《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：660.665，2022c治療前に光干渉断層計所見の著明な改善を認めたAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）の1例永田篤加藤大輔日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）inwhichOCTFindingsRevealedSpontaneousResolutionBeforeTreatmentAtsushiNagataandDaisukeKatoCDepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedicalCenterNagoyaDainiHospitalC目的：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）に特徴的なCOCT像は多く報告されているが，病態は不明である．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を報告する．症例：52歳，男性．1週間前に急に右中心暗点を自覚し近医より紹介受診．視力は右眼C0.03（0.15），左眼C0.05（1.0），右眼黄斑部に黄白色非隆起性病変（placoidlesion：PL）を認めた．眼底自発蛍光，フルオレセイン蛍光造影で過蛍光所見，インドシアニングリーン蛍光造影で低蛍光をCPLより縦に広い範囲に認めた．OCT所見はCellipsoidzone（EZ）の消失，PL部位の色素上皮ラインの不正隆起を認めた．梅毒反応陽性を認めCASPPCと診断した．受診C23日後のCOCTでCPLの消失とCOCT所見の改善を認めた．結論：画像所見から免疫機序の炎症反応が示唆された．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinopathy（ASPPC）inCwhichCopticalCcoherencetomography（OCT）imagingCrevealedCspontaneousCimprovementCinCtheCearlyCstageCpriorCtoCtreatment.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCaC52-year-oldCmaleCwithCcentralCscotomaCinChisCrightCeyeCforC1CweekCpriorCtoCpresentation.Hisbest-correctedvisualacuitywas0.15ODand1.0OS,andayellowishplacoidlesionwasobservedinCtheCmacularCregionCofCtheCrightCeye.CFundusCauto.uorescenceCandC.uoresceinCangiographyCshowedChyper.uorescence,CandCindocyanineCgreenCangiographyCrevealedChypocianescenceCinCtheCupperCmacularCregion.COCT.ndingsshoweddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andnodularthickeningoftheretinalpigmentepitheli-um（RPE）,whichcorrespondedtothelesionoftheangiographicallydamagedarea.Syphilisserology.ndingswerepositive,CandCheCwasCdiagnosedCasCASPPC.CHowever,CatC23-daysCpostCpresentation,COCTCimagingCrevealedCresolu-tionoftheinitialEZandRPE.ndings.Conclusion：Inthiscase,multimodalretinalimaging.ndingssuggestedanimmuneresponsetoASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：660.665,C2022〕Keywords：梅毒，ASPPC，梅毒性ぶどう膜炎，光干渉断層計．syphilis,ASPPS,syphiliticuveitis,opticalcoher-encetomography.Cはじめに床像を示すため診断に難渋することが多い．虹彩炎，強膜梅毒患者はC2010年以降わが国では急速に増加しており，炎，網膜血管炎，硝子体混濁などを認めるが，特異的な所見日常診療の場で遭遇する機会が増えてくると考えられる．梅はないためぶどう膜炎の鑑別には常に梅毒を考慮する必要が毒による眼病変は多彩で，そのなかのぶどう膜炎も多彩な臨ある．一方acutesyphiliticposteriorchorioretinitis（ASPPC）〔別刷請求先〕永田篤：〒466-8650愛知県名古屋市昭和区妙見町C2-9日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科Reprintrequests：AtsushiNagata,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedeicalCenterNagoyaDainiHospital,2-9Myokencho,Syowa-ku,Nagoya-shi,Aichi466-8650,JAPANC660（110）はC1988年に初めて報告され1），Gassらが後にCASPPCと命名した梅毒性ぶどう膜炎の一つである2）．所見が特徴的で，さらに最近は光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）像も多く報告され3,5,6），鑑別を要する類似したOCT像を呈する疾患もあるが，この眼底所見とCOCT所見の特徴を知っていれば，梅毒血性反応を行い，陽性となれば診断は比較的容易である．しかし，ASPPCの病態はよくわかっていない．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を経験したので，その特徴につき考察する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：右中心暗点．既往歴：1年前亀頭に皮疹が出現し皮膚科で経過観察し自然に改善した．2019年C5月頃口内炎がよくできた．現病歴：2019年C11月C24日に急に右中心暗点を自覚し近医を受診し，原因不明の視力障害精査目的にてC12月C2日に当院を紹介受診した．当科初診時視力は右眼C0.03（0.15C×.8.0D），左眼C0.05（1.0C×.7.5D（cyl.1.5DAx170°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部，中間透光体に異常所見は認めず，眼底には，右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion：PL）を認めた．左眼は異常所見を認めなかった（図1）．黄斑部CPLはCOCT所見の網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）ラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．Ellipsoidzone（EZ）の消失も認めた．さらに，冠状断では逆三角で示す範囲の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた（図2）．冠状断連続切片ではCPLの範囲の横径の幅で上方に帯状に同様の網膜外層異常を認めた．初診時の右眼眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF），フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCfundusangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）で各々の検査はCPL以外の広い範囲の障害部位を描出した．FAは時間の経過とともに過蛍光を示し，IAではCPLは造影後期で強い低蛍光，その他の病巣も顆粒状の低蛍光を示した．またC3検査で描出された異常部位範囲はおおよそ一致し，その縦の範囲はCOCT冠状断の異常部位と一致していた（図3）．左眼はいずれも異常を認めなかった．以上の所見より，また年齢，性別，既往歴から梅毒性ぶどう膜炎を疑い，とくにCASPPCを疑い採血を行った．梅毒血性反応CrapidplasmaCregain（RPR）128倍，treponemaCpallidumChemag-glutination（TPHA）81,920倍，HIV陰性，HBs抗原陰性，HCV陰性であった．その他の全身所見に異常は認めなかった．RPR，TPHAの抗体価高値より梅毒性ぶどう膜炎，ASPPCと診断した．当院総合内科にて髄液検査を施行し，CTPHA10,240倍を認め，第C2期梅毒と診断された．初診からC15日後のC12月C17日の右眼視力は矯正C0.4に改善し中心暗点の自覚症状も改善を認めた．右眼眼底のCPLは消退しOCTではCPL部位のCRPEラインの不整隆起も改善を示し，12月C25日にはCEZも改善を認めた．視力は矯正C0.5に改善を認めた．しかし，FAFの過蛍光領域は拡大を示した（図4）．治療はC12月C26日から開始し総合内科にてセフトリアキソンC2CgをC1日のみ注射し，翌日よりペニシリンCGをC400万単位，6日間点滴治療を行った．治療後の経過ではCOCTの外層の異常所見は翌年のC2月C7日時点でほぼ改善を認め，図1初診時眼底右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion）が認められる．図2初診時右眼OCT所見a：冠状断．黄斑部CPL部位（→）の範囲のCRPEラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．EZの消失も認めた．で示す範囲（黄斑部上方）の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた．Cb：水平断．PL部位（→）の範囲にCRPEラインの不整隆起を認めた．bdf図3右眼の初診時所見a：カラー眼底写真．淡いCPLを認めた．Cb：FAF．PLから上方に帯状に過蛍光を認めた．Cc：FA（1分C9秒）．わずかに黄斑部上方に点状の過蛍光を認めた．Cd：FA（15分C17秒）．PLを含んで上方に過蛍光所見を認めた．Ce：IA（1分C9秒）．PLにわずかな低蛍光像を認めた．Cf：IA（15分C17秒）．PLは強い低蛍光像を示し，PLと連続して顆粒状の低蛍光所見を認めた．図4右眼治療前のOCT水平断像とFAF所見a,b：12月C17日．初診からC15日後でCFAFは初診時より過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位のCRPEの肥厚の改善を認めた．c,d：12月C25日．FAFはさらに過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位はCRPEの肥厚は消退しCEZの回復を認めた．黄斑上方のCEZも一部断続的であるが改善を認めた．FAFも過蛍光領域は消失した．3月C6日には視力は矯正C1.0に改善した（図5）．全身的にはその後もとくに異常所見は認めなかった．CII考按Enandiらの報告では過去に報告されたCASPPCの論文をレビューしC16症例のCASPPCの患者の臨床的，血管造影的特徴を考察している4）．平均発症年齢C40歳，9例が両眼性，7例がC2期梅毒の皮膚粘膜所見の既往あり，9例がCHIV陽性であった．眼底後極部に大きなCPLを認めCFAで病変部の過蛍光所見を認め，抗菌薬治療により短期間にCPLの消失と視力の改善を認めている．ASPPCは眼に起こる梅毒病変のなかで頻度はまれではあるがはっきりとした特徴的な所見を示すと結論づけている．OCT所見の特徴としてはCPLに一致して外境界膜，EZ，interdigitationzoneの消失，RPEの不整隆起，凹凸変化，結節状の小隆起を認めることが報告されている3.6）．本症例は片眼の黄斑部CPLとその範囲以上の広範囲に網膜外層障害所見を認めた．さらに当院受診のC1年前に陰茎亀頭の皮疹が出現していた．これらのことから梅毒感染，ASPPCを強く疑い診断に至った．HIV感染の合併も可能性としてあるため抗体検査を行ったが陰性であった．当院で経験した症例の所見の特徴として，PLはC2週間という短期間で，かつ無治療の段階で自然消失を認め，OCTではCRPEラインの不整隆起像も同様に急速に改善を認めた．無治療で早期に改善した理由は不明であったが，このことは既報でも同様の報告があるが7,8）これらの報告でもCHIV感染はなく，免疫状態が正常で他の全身徴候がなく軽い状態のASPPCであったためと考察している．本症例でもCHIVは陰性であったため同様のことが考えられるが，EnandiらはHIV陽性患者と陰性患者で臨床的特徴と長期の視力予後で違いはなかったと述べている4）．つぎに本症例では検眼鏡所見ではほとんどわからないCPL以外の病変をCOCT，FA，FAF，IAのマルチモーダルイメージングで明瞭に描出した．初診時これらの検査ではCOCT冠状断のCEZ，RPEラインの異常範囲とCFAF，FA，IAの異常範囲は一致を認めた．OCTでは網膜外層の障害の特徴図5右眼治療後のOCT水平断像とFAF所見a,b：2020年C1月C6日．FAFで一部過蛍光領域の残存を認める．OCT所見はわずかにCEZの不整を認めるのみであった．視力は矯正C0.7に改善した．Cc,d：202年C2月C7日．FAFで過蛍光所見は消退を認め，OCT所見はほぼ正常となった．視力は矯正C0.8に回復した．と範囲を示し，FAFでは障害の範囲におおよそ一致した高輝度所見を明瞭に示した．時間的経過とともに範囲は拡大し視力やCOCTの改善にやや遅れて改善を認めた．FAFでは過去の報告でも高輝度を示すことが報告されているが4,5,9）CPLに一致かその周辺の同心円状の高輝度所見の報告が多く，本症例のようにCPLから連続して縦に長く認めた例は筆者らが調べた限りではなかった．高輝度を示す理由としてCMatus-motoら9）は高輝度の範囲はCPLの範囲に限局していてCRPEの機能不全によるリポフスチンの蓄積と一部視細胞外節の不完全な貪食とによるとし，それが眼底所見のCPLとして認めると考察している．さらに本症例ではCIA所見で異常部位を明瞭に描出している．ASPPCのCIA所見はCPL部位の低蛍光を認めるが4,5），本症例では後期相においてCPL部位の強い低蛍光と上方に連続した病変の顆粒状の低蛍光を認めた．低蛍光部位はCFAFの高輝度部位，FAの後期相とほぼ一致を認めた．他のASPPCの報告を調べても筆者らが調べた限り当症例のようにCPL以外の範囲にも非常に明瞭な低蛍光像，顆粒状の低蛍光像を示した報告は認めなかった．ASSPPCの病態ついてはいまだ明らかではない．本症例で得られた異常所見から推測すると，他の報告同様9,10），病変は急性の局所性炎症によりCRPEの障害を起こしリポフスチンがおもに黄斑部のCRPE上に沈着しそれが眼底所見ではPLとして観察され，またCOCTでみられる顆粒状のCRPEの隆起所見も部分的な沈着であり，それはCIAで認めた顆粒状の低蛍光所見として認め，異常部位全体が低蛍光を示したのは沈着によるブロックと考えた．広い範囲の外層障害を起こしたが，それはCOCTのCEZの消失として認め，黄斑部にCPL所見を示したのは周辺網膜と黄斑部の代謝や解剖学的な違いからか，障害の程度の違いからか，リポフスチンの沈着を多く認めたためではないかと推測した．縦に帯状に障害を認めた理由は不明である．炎症反応をCRPEに起こす機序は依然不明であるが梅毒感染後に起こるなんらかの免疫応答が推測され，本症例ではCHIV感染がなく正常の免疫応答が働き早期の炎症の改善に伴い駆梅治療前の短期間に良好な視力に改善したと考えた．今回筆者らが経験した症例はCplacoidlesionのみならず広い範囲に網膜外層障害を認めたC1例で，マルチモーダルイメージングが診断の助けとなった．今後梅毒やCHIV感染の増加に伴い日常診療でCOCTで網膜外層異常を認めた場合ASPPCも重要な鑑別候補にあがると考えた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DeSouzaEC,JalkhAE,TrempleCLetal：Unusualcen-tralCchorioretinitisCasCtheC.rstCmanifestationCofCearlyCsec-ondarysyphilis.AmJOphthalmolC105：271-276,C19982）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.OphthalmologyC97：1288-1297,C19903）BristoP,PenasS,CarneioAetal：Spectral-domainopti-calcoherencetomographyfeaturesofacutesyphiliticpos-teriorretinitis：theroleofautoimmuneresponseinpatho-genesis.CaseRepOphthalmolC2：39-44,C20114）EnandiCCM,CNeriCP,CAdelmanCRACetal：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis：reportCofCaCcaseCseriesCandCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CRetinaC32：C1915-1941,C20125）PichiCF,CGiardellaCAP,CCunninghamCETCJrCetal：SpectralCdomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinopathy.CRetinaC34：373-384,C20146）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：SpectraldomainCopticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCinCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CJCOphthalmicCIn.ammInfectC4：2,C20147）JiYS,YangJM,ParkSW：EarlyresolvedacutesyphiliticposteriorCplacoidCchorioretinitis.COptomCVisCSciC92：S55-S58,C20158）BaekCJ,CKimCKS,CLeeWK：NaturalCcourseCofCuntreatedCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CClinCExperimentOpthalmolC44：431-433,C20169）MatsumotoCY,CSpaideRF：Auto.uorescenceCimagingCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CRetinalCCases&BriefReportsC1：123-127,C200710）佐藤茂，橋田徳康，福島葉子ほか：Acutesyphiliticpos-teriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）を呈した梅毒性ぶどう膜炎のC3例．臨眼72：1263-1272,C2018＊＊＊
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非典型的な特徴がみられた間質性腎炎ぶどう膜炎症候群の 2 症例
2022年5月31日 火曜日《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：655.659，2022c非典型的な特徴がみられた間質性腎炎ぶどう膜炎症候群の2症例田口諒＊1武島聡史＊1御任真言＊1齊間至成＊1空大将＊2竹内大＊2梯彰弘＊1蕪城俊克＊1＊1自治医科大学附属さいたま医療センター眼科＊2防衛医科大学校眼科学教室CTwoCasesofTubulointerstitialNephritisandUveitisSyndromeWithanAtypicalCourseRyoTaguchi1）,SatoshiTakeshima1）,ShingenMito1）,YoshinariSaima1）,DaisukeSora2）,MasaruTakeuchi2）,AkihiroKakehashi1）andToshikatsuKaburaki1）1）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：間質性腎炎ぶどう膜炎症候群（TINU）は若年女性に多い疾患である．今回，非典型的な特徴がみられたTINU症候群のC2例を経験したので報告する．症例：症例C1はC38歳，男性．10日前から右眼視力低下．矯正視力右眼0.3．右眼前房内細胞C4＋，微塵様角膜後面沈着物，視神経乳頭発赤を認め，血清クレアチニンC5.6Cmg/dl，尿中Cb2MG45,000Cμg/lと高値，腎生検で尿細管間質性腎炎と診断された．ステロイド内服によりぶどう膜炎，腎障害は改善した．症例C2はC15歳，女性．8年前に両眼ぶどう膜炎を発症．尿中Cb2MG400Cμg/l高値からCTINU症候群と診断され，ステロイド点眼を継続していた．自治医科大学附属さいたま医療センター初診時の矯正視力両眼C1.2．両眼前房内細胞C1＋，白色小型角膜後面沈着物，蛍光眼底造影で両眼炎症に伴う網膜新生血管がみられた．両眼トリアムシノロンCTenon.下注射を行い，炎症所見は消失し，新生血管の軽減がみられた．結論：症例C1は男性で壮年発症である点，症例C2は網膜新生血管を認めた点がCTINU症候群としては非典型的である．CPurpose：TubulointerstitialCnephritisCanduveitis（TINU）syndromeCisCcommonCinCyoungCwoman.CHereCweCreporttwocasesofTINUwithanatypicalcourse.CaseReports：Case1involveda38-year-oldmalewithongo-inglossofvisioninhisrighteyefrom10yearspriortopresentation.Uponexamination,thebest-correctedvisualacuity（BCVA）inhisrighteyewas0.3,and4＋cellsintheanteriorchamber,.nekeraticprecipitates（KPs）C,andrednessoftheopticdiscwasobserved.Hisserumcreatininewas5.6Cmg/dl,hisratioofurinaryb2-microglobulin（b2-MG）wasC45000Cμg/l,CandCaCrenalCbiopsyCrevealedCTINU.CTreatmentCwithCoralCsteroidsCimprovedCtheCuveitisCandnephropathy.Case2involved15-year-oldfemalewhobecamea.ictedwithbilateraluveitis8yearspriortopresentation.ShewasdiagnosedwithTINUbasedonthehighratioofurinaryb2-MG（400Cμg/l）C,andunderwentsteroidCinstillationCforCtreatment.CHerCBCVACwasC1.2,CandC1＋cellsCinCtheCanteriorCchamberCandCsmallCwhiteCKPsCwereobservedinbotheyes.Moreover,.uoresceinangiography（FA）examinationrevealedbilateralretinalneovas-cularizationCaroundCtheCopticCdisc.CBinocularCsub-Tenon’sCtriamcinoloneCacetonideCinjectionsCimprovedCtheCuveitisCandreducedtheleakagesobservedonFA.Conclusion：ThestudyinvolvedamaleTINUpatientinwhomdiseaseonsetoccurredatclosetomiddleage,andafemaleTINUpatientwithretinalneovascularization,whichareatypi-calTINUcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：655.659,C2022〕Keywords：間質性腎炎ぶどう膜炎症候群，尿中Cb2ミクログロブリン，腎生検，壮年発症，網膜新生血管．tubu-lointerstitialnephritisanduveitis（TINU）syndrome,urinaryb2microglobulin（Cb2MG）C,renalbiopsy,middleageConset,retinalneovascularization.C〔別刷請求先〕田口諒：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RyoTaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,1-847CAmanuma-cho,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC図1症例1の初診時右眼所見a：右眼前眼部写真．右眼に毛様充血，前房内細胞C4＋，フレアC3＋，.neKP，フィブリンの析出を認め，非肉芽腫性ぶどう膜炎の所見であった．b：右眼眼底写真．右眼眼底に硝子体混濁C2＋，視神経乳頭発赤を認めた．図2症例1の腎生検病理写真間質においてリンパ球主体の炎症細胞浸潤をびまん性に認め，急性間質性腎炎と診断された．はじめに間質性腎炎ぶどう膜炎（tubulointerstitialCnephritisCanduveitis：TINU）症候群は，急性間質性腎炎（acuteCtubuloin-terstitialnephritis：AIN）にぶどう膜炎が合併する疾患で，わが国のぶどう膜炎初診患者のC0.5％を占め1），65％は腎炎がぶどう膜炎に先行するとされている2）．好発年齢はC15歳以下で小児ぶどう膜炎のC5.7％を占め，女性，両眼性が多く，肉芽腫性・非肉芽腫性はどちらもありうるとされている3）．通常，急性の虹彩毛様体炎として発症し，炎症が強い場合は硝子体混濁，視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜血管炎，網膜浮腫をきたす3）．今回，非典型的な特徴がみられたTINU症候群のC2例を経験したので報告する．I症例［症例1］38歳，男性．主訴：右眼痛，流涙，視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2020年C3月C1日より右眼の違和感，流涙，刺すような痛みを自覚し，一晩で視界がぼやけるようになった．3月C6日に近医で右眼ぶどう膜炎を指摘され，3月C11日に精査加療目的に自治医科大学附属さいたま医療センター（以下，当院）眼科を紹介受診となった．初診時，視力は右眼C0.1（0.3C×sph.2.50D（cyl.1.00DAx90°），左眼C0.2（1.2C×sph.1.75D）．眼圧は右眼21mmHg，左眼C17CmmHg．右眼は毛様充血，前房内細胞C4＋，フレアC3＋，微塵様角膜後面沈着物，フィブリンの析出を認め，非肉芽腫性ぶどう膜炎の所見であった（図1a）．左眼には炎症所見は認めなかった．眼底は，右眼硝子体混濁C2＋，視神経乳頭発赤を認めた（図1b）．左眼眼底は異常を認めなかった．OCTでは，両眼異常を認めなかった．腎機能が悪かったため，蛍光眼底造影は施行しなかった．OCTCanigi-ographyでは，両眼後極部の網膜血管に異常所見を認めなかった．この時点で鑑別診断として，中間部ぶどう膜炎で非肉芽腫性，片眼性，急性の経過であることから，急性前部ぶどう膜炎，HLA-B27関連ぶどう膜炎，Behcet病，炎症性腸疾患や乾癬に伴うぶどう膜炎などを考えた．治療として右眼デキサメタゾン結膜下注射C1.2Cmg/0.3Cmlを行い，0.1％ベタメタゾンC8回点眼，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩C3回点眼を開始した．ぶどう膜炎の鑑別に関する血液検査では，BUNC29Cmg/C図3症例2の初診時両眼眼底写真両眼視神経乳頭周囲に新生血管と網膜滲出斑を認めた．図4症例2の初診時蛍光眼底造影両眼ともびまん性に毛細血管からの蛍光漏出がみられ，視神経乳頭の周囲に新生血管が多発していた．無血管領域はなく，炎症性の新生血管と考えられた．dl，クレアチニンC5.68Cmg/dlと高度の腎障害がみられ，尿検査では尿中Cb2ミクログロブリン（Cb2MG）がC45,000Cμg/lと高値で近位尿細管障害が考えられた．この時点でCTINU症候群を疑い，3月C25日に当院腎臓内科で腎生検が行われた．糸球体基底膜やメサンギウム領域の変化は目立たないが，近位尿細管上皮内へのリンパ球浸潤と間質においてリンパ球主体の炎症細胞浸潤がびまん性にみられ，AINと診断された．それを受けて眼科ではぶどう膜炎をCTINU症候群と診断した（図2）．間質性腎炎に対する治療として腎臓内科でプレドニゾロン（PSL）40mg/日内服が開始された．PSL内服開始からC4週間後には右眼矯正視力C1.2となり，前房内炎症，硝子体混濁は消失し，視神経乳頭発赤も改善した．その後，1年間経過観察し，再燃を認めない．腎機能に関しては，PSL40mg/日内服1週間でクレアチニン5.68mg/dlからC2.53Cmg/dlまで改善し，その後CPSLを漸減しながら，1年間内服した結果，クレアチニンC1.34Cmg/dlまで低下した．最終観察時においてCPSL3Cmg/日を内服しており，再燃を認めない．［症例2］15歳，女性．主訴：加療目的．既往歴：特記事項なし．現病歴：2013年C5月に両眼ぶどう膜炎を指摘され，近医でステロイド点眼治療を受けていた．2018年C1月に防衛医科大学校病院眼科を紹介初診し，尿中Cb2MG400Cμg/lと高図5症例2の治療開始6カ月後の蛍光眼底造影毛細血管からの蛍光漏出と網膜新生血管の軽減がみられた．値からCTINU症候群と診断されたが，通院上の理由のため，2020年C12月当院を紹介初診した．初診時，視力は右眼C1.2（n.c.），左眼C1.0（1.2C×sph＋1.00D（cyl.1.25DAx10°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHg．両眼前房内細胞C1＋，フレアC1＋，白色小型角膜後面沈着物と虹彩後癒着を認めた．眼底は，両眼視神経乳頭周囲に網膜新生血管と網膜滲出斑を認めた（図3）．蛍光眼底造影では，両眼びまん性に毛細血管からの蛍光漏出がみられ，視神経乳頭の周囲に網膜新生血管が多発していた．無血管領域はなく，炎症性の新生血管と考えた（図4）．ぶどう膜全検の血液検査では，BUN12Cmg/dl，クレアチニンC0.58Cmg/dlと正常であったが，尿中Cb2MG298Cμg/lと高値であり，TINU症候群と矛盾しない結果であった．当院腎臓内科に紹介し，腎臓に関しては尿細管障害が軽微なため，経過観察の方針となった．治療として両眼C0.1％ベタメタゾンC4回点眼，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩C1回点眼を行った．その後，初診時からC3カ月後に網膜新生血管に対して両眼トリアムシノロンCTenon.下注射を行った．初診時からC6カ月後，最終観察時では，炎症所見は消失しており，蛍光眼底造影でも毛細血管からの蛍光漏出と網膜新生血管の軽減がみられた（図5）．CII考按TINU症候群は，AINに両眼性急性前部ぶどう膜炎が合併した疾患として，1975年にCDobrinらによって初めて報告された2）．発症年齢の中央値はC15歳で，男女比はC1：3と女性に多い疾患であり，発生頻度に人種や民族間で差はないとされている3,4）．原因に関しては，HLA-DRB1＊0102対立遺伝子やCFOXP3＋Tregulatorylymphocytes（T-reg）の関与といった遺伝的背景に加え，Epstein-BarrウイルスやCChla-mydiatrachomatisなどの先行感染，非ステロイド抗炎症薬や抗菌薬などの薬剤性についていくつか報告されているが，正確な原因の特定には至っていない4）．TINU症候群のC65％は，AINがぶどう膜炎に先行するが，20％はぶどう膜炎がAINに先行し，15％は両者が同時に発症するとされている4）．ぶどう膜炎は，両眼性（77％）が多く，肉芽腫性・非肉芽腫性はどちらもありうるとされており，通常，急性の虹彩毛様体炎として発症し，炎症が強い場合は硝子体混濁，視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜血管炎，網膜浮腫をきたす3）．症例C2でみられた網膜新生血管に関しては，Koreishiらが，TINU症候群と診断された患者C17例のうちC1例（6％）に視神経乳頭部の新生血管と硝子体出血がみられたと報告しており5），TINU症候群に網膜新生血管を伴う症例は少ないと思われる．眼症状は，眼痛と充血（77％），視力低下（20％），羞明（14％）などを呈し3），全身症状は，発熱（53％），体重減少（47％），全身倦怠感（44％），食思不振（28％），筋肉痛（28％），腹部・側腹部痛（28％）などを呈する．血液検査ではCBUN，クレアチニンの上昇に加え，血沈亢進（89％），貧血（96％）を認め，尿検査では尿中Cb2MG上昇のほか，低レベルの蛋白尿（86％）を認める2）．TINU症候群の診断基準（表1）は，2001年にCMandevilleらによって報告された3）．AINが組織診断か臨床診断か，およびぶどう膜炎が典型的か非典型的かの組み合わせで，「確定例」，「ほぼ確実例」，「疑い例」に診断される．AIN組織診断は，腎生検で尿細管間質性腎炎像を呈するかどうかで診断される．AIN臨床診断は，表1にあるように，腎機能障害，尿検査異常，2週間以上持続する全身症状と検査値異常のC3項目すべてを満たせば完全型臨床診断群，2項目以下で表1TINU症候群の診断基準（文献C3より抜粋）TINU症候群の診断基準確定診断（de.nite）AIN組織診断群またはCAIN完全臨床診断群（※1）＋典型ぶどう膜炎（※2）ほぼ確実（probable）AIN組織診断群＋非典型ぶどう膜炎またはAIN不全型臨床診断群＋典型的ぶどう膜炎疑い（possible）AIN不全型臨床診断群＋非典型ぶどう膜炎※C1CAIN臨床診断群：以下C3項目すべてを満たすものを「完全型」，2項目以下のものを「不全型」と診断する．1．腎機能障害：血清クレアチニン上昇，クレアチニンクリアランス低下．2．尿検査異常：Cb2MG上昇，ネフローゼ症候群よりも軽度の蛋白尿（尿蛋白C2＋以下，尿蛋白/尿クレアチニン比＜3.0Cg/gクレアチニン，大人で蛋白尿＜3,0g/日，小児で蛋白尿＜3.5Cg/1.73CmC2/日），尿中好酸球，感染のない膿尿または血尿，白血球円柱，糖尿病のない尿糖．3．以下の症状（Ca）と検査異常（Cb）がC2週間以上続く．（a）発熱，体重減少，食欲不振，倦怠感，（側）腹痛，関節痛，筋肉痛，発疹．（b）貧血，肝機能異常，好酸球増加，赤沈≧40mm/hr．※C2ぶどう膜炎：以下C2項目すべてを満たすものを「典型的」，1項目以下のものを「非典型的」と診断する．1．両眼性前部ぶどう膜炎（中間部，後部ぶどう膜炎の合併を問わない）．2．発症時期がCAIN発症のC2カ月前.12カ月後までの間に存在する．あれば不全型臨床診断群となる．同様に，ぶどう膜炎は，両眼性前部ぶどう膜炎（中間部，後部ぶどう膜炎の合併を問わない）かつ発症時期がCAIN発症のC2カ月以前.12カ月以後までの間に存在する場合を典型的，それ以外の場合を非典型的と診断する3,4）．症例C1は腎生検陽性であったが，ぶどう膜炎が非典型的なので「ほぼ確実例」となる．症例C2は，腎生検は行われておらず，ぶどう膜炎と腎症の発症時期にC5年間の開きがあるため，ぶどう膜炎が非典型的であり，診断としては「疑い例」となる．腎障害は，TINU症候群を疑う重要な根拠となるため，ぶどう膜炎初診患者にはスクリーニング検査として血液検査（BUN，クレアチニン）と尿検査を行い，腎機能が悪いとわかった時点でCTINU症候群の可能性を考えて尿中Cb2MGを測定し，尿中Cb2MG高値ならばTINU症候群確定診断のために腎生検含め，腎臓内科にコンサルトするべきであると考える3）．治療成績に関しては，Mandevilleらは過去に報告されたTINU症候群C133例をCreviewして報告している．それによると，ぶどう膜炎に対してはステロイド点眼に加え，80％にステロイド内服治療が行われていた．治療の反応は良好だが，41％でぶどう膜炎の再発がみられ，14％でぶどう膜炎がC3カ月以上遷延した．ぶどう膜炎再発例にはステロイド点眼に加え，プレドニゾロン内服，免疫抑制薬（アザチオプリンなど）が使用されていた．腎障害については，ステロイド内服に反応良好で，自然回復例もあるとされている．腎炎の再発はまれで，腎不全はC8.3％のみと報告されている3）．今回，症例C1は男性で比較的高齢発症であること，症例C2は網膜新生血管を認めた点がCTINU症候群としては非典型的であった．TINU症候群はわが国のぶどう膜炎初診患者の0.5％と頻度が低い疾患であるが，早期に診断してステロイド全身投与を行わないと腎不全となる可能性がある．しかし，TINU症候群には今回のC2例のような非典型的な症例もあり，TINU症候群を眼所見だけから推測することは困難である．したがって，TINU症候群を見落とさないためにも，ぶどう膜炎の鑑別に関する血液検査には腎機能検査を含めるべきであると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmol65：184-190,C20212）DobrinCRS,CVernierCRL,CFishAL：AcuteCeosinophilicCinterstitialnephritisandrenalfailurewithbonemarrow-lymphnodegranulomasandanterioruveitis.Anewsyn-drome.AmJMedC59：325-333,C19753）MandevilleCJT,CLevinsonCRD,CHollandGN：TheCtubuloint-erstitialCnephritisCandCuveitisCsyndrome.CSurvCOphthalmolC46：195-208,C20014）AmaroD,Carren.oE,SteeplesLRetal：TubulointerstitialnephritisCanduveitis（TINU）syndrome：aCreview.CBrJOphthalmolC104：742-747,C20205）KoreishiCAF,CZhouCM,CGoldsteinDA：TubulointerstitialCnephritisCandCuveitissyndrome：CharacterizationCofCclini-calfeatures.OculImmunolIn.ammC29：1312-1317,C2020
梅毒による強膜炎の2 例
2022年5月31日 火曜日《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：649.654，2022c梅毒による強膜炎の2例播谷美紀伊沢英知南貴紘曽我拓嗣田中理恵東京大学医学部附属病院眼科CTwoCasesofBilateralSyphiliticScleritisTreatedbyIntravenousPenicillinGandTopicalBetamethasoneMikiHariya,HidetomoIzawa,TakahiroMinami,HirotsuguSogaandRieTanakaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC梅毒によるびまん性強膜炎をC2例経験したので報告する．症例C1はC65歳，男性．ステロイド点眼で症状が改善せずに東京大学医学部附属病院（以後，当院）を紹介受診した．両眼のびまん性強膜炎を認め，血液検査で梅毒血清反応（STS）定量C512倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜炎と考えられた．髄液検査で神経梅毒の合併と診断された．ペニシリンCG点滴治療，ベタメタゾンC0.1点眼を右眼C3回，左眼C2回で開始し強膜炎は改善した．症例C2は65歳，男性．9カ月前に発症した両眼の充血の増悪と前房内炎症があり，当院を紹介受診した．両眼のびまん性強膜炎と強膜菲薄化，前房内細胞C1＋，硝子体混濁，眼底に多発する黄白色の斑状病変を認めた．血液検査でCSTS定量C256倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜ぶどう膜炎と考えられた．髄液検査で神経梅毒の合併と診断された．ペニシリンCG2点滴，ベタメタゾンC0.1点眼をC6回開始後，強膜ぶどう膜炎は改善した．CPurpose：Toreporttwocasesofsyphilis-relatedbilateraldi.usescleritisthatweretreatedbyadministrationofintravenouspenicillinGandbetamethasoneeyedrops.CaseReports：Case1involveda65-year-oldmalewhowasCreferredCtoCtheCUniversityCofCTokyoCHospitalCdueCtoChyperemia.CUponCexamination,CbilateralCdi.useCscleritisCwasCobserved,CandCtheC.ndingsCofCaCserologicCtestCforsyphilis（STS）andCaCtreponemaCpallidumChemagglutinationassay（TPHA）testCwereCbothCpositive.CCerebrospinalC.uidCexaminationCresultedCinCaCdiagnosisCofCneurosyphilis.CIntravenouspenicillinGandbetamethasoneeyedropswereadministered,andthescleritissubsequentlyimproved.Case2involveda65-year-oldmalewhowasreferredtoourhospitalduetohyperemia.Uponexamination,bilater-aldi.usescleritis,scleralthinning,andanteriorchambercellswereobserved.Fundusexaminationrevealedvitre-ousCopaci.cationCandCyellowishCspottyClesions,CandCSTSCandCTPHACtestCresultsCwereCbothCpositive.CCerebrospinalC.uidCexaminationCresultedCinCaCdiagnosisCofCneurosyphilis.CIntravenousCpenicillinCGCandCbetamethasoneCeyeCdropsCwereCadministered,CandCtheCscleritisCsubsequentlyCimproved.CConclusion：WeCexperiencedCtwoCcasesCofCsyphiliticCdi.usescleritisthatweree.ectivelytreatedviatheadministrationofintravenouspenicillinGandbetamethasoneeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：649.654,C2022〕Keywords：梅毒，強膜炎，眼梅毒，神経梅毒，駆梅療法．syphilis,scleritis,ocularsyphilis,neurosyphilis,syphi-listreatment.Cはじめに梅毒の眼症状は多彩であり，ぶどう膜炎，網膜炎，乳頭炎，視神経炎，視神経萎縮，結膜炎，上強膜炎，強膜炎などがみられる1,2）．前部ぶどう膜炎はC6.1％，中間部ぶどう膜炎はC8.4％，後部ぶどう膜炎はC76.2％，汎ぶどう膜炎はC8.4％，強膜炎はC0.9％3）と報告されており，眼梅毒のなかで強膜炎は比較的まれである．一方，強膜炎の原因としては，関節リウマチ，抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilCcytoplasmicantibody：ANCA）関連血管炎，再発性軟骨炎などが多い4.6）．強膜炎のC4.6.18％は感染症が原因である3,7,8）が，そ〔別刷請求先〕播谷美紀：〒113-8655東京都文京区本郷C7C-3-1東京大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：MikiHariya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo,Tokyo113-8655,JAPANCのなかでもっとも多い原因はヘルペスウイルス感染4,6,9）と報告されている．強膜炎の原因としても梅毒はまれである．今回，梅毒による強膜炎と診断した症例C2例を経験し，臨床像を検討した．CI症例提示〔症例1〕65歳，男性．主訴：両眼充血．現病歴：17カ月前に上記主訴にて近医を受診し，上強膜炎と診断された．14カ月前に両眼の白内障手術が施行され，術後のステロイド点眼で強膜充血は改善しなかった．9カ月前に眼圧上昇がみられ緑内障点眼を開始された．7カ月前に緑内障点眼下で両眼C30CmmHg以上の高眼圧となり，ステロイド性高眼圧が疑われたため，リンデロン（0.1％）点眼は中止された．その後眼圧はC15CmmHg以下に低下したものの，フルオロメトロン（0.1％）点眼では充血は改善せず，プレドニゾロンC10Cmgが開始された．症状が改善しないため，本人の希望で当院紹介受診となった．既往歴・家族歴に特記すべきものはなかった．初診時，右眼C1.0Cp（1.2C×cyl.0.75DAx70°），左眼C0.2（0.6pC×sph＋1.25D（cyl.2.25DAx80°）で，眼圧は右眼C22CmmHg，左眼C16CmmHgであった．両眼にびまん性強膜炎を認めた（図1）が，前房内炎症は認めなかった．左眼の眼底に分層黄斑円孔を認めたが，両眼ともに明らかな網膜病変や硝子体混濁は認めなかった．血液検査を行ったところ，C反応性蛋白（CRP）0.90Cmg/dl，赤血球沈降速度C40Cmm，リウマチ因子C5CIU/ml以下，抗核抗体陽性，抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（MPO-ANCA）0.5CIU/ml以下，抗好中球細胞質抗体（PR3-ANCA）0.5CIU/ml以下，抗シトルリン化ペプチド抗体C0.6CU/ml未満，梅毒血清反応（serologicCtestCforsyphilis：STS）定量512倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜炎を疑った．本人が遠方在住のため，近医総合病院内科へ紹介し，髄液検査で髄液細胞数がC152/μlと上昇，STS定量C4倍であり神経梅毒の合併と診断された．また，性感染症のスクリーニングも施行され，尿中クラミジア・トラコマティスPCRが陽性となりアジスロマイシン内服治療が開始された．その他CHBs抗原，HCV抗体，HIV抗体，淋菌は陰性だった．アモキシシリンC3,000CmgとプロベネシドC750CmgをC3週間内服したのち，ペニシリンCG2,400万単位/日をC12日間点滴治療され，眼局所治療としてはベタメタゾンC0.1％点眼図1症例1の前眼部写真a,b：初診時の前眼部写真（Ca：右眼，Cb：左眼）．びまん性強膜炎を認める．Cc,d：ペニシリンCG点滴開始後C2週間の前眼部写真（Cc：右眼，d：左眼）．強膜充血は消失した．図2症例2の前眼部写真a,b：症例C2の初診時の前眼部写真（Ca：右眼，Cb：左眼）．びまん性強膜炎を認める．一部強膜は菲薄化している．Cc,d：ペニシリンCG点滴開始後C2週間の前眼部写真（Cc：右眼，Cd：左眼）．強膜充血は消失した．強膜菲薄化によりぶどう膜が透見される．を右眼C3回，左眼C2回で開始した．その後，STS定量はC4倍からC1倍へと改善し，両眼のびまん性強膜炎はアモキシシリン開始後約C1週間で軽快した．両眼のびまん性強膜炎の軽快に伴い，ベタメタゾン点眼を中止したが，その後C3カ月間再発なく当科は終診となった．〔症例2〕65歳，男性．主訴：両眼充血．現病歴：9カ月前に両眼充血で近医眼科を受診するも改善せず，3カ月前に別の眼科を受診し，強膜炎を指摘され，ベタメタゾンC0.1％点眼両眼C4回が開始となった．2週間前に両眼の充血の増悪と前房内細胞を認めたため精査加療目的に当科紹介となった．既往歴は高血圧とCC型肝炎治療後であった．初診時の矯正視力右眼C0.3（1.0CpC×cyl.3.00DCAx90°），左眼C0.3Cp（0.6C×sph.0.50D（cyl.2.50DAx105°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C13CmmHgであった．両眼のびまん性強膜充血と一部に強膜菲薄化を認めた（図2）．両眼の前房内細胞C1＋で，左眼には微細角膜後面沈着物を認めた．両眼の眼底にびまん性硝子体混濁C1＋，左眼眼底優位に多発する黄白色の斑状病変を認めた（図3）．斑状病変は，光干渉断層計検査にて網膜色素上皮の結節状の隆起と，ellipsoidzoneの不明瞭化を認めた（図4）．蛍光眼底造影検査では，両眼に早期から後期にかけて点状の組織染，一部過蛍光領域を認めた（図5）．また，早期から後期にかけて視神経乳頭の蛍光増強を認めた．血液検査では，CRP0.41Cmg/dl，赤血球沈降速度36mm，リウマチ因子5IU/ml以下，抗核抗体陰性，MPO-ANCA0.5CIU/ml以下，PR3-ANCA0.6CIU/ml，抗シトルリン化ペプチド抗体C0.6CU/ml未満，STS定量C256倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜ぶどう膜炎を疑った．当院感染症内科へ紹介し，髄液検査にて髄液細胞数がC76/μlと上昇，STS16倍であり神経梅毒の合併と診断された．またCHCV抗体は陽性，その他のCHBs抗原，HBs抗体，HIV検査は陰性だった．治療としてペニシリンCG2,400万単位/日をC14日間点滴，ベタメタゾンC0.1％を両眼C6回で開始し，両眼充血は約C2週間で消失，両眼の硝子体混濁はC1カ月でほぼなくなり，眼底の黄白色病変も軽快した．ベタメタゾン点眼は漸減し，治療開始後C4カ月で当院終診となった．図3症例2の眼底写真両眼に硝子体混濁C1＋，眼底に多発する黄白色の斑状病変を認めた．図4症例2の左眼眼底に認めた黄白色斑状病変の光干渉断層像網膜色素上皮の結節状の隆起と，ellipsoidzoneの不明瞭化を認めた．II考按今回の症例は，ステロイド点眼で長期間改善しない両眼充血を主訴に紹介受診となったC2症例で，どちらも両眼性にびまん性強膜炎を認めた．血液検査で梅毒が原因として疑われ，髄液検査にて神経梅毒の合併も認めた．ペニシリン全身投与による駆梅療法が施行され，びまん性強膜炎はC2週間ほどで改善し，その後の強膜炎の再発もなかったことから梅毒性強膜炎であったと推測される．梅毒は梅毒トレポネーマによる感染症である．2000年代から世界中でその感染数が再増加3）しており，とくに男性間での接触感染，ドラッグ使用者によるもの，HIV感染の合併例が多いとされる2）．眼梅毒も再増加が指摘されており3），眼痛，視野欠損，飛蚊症，光視症，眼圧変動，羞明といったさまざまな症状が生じる1）．ほぼすべての眼構造が影響を受けるため，角膜実質炎，中間部ぶどう膜炎，網脈絡膜炎，網膜血管炎，網膜炎，神経周囲炎，乳頭炎，球後視神経炎，視神経萎縮，視神経ゴム腫などが認められる13）．梅毒のどの病期でも眼病変は生じうるが，とくに第C2期，第C3期梅毒の眼梅毒が多い10）．そのなかで梅毒性強膜炎はまれであり1,3），強膜炎のタイプとしても結節性強膜炎が多い10.14）とされるが，今回のC2症例はびまん性強膜炎であった．また，症例C2は梅毒性強膜ぶどう膜炎であり，梅毒の多彩な病変がうかがえる．梅毒のおもな感染経路は性行為による接触感染である．症例C1の感染経路については，他院内科で治療されており，詳細不明である．症例C2については不特定多数の異性との性的接触が原因として考えられる．既報では梅毒第C2期の患者約C25％に中枢神経系障害が起こりうるとされる13）．両症例とも神経梅毒の合併を認めたた図5症例2の蛍光造影検査両眼性に早期から後期にかけて点状の組織染，staining，一部過蛍光領域を認めた．また早期から後期にかけて視神経乳頭の蛍光増強を認めた．め，それぞれの症例の病期について考察した．症例C1は両眼充血が生じてから当科初診までC17カ月，症例C2については両眼充血が生じてからC9カ月経過していた．両症例とも皮膚症状などの他症状はあまりみられず全身状態は良好であった．神経梅毒と眼梅毒ともにどの病期でも起こりうるが，第2期の潜伏期か第C3期の可能性が高いと考えられた．また，眼梅毒であるC68人の患者のC46％が髄液検査を施行され，そのC1/4で神経梅毒が明らかになった2）ことから，眼梅毒と診断した場合には髄液検査による神経梅毒の精査が重要である．神経梅毒合併時の治療はペニシリン全身投与によりC1カ月以内で改善する10,11,13,14）とされ，今回のC2症例とも両眼強膜炎はC2週間程度で速やかに改善し，神経梅毒も改善がみられ有効であったと考える．眼病変に対する局所治療については，局所のみのステロイド使用例では改善と再発を繰り返したという報告14）があり，筆者らの症例でも前医でステロイド点眼が開始されていたものの改善がみられず当科に紹介となっていた．強膜炎を認めた場合，梅毒も鑑別疾患の一つとして考え，全身検査を施行する必要がある．そして梅毒と診断された場合は，ペニシリン全身投与による全身治療が必要である．今回，筆者らは血液検査により梅毒が原因として疑われ，駆梅療法で速やかに改善し，梅毒による強膜炎と診断したC2例を経験した．既報では結節性強膜炎の報告が多いが，2例ともびまん性強膜炎であった．強膜炎の原因疾患としては梅毒の頻度は高くないが，梅毒も強膜炎の鑑別疾患の一つとして忘れてはならない．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DuttaMajumderP,ChenEJ,ShahJetal：Ocularsyphi-lis：AnCupdate.COculCImmunolCIn.ammC27：117-125,C20192）MargoCE,HamedLM：Ocularsyphilis.SurvOphthalmolC37：203-220,C19923）FurtadoCJM,CArantesCTE,CNascimentoCHCetal：ClinicalCmanifestationsandophthalmicoutcomesofocularsyphilisatCaCtimeCofCre-emergenceCofCtheCsystemicCinfection.CSciCRepC8：12071,C20184）TanakaCR,CKaburakiCT,COhtomoCKCetal：ClinicalCcharac-teristicsandocularcomplicationsofpatientswithscleritisinJapanese.JpnJOphthalmolC62：517-524,C20185）WieringaCWG,CWieringaCJE,CtenCDam-vanCLoonCNHCetal：Visualoutcome,treatmentresults,andprognosticfac-torsCinCpatientsCwithCscleritis.COphthalmologyC120：379-386,C20136）SainzCdeClaCMazaCM,CMolinaCN,CGonzalez-GonzalezCLACetal：Scleritistherapy.OphthalmologyC119：51-58,C20127）HemadyCR,CSainzCdeClaCMazaCM,CRaizmanCMBCetal：SixCcasesofscleritisassociatedwithsystemicinfection,AmJOphthalmologyC114：55-62,C19928）WatsonCPG,CHayrehSS：ScleritisCandCepiscleritis.CBrJOphthalmolC60：163-191,C19769）MurthyCSI,CSabhapanditCS,CBalamuruganCSCetal：Scleritis：Di.erentiatingCinfectiousCfromCnon-infectiousCentities,IndianJOphthalmolC68：1818-1828,C202010）CaseyCR,CFlowersCCM,CJonesCDDCetal：AnteriorCnodularCscleritisCsecondaryCtoCsyphilis.CArchCOphthalmolC114：C1015-1016,C199611）WilhelmusCKR,CYokohamaCM：SyphiliticCepiscleritisCandCscleritis.AmJOphthalmolC104：595-597,C198712）EscottCSM,CPyatetskyD：UnilateralCnodularCscleritisCsec-ondarytolatentsyphilis.ClinMedResC13：94-95,C201513）ShaikhCSI,CBiswasCJ,CRishiP：NodularCsyphiliticCscleritisCmasqueradingCasCanCocularCtumor.CJCOphthalmicCIn.ammCInfectC5：8,C201514）GoelCS,CDesaiCA,CSahayCPCetal：BilateralCnodularCsclero-keratitisCsecondaryCtoCsyphilis-ACcaseCreport.CIndianCJCOphthalmolC68：1990-1993,C2020＊＊＊
良好な視力経過をたどったStaphylococcus lugdunensis による白内障術後眼内炎の1 例
2022年5月31日 火曜日《第57回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科39（5）：644.648，2022c良好な視力経過をたどったCStaphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎のC1例佐藤慧一竹内正樹石戸みづほ岩山直樹岡﨑信也山田教弘水木信久横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室CARareCaseofEndoophthalmitisCausedbyStaphylococcuslugdunensisCafterCataractSurgeryCKeiichiSato,MasakiTakeuchi,MiduhoIshido,NaokiIwayama,ShinyaOkazaki,NorihiroYamadaandNobuhisaMizukiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicineC目的：硝子体検体からCStaphylococcusClugdunensis（S.lugdunensis）が培養された良好な視力経過をたどった白内障術後眼内炎のC1例を報告する．症例：64歳，女性．左眼白内障手術施行後C8日目に霧視を自覚し前医を受診し，当院紹介となった．左眼矯正視力はC20Ccm手動弁まで低下しており，前房蓄膿と硝子体混濁を認め，左眼白内障術後眼内炎と診断した．霧視出現の翌日に眼内レンズ抜去と硝子体切除術を施行し，術後に硝子体検体からCS.lugudunensisが培養された．培養されたCS.lugudunensisはセフタジジムとバンコマイシンに感受性を示し，レボフロキサシンに中間耐性を示した．術後経過は良好であり，左眼矯正視力は（1.2）まで改善した．結語：眼内炎の起因菌として，S.lugu-dunensisも考慮する必要がある．早期の硝子体手術と抗菌薬の硝子体注射により眼内炎の予後は良好となりうる．CPurpose：ToreportararecaseofendophthalmitispostcataractsurgerycausedbyStaphylococcuslugdunen-sis（S.lugdunensis）inCwhichCaCgoodCvisualCoutcomeCwasCobtained.CCaseCreport：AC64-year-oldCfemaleCpresentedCwithCblurredCvisionCinCherCleftCeyeC8CdaysCafterCundergoingCphacoemulsi.cationCandCaspirationCcataractCsurgeryCwithCintraocularlens（IOL）implantation.CUponCexamination,Cvisualacuity（VA）inCthatCeyeCwasChandCmotionCatC20Ccm,andhypopyonandvitreousopacitywereobserved.Shewassubsequentlydiagnosedaspostoperativeendo-phthalmitis,andparsplanavitrectomy（PPV）andIOLexplantationwereimmediatelyperformedthefollowingday.ACcultureCtestCofCanCobtainedCvitreousChumorCspecimenCshowedCpositiveCforCS.lugdunensis,CwithCsusceptibilityCtoCceftazidimeandvancomycin,yetnotlevo.oxacin.Posttreatment,thebest-correctedVAinherlefteyeimprovedtoC20/16.CConclusion：Inthisrarecase,agoodvisualoutcomewasobtainedviaearlyPPVcombinedwithintravit-realantibioticadministration,andcliniciansshouldbestrictlyawarethatendophthalmitiscausedbyS.lugdunensisCcanoccurpostcataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：644.648,C2022〕Keywords：Staphylococcuslugdunensis，白内障手術，術後眼内炎，硝子体手術．Staphylococcuslugdunensis,cat-aractsurgrery,endopthalmitis,postoperativeendophthalmitis,parsplanavitrectomy.Cはじめに術後眼内炎は白内障手術の重大な合併症である．起炎菌としては，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）が半数を占め，とくにCStaphylococcusepidermidisが多い．StaphylococcusClugdunensis（S.lug-dunensis）はCCNSに含まれる皮膚常在菌の一つであり，軟部組織感染や菌血症，心内膜炎などの原因菌として近年報告されているが1.3），眼内炎の起因菌としての報告はまだ少ない．抗血管内皮増殖因子薬硝子体内注射後の眼内炎は犬塚らの報告がわが国でもされているが4），白内障術後眼内炎の起因菌となった症例はわが国ではまだ報告がない．今回，StaphylococcusClugdunensisによる白内障術後眼内〔別刷請求先〕佐藤慧一：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室Reprintrequests：KeiichiSato,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPANC644（94）図1初診時所見a：前眼部写真．前房蓄膿と前房内フィブリン析出を認める．Cb：超音波断層検査像．硝子体混濁を認める．明らかな網膜.離は認めない．炎を生じ，良好な経過をたどったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：64歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：左眼白内障，右眼眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入眼．その他特記事項なし．糖尿病罹患歴なし．現病歴：左眼白内障の進行により近医にて左超音波乳化吸引術とCIOL挿入術を施行された．術後点眼として，モキシフロキサシンC4回，ベタメタゾンC4回，ブロムフェナクC2回の点眼が行われていた．手術C8日後，外来診察にてCVS＝（1.0）であり，診察上感染兆候はみられなかったが，同日帰宅後に左眼霧視を自覚した．手術C9日後，起床時から左眼視力低下を自覚し，近医受診し，同日横浜市立大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．当院受診時所見：視力は左眼C20Ccm手動弁であり矯正不能であった．眼圧は左眼C11CmmHg，右眼C17CmmHgであった．左眼前眼部には前房蓄膿に加え，多数の炎症細胞とフィブリン析出，虹彩癒着を認めた．左眼CIOLは.内固定されており，左眼底は透見不可能であった．右眼は特記すべき異常はみられなかった．Bモード断層超音波検査では左眼の硝子体混濁を認め，明らかな網膜.離はみられなかった（図1）．以上の病歴と所見より白内障術後感染性眼内炎と診断した．同日硝子体手術およびCIOL摘出術を施行し，術中の灌流液にバンコマイシン（VCM）10Cmg/500Cmlおよびセフタジジム（CAZ）20Cmg/500Cmlを混注した．術中所見では濃厚な硝子体混濁と，網膜の全象限に網膜出血と浸潤病巣が観図2術中眼底写真硝子体混濁に加え，網膜に出血と浸潤病巣が観察される．察された．網膜.離はみられなかった（図2）．経過：術直後からセフトリアキソン（CTRX）1Cg/日の点滴を開始した．また，当院では硝子体手術後術後に追加治療としての硝子体内注射を行っており，術後C2日目とC5日目にCVCM2.0Cmg/0.2CmlとCCAZ4.0Cmg/0.2Cmlの連続した硝子体注射を行った．点眼としてガチフロキサシン（GFLX）6回，ベタメタゾンC6回，ブロムフェナクC2回を開始した．術後翌日から前房蓄膿は消失した．術後C6日目，術中の硝子体検体からCS.lugdunensisが培養され，眼底透見も改善傾向であった．本症例で培養されたCS.lugdunensisの薬剤感受性結果は，CAZとCVCMに感受性を示し，レボフロキサシ表1薬剤感受性試験結果ン（CLVFX）に中間耐性を示していた（表1）．感受性確認後，薬剤MIC（Cμg/ml）判定CCTRXの点滴からセファレキシン（CCEX）C750Cmg/日内服へPCGC≦0.06CSC抗菌薬を変更し，退院とした．CGFLX点眼は術後感染予防目ABPCC≦1CSC的に退院後も継続した．術後C16日目には，CVS＝（C0.5C×IOLCMPIPCC0.5CSC×sph＋5.50D（cyl.0.75DAx5°）まで改善し，前眼部は炎CEZCCMZC≦1C≦4CSCSC症細胞を軽度認め，眼底には線状硝子体混濁がわずかに残るIPM/CSC≦1CSCが，網膜色調は良好であり，白斑や変性巣はみられなかっSBT/ABC≦2CSCた．術後C1カ月後にはCVS＝（C1.0C×IOL×sph＋5.00（cylCGMC≦1CSC.0.50DAx165°）の視力が得られた．術後C2カ月で点眼をABKCEMC≦1C≦0.25CNACSC終了した．術後C5カ月の時点で硝子体混濁は消失し，CIOL二CLDMC≦0.25CSC次挿入を施行した．術後C11カ月の時点でCVS＝（C1.2C×IOL×MINOC≦1CSCsph.1.50（cyl.0.50）の最終視力が得られ，経過は非常にCAZC1CSC良好であった．CLVFXC2CICVCMC0.5CSCII考按TEICC≦1CSCDAPC≦0.25CSCS.lugdunensisは皮膚常在菌であり，CNSの一つである．STC≦0.5CSC皮膚感染症に加え，脳膿瘍，膿胸，軟部膿瘍，心内膜炎，FOMCRFPC≦4C≦0.5CSCSC敗血症，腹膜炎，人工関節周囲感染の原因菌としても知られLZDC1CSCている．他のCCNSに比べ病原性が高く，皮膚感染症や整形MUPC≦256CS外科疾患の領域ではCStaphylococcusaureus（CS.aureus）と臨PCG：ベンジルペニシリン，ABPC：アンピシリン，MPIPC：オ床上同等に扱われている2,3）．キサシリン，CEZ：セファゾリン，CMZ：セフメタゾール，IPM/S.lugdunensisに起因する白内障術後眼内炎のこれまでのCS：イミペネム/シラスタチン，SBT/AB：スルバクタム/アンピ報告ではCLVFXに対して感受性をもつ株が培養されているシリン，GM：ゲンタマイシン，ABK：硫酸アルベカシン，EM：が5,6），本症例では感受性をもたなかった．エリスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，CAZ：セフタジジム，LVFX：レボフロキサシン，2007年のChiquetらの報告では，白内障術後のS.VCM：塩酸バンコマイシン，TEIC：テイコプラニン，DAP：ダlugdunensis眼内炎C5例のうち，4例について硝子体切除術プトマイシン，ST：スルファメトキサゾール・トリメトプリム合を施行し，3例については術後網膜.離を発症し最終矯正視剤，FOM：ホスホマイシン，RFP：リファンピシン，LZD：リネゾリド，MUP：ムピロシン．力は手動弁以下であり，網膜.離を発症しなかった残りC1例CX－8日X日X＋1日X＋1カ月X＋2カ月X＋5カ月PEA＋IOL挿入発症初診S.lugdunensis検出PPV＋IOL摘出IOL二次挿入VCM＋CAZ（I.V.）CTRX（div）CEX（p.o.）GFLX（点眼）矯正視力1.00.1図3治療経過PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ，PPV：経毛様体扁平部硝子体手術，VCM（I.V.）：バンコマイシン硝子体注射（2.0Cmg/0.2Cml），CAZ（I.V.）：セフタジジム硝子体内注射（4.0Cmg/0.2Cml），CTRX（div）：セフトリアキソン経静脈投与（1Cg/日），CEX（p.o.）：セファレキシン内服（750Cmg/日），GFLX（点眼）：ガチフロキサシン点眼（6回/日）．表2Staphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎の報告報古者発症から発症から受診時最終年齢術後受診まで手術まで治療合併症（報告年）の日数の日数矯正視力矯正視力827日2日5日硝子体手術Cm.m.C0.5特記なしCChiquetら（C2007）C8478696日5日12日不明不明不明C7日4日N/A硝子体手術C硝子体手術C硝子体注射Cs.L（＋）Cs.l.（＋）C0.2Cm.m.s.1.（.）1.0術後網膜.離C術後網膜.離C特記なしC647日不明5日硝子体手術Cm.m.Cn.d.術後網膜.離6810日不明CN/A硝子体注射Cn.d.C0.7特記なしGaroonらC757日1日CN/A硝子体注射Cn.d.C0.5特記なし（2018）C7321日不明2週間硝子体手術Cn.d.C0.2特記なし本症例（2021）C648日1日1日硝子体手術Cm.m.C1.0特記なしN/A：手術未施行につき該当なし，m.m.：手動弁，n.d.：指数弁，s.I.：光覚弁．は最終矯正視力はC0.5であった．いずれも受診時の視力は手動弁以下であり，発症から手術までの期間はC4.7日であった．1例については受診時矯正視力がC0.2と良好であり，硝子体注射による治療で最終矯正視力C1.0が得られている5）．またCGaroonらの報告では白内障術後のCS.lugdunensis眼内炎C3例のうち，硝子体手術を施行した症例はC1例で，発症から手術まではC2週間が経過しており，最終矯正視力はC0.2であった．残りC2例は硝子体内注射で治療が行われ，最終矯正視力はそれぞれC0.7とC0.5であった（表2）．Garoonらは硝子体手術には術後網膜.離のリスクが伴い，硝子体手術を施行しなかった症例に比べて視力予後が悪いとして，S.lugdu-nensis眼内炎に対する硝子体手術治療については懐疑的な提言をしていた6）．しかし，本症例では矯正視力が手動弁からC1.0まで回復した．本症例では発症C1日以内と早期に手術治療を行ったことが過去の症例と異なっており，発症後早期に手術加療を行った場合は高い治療効果が期待できる可能性があると考える（表2）．また，網膜全象限に浸潤病巣が出現していたが，網膜.離は生じておらず，網膜.離が生じる前に硝子体手術を完了できたことも治療効果につながった可能性がある．今回の症例では前房蓄膿が生じていたが，前述したCChi-quetらとCGaroonらのC8例の報告においても，Chiquetらの硝子体注射のみで治療を行ったC1例を除き，すべての症例で前房蓄膿を合併していた5,6）．また，Cornutらの報告でもS.lugudunensis白内障術後眼内炎における前房蓄膿はその他のCCNS術後眼内炎による前房蓄膿に比べ丈が高いことが報告されている7）．他科領域でもCS.lugdunensisによる人工関節周囲感染症は高率で膿瘍を合併することが知られており2），眼内炎の際に前房蓄膿の合併が多いことはCS.lugdu-nensis眼内炎の特徴の一つであると考えられる．先に述べた白内障術後眼内炎の報告において，発症から手（97）術まで数日以上経過している原因として，EndophtalmitisVitrectomyCStudy（EVS）の影響が考えられる．EVSでは1990.1995年にかけて白内障術後眼内炎に対する硝子体手術の治療効果を検討し，光覚弁まで低下している患者に対しては硝子体茎離断術の利益が考えられるが，手動弁以上の視力がある症例には必ずしも硝子体茎離断術は必要でないと提言している8）．2013年のCEuropeanCSocietyCofCCataractCandCRefractiveSurgeon（ESCRS）のガイドラインでは，まず前房穿刺を行い，初期治療としてはクラリスロマイシンの経口投与が提言されている．硝子体手術は前房水の培養とCPCRで感染が確認された場合に検討し，その際抗菌薬の硝子体注射と併用することが提言されている．また，手術の際も初回はCIOL摘出を行わず，後.切開を伴う硝子体切除に留めるとされている9）．当院においては術後眼内炎発症時は早期に初期治療として硝子体切除術と硝子体検体の培養検査を施行し，その後数回の硝子体注射を施行している．IOL摘出術については必ずしも視力予後に寄与しないという報告もあるが10），今回は施行した．S.lugdunensis感染症は組織破壊性が高く，とくに心内膜炎の起因菌としてはCS.aureusと比べても死亡率が高いため，積極的な手術治療の必要性が論じられている11,12）．S.lugdu-nensisに起因する心内膜炎のみならず，眼内炎についても，早期の手術治療の必要性について論じる余地があると考える結果であった．今回はわが国でこれまで報告のなかったCS.lugdunensisによる白内障術後眼内炎を経験した．S.lugdunensisは発症早期に硝子体手術を行い，硝子体培養によって適切な抗菌薬を選択することが予後につながると考えられた．あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C647C文献1）FrankKL,PozoJLD,PatelR：FromclinicalmicrobiologytoCinfectionpathogenesis：HowCdaringCtoCbeCdi.erentCworksforStaphylococcuslugdunensis.,ClinMicrobiolRev21：111-133,C20082）Lourtet-HascoeJ,Bicart-SeeA,FeliceMPetal：Staphy-lococcusClugdunensis,CaCseriousCpathogenCinCperiprostheticjointinfections：comparisontoStaphylococcusCaureusCandCStaphylococcusCepidermidis,IntCJCInfectCDisC51：56-61,C20163）桜井博毅，堀越裕歩：小児のCStaphylococcuslugdunensisによる市中感染症と院内感染症の臨床像と細菌学的検討，小児感染免疫31：21-26,C20194）犬塚将之，石澤聡子，小澤憲司ほか：StaphylococcusClug-dunensisによる抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与後眼内炎のC1例．眼科61：1535-1540,C20195）ChiquetCC,CPechinotCA,CCreuzot-GarcherCCCetal：AcuteCpostoperativeCendophthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.JClinMicrobiolC45：1673-1678,C20076）GaroonCRB,CMillerCD,CFlynnCHWJr：Acute-onsetCendo-phthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.AmJOphthalmolCaseRepC9：28-30,C20187）CornutCPL,CThuretCG,CCreuzot-GarcherCCCetal：RelationC-shipCbetweenCbaselineCclinicalCdataCandCmicrobiologicCspectrumCinC100CpatientsCwithCacuteCpostcataractCendo-phthalmitis.RetinaC32：549-557,C20128）EndophthalmitisCVitrectomyCStudyGroup：ResultsCofCtheCEndophthalmitisVitrectomyStudy.ArandomizedtrialofimmediateCvitrectomyCandCofCintravenousCantibioticsCforCtheCtreatmentCofCpostoperativeCbacterialCendophthalmitis.CArchOphthalmolC113：1479-1496,C19959）BarryCP,CCordovesCL,CGardnerS：ESCRSCguidelinesCforCpreventionCandCtreatmentCofCendophthalmitisCfollowingCcataractsurgery：Data,CdilemmasCandCconclusions.Cwww.Cescrs.org/endophthalmitis/guidelines/ENGLISH.pdf,201310）望月司，佐野公彦，折原唯史：硝子体手術を施行した白内障術後急性眼内炎の起炎菌と手術成績の推移．日眼会誌C121：749-754,C201711）KyawCH,CRajuCF,CShaikhAZ：StaphylococcusClugdunensisCendocarditisCandCcerebrovascularaccident：ACsystemicCreviewCofCriskCfactorsCandCclinicalCoutcome.CCureusC10：Ce2469,C201812）AngueraI,DelRioA,MiroJMetal：Staphylococcuslug-dunensisCinfectiveendocarditis：descriptionCofC10CcasesCandCanalysisCofCnativeCvalve,CprostheticCvalve,CandCpace-makerleadendocarditisclinicalpro.les.Heart（Britshcar-diacsociety）91：e10,C2005＊＊＊
近年の眼部帯状ヘルペスの臨床像の検討
2022年5月31日 火曜日《第57回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科39（5）：639.643，2022c近年の眼部帯状ヘルペスの臨床像の検討安達彩＊1,2,3佐々木香る＊2盛秀嗣＊2嶋千絵子＊2髙橋寛二＊2＊1東北医科薬科大学眼科学教室＊2関西医科大学眼科学教室＊3東北大学眼科学教室CTheClinicalCharacteristicsofHerpesZosterOphthalmicusinRecentYearsAyaAdachi1,2,3）C,KaoruAraki-Sasaki2）,HidetsuguMori2）,ChiekoShima2）andKanjiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmology,TohokuMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,TohokuUnivercityC水痘ワクチン定期接種開始後C5年経過した現在の眼部帯状ヘルペスの臨床像を明らかにする．2018年C1月.2020年C12月に関西医科大学附属病院を受診した眼部帯状疱疹患者はC44例で，平均年齢C64.9歳であった．高齢者に多くみられたが，20代の若者でもみられた．2014年以降の患者数は，皮膚科では増加傾向にあったが眼科では著明な増減は認めなかった．発症時期は，夏のみでなく秋から冬にも認められた．先行症状は不明例を除き多い順に，眼瞼腫脹C13眼，眼部眼部疼痛C8眼であった．眼科初診時に眼所見を認めたものはC35眼（79.5％）であり，結膜充血のみがC6例，経過観察中に偽樹枝状角膜炎がC7眼，角膜浮腫および虹彩炎がC7眼，多発性角膜浸潤がC7眼，強膜炎がC8眼出現した．多発性角膜浸潤，強膜炎を呈するものはそれ以外を呈するものに比べて有意に遷延化した（p＜0.05）．また，発症後C72時間以内に抗ウイルス薬全身投与が開始された患者は治癒期間が短い傾向にあった．CPurpose：ToCanalyzeCtheCcurrentCcharacteristicsCofCherpesCzosterophthalmicus（HZO）dueCtoCtheCe.ectsCofCroutineCherpesCzosterCvaccinationsC.rstCintroducedCinC2006.CPatientsandMethods：ThisCretrospectiveCstudyCinvolvedCtheCanalysisCofCtheCmedicalCrecordsCofC44CHZOpatients（meanage：64.9years）seenCatCourChospitalCbetween2018and2020.Results：Our.ndingsrevealedthatHZOwasmorecommonintheelderly,yetalsoseeninyoungsubjects20-30yearsofage.Duringtheobservationperiod,althoughtherewasanincreaseinthetotalnumberCofCHZOCpatientsCseenCatCourCDepartmentCofCDermatology,CthereCwasCnoCchangeCinCtheCnumberCofCthoseCseenCatCourCDepartmentCofCOphthalmology.CTheConsetCofCtheCdiseaseCwasCbimodal,Ci.e.,CoccurringCinCbothCsummerCandCwinter.CTheCprimaryCsymptomsCatCinitialCpresentationCwereCeyelidCswellingCandCpain.COfCtheC44Cpatients,C35（79.5％）hadCocularcomplications；i.e.,Chyperemiaalone（n＝6patients）C,Cpseudodendritickeratitis（n＝7patients）C,Ccornealedemaandiritis（n＝7patients）,MSI（n＝7patients）,andscleritis（n＝8patients）.Conclusion：TheHZOpatientsinthisstudywerefoundtohavehadsigni.cantlylongerhealingperiodscomparedtothosewhostartedsystemicCadministrationCofCantiviralCmedicationCwithinC72ChoursCpostConset.CSinceCourC.ndingsCareCsubjectCtoCchange,furtherinvestigationisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：639.643,C2022〕Keywords：水痘帯状疱疹ウイルス，眼部帯状ヘルペス，眼合併症．varicella-zostervirus,herpeszosterophthal-micus,ocularcomplications.Cはじめに帯状疱疹は，通常幼少期に初感染し全身に水痘を引き起こした水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）が，脊髄後根神経節，三叉神経節などに潜伏し，加齢や免疫力の低下などによって再活性化されることで発症する．わが国の眼部帯状疱疹については，年齢や眼所見の合併率，臨床症状などC1990年代に多くの臨床統計報告がなされ1.9），鼻疹のある患者で眼合併症が多いという報告7,9）などがよく知られている．その後，抗ウイルス薬の開発とともに報告は減少し，2000年に抗ウイルス薬全身投与の開始が遅れたもので眼合併症が多いなどの報告10）が散見されるが，近年は臨床統計報告はなされていない．〔別刷請求先〕安達彩：〒983-8536宮城県仙台市宮城野区福室C1-15-1東北医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：AyaAdachi,DepartmentofOphthalmology,TohokuMedicalandPharmaceuticalUniversity,1-15-1Fukumuro,Miyagino-ku,SendaiCity,Miyagi983-8536,JAPANCしかし，2014年C10月からわが国で水痘ワクチンの定期接種が開始され，状況は異なってきたことは明らかである．たとえば，皮膚科領域の帯状疱疹大規模疫学調査である宮崎スタディでは，水痘ワクチン定期接種開始後では，開始前に比して年齢・性別・季節性・発症頻度などに明らかな変化が生じていると報告されている11）．そこで，水痘ワクチン定期接種による眼部帯状疱疹への影響を明らかにするために，接種開始後C5年となるC2019年を中心としたC3年間，すなわちC2018年C1月.2020年C12月に関西医科大学附属病院（以下，当院）を受診した眼部帯状疱疹患者についてその臨床像を検討した．CI対象および方法対象は，2018年C1月.2020年C12月に当院を受診し，眼部帯状疱疹と診断されたC44例C44眼（男性C20例，女性C24例）である．観察項目は，①C1年ごとの受診患者数，②発症時年齢，③発症月，④受診に至った経緯，⑤眼科初診時の主訴，⑥経過中の主たる眼所見とした．そのうえで，主たる眼所見と治癒期間との関係および抗ウイルス薬全身投与開始時期と治癒期間との関係を，それぞれCc2検定を用いて検討した．なお，患者数のみ，2014年C1月.2020年C12月を対象期Ca500450間とした．治療はいずれの患者も，眼科ではステロイド点眼（0.1％フルオロメトロン点眼，0.1％デキサメサゾン点眼），アシクロビル眼軟膏，皮膚科では抗ウイルス薬（アシクロビル点滴，内服，アメナメビル内服，バラシクロビル内服）全身投与であった．なお，本研究は関西医科大学倫理委員会の承認（多施設共同研究）を得て行った．CII結果当院を受診した帯状疱疹患者数は，皮膚科ではC2014年に397人であったが，その後増加傾向を示し，2020年には449人であった．しかし，眼科ではC2014年の16人から2020年のC19人まで，7年間に明らかな受診数の増減は認めなかった（図1a）．発症年齢はC23.88歳（平均C65.1歳）で，70歳代がC15名と最多であり，70歳以上の高齢者が全体の約C52.2％であった．一方，20.30代の若年者にもC5例（11％）の発症を認めた（図1b）．発症月は，図1cに示すとおり，2月とC9月を中心に二峰性を示し，夏のみでなく秋から冬にも発症を認めた．受診に至った経路を，眼科を直接受診した経路（眼群），皮膚科や内科など他科から眼科へ紹介となった経路（他-眼群），近医眼科を受診するも帯状疱疹と診断されず，後日他科から眼科へ紹介となった経路（眼-他-眼Cb1614皮膚科眼科■女性■男性4150210050020歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代80歳代02014201520162017201820192020（年）c7640012人数（人）350患者数（人）1030082506200人数（人）5432101月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図1帯状疱疹患者内訳a：当院を受診した帯状疱疹患者数．2014年以降，皮膚科（点線）では徐々に増加傾向にあるが，眼科（実線）では明らかな増加は認めなかった．Cb：性別と年齢分布．発症年齢はC23.88歳（平均C65.1歳）で，男女差は認めなかった．70歳以上の高齢者が全体の約C52.2％を占め，一方，20.30代の若年者もC5例（11％）に認めた．Cc：発症月．2月とC9月を中心に二峰性を示し，夏のみでなく秋から冬にも発症を認めた．表1眼科初診時主訴初診時主訴症例数割合眼瞼腫脹C1329.5％眼部疼痛C818.2％皮疹C511.4％掻痒感C49.1％充血C24.5％違和感C12.3％不明C1125.0％症例数表2眼所見と治癒までの期間との関係所見治癒までの期間.C30日30日.合計結膜充血偽樹枝状角膜炎17C1C18実質浮腫，虹彩炎C多発性角膜浸潤強膜炎C2C12C14Cp＝4.67×10.6（＜0.05）98■眼群■他-眼群■眼-他-眼群76543210結膜充血偽樹枝状実質浮腫・多発性角膜強膜炎角膜潰瘍虹彩炎上皮下浸潤図2臨床所見の分類と受診経路の関係経過中にみられた臨床所見を受診経緯別に表す．眼-他-眼群は多発性角膜浸潤（1例）と強膜炎（4例）を呈した．表3抗ウイルス薬全身投与開始時期と治癒期間との関係発症.治療開始治癒期間.C30日30日.合計72時間以内C20C7C2772時間以上C8C6C14Cp＝0.27（＞0.05）図3強膜炎が遷延化した代表症例a：初診C5日目，Cb：治療開始C6週目，Cc：治療開始C10週目．充血発症日に近医眼科受診するも抗菌薬で経過観察され，11日目に皮膚科でアメナメビル内服が投与された眼-他-眼群のC57歳，男性．結節性強膜炎が遷延し，消炎までにC10週間以上を要した．群）のC3群に分類した．その結果，他-眼群はC31例（70.4％）ともっとも多く，続いて眼群はC7例（15.9％），眼-他-眼群はC6例（13.6％）であった．また，それぞれの群における発症から眼科治療開始までの平均日数は，多い順に眼-他-眼群（9.6日），他-眼群（7.0日），眼群（6.7日）であった．眼科初診時主訴については，眼瞼腫脹がC13例（29.5％），眼部疼痛がC8例（18.2％）と最多であり，その両者で約半数を占め，皮疹よりも多かった（表1）．前眼部所見については，①結膜充血，②偽樹枝状角膜炎，③実質浮腫，虹彩炎，④多発性角膜浸潤，⑤強膜炎，に分類した．なお，所見が重（91）複した場合は①から⑤の数字の大きいものに分類した．今回，眼所見はC35例すなわち全体のC79.5％に認められた．それぞれの所見を認めた症例数は，①がC6例，②がC7例，③が7例，④がC7例，⑤がC8例であり，所見ごとに明らかな差は認められなかった．また，所見ごとに受診経緯別に表すと，眼群と眼-他群は①から⑤のいずれの所見も呈したが，眼-他-眼群は④多発性角膜浸潤（1例）と⑤強膜炎（4例）を呈した（図2）．なお，今回の調査期間では，眼球運動障害や視神経病変を生じたものはなかった．眼所見と治癒期間との関係について表2に示す．眼所見を結膜充血（①），偽樹枝状角膜炎（②），実質浮腫と虹彩炎（③）をCA群とし，多発性角膜浸潤（④）と強膜炎（⑤）をCB群とする二群に分類した．A群では治癒期間がC30日未満であったものはC17例，30日以上であったものはC1例であり，B群では治癒期間がC30日未満であったものがC2例，30日以上であったものはC12例であった．Cc2検定で検討したところ，多発性角膜浸潤と強膜炎を呈する症例は統計学的に有意に治癒期間が長引く傾向にあり（p＜0.05），実際C200日を超えて治癒した症例もあった．眼-他-眼群で，強膜炎が遷延化した代表症例を図3に示す．消炎にはC10週間以上要した．抗ウイルス薬全身投与開始時期と治癒期間との関係について，発症から全身投与までの期間をC72時間以内と以上に分けて検討したところ，全身投与がC72時間以内に実施された症例のうち，治癒期間がC30日未満であったものはC20例，30日以上であったものはC7例であった．また，全身投与が発症後C72時間以上経過していた症例のうち，治癒期間がC30日未満であったものはC8例，30日以上であったものはC6例であった．Cc2検定で検討したところ，有意差には至らなかった（p＞0.05）ものの，72時間以内に治療が開始された症例ではC30日未満に治癒する症例が多かった（表3）．CIII考察皮膚科領域では，水痘ワクチン定期接種開始により帯状疱疹の臨床像に変化が現れたことが宮崎スタディで明らかにされている．定期接種開始前は，帯状疱疹は，高齢者に多いこと，女性に有意に多いこと，夏に多く冬に少ないこと，子育て世代はブースター効果により発症が少ないことなどが明らかであったが，定期接種開始により小児における水痘の減少，それに伴ったブースター効果の減弱による子育て世代の発症率の増加，全体的な患者数や発症率の増加，冬季にもみられるようになり季節性の消失が報告されている11）．眼部帯状疱疹は水痘帯状疱疹ウイルス再発による三叉神経第一枝領域の感染症であり，同じようになんらかの影響を受けているのではないかと考えた．今回の結果をみると，眼部帯状疱疹では宮崎スタディにみられるような明らかな重症度，発症頻度の増加は認めなかった．年齢に関しては，1990年代の既報1.9）同様に高齢者に多く，統計上若年者の増加は明らかではなかったが，これまでの報告と異なり，20歳代，30歳代など若年者にも発症していることがわかった．性別に関しては，既報同様，男女差は認めなかったが，皮膚科領域の報告では，授乳，分娩，陣痛にかかわる領域である腰仙部領域に帯状疱疹が生じた例は女性に多いと報告されている11）．眼部帯状疱疹は男女差にかかわる領域ではないため，その差が明らかにならなかったと考えられる．また，今回の検討は対象が単一施設での検討であること，同一施設における定期接種前との比較ができていないことも，定期接種による変化を明らかにできなかった理由と推測される．しかし，宮崎スタディと同様に発症時期が冬季のみでなく夏季にもわたり，季節性が消失していることが判明した．ワクチン接種前に春から夏にかけて眼部帯状疱疹が多く発症しているという報告9）もあり，ワクチン接種により水痘流行の季節性が消失したため，帯状疱疹もその影響を受けているのではないかと考えられた．また，地球温暖化による季節性の消失との関連性も推測される．ワクチンの影響以外にも，今回の検討で初めて明らかになったことがC2点ある．一つ目は前医眼科で初診時に早期診断できず，後日皮膚科や内科などの他科から改めて眼科を受診するという受診経路が約C10％あったこと，二つ目は多発性角膜浸潤や強膜炎の所見が遷延化することである．他科から改めて眼科受診となった患者に関しては，遷延化する多発性角膜浸潤や強膜炎を呈することが多く，早期診断の重要性を示唆するものと思われる．帯状疱疹の発症前に，同部位の皮膚に感覚異常や眼部疼痛などの前駆症状が数日間生じることが報告されており12）．早期診断のためには，皮疹のみならず先行する眼部疼痛にも注意するべきである．既報12）と同様に今回の結果においても，主訴として眼瞼腫脹・眼部疼痛の占める割合が高い結果であった．初診時皮疹が明らかでなかったとしても，眼部の眼瞼腫脹・眼部疼痛を訴える患者には，帯状疱疹の可能性を念頭に，数日後の再診指示や，皮疹出現に注意するよう促すなど，患者への注意喚起が必要であると考える．また，今回，全身の治療開始が遅れた場合には眼科所見も遷延化する傾向がみられた．早期に全身治療を開始すると眼合併症率が低いという報告13）や，早期の抗ウイルス薬治療とともに眼部疼痛治療を開始すれば急性期眼部疼痛の緩和や帯状疱疹後神経痛の軽減につながるとの報告14）がなされている．眼部帯状疱疹の遷延化予防のためにも，患者CQOLの維持のためにも，早期の診断と皮膚科との迅速な連携の重要性が改めて確認された．多発性角膜浸潤や強膜炎が遷延化する機序は明らかではないが，これらの病態ではウイルス排出量が多いという報告15）もあり，治療が遅延したことにより，病初期のウイルス量が多くなり炎症反応を強く惹起したと考えられる．なお多発性角膜浸潤や強膜炎はC30日を超えて遷延化する症例が高く，初診時に患者に通院・治療期間の長期化を説明すべきであると思われた．今回の検討で，いくつか明らかにできなかったこともある．抗ウイルス薬については，現在アシクロビル，アメナメビルなど数種類の薬剤が開発され使用可能であり，今回の結果に影響した可能性も否定できないが，対象症例の治療に携わった皮膚科での使用方法が一定化されておらず，それぞれの薬剤による影響は今回の調査では検討をすることはできなかった．また，Hatchinson徴候については，後ろ向き研究であったこともありカルテ記載が統一されておらず，明らかにはできなかった．今回，2014年の水痘ワクチン定期接種開始後，5年目となるC2019年を中心としたC3年間の眼部帯状疱疹について検討した．50歳以上に向けた帯状疱疹ワクチン接種もすでに開始され，眼部帯状疱疹の臨床像は，今後も疫学的に変化する可能性があり，引き続き調査が必要であると考える．本研究の統計解析に関して，関西医科大学数学教室北脇知己先生にご指導を賜りました．感謝の意を表します．文献1）三井啓司，秦野寛，井上克洋ほか：眼部帯状ヘルペスの統計的観察．眼臨医報C79：603-608,C19852）田中利和，内田璞，山口玲ほか：眼部帯状ヘルペスについて統計的観察とC2症例の報告．眼臨医報C79：994-999,C19853）原田敬志，横山健二郎，市川一夫ほか：帯状疱疹における眼合併症の統計的観察．眼科C28：241-247,C19864）八木純平，福田昌彦，安本京子ほか：眼部帯状ヘルペスの眼所見および治療について．眼紀C37：1021-1026,C19865）内藤毅，新田敬子，木内康仁ほか：当教室における眼部帯状ヘルペスについて．あたらしい眼科C7：1359-1361,19906）林研，辻勇夫：飯塚病院における眼部帯状ヘルペスの検討．眼紀C42：1536-1541,C19917）味木幸，鈴木参郎助，新保里枝ほか：眼部帯状ヘルペスにみられる眼合併症とその長期化に影響を及ぼす因子について．日眼会誌C99：289-295,C19958）松田彰，田川義継，阿部乃里子ほか：水痘・帯状ヘルペスウイルスによる角膜病変．臨眼C49：1519-1523,C19959）関敦子，野呂瀬一美，吉村長久：眼部帯状ヘルペス臨床像の検討．眼紀C47：673-676,C199610）安藤一彦，河本ひろ美：眼部帯状疱疹の臨床像．臨眼C54：C385-387,C200011）白木公康，外山望：帯状疱疹の宮崎スタディ．モダンメディア60：251-264,C202012）神谷齋，浅野喜造，白木公康ほか：帯状疱疹とその予防に関する考察．感染症誌84：694-701,C201013）HardingCSP,CPorterSM：OralCacyclovirCinCherpesCzosterCophthalmicus.CurrEyeResC10（Suppl）：177-182,C199114）漆畑修：帯状疱疹の診断・治療のコツ．日本医事新報C4954：26-31,C201915）InataCK,CMiyazakiCD,CUotaniCRCetal：E.ectivenessCofCreal-timeCPCRCforCdiagnosisCandCprognosisCofCvaricella-zosterCvirusCkeratitis.CJpnCJCOphthalmolC62：425-431,C2018C＊＊＊
基礎研究コラム：60.CRISPR/Cas9を用いた遺伝子治療【
2022年5月31日 火曜日CRISPR/Cas9を用いた遺伝子治療CRISPR/Cas9とはClusteredCregularlyCinterspacedCshortCpalindromicCrepeats/CRISPRCassociatedproteins9（CRISPR/Cas9）とは，2013年に報告された遺伝子編集技術です1）．プロトスペーサー隣接モチーフ（PAM）＝5’-NGGという特定の配列の直前C20塩基の配列を標的として結合するCguideCRNA（gRNA）と，DNAの二本鎖切断を起こすCCas9蛋白がセットになって働き，特定部位でのCDNAの切断を起こすことができます．切断された部位は非相同末端結合によって修復されますが，その際に塩基の挿入や欠損が起きることで，その部位をCknock-outすることができます．さらに，ドナーとなる一本鎖CDNAを同時導入することで相同配向型修復を起こすことも可能であり，ドナーのCDNAを設計することにより任意の変異を組み込むことも可能です．それまでもTALEN，ZFNといった遺伝子編集技術がありましたが，それと比較して高率かつ自由度が高い遺伝子編集が可能であることから，基礎研究で広く使われるようになりました．CCRISRP/Cas9の臨床応用CRISPR/Cas9が登場して以来，この遺伝子編集技術を生かした遺伝子治療の研究がなされてきました．眼科ではCEP290という遺伝子が原因となっているCLeber先天黒内障C10型の臨床研究が現在海外で行われています．Leber先天黒内障はC10型イントロンというCDNAの通常は読み取られない領域にCIVS26という変異が生じ，そこでCDNAの読み取りが終了してしまうためにCCEP290蛋白の合成が阻害されてしまう病気です．そこでCCRISPR/Cas9を用いて異常部位の前後の部分を切断します．そうするとその範囲のDNAがなくなり，さらに非相同末端結合により断端がつなぎ合わされることで遺伝子が正常に読み取られ，その結果，正常なCCEP290蛋白が作られるようになります．Maederらはアデノ随伴ウイルスベクターを用いてこのCCRISPR/Cas9システムを変異マウスの網膜に導入し，CEP290遺伝子のinvivoでの編集が可能であったことを報告しています2）．筆者のグループではCCRISPR/Cas9を用いたCtransformingCgrowthCfactorCbetainduced（TGFBI）角膜ジストロフィの遺伝子治療について研究をしています．まだCinvitroの段階ではありますが，顆粒状角膜ジストロフィ患者の角膜検体から得た初代培養細胞に対し，CRISPR/Cas9を用いてCTGFBI遺伝子の修正が可能であったことを報告しています3）．（79）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY北本昂大東京大学医学部眼科学教室図1CRISPR.Cas9システムの概略標的部位にCguideRNAが結合し，二本鎖切断を起こす．切断後は非相同末端結合により修復される過程で挿入欠損が起こる．ドナーとなる一本鎖CDNAが同時に導入されると，相同配向型修復も一部で生じ，任意の変異を挿入することができる．今後の展望現在さまざまな領域で，CRISPR/Cas9を用いるものを含め，遺伝子治療の研究が盛んに行われています．現時点ではまだ実用化されているものは少ないですが，今後の研究の発展に伴い，これまで治療方法がなかった疾患も治療ができるようになるのではないかと期待しています．文献1）MaliCP,CYangCL,CEsveltCKMCetal：RNA-guidedChumanCgenomeCengineeringCviaCCas9.CScienceC339：823-826,C20132）MaederCML,CStefanidakisCM,CWilsonCCJCetal：Develop-mentCofCaCgene-editingCapproachCtoCrestoreCvisionClossCinCLeberCcongenitalCamaurosisCtypeC10.CNatCMedC25：229-233,C20193）TaketaniCY,CKitamotoCK,CSakisakaCTCetal：RepairCofCtheCTGFBICgeneCinChumanCcornealCkeratocytesCderivedCfromCaCgranularCcornealCdystrophyCpatientCviaCCRISPR/Cas9-inducedhomology-directedrepair.SciRepC7：1-7,C2017あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C629
硝子体手術のワンポイントアドバイス：228．ゴルフボールによる眼外傷に対する硝子体手術（上級編）
2022年5月31日 火曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載228228ゴルフボールによる眼外傷に対する硝子体手術（上級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにゴルフに関連する眼外傷はゴルフボールによるものとクラブによるものに大別される．ゴルフボールによる眼外傷は他の球技に比較してまれではあるが重症例が多く，眼球破裂に至るリスクが他の球技による外傷に比較して高い1）．●症例提示53歳，男性．ゴルフのプレー中に打球がすぐそばの木に当たって跳ね返り，至近距離で左眼を直撃した．受傷直後から左眼は高度の視力低下をきたし，著明な眼瞼腫脹，結膜浮腫，結膜下出血，前房出血を認め（図1），眼底は透見不能であった．超音波Bモード検査では硝子体腔内の多量の出血を認めた（図2）．受傷翌日に全身麻酔下で硝子体手術を施行した．前房洗浄後，水晶体が後方にやや脱臼している所見が観察された．外直筋の付着部後方に眼球破裂を疑わせる部位を認めたが，同部位はTenon.で被覆されており，無理に開けると眼内組織が脱出する可能性を考え，そのまま触らずに硝子体手術を施行した．硝子体腔内は多量の出血で充満され，凝血塊が網膜と強固に癒着し網膜.離をきたしていた（図3）．網膜は黄斑部を含めて，広範囲に壊死性変化をきたしていた．液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展したあと，シリコーンオイルタンポナーデを施行したが，術後眼底後極部に著明な線維性増殖組織が生じた（図4）．5カ月後にシリコーンオイル抜去，眼内レンズ毛様溝縫着術を施行し，矯正視力は0.2に改善した．●ゴルフボールによる眼外傷の特徴ゴルフボールは硬くて小さいため，野球ボールのように眼窩骨で止まらないで，そのまま眼窩内に入ってしまい，その結果として眼球破裂をきたしやすい．また，打球が非常に早く，眼組織へのダメージが強くなりがちである．本提示例は，眼球破裂の程度が比較的軽度であったため視力をある程度温存できたが，過去の報告ではより重症度が高く，眼球内容除去を余儀なくされたケース（77）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1初診時の左眼前眼部写真著明な結膜浮腫，結膜下出血，前房出血を認めた．（文献1より引用）図2初診時の左眼超音波Bモード写真著明な硝子体腔内の出血を認めた．（文献1より引用）図3術中所見硝子体腔内は多量の出血で充満されており，眼底は広範な網膜.離と壊死性変化をきたしていた．（文献1より引用）図4初回手術後の眼底写真術後シリコーンオイル下に著明な線維性増殖組織が生じた．（文献1より引用）もかなり多い．予防にはゴーグルが有効であるが，現実的にはむずかしいので，ショットする場合には，ボールの届く場所に人がいないことを十分に確認すること，人がいるそばではクラブを振り回さないなどの基本的なマナーが重要である．文献1）岡雅美，佐藤孝樹，大須賀翔ほか：ゴルフボールによる外傷性網膜.離に対して硝子体手術を施行した1例．臨眼75：1339-1343,2021あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022627
考える手術：5.レンズグラバーを用いたレンズ摘出術
2022年5月31日 火曜日考える手術⑤監修松井良諭・奥村直毅レンズグラバーを用いたレンズ摘出術野口三太朗ツカザキ病院眼科ASUCAアイクリニック仙台マークワン近年，眼内レンズ二次挿入術は眼内レンズ（IOL）縫着術から強膜内固定にシフトしてきた．強膜内固定によってIOLの眼内の固定方法はより簡便になったといえる．しかし，固定よりも抜去を苦手とする眼科医は少なからずいる．眼内でIOLを三分割して摘出するという操作により，角膜内皮や虹彩にダメージを与えたり，さらに摘出がうまくいかず，切開創の拡大に至ったりと，さまざまな合併症や困難な状況が発生する．また，わが国ではプレート型親水性レンズの移植が多くなされているが，レンズボリュームがあり，ちぎれやすいために摘水性アクリルIOLに対しては，眼内でレンズを分割せずに丸ごと摘出する方法を考案した（レンズグラバー法）．アクリルレンズは引っぱられる力により引き延ばされ変形し，創口の形に添ってロールし，眼外に導かれる．インジェクターカートリッジを用いる場合よりも，その厚み分，切開創への負担は減る．2.2mm切開にて，摘出後の切開創は2.3.mmと創の拡大も非常に少ない．角膜内皮，虹彩のダメージも少ないと思われる．聞き手：この術式はどのような術式ですか？鑷子であるレンズグラバーを用いると，創口にうまく野口：現在，国内で白内障手術の際に移植されるIOLIOLがはまり込み，創口サイズに合わせてレンズがローはほぼ100％アクリルレンズですので折りたたみが可能ルし，折りたたまれ，摘出されます．そのため眼内操作です．従来，アクリルIOLを摘出する際にはレンズをが減り，摘出が容易となります．角膜内皮細胞減少などレンズカッターで切り，分割して摘出する方法が一般的の合併症も最小限ですむと考えています．で，パックマン法や三分割法などが施行されています．しかし，レンズグラバーを用いたレンズ摘出法（レンズ聞き手：レンズグラバーの開発経緯を教えてください．グラバー法）は，レンズを眼内でカットせずに摘出しま野口：IOLを摘出する専用の鑷子がなかったことから始す（動画①）．アクリル樹脂IOLは通常の眼内鑷子で把まりました．わが国では世界でも類を見ない数のプレー持して摘出しようとしても，レンズが破損したり，創口ト型親水性IOLが使用されています．しかし，この親にひっかかったりして摘出は不可能です．しかし，専用水性プレート型IOLはレンズボリュームが大きく，柔（75）あたらしい眼科Vol.39，No.5，20226250910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術らかくちぎれやすいという特性をもっています．レンズを分割するのがまず大変で，分割できたとしても，レンズが細かくちぎれて，うまく眼外に摘出できないことがあります．これを解決するためには効率的にレンズを把持し摘出する鑷子の開発が必要でした．加えて，横断分割のみで極小切開で創拡大を行わずに摘出することも必要でした．こうしてレンズグラバーが開発されました．レンズグラバーはIOLの特性をよく理解し，それを応用した把持構造をしています．実際に，レンズグラバーを用いると，親水性プレート型IOLは容易に摘出できました．レンズグラバーは，疎水性アクリルIOLも把持でき，摘出可能です．レンズの切断なしでも余裕をもって摘出できます．聞き手：レンズグラバー法の原理などについて教えてください．野口：フォーダブルIOLは2mmの切開創からインジェクターを用いて眼内に挿入するのだから，IOLは折りたためば2mmの創口から摘出可能なはずである，という発想から考案しました．しかも，カートリッジがなければ，カートリッジの分だけさらに創口ストレスは少ないであろうと考えました．アクリルIOLは37℃近い眼内ではガラス転移温度を超えるため，柔らかく，変形しやすい状態にあります．このため，レンズグラバーにてIOLを創口に引き込むと，IOLは引き込み部分を頂点とした三角形に変形します．その引き伸ばされた把持部位の辺りの変形とともに引き混み部分から両サイドが元の形状に戻ろうと縮む力がIOLのロールする力に変わります．そこをきっかけにして，全体がロールし，ゆっくりとIOL全体が縦に引き延ばされた状態から戻る力を利用して，創口からIOLが脱出します．ある程度までIOLをロールさせると，それ以上は無理に引っぱらなくても，戻る力だけで脱出します．聞き手：レンズグラバー法で創口拡大はどの程度ですか？野口：創口拡大が大きければ，この方法のメリットは半減すると考えています．2.2mmのMANI社製スリットナイフで創を作製し，レンズグラバー法で摘出した後の創口の拡大率を調べました．YP2.2（興和）摘出後は2.3mm，XY1（HOYA）摘出後は2.3mm，355（HOYA）摘出後は2.5mm，W60R（参天製薬）3.0mm以上，ZCB00V（Johnson&Johnson）摘出後は2.4mm，SN60WF（Alcon）摘出後は2.3mmの創口でした．現在国内で多く用いられるアクリルIOLが極小切開から摘出可能であることがわかりました．しかし，W60Rはガラス転移温度の高いことから創口の拡大が発生することを知っておく必要があります．創口が大きいと，虹彩の脱出や断裂といった合併症が発生しやすいですが，レンズグラバー法による切開サイズではこのような心配がほとんどないと考えています．聞き手：虹彩や角膜内皮への影響はどうでしょうか？野口：IOLを挿入する際には，折りたたまれた状態でIOLが挿入されるので，IOLがその逆の動きをするレンズグラバー法では，虹彩や角膜内皮への影響は少ないと考えています．実際に，豚眼を用いてレンズグラバーでIOLを摘出する様子を実験的に観察した結果を示します（動画②）．把持されたIOLはまず，創口部分にはまり込みます．そして，ロールして創口内に入っていきます．そのときに，IOLや鑷子は，IOLが眼外に摘出されるまでの間，角膜内皮，虹彩には触れることはありませんでした．しかし，前房が虚脱した状態や，ハプティクスが虹彩に引っかかっていた場合には，虹彩を巻き込む可能性があるので注意が必要です．そのようなことがないように，十分に前房に眼粘弾剤を充填し，虹彩を後極側へシフトさせ，前房を深くすることが重要と考えています．626あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022（76）
抗VEGF治療：網膜中心静脈閉塞症の視力予後予測因子
2022年5月31日 火曜日●連載119監修＝安川力髙橋寛二99網膜中心静脈閉塞症の視力予後予測因子永里大祐ツカザキ病院眼科網膜中心静脈閉塞症（CRVO）に伴う黄斑浮腫に対する抗血管内皮増殖因子薬治療が全盛である現在，数多くの臨床研究が報告されているが，CRVOの視力予後不良因子の理解は不十分であった．最近の実臨床における研究の結果，高齢，初診時低視力，糖尿病網膜症の併存がCCRVOの視力予後不良因子であることがわかった．はじめに網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）は，視神経乳頭後方の篩状板付近での網膜中心静脈閉塞の循環障害によって生じる1）．有病率は世界においてC0.8％2），日本ではC0.2％3）と報告されており，糖尿病網膜症についで二番目に多い網膜血管疾患である．CRVOは，蛍光眼底造影検査による網膜虚血の範囲（10乳頭面積）によって非虚血型CCRVO（約C70％）と虚血型CRVO（約C30％）に分類され，血管新生緑内障やルベオーシスへの進展リスクのある虚血型CCRVOは非虚血型CCRVOよりも予後が悪い．CRVO発症の一番の危険因子は年齢であり，患者のC90％はC50歳以上である．他の主要な危険因子として，動脈硬化，開放隅角緑内障，糖尿病，高脂血症などが，またその他の危険因子として多血症，高ホモシステイン血漿等の凝固性亢進状態，血小板機能異常，血管炎，鎌状赤血球，視神経浮腫，梅毒，サルコイドーシス，HIV感染症，経口避妊薬や利尿薬などの薬剤，および眼窩疾患などが報告されている4）．最新の知見CRVOはC1950年代からさまざまな治療法が行われてきた（詳細はC2022年C2月号の小生の原稿を参照）が，2022年におけるCCRVOの治療法の第一選択は，CRVOに伴う黄斑浮腫（macularedema：ME）の消失による視機能改善目的で施行するラニビスマブやアフリベルセプトなどの抗CVEGF薬の硝子体内注射である．CRVOに対する抗CVEGF薬治療における数多くの臨床研究が国内外で報告されているが，とくに海外の大規模臨床試験では，血管新生緑内障の発症率が，過去に報告されたCRVOの自然経過で観察された血管新生緑内障の発症率よりも低く，実臨床で遭遇する重症例を含むCCRVOの予後評価が十分でなかった可能性がある．今回，自験例を含む国内のC4施設におけるCCRVOの長期の予後予測因子を調べた．未治療のCCRVOに伴うCMEに対して抗CVEGF薬治療（導入期単回投与またはC3回連続投与後，維持期CproCrenata投与）を行いC24カ月以上経過観察できたC150症例を対象とした．最終視力から，視力不良群（20/200未満，49例）と対照群（20/200以上，101例）に分類し，抗CVEGF薬治療後の視力不良群の関連因子を調べた．全体（平均年齢C69.2C±12.8歳）における平均経過観察期間C34.9C±16.1カ月の間に，抗CVEGF薬による平均治療回数はC5.3C±3.7回（視力不良群C5.2C±4.2回，視力良好群C5.4C±3.4回，両群間に有意差なし．p＝0.765）であった．初診時視力はClogMAR換算でC0.67C±0.54（指数弁.20/13），最終視力はC0.60C±0.67（光覚なし.20/13）であった．視力不良群（平均年齢C73.4C±10.4歳）において抗CVEGF薬による平均治療回数はC5.2C±4.2回，初診時視力はC0.93C±0.61（指数弁.20/25），最終視力はC1.31C±0.57（光覚なし.20/228）であった．一方，対照群（平均年齢C67.2C±13.3歳）において抗CVEGF薬による平均治療回数は5.4C±3.4回，初診時視力は0.54C±0.45（20/2,000.20/13），最終視力はC0.24C±0.33（20/200.20/13）であった．抗CVEGF薬の平均治療回数に有意差はなかった．また，視力不良群は対照群より有意に高齢であった．そして視力不良群は，治療前視力の不良，糖尿病網膜症の併存と有意に関連していた（それぞれ，調整オッズ比C5.96［95％信頼区間：1.88.18.86］，調整オッズ比C0.05［95％信頼区間：0.01.0.42］）5）．これらの結果から，加齢による網膜血管の変化，糖尿病網膜症が網膜微小循環の悪化を促進させている可能性が考えられる．網膜微小循環は，比較的一定の血流を維持する自動調節システムを備えている6）．しかし，内頸動脈疾患や糖尿病網膜症を有する患者がCCRVOを合併した場合，CRVO発症によって網膜血管の自動調節機能が破壊され，視力予後が不良となる可能性が示唆される．（73）あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C6230910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1予後良好であったCRVO症例の48カ月後の光干渉断層計画像全身既往症のないC54歳の男性の左眼．最終受診時黄斑浮腫はなく，網膜外層のエリプソイドゾーンバンド欠損もない．治療前左眼矯正視力C0.7．その後ラニビスマブ硝子体内注射をC3回施行し，治療後C48カ月の時点で左眼矯正視力はC1.5であった．図2予後不良であったCRVO症例の84カ月後の光干渉断層計画像高血圧，糖尿病網膜症，緑内障を併発しているC80歳の男性の右眼．最終受診時慢性の黄斑浮腫の残存，および網膜外層において広範囲のエリプソイドバンド欠損を認める．治療前右眼矯正視力0.8．その後ラニビスマブ硝子体内注射をC9回，アフリベルセプト硝子体内注射をC2回施行するも，黄斑浮腫の消失，再発を繰り返した．治療後C84カ月の時点で右眼矯正視力はC0.01であった．おわりに以上，CRVOにおける視力予後予測因子について最近の研究を用いて解説した．日本において抗CVEGF薬が一般的に使用されるようになって，やがてC10年になる．抗CVEGF薬の出現，また今回は触れなかったが，種々の眼科検査機器，治療手段の進歩によってCCRVOの予後視機能は改善しているので，恩恵を受けた患者が多いことは間違いないだろう．それでも視力予後不良な患者が一定数残っていることも事実である．また，そのような抗CVEGF薬そのものの限界ではなく，日本は他の先進国に比べて薬剤を含む治療費が非常に高価なため，そもそも抗CVEGF薬加療を開始，継続できない患者が散見されることは，諸先生方も経験があるのではないかと考える．これからも眼科学，眼科医療の進歩，問題点の改善を期待し，筆者にとって本稿がCCRVO患者のより深い理解と，より良い治療の一助になれば望外の喜びである．C624あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022文献1）MuraokaY,TsujikawaA,MurakamiTetal：Morpholog-icCandCfunctionalCchangesCinCretinalCvesselsCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclusion.COphthalmologyC120：C91-99,C20132）RogersCS,CMcIntoshCRL,CCheungCNCetal；InternationalCEyeCDiseaseConsortium：TheCprevalenceCofCretinalCveinocclusion：pooledCdataCfromCpopulationCstudiesCfromCtheCUnitedStates,Europe,Asia,andAustralia.OphthalmologyC117：313-319,Ce1,C20103）YasudaM,KiyoharaY,ArakawaSetal：PrevalenceandsystemicCriskCfactorsforCretinalCveinocclusioninCageneralJapanesepopulation：theHisayamastudy.CInvestOphthal-molVisSciC51：3205-3209,C20104）BlairK,CzyzCN：Centralretinalveinocclusion.In：Stat-Pearls［Internet］C.CStatPearlsCPublishing,CTreasureCIsland（FL）,20215）NagasatoD,MuraokaY,OsakaRetal：Factorsassociat-edCwithCextremelyCpoorCvisualCoutcomesCinCpatientsCwithCcentralretinalveinocclusion.SciRepC10：19667,C20206）RivaCCE,CGrunwaldCJE,CPetrigBL：AutoregulationCofChumanretinalblood.ow.AninvestigationwithlaserDop-plerCvelocimetry.CInvestCOphthalmolCVisCSciC27：1706-1712,C1986（74）
緑内障：日帰り緑内障手術
2022年5月31日 火曜日●連載263監修＝山本哲也福地健郎263.日帰り緑内障手術丸山勝彦八潮まるやま眼科緑内障手術を日帰りで行うにあたっては，まず，患者側，医師側双方がその得失を理解し，信頼関係が築かれている必要がある．優位眼への対応は場合によっては困難で，日帰り手術だからこそ押さえておきたい術中操作や術後管理の留意点もある．バックアップ施設との連携も含め，万全を期して臨みたい．●はじめに日帰り手術は患者の身体的，精神的，経済的負担の軽減に寄与することから，近年，需要が高まっている．本稿では，緑内障手術を日帰りで行う際の留意点や課題について述べる．●日帰りになると患者は手術を軽視しがち患者が「緑内障手術は日帰りでもできる（ほど簡単）」と誤って認識し，手術を軽視してしまうことがある．頻回の通院指示に対し「そんなに来る必要があるのか？」と愚痴られることも少なくない．しかし，流出路再建術後の一過性眼圧上昇への対応や，濾過手術後のレーザー強膜弁縫合切糸による眼圧コントロールなど，手術直後の管理の重要性は日帰りでも入院でも同様である．十分な説明を行って，患者の理解と同意を得る．●「日帰りだからMIGS」ではない！誤った認識をしがちなのは患者側だけではない．日帰り手術の場合，低侵襲という理由でminimally/microinvasiveglaucomasurgery（MIGS）が好んで行われる傾向があるが，期待できる眼圧は低くはない．また，濾過手術で報告されている1）ような10年を超える長期間の視機能維持効果があるかはわかっていない．医師側は患者ごとに適切な術式を選択する必要がある．●優位眼に対してどうするか僚眼の視機能が低下しているなどの理由で，術直後に発生しうる術眼の視機能低下が日常生活に影響を及ぼす可能性があれば，日帰り手術の適応はむずかしくなってくる．とくに緑内障手術の場合には，術後，通院の頻度が多い傾向があるため，自宅では問題なく過ごせても通院が厳しいという状況も想定される．患者の生活背景や身体能力，性格などを加味して日帰り手術の可否を判断する．（71）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY●術中操作，術後管理の留意点入院で手術を行う場合は術後こまめな診察が可能であり，急変時にも迅速に対応することができる．それが困難な日帰り手術では，こまめな診察を要する状態にできるだけならないよう，極力，急変を起こさぬよう留意しなければならない．線維柱帯切開術（眼内法）では，より大きな眼圧下降を期待して広範囲の線維柱帯切開が試みられることがある．しかし，ナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）では，切開範囲が全周か半周かで眼圧調整成績は同等である一方で，全周切開では前房出血の頻度が高いことが報告されている2）．前房出血が生じれば一過性眼圧上昇をきたしやすくなり（図1），他の線維柱帯切開術（眼内法）でも同様と予想される．したがって，日帰りで線維柱帯切開術（眼内法）を行う場合には，必要以上の切開操作を控えたほうがよい可能性があるが，実際には術者の判断によるところが大きい．いずれにしても線維柱帯切開術（眼内法）では，予期せぬ前房出血とそれに伴う一過性眼圧上昇を完全に防ぐことはできないため，安易に通院間隔を開けることは避ける．「メンテナンスフリー」ではなく，「メンテナンスできない」だけであって，状態に応じた投薬内容の調整は濾過手術よりむしろ煩雑になることも多い．線維柱帯切除術では，高眼圧に対する処置は比較的簡便である反面，低眼圧に対する処置は難易度や侵襲性が高く，術直後に避けたいのはどちらかというと低眼圧である．低眼圧は視力低下や上脈絡出血の誘因となるだけではなく，過剰濾過による前房消失に伴い角膜内皮障害や白内障の進行を引き起こす可能性がある（図2）．これらの合併症を避けるため，ウォータータイトな強膜弁縫合は必須であり，とくに強度近視眼や若年者は過剰濾過を生じやすいので留意する．また，過剰濾過に対する処置も体得しておく必要がある．いずれの術式でも，日帰り手術で患者が一番嫌うのはあたらしい眼科Vol.39，No.5，2022621図1線維柱帯切開術（眼内法）後に前房出血をきたした症例ナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）後1日目．ほぼ全周の線維柱帯を切開している．前房出血のため視力は手動弁，眼圧は48mmHgと上昇．眼圧下降薬の点眼，内服を行ったが高眼圧は持続し，連日，高浸透圧薬の点滴を行った．図3線維柱帯切除術後に濾過胞不全に対するニードリングによって駆逐性出血をきたした症例術後3カ月目．濾過胞不全に対してニードリングを行ったところ，直後に眼痛が生じ，眼内レンズが後方から前方に押し出されるように前房は浅化．駆逐性出血を生じた．即日，入院可能な施設に紹介となった．術後疼痛である．術直後の疼痛は縫合糸の断端による刺激や角膜上皮障害が原因となることが多い．縫合糸の結紮部は埋没し，術中は眼表面のコンディションに留意しながら操作して，術後疼痛が予想される患者には筆者はコンタクトレンズ装用で対応している．●それでも合併症は起こる！どれだけ注意しても一定の割合で合併症は起こり，即622あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022図2線維柱帯切除術後に過剰濾過をきたした症例術後5日目．眼圧2mmHg，術前（1.0）だった視力は（0.1）に低下している．a：Descemet膜皺襞を認め，周辺前房は消失しており，わずかに白内障が生じている．b：低眼圧黄斑症を認める．日，入院が必要となることもある（図3）．日頃からバックアップ施設と連携を取り合っておく必要がある．文献1）OieS,IshidaK,YamamotoT：Impactofintraocularpres-surereductiononvisual.eldprogressioninnormal-ten-sionglaucomafollowedupover15years.JpnJOphthal-mol61：314-323,20172）SatoT,KawajiT：12-monthrandomisedtrialof360°and180°Schlemm’scanalincisionsinsuturetrabeculotomyabinternoforopen-angleglaucoma.BrJOphthalmol105：1094-1098,2021（72）