あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071499径測定を行い，自覚的完全屈折矯正値を求め，近方視時の加入度数を測定する．また使用中のCLと眼鏡の度数を測定し，それによる視力を検査する．使用中のCLや眼鏡での視力の良し悪しにかかわらず，過矯正度数である可能性がないか，必ず確認する．遠近両用HCLの処方失敗の原因には過矯正が関与していることが多く，正確な自覚的完全屈折矯正値と適正な遠方矯正度数を知ることが処方を成功させるための重要なポイントとなる．つぎに，近方視時に使用している視力補正用具（遠用CL装用状態，CL上に近用眼鏡装用状態，裸眼に遠用眼鏡装用状態，裸眼に近用または遠近両用眼鏡装用状態）または近方視時に視力補正用具を使用していない場合にはその状態（裸眼の状態）での近方視力を測定し，さらにその状態での見え方を処方者の前で確認させる．これによって処方した遠近両用HCL装用開始時の近方0910-1810/07/\100/頁/JCLS中高年者のコンタクトレンズ（CL）装用者が，老視の自覚症状の出現後もCLを単独で使い続けるためには，遠近両用CLが必要となる．最近は新しいタイプの頻回交換型遠近両用ソフトCL（SCL）が相次いで発売されている1）が，ハードCL（HCL）の装用者はHCLタイプの遠近両用CLの適応となることが多い．一般的に遠近両用HCLは頻回交換型遠近両用SCLと異なり，実際に使用するCLの度数でのテスト装用ができないため，経験の少ない処方者は処方がむずかしいと感じる場合が多いのではないかと思われる．そこで本稿では，経験の少ない処方者が遠近両用HCLの処方を成功させるための方法について，前半では処方にかかわる一般的知識，後半では処方方法について2回に分けて解説する．●遠近両用HCLの処方の適応老視年齢のHCL装用者のすべてが遠近両用HCLの適応になるのではなく，近方視時の見え方や近方視後の遠視時の見え方に不満の出現した者が適応となる2）．遠方視と近方視の視力の要求度が非常に高い場合は適応とならない．そして装用中のHCLまたはHCLのトライアルレンズのフィッティングで良好なセンタリングが得られ，残余乱視あるいは持ち込み乱視が1.50Dを超えていない屈折の条件にあることが必要である．●遠近両用HCLの種類遠近両用HCLは機能により交代視型（視軸移動型）と同時視型に分けられ，形状によりセグメント型，同心円型，非球面型，回折型に分けられる．さらに焦点により二重焦点型と累進屈折力型に分けられる（表1，図1）．これらは処方適応者の状況に応じて選択される2）．●処方前検査一般的なCLの処方時と同様に細隙灯顕微鏡検査，涙液の量的および質的検査，他覚的屈折検査，角膜曲率半（89）塩谷浩しおや眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS281.遠近両用ハードコンタクトレンズの処方方法（1）表1遠近両用ハードコンタクトレンズの分類機能による分類形状による分類焦点による分類交代視型（視軸移動型）セグメント型同心円型二重焦点型同時視型同心円型非球面型回折型二重焦点型累進屈折力型嗜舂壺???壺燐盂瓶壺燐辣?壺燐盂瓶壺?????壺兆追?壺図1遠近両用ハードコンタクトレンズの機能・形状による分類———————————————————————-Page21500あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（00）の見え方と比較するための自覚的な基準をつくることができる．さらに処方する遠近両用HCLで，両眼視での遠方度数と近方度数の設定ができないときには，利き目を遠方重視，非利き目を近方重視とモノビジョンに近い度数設定をすることがあるため，あらかじめ利き目を確認しておく．必ずしも屈折度数が小さいほうの目が利き目であるとは限らず，また遠方視時と近方視時での利き目が異なる場合もあるので注意する必要がある．●遠近両用HCLの選択遠近両用HCLの使用者側から考えると，遠方視と近方視の視力の必要度が比較的高い場合には，遠方視時と近方視時の光学部が独立している交代視型，二重焦点型のセグメント型を選択する．視力の必要度が通常の場合には，フィッティングの変化や加入度数の設定の視力補正効果への影響が比較的少ない同時視型を選択する2）．遠近両用CL，特にHCLタイプの処方経験が少ない処方者側から考えると，レンズのパラメータが少なく，処方が簡便である同時視型を選択することが勧められる．そこで次回には“同時視型遠近両用HCL”を取り上げ，その具体的な処方方法について解説する．文献1）塩谷浩：頻回交換遠近両用ソフトコンタクトレンズの選択法．あたらしい眼科24：711-716,20072）塩谷浩，梶田雅義：各種バイフォーカルコンタクトレンズの選択．あたらしい眼科18：463-468,2001

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.11，200714970910-1810/07/\100/頁/JCLS（87）後藤浩東京医科大学眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦282.結膜悪性黒色腫図4病理組織像核の異型を伴った，好酸性の腫瘍細胞が胞巣状に増殖している．随所にメラニン色素の集塊がみられる．図1結膜悪性黒色腫鼻側輪部を中心に茶褐色の不規則な増殖を示す隆起性病変がみられる．鼻側球結膜全体の充血と，腫瘍に向かう複数の拡張した血管がみられる．角膜側への浸潤もみられる．図3図1と同一症例上方球結膜にメラノーシスがみられる．腫瘍とは連続していない．図2図1のシェーマ①：腫瘍．②：色素の少ない部分．③：角膜への浸潤．④：拡張した結膜血管．①②④③———————————————————————-Page21498あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（00）わが国では結膜悪性黒色腫に遭遇する機会はきわめてまれである1,2）．疫学データについては30年以上前の調査結果1）に頼るほかはないが，それによると眼科領域における悪性黒色腫のうち，ぶどう膜原発症例は全体の68％を占めるのに対し，結膜は18％にすぎず，年間の発生例は6～7例ということになる．ただし，皮膚原発の悪性黒色腫が最近は漸増傾向にあることを鑑みれば，結膜における発生例も最近はもう少し多い可能性もある．結膜悪性黒色腫はdenovoに発生することもあるが，多くは後天性メラノーシス（primaryacquiredmelano-sis：PAM）や，若年のころから存在していた母斑から発生すると考えられている．輪部，球結膜，瞼結膜，円蓋部のいずれからも発生する可能性がある．部位別には発見が早く，治療も行いやすい輪部や球結膜の発生例では予後は比較的良好であるが，瞼結膜，円蓋部，涙丘などに発生した場合は予後不良な場合もある．また，一般に腫瘍の丈が高いほど予後不良なことが多いとされる．外観は腫瘍内のメラニン色素の多寡によって異なるが，多くは茶色，茶褐色，黒色などの色調を呈する．扁平に増殖していくこともあるが，多くは結節性の隆起性病変を示し，しばしば不規則に拡大していく．球結膜や輪部の発生例では腫瘤に向かう拡張した血管がみられることが多い．輪部の悪性黒色腫は角膜内に浸潤していくことがある．ぶどう膜原発の悪性黒色腫ではおもに肝臓をはじめとする諸臓器に血行性転移をきたすことが多いのに対し，結膜悪性黒色腫の場合は皮膚の悪性黒色腫と同様，リンパ行性に所属リンパ節（耳前リンパ節や顎下リンパ節）に転移する傾向がある．治療については，病変の進行度にもよるが，限局した病巣であるならば，安全域を含めた外科的切除が基本となる．最近はマイトマイシンC（MMC）の点眼やインターフェロンに代表される局所化学療法も注目されている3）．切除に伴う結膜の広範な欠損には，羊膜移植を併用したオキュラーサーフェスの再建が行われることがある4）．一方，眼瞼や眼窩内へ浸潤をきたしている症例では眼窩内容除去術を余儀なくされることもある．文献1）金子明博：1977年より3年間における日本の眼部悪性黒色腫の頻度について．日眼会誌86：332-355,19822）松本章代，稲富勉，木下茂ほか：結膜原発の悪性黒色腫の長期予後に関する調査及び統計学的検討．日眼会誌103：449-455,19993）後藤浩，石川友昭，慶野博ほか：結膜および眼瞼悪性黒色腫に対し，炭酸ガスレーザーと局所化学療法を行った1例．臨眼57：477-482,20034）ShieldsCL,ShieldsJA,ArmstrongT：Managementofconjunctivalandcornealmelanomawithsurgicalexcision,amnioticmembraneallograft,andtopicalchemotherapy.AmJOphthalmol132：576-578,2001図5図1の治療後安全域を含めた腫瘍の切除と結膜の再建を行った後，0.04％マイトマイシンCの点眼を周期的に2カ月使用した後の写真．血管の拡張がみられるが，腫瘍の再発はない．

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSまず過去の研究報告について概説し，ついで筆者らが行った抗緑内障薬を用いた研究結果について報告する．さらに今後の研究課題について触れてみたい．Iドライアイに対する点眼治療後の光学的質の変化LiuとPugfelder5）はドライアイ患者の眼表面の形状を角膜トポグラフィーを用いて検討したところ，眼表面の不整性を示す指標であるsurfaceregularityindex（SRI）と非対称性を示す指標surfaceasymmetryindex（SAI）が正常眼と比較して有意に高い（より不整で非対称であることを意味する）ことを見出し，さらにSRIとSAIはフルオレセイン染色スコアと有意な相関を示すことを明らかにした．これらの患者に人工涙液を点眼するとSRIとSAIのいずれもが有意に改善したことから，人工涙液はドライアイ患者の眼表面を平滑にする効果があると述べた5）．Huangら6）は，ドライアイ患者を点状表層角膜症の有無で2群に分類し，角膜症のある群では正常眼と比べSRIとSAIが有意に高く，角膜症のない群では正常眼と有意差がなかったと報告した．そして人工涙液を点眼すると角膜症のある群ではSRIとSAIが改善するのに対し，角膜症のない群では有意な変化はみられず，正常眼ではむしろSRIが悪化したと報告した．Iskeleliら7）はSjogren症候群と診断されたドライアイ患者に人工涙液を点眼するとSRI,SAIともに改善を示したと報告している．上記の研究はすべて角膜トポグラはじめにQualityofvision（QOV）の重要性が広く認識され，あらゆる疾患の治療において，単に視力だけでなくコントラスト感度や夜間視力も含めた総合的な視覚の質の改善が求められるようになってきた．この背景として，眼球の光学的な質を詳細に捉えることができる診療機器が開発されたことに起因するところが大きい．なかでも波面センサーが開発されたことにより，眼表面および眼内に生じたきわめて微細な光学的変化を波面収差として他覚的かつ定量的に評価することが可能となり，特に眼鏡（球面レンズと円柱レンズ）で矯正できない高次波面収差の概念が広く浸透した．眼球全体の収差は，おもに角膜前面，角膜後面，水晶体の収差から構成されるが，角膜は約40Dという眼球光学系のなかでも最も高い屈折力をもち，特にその前面は光学系に大きな影響を及ぼす．ここで角膜前面の形状が重要であることは言うまでもないが，角膜前に形成される涙液層はその破綻や厚みの変化により眼光学系に大きな影響を及ぼしうることが明らかになってきた1～4）．また涙液は流動するため，その光学面は時々刻々と変化していく．では点眼薬を使用すると，眼光学系にどのような影響を及ぼすのであろうか？涙液が眼光学系に影響を及ぼすのであれば，点眼薬も当然何らかの影響を与えるはずである．しかし，点眼薬が眼光学系，特に高次収差に及ぼす影響についてはあまり知られていない．本稿では，（79）1489＊TakahiroHiraoka：筑波大学大学院人間総合科学研究科臨床医学系眼科〔別刷請求先〕平岡孝浩：〒305-0006つくば市天王台1-1-1筑波大学大学院人間総合科学研究科臨床医学系眼科特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：1489～1495，2007点眼薬と高次収差OphthalmicSolutionandHigher-OrderAberrations平岡孝浩＊———————————————————————-Page21490あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007フィーを用いたものであるが，Montes-Micoら8）はHartmann-Shack型の波面センサーを用いて同様の研究を行っており，ドライアイ患者では人工涙液点眼後に全高次波面収差，コマ様収差，球面様収差のいずれもが有意に減少したと報告している．そして波面収差解析は点眼後の光学的質の変化を評価するのに有用であると述べた．II角膜移植後眼への人工涙液の効果Pavlopoulosら9）は，全層角膜移植眼に対する人工涙液の効果を角膜トポグラフィーを用いて評価し，正常眼と比較検討している．その結果，正常眼では人工涙液点眼後にSAIが有意に増加したが，角膜移植眼ではSRIが有意に減少し，グラフトの不整が強い症例ほどSRIの改善が大きかったと報告している．そして，人工涙液は角膜移植眼の眼表面の不整を平滑にする効果があると結論づけた．III正常眼への人工涙液の効果前述したように，眼表面の形状に不整があるもしくは涙液の分布が不均一であるドライアイ患者や角膜移植眼においては，人工涙液は眼表面を滑らかにし，微細な不整を相殺するように作用する一方，正常眼に点眼すると不整や非対称性を増加させるように働く可能性があることも示唆されている6,9）．つまり，人工涙液は正常眼に対して光学的に負の作用を及ぼす可能性がある．また，Airianiら10）は中等度の粘性をもつ人工涙液（lubricanteyedropsと称している）を正常眼に点眼したところ，高次収差に有意な変化をもたらしたと報告した．やはり，人工涙液は正常眼にも光学的変化をもたらすと考えられるが，一まとめに人工涙液といっても，製剤によってその粘性や浸透圧はさまざまであり添加物も異なる．Novakら11）は，7種類の人工涙液を用いて，正常眼の角膜トポグラフィーに及ぼす影響を検討しているが，ほとんどすべての薬剤が統計学的に有意な変化を時間依存的にもたらすものの，その変化は薬剤により異なると報告している．しかし残念なことに，それぞれの人工涙液の性状や特徴とトポグラフィー変化の関連については言及されていない．今後はこのような観点からも研究が進み，点眼薬のどのような性状や成分が光学的変化に大きく寄与しているのかという点に関しても明らかにされることが期待される．IV抗緑内障薬点眼後の高次波面収差近年，患者の利便性の向上やコンプライアンスの改善を目的として，点眼回数を減少させた抗緑内障点眼薬が多数開発されてきた．その多くはゲル化剤を配合することにより，涙液や結膜での滞留時間を延長し，薬剤濃度を長時間保つことに成功している．しかしながら，形成されたゲルが涙液の安定性に影響を及ぼし，点眼後に一過性の霧視が出現することが広く知られるようになった．この頻度についてはさまざまな報告があるが，Sheddenら15）はチモロールイオン応答性ゲル化製剤点眼後の霧視の頻度は29％であり，従来のチモロール点眼薬と比較して有意に高いと報告した．この霧視の原因は明らかにされていないが，筆者らは点眼後に生じる眼光学的変化がその一因ではないかと考え，点眼後の高次波面収差を経時的に検討したので，その概要を以下に示す．1.対象および方法眼疾患を有さない成人ボランティア11例22眼（男性6例，女性5例）を対象とした．平均年齢は35.6±15.6歳（21～63歳），Schirmer試験I法による平均値は30.7±5.9mm（19～35mm）であり，ドライアイ患者は含まれていない．上記の対象において，チモロールイオン応答性ゲル化製剤（チモプトールRXE）の点眼前および点眼後5，30分，1，2，3，6，12時間で眼球の波面収差を測定した．収差測定には短焦点高密度波面センサー（トプコン）を用い，各々の測定においては，開瞼後1秒ごとに連続10回の収差測定（10秒間連続測定）を行った．その後，瞳孔径4mmで波面収差解析を行い，低次収差（2次収差：S2）および高次収差（3次，4次収差：S3,S4）の経時的変化を検討した．（本波面センサーを用いた連続波面収差の測定および解析方法の詳細については，本特集の「涙液と高次収差」の項を参照されたい．）（80）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，200714912.結果低次収差に有意な経時的変化はみられなかったが，高次収差であるコマ様収差（S3），球面様収差（S4），全高次収差（S3＋4）はいずれも点眼後早期に増加する傾向を示し，全高次収差と球面様収差では点眼5分後において統計学的有意差が認められた．しかし，いずれの高次収差も点眼30分後には点眼前のレベルまで低下しており，統計学的有意差はみられなくなった（図1～3）．以上に示した変化は，開瞼直後（1秒後）の収差測定値の結果であるが，10秒間連続測定を行った平均値においてもほぼ同様の結果となった．Kohら16）が提唱する収差の安定性を示す指標stabilityindexには有意な経時的変化はみられず，つまり開瞼後10秒の間に増加もしくは減少するなどといった一定の傾向は認められなかっ（81）図1全高次収差（S3＋4）の経時的変化チモロールゲル化製剤点眼5分後には全高次収差の有意な上昇が認められた（pairedt-test,p＝0.0335）が，30分後には点眼前のレベルまで低下し，以後安定していた．＊p＝0.03350.150.10.05S3＋4（μm）Pre5min30min1hr2hr3hr6hr12hrTimecourse図2コマ様収差（S3）の経時的変化コマ様収差は点眼5分後に上昇する傾向を示したが，統計学的有意差は認められなかった（pairedt-test,p＝0.2564）．その後も有意な変化はみられなかった．NS0.150.10.05S3（μm）Pre5min30min1hr2hr3hr6hr12hrTimecourse図3球面様収差（S4）の経時的変化球面様収差は点眼5分後に有意な上昇を示した（pairedt-test,p＝0.0005）．しかし30分後には点眼前と比較して有意差は認められず，その後も点眼前のレベルまで低下し安定していた．＊p＝0.00050.10.050S4（μm）Pre5min30min1hr2hr3hr6hr12hrTimecourse図4全高次収差（S3＋4）のuctuationindexの経時的変化収差のばらつきを反映するuctuationindex（FI）は点眼後に上昇し，以後徐々に低下し点眼前のレベルへと戻った．点眼前と比較すると点眼5分後にのみ統計学的有意差が認められた（pairedt-test,p＝0.0029）．＊p＝0.00290.020.010FI（S3＋4）Pre5min30min1hr2hr3hr6hr12hrTimecourse図5コマ様収差（S3）のuctuationindexの経時的変化全高次収差と同様に，コマ様収差でもuctuationindex（FI）は点眼後に上昇し，以後徐々に低下していった．点眼5分後にのみ統計学的有意差が認められた（pairedt-test,p＝0.0097）．＊p＝0.00970.020.010FI（S3）Pre5min30min1hr2hr3hr6hr12hrTimecourse図6球面様収差（S4）のuctuationindexの経時的変化球面様収差でも同様の変化を示し，点眼5分後にのみuctua-tionindex（FI）の有意な上昇が認められた（pairedt-test,p＝0.0003）．＊p＝0.00030.020.010FI（S4）Pre5min30min1hr2hr3hr6hr12hrTimecourse———————————————————————-Page41492あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（82）図7代表症例の連続波面収差マップ（点眼前）上，中，下の3段のマップのうち，中段と下段は開瞼後10秒間に連続測定された10回分の全眼球収差がカラーコードマップとして表示されている（マップの左上に表示されている1，2，…，10の番号はそれぞれ開瞼後1秒目，2秒目，…，10秒目を意味する）．上段の3つのマップは左から開瞼後1秒目，開瞼後10秒目，ディファレンシャルマップ（10秒目から1秒目を差し引きしたもの）となるが，このディファレンシャルマップが緑一色ということは1秒目と10秒目の収差がほとんど変化していないということを意味しており，すなわち収差の安定性が非常に高いことを示している．図8代表症例の連続波面収差マップ（点眼5分後）全体を通して波面収差マップは暖色系も寒色系も色が濃くなっており，つまり高次収差が増加していることが見て取れる．ディファレンシャルマップに黄色と青色が混在しているということは，開瞼後10秒間で収差が変化していることを表しており，すなわち収差の安定性が悪いということが理解できる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071493た．収差のばらつきを反映する指標であるuctuationindexにおいては16），いずれの高次収差においても点眼5分後の値が有意に上昇しており，すなわち点眼後早期には収差測定値のばらつきが大きくなることが判明した（図4～6）．代表症例の点眼前および点眼5分後，30分後の連続波面収差マップを図7～9に提示する．3.考察チモプトールRXEにはゲル化剤としてGellangum（ジェランガムR）が添加されている．これはグルコース・グルクロン酸・グルコース・ラムノースの4つの糖のくり返しからなる直鎖状の多糖体であり，Na＋イオンの存在でゲル化する性質がある．つまり，点眼後に涙液中のNa＋イオンと接触し瞬時にゲル化することにより，涙液中や結膜での滞留時間を延長させる．これらの現象は，薬剤を長期に滞留させ，その効果を持続させるという点においては非常に有利であるが，涙液の安定性が乱れるため，眼光学的観点からはデメリットとなる．今回の研究において，点眼後少なくとも5分間は高次収差が増加しており，光学的な質は低下していることが確認された．さらにuctuationindexも上昇していたということは，収差のばらつきが大きいということで，すなわち光学的な安定性が悪いということを示している．臨床上よく経験される点眼後の霧視の訴えは，これらの光学的変化が原因となっていると考えられた．ゲル化製剤点眼後の霧視の程度を評価するには，コントラスト感度などを用いて定量的に評価することが望ましいが，このような検討はこれまでに報告されていない．この点に関して，未発表データではあるが筆者らは文字コントラスト感度の新型チャートを用いてチモロールゲル化製剤点眼後のコントラスト感度変化を検討している．その結果，点眼後一過性にコントラスト感度が低下することが確認され，霧視自覚の一端はコントラスト感度の低下が担っていると考えられた．今後は高次収差とコントラスト感度を同時に測定し，それぞれの相関関係についても検討を進めたいと考えている．上記に示した研究結果はすべて健常者を対象としたものであるが，（83）図9代表症例の連続波面収差マップ（点眼30分後）点眼5分後と比較すると暖色系も寒色系も色が薄くなっており，点眼前の状態に近づいていることが確認できる．ディファレンシャルマップには緑色以外の色も多少含まれているが，かなり緑色が強く出ていることから，収差の安定性が回復してきていると判断される．———————————————————————-Page61494あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（84）鼻涙管閉塞症などの導涙障害を有する患者においてはより強い変化をもたらす可能性が高い．このような症例を対象とした検討も今後計画していきたい．さらに今回検討した薬剤以外にも熱応答性ゲルやアルギン酸などを添加し涙液滞留時間の延長を図った薬剤が市販化されている．これらの薬剤が眼光学系に及ぼす影響についての解析も急務であると考える．Vその他の点眼薬による光学的変化上記のほか，散瞳薬や調節麻痺薬点眼後の高次波面収差を検討した報告がある12～14）が，これらは点眼直後の眼表面の変化を検討したものではなく，点眼薬の薬理的作用により水晶体や虹彩毛様体など眼内の形状変化に起因した収差の変化を検討したものであるため，本稿では割愛する．おわりに白内障手術・屈折矯正手術・角膜移植などを代表として，さまざまな手術前後の光学的特性が詳細に把握できるようになり，光学的質やQOVが追求される時代となってきた．このような潮流は手術治療に限らず，たとえばコンタクトレンズにおいても収差の変化に配慮した処方が重要視されるようになり，レンズデザインの開発においても高次収差の軽減を図る工夫がなされてきている．今後，眼科医が施すあらゆる治療において，高次収差をはじめとする光学的特性の変化がクローズアップされ，さらに高いQOVを実現する治療が求められるようになるであろう．本稿で述べてきた点眼治療もその一つであり，“点眼薬と光学的質の変化”というテーマに関してはこれまでに十分な検討がなされてきたわけではないが，ドライアイ患者の点眼治療においてはすでにいくつかの検討がなされており，人工涙液の点眼がocularsurfaceの病的状態にどのような光学的改善をもたらすのかが解明されてきている．抗緑内障薬ゲル化製剤がもたらす霧視についても，前述のごとく点眼後の高次収差の増大が具体的な数値として確認され，その発生機序の理解が深まってきた．確かに手術前後に生じる劇的な光学的変化を考えると，点眼薬がもたらす変化は微々たるものかもしれない．しかしながら，点眼治療は最も一般的に行われる治療であり，この治療が光学的変化をもたらしうることを知っておくことは重要である．患者が「何となくかすむ」と訴えるのは，実は点眼薬が原因となっているかもしれない．星の数ほどある点眼薬のすべてに，このような検討を行うことはもちろん不可能であるが，日常茶飯事に使用される代表的薬剤や，粘度・浸透圧の高い薬剤などについては今後研究が進められるべきであり，それぞれが眼光学系に及ぼす影響を解明することは医師ばかりではなく患者にとっても非常に有意義な情報となる．新薬の開発においても光学的側面がもっと配慮されるべきであり，つまり利便性を追求するあまり光学的特性を著しく損ねるような製剤はQOVの観点から好ましくない．最後にもう一点付け加えると，眼軟膏塗布により強い霧視が生じるのは周知の事実であるが，その程度や持続時間について定量的な評価や光学的質の変化を検討した報告はほとんどない．この点に関しても今後の検討課題となる．今までの診療においては，霧視を生じる可能性のある点眼薬や軟膏を処方しても，「かすむので注意してください」と漠然と説明するにすぎなかったが，本稿で解説してきた光学的質やQOVの定量的評価を進めることにより，「この薬剤を点眼すると，○○程度の霧視が，××程度の時間持続しますよ」と患者により具体的な説明ができるようになる．EBM（evidence-basedmedicine）が重視される時代背景を考えると，今後は点眼治療においても他覚的データに基づいた説得力のある説明が必要とされるであろう．文献1）KohS,MaedaN,KurodaTetal：Eectoftearlmbreak-uponhigher-orderaberrationsmeasuredwithwavefrontsensor.AmJOphthalmol134：115-117,20022）川守田拓志，魚里博：涙液が角膜収差の時間的変化に与える影響．眼紀56：3-6,20053）TuttR,BradleyA,BegleyCetal：Opticalandvisualimpactoftearbreak-upinhumaneyes.InvestOphthalmolVisSci41：4117-4123,20004）RiegerG：Theimportanceoftheprecornealtearlmforthequalityofopticalimaging.BrJOphthalmol76：157-158,19925）LiuZ,PugfelderSC：Cornealsurfaceregularityandtheeectofarticialtearsinaqueousteardeciency.Oph———————————————————————–Page7あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071495（85）thalmology106：939-943,19996）HuangFC,TsengSH,ShihMHetal：Eectofarticialtearsoncornealsurfaceregularity,contrastsensitivity,andglaredisabilityindryeyes.Ophthalmology109：1934-1940,20027）IskeleliG,KizilkayaM,ArslanOSetal：TheeectofarticialtearsoncornealsurfaceregularityinpatientswithSjogrensyndrome.Ophthalmologica216：118-122,20028）Montes-MicoR,CalizA,AlioJL：Changesinocularaber-rationsafterinstillationofarticialtearsindry-eyepatients.JCataractRefractSurg30：1649-1652,20049）PavlopoulosGP,HornJ,FeldmanST：Theeectofarticialtearsoncomputer-assistedcornealtopographyinnormaleyesandafterpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol119：712-722,199510）AirianiS,RozellJ,LeeSMetal：Theeectoflubricanteyedropsonocularwavefrontaberrations.JRefractSurg21：709-715,200511）NovakKD,KohnenT,Chang-GodinichAetal：Changesincomputerizedvideokeratographyinducedbyarticialtears.JCataractRefractSurg23：1023-1028,199712）JankovMR2nd,IseliHP,BueelerMetal：Theeectofphenylephrineandcyclopentolateonobjectivewavefrontmeasurements.JRefractSurg22：472-481,200613）JurkutatS,LoosbergB,HemmelmannCetal：Theinuenceofphenylephrineandtropicamideonhigherordermonochromaticaberrations.Ophthalmologe104：226-229,200714）矢野隆，魚里博，鈴木雅信ほか：小児における調節麻痺薬点眼前後での高次収差の変化．あたらしい眼科21：1379-1382,200415）SheddenA,LaurenceJ,TippingR：Timoptic-XE0.5％StudyGroup.Ecacyandtolerabilityoftimololmaleateophthalmicgel-formingsolutionversustimololophthalmicsolutioninadultswithopen-angleglaucomaorocularhypertension：asix-month,double-masked,multicenterstudy.ClinTher23：4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———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS非点収差像面弯曲歪曲先の4種類がおもにボケ（blur）として，最後の1つがゆがみとして認識されるが，通常はすべての収差が複合して発生する．収差に影響を及ぼす要因として，たとえばLASIKのような屈折矯正手術，白内障，調節，眼内レンズなどがあげられ，それぞれ角膜，水晶体の厚み，眼内レンズの球面性に由来し，おもに球面収差が増大する．IIPSFについて上述のように，点像を光学系により結像させる場合，無収差光学系では点光源は点像となるが，実際は，回折が生じるため，点像は広がりをもつ．この光学的強度分布がPSFである．PSFを規定する因子としては，屈折異常，回折，収差，散乱，瞳孔径などがある1）．IIIPSFの測定本稿では，若年眼，老視眼，LASIK眼，眼内レンズ眼を対象として測定したPSFにつき概説する．若年眼とLASIK眼は，20代女性で裸眼視力は1.2であった．老視眼と眼内レンズ眼は，近方矯正下で測定した．PSFの測定は，PSFAnalyzerPSF-1000（TOPCON社，図1）を用いて行った．本来，網膜上のPSF（sin-gle-passPSF）を測定できればよい（図2）が，実際にはじめに視野検査は，視覚の感度分布（閾値）を測定する検査である．一般的に視野検査は，被検者の眼から30～33cm前方に設置された視野計の投射面の中央を固視しながら測定を行う．よって検査は，投射面が明瞭に見える視力矯正下で行われる．ここで，調節力がある若年者とない中高年者では，明視域が異なり，閾値に差がでることが予想される．さらに，周辺視野では，収差の影響により，網膜上に形成される点像が大きくなり，測定される閾値にも差を生じる原因となることが予想される．そこで本稿では，若年眼，老視眼，laserinsitukeratomi-leusis（LASIK）眼，眼内レンズ眼の中心ならびに周辺視におけるpointspreadfunction（PSF）を提示し，異なる眼球光学系における各視野測定部位の収差の影響につき概説する．I収差小さい点像を光学系により結像させる場合，無収差光学系では点光源は点像となる．しかし，実際は，点像は広がりをもち一点に収束しない．このずれを収差という．収差の詳細な説明は他項に譲るが，特にSeidel収差は，レンズなどで像をつくるときに，像にボケ（blur）やゆがみを生じることを説明したものであり，以下の5種類に分類される．球面収差コマ収差（69）1479＊GenichiroTakahashi：東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科〔別刷請求先〕高橋現一郎：〒125-8506東京都葛飾区青戸6-41-2東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：1479～1487，2007視野検査と眼球光学系の収差VisualFieldandAberration高橋現一郎＊———————————————————————-Page21480あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007は網膜裏面にCCDカメラを置くことは不可能である．したがって，眼底からの反射光を眼外で測定することになる．この方法は，眼球光学系を2回通過するためdouble-passPSFとよばれる1）（図3）．今回は，入射径1.3mm，出射径3.0mmおよび4.0mmの異径double-passPSFを0.25Dステップで測定し，single-passPSFを求めた．測定部位は，中心，水平方向の耳側および鼻側の10°，20°，30°，40°，45°とした．周辺視（中心外）の測定は，自作の固視点を設けて前述の角度における測定を可能とした．結果から，PSFの広がりと球面度数を検討した（図4）．LASIK眼，眼内レンズ眼では，視力が良好であるにもかかわらず，周辺部で非点収差とコマ収差が若年者，老視眼に比べて明瞭に大きく検出された（図5～15）．さらに，LASIK眼，眼内レンズ眼では最小錯乱円が得られる物体距離が，耳側では遠方になっていた（図16）．以上より，LASIK眼，眼内レンズ眼では周辺視で，非点収差とコマ収差がみられ，網膜に投影される点像自体が測定部位により異なることが確認された．周辺視野においては，収差が閾値測定結果に影響を及ぼすことが示唆された．（70）図1PSFAnalyzerPSF1000（TOPCON社）図2SinglepassPSF点光源ここにCCDを置きたいPSF（点像）図3DoublepassPSFとsinglepassPSF大きな開口MTF（正確）小さな開口大きな開口大きな開口MTF（低周波）正しくないPTF（低周波）高周波の位相回復Single-passPSF①②③———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071481（71）最小錯乱円前焦線後焦線球面度数，乱視度数と角度が視覚的に読み取れる．物体の距離図4測定によって得られるPSF図5若年者（21歳，女性）：鼻側40°のPSF図6老視眼（54歳，男性）：鼻側40°のPSF———————————————————————-Page41482あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（72）図7眼内レンズ眼：鼻側10°のPSF図8眼内レンズ眼：鼻側20°のPSF図9眼内レンズ眼：鼻側30°のPSF———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071483（73）図10眼内レンズ眼：鼻側40°のPSF図11LASIK眼（26歳．女性）：0°のPSF図12LASIK眼（26歳，女性）：耳側10°のPSF———————————————————————-Page61484あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（74）図13LASIK眼（26歳，女性）：耳側20°のPSF図14LASIK眼（26歳，女性）：耳側30°のPSF図15LASIK眼（26歳，女性）：耳側40°のPSF———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071485（75）IV周辺視における収差とStilesCrawford効果上記のPSFの測定結果から，周辺視野において感度低下がみられることが予想されるが，今回はLASIK眼，眼内レンズ眼を含めてすべての対象で視野は正常であった．その原因として，瞳孔径や網膜特性などの関与が考えられる．本稿では，網膜特性について考察してみる．眼球に入射した光は，光学的な因子の他に網膜の視細胞の大きさや配列などの特性によって，視覚として認識される．そのような特性のなかで，本稿では，Stiles-Crawford効果につき概説する．Stiles-Crawford効果とは，網膜の光受容体（視細胞）の方向感受性に基づき，瞳孔の中心部を通る光と周辺部を通る光は，同じエネルギーであっても，周辺部を通る光のほうが，暗く感じるという現象である2）．これは眼内に入る平行光線のうち，瞳孔の中央を通る光（放射エネルギー）が最も効果的に視細胞を刺激し，瞳孔の周辺部を通る光は斜めに視細胞を刺激し効果が落ちる現象であり，Stiles-Crawfordeectoftherstkind（SCEⅠ）とよばれている（図17）．また，瞳孔の中央と周辺部を通る光により色相も変化し，Stiles-Crawfordeectofthesecondkind（SCEⅡ）という．視細胞，特に錐体細胞はその長軸方向に対して方向感受性があるため，最初の「光子が到達する方向」は重要である．光子は錐体細胞の内節から，光を捕捉する視色素がある外節へと誘導される3）（図18）．この過程は光図16測定部位と焦点位置40若年者鼻側0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0角度老視眼眼内レンズ眼LASIK眼焦点位置（D）耳側200204040鼻側1.00－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0角度焦点位置（D）耳側200204040鼻側0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0角度焦点位置（D）耳側2002040鼻側0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0－6.0角度焦点位置（D）耳側2002040図17StilesCrawford効果1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1054321012345瞳孔上の入射位置?（mm）方向効率?/?鼻側耳側———————————————————————-Page81486あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007領域に入った光子は約90％が内節から外節へと通過する．一方，瞳孔縁では，比視感度は0.2～0.4に落ちる．この部分は瞳孔面積の36％に相当し36％の光子を含み，この領域では約30％の光子のみが外節に運ばれる．結局，約50％の光子が錐体細胞の外節に運ばれ，そこで視色素に吸収される．理想的な眼では，あらゆる映像のどんな点に対してもボケ（blur）が起こらない．このような完璧な像を得るためには，外界からの波面を捉え，完全に網膜上に焦点を結ばなければいけない．理想的な眼では，外界からの球面な波を眼内でも球面の波に変換する．この変換した波が完璧な像になるには，2つの条件が求められる．第1には，変換した波が完璧な球面であること，第2には，波面が網膜上のある点に集光することである．もし，集光した点が網膜上でずれていたら，ボケ（blur）が起こることになる．しかし，実際に眼では，網膜へ向かう変換された波面は完璧な球面ではありえず，完璧な像はありえない．このような完璧な球面からのずれが収差であり，光が瞳孔縁を通過するときに起こる回折も完璧な網膜像を妨げる一因である．よって，SCEⅠは網膜において，収差の影響を減弱する効果がある．つまり，球面から逸脱した波面でも瞳孔中心を通る部分は球面に近い形をしているが，瞳孔縁に向かうに従いさらに球面から逸脱した形になる．しかし，SCEⅠによりこの逸脱した形状は減弱して伝わることになる．おわりにLASIK眼や眼内レンズ眼では，周辺視において非点収差とコマ収差がみられ，網膜に投影される点像自体が（76）子が到達した方向性に依存し，錐体細胞の長軸方向に平行に入ったときに，最も効果的である．中心窩の錐体細胞は，瞳孔中心に向かって整列しており，瞳孔中心を通ってきた光子に対して最も感受性がある．一方，瞳孔縁を通った場合は，感受性は約80％減弱する3）（図19）．この方向感受性のために，錐体細胞はあたかも小さな瞳孔を通して物を見ているかのようである．瞳孔の中心を通った光子は最もシャープなイメージをつくる，つまり方向感受性により，錐体細胞の外節に入ったイメージのうち一部がシャープになる，という効果の配分が行われていることになる．ここで，SCEⅠと瞳孔の関係を概説する3）．中心から1.4mmの部分は，比視感度の0.8～1.0の間にある．これは瞳孔面積の16％に相当し16％の光子を含む．この図18錐体細胞への光の入射中心窩の錐体細胞へ異なった方向から光が入る．（文献3より改変）瞳孔縁を通る光線瞳孔中心を通る光線内節外節中心窩錐体細胞×1×1,000図19StilesCrawford効果と瞳孔（文献3より改変）1.00.80.60.40.20.0相対感度－4－3－2－101234瞳孔上の光線入射位置（mm）7mm瞳孔×10———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071487（77）測定部位により異なることが確認された．しかし，SCEなどの網膜特性や瞳孔系などにより，網膜に投影された点像のボケ（blur）は減弱されている可能性がある．今後，網膜特性も加味した，周辺視と収差の検討が必要であると思われる．文献1）野田徹，小林克彦：MTF，PSF，角膜トポグラフィーと波面センサー（前田直之ほか編），p200-210，メジカルビュー，20022）StilesWS,CrawfordBH：Theluminouseciencyofraysenteringtheeyepupilatdierentpoints.ProcRSocLondBBioSci112：428-450,19333）RodieckRW：TheCaptureofPhotonsbyConesDependsuponTheirDirectionandFrequency,TherstStepsinSeeing.p82-84,SinauerAssociatesInc,Massachusetts,1998

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSの値は陰性化する症例が多いのであるが，円錐角膜では下方が急峻化しているため下方でより波面が遅くなり，上方で波面が早くなるということが原因と推測される．その他，報告では，矢状収差（C33，C33）や球面収差（C04）も正常者と比べ特徴があり，矢状収差とコマ収差を合わせた3次の高次収差や，球面収差を含む4次の高次収差も正常者より高値であると報告されている4）．さらに円錐角膜は比較的若年者に多いことから，水晶体の収差の影響は少ないと考えられ，角膜の高次収差のみならず，眼球の高次収差も同様の傾向となる．IIZernikeベクトル解析現在，波面収差解析はZernike多項式が用いられているが，Zernike多項式はペアとなる係数（項）が多く，また，その符号は正負となるため，統計処理をするにはパラメータが多すぎて複雑であるという欠点がある（図3）．2003年，CampbellはZernike多項式のペアの項同士をベクトル合成し，1つの収差と軸とに表示するZernikeベクトル解析を報告した5）．さらに筆者らは，このZernikeベクトル解析を導入した波面センサーを開発し，円錐角膜の高次収差の特徴について報告した1）．現在，市販されているトプコン社製の波面センサー（KR-9000PW）には，同プログラムが導入されており，Zernikeベクトル解析によって，本来，9係数ある3次と4次の高次収差は5係数になり，ペアでない球面収差（C04）以外はその符号も正のみの値で表示できる（図4）．はじめに円錐角膜は，その特異な角膜形状から，不正乱視を起こす疾患で，進行すると眼鏡では完全には矯正できず，ハードコンタクトレンズの装用が基本となる．現在，波面光学の表示式であるZernike多項式において3次以降は高次収差とよばれ，眼鏡の装用をもってしても矯正できないと定義されており，不正乱視の指標と考えられている．しかしながらZernike多項式は多数の係数があり，統計処理するには難解であるという欠点があった．よって，筆者らはZernike多項式の係数をベクトル合成し，簡略化したZernikeベクトル解析を用いて円錐角膜症例の高次収差について報告した1）．この項については，円錐角膜の高次収差について，従来のZernike多項式による高次収差解析，および筆者らが開発したZernikeベクトル解析についても解説したい．I円錐角膜の角膜形状と高次収差円錐角膜の形状の特徴は，角膜が菲薄化を伴い前方に突出し，その急峻化の部位は，局在しているということである．特に角膜が急峻化している部位は中央やや下方に多く，最も角膜が菲薄化している中心も下方もしくは耳下側にある症例が多いと報告されている2,3）ことから，不正乱視を起こす原因はその上下非対称性であり，角膜の高次収差の係数のなかでも，軸に対して非対称な収差を表す代表であるコマ収差，特に垂直コマ収差（C31）に特徴がみられる（図1，2）．実際には，垂直コマ収差（63）1473＊RyoKosaki：湖崎眼科〔別刷請求先〕湖﨑亮：〒545-0021大阪市阿倍野区阪南町1-51-10湖崎眼科特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：14731477，2007円錐角膜と高次収差Higher-OrderAberrationsinKeratoconus湖亮＊———————————————————————-Page21474あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（64）図135歳，女性：右眼円錐角膜の実際の波面センサーのデータ（トプコンKR-9000PW）Axialpowerマップで典型的なボウタイパターン，また，角膜高次収差はコマ収差が強く，全眼球の高次収差は，角膜の高次収差の影響をうけていることがわかる．全収差，全眼球の高次収差より，裸眼，矯正とも視力が不良であることが推測される．網膜イメージのように，本症例は裸眼で光が下方へ流れると訴えた．Axialpower???琢赭?楮肬?磆歔杢?????離滉??離滉?瓷????????????????????????瓶?????皙??琢赭??畧軻????評離滉??磔遅???????堀鐸?評?????離滉??離滉?瓷????堀鐸?Hartmann畑濯琢?梏????図2提示症例の全眼球と角膜の瞳孔径4mmの各係数のデータとグラフ全眼球の垂直コマ収差（Z3-1と表示）が，陰性で0.881μmと高値であり，球面収差も陰性化している．角膜も同様の傾向があり，全眼球の各係数の値は，角膜の影響が大きいことがわかる．トプコンKR-9000PWでは，瞳孔径6mmの全眼球，角膜のデータも表示される．緑Zernike踏豁?離滉?2???4??評????畋痳4mm)??霄????畋痳4mm)??霄壜???離滉??磔?彖??離滉??磔???壜???離滉??磔?彖??離滉??磔———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071475Zernikeベクトル解析を用いることで，各々の収差を視覚的にもイメージしやすく，統計学的解析も行える利点がある．IIIZernikeベクトル解析による円錐角膜のパターンZernikeベクトル解析プログラムを導入したトプコン社製波面センサー（KR-9000PW）を用いて，円錐角膜群76眼（平均年齢28.5±7.6歳，定義；細隙灯検査にて菲薄化，Fleischer’sring，Vogt’sstriaeのいずれかを認める），円錐角膜疑い群58眼（平均年齢28.4±7.0歳，定義；細隙灯検査で一見正常だが，トポグラフィーにて円錐角膜パターンを認める）と正常者105眼（平均年齢29.3±7.2歳）の全眼球の高次収差（瞳孔径4mm）を比較した場合，円錐角膜群，円錐角膜疑い群は，正常群より，全高次収差（3次＋4次高次収差），矢状収差（C33＋C33），コマ収差（C31＋C31），tetrafoil（C44＋C44），sec-ondaryastigmatism（C42＋C24）の収差が上昇しており，さらに，その値は，円錐角膜群が円錐角膜疑い群よりさらに高いという結果を得た．また，球面収差（C40）においては，円錐角膜群のみ陰性の値となった（図5）．以上の結果より，3次，4次の高次収差においては，円錐角膜，円錐角膜疑い症例で，正常者と比べ有意に各Zernikeベクトル係数が上昇しており，そのため全高次収差も高値になったといえる．また，球面収差においては，原因は不明であるが，陰性化する症例が多かった．つぎにZernikeベクトル解析で特徴的な各ベクトル係数の軸であるが，矢状収差とコマ収差で正常群と違いを認めた．矢状収差では，正常群は30°あたりに分布している症例が多く（平均35.3°；波面の早い部分が90°，210°，330°になるパターン，グラフ左上のマップ），一方，円錐角膜，円錐角膜疑い群では，90°あたりに分布を示す症例を多く認め（平均93.8°，100.6°；波面の遅い部分が90°，210°，330°になるパターン，グラフ右下のマップ），その軸のパターンは反転していた（図6）．また，コマ収差においては，正常群が90°もしくは270°あたりに分布する症例が多く，平均すると253.7°（上方の波面が遅いパターン，グラフ右下のマップ）で，円錐角膜群，円錐角膜疑い群では，ほとんどが90°あたりに分布し，同様に軸が反転していた（平均82.5°，91.0°；上（65）図3Zernike多項式（2次から4次）3次，4次の高次収差には9係数（項）があるが，そのうち球面収差（C04）を除く8係数のすべてがペアの項である．さらに，すべてのデータは正か負の値で表示される．cylinderdefocusC3－3C3－1C31C33C4－4C4－2C40C42C443次4次2次ペアの項：矢状収差（C3－3，C33）Tetrafoil（C4－4，C44）コマ収差（C3－1，C31）2ndastigmatism（C4－2，C42）図4Zernikeベクトル解析ペアの項同士をベクトル合成することで，1つの収差（RMS）と軸で表示されるZernikeベクトル係数に変換できる．これにより3次，4次の高次収差は9係数から5係数に減り，ベクトル合成されない球面収差以外はすべて正の値のみで表示される．Zernikeベクトル係数従来のZernike係数（3次と4次）RMS@axisRMS矢状コマTetrafoilSecondaryastigmatism球面———————————————————————-Page41476あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007方の波面が早いパターン，グラフ左上のマップ）（図7）．以上の結果より，円錐角膜においては，正常者と比較して高次収差が高くなるだけでなく，矢状収差，コマ収（66）差においてZernikeベクトル解析の軸パターンが逆転していることが判明した（図8）．円錐角膜症例では，像が下ににじむ，もしくは光が下に流れるように見えると訴図6矢状収差の各症例の散布図（3倍角表示）と典型的なマップパターン正常群では30°あたりに分布する症例を多く認めたが，円錐角膜群，円錐角膜疑い群では90°あたりに分布する症例を多く認めた．30°（左上のマップ）と90°（右下のマップ）のパターンは正反対である．（文献1より改変）円錐角膜円錐角膜疑い正常矢状収差RMS（μm）図7コマ収差の各症例の散布図と典型的なマップパターン正常群では90°もしくは270°あたりに分布する症例を多く認めた（平均253.7°）が，円錐角膜群，円錐角膜疑い群ではほとんどの症例が90°あたりに分布していた．90°（左上のマップ）と270°（右下のマップ）のパターンは正反対である．（文献1より改変）円錐角膜円錐角膜疑い正常コマ収差RMS（μm）1.41.21.00.80.60.40.20－0.2RMS（μm）全高次収差矢状コマTetrafoilSecondaryastigmatism球面＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊NSNS：円錐角膜：円錐角膜疑い：正常図5平均の全高次収差とZernikeベクトル係数の各群間比較＊p＜0.05,Kruskall-Wallisone-wayANOVAonranks（Dunnmethod）．NS：有意差なし．（文献1より改変）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071477（67）える症例が多い．波面センサーの網膜イメージのシミュレーションでもLandolt環の像が，彗星のように下ににじんでいる（彗星パターン）症例が多く（図1），Zernikeベクトル解析で，矢状収差，コマ収差の軸パターンが，正常者と反転していることが，このような症状をひき起こしていると考えられる．おわりにこの項では円錐角膜の従来のZernike多項式を用いた高次収差の特徴と，Zernikeベクトル解析を用いた場合の正常者との比較について述べた．近年，屈折矯正手術の進歩とともに，波面収差解析が応用され，さらに，非球面の眼内レンズが開発されたことで，視機能と収差についての解析は，ますます注目を浴びている．しかし従来のZernike多項式は，その係数が多すぎて，難解であるというイメージがあった．Zernikeベクトル解析を応用すると，より簡単に各収差の特徴が捉えられ，統計学的解析も容易となる．Zernikeベクトル解析をいかに臨床治療に役立てるかは，今後の課題ではあるが，難解な波面収差解析を理解する突破口となることを希望する．文献1）KosakiR,MaedaN,BesshoKetal：Magnitudeandorien-tationofZerniketermsinpatientswithkeratoconus.InvestOphthalmolVisSci48：3062-3068,20072）WilsonSE,LinDT,KlyceSD：Cornealtopographyofker-atoconus.Cornea10：2-8,19913）RabinowitzYS：Keratoconus.SurvOphthalmol42：297-319,19984）MaedaN,FujikadoT,KurodaTetal：Wavefrontaberra-tionsmeasuredwithHartmann-Shacksensorinpatientswithkeratoconus.Ophthalmology109：1996-2003,20025）CampbellCE：Anewmethodfordescribingtheaberra-tionsoftheeyeusingZernikepolynomials.OptomVisSci80：79-83,2003図8提示症例のZernikeベクトル解析の実際のデータ（トプコンKR-9000PW）各Zernikeベクトル係数の値が高く，球面収差は陰性であり，円錐角膜の典型的なマップパターンとなっている．網膜イメージのシミュレーションでは，コマ収差の影響を強くうけて彗星パターンがひき起こされていると推測される．Zernike????????皙??90??????Zernike????????皙??90??????緑離滉???????畧軻???????離滉?疽?彖緑Zernike????踏豁?離滉彖??離滉??磔??離滉??????????

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSこのように安全性，利便性に関しては，かなりの進歩が認められたが，コンタクトレンズ装用時の視機能に関しては，大多数の症例で良好な矯正視力が得られているために，必ずしも活発に議論されていなかったと思われる．しかしながら，近年，qualityofvision（QOV）の重要性が唱えられており，今後はコンタクトレンズ装用時のQOVにも関心が集まるようになるのではないかと推測され，実際コンタクトレンズ装用時の高次収差が測定されるようになっている14）．Iコンタクトレンズ装用時のコントラスト検査と高次収差たとえば，眼鏡，ソフトコンタクトレンズ，ハードコンタクトレンズを正常者に装用させ，それぞれの矯正手はじめにコンタクトレンズは，優れた屈折異常の矯正手段であり，その安全性と有効性が高いために広く普及し，わが国でも1,700万人以上によって装用されている．コンタクトレンズが登場した頃は，その安全性が十分ではなかったため，コンタクトレンズの進歩はその安全性の追求に主眼がおかれ，酸素透過性が良好な素材の開発やコンタクトレンズのケアの改良が行われた．安全性が臨床的に許容される範囲に達すると，安全性と同時に利便性が追求されるようになり，装用感が良好なソフトコンタクトレンズの需要が高まり，毎日使い捨てソフトコンタクトレンズ，頻回交換ソフトコンタクトレンズ，あるいはMPS（multi-purposesolution）などが登場した．（57）1467図1矯正手段の差による，高コントラスト視力および低コントラスト視力の差（文献5より）－0.30－0.25－0.20－0.15－0.10－0.050.00－0.20－0.15－0.10－0.050.000.050.100.150.20眼鏡RGP＊＊＊＊＊高コントラスト視力低コントラスト視力＊：p＝0.001SCLDSCL眼鏡RGPSCLDSCL（logMAR）（logMAR）＊NaoyukiMaeda：大阪大学大学院医学系研究科視覚情報制御学寄附講座〔別刷請求先〕前田直之：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科視覚情報制御学寄附講座特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：14671472，2007コンタクトレンズと高次収差ContactLensesandHigher-OrderAberrations前田直之＊———————————————————————-Page21468あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007段によって得られる矯正視力が1.0であったとしても，装用時の見え方は三者三様であることが多い．また，同じレンズを装用していても，瞬目が減少して乾燥したり，コンタクトレンズが偏心すると見え方が変化する．図1は，正常眼に対して，眼鏡，連続装用rigidgaspermeable（RGP）コンタクトレンズ，毎日交換dispos-ablesoftcontactlens（DSCL），従来型softcontactlens（SCL）装用下にて，高コントラスト視力（100％ETDRS：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）と低コントラスト視力（ETDRS10％）を測定した結果である5）．通常の視力検査に相当する高コントラスト視力ではこれらの屈折矯正手段に有意差がないが，コントラスト検査の一つである低コントラスト視力ではその差が検出された．このように，コントラスト検査を用いれば，通常の視力検査では区別できないQOVの違いを定量的に示すことができる．つぎに，正常者に対して種々のコンタクトレンズを装用させた状態での高次収差を，波面センサーで測定した結果を図2に示す．これらの対象では，ソフトコンタクトレンズよりハードコンタクトレンズで高次収差が低く，より裸眼に近いことが示された5）．同様にソフトコンタクトレンズ装用によって非装用時より高次収差が増加するとの報告がある1,6）．このように，コンタクトレンズの種類によって，装用時の高次収差が異なり，装用時のコントラスト検査の結果の差は，高次収差の存在，すなわち軽度の不正乱視がある程度関連している．IIコンタクトレンズ装用時の高次収差の原因筆者らが推測するコンタクトレンズ装用時の高次収差の原因を図3に示す．コンタクトレンズ前涙液層，コンタクトレンズ自体のもつ高次収差，コンタクトレンズのセンタリング，レンズ下涙液層，角膜後面や水晶体による残余不正乱視などが原因となりうると思われる．コンタクトレンズ自体の高次収差を実測することも可能ではある7）が，他の要因も関わっているため，最終的な評価はレンズを装用した状態でなされるべきである．原因を究明できればコンタクトレンズ装用時のQOVを改善で（58）図2矯正手段による高次収差の差（文献5より）00.050.10.150.20.25コマ様収差：裸眼：RGP：DSCL：SCL＊＊＊＊＊＊＊：OnewayRMANOVA：p＜0.05高次収差の総和球面様収差RMS（?ｍ）図3コンタクトレンズ装用時の高次収差の原因コンタクトレンズ自体コンタクトレンズのセンタリング角膜後面，水晶体の高次収差コンタクトレンズ前涙液層コンタクトレンズ下涙液層———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071469きる可能性があり，それぞれのコンポーネントがどれぐらいの影響を与えているか知ることは意義がある．III角膜不正乱視の矯正と残余不正乱視角膜不正乱視に対する中心的な治療はハードコンタクトレンズの処方である．しかし，角膜に瘢痕がない円錐角膜に対してハードレンズを処方し，良好なフィッティングが得られていても，必ずしも矯正視力が1.0に達しないことがある．そして円錐角膜が進行した症例ほどコンタクトレンズによる矯正視力が1.0未満の比率は高い．この原因を探るため，円錐角膜のコンタクトレンズ装用時と非装用時の高次収差を比較したところ，裸眼の高次収差では垂直のコマ収差が特徴的で，下方の波面が遅くなるパターンが典型的であるが，ハードコンタクトレンズを装用するとコマ収差は減少し，かつ下方の波面が速くなるパターンに変化して，コマ収差の軸の方向が逆になることが判明した（図4）8）．これは，ハードコンタクトレンズにより角膜前面の不正乱視が矯正されると，角膜後面の不正乱視が顕在化した結果と考えられた．そのため，典型的な円錐角膜症例の網膜像のシミュレーションでは図4に示されるように，下方に尾を引くパターンを示すが，コンタクトレンズ装用時には，尾は小さくなるが，逆に上方に尾を引く．図5は，Zernike多項式のなかの垂直と水平の2つのコマ収差をベクトル解析して，その軸と高次収差量によって2倍角で極座標表示したものである．左の正常眼ではコマ収差はハードコンタクトレンズ装用時でも非装用時でも小さいのに対し，右の円錐角膜および円錐角膜疑いにおいては，非装用時ではコマ収差が大きく，軸が90°付近にあるのに対し，装用時は，コマ収差は減少するが，軸が反対の270°方向になった8）．角膜乱視と水晶体乱視がちょうど打消しあう状況にある症例でハードコンタクトレンズを処方すると，角膜乱（59）図4円錐角膜での，裸眼（A）およびハードコンタクトレンズ装用時（B）の高次収差のベクトル解析およびLandolt環の網膜像シミュレーション（文献8より）AB図5正常眼（A）と円錐角膜（B）での，裸眼およびハードコンタクトレンズ装用時のコマ収差のベクトル解析（文献8より）CONTKC＆KCSARMS（μｍ）RMS（μｍ）BwithoutCLwithCLKCwithoutCLKCwithCLKCSwithoutCLKCSwithCL———————————————————————-Page41470あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007視が矯正されることによって水晶体乱視が顕性化して残余乱視となることが知られているように，円錐角膜でハードコンタクトレンズによって角膜前面の不正乱視を矯正すると，角膜後面の突出による残余不正乱視が顕性化することが示唆された．この残余不正乱視を矯正するには，高次収差矯正可能なカスタムのソフトコンタクトレンズの開発が望まれる9）．近年オルソケラトロジーレンズが注目されているが，オルソケラトロジーでは角膜形状を変形させることによって近視矯正を行うことから，高次収差が矯正量に比例して増加して，コントラスト感度も低下することが知られている1013）．IVコンタクトレンズ前涙液層の影響コンタクトレンズ前涙液層は，正常角膜前涙液層に比較して，その厚みが薄く，かつ不安定であることが知られている．コンタクトレンズ装用時のVDT（visualdisplayterminal）作業などに伴う瞬目減少時や乾燥した環境，あるいは風が強い場所でくもりやすいのは，このためと考えられている．そこで保湿効果のある素材を含むソフトコンタクトレンズなども開発されている．このコンタクトレンズ前涙液層の瞬目や乾燥に伴う変化で高次収差が変化すると仮定すると，高次収差を連続して測定する必要がある．そこで，筆者らは1秒後ごとに連続測定可能な波面センサーを開発し，瞬目後の高次収差の経時的変化を測定した14）．すると，正常眼においては，瞬目後10秒間の変化は，大多数の症例においては，安定するかやや動揺があるものの，基本的に変化に乏しかった．しかしながら20％の症例では，瞬目後に高次収差が経時的に増加し，つぎの瞬目で低下後再上昇する，「のこぎり型」を示すことが判明し，これらの症例は正常ではあるが，BUT（tearlmbreakuptime）短縮型のドライアイの前段階であると推測された．この方法を用いて，正常眼およびソフトコンタクトレンズ装用時に乾燥感が強い症例で，通常のグループIVの素材の毎日使い捨てソフトコンタクトレンズ（ワンデーアキュビューR）と，それに保湿成分が加えられたレンズ（ワンデーアキュビューRモイストTM）の比較を行った．その結果，正常眼では両者に著明な差は認められなかったが，ソフトコンタクトレンズ装用時に乾燥感が強い症例では，保湿成分のないレンズではのこぎり型のパターンを生じたのに比較して，保湿成分を含むレンズでは安定型のパターンが得られ，保湿成分のコンタクトレンズ装用時の光学的特性に対する有効性が定量的に示された15）．Vコンタクトレンズの動き，安定位置，および光学設計レンズの球面度数が異なると，それに伴って球面収差も変化することが知られている16）．そのため，球面デザインのレンズにおける球面収差や，球面と非球面デザインのコンタクトレンズで，コントラスト感度や高次収差が両者でどのように異なるか検討がなされている1719）．コンタクトレンズの光学系としての一つの大きな特徴は，コンタクトレンズの光軸と瞳孔中心と固視点を結ぶ照準線が必ずしも共軸ではないことである．その場合，コンタクトレンズの光軸に斜めに入射する光線によって生じるコマ収差や非点収差が持ち込まれる．よって，コンタクトレンズの処方では装用時の光学的特性を良好にするため，コンタクトレンズの安定位置が角膜中央になるようにすることが鉄則となっている．しかしながら，コンタクトレンズは瞬目によって移動することは不可避であり，コンタクトレンズの球面度数が強い場合や，非球面であった場合には，これらの収差をいっそう考慮する必要がある．従来，コンタクトレンズの光学設計は，図6左のごとく，レンズ単体で設計されていた．この方法は，設計も簡単で，製造上も管理しやすい．しかし，この方法で非球面のコンタクトレンズを設計すると，中央に安定する場合には良好な光学的特性を提供することが可能であるが，レンズが瞬目に伴って偏心した場合には，かえってコマ収差などが出現する可能性がある．その解決策としては，図6右に示すように，装用状態を考慮してコンタクトレンズと眼球光学系で設計するという方法がある3,5）．これにより，レンズの中央安定時とレンズの偏位時を想定し，中央に安定しているときに光学的特性が最良でなくとも，レンズが移動しているときを含めて継続的に良質な光学特性を得ることができる．このレンズの動きに対応した設計も，経時的に良好なQOVを提供（60）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071471（61）する方法としては，一つの解決策である．さらに，最近ではバイフォーカルコンタクトレンズ20）やトーリックコンタクトレンズなど，レンズの光学設計が複雑なものが多数登場してきており，その評価も今後重要になってくるであろう．おわりにコンタクトレンズ装用眼で高次収差を測定すると，コンタクトレンズ装用時の，球面度数，あるいは残余乱視とよばれる正乱視の度数と軸のみだけでなく，残余不正乱視ともよぶべき高次収差を記録し，コンタクトレンズ装用者の視機能を推測することが可能となる3,4）．さらに，光学系が動く，コンタクトレンズ前涙液層が不安定であるという特殊性から，コンタクトレンズ装用者のQOVを評価する際には，高次収差の経時的変化を評価することも意義がある．通常の視力表と球面度数と乱視度数と軸による従来からの検査に加えて，波面センサーによる収差測定とコントラスト検査が，コンタクトレンズ装用者のQOVをいっそう向上させることに役立つと思われる．文献1）HongX,HimebaughN,ThibosLN：On-eyeevaluationofopticalperformanceofrigidandsoftcontactlenses.OptomVisSci78：872-880,20012）DorronsoroC,BarberoS,LlorenteLetal：On-eyemea-surementofopticalperformanceofrigidgaspermeablecontactlensesbasedonocularandcornealaberrometry.OptomVisSci80：115-125,20033）洲崎朝樹，前田直之，不二門尚：コンタクトレンズの光学特性とQualityofVision．視覚の科学27：3-11,20064）根岸一乃：波面収差解析のCL矯正への応用波面収差から従来法新設計非球面従来設計非球面中央安定時瞬目偏位時装用状態を考慮した方法図6コンタクトレンズの設計法———————————————————————-Page61472あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（62）みたコンタクトレンズ矯正の特徴．日コレ誌48：198-200,20065）前田直之：不正乱視とコンタクトレンズ．日コレ誌49：2-9,20076）RobertsB,AthappillyG,TinioBetal：Higherorderaberrationsinducedbysoftcontactlensesinnormaleyeswithmyopia.EyeContactLens32：138-142,20067）JeongTM,MenonM,YoonG：Measurementofwave-frontaberrationinsoftcontactlensesbyuseofaShack-Hartmannwave-frontsensor.ApplOpt44：4523-4527,20058）KosakiR,MaedaN,BesshoKetal：Magnitudeandorien-tationofZerniketermsinpatientswithkeratoconus.InvestOphthalmolVisSci48：3062-3068,20079）SabesanR,JeongTM,CarvalhoLetal：Visionimprove-mentbycorrectinghigher-orderaberrationswithcustom-izedsoftcontactlensesinkeratoconiceyes.OptLett32：1000-1002,200710）HiraokaT,MatsumotoY,OkamotoFetal：Cornealhigh-er-orderaberrationsinducedbyovernightorthokeratolo-gy.AmJOphthalmol139：429-436,200511）村上順子，杉田達：オルソケラトロジーによる高次収差変化と患者満足度およびWavefrontLaserInSituKerato-mileusisとの比較．眼紀56：7-10,200512）StillitanoIG,ChalitaMR,SchorPetal：Cornealchangesandwavefrontanalysisafterorthokeratologyttingtest.AmJOphthalmol144：378-386,200713）HiraokaT,OkamotoC,IshiiYetal：Contrastsensitivityfunctionandocularhigher-orderaberrationsfollowingovernightorthokeratology.InvestOphthalmolVisSci48：550-556,200714）KohS,MaedaN,HiroharaYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsub-jects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,200615）KohS,MaedaN,HamanoTetal：Eectofinternallubri-catingagentsofdisposablesoftcontactlensesonhigher-orderaberrationsafterblinking.Eye&ContactLens,inpress16）CoxI,HoldenBA：Softcontactlens-inducedlongitudinalsphericalaberrationanditseectoncontrastsensitivity.OptomVisSci67：679-683,199017）VazTC,GundelRE：High-andlow-contrastvisualacu-itymeasurementsinsphericalandasphericsoftcontactlenswearers.ContLensAnteriorEye26：147-151,200318）DietzeHH,CoxMJ：On-ando-eyesphericalaberrationofsoftcontactlensesandconsequentchangesofeectivelenspower.OptomVisSci80：126-134,200319）DietzeHH,CoxMJ：Correctingocularsphericalaberra-tionwithsoftcontactlenses.JOptSocAmAOptImageSciVis21：473-485,200420）HiroharaY,MihashiT,SuzakiAetal：EvaluatingopticalqualityofabifocalsoftcontactlensinnearvisionusingaShack-Hartmannwavefrontsensor.OpticalReview13：396-404,2006

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS収差，球面様収差，全高次収差のいずれもが涙液層破綻後では有意に高くなっていた．瞬目直後のHartmann像は，スポットパターンのひずみがほとんどみられず，高次収差のカラーコードマップはほぼ均一な緑色で，高次収差は非常に少ないのに対し，涙液層が破綻した瞬目15秒後では，スポットパターンにひずみがみられ，中央部，下方の高次収差マップに色の変化がみられ，高次収差が増加しているのがわかる4）（図1）．はじめにドライアイはこれまで視機能障害をきたさない疾患と考えられ1），主として，涙液の量/質的低下，角膜上皮障害に関するものが詳細に解析されてきた．しかし，近年眼科臨床においてqualityofvisionの重要性が認識されるなか，従来の視力検査では検出することができなかった，涙液変化による視機能異常を捉えることが可能になり，さらにドライアイの新しい定義に「眼不快感や視覚障害を伴う」ことが追加され，ドライアイにおける視機能評価はますます重要となってきている2,3）．正常人においても環境やVDT（visualdisplaytermi-nal）作業などによって，涙液層や瞬目のパターンが変化することが知られているが，これに伴って視機能がどのような変化を生じるかは興味があるところである．従来，光学的特性を動的に評価することはむずかしかったが，最近波面センサーによって動的に眼球光学系の特性を評価することが可能となってきた．本稿においては，実際に瞬目がくり返されるなかでの眼球高次収差の連続測定と，さまざまな涙液動態における涙液動態と高次収差の関係を中心に解説したい．I涙液層破綻と高次収差涙液層の破綻が眼球の光学的特性に及ぼす影響について，以前筆者らは波面センサーを用いて，正常人に対して涙液層破綻前後で眼球全体の高次収差を測定したところ，瞳孔径4mm，6mmのいずれにおいても，コマ様（51）1461＊ShizukaKoh：大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室〔別刷請求先〕高静花：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：14611466，2007涙液と高次収差DynamicsofTearFilmandHigher-OrderAberrations高静花＊図1涙液層破綻前後のHartmann像と高次収差カラーマップa．瞬目直後b．瞬目15秒後Hartmann像高次収差マップ———————————————————————-Page21462あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007II短焦点型波面センサーによる測定，解析涙液動態変化が視機能に与える微細な影響を動的かつ定量的に評価するために，筆者らは短焦点型波面センサーを開発した5）．これは現行モデルに比べて測定スポットが多く微細な変化を捉えること，そして1秒ごとの測定で最長60秒まで連続測定が可能である．方法a.測定短焦点型波面センサーを用いて，高次収差を1秒ごとに30秒間（あるいは60秒間）連続測定する．測定中の瞬目間隔はVDT作業時などの瞬目抑制下を想定した10秒ごととしている6）．また，眼球表面上の涙液は，温度，湿度の影響を受けるため，室内環境を一定に保った状態で測定を行う．高次収差の解析はZernike多項式を用いて，瞳孔径4mmについて6次までZernike展開し，コマ様収差，球面様収差，および両者をあわせた全高次収差を算出する7）．b.高次収差の変化の指数瞬目後10秒間に測定される眼球全高次収差の変化の指数として，つぎの2つの指数を定義した（図2）．Fluctuationindex：高次収差のばらつきをみるもので，10秒間に得られた高次収差の標準偏差から算出する．Stabilityindex：高次収差の全体的な変化の傾向をみるもので，10秒間に得られた高次収差の回帰直線の傾きから算出する．値が高くなるほど，変化の傾向が大きいことを示す．IIIさまざまな涙液動態における高次収差変化涙液動態と高次収差の関係については，角膜トポグラフィーを用いて角膜の高次収差を経時的に調べた研究もなされている8,9）が，ここでは，一連の研究5,1013）によって得られた，涙液動態に伴う眼球全体の高次収差の経時的変化について述べる．1.正常眼屈折異常以外に異常を認めない正常眼20眼に対し，高次収差の連続測定を行ったところ，20眼のうち，値（52）?Fluctuationindex（FI）：高次収差のばらつき?Stabilityindex（SI）：高次収差の変化の傾向全高次収差（?m）SI●FI時間（秒）瞬目瞬目図2高次収差の変化を示す指数図3正常眼における瞬目後の高次収差の経時的変化blinkc．のこぎり型b．動揺型a．安型定00.050.100.150.200.250.30RMS（?m）：コマ様収差：全高次収差051015202530時間（秒）00.050.100.150.200.250.30RMS（?m）051015202530時間（秒）00.050.100.150.200.250.30RMS（?m）051015202530時間（秒）：球面様収差———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071463がほぼ一定のもので増減傾向がみられない「安定型」が25％，増減の傾向はないものの，値にばらつきがみられる「動揺型」が45％，瞬目ごとに値が増加する傾向にある「のこぎり型」（形状がのこぎり歯に似ている）が20％にみられた．20眼のうち2眼はいずれにも属さず，分類不能であった（図3）．のこぎり型では，瞬目ごとに高次収差が増加するという特徴的なパターンを示し，しかも，瞬目ごとに収差の値も高くなっていた．経時的な（53）図4瞬目後の高次収差マップの経時的変化（a：安定型，b：のこぎり型．）コマ様収差球面様収差全高次収差瞬目瞬目時間（秒）19876a5423コマ様収差球面様収差全高次収差瞬目瞬目時間（秒）19876b5423———————————————————————-Page41464あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007高次収差の変化の指数を3群で比較したところ，Fluc-tuationindex，Stabilityindexともに，のこぎり型では安定型と動揺型に比べて有意に高値を示していた．安定型では瞬目後10秒間，高次収差マップもsimulationの網膜像もおおむね安定しているのに対し（図4a），のこぎり型では瞬目後時間が経過するにつれて，全高次収差マップの下方の青色が増強するなど著明に変化し，また網膜像も経時的に悪化していくのがわかる．間隔の長い瞬目を行うと，不安定な涙液動態が高次収差に現れやすく，安定した視機能が得られていない可能性がある．また，全高次収差の変化との連動は球面様収差よりコマ様収差が強く，涙液層の厚みの非対称な変化との関連が示唆するものと思われる（図4b）．このように，臨床的にドライアイのない正常眼でも，安定型，動揺型，のこぎり型とvariationがあることが高次収差の連続測定により示された5）．2.BUT短縮型ドライアイBUT（tearbreak-uptime）短縮型ドライアイ（shortBUTドライアイ）は，異常所見としてBUTの極端な短縮のみを認め，眼精疲労などの眼不快感や視覚に関する症状を強く訴えることが多い，涙液の質的な異常がある病態と知られている．ShortBUTドライアイにおいて，瞬目に伴う高次収差の経時的変化を測定すると，瞬目後に高次収差が増加傾向を示す「のこぎり型」がみられ，全高次収差，コマ様収差，球面様収差のいずれも瞬目後に有意に増加していた10）．ShortBUTドライアイでは角膜上皮障害はない，あるいはあってもわずかなので，瞬目直後の高次収差は高くなく，そして，瞬目抑制下では，涙液の質的異常が高次収差の増加をもたらし，それが眼精疲労や視覚に関わる症状の原因となると推察される．正常眼のこぎり型グループとの違いは，shortBUTドライアイでは自覚症状を訴えるということであるが，自覚症状の有無が，BUTが5秒よりも短いからなのか，それともshortBUTドライアイは他になにか視機能的に問題があるのかというのは興味あるところで，VDT作業，IT（informationtechnology）眼症と関連が深いという背景があるだけにその病態生理の解明が期待される．（54）コマ様収差球面様収差全高次収差SimulatedLandoltC（logMAR0）瞬目瞬目時間（秒）198765423図5涙液減少型ドライアイにおける高次収差マップの経時的変化Sjogren症候群．BUT：2秒，Schirmertest：2mm．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071465（55）3.涙液減少型ドライアイ涙液が量的にも質的にも低下し，角膜中央部に上皮障害を生じているドライアイでは，高次収差は瞬目後から高く，経時的なばらつきはあるものの，増加傾向を示すのこぎり型はみられない．高次収差のカラーマップも正常眼の安定型に比べ，赤色，青色が増強しており，瞬目と瞬目の間でLandolt環像はずっとぼけたままで，経時的に著明に悪化していく様子はみられない（図5）．このメカニズムについては，まず角膜上皮障害があると光学面が不整になり高次収差が増加する．そして，涙液減少型ドライアイではtearbreak-upが速く，涙液層は不安定であるが，涙液量そのものが少なく，水層の厚みも大変うすいため，正常人の「のこぎり型」やBUT短縮型ドライアイのような動態変化が高次収差に現れにくかったと考えらる11）．4.涙点プラグ挿入後視力低下を訴えたドライアイ症例涙点プラグ治療は，涙液量を増やすことにより，角結膜上皮障害を改善し眼球の光学的特性をも改善させるすぐれた治療であるが，プラグ挿入後にドライアイ症状は改善したものの，かえって涙液量増加による流涙，およびそれによる見えにくさを訴えることはときどき経験される．点眼治療が有効でなかった中等度の涙液減少型ドライアイに対し，涙点プラグを上下涙点に挿入したところ，自覚的，他覚的にもドライアイ症状は改善したが，「涙がたまって，まばたきのたびにかえって見えにくい」と訴えた．そこで，眼球高次収差を治療前後で測定したところ，プラグ挿入前は瞬目後の高次収差の変化は軽微であったが，プラグ挿入後では，瞬目後数秒でピークを示し，その後徐々に下がり，また瞬目でピークを迎えるという「逆のこぎり型」パターンを示していた（図6）．全高次収差の変化は，球面様収差よりコマ様収差との連動が強く，涙液層の厚みの上下非対称な変化との関連が示唆された12）．このように，涙点プラグ挿入によって上皮障害が改善しても，過剰な涙液が貯留し，それが瞬目により移動すると，視機能低下を生じる可能性があることがわかる．おわりに波面収差の連続測定により，瞬目に伴うさまざまな涙液動態が視機能に及ぼす影響を動的かつ定量的に評価することが可能である．ドライアイの病態理解および治療効果の評価を考えるうえで，涙液動態が視機能の質に及ぼす影響を動的かつ定量的に評価し，光学の観点からドライアイの病態とqualityofvisionを関連付けることは，今後よりいっそう重要になると思われる．今後，ドライアイやさまざまな涙液動態の光学的特性を評価することにより，ドライアイの病態の解明，および，各種点眼，コンタクトレンズ13）など良好な視機能が得られる治療法の開発の模索，およびその治療効果の評価に役立つと考えられる．図6涙点プラグ挿入後に視力低下を訴えた患者における，プラグ挿入後の高次収差の変化00.050.10.150.20.250.300.050.10.150.20.250.3瞬目RMS（?m）：コマ様収差：全高次収差05101520253530404550556065時間（秒）RMS（?m）05101520253530404550556065時間（秒）：球面様収差———————————————————————-Page61466あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（56）文献1）GotoE,YagiY,MatsumotoYetal：Impairedfunctionalvisualacuityofdryeyepatients.AmJOphthalmol133：181-186,20022）DogruM,SternME,SmithJAetal：Changingtrendsinthedenitionanddiagnosisofdryeyes.AmJOphthalmol140：507-508,20053）島潤：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20074）KohS,MaedaN,KurodaTetal：Eectoftearlmbreak-uponhigher-orderaberrationsmeasuredwithwavefrontsensor.AmJOphthalmol134：115-117,20025）KohS,MaedaN,HiroharaYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsub-jects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,20066）TsubotaK,NakamoriK：Dryeyesandvideodisplayter-minals.NEnglJMed328：584,19937）MartinezCE,ApplegateRA,KlyceSDetal：Eectofpupillarydilationoncornealopticalaberrationsafterpho-torefractivekeratectomy.ArchOphthalmol116：1053-1062,19988）Montes-MicoR,AlioJL,MunozGetal：Temporalchang-esinopticalqualityofair-tearlminterfaceatanteriorcorneaafterblink.InvestOphthalmolVisSci45：1752-1757,20049）Montes-MicoR,AlioJL,CharmanWN：Dynamicchangesinthetearlmindryeyes.InvestOphthalmolVisSci46：1615-1619,200510）KohS,MaedaN,HoriYetal：Eectsofsuppressionofblinkingonqualityofvisioninborderlinecasesofevapo-rativedryeye.Cornea,inpress11）KohS,MaedaN,HiroharaYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeye.InvestOphthalmolVisSci,inpress12）KohS,MaedaN,NinomiyaSetal：Paradoxicalincreaseofvisualimpairmentwithpunctalocclusioninapatientwithmilddryeye.JCataractRefractSurg32：689-691,200613）KohS,MaedaN,HamanoTetal：Eectofinternallubri-catingagentsofdisposablesoftcontactlensesonhigher-orderaberrationsafterblinking.EyeContactLens,inpress

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSみ評価の対象となる（図1左）．OPD-Scanの良い点は，収差変化の大きい眼でもほとんどの場合測定が可能なことである．ハルトマンシャック（Hartmann-Shack）ではあまり収差変化が大きいと，Hartmann像が解析できず測定不能となることがあるが，OPD-Scanではほとんど経験しない．屈折矯正術後のような収差の多い眼の測定にOPD-Scanは適している．IILASIK術後の高次収差OPD-Scanで解析径6mmの高次収差を測定しようとすると5.5mm程度の瞳孔径は必要となる．近視および近視性乱視LASIKをニデック社のエキシマレーザーEC-5000とマイクロケラトームMK-2000を用いて行った症例のうち，自然瞳孔で5.5mm以上瞳孔径があった症例のみを対象として，LASIKの術前・術後の高次収差を測定したものが図2である．照射方法はスタンダード照射であり，オプチカルゾーン（opticalzone：OZ）6mm，トランジションゾーン（transitionzone：TZ）7mmで行った．術前約0.4μmの高次収差が，術後は平均6Dの矯正で0.7μm以上に増大している．術後1年と比較すると，術後1カ月は有意に大きい値をとり，術後高次収差は3～6カ月で安定することがわかる．OPD-Scanで確実に測定時瞳孔径5.5mmを確保することは全例にはむずかしく，筆者らの施設では以前はフェニレフリンで散瞳した状態で高次収差の測定を行っはじめにLASIK（laserinsitukeratomileusis）術後には近視や乱視が減少するかわりに，高次収差が増加することが多いが，それが術後の訴えとなることは少ない．正常眼と屈折矯正術後眼では高次収差の視機能に与える影響は異なるように思われる．とはいうものの，各種レーザー照射方法を評価するため，高次収差測定は有用な手段である．本稿では，高次収差から考えたLASIKのレーザー照射方法の選択について，筆者の考え方を述べる．IOPDScan測定時の注意点高次波面収差を測定する機器として，ニデック社製のOPD-Scanはユニークな特徴をもっている1）．まず，全眼球の屈折度マップを測定して，その後にZernike多項式を用いて波面収差を計算する．屈折度マップが正しく測定されていることが必須であるが，弱点として測定に1秒以上かかるため虹彩の影響を受けやすい点がある（図1）．図1右のように，屈折マップの時点で周辺に不自然な屈折の変動があれば，虹彩が測定に影響していることがわかる．この不自然な屈折の変化は，屈折マップ作成にどのエリアまで影響があるのか不明であり，虹彩の影響を受けない測定が最低限必要になる．また，角膜輝点を測定の参照軸にしているのも，ユニークな点である．高次収差測定全般にいえることであるが，測定の軸ズレは致命的なアーチファクトなので，OPD-Scanの場合osetの表示が緑になっている測定の（45）1455＊OsamuHieda：バプテスト眼科クリニック〔別刷請求先〕稗田牧：〒606-8287京都市左京区北白川池田町12バプテスト眼科クリニック特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：1455～1460，2007屈折矯正手術（LASIK）と高次収差RelationbetweenHigher-OrderAberrationsandRefractiveSurgery稗田牧＊———————————————————————-Page21456あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007ていた．図3にLASIK術前後の自然瞳孔での高次収差と，散瞳瞳孔での高次収差の比較を示す．散瞳すると，やや高次収差が大きくなる傾向はあるが，6次収差以外に有意差はなかった．したがって，フェニレフリンで散瞳した状態で高次収差は自然瞳孔のものとほぼ等しいものと考えられた．異なる照射方法を比較評価する場合，対象の瞳孔径によって測定できたりできなかったりするのは評価を複雑にするので，全例で散瞳して，全例を対象にしたほうが正しくかつ効率的に評価が可能であると考える．（46）図1OPDScan（ニデック）で収差解析する際の注意点左は正確に測定できており，o-setが緑になっている．右は虹彩の影響でOPDmapの周辺が乱れており，かつosetが黄色になりアライメントがずれていることを示している．図2LASIK術前後の高次収差（OPD-Scan，解析径6mm）StandardLASIK，n＝65，自然瞳孔，全経過中5.5mm以上の症例のみ．Pre＊p＜0.05＊＊p＜0.01平均目標矯正量－5.75±2.54D（－1.5～－12.38D）1.210.80.60.40.20RMSwavefronterror（μm）1年6カ月1カ月図3LASIK術前後の高次収差（OPD-Scan，解析径6mm）StandardLASIK6カ月以上経過後，n＝55，同時期の自然瞳孔と散瞳（5％フェニレフリン）．p＜0.05High平均目標矯正量－4.78±2.16D（－1.5～－10D）1.210.80.60.40.20RMSwavefronterror（μm）Z6Z5Z4Z3：post自然：post散瞳：pre自然：pre散瞳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071457IIIAsphericablation（非球面照射）わが国では，PRK（photorefractivekeratectomy）が認可された2000年にEC-5000のOZ6-TZ7mmのスタンダード照射でLASIKを開始した施設が多いと思われる．その後のバージョンアップでOATZ（optimizedaspherictransitionzone）という非球面照射が使用できるようになった．この照射方法ではTZを8mmにまで拡大しても，切除深度はOZを拡大するほどは増えない．LASIK術後の高次収差の増大は，切除している部分と切除していない部分に起こるカップリング効果で，切除した角膜の周辺部が低矯正になってしまい，球面収差が切除範囲内で増加してしまうことが，原因の一つと考えられている．解析径を一定にすれば，切除範囲を広げることで球面収差の増大は抑えることができる．各社のasphericablationでも非常に切除範囲が広いのが特徴である．術前の角膜非球面係数であるQ値を切除プロフィールに組み込めばより効果的な照射が可能となる．OATZで，解析径4mmであれば確実に球面収差の増加が抑制されていたことを示したのが図4である．全例フェニレフリンで散瞳した状態で測定しており，6mmのマップが正しく測定されているもののみを対象としている．症例数が少ないため，解析径6mmでは有意な差はなかったが，球面収差が抑えられ，それが角膜中央部分でより明らかであることがわかる．IVWavefrontguidedablation全眼球の波面収差から，それを打ち消すような切除プロフィールを作成するのが，wavefront-guidedablationである2）．術前の高次収差を矯正するには厳密に測定中心と照射中心を一致させる必要があり，虹彩紋理を認識することにより眼球回旋偏位補正や瞳孔の明暗による瞳孔中心偏位補正をすること（虹彩認識レジストレーション）が必要である．眼球の高次収差が矯正されれば，視機能は飛躍的に改善するものと期待されたが，角膜を切除することによる誘発高次収差が大きく，現時点では高次収差を減少させることはできないが，コマ収差の増大は抑えられる．（47）図4OATZによる4次収差RMS（rootmeansquare）の変化両群間に矯正量および切除深度に差はない．（OATZ4.3±2.0Dn＝26，Standard5.0±2.2Dn＝30）．球面収差を含む4次収差は径4mmでOATZ群の誘発が少ない．RMSwavefronterror（μm）瞳孔径4mm瞳孔径6mm＊：p＜0.05unpaired?-testp＝0.28p＝0.007＊p＝0.04＊p＝0.23p＝0.18p＝0.33Pre0.120.10.080.060.040.0200.80.70.60.50.40.30.20.106カ月1カ月Pre6カ月1カ月：OATZ：Standard図5照射方法の違いによる術後高次収差の増加（OPD-Scan，解析径6mm）各群平均SE5.2～6.2Dの矯正，Tukey-KramerのHSD（honestlysignicantdierence）検定，W-G（wavefront-guidedabla-tion）,Aspheric（OATZ）．－1－0.500.511.52n＝51StandardW-GAsphericW-G＋虹彩認識p=0.00060.570.370.230.401p=0.0002n＝27n＝37n＝53悪化改善術後?術前高次収差（?ｍ）———————————————————————-Page41458あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007乱視がある眼で，乱視を正しく矯正しなければ，正しい球面度数が決定できないように，各眼において，乱視より細かい高次収差を矯正しなければ，正しい乱視度数や球面度数は決定できない．球面収差の増大という問題はあるものの，瞳孔中心の視機能に最も関係がある領域でコマ収差が減少することは，高次収差の矯正のなかでは視機能に最もインパクトがあるものと考えている．また，球面収差も矯正していないわけではないので，著しく術前に球面収差が大きければ，それがさらに大きくなることは防げる．自験例では図5に示すように，B&L社製エキシマレーザーT-217で行ったwavefront-guid-edLASIK，さらにはバージョンアップしたT-217Z100で行った虹彩認識レジストレーションでのwavefront-guidedLASIKでの高次収差増大は，スタンダードLASIKよりも有意に少なかった．しかし，非球面照射との間に差は認められなかった．（48）VTopographyguidedablation眼球の高次収差の原因は，角膜と水晶体のいずれかにある．LASIKは角膜の手術であるので角膜の，特に角膜前面のみの高次収差を矯正するべきであるとする意見もある．Topography-guidedablationは近視と乱視矯正に角膜前面のみの高次収差矯正を付加して行う照射方法である3）．しかし，通常角膜乱視が全眼球の乱視でないように，水晶体が角膜の高次収差を代償している場合もあるし，そうでない場合もある（図6）．角膜高次収差のみで，眼球高次収差の矯正を行うことは，症例によっては過矯正となり，症例によっては低矯正になってしまう．LASIKの希望者かつ適応者で眼球高次収差が多い眼（解析径6mmで0.5μm以上）17眼で，角膜高次収差と眼球高次収差の関係をみたのが図7である．角膜高次収図6全眼球高次収差と角膜高次収差の関係左では内部収差が角膜収差を代償しており，全眼球の収差は少ない．右は全眼球の収差はほとんど角膜収差に近い．内部角膜眼球———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071459（49）差が眼球高次収差より大きな値であったのはわずか17眼中4眼にすぎなかった．これは，著しく角膜高次収差の大きい，円錐角膜や円錐角膜疑いが適応から外れていることもあるだろうが，全眼球の高次収差が大きい眼の多くが，その原因が角膜前面以外にあることを示唆している．Topography-guidedablationの良い適応は，眼球高次収差が測定できない，非常に収差が多い眼になるのではないだろうか．それも，屈折矯正手術であることを考えると，角膜をいくら平滑にしても，近視や乱視が残ってしまっては目的が達成されないので，エンハンスメントで屈折矯正をするという前提の2段階手術で行うのが良いように思われる．VI高次収差から考えた照射方法図8に現時点で筆者が考える高次収差による照射方法の選択基準を示す．ほとんどの場合がwavefront-guid-edablationで対応可能であり，表をつくる意味があまりなくなっている．まず，角膜高次収差，全眼球高次収差とも大きい眼の場合であるが，角膜高次収差で矯正してもよいようにも思うが上述のようになるべく全眼球収差の矯正を行う．つぎに，角膜高次収差が小さく，全眼球高次収差が大きい場合には，全眼球高次収差で矯正を行うか，水晶体の収差が大きいのであるから，少しでも白内障があり，調節力が低下していればrefractivelensexchangeを行ったうえで，必要であればLASIKを追加する．むずかしいのが，眼球高次収差が少ない場合である．角膜高次収差が多かろうが，少なかろうが視機能に影響するのは全眼球収差なのであるから，全眼球収差がなるべく増えない方法を選択したい．Wavefront-guidedablationの欠点は，術前の高次収差が少なければ高次収差の矯正が少なくなり，スタンダードな照射に近づくことである．その点asphericablationであれば術前高次収差に関係なく，球面収差だけでも抑えられるので高次収差の増加量だけでみれば，矯正量が多くなる5D以降ではasphericが有利となってくる．ただ，レーザー機種によっては，厳密なレジストレーションがwave-front-guidedablationでしか使えないといったasphericablationにとって不利な面も存在する．現時点では，自分自身の経験や，自覚的視機能検査への影響，さらには矯正視力などへの影響を収差ごとにみた結果，wavefront-guidedablationで瞳孔中央部のコマ収差の増大を抑制しておいたほうが，球面収差を多少へらすことより，視機能によい影響があるものと考えている．したがって，全例にwavefront-guidedablationによるカスタムLASIKを行っている．いまだにまとまった論理的な証明はできていないが，今後の課題としたい．おわりに昨年，自分自身LASIKを受けてみた．約1年たって，すでに眼鏡での見え方や生活をすっかり忘れている．高図7全眼球高次収差が多い眼（0.5μm以上）での全眼球高次収差と角膜高次収差の比較（OPD-Scan，解析径6mm）00.20.40.60.811.21.41Higher-orderRMSwavefronterror（?m）：CorneaHOAisgreaterthanOcularHOA171615141312111098765432：OcularHOA：CorneaHOA図8高次収差を考えたLASIKの選択Wavefront-guidedablationで行えば，適応範囲が最も広くなる．Topography-guidedWavefront-guidedWavefront-guidedAspheric（照射径拡大）Aspheric（照射径拡大）Wavefront-guidedWavefront-guidedRefractivelensexchange角膜高次収差大角膜高次収差小眼球高次収差大眼球高次収差小———————————————————————-Page61460あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（50）次収差は増大しているが，波面センサーで出てくるシミュレーションほどには見えている像がぼやけていないことは確かであり，高次収差の屈折矯正術後眼に与える影響はいまだ正確に評価できていないことを実感している．文献1）HiedaO,KinoshitaS：MeasuringofocularwavefrontaberrationinlargepupilsusingOPD-Scan.SeminOph-thalmol18：35-40,20032）稗田牧：ウェーブフロント・レーシック（wavefront-guidedLASIK）．IOL&RS18：394-399,20043）稗田牧：トポガイドレーシック（CornealTopographt-GuidedLASIK）．IOL&RS19：162-167,2005

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS屈折力増加の詳細は，水晶体前面の曲率増加によるものが70％で，その他，水晶体の厚みの増加，水晶体全体の前方移動，水晶体後面曲率の増加などによる．調節により，眼球全体の屈折力約59D（diopter）は，最大調節時には約70Dに増加する．I調節による高次収差の変化とはでは調節にて，どのような高次収差の変化が起きるのだろうか．3Dの静的調節負荷をかけたときに起こる眼の高次収差の変化を測定し，無調節時と調節時を比較した1）．明視時（4mm瞳孔径の高次収差），暗視時（6mm瞳孔径の高次収差）において，コマ収差，球面収差，高はじめに眼の高次収差は，日常生活のなかで常に変動していると考えられる．眼の調節（accommodation）もその一例で，視線を遠方から近方へ動かせば，眼は水晶体の形状を変化させて焦点距離を変え，いろいろな距離にある物体の像を網膜上に結像させようと，ピント調節機構を働かせる．Helmholtzの弛緩説によると，調節のメカニズムは，毛様体の輪状筋が収縮するとZinn小帯が弛緩し，水晶体はその弾性によって球状に膨らんでレンズとしての屈折力が増加するためとされている（図1）．水晶体の（39）1449＊SayuriNinomiya：伊丹中央眼科〔別刷請求先〕二宮さゆり：〒664-0851伊丹市中央1-5-1伊丹中央眼科特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：14491454，2007調節と高次収差ChangesinOcularAberrationwithAccommodation二宮さゆり＊図1調節機構調節時，毛様体輪状筋が収縮してZinn小帯が緩み，水晶体はその弾性により膨らんで屈折力を増加させる．〔奥山文雄：X.視機能4.調節．眼科プラクティス6，眼科臨床に必要な解剖生理（大鹿啓郎編），p340，文光堂，2005より改変〕毛様体輪状筋Zinn小帯水晶体Zinn小帯が緩む毛様体輪状筋の収縮水晶体が膨らむ調節なし調節あり図2調節時の高次収差総和の変化コマ収差の総和，球面収差の総和，全高次収差の総和に変化はなかった．0.0200.040.060.080.10.120.140.16?mRMS?mRMS00.10.20.30.40.50.6明視時（瞳孔径4mm）暗視時（瞳孔径6mm）球面様収差：調節なし：調節あり：調節なし：調節あり全高次収差コマ様収差球面様収差全高次収差コマ様収差———————————————————————-Page21450あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007次収差の総和は，無調節時と調節時との比較においていずれにも有意差はなかった（図2）．しかし4次の球面収差C40（図3）は，明視時において0.02±0.02（以下，単位μmRMS）から0.01±0.03と有意に負の方向に変化していた（図4）．同様に暗視時においても，4次の球面収差C40は0.11±0.10から0.04±0.19と有意に負の方向へ変化していた．また6次の球面収差C60はプラスの方向に有意な変化を示した（図5）．以上をまとめると，調節による高次収差の特徴は，「非調節時の球面収差C40は0プラスの方向に分布しているが，調節によってマイナスの方向に変化する」ということである．このような球面収差の変化が生じるしくみを図6に説明する．調節が起こると，水晶体は球状に膨らんでその屈折力を増すが，屈折力の変化は水晶体全体で一様に起こるわけではない．中央部が周辺部に比べより形状が大きく変化する．そのために中央部により強い屈折力の増加が起こる．その結果，中央部を通る光の焦点位置と周辺部を通過する光の焦点位置にズレが起こって球面収差が生じる．（40）図3Zernike多項式C40は代表的な球面収差である．????????????????????離滉C40図4明視時（瞳孔径4mm）における高次収差の変化C40は有意にマイナスの方向に変化していた．－0.3－0.2－0.100.10.20.3C3,-3?mRMSp＝0.001：調節なし：調節ありC4,4C4,2C4,0C4,-2C4,-4C3,3C3,1C3,-1———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071451II調節痙攣の診断への応用調節による球面収差の変化の特徴を用いて，調節痙攣の診断が利用可能であることを示す．交通外傷などによる頸椎捻挫症（いわゆる鞭打ち症）では，「眼が霞む」「ピントが合いにくい」など調節痙攣を疑わせる症状を訴えるものの，前眼部，後眼部，矯正視力に異常を認めない場合があり，他覚的な診断に苦慮することも多い．そのような場合，上記のような「非調節時には0プラス側の値である球面収差C40が，調節によりマイナス方向に変化する」という現象を応用して，調節痙攣を他覚的に診断することも可能である2）．表1の症例は調節痙攣の一例で，12歳，男児，サッカーボールが頭部に当たって両眼の視力障害を自覚したケースである．自覚的矯正視力では，軽い近視に伴う裸眼視力の低下を認めたものの，矯正視力は両眼ともに1.2と良好であった．初診の場合，以前より近視があったのか，受傷により近視化したのか判断はむずかしい．この症例ではオートレフ値に大きなバラつきがみられ，調節痙攣の可能性が疑われた．図7はこの男児の左眼の（41）?mRMSp＝0.020p＜0.001：調節なし：調節あり－0.5－0.3－0.10.10.30.50.7C3,-3C5,5C6,6C6,4C6,2C6,0C6,-2C6,-4C6,-6C5,3C5,1C5,-1C5,-3C5.-5C4,4C4,2C4,0C4,-2C4.-4C3,3C3,1C3,-1図5暗視時（瞳孔径6mm）における高次収差の変化C40はマイナスの方向に，C60もプラスの方向に有意に変化していた．図6球面収差が生じるしくみ水晶体の中央部は周辺部より屈折力の増加が大きいため，焦点位置にズレが生じる．調節なし調節あり焦点位置に幅がでる———————————————————————-Page41452あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007波面収差解析結果である．図7のように，全収差マップは近視を示していた．屈折の高次収差のカラーコードマップは一見したところ均一で，高次収差の変化は特にないようにみえる．しかし注意が必要なのは，表示され（42）ている高次収差のスケールが0.5刻みであることである．調節痙攣の場合，球面収差C40がマイナス化することが特徴であるものの，その変化の値はさほど大きくない．筆者らが経験した症例では，6mm瞳孔径でも最大図7調節痙攣症例の波面収差解析結果近視化を認めるが，カラーコードマップ上では高次収差の変化は表現されない程度の大きさであることに注意．角膜の高次収差屈折の高次収差角膜のaxialpowerマップ全収差Hartmann像調節による近視化色の変化としては現れない角膜屈折表1調節痙攣の症例─他覚的屈折値（オートレフ）に大きなバラつきがみられ，調節痙攣が疑われた─症例：12歳，男児サッカーボールが頭部に当たって以来，視力障害が起こった．＜自覚的視力矯正＞VD＝0.2（1.2×sph1.25D（cyl1.00DAx180°）VS＝0.2（1.2×sph1.75D（cyl0.50DAx180°）＜他覚的屈折値（オートレフ）＞バラつきがみられるVD＝sph1.50D（cyl0.50DAx176°VS＝sph8.00D（cyl1.00DAx160°sph10.00D（cyl1.0DAx180°sph10.00D（cyl1.25DAx180°＜波面から得たれた屈折値＞VD＝sph6.04D（cyl0.37DAx19°VS＝sph7.81D（cyl0.52DAx166°———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071453（43）の変化が0.4程度であり，0.5刻みのカラースケール1段階分も反映しない大きさであった．つまり，調節痙攣の症例においてでも，その大きさとしての変化は微細なので，円錐角膜や屈折矯正手術後眼などの大きな高次収差を生じる疾患の診断に使用されているカラーコードマップのスケールでは，色の変化として描出されないことに注意が必要である．調節痙攣を疑う場合，カラースケールマップだけを見ず，高次収差の数値を確認するモードに切り替えて球面収差C40の「数値そのもの」を確認する必要がある．図8は球面収差C40について調節痙攣眼（4眼）と正常眼の平均を比較したものである（明視時：瞳孔径4mm）．正常眼では0プラスの方向に分布するのに対し，調節痙攣眼では明らかにマイナスの方向となっていた．暗視時（瞳孔径6mm）においても球面収差C40の特徴は同様で（図9），6次の球面収差C60については図10のように正常眼ではゼロを中心に分布するのに対し，調節痙攣眼では明らかにプラスの方向となっていた．調節痙攣症例の波面収差解析結果の特徴をまとめると，1）全収差の近視化，2）球面収差C40のマイナス方向への変化，3）球面収差C60のプラス方向への変化である．III球面収差の視機能への影響について理論上，収差が少ない眼ほど鮮明な網膜像が得られる．しかし，自然の摂理を考えれば，調節によって生じる球面収差も何らかの意味をもって眼に備わっているのかもしれない．どのような意味をもつ可能性があるのか，若干の推測を行ってみたい．眼科の臨床において，核白内障患者のなかに，裸眼での遠見・近見視力とも比較的良好で，日常生活上何も支障を感じていない，という方に遭遇することがないだろうか．通常の100％コントラスト視力検査にて，遠方・近見力とも視力良好で不思議に思うことがある．そのような核白内障患者においては，核白内障による球面収差C40が何らかの効果をもたらしているのではないかと考え，デフォーカスと球面収差の相乗効果についてシミュレーションをしてみた．図11は若干のデフォーカス（＋0.5D）に，核白内障でみられる程度の球面収差（0.2）を組み合わせた場合の，Landolt環視標のシミュレーション図である．デフォーカスのみの場合に比べ，球面収差を追加すると，なぜか不思議なことに「多少見やすく」なる．細かな作業もしなくなり，車の運転もしないような年配者の生活図8球面収差C40（明視時），調節痙攣眼と正常眼平均の比較正常眼では0プラスの方向に分布するが，調節痙攣眼ではマイナスの方向に分布していた．調節痙攣眼正常眼平均－0.2－0.15－0.1－0.0500.050.10.15?mRMS図9球面収差C40（暗視時），調節痙攣眼と正常眼平均の比較瞳孔径6mmにおいても，正常眼では0プラスの方向に分布するが，調節痙攣眼ではマイナスの方向となっていた．－0.6－0.4－0.200.20.40.6調節痙攣眼正常眼平均?mRMS図10球面収差C60（暗視時），調節痙攣眼と正常眼平均の比較球面収差C60は，正常眼では0付近に分布するが，調節痙攣眼ではプラスの方向に変化していた．－0.0500.050.10.15調節痙攣眼正常眼平均?mRMS———————————————————————-Page61454あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007（44）のなかでは，核白内障による適度な球面収差が，像のボケをもたらす不利な効果はさほど気になっておらず，かえって球面収差により焦点深度が深まり，それがデフォーカスを補助する作用となっている可能性があるのかもしれない．また若干の球面収差なら，若い世代の人にとっても調節の節約作用として働いている可能性がある．とはいえ，大きすぎる球面収差C40は日常生活において負の効果をもたらすことも間違いない．従来型のエキシマレーザー照射パターンによる屈折矯正手術後眼では，球面収差C40は術後に大きくプラス方向に変化し，夜間運転に支障があるなどの視機能低下を招いた．球面収差の働きは，一定の範囲内では有益性もあるが，ある大きさを超えてくると有害性が勝ってくるというような，微妙なバランスのうえに成り立っているのかもしれない．文献1）NinomiyaS,FujikadoT,KurodaTetal：Changesofocu-laraberrationwithaccommodation.AmJOphthalmol134：924-926,20022）NinomiyaS,FujikadoT,KurodaTetal：Wavefrontanal-ysisineyeswithaccommodativespasm.AmJOphthalmol136：1161-1163,2003図11球面収差C40とデフォーカスの相乗効果網膜像のシミュレーション上では，デフォーカスによる像のボケが若干の球面収差C40と組み合わされることによって「見やすく」なるという効果がみられる．Defocus（+0.5D）のみ球面収差C40（－0.2）のみDefocus（+0.5D）と球面収差C40（－0.2）の組み合わせ+小数視力0.20.51.0VA20/10020/4020/20

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSこれまでにも，放射状角膜切開（radialkeratotomy：RK）1215）や，photorefractivekeratectomy（PRK）16,17）を受けた眼で，多焦点角膜とでもいうべき状態の存在が示されている．老視年齢域にある患者で，RK術後に遠近とも視力が良好な症例において，角膜多焦点性がその原因であるとする報告もある12,14）．II偽調節と角膜多焦点性白内障手術においても角膜の形状が変化し，乱視や不正乱視の状態は変化する．そこに，屈折矯正手術と同様，角膜多焦点性が持ち込まれても不思議はない．筆者らは，白内障手術を受けた98例121眼において，角膜形状解析（Orbscan，キヤノン販売）を行い，瞳孔領域内における角膜屈折力の最大と最小の差をとり，これを角膜屈折力勾配とした11）．解析は，個々の症例の瞳孔径サイズに従って行った．偽調節量はアコモドメーター（NPAccommodometerAS-13，興和）で測定し，近方→遠方，遠方→近方を各10回行って，その平均を記録した．偽調節量は2.00±0.92Dとなり，これは過去の報告2,3,10）と矛盾しない結果であった．偽調節量を目的変数，屈折乱視量，角膜乱視量，瞳孔径，年齢，角膜屈折力勾配を説明変数として多変量解析を行ったところ，角膜屈折力勾配（図1）と瞳孔径（図2）が有意に関連する因子となった．その他は，有意な関与を示さなかった．これらの結果から，偽水晶体眼では，角膜の多焦点性はじめに白内障手術の術式の完成度が高まるにつれ，術後の視機能に関する解析も次第に詳細を究めるようになってきている．術後の視覚の質（qualityofvision：QOV）がますます重要視され，またそれに付随する視覚関連qualityoflife（vision-relatedQOL）という考え方が広まるにつれ，今後さらにその傾向は強まっていくであろう．そのなかでも，術後の明視域と偽調節はQOVに大きく影響する因子であり，また多焦点眼内レンズの普及前夜を迎えつつある現在，改めて注目を浴びている分野である．I偽調節とは白内障手術によって偽水晶体眼（単焦点眼内レンズ）となれば，生理的な調節力は失われ，老眼と同様の状態になるはずである．しかし，矯正なしで，あるいは遠方のみの矯正で，遠近とも良好な視力を示す患者がいることが知られている13）．この現象は偽調節とよばれ，白内障術後視機能において重要な役割を果たしている．偽調節の機序としてこれまでにいくつかのものが提唱されてきた410）．そのうちの一つは，眼内レンズが前後に動くというものであるが，光学的に意味があるほど眼内レンズが移動するという考えは否定されている6,9）．その他，近視性乱視によって焦点深度が深くなるという説明もある1,4,5,8）が，決定的な説とはなっていない．筆者らは，明視域の拡大と角膜の多焦点性に注目した11）．（33）1443＊TetsuroOshika：筑波大学大学院人間総合科学研究科機能制御医学専攻眼科学〔別刷請求先〕大鹿哲郎：〒305-8575つくば市天王台1-1-1筑波大学大学院人間総合科学研究科機能制御医学専攻眼科学特集●眼の収差を理解するあたらしい眼科24（11）：14431447，2007偽調節とコマ収差ApparentAccommodationandComaAberration大鹿哲郎＊———————————————————————-Page21444あたらしい眼科Vol.24，No.11，2007が大きく，また広い角膜領域を使用している（瞳孔径が大きい）眼ほど，大きな偽調節量を有するものと考えられた11）．III偽調節と高次波面収差角膜の多焦点性により，偽水晶体患者の明視域が広がることが明らかになったが，眼の光学特性，ひいては視機能にどのような影響があるのかは不明であった．そこで，多焦点角膜効果を波面解析の観点から検討した18）．偽水晶体眼において角膜形状解析を行い，その高さデータをZernike多項式に展開し，3次と5次の各項のRMS（rootmeansquare）をコマ様収差，4次と6次の各項のRMSを球面様収差として算出した．その結果，角膜の瞳孔領内におけるコマ様収差（0.241±0.165μm）は偽調節量と有意に相関した（図3）が，球面様収差（0.667±0.596μm）は偽調節量と相関しなかった（図4）．さらに，3次の各項（Z33Z33）ごとに偽調節量との相関を検討したところ，垂直方向に勾配をもつtriangularastigmatism（Z33）が最も強く相関するとの結果であった．これはつまり，多焦点眼鏡レンズのように上下に屈折度数勾配をもつことが，偽調節に関与しているということであり，多焦点角膜説を裏打ちするものである．つぎに，収差の視機能に対する影響を，モデル眼でシ（34）図1角膜の屈折力勾配と偽調節量両者には有意な相関がみられた（Pearsonr＝0.440,p＜0.0001）．Cornealmultifocality（diopter）0Apparentaccommodation（diopter）0123456108642図2瞳孔径と偽調節量両者には有意な相関がみられた（Pearsonr＝0.309,p＝0.0006）．Pupillarydiameter（mm）2.0Apparentaccommodation（diopter）01234565.04.54.03.53.02.5図3角膜のコマ様収差と偽調節量両者には有意な相関がみられた（Pearsonr＝0.440,p＜0.001）．Apparentaccommodation（diopter）00.00.20.40.60.8Coma-likeaberration（?m）654321図4角膜の球面様収差と偽調節量有意な相関はなかった（Pearsonr＝0.001,p＝0.993）．Spherical-likeaberration（?m）0123Apparentaccommodation（diopter）0654321———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071445ミュレーションした．瞳孔径4mmで，0.5Dの近視を仮定した場合，高次収差がまったくない眼は図5Aのようなpointspreadfunction（PSF）とLandolt環イメージを示し，平均的なコマ収差を有する眼では図5Bのようになる．Strehlratioは収差なしの場合0.023，コマ収差がある場合で0.043と，後者のほうが良好であった．Modulationtransferfunction（MTF）も同様の結果であった18）．このことから，まったく収差のない眼は屈折度数ずれに非常に弱いこと，コマ収差は明視域拡大に役立っていることが明らかとなった．偽調節は，白内障手術後の視覚の質にとって重要な問題である．白内障術後眼に調節力を取り戻そうとの試みは，現在種々のものが行われているし1931），今後も引き続いて行われていくであろう．そのためには，偽調節のメカニズムに関する議論は欠かせない．IV偽調節・コマ収差と視機能角膜の多焦点性，そしてコマ収差が偽調節に関与していることは間違いないと考えられるが，ではそれが視機能全般にどのような影響を与えているのであろうか．明視域を拡大させている代わりに，視機能の何らかの部分を犠牲にしている可能性もある．そこで，白内障術後患者で偽調節，高次波面収差，コントラスト感度の関係を検討してみた．白内障手術を受けた36名36眼において，アコモドメーター（HS-9G，興和）を用いて偽調節量を測定．また，明室下の自然瞳孔にて文字コントラスト感度（CSV-（35）図5シミュレーションで0.5D近視化させた場合のpointspreadfunction（PSF）とLandolt環イメージA：高次波面収差がまったくない場合．B：平均的なコマ収差を有する場合．AB20/40－101－101×10－3×10－300.05－101－101×10－3×10－300.0520/20図6偽調節量と文字コントラスト感度両者には有意な相関がみられた（Pearsonr＝0.368,p＜0.05）．18192021222324250偽調節（D）文字コントラスト感度8642図7偽調節と低（10％）コントラスト視力両者には有意な相関がみられた（Pearsonr＝0.427,p＜0.01）．－0.2－0.100.10.20.30.40.510%コントラスト視力logMAR0偽調節（D）8642図8偽調節と矯正視力（logMAR）有意な相関はなかった（Pearsonr＝0.236,p＝0.173）．－0.2－0.15－0.1－0.0500.050.10.150.20.25logMAR0偽調節（D）8642———————————————————————-Page41446あたらしい眼科Vol.24，No.11，20071000LV，VectorVision），低コントラスト視力（CSV-1000Lan10％，VectorVision）を測定した．その結果，偽調節量と文字コントラスト感度（Pearsonr＝0.368,p＜0.05，図6），低コントラスト視力（r＝0.427,p＜0.01，図7）との間に有意な相関を認めた．偽調節量と矯正視力（r＝0.236,p＝0.173，図8）には有意な相関を認めなかった．以上から，偽調節は視力には影響しないが，偽調節量が多くなるほど明視下でのコントラスト感度が悪化することが明らかとなった．おわりに角膜の多焦点性に起因するコマ収差は，眼内レンズ挿入眼の偽調節に寄与する．しかし，偽調節量が大きくなりすぎると，コントラスト感度が低下する．すなわち，コマ収差の増大によって明視域は拡大するが，同時に像のシャープさが犠牲になっているということができる．文献1）HuberC：Plannedmyopicastigmatismasasubstituteforaccommodationinpseudophakia.JAmIntraoculImplantSoc7：244-249,19812）NakazawaM,OhtsukiK：Apparentaccommodationinpseudophakiceyesafterimplantationofposteriorchamberintraocularlenses.AmJOphthalmol96：435-438,19833）NakazawaM,OhtsukiK：Apparentaccommodationinpseudophakiceyesafterimplantationofposteriorchamberintraocularlenses：opticalanalysis.InvestOphthalmolVisSci25：1458-1460,19844）HuberC：Myopicastigmatismasubstituteforaccommo-dationinpseudophakia.DocOphthalmol52：123-178,19815）HuberC：Myopicastigmatismasasubstituteforaccom-modationinpseudophakia.DevOphthalmol5：17-26,19816）HardmanLeaSJ,RubinsteinMP,SneadMPetal：Pseu-dophakicaccommodationAstudyofthestabilityofcap-sularbagsupported,onepiece,rigidtripod,orsoftexibleimplants.BrJOphthalmol74：22-25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