あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（6）：835.838，2022c寄生虫妄想を原因とする角膜障害の1例北山乃利江近間泰一郎中村祐子木内良明広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofBilateralCornealAbrasionsDuetoDelusionalParasitosisNorieKitayama,TaiichiroChikama,YukoNakamuraandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC目的：寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）により両眼角膜障害を生じたC1例を報告する．症例：79歳，女性．両眼の視力低下と左眼異物感があり，前医を受診した．左眼角膜下方に潰瘍と白色の角膜後面沈着物があり，抗菌点眼加療に反応せず，右眼にも異物感が出現したため当科を紹介され受診した．皮膚科では寄生虫妄想による慢性湿疹と診断されていた．初診時矯正視力は右眼（0.5），左眼（0.03）と低下しており，両眼角膜下方のびらんは中央まで及んでいた．問診から寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）が角膜障害の原因と考え，眼および眼周囲を触らないように指導しC2カ月後には改善した．結論：本症例の診断には本人，家族への問診が重要であった．眼周囲の掻破，過度な接触は失明にもつながると丁寧に指導したところ改善に繋がった．再発を防ぐためには皮膚科，精神科と連携し，寄生虫妄想に対して継続的な加療が重要である．CPurpose：Toreportacaseofself-in.ictedbilateralcornealabrasionscausedbyexcessivescratchingaroundtheeyelidsduetodelusionalparasitosis.Case：A79-year-oldfemalewasreferredafterbeingseenatanotherclin-icdueCtobilateraldecreasedCvisionandCaCforeignCbodyCsensationCinherCleftCeye.CShehadanulcerCandwhiteCcornealdepositsinthelowerpartofherleftcornea,andsubsequentantibacterialeye-droptreatmentwasine.ective.ShealsoCcomplainedCofCaCforeignCbodyCsensationCinCtheCrightCeye.CMoreover,CsheCwasCdiagnosedCwithCchronicCeczemaCduetodelusionalparasitosisbyadermatologist.Atourinitialexamination,hervisualacuitywas0.5ODand0.03OS,andbilateralcornealabrasionwasobservedextendingfromthelowertocentralregions.Uponinterviewofthepatientandfamily,wefoundthatthecauseofthecornealabrasionwasexcessiveself-in.ictedscratchingbehavioraroundtheeyelidsduetodelusionalparasitosis,sothepatientwasinstructedtostoptouchinghereyesandeye-lids.CConclusions：InCthisCcase,CaCcorrectCdiagnosisCrequiredCinterviewingCtheCpatientCandCfamilyCmembers,CandCaftercarefulinstructiontodiscontinuescratchingandexcessivecontactaroundtheeyes,whichcanleadtoblind-ness,herconditionimproved.Incasesofcornealabrasionduetodelusionalparasitosis,propertreatmentrequirescollaborationwithadermatologistandpsychiatristtopreventrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：835.838,C2022〕Keywords：寄生虫妄想，角膜障害．parasiticdelusions,cornealdisorders.はじめに寄生虫妄想とは，皮膚や身体の中に虫が寄生していると訴え，その虫が這いまわったり噛んだりする掻痒感，痛みを生じさせる体感異常を呈する精神疾患である1）．1938年にスウェーデンの神経科医CEkbomによって報告された寄生虫妄想の症例はすべてC50.70歳代の女性であり，典型例は初老期の女性に多く発症することから初老期皮膚寄生虫妄想ともいわれる．本症例の基本的な症状は知覚異常であり，患者自身がその知覚異常に虫がかかわると妄想することで掻破行動を起こすとされている．また，この報告からCEkbom症候群ともよばれている2）．その後の報告では寄生虫妄想の病態は十分に理解されていないため適切な治療を受けられないことが多く，人口の高齢化に伴い，寄生虫妄想の患者数は増加すると予想されている．また，研究も進んでおらず，医学的には患者の理解や治療法の提供はほとんどないと述べられている3）．わが国では皮膚寄生虫妄想1,4），口腔内〔別刷請求先〕北山乃利江：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学Reprintrequests：NorieKitayama,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciences,1-2-3Kasumi,Minamiku,Hiroshima734-8551,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（139）C835図1初診時の前眼部所見a,b：右眼．Cc,d：左眼．Cb,d：フルオレセイン染色．両眼とも軽度の結膜充血と下方にびらんがみられる．左眼はDescemet膜皺襞と角膜後面沈着物を伴っていた．寄生虫妄想1,5）の報告はされているが，眼科領域での報告はされていない．今回，筆者らは寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）によって両眼の角膜障害を生じた症例を経験したので報告するCI症例79歳，女性．前医にて両眼緑内障加療中に左眼異物感の訴えがあった．左眼下方角膜輪部に沿って潰瘍がみられ，軽度結膜充血，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）および前房内炎症を伴っていたためCMooren潰瘍を疑われ，1.5％レボフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼，0.4％トロピカミド点眼加療が開始された．その後の細菌培養検査で緑膿菌と表皮ブドウ球菌が検出されたためC0.1％ベタメタゾン点眼は中止となり，炎症は軽度で瞳孔は正円だったため0.4％トロピカミド点眼も中止された．その後，点眼を継続したにもかかわらず角膜びらんは改善せず，右眼にも同症状が出たため精査目的で広島大学病院眼科に紹介され受診しC836あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022た．全身疾患としては高血圧があった．全身の発疹もあり，当院皮膚科にて治療中であった．初診時の検査所見は右眼視力C0.4（0.5），左眼視力C0.03（矯正不能）であった．眼圧は右眼C16CmmHg，左眼測定不能であった．本症例では，両眼眼瞼周囲の発赤とただれがみられたため本人と家族に詳しく問診を行ったところ，当院皮膚科を受診していることがわかった．皮膚科のカルテによると，「ダニが家に大発生し駆除業者に来てもらうが駆除できず眠れない．ダニが飛んでくる感触が続いている．腹部を這う感じもあり，すごく痒い」との訴えがあった．皮膚科の診察において虫刺症はなく，腹部皮疹もなく，掻破し過ぎによる影響であると考えられ，寄生虫妄想の診断がついていた．虫はいないので掻き過ぎないように説明するも，本人はあまり理解しておらず，家族からは精神科への受診の同意はあるが，本人からの希望はないとの記載があった．このことから，本症例は寄生虫妄想による眼周囲への過度の接触が原因による角膜障害を強く疑った．初診時，細隙灯顕微鏡検査では両眼軽度の充血と下方角膜びらんがあり，左眼角膜びらんは中央（140）図2初診3日後の前眼部所見a,b：右眼．Cc,d：左眼．Cb,d：フルオレセイン染色．右眼の上皮びらんは消失した．左眼は結膜充血が強くみられるが上皮欠損は縮小傾向にある．まで及んでおり，KPを伴う角膜実質の浮腫がみられた（図1）．眼の周りを掻破することによる角膜上皮障害，充血，眼瞼周囲の発疹とただれがみられたため，眼および眼周囲を触らないように指導して抗菌点眼薬を継続し，角膜上皮障害の継時変化を観察していくこととした．両眼にC1.5％レボフロキサシン点眼を継続とし，3日後の再診時には右眼の上皮欠損は改善傾向であった．左眼は結膜充血が強くC0.1％フルオロメトロン点眼を追加した（図2）．17日後の再診時に上皮欠損の拡大と樹枝状病変と思われる所見がみられ，単純ヘルペス抗原検出キットで陽性と判定されたため左眼C0.1％フルオロメトロン点眼を中止し，バルトレックス内服を開始した（図3）．1カ月後には樹枝状病変は改善し，KP，上皮欠損および実質浮腫は減少した（図3）．2カ月後には実質浮腫，下方のびらんはわずかとなり，充血およびCKPも減少し，前房内の炎症は消失した（図3）．視力は右眼（1.2），左眼（0.2）まで改善し，患者本人も改善を自覚した．治療後少なくとも2021年C7月経過した現在まで，角膜障害の再発はみられていない．現時点で左眼視力は（0.8）まで回復している．本症例の診断には本人，家族への問診が重要であった．筆者らは患者に対し，眼周囲の掻破，過度な接触は失明にもつながるため触らないようにと丁寧に指導したところ，本人も理解し，極力かかないように意識したため改善につながった．現在も再発防止のために定期的な眼科受診を継続している．CII考察角膜びらんなどの角膜上皮障害が両眼にみられる場合，鑑別疾患として化学外傷，薬剤毒性，自傷行為などを疑う．Tragarらは眼瞼の寄生虫妄想を呈した患者の自己創傷の二次感染による蜂窩織炎と角膜潰瘍について報告している．寄生虫妄想は自傷行為につながる可能性が高く，継続的な自傷行動を防ぐためには，適切な精神科受診が必要であると述べている6）．また，Limらは殺虫を目的に樟脳を直接皮膚に塗布し，二次的眼障害を起こした症例を報告している．樟脳の使用を防ぐためにC24時間の監視を行い，寄生虫妄想を減らすために非定型抗精神病薬であるオランザピンをC1カ月投与（141）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C83717日後1カ月後2カ月後図3左眼の経時的変化17日後の前眼部所見：フルオレセイン染色において樹枝状病変と思われる所見があり，単純ヘルペス抗原検出キットで陽性と判定された．1カ月後の前眼部所見：角膜後面沈着物と上皮欠損および上皮化浮腫は減少傾向にあった．2カ月後の前眼部所見：上皮下浮腫や下方びらん，結膜充血は減少傾向であった．角膜後面沈着物も減少し前房内の炎症も消失した．したところ自傷性角膜炎は消失した．しかし，残念なことに寄生虫妄想患者の多くが退院後も精神科を受診せず内服を拒否するため，長期的な予後はよくないと述べられている7）．本症例でも，皮膚病変は完治せず病状は一進一退であるが，眼症状は落ち着いている．今回の角膜障害は患者自身が皮膚や眼球表面に出現した.痒感や不快感のため反射的に過剰な.破を繰り返し，圧迫された瞼結膜が角膜を擦りつけることで角膜障害が起こった，もしくは眼瞼.破の際に患者自身の指が当たることで角膜障害が起こったと考える．寄生虫妄想に伴う角膜障害の報告は世界的にも少なく，筆者らが知る限りわが国において眼科からの報告はされていない．再発を防ぐために本症例のような自傷行為がみられた場合は，その行為が精神障害の一部であるかどうかを判断するために精神科と連携し，寄生虫妄想に対して継続的な加療を進めていく必要があると考えた．文献1）松下正明：老年期の幻覚妄想─老年期精神科疾患の治療論（松下正明編），新世紀の精神科治療C3，p162-204，中山書店，20052）EkbomCKA,CYorstonCG,CMieschCMCetal：TheCpre-senileCdelusionofinfestation.HistPsychiatryC14：229-256,C20033）HinkleNC：EkbomCsyndrome,CACdelusionalCconditionCofCbugsintheskin.CurrPsychiatryRepC13：178-186,C20114）林拓二，深津尚史，橋元良ほか：皮膚寄生虫妄想（Ekbom症候群）症例報告と本邦で報告されたC102症例の検討．精神科治療学12：263-273,C19975）山家邦章，倉持素樹，野口正行ほか：約C13年にわたり増悪寛解を繰り返した口腔内寄生虫妄想のC1症例．臨床精神医学31：1083-1090,C20026）TragerCMJ,CHwangCTN,CMcCulleyTJ：DelusionsCofCpara-sitosisCofCtheCeyelids.COphthalCPlastCReconstrCSurgC24：C317-319,C20087）LimCGC,CChenCYF,CLiuCLCetal：Camphor-relatedCself-in.ictedCkeratoconjunctivitisCcomplicatingCdelusionsCofCparasitosis.CorneaC25：1254-1256,C2006＊＊＊838あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022（142）

《原著》あたらしい眼科39（6）：830.834，2022c広義原発開放隅角緑内障におけるカルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤単独への変更による1年間の長期眼圧下降効果杉本識央白鳥宙中元兼二西尾侑祐飛田悠太朗中野優治山崎将志大石典子武田彩佳高野靖子高橋浩日本医科大学眼科学教室COne-YearClinicalE.cacyofCarteolol/LatanoprostFixedCombinationinPrimaryOpenAngleGlaucomaandNormalTensionGlaucomaShioSugimoto,NakaShiratori,KenjiNakamoto,YusukeNishio,YutaroTobita,YujiNakano,MasashiYamazaki,NorikoOhishi,AyakaTakeda,YasukoTakanoandHiroshiTakahashiCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC目的：広義原発開放隅角緑内障（POAG）におけるカルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤（以下，CAR/LAT）単独への変更によるC1年間の眼圧下降効果を後ろ向きに検討する．対象および方法：プロスタグランジン関連薬（以下，PG）単剤または異種のCPG/b遮断薬配合剤（以下，PG/b）単独からの切り替えで，CAR/LATを新規に処方した広義POAG患者のうち，緑内障手術歴のない連続C65例を対象とした．変更前と変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の眼圧をそれぞれ比較した．結果：PGからの変更では，眼圧（平均±標準偏差）は，変更前C14.9±3.2CmmHgに対して変更C12カ月後C12.8±2.1CmmHgで，変更前と比べて変更後のすべての時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．異種のCPG/bからの変更では，有意な変化はなかった（p＝0.30）．結論：広義CPOAGにおいて，PG単剤からCCAR/LATへの変更では，1年間有意な眼圧下降が得られ，また，異種のCPG/b単独からの変更では有意な眼圧変化はない．CPurpose：ToCinvestigateCtheClong-termCintraocularpressure（IOP）-loweringCe.ectCofCswitchingCtoCcarteolol/Clatanoprost.xedcombination（CAR/LAT）onlyinpatientswithprimaryopenangleglaucoma（POAG）ornormaltensionglaucoma（NTG）.Methods：Inthisretrospectivestudy,themedicalrecordsof65patients（65eyes）withPOAGorNTGwhowerenewlyprescribedCAR/LATafterswitchingfromprostaglandinanalogue（PG）orpros-taglandinanalogue/beta-blocker（PG/b）timolol.xedcombination.IOPwascomparedbetweenatbaselineandat1-,3-,6-,CandC12-monthsCpostCswitch.CResults：IOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCatC12-monthsCpostswitch（12.8±2.1mmHg）inCcomparisonCwithCthatCatCbeforeCswitchingCfromPG（14.9±3.2mmHg）（p＜0.05）.CHowever,CnoCsigni.cantdi.erenceinIOPwasfoundbetweenpreandpostswitchfromPG/b（p＝0.30）.CConclusion：IOPwassigni.cantlydecreasedafterswitchingfromPGtoCAR/LATandwasmaintainedafterswitchingfromPG/bfor1year.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：830.834,C2022〕Keywords：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤，眼圧，変更，原発開放隅角緑内障．carteolol/latanoprost.xedcombination,intraocularpressure,switching,primaryopenangleglaucoma.Cはじめに現在，緑内障治療における視野維持効果についてエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり，薬物治療が第一選択となる1）．開放隅角緑内障の薬物治療においては，プロスタグランジン関連薬（以下，PG）が眼圧下降効果と点眼回数，副作用の面で良好な忍容性により第一選択薬としてもっとも使用されており，続いてCb遮断薬も第一選択になりうるとされる1）．単剤での効果が不十分であるときには併用療法を検討するが，併用療法の際には患者のアドヒアランスやCQOLも考慮すべきであるため，配合点眼の使用がすす〔別刷請求先〕杉本識央：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShioSugimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC830（134）められる1,2）．カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤（以下，CAR/LAT）はCPGとCb遮断薬の配合点眼剤（以下，PG/Cb）の一つであり，また，Cb遮断薬としてカルテオロールを含有する唯一のCPG/Cbである．他のCPG/Cbに含有されるCb遮断薬であるチモロールと比較して，カルテオロールには眼表面の麻酔作用がほとんどないためにドライアイを生じにくく3），呼吸器系および循環器系の副作用を引き起こしにくい4,5）などのメリットがあり，実臨床において広く使用されているが，1年以上の眼圧下降効果に関する報告は少ない．そこで今回，広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）を対象に，CAR/LAT単独への変更によるC1年間の眼圧下降効果を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2017年C1月.2018年C12月に日本医科大学付属病院緑内障外来で，PG単独または異種のCPG/Cbからの切り替えでCAR/LATを新規に処方した広義CPOAG患者のうち，緑内障手術歴のない連続C65例を対象とし，カルテレビューにより後ろ向きに調査した．前投薬（PGまたは異種のCPG/Cb）からCCAR/LATに切り替えた際の，変更前の眼圧と，変更C1カ月後（C±1週間），3カ月後（C±1カ月），6カ月後（C±1カ月），12カ月後（C±1カ月）の眼圧をそれぞれ比較した．眼圧測定は全例CGoldmann圧平式眼圧計を用い，測定時間が同じ時間帯（C±2時間）の眼圧値を採用した．眼圧の比較は，全対象での検討，前投薬がCPGまたはCPG/Cbでの種類別の検討および前投薬がCPGの症例のなかで病型分類別の検討を行った．なお，前投薬からCCAR/LATへの切り替えの際，原則として夜点眼を指示した．解析はC1例C1眼とし，両眼点眼症例は，乱数表を用いて対象眼をランダムに選択した．眼圧比較には反復測定分散分析，HsuのCMCB検定を用いた．有意確率はCp＜0.05（両側検定）とした．眼圧下降率は欠損値がある場合には当該症例を除いて計算した．副作用で脱落した症例はC4例で，脱落した時点で眼圧の解析からは除外した．なお，本研究は日本医科大学付属病院の倫理委員会で承認を得た（受付番号CR1-05-1135）．CII結果対象はC65例C65眼で，患者背景を表1に示す．広義CPOAGにおいて，PG単剤からの変更例（n＝40）では，CAR/LATへの変更前の眼圧C14.9C±3.2CmmHg（n＝40）に対して，変更C1カ月後C12.9C±2.1CmmHg（n＝21），3カ月後C13.2C±2.6CmmHg（n＝36），6カ月後C13.1C±2.0CmmHg（n＝35），12カ月後C12.8C±2.1CmmHg（n＝32）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.2.1±2.1CmmHg（14.0％），C.1.9±2.8CmmHg（12.8％），.1.5±2.7CmmHg（10.3％），.1.9±3.1CmmHg（12.8％）であり，変更前と比較して変更後のすべての時点で眼圧は有意に下降していた（図1）．PG単剤からの変更例のうち病型分類が狭義CPOAGの症例（n＝17）では，CAR/LATへの変更前C17.6C±2.3CmmHg（n＝17）に対して，変更C1カ月後C14.0C±2.1CmmHg（n＝9），3カ月後C14.6C±2.5CmmHg（n＝17），6カ月後C13.8C±2.1CmmHg（n＝14），12カ月後C13.6C±1.7CmmHg（n＝13）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.2.9±1.8CmmHg（17.2％），C.3.0±3.1CmmHg（17.1％），3.4C±2.6CmmHg（19.9％），.3.6C±3.3CmmHg（20.9％）であり，すべての時点において有意な眼圧下降効果を認めた（p＜0.05）．一方で，病型分類が正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）の症例での眼圧の推移は，CAR/LATへの変更前C12.8C±2.0CmmHg（n＝23）に対して，変更C1カ月後C12.0C±2.4CmmHg（n＝12）で，3カ月後C11.9C±2.1CmmHg（n＝19），6カ月後C12.6C±1.8CmmHg（n＝21），12カ月後C12.3C±2.2CmmHg（n＝19）であり，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.1.6±2.4CmmHg（11.0％），C.1.0±2.2CmmHg（7.8％），.0.2±1.9CmmHg（2.3％），C.0.7±2.5CmmHg（5.3％）であり，変更C1カ月後の時点では眼圧は有意に下降していた（図2）．広義CPOAGにおける異種のCPG/Cbからの変更例（n＝25）では，CAR/LATへの変更前C14.5C±2.5CmmHg（n＝25）に対して，変更C1カ月後C13.8C±2.9CmmHg（n＝10），3カ月後C13.3±3.2CmmHg（n＝22），6カ月後C13.4C±3.0CmmHg（n＝23），12カ月後C14.4C±3.1CmmHg（n＝20）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.0.3±2.1CmmHg（2.1％），.1.3C±2.6CmmHg（8.9％），.1.4±2.4CmmHg（9.5％），.0.7±2.3CmmHg（4.0％）であり，すべての時点で眼圧変化は有意ではなかったが（p＝0.30），1年間にわたって同程度の眼圧下降効果を維持した（図3）．中止・脱落した症例は，副作用があったC4例（6.2％）のみであった．その内訳は，変更後C1カ月までに喘鳴，眼瞼色素沈着，眼瞼炎がそれぞれC1例ずつ，変更C9カ月後に結膜充血がC1例あり，それぞれ投薬中止となった．喘鳴の症例はトラボプロストからの変更例であり，トラボプロストに戻したところ症状は消失した．眼瞼色素沈着の症例はラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更例であり，変更後C1カ月の時点で症状の進行の訴えがあり，ドルゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬へ変更したところ症状は軽快した．眼瞼炎の症例はラタノプロスト/チモロール表1患者背景（平均値±標準偏差）C2014.9±3.2＊＊＊p＜＊0.05年齢C61.7±12.5歳C18＊13.2±2.612.9±2.113.1±2.0眼圧（mmHg）男性/女性30例/35例病型原発開放隅角緑内障（狭義）：20例108n＝40n＝21n＝36n＝35n＝32正常眼圧緑内障：45例6前投薬PG：40例42平均偏差＋標準偏差ラタノプロスト35眼タフルプロスト3眼トラポプロスト2眼CPG/b：25例ラタノプロスト・チモロール12眼タフルプロスト・チモロール10眼トラポプロスト・チモロール3眼CMDC.3.9±5.3CdB中心角膜厚C559.1±47.6CμmCPG：PG関連薬．PG/Cb：PG/Cb遮断薬．MD：Humphrey視野プログラム中心C30-2SITA-standardによる平均偏差0変更前1M3M6M12M図1広義POAGにおけるPG単剤からCAR/LATへの変更例の眼圧の推移広義CPOAGにおいてCCAR/LATに変更後，眼圧はすべての時点で変更前より有意に下降していた（反復測定分散分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）．CNS14.4±3.11816眼圧（mmHg）141210864＊p＜0.05（n＝17）20181620眼圧（mmHg）141210図3異種のPG/bからCAR/LATへの変更例の眼圧の推移8CAR/LATに変更後，すべての時点で有意な眼圧変化はなく，1C64年間にわたって同程度の眼圧下降効果を維持した（反復測定分散C2分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）C0図2PG単剤からCAR/LATへの変更例の病型分類別眼圧の変更は同程度の眼圧下降効果を維持した．変更前1M3M6M12M推移CAR/LATに変更後，NTG群では変更C1カ月後で，狭義CPOAG群ではすべての時点で，眼圧は変更前より有意に下降していた（反復測定分散分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）．マレイン酸塩配合点眼薬で，眼瞼炎がありCCAR/LATに変更した症例であり，変更後も症状継続したため，投薬中止したところ症状は消失した．結膜充血の症例はラタノプロストからの変更例であり，タフルプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬へ変更したところ症状は軽快した．CIII考按今回の研究では，広義CPOAGにおいてCPG単剤からCAR/LAT単独への変更はC1年間有意な眼圧下降が得られていた．NTGでは変更後C1カ月，狭義CPOAGではすべての時点で有意な眼圧下降があった．また，異種のCPG/CbからのPG単剤からCCAR/LATへの変更による眼圧下降効果に関する既報によると，広義CPOAG，高眼圧症を対象にした国内第CIII相試験6）ではラタノプロストからの変更前眼圧C20.1C±1.9CmmHgに対して眼圧下降幅は4週間後2.7C±0.2mmHg，8週間後C2.9CmmHgC±0.2CmmHgであった．中牟田らの広義POAG，続発緑内障を対象にした報告7）ではラタノプロストからの変更前眼圧C16.0C±2.8CmmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.5C±1.4CmmHg，3カ月後C2.5C±1.7CmmHg，松村らの広義CPOAGを対象にした報告8）ではラタノプロストからの変更前眼圧C15.9C±2.9CmmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.4±1.4mmHg，3カ月後C2.6C±1.7mmHg，6カ月後C2.3C±1.8CmmHg，12カ月後C2.3C±1.8CmmHgであった．本研究の広義CPOAGでの検討では，PG単剤からの変更で，変更前C14.9±3.2mmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.1C±2.1mmHg，3カ月後C1.9C±2.8mmHg，6カ月後C1.5C±2.7mmHg，12カ月後C1.9C±3.1CmmHgであり，本研究の結果は既報に比（136）べやや眼圧下降が劣っていた．その原因として，まず既報と試験デザインおよび病型が異なることに加え，本研究では変更前眼圧が既報より低かったことが考えられる．また，本研究においても，NTGでは効果が弱いものの広義CPOAGとしては，その短期で得られた眼圧下降効果は変更C1年後まで維持されていた．このように，広義CPOAGにおいてCPG単剤からCCAR/LATへの変更は眼圧下降作用において少なくともC1年間にわたって有効といえる．ベースライン眼圧別のCCAR/LATの眼圧下降効果の検討に関して，国内第CIII相試験6）においてラタノプロストからの変更ではベースライン眼圧が高いほうが眼圧下降幅も大きかったことが報告されている．本研究においても，PG単剤からCCAR/LATへ変更後の病型分類別の眼圧下降幅は，狭義CPOAG（変更前C17.6C±2.3mmHg）では，変更C1カ月後2.9CmmHg，3カ月後C3.0CmmHg，6カ月後C3.4CmmHg，12カ月後C3.6CmmHgで，いずれも統計学的に有意な下降であったのに対し，NTG（変更前C12.8C±2.0CmmHg）では，変更C1カ月後C1.6mmHg，3カ月後C1.0mmHg，6カ月後C0.2mmHg，12カ月後C0.7CmmHgであり，変更C1カ月後を除き有意な下降はなかった．本研究のCNTG症例の変更前眼圧平均12.8CmmHgはかなり低い眼圧であるため，変更C1カ月後を除き有意な眼圧下降効果が得られなかった原因であると考えた．異種のCPG/CbからCCAR/LATへ変更による眼圧下降効果に関する既報は，髙田ら9）のトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更でC3カ月後まで同等の眼圧下降効果であったとの報告，Inoueら10）のラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更でC3カ月後まで同等の眼圧下降効果であったとの報告などがある一方で，勝部ら11）のラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更C6カ月後に平均C1.6CmmHgの有意な眼圧下降を認めたという報告もある．本研究では異種CPG/Cbからの変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後のすべての時点で変更前から有意な眼圧変化はなく，1年間にわたって同様の眼圧下降効果を維持した．本研究でのCCAR/LATの副作用は，喘鳴，眼瞼色素沈着，眼瞼炎，結膜充血がそれぞれC1例ずつで，副作用出現率は6.2％であり，国内第CIII相試験6）でのC6.8％とほぼ同等であった．喘鳴の症例はCb遮断薬であるカルテオロールによる副作用と考えられ，トラボプロストへ変更したところ症状は消失した．当該患者は処方前の問診で喘息の既往歴はなかった．山野ら12）は，カルテオロールを開始後の喘息症状の出現率は，既往に喘息がある症例でC61.9％，既往に喘息がない症例でC1.2％であったと報告しており，問診で喘息の既往歴が確認されない場合にもCb遮断薬の全身性副作用にはあらためて留意する必要がある．眼瞼色素沈着はラタノプロストの副作用と考えられ，眼瞼炎や結膜充血もそれぞれCCAR/LATの既知の副作用である．CAR/LATはカルテオロールとラタノプロストの配合点眼剤であるため，点眼回数やアドヒアランスの面でのメリットがある反面，使用時にはC2成分の副作用への注意が必要である．本研究におけるC1年間での脱落例はわずかC4例（6.2％）であり，CAR/LAT単独治療は高い継続率であった．本研究の限界は，後ろ向きな調査であるため，評価期間に眼圧が測定されていない欠測値が少なからずあることである．しかし，本研究は後ろ向きではあるものの連続症例での検討で，変更C1カ月後を除けばその他の測定時点ではC80％以上の症例数があった．また，中止・脱落症例はわずかC4例でいずれもCCAR/LATの副作用による中止で，眼圧下降効果が不良と判断されて中止となった症例はなかったことから，解析結果に大きな影響はなかったと考える．結論として，広義CPOAG患者において，PG単剤または異種のCPG/CbからCCAR/LAT単独治療への変更は，1年間有意な眼圧下降あるいは同程度の眼圧下降効果が得られ有用であった．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）Oltho.CCM,CSchoutenCJS,CvanCdeCBorneCBWCetal：Non-compliancewithocularhypotensivetreatmentinpatientswithCglaucomaCorCocularChypertensionCanCevidence-basedCreview.OphthalmologyC112：953-961,C20053）YabuuchiY,HashimotoK,NakagiriNetal：Antiarrhyth-micCpropertiesCofC5-（3-tert-butylamino-2-hydroxy）pro-poxy-3,4-dihydrocarbostyrilhydrochloride（OPC-1085）C,anewlysynthesized,potentbeta-adrenoreceptorantagonist.CClinExpPharmacolPhysiolC4：545-559,C19774）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateCinCpatientsCwithCocularChypertensionCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthal-molC123：465-477,C19975）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断薬点眼薬の影響：CarteololとCTimololとの比較．現代医療C16：1259-1263,C19846）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20167）中牟田爽史，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼液への変更．臨眼C73：729-735,C20198）松村理世，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与．あたらしい眼科C37：467-470,C20209）髙田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼C72：1579-1584,C2018モロールマレイン酸塩配合点眼液からカルテオロール塩酸10）InoueCK,CPiaoCH,CIwasaCMCetal：Short-termCe.cacyCand塩/ラタノプロスト配合点眼液への切替え効果．臨眼C73：CsafetyCofCswitchingCfromCaClatanoprost/timololC.xedCcom-777-785,C2019Cbinationtoalatanoprost/carteolol.xedcombination.Clin12）山野千春，小林秀之，古田英司ほか：ミケランCR（カルテオCOphthalmolC14：1207-1214,C2020ロール塩酸塩）点眼液使用患者の既往と喘息関連事象の発11）勝部志郎，添田尚一，大越貴志子ほか：ラタノプロスト/チ生に関する検討．あたらしい眼科C34：445-449,C2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（6）：827.829，2022c海外ドナー角膜の国内保存時間の差異が角膜移植後の角膜内皮細胞密度へ及ぼす影響渡辺真子＊1,2脇舛耕一＊1,2山崎俊秀＊1,2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CE.ectoftheDomesticPreservationTimeofInternationally-ShippedDonorCorneasonCornealEndothelialCellDensityPostCornealTransplantationMakoWatanabe1,2）C,KoichiWakimasu1,2）C,ToshihideYamasaki1,2）C,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：海外ドナー角膜の国内保存時間の差異が角膜移植後の角膜内皮細胞密度に及ぼす影響を検討した．方法：バプテスト眼科クリニックにて全層角膜移植術および角膜内皮移植術を施行したC117例を対象とし，ドナー角膜が国内に到着してから移植を行うまでの時間がC24時間C±12時間であったC62眼をC1日群，48時間C±12時間であったC57眼を2日群とした．2群間で死亡日時から手術までに要した日数，術前（ドナー角膜保存時）および術後C6カ月時点におけるドナー角膜内皮細胞密度を後ろ向きに比較検討した．結果：死亡日時から手術までに要した日時はC1日群ではC6.1C±1.0日，2日群ではC6.5C±0.7日であった（p＝0.02）．また，術前および術後の角膜内皮細胞密度は，1日群では術前がC2,747C±156個/mmC2（平均±標準偏差），術後がC2,018C±468個/mmC2，2日群では術前がC2,739C±個/mmC2，術後がC1,951C±472個/mmC2であり，有意差を認めなかった．結論：海外ドナー角膜を用いた角膜移植術では，国内保存時間がC24時間延長されても角膜移植術後の角膜内皮細胞密度の予後に影響を及ぼす可能性は低いと考えられた．CPurpose：Toinvestigatethee.ectofthedomesticpreservationtimeofinternationally-shippeddonorcorneasoncornealendothelialcell（CEC）densitypostcornealtransplantation.PatientsandMethods：Thisstudyinvolved119CeyesCofC117CpatientsCwhoCunderwentCpenetratingCkeratoplastyCandCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyattheBaptistEyeClinic,Kyoto,Japan.The119eyeswerecategorizedintothefollowingtwogroupsbasedontheelapsedtimebetweenwhenthedonorcorneasarrivedinJapanandsurgerywasperformed：24C±12hours（1-daygroup,n＝62eyes）and48±12hours（2-daygroup,n＝57eyes）.Thenumberofdaysfromthedateofdonorcornealpreservationtosurgery,anddonorCECdensityatpriortosurgeryand6-monthspostoperative,wereCretrospectivelyCanalyzedCandCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：InCtheC1-dayCgroupCandC2-dayCgroup,CtheCmeanCelapsedCtimeCfromCtheCdateCofCpreservationCtoCsurgeryCwasC6.1±1.0CdaysCandC6.5±0.7Cdays,respectively（p＝0.02）C,andthepre-andpostoperativeCECdensitieswere2,747±156cells/mm2（mean±SD）and2,018±468Ccells/mm2,CandC2,739±cells/mm2CandC1,951±472Ccells/mm2,Crespectively,CthusCshowingCnoCsigni.cantCdi.erencebetweenthetwogroups.Conclusion：Our.ndingsshowedthatincornealtransplantationsusingdonorcorneasCshippedCfromCoverseas,CaCdomesticCstorageCperiodCextensionCofC24ChoursCdidCnotCsigni.cantlyCa.ectCCECCdensitypostcornealtransplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：827.829,C2022〕Keywords：角膜移植，角膜内皮細胞密度，角膜輸送，角膜保存時間．cornealtransplantation,cornealendothelialcelldensity,cornealtransplantation,corneapreservationtime.C〔別刷請求先〕渡辺真子：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：MakoWatanabe,M.D.,BaptistEyeInstitute,12KitashirakawaKamiikedacho,SakyoWard,Kyoto606-8287,CJAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（131）C827はじめに角膜混濁，円錐角膜，水疱性角膜症などの種々の角膜疾患に対する視力改善を目的とした外科的治療法の一つとして角膜移植術が確立している1.3）．実際，2020年には，116カ国で年間約C185,000件の角膜移植が行われ，82カ国でC284,000眼のドナー角膜が提供された．それぞれの国内はもとより，全ドナー角膜のC55％は米国とインドから提供されている4）．ドナー角膜は角膜移植術に必須であり，ドナー角膜，とくに角膜内皮細胞層の質の担保にかかわる数多くの研究がなされてきた．影響する因子として，ドナー角膜内皮細胞そのものの細胞生物学的な質，ドナー角膜の摘出までの時間，ドナー角膜の保存方法，保存時間，輸送方法，輸送時間などが検討されてきた5.7）．ドナー角膜は，国内では臓器移植法に基づきアイバンクにより管理，斡旋される．このため各都道府県にはアイバンクが設立され，ドナー角膜の摘出から保存までが臓器移植に関する法律に基づいて適切に行われている．令和元年度の国内の献眼者数はC725人であり，移植実施数は1,207例であった8）．一方，緊急避難的に海外ドナー角膜を用いる場合がある．海外ドナー角膜は，国内ドナー角膜より安定的に確保できる利点があるが，少なくとも輸送にかかわるいくつかの問題点が懸念される．例をあげれば，海外からの航空便による輸送距離と時間に加え，国内輸送の方法，とくに発着時間の制限などによる国内到着後から通関そして医療施設到着までの時間，さらにその間のドナー角膜の輸送における温度管理や輸送の間の振動などにも懸念がある．そこで，筆者らは，海外ドナー角膜の安全性を実務的に検証するために，ドナー角膜内皮細胞密度について海外アイバンクでのドナー角膜保存時と角膜移植後C6カ月の差異について検討し報告してきた9）．今回はさらに実際的な見地に立って検討するために，米国アイバンクから提供されたドナー角膜について，国内到着後のC2つの異なる輸送方法と保存期間が角膜移植の成績にもたらす影響について対象をC2群に分け後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2018年C1月.2019年C12月に，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）で海外ドナー角膜を使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）および角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）を施行したC313眼を対象とした．そのうちCprima-rygraftfailure2眼，DSAEKでのドナー角膜縫合例C17眼，角膜内皮細胞密度追跡不能例C175眼を除外したのち，手術後C6カ月の角膜内皮細胞密度の経過が追えたC119例を検討した．なお，手術後C6カ月はC6カ月C±2カ月と定義した．そのうち，ドナー角膜が国内に到着してから移植を行うまでの時間がC24時間C±12時間であったC62例をC1日群（緊急輸送群），C48時間C±12時間であったC57例をC2日群（通常輸送群）と規定した．ドナー角膜は，いずれの群も輸送中の保冷温度は2.8℃が保たれる冷蔵保存であった．当院到着後は4℃に設定された医療用冷蔵庫にて手術開始まで保存した．検討項目は，両群のレシピエント年齢，性別，術式，ドナー角膜年齢と性別，死因，死亡から強角膜片作製までの時間，角膜移植術までの時間，海外アイバンクによる角膜保存開始時のドナー角膜内皮細胞密度および手術施行C6カ月後の移植片の角膜内皮細胞密度とし，各項目について両群間での検討を行った．統計学的手法としてCWilcoxonの順位符号和検定を用い，p値C0.05未満を有意水準として判定した．CII結果2群間のレシピエントの年齢，性別，術式，ドナー角膜の年齢と性差，死因，死亡日時から強角膜片作製までの時間に統計学的な有意差を認めなかった（表1）．国内に到着してから当院に到着するまでの時間はC1日群でC11時間，2日群で17時間であった．上記に加え，院内到着後，手術開始時間との兼ね合いで両群ではC24時間の差異が生じた．死亡日時表12群間の背景検討項目1日群症例数C62CPKP（PEA＋IOL同時施行）11（4）DSAEK（PEA＋IOL同時施行）37（10）性差（男：女）34：2C8年齢（歳）70.3（C±12.7）ドナー角膜年齢60.4（C±9.7）ドナー性差（男：女）42：2C0死亡から強角膜片作製までの時間（時間）C12.80±6.30C死亡から手術までの日数C6.1±1.0CPEA＋IOL：水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術2日群5716（8）26（7）28：2C967.0（C±16.7）C59.0（C±13.4）C37：2C0C12.06±5.32C6.5±0.7Cp値p＝0.58p＝0.46p＝0.74p＝0.44p＝0.02828あたらしい眼科Vol.39，No.6，2C022（1C32）から手術までに要した日時は緊急予想群のC1日群ではC6.1C±1.0日，通常輸送群のC2日群ではC6.5C±0.7日であり，2日群が有意に長かった（p＝0.02）．術前の角膜内皮細胞密度は，1日群ではC2,747C±156個/mmC2（平均C±SD），2日群では術前がC2,739C±155個/mmC2で有意差はなく（p＝0.87），術後C6カ月ではC1日群がC2,018C±468個/mmC2，2日群がC1,951C±472個/mmC2であり，有意差を認めなかった（p＝0.30）（図2）．CIII考按ドナー角膜の保存期間と術後経過の関係については，Ros-enwasserらにより，8.14日間保存されたドナー角膜のうち，保存期間がC11日までは術後成績に差を認めなかったと報告されている7）．しかし，これらの研究は米国内のアイバンクから提供されたドナー角膜が同国内で使用された場合に限定されていた．ドナー角膜が海外へ輸送された場合については，温度や湿度などの環境変化，輸送時の振動，そして時間経過がドナー角膜へもたらす影響が懸念される．海外ドナー角膜の国際航空輸送に伴うドナー角膜内皮細胞密度への影響はCNakagawaらが検討し，航空機輸送に伴う気圧変化や衝撃などの影響による内皮細胞密度の減少率は2.3％であったと報告している9）．これは緊急輸送を用いて，ドナー角膜の摘出後の角膜内皮細胞密度と角膜移植時のドナー角膜残りリムの周辺部角膜内皮細胞密度を比較している．しかし，ドナー角膜が日本に到着してからの輸送法に緊急輸送と通常輸送があるとすれば，そのドナー角膜内皮細胞への影響についての客観的データが必要とされるところであるが，現時点まで詳細に検討された報告は筆者の調べた限りではなかった．今回，ドナー角膜が日本に到着するまでの諸条件は足立らの報告と同一であったが，国内輸送として二つの方法を施行したために，国内到着後から手術開始時間までに約C24時間の差異が生じたため検討を行った．その結果，当院に到着し，手術開始まで保管するC24時間の保存期間の差では，角膜移植術後C6カ月時点での角膜内皮細胞密度減少率に有意な変化を認めなかった．このことは，ドナー角膜保存器に満たされた限られた量の角膜保存液であっても，冷所保存に問題なければ，臨床的な角膜内皮細胞密度に影響しないということを示したことになる．本研究の限界としては，後ろ向き研究であること，原疾患による差異が検討されていないこと，長期経過が追えてないこと，検討条件が限定されていることなどがあげられる．しかし，海外ドナー角膜を用いた角膜移植術では，少なくとも国内保存期間がC24時間延長されても，角膜移植術後の予後に重大な影響は及ぼさないことが示されたと考えられる．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,0002,5002,0001,5001,0001日群術前術前術後6カ月図1術前および術後6カ月の角膜内皮細胞密度1日群では術前がC2,747C±156個/mmC2（平均C±標準偏差），術後がC2,018C±468個/mmC2，2日群では術前がC2,739C±155個/mmC2，術後がC1,951C±472個/mmC2であり，術前および術後ともに両群間で有意差を認めなかった．文献1）TanCDT,CDartCJK,CHollandCEJCetal：CornealCtransplanta-tion.LancetC379：1749-1761,C20122）PriceCMO,CCalhounCP,CKollmanCCCetal：DescemetCstrip-pingCendothelialkeratoplasty：ten-yearCendothelialCcellClosscomparedwithpenetratingkeratoplasty.Ophthalmol-ogyC123：1421-1427,C20163）PatelCSV,CDiehlCNN,CHodgeCDOCetal：DonorCriskCfactorsCforgraftfailureina20-yearstudyofpenetratingkerato-plasty.ArchOphthalmolC128：418-425,C20104）GainCP,CJullienneCR,CHeCZCetal：GlobalCsurveyCofCcornealCtransplantationandeyebanking.JAMAOphthalmolC134：C167-173,C20165）KhattakCA,CanNakhliF：Five-yearCendothelialCcellCcountCpostCpenetratingCkeratoplastyCusingCinternationally-trans-portedcornealdonortissue.SaudiJOphthalmolC33：7-11,C20196）LassJH,BenetzBA,VerdierDDetal：Cornealendotheli-alCcellClossC3CyearsCafterCsuccessfulCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyCinCtheCcorneaCpreser-vationCtimestudy：ACrandomizedCclinicalCtrial.CJAMACOphthalmolC135：1394-1400,C20177）RosenwasserCGO,CSzczotka-FlynnCLB,CAyalaCARCetal：CE.ectofcorneapreservationtimeonsuccessofDescemetstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：ACrandom-izedCclinicalCtrial.CJAMACOphthalmolC135：1401-1409,C20178）厚生労働省：令和C2年度臓器移植の実施状況等に関する報告書（令和C2年度国会報告）．2020.06.169）NakagawaH,InatomiT,HiedaOetal：ClinicaloutcomesinDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastywithCinternationallyCshippedCprecutCdonorCcorneas.CAmJOphthalmolC157：50-55.Ce1,C20142日群術前1日群術後2日群術後（133）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C829

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：823.826，2022c初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブを選択した落屑緑内障の1例愛知梨沙都筑賢太郎輿水純子本田理峰聖路加国際病院眼科CACaseofExfoliationGlaucomainwhichAhmedGlaucomaValveImplantationwasSelectedfortheInitialSurgeryRisaAichi,KentaroTsuzuki,JunkoKoshimizuandRioHondaCDepartmentofOphthalmology,St.Luke’sInternationalHospitalC目的：緑内障チューブインプラントは難治性緑内障に対して有効な治療と位置づけられているため，濾過手術が不成功であった場合に適応と考えられている．今回，筆者らは初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）挿入術を選択した症例を経験したので報告する．症例：84歳，女性，両眼の落屑緑内障．受診時に抗緑内障点眼を使用していたが（点眼スコアC3点），左眼眼圧がC57CmmHgと上昇していた．角膜は上皮浮腫を呈していたが透明で人工レンズ眼であった．また，瞳孔領に白色の落屑所見を認めた．左眼矯正視力（0.6），Humphrey静的視野検査（C30-2）でMD値C.16.2CdBと重症緑内障であり，早急な観血的手術を要すると判断した．僚眼はC1年前に線維柱帯切開術を施行していたが，眼圧再上昇により光覚を消失していたため，AGV挿入術を選択し，チューブ先端は虹彩下に留置した．手術C1年後の時点で左眼矯正視力（0.7），眼圧C16CmmHg，点眼点数C0点という良好な結果を得ている．考察：高齢の緑内障患者に対して初回緑内障手術にCAGVを選択し，術後C1年時点で良好な結果が得られた．高齢で術後管理がむずかしい患者に対してCAGVは有効な選択肢と考えられた．CPurpose：Toreportacaseofexfoliationglaucoma（EG）inwhichAhmedGlaucomaValve（AGV）（NewWorldMedical）implantationCwasCselectedCforCtheCinitialCsurgery.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCanC84-year-oldCfemalewithbilateralEGwhowasbeingtreatedwithanti-glaucomaeyedrops.Uponexamination,theintraocularpressure（IOP）inCherCleftCeyeC57CmmHg,CandCwhiteCexfoliationCmaterialCdepositsCwereCobservedConCtheCpupillaryCborderofthateye.Herleft-eyebest-correctedvisualacuity（BCVA）was（0.6）C,andstaticvisual.eldtestingwithaHumphreyvisual.eldanalyzer（C30-2program）showedameandeviationvalueof.16.2CdB,indicatingdiseaseprogression.Inherrighteye,lightvisionwaslostduetore-increasedIOP.Fortreatment,AGVimplantationwasimmediatelyperformed.At1-yearpostoperative,BCVAwas0.7andIOPwas16CmmHginherlefteyewithouttheuseCofCanti-glaucomaCeyeCdrops.CConclusion：InCcasesCofCEG,CAGVCimplantationCforCtheCinitialCsurgeryCisCanCe.ectiveoption,especiallyforelderlypatientswithhighIOPwhohavedi.cultyusingeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：823.826,C2022〕Keywords：落屑緑内障，アーメッド緑内障バルブ，初回緑内障手術，緑内障チューブシャント手術．exfoliativeCglaucoma,Ahmedglaucomavalve,initialglaucomasurgery,glaucomatubeshunts.Cはじめにロングチューブシャント手術は，シリコーン製の人工物（glaucomaCdrainagedevice：GDD）を用いた濾過手術であり，2012年からわが国で保険適用となった．プレート付きのインプラントとして，現在わが国ではバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCGlaucomaImplant：BGI）とアーメド緑内障バルブ（AhmedCGlaucomaValve：AGV）のC2種類が承認されている．ロングチューブシャント手術は，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の〔別刷請求先〕愛知梨沙：〒104-8560東京都中央区明石町C9-1聖路加国際病院眼科Reprintrequests：RisaAichi,M.D.,DepartmentofOphthalmoligy,St.Luke’sInternationalHospital,9-1Akashicho,Chuo-ku,Tokyo104-8560,JAPANC成功が見込めない患者，他の濾過手術が技術的に困難な患者が適応となる1）．ロングチューブシャント手術の有効性についてはすでに多数の報告がなされており，その有効性と安全性が認められている2）．米国ではC1995.2004年のロングチューブシャント手術件数はC184％増加しており，世界的にも増加傾向である3.5）．今回，筆者らは，聖路加国際病院（以下，当院）眼科にて，初回緑内障手術にCAGV挿入術を選択し，良好な結果を得た1例を経験したので報告する．CI症例患者：84歳，女性（身長C145cm，体重C39kg）．主訴：左眼の視力低下，左眼圧上昇．現病歴：X年，左眼の急激な視力低下を自覚し，当院を受診した．両眼の落屑緑内障があり，緑内障点眼スコアC3点，右眼はC2年前に線維柱帯切開術を施行．既往歴：右乳癌，肺転移（腫瘍内科通院中），アレルギー性鼻炎．図1細隙顕微鏡検査写真a：初診時の左眼の前眼部写真．毛様充血を認める．Cb：初診時の隅角のスリット写真．色素沈着およびCSampaoleisilineは認めない．初診時所見：視力は右眼光覚なし，左眼C0.2（0.6C×sph.1.00D（cyl.1.00DCAx90°×IOL），右眼眼圧C16.0mmHg，左眼眼圧C57CmmHg．1年前の左眼矯正視力は（1.2）であったが，急激に低下しており，左眼眼圧の著明な上昇を認めた．細隙灯顕微鏡検査では，左眼の毛様充血，角膜上皮浮腫を認めた（図1a）．瞳孔散大は認めなかった．両眼の瞳孔領に白色の落屑様物質の付着を認めた（図1b）．前房内，硝子体に炎症細胞は認めなかった．眼痛や頭痛，嘔気・嘔吐は認めなかった．白内障手術後で人工レンズ眼であった．隅角検査では，周辺虹彩前癒着を認め，隅角に色素沈着およびCSampaolesilineは認めなかった．右眼はC1年前に線維柱帯切開術を施行したが，その後の眼圧再上昇により，光覚を消失していた．経過：落屑緑内障による左眼眼圧の上昇を認めたため，緑内障点眼C5種およびアセタゾラミドC750Cmg/日を処方したところ翌日には左眼眼圧C16CmmHgと下降が得られた．翌日に行ったCHumphrey静的視野検査CC30-2では，中心30°内の視野が欠損しており，平均偏差（meandeviation：MD）値は.16.2CdBと著明に低下していた（図2）．点眼および内服で一度は眼圧の下降得られたものの，静的視野検査で急激な視野欠損の進行を認め，今後も眼圧の再上昇の可能性があり，早急な観血的治療が必要であると考えた．X年C5月に，左眼に対し初回のCAGV挿入術を選択し，チューブ先端は虹彩下に留置した．僚眼は失明しており，唯一眼であることを考慮した手術計画となった．インプラントは，BGIよりも低図2Humphrey視野検査C30.2の結果MD値C.16.2CdBの重症緑内障であった．眼圧による低眼圧黄斑症のリスクが少なく6），術直後から眼圧降下が得られることが見込まれるCAGVを選択した，図3に示すように手術直後から眼圧はC1桁まで下がり，その後も1年後の時点まで眼圧C20CmmHg以下で安定している．高齢であり点眼管理が困難であったため追加の緑内障点眼は行わなかったが，手術C1年後の時点で左眼矯正視力（0.7），緑内障点眼スコアC0点で左眼眼圧C16CmmHgであり，良好な結果が得られている．CII考按ロングチューブシャント手術は先述したとおり難治性緑内障に対して適応となっているが，その有効性と安全性は多数の報告から認められている．2012年のCTubeversusTrabe-culectomy（TVT）studyの報告2）ではCBGI手術の術後C5年時点における眼圧コントロール成績は線維柱帯切除術のそれを上回り，術後合併症の発生率においても線維柱帯切除術と比較して有意に少ない結果となっている．またCAGVとCBGIを比較した多施設無作為化臨床試験であるCAhmedCBaer-veldtCComparisonCStudy6）のC5年成績が発表され，手術の成功率において両群に有意差は認めなかった．BGIはCAGVよりも高い眼圧下降効果を示し，再手術率も低かったが，合併症により不成功になった症例数はCAGVのC2倍であり，安全性においてはCAGVがまさる結果となった．本症例は，落屑緑内障の進行により眼圧が再上昇し，僚眼である右眼は失明した．高齢であり，今後点眼管理を確実に行っていくことが困難であること，長期入院は望ましくなかったこと，今回手術を行った左眼が唯一眼であることを考慮し，初回のCAGV挿入術を選択した．ガイドラインから外れた使用であるが，患者に十分に説明し，納得，同意を得たうえで手術を行った．緑内障治療において点眼アドヒアランスを維持することは眼圧管理を行っていくうえで重要であるが，アドヒアランス向上の取り組みは決して簡単ではない．NorwichCAdher-enceCGlaucomaCStudy7）では緑内障患者C208名を無作為に通常治療群C106名とアドヒアランス向上目的の教育プログラムに組み込んだ群C102名に分け，点眼アドヒアランスを評価した．点眼率は無介入群でC77.2％，介入群でC74.8％とC2群間の点眼アドヒアランスに有意差を認めないという結果となった．また，眼圧降下率に関しても無介入群でC27.6％，介入群でC25.3％と有意差を認めなかった．点眼アドヒアランスを向上させるのは患者教育をしたとしても困難であることが示唆される結果となった．緑内障はわが国におけるC40歳以上の人口のC5.0％で認められる8）．今後わが国において高齢化がさらに進むに伴い，認知機能の低下や，全身状態や環境因子により，点眼アドヒアランスの維持に難渋する患者や，長期入院や頻回な通院が困難な患者は増えることが予想眼圧（mmHg）60504030201001234567891011121314術後経過期間（月）図3手術後の左眼眼圧の推移される．点眼管理ができなければ眼圧コントロールが不良となり，進行を防ぐことができないため，他の治療を選択する必要がある．ロングチューブシャント手術は，線維柱帯切除術と比較し，術後管理が少なく入院期間が短くてすむこと，術後合併症も少ないという点からも，有効な選択肢であると考える．また，高齢者に限らず毎日の点眼をしなくてよいということは生活の質の向上にもつながる．眼圧が安定していれば外来通院の頻度も減らせる可能性がある．緑内障治療は，まず薬剤治療やレーザー治療を行い，それでも進行を抑制できない場合には手術を選択する．しかし，本症例のような高齢者にとって，手術に伴う長期入院や頻回な通院は負担が大きく，全身状態を考慮すると困難な場合が少なくない．高齢で入院期間を短くしたい場合や通院頻度を極力減らしたい場合，点眼管理が困難であり眼圧コントロールが難渋することが見込まれる患者においては，医師の適切な判断に基づき初回手術にロングチューブシャント手術を選択することは有効であると考える．利益相反：利益相反該当基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）MurphyCC,COgstonCS,CCobbCCCetal：RecentCtrendsCinCglaucomaCsurgeryCinCScotland,CEnglandCandCWales.CBrJOphthalmolC99：308-312,C20154）BronAM,MarietAS,BenzenineEetal：Trendsinoper-atingCroom-basedCglaucomaCproceduresCinCFranceCfromC2005to2014：anationwidestudy.BrJOphthalmolC101：C1500-1504,C20175）AroraCKS,CRobinCAL,CCorcoranCKJCetal：UseCofCvariousCglaucomaCsurgeriesCandCproceduresCinCmedicareCbene.ciariesCfromC1994CtoC2012.COphthalmologyC122：C1615-1624,C20156）BudenzDL,BartonK,GeddeSJetal；AhmedBaerveldtComparisonStudyGroup：Five-yeartreatmentoutcomesinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.COphthalmolo-gyC122：308-316,C20157）CateH,BhattacharyaD,ClarkAetal：Improvingadher-enceCtoCglaucomamedication：aCrandomisedCcontrolledCtrialCofCaCpatient-centredintervention（TheCNorwichCAdherenceCGlaucomaStudy）C.CBMCCOphthalmologyC14：C1471-2415,C20148）YamamotoCT,CIwaseCA,CAraieCMCetal；TajimiCStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：TheTajimiStudyreport2：prevalenceCofCprimaryCangleCclosureCandCsecondaryCglaucomaCinCaCJapaneseCpopulation.COphthalmologyC112：C1661-1669,C2005C＊＊＊

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：814.817，2022c緑内障患者支援システムACTPack導入前後の緑内障患者通院継続率の変化髙田幸尚＊1住岡孝吉＊1田中公子＊1,2雑賀司珠也＊1＊1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学＊2南和歌山医療センター眼科CTheChangeinGlaucomaPatientsVisitContinuationRateBeforeandAftertheIntroductionofthe“ACTPack”GlaucomaPatientSupportSystemYukihisaTakada1）,TakayoshiSumioka1）,HirokoTanaka1,2）andShizuyaSaika1）1）DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,MinamiWakayamaMedicalCenterC目的：緑内障患者向け通院継続支援システムCAimingforContinuousTreatment（ACT）Pack（参天製薬）の導入前後における緑内障患者の診断からC12カ月間の受診状況に関して検討を行った．症例：2018年C4月.2019年C3月に南和歌山医療センター眼科でCACTPackを用いたC46例C46眼（導入後群）と，2017年C4月.2018年C3月のCACTPackを用いていないC22例（導入前群）を対象とした．連続症例とし，死亡・転居・転院した患者は除外とした．方法：緑内障治療開始C6，12カ月後に受診した割合をCc2検定で比較検討した．また，治療開始C12カ月における治療継続率をKaplan-Mayer法で検討した．通院脱落を死亡としてClog-rank検定で比較した．結果：緑内障治療開始6，12カ月後の受診率は導入前群でC90.9％，77.3％，導入後群でC100％，96.2％でありC12カ月後に有意差があった（p＜0.05）．また，log-rank検定より，ACTPack導入後のほうが治療開始C12カ月後の生存率は有意に高かった（p＜0.05）．結論：ACTPack導入により，治療開始C12カ月の時点で治療継続率は高まった．CPurpose：ToCexamineCtheCstatusCofCconsultationCforC12CmonthsCfromCtheCdiagnosisCofCglaucomaCbeforeCandCafterCtheCintroductionCofCtheCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）.CPatientsandMethods：ThisCstudyinvolved46ACTPackpatientsand22nonACTPackpatientsseenattheMinamiWakayamaMedicalCen-ter.Theproportionsofpatientswhovisitedthehospitalat6and12monthsafterthestartoftreatmentwerecom-paredandexaminedbythec2Ctestineachofthetwogroups.Moreover,thevisitcontinuationrateat12monthswasexaminedusingtheKaplan-Mayermethod,andvisitdropoutswerede.nedasdeathsandcomparedbyuseofthelog-ranktest.Results：Theconsultationratesat6and12monthswere90.9％Cand77.3％,respectively,inthenon-introducedCgroupCand100％Cand96.2％,Crespectively,CinCtheCintroducedgroup（p＜0.05）.CTheCsurvivalCrateCafterC12CmonthsCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheCinductiongroup（p＜0.05）.CConclusion：TheCintroductionCofCACTCPackincreasedtherateoftreatmentcontinuationat12monthsafterthestartoftreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：814.817,C2022〕Keywords：緑内障，通院継続率，患者支援システム．glaucoma,visitcontinuationrate,patientsupportsystem.はじめに緑内障は進行性の疾患で眼圧下降が唯一エビデンスのある治療であり1），長期にわたる継続した治療が必要な疾患である．しかし，現実には約C4割の患者が治療開始からC1年で治療を中断している2）．患者の治療中断を防ぐためには，副作用の少ない点眼薬の選択，正しい緑内障に対する知識の習得，患者のアドヒアランス向上が不可欠である．そこで，医師だけでなく，薬剤師，看護師といった医療従事者が確実な点眼や患者のアドヒアランス向上のために，これまでさまざまな取り組みを行い，成果を報告してきた3.5）．また，各医療機関は独自の方法でアドヒアランス向上のために患者教育を行ってきた．〔別刷請求先〕髙田幸尚：〒641-8509和歌山市紀三井寺C811-1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学Reprintrequests：YukihisaTakada,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,811-1Kimiidera,WakayamaCity641-8509,JAPANC814（118）2017年C4月より参天製薬会社が作成したCDVD・冊子・資料を用いた通院継続を支援するための緑内障患者通院継続支援システムCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）をどの医療機関でも使用可能となった．南和歌山医療センター（和歌山県田辺市）では，2018年C4月C1日から緑内障と診断，治療開始した全患者に対してCACTPack導入した．CACTPackは，検査と診療で緑内障と診断された患者向けの「緑内障教育CDVD」，資料「病状の説明」「眼圧記録カード」，帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」などで構成されている．アドヒアランスと通院継続率向上のためのCACTPack導入による緑内障患者の受診状況を含めた緑内障治療への影響について検討した報告は少ない．クリニックでの導入成果の報告はあるが6），眼科外来担当の看護師を含めたスタッフが他科と兼務で人材配置が一定でない総合病院でのCACTPack導入成果について検討した報告はない．そこで，今回筆者らは総合病院におけるCACTPack導入前と導入後で緑内障患者のC12カ月にわたる通院継続率について検討を行った．CI対象対象は2017年4月1日.2019年3月31日に南和歌山医療センター眼科（和歌山県田辺市）を受診し，緑内障と診断後，点眼加療を開始した連続症例C68例C68眼である．2018年C4月C1日より南和歌山医療センター眼科で緑内障と初めて診断したすべての患者に対してCACTPackを導入しており，ACTPack導入後の症例数はC46例C46眼（以下，導入後群）であった．平均年齢はC74.7C±8.0歳，男女比は男性C28例，女性C18例であった．2018年C4月C1日以前のCACTPackを導入前の症例数はC22例C22眼（以下，導入前群），平均年齢はC77.2C±9.8歳，男女比は男性C12例，女性C10例であった．導入前群と導入後群のC2群間で年齢（studentt検定），男女比（Cc2検定），治療開始時の緑内障点眼薬スコア（Mann-WhitneyU検定），治療開始前の静的視野検査CHumphreyのCMD値（Mann-WhitneyU検定）に統計学的有意差はみられなかった（表1）．両眼が検討対象となる症例については対象を左眼に統一した．CII方法1.眼圧変化両群間で緑内障治療開始前，点眼開始C6カ月後，12カ月後の眼圧を対応あるCt検定で比較検討した．C2.通院継続率（1）両群間で緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率をCc2検定で比較検討した．（2）緑内障治療開始からC12カ月間における治療継続率を両群間で比較検討した．Kaplan-Mayer法で通院脱落を死亡として生存率を算出し，log-rank検定で比較検討した．診察予定日や検査予定日に受診がなかった場合は通院脱落とし，転居・死亡・転院した症例は除外した．今回の検討はカルテベースの後ろ向き研究であり，南和歌山医療センターの倫理委員会の承認を受けて行った（承認番号C2021-12）．CIII結果1.眼圧変化導入前群の緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC14.6C±3.0CmmHg，12.9C±2.6CmmHg，C12.4±3.2CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.05），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた．導入後群では緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC15.2C±3.5CmmHg，13.2C±2.9CmmHg，12.9C±3.0CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.01），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた（図1）．表1両群の患者背景導入前群導入後群p値期間.C2018年3月31日2018年4月1日.性別男12例C/女10例男28例C/女18例C0.620§年齢C77.2±9.8歳C74.7±8.0歳C0.298#治療開始時の緑内障点眼薬スコアC1.05±0.21点C1.02±0.15点C0.875$静的視野検査（平均偏差値）C.5.99±5.52CdBC.6.48±4.74CdBC0.465$§：c2検定，#：Studentt検定，$：Mann-WhitneyU検定．＊＊＊＊＊＊2020眼圧（mmHg）151051510500開始前6カ月後12カ月後開始前6カ月後12カ月後図1ACTPack導入前後の眼圧変化対応あるCt検定＊：p＜0.05＊＊：p＜0.01．n.s.＊2.通院継続率（1）導入前群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれC90.9％，77.3％であり，導入後群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれ100％，96.2％であった．治療開始C6カ月後では両群間で通院継続率に統計学的有意差はなかったが，治療開始C12カ月後では導入後群で有意に通院継続率が高かった（p＜0.05）（図2）．（2）緑内障治療開始C12カ月後の生存率は導入後群で有意に高値であった（p＜0.05）．CIV考察緑内障は長期にわたる継続した治療が必要である．しかし，現実的にはさまざまな要因により治療を中断する患者が少なくない2）．治療継続のためには，患者の治療に対する主体性が重要であり，患者が治療内容を理解し，治療に参加することでアドヒアランスが向上すると考えられている．緑内障患者ではアドヒアランス不良により視野障害が重篤化するとの報告もある7）．そのため，副作用やアドヒアランスの低下について早期から対応が必要である．緑内障患者のアドヒアランス向上，通院継続率向上のために参天製薬が作成した緑内障患者通院継続支援システムCACTPackがC2017年C4月から全国の医療機関で使用可能となった．ACTPackはCDVDや冊子，資料を用いた緑内障教育と通院継続を支援するシステムである．南和歌山医療センターは常勤眼科医C1名，視能訓練士C1名，固定制ではない外来看護師C1名で診療を行っている総合病院である．ACTPackの運用は具体的には，検査と診療で緑内障と診断したのちに，「緑内障教育CDVD」の視聴（コメディカルと眼科医対応），DVD視聴後の補足説明（眼科医対応），資料「病状の説明」の配布（眼科医対応），「眼圧記録カード」に記載・配布（眼科医対応），次回予約票配布（眼科医対応），帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」配布（眼科医対応）をして，診察終了としている（図3）．CACTPack導入前後で南和歌山医療センターの眼科外来のコメディカルの配置状況は不変であり，ACTPack導入前は緑内障診断と診断した後に，緑内障について口頭で説明し，次回予約表配布して診療終了としていた．検査以外のすべてを眼科医で対応していた．ACTPack導入により「緑内障教育CDVD」の視聴をコメディカルと眼科医が担当することでディスカッションをする機会が生まれ，相互の疾患に対する理解と知識の共有が進むことが期待された．緑内障の治療は，緑内障診療ガイドラインを元に，緑内障と診断後は目標眼圧を設定して，それに向けて点眼薬治療を開始，適宜調整が必要である．今回の検討では，ACTPack導入前後ともに，通院を継続できた症例に限定すると眼圧は治療開始前に比してC6，12カ月後で有意に低下していた．図3ACTPackの内容a：「緑内障教育CDVD」の視聴．Cb：緑内障とその検査について理解を深めるための資料「あなたの目を守るために」．c：「眼圧記録カード」．d：現在の病状を説明するための資料「病状の説明」．このことから，患者の通院を継続させることが重要であることが示唆された．田中らの報告6）では，眼科クリニックでCACTPack導入によって緑内障治療開始からC180日間の通院継続率が向上していた．しかし，今回の検討ではCACTPack導入前後で治療開始C6カ月後の通院継続率に有意差がなかったが，治療開始C12カ月後の通院継続率はCACTPack導入により有意に高値であったことから，長期的な通院継続においてもCACTPackは有効であることが示唆された．Kashiwagiらの報告2）では，治療開始C6カ月後の時点で通院継続率は約C70％，12カ月後の時点で通院継続率は約C60％であったが，今回の検討ではCACTPack導入前でも同報告より通院継続率は高値であったことから地域性など母集団の特性が影響していた可能性がある．今回の検討では，ACTPack導入前で治療開始からC12カ月後の通院継続率はC77.3％であったが，ACTPack導入後ではC96.2％と通院継続率は有意に高値であり，CACTPack導入により，患者の緑内障に対する理解が深まり，通院継続の動機づけとなった可能性もある．CV結論ACTPackの導入の有無にかかわらず，通院継続ができれば眼圧下降がみられたことから通院継続は重要である．既報の眼科クリニックだけではなく総合病院でもCACTCPack導入により通院継続率は向上しており，ACTPackは緑内障診療において有効なツールとなる可能性が示唆された．【利益相反】髙田幸尚，雑賀司珠也：利益相反有興和住岡孝吉，田中公子：利益相反無文献1）CassonCRJ,CChidlowCG,CGoldbergCICetal：De.nitionCofglaucoma：ClinicalCandCexperimentalCconcepts.CClinCExpCOphthalmolC40：341-349,C20122）KashiwagiCT,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmol58：68-74,C20143）谷戸正樹：点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果．あたらしい眼科C35：1675-1678,C20184）石塚友一，川村和美，兵頭明由美ほか：薬剤師と看護師との協働による点眼アドヒアランス向上への取り組み．日病薬誌C51：861-865,C20155）古沢千晶，安田典子，中元兼二ほか：緑内障一日教育入院の実際と効果．あたらしい眼科C23：651-653,C20066）田中敏博，近藤美鈴，渕上あきら：緑内障患者通院継続システム導入による緑内障患者の通院継続率に及ぼす影響．眼科C62：801-807,C20207）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCSCetal：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C2011＊＊＊

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：803.807，2022c緑内障連絡カードを用いた患者の病識向上と他科，薬局との連携強化金原左京＊1井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科ImprovementinGlaucomaInsightandCooperationStrengtheningUsingtheGlaucomaInformationCardSakyoKanehara1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：日本眼科医会から配布された緑内障連絡カードの有効性を検討した．対象および方法：2020年12月の外来受診時に緑内障連絡カードを渡した緑内障患者2,877例のうち，2021年3月に外来受診し，アンケート調査に協力した526例を対象とした．緑内障連絡カードでは緑内障病型（開放隅角，閉塞隅角），緑内障禁忌薬の使用の可否を指示している．アンケートは①緑内障病型の認識，②緑内障禁忌薬の認識，③緑内障連絡カードを他科や薬局で提示したか，④緑内障連絡カードの評価とした．結果：診断は開放隅角497例（94.5％），閉塞隅角16例（3.0％）などだった．緑内障禁忌薬の「使用制限はありません」が98.9％だった．アンケート結果は①緑内障病型を知っていた38.8％，②禁忌薬を知っていた43.3％，③緑内障連絡カードを提示した27.0％，④緑内障連絡カードは良い51.9％，まあ良い25.7％だった．結論：緑内障連絡カードは緑内障患者の病識を向上させた可能性がある．Purpose：Toinvestigatethee.cacyoftheJapanOphthalmologistsAssociationglaucomapatientinformationcard.PatientsandMethods：2,877glaucomapatientsreceivedtheglaucomainformationcardatoutpatientclinicsinDecember2020,and526patientscompletedaquestionnaireinMay2021.Thecardindicatesadiagnosis（open-angleorangle-closure）andwhetherornotglaucomacontraindicateddrugscanbeused.Thequestionnairecon-sistedof1）recognitionoftheglaucomatype,2）recognitionofthecontraindicateddrugs,3）whetherthecardwaspresentedatotherclinicsorpharmacies,and4）evaluationofthecard.Results：Inthe526patients,theglaucomatypewasopen-anglein497（94.5％）andangle-closurein16（3.0％）,and98.9％ofthepatientshadnorestrictiononthetypeofmedicationsadministered.Thepatientquestionnaire.ndingsrevealedthat38.8％knewtheglauco-matype,43.3％knewthecontraindicateddrug,27.0％hadpresentedthecard,and51.9％deemedthecardgoodwhile25.7％deemedthecardsomewhatgood.Conclusion：Useoftheglaucomainformationcardwasfoundtoimproveinsightintoglaucomaandstrengthencooperationwithotherdepartmentsand/orpharmacies.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：803.807,2022〕Keywords：緑内障連絡カード，閉塞隅角，開放隅角，抗コリン作用，緑内障禁忌薬．informationcardofglauco-ma,angle-closure,open-angle,anticholinergicagent,contraindicantofglaucoma.はじめに抗コリン作用や交感神経刺激作用を有する薬剤は投与することで瞳孔が散大し，隅角が閉塞し，急性緑内障発作をひき起こす危険がある．そのためこれらの薬剤は閉塞隅角患者には投与が禁忌とされている．実際に緑内障禁忌と記載のある薬剤は，精神・神経治療薬（抗不安薬など），中枢神経治療薬（抗てんかん薬・抗Parkinson病治療薬），消化性潰瘍治療薬（鎮痙薬），抗ヒスタミン薬，循環器系治療薬，排尿障害治療薬，気管支拡張薬と多岐にわたっている．しかし，薬剤添付文書では禁忌病名に緑内障とだけ記載されている場合〔別刷請求先〕金原左京：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：SakyoKanehara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-kuTokyo101-0062,JAPAN0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（107）803表面・裏面中面図2「緑内障連絡カード」のアンケート調査用紙図1日本眼科医会「緑内障連絡カード」が多く，開放隅角緑内障患者では投与が禁忌ではないことはあまり知られていない．患者が自分の緑内障病型を理解していれば，他科での薬剤投与の際に混乱をきたすことが少ないので，医師は患者に緑内障病型を説明している．しかし，患者が自分の緑内障病型を正確に理解することはむずかしい．そこで一部の診療所，病院では患者の緑内障病型や禁忌薬を記したカードを配布している1.4）．これらのカードは統一されておらず，また地域限定であり，全国民にカードの恩恵が行き渡っていないのが問題である．そのため公益社団法人日本眼科医会では広島県眼科医会が作成した「緑内障情報連絡カード」を基にして緑内障連絡カード（図1）を2020年10月に作成し，全国の会員に配布した．今回「緑内障連絡カード」を井上眼科病院の外来を受診した緑内障患者に渡し，その効果と問題点を検討した．I対象および方法2020年12月より井上眼科病院（以下，当院）では外来受診時に緑内障患者に対して「緑内障連絡カード」を渡している．2020年12月に「緑内障連絡カード」を渡した2,877例のなかで2021年3月に外来を受診し，以下に示すアンケート調査に協力した526例を対象とした．「緑内障連絡カード」では，緑内障病型（開放隅角，閉塞隅角，その他）を提示し，緑内障禁忌薬の使用については「使用制限はありません」「抗コリン作用・交感神経刺激作用のある薬剤の使用禁止」「眼科への問い合わせ希望」を指示している．「緑内障連絡カー閉塞隅角3.0％開放隅角＋その他1.0％図3「緑内障連絡カード」に記された緑内障の病型ド」の病型は，主治医の判断のもと記載した．アンケート調査の内容（図2）は，①緑内障病型を知っていたか，②緑内障の禁忌薬を知っていたか，③「緑内障連絡カード」を他科や薬局で提示したか，④「緑内障連絡カード」の評価，感想とした．さらに「緑内障連絡カード」の配布が薬剤に関する当院への問い合わせ件数に及ぼす影響を評価した．具体的には患者・家族，あるいは調剤薬局から当院への薬剤使用可否の問い合わせ件数を「緑内障連絡カード」配布前（2020年9.11月）と配布後（2021年1.3月）の各3カ月間で比較した．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．研究の趣旨と内容を患者に開示し，患者の同意を文書で得た．II結果対象患者526例の内訳は男性247例，女性279例だった．年齢は67.0±11.8歳（平均値±標準偏差），24.98歳だった．「緑内障連絡カード」に記載した緑内障の病型は，開放隅角497例（94.5％），閉塞隅角16例（3.0％），その他8例（1.5％），開放隅角＋その他5例（1.0％）だった（図3）．緑内障禁忌薬の使用は，「使用制限はありません」520例（98.9％），「抗コリン作用・交感神経刺激作用のある薬剤の使用禁止」5例（1.0％），「抗コリン作用・交感神経刺激作用のある薬剤の使用禁止＋眼科への問い合わせ希望」1例（0.2％）だった（図4）．アンケートの結果を以下に示す．問①「緑内障連絡カード」をもらう前にご自分の緑内障の病型をご存じでしたか？知っていた204例（38.8％），知らなかった317例（60.3％），その他5例（1.0％）問②「緑内障連絡カード」をもらう前に緑内障の禁忌薬についてご存じでしたか？知っていた228例（43.3％），知らなかった297例（56.5％），未回答1例（0.2％）問③他科の受診の際などに実際に「緑内障連絡カード」図4「緑内障連絡カード」に記された緑内障禁忌薬の使用を提示しましたか？提示した142例（27.0％），提示しなかった332例（63.1％），その他52例（9.9％）問③-1具体的にどこで提示されましたか？（重複あり）他科83例（58.5％），薬局83例（58.5％），その他2例（1.4％）問③-2「緑内障連絡カード」は役立ったと思いますか？役立った90例（63.4％），まあ役立った26例（18.3％），あまり役立たない4例（2.8％），役立たない3例（2.1％），その他14例（9.9％），未回答5例（3.5％）問④「緑内障連絡カード」についての評価，ご感想をお聞かせください．良い273例（51.9％），まあ良い135例（25.7％），あまり良くない7例（1.3％），良くない3例（0.6％），その他105例（20.0％），未回答3例（0.6％）．感想は，評価が「良い」「まあ良い」と回答した人では，安心して処方薬が服薬できる，自分に対して安心感がある，向こうの病院の医師に伝わってよかったなどだった．評価が「あまり良くない」「良くない」と回答した人では，とくに見せても何もなかった，提示したが先生から何もいわれなかったなどだった．薬剤に対する当院への問合せ件数は，配布前は患者・家族からの問合せ53件，調剤薬局からの問合せ22件の合計75件だった．配布後は患者・家族からの問合せ47件，調剤薬局からの問合せ20件の合計67件だった．III考按緑内障禁忌薬は多数存在する．日本医薬情報センター発刊の2015版の医療用一般用医薬品集に掲載されている医薬品21,311剤中緑内障禁忌薬は1,255剤（5.9％）であった1）．緑内障禁忌の理由は眼圧上昇の恐れで，作用機序として抗コリン作用を有する（77％）がもっとも多かった．閉塞隅角の患者が抗コリン作用を有する緑内障禁忌薬を投与することで眼圧が上昇，あるいは急性緑内障発作を誘発することが問題となる．しかし，原発閉塞隅角緑内障あるいは原発閉塞隅角緑内障疑い患者は日本緑内障学会が行った疫学調査では0.83％と少数である5）．開放隅角緑内障患者が圧倒的に多いにもかかわらず，それらの患者が緑内障のために本来他科の治療で使用可能である抗コリン作用を有する薬剤を使用できないことが問題である．つまり患者が緑内障病型（開放隅角緑内障あるいは閉塞隅角緑内障）を知っていることは他科の治療にとっても有益である．外来通院中の緑内障患者，緑内障手術で入院した緑内障患者の緑内障禁忌薬の使用を調査した報告がある．外来通院中の閉塞隅角緑内障患者83例のうち16例（19.3％）で緑内障禁忌薬が投与されていた6）．11例はレーザー虹彩切開術や線維柱帯切除術などの眼科的外科処置が行われていた．1例は失明し，眼圧は0mmHg程度だった．残りの4例のうち2例に対してレーザー虹彩切開術を行い，他の2例は内科での緑内障禁忌薬の処方を中止してもらった．緑内障手術で入院した緑内障患者のうち38例が他科での処方薬があった7）．そのなかの5例（13.2％）で緑内障禁忌薬が投与されていた．2例は開放隅角緑内障で，1例は眼科で眼圧が急激に上昇しないように処置済みだった．2例は閉塞隅角緑内障で緑内障禁忌薬は手術後まで投与中止となった．今回の「緑内障連絡カード」と同様の試みは各地で行われている．具体的には投薬禁忌がある由を記載したカードと投薬禁忌がない由を記載したカード2），緑カードと赤カード3），隅角シール（「私は開放隅角です」と「私は閉塞隅角・狭隅角です」）1），「閉塞隅角緑内障，狭隅角眼の方へ」と「緑内障（経過観察を含む），高眼圧症の方へ」4）などがあり，これらのカードやシールはすべて2枚に分けられている．日本眼科医会では全国に配布するためカードはシンプルにと考えて1枚にした．今回の緑内障病型は，開放隅角94.5％，閉塞隅角3.0％で，開放隅角が圧倒的に多かった．多治見スタディでの緑内障病型は疑い症例を含むと原発開放隅角緑内障80.2％，原発閉塞隅角緑内障11.0％だった5）．今回，閉塞隅角が少なかった理由として，外来受診した患者を対象としたため，原発閉塞隅角症，原発閉塞隅角症疑い患者は眼科に通院していない可能性が考えられる．また，白内障手術により相対的瞳孔ブロックを解除した患者では，元来閉塞隅角であるが，臨床的には開放隅角と診断されている可能性が考えられる．今回の対象の緑内障病型は閉塞隅角が16例だったが，緑内障禁忌薬の使用の可否では「抗コリン作用，交感神経刺激作用のある薬剤の使用禁止」は6例だった．閉塞隅角でもレーザー虹彩切開術や白内障手術施行眼では「使用制限はありません」と記載されたため人数に差があったと考えられる．他科や薬局では最終的に緑内障禁忌薬の使用についてを参照していただきたいと考えている．今回のアンケート調査の結果を年代により差があるかどうかを検証する目的で，65歳以上（317例）と65歳未満（209例）で比較した（c2検定）．問①緑内障病型を知っていたかについては差がなかった（p＝0.1750）．問②禁忌薬を知っていたかは，「知っていた」が65歳未満症例で65歳以上症例より有意に多かった（p＜0.05）．問③「緑内障連絡カード」を提示したかは，「提示した」が65歳以上症例で65歳未満症例より有意に多かった（p＜0.001）．若年・中年者のほうが禁忌薬を学ぶ機会・手段が多く，高齢者のほうが他科に受診している人が多いことが関与していると考えられる．過去の報告2）では事前に緑内障禁忌薬の知識があったのは52例（29％），今回「知っていた」と回答した患者は228例（43.3％）で，今回のほうが多かった．しかし，過去の報告2），今回ともに緑内障禁忌薬の知識は50％以下であり，診療時に眼科医が患者に緑内障の禁忌薬について重点的に説明すべきである．実際に他科や薬局で「緑内障連絡カード」を提示したのは過去の報告2）では66％，今回は27.0％だった．今回のほうが「緑内障連絡カード」を提示した患者の割合が少なかったが，過去の報告2）の対象者はカードを渡してから3カ月以上経過した症例で，今回よりも期間が長かったことが一因と考えられる．今回の「緑内障連絡カード」の提示先は他科と薬局が多く，同数だった．今後，他科や薬局での「緑内障連絡カード」の提示がさらに増加すると考えられる．「緑内障連絡カード」が役に立ったと回答したのは，過去の報告2）では56％，今回は81.7％だった．今回配布した「緑内障連絡カード」は患者に好評であった．「緑内障連絡カード」の問題点として隅角の状態が経過とともに変化する可能性があり，過去の報告では有効期限を設ける2）ことがあげられている．アンケート調査での「緑内障連絡カード」の評価として「あまり良くない」「良くない」と回答した人では提示しても反応がなかったという意見が多かった．薬局や他科への「緑内障連絡カード」の周知が今後必要と思われる．実際に笠岡市で行われた「緑内障禁忌薬投与可否カード」の運用では地元医師会で説明を行い，他科との連携が機能したと報告されている2）．薬剤に対する当院への問合せ件数は，配布後に配布前に比べてやや減少傾向にあった．今回，他科や薬局で「緑内障連絡カード」を提示した患者は27.0％とまだ少なかったが，期間が長くなれば，提示する患者が増えて，薬剤に対する当院への問合せ件数はさらに減少すると予想される．もしそうなれば，患者，薬局，当院にとって有益である．今後も長期的な効果を検討する必要がある．今回，緑内障の病型と緑内障禁忌薬の使用可否を記した「緑内障連絡カード」を緑内障患者に配布した．「緑内障連絡カード」は緑内障患者の病識を向上させた可能性がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）細川由美，奥山和江，上神千里ほか：「緑内障注意」の薬剤について.当院の取り組み.．日本視機能看護学会誌1：129-131,20162）永山幹夫，永山順子，東馬千佳ほか：緑内障禁忌薬投与可否カードを用いた他科連携．臨眼69：1557-1561,20153）馬場哲也：緑内障連絡カードを用いた医療連携に対するアンケート調査．香川県眼科医会報160：15-20,20214）井上賢治：第5回緑内障診療に影響する薬剤-薬剤師なら知っておきたい-薬剤性眼障害のキホン．調剤と情報26：74-78,20195）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclosureandsec-ondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20056）遠藤奈々，鈴木敦子，片桐歩ほか：緑内障と禁忌薬第1報当院眼科外来における緑内障患者の禁忌薬使用実態調査．新潟県厚生連医誌10：60-63,20007）村中直子，藤田美奈，川上由紀子ほか：緑内障患者における投与禁忌薬の使用実態と適正使用．医療薬学30：276-279,2004＊＊＊