あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS2.臨床所見の原則と捉え方基本病像は角膜中央部に単発して起こる円形の浸潤病巣である．この浸潤病巣は細菌そのものではなく，好中球などの炎症細胞が集積したものを見ていることを念頭におく．これは“感染症に禁忌”であるステロイドの点眼を行ってしまった場合，起炎菌が増殖しつつあってもみかけ上病巣が縮小するというパラドックスの原因であり，判断を誤らせてしまう要因になることを肝に銘じるべきである．発症に至る要因にはさまざまなものがあるため，基本病像は大きく修飾されうる．先行する角膜上皮障害やコンタクトレンズ装用者においては中央部に限らず周辺部角膜に病巣ができることも少なくない．この場合，円形ではなく，不整形を示すこともある．3.微生物学的検査感染性角膜炎の診断に鏡検および培養検査は欠かすことができない．具体的なことは成書に譲るが，臨床実地において重要な点について以下言及する．1）直前に防腐剤を含む点眼を行わない．角膜擦過時には点眼麻酔が必要であるが，通常のベノキシールR点眼には防腐剤が含まれており，これは培養検査の検出率を下げてしまう．必ず防腐剤を含まない点眼麻酔薬（ベノキシネートRミニムスなど）を使用する．2）眼 瞼縁などには触れずに角膜病巣のみから検体を採取する．はじめに感染症の鉄則は起炎菌の同定とそれに即した抗微生物薬の選択である．しかし実際の臨床の現場では起炎菌の同定未了の状態で治療を開始する．この初期治療ではわが国における感染症の“トレンド”を把握し，想定される起炎菌としてどのようなものがあるのかを知っておくことが最大の武器であろう．臨床の現場で遭遇するさまざまな角結膜感染性疾患について，その臨床所見からどのような初期治療を選択していくかに主眼をおいて筆者なりの考え方を述べさせていただく．なお，紙面の都合上本稿では角膜炎を中心とし，結膜炎については他書に譲ることとする．I感染性角膜炎の治療の前に1.透明組織を場とする感染症感染性角膜炎は当然のことながら角膜という透明組織を感染の場としている．このことは，病巣を詳細に観察することを可能としており，日々刻々と変化する所見を確実に捉えていく義務をわれわれ眼科医に与えるものである．本疾患の治療の目的は透明治癒である．感染をただ収束させればよいというわけにはいかず，的確な初期治療により瘢痕形成を最小限にとどめ，視力低下を防ぐ必要がある．瘢痕による角膜混濁のみならず，治癒後の視機能にも注意を払う必要がある．（3）ﾂꀀ 277＊Toshihiko Uno：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）〔別刷請求先〕宇野敏彦：〒791-0295 愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）特集眼科薬物治療トレンド2008 あたらしい眼科 25（3）：277282，2008角結膜感染性疾患InfectiousDiseaseontheOcularSurface宇野敏彦＊———————————————————————-Page2278あたらしい眼科Vol. 25，No. 3，2008（4）桿菌に注意する必要がある．2.臨床所見の特徴細菌性角膜炎の臨床所見はきわめて多様であり，細菌学的検査の結果がきわめて重要である．しかしCL関連細菌性角膜炎のなかにはその臨床所見に特徴がみられることも少なくない．まず症例を供覧する〔症例〕25歳，女性．約3日前から左眼の違和感，結膜や眼瞼縁の常在菌の混入をなるべく防ぐ必要があり，擦過の際，病巣以外には触れないように注意する．このため開瞼器を使用することが望ましい．また病巣擦過の前に生理食塩水で病巣周囲を洗浄するとよい．3）潰瘍部の辺縁を擦過．病巣の中心のすでに融解が進んだ部分からは菌の検出は困難である．潰瘍部の辺縁の，融解していないところを狙って角膜擦過するとよい．4）スライドグラスにこすりつけない．綿棒などで病巣擦過した検体はスライドグラス上で転がすように塗布するとよい．こすりつけると検体中の菌が破壊されて判断がむずかしくなる．IIコンタクトレンズ関連細菌性角膜炎コンタクトレンズ（CL）関連感染性角膜炎はCL販売形態および保険行政の混乱もあり，患者数はかなり増加している．10代，20代の若年者の視力を脅かす眼感染症であることも大きな問題である．まずよりどころになるものとして“感染性角膜炎全国サーベイランス”について復習してみたい．1.感染性角膜炎全国サーベイランスより本サーベイランスは2003年の1年間に全国24施設で診療した感染性角膜炎について，細菌学的検査の結果・患者背景・治療などをまとめたものである1）．これによると30歳未満の症例の約9割がCL装用者であるという結果であった．図1は検出菌（細菌）別にCL装用者の割合を示したものである．CL装用者で検出されやすい菌としてStaphylococcusepidermidis, Pseudomo-nasaeruginosa, Serratia sp. の3菌種がまずあげられる．同様の結果はBourcierらも指摘しているところであ り2），CL感染の細菌性角膜炎の起炎菌としてまずこの3菌種を念頭におくべきである．さらに図2はCLの種類と起炎菌についてのものである．従来型のソフトコンタクトレンズ（SCL）および2週間交換などの頻回交換ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）ではグラム陰性桿菌が起炎菌として特に頻度が高いことがわかる．すなわち，装用したCLをはずし，洗浄・保存・再装着をくり返すCLの装用者での細菌性角膜炎起炎菌としてグラム陰性図1主要な検出菌ごとのCL装用者の割合症例数を上に示す．S.epidermidis, P.aeruginosa, Serratia sp.の3菌種においてCL装用者が多い．（文献1の図6を元に改変）?????????????????????????????????????????????????????????sp.17171195例：CL使用（－）：ＣＬ使用（＋）100806040200（％）図2CLの種類と起炎菌FRSCLや従来型のSCLではグラム陰性桿菌が検出される割合が高い．FRSCL：頻回交換SCL，DSCL：ディスポーザブルSCL，HCL：ハードコンタクトレンズ．（文献1の図5を元に改変）FRSCLDSCLSCL（従来型）HCL治療用SCL：検出されず：真菌・アメーバ：その他：グラム陰性桿菌：グラム陽性球菌50454035302520151050（例）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol. 25，No. 3，2008279（5）チアがCLと親和性の強い菌であるので，この2菌種を念頭におく必要がある．ハードコンタクトレンズ（HCL）やdisposable SCLの場合は本来眼表面に存在するグラム陽性球菌の頻度も高いため，緑膿菌とセラチアとともに表皮ブドウ球菌を含むCNS（coagulase negative Staphylococcus）も考慮する．臨床所見からは先述の症例のように，融解傾向の強い円板状ないしは輪状浸潤を伴う症例で緑膿菌とセラチアを考えていくべきと思われる．起炎菌が判明するまでの初期治療はニューキノロン点眼薬の頻回点眼を基本とするが，緑膿菌などのグラム陰性菌を想定する場合はアミノグリコシド点眼薬の併用も考える．CNSなどグラム陰性菌を念頭におく場合は，アミノグリコシドあるいはセフェム系の点眼薬などから併用を考えてよい．4.予想される治療経過と注意点緑膿菌などのグラム陰性菌が起炎菌の場合，治療開始後に病巣周囲の角膜浮腫が増強することがある．病巣が視軸をはずれている場合ではかえって視力が低下したと不満を訴えることも少なくない．詳細な機序は不明であるが，治療によって細菌そのものは死滅しつつあっても菌体外に放出されたさまざまなトキシンなどが周囲の角膜浮腫を増強させると考えるとわかりやすい．円板状の病巣そのものの変化を詳細に観察することが大切であり，このような経過をたどりうることをあらかじめ説明のうえ治療を開始するとよい．IIIアカントアメーバ角膜炎代表的なCL関連感染性角膜炎の一つである．症例数さらには眼痛を自覚するようになり近医受診後ただちに愛媛大学病院眼科を紹介受診された．FRSCL（2週間交換）を使用し，ケアにはいわゆるMPS（multi purpose solution）を使用するもこすり洗いは行っていなかった．視力は手動弁．前眼部所見を図3に供覧するが，傍中心部に融解傾向の強い円形の浸潤病巣を呈しており，周囲には広い範囲で強い角膜浮腫を伴っていた．なお，角膜擦過物よりグラム陰性桿菌を認め，培養で緑膿菌が検出されている．本症例は比較的短期間に重症化するCL関連細菌性角膜炎の典型的な症例である．緑膿菌などのグラム陰性桿菌を起炎菌として想定すべき臨床所見である．角膜融解の進行が速く一刻も早く治療を開始すべきであるが，治療にはよく反応する例が多い．3.パターン別起炎菌推定法細菌性角膜炎の確定診断は病巣擦過物から細菌を同定することであり，その抗菌薬感受性試験に応じて薬剤の選択を行うのが王道である．しかし冒頭でも述べたように，現実的には病歴・患者背景・臨床所見から治療を開始していく必要がある．例外も多数あると思われるが，ここでは私見も交え，かなり割り切った“パターン別起炎菌推定法”を提示する（図4）．前述のように，FRSCLや従来型のSCLなど，洗浄・保存・再装着をくり返すCLの装用者ではグラム陰性桿菌をまず起炎菌として想定する．なかでも緑膿菌とセラ図3CL関連細菌性角膜炎症例の前眼部所見図4CL関連細菌性角膜炎におけるパターン別起炎菌推定法3大主要起炎菌…CNS・緑膿菌・セラチア重症！重症度から緑膿菌・セラチア？軽症CNS？FRSCL従来型SCLCLの種類からHCLdisposableSCL緑緑膿菌・セラチア？3大主要起炎菌———————————————————————-Page4280あたらしい眼科Vol. 25，No. 3，2008（6）軟膏を併用する．消毒剤の一種であるクロルヘキシジン（0.02％のステリクロンRとして市販されている）は結膜の洗浄・消毒の適応をもっており，原液のまま頻回点眼を行える．さらに欧米ではプールなどの消毒剤として市販されているPHMB（ポリヘキサメチレンビグアナイド）も0.02％の濃度での使用がなされており，クロルヘキシジンとほぼ同様の臨床効果であったという報告がある4）．欧米では消毒剤であるクロルヘキシジンあるいはPHMBを中心とした治療であり，わが国では抗真菌薬を中心として施設によって消毒剤も併用しているというのが大筋のところであろう．治療方針については今後さらなる検討が必要であろう．IV真菌性角膜炎真菌性角膜炎はカンジダ（酵母菌）によるものと糸状菌によるものに大別できる．治療に難渋しやすい疾患であるが，現在の治療方針についてまとめてみたい．1.抗真菌薬の現況近年抗真菌薬のレパートリーが増えたためわれわれ眼科医も従来の画一的な治療から症例に応じた治療が可能となりつつある．その詳細は成書を参照していただくこととし，本稿では治療に必要なポイントのみを解説する．なお，眼科的な適応のある薬剤はピマリシン（点眼・眼軟膏）のみであり，その他の薬剤の眼局所への使用は適応外であること，使用に際しては医師の裁量となり，インフォームド・コンセントをとるなど，適切な対応が望まれる．抗真菌薬の主流はアゾール系薬剤であり，点眼用としても古くから使用されてきた．フルコナゾールは原液のまま点眼・結膜下注射が可能であるが，カンジダ属でも耐性化が進行している．糸状菌に対する効果は期待しにくいので治療の選択肢からはずしておくのが賢明であろう．ミコナゾールは生理食塩水などで10倍希釈して用いる．フルコナゾール耐性のカンジダおよびアスペルギルスにも一定の効果が期待できる．眼局所への刺激が強いこと，希釈後の安定が悪く2，3日ごとの再作が必要などの注意点に留意する．ボリコナゾールはFusarium, Paecilomyces, Alternariaなどの角膜炎起炎菌に対し効としては細菌性のものに及ばないが，昨今増加傾向であり3），治療が困難で長期に及ぶことを考慮すると社会的にも大きな問題である．本疾患はまず特徴的な所見を把握することにより臨床的診断を迅速に行うことが重要である．1.臨床所見アカントアメーバ角膜炎は上皮内を炎症の首座とする場合と実質を首座とする場合がある．前者の特徴的な所見として放射状角膜神経炎がまずあげられるが，一過性に出現して消失する場合もあるので必ずみられるものではない．一方，中央部角膜に多発する浸潤（図5）は必ずみられるといっても過言でなく，早期診断に最も重要な所見である．炎症が実質に移行すると円板状ないしは輪状の浸潤病巣を呈してくる．ここで大切なポイントはその実質内浸潤が多発する浸潤の集合体であるということである．この“ツブツブ”としたイメージもアカントアメーバ角膜炎診断の重要なポイントである．2.治療方針治療方針にゴールデンスタンダードはない．決め手となる薬剤がないため，各施設で独自に工夫したメニューを設定しているところが多い．一般的にはフルコナゾール，ミコナゾールを代表とするアゾール系薬剤を自家調整ののち頻回点眼を行う．施設によってはピマリシン眼図5アカントアメーバ角膜炎の前眼部所見9，11時方向の周辺部角膜に放射状角膜神経炎を認める．瞳孔領には多発する小浸潤の集合体が認められる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol. 25，No. 3，2008281（7）3.治療方針フサリウムなどの薬剤に感受性の低い起炎菌の場合，メディカルな治療には限界があり，次項の角膜移植の適応を睨みながら治療していく必要がある．カンジダが起炎菌である場合はアゾール系薬剤を自家調整したうえで頻回点眼を行う．前述のように，フルコナゾールは原液のまま点眼が可能であり利便性が高い．このほかミコナゾール・ボリコナゾールも使用可能である．フルコナゾール耐性のカンジダの台頭が叫ばれて久しいが，これを考慮する場合はミコナゾールあるいはボリコナゾールへのスイッチが有用であろう．糸状菌が起炎菌であればピマリシンとアゾール系薬剤の併用を行う．筆者はピマリシン眼軟膏（1日5回）とともにボリコナゾールの頻回点眼を第一選択としている．もちろんミコナゾールも使用可能であり，アスペルギルスなどキャンディン系薬剤のミカファンギンに感受性を有している起炎菌であることがわかっている場合にはこれも選択肢に入れる．糸状菌が起炎菌の場合，治療の経過中角膜実質深層に病巣が残っているにもかかわらず上皮が修復してしまう場合も多い．このときは薬剤の移行性を考慮し角膜上皮を擦過することも考慮してよい．4.治療的角膜移植前項のメディカルな治療が奏効しない場合治療的角膜移植を考慮する．外科的治療に踏み切るためにはいくつかの条件がある．まずこれまでの治療が最大限のものであるかということを確認する必要がある．感染症の治療は“過剰なくらい”行うべきであり，特に糸状菌感染の場合は初期から最強の治療を行うべきである．これによりメディカルな治療の限界を超えているのかの判断が早期に可能となる．つぎに病巣が完全に切除できる範囲にとどまっているかの判断を行う．通常使用するトレパンの直径78 mmを一つの基準とし，これを超えないうちに角膜移植の必要性を判断する．外科的治療の時期を逸すると隅角の閉塞をはじめきわめて厳しい予後が待っている．果が期待でき，1％の濃度で点眼加療が可能である5）．キャンディン系のミカファンギンは比較的新しい系統の抗真菌薬である．カンジダに対し殺菌的に作用するほか，アスペルギルス属に効果がある．一方，フサリウムなど多くの糸状菌には無効である．点眼による薬物動態には不明な点が多い．ピマリシンはポリエン系の薬剤であり，フサリウムを含め幅広い抗菌スペクトルムを有する．結膜刺激症状，マイボーム腺炎，眼瞼炎などの副作用があるが，眼軟膏製剤のほうが副作用は少ないようである．2.臨床所見真菌性角膜炎は臨床所見および治療に関し，カンジダによるものと糸状菌によるものの2者に分けて考えるとよい．カンジダによる角膜炎は比較的限局した感染病巣を呈し，融解傾向が強い．ただし，同様の所見を取りうる細菌性角膜炎との鑑別はスリットランプのみでは困難である．糸状菌による病巣は境界が不鮮明で“羽毛状”とも形容される．初期には角膜実質の融解傾向が少ないこと，endothelial palqueとよばれる内皮面での病巣の広がり（図6）があれば本疾患を疑う手がかりとなる．反面，細菌学的検査では真菌を捉えることがむずかしく，上記臨床判断のみで治療を行わなければならないことが多い．図6フサリウムが起炎菌であった真菌性角膜炎中央部角膜実質深層の病巣とともにendothelial plaqueを認める．———————————————————————-Page6282あたらしい眼科Vol. 25，No. 3，2008Acanthamoeba keratitis：a parasite on the rise. Cornea 26：701-706, 2007 4） LinksLim N, Goh D, Bunce C et al：Comparison of poly-hexamethylene biguanide and chlorhexidine as monother-apy agents in the treatment of acanthamoeba keratitis. AmJOphthalmol 145：130-135, 2008 5） Ozbek Z, Kang S, Sivalingam J et al：Voriconazole in the management of Alternaria keratitis. Cornea 25：242-244, 2006文献 1） 感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌 110：961-972, 2006 2） Bourcier T, Thomas F, Borderie V et al：Bacterial kerati-tis：predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases. BrJOphthalmol 87：834-838, 2003 3） Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rocha FN et al：（8）

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS結膜領域については，角膜感染症に的を絞って宇野敏彦先生（愛媛大学）に，網膜硝子体領域については，病原体を幅広く網羅した形で，鈴木潤先生と後藤浩先生（東京医科大学）に解説していただいた．一方では，分子レベルでの病態解析に基づいて治療ターゲットを設定し，治療薬を開発していくという試みも盛んとなっている．そこで，アレルギー性結膜疾患については，軽症例と重症例とのメカニズムの違いとそれに立脚した治療戦略を福島敦樹先生（高知大学）に，網膜硝子体疾患については，抗VEGF（血管内皮増殖因子）治療に焦点を当て，白神千恵子先生と白神史雄先生に解説していただいた．これらの疾患に対しては，実にさまざまな治療薬が上市あるいは開発の途上にあるが，臨床医としても，それぞれの長所，短所を把握しつつ，使い分ける工夫をしていく必要がある．また，近年，疾患概念がより明確となってきた緑内障やドライアイについては，その病態に応じた適切な治療法の選択が肝要である．誰でもが診療する機会のあるきわめてポピュラーな疾患であるため，患者の満足度を向上させるための手順を十分に理解しておく必要がある．ここでは，澤口昭一先生（琉球大学）から，緑内障の薬物療法の基本的な原則と最近のトレンドについて，横井則彦先生（京都府立一般に，外科系の診療においては，比重の差こそあれ，薬物治療と手術治療の両者の組み合わせにより治療目的を達成するが，この原理は眼科診療においても同様である．近年，分子細胞生物学，分子遺伝学，あるいは種々のITテクノロジーなどの進歩により，眼疾患の病態解明が急速に進みつつある．また，得られた成果に基づいて多様な新薬がつぎつぎと開発されており，その一部は日常診療ですでに使用されている．本特集では，「眼科薬物治療トレンド2008」と銘打ち，各専門領域における薬物治療の進歩を総括することとした．各領域のオピニオンリーダーにご執筆をお願いしたところ，大変読み応えのある総説集がここに完成した．むろん，「あたらしい眼科」のコンセプトである「専門家による一般的な眼科医のための」啓発的な原稿ばかりであり，日常診療にすぐに応用できる情報が満載されている．是非ともご一読され，刻々と進歩する薬物治療の2008年時点のトレンドをご理解いただきたいと考えている．さて，どの領域においても薬物治療は重要な治療戦略の柱であるが，眼感染症の臨床においてはまさに主役である．臨床所見からの診断予測，適切な治療薬の選択，臨床効果の判定，そして手術治療の適否など，臨機応変な判断が必要であり，難治性の場合には対応に苦慮することも多い．本特集では，角（1）275＊HidetoshiYamashita：山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野＊＊YuichiOhashi：愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野（眼科学）説あたらしい眼科25（3）：275276，2008眼科薬物治療トレンド2008MedicalTreatmentinOphthalmology─Trendsof2008山下英俊＊大橋裕一＊＊———————————————————————-Page2276あたらしい眼科Vol.25，No.3，2008（2）経験と高度な技量が必要であるが，総説では，「Behcet病」に対する最新の治療戦略を中心に園田康平先生（九州大学）に解説していただいた．近年，薬物治療も手術治療と同様に，基礎研究の成果を臨床現場へフィードバックする（いわゆるbenchtobedside）という大きな流れのなかで急速に進歩している．本特集からの新鮮な情報が，一般眼科医あるいは眼科研修医の先生方のお役に立つことを心より願っている．医科大学）からは，「眼表面の悪循環」を断ち切るうえでのリスクファクターを回避するコツについて，専門家の凝縮された「知恵」をわかりやすく解説していただいた．さらに，眼感染症と同様，薬物治療が主役となる内因性ぶどう膜炎に対しても，副腎皮質ステロイド薬に加えて，非ステロイド消炎薬，免疫抑制薬，抗TNF（腫瘍壊死因子）-a抗体（インフリキシマブ）など多くの新薬が開発されている．診療には長年のお申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科HFFNVol.25月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術HFFNVol.21（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）（4冊）（送料弊社負担）日本眼科手術学会誌【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント他株式会社〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544http：//www.medical-aoi.co.jp

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20082070910-1810/08/\100/頁/JCLS僕が眼科を志望する理由は，目が見えない人の目が見えるようになったとき，どんなに喜んでいただけて，そしてどんなにやりがいを感じることができる仕事だろうかと思うからです．また何より眼科の先生方が楽しそうに仕事をしていらっしゃるからです．仕事が好きで，仕事を楽しめたのならこんなに幸せなことはないと思います．学生のときからの印象ですが，母校の医局の雰囲気も理由の一つです．飲み会には大勢の先生方が来られますし，人格的に素晴らしい方ばかりで出席するのがいつも楽しみです．早く上の先生方と一緒に働ける日が来ればいい，と待ち遠しい思いです．医局にはインターナショナルな雰囲気もあり，外人の秘書さんがおられますし英語が堪能な先生も多く，英語が飛び交っていてすごく魅かれるのですが，僕は英語を話せないのですごく悲しい気分にもなります（笑）．僕の眼科医としての目標ですが，オペが上手いと言われるような先生になることです．先生方がオペの話をされているとき，もしオペを独りでやっていたなら話に加わって教えを請えるのにと，まどろっこしい気持ちになります．目をドリルで突いた少年を失明から救った眼科医の話をテレビで見て，将来的には自分しかできないような手術ができるようになりたいと思うようになりました．そして，せっかく仕事をするからにはとことんまでやる仕事人間の眼科医になりたいと思っています．先生方が夜遅くまで病院で仕事をしておられる話を聞くと大変そうだなと思う反面，実は密かに心躍ってしまいます．「しばらく家に帰ってないぜ」などと自慢話をしたいものです．母校は世界トップレベルの再生医療をしていることで有名なので，再生医療に携われたらいつか新聞に載れることもあるかなと思っています．テレビに出ようとか，新聞に載ることは小学生の頃からの夢ですが，いつか実現させ，その夢を叶えたいと思っています．◎今回は京都府立医大出身の山本先生に登場していただきました．研修医が入局先を決める視点として，「医局の雰囲気」や「上の先生方の仕事への姿勢」が挙げられるのではないでしょうか．今後も津々浦々いろいろな大学の先生方の熱い想いをお待ちしています！（加藤）☆本シリーズ「研修医“初心”表明」では，眼科に熱い想いをもった研修医前期専攻医の先生の投稿を募集します！熱い想いを800字程度で読者の先生にアピールしてください！宛先は，《あたらしい眼科》「研修医“初心”表明」投稿として，下記のメールアドレス宛にお送りください．Email：hashi@medical-aoi.co.jp（73）研修医“初心”表明●シリーズ②眼科の将来を背負いたい！山本雄士（YujiYamamoto）公立南丹病院1982年生まれ，京都市出身．洛星中学・高校を経て京都府立医科大学を卒業．大学ではヨット部に所属していました．現在は京都府公立南丹病院で研修医をしています．（山本）編集責任加藤浩晃・木下茂・右下が部長の伴先生，右上が吉田先生，左下が内田先生，左上が山岸先生，真ん中が僕です．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008203私が思うこと●シリーズ⑨（69）山形に赴任して今年で早4年になりました．ようやく山形の気候風土や土地の雰囲気もわかってきて知れば知るほどこの土地が好きになってきました．凍結道路の運転には今でもまったく慣れませんが，四季折々のおいしいフルーツ，そばや漬物が私を楽しませてくれます．患者さんも饒舌ではないものの忍耐強く人間関係を大切にする人々なので，付き合えば付き合うほど味わいのある関係を築くことができます．以前，患者さんと接する時間が長かったときは，患者さんとのやりとりや患者さんの嬉しそうな顔が何よりの喜びでしたが，立場的に患者さんとの距離が開き患者さんの手を取って歩く時間が少なくなった今では，医局員や学生との交流が何よりの楽しみとなってまいりました．ここでは，毎日何となく感じているよもやまの思いを書き連ねてみたく思います．私の尊敬する人々と教育私はこれまで本当に素晴らしい指導者に恵まれてきました．疾患の病態のみならず，患者さん自身，ときには患者さんの立場や人生観までを考えて治療法を選択すること．おごることなく真摯に疾患と向き合うこと．これらのことは言葉で教えられたものではなく，私の尊敬する多くの師匠方がその背中で語ってくださったことばかりです．ある疾患と対峙するとき，私から多大な時間とエネルギーが奪われていきます．自分を見つめなおす時間や体力はもとより，ときには人間的な余裕すらなくなってしまいます．決して楽なものではありませんが，それが臨床であるのだろうと思います．私のこれからの仕事は，こうして教えていただいた臨床医としての姿勢を若い先生たちに伝えていくことだと思っています．わが医局にも，ありがたいことに元気のいい何人かの新人がいます．若いながらも真剣に医師としての将来のことを考えているようです．教えると目を輝かせて聞き，何でも意欲的に行動します．彼らが来て医局に活気があふれ，医局が元気になりました．また，私が疲れたときに元気を与えてくれるのが彼らであり，仕事の楽しみを与えてくれるのも彼らです．彼らと一緒に仕事をできる喜びをしっかりとかみしめ，彼らに与えてもらっているエネルギーに感謝して，わが教室がますます活気あふれる元気な医局になるようにと願っております．私を支えてくれるひとびと仲間，友人仲間は仕事を続けるうえで非常に大きな支えとなってくれます．特にそのなかでも友人は，診療で行き詰ったとき，心の底から愚痴を言いたいとき，思いっきり悔や0910-1810/08/\100/頁/JCLS山本禎子（TeikoYamamoto）山形大学医学部附属病院眼細胞工学講座山形に来て，食べ物やお酒の美味しさにはまり，ダイエットがまったく成功しない今日この頃です．（山本）私の大切なひとびと▲現在の当教室の手術仲間他のメンバーは残念ながら網膜剥離の手術中で一緒に写真に入れられませんでした．———————————————————————-Page2204あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008んでいるときになくてはならない存在となってくれます．さらに，私がこれまで経験したことのない症例に遭遇し，その手術を早急に行わなくてはならないときなどに，突然の電話に立腹しないばかりか，まるで自分のことのように経験談や注意点などを的確に短時間で教えてくれる友人のありがたさは，仕事上のみならず人生の宝物といっていいものです．完全に指導者に頼っていたときは，友人のありがたさに真の意味で気がついていなかったのかもしれません．立場が上になるにつれて，独りで悩み，独りで考える機会が増え，どうにもならないときに目の前の霧が晴れるような助言をしてくれる友人や，私のくだらない悩みにも耳を傾け，苦言や賛同を与えてくれる友人は私にとってかけがえのないものです．この場を借りて心からお礼を申し上げます．忘れ得ぬ患者さんたち私がまだ硝子体手術を習い始めた頃，心細さが患者さんにも伝わるのか，それでも患者さんが私を支えてくれた経験は今でも忘れられない思い出となっております．○一人はとても気っ風のいいおばあちゃん．増殖糖尿病網膜症でした．手術への不安（おばあちゃんのではなく私自身の）から，手術前夜まで手術の合併症から術後のうつ伏せ体位が苦しいことをくどくどと話し，さらに私の手術の練習台（今から思えばきっとおばあちゃんはその覚悟ができていたのだろうと思う）になっていただく申し訳なさでいっぱいで，一緒にいるときは必ず手を引いたり背中をなでたり，実の孫のように接していました．さて，手術の当日，手術台上に横たわるおばあちゃんに心のなかで最敬礼をし，いよいよ手術開始．ところが1時間くらい粘ってはみたものの，いよいよ途中でにっちもさっちもいかなくなり指導医の応援を頼むと，手術台上のおばあちゃんからの声．「もう，止めちゃうの？もっと先生独りで頑張りなさいよ」．思わず絶句．私の腕の未熟さも，心細さもすべて知っていて手術台に上がってくれたおばあちゃんでした．私の勉強のために大切な眼を差し出してくれたおばあちゃん．もう，このときから約10年以上の歳月が流れましたが，私のなかではかけがえのない思い出となっております．○もう一人は左官屋のおじいちゃん．再び，やったことのない手術に挑むことになった私．いつものように手術や合併症に関するきわめてくどい説明を終え，挙げ句の果てに，私が本手術に経験が浅いこと，場合によっては慣れた術式に変えることなどを話したところ，「でも，先生はいつかその手術を練習しなければならないんだろ？いつまでもできないってわけにいかないんだろ？だったらおれの眼で練習してみないか？」．後で聞いたところ，孫のように思えて，勉強させてやりたいと思ったと，打ち明けてくれました．思えば，どれもこれも，私が未熟であったために私の心細さや不安がすべて患者さんに伝わってしまったことから出てきた言葉のように思われます．心が寒くなるような医療訴訟が絶えない今日この頃，とかく患者さんと医療スタッフの間の溝が深くなりがちですが，今でも心の持ち方ひとつでこのような温かい患者さんとの関係を築くことができるのだと私は確信しています．○三人目は90歳の山形のおばあさん．私が山形に赴任して間もなく，ぶどう膜炎で定期通院中に見えなくなったといって受診し，たまたま暇だった私が診察したときから付き合いが始まりました．腰は90度に曲がり，顔には90年の歳月がそのまま刻み込まれているおばあさんでしたが，90歳とは思えない頭の回転の速さで，現役時代は学校の先生だったということがうなずける知性のある方でした．娘さんと息子さんが毎月交互に付き添って受診に来るのですが，受診のたびに「ずっと先生が診てね」，「おばあちゃんが人生を全うする日までずっと診ますよ」．この会話が毎回診察のたびに繰り返され，その関係が2年半続いた秋，あれほど正確だった受診予約の日におばあさんの姿が見られませんでした．いやな予感で気になっていたところ，私の外勤先で車椅子で運ばれてきたおばあさんに遭遇．話を聞くと，がんの治療で最近入院したが，私が来ることを聞きつけてやってきたとのこと．「まだまだ，見届けたいものや聞いておきたいものが山ほどあるのにこんな身体になっちゃて…」とはらはら大粒の涙をこぼす小さな皺だらけの顔を見ながら，その枯れ枝のような手を握りしめて思わず私ももらい泣き．しかし，外来に姿を現してくれたのもその日が最後でした．ある日，家族が来院し，おばあさんの遺品を持ってきました．渡された水彩画には，きれいなブドウの絵と私への感謝の言葉がふるえる毛筆で記されてありました．そして，色紙の裏には「91歳の母をこれまでありがとうございました」と家族の言葉が添えられてありました．今でもこの絵は私の仕事部屋を飾ってくれています．（70）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008205（71）私は，医者になったお陰できらきら輝く宝石のような思い出をたくさん作ることができました．これからもたくさん素敵な思い出をつくり，人生を輝く宝石でいっぱいにしたいと思います．山本子（ていこ・やまもと）1984年杏林大学医学部卒業東京大学医学部眼科入局1985年東京大学医学部眼科助手1990年東京厚生年金病院眼科医長1998年東邦大学佐倉病院眼科講師2004年山形大学医学部付属病院眼細胞工学講座准教授現在に至る☆☆☆新糖尿病眼科学一日一から7年，糖尿病の治療，眼合併症の診，治療の歩にい，の行（東京女子医科大学教授）・山下英俊（山形大学教授）・加藤聡（東京大学講師）本書の初版が出版されて7年余がたった．この間に糖尿病自体の治療や合併症の診断と治療が大きく変遷し進歩した．ことに糖尿病網膜症と糖尿病黄斑浮腫の発症と進展に関与するサイトカインの研究が進展し，病態の解明が大きく前進した．これを踏まえて，発症と進展に関与する薬物療法の可能性を追求する臨床試験が進んでいる．一方で，視機能，ことに視力低下に直接つながる糖尿病黄斑浮腫の治療は，現時点で最も論議が活発な病態となっている．硝子体手術やステロイド薬の投与の適応と効果について，初版が出版された頃に比べると大きく見解が変化している．そして，糖尿病黄斑浮腫の診断に大きな効果を発揮する画像診断装置が普及した．（序文より）〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544メディカル葵出版株式会社Ⅰ糖尿病の病態と疫学Ⅱ糖尿病網膜症の病態と診断Ⅲ網膜症の補助診断法Ⅳ糖尿病網膜症の病期分類Ⅴ糖尿病網膜症の治療Ⅵ糖尿病黄斑症Ⅶ糖尿病と白内障Ⅷその他の糖尿病眼合併症Ⅸ網膜症と関連疾患Ⅹ糖尿病網膜症による中途失明糖尿病眼科における看護Ⅸ■内容目次■B5型総224頁写真・図・表多数収載定価9,660円（本体9,200円＋税460円）▲私をとりこにする山形の美味しいものたち

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20082010910-1810/08/\100/頁/JCLSはじめに網膜硝子体手術ではしばしば手術時間が長くなるため，疼痛緩和のために術中にTenon下麻酔を追加することがある．このとき，注入した麻酔液によって眼球壁が圧排されて，脈絡膜皺襞をきたすことがある．絡膜皺襞の原因筆者らは過去に術中のTenon下麻酔の追加により，著明な脈絡膜皺襞をきたした4例を報告した1）．いずれの症例も，球後麻酔を施行した後，術中にTenon下麻酔を追加した症例である（図1）．4例に共通した特徴としては，瞼裂が狭いこと，眼軸が短いことがあげられる．このような症例では，球後麻酔を施行した時点ですでに眼窩内圧が上昇していることが多く，その後のTenon下麻酔の追加により，より眼球への圧迫が強くなった可能性が考えられる（図2）．手術中に生じる脈絡膜皺襞の原因として，術中低眼圧，駆逐性出血，球後出血などが考えられるが，術中低眼圧を除けば，いずれもまれな合併症である．図1の症例は球後麻酔を約4ml注射し，その後にTenon下麻酔を約2～3ml追加している．この注入量はやや多いものの，通常の硝子体手術時に使用する麻酔量を大きく超過しているとはいえず，通常のTenon下麻酔によっても脈絡膜皺襞を生じる可能性があると考えられる．図1の症例も眼軸長がやや短い傾向にあり，このような症例では眼窩容積が通常より小さい可能性がある．中操作にける注意点筆者らが報告した4例では脈絡膜皺襞による術後視力への悪影響はみられなかった．しかし，本合併症をきたすと術中の操作が通常よりも困難となるので注意が必要である．黄斑円孔症例では内境界膜離は施行可能であるが，増殖糖尿病網膜症で複雑な増殖膜処理が必要な症（67）例では，手術の続行が困難になる可能性も考えられる．合併症の予眼軸が短く眼窩容積が少ないと予測される症例では，眼窩内圧を上昇させないように，球後麻酔やTenon下麻酔の液量を極力少なくする必要がある．また，今回の球後麻酔による鎮痛効果が十分に得られなかったためにTenon下麻酔を追加したが，初回の球後麻酔の技量を向上させることに加えて，最初からTenon下麻酔で手術を開始するなど臨機応変な対応が必要である．文献1）中泉敦子，南政宏，佐藤孝樹ほか：硝子体手術中のTenon麻酔追加によって脈絡膜皺襞を生じた4症例．眼科手術20：541-544,2007硝子体手術の●連載Tenon下麻酔による脈絡膜皺襞（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1硝子体術中所見眼底は全象限に著明な脈絡膜皺襞を認め，皺襞は黄斑部にも及んでいた．2脈絡膜皺襞の発生機序Tenon下麻酔追加により眼窩内圧が上昇し，眼球が外側より圧迫され脈絡膜皺襞を生じたと考えられる．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081990910-1810/08/\100/頁/JCLSMachemerらによって開発された硝子体手術は，その後の諸先輩方のたゆまぬ努力で，多くの疾患の治療を可能にしました．ところが硝子体を取り除くことそのものが網膜の機能にどのような影響を与えるのかはまだよくわかっていないのではないかと思います．たとえば，後部硝子体離の生じている黄斑浮腫眼に硝子体切除をして，見事に浮腫が消えた症例を経験されている硝子体外科医は多いのではないかと思います．しかしその機序はといわれると単純ではないように思われます．これまで考えられているメカニズムとしては，さまざまなサイトカインの除去，機械的な牽引の除去などが考えられています．このように羅列するともしかすると硝子体を最初から切除しておけば黄斑浮腫は予防できるということになります．（もちろんこれは手術手技そのものに伴う危険は度外視した議論です．硝子体があるおかげで若年者の網膜離は進行しにくいわけであり，また不幸にして白内障手術で後破損しても，しっかりした硝子体が存在していれば核落下までの時間がかせげるわけです．）硝子体の重金属汚染マグロなどの巨大魚は水銀が多く含まれており，最近妊婦への摂取に制限がかかりました．このほか金属汚染は人体にさまざまな有害現象をひき起こしますが，ヒト眼球の重金属濃度を調べた興味深い研究が米国から出されています1）．高齢者の眼球には重金属が沈着しています．硝子体も例外ではなく，金属汚染がみられます．硝子体の重金属汚染の意義は不明ですが，加齢に伴って蓄積した場合網膜にきわめて有害な作用を与える可能性があります．白内障手術は短波長光線の透過率を上昇させ，網膜毒性を与えうる影響が懸念されています．しかし，一方で水晶体内の金属を除去することでもしかすると眼球そのものの加齢は抑制されるのかもしれません．環境汚染による鉛中毒は腎障害をひき起こし，その場合は2価金属のキレート剤（EDTA；エチレンジアミン四酢酸）の静脈注射で金属を除去すると腎機能が改善します2）．したがって，われわれが日常的に行う硝子体手術では，硝子体という閉鎖空間から金属を排出させているとも考えられます．（65）ーズ第86回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊（慶應義塾大学医学部眼科）硝子体は不要なのだろうか？ab図1初診時の後眼部所見（a：右眼，b：左眼）67歳，男性．視力は右眼20/80，左眼20/20．右眼の強い変視を自覚．図2術後の経過（右眼）a：術後3カ月，b：術後6カ月．術後13カ月で視力20/30．CTCT———————————————————————-Page2200あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008興味深い1症例まだ慶應義塾大学で1例のみの経験なのですが，興味深い症例を経験しましたので報告いたします．軟性drusenとそれに伴う色素上皮離を認める加齢黄斑変性の患者です．非常に変視が強く何か治療がないかと希望されました．視力が非常に悪いときがあり（もう少し見えていそうですが），硝子体手術を施行しました．術前，術後の経過をみるとわかりますが，著明にdrusenが消えていっています3）（図1,2）．先日のレチナの会でもこの場合の手術の奏効機序は何か，と質問が相次ぎました．まったく不明ですが，あえて推測するなら，drusenの貪食を手術が助長した，といえますでしょうか．しかしこのように硝子体手術のもつ意味というのはいまだに明らかになっていないといえるでしょう．まとめ今回，本稿のご依頼をいただき，最近経験した興味深い症例の機序を考えるうちにこのような考えになりました．今後も『硝子体切除の意味』に示唆を与える症例の蓄積，臨床・基礎研究が発展することを祈念しています．硝子体の切除が眼に本当にどんな影響を与えるかはまだ未知なのだと痛感します．文献1）ErieJC,ButzJA,GoodJAetal：Heavymetalconcentra-tionsinhumaneyes.AmJOphthalmol139：888-893,20052）LinJL,Lin-TanDT,HsuKHetal：Environmentalleadexposureandchronicrenaldisease.NEnglJMed348：277-286,20033）FuseyaM,ImamuaY,IshidaSetal：Regressionofmacu-lardruseninapatientwithage-relatedmaculardegener-ation.RetinalCasesandBriefReports1：160-162,2007（66）■「硝子体は不要なのだろうか？」を読んで今は部眼の今村裕硝子体硝子体手術い興味深いで硝子体はまではのいとのののなをいまかをと硝子体ので子といいまか硝子体手術は硝子体症症なのい手術ので「いを」という見かめでかの硝子体手術のは今村のいでうののめのというめなでのいま眼ののいをだのでなといのいとなまだのははいのをという味いとま今村「重金属を」のを眼をままとうをめので硝子体手術いというをいまのは今後の硝子体手術のををんでいうま今とのというのをまか今村のうなの味のとはめででうなまでのをめ手と要だかでのをうなを今後うめでのををののをかのまのではないでうか？今の今村のの手術のををのかをま山部山下英俊

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081970910-1810/08/\100/頁/JCLSりの約150μmを移植片として用いる．なお，アメリカからの輸入角膜を用いる場合，すでにマイクロケラトームでフリーキャップを作製してあるプレカットドナーをしいとシリーズ（63）バックグラウンド角膜移植は100年以上の歴史をもつ手術である．長年全層角膜移植術が行われてきたが，移植適応疾患としては全層に及ぶ疾病より，角膜の上皮・実質・内皮いずれかに傷害を受けているものが圧倒的に多い．そこで傷害を受けている部位のみを移植する角膜パーツ移植の概念が生まれ，近年では術式や手術器具も洗練されてきた．輪部移植や培養上皮移植の上皮パーツ移植，層状角膜移植や深層層状角膜移植の実質パーツ移植と同様に，内皮のみを移植する方法がさまざまに開発されてきた．ELK（endotheliallamellarkeratoplasty），DLEK（deeplamellarendothelialkeratoplasty）などに続いて開発されたDSEK（Descemet’sstrippingandendothelialker-atoplasty）は，最近わが国でも数多く行われている術式である．新しい治療法DSEKはPriceらによって報告された内皮移植術である1,2）．レシピエントのDescemet膜を離・除去し，マイクロケラトームなどを使って用意したドナー内皮移植片を前房内に挿入する．その後前房内を空気で満たして移植片をレシピエント角膜に接着させる．本術式の適応疾患は水疱性角膜症であるが，特に偽水晶体眼が良い適応である（表1）．実際の手術法レシピエントの内皮は，Shinskyフックの先端を逆向きに曲げたものなど鈍的な先端でDescemet膜を穿孔させながら円形に離する．かつて白内障手術の前切開法として行われていたcanopener法に似た手技である．一方ドナーは，人工前房装置に固定してマイクロケラトームを使って350μmのフリーキャップを作製し，残179.DSEK（Descemet＇sStrippingandEndothelialKeratoplasty）プレゼンテーション：冨田真智子東京歯科大学眼科学教室コメント：小林顕金沢大学大学院医学系研究科視覚科学1DSEK術前（上）・術後（下）レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症の症例．本症例では白内障との同時手術を施行した．表1DSEKの適応＝水疱性角膜症良い適応偽水晶体眼比較適応白内障合併眼（同時手術を行う）適応がむずかしい例無水晶体眼緑内障合併例虹彩前癒着のある例角膜実質混濁の強い例———————————————————————-Page2198あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008用意してもらうことも可能である．マイクロケラトームがない施設などでは，人工前房装置にドナーを固定してスパーテルで層間切開を行うことで同様に移植片を作製できる．そのように作製したドナー移植片は，レシピエントのDescemet膜離範囲に合わせて通常の全層角膜移植術と同様にトレパンで打ち抜き，ドナー角膜内皮ディスクを作製する．ドナー組織は強角膜切開創より挿入するが，組織を半分に折ることで約5mmの小切開から挿入することができる．DSEKを成功させるうえで一番重要なのが，ドナーの接着である．手術終了時に空気でドナーをレシピエント実質に押しつける．前房内を完全に空気で置換した状態で約10分間待つとよいとされている．層間に房水が残っていると翌日までにドナーが偏位する確率が高くなる．そのため，レシピエント角膜ベッドの周辺部実質を「毛羽立たせる」ことでやや厚みをつける手技，ドナー角膜を挿入後にホスト角膜の表面をやや強めになでるようにして層間の水分を前房内へ圧出する手技，ドナー角膜を挿入後ホスト角膜にメスで穴を開けて層間の水分を眼外へ排出する手技などを加えることで生着を上げる工夫をしている3）．術終了時には前房内の空気を少し抜いて，術後の眼圧上昇を予防する．本方法の良い点DSEKでは角膜前方のカーブが保たれるため角膜の屈折が手術によって変化する程度が少ない1）．手術により惹起される不正乱視は少なく，さらに白内障との同時手術および2期的手術において眼内レンズの計算が合いやすいことが利点となる．他にも角膜を縫合しないため縫合糸に伴う感染などの合併症を回避できること，約5mmの強角膜小切開で手術が可能なため従来の角膜移植と比較して打撲など外力に強いことなども利点としてあげられる．また，全層角膜移植術と異なりopenskyにならないため，術中駆逐性出血や術後眼内炎のリスクを軽減できる．文献1）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcorne-altransplant.JRefractSurg21：339-345,20052）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin200eyes：Earlychallengesandtechniquestoenhancedonoradherence.JCataractRefractSurg32：411-418,20063）TerryMA,HoarKL,WallJetal：Histologyofdisloca-tionsinendothelialkeratoplasty（DSEKandDLEK）：alaboratory-based,surgicalsolutiontodislocationin100consecutiveDSEKcases.Cornea25：926-932,2006（64）☆☆☆本方法にするメント近年，特に欧米において爆発的な普及を遂げているDSAEKへの礎を築いたのはオランダのMellesであり，「縫合糸を使用しなくても角膜内皮組織は空気タンポナーデによって角膜裏面に接着可能であること」と，「ホスト角膜の実質を手動で層状離しなくても，Descemet膜と内皮のみを除去すればよい」という2つの発見を行った．当院でも，惹起乱視は全層移植に比較してごくわずか（＜0.5D）であり，ほぼ全例で0.5以上の矯正視力が短期間で得られ，1.0以上の症例も散見されるなど，良好な臨床成績が得られている．ただし，わが国では，レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症に代表される狭隅角眼や末期水疱性角膜症などDSAEK困難症例が多い．また，術後のグラフト前房内落下，primaryfailure，空気瞳孔ブロック，ドナー挿入に伴う内皮の減少などDSAEK特有の合併症は克服すべき課題であり，さらなる手術手技の改良や手術補助器具の開発が望まれる．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081950910-1810/08/\100/頁/JCLSブドウ球菌は常在細菌として，健康な状態では病原性を発揮せずに皮膚や眼表面に存在する．しかし，ホストの免疫力低下あるいは薬剤投与などによって常在細菌叢のバランスが崩れると，一定の常在細菌が増殖して眼感染症を発症する（本シリーズの前回で記載）．このような常在細菌による感染症の代表はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症であり，高齢，長期入院，アトピー，ステロイド長期使用などでの日和見感染として知られている．しかし近年は，薬剤投与歴，入院歴のない健康な成人あるいは小児に，突然にMRSA感染症を発症することがあり，大きな問題となっている．これらは市中型MRSAによる感染であり，従来われわれが理解しているMRSA感染とは異なる病態である．MRSAの分類MRSAには，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が有するDNAに加えて，薬剤耐性に関与する遺伝子がカセットのように挿入されている．この遺伝子はSCCmec（staphylococcalcassettechromosomemec）とよばれ，塩基配列によって5型に分類される1）．SCCmecのタイプⅠ，ⅡまたはⅢを有する菌は病院型MRSA（healthcare-associatedMRSA：H-MRSA）であり，従来型の多剤耐性を有するMRSAである．一方で，タイプⅣ，Ⅴを有する菌は市中型MRSA（community-acquiredまたはcommunity-associatedMRSA：C-MRSA）とよばれ，SCCmecのサイズが小さく，多剤耐性ではない代わりに容易に他の株に遺伝子が挿入される．市中型MRSAは弱毒菌がほとんどであるが，白血球を壊す毒素であるPVL（Panton-Valentineleucocidin）をつくる強毒菌は重篤な感染症をひき起こす．1990年代後半に，米国で劇症型の肺炎で4名の小児が死亡したことから市中型MRSAが注目されるようになり，全例PVL（＋）であった．日本では2006年に1歳の男児が市中型MRSAによる肺炎を発症し，国内初の死亡例となった．中型MRSAと病院型MRSAの比較市中型MRSAは，病院型MRSAの変異により生じたものではなく，あらたに病院外で発生したと考えられている．このため病院型MRSAとは異なった種々の性質があるが，最も注意すべき点は，健康な小児や成人が市中型MRSAを有すること，強毒株があり劇症型の感染症を生じうることである．ただし，病院型MRSAとは違って，あらゆる抗菌薬が効かないということはなく，感受性のある薬剤が存在する（表1）．MSSA，病院型MRSA，市中型MRSAを比較すると，MSSAは増殖力が大きく短時間で感染が増悪するが，感受性を有する抗菌薬が多いため比較的容易に軽快，治癒する．病院型MRSAは増殖力がMSSAより劣り，弱毒であることが多いが，ホストの免疫力が低いことと薬剤耐性を有するために難治である．市中型MRSAは（61）眼感染アレーセー感染症と生●連載②監修＝木下茂大橋裕一2.市中型MRSAによる眼感染症外園千恵京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学市中型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は，健康な成人または小児における眼感染症の起炎菌となる．多くは弱毒性であり中等度の薬剤耐性を示すが，毒素をつくる強毒株では劇症型の感染症を生じて失明の原因となる．あらゆるブドウ球菌感染が市中型MRSAで生じる可能性があり，今後の広まりに注意が必要である．表1市中型MRSAと病院型MRSAの比較病院型市中型病院に市中感染中にると———————————————————————-Page2196あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008MSSAと同等の増殖力を有し，強毒株では重篤な感染症が短時間で進行し，薬剤耐性を有するがゆえに致死的になりうる．中型MRSAによる眼感染症眼科領域では2000年代後半になり市中型MRSAによる眼感染症の報告が相ついだ2,3）．眼瞼膿瘍，結膜炎，角膜炎など，いわゆるブドウ球菌感染症で生じるものはすべて，市中型MRSAによっても発症する．市中型MRSAによる眼窩蜂窩織炎で両眼を失明した症例があり2），健康な小児や成人の眼窩蜂窩織炎には注意が必要である．MSSA，病院型MRSA，市中型MRSAともにブドウ球菌感染としての眼所見は類似している（図1）．患者背景と経過から起炎菌を類推し，病巣部の塗抹鏡検，細菌培養検査でMSSAかMRSAかを同定する．病院型，市中型の鑑別には遺伝子検査を要するが，臨床的には薬剤感受性がわかればよい．後のと対応市中型MRSAは，病院とは無縁の健康な人々に次第に広がっていると考えられる．MRSAは日和見感染であるという先入観をもつと，重篤な市中型MRSA感染症において診断を誤りかねない．ただし，強毒株はまだ少ないと考えられ，過剰に心配する必要はない．起炎菌を同定して薬剤感受性を確認するという感染治療の基本に従えば，市中型MRSAに遭遇しても対応を誤ることはないであろう．文献1）ItoT,KuwaharaK,HiramatsuK：Staphylococcalcassettechromosomemec（SCCmec）analysisofMRSA.MethodsMolBiol391：87-102,20072）RutarT,ZwickOM,CockerhamKPetal：Bilateralblind-nessfromorbitalcellulitiscausedbycommunity-acquiredmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.AmJOph-thalmol140：740-742,20053）RutarT,ChambersHF,CrawfordJBetal：OphthalmicmanifestationsofinfectionscausedbytheUSA300cloneofcommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococ-cusaureus.Ophthalmology113：1455-1462,2006（62）☆☆☆図1市中型MRSAによる角膜炎Sjogren症候群患者のハードコンタクトレンズ使用者に生じた軽度の細胞浸潤と角膜上皮欠損．キノロン系抗菌薬の点眼と眼軟膏を投与し，数日で治癒した．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081930910-1810/08/\100/頁/JCLS2007年1月に承認されたインフリキシマブ（レミケードR）について紹介する．ベーチェット病で難治性網膜ぶどう膜炎を有する患者は，どのぶどう膜炎専門外来にも数人はいると思う．ベーチェット病に対して，これまでわが国で利用できた薬剤はコルヒチンやシクロスポリンであり，それだけで炎症発作が十分に抑制されていないむずかしい症例が依然として目立った．そこで，新しいタイプの治療「生物学的製剤療法」が登場した．生物学的製剤療法は，人体に自然に存在する因子，たとえばサイトカインをターゲット（的）にして，各疾患にかかわる因子の活動性を促進あるいは抑制するという治療法である．C型肝炎に対するインターフェロンa（IFN-a）は，生物学的製剤療法として最も古い例である．C型肝炎の場合は，IFN-aの活動性を高めるため，組換え技術により製造されたIFN-aを投与している．また眼科領域では，加齢黄斑変性に合併する脈絡膜新生血管に対して，血管内皮細胞増殖因子（VEGF）というサイトカインの活動性を抑制するモノクローナル抗体（bevacizumab）あるいは抗体のFab部分（ranibizum-ab）が生物学的製剤として硝子体内に注射されている．（59）インフリキシマブは，最初に関節リウマチやクローン病で有効性が確立された．ぶどう膜炎領域では，数年前からわが国ではベーチェット病における治験が施行され，海外ではさまざまなぶどう膜炎あるいは強膜炎に対して使用されており，その有用性が報告されている13）．従来より非感染性ぶどう膜炎を含めたいわゆる「免疫疾患」には腫瘍壊死因子a（TNF-a）という炎症系サイトカインの関与が知られている．インフリキシマブはTNF-aに対するモノクローナル抗体であり，おもに2つの作用をもっている（図1）．一つは，インフリキシマブが可溶型TNF-aと結合することにより，可溶型TNF-aと細胞膜上TNF-aレセプターの結合をブロックすることである．もう一つは，インフリキシマブは細胞膜上に存在するTNF-aと結合することにより，TNF-aを発現する細胞に傷害が生じ，結果としてTNF-aの活動性が抑制されるのである．インフリキシマブは，ヒト化されたマウス抗ヒトTNF-aモノクローナル抗体（キメラ型モノクローナル抗体）であり（図2），マウス由来蛋白質に対するアレルギーのある患者には使用できない．さらに，インフリキ岡田アナベルあやめ杏林大学医学部眼科ベーチェット病の眼病変セミナー監修／岡田アナベルあやめ園田康平1.インフリキシマブ：難治性ベーチェット病の新しい治療インフリキシマブレミー病の治療用難治性ベーチェット病ししのし作用し用ベーチェット病難治性の治療しインフリキシマブの構造作用用の代表例TNF-aとの結合部H鎖L鎖可変領域（マウス由来）25％定常領域（ヒト由来）75％FabFc抗体アイソタイプ：IgG1分子量：約149,000交差反応性：チンパンジーTNF-a図2インフリキシマブの構造（提供：田辺三菱製薬株式会社）TNF-a産生細胞（活性化マクロファージなど）可溶型TNF-a②受容体に結合したTNF-aの解離①可溶型TNF-aへの結合・中和③TNF-a産生細胞の傷害（ADCC,CDC）膜結合型TNF-aTNF-a受容体TNF-aターゲット細胞傷害インフリキシマブ（血管内皮細胞，免疫細胞など）図1インフリキシマブの作用機序（提供：田辺三菱製薬株式会社）———————————————————————-Page2194あたらしい眼科Vol.25，No.2，2008（60）シマブ投与により感染症に対する抵抗力が低下するため，結核や他の活動性感染症を有する患者への投与は禁忌である．また，生物学的製剤療法では蛋白質を利用するため，これに対する免疫反応を誘発し，併発的に抗核抗体などの自己抗体あるいはインフリキシマブ薬剤そのものに対する抗体が発現することがある．これらの抗体の発現頻度は，インフリキシマブの投与期間あるいは用量に依存する4）．しかし，自己抗体陽性となる患者には，全身性エリテマトーデスのような膠原病が実際に発症する可能性が低いといわれている．インフリキシマブに対する抗体が生じる場合は，頭痛，発熱などのような投与時反応が生じやすい可能性もある5）．インフリキシマブを投与されている患者に，多発性硬化症や他の脱髄疾患が報告されており6），この副作用も本剤による免疫調整の関与が疑われている．そして，インフリキシマブ投与によりうっ血性心不全が悪化する可能性があるため，心不全の既往歴のある患者には使用できない．インフリキシマブ投与による副作用の詳細については，次回に述べることにする．初回投与前に，内科によく相談し，活動性感染症，特に未治療の結核の有無について検討する必要がある．また，投与の際，投与時反応を起こす頻度は低くないので，眼科での対応が不十分と考えるときには膠原病科や他の内科外来で投与を行うことを勧める．筆者らはこのような投与前準備のもと，従来治療に難渋した症例にレミケード療法を開始したところ，短期経過観察期間にて大多数の症例に著効が得られた．そのうちの一例を以下に提示する．1999年6月11日初診時から，シクロスポリンにステロイド，メトトレキサートなどを併用したにもかかわらず，右眼の眼底発作をくり返した難治症例で，右眼に続発緑内障も発症し，2006年にほぼ失明となった．その頃，左眼にも眼底発作がみられるようになり，2007年3月26日よりインフリキシマブの治療を開始した．その後，シクロスポリン，ステロイド，メトトレキサートの用量を漸減し，2008年1月15日現在，経過は良好で眼炎症発作はみられていない．インフリキシマブ治療開始前と3カ月後（両方とも非発作時に撮影）のフルオレセイン蛍光眼底造影検査では，乳頭蛍光漏出および毛細血管からのびまん性蛍光漏出が軽減したことがみられ（図3），炎症発作の抑制効果以外にも，背景的な炎症も抑制されることが示唆された．ベーチェット病による難治網膜ぶどう膜炎は，比較的若い男性に多く，視力が低下した場合，就業能力に大きな影響を及ぼすことがある．このような症例に，コルヒチンやシクロスポリンの投与にもかかわらず3カ月から半年程度以内に視力に影響を及ぼす眼発作が生じる場合，より強力な治療が望まれるためインフリキシマブ治療を検討することは妥当である．しかし，現状ではインフリキシマブにおける十分なエビデンスが集積されておらず，引き続き研究されるべき課題の一つである．文献1）OhnoS,NakamuraS,HoriSetal：Ecacy,safety,andpharmacokineticsofmultipleadministrationofiniximabinBehcet’sdiseasewithrefractoryuveoretinitis.JRheu-matol31：1362-1368,20042）SuhlerEB,SmithJR,WertheimMSetal：Aprospectivetrialofiniximabtherapyforrefractoryuveitis：prelimi-narysafetyandecacyoutcomes.ArchOphthalmol123：903-912,20053）SobrinL,KimEC,ChristenWetal：Iniximabtherapyforthetreatmentofrefractoryocularinammatorydis-ease.ArchOphthalmol125：895-900,20074）MieleE,MarkowitzJE,MamulaPetal：Humanantichi-mericantibodyinchildrenandyoungadultswithinam-matoryboweldiseasereceivinginiximab.JPedGastro-enterolNutr38：502-508,20045）HanauerSB,WagnerCL,BalaMetal：Incidenceandimportanceofantibodyresponsestoiniximabaftermain-tenanceorepisodictreatmentinCrohn’sdisease.ClinGastroenterolHepatol2：542-553,20046）TannoM,NakamuraI,KobayashiSetal：New-onsetdemyelinationinducedbyiniximabtherapyintworheu-matoidarthritispatients.ClinRheumatol25：929-933,2006図3代表例のフルオレセイン蛍光眼底造影所見（34歳，男性）インフリキシマブ治療開始前と比較し，3カ月後では乳頭蛍光漏出および毛細血管からのびまん性蛍光漏出が軽減した．インフリキシマブ開始前インフリキシマブ開始3カ月後

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.25，No.2，20081910910-1810/08/\100/頁/JCLS瞳孔ブロックは原発閉塞隅角の中心的機序としてよく知られてきた．しかしアジア民族に多い慢性タイプの閉塞隅角においては，レーザー虹彩切開術後の眼圧コントロールや暗室うつむき負荷試験，そして超音波生体顕微鏡による形態的な検討などから，機序は決して瞳孔ブロックだけではなく非瞳孔ブロック機序とのマルチメカニズムが多いことも最近認識されるようになってきた．その一方で，急性原発閉塞隅角症（APAC）の発症において瞳孔ブロックはきわめて中心的な役割を果たし，瞳孔ブロックを解除することは発作を解除し予防する．このように，閉塞隅角に対する治療を考えるとき目的とする機序によってとるべき方針が異なると考えられ，より詳細な病態理解は臨床での治療成果に結びつくであろう．瞳孔ブロックとは虹彩と水晶体前面との接触抵抗であり，これにより生じる前後房間の圧格差によって虹彩は前方に弓状に膨隆し隅角を狭細化する（図1）．選択的に瞳孔ブロックを解除する治療（レーザー虹彩切開術，周辺虹彩切開術）を行えば，術後虹彩は前方膨隆が消失して平坦化するので，その平坦化した分だけ隅角は開大することになる（図2）．したがって，瞳孔ブロックを解除する治療の効果，必要性は虹彩の前方膨隆が大きい症例ほど大きくなるし，逆に前方膨隆が少ない症例ほど小さくなるであろう．孔ブロックによる虹彩前方膨隆の測定筆者らは虹彩の前方膨隆を超音波生体顕微鏡による隅角画像を用いて定量的に測定した1）．この前方膨隆は原発閉塞隅角症または同緑内障の症例において決して均一にしかも全症例で認められるものではなく，0mmから0.4mmまで非常に大きな個体差を認める（図3）．特に（57）載緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄92.瞳孔ブロックと原発閉塞隅角野中淳之神戸市医療センター中央市民病院眼科原発閉塞隅角，特に急性原発閉塞隅角症において瞳孔ブロックは中心的な役割を果たし，瞳孔ブロックの解除は発作を解除し予防する．現在まで瞳孔ブロックの存在はこのような治療効果によってのみ確認され，定量的な評価はほとんど不可能であった．そこで筆者らは超音波生体顕微鏡を用いて簡便に瞳孔ブロックの定量評価を試みている．図1超音波生体顕微鏡による隅角画像瞳孔ブロックにより，虹彩は前方に弓状に膨隆し隅角を狭細化する．2図1と同一症例のレーザー虹彩切開術後選択的な瞳孔ブロック解除により，虹彩は前方膨隆が消失して平坦化し，その平坦化した分だけ隅角は開大する．———————————————————————-Page2192あたらしい眼科Vol.25，No.2，20080.3mm以上の強い膨隆を認めたのは約46％であり，逆に膨隆が非常に弱い，もしくは膨隆を認めない症例では程度の差こそあれ，水晶体要因やプラトー虹彩機序などの非瞳孔ブロック機序も閉塞隅角に大きくかかわっている可能性を示唆する．ただし，虹彩前方膨隆の測定とは対照的に，非瞳孔ブロック機序としてよく説明されるプラトー虹彩機序の程度は，画像から定量評価するのは今のところ困難である．理論上，瞳孔ブロック力は中心前房深度に相関するものであり，浅前房ほど強まる．筆者らの検討でも同様に，瞳孔ブロックによる虹彩前方膨隆は中心前房深度に有意な負の相関を示していた1）（図3）．さらに，APAC（当科で精査後に，やむをえない理由で発症した）症例の発症前所見をのちに調べてみると，発症前に虹彩前方膨隆はすべての症例で0.3mm以上と非常に強かった．現在まで中心前房深度が浅いほどAPACの発症リスクが高まることはよく知られてきたが，筆者らのデータを考え合わせると，中心前房深度が浅いほど瞳孔ブロック力が強まり，虹彩も前方膨隆が強まって隅角が閉塞しやすくなるために，APACが発症しやすくなっていると考えられる．この結果から，虹彩前方膨隆の測定はAPACの発症リスク評価に有用と考え，さらに他のパラメータ（中心前房深度や暗室うつむき試験）と組み合わせることでこのリスク評価に役立てている（野中淳之ほか，2005年日本緑内障学会）．虹彩の前方膨隆の程度には瞳孔ブロック力だけでなく，虹彩の剛性も関係すると考えられる．同等の瞳孔ブロック力が存在しても虹彩の剛性が強いほど虹彩は前方膨隆しにくくなる．虹彩の厚さによっても剛性は異なってくるであろう．したがって，虹彩の前方膨隆の測定がそのまま瞳孔ブロック力の測定になっているというわけではない．しかし，理論上瞳孔ブロック力が中心前房深度に相関するものであることが筆者らの虹彩の前方膨隆のデータと一致することを考えると，虹彩の前方膨隆は瞳孔ブロック力に大きく依存していると考えられる．このように，瞳孔ブロック力，そしてその結果としての虹彩の前方膨隆を検討することは，病態，治療効果や適応などを考えるうえで大いに有用である．今後直接的な瞳孔ブロック力の測定や，虹彩の剛性についての理解が進むことにも期待したい．文献1）NonakaA,IwawakiT,KikuchiMetal：Quantitativeevaluationofirisconvexityinprimaryangleclosure.AmJOphthalmol143：695-697,2007（58）☆☆☆図3虹彩前方膨隆と中心前房深度の関係虹彩前方膨隆値（mm）は原発閉塞隅角症（緑内障）において0mmから0.4mmまで非常に大きな個体差を認めた．虹彩前方膨隆値と中心前房深度の間には有意な相関を認め（p＜0.01，r＝0.57），浅前房ほど瞳孔ブロックによる虹彩の前方膨隆は強まっていた．（文献1より許可を得て転載）01020304050（眼）：0：0.1：0.2：0.3：0.41.4以下1.51.61.71.81.922.12.22.32.42.52.62.7中心前房深度（mm）