あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSく前葉と後葉という2つのグループに分けることができる．前葉は眼瞼皮膚と眼輪筋から成り立っており，顔面神経により支配され，眼瞼を閉じる働きをする．後葉は上眼瞼挙筋，M?ller筋，瞼板および瞼結膜から成り立っており，動眼神経と交感神経支配により眼瞼を挙上する働きをする．眼窩隔膜は前葉と後葉の境目になる組織であるが，その前面には?brousadiposetissue，その後面には眼窩脂肪という2つの脂肪組織が存在する．眼瞼を挙上する筋肉には眼瞼挙筋とM?ller筋の2つがあり，眼瞼下垂手術の術式でも挙筋短縮術1）とM?ller筋短縮術2）が存在する．M?ller筋短縮術またはタッキング術は眼瞼挙筋に侵襲を加えず，M?ller筋の処理のみで下垂を治療するとされているが，その術式の奏効機序については筆者は少し異なる考えをもっている．その前に上眼瞼挙筋の解剖であるが，その起始部は眼窩先端，総腱輪上方の蝶形骨小翼の骨膜から始まり，瞼板，眼瞼皮下および眼窩隔膜に達する約45mmの長さの筋肉である．おもに横紋筋線維よりなっているが，円蓋部のWhitnall靱帯を過ぎたあたりからは次第に筋線維が結合組織に置き換わり，挙筋腱膜（aponeurosis）とよばれる．したがって，一般に行われている眼瞼挙筋短縮術は実際は挙筋腱膜を短縮していることになる．この挙筋腱膜であるが，実際は1枚ではなく，いくつかの層に分かれている．Yuzurihaら3）は挙筋腱膜を組織学的所見に基づいて眼窩隔膜に移行するsuperiorexpan-sion，眼瞼皮下に達するmiddleexpansionおよび瞼板はじめに眼瞼下垂は現在確実にその患者数が増加しつつある疾患であり，手術加療を必要とする患者数も増加の一途である．その原因はまず人口の高齢化に伴う老人性眼瞼下垂患者の増加であり，さらに白内障手術などの内眼手術も開瞼器の使用により眼瞼下垂を悪化させる要因になる．もう一つはハードコンタクトレンズ装用による眼瞼下垂があり，長年のハードコンタクトレンズの使用により眼瞼下垂が生じることはもはや眼科の常識である．それに対して眼瞼下垂の手術治療については術前評価から術式の選択に至るまでいまだに定まったガイドラインのようなものは存在しない．そのためそれぞれの術者がそれぞれの方法で手術を行っているのが現状であり，これから眼瞼下垂の手術を始める者にとっては混乱の原因になっている．本稿では今まで間違って行われている眼瞼下垂術前評価の方法の問題点について述べ，磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）を用いた正しい術前評価法を紹介する．さらに眼瞼の臨床解剖についても考察を加え，現在行われているさまざまな眼瞼下垂術式の整理を試みた．そして最後に，筆者が行っている眼瞼挙筋短縮術の術式を紹介する．I眼瞼下垂手術のための上眼瞼解剖上眼瞼は解剖学的に眼瞼皮膚，眼輪筋，眼窩隔膜，上眼瞼挙筋，M?ller筋（瞼板筋），瞼板および瞼結膜の7つの要素から成り立っているが，その働きによって大き（9）???＊YoshikazuKanemori：ゆうこう眼科クリニック〔別刷請求先〕兼森良和：〒675-0101加古川市平岡町新在家1573-1ゆうこう眼科クリニック特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：547～555，2007眼瞼下垂手術─術式の選択と手術治療の実際─????????????????????????????????兼森良和＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007前に達するdeepexpansionの3層に分けている．しかし，術中所見ではmiddleexpansionとdeepexpansionを分けることはできない．実際の臨床所見では眼窩隔膜につながる密な膜様の結合組織からなる層と皮下や瞼板に達する疎な結合組織からなる層の2つに分けられる（図1）．この層についてはさまざまな呼び名があるが，ここでは井出らが用いている浅層と深層という用語を用いることにする4）．挙筋腱膜の浅層は前方の眼窩脂肪を包むように後上方に折り返し眼窩隔膜につながっていく．挙筋腱膜と眼窩隔膜が合流する部分は白い帯状の結合組織になっており，whitelineとよばれる．ここは非常にしっかりとした結合組織であるので挙筋短縮術の際，瞼板に縫合固定する目安になる．それに対してM?ller筋は円蓋部の高さで眼瞼挙筋横紋筋線維の遠位端から始まり，瞼板上縁に達する10～12mm長の平滑筋である．筋紡錘としての働きが報告されているが，眼瞼挙筋に比べるとその長さも短く収縮力も弱い．実際，Horner症候群では交感神経麻痺のためM?ller筋は麻痺しているが，それでも下垂の程度は健側と比べて軽度である．しかし，動眼神経麻痺により眼瞼挙筋が麻痺した場合，眼瞼はほとんど挙上しない（図2）．ここで再びM?ller筋短縮術の奏効機序を考えると，M?ller筋の起始部は上円蓋部の眼瞼挙筋にあるのでM?ller筋短縮術はM?ller筋を介して眼瞼挙筋の収縮力を瞼板に伝えていることに他ならない．したがって挙筋短縮術のターゲットがM?ller筋なのか眼瞼挙筋なのかという議論に対しては，眼瞼挙筋が主でM?ller筋は補助的役割であると筆者は考えている．実際はM?ller筋は筋紡錐としての働きがあり5），ある程度のテンションを保っている必要があるので，筆者は挙筋腱膜とM?l-ler筋を同時に短縮することにしている．眼瞼の解剖でもう一つ述べておかなければならないことはlowerpositionedtransverseligament（LPTL）の存在である．LPTLは挙筋腱膜前方の浅層を滑車から涙腺窩に向かって斜めに走る靱帯であるが，その形状は個人差が大きい．眼窩脂肪の発達した症例ではこのLPTLが発達している傾向がみられ，眼窩脂肪の少ない症例ではLPTLもあまり発達していないことが多い．しかし問題は，ときどきこの発達したLPTLがWhitnall靱帯として間違えられることがあり，これについてはすでに柿崎らが報告している6）．それ以降も誤った報告が散見されており，もう一度強調しておきたい．Whitnall靱帯は瞼板上縁より15mm上後方に位置し放射状の靱帯（radiativeligament）により，さらに眼窩上縁の骨膜に固定されている．スリーブ状の構造をしており，MRIでみると電車の吊り革のように前後運動をするが，靱帯（10）図1眼瞼挙上のメカニズム眼瞼挙筋はWhitnall靱帯の部位で挙筋腱膜となり，挙筋腱膜はさらに浅層と深層に分かれて眼瞼と瞼板を挙上する．M?ller筋も同部位から始まり，瞼板上縁に達し，瞼板を挙上する．眼窩隔膜挙筋腱膜浅層挙筋腱膜深層M?ller筋眼瞼挙筋Whitnall靱帯図2M?ller筋と眼瞼挙筋の筋力の違い上：左Horner症候群，M?ller筋のみが麻痺するHorner症候群では眼瞼下垂の程度は軽い．下：左動眼神経麻痺，動眼神経麻痺により眼瞼挙筋が麻痺すると高度の下垂を生じる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???であるので筋肉のように伸縮運動をするものではない．高度の先天眼瞼下垂に対してはWhitnall靱帯懸垂法が報告されている7）が，本当にWhitnall靱帯の高さに瞼板が縫合固定されたとすると，その短縮量は17～18mmになり，この場合，努力閉瞼を行っても強い閉眼障害を生じることになる．実際は発達したLPTLがWhitnall靱帯として間違えられ，固定されることが多く，そこまでの閉瞼障害をきたすことはないようである．Whitnall靱帯懸垂法を行うような症例は非常に挙筋機能が不良の症例であり，本来は前頭筋吊り上げ術の適応であると筆者は考える．II術前評価と術式の選択従来の報告では先天下垂，後天下垂を問わず，眉毛部を固定して下方視と上方視時の眼瞼の動きを眼瞼挙筋機能としているが，それは大きな間違いである8）．老人性やコンタクトレンズによる眼瞼下垂でわれわれが眼瞼の動きから評価しているものは開瞼機能であり，挙筋機能ではないからである．挙筋機能という言葉についても現在のところ，その定義が曖昧であり，混乱の原因になっている．本来の挙筋機能とは眼瞼挙筋が筋肉としてどれほど伸び縮みするかその移動距離をさす．一般によく目にする老人性眼瞼下垂の場合，われわれが外側からみている眼瞼の動きは眼瞼挙筋の動きをそのまま反映するものではない．瞳孔が隠れる程度の高度の老人性眼瞼下垂の場合，眼瞼の動きのみではあたかも挙筋機能が不良であるかにみえる．しかし，眼瞼のなかでは挙筋は正常に動いていることがほとんどである．筆者は下垂手術の術中に直視下で挙筋の動きを常に観察してきたが，今まではそれを術前に確認できる良い方法がなかった．そのため筆者は術前に眼瞼MRIを撮影することで眼瞼挙筋機能を術前に評価する方法を考案し報告している9）．若年の先天眼瞼下垂では挙筋の収縮と瞼縁の動きが一致するが，老人性をはじめとする腱膜性眼瞼下垂では挙筋の収縮に比べて瞼縁の動きは少ない（図3）．実際に眼瞼下垂術前のMRI画像から計測を行うと先天下垂の症例（図3A）では4mmの挙筋の収縮に対して瞼縁の挙上も4mmみられたが，老人性下垂の症例（図3B）では10mmの挙筋の収縮に対して瞼縁の挙上は5mmしかみられなかった（図3）．したがって腱膜性眼瞼下垂では眼瞼の動きで挙筋機能を評価することは間違っていることになる．このMRIを用いた術前眼瞼挙筋機能評価が最も必要とされるのは先天眼瞼下垂の術式決定のときである．先天眼瞼下垂は先天的に眼瞼挙筋そのものに形成不全があるので筋肉としての伸縮運動が弱い10）．あまり伸び縮みしないものを目いっぱい短縮すると伸展しないので術後に強い閉瞼障害を生じることは容易に想像できる．先天眼瞼下垂では下方視のlidlag（眼瞼の置き去り現象）や軽い閉瞼障害が術前よりみられるので，その病態は下垂のみでなく眼瞼の伸展障害でもある．現在は高度の先天眼瞼下垂に対してもまずは挙筋短縮術を行い，その後，効果が不十分であれば前頭筋吊り上げ術を考慮するといったような治療傾向がみられる．しかし本来ある病態の治療のためには最初から最善の術式を用いるべきであり，とりあえずの術式を行うことは患者の利益にならないことであり，慎むべきである．一部の教科書ではすべ（11）図3MRIによる眼瞼挙筋機能評価A：先天眼瞼下垂症例，下方視から上方視まで眼瞼挙筋の収縮4mmに対して瞼縁も4mm挙上される．B：老人性眼瞼下垂症例，眼瞼挙筋の収縮は10mmであるが，瞼縁は5mmしか挙上されない．老人性下垂では挙筋機能と眼瞼の動きは比例しない．（→：眼瞼挙筋腱膜眼窩隔膜合流部，△：瞼縁，左端の1目盛りは5mm）———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007ての眼瞼下垂に対して挙筋短縮術のみを用いると述べているものもある11）が，これはすべての網膜?離を網膜復位術のみで治すと公言するのと同じようなことである．増殖硝子体網膜症に進んだ網膜?離に対しては，やはり硝子体手術が必要になることと同様，挙筋機能がまったくみられない眼瞼下垂に対しては，前頭筋吊り上げ術が第一選択になる．実際の前頭筋吊り上げ術の適応であるが，MRIで挙筋機能が4mm以下のものは前頭筋吊り上げ術のほうが術後結果が良好である．臨床的には下垂した眼瞼で瞳孔領がすべて隠れるような先天眼瞼下垂症例と考えてよい．吊り上げ術の材料としては人工硬膜（商品名ゴアテックス?）でも大腿筋膜でもよい．自家組織の採取を希望しない場合や外来手術を希望する場合は人工硬膜を利用することになる．眼科手術での保険適用にはなっていないので術者が自己負担と自己責任のもと，患者に十分な説明と同意のうえで用いなければならない．しかし，心臓血管外科や脳外科領域ですでに1,200万例以上の使用実績がある人工材料であるので，その安全性は高いと考える．それでは実際人工硬膜による前頭筋吊り上げ術を行った先天眼瞼下垂症例を示す（図4）．術前，瞳孔領のすべてが隠れるような高度の先天眼瞼下垂であり，眼瞼MRIでも挙筋機能は4mm以下であった．仕事の都合上，外来手術を希望されたので人工硬膜を用いた前頭筋吊り上げ術を両眼同時に行った．術後は前頭筋を用いて十分な開瞼が得られ，閉瞼障害も認めない（図5）．つまり，前頭筋の伸縮運動を利用して良好な開閉瞼機能を再建できたことになる．それに対して眼瞼挙筋短縮術を行（12）図4前頭筋吊り上げ術を行った先天眼瞼下垂症例術前，高度の両眼瞼下垂を認めるが，前頭筋吊り上げ術により術後十分な開瞼が得られている．図5前頭筋吊り上げ術後の眼瞼の動き前頭筋吊り上げ術後の開瞼，閉瞼，上方視および下方視の状態を示す．前頭筋の力で良好な開瞼が得られたうえに閉瞼障害もまったく生じていない．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???った先天眼瞼下垂の症例を示す（図6）．中程度の挙筋機能があるので眼瞼挙筋短縮術を行った．術後の開瞼は良好であるが，術前からの閉瞼障害は術後，悪化している．このように先天眼瞼下垂に対する挙筋短縮術では良好な開瞼と十分な閉瞼を同時に得ることはできない．重要なことなので重ねて述べるが，先天眼瞼下垂は眼瞼挙筋そのものの形成不全があるので眼瞼挙筋の伸縮運動を利用する挙筋短縮術では良好な開閉瞼機能を再建することはできない．その代わり，前頭筋は挙筋の代償としてよく発達しているので，高度の先天眼瞼下垂では前頭筋の力を利用する吊り上げ術が第一選択となる．III筆者の眼瞼挙筋短縮術（図7）それでは筆者が行っている眼瞼挙筋短縮術を紹介する．筆者の術式は挙筋腱膜の浅層，深層およびM?ller筋を一度，周辺組織からすべて切り離してから瞼板に再固定する方法である．筆者はこれをlevatorsystemtotalrepositioning法とよんでいる．軽度の眼瞼下垂の場合は挙筋タッキングやM?ller筋短縮など他の方法でも十分改善できるので，筆者の術式は中程度以上の眼瞼下垂を適応としている．A：術前デザイン眼瞼の皮膚切開線は瞼縁の4～5mmの高さで自然に存在する重瞼線に沿うデザインとする．さらに瞳孔の中心とその左右7mmの位置を上眼瞼皮膚上に皮膚ペンでマーキングする．このデザインにより眼瞼挙筋は14mmの幅で挙上され，その中央部が瞳孔の中心の位置に固定されることになる．老人性の眼瞼下垂では眼瞼挙筋が瞼板の外側に変位するlateralshiftという現象がよくみられる．初心者が外側にずれた挙筋をそのまま挙上し短縮，固定した場合，外側が吊り上がった瞼（lateraltriangle）となるので整容的に問題となる．瞳孔の中心の位置にマーキングしその位置に固定することで初心者でも自然なラインの眼瞼挙上を行うことができる．また，あらかじめ左右の挙筋?離の幅を決めておくことは内外眼角への手術操作を減らし，内外眼角動脈からの出血を予防できる．初心者にとって出血のコントロールは術野を確保するために重要な問題である．B：余剰皮膚眼輪筋切除2％エピネフリン入りキシロカイン?を皮膚切開予定線に沿って1.5m?ほど，皮下浸潤麻酔を行う．また同じ薬剤で眼表面にも点眼麻酔を行い，眼軟膏を少量点入したのち，角板で角膜を保護する．多くの術者は挟瞼器（13）図6挙筋短縮術を行った先天眼瞼下垂症例中程度の左先天眼瞼下垂に対して挙筋短縮術を行った．術後，良好な開瞼が得られているが，術前からの閉瞼障害は悪化している．———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（14）図7筆者の眼瞼挙筋短縮術（levatorsystemtotalrepositioning法）A：術前デザイン，B：余剰皮膚眼輪筋切除，C：眼窩隔膜切開，D：挙筋腱膜浅層露出，E：M?ller筋?離，F：LPTL切離，G：挙筋腱膜，M?ller筋?apの前面，H：挙筋腱膜，M?ller筋?apの後面，I：挙筋腱膜への通糸，J：M?ller筋への通糸，K：瞼板への通糸，L：仮固定，M：術中開瞼確認，N：眼窩脂肪除去，O：皮膚縫合．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???で眼瞼を固定して眼瞼挙筋の同定を行うが，筆者は自然な状態で術中眼瞼挙筋の動きを見て挙筋の短縮量を決めるので挟瞼器は使用しない．老人性眼瞼下垂の場合は上眼瞼皮膚弛緩症も伴っているので先に余剰皮膚眼輪筋を切除する．C：眼窩隔膜切開瞼板上縁から5mm以上の高さで眼窩隔膜に水平切開を加える．眼瞼挙筋腱膜と眼窩隔膜は瞼板上2～5mmの位置で合流すると報告されているのでこの高さであれば，挙筋腱膜を誤って切開することはない12）．剪刀で切開を広げていくと脂肪膜で包まれた眼窩脂肪が露出する．D：挙筋腱膜浅層露出眼窩脂肪を上方に押し上げるように鈍的?離を行うとその下層で眼瞼挙筋腱膜の浅層を見つけることができる．眼瞼挙筋腱膜と眼窩脂肪の間は疎な結合組織がわずかに存在するのみであるので剪刀で軽く押し広げると離れていく．もし何らかの癒着があるとすれば，間違った層を?離していることになる．この症例では索状によく発達したLPTLがみられるが，LPTLの形状は個人差が大きい．E：M?ller筋?離瞼板前から挙筋腱膜の深層を?離し，瞼板上端からM?ller筋を?離する．コンタクトレンズによる下垂の場合は結膜とM?ller筋が癒着している傾向がみられるが，老人性眼瞼下垂では疎な結合組織のみが存在するので簡単に?離することができる．F：LPTL切離この症例では発達したLPTLが開瞼運動を制限していると判断したので左右で切離した．すべての症例で切離する必要はない．挙筋腱膜の内外側に広がるmedialhornとlateralhornも切離するので挙筋腱膜の浅層，深層およびM?ller筋を含む幅14mmの?apを挙上することになる．G：挙筋腱膜，M?ller筋?apの前面挙筋腱膜，M?ller筋?apの前面を示す．LPTLのさらに上方にWhitnall靱帯が見える．H：挙筋腱膜，M?ller筋?apの後面挙筋腱膜，M?ller筋?apの後面を示す．瞼板上縁か（15）ら?離されたM?ller筋が見える．I：挙筋腱膜への通糸6-0ナイロン糸で挙筋腱膜に通糸を行う．この症例ではLPTLの下方，whitelineの高さで通糸した．J：M?ller筋への通糸Flapを飜転してM?ller筋にも通糸を行う．K：瞼板への通糸瞼縁から6mm程度の高さで瞼板にも通糸を行う．その深さは瞼板の半層までとする．L：仮固定瞳孔中心の位置に仮縫合を行う．この後，角板を外して開瞼の程度を確認する．M：術中開瞼確認十分な開瞼と自然な眼瞼のラインが形成されていることを確認する．眼輪筋が麻痺しているため術中は軽度の閉瞼障害を生じるが，術者が患者の眼瞼外側を軽く抑えて閉瞼できる程度であれば，術後に閉瞼障害を生じることはない．N：眼窩脂肪除去この症例では眼瞼の腫れぼったさについても患者が修正を希望されたので外側と内側の眼窩脂肪も一部除去した．中央の脂肪を取りすぎると眼窩の陥凹が目立つので切除量はあくまで控え目にする．O：皮膚縫合6-0ナイロン糸で端々縫合を行う．しっかりとした重瞼を希望する場合は，瞼縁の皮下組織と瞼板前組織に2～3カ所埋没縫合を行う．この症例では術前より重瞼線が存在するので，皮膚縫合時に瞼板前組織に2～3カ所anchorsutureを行うだけで十分重瞼線が形成される．IVさまざまな眼瞼下垂症例への応用〔症例1〕ハードコンタクトレンズによる眼瞼下垂20年以上のハードコンタクトレンズ装用により瞳孔領の半分が隠れる中程度の両眼瞼下垂を生じた．3mm幅の上眼瞼余剰皮膚切除と7mmの挙筋短縮術により良好な開瞼が得られた（図8）．〔症例2〕老人性眼瞼下垂術前，瞳孔領のすべてが隠れる程度の高度の両眼瞼下垂を認めた．8mmの上眼瞼余剰皮膚切除と10mmの———————————————————————-Page8???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（16）挙筋短縮術により良好な開瞼が得られた（図9）．おわりに最後にまとめとして筆者の眼瞼下垂治療についての考え方を述べることにする．眼瞼下垂はさまざまな原因による結果であり，まずはその原因について考える．筆者はすべての眼瞼下垂を二つに分類している．一つは挙筋機能の良好な眼瞼下垂であり，老人性，内眼術後およびコンタクトレンズ装用による眼瞼下垂が含まれる．もう一つは挙筋機能不良の眼瞼下垂であり，先天性，重症筋無力症および進行性外眼筋麻痺による眼瞼下垂などがこれに含まれる．挙筋機能とは外からみた眼瞼の動きでなくMRIで描出される眼瞼の中の挙筋の動きが正しいことはすでに述べている．挙筋機能良好な眼瞼下垂は眼瞼挙筋の力を利用した術式で治療する．挙筋タッキング，挙筋短縮，M?ller筋タッキングやM?ller筋短縮は眼瞼挙筋の力を利用した術式であり，それぞれの術式に大きな優劣はないと考える．しかし，筆者が眼窩隔膜を切開し，挙筋腱膜浅層に必ず通糸する理由は，挙筋腱膜浅層が眼瞼を挙上する組織のなかで最もしっかりした結合組織であり，術後の再下垂が少ないと信じているからである．特に老人性眼瞼下垂は結合組織が脆弱であり，術後の再下垂を無視することはできない．一方，挙筋機能が不良の眼瞼下垂は手術の難易度が高いことを認識すべきである．挙筋機能不良とは挙筋の可動域が狭いことを意味し，過度の挙筋短縮は医原性の兎眼をつくることになる．したがって挙筋機能不良の眼瞼下垂症例は前頭筋の伸縮運動を用いた前頭筋吊り上げ術が第一選択となる．今回は誌面の関係上，前頭筋吊り上げ術の詳細については述べることができなかったが，術式の詳細についてはこれから報告していきたい．術式の選択は非常に重要な問題であり，戦略の誤りを戦術で補うことができないのと同様，術式の選択を誤るといくら上手にその術式を行っても良い結果を得ることはできない．筆者も初期の頃は自分で行った挙筋短縮術のなかでいくつかの不十分な結果に終わった症例を経験した．またすでに挙筋短縮術を他院で受けた後に，効果不十分のため再手術を希望される患者の治療も多数経験している．そのような症例に共通する要因は挙筋機能不良という問題であり，その問題はいくら上手に挙筋短縮術を行っても解決されない．そのために術前挙筋機能を正確に評価する方法として眼瞼MRIを用いるようになり，その後は術式選択の誤りのため再手術を必要とする症例は経験していない．筆者のこの経験がこれから眼瞼下垂手術に取り組む術者の一助になれば幸いである．図8コンタクトレンズによる眼瞼下垂症例20年以上のハードコンタクトレンズ装用により中程度の眼瞼下垂を生じたが，眼瞼挙筋短縮術で良好な開瞼が得られている．図9老人性眼瞼下垂症例瞳孔領が隠れる高度の老人性眼瞼下垂であるが，眼瞼挙筋機能は良好であり，挙筋短縮術で良好な開瞼が得られている．———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???（17）本稿を終えるにあたり，眼瞼下垂手術のご指導をいただいた京都大学形成外科野瀬謙介先生に深謝いたします．なお誌面の都合上，本稿で掲載できなかった眼瞼下垂に関する文章や画像をインターネットのホームページ（http://www.mabuta.jp）にて掲載しております．文献1）兼森良和：眼瞼挙筋短縮術による老人性眼瞼下垂の治療．眼科45：1091-1096,20032）三村治：眼瞼下垂手術．眼科47：395-401,20053）YuzurihaS,MatuoK,KushimaH：Ananatomicalstruc-turewhichresultsinpu?nessoftheuppereyelidandanarrowpalpebral?ssureintheMongoloideye.???????????????53：466-472,20004）井出醇，山崎太三，三戸秀哲ほか：日本人上眼瞼の組織所見．臨眼58：2331-2339,20045）MatsuoK：StretchingoftheM?ller?smuscleresultsininvolutionalcontractionofthelevatormuscle.???????????????????????????18：5-10,20026）柿崎裕彦，嘉鳥信忠：眼瞼下垂手術─虎の巻─．あたらしい眼科20：1623-1629,20037）野田実香：眼瞼下垂（4）眼瞼挙筋短縮術・Whitnall靱帯吊り上げ術．臨眼60：1358-1365,20068）AndersonRL,DixonRL：Aponeuroticptosissurgery.???????????????97：1123-1128,19799）兼森良和：磁気共鳴画像（MRI）による眼瞼下垂術前挙筋機能評価．あたらしい眼科23：555-558,200610）IsakssonI,MellgrenJ：Pathological-anatomicalchangesinthelevatorpalpebraesup.muscleincongenitalblepha-roptosis.?????????????????????????????????51：157-160,196111）久保田伸枝：眼瞼下垂．文光堂，200012）MeyerDR,LinbergJV,WobigJLetal：Anatomyoftheorbitalseptumandassociatedeyelidconnectivetissues.Implicationsforptosissurgery.???????????????????????????7：104-113,1991眼内レンズを科学する【編集】小原喜隆（獨協医科大学教授）西起史（西眼科病院院長）松島博之（獨協医科大学講師）B5判総140頁写真・図・表多数収録定価9,450円（本体9,000円＋税）「眼内レンズ」に関する最新の情報を網羅したエンサイクロペディアofIOL！Ⅰ眼内レンズの歴史Ⅱ眼内レンズの視機能上の役割・利点Ⅲ眼内レンズのデザイン，材質と特性Ⅳ眼内レンズと生体適合性Ⅴ眼内レンズ作製法Ⅵ眼内レンズ滅菌法Ⅶ眼内レンズと視機能Ⅷ各種眼内レンズの特徴Ⅸ眼内レンズと挿入法Ⅹ眼内レンズと後発白内障ⅩⅠ屈折手術用眼内レンズⅩⅠⅠ多重手術と眼内レンズ■内容目次■株式会社メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替口座東京00100─5─69315電話（03）3811─0544（代）FAX（03）3811─0637

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLSLERは2層から成り，LERのanteriorlayerはLock-wood靱帯から連続し，眼輪筋および皮下への穿通枝を伸ばす層で，CPFの表層が眼窩隔膜，眼輪筋下の筋膜層と合流して形成される16,17）．LERのposteriorlayerはanteriorlayerと比較し厚い組織であり，下直筋から連続し，平滑筋を含みながら瞼板へと向かう16）．眼輪筋は，前瞼板部，前隔膜部，眼窩部の3つの部分に分かれている．前瞼板部眼輪筋のみが瞼板に強く固定されている18）．通常閉瞼時は前瞼板部が行い，他の2つは強制閉瞼時に働く．II内反症小児の内反症として一般的に多く見かけるのは，睫毛内反症である．睫毛内反症は，上眼瞼ではlevatorapo-neurosis，下眼瞼ではCPFの前瞼板部眼輪筋から皮下へ向かう穿通枝の脆弱化・欠損により，瞼縁の方向へ眼瞼前葉がスライドし，瞼板は回旋せずに睫毛のみが角膜の方向へ回旋する疾患と考えられている19～21）．加えて最近の下眼瞼の解剖の研究から，東洋人は元来眼窩隔膜の合流部の高位置もしくは不明瞭さ，眼窩脂肪の前上方への突出，前眼窩部眼輪筋の前瞼板部への乗り上げといった解剖学的特徴を有し，これが睫毛内反症の機序に関連していると考えられている17,22）．睫毛内反症患者では水平方向の皮膚のしわが消失し，上・下方視をすると内反が悪化するのが特徴である．睫毛内反症の多くは顔面を形成する骨が成長するにつはじめに内反症や外反症は，眼科日常診療で遭遇する機会の多い疾患である．しかし，内・外反症に対する術式は多様であり，施設および医師によって術式が異なる場合が多い．そのなかでも，内反症に関しては一般にHotz法1）やWheeler法2）が，外反症にはKuhnt-Szymanowski法3,4）が行われる傾向にある．本稿では，筆者らが行っている術式で，内反症に関しては切開法5）およびJones変法6～8）を，外反症に関してはtarsalstrip9）を中心に述べる．I総論内反症および外反症の病態を理解するには，その解剖学的知識が必要となる．ここでは，下眼瞼の解剖に関して触れることとする．下眼瞼は前方から見ると，水平方向は内眥部に存在するmedialcanthaltendonとHorner筋および外眥部に存在するlateralcanthalbandsによって眼窩骨から懸垂された状態となっている10～15）．垂直方向はcapsulopal-pebralfascia（CPF）とよばれる筋膜で固定されている．筋膜は下直筋から起こり，2層に分かれて下斜筋を包み瞼板，皮下，円蓋部結膜へ終わるが，下直筋からLock-wood靱帯までをcapsulopalpebralhead，それより先の部分をCPFと定義され，両者を併せてlowereyelidretractor（LER）とよぶことが多い．しかし，最近LERの正確かつ詳細な解剖についての報告がなされた16）．（3）???＊YasuhiroTakahashi：大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学教室＊＊HidenoriMito：大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学教室／井出眼科病院〔別刷請求先〕高橋靖弘：〒543-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学教室特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24（5）：541～546，2007内反症・外反症?????????????????????????????????????高橋靖弘＊三戸秀哲＊＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007れて前葉が伸展し消失するが，大人になっても消失しない例も珍しくはない23）．角膜障害や乱視が強い例や，上眼瞼で睫毛が角膜に接触していないが下垂しているlashptosis症例で視機能が低下している場合は，前隔膜部眼輪筋の乗り上げの防止と瞼縁の位置を修正する目的で，切開法を用いてCPFの皮下への穿通枝の補強を行う．ただし，下眼瞼に関しては，後に示すJones変法でLERのposteriorlayerも再建するほうが良い成績が得られる（KakizakiH：personalcommunication）．内眼角贅皮による上下方向の強い緊張で内反が眼瞼の内側で強い場合は，内眼角形成を行うこともある24）．切開法は，全身麻酔下もしくは局所麻酔下（エピネフリン添加リドカイン）で行う．全身麻酔下でも止血目的で局所麻酔を併用する．下眼瞼の切開法は，まず瞼縁から2mm程度離れた位置で皮膚割線に沿って皮膚切除線をマーキングする．内側のみの症例であれば切開幅を調整する．エピネフリン添加リドカインを用いて，皮下に麻酔を行う．15番メスで皮膚を切開する．スプリングハンドル剪刀で眼輪筋の?離を睫毛根が透けて見える部位の方向へ進め，そこから後方へ向かい瞼板前面に到達する（図1a）．瞼縁皮下と瞼板前組織を7-0ナイロン糸で縫合し，CPFの穿通枝の再建を行う（図1b）．通常は3糸縫合するが，内反が強い症例では6糸程度縫合することもある．上眼瞼は瞼縁のカーブのピークは瞳孔中央であるが，下眼瞼は0.5～1mm程度外側にあるので25,26），それを考慮した位置で縫合する．CPFの瞼板枝と強く吻合すると術後下方視した際に元来東洋人には弱い水平方向のしわが強調されることがあり，固定する位置や強さ加減を調整する21,27）．ここで，瞼縁側に乗り上げる余剰した前葉を切除する．前葉を切除しすぎると下眼瞼の落ち込みや外反を招き，切除量が少ないと低矯正になる5,27）．テンションがかからず無理なく縫合できる量にとどめる．最後に皮膚を縫合し，手術終了とする．幼児であれば，皮膚縫合は抜糸しやすい連続縫合が望ましい．術後は年齢を考慮し，7歳以下であれば眼球全体を覆う眼帯は避ける．上眼瞼の場合も同様の操作でaponeuro-sisの穿通枝を再建するが，皮膚切開位置および皮膚切除量が重瞼形成に影響を与えるので注意を要する．加齢性下眼瞼内反症は，加齢により水平方向やCPFの弛緩が生じると，前隔膜部眼輪筋が前瞼板部眼輪筋に乗り上げ，自由縁である下眼瞼縁を軸として回旋することで生じる28）．これは下眼瞼皮膚を下方へ牽引すると一時的に内反が矯正されるが，瞬目で再び内反を生じる．この際に，瘢痕性内反症であれば，下眼瞼皮膚を下方へ牽引し内反を矯正しても，つぎの瞬目を待たずに自然に（4）図1切開法（下方：頭側）a：スプリングハンドル剪刀を用いて眼輪筋を切開・?離し，瞼板前面に到達する．b：瞼板前面と瞼縁皮下を縫合固定しcapsulo-palpebralfasciaの穿通枝を再建する．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???内反が生じる．内反を一時矯正した際に下眼瞼の沈下が戻らなければ，内反症の原因に水平方向の弛緩が関与しているため，pinchtestを行う29,30）．Pinchtestは下眼瞼の中央を指でつまんで検者側へ引っ張り，眼球と下眼瞼がどれだけ離れるかを見る検査である．眼球から8mm以上離れればCPFの修正に加え，後に示すtarsalstripを併用して水平方向の緊張を獲得する30～32）．CPFの弛緩による加齢性下眼瞼内反症に対しては，最も再発率の少ないJones変法を行う6）．従来のJones法33）はCPFの前面だけを露出し，tuckingしていた．CPFの修正において最も重要なのは，瞼板を牽引する平滑筋を含んだLERのposteriorlayerの再建であるが，従来のJones法ではその層を直視下で観察できない6）．またtuckingsutureでは術後の組織瘢痕癒着が不確実なことがある6,7,34）．手術は局所麻酔下で行う．瞼縁から3mm程度離れた位置で皮膚割線に沿って20mm程度の切開線をマーキングする．皮下および円蓋部にエピネフリン添加リドカインを用いて麻酔を施行する．15番メスで皮膚を切開し，スプリングハンドル剪刀と眼科反剪刀で眼輪筋を分けて瞼板前面に到達する．瞼縁側は睫毛根が透けて見える位置まで眼輪筋下を?離し，つぎに下方へも?離を進め，瞼板下縁に到達する．瞼板下縁から後方に向かって切開を入れ結膜に到達し，下方へ向かい結膜とLER後葉を?離する（図2a）．その後，眼輪筋下でLER前面を?離露出する（図2b）．ここで深追いするとLock-wood靱帯を障害する恐れがあり注意を要する．そしてLER全層を瞼板下縁に7-0ナイロン糸で3糸縫着する．再建の主組織はLERのposteriorlayerであるが，ante-riorlayerもposteriorlayerを支える，いわば背骨の役割をするため両者ともに同時に短縮する．Posteriorlayerは平滑筋を含むため，エピネフリンの影響や結膜と瞼板からの?離によって後方へ収縮するため，縫合時は必ず引き寄せて全層縫着できていることを確認する．短縮幅は2～3mm程度である．中央の縫着位置は前述のとおり，やや外側にする．ここで患者に強く瞬目をしてもらい，内反が改善していることを確認する．この瞼板の縫着位置に合わせて，前述の切開法のごとく3糸瞼板前面に瞼縁皮下を固定する．これによって，前隔膜部眼輪筋が前瞼板部眼輪筋に乗り上げ術後の睫毛内反が生じるのを防ぐことができる20）．最後に皮膚を縫合し，手術を終了する．III外反症外反症は加齢性，瘢痕性，麻痺性などに分類されるが，ここでは加齢性下眼瞼外反症について述べる．瘢痕（5）図2Jones変法（下方：頭側）a：瞼板下縁（矢頭）からlowereyelidretractorの後面と結膜（矢印）を?離する．b：Lowereyelidretractorの前面（矢印）を露出する．ab———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007性外反症に関しては，教科書を参考にしていただきたい35）．加齢性下眼瞼外反症は，水平方向，特に外眥支持組織の弛緩に眼輪筋の弛緩による前葉と後葉のバランスの崩れが加わり，眼瞼下縁を軸として前方へ回旋することで生じる．前述のpinchtestは陽性となる．一般に行われているKuhnt-Szymanowski法は瞼板中央で瞼板を楔状に切除し，眼瞼を水平方向に短縮する方法であるが，欠点として，1）blepharophimosisをひき起こす可能性がある，2）眼瞼中央にnotchを形成する恐れがある，3）マイボーム腺機能の低下を生じる，4）瞼縁の縫合による術後の角膜障害が起こる可能性がある，5）外反症の原因に対する直接的治療ではないため，再発が起こりやすい，といった欠点があった9,30）．これに対し，tarsalstripは外反症の原因である外眥の支持を直接改善できるうえ，前述の整容的な問題の発生を防ぐことができる術式である9）．ただし，麻痺性外反症であれば，Riolan筋36）の弛緩のために瞼板が水平方向に延長している可能性があり（KakizakiH：personalcommu-nication），Kuhnt-Szymanowski法で延長した瞼板を短縮する必要性が考えられる．手術は局所麻酔で行う．外眥を延長するように切開線をマーキングする．皮下および円蓋部にエピネフリン添加リドカインを用いて麻酔を施行する．まず15番メスおよび眼科反剪刀を用いてlateralcanthotomyを行う（図3a）．外側眼窩縁まで到達し，lateralcanthalliga-mentの下脚を切断する．11番メスやスプリングハンドル剪刀を用いて瞼板外側縁付近のgraylineより切開を入れ前葉と後葉を裂き分け前葉を切除する．さらに同部（6）図3Tarsalstrip（下方：頭側，右側：鼻側）a：Lateralcanthotomyを施行する．b：瞼板の外側縁を前後面ともにrawsurfaceにし，新たな外眥支持組織に見立てる．c：瞼板の外側縁を眼窩外壁のやや後方の骨膜に固定する．abc———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007???位の結膜を15番メスでシェービングし，瞼板外側縁の前後面をrawsurfaceとする（図3b）．その横幅は水平方向への牽引量に併せて調整する．この瞼板外側部分を新たな外眥組織と見立てて5-0ナイロン糸で眼窩外側に固定する（図3c）．この際，lateralcanthalligamentの本来の付着位置はWhitnall?stubercleとよび，眼窩縁から後方2mm程度の位置にあるため，固定位置も後方にする13,15）．通糸は骨膜にしっかりかかっていることを確認する．眼輪筋および皮膚を縫合し，終了する．おわりに内反症および外反症の解剖学的な原因機序を理解し，それに合わせた手術術式を選択することが良好な視機能の維持および再発防止に重要である．ここで示したことが，今後の手術にとって一助になれば幸いである．謝辞：稿を終えるにあたり，本執筆のご指導をいただきました愛知医科大学眼科学教室の柿崎裕彦先生に深甚なる謝意を表します．文献1）HotzFC：Anewoperationforentropionandtrichiasis.??????????????9：68,18792）WheelerJM：Spasticentropioncorrectionbyorbicularistransplantation.???????????????????????36：157-162,19383）KuhntH：Beit?gezuroperativenAugenheilkunde.GFischer,Jena：44-55,18834）SzymanowskiJ：HandbuchderoperativenChirurgie.p243,Braunschwie,Berlin,18705）KhwargSI,ChoungHK：Epiblepharonofthelowereye-lid：techniqueofsurgicalrepairandquanti?cationofexci-sionaccordingtotheskinfoldheight.??????????????????????33：280-287,20026）KakizakiH,ZakoM,KinoshitaSetal：Posteriorlayeradvancementofthelowereyelidretractorinsenileentro-pionrepair.???????????????????????????,inpress7）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Modi?edoperationtocorrectlydetectand?xthelowereyelidretractorininvo-lutionalentropion.????????????????49：330-332,20058）木下慎介，柿崎裕彦：内反症・睫毛乱生─虎の巻─．あたらしい眼科22：1471-1477,20059）AndersonRL,GordyDD：Thetarsalstripprocedure.????????????????97：2192-2196,197910）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：ThemedialcanthaltendoniscomposedofanteriorandposteriorlobesinJap-aneseeyesand?xestheeyelidcomplementarilywithHorner?smuscle.?????????????????48：493-496,200411）KakizakiH,ZakoM,MiyaishiOetal：Thelacrimalcana-liculusandsacborderedbytheHorner?smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.??????????????112：710-716,200512）OlverJM,SathiaJ,WrightM：Lowereyelidmedialcan-thaltendonlaxitygrading：aninterobserverstudyofnor-malsubjects.??????????????108：2321-2325,200113）GioiaVM,LinbergJV,McCormickSA：Theanatomyofthelateralcanthaltendon.????????????????105：529-531,198714）Muza?arAR,MendelsonBC,AdamsWPJr：Surgicalanatomyoftheligamentousattachmentsofthelowerlidandlateralcanthus.????????????????????110：873-884,200215）KakizakiH,ZakoM,NakanoTetal：Lateralcanthalsup-portsysteminJapanese.????????????????????????83：85-90,200616）KakizakiH,ZhaoJ,NakanoTetal：Thelowereyelidretractorconsistsofde?nitedoublelayers.??????????????113：2346-2350,200617）KakizakiH,ZhaoJ,ZakoMetal：MicroscopicanatomyofAsianlowereyelids.????????????????????????????22：430-433,200618）JonesLT：Ananatomicalapproachtoproblemsoftheeyelidsandlacrimalapparatus.????????????????66：111-124,196119）ChooCT,ChanCML,FongKS：Surgicalmanagementofupperlidepiblepharon.????12：623-626,199820）JordanR：Thelower-lidretractorsincongenitalentropi-onandepiblepharon.????????????????24：494-496,199321）ChooCT：CorrectionofOrientalepiblepharonbyanteriorlamellarreposition.????10：545-547,199622）LimWK,RajendranK,ChooCT：MicroscopicanatomyofthelowereyelidinAsian.????????????????????????????20：207-211,200423）NodaS,HayasakaS,SetogawaT：EpiblepharonwithinvertedeyelashesinJapanesechildren.I.Incidenceandsymptoms.???????????????73：126-127,198924）早川治，角谷徳芳，伊藤芳憲ほか：内眼角贅皮を伴う睫毛内反症の治療経験．形成外科46：1147-1151,200325）MalbouissonJM,BaccegaA,CruzAA：Thegeometricalbasisoftheeyelidcontour.????????????????????????????16：427-431,200026）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Aguidetomakinganaturaleyelidmargincurvatureinblepharoptosissurgery.?????????????????????82：240-241,200427）WooKI,YiK,KimYD：SurgicalcorrectionforlowerlidepiblepharoninAsians.????????????????84：1407-1410,200028）KakizakiH,ZakoM,MitoHetal：Magneticresonanceimagingofpre-andpostoperativelowereyelidstatesin（7）———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（8）involutionalentropion.?????????????????48：364-367,200429）三戸秀哲，柿崎裕彦：眼瞼内反・外反．眼科プラクティス，4巻，p319-321，文光堂，200530）BarnesJA,BunceC,OlverJM：Simplee?ectivesurgeryforinvolutionalentropionsuitableforthegeneralophthal-mologist.??????????????113：92-96,200631）YipCC,ChooCT：ThecorrectionofOrientallowerlidinvolutionalentropionusingthecombinedprocedure.??????????????????????29：463-466,200032）HoSF,PherwaniA,ElsherbinySMetal：LateraltarsalstripandQuickertsuturesforlowereyelidentropion.???????????????????????????21：345-348,200533）JonesLT：Theanatomyofthelowereyelidanditsrela-tiontothecauseandcureofentropion.????????????????49：29-36,196034）AndersonRL,DixonRS：Aponeuroticptosissurgery.????????????????97：1123-1128,197935）CollinJRO：ManualofSystematicEyelidSurgery.Thirdedition,p57-83,Elsevier,London,200236）LiphamWJ,Taw?kHA,DuttonJJ：Ahistologicanalysisandthree-dimensionalreconstructionofthemuscleofRiolan.????????????????????????????18：93-98,2002

———————————————————————-Page1（1）???眼科臨床医にとって，眼形成・眼窩疾患には日常診療上よく経験する疾患もあれば，なじみの薄い疾患も多いであろうと思われる．眼瞼下垂，内反症，眼瞼腫瘍，涙道閉塞症などは疾患の頻度も高く，手術方法についても教科書などで勉強できるが，手術のバリエーションを身につける機会は少なく，古くから知られた方法のみで対応されていることが多いのが実情である．眼窩悪性腫瘍や眼窩壁骨折，義眼床などの症例は一般病院の勤務医であっても年間何例も経験しないと思われる．しかし，いざその患者が目の前に現れたときに，一体どのような検査を進め，どのような治療方針を立てるのか，またはどの専門施設に紹介すればよいのかといった点を知らなければ，その目の前の患者にどのように説明すればいいのかさえわからないといった状況に陥ってしまう．本特集は，眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科のタイトルのもと，10もの疾患群についての総説を各分野のスペシャリストの先生方にお願いした．大阪市立大学眼科の高橋靖弘先生・三戸秀哲先生には，眼瞼内反症・外反症の手術治療について，先天性内反症，加齢性内反症，外反症それぞれの病態を解剖学的にわかりやすく解説したうえで，病態に即した手術方法を紹介していただいた．ゆうこう眼科クリニックの兼森良和先生には，MRI（磁気共鳴画像法）を用いた術前の挙筋機能評価方法，現在施行されているさまざまな眼瞼下垂の術式の整理，および先生の施行されている挙筋短縮術を紹介していただいた．それぞれの疾患の病態，解剖学的根拠に基づいた術式を学び，ぜひ手術のバリエーションを増やしていただきたい．眼瞼腫瘍は日常よくみる疾患であるが，ときに悪性腫瘍も経験する．九州大学眼科の吉川洋先生には，眼瞼腫瘍の臨床診断のポイントである発生部位推定の重要性について，多くの良・悪性腫瘍の写真を示しながら各々の腫瘍の診断と治療のポイントについて詳細に記述していただいた．眼瞼腫瘍ほど頻度は高くないものの，眼窩腫瘍もときに悪性腫瘍を経験する．眼窩腫瘍については，京都府立医科大学眼科の荒木美治先生に前編として，眼窩良性腫瘍および浅在性眼窩腫瘍に対する経眼窩縁アプローチによる手術方法を中心に紹介していただき，嘉鳥は後編として，眼窩悪性腫瘍，眼窩頭蓋底腫瘍の診断と治療について述べさせていただいた．眼窩腫瘍に対する手術の基本は生検であり，その病理組織診断に応じてつぎのステップへ進む必要がある．実際に全摘出手術はしなくても，生検を行えるようになるだけで多くの患者を自らの手で救うきっかけになると思われる．涙道疾患は日常経験することが多い疾患である．鈴木眼科クリニックの鈴木亨先生には，体表からみえない涙道疾患をいかに安全確実に治療に導くかと0910-1810/07/\100/頁/JCLS＊AkihideWatanabe：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学＊＊NobutadaKatori：聖隷浜松病院眼形成眼窩外科●序説あたらしい眼科24（5）：539～540，2007眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科??????????????????????????????????????????????????????????????渡辺彰英＊嘉鳥信忠＊＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.5，2007（2）いうことについて，経験豊富な涙道内視鏡所見から得られたエビデンスに基づき，検査から診断，治療に至るまで詳細に述べていただいた．涙道疾患は漫然と通水のみで経過をみていては治療のタイミングを逃してしまうが，早期のチューブ挿入術やDCR（涙?鼻腔吻合術）は一般眼科医でも十分可能な手術であることが認識できると思われる．眼窩の外傷性疾患の代表といえば，眼窩壁骨折，外傷性視神経症である．聖隷浜松病院眼形成眼窩外科での多くの症例の経験を基に，渡辺が眼窩壁骨折の診断と治療について述べさせていただいた．また，外傷性視神経症については，昭和大学眼科の稲富誠先生に，視神経管開放術の適応および術式について先生の豊富な経験を基にわかりやすく述べていただいた．外傷性疾患は初期治療が非常に重要なウエイトを占める．手術時期を逃さないために，外傷性疾患に対する理解を深めていただきたい．網膜芽細胞腫による眼球摘出後の無眼球症では，義眼の装用状態が問題になる．放射線治療も受けている症例が多いため，義眼床形成はむずかしい．冨士森形成外科の冨士森良輔先生には，多数の症例のご経験から，義眼床形成のポイントを述べていただいた．また，甲状腺眼症については，愛知医科大学眼科の柿崎裕彦先生・木下慎介先生に，甲状腺眼症の活動性と症状の評価の重要性とともに，眼窩減圧術の適応および術式について述べていただいた．義眼床形成や眼窩減圧術は一般眼科医にはなじみが薄い手術であるが，その適応を知ることが，タイミングを逃さず専門施設に紹介することを可能にする．本特集が，眼科臨床医にとって診療の一助になれば幸いである．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???●ハイデルベルグエンジニアリング社レーザ走査型眼底検査装置＜ハイデルベルグレチナトモグラフ3（HRT3）＞（株式会社JFCセールスプラン）株式会社JFCセールスプランは，新しいレーザ走査型眼底検査装置ハイデルベルグレチナトモグラフ3（HRT3）を発売した．本器は，HRTⅡのMoor?elds解析（コントアライン方式）に，新機能の自動診断システムGPS（GlaucomaProbabilityScoreTM）モジュールを加えた新設計の装置である．?GPS（GlaucomaProbabilityScoreTM）モジュール視神経乳頭とその周辺網膜の形状を三次元解析することにより，正常眼と緑内障眼の典型的な特徴をとらえ，自動判定する．正常眼緑内障眼オプションとしてレチナモジュール，ロストック角膜モジュールがある．?レチナモジュール共焦点レーザ走査システムにより得られる反射光の強度分布を解析し，黄斑部における浮腫の診断や経過観察に役立つモジュール．?ロストック角膜モジュール角膜の各層を???????で観察．?標準販売価格：￥8,750,000（JFC電動テーブル付）（消費税別）￥8,950,000（ハイデルベルグ社オリジナル電動テーブル付）〔問合せ先〕＜総発売元＞株式会社JFCセールスプラン〒113-0033東京都文京区本郷4-3-4明治安田生命本郷ビル電話：03-5684-8531＜製造販売元＞ジャパンフォーカス株式会社〒113-0033東京都文京区本郷4-37-18IROHA-JFCビル電話：03-3815-2611（79）ニュープロダクツ医療機器認証番号218AIBZX00052000本欄に紹介した製品は，すべて当該社の提供資料による．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007●ハイデルベルグエンジニアリング社前眼部OCT＜ハイデルベルグSL-OCT＞（株式会社JFCセールスプラン）株式会社JFCセールスプランは，新しい前眼部OCTハイデルベルグSL-OCTを発売した．本器は，ハーグストレイト社スリットランプBD900にOCT機能を搭載した前眼部OCTシステム．1,310nmの長波長により非接触で前眼部の断面を鮮明にとらえ，隅角の定量的評価をはじめ，角膜，前房など，各部の計測を一度のスキャンで自動計測表示する．?デジタルゴニオスコピー豊富なパラメーターで計測することにより，定量的な解析を行う．?AOD（AngleOpeningDistance）?TISA（TrabecularIrisSpaceArea）?ARA（AngleRecessArea）?ACA（AnteriorChamberAngle）?TICL（TrabecularIrisContactLength）?バイオメトリー，パキメトリー?標準販売価格：￥9,590,000（JFC電動テーブル付）（消費税別）￥9,800,000（ハイデルベルグ社オリジナル電動テーブル付）〔問合せ先〕＜総発売元＞株式会社JFCセールスプラン〒113-0033東京都文京区本郷4-3-4明治安田生命本郷ビル電話：03-5684-8531＜製造販売元＞ジャパンフォーカス株式会社〒113-0033東京都文京区本郷4-37-18IROHA-JFCビル電話：03-3815-2611（80）ニュープロダクツ医療機器認証番号218AIBZX00054000本欄に紹介した製品は，すべて当該社の提供資料による．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS現代は情報が氾濫した時代だといえるでしょう．数多くの情報のなかから必要な情報を集積し，それを分析することによって，たとえば病院経営や医院経営などに役立つ隠れた法則を見つけることができるかもしれません．もともとデータマイニングが受け入れられたとき，多くの人はマーケッティングツールとしてこれを認識しました．つまり，販売促進に有用な法則や規則を見つけるといった一点にデータマイニングの意義が集約されていたのです．しかし，溢れかえる情報によって，従来は分析の対象にできなかった情報も対象にできる，すなわち分析対象の幅が広がり深度を増し，データマイニングの応用範囲はマーケッティング分野だけに留まらず，社会のさまざまな局面で活用されるようになったとのことです．本書では数式は完全に排除してあり，私のような数学アレルギーのものにも，データマイニングというものがどういうものなのかがわかりやすく解説されています．データマイニングと従来の統計処理とはどう違うのでしょうか．データマイニングといって，「データマイニング」という分析手法があるわけではなく，データマイニングは行為の総称であって，回帰分析，決定木分析，クラスタ分析，ニューラルネットワークなどの手法を組み合わせて情報の分析を行うことであり，その本質は手法の目新しさにあるのではなく，用意する情報の質と量にあるとのことです．また，従来型の統計分析が事後検証を指向しているのに対し，データマイニングは多分に未来予測を指向しているという点も異なります．データマイニングでは，取り扱う情報量が桁違いの大きさであるという事実は，情報のなかに混ざっているノイズもきわめて大きいことになります．よって，見つかった法則のなかから使えるものを探し出すことが大切です．データマイニングは使いようによってはとても有益な結果をもたらすことができますが，万能のツールでは決してないこと，使いこなすためにはデータマイニングに対する理解が必要なこと，得られた法則の背後にあるメカニズムをみつけだすにはやはり人間の力が要求されることを，しっかり認識して利用する必要があると著者の岡崎先生は説いています．データマイニングを行うためには，まず何を明らかにしたいのか，目的を設定しなければなりません．本書では「禁欲の誓いを立てた仲間の中で，異性交遊をしている裏切り者を探す」といったユニークな目的を設定し，データマイニングの手順について，データの集め方や不必要な情報の削除，データのなかで何を手がかりに使うか，失敗をどう活かすか，異常値をどう取り扱うか，仮説の立て方，複数の属性（情報の種類）にまたがる隠れた法則の見つけ方など，順を追って面白おかしく解説していますが，使えるデータマイニングを作り上げるには，気の遠くなるほどの仮説と検証をくり返す必要があるようです．つぎに，データマイニングで使用されるいくつかの解析方法について解説があります．回帰分析，重回帰分析，決定木分析，クラスタ分析，自己組織化マップ，連関規則，ニューラルネットなど，言葉を聞いただけでは頭が痛くなるような分析法が数式を用いず，わかりやすいテーマを例に取り上げ，図を駆使してその活用方法とともに解説されています．脳とコンピュータを比較した場合，脳がもつアドバンテージは，強力な学習能力と並列性であると考えられます．並列性とは，複数の処理を並行して同時に行う性質・能力のことであり，コンピュータが本質的には一つ一つの処理を順番に行うのと対置される性質です．脳のもつ学習能力と並列性をできる限り（77）■4月の推薦図書■数式を使わないデータマイニング入門隠れた法則を発見する岡崎裕史著（光文社新書）シリーズ─72◆小玉裕司小玉眼科医院———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007まねをしようというのがニューラルネットということになります．ニューラルネットの解説には花粉症がテーマとして取り上げられているので，眼科医には余計に馴染みやすいと思います．本書を読み進むにつれ，患者の主訴，症状，検査結果などから病因を探り診断をつけるというわれわれの行為はデータマイニングそのものといった感じを受けます．診断技術が進み遺伝子情報など膨大な患者の情報を基に診断するには，コンピュータの力を借りなければならないという事態が生じるかもしれませんし，そうなればますます医療というものはデータマイニングを必要としてくるでしょう．最後に，データマイニングの手法が洗練されたこと自体が，データマイニングの運用に質的な変化をもたらすことになり，情報管理ということがとても重要になってくると岡崎先生は指摘しています．つまり情報に精通していない人は，そうとは気づかないまま監視のもとにおかれ，情報を搾取され，管理される，それに対して，情報に精通している人は，集積する情報を利用し，他者を管理する側にまわり，自らを監視の外におく方法すら知り得るということになるとのことです．個人情報保護法が制定されても，情報漏洩事件が跡を絶ちません．ウィニーなどによって個人情報が流出した事件も記憶に新しいところです．このような現代の抱える情報に関する危険性を自覚するうえでも，本書を一読する価値があると思います．（78）☆☆☆年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2007Vol.24月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2007Vol.20■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行A4変形判総140頁定価2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）（4冊）（送料弊社負担）日本眼科手術学会誌【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・光線力学的療法・眼感染症）新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント他株式会社メディカル葵出版〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．http：//www.medical-aoi.co.jp

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???私が思うこと●シリーズ④（75）交流テーマがフリーという本コーナーにおいて，何について書こうか悩みましたが，最近私が心がけていることがあるのでそれについてお話ししようと思います．それはさまざまな領域の方や年齢の異なる方との交流です．学生時代から，いろんなものに興味をもち，とりあえず自分が面白いと思うものはすべて，トライしていました．貧乏海外旅行，山登り，バレーボール，バイトなど．そのなかで，大変貴重な経験をしたと思っています．医師になってからも，なるべく「交流」するところまでいけません．しようとがんばっていましたが，しかし，勤務の忙しさなどからなかなか実行するところまでいけません．現在，地方在住の私にとって，交流しようと思っても，ある程度地理的条件により制限される場合が多いのが実際です．眼科のなかの「交流」はなおさらで，学会や研究会でしか他の大学の先生と話すことができないのが現状で，気軽に話し合う場がないかなあと日ごろから思っていました．YOBCの立ち上げそんなことを考えているときに，2つの大きなチャンスを得ることができました．まず，とある学会で，京都府立医科大学の小嶋健太郎先生，奥村直毅先生とお話しする機会があり，「大学間の壁を越えて，気軽にディスカッションできる場があったらいいねえ．」と意気投合するようになりました．そこで，若い先生（どこまでを若いとするかの定義は曖昧で，若いと自分自身で思っている先生）を中心に，ある議題について気軽に討論しあう会を作ろうと言う話になりました．そこで，「若手によるボーダレスな検討会」すなわちYOBC（YoungOphthalmologists?BorderlessConference）を立ち上げました．特に決まりは作らず，前向きに討論をするというものです．MVC-onlineへの登録同時期に，もう一つ私にとっては大きな出会いがありました．それは，大学時代の部活（ワンダーフォーゲル部に所属していました）の先輩から，「面白い医療人のネットサークルがあるから，登録しない?」と言うものでした．当時，m3やmixiなどのサイトの存在は知っていましたが，ネットで意見を開示するということに若干の抵抗がありました．しかしながら，せっかくの機会なので，紹介していただいたサイトに登録することになりました．それは特定非営利活動法人「MVCメディカルベンチャー会議」という医療実務の研究会（http://blog.goo.ne.jp/med-venture）が運営する診療科・所属を越え0910-1810/07/\100/頁/JCLS鈴木崇（??????????????）鷹の子病院眼科1974年愛媛県生まれ．愛媛大学医学部附属病院，市立宇和島病院を経て，現在，愛媛県松山市の鷹の子病院に勤務．専門は眼感染症領域全般で，バイキンと戦う日々を過ごしている．「度胸」でなく「愛嬌」を重視し，人と話をするのが大好きである．趣味は山歩き．最近，替え歌作りにも興味をもち，師匠である愛媛大学大橋裕一教授に手ほどきを受けている．（鈴木）Borderlessな交流を目指して図1MVC-onlineのホームページ———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007た，医療人限定，招待制の電子会議室（MVC-online）です（図1）．MVC-onlineのモットーはFree,Friendly,Fair,Fine,Flatで，この5つのFは医師・歯科医師なら出身大学を問わず自由に参加でき（Free），友好的で（Friendly），実名で誹謗中傷なく（Fair），明るく建設的な議論をし（Fine），極力上下関係を作らない（Flat），という原則を表しています．この原則に非常に心打たれ，すぐにこの会議室を利用することにしました．このMVC-onlineはソーシャルネットワーキングサービス（SNS）という形式で運営されており，日記に加えて，意見を交換できるコミュニティーが存在し，学術はもちろんのこと，法律関係や趣味などさまざまな話題について，知識を共有できるというものです．このサイトは実名登録を原則としており，他のサイトでみられるような誹謗中傷が皆無で，純粋に知識交流を深めるという点においても気軽に参加しやすいと思いました．管理責任者は京都大学医学部眼科の武蔵国弘先生で，このサイトの登録後は，何度かメールで意見交換をさせていただきました．武蔵先生の「電子会議室が人的・知的交流を深め，誰もが予想しなかった出会いやアイデアが創出される」というお考えにとても共感しました．そこで，このサイトと連動し，YOBCの連絡や意見交換をすることにしました．ネットを用いるため，地理的制限に関係なく，多くの知識をリアルタイムに共有できる，幅広い「交流」が可能になりました．たとえば，愛媛と京都の間で，症例検討が可能になり，多くの眼科医の意見を聞くことができたのは，日常診療において大きな希望と励みになりました．第1回YOBC討論会の開催MVC-onlineに連動しながら，YOBCを運営し，ついに臨床眼科学会の開催に合わせて，10月6日に第1回のYOBC討論会を開くことができました（図2）．参加者は約13人と決して多い人数ではないものの，さまざまな大学から参加していただき，第1回のテーマである「眼科領域の抗菌薬」に関して，日ごろ診療で感じている疑問などをぶつけ合いました．学会や研究会で得られにくい，Flatな討論が可能で楽しい時間を共有できました．討論会の後は，懇親会を開き，大いに「交流」したことは言うまでもありません．まったく違う環境で教育を受けていたこともあり，器具や道具の呼び方，カルテの記載など大学医局によって違いがあることにも驚きました．また，このとき，武蔵先生とはじめてお会いしたのですが，MVC-onlineでやりとりしていたこともあり，長い間付き合っている仲間のように感じ，それだけネットが「交流」のツールとして十分活用できていると思いました．私にとって，YOBCとMVC-onlineを通して，たくさんの「交流」をもてたことは大きな財産です．医療人はどうしても「知識を守ること」を重視しがちですが，ネットが普及し，素早い意見交換が可能になった今日，「知識を共有すること」もこれから重要になってくると思われます．今後も「交流」をどんどん進めていきたいと思います．YOBC・MVC-onlineに興味のある方は，私（suzuki@ehime-u.ac.jp）もしくはNPO法人MVCメディカルベンチャー会議代表理事の武蔵国弘先生（med-venture@goo.jp）にご連絡ください．MVC-onlineへの招待メールを送ります．そこには「交流」の場が待っていると思います．鈴木崇（すずき・たかし）1974年生まれ1999年愛媛大学医学部卒業，眼科学教室入局2002年岐阜大学大学院病原体制御学2004年愛媛大学医学部眼科学教室2006年市立宇和島病院2007年鷹の子病院（76）図2第1回YOBC討論会の集合写真

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS医療情報技師という資格をご存知でしょうか．医療と情報の両方の素養を有することを証明する日本医療情報学会の認定資格です．医療へのIT導入に伴い，医療情報技術の専門家を育成するために，平成15年から日本医療情報学会が主催した「医療情報技師能力検定」が，年に一度，行われるようになりました．この3年間に11,702名が受験し，3,844名が合格しています．特に受験資格はなく，検定試験に合格すれば認定されます．試験内容は情報処理技術，医療情報システム，医学医療と分かれています．医療を専門にしている人にとっては馴染みの深い医学医療分野が，情報を専門にしている人からはむずかしい分野となり，その逆に，情報を専門にしている人にとっては馴染みの深い情報処理技術や医療情報システムが，医療を専門にしている人からはむずかしい分野となるのが通常のようです．最近の医療情報への関心の高さを表すように，受験者数は第1回目の3,521名から第3回目の4,375名へと増加してきており，また，教科書が充実してきたこと，事前に講習会が開かれることなどのためか，合格率も第1回目の27.8％から第3回目の37.67％へと年々，向上してきています．医療系，情報処理系資格による検定科目免除制度は平成18年度で廃止になりました．平成17年11月からはポイントを取り入れた更新制度が導入されたため，資格の延長にはそれなりの研修や実績が必要となりました．眼科の世界で専門医というのがありますが，それに似ていますね．来年からは上級医療情報技師資格が開始される予定で，将来的には医療情報部門管理者資格も必要と考えているようです．詳細はhttp://www.jami.jp/hittoptitle/indexhit.htmlで閲覧することができます．この医療情報技師能力検定が目指しているものは，これまで他部門と兼任で行われてきた医療情報システムの運営にかかわる業務が従来のスタイルではむずかしいほど，複雑化・大規模化していることから，専門的に医療情報を扱える人材を育成しようとするところにありますが，実際にこの資格を取得した人は医療系のほか，事務系，工学系などさまざまであり，必ずしも医療情報を生業にしようとする人ばかりではありません．医療情報にかかわる眼科関係者の姿をみることが少ないことから，眼科の世界ではほとんど知られていない資格と思われますが，医療情報を専門にするということではなく，医療を取り巻く環境を知り，今後もますます進むと予想される電子化に対応するために，眼科領域からも取得を志す人が増えることは望ましいことと思います．眼科が全科のなかでも特殊な医療情報の環境に置かれていることは間違いありませんが，現実の困難が目前に迫ってからというのではなく，将来的な医療環境を考えながら眼科としての情報発信をしていくことは大切なことです．医療情報はそれを専門とする人々に任せていれば良いというものではありません．なぜなら，眼科に携わる人でなければ眼科業務の何が問題なのかがわからないからです．これまで6回に分けて眼科に関係する医療情報のお話をしてきました．本稿が少しでも医療情報に興味をもっていただく機会になれば幸いです．（73）よくわかる医療情報のお話●連載⑥(最終回)若宮俊司＊1山内一信＊2眼科医も医療情報技師の資格を取りましょう＊1ShunjiWakamiya：川崎医科大学眼科学教室／川崎医療福祉大学感覚矯正学科／同医療情報学科／名古屋大学大学院医学系研究科医療管理情報学教室＊2KazunobuYamauchi：名古屋大学大学院医学系研究科医療管理情報学教室日本医療情報学会による「医療情報技師認定証」

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに硝子体手術というよりは強膜バックリング手術におけるワンポイントアドバイスである．強膜バックリング手術の術後合併症の一つに眼球運動障害，癒着性斜視がある．一般に癒着性斜視の原因としては，複数回の手術，過剰冷凍凝固，大きな強膜バックル設置などがあげられるが，初回手術時の不適切なTenon?処理が一因となっていることが予想以上に多い1）．特に強膜バックル設置後にTenon?でバックルを丁寧に被覆しておかないと，バックルの後方にTenon?がずれ落ち，眼球を後方から包み込むような瘢痕組織が形成されてしまう（図1）．このような状態になれば，もはや斜視手術で眼位を矯正することは困難となる．●強膜バックリング手術時のTenon?縫合筆者は，強膜バックリング手術の終了時，結膜を縫合する前に，Tenon?を鑷子で引きずり出し，外眼筋の両端に8-0バイクリル糸で縫合している（図2）．この操作により，バックルはTenon?によって被覆された形となり（図3），術後のバックル露出の予防になるだけでなく，術後の眼球運動障害の発生を最小限にすること（71）ができる．この操作は初回手術に施行するのが重要で，再手術時にはすでにTenon?は瘢痕化しているので，その効果が不十分となることが多い．●その他の注意点本シリーズの（26）網膜硝子体手術における結膜，Tenon?および上強膜血管の処理（初級編）でも書いたが，網膜硝子体手術時には，できるだけ結膜やTenon?を丁寧に扱う癖をつけることが重要である．そのためには，顕微鏡下で上強膜や外眼筋周囲の血管を不用意に損傷しないこと，周囲組織を巻き込んだ侵襲の大きな冷凍凝固やジアテルミー凝固を極力避けることが重要である．文献1）飯田眞世，池田恒彦，今居寅男ほか：網膜?離術後の癒着性斜視．眼紀42：1285-1289,1991硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載?47強膜バックリング手術におけるTenon?縫合の意義（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図2強膜バックリング手術時のTenon?縫合（術中写真）結膜を縫合する前に，Tenon?を鑷子で引きずり出し，外眼筋の両端に8-0バイクリル糸で縫合する．図3強膜バックリング手術時のTenon?縫合（シェーマ）この操作により，バックルはTenon?の被覆された形となる．図1強膜バックリング手術後の癒着性斜視の原因バックルの後極側にTenon?がずれ落ちると，眼球を後方から包み込むような瘢痕組織が形成されてしまう．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに現在，緑内障診療では神経障害の評価を，視神経乳頭所見，神経線維層所見，視野所見などの客観的所見と主観的所見から総合的に行い，目標眼圧の設定や治療の適正性の評価に用いることが主流となっています．緑内障神経障害の発症や進行を早期に発見することが緑内障診療においても最も重要ですが，主観的検査や定性的検査は信頼性が乏しい，小児や一部の高齢者では検査が困難な場合もある，検者間で評価に誤差が生じやすいなどの問題点があります．近年，これらの問題に対応するために，他覚的，定量的検査をキーワードとしていくつかの検査法が開発されています．新しい定量的計測機器：網膜神経節細胞（RGC）数測定の時代へこれまでの形態解析装置は解像力の限界などから，乳頭径乳頭陥凹比，乳頭辺縁容積，神経線維層厚など，視神経乳頭もしくは神経線維をマクロに評価してきました．最近光干渉断層装置（opticalcoherenttomogra-phy：OCT）などの測定機器の発達は目覚しいものがあります．市販されている機種では縦方向の解像力は10?m程度ですが，次世代機であるhigh-resolutionOCTは2～3?m程度と非常に高い解像力をもっています1）．RGCの細胞直径が5～8?m程度であることを考えると，網膜内においてRGCが個々に測定できる可能性があります．実際最近，豚眼でRGCの個数を測定したことも報告されています2）．今後の緑内障診療に非常に期待される検査ですが，網膜におけるRGCは分布密度が少なく部位によりばらつきが大きいため，面や小範囲での解析ではRGC数の測定誤差が大きいことが危惧されるため，ある程度の広さをカバーした三次元的解析が必要と考えられます．これまで主流のOCTの測定原理であるタイムドメイン方式のOCTでは，その測定理論から三次元構築は必ずしも容易ではありませんでしたが，フーリエドメイン方式のOCTではより詳細で広範な三次元解析が可能です．これにより，ある体積中のRGC数が測定できる可能性も考えられ，限局的なRGCの障害の評価などには非常に有効であると考えられます．ただし，測定に際し測定位置の再現性や患者の測定協力などの物理的な困難が予測されます．網膜神経線維厚（nerve?berlayerthickness：NFLT）の測定は乳頭周囲の限定的範囲を測定することで，短時間で安定したRGC数を測定することができ，その有用性は高いと考えられます．NFLTの定量的測定には組織の複屈折性を利用した計測法とOCTがおもに用いられていますが，複屈折性原理の場合，角膜のもつ複屈折性の影響をいかに除外するかが問題であり，測定精度に関してもさらなる改善が必要と考えられます．一方，次世代型OCTの場合，かなり高い精度でNFLTの測定が可能と考えられます（図1）．しかしながら，これらの方法は基本的に網膜神経線維構造が形態的には正常眼と同等であるという前提に基づいて評価している測定方法です．最近の報告では，軸索構造は緑内障眼では正常眼と異なる可能性があり，これらの変化に軸索の骨格蛋白である微小管やニューロフィラメントが関与しているとの報告もあります3～5）．測定精度が高まるほど病的な神経線維と正常な神経線維の構造的差異が測定結果に影響する可能性が危惧されますが，もし機能障害別にRGCを評価できたら非常に有用であると考えられます．機能的評価法の重要性定量的測定機器は以前に比べ，非常に進歩していますが，定量的結果と機能評価が必ずしも一致しないことから，今後定量的評価と同時に機能評価が重要になると考えられます．緑内障視野障害は感度低下点を中心に障害が拡大することが多く，軽微な変化を捉えるには，通常の視野計の活用に加え，すでに存在する感度低下点付近をより詳細に観察することが可能な微小視野計（マイクロペリメトリー）が有用であると考えられます．従来のマイクロペリメトリーは走査レーザーを用いたものが主流でやや臨床使用には難がありましたが，最近開発されたダイオードレーザーを用いたマイクロペリメトリーはより簡便に任意の点を測定することが可能となりまし（67）◆シリーズ第76回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊柏木賢治（山梨大学医学部眼科）緑内障視神経障害評価のこれから———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007た．さらに定量的測定結果と視野結果をリンクさせた視野検査の開発が検討されています6）．自覚的機能検査では測定不能例が存在するため，OCTと網膜電位図を組み合わせ初期緑内障眼の検出力を高めた研究も報告されており7），今後他覚的機能検査の発展が待たれます．視覚中枢への障害評価緑内障神経障害はRGCに止まらず，上位のリレーニューロンや視覚中枢への影響を与えることが実験動物やヒト緑内障眼で報告されています8）．神経保護治療や将来の再生医療を考えるうえで，これら中枢性の神経障害の評価は今後重要になってくると考えられます．すでに高性能MRI（磁気共鳴画像）や機能性MRIなどの方法を用いた中枢機能評価が検討されており9），これらは今後緑内障診療に活用されてくると考えられます．まとめ最近の疾患定義では緑内障は神経障害が必須となっており，その障害程度の評価が適切な診療にとって不可欠です．特に日本人患者に多い正常眼圧緑内障の場合，眼圧測定の有用性は眼圧上昇型緑内障に比べて低く，形態的や機能的な神経障害の検出や評価が非常に重要です．（68）210mm0.50mm1.20mm0.60mm図1OCTによる神経線維層厚，視神経乳頭の定量評価（1）左に示す市販型OCTによる網膜断面図に比べ，右の次世代型OCTでは神経線維層を含めより詳細に網膜各部の構造が判定できる．（2）市販型OCTによる乳頭部解析では6本の断面画像から乳頭形態を評価しているのに対し，（3）の次世代型OCTではより詳細な三次元解析が可能となっている．（文献10より改変）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???5）KashiwagiK,OuB,NakamuraSetal：Increaseindephosphorylationoftheheavyneuro?lamentsubunitinthemonkeychronicglaucomamodel.?????????????????????????44：145-159,20036）ShahNN,BowdC,MedeirosFAetal：Combiningstruc-turalandfunctionaltestingfordetectionofglaucoma.?????????????113：1593-1602,20067）VenturaLM,SorokacN,DeLosSantosRetal：Therela-tionshipbetweenretinalganglioncellfunctionandretinalnerve?berthicknessinearlyglaucoma.??????????????????????????47：3904-3911,20068）GuptaN,AngLC,NoeldeTillyLetal：Humanglaucomaandneuraldegenerationinintracranialopticnerve,lateralgeniculatenucleus,andvisualcortex.???????????????90：674-678,20069）DuncanRO,SamplePA,WeinrebRNetal：Retinotopicorganizationofprimaryvisualcortexinglaucoma：Com-paringfMRImeasurementsofcorticalfunctionwithvisual?eldloss.??????????????????26：38-56,200710）WojtkowskiM,SrinivasanV,FujimotoJGetal：Three-dimensionalretinalimagingwithhigh-speedultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.?????????????112：1734-1746,2005細胞個体レベルまで達しようとしている形態評価に関しては，一定の到達点に近づいているともいえますが，機能的評価，特に客観性の高い機能評価法に関しては，いまだ不十分で，今後この領域のさらなる進歩と形態評価と連携した評価法が進むことが期待されます．文献1）DrexlerW,MorgnerU,GhantaRKetal：Ultrahigh-reso-lutionophthalmicopticalcoherencetomography.???????7：502-507,20012）HangaiM,AkibaM,ChanKPetal：Retinalganglioncellimagingbyultrahighresolution,full-?eldopticalcoher-encetomographyinpigeyes.ARVOabstract,p160,20063）PavlidisM,StuppT,NaskarRetal：Retinalganglioncellsresistanttoadvancedglaucoma：apostmortemstudyofhumanretinaswiththecarbocyaninedyeDiI.?????????????????????????44：5196-5205,20034）HuangXR,KnightonRW：Microtubulescontributetothebirefringenceoftheretinalnerve?berlayer.??????????????????????????46：4588-4593,2005（69）■「緑内障視神経障害評価のこれから」を読んで■今回は柏木賢治先生により，highresolutionOCTなどの新しい診断機器を用いることで，今まで不可能であった病態の解析ができるようになったことが述べられています．実際の患眼における網膜神経節細胞の直接解析などということは，数年前には夢物語でしたが，近い将来に臨床現場で行われることになるでしょう．これらの詳細は，本文ならびに多くの眼科関連誌に書かれていますので，私は別の観点から，新しい検査機器の出現がもたらすインパクトについて述べます．一般に，ある事柄が科学・学問として発展してゆくには，知識や情報が正確かつ広く共有されることが必要です．たとえば，ある疾患を正確に診断する良い方法があっても，それがむずかしい方法であれば，その方法は広くは用いられません．また，簡単な方法であっても，検者によって異なる結果が出るようなもの，言い換えれば主観によって異なるものも同じです．視神経乳頭の評価法や，隅角の角度におけるSha?er分類法などは，わかりやすいものですが，結果が検者の主観や習熟度の影響を受けるので，正確な情報という点では不十分でした．つまり，科学的なデータとは言い切れなかったのです．情報を共有するために，科学の世界では厳密なターミノロジーが求められています．しかし，いくらターミノロジーを厳密にしても，データの取り方がむずかしく，そこに主観が入るのであれば，正確な情報の共有はできません．いわゆる名人芸というものであれば，優れた情報も狭い範囲に留まり，つぎの段階への飛躍的進歩をとげる礎となることは不可能です．今回紹介された新しい診断機器には，新しい解析ができるという利点があります．しかし，より重要なのは，新しい診断機器のおかげで，初心者にもベテランにも，同じように客観的なデータが取れるという点です．客観的なデータが多くの人に共有されたとき，それを元にした新しい考え方や飛躍的治療法が必ず生まれます．その意味から，新しい検査機器の出現は，診断向上のみでなく学問としての眼科学の発展に大きなインパクトを与え続けるものと信じます．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS表皮ブドウ球菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌群（coagulasenegative?????????????：CNS，コアグラーゼを産生する黄色ブドウ球菌以外のブドウ球菌を総括した呼称）の代表的な菌種であり，臨床材料から分離されるCNSの多くは表皮ブドウ球菌である．表皮ブドウ球菌はヒトの表皮や粘膜部（鼻腔，結膜?など）の常在菌であり，通常は非病原性であるが，損傷を受けた粘膜部や外科的人工留置物（眼内レンズ，血管内留置カテーテル，人工関節など）が本菌により汚染された際には感染症をひき起こすことがある．表皮ブドウ球菌は異物に対する付着性やスライム産生性が高く，汚染の機会も多いことから，人工留置物に関連するバイオフィルム感染症を起こしやすい（図1）．メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistant??????????????????????????：MRSE）は，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant?????????????????????：MRSA）と同一の耐性機序により，既存のすべてのb-ラクタム系薬に耐性を獲得した表皮ブドウ球菌である．それゆえMRSE感染症の治療にはb-ラクタム系薬以外の抗菌薬を用いる必要があり，術後眼内炎などの重篤なMRSE感染症においてはバンコマイシンなどの抗MRSA薬による治療が基本となる．なお，MRSEは健常人の鼻腔からも30％程度（MRSAは5％以下）の頻度で検出されることから，入院歴のない健常人であっても術後眼内炎が発生した際にはMRSEの関与を想定し診断・治療を進める必要がある．■塗抹鏡検での見方とコツ眼科材料は極微量であることが多いため，検査室に依頼する場合であっても塗抹スライドは眼科医みずからが（63）47.メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（MRSE）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一豊川真弘浅利誠志大阪大学医学部附属病院臨床検査部メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（MRSE）はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）と同一の薬剤耐性因子を獲得した表皮ブドウ球菌である．それゆえ術後眼内炎などの重篤なMRSE感染症の抗菌薬治療は抗MRSA薬が基本となる．さらに，MRSEは抗菌薬のみでは治療困難なバイオフィルム感染症をひき起こすことが多いため，このような症例においては眼内レンズなどの人工留置物の除去を考慮する必要がある．図1IVHカテーテル表面に付着した表皮ブドウ球菌とバイオフィルム（電子顕微鏡，2,500倍）バイオフィルムは細菌が産生する粘液状の多糖体成分（スライムあるいはグライコカリクスとよばれる）によって形成された生物膜である．多くの抗菌薬はバイオフィルム内の細菌に作用できないため，生体内においていったんバイオフィルムが形成されると抗菌薬のみでは治療困難な慢性持続性感染症となる．バイオフィルムは，多くの場合，カテーテルや眼内レンズなどの人工留置物に形成されるが，損傷を受けた粘膜部位にも形成されることがある．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007作製・固定することが望ましい（回収ロスを大幅に軽減することができる）．ブドウ球菌による急性感染症では，通常は好中球浸潤ならびに好中球によるグラム陽性ブドウの房状球菌の貪食像が認められるので，グラム染色では細胞成分（炎症細胞，上皮細胞）および貪食像を中心に観察する．ただし，眼内レンズに起因するバイオフィルム感染症では好中球の浸潤が乏しいことがあるため，細胞外に存在する菌体成分も注意深く観察する必要がある．また，硝子体液や前房水のグラム染色では上皮細胞由来の色素顆粒がブドウ球菌様にみえることがあるため注意を要する（色素顆粒は大小不同の正円形を示すのでこの点を鑑別に利用する）．なお，黄色ブドウ球菌を含むすべてのブドウ球菌は同一の形態を示すため，形態学的に菌種を推定するのは困難である．■材料採取における注意事項材料採取にあたっては，滅菌生理食塩水による洗浄や表層部消毒後の切開排膿などにより，常在菌の汚染がないよう十分注意を払う．また，常在菌の汚染が避けられない材料（眼脂，結膜）から分離培養検査のみにて表皮ブドウ球菌が検出された場合には起因性の判断が困難となるため，可能なかぎり塗抹鏡検を併用する．■分離菌株のメチシリン耐性判定法ブドウ球菌のメチシリン耐性判定法を表1に示したが，ほとんどの微生物検査室では薬剤感受性測定法を採用している（表皮ブドウ球菌は表中CNSの判定基準を用いる）．これらの方法にて“メチシリン耐性＝耐性因子保有株”と判定された場合には，表皮ブドウ球菌であってもすべてのb-ラクタム系薬（カルバペネム系薬を含む）に耐性と判定する．■基本的な治療薬剤●角膜炎1）：感受性を有するニューキノロン系点眼薬あるいはバンコマイシン溶液（50mg/m?に自家調整）を15～60分おきに24～72時間続け，以後徐々に減量する．●術後眼内炎（早期の急性発症）2）：バンコマイシン溶液（64）表1ブドウ球菌のメチシリン耐性判定法検出法測定法使用薬剤対象判定基準（CLSI法）薬剤含有量単位備考R（耐性）I（中間）S（感性）薬剤感受性測定法ディスク拡散法オキサシリン?????????のみ≦1011～12≧131?g阻止円ｍｍ米国CLSI標準法CNS≦17─≧18メチシリン?????????のみ≦910～13≧145?gセフォキシチン?????????,??????????????≦19─≧2030?gCNS≦24─≧25希釈法（2%NaCl添加MH培地）オキサシリン?????????,??????????????≧4≦2MIC?g/m?米国CLSI標準法日本化学療法学会標準法CNS≧0.5≦0.25メチシリン?????????のみ≧16≦8スクリーニング法オキサシリン?????????のみ6?g/m?４％NaCl耐性因子検出法（PBP-2?）ラテックス凝集法市販試薬（デンカ生研）耐性遺伝子検出法（???A）PCR法市販試薬（日本ロシュ）CLSI：米国臨床検査標準化委員会，PCR：polymerasechainreaction，CNS：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MIC：最小発育阻止濃度．注）CNSの判定基準は，??????????????においてはメチリシン耐性遺伝子（???A）保有の有無と相関する．これらの判定基準は?????????????????など，ほかのCNSを偽耐性と判定する可能性がある．??????????????以外のCNSによる重篤な感染症においては，MIC値が0.5～2?g/m?を示す場合，???AまたはPBP-2?の確認試験を行うことが重要である．最も正確なメチシリン耐性判定法は耐性因子あるいは耐性遺伝子を検出する方法であるが，ほとんどの微生物検査室では安価な薬剤感受性測定法にて判定している（“メチシリン耐性”を判定するのであるが，通常は検査精度の高いオキサシリンを用いる）．なお，薬剤感受性測定法を用いる場合には菌種により判定基準が異なるので注意が必要である．検査を依頼している検査室（外注検査センター）において正しい検査法・判定基準が採用されているか否かを確認しておくことが望ましい．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.4，2007???（1mg/0.1m?）を硝子体内ワンショット投与，改善が認められない場合には2～3日後にもう一度投与する．●術後眼内炎（軽症，慢性発症）2）：抗菌薬投与は急性発症に準ずる．眼内レンズの除去を要するかもしれない．参考までにMRSEおよびMRSAに対する各種抗菌薬の薬剤感受性率を表2に示した．文献1）サンフォード感染症治療ガイド2006（GilbertDNほか編）．p25-27，ライフサイエンス出版，20062）HanscomTA：Postoperativeendophthalmitis.???????????????38：542-546,2004（65）表2MRSEおよびMRSAに対する各種抗菌薬の薬剤感受性率MRSE（93株）MRSA（121株）MIC90＊（?g/m?）感受性率（％）MIC90＊（?g/m?）感受性率（％）経口薬ミノサイクリンレボフロキサシンガチフロキサシンモキシフロキサシンクラリスロマイシンアジスロマイシン抗MRSA注射薬バンコマイシンテイコプラニンアルベカシンリネゾリド抗VRE注射薬キヌプリスチン/ダルフォプリスチン81622＞64＞64232120.259234344128261008110010010016──64──22240.521──3──10010095100100VRE：バンコマイシン耐性腸球菌．＊：測定対象株の90％以上を抑制する最小発育阻止濃度（MIC）．（藤村享滋ほか：日本化学療法学会雑誌54：330-354,2006より抜粋し作成）b-ラクタム系薬以外の抗菌薬の感受性率はMRSEとMRSAでは多少異なる．ミノサイクリンおよびニューキノロン系経口薬はほとんどのMRSAに無効であるが，MRSEに対してはそれぞれ92％および30～40％の感受性率が認められる．一方，バンコマイシンなどの抗MRSA注射薬はMRSEおよびMRSAのいずれに対しても高い感受性率を保持しているが，近年，MRSEに対するテイコプラニンならびにMRSAに対するアルベカシンの感受性率は若干低下傾向にある．なお，新規抗MRSA/VRE抗菌薬であるリネゾリドはMRSAおよびMRSEに対し優れた抗菌力を有しており，さらに，組織内移行性が高いという利点を有することから，今後は眼科領域においても有用性評価が期待される抗菌薬である．◎検査室から眼科医へ◎表皮ブドウ球菌を含むCNSは結膜?の常在菌であることから，検査材料種別（無菌材料；硝子体液，眼内レンズ，汚染を回避し採取した角膜擦過物/常在菌の汚染が避けられない検査材料；眼脂・結膜擦過物）によって検査法および検査の進め方が異なります．このため眼科医は常在菌の汚染を可能な限り回避した材料採取を行うとともに検査室（検査センター）へ材料種別や患者情報などを伝える必要があります．また，検査室ではどのように検査を進めているのか（無菌材料の増菌培養は何日行っているか？CNSが検出された場合にはどのような基準で検査を進めているか？など）について話し合いの場をもつことが望ましいと考えます．これらは検査室とのトラブル回避はもちろんのこと臨床と検査室の双方のレベルアップにも役立ちます．◎眼科医から検査室へ◎単に機械的に検査を行うのでなく，検査室と常に情報を交換していくことは，臨床に有用な情報を得るうえで大変大事なことだと思います．MRSEについては，眼科では点眼という他科にはない治療法が駆使できるので，点眼で利用でき，MRSEへの効果の期待できるクロラムフェニコールやゲンタマイシン・トブラマイシン・ミクロノマイシンなどのアミノグリコシド系薬の感受性についての情報があればありがたいと思います．また，バイオフィルムをつくるスライム産生能を知る指針として，???遺伝子についての情報があれば，その臨床的病態を考えるうえで役立つと思います．鳥取大学医学部視覚病態学井上幸次☆☆