あたらしい眼科

中高生のコンタクトレンズManagementofContactLensesforJuniorHighandHighSchoolStudents清水有紀子＊はじめに毎年春になると，学校健診結果のお知らせを持った学童や生徒が受診する．弱視や斜視は小学校ですでに指摘されていることが多く，中高生では屈折変化による生活視力の低下が精密検査の中心となる．それに加えて，最近の中高生へのコンタクトレンズ（contactlens：CL）の普及により，CL関連の角結膜障害に対する対応が必要となっている．眼科学校保健の健診マニュアル1）の事前質問表には「本を読むと目が疲れたり，頭痛がしたりする」「目がかゆくなる，目やにが出る，目が赤くなる」「目がかわく，涙が出ることが多い」「メガネ・コンタクトレンズを使用している」「CL使用で，見にくい，充血，ゴロゴロする」などの項目がある．これをみると，不適切な屈折矯正，感染性およびアレルギー性結膜炎に代表される非感染性角結膜障害，ドライアイなどに加えて，CLに関連するトラブルが想定されていることがわかる．マニュアル1）ではさらに，健診後の留意事項として「眼鏡，コンタクトレンズ装用者については，装用状態を検査し，指導する．とくにコンタクトレンズについては，装用時間やケアの方法など適切なコンタクトレンズの使用方法の指導は大切である」と記載があり，CL管理の指導も学校保健の一部として求められている．本稿では，中高生のCL使用の現状とそれをふまえた管理について考察する．I中高生のコンタクトレンズの使用開始時期とレンズの種類日本眼科医会は2000年から3年ごとにCLの使用状況の全国調査を行っている．2018年にも各都道府県から1，2校を選抜して，全国の小学生30,882例，中学生23,610例，高校生23,610例を対象とした調査が行われた．その報告書2）では，中高生のCL使用の現状を反映する重要なデータが示されているので，一部を紹介する．まず，最近の小児はいつからCLを使い始めているのか．使用開始時期でもっとも多いのは高校1年生で，ついで中学1年生であり，学校が変わるタイミングに多いことは予想通りである．そして新年度から使用を開始した場合は，開始後1～2カ月で学校健診を受けることになる．健診ではCLを適切に使用できているかの確認と，充血などの異常に注意して観察する．健診後の医療機関受診時は，誤った使い方を修正するよい機会となる．CL使用率は中学生全体が8.7％，高校生全体が27.5％であるが，学年が上がるごとに増えて，学年別では高校3年生が29.2％と最多であった．中学生全体の使用率は2000年の4.6％から2倍近くに増加しており，開始時期が早くなっていることがわかる．カラーCLの使用経験ありは中学生の14.3％，高校生の18.2％であった．おもに使用しているレンズの種類は，中高生ともに使い捨てソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：＊YukikoShimizu：ツカザキ病院眼科〔別刷請求先〕清水有紀子：671-1227兵庫県姫路市網干区和久68-1ツカザキ病院眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（49）481表1SCLの種類小学生（％）中学生（％）高校生（％）1日使い捨てSCL82.862.452.61週間使い捨てSCL0.00.40.32週間頻回交換SCL15.535.945.5定期交換SCL1.71.21.5その他00.10.1小中高校生のいずれも1日使い捨てSCLがもっとも多く，ついで2週間頻回交換SCLの順であるが，その割合は異なる．2週間頻回交換SCLの割合が高校生では半分近くまで増える．a．中学生のCL購入場所b．高校生のCL購入場所雑貨店4.2その他1.7雑貨店4.2その他0.6薬局0.4薬局0.8■病院・眼科■CL量販店■眼鏡店■薬局■インターネット■雑貨店■その他（雑貨店：雑貨店・化粧品店・CLショップ）図1全国調査における中高生の通常CL購入場所（％）中学生，高校生ともに同じ順番であった．病院・眼科診療所隣接販売店（病院・眼科）がもっとも多く，つぎはCL量販店であった．インターネット・通信販売（インターネット）は三番目であるが，年々増えつつある．（文献2より改変引用）a．中学生のカラーCL購入場所b．高校生のカラーCL購入場所その他6.6病院・眼科6.3その他4.1病院・眼科6.5CL量販店1眼鏡店1.8薬局3.8■病院・眼科■CL量販店■眼鏡店■薬局■インターネット■雑貨店■その他（雑貨店：雑貨店・化粧品店・CLショップ）図2全国調査における中高生のカラーCL購入場所（％）カラーCLの購入場所は，中学生は雑貨店が最多で二番目のインターネットと合わせて67.6％を占めた．高校生はそれぞれ36.9％で合わせると73.8％となった．これらは眼科の処方なしに購入していると考えられる．（文献2より改変引用）図3CLの不適切使用により生じたアメーバ角膜炎17歳，女性．日常的にSCLを長時間使用し，角膜浸潤を繰り返していた．眼痛と充血の持続を訴えて眼科を受診し，抗生物質点眼でも改善せず当院へ紹介となった．病巣よりアカントアメーバが検出された．a．通常CL購入場所b．カラーCL購入場所インターネット5.3雑貨店0.4■病院・眼科■CL量販店■インターネット■雑貨店病院・眼科（眼科病院・医院），インターネット（インターネット・通信販売），雑貨店（大型量販店・雑貨店）図4姫路市とその近郊の高校生の通常CLとカラーCLの購入場所（％）CLの購入先は，通常CL群とカラーCL群で傾向が大きく異なった．通常CL群は眼科病院・医院が73.5％と最多であるが，カラーCL群はCL専門店が48.2％ともっとも多かった．（文献4より改変引用）

学校健診での斜視への対応ManagementofStrabismusinSchoolMedicalExaminations國見敬子＊後関利明＊＊はじめに学校健診での斜視検査の意義は，顕性，潜在性斜視を早期に検出することで学校生活への支障を最小限にすること，つまり斜視・複視が原因で，勉学に集中できない，スポーツが苦手になってしまう，外見をからかわれることで精神的なストレスを受ける，などを予防することである．異常が疑われた際には専門機関への受診を勧め，治療の必要性の有無について判断しなければならない．本稿では学校健診における斜視の検出方法の留意点と，異常と診断された児童生徒の医療機関での精密検査の方法と治療方針について解説する．I学校健診での斜視検査1.視力検査眼科医の健診の前に視力検査をするのが望ましい．視力検査の結果と，以下の検査に矛盾がないかを確かめる．とくに片眼の視力低下がある児は，視力が良いほうの眼で無意識にのぞいてしまうことがある．顕性斜視を認めており，固視眼を遮閉したとき，開放眼が正中に移動しない場合は重度の弱視の可能性があり，精密検査を勧めるべきである．視力が1.0未満の場合は精密検査を勧める．2.視診頭位異常が明らかであれば，眼性なのか頸性なのか原因検索する必要があるため，精密検査を勧めるべきである．頭位異常とは，顎上げ下げ，顔回し，首の傾けを認めた場合である．3.角膜反射法Hirschberg法により確認する．Hirschberg法はペンライトによる角膜表面の反射輝点の位置を瞳孔領や角膜縁と比較する．輝点が瞳孔領で15°，瞳孔領と角膜縁の中間30°，角膜縁で45°の眼位ずれがあると推測できる（図1）．正位以外は精密検査の対象であるが，角膜反射法だけでは斜位と正位は区別をつけられないため，後述の検査が必要である．4.遮閉試験はじめに遮閉試験で斜視の有無を確認する．その後，遮閉－遮閉除去試験で斜視および斜位を確認する．しっかりと観察したつもりでも，小角度の斜視や融像幅の強い患児は斜視を検出しづらく見逃されることが多い．時間に限りがあるため，全員に行うことはむずかしいかもしれないが，疑わしい児には長めに遮閉を行うのがよい（図2）．正位・小角度の斜位以外は精密検査の対象である．5.眼球運動眼位眼球運動検査は調節視標を用いて行う．正面だけでなく，上下，左右，斜め上下を含む9方向の眼位を確＊KeikoKunimi：東京医科大学眼科学講座，国際医療福祉大学熱海病院眼科，北里大学眼科＊＊ToshiakiGoseki：国際医療福祉大学熱海病院眼科，北里大学眼科〔別刷請求先〕國見敬子：〒111-0032東京都台東区浅草1-26-5ROX・3G2F浅草ふじい眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（43）475bd図1Hirschberg試験角膜反射が瞳孔中央は正位（Ca），瞳孔瞭はC15°（Cb），瞳孔領と角膜縁の間はC30°（c），角膜縁はC45°（d）のおおよその斜視角となる．①②③図2遮閉試験a：遮閉試験．両眼開放で正位でも遮閉後外側または内側からの眼球運動が観察できれば斜視または斜位が疑われる．Cb：遮閉C-遮閉除去試験．片眼を遮閉し，単眼視の状態にし，その後遮閉を除いたとき，眼球の動きがあるかをみる．両眼開放で正位に戻るなら斜位，眼位ずれの状態であれば斜視となる．④小児問診票空欄に記入，または〇を付けてお答えください1．生まれた時の体重（g）2．出生週数（週日）3．自然分娩帝王切開その他（）4．発達の問題があれば教えてください（）5．全身疾患があれば教えてください（）6．現在，通院中の病気があれば教えてください（）7．家族歴（両親や兄弟などが病気を患っている）があれば教えてください（）8．今日は誰と来ましたか？父母祖父母その他（）9．一緒に住んでいる人は誰ですか？父母祖父母その他（）10．本日，母子手帳は持参されていますか？はいいいえ11．聞きたいことがあれば，自由に書いてください（）図3当院の小児患者への問診票どんな斜視が気になるか（水平・垂直の合併の場合，医学的には上下の異常が強くとも，両親は水平斜視を気にしていることがある）聞いておくと，手術の場合，患者・家族とのコミュニケーションがとりやすくなる．また，誰と来たか，家族構成を聞いておくと，原因として心因性を考察するにあたり一助となる．表1小児における手術適応外斜視・複視あり間欠性外斜視が恒常性外斜視へと悪化斜位時の両眼視機能が低下1日の半分以上で外斜視内斜視・整容面での治療希望・眼精疲労後天共同性内斜視（用語解説参照）で生活指導，適正眼鏡装用後も改善なし下斜筋過動が顕著顕著な首かしげ上下斜視abcd図4下斜筋過動の定量健眼（左眼）を外転外眼角まで外転，固視させ，右眼（内転眼）の下斜筋過動を評価する．Ca：下斜筋過動＋1：健眼が外転したとき，内転眼がわずかに内上転する．外転眼が上外方視したとき，さらに内上転が観察される．Cb：下斜筋過動＋2：健眼が外眼角まで外転したとき，内転眼が内上転する．Cc：下斜筋過動＋3：健眼の外転時，明らかに内転眼が内上転する．d：下斜筋過動＋4：健眼の外転時，内転眼が上転するほど過動する．下斜筋の作用領域で上転するため内転時に外転してしまうことがある．■用語解説■後天共同性内斜視：後天性に内斜視が発症する病態として急性後天性内斜視が存在するが13），その報告はC100年前のものであり，時代背景や生活様式の変化のため，現在では既報の診断基準に当てはまらない患者が多く存在している．昨今，調節輻湊など，機能的な異常による疾患の代表例として後天共同性内斜視（acquiredCcomitantesotropia：ACE）という疾患が存在することが報告されている．ACEとは，急性に限らず，後天性に発症した内斜視により複視を訴える疾患で，近年増加している14,15）．近代化に伴う近見作業時間の増加，社会的生活環境の大きな変化が病態を変化させている可能性が考えられている．原因は，デジタルデバイスを使用した近見作業時間の増加16），近視の低矯正による輻湊と調節のアンバランスなどの報告がある．-

学童への眼鏡処方のタイミングと処方の留意点TimingandTipsforPrescribingSpectaclesinChildrenwithMyopia長谷部聡＊はじめに表1文部科学省の視力判定区分ボストンの科学記者Dolginが「パンデミック」と称した近視人口の増加1）は，わが国も例外ではない．文部科学省の統計をみると，COVID-19に対する全国的な学級閉鎖や，黒板の代わりにタブレットを使う授業（GIGA構想）など，子どもを取り巻く視覚環境の激変により，近視人口の増加傾向はさらに加速しているようにみえる．一方，デフォーカス組み込み型（defocusincorpo-判定区分視力症状A1.0以上後ろの席から黒板の文字がよく見えるB0.9～0.7後ろの席から黒板の文字がほとんど見えるC0.7～0.3後ろの席では黒板の文字が見えにくいD0.3未満前の席でも黒板の文字が十分見えない2.0ratedmultiplesegments：DIMS）レンズなど特殊眼鏡0Dは近視進行速度を半減することが報告されており2），小1.0児の近視に対する関心はにわかに高まっている．こうした時代の流れを受け，日本弱視斜視学会，日本小児眼科学会，日本近視学会，日本眼光学学会，日本視視力－0.5D0.5能訓練士協会の5団体は合同で「小児眼鏡処方の手引き」が作成され，『日本眼科学会雑誌』に掲載される予定である．しかし，眼鏡処方の方法論については眼科医の間でも伝統や流派がみられ，必ずしも意見の一致がみられてないのが現状である．本稿では，近視眼鏡を中心に，眼鏡処方のタイミングと留意点について筆者の考えを述べる．I眼鏡処方のタイミングまず，古くから利用されている文部科学省の視力判定区分（表1）を考えてみる．ここでは，視力0.7以上ならば教室の後ろの席から黒板に書かれた文字が読める．－1D0.2－2D12345瞳孔径（mm）678図1瞳孔径と視力の関係（文献3より改変引用）つまり，視力0.7が眼鏡処方のタイミングを決める一つの目安となっている．また，視力0.3～0.7は，必要に応じて眼鏡を使用することになっているので，少なくとも眼鏡を持っておくべきであろう．しかし，この判定区分は，現象の一側面をみているに＊SatoshiHasebe：川崎医科大学眼科学2〔別刷請求先〕長谷部聡：〒700-8505岡山市北区中山下2-6-1川崎医科大学眼科学20910-1810/23/\100/頁/JCOPY（35）467商品名1％アトロピン点眼液1％サイプレジン点眼液0.4％ミドリンP点眼液使用法1日3回3～5日間10分間隔で2回点眼点眼開始60分後5分間隔で2回点眼点眼開始30分後効果強力強力不完全持続時間10～15日1～2日3～6時間おもな副作用羞明，近見障害心悸亢進頭痛，発熱顔面紅潮羞明，近見障害心悸亢進羞明，近見障害図2調節麻痺薬の比較bc中和同行図3動的検影法による他覚的調節検査検者はレチノスコープ（R）と調節視標（T）を手に持ち，検眼に近づく．眼底反射が中和から逆行に変わる位置が，調節近点NPA（m）であり，その逆数が調節力（D）である．図は正視眼での検査を示す．中和bc中和逆行図4動的検影法による調節遠点（近視度数）の評価検者はレチノスコープ（R）と調節視標（T）を手に持ち，視標を見るように促しながら，ゆっくり検眼から遠ざかる．眼底反射が中和から逆行に変わる位置が調節遠点CFPA（m）であり，その逆数が近視度数（D）である．水平経線における評価を示す．中和まで逆行，そこではじめて中和がみられればC.5Dの近視である．ただし上記の情報は，スキャンを行う経線方向に限定される．つまり，スキャンの方向を変えて乱視の有無を調べる必要がある．ここが検影法の厄介な部分であるが，乱視度数に対する調節の影響は球面度数に比べて小さい．あらかじめ自動レフラクトメータ検査で一定の乱視があると考えられる場合には，得られた値をもとに円柱レンズで完全矯正を行い，検査用眼鏡枠の上から動的検影法を行うのも効率的である．CV患児や保護者に対する説明眼鏡装用を勧めるとき，患児や保護者の反応はさまざまである．弱視や斜視がみられる場合を除けば，眼鏡を装用しないことによって永続的な障害が起こるわけではない．最終的には眼鏡を作るかどうかの判断は患児や保護者の権利であり，自己責任である．提案はするが強制する必要ない．一般的に近視は成長とともに進行するため，こうした議論はやがて時間が解決してくれる．患児のなかには，裸眼視力が悪いにもかかわらず，「ちゃんと見えているので眼鏡は必要ない」と主張する場合も多い．近視による視力障害は緩徐に進むため，「見えにくさ」を実感できないためと思われる．このような場合は，「とりあえずよく見える眼鏡を持っておいて，必要なときだけ使用すればよい」と提案する．数カ月後，来院する頃には，眼鏡を上手に使いこなしているはずである．CVI経過観察－近視低矯正のスクリーニング近視眼鏡を使用する学童は，1年間に平均C.0.7Dの近視進行がみられ，なかにはC.1.5Dを超える児もまれではない7）．眼鏡を処方したあとも定期的に経過観察を行い，眼鏡度数を確認することが望ましい．その目的にも動的検影法は有用である．手持ちの眼鏡を装着させ（オーバーレフラクション），同様に動的検影法を行う．距離C1Cmでスキャンを行い眼底からの反射光が中和のパターンを示せば，眼鏡には少なくてもC1Dを超える残余近視，つまり低矯正はないと判断できる．眼鏡視力が良好であれば，そのまま眼鏡を継続するよう伝える．もしC1Cmで逆行がみられれば，眼鏡にはC1Dを超える低矯正がある．50Ccmの距離でもなお逆行がみられれば，低矯正は.2Dを超えており，眼鏡を作り直す必要がある．CVII乱視矯正の考え方筆者が研修医の頃，つまり自動レフラクトメータが初めて登場した時代であるが，「乱視は，試し掛けの結果を参考にしながら，控えめに矯正するのがよい」と教わった．また「乱視軸がC90°またはC180°に近い場合，小角度の斜乱視であれば，これを無視してC90°またはC180°として眼鏡処方すべき」と指導された．しかし筆者は，とくに小児では，なるべく乱視は完全矯正をめざしている．第一の理由は，小児では感覚的順応力が強く，経線不等像視がもたらす空間感覚異常に速やかに順応できるためである．眼鏡レンズは角膜頂点から約C12Cmm前方に置かれるため，レンズ度数に応じてサイズ効果がある．これは球面レンズばかりでなく，円柱レンズでもみられる．図5は，円柱レンズ（凹レンズ）によるサイズ効果を示したものである．軸がC180°なら図形は上下に圧縮，軸がC90°なら水平方向に圧縮されて見える．興味深いのは軸が斜めの場合で，軸がC135°であれば，垂直線は反時計回転で傾斜，軸がC45°であれば，時計回転で傾斜して見える．像の歪は小さい（1.25％/D）が，歪み方が左右の眼で一致しないとき（経線不等像視），円柱レンズの度数や軸角度に応じて強い空間感覚の異常が生じることがある6）．空間感覚異常には回転ドア感覚とスラント感覚のC2種類あり，通常，両者は混在する．それぞれ図6,7に，ステレオグラムとして例を示した．前者は，水平方向の経線不等像視によるもので，図形は中央の固視点を通る垂直線を軸として奥行き方向に傾斜して知覚される．後者は，斜め方向に直行する経線不等像視によるもので，図形は固視点を通る水平線を軸として奥行き方向に傾斜して知覚される．柱が傾いて見える，平坦な道路が坂道に見えるなどの異常感覚を引き起こし，経験的に成人では感覚的順応が起こりにくいことが知られている．この470あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023（38）図5円柱レンズ（凹レンズ）による画像の歪図6回転ドア感覚のステレオグラム寄り目で両眼視するとC3つの円が見える．中央の画像は奥行方向に傾斜して知覚される．たとえば右眼にC.2Dの円柱レンズを軸C90°，左眼にCplaneのレンズで処方する場合にみられる．図7スラント感覚のステレオグラム三つの円の中で中央の画像は，奥行方向に傾斜して知覚される．たとえば，右眼にC.2Dの円柱レンズを軸C45°で，左眼にC.2Dの円柱レンズを軸C135°で処方する場合にみられる．成人では順応がむずかしい．IX低矯正が必要な患児現実には，近視眼鏡を低矯正とすべき患児が一定数存在する．第一は，完全矯正眼鏡装用させた場合に，近見で内斜偏位が生じる患児である9）．0.3Cmの距離に置いた調節視標をしっかり見せながら，交代遮閉試験を行えば判断できる．このような患児ではCAC/A比が高いため，近見に際して過度の調節性輻湊が起こる．次に生じた内斜偏位を代償するための融像性開散運動が起こり，輻湊性調節を介して調節が抑制される．像のボケを避けようとすれば複視が生じ，複視を避けようとすれば像はボケる．感覚的なコンフリクトにより眼精疲労が起こり，眼鏡に装用することが困難になる場合がある．このような患児では，意図的に低矯正眼鏡を処方するか，または累進屈折力眼鏡を処方するのがよい10）．第二に，何らかの眼疾患により矯正視力が悪い（ロービジョン）患者があげられる11）．低視力者では，たとえ焦点誤差が生じても，像のボケを認知しにくい．眼球の焦点深度（depthCoffocus：DOF）が広くなるとみなすことができる．DOFの範囲内では低矯正であっても遠見での視力低下が自覚しにくく，近視眼鏡は低矯正とすることができる．一方，矯正視力が低いと調節反応が低下するため，近業時に調節ラグが増大する．低矯正分だけ調節必要量は減るため，近見視力の改善が期待できる．第三は，自覚的・他覚的屈折検査のデータに大きなばらつきがみられ，検査の信頼性が乏しい場合である．固視不良や眼振が例としてあげられる．このような患児では，近視眼鏡を意図的に低矯正とすることで，過矯正に対する安全マージンを確保できる．乱視矯正の場合も，乱視軸データに大きなばらつきがみられる場合は，円柱度数を完全矯正すると，軸の誤差の程度に応じて強い残余乱視を作ることがある．軸の誤差がC30°を超えれば，円柱レンズの処方は逆に乱視を増やす方向に作用する．等価球面度数を一定に保ちながら（最小錯乱円を網膜上においたまま），円柱度数を減らすとよい．おわりに筆者は，診療の多忙を理由に，つい眼鏡処方を視能訓練士任せにすることがある．しかし，彼らによって提案された眼鏡処方箋が適切かどうか，診察室において，動的検影法を用いて最終確認することにしている．検影法は仕組みこそ単純であるが，調節検査に始まって斜視・弱視のスクリーニング，ひいては乳児の他覚的視力検査に至るまで，先人のさまざまなアイデアに満ちている．また，医師が直接，眼底反射の動きを眼で見て判断できる．ブラックボックスと化した自動レフラクトメータとは，別の意味で信頼できる検査法である．もしレチノスコープが引き出しの底に眠ったままになっているなら，小児の眼鏡処方に活用してはどうだろうか．文献1）DolginE：Themyopiaboom.NatureC519：276-278,C20152）LamCSY,TangWC,TseDYYetal：Defocusincorporat-edCmultiplesegments（DIMS）spectacleClensesCslowCmyo-piaCprogression：aC2-yearCrandomisedCclinicalCtrial.CBrJOphthalmol104：363-368,C20203）AtchisonCDA,CCharmanCWN,CWoodsRL：SubjectiveCdepth-of-focusCofCtheCeye.COptomCVisCSciC74：511-520,C19974）HunterDG：Dynamicretinoscopy：themissingdata.SurvOphthalmolC46：269-274,C20015）GuytonDL：Prescribingcylinders：theproblemofdistor-tion.SurvOphthalmolC22：177-188,C19776）ChungCK,CMohidinCN,CO’LearyDJ：UndercorrectionCofCmyopiaenhancesratherthaninhibitsmyopiaprogression.VisionResC42：2555-2559,C20027）HasebeCS,COhtsukiCH,CNonakaCTCetal：E.ectCofCprogres-siveCadditionClensesConCmyopiaCprogressionCinCJapanesechildren：aCprospective,Crandomized,Cdouble-masked,Ccrossovertrial.InvestOphthalmolVisSciC49：2781-2789,C20088）AdlerCD,CMillodotM：TheCpossibleCe.ectCofCundercorrec-tionConCmyopicCprogressionCinCchildren.CClinCExpCOptomC89：315-321,C20069）WallineCJJ,CLindsleyCK,CVedulaCSSCetal：InterventionsCtoCslowprogressionofmyopiainchildren.CochraneDatabaseSystRevC7：CD004916,C201110）HasebeCS,CNonakaCF,CNakatsukaCCCetal：MyopiaCcontrolCtrialCwithCprogressiveCadditionClensesCinCJapaneseCschool-children：baselinemeasuresofrefraction,accommodation,andheterophoria.JpnJOphthalmol49：23-30,C200511）BerntsenDA,SinnottLT,MuttiDOetal：ArandomizedtrialusingprogressiveadditionlensestoevaluatetheoriesofCmyopiaCprogressionCinCchildrenCwithCaChighClagCofCaccommodation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：640-649,C2012C（41）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C473

眼科学校医の役割RoleoftheOphthalmologistsinSchoolHealth近藤永子＊はじめに学校医の職務にすべての眼科医がかかわっているわけではない．しかし，現在担当していなくても，若い先生の中にはいずれ学校医になったり，勤務医でも学校医の職務につくこともありえる．また，学校での健診後の精査は地域の病院やクリニックで行うので，学校において児童生徒に対して，どのような目的でどのような検査が行われているのかを知ることは，日ごろの診療のためにも大切なことである．すべての眼科医に学校医の役割と内容を理解してもらいたく，できるだけわかりやすく解説する．I学校医（眼科学校医）とは1.学校保健の歴史－健康診断の始まりと学校医設置現在の学校における健康診断の始まりは，明治11（1878）年まで遡る．当時児童生徒らの中に病弱な者やそれにより休学や死亡する者が多く，その対応策として西洋体操が取り入れられた．その効果判定の目的として行われた体格や体力の測定「活力検査」が健康診断の始まりといわれる．明治21（1879）年に視力，明治30（1897）年には眼疾が検査項目に加わり，明治31（1898）年に「学校医制度」が創設された．大正9（1920）年には，これまでの環境衛生第一から個々の児童生徒らの健康状態の把握・指導管理へと移行し，事後措置の規定が加わった．そして，昭和33（1958）年に「学校保健法」（現「学校保健安全法」）が制定され，「身体検査」が「健康診断」に改められた．そこで，学校保健全般にかかわる医療関係の専門職として，学校医，学校歯科医および学校薬剤師（総称して「学校3師」といわれる）について，その設置が法令で定められた（学校保健安全法第23条）．その職務についても施行規則第22条で明確にされ，表1に眼科に関連づけたおもな職務を示す1）．ちなみに学校保健に携わる医師は「学校医」とだけあり，とくに科を規定しているものではない．実際内科，小児科，眼科，耳鼻咽喉科などの医師がおもに携わっている．すなわち，法令上は「眼科学校医」という言葉はないのである．平成20～21年にかけて学校現場では，情報化，少子化など社会環境や生活様式の急激な変化に伴い，児童生徒らの健やかな成長のうえで，単に体だけでなく心の健康についても課題として認識されるようになった．これを受けて「学校保健法」が改訂され，新たな時代の学校保健，学校安全について定めた「学校保健安全法」が平成21年4月1日に施行された．なお，これら学校保健の変遷についての詳細は文献2の巻末資料を参照されたい．2.学校保健における学校医の役割前述のように学校保健の歴史は非常に古く，その時代に合わせて児童生徒らの健康増進を図ってきた公衆衛生の一つであり，地域医療の大きな柱となっている．新しい学校保健安全法においては，「養護教諭その他＊NagakoKondo：眼科三宅病院〔別刷請求先〕近藤永子：〒462-0825愛知県名古屋市北区大曽根3-14-20眼科三宅病院0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（27）459表1学校医の職務学校保健安全法施行規則第22条第1項学校医（眼科）のおもな職務1．学校保健計画および学校安全計画の立案に参与すること学校保健委員会をはじめ，学校医（眼科）として次年度計画に対する要望を学校長に伝えておく．2．学校の環境衛生の維持および改善に関し，学校薬剤師と協力して，必要な指導および助言を行うこと教室の照度・照明，プールの衛生管理（塩素濃度，ゴーグルの使用，洗眼器），教室の机・椅子の選択，教室のICT化による視環境，運動場のラインに使用する炭酸カルシウム，色のバリアフリーなどについて必要な指導と助言を行う．3．法第8条の健康相談に従事すること視力，色覚をはじめ眼科に関連する健康相談日を設定する．眼科健診後の時間を利用してもよい．4．法第9条の保健指導に従事すること健診時にたとえばCLの装用指導をアドバイスすることもこれにあたる．また受診勧奨で受診した児童生徒らには事後措置として保健指導に配慮する．5．法第13条の健康診断に従事すること感染性眼疾患，その他外眼部疾患および眼位の異常等に注意する．6．法第14条の疾病の予防処置に従事すること感染症の予防と早期発見の方法を指導する．7．法第2章第4節の感染症の予防に関し必要な指導および助言を行い，並びに学校における感染症および食中毒の予防処置に従事すること感染症発生時には出席停止（法19条）と休業（法20条）の要否（規則19条）とその期間（規則20条）などについて指導助言する．8．校長の求めにより，救急処置に従事すること緊急時の電話による指導助言なども含めて，応需態勢をとっておく．9．市町村の教育委員会または学校の設置者の求めにより，法第11条の健康診断または法第15条第1項の健康診断に従事すること法11条は就学時の健康診断，法15条は職員の健康診断である．健康教育の場として活用する．10．必要に応じ，学校における保健管理に関する専門的事項に関する指導に従事すること学校保健委員会に出席して指導助言する．機会があれば児童生徒への講話，保護者への講演，教職員との懇談などを行う．（文献1より許可を得て引用）保健調査（アンケート）小学校，中学校，高等学校，高等専門学校…全学年幼稚園，大学…必要と認めるとき視力：おもに養護教諭などの学校の先生で行われる予診的検査370方式裸眼の者裸眼視力幼稚園～高等学校…全学年眼鏡等を矯正視力大学…省略可している者＊眼鏡等をしている場合は，裸眼視力は省略可眼の疾病および異常：定期健康診断時に学校医が行う幼稚園から大学生まで，ほぼ全員に実施される図1定期健康診断の検査項目および実施学年視力判定の手順：370方式正しい判別：上下左右4方向のうち3方向以上を正答した場合判別できない：上下左右4方向のうち2方向以下しか正答できない場合使用視標0.3判定結果DC区分0.3未満0.6～0.3事後措置等図2視力判定の手順（370方式）0.3の視標でC4方向のうち正答がC2方向以下の場合は「判別できない」とし，「D」と判定する．4方向のうちC3方向を正答できれば「正しい判別」と判定し，次にC0.7の視標にうつる．0.7の視標で同じく「判別できない」なら「C」と判定し，「正しい判別」と判定しC1.0の視標にうつる．1.0の視標でも同様に「判別できない」なら「B」と判定し，「正しく判別」できれば「A」と判定する．ただし，現場の状況などを考慮し視標をC1.0C→C0の状況C0.3の順に使用することも差し支えない．0.71.0図3見え方のABCD（文献C1より改変引用）020406080100（％）図4眼科学校医設置割合日本眼科医会の調査3）において，都道府県眼科医会学校保健担当役員向けに公立学校での眼科学校医設置状況につきアンケートを行った．回答したC43都道府県のうち，小学校では学校総数C16,449校のうちC12,966校（78.8％），中学校では7,809校のうちC6,167校（79.0％），高校ではC3,443校のうち2,584校（75.1％）であった．（文献C3より許可を得て引用）全体（n＝294）6.510.215.019.49.929.39.9020406080100（％）■1校■2校■3校■4校■5校■6～9校■10校以上図51人あたりの担当学校数日本眼科医会の調査3）において，一般CA会員の約C10％を任意抽出しアンケートを行った．「学校医をしている」と回答した眼科医C1人が担当する学校数の平均はC4.6校であった．（文献C3より許可を得て引用）では，眼科医C1人が担当する学校数の平均はC4.6校（園）であった．図5はC1人あたりの担当学校数であり，約C4割の眼科学校医がC6校以上を担当しており，なかには10校以上担当していた医師もいた（9.9％）．前述のように眼科学校医が必要ではあるが，実際はC1人の眼科学校医にかなり負担がかかっている．健診の時期は法律で定められており，その限られた期間内に学校行事を考慮しながら養護教諭と相談し日程のやりくりをしなければならない．担当校が多ければさらにむずかしいのは容易に想像できる．コロナ禍において例外的に健康診断の期間延長が認められたことで，複数校ある学校健診の予定が少し立てやすかったという経験をした学校医もいたのではないだろうか．前述のようにC1人あたりの担当学校数がC10校以上という学校医もいて，学校医不足が指摘されている．その一方で，「学校医をしていない」と答えたC16.2％のうち，43.9％が学校医をしていない理由を「地区に眼科医が多いため」と答えた3）．このように，学校医不足に関してはかなり地域差があると思われる．これは眼科医の地域偏在などもあり，同じ都道府県内でも差がある．地域によっては開業医に限らず，勤務医の協力を得ながら行わないと成り立たないところもあり，実際，大学病院などに委託している例があるようである．地域の市民病院や総合病院など，協力が得られれば地域医療貢献の一環として携わってもらうこともあるだろう．また，今後は地域の勤務医を退職した医師で，希望があれば学校医として活動してもらえるような制度があってもよいのではないかと考える．眼科学校医不足や地域偏在について，眼科学校保健がすべての地域で円滑に行われるように今後の対策が望まれる．C4.新しい時代の眼科学校保健眼科の診療は診断機器の進歩によりこの数十年でかなり変化した．しかし，学校保健における眼科健診は，時間や場所の制約もあり，以前のスタイルと変わっていない．ただし，眼科医だからこそできる学校健診の意義があるのではないだろうか．内容についてはその時代にあわせて変化させていくことが望まれる．とくに学校医の役割の一つである健康教育において，健康や病気に関する知識だけでなく，予防に必要な生活習慣や行動を身に着け，それを将来にわたり継続させる力を獲得させる教育が求められる．本誌が発行されるC2023年C4月には「こども家庭庁」が創設される．社会全体で子どもの成長を後押しすべく，学校保健においても新しい変化を及ぼすことを期待したい．おわりに学校医の役割，学校における健康診断，学校医の抱える問題や今後の課題について解説した．成長期にある児童生徒が等しく眼科的な検査を受けることができる学校健診は非常に重要な機会である．眼科学校医は視覚の専門家として児童生徒の検査に直接かかわるだけでなく，教育的な役割を果たしている．それは，子どもたちが将来にわたり自身の眼に対して健康な状態を保つことを一人一人が意識できるよう，「健康リテラシー」を身につけるための大切なサポートである．眼科医の診療専門分野は細分化されつつあるが，眼科学校保健の内容はすべての眼科医が知っておくべき子どもの診療の基本でもある．一人でも多くの眼科医が眼を守る専門家として学校保健の大切さを理解し，学校医活動に積極的にかかわっていただければ幸いである．謝辞：本稿に貴重なご助言を賜った日本眼科医会常任理事柏井真理子先生に深謝いたします．文献1）日本眼科医会平成C26・27年度学校保健部編：眼科学校保健資料集．日本眼科医会，20162）日本学校保健会保健診断調査研究小委員会：児童生徒等の健康診断マニュアル．平成C27年度改訂．日本学校保健会，C20153）柏井真理子，宮浦徹，大藪由布子：眼科学校保健に関する全国調査の報告（平成C29年度調査）．日本の眼科C9：C1274-1290,C2018参考文献柏井真理子：眼科学校保健総論学校健診─学校医の役割─．MBOCULISTAC103：1-8,C2021（33）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C465

就学時健診における発達障害児の視力検査HealthExaminationwhenEnteringSchool-VisualAcuityMeasurementsforChildrenwithDevelopmentalDisorders森隆史＊はじめに就学時健康診断（以下，健診）は文部科学省の管轄にあり，学校保健安全法により実施が規定されている．出生後から乳幼児期に行われてきた母子保健法による健康診査（以下，健診）では，疾患の早期発見と早期治療が健診の目的であったのに対して，就学時健診では，義務教育に入るにあたって，支障なく学校生活をおくることができる身体状態かを判定し，必要に応じて適切な就学環境を整えることに主眼が置かれる．就学時健診は，小学校に入学する前年に，居住区の小学校を会場として，集団健診として行われるのが通常である．したがって，子どもの発達や成長に悩んでいる保護者にとっては参加しづらい状況で実施される．このような背景で集団健診を受診しなかった幼児や，集団健診での視力検査ができなかった幼児に対しても，学校生活に必要な視機能があるのかの判断が求められる．本稿では，就学先の相談に眼科医がかかわることを想定し，就学時健診の視力評価の位置づけとその目的を記述するとともに，ときに集団健診での対応が困難である発達障害をもつ小児の視力検査について解説する．I就学時健診の位置づけとその目的就学時健診にかかわる法律を抜粋して表1にまとめる．就学時の健康診断は，学校保健安全法第11条，第12条に定められた法定健診のひとつである．就学時健診は，市（特別区を含む）町村の教育委員会の任務として，学校教育法第17条に定められた義務教育諸学校への初めての就学にあたって，疾患に対する適切な治療や身体障害・発達障害に対する教育相談・就学支援に結びつけるために実施されている（表2）1）．就学時健診では，就学予定者の心身の状態を把握するとともに，学校生活・日常生活に支障となる疾病や障害のスクリーニングが行われる．児童の発達障害を早期に発見するために，発達障害者支援法第5条の第1項では母子保健法での乳幼児健診，第2項では学校保健安全法での就学時健診で十分に留意されなければならないと規定されている．II就学時健診での視力検査就学時健診での視力検査の実施については，学校保健安全法施行令および規則に定められている．視力は就学後の学習のみならず日常生活に影響を与えるため，就学前に適切に把握されなければならない．また，就学時健診は3歳児健診で指摘されなかった弱視を発見する機会としても重要である．視力検査は，就学後の学校健診での視力検査と同様に，普通学校の通常学級での学習に支障のない見え方であるかどうかを判定する方法により，健診会場で実際に測定することが原則となっている．標準的な視力検査は，Landolt環の単独視標の0.3，0.7，1.0を使用した字ひとつ視力5mでの遠方視力検査である．上下左右4＊TakafumiMori：福島県立医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕森隆史：〒960-1295福島市光が丘1福島県立医科大学眼科学講座0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（21）453表1就学時健診にかかわる法律就学時健診.学校保健安全法第十一条市（特別区を含む．以下同じ．）町村の教育委員会は，学校教育法第十七条第一項の規定により翌学年の初めから同項に規定する学校に就学させるべき者で，当該市町村の区域内に住所を有するものの就学に当たって，その健康診断を行わなければならない．.学校保健安全法第十二条市町村の教育委員会は，前条の健康診断の結果に基づき，治療を勧告し，保健上必要な助言を行い，及び学校教育法第十七条第一項に規定する義務の猶予若しくは免除又は特別支援学校への就学に関し指導を行う等適切な措置をとらなければならない．視力検査.学校保健安全法施行規則第三条第四項視力は，国際標準に準拠した視力表を用いて左右各別に裸眼視力を検査し，眼鏡を使用している者については，当該眼鏡を使用している場合の矯正視力についても検査する．義務教育.学校教育法第十七条第一項保護者は，子の満六歳に達した日の翌日以後における最初の学年の初めから，満十二歳に達した日の属する学年の終わりまで，これを小学校，義務教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部に就学させる義務を負う．ただし，子が，満十二歳に達した日の属する学年の終わりまでに小学校の課程，義務教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部の課程を修了しないときは，満十五歳に達した日の属する学年の終わり（それまでの間においてこれらの課程を修了したときは，その修了した日の属する学年の終わり）までとする．発達障害の早期発見.発達障害者支援法第五条第二項市町村の教育委員会は，学校保健安全法（昭和三十三年法律第五十六号）第十一条に規定する健康診断を行うに当たり，発達障害の早期発見に十分留意しなければならない．表2就学時健診の目的①学校教育を受けるにあたり，幼児等の健康上の課題について保護者及び本人の認識と関心を深めること．②疾病又は異常を有する就学予定者については，入学時までに必要な治療をし，あるいは生活規正を適正にする等により，健康な状態もしくは就学が可能となる心身の状態で入学するよう努めること．③就学時の健康診断は，学校生活や日常生活に支障となるような疾病等の疑いがある者及び視覚障害者，聴覚障害者，知的障害者，肢体不自由者，病弱者（身体虚弱者を含む），その他心身の疾病及び異常の疑いのある者をスクリーニングし，適切な治療の勧告，保健上の助言及び就学支援等に結び付けること．（文献1より抜粋）支障はないとされている．D，C，Bはすべて眼科への受診勧告となる．1.0を「正しく判別」したものはA判定とされ，受診勧告は行われない．学校教育における視覚障害者の定義は，学校教育法施行令第22条にて，「両眼の視力がおおむね0.3未満のもの又は視力以外の視機能障害が高度のもののうち，拡大鏡等の使用によっても通常の文字，図形等の視覚による認識が不可能又は著しく困難な程度のもの」とされている．このような児では就学先について，教育委員会は保護者の意見を聞いて適切に対処する必要がある．一方で，このような児が受診した際，われわれ眼科医は，視力・視野などの正確な視機能を評価し，原因疾患の診断を行うとともに，適切な眼鏡やコンタクトレンズでの屈折矯正に加えて，視覚障害についての教育相談・就学支援のセンター的機能を担っている地域の視覚支援学校などの教育機関と連携して，就学に必要な補助具の選定や拡大教科書，ICT（informationandcommunicationtechnology）機器の活用について助言を行う．自院での対応が困難な場合には，小児眼科専門医に紹介して対応を依頼するのがよいと考える．また，視覚認知がむずかしい小児のなかには，単一の要因でなく，機能的弱視や器質的弱視に発達障害・知的障害などがかかわっている場合があることに配慮が必要である．III発達障害児の視力検査1.検査時の留意点発達障害児の視力検査で配慮すべきことは，障害者差別解消法での合理的配慮と共通している．また，視力検査の実施方法は，低年齢の幼児の検査と共通するものが多い．言語発達は知的障害の程度によって，まったく発語がない段階から，単語で話す，簡単な文で話す，日常生活の会話ができる，社会性のあるやり取りができる，書きことばが使える段階までさまざまである．したがって，その児がどの程度の言語能力をもっているのかを推測するために，検査室に呼び入れてから対面するまでの児と保護者とのやり取りを観察し，明るい挨拶で声がけして，その反応を確認する．着ている服や身に着けているものについて，褒めながら簡単な質問をしてみると，オウム返しでないか，こだわりが強そうかの推測ができる．それに加えて，われわれ検査者が発達障害の児に対応する際には，その行動の特徴を知っている必要がある．乳児期に言語を発するまでは言葉によらないコミュニケーションが重要であることと同様に，発達障害では表情や身振り，手まねなどのボディーランゲージを用いて音声言語での意思伝達の不足を補助する．また，検査者が発声する音声言語では，曖昧な表現を避け，短く，わかりやすく，はっきりと話すことを心がける．しかし，自閉症スペクトラム障害では，相手の表情や身振りから意図をくみ取り，情緒的な交流をすることがむずかしいのが特徴である．また，大きな声が恐怖となる聴覚過敏にも，声がけのときは注意が必要である2,3）．2.検査を円滑に進めるための工夫音声言語で説明する際には，写真や絵カードなどの視覚素材をあわせて用いることが有効である．口から出た言葉はすぐに消えるが，視覚素材からだとゆっくりと時間をかけて，それが表していることを理解することができる（図1）．今日，病院に来て，どんな人に会うのか，自分はどんなことをやるのか，あるいは，どんなことをされるのか，そして，いつ終わるのかを順序立てて児に説明し，ゴールに向かって一つずつ達成する動機づけをする．また，一つのことができた達成感が，次の検査への動機づけとなるので，できたことを褒め，喜びを得させることが，検査可能率の向上に役立つ（図2）．重度の知的障害の場合には，視力検査は自覚的には困難であるため，「テラーアキュイティカード」（TellerAcuityCards）などのpreferentiallooking（PL）法を用いた行動観察によって他覚的に視力を測定する．特定の物にしか興味を示さず，視標では興味をひくことができない場合には，児の好きな玩具などを視反応の確認に用いる．また，知的障害では，周囲の環境に慣れるための時間や繰り返しの機会を設ける必要がある．初診時にはまったくコミュニケーションが取れなかった場合でも，保護者に日常の児の様子を聞いて，普段は意思表示ができているようであれば，初診時には児の嫌がることはせ（23）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023455図1絵カードa：視力検査．b：それ以外にやらなければならないこと．図2スケジュール確認a：今日のやることとその順番．b：できたところに印をつける．図3『たべたのだれかな？』絵本の表紙（a）と近方視力検査の練習（b）．図4絵視標による視力検査視力検査装置以外には注意が向かないように配慮した検査室．a：絵合わせでの回答．b：ジェスチャーでの回答．

3歳児健診への屈折検査の導入と精度管理に向けてIntroductionandAccuracyControlofRefractionTestingina3-Year-OldChild’sHealthCheckup板倉麻理子＊はじめに弱視の子どもの割合は約2％と報告されているが1），視力検査は自覚的な要素が大きく，幼児では検査が正しくできないことも多いため，眼科アンケートと家庭での視力検査の結果から要精密検査かを判定している自治体では，弱視の見逃しが問題となってきた2～4）．視覚の発達にはタイムリミットがある．視覚感受性期に正常に脳の視覚領域が発達しなければ，生涯弱視になるおそれがある．手遅れにならないよう，弱視は3歳児健康診査（以下，健診）で発見し治療を開始すべきである．また，両眼視機能も，物を両眼で同時に見ることで発達する．脳の感受性が高い時期に斜視や不同視弱視などを発見して，治療を開始する必要がある．群馬県を例にみると，平成28年度の3歳児健康診査では従来行われてきた家庭での視力検査とアンケートによる眼科検査の結果，「視覚」で要医療と判定された児は全体の約0.1％しかなく，弱視のほとんどが見逃されていた4）．I屈折検査の必要性幼児は0.3程度の視力があれば日常生活は不自由なく送ることができる．弱視があっても普段の生活では何も症状がないため，家族も気づかないことが多い（図1）．また，3歳0カ月児のLandolt環を用いた視力検査の実施可能率は73.3％であり5），視力異常の検出を家庭での視力検査のみに期待するのは困難である．兵庫県宝塚市の3歳児視覚検査では，屈折検査で異常だった児の56.7％は家庭での視力検査では「見えた」と回答しており，さらに眼科精密検査で「弱視」と診断された児は，屈折検査では全例検出できたが，56.5％は家庭での視力検査で「見えた」と回答していて，家庭での視力検査のみでは見逃されてしまう症例があると報告されている6）．視力異常をより効率よく，見落としがないように検出するには，視力検査に加えて健診会場などにおける二次検査で屈折検査を実施することが有効である．視力0.5以上にもかかわらず比較的強い遠視眼がある場合などは一次検査で見落とされるため，その解決法として屈折検査の併施が望ましく，同時に，視力が測れない児において問題となる屈折異常の検出の可能性を高めるためにも屈折検査は大きな意味をもつ7）．令和3年に日本眼科医会から「3歳児健診における視覚検査マニュアル～屈折検査の導入に向けて～」が発刊され8），令和4年度には，厚生労働省「母子保健対策強化事業」の補助金も決定したことから，スポットビジョンスクリーナー（SpotVisionScreener：SVS，ウェルチアレンジャパン社）やプラスオプティクスA12（Plusoptix社），ビジョンスクリーナーS12C（同）など（図2），保健師や看護師でも簡単なトレーニングで精度の高い検査が可能なフォトスクリーナーによる屈折検査が保健センターでの二次検査に導入され，弱視などの要治療児発見率が向上している4,9～12）．SVSは2015年に＊MarikoItakura：前橋ミナミ眼科〔別刷請求先〕板倉麻理子：〒371-0814群馬県前橋市宮地町146-1前橋ミナミ眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（11）443幼児は視力が0.3程度あれば，生活に不自由がないため，周囲は異常に気づかない正常な見え方の例弱視児の見え方の例鳥さんいるね！ぼやけていても視力1.0イメージ鳥がいるとわかる視力0.3イメージ図1弱視児の見え方弱視の児は生まれてからずっとピントがぼやけた状態で過ごしているため，視力不良と訴えず，視力が0.3程度あれば不自由なく生活できるため，周囲もまったく気づかない場合がほとんどである．図2各種屈折検査（フォトスクリーニング）機器と検査の様子小型で持ち運びが可能で，視距離1mため調節の影響を受けにくい．ただし，屈折検査機器では視力そのものを評価することはできないため，屈折検査導入により視力検査を省略することはできない．PlusoptixビジョンスクリーナーS12Cスポットビジョンスクリーナー図3フォトスクリーナーの検査結果画面（自動判定機能付き）あらかじめ基準値を登録しておくと，自動で判定可能である．ただし，遠視や近視は等価球面度数で判定されるため，乱視の影響に注意が必要である．表1スポットビジョンスクリーナーの推奨判定基準基準自動判定機能の利用屈折（値は絶対値）斜視（度）遠視（等価球面度数）近視（等価球面度数）遠視（球面度数）近視（球面度数）乱視不同視垂直方向内側方向外側方向①現行基準≦可能2.50D1.25D──1.75D1.00D8°5°8°②学会推奨基準≦可能※2.50D2.00D──2.00D1.50D同上③球面度数を用いた基準＜付加──2.00D2.00D2.00D2.00D7°※あらかじめ手動で異常判定基準を変更しておく．自治体の状況に合わせて，どの基準を用いても構わない．学会推奨基準は，現行基準よりも偽陽性が少なくなるよう設定されているため，偽陰性に注意が必要である．スポットビジョンスクリーナーによる斜視の検査では，間欠性斜視など眼位が変動するタイプの斜視は検査の際に検出できないことがある．３歳児健康診査眼科精密検査依頼票兼結果報告書眼科医療機関担当医様○○市長○○○○下記の方について、３歳児健康診査を実施しましたところ、眼科検査において、異常所見を認めました。つきましては、精密検査を実施いただき、その結果を精密検査結果報告書にて報告をお願い致します。１．視力検査□異常なし□異常あり（右眼・左眼・両眼）□検査不可２．屈折検査添付のとおり３．視覚アンケート□異常なし□異常あり（該当項目）４．その他（）発行番号健診日西暦年月日精密検査結果報告書（眼科）ふりがな性別生年月日氏名男・女年月日視力・屈折値（測定不可の場合は斜線）裸眼視力矯正視力球面度数円柱度数調節麻痺点眼右□あり所見□なし左その他所見□アレルギー性結膜炎□眼瞼皮膚炎□霰粒腫□麦粒腫□睫毛内反□眼瞼下垂□眼位異常□その他（）１屈折異常（弱視含まず）□遠視□近視□乱視２斜視（弱視含まず）□内斜視□外斜視□上下斜視□その他診断名３弱視□屈折異常弱視□不同視弱視□斜視弱視□形態覚遮断弱視４その他（）１異常なし２経過観察□弱視疑い□定期検査が必要総合判定□検査不可□その他()３要治療□眼鏡処方□眼鏡処方予定□その他()□他施設紹介（紹介先）受診年月日医療機関名西暦年月日医師名連絡先：○○市○○課図43歳児健康診査眼科精密検査依頼票兼結果報告書市町村内だけでなく都道府県単位で精度管理を行うために，共通の結果報告書様式を用いる．（「群馬県3歳児健康診査における眼科検査の手引き」より引用）図53歳児健康診査（視覚検査）集計表市町村で結果を取りまとめ，県に提出する．要観察は，視力検査ができなかった場合など，本来視力再検査や眼科精密検査が必要な場合が含まれる場合があり，適切な眼科受診のタイミングを逃すことにつながりかねない．二次検査の判定ができない場合には適切な次のアクションにつなげられる形で分類し，データを管理する必要がある．（「群馬県C3歳児健康診査における眼科検査の手引き」より引用）異常なし眼位検査検査不可異常あり異常なし屈折検査検査不可異常あり異常なし視力検査検査不可異常ありアンケート異常なし異常あり3歳児健診受診者数対象人数二次検査の判定結果異常なし要精検治療中三次（眼科精密検査）総合判定異常なし要観察要治療精密検査結果異常ありの内訳屈折異常（弱視含まず）人斜視（弱視含まず）人弱視人その他人弱視の内訳屈折異常弱視人不同視弱視人斜視弱視人形態覚遮断弱視人図63歳児眼科健診二次検査のフローチャート二次検査から眼科精密検査依頼票発行，結果報告書確認までの流れの例．保健センター精密検査機関精密検査No異常なしYes自院でNo紹介状作成治療可能専門医療機関紹介Yes治療・観察開始自治体に結果報告書を送付保健センター要精検児のデータ管理二次検査後2～3カ月No保護者にNo結果報告精検受診の受診済あり受診確認再勧奨YesYes保護者からの結果報告をデータ化データの集計・分析年度末の健診受診に係る精密検査の受診状況が十分把握できる時期（6月末）まで眼科からの結果報告書を待ってから，分析する．終了図7要精密検査となった場合のフローチャート眼科精密検査～診断後の流れの例．要精密検査となった児の眼科精密検査結果は，一覧表に取りまとめ，市町村単体だけでなく，より広域での精度管理を行う．–

3歳児健診での精密検査方法とみつけたい疾患ComprehensiveExaminationandDiseasesthatareDetectablebyVisionScreeningin3-Year-OldChildren林思音＊はじめに3歳児健康診査（以下，3歳児健診）は，法定健診としてすべての市区町村で義務づけられている．そして，9割以上の自治体では集団健診という形で実施されており1），視覚検査もまた，集団健診のなかで小児科医や保健師によって行われることが多い．したがって，眼科医が健診に加わるのは，精密検査からということになる．自治体から精密検査受診勧告を受けた児は，眼科外来やクリニックに個別に受診してくることになるが，来院する3歳児を目の前に，どのような疾患を想起するだろうか．2018年の日本眼科医会による3歳児健診実態調査報告2）では，健診で発見されるおもな疾患は屈折異常，弱視，斜視であったが，その他として眼振，眼瞼下垂，強膜疾患，水晶体疾患，眼底疾患なども報告されており，生後すぐから存在する器質的疾患もこの時期に発見されていることが示唆された．つまり，こうした疾患も念頭に，診察と検査に取り組むことが求められている．本稿では，疾患を発見するための検査とその評価方法，おもな疾患とその治療について紹介する．I検査手順健診で精密検査受診勧告を受けた児は，「精密検査依頼票および精密検査結果報告書」（以下，精密検査依頼票）（図1）3）が発行された後，1～3カ月後に眼科を受診する．検査手順の例を図2に掲載した．検査は待ち時間を合わせると2～3時間かかることが多いため，落ち着きがない児の場合は，2日に分けて検査を行うこともある（保護者と相談して決める）．1.診察・問診初めての診察の場合，成人ではいくつか検査を済ませてから診察することが多いが，乳幼児の場合は問診・診察から始めるとよい．診察でその児の発達や見え方の特徴を把握することは，その後の検査の組み立てに役立つ．問診は小児用の問診票をあらかじめ用意する（図3）．通常の問診内容に加えて，出生歴，発達の様子を確認する．加えて家族歴では，小児・若年期に白内障，緑内障，網膜芽細胞腫，網膜.離を発症した家族歴を聴取することで，重篤な器質的疾患の早期発見につながる．また，自由記載欄を設けておくと，保護者の抱えている心配・訴えを事前に把握できる．2.Redre.ex法検影法の際に使用するレチノスコープを用いた検査方法である．板付レンズを使用せず，網膜からの反射光の特徴（明るさ，左右差，混濁，異常な色調の有無）から眼異常を検出する．小児科医が行う乳児の視覚スクリーニングとして米国やスウェーデンなどで実施されており，とくに先天白内障，先天緑内障，そして網膜芽細胞腫といった乳幼児の重篤な器質的疾患の発見に効果があ＊ShionHayashi：国立成育医療研究センター眼科〔別刷請求先〕林思音：〒157-8535東京都世田谷区大蔵2-10-1国立成育医療研究センター眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）435図1精密検査依頼票および精密検査結果報告書の例（文献3より引用）る．眼科の精密検査時も，上述の疾患があると特徴的な3.両眼視機能検査所見を示すことから，疾患予測と検査組み立てに役立感覚融像は，弱視，斜視，屈折異常，視覚遮断で障害つ．光量は倒像鏡より少なく，細隙灯顕微鏡のように子される．RandotStereoTestやTitmusFlyTestによどもに近づく必要がないため，恐怖心を与えずに検査がる立体視の評価は，両眼視機能検査の重要な要素であ可能である．り，立体視が良好であれば正常眼位を維持できているこ436あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023（4）↓↓図2診察・検査の順番（例）診察・検査の順番は，施設の動線を考慮する．1日ですべてを行うことがむずかしい場合は，後日検査日を設けることもある．2日に分ける場合，保護者にあらかじめ説明する．図3小児の問診票の例図43歳児健診で発見された右眼先天白内障症例3歳C8カ月男児．それまで視力不良を指摘されたことはなかった．3歳時健診の際の家庭での視力検査で右眼視力不良が指摘され，精密検査にて先天白内障と診断された．術前矯正視力：右C0.1，左C0.9．Ca：右眼術中写真．層間白内障を認める．b：左眼術中写真．表1AmericanAcademyofOphthalmology（AAO）による3歳児の眼鏡処方の基準（屈折値は絶対値）両眼同等の屈折異常の場合近視遠視（斜視を伴わない）遠視（内斜視を伴う）乱視不同視（斜視を伴わない）近視遠視乱視2.50C.3.50C.1.50C.1.50C.2.50C.1.50C.1.50C.

小児の眼科健診と学校保健VisionScreeningforChildrenandSchoolHealth杉山能子＊佐藤美保＊＊わが国では，現在，さまざまな健康診査や健康診断（以下，健診）が行われていますが，乳幼児健診は母子保健法の下で，就学時健診と学校健診は学校保健法のもとで行われています．眼科領域では，乳児健診では先天白内障，乳児内斜視など早急に治療を要する疾患の発見が重要であり，1歳6カ月健診では斜視や強度の屈折異常の発見，3歳児健診では弱視の早期発見が重要です．1991年に3歳児健診に視覚検査が導入され，一次検査として家庭での視力検査が開始されました．しかし，保護者にとっても3歳児にとっても生まれて初めての視力検査を家庭で行うのは容易なことではありません．それでも各自治体が工夫を凝らした結果，3歳児健診の受診率は高く，家庭では検査できなくても，二次検査として保健センターで保健師らにより視力検査を行い，弱視の発見に努めてきました．視力検査に屈折検査を加えることにより，弱視の取りこぼしが少なくなるという多数のエビデンスも示されてはいましたが，屈折検査機器の取り扱いが日ごろから使いこなしている眼科のスタッフ以外にとってはむずかしいことや，得られたデータをどう判断すればよいのか，検査項目が増えるとマンパワーが不足する，機器購入にはお金がかかる，などの課題が解決されず，屈折検査の導入は長年見送られてきました．ところが，近年，屈折・眼位の自動判定機能付きフォトスクリーナーが普及して眼科スタッフでなくても短時間に検査が可能になったこと，2018年に成育基本法が成立したこと，さらに，2021年12月に（3歳児）健診への屈折機器整備等の国家予算が確定したことなどによって，屈折検査の導入に弾みがつきました．これによって，3歳児健診における視覚検査の精度が大きく上がり，弱視や弱視予備軍の取りこぼしが少なくなることが大いに期待できる状況となりました．このように乳幼児健診のハード面は近年飛躍的に充実しました．今後は，日本中のどの市町村でも，精密検査として眼科受診した児の弱視など眼疾患・眼異常を正確に診断し，早期に治療を開始できるよう眼科医・眼科スタッフのスキルアップといったソフト面の充実が喫緊の課題となっています．就学時健診では，視力検査を実施することが定められており，入学後の生活・学習に支障をきたすことがないかどうかを判定します．現場では3歳児健診で取りこぼした弱視が発見されて眼科を初診する児もいます．また，文科省のGIGAスクール構想により児童生徒1人1台の電子タブレットの普及を行っていることや，子どもたちへのスマートフォンやゲーム機器の普及，COVID-19のパンデミック＊YoshikoSugiyama：金沢大学附属病院眼科＊＊MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学講座0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）433