《原著》あたらしい眼科39（11）：1549.1553，2022c1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したオートレフラクトメータとSpotVisionScreenerの測定値の比較矢ヶ﨑悌司＊1,2遠矢ありす＊1羽賀弥生＊1横山吉美＊2山本真菜＊2矢ヶ﨑礼香＊2,3＊1眼科やがさき医院＊2独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院眼科＊3岐阜県総合医療センター眼科ComparisonofCycloplegicRefractionswith1％AtropineSulfatewhenMeasuredbyanAutorefractometerandSpotVisionScreenerTeijiYagasaki1,2）C,ArisuToya1）,YayoiHaga1）,YoshimiYokoyama2）,ManaYamamoto2）andAyakaYagasaki2,3）1）YagasakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GifuPrefecturalGeneralMedicalCenterC目的：SpotVisionScreener（SVS）とオートレフラクトメータ（AR）の調節麻痺下測定値を比較し，SVSによる調節麻痺下屈折値の信頼性を検討した．対象および方法：1％アトロピン点眼による調節麻痺下屈折検査をCSVSとCAR同日測定が可能であったC52名（平均年齢：4.9歳C±1.5歳）を対象とした．屈折値は，遠視度の強い眼の測定値を採用した．結果：7例ではCSVSの測定範囲を超えていたため測定値が得られなかったが，その他のC45例の両測定値の比較では，球面度数，円柱度数，等価球面度数，乱視軸のすべてで有意差はなく，有意な相関も認められた．しかし，Bland-Altman分析では，球面度数と等価球面度数では比例誤差が認められ，SVSでは遠視度が強くなるほど低く測定される危険性が認められた．結論：SVSによる調節麻痺下屈折測定では，＋4D以上の遠視で低く測定される危険性がある．CPurpose：ToCcompareCcycloplegicrefractions（CRs）measuredCbyCaCSpotCVisionScreener（SVS）（WelchAllyn）andCanautorefractometer（AR）C,CandCtoCevaluateCtheCreliabilityCofCtheCSVS.CSubjectsAndMethods：ThisCstudyCinvolvedC52patients（meanage：4.9C±1.5years）inCwhomCCRsCwereCcomparedCwhenCusingCSVSCandCARCafteradministrationof1％atropinesulfate.Refractionvaluesweredeterminedintheeyeswithhigherhyperopia.Results：CRsbySVSwerenotobtainedin7cases.Nosigni.cantdi.erencesinsphericalpower,cylindricalpower,sphericalCequivalent,CandCastigmaticCaxisCwereCobservedCbetweenCtheCARCandCSVSCinCtheCremainingC45Cpatients.CSigni.cantCcorrelationsCbetweenCtheCtwoCmethodsCwereCfoundCinCallCpatients.CHowever,CBland-AltmanCanalysisCrevealedCproportionalCerrorsCinCsphericalCpowerCandCsphericalCequivalent,CwithCrisksCdemonstratedCforCSVSCwhenCmeasuringlowerCRsineyeswithhigherhyperopia.Conclusion：AriskofunderestimatingCRsbySVSispossi-bleincasesofmoderatetohighhyperopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1549.1553,C2022〕Keywords：スポットビジョンスクリーナー，オートレフラクトメータ，調節麻痺下屈折値，1％硫酸アトロピン点眼，ブランド-アルトマン分析．SpotVisionScreener,autorefractometer,cycloplegicrefraction,1％atropinesulfateophthalmicsolution,Bland-Altmananalysis.Cはじめに近年小児期の視覚発達の阻害因子となる屈折異常，眼位異常の早期発見の重要性が再確認され，3歳児健診への屈折検査が導入されるようになってきている1,2）．屈折検査には，検影法，手持ち式オートレフラクトメータ，両眼開放型オートレフラクトメータ，据え置き式オートレフラクトメータ，フォトレフラクション法などがある．網膜からの反射光を利用したフォトレフラクション法は，遠方の固視目標を注視させ，顎や額の固定が必要ないため，乳幼児の屈折検査には理想的とされ，古くから開発されてき〔別刷請求先〕矢ヶ﨑悌司：〒494-0001愛知県一宮市開明字郷中C62-6眼科やがさき医院Reprintrequests：TeijiYagasaki,M.D.,Ph.D.,YagasakiEyeClinic,62-6Gonaka,Kaimei,Ichinomiya,Aichi494-0001,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（109）C1549た3.6）．しかし，初期のフォトレフラクション法を応用した測定機器は大きなものであり固定式の機器であったため，幼児の屈折検査成功率は高いものではなかった．近年，フォトレフラクション法を応用した測定機器の改良は著しく，小型で持ち運びが容易となったうえに両眼の屈折検査の同時測定が可能となり，幼児の屈折検査成功率は著しく向上している7.9）．CSpotVisionScreener（WelchAllyn）（以下，SVS）は，このように改善されたフォトレフラクション法を応用した測定機器であり，O.-axisフォトレフラクション法5）とCOn-axisフォトレフラクション法6）の両方の機能が搭載されているため，頭位の変化にも対応しやすく，幼児を対象としても高い屈折検査成功率が報告されている．そのため，SVSは小児眼科スクリーニング機器として認知され，眼科領域ばかりでなく小児科領域でも視覚スクリーニングとして，導入されてきている9）．しかし，SVSを診断機器として使用するためには調節麻痺下で行ったほうが正確な検査値を得ることはいうまでもないが，調節麻痺下でのCSVSの測定値に関する検討はほとんどされていない10.12）．今回筆者らはC1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したオートレフラクトメータARK-530A（ニデック）（以下，AR）とCSVSの測定値を比較し，SVSの診断機器としての信頼性について検討を行った．CI対象および方法対象は，2020年C7月.2021年C6月に，眼科やがさき医院においてC1％アトロピン点眼による調節麻痺下屈折検査を行ったC85名の弱視斜視患者のうち，ARとCSVSの同日測定が可能であったC52名（平均年齢：4.9歳C±1.5歳）を対象とした．内訳は屈折異常弱視C19例，調節性内斜視C15例，不同視弱視C12例，屈折異常弱視＋調節内斜視C4例，屈折異常弱視＋外斜視C2例である．測定値は，屈折異常弱視および調節性内斜視では等価球面度数の強い眼，不同視弱視では弱視眼の測定値を採用した．ARは，内部視標を固視させてモニターで瞳孔中心を確認しながら明室で測定した．SVSは，両眼開放で約C1Cmの距離で機器のモニター上に呈示されるランダムな視覚的パターンと可聴音を固視目標として，半暗室で測定した．比較した測定値は，球面度数（S），円柱度数（C），等価球面度数（SE），乱視軸（A）とし，乱視軸はC.90°から＋90°までの連続表記とした．統計学的検討には，Wilcoxon符号付順位検定，Pearsonの相関係数，Bland-Altman分析を用いて有意差検定（有意水準5％）を行った．本研究は，独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院倫理委員会の承認（番号：2021047）のもと，保護者に対して研究の目的と趣旨を十分に説明したうえで研究への参加の同意を得て実施した．II結果SVSでスケールオーバー（＋7.50D以上）の屈折結果を示したものはC7例で，このC7例のCARでの測定値はCS：＋7.13C±0.71D（以下，平均値C±標準偏差値），C：C.0.65±0.38D，SE：＋7.00±0.86Dであり，＋6.50.＋7.00D以上の高度遠視ではCSVSによる測定はむずかしいと思われた．ARとSVSの測定値が得られたC45例では，S：＋3.91±1.53Dと＋3.94±1.13D（p＝0.783），C：.1.20±0.60DとC.1.12±0.58D（p＝0.825），SE：＋3.32±1.63Dと＋3.43±1.37D（p＝0.791），A：.3.34±32.00°とC7.87C±26.63°（p＝0.119）であり，有意差はなかった．さらにCARとCSVSの屈折値の間にはS：r＝0.9135（p＜0.0001），C：r＝0.6201（p＜0.0001），SE：r＝0.9279（p＜0.0001），A：r＝0.3516（p＝0.0179）と有意な相関が認められた（図1）．しかし，Bland-Altman分析では，CとAではARとSVSの屈折値差とARとSVSの屈折値平均の間にはCr＝0.1576（p＝0.3006），r＝.0.1461（p＝0.3382）と有意な関連は認められなかったが，SとCSEではr＝.0.5268（p＝0.0002），r＝.0.404（p＝0.0060）と比例誤差が認められ，SVSの屈折値は遠視度が強くなるほど低く測定される危険性が認められた（図2）．乱視軸については，22症例（48.9％）が軸の差がC15°以内であったが，このC22症例のCARによる円柱度数はC.1.50±0.60Dであり，軸の差がC15°を越えたC23症例（51.1％）のC.0.94±0.49Dより有意に大きく（p＝0.0069），SVSにおける軽度の乱視度の軸の検出精度は高くなかった．CIII考按小児の弱視斜視治療の第一歩は，正確な屈折検査に基づく屈折管理であり，非調節麻痺である自然瞳孔下でのCARとSVSの測定結果の比較については数多くの報告がある13,14）．宮内らは，82例C164眼（10.5C±4.1歳）を対象として，SVSとCARであるCTONOREFIII（ニデック）の自然瞳孔下測定値を比較している13）．乱視度数には有意差はないものの，球面度数はCSVSではC.0.92±2.19D,ARではC.1.27±2.42Dと，SVSでの測定のほうが球面度数で有意に遠視寄りに測定されており（p＜0.01），SVSは測定の再現性が高く，従来のCARよりも器械近視や調節の影響が少ないため，より日常視に近い屈折の評価が可能と述べており，鈴木らも同様の傾向を報告している14）．しかし，これらの対象者はC3歳児健診や小中学生の視覚スクリーニングの受診者であり，軽度遠視しか対象としていない．Pa.らは，小児C200例C400眼（5.2C±2.6歳）を対象に，SVSと同様のフォトレフラクション法機器のCPlusoptixS08（Plusoptix社）による非調節麻痺下屈折値，手持ちCARであるレチノマックス（ライト製作所）によるC0.5％またはC1％シa：球面度数b：円柱度数意な相関を認める．D：diapters．クロペントラート点眼後調節麻痺下屈折値と検影法による調節麻痺下屈折値とを比較した結果を報告している11）．レチノマックスと検影法による調節麻痺下等価球面度数および乱視度数は，C.0.08±0.58Dおよび＋0.03±0.38Dと有意差はなく，Bland-Altman分析でも系統誤差は認められず，レチノマックスと検影法による調節麻痺下屈折測定の精度は同等である．また，PlusoptixS08による非調節麻痺下乱視度と検影法による調節麻痺下乱視度の差は.0.23±0.53Dと有意差はなく，Bland-Altman分析でも系統誤差は認めらないのに対し，球面等価度の差は.1.13±1.25DとPlusoptixS08による非調節麻痺下球面度数のほうが有意にマイナス寄りに測定されており，とくに＋3.4Dを越える遠視ではC95％信頼区間を越える固定誤差が多くなっている．非調節麻痺下の屈折検査では，SVSはCARより遠視の検出に優れているが，非調節麻痺下のCPlusoptixS08では調節麻痺下の検影法より遠視の検出が有意にマイナスに寄る．これらの事実より，SVSを遠視による弱視や内斜視の診断機器と使用するためには，調節麻痺下のCSVSとCARの測定値の比較が不可欠である．菅澤らは，SVSとCARであるTONOREFII（ニデック）の硫酸アトロピンまたは塩酸シクロペントラートによる調節麻痺下の比較をしている12）．塩酸シクロペントラートを点眼したC26例C52眼（平均年齢：7.8C±2.4歳）の比較では，球面度数はCSVS：＋3.12±1.47DとAR：＋2.56±1.66Dで有意差はなく，円柱度数もCSVS：C.1.18±0.96DとCAR：C.0.88±0.95Dで有意差はない．相関係数も球面度数でCr＝0.941，円柱度数もCr＝0.652と有意な関連が認められている．硫酸アトロピンを点眼したC11例22眼（平均年齢：4.9C±2.0歳）の比較でも球面度数はCSVS：＋3.51±1.93DとCAR：＋3.25±2.24Dで有意差はなく，円柱度数もCSVS：C.0.74±0.45DとCAR：C.0.68±0.47Dで有3.02.0a：球面度数b：円柱度数Y＝－0.2593X＋1.052r＝－0.5268（p＝0.0002）Mean：0.03±0.85D2.01.34DSVS-AR（D）－1.0－1.29D－1.0Y＝0.1540X＋0.2053r＝0.1576（p＝0.3006）Mean：0.02±0.67D－3.0－2.00.02.04.06.08.0－4.0－3.0－2.0－1.00.0SVSとARの平均（D）SVSとARの平均（D）－3.0c：等価球面度数d：乱視軸1.01.61DSVS-AR（D）1.00.00.0－1.55D－2.0－2.02.01.0Y＝－0.1695X＋0.6089r＝－0.4036（p＝0.0060）Mean：0.03±0.77D801.54D67.9（°）60－20SVS-AR（D）4020－1.00－1.48D－40－2.0－60－60.4（°）－80－3.0－202468－80－60－40－2020406080SVSとARの平均（D）SVSとARの平均（°）図2オートレフラクトメータ（AR）とSpotVisionScreener（SVS）の測定値のBland.Altman分析ARとCSVSの球面度数，円柱度数，等価球面度数，乱視軸をCBland-Altman分析した．円柱度数と乱視軸では統計誤差は認められないが，球面度数と等価球面度数では遠視度が強くなるとCSVSでは低く測定される比例誤差が認められる．D：diapters．意差はない．相関係数も球面度数でCr＝0.967，円柱度数もCr＝0.522と有意な関連があり，調節麻痺下の屈折検査の精度は，SVSもCAR同等であると報告している．しかし，彼らはCBland-Altman分析による誤差は検討していない．今回，45例を対象としてC1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定したCSVSとCARの屈折値を比較したが，平均値では球面度数，乱視度数，球面等価度数，乱視軸のすべてに有意差は認めなかった．相関係数にしても，球面度数，乱視度数，球面等価度数では非常に強い相関が認められ，1％アトロピン点眼による調節麻痺下ではCSVSとCARの測定精度は同等であると思われた．しかし，Bland-Altman分析では，球面度数，乱視度数，乱視軸では比例誤差が認められず，ARとCSVSの屈折値差とCARとCSVSの屈折値平均の間には有意な関連は認められなかったが，球面度数と等価球面度数の分析では有意な相関が認められ，＋4D以上の中等度遠視ではCSVSの屈折値は低く測定される比例誤差が認められた．これらの結果より，軽度.中等度の遠視では，SVSによる調節麻痺下屈折値は，ARによる調節麻痺下屈折値とほぼ同等であり，SVSの調節麻痺下屈折値を基に遠視または遠視性乱視に起因する屈折異常弱視，不同視弱視，調節内斜視の診断および治療用眼鏡処方を行ってもよい．しかし，＋4D以上の遠視では調節麻痺下でもCSVSの測定値は低く測定される危険性があるため，弱視・斜視の診断・治療にはできる限り調節麻痺下のCARの測定値を基としたほうが安全である．しかし，乳幼児では額や顎の固定がむずかしく，眼前に測定機器を固定しなくてもよいCSVSのほうが検査可能率は高い．＋6.5D以上の高度遠視ではCSVSでの測定可能範囲外となるが，眼鏡装用時のオーバーレフラクションの報告もあり15），筆者らも＋6.5D以上の高度遠視でもオーバーレフラクションによる調節麻痺下屈折値を精度について検討を続けていきたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelvestonCEM,CPachtmanCMA,CCaderaCWCetal：ClinicalCevaluationoftheNidekARautorefractor.JPediatrOph-thalmolStrabismusC21：227-230,C19842）日本眼科医会：3歳児健診における視覚検査マニュアル.屈折検査の導入に向けて.．https://www.gankaikai.or.jp/Cschool-health/2021_sansaijimanual.pdf3）KaakinenK：ACsimpleCmethodCforCscreeningCofCchildrenCwithCstrabismus,CanisometropiaCorCametropiaCbyCsimulta-neousCphotographyCofCtheCcornealCandCfundusCre.exes.CActaOphthalmolC57：161-171,C19794）HowlandHC,BradickO,AtkinsonJetal：Opticsofpho-to-refractionCorthogonalCandCisotropicCmethods.CJCOptCSocCAmC73：1701-1708,C19835）魚里博：フォトレフラクション法．眼科C33：1443-1455,C19916）佐藤美保，粟屋忍，鈴木祐子：乳幼児の視力発達と屈折変化の関係．日眼会誌C97：861-867,C19937）ArnoldCRW,CArmitageMD：PerformanceCofCfourCnewCphotoscreenersConCpediatricCpatientsCwithChighCriskCamblyopia.CJCPediatrCOphthalmolCStrabismusC51：46-52,C2014C8）SanchezI,Ortiz-ToqueroS,MartinRetal：Advantages,limitations,CandCdiagnosticCaccuracyCofCphotoscreenersCinCearlyCdetectionCofamblyopia：aCreview.CClinCOphthalmolC10：1365-1373,C20169）林思音，枝松瞳，沼倉周彦ほか：小児屈折スクリーニングにおけるCSpotCVisionScreenerの有用性．眼臨紀C10：C399-404,C201710）ErdurmusM,YagciR,KaradagRetal：AcomparisonofphotorefractionCandCretinoscopyCinCchildren.CJCAAPOSC11：606-611,C200711）Pa.CT,COudesluys-MurphyCAM,CWolterbeekCRCetal：CScreeningforrefractiveerrorsinchildren：ThePlusoptixS08CandCtheCRetinomaxCK-Plus2CperformedCbyCaClayCscreenerCcomparedCtoCcycloplegicCretinoscopy.CJCAAPOSC14：478-483,C201012）菅澤大輔，植原慎大郎，今野泰宏：スポットビジョンスクリーナーとオートレフの調節麻痺薬点眼後屈折値及び乱視軸の比較．日視会誌48：215,C201913）宮内亜理紗，後藤克聡，水川憲一ほか：SpotCVisionScreenerと据置き型オートレフラクトメータの測定精度の比較検討．あたらしい眼科38：102-107,C202114）鈴木美加，比金真菜，佐藤千尋ほか：3歳児健康診査でのCSpotTMCVisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：147-153,C201715）福留隆夫，田原文華，中谷俊介ほか：WelchAllyn社製スポットビジョンスクリーナーによるオーバーレフラクションの有用性．日視会誌C47：280,C2018＊＊＊
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1％アトロピン点眼による調節麻痺下で測定した オートレフラクトメータとSpot Vision Screener の測定値の比較
2022年11月30日 水曜日急性原発閉塞隅角症の治療成績
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1544.1548，2022c急性原発閉塞隅角症の治療成績木村友哉青木修一郎宮本寛知木下貴正清水美穂森潤也畑中彬良山崎光理今泉寛子市立札幌病院眼科CTreatmentOutcomesforAcutePrimaryAngleClosureYuyaKimura,ShuichiroAoki,HirotomoMiyamoto,TakamasaKinoshita,MihoShimizu,JunyaMori,AkiraHatanaka,HikariYamasakiandHirokoImaizumiCDepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospitalC目的：当院における急性原発閉塞隅角症に対する治療成績を検討すること．対象および方法：2008年C8月.2021年C7月に，急性原発閉塞隅角症（発作）のために当科を受診したC41例C44眼を対象とし，その臨床像と1）発作眼への治療と2）僚眼の経過・治療について後ろ向きに調査した．結果：1）発作眼では初回治療として水晶体再建術が選択されていた症例がC75％ともっとも多く，ついでレーザー虹彩切開術が選択されていた．水晶体再建術における合併症は12％にみられた．術後矯正視力は中央値C0.8で，高眼圧がC1カ月以上遷延した症例はC1例C2眼であった．2）僚眼のうちC79％の症例で外科的治療を行った．外科的治療を行わなかったC8眼中C1眼で経過観察中に発作がみられた．考按：急性原発閉塞隅角症に対しては水晶体再建術が行われることが多かったが，術中合併症の確率が高く，十分な準備が必要である．CPurpose：Toevaluatethetreatmentoutcomesforacuteprimaryangleclosure.CasesandMethods：Thisret-rospectivestudyinvolved44eyesof41patientswithacuteprimaryangleclosurewhowereseenbetweenAugust2008andJuly2021.Inallcases,the（1）treatmentadministeredtothea.ectedeyesandthe（2）courseandtreat-mentCinCtheCfellowCeyesCwereCinvestigated.CResults：（1）LensCreconstructionCwasCtheCinitialCtreatmentCin75％CofCthecases,followedbylaseriridotomy.In12％ofthecasesthatunderwentlensreconstructionsurgery,intraopera-tiveCcomplicationsCoccurred.CTheCmedianCpostoperativeCcorrectedCvisualCacuityCwasC0.8,CandCocularChypertensionClastedformorethan1monthin1case.In79％ofthefelloweyes,surgicaltreatmentwasperformed.In1ofthe8eyesCthatCdidCnotCundergoCsurgicalCtreatment,CacuteCangleCclosureCoccurredCduringCtheCfollow-upCperiod.CConclu-sion：AlthoughClensCreconstructionCsurgeryCwasCperformedCinCmanyCcases,CadequateCpreparationCisCnecessary,CasCintraoperativecomplicationscanoftenoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1544.1548,C2022〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，閉塞隅角，レーザー虹彩切開術，水晶体再建術．acuteprimaryangleclosure,angleclosure,laseriridotomy,lensreconstructionsurgery.Cはじめに急性原発閉塞隅角症（acuteCprimaryCangleclosure：APAC）は，原発閉塞隅角症のうち急激かつ高度な眼圧上昇をきたし，早期に適切な処置を行わなければ不可逆的な視機能障害を残す．外科的治療が第一選択である1）が，どの術式を選択するかは患者背景や医療環境に依存すると考えられ，実臨床における検討が必要である．わが国における近年の急性原発閉塞症に対する治療の実態についてのまとまった報告は少ない．そこで今回，当院のCAPACに対する治療成績を調査，検討した．CI対象および方法2008年C8月.2021年C7月に当科を受診したCAPACの症例のうち，初診時に外科的治療が行われていなかった症例41例44眼（女性34例36眼，男性7例8眼）の診療録を後ろ向きに調べた．対象者の組み入れについては，まず上記期〔別刷請求先〕青木修一郎：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：ShuichiroAoki,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,3-1Hongo7-chome,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC1544（104）間において当院の電子カルテで「急性原発閉塞隅角緑内障」または「（急性）緑内障発作」の病名が登録された患者カルテ番号をすべて検索し，各番号のカルテ記載から，同期間に急性の隅角閉塞と高眼圧がみられること，続発性の隅角閉塞が否定されていることを条件とした．方法は，1）APACを発症した眼（発作眼）の症例の発作時年齢，推定される発症契機，発症から初回の外科的治療までの日数，行われた各外科的治療の症例数，麻酔方法，年代別の外科的治療の内訳，各治療における合併症，術後眼圧経過，最終受診時の矯正小数視力を検討した．また2）僚眼の外科的介入の有無と内容を検討した．CII結果対象群の年齢は平均C72.2±8.32（49.95）歳，発作時の発作眼視力は中央値C0.1（光覚なし.1.2）であった．眼軸長は発作眼では平均C22.10±0.87（20.2.24.4）mm，僚眼では平均C21.89±0.81（19.5.23.9）mmであった．また発作時眼圧は平均C56.8±11.0（38.76）mmHgであった．C1.発作眼の検討両眼同時発症がC3例C6眼みられた．発作の契機が推定される症例（6例C7眼）の内訳は，医療機関で散瞳剤点眼後に発症したC4例C4眼，慢性閉塞隅角症へのピロカルピン点眼液の中止後に発症したC1例C1眼，心臓血管外科の全身麻酔手術C2日後で，抗コリン作用を有する抗不整脈薬投与後に発症した1例C2眼であった．全症例で外科的治療が行われていた．紹介元の内科的処置によって初診時にすでに眼圧が下降していたC2例C2眼を除く39例C42眼で，急性発作の解除を待たずに初回の外科的治療が行われた．これらのC42眼において発症から初回外科的治療までの経過日数（図1）は中央値C2日であり，7日以内の症例がC33例C34眼，認知症やインフルエンザなどで受診が遅れ，本人や関係者の申告から発作から当院受診までに数週間からC1カ月以上経過していたと思われる症例がC6例C8眼であった．発作眼の外科的治療（図2）はC33眼（75％）で初回に水晶体再建術を行い，そのうちC2眼では当初レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を試みたが，浅前房などによりLIは施行できなかった．LIのみを行った症例はC2眼（5％）あった．初回CLI後に水晶体再建術を追加した症例がC18％（8眼）あった．これらの症例のうちC2眼はCLI後も眼圧下降が得られないため水晶体再建術に線維柱帯切除術を併施，1眼は眼圧が再上昇したために水晶体再建術を追加した．他のC5眼は，眼圧は下降したが狭隅角が解消されないため，あるいは白内障による視力低下のために水晶体再建術を追加していた．初回に観血的周辺虹彩切除術を行いそのC2週間後に水晶体再建術を行った症例がC1眼（2％）あった．以上の外科的治療のなかで，水晶体再建術のC5例C5眼のみ，疼痛または認知症などにより術中安静が保てないため全身麻酔で行い，他は局所麻酔で行った．当院におけるCAPACの症例数は増加傾向にあり，近年では初回から水晶体再建術を行う症例の割合が高い（2017年以降はC92％）傾向にあった（図3）．発作眼で水晶体再建術を実施したC42眼のうち，眼圧下降のため手術開始時に硝子体切除を併施したものが8眼（19％）あった．術中に水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）を使用した症例はなく，Zinn小帯脆弱がC5眼，半周未満のCZinn小帯断裂所見がC1眼，半周以上のCZinn小帯断裂がC2眼にみられた（後述の症例①と④）．術中合併症はC12％（4例C5眼）にみられ，後.破損がC3眼，上脈絡膜腔出血がC1眼，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）非挿入で終了がC5眼であった．これらC4例C5眼について詳述する．症例①は初診時両眼同時発作例の左眼で，問診などから眼圧上昇から介入までにC1カ月程度の長期間が推定された症例であった．左眼水晶体超音波乳化吸引後に半周以上のCZinn小帯断裂を認め，その後上脈絡膜腔出血を生じたため手術終14122眼（5％）1眼（2％）10LIのみ観血的周辺虹彩切除後に症例数（眼）白内障手術8642図1急性原発隅角閉塞症眼の初回外科的治療までの日数中央値はC2日であった．受診までにC13日からC1カ月以上経過し図2急性原発隅角閉塞症眼に対する外科的治療の内訳ていた症例がC6例C8眼あった．75％の症例で初回に水晶体再建術を行われていた．白内障手術LI後白内障手術LIのみ図3年代別症例数と急性原発隅角閉塞症眼への外科的治療の内訳調査期間における対象眼の数を約C4年ごとに分けて示す．当院におけるCAPACの症例数は増加傾向にある．近年では初回に水晶体再建術を行う眼の割合が高い．了とした．術後光覚がないことからCIOL挿入を行わなかった．症例②は角膜白斑のある両眼同時発作例で，受診日に左眼水晶体超音波乳化吸引（後.破損，前部硝子体切除併施）のみ，右眼は周辺部虹彩切除を行い終了とした．高眼圧が持続する右眼に対して後日に全身麻酔下水晶体再建術（後.破損あり硝子体切除併施）を行った．角膜混濁があることやIOL挿入に伴う合併症のリスクを考慮し両眼ともCIOLは挿入せず，無水晶体眼用眼鏡装用とした．症例③は術中に半周程度のCZinn小帯断裂を認め，二期的CIOL挿入の方針とし終了した．僚眼もその後CAPACを発症した（後述）．本人が他疾患で入院予定となったことや家族の希望によりCIOL固定のための再手術は行わなかった．症例④は僚眼も狭隅角であり，認知症があること，家族の支援の制約など社会的背景により頻回の通院が困難なことから，全身麻酔下で両眼同時水晶体再建術を行った．発作眼は後.破損を生じ前部硝子体切除を併施し，予測される視機能や合併症のリスクなどを考慮してCIOL挿入せず終了した．最後の外科的加療の日から当院最終受診日までの経過観察期間は中央値C30日（3日.5年）であった．現在も当科で経過観察されている症例を除いて，最終受診後は全症例で近医に紹介されており，紹介先からの返信が得られていたが，その後再紹介された症例はなかった．水晶体再建術を行った全症例において，術後翌日に，前房深度が深いとの記載が確認されたが，隅角検査および周辺虹彩前癒着の評価がなされている眼はみられなかった．術後（複数回の外科的介入を行った場合は最後の手術後）翌日，1週間後，1カ月後の眼圧は，それぞれC12.5±6.9（2.32），15.2±5.7（7.38），13.3±3.1（9.28）mmHgであった（欠測は除外して算出）．術後C2週以降から最終受診日まで眼圧C21CmmHg未満を維持したの1眼（3％）1眼（3％）経過観察中に既発症で介入済み発作あり図4急性原発隅角閉塞症眼の僚眼の経過僚眼C38眼のうちC79％（30眼）で外科的治療が予定され，予定どおり行われた．初診から外科的治療までの日数の中央値はC12日であった．は，初回水晶体再建術を行ったC31例C33眼ではC30例C31眼で，1例C2眼（症例①）で高眼圧が遷延した．LIのみのC2例2眼では術後眼圧C21CmmHg未満を維持した．12例C13眼では最終受診時に麻痺性散瞳がみられた．最終受診時視力は中央値C0.8（光覚なし.1.2）であった．また，初回水晶体再建術を行ったC31例C33眼のうちC14例C14眼（42％）は最終受診時矯正視力C0.8以上であった（術後視力不明のC2例C3眼を除く）．最終受診時視力がC0.3以下であったのはC9例C11眼であった．そのうちC5例C5眼では他の眼疾患が併存しており，視力低値に関与していると考えられた（網膜色素変性，滲出型加齢黄斑変性，黄斑浮腫，弱視，網膜静脈閉塞症が各C1眼）．残りC6眼のうちC2例C2眼は手動弁であり，いずれも視神経乳頭蒼白がみられた．2例C4眼は症例①と②である．併存眼疾患を有する上述のC5眼を除き，かつ最終受診日が術後C2週間以上であるC32眼に限ると，最終受診時視力中央値はC1.0（光覚なし.1.2）で，視力C0.8以上はC24眼（75％）であった．ほぼ全例で発作眼の術前にスペキュラマイクロスコピーが撮影されていたが，角膜浮腫のため角膜内皮面が不鮮明であり，数例を除いて術前内皮細胞密度は不明であった．発作眼の術後の角膜内皮細胞密度はC2,349.3±377.8（1,391.3,011）/Cmm2であった．C2.僚眼の経過両眼同時発作症例以外の僚眼C38眼のうち，32眼では初診からC1カ月以内の診療記録において細隙灯顕微鏡検査または前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）検査による浅前房または狭隅角の記載が確認できたが，6眼では記載がなく不明であった．僚眼C38眼のうちC30眼（79％）で外科的治療が予定され，予定どおりに行われた．初診から外科的治療までの日数の中央値はC12日であった．22眼で水晶体再建術のみを行った．LI後水晶体再建術を行った症例がC4眼，LIのみを行った症例がC4眼であった（図4）．全症例で治療後経過観察期間中の眼圧上昇はなかった．予定どおり行われたC26眼の水晶体再建術のうちC3眼（12％）でCZinn小帯脆弱・断裂があったが，いずれもCCTRを要せずCIOL.内固定で終了した．その他の術中・術後合併症はなかった．僚眼の外科的介入前後の角膜内皮細胞密度は術前C2,591.8±377.8（1,646.3,134），術後C2,439.1C±347.8（1,564.2,904）/mmC2であった．一方，外科的治療をせずに経過観察を行ったC8眼のうち，1眼は以前に急性閉塞隅角症を発症し他院でCLIが行われていた．またC1眼（症例③の僚眼）では初診からC20日目にCAPACを発症し，緊急で全身麻酔下で水晶体再建術を行った．半周のCZinn小帯断裂がみられ，硝子体切除を併施し，IOLは二期的固定の方針として終了した（その後の経過は前記）．他のC6眼では経過観察期間中に隅角閉塞の進行や急性閉塞隅角症の発症はなかった．CIII考察APACに対する外科的治療にはCLI，周辺虹彩切除術，水晶体再建術という選択肢がある．LIは水疱性角膜症を合併するリスクがある2）が，外来で即日施行可能であり，比較的若年で白内障のない患者が良い適応と考えられる．ただし，角膜浮腫や著しい浅前房のためCLIが困難な場合があり，本検討でもC2眼でCLIを試みたものの施行不能であった．また，LI後にも狭隅角や高眼圧が改善しない症例がC3眼みられた．LIおよび周辺虹彩切除術は相対的瞳孔ブロック因子の解消に有効である3）が，複数の隅角閉塞機序が関与している可能性があるため，術後も眼圧および前房・隅角の経過に留意する必要があると考えられる．水晶体再建術は，他の隅角閉塞機序であるプラトー虹彩因子や水晶体因子を解消するのにも有効であり4,5），明らかな白内障がある患者においては視力・屈折改善の意義もある．ただし，APACに対する水晶体再建術は，角膜浮腫，浅前房，Zinn小帯脆弱といった要因により，術中合併症のリスクが高い．本検討でも水晶体再建術ではCZinn小帯脆弱・断裂および術中合併症の頻度は通常より高率という結果であった．そのため，熟練した術者が執刀することや，場合によっては全身麻酔を考慮すること，臨時手術という制限のなかでも硝子体切除，CTR挿入，IOL縫着またはCIOL強膜内固定に必要時に対応可能であるように十分な準備を行い手術に臨むことといった対策が求められる．当院の位置する札幌市とその周辺地域では高齢者数が増加している．また，当院は網膜硝子体手術を行える術者が複数名おり，臨時で全身麻酔手術が可能な総合病院である．そのような患者層および医療機関の背景は治療選択に一定の影響を与えていると考えられる．たとえば高齢化に関連して，認知症のために覚醒下での外科的治療が不可能であり，社会的背景からC1回の治療で隅角閉塞を確実に解除するために全身麻酔下で両眼の水晶体再建術を行った症例④もあった．年代別の外科的治療の内訳の推移は，高齢化に伴い初回から水晶体再建術を選択するか，LI後に水晶体再建術を行う割合が増加していることを示しており，今後もその傾向は強まることが予想される．近年の当院の方針として，明らかな白内障があればAPACに対しては速やかに初回から水晶体再建術を行っている．上述のような水晶体再建術中合併症を防ぐための方策として，角膜上皮浮腫に対しては角膜上皮.離やグリセリン点眼を行い，前.の視認性を確保するためトリパンブルー染色を行っている．また，薬物治療による術前の眼圧下降が十分でない場合は，安定した前房を確保するために，開始時に少量の硝子体切除を併施することがあるが，眼内炎や上脈絡膜腔出血の発生に注意を要する．また，分散型の粘弾性物質を角膜裏面に保持することで手術侵襲による角膜内皮障害を少なくするよう努めている．急性原発閉塞発症後の僚眼はCAPACをきたしうる6,7）ため，明らかな浅前房や狭隅角などリスクの高い場合8）は，隅角閉塞機序を判断したうえでの適切な外科的介入を検討すべきである1）．ただし，発作眼の僚眼に対し水晶体再建術を行う場合には，今回の検討ではC12％で術中にCZinn小帯異常がみられたことや，浅前房が想定されることから，通常の水晶体再建術よりもリスクが高いことを念頭におく必要がある．本検討は紹介例を含む当院の受診症例のみを対象とし，軽症例は少ないと思われるため，年齢や臨床像において実際の母集団から偏りがあることは否定できない．また，診療記録を参照する後ろ向き研究であるため，測定値や術中所見の不正確さが結果に影響を与えた可能性がある．術後視野異常や視神経障害についても可能であれば検討すべきであるが，当院の特性上，術後安定した症例は早期に紹介元に逆紹介することが多く，それらを評価していない症例が大半を占めていた．CIV結論当院ではCAPACのC75％の症例で発作眼に対して初回水晶体再建術を行っていた．術後視力の中央値はC0.8であり，高眼圧の遷延はほとんどの眼でみられなかった．水晶体再建術では術中合併症をきたす確率が高く，十分な準備と術中の工夫が必要である．また，計画的に外科的治療を行った僚眼では術後経過は良好であった．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20232）AngLP,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriri-dotomy-inducedCbullousCkeratopathyCaCgrowingCproblemCinJapan.BrJOphthalmolC91：1613-1615,C20073）JiangY,ChangDS,ZhuHetal：LongitudinalchangesofangleCcon.gurationCinprimaryCangle-closureCsuspects：CtheCZhongshanCAngle-ClosureCPreventionCTrial.COphthal-mologyC121：1699-1705,C20144）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C20165）NonakaCA,CKondoCT,CKikuchiCMCetal：CataractCsurgeryCforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.OphthalmologyC112：974-979,C20056）LoweRF：AcuteCangle-closureglaucoma：theCsecondeye：anCanalysisCofC200Ccases.CBrCJCOphthalmolC46：641-650,C19627）EdwardsRS：Behaviourofthefelloweyeinacuteangle-closureglaucoma.BrJOphthalmolC66：576-579,C19828）WilenskyJT,KaufmanPL,FrohlichsteinDetal：Follow-upofangle-closureglaucomasuspects.AmJOphthalmolC115：338-346,C1993＊＊＊
血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術 （プレートのあるもの）の中期成績
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1539.1543，2022c血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術（プレートのあるもの）の中期成績豊田泰大徳田直人塚本彩香山田雄介北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CIntermediate-TermResultsofTubeShuntSurgeryforNeovascularGlaucomaYasuhiroToyoda,NaotoTokuda,AyakaTsukamoto,YusukeYamada,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象および方法：NVGに対して緑内障チューブシャント手術（Baerveldt緑内障インプラント，Ahmed緑内障バルブ）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，手術前後の眼圧，術後合併症，累積生存率について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C7例（DR群），網膜中心静脈閉塞症C6例（CRVO群）であった．過去の緑内障手術回数はCDR群でC3.3C±1.3回，CRVO群でC3.0C±0.9回であった．眼圧はCDR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3CmmHgがC15.2C±4.8CmmHgと両群ともに有意に下降した．術後C36カ月の累積生存率はCDR群C71.4％，CRVO群83.3％であった．重篤な術後合併症としてCDR群で眼球癆をC1例に認めた．結論：NVGに対する緑内障チューブシャント手術は中期的にも有効な術式である．CPurpose：Toinvestigatetheintermediate-termresultsofglaucomatubeshuntsurgeryforneovascularglau-coma（NVG）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC13CconsecutiveCNVGpatients（meanage：65.8C±13.8years）whoCunderwentglaucomatubeshuntsurgery（i.e.,BaerveldtorAhmed）andwhocouldbefollowedupfor36-monthspostoperative.CInCallCsubjects,CpreoperativeCandCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）C,CpostoperativeCcomplica-tions,and3-yearsurvivalratewasexaminedaccordingtothecauseofNVG.Results：ThecausesofNVGwerediabeticCretinopathyCinC7patients（DRgroup）andCcentralCretinalCveinCocclusionCinC6patients（CRVOgroup）C.CAtC3-yearsCpostoperative,CIOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCinCbothCgroups,Ci.e.,CfromC37.7±5.2CmmHgCtoC12.0±4.6CmmHgCinCtheCDRCgroupCandCfromC40.3±10.3CmmHgCtoC15.2±4.8CmmHgCinCtheCCRVOCgroup,CandCtheCsurvivalCrateCwas71.4％CinCtheCDRCgroupCand83.3％CinCtheCCRVOCgroup.CConclusion：GlaucomaCtubeCshuntCsurgeryCforCNVGisane.ectiveprocedureintheintermediate-term.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1539.1543,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，緑内障チューブシャント手術，バルベルト緑内障インプラント，アーメド緑内障バルブ．neovascularglaucoma,tubeshuntsurgery,Baerveldtglaucomaimplant,Ahmedglaucomavalve.はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は一般的に難治性緑内障といわれており，緑内障診療ガイドライン1）においてもCNVGに対する手術治療は代謝阻害薬を併用した線維柱帯切除術や緑内障チューブシャント手術を行うとされている．緑内障チューブシャント手術の際に使用するCglau-comaCdrainagedevices（以下，GDD）は，わが国ではC2012年にCBaerveldt緑内障インプラント（以下，バルベルト）が，2014年にCAhmed緑内障バルブ（以下，アーメド）が認可され，NVGをはじめとする難治性緑内障治療のつぎの一手として広く行われるようになった．NVGに対する緑内障チューブシャント手術の場合，聖マリアンナ医科大学病院（以下，当院）では使用可能となった時期が早かったことや，既報2）でより眼圧が下がるとされていたことを理由にバルベルトを〔別刷請求先〕豊田泰大：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：YasuhiroToyodaM.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC選択する症例が多かったが，アーメドが使用可能となってからは，術中に眼球虚脱が生じる可能性がある無硝子体眼にはアーメドも積極的に使用するようになった．そこで今回筆者らは当院におけるCNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2014年C6月.2017年C5月に当院にてCNVGに対して緑内障チューブシャント手術（バルベルトまたはアーメド）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（平均年齢C65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，チューブの留置部位（前房，硝子体腔），手術前後の眼圧の推移，薬剤スコアの推移，術後合併症，累積生存率について検討した．薬剤スコアは，緑内障点眼薬C1剤につきC1点（緑内障配合点眼薬についてはC2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点として計算した．統計学的な検討は検討項目により，onewayANOVA，Mann-WhitneyU検定，Cc2検定，Loglank検定を使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．なお本研究は診療録による後ろ向き研究である（聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C5455号）．手術は全例，球後麻酔による局所麻酔で行った．GDDについては，バルベルトはCBG103-250，アーメドはCFP7を使用した．各CGDDは挿入前にチューブ内にオキシグルタチオン眼灌流・洗浄液（オペガードネオキット眼灌流液C0.0184％）により通水し，灌流良好であることを確認した．プレート部インプラント挿入は，上直筋と外直筋の間の耳上側または外直筋と下直筋の間の耳下側に行い，6-0オルソー糸付縫合針で強膜に固定した．バルベルトの場合，チューブをC8-0合成吸収糸で結紮し完全に閉塞させ，結紮部よりも末梢の表1対象の背景チューブにC10-0ナイロン糸の針でスリットをC1カ所作製した．前房または硝子体腔への穿刺はC23CG針で行い，チューブはC2Cmm程度挿入し，10-0ナイロン糸で強膜に固定した．挿入部よりも中枢側のチューブは自己強膜トンネルを作製して被覆した．チューブの挿入部位は，硝子体手術の既往のある症例は硝子体腔へ挿入し，硝子体手術の既往のない症例は前房へ挿入した．CII結果表1にCNVGの原因別の背景を示す．NVGの原因は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）がC7例C7眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）がC6例C6眼（CRVO群）であり，眼虚血症候群の症例はなかった．年齢はCDR群C59.0C±15.4歳，CRVO群C73.8C±5.6歳と両群間の年齢に有意差を認めた．両群間の視力，術前眼圧，薬剤スコア，角膜内皮細胞密度，眼軸長，過去の緑内障手術回数に有意差は認めなかった．GDDの種類とチューブの留置部位は，バルベルトのチューブを前房に留置した症例がCDR群でC1眼，CRVO群でC2眼，バルベルトのチューブを硝子体腔に留置した症例がCDR群でC5眼，CRVO群でC2眼，アーメドのチューブを硝子体腔に留置した症例がDR群でC1眼，CRVO群でC2眼であった．視力はClogMAR視力でCDR群は術前C1.6C±0.4，36カ月時点でC1.4C±1.4，CRVO群は術前C1.4C±0.6，36カ月時点でC1.0C±0.8と両群ともに術前後の視力に有意差は認めなかった．図1に術前後の眼圧推移を示す．DR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3mmHgが術後C36カ月でC15.2C±4.8CmmHgと，両群ともに術前に比し有意な眼圧下降を示した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図2に術前後の薬剤スコアの推移を示す．DR群でC50DR群CRVO群（7例7眼）（6例6眼）p値C40年齢（歳）C59.0±15.4C73.8±5.6C0.04＊眼圧（mmHg）3020術前ClogMR視力C1.6±0.4C1.4±0.6C0.48（少数視力）（0.01-0.1）（0.01-0.3）眼圧（mmHg）C37.7±5.2C40.3±10.3C0.56C薬剤スコア（点）C4.4±1.3C4.2±1.2C0.70C角膜内皮細胞密度C10（/mm2）C2492.3±788.8C1794.3±984.6C0.20眼軸長（mm）C23.4±0.9C23.5±1.3C0.86C0過去の緑内障C3.3±1.6C3.0±0.9C0.70観察期間（カ月）手術回数（回）図1術前後の眼圧推移硝子体手術の既往C6/7C4/6両群ともに術後C36カ月でも有意な眼圧下降が得られた．errormean±standarddeviation＊：Mann-WhitneyUtestp＜0.05bar：standarddeviation.061218243036薬剤スコア（点）543210術前眼圧3カ月9カ月15カ月21カ月27カ月33カ月術後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間図2術前後の薬剤スコア推移術後C36カ月で薬剤スコアは両群ともに有意に減少した．errorbar：standarddeviation．C表2術後合併症100CRVO群83.3％合併症DR群CRVO群p値80累積生存率（％）（n＝7）（n＝6）（c2検定）DR群71.4％2眼0眼（28.6％）（0％）60前房出血40一過性眼圧上昇3眼2眼（42.9％）（33.3％）200061218243036観察期間（カ月）図3Kaplan.Meier生存分析による累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中，2回連続で術前眼圧もしくは20mmHg以上を超えたとき．術後C36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と有意差を認めなかった（Loglank検定Cp＝0.69）．は術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と両群ともに術前に比し有意に減少した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図3にCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した場合の累積生存率は，術後36カ月でDR群71.4％（7例中5例），CRVO群83.3％（6例中C5例）と有意差を認めなかった（Loglank検定p＝0.69）．表2に術後合併症を示す．DR群で前房出血C2眼，一過性眼圧上昇がCDR群でC3眼，CRVO群でC2眼，低眼圧がCCRVO（101）低眼圧（4CmmHg以下）0眼（0％）1眼（1C6.7％）C0.26眼球癆1眼（1C4.3％）0眼（0％）C0.33水疱性角膜症0眼（0％）0眼（0％）C.チューブ関連（閉塞・露出）0眼（0％）0眼（0％）C.複視0眼（0％）0眼（0％）C.群でC1眼に認められた．重篤な術後合併症としてはCDR群で眼球癆C1眼を認めた．チューブシャント手術で報告2.4）されている水疱性角膜症，チューブ露出，複視といった合併症は認めなかった．角膜内皮細胞密度は，DR群は術前C2,492.3C±788.8/mm2が術後C36カ月でC1,910.2C±906/mm2，CRVO群は術前C1,794.3C±984.6/mm2が術後C36カ月でC1,712C±956.8/mm2と，両群ともに術前後で有意差は認めなかった．CIII考按バルベルトやアーメドといったCGDDが使用可能となってからC5年以上が経過し，当院でもその成績を見直すことができる時期になった．当院で緑内障チューブシャント手術（プレートのあるもの）が行われた症例は落屑緑内障や外傷後の続発緑内障などもあったが，NVG症例がもっとも多くを占めていたため，今回CNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象について，DR群とCCRVO群で術前の眼圧，薬剤スコア，眼軸長，過去の緑内障手術回数について有意差を認めなかったが，DR群はCCRVO群に比し年齢が有意に若くなっていた．これはCCRVOが加齢とともに有病率が高くなることが知られている5）疾患であるのに対して，DRによるNVGは若年者でも発症しうる疾患であることなどが影響していると考える．術後C36カ月時点での眼圧はCDR群ではC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群ではC15.2C±4.8CmmHgで，既報6）のバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の術後C36カ月時点の眼圧と同程度の結果であった．点眼スコアはCDR群では術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と既報6）と同程度であった．チューブ留置部位についてCDR群，CRVO群ともにチューブを硝子体腔に留置する症例が多かった．チューブを硝子体腔に留置した症例は硝子体手術後の無硝子体眼であり，DR群のほうが硝子体腔へ留置した割合が高かった．これは硝子体手術が必要となる重篤な症例がCDR群に多く含まれたことが要因と考える．NVGに対して硝子体手術を併用したバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の有効性が報告されている7）．今後は硝子体出血と眼圧コントロール不良の状態を合併したCNVG症例にはこのような方法も検討すべきかと考える．なお，当院ではバルベルトについてはBG103-250を使用している．既報では眼圧下降効果がC350のほうが優れるとされているが，350ではC250よりも結膜切開範囲を広く行う必要がある．今回の対象はすべて以前の緑内障手術によって強い結膜瘢痕をきたしており，250を選択せざるをえなかった．また当院では保存強膜が使えずホフマンエルボーの被覆が困難であるため毛様体扁平部挿入タイプBG102-350は使用していない．累積生存率は術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した．術後36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と既報8）のDR続発CNVGに対するアーメドを用いた緑内障チューブシャント手術のC3年生存率，無硝子体眼C62.5％，有硝子体眼C68.5％と比較しても良好な結果であった．重篤な合併症としてはCDR群で眼球癆C1例が存在した．その症例は硝子体手術後でバルベルトを硝子体腔に挿入した症例であったが，術後基礎疾患である糖尿病網膜症が悪化したことが眼球癆に至った原因と考えている．緑内障チューブシャント手術ではそのほかにも重篤な視機能に影響する合併症が報告されており9），手術に際して留意しておく必要がある．とくに水疱性角膜症については，難治性緑内障の場合，緑内障チューブシャント手術を行うよりも以前に緑内障手術が複数回施行され術前の角膜内皮細胞密度がすでに減少している症例が多いことや，チューブ挿入部位によってはチューブの角膜内皮細胞への接触や，チューブの水流による角膜内皮細胞密度の減少例も報告9）されている．今回の検討において角膜内皮細胞密度は両群ともに術前後で有意差こそ認められなかったが減少傾向であったため，今後も注意深い経過観察が必要と考える．なお，当院では角膜内皮細胞密度の減少例に対してはチューブの硝子体腔への留置を行っているが，そのような対応を行ってもなお角膜内皮細胞密度の減少が生じる10）という報告もあるため，角膜専門医との連携も必要かと考える．このように緑内障チューブシャント手術は視機能に影響する合併症が生じる危険があることを常に意識し，術前に患者によく説明する必要があると考える．CIV結論血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術は原因，過去の手術回数にかかわらず中期的にも有効な術式であるが，基礎疾患の悪化を含め視機能に影響する重篤な合併症も生じる可能性がある．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20153）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TubeCVersusTrabeculectomyCStudyCGroup：Three-yearsCfollow-upCofCtheCTubeCVersusCTrabeculectomyCstudy.CAmCJCOphthal-molC143：670-684,C20094）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCVersusCBaerveldtstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）RogersS,McIntoshRL,CheungNetal：TheprevalenceofCveinocclusion：pooledCdataCfromCpopulationCstudiesCfromtheUnitedStates,Europe,AsiaandAustralia.Oph-thalmologyC117：313-319,C20106）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comeCinCtheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyCafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20127）NishitsukaK,SuganoA,MatsushitaTetal：Surgicalout-comesafterprimaryBaerveldtglaucomaimplantsurgerywithCvitrectomyCforCneovascularCglaucoma.CPLoSCOneC16：e0249898,C20218）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-153：804-814,C2012CtomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucoma10）MoriCS,CSotaniCN,CUedaCKCetal：Three-yearCoutcomeCofC20：433-438,C2011CsulcusC.xationCofCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgery.9）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCActaOphthalmolC99：1435-1441,C2021complicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）＊＊＊
血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術と バルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1534.1538，2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：今回，血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術（Ahmedglaucomavalveimplanttubing：AGV）とバルベルト緑内障インプラント術（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）の術後成績を比較検討した．方法：2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し，当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群（7例C8眼）とCBGI群（4例C4眼）に分け，眼圧を術後C3日目，2週間，1カ月，3カ月，薬剤スコアを術後C1カ月，3カ月で比較検討した．結果：術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg，BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった．術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，それぞれCBGI群ではC16.8±10.0，26.8±15.0，9.5C±3.9，12.0±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5±3.2，16.0±6.6，17.5±6.5，15.0±3.9CmmHgであった．術後眼圧は術前と比較すると，両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた．両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが，術後3日目，2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し，眼圧の変動は大きかった．薬剤スコアに関しては，AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず，群間でも有意差は認めなかった．結論：AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの，BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから，視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve（AGV）CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）surgeryCforCneovascularglaucoma（NVG）.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant（8eyes）orBGI（4eyes）surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure（IOP）,drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults：MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion：BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1534.1538,C2022〕Keywords：緑内障，緑内障治療，アーメド緑内障バルブインプラント，バルベルト緑内障インプラント．glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534（94）表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho（歳）（mmHg）視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp＋.5C.＋＋＋.＋2C67男眼虚血症候群左C34LP（＋）＋.6＋＋＋＋.＋3C71女CPDR右C62CCF＋.5＋＋.＋.＋4C73男CPDR左C30LP（＋）＋.5＋＋.＋.＋AGVC5C49男CPDR左C37C0.08＋.5＋＋.＋.＋6C49男CPDR右C35C0.5＋.5＋＋.＋.＋7C48男CPDR左C44C0.6＋.2＋.＋…8C53女CPDR右C50C0.03＋.6＋＋＋＋.＋9C68女CPDR左C27C1＋＋2C..＋.＋.10C75男CPDR右C28C0.2＋.4＋.＋＋＋.11C75女CPDR右C39C0.04＋.6＋＋＋＋.＋12C42男CPDR左C29CHM＋.6＋＋＋＋.＋PDR：増殖糖尿病，LP：光覚弁，CF：指数弁，PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，Ca：a刺激薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．はじめに緑内障に対するインプラント手術は，房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1）．近年，米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy（TVT）studyの結果2）を受けてプレートを有するチューブシャント手術（以下，チューブシャント手術）を好む術者が増加している．日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適応となり，2014年にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）が認可された．わが国の緑内障診療ガイドラインでは，線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，結膜瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない患者，他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3）．その結果，血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している．国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり，眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ，房水が眼球からチューブを通って，被膜中に流出することで眼圧を低下させる．BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁（valve）の有無である．BGIは圧調節弁がなく，低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある．結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず，術直後は眼圧下降が得られにくい．そのため，高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが，その効果は定量できない．AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており，理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される．そのため，AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき，なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる．また，BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり，AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく，2直筋間に挿入することができる．現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく，対象疾患を絞った報告はさらに少ない．そこで，今回筆者らは当院で血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した．CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され，当院にてチューブシャント手術を施行し，術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として，後ろ向きに検討した．術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI，2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した．対象の内訳はCBGI群C4例C4眼，AGV群C7例C8眼であった．各症例の年齢，性別，原疾患，硝子体手術の有無，緑内障手術の有無，術前眼圧，術前視力，薬剤スコア（点眼薬はC1点，配合薬はC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点）を比較した（表1）．BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳，AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった．性別はCBGIでは男性C3例，女性C1例，AGVでは男性C4例，女性C3例であった．NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群，それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった．また，すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており，緑内障手術（トラベクレクトミー）を施行した症例はCAGVのC1例のみだった．術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg，AGVではC36.1C±7.6CmmHg，術前視力（logMAR）はCBGIではC1.6C±0.3，AGVではC0.9C±0.6，点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4，AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった．チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした．BGIはまず結膜を切開し，外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した．BGI（全例C103-250）のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製，BGIプレートを直筋下に固定した．角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し，強膜フラップでチューブを被覆し終了とした．なお，AGVについては全例CFP7を使用し，直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず，外直筋と上直筋の間に設置した．術前，術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧および術前，術後C1カ月，3カ月の薬剤スコア，炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した．統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて，各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した．6040II結果術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0C±3.9CmmHgであった（図1）．両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが，両群間で有意差は認めなかった．術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．BGI群では術前後で有意差はなかったものの，AGV群では術前と比較し，術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが，両群間で有意差はみられなかった（図2）．またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが，術後の内服はみられなかったのに対し，AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が，術後C1カ月でC1例，3カ月でC3例に減少した（図3）．周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例，硝子体出血がC1例，脈絡膜.離がC1例，AGV群では，チューブ閉塞がC1例，硝子体出血がC3例，脈絡膜.離がC1例みられた（表2）．チューブ閉塞に関しては，閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した．眼圧（mmHg）0無，有害事象について比較検討を行った．術後眼圧は両群ともに有意に下降し，両群間に有意差は認めなかったものの，BGI群ではCAGV群に比べ，術後眼圧の変動がみられた．これは，バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではことによるものと考えられた．国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5mmHgであBGI，AGVの術後成績を比較した既報でも，術前と比較しった．AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが，術式による有意差はな±3.9CmmHgであった．AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．薬剤スコア＊66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）内服者数の変化CAIを全例で内服していたが，術後は内服している症例はなかった．一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが，術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例，3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった．く，本研究と同様の結果であった4）．NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV，BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5）．また，AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy（ABCstudy）やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy（AVBstudy）ではC5年間と長期間の観察が行われ，長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7）とされている．薬剤スコアに関しては，BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの，AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた．術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては，BGI群では内服継続している症例はなかったが，AGV群では術後有害事象として，チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで，AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった．一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている．これは，術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり，房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく，その後，消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており，眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8）．BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2），AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10），それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり，手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11）．本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより，眼圧下降が得られた症例も存在した．また，ABCstudyや表2有害事象BGI群（n＝4）AGI群（n＝8）チューブ閉塞0眼1眼（1C2.5％）前房出血2眼（50％）0眼硝子体出血1眼（25％）3眼（3C7.5％）脈絡膜.離1眼（25％）1眼（1C2.5％）AVBstudyでは，BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7），重症の増殖硝子体網膜症，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され，房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる．今回，当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが，AGVでは安定した低眼圧が得られた．一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく，前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため，治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる．その点，AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため，術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる．また，すでに高度な視野障害が生じている患者では，BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため，AGVのほうが望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩崎健太郎：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．臨眼74：218-219,C20202）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C3版，20124）田部早織，稲崎鉱，井上麻衣子ほか：血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較．臨眼73：1275-1279,C20195）高木理那，小林未奈，田中克明ほか：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績．あたらしい眼科C35：1692-1695,C20186）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20157）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20168）Neuri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94：260-267,C201610）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C201011）YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal：AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation：aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27：411-416,C2017＊＊＊
オミデネパグイソプロピル点眼液の有効性と安全性の 12 カ月成績
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1530.1533，2022cオミデネパグイソプロピル点眼液の有効性と安全性の12カ月成績力石洋平＊1,2新垣淑邦＊1古泉英貴＊1＊1琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座＊2浦添総合病院眼科CEvaluationoftheLong-TermSafetyandE.cacyofOmidenepagIsopropylOphthalmicSolutionYoheiChikaraishi1,2）,YoshikuniArakaki1）andHidekiKoizumi1）1）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofOphthalmology,UrasoeGeneralHospitalC目的：プロスタノイドCEP2受容体作動薬オミデネパグイソプロピル（OMDI）点眼液のC12カ月の有効性と安全性について検討した．方法：対象は緑内障および高眼圧症の患者のうちCOMDIを処方したC45眼．OMDIの新規処方例を新規群，追加投与例を追加群，他剤からCOMDIへの切替例を切替群とした．有効性はC12カ月以上経過観察が可能であったC33眼，安全性はC45眼すべてで検討した．結果：新規群の眼圧は投与前C17.4±3.5CmmHg，1カ月後C13.7±3.0mmHg，3カ月後C14.4±2.9mmHg，6カ月後C14.2±3.0mmHg，12カ月後C14.1±2.9CmmHgとすべての時点で有意な下降を認めた．追加群および切替群では有意な眼圧下降はなかった．全C45眼のうちC15眼（33％）で結膜充血がみられた．黄斑浮腫が出現した症例はなかった．結論：OMDI新規投与ではC12カ月間安定した眼圧下降が得られた．副作用としては充血の頻度が高かった．CPurpose：Toevaluatethelong-termsafetyande.cacyofomidenepagisopropyl（OMDI）eyedrops,aselec-tiveCEP2-receptorCagonist.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC45CeyesCwithCglaucomaCorCocularChypertensionCtreatedCwithCOMDICeyeCdropsCthatCwereCdividedCinto1）.rstCadministrationCgroup,2）additionalCgroup,Cand3）switchingCgroup.Safetywasexaminedinall45eyes,ande.cacywasevaluatedin33eyesthatcouldbefollowedupfor12monthsCorCmore.CIntraocularpressure（IOP）measurementsCwereCobtainedCatCbaselineCandCatC1-,C3-,C6-,CandC12-monthsposttreatmentinitiation.Results：Fromatbaselinetoat1-,3-,6-,and12-monthsposttreatmentini-tiation,IOPinthe.rstadministrationgroupsigni.cantlydecreasedfrom17.4±3.5CmmHgto13.7±3.0CmmHg,14.4C±2.9CmmHg,C14.2±3.0CmmHg,CandC14.1±2.9CmmHg,Crespectively（p＜0.01）.CInC15patients（33％）,CconjunctivalChyperemiawasthemostcommonadverseevent,however,itdisappearedovertimeinmanycasesdespitecontin-uedadministration.Conclusion：OMDIophthalmicsolutionwasfoundtobesafeande.ective,andprovidedlong-termstableIOPreductionin.rst-administrationcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1530.1533,C2022〕Keywords：オミデネパグイソプロピル，結膜充血．omidenepagisopropyl（OMDI）．はじめに緑内障は日本における中途失明原因の第一位であり，視神経障害および視野障害は進行性・非可逆的である．しかし自覚症状は初期や中期では少ないため，早期発見および早期治療が重要である．緑内障治療の目的は視神経障害，視野障害の進行を抑制することであり，唯一確実な治療方法は眼圧を下降させることである．眼圧下降の手段として点眼や内服，レーザー治療，手術治療などがあげられる．点眼においては現在では数多くの薬剤が登場しているが，第一選択は点眼回数の少なさや眼圧下降効果などからプロスタグランジン（prostagrandin：PG）関連薬とされている1）．この状況のなか，新たな作用機序を有するプロスタノイド〔別刷請求先〕力石洋平：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座Reprintrequests：YoheiChikaraishi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC1530（90）EP2受容体作動薬であるC0.002％オミデネパグイソプロピル点眼液（以下，OMDI）がC2018年C9月に承認され，同C11月に発売となった．第CII/III相臨床試験であるCAYAME試験ではラタノプロストに対する非劣性の眼圧下降効果を有し，高い安全性も報告された2）．その後実臨床でのCOMDIの有効性，安全性を検討した研究で，短期成績は良好であるとの報告がなされている3.7）．また，PG関連薬からの切り替えにより従来問題であったCPG関連薬の副作用である眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，上眼瞼溝深化（deepeningoftheuppereyelidsulcus：DUES）などのCPG関連眼窩周囲症（prosta-glandin-associatedCperiorbitalsyndrome：PAPS）が改善したという報告もなされている8,9）．しかし，OMDIの有効性および安全性についてC12カ月成績の報告はほとんどない6）．今回，OMDIを投与しC12カ月以上観察できた症例の有効性および安全性を検討したので報告する．CI対象および方法本研究は後ろ向き研究である．対象は琉球大学病院および浦添総合病院に通院中の緑内障および高眼圧症の患者のうちOMDIを処方した患者C45例C45眼を対象とした．OMDI単剤の新規処方を新規群，もともと抗緑内障薬を使用している状況でのCOMDI単剤の追加処方を追加群，PG関連薬からOMDIへの切替症例を切替群とした．切替群に関しては単剤からの切替症例とし，多剤からのCOMDIへの変更，もしくはCOMDI以外に同時に点眼を変更した患者は除外した．OMDI片眼投与例はその投与眼を，両眼投与の場合は右眼を対象とした．有効性に関してはC12カ月以上経過観察が可能であったC33例C33眼とし，安全性の検討ではC45例C45眼すべてで評価した．黄斑浮腫に関しては光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT）を用いて評価できたC33例C33眼とした．対象は全症例有水晶体眼とした．活動性のある網膜硝子体疾患およびぶどう膜炎など，黄斑浮腫の原因となりうる疾患をもつ患者は除外した．眼圧はCOMDI投与前，投与C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後で測定し表1有効性検討33眼の内訳た．OMDI投与前と投与後の眼圧はCBonferroni法を用いた対応のあるCt検定で比較した．統計学的有意水準はC5％とした．本研究はヘルシンキ宣言および人を対象とする医学系研究倫理指針に従い実施し，倫理委員会による承認を得た．CII結果有効性の検討を行ったC33例C33眼の背景を表1に示す．33眼のうち新規群はC19眼，追加群はC5眼，切替群はC9眼であった．緑内障病型は正常眼圧緑内障が新規群，追加群，切替群の順にC11眼，4眼，3眼，原発開放隅角緑内障はC6眼，1眼，1眼，高眼圧症は新規群でC2眼，切替群でC1眼，原発閉塞隅角緑内障は切替群でC1眼であった．追加群C5眼のOMDI追加前点眼は持続型カルテオロール塩酸塩C3眼，ブリモニジン酒石酸塩C1眼，ブリンゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合薬C1眼であった．切替群C9眼において切替前の点眼はラタノプロストC3眼，トラボプロストC5眼，タフルプロストC1眼であった．各群の眼圧の経過を示す．新規群では投与前C17.4C±3.5mmHg，1カ月後C13.7C±3.0CmmHg，3カ月後C14.4C±2.9mmHg，6カ月後C14.2C±3.0CmmHg，12カ月後C14.1C±2.9mmHgとすべての時点で有意な下降を認め（p＜0.01），眼圧の平均下降率はC18.2％であった（図1）．新規群でC21CmmHg以上であったのはC3眼であった．追加群では，投与前C15.8C±3.0mmHg，1カ月後C13.0C±1.2mmHg，3カ月後C12.4C±1.5mmHg，6カ月後C14.2C±3.2CmmHg，12カ月後C14.6C±2.8mmHgであり平均眼圧下降率はC13.1％であったが，有意差はなかった（p＝0.2，0.1，1，1）（図2）．切替群では投与前C14.4±2.7CmmHg，1カ月後C14.4C±2.9CmmHg，3カ月後C13.9C±3.2mmHg，6カ月後C13.2C±3.2mmHg，12カ月後C13.7C±2.1CmmHg，平均眼圧下降率はC4.6％であり，すべての時点で投与前と比較して有意差はなかった（p＝1，1，0.3，1）（図3）．安全性の検討を行った全C45眼の副作用の内訳および経過を表2に示す．副作用発現時期は投与後C1カ月.3カ月が多C25新規群追加群切替群Cn＝19Cn＝5n＝9C年齢（歳）C55.9±9.6C61.2±6.9C62.1±14.2男/女（人）C7/12C2/3C3/6投与前眼圧（mmHg）C17.4±3.5C15.8±3.0C14.4±2.7眼圧（mmHg）2015105病型（n）C0正常眼圧緑内障（眼）C11C4C3高眼圧症（眼）C2C0C1図1新規群19眼における眼圧の変化（平均値±標準偏差）原発開放隅角緑内障（眼）C6C1C4投与前と比較してすべての時期で有意な眼圧下降を認めた原発閉塞隅角緑内障（眼）C0C0C1（＊：p＜0.01，対応のある検定，Bon.eroni法で補正）．投与前1M3M6M12M2015眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）1050投与前1M3M6M12M0投与前1M3M6M12M図2追加群5眼における眼圧の変化（平均値±標準偏差）投与前と比較してすべての時期で有意な眼圧下降はみられなかった（対応のある検定，Bon.eroni法で補正）．C図3切替群9眼における眼圧の変化（平均値±標準偏差）投与前と比較してすべての時期で有意な眼圧下降はみられなかった（対応のある検定，Bon.eroni法で補正）．C表2安全性検討45眼（黄斑浮腫は33眼）の内訳および副作用の割合とその経過新規群追加群切替群全体発現時期n＝25Cn＝7Cn＝13Cn＝451カ月3カ月6カ月12カ月経過C結膜充血8（32％）3（43％）4（31％）15（33％）C14C1C0C0＊消退C10，中止C1，変化なしC4霧視1（4％）0（0％）1（3％）2（4％）C1C1C0C0消退1，中止C1羞明2（8％）0（0％）0（0％）2（4％）C1C1C0C0消退1，中止C1刺激感1（4％）0（0％）1（3％）2（4％）C2C0C0C0＊消退1，中止C1虹彩炎1（4％）0（0％）0（0％）1（2％）C1C0C0C0中止黄斑浮腫0（0％）0（0％）0（0％）0（0％）C0C0C0C0＊は同一症例く，6カ月，12カ月での発現はなかった．もっとも多かった副作用は結膜充血でありC15眼（33％）にみられた．投与継続したC14眼のうち経過とともにC10眼は消退し，4眼は変化なかった．羞明C1眼，霧視C1眼，虹彩炎C1眼は単独での出現であったが，それ以外は結膜充血に併発しており，副作用の出現によりCOMDI投与中止したC4症例（重複除く）は中止後すみやかに改善した．OCTを施行したC33眼のうち，黄斑浮腫が出現した症例はなかった．全症例で歪視の訴えはなかった．また，PAPSがみられた症例はなかった．45眼のうちC12カ月経過を追えなかったC12眼の内訳は，OMDIによる副作用により中止C4眼，眼圧下降不十分C2眼，受診中断C2眼，詳細不明C4眼であった．CIII考按第CIII相臨床試験であるCRENGE試験によると，OMDI投与後C52週の眼圧に関しては，ベースライン眼圧がC16CmmHg以上C22CmmHg未満の群でC3.7C±0.3CmmHg，22CmmHg以上34CmmHg以下の群でC5.6C±0.5CmmHgの下降が得られたとしている10）．また金森らは新規群C62眼で投与前C17.1CmmHgに対し投与後C6カ月でC13.9CmmHg，経過が追えたC14眼では投与後C12カ月でC14.3CmmHgと有意な下降を示したと報告している6）．本研究ではC12カ月経過が追えた新規群C19眼で投与前C17.4CmmHgに対し投与C12カ月後でC14.1CmmHgと同様に良好な眼圧下降が得られており，OMDI投与により短期だけでなく，長期に安定した眼圧下降を示した．追加群に関しては金森らの報告ではC7眼で投与前眼圧がC15.9CmmHgに対し，6カ月後でC14.1CmmHg，12カ月後でC14.3CmmHgと有意な下降があったとしている6）．本研究では追加群C5眼で投与前眼圧がC15.8mmHgに対して投与C1カ月後で13.0CmmHg，3カ月後でC12.4CmmHg，6カ月後でC14.2mmHg，12カ月後でC14.6CmmHgであり，平均眼圧下降率は13.1％であったものの，眼圧に有意差が出なかったのは症例数が少ないことおよび眼圧値にばらつきがあったためと考えられた．今後症例数を増やしての検討が必要である．切替群9眼での切替前後で眼圧に有意差がなかったことに関しては，切替前の点眼がラタノプロストC3眼，トラボプロストC5眼，タフルプロストC1眼とすべてCPG関連薬からの切替であった．AYAME試験においてCOMDIのラタノプロストに対する非劣性が示されており2），本研究の結果は臨床試験と同様の結果であると考える．また第CIII相臨床試験であるCFUJI試験では，ラタノプロスト導入中の眼圧下降率がベース眼圧のC25％以下であり，かつ導入終了時の眼圧下降率がベース眼圧のC15％以下の治療抵抗例に対して，OMDI投与後C4週でC2.99CmmHgの眼圧下降を認めたとされる11），PG関連薬からの切替例やCPG関連薬以外の点眼からの切替例に関しても，今後症例数を増やし，長期観察期間での検討が必要である．本研究でもっとも多かった副作用は結膜充血（33％）であった．とくに追加群でC43％と高値であり，既存の緑内障治療薬との相乗効果で充血が強まった可能性が考えられる．第III相臨床試験であるCRENGE試験のなかでもっとも頻度が高かった副作用は結膜充血であり，そのうちCOMDI単剤では全体のC18.8％であり，OMDIとC0.5％チモロールとの併用群では結膜充血の頻度はC45％であったと報告している10）．筆者らの研究結果はこれと矛盾しない．また，AYAME試験ではCOMDIの結膜充血の頻度はC24.5％でありラタノプロストのC10.4％と比較してC2倍以上であり2），本研究でも切替群でC31％と高率に充血がみられており，すべてがCPG関連薬からの切替であったことから，OMDIはCPG関連薬よりも充血の頻度は多い可能性がある．MDI投与による結膜充血には新規，追加，切替にかかわらず十分注意が必要であると考えられる．とくに多剤併用の場合は，注意が必要である．ただし，本研究では追加群，切替群ともに症例数が少ないため，これらの副作用発現に関しては今後症例数を増やしての検討が必要である．臨床試験と同様に本研究でも発現率が高かった結膜充血であるが，本研究では結膜充血のあったC15眼のうち投与継続で経過とともに消退した症例がC10眼と半数以上を占めており，このことはCOMDIによる結膜充血は継続投与することにより改善する可能性があることを示唆している．黄斑浮腫（.胞様黄斑浮腫を含む）に関しては，RENGE試験ではC125眼のうちC16眼で認め，そのうちCOMDIによるものと考えられたものがC14眼（11.2％）であったとしている10）．そのすべてが眼内レンズ挿入眼であり，眼内レンズ挿入眼C29眼のうちC14眼（48.3％）と高率に発現すると報告している．また，特定使用成績調査中間集計結果12）によると，黄斑浮腫のみられたC1眼は有水晶体眼で黄斑上膜を合併しており，使用中止により改善したと報告している．本研究では活動性のある網膜硝子体疾患やぶどう膜炎など，黄斑浮腫の原因となりうる疾患を有する患者を除外していたため，OMDI投与後に黄斑浮腫がみられた症例はなかったと考えられる．今後，そのような患者に対しては，有水晶体眼であってもCOMDIを投与する際はCOCTによる黄斑部検査を定期的に行うべきである．今回，OMDI点眼液の有効性と安全性のC12カ月成績を検討した．新規投与では安定した眼圧下降が得られた．追加投与および切替投与では有意な眼圧下降は認めなかった．副作用としては充血の頻度が高いが，継続使用により改善する症例が多くあった．黄斑浮腫に関しては危険因子のある症例は注意が必要であり，投与後定期的な黄斑部の経過観察が必要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：OmidenepagCisopropylCversusClatanoprostCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：TheCphaseC3CAYAMECstudy.CAmJOphthalmolC220：53-63,C20203）柴田菜都子，井上賢治，國松志保ほか：オミデネパグ点眼薬の処方パターンと短期の眼圧下降効果と安全性．臨眼C74：1039-1044,C20204）宮平大輝，酒井寛，大橋和広ほか：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するオミデネパグイソプロピル単剤投与短期成績．あたらしい眼科C38：202-205,C20215）清水美穂，池田陽子，森和彦ほか：0.002％オミデネパグイソプロピル点眼液（エイベリス）の短期眼圧下降効果と安全性の検討．あたらしい眼科C37：1008-1013,C20206）金森章泰，金森敬子，若林星太ほか：オミデネパグイソプロピル点眼液の効果と安全性の検討平均C10カ月成績．臨眼C75：767-774,C20217）InoueCK,CInoueCJ,CKunimatsu-SanukiCSCetal：Short-termCe.cacyCandCsafetyCofComidenepagCisopropylCinCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucoma.CClinCOphthalmolC14：C2943-2949,C20208）NakakuraS,TeraoE,FujisawaYetal：ChangesinprosC-taglandin-associatedCperiorbitalCsyndromeCafterCswitchCfromCconventionalCprostaglandinCF2alphaCtreatmentCtoComidenepagCisopropylCinC11CconsecutiveCpatients.CJCGlau-comaC29：326-328,C20209）OogiCS,CNakakuraCS,CTeraoCECetal：One-yearCfollow-upCstudyCofCchangesCinCprostaglandin-associatedCperiorbitalCsyndromeCafterCswitchCfromCconventionalCprostaglandinCF2alfatoomidenepagisopropyl.CureusC12：e10064,C202010）AiharaM,LuF,KawataHetal：Twelve-monthe.cacyandCsafetyCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cago-nist,CinCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：CtheRENGEstudy.JpnJOphthalmolC65：810-819,C202111）AiharaM,RopoA,LuFetal：Intraocularpressure-low-eringe.ectofomidenepagisopropylinlatanoprostnon-/Clow-responderCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularhypertension：theCFUJICstudy.CJpnCJCOph-thalmolC64：398-406,C202012）参天製薬株式会社：エイベリス点眼液C0.002％特定使用成績調査中間集計結果のお知らせ（2018年C11月.2020年C03月）．2021＊＊＊
DSAEK とPKP 術後の角膜ヒステリシスの比較
2022年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科39（11）：1525.1529，2022cDSAEKとPKP術後の角膜ヒステリシスの比較山口裕子竹澤由起池川和加子井上英紀坂根由梨原祐子白石敦愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座CAnalysisofCornealHysteresisafterDSAEKandPKPHirokoYamaguchi,YukiTakezawa,WakakoIkegawa,HidenoriInoue,YuriSakane,YukoHaraandAtsushiShiraishiCDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）および全層角膜移植（PKP）術後の角膜ヒステリシスについて比較検討した．対象および方法：対象はC2020年C7月.9月に愛媛大学附属病院を受診し，DSAEKまたはCPKPを施行したCDSAEK群22例C22眼（76.0C±7.6歳），PKP群C17例C17眼（69.8C±15.4歳）で，角膜手術歴のない僚眼を対照群とした．OcularResponseCAnalyzer（ORA）で角膜ヒステリシス（CH），Goldmann相関眼圧（IOPg），補正眼圧（IOPcc）を測定した．結果：CHはCDSAEK術眼C7.4C±1.6，僚眼C9.3C±1.0CmmHg（p＜0.001），PKP術眼C8.6C±1.8，僚眼C9.6C±1.6CmmHg（p＜0.05）で両群とも有意に術眼が僚眼より低く，術眼の比較ではCDSAEK群がCPKP群より低かった（p＝0.047）．IOPgはDSAEK術眼C12C±6.7，PKP術眼C17.5C±6.7CmmHgでCDSAEK術眼が有意に低かった（p＝0.045）が，IOPccはCDSAEK術眼C16.2C±6.4，PKP術眼C19.8C±6.8CmmHgで有意差はなかった．結論：角膜移植術後，とくにCDSAEK術後ではCCHが低いため，補正前の眼圧（IOPg）よりも補正後の眼圧（IOPcc）が高くなる．CPurpose：Tocomparecornealhysteresis（CH）usingtheOcularResponseAnalyzer（ORA；ReichertOphthal-micInstruments）intheeyesofpatientswhounderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）andDescemetstrippingautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）withCthatCinCtheCnormalCfellowCeyes.CMethods：ThisCcross-sectionalCcomparativestudyinvolved22post-DSAEKeyes（DSAEKgroup；meanage：76.0C±7.6years）C,17post-PKPeyes（PKPgroup；meanage：69.8C±15.4years）,andtherespectivenormalfelloweyes.Inalleyes,theORAwasusedtoCmeasureCCH,CGoldmann-correlatedIOP（gcIOP）C,CandCcorneal-compensatedIOP（ccIOP）C.CResults：MeanCCHCinCtheDSAEKgroupandPKPgroupwas7.4±1.6CmmHgand8.6±1.8CmmHg,respectively,andsigni.cantlylowerinbothCgroupsCcomparedCtoCtheCrespectiveCnormaleyes（p＜0.001,Cp＝0.047）C.CMeanCCHCinCtheCDSAEKCgroupCwassigni.cantlylowerthanthatinthePKPgroup（p＝0.037）C.MeangcIOPintheDSAEKgroup（12C±6.7mmHg）wassigni.cantlyClowerCthanCthatCinCtheCPKPgroup（17.5C±6.7CmmHg）（p＝0.045）C.CMeanCccIOPCinCtheCDSAEKCgroupCandPKPgroupwas16.2±6.4CmmHgand19.8±6.8CmmHg,respectively,withnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.Thedi.erencebetweenccIOPandgcIOP（CΔIOP）wassigni.cantlyhigherintheDSAEKgroup（4.2C±1.7mmHg）thaninthePKPgroup（2.3C±1.7mmHg）（p＝0.002）C,andasigni.cantnegativecorrelationwasfoundbetweenCCHCwithCccIOPCandΔCIOP.CConclusion：CHCpostCPKPCandCDSAEKCwasClowerCthanCthatCinCnormalCeyes,CandthevaluesofccIOPwerehigherthanthoseofgcIOP,especiallypostDSAEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1525.1529,C2022〕Keywords：角膜ヒステリシス，OcularResponseAnalyzer，全層角膜移植，角膜内皮移植術，補正眼圧．cornealhysteresis,OcularResponseAnalyzer,PKP,DSAEK,corneal-compensatedintraocularpressure.Cはじめに染症，縫合による不正乱視などの問題も多く，近年では角膜水疱性角膜症や角膜混濁などの角膜疾患に対する外科的治内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelial療として，従来は全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：karatoplasty：DSAEK）などの角膜パーツ移植が登場したこPKP）がおもに施行されてきた．しかし，術後拒絶反応や感とにより，合併症のリスクが少ない術式の選択肢が増えてい〔別刷請求先〕山口裕子：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HirokoYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPANCる．一方で，DSAEK後の眼圧上昇やCDSAEK後の角膜厚の増加が眼圧測定の精度に悪影響を与える可能性を指摘する報告1）もあり，DSAEKにおいても合併症の課題は少なからず残っている．角膜移植後の眼圧上昇は重大な合併症の一つであるが，角膜移植後では縫合糸や残存する角膜浮腫などの影響による角膜上皮の不整や角膜厚が一定でないことが多く，どのような眼圧計を用いても測定値に影響を受ける2,8）．さらに角膜移植後は眼底透見性も不良となりやすく，視神経乳頭所見や視野異常の判定が困難なことが多い2）．そのため角膜移植後では，緑内障管理のみならず眼圧測定値についても正しく評価することがむずかしい．また，近年の日本におけるCDSAEKの原因疾患では，Fuchs角膜ジストロフィやレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症よりも線維柱帯切除術後の水疱性角膜症が増えている3）．そのためCDSAEK後の眼圧測定精度については既存の緑内障進行の面においても重要と考えられる．近年，角膜生体力学特性の概念が臨床的に用いられ，眼圧計測や緑内障進行に関連する可能性があることが報告されている4.7）．角膜は外力が加わり変形すると，元に戻ろうとする弾性と，押し込まれたときと戻るときの動きに抵抗する粘性を併せ持つ“粘弾性”が働く．弾性によって戻ろうとする動きを粘性が抑えるため，角膜頂点を押し込むときと戻るときの動きは一致しない．この動きの違いにより，角膜に加えられたエネルギーは吸収され，その特性を角膜ヒステレシス（cornealhysteresis：CH）といい，角膜生体力学特性の一つとされる．OcularResponseCAnalyzer（ORA，Reichert社）は，定量的にCCHを測定でき，ORAで与える空気圧エネルギーを多く吸収できる場合には計測されるCCHが高くなり，反対に空気圧エネルギーの吸収が少ない場合にはCCHは低くなる．CHは日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン（第C4版）で進行危険因子の一つとして記載されており，低いCCHは緑内障性視野障害の進行に相関があるとの報告もある6.8）．眼科手術のなかでも，とくに角膜移植後は前眼部構造が大きく変化するため，角膜生体力学特性も変化すると考えられる．これまでにもCPKP術後やCDSAEK術後では正常眼と比べてCCHが低いとの報告があり8.10），角膜移植後の生体力学特性の変化は，眼圧測定や角膜移植後緑内障に影響している可能性がある．そこで今回，筆者らはCORAを用いて，DSAEK後とCPKP後の角膜ヒステリシスや眼圧測定値について比較検討を行った．CI対象および方法対象はC2020年C7月.10月に愛媛大学附属病院眼科を受診したCDSAEK眼（DSAEK群）22名C22眼，平均年齢C76.0C±7.6歳（62.87歳），平均術後経過月数C26.7C±34.3カ月（1.132カ月），PKP眼（PKP群）17名C17眼，平均年齢C68.7C±15.4（26.86歳），平均術後経過月数C31.1C±34.5カ月（1.136カ月）である．DSAEK，PKP群ともに術後移植片不全や拒絶反応を認める症例は除外とした．対照群は，角膜移植歴および角膜疾患のないそれぞれの僚眼とした．検討項目はReichert社製COcularResponseCAnalyzer（ORA）を用いて測定したCH，およびCGoldmann相関眼圧値（Goldmann-cor-relatedCIOPmeasurement：IOPg），CHを考慮した補正眼圧値（corneal-compensatedIOP：IOPcc），また中心角膜厚（centralCcornealthickness：CCT）とした．CCTはCTOMEYCASIA2で測定を行った．各項目について後ろ向きに検討した．すべての統計解析には統計ソフトウェアJMP11を使用し，p＜0.05をもって有意とした．なお本研究は愛媛大学医学部附属病院倫理委員会の承認（承認番号：1503007）のもと行った．CII結果原疾患の内訳は，DSAEK群ではすべて水疱性角膜症で，PKP群では角膜感染がC6眼，外傷がC4眼，水疱性角膜症C5眼，ICE症候群C1眼，サイトメガロウイルス角膜内皮炎C1眼であった．また，緑内障手術既往はCDSAEK群ではC15眼，PKP群ではC3眼でありCDSAEK群で有意に多かった．DSAEK群とCPKP群において平均年齢，平均術後期間に有意差は認めなかった（表1）．まずCDSAEK群，PKP群それぞれにおける術眼と僚眼（対照群）での比較（表2）では，CCTはCDSAEK群では術眼が僚眼よりも有意に厚いが，PKP群では術眼と僚眼に有意差は認めなかった．CHは，DSAEK群では術眼C7.4C±1.6CmmHg，僚眼C9.3C±1.0CmmHg，PKP群では術眼C8.6C±1.8CmmHg，僚眼C9.6C±1.6CmmHgと両群とも術眼が有意に低かった．またIOPg，IOPccでは，DSAEK群では術眼と僚眼に有意差を認めなかったが，PKP群では術眼が僚眼より有意に高かった．さらにCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においては，DSAEK群では術眼が僚眼より有意にCΔIOPが大きく，PKP群では術眼と僚眼に有意差を認めなかった．つぎに，DSAEK群およびCPKP群における術眼での比較（表3）では，DSAEK群の術眼においてCCHおよびCIOPgは有意にCPKP群の術眼より低かった．IOPccは両群間で有意差は認めなかった．CΔIOPにおいてはCDSAEK術眼で有意にCPKP術眼より大きかった．最後に各群におけるCCHとの相関を検討した．年齢や術後期間，graft/host厚比，CCTおよびCIOPgではCDSAEK群，PKP群ともに有意な相関を認めなかったが，IOPccおよびCΔIOPは両群ともCCHと負の相関を認めた（表4,図1）．CIII考察今回の検討では，DSAEK，PKP両群ともに術眼でのCCH表1対象の内訳DSAEK群PKP群p値症例22眼17眼性別男性C12眼，女性C10眼男性C10眼，女性C7眼年齢C76±7.6歳（62.8C7歳）C68.7±15.4歳（26.8C6歳）Cp＝0.105術後平均期間（カ月）C26.7±34.4C31.1±34.5Cp＝0.695原疾患水疱性角膜症2C2眼角膜感染6眼水疱性角膜症5眼外傷4眼ICE症候群1眼サイトメガロウイルス角膜内皮炎1眼緑内障手術既往15眼3眼C＊p＝0.003Paired-t検定およびCFisher正確検定，＊：有意差あり．年齢，術後平均期間において，各群間での有意差は認めなかった．DSAEK群ではCPKP群より有意に緑内障手術既往眼が多かった．表2DSAEK群，PKP群の術眼と僚眼（対照群）での比較DSAEK群PKP群術眼僚眼p値術眼僚眼p値CCT（Cμm）C633±89.4C532±48.7＊p＜C0.001554±68.5C537±48.9Cp＝0.84CH（mmHg）C7.4±1.6C9.3±1.0＊p＜C0.0018.6±1.8C9.6±1.6C＊p＝0.047IOPg（mmHg）C12.0±6.7C12.8±3.2Cp＝0.633C17.5±6.7C13.0±3.3C＊p＝0.031IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C14.8±2.9Cp＝0.331C19.8±6.8C14.7±3.5C＊Cp＝0.013ΔIOP（mmHg）C4.16±1.7C2.03±1.2＊p＜C0.0012.28±1.7C1.64±1.8Cp＝0.21Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．各群の術眼と僚眼での比較では，DSAEK群でCCT，CH，CΔIOPにおいて有意差を認めた．一方CPKP群ではCH，IOPg，IOPccにおいて有意差を認めた．表3DSAEK群，PKP群の術眼での比較DSAEK群の術眼PKP群の術眼p値CH（mmHg）C7.4±1.6C8.6±1.8C＊p＝0.037IOPg（mmHg）C12.0±6.7C17.5±6.7C＊p＝0.045IOPcc（mmHg）C16.2±6.4C19.8±6.8Cp＝0.225CΔIOP（IOPcc-IOPg）C4.16±1.7C2.28±1.7C＊p＝0.002Paired-t検定，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．術眼での比較では，CH，IOPgはともにCDSAEK群で有意に低く，CΔIOPはDSAEK群で有意に大きかった．が僚眼より有意に低くなっており，既報とも一致した結果ででIOPgやIOPccに有意な差はなく，PKP群では術眼であることから角膜移植術後眼ではCCHが低下している可能性IOPg，IOPccともに有意に僚眼より高くなっていた．これが示唆された8.10）．一方で，今回CDSAEK群では術眼と僚眼はCDSAEK術後に比べるとCPKP術後ではステロイド点眼使表4DSAEK群，PKP群におけるCHとの相関DSAEK群PKP群p値相関係数p値相関係数CIOPgCp＝0.31Cr＝.0.23Cp＝0.089Cr＝.0.42CIOPccC＊Cp＝0.028r＝.0.47C＊Cp＝0.005r＝.0.64CΔCIOP＊p＜C0.001r＝.0.85＊p＜C0.001r＝.0.87CCCTCp＝0.82Cr＝0.05Cp＝0.66Cr＝.0.11graft厚/host厚Cp＝0.91Cr＝0.03C..平均術後期間Cp＝0.34Cr＝0.21Cp＝0.21Cr＝.0.32年齢Cp＝0.62Cr＝0.11Cp＝0.11Cr＝0.11Pearsonの積率相関係数，＊：有意差あり．CCT：中心角膜厚，CH：角膜ヒステレシス，IOPg：Goldmann相関眼圧値，IOPcc：補正眼圧値，ΔIOP：IOPccとCIOPgの差（IOPcc-IOPg）．両群ともCIOPccおよびCΔIOPにおいてCCHと有意な負の相関を認めた．CHCHΔIOPΔIOP図1：CHとΔIOPの相関両群ともCCHとCΔIOPにおいて有意な負の相関を認めた（p＜0.001,Pearsonの積率相関係数）．用が長期であることや，DSAEK群で有意に緑内障手術後の水疱性角膜症が多かったことが影響し，僚眼との比較においてこのような結果となったと考える．術眼における比較では，DSAEK群の術眼がCPKP群の術眼より有意にCCHが低く，さらにCCHを考慮し補正された眼圧であるCIOPccとCIOPgの差（CΔIOP）においても，DSAEK術眼では僚眼およびCPKP術眼と比較しても有意に大きかった．以上の結果より，DSAEK術眼では緑内障手術既往眼が多いため，僚眼と有意差をもつほどの高い眼圧値とはならないものの，PKP術眼よりもCΔIOPが大きく，DSAEK眼のIOPccはIOPgより高くなりやすい可能性があると思われる．また今回CCHと有意な相関を認めたのはCIOPccとCΔCIOPのみであり，どちらも負の相関であった．IOPccはCCHを考慮し補正された眼圧であり，その補正計算式などの詳細な情報は明らかとなっていないが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccが大きくなることは補正上当然の結果である．またΔIOPにおいてもCCHと有意な負の相関を認めたが，CHが低いほどその補正された眼圧であるCIOPccとIOPgとの眼圧測定値の差が大きくなることから，これも補正上当然の結果といえる．一方で，今回の検討においてはCDSAEK群，PKP群ともにCCCTやCgraft厚/host厚比，術後平均期間，および年齢とはCCHと有意な相関は認めなかった．正常眼におけるCCHでは，CCTが薄く眼圧が高い症例ほどCCHは低くなるが，年齢や性別についてはCCHと明らかな相関は認めないという報告11）がある．しかしながら，角膜移植術後のCCHに関する既報では，PKPおよびCDSAEK後どちらも有意に正常眼よりもCCHが低く，IOPccと負の相関がある一方，CCTとは相関しないという報告8,10）があることから，やはり角膜移植後ではその角膜生体力学特性は正常眼とは異なり，角膜厚以外にもドナー角膜の剛性や術後構造変化などさまざまな因子が複雑に関連している可能性が考えられる．角膜移植術後においてCCHが変化する理由はこれまで明らかとはなっていないが，既報では角膜移植後の曲率の変化や残存レシピエント角膜の力学特性の影響の可能性を推察する報告10）のほか，ドナーとレシピエント間の創傷治癒反応による影響を指摘する報告12）などがある．PKP術後においては縫合による影響の可能性も考えられるが，既報では縫合糸の有無による眼圧やCCHなどへの相関はみられていない13）．一方CDSAEKにおいては，水疱性角膜症に伴う術前からの慢性的な角膜浮腫によって実質コラーゲンがたるんでしまい，実質が置き換わるCPKPと違ってCDSAEKでは移植後もその影響が残るため，CHが低いのではないかと推察する報告12）もある．今回の検討においては，既報とほぼ一致する結果であったが，一方で術後経過中一度のみの測定結果であるため，術前および術後経過中の角膜力学特性については評価できなかった．また，Fuchs角膜ジストロフィや緑内障多重手術後など水疱性角膜症の原因による角膜力学特性の違いや術前後での角膜浮腫の軽減に伴う経時的なCCHの変化については今後症例数を増やし，検討課題としたい．角膜移植が必要な症例では，術前から緑内障を合併している患者や，術後もステロイド使用などの影響によって続発緑内障を合併する患者も多く，眼底透見性の低下や眼圧測定がむずかしく緑内障進行の評価が困難なことが多い．今回の検討では角膜移植術後，とくにCDSAEK後においてはCCHが低く，IOPgとCCHを考慮した補正後眼圧CIOPccとの差が大きかった．今回，実際のCGoldmann眼圧は測定していないため，一般の非接触眼圧計での測定値とCIOPg，およびIOPccとの差は不明であるが，今回の結果から角膜移植術後眼において，一般的な補正機能のない非接触眼圧計の測定値の解釈には注意が必要と考えられた．文献1）EspanaCEM,CRobertsonCZM,CHuangB：IntraocularCpres-sureCchangesCfollowingCDescemet’sCstrippingCwithCendo-thelialCkeratoplasty.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC248：237-242,C20102）森和彦：角膜移植後の緑内障はこう治す．あたらしい眼科C26：317-321,C20093）NishinoCT,CKobayashiCA,CYokogawaCHCetal：AC10-yearCreviewofunderlyingdiseasesforendothelialkeratoplasty（DSAEK/DMEK）inatertiaryreferralhospitalinJapan.ClinOphthalmolC12：1359-1365,C20184）DascalescuD,CorbuC,VasilePetal：TheimportanceofassessingCcornealCbiomechanicalCpropertiesCinCglaucomaCpatientsCcare-aCreview.CRomCJCOphthalmolC60：219-225,C20165）CongdonCNG,CBromanCAT,CBandeen-RocheCKCetal：Cen-tralCcornealCthicknessCandCcornealChysteresisCassociatedCwithCglaucomaCdamage.CAmCJCOphthalmolC141：868-875,C20066）MangouritsasG,MorphisG,MourtzoukosSetal：Associ-ationCbetweenCcornealChysteresisCandCcentralCcornealCthicknessCinCglaucomatousCandCnon-glaucomatousCeyes.CActaOphthalmolC87：901-905,C20097）ParkJH,JunRM,ChoiKR：Signi.canceofcornealbiome-chanicalCpropertiesCinCpatientCwithCprogressiveCnormalCtensionglaucoma.BrJOphthalmolC99：746-751,C20158）FeiziCS,CFaramarziCA,CMasoudiCACetal：GoldmannCappla-nationCtonometerCversusCocularCresponseCanalyzerCforCmeasuringCintraocularCpressureCanalyzerCforCmeasuringCintraocularCpressureCafterCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty.CorneaC37：1370-1375,C20189）FaramarziCA,CFeiziCS,CNajdiCDCetal：ChangesCinCcornealCbiomechanicalCpropertiesCafterCDescemetCstrippingCauto-matedCendothelialCkeratoplastyCforCpseudophakicCbullousCkeratopathy.CorneaC35：20-24,C201610）MohamedCSamyCAbdCElaziz,CHodaCMohamedCElsobky,CAdelGalalZakyetal：Cornealbiomechanicsandintraoc-ularCpressureCassessmentCafterCpenetratingCkeratoplastyCfornonkeratoconicpatients,longtermresults.BMCOph-thalmolC19：172,C201911）KamiyaCK,CHagishimaCM,CFujimuraCFCetal：FactorsCa.ectingCcornealChysteresisCinCnormalCeyes.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC246：1491-1494,C200812）FeiziS,MontahaiT,MoeinH：Graftbiomechanicsfollow-ingthreecornealtransplantationtechniques.JOphthalmicVisResC10：238-242,C201513）FabianCID,CBarequetCIS,CSkaatCACetal：IntraocularCpres-sureCmeasurementsCandCbiomechanicalCpropertiesCofCtheCcorneaineyesafterpenetratingkeratoplasty.AmJOph-thalmolC151：774-781,C2011＊＊＊
基礎研究コラム：66．LV-SEMの眼科応用
2022年11月30日 水曜日LV-SEMの眼科応用LV-SEMとは透過型電子顕微鏡（transmissionCelectronmicroscope：TEM）は組織の微細構造を詳細に観察でき，診断や研究に有用ですが，観察に複雑な専門技術を要する点，撮影から観察までに時間を要する点，限られた範囲を非選択的に観察する点など，専門性の高さから，適応には限りがありました．近年，簡易・迅速に免疫染色スライドから電子顕微鏡観察を可能にする低真空走査型電子顕微鏡（low-vacuumscanningelectronmicroscope：LV-SEM）が開発され，腎臓などの領域ではすでに有用性を認められており1），活用されています．LV-SEMは簡易な前処理で観察できる低真空状態のCSEMであり，重金属染色を組み合わせることで生物資料を効果的に観察できます．TEMを比較するとCLV-SEMは有効な研究ツールであることがわかります（表1）．眼の領域ではどうでしょうか筆者らはラット角膜アルカリ外傷モデルを作製し，外傷後の角膜新生血管の形成過程を時系列でCLV-SEM観察しました2）．血管新生の形成に関しては，血管内皮細胞とそれを囲むペリサイトの関係が重要です．血管新生期にはペリサイトが離脱するのに対して，安定期には両者が固着しています．血管内皮細胞をCPt染色で，ペリサイトをCa-SMA染色で免疫染色した後にオスミウム処理して二重に強調させてLV-SEM観察したところ，外傷後C4日目に血管新生期におけるペリサイトの離脱を観察することができました（図1）．今後の展望これまで観察不可能だったさまざまな研究対象が今後表1LV.SEMとTEMの比較LV-SEMCTEM手技の難しさ簡易煩雑観察までの時間1日以内約1～2週間画像三次元的二次元的設備投資/約C500万円/約C6,000万円C/年間維持費100万円以内約C200万円①広範囲①狭い範囲のみ観察可能な範囲②ピンポイントで選択し②観察箇所の特定がた箇所の観察が可能不可能高倍率超高倍率観察倍率（～10,000-fold）（100,000-fold以上）LV-SEMは卓上型でコンパクト．倍率ではCTEMに劣るが，さまざまな面でCLV-SEMにはメリットがある．有馬武志日本医科大学眼科・解析人体病理学LV-SEMを用いて解析されることが期待できます．その一例としてCZinn小帯の微細構造の観察があげられます．角膜で発生した炎症細胞が水晶体にも波及することはわかっていましたが，その経路として，毛様体赤道部から発生した好中球，マクロファージなどの免疫浸潤細胞がCZinn小帯を通過して水晶体上皮細胞基底膜へと移動することが，近年明らかになってきました3）．アルカリ外傷モデルにおいて浸潤細胞が綱渡りのように水晶体に向かって遊走する現象をLV-SEMで観察したところ，Zinn小帯の線維に沿って遊走するマクロファージ細胞を認めました（unpublisheddata）．一部のマクロファージは線維の組織構造を破壊するように遊走していることも確認できました．これらの結果から，炎症細胞が白内障のみならず，その遊走過程でCZinn小帯断裂も引き起こしているという仮説が成立し，炎症に起因する白内障においてCZinn小帯脆弱例が多いことの病態説明になりうる可能性があります．今後もCLV-SEMを用いてさらに研究が進展することを願っております．文献1）MasudaCY,CYamanakaCN,CIshikawaCACetal：GlomerularCbasementmembraneinjuriesinIgAnephropathyevaluat-edCbyCdoubleCimmunostainingCforCa5（IV）andCa2（IV）CchainsoftypeIVCcollagenandlow-vacuumscanningelec-tronmicroscopy.ClinExpNephrolC19：427-435,C20152）ArimaCT,CUchiyamaCM,CShimizuCACetal：ObservationCofCcornealCwoundChealingCandCangiogenesisCusingClow-vacu-umscanningelectronmicroscopy.TranslVisSciCTechnolC9：14,C20203）DeDreuCJ,CBowenCCJ,CLoganCCMCetal：AnCimmuneCresponseCtoCtheCavascularClensCfollowingCwoundingCofCtheCcorneainvolvesciliaryzonule.brils.FASEBCJ34：9316-9336,C2020血管新生期安定期図1LV.SEMを用いたラットアルカリ外傷後の角膜新生血管の観察アルカリ外傷後約C4日で角膜新生血管が出現する．ペリサイト（P）と血管内皮細胞（En）が離脱している像が観察できた．外傷後C14日で離脱したペリサイトが血管内皮細胞に再度接着し，安定した血管像が観察できた．（75）あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C15150910-1810/22/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：234．眼内光凝固後の医原性脈絡膜新生血管（中級編）
2022年11月30日 水曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載234234眼内光凝固後の医原性脈絡膜新生血管（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに光凝固が誘発する医原性脈絡膜新生血管（iatrogenicchoroidalneovascularization：iCNV）は，黄斑疾患に対する経瞳孔的光凝固後の報告が多いが1），硝子体手術後に生じたとする報告も散見される．C●症例提示53歳，男性．牽引性網膜.離を併発した活動性の高いCPDR（図1）に対して硝子体手術を施行した．上方血管アーケードに沿って増殖膜を認め，膜処理中に医原性裂孔を形成した．気圧伸展網膜復位術後に光凝固を施行したが，裂孔周囲の網膜が器質化していたため，通常より強い凝固条件（300CmW，0.4秒，約C100発）が必要であった（図2）．術後C6カ月，同部位に橙赤色の網膜下病変と滲出性変化を認め（図3a），フルオレセイン蛍光眼底検査で旺盛な蛍光漏出を認めた（図3b）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）ではCCNVと思われる陰影を認めた（図3c）．術中の過剰凝固によって誘発されたCiCNVと診断し，ベバシズマブ硝子体内注射を施行した．その後，橙赤色病変は徐々に縮小し沈静化した（図4）．C●光凝固によって誘発される脈絡膜新生血管硝子体手術後に発生するCiCNVの原因としては術中の網膜色素上皮やCBruch膜に対する機械的侵襲，過剰光凝固などが考えられる．Appanrajらは網膜.離に対する硝子体手術時の網膜への機械的侵襲によって誘発されたCiCNVのC1例を報告しており2），本提示例と類似点がみられる．iCNV発生予防としては，網膜色素上皮やBruch膜に対する機械的な侵襲や過剰光凝固を極力避けることが重要である．医原性裂孔周囲の光凝固斑が出にくい症例では，液体パーフルオロカーボンを使用するな（73）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1術前の左眼眼底写真上耳側に活動性の高い増殖膜を認める．図2術中所見医原性裂孔周囲の網膜が器質化，肥厚しており，通常より強い凝固出力を要した．図3術6カ月後の左眼眼底写真網膜下出血を伴う橙赤色の網膜下病変と滲出性変化を認め（a），フルオレセイン蛍光造影検査で旺盛な蛍光漏出を認めた（Cb）．OCTではCCNVと思われる陰影を認めた（Cc）．図4術12カ月後の左眼眼底写真ベバシズマブ硝子体内注射を施行後，橙赤色病変は徐々に縮小し（Ca），OCTの陰影も薄くなった（Cb）．どの工夫が必要である．文献1）LimJI：Iatrogenicchoroidalneovascularization.SurvOph-thalmol44：95-111,C19992）AppanrajCR,CDuraiswamyCH,CSaravananCVCatal：Intravit-realCbevacizumabCforCiatrogenicCchoroidalCneovascularCmembraneCfollowingCvitreoretinalCsurgeryCforCretinalCdetachment.CIndianJOphthalmolC68：1201-1203,C2020あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C1513
考える手術：11．トラベクレクトミー
2022年11月30日 水曜日考える手術⑪監修松井良諭・奥村直毅トラベクレクトミー谷戸正樹島根大学医学部眼科学講座緑内障手術はトラベクロトミーに代表される流出路再建術，トラベクレクトミーに代表される濾過手術，AhmedやBaerveldtなどのロングチューブによる濾過手術に大別される．また，房水産生抑制を狙った術式として内視鏡的毛様体光凝固術などがある．このなかで，狙って一桁の眼圧が達成されるのはトラベクレクトミーのみである．低侵襲緑内障手術が次々と登場するなかで，トラベクレクトミーが未だ主たる緑内障手術であ「眼球壁に穴を開け」「結膜の下に水を漏らす」だけの手術であるが，各「人事を尽くして天命を待つ」という言葉があるが，われわれ術者は「人事を尽くす」ことを心がける必要がある．術者の数ほどバリエーションがあるといわれるトラベクレクトミーであるが，それぞれの手順は術後管理との関係から設定されていることが多い．本稿ではその一例として筆者の行っている術式を，考え方とともに紹介する．それぞれの術者のそれぞれの手順について，なぜその手順を行うのかを考える際の参考にしていただきたい．聞き手：トラベクレクトミーの適応はどのように考えたす．トラベクレクトミーが不成功となった場合や，結膜らよいですか？瘢痕がある場合，onechambereye（無水晶体眼，眼内谷戸：現在，われわれが行うことができる緑内障手術のレンズ強膜内固定眼，前房内硝子体脱出眼など）はなかで，狙って一桁の眼圧が達成できる手術はトラベクAhmed緑内障バルブがよい適応です．レクトミーのみです．そのため，目標眼圧が一桁の緑内障がトラベクレクトミーのよい適応となります．10台聞き手：手術部位の選択や結膜切開で気をつけること前半の眼圧コントロールを行っているのに視野進行が続は？く原発開放隅角緑内障は，トラベクレクトミーの適応で谷戸：現在では，角膜輪部で結膜切開を行う術式（円蓋す．白内障による視力低下を伴ったケースでは低侵襲緑部基底結膜切開）がおもな術式になっています．後方に内障手術（マイクロフックトラベクロトミーやiStent）広がる奥行きがあって，高度に無血管化しない濾過胞をと角膜切開からの白内障同時手術がよい適応となりま形成することを目標としているためです．もしトラベク（71）あたらしい眼科Vol.39，No.11，202215110910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術レクトミーが不成功となった場合は，将来的に耳上側でチューブシャント手術を行うことになります．そのため，筆者は鼻上側でトラベクレクトミーを行うことにしています．結膜を切開した場所は必ず瘢痕化をきたします．結膜切開の開始部位を，強膜弁を行う場所からなるべく遠くに置いたほうが濾過胞形成の邪魔になりません．右眼の場合は3時，左眼の場合は9時から結膜切開を開始します．聞き手：強膜弁作製と周辺虹彩切除で気をつけることは？谷戸：強膜弁は一重でも二重でも構いません．それぞれの施設のやり方に応じて作製します．ただし，強膜弁の作製の仕方によって，縫合糸の数やマッサージなどの方法，レーザー切糸のタイミングは変わってきます．トラベクレクトミーは単純な手術ですが，経過のバリエーションが多く，そのため経験への依存度が大きくなります．1例1例の経過を大切にして，次の症例に生かす姿勢がとくに大切です．聞き手：結膜の扱い方で注意することは？谷戸：有鈎鑷子では結膜を持たないことが大切です．マイトマイシンC（MMC）を使用する際，結膜を持ってスポンジを挿入すると結膜が裂ける原因となります．MMCを使用する際は，結膜ではなく，Tenon.を持って操作するようにしてください．筆者は，裏返したコリブリ鑷子でTenon.を持つようにしています．動画①（2分50秒あたり）で確認してみてください．聞き手：強膜弁縫合で気をつけることは？谷戸：元にあった場所に強膜を戻す感覚で通糸するとよいと思います．2-1-1で結紮する際も，締めつけるのではなくて，あくまでも強膜面同士を合わせる程度にしておくと，眼圧を上げたときにちょうどよく締まります．10-0ナイロン糸の扱いに慣れておくことが重要です．とくに，順針/逆針がうまく使えるようになっていると格段に強膜弁縫合の精度が向上し，縫合に要する時間が短縮します．これらの運針は，チューブシャント手術，バックル手術，全層角膜移植などの精度にも影響する技術です．これから手術を習得する先生は，普段の白内障手術や豚眼ウェットラボで実際のトラベクレクトミーの場面を想定しながら運針を練習するとよいと思います．上述の通り，何糸縫うかは，フラップの作り方や管理の方針によって変わってきますが，筆者の場合は，3×3mmの表層フラップ，深層フラップは切除，5糸縫合（後端，両角，両脇）して，前房維持のため前房内にシェルガンを留置して手術を終了することにしています．聞き手：結膜縫合で気をつけることは？谷戸：強膜弁と同様，結膜縫合でも元にあった場所に結膜を戻す感覚で通糸するとよいと思います．結膜切開をした場所は必ず瘢痕化しますので，元の位置にさえ戻しておけば創傷治癒過程で癒着します．筆者の場合は輪部ギリギリで結膜切開を行いますので，結膜縫合の際にも結膜と角膜を通糸するようにしています．動画②（10分05秒あたり）で確認してみてください．端々縫合とマットレス縫合を組み合わせて縫合しています．結膜縫合が終わったあとは，ステロイドの結膜注射を兼ねて濾過胞内にリンデロン注を行って濾過胞の漏出がないかどうかを確認しています．聞き手：術後管理で気をつけることは？谷戸：前房内に注入したシェルガンは術後3日目に消失します．それまでは，眼圧にかかわらず，経過をみるだけとする場合がほとんどです．術後3日間以内で，眼圧が高く，眼圧上昇の原因が出血による強膜弁癒着でないと判断される場合には，ちょっと眼球を押して濾過胞の形成を確認します．眼圧が高くても，出血塊を伴っている場合には，眼球の圧迫は再出血の原因となりますので，触らず，血液が融解するまで数日間ダイアモックス内服とします．前房消失は多くはありませんが，その場合も，シェルガンによる角膜内皮保護が期待できますので，少なくとも術後数日はアトロピン点眼で様子をみます．それでも前房深度が変わらない場合は，程度に応じて前房内にシェルガンの追加または空気注入を行いますが，気体の注入はのちの結膜瘢痕化の原因となります．レーザー切糸は，術後5日目以降に，後端，鼻側角，耳側角の順番に3本まで行うようにしています．1512あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022（72）
抗VEGF治療：長期視力維持ができなかった加齢黄斑変性症例
2022年11月30日 水曜日●連載125監修＝安川力髙橋寛二105長期視力維持ができなかった村上智哉筑波大学医学医療系眼科加齢黄斑変性症例抗CVEGF薬治療を行っても視力が低下する滲出型加齢黄斑変性（wAMD）患者は少なくない．黄斑萎縮は治療法がなく，wAMD治療中の視力低下の原因として重要である．今回，wAMDに対するC8年にわたる抗VEGF薬治療中に黄斑萎縮が出現し，進行して視力低下をきたした患者を経験したので報告する．はじめに抗CVEGF薬が登場してから，滲出型加齢黄斑変性（wetCage-relatedCmaculardegeneration：wAMD）患者の視力予後は飛躍的に改善した．多くの臨床試験で抗VEGF薬治療の固定投与などの厳格な治療で視力の改善を維持できることが報告されているが，Seven-upstudyでは，厳格な抗CVEGF薬治療で一度改善した視力が，実臨床に戻ると徐々に低下することが報告されている1）．実際に，外来で抗CVEGF薬治療を行っても，Cundertreatment，出血，萎縮などのさまざまな理由で一度改善した視力を維持できないことは少なくない．なかでも萎縮は，それに対する効果的な治療方法がなく，厄介な合併症である．今回は，wAMDに対して当院で8年に及ぶフォローアップ中に黄斑萎縮をきたして，視力を維持できなかった症例を提示する．症例提示患者はC70歳，女性．20XX年に左眼視力低下を自覚し近医を受診し，wAMDを疑われ，筑波大学附属病院眼科を紹介受診した．矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.5）で，左眼網膜内血管腫状増殖（retinalCangiomatousCpro-liferation：RAP）すなわちCtype3macularneovascular-ization（typeC3MNV）と診断され（図1a），ラニビズマブ硝子体内注射（intravitrealranibizumab：IVR）での治療を開始した．1カ月ごとのC3回のCIVRを行ったところ，左眼視力は（0.9）まで改善し，必要時投与（proCrenata：PRN）で経過観察していたが，その後も再発を繰り返したため，アフリベルセプト硝子体内注射（intravitreala.ibercept：IVA）のCtreatCandCextend（TAE）に切り替えて3～4カ月間隔で治療した．滲出性変化はおおむねコントロールできていたが，徐々に視力は低下し，20XX＋8年には左視力は（0.5）となった（8年間で合計C28回硝子体内注射を施行）．中心窩から耳側の網膜色素上皮の萎縮を認め，中心窩耳側の外境界膜（69）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPYとCellipsoidzoneは欠損しており，脈絡膜厚は治療前に比較して菲薄化していた（図1b）．また，眼底自発蛍光では中心窩から耳側に低蛍光領域を認めた（図1c）．抗VEGF薬治療が萎縮を加速させている可能性が考えられ，以後はCIVRでのCPRNでフォローしている．右眼は，初診時より網膜色素上皮.離やCsoftdrusen，pseudodrusenを認めたが（図2a），傍中心窩の萎縮が出現しwAMDの診断に至った．その後萎縮は徐々に進行しているが，中心窩を回避しており視力は（1.0）を維持している（図2b,c）．両眼とも光干渉断層計（opticalcoher-encetomography：OCT）と，眼底写真，眼底自発蛍光を用いて慎重に黄斑萎縮をフォローアップしている．考察TypeC3MNVと考えられるCwAMDのC8年にわたる治療期間中に，黄斑萎縮をきたし視力が低下した．CRIVALCstudy2）では，treatment-naiveのCwAMDを対象としてCIVRもしくはCIVAのCTAEでC2年間治療し，黄斑萎縮の推移を評価している．黄斑萎縮を有したものはCIVR群とCIVA群でそれぞれ治療前からC2年後にC7％からC37％，8％からC32％に増加しており（2群間に有意差なし），黄斑部萎縮は，wAMD治療中に出現する合併症としては珍しくはなく，注意すべき合併症と考えられる．注射回数が多いほど黄斑萎縮が生じやすいことや3），typeC1MNVは萎縮が生じづらい一方で4），typeC3MNV（RAP）は抗CVEGF薬治療前後ともに萎縮面積がもっとも広いこと5）が報告されており，注射回数が多い患者，type1MNV以外（とくにCtype3）の患者では注意が必要と考えられる．本症例はCtypeC3MNVであり，治療が長期にわたることで注射回数も多くなり，黄斑萎縮をきたしやすい背景があったと考えられる．外来が混雑していると，網膜下液や網膜内液，網膜色素上皮.離，出血といった滲出性変化のみに注目して診療しがちである．実際，本症例では，視力が低下してきたことで黄斑萎縮が生じていたことに気づき，治療法を変更しあたらしい眼科Vol.39，No.11，2022C1509図1左眼のOCT像（水平断）と眼底自発蛍光a：20XX年治療前のCOCT像．網膜内液・下液，網膜色素上皮.離を認める．Cb：20XX＋8年のCOCT像．中心窩耳側の外境界膜とCellipsoidzoneは消失し，CchoroidalCsignalCenhancementを認め，網膜色素上皮も消失している．初診時と比較し，脈絡膜厚が菲薄化している．Cc：C20XX＋8年の眼底自発蛍光．中心窩から耳側に低蛍光領域を認める．図2右眼のOCT像（水平断）と眼底自発蛍光a：20XX年治療前のOCT像．漿液性網膜色素上皮.離と耳側にCdrusenを認める．Cb：20XX＋8年のCOCT像．中心窩耳側の外境界膜とCellipsoidzoneは消失し，choroidalCsignalCenhance-mentを認める．Cc：20XX＋8年の眼底自発蛍光．傍中心窩に低蛍光領域を認める．CmulticenterCcohortstudy（SEVEN-UP）C.COphthalmologyC120：2292-2299,C20132）GilliesMC,HunyorAP,ArnoldJJetal：MacularatrophyinCneovascularCage-relatedCmaculardegeneration：ACran-domizedCclinicalCtrialCcomparingCranibizumabCanda.ibercept（RIVALStudy）C.OphthalmologyC127：198-210,C20203）EshtiaghiA,IssaM,PopovicMMetal：Geographicatro-phyincidenceandprogressionafterintravitrealinjectionsofanti-vascularendothelialgrowthfactoragentsforage-relatedCmaculardegeneration：ACmeta-analysis.CRetinaC41：2424-2435.C20214）DanielE,MaguireMG,GrunwaldJEetal；ComparisonofAge-RelatedCMacularCDegenerationCTreatmentsCTrialsCResearchGroup：IncidenceCandCprogressionCofCnongeo-graphicatrophyintheComparisonofAge-RelatedMacu-larCDegenerationCTreatmentsTrials（CATT）ClinicalCTrial.JAMAOphthalmol138：510-518,C20205）YunCC,COhCJ,CAhnCJCetal：ComparisonCofCintravitrealCa.iberceptCandCranibizumabCinjectionsConCsubfovealCandCperipapillarychoroidalthicknessineyeswithneovascularage-relatedCmacularCdegeneration.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC254：1693-1702,C20166）MatsumotoH,MorimotoM,MimuraKetal：Treat-and-extendCregimenCwithCa.iberceptCforCneovascularCage-relatedCmaculardegeneration：E.cacyCandCmacularCatro-phydevelopment.OphthalmolCRetinaC2：462-468,C2018（70）た．OCTでの網膜外層障害や，網膜色素上皮の菲薄化や消失，choroidalCsignalenhancement，眼底自発蛍光像での低蛍光領域などの所見に，萎縮リスクのある患者ではとくに注意すべきだろう．また，萎縮をすでに生じている患者や，萎縮リスクが高い患者では，overtreat-mentになりすぎないようにCPRNで治療するなどの対策が必要かもしれない．萎縮を生じている患者にいずれの薬剤を選択するか，という点に関してはまだ決着がついていない．RIVALstudyでは，IVR群とCIVA群では萎縮の頻度に差は認めないことが報告されているが，IVRよりCIVAのほうがCwAMD眼の脈絡膜厚は薄くなるということや5），Ctype3MNVでは脈絡膜厚が薄いほど治療後の萎縮面積が広くなることが報告されており6），typeC3MNVではIVAのほうが萎縮を促進させることが懸念される．この点に関しては，今後のエビデンスの積み重ねが望まれる．文献1）RofaghaCS,CBhisitkulCRB,CBoyerCDSCetal；SEVEN-UPStudyGroup：Seven-yearoutcomesinranibizumab-treat-edCpatientsCinCANCHOR,CMARINA,CandHORIZON：aC1510あたらしい眼科Vol.39，No.11，2022