多焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセントInformedConsentinCasesUndergoingMultifocalIntraocularLensImplantation荒井宏幸＊Iインフォームド・コンセント（IC）は最大の防御壁である多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）に限らず，不可逆的な処置・手術を行うにあたり，事前のインフォームド・コンセント（informedconsent：IC）はトラブルを防止する最大の防御壁であると感じている．言い換えれば「最後の砦」である．術後の不具合が発生した場合，それが想定の範囲内であれば，大きなクレームやトラブルになることはまれであるが，医療者からみれば日常的に起こりうる軽微な症状であっても，患者本人にとって想定外の不具合であれば，大きなトラブルになる可能性がある．「見え方」は感覚的な要素が多く，われわれが日常的に使用する「視力値」とは乖離があることを認識すべきであろう．手術前後の「見え方」の違いを患者本人に的確に伝えることこそが，多焦点CIOLにおけるCICの本質であると考えている．正確なCICを担保するためには，術前検査において黄斑部における微細な異常の有無を光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）などで精査しておくことが前提となる1）．みなとみらいアイクリニック（以下，当院）ではパンフレットを一緒に読み進めることによって，患者の理解が深くなるように工夫している．重要なポイントにはマークを入れ，帰宅後に再度読み返すように促している（図1～3）．II多焦点IOLの特殊性一般的な白内障手術とは異なり，多焦点CIOLでは「日常生活において眼鏡を使用したくない」ために手術を受ける患者が多い．術前のCICにおいて「必ずしもすべてが見えるわけではない」「必要時には眼鏡を使うこともある」など，丁寧に説明している施設も多いと思われるが，患者の本質的な願望はあくまでも「眼鏡なしでの生活」なのである．術後に正視が達成され，遠方・近方ともに良好な視力値であっても満足が得られないという，現在の技術では解決されない感覚的な要因を含むのが多焦点CIOLである．したがって，「視力」と「見え方」は異なるものであり，現在の医療で解決できるのは「視力値」を改善するものであることを理解してもらう必要がある．同時視による多焦点性を理解してもらうことは非常にむずかしいが，当院では図を作成して比較的簡潔に説明している（図4）．多焦点CIOL症例において，患者から直接聞かれる不具合としては「ものがにじむ・ダブる」「夜の光が散る」が多いと思われるので，次項にてこれらに対するCICを述べる．CIII「ものがにじむ・ダブる」に対するIC一般的な多焦点CIOLは回折型であり，回折構造により集光点をC2カ所ないしはC3カ所に分散させている．映画館のスクリーンに当たる網膜には，二つないしは三つの映像が写っている状態であり，どの映像を選択するか＊HiroyukiArai：みなとみらいアイクリニック〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208神奈川県横浜市西区みなとみらいC2-3-5クイーンズタワーCC8FみなとみらいアイクリニックC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（21）C733図1当院で用いている白内障手術用パンフレット用途に応じてC3種類のパンフレットを準備している．左から保険診療用，主として屈折矯正手術用，自費診療用である．患者の受診動機により提供するパンフレットを選別し，手術の目的をより明確に理解してもらえるように工夫している．図2インフォームド・コンセント（IC）を得るための説明の様子約C30分をかけて手術の内容や注意事項，術後の検診スケジュールなどを説明する．会話を通じて，患者の希望，性格，手術への積極性などを観察し，医師に伝える．それぞれに質問事項があれば，その場で適切に回答する．最終的な判断は医師の診察後に患者により決定してもらう．図3説明会の様子当院では定期的に手術説明会を開催している．受診することに対してハードルが高く感じている場合には，説明会のほうがより参加しやすい．執刀医自身が説明会において話をすることも重要なポイントである．手術に対する恐怖心を和らげ，術後のケアの重要性や術後検診の大切さなども伝えておく．単焦点（遠く合わせの場合）単焦点（手元合わせの場合）3焦点図4単焦点と多焦点の光配分のシェーマ多焦点CIOLによる同時視の原理をわかりやすく説明するためのシェーマ．3焦点は遠方・中間・近方のものが見えるが，それぞれの光量（色の面積）が減るため，コントラストは低下するという説明にも使用している．希望する距離のものをハッキリと見たければ，単焦点のほうがよく見えるという説明にもなっている．図5FEMTISの眼内でのイメージ図Femtosecondlaserassistedcataractsurgery（FLACS）により正円の前.切除を行い，四つのフラップを前.縁上に固定する．IOLの光学中心と瞳孔中心がほぼ一致することで，IOLの光学性能を最大限に引き出すことができる．（TeleonSurgical社CHPより転載）図6ハロー・グレアのイメージ写真ハロー・グレアがイメージしやすいように，同じ背景写真を用いている．背景写真としては，対向車のヘッドライト，満月，店舗のネオンサインなども一般的によく用いられる背景イメージである．
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多焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセント
2023年6月30日 金曜日多焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセント
2023年6月30日 金曜日多焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセントInformedConsentinMultifocalIntraocularLensCasesビッセン宮島弘子＊はじめに多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）はインフォームド・コンセント（informedconsent：IC）のハードルが高いとされている．その理由は，通常の単焦点CIOLを用いる白内障手術に加え，多焦点CIOLにおいては，IOLの種類，術後の見え方の特徴，費用の説明，さらに現実的な期待度をもってもらえるような十分な説明が必要だからである．したがって，ICに要する時間を含め，患者に対応する時間は多焦点CIOLのほうが単焦点CIOLより長くなる1）．このように手術前に時間を使って十分な説明をすることで，多焦点CIOL挿入例のC9割以上に高い満足度が得られるが，6～7％に不満を訴える患者があり2），その対応にさらに時間を要する場合がある．多焦点CIOLを選択し，術後の見え方に満足している患者は問題ないので，ICの鍵は，いかに不満例をゼロに近づけるかである．2008年に先進医療として導入され，約C15年を経た多焦点CIOLは，近年，新しい近方加入度，焦点数，光学デザインが加わり，患者のライフスタイルに合った選択が重視されている．また，費用面でC2020年より先進療養の全額自己負担から選定療養となり，多焦点CIOLに関する費用のみ自己負担ということで，経済的な負担が軽減した．筆者の施設では，多焦点CIOL挿入を受けた人の家族や友人の紹介で，多焦点CIOLを希望して受診する患者の割合が高くなっている．時代にあったCICを得るために，ぜひ知っておいてほしい情報や注意すべき点について説明する．CI進歩し続ける多焦点IOLの知識をアップデート眼科手術のCICは，術式が大きく変わらない限り，何年も同じ説明を繰り返すことができるが，多焦点CIOLは光学デザインが進歩を続けているため，眼科医は知識をアップデートし，説明内容を変更していく必要がある．日頃の診療において，患者が来院前にインターネットなどを通じて多焦点CIOLに関する新しい情報を得ており，診察時に眼科医レベルの質問をしてくることに驚かされることが少なくない．ICの本題に入る前に，眼科医に知っておいてほしい多焦点CIOLに関する新しい情報を紹介する．C1.PresbyopiacorrectingIOL多焦点CIOLは英語でCmultifocalIOLと訳されるが，国内で多焦点CIOLとされているCIOLすべてが，海外ですべてCmultifocalIOLとよばれているわけではない．近年，海外では老視矯正（presbyopiaCcorrecting：PC）IOLはCmultifocalIOL，焦点深度拡張型（extendedCdepthCoffocus：EDOF）を含む概念となり，学会や論文でCPCIOLという略語が多く用いられるようになっている3～5）．米国眼科学会ウェブサイト（https://eyewiki.aao.org/Presbyopia-Correcting_IOLs）のCPCIOLの分類が参考になるので，抜粋したものを表1に示す．＊HirokoBissen-Miyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（15）C727表1Presbyopiacorrecting（PC）IOLの分類1．Multifocal（多焦点）IOLs1）BifocalDi.ractive（回折型C2焦点）IOLs2）TrifocalDi.ractive（回折型C3焦点）IOLs3）Refractive（屈折型）IOLs2．ExtendedDepthofFocus（焦点深度拡張型）IOLs3．Accommodative（調節型）IOLs（https://eyewiki.aao.org/Presbyopia-Correcting_IOLsより改変引用）表2EDOFIOLの基準・症例数：100例以上で検討・コントロール：類似した背景因子の単焦点CIOL挿入例・臨床成績1．遠方矯正視力：同等2．焦点深度：logMAR0.2において.0.5D以上3．中間視力（66cm）：術後C6カ月において遠方矯正下で有意に良好50％以上でClogMAR0.2以上（文献C6より改変引用）販売名CAcrysofPanOptixCClareonPanOptixCSynergyCFINEVISIONHPモデル名CTFNT00/TFNT30-60CCNWTT0/CNWTT3-6CDFR00V/DFW150-375CPODFGF加入度C3.25/2.17C─C3.5/1.75製造会社アルコンJ＆JCBVI表4EDOFIOL販売名CSymfonyCVivityモデル名CDFR00V/DFW150-375CCNAET0製造会社J＆Jアルコンまで良好な裸眼視力が得られる．近方に関しては，3焦点CIOLより劣るため，眼鏡を必要とする可能性が高い．参考までに，国内承認されているC3焦点CIOLの特徴をもつCIOLは，PanOptix（アルコン），Synergy（ジョンソン・エンド・ジョンソン），FINEVISIONHP（BVI社）（表3），EDOFIOLはCSymfony（ジョンソン・エンド・ジョンソン）とCVivity（アルコン）である（表4）．CIII現実的な期待度を設定するIC1.見えるという感覚の個人差眼科医は，視力の数値で見え方を判断するが，多焦点IOLを挿入して感じることは，見えるという感覚の個人差が大きいことである．多焦点CIOL挿入後，多くの患者から，遠くも近くも見えて，若いころに戻ったようだという喜びの声をきく．一方，多焦点CIOLをある程度多数の患者に挿入していくと，視力検査の結果は良好でも不満を訴える患者を経験する．このような患者からわれわれ眼科医が学ぶべきことは，視力検査でCLandolt環の切れ目が判別できても，実際に見ているものがはっきりしないと感じる場合があることである．近方視力も同様で，裸眼でC1.0まで見えていても，近くが見えないと感じる場合がある．近方視の場合，Landolt環の切れ目やひらがなのC1文字がわかっても，実際に文章を読むときに，自分が以前文字を読んでいた見え方のレベルに達していないと感じるからである．ICで，多焦点CIOLは，術後に遠くが見える，近くが見えるとだけ説明すると，患者は自分が期待する見え方で受け止めがちである．すなわち，近くが見えると聞けば，本や新聞をすらすら読めると理解し，多少，文字のコントラストが薄かったり，にじんで見えると，見えないという気持ちとなり，そのことが日常生活で気になり，時間経過による順応が困難となる．手術前に，多焦点CIOL挿入後，近くは見えるけれど，人によっては多少文字が薄く見えると感じたり，眼鏡を使用したほうが見やすい場合があると説明しておくと，患者はそのレベルの期待度で手術に臨むことになる．術後の見え方が，術前の期待度と同等あるいはそれ以上であることで，多焦点CIOLを選択したことに満足してもらえる．2.夜間のグレア・ハロー多焦点CIOLの回折デザインでは，夜間のグレア・ハローを単焦点CIOLと同レベルにすることはできない．今後，多焦点CIOLの選択において，夜間のグレア・ハローが気になる患者には，回折デザインをもたないEDOFIOLの選択も検討すべきである．ただし，3焦点IOLに比べて近方の見え方は弱い．EDOFIOLでは，片眼の術後屈折を軽い近視に設定するモノビジョン法で，近方の見え方を向上させることができる．夜間に運転することが多い職業の場合，または夜間のグレア・ハローが気になる場合は，グレア・ハローが少ないCIOLを選択するのか，多少グレア・ハローがあっても，近くの見え方が良好なC3焦点CIOLを選択するか，先に述べたライフスタイルとのバランスでCIOLを決定する．C3.期待度の設定これまでの白内障手術では，混濁した水晶体を摘出し，IOLを挿入することで視力が改善するので，術後の見え方への期待度を考える必要がなかったといっても過言ではない．しかし，多焦点CIOLは，眼鏡への依存度を減らすことができ，患者にとっては差額を支払って遠くも近くも見えるCIOLを選択したということで，術後の見え方に対して，それなりの期待度をもつのは当然だと考える．最初に述べたように，挿入後に多くの患者が満足して快適な日常生活を送っている多焦点CIOLなので，1例でも不満例を減らすCICが重要である．海外では老視矯正目的で，水晶体混濁がない，あるいは混濁が非常に軽度な患者にもCPCIOLが使用されている．日本では，多焦点CIOLを挿入する患者のほとんどが白内障例なので，手術後に視力が改善する確率は非常に高く，そこで不満をもつのは，明らかに手術前に説明をきいて理解していた見え方，すなわち期待度より術後の見え方が劣っているからである．今回C2種類に分けたC3焦点IOLとCEDOFIOLの特徴を理解し，ぜひ患者のライフスタイルにあったCIOLを選択することで，多焦点CIOLを希望する患者に，よりよい生活の質（qualityoflife：QOL）を提供していただければと願う．730あたらしい眼科Vol.40，No.6，2023（18）
単焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセント
2023年6月30日 金曜日単焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセントInformedConsentinMonofocalIntraocularLensCases鈴木久晴＊はじめに現在の白内障手術は屈折矯正手術である．よって，明るさを取り戻す時代から生活の質（qualityoflife：QOL）を向上させるために手術をするという時代となった．QOLの向上で問題となるのは眼鏡の使用法である．よって，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の選択がもっとも重要な起点となる．白内障手術を機会に眼鏡をかけたくないと考えている患者に対しては多焦点IOLを中心に考えるであろうし，眼鏡をかけてもよいが見え方の質的向上を求める場合には単焦点IOLを中心に考えていく．しかし，単焦点IOLといっても，現在はそれほど単純な選択ではない．目標度数の設定，トーリックIOLによる角膜乱視の矯正，IOLカラーの選択など，さまざまな項目を考慮して決めなければならず，どこまでの情報を患者に提供し理解してもらうかも非常にむずかしい．本稿では白内障手術を施行すると決まってからの患者への説明方法について，単焦点IOLの選択を中心に示す．I白内障手術に関する説明と理解善行すずき眼科（以下，当院）では，白内障手術に関して，一定の知識を習得していただくために全体説明会を開催している．ここで話を担当するのは視能訓練士である．目標屈折度数の説明や質問の受け答えの際に，やはり専門知識をもっている職員のほうが望ましいと思われるからである．全体説明会では当院で独自に作った冊子を用いている（図1）．この冊子には手術の日程から術式の説明，目標屈折度数，そして点眼薬の説明まで，大切なことを項目立てて並べている．説明文は文字を大きく見やすくして，平易な言葉で簡潔にし，余白も多くとるようにしている．このようにすることによって，患者は全体説明会で聞いたことを冊子にメモしたり書き込んだりすることができ，理解を深める助けとなる．また，白内障手術患者は高齢者が多いため，説明の項目をプリントで分けてしまうとなくしてしまう恐れがあるため，なるべく大切なものはひとまとまりにしたほうがよいという考えである．冊子に沿って，大型モニターにパワーポイントでその項目を提示しながら説明し（図2），その後に質問タイムを設けるようにしておく．ここでは一般スタッフから看護師まで対応できるスタッフを増やしておくとよい．なぜなら質問項目は屈折に限るものではなく，術後の清潔度や安静度など看護師が答えたほうがよい項目もあるからである．また，個人的な質疑応答では，患者の性格も把握することができ，要望が細かいなど対応に注意が必要と判断した場合には，他のスタッフとも情報を共有することにしている．最初から一人の患者に一人のスタッフをつけて説明をする方法もよいが，時間的・人材的な制約もあり，また白内障手術において当院の考え方や一定の理解を共有してもらうためにも，全体説明会は有用であると考える．＊HisaharuSuzuki：善行すずき眼科〔別刷請求先〕鈴木久晴：〒251-0871神奈川県藤沢市善行1-22-2善行すずき眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（9）721図1説明会で用いる冊子字は大きく，色分けをして見やすくしている．書き込みができるように余白も多くしている．図2説明会視能訓練士がパワーポイントを用いて冊子の順番に合わせつつ説明する．図3目標屈折度数のアンケートアンケートは簡潔に具体例をあげてわかりやすくする．これをもとに，説明を加えて目標度数を決める際のたたき台にする．図4角膜形状解析（Fourier解析）角膜乱視が強い患者は，このようにさまざまな色が入っている図を見せるだけで，自身の眼が正常でないことを感覚的に理解することができる．
単焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセント
2023年6月30日 金曜日単焦点眼内レンズ症例のインフォームド・コンセントInformedConsentinMonofocalIntraocularLensCases長谷川優実＊はじめに白内障手術は，手術機器や眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩に伴い，手術時間が短縮され，安全性が高くなり，屈折矯正手術の側面が強くなってきた．知人の話やメディアの情報から「短時間で安全にできる簡単な手術」「（すべての距離で）よく見えるようになる手術」と認識している患者も多い．患者と医療者の両方で手術の実際や術後の見え方についての認識を同じにしておかないと，トラブルの原因になることがある．本稿では単焦点IOLの白内障手術における手術時期・術前検査，単焦点IOLの選択，術後の眼鏡の必要性・目標屈折値の設定について概説する．I手術時期・術前検査白内障の手術時期は，狭隅角などの特殊なケースを除くと，白内障による視機能低下が生じ，患者の生活に支障をきたすようになったときである．視力検査は一般的に行われる視機能検査で，患者の認知度も高く，視力が低下していれば患者に説明しやすい．しかし，視力検査が良好でもなんとなく見えにくい，かすんで見える，などと訴える患者も存在し，その場合は視力検査以外の視機能検査を行うとよい．視力が良好な患者でも，白内障によってコントラスト感度1,2）や実用視力（用語解説参照）2）が低下していることが報告されている（図1,2）．また，白内障による高次収差（用語解説参照）の上昇は，波面収差解析装置で捉えることができる．水晶体の混濁が軽度で細隙灯顕微鏡では視力低下の原因が白内障であることがわかりにくい場合に波面収差解析は有用であり，Landolt環のシミュレーション像は患者の見え方をわかりやすく示してくれる（図3）．このような検査結果を用いて白内障による視機能の低下を示し，白内障は薬物療法などで改善することはなく，視機能を改善させるには手術が有効な手段であることを伝える．しかし，手術は急いで行う必要はなく，最終的に手術をいつ行うかは患者本人が決めることである，迷ううちは手術しないでよいと伝えている．術前検査には，IOL計算に必要な角膜曲率半径や眼軸長，角膜内皮細胞数を測定しておく．視力予後の判断には角膜形状解析，網膜光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）などが有用であり，これらに異常がある場合は，術後の視力があまり改善しない可能性もあることを十分説明したうえで手術時期を決定する．II単焦点IOLの選択現在，単焦点IOLは，複数のメーカーからそれぞれ特徴のあるIOLが発売されており，多くの選択肢がある．たとえば，3ピースか1ピースレンズか，着色か非着色レンズか，球面レンズか非球面レンズか，などがあり，現在，筆者の施設では着色の非球面1ピースレンズをおもに用いているが，すでに僚眼がIOL眼で，僚眼のレンズが判明していれば，同じレンズを用いることもある．どの単焦点IOLを用いるかについて詳しく説明＊YumiHasegawa：筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕長谷川優実：〒305-8575茨城県つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）715検査チャート（CSV1000-E；VectorVision）図1白内障患者のコントラスト感度検査69歳，女性．矯正視力はC1.2と良好だが，左眼の霧視を訴えている．コントラスト感度を測定すると，高周波数領域（12,18cpd）では，各年代の正常範囲内よりもコントラスト感度が低下している．空間周波数（cyclesperdegree）通常視力：1.2通常視力：1.2図2白内障患者手術前後の実用視力実用視力はC1分間連続して視力を測定した平均値である．患者はC59歳，女性．矯正視力はC1.2と良好だが，連続した測定では視力が維持できず，実用視力はC0.51となり，視機能が低下していることがわかる．術後は視力がC1分間維持でき，1.13まで改善している．右眼視力0.4左眼視力0.8図3混濁が軽度の白内障症例の波面収差解析（KR-1W，トプコン）59歳，男性．右眼の視力低下を主訴に来院．矯正視力は右眼C0.4，左眼C0.8．細隙灯顕微鏡では水晶体の混濁に左右差はないように見えるが，波面収差解析を測定すると右眼では眼球高次収差のマップ（.）で緑やオレンジ色が混在し，高次収差が上昇している．角膜高次収差マップ（.）は全体に緑色で正常であるが，内部（水晶体）の高次収差によって眼球全体の高次収差は上昇していることがわかる．図4高次非球面IOLを近方合わせで挿入した症例の眼内レンズ度数計算（IOLマスター700，ZEISS社）47歳，女性．Vd＝0.02（0.4C×.19.0D），Vs＝0.02（0.7C×.17.0D（cyl.3.0DAx50°）の強度近視である．運転や読書は眼鏡があってもよいが，できるだけ裸眼で生活したいという希望があったため，両眼にCDIV00V（AMO社）＋10.0Dを挿入した（赤枠）．裸眼視力（小数）1.41右眼左眼0.6両眼0.2－0.21.01.00.60.4遠方2m70cm40cm測定距離図5図4の症例の術後裸眼距離別視力術後視力はCVd＝0.4×IOL（1.2C×.1.75D（cyl.0.50DCAx180°）CVs＝0.4×IOL（1.2C×.1.50D（cyl.0.50DAx180°）となり，両，眼での裸眼視力は，遠方C0.4，2Cm0.6，70Ccm1.0，40Ccm1.0となり，近方眼鏡は不要となった．図6角膜乱視が強い症例の角膜形状解析（CASIA，トーメーコーポレーション）74歳，男性．術前視力はC1.0（n.c）と乱視がないが，CASIAではCRealPowerでC3.2Dの乱視がある（.）．XY1AT7（HOYA）を挿入し，術後の視力はC0.9×IOL（1.0×＋0.5D）となった．この患者にトーリックCIOLを使用しなかったら，乱視が増加し不満の原因となった可能性がある．■用語解説■実用視力：1分間連続で複数回視力検査をした平均値を求めたもの．通常の視力検査で得られた視力の視標から開始し，正解すれば小さな視標になり，誤答したり，2秒回答がないときは大きな視標が表示される．高次収差：眼鏡で矯正できない屈折の成分．光の波長の違いや，光線がレンズを通過する位置や方向によって光束の集まる位置が多少異なる現象を収差という．光が波面として眼に入射したとき，眼に収差があると理想的球面からはずれた波面が形成され，この波面のずれを波面収差という．球面レンズ値や円柱レンズ値は低次収差であり，それ以外の収差（コマ収差や球面収差など）を高次収差という．
序説：白内障手術のインフォームド・コンセント
2023年6月30日 金曜日白内障手術のインフォームド・コンセントInformedConsentforCataractSurgery宮田和典＊松島博之＊＊柴琢也＊＊＊近年の白内障手術の進歩は目覚ましく，患者の負担が減る一方，良好な術後視機能を獲得することが可能になっている．現在では年間120万件以上の白内障手術が施行されており，眼科領域のみならず外科領域全般においてもっとも件数の多い手術の一つである．多焦点眼内レンズやトーリック眼内レンズなどの付加価値を有する眼内レンズも多数開発され使用されており，かつての開眼手術から屈折矯正手術の側面も有するようになった．このことは広く社会に認知されており，一部では手術を安易に捉えてしまい，現実を超えた過剰な期待を患者に与えてしまっていることも否定できない．しかし，術中・術後合併症により，著しい視機能の低下をきたす患者もいまだ存在することも事実であるため，手術施行に際しては患者に十分な説明を行い，知識と理解を与えたうえで同意を得ることが手術を行う側と受ける側の双方に重要であろう．わが国では江戸時代から「医は仁術」という言葉が医療倫理の標語として広く用いられている．「医は，人命を救う博愛の道である」（広辞苑）という意味のこの格言は，医療従事者の慈愛の気持ちを医療の中心に掲げており，現代においても大切にしなければならない精神であることは論をまたない．しかし，医療を受ける側のことについて直接は触れていないことから，以前はいわゆる「お任せの医療」が根付いていたことも否定できない．近年は医療を受ける側の自己決定権や知る権利，自律の尊重についても同じく重要視されており，インフォームド・コンセント（informedconsent：IC）と称され，医の倫理，あるいは法理として広く世界に広がり，誰もが知るところとなっている．ICは，米国において1960年代以降さまざまな権利運動の流れを受けて確立され，医療を受ける患者の権利に関するものであると同時に，臨床研究における被験者の権利を守るための原理にもなっている．わが国では，1980年後半になってからICの考えが知られることとなり，以後急速に広まった．1990年代に入りさまざまな法整備が行われて，2007年には「医師，歯科医師，薬剤師，看護師その他の医療の担い手は，医療を提供するに当たり，適切な説明を行い，医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない」と医療法に明記された．臨床研究の分野でも2013年に再生医療安全性確保法，2017年に臨床研究法といったICを必須とする法律が制定されたことから，ICはより一層重要性を増している．本特集は，現代の白内障手術のICについてとりあげた．疾患およびその治療方法についての基本知＊KazunoriMiyata：宮田眼科病院＊＊HiroyukiMatsushima：獨協医科大学眼科学教室＊＊＊TakuyaShiba：六本木柴眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）713
汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1 例
2023年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科40（5）：701.707，2023c汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1例福井志保＊1木許賢一＊2清崎邦洋＊1加納俊祐＊3嵜野祐二＊4久保田敏昭＊2＊1別府医療センター眼科＊2大分大学医学部眼科学教室＊3加納医院＊4豊後大野市民病院眼科MultifocalChoroiditisandPanuveitis：ACaseReportShihoFukui1）,KenichiKimoto2）,KunihiroKiyosaki1）,SyunsukeKano3）,CYujiSakino4）andToshiakiKubota2）1）DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversity,3）KanoClinic,4）DepartmentofOphthalmology,BungoonoCityHospitalC目的：汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalCchoroiditisCandpanuveitis：MCP）のC1例を報告する．症例：34歳，女性，視野障害を主訴に受診した．視力は両眼矯正C1.2，左眼鼻側の視野狭窄と右眼下方の軽度視野狭窄がみられた．両眼の汎ぶどう膜炎と眼底には同心円状に並ぶ黄白色円形の網脈絡膜病巣がみられ，汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎と診断した．両眼ともステロイドCTenon.下注射により消炎され鎮静化したが，炎症の再燃時に片眼に脈絡膜新生血管を合併した．抗CVEGF硝子体注射が奏効したが，すぐに再発し再発予防のため副腎皮質ステロイドの内服を行った．結語：ステロイドの内服治療によって，脈絡膜新生血管の再発は抑制された．CPurpose：Toreportacaseofmultifocalchoroiditisandpanuveitis（MCP）C.Casereport：A34-year-oldwom-anpresentedwithvisual.eld（VF）disturbance.Hercorrectedvisualacuitywas1.2forbotheyes,andnasal-sidenarrowingoftheVFinherlefteyeandmildinferiornarrowinginherrightwereobserved.AclinicalexaminationshowedCpanuveitisCandCconcentricCroundishCyellowish-whiteCchorioretinalClesionsCinCtheCfundusCofCbothCeyes,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCMCP.CAfterCsheCunderwentCbilateralCposteriorCsub-tenonCinjectionCofCcorticosteroids,CtheCin.ammationreducedandultimatelysubsided,however,itrecurredandchoroidalneovascularization（CNV）devel-opedin1eye.AlthoughtheCNVwasinitiallye.ectivelytreatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor,itquicklyrelapsed,sooralcorticosteroidswereaddedtopreventrecurrence.Conclusion：IncasesofMCP,treatmentwithsystemiccorticosteroidtherapymaybenecessarytopreventCNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：701.707,C2023〕Keywords：多巣性脈絡膜炎，脈絡膜新生血管，ぶどう膜炎，視野障害，急性帯状潜在性網膜外層症．multifocalCchoroiditis,choroidalneovascularization,uveitis,visual.elddisturbance,acutezonaloccultouterretinopathy.Cはじめに汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroidi-tisCandpanuveitis：MCP）はC1973年に初めてCNozikとDorschが眼ヒストプラズマ症候群に類似した前部ぶどう膜炎を伴う網脈絡膜炎のC2症例を報告した1）．その後，1984年にCDreyerとCGassが網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの黄色円形状病巣にぶどう膜炎を伴うC28例を報告して，現在の病名が付けられた2）．自己免疫性の網脈絡膜炎と考えられ，平均発症年齢はC45歳で近視眼の女性に好発し，両眼性が多い3）．約半数の症例で前房内や硝子体内に炎症を伴い，数個.数百個のC50.1,000Cμm大の黄白色の円形状病巣が乳頭周囲から中間周辺部に多発し，しばしば線状.曲線状に配列する．おもな病変部位は網膜色素上皮から脈絡膜内層で，経過とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣を呈する．再発し慢性の経過をたどり，経過中にC30.40％で合併する脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が視力低下の主因となる2.4）．今回，炎症の再燃時に片眼にCCNVを合併し，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射とステロイドの内服により経過良好である症例を経験した．〔別刷請求先〕福井志保：〒874-0011大分県別府市内竈C1473別府医療センター眼科Reprintrequests：ShihoFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,1473Uchikamado,Beppu,Oita874-0011,JAPANCacb図1初診時，初診月の眼底所見a：初診時両眼眼底写真．視神経乳頭と後極を囲むように，同心円状に黄白色の円形病巣があった．Cb：初診月の黄斑部COCT．黄白色病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，網膜内の浸潤病巣の程度は部位により異なっていた．Cc：初診時フルオレセイン蛍光造影像．黄白色病巣は初期（上）は蛍光ブロックによる低蛍光，後期（下）は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた．I症例34歳，女性，2016年CX月，数日前からの左眼の視野狭窄を主訴に前医を受診後，別府医療センター眼科に紹介となった．既往歴はなく，出産後C2カ月半で授乳中だった．視力は右眼＝0.02（1.2C×sph.10.0D（cyl.6.0DAx180°），左眼＝0.04（1.2C×sph.11.0D（cyl.4.5DAx180°），眼圧は右眼14CmmHg，左眼C26CmmHg，両眼前房炎症細胞C1＋，硝子体腔の強い炎症があった．眼底は両眼に視神経乳頭周囲と乳頭と後極を囲むようにC50.500Cμm大の黄白色の円形病巣が多発，配列していた（図1a）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，浸潤の程度は部位により異なっていた（図1b）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では黄白色病巣は初期は蛍光ブロックによる低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた（図1c）．前医でのCGoldmann視野検査では，左眼の鼻側の視野狭窄と右眼も軽度の下方視野狭窄があった（図2a）．左眼鼻側の視野障害に一致してCOCTでCellipsoidCzoneの欠損がみられた．ぶどう膜炎の精査では血液検査，胸部CX線は異常なく，ツベルクリン反応は陽性，HLAはCDR4，DR9，A26，B60，B61だった．サルコイドーシス，HTLV-1感染，梅毒や結核の感染は否定的で，その他ウイルス抗体価の上昇もなかった．以上からCMCPと診断した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両眼C1日C4回と左眼にトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行した．1カ月後に右ab図2Goldmann視野検査a：前医．左眼鼻下側の視野狭窄，右眼下方の軽度視野狭窄があった．Cb：両眼トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射後．両眼とも視野の改善がみられた．眼もトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行したところ，両眼とも視野の改善がみられた（図2b）．初診C3カ月後，OCTでは左眼の網膜外層にあった病巣は消失し，網膜内層の引き込み像を形成していた（図3a）．FAでは初診時と同様に黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine-greenangiography：IA）では病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した（図3b）．初診から半年，眼内の炎症は鎮静化し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両C1回としていたが，その後C1カ月間点眼を中止していた．ところが初診C7カ月後に左眼視力低下（0.05）をきたして受診した．左眼硝子体腔の炎症の再燃がみられ，OCTでは中心窩鼻側のC.brinの拡大，ellipsoidzoneは中心窩で断裂があった（図4a）．FAでは再び乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光があり，CNVを疑った（図4b）．炎症の再燃に対しトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射C30Cmgを行うも視力改善に乏しく，FAでは病巣を橋渡しするような形態の過蛍光巣（図4c）がみられ，OCTangiography（OCTA）でCCNVが確認された（図4d）．抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し視力C0.8に改善するも，2カ月後には再び視力C0.1に低下し，抗CVEGF薬硝子体内注射C2回目を施行した．その後，再発予防のためプレドニゾロンC30Cmg/日より内服を開始，漸減した．5カ月後（初診C1年C3カ月後），CNVの再発はなく，左眼視力はC0.9で，ellipsoidzoneも明瞭化した（図5）．CII考按多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC）は全身疾患を伴わず，急性に網膜色素上皮から脈絡膜レベルの斑点状病変をきたす急性白点症候群の一つであるが，その疾患概念はいまだ確立されているとはいえず，多巣性脈絡膜炎（MFC）のなかに本症例のCmultifocalCchoroiditisCandCpanu-veitis（MCP），進行性の網膜下線維増殖を伴うCdi.usesub-a図3初診3カ月後の所見a：左眼COCT画像．上は初診月，下はC3カ月後（同部位）．網膜外層にみられた高輝度病巣がC3カ月後には消失し，内層の引き込み像を形成していた．b：初診C3カ月後の初期フルオレセイン蛍光造影（FA）像（左上），インドシアニングリーン蛍光造影（IA）像（右上）と，後期（広角）FA（左下），IA（右下）．FAでは黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．IAでは病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した．bretinal.brosissyndrome（DSF），点状脈絡膜内層症（punc-tuateCinnerchoroidopathy：PIC）のC3疾患を含むともいわれている4,5）．3疾患の頻度はCMCP＞PIC＞DSFとされ，MCPは白人女性に多く海外では多数の症例報告3.5）があるが，わが国での報告は少ない．わが国における多巣性脈絡膜炎としての報告はC10例ほどあり，そのうちC7例はCDSF，別名CmultifocalCchoroiditisCassociatedCwithCprogressiveCsub-retinal.brosisとしての報告で，MCPとしての報告はわずかC1例だった6）．しかし，2016年にC66施設が参加したレトロスペクティブなぶどう膜炎の全国統計7）では，診断が確定されたC3,408例（63.4％）のうち，20例（0.4％）が多巣性脈絡膜炎だった．DSFは網膜下線維増殖が著明であること，PICは前房内炎症を伴わず，滲出斑の分布が後極中心であることがおもな鑑別点となるが，鑑別困難である症例も多数存在し，これらが同一疾患と考えるほうが妥当である4,8）．近年はとくにCMCPはCPICの重症型であるという見方が強く，共通した遺伝背景があるという報告9）や，Spaideら10）はC22例C38眼（MCP23眼，PIC15眼）をレトロスペクティブに再評価し，7例は左右眼で診断が異なり，どちらも活動期における主病巣は網膜色素上皮下と網膜外層で，治療法も同じでab図4初診7カ月後（炎症再燃時）の所見a：左眼COCT像．中心窩鼻側のC.brinは拡大しCellipsoidzoneは中心窩で断裂していた．Cb：左眼CFA初期と後期．乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光巣があり，CNVを疑った．Cc：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射後の左眼後期CFA．病巣を橋渡しする形態の過蛍光巣．d：OCTangiography．CNV（.）が確認された．図5抗VEGF硝子体内注射後（初診後1年3カ月）の左眼OCT像ellipsoidzoneは明瞭化した．あり両者を鑑別する臨床的実用性は限られているとしていれる部分や，網膜色素上皮の隆起ははっきりせず外網状層にる．OCTでは急性期の黄白色病巣は網膜外層や網膜色素上高輝度病巣がみられる部分もあった．そして時間とともに網皮下に炎症細胞の集簇による円錐形の高反射隆起性病変がみ膜内の病巣は消失し，網膜色素上皮は修復され内層の引き込られ，一部は色素上皮を貫いて網膜外層に滲出が及ぶ10）．本み像を形成した．病巣により病期が異なっており，初診時に症例においても網膜色素上皮隆起の周囲に高輝度病巣がみら病期が異なる病巣が混在しているというのは既報でも散見された4）．また，二つの瘢痕病巣を橋渡しするように生じたCNVの形態もCPICでみられる所見と同様で，病巣に隣接した部位では網膜色素上皮の反応性増殖や炎症反応が関与し，続発性CCNVは病巣を取り囲む領域に発症しやすいとされる8）．本症例は前眼部と硝子体腔の炎症を伴い，滲出斑の分布からCMCPと診断した．黄白色病巣がおおよそ黄斑を中心に同心円状に配列した所見はCSchlaegelLinesといわれ，眼ヒストプラズマ症候群で赤道部にみられるCLinearstreaksに類似し，病巣が線状や曲線状に配列する11,12）．本症例でも病巣が縦に配列する部分や両眼とも一部CDoubleSchlaegelLinesがみられ，非常に興味深い所見であるが，このように配列する理由は不明である．MCPやCPICではCIAにおいて検眼鏡所見よりも多くの低蛍光斑を呈し，脈絡膜の循環不全や炎症が病態の主座と考えられている．急性期の脈絡膜厚は厚く，脈絡膜血流速度は低下しているとされ13），低蛍光斑の原因として脈絡膜の低還流や血管閉塞などが想定されている．IAで曲線状に配列した低蛍光斑の下に脈絡膜中大血管が観察された報告がいくつかあり，本症例もCSchlaegelLinesや右眼乳頭脇の病巣部位では脈絡膜中大血管が描出されていた．病巣が配列する理由として，脈絡膜中大血管部位から同じ深さで広がった可能性などが考えられた．また，多巣性脈絡膜炎はCPICとともに，急性帯状潜在性網膜外層症（acuteCzonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）の類縁疾患（AZOORcomplex）の一つである．比較的若年の近視眼に急性の網膜外層障害を呈するなどの共通点があり，また同時に合併することもあり，同一スペクトラムにあると考えられている14）．MFCではCMFCの病巣がみられない部位にもCOCTでCellipsoidzoneやCinterdigitationzoneの障害がみられ，視野障害を伴って発症することがある14）．本症例においても左眼鼻側の視野障害を主訴に受診し，同部位に黄白色病巣はみられなかったが，ellipsoidzoneの消失がみられ，AZOORの所見と思われた．ステロイドのCTenon.下注射や内服により，AZOORによる視機能障害は改善されることが多く14），本症例もステロイドCTenon.下注射により比較的速やかにCellipsoidzoneの回復と視野の改善がみられた．また，ステロイド治療はMFCにおいて急性期の視力を改善させ，新たな病巣の出現やCCNVの発症を抑制するとされる．しかし，CNVに対しては効果が乏しいこともあり4,5），抗CVEGF薬硝子体内注射の有効性を示す報告は多く，数回の注射回数でCCNVはコントロールされるとしている15）．本症例においても炎症の再燃時にステロイドCTenon.下注射では十分な視力の改善が得られず，OCTAでCCNVが明らかとなり，抗CVEGF薬硝子体内注射が奏効した．活動性の炎症病巣とCCNVはどちらも血液関門の破綻した浸潤病巣であるため鑑別困難なことがあり10），OCTAがその識別に有用とされる．また，MFCでは眼内の炎症がおちついている時期でも，病巣の拡大や新たな病巣の出現，CNVを発症するリスクは高く，これは炎症が網膜外層や網膜色素上皮に限局しているとされ12），Bruch膜の断裂がCCNV形成に関与する．本症例でも炎症の再燃がみられない時期にCCNVが再発し，ステロイドの内服により再発は抑制された．PICでは抗CVEGF薬硝子体内注射単独群と抗CVEGF薬硝子体内注射とステロイド内服の併用群を比較し，併用群ではCCNVの再発がなく，視力も明らかに改善したとする報告16）がある．MCPにおいても抗CVEGF薬とステロイドの併用がCCNV治療に有用と思われた．出産後C2カ月半でCAZOORを合併して発症しCSchlaegelLinesがみられ，CNVを合併した典型的なCMCPの症例を経験した．症例数が少なく，治療法については今後の症例の蓄積が望まれる．文献1）NozikCRA,CDorschW：ACnewCchorioretinopathyCassociat-edCwithCanteriorCuveitis.CAmCJCOphthalmolC76：758-762,C19732）DreyerRF,GassJDM：Multifocalchoroiditisandpanuve-itis.CACsyndromeCthatCmimicsCocularChistoplasmosis.CArchCOphthalmolC102：1776-1784,C19843）KedharCSR,CThorneCJE,CWittenbergCSCetal：MultifocalCchoroiditiswithpanuveitisandpunctuateinnerchoroidop-athy：comparisonCofCclinicalCcharacteristicsCatCpresenta-tion.RetinaC27：1174-1179,C20074）MorganCCM,CSchatzH：RecurrentCmultifocalCchoroiditis.COphthalmologyC93：1138-1147,C19865）BrownJJr,FolkJC,ReddyCVetal：VisualprognosisofmultifocalCchoroiditis,CpunctuateCinnerCchoroidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COphthalmologyC103：1100-1105,C19966）永田美枝子，池田尚弘，鈴木聡ほか：MultifocalChoroi-ditisandPanuveitisのC1症例．眼紀C51：451-454,C20007）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20218）BrownCJCJr,CFolkJC：CurrentCcontroversiesCinCtheCwhiteCdotCsyndromes.CMultifocalCchoroiditis,CpunctateCinnerCcho-roidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COculImmunolIn.ammC6：125-127,C19989）AtanCD,CFraser-BellCS,CPlskovaCJCetal：PunctateCinnerCchoroidopathyCandCmultifocalCchoroiditisCwithCpanuveitisCshareChaplotypicCassociationsCwithCIL10CandCTNFCloci.CInvestOphthalmolVisSciC52：3573-3581,C201110）SpaideRF,GoldbergN,FreundKB：Rede.ningmultifocalchoroiditisCandCpanuveitisCandCpunctateCinnerCchoroidopa-thyCthroughCmultimodalCimaging.CRetinaC33：1315-1324,C201311）SpaideCRF,CYannuzziCLA,CFreundKB：LinearCstreaksCinCmultifocalchoroiditisandpanuveitis.RetinaC11：229-231,C1991C12）TavallaliCA,CYannuzziLA：IdiopathicCmultifocalCchoroidi-tis.JOphthalmicVisResC11：429-432,C201613）HirookaCK,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：IncreasedCmacu-larCchoroidalCbloodC.owCvelocityCandCdecreasedCchoroidalCthicknessCwithCregressionCofCpunctateCinnerCchoroidopa-thy.BMCOphthalmolC14：73,C201414）SpaideCRF,CKoizumiCH,CFreundKB：PhotoreceptorCouterCsegmentCabnormalitiesCasCaCcauseCofCblindCspotCenlarge-mentinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdis-eases.AmJOphthalmolC146：111-120,C200815）FineCHF,CZhitomirskyCI,CFreundCKBCetal：Bevacizmab（Avastin）andranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneo-vascularizationCinCmultifocalCchoroiditis.CRetinaC29：8-12,C200916）WuCW,CLiCS,CXuC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トラベクトームが有効であった遅発性水晶体起因性続発 緑内障の1 例
2023年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科40（5）：697.700，2023cトラベクトームが有効であった遅発性水晶体起因性続発緑内障の1例小野萌古畑優貴子松原美緒杉山敦柏木賢治山梨大学医学部眼科学講座CACaseofLate-onsetLens-inducedSecondaryGlaucomaSuccessfullyTreatedbyAb-InternoTrabeculotomyMoeOno,YukikoFuruhata,MioMatsubara,AtsushiSugiyamaandKenjiKashiwagiCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashiC目的：白内障手術後C30年を経て発症した残存皮質起因性の続発緑内障のC1例を報告する．症例：66歳，男性．幼少時に右眼外傷性白内障となり，33歳時に白内障手術を施行，39歳時に眼内レンズ二次挿入を行った．問題なく経過していたが術後C30年を経たC2020年C7月，右眼の眼痛とかすみを自覚し，近医を受診した．右眼眼圧C35CmmHgと高値を認めたため，点眼加療が行われたが，眼圧下降が得られず，精査加療のため同月山梨大学医学部附属病院眼科（以下，当院）紹介となった．当院初診時，右眼眼圧C42CmmHg，角膜浮腫，前房内炎症細胞，残存水晶体皮質を認め，隅角は周辺虹彩前癒着などの異常所見は認めず開放していた．右眼水晶体起因性続発緑内障と診断し，トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を施行した．術翌日に一過性の眼圧上昇がみられたものの，その後眼圧下降が得られた．結論：外傷性白内障の手術からC30年を経過して，誘因なく発症した水晶体起因性続発緑内障に対し，トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を行い良好な術後経過を得た．水晶体起因性続発緑内障の眼圧上昇例において，開放隅角眼ではトラベクトームが有効な可能性がある．CPurpose：Toreportacaseoflate-onsetlens-inducedsecondaryglaucomasuccessfullytreatedbyab-internotrabeculotomy.Casereport：Thisstudyinvolveda66-year-oldmalepatientwhohadpreviouslyundergonesur-geryinhisrighteyewhenhewas33yearsoldforatrauma-relatedcataractthatdevelopedatchildhood,andsub-sequentCintraocularlens（IOL）implantationCinCthatCeyeCinC1992.CInCJulyC2020,CheCvisitedCaClocalCclinicCdueCtoCblurredCvisionCandCocularCpainCinCthatCeye,CandChighCintraocularpressure（IOP）andCresidualClensCparticlesCwereCobserved.CSinceClocalCsteroidCandCglaucomaCtreatmentCfailedCtoCcontrolCtheCelevatedCIOP,CheCwasCreferredCtoCourCdepartment.CUponCexamination,ChighCIOP,CcornealCedema,CintracameralCin.ammation,CandCresidualClensCcortexCwasCobserved.CForCtreatment,Cab-internoCtrabeculotomyCwithCIOLCextraction,CsecondaryCIOLCimplantation,CandC.xationCatCtheCintrascleralCspace,CandCvitrectomyCforClens-inducedCsecondaryCglaucomaCwasCperformedCinChisCrightCeye,CwhichCsuccessfullyCloweredCtheCIOP.CConclusion：Ab-internoCtrabeculotomyCmayCbeCe.ectiveCevenCforCcasesCofClate-onsetlens-inducedsecondaryglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：697.700,C2023〕Keywords：水晶体起因性続発緑内障，遅発性，白内障手術，残存皮質，トラベクトーム．lens-inducedsecondaryglaucoma,late-onset,cataractsurgery,residuallensparticles,trabeculotomy.Cはじめに後の残存皮質はC0.1.1.5％程度に発症すると報告されている水晶体に起因した続発緑内障は，水晶体の膨化による隅角が2.4），多くの場合は自然吸収される．しかし，術後に角膜閉塞，膨化水晶体.や外傷による水晶体蛋白の房水中漏出に浮腫や長期化する眼内炎症などを発症するものは残存皮質の対する炎症反応などさまざまな原因で発症する1）．白内障術除去が通常術後数カ月程度で行われる．既報では白内障の術〔別刷請求先〕小野萌：〒409-3898山梨県中央市下河東C1110山梨大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MoeOno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofYamanashi,1110Shimokato,ChuoCity,YamanashiPref.409-3898,JAPANC後C30年以上経過して角膜浮腫や眼内炎症をきたした症例の報告があるが5），水晶体起因性続発緑内障は，手術後数日以内の発症が多数である1）．今回白内障手術後C30年を経て発症した残存皮質起因性の続発緑内障のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：66歳，男性．主訴：右眼の眼痛，かすみ．現病歴：右眼を幼少時に受傷し，外傷性白内障となった．1987年C12月（33歳時）に右眼水晶体乳化吸引術を施行，1992年C11月に眼内レンズ二次挿入術を施行した．以後近医を定期受診し，経過は良好であった．2020年C7月C15日に右眼の眼痛とかすみを自覚し，前医を受診した．右眼前房内炎症細胞および高眼圧（35CmmHg）を認め，抗炎症薬および抗緑内障薬点眼開始となった．同年C7月C25日前医再診時，右眼眼圧がさらに上昇（37CmmHg）し，瞳孔領に水晶体上皮細胞の塊と思われる白色物質を認めた．図1前眼部写真残存水晶体皮質を認めた．右眼水晶体起因性続発緑内障が疑われ，2020年C7月C27日に山梨大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．当院初診時の所見としては，VD＝0.2（1.0CpC×IOL×sphC.2.25D（cyl.1.75DCAx165°），VS＝1.0（1.5C×IOL×sphC.0.75D），眼圧は右眼C42mmHg，左眼C16CmmHgであった．右眼は角膜浮腫と前房内炎症細胞，残存水晶体皮質を認め（図1），広角眼底写真で鼻側上方に残存皮質を確認できた（図2）．隅角は両眼開放隅角で，隅角新生血管や周辺虹彩前癒着，隅角後退を認めなかった（図3）．右眼は視神経乳頭陥図2広角眼底写真鼻側上方に残存皮質を確認できた．図3隅角写真開放隅角で，隅角新生血管や周辺虹彩前癒着，隅角後退を認めなかった．図4右眼Humphrey視野検査下鼻側の視野障害を認めた．凹拡大を認め，視野では乳頭所見に一致する右眼下鼻側の視野障害を認めた（図4）．血液検査や手術時に採取した房水を用いて行ったぶどう膜炎マルチスクリーニング検査では特記すべき異常所見は認めなかった．経過：右眼水晶体起因性続発緑内障と診断，残存水晶体皮質の膨化進行，眼圧コントロールの悪化を認めたため，2020年C8月C6日右眼トラベクトーム＋眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術（25ゲージ）を施行した．残存した.の赤道部から前部硝子体に膨張した水晶体・硝子体が絡んでおり，眼内レンズと.を残したまま残存水晶体のみを完全に処理するのは困難と判断，眼内レンズ摘出・強膜内固定も行った．術中所見としては，残存水晶体皮質は白色に膨化しており，水晶体.ごと除去した．前房出血は少量であった．術後経過：術翌日に右眼眼圧C36CmmHgと一過性の上昇を認めたが，タフルプロストとブリンゾラミド・チモロール配合薬の再開により術後C2日目には右眼眼圧C15CmmHgと速やかに下降が得られ，術後炎症も比較的軽度であった．術後C8日目に右眼眼圧C15CmmHg，VD＝0.9Cp（1.2C×IOL×sph＋0.50D（cyl.1.75DAx75°）で，退院とした．外来でも眼圧上昇なく経過，前医へ紹介とした．II考按水晶体起因性続発緑内障のメカニズムとして，水晶体小片による物理的線維柱帯閉塞や免疫反応・炎症によるアナフィラキシー機序などがあると考えられる1）．水晶体小片による物理的線維柱帯閉塞は水晶体.外摘出術，超音波水晶体乳化吸引術，YAGレーザー後.切開術，穿孔性水晶体外傷後などで発生した水晶体小片が線維柱帯間隙を閉塞することで生じる1）．免疫反応・炎症によるアナフィラキシー機序では，水晶体物質を異物と認識し，免疫機序によって炎症を生じ眼圧上昇が発症する．既報における水晶体起因性続発緑内障は，手術後数日以内の発症が多数である1）．治療は残存水晶体皮質除去などの外科的加療例が中心であることが多く，本症例のような遅発性水晶体起因性続発緑内障の報告は少ない．Barnhorstらは術後C65年を経て発症した水晶体小片緑内障を報告している6）．また，多田らは術後C10年以上経過して発症したC4例を報告している7）．そのうちC2例は抗炎症および抗緑内障薬点眼・内服加療で軽快，1例はプラトー虹彩形状を認めレーザー隅角形成術で加療，1例は水晶体遺残物を水晶体.とともに除去し，脱臼眼内レンズ摘出/縫着，トラベクレクトミーで加療を行っており，トラベクトームのような流出路手術による改善例の報告はなかった．Konoらはトラベクトームの術後成績には緑内障の病型は有意には影響しないと報告しているが8），流出路手術は.性緑内障やステロイド緑内障において原発開放隅角緑内障に対してよりも大きな眼圧下降効果が得られるという報告もみられ9,10），まだ結論は出ていない．流出路手術は一般的にステロイド緑内障を除き，続発緑内障には有効性が低いとされているが，これはCSchlemm管内腔の閉鎖が成立していることが影響していると考えられる．今回の症例の眼圧上昇機序は，線維柱帯路に近年になって膨化した水晶体線維や反応性物質が沈着し，流出路抵抗が上がったためと考えられる．眼圧上昇が急速に発症したが，発症から外科的治療までが比較的短期間であり，Schlemm管内の器質的閉塞が完成しなかったため，トラベクトームが有効であった可能性が考えられた．このため，水晶体起因性の続発開放隅角緑内障でも，発症から比較的短期間で，Schlemm管腔の閉鎖が発症する前には流出路手術が有効な場合があると考えられた．既報11）では残存水晶体皮質の除去のみで眼圧が正常化した報告があるが，本症例では術後も眼圧コントロールのためにタフルプロストとブリンゾラミド・チモロール配合薬の継続的処方が必要であったため，なんらかの緑内障手術は必要であった可能性が高い．CIII結論外傷性白内障の手術からC30年を経過して，誘因なく発症した遅発性水晶体起因性続発緑内障に対し，トラベクトーム手術と眼内レンズ摘出＋眼内レンズ強膜内固定＋硝子体切除術を行い，良好な術後経過を得た．水晶体起因性続発緑内障の眼圧上昇例において，開放隅角眼ではトラベクトームが有効な可能性がある．文献1）RichterCU：Lens-inducedopen-angleglaucoma.In：Theglaucomas（edbyRitchR,ShieldsMB,KrupinT）C,Vol2,2ndCed,p1023-1031,Mosby,StLouis,19962）PandeM,DabbsTR：IncidenceoflensmatterdislocationduringCphacoemulsi.cation.CJCCataractCRefractCSurgC22：C737-742,C19963）KageyamaCT,CAyakiCM,COgasawaraCMCetal：ResultsCofCvitrectomyCperformedCatCtheCtimeCofCphacoemulsi.cationCcomplicatedCbyCintravitrealClensCfragments.CBrCJCOphthal-molC85：1038-1040,C20014）AasuriMK,KompellaVB,MajjiAB：RiskfactorsforandmanagementCofCdroppedCnucleusCduringCphacoemulsi-.cation.JCataractRefractSurgC27：1428-1432,C20015）TienT,CrespoMA,MilmanTetal：Retainedlensfrag-mentpresenting32yearsaftercataractextraction.AmJOphthalmolCaseRepC26：2022-06-016）BarnhorstCD,CMeyersCSM,CMyersT：Lens-inducedCglau-comaC65CyearsCafterCcongenitalCcataractCsurgery.CAmJOphthalmolC118：807-808,C19947）多田香織，上野盛夫，森和彦ほか：白内障術後に生じた遅発型水晶体起因性続発緑内障のC4例．あたらしい眼科C30：569-572,C20138）KonoY,KasaharaM,HirasawaKetal：Long-termclini-calCresultsCofCtrabectomeCsurgeryCinCpatientsCwithCopen-angleglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：C2467-2476,C20209）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndromeCArchOphthalmolC111：1653-1661,C199310）IwaoK,InataniM,TaniharaH：Successratesoftrabecu-lotomyCforCsteroid-inducedglaucoma：aCcomparative,Cmulticenter,retrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC151：1047-1056,C201111）KeeC,LeeS：Lensparticleglaucomaoccurring15yearsaftercataractsurgery.KoreanJOphthalmolC15：137-139,C2001C＊＊＊
線維柱帯切開術眼外法と眼内法の術後成績比較 西
2023年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科40（5）：693.696，2023c線維柱帯切開術眼外法と眼内法の術後成績比較西田崇下川翔太郎藤原康太小栁俊人村上祐介園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CComparisonofPostoperativeOutcomesbetweenTrabeculotomyAbExternoCandAbInternoCTakashiNishida,ShotaroShimokawa,KohtaFujiwara,YoshitoKoyanagi,YusukeMurakamiandKoh-HeiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：線維柱帯切開術眼外法（LOT-ext）とマイクロフックを用いた眼内法（LOT-int）の術後C2年間の成績を比較した．対象および方法：2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院においてCLOT-extおよびCLOT-intを白内障手術と同時に行った患者を後ろ向きに抽出し，術後C1年以上経過観察できたC39例C39眼（LOT-ext：20眼，LOT-int：19眼）を対象とした．術後C6，12，18，24カ月時点での術後眼圧値，および術後合併症の有無について両術式間で比較した．結果：術後の平均眼圧下降値および平均眼圧下降率は術式間で差はなかった．また，生存時間分析でも術後眼圧値は術式間で差はなかった．術後合併症は，LOT-extでニボーを伴う前房出血（p＝0.001）および術後C1カ月以内の眼圧スパイクが有意に多かった（p＝0.002）．結論：LOT-extとCLOT-intの眼圧下降効果に違いはなかった．LOT-extは術後前房出血の頻度および術後眼圧スパイクがCLOT-intより多くみられ，術後管理により注意を要する．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCoutcomesCbetweentrabeculotomy（LOT）abexterno（LOT-ext）andCLOTabinternoCusingamicrohook（μLOT-int）.CSubjectsandMethods：Weretrospectivelyinvestigated39eyesof39patientswhounderwentLOT-extCorμLOT-intCwithcataractsurgeryatKyushuUniversityHospitalfromJanu-ary2017toDecember2018andwhowerefollowedupformorethan1-yearpostoperative.At6-,12-,18-,and24-monthsCpostoperative,Cintraocularpressure（IOP）andCsurgery-relatedCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCthetwomethods.Results：Our.ndingsrevealednodi.erenceinpostoperativeIOPbetweenthetwotechniques,yetCpostoperativeCcomplicationsCwereCsigni.cantlyChigherCinCLOT-extCwithCanteriorCchamberChemorrhageCwithniveau（p＝0.001）andCIOPCspikesCwithinC1-monthpostoperative（p＝0.002）C.CConclusions：OurC.ndingsCrevealedCnodi.erenceinIOPreductionbetweenLOT-extCandμLOT-int,yetLOT-extChadahigherfrequencyofpostopera-tiveanteriorchamberhemorrhagewithneveauandpostoperativeIOPspikesthanLOT-int,thusrequiringmoreattentioninpostoperativemanagement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：693.696,C2023〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，眼外法，眼圧，術後合併症．glaucoma,trabeculotomy,abinterno,abexterno,IOP,postoperativecomplications.Cはじめに線維柱帯切開術眼外法（trabeculotomyCabexterno：LOT-ext）は，1960年にCSmithによって初めて報告された1）．LOT-extは線維柱帯切除術（trabeculectomy：LEC）と比較すると眼圧下降は劣るが術後合併症は少なく，初期.中期緑内障のよい手術適応として，とくにわが国で多く行われている2）．隅角異常を伴う小児緑内障や角膜混濁を伴う症例では隅角観察，線維柱帯の同定が困難であるため，LOT-extが必要である．一方，近年，結膜切開を行わないCLOTとして，マイクロフックやCiStentを用いた線維柱帯切開法眼内法（trabeculotomyCabinterno：LOT-int）などの低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）が報告されており3,4），LOT-extに比べて手技が簡便であることからCLOT-intが選択されるケースが近年増加している．しかし，両者の術式選択に際する明確な基準はなく，LOT-extとCLOT-intの手術成績を比較した報告は少ない5）．そこで，筆者らは九州大学病院におけるCLOT-extとCLOT-intの手術成績を後ろ向きに比較した．〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANCI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言の理念に従い行われ，九州大学医系地区部局臨床研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（2019-056）．2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院において，白内障手術とCLOT-extもしくは谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intを併用して行った患者について後ろ向きにカルテ情報を取得し，手術後C1年以上の経過観察が可能であったものを対象とした．同一患者で両眼ともCLOTを行っている場合は先に手術を行った眼を対象とした．術式の選択には明確な基準はなく，患者ごとに各術者の判断で決定した．LOT-extはおもに緑内障専門医が選択しており，LOT-intは緑内障非専門医がより積極的に選択している傾向があった．LOT-extは，白内障手術後に円蓋部基底の結膜切開（6-8時）後に，4C×3Cmmの強膜四角フラップ・3C×3Cmmの内側フラップを作製し，線維柱帯を露出させた．トラベクロトームを2方向に挿入し，線維柱帯を約C120°切開した．LOT-intは，白内障手術を角膜切開で行ったあとに隅角鏡で線維柱帯を確認し，角膜切開創またはサイドポートより谷戸氏マイクロフックを挿入し，鼻側.上方および鼻側.下方の線維柱帯を計C120.180°切開した．術後成績の検討項目は術後眼圧を用いた．術後C6，12，18，24カ月における両術式の眼圧下降値，眼圧下降率について比較した．術後C18，24カ月時点では追跡可能であった患者を対象とし，再手術を行った症例は再手術を行う時点までを対象とし再手術以降は対象から除いた．また，Kaplan-Meier法を用いて生存時間分析を行った．術後の眼圧値によりC3段階の基準を設け（基準1：21mmHg未満，基準C2：18mmHg未満，基準C3：15mmHg未満）を設け，術後C6，12，18，24カ月時点で基準以上になった時点を死亡と定義した．また，追加手術を行った場合も死亡と定義した．Logrank検定を行い術式間に生存率の差があるかを検討した．眼圧測定は非接触式眼圧計の測定結果を用いた．緑内障点眼数は配合薬の点眼はC2本，炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼スコアC1としてカウントした．また，術後合併症については既報5）を参考にニボーを形成する前房出血の有無，眼圧スパイク（術後C1カ月以内の眼圧C30CmmHg以上）の有無，2段階以上の視力低下の有無，低眼圧（術後眼圧C4mmHg以下）の有無，術後の緑内障再手術の有無についてデータを取得した．LOT-extとCLOT-int群間の患者背景，平均術後眼圧下降値・平均眼圧下降率の比較，および術後合併症の比較には，Wlicoxonの順位和検定またCFisherの正確検定を用いた．II結果LOT-extはC19症例，LOT-intはC20症例であった．手術時の平均年齢はCLOT-extでC69.5歳，LOT-intでC68.4歳で両群間に差はなかった．両術式間で性別，術前眼圧，術前視力，術前緑内障点眼数，術前CMD値，緑内障病型の割合に有意差は認めなかった（表1）．術後眼圧下降値の平均値±標準偏差は術後6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC.2.2±3.7CmmHg，C.3.2±4.9mmHg，C.3.6±4.7CmmHg，C.3.5±4.3CmmHg，LOT-intでC.3.5±6.2CmmHg，C.3.7±4.9CmmHg，C.5.7±8.1CmmHg，C.5.0±4.5CmmHgであった．各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1a）．術後眼圧下降率の平均値±標準偏差は術後C6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC10.2C±22.6％，14.3C±27.6％，17.5C±20.9％，C17.4±17.6％，LOT-intでC14.6C±28.5％，19.6C±22.3％，C27.2±29.0％，24.2C±18.6％であった．眼圧下降率においても各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1b）．術後眼圧値による死亡の定義を眼圧C21CmmHg以上，18mmHg以上，15CmmHg以上として生存時間分析を行った（図2）．眼圧C21CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.9C±0.08年，LOT-intで1.9年C±0.06年であった．眼圧C18CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.8C±0.09年，LOT-intでC1.9年C±0.06年であった．眼圧C15CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.7C±0.13年，LOT-intでC1.7年C±0.13年であった．いずれの定義においても術式間で生存率に有意な差はなかった．いずれにおいても両術式で生存率に有意差を認めなかった（図2）．術後合併症について表2に示す．ニボーを伴う前房出血はLOT-extにおいてC73.7％，LOT-intにおいてC20.0％であり有意にCLOT-extで多かった（p＝0.002）．眼圧スパイクはLOT-extでC57.9％，Lot-intでC10.0％であり有意にCLOT-extで多かった．低眼圧，視力低下，緑内障再手術については両群で有意差を認めなかった．CIII考察本研究ではCLOT-extとCLOT-intの両術式間で術後C2年においても，術後眼圧に有意差は認めなかった．本研究と同様に，LOT-extと谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intの術後C1年時点の成績を比較したCMoriらの報告では，両術式で眼圧下降効果に差はなかった5）．また，LOT-extとCKahookCDualBladeを用いたCLOT-intとの術後成績を比較した廣岡らの報告でも，両術式で眼圧下降効果に差はなかっ表1手術時の患者背景眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）CpvalueC年齢（歳）（＊）（†）C69.5±8.6C68.4±11.1C0.75性別（男/女）C12/7C11/9C0.75眼圧（mmHg）（＊）C14.7±5.6C15.3±6.8C0.98緑内障点眼数（本）（＊）C3.3±1.2C3.6±1.1C0.48炭酸脱水酵素阻害薬内服症例（†）C1C2C0.58HFA30-2MD値（dB）（＊）C.14.0±8.3C.10.9±8.7C0.18矯正視力（logMAR）（＊）C.0.17±0.43C.0.16±0.35C0.82角膜厚（μm）（＊）C527±36C509±39C0.32眼軸長（mm）（＊）C24.7±1.9C24.6±1.3C0.74病型開放隅角緑内障（†）12（63.2％）14（70.0％）C0.74続発緑内障（†）7（36.8％）6（30.0％）C0.74C平均値C±標準偏差，HFA：HumphreyCFieldAnalyzer，（＊）Wilcoxonの順位和検定，（†）Fisherの正確検定．Cap＝0.73p＝0.68p＝0.70p＝0.45bp＝0.72p＝0.61p＝0.39p＝0.51平均術後眼圧下降率（％）806040200－20－40平均眼圧下降値（mmHg）－5－10－15－20－25－3061218246121824術後期間（月）術後期間（月）図1術後眼圧下降値と術後眼圧下降率a：平均術後眼圧下降値の経過．b：平均術後眼圧下降率の経過．a基準1b基準2c基準31.01.01.00.80.80.8生存率（％）0.60.40.60.40.60.40.20.20.20000.51.01.52.000.51.01.52.000.51.01.52.0観察期間（年）観察期間（年）観察期間（年）線維柱帯切開術眼外法線維柱帯切開術眼内法図2生命表解析（Kaplan-Meier法）による線維柱帯切開術の2年生存率死亡の定義として，基準C1はC21mmHg，基準C2はC18mmHg，基準C3はC15CmmHgを超えた時点または追加手術を行った場合と定義した．表2術後合併症の割合眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）p値（＊）ニボーを伴う前房出血（％）（＊）眼圧スパイク（％）（＊）低眼圧（％）（＊）視力低下（％）（＊）緑内障再手術（％）14（C73.7）11（C57.9）2（C10.5）14（C73.7）0（0）4（C20.0）C2（C10.0）C3（C15.0）C8（C40.0）C3（7C.7）C0.0010.0021.00.0530.23（＊）Fisherの正確検定．たと結論づけている6）．一方で，LOT-extとCTrabectomeを用いたCLOT-intの術後眼圧の比較を行ったCKinoshita-Nakanoらの報告では，術後C1年および術後C2年時点においてCLOT-extの眼圧下降が有意に大きかった（7）．短期的な眼圧下降効果にはデバイスごとの違いがある可能性があり，今後さらなる検討が必要である．術後合併症についてはCLOT-extでニボーを伴う前房出血および眼圧スパイクが有意に多い結果となった．LOT-extにおけるニボーを伴う前房出血はC20.91％5,6,8）と幅広く報告されており，本研究ではC73.7％に前房出血を認めた．一方で谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intにおけるニボーを伴う前房出血はC16％と報告されており5），本研究では20％であった．前房出血は房水静脈からの血液逆流によるもので，術終了時の眼圧との圧較差により生じる．LOT-extでニボーを伴う前房出血の頻度が高かった要因としては，ロトームによる線維柱帯切開後に眼圧が大きく下降するため，フラップ縫合までの時間に血液逆流が多く生じること，また症例によっては創部からの漏出が術後一過性にあり5），血液逆流が遷延した可能性が考えられた．本研究ではCLOT-extにおいて眼圧スパイクも有意に多く認めた．本研究では術後1カ月以内の早期における眼圧スパイクを対象としており眼圧スパイクをきたした症例では全例薬物投与（炭酸脱水酵素阻害薬内服，緑内障点眼）により眼圧スパイクは速やかに改善した．本研究において，術後C2年の時点でCLOT-intとCLOT-extの眼圧下降効果に両群間で有意差はなかった．LOT-extは術後前房出血および一過性眼圧スパイクを生じる割合が多く，術後管理により注意を要する．文献1）SmithR：ACnewCtechniqueCforCopeningCtheCcanalCofCSch-lemm.CPreliminaryCreport.CBrCJCOphthalmolC44：370-373,C19602）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmologicaC95：e354-e360,C20174）Arriola-VillalobosCP,CMartinez-de-laCCasaCJM,CDiaz-ValleCDCetal：CombinedCiStentCtrabecularCmicro-bypassCstentCimplantationandphacoemulsi.cationforcoexistentopen-angleCglaucomaCandcataract；aClong-termCstudy.CBrJOphthalmolC96：645-649,C20125）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurgicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）廣岡一行，合田衣里奈，木内良明：線維柱帯切開術CabexternoとCKahookCDualBladeを用いた線維柱帯切開術の術後成績．日眼会誌124：753-758,C20207）Kinoshita-NakanoE,NakanishiH,Ohashi-IkedaHetal：CComparativeCoutcomesCofCtrabeculotomyCabCexternoCver-susCtrabecularCablationCabCinternoCforCopenCangleCglauco-ma.JpnJOphthalmolC62：201-208,C20188）FukuchiCT,CUedaCJ,CNakatsueCTCetal：TrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CintraocularClensCimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmolC55：205-212,C2011＊＊＊
3 歳児眼科健診における屈折検査の重要性について
2023年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科40（5）：689.692，2023c3歳児眼科健診における屈折検査の重要性について明石梓藤本愛子窪谷日奈子大塚斎史森井香織三浦真二藤原りつ子あさぎり病院眼科CSigni.canceofRefractiveTestingin3-Year-OldChildHealthCheckupsAzusaAkashi,AikoFujimoto,HinakoKubotani,YoshifumiOtsuka,KaoriMorii,ShinjiMiuraandRitsukoFujiwaraCDepartmentofOphthalmology,AsagiriHosipitalC目的：3歳児眼科健診における屈折検査の有無による弱視治療患者の受診時期，受診の契機について検討すること．方法：2018年C1月C1日.12月C31日に当院斜視弱視外来で検査を行った患者のうち，3歳児眼科健診を終了している例を対象とした．3歳児眼科健診で屈折検査ありの自治体で検査を受けた場合をCA群，屈折検査なしの自治体で検査を受けた場合をCB群に分けて受診時期，受診の契機について比較を行い，8歳以上における視力不良（1.0未満）例について考察した．結果：初診時平均年齢はCA群C3.2歳，B群C4.1歳とCA群のほうが有意に早く（p＜0.001），3歳児眼科健診を契機に受診した割合はCA群でC54.7％，B群でC26.5％とCA群で多かった（p＜0.001）．また，8歳以上における視力不良例（5例）はすべて5.0D以上の遠視があり，80％（4例）でC1.5D以上の不同視が認められた．CAmongthepatientsseenatourdepartment’sstrabismicamblyopiaoutpatientclinicfromJanuary1toDecem-berC31,C2018,CweCtargetedCthoseCwhoChadCcompletedCthe“3-year-oldCchildChealthCcheckups”.CTheCcasesCinCwhichCthethree-year-oldchildhealthcheckupophthalmologicalexaminationwasperformed‘witharefractivetest’werecategorizedasGroupA,whilethoseinwhichtheophthalmologicalexaminationwasperformed‘withoutarefrac-tivetest’werecategorizedasGroupB.Betweenthosetwogroups,thetimingofconsultationwascompared,andtheCproportionCofCcasesCwithCpoorvision（i.e.,CaCvisualacuity［VA］ofClessCthanC1.0diopter［D］）amongCpatientsCaged8yearsandolderwasanalyzed.Fromtheresultsofthisstudy,theageatthetimeoftheinitialconsultationwassigni.cantlyearlierinGroupA,withGroupAbeing3.2yearsoldandGroupBbeing4.1yearsold（p＜0.001）C,thepercentageofchildrenwhounderwenteyeexaminationsforthree-year-oldswas54.7％inGroupAand26.5％inGroupB（p＜0.001）C.Inaddition,allpatientsaged8yearsorolderwithpoorVA（5cases）hadhyperopiaof5.0D,ormore,and80％（4cases）hadanisometropiaof1.5D,ormore.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：689.692,C2023〕Keywords：3歳児眼科健診，受診時期，屈折検査，弱視，遠視．3-year-oldchild’shealthcheckups,consultationtime,refractiontest,amblyopia,hyperopia.Cはじめにわが国のC3歳児健康診査視覚検査（以下，3歳児眼科健診）は，1991年より全国の保健所で視機能発達の阻害因子をもつ児を早期に発見する目的で開始された．その後C1999年に実施母体が都道府県から市町村に移譲され現在に至っている．3歳児眼科健診は弱視検出に有用な機会ではあるが，健診をすり抜けて就学時健診や学校健診で弱視を指摘され受診するケースがあることも問題視されてきた1,2）．3歳児眼科健診は自治体によって検査内容に差があるが，多くの自治体が自覚的な視力検査と問診のみであり，屈折検査などの他覚的検査を施行している自治体の割合は少ない3,4）．令和C3年度に行われた日本眼科医会の全国調査の結果では，3歳児眼科健診で屈折検査を行っている自治体の割合はC28.3％であった．屈折検査の導入が進まない理由としては，検査時間の長さや人員確保，費用面の問題があった．3歳児眼科健診の精度を上げるために追加すべき検査が屈折検査であることは，これまで多数報告されてきた5.8）．しかし，同一施設においてC3歳児眼科健診で屈折検査ありの自治体を経た児と屈折検査なしの自治体を経た児における受診時期を比較した報告は少ない10）．そこで，今回筆者らは当院斜弱外来で治療中の患〔別刷請求先〕明石梓：〒673-0852兵庫県明石市朝霧台C1120-2あさぎり病院眼科Reprintrequests：AzusaAkashi,DepartmentofOphthalmology,AsagiriHosipital,1120-2Asagiridai,AkashiShi,HyogoKen673-0852,JAPANC者を対象に，3歳児眼科健診を屈折検査ありの自治体で終了した群と屈折検査なしの自治体で終了した群に振り分け，比較検討を行った．CI対象および方法2018年C1月C1日.12月C31日に当院斜視弱視外来に通院中の患者のうち，3歳児眼科健診を終了しているC229名（男児C93名，女児C136名）を対象とした．発達遅滞などで視力検査が不正確な児は除外した．疾患の内訳は屈折異常弱視が157名，不同視弱視がC66名，斜視弱視と屈折異常弱視の合併がC3名，斜視弱視と不同視弱視の合併がC2名，斜視弱視が1名，平均観察期間はC3年C10カ月であった．3歳児眼科健診で屈折検査ありの自治体で検査を受けた児をCA群，屈折検査なしの自治体で検査を受けた場合をCB群に振り分けた．なお，屈折検査ありの自治体では据え置き型のオートレフラクトメータが使用され，要精査の基準は＋1.5Dを超える遠視，±1.5Dを超える乱視，C.2.0Dを超える近視であった．なお，A群の自治体ではC3歳C6カ月，B群の自治体ではC3歳3カ月で健診が実施されていた．A群CB群の当院の初診時年齢，6歳以降の受診の割合，各群におけるC3歳児眼科健診を契機に受診した割合，就学時健康診断（以下，就学時健診）を契機に受診した割合の比較検討を行い，8歳以上の児のうち，視力不良（1.0未満）の児について考察した．各群の平均年齢の比較には対応のないCt検定，受診者の割合に関してはCFisher検定を用いて統計学的有意水準をC5％未満とした．本研究は当院の倫理審査委員会の承認を得た後，ヘルシンキ宣言に準拠して実施された．統計解析には統計ソフトウェアであるCEZR（version1.54）を使用した．CII結果3歳児眼科健診を屈折検査ありの自治体で検査を受けたCA群はC127名，屈折検査なしの自治体で検査を受けたCB群は102名であった．また，弱視の原因となるようなリスクファクターは米国小児眼科・斜視学会（AmericanCAssociationCforCPediatricCOphthalmologyCandStrabismus：AAPOS）の定めたものを基準とし9），初診時のサイプレジン点眼下の屈折値を参考にした．その結果，3.5D以上の遠視はCA群で59.8％，B群でC71.6％（p＝0.071），1.5D以上の乱視はCA群でC37.0％，B群でC32.4％（p＝0.488），1.5D以上の近視はCA群でC8.7％，B群でC7.8％（p＝1.000），斜視の割合はCA群で14.2％，B群でC21.6％（p＝0.163）と各群で有意差は認められなかったが，1.5D以上の不同視はA群でC24.4％，B群で46.1％（p＜0.001）と有意差がみられた（表1）．±11（C.0.96）歳，B群で4C±初診時年齢はA群で3.24（1.83）C歳とCA群のほうが有意に早く（p＜0.001），6歳以降の受診はCA群でC4.8％，B群でC33.3％とCB群で多くなった（p＜0.001）（表2）．また，3歳児眼科健診を契機に受診した割合はA群で54.7％，B群で26.5％とA群で多く（p＜0.001），園での眼科健診もあるため就学時健診を契機に受診した割合はA群で0.8％，B群で9.8％（p＝0.03）とCB群で多かった（表3）．また，3歳児眼科健診と就学時健診で要精検となり受診した児以外の受診の契機としては，両群ともに「親が異常に気がついた」「他疾患で来院時に検査で判明した」というケースが多くを占めていた．8歳以上の視力不良例はC5名であり，1.5D以上の不同視がC80％（4例），全例において5D以上の強い遠視が認められた（表4）．CIII考按本研究の結果から，屈折検査ありの自治体群のほうが屈折検査なしの自治体群よりも，眼科の初診時年齢は早いことがわかった．3歳児眼科健診を契機に受診した割合は屈折検査ありの自治体群で有意に多く，初診時年齢のC2群間での差異に影響を及ぼしていると考えられる．また，視覚の感受性期間（criticalperiod）の終了に近いC6歳以降の受診の割合は屈折検査なしの自治体群で有意に多いこともわかった．就学時健診を契機に受診した割合は屈折検査なしの自治体群で有意に多く，3歳児眼科健診をすり抜けて就学時健診で弱視が発見されたケースが多くあると考えられる．今回の検討と同様に，川端らは屈折検査の有無での初診時年齢，屈折異常の発見動機などを検討しているが，「治療を必要とする屈折異常の発見動機」においてC3歳児眼科健診が動機となったケースは，3歳児眼科健診で屈折検査ありの自治体でC72.3％（34/47），屈折検査なしの自治体ではC18.5％（17/92）と統計学的にも有意差を認めており，本研究の結果と合致するものであった10）．また，8歳以上の視力不良例（5例）は全例5D以上の遠視があり，80％（4例）にC1.5D以上の不同視が認められた（表4）．不同視弱視と斜視弱視の合併例（症例番号①②④）など，適切な時期に弱視治療を開始されるも視力の向上が不十分な症例もあった．症例①④は斜視手術が施行されていたが術後も斜視は顕性化していたこと，①②④ともに健眼遮閉訓練に対する抵抗があり訓練が不十分であったことが最終矯正視力不良であった要因の一つと考える．ただし，criticalCperiodに近い年齢で不同視弱視が発覚したため治療が奏効しない症例も認められており（症例番号③⑤），これらはもっと早い段階で受診し治療が開始されていれば最終矯正視力が良好であった可能性がある．また，各群の初診時年齢の分布図からみるとCA群はC3歳以下がC80％であり，4歳以降の受診はC19.7％と少ないが，B群ではC3歳以下の受診が多いものの，4歳以降の受診者も43.1％見受けられている（図1）．やはりC3歳児眼科健診で強度の遠視と不同視を発見することは弱視の予防に重要である表1対象背景A群（n＝127）B群（n＝102）p値3.5D以上の遠視1.5D以上の乱視1.5D以上の近視1.5D以上の不同視8Δ以上の恒常性斜視59.8％（C76/127）37.0％（C47/127）8.7％（C11/127）24.4％（C31/127）14.2％（C18/127）71.6％（C73/102）C32.4％（C33/102）C7.8％（C8/102）C46.1％（C47/102）21.6％（C22/102）C0.0710.4881.000p＜C0.001C0.163表2初診時年齢と6歳以降の受診割合A群（n＝127）B群（n＝102）p値初診時年齢C3.24±0.96C4.11±1.83p＜C0.0016歳以降の受診割合4.80％（C6/127）33.30％（C34/102）p＜C0.001表33歳児眼科健診と就学前時眼科健診の受診割合A群（n＝127）B群（n＝102）p値3歳児眼科健診54.70％（C69/127）26.50％（C27/102）p＜C0.001就学時眼科健診0.80％（C1/127）9.80％（C10/102）C0.003表48歳以上の視力不良例の内訳（5例）症例番号群初診時年齢初診時矯正視力最終矯正視力屈折値治療期間病型①CA右C3C0.6C1.5＋4.0DC7Y4M不同視弱視＋斜視弱視左C0.08C0.6＋6.0DC②CB右C3C0.06C0.7＋8.5DC9Y5M屈折異常弱視＋斜視弱視左C0.2C1.2＋8.0DC③CB右C6C1.2C1.5＋2.0DC7Y11M不同視弱視左C0.2C0.7＋5.0DC④CB右C3C0.6C1.2＋2.0DC9Y3M不同視弱視＋斜視弱視左C0.1C0.4＋6.5DC⑤CB右C9C0.4C0.4＋5.5DC2Y11M不同視弱視左C1.5C1.5＋1.0DCことが推測される．山田らは弱視治療の予後に関するメタアナリシスを行った結果，弱視の治癒率はC3.5歳ではC89.6％，6歳以上ではC81％となり，オッズ比はC2.27（95％CCI：1.24.4.15）で早期治療の有用性を示しており，早期の弱視発見が望ましいと考えられる3）．なお，本研究においては受診契機の割合に関して「3歳児眼科健診」および「就学時健診」のみ比較検討を行ったが，それ以外の受診契機についてはさらなる検討が必要と思われる．このたび厚生労働省における令和C4年度予算概算要求に，「母子保健対策強化事業」が盛り込まれ，事業の補助対象として「屈折検査機器の整備」が明示された．これにより自治体が機器を購入する際に，半分が国庫から補助されることになり，屈折検査のデメリットと考えられてきた費用の部分が軽減される．また，WelchAllyn社から発売されたSpotCVisionScreener（以下，SVS）はフォトスクリーナーの一つであるが，これまでの屈折検査機器と比較すると検査時間が格段に短くなり保健師など眼科検査に慣れていない者でも簡単に操作が可能で，幼児でも検査がスムーズに行える工夫がなされていることより，検査の労力面を軽減することが可能となった．今後はCSVSなどのフォトスクリーナーの普及に伴い，3歳児眼科健診には屈折検査が必須の時代になると予測される．A群（人）120100806040200年齢（歳）B群（人）1201008060402000～34567＜年齢（歳）図1初診時年齢の分布IV結論屈折検査ありの自治体でC3歳児眼科健診を受けた群のほうが，屈折検査なしの群よりもC3歳児眼科健診をきっかけに受診する割合は多く，初診時年齢も早かった．3歳児眼科健診の際に屈折検査を行うほうが，弱視治療の適応児に早く治療を開始できるため，屈折検査の導入が望ましいと思われる．0～34567＜利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）坂本章子，関向秀樹，織田麻美ほか：三歳時眼科検診開始後に学校検診で発見された視力不良例．臨眼C95：758-760,C20012）渡邉央子，河津愛由美，大淵有理ほか：三歳児健診での弱視見逃しについて．日視会誌36：125-131,C20073）山田昌和：弱視スクリーニングのエビデンスCScreeningCProgramsCforCAmblyopiaCinChildren．あたらしい眼科C27：1635-1639,C20104）中村桂子，丹治弘子，恒川幹子ほか：3歳児眼科健診の現状日本視能訓練士協会によるアンケート調査結果．臨眼C101：85-90,C20175）板倉麻理子，板倉宏高：群馬県乳幼児健診における視覚発達の啓発と屈折検査導入への取り組み．臨眼C72：1313-1317,C20186）RowattAJ,DonahueSP,CrosbyCetal：FieldevaluationoftheWelchAllynSureSightvisionscreener：incorporatC-ingCtheCvisionCinCpreschoolersCstudyCrecommendations.CJAAPOSC11：243-248,C20077）DonahueCSP,CNixonC：VisualCsystemCassessmentCinCinfants,children,andyoungadultsbypediatricians.Pedi-atricsC137：28-30,C20168）林思音：3歳児眼科健診の視覚スクリーニングにスポトビジョンスクリーナーは有用か．あたらしい眼科C37：C1063-1068,C20209）DonaueSP,ArthurB,NeelyDEetal：Guidlinesforauto-matedpreschoolvisionscreening：A10-year,evidenced-basedupdate.JAAPOSC17：4-8,C201310）川端清司：フォトレフラクトメーターによるC3歳児健診あずみの眼科C8年間のまとめ．眼臨98：959-962,C2004＊＊＊
先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例 の検討
2023年5月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科40（5）：685.688，2023c先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例の検討大野智子＊1松村望＊1後藤聡＊2近藤紋加＊1渕野恭子＊1熊谷築＊1浅野みづ季＊1水木信久＊3＊1神奈川県立こども医療センター眼科＊2聖マリアンナ医科大学眼科学教室＊3横浜市立大学医学部眼科学教室CAStudyofPatientswithCongenitalNasolacrimalDuctObstructionwhowereTreatedafteranUnsuccessfulProbingatAnotherHospitalTomokoOhno1）,NozomiMatsumura1）,SatoshiGoto2）,AyakaKondo1）,YasukoFuchino1）,KizukuKumagai1）,MizukiAsano1）andNobuhisaMizuki3）1）DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildrenMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicineC目的：先天鼻涙管閉塞症に対する他院におけるプロービング不成功例の神奈川県立こども医療センター眼科（以下，当科）での治療と転帰について検討する．対象および方法：2011年C6月.2021年C11月に当科を紹介初診した，先天鼻涙管閉塞の診断で他院でのプロービングが不成功であったC3歳未満の患児を対象とし，患者背景，当科での治療と転帰を後ろ向き検討した．結果：対象はC112例C124側（平均C11.6C±5.4カ月），男児C69，女児C43例，患側は右C59側，左65側（両側C12例）であった．涙点閉鎖，欠損を除くC119側の治療と転帰は，自然治癒C48側（40％），局所麻酔下再プロービングC50側（42％）中，成功はC48/50側（96％），全身麻酔下涙道内視鏡再プロービングC17側（14％）中，成功は17/17側（100％），経過観察中C4側（3％）であった．局所麻酔下再プロービング不成功C2例は涙道内視鏡プロービングにて全例治癒した．結論：再プロービングの成功率は高く，プロービング不成功例は専門施設への紹介が望ましいと考えられた．CInthisretrospectivestudy,weevaluatedthebackground,treatment,andoutcomesofpatientswithcongenitalnasolacrimalCductCobstructionCwhoCwereCreferredCtoCtheCDepartmentCofCOphthalmologyCatCKanagawaCChildren’sCMedicalCenterbetweenJune2011andNovember2021aftertheoutcomeofaprobeperformedattheotherhos-pitalwasunsuccessfully.Thisstudyinvolved124nasolacrimalducts（59rightsideand65leftside）of112children（69boysand43girls,meanage：11.6months）.Thetreatmentandoutcomerecordsof119sides,excludingpunc-talclosureanddefects,showedthat48sides（40％）healedspontaneously,that50sides（42％）wereprobedunderlocalanesthesia,andthat48/50（96％）weresuccessful.Of17sides（14％）thatunderwentdacryoendoscopyundergeneralanesthesia,17/17（100％）weresuccessful,and4sides（3％）wereunderfollow-up.In2casesinwhichre-probingunderlocalanesthesiawasunsuccessful,thepatientsweresuccessfullytreatedbydacryoendoscopicprob-ing.The.ndingsinthisretrospectivestudyshowthatthesuccessrateofre-probingwashigh,andthatifaprob-ingisunsuccessful,thepatientshouldbereferredtoaspecializedfacility.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：685.688,C2023〕Keywords：先天鼻涙管閉塞，再プロービング，涙道内視鏡．congenitalnasolacrimalductobstruction,re-prob-ing,dacryoendoscopy.Cはじめに乳児のC82.9％がC1歳までに保存的な経過観察で治癒したと先天鼻涙管閉塞症は自然治癒率の高い疾患であり，日本のの報告がある1）．しかし，なかには改善せず，眼脂，流涙が〔別刷請求先〕大野智子：〒232-8555神奈川県横浜市南区六ッ川C2-138-4神奈川県立こども医療センター眼科Reprintrequests：TomokoOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildrenMedicalCenter.2-138-4Mutsukawa,Minami-ku,Yokohama-shi,Kanagawa232-8555,JAPANCバスタオル抑制帯バックロック図1当科における体動抑制の方法患児にトリクロリールシロップC0.8Cml/kgを内服させ，入眠後にバスタオルで包み，体動制御用の抑制帯およびバックロックにて固定，オキシブプロカイン塩酸塩点眼（ベノキシール）を行い，看護師1.2名で患児の顔を制御して行う．続く場合がある．プロービングは以前より存在する治療であるが，盲目的な手技であり，治療がむずかしいケースも存在する．初回プロービング不成功例への再プロービングについて，過去の報告は存在するが少ない．今回，筆者らは先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例の神奈川県立こども医療センター眼科（以下，当科）での治療と転帰を調査した．CI対象および方法2011年C6月.2021年C11月に当科を紹介初診した患児で，先天奇形症候群，顔面奇形を除外した先天鼻涙管閉塞の診断で他院でのプロービングが不成功であったC3歳未満の患児112例C124側を対象とし，患者背景，他院での不成功の理由，当科での治療と転帰を後ろ向き検討した．当科での治療は，生後C3.6カ月未満は原則経過観察，生後C6カ月以降は家族の希望を確認し，経過観察もしくは局所麻酔下盲目的プロービングを施行，また局所麻酔下では困難な症例はC2歳前後を目安に全身麻酔下涙道内視鏡によるプロービングを施行した．局所麻酔下再プロービングは，外来処置室にて患児にトリクロリールシロップC0.8Cml/kgを内服，催眠させ，その後，バスタオルで体をくるみ，体動制御用の抑制帯，バックロックにて固定，オキシブプロカイン塩酸塩点眼（ベノキシール）を行い，看護師1.2名で患児の顔を制御した状態で涙道を専門とする医師が施行した（図1）．まず，顕微鏡下にて拡張針で涙点を拡張し，涙道洗浄を施行した後，04-05ボーマンブジーにてプロービングを施行し，最後に再度涙道洗浄を行い，通水を確認した．術後レボフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％フルメトロン点眼C1日C2回をC1週間行い，1カ月後症状の確認と色素残留試験を施行し，治癒を判定した．全身麻酔下涙道内視鏡による再プロービングは，手術室にて，涙道内視鏡を使用しプロービングを行い，その後涙管チューブ（ラクリファーストshorttype）を挿入し，再度涙道内視鏡にて涙道内を確認した．術後レボフロキサシン点眼C1日C4回，リンデロン点眼C1日C2回を約C1週間施行したのち，リンデロン点眼をC0.1％フルメトロンに変更し，眼圧に注意しながら術後C1カ月間使用した．術後C1カ月後に涙管チューブを抜去した．CII結果対象はC112例C124側で平均月齢はC11.6C±5.4カ月であった．男児C69，女児C43例，患側は右眼C59，左眼C65側，うちC12例は両側であり，性別と患側に有意差はなかった．前医でのプロービング回数は平均C1.6C±1.1回で，最多C8回であった．紹介状の情報に基づく前医でのプロービング不成功の理由は，①涙小管の狭窄，涙点閉鎖などの涙点・涙小管C12例（10％），②開通困難などの涙.鼻涙管C89例（72％），③体動制御困難C8例（6％），④不明・その他C15例（12％）であった．当科での治療と転帰は，涙点閉鎖，欠損を除く先天鼻涙管閉塞である全C119側で調査をした（表1）．自然治癒は48側（40％）（11.0C±5.2カ月），局所麻酔下再プロービング（9.6C±3.3カ月）はC50側（42％）に施行し，成功はC48/50側（96％），全身麻酔下涙道内視鏡による再プロービングおよび涙管チューブ挿入（16.9C±6.0カ月）はC17側（14％）に施行し，成功は17/17側（100％），経過観察中はC4側（3％）（18.3C±8.4カ月）であった．局所麻酔下再プロービング不成功C2例は後日，全身麻酔下涙道内視鏡プロービングを施行した．1例目はC2歳表1当科における治療と転帰n（眼数）平均月齢成功率自然治癒局麻ブジー全麻涙道内視鏡経過観察中48（40％）C50（42％）C17（14％）C4（3％）C11.0±5.2C9.6±3.316.9±6.018.3±8.4C-48/50（C96％）17/17（C100％）-表2過去の報告と当科での再プロービング成功率の比較ChaDS（2C010）HungCH（2C015）本報告月齢6.7C1カ月0.6C0カ月3.2C0カ月麻酔方法局所麻酔局所麻酔局所麻酔初回プロービングの病院同一同一他院初回プロービングの成功率80％81％CN.S.再プロービングの成功率61％64％94％11カ月男児（初診時生後C3カ月前医でのプロービング回数C1回）で，左鼻涙管下端の開口部の閉塞と鼻涙管遠位半分の.brosis様の所見であった．2例目はC1歳C11カ月女児（初診時C1歳C3カ月前医でのプロービング回数C2回）で，左鼻涙管開口部の膜状閉塞があり，いずれも涙道内視鏡プロービングおよび涙管チューブ挿入にて治癒した．CIII考察先天鼻涙管閉塞症のプロービング不成功後の自然治癒について，林らは，初回早期プロービングの不成功後，生後C12カ月でC51.2％（42/82側），18カ月でC78.0％（64/82側），生後C24カ月でC86.6％（71/82側）が自然治癒したと報告している2）．当科でのプロービング不成功後の自然治癒率はC40％であったが，生後C18カ月を待たずに再プロービングを施行しているため，さらに長期に経過観察を行えば，自然治癒となり得た症例が存在している可能性が考えられた．先天鼻涙管閉塞症の盲目的再プロービングの治療成績について，過去の報告では，海外ではおもに全身麻酔下で行われており，また，プロービングに加えてステント留置を実施し，その際に鼻内視鏡を使用するなどの施行方法が報告によって異なっていたが，再プロービング成功率はC75.85％であった3.6）．また，本報告の方法と同様の局所麻酔下でブジーのみ使用下で施行された盲目的再プロービングの過去の報告2編7,8）を調査し，本報告の成績と比較した（表2）．局所麻酔下再プロービング成功率はCChaらの報告ではC61％，Hungらの報告ではC64％であったのに対し，当科での成功率はC94％であり，他の二つの報告と比較すると成功率が高かった．過去の二つの報告では初回プロービングと再プロービングは同一の病院で施行したのに対して，本報告は初回と再プロービングは異なる施設であることから，体動制御などが初回と異なる環境で，熟練した術者が施行することが，高い成功率が得られた要因と考えられた．先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン9）では，CQ5の推奨文で「初回盲目的プロービング不成功例に対し，再度の盲目的プロービング（麻酔の如何は問わず）は行わないことを提案する」と示されているが，経験豊富な術者に代わる，体動抑制がより確実な状態で行うなどのより良い条件下であれば，再度の盲目的プロービングの施行価値はある可能性が考えられた．全身麻酔下涙道内視鏡を使用した再プロービングの過去の報告で，FujimotoらはC21側（平均月齢C13C±8カ月）に施行し，術後C1年でC93.3％（14/15側）成功したと報告している10）．当科での涙道内視鏡再プロービングの成功率はC100％であり，Fujimotoらの報告と同様に高率であった．また，当科での局所麻酔下再プロービング不成功例C2例に対しても涙道内視鏡再プロービングにより治癒しており，同一術者と同一施設であっても，局所麻酔下再プロービング不成功例に対して，全身麻酔下涙道内視鏡プロービングおよび涙管チューブ挿入は有用であった．麻酔方法の違い，涙道内視鏡を使用した可視化のプロービング，涙管チューブ挿入などが成功の要因と考えられた．本研究はレトロスペクティブ研究であり，今後，ランダム化比較試験などのバイアスの少ない比較試験を行うことで，さらなる正確な比較が可能であると考えられる．今回，先天鼻涙管閉塞に対する他院におけるプロービング不成功例の当科での治療と転帰を調査した．その結果，専門施設において，確実な体動抑制と経験豊富な術者に代わることで，局所麻酔下盲目的再プロービングが有効であった．また，局所麻酔下盲目的プロービング不成功例に対し，全身麻酔下涙道内視鏡プロービングおよび涙管チューブ挿入が有用であり，プロービング不成功例は専門施設への紹介が望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KakizakiCH,CTakahashiCY,CKinoshitaCSCetal：TheCrateCofCsymptomaticimprovementofcongenitalnasolacrimalductobstructionCinCJapaneseCinfantsCtreatedCwithCconservativeCmanagementduringthe1styearofage.ClinOphthalmolC2：291-294,C20082）林憲吾，嘉鳥信忠，小松裕和ほか：先天鼻涙管閉塞の自然治癒率および月齢C18カ月以降の晩期プロービングの成功率．日眼会誌C118：91-97,C20053）ValchevaCKP,CMurgovaCSV,CKrivoshiiskaEK：SuccessCrateCofCprobingCforCcongenitalCnasolacrimalCductCobstruc-tioninchildren.FoliaMed（Plovdiv）C61：97-103,C20194）BeatoJ,MotaA,GoncalvesNetal：FactorspredictiveofsuccessCinCprobingCforCcongenitalCnasolacrimalCductCobstruction.CJCPediatrCOphthalmolCStrabismusC54：123-127,C20175）BachA,VannerEA,WarmanR：E.cacyofo.ce-basednasolacrimalCductCprobing.CJCPediatrCOphthalmolCStrabis-musC56：50-54,C20196）SinghM,SharmaM,KaurMetal：Nasalendoscopicfea-turesandoutcomesofnasalendoscopyguidedbicanalicu-larintubationforcomplexpersistentcongenitalnasolacri-malCductCobstructions.CIndianCJCOphthalmolC67：1137-1142,C20197）ChaDS,LeeH,ParkMSetal：ClinicaloutcomesofinitialandCrepeatedCnasolacrimalCductCo.ce-basedCprobingCforCcongenitalCnasolacrimalCductCobstruction.CKoreanCJCOph-thalmolC24：261-266,C20108）HungCCH,CChenCYC,CLinCSLCetal：NasolacrimalCductCprobingCunderCtopicalCanesthesiaCforCcongenitalCnasolacri-malCductCobstructionCinCTaiwan.CPediatrCNeonatolC56：C402-407,C20159）先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会：先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン．日本眼科学会雑誌．日眼会誌C126：11-41,C202210）FujimotoM,OginoK,MatsuyamaHetal：SuccessratesofCdacryoendoscopy-guidedCprobingCforCrecalcitrantCcon-genitalCnasolacrimalCductCobstruction.CJpnCJCOphthalmolC60：274-279,C2016＊＊＊