学童近視の進行予防外来最前線近視進行予防治療の提示方法TherapeuticMethodsforthePreventionofMyopiaProgression松村沙衣子＊はじめに近視有病率の増加は，世界的に公衆衛生および社会経済上の重要な問題になっている．とりわけ東アジア先進国の若年層での増加が著しく，若年者の近視および強度近視の有病率は，それぞれ80～90％，20％程度にまで上昇している1）．わが国でも，令和3年度の学校保健統計調査にて，裸眼視力1.0未満の子どもの割合は小学校，中学校，高等学校でそれぞれ36.9％，60.3％，64.4％と報告され，年々右肩上がりの増加傾向を示している2）．さらに，コロナ禍の影響で小児を取り巻く生活環境は大きく変化しており，近視発症の低年齢化や進行速度の増大が懸念される．近視が重症化すると，網膜，脈絡膜，強膜の病的変化により，不可逆的な視力障害を起こす合併症が増加する．このため，将来の強度近視の合併症リスクを減らすために，小児における近視進行予防治療の需要が高まっている．小児近視進行予防治療は新しい分野であり，長期に経済的負担を伴う自由診療であることから，正確なエビデンスに基づいた治療を提供し，患者や保護者との信頼関係を構築する必要がある．小児近視進行予防治療に取り組むうえで必要となる知識，患者や保護者の理解を深めるための治療方法の提示法，長期管理の工夫などについて，当院での実際の取り組みを含めて概説する．I近視進行予防治療の重要性1.国内外における小児近視有病率の増加世界的に近視，強度近視の有病率は増加傾向にあり，Holdenらの研究では2050年には世界人口の約50％が近視，約10％が強度近視になると予測されている3）．わが国では2013～2016年に調査した長浜研究の結果，35～80歳の近視有病率がすでに50.0％，強度近視有病率が7.9％と報告されている．とくに若年者（35～59歳）では70％が近視，約10％が強度近視であり，将来はさらなる増加が懸念される4）．小児の近視有病率もとくに東アジア先進国で高く，ヨーロッパで約40％であるのに対して，東アジアでは約60％と報告されている5）．わが国も小児近視有病率の高い地域であり，年々増加傾向にある．1984年と1996年に行った調査を比較すると，1996年では7歳以降の近視の有病率が年齢とともに増加してくる傾向があった6）．1996年の7歳，12歳時の近視有病率はそれぞれ約15％，約60％であったが，2017年のわが国の報告では7歳で71.9％，12歳で94.6％と報告されている7）．発症年齢の低年齢化も指摘され，未就学児においても近視小児増加の波が起きており，香港では10年間で2.3％から6.3％とへ増加している8）．低年齢発症の近視の問題点は，近視進行安定化までの時間経過が長いことより，成人期の最終的な近視度数も上がってしまうことである．また，コロナ禍の影響で，小児を取り巻く環境は＊SaikoMatsumura：東邦大学医療センター大森病院眼科〔別刷請求先〕松村沙衣子：〒143-8541東京都大田区大森西6-11-1東邦大学医療センター大森病院眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）141激しく変化しており，中国の7～18歳1,001,749人を対象とした研究では，スマートフォン，タブレットなどの2時間以上の使用が7～12歳では3.14倍，13～18歳では2.07倍に増加しており，1時間以上の屋外時間が7～12歳では1.14倍，13～18歳では1.71倍減少していた9）．このような生活環境の変化に伴い近視の進行度も有意に上昇していることが報告されており，近視発症の低年齢化や近視進行速度の増大がますます懸念されている．2.強度近視眼の視力障害のリスク近視の程度が1D増すごとに，強度近視の合併症である近視性黄斑症，開放隅角緑内障，後.下白内障，網膜.離のリスクはそれぞれ58％，20％，21％，30％増加する8,9）．屈折異常別に年齢による視力障害の累積リスクを解析した研究では，85歳時点での累積リスクは正視で9.5％，強度遠視で15.3％と報告される一方，強度近視では60歳以前からリスクが増加傾向を示し，85歳時点で33.7％と高かった10）．近視による合併症のリスクは，高血圧や喫煙による心血管疾患のリスクと同程度とされ，近視進行予防治療の目的は強度近視の合併症を減らすことにある．近視黄斑症のリスクは，近視度数.3Dの人よりも近視度数.6Dの人のほうが高いが，小児期に進行を1D遅らせれば，どちらの人もリスクを37％下げることができると報告している9）．予防的介入は著しい近視進行を示す小児期にとくに有効であり，この時期に早急にエビデンスのある有効な介入を行うことが重要と考える．II小児近視予防治療の対象国際近視研究所（InternationalMyopiaInstitute：IMI）は，前近視を「ベースラインの屈折，年齢，その他の定量化できる危険因子の組み合わせにより，予防的介入に値する将来の近視発症の可能性が十分にある子どもの眼の屈折状態（.＋0.75Dおよび＞.0.50D）」と定義した9,11）．近視患者においては，近視発症の最大4年前に遠視度数の低下を示し，屈折値や眼軸長のもっとも急速な変化は近視発症後ではなく，近視発症の前年に起きると報告されていることが，前近視の段階での介入を推奨する理由の一つである．しかし，近視の前段階にある小児は，視機能に影響が出ていないことから眼科受診の機会もなく，この時点での予防的介入はわが国において困難である．近視進行予防治療の対象についての明確な基準はまだ確立していないが，わが国における小児近視予防治療は自由診療であり，実臨床では患者や保護者の意向に沿う形となる．本稿では最近の報告に基づき，とくに強度近視になるリスクが高く，積極的に治療を勧めるべき対象について概説する．1.近視発症前の指導や管理東アジア人では，近視の発症を1年遅らせることで，最終的な近視レベルを0.75D以上下げることができる可能性があるとされる12）．このため，将来の近視発症が予測される患者に対しては，できるだけ早い段階で予防介入を検討することが望ましい．近視発症の予測因子の一つとして両親の近視歴があげられる．シンガポール，米国，オーストラリアの人口ベースの研究を集計した9,000人のデータ解析では，6歳以前（近視発症以前）から，両親の近視歴をもつ子どもは近視よりの等価球面度数（sphericalequivalent：SE）を示した13）．筆者らが行った日本人未就学児（4～6歳）457名の解析でも，両親の近視歴は長眼軸長，近視よりのSE，大きい眼軸/角膜曲率半径比と有意な関連を示した14）．両親の近視歴による子どもの近視の予測度は，ゲノムワイド関連解析から得られた近視感受性遺伝子のリスクスコアや環境因子スコアと同程度のものであると報告されている15）．親の近視を確認することは，日常診療でも比較的容易であり，近視リスクをもつ子どもを発症前に発見するのに非常に有効と考える．両親の実際の近視度数はさらに有効な情報となる可能性も指摘されている．香港からの報告では，実際に両親の近視度数を測定し，両親の近視が軽度（.3D未満）であれば子どもの近視リスクは増加しない一方で，中等度近視（.3D以上～.6D未満）であれば片親のみでもリスクが生じ，とくに両親ともに強度近視の場合，リスクは11.22倍であった16）．以上より，前近視の小児が来院した際は，少しでも発症を遅らせるために，近見作業の管理や屋外活動時間の増加を促す生活習慣指導を徹底したうえ，定期的な眼科検診の必要性を助言し，患者と保護者に準備さ142あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023（4）等価球面度数（D）年齢（歳）0.00567891011－0.50－1.00－1.50－2.00－2.35－2.50－3.00－3.21－3.50－4.00－4.50－4.46－5.00－5.50－5.48－6.00近視発症年齢10歳（n＝150）近視発症年齢9歳（n＝218）近視発症年齢8歳（n＝220）近視発症年齢7歳（n＝235）近視発症年齢3～6歳（n＝105）図1近視小児の等価球面度数（D）の年変化を近視発症年齢で層別化したグラフ早期発症近視は12歳以前に強度近視になる可能性が高い．近視小児において，近視発症年齢または近視進行期間は，将来の強度近視のもっとも重要な予測因子とされる．（文献18より引用）次年度以降2年分の近視進行度（D/年）年間の近視進行量（D）年齢（歳）6789101112131415－0.2－0.28－0.36－0.4－0.49－0.54－0.6－0.59－0.64－0.63－0.8－0.77－0.94－1－1.06－1.2図2近視小児における年間近視進行量のグラフ（D/年）近視進行度は年齢によって異なり，年齢の増加とともに低下する．近視進行度の評価においては，その絶対値だけでなく，年齢を加味したうえでの平均進行度との比較が重要となる．（文献20より引用）0.00－0.20－0.40－0.60－0.80－1.00－1.20＞－0.50.－0.50to＞－0.75.－0.75to＞－1.00.－1.00to＞－1.25.－1.25（D/年）（n＝152）（n＝98）（n＝119）（n＝122）（n＝127）初年度の近視進行度（D/年）図37～9歳の近視小児における初年度近視進行度とその後2年間の近視進行度の関係初年度進行度が年間.0.50Dより遅い子どもは，その後の2年間の進行平均値がもっとも遅いのに対し，初年度進行度が年間.1.25Dより速い子どもは，その後の進行平均値ももっとも速い．（文献25より引用）る．わが国の年齢別屈折変化量の解析では，男児，女児ともにC8歳がピークとなっており，早期発症近視であればこのピーク前に治療を開始したほうが効果的と考えられる26）．小学校入学以降に発症する通常の学童近視であれば，学校健診での視力低下を指摘されて眼科受診した時点が治療開始を検討するよいタイミングと思われる．また，それぞれの治療法により開始可能な年齢は異なる．低濃度アトロピン治療による薬理学的アプローチであれば，侵襲性は低いため比較的年齢が低い時期から開始可能である．現在，わが国ではマイオピン（myopine）0.01％とC0.025％を自由診療にて提供可能であり，6～12歳を対象としたわが国のランダム化比較試験ではマイオピンC0.01％点眼の屈折度数と眼軸に対する有効性が証明されている．4～12歳の近視小児を対象とした香港のLAMP研究では，低年齢ほど濃度の高い点眼が有効であり，0.05％点眼の有効性が報告された．4歳未満のより低年齢の患者における有効性については現在進行中の大規模研究の結果が待たれるところである．オルソケラトロジーは，酸素透過性の高いハードコンタクトレンズを夜間に装用し，視力矯正と抑制効果を促す治療法である．わが国のガイドラインでは未成年には慎重処方となっているが，実臨床の場では，未成年の使用がC75％程度を占めている27）．低年齢の使用も増加しており，個人差も大きいものの，保護者がレンズ装脱や管理を行えるため，小学C1年生（6～7歳）から開始可能である．多焦点ソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）は日中に装用する必要があるため，自己装脱が可能な年齢からの開始となり，実臨床では小学校高学年での開始が多い．C2.終了時期近視進行予防治療の終了時期は，近視の安定化が得られる年齢がよいとされる．COMET研究では，近視の安定化は平均おおよそC16歳であるが，個人差も大きく，15歳までにC48％，18歳までにC77％，21歳までにC90％，21歳までにC96％の近視患者に安定化が認められた28）．このことから少なくとも高校卒業までは治療を継続したほうがよく，成人までであればなおよいと考えられる．成人を過ぎても眼軸伸長を認める症例がC10％程度あることに留意し，中止後も屈折度数や眼軸長の変化に対しモニタリングが必要である．CIV近視進行予防治療の提示法以上のような近視進行予防治療の学術的背景を踏まえ，実際の臨床の場では，治療の重要性，適応，各治療法の特徴，開始・終了時期などについて適切な情報を提示する必要がある．現在はインターネットなどから容易に情報を得られる時代であり，子どもの近視治療に対して熱心な保護者も多い．小児近視治療は長期の自由診療と頻回受診により経済的負担を伴うため，治療目的や治療法選択の詳細な説明にて，患者や保護者の理解を得る必要がある．治療を行うにあたって，十分な理解が得られないと，治療脱落するケースもあり，場合によってはリバウンドなどが生じる可能性がある．治療目的，治療内容選択や効果判定を含めた近視進行予防治療の提示法につき，当院近視外来での実際の取り組みを含めて概説する．C1.現状把握と治療目的の提示はじめに，患者の近視についての現状把握を行う．当院では初診診察前の待機時間に環境因子，両親の近視歴を含めた近視危険因子評価シートを記入してもらい，効率的な診察に役立てている．このシートは診察時の生活習慣指導にも有用である．患者の近視の現状把握によって，治療対象になりうると判断された場合は，患者・保護者への治療目的の説明を行う．治療目的は，近視進行予防により，強度近視で増加する視機能に影響する眼疾患の羅患率を減らすことである．近視が失明につながる危険な病気のリスクであることを認識している人は少ない．まずこのような医学的な知見を正しく患者および保護者に伝えることで，近視進行予防治療の動機づけを行っていくことが重要である．一方で，近視抑制治療を希望する患者・保護者のなかには，近視進行に神経質になっていたり，過度に期待をもっていたりする人も少なくない．このような患者・保護者に対しては，むしろ近視進行予防治療の限界，具体的には，進行予防治療は近視を止めるものではないこ（7）あたらしい眼科Vol.40，No.2，2023C145図4Myopiacalculator（近視進行予測ソフト）BrienHoldenVisionInstituteが開発した近視進行予測ソフトであり，Web上で無料公開している（https://bhvi.org/myopia-calculator-resources/）．人種，年齢，初診時の等価球面度数（SE），治療選択を入力すると，治療した場合と未治療の場合の近視進行度が表示される．コントロール率は変更して入力可能である．＜6歳aオルソケラトロジー＋0.01％アトロピン点眼b自己装用可能であれば10歳未満でも処方検討cオルソケラトロジー＋眼鏡図5東邦大学医療センター大森病院眼科近視外来における近視進行予防治療の治療プロトコール図6東邦大学医療センター大森病院眼科近視外来で使用している小児近視手帳治療内容，眼鏡使用の有無や処方度数，治療経過について記載し，患者や保護者に対する長期の動機づけを促す．図7眼軸進行曲線による治療効果判定代表例：9歳男児．7歳よりオルソケラトロジーとC0.01％低濃度アトロピン点眼薬の併用療法を継続している．眼軸伸長が平坦化しており，グラフ上の年齢平均値に近づいてきている．（Oculus社版権許諾有）-
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学童近視の進行予防外来最前線 近視進行予防治療の提示方法
2023年2月28日 火曜日序説：近視外来の最前線
2023年2月28日 火曜日近視外来の最前線FrontLineTreatmentsfortheControlofMyopia五十嵐多恵＊大野京子＊文部科学省の学校保健統計では，日本の児童生徒の「裸眼視力1.0未満の者の割合」は年々増加しており，近視の増加が原因と考えられている．2020年からのCOVID-19のパンデミックに伴う自粛政策を契機に，国内ではICT（informationandcom-municationtechnology）化教育が急速に普及した．子どもの眼の健康を守るために，適切な近視予防対策や，啓発活動が実施されないかぎり，日本の小児の近視は，今後，深刻化すると予測される．2021年度から文部科学省は，GIGAスクール構想の着手と同時に「児童生徒の近視実態調査」を開始した．この実態調査事業を通して得られた知見から，有効な近視予防対策が国内で実施されることが期待されている．小児の近視は適切な眼鏡処方さえすればよいとする考えから，将来の視覚障害者の増加を阻止するために，たとえ1ジオプトリーであっても，小児期の近視進行は抑制すべきだとする考えに世界はシフトした．小児の近視問題が深刻であったアジアの先進国諸国では，プレスクールや小学校現場において有効な一次予防対策が国家事業として実施され，各国でエビデンスのあるさまざまな近視進行抑制治療が，近視の発症早期から提供できる体制が整備されている．日本の眼科医療従事者は，世界の動向に遅れのない，正しいエビデンスに基づく知識をアップデートし，地域社会でこの問題に対応していく必要がある．本特集の前半では，プライマリケアとして，国内でも普及が期待される「近視進行抑制治療の実際」に関して，この分野の第一人者の先生方に，最新の知見を交えながらご執筆をいただいた．後半では，中高年期以降に発症する近視に伴う眼合併症や視覚障害に関して，どのように対応すべきかを，「近視性黄斑症管理」「近視性牽引黄斑症管理」「近視眼の緑内障」「近視のロービジョンケア」に分けて，この分野のエキスパートの先生方にご執筆いただいた．2019年に公表された日本人一般住民を対象とした久山町研究によると，2005～2017年に，50代，60代の日本人の眼軸長は延長し，これに伴い，びまん性網脈絡膜萎縮病変や限局性網脈絡膜萎縮病変といった近視性網脈絡膜萎縮病変を主体とする近視性黄斑症の有病率が非常に早いスピードで増加していることが明らかとなった．これらの病変は，中高齢期の近視に伴うさまざまな種類の眼合併症の有病率を増加させることが知られている．長寿社会の日本において，日本の眼科医療従事者は，今後ますます中高年期以降の近視に伴う視覚障＊TaeIgarashi-Yokoi&KyokoOhono-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）139
低加入度数分節型眼内レンズ挿入後の3 年間の成績
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：106.110，2023c低加入度数分節型眼内レンズ挿入後の3年間の成績松本栞音蕪龍大岩崎留己福田莉香子古島京佳竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科CThree-YearFollow-UpofClinicalEvaluationofaBiaspheric,Segmented,RotationallyAsymmetricIntraocularLensImplantationAfterCataractSurgeryKanonMatsumoto,RyotaKabura,RumiIwasaki,RikakoFukuda,KyokaFurushimaandTetsujiTakeshitaCDepartmentofOphthalmoiogy,KamiamakusaGeneralHospitalC目的：白内障手術にて低加入度数分節型眼内レンズ（IOL）を挿入した患者のC3年間の長期成績について調べた．対象および方法：上天草総合病院で白内障手術を受け，レンティスコンフォート（以下，LC）を両眼に挿入したC19例（38眼）の患者を対象に，3年間の術後視機能および満足度を評価した．術後C1週間，1カ月，3カ月，1年，2年，3年に，遠見視力（裸眼・矯正），遠見矯正下C70Ccm・50Ccm視力，眼鏡処方率，Nd：YAGレーザーによる後.切開術施行率（以下，YAG施行率）を調べた．結果：術後C3年時の遠見視力はClogMAR±標準偏差値（小数換算値）で裸眼・矯正視力の順に.0.03±0.13（1.07），.0.06±0.05（1.15），遠見矯正下C70cm視力はC0.05±0.15（0.89），遠見矯正下50Ccm視力はC0.16±0.22（0.69）で，術後C1週間からC3年時まで有意な経時的変化はなかった．眼鏡処方率はC15.8％，YAG施行率はC10.5％だった．結論：LC挿入後C3年間の成績は，遠見，70Ccm視力ともに良好で安定し，眼鏡処方率が低く，高い患者満足度が維持されていた．CPurpose：Toinvestigatethe3-year-postoperativeoutcomesinpatientswhounderwentLENTISComfort（LC）Cintraocularlens（IOL）implantationduringcataractsurgery.SubjectsandMethods：In19patients（38eyes）whounderwentCcataractCsurgeryCandCLCCimplantationCinCbothCeyesCatCKamiamakusaCGeneralCHospital,CvisualCfunctionCandCsatisfactionCwasCevaluatedCforC3-yearsCpostoperative.CCorrectedCdistanceCvisualacuity（VA）,CcorrectedC70CcmCVACatCfromC1CweekCtoC3CyearsCpostCsurgery,CandCrateCofNd：YAGClasercapsulotomy（YAG）wasCexamined.CResults：AtC3-yearsCpostoperative,CtheClogMARC±standarddeviation（decimalequivalent）ofCdistanceCVACwasC.0.06±0.05（1.15）forCcorrectedCVA.CTheCdistance-correctedC70cmCVACwasC0.05C±0.15（0.89）,CshowingCnoCsigni.cantchangeovertimefrom1-weekto3-yearspostoperative.TherateofYAGimplementationwas10.5％.Conclusions：AtC3CyearsCpostCLCCimplantation,CbothCdistanceCvisionCandC70CcmCVACwereCgoodCandCstableCwithCaChighpercentageofpatientsatisfaction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：106.110,C2023〕Keywords：レンティスコンフォート，3年，長期成績，アンケート，満足度．LentisComfort,three-year,long-termoutcomes,questionnaire,satisfaction.Cはじめに近年，白内障手術は乱視矯正用（トーリック）眼内レンズ（intraocularlens：IOL）や多焦点CIOLといった付加価値のあるCIOLの登場によって，従来の混濁した水晶体を除去するだけの手術ではなく，屈折矯正としての意味合いが強くなった1）．良好な裸眼視力を求める患者のなかには，矯正視力がよくても手術結果に満足しない人が存在する．良好な裸眼遠見視力，中間から近見視の際の眼鏡からの解放は，患者満足度の向上につながる．2019年発売の低加入度数分節型屈折型CIOLであるレンティスコンフォート（LS-313MF15，参天製薬：以下，LC）は，＋1.50D加入の分節部分をもつプレートハプティクス型CIOLで，厚生労働省が保険診療適用としているCIOLにはCLCに類似した光学特性を有するものは現在のところな〔別刷請求先〕松本栞音：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸C1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：KanonMatsumoto,DepartmentofOphthaimoigy,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa-shi,Kumamoto866-0293,JAPANC106（106）い2）．LCはその特異的な形状と性質から術後視機能が注目されているが，術後C1年を超えた長期成績の報告はない．LC挿入からC3年経過した成績および術後アンケートによる満足度を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2018年C12月.2019年C4月に，上天草総合病院にて白内障手術で非トーリックのCLCを挿入した患者のうち，術前検査にて視力に影響を及ぼす疾患の既往がなく，発売当初トーリックモデルがなかったため，角膜乱視がおよそ0.50D以下で他社CwebカリキュレーターではトーリックIOLの適応とならない症例を対象に，LCを挿入しC3年の経過を追うことができた症例とした．また，術後C1週間の矯正遠見視力がC0.7以上で，LCを両眼挿入した患者を対象とし，僚眼未手術および片眼挿入の患者は除外した．本研究は，上天草総合病院の倫理審査委員会の承認を得たのち，ヘルシンキ宣言に準拠して実施した．IOL度数は角膜曲率波面収差解析装置COPDCScanIII（ニデック）および眼軸長はCUS-4000エコースキャン（ニデック）で測定しCSRK/T式を用いて球面度数を決定した（A定数：118.0）．OPDCScanIIIの測定設定は0.01Dステップだった．目標屈折値は全例C0Dとした．LCは健康保険が適用されるCIOLで，発売当初は単焦点レンズに分類されており，低加入度数で近方視力は望めず，中間視力もどの程度見えるか不明であったため患者に過大な期待をもたせないよう，あえてCIOL特性についての事前説明はしなかった．白内障手術はすべて同一の術者が行った．前.切開は連続円形切.（continuousCcurvilinearcapsulorhexis：CCC）でIOL前面をCcompletecoverできる大きさとし，2.2Cmm幅の上方強角膜切開から水晶体乳化吸引術を行った．IOL挿入にはエタニティCLCJインジェクターと専用カートリッジ（いずれも参天製薬）を用いた．挿入時の粘弾性物質にはヒアルロン酸CNa（千寿製薬）を用い，IOL挿入後にCI/AチップでIOLをタッピングする方法で十分に除去した．切開創は無縫合とした．検討項目は視機能評価として，術後C1週間，1カ月，3カ月，1年，2年，3年の遠見視力（裸眼・矯正），遠見矯正下のC70CcmおよびC50Ccm視力，自覚等価球面度数（sphericalequivalent：以下，自覚CSE）および他覚屈折等価球面度数算して行った．自覚CSEは遠見矯正視力測定時の屈折値から，他覚CSEはオートレフラクトメータ（ニデック：TONOREFII）の値から求めた．アンケートは術後C3カ月およびC3年経過時に行い，内容は術後満足度および日常生活満足度とした．術後満足度はCNEIVFQ-25（日本語版Cver1.4）を使用しC0.10点のスコアとした．日常生活満足度はCCatquest-9SFの英語版を翻訳した項目を使用し，「新聞・読書」「値札・ラベル」「顔・表情」「テレビの字幕」のC4項目について各C1.4点のスコアとした．両スコアとも高得点のほうがより満足度が高くなるよう設定した．連続変数に対してCShapiro-Wilk検定にてデータの正規性を評価し，視力および屈折の経時的な変化に対してはCFried-man検定を行い，有意な変動がある場合にはCHolmの多重比較を行った．自覚CSEと他覚CSEの差についてはCMann-WhitneyU検定を用いた．アンケート結果の比較では，Wilcoxonの符号付順位検定を行った．統計解析ソフトはIBMSPSSStatisticsVer25.0forWindows（日本IBM）を使用し，統計学的有意水準をC5％未満（両側検定）とした．結果は，平均±標準偏差で標記する．CII結果LCはC65眼に挿入されていたが，選択基準に合わない症例（僚眼未手術C4眼，片眼CLC挿入C1眼，術後C3年まで経過観察できなかった症例など）を除き，19例（男性C6例，女性13例）38眼を解析対象とした．手術時の平均年齢はC70.7C±4.7歳だった．対象者の術前平均眼軸長はC23.54C±1.40Cmm，平均角膜乱視度数はC0.55C±0.28D，挿入されたCIOLの平均度数はC19.59C±3.93Dだった．術後C3年時の遠見視力値は，裸眼C.0.03±0.13，矯正C.0.06±0.05で，ともに平均小数視力がC1.07以上と良好となり，どちらも術後C1週間からC3年にわたり有意な差はなかった（裸眼：p＝0.41，矯正：p＝0.13）（図1a）．同様に，遠見矯正下C70cm視力は0.05C±0.15（p＝0.16），遠見矯正下50Ccm視力はC0.16C±0.22（p＝0.052）で経時的変化に有意な差0.38D）C±0.22.週間（C1）．自覚SEは，術後C1b図はなかった（と比較しC3年（-.0.07C±0.35D）で，有意に遠視化していた（p＜0.01）．他覚CSEも遠視化しており術後C1週間（C.1.06±0.41D）とC3カ月（C.0.73±0.46D）（p＜0.05），1年（C.0.61±（以下，他覚CSE），術後C3年間の眼鏡装用率，Nd：YAGレ4.0.，3年.05）C0＜p）（D8C0±0.59.，2年（.01）C0＜p）（D04Cーザー後.切開術の施行率（以下，YAG施行率）とした．後.切開術はC1.0以上出ていた視力が後発白内障によってC0.9以下に低下したときや，1.0以上あっても患者が霧視を訴えそれが後発白内障によるものと判断した場合に行った．視力はC5Cm小数視力表にて最高C1.2まで測定し，統計解析の際にはClogarithmicminimumangleofresolution（logMAR）に換（.0.58D±0.58D）（p＜0.01）で有意差を認め，また術後C1カ月（C.0.85±0.46D）とC1年でも有意差を認めた．また，自覚CSEと他覚CSEの差については術後C1週間からC3年まですべて有意差を認めた（すべてp＜0.01）（図2）．眼鏡を使用していたのはC3例で，使用目的は遠方視用C0例，近方視用C2例，遠近両用C1例で，装用率はC15.8％，近a（logMAR）－0.20p＝0.13－0.10－0.07－0.07－0.08－0.06－0.07－0.060.00－0.01－0.010.010.00－0.030.000.020.10矯正0.20裸眼p＝0.410.30BasedonFriedmantest0.390.40術前1週間1カ月3カ月1年2年3年b（logMAR）p＝0.16BasedonFriedmantest－0.20－0.100.00－0.020.050.100.130.160.200.300.401週間1カ月3カ月1年2年3年図1術後視力の経時変化a：術前から術後C3年までの遠見裸眼および矯正視力の経時変化を示す．術後C1週間からC3年までの経時変化は統計学的な有意差を認めず視力が維持された．Cb：は遠方矯正下のC70CcmおよびC50Ccmの経時変化を示す．遠見視力と同様，術後C1週間からC3年までの経時変化は統計学的な有意差を認めず視力が維持された．方視用の平均加入度数はC2.00C±0.43Dだった．YAG施行率はC10.5％（4眼）で，施行時期は術後C22.37カ月（平均C31カ月）だった．アンケートによる術後満足度のスコアは術後C3カ月ではC8.13±2.28，術後C3年ではC8.44C±1.21で，有意な変化はなかった（p＝0.76）．日常生活満足度では術後C3カ月・3年の順に，「新聞・読書」はC3.2C±0.9，3.3C±1.2（p＝0.99），「値札・ラベル」はC3.8C±0.8，3.8C±1.0（p＝0.71），「顔・表情」はC3.6C±0.9，3.8C±1.0（p＝0.94），「テレビの字幕」はC3.5C±0.8，3.6C±1.1（p＝0.92）でいずれも有意差はなかった（図3）．CIII考按LC挿入後C3年間の成績について調査した．遠見視力は裸眼も矯正も術後C1週間で良好だったがそのままC3年間維持されていた．術後C1年の成績の報告2）と比較しても差異はなかった．中間視力に該当するC70Ccm視力については術後C1週間でClogMAR値C.0.02（小数視力C1.05）と日常生活に十分と思われる視力が得られており，3年間変化はなかった．50Ccm視力は術後C1週間でClogMAR値C0.13（小数視力C0.74）ではあったがC3年間で低下することはなく，眼鏡装用率は15.8％で眼鏡は不要とする患者のほうが多かった．術後C1週間では自覚CSEC.0.22D，他覚CSEC.1.06Dと乖離しており，これは筆者らの過去の報告同様である3）．また，高須らは術後1カ月での乖離量がC0.75Dだと報告4）しているが同等の乖離量だといえる．他覚CSEは術後C3年の間に徐々に遠視化したが，術後C3年目でも自覚CSEと他覚CSEの間には有意差があった．FindlらはCIOLデザインの違いによって術後C1カ月までは前房深度変化が顕著であり，術後C1年まで図2術後屈折値の変化自覚等価球面および他覚等価球面の経時変化と両者の差を示す．両者ともFriedman検定にて有意差を認め，Holm法による多重比較を行ったところ，自覚等価球面は術後C1週間とC1年の屈折値に有意差を認めた．また，他覚等価球面は術後C1週とC3カ月以降の各値，術後C1カ月とC1年の屈折値に有意差を認めた．他覚等価球面の術後C1年以降は値が維持された．自覚等価球面と他覚等価球面の値の差は術後C1週間からC3年までのすべてで有意差を認めた．変化することを報告した5）．また，杉山らは術後C4日を起点として術後C1年までは前房深度が有意に深くなり，他覚屈折値もC3カ月までは徐々に遠視化したとしている6）．LCは水晶体.の変化によって後方に移動するため，遠視化するものと思われる．術後C1カ月と術後C1年の間でも他覚CSEに有意差があったことから，LCも術後C1年は他覚CSEの遠視化が続くといえる．そのC1年の間に約C0.50Dの変化があるものの，遠見.70，50Ccm視力は屈折の変化に伴うことなく維持しており，LCのCIOL特性と考えられる．後発白内障に対し術後C3年までにC10.5％でCNd：YAGレーザー後.切開術が施行されていた．LCと同形状，同素材で加入度数のみが異なるCLS-313MF20およびCMF20Tの報告では発生率がC10.2％（93/913眼）とされており，本研究でも同等の結果だった7）．疎水性アクリル素材の多焦点CIOLについてC3年間追跡した報告ではCYAG施行率がC2.4.5.1％とされている8）．LCにおける後発白内障の発生頻度は高いと思われる．LCは親水性アクリル素材であるが，それが後発白内障のリスクに影響するのかどうか，さらに長期の経過観察が必要である．筆者らは前回，満足度に関するアンケート調査の結果，LCを挿入した患者のなかには手術直後は視力が良好にもかかわらず満足度が低く，満足度が上昇するのに時間がかかる患者がいると報告した9）．今回の調査で，術後C3カ月ではC10点満点中C8.13点，術後C3年においてもC8.44点と，術後C3カ月からC3年では高い満足度が維持されることがわかった．今21BasedonWilcoxonsignedranktestp＝0.71p＝0.94p＝0.92図3日常生活満足度の比較日常生活満足度の術後C3カ月とC3年のアンケートスコアを示す．すべての項目で経時的変化は認めずスコアは維持された．回は術直後のアンケートは行っていないが，一定期間日常生活を送るうちに順応が生じ，LCの明視域の広さを理解できるようになったものと推察する．LCは挿入後C3年間，良好で安定した遠見およびC70Ccm視力が得られ，眼鏡処方率は低く，患者満足度が高かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）神谷和孝：眼内レンズ度数計算の現状と今後．視覚の科学C42：39-43,C20212）OshikaT,AraiH,FujitaYetal：One-yearclinicalevalu-ationofrotationallyasymmetricmultifocalintraocularlenswith＋1.5dioptersnearaddition.SciRepC9：13117,C20193）橋本真佑，蕪龍大，川下晶ほか：低加入度数分節型眼内レンズ挿入眼の測定機器による他覚屈折値の相違．眼科C62：69-72,C20204）高須逸平，高須貴美，貝原懸斗ほか：レンティスCRコンフォート挿入眼のオートレフラクトメータ値と自覚的屈折値との乖離．臨眼78：965-969,C20205）FindlO,HirnschallN,MaurinoVetal：Capsularbagper-formanceCofCaChydrophobicCacrylicC1-pieceCintraocularClens.JCataractRefractSurgC41：90-97,C20156）杉山沙織，後藤聡，小川佳子ほか：低加入度数分節型眼内レンズの術後前房深度経時的変化．日眼会誌C124：395-401,C20207）KimCWJ,CEomCY,CYoonCGECetal：ComparisonCofNd：CYAGClaserCcapsulotomyCratesCbetweenCrefractiveCseg-mentedCmultifocalCandCmultifocalCtoricCintraocularClenses.CAmJOphthalmolC222：359-367,C20218）HawardCT,CEnderCF,CSamavedamCSCetal：E.ectCofCAcrySofCversusCotherCintraocularClensCpropertiesConCtheCriskCofNd：YAGCcapsulotomyCafterCcataractsurgery：ACsystematicCliteratureCreviewCandCnetworkCmeta-analysis.CPLoSOneC14：e0220498,C20199）蕪龍大，川下晶，岩崎留己ほか：レンティスコンフォートR挿入後における満足度に影響する因子の検討．IOLC&RSC35：623-631,C2021＊＊＊
特発性内頸動脈解離による網膜動脈分枝閉塞症の1 例
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：129.133，2023c特発性内頸動脈解離による網膜動脈分枝閉塞症の1例村田万里子＊1,2牧山由希子＊1＊1康生会武田病院＊2京都大学大学院医学研究科眼科学CACaseofBranchRetinalArteryOcclusionAssociatedwithIdiopathicInternalCarotidArteryDissectionMarikoMurata1,2）C,YukikoMakiyama1）1）KouseikaiTakedaHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineC特発性内頸動脈解離が原因であった網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）の症例を経験した．42歳，男性，突然の右眼視力視野障害，軽度の頭痛と左手指の感覚異常を自覚し救急外来受診．眼科診察において右眼CBRAOと診断，早期の脳神経外科との連携により内頸動脈解離が判明，内頸動脈ステント留置術が行われた症例を経験した．BRAOは眼虚血疾患の一つで，全身的にも緊急性の高い疾患が潜在している可能性が高く，速やかな内科，脳神経外科などと連携した診療が重要である．また，比較的若年例における網膜動脈閉塞症の原因疾患として，内頸動脈解離を鑑別診断に入れる必要があると考えた．CObjective：Toreportacaseofbranchretinalarteryocclusion（BRAO）intherighteyeassociatedwithidio-pathicinternalcarotidarterydissection.Case：A42-year-oldmalepresentedtotheemergencydepartmentwithsuddenlossoffullvisioninhisrighteye,mildheadache,anddysesthesiainhislefthand.WediagnosedBRAOinhisrighteye,andheadMRAshowedrightinternalcarotidarterydissection.Emergentcarotidstentingwasper-formedCwithinC3ChoursCafterCtheConsetCofCsymptoms,CandCaCgoodCoutcomeCwasCachieved.CConclusions：BRAO,CaCtypeofacuteretinalarterialischemia,isanophthalmicandsystemicemergency.IdiopathicinternalcarotidarterydissectionCshouldCbeCconsideredCasCaCcausativeCconditionCinCtheCdi.erentialCdiagnosisCofCrelativelyCyoungCpatientsCwithretinalarteryocclusion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：129.133,C2023〕Keywords：網膜動脈分枝閉塞症，特発性内頸動脈解離，一過性黒内障．branchretinalarteryocclusion,idiopath-icinternalcarotidarterydissection,amaurosisfugax.Cはじめに特発性内頸動脈解離を含む脳動脈解離は，脳を灌流する動脈に生じる解離で，部位により頸動脈系と椎骨脳底動脈系に分けられ，若年脳卒中の原因として重要なものである．特発性内頸動脈解離は，年間発生率がC10万人当たりC2.6人と報告されているまれな疾患であり1），また，特発性内頸動脈解離により網膜動脈閉塞をきたしたとする報告はわずかである．今回，筆者らは，右眼の一過性視力障害を主訴に受診し，複数科の迅速な連携により，発症から短時間で眼科における右眼網膜動脈分枝閉塞症（branchCretinalCarteryocclusion：BRAO）の診断，原因となった特発性内頸動脈解離の特定，内頸動脈ステント留置術を施行し，良好な転帰が得られた症例を経験したので報告する．CI症例患者：42歳，男性．主訴：右眼の一過性霧視（一過性黒内障），視野障害．既往歴：うつ病．現病歴および経過：X年C11月CX日，16時C30分頃，電車内で突然の右眼霧視（右視野全体が真っ白で見えない），軽度の頭痛，左手指のしびれを自覚し，17時C22分，康生会武田病院救急外来を徒歩にて受診した．病院到着時，意識清〔別刷請求先〕牧山由希子：〒600-8558京都市下京区東塩小路町C841-5康生会武田病院眼科Reprintrequests：YukikoMakiyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KouseikaiTakedaHospital,841-5,Higashishiokoji-cho,Shimogyou-ku,Kyoto600-8558,JAPANC図1視野欠損自覚変化の推移a：発症C1日目，アムスラーチャート：中心は見えるが左下視野欠損あり．Cb：発症C2日目（手術翌日），アムスラーチャート：前日の左下の視野欠損は消失，左上にC1カ所暗点の自覚あり．Cc：発症後C4日目，動的視野検査：同心円状にC3カ所暗点が検出．Cd：発症後C3カ月後，動的視野検査：暗点は検出されず．明，右眼の霧視は左下方の視野欠損へ変化し，四肢運動機能障害や顔面神経麻痺および構音障害は認めなかった．救急担当内科医が対応し，脳梗塞を疑い緊急で頭部CCTを施行したが異常所見を認めず，17時C40分，眼科疾患除外のため眼科コンサルトとなった．右眼に相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentCpupillarydefect：RAPD）弱陽性，両眼とも前眼部には有意な所見を認めず，眼圧は正常であった（右眼13CmmHg，左眼C14CmmHg）．時間外診療であったため視力検査は施行できていないが，眼科診察時点では右眼の中心視力は回復し，左下の視野欠損を自覚していた（図1a）．眼底写真では，右眼網膜動脈第C1.2分岐付近に複数箇所の塞栓所見を認めた．周囲の網膜における色調変化は明らかではなかった（図2a,b）．視野異常の部位と網膜動脈塞栓部位が一致したため，右眼CBRAOと診断し，眼球マッサージを施行した．一過性片眼性視力障害（一過性黒内障）による発症，その後の視野障害とCBRAOの所見より，内頸動脈病変が疑われ，脳神経外科当直にコンサルトし，18時C35分に頭部MRI，MRangiography（MRA）が施行された．MRIでは頭蓋内に明らかな病変は認めなかったが（図3a），MRAにおいて右内頸動脈近位部の内腔に線状の低信号域を認め（図3b），右内頸動脈解離が疑われた．前投薬として，アスピリンC200Cmg，クロピドグレル硫酸塩C300Cmg，シロスタゾール200Cmgの内服が行われ，19時C19分に血管造影開始．右内頸動脈起始部に解離を認め，特発性内頸動脈解離と診断された（図3c）．血管造影に引き続き右内頸動脈ステント留置術を施行（塞栓捕捉用フィルターにて遠位血栓症のプロテクトを行ったあとに，ステント（PROTAGEC10×60Cmm）を留置，とくに合併症なく終了した（図3d）．術翌日（第C2病日）の頭部CMRIでは，右頭頂葉末梢，中心後回に拡散強調像高信号域を認め，新規梗塞が疑われた（図3e）．クロピドグレル硫酸塩C75Cmg，アスピリンC100Cmgの内服が開始となった．CTangiographyでは動脈内腔がステントにて確保されており（図3f），頸動脈エコーで血流異常は認めなかった．ベッドサイドにおける診察では，前日に比べ視野欠損の範囲は改善傾向であり，Amslerチャートでは，右眼上内側に小さな暗点をC1カ所認めるのみであった（図図2右眼眼底写真a：初診時．右眼耳上側眼動脈第C1.2分岐付近に動脈塞栓の疑い．b：aの枠内の拡大像．部分的に網膜動脈に塞栓子により血管閉塞していると思われる所見あり.．c：発症後C4日目．塞栓子や網膜色調変化は明らかでない．d：cの枠内の拡大像．発症日に認められた塞栓子は認められず．1b）．第C4病日には眼科外来での診察が可能となり，両眼ともに矯正視力C1.2，動的視野検査（Goldmann視野計）にてC3カ所の小さな暗点を認めた（図1c）．眼底検査では塞栓変化や網膜色調変化を認めなかった（図2c,d）．第C5病日には，CCTangiographyで内頸動脈腔が良好に描出されることを確認，第C13病日には，modi.edCRankinScale（mRS）scoreC1であり，自宅退院となった．3カ月後の矯正視力も両眼ともにC1.2，GPで暗点は認めず（図1d），眼底検査でも塞栓変化や網膜色調変化を認めなかった．術後C2年時点で，新規脳梗塞発症や眼科症状なく経過している．CII考察今回，筆者らは，片眼性の一過性視力障害（一過性黒内障）で発症し同側のCBRAOを認め，原因検索にて特発性内頸動脈解離が判明した症例を経験した．BRAOは血管性一過性単眼視力障害（transientCmonocularCvisionloss：TMVL），網膜中心動脈閉塞症（centralCretinalCarteryocclusion：CRAO）とともに急性網膜動脈虚血の一つであり，速やかな診断，治療を必要とする眼科的，全身的に緊急性の高い疾患である2）．CRAOは，年間発生率10万人当たりC1.8.1.9人3,4）とまれな疾患であり，高齢者に多く，ピークはC80.84歳という報告もある4）．原因として，内頸動脈病変や心疾患による塞栓症が多いとされ，血管炎性の場合もある．網膜動脈閉塞症の治療として，眼球マッサージ，前房穿刺，高浸透圧薬による眼圧低下，血管拡張薬，血栓溶解薬，高圧酸素療法などさまざまな治療が試みられてきたが，一貫した有効性を実証したものはない5）．また，BRAOの長期視力予後はよいといわれており，リスクを伴う検査や治療は避けるべきである6）．網膜動脈閉塞症と脳梗塞や心筋梗塞などの心血管イベントとの関連はよく知られており，MirらはCCRAOで入図3頭部MRI，MRA，血管造影，頸部CTangiography画像所見a：術前頸部CMRI画像：頭蓋内には明らかな異常所見認めず．Cb：術前CMRA画像：右内頸動脈（.）に動脈内腔の狭窄を疑う．Cc：血管造影画像：右内頸動脈起始部（.）に動脈狭窄像，内頸動脈解離と診断．d：血管造影画像：ステント留置後，内腔狭窄が解除されている（.）．e：術翌日CMRI画像：右内頸動脈（中大脳動脈）領域の右中心後回に新鮮梗塞を認めた（.）．f：術翌日CTangiography画像：ステントにて動脈内腔が確保されている．院中の脳梗塞発症率がC12.9％，心筋梗塞発症率がC3.7％と報告している7）．また，急性脳梗塞はCCRAO患者のC27.76.4％，一過性片眼性視力障害のC11.8.30.8％に認めたとの報告もある2）．一方，特発性内頸動脈解離の年間発生率はC10万人当たり2.6.5人とこちらも頻度は低く，平均発症年齢は約C44歳とされ，65歳以上はまれである1,8）．原因により，外傷性，非外傷性（特発性）に分類されるが，非外傷性（特発性）ではMarfan症候群など基礎疾患や何らかの誘因があるものと，本症例のように原因不明なものに分けられる．特発性内頸動脈解離も脳梗塞や一過性脳虚血などの虚血性脳卒中の原因となる注意すべき脳血管障害である9）．特発性内頸動脈解離は，虚血性脳卒中の原因としてはわずかC1.2％であるが，若年層の脳卒中の原因としてはC10.25％を占めており，若年・中年層の脳卒中の原因として上位にある8.11）．脳卒中に至る機序として，狭窄による血流低下，arteryCtoartery（ACtoA）embolismによるものがあげられる11.13）．特発性内頸動脈解離は基本的に可逆性の病変と推測されており，抗血栓療法などの保存的治療が推奨されている13,14）．しかし，川崎らは，血行動態的虚血を認め内科治療抵抗性の進行症例では積極的な血行再建術が必要であり，非閉塞例ではステント留置術，完全閉塞例にはバイパス術が必要であると報告している13）．また，保存的治療が選択された後に進行性に増悪し，ステント留置などの侵襲的治療が必要となる場合もあるなど，いまだ一定の治療方針が確立しておらず，個々のケースで判断する必要がある．本症例では発症から約C2時間半でステント留置の前処置としての抗血小板薬の内服，3時間以内に血管造影が開始され，確定診断に引き続き血管内ステント治療が施行された．発症翌日に新鮮脳梗塞がみつかったが，その後は眼科，脳外科的にも症状をきたす病変は認めず，良好な転帰を得た．本症例では，救急外来担当内科医，眼科医，脳神経外科医が連携して，迅速な診断，治療を行えたことが良好な予後にも寄与したと考えられる．2019年CAmeri-canAcademyofOphthalmologyガイドラインでは，症候性網膜動脈閉塞症はただちに脳卒中センターへ紹介し精査を開始することを推奨しており15），続発する虚血イベントのリスクを低減するための全身検索と早期の予防治療開始が重要である．また，本症例のように血栓形成に関与するような基礎疾患のない，比較的若年発症の網膜動脈閉塞症では，原因疾患の鑑別として特発性内頸動脈解離も考慮に入れる必要があると考えた．本症例は時間外診療であったこと，眼科診断後すぐに脳神経外科診察，治療が行われたことより，蛍光造影検査，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，OCT血管撮影（angiography：OCTA）による塞栓部周囲網膜における血流障害や網膜層構造の変化に関しては評価ができていない．急を要するなかでも，とくに光干渉断層計（OCT，OCTA）は短時間で網膜，血管変化を評価できると考えられるため5），今後は撮像および評価に努めたい．CIII結語片眼性一過性単眼視力障害，軽度頭痛，左手指の異常感覚にて救急外来を受診後，眼科診察において右CBRAOと診断，早期の脳神経外科との連携により内頸動脈解離が判明，内頸動脈ステント留置術が行われた症例を経験した．BRAOは眼虚血疾患の一つで，全身的にも緊急性の高い疾患が潜在している可能性が高く，速やかな内科，脳神経外科などと連携した診療が重要であると考えられた．また，比較的若年例における網膜動脈閉塞症の原因疾患として，内頸動脈解離を鑑別診断に入れる必要があると考えた．文献1）SchievinkWI,MokriB,WhisnantJPetal：Internalcarot-idarterydissectioninacommunity.Rochester,Minnesota,C1987-1992.CStrokeC24：1678-1680,C19932）BiousseCV,CNahabCF,CNewmanNJ：ManagementCofCacuteCretinalischemia：followCtheCguidelines!COphthalmologyC125：1597-1607,C20183）LeavittJA,LarsonTA,HodgeDOetal：TheincidenceofcentralretinalarteryocclusioninOlmstedCounty,Minne-sota.AmJOphthalmolC152：820-823.Ce822,C20114）ParkSJ,ChoiNK,SeoKHetal：NationwideincidenceofclinicallyCdiagnosedCcentralCretinalCarteryCocclusionCinCKorea,C2008CtoC2011.COphthalmologyC121：1933-1938,C20145）MehtaCN,CMarcoCRD,CGoldhardtCRCetal：CentralCretinalCarteryocclusion：acutemanagementandtreatment.CurrOphthalmolRepC5：149-159,C20176）HayrehSS,PodhajskyPA,ZimmermanMB：Branchreti-nalCarteryocclusion：naturalChistoryCofCvisualCoutcome.COphthalmologyC116：1188-1194.Ce1181-e1184,C20097）MirTA,ArhamAZ,FangWetal：Acutevascularisch-emicCeventsCinCpatientsCwithCcentralCretinalCarteryCocclu-sionCinCtheCUnitedStates：ACnationwideCstudyC2003-2014.CAmJOphthalmolC200：179-186,C20198）RobertsonJJ,KoyfmanA：Cervicalarterydissections：Areview.JEmergMedC51：508-518,C20169）後藤淳：虚血性脳卒中：診断と治療の進歩IV.最近の話題1.脳動脈解離．日内会誌C98：1311-1318,C200910）DziewasCR,CKonradCC,CDragerCBCetal：CervicalCarteryCdissectionC─CclinicalCfeatures,CriskCfactors,CtherapyCandCoutcomein126patients.JNeurolC250：1179-1184,C200311）名古屋春満，武田英孝，傳法倫久ほか：特発性頸部内頸動脈解離10症例の臨床的検討．脳卒中C33：59-66,C201112）LucasC,MoulinT,DeplanqueDetal：StrokepatternsofinternalCcarotidCarteryCdissectionCinC40Cpatients.CStrokeC29：2646-2648,C199813）川崎和凡，勝野亮，宮崎貴則ほか：特発性内頸動脈解離5症例の臨床的検討．脳卒中の外科C43：130-135,C201514）RaoAS,MakarounMS,MaroneLKetal：Long-termout-comesCofCinternalCcarotidCarteryCdissection.CJCVascCSurgC54：370-374；discussion375,201115）FlaxelCJ,AdelmanRA,BaileySTetal：RetinalandophC-thalmicCarteryCocclusionsCpreferredCpracticeCpatternR.OphthalmologyC127：259-287,C2020＊＊＊
オミデネパグイソプロピル点眼開始後に虹彩炎を発症した1 例
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：125.128，2023cオミデネパグイソプロピル点眼開始後に虹彩炎を発症した1例高田悠里＊1河本良輔＊2小嶌祥太＊2田尻健介＊2小林崇俊＊2根元栄美佳＊2照林優也＊2前田美智子＊2植木麻理＊2,3杉山哲也＊2喜田照代＊2＊1大阪回生病院眼科＊2大阪医科薬科大学眼科＊3永田眼科CACaseofIritisPostInitiatingInstillationofOmidenepagIsopropylOphthalmicSolutionYuriTakada1）,RyohsukeKohmoto2）,ShotaKojima2）,KensukeTajiri2）,TakatoshiKobayashi2）,EmikaNemoto2）,YuyaTerubayashi2）,MichikoMaeda2）,MariUeki2,3）C,TetsuyaSugiyama2）andTeruyoKida2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,3）NagataEyeClinicC目的：オミデネパグイソプロピル（エイベリス）はプロスタノイドCEP2受容体作動薬としてC2018年に承認された眼圧下降薬である．今回エイベリス点眼開始後に虹彩炎を発症したC1例を経験したので報告する．症例：55歳，性．初診時より静的視野検査で右眼の視野欠損を認めた．既往にC2型糖尿病があるが糖尿病網膜症は認めない．前眼部中間透光体は正常，隅角は両眼開放隅角であった．右眼はラタノプロスト，チモロール，ブリンゾラミド点眼でC16.19CmmHgの眼圧で推移していたが，視野の悪化を認めラタノプロスト点眼をエイベリス点眼に変更した．3週間後右眼の眼痛を自覚，結膜充血と著明な前房内フレアを認めた．エイベリス点眼を中止しベタメタゾンリン酸エステル点眼を開始し，3日後前房内炎症は改善した．ラタノプロスト点眼を再開するも虹彩炎の再燃はなかった．結論：エイベリス点眼開始後に虹彩炎を発症した症例であり，基礎疾患を有する例や多剤併用例では注意を要する．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCiritisCthatCoccurredCafterCinitiatingCinstillationCofComidenepagCisopropyl（EYBELIS）,aselectiveprostanoidEP2receptoragonistapprovedin2018.Case：A55-year-oldfemalepresentedwiththeprimarycomplaintofavisual.elddefectinherrighteye.Shehaddiabetes,yetnodiabeticretinopathy.TreatmentCwithClatanoprost,Ctimolol,CandCbrinzolamideCwasCinitiated,CandCtheCintraocularCpressureCinCthatCeyeCwasCmaintainedCatC16-19CmmHg.CHowever,CtheCvisualC.eldCdeteriorated,CsoClatanoprostCwasCswitchedCtoCEYBELIS.CThreeweeksClater,CsheCcomplainedCofCocularCpain,CandCexaminationCrevealedCconjunctivalChyperemiaCandCanCanteriorCchamber.are.Thus,EYBELISinstillationwasdiscontinuedandbetamethasone-phosphatetreatmentwasinitiated.AfterC3Cdays,CtheCin.ammationCdisappeared,ClatanoprostCadministrationCwasCthenCresumed,CandCthereChasCbeenCnoCrecurrenceCofCiritis.CConclusions：TheC.ndingsCinCthisCcaseCrevealCthatCcareCmustCbeCtakenCwhenCprescribingCEYBELISinpatientswithunderlyingmedicalconditionsorthosewhoaretakingotherglaucomadrugs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：125.128,C2023〕Keywords：プロスタノイドCEP2受容体作動薬，オミデネパグイソプロピル，虹彩炎，前房内フレア．prostanoidCEP2receptoragonist,omidenepagisopropyl,iritis,anteriorchamber.are.Cはじめにオミデネパグイソプロピル（エイベリス）はプロスタノイドCEP2受容体作動薬としてC2018年に承認された眼圧下降薬である．プロスタノイドCFP，EP2受容体アゴニストは眼炎症を惹起する可能性があるため，使用の際には注意が必要である1,2）．今回オミデネパグイソプロピル点眼開始後に虹彩炎を発症したC1例を経験したので報告する．I症例患者はC55歳，女性．2005年に糖尿病網膜症の精査目的に当院初診となった．初診時の視力は右眼C0.02（1.0C×sphC.6.00D（cyl.0.50DCAx155°），左眼C0.02（1.2C×sph.6.25CD（cyl.0.50DAx20°），眼圧は右眼23mmHg，左眼24mmHgであった．眼底検査で右眼の視神経乳頭陥凹拡大を〔別刷請求先〕高田悠里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科Reprintrequests：YuriTakada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANC図1虹彩炎時の右眼前眼部所見（a,b）および前眼部光干渉断層計（c）a：著明な結膜充血を認める．Cb：前房内フレアの出現を認める．Cc：前房内の輝度が上昇している．認めたため静的視野検査を施行したところ，右眼の緑内障性視野欠損を認めた．既往歴にC2型糖尿病があり初診時のHbA1c（JDS値）はC8.2％であった．前眼部，中間透光体は異常なく，眼底は糖尿病網膜症を認めず，右眼の視神経乳頭陥凹拡大を認めた．隅角所見は両眼開放隅角であったが，右図2虹彩炎時の眼底写真および光干渉断層計a：単純糖尿病網膜症．網膜症の悪化や後眼部の炎症所見は認めない．b：黄斑浮腫は認めない．眼は左眼と比較して色素沈着を強く認めた．右眼の緑内障性視野欠損を認めたため，ラタノプロスト，チモロール，ブリンゾラミド点眼で経過観察していた．その後C2019年に静的視野検査で右眼の視野狭窄の進行を認めた．また，眼圧はCRT16.19CmmHgとやや高めで推移しており，ラタノプロストに対するノンレスポンダーの可能性も考えられたため，ラタノプロスト点眼をオミデネパグイソプロピル点眼に変更した．点眼変更のC3週間後，右眼の眼痛を主訴に来院し結膜充血と著明な前房内フレアを認めた（図1a,b）．眼圧は17mmHgであった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）にて右眼の前房内輝度の上昇を認めた（図1c）．眼底所見は単純糖尿病網膜症で，糖尿病網膜症の悪化や後眼部の炎症所見は認めなかった（図2a）．OCTでは黄斑浮腫を認めなかった（図2b）．オミデネパグイソプロピル開始後の右眼のみに前眼部炎症が出現したことから，点眼薬の副作用と考え，オミデネパグイソプロピルを中止し，ベタメタゾンリン酸エステル点眼を開始した．3日後前眼部炎症所見は著明に改善した（図3）．その後，ベタメタゾンリン酸エステル点眼を漸減，中止し，ラタノプロスト点眼を再開したが，炎症の再燃は認めなかった．また，前眼部炎症の発症時期の血糖コントロールはCHbA1c（NGSP値）7.5％程度で推移しており，糖尿病の増悪はなかった．発症から約C2年経過した現在，炎症の再燃はなく経過している．CII考按本症例は多剤併用中にラタノプロスト点眼をオミデネパグイソプロピル点眼に変更後，約C3週間後に右眼のみに非常に著明な前房内フレアと結膜充血を認めた．既往にC2型糖尿病があるが，当時の血糖値やCHbA1cの増悪はなかった．フィブリンの析出，虹彩後癒着や炎症細胞の出現などが糖尿病虹彩炎に特徴的な所見として知られている3）がこれらは認めなかった．本薬剤の開始以前から炎症惹起の原因となりうるようなぶどう膜炎も認めておらず，オミデネパグイソプロピル点眼追加による炎症と考えた．オミデネパグイソプロピルのプロドラッグであるオミデネパグは，プロスタグランジン骨格を有さず，EP2受容体に高選択性であり他のプロスタノイド受容体と結合しないため，従来のプロスタグランジン製剤でみられる副作用を伴わずに眼圧下降を得ることができる4,5）．オミデネパグイソプロピルの作用機序は，毛様体筋と線維柱帯に発現するCEP2受容体に結合し，主としてぶどう膜強膜流出路からの房水流出促進に加え，線維柱帯からの房水流出も促進する6）．プロスタノイドCEP2受容体アゴニストは炎症を惹起する可能性があるため，これら使用の際は炎症反応に注意が必要である2）．本薬剤の臨床試験においては単剤使用，Cb遮断薬併用いずれでも眼炎症の報告がある．単剤使用での報告は，オミデネパグイソプロピルの第CII相試験において虹彩炎をC2例（オミデネパグ濃度C0.0012％，0.003％）に認めた．このC2症例は点眼開始C3日後とC5日後に前房に炎症細胞が出現し，薬剤中止後C8.10日で改善を認めたとしている7）．また，ラタノプロスト非反応例に対してオミデネパグイソプロピルを投与した群のC2症例では，14日間およびC49日間，前房に炎症細胞が継続したと報告している8）．b遮断薬との併用での報告は，本薬剤の第CIII相試験でチモロールとの併用例でC2例に前房内細胞が出現，1例に虹彩炎を認めたとしている9）．また，taprenepagCisopropylなど他のCEP2受容体アゴニストでも第CII相試験においてC7.5％の症例で虹彩炎の発症を認めている．虹彩炎の発症機序は不明だが，EP2は炎症誘発のメディエーターに反応して白血球浸潤に関与する影響が考えられている10,11）．また，EP2，FP2Caなどのプロスタノイド受容体は内因性のCPG産生に関与しており，これらの受容図3オミデネパグイソプロピル点眼中止後の前眼部写真（a,b）および前眼部光干渉断層計（c）a：結膜充血の改善を認める．Cb：前房内フレアの消失を認める．Cc：前房内輝度の低下を認める．体を過度に刺激することによって眼炎症や一過性眼圧上昇を惹起する可能性が報告されている1）．オミデネパグイソプロピルとタフルプロストが併用禁忌であることや，複数のCFP受容体作動薬の併用は禁忌であることから，FP2Ca，EP2受容体の過度の刺激には注意が必要である．本症例はオミデネパグイソプロピル併用後，約C3週間後に著明な炎症が出現した．炎症所見として前房内細胞を明らかには認めず，著明なフレアを認めた点は既報とは異なるが，b遮断薬であるチモロールを含む多剤併用例であり炎症惹起の原因の一つと考えられる．また既往に本症例は糖尿病があるため，眼血管柵の破綻が背景にあったことも炎症を惹起した可能性としてあげられる．既報のように，オミデネパグイソプロピルの副作用として出現する虹彩炎は発症時期，前房内炎症所見が多彩であるため，新規で本薬剤を使用する際には長期にわたって眼炎症の出現に注意する必要があると考えられる．また，多剤併用例での副作用の出現の報告については，今後の症例の蓄積による長期観察が必要と考える．なお，本症例は第C31回日本緑内障学会にて発表した．文献1）Yamagishi-KimuraCR,CHonjoCM,CAiharaM：ContributionCofprostanoidFPreceptorandprostaglandinsintransientin.ammatoryocularhypertension.SciRepC8：11098,C20182）JiangJ,DingledineR：ProstaglandinreceptorEP2inthecrosshairsCofCanti-in.ammation,Canti-cancer,CandCneuro-protection.TrendsPharmacolSciC34：413-423,C20133）渡邊交世：糖尿病虹彩炎．眼科57：809-813,C20154）KiriharaCT,CTaniguchiCT,CYamamuraCKCetal：Pharmaco-logicCcharacterizationCofComidenepagCisopropyl,CaCnovelCselectiveCEP2CreceptorCagonist,CasCanCocularChypotensiveCagent.InvestOphthalmolVisSciC59：145-153,C20185）BreyerCRM,CBagdassarianCCK,CMyersCSACetal：Pros-tanoidreceptors：subtypesCandCsignaling.CAnnuCRevCPharmacolToxicolC41：661-690,C20016）FuwaM,TorisCB,FanSetal：E.ectsofanovelselec-tiveEP2receptoragonist,omidenepagisopropyl,onaque-oushumordynamicsinlaser-inducedocularhypertensivemonkeys.JOculPharmacolTherC34：531-537,C20187）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：PhaseC2,Crandomized,Cdose-.ndingCstudiesCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cagonist,CinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularChypertension.CJCGlaucomaC28：375-385,C20198）AiharaM,RopoA,LuFetal：Intraocularpressure-low-eringe.ectofomidenepagisopropylinlatanoprostnon-/Clow-responderCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularhypertension：theCFUJICstudy.CJpnCJCOph-thalmolC64：398-406,C20209）相原一：プロスタノイド受容体作動薬．眼科C61：1043-1048,C201910）SchacharRA,RaberS,CourtneyRetal：Aphase2,ran-domized,dose-responsetrialoftaprenepagisopropyl（PF-04217329）versuslatanoprost0.005％inopen-angleglau-comaCandCocularChypertension.CCurrCEyeCResC36：809-817,C201111）BiswasCS,CBhattacherjeeCP,CPatersonCCACetal：OcularCin.ammatoryCresponsesCinCtheCEP2CandCEP4CreceptorCknockoutCmice.COculCImmunolCIn.ammC14：157-163,C2006C＊＊＊
貯留囊胞が疑われた非典型的な結膜封入囊胞の症例
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：122.124，2023c貯留.胞が疑われた非典型的な結膜封入.胞の症例南出みのり＊1,2横井則彦＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院視機能再生外科学＊2京都市立病院眼科CAnAtypicalCaseofConjunctivalEpithelialInclusionCystSuspectedasRetentionCystMinoriMinamide1,2）,NorihikoYokoi1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC結膜封入.胞は，結膜上皮が結膜実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留する疾患であり，結膜.胞の多くを占める．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な封入.胞の症例を経験した．患者はC46歳，女性．幼少期より右眼の結膜.胞を指摘され，経過観察されていたが，整容面での手術希望があり京都府立医科大学附属病院紹介となった．初診時，右眼鼻側の球結膜に上眼瞼結膜と連続する.胞病変を認めた．耳側の上眼瞼結膜に瘢痕があり，結膜炎の既往が疑われた．また，前眼部光干渉断層計で.胞内に高反射の内容物を認めた．本症例では，当初，.胞の存在部位や結膜炎の既往から貯留.胞が疑われたが，病理組織学的検査で結膜封入.胞と診断された．結膜.胞では，所見が非典型的な例も存在するため，術前に病歴や臨床所見から診断を予想するとともに，鑑別診断には病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．CAconjunctivalepithelialinclusioncyst（CEIC）isadiseaseinwhichtheconjunctivalepitheliummigratesintotheCparenchymaCandCproliferates,CbeingCaccompaniedCbyCaCretentionCofCmucusCsecretedCbyCtheCgobletCcellsCofCtheCmigratedCepithelium.CHereinCweCreportCtheCcaseCofCaC46-year-oldCfemaleCwithCanCatypicalCCEICCinCherCrightCeyeCpresentingCwithCaCretentionCcyst-likeC.nding.CTheCpatientChadCbeenCawareCofCtheCcystCsinceCchildhood,CandCwasCreferredtoourclinicduetoherrequestofsurgeryforcosmeticreasons.Inthe.rstvisit,therewasaconjunctivalcystonthenasalbulbarconjunctivathatwascontiguouswiththeupperpalpebralconjunctiva,andascaronthetemporalupperpalpebralconjunctiva.Inthiscase,aretentioncystwassuspectedbasedonthelocationofthecystandthepatient’shistoryofconjunctivitis,yettheresultsofapathologicaldiagnosisrevealedthatshehadaCEIC.SinceCsomeCCEICCcasesCareCatypicalCinCtheirC.ndings,CaChistopathologicalCexaminationCisCessentialCforCaCdi.erentialCdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：122.124,C2023〕Keywords：結膜封入.胞，貯留.胞，結膜.胞，前眼部光干渉断層計．conjunctivalepithelialinclusioncyst,re-tentioncyst,conjunctivalcyst,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに結膜上皮細胞で被覆された腔内に液状内容物を有する.胞性病変を結膜.胞という．結膜.胞は，封入.胞，貯留.胞，リンパ.胞に分類され，その多くは封入.胞である．結膜.胞は特発性のものがほとんどであるが，手術，外傷，慢性炎症なども契機になる1）．封入.胞は結膜上皮が実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留したもの，貯留.胞は涙腺の導管の閉塞により，.胞状に拡張した導管内に涙液が貯留したもの，リンパ.胞は結膜リンパ管が拡張し.胞様の外観をとるものである．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な結膜封入.胞の症例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，女性．既往歴：幼少期より右眼の内眼角部に結膜.胞を指摘されていたが，「奥のほうまであるので手術はできない」といわれて経過観察されていた．現病歴：2021年C8月，整容面で手術を希望され，前医を受診し，手術加療目的に京都府立医科大学附属病院紹介とな〔別刷請求先〕南出みのり：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：MinoriMinamide,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC122（122）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（122）C1220910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1初診時所見a：右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞（.）および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕性変化を認める．Cb：前眼部COCTで.胞内に高反射の内容物を認める．図3切除された結膜.胞の病理組織所見.胞壁は杯細胞（.）を含む結膜様上皮である．※は.胞腔内を示す．（Hematoxylin-Eosin染色）．図2術前MRI所見a：右眼の鼻側結膜表面にCT1強調画像で低信号の病変（.）を認める．Cb：右眼の鼻側結膜表面にCT2強調画像で高信号の病変（.）を認める．Cc：右眼の鼻側結膜表面に脂肪抑制で抑制されない病変（.）を認める．図4術後所見手術のC2カ月後，.胞の再発なく経過している．った．初診時所見：視力は右眼C0.6（1.2C×sph＋1.75D），左眼C1.2（1.5C×sph＋0.75D），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C10mmHgであった．右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕所見を認めた（図1a）．また，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）CSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）で.胞内に高反射の内容物を認めた（図1b）．全身検査所見：前医で結膜腫瘍が疑われたため，頭部MRIを撮像した．その結果，右眼の鼻側結膜表面にCT1強（123）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023C123調画像で低信号（図2a），T2強調画像で高信号（図2b），脂肪抑制で抑制されない病変（図2c）を認めた．臨床経過：手術で右眼の結膜.胞を切除する方針とした．まず，右眼の.胞性病変の内容液を注射器で吸引した．上眼瞼結膜の瘢痕の辺縁に沿って.胞を切除し，周囲の組織と癒着している部位を丁寧に.離したのち，結膜欠損部に羊膜移植を施行した．内容液の塗沫検査では炎症性残渣と一部に炎症細胞を認めた．病理組織学的検査（図3）で.胞壁は，杯細胞を含む結膜様上皮であり，結膜封入.胞と診断され，一部に腺管構造を含んでいた．手術C2カ月後まで再発なく経過している（図4）．CII考按結膜封入.胞は結膜上皮が結膜の実質中に迷入して増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が.胞内に貯留する疾患であり，結膜病変のC6.10％，結膜.胞性病変のC80％を占めるとされる2）．無症状の場合は経過観察でよいが，違和感がある場合や整容面で気になる場合は外科治療の対象となる．過去の報告では，60.70代の女性に好発し，特発性が多いが，手術や外傷に続発して発症する例もあると報告されている1）．また，鼻側に好発し，これは杯細胞が鼻側に多く存在することや閉瞼時に鼻下側方向に眼瞼圧がかかることが理由と考えられている1）．典型的な封入.胞は，球結膜に半透明のドーム状の隆起性病変として認められ，結膜下で.胞の可動性が確認できる1,3）．.胞壁は数層の扁平，立方，あるいは円柱上皮からなり，炎症細胞の浸潤を認めるものもある．約半数の症例で，.胞上皮内にPAS（periodicCacidSchi.）染色陽性の杯細胞を認め，PAS染色陽性の粘液成分が.胞内を占める．前眼部COCTでは.胞壁の輪郭を同定することができ，.胞内は不整な顆粒状の高反射を認める．これは.胞内の結膜上皮が含有するケラチンや杯細胞から分泌されたムチンを反映したものと考えられている1）．.胞を穿刺しても，被膜が残っている場合は数日で再発することがあるため，治療は被膜を残さずに全摘出することが望ましいとされる1）．貯留.胞，リンパ.胞は周囲組織と癒着しており，切除が必要であるが，封入.胞はスプリング剪刀やC18CG針で開けた小切開創から低侵襲的に引きずり出すようにして摘出できることが多く3），術式を選択するうえで，術前の前眼部COCTによる画像診断が有用である．また，MRIのCT1強調画像では筋に対して，低信号または等信号を示し，T2強調画像では筋に対して著明な高信号を示す4）．今回の症例で術前に疑われた貯留.胞は，涙腺の導管の閉塞により生じる.胞性病変である．涙腺は眼窩部と眼瞼部からなる主涙腺と，結膜下に存在する副涙腺に分類される．また，副涙腺には結膜円蓋部に存在するCKrause腺と瞼板と眼瞼結膜の間に存在するCWolfring腺のC2種類があり5），結膜下の副涙腺.胞の多くはCWolfring腺由来と考えられている．副涙腺.胞は平均発症年齢C39歳，上眼瞼発生がC73.9％と下眼瞼より多く6），外傷，感染，幼少期の強い結膜炎のあとに徐々に発症するという報告があり，慢性の炎症性結膜疾患に合併することが多いとされる6）．本症例は，右眼の上眼瞼結膜に瘢痕形成を認め，幼少期の結膜炎の既往が推察された．病理組織学的に今回の症例は，封入.胞と診断されたが，封入.胞として非典型的な点は，幼少期に結膜炎に続発して発症したと考えられた点，.胞が貯留.胞（とくに副涙腺.胞）のように眼瞼結膜に連続して存在した点，前眼部COCTで.胞の輪郭を結膜下に追うことができなかった点，周囲の組織との癒着があり手術で一塊に摘出できず切除を要した点である．MRIについては過去の報告と同様の典型的な所見を呈した．しかし，慢性結膜炎の経過観察中に結膜封入.胞を生じたという症例報告もあり8），非常にまれではあるが結膜炎も封入.胞の原因となることがあるといえる．封入.胞と周囲の組織の癒着は穿刺の既往がある症例で有意に多いという報告があり1），術前に穿刺の既往を確認することは，癒着の存在を予想する一助となるかもしれない．結膜.胞のなかには，今回ように非典型的な例が存在すると考えられ，術前の病歴や観察所見から癒着の存在を予想するとともに，鑑別診断には慎重な臨床検査と病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．文献1）山田桂子，横井則彦，加藤弘明ほか：結膜封入.胞の臨床的特徴と外科的治療についての検討．日眼会誌C188：652-657,C20142）ShieldsCL,DemirciH,KaratzaEetal：Clinicalsurveyof1,643CmelanocyticCandCnonmelanocyticCconjunctivalCtumors.OphthalmologyC111：1747-1754,C20043）寺尾伸宏，横井則彦，丸山和一ほか：前眼部光干渉計を用いた結膜封入.胞の観察と治療．あたらしい眼科C27：353-356,C20104）HoCVT,CRaoCVM,CFlandersCAECetal：PostsurgicalCcon-junctivalCepithelialCcysts.CAJNRCAmCJCNeuroradiolC15：C1181-1183,C19945）小幡博人：眼瞼の解剖一副涙腺．眼科45：925-929,C20036）WeatherheadRG：WolfringCdacryops.COphthalmologyC99：1575-1581,C19927）鈴木佳奈江，沖坂重邦，中神哲司：結膜貯留.胞形成における炎症細胞浸潤の関与．日眼会誌104：170-173,C20108）LeeCSW,CLeeCSC,CJinKH：ConjunctivalCinclusionCcystsCinClong-standingCchronicCvernalCkeratoconjunctivitis.CKoreanCJOphthalmolC21：251-254,C2007＊＊＊（124）
Amsler チャートによる緑内障性傍中心視野障害検出の検討
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：118.121，2023cAmslerチャートによる緑内障性傍中心視野障害検出の検討松岡孝典佐藤大樹西垣誠士部坂優子雲井美帆辻野知栄子松田理大鳥安正独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科CExaminationofParacentralVisualFieldDefectsinGlaucomabyAmslerChartTakanoriMatsuoka,HirokiSatou,SeijiNishigaki,YukoHesaka,MihoKumoi,ChiekoTsujino,SatoshiMatsudaandYasumasaOtoriCDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospitalC目的：緑内障の傍中心視野障害検出に対するCAmslerチャートの有用性を検討すること．対象および方法：大阪医療センター眼科を受診し，HumphreyCFieldCAnalyzerCSITA-FAST10-2（以下，HFA10-2）とCAmslerチャート（Whiteonblack）を施行したC22例C22眼を対象とした．Amslerチャートによる傍中心視野障害の検出率をCHFA10-2と比較し，感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率を検討した．両眼とも緑内障の場合は，MD値が低値である眼を選択した．患者背景は，平均年齢C61.1±12.3歳，平均CMD値（HFA10-2）.13.5±7.4CdB，中心窩閾値C31.3±8.1CdB．それぞれの検査における異常ありの定義は，Amslerチャート：暗点あり，HFA10-2：パターン偏差で連続するC3点に危険率C5％以下の感度低下があり，そのうちのC1点が危険率C1％以下であるものとした．結果：Amslerチャートの傍中心視野障害の検出率は，感度C85％（17/20），特異度C100％（2/2），陽性的中率C100％（17/17），陰性的中率C40％（2/5）であった．Amslerチャートで認めた暗点は，すべてCHFA10-2の視野障害の部位と一致した．結論：Amslerチャートは，緑内障における傍中心視野障害のスクリーニング方法として用いることが可能である．CPurpose：ToexaminetheusefulnessoftheAmslerchartfordetectingparacentralvisual.elddefectsinglau-coma.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC22CeyesCofC22CpatientsCwhoCunderwentCHumphreyCFieldCAnalyzerCSITA-FAST10-2（HFA10-2）andAmslerchart（whiteonblack）visual.eldtests.Ifbotheyeshadglaucoma,theeyewiththelowermeandeviation（MD）valuewasincluded.Patientbackgroundwasasfollows：ameanageof61.1C±12.3years,andameanMDof.13.5±7.4CdB.Thede.nitionofabnormalineachexaminationwasasfollows：CAmslerchart：darkspotspresent,andHFA10-2：threeconsecutivepoints（asensitivityreductionof5％orless）,withoneofwhichhavingariskof1％orlessinpatterndeviation.Results：TheAmslercharthadasensitivityof85％,speci.cityof100％,positivepredictivevalueof100％,andnegativepredictivevalueof40％.Conclusions：CTheAmslerchartcanbeusedasascreeningtoolforparacentralvisual.elddefectsinglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：118.121,C2023〕Keywords：Amslerチャート，ハンフリー視野検査，緑内障，傍中心視野障害，スクリーニング．AmslerCchart,CHumphreyvisual.eldtest,glaucoma,paracentralvisual.elddefects,screening.Cはじめに緑内障における傍中心視野障害は，患者のCqualityCofClifeの低下をきたすため1），緑内障の重症度分類であるCAnder-son分類でも重視されており2），出現時は治療強化のタイミングとなる．しかし，緑内障の静的視野検査として多く用いられているCHumphreyCFieldCAnalyzerCSwedishCinteractiveCthresholdalgorithm（以下，HFASITA）30-2あるいは24-2プログラムは，HFASITA10-2プログラムと比較すると，傍中心視野障害検出は劣ると報告されている3）．また，傍中心視野障害のある患者では，HFASITA24-2よりもCHFASITA10-2のほうが視野障害の進行をより鋭敏に捉えることができるとの報告もある4）．このように重症度および進行速度の把握に重要となる傍中心視野障害の早期発見のためには，HFACSITA-Faster24-2Cといった新たなプログ〔別刷請求先〕松岡孝典：〒540-0006大阪府大阪市中央区法円坂C2-1-14独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科Reprintrequests：TakanoriMatsuoka,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2-1-14Hoenzaka,Chuoku,Osakashi,Osaka540-0006,JAPANC118（118）ラムの導入や，HFASITA10-2を追加で行うことなどが必要である．しかし，緑内障と診断されたすべての患者にCHFASITA10-2を行うことは現実的ではなく，傍中心暗点検出のために簡便で短時間に行うことのできるスクリーニング検査が求められる．AmslerチャートはCMarkAmslerによって考案され，十分近方矯正したうえで眼前C30Ccmにかざすと，固視点から10°の視野が検査可能となる．白地に黒線のCblackonwhite（以下，BOW）のものと，黒字に白線のCwhiteonblack（以下，WOB）がある5）．Amslerチャートは，網膜前膜や中心性漿液性脈絡網膜症といった網膜疾患のスクリーニングとして用いられることが多い6）．緑内障に対してのCAmslerチャートの有用性の検討としては，Suらの報告がある7）が，わが国からの報告はない．そこで筆者らは日本人における緑内障性傍中心視野障害検出に対してのCAmslerチャートの有用性を検討した．CI対象および方法大阪医療センター緑内障外来を受診し，HFASITA-Fast10-2（CarlZeiss以下，HFA10-2）とCAmslerチャート（半田屋商店）を施行したC22例C22眼（男性C13例C13眼，女性C9例C9眼）を対象とした．両眼とも緑内障である場合は，検査眼はCHFA10-2のCmeandeviation（以下，MD）値がより低値であるものを選択した．対象の平均年齢は，61.1±12.3（31.77）（平均値±標準偏差（範囲）歳であった．病型は，原発開放隅角緑内障（狭義）14例，正常眼圧緑内障C6例，続発緑内障C1例，落屑緑内障C1例であった．平均矯正視力は0.8（0.2-1.5），HFA10-2での平均CMD値は.13.5±7.4（.28.27.0.34）dB，中心窩閾値C31.3±8.1（o..39）dBであった．AmslerチャートはCWOB（図1）のものを使用し，視能訓練士が眼前C30Ccmにかざし，明室で暗点の部位を問診し，暗点の自覚部位を記載した．その後にCHFA10-2を行い，検査結果を比較した．異常ありの定義として，Amslerチャート：暗点あり，HFA10-2：パターン偏差で連続するC3点が危険率C5％以下であり，そのうち一点が危険率C1％以下のものとした．Amslerチャートにおける中心視野障害の検出率をCHFA10-2と比較して感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率を比較検討した．また，EZRを用いて，l係数算出およびCMann-WhitneyUtestでの有意差検定を行った8）．本研究は後ろ向き研究であり，診療録から年齢，性別，病型，HFA10-2，Amslerチャートを抽出した．また，ヘルシンキ宣言に準じており，当院の臨床研究審査委員会の承認のもとで行った（承認番号C20083）．図1本研究で使用したAmslerチャート第C1表whiteonblackを用いた．II結果HFA10-2では，異常ありC20眼，異常なしC2眼であった．Amslerチャートの検査では，異常ありC17眼，異常なしC5眼であった．両検査とも異常ありはC17眼．HFA10-2異常ありだが，Amslerチャートで異常なしと判断されたものはC3眼あった．HFA10-2で異常なしの症例では，全例CAmslerチャートでは異常なしであった．Amslerチャートでの中心視野障害の検出は，感度C85％（17/20），特異度C100％（2/2），陽性的中率C100％（17/17），陰性的中率C40％（2/5）であった．l係数はC0.51であった．HFA10-2で異常ありだが，Amslerチャートで異常なしであったC3例は，全員男性で，矯正視力は，（0.5），（1.5），（1.5）であり，平均CMD値は.9.8±1.4CdB，平均中心窩閾値はC31.7±2.2CdBであった．両検査で異常ありの症例群の平均MD値.15.7±6.6CdB，中心窩閾値C32.7±4.7CdBと比較して有意差はなかった．（p＝0.146，p＝0.669）図2にCHFA10-2とCAmslerチャートの視野障害の比較を示す．症例C1は，75歳の正常眼圧緑内障の女性．矯正視力は（0.9），MD値は.17.23CdB，中心窩閾値はC33CdB．HFA10-2で上および下鼻側に視野障害があり，Amslerチャートでも同様の位置に視野異常を認めた．症例C2は，40歳の原発開放隅角緑内障の男性．矯正視力は（1.5），MD値は.6.14dB，中心窩閾値はC34CdB．HFA10-2で上鼻側に視野障害があり，Amslerチャートで同様の部位に視野異常があった．症例C3はC64歳の原発開放隅角緑内障の男性．矯正視力は（0.5），MD値は.9.62CdB，中心窩閾値はC33CdB．HFA10-2では上鼻側に視野障害があったが，Amslerチャートでは視野異常を自覚しなかった．症例C1と症例C2のようにCAmslerチャートで検出される暗点は，HFA10-2のパターン偏差と比べて視野障害の位置は一致するが，面積は小さい傾向にあった．図2HumphreyFieldAnalyzer10-2（HFA10-2）とAmslerチャートの視野障害の比較症例1：75歳，女性．正常眼圧緑内障．矯正視力（0.9），MD値.17.23CdB，中心窩閾値C33CdB．HFA10-2のパターン偏差とCAmslerチャートの視野異常が一致している．症例2：40歳，男性．原発開放隅角緑内障．矯正視力（1.5）MD値C.6.14CdB，中心窩閾値C34CdB．HFA10-2のパターン偏，差とCAmslerチャートの視野異常の部位は一致しているが，Amslerチャートの視野異常の面積が小さい．症例3：64歳，男性．原発開放隅角緑内障．矯正視力（0.5）MD値C.9.62CdB，中心窩閾値C33CdB．HFA10-2のパターン偏，差では上鼻側に感度低下があるが，Amslerチャートでは視野異常が検出できなかった．MD：meandeviation.III考按Amslerチャートによる緑内障性傍中心視野障害の検出を検討したところ，感度は低いが特異度が高い結果となった．また，Cl係数はC0.51であり，AmslerチャートとCHFA10-2の検査結果は一致していた．緑内障性傍中心視野障害に対してのCAmslerチャートの感度・特異度の既報としては，Suらは感度C68％，特異度C92％（WOB，平均年齢C60.9歳，平均CMD値C.8.21CdB）7），Gesse-sseらは感度C71.7％，特異度C95.4％（WOB，平均年齢C59.8歳，平均CMD値C.19.94dB），感度C80.4％，特異度C95.4％（BOW，同一症例）9）と報告している．今回の報告は，既報と同様に特異度が高く感度が低い結果であった．SuらはMD値によるCAmslerチャートの感度比較を行っており，MD値が低値であるほど，感度が高くなると報告している7）．今回の検討では既報より感度・特異度ともに高値であるが，MD値がC.12CdB以下がC12例と中期以降の症例が多かったため，既報よりも感度が高い結果となった．Amslerチャートは，網膜疾患のスクリーニングで用いられることが多いが，感度は高くなく，感度C20.60％，特異度C88.95％と報告されている10）．網膜疾患での検討では，病変の大きさにより感度は変化するとされ，直径C6°以内の暗点は約C80％判別できないと報告されている6）．緑内障性視野障害の検出も暗点の面積によって異なると考えられるが，網膜疾患と異なり，中心視野の異常でないため，さらに大きな暗点でなければ検出できない可能性がある．今回の研究では，Amslerチャートの記載を視能訓練士が行った．患者ごとに異なる視能訓練士が検査および記載を行ったため，Amslerチャートの暗点の面積と視野障害の検出率を比較することができていない．暗点の面積とスクリーニングの有用性については，今後の検討課題としたい．今回の検討では，HFA10-2で異常ありだが，Amslerチャートで異常なしとなった偽陰性の症例はC3例あった．3症例とも男性であったが，平均CMD値や平均中心窩閾値は両検査で異常ありの症例と有意差はなかった．矯正視力は（1.5）と良好な症例もあったが，症例C3で示したような不良例もあった．症例C3は唯一眼であり，矯正視力も不良でありながら，自覚症状がないため，緑内障の治療強化に消極的であった症例である．偽陰性となる症例の特徴の検討は既報でもなされておらず7,9），病気への向き合い方や性格もCAmslerチャートにおける暗点の検出率に関与しており，HFA10-2の測定値のみでは推測できない可能性がある．網膜前膜と緑内障が合併している眼は，網膜前膜を合併していないもう片眼と比べて視野障害が進行しているという報告もある10）．Amslerチャートを用いて傍中心暗点とともに歪視の有無をみることで黄斑部疾患の有無も同時にスクリーニングできることは意義深い．緑内障のスクリーニングとしては，従来クロックチャートが用いられ，早期緑内障の検出として有用であると報告されている11）．しかし，クロックチャートは，中心視野障害検出はやや乏しいことと，大きさが新聞と同じであるためスマートホンを用いたスクリーニングとしては使用できないことが問題点である．近年はスマートホンが普及しており，今回の検討からもスマートホンでCAmslerチャートを表示してのセルフチェックは有用である可能性がある．今回の検討では，視能訓練士によってCAmslerチャート検査が行われたが，当院の実際の日常診療では医師自身が行っている．Amslerチャートを患者に片眼ごとに提示して格子の見え方の異常の有無を問い，異常があるようなら，HFA10-2などの精査を行う．OCTでの神経線維層欠損の位置から中心視野障害の位置を予想し，再度問診すると，視野障害の部位の格子の見え方に異常を自覚することが多い．Crabbらは，緑内障性視野障害の部位の見え方を検討しており，blurredpartsやCmissingpartsの見え方が多いと報告している12）．Fujitaniらは，Amslerチャートでの緑内障性視野障害の部位の見え方の検討で，missing/white31％，Cblurry/gray24％，black21％と報告している13）．今回の研究では，見え方の検討は行っていないが，日常診療の印象としては，やはりCmissing/whiteかCblurry/grayのように見えているようである．また，同論文では，Amslerチャートを行うことで，緑内障性視野障害を自覚し，点眼アドヒアランスの向上が期待できるとも報告している14）．当院でもAmslerチャートで視野障害を自覚した症例のなかには，緑内障手術を含めた治療強化に積極的になる者もあった．本研究の限界として，対象症例が少ないこと，緑内障の病期が進行した例が多いこと，患者自身が大病院に紹介となった時点で通常より検査に積極的になった可能性があることがあげられる．自覚を問う検査であり，検査を行う環境や患者自身の心理面も重要であるため，通常よりも感度，特異度が高く出ている可能性がある．軽症例やクリニックでの感度，特異度も検討することが今後の課題である．また，今回の検討ではCWOBのCAmslerチャートのみを使用して検討したが，視野異常の検出感度はCBOWを用いたほうが高いとの報告もある9）ことから，BOWを用いての検査も今後の検討としたい．以上，Amslerチャートは緑内障による傍中心視野障害のスクリーニングとして有用であることが明らかになった．本研究の内容の一部は第C32回日本緑内障学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SumiCI,CShiratoCS,CMatsumotoCSCetal：TheCrelationshipCbetweenCvisualCdisabilityCandCvisualC.eldCinCpatientsCwithCglaucoma.OphthalmologyC110：332-339,C20032）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry,CCVMosby,St.Louis,19993）Sullivan-MeeCM,CKarinCTranCMT,CPensylCDCetal：Preva-lence,Cfeatures,CandCseverityCofCglaucomatousCvisualC.eldClossCmeasuredCwithCtheC10-2CachromaticCthresholdCvisualC.eldTest.AmJOphthalmolC168：40-51,C20164）KungY,SuD,SimonsonJLetal：ParafovealscotomainprogressioninglaucomaHumprey10-2versus24-2visu-al.eldanalysis.OphthalmologyC120：1546-1550,C20135）AmslerM：Methodofusingthetestchartofquantitativevision.アムスラーチャート付属説明書6）SchuchardRA：ValidityCandCinterpretationCofCAmslerCgridreports.ArchOphthalmolC111：776-780,C19937）SuCD,CGreenbergCA,CSimonsonCJLCetal：E.cacyCofCtheCAmslergridtestinevaluatingglaucomatouscentralvisualC.elddefects.OphthalmologyC123：737-743,C20168）KandaY：InvestigationCofCtheCfreelyCavailableCeasy-to-useCsoftware“EZR”（EasyR）forCmedicalCstatistics.CBoneCMarrowTransplantC48：452-458,C20139）GessesseGW,TamratL,DamjiKF：AmslergridtestfordetectionCofCadvancedCglaucomaCinCEthiopia.CPLoSCOneC15：e0230017,C202010）SakimotoCS,COkazakiCT,CUsuiCSCetal：Cross-sectionalCimagingCanalysisCofCepiretinalCmembraneCinvolvementCinCunilateralCopen-angleCglaucomaCseverity.CInvestCOphthal-molVisSciC59：5745-5751,C201811）MatsumotoCC,CEuraCM,COkuyamaCSCetal：CLOCKCHART（CR）：aCnovelCmulti-stimulusCself-checkCvisualC.eldscreener.JpnJOphthalmolC59：187-193,C201512）CrabbDP,SmithND,GlenFCetal：Howdoesglaucomalook？patientperceptionofvisual.eldloss.Ophthalmolo-gyC120：1120-1126,C201313）FujitaniCK,CSuCD,CGhassibiCMPCetal：AssessmentCofCpatientperceptionofglaucomatousvisual.eldlossanditsassociationwithdiseaseseverityusingAmslergrid.PLoSOneC12：e0184230,C2017＊＊＊
新しい眼内レンズ度数計算式における予測精度と屈折誤差に 関連する因子の検討
2023年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科40（1）：111.117，2023c新しい眼内レンズ度数計算式における予測精度と屈折誤差に関連する因子の検討白玖柾貴＊1後藤克聡＊2竹原弘泰＊3水川憲一＊1山地英孝＊1杉本拓磨＊1馬場哲也＊1宇野敏彦＊1桐生純一＊2＊1白井病院＊2川崎医科大学眼科学1教室＊3井上眼科CFactorsRelatedtoPredictionAccuracyandRefractiveErrorinNewIOLPowerCalculationFormulasMasakiHaku1）,KatsutoshiGoto2）,HiroyasuTakehara3）,KenichiMizukawa1）,HidetakaYamaji1）,TakumaSugimoto1）,TetsuyaBaba1）,ToshihikoUno1）andJunichiKiryu2）1）ShiraiEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,3）InoueEyeClinicC目的：新しい眼内レンズ（IOL）度数計算式の予測精度と屈折誤差に関連する因子を比較検討した．対象および方法：対象は白内障手術を施行したC88例C150眼で，計算式にCSRK/T，BarrettCUniversalII式（Barrett），Kane，EVO2.0を用いた．各式の屈折誤差の割合をCCochranのCQ検定，屈折誤差に関連する因子を多変量解析で検討した．結果：屈折誤差±0.25D以内の割合は，EVOはSRK/TやCBarrettよりも有意に高く（p＜0.05），±0.50D以内の割合は，EVO・Kane・BarrettはCSRK/Tよりも有意に高かった（p＜0.01）．屈折誤差に関連する因子は，SRK/Tは前房深度，眼軸長，挿入CIOL度数，Barrettは平均角膜屈折力，眼軸長，挿入CIOL度数，KaneとCEVOは挿入CIOL度数のみであった．結論：EVOはCSRK/TやCBarrettよりも精度が高く，Kaneと同等であった．EVOとCKaneは標準値をはずれた術前生体計測値でも影響を受けにくい計算式であることが示唆された．CPurpose：ToCcompareCtheCpredictionCaccuracyCofCnewCintraocularlens（IOL）powerCcalculationCformulasCandCfactorsassociatedwithrefractiveerror（RE）C.PatientsandMethods：Thisstudyinvolved150eyesof88patientswhoCunderwentCcataractCsurgery.CSRK/T,CBarrettCUniversalII（Barrett）C,CKane,CandEVO2.0（EVO）wereCusedCasCcalculationCformulas.CTheCpercentageCofCRECforCeachCformulaCwasCdeterminedCbyCCochran’sCQCtest,CandCfactorsCrelatedtoREwereexaminedbymultivariateanalysis.Results：ThepercentageofREwithin±0.25diopters（D）CwasCsigni.cantlyChigherCinCEVOCthanCinCSRK/TCandBarrett（p＝0.05）C,CandCtheCpercentageCwithinC±0.50Dwassigni.cantlyhigherinEVO,Kane,andBarrettthaninSRK/T（p＝0.01）C.FactorsassociatedwithREwereanteriorchamberdepth,axiallength,andIOLpowerinSRK/T,cornealradius,axiallength,andIOLpowerinBarrett,andonlyIOLpowerinKaneandEVO.Conclusions：TheaccuracyofEVOwashigherthanthatofSRK/TandBar-rettandcomparabletothatofKane.WebelivethattheEVOandKaneformulasarelessa.ectedbythenon-stan-dardpreoperativebiometricdata.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：111.117,C2023〕Keywords：眼内レンズ，屈折誤差，計算式，Kane式，EVO式．intraocularlens,refractiveerror,calculationformula,Kaneformula,EVOformula.Cはじめにるかが重要であるが，わが国では従来の計算式であるCSRK/白内障手術において術後の患者満足度を高めるためには，T式1）がもっとも多く使用され，ついでCBarrettUniversalII正確な眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数の選択が求式（以下，Barrett），Haigis式の順に多いとされる2）．近年められる．そのためにはどのようなCIOL度数計算式を用いでは，Barrettが使用されることが増えており，術後屈折誤〔別刷請求先〕白玖柾貴：〒767-0001香川県三豊市高瀬町上高瀬C1339医療法人明世社白井病院Reprintrequests：MasakiHaku,ShiraiEyeHospital,1339TakaseKamitakase,Mitoyocity,Kagawa767-0001,JAPANC0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（111）C111表1各計算式に用いた眼球パラメータ・SRK/T眼軸長，角膜屈折力・Barrett眼軸長，角膜屈折力，前房深度，水晶体厚，角膜横径・Kane眼軸長，角膜屈折力，前房深度，性別・EVO眼軸長，角膜屈折力，前房深度差の少ない有用な計算式であることが報告されている3,4）．さらに，新しい計算式としてCKaneformula5）（以下，Kane）やCEmmetropiaCVerifyingCOptical（EVO）formulaCversionC2.05）（以下，EVO）が登場した．KaneはCJackXKaneが開発した計算式であり，理論光学に基づいており回帰式と人口知能の両方が搭載されている．EVOはCTunKuanYeoが開発した正視化理論に基づいた厚肉レンズ計算式である．KaneとCEVOは予測精度が高いことが海外で報告されている6）が，筆者らが調べた限りわが国において報告はなく，日本人における精度は不明である．そこで今回，新しいCIOL度数計算式の予測精度および屈折誤差に関連する因子を他の計算式と比較検討した．CI対象および方法白井病院（以下，当院）倫理委員会承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき後ろ向き観察研究を施行した．対象はC2019年C4月.2021年C3月に当院で白内障手術が施行され，術後3カ月まで経過観察できた症例である．6名の術者がC2.4Cmmの角膜切開創または経結膜C1面切開創から超音波乳化吸引術およびCIOL挿入術を施行し，IOLが.内固定できた症例を対象とした．挿入したCIOLは，DCB00V（オプティブルー：ワンピースアクリル，Johnson&Johnson）であった．対象の除外基準は，術前に白内障以外に視力に影響を及ぼす角膜疾患や網膜疾患があるもの，屈折矯正手術や外傷の既往があるもの，光学式眼軸長測定装置COA-2000（トーメーコーポレーション）で測定できなかったもの，Zinn小帯脆弱例，術中および術後合併症のあったもの，術後矯正視力がC0.7未満であったものとした．年齢，性別，既往歴，現病歴，治療歴，屈折度数，視力，眼内レンズの種類，OA-2000による眼軸長と角膜屈折力（弱主経線：K1，強主経線：K2），前房深度，水晶体厚，角膜横径を診療録から抽出した．IOL度数計算式にはCSRK/T，Barrett，Kane，EVOのC4式を用いた．各計算式に用いた眼球パラメータを示す（表1）．実際の手術で使用したCIOL度数の決定にはすべてCSRK/Tが用いられており，その後，挿入CIOL度数での術後予想屈折値をCSRK/T以外のC3式でも算出した．レンズ定数にはメーカー推奨値を使用しCSRK/T，Kane，EVOにはCA定数C118.8，BarrettにはCLensCFac-tor1.77を用いた．定数による誤差の要因を除去するために，既報7）に基づき各眼の屈折誤差値から全体の単純屈折誤差の平均値を減算して平均値がC0になるように較正した値で比較検討を行った．屈折誤差は，術後C3カ月における自覚的屈折値の等価球面値と挿入CIOL度数における各式の予想屈折値との差（自覚的屈折値-予想屈折値）と定義した．検討項目は各計算式における単純値屈折誤差，絶対値屈折誤差，屈折誤差±0.25D，C±0.50D，C±1.00D以内の割合，眼軸長別における屈折誤差の割合，屈折誤差に関連する因子とした．眼軸長別の屈折誤差の割合は標準的な眼球形状とされるC23.0.25.0Cmm8）を基準とし，23.0Cmm未満，23.0.25.0Cmm，25.01Cmm以上のC3群に分けて解析を行った．屈折誤差に関連する因子は多変量解析で検討した．統計学的検討4式間における較正後絶対値屈折誤差の比較にはCFried-man検定，4式間における屈折誤差の割合の比較にはCochranのCQ検定，眼軸長別0.50D以内の割合の比較にはC|2検定を用いた．単純値屈折誤差に影響する因子の検討には重回帰分析を用い，目的変数は較正後の単純値屈折誤差，説明変数はCIOL度数，平均角膜屈折力，角膜乱視，前房深度，眼軸長，年齢，性別，角膜横径とした．IOL度数と単純値屈折誤差の相関にはCSpearmanの順位相関係数を用いた．すべての統計解析の有意水準はC5％未満とし，統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）を用いて行った．CII結果本研究で対象となったC88例C150眼の平均年齢はC74.0C±6.6歳（52.88歳），男性C77眼，女性C73眼，角膜屈折力の弱主経線はC43.91C±1.56D（40.61.48.70D），強主経線はC44.81C±1.61D（41.41.49.56D），角膜乱視はC.0.90±0.55D（C.0.05..2.73D），角膜横径はC11.54C±0.49Cmm（10.14.13.35mm），前房深度C3.24C±0.40Cmm（2.16.4.23Cmm），眼軸長はC23.87±1.38mm（21.69.28.55mm），術後視力はClogMARC.0.10±0.07（0.18.C.0.15），挿入CIOL度数はC19.86C±3.08D（9.5.25.50D）であった（表2）．各眼軸長別の症例数の分布を示す（図1）．C1.術後屈折誤差屈折誤差の平均値，標準偏差，中央値，四分位範囲の値を示す（表3）．較正前の単純値屈折誤差（平均値C±標準偏差）はCSRK/TでC0.12C±0.45D，BarrettでC0.16C±0.44D，KaneでC0.14C±0.44D，EVOでC0.14C±0.43，絶対値屈折誤差はSRK/TでC0.35C±0.31D，BarrettでC0.35C±0.31D，KaneでC0.34±0.31D，EVOでC0.34C±0.30Dであった．較正後の絶対値屈折誤差はCSRK/TでC0.34C±0.30D，BarrettでC0.33C±0.28D，KaneでC0.33C±0.29D，EVOでC0.32C±0.28Dであり，各式間で有意差はなかった（p＝0.746）（図2）．表2患者背景60年齢C74.0±6.6C50性別（男性/女性）77：73角膜屈折力CK1（D）C43.91±1.56C40角膜屈折力CK2（D）C44.81±1.61平均角膜屈折力（D）C44.36±1.56C30角膜乱視（D）C.0.90±0.55C20角膜横径（mm）C11.54±0.49C10前房深度（mm）C3.24±0.40眼軸長（mm）C23.87±1.38C0術後ClogMARC.0.10±0.07挿入CIOL度数C19.86±3.08平均値±標準偏差図1眼軸長別の症例数の分布21mm代は6眼，22mm代は37眼，23mm代は49眼，24mm代は27眼，25mm代は17眼，26mm代はC10眼，27mm代は3眼，28mm代はC1眼，平均眼軸長はC23.87C±1.38mm（21.69.28.55mm）であった．表3単純値および絶対値屈折誤差症例数（眼）2122232425262728眼軸長（mm）単純値屈折誤差（D）絶対値屈折誤差（D）150眼CSRK/TCBarrettCKaneCEVOCSRK/TCBarrettCKaneCEVO平均値C0.12C0.16C0.14C0.14C0.35C0.35C0.34C0.34標準偏差C0.45C0.44C0.44C0.43C0.31C0.31C0.31C0.30中央値C0.11C0.10C0.11C0.11C0.25C0.26C0.23C0.24四分位範囲C0.55C0.51C0.50C0.47C0.44C0.43C0.39C0.43最小C.1.32C.1.01C.1.07C.1.06C0.00C0.01C0.00C0.00最大C1.85C1.66C1.66C1.61C1.85C1.66C1.52C1.47範囲C3.17C2.67C2.73C2.67C1.85C1.66C1.52C1.47（NS.Friedman’stest）較正後単純値屈折誤差（D）絶対値屈折誤差（D）150眼CSRK/TCBarrettCKaneCEVOCSRK/TCBarrettCKaneCEVO平均値C0.00C0.00C0.00C0.00C0.34C0.33C0.33C0.32標準偏差C0.45C0.44C0.44C0.43C0.30C0.28C0.29C0.28中央値C.0.01C.0.06C.0.03C.0.04C0.29C0.26C0.26C0.24四分位範囲C0.55C0.51C0.50C0.47C0.42C0.33C0.32C0.34最小C.1.43C.1.16C.1.21C.1.20C0.00C0.01C0.00C0.00最大C1.73C1.50C1.52C1.46C1.73C1.50C1.52C1.46範囲C3.16C2.66C2.73C2.66C1.73C1.49C1.52C1.462.術後屈折誤差の割合各計算式における屈折誤差の割合を示す（表4）．0.25D以内の割合はCSRK/TでC48.0％（72眼），BarrettでC48.0％（72眼），KaneでC50.7％（76眼），EVOでC51.3％（77眼）で，EVOはCSRK/TとCBarrettよりも有意に割合が高かった（p＜0.05）．EVOとCKaneに有意差はなかったが，EVOとは異なりCKaneとCSRK/T，Barrett間には有意差はなかった．0.50D以内の割合はCSRK/TでC73.3％（110眼），Barrettで（NS.Friedman’stest）79.3％（119眼），KaneでC78.7％（118眼），EVOでC78.7％（118眼）であり，Barrett，Kane，EVOはCSRK/Tよりも有意に割合が高かった（各Cp＜0.01）．1.00D以内では各式間で有意差がなかった（p＝0.06）．各計算式で屈折誤差C1.00Dを超える症例がC3.5例みられたが原因は不明であった．そのうちC4式で共通していたC2例においても，逸脱した術前パラメータはみられなかった．（D）単純値屈折誤差（D）絶対値屈折誤差2.002.001.501.001.500.500.001.00－0.50－1.000.50－1.50－2.000.00SRK/TBarrettKaneEVOSRK/TBarrettKaneEVO（NS.Friedman’stest）（NS.Friedman’stest）図2較正後の単純値屈折誤差と絶対値屈折誤差絶対値屈折誤差はCSRK/TでC0.34C±0.30D，BarrettでC0.33C±0.28D，KaneでC0.33C±0.29D，EVOでC0.32±0.28Dであり，各式間で有意差はなかった（p＝0.746）．表4絶対値屈折誤差における割合計算式0.25D以内0.50D以内1.00D以内SRK/TCBarrettCKaneCEVOC48.0％（n＝72）＊48.0％（n＝72）50.7％（n＝76）＊51.3％（n＝77）73.3％（n＝110）97.3％（n＝146）79.3％（n＝119）＊＊96.0％（n＝144）78.7％（n＝118）＊＊96.0％（n＝144）78.7％（n＝118）98.0％（n＝147）（＊＊p＜0.01，＊p＜0.05.Cochrans’sQtest）表5眼軸長別の屈折誤差0.50D以内の割合p値計算式23.0Cmm未満23.0Cmm.25.0Cmm25.01Cmm以上（Chi-squaretest）SRK/T65.1％（n＝28）81.8％（n＝63）83.3％（n＝25）C0.076CBarrett81.4％（n＝35）81.8％（n＝63）83.3％（n＝25）C0.976CKane76.7％（n＝33）＊80.5％（n＝62）80.0％（n＝24）C0.882CEVO76.7％（n＝33）80.5％（n＝62）90.0％（n＝27）C0.347C3.眼軸長別の術後屈折誤差0.50D以内の割合眼軸長別の屈折誤差C0.50D以内の割合を示す（表5）．眼軸長C23.0mm未満での割合は，SRK/TはC65.1％（28眼），BarrettでC81.4％（35眼），KaneでC76.7％（33眼），EVOで76.7％（33眼）となりCBarrett，Kane，EVOはCSRK/Tよりも有意に割合が高かった（SRK/TCvsBarrett：p＜0.01，CSRK/TvsKane：p＜0.05，SRK/TvsEVO：p＜0.05）．眼軸長C23.0.25.0Cmmおよび眼軸長C25.01Cmm以上における割合は，各式間で有意差はなかった（各Cp＝0.392，0.096）．また，各計算式における眼軸長別のC0.50D以内の割合では，Barrett（p＝0.976），Kane（p＝0.882），EVO（p＝0.347）は有意差がなかったが，SRK/T（p＝0.076）ではC23.0Cmm未満C114あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023（＊＊p＜0.01，＊p＜0.05.Cochrans’sQtest）で低い傾向がみられた．C4.単純値屈折誤差に影響する因子単純値屈折誤差における重回帰分析の結果を示す（表6）．SRK/Tは前房深度（標準偏回帰係数C0.26，p＜0.01），眼軸長（0.41，p＜0.01），挿入CIOL度数（0.75，p＜0.01），Bar-rettは平均角膜屈折力（0.26，p＜0.05），眼軸長（0.58，p＜0.05），IOL度数（0.65，p＜0.01），KaneはCIOL度数（0.16，p＜0.05），EVOはCIOL度数（0.21，p＜0.01）が関連因子であった．多重共線性の確認を行ったが，分散拡大要因がC10を超える変数や説明変数間の相関行列において相関係数が0.9以上を示したものはなく，Durbin-Watson比がC2に近い値を示し残差はランダムであったことから，すべての変数を（114）表6単純値屈折誤差における重回帰分析計算式変数偏回帰係数標準偏回帰係数偏回帰係数C95％信頼区間p値下限値上限値CSRK/T定数C.6.32C.9.28C.3.36＜0.01前房深度C0.29C0.26C0.09C0.49＜0.01眼軸長C0.13C0.41C0.04C0.22＜0.01挿入CIOL度数C0.11C0.75C0.07C0.15＜0.01CBarrett定数C.9.44C.16.75C.2.13＜0.05平均角膜屈折力C0.07C0.26C0.00C0.14＜0.05眼軸長C0.19C0.58C0.04C0.33＜0.05挿入CIOL度数C0.09C0.65C0.03C0.15＜0.01CKane定数C.0.46C.0.92C.0.01＜0.05挿入CIOL度数C0.02C0.16C0.00C0.05＜0.05CEVO定数C.0.59C.1.03C.0.15＜0.01挿入CIOL度数C0.03C0.21C0.01C0.05＜0.01SRK/T：単純値屈折誤差とIOL度数Barrett：単純値屈折誤差とIOL度数2.002.001.50y＝0.039x－0.77451.50y＝0.0233x－0.46021.00R2＝0.07071.00R2＝0.02730.500.500.000.00－0.50－0.50－1.00－1.00－1.50－1.50－2.00－2.005.00（D）10.0015.0020.0025.0030.000.00（D）5.0010.0015.0020.0025.0030.00Kane：単純値屈折誤差とIOL度数EVO：単純値屈折誤差とIOL度数2.002.001.50y＝0.023x－0.4565R2＝0.02631.50y＝0.0289x－0.5724R2＝0.04361.001.000.500.500.000.00－0.50－0.50－1.00－1.00－1.50－1.50－2.00－2.005.00（D）10.0015.0020.0025.0030.005.00（D）10.0015.0020.0025.0030.00（Spearman’srankcorrelationcoe.cient）図3単純値屈折誤差と挿入IOL度数との相関相関係数（r）は，SRK/TでCr＝0.25（p＜0.001），BarrettでCr＝0.16（p＝0.057），KaneでCr＝0.15（p＝0.062），EVOでCr＝0.20（p＜0.05）であった．対象とした．すべての計算式で関連因子であった挿入CIOL度数と単純値屈折誤差の相関係数（r）は，SRK/TでIII考按r＝0.25（p＜0.001），BarrettでCr＝0.16（p＝0.057），Kaneこれまでに日本人において新しいCIOL度数計算式であるでr＝0.15（p＝0.062），EVOでCr＝0.20（p＜0.05）であったKaneとCEVOを用いた報告は筆者らが調べた限りなく，本（図3）．研究が初めての報告である．その結果，KaneおよびCEVOは従来の計算式であるCSRK/TやCBarrettよりも予測精度の高い計算式であることが明らかとなった．C1.術後屈折誤差とその割合本研究における較正後絶対値屈折誤差の中央値はCEVO，Kane，Barrett，SRK/Tの順に小さかった．屈折誤差C0.25D以内の精度ではCEVOはCSRK/TやCBarrettよりも有意に精度が高く，Kaneと同等であった．0.50D以内の精度では，EVO，Barrett，Kaneは同等で，3式ともにCSRK/Tよりも有意に精度が高い結果であった．既報において，Saviniら9）の検討では，屈折誤差の中央値はCEVO：0.205，Kane：0.200，Barrett：0.202，SRK/T：0.221で，EVO，Kane，BarrettはCSRK/Tよりも屈折誤差が小さかった．さらに，術後屈折誤差C0.50D以内の割合はEVO：90.7％，Kane：90.0％，Barrett：88.0％，SRK/T：84.7％で，EVOおよびCKaneは精度が高かったと報告している．Hipolito-Fernandesら6）はC13のCIOL度数計算式を比較した結果，Kaneがもっとも予測精度の高い計算式であり，ついでCEVOも優れた結果であったことを報告している．Darcyら10）やCConnellら11）の検討においても，Kaneはもっとも予測誤差が小さく，BarrettやCSRK/Tよりも精度が高いことが報告されている．また，EVOにおける前房深度パラメータの有無による検討では，術後屈折C0.50D以内の割合は前房深度ありがC83.5％に対して前房深度なしがC87.0％で，前房深度なしのほうが高く，KaneのC86.5％と同等であったという興味深い報告もある12）．本研究の結果は既報と同様の結果が得られたことから，日本人においてもCEVOとCKaneはCBarrettやCSRK/Tよりも予測精度が高い計算式である可能性が示唆された．さらに，EVOは前房深度を用いず必要最小限のパラメータであっても予測精度が高い可能性もあるが，今後詳細な検討が必要である．C2.眼軸長別の術後屈折誤差の割合本研究における眼軸長別の屈折誤差の検討では，23.0Cmm未満においてCSRK/Tが他のC3式に比して精度が有意に低い結果であったが，23.0.25.0CmmおよびC25.01Cmm以上においてはC4式間での有意差はなかった．各式における眼軸長別の屈折誤差の割合では，EVO，Kane，Barrettでは有意差はなかったが，SRK/TではC23.0Cmm未満で低い傾向がみられた．そのため，SRK/TはC23.0Cmm未満の短眼軸眼において精度が劣る可能性が示唆された．Barrettは眼軸長C28.0Cmm以上の強度近視眼やC22.0Cmm以下の短眼軸眼において高い精度であったと報告されている3,4）．Saviniら9）の眼軸長C26.0Cmm以上における検討では，屈折誤差C0.25D以内の割合はCSRK/TがC42.1％，Barrettが47.4％，KaneがC52.6％，EVOがC68.4％，屈折誤差C0.50D以内の割合はCSRK/TがC84.2％，BarrettがC84.2％，KaneがC94.7％，EVOがC89.5％で，KaneおよびCEVOはCSRK/TやCBarrettよりも精度が高かったと報告している．Mellesら13）はCKane，EVO，Barrett，SRK/Tを含むC10式の比較において，Kaneがもっとも予測誤差が小さく，短眼軸，標準眼軸，長眼軸のいずれにおいてももっとも正確であったと報告している．Darcyら10）の検討でも同様に，眼軸長別のサブ解析においてCKaneは予測誤差がもっとも小さかったと報告している．本研究におけるCBarrett，Kane，EVOは眼軸長別の屈折誤差に有意差がなく，既報9）とは異なる結果であった．その理由としては，本研究では対象の平均眼軸長がC23.9Cmmと標準的な眼球形状の症例が多く含まれており，23.0Cmm未満はC43眼（22.0Cmm以下はC7眼），25.01Cmm以上はC30眼（26.0mm以上はC14眼）と，短眼軸および長眼軸長が少なかったことが結果に影響したと考えられる．また，本研究では既報8）の標準的な眼球形状とされるC23.0.25.0Cmmを基準として眼軸長別の解析を行ったことも影響していると思われる．そのため，本研究の結果からは，眼軸長C23.0mm未満でEVO・Kane・BarrettはCSRK/Tよりも精度が高く，EVO，Kane，Barrettは眼軸長の影響を受けにくい計算式である可能性が示唆された．さらに，既報9）のように長眼軸長を増やして検討を行うと，EVOおよびCKaneは，BarrettやCSRK/Tよりも予測精度が高い可能性もあるため，今後の検討課題である．C3.術後屈折誤差に関連する因子本研究における術後屈折誤差に関連する因子は，SRK/Tでは挿入CIOL度数，眼軸長，前房深度，Barrettでは挿入IOL度数，眼軸長，平均角膜屈折力，であった．一方，EVOおよびCKaneでは関連因子は挿入CIOL度数のみで，標準偏回帰係数は小さかった．Mellesら8）は，SRK/Tでは角膜屈折力や前房深度，眼軸長，挿入CIOL度数による影響を受けること，Barrettでは角膜屈折力や挿入CIOL度数に影響を受けるが前房深度による影響は小さいことを報告している．Hipolito-Fernandesら14）は，KaneおよびCEVOは極端な前房深度と水晶体厚の眼においても予測精度が高いことを報告している．また，IOL度数については，どのような計算式でもハイパワー，ローパワーになるほど屈折誤差を生じてしまうこと14），ハイパワーレンズは製造過程で誤差が存在すること15），が報告されている．BarrettとCSRK/Tにおいて本研究と既報8）の結果は異なる部分もあるが，対象や解析方法が異なることが影響していると考えられる．本研究は，多変量解析による屈折誤差に関連する因子を検討しており，多変量解析を行っていない既報13）よりも眼球形状をより反映した結果であると思われる．そして，EVOおよびCKaneは，角膜屈折力や眼軸長の影響は受けにくく，極端な前房深度や水晶体厚でも精度が高く，従来の計算式と同様に挿入CIOL度数によって屈折誤差は生じるがその影響は小さいことが考えられる．よって，EVOおよびCKaneは術前生体計測値の影響を受けにくい計算式であることが示唆された．しかし，短眼軸や長眼軸の症例数の割合が増えると，結果が変わる可能性もあるため，眼軸長別の屈折誤差に関連する因子の検討が必要である．C4.本研究における問題点本研究の問題点としては，症例数が少ないこと，両眼のデータを採用している症例が多く含まれていることで結果に影響した可能性があること，標準的な眼軸長の対象が多く含まれており，長眼軸眼や短眼軸眼での屈折誤差の検討ができていないこと，KaneとCEVOではオプション入力である角膜厚や水晶体厚は用いておらず，必要最小限のパラメータを用いての検討であること，複数名の術者による結果であること，があげられる．また，後ろ向き研究であるため屈折誤差の因子とされている術後屈折の測定誤差16）の影響も考えられる．さらに，BarrettやCEVO，Kaneについては，IOL度数計算式が非公開であるため各術前パラメータがどのように組み込まれた結果であるかが不明であるため，計算式の違いによる詳細な比較検討はできないことも限界点である．そのため，今後は症例数を増やし，長眼軸長や短眼軸長を含めてより詳細な眼軸長別の屈折誤差や屈折誤差に関連する因子の検討を行い，オプション入力のパラメータの有無による予測精度の違いを検討する予定である．EVOおよびCKaneでは，角膜厚や水晶体厚を用いることでより予測精度の高い結果が得られることが期待される．CIV結論日本人における四つのCIOL度数計算式の比較検討において，EVOはCSRK/TやCBarrettよりも精度が高く，Kaneと同等であった．さらに，EVOとCKaneは標準値を外れた術前生体計測値でも影響を受けにくい計算式であることが示唆された．文献1）Retzla.JA,SandersDR,Kra.MCetal：DevelopmentoftheSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationfor-mula.JCataractRefractSurgC16：333-340,C19902）佐藤正樹，神谷和孝，小島隆司ほか：2020CJSCRSCclinicalCsurvey.IOL&RSC34：412-432,C20203）RongX,HeW,ZhuQetal：Intraocularlenspowercalcu-lationCinCeyesCwithCextrememyopia：ComparisonCofCBar-rettCUniversalCII,CHaigis,CandCOlsenCformulas.CJCCataractCRefractSurgC45：732-737,C20194）ShrivastavaCAK,CBeheraCP,CKumarCBCetal：PrecisionCofCintraocularClensCpowerCpredictionCinCeyesCshorterCthan22mm：Ananalysisof6formulas.JCataractRefractSurgC44：1317-1320,C20185）SaviniG,TaroniL,Ho.erKJetal：RecentdevelopmentsinCintraocularClensCpowerCcalculationCmethodsC─CupdateC2020.CAnnTranslMedC8：1553,C20206）Hipolito-FernandesCD,CLuisCME,CGilCPCetal：VRF-G,CaCnewCintraocularClensCpowerCcalculationformula：AC13-FormulasCComparisonCStudy.CClinCOphthalmolC14：C4395-4402,C20207）WangCL,CKochCDD,CHillCWCetal：PursuingCperfectionCinCintraocularClenscalculations：III.CCriteriaCforCanalyzingCoutcomes.JCataractRefractSurgC43：999-1002,C20178）MellesCRB,CHolladayCJT,CChangCWJCetal：AccuracyCofCintraocularlenscalculationformulas.OphthalmologyC125：C169-178,C20189）SaviniCG,CHo.erCKJ,CBalducciCNCetal：ComparisonCofCfor-mulaCaccuracyCforCintraocularClensCpowerCcalculationCbasedonmeasurementsbyaswept-sourceopticalcoher-encetomographyopticalbiometer.JCataractRefractSurgC46：27-33,C202010）DarcyCK,CGunnCD,CTavassoliCSCetal：AssessmentCofCtheCaccuracyCofCnewCandCupdatedCintraocularClensCpowerCcal-culationCformulasCinC10930CeyesCfromCtheCUKCNationalCHealthService.JCataractRefractSurgC46：2-7,C202011）ConnellCBJ,CKaneJX：ComparisonCofCtheCKaneCformulaCwithCexistingCformulasCforCintraocularClensCpowerCselec-tion.BMJOpenOphthalmolC4：e000251,C201912）SaviniCG,CMaitaCMD,CHo.erCKJCetal：ComparisonCofC13CformulasCforCIOLCpowerCcalculationCwithCmeasurementsCfromCpartialCcoherenceCin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全般性不安障害を合併し，短期間に糖尿病網膜症が 進行した若年発症2 型糖尿病の1 例
2023年1月31日 火曜日《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（1）：101.105，2023c全般性不安障害を合併し，短期間に糖尿病網膜症が進行した若年発症2型糖尿病の1例山崎光理＊1宮本寛知＊1木下貴正＊1清水美穂＊1森潤也＊1青木修一郎＊1三次有奈＊2今泉寛子＊1＊1市立札幌病院眼科＊2市立札幌病院糖尿病内分泌内科CACaseofYoung-OnsetType2DiabeteswithGeneralizedAnxietyDisorderandDiabeticRetinopathythatProgressedOveraShort-TermPeriodHikariYamasaki1）,TomohiroMiyamoto1）,TakamasaKinoshita1）,MihoShimizu1）,JunyaMori1）,ShuichiroAoki1）,ArinaMiyoshi2）andHirokoImaizumi1）1）DepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospital,2）DepartmentofDiabetology,SapporoCityGeneralHospitalC不安定な精神状態による不規則な生活や内科治療の中断により，血糖コントロールが不良で短期間に糖尿病網膜症が進行した症例について報告する．患者はC26歳，女性．8歳でC2型糖尿病と診断され，中学生頃からうつ傾向があり，22歳で全般性不安障害と診断された．内科，精神科とも治療は中断しがちで，血糖，精神状態ともに不安定であった．初診時視力右眼（1.2），左眼（1.0），両眼非増殖糖尿病網膜症を認め，HbA1cはC13.3％だった．6カ月後，左眼が増殖糖尿病網膜症に進行し，9カ月後には網膜前出血により視力が低下したため硝子体手術を実施し，並行して内科で血糖コントロールも行った．右眼もC18カ月後に増殖糖尿病網膜症となり硝子体手術を実施し，術後視力は右眼（0.5），左眼（0.6）となり，両眼とも糖尿病網膜症は安定した．眼科，他科ともに通院を継続し，全身状態も安定した．本症例では内科，精神科との連携により，治療を中断しないようなかかわりが重要であった．CPurpose：Toreportacaseofyoung-onsettype2diabeteswithgeneralizedanxietydisorderanddiabeticreti-nopathyCthatCprogressedCoverCaCshort-termCperiod.CCaseReport：ThisCcaseCinvolvedCaC26-year-oldCfemaleCdiag-nosedwithtype2diabetesattheageof8andatendencytobedepressedsinceshewasinjuniorhighschoolwhowasdiagnosedwithgeneralizedanxietydisorderattheageof22.Thepatient’sinternalmedicineandpsychiatrictherapytendedtobeinterrupted,andhergeneralconditionwasunstable.Atinitialpresentation,hervisualacuity（VA）was1.2ODand1.0OS,andbilateralnonproliferativediabeticretinopathy（NPDR）andanHbA1cof13.3％wasobserved.Vitreoussurgerywasperformedinherlefteye6monthslaterandinherrighteye18monthslaterdueCtoCtheCbilateralCNPDRCprogressingCtoCproliferativeCdiabeticCretinopathy,CwithCtreatmentsCinCtheCotherCdepart-mentssimultaneouslystrengthened.Postsurgery,herVAwas0.5ODand0.6OS,andthebinoculardiabeticreti-nopathyandheroverallgeneralconditionwerebothstable.Conclusions：Inthiscase,ocularsurgerywassuccess-fulinclosecollaborationwithinternalmedicineandpsychiatrictherapy,thusillustratingtheimportanceofkeepingarelationshipwithotherdepartmentsandnotinterruptingtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：101.105,C2023〕Keywords：糖尿病網膜症，若年発症C2型糖尿病，全般性不安障害．diabeticretinopathy,young-onsettype2dia-betes,generalizedanxietydisorder.Cはじめに安障害を合併し，初診時に軽症非増殖糖尿病網膜症（nonpro-糖尿病はうつ病1）や不安障害2）などの精神疾患との関連がCliferativeCdiabeticretinopathy：NPDR）からC6カ月後に左報告されている．8歳で発症したC2型糖尿病患者で全般性不眼，19カ月後に右眼が増殖糖尿病網膜症（proliferativedia-〔別刷請求先〕山崎光理：〒060-8640北海道札幌市中央区北C11条西C13丁目C1-1市立札幌病院眼科Reprintrequests：HikariYamasaki,DepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospital,13-1-1Kita11-jonishi,ChuoKu,SapporoShi,Hokkaido060-8640,JAPANC図1初診時眼底写真と蛍光造影写真両眼眼底に毛細血管瘤を認め，蛍光造影検査では毛細血管瘤と，周辺部に限局的な無灌流領域を認めた．beticretinopathy：PDR）に進行し，汎網膜光凝固を実施したが両眼硝子体手術に至った症例を経験したため報告する．CI症例患者：26歳，女性．主訴：糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）の精査．現病歴：8歳でC2型糖尿病と診断され，小児科や内科で入院加療するも中断あり，21歳時にCHbA1c13.2％の状態で近医内科へ転院となった．糖尿病に対して内服治療（メトホルミン，テネグリプチン）を行っていたが，血糖コントロールは不良でCHbA1c9.12％で経過していた．また，中学生頃からうつ傾向があり，22歳で全般性不安障害と診断され内服治療（ロフラゼプ酸エチル）されていたが，23歳から治療を中断していた．近医眼科でCDRの経過観察を行っていたが，精査のため市立札幌病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．既往歴：熱性けいれん．家族歴：父親，祖母（父方，母方）が糖尿病，妹は耐糖能異常であった．初診時所見：視力は右眼C0.09（1.2C×sph.3.75D（cylC00DC.2.cyl（50DC.7.sph×，左眼0.06（1.0180°）C2.25DAx.Ax180°），眼圧は右眼20.3mmHg，左眼22.0mmHg，血糖値はC369Cmg/dl，HbA1c13.3％であった．両眼底には少数の毛細血管瘤が散在し，軽症CNPDRであった．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では黄斑浮腫はみられなかった（図1）．蛍光造影検査（.uoresceinCangiog-raphy：FA）では毛細血管瘤に加えて周辺部に限局性の無灌流領域を認めたため，血糖コントロールが重要であることを指導し，引き続き前医で経過観察とした．経過：6カ月後，左眼の後極部全体に網膜出血が増加したため，再度紹介された．HbA1c12.5％，視力は右眼（1.0），左眼（0.8），OCTで左眼に黄斑浮腫を認め，FAでは左眼の乳頭上に新生血管があり，右眼は毛細血管瘤と局所的な無灌流領域が散在していた（図2）．左眼の汎網膜光凝固術（pan-retinalphotocoagulation：PRP）を予定し，PRPによる糖尿病黄斑浮腫の悪化を防止するため，トリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射治療を並施した．初診からC8カ月後，左眼の糖尿病黄斑浮腫は消退した．並行して当院内科へ血糖コントロールを依頼し，2週間の教育入院を行ったが血糖コントロールの改善はなかった．初診からC11カ月後に起床後図2初診6カ月後の蛍光造影写真とOCT画像両眼に網膜出血の増加と左眼黄斑浮腫を認め，蛍光造影検査では左眼の乳頭上下に新生血管を認めたが，無灌流領域は左眼で軽度増加した程度であった．図3初診9カ月後の眼底写真視力は右眼（0.9），左眼（0.09）に低下し，後極部に網膜前出血を認めた．に左眼の視力低下があったため当科を再受診した．左眼視力（0.09）に低下し，後極部に網膜前出血（図3）を認めた．水晶体温存C25ゲージ（G）硝子体手術を施行した．術後左眼視力は（0.6）に改善し，HbA1c9.2％でCDRも安定した．視力は右眼（0.7），左眼（0.8）で経過していたが，初診からC18カ月後に右眼も乳頭上に新生血管が出現し，網膜前出血も伴っており，PRPを開始した．また，内科からの働きかけで精神科への通院を再開した．初診からC34カ月後，右眼の硝子体出血，視神経乳頭から鼻側の牽引性網膜.離（図4）を認め，右眼視力（0.2）に低下したため，水晶体温存C25CG硝子体手術を施行した．術前に当院精神科に入院中の精神状態の評価，内服の管理を依頼し，その後は内科，精神科，眼科と密に連携をとった．初診よりC49カ月で視力は右眼（0.4），左眼（0.5）となり，DRは安定し黄斑浮腫もなく経過した（図5）．なお，全経過を通じて両眼とも虹彩ルベオーシスは認めなかった．血糖はCHbA1c9％前後と高めではあったが，内科，精神科についても通院を中断することなく，比較的安定して経過した．図4初診34カ月後の右眼眼底写真とOCT画像右眼の硝子体出血と，視神経乳頭から鼻側の牽引性網膜.離を認めた．図5初診49カ月後の眼底写真両眼底落ち着いた経過をたどった．II考按本症例の特徴として，若年発症のC2型糖尿病であること，精神疾患を合併していること，血糖コントロールが不良で急速にCDRが悪化し手術を要したこと，術後は内科，精神科ともに安定し眼底も落ち着いていることがあげられる．思春期におけるC2型糖尿病の問題点として，思春期にかけてインスリン拮抗ホルモンが増大すること3），成長期であり食欲がもっとも旺盛で，食事療法の順守がむずかしいこと，第二反抗期の時期であり治療に反発しやすいことや，思春期特有の精神的不安定さがあることなどがあげられている4）．本症例ではさらに中学からのうつ傾向，全般性不安障害，不眠症を合併しており，そのことが内服治療の中断や血糖コントロールの不良を招きCDRの悪化を助長していたと考えられる．若年者では高齢者と比較して後部硝子体が未.離で，増殖膜は血管が豊富で活動性が高く，急激に増悪することがあり5,6），半年間で正常眼底からCPDRに進展し硝子体手術を要した若年発症の糖尿病の症例報告もある7）．JapanCDiabetesCComplicationsCStudy（JDCS）では軽症CNPDRから重症NPDR，PDRへの進行が年間C2.11％8）とされ，国際分類では軽症CNPDRからCPDRに進展する率はC1年後でC0.8％，5年後でC15.5％9）とされており，わが国の診療ガイドラインでも軽症.中等症CNPDRの患者ではC6カ月ごとの診察を目安として推奨している10）．しかし，上述した理由から若年者ではより短期間での診察が必要といえる．しかし，本症例では就労のため頻回な通院が困難で，経済的な負担が大きく，精神的な問題も抱えていた．これまで通院も中断しがちであり，通院，治療を強いることで通院自体を中断してしまう恐れがあり，治療につなげるのが困難であった．今回精神科へのコンサルトが遅れたため，より早期から精神科への通院を再開し，精神状態を安定させることで右眼の早期治療につなげられた可能性はあったと考える．また，左眼手術後，右眼視力の悪化がなく，眼底所見も大きな変化がなかったためCFAを実施していなかった．毛細血管閉塞の拡大の把握が遅れた可能性や，重症CNPDRの段階でPRPを実施していれば右眼は手術に至らなかった可能性も否定できない．2型糖尿病，精神疾患，視覚障害は互いにリスクを高める．まずうつ病の患者はC2型糖尿病を発症するリスクが高い1）．その原因として，過体重，摂取カロリー高値であること，運動量が少ないこと，喫煙などの好ましくない生活習慣の傾向が考えられる．また，抑うつ症状は視床下部下垂体-副腎および交感神経副腎系の活性化および炎症の増加に関連しており11），炎症マーカーはC2型糖尿病の既知の危険因子である12）ことから，精神疾患自体がC2型糖尿病を発症させうると考える．一方CDRは高血糖，高血圧，腎症，貧血，高コレステロール血症など複数の不良な全身因子の影響を受けている7）．DRの重症度およびそれに関連する視力低下の重症度は，心理社会的幸福の低下と有意に相関する13）．これは視力低下に起因する日常生活，社会活動の喪失が原因である可能性や，網膜に障害があり光刺激を受けられないことで，睡眠ホルモンであるメラトニンの分泌が不足し睡眠障害を起こしやすくなるためという報告がある14）．また，DR患者では視力低下以外に視野異常，色覚とコントラストの異常などもきたすため，これらがメンタルヘルスに悪影響を及ぼしている可能性も示唆されている13）．本症例では内科，精神科へ診療を依頼し，密に連携をとりあったことで病状は安定した．他科との連携を早期よりとりながら診療にあたることが重要である．CIII結論若年発症のC2型糖尿病は重症化しやすく，若年者のCDRでは頻回な診察が必要である．視機能障害，精神疾患，全身因子は双方に影響しあっているため，他科との連携が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GoldenCSH,CLazoCM,CCarnethonCMCetal：ExaminingCaCbidirectionalCassociationCbetweenCdepressiveCsymptomsCanddiabetes.JAMAC299：2751-2759,C20082）SmithKJ,BelandM,ClydeMetal：Associationofdiabe-teswithanxiety：asystematicreviewandmeta-analysis.JPsychosomResC74：89-99,C20133）SaadRJ,DanadianK,LawyVetal：InsulinresistanceofpubertyinAfrican-Americanchildren：lackofacompen-satoryincreaseininsulinsecretion.PediatricDiabetesC3：C49,C20024）内潟安子：若年発症C2型糖尿病の疫学・成因・病態・治療・合併症．東京女子医科大学雑誌81：154-161,C20115）岡野正：増殖糖尿病網膜症に対する後部硝子体.離と牽引の影響．眼紀38：143-152,C19876）臼井亜由美，清川正敏，木村至ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術治療と術後合併症．日眼会誌C115：516-522,C20117）森秀夫：33歳未満で硝子体手術を要した若年糖尿病網膜症症例．あたらしい眼科30：1034-1038,C20138）KawasakiCR,CTanakaCS,CTanakaCSCetal：IncidenceCandCprogressionCofCdiabeticCretinopathyCinCJapaneseCadultswithtype2diabetes：8yearfollow-upstudyoftheJapanDiabetesComplicationsCStudy（JDCS）C.CDiabetologiaC54：C2288-2294,C20119）WilkinsonCCP,CFerrisCFL,CKleinCRECetal：ProposedCinter-nationalclinicaldiabeticretinopathyanddiabeticmacularedemadiseaseseverityscales.OphthalmologyC110：1677-1682,C200310）瓶井資弘，石垣泰，島田朗ほか：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌124：955-981,C202011）MusselmanCDL,CBetanCE,CLarsenCHCetal：RelationshipCofCdepressiontodiabetestypes1and2：epidemiology,biolo-gy,andtreatment.BiolPsychiatryC54：317-329,C200312）DuncanCBB,CSchmidtCMI,CPankowCJSCetal：Low-gradeCsystemicin.ammationandthedevelopmentoftype2dia-betes：theatherosclerosisriskincommunitiesstudy.Dia-betesC52：1799-1805,C200313）KhooCK,CManCREK,CReesCGCetal：TheCrelationshipCbetweenCdiabeticCretinopathyCandCpsychosocialCfunction-ing：aCsystematicCreview.CQualCLifeCResC28：2017-2039,C201914）安藤伸朗：糖尿病網膜症患者さんの悩みを理解する心療眼科的アプローチ．眼科ケア11：1100-1105,C2009＊＊＊
継続通院困難な糖尿病黄斑症患者に対して硝子体手術と 黄斑部への外科的介入が奏効した1 例
2023年1月31日 火曜日《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（1）：95.100，2023c継続通院困難な糖尿病黄斑症患者に対して硝子体手術と黄斑部への外科的介入が奏効した1例岩根友佳子＊1今井尚徳＊1,2曽谷育之＊1山田裕子＊1大石麻利子＊2中村誠＊1＊1神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学＊2真星病院眼科CACaseofDiabeticMaculopathySuccessfullyTreatedwithParsPlanaVitrectomywithCystotomyandSubretinalHardExudateExtractionfromanIntentionalMacularHoleYukakoIwane1）,HisanoriImai1,2）C,YasuyukiSotani1）,HirokoYamada1）,MarikoOishi2）andMakotoNakamura1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery-Related,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MahoshiHospitalC糖尿病黄斑浮腫診療においては，治療抵抗例のみならず，継続的な通院加療が困難な患者をいかに治療するかも重要な課題である．今回筆者らは，両眼に発症した糖尿病黄斑症に対して，硝子体手術および黄斑部への外科的介入が奏効したC1例を報告する．患者は，精神発達遅滞のあるC55歳，女性．両眼ともに糖尿病黄斑症による矯正視力低下を認め，右眼（0.15），左眼（0.8）であった．右眼は中心窩下硬性白斑，左眼は.胞様黄斑浮腫が顕著であった．精神発達遅滞のため，継続的な通院加療が困難と判断し，全身麻酔下で，両眼ともに硝子体手術を施行した．右眼は中心窩下硬性白斑除去，左眼は.胞様腔内壁切開術を併用した．術C6カ月後，両眼ともに黄斑症の再燃はなく，矯正視力は右眼（0.7），左眼（0.8）と改善維持された．抗CVEGF治療を中心とした継続的な通院加療が困難な症例に対しては，患者の状況に合わせて治療を工夫することが重要である．CPurpose：Inthetreatmentofdiabeticmaculopathy（DM）C,thespeci.cmethodsappliedtotreatnotonlytreat-ment-resistantcases,butalsocasesinwhichundergoingcontinuousoutpatienttreatmentisdi.cult,isanimpor-tantissue.HerewereportacaseofDMsuccessfullytreatedwithvitrectomywithcystotomyandsubfovealhardexudateextractionfromanintentionalmacularhole.Casereport：A55-year-oldfemalewithmentalretardationpresentedCafterCbecomingCawareCofCdecreasedCvisualCacuity.CUponCexamination,CherCbest-correctedCdecimalCvisualacuity（BCVA）was0.15ODand0.8OSduetosubfovealhardexudateinherrighteyeandcystoidmacularede-mainherlefteye.Duetomentalretardation,shehaddi.cultyundergoingcontinuousoutpatienttreatment.Thus,weperformedvitrectomywiththeremovalofsubfovealhardexudateinherrighteyeandwithcystotomyinherlefteye.Overthe6-monthfollow-upperiodpostsurgery,therehasbeennorecurrenceofDMinbotheyesandherBCVAhasbeenimprovedandwellmaintainedat0.7ODand0.8OS.Conclusion：The.ndingsinthisstudyrevealCthatCwhenCtreatingCpatientsCwithCDM,CitCisCimportantCtoCselectCtheCproperCtreatmentCbasedConCtheCback-groundofthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：95.100,2023〕Keywords：糖尿病黄斑症，中心窩硬性白斑，中心窩下硬性白斑除去術，硝子体手術，.胞様腔内壁切開術．dia-beticmaculopathy,subfovealhardexudates,subfovealhardexudateextraction,vitrectomy,cystotomy.Cはじめにと硬性白斑が黄斑部に沈着し，著明な視力低下をきたすこと糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）は，糖がある2）．尿病網膜症による視力障害の原因の主要な病態の一つであ近年は抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthる1）．糖尿病網膜症の病期にかかわらず発症し，慢性化するfactor：VEGF）治療を中心とした網膜光凝固，ステロイド〔別刷請求先〕今井尚徳：〒650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：HisanoriImai,M.D.,Ph.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANC眼局所注入，そして硝子体手術を組み合わせた集学的治療によって，多くの場合，治療可能となった3）．しかし，一部に抗CVEGF治療に抵抗するCDMEが存在することが報告されている4）．また，抗CVEGF治療は，定期的な通院が必要であるため，経済的負担，身体的負担が大きく，そのために治療継続することが困難な患者が存在することも問題となっている．近年，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療に抵抗する難治CDMEおよび中心窩下硬性白斑に対して，計画的Cbal-ancedsaltsolution（BSS）注入術5），.胞様腔内壁切開術6,7），.胞様腔内フィブリノーゲン摘出術8），そして意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去術9,10）などの新しい手術術式が開発され，良好な成績が報告11）されている．今回筆者らは，精神発達遅滞のため継続した通院加療が困難な患者に対して，硝子体手術に上記の新規外科治療を組み合わせて加療施行し，良好な結果を得た経験を報告する．CI症例患者：55歳，女性．現病歴：両眼に発症した糖尿病網膜症に対して，前医にて経過観察されていた．しかし，糖尿病黄斑症に伴う視力低下が進行したため，加療目的に神戸大学医学部附属病院紹介初診となった．既往歴：2型糖尿病（HbA1c7.2％），精神発達遅滞（グループホーム入所中）．家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力は右眼C0.05（0.15C×.0.25D（cyl.1.00DCA×105°），）．°90×1.00DA.cyl（0.25D×.左眼0.3（0.8眼圧は右眼C11mmHg，左眼C11mmHg．細隙灯所見として前眼部は特記すべき異常所見はなし．水晶体にCEmery分類GradeI程度の白内障を認めた．眼底所見として右眼に汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕．広範囲の中心窩下硬性白斑沈着を認めた（図1a）．左眼に汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕．.胞様黄斑浮腫を認めた（図1b）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）所見として右眼に中心窩下の硬性白斑沈着による高輝度像を認めた．外境界膜ライン，ellipsoidCzoneは途絶していた（図1c）．左眼に.胞様腔内が高輝度に描出される.胞様黄斑浮腫を認めた．外境界膜ラインは連続しているものの，ellip-soidzoneは途絶していた（図1d）．経過：眼底所見上，糖尿病網膜症に続発する糖尿病黄斑症と，右眼は硬性白斑の網膜下沈着，左眼は.胞様黄斑浮腫を認めた．OCT所見上，両眼ともに網膜外層障害が著明であった．無治療で放置した場合，視力低下は免れない状況であり，視力改善は困難ではあるものの視機能維持目的に治療を導入する必要があると考えられた．定期的な抗CVEGF治療および毛細血管瘤直接光凝固が適応と考えられたが，既往歴として精神発達遅滞があり，制御困難な体動などによる合併症が懸念されるため，局所麻酔下に行われる抗CVEGF治療を含む継続した通院加療は困難な状況であった．患者および家族と相談し，全身麻酔下に手術を施行した．患者背景を考慮し両眼同時手術とした．右眼については，術後体位保持に対する患者の理解度および家族のサポートは十分と判断し，意図的黄斑円孔からの硬性白斑除去を施行した．術式の詳細は後述する．術後，右眼網膜下硬性白斑は著明に減少し，経過中も徐々に減少した（図2a,c）．左眼黄斑浮腫は術直後から消失し，経過観察期間中は再発なく維持された（図2b,d）．術後C6カ月時点での矯正視力は，右眼（0.7），左眼（0.8）である．CII術式両眼ともに，通常の広角観察システム（Resight；CarlCZeissMeditec）を用いたC27ゲージ経毛様体扁平部硝子体手術および白内障手術を施行した．手術器械はコンステレーションビジョンシステム（Alcon社）を使用した．トリアムシノロンアセトニド（マキュエイド）を用いて硝子体を可視化して郭清したのち，汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤直接光凝固をそれぞれ施行した．術終了時にトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト-A）Tenon.下注入（40Cmg）を施行した．右眼は，上記施行後，術前の眼底所見およびCOCT所見から同定した中心窩位置を，拡大レンズ（ディスポCtype5d，HOYA）下に，内境界膜鑷子（グリスハーバーCDSP，Alcon社）で把持し意図的黄斑円孔を作製した．同部位から眼内灌流液（BSSPLUS，Alcon社）の水流を吹き付け，中心窩下硬性白斑を可及的に除去した．術終了時に，内境界膜翻転法およびC20％CSFC6ガスの硝子体内充.を施行した（図3）．左眼は上記施行後，内境界膜.離を施行した．その後，内境界膜鑷子を用いて.胞様腔内壁を把持して切開し，.胞様腔内滲出液を硝子体腔に誘導した（図4）．CIII考按多くのCDMEが，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療によって治療可能となった3）．しかし，これらの治療に抵抗する難治CDMEをいかに治療するか，またこれらの治療を受ける機会を得られない患者をいかに治療するかは，現在の課題の一つであり，それらに対する新規治療の開発や治療指針の策定が渇望される現状である．近年，難治CDMEおよび糖尿病黄斑症に対する外科治療の有用性が報告されている5.14）．Toshimaらは，抗CVEGF治図1初診時眼底写真と光干渉断層計画像（水平断）a：汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕と広範囲の中心窩下硬性白斑沈着を認めた．Cb：汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕，網膜下硬性白斑，.胞様黄斑浮腫を認めた．Cc：中心窩下の硬性白斑沈着に一致した高輝度像を認めた（△）．外境界膜ライン，ellipsoidzoneは途絶していた．Cd：.胞様腔内が高輝度に描出される.胞様黄斑浮腫を認めた（＊）．外境界膜ラインは健常であるものの，ellip-soidzoneは途絶していた．cd図2術後6カ月時点での眼底写真と光干渉断層計画像（水平断）a：網膜下硬性白斑は著明に減少した．Cb：網膜下硬性白斑は著明に減少し.胞様黄斑浮腫は消失した．c：中心窩下の硬性白斑沈着による高輝度像は消失した．外境界膜ライン，ellipsoidzoneは途絶したままである．Cd：.胞様黄斑浮腫は消失した．外境界膜ラインは保たれているが，ellip-soidzoneは途絶したままである．図3右眼手術画像a：トリアムシノロンアセトニドを用いて硝子体を可視化して郭清した（Resight下画像）．b：内境界膜（.）を下方のC2象限をC2乳頭径の範囲で.離し，上方は翻転用に.離せずに温存した（拡大レンズ下画像）．c：汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤に対する直接光凝固を施行した（Resight下画像）．d：血管走行より中心窩位置（.）を同定し，内境界膜鑷子で把持し意図的黄斑円孔を作製した（拡大レンズ下画像）．Ce：同部位（.）からCBSSを網膜下の硬性白斑に吹き付け，中心窩下硬性白斑を可及的に除去した（Resight下画像）．f：術終了時に，内境界膜（.）を中心窩（.）上方より翻転し，20％CSFC6ガスの硝子体内充.を施行した（拡大レンズ下画像）．療に抵抗する難治CDME14眼に対して，計画的網膜下CBSS注入術を施行し，6カ月の経過観察期間にて，中心窩網膜厚そして矯正視力ともに有意に改善した結果を報告している5）．また，筆者らは，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療に抵抗する難治CDME30眼に対して，.胞様腔内壁切開術および.胞様腔内フィブリノーゲン摘出術を施行し，12カ月の経過観察期間にて，中心網膜厚そして矯正視力ともに有意に改善した結果を報告した7）．さらに，中心窩下硬性白斑沈着に対する硝子体手術は，1999年にCTakagiらによって初めて報告され12），その有用性が多く追試されている13,14）．Avciらは，11眼を対象としてC3年間の長期経過において，全例で黄斑下硬性白斑は完全に消失し，手術施行群では，無治療群と比較して，有意に矯正視力を維持できることを報告している13）．これらの結果は，DMEおよび糖尿病黄斑症が難治化した場合には，従来の治療のみにこだわることなく，これらの新規外科治療をも組み合わせて工夫することで，患者の視機能を温存しうる可能性を示している．今回筆者らは，難治化はしていないものの，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療を十分に受ける機会を得られない患者に対して，硝子体切除，内境界膜.離，網膜光凝固，および術終了時のトリアムシノロンCTenon.下注入に加え，上記の新規外科治療も組み合わせて施行することで，良好な結果を得た．本症例のように，継続した通院加療が困難で治療機会を十分に得られない場合は，通常の治療指針にこだわることなく，一期的に施行可能な治療をすべて施行することも選択肢として考慮する必要があると考える．とくに，上記の新規外科治療は，難治CDMEのみならず，抗CVEGF治療を中心とした通常の治療を受ける機会を得られない患者にも有効である可能性があり，今後検討が必要である．本症例の右眼においては，意図的黄斑円孔を作製し，中心窩下硬性白斑を除去する工夫を取り入れた．2020年にKumagaiらによって，38CG針を用いて網膜下にCBSSを注入し，意図的に黄斑円孔を作製し，そこからCBSSを網膜下硬性白斑に吹き付けることで硬性白斑を除去し，有意な矯正視力改善が得られることが報告されている9）．Takagiらによって報告された従来の術式は，中心窩耳側に意図的網膜裂孔を作製する必要があるため，傍中心暗点の出現に対する懸念は解決されていない15）．さらに網膜下へ鉗子を挿入し硬性白斑自体を把持し摘出するため，操作中に網膜に障害を加える可能性があり，難度は高い．Kumagaiらによって報告された図4左眼手術画像a：トリアムシノロンアセトニドを用いて硝子体を可視化して郭清した（Resight下画像）．b：汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤に対する直接光凝固を施行した（Resight下画像）．c：内境界膜（.）を中心窩（.）からC2乳頭径の範囲で.離した（拡大レンズ下画像）．d：内境界膜鑷子を用いて，中心窩（.）にて.胞様腔内壁（.）を把持して切開した（拡大レンズ下画像）．図5術後6カ月時点でのGoldmann視野検査a：左眼，中心暗点の発生はなく，傍中心の比較暗点を認めるのみであった．Cb：右眼，中心暗点の発生はなく，傍中心の比較暗点を認めるのみであった．意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去は，傍中心暗点が出現しない点で従来の術式と比較し利点がある可能性がある9）．本症例では，中心窩下硬性白斑が分厚く，BSS注入にて黄斑円孔が発生するか不明であったため，直接網膜を把持し意図的黄斑円孔を作製したが，傍中心暗点の発生はなく（図5），矯正視力は改善した．このように，中心窩に意図的黄斑円孔を作製する本法は，BSSを注入する方法および中心窩を直接把持する方法のいずれにおいても，傍中心暗点の発生を予防できる点で利点が大きい可能性がある．一方で，意図的黄斑円孔を作製した際には，黄斑円孔が開存してしまう懸念がある．筆者らは，黄斑円孔の開存を予防するために内境界膜翻転法を併用し，良好な円孔閉鎖を得た．Kumagaiらの報告では内境界膜翻転を併用せず，全例で円孔閉鎖を得ており9），今後は，本法を施行する際に内境界膜翻転を行うべきか，多数例での検討が必要と考える．CIV結論継続通院治療が困難なCDMEに対して，硝子体手術および意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去術，.胞様腔内壁切開術を併用し，良好な結果を得た症例を経験した．抗VEGF治療が全盛の現在においても，それが叶わない場合には，通常の治療指針にこだわらず，患者の状況に合わせて，治療を工夫することが重要である．文献1）DasCA,CMcGuireCPG,CRangasamyS：DiabeticCmacularedema：pathophysiologyCandCnovelCtherapeuticCtargets.COphthalmologyC122：1375-1394,C20152）SigurdssonCR,CBeggIS：OrganisedCmacularCplaquesCinCexudativeCdiabeticCmaculopathy.CBrCJCOphthalmolC64：C392-397,C19803）瓶井資弘，石垣泰，島田朗ほか：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20204）WellsCJA,CGlassmanCAR,CAyalaCARCetal：A.ibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema.NEnglJMedC372q：1193-1203,C20155）ToshimaCS,CMorizaneCY,CKimuraCSCetal：PlannedCfovealCdetachmenttechniquefortheresolutionofdiabeticmacu-larCedemaCresistantCtoCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactortherapy.RetinaC39：S162-S168,C20196）TachiCN,CHashimotoCY,COginoN：CystotomyCforCdiabeticCcystoidCmacularCedema.CDocCOphthalmolC97：459-463,C19997）ImaiH,TetsumotoA,YamadaHetal：Long-terme.ectofcystotomywithorwithoutthe.brinogenclotremovalforrefractorycystoidmacularedemasecondarytodiabet-icretinopathy.RetinaC41：844-851,C20218）ImaiH,OtsukaK,TetsumotoAetal：E.ectivenessofenblocCremovalCofCfibrinogen-richCcomponentCofCcystoidClesionforthetreatmentofcystoidmacularedema.RetinaC40：154-159,C20209）KumagaiK,OginoN,FukamiMetal：RemovaloffovealhardCexudatesCbyCsubretinalCbalancedCsaltCsolutionCinjec-tionCusingC38-gaugeCneedleCinCdiabeticCpatients.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC258：1893-1899,C202010）井坂太一，岡本芳史，岡本史樹ほか：意図的黄斑円孔を介した糖尿病性黄斑下硬性白斑除去術．眼臨紀C13：526-529,C202011）IwaneCY,CImaiCH,CYamadaCHCetal：RemovalCofCsubfovealCmassiveChardCexudatesCthroughCanCintentionalCmacularCholeCinCpatientsCwithCdiabeticmaculopathy：aCreportCofCthreecases.CaseRepOphthalmolC13：649-656,C202212）TakagiH,OtaniA,KiryuJetal：NewsurgicalapproachforCremovingCmassiveCfovealChardCexudatesCinCdiabeticCmacularedema.OphthalmologyC106：249-257,C199913）AvciCR,CInanCUU,CKaderliB：Long-termCresultsCofCexci-sionCofCplaque-likeCfovealChardCexudatesCinCpatientsCwithCchronicCdiabeticCmacularCoedema.Eye（Lond）22：1099-1104,C200814）NaitoT,MatsushitaS,SatoHetal：Resultsofsubmacu-larsurgerytoremovediabeticsubmacularhardexudates.JMedInvestC55：211-215,C200815）竹内忍：（田野保雄，大路正人編），後極部意図的裂孔作成の功罪．眼科プラクティス30，p158-159，文光堂，C2009C＊＊＊