あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（1）???1980年代以降，すなわちレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）の普及後に眼科医になった世代にとって，原発閉塞隅角緑内障は解決済み疾患のリストに入っていたといえる．眼科医が一般に共有していた原発閉塞隅角緑内障診療の原則とは，まず第一に，原発閉塞隅角緑内障における隅角閉塞のメカニズムはほとんど瞳孔ブロックによっており瞳孔ブロック以外のメカニズムが問題となるのは例外と考えること．第二に，瞳孔ブロックを解除するためにLIを施行すれば基本的には治療完了するはずであり，LIを行っても眼圧が下降しない症例はすでに広範な周辺虹彩前癒着が生じているなどの進行例であるか開放隅角緑内障とのcombinedmecha-nismと考えること．そして，その場合にはやむをえないので濾過手術などを行う，というものであった．しかし，このような考え方は後述するような理由から改変を迫られており，原発閉塞隅角緑内障は現在の眼科学における重要なトピックスとなっている．前世紀末から今世紀初頭にかけてアジアでの緑内障疫学調査が進み，東アジアおよび南インド地域では欧米に比べて原発閉塞隅角による緑内障の頻度が非常に高く，予後も大変に悪いことが報告された．たとえば，北モンゴルの蒙古系民族とシンガポールの漢民族での調査結果を基にメタアナライシスを行ったFosterらは，中国の170万人の両眼失明者のうち91％が原発閉塞隅角緑内障によるものであり原発閉塞隅角緑内障の失明率は原発開放隅角緑内障の約3倍に上ると推計し，原発閉塞隅角緑内障は東アジアにおける失明の最大原因疾患であるとした．同時に，こうしたショッキングな調査結果を公衆衛生上のインフラやシステムの問題に帰せるのか，原発閉塞隅角緑内障を医学的にも解決済みの疾患とはできないのではないかとの疑念も上がってきた．すなわち，欧米と東アジアでは原発閉塞隅角緑内障の頻度も深刻さも大きく異なるが，隅角閉塞の病型そのものが大きく異なっていることが明らかになってきたのである．欧米における原発閉塞隅角緑内障の隅角閉塞のメカニズムについては，Ritchらは隅角閉塞の90％は瞳孔ブロックに起因すると見積もっており，こうした考え方が世界標準としてわが国にも導入された．しかし，近年，東アジアにおける原発閉塞隅角緑内障の隅角閉塞は瞳孔ブロック以外のメカニズムも大きく関与していると理解されるようになってきた．中国では原発閉塞隅角緑内障の約60％が瞳孔ブロックメカニズムにプラトー虹彩メカニズムや水晶体因子などを加えたマルチメカニズムによる隅角閉塞0910-1810/07/\100/頁/JCLS＊1YasuoKurimoto：神戸市立医療センター中央市民病院眼科＊2HidenobuTanihara：熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学●序説あたらしい眼科24（8）：985～986，2007原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジ?????????????????????????????????-????????????????栗本康夫＊1谷原秀信＊2———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.8，2007と報告されており，日本人を対象にした筆者らの検討結果もこれにほぼ一致する．欧米では，瞳孔ブロックによる閉塞隅角緑内障のみを“primaryangle-closureglaucoma”とし，プラトー虹彩によるものは“primaryangle-closureglaucoma”とは分別する立場をとる成書もあるが，これは少なくとも東アジアにおいては不適切である．くり返しになるが，東アジアの原発閉塞隅角緑内障は瞳孔ブロックだけでなくプラトー虹彩や水晶体因子が複合的に絡んでおり，純粋に瞳孔ブロックのみによる隅角閉塞はむしろまれといえる．原発閉塞隅角緑内障とは線維柱帯の閉塞という?nalcommonpathwayを有するいくつかの異なる病態を含むと考えるべきであろう．原発閉塞隅角緑内障の治療においては，冒頭に述べたように，隅角閉塞の機序は瞳孔ブロックによるという考え方を基にLIが第一選択治療とされてきた．LIは瞳孔ブロックを少ない侵襲で解除できる優れた治療方法であるが，最近，LI後長期間を経て発症する水疱性角膜症がわが国では大きな問題となっている．また，LIは慢性の原発閉塞隅角緑内障に対しては従来考えられていたほどの治療効果はなく，多くの症例では追加治療が必要となることもわかってきた．特に東アジアにおいては瞳孔ブロック以外のメカニズムの関与が大きいので，LIの治療効果は欧米よりも低いと考えるべきであろう．こうした事情をうけて，瞳孔ブロックだけでなくプラトー虹彩や水晶体因子にも治療効果を有する白内障手術を原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択にするという考え方も出てきた．隅角閉塞のメカニズムの理解と併せて，治療方針の立て方についてもさらなる検討を要する課題である．わが国を含む東アジアの原発閉塞隅角緑内障については，欧米で確立された考え方をそのままあてはめるわけにはゆかない．われわれは，東アジアの実状に即した原発閉塞隅角緑内障診療の方法論を構築する必要があろう．本特集では，「原発閉塞隅角緑内障のカッティングエッジ」と題して，原発閉塞隅角緑内障に関する最新の論点を各分野に造詣の深い先生方にわかりやすく解説していただいた．また，症例に応じた最適の治療方針を立てるうえで，LIと白内障手術の得失を異なる立場から論じていただき，閉塞隅角緑内障の診療において必須な術式でありながら必ずしも十分に普及していない周辺虹彩切除術と隅角癒着解離術については実戦的な解説もお願いした．本特集が，変革期にある原発閉塞隅角緑内障診療の現状を理解する一助になると同時に，明日からの診療のお役にたてれば，企画者として幸甚の至りである．（2）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSつい先日の勉強会でのこと，香港貿易発展局日本主席代表古田茂美さんの講演で，『孫子』（そんし）の兵法について演者が触れました．日本でも『孫子』はよく知られており，最近ではNHKの大河ドラマ「風林火山」の中で武田軍の旗印として登場します．風林火山は『孫子』の「軍争篇」の要約であり，他には「刑篇」「勢篇」「地形篇」「九地篇」などがあります．『孫子』は，中国春秋時代の思想家孫武の作とされる兵法書．武経七書の一つであり，戦略論としての評価は非常に高く，中国人はこれを「孫子以前に兵書無く，孫子以降に兵書無し」とまで評しています．さて，その講演会で演者は，中国の教科書には『孫子』の兵法があり，子どもから大人までみんなそれを知っている，日本でもよく使われる「三十六計逃げるにしかず」は，まさに『孫子』に書かれている36の兵法を意味していると話しました．「三十六計逃げるにしかず」の意味を私はそれまで知りませんでした．先日来日した温家宝首相もこれまでの中国の対日政策とは違った印象を日本人に与えましたが，それもまさに『孫子』の兵法の中にあるものであると，演者はその兵法を紹介してくださいました．この時代に『孫子』かと思われる向きもあるかもしれませんが，実は『孫子』の兵法をよく理解しているわけではなく，『孫子』はもう古い考えだと思い込んでいるだけです．実は，戦略に関して古今東西の最良の書が『孫子』であると考えられています．クラウゼヴィッツの『戦争論』も孫子にはおよばない．ナポレオンは『孫子』を読み，実戦で生かしていたという記録があるそうです．中華的戦略戦術を知らずに，中国と付き合うのはむずかしいかもしれません．さて，本書の著者である山本七平氏は1943年に22歳で徴兵され，陸軍将校としてルソン島の攻防戦に参加，そこで終戦を迎えています．1956年「山本書店」を創立し，1970年には大ベストセラーである「日本人とユダヤ人」をイザヤ・ベンダサンの名前で出版しています．氏の思考の根底には「人間とはなにか」「日本人とはなにか」そして「日本人のつくった組織とはなにか」という問いかけが流れています．日本人のつくった組織，特に日本の軍隊，また戦争の指導者への厳しい批判があります．本書には『孫子』の兵法はお隣りの韓国では盛んに学ばれており，秀吉の朝鮮出兵の頃には，韓国のおもだった部将のほとんどは兵法のすべてを諳んじていたようです．もちろん，実践は兵法のとおりに展開するわけではありませんが，それでも秀吉が朝鮮半島から引き上げることになる背景には，日本の戦略の稚拙さ，特に海軍の整備などほとんど考えられていなかったことがあげられるでしょう．また，明の参戦も想定されていなかった．トータルに，秀吉は兵法を理解していなかった，または，「読み役，解説役」といわれる「物読み僧侶」がいなかったか，使いこなせなかったのかも知れません．家康も勉強家で兵法は学んでいたが，韓国の部将のレベルには至らなかったであろうと，氏は述べています．本書は単に『孫子』の兵法を紹介しているだけではなく，太平洋戦争における日本軍のありかたを企業のあり方と比較しています．たとえば，当時の日本軍が勝利の必須の条件としていた「愛国心」も「滅私奉公」も「必勝の信念」も，孫子はまったく触れていない．国境に近く逃げやすい地形に兵をおけば，兵はすぐに逃げて故郷に帰れるので，敵が来れば散り散りになって逃げてしまう．敵を撃滅しなければ必ず全滅してしまう位置におけば，兵は死に物狂いで戦う．『孫子』の兵法は，ある種（75）■7月の推薦図書■「孫子」の読み方山本七平著（日経ビジネス人文庫）シリーズ─75◆伊藤守株式会社コーチ・トゥエンティワン———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007エネルギーのマネジメントであり，そこには不確実な精神論は含まれません．まして，リーダーがそのあいまいな感情に浸るなど微塵もないわけです．それは，会社組織にもあてはまります．「当たって砕けろ」とか「やればできる」，これらは根拠のない精神論であり，兵法の欠落した指導者の責任逃れにすぎません．『孫子』の兵法によれば，「愛社精神」も「企業への忠誠」も求めていない．はじめからそんなことは念頭にない．孫子は，部下に対して超人的な自発的努力や能力の発揮，さらに，度はずれた勤勉さも要求していない．そんなことはあてにもしない．部下が新人類であろうがなかろうが，必ず目的を達成するのが兵法であると孫子は考えているのです．『孫子』の思想の全般的特徴?非好戦的であること…戦争を簡単に起こすことや，長期戦による国力消耗を戒める．この点について老子思想との類縁性を指摘する研究もある．「百戦百勝は善の善なるものに非ず．戦わずして人の兵を屈するは善の善なるものなり」（謀攻篇）?現実主義に立脚していること…緻密な観察眼に基づき，戦争のさまざまな様相を区別し，それに対応した記述を行う．「彼を知り己を知れば百戦して殆うからず」（謀攻篇）?戦争における主導性の重視…「善く攻むる者には，敵其の守る所を知らず．善く守る者は，敵，其の攻むる所を知らず」（虚実篇）そのほかに，計篇─的確な見通しの立て方作戦篇─的確な収束をこころがける謀攻篇─戦わずに勝て刑篇─敵の崩れを待つ勢篇─組織力で勢いに乗れ虚実篇─戦いは変化自在に軍争篇─相手の油断を誘え九変篇─臨機応変に対応する行軍篇─敵情をどう探るか地形篇─組織の統一に意を用いよ九地篇─部下のやる気を引き出す火攻篇─目的の達成は慎重に用間篇─諜報活動に力を入れる何千年も前につくられ，だれでも知っている孫子の兵法ですが，実のところ旧日本軍の戦争指導者は兵法を理解していなかったと氏は指摘します．孫子の兵法には，だれでも一度はどこかで触れたことがあるでしょう．日本の経営者はよく戦国時代の武将から経営のヒントを得るようですが，実はその背景には，『孫子』の兵法の思想が流れています．『孫子』の兵法がそのまま企業経営に使えるわけではありませんが，視点を変えてみれば，ずいぶん参考になる部分もあります．人生を設計するうえでも参考になると思います．これまでも『孫子』についての解説書は多々でていますが，本書は『孫子』を身近に理解できる一冊です．☆☆☆（76）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに有水晶体眼の硝子体手術時にガスタンポナーデを施行した場合，術後にガスによる一過性の後?下白内障（ガス白内障）をきたすことがある．最近では硝子体と白内障の同時手術を選択する術者が増えているので，ガス白内障の発生頻度は減少しているものと思われるが，その臨床的特徴については理解しておく必要がある．●ガス白内障の臨床的特徴ガス白内障は有水晶体眼に対して硝子体手術とガスタンポナーデを施行した後に高率にみられる．原因としては，眼内の気体によって後?下に浸透圧の変化が生じるためではないかと推測されている．よって，SF6（sulfurhexa?uoride）ガスやC3F8（per?uoropropane）ガスによる特異的なものではなく，通常の100％空気でも生じうる．臨床的特徴としては，羽毛様（図1）あるいは魚鱗状（図2）の空胞形成が後?下に生じ，ガスの減少とともに4～5日で消失することが多い（図3）．一般に，水晶体後面の残存硝子体皮質量が少なかったり，術後に十分な伏臥位が保持できなかった場合に顕著となることが多い．●ガス白内障の予防水晶体後面の残存硝子体皮質量を多くすること，長期滞留ガスの使用を控えること，厳重な伏臥位を保持することなどが考えられるが，あくまでも網膜の復位を優先すべきである．伏臥位がほとんど保持できない症例では不可逆性の後?下白内障に進行することもある．●ガスタンポナーデ眼の再手術時の注意点有水晶体眼でガスタンポナーデ中に再?離などをきたし再手術を施行する場合，眼内の気体を灌流液に交換した途端に，上記のような後?下白内障が出現することがある．また，硝子体手術中に頻回に液?空気置換を施行するときにも同様の現象が生じる．しばらく待てば混濁（73）は軽減することもあるが，眼底の視認性が不良の場合には水晶体摘出を余儀なくされることもあるので，小児の硝子体手術などでは注意を要する．文献1）池田恒彦，田野保雄，細谷比左志ほか：ガス白内障．臨眼43：956-959,1989硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載?50ガス白内障（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1ガス白内障（羽毛様混濁）の細隙灯顕微鏡所見図2ガス白内障（魚鱗状混濁）の細隙灯顕微鏡所見図3図2の症例の4日の細隙灯顕微鏡所見ガスの減少とともに下方からガス白内障が減少してきている．術8日後には混濁は完全に消失した．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに再生医療は不可逆的機能喪失に陥った重篤な疾患に対する根本的治療として研究が進められ，その臨床応用の確立が大いに期待されています．その一つのキーポイントとなるのが幹細胞研究です．生体には，発生過程から成体に至るまで，自己複製能，分化能をもった多種の幹細胞が存在しています．成体の臓器における機能，恒常性を維持する自己修復能を担っているのが組織幹細胞（臓器幹細胞）とよばれる細胞群からなるシステムです．幹細胞の維持，分化・増殖についての研究は，移植再生治療の基礎研究という位置づけからも，近年，急速に進められ，これまでに幹細胞の複製に関してNotch，Wnt，BMP，Shh，LIF，FGFなどのシグナルが広く複数の幹細胞システムに共通した重要な分子機構であることが知られています1）．幹細胞の分化に関してもさまざまな分子の報告がなされています．幹細胞を利用する再生治療ではこれらの分化増殖にかかわるシグナルを応用制御することでより有効な移植細胞の獲得，機能発現が試みられています．本稿では，筆者らの試みと最近の知見を併せて紹介します．網膜幹細胞とWntシグナル幹細胞の特質を利用して傷害された組織を再構築させ，機能を取り戻す幹細胞移植は，角膜上皮幹（前駆）細胞で，すでに臨床応用され，成果をあげています．哺乳類の成体網膜では幹細胞となりうる細胞の存在が示唆されているものの，再生を証明する報告はなく，再生を担う幹細胞システムの働きが非常に抑制された状態にあると考えられています2）．網膜移植再生治療としては胎児より得られた網膜シートを網膜色素変性症患者に移植する試みがごく限られた施設でなされていますが，その有効例はわずかな数の報告にとどまっています3）．胎児組織の使用は供給や倫理的面で問題があり，これを解決しうる移植細胞源として，網膜に分化しうる幹細胞の探索が行われてきました．成体毛様体色素上皮組織に存在する細胞は，成体内で傷害された組織を補?する組織幹細胞としてのふるまいを示す報告はありませんが，単離し，増殖因子下で浮遊培養すると，増殖能，神経網膜への多分化能を有する網膜幹細胞としての性質を示す細胞を得ることができます4,5）．マウスやラット，ヒト眼球にも存在し6），自己の眼球やアイバンクに提供された眼球から網膜幹細胞を得ることが可能です．しかしながら毛様体由来網膜幹細胞の増殖能は他の幹細胞に比べて低いこと，自己毛様体組織から得られる細胞の数には制限があることから，移植再生治療に応用するには細胞数を増やす手段が必須です．Wntは，ショウジョウバエの体節形成にかかわる遺伝子Winglessとマウス乳癌の原因遺伝子???-?のアミノ酸配列の相同性が高いことから命名された分泌型糖蛋白で，体軸形成，中枢神経発生，器官形成，発癌などに関与しています7）．そのシグナル（69）◆シリーズ第79回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊福島美紀子（熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学分野）幹細胞にかかわるシグナル伝達図1Wnt-bカテニン経路の模式図Wntの刺激のない状態では，細胞内のb-カテニンはGSK3の複合体によりリン酸化を受けて，ユビキチン化され，分解される．転写因子Lef/Tcfはb-カテニンの代わりにGrgと結合し，標的遺伝子の転写が抑制される（図左）．Wntがレセプターに結合するとb-カテニンは分解が抑制され，核内へ移行する．Lef/Tcfはb-カテニンと結合することで????????や?-???などの標的遺伝子の転写を促進し，細胞周期を進行させる（図右）．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007の一つであるWnt-bカテニン経路（図1）は造血幹細胞をはじめさまざまな幹細胞の自己複製や成体海馬脳における神経再生を促進すること8）が知られています．さらにWnt分子が発生過程の網膜における未分化維持機構にかかわっていることも明らかにされていました9,10）．筆者らはこれらの知見から増殖環境下の毛様体由来網膜幹細胞においてb-カテニン経路を活性化したところ，未分化性を維持したまま，増殖が促進されることを見いだしました11）．b-カテニン経路の活性化は移植に十分な数の細胞を得るために???????で網膜幹細胞を増殖させる際の有用な手段の一つになることが期待されます．さらに，このWntシグナルと網膜幹細胞の組み合わせによる臨床応用可能な新しい治療として，M?llerグリアによる成体網膜幹細胞治療が開発され，期待されています12）．M?llerグリアは網膜固有のグリア細胞で，ニワトリ成体網膜ではM?llerグリアが網膜幹細胞として再生にかかわることが報告されていました13）．マウスやラットにおいても網膜に傷害を与えると限られた数であるもののM?llerグリアが分裂開始し，神経網膜への分化能を獲得することが示され，M?llerグリアが哺乳類の成体網膜で幹細胞の性質をもつ細胞であることが明らかにされました14）．この実験系においてb-カテニン経路を活性化したところ，M?llerグリアの分裂が亢進し，これをレチノイン酸添加により視細胞に分化誘導すると外顆粒層に遊走する視細胞の数が著しく増加することが明らかにされました．この現象は網膜変性モデルの??マウス網膜においても観察され，さらに下流のシグナルを促進するGSK3b（glycogensynthasekinase3b）阻害薬投与でも同様の結果が得られました．GSK3b阻害薬は低分子化合物で薬として期待できることから難治性神経変性疾患の予防・治療薬の開発に重要な知見が得られたものとしても非常に期待されています12）．網膜再生治療の今後の課題幹細胞治療の今後の課題としては，増殖させた網膜幹細胞をいかに傷害網膜内で適切に分化，統合させ，機能回復させるかという点にあります．網膜内に移植された幹細胞の分化が生体の宿主傷害網膜由来のシグナルに影響されることを筆者らも明らかにしています15）が，再生にかかわるさまざまなシグナルを明らかにし，それをいかに制御できるかが，臨床応用に向けた重要な研究課題と考えています．これまで，解析困難であったシナプス形成に関する重要な知見も，最近，網膜変性モデルでの網膜細胞移植実験で得られてきています16）．網膜再生治療の臨床応用にはいまだ解決すべき問題が多く残されていますが，実現の可能性が少しずつ広がってきていることは間違いなく，今後さらに臨床応用に向けた研究の進展が望まれています．文献1）MimeaultM,BatraSK：Concisereview：recentadvancesonthesigni?canceofstemcellsintissueregenerationandcancertherapies.??????????24：2319-2345,20062）MoshiriA,CloseJ,RehTA：Retinalstemcellsandregeneration.??????????????48：1003-1014,20043）RadtkeND,AramantRB,SeilerMJetal：Visionchangeaftersheettransplantoffetalretinawithretinalpigmentepitheliumtoapatientwithretinitispigmentosa.???????????????122：1159-1165,20044）TropepeV,ColesBL,ChiassonBJetal：Retinalstemcellsintheadultmammalianeye.???????287：2032-2036,20005）AhmadI,TangL,PhamH：Identi?cationofneuralpro-genitorsintheadultmammalianeye.??????????????????????????270：517-521,20006）ColesBL,AngenieuxB,InoueTetal：Facileisolationandthecharacterizationofhumanretinalstemcells.??????????????????????101：15772-15777,20047）HopplerS,KavanaghCL：Wntsignalling：varietyatthecore.??????????120：385-393,20078）LieDC,ColamarinoSA,SongHJetal：Wntsignallingregulatesadulthippocampalneurogenesis.??????437：1370-1375,20049）KuboF,TakeichiM,NakagawaS：Wnt2binhibitsdi?er-entiationofretinalprogenitorcellsintheabsenceofNotchactivitybydownregulatingtheexpressionofpro-neuralgenes.???????????132：2759-2770,200510）KuboF,TakeichiM,NakagawaS：Wnt2bcontrolsretinalcelldi?erentiationattheciliarymarginalzone.????????????130：587-598,200311）InoueT,KagawaT,FukushimaMetal：ActivationofcanonicalWntpathwaypromotesproliferationofretinalstemcellsderivedfromadultmouseciliarymargin.??????????24：95-104,200612）OsakadaF,OotoS,AkagiTetal：Wntsignalingpro-motesregenerationintheretinaofadultmammals.???????????27：4210-4219,200713）FischerAJ,RehTA：M?llergliaareapotentialsourceofneuralregenerationinthepostnatalchickenretina.????????????4：247-252,200114）OotoS,AkagiT,KageyamaRetal：Potentialforneuralregenerationafterneurotoxicinjuryintheadultmamma-lianretina.??????????????????????101：13654-13659,200415）MawatariY,FukushimaM,InoueTetal：Preferentialdi?erentiationofneuralprogenitorcellsintothegliallin-（70）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???repairbytransplantationofphotoreceptorprecursors.??????444：203-207,2006eagethroughgp130signalinginN-methyl-D-aspartate-treatedretinas.?????????1055：7-14,200516）MacLarenRE,PearsonRA,MacNeilAetal：Retinal（71）☆☆☆■「幹細胞にかかわるシグナル伝達」を読んで■現在，治療が最も困難な眼科領域の疾患は，緑内障や網膜変性などの神経（網膜）が傷害される疾患です．それらの治療法開発のため，遺伝子治療，人工視覚など，多くの研究がなされていますが，特に注目されているのが，網膜再生治療です．2000年に網膜幹細胞の存在が報告されて以来，網膜再生は，網膜変性疾患治療の切り札と考えられてきました．しかし，いざ臨床応用するには，治療に必要な幹細胞の量と質を得る方法が不十分，幹細胞が視細胞に分化してネットワークをつくるかどうか不明などの大きな問題がありました．そのため，網膜再生治療の実現は，当分先になるという悲観的な見方がされるようになりました．そのようななかで，最近，きわめて重要な報告がありました．一つは，2006年MacLarenらによる，視細胞前駆細胞移植によりシナプス形成を伴う網膜修復が可能であったという報告，もう一つは，本文でも紹介されている，OsakadaらによるWntシグナル調節による網膜再生亢進の報告です．網膜細胞の増殖・分裂を亢進させる因子は，今までにもFGF（?broblast-growthfactor）やインスリンなど，多くのものが知られていました．しかし，これらは，網膜細胞を増殖させるだけではなく，線維芽細胞など非網膜細胞も増殖させて，眼内増殖性病変をひき起こすので，網膜再生治療には使えませんでした．それに比べ，Wntシグナル経路の活性化は，網膜内の網膜幹細胞のみの選択的増殖が可能なので，網膜再生治療に用いることが可能です．この方法で，幹細胞が増えれば，数少ない網膜幹細胞を探し求めたり，それを移植したりする必要はありません．さらに，Wntシグナル経路の活性化は，薬物投与により可能であり，細胞移植，遺伝子治療の際に大きな問題となる外科的侵襲が不要です．これは，実際の治療では，大きなメリットとなります．本稿を書かれた福島美紀子先生たちのグループは，網膜幹細胞におけるWntシグナルの重要性を最初に見いだしました．Wntシグナルが，ヒトにおいても，網膜幹細胞再生のキーであることが証明されたら，網膜再生治療の実現は，もうすぐそこかもしれません．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS下でセグメントを一つずつ挿入していく．通常は，無縫合で手術を終了する．?本法の利点角膜リング移植術は角膜中央部に侵襲を加えない手術である．低矯正や過矯正が生じたときは，厚みの異なるセグメントに変更が可能である．セグメントをすべて抜去した場合，角膜形状はほぼ元の状態に戻るため，「後戻り」のできる手術でもある．コンタクトレンズ不耐症などの円錐角膜症例に対し，完全に裸眼で生活できるようになるとは限らないものの，装用時間の延長や眼鏡矯正視力の向上をはかるものである．長期にわたって安定した効果が得られ，角膜移植術の必要性を軽減させると新しい治療と検査シリーズ（67）?バックグラウンド角膜リング移植術とは，PMMA（ポリメタクリレート）製のリングを半分に分割したもの（セグメント）を角膜周辺部実質内に挿入する手術であり，角膜形状を整えることにより円錐角膜を治療する（図1）．現在，表1に示すように製品の違いにより直径の異なる3種類のものが使用可能であり，それぞれについて複数の厚みが選択できる．セグメントは厚いほど，そして直径が小さいほど角膜をフラット化する効果が強く現れると同時に，セグメント同士の間隙を結ぶ軸方向（図1の症例の場合は90?方向）におけるフラット化の効果が強くなる．角膜リングはもともと近視矯正手術用として開発された歴史があるが，1997年からColinが円錐角膜への応用を試みた1）．角膜を削らずに屈折矯正を行うだけではなく，その構造を強化すると期待されるため，性格上，円錐角膜治療によくマッチしているといえる．前述した，セグメントの存在しない軸方向におけるフラット化は，近視矯正時には乱視の惹起という弱点と認識されたが，円錐角膜治療時には挿入軸をうまく選べば乱視に対する治療効果を発揮する．特に直径の最も小さいケラリングはこの特徴を最大限に利用するものである2）．?実際の手術法セグメントを挿入するための角膜切開および実質内のトンネルは，これまではダイアモンドメスと専用器具によりマニュアルで作製する方法が用いられ，やや煩雑であったが，近年フェムトセカンドレーザー（FS60，AMO社製）の登場により，角膜リング専用プログラムを用いて片眼約10秒で可能になった．特に角膜の薄い症例が多い円錐角膜の治療において，トンネルの深さが均一で精度の高いフェムトセカンドレーザーの使用は安全面からも有効である．実質内トンネル作製後は手術用顕微鏡173.円錐角膜に対する角膜リング移植プレゼンテーション：伊藤光登志品川近視クリニックコメント：水流忠彦自治医科大学移植・再生医療センター，眼科学講座表1角膜リングの種類と特徴製品名インタクスインタクスSKケラリング内径/外径（mm）6.8/8.16.0/6.84.7/5.3厚み（mm）0.21～0.450.40,0.450.15～0.35メーカーAdditionTechnology社AdditionTechnology社Mediphacos社図1角膜リング（ケラリング）手術後の前眼部写真———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007考えられる3）．また円錐角膜以外に，ペルーシド角膜変性症4），角膜屈折矯正手術後のエクタジアへの応用も試みられ5），良好な成績が得られている．文献1）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkeratoco-nuswithintracornealrings.???????????????????????26：1117-1122,20002）KwitkoS,SeveroNS：Ferraraintracornealringsegmentsforkeratoconus.???????????????????????30：812-820,20043）KymionisGD,SiganosCS,TsiklisNSetal：Long-termfollow-upofIntacsinkeratoconus.???????????????143：236-244,20074）ErtanA,BahadirM：Intrastromalringsegmentinsertionusingafemtosecondlasertocorrectpellucidmarginalcornealdegeneration.???????????????????????32：1710-1716,20065）KymionisGD,TsiklisNS,PallikarisAIetal：Long-termfollow-upofIntacsforpost-LASIKcornealectasia.??????????????113：1909-1917,2006（68）?本方法に対するコメント?円錐角膜は角膜中央部の実質の菲薄化ならびに前方への突出を特徴とする原因不明の非炎症性・進行性疾患である．現在のところ円錐角膜の発症や進行を防止する確実な治療法はなく，疾患の進行状況に応じて眼鏡矯正，ハードコンタクトレンズ処方，角膜熱形成術などが行われ，無効の場合には最終的に角膜移植を行うより他ないのが現状である．角膜リングは角膜実質にPMMA製のリングセグメントを挿入し，角膜形状を機械的に補正するもので，角膜実質を構造的に補強する効果が期待できる．本法は，円錐角膜で最も脆弱な角膜中央部に侵襲を加えることがなく，抜去可能な可逆性の手術で，手術時間も比較的短時間であり患者への負担が少ないことが特徴である．円錐角膜のどの時期に挿入すれば最も有効であるかや長期的な予後については，今後多数例での長期的な臨床評価が必要である．その結果によっては本法は円錐角膜に対する画期的な治療法となりうる．また，円錐角膜では実質コラーゲン線維やプロテオグリカンの代謝異常も指摘されていることから，将来的には本法のような構造的治療法と生化学的な治療法との組み合わせも検討する必要があると思われる．☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS■肺炎球菌とは肺炎球菌（????????????????????????）はヒトの口腔内・上気道に常在し，大葉性肺炎，中耳炎，髄膜炎などを起こす病原性の強い細菌である．以前はペニシリン系薬，セファロスポリン系薬に感受性を示していたが，近年耐性を示す株が分離されるようになってきた．これが，ペニシリン耐性肺炎球菌（penicillin-resistant?????????????：PRSP）である．耐性機構はペニシリン結合蛋白（PBP）における結合親和性の低下であり，これはPBPの変異に由来している1）．さらに，排出機構による耐性遺伝子（????）とリボソームの修飾により薬剤との結合をなくさせる遺伝子（????）の2種類の遺伝子1）によるマクロライド系薬耐性やDNAgyraseおよびDNAtopoisomeraseⅣの変異2）によるフルオロキノロン系薬耐性を示す多剤耐性肺炎球菌が分離され3），大きな問題となっている．■肺炎球菌の特徴本菌は検査材料の塗抹検査において，グラム陽性ラン（65）50.ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一宮本仁志愛媛大学医学部附属病院診療支援部臨床検査技術部門肺炎球菌は，大葉性肺炎，中耳炎，髄膜炎などを起こす病原性の強い細菌である．近年，ペニシリン系薬やセファロスポリン系薬に耐性を示すペニシリン耐性肺炎球菌が分離され注目されている．さらに，マクロライド系薬やフルオロキノロン系薬にも耐性を示す多剤耐性肺炎球菌が分離され，大きな問題となっている．図1肺炎球菌のグラム染色像中央にグラム陽性ランセット状の双球菌を認める（矢印）．菌体の周囲に明るく見える莢膜をもつ．図2血液寒天培地上の肺炎球菌のコロニーヒツジ血液寒天培地でa溶血を示し，中央部が凹状を呈するのが特徴である（矢印）．図3血液寒天培地上の肺炎球菌のコロニー（ムコイドタイプ）ヒツジ血液寒天培地でムコイド状のコロニーを示した肺炎球菌．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007セット状の双球菌で，莢膜をもつ形態を示すのが特徴である．莢膜が存在すると菌体の周囲が明るく見える（図1）．またコロニーは，ヒツジ血液寒天培地でa溶血を示し中央部が凹状を呈することが多い（図2）が，ムコイド状のコロニーを示す場合もある（図3）．本菌は自己融解を起こし死滅しやすいので，検体採取後速やかに培養する必要がある．培養は5～10％の炭酸ガス濃度で行う．■PRSPの判定法1.MICによる判定PRSPの判定は，ペニシリンのMIC（最小発育阻止濃度）を測定し0.06?g/m?以下をpenicillin-susceptible?????????????（PSSP），0.125～1?g/m?をpenicillin-intermediate?????????????（PISP），2?g/m?以上をPRSPと表す．通常，ペニシリン耐性肺炎球菌はPISP，PRSPのことを表し，同時にセファロスポリンにも耐性を示す．また，ペニシリン耐性肺炎球菌感染症は5類感染症の基幹定点把握疾患に指定されているため，基幹定点病院に勤務する医師が本菌による「感染症」と診断したケースでは保健所への届出が必要である．2.KBディスク法による測定Oxacillin（MPIPC）ディスクを用い，阻止円直径が20mm以上を感性（PSSP）と判定する．なお，19mm以下の場合はペニシリンのMICを測定し，PISP，PRSPの判定を行う．■治療薬使用抗菌薬使用抗菌薬は軽症例に対してはペニシリン系薬投与（中等量～大量）で効果がみられるが，中等症～重症例においては慎重に抗菌薬を選択する必要がある．b-ラクタム系薬としては第三世代セフェム系薬，カルバペネム系薬の抗菌効果が強い．また，グリコペプチド系薬のバンコマイシンやテイコプラニン，ニューキノロン系薬なども有効である．最近，使用可能となったケトライド系薬のテリスロマイシンはマクロライド耐性の肺炎球菌に対しても有効な薬剤である．注射・経口薬はpenicillinG（ベンジルペニシリン），vancomycin（バンコマイシン）．注射薬はpanipenem/betamipron（パニペネム），piperacillin（ピペラシリン），teicoplanin（テイコプラニン），ceftriaxone（セフトリアキソン），cefotaxime（セフォタキシム），cefpirome（セフピロム）．経口薬はcefditorenpivoxil（セフジトレン），cefcap-enepivoxil（セフカペン），spar?oxacin（スパルフロキサシン），tosu?oxacin（トスフロキサシン），gati?oxa-cin（ガチフロキサシン），telithromycin（テリスロマイシン）などである．文献1）紺野昌俊，生方公子：b-ラクタム系薬とマクロライド系薬耐性機構．改訂ペニシリン耐性肺炎球菌（梅田春男編），p97-133，協和企画，19992）宮本仁志，村瀬光春：????????????????????????における????遺伝子および????遺伝子の遺伝子変異について．感染症誌77：133-137,20033）宮本仁志，村瀬光春：????????????????????????における耐性遺伝子の解析．感染症誌78：508-513,2004（66）◎検査室から眼科医へ◎眼科の感染症（角膜炎など）で起因菌が肺炎球菌と他のa溶血レンサ球菌とでは，病態に違いがあるのでしょうか？また，検査室からグラム染色所見を報告する場合に区別可能ならば推定菌種まで報告することが診療上有用ですか？◎眼科医から検査室へ◎肺炎球菌は角膜炎起因菌の嫡流で，戦前は，角膜感染症全体の7～8割を占める勢いでした．頻度こそ低下したとはいえ，現在もその重要性に揺らぎはありません．肺炎球菌は角膜実質内に膿瘍を形成し，輪部（免疫系）を回避するかのような動き（匐行性角膜潰瘍）を示すのが特徴です．炎症所見は緑膿菌についで強く，角膜穿孔に至ることもあります．これに対して，他のaレンサ球菌属の角膜に対する病原性は格段に低く，限局性の弱々しい表層性浸潤を呈することが大半です．同じグラム陽性球菌でも，ブドウ球菌属とレンサ球菌属とでは，前者がニューキノロン系，後者がβラクタム系と，主力となる治療抗菌薬が異なるため，「スメアで肺炎球菌が見つかりました」との情報提供は，眼科医にとって有難い限りです．なお，本稿のテーマのPRSPですが，幸いなことに，菌の分離状況をみる限りにおいては，眼科領域ではいまだ大きな脅威とはなっていません．愛媛大学医学部眼科大橋裕一

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSポリープ状脈絡膜血管症（PCV）は日本人に多く，滲出型加齢黄斑変性（AMD）と診断されてきた症例にかなりの頻度で含まれていると考えられる．Chanら1）はPCVに対する光線力学的療法（PDT）に対する前向きな検討をしており，照射範囲をフルオレセンイ蛍光眼底造影（FA）を用いるのでなく，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）で決めるIA-guidedPDTを施行し，12カ月の観察で良好な成績を報告した．しかし，臨床の場では必ずしも経過が良好な症例だけではない．今回Chanら1）の方法に準じたIA-guidedPDTを施行して，異なる経過をたどった2症例を提示して，その臨床像を検討する．●PDTに奏効しなかった症例患者：68歳，男性．主訴：1カ月前からの左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．右眼PCVで瘢痕化視力不良．PDT照射前矯正視力0.8．眼底所見：黄斑部に約3乳頭径大の網膜色素上皮?離（PED）内に出血によるニボーがあり，下方に鮮赤色のポリープ状病巣2）がある（図1左上）．FA所見：下方出血にブロックされたPED内に色素貯留している（図1右上）．IA所見：拡張した異常血管網（矢頭）の先端のブドウの房状のポリープ3）（矢印）から旺盛な蛍光漏出をしている．この病巣を含む範囲IA-guidedで病巣径3,484?mとした（図1右下）．光干渉断層計（OCT）所見：背の高いPEDとその周囲に漿液性網膜?離が検出されている（図1左下）．他眼が同様の経過で視力不良になったことより，病変50％以上の出血，大きなPEDがあったが他に有効な治療法がなく，照射径4,500?mでPDTを施行した．PDT照射後1週間矯正視力0.4．眼底所見：血管アーケイドを超える網膜出血が増加している．上方に網膜色素上皮裂孔が生じている（図2左上）．OCT所見：PEDの背が低くなり，網膜色素上皮裂孔（矢頭）部は網膜色素上皮の高反射帯が欠損（矢印）している（図2左下）．PDT照射後12カ月矯正視力0.1．眼底所見：上方の網膜色素上皮裂孔（矢頭）が明瞭になり，黄斑部は瘢痕化してきている（図2右上）．（63）佐藤拓群馬大学医学部眼科光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子10．治療の実際：ポリープ状脈絡膜血管症ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）に対する光線力学的療法（PDT）の治療効果は狭義の加齢黄斑変性症（AMD）に対するものより有効性が高いとの報告が多数ある．しかし，視力予後不良例も存在し，治療の適応には慎重を要する．今回経過の異なる2症例を提示し治療のポイントをまとめる．提供図1PDTに奏効しなかった症例（1）（図説明は本文参照）nim5nim51TCOAFAITCOTCO図2PDTに奏効しなかった症例（2）（図説明は本文参照）———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007OCT所見：扁平なPED上に?胞様黄斑浮腫（矢印）が生じている（図2右下）．PDT照射直後に出血の増大，網膜色素上皮裂孔が生じ，1回の照射で病巣の沈静化が得られたが，視力予後不良となりPDTが奏効しなかった症例であった．＜PDTが奏効しなった症例のポイント＞?照射前視力0.8と良好．?大きなPEDや出血が主体であり，鮮赤色ポリープ2）がある．?IAで太い異常血管網と旺盛な漏出を示すブドウの房状ポリープ3）が存在する．●PDT奏効症例患者：64歳，男性．主訴：2カ月前から視力低下．既往歴：特記すべきことなし．PDT照射前矯正視力0.4．眼底所見：約2乳頭径大の漿液性網膜?離内に2個の橙赤色隆起病巣（矢印）網膜下出血がある（図3左上）．FA所見：橙赤色病巣部が淡い顆粒状蛍光漏出している（図3右上）．IA所見：2個のポリープ状病巣（矢印）が検出され，この病巣を含む範囲IA-guidedで病巣径3,470?mとした（図3右下）．光干渉断層計（OCT）所見：ポリープ部が急峻な隆起性病変として検出されている（図3左下）．以上より活動性のあるPCVとして照射径4,500?mでPDTを施行した．PDT照射後12カ月矯正視力1.2．眼底所見：橙赤色病巣や出血，網膜?離が消失してい（64）る（図4上）．OCT所見：退縮したポリープが軽度の隆起病変として検出されている（図4下）．PDT照射1回にて眼底病変の沈静化を得られ，12カ月間で再発なく経過良好のPDT奏効例であった．＜奏効例のポイント＞?照射前視力0.5近辺．?漿液性網膜?離主体であり，鮮赤色ポリープがなくPEDや出血が少ない．?IAでブドウの房状ポリープや太い異常血管網がない．PCVに対するPDTは，多くの報告で狭義のAMDより効果的であるとされ，臨床の現場でも実感されるところであるが，ときに今回の奏効しなかった症例のように術後大量網膜下出血などがあった場合は必ずしも良好な予後を得られないこともある．照射前の臨床所見でPDTの効果を予測することは現時点では困難であるが，照射前の眼底所見の広範な出血，大きなPED，鮮赤色ポリープ，IA所見でのブドウの房状のポリープや拡張した異常血管網がPCVに対するPDTの予後不良因子である可能性があると考えられ，これらの所見がみられた場合は注意が必要である．文献1）ChanWM,LamDS,LaiTYetal：Photodynamictherapywithvertepor?nforsymptomaticpolypoidalchoroidalvas-culopathy：one-yearresultofaprospectivecaseseries.?????????????111：1576-1584,20042）高橋牧，佐藤拓，萩村徳一ほか：ポリープ状脈絡膜血管症における巨大血腫の前兆としての鮮赤色ポリープ．臨眼58：741-746,20043）UyamaM,WadaM,NagaiYetal：Polypoidalchoroidalvasculopathy：NaturalHistory.???????????????133：639-648,2002図3PDT奏効症例（1）（図説明は本文参照）nim5nim7TCOAFAITCO図4PDT奏効症例（2）（図説明は本文参照）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに動物モデルの利点は，隅角や視神経・網膜における変化を発症過程に沿って詳細に解析できること，さらに新薬の評価を行えることである．これまでにも複数の哺乳類やその他の種で動物モデルの探索や開発が行われてきた1）．利用目的に応じて1）ヒトとの視覚形態の類似性，2）発症までの時間，3）遺伝子操作の可能性，4）モデル動物作製に必要な技術，5）眼球の大きさ，6）解析に必要な技術，7）モデル動物の有効性，8）動物の維持費用などの検討が必要である．これまでにも異なる種で自然発症した緑内障モデル動物が紹介されているが，一般的には手術的あるいは遺伝子改変によって作製されたモデル動物が利用されている．●霊長類モデルすべての動物モデルのなかで隅角や視神経乳頭の構造がヒトと最も類似する霊長類モデルが研究に適していることはいうまでもないことである．特に房水流出機構に関する研究においては貴重な存在である．しかし，1頭当たりの維持費用がマウスの約100倍かかることや，飼育・管理に高度な知識・技術が必要であることから，多くの研究では利用されていない．房水流路の遮断にはおもに線維柱帯の光凝固が利用される2,3）．この手法によって手術後数日間で25～60mmHgの眼圧上昇が期待できる．その他の手法としては前房内に赤血球4），ラテックス5），ポリアクリルアミドゲル6），ステロイド7）を注入することによって眼圧上昇を促す方法が報告されているが，光凝固によって最も安定した眼圧上昇が得られている8）．霊長類における眼圧上昇は視神経乳頭，網膜神経線維，網膜神経節細胞層に障害9）をもたらし，ヒトと同様な病理学的所見が再現されることが確認されている．また，霊長類モデルを利用した，光凝固後30日における網膜内の遺伝子発現の研究も報告されており10），この情報は新しい治療薬の開発にも利用されている．●ラットモデル動物モデルを用いて薬効評価を行う場合，実験には多数の動物が必要になる．このような場合にラットは有効である．ラットは簡単に飼育でき，性質もおとなしく，眼球も手ごろな大きさであることから，市販の機器を使って麻酔なしで眼圧測定ができる11）．ラットの眼球には緑内障に関係する部位がすべて存在する．ラットにおける眼圧上昇は強膜静脈への生理食塩水の注入12），インドインクを使った線維柱帯の光凝固13），線維柱帯の光凝（61）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄85.緑内障の動物モデル（1）─霊長類モデル，ラットモデル─岩田岳独立行政法人国立病院機構東京医療センター臨床研究センター（感覚器センター）分子細胞生物学研究部門緑内障研究において動物モデルの存在はきわめて重要である．現在はおもに霊長類に加えてラットやマウスなどの齧歯（げっし）類が利用されている．本セミナーでは緑内障で利用されている動物モデルについて，2回シリーズで紹介したい．AB図1カニクイザルとマウスの視神経乳頭の比較カニクイザル（A）の視神経乳頭の構造はヒトときわめて類似しており，マウス（B）のそれとは大きく異なる．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007固14），強膜静脈の焼灼15）などの方法が用いられるが，研究者には高い技術が求められる．この方法によって最大約2倍眼圧上昇を急激に起こすことができる．眼圧上昇は通常数週間持続し，さらに2回目の光凝固が行われると，3週間以上の持続も可能である．眼圧上昇によってヒトに類似する網膜神経線維の萎縮や視神経乳頭の変化が観察できる16,17）．ラットモデルの登場によって，眼圧上昇に伴う電気生理学的な研究や神経保護薬の開発，豊富な網膜の材料を使った遺伝子解析なども可能になった．眼圧が25～45mmHgに上昇するRCS（RoyalCol-legeofSurgeons）ラットも発見されており，網膜神経節細胞死や視神経乳頭陥凹などが観察されている．しかし残念ながらRCSラットにはチロシンキナーゼ遺伝子に変異があり，視細胞の変性が起こることから，緑内障モデルとしては敬遠されている．次回は，マウスモデルとその他の動物モデルについて述べる．文献1）RitchR,ShieldsMB,KrupinT：Animalmodelsofglauco-ma.TheGlaucomas（2nded）,p55-69,Mosby-YearBook,StLouis,19962）GaasterlandD,KupferC：Experimentalglaucomaintherhesusmonkey.??????????????????????????13：455-457,19743）QuigleyHA,HohmanRM：Laserenergylevelsfortra-becularmeshworkdamageintheprimateeye.??????????????????????????24：1305-1307,19834）QuigleyHA,AddicksEM：Chronicexperimentalglauco-mainprimates.I.Productionofelevatedintraocularpres-surebyanteriorchamberinjectionofautologousghostredbloodcells.?????????????????????????19：126-136,19805）WeberAJ,ZelenakD：Experimentalglaucomainthepri-mateinducedbylatexmicrospheres.???????????????????111：39-48,20016）KaufmanPL,L?tjen-DrecollE,HubbardWCetal：Obstructionofaqueoushumorout?owbycross-linkedpolyacrylamidemicrogelsinbovine,monkey,andhumaneyes.?????????????101：1672-1679,19947）ArmalyMF：Aqueousout?owfacilityinmonkeysandthee?ectoftopicalcorticoids.?????????????????3：534-538,19648）RasmussenCA,KaufmanPL：Primateglaucomamodels.??????????14：311-314,20059）QuigleyHA,NickellsRW,KerriganLAetal：Retinalgan-glioncelldeathinexperimentalglaucomaandafteraxoto-myoccursbyapoptosis.?????????????????????????36：774-786,199510）MiyaharaT,KikuchiT,AkimotoMetal：Genemicroar-rayanalysisofexperimentalglaucomatousretinafromcynomologousmonkey.?????????????????????????44：4347-4356,200311）MooreCG,MilneST,MorrisonJC：Noninvasivemeasure-mentofratintraocularpressurewiththeTono-Pen.?????????????????????????34：363-369,199312）MorrisonJC,MooreCG,DeppmeierLMetal：Aratmodelofchronicpressure-inducedopticnervedamage.???????????64：85-96,199713）UedaJ,SawaguchiS,HanyuTetal：Experimentalglau-comamodelintheratinducedbylasertrabecularphoto-coagulationafteranintracameralinjectionofIndiaink.????????????????42：337-344,199814）Levkovitch-VerbinH,QuigleyHA,MartinKRetal：Translimballaserphotocoagulationtothetrabecularmeshworkasamodelofglaucomainrats.??????????????????????????43：402-410,200215）ShareefSR,Garcia-ValenzuelaE,SaliernoAetal：Chron-icocularhypertensionfollowingepiscleralvenousocclu-sioninrats［letter］.???????????61：379-382,199516）Garcia-ValenzuelaE,ShareefS,WalshJetal：Pro-grammedcelldeathofretinalganglioncellsduringexperi-mentalglaucoma.???????????61：33-44,199517）JohnsonEC,MorrisonJC,FarrellSetal：Thee?ectofchronicallyelevatedintraocularpressureontheratopticnerveheadextracellularmatrix.???????????62：663-674,1996（62）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS●屈折矯正術後の夜間視機能とその評価検査法Laser???????keratomileusis（LASIK）などの角膜屈折矯正手術の術後は，日中は良好な視力にもかかわらず夜間の見えにくさを訴える症例にしばしば遭遇する．グレアやハローなどの光のにじみのほか，コントラストの低下など「何となく見えにくい」「人影がわかりにくい」といったものもある．その原因としては，矯正により非生理的な角膜形状になることによる高次収差の増大が指摘されている．夜間瞳孔が大きくなるとこの収差の影響をより受けやすい1）．また，照射の中心がずれた場合，特に夜間の見えにくさを生じることが多い．この夜間の見えにくさを定量・評価する装置としては視機能検査であるコントラスト視感度やpointspreadfunction（PSF），メゾテストⅡなどがあり，特に夜間グレアを評価するものとしてはこれらに加えてBAT（BrightnessAcuityTest）はよく用いられる1～4）．しかし，これらはあくまでも視標やシミュレーションであり，グレアを測定する際も光源を周辺に置き測定するものなので，実際の見え方，見えにくさにどの程度一致しているか疑問が残る．それに対し小島らが開発したナイトビジョンテスターは，中心の光源により夜間の光のにじみ具合や広がりを鋭敏に検出し，またビジュアル化し定量することができる検査法として，角膜屈折矯正手術の術後評価に有用であると思われる．●ナイトビジョンテスター（図1）中心に3段階に照度を変えられる白色LED（発光ダイオード）光源である固視灯を置き，そこから上下左右に均等に配された16個の赤色LED光源灯を視標として，白色光の広がり（ハロー，スターバースト）を自覚に基づきどの視標まで広がっているかを答えさせる．明所と暗所，薄暮の状況下でそれぞれ記録する．解析方法としては，8方向の広がりを面積の近似値として求めス（59）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男86.夜間視機能とその評価─ナイトビジョンテスターを中心として─中村友昭名古屋アイクリニック屈折矯正術後の問題として夜間視機能の低下があげられる．その評価法はいくつかあるが，標準化されたものやその基準値というものはない．ナイトビジョンテスターは自覚症状を定量化することができるものとして期待できる．また，夜間視機能を左右するものとして瞳孔の位置の影響は大きく，それを補正するプログラムが開発されている．図1ナイトビジョンテスター2ルクスの暗所下で2m先にある中心の白色固視灯（最高2,760cd）を見させ，その光の広がりを自覚に基づき，どの赤色の視標まで広がっているかを答えさせる．その広がりを面積としてスコア化する．A2＋B2＋C2＋D2＋E2＋F2＋G2＋H2NightVisionTestScore＝────────────────8———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007コア化している．●Irisregistration現在レーザー角膜屈折矯正手術の注目されている進歩のなかに，irisregistrationすなわち，瞳孔の位置補正や回旋補正の技術がある．瞳孔は明所と暗所では中心がずれることはよく知られている5,6）．一般に縮瞳すると瞳孔中心は上鼻側へシフトすることが多い．そこで，あらかじめ瞳孔の紋理や明所・暗所での瞳孔中心の位置を認識し，そのデータをレーザー装置に入力しておき，レーザー照射中にこれらを照合することにより，回旋運動を補正し正確な乱視矯正とともに，暗所での瞳孔中心への照射が可能となった．これにより偏心照射が減少し，暗所の視機能が改善されるようになった．●Topography-guidedablation角膜形状解析のデータから目標とする照射パターンを構築し，屈折矯正とともに理想的な角膜形状へと補正するTopography-guidedablationが可能となり，追加矯正により偏心照射を改善させることが可能となった．追加矯正前後の角膜形状とコントラスト視感度，PSF，ナイトビジョンテスターの変化の一例を示す（図2，3）．瞳孔を中心とした角膜形状の改善とともに高次収差は0.67?mから0.37?mへと減少し，コントラスト視感度，PSF，ナイトビジョンテストによる夜間視機能が改善しているのがわかる．●瞳孔位置の重要性このように，夜間の視機能は瞳孔の位置に密接に関連していることが示唆される．今後，夜間の視機能を考えた場合，ウェーブフロントを使用した収差を改善させる照射をしたり，照射径や瞳孔の大きさに着目することも重要ではある6）が，夜間の瞳孔の位置を認識し，これを中心とした照射を心がける必要があるのではないかと考える．文献1）HolladayJT,DudejaDR,ChangJ：Functionalvisionandcornealchangesafterlaserinsitukeratomileusisdeter-minedbycontrastsensitivity,glaretesting,andcornealtopography.???????????????????????25：663-669,19992）PopM,PayteeY：RiskfactorsfornightvisioncomplaintsafterLASIKformyopia.?????????????111：3-10,20043）安田佳守臣，稗田牧，寺井和都ほか：LASIK術後の夜間視機能．眼科手術16：231-234,20034）TuanKA,ChernyakD,FeldmanST：Pedictingpatients?nightcomplaintswithwavefronttechnology.????????????????141：1-6,20065）廣島康二，市川一夫，小島隆司ほか：瞳孔中心偏位のためLaserinsitukeratomileusisにおいて照射ずれが生じた1例．????????19：51-55,20056）CamellinM,GambinoF,CasaroS：Measurementofthespatialshiftofthepupilcenter.????????????????????????31：1719-1721,2005（60）☆☆☆図2偏心照射・低矯正へのTopography-guidedLASIKによる追加矯正前後のナイトビジョンテスターの変化瞳孔を中心として照射領域が広がり，視力とともに夜間視機能も改善したことがわかる．0.7（1.5×S-0.25DC－0.5DAx160°）Score:2.11.5（2.0×S＋0.5DC－0.5DAx55°）Score:0追加前追加後StrehlRation：0.014追加前追加後（PSF）10￠StrehlRation：0.036（PSF）10￠図3Point-spreadfunction追加前後で明らかな改善を認める．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS（57）原岳原眼科病院眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎251.ベーラー瞳孔拡張器小瞳孔の白内障手術においてベーラー瞳孔拡張器は，手術時切開創より短時間に確実に瞳孔の拡大が得られる有用な方法である．術中，十分に前房の操作空間を保持することが重要である．図3瞳孔拡張前房は粘弾性物質で十分に空間確保，3本のフックで瞳孔を十分に拡張する．図4拡張後の瞳孔粘弾性物質を再度注入し，瞳孔を広げ，CCCを行う．図2上方の瞳孔拡張下鈎を使用して上方に瞳孔を引っ張る．図1水晶体と癒着した小瞳孔とベーラー拡張器拡張器には下鈎がついている．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（00）小瞳孔症例は，高齢者，偽落?（pseudoexfoliation：PEX），レーザー虹彩切開（laseriridotomy：LI）後，ぶどう膜炎などに多く，これらの対策として直接虹彩切開や，アイリスリトラクター，糸を用いた拡張方法などがある．ベーラー（B?hler）拡張器を用いた本方法は，手術切開創以外に切開や針，器具の刺入創の作製が不要な点がメリットである（図1～6）．筆者はほとんどの症例を点眼麻酔で行っているが，虹彩の接触は手術時の頭痛を伴う場合があるので，Tenon?麻酔を用いたり，操作前に「触る感じがしますよ」と声かけすることも重要である．操作には前房の操作空間の確保が不可欠なので，空間保持性の高い粘弾性物質の併用が望ましい．Continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）は拡張した瞳孔とほぼ同様の大きさに作製するとよい．炎症既往のある小瞳孔例は，Zinn小帯の脆弱例が少なくないので，Zinn小帯にかかる手術操作時のストレスを最小にとどめるためにも，CCCを大きめに作製し，ハイドロダイセクションを確実に行うことが重要である．本方法で拡張した瞳孔は超音波操作時間の延長とともに徐々に縮小してくる傾向があるため，20分，30分と手術時間を要するようであれば，アイリスリトラクターや糸を用いた拡張法を用いたほうが安心である．虹彩切開を併用するときは，CCC後に瞳孔領切開を行うと，CCCを破損してしまうことがあるため，必ずCCCの前に行うことが重要である．炎症既往のある小瞳孔例は，術中の（あるいは術前からの）Zinn小帯断裂合併もしばしば経験するのでその可能性を念頭において，capsulartensionringや，cap-suleexpanderなども用意しておくと心強い．図5外来・術前瞳孔（前頁の図1～4症例と同じ）LI後で，ピロカルピン長期使用のため，瞳孔が水晶体と癒着しており，前房も浅い．図6外来・術後瞳孔（図5と同一症例の術後1週）術後，前房が深くなり，ピロカルピンも不要となった．瞳孔は円形を保ちつつ術前よりもやや拡大している．