生会武田病院＊2京都大学大学院医学研究科眼科学CACaseofBranchRetinalArteryOcclusionAssociatedwithIdiopathicInternalCarotidArteryDissectionMarikoMurata1,2）C,YukikoMakiyama1）1）KouseikaiTakedaHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineC特発性内頸動脈解離が原因であった網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）の症例を経験した．42歳，男性，突然の右眼視力視野障害，軽度の頭痛と左手指の感覚異常を自覚し救急外来受診．眼科診察において右眼CBRAOと診断，早期の脳神経外科との連携により内頸動脈解離が判明，内頸動脈ステント留置術が行われた症例を経験した．BRAOは眼虚血疾患の一つで，全身的にも緊急性の高い疾患が潜在している可能性が高く，速やかな内科，脳神経外科などと連携した診療が重要である．また，比較的若年例における網膜動脈閉塞症の原因疾患として，内頸動脈解離を鑑別診断に入れる必要があると考えた．CObjective：Toreportacaseofbranchretinalarteryocclusion（BRAO）intherighteyeassociatedwithidio-pathicinternalcarotidarterydissection.Case：A42-year-oldmalepresentedtotheemergencydepartmentwithsuddenlossoffullvisioninhisrighteye,mildheadache,anddysesthesiainhislefthand.WediagnosedBRAOinhisrighteye,andheadMRAshowedrightinternalcarotidarterydissection.Emergentcarotidstentingwasper-formedCwithinC3ChoursCafterCtheConsetCofCsymptoms,CandCaCgoodCoutcomeCwasCachieved.CConclusions：BRAO,CaCtypeofacuteretinalarterialischemia,isanophthalmicandsystemicemergency.IdiopathicinternalcarotidarterydissectionCshouldCbeCconsideredCasCaCcausativeCconditionCinCtheCdi.erentialCdiagnosisCofCrelativelyCyoungCpatientsCwithretinalarteryocclusion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：129.133,C2023〕Keywords：網膜動脈分枝閉塞症，特発性内頸動脈解離，一過性黒内障．branchretinalarteryocclusion,idiopath-icinternalcarotidarterydissection,amaurosisfugax.Cはじめに特発性内頸動脈解離を含む脳動脈解離は，脳を灌流する動脈に生じる解離で，部位により頸動脈系と椎骨脳底動脈系に分けられ，若年脳卒中の原因として重要なものである．特発性内頸動脈解離は，年間発生率がC10万人当たりC2.6人と報告されているまれな疾患であり1），また，特発性内頸動脈解離により網膜動脈閉塞をきたしたとする報告はわずかである．今回，筆者らは，右眼の一過性視力障害を主訴に受診し，複数科の迅速な連携により，発症から短時間で眼科における右眼網膜動脈分枝閉塞症（branchCretinalCarteryocclusion：BRAO）の診断，原因となった特発性内頸動脈解離の特定，内頸動脈ステント留置術を施行し，良好な転帰が得られた症例を経験したので報告する．CI症例患者：42歳，男性．主訴：右眼の一過性霧視（一過性黒内障），視野障害．既往歴：うつ病．現病歴および経過：X年C11月CX日，16時C30分頃，電車内で突然の右眼霧視（右視野全体が真っ白で見えない），軽度の頭痛，左手指のしびれを自覚し，17時C22分，康生会武田病院救急外来を徒歩にて受診した．病院到着時，意識清〔別刷請求先〕牧山由希子：〒600-8558京都市下京区東塩小路町C841-5康生会武田病院眼科Reprintrequests：YukikoMakiyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KouseikaiTakedaHospital,841-5,Higashishiokoji-cho,Shimogyou-ku,Kyoto600-8558,JAPANC図1視野欠損自覚変化の推移a：発症C1日目，アムスラーチャート：中心は見えるが左下視野欠損あり．Cb：発症C2日目（手術翌日），アムスラーチャート：前日の左下の視野欠損は消失，左上にC1カ所暗点の自覚あり．Cc：発症後C4日目，動的視野検査：同心円状にC3カ所暗点が検出．Cd：発症後C3カ月後，動的視野検査：暗点は検出されず．明，右眼の霧視は左下方の視野欠損へ変化し，四肢運動機能障害や顔面神経麻痺および構音障害は認めなかった．救急担当内科医が対応し，脳梗塞を疑い緊急で頭部CCTを施行したが異常所見を認めず，17時C40分，眼科疾患除外のため眼科コンサルトとなった．右眼に相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentCpupillarydefect：RAPD）弱陽性，両眼とも前眼部には有意な所見を認めず，眼圧は正常であった（右眼13CmmHg，左眼C14CmmHg）．時間外診療であったため視力検査は施行できていないが，眼科診察時点では右眼の中心視力は回復し，左下の視野欠損を自覚していた（図1a）．眼底写真では，右眼網膜動脈第C1.2分岐付近に複数箇所の塞栓所見を認めた．周囲の網膜における色調変化は明らかではなかった（図2a,b）．視野異常の部位と網膜動脈塞栓部位が一致したため，右眼CBRAOと診断し，眼球マッサージを施行した．一過性片眼性視力障害（一過性黒内障）による発症，その後の視野障害とCBRAOの所見より，内頸動脈病変が疑われ，脳神経外科当直にコンサルトし，18時C35分に頭部MRI，MRangiography（MRA）が施行された．MRIでは頭蓋内に明らかな病変は認めなかったが（図3a），MRAにおいて右内頸動脈近位部の内腔に線状の低信号域を認め（図3b），右内頸動脈解離が疑われた．前投薬として，アスピリンC200Cmg，クロピドグレル硫酸塩C300Cmg，シロスタゾール200Cmgの内服が行われ，19時C19分に血管造影開始．右内頸動脈起始部に解離を認め，特発性内頸動脈解離と診断された（図3c）．血管造影に引き続き右内頸動脈ステント留置術を施行（塞栓捕捉用フィルターにて遠位血栓症のプロテクトを行ったあとに，ステント（PROTAGEC10×60Cmm）を留置，とくに合併症なく終了した（図3d）．術翌日（第C2病日）の頭部CMRIでは，右頭頂葉末梢，中心後回に拡散強調像高信号域を認め，新規梗塞が疑われた（図3e）．クロピドグレル硫酸塩C75Cmg，アスピリンC100Cmgの内服が開始となった．CTangiographyでは動脈内腔がステントにて確保されており（図3f），頸動脈エコーで血流異常は認めなかった．ベッドサイドにおける診察では，前日に比べ視野欠損の範囲は改善傾向であり，Amslerチャートでは，右眼上内側に小さな暗点をC1カ所認めるのみであった（図図2右眼眼底写真a：初診時．右眼耳上側眼動脈第C1.2分岐付近に動脈塞栓の疑い．b：aの枠内の拡大像．部分的に網膜動脈に塞栓子により血管閉塞していると思われる所見あり.．c：発症後C4日目．塞栓子や網膜色調変化は明らかでない．d：cの枠内の拡大像．発症日に認められた塞栓子は認められず．1b）．第C4病日には眼科外来での診察が可能となり，両眼ともに矯正視力C1.2，動的視野検査（Goldmann視野計）にてC3カ所の小さな暗点を認めた（図1c）．眼底検査では塞栓変化や網膜色調変化を認めなかった（図2c,d）．第C5病日には，CCTangiographyで内頸動脈腔が良好に描出されることを確認，第C13病日には，modi.edCRankinScale（mRS）scoreC1であり，自宅退院となった．3カ月後の矯正視力も両眼ともにC1.2，GPで暗点は認めず（図1d），眼底検査でも塞栓変化や網膜色調変化を認めなかった．術後C2年時点で，新規脳梗塞発症や眼科症状なく経過している．CII考察今回，筆者らは，片眼性の一過性視力障害（一過性黒内障）で発症し同側のCBRAOを認め，原因検索にて特発性内頸動脈解離が判明した症例を経験した．BRAOは血管性一過性単眼視力障害（transientCmonocularCvisionloss：TMVL），網膜中心動脈閉塞症（centralCretinalCarteryocclusion：CRAO）とともに急性網膜動脈虚血の一つであり，速やかな診断，治療を必要とする眼科的，全身的に緊急性の高い疾患である2）．CRAOは，年間発生率10万人当たりC1.8.1.9人3,4）とまれな疾患であり，高齢者に多く，ピークはC80.84歳という報告もある4）．原因として，内頸動脈病変や心疾患による塞栓症が多いとされ，血管炎性の場合もある．網膜動脈閉塞症の治療として，眼球マッサージ，前房穿刺，高浸透圧薬による眼圧低下，血管拡張薬，血栓溶解薬，高圧酸素療法などさまざまな治療が試みられてきたが，一貫した有効性を実証したものはない5）．また，BRAOの長期視力予後はよいといわれており，リスクを伴う検査や治療は避けるべきである6）．網膜動脈閉塞症と脳梗塞や心筋梗塞などの心血管イベントとの関連はよく知られており，MirらはCCRAOで入図3頭部MRI，MRA，血管造影，頸部CTangiography画像所見a：術前頸部CMRI画像：頭蓋内には明らかな異常所見認めず．Cb：術前CMRA画像：右内頸動脈（.）に動脈内腔の狭窄を疑う．Cc：血管造影画像：右内頸動脈起始部（.）に動脈狭窄像，内頸動脈解離と診断．d：血管造影画像：ステント留置後，内腔狭窄が解除されている（.）．e：術翌日CMRI画像：右内頸動脈（中大脳動脈）領域の右中心後回に新鮮梗塞を認めた（.）．f：術翌日CTangiography画像：ステントにて動脈内腔が確保されている．院中の脳梗塞発症率がC12.9％，心筋梗塞発症率がC3.7％と報告している7）．また，急性脳梗塞はCCRAO患者のC27.76.4％，一過性片眼性視力障害のC11.8.30.8％に認めたとの報告もある2）．一方，特発性内頸動脈解離の年間発生率はC10万人当たり2.6.5人とこちらも頻度は低く，平均発症年齢は約C44歳とされ，65歳以上はまれである1,8）．原因により，外傷性，非外傷性（特発性）に分類されるが，非外傷性（特発性）ではMarfan症候群など基礎疾患や何らかの誘因があるものと，本症例のように原因不明なものに分けられる．特発性内頸動脈解離も脳梗塞や一過性脳虚血などの虚血性脳卒中の原因となる注意すべき脳血管障害である9）．特発性内頸動脈解離は，虚血性脳卒中の原因としてはわずかC1.2％であるが，若年層の脳卒中の原因としてはC10.25％を占めており，若年・中年層の脳卒中の原因として上位にある8.11）．脳卒中に至る機序として，狭窄による血流低下，arteryCtoartery（ACtoA）embolismによるものがあげられる11.13）．特発性内頸動脈解離は基本的に可逆性の病変と推測されており，抗血栓療法などの保存的治療が推奨されている13,14）．しかし，川崎らは，血行動態的虚血を認め内科治療抵抗性の進行症例では積極的な血行再建術が必要であり，非閉塞例ではステント留置術，完全閉塞例にはバイパス術が必要であると報告している13）．また，保存的治療が選択された後に進行性に増悪し，ステント留置などの侵襲的治療が必要となる場合もあるなど，いまだ一定の治療方針が確立しておらず，個々のケースで判断する必要がある．本症例では発症から約C2時間半でステント留置の前処置としての抗血小板薬の内服，3時間以内に血管造影が開始され，確定診断に引き続き血管内ステント治療が施行された．発症翌日に新鮮脳梗塞がみつかったが，その後は眼科，脳外科的にも症状をきたす病変は認めず，良好な転帰を得た．本症例では，救急外来担当内科医，眼科医，脳神経外科医が連携して，迅速な診断，治療を行えたことが良好な予後にも寄与したと考えられる．2019年CAmeri-canAcademyofOphthalmologyガイドラインでは，症候性網膜動脈閉塞症はただちに脳卒中センターへ紹介し精査を開始することを推奨しており15），続発する虚血イベントのリスクを低減するための全身検索と早期の予防治療開始が重要である．また，本症例のように血栓形成に関与するような基礎疾患のない，比較的若年発症の網膜動脈閉塞症では，原因疾患の鑑別として特発性内頸動脈解離も考慮に入れる必要があると考えた．本症例は時間外診療であったこと，眼科診断後すぐに脳神経外科診察，治療が行われたことより，蛍光造影検査，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，OCT血管撮影（angiography：OCTA）による塞栓部周囲網膜における血流障害や網膜層構造の変化に関しては評価ができていない．急を要するなかでも，とくに光干渉断層計（OCT，OCTA）は短時間で網膜，血管変化を評価できると考えられるため5），今後は撮像および評価に努めたい．CIII結語片眼性一過性単眼視力障害，軽度頭痛，左手指の異常感覚にて救急外来を受診後，眼科診察において右CBRAOと診断，早期の脳神経外科との連携により内頸動脈解離が判明，内頸動脈ステント留置術が行われた症例を経験した．BRAOは眼虚血疾患の一つで，全身的にも緊急性の高い疾患が潜在している可能性が高く，速やかな内科，脳神経外科などと連携した診療が重要であると考えられた．また，比較的若年例における網膜動脈閉塞症の原因疾患として，内頸動脈解離を鑑別診断に入れる必要があると考えた．文献1）SchievinkWI,MokriB,WhisnantJPetal：Internalcarot-idarterydissectioninacommunity.Rochester,Minnesota,C1987-1992.CStrokeC24：1678-1680,C19932）BiousseCV,CNahabCF,CNewmanNJ：ManagementCofCacuteCretinalischemia：followCtheCguidelines!COphthalmologyC125：1597-1607,C20183）LeavittJA,LarsonTA,HodgeDOetal：TheincidenceofcentralretinalarteryocclusioninOlmstedCounty,Minne-sota.AmJOphthalmolC152：820-823.Ce822,C20114）ParkSJ,ChoiNK,SeoKHetal：NationwideincidenceofclinicallyCdiagnosedCcentralCretinalCarteryCocclusionCinCKorea,C2008CtoC2011.COphthalmologyC121：1933-1938,C20145）MehtaCN,CMarcoCRD,CGoldhardtCRCetal：CentralCretinalCarteryocclusion：acutemanagementandtreatment.CurrOphthalmolRepC5：149-159,C20176）HayrehSS,PodhajskyPA,ZimmermanMB：Branchreti-nalCarteryocclusion：naturalChistoryCofCvisualCoutcome.COphthalmologyC116：1188-1194.Ce1181-e1184,C20097）MirTA,ArhamAZ,FangWetal：Acutevascularisch-emicCeventsCinCpatientsCwithCcentralCretinalCarteryCocclu-sionCinCtheCUnitedStates：ACnationwideCstudyC2003-2014.CAmJOphthalmolC200：179-186,C20198）RobertsonJJ,KoyfmanA：Cervicalarterydissections：Areview.JEmergMedC51：508-518,C20169）後藤淳：虚血性脳卒中：診断と治療の進歩IV.最近の話題1.脳動脈解離．日内会誌C98：1311-1318,C200910）DziewasCR,CKonradCC,CDragerCBCetal：CervicalCarteryCdissectionC─CclinicalCfeatures,CriskCfactors,CtherapyCandCoutcomein126patients.JNeurolC250：1179-1184,C200311）名古屋春満，武田英孝，傳法倫久ほか：特発性頸部内頸動脈解離10症例の臨床的検討．脳卒中C33：59-66,C201112）LucasC,MoulinT,DeplanqueDetal：StrokepatternsofinternalCcarotidCarteryCdissectionCinC40Cpatients.CStrokeC29：2646-2648,C199813）川崎和凡，勝野亮，宮崎貴則ほか：特発性内頸動脈解離5症例の臨床的検討．脳卒中の外科C43：130-135,C201514）RaoAS,MakarounMS,MaroneLKetal：Long-termout-comesCofCinternalCcarotidCarteryCdissection.CJCVascCSurgC54：370-374；discussion375,201115）FlaxelCJ,AdelmanRA,BaileySTetal：RetinalandophC-thalmicCarteryCocclusionsCpreferredCpracticeCpatternR.OphthalmologyC127：259-287,C2020＊＊＊
オミデネパグイソプロピル点眼開始後に虹彩炎を発症した1 例
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：125.128，2023cオミデネパグイソプロピル点眼開始後に虹彩炎を発症した1例高田悠里＊1河本良輔＊2小嶌祥太＊2田尻健介＊2小林崇俊＊2根元栄美佳＊2照林優也＊2前田美智子＊2植木麻理＊2,3杉山哲也＊2喜田照代＊2＊1大阪回生病院眼科＊2大阪医科薬科大学眼科＊3永田眼科CACaseofIritisPostInitiatingInstillationofOmidenepagIsopropylOphthalmicSolutionYuriTakada1）,RyohsukeKohmoto2）,ShotaKojima2）,KensukeTajiri2）,TakatoshiKobayashi2）,EmikaNemoto2）,YuyaTerubayashi2）,MichikoMaeda2）,MariUeki2,3）C,TetsuyaSugiyama2）andTeruyoKida2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,3）NagataEyeClinicC目的：オミデネパグイソプロピル（エイベリス）はプロスタノイドCEP2受容体作動薬としてC2018年に承認された眼圧下降薬である．今回エイベリス点眼開始後に虹彩炎を発症したC1例を経験したので報告する．症例：55歳，性．初診時より静的視野検査で右眼の視野欠損を認めた．既往にC2型糖尿病があるが糖尿病網膜症は認めない．前眼部中間透光体は正常，隅角は両眼開放隅角であった．右眼はラタノプロスト，チモロール，ブリンゾラミド点眼でC16.19CmmHgの眼圧で推移していたが，視野の悪化を認めラタノプロスト点眼をエイベリス点眼に変更した．3週間後右眼の眼痛を自覚，結膜充血と著明な前房内フレアを認めた．エイベリス点眼を中止しベタメタゾンリン酸エステル点眼を開始し，3日後前房内炎症は改善した．ラタノプロスト点眼を再開するも虹彩炎の再燃はなかった．結論：エイベリス点眼開始後に虹彩炎を発症した症例であり，基礎疾患を有する例や多剤併用例では注意を要する．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCiritisCthatCoccurredCafterCinitiatingCinstillationCofComidenepagCisopropyl（EYBELIS）,aselectiveprostanoidEP2receptoragonistapprovedin2018.Case：A55-year-oldfemalepresentedwiththeprimarycomplaintofavisual.elddefectinherrighteye.Shehaddiabetes,yetnodiabeticretinopathy.TreatmentCwithClatanoprost,Ctimolol,CandCbrinzolamideCwasCinitiated,CandCtheCintraocularCpressureCinCthatCeyeCwasCmaintainedCatC16-19CmmHg.CHowever,CtheCvisualC.eldCdeteriorated,CsoClatanoprostCwasCswitchedCtoCEYBELIS.CThreeweeksClater,CsheCcomplainedCofCocularCpain,CandCexaminationCrevealedCconjunctivalChyperemiaCandCanCanteriorCchamber.are.Thus,EYBELISinstillationwasdiscontinuedandbetamethasone-phosphatetreatmentwasinitiated.AfterC3Cdays,CtheCin.ammationCdisappeared,ClatanoprostCadministrationCwasCthenCresumed,CandCthereChasCbeenCnoCrecurrenceCofCiritis.CConclusions：TheC.ndingsCinCthisCcaseCrevealCthatCcareCmustCbeCtakenCwhenCprescribingCEYBELISinpatientswithunderlyingmedicalconditionsorthosewhoaretakingotherglaucomadrugs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：125.128,C2023〕Keywords：プロスタノイドCEP2受容体作動薬，オミデネパグイソプロピル，虹彩炎，前房内フレア．prostanoidCEP2receptoragonist,omidenepagisopropyl,iritis,anteriorchamber.are.Cはじめにオミデネパグイソプロピル（エイベリス）はプロスタノイドCEP2受容体作動薬としてC2018年に承認された眼圧下降薬である．プロスタノイドCFP，EP2受容体アゴニストは眼炎症を惹起する可能性があるため，使用の際には注意が必要である1,2）．今回オミデネパグイソプロピル点眼開始後に虹彩炎を発症したC1例を経験したので報告する．I症例患者はC55歳，女性．2005年に糖尿病網膜症の精査目的に当院初診となった．初診時の視力は右眼C0.02（1.0C×sphC.6.00D（cyl.0.50DCAx155°），左眼C0.02（1.2C×sph.6.25CD（cyl.0.50DAx20°），眼圧は右眼23mmHg，左眼24mmHgであった．眼底検査で右眼の視神経乳頭陥凹拡大を〔別刷請求先〕高田悠里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科Reprintrequests：YuriTakada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANC図1虹彩炎時の右眼前眼部所見（a,b）および前眼部光干渉断層計（c）a：著明な結膜充血を認める．Cb：前房内フレアの出現を認める．Cc：前房内の輝度が上昇している．認めたため静的視野検査を施行したところ，右眼の緑内障性視野欠損を認めた．既往歴にC2型糖尿病があり初診時のHbA1c（JDS値）はC8.2％であった．前眼部，中間透光体は異常なく，眼底は糖尿病網膜症を認めず，右眼の視神経乳頭陥凹拡大を認めた．隅角所見は両眼開放隅角であったが，右図2虹彩炎時の眼底写真および光干渉断層計a：単純糖尿病網膜症．網膜症の悪化や後眼部の炎症所見は認めない．b：黄斑浮腫は認めない．眼は左眼と比較して色素沈着を強く認めた．右眼の緑内障性視野欠損を認めたため，ラタノプロスト，チモロール，ブリンゾラミド点眼で経過観察していた．その後C2019年に静的視野検査で右眼の視野狭窄の進行を認めた．また，眼圧はCRT16.19CmmHgとやや高めで推移しており，ラタノプロストに対するノンレスポンダーの可能性も考えられたため，ラタノプロスト点眼をオミデネパグイソプロピル点眼に変更した．点眼変更のC3週間後，右眼の眼痛を主訴に来院し結膜充血と著明な前房内フレアを認めた（図1a,b）．眼圧は17mmHgであった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）にて右眼の前房内輝度の上昇を認めた（図1c）．眼底所見は単純糖尿病網膜症で，糖尿病網膜症の悪化や後眼部の炎症所見は認めなかった（図2a）．OCTでは黄斑浮腫を認めなかった（図2b）．オミデネパグイソプロピル開始後の右眼のみに前眼部炎症が出現したことから，点眼薬の副作用と考え，オミデネパグイソプロピルを中止し，ベタメタゾンリン酸エステル点眼を開始した．3日後前眼部炎症所見は著明に改善した（図3）．その後，ベタメタゾンリン酸エステル点眼を漸減，中止し，ラタノプロスト点眼を再開したが，炎症の再燃は認めなかった．また，前眼部炎症の発症時期の血糖コントロールはCHbA1c（NGSP値）7.5％程度で推移しており，糖尿病の増悪はなかった．発症から約C2年経過した現在，炎症の再燃はなく経過している．CII考按本症例は多剤併用中にラタノプロスト点眼をオミデネパグイソプロピル点眼に変更後，約C3週間後に右眼のみに非常に著明な前房内フレアと結膜充血を認めた．既往にC2型糖尿病があるが，当時の血糖値やCHbA1cの増悪はなかった．フィブリンの析出，虹彩後癒着や炎症細胞の出現などが糖尿病虹彩炎に特徴的な所見として知られている3）がこれらは認めなかった．本薬剤の開始以前から炎症惹起の原因となりうるようなぶどう膜炎も認めておらず，オミデネパグイソプロピル点眼追加による炎症と考えた．オミデネパグイソプロピルのプロドラッグであるオミデネパグは，プロスタグランジン骨格を有さず，EP2受容体に高選択性であり他のプロスタノイド受容体と結合しないため，従来のプロスタグランジン製剤でみられる副作用を伴わずに眼圧下降を得ることができる4,5）．オミデネパグイソプロピルの作用機序は，毛様体筋と線維柱帯に発現するCEP2受容体に結合し，主としてぶどう膜強膜流出路からの房水流出促進に加え，線維柱帯からの房水流出も促進する6）．プロスタノイドCEP2受容体アゴニストは炎症を惹起する可能性があるため，これら使用の際は炎症反応に注意が必要である2）．本薬剤の臨床試験においては単剤使用，Cb遮断薬併用いずれでも眼炎症の報告がある．単剤使用での報告は，オミデネパグイソプロピルの第CII相試験において虹彩炎をC2例（オミデネパグ濃度C0.0012％，0.003％）に認めた．このC2症例は点眼開始C3日後とC5日後に前房に炎症細胞が出現し，薬剤中止後C8.10日で改善を認めたとしている7）．また，ラタノプロスト非反応例に対してオミデネパグイソプロピルを投与した群のC2症例では，14日間およびC49日間，前房に炎症細胞が継続したと報告している8）．b遮断薬との併用での報告は，本薬剤の第CIII相試験でチモロールとの併用例でC2例に前房内細胞が出現，1例に虹彩炎を認めたとしている9）．また，taprenepagCisopropylなど他のCEP2受容体アゴニストでも第CII相試験においてC7.5％の症例で虹彩炎の発症を認めている．虹彩炎の発症機序は不明だが，EP2は炎症誘発のメディエーターに反応して白血球浸潤に関与する影響が考えられている10,11）．また，EP2，FP2Caなどのプロスタノイド受容体は内因性のCPG産生に関与しており，これらの受容図3オミデネパグイソプロピル点眼中止後の前眼部写真（a,b）および前眼部光干渉断層計（c）a：結膜充血の改善を認める．Cb：前房内フレアの消失を認める．Cc：前房内輝度の低下を認める．体を過度に刺激することによって眼炎症や一過性眼圧上昇を惹起する可能性が報告されている1）．オミデネパグイソプロピルとタフルプロストが併用禁忌であることや，複数のCFP受容体作動薬の併用は禁忌であることから，FP2Ca，EP2受容体の過度の刺激には注意が必要である．本症例はオミデネパグイソプロピル併用後，約C3週間後に著明な炎症が出現した．炎症所見として前房内細胞を明らかには認めず，著明なフレアを認めた点は既報とは異なるが，b遮断薬であるチモロールを含む多剤併用例であり炎症惹起の原因の一つと考えられる．また既往に本症例は糖尿病があるため，眼血管柵の破綻が背景にあったことも炎症を惹起した可能性としてあげられる．既報のように，オミデネパグイソプロピルの副作用として出現する虹彩炎は発症時期，前房内炎症所見が多彩であるため，新規で本薬剤を使用する際には長期にわたって眼炎症の出現に注意する必要があると考えられる．また，多剤併用例での副作用の出現の報告については，今後の症例の蓄積による長期観察が必要と考える．なお，本症例は第C31回日本緑内障学会にて発表した．文献1）Yamagishi-KimuraCR,CHonjoCM,CAiharaM：ContributionCofprostanoidFPreceptorandprostaglandinsintransientin.ammatoryocularhypertension.SciRepC8：11098,C20182）JiangJ,DingledineR：ProstaglandinreceptorEP2inthecrosshairsCofCanti-in.ammation,Canti-cancer,CandCneuro-protection.TrendsPharmacolSciC34：413-423,C20133）渡邊交世：糖尿病虹彩炎．眼科57：809-813,C20154）KiriharaCT,CTaniguchiCT,CYamamuraCKCetal：Pharmaco-logicCcharacterizationCofComidenepagCisopropyl,CaCnovelCselectiveCEP2CreceptorCagonist,CasCanCocularChypotensiveCagent.InvestOphthalmolVisSciC59：145-153,C20185）BreyerCRM,CBagdassarianCCK,CMyersCSACetal：Pros-tanoidreceptors：subtypesCandCsignaling.CAnnuCRevCPharmacolToxicolC41：661-690,C20016）FuwaM,TorisCB,FanSetal：E.ectsofanovelselec-tiveEP2receptoragonist,omidenepagisopropyl,onaque-oushumordynamicsinlaser-inducedocularhypertensivemonkeys.JOculPharmacolTherC34：531-537,C20187）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：PhaseC2,Crandomized,Cdose-.ndingCstudiesCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cagonist,CinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularChypertension.CJCGlaucomaC28：375-385,C20198）AiharaM,RopoA,LuFetal：Intraocularpressure-low-eringe.ectofomidenepagisopropylinlatanoprostnon-/Clow-responderCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularhypertension：theCFUJICstudy.CJpnCJCOph-thalmolC64：398-406,C20209）相原一：プロスタノイド受容体作動薬．眼科C61：1043-1048,C201910）SchacharRA,RaberS,CourtneyRetal：Aphase2,ran-domized,dose-responsetrialoftaprenepagisopropyl（PF-04217329）versuslatanoprost0.005％inopen-angleglau-comaCandCocularChypertension.CCurrCEyeCResC36：809-817,C201111）BiswasCS,CBhattacherjeeCP,CPatersonCCACetal：OcularCin.ammatoryCresponsesCinCtheCEP2CandCEP4CreceptorCknockoutCmice.COculCImmunolCIn.ammC14：157-163,C2006C＊＊＊
貯留囊胞が疑われた非典型的な結膜封入囊胞の症例
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：122.124，2023c貯留.胞が疑われた非典型的な結膜封入.胞の症例南出みのり＊1,2横井則彦＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院視機能再生外科学＊2京都市立病院眼科CAnAtypicalCaseofConjunctivalEpithelialInclusionCystSuspectedasRetentionCystMinoriMinamide1,2）,NorihikoYokoi1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC結膜封入.胞は，結膜上皮が結膜実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留する疾患であり，結膜.胞の多くを占める．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な封入.胞の症例を経験した．患者はC46歳，女性．幼少期より右眼の結膜.胞を指摘され，経過観察されていたが，整容面での手術希望があり京都府立医科大学附属病院紹介となった．初診時，右眼鼻側の球結膜に上眼瞼結膜と連続する.胞病変を認めた．耳側の上眼瞼結膜に瘢痕があり，結膜炎の既往が疑われた．また，前眼部光干渉断層計で.胞内に高反射の内容物を認めた．本症例では，当初，.胞の存在部位や結膜炎の既往から貯留.胞が疑われたが，病理組織学的検査で結膜封入.胞と診断された．結膜.胞では，所見が非典型的な例も存在するため，術前に病歴や臨床所見から診断を予想するとともに，鑑別診断には病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．CAconjunctivalepithelialinclusioncyst（CEIC）isadiseaseinwhichtheconjunctivalepitheliummigratesintotheCparenchymaCandCproliferates,CbeingCaccompaniedCbyCaCretentionCofCmucusCsecretedCbyCtheCgobletCcellsCofCtheCmigratedCepithelium.CHereinCweCreportCtheCcaseCofCaC46-year-oldCfemaleCwithCanCatypicalCCEICCinCherCrightCeyeCpresentingCwithCaCretentionCcyst-likeC.nding.CTheCpatientChadCbeenCawareCofCtheCcystCsinceCchildhood,CandCwasCreferredtoourclinicduetoherrequestofsurgeryforcosmeticreasons.Inthe.rstvisit,therewasaconjunctivalcystonthenasalbulbarconjunctivathatwascontiguouswiththeupperpalpebralconjunctiva,andascaronthetemporalupperpalpebralconjunctiva.Inthiscase,aretentioncystwassuspectedbasedonthelocationofthecystandthepatient’shistoryofconjunctivitis,yettheresultsofapathologicaldiagnosisrevealedthatshehadaCEIC.SinceCsomeCCEICCcasesCareCatypicalCinCtheirC.ndings,CaChistopathologicalCexaminationCisCessentialCforCaCdi.erentialCdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：122.124,C2023〕Keywords：結膜封入.胞，貯留.胞，結膜.胞，前眼部光干渉断層計．conjunctivalepithelialinclusioncyst,re-tentioncyst,conjunctivalcyst,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに結膜上皮細胞で被覆された腔内に液状内容物を有する.胞性病変を結膜.胞という．結膜.胞は，封入.胞，貯留.胞，リンパ.胞に分類され，その多くは封入.胞である．結膜.胞は特発性のものがほとんどであるが，手術，外傷，慢性炎症なども契機になる1）．封入.胞は結膜上皮が実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留したもの，貯留.胞は涙腺の導管の閉塞により，.胞状に拡張した導管内に涙液が貯留したもの，リンパ.胞は結膜リンパ管が拡張し.胞様の外観をとるものである．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な結膜封入.胞の症例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，女性．既往歴：幼少期より右眼の内眼角部に結膜.胞を指摘されていたが，「奥のほうまであるので手術はできない」といわれて経過観察されていた．現病歴：2021年C8月，整容面で手術を希望され，前医を受診し，手術加療目的に京都府立医科大学附属病院紹介とな〔別刷請求先〕南出みのり：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：MinoriMinamide,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC122（122）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（122）C1220910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1初診時所見a：右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞（.）および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕性変化を認める．Cb：前眼部COCTで.胞内に高反射の内容物を認める．図3切除された結膜.胞の病理組織所見.胞壁は杯細胞（.）を含む結膜様上皮である．※は.胞腔内を示す．（Hematoxylin-Eosin染色）．図2術前MRI所見a：右眼の鼻側結膜表面にCT1強調画像で低信号の病変（.）を認める．Cb：右眼の鼻側結膜表面にCT2強調画像で高信号の病変（.）を認める．Cc：右眼の鼻側結膜表面に脂肪抑制で抑制されない病変（.）を認める．図4術後所見手術のC2カ月後，.胞の再発なく経過している．った．初診時所見：視力は右眼C0.6（1.2C×sph＋1.75D），左眼C1.2（1.5C×sph＋0.75D），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C10mmHgであった．右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕所見を認めた（図1a）．また，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）CSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）で.胞内に高反射の内容物を認めた（図1b）．全身検査所見：前医で結膜腫瘍が疑われたため，頭部MRIを撮像した．その結果，右眼の鼻側結膜表面にCT1強（123）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023C123調画像で低信号（図2a），T2強調画像で高信号（図2b），脂肪抑制で抑制されない病変（図2c）を認めた．臨床経過：手術で右眼の結膜.胞を切除する方針とした．まず，右眼の.胞性病変の内容液を注射器で吸引した．上眼瞼結膜の瘢痕の辺縁に沿って.胞を切除し，周囲の組織と癒着している部位を丁寧に.離したのち，結膜欠損部に羊膜移植を施行した．内容液の塗沫検査では炎症性残渣と一部に炎症細胞を認めた．病理組織学的検査（図3）で.胞壁は，杯細胞を含む結膜様上皮であり，結膜封入.胞と診断され，一部に腺管構造を含んでいた．手術C2カ月後まで再発なく経過している（図4）．CII考按結膜封入.胞は結膜上皮が結膜の実質中に迷入して増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が.胞内に貯留する疾患であり，結膜病変のC6.10％，結膜.胞性病変のC80％を占めるとされる2）．無症状の場合は経過観察でよいが，違和感がある場合や整容面で気になる場合は外科治療の対象となる．過去の報告では，60.70代の女性に好発し，特発性が多いが，手術や外傷に続発して発症する例もあると報告されている1）．また，鼻側に好発し，これは杯細胞が鼻側に多く存在することや閉瞼時に鼻下側方向に眼瞼圧がかかることが理由と考えられている1）．典型的な封入.胞は，球結膜に半透明のドーム状の隆起性病変として認められ，結膜下で.胞の可動性が確認できる1,3）．.胞壁は数層の扁平，立方，あるいは円柱上皮からなり，炎症細胞の浸潤を認めるものもある．約半数の症例で，.胞上皮内にPAS（periodicCacidSchi.）染色陽性の杯細胞を認め，PAS染色陽性の粘液成分が.胞内を占める．前眼部COCTでは.胞壁の輪郭を同定することができ，.胞内は不整な顆粒状の高反射を認める．これは.胞内の結膜上皮が含有するケラチンや杯細胞から分泌されたムチンを反映したものと考えられている1）．.胞を穿刺しても，被膜が残っている場合は数日で再発することがあるため，治療は被膜を残さずに全摘出することが望ましいとされる1）．貯留.胞，リンパ.胞は周囲組織と癒着しており，切除が必要であるが，封入.胞はスプリング剪刀やC18CG針で開けた小切開創から低侵襲的に引きずり出すようにして摘出できることが多く3），術式を選択するうえで，術前の前眼部COCTによる画像診断が有用である．また，MRIのCT1強調画像では筋に対して，低信号または等信号を示し，T2強調画像では筋に対して著明な高信号を示す4）．今回の症例で術前に疑われた貯留.胞は，涙腺の導管の閉塞により生じる.胞性病変である．涙腺は眼窩部と眼瞼部からなる主涙腺と，結膜下に存在する副涙腺に分類される．また，副涙腺には結膜円蓋部に存在するCKrause腺と瞼板と眼瞼結膜の間に存在するCWolfring腺のC2種類があり5），結膜下の副涙腺.胞の多くはCWolfring腺由来と考えられている．副涙腺.胞は平均発症年齢C39歳，上眼瞼発生がC73.9％と下眼瞼より多く6），外傷，感染，幼少期の強い結膜炎のあとに徐々に発症するという報告があり，慢性の炎症性結膜疾患に合併することが多いとされる6）．本症例は，右眼の上眼瞼結膜に瘢痕形成を認め，幼少期の結膜炎の既往が推察された．病理組織学的に今回の症例は，封入.胞と診断されたが，封入.胞として非典型的な点は，幼少期に結膜炎に続発して発症したと考えられた点，.胞が貯留.胞（とくに副涙腺.胞）のように眼瞼結膜に連続して存在した点，前眼部COCTで.胞の輪郭を結膜下に追うことができなかった点，周囲の組織との癒着があり手術で一塊に摘出できず切除を要した点である．MRIについては過去の報告と同様の典型的な所見を呈した．しかし，慢性結膜炎の経過観察中に結膜封入.胞を生じたという症例報告もあり8），非常にまれではあるが結膜炎も封入.胞の原因となることがあるといえる．封入.胞と周囲の組織の癒着は穿刺の既往がある症例で有意に多いという報告があり1），術前に穿刺の既往を確認することは，癒着の存在を予想する一助となるかもしれない．結膜.胞のなかには，今回ように非典型的な例が存在すると考えられ，術前の病歴や観察所見から癒着の存在を予想するとともに，鑑別診断には慎重な臨床検査と病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．文献1）山田桂子，横井則彦，加藤弘明ほか：結膜封入.胞の臨床的特徴と外科的治療についての検討．日眼会誌C188：652-657,C20142）ShieldsCL,DemirciH,KaratzaEetal：Clinicalsurveyof1,643CmelanocyticCandCnonmelanocyticCconjunctivalCtumors.OphthalmologyC111：1747-1754,C20043）寺尾伸宏，横井則彦，丸山和一ほか：前眼部光干渉計を用いた結膜封入.胞の観察と治療．あたらしい眼科C27：353-356,C20104）HoCVT,CRaoCVM,CFlandersCAECetal：PostsurgicalCcon-junctivalCepithelialCcysts.CAJNRCAmCJCNeuroradiolC15：C1181-1183,C19945）小幡博人：眼瞼の解剖一副涙腺．眼科45：925-929,C20036）WeatherheadRG：WolfringCdacryops.COphthalmologyC99：1575-1581,C19927）鈴木佳奈江，沖坂重邦，中神哲司：結膜貯留.胞形成における炎症細胞浸潤の関与．日眼会誌104：170-173,C20108）LeeCSW,CLeeCSC,CJinKH：ConjunctivalCinclusionCcystsCinClong-standingCchronicCvernalCkeratoconjunctivitis.CKoreanCJOphthalmolC21：251-254,C2007＊＊＊（124）