あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???私が思うこと●シリーズ⑤（103）はじめに今年は年始早々胃腸を壊してしまい，食べられることのありがたさを再認識しました．ということで，今回は食をテーマに書かせていただきます．全員参加の家族料理私たち一家の休日の楽しみの一つに家族で料理をするということがあります．もともと家族一同食べるのが大好きで，いわゆる食いしん坊の一家なのです．以前，テレビ番組で日本一食いしん坊な県民は愛知県民と聞きましたが，わが家から類推する限りではなんとなくあたっている気がします．うちの料理などは質素なものですが，手作りの料理というのはやはり既製品とは違うおいしさがあるものですし，自分たちで作れば多少出来が悪くてもそこはご愛嬌で，実際以上においしく感じるものです．なにより料理を作るのは楽しいよ，ということで一家そろって料理を楽しんでいます．家族の会話も弾み，コミュニケーションにも一役買っています．こんなことになったのも，私の料理好きに端を発しているのでしょう．以前から料理を作るのが好きで，比較的よく台所に立っています．もっとも，男の料理というと大変凝った料理を作られる方が多いようですが（聞くところによれば某教授もなかなか凝った料理を作られるとか），私の場合どちらかというとあまり凝ったものは苦手で，お菓子類を除けば本当に普通の家庭料理が中心です．私の料理好きは子どものときからのもので，年季だけは入っています．小学校低学年のころから家の料理を手伝っていました．当時実家が青果商を営んでいたこともあり，食品に対する目もその当時に養われたように思います．テレビでも料理番組を欠かさず見ているような子でした．長ずるにつれだんだんに難しい料理やお菓子を作るようになり，高校のころには普通に家庭で食べるものはたいてい作れるようになりました．大学生のころは一人暮らしだったので時折自分で食事を作ることもありましたが，一人で自炊するのは何かと無駄も多く，思ったほどやりませんでした．結婚してからは妻と二人で台所に立つのが楽しくて，再びよく料理するようになりました．そして最近では家族全員で料理をするようになったというわけです．特にここ1年ほどは長女が料理好きになり，家族で料理をする機会が増えました．水上勉氏の「土を食う日々」に学んだこと話ががらっと変わりますが，私が大学生のときに水上勉氏の「土を喰う日々」という書物に出会いました．巻末に昭和53年12月に文化出版局から刊行されたとあり，私が今も持っているのは昭和57年8月に発行された新潮文庫版の初版本なので，おそらく私が大学1年生のころに手に入れたものと思われます．この本はコミック「美味しんぼ」でも紹介されたそうなので，読まれた方もあるでしょうが，ご存知でない方のために簡単にご紹介します．この作品は水上氏が軽井沢に家（仕事場）を持ち，仕事場の庭に畑を作ってこれを耕し，四季折々の旬の野菜を収穫し，さらには自ら料理するという（水上氏は少年のころ禅寺で修行したために精進料理にご堪能だったそうです）日常をエッセー風につづったものです．このエッセーには畑から生まれる野菜たちのみずみずしさと，それを思うままに料理し，味わいつくすさまが素朴な筆致ながら生き生きと描かれ，それだけでもすばらしいのですが，それに加えて食と料理を通じて，禅の心で人生の教訓を説いている点にまた感銘を受けま0910-1810/07/\100/頁/JCLS吉田宗徳（????????????????）名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学1988年京都大学医学部卒業，京都大学，市立岸和田市民病院，米国ハーバード大学スケペンス眼研究所，神戸市立中央市民病院などを経て2001年より名古屋市立大学講師．2003年より現職…と思ったら今年4月に助教授から准教授に役職名が変わってしまいました．専門は網膜硝子体疾患とぶどう膜炎．趣味は読書（娯楽もの中心），ウォーキング，その他もろもろ．歩くインドア派．（吉田）食いしん坊一家の休日の楽しみ———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007す．この本の中には曹洞宗を開いた道元禅師の「典座教訓」という古い書物がたびたび引用され，水上氏なりの解釈で解説を加えておられます．たとえば，「米を淘り菜等を調ふるに，自ら手づから親しく見，精勤誠心にして作せ．一念も疎怠緩慢にして，一事をば管看し，一事をば管看せざるべからず．功徳海中一滴も也た譲ること莫れ，善根山上一塵も亦積むべき袈歟」という道元禅師の言葉を「米を洗ったり，菜などをととのえたりする時，典座（禅寺の食事係のようなもの）は直接，自分の手でやらねばならぬ．その材料を親しく見つめ，こまかいところまでゆきとどいた心であつかわねばならぬ．一瞬とてなまけてはいけない．一つは見ていたが一つは見のがしていたということがあってはならない．功徳を積むことにかけては大海の一滴というべき小さなことでも，人まかせにしてはいけない．善根を積むことも，高い山の一個のチリほどのようなことでもなおざりにしないことだ．大海も滴の集まり，高い山も塵のあつまりではないか．」と解説してくれています（「土を喰う日々」より引用）．私はこの言葉の典座を医師に置き換え，自分にとってありがたい教訓として肝に銘じています．ほかにもご紹介したいすばらしい言葉がたくさん書かれていますが，紙面の都合上ここまでにします．蛇足ですが，私なりの勝手な解釈を付け加えれば，食べるということは私たち人間にとって根源的に必要なことであって，その食べるということは決しておろそかにしてはならない．また，食べるということを真剣に考えることは私たちの生き方そのものを考えることに通じるということだろうと思います．私たちが食べさせていただいているということはほかの生きものや，さまざまなものの犠牲と多くの人や物のおかげの上に成り立っていることも忘れてはなりません．楽しみながら教育効果も話が回り道をしましたが，こんなことから家族で料理を作るのは子供の教育にもなると考えています．作るときは材料を無駄にしないように教えていますし，自分で作るようになってからは子どもたちが食べ物を残すことが減ったように思います．子どもとて，食事を作ることを人任せにしないで自分でやるようになれば，日ごろ三度三度の食事が取れることや，その食事を作ってもらえるありがたさがわかるのです．さらには食べる人に喜んでもらおうと一生懸命に工夫をして作ることは，人に対する優しい気持ちにつながっていくのではないかと思います．またこういう場面で役割を与えると，少々難しくても意外と子供はがんばるもので，なるべくそれぞれに責任を持ってやらせるようにしています．時に大変な結果に終わることもありますが．話が説教くさくなってしまいましたが，むろんこんなことを毎日考えているわけではありません．なんにせよ，家族みんなでわいわいと騒がしく作って，完成した料理を（時には完成前から？）奪い合いながら食べることが，わが食いしん坊一家の大きな楽しみであることは間違いありません．こんなことにささやかな幸せを感じている今日この頃です．皆様方もいかがですか？（104）図1家族で料理をしているところ私と次男と長女です．ちょっと演技っぽいですが，まあだいたいこんな雰囲気でやってます．妻は恥ずかしいからということで，長男は撮影者のため，その二人は写真には入っておりませんが，もちろん普段は参加しています．念のため．図2完成したクッキーを手にご満悦の長女見かけはともかく味は一級品？

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに前回は，ガスタンポナーデ後の隅角癒着について述べたが，今回はその続編で，前?をリング状に温存することで隅角癒着を防止する方法について述べる．●ガスタンポナーデによる隅角癒着防止のための前?保存増殖硝子体網膜症などの眼内増殖性疾患では，水晶体切除時に水晶体?もすべて除去するほうが，前部増殖性変化が発生しにくいとされている1）が，この方法では，ガスによって虹彩が角膜内皮面に圧排され，術後に閉塞隅角緑内障をきたすことがある（図1）（前号参照）．この際に，水晶体?をリング状に残存させ，気圧伸展網膜復位術時に虹彩を前?側に癒着させることで，術後の隅角閉塞を防止することができる（図2a，b）．気圧伸展網膜復位術後に角膜のサイドポートから前房内に人工房水を注入することで，容易にこの目的を達することができる．この際に重要なことは，必ず水晶体?の全周を確実に温存することである．リングが1象限以上にわたって欠損すると，その部分は角膜側に虹彩が癒着する危険性が高くなる．筆者らの報告では，前?保存群8眼では周辺部虹彩前癒着および続発閉塞隅角緑内障を生じた症例はなかったのに対して，水晶体?を全摘出した6眼では，5眼に周辺部虹彩前癒着を認め，そのうち3眼は続発閉塞隅角緑内障に進行した2）．本法は，前?のみを残存させるので，周辺部硝子体は十分に切除可能で，術後の前部増殖性病変を惹起することは少ない．さらに前?を全部温存する方法もある3）．この方法では虹彩と前?の癒着が少なく，角膜内皮保護や眼内レンズ二次挿入術の面では有利であるが，眼内のガスの量がやや少なくなるので，下方網膜のタンポナーデ効果がやや弱くなる．（101）文献1）LewisH,AabergTM,AbramsGWetal：Managementofthelenscapsuleduringparsplanalensectomy.????????????????103：109-110,19872）樋上泰成，佐藤文平，池田恒彦ほか：ガス注入眼における隅角癒着防止のための前?保存．眼科手術14：373-376,20013）MacCumberMW,PackoKH,CivantosJMetal：Preserva-tionofanteriorcapsuleduringvitrectomyandlensectomyforretinaldetachmentwithproliferativevitreoretinopathy.?????????????109：329-333,2002硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載?49ガスタンポナーデによる隅角癒着防止のための前?保存（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1水晶体?を全摘出した場合ガスによって虹彩が角膜内皮面に圧排され，術後に閉塞隅角緑内障をきたすことがある．（文献2より）a．シェーマ図2水晶体?をリング状に残存させた場合水晶体?をリング状に残存させ，気圧伸展網膜復位術時に虹彩を前?側に癒着させることで，術後の隅角閉塞を防止することができる．（文献2より）b．術中写真

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに網膜中心動脈閉塞症（centralretinalarteryocclu-sion：CRAO）は心臓や頸動脈からの塞栓による網膜中心動脈（球後部）の血栓症で，cherry-redspotを特徴とする眼底所見をもちます．眼科のなかでは古典的な疾患で，眼科医であれば誰でも知っている疾患です．しかし，眼科治療が日進月歩であるのに対し，CRAOに対する治療法は確立されたものはありません．一方，網膜静脈閉塞症に対しては，組織プラスミノーゲンアクチベーター（tissueplasminogenactivator：t-PA）の硝子体内投与，トリアムシノロンアセトニドのTenon?内投与や硝子体内投与，抗血管内皮細胞増殖因子抗体（抗VEGF抗体）であるアバスチンの硝子体内投与，硝子体手術による後部硝子体?離作製や内境界膜の併用などの治療が有効であるとの報告があります．本稿では，今までの行われてきた治療成績のレビューと，現在新たに行われている治療を紹介します．CRAOの予後と通常治療の効果Hayrehら1）は244例260眼を4群に分け，レトロスペクティブに検討しました．内訳は側頭動脈炎を伴わないnon-arteriticCRAO（NA-CRAO）が171眼，毛様体網膜動脈（cilioretinalartery）による回避があるNA-CRAOが35眼，一過性のNA-CRAOが41眼，側頭動脈炎を伴うCRAOが13眼でした．指数弁以下の視力であったが経過中に視力が改善した症例は，一過性のCRAOの82％，毛様体網膜動脈による回避があるNA-CRAOの67％，NA-CRAOの22％であり，閉塞するタイプによって視力予後が異なることを報告しました．Atebaraら2）は側頭動脈炎を伴わないCRAOに対する前房穿刺とCarbogen（95％酸素，5％二酸化炭素）の吸引の有効性を，治療を行った40眼と無治療群49眼で比較しました．発症24時間以内に来院した症例を治療群とし，24時間を超えて来院した症例は無治療群としましたが，2群間で有意差がみられず有効ではないと結論しています．Muellerら3）も眼球マッサージ，アセトゾラミドの内服，bブロッカーの点眼，前房穿刺とヘパリンの皮下注射などの最小侵襲治療法は自然経過と同じであると結論しています．局所動脈内血栓溶解術局所動脈内血栓溶解術（localintra-arterial?brino-lysis：LIF）は，Schumacherら4）によって1991年に報告された方法です．まず局所麻酔下で大腿部動脈より，内頸動脈と眼動脈分岐の近位端にカテーテル先端を挿入し，10分ごとに眼科医が眼底検査を行いながらウロキナーゼを約100万単位，もしくは組み換えt-PAの約50mgを1時間から2時間半かけて注入する治療です．Beattyら5）はLIFを行った既報（16の臨床報告）をまとめ，LIFを施行した100例のうち，最終視力1.0以上が14％，0.5以上が27％でしたが，0.05未満が61％あり，通常治療と比べて有効である可能性を示唆しました．Schmidtら6）はCRAO178例のうち，眼球マッサージや前房穿刺などの通常治療を行った116例とLIFを行った62例を比較検討し，LIF群で有意に視力が改善していたと報告しました．しかし，LIF施行群の年齢が若い傾向にあり，また発症から受診までの時間も短い傾向がありました．そこで，現在EAGLE（EuropeanAssess-mentGroupforLysisintheEye）studyという無作為前向き研究が進行中です7）．この治療は放射線科との共同で行われなければなりませんが，全身的な合併症も多くはないとされ，今後の検討が待たれます．YAGレーザーによる血栓溶解Opremcakら8）は網膜動脈分枝閉塞症（branchretinalarteryocclusion：BRAO）に対して，血栓をNd：YAGレーザーで粉砕して，血流が改善し視力改善が得られた2例を報告しました．さらにFeistら9）は網膜中心動脈の分岐点に血栓がみられたCRAOの症例にYAGレーザーを行い，視力が指数弁から0.6に改善した1例を報告しました．BRAOに対してはこの治療は有効と考えられますが，血栓が少なくとも視神経乳頭上の網膜動脈内で視認されなければレーザーが施行できないといった（97）◆シリーズ第78回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊井上真（杏林アイセンター）網膜中心動脈閉塞症への治療の試み─動脈内局所血栓溶解とNd：YAGレーザー血栓溶解，硝子体手術血栓除去———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007症例の制限があります．硝子体手術による血栓除去Garcia-Arumiら10）は網膜動脈閉塞症（BRAOとCRAO）に対し，硝子体手術で網膜動脈を縦に切開し，動脈内の血栓を除去する術式の成績を報告しました（図1）．7眼中6眼で血栓は摘出され，視力の中間値は0.05（手動弁～0.8）から0.5（手動弁～0.8）に改善しました．しかし，7眼中1眼に含まれたCRAOには，術前手動弁から術後手動弁と不変であり改善がみられてはいません．YAGレーザーの術式同様に視神経乳頭上に血栓が視認されねばならず，視神経内の網膜中心動脈内に血栓があれば治療のしようがありません．まとめ今後EAGLEstudyでLIFの有効性が確立されれば，どの場所に閉塞部位があっても治療の適応となるため，虚血?再灌流による組織障害は解決されていないものの，治療が広がる可能性があります．かつては脳梗塞などに対しては保存療法が原則とされてきましたが，血栓溶解療法が新鮮例に適応となったように同様の治療が眼科疾患に対しても広がってくる可能性があると考えられました．文献1）HayrehSS,ZimmermanMB：Centralretinalarteryocclu-sion：visualoutcome.???????????????140：376-391,20052）AtebaraNH,BrownGC,CaterJ：E?cacyofanteriorchamberpracentesisandCarbogenintreatingacutenon-arteriticcentralretinalarteryocclusion.?????????????102：2029-2034,19953）MuellerAJ,NeubauerAS,SchallerUetal：EuropeanAssessmentGroupforLysisintheEye.Evaluationofmin-imallyinvasivetherapiesandretionaleforaprespectiverandomizedtrialtoevaluateselectiveintra-arteriallysisforclinicallycompletecentralretinalarteryocclusion.???????????????121：1377-1381,20034）SchumacherM,SchmidtD,WakhlooAK：Intra-arterial?brinolysisincentralarteryocclusion.?????????31：240-243,19915）BeattyS,AuEongKG：Localintra-arterial?brinolysisforacuteocclusionofthecentralretinalartery：ameta-analysisofthepublisheddata.???????????????84：914-916,20006）SchmidtDP,Schulte-MontingJ,SchumacherM：Progno-sisofcentralretinalarteryocclusion；focalintraretinal?brinolysisversusconservativetreatment.?????????????????23：1301-1307,20027）FeltgenN,NeubauerA,JurkliesBetal；theEAGLE-StudyGroup：MulticenterstudyoftheEuropeanAssess-mentGroupforLysissintheEye（EAGLE）forthetreat-mentofcentralretinalarteryocclusion：designissuesandimplications.EAGLEstudyreportno.1.????????????????????????????????244：950-956,20068）OpremcakME,BennerJD：TranslumenalNd：YAGlaserembolysisforbranchretinalarteryocclusion.??????22：213-216,20029）FeistRM,EmondTL：TranslumenalNd：YAGlaserembolysisforcentralretinalarteryocclusion.??????25：797-799,200510）Garcia-ArumiJ,Martinez-CastilloV,BoixaderaAetal：Surgicalembolusremovalinretinalarteryocclusion.???????????????90：1252-1255,2006（98）図1硝子体手術による動脈内の血栓を除去する術式■「網膜中心動脈閉塞症への治療の試み」を読んで■今回は井上真先生（杏林アイセンター）による網膜中心動脈閉塞症（centralretinalarteryocclusion：CRAO）の最新の治療です．CRAOは眼科医であれば誰でも診断できる疾患ですが，なかなか治せない疾患です．病態研究をもとに局所動脈内血栓溶解術が考案され，成果をあげているというのは大変な技術の進歩です．t-PAによる治療は脳梗塞にも応用され，その治療成績を上げていることが知られていますが，問題─動脈内局所血栓溶解とNd：YAGレーザー血栓溶解，硝子体手術血栓除去─———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???（99）☆☆☆は眼科にしろ脳外科にしろ技術に裏打ちされた確かな診断というか適切な臨床的な判断をする能力が大切であるということです．また，眼底検査で血栓が視認されればYAGレーザーや硝子体手術で血栓を除去またはより末?側に移動させることにより視力予後の改善を図ることができるという治療も魅力的です．眼科の救急疾患として，眼球マッサージによる血栓の移動や前房穿刺による眼圧を降下させ灌流圧を確保することなどによって急場をしのぐ治療から今後，治療戦略が大きく変わる可能性を示しています．適切な臨床的な判断をする能力とはなんでしょうか？完全ではありませんが，いい参考資料になるのが臨床研究に基づいたエビデンスであり，それを臨床現場で利用する方法を説いたEBM（evidence-basedmadicine）ということになります．井上先生の紹介で，局所動脈内血栓溶解術についての検討ではSchum-acherらによって報告された方法をBeattyらが100例，Schmidtらが178例で既存の治療と比較して有効性，安全性を検証していること，さらにはEAGLEstudy（本文参照）という無作為前向き研究が進行中とのことから，海外における疫学研究の戦略的な取り組みのすばらしさを感じます．CRAOのように一施設では症例数が限られているので，有効な治療法を開発するためにはこのようなエビデンスを蓄積するための臨床研究がきちんと行える枠組みを今後日本でも確立していく必要があると考えます．日本人での医療に必要なエビデンスは欧米での臨床研究をそのままもってきて行うことは困難な面があります．たとえば，治療薬であれば，その用量や治療のタイミングなどは日本で独自に検証する必要があると考えます．ただ，これには膨大な費用がかかることであり，公的資金のみでは十分な研究費を確保できない可能性もあります．公的，中立的な機関があって臨床研究の質を上げるようにすること（アメリカのNIHのような組織），その機関が潤沢な研究費を使えるように公的な補助，研究費の寄付制度の改革，研究の倫理的な適正さを確保するシステムの工夫など今後，産官学が共同でシステム構築に努める必要があると考えます．そうしないと日本発の画期的な治療薬や治療法が臨床で使えない，治療薬などは輸入に頼り医療費の適正な執行が困難になるといった将来の問題が出てきます．遠い将来ではなく，近未来の問題であり，いまこそこの点をきちんと議論し実行していくことが重要と考えます．山形大学医学部視覚病態学山下英俊

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS入が必須であり，必要に応じて近用鏡・矯正眼鏡の上に赤緑眼鏡をオーバーグラスとする．測定はリング状ターゲットの中心に円形カーソルを入れる“玉入れ”法で行うが，リングの真ん中に点を入れるように誘導する．カーソルのサイズは測定点が周辺に移動すると距離に比例して拡大する注1）．赤緑眼鏡は既製のHessscreen用（Haag-Streit社製）を用いる．赤・緑が完全に分離できるように被検者の視機能によってカーソル（ときにはターゲットも）のサイズ・輝度・明度を変更する．カーソルのゴーストがあると測定誤差と新しい治療と検査シリーズ（93）?バックグラウンド既報1）による試作器械「Diplomet」に対する多くのアドバイスをもとに改良を加えてVer1.0（以下，Dplとする）を完成させた．改良点は1）検査範囲を拡大するために25.5インチスクリーン（横径551×縦径344mm）を採用し水平方向の25?測定（図1），2）カーソル輝度を検査画面上で可変化，3）椅子にとりつけたヘッドバンドを用いて頭位を固定，4）被検者の疲労を考慮して自動計測では測定点を50cmで23点，35cmで18点とし，任意測定点の追加・再検査で補足，5）結果結線チャートに10?以内は1?間隔で実線，それより周辺では5?間隔で破線を表示，6）結果チャートに作用方向眼筋名を表示，7）ファイルデータをjpg/bmp形式で他の媒体に転送，などである．?装置の概要と検査の留意点装置はノート型PC，25.5インチ液晶ディスプレイ，プリンタ，デュアルマウス，医療用電源装置，電動光学台，頭位固定バンド付き椅子，赤緑眼鏡からなり，液晶画面に反射が入らない程度の暗室で操作する．測定は被検者が50cm・35cm各々の測定距離においてターゲット・カーソルを明瞭に識別できる屈折度の加172.眼筋機能測定装置「DiplometVer1.0」プレゼンテーション：平岡満里1）橋本有紀子1）渋谷英敏2）吉川眞男3）1）小金井眼科クリニック/2）ハナブサ電子工業/3）有）メイヨーコメント：佐藤美保浜松医科大学眼科学講座2520151050510152025151050510152520155051520253025201510505101520253050cm35cm図125.5インチスクリーンと50cm・35cmにおける視角等位線upward2010nasal1020302010downward102030temporalInf.OblSup.RectSup.OblInf.RectMed.RectLat.Rectabupward2010nasal1020302010downward102030temporalInf.OblSup.RectSup.OblInf.RectMed.RectLat.Rect図2測定距離50cm（a）と35cm（b）における正位のDiplometchart測定誤差は1?以内．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007なるので注意が必要である．測定点は“自動”50cmで中心（0点）と5?が8点・15?が8点・水平25?/垂直15?が6点の計23点（図2a），“自動”35cmで中心（0点）と10?が8点・20?が8点の計17点（図2b）とした．検査結果に不足・不明な箇所があれば“追加・再検査”で確認し，点削除で信頼できる結果を選択する．変位角度が大きく画面にカーソルが表示できない点または被検者が応答できない測定点はスキップボタンでスキップして次の測定点に進む．市販の画面では横径は大きいサイズのものがあるが，縦径は25.5インチと変わらない．特に斜筋麻痺では25?を8点計測するのが望ましいが既製品では困難なため，上下25?は測定に加えられなかった．測定点は各視角等位点においたターゲットにあるが，結果チャートには10?以内1?間隔，それより周辺は5?間隔の等間隔経線が記されているので定量的に読み取る．注1）Dplでは各測定点における網膜像の大きさが理論上一定になるようにするために，眼?測定点距離に比例してカーソルサイズを変化させている（表1）．たとえば，水平20?・垂直20?で14％拡大する．ただし，この場合の“眼”は左右瞳孔中点においた仮の視点であることと周辺部に呈示するカーソルは中心部に呈示するものと相似な円であることから，真の意味では網膜上の大きさがすべての測定点で一定にはならない．さらに固視が鼻側と耳側でも異なり，平面スクリーンを使用している現段階では周辺は定量測定に限界がある．?測定結果の精度と信頼性中心固視点における交代プリズム遮閉テスト（APCT）を測定距離と同じ50cmで行いDplの変位角と比較すると，図2のAPCT正位では1?以内の誤差で一致していた．左固視APCT4△XP￠の症例で右眼Dpl0点2?外方（図3a），左固視APCT12△XP￠の症例で右眼Dpl0点6?外方（図3b）と，近似値であった．これら非麻痺性斜視では各測定点での変位角度は近似値であり左右差も少なかったが，麻痺性斜視は差がでた．脳内病変が検出されず糖尿病性末?神経障害と考えられた症例（77歳）では，左固視APCT；10△XTL/R6△HTの右眼Dplで0点が6?外方・3?下方変位が検出され，右上直筋・内直筋麻痺であった．この変位角は中心と5?は近似値であったが，周辺15?・25?で麻痺筋の作用方向変位に差があり外上方・外下方はカーソルが画面からはみ出すoverとなった．内下方が測定不能（＊）となった理由は不明であった（図4a）．中脳小梗塞症例（44歳）では，シノプトフォアで左固視中心；＋6△R/L3△ex4?に対して右眼Dpl0点；3?外方・2?上方変位（内直筋・下直筋麻痺）に加えて，10?において下斜筋作用方向の内上方変位が内下方よりも大きく下斜筋麻痺による回旋が検出（94）表1測定点とカーソル拡大率50cm水平角度（?）35cm051015202530垂直角度01.001.001.021.041.061.101.151.001.001.011.031.061.101.1551.001.011.021.041.071.111.161.001.011.021.041.071.111.16101.021.021.031.051.081.121.181.011.021.031.051.081.121.18151.041.041.051.071.111.151.211.031.041.051.071.111.151.21201.061.071.081.111.141.191.261.061.071.081.111.141.191.26251.101.111.121.151.191.251.321.101.111.121.151.191.251.32301.151.161.181.211.261.321.411.151.161.181.211.261.321.41upward2010nasal1020302010downward102030temporalInf.OblSup.RectSup.OblInf.RectMed.RectLat.Rectabupward2010nasal1020302010downward102030temporalInf.OblSup.RectSup.OblInf.RectMed.RectLat.Rect図3斜位におけるAPCTとDiplometcharta：APCT4△XP￠の症例（40歳）で0点；2?外方変位，b：APCT12△XP￠の症例（17歳）で0点；6?外方変位．非麻痺性斜視では各測定点における変位角はほぼ近似値で左右差も少なかった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???された（図4b）．35cmは自動で0点・10?・20?であるが，手動で周辺の垂直25?・水平35?まで測定点を呈示することが可能である．しかし周辺では中心固視が不確実であるため定性検査となるので，目的に応じて測定点を追加する．?頭位固定について眼科では顎台に載せて頭位を固定する器械が多くコメンテーターからも指摘された1）が，不自然な頸筋の荷重，頸反射2）および筋固有反射3）の負荷を避けるために敢えて椅子にヘッドバンドをつけて，日常視に近い頭位で測定することとした．測定距離は鼻根部から中心0点ターゲットまでの距離で50cm・35cmとし，椅子と光学台の高さ調整を行った．小児では検者が椅子の後ろから軽く支えて特に横回転に注意した．マウスの操作については5歳ころから可能であり，高齢者では補助が必要な例もあったが検査不能例はなかった．まとめ本器械は，マウス操作が可能であれば僅少の誤差で交代プリズム遮閉テストに匹敵する定量測定が短時間で熟練を要せずに可能であり，定性測定においてもHessscreenのような労力を必要とせず，被検者の負担も少ない．検査結果の他の媒体への保存も可能であり電子カルテへの応用も容易である．また特殊な用途の検査項目が必要であればオプションプログラムの対応も可能であろう．（95）文献1）平岡満里，渋谷英敏，三村治：新しい眼筋機能測定装置「Diplomet」．あたらしい眼科23：59-62,20062）島村宗夫：運動の反射生理学─その基礎と臨床的応用─．p122-123＆178，真興交易医書出版部，19763）DavsonH：Proprioceptiveneckre?exes.PhysiologyoftheEye.4thed,p438,AcademicPress,NewYork,1980?本方法に対するコメント?本装置は，コンピュータで記録することによって，Hessチャートを狭い場所でも設置可能になったこと，暗い場所でも記載が容易になったことがメリットである．今回は，スクリーンを大きなものにして，検査範囲を広げたこと，頭部を固定するための椅子をつけたこと，データを他の媒体でみられる形式にしたこと，などの改良が加えられている．確かにこの記録をみると，従来のHessチャートによく似た結果が得られており，一見，従来の装置と同等の結果が得られるようにもみえる．しかし，著者も指摘しているように，スクリーンの縦径が限られているため，斜筋異常などで重要な上下25?の測定が不可能である．麻痺があればともむき筋には，Heringの法則に従った過動がみられるはずなので，多くの症例で振り切れてしまうと思われる．麻痺の診断には，必ず左右眼のチャートを比較することが前提である．装置はコンピュータ化されても，検査結果の判断まではしてくれない．使用にあたっては医師が眼球運動に関する十分な知識を持ち合わせていることが不可欠である．overoverupward2010nasal1020302010downward102030temporalInf.OblSup.RectSup.OblInf.RectMed.RectLat.Rectabupward2010nasal1020302010downward102030temporalInf.OblSup.RectSup.OblInf.RectMed.RectLat.Rect＊図4眼筋麻痺症例におけるAPCTとDiplo-metcharta：麻痺性斜視における左固視APCT；10△XTL/R6△HTの糖尿病性末?神経麻痺症例（77歳）でDiplometchartは右眼0点；6?外方・3?下方変位で右上直筋＋内直筋麻痺．b：中脳梗塞症例（44歳）におけるシノプトフォアで検出された左固視の右中央眼位；＋6△R/L3△ex4?に対してDiplometchart右眼0点；3?外方・2?上方，15?測定点で内上方＞内下方3?差変位から右下斜筋・下直筋・内直筋麻痺．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS■塗抹鏡検での見方のこつ基質特異性拡張型b-ラクタマーゼ産生菌（ESBLs）は，単一の菌種ではなく大腸菌やクレブシエラをはじめとする腸内細菌科の菌種，ブドウ糖非発酵菌，カプノサイトファーガなど多くのグラム陰性桿菌から検出される（表1）．塗抹鏡検でESBLsを識別することは困難であるが，第三世代セファロスポリン系薬の治療に抵抗するグラム陰性桿菌感染症や，使用中の患者に発生したグラム陰性桿菌感染症においては，ESBLsやクラスC型b-ラクタマーゼ（AmpC）過剰産生菌，クラスB型b-ラクタマーゼ（メタロb-ラクタマーゼ：MBL）産生菌などの耐性菌を疑う必要がある（図1）．■培養法眼感染症からの検体は微量の場合が多く乾燥しやすいため，滅菌密封容器や培地付き綿棒などで乾燥を避けて搬送する．ESBLsは尿，便，喀痰からの検出率が高く，まれに膿汁や血液などからも分離される．■耐性菌判定法ESBLsはクラスA型もしくはクラスD型b-ラクタマーゼの基質特異性が拡張し，セフタジジム（モダシン?；CAZ）やセフォタキシム（クラフォラン?,セフォタックス?；CTX）などのオキシイミノセファロスポリン系薬をも分解しうるようになった菌である1）．しかし，一方でb-ラクタマーゼ阻害薬であるクラブラン酸（CVA）によって阻害される特徴を有する2）．そのため，日常検査においてESBLsをAmpCやMBL産生菌と鑑別する際にはCVAによる阻害試験を実施する．米国のClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）が推奨するESBLsの判定基準（2007年M100-S16）は表2のごとくであり，現在対象菌種は大腸菌，クレブシエラ属，プロテウス・ミラビリスに限定されている．理由は，エンテロバクターなどでは複数のb-ラクタマーゼを産生する菌があり，耐性パターンが画一的で（89）49.基質特異性拡張型b-ラクタマーゼ産生菌（ESBLs）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一川上小夜子＊1斧康雄＊2宮澤幸久＊1＊1帝京大学医学部附属病院中央検査部＊2帝京大学医学部微生物学講座/内科感染症基質特異性拡張型b-ラクタマーゼ産生菌は，大腸菌やクレブシエラ属など多種のグラム陰性桿菌に存在する．第三世代セファロスポリン系抗菌薬の治療に抵抗するグラム陰性桿菌感染症例や使用中に生じたグラム陰性桿菌感染症では，本菌の可能性も考慮する．カルバペネム系薬，一部のセフェム系薬（セファマイシン系，オキサセフェム系），フルオロキノロン系薬，アミノグリコシド系薬などが有効である．表1ESBLsが報告されている菌種大腸菌サルモネラ属クレブシエラ属赤痢菌プロテウス属緑膿菌エンテロバクター属セパシア菌サイトロバクター属アシネトバクター属セラチア・マルセッセンスパラインフルエンザ菌モルガネラ・モルガニーカプノサイトファーガ属図1病巣から採取した膿汁の塗抹写真80歳，女性．12年前に裂孔原生網膜?離で手術．ESBLsではないが緑膿菌によるバックル感染を発症し，網膜復位術を施行．術中にはトブラマイシン（トブラシン?）90mgを静注，術後はホスホマイシン（ホスミシン?）1g/日×6（静注）にて治癒．このようなグラム陰性桿菌感染症で，セフォタジジムやセフォタキシムが無効な症例では，ESBLsなどの耐性菌も考慮する．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007ないため，耐性遺伝子を検索しなければ鑑別できないことによる．■治療薬剤選択大腸菌，クレブシエラ属，プロテウス・ミラビリスのESBLsでは，セファマイシン系薬（注射薬：注），オキサセフェム系薬（注），カルバペネム系薬（注），アミノグリコシド系薬（注，点眼薬：点），フルオロキノロン系薬（注，経口薬：経，点）が治療薬として期待できる3）（表3）．しかし，それ以外の菌種のESBLsでは，AmpCも同時に過剰産生する株がみられることから，期待できる薬剤はカルバペネム系薬（注），アミノグリコシド系薬（注，点），フルオロキノロン系薬（注，経，点）になる．フルオロキノロン系薬は幅広い抗菌スペクトルを有し，房水内や眼組織内への移行性が優れることから点眼薬として広く使用されているが，近年分離される各種b-ラクタマーゼ産生菌のなかには，まれにアミノグリコシド系薬やフルオロキノロン系薬にも同時に耐性を示す菌が存在し，注意が必要である．文献1）川上小夜子，斧康雄，山本美和ほか：帝京大学医学部附属病院におけるcefotaxime耐性の????????????????と??????????????????????の検出状況─第1報─．感染症誌73（11）：1110-1115,19992）川上小夜子，斧康雄，山本美和ほか：当院で分離された????????????????と?????????????????????の産生するExtended-Spectrumb-Lactamase（ESBL）に関する基礎的研究─第2報─．感染症誌74（1）：24-29,20003）荒川宜親：ESBLs産生菌．感染と抗菌薬3（Suppl）：37-46,2000次頁へ続く（「検査室から眼科医へ」，「眼科医から検査室へ」）（90）表2ESBLsの判定基準（CLSI：M100-S16）微量液体希釈法MIC（?g/m?）ディスク法阻止円直径（mm）スクリーニング試験スクリーニング試験下記のいずれかの薬剤で判定大腸菌クレブシエラ属プロテウス・ミラビリス下記のいずれかの薬剤で判定大腸菌クレブシエラ属プロテウス・ミラビリスセフポドキシム（CPDX）≧8≧2CPDX（10?g含有）≦17≦22セフタジジム（CAZ）≧2≧2CAZ（30?g含有）≦22≦22セフォタキシム（CTX）≧2≧2CTX（30?g含有）≦27≦27アズトレオナム（AZT）≧2AZT（30?g含有）≦27セフトリアクソン（CTRX）≧2CTRX（30?g含有）≦25確認試験CAZまたはCTXのMICが，クラブラン酸の添加で3管以上下がったらESBLsと判定確認試験CAZまたはCTXの阻止円直径が，クラブラン酸の添加で5mm以上拡大したらESBLsと判定ESBLs産生株は，「臨床的にはペニシリン系薬，セファロスポリン系薬およびAZTに耐性」として報告する．MIC：最小発育阻止濃度．表3b-ラクタマーゼの種類と治療効果が期待できる抗菌薬ESBLsAmpCMBL大腸菌、クレブシエラ属、プロテウス・ミラビリスエンテロバクター属、セラチア属、サイトロバクター属過剰産生腸内細菌科産生腸内細菌科薬剤グループ代表薬剤略語ペニシリン系ABPCRRRR第一世代セファロスポリン系CEZRRRR第二世代セファロスポリン系CTMRRRR第三世代セファロスポリン系CTXRRRR第四世代セファロスポリン系CFPMRRSRセファマイシン系CMZSRRRオキサセフェム系LMOXSRRRモノバクタム系AZTRRRSカルバペネム系IPMSSSRb-ラクタマーゼ阻害薬クラブラン酸AMPC/CVASRRRアミノ配糖体系＊AMKSSSSフルオロキノロン系＊LVFXSSSSS：susceptible感性，R：resistant耐性．＊：薬剤感受性試験結果がSの場合には使用可能．ABPC：アンピシリン，CEZ：セファゾリン，CTM：セフォチアム，CTX：セフォタキシム，CFPM：セフェピム，CMZ：セフメタゾール，LMOX：フロモキセフ，AZT：アズトレオナム，IPM：イミペネム，AMPC/CVA：アモキキシリン/クラブラン酸，AMK：アミカシン，LVFX：レボフロキサシン．（文献3より改変）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???（91）◎検査室から眼科医へ◎眼科領域の市中感染症では，大腸菌やクレブシエラ属などが起炎菌となる頻度は低く，ESBLsなどの耐性菌に遭遇することはまれです．しかし，ICU（集中治療室）に搬入された顔面外傷患者，衛生観念の低い痴呆患者や高齢者および小児などでは，術後の院内感染起炎菌として重要であり，創傷管理に注意が必要です．特に尿や喀痰からESBLsなどの耐性菌が検出されている患者では，患者自身が尿路や口に触れた手で創部に触れて感染する可能性もあるため，患者および医療従事者に接触感染予防対策を徹底させる必要があります．◎眼科医から検査室へ◎眼科ではフルオロキノロン系が主たる局所点眼薬として使用されているため，ESBLsについてはあまり大きな問題となっていませんが，それだけにESBLsに関する知識がわれわれ眼科医にあまりない点は問題です．しかし，大腸菌やクレブシエラは転移性眼内炎の起炎菌として知られていますし，ESBLsが報告されているその他の菌種に角膜炎の起炎菌として問題となっているセラチアや緑膿菌が含まれていることや，近年まれにフルオロキノロン系同時耐性の菌が出てきていることから，われわれ眼科医も注意をしないといけないと感じました．また，眼科手術に伴う術後眼内炎の治療の基本がバンコマイシンとセフタジジムを硝子体内に注射することになっており，これではESBLsには効果がないことになります．眼内炎の場合は，転移性にしろ術後にしろ，対応が遅れると重篤な視力障害を起こしますので，検査室のほうでも検査結果をすみやかに眼科医に知らせてください．鳥取大学医学部視覚病態学井上幸次☆☆☆年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2007Vol.24月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・光線力学的療法・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSoccultwithnoclassicCNV（脈絡膜新生血管）は，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）上classic成分を含まないocculttypeのCNVで，造影早期から顆粒状過蛍光を認め，造影後期には緩慢な蛍光漏出を認める線維血管性色素上皮?離（?brovascularpigmentepi-thelialdetachment：FVPED）と，造影早期には蛍光漏出源は不明で網膜色素上皮（RPE）レベルの点状過蛍光がみられるが，造影後期の蛍光漏出は軽度である起源不明の後期蛍光漏出（late-phaseleakageofundeter-minedsource）の2つのタイプがある．FAにてCNVの境界は不明瞭なことが多い．欧米における光線力学的療法（PDT）の治験で，theVertepor?ninPhotodynamicTherapy（VIP）試験はおもにoccultCNVに対するPDTの効果を調査するプラセボを対照とした多施設二重盲検比較試験であるが，病変部面積が4MPS（MacularPhotocoagulationStudy）discareasより大きく，矯正視力がSnellen視力にて20/50以上の症例に対しては有意な効果を認めていない1,2）．また，24カ月の経過中8％がpredominantlyclassicCNV，46％がminimallyclassicCNVに移行し，これらのclassic成分を有する症例に対してはPDTを行うことを考慮しなければならないとされている3）．一方，日本における眼科PDT研究会の新ガイドライン作成を目的とした実態調査の速報値によると，occultwithnoclassicCNVについてもPDTが有効であり，視力改善率，蛍光漏出停止率，平均治療回数は病変タイプによる差異がなかったとされている．これは，occultwithnoclassicCNVの所見を示す症例が日本人では欧米人と比較しポリープ状脈絡膜血管症（PCV）が多く，PCVが狭義の加齢黄斑変性（AMD）よりもPDTの効果を得られやすいことが関連していると考えられる．ここでは，occultwithnoclassicCNVの症例にPDTを施行し，治療後1年経過した時点で治療効果があった例，悪化した例について示す．●治療効果があった例（図1）〔症例1〕70歳，男性，右眼PCVの症例で，術前矯正視力（0.4），黄斑部から上方にかけてRPEの萎縮病巣，網膜色素上皮?離（PED）と網膜下出血を認め（図1a），FAでは境界不明瞭なoccultCNVと造影剤の（87）白神千恵子香川大学医学部眼科光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子9．治療の実際：OccultwithnoclassicCNV日本人は欧米人よりoccultwithnoclassicCNVに対して光線力学的療法（PDT）が有効である症例が多い．これは，日本人にポリープ状脈絡膜血管症が多いことに関連すると考えられる．しかし，PDTに抵抗を示す症例もあり，他の治療法を考慮しなければならない場合もある．提供aebcdhgf図1治療効果があった例（70歳，男性）a：術前カラー眼底写真，b：術前フルオレセイン蛍光眼底造影写真，c：術前インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）造影早期の写真（長矢印：ポリープ状病巣，短矢印：異常血管網），d：術前光干渉断層検査（OCT），e：術後2カ月目カラー眼底写真（矢頭：網膜色素上皮?離），f：術後1年目カラー眼底写真，g：術後1年目IA造影早期の写真，h：術後1年目OCT．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007poolingによるPEDの過蛍光所見（図1b）を認めた．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）にて黄斑部にポリープ状病巣とその周囲に異常血管網を認めた（図1c）．病変部の最大直径（GLD）は4,107?mで，FAの所見をもとに照射径5,100?mでPDTを施行した．術後2カ月目には網膜下出血と新しい小型のPEDが数カ所に発生した（図1e）が，そのまま経過をみていたところ，出血，PEDともに自然消退し，術後1年目には滲出性病変が完全に消失してIAでもポリープ状病巣が消失していた（図1f，g，h）．1年後，矯正視力は（0.7）と改善しており，その後2年の経過にて再発を認めていない．●悪化した例（図2）〔症例2〕73歳，男性，左眼狭義のAMDの症例で，術前矯正視力（0.2），黄斑部に網膜下出血，辺縁不明瞭なRPE下の新生血管膜と，中心窩下に少量の漿液性網膜?離（SRD）を認めた（図2a，d）．FAはoccultCNV（88）の所見で（図2b），IAの造影早期ではCNVの明瞭な血管網がみられた（図1c）．GLDは3,530?m，照射径4,600?mでPDTを施行したが滲出が持続したため，その後3カ月おきにさらに3回の追加治療を施行した．GLDは2回目3,122?m，3回目2,628?m，4回目4,904?mと，初回治療後1年目には術前よりもGLDが大きくなり，検眼鏡所見（図2e），FA所見（図2f）で認められるCNVの範囲は拡大し，IAの造影早期のCNVの血管網がより明瞭に広範囲に発育している所見がみられた（図2g）．光干渉断層検査（OCT）では術前よりもPED，SRDが増強し（図2h），矯正視力は（0.1）に低下していた．OccultwithnoclassicCNVの症例に，PDTが著効を示し初回治療のみで軽快した症例と，数回の再治療をしたにもかかわらず病変部面積が拡大し，滲出性病変が悪化した症例を示した．症例1のように初回治療後滲出が再燃しても，しばらく経過をみることによって自然軽快し，再治療が不要となる症例もある．しかし，PDT後完全に滲出が消失し，しばらく再発しない症例でも1年以上経過して急に滲出が再燃することがあるので継続的なフォローアップが必要である．また，症例2のように，数回PDTを施行したにもかかわらずFAにて蛍光漏出が停止せず，PDTに抵抗を示す症例がある．このような症例に対しては，トリアムシノロンや抗VEGF（vascularendothelialgrowthfac-tor）抗体などの薬剤を用いた他の治療法や，薬剤とPDTの併用療法なども考慮したほうがよいと考える．文献1）Vertepor?nRoundtableParticipants：Guidelinesforusingvertepor?n（Visudyne）inphotodynamictherapyforcho-roidalneovascularizationduetoage-relatedmaculardegenerationandothercauses：update.??????25：119-134,20052）Vertepor?ninPhotodynamicTherapyStudyGroup：Vertepor?ntherapyofsubfovealchoroidalneovasculariza-tioninage-relatedmaculardegeneration：two-yearresultsofarandomizedclinicaltrialincludinglesionswithoccultwithnoclassicchoroidalneovascularization-verte-por?ninphotodynamictherapyreport2.????????????????131：541-560,20013）PieramiciDJ,BresslerSB,KoesterJMetal：Occultwithnoclassicsubfovealchoroidalneovascularlesionsinage-relatedmaculardegeneration：clinicallyrelevantnaturalhistoryinformationinlargerlesionswithgoodvisionfromtheVertepor?ninPhotodynamicTherapy（VIP）Trial：VIPReportNo.4.???????????????124：660-664,2006図2悪化した例（73歳，男性）a：術前カラー眼底写真，b：術前フルオレセイン蛍光眼底造影写真（FA），c：術前インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）造影早期の写真（矢印：CNV），d：術前光干渉断層検査（OCT），e：術後1年目カラー眼底写真，f：術後1年目FA写真，g：術後1年目IA造影早期の写真（矢印：CNV），h：術後1年目OCT．agfedcbh

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS●近視と乳頭形態近視は緑内障の危険因子で，開放隅角緑内障に近視眼を占める割合が多い1）．また近視眼の乳頭では縦長乳頭が多く，乳頭形態の異常性は欧米で注目されている2）．緑内障の視神経障害にはさまざまなパターンがあり，乳頭形態で分類することにより緑内障の臨床的特徴も異なる．近視眼の乳頭の特徴として，縦長乳頭，乳頭周囲にコーヌスを伴う，乳頭サイズが小さい，陥凹の浅いものが多い，といわれている．Nicoleraらは緑内障の乳頭形態を4つに分類し，近視型緑内障様乳頭（myopicglau-comatousdiscs）として，耳側コーヌスと緑内障性視神経障害を伴う傾斜した乳頭と定義している3）．図1に種々の縦長乳頭の写真を示す．ここではHeidelbergretinatomograph（HRT）を用いた縦長乳頭の形状解析について述べる．近視の緑内障眼1,000眼を，HRTを用いて視神経乳頭の横径/縦径比（XY）で分類してみると，近視が強くなるほど縦長乳頭の比率が高くなる．－2D未満では，XYが0.8未満の縦長乳頭は38.3％であったが，－4D以上では，縦長乳頭の割合は70％を超えている（図2）．近視の度数が強くなるほど，縦長乳頭の割合が多くな（85）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄84.近視と縦長乳頭井上立州井上洋一オリンピア眼科病院近視は日本をはじめ，東洋人に頻度が高く，乳頭形態の異常性は欧米で注目されている．また，近視眼の乳頭には縦長乳頭が多く，近視の度が強いほど縦長乳頭の割合が増す．近視眼の緑内障は中心視野障害が多く，早期から視機能障害がみられる．図1種々の縦長乳頭a：上方にnotching，神経線維層欠損（NFLD）．b：下方にNFLDと乳頭出血．c：LDSが目立ち，上下にNFLD．d：大きな乳頭で全周にPPA．c：小さな乳頭で下方にNFLD．f：下方に幅広いNFLD．g：半月状の乳頭で，PPAを合わせるとほぼ正円．h：耳側にPPAが広がり，耳側のリムがない．i：強度近視眼で，傾斜が強く，PPAが大きい．abcdefghi———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007り，近視の度数と縦長乳頭に関連がみられた．年齢および屈折を一致させた近視眼の正常者（C群）と緑内障患者（G群）を比較した．C群163例239眼，G群182例239眼を，HRTを用いて視神経乳頭のXY，discarea（DA），cuparea（CA），rimarea（RA），peripapillarychorioretinalatrophy（PPA）面積について検討した．XYの分布を図3に示す．正常眼では0.8～0.9にピークがみられるが，緑内障眼では0.7～0.8にピークがあり，0.8未満が，正常群では37.2％，緑内障群では77.4％と縦長乳頭が多くみられた．HRTのパラメータでは，XYはC群で有意に大きく，DA，RAはC群で大きく，CA，PPAはG群で有意に大きかった（表1）．緑内障眼では，乳頭が縦長で，乳頭面積は小さく，PPAが大きかった．●縦長乳頭の視野障害縦長乳頭の視野障害のパターンは局所的なものが多く，特に中心障害型が多い4,5）．中心障害型では，視力への影響も危惧され，視野検査も中心5?以内に検査点が多いOctopusM2プログラムが有用である．Hum-phrey視野計では，10-2プログラムが中心10?以内の詳細な検査ができる．縦長乳頭では中心障害型が多いため，早期から視機能に対する影響があるので，経過観察を重ね，治療を積極的に行う必要がある．文献1）MitchellP,HourihanF,SandbachJetal：Therelation-shipbetweenglaucomaandmyopia：theBlueMountainsEyeStudy.?????????????106：2010-2015,19992）Cio?GA,PalmbergP,QuigleyHA：Roundtable“Mymostconfusingopticnervehead.”：Glaucomainthenewmillennium.p133-147,KuglerPub.,TheNetherlands,20013）NicoleraMT,DranceSM：Variousglaucomatousopticnerveappearances.Clinicalcorrelations.?????????????103：640-649,19964）AraieM,AraiM,KosekiNetal：In?uenceofmyopicrefractiononvisual?elddefectsinnormaltensionandprimaryopenangleglaucoma.????????????????39：60-64,19955）MayamaC,SuzukiY,AraieMetal：Myopiaandadvancedstageopen-angleglaucoma.?????????????109：2072-2077,2002（86）☆☆☆表1正常眼（C群）と緑内障眼（G群）のHRTパラメータの比較C群G群p値XY0.82±0.110.74±0.09＜0.001Discarea（mm2）2.14±0.581.99±0.530.0073Cuparea（mm2）0.67±0.500.92±0.51＜0.001Rimarea（mm2）1.47±0.451.07±0.39＜0.001PPA面積（mm2）1.22±0.701.70±0.91＜0.001図3近視乳頭のXYの分布140120100806040200＜0.50.5～0.60.6～0.70.7～0.80.8～0.90.9≦眼数：正常眼：緑内障眼X/Y100806040200≦－2－2～－4－4～－6－6～－8－8～－10－10＜屈折（D）縦長乳頭の比率（％）38.353.874.373.977.081.8図2緑内障1,000眼の縦長乳頭の割合

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS加齢に伴う調節力の減少により，完全矯正した状態での近方視に困難を生じた状態が老視であるが，エキシマレーザーによる角膜のmultifocalablationはこれに対して偽調節により近方視の改善を図るものである．Mulitfocalablationはlaser???????keratomileusis（LASIK）あるいはsurfaceablationにおいて角膜に多焦点性をもたせるようなレーザー照射を行う方法であるが，現在主流なのは角膜を同心円状に削り，多焦点性をもたせる方法であり，周辺をフラットにして中央をスティープにする方法と，周辺の屈折力を強くする方法が提唱されている．これらの概念自体はかなり前より存在するが，実際のプロファイリングのむずかしさ，またより精密なablationが必要となるが，エキシマレーザー装置の精度が不十分であったこともあり臨床の場で普及する段階にはなかなか至らなかった．しかし，近年のプロファイリングの開発やエキシマレーザー装置においては眼追従装置の進歩により，良好な成績が得られるようになった．筆者らはAMO社製のエキシマレーザーVISXS4による老視矯正を経験し，良好な結果を得ているので紹介する．●CustomVueTMPresbyopicAblationAMO社製のエキシマレーザーによる老視矯正は波面解析を用いたCustomVueTMというプロファイリングにより行われ，周辺をフラットにして中央をスティープにする方法であり，遠視または遠視性乱視の矯正と一緒にのみ使用できる（図1）．残念ながら近視または近視性乱視との組み合わせはできない．このプロファイリングによってもたらされる多焦点性は＋1.0Dであり，矯正の最大値は球面度数が＋4.5D，円柱度数が＋1.5Dで，等価球面度数で＋4.5Dまでである．多焦点性を有効に使えるための理想的な瞳孔径は，最小で5mm，最大で7mmとされている．実際のablationには，transitionzoneが必要となるので，レーザー照射面の直径は9.0mm，フラップの直径は9.5mmが必要となる．以上は理論上の話であり，実際に良い候補となる患者は，等価球面度数で＋2.0D程度の遠視または遠視性乱視，年齢は50歳以上で遠方，近方とも眼鏡に依存している人となる．また，最終的な屈折の狙いは，正視ではなく－0.25Dとするのが理想であり，照射の際には虹彩紋理による眼追従，irisregistration（IR）を使用するのがよいとされている．以下に，筆者らが行った遠視および老視矯正例のなかから1例を供覧する（図2，3）．〔症例〕60歳，女性．術前視力は，遠方VD＝0.2（1.2×＋2.5Dcyl－0.25DAx120?）VS＝0.4（1.5×＋1.75Dcyl－0.5DAx40?）近方NVD＝0.15（1.0×＋5.0Dcyl－0.25DAx120?）（83）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男85.老視治療LASIKの実際中村邦彦たなし中村眼科クリニック老視に対する手術的アプローチの一つとしてエキシマレーザーによる多焦点照射が，以前より提唱されてきた．これまでさまざまな照射パターンが報告されてきたが，AMO社の同心円状に角膜を多焦点にする方法の実際の結果を紹介する．FarNear図1老視LASIK照射パターン中央が近用ゾーン，外側が遠用ゾーンとなっている．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007NVS＝0.15（1.0×＋4.5Dcyl－0.5DAx40?）暗室瞳孔径は両眼とも5.75mm．Opticalzone6.0mm,ablationzone9.0mmで，Cus-tomVueTM，IRにて眼球追従のうえ，老視矯正LASIKを行った．術後1週間の視力は，遠方VD＝1.0（1.2×cyl－0.5DAx65?）VS＝1.0（1.2×cyl－0.5DAx170?）近方NVD＝0.6（1.0×＋1.5Dcyl－0.5DAx65?）NVS＝0.7（1.0×＋1.5Dcyl－0.5DAx170?）術後1カ月の視力は，遠方VD＝1.0（1.2×cyl－0.5DAx65?）VS＝1.2（矯正不能）近方NVD＝0.4（1.0×＋2.0Dcyl－0.25DAx90?）NVS＝0.4（1.0×＋2.0D）であった．遠方は眼鏡不要，近方も文庫本や辞書などの細かい文字でなければ日常生活では，眼鏡は不要，新聞は読めるとのことであった．また，角膜に多焦点性をもたせるということは同時に角膜全体では収差を増加させることをも意味するので，コントラスト感度の変化などが懸念されるが，コントラスト視力を測ってみたところ，術前は15％の中間コントラストで0.75，2.5％の低コントラストでは0.5で術後も同様で低下はみられなかった．本症例では，それなりに満足感が得られているが，加入度数が＋1D程度なのであまりに期待度が高いと不満がでるかと思われる．多焦点照射のプロファイルもまだ確立したものではないと思われ，今後のさらなる展開が期待される．（84）ＯＤＯＳ図3術後予測屈折度の分布中央部で＋1D加入，その外側は正視狙いとなっている．図2Ablationの深度の分布中央部はスティープ，周辺部がフラットになるようにablationされる．ＯＤＯＳ☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS親水性アクリルレンズは，支持部がpolymethyl-metacrylate（PMMA），光学部が2-hydroxyeth-ylmethacrylate（HEMA）と6-hydroxyhexylmethacry-late（HoHEXMA）の共重合体からなる親水性アクリル素材の眼内レンズであり，含水率は18％である．親水性アクリルレンズはハイドロジェルレンズともよばれるが，ハイドロジェルとは，水分を吸収すると膨張し，水分を失うと虚脱した状態に戻るポリマーを意味する．親水性アクリルレンズは，高い生体適合性が得られることが期待されていた1）が，2000年以降，眼内で混濁を呈する場合があることが報告され2），わが国でも2003年より親水性アクリルレンズの混濁例の報告が相ついだ（図1）3,4）．この混濁は，リン酸カルシウムの沈着（図2）と考えられ，沈着の機序については，糖尿病や虚血性心疾患などの患者側因子および，光学部表面に付着した容器由来の低分子量シリコーンに房水中の脂肪酸が結合，その脂肪酸がリン酸カルシウムを凝集することによってひき起こされる可能性が高いとされた（図3）．またWernerらも，数種ある親水性アクリルレンズの混濁はリン酸カルシウムの沈着によって生じ，全例その表面にシリコーン化合物がみられたと報告した5）．親水性アクリルレンズの混濁は新容器変更後（2001年11月），発生はない．しかし親水性アクリルレンズの共通素材であるHEMAは，ウサギ筋肉内移植の実験（81）小早川信一郎東邦大学医学部第一眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎250.親水性アクリルレンズの混濁親水性アクリルレンズの混濁について述べた．混濁はリン酸カルシウムの沈着であり，親水性アクリルレンズの共通素材である2-hydroxyethylmethacrylate（HEMA）に起因するものと推測される．親水性アクリルレンズ挿入例は長期にわたる経過観察が必要である．図1白濁した親水性アクリルレンズ図2混濁した親水性アクリルレンズ光学部表面の電顕写真（1,000倍）リン酸カルシウムの沈着による細かい凹凸が見られる．図3親水性アクリルレンズにおけるカルシウム沈着の模式図リン酸カルシウム親水性基脂肪酸疎水性基疎水性シリコーン親水性アクリルレンズ———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007（00）において疎水性レンズ（疎水性アクリル，シリコーン，PMMA）と比較し強いカルシウム沈着をきたしたとの報告もあり6），親水性アクリルレンズ挿入例は長期にわたる経過観察が必要であることを強調したい．親水性アクリルレンズの混濁は，多くは術後1～2年で出現する．混濁の初期はごく軽度であると見落としやすいが，眼底の視認性が不明瞭となる中等度以上の混濁では細隙灯顕微鏡検査にて容易に観察され（図4），患者自身が強く霧視感を訴える．一方，混濁の程度が強くても視力は良好に保たれる症例も多い．親水性アクリルレンズ挿入例で，霧視感があり眼底の視認性が低下し，レンズの混濁が認められたら，速やかに摘出および交換術を行う．レンズの摘出は，6mmの切開創を作製するか，可能ならば半切して摘出する．光学部と?の癒着は27ゲージ針などの先端で?がした後，粘弾性物質を注入することで解除される．しかし，ときに支持部が?と強固に癒着しており，?間より引き抜けないことがある．支持部を?間より引き抜く際に?の全体移動がみられたなら，速やかに支持部と光学部を切断して光学部のみを摘出し，支持部を残すことも考慮する．Gashauらは5年間のハイドロジェルレンズ（SC60B-OUV，シングルピース）52眼の治療成績では，12眼（23.1％）にZinn小帯断裂および後?破裂，4眼（7.7％）に?と眼内レンズの全摘出がみられたと報告している6）．筆者もPMMA支持部の強固な癒着のため，下半周のZinn小帯断裂をきたした例を経験している．混濁の強い視力良好な症例の手術適応については慎重な対応が望まれる．文献1）SchauersbergerJ,KrugerA,AbelaCetal：Courseofpostoperativein?ammationafterimplantationof4typesoffoldableintraocularlenses.???????????????????????25：1116-1120,19992）WernerL,AppleDJ,Escobar-GomezMetal：Postopera-tivedepositionofcalciumonthesurfacesofahydrogelintraocularlens.?????????????107：2179-2185,20003）小早川信一郎，大井真愛，丸山貴大ほか：白色混濁を呈したハイドロジェル眼内レンズ．眼科手術16：419-426,20034）永本敏之，川真田悦子：摘出交換を要したハイドロビューTM眼内レンズ混濁．日眼会誌109：126-133,20055）WernerL,HunterB,StevensSetal：Roleofsiliconecon-taminationoncalci?cationofhydrophilicacrylicintraocu-larlenses.???????????????141：35-43,20066）BuchenSY,CunananCM,GwonAetal：Assessingintra-ocularlenscalci?cationinananimalmodel.???????????????????????27：1473-1484,20017）GashauAG,AnandA,ChawdharyS：Hydrophilicacrylicintraocularlensexchange：Five-yearexperience.????????????????????????32：1340-1344,2006図4細隙灯顕微鏡で観察される親水性アクリルレンズの混濁

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007???1）臨床的には，点眼の差し心地や眼障害の有無などをみる，2）有効成分や防腐剤のSCLへの吸着，放出，沈着を測定する，3）pHや浸透圧によるSCLの変型などを測定するなどである．抗アレルギー薬は，各薬剤それぞれ差し心地に違いがある．しみる，ベタベタする，瞼がだるくなる，皮膚炎を起こしやすいなどの特徴がある．処方する際には，どのような差し心地であるかを説明しておくとよい．●副作用が予想される点眼薬副作用が予想される点眼薬とは，裸眼時では副作用はもちろん出ないが，SCLに薬剤が吸着したために起こるドラッグデリバリーシステムによる薬剤の濃縮および効果の増大により副作用が出る点眼薬である．これは，薬剤のSCLへの吸着，放出，沈着を確認しなければならない1,2）．筆者は，緑内障治療薬すべてにおいてSCLの上からは点眼させていない．また，ステロイド点眼薬も注意すべきである．●ジェネリック医薬品最近，「ジェネリック医薬品を希望します」というカードを持って受診した患者がいた．小口が，ヒアルロン酸ナトリウムの先発医薬品と後発医薬品について述べ0910-1810/07/\100/頁/JCLS●装用中に使用できる点眼薬ほとんどの点眼薬の注意書には，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用上からの点眼はしないように書かれている．書かれていないのは，ヒアレイン?ミニ点眼液0.1％，ヒアレイン?ミニ点眼液0.3％，ソフトサンティア，使い捨てユニットドースの人工涙液タイプの点眼薬など少数しかない．いわゆる使い捨てSCL（ディスポーザブルSCLと頻回交換SCL）であれば，レンズに点眼薬が付着しても沈着量は少ないと考えられ，多くの眼科専門医は，使い捨てSCLの上からの一部の点眼薬の点眼を許可している場合が多い．製薬会社の立場としては，SCLとの適合性を確認していないため，ディスポーザブルSCLに使用できるとは書けない．数多くのSCLがあり，すべてを対象に適合試験を行えないからと想像する．したがって，医師の裁量で使用するしかない．医師への情報は，論文や学会発表などであり，?元1），小玉ら2）などの論文がある．眼科医はそれらの知識と臨床での経験で患者に点眼の指導をすることになる．筆者も抗アレルギー薬の頻回交換SCLの上からの点眼についての論文を書いている3）が，点眼の可否の判定は，点眼薬のSCLと眼に対する影響をみなければならない．（79）渡邉潔ワタナベ眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS276.コンタクトレンズ装用上の点眼薬（3）表1先発医薬品と後発医薬品の違い会社ABCD有効成分ヒアルロン酸ナトリウムヒアルロン酸ナトリウムヒアルロン酸ナトリウムヒアルロン酸ナトリウム添加物（防腐剤）塩化ナトリウム塩化カリウムe-アミノカプロン酸エデト酸ナトリウム塩化ベンザルコニウム塩化ナトリウム塩化カリウムホウ酸ホウ砂グルコン酸クロルヘキシジン塩化ナトリウムリン酸二水素カリウムリン酸水素ナトリウムエデト酸ナトリウムポリソルベート80塩化ベンベンゼトニウム塩化ナトリウムe-アミノカプロン酸ホウ酸ホウ砂エデト酸ナトリウムpH調整剤パラオキシ安息香酸メチルパラオキシ安息香酸プロピル（出典：各製品の添付文書より改変）———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.6，2007（00）ている4）が，後発医薬品は有効成分が同じでも添加物の種類が異なる（表1）．たとえば，防腐剤である塩化ベンザルコニウムは，炭素の数が少ない構造式の含有率が多いほど副作用が少ないといわれている．もちろん，グルコン酸クロルヘキシジンを用いている後発医薬品もある．小口は，わが国の後発医薬品は添加剤が先発医薬品と異なり，しかもヒトでの臨床試験は行われていない点では，安全性は担保されていないとしている．したがって，どの点眼薬でもよいと考えてはいけないであろうし，レンズの上から点眼することも，もう一度考え直さなければならないのかもしれない．●シリコーンハイドロゲルレンズと点眼薬シリコーンハイドロゲルレンズ（SHCL）は，含水性ソフトレンズと区別すべきであると考える．SHCLと消毒液の相性があるといわれているが，点眼薬との相性もある可能性がある．しかし，消毒液の場合はSHCLが約6時間以上浸漬され，吸着量も多いが，点眼薬の場合は吸着する量は比較的少量と考える．今後，それについての論文も出てくるであろう．文献1）?元卓：治療用コンタクトレンズへの防腐剤の吸着．日コレ誌35：177-182,19932）小玉裕司，北浦幸一：ソフトコンタクトレンズ装用上における点眼使用の安全性について．日コレ誌42：9-14,20003）渡邉潔：頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用者にみられるアレルギー性結膜炎に対する塩酸レボカバスチン点眼薬の臨床効果．日コレ誌47：54-57,20054）小口芳久：眼科医家のためのメモ─眼科領域に関する後発医薬品．眼科48：1044,2006