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眼窩壁骨折

2007年5月31日木曜日

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS候を把握する．眼窩壁骨折の症状・症候は，眼瞼腫脹，眼球運動障害，複視，眼球運動時痛，眼球陥凹，?部のしびれや知覚低下などであるが，緊急手術を要する可能性の高い症状・症候としては，嘔気，嘔吐，頭痛，非常に強い眼球運動障害と眼球運動時痛がある．眼瞼腫脹は，外傷そのものによる場合の他に，受傷後に鼻を強くかんだための眼窩内気腫による場合もある．その場合，同時に眼球突出や複視の出現もしくは悪化をきたすことがあり，初診時に，約1カ月間は強く鼻をかまないことを患者に指導する．眼球運動障害，複視，眼球運動時痛は，その骨折の部位や程度，外眼筋や筋周囲の眼窩内組織の眼窩外への脱出量や絞扼の有無によって程度はさまざまであるが，一般的には開放型骨折で多量の眼窩内組織の脱出，閉鎖型骨折で筋の絞扼がある場合に症状が強い．特に閉鎖型骨折で筋が絞扼されている場合は，迷走神経反射のため前述したように嘔吐，嘔気，頭痛も伴い，救急受診した医療機関で眼窩壁骨折を見逃され，脳外科や消化器内科でしばらく入院し精査されたといった症例もしばしば経験する．眼球陥凹は，骨折によって眼窩内容積が増大することで生じ，特に内壁骨折では外見上陥凹を認めやすいが，受傷後すぐでは外傷による腫脹のためにわかりづらく，経過観察中に目立ってくることもしばしばである．片側性の?部，上口唇の知覚低下は，下壁骨折で三叉神経第2枝が傷害されることにより生じ，受傷後約半年から1年くらいかけて徐々にはじめに眼窩壁骨折は，眼科日常診療でしばしば経験する疾患であるが，初診時の診察機会の多い眼科医が眼窩壁骨折の診断を下した後，患者は形成外科や耳鼻咽喉科に紹介され，眼科医の知らないところで手術が施行され，その後の経過もわからないままになっていることが多いのが実情である．しかし，眼窩壁骨折治療の大原則は「正常な眼球運動を目指す」ことであり，Hesschartや両眼単一視領域などの眼球運動の検査を施行し，適切な検査結果診断が可能なのはやはり眼科医であることも事実である．眼窩壁骨折が患者のQOL（qualityoflife）を著しく低下させる可能性がある疾患である以上，その診断，治療（手術），その後の経過観察を一貫して眼科医の手で行えるのがベストと筆者は考えている．本稿では，眼科臨床医の眼窩壁骨折診療の一助となるべく，その診断，手術適応，術式および術後経過観察上のポイントについて紹介する．I診断1.初診時の診察眼部，眼部周囲の外傷により眼窩壁骨折がひき起こされるが，初診時の診察では，受傷時の状況を詳細に問診する必要がある．受傷日，受傷機転（スポーツ，喧嘩，交通事故，転倒，偶発的接触などが多い1）），受傷後から現在までの自覚症状とその変化などを問診し，患者の視診を行う．眼内病変の有無について検査し，症状・症（49）???＊AkihideWatanabe：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕渡辺彰英：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：587～593，2007眼窩壁骨折????????????????????????渡辺彰英＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007改善することが多い．2.検査症状・症候を把握し，視力，眼圧，細隙灯検査，眼底検査などの眼科一般検査の後，Hesschart（図1），両眼単一視領域（図2）の検査を行う．Hesschartは，必ず30?の枠まで検査する．著明な眼球運動障害の患者では15?の枠でも変化がでるが，15?以上30?未満の眼球運動障害を検出しなければ，多くの眼窩壁骨折の患者の眼球運動障害を正確に診断することはできない．また，最低限上下左右で30?以上は単一視可能な視野がなければ日常生活レベルでも複視を自覚し不自由なことが多い．眼窩壁骨折に限らず，Hesschartは30?まで施行することを原則として考えたい．両眼単一視領域の検査は30?以上での複視の検出に有効である．また，日常的な単一視の範囲を調べるのに有効で，単一視可能な範囲を容易に把握できる2）．Goldmann視野計のV-4eで測定する3）．牽引試験（forcedductiontest）は，古くから眼窩壁骨折の診断に用いられていたが，CT（コンピュータ断層撮影）などの画像診断による骨折部の詳細な把握が可能となった現在，牽引試験は無意味なだけではなく，患者に強い痛みを強いるうえ，筋絞扼型ではさらなる筋の挫滅を生じる危険性があり，外来では禁忌である2）．全身麻酔下での手術直前に抵抗の程度を判断するために初めて行うべきものである．画像検査は，骨折の診断および手術適応の決定に必須である．単純X線で詳細な骨折部の把握は困難であるため，眼窩壁骨折を疑えば，迷わずCTをオーダーす（50）図1Hesschart必ず30?の枠まで検査する．左：左眼窩下壁開放型骨折術前，右：術後．図2両眼単一視領域Hesschartでは検出できない複視を検出できる．左：左眼窩下壁開放型骨折術前，右：術後．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???る．眼窩上縁から上顎下縁までの範囲をできるだけ細かいスライス（2mm以下）で撮影し，冠状断と矢状断を再構成する．再構成に時間がかかるような施設であれば，まずは水平断および冠状断をそれぞれ撮影し，手術を行う場合は手術までには矢状断を再構成してもらうのが望ましい．しかし，directcoronalscanは歯にかぶせた金属がある場合，artifactが強くでる4）．水平断は内壁骨折の診断はしやすい反面，下壁骨折の診断は慣れるまではややむずかしいが，左右の上顎洞の形状を見比べながらみていくとわかりやすい．また，骨折している場合は上顎洞内に出血していることが多く，左右の上顎洞内の血液貯留も比べてみると良い．冠状断は内壁，下壁とも診断しやすく，矢状断は下壁骨折の奥行きを把握しやすい．2次手術の症例や受傷から相当な時間が経過した症例などで，眼窩内組織の状態を詳細に把握したいとき，たとえば壁と眼窩内組織の癒着などをみたいときには，MRI（磁気共鳴画像法）が有用である．特にcinemodeMRIは眼球を動かしながら撮影する方法で，筋の伸縮の程度や眼窩組織の癒着の有無などを動画で評価することができる．3.画像診断および治療方針眼窩骨折を疑い，CTを撮影したら眼窩壁骨折の有無や程度を診断するが，その際，眼窩以外の部位の骨折を見逃さないことが重要である．?骨骨折，頭蓋底骨折，鼻骨骨折，前頭骨骨折，下顎骨折，顔面多発骨折，視神経管骨折，頭蓋内出血を合併していないか，必ずチェックする．顔面の骨折は，可能であれば3D-CTを撮影すると評価しやすい．頭部外傷も合併している場合は，頭部CTも必ず撮影する．外傷の部位や顔貌の変化，髄液漏（透明な鼻水が継続している）の有無などを考慮して，CTをオーダーすることが重要である．眼窩壁骨折の診断は，通常の軟部組織陰影を中心としたsofttissuewindowでわかりやすいが，頭蓋底骨折などは骨陰影を中心としたbonewindowのほうがわかりやすいこともある．頭蓋内病変，頭蓋底骨折，髄液漏などの合併を認めれば，ただちに脳神経外科へコンサルトする．眼窩壁骨折よりもそれらの治療が優先されるからである．?骨骨折，鼻骨骨折などの顔面骨折を認めれば，形成外科も（51）図3左眼窩下壁開放型骨折左上下：術前，右上下：術翌日．上段：冠状断，下段：矢状断．人工骨（アパセラムシート）およびシリコーンプレートを用いて整復．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007しくは耳鼻科にそれらの骨折の治療方針についてコンサルトし，眼窩壁骨折の治療と合わせて合同手術もしくは主となる科による単独治療かを相談する．眼窩壁骨折は開放型と閉鎖型に分類される．部位では，眼窩下壁骨折，内壁骨折，内下壁骨折に分類でき，眼窩下壁骨折の好発部位は眼窩下神経溝の内側である．ここでは，開放型骨折，閉鎖型骨折に分けてその画像所見の特徴および手術を行うべきか経過観察するべきかの判断のポイントを述べる．a.開放型骨折開放型骨折（図3,4）では，骨片の転位，眼窩内組織の脱出を認める．眼窩内容の脱出や筋の偏位が軽度であれば，眼球運動はそれほど障害されていない場合もある．軟部組織や筋の腫脹，浮腫や眼窩内気腫のみの場合は，可逆的変化であり，経過観察できる．眼窩内容が多量に脱出している場合は，骨片は大きく転位し，筋の偏位の程度も大きいため，日常生活に支障をきたす眼球運動障害を残すことが多い．脱出した眼窩内組織が瘢痕化をきたす以前の，受傷後1週間以内の手術が望ましい．1週間以上経過していても，可能な限り早期に（できれば2週間以内）手術を行い，眼窩内組織を整復し筋の走行を正常化することでHesschart上は正常となることも多い．手術を行うべきか否かは，受診時のHesschart，両眼単一視領域，CT，受傷からの経過日数などから総合的に判断するが，Hesschartで異常が認められる，つまり両眼単一視領域が30?未満の場合は，軽度の骨折でCT上可逆的変化のみ認める場合を除いて，通常手術適応であり，2週間以内の手術が望ましい．また，おもに内壁骨折では眼球陥凹が受傷後の腫脹軽減とともに目立ってくる場合が多く，眼球運動が正常であっても，陥凹改善のために手術を行うこともある．b.閉鎖型骨折閉鎖型骨折は，骨に弾力のある小児に起こりやすい5）．一旦骨折し副鼻腔側へ吹き抜けた瞬間に眼窩内組織が脱出したが，骨片がその弾力によって元の位置に戻ることで，脱出した眼窩内組織を絞扼した状態である．外傷で眼部打撲の後に，強い嘔気，嘔吐，頭痛，眼球運動時痛を呈している場合は要注意である．特に筋自体が絞扼されている場合は著明な眼球運動障害を示す．閉鎖型骨折では，結合組織（connectivetissueofsepta）のみが絞扼されている場合と，筋まで絞扼されている場合（図5）があり，いずれも手術が必要であるが，特に筋まで絞扼されている場合は手術が遅れれば筋組織の壊死が進行し，重篤な眼球運動障害を残すため緊急手術を要する．典型的な画像はmissingrectusといい，CTで筋陰影が正常の走行部位から途中消失している所見である．（52）図4左眼窩内壁開放型骨折左：術前，右：術翌日．術前眼窩内気腫を認める．人工骨（アパセラムシート）およびシリコーンプレートを用いて整復．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???II手術の実際骨折部の不可逆的な変化による眼球運動障害および眼球陥凹が手術の適応である．全身麻酔下にまずforcedductiontestを施行し，整復前の眼球運動時の抵抗をみる．術終了時に，同様に行い，その改善を確認する．眼科用顕微鏡では骨折深部を観察するのが非常に困難であるため，コントラバス型の，角度を自由に変えることができるような顕微鏡が望ましい．顕微鏡およびベッドの角度を調整しながら行えば，眼窩深部の骨折であっても必ず観察できる．手術方法は，原則的に経眼窩縁アプローチで行う．経副鼻腔アプローチによるバルーン留置による手術方法は，骨膜が保たれている症例ではうまくいくことがあっても，骨膜が破綻している場合がほとんどであり，副鼻腔から脱出した眼窩内組織をきちんと整復し，術後の癒着を防ぐことは経眼窩縁アプローチと比較して困難であることは明白であり，その適応は慎重でなければならない．手術の目的は，正常な眼球運動への回復を目指すことが大原則であり，決して画像上の骨折部の正常化のみではない．眼窩下壁骨折の展開は，下眼瞼睫毛下約3mm下方に自然皺に沿った皮膚切開から，内壁骨折の展開は前涙?稜から滑車付近のrimに沿った皮膚切開からアプローチする．下壁では眼輪筋と眼窩隔膜の間を鈍的に?離し，内壁では眼輪筋および眼輪筋下の結合組織を分け，骨膜へ到達する．いずれも眼窩隔膜を穿孔し眼窩脂肪が脱出すると手術がやりにくくなるため注意する．骨膜を切開し，?離する．骨折部に到達すると眼窩内組織が脱出していることが確認できるが，やみくもに組織を引き上げるのではなく，まずは骨折縁の周囲の?離を進め，残った骨膜ごと組織を引き上げるようにすると，眼窩内組織を痛めずに整復できることが多い．マイクロ鑷子，バイポーラ，剪刀，鋭匙，糸つき小綿などと吸引嘴管を組み合わせて整復する．受傷後間もない場合は整復もしやすいが，陳旧例では瘢痕化が進行しており，バイポーラで凝固止血，切断をくり返しながら丁寧に組織を分離する1）．骨折縁の全周を確認できたら，整復した組織が再度脱出しないように，また骨との癒着を防ぐためにシリコーンプレートを骨折縁の全周を覆うように挿入する．閉鎖型骨折などで骨膜が縫合可能な場合は不要である．シリコーンプレートを使用することについては国内外でいろいろな意見があるが，手に入れやすく，症例に合わせた形状のトリミングも簡便であり，非常によい人工材料であると筆者は考えている．異物であるため術後に線維性被膜がプレート周囲に形成されるが，それが破綻した骨膜の代わりとなる．術後の眼球運動の回復は良好であ（53）図5左眼窩下壁閉鎖型骨折左：冠状断，右：矢状断．筋絞扼を認め，嘔吐，頭痛，眼球運動障害が著明であり，緊急手術の適応である．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（54）り，シリコーンプレート周囲に形成される血腫の問題は2次的に抜去すれば解決する6）．シリコーンプレートを挿入した後，転位した骨片を引き上げる．骨片が小さく粉砕してしまっている場合や，強度が低下してしまっている場合は，人工骨（アパセラムシート）や厚めのシリコーンプレート（1mm）を用いて骨壁を再建する．上顎洞の側壁まで骨折が及んでいる場合，アパセラムシートがうまく固定できないこともしばしばであるが，そのような場合はKirschner鋼線を用いて下壁の直下でアパセラムシートを支持している（図6）．眼窩壁骨折の初回手術は大変重要であり，初回手術で術後の眼球運動の予後が決まるといっても過言ではない．それは，やむを得ず2次手術になった症例の経験から明らかである．眼窩壁骨折の程度は症例によってさまざまであり，当然手術の難易度も異なってくるため，初回手術を行う場合はその適応を慎重に判断し，難易度の高い症例については専門施設へ紹介する選択肢も常に念頭においておく必要がある．III術後の経過観察術後は眼球運動の回復目的にリハビリを指導する．指を上下，左右方向へ動かし両眼で追わせる追視運動，ベッド上でぶら下げたコインを動かし両眼で追わせるコインリハビリを指導し，退院後も少なくとも指の追視運動は自宅や外出先で継続するよう指導する．術後の眼球運動は，骨折の部位や程度，年齢によって個人差はあるが一般的に3カ月から半年くらいかけて徐々に改善することが多く，その間のリハビリは眼球運動の回復に非常に重要である．外来ではHesschart，両眼単一視領域検査を行いながらフォローする．シリコーンプレートを挿入した場合，約3カ月以降で2次的に抜去するのが望ましい6）．術後早期から中期，晩期に至るまで常にシリコーンプレート周囲に血腫形成図7シリコーンプレート周囲の血腫眼窩骨折整復術後約2年で血腫形成した症例．突然の眼位上昇で来院した．シリコーンプレート抜去および血腫吸引を行った．図6Kirschner鋼線固定広範囲の骨折や複雑な骨折の場合に，人工骨を固定する目的で刺入する．先端は蝶形洞内にある．約3カ月後に抜去する．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（図7）の可能性がある．特に若年者の場合，将来的に血腫を形成し眼位上昇，眼球運動障害をくり返すのは必発であり，予防的に抜去を勧めるべきであると筆者は考えている．シリコーンプレートの抜去は眼窩縁近傍のシリコーンプレート周囲の被膜に切開を入れ，シリコーンプレートのみ抜去してしまえば，周囲の線維性被膜は保たれたまま血腫は二度と形成されない．シリコーンプレート抜去後は骨折の一連の治療も終了できるうえ，シリコーンプレートを抜去することでさらに眼球運動が改善する症例も筆者は多く経験している6）．おわりに眼窩壁骨折の治療は，その目的が眼球運動の正常化である以上，眼科医によって行われることが望ましいと筆者は考えている．眼科医の手によって眼窩壁骨折を適切に治療できる施設はまだ全国的には少数であるが，将来的には各都道府県に1施設以上眼窩壁骨折の治療可能な眼科があれば，眼窩壁骨折の診療レベルは飛躍的に向上すると考えられ，将来眼窩壁骨折の治療に携わる眼科医の増加が期待される．文献1）荒木美治，中村泰久：眼窩壁骨折，損傷．あたらしい眼科20：1653-1658,20032）荒木美治：初期診療と治療への展開．あたらしい眼科21：1597-1602,20043）中村泰久，小野一郎：眼窩部の骨折．新図説臨床眼科講座眼部救急医療/腫瘍（中村泰久編），p122-151，メジカルビュー社，19994）嘉鳥信忠，柿崎裕彦：眼窩壁骨折の画像診断．あたらしい眼科21：1603-1609,20045）JordanDR,AllenLH,WhiteJetal：Interventionwithindaysforsomeorbital?oorfractures；Thewhite-eyedblowout.???????????????????????????14：379-390,19986）渡辺彰英，嘉鳥信忠：眼窩壁骨折整復術後のシリコーンプレート抜去術施行症例の検討．聖隷浜松病院医学雑誌6：22-25,2006（55）

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後天性涙道閉塞の診断と治療

2007年5月31日木曜日

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS進めると無理なく入る（図1b）．総涙小管では前方へ屈曲して涙?へ接続する2）ので，涙?まで入るときは注意する．③成人では，涙?へ挿入したブジーなどの傾きは，鼻涙管の傾斜角度と一致しないことが多い．約70％の症例で鼻涙管はブジーより前方へ向かう（図はじめに後天性涙道閉塞は涙?洗浄（以下，涙洗）をくり返しても決して治らない．早期症例であれば涙道内視鏡を用いた低侵襲外来手術で涙を止めることができるが，晩期変化が進行してしまえば，専門家によるむずかしい手術が必要になることが多い．漫然とした涙洗通院で様子をみるうちに早期治療を逸しないよう心がけたい．これから涙道手術に取り組もうとする一般眼科医に向けて，後天性涙道閉塞の診断の基礎と治療の概略を解説する．I基礎編1.涙道の構造の最重要ポイント涙道の構造全体については，すでに簡単に紹介した教科書1）があるので省略する．ここでは，涙道にモノを差し込む操作に最低限必要となる初歩知識について解説した．①上涙点から涙?へはスムーズに連絡しているが，下涙点からは，下涙小管と総涙小管の接続部分で上方へ屈曲する2）．したがって，ブジー，涙道内視鏡，チューブは上涙点からのほうが涙?へ入りやすい（図1a）．②涙小管水平部は深部の涙?へ向かって斜め後方へ走る．したがって涙洗針は涙点に挿入した後，やや後方へ先端を向けるとスムーズに通水する．涙点プラグや涙道内視鏡の挿入などで涙点を大きく拡張する場合も，拡張針をやや後方へ向けながら（41）???＊ToruSuzuki：鈴木眼科クリニック〔別刷請求先〕鈴木亨：〒808-0102北九州市若松区東二島4丁目7-1鈴木眼科クリニック特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：579～585，2007後天性涙道閉塞の診断と治療?????????????????????????????????????????????????????????????????????鈴木亨＊図1涙道の構造a：右の涙道．総涙小管が涙?に開く口を内総涙点とよぶ．軟部組織だけみると涙?と鼻涙管は区別できず，上顎骨のnasolacrimalcanalに潜り込む部分を鼻涙管としている．鼻涙管開口部のポケットにチューブが引っ掛かりやすい症例があることに注意．b：上からみた右の涙道の冠状断面．c：ブジーなどの挿入角度は眼窩上縁で制限を受けるので，涙?の後壁に突き当たる．acb鼻涙管の走行方向ブジーブジーブジー涙?涙小管前涙?稜後涙?稜ポケット内総涙点涙?鼻涙管———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，20071c）．盲目的操作では，ブジーなどは鼻涙管まで挿入できないと考えたほうがよい．2.涙道閉塞の病型涙小管水平部から内総涙点までに閉塞病変があるものを涙小管閉塞症，涙?内から鼻涙管開口部までに閉塞病変のあるものを鼻涙管閉塞症とする（図2）．涙点が硬く癒着している症例は涙小管閉塞症の重症例であることが多く，涙点狭窄の症例では涙道内にも狭窄があることが多い．3.涙小管の閉塞様式涙小管閉塞症で最も多いのは内総涙点に膜様組織が生じた病型で，初期のものでは膜はクモの巣のごとく，あるいは障子紙のように柔らかいのでブジーや涙道内視鏡などで簡単に穿破できて涙?へ入れる．晩期になると膜は厚く硬くなり，簡単には穿破できなくなる．総涙小管の近位や涙小管水平部に生じた閉塞は一般に硬いため，一般眼科医では治療できない．特に涙小管水平部閉塞では専門家の手術でも再開通（recanalization）することはできない場合が多く，この点に注目して図3に示したような涙小管閉塞症の重症度分類とむずかしい手術手技を提案した報告3）もある．また，一部の抗癌剤の投与患者で涙点から涙小管水平部にかけての閉塞が急速に発症，進行することが知られており4），癌治療を行う総合病院の眼科では重要チェックポイントとなる．4.後天性鼻涙管閉塞症における鼻涙管の閉塞様式後天性鼻涙管閉塞症は涙?から鼻涙管開口部までどの位置でも起こるが，手術中に骨鼻涙管内の膜性鼻涙管を摘出して閉塞組織を調べた研究5）があり，その発生機序から進行様式までが推察されている．鼻涙管粘膜は涙小管と異なって上皮層の下に海綿体様の組織を有する（上皮下結合組織層）．この層に原因不明の炎症で浮腫が生じ，鼻涙管内腔で上皮同士が接近して癒着することで鼻涙管閉塞症が発症する．発症後1年以内の早期（earlyphase）であれば閉塞組織内に上皮細胞が残存しており，（42）図2涙小管閉塞症（上段：a～e）と鼻涙管閉塞症（下段：f～j）a：内総涙点の膜形成．b：総涙小管の近位での閉塞症例．c：一方の涙小管水平部遠位での閉塞症例．d：両方の涙小管水平部に及ぶ閉塞症例．e：涙小管水平部近位のみの閉塞症例．f：涙?下端での閉塞症例．g：涙?内癒着で涙?スペースが小さい症例．h：下方ほど内腔が細くなる下部鼻涙管閉塞症（すり鉢状狭窄）．i：涙?から鼻涙管に狭窄リングと拡張部分をくり返す症例（数珠状狭窄）．j：下部鼻涙管が拡張している下部鼻涙管閉塞症（下部拡張型）．このうちa（内総涙点の膜形成）のDSIと，f（涙?下端での閉塞）のDSIまたはDCRについては一般眼科医でも成績良好．edcbajihgf———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???上皮下結合組織層の消炎によって鼻涙管粘膜の再生の可能性があるが，2～3年までには上皮細胞は消失して上皮下の線維化が進行した時期（latephase）となり粘膜再生は期待できなくなる（表1）．つまり涙洗通院などの保存的治療を続けることで，鼻涙管そのものの再建はますますむずかしくなるといえる．II術前編1.問診おもに流涙の発症時期について問診することが重要である．罹病期間の長さと閉塞組織の状態がある程度関係しており，有効な治療法が異なる．特に鼻涙管閉塞症に関しては，流涙発症後3年を超えるとシリコーンチューブ留置術では治りにくい6）ことが明らかにされており，問診が治療方針の決定に参考となる．2.スクリーニング検査a.細隙灯検査まず細隙灯検査でドライアイやアレルギー性結膜炎，結膜弛緩症などの有無を調べ，それらの治療を優先する．また，涙液メニスカスの高さ（TMH）の観察は，涙道治療の経過観察に大変に役立つ．閉塞病変が涙点に近いほどTMHは高くなり，ドライアイが合併していれば涙道閉塞があってもTMHは高くならないことに注意する．b.涙洗涙洗では通水の有無そのものよりも，逆流する症例において上下交通の有無を知ることがポイントである（図4）．下涙点から通水して上涙点から水が帰ってくれば，少なくとも上下の涙小管ループは開存しており，水平部閉塞がないことが証明される．この場合は，一般眼科医でも治療できる病型である可能性があるので精密検査へと進む．しかし上下交通がない場合は閉塞が水平部に及んでおり本格的な涙道手術の適応となるので，それ以上（43）表1鼻涙管閉塞症の病期分類罹病期間病期（phase）閉塞組織の病理変化～1年1～3年3年～EarlyIntermediateLate上皮下の炎症と上皮の癒着上皮下の消炎と部分的な線維化線維化の進行と上皮細胞の消失罹病期間は流涙が発症してからの経過年数．EarlyphaseのうちにDSIを済ませたい．LatephaseではDCRが必要となる．図3涙小管閉塞症の重症度分類（矢部分類）Grade1：ブジーが涙点から10mm以上入る．Grade2：ブジーが5mm以上は余裕で入る．Grade3：ブジーを無理に押し込んでも5mm以下しか入らない．10mm，5mmの基準は覚えやすいので便利であるが，あくまでも目安として考えたほうがよい．実践的な感覚では，涙洗で上下交通があればGrade1，上下交通がなければGrade2，涙洗針がうまく入らなければGrade3と判断してかまわない．Grade1のみが一般眼科医でもDSIで成績良好．その他は専門家による涙小管形成術の適応．Grade1Grade2Grade3ブジーブジーブジー図4涙洗での観察ポイント涙洗では涙小管水平部閉塞の有無の判定が最重要．排膿の有無は治療方針と関係がない．対側の涙点から水が漏れ出る様子を顕微鏡下に観察する．？———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007の精密検査は必要なく専門家への紹介を検討する．ただし，逆流がはっきりしない場合でも，涙道内視鏡検査では涙小管水平部の狭窄や鼻涙管開口部で狭窄がみられることもあり，涙洗ですべての涙道通過障害がスクリーニングできるとは限らない．c.ブジー涙小管閉塞症では，ブジーを涙道に挿入して突き当たったところが閉塞部付近と考えてよい．しかし鼻涙管閉塞症では，図1cでわかるようにブジーの突き当たりが閉塞部である確証はなく，閉塞部より近位の随伴狭窄病変や正常な涙?後壁のこともあるので十分注意する．また，総涙小管遠位での閉塞では，ブジーで突き当たった部位に骨様感触があれば涙?内が癒着した鼻涙管閉塞症，骨との間に軟部組織が介在する感触であれば涙小管閉塞症の可能性が高い（図5）．3.涙道精密検査（涙道精査）スクリーニング検査で涙道の通過障害を調べた後，その原因を調べて手術方針を検討するためには涙道精査が必要である．涙道精査は客観的な術後評価方法の一つでもあり，術後にも必要である．a.涙道造影検査伝統的な重要検査であり，涙道内視鏡検査のできない施設では唯一の涙道精査方法となるが，本稿では省略する．b.涙道内視鏡検査7）涙道内視鏡を用いれば，涙道内の様子をモニターに拡大して直接観察できるので，術前のみならず術中にも有用である（図6）．表2にあげたように閉塞の病型によって治療方針などが異なり，術前や術中に涙道内腔の状態を詳細に知ることは重要である．また，涙道は粘膜の管であるので感染性があると考えるべきで，検査前には血液検査で肝炎ウイルス程度は検索して内視鏡検査による院内感染の予防に努める必要がある．（44）図5鼻涙管閉塞症か涙小管閉塞症か？ブジーの感触が曖昧な症例もあって，術中と術前の診断が一致しないこともある．また，総涙小管に涙?粘膜組織が入り込んでいる症例も多く，内視鏡所見でも術前には確定できない場合がある．ブジーブジーコツコツ♪トントン♪総涙小管閉塞涙?内癒着「涙小管閉塞症」「鼻涙管閉塞症」図6涙道内視鏡と検査の様子a：ファイバーテック社（東京）の涙道内視鏡．2002年に「涙道ファイバースコープ」という商品名で，涙道の検査と治療を行う目的のもとに薬事認可を受けた．b：涙道内視鏡検査の様子．涙道内麻酔（キシロカイン?点眼液で涙洗する）が必要だが，注射は不要．涙点は拡張するが切開不要．検査だけなら時間は1分以内．外来で施行する．ab———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???c.CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）などの画像診断涙道から発生する腫瘍はきわめて稀であるが，副鼻腔の術後?胞などが涙道の問題に関与している場合は少なくないので画像診断は有用である．III手術編1.シリコーンチューブ留置術（siliconeintubation）涙道の閉塞を何らかの方法でrecanalizationさせた後に一時的ステントを留置し，涙道再建を期待する方法である．ステントは一定期間の後に抜去してその後の再発の様子を観察するが，一般に経過とともに再発症例が増え通院期間は長期にわたる．涙道ステントとしては伝統的にシリコーンチューブが主流であったが，最近では衛生面などの理由からポリウレタン製のチューブを選択する術者が増えてきた．手術の進め方にはつぎの2種類がある．a.涙管チューブ挿入術皮膚切開を行わずに閉塞部をブジーなどで穿破し，チューブを涙点から挿入する方法である．従来すべて盲目的操作に頼りながら進めていた手術方法で，涙小管閉塞症の治療法とされていた．現在ではヌンチャク型シリコーンチューブや鼻内視鏡，涙道内視鏡の導入によって成績が向上し，涙?炎を伴うような鼻涙管閉塞症に対しても適応があると考えられるようになった．わが国ではdirectsiliconeintubation（DSI）8）の通称でよばれて広く行われるようになったが，内視鏡の使用状況には施設によってばらつきが大きく，まだ盲目的操作に頼る伝統的な手法も生き残っている．涙洗で上下交通のある涙小管閉塞症Grade1や，流涙発症後1年以内の早期鼻涙管閉塞症に対して有効である．閉塞組織が柔らかい場合，涙道内視鏡で見ながら軽くプロービングするだけで閉塞は簡単に穿破される〔内視鏡直接穿破法（directendoscopicprobing：DEP）〕9）．その向こう側に涙道内腔（お迎えの穴）が確認できる場合は，閉塞した管がrecanalizationできたと考えてチューブを留置する．どの閉塞病型でも，涙?や鼻涙管内では単一腔内に2本のチューブが不具合なく留置されなければならない．鼻内視鏡で鼻内を観察して鼻涙管開口部からチューブが正しく出ていても，約20％の症例で涙道内ではチューブの粘膜下挿入などの不具合がある10）．特に鼻涙管閉塞症では術後経過に直接関係するので，チューブの不具合の確認と修正は不可欠である．慢性涙?炎を伴う症例では，涙?に涙石が見られることがある．小さな涙石は涙道内視鏡下に鼻涙管を経由して下鼻道まで排出できる場合があるが，無理な涙石排出操作の結果，眼窩蜂巣炎様の急性症状を起こしたとの学会発言もある（文献未作成）．術前の涙道精査で涙石が見られる場合はDSI以外の方法を検討するのが無難である．（45）表2涙道内の様子と手術方針涙小管閉塞症手術Grade1Grade2Grade3鼻涙管閉塞症DSI→だめなら涙小管形成涙小管形成DCRしてJonestube移植など手術Ⅰ器質的閉塞がないもの1）涙?結石，停留チューブ2）白色の綿花様混濁物涙石やチューブの摘出混濁物の内視鏡下洗浄Ⅱ器質的閉塞1．閉塞組織が柔らかい症例はまずDSI（Earlyphase症例，クモの巣状閉塞7））2．閉塞組織が硬い症例はDCR（Latephase症例が中心となる）1）涙?下端の閉塞2）涙?内癒着，数珠状狭窄3）下部鼻涙管閉塞症鼻外法，鼻内法，初心者可鼻外法，鼻内法，上級者向き鼻外法，鼻内法，下鼻道法，上級者向き———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007b.涙小管形成術皮膚を切開して涙?を開け，顕微鏡下に涙?内腔を直視しながら進める方法11）である．DSIで対応できなかった涙小管閉塞症に対して適応がある．涙?を開けることで，直視下に内総涙点の厚い膜を剪刀やメスで切開することができるだけでなく，内総涙点から小川拡張針やピッグテールプローブを挿入して涙小管水平部を逆行性に探索できるので，症例によっては水平部近位に限局した硬い閉塞を穿破できる場合もある．矢部分類Grade1～2程度では涙小管形成術が奏効することが多いが，Grade3に相当するような重症例では涙小管の再建は困難であるのが実情で，DCRを併用したより専門的な手術が適応となる場合が多い．2.涙?鼻腔吻合術（DCR）涙?の一部や鼻涙管の閉塞のrecanalizationを諦め，閉塞部よりも上方の眼窩内壁に骨窓を作製し，涙?から鼻腔への吻合を作る手術方法である．本来は鼻涙管閉塞症や狭窄症の治療法であるが，涙小管形成術の際に，その成績を保証するため鼻涙管に異常がなくてもDCRを追加施行する考え方もある12）．その吻合口はリノストミーとよばれるが，正しく手術すればリノストミーは術後早期に安定するものが多い．リノストミーの安定後は再発も少ないため，シリコーンチューブ留置術に比較して通院も短期となる．リノストミーを作る方法には，皮膚切開の後に顕微鏡下に骨窓を作製して涙?と鼻粘膜を縫合する方法（鼻外法）13）と，皮膚は切開せず鼻内から内視鏡下に骨窓を作製して涙?と鼻粘膜は縫合しない方法（鼻内法）14）がある．鼻内法は慣れれば短時間で終了するので術中は医師と患者の双方に低負担となるが，術後早期において，リノストミーの肉芽形成や鼻粘膜癒着のため鼻内処置の手間がかかる症例がある．また，下部鼻涙管閉塞症に対しては骨窓を作らず内視鏡下にDCRする方法も一般化してきている（DCR下鼻道法，下部鼻涙管鼻腔吻合術15））．おわりに一般眼科医の守備範囲は早期症例のDSIと涙?下端（46）での閉塞例のDCRと考えてよい．実際の外来では，涙道閉塞が疑われれば涙洗で上下交通の有無をみて，その後の方針を振り分ける．上下交通がなければ涙小管水平部の閉塞で，その手術はむずかしいため専門家への紹介を考えるのが無難である（涙小管形成術and/orDCRなどの適応）．水平部にさえ閉塞がなければDSIで対応できる可能性があるので，感染症検索のための採血とDSI予約をする．予約再来にて涙道内視鏡を用いて涙道精査とDSIを同時に試み，DSIが困難な状況がわかれば他の方法（自分でDCRできる症例か，専門家に依頼すべき症例か）を検討する．涙道精査をせずに，ブジーの触診だけをたよりにDSIまで行うことは危険である．ブジーの突き当たった場所が閉塞病変でなかった場合は医原性涙道粘膜裂孔を作り，そこへチューブが誤挿入される結果，抜去のむずかしい停留チューブ症例となる場合もある16）．涙道内視鏡が使えない場合は，術前に涙道造影検査で閉塞部位を確かめることが必要である．安全と確実が体表から見えない涙道の治療の最重要ポイントであることは，涙道内視鏡のなかった過去の論文11）に書かれたときから変わっていない．文献1）鈴木亨：涙道．眼科プラクティス，6巻眼科臨床に必要な解剖生理（大鹿哲郎編），p69-75，文光堂，20052）TuckerNA,TuckerSM,LinbergJVetal：Theanatomyofthecommoncanaliculus.???????????????114：1231-1234,19963）矢部比呂夫：涙小管閉塞の分類と術式選択．臨眼50：1716-1717,19964）加藤秀紀，尾本聡，久保寛ほか：ドセタキセルによって涙道閉塞をきたした3例．臨眼58：1463-1466,20045）StevenAM,JVLinberg：Pathologyofnasolacrimalobstruction.LacrimalSurgery,ContemporaryIssuesinOphthalmology（5）（edbyJohnVL）,p169-202,ChurchillLivingstone,NewYork,19886）鈴木亨，野田佳宏：鼻涙管閉塞症のシリコーンチューブ留置術の手術時期．眼科手術20：305-309,20077）鈴木亨：涙道ファイバースコピーの実際．眼科45：2015-2023,20038）栗橋克明：DirectSiliconeIntubation（DSI）による内視鏡的・顕微鏡的涙道形成術．ダクリオロジー，p151-183，メディカル葵出版，19989）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．眼———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（47）科手術16：485-491,200310）井上康，杉本学，藤井一弘ほか：慢性涙膿炎に対する涙道内視鏡を用いたシリコーンチューブ留置再建術．臨眼58：735-739,200411）中村泰久：安全確実なシリコンチューブ留置．臨眼50：1458-1460,199612）OliverJ：Longstandingcanalicularobstruction.ColorAtlasofLacrimalSurgery,p158-174,ButtereorthHeine-mann,Oxford,200213）佐々木次壽：涙?鼻腔吻合術鼻外法．眼科47：425-430,200514）原吉幸：涙?鼻腔吻合術鼻内法.眼科診療プラクティス5（3）：98-99,200215）SasakiT：Nasolacrimalductobstructionclassi?edbydac-ryoendoscopeandtreatedwithinferiormeataldacryorhi-notomy：PartⅡ.Inferiormeataldacriorinotomy.???????????????140：1070-1074,200516）鈴木亨：涙道内視鏡を利用した停留チューブの治療経験．眼科47：1241-1248,2005

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眼窩腫瘍(後編)－眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋低腫瘍

2007年5月31日木曜日

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSACC，adenocarcinomaが多いことは知っておきたい．II眼窩腫瘍の画像診断眼窩腫瘍を疑った場合は，必ず画像診断を行い，良性，悪性のめぼしをつける．可能であればCT（コンピュータ断層撮影）および造影MRI（磁気共鳴画像法）の両方を行うことが望ましい．CTでは腫瘍と骨との関連性がよくわかり，骨破壊や骨浸潤などから悪性腫瘍を疑うことができる（図1）．MRIは，腫瘍の性状や形状，はじめに眼科日常診療上，眼窩悪性腫瘍を経験することはまれであるが，眼窩悪性腫瘍を疑った場合には，迅速に適切な検査・診断のもと，早期の治療もしくは専門施設への紹介が必要である．眼窩悪性腫瘍は，腫瘍の発生が眼窩内のため目に見えることはなく，症状発現までのタイムラグのため治療開始が遅れることもしばしばである．悪性腫瘍であることがわかった時点で患者はすでに死に直面しているといえる．しかし，眼科臨床医にはなじみの薄い疾患であるため，ともすればいたずらに経過をみてしまう可能性も否定できない．本稿では，眼窩悪性腫瘍および眼窩頭蓋底腫瘍に対する検査，診断，治療について，症例を提示しながら述べる．I眼窩腫瘍の組織分類表1に，聖隷浜松病院眼形成眼窩外科における2004年4月から2006年3月までの眼窩腫瘍99例の内訳を示す．眼窩良性腫瘍は52例（平均年齢44.9歳），眼窩悪性腫瘍は47例（54.1歳）であった．悪性リンパ腫がMALT（粘膜関連リンパ組織）19例（平均年齢62.5歳），adenoidcysticcarcinoma（腺様?胞癌）（ACC）6例（43.5歳）の計25例で多く，di?uselargeBcelllymphoma4例（67.0歳），adenocarcinoma（腺癌）4例（60.8歳），hemangiopericytoma（血管周皮腫）4例（35.2歳）が続く．2年間の臨床上のデータのため，年度によって違いがあるが，悪性リンパ腫が多いこと，リンパ腫を除けば（33）???＊NobutadaKatori：聖隷浜松病院眼形成眼窩外科〔別刷請求先〕嘉鳥信忠：〒430-0906浜松市住吉2-12-12聖隷浜松病院眼形成眼窩外科特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：571～577，2007眼窩腫瘍（後編）─眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍─??????????????????????????????????????????????????????嘉鳥信忠＊表1眼窩腫瘍99例良性52例（52.5％，平均44.9歳）悪性47例（47.5％，平均54.1歳）Pleomorphicadenoma16MALT＊19Hemangioma9Adenoidcysticcarcinoma6Schwannoma6Di?uselargeBcelllymphoma4Granuloma5Adenocarcinoma4Fibrousdysplasia3Hemangiopericytoma4Cyst（mucocele）3Solitary?broustumor1Neuro?broma2Malignantmelanoma1Varix2Mucoepidermoidcarcinoma1Dermoidcyst2Squamouscellcarcinoma1Lymphangioma1MPNST＊＊1Meningioma1Acutemyeloidleukemia1Wegenergranulomatosis1Myeloidsarcoma1Dacryoadenitis1Angiosarcoma1Liposarcoma1Rhabdomyosarcoma1＊ExtranodalmarginalzoneB-celllymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue（MALT）．＊＊Malignantperipheralnervesheathtumor.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007周囲組織への浸潤の有無をみることができ，悪性腫瘍を疑う場合には必須の検査である．図2に，眼窩腫瘍の症例を4例示す．それぞれの腫瘍に対し，どのような治療方針を立てるべきか考えてみて欲しい．III眼窩腫瘍の診断，治療図2aは，両涙腺部腫瘍の症例である．境界は比較的明瞭で，眼窩深部への腫瘍進展はない．リンパ腫を疑い，大きな左涙腺部腫瘍に対し，左眉毛下外側の皮膚切開から生検を施行した．病理組織診断はdi?uselargeBcelllymphomaであった．当院血液内科に紹介し，全身検索が行われた．他部位には悪性リンパ腫は認めず，その後全身化学療法が施行された．悪性リンパ腫では腫瘍を全摘出する必要はない．血液疾患であり，放射線療法，化学療法が治療のメインである．悪性リンパ腫では上述のようにMALTが多い．放射線感受性が高く予後もよいが，予後不良なdi?uselargeBcelltypeもしばしば経験するので，生検による病理組織診断の後，血液内科に全身検索を依頼し，適切な治療を行うことが望ましい．涙腺部に腫瘍を認めた場合，涙腺炎，pleomorphicadenoma（多形腺腫），悪性リンパ腫，ACCなどが鑑別にあげられる．涙腺炎，lymphomaは片側性も両側性もありうるが，pleomorphicadenoma，ACCは原則片側性である．涙腺炎，lymphoma，ACCなどを疑えばまずは生検を行うが，pleomorphicadenomaであれば全摘出しなくてはならない．取り残しがあれば悪性化して（34）図1眼窩悪性腫瘍のCT所見左：Bonewindow，右：Softtissuewindow．特徴的所見：眼窩壁に沿って進展，頭蓋内へ浸潤傾向あり，境界不明瞭，腫瘍内不均一，骨のerosion，骨欠損．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???再発することがあるからである．画像診断でpleomor-phicadenomaはある程度予測がつくことが多いが，鑑別がむずかしい場合は術中迅速病理検査を行い，生検で終えるか，全摘出に踏み切るか決定する．また，生検であっても部位によっては骨切りを要する場合もあり，術前の画像診断で骨切りの準備をするべきか検討する．図2bは，右眼窩内の大きな筋円錐内腫瘍の症例である．造影MRIで?owvoid（早い血流により，腫瘍内部の血管が黒く映る）を認め，非常に血流の豊富な腫瘍であることがわかる．Capillaryangioma（毛細血管腫）やhemangiopericytoma（血管周皮腫）を疑った．脳血管造影を施行し，眼動脈の網膜中心動脈の分岐部よりもやや末?から太い栄養動脈が確認された．骨切り併用経眼窩縁アプローチでこの腫瘍を全摘出することは，腫瘍の部位，血流（術中出血）の観点から非常に困難であると判断し，手術前日に脳神経外科で超選択的腫瘍栄養動脈塞栓術を依頼し，前頭側頭開頭下に腫瘍を全摘出した．病理組織診断はhemangiopericytomaであった．図3に別のhemangiopericytomaの症例を示す．この症例は頬骨骨切りにより眼窩外下方アプローチにて全摘出した．Hemangiopericytomaは，基本的には低悪性度の腫瘍であるが，短期予後は良いが長期予後は悪い症例もあるとされる．特徴として，病理組織上の悪性度と臨床的な生物学的悪性度が相関せず，solitary?broustumor（孤立性線維性腫瘍）とともに，病理組織で悪性度の低い腫瘍と診断されても，長期にわたる慎重な経過観察を要するため，注意が必要である．図2cは，右眼窩涙腺部から外直筋に沿って存在する腫瘍である．よくみると，眼窩内から海綿静脈洞に浸潤していることがわかる．造影された腫瘍と周囲の組織と（35）図2眼窩悪性腫瘍のMRI（造影）（a～dの説明は本文参照）acbd———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007の境界も不明瞭であり，悪性腫瘍が強く疑われた．CTでは海綿静脈洞への浸潤は不明瞭であったため，造影MRIの重要性が再確認できた症例であった．ただちに眉毛下外側の皮膚切開からの生検を施行した．術中，腫瘍は骨にも浸潤しており，術中迅速でも悪性像が認められ，最終の病理組織診断はACCであった．海綿静脈洞内へ浸潤しているため眼窩内容除去，遊離皮弁移植といった手術療法の適応がなく，また，通常の放射線や化学療法に効果のない腫瘍であるため，重粒子線治療を放射線医学総合研究所重粒子医科学センター病院へ依頼した．2007年3月現在，涙腺癌の重粒子線治療の適応は，涙腺原発の上皮性悪性腫瘍（ACC，adenocarciomaなど）で，眼窩を超える浸潤や転移のない症例または保存的手術後の残存・再発例（ホームページより抜粋）となっている．本症例は，重粒子線治療が奏効し，現在腫瘍は消失している．重粒子線治療の長期成績はまだ不明のため，今後も長期的な予後について注目しなくてはならないが，手術適応にならず，化学療法や通常の放射線療法に効果のない眼窩悪性腫瘍症例には今後第一選択の治療になると思われる．図2dは，右眼窩，側頭窩，中頭蓋窩，硬膜に腫瘍性の変化を認める眼窩頭蓋底腫瘍である．髄膜腫（menin-gioma）を疑い，前頭側頭開頭アプローチで腫瘍を全摘出した．腫瘍摘出により欠損した硬膜は大腿筋膜で再建（36）図3Hemangiopericytomaの症例上：術前CT，中：術前MRI，下：術後MRI．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???し，眼窩壁は頭蓋骨内板で再建した．図4に術中所見を示す．病理組織診断は，meningiotheliomatousmenin-gioma（髄膜上皮腫型髄膜腫）であった．眼窩頭蓋底腫瘍に限らず，眼窩先端部，眼窩筋円錐内の腫瘍で，前方からのアプローチが困難であれば，迷わず前頭側頭開頭アプローチを選択するべきである．狭い術野で無理な腫瘍摘出は，術中に出血のコントロールがつかなくなる，視力を失うなど，かえって重篤な合併症を招くことになる．確実に安全に摘出するためには開頭アプローチも眼窩腫瘍摘出の重要な手段である．IV眼窩悪性腫瘍切除，再建術生検で眼窩悪性腫瘍（悪性リンパ腫を除く）の診断がついたら，全身検索で転移の有無を調べる．眼窩，頭部のCT，MRIはもちろん，頸部から骨盤までの造影CT，Ga（ガリウム）シンチグラフィーでの転移検索が基本であるが，PET（ポジトロン放出CT）のある施設ではPETも有用である．全身転移がなく，頭蓋内や海綿静脈洞への腫瘍の浸潤がなければ，手術適応である．ACCやadenocarcinomaなど，悪性度の高い腫瘍は，基本的に眼窩内容除去が原則である．眼球の温存にこだわるあまり，手術時期が遅れ命を落とすようでは本末転倒である．根治手術の必要性，他の保存的治療の効果との比較などを十分に説明する．眼窩悪性腫瘍切除後の再建方法には，三つの手段がある．一つは遊離複合組織移植であり，腹直筋皮弁など，筋肉と脂肪を動静脈血管付の状態で眼窩に移植する．血管は側頭動静脈や顔面動静脈に縫合する．感染が危惧される場合には生体組織によるバリアとして必須の手術である．ただ，手術侵襲も大きく，組織の生着などの問題が起こる可能性もある．眼瞼が温存できる場合には義眼床形成も可能であり，整容的にも満足なことが多い．つぎに植皮術であるが，侵襲は少ないが，整容面，感染の危険性の面で問題がある．もう一つの手段としてのエピテーゼは，いわば人工の眼瞼・眼窩であり，非常に精巧にできている（図5）．図6は涙腺部に限局したACCの症例である．この症例は眼瞼温存可能であったため，眼窩内容除去，遊離腹直筋皮弁移植を施行した．義眼床は移植皮弁の脱上皮で形成し，術後比較的早期に義眼装用可能であった．二期的に大腿筋膜移植による眼瞼吊り上げ術を施行した．（37）図5エピテーゼ（アヘッドラボラトリーズ社製）図4図2dの術中所見前頭側頭開頭下に腫瘍を全摘出した．前頭葉側頭葉眼球眼窩先端部———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（38）図6左眼窩ACCの症例左上：術前MRI．右上：遊離腹直筋皮弁移植後MRI．左下：二期的眼瞼吊り上げ術後．右下：術後の義眼床．図7右眼窩ACCの症例左上：術前MRI，右上：拡大眼窩頭蓋底切除検体．左下：遊離腹直筋皮弁．動静脈を吻合して移植する．右下：術後MRI．腹直筋を眼窩頭蓋底側に，脂肪を義眼床側に移植している．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???図7は拡大眼窩頭蓋底切除，再建術を施行したACCの症例である．図6左上のように，境界不明瞭な腫瘍であり，眼窩頭蓋底欠損を遊離腹直筋皮弁（左下）で再建した．図6,7の症例はいずれも遊離組織移植で眼窩を再建し，比較的整容面でも満足のいく結果が得られたが，腫瘍の浸潤の程度によっては，眼瞼を温存できない場合もある．その場合は，眼窩内容除去後の再建として，遊離複合組織移植だけにこだわらず，整容面での問題も考え，エピテーゼによる再建も治療の選択肢として重要になってくると思われる．眼窩悪性腫瘍切除後の再建方法については，腫瘍の浸潤の程度（眼瞼温存可能かどうか，頭蓋底切除を要するか），患者の希望，患者の社会的状況や年齢，手術のリスクなどを総合的に判断して選択する必要がある．おわりに眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍の診断および治療について述べた．眼科医にとって，眼窩悪性腫瘍は眼科領域で最も患者の生命に直接かかわる疾患であることは間違いない．眼球突出，複視，涙腺部腫瘤など，眼窩悪性腫瘍の患者が眼科を受診するきっかけとなる症状は，他の疾患でも起こりうる症状である．生命にかかわる眼窩悪性腫瘍を早期に発見し早期に治療する，もしくは治療に導くことは眼科医の義務である．そのためには，眼窩腫瘍を疑えば迷わず画像を撮ること，その結果悪性腫瘍を疑えば生検を行うこと，病理組織診断で悪性であれば早期に治療（手術，放射線，化学療法など）を開始する，もしくは専門施設に紹介することが重要である．本稿がその一助になれば幸いである．（39）

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眼窩腫瘍(前編)－特に経眼窩縁アプローチについて－

2007年5月31日木曜日

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSの所見から腫瘍の存在を疑い，眼科一般検査とともに積極的にCT（コンピュータ断層撮影）-scanやMRI（磁気共鳴画像）などの画像診断を施行することが大切である．2.画像診断の重要性臨床所見が腫瘍の存在により生じているか否かは，画像診断で確認しなければならない．さらに治療計画を立てて実際に手術を行うには，腫瘍内容の性状，骨，眼球，外眼筋と腫瘍の位置関係などを正確に把握できる画像が必要であり，頭部単純CTだけでは不十分である．放射線科に画像をオーダーする際は，眼窩水平基準面を中心にできるだけ薄い水平断を依頼し，前頭洞から上顎洞までが入るようにしてもらう．さらに水平断画像から冠状断，矢状断の再構成を行う．CT-scanは，骨と腫瘍の関係，骨壁の菲薄化，破壊所見，副鼻腔の状況を把握するのに必須である．より詳細な情報，たとえば腫瘍内部の詳細，腫瘍と外眼筋，視神経，動静脈など軟部組織との位置関係が知りたければMRIが有用である．眼窩静脈瘤などの易出血性の腫瘍は，術中出血がコントロはじめに眼窩手術は，内眼手術と比較し，手術手技や使用する器具が異なる．筆者は，白内障手術などの内眼手術から眼科手術をスタートしたが，眼窩手術においては，内眼手術の感覚や基本操作がほとんど通用しないことを実感した．眼窩手術を成功させるポイントは，十分な解剖知識に加え，皮膚，筋肉，脂肪組織，骨などの扱い方を知ること，眼窩手術専門器具での切開，展開，?離，縫合といった基本操作をマスターすることである．実際の腫瘍摘出術は，短時間で手術が終了する比較的容易なものから，悪性腫瘍や開頭術を必要とするものまであり，他科との合同手術では5，6時間にも及ぶこともある．いずれの場合も，眼付属器を取り扱うわけであるから，その中心を担うのは眼科の素養のある眼科医であるべきである．本稿では，眼窩腫瘍に遭遇した際の診断の進め方と，眼科医単独でも施行可能な開頭を必要としない経眼窩縁アプローチのポイントについて解説する．1.眼窩腫瘍の初発症状眼科外来でみる眼窩腫瘍の頻度は，初診患者全体の0.2％程度と決して高いものではない1）．しかし，不定愁訴とも思われる眼瞼浮腫や眼窩深窩部痛を主訴とし，受診する場合もあり，眼窩腫瘍を頭の片隅にでもおいて診察することが重要である．眼窩腫瘍に特徴的な症状と症候を表1に示す．これら（27）???＊BijiAraki：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕荒木美治：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：565～569，2007眼窩腫瘍（前編）─特に経眼窩縁アプローチについて─??????????????（???????????????????????????????）荒木美治＊表1眼窩腫瘍の症状症候?眼瞼腫脹?眼球突出?複視?視力，視野障害?眼窩深窩部痛?結膜充血?流涙———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007ール不能に陥る危険があり，画像診断で静脈瘤が疑われる場合の手術適応は慎重を要する．3.全摘出か部分切除か？画像診断で上皮系腫瘍（図1）が予想される場合，腫瘍を完全摘出しなければならない．上皮系腫瘍の摘出が不完全に終わると，残存組織から腫瘍が再発するだけでなく，悪性転化する危険がある．また，腺癌，腺様?様癌などの悪性腫瘍が予想される場合は，骨破壊，頭蓋内浸潤の有無を確認し，十分に腫瘍を取り切れる術式なのかどうか再度確認する．一方，リンパ腫などの非上皮系腫瘍（図2）は，全摘出が困難であった場合は無理をせずに部分摘出にとどめてもよい．その理由は，リンパ腫が放射線療法や化学療法などの後療法に感受性が高いからである．特にMALTリンパ腫では，眼部に限局した場合では放射線が奏効し，5年生存率はほぼ100％近くと予後が良い2）．リンパ腫の肉眼所見は，ややピンクがかった表面平滑な外観をしており，周囲との癒着は比較的少ないことが多い．手術の際は，最低5mm四方の腫瘤を2切片切り出し，片方をホルマリン固定し永久標本へ，もう一方を生検体で提出し，フローサイトメトリーやサザンブロット法で細胞表面マーカー，遺伝子再構成を検討する．4.術式の選択外科的に眼窩に到達するためには，経眼窩縁，経頭蓋，経副鼻腔のアプローチある（表2）．なかでも経眼窩縁アプローチは，眼窩隔膜または骨膜を切開し眼窩腔に到達する術式であり，眼窩尖端部や頭蓋にまで及ぶ腫瘍を除くすべての眼窩腫瘍に対応できる．表2のごとく経眼窩縁アプローチには，骨切除を併用しない方法と併用する方法があるが，いわゆる前方アプローチが前者で，側方アプローチは後者であると考えてよい．経眼窩縁アプローチについて詳しく述べたい．眼窩腔の前方1/3までの浅層に限局する例では，骨切除なしで腫瘍を摘出できることが多いが，これはあくまで目安であり，腫瘍がさらに深部に位置していても，腫瘍と周囲組織の癒着が軽度である症例では骨切りなしで摘出可能である．一方，腫瘍の後端が眼球の赤道部を越える症例は，骨のひさしが邪魔になることが多く，骨切除が必要になることが多い．骨を切除し術野を確保する方法は，古くKr?nlein法3）として広まったが，図3のように眼窩上孔から?骨弓上縁まで骨切除の範囲を拡大することで，格段に腫瘍摘出が容易になる4）．特殊なケースとして，腫（28）表2さまざまなアプローチ?経眼窩縁骨切除（－）眼窩腔の前方1/3に限局した腫瘤骨切除（＋）眼窩尖端部を除く後方の腫瘤?経頭蓋眼窩漏斗尖端部，上壁の腫瘤?経副鼻腔副鼻腔からの続発性眼窩腫瘤図1上皮系腫瘍CT-scan：涙腺部から発生した腫瘤が眼球を上外側から圧排している．病理組織診断は涙腺多形腺腫であった．図2非上皮系腫瘍MRI：眼窩外壁に沿って眼窩内に浸潤する腫瘤を認める．病理組織診断はdi?useB-celllymphomaであった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???瘍が鼻側に存在する場合，涙?窩を一塊にして骨切りするケースもある．5.手術道具，手術材料の選択眼窩手術では，狭くて深い術野で直視下の操作できる器具が重宝される．筆者らの施設で眼窩腫瘍摘出術の際に使用している手術器具と手術材料の一部を示した（図4）．術野の展開は，深度により大きさ3種の釣り針鈎を使い分ける．展開に従って何度でも掛け替えができるメリットがある．糸付きの小綿は，脳神経外科領域で広く使用されているものであるが，眼窩軟部組織を小綿で押しやりスペースを確保したり，組織を直接吸引しないよう小綿を介して血液を吸引し術野を洗浄したりと用途が広い．大きさは，1×1cmと1×3cmのサイズが使いやすい．6.手術の実際全身麻酔の場合，患者を傾斜可能なベッドに固定する．手術用顕微鏡は，深く狭い術野を覗き込む必要があるので，自由に角度を変化させることができるコントラバス型が望ましい．脳神経外科用の顕微鏡が代用できる．7.麻酔方法の選択浅層の腫瘤で骨切除が不要な場合，局所麻酔下での手術が可能である．しかし術前の予想に反し，腫瘍の周囲組織の?離が癒着により困難な症例や，大出血をきたすような症例も存在する．この場合，手術時間が大幅に延長し輸血が必要になるケースもあるので，可能な限り全身麻酔で手術を行うことが望ましい．仰臥位では，重力の影響で腫瘤が触知不能となるケースがあり，麻酔の前に腫瘤部位にマークをしておくようにする．8.皮膚切開，結膜切開皮膚皺線に平行な予定切開線をデザインし，腫瘤触知可能な症例では局在に合わせて腫瘍の直上皮膚を切開する．骨切りが必要な場合は，骨切除の範囲に合わせて皮膚切開する．皮膚にマーキングをする際，ピオクタニンが血液や麻酔液で消えることがあり，エタノールで溶解させたタイプが使用しやすい．腫瘤が鼻側に存在する場合は，経結膜的に後涙?稜，眼窩に入る経路を選択することもある．（29）図3骨切除のイメージ眼窩上切痕～?骨弓上縁までの骨切除で術野が拡大する．頬骨弓上縁眼窩上切痕図4眼窩手術の器具上からフックピンセット，丹下式持針器，バヨネット型マイクロ剪刀，マイクロ鑷子，釣り針鈎，糸付きの小綿．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，20079.骨膜切開，骨切除骨膜切開，?離の後，側頭筋を?離しガーゼで圧排して側頭窩を十分に露出する．側頭筋の?離が不十分であると，骨切除の際に骨のブロックが崩れたり，切除に手間取ったりする原因になる．図3のように，骨切りは?骨上縁と眼窩上孔までの切除可能であるが，腫瘍の局在，深度に合わせて骨切除に範囲を調節する．実際の骨切除を図5に示した．頭側の骨切除は脳損傷の危険があり特に気を使うが，眼窩縁から7mmまでなら安全に切除可能である5）．切除範囲が決定したら，電動式の骨鋸で上壁に対し，まず垂直に骨切りを行う．つぎに水平方向に，最後に?骨弓上縁で外壁を骨切りする6）．内側は前頭神経の損傷に，?骨上縁側は外転神経，外直筋，眼球を損傷に十分注意を払う．ある程度切れ込みが入れば，大きめの平ノミで切除を進める．骨の可動性が出てきたらガーゼで骨を保護し，リュエルで外方へ骨折させる．骨折線は?骨蝶形骨縫合と一致するため，比較的少ない力で骨折させることができる．骨からの出血は，適宜骨?で止血する．10.眼窩隔膜切開，骨膜切開眼窩隔膜または眼窩骨膜を切開し，眼窩に進入する．眼窩隔膜は線維性結合織で1層の膜ではなく同定しにくいが，奥の腫瘍を傷つけないよう丁寧にスプリング剪刀で分けていく．眼窩骨膜を剪刀で浅く切開すると，眼窩の陽圧でゆっくりと眼窩軟部組織が押し出されてくる．骨切除の範囲まで十分に切開を広げる．涙腺腫瘍では，腫瘍による圧排ですでに骨膜が損傷し，骨切除した時点で腫瘍が露出しているケースもある．切開した眼窩隔膜，骨膜は，釣り針鈎か7-0モノフィラメント糸で牽引する．11.腫瘍摘出筋円錐内の腫瘍では，骨膜切開後，眼窩脂肪を小綿で避けながら腫瘍を探す作業が必要になる．眼窩内での基本操作は，片手の吸引嘴管で小綿をコントロールしながらマイクロ鑷子，剪刀，バイポーラ鑷子で腫瘍，周辺組織を切離，止血していくという作業のくり返しである．腫瘍がある程度露出したら，クライオプローブまたは絹糸で腫瘍を把持し，助手にコントロールしてもらいながら，周辺組織との分離を進める．腫瘍血管は直視下であらかじめバイポーラで止血する．皮様?腫は，骨縫合線から発生するため，骨膜付着部でどうしてもカプセルを破?してしまうことが多い．逆に破?させて内容量を減じないと大きすぎて摘出できない巨大?胞もある．破?時は?内部をピオクタニンで染色し，染まったカプセルを全摘出する．涙腺腫瘍で，腫瘍と正常涙腺組織との区別が困難である場合，少し腫瘍側に正常涙腺をつけて切除する7）．12.閉創腫瘍摘出後は，生理食塩水で眼窩内を洗浄し十分に止血を確認する．眼窩隔膜を切開した場合は，7-0モノフィラメント糸で縫合する．骨切除した場合は，眼窩骨膜を6-0モノフィラメント糸で縫合し，切除した骨を元に戻して5-0モノフィラメント糸で骨膜縫合することで骨を固定する．最後に眼輪筋，皮膚を縫合する．13.術後合併症眼瞼下垂，眼球運動制限，眼窩内出血，視神経障害などが問題となる．眼瞼腫脹，浮腫，皮下出血は術後数週間でほぼ改善する．眼瞼下垂が生じた場合，半年経過観察し改善しない場合，残存した挙筋機能に応じて挙筋短縮術か吊り上げ手術を行う．小児の場合は遮断性弱視の（30）図5骨切除の実際左側涙腺部腫瘤に対し，上外側の骨切除を行っている．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（31）危険があり，早めに吊り上げ手術を行うようにする．眼球運動障害は，支配神経や外眼筋の損傷がなければ数カ月で改善してくることが多い．おわりに本稿では，眼科医が単独で手術可能な経眼窩縁アプローチについて述べたが，手術を成功させるためには，解剖を勉強して眼形成外科医，形成外科医の基本手技を手術見学から学び，経験を積み重ねる以外にない．普段見慣れない疾患に遭遇した際，できるだけ紹介先の専門施設に出向き手術見学をすることは，疾患を深く理解するうえで大切なことである．文献1）後藤浩，阿川哲也，臼井正彦：眼窩腫瘍218例の臨床統計．臨眼56：297-301,20022）辻英貴，小幡博人，鈴木茂伸：眼腫瘍の展望．眼科47：781-809,20053）Kr?nleinRU：ZurPthologieundBehangdlungderDer-moidcystederOrbita.???????????????4：149,18884）NakamuraY：Osteroplasticorbitomyfororbitaltumorsurgery.?????5：235-237,19865）三戸秀哲：眼窩腫瘍の観血的および保存的治療にはどのようなものがあるのか．あたらしい眼科19：573-577,20026）荒木美治，中村泰久：眼窩腫瘍への外科的アプローチ．あたらしい眼科19：567-572,20027）安積淳：眼窩腫瘍の外科的治療．臨眼56：1666-1673,2002

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眼瞼腫瘍

2007年5月31日木曜日

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSI眼瞼皮膚の良性腫瘍1.老人性疣贅（senileverruca）〔脂漏性角化症（seborrheickeratosis）〕最も頻度が高いのは中高年に好発する老人性疣贅（脂漏性角化症）である（図1）．皮膚のどこにでも発生しうるが，瞼縁部には少なく，睫毛部かそれ以遠が多い．表皮の増殖であるので表面は凹凸不整，光沢のあることもあるが表面を角質が覆って無光沢，ざらざらした感じになることが多い．色調は淡褐色から黒色までいろいろであるが，周囲皮膚よりもいくばくかは色素が多い．表面を覆う角質に出血を混じると黒く汚い外見を呈し，基底細胞癌ではないかとおそれられることがあるが，中心潰瘍の形態をとらないこと，乳頭状の表面所見，などで鑑別できる．基底細胞癌は乳頭状発育をすることはない．治療は，冷凍凝固も有効であるが，筆者は基本的に切除を行っている．良性であるが皮膚全層を切除して皮下組織を露出する．隆起部のみのそぎおとし（shaving）では再発することがある．2.母斑（nevus）眼瞼皮膚の母斑は特徴的に瞼縁部の真皮に発生する．表面が乳頭状のこともあるが，上記の老人性疣贅と異なりほとんどの場合光沢がある（図2）．これは増殖細胞が表皮の下にあって表皮が緊満するからである．瞼縁に発生する表面平滑で光沢のある境界明瞭な隆起は，そのほはじめに眼瞼の腫瘍は全身の他の領域に比べ比較的小さいうちに発見，治療されるため，生検＝（亜）全摘となることが多い．よって悪性と判明したときすでに腫瘍の存在位置が不明なことがあり，その後の方針が立てにくくなる．また，生検の侵襲によりせっかく微小であった悪性腫瘍が散布され，切除範囲を広くする必要が出てきたりする．したがって，臨床診断を正確に行い，悪性と考えられるなら初回から安全域をとった切除をするのが望ましい．生検を行う場合も，悪性であった場合の二次治療を考えて生検の仕方を決めなければならない．すなわち，眼瞼腫瘍の治療指針を決めるためには，まず臨床診断が重要なのである．さて，眼瞼部腫瘍臨床診断の最大のポイントは，その詳細の部位診断であろう．初発部位が皮膚か皮下か，瞼板か，結膜か，瞼縁皮膚か，マイボーム腺内か，睫毛部皮膚か，睫毛根か，眉毛部皮膚か，またどの隣接組織，どの層まで侵しているか，といった考察が重要である．腫瘍の発生部位の推定はすなわち発生細胞の推定であり，浸潤様式により良悪性を考えればすでに診断は下されたに等しい．またそういう心での観察が，手術範囲の決定に直接つながることはいうまでもない．（19）???＊HiroshiYoshikawa：九州大学大学院医学研究院眼科学分野〔別刷請求先〕吉川洋：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：557～563，2007眼瞼腫瘍????????????????吉川洋＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007とんどが母斑であるといってよい．色調は紅色から白色，褐色，黒色まであり，決して黒いことを特徴としない．治療は隆起部のみの切除（shaving）無縫合が推奨される．睫毛をすべて残そうとすると腫瘍が切り株状に残るので，筆者は睫毛が減ることを説明してできるだけ隆起を残さないように切除している．3.眼瞼皮膚の類表皮?胞（epidermoidcyst）類表皮?胞は，毛胞に関連して発生するといわれている表皮直下の?胞である（図3）．不思議なことに睫毛部にはできにくく，瞼縁からやや離れた眼瞼皮膚や眼角部皮膚に発生する．おそらく「産毛」の毛包から発生するのであろう．白色「おから」状ないし黒色泥状の内容物を容れた，弾性のない壁の薄い?胞である．治療は，?胞壁ごとの摘出で，内容掻爬では再発する．中心部は表皮と癒着しているのでまず，腫瘍近傍に麻酔液をたっぷりと注入し，皮膚と?胞を分離する．中央部の皮膚は?胞と癒着しているのでその部のみ皮膚を合併切除すると皮膚欠損を最小限にでき，特別な形成手技を要しないことが多い．II眼瞼皮膚の悪性腫瘍基底細胞癌（basalcellcarcinoma：BCC）基底細胞癌は代表的な皮膚悪性腫瘍で眼瞼皮膚のどこにでも発生しうる．しかし実際には多くの場合，瞼縁か睫毛部かそれより少しだけ離れた皮膚，それも下眼瞼にでき，たとえば瞼縁から1cm離れた上眼瞼皮膚などにはあまり発生しない，少なくともそのような例で眼科を受診することは少ない．表皮に関連して発生するため病変の中心部には必ず微細な凹凸不整や潰瘍を伴うが，周辺では腫瘍は皮内に存在して表面は平滑なこともある（図5）．注意すべきは，ほとんど隆起を伴わず一見腫瘍より潰瘍に見えるケースがあることである．色調は白色から黒色まで色素の量はいろいろで，あまり参考にならない．（20）図1眼瞼皮膚の老人性疣贅ギザキザした表面で出血の混じた黒色調の角化物が表面に付着している（a）．特に安全域をもうけず皮膚全層でbのように切除した．高齢で皮膚に余裕があったため皮膚を単純に縫縮（伸展皮弁）できた（c）．皮膚が不足する場合は耳側から有茎皮弁を作製する予定で臨んだ．abc図2瞼縁母斑睫毛線と皮膚粘膜移行部の間にあり表面平滑である（a）．隆起部のそぎおとし（shaving）無縫合1週後の状態（b），すでに上皮化されている．ab図3類表皮?胞の切除周囲にたっぷりと麻酔液を注入することで皮膚が浮き上がり，?胞との間を分離しやすくなる．それでも浮き上がらない中心部皮膚中心部皮膚は?胞につけたまま摘出する．そこを無理に皮膚と分離しようとすると破れやすい．皮膚切除範囲麻酔———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???基底細胞癌の治療はもちろん完全切除であるが，比較的低悪性度の腫瘍のため他の悪性腫瘍ほど水平方向に大きな安全域をとる必要はなく，筆者は手術顕微鏡下の所見で安全域1～2mmとしている．しかし深部方向はときに浸潤性（morphea-likeBCC）であり注意が必要である．瞼縁から離れていて瞼板を侵さない場合は瞼板を温存して皮膚のみの切除再建も可能である（図4のa）．瞼板の小欠損はopentreatmentで肉芽の成長を待つことも可能であるが，ある程度の切除が必要な場合は瞼板を上下幅全幅で切除（図4のc）する．ただし，瞼板の切除幅と皮膚の切除幅を別々に設定する（図5）ことで，形成を容易にかつ仕上がりを美しくできるようなケースも多く，そのためにも術前術中の丁寧な病変観察が重要である．基底細胞癌は眼角部にもしばしば発生する．眼角部の深部浸潤傾向の強い基底細胞癌（図6）は，スコップで土を掘るような手術となり，いやなものである．深部端は可能な限り深く切除しておかないと，腫瘍細胞が残存すると眼窩内再発となり二次治療が困難となる．（21）図5基底細胞癌の切除瞼板の切除幅は皮膚より狭く設定（b），瞼板は単純縫合，皮膚は耳側からの有茎皮弁とした（c）．後葉切除範囲前葉切除範囲acbd図4基底細胞癌切除の概念図bの瞼板の小欠損は肉芽の上昇を待つこともできる．cの場合も瞼板切除の左右幅を必要最小限になるようにする．abc———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007III睫毛部の腫瘍外毛根?腫（trichilemmoma），外毛根?癌（trichilem-malcarcinoma），睫毛根のMoll腺由来と思われる汗腺系の癌などがある．完全な良性でないものが多いこと，また睫毛根は瞼板に達するため，眼瞼前葉のみ切除すると再発することが多く，結果，瞼板を含む眼瞼全層の切除（多くは五角形切除）となる（図7）．IV瞼板の良性腫瘍（腫瘤）：霰粒腫（chalazion）霰粒腫の病態，治療についての詳説は近年多数文献があるため，本項では治療についての意見を簡単に述べる．病歴の短い霰粒腫は柔らかいゲル状で図8aのように結膜切開掻爬でほぼ完全に郭清できることが多い．陳旧化，基質化した霰粒腫は固形で壁に癒着しているため経結膜では不完全掻爬になりやすく，図8bのように皮膚切開で腫瘤を「切除」するのがよい．いずれのアプローチでも，必ず挟瞼器を用いて出血を抑制，病巣をきちんと観察してゲル状ないし半固形の黄色病変を確認する．術中所見が非典型であれば組織採取して病理検査を行わなければならない．V瞼板の悪性腫瘍：マイボーム腺癌マイボーム腺癌は眼瞼に特有な，最も代表的な眼瞼悪性腫瘍である．瞼板内またはマイボーム腺開口部から発生し，臨床像は多彩であるが初期像として，①マイボー（22）図6内眼角部の基底細胞癌深部方向の切除を十分に行う．眼角部に接する皮膚欠損の再建は上下対側の皮膚が利用しやすい．（写真は国家公務員共済浜の町病院眼科川野庸一先生のご厚意による）図7睫毛根の毛芽腫（trichoblastoma）瞼板を含む五角形切除で眼瞼を単純縫縮した．（写真は出田眼科病院佐々木香る先生のご厚意による）睫毛根由来腫瘍の瞼板への癒着腫瘍———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（23）ム腺開口部付近から発生して瞼縁表面の微細乳頭状腫瘍，②瞼板の中心付近から発生し，瞼板内に限局して霰粒腫との鑑別が困難なケース，③瞼結膜側に穿破した白色ないし黄白色の隆起，などがある．組織型「脂腺癌」は扁平上皮癌の亜型であるため分化が低いと組織所見は「扁平上皮癌」となる．しかし治療で重要なのは組織型よりも発生部位と広がりである．たとえば，瞼縁小腫瘍で生検結果が扁平上皮癌であっても，臨床的にマイボーム腺開孔部付近の導管から腫瘍が出てきているようならマイボーム瞼板を上下幅全幅で切除する必要があるし，結膜側の隆起で生検結果が扁平上皮癌であっても，それが瞼板内から出てきているように見えれば前葉への浸潤を考慮した切除範囲を設定しなければならない．ある程度以上進行したマイボーム腺は基本的に眼瞼の全層（前葉と後葉）切除となる（図9）．比較的悪性度の高い腫瘍であり，左右の安全域を3mm以上とることが望ましい．微小な腫瘍で眼瞼の欠損が1/4～1/3までは単純に縫縮できるが，それ以上の欠損になると図10のような外眼角切開その他の形成手技が必要となる．ただ，瞼縁近くの発生で皮膚浸潤がない場合は，皮膚の切除範囲を小さめにして皮膚補?は小範囲の伸展皮弁のみで対応できることもある（瞼結膜の扁平上皮癌の項を参照）．眼瞼後葉の再建は，筆者は自家瞼板移植または耳介軟骨＋口唇粘膜としているが，ほかに硬口蓋や鼻中隔軟骨も利用できる．図8a霰粒腫新鮮例の経結膜切開鋭匙と綿棒によりほぼ郭清された状態．?胞様構造の壁が視認できる．図8b霰粒腫陳旧例の経皮切除半固形となった腫瘤を「切除」する．皮膚菲薄化がある場合はその部を避けて切開する．陳旧化固形化した腫瘍図10脂腺癌の切除，外眼角切開による再建眼瞼の約50％までの欠損はこの方法で再建可能である．abcd図9マイボーム腺癌切除の概念図マイボーム腺癌———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（24）眼瞼の1/2を超える欠損に対しては，上眼瞼耳側であれば側頭部皮膚の回転皮弁，上眼瞼鼻側であれば正中全顎からの皮下茎皮弁を利用できるが，皮弁が厚くなる欠点があり，可能な限り眼瞼皮膚の範囲で補?するよう症例に応じて検討する．上眼瞼の中央ではswitch-?apやCutler-Beard法（図11）といった，下眼瞼の全層組織を有茎で用い二次手術で切り離す術式が選択できる．下眼瞼の幅が広く丈の低い皮膚欠損は上眼瞼皮膚の有茎皮弁が使いやすいが，丈も高い欠損や100％欠損では頬部回転皮弁（Mustarde法）が必要となる．VI瞼結膜の悪性腫瘍：扁平上皮癌瞼結膜の悪性腫瘍は眼瞼悪性腫瘍のなかではやや頻度が低い．瞼結膜面に微細乳頭状，白色ないし紅色調の腫瘤を形成する．鑑別診断としては同じく瞼結膜上皮由来の良性の乳頭腫であるが，細い茎からカリフラワー状に成長する乳頭腫に対し，扁平上皮癌は広基性であるという特徴がある（図12）．比較的初期であれば瞼板という厚いバリアより眼瞼前葉には浸潤がないと考え，前葉を温存しておもに後葉のみ切除再建するが，臨床所見で瞼板を前方に穿破していると判断すればマイボーム腺癌同様眼瞼全層の切除とな図11上眼瞼中央の2/3欠損に対するCutler-Beard法による再建眼瞼の中央で幅の広い欠損に用いる．二次手術（切り離し）を必要とするが，術野が眼部のみで血行に優れる良い術式である．abcd図12瞼結膜の扁平上皮癌とその切除標本眼瞼前葉を温存し，耳介軟骨と口唇粘膜で後葉のみ再建し良好な整容的結果を得た．瞼板腫瘍腫瘍睫毛扁平上皮癌———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（25）る．円蓋部結膜や球結膜まで進展している場合には，羊膜移植または粘膜移植を含めて広範な眼表面の再建が必要となる．おわりに眼瞼腫瘍，特に悪性腫瘍の治療は，①生命，②視機能，③容貌すなわち社会活動という多くの側面をもち，腫瘍治療のなかでも最も思慮深さを必要とする分野である．今回は診断と外科的治療を中心に解説したが，表在性腫瘍に対するマイトマイシンC（MMC）点眼や扁平上皮癌に対する放射線治療なども強力なツールである．実際には個々の患者の状況に応じ，ときにはこれら三者の総力戦で最善の治療プランを作り上げていくことになる．

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