あたらしい眼科

LV-SEMの眼科応用LV-SEMとは透過型電子顕微鏡（transmissionCelectronmicroscope：TEM）は組織の微細構造を詳細に観察でき，診断や研究に有用ですが，観察に複雑な専門技術を要する点，撮影から観察までに時間を要する点，限られた範囲を非選択的に観察する点など，専門性の高さから，適応には限りがありました．近年，簡易・迅速に免疫染色スライドから電子顕微鏡観察を可能にする低真空走査型電子顕微鏡（low-vacuumscanningelectronmicroscope：LV-SEM）が開発され，腎臓などの領域ではすでに有用性を認められており1），活用されています．LV-SEMは簡易な前処理で観察できる低真空状態のCSEMであり，重金属染色を組み合わせることで生物資料を効果的に観察できます．TEMを比較するとCLV-SEMは有効な研究ツールであることがわかります（表1）．眼の領域ではどうでしょうか筆者らはラット角膜アルカリ外傷モデルを作製し，外傷後の角膜新生血管の形成過程を時系列でCLV-SEM観察しました2）．血管新生の形成に関しては，血管内皮細胞とそれを囲むペリサイトの関係が重要です．血管新生期にはペリサイトが離脱するのに対して，安定期には両者が固着しています．血管内皮細胞をCPt染色で，ペリサイトをCa-SMA染色で免疫染色した後にオスミウム処理して二重に強調させてLV-SEM観察したところ，外傷後C4日目に血管新生期におけるペリサイトの離脱を観察することができました（図1）．今後の展望これまで観察不可能だったさまざまな研究対象が今後表1LV.SEMとTEMの比較LV-SEMCTEM手技の難しさ簡易煩雑観察までの時間1日以内約1～2週間画像三次元的二次元的設備投資/約C500万円/約C6,000万円C/年間維持費100万円以内約C200万円①広範囲①狭い範囲のみ観察可能な範囲②ピンポイントで選択し②観察箇所の特定がた箇所の観察が可能不可能高倍率超高倍率観察倍率（～10,000-fold）（100,000-fold以上）LV-SEMは卓上型でコンパクト．倍率ではCTEMに劣るが，さまざまな面でCLV-SEMにはメリットがある．有馬武志日本医科大学眼科・解析人体病理学LV-SEMを用いて解析されることが期待できます．その一例としてCZinn小帯の微細構造の観察があげられます．角膜で発生した炎症細胞が水晶体にも波及することはわかっていましたが，その経路として，毛様体赤道部から発生した好中球，マクロファージなどの免疫浸潤細胞がCZinn小帯を通過して水晶体上皮細胞基底膜へと移動することが，近年明らかになってきました3）．アルカリ外傷モデルにおいて浸潤細胞が綱渡りのように水晶体に向かって遊走する現象をLV-SEMで観察したところ，Zinn小帯の線維に沿って遊走するマクロファージ細胞を認めました（unpublisheddata）．一部のマクロファージは線維の組織構造を破壊するように遊走していることも確認できました．これらの結果から，炎症細胞が白内障のみならず，その遊走過程でCZinn小帯断裂も引き起こしているという仮説が成立し，炎症に起因する白内障においてCZinn小帯脆弱例が多いことの病態説明になりうる可能性があります．今後もCLV-SEMを用いてさらに研究が進展することを願っております．文献1）MasudaCY,CYamanakaCN,CIshikawaCACetal：GlomerularCbasementmembraneinjuriesinIgAnephropathyevaluat-edCbyCdoubleCimmunostainingCforCa5（IV）andCa2（IV）CchainsoftypeIVCcollagenandlow-vacuumscanningelec-tronmicroscopy.ClinExpNephrolC19：427-435,C20152）ArimaCT,CUchiyamaCM,CShimizuCACetal：ObservationCofCcornealCwoundChealingCandCangiogenesisCusingClow-vacu-umscanningelectronmicroscopy.TranslVisSciCTechnolC9：14,C20203）DeDreuCJ,CBowenCCJ,CLoganCCMCetal：AnCimmuneCresponseCtoCtheCavascularClensCfollowingCwoundingCofCtheCcorneainvolvesciliaryzonule.brils.FASEBCJ34：9316-9336,C2020血管新生期安定期図1LV.SEMを用いたラットアルカリ外傷後の角膜新生血管の観察アルカリ外傷後約C4日で角膜新生血管が出現する．ペリサイト（P）と血管内皮細胞（En）が離脱している像が観察できた．外傷後C14日で離脱したペリサイトが血管内皮細胞に再度接着し，安定した血管像が観察できた．（75）あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C15150910-1810/22/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載234234眼内光凝固後の医原性脈絡膜新生血管（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに光凝固が誘発する医原性脈絡膜新生血管（iatrogenicchoroidalneovascularization：iCNV）は，黄斑疾患に対する経瞳孔的光凝固後の報告が多いが1），硝子体手術後に生じたとする報告も散見される．C●症例提示53歳，男性．牽引性網膜.離を併発した活動性の高いCPDR（図1）に対して硝子体手術を施行した．上方血管アーケードに沿って増殖膜を認め，膜処理中に医原性裂孔を形成した．気圧伸展網膜復位術後に光凝固を施行したが，裂孔周囲の網膜が器質化していたため，通常より強い凝固条件（300CmW，0.4秒，約C100発）が必要であった（図2）．術後C6カ月，同部位に橙赤色の網膜下病変と滲出性変化を認め（図3a），フルオレセイン蛍光眼底検査で旺盛な蛍光漏出を認めた（図3b）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）ではCCNVと思われる陰影を認めた（図3c）．術中の過剰凝固によって誘発されたCiCNVと診断し，ベバシズマブ硝子体内注射を施行した．その後，橙赤色病変は徐々に縮小し沈静化した（図4）．C●光凝固によって誘発される脈絡膜新生血管硝子体手術後に発生するCiCNVの原因としては術中の網膜色素上皮やCBruch膜に対する機械的侵襲，過剰光凝固などが考えられる．Appanrajらは網膜.離に対する硝子体手術時の網膜への機械的侵襲によって誘発されたCiCNVのC1例を報告しており2），本提示例と類似点がみられる．iCNV発生予防としては，網膜色素上皮やBruch膜に対する機械的な侵襲や過剰光凝固を極力避けることが重要である．医原性裂孔周囲の光凝固斑が出にくい症例では，液体パーフルオロカーボンを使用するな（73）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1術前の左眼眼底写真上耳側に活動性の高い増殖膜を認める．図2術中所見医原性裂孔周囲の網膜が器質化，肥厚しており，通常より強い凝固出力を要した．図3術6カ月後の左眼眼底写真網膜下出血を伴う橙赤色の網膜下病変と滲出性変化を認め（a），フルオレセイン蛍光造影検査で旺盛な蛍光漏出を認めた（Cb）．OCTではCCNVと思われる陰影を認めた（Cc）．図4術12カ月後の左眼眼底写真ベバシズマブ硝子体内注射を施行後，橙赤色病変は徐々に縮小し（Ca），OCTの陰影も薄くなった（Cb）．どの工夫が必要である．文献1）LimJI：Iatrogenicchoroidalneovascularization.SurvOph-thalmol44：95-111,C19992）AppanrajCR,CDuraiswamyCH,CSaravananCVCatal：Intravit-realCbevacizumabCforCiatrogenicCchoroidalCneovascularCmembraneCfollowingCvitreoretinalCsurgeryCforCretinalCdetachment.CIndianJOphthalmolC68：1201-1203,C2020あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C1513

考える手術⑪監修松井良諭・奥村直毅トラベクレクトミー谷戸正樹島根大学医学部眼科学講座緑内障手術はトラベクロトミーに代表される流出路再建術，トラベクレクトミーに代表される濾過手術，AhmedやBaerveldtなどのロングチューブによる濾過手術に大別される．また，房水産生抑制を狙った術式として内視鏡的毛様体光凝固術などがある．このなかで，狙って一桁の眼圧が達成されるのはトラベクレクトミーのみである．低侵襲緑内障手術が次々と登場するなかで，トラベクレクトミーが未だ主たる緑内障手術であ「眼球壁に穴を開け」「結膜の下に水を漏らす」だけの手術であるが，各「人事を尽くして天命を待つ」という言葉があるが，われわれ術者は「人事を尽くす」ことを心がける必要がある．術者の数ほどバリエーションがあるといわれるトラベクレクトミーであるが，それぞれの手順は術後管理との関係から設定されていることが多い．本稿ではその一例として筆者の行っている術式を，考え方とともに紹介する．それぞれの術者のそれぞれの手順について，なぜその手順を行うのかを考える際の参考にしていただきたい．聞き手：トラベクレクトミーの適応はどのように考えたす．トラベクレクトミーが不成功となった場合や，結膜らよいですか？瘢痕がある場合，onechambereye（無水晶体眼，眼内谷戸：現在，われわれが行うことができる緑内障手術のレンズ強膜内固定眼，前房内硝子体脱出眼など）はなかで，狙って一桁の眼圧が達成できる手術はトラベクAhmed緑内障バルブがよい適応です．レクトミーのみです．そのため，目標眼圧が一桁の緑内障がトラベクレクトミーのよい適応となります．10台聞き手：手術部位の選択や結膜切開で気をつけること前半の眼圧コントロールを行っているのに視野進行が続は？く原発開放隅角緑内障は，トラベクレクトミーの適応で谷戸：現在では，角膜輪部で結膜切開を行う術式（円蓋す．白内障による視力低下を伴ったケースでは低侵襲緑部基底結膜切開）がおもな術式になっています．後方に内障手術（マイクロフックトラベクロトミーやiStent）広がる奥行きがあって，高度に無血管化しない濾過胞をと角膜切開からの白内障同時手術がよい適応となりま形成することを目標としているためです．もしトラベク（71）あたらしい眼科Vol.39，No.11，202215110910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術レクトミーが不成功となった場合は，将来的に耳上側でチューブシャント手術を行うことになります．そのため，筆者は鼻上側でトラベクレクトミーを行うことにしています．結膜を切開した場所は必ず瘢痕化をきたします．結膜切開の開始部位を，強膜弁を行う場所からなるべく遠くに置いたほうが濾過胞形成の邪魔になりません．右眼の場合は3時，左眼の場合は9時から結膜切開を開始します．聞き手：強膜弁作製と周辺虹彩切除で気をつけることは？谷戸：強膜弁は一重でも二重でも構いません．それぞれの施設のやり方に応じて作製します．ただし，強膜弁の作製の仕方によって，縫合糸の数やマッサージなどの方法，レーザー切糸のタイミングは変わってきます．トラベクレクトミーは単純な手術ですが，経過のバリエーションが多く，そのため経験への依存度が大きくなります．1例1例の経過を大切にして，次の症例に生かす姿勢がとくに大切です．聞き手：結膜の扱い方で注意することは？谷戸：有鈎鑷子では結膜を持たないことが大切です．マイトマイシンC（MMC）を使用する際，結膜を持ってスポンジを挿入すると結膜が裂ける原因となります．MMCを使用する際は，結膜ではなく，Tenon.を持って操作するようにしてください．筆者は，裏返したコリブリ鑷子でTenon.を持つようにしています．動画①（2分50秒あたり）で確認してみてください．聞き手：強膜弁縫合で気をつけることは？谷戸：元にあった場所に強膜を戻す感覚で通糸するとよいと思います．2-1-1で結紮する際も，締めつけるのではなくて，あくまでも強膜面同士を合わせる程度にしておくと，眼圧を上げたときにちょうどよく締まります．10-0ナイロン糸の扱いに慣れておくことが重要です．とくに，順針/逆針がうまく使えるようになっていると格段に強膜弁縫合の精度が向上し，縫合に要する時間が短縮します．これらの運針は，チューブシャント手術，バックル手術，全層角膜移植などの精度にも影響する技術です．これから手術を習得する先生は，普段の白内障手術や豚眼ウェットラボで実際のトラベクレクトミーの場面を想定しながら運針を練習するとよいと思います．上述の通り，何糸縫うかは，フラップの作り方や管理の方針によって変わってきますが，筆者の場合は，3×3mmの表層フラップ，深層フラップは切除，5糸縫合（後端，両角，両脇）して，前房維持のため前房内にシェルガンを留置して手術を終了することにしています．聞き手：結膜縫合で気をつけることは？谷戸：強膜弁と同様，結膜縫合でも元にあった場所に結膜を戻す感覚で通糸するとよいと思います．結膜切開をした場所は必ず瘢痕化しますので，元の位置にさえ戻しておけば創傷治癒過程で癒着します．筆者の場合は輪部ギリギリで結膜切開を行いますので，結膜縫合の際にも結膜と角膜を通糸するようにしています．動画②（10分05秒あたり）で確認してみてください．端々縫合とマットレス縫合を組み合わせて縫合しています．結膜縫合が終わったあとは，ステロイドの結膜注射を兼ねて濾過胞内にリンデロン注を行って濾過胞の漏出がないかどうかを確認しています．聞き手：術後管理で気をつけることは？谷戸：前房内に注入したシェルガンは術後3日目に消失します．それまでは，眼圧にかかわらず，経過をみるだけとする場合がほとんどです．術後3日間以内で，眼圧が高く，眼圧上昇の原因が出血による強膜弁癒着でないと判断される場合には，ちょっと眼球を押して濾過胞の形成を確認します．眼圧が高くても，出血塊を伴っている場合には，眼球の圧迫は再出血の原因となりますので，触らず，血液が融解するまで数日間ダイアモックス内服とします．前房消失は多くはありませんが，その場合も，シェルガンによる角膜内皮保護が期待できますので，少なくとも術後数日はアトロピン点眼で様子をみます．それでも前房深度が変わらない場合は，程度に応じて前房内にシェルガンの追加または空気注入を行いますが，気体の注入はのちの結膜瘢痕化の原因となります．レーザー切糸は，術後5日目以降に，後端，鼻側角，耳側角の順番に3本まで行うようにしています．1512あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022（72）

●連載125監修＝安川力髙橋寛二105長期視力維持ができなかった村上智哉筑波大学医学医療系眼科加齢黄斑変性症例抗CVEGF薬治療を行っても視力が低下する滲出型加齢黄斑変性（wAMD）患者は少なくない．黄斑萎縮は治療法がなく，wAMD治療中の視力低下の原因として重要である．今回，wAMDに対するC8年にわたる抗VEGF薬治療中に黄斑萎縮が出現し，進行して視力低下をきたした患者を経験したので報告する．はじめに抗CVEGF薬が登場してから，滲出型加齢黄斑変性（wetCage-relatedCmaculardegeneration：wAMD）患者の視力予後は飛躍的に改善した．多くの臨床試験で抗VEGF薬治療の固定投与などの厳格な治療で視力の改善を維持できることが報告されているが，Seven-upstudyでは，厳格な抗CVEGF薬治療で一度改善した視力が，実臨床に戻ると徐々に低下することが報告されている1）．実際に，外来で抗CVEGF薬治療を行っても，Cundertreatment，出血，萎縮などのさまざまな理由で一度改善した視力を維持できないことは少なくない．なかでも萎縮は，それに対する効果的な治療方法がなく，厄介な合併症である．今回は，wAMDに対して当院で8年に及ぶフォローアップ中に黄斑萎縮をきたして，視力を維持できなかった症例を提示する．症例提示患者はC70歳，女性．20XX年に左眼視力低下を自覚し近医を受診し，wAMDを疑われ，筑波大学附属病院眼科を紹介受診した．矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.5）で，左眼網膜内血管腫状増殖（retinalCangiomatousCpro-liferation：RAP）すなわちCtype3macularneovascular-ization（typeC3MNV）と診断され（図1a），ラニビズマブ硝子体内注射（intravitrealranibizumab：IVR）での治療を開始した．1カ月ごとのC3回のCIVRを行ったところ，左眼視力は（0.9）まで改善し，必要時投与（proCrenata：PRN）で経過観察していたが，その後も再発を繰り返したため，アフリベルセプト硝子体内注射（intravitreala.ibercept：IVA）のCtreatCandCextend（TAE）に切り替えて3～4カ月間隔で治療した．滲出性変化はおおむねコントロールできていたが，徐々に視力は低下し，20XX＋8年には左視力は（0.5）となった（8年間で合計C28回硝子体内注射を施行）．中心窩から耳側の網膜色素上皮の萎縮を認め，中心窩耳側の外境界膜（69）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPYとCellipsoidzoneは欠損しており，脈絡膜厚は治療前に比較して菲薄化していた（図1b）．また，眼底自発蛍光では中心窩から耳側に低蛍光領域を認めた（図1c）．抗VEGF薬治療が萎縮を加速させている可能性が考えられ，以後はCIVRでのCPRNでフォローしている．右眼は，初診時より網膜色素上皮.離やCsoftdrusen，pseudodrusenを認めたが（図2a），傍中心窩の萎縮が出現しwAMDの診断に至った．その後萎縮は徐々に進行しているが，中心窩を回避しており視力は（1.0）を維持している（図2b,c）．両眼とも光干渉断層計（opticalcoher-encetomography：OCT）と，眼底写真，眼底自発蛍光を用いて慎重に黄斑萎縮をフォローアップしている．考察TypeC3MNVと考えられるCwAMDのC8年にわたる治療期間中に，黄斑萎縮をきたし視力が低下した．CRIVALCstudy2）では，treatment-naiveのCwAMDを対象としてCIVRもしくはCIVAのCTAEでC2年間治療し，黄斑萎縮の推移を評価している．黄斑萎縮を有したものはCIVR群とCIVA群でそれぞれ治療前からC2年後にC7％からC37％，8％からC32％に増加しており（2群間に有意差なし），黄斑部萎縮は，wAMD治療中に出現する合併症としては珍しくはなく，注意すべき合併症と考えられる．注射回数が多いほど黄斑萎縮が生じやすいことや3），typeC1MNVは萎縮が生じづらい一方で4），typeC3MNV（RAP）は抗CVEGF薬治療前後ともに萎縮面積がもっとも広いこと5）が報告されており，注射回数が多い患者，type1MNV以外（とくにCtype3）の患者では注意が必要と考えられる．本症例はCtypeC3MNVであり，治療が長期にわたることで注射回数も多くなり，黄斑萎縮をきたしやすい背景があったと考えられる．外来が混雑していると，網膜下液や網膜内液，網膜色素上皮.離，出血といった滲出性変化のみに注目して診療しがちである．実際，本症例では，視力が低下してきたことで黄斑萎縮が生じていたことに気づき，治療法を変更しあたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C1509図1左眼のOCT像（水平断）と眼底自発蛍光a：20XX年治療前のCOCT像．網膜内液・下液，網膜色素上皮.離を認める．Cb：20XX＋8年のCOCT像．中心窩耳側の外境界膜とCellipsoidzoneは消失し，CchoroidalCsignalCenhancementを認め，網膜色素上皮も消失している．初診時と比較し，脈絡膜厚が菲薄化している．Cc：C20XX＋8年の眼底自発蛍光．中心窩から耳側に低蛍光領域を認める．図2右眼のOCT像（水平断）と眼底自発蛍光a：20XX年治療前のOCT像．漿液性網膜色素上皮.離と耳側にCdrusenを認める．Cb：20XX＋8年のCOCT像．中心窩耳側の外境界膜とCellipsoidzoneは消失し，choroidalCsignalCenhance-mentを認める．Cc：20XX＋8年の眼底自発蛍光．傍中心窩に低蛍光領域を認める．CmulticenterCcohortstudy（SEVEN-UP）C.COphthalmologyC120：2292-2299,C20132）GilliesMC,HunyorAP,ArnoldJJetal：MacularatrophyinCneovascularCage-relatedCmaculardegeneration：ACran-domizedCclinicalCtrialCcomparingCranibizumabCanda.ibercept（RIVALStudy）C.OphthalmologyC127：198-210,C20203）EshtiaghiA,IssaM,PopovicMMetal：Geographicatro-phyincidenceandprogressionafterintravitrealinjectionsofanti-vascularendothelialgrowthfactoragentsforage-relatedCmaculardegeneration：ACmeta-analysis.CRetinaC41：2424-2435.C20214）DanielE,MaguireMG,GrunwaldJEetal；ComparisonofAge-RelatedCMacularCDegenerationCTreatmentsCTrialsCResearchGroup：IncidenceCandCprogressionCofCnongeo-graphicatrophyintheComparisonofAge-RelatedMacu-larCDegenerationCTreatmentsTrials（CATT）ClinicalCTrial.JAMAOphthalmol138：510-518,C20205）YunCC,COhCJ,CAhnCJCetal：ComparisonCofCintravitrealCa.iberceptCandCranibizumabCinjectionsConCsubfovealCandCperipapillarychoroidalthicknessineyeswithneovascularage-relatedCmacularCdegeneration.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC254：1693-1702,C20166）MatsumotoH,MorimotoM,MimuraKetal：Treat-and-extendCregimenCwithCa.iberceptCforCneovascularCage-relatedCmaculardegeneration：E.cacyCandCmacularCatro-phydevelopment.OphthalmolCRetinaC2：462-468,C2018（70）た．OCTでの網膜外層障害や，網膜色素上皮の菲薄化や消失，choroidalCsignalenhancement，眼底自発蛍光像での低蛍光領域などの所見に，萎縮リスクのある患者ではとくに注意すべきだろう．また，萎縮をすでに生じている患者や，萎縮リスクが高い患者では，overtreat-mentになりすぎないようにCPRNで治療するなどの対策が必要かもしれない．萎縮を生じている患者にいずれの薬剤を選択するか，という点に関してはまだ決着がついていない．RIVALstudyでは，IVR群とCIVA群では萎縮の頻度に差は認めないことが報告されているが，IVRよりCIVAのほうがCwAMD眼の脈絡膜厚は薄くなるということや5），Ctype3MNVでは脈絡膜厚が薄いほど治療後の萎縮面積が広くなることが報告されており6），typeC3MNVではIVAのほうが萎縮を促進させることが懸念される．この点に関しては，今後のエビデンスの積み重ねが望まれる．文献1）RofaghaCS,CBhisitkulCRB,CBoyerCDSCetal；SEVEN-UPStudyGroup：Seven-yearoutcomesinranibizumab-treat-edCpatientsCinCANCHOR,CMARINA,CandHORIZON：aC1510あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022

●連載269監修＝福地健郎中野匡269.眼瞼圧と眼圧浪口孝治愛媛大学大学院医学系研究科視機能再生学講座眼瞼圧とは眼瞼が眼球を圧迫する圧力である．眼瞼圧は眼圧の変動に影響を与える可能性が示唆されており，眼圧と眼瞼圧の関連を明らかにすることで，緑内障の病態解明および治療に大きく貢献することができる可能性がある．●はじめに緑内障はわが国の中途失明の原因第C1位の疾患であり，眼圧・眼血流・視神経の脆弱性などが報告されており，眼圧がその進行のおもな原因とされている．眼圧には日内変動や体位に伴う変動があるということは広く知られており，就寝時臥位で高値を示し，臥位から座位，立位になると数分で下降がみられるなどの眼圧変動に関する報告がなされている1）．実際，日中の外来診察時には眼圧は良好だが，夜間や早朝などに眼圧上昇があり，視野障害が進行しているというような患者もまれならず経験する．近年，コンタクトレンズ（contactlens：CL）型眼圧計（Trigger.sh，SENSIMED社）が開発され，終日装用して眼圧変動を記録することが可能となった．筆者らもCCL型眼圧計の測定結果および安全性について報告してきたが，図1に示すように，瞬目に伴いスパイク様の眼圧上昇を示すこと，睡眠中に眼圧が上昇していることから，閉瞼により眼圧が上昇する可能性が示唆されている．C●眼瞼圧とは眼瞼は，眼表面の保護，視覚の確保，さらには涙液の安定性に働いているが，眼球を圧迫することにより眼圧を変化させることが推測される．眼瞼が眼球を圧迫する圧力が眼瞼圧であり，その概念はCSnellenによりC1869図1CL型眼圧計（Trigger.sh）による眼圧日内変動の測定年に報告されている．過去にもさまざまな方法で眼瞼圧の測定が行われてきたが，操作が煩雑，機器のサイズが大きいなどの理由で実用化には至らず，眼瞼圧測定を臨床応用した研究はこれまでになかった．筆者らは静電気容量センシングを応用した高感度の圧力トランスデューサーを使用した，小型で簡便な再現性の高い眼瞼圧測定器を開発し，眼瞼圧上昇による眼瞼と眼表面の摩擦亢進が瞬目関連疾患に関与していることを報告した2,3）（図2）．また，下眼瞼圧と瞬目時の眼球後退量が相関することを示して，眼瞼圧が眼球に強く影響していることを示してきた4）．C●眼瞼けいれんに対するA型ボツリヌス毒素治療による眼瞼圧と眼圧への影響眼瞼けいれんは，間欠性あるいは持続性の過度な収縮により，眼瞼周囲の筋に不随意的な閉瞼を生ずる疾患で，自覚症状がドライアイと酷似しているといわれている．A型ボツリヌス毒素投与を行うことで，眼輪筋および眼周囲の筋力を低下させ開瞼を容易にさせる．緑内障と眼瞼けいれんの関連を調べたCLeeらの報告では，眼瞼けいれんの反復性およびけいれん性の眼瞼収縮が，眼圧の上昇または変動につながる可能性を示唆している5）．筆者らは異常な瞬目が起こる眼瞼けいれんにおいて眼図2眼瞼圧測定器（67）あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C15070910-1810/22/\100/頁/JCOPY5045403530眼瞼圧（mmHg）眼瞼圧（mmHg）25201510550020＊18この結果から，眼瞼圧は眼圧に影響を与える可能性が上眼瞼下眼瞼■正常群■眼瞼けいれん群図3正常群と眼瞼けいれん群の眼瞼圧の比較上眼瞼下眼瞼■治療前■治療後図4BTX.A治療前後の眼瞼圧1614121086420図5BTX.A治療前後の眼圧■治療前■治療後眼圧（mmHg）示唆された．ただし，本研究にはいくつかの制限がある．第一に，眼瞼圧測定は自然な瞬目ではなく，自発的な閉瞼で測定が行われている．そのため，自然な瞬目ではそこまでの眼瞼圧増加は起こらない可能性がある．第二に，本研究では，眼圧は開瞼した状態で測定し，眼瞼圧は閉瞼した状態で測定した．したがって，眼圧と眼瞼圧との相関関係は完全には実証されていない可能性がある．対策としては，閉瞼した状態で眼圧を測定するCCL瞼圧と眼圧が変化しているのではないかと考え，眼瞼けいれんに対するCA型ボツリヌス毒素治療（以下，BTX-A）による眼瞼圧と眼圧への影響を研究し報告した6）．対象はC2013年C3月～2015年C8月に愛媛大学医学部附属病院眼科において眼瞼けいれんに対してCBTX-Aを施行し，その前後で眼瞼圧と眼圧の測定が可能であった患者である．また，眼科疾患を有さない正常ボランティアの眼瞼圧を測定し比較対象とした．内訳は眼瞼けいれん群C33例C66眼（男性C12例，女性C21例，平均年齢C61.1±14.7歳），正常群20例40眼（男性10例，女性10例，平均年齢C59.7C±11.3歳）であった．正常群と眼瞼けいれん群の上眼瞼圧と下眼瞼圧を眼瞼圧測定器で計測し，眼瞼けいれん群ではCBTX-A治療のC2～4週間後にも眼瞼圧測定と眼圧測定を行った．正常群の平均眼瞼圧は上眼瞼でC31.0C±6.8CmmHg，下眼瞼C29.9C±6.5CmmHgであった．BTX-A治療前の眼瞼圧は，眼瞼けいれん群で上眼瞼C35.3C±7.0CmmHg，下眼瞼C37.8C±6.6CmmHgであった．眼瞼けいれん群の眼瞼圧は，上眼瞼および下眼瞼で正常群の眼瞼圧よりも有意に高かった（p＜0.001）（図3）．BTX-A治療後の眼瞼圧は，上眼瞼C29.9C±7.5mmHg，下眼瞼でC32.8C±7.0CmmHgであった．BTX-A治療後に上眼瞼圧および下眼瞼圧は有意に低下した（p＜0.001）（図4）．眼瞼けいれん群の眼圧は治療前C15.1C±2.9CmmHgからCBTX-A治療後C14.5C±2.8CmmHg（p＝0.0197）と有意に眼圧が下降した（図5）．C1508あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022型眼圧計などを用いて再検証を行う必要がある．C●まとめ眼瞼圧は眼圧の変動に影響を与える可能性があり，緑内障患者の眼瞼圧を測定し，緑内障と眼瞼圧の関連を明らかにすることで，緑内障の病態解明および治療に大きく貢献することができる可能性がある．文献1）HaraCT,CHaraCT,CTsuruT：IncreaseCofCpeakCintraocularCpressureCduringCsleepCinCreproducedCdiurnalCchangesCbyCposture.ArchOphthalmolC124：165-168,C20062）YoshiokaE,YamaguchiM,ShiraishiAetal：In.uenceofeyelidpressureon.uoresceinstainingofocularsurfaceindryeyes.AmJOphthalmolC160：685-692,Ce1,C20153）SakaiE,ShiraishiA,YamaguchiMetal：Blepharo-tensi-ometer：newCeyelidCpressureCmeasurementCsystemCusingCtactileCpressureCsensor.CEyeCContactCLensC38：326-330,C20124）YamamotoY,ShiraishiA,SakaneYetal：InvolvementofeyelidCpressureCinClid-wiperCepitheliopathy.CCurrentCEyeCResearchC41：171-178,C20165）LeeMS,HarrisonAR,GrossmanDSetal：Riskofglauco-maCamongCpatientsCwithCbenignCessentialCblepharospasm.COphthalmicPlastReconstrSurgC26：434-437,C20106）NamiguchiK,MizoueS,OhtaKetal：E.ectofbotulinumtoxinAtreatmentoneyelidpressureineyeswithblepha-rospasm.CurrEyeResC43：896-901,C2018（68）

●連載270監修＝稗田牧神谷和孝270.老視矯正の多焦点有水晶体眼内レンズ北澤世志博サピアタワーアイクリニック東京後房型有水晶体眼内レンズの普及に伴い，老視矯正も可能なレンズが登場した．白内障手術において多焦点眼内レンズが普及したように，期待される多焦点有水晶体眼内レンズについての情報を提供する．●はじめに後房型有水晶体眼内レンズ（ICL）の適応は，日本眼科学会屈折矯正手術ガイドラインで老視年齢については要慎重となっている．また，近い将来の白内障や老視対策の必要性も考えC45歳くらいまでが適応といわれているが，ICLの普及に伴い，老視年齢の手術希望者も増加している．本稿ではCICLでの老視対策として注目されている多焦点有水晶体眼内レンズについて解説する．C●多焦点有水晶体眼内レンズ多焦点有水晶体眼内レンズは，2000年代初期にCAlioらが近方C1.75D加入のCPMMA素材のプロトタイプの結果を報告し1），Baiko.らは近方＋2.50D加入のフォーダブルレンズの使用経験を報告した2）が，いずれも前房型で角膜内皮細胞減少の問題があり普及しなかった．しかし近年，後房型の多焦点有水晶体眼内レンズが登場し，初期臨床成績が報告されている3,4）．ひとつはCSTAARSurgical社のCEVO＋VisianCICLCwithCAsphericCOptic（以下，EVOViva）で，2020年にCCEマークの承認を受けた．もうひとつはCEyeOL社から販売されたCIPCLCV2.0Presbyopicで，2017年にCCEマークの承認を受けている．いずれのレンズもわが国では未承認である．CEVOViva（図1）の素材はCICLと同一のCcollamerで，多焦点の構造は焦点深度拡張（extendedCdepthCofCfocus：EDOF）型である．ICLと同じホールがあり，サイズもCICLと同じC12.1Cmm，12.6Cmm，13.2Cmm，13.7mmのC4種類で，レンズの度数規格は球面－0.50～-18.0Dでトーリックレンズはない．EVOVivaは世界各地のC10施設ほどで限定的に使用されている．PackerらはC40～60歳のC35例の両眼にCEVOVivaを挿入し，術後C6カ月の裸眼視力（logMAR）は遠方C0.07C±0.10，中間－0.02±0.08，近方－0.01±0.05と良好で，1例は結果に不満で抜去したが，34例中C31例（91.2％）は満足であったと報告している3）．CIPCLCV2.0Presbyopic（図2）の素材は親水性アクリルで，多焦点の構造はCtrifocalCdi.ractiveapodizedで，エネルギー配分は遠方C50％，中間C20％，近方C30％である．レンズには中央のほか多数のホールがあり，サイズはC11.0～14.0CmmまでC0.25Cmm間隔でC13サイズある．レンズの度数規格は球面＋6.0～－30.0D，円柱＋1.0～＋6.0D，近方加入度数は＋1.0～＋4.0の範囲でC0.50D間隔で選択でき，わが国でも個人輸入すれば使用が可能である．IPCLは当初はレンズ中心にホールがなかったが，ホールのあるCV2.0では術後眼圧上昇はなく，左右で近方加入度数の異なるレンズを挿入したところ，遠方から中間，近方まで良好な裸眼視力が得られ，角膜内皮細胞減少率も術後C12カ月でC1.43％であったという報告4）がある．図2IPCLV2.0Presbyopic（EyeOL社製）の写真上方を示すホール（）のほか多数のホールがある．図1EVO＋VisianICLwithAsphericOptic（STAARSurgical社製）の写真レンズ上方を示すホール（）がある．（65）あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C15050910-1810/22/\100/頁/JCOPY図3EVOViva症例の術前後の視力とコントラスト感度図4IPCLV2.0Presbyopic症例の術前後の視力とコントラスト感度●症例提示筆者が院内倫理委員会の承認取得後，患者に十分なインフォームド・コンセントを取得して執刀した多焦点有水晶体眼内レンズの症例を提示する．症例C1はC48歳，女性，専業主婦である．遠近両用眼鏡で生活していたが煩わしく，手術を希望してC2021年10月C30日当院を受診した．初診時，両眼強度近視で両眼正視目標のCEVOVivaを挿入した．術後C6カ月検診では遠方裸眼視力は右眼C0.9，左眼C1.0，中間C50Ccm裸眼視力は右眼C1.0，左眼C0.9，近方C30Ccm裸眼視力は右眼C0.9，左眼C0.9で，コントラスト感度は正常範囲内であった（図3）．手元はよく見えるが，欲をいえば遠方がもう少し見えたかったとのことであった．症例C2はC46歳，男性である．14年前にCLASIKを受けたが視力が低下し，2021年C8月C21日当院を受診しC1506あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022た．両眼正視目標のCIPCLV2.0Presbyopic近方加入＋2.50Dを挿入した．術後C3カ月検診では遠方裸眼視力は右眼C1.5，左眼C1.2，中間C50Ccm裸眼視力は右眼C0.7，左眼C0.7，近方C30Ccm裸眼視力は右眼C0.8，左眼C0.9で，コントラスト感度は正常範囲内であった（図4）．近方は少し見にくいが遠方はよく見えているとのことであった．C●多焦点有水晶体眼内レンズの課題これまでの経験では，EVOVivaは目標視力を正視にしても近視が残る傾向があり，中間から近方はよく見えるが遠方視力がやや低く，矯正視力がC1段階低下するケースや，度数アップしたレンズへ入れ替えを要したケースもある．また，軽度近視の患者で近方が見えるようになるのに術後C3カ月以上要したケースもあり，Cneuroadaptationも考慮して適応の術前屈折度には注意が必要である．一方CIPCLV2.0Presbyopicは，遠方視力は良好でも中間や近方が見にくいケースがあった．目標視力の設定や近方加入度数をいくつにするかなど決まったノモグラムがなく，試行錯誤しながら挿入しているのが現状である．また，術後視力は遠方から近方まで良好であったが，waxyvisionの訴えが強く，レンズ抜去や，ICLへの交換を希望して施行したケースもある．どちらのレンズも多焦点構造は現在白内障手術で使用されている多焦点眼内レンズと同じなので，中間や近方で良好な裸眼視力が得られるか，waxyvisionやハロー・グレアが強くないかなどが危惧される．C●おわりに有水晶体眼内レンズの理想は屈折異常だけでなく老視矯正もできることであるが，白内障患者より若い患者に挿入するので，使用の可否は慎重に検討すべきである．文献1）AlioJL,MuletME：Presbyopiacorrectionwithananteri-orchamberphakicmultifocalintraocularlens.Ophthalmol-ogyC112：1368-1374,C20052）Baiko.G,MatachG,FontaineAetal：Correctionofpres-byopiawithrefractivemultifocalphakicintraocularlenses.JCataractRefractSurgC30：1454-1460,C20043）PackerCM,CAlfonsoCJF,CAramberriCJCetal：PerformanceCandCsafetyCofCtheCextendedCdepthCofCfocusCImplantableCCollamerRLens（EDOFICL）inphakicsubjectswithpres-byopia.ClinOphthalmolC14：2717-2730,C20204）BianchiGR：PresbyopiaCmanagementCwithCdi.ractiveCphakicCposteriorCchamberCIOL.CCeskCSlovCOftalmolC76：C211-219,C2020（66）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋432.偽水晶体眼の硝子体手術翌日に発生した液状後発白内障●はじめに液状後発白内障は，白内障術後数年を経て眼内レンズ（intraocularlens：IOL）後面と後.の間に乳白色の液状物質が貯留する疾患であり，capsularCblockCsyn-drome（CBS）の晩期型に分類される．今回筆者らは，すでにCIOLが挿入されていた患者の硝子体手術翌日に液状後発白内障を発症した症例を経験したので報告する．C●症例患者はC67歳，女性．20年前に糖尿病と診断され，14年前に両眼の増殖糖尿病網膜症に対して汎網膜光凝固術，4年前に両眼の白内障に対して手術が施行されていた．今回，右眼に硝子体出血を発症したため眼科三宅病院を紹介受診した．初診時所見は，右眼矯正視力（0.3）で，前眼部は異常なく，両眼ともCIOL挿入眼で，IOLは完全に.内固定されていた．IOL後面と後.は完全に接した状態であり，後.に軽い混濁を認めた（図1）．眼底所見は，右眼に硝子体出血を認め，視神経乳頭鼻側に新生血管を伴った増殖膜が観察された．太田晶子近藤峰生三重大学大学院医学研究科臨床医学系講座眼科学右眼の硝子体出血に対し硝子体手術が行われ，後.切除は行わなかった．術翌日の細隙灯顕微鏡検査（図2a）では，液状後発白内障に類似してCIOL後方の後.は硝子体側に滑らかに凸の形状を呈していた．液状物質は典型例に比して乳白色の色調は淡かった．液状後発白内障は前眼部光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）でも確認できた（図2b）．右矯正視力は（1.0）と改善した．その後の経過観察で，液状物質の混濁はやや増加し，図1硝子体手術術前の細隙灯顕微鏡写真IOLが.内に挿入され液状後発白内障は認めない．（文献C1より引用）図2硝子体手術翌日の細隙灯顕微鏡写真（a）および前眼部OCT画像（b）a：IOL後方の後.は凸状を呈し，液状後発白内障を生じている．Cb：IOL後面と後.の間に物質を認めるが，典型的な液状後発白内障に比較してやや内容物の色調が淡いようにみられる．（文献C1より引用）（63）あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C15030910-1810/22/\100/頁/JCOPY図3硝子体手術2年後の細隙灯顕微鏡写真（a）および前眼部OCT画像（b）a：IOL後方の後.は凸状の程度は変わらないが，内部の色調はより乳白色となっている．Cb：IOL後面と後.の間の物質の色調は以前と比較して濃くなっているようにみえる．（文献C1より引用）通常の液状後発白内障と同程度の濃度を呈するようになった（図3b）．硝子体手術C2年後には後.上にはCElschnig’spearlからの後.混濁が増しており（図3a），右眼矯正視力は（0.6）と低下していた．同日CYAGレーザー後.切開を施行した．液状物質は速やかに硝子体腔に流出し，視力は（1.0）に改善した．C●考按CBSは，白内障手術時に施行される連続円形切.に連続して生じる水晶体.内ブロックによる疾患群である．発生時期により術中・術後早期・術後晩期にC3分類される．本症例では白内障手術後C4年が経過していたが，硝子体手術前にはCIOL後面に液状物質は認めていなかった．術中，前房に回った灌流液が前.とCIOLのわずかな隙間から水晶体.内へ入り込み，液状物質の迷入が起きたことが誘因と考えられる．今回は硝子体手術後翌日にCBSが発症しているが，術後に浅前房は認められないこと，またCIOL後面の後.の後方突出は軽度であることから，術後早期CCBSの形状とは異なる．IOL後方の後.突出は液状後発白内障に類似している．その後，経時的に水晶体上皮細胞の再増殖，皮質成分の液化が加わり，徐々に内容物の濃度が濃くなってきたと考えられる．また，糖尿病の背景に加え，手術手技に伴い眼内のサイトカインなどに変化が起こり，血管房水柵の破綻がより助長された可能性もある．今回の症例は今まで報告のない，偽水晶体眼における硝子体手術後の術後早期CBS，または白内障手術を起点とするなら，液状後発白内障の亜型と考えられた．文献1）OtaA,OtaI,KachiSetal：FindingsinpseudophakiceyethatCdevelopedClique.edCaftercataract-likeCsubstanceConeCdayCafterCvitrectomy.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC27：C101615,C20222）MiyakeCK,COtaCI,CIchihashiCSCetal：NewCclassi.cationCofCcapsularCblockCsyndrome.CJCCataractCRefractCSurgC24：C1230-1234,C19983）MiyakeCK,COtaCI,CMiyakeCSCetal：Lique.edCaftercata-ract：ACcomplicationCofCcontinuousCcurvilinearCcapsu-lorhexisandintraocularlensimplantationinthelenscap-sule.AmJOphthalmolC125：429-435,C1998

提供コンタクトレンズセミナー読んで広がるコンタクトレンズ診療3.ソフトコンタクトレンズの素材糸井素啓京都府立医科大学大学院医学研究科■はじめに1960年代に，Wichterleが高分子ゲルのメタクリル酸2-ヒドロキシエチル（2-hydroxyethylmethacry-late：2-HEMA）を素材としたコンタクトレンズの開発に成功し，ソフトコンタクトレンズ（SCL）が誕生した．その後，素材・デザイン・製造法の点で目覚ましい進歩を遂げ，多くの種類のSCLが登場した．その結果，数多くのSCLの中から患者に最適なCLを処方するために，各レンズの特徴を正しく把握することが重要となっている．本稿では素材に基づいたSCLの特徴をわかりやすく解説する．■ハイドロゲルレンズとシリコーンハイドロゲルレンズ現在普及しているSCLは，1972年以降に発売されたハイドロゲルレンズ（以下，HyCL）と，2004年以降に発売されたシリコーンハイドロゲルレンズ（以下，SiHyCL）の2種類に大別される．HyCLは，含水性のポリマーを主成分としたレンズで，ポリマー内の水分を介して酸素を透過するため，酸素透過係数（Dk値）は含水率に依存する．しかし，含水率が高いレンズは，乾燥に伴ってレンズが変形しやすくなるため，良好な酸素透過性と乾燥による装用感悪化の防止を両立させるのはむずかしい．また，酸素透過を水分に依存するため，水の酸素透過性80×10.11（cm2/sec）（mlO2/ml×mmHg）を超えることができないという限界がある．一方，SiHyCLは上述の含水性ポリマーに，高い酸素拡散係数を有するシリコーンを組み合わせたレンズである．シリコーンは含水性ポリマーより高い酸素透過性を有するため，SiHyCLは含水率が低いほど酸素透過性が高い．そのため，SiHyCLは，シリコーンの高い酸素透過性と，低含水率ハイドロゲルの乾燥に強く装脱が容易という，それぞれの素材のメリットが両立している．しかし，撥水性のシリコーンを含むため化粧品などの脂質汚れが付着しやすく，HyCLに比較して硬度（ヤング率：Young’smodulus）が高いレンズが多いため，角膜上方周辺部の弧状角膜上皮障害であるsuperiorepitheli-alarcuatelesions（SEAL’s）（図1）やムチンボールなど（61）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY視覚再生機能外科学道玄坂糸井眼科図1弾性率が高いシリコーンハイドロゲル装用者にみられたSEAL＇s上方の角膜輪部に沿った弓状の角膜上皮障害を認める．の合併症が出現することがある．また，一部の消毒成分（塩酸ポリヘキサニド）と相性が悪い製品があり，注意を要する1）．かつてはレンズの種類が少ないという問題があったが，現在は乱視用，サークルレンズ，多焦点レンズなどさまざまなデザインが揃っている．また，近年は，表面加工により脂質汚れがつきにくいレンズや，以前より含水率が高く弾性率が低いレンズ（表1），従前よりも安価なレンズなど，これまでのSiHyCLの短所を改善した新しいSyHiCLが登場しており，SiHyCLはより処方しやすくなっている．■FDA分類米国食品医薬品局（FoodandDrugAdministration：FDA）は，SCLの素材をその特徴に応じて大きく5グループに分類している（表2,3）．ハイドロゲル素材は，含水率と素材のイオン性によってグループI～IVに分類される．一般に，ハイドロゲルレンズの含水率とイオン性は，レンズの汚れやすさ，柔軟性，酸素透過性，乾燥感に関係する．レンズ汚れの主要因である蛋白質は，イオン性素材に吸着しやすく，また含水性の高い素材ほど蛋白質が素材内部に侵入しやすいとされる．そのたあたらしい眼科Vol.39，No.11，20221501表1シリコーンハイドロゲル素材の含水率と弾性率表3FDA分類別の代表的なソフトコンタクトレンズ素材名Dk値含水率弾性率（Mpa）日本での発売年lotra.lconA14024％1.42004年bala.lconA9136％1.12004年seno.lconA10338％0.722007年nara.lcone10046％0.712010年com.lconA9055％0.62011年dele.lconA14033～80％0.72014年ste.lconA8054％0.42016年somo.lconA6056％0.52021年kali.lconA13455％0.52022年Dk値の単位：10.11（cm2/sec）・（mlO2/ml×mmHg）（文献2より改変引用）表2FDAによるSCLの分類グループ名素材IIIIIIIVハイドロゲルレンズ低含水・非イオン性高含水・非イオン性低含水・イオン性高含水・イオン性Vシリコーンハイドロゲルレンズ低含水：含水率50％未満，高含水：含水率50％以上め，グループIV（高含水・非イオン性）のレンズがもっとも蛋白質を吸着しやすく，グループI（低含水・イオン性）のレンズが蛋白汚れに抵抗性がある．一方，含水率が高いほど，柔軟性に優れるため装用感がよく，酸素透過性が高いが，乾燥感を生じやすくなる．SiHyCLは，ハイドロゲルレンズと性質が異なるため，グループVとして独立して分類されている．現在，乾燥対策に保存液や表面加工に工夫をしたレンズもあり，必ずしもFDA分類とレンズの性質が一致するわけではないが，上述の基本的な考え方を理解しておきたい．ちなみに，論文などに記載されているeta.lconAなどの名称はレンズの名称ではなく，FDAに登録されている素材名である．グループレンズ名メーカー名I1dayFineUVplusシードIIプロクリアワンデーデイリーズアクア・アクアコンフォートプラスバイオトゥルーワンデーダリストワンデープラスMagicクーパービジョンアルコンボシュロムボシュロムメニコンIIIなしIVワンデーバイオメディックスEVワンデーアキビューモイスト1dayPureうるおいプラスメニコンワンデークーパービジョンジョンソン・エンド・ジョンソンシードメニコンVワンデーアキュビューオアシスデイリーズトータルワンマイデイボシュロムアクアロックスワンデーUVシンジョンソン・エンド・ジョンソンアルコンクーパービジョンボシュロム■おわりに現在もなお，SCLの開発は積極的に続けられており，新しい素材・機能・装用スケジュールのレンズが次々に登場している．その結果，SCLは急速に多様化しており，そのレンズごとの特徴を把握するのは以前に比較してむずかしくなっている．そのため，素材ごとにレンズの特徴を整理し，各種レンズの適応を把握することで，適切なレンズ選択による安全なコンタクトレンズ診療を行いたい．文献1）PaughJR,NguyenAL,HallJQJretal：Apreliminarystudyofsiliconehydrogellensmaterialandcaresolutionbioincompatibilities.Cornea30：772-779,20112）BennettES,HenryVA：Clinicalmanualofcontactlenses.5thed,Kindleed,WoltersKluwerHealth,20193）BinderPS：Complicationsassociatedwithextendedwearofsoftcontactlenses.Ophthalmology86：1093-1101,1979