あたらしい眼科

自然免疫記憶自然免疫記憶（innateimmunememory）とは「免疫ができる」という言葉は，一度かかった感染症には二度とかからない，という二度なし現象をさしていますが，これをうまく利用したのがワクチンで，1796年にジェンナーはワクチンを初めて用い，天然痘の予防に成功しました．200年以上たった今でも，感染症の流行を抑えるためにはワクチンの存在が不可欠です．免疫システムには自然免疫と獲得免疫があり，感染が起こるとまずは単球，マクロファージなどの自然免疫細胞が非特異的に働き，その後CT細胞やCB細胞などの獲得免疫細胞が特異性をもって異物や感染細胞を排除します．従来，二度なし現象を担っているのは特異性をもつ獲得免疫系であり，免疫記憶は獲得免疫系にのみ存在し自然免疫系には存在しないとされていました．しかし近年，再感染に対して獲得免疫系に依存せず，自然免疫系の応答変化をもたらす自然免疫記憶（innateimmunememory）の存在が明らかにされつつあります．自然免疫記憶は，初回刺激時のヒストン修飾を中心としたクロマチン構造の再構成が本体であり，それによって再刺激を受けた際の反応が大きく変化することによると考えられています（図1）．免疫反応が増強するような変化はCtrainedimmunity，逆に減弱するような変化はCimmuneCtol-eranceとよばれています．CBCGワクチンによるtrainedimmunityBCG接種により自然免疫が訓練され，結核菌以外の感染症にも自然免疫反応が増強されると考えられています．これはCBCG接種によりヒト末梢血内の単球のクロマチン修飾が畑匡侑UniversityofMontreal起こることで，他の刺激を受けた際に炎症性サイトカインの発現亢進が起こることなどに起因し，たとえばCBCGワクチン接種後は，本来無関係な感染症である黄熱ウイルスに対しても耐性があることが示されています1）．疫学研究でも，同様にCBCGワクチン接種が結核以外の呼吸器感染症など，非特異的な感染症による死亡率を低下させるのでは，という結果が報告されています2）．現在，新型コロナウイルス感染症がパンデミックとなり大きな問題となっていますが，パンデミック初期には地域による感染率・死亡率の差が大きいと報告されていました．とくに，日本を含むCBCG接種国・地域では，COVID-19発症数や死亡数が少なく，BCG接種がその原因の一つである可能性が指摘されています．今後の展望自然免疫システムは感染症のみならず，神経疾患や代謝疾患などさまざまな疾患に関与していることが知られています．BCGなどの微生物由来成分により訓練された自然免疫細胞は，これらの疾患を修飾している可能性が考えられ，今後の病態解明の一助になると思われます．文献1）ArtsRJW,MoorlagSJCFM,NovakovicBetal：BCGvac-cinationCprotectsCagainstCexperimentalCviralCinfectionCinChumansCthroughCtheCinductionCofCcytokinesCassociatedCwithtrainedimmunity.CellHostMicrobeC23：89-100,Ce5,C20182）NemesE,GeldenhuysH,RozotVetal；C-040-404StudyTeam：PreventionofM.tuberculosisinfectionwithH4：CIC31CvaccineCorCBCGCrevaccination.CNEnglCJCMedC379：C138-149,C2018C図1初回刺激および2回目刺激に対する免疫応答の変化自然免疫細胞は，初回刺激によりクロマチン構造の再構成が起こることで，2回目刺激の免疫応答が増強（trainedimmunity）もしくは減弱する（immunetolerance）．（93）あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C9470910-1810/22/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載230230シリコーンオイルの上脈絡膜腔迷入（上級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにシリコーンオイル（siliconeoil：SiO）の合併症の一つに網膜下迷入があるが，SiOが網膜下ではなく上脈絡膜腔に迷入したとする報告は少ない1,2）．筆者らは過去に複数回の硝子体手術を余儀なくされた症例でSiOが上脈絡膜腔に迷入した2例を経験したことがある3）．●症例症例1：45歳，女性．家族性滲出性硝子体網膜症（familialexudativevitreoretionapathy：FEVR）に伴う牽引性網膜.離（tractionalretinaldetachment：TRD）例で，網膜の短縮化が著明なため網膜切開とSiOタンポナーデを余儀なくされた．術後，網膜欠損内の脈絡膜菲薄部位に脈絡膜裂孔が生じ，上脈絡膜腔にSiOが迷入した．網膜と脈絡膜は眼内光凝固により強固に癒着していた．再手術で脈絡膜欠損部位を拡大して上脈絡膜腔のSiOを抜去したが（図1a），硝子体腔にSiOが残存した（図1b）．症例2：29歳，男性．増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に起因するTRDで，複数回の硝子体手術後に網膜の短縮化が著明となり，鼻側にTRDが再発した．前回手術時の医原性裂孔部位に脈絡膜欠損が生じ，強膜が透見された（図2a）．網膜と脈絡膜は眼内光凝固により強固に癒着しており，SiOは脈絡膜欠損部位から上脈絡膜腔に迷入していた．上脈絡膜腔のSiOを抜去するため，広範囲の網脈絡膜の切除を余儀なくされ，再度SiOを注入して後極と上方網膜の復位を得た（図2b）．●上脈絡膜腔SiO迷入の機序上脈絡膜腔にSiOが迷入したとする報告は，眼球破裂により脈絡膜が部分的に欠損した例，上脈絡膜腔出血併発例，上脈絡膜腔へのSiO誤注入例など，いずれもなんらかの原因で強膜と脈絡膜の間にスペースを生じたことが誘因となっている．今回筆者らが経験した2例はFEVRおよびPDRの再手術例で，いずれも網膜の短縮（91）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1症例1a：術中所見．脈絡膜欠損部位（）から上脈絡膜腔のSiO（.）を抜去した．b：術後眼底写真．上耳側の強膜が露出しており，エッジの網膜が脈絡膜と一体化し，強膜との間にスペースが生じていた（）．硝子体腔にはSiOが残存した（.）．（文献3より引用）図2症例2a：術前眼底写真．鼻側の医原性裂孔部位に脈絡膜欠損が生じ，SiOが上脈絡膜腔に迷入していた．b：術後眼底写真．上脈絡膜腔のSiOを抜去するため広範囲の網脈絡膜の切除を余儀なくされ，再度SiOを注入して後極と上方網膜の復位を得た．化が著明であった．以前に施行された眼内光凝固により網脈絡膜の接着は保持されていたが，網膜欠損部位に脈絡膜裂孔が生じて上脈絡膜腔にSiOが迷入したものと考えられる．脈絡膜と強膜の癒着は緩いため，いったん上脈絡膜にSiOが迷入しだすと，大量の上脈絡膜腔SiOとなり，その抜去のためには広範囲の脈絡膜切除を余儀なくされる．症例によっては経強膜的にSiOを抜去したり2），そのまま経過観察するほうがよい場合もあり，臨機応変に対応すべきである．文献1）ZhangZD,ShenLJ,ZhengBetal：Surgicalmanagementofsiliconeoilmigratedintosuprachoroidalspaceaftervit-rectomy.IntJOphthalmol4：458-460,20112）ShanmugamMP,RamanjuluR,KumarRMetal：Transs-cleraldrainageofsubretinal/suprachoroidalsiliconeoil.OphthalmicSurgLasersImaging43：69-71,20123）児玉昂己，大須賀翔，水野博史ほか：家族性滲出性硝子体網膜症の硝子体術後，シリコーンオイルが上脈絡膜腔に迷入した一例．眼臨紀14：659-663,2021あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022945

考える手術⑦監修松井良諭・奥村直毅角膜移植術のこだわり（DMEK，DALK）親川格ハートライフ病院眼科林孝彦日本大学医学部視覚科学系眼科学分野角膜移植の対象疾患に対する標準的な治療法は全層角膜移植（PKP）であったが，拒絶反応や続発緑内障，縫合糸関連合併症（感染症，惹起不正乱視），外傷性創離開，移植片機能不全，また思ったほど矯正視力が得られないといった多くの術後合併症のリスクがあった．そこで合併症を低減するために，現在ではパーツ移植の概念が浸透し，角膜内皮機能不全に対してはDescemet膜.離角膜内皮移植（DSAEK）やDescemet膜角膜内皮移植（DMEK），角膜実質混濁や角膜屈折異常に対しては層状角膜移植（LKP）や深部層状角膜移植（DALK）が，DMEKでは，日本人は欧米人と比較して前房スペースが狭く，硝子体圧が高いことが多い．また，進行した角膜浮腫や濃い虹彩色調が移植片の視認性を下げてしまうことから，移植片に対する術中操作がむずかしくなりやすい．これらの問題点を克服する工夫について述べる．無硝子体眼に対しては移植片を眼内で広げる操作が長時間となり，移植片ダメージが生じやすい．この解決法として独自に考案し良好な結果を得ている方法を紹介する．DALKでは，空気を用いたbigbubble法による角膜実質層とDescemet膜層の分離を高い確率で再現性をもって可能にするためのポイントを手順を追って説明する．DALKでは慎重かつ大胆に角膜実質の分離を行うことが重要だが，同時に，bigbubbleによる実質分離を行ったあとは，前房圧をしっかり下げてDescemet膜に亀裂を生じさせないための細心の注意も必要である．聞き手：Descemet膜角膜内皮移植（Descemetmem-房へ挿入された移植片が硝子体圧の影響で眼外へ押し出braneendothelialkeratoplasty：DMEK）を行う際に，されやすい傾向にあります．脱出すると角膜内皮細胞に当初学んだ欧米の術式に多くの工夫を加えているとのこ大きなダメージが生じるため，必ず回避すべき合併症でとですが，具体的にはどのようにしているのですか？す．対処法として，眼粘弾性物質（オペガン）を使用し親川：とくに移植片の挿入時，展開時に工夫を加えていた挿入法を行っています．具体的には，移植片挿入器具ます．日本人眼では高い硝子体圧を伴うことが多く，前として代用している眼内レンズ挿入器具に，眼灌流液浸（89）あたらしい眼科Vol.39，No.7，20229430910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術水下で眼内レンズ挿入部に移植片を装填し，後方部に粘弾性物質を少量加え，プランジャーを押すことで粘弾性物質を介して移植片を射出し，前房内へ挿入します．この方法により移植片が脱出する合併症はなくなりました．また，日本は進行した角膜内皮機能不全眼が移植対象となることが多く，角膜視認性が悪い状態であり，さらに濃い虹彩色素が移植片のコントラストを低下させるため，展開時に移植片の表裏を特定することが重要となります．表裏を特定できずに長時間操作による内皮損傷が生じることや，表裏が逆となって移植片機能不全となる合併症も経験しました．対策として，1.5mmおよび1.0mmの大小の半円形状をした非対称性マーキングを移植片辺縁に2対置く方法を考案しました．これにより術中に表裏を確実に認識できるため，上記のような合併症は皆無となりました．林：DMEKでは少しでも雑な操作をすると命取りとなります．繊細な移植片操作が最低限必要であり，起こりうる合併症を予想し，対処できる力を備えることも必要です．挿入する際に，欧米の多くの術者はガラス製の移植片挿入器具を使用しますが，浅い前房スペースと高い硝子体圧をもつ日本人眼においては，工夫が必要不可欠です．粘弾性物質を使ったプラスチック製挿入器具を用いる工夫のほか，麻酔法として全身麻酔や球後麻酔および瞬目麻酔を用いることや，挿入時に開瞼器を緩めることで硝子体圧を極力下げておくことも工夫の一つです．聞き手：欧米でも無硝子体眼へのDMEKは展開操作がむずかしく，チャレンジング症例とされていますが，どのような工夫をしていますか？林：無硝子体眼に対して一般的な方法でDMEKを行うと，有硝子体眼と比較して展開時間が有意に長いことを指摘した論文を以前発表しました．無硝子体眼では前房水を抜いても硝子体腔が虚脱するのみで前房を浅くすることができず，前房スペースが広いままのため，移植片を広げることができないことが大きな原因となります．解決法として，doublebubbletechniqueを考案しました．これは移植片の展開時に，移植片直上にまずsmallbubbleを入れてある程度移植片を広げ，その状態で移植片の下方からbubbleを少しずつ加えて移植片の周辺部から徐々に角膜後面へ接着させていき，さらにbubbleを下方から追加注入していくことで最終的に完全な角膜後面への展開固定を獲得する方法です．この方法は短時間で再現性高く行うことができるため，これまでDMEKを回避する傾向にあった無硝子体眼でも，ストレスなく執刀することが可能となりました．親川：Doublebubbletechniqueのコツとして，制御糸944あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022をうまく使うことも必要です．私は5時の強膜部に7-0シルク糸を使用しています．移植片の上部にsmallbubbleを入れたあと，移植片の下方にbubbleを追加注入していくタイミングで，制御糸でやや上転させながらbubbleを追加注入します．そうすることで移植片が大きく偏位して固定されることを防ぎ，可能なかぎり中心部付近で固定することができます．聞き手：深部層状角膜移植（deepanteriorlamellarker-atoplasty：DALK）を行ううえでこだわっていること，工夫されていることはどのような点ですか？林：DALKは角膜深層の実質組織とDescemet膜組織の層で分離して移植を行っていくため，その手技に特徴があります．おもに行っている方法は，空気を用いて分離するbigbubble法です．角膜中心部において角膜トレパンを用いて予定切開円を角膜実質内中層まで作製後，上方角膜輪部からスリットナイフで実質組織に刺入し，角膜深層の実質組織内までナイフを進めます．次に作製した切開創から角膜中心部方向に平行に鈍針や30ゲージ鋭針を進めていき，実質深層のDescemet膜直上あたりで空気を注入し，角膜実質の分離操作を行います．以前はサイドポートを開けて，角膜中央の実質組織をある程度除去したあとに，この操作を行っていましたが，現在はサイドポート作製や実質組織除去を先に行わずにこの操作をすることで，よい成績を得られています．注入した空気による圧を逃がすことなく，組織を分離する力の方向へ確実に加える点が大きなポイントと考えています．その後の角膜実質組織の除去操作では，サイドポートを開けて前房圧を常に下げて処理を行っていく点がDescemet膜亀裂を生じさせないためのポイントとなります．このbigbubble法で実質組織の分離を確実に行い，7割程度でDALKを完遂できています．ただし，bigbubble法が成功せずに実質組織が残存した場合には，layer-by-layer法により実質組織を少しずつ分離してDescemet膜組織を露出することになります．その際，私が使用しているのは前田式DLKスパーテルと林式DALKフッカーであり，Descemet膜に亀裂を生じることなく実質組織を確実に分離していきます．また，軽度のDescemet膜亀裂であればリカバリーすることでなんとかDALKを完遂できることも多いです．DALKを完遂できれば10.20年以上の術後長期間の角膜透明治癒が期待できるます．しかし，大きな亀裂となった場合は全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）へコンバートすることもあります．そのときには気持ちを切り替え，きれいな縫合を意識して惹起乱視の少ないPKPに全力を注ぐようにしています．（90）

●連載121監修＝安川力髙橋寛二101加齢黄斑変性の予後予測因子辻中大生奈良県立医科大学眼科学教室加齢黄斑変性（AMD）に伴う脈絡膜新生血管（CNV）に対して抗CVEGF薬硝子体内注射が治療の第一選択としてあげられる．この治療により，視力の改善や維持が可能になってきたが，一方で治療抵抗性の患者も存在する．本稿ではCAMDの治療，とくに抗CVEGF療法施行の際の予後予測因子として現在知られているものについて概説したうえで，今後の方向性について述べる．はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegenera-tion：AMD）において抗CVEGF療法は第一選択となり，多くの患者に適応が広がっている．現在，わが国ではAMDに対してラニビズマブ，アフリベルセプト，そしてC2020年にはブロルシズマブが製造販売承認を受け，治療に用いられるようになった．これらによる抗VEGF療法が奏効し，視力の改善や維持ができる患者が増えているが，一方で治療に対して抵抗性を示すケースも多く存在する．わが国で頻用されているアフリベルセプトでも，注射後に最高矯正視力（bestCcorrectedCvisualacuity：BCVA）が低下した症例が初回治療群で8.1％1）認められ，これら予後不良症例を治療前から見きわめる，いわゆる予後予測因子についての研究は喫緊の課題であるといえる．本稿ではCAMDの予後予測因子について，その性質によって分類し概説したうえで，今後の方向性について考える．病型による予後予測AMDの病型からみると，典型CAMDとポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）ではCPCVのほうが抗CVEGF療法に対して抵抗性であると報告されている2）．また，近年提唱されているCpachy-choroidneovasculopathy（PNV）はCpachychoroidを伴わないCAMDと比較し，抗CVEGF療法の効果はほぼ同等といわれているが，現状ではコンセンサスに乏しい．初診時の患者特性による予後予測MARINAやCANCHOR試験（ラニビズマブの大規模臨床試験）のサブ解析から，初診時の年齢が若い群3），症状の発症から眼科受診までの期間が短い群4）で視力予後がよいと指摘されている．視力に関しては，ベースライン時のCBCVAが悪い群のほうが，注射後の視力改善（87）表1OCT所見における抗VEGF療法の予後不良因子が大きいとされている3）．COCT所見による予後予測AMDに対して，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）所見を用いた予後予測の試みはこれまで多くの報告がある分野である．現在，OCTの所見で視力予後不良と報告されているものを示す（表1）．ベースライン時のCCNVサイズが大きい病変，ellipsoidzone（EZ），外境界膜（externalClimitingmembrane：ELM）が途絶している症例，網膜内滲出液貯留（intra-retinal.uid：IRF）がある症例は視力予後が不良とされる5）．漿液性網膜.離に関しては，HARBOR試験（ラニビズマブの大規模臨床試験）のサブ解析から，存在するとむしろ地図状萎縮の発症リスクが低下するといわれており，一概に予後不良因子とはよべないと考えられる6）．また，脈絡膜厚（choroidalthickness：CT）も予後を考えるうえで重要な因子である．初診時のCCTが薄い症例，また注射前後でCCTの減少率が少ない例で視力予後が悪いと報告されている．さらにC1型CCNVの存在を示すいわゆるCdoubleClayersign（図1）を有する症例は，抗VEGF療法に対して反応性が乏しいとされる7）．遺伝的な予後予測抗CVEGF療法に対する感受性に関して，遺伝的要因が推測されている．一塩基多型（singlenucleotidepoly-あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C9410910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1ラニビズマブ硝子体内注射が著効したが，視力は低下した1例初診時，doublelayersign（.）や網膜内浸出液貯留（＊）を認めた．また，ellipsoidzoneは中心窩周囲で消失していた．注射後，新生血管は消退傾向で，浸出液も軽減しているが，視力は低下した．morphism：SNP）についての報告が多く，HtrACserineCpeptidase1（HTRA1）遺伝子におけるCrs11200638変異，age-relatedmaculopathysusceptibility2（ARMS2）遺伝子におけるCrs10490924変異，complementCfactorH（CFH）遺伝子におけるCrs1061170，olfactoryCrecep-torfamily52subfamilyBmember4（OR52B4）遺伝子におけるCrs323085は，抗CVEGF療法の反応良好例として，またCCFH遺伝子におけるCrs800292，rs1410996ならびにCrs1329428変異，OR52B4遺伝子Crs4910623，rs10158937遺伝子は抗CVEGF療法の反応不良例として報告されている8）．人工知能による予後予測近年，機械学習を応用した人工知能（arti.cialintelli-gence：AI）によるCAMDの予後予測が盛んに行われている．Rohmらの報告では，視力や年齢，性別などを含むC41項目の患者データと，中心窩網膜厚を含むCOCTからのC124項目をCLassoプロトコールとよばれる機械学習に入力し，3回の抗CVEGF薬注射後の視力予測解析を行ったところ，抗CVEGF療法後の予測視力と実際の視力の差は，治療開始後C3カ月ではCETDRS視力で5.5文字，12カ月後ではC8文字と，機械学習による視力予後予測が可能になりつつあると述べられている9）．おわりに上記のように，さまざまな観点から予後予測が試みられ，それぞれ一定の成果を上げているが，単独因子によC942あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022図2これからのAMD予後予測る予後予測には限界があり，精度の高い予後予測に関しては今後の発展が急務である．今後は，上記のような因子を複合的に勘案し，予後予測につなげるシステム（図2）の開発が進んでいくことと考えられる．その際，AIの果たす役割は大きく，AIを介したCAMD治療のテーラーメイド医療が進んでいくものと考えられる．今後，症例の蓄積ならびにアルゴリズムの改良に伴い，治療前に予後が予測できる，さらには患者に合わせた治療プロトコールをCAIで作成する時代が来るかもしれない．文献1）NagaiCN,CSuzukiCM,CUchidaCACetal：Non-responsivenessCtoCintravitrealCa.iberceptCtreatmentCinCneovascularCage-relatedCmaculardegeneration：implicationsCofCserousCpig-mentepithelialdetachment.SciRepC6：29619,C20162）KokameGT,deCarloTE,KanekoKNetal：Anti-vascularendothelialgrowthfactorresistanceinexudativemaculardegenerationCandCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.COph-thalmolRetinaC3：744-752,C20193）BoyerDS,AntoszykAN,AwhCCetal：Subgroupanaly-sisCofCtheCMARINACstudyCofCranibizumabCinCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.COphthalmologyC114：C246-252,C20074）YingGS,HuangJ,MaguireMGetal：Baselinepredictorsforone-yearvisualoutcomeswithranibizumaborbevaci-zumabCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.COphthalmologyC120：122-129,C20135）ZhangCX,CLaiTYY：BaselineCpredictorsCofCvisualCacuityCoutcomeinpatientswithwetage-relatedmaculardegen-eration.BiomedResIntC2018：9640131,C20186）HoAC,BusbeeBG,RegilloCDetal：Twenty-four-monthe.cacyCandCsafetyCofC0.5CmgCorC2.0CmgCranibizumabCinCpatientsCwithCsubfovealCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.OphthalmologyC121：2181-2192,C20147）CiullaTA,CuillaTA,YingGSetal：In.uenceofthevit-reomacularCinterfaceConCtreatmentCoutcomesCinCtheCcom-parisonCofCage-relatedCmacularCdegenerationCtreatmentsCtrials.OphthalmologyC122：1203-1211,C20158）WangCZ,CZouCM,CChenCACetal：GeneticCassociationsCofCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCtherapyCresponseinage-relatedmaculardegeneration：asystematicreviewandmeta-analysis.ActaOphthalmolC2021.onlineaheadofprint9）RohmM,TrespV,MullerMetal：Predictingvisualacu-itybyusingmachinelearninginpatientstreatedforneo-vascularage-relatedmaculardegeneration.OphthalmologyC125：1028-1036,C2018（88）

●連載265監修＝福地健郎中野匡265.緑内障眼で考慮すべき眼内レンズの特性前田直之湖崎眼科緑内障眼では，緑内障性視神経症に加え，長眼軸長，短眼軸長，瞳孔異常，Zinn小帯脆弱，薬剤毒性角膜症，緑内障手術など，白内障術後の視機能に影響する多様な病態が存在する．そのため，術後屈折誤差や眼内レンズの偏位・偏心などに対し許容度が広い眼内レンズを選択することが術後視機能に関する問題軽減に有効と考えられる．●はじめに緑内障眼の白内障手術は，白内障以外に異常がない眼に比較してむずかしいことがあるが，白内障手術の進歩とともに，緑内障眼においても以前より安全に白内障手術が施行できるようになっている．一方，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）も長足の進歩を遂げ，プレミアムCIOLとよばれる光学的付加価値を有する多様なIOLが利用可能であるが，緑内障眼の白内障手術では，症例によって適応とならないCIOLがある．そこで，緑内障眼で考慮すべきCIOLの特性に関して考えてみる．C●IOL選択のためのスクリーニング現在CIOLは，光学的に球面，非球面，トーリック，多焦点，焦点深度拡張型（extendedCdepthCoffocus：EDOF），あるいはこれらの組み合わせに分類することができ，図1のようにCIOLの種類によりその特徴が異なる．そこで，眼の状態，術前の屈折異常，ライフスタイル，術後の眼鏡装用の可否などに応じて，術者がアドバイスして，患者がCIOLの種類やねらい度数を決定す非球面球面トーリックEDOF多焦点結像特性明視域IOLの偏位・偏心，術後屈折誤差に対する許容度コスト図1各種眼内レンズ（IOL）の特徴IOLの光学的デザインが異なると，結像特性，明視域，IOLの偏位・偏心や術後屈折誤差に対する許容度，コストなどが異なる．るのが基本である．その際，IOLの種類により眼に要求される必要条件が異なる．眼の特性に合わないCIOLが挿入されると，手術自体はきれいに施行されていても視機能に関して問題が生じうる．そこで，スクリーニングとして角膜形状解析を施行し，図2のように角膜高次収差，角膜形状異常，角膜球面収差，角膜正乱視をC4ステップでチェックすることで，その角膜の光学特性にどのようなCIOLがよいか判断できる1）．角膜高次収差（角膜不正乱視）が大きい場合には，多焦点CIOLやトーリックCIOLは適さない．また当然角膜高次収差で矯正視力が低下するので，視力低下の原因が本当に白内障によるものか見きわめる必要がある．角膜高次収差の増加は，円錐角膜だけでなく，角膜上皮障害や軽度の角膜瘢痕でも生じる．次に，LASIK後のような角膜形状異常がないかを確認する．精度の高いCBarC-rettCUniversalIIやCSRK/T式を用いても近視CLASIK眼では術後遠視化してしまうため，BarrettCTrueK式のような近視CLASIK専用の式を用いる必要がある．非球面CIOLは角膜球面収差を補正するために用いられるので，その眼の角膜球面収差が負の場合に非球面CIOLを挿入すると，かえって眼球の球面収差が増加するので注意が必要である．最後にトーリックCIOLの適応につ（85）あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C9390910-1810/22/\100/頁/JCOPY表1緑内障眼で光学的に注意すべき要因角膜高次収差原疾患，緑内障手術，薬剤毒性角膜症角膜正乱視緑内障手術，PAP術後屈折誤差眼軸長，前房深度，角膜屈折力，薬剤毒性角膜症IOL安定位置Zinn小帯脆弱・断裂，前.収縮瞳孔小瞳孔，瞳孔偏位，不可逆性散瞳網膜機能緑内障性視神経症緑内障眼では，白内障以外に異常がない眼と比較して視機能を損なう可能性がある要因が多く，事前の説明と対策が必要である．いて角膜正乱視を調べる．多焦点CIOLの希望があったので長時間説明しても，角膜高次収差の増加などがあとから見つかると，患者とクリニックの双方にとって時間の無駄になってしまう．よって光学的に適応となるCIOLを確認してから本人と相談をするのが合理的である．C●緑内障眼で光学的に注意すべき要因緑内障眼において光学的にとくに注意すべき要因を表1に示す．角膜高次収差が高ければ多焦点CIOLは避けるべきであるが，緑内障眼では，続発性緑内障の原疾患，緑内障手術，あるは緑内障点眼薬による薬剤毒性角膜症などで角膜高次収差が増加していることがしばしばある．角膜正乱視についても，緑内障手術の同時手術やprostaglandin-associatedperiorbitopathy（PAP），角膜上皮障害の悪化や改善で乱視度数や軸が変化する可能性があるので，トーリックCIOLの適応についてよく考える必要がある．術後屈折誤差に関しては，緑内障眼では白内障のみの眼と比較して術後屈折誤差が生じやすい要因が多々あると考えられる．たとえばCSRK/T式では，短眼軸，長眼軸，低い角膜屈折力，深い前房深度が遠視側にずれやすく，逆に高い角膜屈折力や浅前房では近視ずれにつながる2）．緑内障眼では，眼軸長，角膜屈折力，前房深度が基準範囲外であることもしばしばであり，自分が使用するCIOL度数計算式の特徴を知り，これらの影響が少ないCIOL度数計算式を選択することが大切である．また，角膜上皮障害があると角膜屈折力の測定誤差が大きくなり，術後屈折誤差につながる．緑内障眼では閉塞隅角症などのため，白内障が軽度でも緑内障の治療のため白内障手術が早期に行われる可能性があり，そのような場合に術後屈折誤差が大きくなると術後患者の不満の原因になりうる．また，術後の屈折誤差に対して許容度が低い多焦点CIOLについては慎重C940あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022なほうがよい．IOLの術後の安定位置に関しては，Zinn小帯断裂や脆弱，高度の前.収縮が関係する．これらが原因でCIOL深度がCIOL度数計算式が予想するCe.ectiveClensCposi-tion（ELP）と異なってしまうと術後屈折誤差が大きくなる．さらに，IOLの偏心・傾斜はコマ収差を増加させ，IOLの回転はトーリックCIOLの乱視矯正効果を減じて，術後の視機能が低下する．そのため，IOL安定性に関するハイリスク症例では，ヒンジ機能があるハプティクスのように偏心・回転しにくいデザインのもの，術後のCIOL深度が安定して傾斜しにくいもの，大きな直径のCIOLが好ましいし，球面収差が少ないものや偏心や傾斜により光学的特性が損なわれにくい光学デザインが有利である．また，水晶体.の安定性を高めるために必要に応じて水晶体.拡張リングが適応となる．さらに，多焦点CIOLを挿入すると静的視野検査でMD値が低下することが知られており3），緑内障性視神経症がなくても多焦点CIOLは慎重に考慮すべきである．とくに緑内障眼でしばしば認められる小瞳孔，瞳孔偏位，不可逆性散瞳では，多焦点CIOLは避けるべきだと考える．C●おわりに緑内障眼の白内障手術では手術がむずかしくなる要因があり，術者のスキルが要求される．そのようなハイリスクを克服してきれいに手術が施行されたにもかかわらず，IOLのミスマッチによって術後に患者が不満を訴えると，術者と患者の両者にとって不幸である．よって，個々の患者における視機能低下をもたらす病態を把握し，緑内障眼での白内障手術の限界をよく説明したうえで，角膜高次収差，角膜正乱視，術後屈折誤差，IOLの偏心・傾斜などに許容度の高い光学的特性を有し，かつ水晶体.での安定性が良好なデザインのCIOLを選択することが，術後の満足度や視機能を向上させ，あるいはその後に緑内障が進行した際にも視機能を維持するうえで大切である．文献1）GotoS,MaedaN：CornealtopographyforintraocularlensselectionCinCrefractiveCcataractCsurgery.COphthalmologyC128：e142-e152,C20212）MellesRB,HolladayJT,ChangWJ：AccuracyofintraocuC-larClensCcalculationCformulas.COphthalmologyC125：169-178,C20183）AychouaN,JunoyMontolioFG,JansoniusNM：In.uenceofCmultifocalCintraocularClensesConCstandardCautomatedCperimetryCtestCresults.CJAMACOphthalmolC131：481-485,C2013（86）

●連載266監修＝稗田牧神谷和孝266.レーシックの価値岡義隆川勝歩先進会眼科レーシックは高い安全性や有効性が証明された超高精度手術である．だが，過去のさまざまな不祥事や運用面での特殊性に由来する不信感から，国内の眼科医の評価は総じて低い．しかし，もっとも注意すべきは，レーシックという手技を失うことで生じるであろう，眼科全体に与える将来的な影響である．●はじめに：レーシックは絶滅危惧種！？レーシックとはフェムト秒レーザーを用いて角膜フラップを作製し，エキシマレーザーで角膜実質をC1Cμm単位で削ることのできる高精度の手術テクノロジーである．すでに世界でC4,500万例以上行われており，長期予後においても安全性と有用性が非常に高い手術の一つである．このテクノロジーを用いることのできるわれわれ眼科医は誇りに思うべきであろう．しかし実際には，多くの眼科医の評価はその技術の素晴らしさからは程遠いものになっており，まさに日本国内のレーシックは「絶滅危惧」状態である．過去にあった非眼科専門医や美容系眼科の跋扈，銀座眼科事件や患者集団訴訟，そして消費者庁の注意喚起など，あれだけのでき事があれば眼科医が敬遠するのも当然である．このような四面楚歌のなか，本稿では「レーシックの価値」について，いくつかの視点から考察する．C●現状：症例数と患者満足度2020年，2021年にそれぞれ年間C4万例ほどのレーシックが国内で行われたと推計される注1．現在も患者の関心度は比較的高く，「レーシック」でのCGoogle検索数は月間C6万回程ある注2．また，満足度の調査では，平均で患者のC95.4％がレーシックの結果に満足しており，高い満足度を得ることができる手術であるとの結論が報告されている1）．自験例でも，顧客ロイヤルティを測る指標「ネットプロモータースコア（NPS）」（BainC&Company社）によるレーシック手術後の推奨度はC9.1と術前の期待度を大きく超えている（図1）．これらの結果は，レーシックがCQOLや幸福や健康などを向上させるための医学的手段として，一般的にはすでに確立しているものであるということを示している．●米国との比較：レーシックにかかわる医師数の違い日米の人口C100万人あたりの眼科医数は米国C65.8人，日本C115.9人であるが，同じく人口C100万人あたりのレーシック執刀可能な術者数は米国C12.2人，日本C4.3人であることから，日本ではレーシックに携わっている眼科医が圧倒的に少ないことがわかる注3．C●医学的な価値：高い安全性と有効性Kamiyaらは，術後C3カ月における安全性，有効性，合併症について評価し，術後の平均裸眼視力はC1.41，平均矯正視力はC1.51，目標度数に対しての屈折誤差が来院前の期待度手術後の推奨度n＝569図1当院におけるレーシック手術前期待度と手術後推奨度のNPS2021年C5月～2022年C3月に先進会眼科（東京・大阪・福岡）においてレーシックを受けた患者を対象にCNPSアンケートを実施した．（83）あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C9370910-1810/22/\100/頁/JCOPY±1.0D以内がC96％であり，術後感染症などの重篤な合併症をC1例も認めず，術後の度数調整はC0.23％に行われた．このような結果から，レーシックは安全性や有効性が高く予測性に優れた術式であり，良好な結果を得ることができたと報告した2,3）．上記に加えて，医学的な価値として，①C0.01D単位での度数調整が可能，②白内障手術後などのわずかな屈折誤差も高精度で治療可能，③高い精確性と再現性，などがあげられる．C●患者からみた価値：レーシックとICLを選ぶことができるおもな屈折矯正手術として，レーシック以外に後房型有水晶体眼内レンズ（implantableCcollamerlens：ICL）という選択肢がある．それぞれ利点欠点があり，どちらがその患者に適しているかを総合的に判断し選択することで高い患者満足度を得ることができる．実際の適応については矯正量で区分けするとわかりやすい．－3Dまでの近視はレーシック，－6D～10DまではCICLがよいといった具合である4）．そのほか職業による制限や，手術費用，術後管理の違いなども患者にとっては重要な選択肢となる．C●問題点：莫大なコストと不信感最大の問題は，莫大な導入・維持コストと前述の問題によるレーシック自体への不信感である．コスト面では，昨今の医療経済状況からかけ離れた導入費用や維持費用がかかることと，ビジネスモデル自体もあたかもバブル期を彷彿とさせるような旧態依然としたものであり，たとえレーシック導入の意思があったとしても，新規参入するのは事実上むずかしい．レーシックの実績や患者ベネフィットは十分にあるにもかかわらず，このような諸事情から，さらに眼科医が臨床や研究としてかかわる機会が減少し，負のスパイラルに陥っている現状からの脱却は困難であろう．C●おわりにグローバルな視点で考えれば，レーシックは眼科にとって必要な医療技術の一つである．レーシックを代表とするレーザー屈折矯正手術の衰退は，グローバル医療機器メーカーからすると日本の優先順位が下がることを意味し，最終的にこの影響は眼科全体，そして患者にも及ぶ可能性がある．これはテクノロジーやトレンドを発端にした議論ではなく，将来の眼科医療全体にかかわる可能性のある問題の一つであるとの認識を，改めて表明したい．屈折矯正手術を専門とする眼科専門医の集まりである「安心レーシックネットワーク」（https://safety-lasik.gr.jp）では，ガイドラインを遵守した屈折矯正手術の選択肢としてのレーシックの中立的な情報発信を行っている．屈折矯正手術の選択肢という視点からも，レーシックが失われることの眼科的・社会的な損失は大きく，一度失った場合は容易には取り返しがつかないであろう．重要な役割を担うべきレーシックであるが，今後レーシックを多くの眼科医に信頼されるエコシステムに育成し，持続的発展が可能な仕組みをグローバルスタンダードに沿って構築しないかぎり，レーシックという手技に再度光が当たることはないだろう．注1：日本白内障屈折矯正手術学会，安心レーシックネットワーク（https://safety-lasik.gr.jp），2020CRefractiveCSurgeryCMar-ketReport（MarketScope社）のデータを元に推計．注2：Googleキーワードプランナー（2022.3.1）より抽出．注3：2020RefractiveSurgeryMarketReport（MarketScope社）より算出．文献1）SolomonCKD,CFernandezCdeCCastroCLE,CSandovalCHPCetal：LASIKCworldCliteraturereview：qualityCofClifeCandCpatientsatisfaction.Ophthalmology116：691-701,C20092）KamiyaCK,CIgarashiCA,CHayashiCKCetal：ACmulticenterCprospectiveCcohortCstudyConCrefractiveCsurgeryCinC15,011Ceyes.AmJOphthalmologyC175：159-168,C20173）KamiyaCK,CIgarashiCA,CHayashiCKCetal：ACmulticenterCretrospectivesurveyofrefractivesurgeryin78,248eyes.JRefractSurgC33：598-602,C20174）日本眼科学会屈折矯正委員会：屈折矯正手術のガイドライン（第C7版）．日眼会誌123：167-169,C2019938あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022（84）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋額田和之428.脱臼した水晶体.拡張リング-眼内福井赤十字病院眼科，額田眼科診療所レンズ複合体の形状小堀朗福井赤十字病院眼科水晶体.拡張リング-眼内レンズ（CTR-IOL）複合体の脱臼症例に遭遇する機会は少ないが，水晶体.拡張リングの使用が増えていることを考えると，今後，摘出する機会は増えてくると思われる．その際にCCTR-IOL複合体の大きさや処理の仕方などを把握しておくことは，安全な手術を行ううえで重要である．●はじめにZinn小帯断裂や脆弱CZinn小帯は白内障手術の難易度を上げるが，水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）を用いることで白内障手術を完遂する確率を上げることができる1,2）．しかし，CTRが挿入される眼では，もともとの脆弱性から術後に脱臼する可能性がある．CTRが厚生労働省より正式認可されて以降，その使用数は増え，今後CCTR-眼内レンズ（intraocularlens：IOL）複合体の脱臼例に遭遇する機会は増えるものと思われる．筆者らの施設（以下，当院）での手術症例から検討したので紹介する．C●頻度と患者背景当院ではC2005～2020年のC16年間にCIOL脱臼例は185眼あったが，そのうちCCTR-IOL複合体脱臼はC20眼あった．CTRの使用状況はC372例で，CTR摘出率は3.8％であった．患者背景は，平均年齢C69.35歳，男性16眼，女性C4眼で男性が多かった．脱臼までの期間は平均C45.42カ月（9～114カ月）であった．これらの成績は，既報と大きな差はないと思われた3）．C●Zinn小帯に関連する因子初回白内障手術時にCCTRを挿入した原因は，Zinn小帯断裂がC10眼，脆弱CZinn小帯がC5眼，詳細不明がC5眼であった．Zinn小帯脆弱に影響する要因として，硝子体切除C7眼，バックル術後C1眼，水晶体落屑症候群C4眼，外傷C4眼，強度近視（眼軸C27Cmm以上）3眼であった（重複含む）．C●CTR.IOL複合体の処理すべての症例において，IOLは.内固定された状態で脱臼もしくは亜脱臼していた．術中の処置は，角膜内皮への安全性を考慮すると，硝子体腔内での処理が適切であると思われる．以前は前房内処理も行っていたが，切（81）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1CTRとIOLの硝子体腔での分離Soemmeringringが高度に石灰化したものはなく，硝子体カッターで処理できる．断して摘出するよりも，CTRとCIOLを分離させたほうが侵襲は少ない．分離する過程でCSoemmeringringの処理が必要であるが，硝子体カッターのみで容易に処理が可能である（図1）．CTR挿入による前.，後.の密着が，水晶体上皮細胞（lensCepithelialcell：LEC）の分化増殖を抑制し，高度の石灰化を抑制しているのではないかと考えられる．分離したのち，CTRとCIOLをそれぞれ強角膜の創部から摘出した．C●手術画像からの検討術中CResight（Zeiss社）下で観察し，手術画像から取得できたCCTR-IOL複合体を図2に示す．.混濁が著しい症例や前.切開縁の線維性混濁が著明な症例，混濁をほぼ認めない症例など，さまざまである．Pseudoexfoli-ationの症例は.混濁が著しい傾向にあり，3ピースIOLを使用しているものは前.切開縁の線維性混濁が著明になる傾向にあった．また，.混濁がほぼ起きていない症例は，光学部にCrimの構造があるCIOLを使用した症例に多い傾向にあった．CTR非挿入眼の報告では，光学部にCrimがあるCIOLを挿入することで，LECの増殖が抑制されるとしている．Zinn小帯に関連する因子あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C935図2CTR.IOL複合体の術中画像.はCCTRのアイレットの位置．Ca：落屑症候群症例で.全体の混濁が著しい．Cb,c：光学部にCrimがある症例で，.混濁ほぼ起きていない．d：前.切開縁の線維性混濁が著明である．図3形状の測定方法IOLの光学部を基準に測定する．赤線がCCTR-IOL複合体の長径と短径．大きさはこの平均とした．IOLを黄四角線で囲い，その対角線（黄点線）の交わったところをCIOLの中心とする．CTRの中心も同様（赤線）．その四角形の対角線の中心の差を偏心量とした．は多いためはっきりとしたことはいえないが，CTRを使用したとしても，使用したCIOLの影響をある程度受ける傾向にあると思われる．最後に，この画像をもとに画像ソフトウエアCImageJを使用し，CTR-IOL複合体のサイズを測定した．測定方法を図3に示す．結果は，複合体の中心とCIOLの光学部の中心との偏心が平均C0.26C±0.19Cmm，CTR-IOL複合体径は平均C9.81C±0.54Cmm（8.875～10.78Cmm）であった．この偏心量から，.内でCIOLの中心固定が良好なまま，.ごと脱臼していることがわかる．また，CTRの張力を考えると，複合体径の大きさは白内障手術後の水晶体.の大きさに近い値ではないかと考えている（既報での水晶体の大きさは9～10.5mm）4）．現在，IOL挿入眼後の水晶体.の大きさは，最新の前眼部COCTを用いても測定することは不可能であるため，参考になるデータであると考えている．C●おわりにCTRの使用数から，今後増加していく可能性がある．そのため，CTR-IOL複合体の形状などを把握しておくことが，安全に手術することにつながると思われる．文献1）GimbelCHV,CSunCR,CHestonJP：ManagemantCofCzonularCdialysisinphacoemulsi.cationandIOLimplantationusingtheCcapsularCtensionCring.COphthalmicCSurgCLasersC28：C273-281,C19972）徳田芳浩：水晶体・眼内レンズの亜脱臼・脱臼に対する手術療法水晶体亜脱臼の手術：（2）CapsularTensionRing（CTR）を用いた方法．IOL&RS23：479-484,C20093）山根貴司，三好輝光，吉田博則ほか：CTR挿入眼の術後長期予後．IOL&RSC29：230-237,C20154）八幡博人：白内障手術に必要な解剖．白内障（大鹿哲郎編），眼手術学5，p2-3，文光堂，2012