あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063590910-1810/06/\100/頁/JCLS大規模臨床試験では糖尿病網膜症の進展の予防には，厳格な血糖コントロールが重要です1）が，高血圧のコントロールも大切であることがUKPDS（UKProspectiveDiabetesStudy）により報告されました2）．また，高血圧のない1型糖尿病患者でangiotensinconvertingenzyme（ACE）阻害薬であるlisinoprilが網膜症の進展を抑制することが報告され3），レニン.アンギオテンシン系（renin-angiotensinsystem：RAS）の抑制が正常血圧患者の網膜症の進展予防に有効であることが示されました（図1）．さらに，angiotensinⅡtype1（AT1）受容体拮抗薬であるcandesartanを使用した大規模試験（TheDiabeticRetinopathyCandesartanTrials：DIRECT）が現在行われています4）．この研究の目的の第一に，正常血圧の1型および2型糖尿病患者および血圧コントロールがされている2型糖尿病患者で，candesartanが網膜症の発症あるいは進展に有用であるか検討することがあげられ，血圧コントロール以外でのRASの役割に注目しています．しかし，RASと糖尿病網膜症の進展に関する機序については，いまだに十分な検討はされていません．網膜血流からみたRASと網膜症の関連糖尿病網膜症では，血管の形態変化が生じる前から網膜血流の低下が生じることが報告されています5,6）．また，acetylcholineによる内皮依存性血管拡張反応も糖尿病患者では障害されています7）．このような障害がACE阻害薬であるcaptoprilやAT1受容体拮抗薬であるcandesartanで予防できるかを正常血圧のstreptozotocin（STZ）誘発糖尿病ラットで検討したところ，投与群では，網膜血流が正常ラットと同等に保たれていました8）．内皮依存性血管拡張反応も無治療の糖尿病ラットでは，濃度依存性に障害されていましたが，captoprilやcandesartanを投与された糖尿病ラットでは，正常ラットと同等に血管拡張反応が認められました8）．これらのことから，RASの抑制は網膜症発症の機転となる網膜血流の障害を抑制し，血管反応を正常に保つことが示唆されました．これは，RASの抑制が，高血圧のない糖尿病患者で，血糖コントロールに影響を与えることなく，網膜症の進展を予防する機序の一つであることを示しています．血流維持の機序近年，糖尿病網膜でACEの発現が高値を示しangiotensinⅡの産生が局所的に高くなっていること9）や，網膜血管内皮細胞や周皮細胞でAT1受容体が発現していること10,11）が報告されています．AT1受容体の活性化は，diacylglycerol（DAG）/proteinkinaseC（PKC）経路を活性化し，血管収縮に働きます12,13）．ACE阻害薬やAT1受容体拮抗薬で治療をした糖尿病ラットの網膜では，DAGの活性が正常と同レベルであったことから，RASの阻害がDAGによる血管収縮作用を抑制し，血流を保ったと考えられます8）．今後の展望糖尿病では，高血糖によりポリオール代謝の亢進，PKCの活性化，後期糖化終末産物の蓄積などさまざまな糖代謝異常が生じます．これらはさまざまなサイトカ（79）◆シリーズ第63回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊堀尾直市（藤田保健衛生大学医学部眼科）降圧薬が糖尿病網膜症に効くの？─レニン.アンギオテンシン系の抑制─図1Renin-angiotensinsystem（RAS）と血管反応AngiotensinⅡは主としてangiotensinⅡtype1（AT1）受容体を介して血管収縮や血管新生に働く．ACE：angiotensinconvertingenzyme，ARB：angiotensinreceptorblocker，VEGF：vascularendothelialgrowthfacor，DAG：diacylglycerol，PKC：proteinkinaseC．AngiotensinⅠAngiotensinⅡAT1AT2EndothelinVEGFDAG/PKCSuperoxideironNitricoxide血管収縮血管新生血管拡張増殖抑制ACEARBACEinhibitor360あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006インやその受容体を介して，血管閉塞，血管透過性亢進，血管増殖を惹起します．今回は，RASの抑制がDAG/PKC経路を抑制し，網膜症発症を抑制することを中心に紹介しましたが，RASは他の経路にも深く関わっていることが報告されています．今後さらにRASの抑制が，血糖や血圧のコントロールに加えて，網膜症進行予防の重要な役割を担っていることが示されていくでしょう．文献1）TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup：Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed329：977-986,19932）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Efficacyofatenololandcaptoprilinreducingriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS39.BMJ317：713-720,19983）ChaturvediN,SjolieAK,StephensonJMetal：Effectoflisinoprilonprogressionofretinopathyinnormotensivepeoplewithtype1diabetes.TheEUCLIDStudyGroup.EURODIABControlledTrialofLisinoprilinInsulin-DependentDiabetesMellitus.Lancet351：28-31,19984）ChaturvediN,SjoelieAK,SvenssonA：TheDIabeticRetinopathyCandesartanTrials（DIRECT）Programme,rationaleandstudydesign.JReninAngiotensinAldosteroneSyst3：255-261,20025）FekeGT,RivaCE：LaserDopplermeasurementsofbloodvelocityinhumanretinalvessels.JOptSocAm68：526-531,19786）BursellSE,ClermontAC,AielloLPetal：High-dosevitaminEsupplementationnormalizesretinalbloodflowandcreatinineclearanceinpatientswithtype1diabetes.DiabetesCare22：1245-1251,19997）JohnstoneMT,CreagerSJ,ScalesKMetal：Impairedendothelium-dependentvasodilationinpatientswithinsulin-dependentdiabetesmellitus.Circulation88：2510-2516,19938）HorioN,ClermontAC,AbikoAetal：AngiotensinAT（1）receptorantagonismnormalizesretinalbloodflowandacetylcholine-inducedvasodilatationinnormotensivediabeticrats.Diabetologia47：113-123,20049）OkadaY,YamanakaI,SakamotoTetal：Increasedexpressionofangiotensin-convertingenzymeinretinasofdiabeticrats.JpnJOphthalmol45：585-591,200110）OtaniA,TakagiH,SuzumaKetal：AngiotensinIIpotentiatesvascularendothelialgrowthfactor-inducedangiogenicactivityinretinalmicrocapillaryendothelialcells.CircRes82：619-628,199811）OtaniA,TakagiH,OhHetal：AngiotensinII-stimulatedvascularendothelialgrowthfactorexpressioninbovineretinalpericytes.InvestOphthalmolVisSci41：1192-1199,200012）MalhotraA,KangBP,CheungSetal：AngiotensinIIpromotesglucose-inducedactivationofcardiacproteinkinaseCisozymesandphosphorylationoftroponinI.Diabetes50：1918-1926,200113）ShibaT,InoguchiT,SportsmanJRetal：CorrelationofdiacylglycerollevelandproteinkinaseCactivityinratretinatoretinalcirculation.AmJPhysiol265：E783-793,1993（80）■「降圧薬が糖尿病網膜症に効くの？」を読んで■今回は堀尾直市先生の解説により，高血圧に対する治療薬として認可され効果をあげているレニン.アンギオテンシン系の抑制薬を糖尿病網膜症の治療薬として使用するというきわめて魅力的なアイデアについてのお話です．その臨床的な効果についてはかなりポジティブな結果が報告されつつありますが，網膜症治療における作用機序解明にはまだ研究を積み重ねることが必要であることがわかりやすく解説されております．糖尿病性腎症における効果は臨床研究で検証され確認されており，血圧降下を目的としないレニン.アンギオテンシン系の抑制薬の使用が内科領域ではトピックスとなっています．腎症と網膜症とは分子病態として似通った点もあり，レニン.アンギオテンシン系が堀尾先生の解説のように網膜症の分子病態に深く関与している可能性があります．レニン.アンギオテンシン系の抑制薬が網膜症治療薬候補として有利な点はすでにほかの疾患への適応ながら治療薬として認可され，実際の診療に使われているという実績です．適応を拡大して網膜症の治療薬として使うためには安全性，有効性を含め十分な検討が必要です．われわれ臨床医としては効果が検証できれば安全性にも期待がもてますので，臨床応用が早い時期に可能ではないかと考えます．現在，糖尿病網膜症の治療は，全身管理（高血糖，高血圧など），網膜光凝固，眼局所トリアムシノロン投与，硝子体手術などの発達により，失明を回避することはかなりの確率で可能になってきました．今後，われわれ眼科医に要求されるのは失明を防ぐ眼科医療から高度な視力を保つあたらしい眼科Vol.23，No.3，2006361眼科医療へのパラダイムシフトです．このための戦略として，①糖尿病を発症する人の数をなるべく抑制する，②糖尿病を早期発見し，早期に治療する．眼科をなるべく早期に受診させる，③糖尿病網膜症の早期発見，早期治療，が考えられます．このうち，①，②はおもに内科医が担当です．③についてはもちろん眼科医が責任をもつのですが，「早期治療」にあたる軽症網膜症の進行，悪化を防ぐための眼科独自の治療薬が必須です．今回の堀尾先生の解説は，このような糖尿病網膜症診療戦略の確立のなかできわめて重要な位置を占めるものです．山形大学医学部視覚病態学山下英俊（81）☆☆☆

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063570910-1810/06/\100/頁/JCLS■バックグラウンド眼のメラノーマはわが国ではまれな疾患であるが，欧米では保存的治療法として陽子線治療や小線源療法が普及している．放射線医学総合研究所（放医研）では，欧米の治療法を参考に，1986年から陽子線による治療を実施してきた．その結果は欧米での治療成績と遜色がないが，2001年からはさらなる成績の向上を目指して，重粒子（炭素イオン）線による治療を開始した．重粒子線治療は，陽子線をも凌ぐ優れた線量集中性を有する放射線療法で，加えて生物学的に高い効果も持ち合わせていることから，メラノーマのような放射線抵抗性腫瘍で特にその優位性が期待できる．■新しい治療法炭素イオン線をはじめとする荷電重粒子線は，その飛程に沿ってBraggPeakとよばれる付与線量のピークを形成する（図1）．このピークの位置（深さ）は，照射されるビームのエネルギーを調整することによって制御可能で，体表から病巣に至るまでの組織のCT（computerizedtomography）値から必要な入射エネルギーを求めることができる．この技術により，眼球メラノーマの治療では，病巣より深部の正常組織を照射することなく病巣に高線量を投与でき，眼球温存や視力温存を期待できる治療を行うことが可能となる．さらに炭素イオン線は粒子の質量が比較的大きいので直線性が高く，周辺へのばらつき（散乱）も小さいため，水素イオンを加速した陽子線以上に集中性の高い放射線であるといえる．■実際の治療方法眼球メラノーマに対する治療では，通常の.幹部に対する放射線治療に比べてはるかに高い精度での照射技術が要求される．視神経乳頭や黄斑，水晶体などの正常組織を可能な限り避けながら，腫瘍に高い線量を照射する必要があるため，眼窩周囲の骨との位置関係ばかりでなく，眼球そのものに対して正確な照準で照射を行う必要がある．眼球に対して適切な角度で照射を行うためには，眼球の向きを固定し，かつその向きが正しいことを治療時に確認できなければならない．そのための技術と新しい治療と検査シリーズ（77）159.眼のメラノーマに対する重粒子線治療プレゼンテーション：辻比呂志放射線医学総合研究所・重粒子医科学センター病院眼科コメント：高村浩山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野図2脈絡膜メラノーマに対する炭素イオン線の線量分布（赤矢頭印は金属マーカー）図1炭素イオン線とX線の深部線量分布024681012141618200255075100深さ（cm）線量（％）X線（10MV）炭素イオン線358あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006して，小さな光源を注視することで向きを固定する方法（凝視法）が用いられる．治療時に眼球の向きを確認する方法としては，目視だけでなく，X線透視による確認も併用される．事前に眼科医により強膜表面に縫着された金属製のマーカー（チタン性リング）をX線透視画像で確認し，治療計画用CTから合成された画像との照合を行う．金属マーカーのずれが最大でも0.5mm以内になるまで修正と照合をくり返すことで，実際には0.2～0.3mm程度の精度を実現している．その線量分布の1例を図2に示す．■本方法の良い点この治療の特徴は，非常に高い精度を実現することによって，メラノーマという放射線抵抗性腫瘍に対して十分な線量の照射を可能にしている点である．現在炭素イオン線治療で用いている線量は70.0GyE/5回分割で，これは通常の1回2Gyの放射線治療では140～200Gyに相当し，広い範囲の正常組織が照射されれば，非常に重篤な有害事象を招く線量である．実際の治療結果としては，これまでに治療した55症例中，局所再発は照射領域に接する部位に再発した1例だけで，照射領域内については全例で腫瘍制御が得られている．一方，有害事象については，腫瘍の部位や大きさによって視力障害や血管新生緑内障などの発生は認められるが，潰瘍形成や組織の壊死といった重篤なものは認められない．現時点では55例中51例で眼球が温存できており，大きな腫瘍の症例ばかりを対象としていることを考慮すると，きわめて安全性の高い治療であると考えられる．今後の課題として，照射方向の自由度を増すことによる，緑内障発生のリスク低減が重要であると考えている．そのため，すでに従来の垂直ビームに加え水平ビームでの眼球腫瘍の治療を可能にする技術開発を行い，すでに実用を開始している．文献1）EggerE,SchalenbourgA,ZografosLetal：Maxinizinglocaltumorcontrolandsurvivalafterprotonbeamradiotherapyofuvealmelanoma.IntJRadiatOncolBiolPhys51：138-147,20012）GragoudasES,LaneAM,ReganSetal：Arandomizedcontrolledtrialofvaryingradiationdosesinthetreatmentofchoroidalmelanoma.ArchOphthalmol118：773-778,20003）FussM,LoredoLN,BlacharskiPAetal：Protonradiationtherapyformediumandlargechoroidalmelanoma：Preservationoftheeyeanditsfunctionality.IntJRadiatOncolBiolPhys49：1053-1059,2001（78）■本方法に対するコメント■サイズが小さい眼内メラノーマは腫瘍摘出や小線源療法などにより眼球温存や視機能温存が可能となってきている．一方，大きいサイズのメラノーマでは眼球摘出をせざるを得ない場合が多いというなかで，重粒子線治療はサイズが大きくても腫瘍の局所制御率が高く，眼球温存が可能であるという点において有効な治療法である．重粒子線治療の問題点は，治療後に眼球は温存されても視力予後が良くないことと治療後に血管新生緑内障を発症する場合があることである．腫瘍は制御されたが，緑内障のために結局，眼球を摘出せざるを得ない症例が存在する．これらは重粒子線治療が大きいサイズのメラノーマを対象としていることからある程度やむを得ないことかもしれない．もう一つの問題点は，本治療は高度先進医療として数百万円の治療費負担がかかることと，眼内メラノーマに対する本治療は現在，わが国では放射線医学総合研究所のみでしか施行されていないことである．☆☆☆

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063550910-1810/06/\100/頁/JCLS■蛍光抗体法（fluorescentantibodytechnique）の測定原理蛍光抗体法は免疫組織化学法の一つで，fluoresceinisothiocyanate（FITC）などの蛍光色素を標識した抗体を用いて，抗原.抗体反応により標的となる抗原の所在を形態的に検出する方法である．特異抗体に蛍光物質が直接ラベルされている直接法と，蛍光標識二次抗体の反応を行う間接法がある．■前眼部の眼感染症における蛍光抗体法眼感染症においては病原微生物の分離培養が診断法のgoldenstandardであるが，結果が得られるまでに日数を要するのが欠点である．診断や治療の遅れによっては重症化するリスクが高い眼感染症の臨床の現場では，より早く正確な診断を行う必要があり迅速診断法として抗原検出法である蛍光抗体法や酵素免疫法（EIA），病原微生物の核酸を証明するpolymerasechainreaction（PCR）法などが臨床応用されている．近年では同時に多数の検体処理と客観的な判定が可能であるEIAや検出感度の高いPCR法がその主流となりつつある．一方，最近EIAやPCR法に取って代わられた感のある蛍光抗体法であるが，設備として蛍光顕微鏡を必要とする以外には特殊な機器や試薬を必要とせず，検査手技自体は非常に簡便であり，短時間で結果を得ることができる．病巣より直接眼脂や角結膜擦過検体を採取して塗抹標本を作製，モノクローナル抗体を用いた蛍光抗体法を施行することにより，検体中に存在する病原微生物を検出する．基本的には感度・特異度ともに優れており，民間検査機関などに依頼せずとも，自施設内で手軽に行える迅速診断法として臨床的有用度は高い．ただし，判定は検者の主観に負うところが大きく，正確な判定を行うためには鏡検技術の修得など若干トレーニングが必要である．（75）眼感染症セミナー─スキルアップ講座─●連載○34監修＝大橋裕一井上幸次34.蛍光抗体法荒木博子東京女子医科大学眼科前眼部眼感染症の臨床の現場では，より早く正確な診断を下し治療を開始する必要がある．起因病原微生物の検出法として蛍光抗体法は感度・特異度ともに優れており，角膜ヘルペスなどのウイルス感染症やクラミジア感染症の診断に際し，自施設内で手軽に行える迅速診断法として臨床的有用度は高い．図1蛍光抗体法に必要な器具蛍光顕微鏡さえあれば，それ以外に必要とする器具は少なく，検査方法自体も簡便であり短時間で結果が得られる．図2樹枝状角膜炎からの角膜擦過塗抹標本のHSV-1に対する蛍光抗体法細胞全面あるいは核内に緑色の特異蛍光を発する，HSV-1感染細胞（角膜上皮）が認められる．上皮型ヘルペスの診断基準では，蛍光抗体法によるHSV-1抗原の証明は確実診断項目にあげられている．図3クラミジア結膜炎の結膜擦過物の蛍光抗体法対比染色液のエバンスブルーで赤く染色された結膜上皮の間に，点状のアップルグリーンに染まるクラミジア粒子が散在している．正常では結膜に存在しないクラミジア病原体を証明できれば確定診断となる．356あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006■具体的な手技・方法単純ヘルペスウイルス，帯状ヘルペスウイルス，クラミジア（ヘルペス1・2FA試薬「生研」R，VZV-FA試薬「生研」R，クラミジアFA試薬「生研」R，デンカ生研）やアデノウイルス（IMAGENTMAdenovirus,DAKO社）に関してはFITCで標識されたモノクローナル抗体と溶解液，封入液，コントロールスライドなどがセットになった蛍光抗体直接法のキットが販売されている．①準備する器具：落射型または透過型蛍光顕微鏡，無蛍光スライドグラス（リングマーク付），マイクロピペットなど（図1）．②角結膜病変部位からスパーテル（または綿棒やMQA）で採取した細胞を無蛍光スライドガラス上に塗抹して乾燥させる．その後，アセトンを滴下して固定する．③特異抗体の試薬を30μl滴下して，乾燥しないように湿潤箱に入れて反応させる．反応条件は各々のキットや試薬にもよるが，基本的には37℃で15分間である．④反応後，余分な試薬を洗い流し，封入液で封入して蛍光顕微鏡で観察する．黄緑色に輝く特異抗原を認める細胞があれば陽性である．すぐに観察できないときには遮光して2～10℃に保存し，24時間以内に鏡検する．キットが販売されていない場合でも蛍光抗体間接法によりエンテロウイルス70の抗原検出を行うことが可能で，急性出血性結膜炎の迅速診断への応用もできる1）．■角膜ヘルペス，単純ヘルペス結膜炎樹枝状角膜炎など上皮病変を擦過して得られた塗抹標本から単純ヘルペスウイルス1型抗原を検出する（図2）．サンプル採取に際しては上皮欠損部ではなく，その辺縁の上皮を軽く擦過する．強く擦り過ぎて，下のBowman膜を傷つけないように注意する．単純ヘルペスウイルス結膜炎では，結膜上皮病変を伴わない場合はウイルス抗原検出率が低くなるが，眼瞼縁に皮疹がある場合には陽性率が高い2）．■眼部帯状ヘルペス眼部帯状ヘルペスの場合も，皮疹の内容物や偽樹枝状角膜炎の上皮擦過物を検体として水痘.帯状ヘルペスウイルス抗原の検出が可能である．角膜病変が小さく，スパーテルなどによる検体採取が困難な場合にはimmunoblotting用のニトロセルロース膜を用いてimpression標本を作製し，そのまま蛍光抗体染色を施すことも可能である3）．■クラミジア結膜炎SyvaMicroTrackRChlamydiatracomatisDirectSpecimenTest（注：以前はデイドベーリング社より購入が可能であったが，昨年より製造中止となり，現在では入手困難である．日本国内では同様のキットがデンカ生研より市販されている）はChlamydiatrachomatisの主要外膜蛋白（MOMP）に対するモノクローナル抗体に蛍光色素（FITC）を標識したもので，対比染色液にエバンスブルーを含むを蛍光抗体直接法のキットである（図3）．C.trachomatisに特異的で，他のクラミジア種とは反応しない．文献1）中川尚，中川ひとみ，渡辺真由美ほか：蛍光抗体法による急性出血性結膜炎の迅速診断．眼臨86：975-978，19922）竹森美穂，中川尚，木全奈都子ほか：単純ヘルペス結膜炎におけるウイルス抗原検出．眼臨92：1073-1075,19983）荒木博子，高野博子，中川ひとみほか：Impressioncytologyによる偽樹枝状角膜炎からの水痘.帯状ヘルペスウイルス抗原の検出．眼臨86：1002-1005,1992■コメント■蛍光抗体法は著者が述べているように特異度・感度ともに高く，臨床的に非常に有用であるが，最近PCRやEIAなどの新しい技術に主役の座を奪われて，グラム染色やギムザ染色同様にやや等閑視されているきらいがある．しかし，蛍光抗体法はPCRやEIAなどと違って，私たち眼科医が「自分の目でみて診断」できるという大きな利点をもっており，内科医と違って，細隙灯顕微鏡検査や眼底検査で日夜「自分の目で見て診断」している眼科医に非常にフィットした手法であり，もっと行われてよい検査と思われる．鳥取大学医学部視覚病態学井上幸次（76）

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063530910-1810/06/\100/頁/JCLS●循環障害説と眼循環測定法現在では緑内障という疾患は多因子疾患と考えられ，危険因子として眼圧や虚血要因が含まれる．緑内障の病因論として，乳頭部の循環障害が視神経障害の主因であるとする循環障害説は，眼圧上昇によって直接障害が生じるとする機械的障害説に比べると，いまだエビデンスに乏しいが，緑内障性視神経障害と視神経血流障害のあいだには有意な相関があることを示す報告は多数ある．臨床上用いることができる眼循環の測定方法としては今のところ，レーザードップラー法，レーザースペックル法，色素希釈法，超音波カラードップラー法があるが，それらの手法を用いて，正常眼と比較して原発開放隅角緑内障（POAG）および正常眼圧緑内障（NTG）患者の乳頭毛細血管の血流速度が低下していること1）や，POAG患者の乳頭辺縁および傍乳頭網膜血流が低下していること2），POAGでは網膜循環に遅延があること3），NTGでは網膜中心動脈や短後毛様動脈の血流速度が低下し血管抵抗が上昇していること4），などを示す報告が1990年代に入ってなされるようになった．●緑内障性視野障害と乳頭血流の部位別の相関その後は視野障害の部位と乳頭血流障害の部位との相関をみる研究も行われるようになり，慶應義塾大学眼科では視野障害が上方あるいは下方に限局したNTG患者における視神経乳頭血流を，上下に分けて検討した．Humphrey視野検査（中心30-2）にて，上下半視野のいずれかにパターン偏差が危険率5％で有意に低下している点が連続して3点以上あり，かつ対側半視野に感度低下を認めないNTG患者54例54眼を対象とし，スキャニングレーザードップラーフローメータ（Heidelberg（73）●連載○69緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄69.緑内障における乳頭血流木村至慶應義塾大学医学部眼科近年眼循環を測定する方法がいくつか開発され，実際の臨床において活用されるようになっているが，緑内障の病因論としての循環障害説を裏付けるエビデンスはいまだ乏しい．視神経障害と視神経血流障害の関連を示すデータは多数報告されている．本稿では，視野障害の部位と乳頭血流障害の部位との相関について若干の知見を述べたい．図1視神経乳頭血流の測定領域画角10°にて視神経乳頭を画像の中心に据え，乳頭辺縁部のflow値を上下に分けて算出した．図2両群における乳頭辺縁部flow値のS/I比S/I比は上方群が1.46，下方群が0.79であり，2群間において有意差を認めた（p＜0.0001）．（文献5より改変）＊下方群上方群1.61.41.21.00.80.60.40.20S/I比＊p＜0.0001354あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006retinaflowmeter）を用いて視神経血流を上下に分けて測定し（図1），上下別の血流と視野障害との相関について検討した．乳頭辺縁上部および下部のflow値を求め，上下比（S/I比）を算出した．上方視野障害を認める群（上方群）のS/I比は1.46，下方視野障害を認める群（下方群）のそれは0.79であり，2群間において有意差を認めた（p＜0.0001）（図2）5）．上方視野障害を認める症例では視神経乳頭下部の血流が上部に比較して低下し，下方視野障害では乳頭上部が低下することが認められ，視野障害と視神経血流が対応していることが確かめられた．文献1）HamardP,HamardH,DufauxJetal：OpticnerveheadbloodflowusingalaserDopplervelocimeterandhaemorheologyinprimaryopenangleglaucomaandnormalpressureglaucoma.BrJOphthalmol78：449-453,19942）MichelsonG,LanghansMJ,GrohMJ：Perfusionofthejuxtapapillaryretinaandtheneuroretinalrimareainprimaryopenangleglaucoma.JGlaucoma5：91-98,19963）WolfS,ArendO,SponselWEetal：Retinalhemodynamicsusingscanninglaserophthalmoscopyandhemorheologyinchronicopen-angleglaucoma.Ophthalmology100：1561-1566,19934）HarrisA,SergottRC,SpaethGLetal：ColorDoppleranalysisofocularvesselbloodvelocityinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol118：642-649,19945）SatoEA,OhtakeY,ShinodaKetal：Decreasedbloodflowatneuroretinalrimofopticnerveheadcorrespondswithvisualfielddeficitineyeswithnormaltensionglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol29：1-7Epubaheadofprint,2005（74）☆☆☆コンタクトレンズフィッティングテクニック【著】小玉裕司（小玉眼科医院院長）CLの処方に必要な角膜・涙液・屈折矯正・その他の知識／CLの選択／ハードCLの処方／フルオレセインパターンの判定方法と注意点／レンズデザインと角膜形状／ベベル・エッジのチェック／SCLの処方・種類・選択／CLと定期検査・眼障害／HCLの修正／修正によるHCLの苦情処理－くもり・充血・異物感・視力／SCLの苦情処理－くもり・かすみ・視力低下・異物感・眼痛・流涙・充血／乱視に対するCLの処方／ドライアイ／ラウンドコルネア／カラーCL／治療用SCL／無水晶体眼・乳幼児と小児に対するCLの処方／光彩付きCL・義眼CLの処方／ハード・ソフトタイプバイフォーカルCLの処方／HCLのカスタムメイドの処方／CLと点眼薬／CLとケア用品／●ワンポイントB5判総152頁カラー写真多数収載定価8,400円（本体8,000円＋税400円）メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─0544■内容目次■この本があれば，明日からのコンタクトレンズ診療は安心して出来る！株式会社

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063510910-1810/06/\100/頁/JCLSLaserinsitukeratomileusis（LASIK）は，今日の屈折矯正手術の中心であるが，夜間のハローやグレア，コントラスト感度低下など視力の質の低下が問題である．これらの問題はLASIK術後に起こる高次収差の増加が原因と考えられており，高次収差の増加を抑えコントラスト感度を改善するwavefront-guidedLASIK（以下，WFGLASIKと略）1,2）が注目されている．現在，市場に出ているエキシマレーザーの多くはstandardLASIKに加えWFGLASIKができるようになっており，WaveLight社製エキシマレーザーALLEGRETTOWAVEもこの一つである．ALLEGRETTOWAVEは200Hzのフライングスポットタイプのレーザーで，アクティブアイトラッキングを備えているため眼球追尾が良好である．またレーザーのOZ（オプチカルゾーン）とTZ（トリートメントゾーン）は6.5mmと9.0mmの楕円照射で大きいため，球面のみならず円柱の矯正精度がきわめて良い．現在は，ALLEGRETTOWAVEの改良型である400HzのALLEGRETTOWAVEEye-Qから，さらに最新型のALLEGRETTOWAVECONCERTOが開発され良好な初期成績が報告されている3）．ALLEGRETTOWAVECONCERTOは500Hzの超高速レーザーであり，LASIKやWFGLASIKのみならず，T-CAT（topography-guidedLASIK4）：Topolyzerで測定した形状に基づき行うLASIK）やF-CAT（optimaizedprolateablation5）：prolateな球面を得るためのLASIK）も可能であり，わが国で初めて当院に導入された．つぎにWFGLASIKを行うためには波面（wavefront）を測定する必要がある．波面センサーの多くはHartmann-Shackセンサーであるが，ALLEGROAnalyzer（WaveLight社製）（図1）はTscherningセンサーで，あらかじめグリッドパターンにされたレーザーを網膜に投影してこの像をCCDカメラで測定する（図2）ことが特徴である．Tscherning収差計の利点は，被検者自身がグリッドの歪みを自覚できること，測定点が多く得られる情報が多いこと，収差が大きな場合も測定可能であ（71）●連載○70屈折矯正手術セミナー監修＝木下茂大橋裕一坪田一男70.WaveLight社製レーザー（ALLEGRETTOWAVE）と収差計北澤世志博神奈川クリニック眼科WaveLight社製レーザー（ALLEGRETTOWAVE）はフライングスポットタイプのレーザーで，その収差計はTscherningセンサーであることが特徴である．この収差計の結果に基づいてレーザーを照射するwavefront-guidedLASIKでは，高次収差の増加を抑えられることが最大の利点である．図1ALLEGROAnalyzer（WaveLight社製）ksaMnrettaPtoDretamilloCWm01,mn036:resaLceSm04:emitnoitaidarrIrettuhSretlifRIrofaremacDCCgningiladnagnivresborofaremacDCCnoitcetedegamistoddnakcabelbavoMehtsucofothtrofegamisodretemorrebAsneleyE図2Tscherning収差計の測定原理352あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006ることに加えて再現性が良いことである．測定されたデータは，コマ収差（C7，C8），球面収差（C12）などの各成分や三次収差（RMS3），四次収差（RMS4），五次収差（RMS5），六次収差（RMS6），全高次収差（RMSh）のほか，高次収差マップが表示される（図3）．実際の手術では，ALLEGROAnalyzerからデータを3.5インチFDにexportし，さらにエキシマレーザーALLEGRETTOWAVE（図4）にimportする．ALLEGRETTOWAVEでLASIKを施行する場合の矯正限界は，球面屈折度－14D以下，円柱屈折度－6D以下であるが，WFGLASIKでは等価球面屈折度－7D以下かつ円柱屈折度－3D以下で適応範囲が少し狭くなる．実際の矯正量はALLEGROAnalyzerで測定されたwavefrontref-ractionを参考に自覚的屈折度に基づいて決定するが，球面と円柱矯正量は0.01D間隔で補正することが可能である．またレーザーのOZとTZは6.5mmと9.00mmであるが，切除深度は約1割深くなる．WFGLASIKを施行した66例132眼，球面屈折度－0.75～－7.25D（平均－3.76D）と年齢および屈折度をマッチングさせたLASIK施行例66例132眼との術後高次収差を比較した（図5）．LASIKおよびWFGLASIKの三次，四次，全高次収差はそれぞれ0.39と0.36，026と0.23，0.54と0.42でWFGLASIKで有意に少なかった．また水平コマ収差もLASIKの0.09に対しWFGLASIKでは0.02と有意に少なかった．WFGLASIKはLASIKと比較して，術後裸眼視力や矯正精度に差はみられないが，高次収差の増加やコントラスト感度の低下が少なく，視力の質の向上が期待される．LASIKは単に裸眼で見えるようになる手術から，さらにその質まで追求される時代になってきているので，今後WFGLASIKがさらに普及していくことが予想される．文献1）KaisermanI,HazarbassanovR,VarssanoDetal：Contrastsensitivityafterwavefront-guidedLASIK.Ophthalmology111：454-457,20042）ReinsteinDZ,ArcherTJ,CouchDetal：Anewnightvisiondisturbancesparameterandcontrastsensitivityasindicatorsofsuccessinwavefront-guidedenhancement.JRefractSurg21：S535-S540,20053）IseliHP,MrochenM,HafeziFetal：Clinicalphotoablationwitha500-Hzscanningspotexcimerlaser.JRefractSurg20：831-834,20044）KanellopoulosAJ：Topography-guidedcustomretreatmentsinsymptomaticeyes.JRefractSurg21：S513-S518,20055）EI-DanasouryA,BainsHS：Optimizedprolatecornealablation：casereportofthefirsttreatedeye.JRefractSurg21：S598-S602,2005（72）図3ALLEGROAnalyzerで得られたデータ図4エキシマレーザーALLEGRETTOWAVE（WaveLight社製）図5LASIKとwavefront-guidedLASIKとの術後高次収差の比較三次四次五次全高次収差コマ収差（垂直）（水平）球面収差0.60.50.40.30.20.10.0－0.1－0.2－0.3屈折度（μm）：LASIK：Wavefront-guidedLASIK＊＊p＜0.01＊＊p＜0.05＊＊＊＊＊＊

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063490910-1810/06/\100/頁/JCLS白内障術後に発生する後.混濁は年余において増加すると考えられているが，現在までに混濁が自然消退した症例が2例報告されている1,2）．しかし，これらの報告はいずれも術中・術後経過の詳細が明らかなものではない．今回筆者らは超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術にてアクリルレンズを使用し，完全.内固定で行い，術後一旦出現したElschnig型後.混濁が術後33～56カ月までの間に消退した症例を経験した．症例は60歳，男性．2000年1月に加齢白内障に対し，眼科杉田病院にて白内障手術を行った．全身的には糖尿（69）加藤聡東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能医学講座眼科学眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎235.Elschnig型後.混濁の自然消退白内障術後に発生する後.混濁は年余において増加すると考えられているが，現在までに混濁の自然消退した症例が2例報告されている．今回筆者らは，新たに術後一旦出現したElschnig型後.混濁が術後33～56カ月までの間に消退した症例を経験した．白内障術後2年以上経過した後.混濁では，混濁の減少する可能性を考慮し，Nd：YAGレーザーによる後.切開術の適応を慎重に検討すべきと考えられた．図1術後3カ月後.混濁は認められない．図2術後6カ月眼内レンズのedge効果が得られないためか，ループの根元よりわずかに混濁が出現している．図3術後12カ月後.混濁の増強を認める．図4術後19カ月ループの根元の混濁が視軸へと伸展している．図5術後33カ月眼内レンズ中央部付近にも混濁が広がるが，矯正視力良好であった．図6術後56カ月ループの根元の混濁を残す以外の後.混濁は消失した．350あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006（00）病は合併せず，局所的には軽度の近視以外，網膜色素変性症や強度近視などの白内障以外の眼合併症はなかった．術式は強角膜を小切開後，連続円形破.（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）をcompleteにて行い，超音波水晶体乳化吸引，皮質吸引後，眼内レンズとしてシングルピースアクリルレンズ（AcrySofR,SA30AL,Alcon）を完全.内固定した．術中合併症はなかった．術後は副腎皮質ステロイド薬，抗菌薬，非ステロイド性抗炎症薬の点眼を術後3カ月間使用した．矯正視力は術翌日より術後経過観察期間中1.2と良好であった．後.混濁の伸展，消退の様子を図1～6に示す．術後6カ月より，眼内レンズのedge効果が少ないためか，レンズループの根元より水晶体上皮細胞の遊走により後.混濁が徐々に出現したと考えられる．術後33カ月目にはレンズ中央近くまでElschnig型後.混濁が達するも，術後33カ月以降56カ月目までの間にレンズ中央部の混濁は減少していった．現在までに白内障術後に後.混濁が減少している症例は2例報告されている1,2）が，術中から術後に後.混濁が減少しているまでの全期間の経過観察を行えているものはない．今回の症例は最近の白内障手術の主流である小切開，超音波乳化吸引術にてアクリルレンズを完全.内固定で施行したにもかかわらず，一度出現した後.混濁が減少した症例では初めてであると考えられる．今までの報告と共通している点としては，後.混濁減少の開始時期が術後2年以降の点であった．後.混濁が減少する機序1）として，水晶体上皮細胞のapoptosis，macrophageによる貪食，後.破損症例での硝子体中への水晶体上皮細胞の脱落などが考えられているが，現在でも不明な点が多い．一方，後.混濁の治療法としてはNd：YAGレーザーによる後.切開が一般的であるが，合併症として網膜.離，黄斑浮腫，眼圧上昇，前部硝子体混濁などが報告されている．それらの点も考え合わせると，今回の症例より，視力に大きな影響を与えていない後.混濁や合併症をひき起こす危険性の高い症例で，白内障術後2～3年以上経過している場合は，後.混濁が減少する可能性を考慮し，Nd：YAGレーザーによる後.切開の適応を慎重に検討すべきであると考えられる．文献1）CaballeroA,MarinJM,SalinasM：SpontaneousregressionofElschnigpearlsposteriorcapsuleopacification.JCataractRefractSurg26：779-780,20002）NakashimaY,YoshitomiF,OshikaT：RegressionofElschnigpearlsontheposteriorcapsuleinapseudophakiceye.ArchOphthalmol120：397-398,2002

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063470910-1810/06/\100/頁/JCLS●レンズ直径に関する世界の現状と日本（Worldwidetrendincontactlensdiameter）1.小直径レンズによるapicalclearancefitか，大直径レンズによるalignmentfitか？，世界の流れは？まず，外国の教科書に“小直径レンズの瞼裂内挿入”についてどのように書かれているかを紹介しよう．1.StoneandPhillips編『ContactLenses』1）には，つぎのような記載がある（p.267）．レンズサイズ7.00～8.00mmを使用するBayshoretechniqueは「ProbablythemostwellknownoftheInterpalpebralaperturefittingtechniques」（図1a）と紹介し…，「althoughnotnowfittedsofrequently」．現在はあまり使われないと書き加えている．2.RubenandGuillon編『ContactLensPractice』2）には（p.610）「InterpalpebralfitswerepopularwithPMMAlensesastheyresultedinsmalldiameterlensesgivingminimalcornealcoverage…」．一般的であったと過去形で紹介し，現在形でない点に注意．「astheyresultedinsmalldiameterlensesgivingminimumcornealcoverage…」，と良い点をあげているが，「Thecorrespondingabsenceofeyelidforceledtoexcessivelytightfitsinordertomaintainlenscentration」．「Thisresultedinpoorcomfortwiththelidbridgingtheupperlensedgeateachblink…」．小直径レンズの上のedgeは瞬目のたびに“上眼瞼という橋の下”を潜らねばならないので，その衝撃に耐え，ずれ落ちないように非常にtightなfitにしなければならない，と小直径レンズの致命的な弱点を指摘している．3.結論として，レンズ選定には，まずレンズのedgeを眼瞼の下に入れるように大きい直径によるextra-palpebralfit（図1b）を選ぶとしている．「Thefirstfittngprincipleisaimforalargetotaldiameterachievinganextrapalpebralfit」．（p.610）「Onaverage,atotaldiameterof9.50to9.70mmenabling…,andgoodcontrolofthelenslidinteractionisrecommended」と書かれている．4.この流れに逆行する日本の現状．日本では小直径レンズ（8.8mm）を用いるapicalclea-rancefitが大勢である．市場には大直径は十分に提供されていない．さらに最近出版された一般向けのコンタクトレンズの解説書もextraについてまったく触れていない．世界の流れに逆行する日本では最近ハードレンズ不振が論じられている．2.“涙液交換の面”で二つの技法を比較してみようレンズ内面と角膜表面の間隙の容積をVで表し，涙（67）吉川義三コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS261.小直径レンズ一色の日本のコンタクトレンズを考える図1aInterpalpebralfit小直径のレンズが瞼裂一杯におさまっている．図1bExtra-palpebralfit大直径レンズの上のedgeが上眼瞼の下に入っている．表面張力に引き上げられ，ややhighridingになっている．348あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006（00）液交換機構によって1瞬目の期間に交換される涙液量をΔVとする．涙液交換率はΔV/V＋ΔVで表される．1回の瞬目によって交換される涙液量ΔVが一定と仮定すれば，涙液交換の効率はレンズ内面と角膜表面間の間隙の広いapicalclearancefitのほうが悪いのは当然である．さらに，apicalclearancefitではsecondarycurve付近の狭い領域に全重量がかかるので，この部分の涙液層は非常に薄くなり，涙液の流れが悪く，交換される涙液量ΔVが小さくなる．その結果，涙液交換率はさらに悪くなる．水門を通る流れは，小川でも時間をかければレンズ下の間隙を満たすからよいのではないかと思うかも知れないが，それは誤りである．瞬目過程は1/4秒で終わる．一瞬のうちにレンズ下に間隙を形成し，一瞬のうちに涙の流入を完成させねばならないのである．3.機械的損傷の面Apicalclearancefitでは，レンズ重量はsecondarycurve付近の狭い領域で支えられるので，レンズがこの狭い部分の角膜細胞に機械的損傷を与えることもありうる．これに対してalignmentfitでは，レンズの重さは均等に分布されるので機械的損傷を与えることはない．さらに，レンズ内面と角膜表面の間隙（V）が狭いので，涙液交換の効率はよい．文献1）StoneJ,PhillipsAJ（eds）：ContactLenses.2nded,Butterworth,LondonandBoston,19802）RubenM,GuillonM（eds）：ContactLensPractice.1sted,Chapman＆HallMedical,London,1994

あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063450910-1810/06/\100/頁/JCLS（65）小野眞史日本医科大学眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦262.Meige症候群図1Meige症候群患者のローズベンガル染色：眼瞼痙攣治療前76歳，女性．本症例は軽度ドライアイを伴っており，眼瞼痙攣治療前のローズベンガル染色はドライアイのパターンに酷似していた．軽度結膜充血を認め，ローズベンガルスコアは5/9．ここでは示していないがフルオレセインスコアも4/9，BUT（涙膜破壊時間）3秒でSchirmerⅠ法は1mmと，眼瞼痙攣以外はドライアイの診断項目を満たす．図2図1のシェーマ：ローズベンガル染色．図3Meige症候群患者のローズベンガル染色：眼瞼痙攣治療後本症例のボツリヌス毒素治療後，眼瞼痙攣は消失しローズベンガルスコアは1/9と明らかな改善を認めた．フルオレセインスコアも2/9と改善したが，角結膜染色以外はBUT2秒，SchirmerⅠ法は1mmと変化を認めなかった．結膜充血も改善しドライアイ点眼治療を減じた．図4本症例の眼瞼痙攣時高度な眼輪筋の攣縮により開瞼が困難となり日常生活での著しいqualityoflifeの低下を認める．開瞼困難は数秒から数十秒にわたることもあり，特に歩行，運転などに支障を生じる．346あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006（00）症例は76歳，女性．数年前から両眼の強い開瞼困難を認め，近医にてドライアイの診断で治療を受けていたが，通常のドライアイ治療に反応しなかった．細隙灯所見は図1，2に示すように，ローズベンガル染色陽性の角結膜障害を認め，ドライアイのパターンと酷似しており，フルオレセイン染色はここでは示さないが同様にドライアイ様の染色を認めた．SchirmerⅠ法は1mmとわが国のドライアイ診断基準1）を満たした．本症例の開瞼困難は眼瞼痙攣に伴うものであり，同時に顔面の表情筋の攣縮を認め，Meige症候群と診断された．通常のドライアイ治療で改善しないことから，ボツリヌス毒素注射を行い，角結膜障害は図3のように改善した．この症例では眼瞼痙攣による異常な強い瞬目運動（図4）と，軽度なドライアイの相乗効果で角結膜障害を悪化させている可能性が考えられた．眼瞼痙攣治療後はドライアイ治療の点眼薬はときに中止できる程度に減量可能であった．Meige症候群はMeigeにより1887年に発表された症候群2）で，「連続した不随意の顔面の筋緊張を認める難治性の疾患で，眼瞼痙攣と口輪筋を含む表情筋の異常運動を特徴とする症候群」とされ，部分的なジスキネジアに分類される．明らかな原因病態は不明であるが，近年脳内代謝物GABA（gamma-aminobutilicacid）や糖代謝の異常が示唆され3,4），オキュラーサーフェスとの関連では，「治療に反応しないドライアイの半数以上がMeige症候群と診断された」との報告がある5）．症状は日常生活に支障をきたすような開瞼困難を認め，「まぶしい」，「眼が開けられない」という愁訴に加え，通常診療では先の図1，2に示すような角結膜上皮障害を認めることから，ドライアイとの鑑別，あるいはドライアイ合併時の診断，治療を要する症候群である．開瞼困難を生じることから重症例はきわめてqualityoflifeが低い．現在わが国ではこのMeige症候群を含む高度な両側性眼瞼痙攣と片側性顔面痙攣，痙性斜頸に対し，ボツリヌス毒素（ボトックスR）を用いた局所注射治療6）が保険適応で可能となっている．実際の投与は認定医制度となっているため，投与にあたって事前に講習を受け，認定医の資格を取得する必要がある．手技に関しての詳細は省略するが，基本的に痙攣を生じる眼輪筋の皮下，顔面筋表在部に薬液を注射する．このとき，上眼瞼挙上筋付近への注射は眼瞼下垂を生じるため極力避ける注意が必要であり，これらの実際の手技は認定講習内容に従って行う．注射時には疼痛軽減のためのリドカインテープの使用も有用である7）．適応疾患に対しては著効を示すことが多く，眼瞼痙攣の特効薬として期待されている．注射後数カ月の効果が維持できる．疾患の治療予後は症例によりさまざまであるが，数年のボツリヌス毒素治療経過後，継続治療の必要がなくなる症例も認められる．文献1）島﨑潤ほか（ドライアイ研究会診断基準委員会）：ドライアイの定義と診断基準．眼科37：765-770,19952）MeigeH：Lesconvulsionsdelaface,uneformecliniquedeconvulsionfaciale,bilateraleetmediane.RevNeurol（Paris）10：437-443,19103）AndersonRL,PatelBC,HoldsJBetal：Blepharospasm：past,present,andfuture.OphthalPlastReconstrSurg14：305-317,19984）SuzukiY,KiyosawaM,OhnoNetal：Glucosehypometabolisminmedialfrontalcortexofpatientswithapraxiaoflidopening.GraefesArchClinExpOphthalmol241：529-534,20035）TsubotaK,FujiharaT,KaidoMetal：DryeyeandMeige’ssyndrome.BrJOphthalmol81：439-443,19976）JankovicJ,OrmanJ：BotulinumAtoxinforcranial-cervicaldystonia：adouble-blind,placebo-controlledstudy.Neurology37：616-623,19877）OnguchiT,TakanoY,OnoMetal：Lidocainetape（Penles）reducesthepainofbotulinumtoxininjectionforMeige’ssyndrome.AmJOphthalmol138：654-655,2004

0910-1810/06/\100/頁/JCLS下や角膜潰瘍の治りにくい原因ともなっている．また上皮下にAGE（advancedglycationendproducts）の沈着10）がみられることが，上皮基底膜の異常や接着装置密度の低下，ひいては角膜上皮の接着不良を招いて，上皮が容易に.がれやすい原因となっていると考えられる．糖尿病患者のこれらの異常は，通常の状態ではあまり表面には現れない．いわばサブクリニカルな異常である．たとえば，上皮細胞の形態学的異常は通常のスリッI糖尿病角膜症とは？糖尿病網膜症を知らない眼科医はいないだろう．しかし糖尿病角膜症1～3）は，どうであろうか？今やこの言葉はかなり市民権を得たと思うが，少なくとも角膜専門医のなかでは市民権を得ていると思っているが，一般眼科医や研修医のなかではどうであろうか？まだまだ完全に市民権を得ているとはいえないのではないだろうか？その証拠に，代表的な眼科教科書を何冊か調べてみると，一部の教科書を除いて，糖尿病網膜症は取り上げているが，糖尿病角膜症については触れていないことが多い．糖尿病患者の角膜は，異常である．どう異常であるか？それはこの章の全体をかけて解説していくが，いろんな点で異常である．その異常な点が，表面に現れて疾患としての形をなしたのが，糖尿病角膜症，特に糖尿病角膜上皮症である．糖尿病患者の角膜を含むオキュラーサーフェスにみられる異常を，羅列すると，表1のようになる．ご覧になればわかると思うが，角膜表面の上皮だけでなく，その上を覆う涙液の異常や内皮細胞の異常もみられることがわかりますね．今回のこのうち角膜上皮のみにまとを絞って述べたいと思う．これらの事象は相互に関係しており，どれかが単独に生じているわけではない．たとえば，上皮下神経密度の低下は，角膜知覚低下につながり，これが瞬目回数の低（59）339＊HisashiHosotani：市立豊中病院眼科〔別刷請求先〕細谷比左志：〒560-8565豊中市柴原町4-14-1市立豊中病院眼科特集●基本的な角膜上皮疾患の考え方と治療方法あたらしい眼科23（3）：339～344，2006糖尿病角膜上皮症DiabeticKeratoepitheliopathy細谷比左志＊表1糖尿病患者のオキュラーサーフェスにみられる異常・角膜が容易に.がれやすい．・角膜潰瘍が治りにくい．・点眼薬の影響がでやすく，容易に薬剤毒性角膜障害を生じる．・角膜知覚低下がみられ4），糖尿病網膜症の程度に相関5,6）する．すなわち糖尿病網膜症が重症なほど，角膜知覚低下も重症である．・角膜上皮表層細胞の形態が異常である．すなわち細胞の巨大化，大小不同などがみられる6）．・上皮基底膜の異常7）．肥厚，多層化，断裂がみられる．・アンカーリング線維やヘミデスモゾームなどの上皮接着装置の密度が低い8）．・上皮下神経密度の低下9）．・上皮下にAGEの沈着がみられる10）．・涙液分泌の低下．・上皮バリア機能の低下11）．・角膜が厚い．内皮細胞機能の低下を反映．・内皮細胞密度の異常．内皮細胞の大小不同，六角形細胞率の低下12）．・瞬目回数の低下．・Descemet膜に皺（wrinkle）がみられる13）．340あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006トランプ検査ではみつからず，上皮スペキュラーや共焦点顕微鏡といった装置を使って観察してみて初めてわかる異常である．糖尿病患者の角膜異常が顕在化するのは，白内障手術や硝子体手術後，あるいはスリミラーなどのコンタクトレンズを装着させて光凝固術を施行した後など，角膜にある程度の外的ストレスを加えた後にみられることが多い．1970年代の終わりごろより，増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術が盛んに行われ，それに伴い術後の難治性の角膜上皮障害が報告14～16）されるようになった．医学の進歩により重症の糖尿病患者の延命率も上がり，硝子体手術以外の手術や治療により生じる角膜障害を経験する機会も増えてきた．これらの糖尿病患者にみられる角膜症，特に角膜上皮の異常を総称して糖尿病角膜上皮症とよんでいる．糖尿病角膜症はまれに，図1に示した症例のように，外的ストレスが一切ない状態でも発症することがある．しかし日常臨床でみられる糖尿病角膜症の大多数は，上で述べた手術などの外的ストレス後である．II発症頻度糖尿病患者のうち，どのくらいの割合で糖尿病角膜症がみられるのであろうか？Schultzらによると糖尿病患者の47～64％にみられると報告17,18）しているが，実際の日常臨床での感覚としては，それほど多くない印象である．それを疑問に思った筆者らが以前調べたところによると，糖尿病患者の17％に何らかの角膜上皮障害がみられた19）．また15.9％にみられるという数字も報告20）されている．16～17％あたりが妥当な線ではないかと考えている．一方，内眼手術，特に硝子体手術後に限ってみた場合，術後に生じる上皮障害の出現頻度は，筆者らが以前行ったアンケート調査19）では，硝子体手術を受けた糖尿病患者の19.9％（4,385眼中873眼）にみられた．その病型の内訳は，点状表層角膜症11.0％（483眼），再発性角膜上皮びらん3.2％（140眼），遷延性角膜上皮欠損5.7％（250眼）であった．糖尿病角膜上皮症には，いろいろな病型がみられる．その病型は，通常，表2のように分類される．では順を追って説明しよう．1.点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK）日常の診察で最もよく経験するのがこの病型である．一般に点状表層角膜症を生じる原因は数多いが，その一つに糖尿病がある．角膜上皮の点状びらんで，図2のようにフルオレセインで染色するとよくわかり，点状に染色される．ごく軽いものから重症のものまで程度はさまざまであり，その分布や範囲は変化に富む．角膜下方1/3のいわゆる瞼裂部に一致して点状びらんがみられるものも多い．角膜知覚を測定してみるとたいてい低下しており，また，涙液量の低下，いわゆるドライアイを合併していることもある．診察時には，必ずフルオレセインで染色し，びらんの範囲，程度を観察し，同時にtearmeniscusの高さをみることが肝心である．こういった観察は，日常診察の習慣としてルーチンにしておくとよい．もし少しでもドライアイが疑われれば，Schirmer（60）図1手術などの外的ストレスが一切ない状況で発症した糖尿病角膜症の一例（文献25より）職業はケーキ屋さんであった．表2糖尿病角膜上皮症の病型分類・点状表層角膜症・再発性角膜上皮びらん・遷延性角膜上皮欠損・その他の病型あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006341テストをするべきである．また，糖尿病患者では白内障術後の点眼薬のうち，非ステロイド抗炎症薬（ジクロードRなど）点眼により点状表層角膜症を生じることが多い傾向がある．これも点眼薬の内容を確認する習慣をつけておくとよい．この場合は,薬剤毒性角膜症の範疇に入るかもしれないが，糖尿病患者の角膜はこういった薬剤の障害性に対し脆弱である傾向がある．2.再発性角膜上皮びらん（recurrentcornealerosion：RCE）最近，糖尿病網膜症に対する硝子体手術件数が増加している．糖尿病患者に対する硝子体手術中に角膜上皮が混濁してきて手術の視認性が低下する場合，上皮掻爬を施行することが多い．こういう症例の場合，術後に難治性の上皮障害がみられることがある．その一つがこの再発性角膜上皮びらんであり，その本態は角膜上皮の接着障害である．一見するとまったく正常にみえる角膜上皮が，少し触れるだけで簡単に.離してしまう状態である．上皮びらんは一旦修復され完全に治癒したかにみえるが，数日して突然.離する．図3がそういった症例の一例であるが，びらん部の周囲には接着不良の上皮が観察できる．（61）図2点状表層角膜症の一例（文献3より）図3再発性角膜上皮びらんの一例（文献3より）図5遷延性角膜上皮欠損の一例図4と同一症例のフルオレセイン染色像．図4遷延性角膜上皮欠損の一例瞼裂部に一致して潰瘍がみられ，潰瘍周囲の上皮が白く盛り上がっているのがわかる．342あたらしい眼科Vol.23，No.3，20063.遷延性角膜上皮欠損（persistentepithelialdefect：PED），神経麻痺性角膜潰瘍（neurotrophiccornealulcer）この病型も，硝子体手術や白内障手術などの角膜への強いストレスのあとに生じることが多い．図4，5のように角膜の下方の輪部から約1/3の位置（通常瞼裂部とよばれる部位）に生じやすい．その形は横に長い楕円をしており，その周囲の上皮は白く盛り上がっているのが特徴である．難治性で，いろいろな治療法を試みても治りにくい上皮欠損である．こういった症例の角膜知覚を測定すると著明に低下している．Hyndiukら21）が報告した神経麻痺性角膜潰瘍とほぼ同じ病態と考えてよい．こういった症例は，角膜だけでなく全身，特に四肢の末梢神経の障害である糖尿病神経症を合併していることが多く，図に示した症例でも，手足の神経の伝導速度を測定すると著明な低下がみられ，また角膜知覚もCochet-Bonnet角膜知覚計で5mm以下と著明に低下していた．4.その他の病型その他，まれに糸状角膜炎やepithelialcracklineを生じることがある．Epithelialcracklineは，大橋らが提唱した疾患概念22）である．糖尿病患者でもepithelialcracklineがみられることがある．Epithelialcracklineの部位には糸状角膜炎もみられる．角膜上皮のホメオスターシスは図6のように，角膜上皮の分裂X，移動Y，脱落ZのバランスがX＋Y＝Zとなることによって保たれている（ThoftらのX,Y,Z理論）．しかし一旦このバランスが崩れると，X＋Y＜Zの状態となり，epithelialcracklineや遷延性上皮欠損となる．Epithelialcracklineとはこの角膜上皮のバランスが崩れた状態にみられる病態と考えられる．5.プレクリニカル（前臨床的）な異常細隙灯顕微鏡検査で何らの異常がみられない状態でも上皮スペキュラー検査や共焦点顕微鏡検査を施行すると，糖尿病患者では上皮表層細胞の形態学的異常6）がみられる．すなわち，角膜上皮表層細胞が巨大化しており，大小不同がみられたり，上皮露出細胞面積が大きく，細胞核が観察されたりする．このように，前述の1～4のような臨床的な異常を生じる前の段階，前臨床段階ですでに異常がみられるのである．角膜知覚はこういうプレクリニカルな段階でもすでに低下しているので，非常に鋭敏な指標であると考えられる6）．6.角膜知覚低下どの病態にも深く関与しているが，糖尿病患者の角膜知覚を測定すると，低下がみられる4～6）．これは，糖尿病角膜症の発生に深く関与しており，非常に重要な要素であると考えられる．糖尿病角膜症は糖尿病神経症の一型18）とも考えられるからである．角膜知覚低下は糖尿病網膜症の重症度と密接な相関関係があって，糖尿病網膜症が重症であればあるほど，角膜知覚低下も著しい5,6）．（62）図6角膜上皮のX,Y,Z理論（Thoftが提唱）X＋Y＝Zの平衡を保っている限り上皮は安定状態にある．YYZX角膜上皮角膜実質X：分裂量（上皮基底細胞の）Y：移動量（周辺からの）Z：脱落量（角膜表面からの）上皮創傷治癒遅延涙液減少瞬目低下上皮分裂能低下上皮基底膜異常上皮接着障害AGE沈着AR亢進ポリオール蓄積角膜知覚低下（糖尿病神経症）糖尿病角膜上皮症糖尿病図7糖尿病角膜上皮症の発症メカニズム（仮説）種々のファクターが関与して糖尿病角膜上皮症を発症させている．あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006343最近では共焦点顕微鏡で観察すると上皮下の神経線維密度が糖尿病患者で低下していたという報告9）もあり，角膜知覚低下の裏付けとなる事実であると思われる．7.糖尿病角膜症の発症メカニズム（仮説）糖尿病角膜症は，先にも述べたように，図7のようないろいろなファクターが互いに影響しあって発症していると考えている．そのベースには角膜知覚低下やAGEの沈着などがあり，これらが上皮基底細胞の分裂を抑制し，上皮基底細胞の接着不良をもたらし，糖尿病角膜症の種々の病態をひき起こしていると考えると理解しやすい．III治療1.点状表層角膜症ヒアルロン酸ナトリウム（ヒアレインR）点眼（4～5回/日）をまず試みる．涙液量の低下も合併している場合には，それに加えて防腐剤を含まない人工涙液点眼（ソフトサンティアRなど）を追加する．この場合には可能なら，ヒアルロン酸ナトリウム点眼も防腐剤非含有のもの（ヒアレイン・ミニR）を使用することが望ましい．これらの治療で治癒しなければ，タリビッドR眼軟膏点入や，治療用ソフトコンタクトレンズ装用を試みる．アルドース還元酵素阻害薬（CT-112）の点眼が非常に有効なのである6,23）が，残念ながら製品化されないという．製品化してくれるという奇特な製薬会社は現れないものかと思う．白内障術後や緑内障例で，点眼薬の毒性が疑われる場合には，まずその原因とおぼしき点眼薬（非ステロイド抗炎症薬や抗緑内障薬など）を中止して，病像が軽減しないかどうかをみる．病像の軽減があり，なおかつまだ点状表層角膜症が残っている場合には，涙液の低下を疑い上記の治療を併用する．2.再発性角膜上皮びらんまず抗生物質眼軟膏（タリビッドR眼軟膏）点入に加えて圧迫眼帯治療を試みる．この場合，圧迫眼帯は確実に圧迫眼帯の状態になっていることを確認しなければならない．すなわち厚めのガーゼを患眼に押し当て，幅広のサージカルテープでしっかりガーゼを固定して，ガーゼの下で瞼が開瞼できないようにすることが肝心である．看護師やスタッフまかせにせず医師みずからの確認作業が必要である．斜視治療に使用するアイパッチRだけでは不完全である．以上の治療で治癒しない場合，治療用ソフトコンタクトレンズの装用を試してみる．それでもなお治癒しない場合は，あるいは，治療用ソフトコンタクトレンズの装用を試す前に，角膜表層穿刺（角膜実質穿刺anteriorstromalpuncture）24）を試みてもよい．この方法は特殊な器具を必要としない簡便で非常に有効なよい方法である．詳細については文献24）を参照していただければよいと思うが，手短に説明すると，点眼麻酔ののち，細隙灯顕微鏡下あるいは外来処置用顕微鏡下で，患者の顔が動かない状態にして25ないし26ゲージ針で接着不良とみえる角膜上皮を，あたかもその下のBowman層と角膜実質にピン止めするような感覚で穿刺していく．接着不良の上皮部だけでなくその周囲の角膜上皮も一緒に穿刺しておくのがコツである．上皮欠損部が広い場合，上皮欠損部にも穿刺してよい．穿刺の深さは実質の1/3までで，注射針は簡単には前房に達することはない．筆者も当初は角膜穿孔を恐れて，注射針の先端を折り曲げて使用していたが，最近では直針のままで問題なく施行できている．穿刺間隔は約0.5mm程度でよい．穿刺が終了したら抗生物質眼軟膏点入をして圧迫眼帯をする．24時間はそのままにして診察．接着不良部が残っていれば，同様にして角膜表層穿刺をする．同様の処置をして24時間後に診察．これで大抵は治癒する．その他，上皮掻爬という方法もあるが，あまりお勧めできない．自己血清点眼は試みてもよいかもしれない．3.遷延性角膜上皮欠損，神経麻痺性角膜潰瘍両者はほぼ同一の病態と考えられるので，一緒に述べる．前項の再発性角膜上皮びらんと同じく，まず抗生物質眼軟膏（タリビッドR眼軟膏）点入＋圧迫眼帯治療を試みる．前述のように圧迫が不完全のことがよくみられるので圧迫は確実にすること．この方法でかなりの症例は治癒する．この方法が無効の場合，治療用ソフトコンタクトレンズの装用を試みる．それでも治癒しないような重症の場合には，瞼板縫合を考慮する．瞼板縫合をあ（63）344あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006まりタイトに施行すると施行後の診察ができなくなるので，耳側の瞼裂に少し隙間を設けるのがコツである．診察はこの隙間から行う．4.Epithelialcrackline前述の上皮のホメオスターシスの崩れた不等式，X＋Y＜Zの状態から，X＋Y＝Zという調和の取れたバランスのよい状態に回復すればよいのであるから，この式の左辺のX（分裂量）およびY（移動量）を増加させるか，あるいは右辺のZ（脱落量）を減少させればよいのである．すなわち上皮基底細胞の分裂と移動を促進し，角膜表面からの上皮表層細胞の脱落を抑制すればよいのである．実際には，抗生物質眼軟膏点入＋圧迫眼帯治療と治療用ソフトコンタクトレンズ装用は，角膜表面からの細胞の脱落を抑制すると考えられる．瞼板縫合も，眼瞼の動きを制限するため角膜表面からの上皮細胞の脱落を抑制すると考えられるので有効と思われる．さらに，EGF（epidermalgrowthfactor）点眼は角膜上皮基底細胞の細胞分裂を促進するので有効と考えられる．文献1）大橋裕一：糖尿病角膜症．日眼会誌101：105-110,19972）細谷比左志：糖尿病角膜症．臨眼51（増刊号）：45-48,19973）細谷比左志：糖尿病性角膜症．あたらしい眼科13：845-851,19964）SchwartzDE：Cornealsensitivityindiabetics.ArchOphthalmol91：174-178,19745）RogellGD：Cornealhypesthesiaandretinopathyindiabetesmellitus.Ophthalmology87：229-233,19806）HosotaniH,OhashiY,YamadaMetal：Reversalofabnormalcornealepithelialcellmorphologiccharacteristicsandreducedcornealsensitivityindiabeticpatientsbyaldosereductaseinhibitor,CT-112.AmJOphthalmol119：288-294,19957）AzarDT,Spurr-MichaudSJ,TisdaleASetal：Alteredepithelial-basementmembraneinteractionsindiabeticcorneas.ArchOphthalmol110：537-540,19928）AzarDT,Spurr-MichaudSJ,TisdaleASetal：Decreasedpenetrationofanchoringfibrilsintothediabeticstroma.Amorphometricanalysis.ArchOphthalmol107：1520-1523,（64）19899）HossainP,SachdevA,MalikRA：Earlydetectionofdiabeticperipheralneuropathywithcornealconfocalmicroscopy.Lancet366：1340-1343,200510）KajiY,UsuiT,OsikaTetal：Advancedglycationendproductsindiabeticcorneas.InvestOphthalmolVisSci41：362-368,200011）GekkaM,MiyataK,NagaiYetal：Cornealepithelialbarrierfunctionindiabeticpatients.Cornea23：35-37,200412）SchultzRO,MatsudaM,YeeRWetal：CornealendothelialchangesintypeIandtypeIIdiabetesmellitus.AmJOphthalmol98：401-410,198413）HenkindP,WiseGN：Descemet’swrinklesindiabetes.AmJOphthalmol52：371-374,196114）BrightbillFS,MyersFL,BresnickGH：Postvitrectomykeratopathy.AmJOphthalmol85：651-655,197815）PerryHD,FoulksGN,ThoftRAetal：Cornealcomplicationsafterclosedvitrectomythroughtheparsplana.ArchOphthalmol96：1401-1403,197816）FoulksGN,ThoftRA,PerryHDetal：Factorsrelatedtocornealepithelialcomplicationsafterclosedvitrectomyindiabetics.ArchOphthalmol97：1076-1078,197917）SchultzRO,VanHomDL,PetersMAetal：Diabetickeratopathy.TransAmOphthalmolSoc79：180-199,198118）SchultzRO,PetersMA,SobocinskiKetal：Diabetickeratopathyasamanifestationofperipheralneuropathy.AmJOphthalmol96：368-371,198319）細谷比左志：糖尿病角膜上皮症．坪田一男編集「オキュラーサーフェスのすべて」，眼科プラクティス3．p251-257，文光堂，200520）DogruM,KatakamiC,InoueM：Tearfunctionandocularsurfacechangesinnoninsuline-dependentdiabetesmellitus.Ophthalmology108：586-592,200121）HyndiukRA,KazarianEL,SchultzROetal：Neurotrophiccornealulcersindiabetesmellitus.ArchOphthalmol95：2193-2196,197722）大橋裕一，木下茂，細谷比左志ほか：角膜上皮障害の新しい病態─Epithelialcrackline．臨眼46：1539-1543,199223）細谷比左志，田野保雄，玉田玲子ほか：アルドース還元酵素阻害剤（CT-112）点眼による糖尿病性角膜症の治療．眼紀37：1359-1365,198624）細谷比左志，田野保雄：角膜表層穿刺の奏効した糖尿病性角膜症の3症例．臨眼42：13-16,198825）細谷比左志：オキュラーサーフェス異常と角膜症．樋田哲夫編集「糖尿病眼合併症の治療指針」，眼科プラクティス7．p156-161，文光堂，2006

0910-1810/06/\100/頁/JCLS1.臨床所見角膜上皮に小.胞状，地図状，指紋状の混濁が単独もしくは合併して認められる．検眼鏡的に直接法にても混濁が観察できるが，間接法や反帰光線法を用いるとより鮮明に観察可能である．図1は30歳代白人男性の前眼部写真である．瞳孔領の下方に小.胞状の混濁を認める．図2は同症例における反対眼である．小.胞状の混濁に隣接して，線状の混濁が確認できる．通常，小.胞はフルオレセインでは染まらないが，表面に到達して破裂すると点状表層角膜症様の所見を呈する場合もある．鑑別診断として，上皮内に.胞を形成するMeesmann角膜ジストロフィや再発性角膜びらんがあげられる．特I角膜上皮基底膜ジストロフィ（epithelialbasementmembranedystrophy）角膜上皮基底膜ジストロフィは角膜上皮内に小.胞状（microcyst），地図状（map），指紋状（fingerprint）の混濁を呈する疾患であり，1964年にCoganによりはじめて報告された1）．これまでにCogan’smicrocysticdystrophy，map-dot-fingerprintdystrophy，mycrocysticcornealdystrophyなどの呼称でよばれてきた．白人に多く，わが国では非常にまれな疾患である．男女比では女性に多いとの報告がある．遺伝形式は常染色体優性遺伝を示すとされているが，原因不明の場合も多い．（53）333＊TakeshiSoma：大阪大学大学院医学系研究科眼科学＊＊KojiNishida：東北大学大学院医学系研究科神経・感覚器病態学講座眼科・視覚科学分野〔別刷請求先〕相馬剛至：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学特集●基本的な角膜上皮疾患の考え方と治療方法あたらしい眼科23（3）：333～337，2006角膜上皮ジストロフィEpithelialDystrophy相馬剛至＊西田幸二＊＊図1角膜上皮基底膜ジストロフィの前眼部写真瞳孔領の下方に連続した小.胞状の混濁を認める．図2図1と同一症例の反対眼小.胞状の混濁と隣接する線状の混濁を認める．334あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006に再発性角膜びらんは本疾患と共通する要素が多く，鑑別が容易ではない症例も少なくない2）．2.病理所見上皮内に進展した異常な基底膜の下に.胞（.胞壁を有さない：偽.胞）を認める．これは，迷入した基底膜に遮られ上方へ移動できなかった上皮細胞が.胞を形成したものと考えられている．3.臨床症状多くの症例で無症状であるが，軽度の視力低下や異物感を自覚する症例もある．本疾患では角膜上皮基底細胞と基底膜の接着が脆弱であり，起床時や外傷をきっかけに，また，これらがなくても角膜びらんをくり返すことがある．その場合，急激な眼痛と流涙を自覚する．再発性角膜びらんと診断されている症例に本症が含まれている可能性は高いと考えられる．4.治療治療の必要がない場合が多く，異物感を訴える場合は対症的に角膜保護薬や人工涙液の点眼を行う．しかし，刺激症状が強い場合や角膜びらんをくり返す症例では，高張食塩点眼および眼軟膏の投与，ソフトコンタクトレンズの装用，機械的な病巣部の上皮掻爬を行う．IIMeesmann角膜上皮ジストロフィ（Meesmanncornealepithelialdystrophy）Meesmann角膜ジストロフィは角膜上皮内に微小.胞（itraepithelialmicrocyst）を有する非常にまれな疾患である．臨床的には点状表層角膜症を示し，1930年代に初めて報告された．遺伝形式は常染色体優性遺伝である．原因遺伝子は，1997年にIrvineら3）およびNishidaら4）のグループにより角膜上皮型ケラチンであるK12およびK3であることが報告された．中間径フィラメントであるケラチンは，上皮系組織における細胞構造に重要な役割を果たし，各組織における上皮細胞の分化段階に応じて組織特異的に発現している．遺伝性の皮膚疾患のいくつかはケラチンの突然変異が原因である〔単純型表皮水疱症（epidermolysisbullosasimplex）など〕．1.臨床所見幼少期より両眼の角膜上皮内に円形の微小.胞が観察される（図3）．微小.胞は幼少期には角膜周辺部に存在するが，次第に角膜中央部へと広がっていき，生涯を通じて，数および密度は増加していく．検眼鏡的に直接法にて点状の混濁として観察されるが，間接法や反帰光線法を用いると灰色もしくは透明色の.胞が鮮明に観察できる．通常びまん性に観察される微小.胞であるが，渦（54）図3Meesmann角膜上皮ジストロフィの前眼部写真角膜上皮内に無数の微小.胞を認める．（相馬剛至ほか：NEWMOOK眼科10；角膜ジストロフィ・角膜変性，p39，金原出版，2005より）図4図3と同一症例のフルオレセイン染色像点状表層角膜症様の所見を呈している．（相馬剛至ほか：NEWMOOK眼科10；角膜ジストロフィ・角膜変性，p40，金原出版，2005より）あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006335巻き状や蛇行状に観察される場合もある．微小.胞は最初，上皮基底部に生じるが，徐々に上方へ移動し表面に達すると破裂し角膜びらんとなる．フルオレセイン染色を施すと，角膜上皮深層に存在する.胞は染色されないが，表面に達した.胞は染色され，点状表層角膜症様の所見として観察される（図4）．点状表層角膜症を呈する疾患は少なくなく，鑑別診断が重要である（表1）．2.病理所見光学顕微鏡では，びまん性に不整化した角膜上皮と，上皮細胞形質内に空胞化を認める．小円形のdebrisを含む.胞を上皮層に認め，変性した上皮細胞に対してインプレッションサイトロジーを施行すると，.胞がPAS（過ヨウ素酸フクシン）染色陽性として確認される．電子顕微鏡で観察すると，“peculiarsubstance”とよばれるフィラメント状の物質の集積が，上皮細胞，特に基底細胞層の細胞形質内に認められる．3.症状幼少期から青年期では，微小.胞が角膜上皮内にとどまっていることが多く，ほとんど無症状である．しかし，中年期になり微小.胞が角膜表層へ移動し点状びらんを形成すると，異物感や羞明，霧視を年余にわたり訴えるようになる．視力低下を訴えることはまれである．4.治療治療の必要がない場合が多く，異物感や刺激症状を訴える場合は対症的に角膜保護薬や人工涙液の点眼を行う．しかし，進行した症例に対しては，現在のところ有効な治療法はなく，外科的治療を行ってもいずれも再発を認めている．III膠様滴状角膜ジストロフィ（gelatinousdrop-likecornealdystrophy）膠様滴状角膜ジストロフィはわが国で最初に報告された角膜上皮下および角膜実質にアミロイドが沈着する疾患である．遺伝形式は常染色体劣性遺伝で，原因遺伝子として1999年にTsujikawaらによってM1S1遺伝子が同定された5）．日本人に多くみられ，海外の報告は散見される程度である．非常にまれな疾患であり，発症頻度は約30,000人に1人と推定されている．1.臨床所見・病理所見多くの場合，幼少期に発症する．典型例では，初期変化として瞼裂部の上皮下から角膜実質浅層に，隆起した半透明～乳白色の小点状混濁を認める．進行に伴い球形の隆起物が増加，融合し，角膜表面が凹凸した状態になる．表層性に血管侵入を認める場合も少なくない．瞼裂間の球結膜下に同様の沈着を認める例もある．典型的な病像を示さない場合が少なくなく，帯状角膜変性に類似した症例や角膜混濁を主とする症例，金柑様の所見を呈する症例もある（図5～8）．最近では臨床所見による新たな病型分類が提案されている6）．両眼性の疾患であるが，左右差を認める場合も多い．発病の初期では診断が困難な場合もあり，ヘルペス性角膜炎やトラコーマ，帯状角膜変性，角膜フリクテンなどと誤診されている場合も少なくない．2.病理所見病理組織学的には，上皮下の沈着物はアミロイドであり，コンゴーレッド染色陽性で偏光顕微鏡により複屈折性を示す．電子顕微鏡による観察では，変性した表層細胞と角膜上皮細胞間の異常な間隙が報告され7），本疾患における角膜上皮の透過性亢進の原因と推測されている．3.症状異物感や羞明，流涙，眼痛などの強い刺激症状を呈す表1点状表層角膜症の鑑別診断角膜上方上輪部角結膜炎春季カタル角膜中央・びまん性ドライアイ薬剤性角膜上皮障害神経麻痺性角膜炎Thygeson角膜炎ブドウ球菌性角膜炎角膜下方兎眼アトピー性角膜炎（55）336あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006るのが特徴であり，開瞼が困難になる場合もある．進行すると，著しい視力低下を自覚し，手術加療が必要になる．4.治療保存的治療としてソフトコンタクトレンズの連続装用があげられる8）．この方法により，病状進行の抑制だけでなく，臨床所見の改善が期待される．また，外科的治療後の再発防止に有効である．外科的治療としては，実質浅層の限局した混濁に対して，以前は角膜切除が行われていた．しかし，最近ではエキシマレーザーによるPTK（phototherapeutickeratectomy；治療的角膜切除）も選択肢の一つとなっている．混濁がより深層に及ぶ例では角膜上皮形成術，もしくは角膜輪部移植を併用した表層（深層）角膜移植の適応となる．この方法を用いると表層移植を単独で行った場合と比較して再発期間の延長が期待される．（56）図5乳白色の隆起状病変を伴う典型例瞼裂間を中心に，融合した乳白色の隆起物を認める．（文献6より）図6帯状角膜変性に類似した例瞼裂間を中心に，角膜実質に混濁を認める．（文献6より）図7角膜混濁を主とする例角膜全体が混濁し，一部に白色の沈着を認める．（文献6より）図8金柑様を呈する例角膜全体に黄色の沈着物を認める．（文献6より）あたらしい眼科Vol.23，No.3，2006337文献1）CoganDG,DonaldsonDD,KuwabaraTetal：Microcysticdystrophyofthecornealepithelium.TransAmOphthalmolSoc62：213-225,19642）小玉裕司，糸井素一：EpithelialBasementMembraneDystrophyと思われる3症例．あたらしい眼科6：1373-1378,19893）IrvineAD,CordenLD,SwenssonOetal：Mutationsincornea-specifickeratinK3orK12genescauseMeesmann’scornealdystrophy.NatGenet16：184-187,19974）NishidaK,HonmaY,DotaAetal：Isolationandchromosomallocalizationofacornea-specifichumankeratin12geneanddetectionoffourmutationsinMeesmanncornealepithelialdystrophy.AmJHumGenet61：1268-1275：19975）TsujikawaM,KurahashiH,TanakaTetal：Identificationofthegeneresponsibleforgelatinousdrop-likecornealdystrophy.NatGenet21：420-423,19996）IdeT,NishidaK,MaedaNetal：Aspectrumofclinicalmanifestationsofgelatinousdrop-likecornealdystrophyinJapan.AmJOphthalmol137：1081-1084,20047）KinoshitaS,Nis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