前眼部形成異常・無虹彩症AnteriorSegmentDysgenesis/Aniridia重安千花＊山田昌和＊はじめに2014年より厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業「希少難治性角膜疾患の疫学調査」（研究代表者：大阪大学・西田幸二）が開始され，2016年に前眼部形成異常と無虹彩症が「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）に基づき指定難病の対象となった．両疾患はその後「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」「前眼部難病の標準的診断基準およびガイドライン作成のための調査研究」に引き継がれ，2020年に診断基準・重症度分類が提唱され1,2），2021年に診療ガイドラインが作成された3,4）．今回は前眼部形成異常および無虹彩症の診断基準・重症度分類を，視覚的に理解しやすいように図示した．そのため詳細な説明は省略しており，実際に診療に携わる際はぜひ診断基準・重症度分類ならびに診療ガイドラインを参照されたい．I前眼部形成異常1.診断基準・重症度分類1）a.前眼部形成異常の診断基準（図1）＜診断のカテゴリー＞De.nite：（1）Aの1つ以上を認め，Bの1と2を認めるもの．（2）Aの1つ以上を認め，Bの1を認め，Cの鑑別すべき疾患を除外できるもの．Probable：Aの1つ以上を認め，Bの1を認めるが，Cの鑑別すべき疾患を除外できないもの．b.前眼部形成異常の重症度分類1）または2）に該当するものを対象とする．1）以下でIII度以上の者を対象とする（表1）．2）modi.edRankinScale（mRS．日本脳卒中学会版0～6の7段階評価），食事・栄養（0～5の6段階評価），呼吸（0～5の6段階評価）のそれぞれの評価スケールを用いて，いずれかが3以上を対象とする．0は症候なし，数値が高くなるに従って重症度が上がる（詳細は診断基準を参照）．なおmRSは，脳血管障害患者における生活自立度の尺度である．2.診断の考え方a.前眼部形成異常（図2,3）前眼部の発生異常であり，おもな異常所見が前眼部（角膜・虹彩・隅角）に限局している疾患の総称である．後部胎生環，Axenfeld異常，Rieger異常（図2），後部円錐角膜，Peters異常（図3），強膜化角膜，前部ぶどう腫などが含まれ，前眼部の発生過程における一連のスペクトラムにある疾患群と捉えることができる5,6）．角膜混濁を伴う場合は，視力障害，視機能発達異常をきたし，隅角の形成異常を伴う場合は緑内障を生じうる5～9）．出生12,000～15,000人に1人，年間70～90例程度と算出される希少疾患である．性差はなく，孤発例が多いが，常染色体潜性遺伝または常染色体顕性遺伝を示す例＊ChikaShigeyasu&MasakazuYamada：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕重安千花：〒181-8611東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学医学部眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（3）1571A．症状B．検査所見1．新生児・乳児期から存在する角膜混濁2．視覚障害＋Slit,UBM,AS-OCT検査などにより以下の所見を観察1．新生児期から乳幼児期の両眼性または片眼性の，全3．羞明面または一部の角膜混濁2．角膜後面から虹彩に連続する索状物や角膜後部欠損↑診断に有用な所見C．鑑別診断D．眼外合併症1．胎内感染に伴うもの歯牙異常，顔面骨異常，先天性難聴，2．分娩時外傷（おもに鉗子分娩）精神発達遅滞，多発奇形など（注1）3．生後の外傷，感染症などに伴うもの4．全身の先天性代謝異常症に伴うものE．遺伝学的検査5．先天角膜ジストロフィ家族歴がない場合がほとんどであるが，6．先天緑内障常染色体劣性遺伝や常染色体優性遺伝7．無虹彩症のこともある（注2）8．角膜輪部デルモイド図1前眼部形成異常の診断基準AS-OCT：前眼部光干渉断層計，Slit：細隙灯顕微鏡，UBM：超音波生体顕微鏡（注1）20～30％の症例で眼外合併症を伴う．Axenfeld-Rieger症候群：歯牙異常，顔面骨異常，臍異常，下垂体病変などを合併した場合Petersplus症候群：口唇裂・口蓋裂，成長障害，発達遅滞，心奇形などを合併した場合（注2）一部の症例でPAX6，PITX2，CYP1B1，FOXC1遺伝子変異が報告されている．表1前眼部形成異常の重症度分類重症度罹患眼良好な眼の矯正視力I片眼（正常）II0.3以上III両眼0.1～0.3IV0.1未満（注1）健常とは矯正視力が1.0以上であり，視野異常が認められず，また眼球に器質的な異常を認めない状況である．（注2）I～III度の例で続発性の緑内障等で良好なほうの眼の視野狭窄を伴った場合には，1段階上の重症度分類に移行する．（注3）視野狭窄ありとは，中心の残存視野がGoldmann1/4視標で20°以内とする．（注4）幼児などの患者において視力測定ができない場合は，眼所見などを総合的に判断して視力が0.1以上，0.3未満であると判断される場合には0.1以上，0.3未満とし，視力が0.1未満であると判断される場合には0.1未満とする．図2Rieger異常Schwalbe線の前方移動に伴う後部胎生環ならびに虹彩実質の萎縮に伴い，瞳孔の偏位，変形がみられるが，角膜の透明性は維持されている．図3Peters異常本症例では周辺から中間周辺部の領域にかけて角膜への虹彩癒着がみられ，一致した部分に角膜混濁を生じている（a）．前眼部COCTでは角膜と虹彩癒着の位置関係が明瞭である（Cb）．A．症状B．検査所見1．両眼性の視力障害（注1）1．Slit検査で部分的虹彩萎縮から完全虹彩欠損までさまざまな2．羞明（注2）程度の虹彩の形成異常を認める（注3）2．眼底検査，OCT検査などで，黄斑低形成を認める（注4）＋3．Slit検査で角膜輪部疲弊症や角膜混濁などの角膜病変を認めE．遺伝学的検査る（注5）4．Slit検査で白内障を認める（注6）PAX6遺伝子の病的遺伝子変異5．超音波検査，MRI，CTで小眼球を認めるもしくは11p13領域の欠失を6．眼球振盪症を認める認める7．眼圧検査などで，緑内障を認める（注7）↑C．鑑別診断診断に有用な所見1．ヘルペスウイルス科の既感染による虹彩萎縮2．外傷後または眼内手術後虹彩欠損F．その他の所見D．眼外合併症3．眼杯裂閉鎖不全に伴う虹彩コロボーマ＋aPAX6遺伝子変異に伴う異常（注8）4．Rieger奇形家族内発症が認められる5．ICE症候群図4無虹彩症の診断基準ICE：虹彩角膜内皮，OCT：光干渉断層計，Slit：細隙灯顕微鏡検査（注1）黄斑低形成，白内障，緑内障，角膜輪部疲弊症などの眼合併症により視力低下をきたす．（注2）虹彩欠損の程度により羞明を訴える．（注3）60～90％が両眼性．（注4）黄斑部の黄斑色素，中心窩陥凹，中心窩無血管領域が不明瞭となる．（注5）病期により，palisadesofVogtの形成不全から，血管を伴った結膜組織の侵入，上皮の角化までさまざまな程度の角膜病変をとりうる．（注6）約C80％に合併する．（注7）隅角の形成不全によりC50～75％に合併する．（注8）PAX6遺伝子は眼組織のほか，中枢神経，膵臓CLangerhans島，嗅上皮にも発現しており，これらの組織の低形成により，脳梁欠損，てんかん，高次脳機能障害，無嗅覚症，グルコース不耐性などさまざまな眼外合併症を伴うことがある．（注9）家族性（常染色体顕性遺伝）がC2/3で，残りは孤発例である．図5無虹彩症30代，男性．角膜の透明度は維持されているが緑内障を併発している．黄斑は部分低形成であり，視力は（0.6）程度である．図6無虹彩症50代，男性．Ca：角膜上皮幹細胞疲弊症に伴う水疱性角膜症がみられる．Cb：黄斑は低形成であり，緑内障を併発している．り，残るC1/3が孤発性である．軽症例以外は出生後まもなく家族歴をふまえて確認されることが多い．診断には，OCTによる黄斑低形成の確認や遺伝学的検査によるCPAX6遺伝子変異もしくはC11p13領域の欠失の確認が有用である．Cb.指定難病の医療助成対象疾患無虹彩症は幼少時には角膜の透明性は正常であることが多いが（図5），成長に伴い角膜実質混濁や角膜上皮幹細胞疲弊症を合併し，視力低下を生じることがある（図6）．黄斑低形成を合併している場合は弱視により視力低下を生じるが，その程度には幅があるとされる．また，比較的若年の段階で白内障および緑内障の合併がみられ，視力に影響がみられることが多い．重症度分類は，前眼部形成異常と同様に日常生活機能にもっとも影響するよいほうの眼の視力で分類を行っている．無虹彩症は，左右に虹彩の形成異常に程度の差はあるものの両眼性の疾患である．Cc.眼外合併症無虹彩症の全体のC1/3程度は，WilmsCtumor-anirid-ia-genitalanomalies-retardation（WAGR）症候群に含まれていることが示されている．PAX6遺伝子とその近接するCWT1遺伝子の欠損により診断が確定する17）．その際には，Wilms腫瘍の発症のリスクや発達遅延の可能性に配慮し，他科と連携をして定期検査が必要である．眼外合併症は診断基準においては診断に有用な所見にとどめているが，重症度分類では生活自立度の尺度が一定以上である場合には，指定難病の助成の対象となる．なお，眼外合併症の評価の尺度は，既存の指定難病と整合性を図るためにCmRS，食事・栄養，呼吸の評価スケールに加え，Wilms腫瘍を考慮したうえで慢性腎不全の重症度分類も含まれている．C3.疾患管理a.角膜症無虹彩症は成長に伴い角膜実質混濁や角膜上皮幹細胞疲弊症を合併し，視力低下を生じることがある．ガイドラインでは角膜症に関連したCCQをC2項取りあげている4）．角膜実質混濁に対しては，角膜移植を行わないことを弱く推奨している．無虹彩症の併発症により視機能の改善は限定的であり，長期的には緑内障および移植片機能不全により視力予後は不良であることが多いとされる．角膜上皮幹細胞疲弊症に対しては，他家輪部移植または培養口腔粘膜上皮移植を行うことを弱く推奨し，ある程度の確率で眼表面の再建を達成することが期待される．また，角膜実質混濁を合併する場合には，角膜移植の併用が視力向上に有用であることが多いとしている．Cb.白内障白内障は若年で合併がみられることが多く18,19），ガイドラインのCCQに基づくと，白内障を併発した場合には手術を実施することを弱く推奨している4）．視力の改善が期待できる症例が存在するものの，手術の難易度が高く，術後の緑内障の悪化，anteriorC.brosisCsyndrome（術後に前房に進展する増殖膜が生じて眼内レンズ偏位や低眼圧，角膜症を起こす）や水疱性角膜症のリスクが高く，注意を要する．Cc.緑内障隅角の形成異常に伴い，50～70％に合併するとされる．治療に抵抗性であることが多いが20），ガイドラインでは治療を実施することを強く推奨している4）．まず点眼・内服などの薬物療法を副作用に留意して行い，段階的に流出路再建術，線維柱帯切除術・ロングチューブ手術を選択する．最終的にリスクをふまえたうえで，毛様体凝固術を選択することもある．Cd.羞明虹彩形成異常のため羞明を訴えることが多く，診断基準にも症状として含まれている．ガイドラインのCCQでは，遮光眼鏡および人工虹彩付きソフトコンタクトレンズの装用を実施することを強く推奨している4）．C4.難病申請のポイント乳幼児の時期に無虹彩症と診断した場合には，前眼部形成異常と同様に小児医療助成，指定難病，視覚障害の医療費助成の対象になることがある．乳幼児の患者における診療や検査のむずかしさは先述の通りであるが，無虹彩症の場合はとくに乳幼児期における黄斑低形成の合併や程度が視機能に影響する．成長とともに無虹彩症の1576あたらしい眼科Vol.39，No.12，2022（8）–
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前眼部形成異常・無虹彩症
2022年12月31日 土曜日序説：指定難病と医療費助成
2022年12月31日 土曜日指定難病と医療費助成DesignatedIntractableDiseasesandMedicalExpenseSubsidies外園千恵＊坂本泰二＊＊石川均＊＊＊わが国では1972（昭和47）年に難病対策要綱が策定され，難病の医療費助成と難病研究の推進がはかられてきた．この要綱において難病とは，「（1）原因不明，治療方針未確立であり，かつ，後遺症を残すおそれが少なくない疾病，（2）経過が慢性にわたり，単に経済的な問題のみならず，介護等に著しく人手を要するために家族の負担が重く，また精神的にも負担の大きい疾病」と定められ，①希少性，②原因不明，③効果的な治療方法未確立，④生活面への長期にわたる支障という4要素を満たす疾患が難病として指定されていった．事業創設時に4疾患であった難病は2014（平成26）年4月には56疾患となった．難病への公的助成制度が普及していくなか，数多くある難病のうち一部の疾患のみが対象となることの不公平性が指摘されるようになった．医療費助成に必要な経費の膨脹も課題となり，希少・難治性疾患を幅広く公平に助成の対象にすべく，議論が重ねられた．その結果，2015（平成27）年1月1日より「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）が施行され，対象となる疾患が増加するとともに，重症度と年収が勘案された助成制度となった．難病の定義は表1，指定難病となるには表1に加えて表2を満たすことが条件となり，2022（令和4）年現表1難病の定義・発病の機構が明らかでない・治療方法が確立していない・希少な疾病・長期の療養を必要とする表2指定難病の条件・患者数がわが国において一定の人数（人口の約0.1％程度）に達しないこと・客観的な診断基準，あるいはそれに準ずるものが確立されていること在，338疾患が難病として指定されている．指定難病の申請が受理されると「特定医療費受給者証」が発行されて，治療費の負担軽減，福祉サービスの受給に用いることができる．福祉サービスの詳細な内容は，自治体によって異なる．眼科と指定難病については二つの課題がある．ひとつは，この制度の利用について未だ十分には知られていないことである．古くから網膜色素変性症が指定難病であるが，難病法の施行後に新たに指定難病となった眼疾患として，黄斑ジストロフィ（2015年7月から），Leber遺伝性視神経症（2015年7月から），前眼部形成不全（2017年4月から），無虹彩症（2017年4月から），膠様滴状角膜ジストロフィ（2019年7月1日から）がある．＊ChieSotozono：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊＊TaijiSakamoto：鹿児島大学医学部眼科学教室＊＊＊HitoshiIshikawa：北里大学医療衛生学部視覚機能療法学0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）1569
点眼麻酔20 秒後と5 分後の涙管通水検査時の痛みの検討
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1561.1563，2022c点眼麻酔20秒後と5分後の涙管通水検査時の痛みの検討頓宮真紀＊1加治優一＊1松村望＊2松本雄二郎＊1＊1松本眼科＊2神奈川県立こども医療センター眼科CExaminationofPainDuringLacrimalDuctDrainageTestafter20Secondsand5MinutesofOphthalmicAnesthesiaMakiHayami1）,YuichiKaji1）,NozomiMatsumura2）andYujiroMatsumoto1）1）MatsumotoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KanagawaChildren’sMedicalCenterC目的：涙道疾患の涙管通水検査は外来で行われる日常的検査であるが，繊細な検査でもあり，被検者の痛みに対する恐れや訴えも少なくない．本検討では，点眼麻酔後，涙管通水検査施行のタイミングによって，痛みが変わるかどうか検討した．対象および方法：対象はボランティアC19名（男性C3名，女性C16名）で，まず両眼にC0.4％オキシブプロカイン塩酸塩を点眼した．つぎに右側は点眼C20秒後に，左側は点眼C5分後にC2段針で涙管通水検査をそれぞれ行った．検査に伴う痛みの程度を視覚評価スケールを用いC0.100のレベルで評価した．その差をCWilcoxon符号付検定にて，統計学的に検討した．結果：麻酔C20秒後に通水検査を行った際の痛みの評価は最低値C0.最高値C50（中央値C7.5），麻酔C5分後に通水検査を行った際の痛みの評価は最低値C0.最高値C30（中央値0）であった．麻酔C5分後に通水検査を行ったほうが，有意に痛みが少なかった（p＝0.0027）．考按：涙管通水検査の際，点眼麻酔後のC20秒後よりも，5分後に通水検査を行った場合，検査に伴う痛みの程度が有意に少ない傾向にあった．点眼麻酔をしたのちC5分待って検査を行えば，麻酔の効果は高まると考えた．CPurpose：Toexaminewhetherthetimingofthelacrimalductdrainagetest,aroutineoutpatientexaminationforClacrimal-ductCdefects,CafterCophthalmicCanesthesiaCaltersCtheCamountCofCpainCexperiencedCbyCtheCpatient.CSub-jectsandMethods：Thisstudyinvolved19volunteersubjects（3malesand16females）whounderwentlacrimalductCdrainageCtestingCusingCaCtwo-stageCneedleCafterCinstillationCofCoxybuprocaineChydrochloride0.4％CophthalmicCsolutionanesthesia,i.e.,20secondspostinstillationontherightsideand5minutespostinstillationontheleftside,respectively.Thedegreeoftest-associatedpainexperiencedbyeachsubjectwasratedonavisualanaloguescalefrom0to100.Thedi.erenceswerethenstatisticallyexaminedwiththeWilcoxonsigned-ranktest.Results：Painratingsrangedfromaminimumof0toamaximumof50（median：7.5）forwaterdrainagetestsperformedat20secondsafteranesthesiaandfromaminimumof0toamaximumof30（median：0）forwaterdrainagetestsper-formedCatC5CminutesCafterCanesthesia.CTheCwaterCdrainageCtestCperformedCatC5CminutesCafterCanesthesiaCwassigni.cantlylesspainful（p＝0.0027）C.CConclusion：Painassociatedwithlacrimaldrainageducttestingtendedtobesigni.cantlylesswhenthetestwasperformedat5minutesafterthanat20secondsafterophthalmicanesthesia,thussuggestingthattheanesthesiaismoree.ectiveifthetestisperformedataround5minutesaftertheanes-thesiaisadministered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1561.1563,C2022〕Keywords：涙管通水検査，点眼麻酔，涙管通水検査タイミング，痛み．lacrimalirrigation,ocularanesthesia,tim-ingofthelacrimalductdrainagetest,pain.Cはじめに行の有無や回数などは，多くの施設で検査手技の施行者に任涙管通水検査は，周知のとおり，涙道外来においてもっとされているのが現状である．以前筆者らは，松下眼科（以下，も重要で簡便な検査手技の一つであり，ほとんどの眼科施設当院）で無麻酔下にて涙管通水検査を行っていた経験より，で行われている．しかし，その簡便さゆえに，点眼麻酔の施麻酔の有無による検査時の痛みの検討を行い，麻酔の有無に〔別刷請求先〕頓宮真紀：〒302-0014茨城県取手市中央町C2-25松本眼科Reprintrequests：MakiHayami,MatsumotoEyeClinic,2-25Chuocho,Toride,Ibaraki302-0014,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（121）C1561女性男性p＝0.002760504040VAS302010020秒後5分後図1被検者ごとの麻酔後涙管通水検査時の痛みの評価点眼麻酔後の涙管通水検査のタイミングにより痛みの感じ方に差がみられた．VAS：visualanaloguescale.よる痛みの差に有意差はなく，必ずしも点眼麻酔は必要でないと報告した1）．しかし，点眼麻酔の後に一定の時間をおいた場合，患者の痛みは減少する可能性もある．そこで，点眼麻酔後に涙管通水検査を施行するタイミングを変えた場合の，涙管通水検査に伴う患者の痛みの違いを検討した．CI対象および方法ボランティアC19名（男性C3名，女性C16名）を対象とした．検者はC1名であった．涙道疾患の既往はなく，すべての被検者は通水可能であった．まず両眼にC0.4％オキシブプロカイン塩酸塩を点眼した．つぎに，右側は点眼C20秒後に，左側は点眼C5分後に，2段針で涙管通水検査を行った．その後，被験者に検査に伴う痛みの程度を視覚評価スケール（visualCanaloguescale：VAS）を用いC0.100のレベルで評価した．その差をCWilcoxon符号付検定にて，統計学的に検討した．本検討は院内の倫理委員会の承認を得て行われた（倫理委員会番号：MAT2021-02）．CII結果涙管通水検査に伴う痛みの程度を，点眼麻酔C20秒後とC5分後で評価してもらった結果を図1に示す．男女ともに点眼麻酔C5分後のほうが，明らかに痛みは弱かった．涙管通水時の痛みの程度の分布を図2に示す．点眼麻酔C20秒後とC5分後の涙管通水検査時の痛みの程度を比較すると，点眼麻酔後5分での痛みのほうが有意に低かった（p＝0.0027）．麻酔C20秒後の痛みの評価は，最低値C0.最高値C50，中央値C7.5であった．麻酔C5分後の痛みの評価は，最低値C0.最高値C30，中央値C30であった．CIII考按以上の結果より，点眼麻酔施行C20秒後より，5分後に涙50VAS3020100図2点眼麻酔20秒後と5分後の涙管通水検査時の痛みの評価点眼麻酔C20秒後より点眼麻酔C5分後のほうが痛みは低く，統計学的有意差があった（p＝0.0027）．VAS：visualanaloguescale.管通水検査を施行するほうが，より検査時の痛みを軽減できる可能性が示唆された．以前，筆者らは涙管通水検査における点眼麻酔の有無で，検査時の被検者の痛みに差があるかどうか検討した1）．このときは，点眼麻酔後，時をおかずに検査を施行していたため，麻酔の有無で痛みの有意差は出なかった．しかし，正常眼の角膜と結膜をC18エリアに分けた知覚についての論文では，各部位によってかなりの差を認めたと報告されている2）そこで今回は，点眼麻酔の作用時間が点眼直後C16秒.約C18分と複数の論文で報告されていること3,4）を念頭に，右眼は点眼麻酔効果が始まった直後C20秒，左眼は点眼麻酔後C5分と間隔をあけ，差が出るかどうか，前回の筆者らの報告に追加すべき点がないかどうかを調べた．その結果，点眼麻酔後の涙管通水検査施行タイミングによって，被検者の感じる痛みに統計学的有意差が出た．これにより点眼麻酔の効果を十分に享受するには，点眼したあと検査するまでの時間にも留意するべきであると考えられた．前回の報告では，涙管通水検査を施行する際に点眼麻酔を施行したかどうかに注目したが，点眼麻酔後に涙管通水検査施行までどの程度待てば点眼麻酔が最大限効果を発揮するかに考えが至らなかった1）．今回は，その麻酔作用時間に注目し，十分かつ有効な麻酔時間をC5分と仮定して検討した．その理由は，点眼薬剤が涙道全体に行き渡るのに，5分程度かかることが報告されているからである5）．今後，通常の外来診療において涙管通水検査をする際は，必ずしも点眼麻酔を必要とはしないが，痛みに弱い，もしくは検査を怖がっている初めての患者などには，点眼麻酔をしてC5分待ってから検査を施行すれば，かなりの痛みを軽減することが可能と考える．点眼麻酔C20秒後よりC5分後のほうが，明らかに痛みが減った理由を考按し，以下の三つの説を考えた．1）麻酔の組織深達度が違うのではないか．2）点眼麻酔後C5分の場合は，20秒後5分後1562あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022（122）麻酔の効果が涙小管内組織の深部にも及び，涙小管内壁の痛覚自由神経終末枝6）や，圧受容器に麻酔がかかり，痛みが減少しているのではないか．3）麻酔直後では，麻酔の組織深達度が浅く，涙小管内壁の痛覚神経終末枝まで麻酔効果が浸透していない可能性がある．また，今後は涙道疾患を有する患者の涙管通水検査時の痛みについても検討して，涙道診療検査時の痛みのさらなる軽減に努力していきたい．文献1）頓宮真紀，加治優一，松村望ほか：点眼麻酔の有無による涙管通水検査時の痛みの検討．あたらしい眼科C38：203-1206,C20212）NornMS：ConjunctivalCsensitivityCinCnormalCeyes.CActaCOphthalmologicaC51：58-66,C19733）清水好恵，今村日利：外眼部手術の麻酔のコツ．眼科手術C31：579-584,C20184）金子吉彦：点眼麻酔薬ベノキシールとキシロカインの麻酔効果の比較．眼臨紀3：266-1267,C20105）HurwitzCJJ,CMaiseyCMN,CWelhamRAN：QuantitativeClac-rimalscintillography.BrJOphthalmolC59：308-312,C19756）BurtonH：SomaticCsensationsCfromCtheCeye.In：AdlerC’sCPhysiologyCofCtheEye（LevinCL,ed）C,Cp71-83,CSaunders,CPhiladelphia,2011C＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C1563
メラノーマに対するEncorafenib/Binimetinib 併用療法 直後に中心窩網膜外層異常をきたした1 例
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1554.1560，2022cメラノーマに対するEncorafenib/Binimetinib併用療法直後に中心窩網膜外層異常をきたした1例後藤真依＊1林孝彰＊1,2脇裕磨＊3延山嘉眞＊3中野匡＊1＊1東京慈恵会医科大学眼科学講座＊2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊3東京慈恵会医科大学皮膚科学講座CACaseofFovealOuterRetinalAbnormalitiesImmediatelyPostEncorafenib/BinimetinibCombinationTherapyforMalignantMelanomaMaiGoto1）,TakaakiHayashi1,2）,YumaWaki3）,YoshimasaNobeyama3）andTadashiNakano1）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,3）DepartmentofDermatology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：メラノーマに対するCBRAF阻害薬（encorafenib）とCMEK阻害薬（binimetinib）の併用療法直後に中心窩網膜外層異常をきたしたC1例を報告する．症例：41歳，男性．BRAF遺伝子変異陽性の転移性メラノーマに対して，encorafenib/binimetinib併用療法が施行され，翌日に両眼の歪視と視力障害を訴え眼科を受診した．矯正視力は右眼1.2，左眼C1.0であった．眼底に異常はなかったが，光干渉断層計（OCT）検査で，右眼は中心窩網膜のCellipsoidCzoneからCinterdigitationzone（IZ）にかけてやや肥厚しその部位が低反射となっており，左眼は中心窩網膜のCIZが不明瞭となっていた．MEK網膜症と診断後，encorafenib/binimetinib併用療法を中止・休薬し，休薬後COCT所見は改善した．休薬C3週後，全視野刺激網膜電図ならびに多局所網膜電図が施行され，両眼ともに正常範囲内の振幅を示し，網膜機能障害はみられなかった．結論：encorafenib/binimetinib併用療法直後にCMEK網膜症は起こりうる．CPurpose：ToreportacaseoffovealouterretinalabnormalitiesimmediatelypostBRAF-inhibitor（encorafenib）CandMEK-inhibitor（binimetinib）combinationCtherapyCforCmalignantCmelanoma.CCase：AC41-year-oldCmaleCpre-sentedCwithCbilateralCblurredCvisionCandCdecreasedCvisualacuity（VA）atC1CdayCafterCundergoingCencorafenib/bin-imetinibCcombinationCtherapyCforCBRAFCmutation-positiveCmetastaticCmelanoma.CHisCbest-correctedCVACwasC1.2CODCandC1.0COS.CFunduscopyC.ndingsCrevealedCnoCabnormality,CyetCopticalCcoherencetomography（OCT）imagingCrevealedCaCslightCthickeningCfromCtheCellipsoidCzoneCtoCtheCinterdigitationzone（IZ）,CwhoseCpartsCalsoCshowedChypore.ectivity,CatCtheCfoveaCinCtheCrightCeye,CandCblurredCIZCatCtheCfoveaCinCtheCleftCeye.CThus,CtheCpatientCwasCdiagnosedCwithCMEKCretinopathy,CandCtheCencorafenib/binimetinibCcombinationCtherapyCwasCdiscontinued.CTheCOCTC.ndingsCimprovedCafterCdiscontinuation.CAtC3-weeksCpostCdiscontinuation,Cfull-.eldCelectroretinographyCandCmultifocalelectroretinographywereperformedandshowedthattheamplitudeswerewithinnormallimitsinbotheyes,CthusCindicatingCnoCretinalCdysfunction.CConclusion：MEKCretinopathyCcanCoccurCimmediatelyCpostCencorafenib/binimetinibcombinationtherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1554.1560,C2022〕Keywords：悪性黒色腫，BRAF遺伝子変異，BRAF阻害薬，MEK阻害薬，MEK網膜症，光干渉断層計，漿液性網膜.離．malignantmelanoma,BRAFCmutation,BRAFinhibitor,MEKinhibitor,MEKretinopathy,opticalcoher-encetomography,serousretinaldetachment.Cはじめにその進行期メラノーマに対して，殺細胞性抗腫瘍薬である悪性黒色腫（以下，メラノーマ）は，年間1,500人からdacarbazineが近年まで第一選択薬であったが，有効性は限2,000人が発症するが，欧米人に比べその発症率は低い1）．定的であった．2014年以降，免疫チェックポイント阻害剤メラノーマはしばしば遠隔転移を起こしてから診断される．である抗CCTLA-4抗体製剤（ipilimumab）や抗CPD-1抗体製〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANC1554（114）剤（nivolumab，pembrolizumab），および，BRAF阻害薬であるCvemurafenibがわが国で承認され，ついでC2016年に，分子標的薬であるCBRAF阻害薬（dabrafenib）とCMEK（mitogen-activatedCproteinkinase）阻害薬（trametinib）の併用療法が承認された．2019年C1月，BRAF阻害薬（encorafenib）とCMEK阻害薬（binimetinib）の併用療法2）が，BRAF遺伝子変異を有する根治切除不能なメラノーマに対して新たに保険収載され，注目を浴びている．BRAF阻害薬とCMEK阻害薬の併用療法における眼有害事象として，黄斑部を含む漿液性網膜.離の発症が海外で報告された3.5）．とくにCMEK阻害薬が網膜色素上皮（RPE）に対し毒性を示すことから，MEK網膜症（MEKretinopathyもしくはCMEKCinhibitor-associatedretinopathy）とよばれている6.8）．今回，筆者らは，BRAF遺伝子変異陽性のメラノーマと診断されCencorafenib/binimetinib併用療法直後に視力障害を訴え，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）検査で，中心窩網膜外層障害をきたしたC1例を報告する．CI症例患者：41歳，男性．主訴：両眼の歪視と視力低下．現病歴：右前腕原発CBRAF遺伝子変異（p.V600E）陽性の転移性メラノーマ（pT4bN3M1b,pStageIV）に対して，東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）皮膚科で，これまでCnivolumab単剤療法，ipilimumab/nivolumab併用療法，およびCdabrafenib/trametinibの併用療法が施行された．しかし，免疫関連有害事象（immune-relatedCAdverseEvents：irAE）である肺障害や腫瘍の進行を認めたため中止となった．つぎにCencorafenib/binimetinib併用療法が予定され，治療前に当院眼科初診となった．自覚症状はなく，視力は右眼（1.5C×sph.5.50D（.0.50DAx150°），左眼（1.2C×sph.4.50D（.1.00DAx15°）であった．両眼ともに強膜炎や虹彩炎などの前眼部炎症所見はなく，中間透光体および眼底に異常所見はなかった．共焦点走査レーザー検眼鏡装置（SpectralisCHRA,CHeidelberg社）を用いた眼底自発蛍光写真においても，異常自発蛍光はみられなかった．黄斑部のCOCT（CirrusCHD-OCT5000，カールツァイス社）検査で，網膜外層異常を示す所見はなかった（図1）．20日後，Cencorafenib450Cmg/日とCbinimetinib90Cmg/日の併用療法が開始された．翌日，両眼の歪視と視力障害を訴え，併用療法開始C5日後に当院眼科再初診となった．既往歴：右前腕の黒色結節を主訴にC4年前に当院皮膚科を図1黄斑部OCTの水平方向・垂直方向Bスキャン画像（encorafenib/binimetinib併用療法前）両眼ともに網膜外層異常を示す所見はみられない．図2黄斑部OCTの水平方向・垂直方向Bスキャン画像（併用療法開始5日後）右眼は中心窩網膜のCellipsoidzoneからCinterdigitationzone（IZ）にかけてやや肥厚しその部位が低反射となっており，左眼は中心窩網膜のCIZが不明瞭となっている．また，併用療法前と比べ，部分的にCIZから網膜色素上皮のラインが肥厚する所見（.）が両眼で観察されている．図3黄斑部OCTの水平方向・垂直方向Bスキャン画像（併用療法休薬1週後）黄斑部COCTにおいて中心窩Cinterdigitationzoneの不明瞭化が両眼にみられる．正常例症例杆体応答100μV25ms最大応答100μV10ms50μV錐体応答10ms30-Hzフリッカ10ms50μV図4全視野刺激網膜電図両眼ともに杆体応答，最大応答，錐体応答，30-Hzフリッカ，いずれも正常例と比較し正常範囲内の振幅を示している．受診し，今回の原発メラノーマの最初の診断を受けている．その他，特記すべき事項なし．初診時眼所見：視力は右眼C0.1（1.2C×sph.5.50D（.0.25DCAx150°），左眼C0.1（1.0C×sph.3.75D（.0.75DCAx30°），眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C20CmmHgであった．併用療法前に比べ，左眼はわずかに遠視化していた．強膜炎，虹彩炎，硝子体混濁はみられず，眼底にも明らかな異常所見はみられなかったが，黄斑部COCTで，右眼は中心窩網膜のCellipsoidzone（EZ）からCinterdigitationCzone（IZ）にかけてやや肥厚しその部位が低反射となっており，左眼は中心窩網膜のCIZが不明瞭となっていた（図2）．また，併用療法前と比べ，部分的にIZから網膜色素上皮（retinalCpigmentepithelium：RPE）のラインが肥厚する所見が両眼で観察された（図2）．経過：両眼の中心窩に網膜外層障害を認めたため，メラノーマの進行がみられないことを確認し，皮膚科医の最終判断でCencorafenib/binimetinib併用療法を中止・休薬した．休薬C1週後の視力は右眼（1.0），左眼（1.0）であった．黄斑部OCTにおいて中心窩CIZの不明瞭化が両眼にみられたものの改善していた（図3）．休薬C3週後，歪視の自覚症状は残っていたため，網膜機能評価として，全視野刺激網膜電図（LE-4000，トーメーコーポレーション），ならびに多局所網膜電図（LE-4100，トーメーコーポレーション）を国際臨床視覚電気生理学会の推奨する条件で記録した9.11）．全視野刺激網膜電図（図4）および多局所網膜電図（図5）においていずれの反応も，両眼ともに正常範囲内の振幅を示した．Hum-図5多局所網膜電図両眼ともに正常範囲内の振幅（応答密度）を示している．phrey静的視野（SITA-standard，プログラム中心C10-2）検査を施行し，中心窩閾値は右眼C37dB，左眼C39CdBと良好で，明らかな感度低下はみられなかった．今後，encorafenib/binimetinib薬を減量したうえで，併用療法再開を検討している．CII考按Encorafenib/binimetinib併用療法における眼有害事象のなかで，網膜下液が貯留する漿液性網膜.離は，中心性漿液性脈絡網膜症のCOCT所見に類似し，欧米ではCMEK網膜症として報告されている6,7）．しかし，欧米に比べ，日本ではメラノーマの有病率が低いこと1），さらにCBRAF遺伝子変異陽性メラノーマの割合が低いこと1）もあり，日本から網膜障害に関連する有害事象の報告はほとんどない．筆者らがPubmedと医中誌を調べた限り，過去にCencorafenib/bin-imetinibの併用療法後に漿液性網膜.離をきたした報告はC1例のみであった12）．筆者らの症例のように中心窩の網膜外層障害（図1）をきたした報告例はなかった．しかし，2022年2月C14日に小野薬品工業株式会社（URL：https://www.ono-oncology.jp/medical/products/braftovi-mektovi#）が公表したCMEK阻害薬・binimetinibの副作用発現情報のなかで，426件のうち眼障害はC105件に発現し，網膜障害や漿液性網膜.離などの有害事象も多数報告されている．また，encorafenib/binimetinibの併用療法に関する適正使用ガイド（https://www.ono-oncology.jp>BRA+MEK_guide_1）のなかで，眼関連副作用発現時のフローチャートが作製されており，投与継続か休薬すべきかの判断の参考となる．本症例は，encorafenib/binimetinib併用療法開始前に，免疫チェックポイント阻害剤（抗CPD-1抗体および抗CTLA-4抗体製剤）が使用されていた．本症例のように，転移性メラノーマに対して，encorafenib/binimetinib併用療法施行前に，免疫チェックポイント阻害薬が投与されていることは多い．免疫チェックポイント阻害薬投与後にさまざまなCirAEが発生することがあり，grade1（軽微な副作用），grade2（中等度の副作用），grade3（重度の副作用），grade4（生命を脅かす副作用）に分類される．irAEが出現する頻度は抗CPD-1抗体単剤療法でC10.20％（grade1からC4まで）と報告されている13）．一方，ipilimumab/nivolumab併用療法に関してはCgrade3以上に限ってもC30.60％に生じるとされ，注意すべき有害事象である14）．眼関連CirAEの出現頻度は高くないものの，強膜炎，ぶどう膜炎，Vogt-小柳-原田病類似病態が発症しうることが報告されている15）．本症例では，encorafenib/binimetinib併用療法直前に眼科的検査が施行され，過去に使用されていた免疫チェックポイント阻害薬による眼関連CirAEは観察されなかった．しかし，encorafenib/binimetinib併用療法翌日に歪視と視力障害を訴えたことから，本併用療法による眼有害事象として両眼の中心窩網膜外層障害が引き起こされたと考えられた．過去のencorafenib/binimetinib併用療法後に漿液性網膜.離を認めたCOCT所見4,6,7）と照らし合わせると，本症例のCOCT所見でみられた中心窩網膜のCEZからCIZにかけてやや肥厚する所見（図1）ならびに部分的にCIZからCRPEのラインが肥厚する所見（図1）は，漿液性網膜.離出現の前段階で生じた所見・MEK網膜症である可能性が考えられた．Urner-Blochら16）は，binimetinibによる漿液性網膜.離などのMEK網膜症の病因として，アレルギー反応や自己免疫応答によるものではなく，活動性の高いCRPEに直接的な毒性を示すことによる可能性を指摘している．筆者らが調べた限り，過去にCMEK網膜症に対して電気生理学的に網膜機能を評価した報告は少ない．vanLintら17）は，転移性メラノーマに対してCMEK阻害薬（trametinib）投与後に視機能障害を訴えた症例に全視野刺激網膜電図を施行したところ，杆体応答が著しく低下し，錐体応答も低下していたことを報告している．この症例は，MEK阻害薬休薬1カ月後に再度全視野刺激網膜電図が施行され，杆体応答ならびに錐体応答が改善したものの，休薬C2カ月後に病状悪化により死亡している17）．筆者らの症例は，encorafenib/bin-imetinib併用療法の休薬C3週後に全視野刺激網膜電図（図4）および多局所網膜電図（図5）を記録し，両眼ともに正常範囲内の振幅を示したことから，MEK網膜症の急性期（併用療法直後）にたとえ振幅が低下していたとしても，不可逆的な変化は生じていなかったと考えられた．また，同時に全視野刺激網膜電図を記録することにより，転移性メラノーマによってまれに起こるメラノーマ関連網膜症の除外診断に繋がった．メラノーマ関連網膜症では，メラノーマが網膜COn型双極細胞に発現しているCTRPM1蛋白と同一の抗原性を有する蛋白を産生し，それに対する自己抗体の出現によって，網膜COn型双極細胞が選択的に障害され，完全型停在性夜盲類似の網膜電図所見を呈することがわが国から報告されている18,19）．本症例では実際，視力障害を自覚した直後すなわち，網膜外層障害の出現直後に多局所網膜電図を記録していれば振幅が低下していた可能性が考えられる．今回，MEK網膜症を発症したため，encorafenib/binimetinib併用療法を休薬したが，生命予後を考慮した場合，実際は非常にむずかしい判断であった．今後は転移性メラノーマの病状進行に対して，どの程度のCMEK網膜症の病態を許容していけるかが重要なポイントであり，可能であればCMEK網膜症急性期に多数例で網膜電図による視機能評価を行う必要があると考えられるが，まれな病態であることから現実的には困難である．本症例を経験し，薬剤による眼有害事象を正確に評価するうえで，encorafenib/binimetinib併用療法施行前に，視力やCOCT検査を含む眼科的評価が重要であると考えられた．また，encorafenib/binimetinib併用療法開始後は，MEK網膜症の発症に留意し，眼症状を訴えた場合，速やかに眼科的精査を行う必要がある．利益相反：林孝彰（経済的支援：ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社（AMO），株式会社リィツメディカル，株式会社ユニハイト，バイエル薬品株式会社，日本アルコン株式会社，千寿製薬株式会社，第一三共株式会社，株式会社オグラ，ノバルティスファーマ株式会社，株式会社栗原医療器械店，中外製薬株式会社，田辺三菱製薬株式会社，わかもと製薬株式会社，講演料・その他：参天製薬株式会社，千寿製薬株式会社，第一三共株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，中外製薬株式会社，ノバルティスファーマ株式会社，日産化学株式会社），延山嘉眞（経済的支援：中外製薬株式会社，田辺三菱製薬株式会社，アッヴィ合同会社，サノフィ株式会社，講演料・その他：中外製薬株式会社，田辺三菱製薬株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，科研製薬株式会社，一般社団法人日本血液製剤機構，MSD株式会社），中野匡（経済的支援：参天製薬株式会社，エイエムオージャパン株式会社，株式会社クリュートメディカルシステムズ，協和医科器械株式会社，バイエル薬品株式会社，大塚製薬株式会社，株式会社アイオーエルメディカル，株式会社栗原医療器械店，千寿製薬株式会社）文献1）藤澤康：【皮膚悪性腫瘍（第C2版）上─基礎と臨床の最新研究動向─】メラノーマメラノーマの疫学．日本臨床（臨増）79：13-18,C20212）上原治：【皮膚悪性腫瘍（第C2版）上─基礎と臨床の最新研究動向─】メラノーマメラノーマの治療分子標的薬CEncorafenib＋Binimetinib.日本臨床（臨増）C79：376-381,C20213）SchoenbergerCSD,CKimSJ：BilateralCmultifocalCcentralCserous-likeCchorioretinopathyCdueCtoCMEKCInhibitionCforCmetastaticCcutaneousCmelanoma.CCaseCRepCOphthalmolCMedC2013：673796,C20134）Urner-BlochU,UrnerM,StiegerPetal：TransientMEKinhibitor-associatedCretinopathyCinCmetastaticCmelanoma.CAnnOncolC25：1437-1441,C20145）WeberML,LiangMC,FlahertyKTetal：Subretinal.uidassociatedCwithCMEKCinhibitorCuseCinCtheCtreatmentCofCsystemiccancer.JAMAOphthalmolC134：855-862,C20166）vanCDijkCEH,CvanCHerpenCCM,CMarinkovicCMCetal：CSerousCretinopathyCassociatedCwithCmitogen-activatedCproteinCkinaseCkinaseinhibition（Binimetinib）forCmeta-staticCcutaneousCandCuvealCmelanoma.COphthalmologyC122：1907-1916,C20157）TyagiCP,CSantiagoC：NewCfeaturesCinCMEKCretinopathy.CBMCOphthalmolC18：221,C20188）MettlerCC,CMonnetCD,CKramkimelCNCetal：OcularCsafetyCpro.leCofCBRAFCandCMEKinhibitors：DataCfromCtheCWorldCHealthCOrganizationCPharmacovigilanceCDatabase.COphthalmologyC128：1748-1755,C20219）McCullochCDL,CMarmorCMF,CBrigellCMGCetal：ISCEVCStandardCforCfull-.eldCclinicalelectro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1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定した オートレフラクトメータとSpot Vision Screener の測定値の比較
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1549.1553，2022c1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したオートレフラクトメータとSpotVisionScreenerの測定値の比較矢ヶ﨑悌司＊1,2遠矢ありす＊1羽賀弥生＊1横山吉美＊2山本真菜＊2矢ヶ﨑礼香＊2,3＊1眼科やがさき医院＊2独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院眼科＊3岐阜県総合医療センター眼科ComparisonofCycloplegicRefractionswith1％AtropineSulfatewhenMeasuredbyanAutorefractometerandSpotVisionScreenerTeijiYagasaki1,2）C,ArisuToya1）,YayoiHaga1）,YoshimiYokoyama2）,ManaYamamoto2）andAyakaYagasaki2,3）1）YagasakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GifuPrefecturalGeneralMedicalCenterC目的：SpotVisionScreener（SVS）とオートレフラクトメータ（AR）の調節麻痺下測定値を比較し，SVSによる調節麻痺下屈折値の信頼性を検討した．対象および方法：1％アトロピン点眼による調節麻痺下屈折検査をCSVSとCAR同日測定が可能であったC52名（平均年齢：4.9歳C±1.5歳）を対象とした．屈折値は，遠視度の強い眼の測定値を採用した．結果：7例ではCSVSの測定範囲を超えていたため測定値が得られなかったが，その他のC45例の両測定値の比較では，球面度数，円柱度数，等価球面度数，乱視軸のすべてで有意差はなく，有意な相関も認められた．しかし，Bland-Altman分析では，球面度数と等価球面度数では比例誤差が認められ，SVSでは遠視度が強くなるほど低く測定される危険性が認められた．結論：SVSによる調節麻痺下屈折測定では，＋4D以上の遠視で低く測定される危険性がある．CPurpose：ToCcompareCcycloplegicrefractions（CRs）measuredCbyCaCSpotCVisionScreener（SVS）（WelchAllyn）andCanautorefractometer（AR）C,CandCtoCevaluateCtheCreliabilityCofCtheCSVS.CSubjectsAndMethods：ThisCstudyCinvolvedC52patients（meanage：4.9C±1.5years）inCwhomCCRsCwereCcomparedCwhenCusingCSVSCandCARCafteradministrationof1％atropinesulfate.Refractionvaluesweredeterminedintheeyeswithhigherhyperopia.Results：CRsbySVSwerenotobtainedin7cases.Nosigni.cantdi.erencesinsphericalpower,cylindricalpower,sphericalCequivalent,CandCastigmaticCaxisCwereCobservedCbetweenCtheCARCandCSVSCinCtheCremainingC45Cpatients.CSigni.cantCcorrelationsCbetweenCtheCtwoCmethodsCwereCfoundCinCallCpatients.CHowever,CBland-AltmanCanalysisCrevealedCproportionalCerrorsCinCsphericalCpowerCandCsphericalCequivalent,CwithCrisksCdemonstratedCforCSVSCwhenCmeasuringlowerCRsineyeswithhigherhyperopia.Conclusion：AriskofunderestimatingCRsbySVSispossi-bleincasesofmoderatetohighhyperopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1549.1553,C2022〕Keywords：スポットビジョンスクリーナー，オートレフラクトメータ，調節麻痺下屈折値，1％硫酸アトロピン点眼，ブランド-アルトマン分析．SpotVisionScreener,autorefractometer,cycloplegicrefraction,1％atropinesulfateophthalmicsolution,Bland-Altmananalysis.Cはじめに近年小児期の視覚発達の阻害因子となる屈折異常，眼位異常の早期発見の重要性が再確認され，3歳児健診への屈折検査が導入されるようになってきている1,2）．屈折検査には，検影法，手持ち式オートレフラクトメータ，両眼開放型オートレフラクトメータ，据え置き式オートレフラクトメータ，フォトレフラクション法などがある．網膜からの反射光を利用したフォトレフラクション法は，遠方の固視目標を注視させ，顎や額の固定が必要ないため，乳幼児の屈折検査には理想的とされ，古くから開発されてき〔別刷請求先〕矢ヶ﨑悌司：〒494-0001愛知県一宮市開明字郷中C62-6眼科やがさき医院Reprintrequests：TeijiYagasaki,M.D.,Ph.D.,YagasakiEyeClinic,62-6Gonaka,Kaimei,Ichinomiya,Aichi494-0001,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（109）C1549た3.6）．しかし，初期のフォトレフラクション法を応用した測定機器は大きなものであり固定式の機器であったため，幼児の屈折検査成功率は高いものではなかった．近年，フォトレフラクション法を応用した測定機器の改良は著しく，小型で持ち運びが容易となったうえに両眼の屈折検査の同時測定が可能となり，幼児の屈折検査成功率は著しく向上している7.9）．CSpotVisionScreener（WelchAllyn）（以下，SVS）は，このように改善されたフォトレフラクション法を応用した測定機器であり，O.-axisフォトレフラクション法5）とCOn-axisフォトレフラクション法6）の両方の機能が搭載されているため，頭位の変化にも対応しやすく，幼児を対象としても高い屈折検査成功率が報告されている．そのため，SVSは小児眼科スクリーニング機器として認知され，眼科領域ばかりでなく小児科領域でも視覚スクリーニングとして，導入されてきている9）．しかし，SVSを診断機器として使用するためには調節麻痺下で行ったほうが正確な検査値を得ることはいうまでもないが，調節麻痺下でのCSVSの測定値に関する検討はほとんどされていない10.12）．今回筆者らはC1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したオートレフラクトメータARK-530A（ニデック）（以下，AR）とCSVSの測定値を比較し，SVSの診断機器としての信頼性について検討を行った．CI対象および方法対象は，2020年C7月.2021年C6月に，眼科やがさき医院においてC1％アトロピン点眼による調節麻痺下屈折検査を行ったC85名の弱視斜視患者のうち，ARとCSVSの同日測定が可能であったC52名（平均年齢：4.9歳C±1.5歳）を対象とした．内訳は屈折異常弱視C19例，調節性内斜視C15例，不同視弱視C12例，屈折異常弱視＋調節内斜視C4例，屈折異常弱視＋外斜視C2例である．測定値は，屈折異常弱視および調節性内斜視では等価球面度数の強い眼，不同視弱視では弱視眼の測定値を採用した．ARは，内部視標を固視させてモニターで瞳孔中心を確認しながら明室で測定した．SVSは，両眼開放で約C1Cmの距離で機器のモニター上に呈示されるランダムな視覚的パターンと可聴音を固視目標として，半暗室で測定した．比較した測定値は，球面度数（S），円柱度数（C），等価球面度数（SE），乱視軸（A）とし，乱視軸はC.90°から＋90°までの連続表記とした．統計学的検討には，Wilcoxon符号付順位検定，Pearsonの相関係数，Bland-Altman分析を用いて有意差検定（有意水準5％）を行った．本研究は，独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院倫理委員会の承認（番号：2021047）のもと，保護者に対して研究の目的と趣旨を十分に説明したうえで研究への参加の同意を得て実施した．II結果SVSでスケールオーバー（＋7.50D以上）の屈折結果を示したものはC7例で，このC7例のCARでの測定値はCS：＋7.13C±0.71D（以下，平均値C±標準偏差値），C：C.0.65±0.38D，SE：＋7.00±0.86Dであり，＋6.50.＋7.00D以上の高度遠視ではCSVSによる測定はむずかしいと思われた．ARとSVSの測定値が得られたC45例では，S：＋3.91±1.53Dと＋3.94±1.13D（p＝0.783），C：.1.20±0.60DとC.1.12±0.58D（p＝0.825），SE：＋3.32±1.63Dと＋3.43±1.37D（p＝0.791），A：.3.34±32.00°とC7.87C±26.63°（p＝0.119）であり，有意差はなかった．さらにCARとCSVSの屈折値の間にはS：r＝0.9135（p＜0.0001），C：r＝0.6201（p＜0.0001），SE：r＝0.9279（p＜0.0001），A：r＝0.3516（p＝0.0179）と有意な相関が認められた（図1）．しかし，Bland-Altman分析では，CとAではARとSVSの屈折値差とARとSVSの屈折値平均の間にはCr＝0.1576（p＝0.3006），r＝.0.1461（p＝0.3382）と有意な関連は認められなかったが，SとCSEではr＝.0.5268（p＝0.0002），r＝.0.404（p＝0.0060）と比例誤差が認められ，SVSの屈折値は遠視度が強くなるほど低く測定される危険性が認められた（図2）．乱視軸については，22症例（48.9％）が軸の差がC15°以内であったが，このC22症例のCARによる円柱度数はC.1.50±0.60Dであり，軸の差がC15°を越えたC23症例（51.1％）のC.0.94±0.49Dより有意に大きく（p＝0.0069），SVSにおける軽度の乱視度の軸の検出精度は高くなかった．CIII考按小児の弱視斜視治療の第一歩は，正確な屈折検査に基づく屈折管理であり，非調節麻痺である自然瞳孔下でのCARとSVSの測定結果の比較については数多くの報告がある13,14）．宮内らは，82例C164眼（10.5C±4.1歳）を対象として，SVSとCARであるCTONOREFIII（ニデック）の自然瞳孔下測定値を比較している13）．乱視度数には有意差はないものの，球面度数はCSVSではC.0.92±2.19D,ARではC.1.27±2.42Dと，SVSでの測定のほうが球面度数で有意に遠視寄りに測定されており（p＜0.01），SVSは測定の再現性が高く，従来のCARよりも器械近視や調節の影響が少ないため，より日常視に近い屈折の評価が可能と述べており，鈴木らも同様の傾向を報告している14）．しかし，これらの対象者はC3歳児健診や小中学生の視覚スクリーニングの受診者であり，軽度遠視しか対象としていない．Pa.らは，小児C200例C400眼（5.2C±2.6歳）を対象に，SVSと同様のフォトレフラクション法機器のCPlusoptixS08（Plusoptix社）による非調節麻痺下屈折値，手持ちCARであるレチノマックス（ライト製作所）によるC0.5％またはC1％シa：球面度数b：円柱度数意な相関を認める．D：diapters．クロペントラート点眼後調節麻痺下屈折値と検影法による調節麻痺下屈折値とを比較した結果を報告している11）．レチノマックスと検影法による調節麻痺下等価球面度数および乱視度数は，C.0.08±0.58Dおよび＋0.03±0.38Dと有意差はなく，Bland-Altman分析でも系統誤差は認められず，レチノマックスと検影法による調節麻痺下屈折測定の精度は同等である．また，PlusoptixS08による非調節麻痺下乱視度と検影法による調節麻痺下乱視度の差は.0.23±0.53Dと有意差はなく，Bland-Altman分析でも系統誤差は認めらないのに対し，球面等価度の差は.1.13±1.25DとPlusoptixS08による非調節麻痺下球面度数のほうが有意にマイナス寄りに測定されており，とくに＋3.4Dを越える遠視ではC95％信頼区間を越える固定誤差が多くなっている．非調節麻痺下の屈折検査では，SVSはCARより遠視の検出に優れているが，非調節麻痺下のCPlusoptixS08では調節麻痺下の検影法より遠視の検出が有意にマイナスに寄る．これらの事実より，SVSを遠視による弱視や内斜視の診断機器と使用するためには，調節麻痺下のCSVSとCARの測定値の比較が不可欠である．菅澤らは，SVSとCARであるTONOREFII（ニデック）の硫酸アトロピンまたは塩酸シクロペントラートによる調節麻痺下の比較をしている12）．塩酸シクロペントラートを点眼したC26例C52眼（平均年齢：7.8C±2.4歳）の比較では，球面度数はCSVS：＋3.12±1.47DとAR：＋2.56±1.66Dで有意差はなく，円柱度数もCSVS：C.1.18±0.96DとCAR：C.0.88±0.95Dで有意差はない．相関係数も球面度数でCr＝0.941，円柱度数もCr＝0.652と有意な関連が認められている．硫酸アトロピンを点眼したC11例22眼（平均年齢：4.9C±2.0歳）の比較でも球面度数はCSVS：＋3.51±1.93DとCAR：＋3.25±2.24Dで有意差はなく，円柱度数もCSVS：C.0.74±0.45DとCAR：C.0.68±0.47Dで有3.02.0a：球面度数b：円柱度数Y＝－0.2593X＋1.052r＝－0.5268（p＝0.0002）Mean：0.03±0.85D2.01.34DSVS-AR（D）－1.0－1.29D－1.0Y＝0.1540X＋0.2053r＝0.1576（p＝0.3006）Mean：0.02±0.67D－3.0－2.00.02.04.06.08.0－4.0－3.0－2.0－1.00.0SVSとARの平均（D）SVSとARの平均（D）－3.0c：等価球面度数d：乱視軸1.01.61DSVS-AR（D）1.00.00.0－1.55D－2.0－2.02.01.0Y＝－0.1695X＋0.6089r＝－0.4036（p＝0.0060）Mean：0.03±0.77D801.54D67.9（°）60－20SVS-AR（D）4020－1.00－1.48D－40－2.0－60－60.4（°）－80－3.0－202468－80－60－40－2020406080SVSとARの平均（D）SVSとARの平均（°）図2オートレフラクトメータ（AR）とSpotVisionScreener（SVS）の測定値のBland.Altman分析ARとCSVSの球面度数，円柱度数，等価球面度数，乱視軸をCBland-Altman分析した．円柱度数と乱視軸では統計誤差は認められないが，球面度数と等価球面度数では遠視度が強くなるとCSVSでは低く測定される比例誤差が認められる．D：diapters．意差はない．相関係数も球面度数でCr＝0.967，円柱度数もCr＝0.522と有意な関連があり，調節麻痺下の屈折検査の精度は，SVSもCAR同等であると報告している．しかし，彼らはCBland-Altman分析による誤差は検討していない．今回，45例を対象としてC1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したCSVSとCARの屈折値を比較したが，平均値では球面度数，乱視度数，球面等価度数，乱視軸のすべてに有意差は認めなかった．相関係数にしても，球面度数，乱視度数，球面等価度数では非常に強い相関が認められ，1％アトロピン点眼による調節麻痺下ではCSVSとCARの測定精度は同等であると思われた．しかし，Bland-Altman分析では，球面度数，乱視度数，乱視軸では比例誤差が認められず，ARとCSVSの屈折値差とCARとCSVSの屈折値平均の間には有意な関連は認められなかったが，球面度数と等価球面度数の分析では有意な相関が認められ，＋4D以上の中等度遠視ではCSVSの屈折値は低く測定される比例誤差が認められた．これらの結果より，軽度.中等度の遠視では，SVSによる調節麻痺下屈折値は，ARによる調節麻痺下屈折値とほぼ同等であり，SVSの調節麻痺下屈折値を基に遠視または遠視性乱視に起因する屈折異常弱視，不同視弱視，調節内斜視の診断および治療用眼鏡処方を行ってもよい．しかし，＋4D以上の遠視では調節麻痺下でもCSVSの測定値は低く測定される危険性があるため，弱視・斜視の診断・治療にはできる限り調節麻痺下のCARの測定値を基としたほうが安全である．しかし，乳幼児では額や顎の固定がむずかしく，眼前に測定機器を固定しなくてもよいCSVSのほうが検査可能率は高い．＋6.5D以上の高度遠視ではCSVSでの測定可能範囲外となるが，眼鏡装用時のオーバーレフラクションの報告もあり15），筆者らも＋6.5D以上の高度遠視でもオーバーレフラクションによる調節麻痺下屈折値を精度について検討を続けていきたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelvestonCEM,CPachtmanCMA,CCaderaCWCetal：ClinicalCevaluationoftheNidekARautorefractor.JPediatrOph-thalmolStrabismusC21：227-230,C19842）日本眼科医会：3歳児健診における視覚検査マニュアル.屈折検査の導入に向けて.．https://www.gankaikai.or.jp/Cschool-health/2021_sansaijimanual.pdf3）KaakinenK：ACsimpleCmethodCforCscreeningCofCchildrenCwithCstrabismus,CanisometropiaCorCametropiaCbyCsimulta-neousCphotographyCofCtheCcornealCandCfundusCre.exes.CActaOphthalmolC57：161-171,C19794）HowlandHC,BradickO,AtkinsonJetal：Opticsofpho-to-refractionCorthogonalCandCisotropicCmethods.CJCOptCSocCAmC73：1701-1708,C19835）魚里博：フォトレフラクション法．眼科C33：1443-1455,C19916）佐藤美保，粟屋忍，鈴木祐子：乳幼児の視力発達と屈折変化の関係．日眼会誌C97：861-867,C19937）ArnoldCRW,CArmitageMD：PerformanceCofCfourCnewCphotoscreenersConCpediatricCpatientsCwithChighCriskCamblyopia.CJCPediatrCOphthalmolCStrabismusC51：46-52,C2014C8）SanchezI,Ortiz-ToqueroS,MartinRetal：Advantages,limitations,CandCdiagnosticCaccuracyCofCphotoscreenersCinCearlyCdetectionCofamblyopia：aCreview.CClinCOphthalmolC10：1365-1373,C20169）林思音，枝松瞳，沼倉周彦ほか：小児屈折スクリーニングにおけるCSpotCVisionScreenerの有用性．眼臨紀C10：C399-404,C201710）ErdurmusM,YagciR,KaradagRetal：AcomparisonofphotorefractionCandCretinoscopyCinCchildren.CJCAAPOSC11：606-611,C200711）Pa.CT,COudesluys-MurphyCAM,CWolterbeekCRCetal：CScreeningforrefractiveerrorsinchildren：ThePlusoptixS08CandCtheCRetinomaxCK-Plus2CperformedCbyCaClayCscreenerCcomparedCtoCcycloplegicCretinoscopy.CJCAAPOSC14：478-483,C201012）菅澤大輔，植原慎大郎，今野泰宏：スポットビジョンスクリーナーとオートレフの調節麻痺薬点眼後屈折値及び乱視軸の比較．日視会誌48：215,C201913）宮内亜理紗，後藤克聡，水川憲一ほか：SpotCVisionScreenerと据置き型オートレフラクトメータの測定精度の比較検討．あたらしい眼科38：102-107,C202114）鈴木美加，比金真菜，佐藤千尋ほか：3歳児健康診査でのCSpotTMCVisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：147-153,C201715）福留隆夫，田原文華，中谷俊介ほか：WelchAllyn社製スポットビジョンスクリーナーによるオーバーレフラクションの有用性．日視会誌C47：280,C2018＊＊＊
急性原発閉塞隅角症の治療成績
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1544.1548，2022c急性原発閉塞隅角症の治療成績木村友哉青木修一郎宮本寛知木下貴正清水美穂森潤也畑中彬良山崎光理今泉寛子市立札幌病院眼科CTreatmentOutcomesforAcutePrimaryAngleClosureYuyaKimura,ShuichiroAoki,HirotomoMiyamoto,TakamasaKinoshita,MihoShimizu,JunyaMori,AkiraHatanaka,HikariYamasakiandHirokoImaizumiCDepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospitalC目的：当院における急性原発閉塞隅角症に対する治療成績を検討すること．対象および方法：2008年C8月.2021年C7月に，急性原発閉塞隅角症（発作）のために当科を受診したC41例C44眼を対象とし，その臨床像と1）発作眼への治療と2）僚眼の経過・治療について後ろ向きに調査した．結果：1）発作眼では初回治療として水晶体再建術が選択されていた症例がC75％ともっとも多く，ついでレーザー虹彩切開術が選択されていた．水晶体再建術における合併症は12％にみられた．術後矯正視力は中央値C0.8で，高眼圧がC1カ月以上遷延した症例はC1例C2眼であった．2）僚眼のうちC79％の症例で外科的治療を行った．外科的治療を行わなかったC8眼中C1眼で経過観察中に発作がみられた．考按：急性原発閉塞隅角症に対しては水晶体再建術が行われることが多かったが，術中合併症の確率が高く，十分な準備が必要である．CPurpose：Toevaluatethetreatmentoutcomesforacuteprimaryangleclosure.CasesandMethods：Thisret-rospectivestudyinvolved44eyesof41patientswithacuteprimaryangleclosurewhowereseenbetweenAugust2008andJuly2021.Inallcases,the（1）treatmentadministeredtothea.ectedeyesandthe（2）courseandtreat-mentCinCtheCfellowCeyesCwereCinvestigated.CResults：（1）LensCreconstructionCwasCtheCinitialCtreatmentCin75％CofCthecases,followedbylaseriridotomy.In12％ofthecasesthatunderwentlensreconstructionsurgery,intraopera-tiveCcomplicationsCoccurred.CTheCmedianCpostoperativeCcorrectedCvisualCacuityCwasC0.8,CandCocularChypertensionClastedformorethan1monthin1case.In79％ofthefelloweyes,surgicaltreatmentwasperformed.In1ofthe8eyesCthatCdidCnotCundergoCsurgicalCtreatment,CacuteCangleCclosureCoccurredCduringCtheCfollow-upCperiod.CConclu-sion：AlthoughClensCreconstructionCsurgeryCwasCperformedCinCmanyCcases,CadequateCpreparationCisCnecessary,CasCintraoperativecomplicationscanoftenoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1544.1548,C2022〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，閉塞隅角，レーザー虹彩切開術，水晶体再建術．acuteprimaryangleclosure,angleclosure,laseriridotomy,lensreconstructionsurgery.Cはじめに急性原発閉塞隅角症（acuteCprimaryCangleclosure：APAC）は，原発閉塞隅角症のうち急激かつ高度な眼圧上昇をきたし，早期に適切な処置を行わなければ不可逆的な視機能障害を残す．外科的治療が第一選択である1）が，どの術式を選択するかは患者背景や医療環境に依存すると考えられ，実臨床における検討が必要である．わが国における近年の急性原発閉塞症に対する治療の実態についてのまとまった報告は少ない．そこで今回，当院のCAPACに対する治療成績を調査，検討した．CI対象および方法2008年C8月.2021年C7月に当科を受診したCAPACの症例のうち，初診時に外科的治療が行われていなかった症例41例44眼（女性34例36眼，男性7例8眼）の診療録を後ろ向きに調べた．対象者の組み入れについては，まず上記期〔別刷請求先〕青木修一郎：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：ShuichiroAoki,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,3-1Hongo7-chome,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC1544（104）間において当院の電子カルテで「急性原発閉塞隅角緑内障」または「（急性）緑内障発作」の病名が登録された患者カルテ番号をすべて検索し，各番号のカルテ記載から，同期間に急性の隅角閉塞と高眼圧がみられること，続発性の隅角閉塞が否定されていることを条件とした．方法は，1）APACを発症した眼（発作眼）の症例の発作時年齢，推定される発症契機，発症から初回の外科的治療までの日数，行われた各外科的治療の症例数，麻酔方法，年代別の外科的治療の内訳，各治療における合併症，術後眼圧経過，最終受診時の矯正小数視力を検討した．また2）僚眼の外科的介入の有無と内容を検討した．CII結果対象群の年齢は平均C72.2±8.32（49.95）歳，発作時の発作眼視力は中央値C0.1（光覚なし.1.2）であった．眼軸長は発作眼では平均C22.10±0.87（20.2.24.4）mm，僚眼では平均C21.89±0.81（19.5.23.9）mmであった．また発作時眼圧は平均C56.8±11.0（38.76）mmHgであった．C1.発作眼の検討両眼同時発症がC3例C6眼みられた．発作の契機が推定される症例（6例C7眼）の内訳は，医療機関で散瞳剤点眼後に発症したC4例C4眼，慢性閉塞隅角症へのピロカルピン点眼液の中止後に発症したC1例C1眼，心臓血管外科の全身麻酔手術C2日後で，抗コリン作用を有する抗不整脈薬投与後に発症した1例C2眼であった．全症例で外科的治療が行われていた．紹介元の内科的処置によって初診時にすでに眼圧が下降していたC2例C2眼を除く39例C42眼で，急性発作の解除を待たずに初回の外科的治療が行われた．これらのC42眼において発症から初回外科的治療までの経過日数（図1）は中央値C2日であり，7日以内の症例がC33例C34眼，認知症やインフルエンザなどで受診が遅れ，本人や関係者の申告から発作から当院受診までに数週間からC1カ月以上経過していたと思われる症例がC6例C8眼であった．発作眼の外科的治療（図2）はC33眼（75％）で初回に水晶体再建術を行い，そのうちC2眼では当初レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を試みたが，浅前房などによりLIは施行できなかった．LIのみを行った症例はC2眼（5％）あった．初回CLI後に水晶体再建術を追加した症例がC18％（8眼）あった．これらの症例のうちC2眼はCLI後も眼圧下降が得られないため水晶体再建術に線維柱帯切除術を併施，1眼は眼圧が再上昇したために水晶体再建術を追加した．他のC5眼は，眼圧は下降したが狭隅角が解消されないため，あるいは白内障による視力低下のために水晶体再建術を追加していた．初回に観血的周辺虹彩切除術を行いそのC2週間後に水晶体再建術を行った症例がC1眼（2％）あった．以上の外科的治療のなかで，水晶体再建術のC5例C5眼のみ，疼痛または認知症などにより術中安静が保てないため全身麻酔で行い，他は局所麻酔で行った．当院におけるCAPACの症例数は増加傾向にあり，近年では初回から水晶体再建術を行う症例の割合が高い（2017年以降はC92％）傾向にあった（図3）．発作眼で水晶体再建術を実施したC42眼のうち，眼圧下降のため手術開始時に硝子体切除を併施したものが8眼（19％）あった．術中に水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）を使用した症例はなく，Zinn小帯脆弱がC5眼，半周未満のCZinn小帯断裂所見がC1眼，半周以上のCZinn小帯断裂がC2眼にみられた（後述の症例①と④）．術中合併症はC12％（4例C5眼）にみられ，後.破損がC3眼，上脈絡膜腔出血がC1眼，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）非挿入で終了がC5眼であった．これらC4例C5眼について詳述する．症例①は初診時両眼同時発作例の左眼で，問診などから眼圧上昇から介入までにC1カ月程度の長期間が推定された症例であった．左眼水晶体超音波乳化吸引後に半周以上のCZinn小帯断裂を認め，その後上脈絡膜腔出血を生じたため手術終14122眼（5％）1眼（2％）10LIのみ観血的周辺虹彩切除後に症例数（眼）白内障手術8642図1急性原発隅角閉塞症眼の初回外科的治療までの日数中央値はC2日であった．受診までにC13日からC1カ月以上経過し図2急性原発隅角閉塞症眼に対する外科的治療の内訳ていた症例がC6例C8眼あった．75％の症例で初回に水晶体再建術を行われていた．白内障手術LI後白内障手術LIのみ図3年代別症例数と急性原発隅角閉塞症眼への外科的治療の内訳調査期間における対象眼の数を約C4年ごとに分けて示す．当院におけるCAPACの症例数は増加傾向にある．近年では初回に水晶体再建術を行う眼の割合が高い．了とした．術後光覚がないことからCIOL挿入を行わなかった．症例②は角膜白斑のある両眼同時発作例で，受診日に左眼水晶体超音波乳化吸引（後.破損，前部硝子体切除併施）のみ，右眼は周辺部虹彩切除を行い終了とした．高眼圧が持続する右眼に対して後日に全身麻酔下水晶体再建術（後.破損あり硝子体切除併施）を行った．角膜混濁があることやIOL挿入に伴う合併症のリスクを考慮し両眼ともCIOLは挿入せず，無水晶体眼用眼鏡装用とした．症例③は術中に半周程度のCZinn小帯断裂を認め，二期的CIOL挿入の方針とし終了した．僚眼もその後CAPACを発症した（後述）．本人が他疾患で入院予定となったことや家族の希望によりCIOL固定のための再手術は行わなかった．症例④は僚眼も狭隅角であり，認知症があること，家族の支援の制約など社会的背景により頻回の通院が困難なことから，全身麻酔下で両眼同時水晶体再建術を行った．発作眼は後.破損を生じ前部硝子体切除を併施し，予測される視機能や合併症のリスクなどを考慮してCIOL挿入せず終了した．最後の外科的加療の日から当院最終受診日までの経過観察期間は中央値C30日（3日.5年）であった．現在も当科で経過観察されている症例を除いて，最終受診後は全症例で近医に紹介されており，紹介先からの返信が得られていたが，その後再紹介された症例はなかった．水晶体再建術を行った全症例において，術後翌日に，前房深度が深いとの記載が確認されたが，隅角検査および周辺虹彩前癒着の評価がなされている眼はみられなかった．術後（複数回の外科的介入を行った場合は最後の手術後）翌日，1週間後，1カ月後の眼圧は，それぞれC12.5±6.9（2.32），15.2±5.7（7.38），13.3±3.1（9.28）mmHgであった（欠測は除外して算出）．術後C2週以降から最終受診日まで眼圧C21CmmHg未満を維持したの1眼（3％）1眼（3％）経過観察中に既発症で介入済み発作あり図4急性原発隅角閉塞症眼の僚眼の経過僚眼C38眼のうちC79％（30眼）で外科的治療が予定され，予定どおり行われた．初診から外科的治療までの日数の中央値はC12日であった．は，初回水晶体再建術を行ったC31例C33眼ではC30例C31眼で，1例C2眼（症例①）で高眼圧が遷延した．LIのみのC2例2眼では術後眼圧C21CmmHg未満を維持した．12例C13眼では最終受診時に麻痺性散瞳がみられた．最終受診時視力は中央値C0.8（光覚なし.1.2）であった．また，初回水晶体再建術を行ったC31例C33眼のうちC14例C14眼（42％）は最終受診時矯正視力C0.8以上であった（術後視力不明のC2例C3眼を除く）．最終受診時視力がC0.3以下であったのはC9例C11眼であった．そのうちC5例C5眼では他の眼疾患が併存しており，視力低値に関与していると考えられた（網膜色素変性，滲出型加齢黄斑変性，黄斑浮腫，弱視，網膜静脈閉塞症が各C1眼）．残りC6眼のうちC2例C2眼は手動弁であり，いずれも視神経乳頭蒼白がみられた．2例C4眼は症例①と②である．併存眼疾患を有する上述のC5眼を除き，かつ最終受診日が術後C2週間以上であるC32眼に限ると，最終受診時視力中央値はC1.0（光覚なし.1.2）で，視力C0.8以上はC24眼（75％）であった．ほぼ全例で発作眼の術前にスペキュラマイクロスコピーが撮影されていたが，角膜浮腫のため角膜内皮面が不鮮明であり，数例を除いて術前内皮細胞密度は不明であった．発作眼の術後の角膜内皮細胞密度はC2,349.3±377.8（1,391.3,011）/Cmm2であった．C2.僚眼の経過両眼同時発作症例以外の僚眼C38眼のうち，32眼では初診からC1カ月以内の診療記録において細隙灯顕微鏡検査または前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）検査による浅前房または狭隅角の記載が確認できたが，6眼では記載がなく不明であった．僚眼C38眼のうちC30眼（79％）で外科的治療が予定され，予定どおりに行われた．初診から外科的治療までの日数の中央値はC12日であった．22眼で水晶体再建術のみを行った．LI後水晶体再建術を行った症例がC4眼，LIのみを行った症例がC4眼であった（図4）．全症例で治療後経過観察期間中の眼圧上昇はなかった．予定どおり行われたC26眼の水晶体再建術のうちC3眼（12％）でCZinn小帯脆弱・断裂があったが，いずれもCCTRを要せずCIOL.内固定で終了した．その他の術中・術後合併症はなかった．僚眼の外科的介入前後の角膜内皮細胞密度は術前C2,591.8±377.8（1,646.3,134），術後C2,439.1C±347.8（1,564.2,904）/mmC2であった．一方，外科的治療をせずに経過観察を行ったC8眼のうち，1眼は以前に急性閉塞隅角症を発症し他院でCLIが行われていた．またC1眼（症例③の僚眼）では初診からC20日目にCAPACを発症し，緊急で全身麻酔下で水晶体再建術を行った．半周のCZinn小帯断裂がみられ，硝子体切除を併施し，IOLは二期的固定の方針として終了した（その後の経過は前記）．他のC6眼では経過観察期間中に隅角閉塞の進行や急性閉塞隅角症の発症はなかった．CIII考察APACに対する外科的治療にはCLI，周辺虹彩切除術，水晶体再建術という選択肢がある．LIは水疱性角膜症を合併するリスクがある2）が，外来で即日施行可能であり，比較的若年で白内障のない患者が良い適応と考えられる．ただし，角膜浮腫や著しい浅前房のためCLIが困難な場合があり，本検討でもC2眼でCLIを試みたものの施行不能であった．また，LI後にも狭隅角や高眼圧が改善しない症例がC3眼みられた．LIおよび周辺虹彩切除術は相対的瞳孔ブロック因子の解消に有効である3）が，複数の隅角閉塞機序が関与している可能性があるため，術後も眼圧および前房・隅角の経過に留意する必要があると考えられる．水晶体再建術は，他の隅角閉塞機序であるプラトー虹彩因子や水晶体因子を解消するのにも有効であり4,5），明らかな白内障がある患者においては視力・屈折改善の意義もある．ただし，APACに対する水晶体再建術は，角膜浮腫，浅前房，Zinn小帯脆弱といった要因により，術中合併症のリスクが高い．本検討でも水晶体再建術ではCZinn小帯脆弱・断裂および術中合併症の頻度は通常より高率という結果であった．そのため，熟練した術者が執刀することや，場合によっては全身麻酔を考慮すること，臨時手術という制限のなかでも硝子体切除，CTR挿入，IOL縫着またはCIOL強膜内固定に必要時に対応可能であるように十分な準備を行い手術に臨むことといった対策が求められる．当院の位置する札幌市とその周辺地域では高齢者数が増加している．また，当院は網膜硝子体手術を行える術者が複数名おり，臨時で全身麻酔手術が可能な総合病院である．そのような患者層および医療機関の背景は治療選択に一定の影響を与えていると考えられる．たとえば高齢化に関連して，認知症のために覚醒下での外科的治療が不可能であり，社会的背景からC1回の治療で隅角閉塞を確実に解除するために全身麻酔下で両眼の水晶体再建術を行った症例④もあった．年代別の外科的治療の内訳の推移は，高齢化に伴い初回から水晶体再建術を選択するか，LI後に水晶体再建術を行う割合が増加していることを示しており，今後もその傾向は強まることが予想される．近年の当院の方針として，明らかな白内障があればAPACに対しては速やかに初回から水晶体再建術を行っている．上述のような水晶体再建術中合併症を防ぐための方策として，角膜上皮浮腫に対しては角膜上皮.離やグリセリン点眼を行い，前.の視認性を確保するためトリパンブルー染色を行っている．また，薬物治療による術前の眼圧下降が十分でない場合は，安定した前房を確保するために，開始時に少量の硝子体切除を併施することがあるが，眼内炎や上脈絡膜腔出血の発生に注意を要する．また，分散型の粘弾性物質を角膜裏面に保持することで手術侵襲による角膜内皮障害を少なくするよう努めている．急性原発閉塞発症後の僚眼はCAPACをきたしうる6,7）ため，明らかな浅前房や狭隅角などリスクの高い場合8）は，隅角閉塞機序を判断したうえでの適切な外科的介入を検討すべきである1）．ただし，発作眼の僚眼に対し水晶体再建術を行う場合には，今回の検討ではC12％で術中にCZinn小帯異常がみられたことや，浅前房が想定されることから，通常の水晶体再建術よりもリスクが高いことを念頭におく必要がある．本検討は紹介例を含む当院の受診症例のみを対象とし，軽症例は少ないと思われるため，年齢や臨床像において実際の母集団から偏りがあることは否定できない．また，診療記録を参照する後ろ向き研究であるため，測定値や術中所見の不正確さが結果に影響を与えた可能性がある．術後視野異常や視神経障害についても可能であれば検討すべきであるが，当院の特性上，術後安定した症例は早期に紹介元に逆紹介することが多く，それらを評価していない症例が大半を占めていた．CIV結論当院ではCAPACのC75％の症例で発作眼に対して初回水晶体再建術を行っていた．術後視力の中央値はC0.8であり，高眼圧の遷延はほとんどの眼でみられなかった．水晶体再建術では術中合併症をきたす確率が高く，十分な準備と術中の工夫が必要である．また，計画的に外科的治療を行った僚眼では術後経過は良好であった．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20232）AngLP,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriri-dotomy-inducedCbullousCkeratopathyCaCgrowingCproblemCinJapan.BrJOphthalmolC91：1613-1615,C20073）JiangY,ChangDS,ZhuHetal：LongitudinalchangesofangleCcon.gurationCinprimaryCangle-closureCsuspects：CtheCZhongshanCAngle-ClosureCPreventionCTrial.COphthal-mologyC121：1699-1705,C20144）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C20165）NonakaCA,CKondoCT,CKikuchiCMCetal：CataractCsurgeryCforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.OphthalmologyC112：974-979,C20056）LoweRF：AcuteCangle-closureglaucoma：theCsecondeye：anCanalysisCofC200Ccases.CBrCJCOphthalmolC46：641-650,C19627）EdwardsRS：Behaviourofthefelloweyeinacuteangle-closureglaucoma.BrJOphthalmolC66：576-579,C19828）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.AmJOphthalmolC115：338-346,C1993＊＊＊
血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術 （プレートのあるもの）の中期成績
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1539.1543，2022c血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術（プレートのあるもの）の中期成績豊田泰大徳田直人塚本彩香山田雄介北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CIntermediate-TermResultsofTubeShuntSurgeryforNeovascularGlaucomaYasuhiroToyoda,NaotoTokuda,AyakaTsukamoto,YusukeYamada,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象および方法：NVGに対して緑内障チューブシャント手術（Baerveldt緑内障インプラント，Ahmed緑内障バルブ）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，手術前後の眼圧，術後合併症，累積生存率について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C7例（DR群），網膜中心静脈閉塞症C6例（CRVO群）であった．過去の緑内障手術回数はCDR群でC3.3C±1.3回，CRVO群でC3.0C±0.9回であった．眼圧はCDR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3CmmHgがC15.2C±4.8CmmHgと両群ともに有意に下降した．術後C36カ月の累積生存率はCDR群C71.4％，CRVO群83.3％であった．重篤な術後合併症としてCDR群で眼球癆をC1例に認めた．結論：NVGに対する緑内障チューブシャント手術は中期的にも有効な術式である．CPurpose：Toinvestigatetheintermediate-termresultsofglaucomatubeshuntsurgeryforneovascularglau-coma（NVG）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC13CconsecutiveCNVGpatients（meanage：65.8C±13.8years）whoCunderwentglaucomatubeshuntsurgery（i.e.,BaerveldtorAhmed）andwhocouldbefollowedupfor36-monthspostoperative.CInCallCsubjects,CpreoperativeCandCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）C,CpostoperativeCcomplica-tions,and3-yearsurvivalratewasexaminedaccordingtothecauseofNVG.Results：ThecausesofNVGwerediabeticCretinopathyCinC7patients（DRgroup）andCcentralCretinalCveinCocclusionCinC6patients（CRVOgroup）C.CAtC3-yearsCpostoperative,CIOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCinCbothCgroups,Ci.e.,CfromC37.7±5.2CmmHgCtoC12.0±4.6CmmHgCinCtheCDRCgroupCandCfromC40.3±10.3CmmHgCtoC15.2±4.8CmmHgCinCtheCCRVOCgroup,CandCtheCsurvivalCrateCwas71.4％CinCtheCDRCgroupCand83.3％CinCtheCCRVOCgroup.CConclusion：GlaucomaCtubeCshuntCsurgeryCforCNVGisane.ectiveprocedureintheintermediate-term.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1539.1543,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，緑内障チューブシャント手術，バルベルト緑内障インプラント，アーメド緑内障バルブ．neovascularglaucoma,tubeshuntsurgery,Baerveldtglaucomaimplant,Ahmedglaucomavalve.はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は一般的に難治性緑内障といわれており，緑内障診療ガイドライン1）においてもCNVGに対する手術治療は代謝阻害薬を併用した線維柱帯切除術や緑内障チューブシャント手術を行うとされている．緑内障チューブシャント手術の際に使用するCglau-comaCdrainagedevices（以下，GDD）は，わが国ではC2012年にCBaerveldt緑内障インプラント（以下，バルベルト）が，2014年にCAhmed緑内障バルブ（以下，アーメド）が認可され，NVGをはじめとする難治性緑内障治療のつぎの一手として広く行われるようになった．NVGに対する緑内障チューブシャント手術の場合，聖マリアンナ医科大学病院（以下，当院）では使用可能となった時期が早かったことや，既報2）でより眼圧が下がるとされていたことを理由にバルベルトを〔別刷請求先〕豊田泰大：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：YasuhiroToyodaM.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC選択する症例が多かったが，アーメドが使用可能となってからは，術中に眼球虚脱が生じる可能性がある無硝子体眼にはアーメドも積極的に使用するようになった．そこで今回筆者らは当院におけるCNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2014年C6月.2017年C5月に当院にてCNVGに対して緑内障チューブシャント手術（バルベルトまたはアーメド）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（平均年齢C65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，チューブの留置部位（前房，硝子体腔），手術前後の眼圧の推移，薬剤スコアの推移，術後合併症，累積生存率について検討した．薬剤スコアは，緑内障点眼薬C1剤につきC1点（緑内障配合点眼薬についてはC2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点として計算した．統計学的な検討は検討項目により，onewayANOVA，Mann-WhitneyU検定，Cc2検定，Loglank検定を使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．なお本研究は診療録による後ろ向き研究である（聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C5455号）．手術は全例，球後麻酔による局所麻酔で行った．GDDについては，バルベルトはCBG103-250，アーメドはCFP7を使用した．各CGDDは挿入前にチューブ内にオキシグルタチオン眼灌流・洗浄液（オペガードネオキット眼灌流液C0.0184％）により通水し，灌流良好であることを確認した．プレート部インプラント挿入は，上直筋と外直筋の間の耳上側または外直筋と下直筋の間の耳下側に行い，6-0オルソー糸付縫合針で強膜に固定した．バルベルトの場合，チューブをC8-0合成吸収糸で結紮し完全に閉塞させ，結紮部よりも末梢の表1対象の背景チューブにC10-0ナイロン糸の針でスリットをC1カ所作製した．前房または硝子体腔への穿刺はC23CG針で行い，チューブはC2Cmm程度挿入し，10-0ナイロン糸で強膜に固定した．挿入部よりも中枢側のチューブは自己強膜トンネルを作製して被覆した．チューブの挿入部位は，硝子体手術の既往のある症例は硝子体腔へ挿入し，硝子体手術の既往のない症例は前房へ挿入した．CII結果表1にCNVGの原因別の背景を示す．NVGの原因は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）がC7例C7眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）がC6例C6眼（CRVO群）であり，眼虚血症候群の症例はなかった．年齢はCDR群C59.0C±15.4歳，CRVO群C73.8C±5.6歳と両群間の年齢に有意差を認めた．両群間の視力，術前眼圧，薬剤スコア，角膜内皮細胞密度，眼軸長，過去の緑内障手術回数に有意差は認めなかった．GDDの種類とチューブの留置部位は，バルベルトのチューブを前房に留置した症例がCDR群でC1眼，CRVO群でC2眼，バルベルトのチューブを硝子体腔に留置した症例がCDR群でC5眼，CRVO群でC2眼，アーメドのチューブを硝子体腔に留置した症例がDR群でC1眼，CRVO群でC2眼であった．視力はClogMAR視力でCDR群は術前C1.6C±0.4，36カ月時点でC1.4C±1.4，CRVO群は術前C1.4C±0.6，36カ月時点でC1.0C±0.8と両群ともに術前後の視力に有意差は認めなかった．図1に術前後の眼圧推移を示す．DR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3mmHgが術後C36カ月でC15.2C±4.8CmmHgと，両群ともに術前に比し有意な眼圧下降を示した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図2に術前後の薬剤スコアの推移を示す．DR群でC50DR群CRVO群（7例7眼）（6例6眼）p値C40年齢（歳）C59.0±15.4C73.8±5.6C0.04＊眼圧（mmHg）3020術前ClogMR視力C1.6±0.4C1.4±0.6C0.48（少数視力）（0.01-0.1）（0.01-0.3）眼圧（mmHg）C37.7±5.2C40.3±10.3C0.56C薬剤スコア（点）C4.4±1.3C4.2±1.2C0.70C角膜内皮細胞密度C10（/mm2）C2492.3±788.8C1794.3±984.6C0.20眼軸長（mm）C23.4±0.9C23.5±1.3C0.86C0過去の緑内障C3.3±1.6C3.0±0.9C0.70観察期間（カ月）手術回数（回）図1術前後の眼圧推移硝子体手術の既往C6/7C4/6両群ともに術後C36カ月でも有意な眼圧下降が得られた．errormean±standarddeviation＊：Mann-WhitneyUtestp＜0.05bar：standarddeviation.061218243036薬剤スコア（点）543210術前眼圧3カ月9カ月15カ月21カ月27カ月33カ月術後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間図2術前後の薬剤スコア推移術後C36カ月で薬剤スコアは両群ともに有意に減少した．errorbar：standarddeviation．C表2術後合併症100CRVO群83.3％合併症DR群CRVO群p値80累積生存率（％）（n＝7）（n＝6）（c2検定）DR群71.4％2眼0眼（28.6％）（0％）60前房出血40一過性眼圧上昇3眼2眼（42.9％）（33.3％）200061218243036観察期間（カ月）図3Kaplan.Meier生存分析による累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中，2回連続で術前眼圧もしくは20mmHg以上を超えたとき．術後C36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と有意差を認めなかった（Loglank検定Cp＝0.69）．は術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と両群ともに術前に比し有意に減少した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図3にCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した場合の累積生存率は，術後36カ月でDR群71.4％（7例中5例），CRVO群83.3％（6例中C5例）と有意差を認めなかった（Loglank検定p＝0.69）．表2に術後合併症を示す．DR群で前房出血C2眼，一過性眼圧上昇がCDR群でC3眼，CRVO群でC2眼，低眼圧がCCRVO（101）低眼圧（4CmmHg以下）0眼（0％）1眼（1C6.7％）C0.26眼球癆1眼（1C4.3％）0眼（0％）C0.33水疱性角膜症0眼（0％）0眼（0％）C.チューブ関連（閉塞・露出）0眼（0％）0眼（0％）C.複視0眼（0％）0眼（0％）C.群でC1眼に認められた．重篤な術後合併症としてはCDR群で眼球癆C1眼を認めた．チューブシャント手術で報告2.4）されている水疱性角膜症，チューブ露出，複視といった合併症は認めなかった．角膜内皮細胞密度は，DR群は術前C2,492.3C±788.8/mm2が術後C36カ月でC1,910.2C±906/mm2，CRVO群は術前C1,794.3C±984.6/mm2が術後C36カ月でC1,712C±956.8/mm2と，両群ともに術前後で有意差は認めなかった．CIII考按バルベルトやアーメドといったCGDDが使用可能となってからC5年以上が経過し，当院でもその成績を見直すことができる時期になった．当院で緑内障チューブシャント手術（プレートのあるもの）が行われた症例は落屑緑内障や外傷後の続発緑内障などもあったが，NVG症例がもっとも多くを占めていたため，今回CNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象について，DR群とCCRVO群で術前の眼圧，薬剤スコア，眼軸長，過去の緑内障手術回数について有意差を認めなかったが，DR群はCCRVO群に比し年齢が有意に若くなっていた．これはCCRVOが加齢とともに有病率が高くなることが知られている5）疾患であるのに対して，DRによるNVGは若年者でも発症しうる疾患であることなどが影響していると考える．術後C36カ月時点での眼圧はCDR群ではC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群ではC15.2C±4.8CmmHgで，既報6）のバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の術後C36カ月時点の眼圧と同程度の結果であった．点眼スコアはCDR群では術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と既報6）と同程度であった．チューブ留置部位についてCDR群，CRVO群ともにチューブを硝子体腔に留置する症例が多かった．チューブを硝子体腔に留置した症例は硝子体手術後の無硝子体眼であり，DR群のほうが硝子体腔へ留置した割合が高かった．これは硝子体手術が必要となる重篤な症例がCDR群に多く含まれたことが要因と考える．NVGに対して硝子体手術を併用したバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の有効性が報告されている7）．今後は硝子体出血と眼圧コントロール不良の状態を合併したCNVG症例にはこのような方法も検討すべきかと考える．なお，当院ではバルベルトについてはBG103-250を使用している．既報では眼圧下降効果がC350のほうが優れるとされているが，350ではC250よりも結膜切開範囲を広く行う必要がある．今回の対象はすべて以前の緑内障手術によって強い結膜瘢痕をきたしており，250を選択せざるをえなかった．また当院では保存強膜が使えずホフマンエルボーの被覆が困難であるため毛様体扁平部挿入タイプBG102-350は使用していない．累積生存率は術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した．術後36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と既報8）のDR続発CNVGに対するアーメドを用いた緑内障チューブシャント手術のC3年生存率，無硝子体眼C62.5％，有硝子体眼C68.5％と比較しても良好な結果であった．重篤な合併症としてはCDR群で眼球癆C1例が存在した．その症例は硝子体手術後でバルベルトを硝子体腔に挿入した症例であったが，術後基礎疾患である糖尿病網膜症が悪化したことが眼球癆に至った原因と考えている．緑内障チューブシャント手術ではそのほかにも重篤な視機能に影響する合併症が報告されており9），手術に際して留意しておく必要がある．とくに水疱性角膜症については，難治性緑内障の場合，緑内障チューブシャント手術を行うよりも以前に緑内障手術が複数回施行され術前の角膜内皮細胞密度がすでに減少している症例が多いことや，チューブ挿入部位によってはチューブの角膜内皮細胞への接触や，チューブの水流による角膜内皮細胞密度の減少例も報告9）されている．今回の検討において角膜内皮細胞密度は両群ともに術前後で有意差こそ認められなかったが減少傾向であったため，今後も注意深い経過観察が必要と考える．なお，当院では角膜内皮細胞密度の減少例に対してはチューブの硝子体腔への留置を行っているが，そのような対応を行ってもなお角膜内皮細胞密度の減少が生じる10）という報告もあるため，角膜専門医との連携も必要かと考える．このように緑内障チューブシャント手術は視機能に影響する合併症が生じる危険があることを常に意識し，術前に患者によく説明する必要があると考える．CIV結論血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術は原因，過去の手術回数にかかわらず中期的にも有効な術式であるが，基礎疾患の悪化を含め視機能に影響する重篤な合併症も生じる可能性がある．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20153）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TubeCVersusTrabeculectomyCStudyCGroup：Three-yearsCfollow-upCofCtheCTubeCVersusCTrabeculectomyCstudy.CAmCJCOphthal-molC143：670-684,C20094）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCVersusCBaerveldtstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）RogersS,McIntoshRL,CheungNetal：TheprevalenceofCveinocclusion：pooledCdataCfromCpopulationCstudiesCfromtheUnitedStates,Europe,AsiaandAustralia.Oph-thalmologyC117：313-319,C20106）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comeCinCtheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyCafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20127）NishitsukaK,SuganoA,MatsushitaTetal：Surgicalout-comesafterprimaryBaerveldtglaucomaimplantsurgerywithCvitrectomyCforCneovascularCglaucoma.CPLoSCOneC16：e0249898,C20218）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-153：804-814,C2012CtomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucoma10）MoriCS,CSotaniCN,CUedaCKCetal：Three-yearCoutcomeCofC20：433-438,C2011CsulcusC.xationCofCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgery.9）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCActaOphthalmolC99：1435-1441,C2021complicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）＊＊＊
血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術と バルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1534.1538，2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：今回，血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術（Ahmedglaucomavalveimplanttubing：AGV）とバルベルト緑内障インプラント術（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）の術後成績を比較検討した．方法：2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し，当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群（7例C8眼）とCBGI群（4例C4眼）に分け，眼圧を術後C3日目，2週間，1カ月，3カ月，薬剤スコアを術後C1カ月，3カ月で比較検討した．結果：術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg，BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった．術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，それぞれCBGI群ではC16.8±10.0，26.8±15.0，9.5C±3.9，12.0±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5±3.2，16.0±6.6，17.5±6.5，15.0±3.9CmmHgであった．術後眼圧は術前と比較すると，両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた．両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが，術後3日目，2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し，眼圧の変動は大きかった．薬剤スコアに関しては，AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず，群間でも有意差は認めなかった．結論：AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの，BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから，視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve（AGV）CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）surgeryCforCneovascularglaucoma（NVG）.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant（8eyes）orBGI（4eyes）surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure（IOP）,drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults：MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion：BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1534.1538,C2022〕Keywords：緑内障，緑内障治療，アーメド緑内障バルブインプラント，バルベルト緑内障インプラント．glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534（94）表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho（歳）（mmHg）視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp＋.5C.＋＋＋.＋2C67男眼虚血症候群左C34LP（＋）＋.6＋＋＋＋.＋3C71女CPDR右C62CCF＋.5＋＋.＋.＋4C73男CPDR左C30LP（＋）＋.5＋＋.＋.＋AGVC5C49男CPDR左C37C0.08＋.5＋＋.＋.＋6C49男CPDR右C35C0.5＋.5＋＋.＋.＋7C48男CPDR左C44C0.6＋.2＋.＋…8C53女CPDR右C50C0.03＋.6＋＋＋＋.＋9C68女CPDR左C27C1＋＋2C..＋.＋.10C75男CPDR右C28C0.2＋.4＋.＋＋＋.11C75女CPDR右C39C0.04＋.6＋＋＋＋.＋12C42男CPDR左C29CHM＋.6＋＋＋＋.＋PDR：増殖糖尿病，LP：光覚弁，CF：指数弁，PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，Ca：a刺激薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．はじめに緑内障に対するインプラント手術は，房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1）．近年，米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy（TVT）studyの結果2）を受けてプレートを有するチューブシャント手術（以下，チューブシャント手術）を好む術者が増加している．日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適応となり，2014年にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）が認可された．わが国の緑内障診療ガイドラインでは，線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，結膜瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない患者，他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3）．その結果，血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している．国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり，眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ，房水が眼球からチューブを通って，被膜中に流出することで眼圧を低下させる．BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁（valve）の有無である．BGIは圧調節弁がなく，低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある．結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず，術直後は眼圧下降が得られにくい．そのため，高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが，その効果は定量できない．AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており，理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される．そのため，AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき，なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる．また，BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり，AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく，2直筋間に挿入することができる．現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく，対象疾患を絞った報告はさらに少ない．そこで，今回筆者らは当院で血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した．CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され，当院にてチューブシャント手術を施行し，術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として，後ろ向きに検討した．術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI，2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した．対象の内訳はCBGI群C4例C4眼，AGV群C7例C8眼であった．各症例の年齢，性別，原疾患，硝子体手術の有無，緑内障手術の有無，術前眼圧，術前視力，薬剤スコア（点眼薬はC1点，配合薬はC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点）を比較した（表1）．BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳，AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった．性別はCBGIでは男性C3例，女性C1例，AGVでは男性C4例，女性C3例であった．NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群，それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった．また，すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており，緑内障手術（トラベクレクトミー）を施行した症例はCAGVのC1例のみだった．術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg，AGVではC36.1C±7.6CmmHg，術前視力（logMAR）はCBGIではC1.6C±0.3，AGVではC0.9C±0.6，点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4，AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった．チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした．BGIはまず結膜を切開し，外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した．BGI（全例C103-250）のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製，BGIプレートを直筋下に固定した．角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し，強膜フラップでチューブを被覆し終了とした．なお，AGVについては全例CFP7を使用し，直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず，外直筋と上直筋の間に設置した．術前，術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧および術前，術後C1カ月，3カ月の薬剤スコア，炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した．統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて，各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した．6040II結果術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0C±3.9CmmHgであった（図1）．両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが，両群間で有意差は認めなかった．術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．BGI群では術前後で有意差はなかったものの，AGV群では術前と比較し，術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが，両群間で有意差はみられなかった（図2）．またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが，術後の内服はみられなかったのに対し，AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が，術後C1カ月でC1例，3カ月でC3例に減少した（図3）．周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例，硝子体出血がC1例，脈絡膜.離がC1例，AGV群では，チューブ閉塞がC1例，硝子体出血がC3例，脈絡膜.離がC1例みられた（表2）．チューブ閉塞に関しては，閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した．眼圧（mmHg）0無，有害事象について比較検討を行った．術後眼圧は両群ともに有意に下降し，両群間に有意差は認めなかったものの，BGI群ではCAGV群に比べ，術後眼圧の変動がみられた．これは，バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではことによるものと考えられた．国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5mmHgであBGI，AGVの術後成績を比較した既報でも，術前と比較しった．AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが，術式による有意差はな±3.9CmmHgであった．AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．薬剤スコア＊66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）内服者数の変化CAIを全例で内服していたが，術後は内服している症例はなかった．一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが，術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例，3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった．く，本研究と同様の結果であった4）．NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV，BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5）．また，AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy（ABCstudy）やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy（AVBstudy）ではC5年間と長期間の観察が行われ，長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7）とされている．薬剤スコアに関しては，BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの，AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた．術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては，BGI群では内服継続している症例はなかったが，AGV群では術後有害事象として，チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで，AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった．一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている．これは，術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり，房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく，その後，消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており，眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8）．BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2），AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10），それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり，手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11）．本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより，眼圧下降が得られた症例も存在した．また，ABCstudyや表2有害事象BGI群（n＝4）AGI群（n＝8）チューブ閉塞0眼1眼（1C2.5％）前房出血2眼（50％）0眼硝子体出血1眼（25％）3眼（3C7.5％）脈絡膜.離1眼（25％）1眼（1C2.5％）AVBstudyでは，BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7），重症の増殖硝子体網膜症，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され，房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる．今回，当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが，AGVでは安定した低眼圧が得られた．一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく，前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため，治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる．その点，AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため，術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる．また，すでに高度な視野障害が生じている患者では，BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため，AGVのほうが望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩崎健太郎：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．臨眼74：218-219,C20202）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C3版，20124）田部早織，稲崎鉱，井上麻衣子ほか：血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較．臨眼73：1275-1279,C20195）高木理那，小林未奈，田中克明ほか：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績．あたらしい眼科C35：1692-1695,C20186）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20157）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20168）Neuri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94：260-267,C201610）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C201011）YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal：AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation：aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27：411-416,C2017＊＊＊
オミデネパグイソプロピル点眼液の有効性と安全性の 12 カ月成績
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1530.1533，2022cオミデネパグイソプロピル点眼液の有効性と安全性の12カ月成績力石洋平＊1,2新垣淑邦＊1古泉英貴＊1＊1琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座＊2浦添総合病院眼科CEvaluationoftheLong-TermSafetyandE.cacyofOmidenepagIsopropylOphthalmicSolutionYoheiChikaraishi1,2）,YoshikuniArakaki1）andHidekiKoizumi1）1）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofOphthalmology,UrasoeGeneralHospitalC目的：プロスタノイドCEP2受容体作動薬オミデネパグイソプロピル（OMDI）点眼液のC12カ月の有効性と安全性について検討した．方法：対象は緑内障および高眼圧症の患者のうちCOMDIを処方したC45眼．OMDIの新規処方例を新規群，追加投与例を追加群，他剤からCOMDIへの切替例を切替群とした．有効性はC12カ月以上経過観察が可能であったC33眼，安全性はC45眼すべてで検討した．結果：新規群の眼圧は投与前C17.4±3.5CmmHg，1カ月後C13.7±3.0mmHg，3カ月後C14.4±2.9mmHg，6カ月後C14.2±3.0mmHg，12カ月後C14.1±2.9CmmHgとすべての時点で有意な下降を認めた．追加群および切替群では有意な眼圧下降はなかった．全C45眼のうちC15眼（33％）で結膜充血がみられた．黄斑浮腫が出現した症例はなかった．結論：OMDI新規投与ではC12カ月間安定した眼圧下降が得られた．副作用としては充血の頻度が高かった．CPurpose：Toevaluatethelong-termsafetyande.cacyofomidenepagisopropyl（OMDI）eyedrops,aselec-tiveCEP2-receptorCagonist.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC45CeyesCwithCglaucomaCorCocularChypertensionCtreatedCwithCOMDICeyeCdropsCthatCwereCdividedCinto1）.rstCadministrationCgroup,2）additionalCgroup,Cand3）switchingCgroup.Safetywasexaminedinall45eyes,ande.cacywasevaluatedin33eyesthatcouldbefollowedupfor12monthsCorCmore.CIntraocularpressure（IOP）measurementsCwereCobtainedCatCbaselineCandCatC1-,C3-,C6-,CandC12-monthsposttreatmentinitiation.Results：Fromatbaselinetoat1-,3-,6-,and12-monthsposttreatmentini-tiation,IOPinthe.rstadministrationgroupsigni.cantlydecreasedfrom17.4±3.5CmmHgto13.7±3.0CmmHg,14.4C±2.9CmmHg,C14.2±3.0CmmHg,CandC14.1±2.9CmmHg,Crespectively（p＜0.01）.CInC15patients（33％）,CconjunctivalChyperemiawasthemostcommonadverseevent,however,itdisappearedovertimeinmanycasesdespitecontin-uedadministration.Conclusion：OMDIophthalmicsolutionwasfoundtobesafeande.ective,andprovidedlong-termstableIOPreductionin.rst-administrationcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1530.1533,C2022〕Keywords：オミデネパグイソプロピル，結膜充血．omidenepagisopropyl（OMDI）．はじめに緑内障は日本における中途失明原因の第一位であり，視神経障害および視野障害は進行性・非可逆的である．しかし自覚症状は初期や中期では少ないため，早期発見および早期治療が重要である．緑内障治療の目的は視神経障害，視野障害の進行を抑制することであり，唯一確実な治療方法は眼圧を下降させることである．眼圧下降の手段として点眼や内服，レーザー治療，手術治療などがあげられる．点眼においては現在では数多くの薬剤が登場しているが，第一選択は点眼回数の少なさや眼圧下降効果などからプロスタグランジン（prostagrandin：PG）関連薬とされている1）．この状況のなか，新たな作用機序を有するプロスタノイド〔別刷請求先〕力石洋平：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座Reprintrequests：YoheiChikaraishi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC1530（90）EP2受容体作動薬であるC0.002％オミデネパグイソプロピル点眼液（以下，OMDI）がC2018年C9月に承認され，同C11月に発売となった．第CII/III相臨床試験であるCAYAME試験ではラタノプロストに対する非劣性の眼圧下降効果を有し，高い安全性も報告された2）．その後実臨床でのCOMDIの有効性，安全性を検討した研究で，短期成績は良好であるとの報告がなされている3.7）．また，PG関連薬からの切り替えにより従来問題であったCPG関連薬の副作用である眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，上眼瞼溝深化（deepeningoftheuppereyelidsulcus：DUES）などのCPG関連眼窩周囲症（prosta-glandin-associatedCperiorbitalsyndrome：PAPS）が改善したという報告もなされている8,9）．しかし，OMDIの有効性および安全性についてC12カ月成績の報告はほとんどない6）．今回，OMDIを投与しC12カ月以上観察できた症例の有効性および安全性を検討したので報告する．CI対象および方法本研究は後ろ向き研究である．対象は琉球大学病院および浦添総合病院に通院中の緑内障および高眼圧症の患者のうちOMDIを処方した患者C45例C45眼を対象とした．OMDI単剤の新規処方を新規群，もともと抗緑内障薬を使用している状況でのCOMDI単剤の追加処方を追加群，PG関連薬からOMDIへの切替症例を切替群とした．切替群に関しては単剤からの切替症例とし，多剤からのCOMDIへの変更，もしくはCOMDI以外に同時に点眼を変更した患者は除外した．OMDI片眼投与例はその投与眼を，両眼投与の場合は右眼を対象とした．有効性に関してはC12カ月以上経過観察が可能であったC33例C33眼とし，安全性の検討ではC45例C45眼すべてで評価した．黄斑浮腫に関しては光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT）を用いて評価できたC33例C33眼とした．対象は全症例有水晶体眼とした．活動性のある網膜硝子体疾患およびぶどう膜炎など，黄斑浮腫の原因となりうる疾患をもつ患者は除外した．眼圧はCOMDI投与前，投与C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後で測定し表1有効性検討33眼の内訳た．OMDI投与前と投与後の眼圧はCBonferroni法を用いた対応のあるCt検定で比較した．統計学的有意水準はC5％とした．本研究はヘルシンキ宣言および人を対象とする医学系研究倫理指針に従い実施し，倫理委員会による承認を得た．CII結果有効性の検討を行ったC33例C33眼の背景を表1に示す．33眼のうち新規群はC19眼，追加群はC5眼，切替群はC9眼であった．緑内障病型は正常眼圧緑内障が新規群，追加群，切替群の順にC11眼，4眼，3眼，原発開放隅角緑内障はC6眼，1眼，1眼，高眼圧症は新規群でC2眼，切替群でC1眼，原発閉塞隅角緑内障は切替群でC1眼であった．追加群C5眼のOMDI追加前点眼は持続型カルテオロール塩酸塩C3眼，ブリモニジン酒石酸塩C1眼，ブリンゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合薬C1眼であった．切替群C9眼において切替前の点眼はラタノプロストC3眼，トラボプロストC5眼，タフルプロストC1眼であった．各群の眼圧の経過を示す．新規群では投与前C17.4C±3.5mmHg，1カ月後C13.7C±3.0CmmHg，3カ月後C14.4C±2.9mmHg，6カ月後C14.2C±3.0CmmHg，12カ月後C14.1C±2.9mmHgとすべての時点で有意な下降を認め（p＜0.01），眼圧の平均下降率はC18.2％であった（図1）．新規群でC21CmmHg以上であったのはC3眼であった．追加群では，投与前C15.8C±3.0mmHg，1カ月後C13.0C±1.2mmHg，3カ月後C12.4C±1.5mmHg，6カ月後C14.2C±3.2CmmHg，12カ月後C14.6C±2.8mmHgであり平均眼圧下降率はC13.1％であったが，有意差はなかった（p＝0.2，0.1，1，1）（図2）．切替群では投与前C14.4±2.7CmmHg，1カ月後C14.4C±2.9CmmHg，3カ月後C13.9C±3.2mmHg，6カ月後C13.2C±3.2mmHg，12カ月後C13.7C±2.1CmmHg，平均眼圧下降率はC4.6％であり，すべての時点で投与前と比較して有意差はなかった（p＝1，1，0.3，1）（図3）．安全性の検討を行った全C45眼の副作用の内訳および経過を表2に示す．副作用発現時期は投与後C1カ月.3カ月が多C25新規群追加群切替群Cn＝19Cn＝5n＝9C年齢（歳）C55.9±9.6C61.2±6.9C62.1±14.2男/女（人）C7/12C2/3C3/6投与前眼圧（mmHg）C17.4±3.5C15.8±3.0C14.4±2.7眼圧（mmHg）2015105病型（n）C0正常眼圧緑内障（眼）C11C4C3高眼圧症（眼）C2C0C1図1新規群19眼における眼圧の変化（平均値±標準偏差）原発開放隅角緑内障（眼）C6C1C4投与前と比較してすべての時期で有意な眼圧下降を認めた原発閉塞隅角緑内障（眼）C0C0C1（＊：p＜0.01，対応のある検定，Bon.eroni法で補正）．投与前1M3M6M12M2015眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）1050投与前1M3M6M12M0投与前1M3M6M12M図2追加群5眼における眼圧の変化（平均値±標準偏差）投与前と比較してすべての時期で有意な眼圧下降はみられなかった（対応のある検定，Bon.eroni法で補正）．C図3切替群9眼における眼圧の変化（平均値±標準偏差）投与前と比較してすべての時期で有意な眼圧下降はみられなかった（対応のある検定，Bon.eroni法で補正）．C表2安全性検討45眼（黄斑浮腫は33眼）の内訳および副作用の割合とその経過新規群追加群切替群全体発現時期n＝25Cn＝7Cn＝13Cn＝451カ月3カ月6カ月12カ月経過C結膜充血8（32％）3（43％）4（31％）15（33％）C14C1C0C0＊消退C10，中止C1，変化なしC4霧視1（4％）0（0％）1（3％）2（4％）C1C1C0C0消退1，中止C1羞明2（8％）0（0％）0（0％）2（4％）C1C1C0C0消退1，中止C1刺激感1（4％）0（0％）1（3％）2（4％）C2C0C0C0＊消退1，中止C1虹彩炎1（4％）0（0％）0（0％）1（2％）C1C0C0C0中止黄斑浮腫0（0％）0（0％）0（0％）0（0％）C0C0C0C0＊は同一症例く，6カ月，12カ月での発現はなかった．もっとも多かった副作用は結膜充血でありC15眼（33％）にみられた．投与継続したC14眼のうち経過とともにC10眼は消退し，4眼は変化なかった．羞明C1眼，霧視C1眼，虹彩炎C1眼は単独での出現であったが，それ以外は結膜充血に併発しており，副作用の出現によりCOMDI投与中止したC4症例（重複除く）は中止後すみやかに改善した．OCTを施行したC33眼のうち，黄斑浮腫が出現した症例はなかった．全症例で歪視の訴えはなかった．また，PAPSがみられた症例はなかった．45眼のうちC12カ月経過を追えなかったC12眼の内訳は，OMDIによる副作用により中止C4眼，眼圧下降不十分C2眼，受診中断C2眼，詳細不明C4眼であった．CIII考按第CIII相臨床試験であるCRENGE試験によると，OMDI投与後C52週の眼圧に関しては，ベースライン眼圧がC16CmmHg以上C22CmmHg未満の群でC3.7C±0.3CmmHg，22CmmHg以上34CmmHg以下の群でC5.6C±0.5CmmHgの下降が得られたとしている10）．また金森らは新規群C62眼で投与前C17.1CmmHgに対し投与後C6カ月でC13.9CmmHg，経過が追えたC14眼では投与後C12カ月でC14.3CmmHgと有意な下降を示したと報告している6）．本研究ではC12カ月経過が追えた新規群C19眼で投与前C17.4CmmHgに対し投与C12カ月後でC14.1CmmHgと同様に良好な眼圧下降が得られており，OMDI投与により短期だけでなく，長期に安定した眼圧下降を示した．追加群に関しては金森らの報告ではC7眼で投与前眼圧がC15.9CmmHgに対し，6カ月後でC14.1CmmHg，12カ月後でC14.3CmmHgと有意な下降があったとしている6）．本研究では追加群C5眼で投与前眼圧がC15.8mmHgに対して投与C1カ月後で13.0CmmHg，3カ月後でC12.4CmmHg，6カ月後でC14.2mmHg，12カ月後でC14.6CmmHgであり，平均眼圧下降率は13.1％であったものの，眼圧に有意差が出なかったのは症例数が少ないことおよび眼圧値にばらつきがあったためと考えられた．今後症例数を増やしての検討が必要である．切替群9眼での切替前後で眼圧に有意差がなかったことに関しては，切替前の点眼がラタノプロストC3眼，トラボプロストC5眼，タフルプロストC1眼とすべてCPG関連薬からの切替であった．AYAME試験においてCOMDIのラタノプロストに対する非劣性が示されており2），本研究の結果は臨床試験と同様の結果であると考える．また第CIII相臨床試験であるCFUJI試験では，ラタノプロスト導入中の眼圧下降率がベース眼圧のC25％以下であり，かつ導入終了時の眼圧下降率がベース眼圧のC15％以下の治療抵抗例に対して，OMDI投与後C4週でC2.99CmmHgの眼圧下降を認めたとされる11），PG関連薬からの切替例やCPG関連薬以外の点眼からの切替例に関しても，今後症例数を増やし，長期観察期間での検討が必要である．本研究でもっとも多かった副作用は結膜充血（33％）であった．とくに追加群でC43％と高値であり，既存の緑内障治療薬との相乗効果で充血が強まった可能性が考えられる．第III相臨床試験であるCRENGE試験のなかでもっとも頻度が高かった副作用は結膜充血であり，そのうちCOMDI単剤では全体のC18.8％であり，OMDIとC0.5％チモロールとの併用群では結膜充血の頻度はC45％であったと報告している10）．筆者らの研究結果はこれと矛盾しない．また，AYAME試験ではCOMDIの結膜充血の頻度はC24.5％でありラタノプロストのC10.4％と比較してC2倍以上であり2），本研究でも切替群でC31％と高率に充血がみられており，すべてがCPG関連薬からの切替であったことから，OMDIはCPG関連薬よりも充血の頻度は多い可能性がある．MDI投与による結膜充血には新規，追加，切替にかかわらず十分注意が必要であると考えられる．とくに多剤併用の場合は，注意が必要である．ただし，本研究では追加群，切替群ともに症例数が少ないため，これらの副作用発現に関しては今後症例数を増やしての検討が必要である．臨床試験と同様に本研究でも発現率が高かった結膜充血であるが，本研究では結膜充血のあったC15眼のうち投与継続で経過とともに消退した症例がC10眼と半数以上を占めており，このことはCOMDIによる結膜充血は継続投与することにより改善する可能性があることを示唆している．黄斑浮腫（.胞様黄斑浮腫を含む）に関しては，RENGE試験ではC125眼のうちC16眼で認め，そのうちCOMDIによるものと考えられたものがC14眼（11.2％）であったとしている10）．そのすべてが眼内レンズ挿入眼であり，眼内レンズ挿入眼C29眼のうちC14眼（48.3％）と高率に発現すると報告している．また，特定使用成績調査中間集計結果12）によると，黄斑浮腫のみられたC1眼は有水晶体眼で黄斑上膜を合併しており，使用中止により改善したと報告している．本研究では活動性のある網膜硝子体疾患やぶどう膜炎など，黄斑浮腫の原因となりうる疾患を有する患者を除外していたため，OMDI投与後に黄斑浮腫がみられた症例はなかったと考えられる．今後，そのような患者に対しては，有水晶体眼であってもCOMDIを投与する際はCOCTによる黄斑部検査を定期的に行うべきである．今回，OMDI点眼液の有効性と安全性のC12カ月成績を検討した．新規投与では安定した眼圧下降が得られた．追加投与および切替投与では有意な眼圧下降は認めなかった．副作用としては充血の頻度が高いが，継続使用により改善する症例が多くあった．黄斑浮腫に関しては危険因子のある症例は注意が必要であり，投与後定期的な黄斑部の経過観察が必要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：OmidenepagCisopropylCversusClatanoprostCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：TheCphaseC3CAYAMECstudy.CAmJOphthalmolC220：53-63,C20203）柴田菜都子，井上賢治，國松志保ほか：オミデネパグ点眼薬の処方パターンと短期の眼圧下降効果と安全性．臨眼C74：1039-1044,C20204）宮平大輝，酒井寛，大橋和広ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するオミデネパグイソプロピル単剤投与短期成績．あたらしい眼科C38：202-205,C20215）清水美穂，池田陽子，森和彦ほか：0.002％オミデネパグイソプロピル点眼液（エイベリス）の短期眼圧下降効果と安全性の検討．あたらしい眼科C37：1008-1013,C20206）金森章泰，金森敬子，若林星太ほか：オミデネパグイソプロピル点眼液の効果と安全性の検討平均C10カ月成績．臨眼C75：767-774,C20217）InoueCK,CInoueCJ,CKunimatsu-SanukiCSCetal：Short-termCe.cacyCandCsafetyCofComidenepagCisopropylCinCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucoma.CClinCOphthalmolC14：C2943-2949,C20208）NakakuraS,TeraoE,FujisawaYetal：ChangesinprosC-taglandin-associatedCperiorbitalCsyndromeCafterCswitchCfromCconventionalCprostaglandinCF2alphaCtreatmentCtoComidenepagCisopropylCinC11CconsecutiveCpatients.CJCGlau-comaC29：326-328,C20209）OogiCS,CNakakuraCS,CTeraoCECetal：One-yearCfollow-upCstudyCofCchangesCinCprostaglandin-associatedCperiorbitalCsyndromeCafterCswitchCfromCconventionalCprostaglandinCF2alfatoomidenepagisopropyl.CureusC12：e10064,C202010）AiharaM,LuF,KawataHetal：Twelve-monthe.cacyandCsafetyCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cago-nist,CinCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：CtheRENGEstudy.JpnJOphthalmolC65：810-819,C202111）AiharaM,RopoA,LuFetal：Intraocularpressure-low-eringe.ectofomidenepagisopropylinlatanoprostnon-/Clow-responderCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularhypertension：theCFUJICstudy.CJpnCJCOph-thalmolC64：398-406,C202012）参天製薬株式会社：エイベリス点眼液C0.002％特定使用成績調査中間集計結果のお知らせ（2018年C11月.2020年C03月）．2021＊＊＊
DSAEK とPKP 術後の角膜ヒステリシスの比較
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1525.1529，2022cDSAEKとPKP術後の角膜ヒステリシスの比較山口裕子竹澤由起池川和加子井上英紀坂根由梨原祐子白石敦愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座CAnalysisofCornealHysteresisafterDSAEKandPKPHirokoYamaguchi,YukiTakezawa,WakakoIkegawa,HidenoriInoue,YuriSakane,YukoHaraandAtsushiShiraishiCDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）および全層角膜移植（PKP）術後の角膜ヒステリシスについて比較検討した．対象および方法：対象はC2020年C7月.9月に愛媛大学附属病院を受診し，DSAEKまたはCPKPを施行したCDSAEK群22例C22眼（76.0C±7.6歳），PKP群C17例C17眼（69.8C±15.4歳）で，角膜手術歴のない僚眼を対照群とした．OcularResponseCAnalyzer（ORA）で角膜ヒステリシス（CH），Goldmann相関眼圧（IOPg），補正眼圧（IOPcc）を測定した．結果：CHはCDSAEK術眼C7.4C±1.6，僚眼C9.3C±1.0CmmHg（p＜0.001），PKP術眼C8.6C±1.8，僚眼C9.6C±1.6CmmHg（p＜0.05）で両群とも有意に術眼が僚眼より低く，術眼の比較ではCDSAEK群がCPKP群より低かった（p＝0.047）．IOPgはDSAEK術眼C12C±6.7，PKP術眼C17.5C±6.7CmmHgでCDSAEK術眼が有意に低かった（p＝0.045）が，IOPccはCDSAEK術眼C16.2C±6.4，PKP術眼C19.8C±6.8CmmHgで有意差はなかった．結論：角膜移植術後，とくにCDSAEK術後ではCCHが低いため，補正前の眼圧（IOPg）よりも補正後の眼圧（IOPcc）が高くなる．CPurpose：Tocomparecornealhysteresis（CH）usingtheOcularResponseAnalyzer（ORA；ReichertOphthal-micInstruments）intheeyesofpatientswhounderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）andDescemetstrippingautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）withCthatCinCtheCnormalCfellowCeyes.CMethods：ThisCcross-sectionalCcomparativestudyinvolved22post-DSAEKeyes（DSAEKgroup；meanage：76.0C±7.6years）C,17post-PKPeyes（PKPgroup；meanage：69.8C±15.4years）,andtherespectivenormalfelloweyes.Inalleyes,theORAwasusedtoCmeasureCCH,CGoldmann-correlatedIOP（gcIOP）C,CandCcorneal-compensatedIOP（ccIOP）C.CResults：MeanCCHCinCtheDSAEKgroupandPKPgroupwas7.4±1.6CmmHgand8.6±1.8CmmHg,respectively,andsigni.cantlylowerinbothCgroupsCcomparedCtoCtheCrespectiveCnormaleyes（p＜0.001,Cp＝0.047）C.CMeanCCHCinCtheCDSAEKCgroupCwassigni.cantlylowerthanthatinthePKPgroup（p＝0.037）C.MeangcIOPintheDSAEKgroup（12C±6.7mmHg）wassigni.cantlyClowerCthanCthatCinCtheCPKPgroup（17.5C±6.7CmmHg）（p＝0.045）C.CMeanCccIOPCinCtheCDSAEKCgroupCandPKPgroupwas16.2±6.4CmmHgand19.8±6.8CmmHg,respectively,withnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.Thedi.erencebetweenccIOPandgcIOP（CΔIOP）wassigni.cantlyhigherintheDSAEKgroup（4.2C±1.7mmHg）thaninthePKPgroup（2.3C±1.7mmHg）（p＝0.002）C,andasigni.cantnegativecorrelationwasfoundbetweenCCHCwithCccIOPCandΔCIOP.CConclusion：CHCpostCPKPCandCDSAEKCwasClowerCthanCthatCinCnormalCeyes,CandthevaluesofccIOPwerehigherthanthoseofgcIOP,especiallypostDSAEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1525.1529,C2022〕Keywords：角膜ヒステリシス，OcularResponseAnalyzer，全層角膜移植，角膜内皮移植術，補正眼圧．cornealhysteresis,OcularResponseAnalyzer,PKP,DSAEK,corneal-compensatedintraocularpressure.Cはじめに染症，縫合による不正乱視などの問題も多く，近年では角膜水疱性角膜症や角膜混濁などの角膜疾患に対する外科的治内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelial療として，従来は全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：karatoplasty：DSAEK）などの角膜パーツ移植が登場したこPKP）がおもに施行されてきた．しかし，術後拒絶反応や感とにより，合併症のリスクが少ない術式の選択肢が増えてい〔別刷請求先〕山口裕子：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HirokoYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPANCる．一方で，DSAEK後の眼圧上昇やCDSAEK後の角膜厚の増加が眼圧測定の精度に悪影響を与える可能性を指摘する報告1）もあり，DSAEKにおいても合併症の課題は少なからず残っている．角膜移植後の眼圧上昇は重大な合併症の一つであるが，角膜移植後では縫合糸や残存する角膜浮腫などの影響による角膜上皮の不整や角膜厚が一定でないことが多く，どのような眼圧計を用いても測定値に影響を受ける2,8）．さらに角膜移植後は眼底透見性も不良となりやすく，視神経乳頭所見や視野異常の判定が困難なことが多い2）．そのため角膜移植後では，緑内障管理のみならず眼圧測定値についても正しく評価することがむずかしい．また，近年の日本におけるCDSAEKの原因疾患では，Fuchs角膜ジストロフィやレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症よりも線維柱帯切除術後の水疱性角膜症が増えている3）．そのためCDSAEK後の眼圧測定精度については既存の緑内障進行の面においても重要と考えられる．近年，角膜生体力学特性の概念が臨床的に用いられ，眼圧計測や緑内障進行に関連する可能性があることが報告されている4.7）．角膜は外力が加わり変形すると，元に戻ろうとする弾性と，押し込まれたときと戻るときの動きに抵抗する粘性を併せ持つ“粘弾性”が働く．弾性によって戻ろうとする動きを粘性が抑えるため，角膜頂点を押し込むときと戻るときの動きは一致しない．この動きの違いにより，角膜に加えられたエネルギーは吸収され，その特性を角膜ヒステレシス（cornealhysteresis：CH）といい，角膜生体力学特性の一つとされる．OcularResponseCAnalyzer（ORA，Reichert社）は，定量的にCCHを測定でき，ORAで与える空気圧エネルギーを多く吸収できる場合には計測されるCCHが高くなり，反対に空気圧エネルギーの吸収が少ない場合にはCCHは低くなる．CHは日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン（第C4版）で進行危険因子の一つとして記載されており，低いCCHは緑内障性視野障害の進行に相関があるとの報告もある6.8）．眼科手術のなかでも，とくに角膜移植後は前眼部構造が大きく変化するため，角膜生体力学特性も変化すると考えられる．これまでにもCPKP術後やCDSAEK術後では正常眼と比べてCCHが低いとの報告があり8.10），角膜移植後の生体力学特性の変化は，眼圧測定や角膜移植後緑内障に影響している可能性がある．そこで今回，筆者らはCORAを用いて，DSAEK後とCPKP後の角膜ヒステリシスや眼圧測定値について比較検討を行った．CI対象および方法対象はC2020年C7月.10月に愛媛大学附属病院眼科を受診したCDSAEK眼（DSAEK群）22名C22眼，平均年齢C76.0C±7.6歳（62.87歳），平均術後経過月数C26.7C±34.3カ月（1.132カ月），PKP眼（PKP群）17名C17眼，平均年齢C68.7C±15.4（26.86歳），平均術後経過月数C31.1C±34.5カ月（1.136カ月）である．DSAEK，PKP群ともに術後移植片不全や拒絶反応を認める症例は除外とした．対照群は，角膜移植歴および角膜疾患のないそれぞれの僚眼とした．検討項目はReichert社製COcularResponseCAnalyzer（ORA）を用いて測定したCH，およびCGoldmann相関眼圧値（Goldmann-cor-relatedCIOPmeasurement：IOPg），CHを考慮した補正眼圧値（corneal-compensatedIOP：IOPcc），また中心角膜厚（centralCcornealthickness：CCT）とした．CCTはCTOMEYCASIA2で測定を行った．各項目について後ろ向きに検討した．すべての統計解析には統計ソフトウェアJMP11を使用し，p＜0.05をもって有意とした．なお本研究は愛媛大学医学部附属病院倫理委員会の承認（承認番号：1503007）のもと行った．CII結果原疾患の内訳は，DSAEK群ではすべて水疱性角膜症で，PKP群では角膜感染がC6眼，外傷がC4眼，水疱性角膜症C5眼，ICE症候群C1眼，サイトメガロウイルス角膜内皮炎C1眼であった．また，緑内障手術既往はCDSAEK群ではC15眼，PKP群ではC3眼でありCDSAEK群で有意に多かった．DSAEK群とCPKP群において平均年齢，平均術後期間に有意差は認めなかった（表1）．まずCDSAEK群，PKP群それぞれにおける術眼と僚眼（対照群）での比較（表2）では，CCTはCDSAEK群では術眼が僚眼よりも有意に厚いが，PKP群では術眼と僚眼に有意差は認めなかった．CHは，DSAEK群では術眼C7.4C±1.6CmmHg，僚眼C9.3C±1.0CmmHg，PKP群では術眼C8.6C±1.8CmmHg，僚眼C9.6C±1.6CmmHgと両群とも術眼が有意に低かった．またIOPg，IOPccでは，DSAEK群では術眼と僚眼に有意差を認めなかったが，PKP群では術眼が僚眼より有意に高かった．さらにCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においては，DSAEK群では術眼が僚眼より有意にCΔIOPが大きく，PKP群では術眼と僚眼に有意差を認めなかった．つぎに，DSAEK群およびCPKP群における術眼での比較（表3）では，DSAEK群の術眼においてCCHおよびCIOPgは有意にCPKP群の術眼より低かった．IOPccは両群間で有意差は認めなかった．CΔIOPにおいてはCDSAEK術眼で有意にCPKP術眼より大きかった．最後に各群におけるCCHとの相関を検討した．年齢や術後期間，graft/host厚比，CCTおよびCIOPgではCDSAEK群，PKP群ともに有意な相関を認めなかったが，IOPccおよびCΔIOPは両群ともCCHと負の相関を認めた（表4,図1）．CIII考察今回の検討では，DSAEK，PKP両群ともに術眼でのCCH表1対象の内訳DSAEK群PKP群p値症例22眼17眼性別男性C12眼，女性C10眼男性C10眼，女性C7眼年齢C76±7.6歳（62.8C7歳）C68.7±15.4歳（26.8C6歳）Cp＝0.105術後平均期間（カ月）C26.7±34.4C31.1±34.5Cp＝0.695原疾患水疱性角膜症2C2眼角膜感染6眼水疱性角膜症5眼外傷4眼ICE症候群1眼サイトメガロウイルス角膜内皮炎1眼緑内障手術既往15眼3眼C＊p＝0.003Paired-t検定およびCFisher正確検定，＊：有意差あり．年齢，術後平均期間において，各群間での有意差は認めなかった．DSAEK群ではCPKP群より有意に緑内障手術既往眼が多かった．表2DSAEK群，PKP群の術眼と僚眼（対照群）での比較DSAEK群PKP群術眼僚眼p値術眼僚眼p値CCT（Cμm）C633±89.4C532±48.7＊p＜C0.001554±68.5C537±48.9Cp＝0.84CH（mmHg）C7.4±1.6C9.3±1.0＊p＜C0.0018.6±1.8C9.6±1.6C＊p＝0.047IOPg（mmHg）C12.0±6.7C12.8±3.2Cp＝0.633C17.5±6.7C13.0±3.3C＊p＝0.031IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C14.8±2.9Cp＝0.331C19.8±6.8C14.7±3.5C＊Cp＝0.013ΔIOP（mmHg）C4.16±1.7C2.03±1.2＊p＜C0.0012.28±1.7C1.64±1.8Cp＝0.21Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．各群の術眼と僚眼での比較では，DSAEK群でCCT，CH，CΔIOPにおいて有意差を認めた．一方CPKP群ではCH，IOPg，IOPccにおいて有意差を認めた．表3DSAEK群，PKP群の術眼での比較DSAEK群の術眼PKP群の術眼p値CH（mmHg）C7.4±1.6C8.6±1.8C＊p＝0.037IOPg（mmHg）C12.0±6.7C17.5±6.7C＊p＝0.045IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C19.8±6.8Cp＝0.225CΔIOP（IOPcc-IOPg）C4.16±1.7C2.28±1.7C＊p＝0.002Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．術眼での比較では，CH，IOPgはともにCDSAEK群で有意に低く，CΔIOPはDSAEK群で有意に大きかった．が僚眼より有意に低くなっており，既報とも一致した結果ででIOPgやIOPccに有意な差はなく，PKP群では術眼であることから角膜移植術後眼ではCCHが低下している可能性IOPg，IOPccともに有意に僚眼より高くなっていた．これが示唆された8.10）．一方で，今回CDSAEK群では術眼と僚眼はCDSAEK術後に比べるとCPKP術後ではステロイド点眼使表4DSAEK群，PKP群におけるCHとの相関DSAEK群PKP群p値相関係数p値相関係数CIOPgCp＝0.31Cr＝.0.23Cp＝0.089Cr＝.0.42CIOPccC＊Cp＝0.028r＝.0.47C＊Cp＝0.005r＝.0.64CΔCIOP＊p＜C0.001r＝.0.85＊p＜C0.001r＝.0.87CCCTCp＝0.82Cr＝0.05Cp＝0.66Cr＝.0.11graft厚/host厚Cp＝0.91Cr＝0.03C..平均術後期間Cp＝0.34Cr＝0.21Cp＝0.21Cr＝.0.32年齢Cp＝0.62Cr＝0.11Cp＝0.11Cr＝0.11Pearsonの積率相関係数，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．両群ともCIOPccおよびCΔIOPにおいてCCHと有意な負の相関を認めた．CHCHΔIOPΔIOP図1：CHとΔIOPの相関両群ともCCHとCΔIOPにおいて有意な負の相関を認めた（p＜0.001,Pearsonの積率相関係数）．用が長期であることや，DSAEK群で有意に緑内障手術後の水疱性角膜症が多かったことが影響し，僚眼との比較においてこのような結果となったと考える．術眼における比較では，DSAEK群の術眼がCPKP群の術眼より有意にCCHが低く，さらにCCHを考慮し補正された眼圧であるCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においても，DSAEK術眼では僚眼およびCPKP術眼と比較しても有意に大きかった．以上の結果より，DSAEK術眼では緑内障手術既往眼が多いため，僚眼と有意差をもつほどの高い眼圧値とはならないものの，PKP術眼よりもCΔIOPが大きく，DSAEK眼のIOPccはIOPgより高くなりやすい可能性があると思われる．また今回CCHと有意な相関を認めたのはCIOPccとCΔCIOPのみであり，どちらも負の相関であった．IOPccはCCHを考慮し補正された眼圧であり，その補正計算式などの詳細な情報は明らかとなっていないが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccが大きくなることは補正上当然の結果である．またΔIOPにおいてもCCHと有意な負の相関を認めたが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccとIOPgとの眼圧測定値の差が大きくなることから，これも補正上当然の結果といえる．一方で，今回の検討においてはCDSAEK群，PKP群ともにCCCTやCgraft厚/host厚比，術後平均期間，および年齢とはCCHと有意な相関は認めなかった．正常眼におけるCCHでは，CCTが薄く眼圧が高い症例ほどCCHは低くなるが，年齢や性別についてはCCHと明らかな相関は認めないという報告11）がある．しかしながら，角膜移植術後のCCHに関する既報では，PKPおよびCDSAEK後どちらも有意に正常眼よりもCCHが低く，IOPccと負の相関がある一方，CCTとは相関しないという報告8,10）があることから，やはり角膜移植後ではその角膜生体力学特性は正常眼とは異なり，角膜厚以外にもドナー角膜の剛性や術後構造変化などさまざまな因子が複雑に関連している可能性が考えられる．角膜移植術後においてCCHが変化する理由はこれまで明らかとはなっていないが，既報では角膜移植後の曲率の変化や残存レシピエント角膜の力学特性の影響の可能性を推察する報告10）のほか，ドナーとレシピエント間の創傷治癒反応による影響を指摘する報告12）などがある．PKP術後においては縫合による影響の可能性も考えられるが，既報では縫合糸の有無による眼圧やCCHなどへの相関はみられていない13）．一方CDSAEKにおいては，水疱性角膜症に伴う術前からの慢性的な角膜浮腫によって実質コラーゲンがたるんでしまい，実質が置き換わるCPKPと違ってCDSAEKでは移植後もその影響が残るため，CHが低いのではないかと推察する報告12）もある．今回の検討においては，既報とほぼ一致する結果であったが，一方で術後経過中一度のみの測定結果であるため，術前および術後経過中の角膜力学特性については評価できなかった．また，Fuchs角膜ジストロフィや緑内障多重手術後など水疱性角膜症の原因による角膜力学特性の違いや術前後での角膜浮腫の軽減に伴う経時的なCCHの変化については今後症例数を増やし，検討課題としたい．角膜移植が必要な症例では，術前から緑内障を合併している患者や，術後もステロイド使用などの影響によって続発緑内障を合併する患者も多く，眼底透見性の低下や眼圧測定がむずかしく緑内障進行の評価が困難なことが多い．今回の検討では角膜移植術後，とくにCDSAEK後においてはCCHが低く，IOPgとCCHを考慮した補正後眼圧CIOPccとの差が大きかった．今回，実際のCGoldmann眼圧は測定していないため，一般の非接触眼圧計での測定値とCIOPg，およびIOPccとの差は不明であるが，今回の結果から角膜移植術後眼において，一般的な補正機能のない非接触眼圧計の測定値の解釈には注意が必要と考えられた．文献1）EspanaCEM,CRobertsonCZM,CHuangB：IntraocularCpres-sureCchangesCfollowingCDescemet’sCstrippingCwithCendo-thelialCkeratoplasty.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC248：237-242,C20102）森和彦：角膜移植後の緑内障はこう治す．あたらしい眼科C26：317-321,C20093）NishinoCT,CKobayashiCA,CYokogawaCHCetal：AC10-yearCreviewofunderlyingdiseasesforendothelialkeratoplasty（DSAEK/DMEK）inatertiaryreferralhospitalinJapan.ClinOphthalmolC12：1359-1365,C20184）DascalescuD,CorbuC,VasilePetal：TheimportanceofassessingCcornealCbiomechanicalCpropertiesCinCglaucomaCpatientsCcare-aCreview.CRomCJCOphthalmolC60：219-225,C20165）CongdonCNG,CBromanCAT,CBandeen-RocheCKCetal：Cen-tralCcornealCthicknessCandCcornealChysteresisCassociatedCwithCglaucomaCdamage.CAmCJCOphthalmolC141：868-875,C20066）MangouritsasG,MorphisG,MourtzoukosSetal：Associ-ationCbetweenCcornealChysteresisCandCcentralCcornealCthicknessCinCglaucomatousCandCnon-glaucomatousCeyes.CActaOphthalmolC87：901-905,C20097）ParkJH,JunRM,ChoiKR：Signi.canceofcornealbiome-chanicalCpropertiesCinCpatientCwithCprogressiveCnorma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