《原著》あたらしい眼科41（7）：854.858，2024c造血幹細胞移植後の免疫不全患者に複数のHHVが検出された角膜炎の2例伊藤正也＊1吉村彩野＊1福永景子＊2細谷友雅＊1五味文＊1＊1兵庫医科大学眼科学教室＊2兵庫医科大学血液内科CTwoCasesofHumanHerpesvirus-PositiveRefractoryKeratitisafterHematopoieticStem-CellTransplantationMasayaIto1）,AyanoYoshimura1）,KeikoFukunaga2）,YukaHosotani1）andFumiGomi1）1）DepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversity,2）DepartmentofHematology,HyogoMedicalUniversityC涙液CPCRにて複数のCHHVが検出された治療抵抗性の角膜炎C2例を経験したので報告する．症例C1は造血幹細胞移植（HSCT）後のC66歳，女性．内科で感染予防のためにアシクロビル（ACV）内服が行われていた．移植C6カ月後に右眼の樹枝状角膜炎を呈した．HSV-1角膜炎と診断しCACV眼軟膏で治療開始したが上皮欠損が拡大し，左眼にも同様の病変が出現した．涙液CPCR検査で両眼からCHSV-1，HHV-6，7が検出された．所見の改善なく全身状態悪化のため死亡した．症例C2はCHSCT後のC32歳，女性．ACV点滴中だったが，移植C31日後に両眼の地図状角膜上皮欠損を呈した．涙液CPCRで両眼からCHSV-1，左眼からはCHSV-7も検出されCACV眼軟膏で治療するも増悪し，角結膜全上皮欠損となり，全身状態悪化のため死亡した．HSCT後の角膜障害では涙液CPCRが移植片対宿主病との鑑別に有用である．また，ACV予防投与による耐性ウイルス出現の可能性もあり，適正使用の検討を要する．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCrefractoryCkeratitisCafterChematopoieticCstem-celltransplantation（HSCT）.CCaseReports：Case1involveda66-year-oldfemaleinwhomtreatmentwithacyclovir（ACV）ointmentwasiniti-ated6monthsafterHSCTduetothedevelopmentofdendritickeratitis.However,therewasnoimprovement,andlesionsspreadbilaterally.Polymerasechainreaction（PCR）testingoflacrimal.uiddetectedherpessimplexvirus（HSV）-1andhumanherpesvirus（HHV）-6and7inbotheyes.Case2involveda32-year-oldfemalewhopresent-edCatC31CdaysCafterCHSCTCwithCaCmap-likeCcornealCepithelialCdefectCinCbothCeyes.CPCRCtestingCofClacrimalC.uidCrevealedHSV-1inbotheyesandHHV-7inthelefteye.DespitetreatmentwithACVointment,thelesionsdevel-opedintowholekeratoconjunctivalepithelialdefects.Bothpatientslaterdiedduetodeteriorationofgeneralcondi-tion.Conclusions：Inbothcases,tear-.uidPCRtestingwasusefulfordiagnosingthecauseoftherefractorykera-titis.Long-termprophylacticadministrationofACVafterHSCTcancausetheemergenceofresistantviruses.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（7）：854.858,C2024〕Keywords：単純ヘルペスウイルス，ヒトヘルペスウイルスC7型，アシクロビル，涙液ポリメラーゼ連鎖反応，造血幹細胞移植．herpessimplexvirus（HSV）,humanherpesvirus（HHV-7）,acyclovir,tear.uidpolymerasechainreaction（PCR）,hematopoieticstemcelltransplantation（HSCT）.Cはじめにヒトヘルペスウイルスは現在までにC8種類が見つかっている1）．単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）1型は，眼科領域においてはヘルペス性角膜炎の原因ウイルスであり，多くは幼少期に初感染したのち三叉神経節か角膜内に潜伏感染する．その後，ストレス，外傷，点眼薬使用など，なんらかの免疫抑制状態において再活性化し，上皮病変，実質病変，あるいは内皮病変を発症する2）．ヒトヘルペスウイルス（humanherpesvirus：HHV）7型も同様に不顕性感染の経過をたどり，突発性発疹や脳炎の原因となるが3），眼病変としては角膜上皮炎4）と内皮炎5）のC2例が報告されているのみである．今回，筆者らは造血幹細胞移植（hemato-〔別刷請求先〕伊藤正也：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasayaIto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversity,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-shi,Hyogo663-8501,JAPANC854（108）poieticCstemCcelltransplantation：HSCT）後の免疫不全患者に涙液の眼科的網羅的感染症ポリメラーゼ連鎖反応（poly-meraseCchainreaction：PCR）検査（以下，涙液CPCR）で複数のCHHVが検出された角膜上皮炎のC2症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕66歳，女性．主訴：右内眼角部周辺皮膚の発赤と潰瘍．現病歴：兵庫医科大学病院血液内科にて急性リンパ性白血病に対しCHSCTを受け，その後は腸管移植片対宿主病（graftversushostdisease：GVHD）の増悪寛解を繰り返し，入院加療していた．移植後C170日目に右内眼角部周辺皮膚の発赤と潰瘍を認めたため当科紹介受診となった．予防的にアシクロビル（ACV）200Cmg/日を内服中で，そのほかメチルプレドニゾロンC6Cmg/日，シクロスポリンC50Cmg/日が投与されており，強い免疫抑制がなされている状態であった．腸管GVHDのほか下肢蜂窩織炎，緑膿菌血症，サイトメガロウイルス感染症，Epstein-Barrvirus（EBV）感染症を繰り返していた．初診時所見では角膜に有意な所見はなく，涙液メニスカス高が高かったのみであったため，皮膚所見から眼瞼炎と診断された．オフロキサシン眼軟膏が処方され経過観察となったが，所見の改善を認めないため，2週後に再診した．再診時所見右眼視力：（0.4C×sph.2.50D（cyl.0.50DCAx70°）左眼視力：（0.6C×sph.1.50D（cyl.0.50DCAx90°）視診所見：右内眼角部周辺皮膚と鼻腔粘膜の潰瘍，皮下出血を認めた（図1a）．前眼部：右眼角膜輪部のC12時からC1時方向にかけてターミナルバルブを伴う樹枝状の上皮欠損を認めた（図1b）．左眼には特記すべき所見を認めなかった．中間透光体：軽度白内障を認めた．眼底：特記すべき所見を認めなかった．鑑別疾患として急性CGVHDによる上皮欠損を考えたが，すでに皮膚科でCHSV-1による単純疱疹と診断されていたため，それに併発した角膜上皮炎と診断した．ACV眼軟膏右眼C5回，ガチフロキサシン点眼右眼C4回を開始し，内服はACVからバラシクロビルC2,000mg/日に変更した．その後も角膜上皮欠損の拡大が続き，初診時よりC29日目には右眼は全角膜上皮欠損となり，輪部や結膜にまで上皮欠損が拡大した（図2a）．さらには左眼の角膜輪部周辺結膜にもターミナルバルブを伴う樹枝状欠損が出現した（図2b,c）ため，左眼にも右眼と同様の処方を開始した．しかし，所見の改善を認めないため，初診C36日目に両眼の涙液CPCR検査を施行した．HSV-1が右眼からC1.47C×図1症例1の初診時より14日目の所見a：右内眼角皮膚と鼻腔粘膜に潰瘍と皮下出血を認める．Cb：右眼前眼部フルオレセイン染色写真．角膜輪部のC12時からC1時方向にかけてターミナルバルブを伴う樹枝状の上皮欠損を認める．105copies/μg，左眼からC6.17C×105copies/μg検出され，さらにはCHHV-6（右眼C9.80C×103copies/μg，左眼C1.23C×104copies/μg），HHV-7（右眼C8.70C×103copies/μg，左眼C1.14C×104copies/μg）も検出された．血液内科からはCHHV-6感染症に対してホスカビル点滴が追加された．しかし，そのC2日後に腸管CGVHDによる嘔吐，窒息により心肺停止となり人工呼吸器管理となった．その間も皮膚所見のさらなる増悪と両角膜全面への上皮欠損の拡大が進行した．全身状態悪化のため，初診C51日後に永眠された．〔症例2〕32歳，女性．主訴：両眼の乾燥感，流涙，充血．現病歴：兵庫医科大学病院血液内科にて急性骨髄性白血病に対しCHSCTをC2回施行され，2回目の移植後C31日目に両眼の乾燥感，流涙，充血を認めたため当科紹介受診となった．症例C1と同様にCACV250Cmg/日の点滴投与のほかメチルプレドニゾロンC45Cmg/日，タクロリムスC50Cmg/日の投与により強い免疫抑制がなされている状態であった．初診時所見視力：往診のため測定できず前眼部：両角膜に地図状の上皮欠損（右眼優位）を認めた．中間透光体・眼底：特記すべき所見を認めなかった．図2症例1の初診時より29日目の前眼部フルオレセイン染色所見a：（右眼）角膜全上皮欠損となり，輪部や結膜にまで上皮欠損が拡大している．結膜に樹枝状上皮欠損を認める．Cb,c：（左眼）角膜輪部周辺結膜にもターミナルバルブを伴う樹枝状上皮欠損を認める．角膜上皮欠損は認めない．眼CGVHDを疑い，ガチフロキサシン点眼両眼C4回/日，フルオロメトロン点眼両眼C4回/日，防腐剤無添加人工涙液点眼両眼C7回/日を開始した．しかし，初診C5日後には上皮びらんが輪部を含む角膜全面に拡大し，その辺縁が樹枝状病変様であったため（図3a,b），HSV-1感染を疑い初診C8日目に涙液CPCRを施行した．HSV-1が右眼からC4.36C×105Ccop-ies/μg，左眼からC2.47C×105copies/μg，HHV-7が右眼からC1.94×101copies/μg検出されたため，HSV-1角膜上皮炎と診断し，フルオロメトロン点眼を中止してCACV眼軟膏を開始した．所見の改善を認めないため初診C29日後にも涙液図3症例2の初診時より5日目の前眼部フルオレセイン染色写真a：右眼，Cb：左眼．上皮欠損が角膜全面に拡大し，輪部上皮にも欠損を認める．PCRを再施行したが，治療前とほぼ同量のCHSV-1（右眼C3.25×105copies/μg，左眼C2.79C×105copies/μg）と，新たにEBV（右眼C3.02C×102copies/μg，左眼C9.16C×101copies/μg）を検出した．ACV眼軟膏使用時の疼痛が増悪してきたため，治療効果が見込めない点，患者本人の生命予後がきわめて不良である点を考慮し，血液内科主治医と相談したうえでACV眼軟膏を中止し，オフロキサシン眼軟膏へ変更した．全身的な抗ウイルス療法は継続されたが，両眼とも全角結膜上皮欠損にまで進展した．GVHDによる全身状態の悪化により，初診C37日後に永眠された．CII考按今回筆者らは，HSCT後の免疫不全患者に涙液CPCRでHSV-1，HHV-7が検出された角膜上皮炎のC2症例を経験した．8種類のヘルペスウイルスはそれぞれ感染症状が異なる表1ヒトヘルペスウイルスの種類ウイルス名感染症状単純ヘルペスC1型（HSV-1）歯肉口内炎，口唇ヘルペス，角膜炎，Bell.痺，陰部ヘルペス，脳炎単純ヘルペスC1型（HSV-2）陰部ヘルペス水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）帯状疱疹（Ramsay-Hunt症候群）EBウイルス（EBV）胃癌などサイトメガロウイルス（CMV）日和見感染症（肺炎，脈絡網膜炎，角膜内皮炎，大腸炎）ヒトヘルペスウイルスC6（HHV-6）突発性発疹，脳炎ヒトヘルペスウイルスC7（HHV-7）突発性発疹，脳炎，角膜内皮炎ヒトヘルペスウイルスC8（HHV-8）Kaposi肉腫（表1）．眼表面の感染症においては，原因微生物の遺伝子情報が涙液中に漏出していることから，培養や検鏡が容易ではない微生物の遺伝子を涙液から検出することで，感染症の病状を把握することができる．角膜ヘルペスでは細隙灯顕微鏡での特徴的な角膜所見を検出することで診断を行うが，非典型的な角膜上皮病変のことも多いため涙液CPCRの情報が確定診断に非常に有用である6）．今回のC2症例でも，涙液CPCRは病態把握に役立った．本症例では涙液CPCRでCHHV-7も陽性となったが，HHV-7感染が単独で関与した角膜炎が報告されているのは筆者らが文献を渉猟した限りC2症例のみである．井上らは高度な角膜浮腫，毛様充血，角膜後面沈着物を呈した角膜内皮炎において，前房水CPCRでCHHV-7が陽性となり，ステロイド点眼，ガンシクロビル点眼で臨床所見が改善した症例を報告している5）．一方，依藤らは白色上皮下浸潤が多発した角膜上皮炎において涙液CPCRでCHHV-7が陽性となり，ステロイド点眼のみで改善した症例を報告している4）．本症例では既報のCHHV-7角膜炎と類似した所見は認めず，涙液中のウイルスコピー数はCHSV-1がもっとも多かったことから，HSV-1が本症例の病変の主体であったと考える．しかし，HSV-1に対する局所・全身治療を十分に行ったにもかかわらず，所見は悪化し，治療は有効とはいえなかった．HHV-6は角膜炎症の単独原因病原体である可能性が示唆されており，角膜炎をきたした患者C22名の涙液，結膜擦過物CPCR検査においてC14名がCHHV-6陽性，そのうちHSV-1も陽性であった共陽性はC9名であったと報告されており7），角膜に対する病原性をもつと考えられる．このことから，本症例の重症化にCHHV-6，7などのウイルスが影響した可能性も否定できない．また，DNAを検出するCPCR法は特定のウイルスを標的とした検査であり，検査対象以外のウイルスの存在は把握できないのが現状であり，その他の病原体が重症化に関与した可能性も考えられる．今回経験したC2症例で共通していることは，HSCT後の免疫不全状態に対して予防的にCACVが投与されているにもかかわらずCHSV-1感染を発症した点である．HSCT後の角膜炎ではCGVHDの可能性も考えられ，とくにCACVがすでに投与されているとヘルペス感染の可能性は少ないと考えるのが一般的である．造血幹細胞移植ガイドラインにおいて，移植後早期から好中球生着期にはCHSVの再活性化が問題となるため，宿主の状態に応じた予防策が重要であると述べられている8）．適切な予防を行わない場合はCHSV抗体陽性患者のC85％が発症し，重症化するリスクも高いことが報告されており，ガイドラインによる推奨により移植後早期のHSV-1感染症の頻度は減少した9.11）．しかし，近年問題となっているのがCACV耐性CHSV-1である．保有率は健常者でC0.1.0.7％であるのに対して免疫不全患者ではC3.5.10％と高く，造血幹細胞移植患者ではC30％にも上ると報告されている12）．ACVは感染細胞内でウイルス由来のチミジンキナーゼ（TK）によって活性体となり抗ウイルス作用を発揮するが，このCTK遺伝子が変異を起こすと抗ウイルス作用がなくなり耐性化が起こるとされている12）．ACV耐性CHSV-1は，バラシクロビル，ガンシクロビルなど他のCTK依存性抗ヘルペスウイルス薬にも交差耐性を示すことが多いため，TK非依存性の治療薬の有効性が検討されている13）．三上らは骨髄移植後の患者でCACV予防投与にもかかわらず重度の歯肉口内炎を起こし，口腔粘膜，血液からCACV耐性CHSV-1が検出され，TK非依存性治療薬であるホスカビルで治療が奏効した症例を報告している14）．その他CTKを介さない機序で効果を示す治療薬としてアメナメビルもCHSVに対して近年保険適応となった．しかし，薬剤耐性遺伝子検査や薬剤感受性試験についてはわが国ではまだその検査体制が整っていないのが現状である15）．本症例では，局所にACV眼軟膏，全身にガンシクロビル，ホスカビルの投与を継続したにもかかわらず，角膜・皮膚所見が増悪した．井上らは角膜擦過CPCR検査を用いたCACV治療前後のCHSV-1コピー数が不変であることがCACV耐性CHSV-1を推定するのに有用であると報告している16）．本症例C2においてCACV治療開始後の涙液CPCRでは両眼ともCHSV-1コピー数の有意な改善はみられなかった．高度な治療抵抗性であった点とHSV-1の量が不変であった点のC2点をふまえると，感受性検査は施行できなかったが，ACV耐性CHSV-1角膜炎であった可能性が考えられる．CIII結語今回，HSCT後の免疫不全患者に涙液CPCRで複数のHHVが検出された角膜上皮炎のC2症例を経験した．Com-promisedhostでヘルペスウイルス角膜炎を疑う場合は，早期の涙液CPCRが病態の推測に有用である．HSV-1に対する局所治療に反応しない場合はCACV耐性CHSV-1の可能性が考えられるが，複数のCHHVが病態に関与している可能性も否定できない．今後は薬剤耐性遺伝子検査や薬剤感受性試験の体制整備，耐性株に対する治療薬の承認や，耐性ウイルスの出現に考慮したCACV予防投与法や適正使用の検討が望まれる．利益相反伊藤正也なし吉村彩野なし福永景子なし細谷友雅なし五味文あり［F］：ノバルティスファーマ，参天製薬，千寿製薬，日本アルコン，HOYA，ニデック，JINSClassII［R］：ノバルティスファーマ，バイエル薬品，参天製薬，千寿製薬，KOWA，中外製薬，CanonClassII文献1）GrindeB：Herpesviruses：latencyCandCreactivation-viralCstrategiesCandChostCresponse.CJCOralCMicrobiolC5：22766,C20132）下村嘉一，松本長太，福田昌彦ほか：ヘルペスと戦ったC37年．日眼会誌C119：145-166,C20143）SugaS,YoshikawaT,NagaiTetal：ClinicalfeaturesandvirologicalC.ndingsCinCchildrenCwithCprimaryChumanCher-pesvirus7infection.PediatricsC99：e4,C19974）依藤彰記，細谷友雅：HHV-7が原因と考えられた角膜上皮炎のC1例．あたらしい眼科C38：1473-1474,C20215）InoueCT,CKandoriCM,CTakamatsuCFCetal：CornealCendo-theliitisCwithCquantitativeCpolymeraseCchainCreactionCposi-tiveforhumanherpesvirus7.ArchOphthalmolC128：502-503,C20106）KoizumiCN,CNishidaCK,CAdachiCWCetal：DetectionCofCher-pesCsimplexCvirusCDNACinCatypicalCepithelialCkeratitisCusingCpolymeraseCchainCreaction.CBrCJCOphthalmolC83：C957-960,C19997）OkunoT,HooperLC,UrseaRetal：Roleofhumanher-pesCvirusC6CinCcornealCin.ammationCaloneCorCwithChumanCherpesviruses.CorneaC30：204-207,C20118）造血幹細胞移植ガイドライン：ウイルス感染症の予防と治療，ヘルペスウィルス感染（HSV・VZV）．日本造血幹細胞移植学会20189）MeyersJD,FlournoyN,ThomasED：Infectionwithher-pessimplexvirusandcell-mediatedimmunityaftermar-rowtransplant.JInfectDisC142：338-346,C198010）LangstonCAA,CRedeiCI,CCaliendoCAMCetal：DevelopmentCofdrug-resistantherpessimplexvirusinfectionafterhap-loidenticalChematopoieticCprogenitorCcellCtransplantation.CBloodC99：1085-1088,C200211）ZaiaCJ,CBadenCL,CBoeckhCMJCetal：ViralCdiseaseCpreven-tionafterhematopoieticcelltransplantation.BoneMarrowTransplantC44：471-482,C200912）Mor.nF,ThouvenotD：Herpessimplexvirusresistancetoantiviraldrugs.JClinVirolC26：29-37,C200313）DuanCR,CdeCVriesCRD,COsterhausCADCetal：Acyclovir-resistantCcornealCHSV-1CisolatesCfromCpatientsCwithCher-petickeratitis.JInfectDisC198：659-663,C200814）MikamiCM,CUmedaCK,CMatsudaCKCetal：Acyclovir-resis-tantherpessimplexvirustype1infectionafterHLA-hap-loidenticalstemcelltransplantation.TheJapaneseJournalofPediatricHematology/OncologyC54：408-411,C201715）ShiotaCT,CWangCL,CTakayama-ltoCMCetal：ExpressionCofCherpesCsimplexCvirusCtypeC1CrecombinantCthymidineCkinaseCandCitsCapplicationCtoCaCrapidCantiviralCsensitivityCassay.AntiviralResC91：142-14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2024年7月31日 水曜日PAX6遺伝子のストップゲイン変異による無虹彩症の1例
2024年7月31日 水曜日《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（7）：847.853，2024cPAX6遺伝子のストップゲイン変異による無虹彩症の1例福永直子＊1林孝彰＊1飯田由佳＊1徳久照朗＊1比嘉奈津貴＊2松下五佳＊3近藤寛之＊3中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座＊3産業医科大学眼科学教室CACaseofCongenitalAniridiawithaStop-GainMutationinthePAX6GeneNaokoFukunaga1）,TakaakiHayashi1）,YukaIida1）,TeruakiTokuhisa1）,NatsukiHiga2）,ItsukaMatsushita3）,HiroyukiKondo3）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealthC目的：家族歴のない無虹彩症のC1例を経験し，白内障と高眼圧症に対する治療経過とともに，遺伝学的検査結果について報告する．症例：患者はC20歳，男性．前医で無虹彩症と診断され，高眼圧症に対してプロスタグランジン関連薬・b遮断薬配合剤点眼加療中であった．両眼視力低下を主訴に紹介受診となった．既往症はなく，両親と兄に無虹彩症の指摘はなかった．矯正視力は右眼C0.04，左眼C0.05であった．混濁の強い後.下白内障に対して，両眼の水晶体再建術を施行し，右眼はマイクロフックを用いた流出路再建術を併施した．術後の矯正視力は両眼それぞれC0.15と改善したものの，両眼ともに高眼圧を認め，術後のステロイド点眼薬を中止し，治療前の点眼薬再開に加え，ブリモニジン酒石酸塩/ブリンゾラミド配合点眼液を追加した．左眼の眼圧は下降したが，右眼はリパスジル点眼液を追加し眼圧下降が得られた．光干渉断層計検査で，黄斑低形成に加え，網膜視神経線維層欠損を認めたが，Goldmann視野で緑内障性視野障害はみられなかった．遺伝学的検査で，PAX6遺伝子（NM_000280.6）にストップゲイン変異（p.Arg-103Ter）がヘテロ接合性に検出され，denovo変異と考えられた．結論：無虹彩症に合併する高眼圧症に対して，早期に眼圧下降点眼薬を開始することは重要と考えられる．一方，初回手術の施行時期に関するコンセンサスはなく，本症例のように流出路再建術後に高眼圧が持続するケースもあり，手術時期に関しては，さらなる検討が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCcongenitalaniridia（CA）withoutCaCfamilyChistoryCandCdescribeCtheCtreatmentCcourseCforCcataractsandocularChypertension,alongCwiththeCgeneticCanalysisresults.Case：ThisstudyinvolvedaC20-year-oldCmaleCpatientCwhoChadCpreviouslyCbeenCdiagnosedCwithCCACandCwasCundergoingCtreatmentCwithCprosta-glandinCanalogue（PG）/beta-blocker（BB）combinationCeyeCdropsCforCocularChypertension.CHeCpresentedCwithCcom-plaintsofCdecreasedvisualacuity（VA）inCbotheyes.HeChadnomedicalhistory,CandthereCwasnofamilyhistoryofCCA.CHisCcorrectedCVACwasC0.04CODCandC0.05COS.CHeCunderwentCcataractCsurgeryCforCbilateralCdenseCposteriorCsub-capsularCcataracts.CInCtheCrightCeye,CanCadditionalCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCwasCperformed.CPostoperative-ly,ChisCcorrectedCVACimprovedCtoC0.15CinCbothCeyes,CbutCelevatedCintraocularCpressure（IOP）persistedCinCbothCeyes.CSteroidCeyeCdropsCwereCdiscontinuedCpostoperatively,CandCinCadditionCtoCrestartingCtheCPG/BBCeyeCdrops,CbrimonidineCtartrate/brinzolamideCcombinationCeyeCdropsCwereCadded.CWhileCIOPCdecreasedCinCtheCleftCeye,CtheCrightCeyeCrequiredCtheCadditionalCeyeCdropsCofCripasudilCtoCachieveCaCnormalCIOP.COpticalCcoherenceCtomographyCshowedCfovealChypoplasiaCandCretinalCnerveC.berClayerCdefects,CbutCnoCglaucomatousCvisualC.eldCdefectCwasCobservedConCGoldmannCperimetry.CGeneticCtestingCidenti.edCaCheterozygousCstop-gainmutation（p.Arg103Ter）inCtheCPAX6Cgene（NM_000280.6）C,CconsideredCtoCbeCaCdeCnovoCmutation.CConclusions：EarlyCinitiationCofCIOP-loweringCeyeCdropsCisCcrucialCforCmanagingCocularChypertensionCassociatedCwithCCA.CHowever,CthereCisCnoCconsensusConCtheCtimingCofCinitialCIOP-loweringCsurgery,CandClikeCwithCourCpatient,CthereCareCcasesCinCwhichCelevatedCIOPCpersistsCafterCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CthusCwarrantingCfurtherCinvestigationCintoCtheCoptimalCtimingCofCIOP-loweringCsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：847.853,C2024〕〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCKeywords：無虹彩症，後.下白内障，高眼圧症，PAX6遺伝子，変異．congenitalaniridia,posteriorsubcapsularcataract,ocularhypertension,PAX6Cgene,mutation.Cはじめに無虹彩症は，先天性に虹彩の完全または不完全欠損を特徴とする常染色体顕性（優性）遺伝性疾患で，指定難病（告示番号C329）に認定されている．無虹彩症は，孤立性無虹彩症（isolatedaniridia）と症候性無虹彩症（syndromicaniridia）に分類される．WAGR症候群は，症候性無虹彩症の代表疾患で，無虹彩症に加えCWilms腫瘍，泌尿生殖器奇形，発達遅滞を合併する1）．一般的には，孤立性無虹彩症を無虹彩症と呼称している．無虹彩症の責任遺伝子はCPAX6遺伝子であり，11番染色体短腕（11p13）に局在している2）．PAX6伝子から発現するCmRNAには，複数のアイソフォームが存在しているが，発現率の高いCPAX6（canonicalPAX6）遺伝子（NM_000280.6）は，13個のエクソンからなり，422アミノ酸残基（NP_000271.1）をコードしている．この遺伝子にヘテロ接合変異が生じることで，片アリルの機能喪失（ハプロ不全）が起こり発症すると考えられている．PAX6遺伝子は，転写調節因子をコードし，眼球発生の段階でさまざまな眼組織に発現している．無虹彩症では，さまざまな眼合併症を生じ，眼振，角膜症，白内障，緑内障，黄斑低形成などを合併する．本疾病の発生頻度はC1/40,000.1/100,000とされ，まれな疾患である3,4）．罹患者のC2/3程度が家族性に発症しており，残るC1/3は孤発例と考えられている3,4）．2021年，無虹彩症の診療ガイドラインが発表された5）．今回，家族歴のない無虹彩症のC1例を経験し，白内障と高眼圧症に対する治療経過とともに，遺伝学的検査結果について報告する．CI症例患者：20歳，男性．主訴：両眼視力低下．現病歴：追視不良であったため，生後C5カ月時に近医を受診し無虹彩症が疑われ，精査目的でC1歳時に前医を受診した．眼振に加え，先天無虹彩ならびに黄斑低形成を認め，無虹彩症と診断され，経過観察となった．17歳時の視力は右眼（0.1），左眼（0.09），眼圧はCGoldmann型圧平眼圧計で右眼C22CmmHg，左眼C20CmmHgであった．高眼圧症に対して，ラタノプロスト点眼液C0.005％による治療が両眼に開始された．17歳時，チモロール点眼液C0.5％が両眼に追加され，以降眼圧はC10CmmHg台後半で推移した．その後，トラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更された．今回，両眼白内障による視力低下を認め，手術目的に東京慈恵会医科大学葛飾医療センターを紹介受診となった．既往歴：Wilms腫瘍，泌尿生殖器奇形，発達遅滞，てんかん，高次脳機能障害，無嗅覚症，グルコース不耐症などの指摘はなし．その他，特記すべき事項なし．家族歴：両親の近親婚はなく，両親と兄に無虹彩症の指摘はなし．初診時所見：矯正視力は右眼C0.03（0.04C×sph＋5.00D（cylC.1.50DCAx20°），左眼0.03（0.05C×sph＋5.75D（cyl.1.50D（Ax160°），非接触眼圧計による眼圧値は両眼それぞれ20CmmHg，眼軸長は右眼C24.30Cmm，左眼C24.13Cmmであった．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，CASIA，トーメーコーポレーション）を用いた平均角膜屈折力は右眼C38.7D，左眼36.8D，中心角膜厚は右眼595μm，左眼C580μm，角膜横径は右眼C11.5mm，左眼11.4Cmmであった．振子様眼振を認めた．細隙灯顕微鏡検査では，Sha.er分類CGrade4，無虹彩ならびに混濁の強い後.下白内障を認めたが，角膜実質混濁や角膜輪部疲弊症はみられなかった（図1a,b）．隅角鏡検査では，残存している虹彩根部が全周性にみられ，線維柱帯の色素帯が観察された（図2）．周辺虹彩前癒着や虹彩高位付着はみられなかった（図2）．眼底検査を施行するも，後.下白内障のため透見不良，眼底写真や後眼部COCTの撮像はできなかった．経過：21歳時，両眼水晶体再建術を施行した．右眼施行時，後.下白内障と後.が癒着し，後.ならびにチン小帯の脆弱性が確認され，水晶体.拡張リング（CTR130A0，HOYA）を挿入した．プリセット型眼内レンズ（着色非球面ワンピースアクリルレンズ，SY60YF，日本アルコン）を.内固定し，谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフック（イナミ）6）を用い流出路再建術を併施した．右眼術後の眼圧下降が十分得られなかったため，左眼手術の際，合併症に備え，着色非球面スリーピースアクリルレンズ（PN6AS，興和）を挿入し，水晶体再建術単独での施行とした．左眼に術後合併症はなかった．術後視力は，右眼C0.1C×IOL（0.15C×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx20°），左眼0.1C×IOL（0.15C×sph＋2.00D（cyl.3.00DAx120°）と改善した．術後，眼内レンズの固定は良好で，位置ずれもみられなかった．眼振は不変であったが，眼底の透見性が良好となり，眼底評価を行った．後極部の眼底写真で，両眼の中心窩無血管領域は消失し，黄斑形成はみられなかった（図3a,b）．超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosCalifornia，Optos社/ニコン社）を用いた眼底自発蛍光を撮像した．正常眼の黄斑部では，黄斑色素による自発蛍光がブロックされ減弱するが，本症例では，黄斑部の低蛍光領域は観察されなかった（図図1前眼部写真初診時の右眼（Ca）および左眼（Cb）で，無虹彩ならびに混濁の強い後.下白内障を認める．術後C8カ月後の右眼（Cc）および左眼（Cd）で，眼内レンズの固定は良好で，位置ずれもみられない．C3c,d）．黄斑部のCSweptCSourceOCT（SS-OCT：Triton，トプコン）撮像による中心窩領域で，内・外網状層の存在，中心窩陥凹の消失，外顆粒層肥厚の消失，fovealbulgeの消失を認め，Thomasら7）の黄斑低形成分類によるCGrade4に相当した（図4上段）．眼振のため，OCTangiographyの撮像はできなかった．OCT（CirrusCHD-OCT5000，CarlCZeissMeditec）による視神経乳頭周囲網膜神経線維厚測定で，網膜視神経線維層欠損を両眼に認めた（図4下段）．術後，非接触眼圧計で右眼C35CmmHg，左眼C37CmmHgと高眼圧を認めた．隅角に周辺虹彩前癒着はみられず，ステロイド・レスポンダーの可能性を考慮し術後薬のベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩点眼液を中止し，術後中止していたトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液を再開するも効果に乏しく，ブリモニジン酒石酸塩/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液を追加した．左眼はC12.18CmmHgへ眼圧下降が得られたが，右眼はリパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加するもC18.26CmmHgの高眼圧が持続したため，アセタゾラミドC250Cmg錠（1日C2錠分2）追加のうえ，濾過手術も検討された．Goldmann動的図2右眼鼻側の隅角鏡写真残存している虹彩根部がみられ，線維柱帯の色素帯が観察される．周辺虹彩前癒着や虹彩高位付着はみられない．図3眼底写真および眼底自発蛍光所見右眼（Ca）ならびに左眼（Cb）の眼底写真で，中心窩無血管領域は消失し，黄斑形成はみられない．右眼（Cc）ならびに左眼（d）の眼底自発蛍光では，正常眼でみられる黄斑部の低蛍光領域はみられない．視野検査を施行し，明らかな緑内障性視野障害がみられなかったこと，角膜厚が厚く測定値より実際の眼圧が低いことが予測され，手術による合併症や視野障害出現のリスクが利益を上回ると判断し，現状の点眼加療継続とした．その後，右眼の眼圧も徐々に下降し，術後C7カ月経過時以降からC13.16CmmHgで推移している．術後C8カ月後の前眼部写真を示した（図1c,d）．最終受診時の眼圧は，右眼C16CmmHg左眼15CmmHgであった．家族歴がなく，疾患原因をどのように考えるか，なにが原因で発症したかなど，原因検索の目的で，本人と母親から同意を得て，遺伝学的検査を施行した．東京慈恵会医科大学倫理委員会で承認されている内容（研究承認番号：24-2316997）に従い，無虹彩症・孤立性黄斑低形成の責任遺伝子であるPAX6遺伝子（NM_000280.6）の塩基配列を決定した．過去の報告8,9）と同様にハイブリダイゼーション・キャプチャー法を用い，次世代シークエンサを用いて解析した．すべてのシークエンスが格納されたCBAMファイルをCIntegrativeCGenomicsViewerソフトウエア（version2.16.2）に取り込み，PAX6遺伝子のリード数と塩基配列を可視化した．PAX6遺伝子のエクソンC4.6部分のCCoverageはC569と十分なリード数がシークエンスされていた（図5上段）．エクソンC5の拡大図（図5下段）に示すとおり，全リードの約半数で，c.307の位置でシトシン（C）からチミン（T）への塩基置換（c.307C＞T，rs121907914）に伴うストップゲイン変図4光干渉断層計所見上段：黄斑部COCTの中心窩領域で，内・外網状層の存在，中心窩陥凹の消失，外顆粒層肥厚の消失，fovealbulgeの消失がみられ，黄斑低形成分類によるCGrade4に相当する所見である．下段：眼振による影響で画像は明瞭ではないものの，網膜視神経線維層欠損を両眼に認める．異（p.Arg103Ter）がヘテロ接合性に検出された．本変異は，から，denovo変異と考えられた．過去に海外の無虹彩症例で報告されており10），無虹彩症の疾CII考按患原因と考えられた．一方，東北メディカルメガバンク機構が運営する日本人C54,267人を対象とした全ゲノム配列デー本症例の特徴として，無虹彩症と黄斑低形成の診断に加タベースToMMo54KJPN（https://jmorp.megabank.え，高眼圧症に対して10代から眼圧下降点眼薬の使用，進tohoku.ac.jp/）で，本変異は登録されていない．症例の母親行性の後.下白内障がみられたことがあげられる．また，遺では，p.Arg103Ter変異は検出されなかった（図5下段）．伝学的検査で，PAX6遺伝子にストップゲイン変異（p.Arg-父親には眼疾患の既往はなく，本症例が孤発例であったこと103Ter）が検出され，両親に無虹彩症がなかったことから，図5IntegrativeGenomicsViewer（IGV）を用いたPAX6遺伝子領域の塩基配列の可視化上段：PAX6遺伝子領域のカバレッジ（平均リード数）はC569で，コーディング領域（エクソンC4.6）が十分にシークエンスされている．下段：本症例で決定された塩基配列を参照配列にマッピングし，IGVで可視化すると，リードデータ上の約半数でc.307のグアニン（G）がアデニン（A）に変化している（↓）．PAX6遺伝子は，右から左側に読まれため，参照配列の相補鎖が実際の塩基配列となり，シトシン（C）からチミン（T）に置換された変化（c.307C＞T）が変異となる．結果として，103番目のアミノ酸をコードするコドンは通常CCGA（Arg）だが，CがCTに変わりCTGA（ストップコドン，Ter）と変化し，ヘテロ接合性のストップゲイン変異（p.Arg103Ter）となる．母親に同一変異は検出されていない．Cdenovo変異による孤発例と考えられた．初診（20歳）時，後.下白内障（図1a,b）により眼底の透見性が不良であった．白内障の合併に関して，Singhらは，無虹彩症C131例の検討で，白内障を合併していた場合，白内障診断時の年齢中央値はC14歳であったと報告している4）．緑内障を併発している場合，併発していないケースに比べ，白内障発症がより早期になることも明らかにされた4）．一方，Shipleらは，白内障診断時の年齢中央値はC3歳で，白内障手術時の平均年齢はC28.4歳であったと報告している11）．本症例では，21歳時に両眼水晶体再建術が施行されている．診療ガイドラインでは，手術によって視力改善が期待できる一方，手術の難易度の高さ，術後緑内障の悪化，水疱性角膜症のリスクが高いため，手術に伴うリスクを考慮し，十分な説明を行ったうえで実施することを推奨している5）．無虹彩症に合併する高眼圧・緑内障に対して，診療ガイドラインでは，治療実施することを強く推奨している5）．この理由として，無虹彩症では，白内障や黄斑低形成などによる視機能障害を合併していることが多く，また，若年者の場合，正確な視野測定が困難であることが理由にあげられている．本症例も混濁の強い後.下白内障（図1a,b），GradeC4の黄斑低形成（図4上段），網膜視神経線維層欠損（図4下段）を認め，高眼圧症に対して，17歳から眼圧下降点眼薬を使用している．眼圧上昇の原因としては，隅角形成異常による流出路障害が示唆されている12,13）．希少疾患であることから，手術に関するランダム化比較試験は存在しないが，線維柱帯切開術を初回手術として推奨する報告がある14）．一方，線維柱帯切開術が無効とする報告もある15）．この理由として，Schlemm管から集合管あるいはそれ以降の房水流出路の異常があったためか，同時に行った水晶体再建術後炎症により，いったん開放したCSchlemm管が残存している虹彩根部で再閉塞したためと推察している15）．ガイドラインでは初回手術として，流出路再建術（隅角切開術あるいは線維柱帯切開術）を施行することは推奨できるものと記されている5）．本症例では，初回手術の右眼に対して，水晶体再建術に谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いた流出路再建術を併施し，術後高眼圧が持続した．この理由として，白内障術後炎症や流出路再建術が無効であった可能性が考えられる．一方，左眼は水晶体再建術を単独で施行し，術後に高眼圧となったが，眼圧下降点眼薬で速やかに眼圧は下降した．本症例を経験し，白内障と高眼圧症の合併例に対しては，まず，水晶体再建術を単独で行い，消炎ならびに眼圧下降点眼薬による眼圧下降を確認してから，流出路再建術を検討することがよいと考えられた．無虹彩症に対する保険適用外の遺伝学的検査実施にあたり，診断目的もしくは研究目的で行うかなど課題がある．明らかな変異が検出されれば診断的意義は大きいものの，検出感度が不明であること，新規変異やミスセンス変異の場合の病原性（疾患原因）の判断がむずかしいことに加え，PAX6遺伝子の部分欠損や全欠損の報告もある．日本の眼科診療は，社会保険制度のもとで行われているため，ガイドラインでは，どのように遺伝学的検査を行うべきかの検討が必要であると記されている5）．保険収載されていない遺伝学的検査に対するコスト負担に関しての課題解決は重要である．最近，筆者らは無虹彩症がみられない孤立性黄斑低形成とPAX6遺伝子変異の関連性について検討した16）．その結果，遺伝子変異は，ミスセンス変異がほとんどで，DNA結合ドメインであるペアードドメイン（paireddomain：PD）もしくはホメオドメイン（homeodomain：HD）にととまらず多様に存在していることを突き止めた16）．一方，本症例でみられたストップゲイン変異（図5下段）を含む短縮型変異では，無虹彩症になるケースが圧倒的に多い17,18）．このように遺伝子変異のパターンと臨床所見との関連性が明らかになりつつある．今回筆者らは，重度視力障害，高眼圧症，網膜視神経線維層欠損，後.下白内障，黄斑低形成（Grade4）を認めた無虹彩症のC1例を報告した．無虹彩症に合併する高眼圧症に対する治療で，早期に眼圧下降点眼薬を開始することは重要と考えられた．一方，観血的治療時期に関するコンセンサスやエビデンスはなく，症例ごとに異なると考えられ，さらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FischbachCBV,CTroutCKL,CLewisCJCetal：WAGRCsyn-drome：aclinicalreviewof54cases.PediatricsC116：984-988,C20052）GlaserT,WaltonDS,MaasRL：Genomicstructure,evolu-tionaryconservationandaniridiamutationsinthehumanPAX6Cgene.NatGenetC2：232-239,C19923）HingoraniCM,CHansonCI,CvanCHeyningenV：Aniridia.CEurCJHumGenetC20：1011-1017,C20124）SinghB,MohamedA,ChaurasiaSetal：Clinicalmanifes-tationsCofCcongenitalCaniridia.CJCPediatrCOphthalmolCStra-bismusC51：59-62,C20145）西田幸二，東範行，阿曽沼早苗ほか：無虹彩症の診療ガイドライン．日眼会誌C125：38-76,C20216）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsur-gery,ineyeswithopen-angleglaucomawithscleralthin-ning.ActaOphthalmolC94：e371-e372,C20167）ThomasCMG,CKumarCA,CMohammadCSCetal：StructuralCgradingoffovealhypoplasiausingspectral-domainopticalcoherenceCtomographyCaCpredictorCofCvisualCacuity?COph-thalmologyC118：1653-1660,C20118）MizobuchiCK,CHayashiCT,COhiraCRCetal：Electroretino-graphicCabnormalitiesCinCAlportCsyndromeCwithCaCnovelCCOL4A5Ctruncatedvariant（p.Try20GlyfsTer19）C.CDocCOphthalmolC146：281-291,C20239）FukunagaN,HayashiT,YamadaYetal：Anovelstop-gainNF1Cvariantinneuro.bromatosistype1andbilateralCopticCatrophyCwithoutCopticCgliomas.COphthalmicCGenetC45：186-192,C202410）GlaserT,JepealL,EdwardsJGetal：PAX6Cgenedosagee.ectCinCaCfamilyCwithCcongenitalCcataracts,Caniridia,CanophthalmiaCandCcentralCnervousCsystemCdefects.CNatCGenetC7：463-471,C199411）ShipleCD,CFinkleaCB,CLauderdaleCJDCetal：Keratopathy,Ccataract,anddryeyeinasurveyofaniridiasubjects.ClinOphthalmolC9：291-295,C201512）GrantWM,WaltonDS：Progressivechangesintheangleincongenitalaniridia,withdevelopmentofglaucoma.AmJOphthalmolC78：842-847,C197413）LandsendECS,LagaliN,UtheimTP：Congenitalaniridia-acomprehensivereviewofclinicalfeaturesandtherapeu-ticapproaches.SurvOphthalmolC66：1031-1050,C202114）AdachiCM,CDickensCCJ,CHetheringtonCJCJrCetal：ClinicalCexperienceoftrabeculotomyforthesurgicaltreatmentofaniridicglaucoma.OphthalmologyC104：2121-2125,C199715）戸部隆雄，山岸和矢：先天性無虹彩症の白内障，緑内障手術の経験．眼臨87：1001-1005,C199316）MatsushitaCI,CIzumiCH,CUenoCSCetal：FunctionalCcharac-teristicsCofCdiverseCPAX6CmutationsCassociatedCwithCiso-latedfovealhypoplasia.Genes（Basel）14：1483,C202317）YokoiT,NishinaS,FukamiMetal：Genotype-phenotypecorrelationCofCPAX6CgeneCmutationsCinCaniridia.CHumCGenomeVarC3：15052,C201618）LimaCunhaD,ArnoG,CortonMetal：ThespectrumofPAX6Cmutationsandgenotype-phenotypecorrelationsintheeye.Genes（Basel）10：1050,C2019＊＊＊
COVID-19 のワクチン接種後の両眼同時発症 急性原発閉塞隅角症
2024年7月31日 水曜日《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（7）：843.846，2024cCOVID-19のワクチン接種後の両眼同時発症急性原発閉塞隅角症桑野和沙渡邉友之小川俊平渡邉朗中野匡東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofBilateralAcutePrimaryAngleClosureFollowingCOVID-19VaccinationKazusaKuwano,TomoyukiWatanabe,SyunpeiOgawa,AkiraWatanabeandTadashiNakanoCDepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicineC緒言：近年，COVID-19関連眼炎症性疾患発症の報告が散見される．今回筆者らはCCOVID-19ワクチン接種翌日に両眼同時発症した急性原発閉塞隅角症（APAC）の症例を経験したので報告する．症例：69歳，女性．4回目ワクチン接種翌日に右眼の羞明，痛みを自覚し，前医を受診した．眼圧は両眼C62CmmHg，浅前房，中等度散瞳を認め，両眼APACの診断で当院に紹介受診となった．眼軸長は両眼C24Cmm程度で，続発性を考慮して薬物治療を行い，発作は解除されたが，X＋13日に右眼CAPACが再発し，同日右眼水晶体再建術を施行した．左眼はC1カ月後に左眼水晶体再建術を施行し，APACの再発はない．原因検索目的の血液検査，胸部CX線写真では異常所見を認めなかった．考察：両側同時発症のCAPACはまれで，既報の多くが続発性である．本症例は明らかな誘因を指摘できずCCOVID-19のワクチンの影響が否定できない．明確な因果関係については今後のデータの集積が必要である．CPurpose：Toreportacaseofbilateralacuteprimaryangleclosure（APAC）followingCOVID-19vaccination.Case：ThisCstudyCinvolvedCaC69-year-oldCfemaleCpatientCinCwhomCanCintraocularCpressureCofC62CmmHg,CshallowCanteriorchambers,andmoderatemydriasiswereobservedinbotheyesat1dayafterherfourthCOVID-19vacci-nation.ShewasreferredtoourhospitalwithadiagnosisofAPACinbotheyes.HerseizureswereresolvedwithdrugtreatmentinconsiderationofsecondaryAPAC,yet13dayslater,recurrenceofAPACwasobservedinherrighteyeandphacoemulsi.cationsurgerywasperformed.Onemonthlater,phacoemulsi.cationsurgerywasper-formedonherlefteye.Noabnormal.ndingswerefoundinbloodtestsandchestX-raysperformedtoelucidatethecause.Conclusion：Nocleartriggercouldbeidenti.edinthiscase,yetthein.uenceoftheCOVID-19vaccinecannotberuledout.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：843.846,C2024〕Keywords：COVID-19，ワクチン，両眼同時発症，APAC．COVID-19,vaccination,bilateralsimultaneousonset,APAC.Cはじめに急性原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureCglauco-ma；PACG）および急性原発閉塞隅角症（acuteCprimaryCangleclosure；APAC）では，しばしば眼圧が著しい高値となり，視力低下，霧視，虹視症，眼痛，頭痛，悪心・嘔吐，対光反射の減弱・消失などの症状を呈する．対応が遅れると重篤な視野障害や，失明に至る．このため早期に原因を特定し，眼圧を低下させる必要がある．通常CAPACはその特徴的な症状と所見から診断は容易であるが，両側同時発症のAPACはまれであり，これまでの報告でも多くが続発性であり，原因検索が必要となる．これまでCVokt-Koyanagi-Haradasyndrome（VKH）に続発するもの，薬物性，手術麻酔後，ウイルス感染，Weill-Marchesani症候群，両眼虹彩.胞，小眼球症に続発するもの，および蛇咬傷などの報告がある．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチン接種後の眼合併症としては，視神経障害，ぶどう膜炎，ヘルペス性角膜炎，角膜移植拒絶反応，網脈絡膜炎などが報告されている．今回筆者らは，COVID-19ワクチン接〔別刷請求先〕桑野和沙：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprintrequests：KazusaKuwano,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishi-Shimbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANC図1来院時の前眼部光干渉計所見CASIA2（トーメーコーポレーション）にて，浅前房（上段），iridotrabecularcontact（ITC）にて広範囲な隅角閉塞（下段）を認める．種の翌日に，両眼同時に著明な高眼圧，浅前房，中等度散瞳を呈したCAPAC症例を経験した．原因検索のための採血，胸部CX線ではぶどう膜炎を疑う所見はみられず，COVID-19ワクチンとの関連を否定できなかった．今回の症例について，既報のワクチン関連眼疾患の考察を加え報告する．CI症例症例はC69歳，女性で，X-1日，COVID-19ワクチン（ファイザー社）のC4回目を接種した．X日，深夜C1時ころテレビを見ている際に右眼の羞明，痛みを自覚するも様子をみていた．X＋1日，症状が改善しないため前医を受診した．視力は右眼C0.07（0.5C×sph.4.50D（cyl.0.50DAx125°），左眼0.01（1.0C×sph.3.25D（cyl.0.75DAx50°）で，両眼の眼圧はC62CmmHgであった．急性緑内障発作が疑われグリセオール点滴後に当院へ紹介受診となった．当院の来院時眼圧は右眼C56CmmHg，左眼C19CmmHgで，両眼ともに浅前房と中等度散瞳を認めた．前眼部光干渉断層計CCASIA2（トーメーコーポレーション）（図1）では両眼ともに浅前房がみられ，前房深度は右眼C1.59Cmm，左眼C1.65Cmm，iridotrabecularcontact（ITC）indexは右眼C92.8％，左眼C80.0％，LT（lensthickness）は右眼C5.43mm，左眼C5.47mm，LV（lensvault）は右眼C0.87mm，左眼C0.81mm，眼軸長は右眼C24.09mm，左眼C23.84Cmmであった．両眼ともに眼底には，漿液性網膜.離や脈絡膜肥厚，波打ち所見などを認めず，VKHは否定的であった．右眼眼底（図2）には耳側網膜に白色病変を認め，同日に施行したフルオレセイン/インドシアニングリーン蛍光造影検査（FA/ICGA）では同部位からの蛍光漏出を認めたが，その他炎症所見などを認めなかった．原因検索のための採血では有意な所見はなく，胸部CX線では肺門部リンパ節腫脹などサルコイドーシスを疑う所見を認めなかった．続発性のCAPACと診断しCD-マンニトール点滴，ピロカルピン塩酸塩点眼，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼薬物治療で眼圧下降を試みた．X＋2日発作が解除されないためピロカルピン塩酸塩点眼からアトロピン硫酸塩水和物点眼に切り替えたところ発作は解除された．視力は右眼（0.9C×sph.3.25D（cyl.0.50DAx100°），左眼C0.01（1.0C×sph.2.50D（cyl.0.50DAx65°），眼圧は右眼11mmHg，左眼C13CmmHgに下降した．前房深度は右眼C1.76Cmm，左眼はC1.69Cmm，ITCIndexは右眼C39.2％，左眼C44.7％に改善した（図3）．病状や網膜視神経の状態を経時的に観察し，原因疾患を探索した．X＋11日再発を認めないためアトロピン硫酸塩水和物点眼を中止したところCX＋13日に右眼の視力低下，頭重感で受診し，視力は右眼（1.0C×sph.3.50D（cyl.1.25DAx90°），右眼眼圧40mHg，前房深度1.62mm，ITCIndex右眼C33.6％であった．発作解除時と比較して浅前房化しておりCAPACの再発と判断して，右眼水晶体再建術を行い発作の解除とその後の眼圧下降を得た．また，左眼に対しては，X＋1CM，左水晶体再建術を施行し経過観図2右眼の眼底写真と蛍光造影写真眼底写真（Ca）では，右眼耳側網膜に白色病変を認める．視神経乳頭陥凹拡大は認めない．蛍光造影写真（Cb）では同部位に軽度の蛍光漏出を認めるが，その他に血管炎などは指摘できない．図3X＋2日の前眼部光干渉計所見CASIA2にて前房深度の拡大（上段），ITCにて図C1と比べて閉塞範囲（下段）の改善を認める．察を行ったがCAPACの再発は認められなかった．どう膜炎，中心性漿液性脈絡網膜症（CSCR），VKH再活性CII考察化，急性帯状性潜在性外網膜症（AZOOR）および多発性脈絡膜炎などがある1.3）．一般的に両眼同時発症のCAPACは稀COVID-19ワクチン接種後に報告された眼の合併症には，であるが，これまでに複数の症例報告されており，その多く外転神経麻痺，動眼神経麻痺，顔面神経麻痺/ベル麻痺，多が続発性であるため本症例においてもぶどう膜炎，薬剤性，発性脳神経麻痺，ヘルペス性角膜炎，急性黄斑神経網膜症ウイルス感染など，APACの誘因を検索したが，原因の特（AMN），傍中心性急性中部黄斑症（PAMM），上眼静脈血定には至らなかった．このため，COVID-19のワクチンの栓症（SOVT），角膜移植拒絶反応，前部ぶどう膜炎，汎ぶ影響を否定できない．Singhら4）は，米国のワクチン有害事象報告システムCVaccineCAdverseCEventCReportingCSystem（VAERS）を用いてCCOVID-19のワクチン接種後に緑内障が増加したかを検討し報告した．この際の緑内障は，緑内障（タイプ不明），閉塞隅角緑内障，開放隅角緑内障，ぶどう膜炎による緑内障を含めて発生率が検討されたが発生は非常に稀であった．ワクチン接種後の緑内障の特徴として，投与後1週間以内のC50.70代の女性に多く認められたが，その因果関係に関してはさらなる評価が必要と結論している．COVID-19ワクチン接種後の眼の炎症反応を説明するメカニズムとして，ワクチンとぶどう膜ペプチドの分子相同性，III型過敏反応，およびワクチン接種によって誘発されるその他の自然免疫反応によって二次的に生成される抗原の活性化などが示唆されている5,6）．また，既報によれば，COVIDワクチンのC2回目の投与後にぶどう膜炎を発症した症例が多く，これは用量依存性の高い反応がその一因であると考察されている7）．APACの成因としては，①相対的瞳孔ブロック，②プラトー虹彩，③水晶体因子，④水晶体後方因子（毛様体因子など），が複合的に関与している可能性が高い8）．また，APAC発症の解剖学的リスク因子には，浅前房，浅い虹彩角膜角，水晶体膨隆に伴う水晶体肥厚，短眼軸があげられる9）．本症例はそのうち前者C3項目を満すCAPACのハイリスク群で，そこにCCOVID-19ワクチンが発症機転となって，①.④が複合的に関与し，両眼同時にCAPACが発症した可能性がある．ぶどう膜炎の際に近視化がみられる機序として，Zinn小体弛緩と水晶体凸面の増加が報告されている10）．またAPAC発症時には水晶体の前方移動による近視化が認められることがある．本症例では発作時には右眼C.1.25D，左眼C.0.75Dの近視化を認め，水晶体凸面のパラメータの一つであるCLVは右眼C0.87mm，左眼0.81mmと高値であった．両者は，発作解除時には，屈折の近視は軽減し，LVも右眼0.65Cmm，左眼C0.46Cmmと軽減していた．しかし，このような近視化がCAPACの誘因・原因であるのか，結果であるのかは不明であり，今後，さらにCAPACの発症機序については検討が必要と思われた．CIII結論両側同時発症のCAPACはまれで，既報の多くが続発性である．本症例は，解剖学的なリスクを有したが他にCAPACの明らかな誘因を指摘できず，COVID-19ワクチンの影響が否定できない．両者の明確な因果関係を立証するには，今後のデータの集積，解析が必要である．文献1）IchhpujaniCP,CParmarCUPS,CDuggalCSCetal：COVID-19Cvaccine-associatedCocularCadversee.ects：anCoverview.Vaccines（Basal）C10：1879,C20222）Habot-WilnerCZ,CNeriCP,COkadaCAACetal：COVIDCvac-cine-associatedCuveitis.COculCImmunolCIn.ammC6：1198-1205,C20233）WangMTM,NiedererRL,McGheeCNJetal：COVID-19vaccinationandtheeye.AmJOphthalC240：79-98,C20224）SinghCRB,CParmarCUPS,CChoCWCetal：GlaucomaCcasesCfollowingCSARS-CoV-2vaccination：VAERS.CVaccines（Basel）C10：1630,C20225）WatadCA,CDeCMarcoCG,CMahajnaCHCetal：Immune-medi-atedCdiseaseC.aresCorCnew-onsetCdiseaseCinC27CsubjectsCfollowingmRNA/DNASARS-CoV-2vaccination.Vaccines（Basel）C9：435,C20216）TeijaroCJR,CFarberDL：COVID-19vaccines：modesCofCimmuneactivationandfuturechallenges.NatRevImmu-nolC4：195-197,C20217）LiS,HoM,MakAetal：Intraocularin.ammationfollow-ingCOVID-19vaccination.IntOphthalmolC8：2971-2981,C20238）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障ガイドライン（第C5版）．日眼会誌126：98,C20229）LeeCHS,CParkCJW,CParkSW：FactorsCa.ectingCrefractiveCoutcomeaftercataractsurgeryinpatientswithahistoryofCacuteCprimaryCangleCclosure.CJpnCJCOphthalmolC58：C33-39,C201410）HerbortCCP,CPapadiaCM,NeriCP：MyopiaCandCin.ammation.CJOphthalmicVisResC6：270-283,C2011＊＊＊
目磨き文化の醸成として緑内障啓発活動の試み
2024年7月31日 水曜日《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（7）：837.842，2024c目磨き文化の醸成として緑内障啓発活動の試み檜森紀子＊1,2遠藤雅俊＊1,3松原雄介＊4稲穂健市＊4矢花武史＊1石川誠＊1國方彦志＊1中澤徹＊1＊1東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科学分野＊2東北大学大学院医工学研究科生体再生医工学視覚抗加齢医工学分野＊3東北大学COINEXT「VisiontoConnect」拠点＊4東北大学研究推進・支援機構リサーチマネジメントセンターCAttemptstoRaiseAwarenessofGlaucomaNorikoHimori1,2）C,MasatoshiEndo1,3）C,YusukeMatsubara4）,KenichiInaho4）,TakeshiYabana1）,MakotoIshikawa1）,HiroshiKunikata1）andToruNakazawa1）1）DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofAgingVisionHealthcare,TohokuUniversityGraduateSchoolofBiomedicalEngineering,3）COINEXTTohokuUniversity,VisiontoConnect,4）ResearchManagementCenter,OrganizationforResearchPromotion,TohokuUniversityC目的：日本における年齢別の眼疾患の有病率はC60歳以上で上昇し，なかでも緑内障の上昇が著しいため，高齢化社会において早期発見・治療は重要であると考えられる．そこで筆者らは「目磨き」の文化を醸成し，自分の健康を知る機会を設け緑内障の早期発見意識向上へ向けた活動に取り組むこととした．方法：2023年3月11日，12日にショッピングセンターに来店する地域住民を対象にC29企業・4学科の協力のもとC27ブースを出展，C“「みえる」が変わると「世界」が変わるカラダとココロのおもしろ体験イベントC2CdaysC!”を開催し，来場者にアンケートを実施しC222名から回答を得た．結果：延べC4,105人がイベントに参加した．アンケートより目のトラブルを心配している参加者はC48％を占め，眼の検査（眼底写真，OCT），眼科医師の健康相談は参加者が多く参加者の満足度も高い傾向にあった．また，参加者のC52.3％がイベントに参加して病院を受診しようと考え，「見える」の考え方，捉え方がC76.8％で変化したという結果を得た．結論：本イベントは参加者の意識改革に大きく寄与することができ，定期的な市民への啓発活動が視機能維持に重要であると考えられた．CPurpose：Theprevalenceofeyediseasesincreasesamongpeopleagedover60years,andtheriseinglauco-maisparticularlysigni.cant,soearlydetectionandtreatmentareconsideredimportantinanagingsocietysuchasJapan.Therefore,wedecidedtofosteracultureof“memigakibunkajosei”（takingcareofyoureyes）toprovideopportunitiesCforCpeopleCtoClearnCaboutCtheirCownChealthCandCengageCinCactivitiesCtoCraiseCawarenessCofCtheCearlyCdetectionCofCglaucoma.CMethods：WeCtargetedClocalCpeopleCvisitingCaCshoppingCcenterConCtwoCconsecutiveCdaysCinCMarch2023,andsetup27boothsincooperationwith29companiesand4academicdepartments.Ourmottowas“WhenCyouCchangeCtheCwayCyouCsee,CtheCworldCchangesC─CyourCbody.CTwoCdaysCofCfunCexperienceCeventCwithCheartC!C”,CandCweCconductedCaCsurveyCofCtheCvisitorsCandCreceivedCresponsesCfromC222Cpeople.CResults：ACtotalCofC4,105CpeopleCparticipatedCinCtheCevent.CAccordingCtoCtheCsurveyCresponses,48％CofCtheCparticipantsCwereCworriedCabouteyeproblems,andmanyofthemweresatis.edwitheyeexaminations（i.e.,fundusphotographyandopticalcoherencetomography）andhealthconsultationswithophthalmologists.Inaddition,53％oftheparticipantsconsid-eredvisitingahospitalafterattendingtheevent,and77％ofthemsaidthattheirwayofthinkingandunderstand-ingCaboutCproperCvisionChadCchanged.CConclusion：ThisCeventCwasCableCtoCgreatlyCcontributeCtoCchangingCtheCawarenessofparticipants,andweconsiderregularpublicawarenessactivitiesimportantformaintaininggoodvisu-alfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：837.842,C2024〕Keywords：緑内障，啓発活動，目磨き文化醸成．glaucoma,CpublicCawarenessCactivities,CtakingCcareCofCyourCeyes.C〔別刷請求先〕檜森紀子：〒980-8574宮城県仙台市青葉区星陵町C1-1東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科学分野Reprintrequests：NorikoHimori,DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Seiryo-cho,Aoba-ku,Sendai-shi,Miyagi980-8574,JAPANC図1“「みえる」が変わると「世界」が変わるカラダとココロのおもしろ体験イベント2days!”の会場図2イベント出展例a：緑内障CVR体験コーナー．Cb：眼科医師による相談コーナー．c：音楽イベント．はじめに日本での視覚障害認定状況は原因疾患別では緑内障が第一位であり，4割を占めている1）．現在，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を含む眼底検査機器の進歩により極早期の緑内障診断は向上している．そして，さまざまな機序の点眼薬により低い眼圧を保つことができるようになった．緑内障手術も幅広く開発され，治療の進歩により高度な視機能障害をきたす確率は低下してきている．しかし，緑内障は自覚症状の弱い疾患であり，視野の欠けは自覚されにくい．現行の緑内障診療の目標は進行を抑制することであり，生活に不便を感じ病院を受診するのでは，患者の治療満足度の向上は得られない．本人が病気に興味をもち病院を受診してもらい，早期発見・治療を実現させるためには市民への啓発活動が必要であると考えられる．そして一人でも多くの無自覚緑内障患者を減らすために，筆者らは「目磨き」の文化を醸成し，自分の健康を知る啓発活動に取り組むこととした．本稿では，本イベントが緑内障を早期発見する意識向上に有効かアンケート調査の結果を解析したので報告する．CI対象および方法2023年C3月C11日，12日に宮城県利府町のショッピングセンターに来店する地域住民を対象に東北大学CCOICNEXT「VisiontoConnect」拠点が宮城県眼疾患早期発見コンソーシアム（https://mewomamoru.net/），宮城県眼科医会，東北大学C4学科（医学，歯学，薬学，工学）と協力し，C“「みえる」が変わると「世界」が変わるカラダとココロのおもしろ体験イベントC2Cdays!”を開催した（図1）．イベントの広a性別b年代20代7.7％回答しない0.5％回答しない10代以下1.8％2.3％■10代以下60代以上■20代21.8％30代男15.0％44.5％■30代■男■40代■女女■50代■回答しない55.0％■60代以上■回答しない50代40代27.3％24.1％図3アンケート回答者a：性別．b：年代．報はCHPで紹介し，東北大学，関連病院，宮城県眼疾患早期発見コンソーシアムに加入しているクリニックに来院した患者に案内した．29企業・東北大学C4学科（医学，歯学，薬学，工学）と協議を重ねC27ブースを出展し，各ブース出展企業や学科から人員を配置した．また，保健所に診療所開設届を提出し，眼科医師による健康相談は東北大学眼科医局員，眼科検査については東北大学眼科CORT交替で担当し，施行した．トークイベント，音楽イベント，眼底写真，健康相談，視力計測，virtualreality（VR）体験，毛細血管測定などC27ブースを出展した（図2a～c）．さまざまな点からショッピングモールにきた人をリクルートし，アンケートを実施しC222名から回答を得た．本稿で報告する啓発活動で入手したアンケートはすでに匿名加工している情報（名前は聞いておらず，年代と性別のみ）のため倫理指針の対象とはならず，倫理審査は不要と判断した（東北大学倫理員会確認済）．CII結果本イベントには延べC4,105人が来場し，222件のアンケートの回答を得た．参加者の性別は男性C55.4％，女性C44.1％（図3a），幅広い年代に参加いただきとくにC40代，50代の人に多く参加いただいた（図3b）．現在，身体の不調として眼のトラブルをあげる人が多いことが明らかになった（図4a～c）．体験イベントは健康相談，眼底写真，OCT検査の参加者が多く（図5a），来場者の満足度も非常に高いという結果を得た（図5b）．イベントに参加して病院を受診しようと思っている人がC52.3％（図6a），76.8％の参加者に見えることに関して意識改革ができたという結果を得（図6b），イベント参加者の意識改革に大きく寄与することができたと考えられた．III考按多治見スタディでは全緑内障の約C9割は未発見・未治療であることが明らかになっており2），診断されずに潜在している緑内障患者が多いことが第C1の問題として考えられる．第2の問題点として，緑内障は自覚症状が弱い病気であり，病院受診する人が少ないことがあげられる．実際，人間ドック後の眼科医療機関を受診しない人はC32.8％存在し3），理由として「たいしたことない」という理由が一番であった4）．潜在している緑内障患者を調べると，視力や眼圧を確認するよりも視神経乳頭の診察が診断に重要という報告もあることから，眼科受診が必須となる5）．視覚はCQOLに直結しているが，重要性を自覚している人が残念ながら少ないのが現状であり，確実な受診に結びつけるために，行動変容を促すための専門家による相談体制作りや啓発活動が重要である．本イベントでは，視力検査，簡易視野検査，OCT撮影，VR機器で緑内障の視界を体験，医師の相談コーナーなどが開設され，ショッピングセンターを訪れた幅広い年齢層の人に体験いただいた．トークイベントを聞いた人のなかには熱心にメモをとる人もみられ，眼疾患への関心の高さがうかがえた．今回の体験コーナーでは自身の眼の健康をチェックすることで，病院を受診しようと思っている方がC52.3％，76.8％の参加者が見えることに関して意識改革ができたという結果を得たことから，市民にとって眼の健康に関心をもつ良い機会になったと考えられた．緑内障で大切なことは早期発見の機会をもち，診断の結果治療が必要なら治療開始，疑わしいなら経過観察，健診・検診は定期的に受けることである．今回のような持続的な啓発活動を通して市民に眼疾患へ興味をもってもらうことは，日本国民の視機能維持に重要であると考えられる．現在，身体に不調はありますか（複数回答可）210件の回答a目のトラブル耳のトラブル肌のトラブル口腔のトラブル関節のトラブル偏頭痛冷え性肩こり胃腸（便秘・下痢）低血庄・高血庄睡眠が浅い・寝つきが悪い花粉症耳鼻科特になしない特にない膝滑膜性骨軟骨腫症冠攣縮性狭心症なし目がかすむ，目がつかれる0b目のトラブル耳のトラブル肌のトラブル口腔のトラブル関節のトラブル偏頭痛冷え性肩こり胃腸（便秘・下痢）01024（11.4％）27（12.9％）23（11％）36（17.1％）35（16.7％）34（16.2％）28（13.3％）5（2.4％）2（1％）1（0.5％）1（0.5％）1（0.5％）1（0.5％）1（0.5％）1（0.5％）1（0.5％）1（0.5％）202030405040（19％）36（17.1％）40606070809082（39％）74（35.2％）80100■女実数■男実数c目のトラブル耳のトラブル肌のトラブル口腔のトラブル関節のトラブル偏頭痛冷え性屑こり胃腸（便秘・下痢）低血圧・高血圧唾眠が浅い・寝つきが悪い0102030405060708090■10代以下■20代■30代■40代■50代■60代以上図4不調を自覚している身体の部位a：全体．Cb：男女別赤：女性の実数，青：男性の実数．Cc：年代別青：10代以下，赤：20代，黄：30代，緑：40代，橙：50代，薄緑：60代以上．a本日どのイベントメニューを体験しましたか216件の回答①医師による相談コーナー115（53.2％）②老眼や加齢に伴う見え…60（27.8％）③誰でも簡単に眼の健康…68（31.5％）④黄斑色素密度を高くす…45（20.8％）⑤あなたの目は大丈夫！…44（20.4％）⑥眼底写真で健康チェック117（54.2％）⑦緑内障をご存知ですか？40（18.5％）⑧OCTスキャナー76（35.2％）⑨「きこえ」を良くして…15（6.9％）⑩虫歯・歯周病のリスク…23（10.6％）⑪お口の機能をみてみよ…16（7.4％）⑫爪先毛細血管・”ゴース…62（28.7％）⑬障がいのある方の就労…2（0.9％）⑭ゆるスポーツ「コツコ…7（3.2％）⑮さまざまな目の症状を疑似…8（3.7％）⑯緑内障VRヘッドセット…19（8.8％）⑰親子で！友達同士で！…18（8.3％）⑱認知症などの疾病リス…14（6.5％）⑲ロービジョン患者さん…3（1.4％）⑳誰もが手軽に眼の状態…6（2.8％）⑪“見えづらい”を“見える”…7（3.2％）⑫クイズで学ぶ「生活習…10（4.6％）A-①みんなで一緒に！イ…1（0.5％）A-②感覚を研ぎ澄ませ！…4（1.9％）B-①イオン薬局出張所2（0.9％）B-②ウエルシア薬局出張所6（2.8％）Cバランスウォーキング（…4（1.9％）0255075100125b本日体験したイベントメニューでよかったメニューはどれですか199件の回答①医師による相談コーナー101（50.8％）②老眼や加齢に伴う見え…38（19.1％）③誰でも簡単に眼の健康…43（21.6％）④黄斑色素密度を高くす…30（15.1％）⑤あなたの目は大丈夫！…30（15.1％）⑥眼底写真で健康チェック78（39.2％）⑦緑内障をご存知ですか？30（15.1％）⑧OCTスキャナー62（31.2％）⑨「きこえ」をよくして…13（6.5％）⑩虫歯・歯周病のリスク…20（10.1％）⑪お口の機能をみてみよ…12（6％）⑫爪先毛細血管・”ゴース…42（21.1％）⑬障がいのある人の就労…3（1.5％）⑭ゆるスポーツ「コツコ…6（3％）⑮さまざまな目の症状を疑似…4（2％）⑯緑内障VRヘッドセット…11（5.5％）⑰親子で！友達同士で！…10（5％）⑱認知症などの疾病リス…8（4％）⑲ロービジョン患者さん…2（1％）⑳誰もが手軽に眼の状態…3（1.5％）⑪“見えづらい”を“見える”…6（3％）⑫クイズで学ぶ「生活習…8（4％）A-①みんなで一緒に！イ…0（0％）A-②感覚を研ぎ澄ませ！…3（1.5％）B-①イオン薬局出張所2（1％）B-②ウエルシア薬局出張所5（2.5％）Cバランスウォーキング（…3（1.5％）0255075100125図5体験イベントに関してa：どのイベントを体験しましたか．Cb：体験したイベントメニューでよかったメニューはどれですか．abいいえ■はい■はい2.3％■いいえ■いいえ■どちらともいえない■どちらともいえない図6行動変容に関してa：今回のイベントに参加して，病院を受診しようと思いましたか？の考え方，とらえ方が変わりましたか？文献1）MatobaCR,CMorimotoCN,CKawasakiCRCetal：ACnationwideCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividualsCinCJapanCforCtheC.scalCyear2019：impactCofCtheCrevisionCofCcriteriaCforCvisualCimpairmentCcerti.cation.CJpnCJCOphthal-molC67：346-352,C20232）日本緑内障学会：日本緑内障学会多治見疫学調査報告書C2012Cb：今回のイベントに参加して，「見える」3）和田高，寺島早，三村昭ほか：人間ドックC3カ月後の受診勧奨と今後の課題．人間ドックC27：748-754,C20124）鈴木真，酒井博，福田吉：健診結果に基づく事業場労働者の医療機関受診につながる要因．産業衛生学雑誌C61：247-255,C20195）IwaseCA,CSuzukiCY,CAraieM：CharacteristicsCofCundiag-nosedprimaryCopen-angleCglaucoma：theCTajimiCStudy.COphthalmicEpidemiolC21：39-44,C2014＊＊＊
ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬の処方パターンと短期効果
2024年7月31日 水曜日《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（7）：833.836，2024cブリモニジン/リパスジル配合点眼薬の処方パターンと短期効果藤嶋さくら＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CPrescriptionPatternofBrimonidine/RipasudilFixedCombinationEyeDropsSakuraFujishima1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬（以下，BRFC）の処方パターンを調査し，変更症例では短期的な眼圧下降効果と安全性を後向きに検討する．対象および方法：BRFCが新規に投与されたC176例を対象とした．処方パターンを追加症例，変更症例，変更追加症例に分けた．変更症例では変更前の点眼薬を調査し，変更前点眼薬別に変更前後の眼圧を比較し，副作用，中止例を検討した．結果：変更症例はC151例，変更追加症例はC15例，追加症例はC10例だった．変更症例の変更前点眼薬はブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬C113例，ブリモニジン点眼薬C35例などだった．眼圧は両点眼薬症例ともに変更前後に変化はなかった．副作用はC3.3％，中止例はC2.6％で出現した．結論：BRFCは多剤併用の原発開放隅角緑内障症例で同成分同士からの変更として使用されることが多かった．変更症例の変更後の眼圧下降と安全性は良好だった．CPurpose：ToCretrospectivelyCinvestigateCtheCpatternsCofCprescribingCbrimonidine/ripasudilC.xedCcombination（BRFC）eyedropsandshort-termintraocularpressure（IOP）-loweringsafetyande.cacyinglaucomaandocularhypertensioncases.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved176patientsinwhomBRFCwasnewlyadminis-tered.WecategorizedthepatternsofprescribingascasesinwhichBRFCwasaddedtopreviousmedications,cas-esCthatCswitchedCtoBRFC（changed）C,CandCchanged/added.CIOPCbeforeCandCafterCtheCchangeCforCeachCeyeCdropCchangedCwasCcompared,CandCtheCsideCe.ectsCandCdropoutsCwereCexamined.CResults：ThereCwereC151CcasesCofCchanges,C15CcasesCofCchanged/added,CandC10CcasesCofCadded.CInCtheCchangedCcases,CthereCwereCbrimonidineCplusCripasudilCinC113,CbrimonidineCinC35,CandCothers.CNoCdi.erenceCinCIOPCwasCobservedCbetweenCbeforeCandCafterCtheCchange.Sidee.ectsoccurredin3.3％ofthecases,and2.6％ofthecasesdroppedout.Conclusions：Our.ndingsrevealedthatBRFCwasusedwithhighfrequencyinPOAGpatientstakingmultiplemedicationsasamodi.cationofthesameingredients,andthatthesafetyande.cacyofIOPloweringwassatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（7）：833.836,C2024〕Keywords：ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬，処方パターン，眼圧，副作用．brimonidine/ripasudile.xedcombination,prescriptionspattern,intraocularpressure,adversereaction.Cはじめに緑内障薬物治療において多剤併用になるとアドヒアランスは低下しやすい1）．そこでアドヒアランス向上のために配合点眼薬が開発された．従来から日本で使用可能だった配合点眼薬はすべてCb遮断薬を含有していたが，Cb遮断点眼薬を含有しないブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬がC2020年C6月より使用可能になり，呼吸器系疾患や循環器系疾患を有する症例でも配合点眼薬を使用できるようになった．そして今回Cb遮断薬を含有しないC2種類目の配合点眼薬がC2022年C12月より使用可能となった．このブリモニジン/リパスジル配合点眼薬はブリモニジン点眼薬とリパスジル点眼薬を含有している．日本で行われた治験や健常人における検討で〔別刷請求先〕藤嶋さくら：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：SakuraFujishima,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（87）C833ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬の良好な眼圧下降効果と高い安全性が報告されている2,3）．しかし，臨床現場でどのような症例にブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が使用されているかを調査した報告は過去にない．そこで今回，ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が新規に投与された症例についてその処方パターン，短期的な眼圧下降効果と安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2022年C12月.2023年C2月に井上眼科病院に通院中でブリモニジン/リパスジル配合点眼薬（グラアルファC1日C2回朝夜点眼）が新規に投与された緑内障あるいは高眼圧症患者176例C176眼（男性C100例，女性C76例）を対象とした．平均年齢はC66.9C±12.5歳（平均C±標準偏差）（32.91歳）（範囲）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障C127例，続発緑内障C27例（落屑緑内障C11例，ぶどう膜炎C10例，血管新生緑内障C3例，糖尿病網膜症C2例，ステロイド緑内障C1例），正常眼圧緑内障C17例，原発閉塞隅角緑内障C3例，小児緑内障C1例，高眼圧症C1例であった．投与前眼圧は投与前C2回の平均眼圧，投与後眼圧は投与後はじめての来院時の眼圧として解析した．投与前眼圧はC17.4C±6.9CmmHg（10.0.54.5mmHg）であった．投与前の使用薬剤数はC4.5C±1.2剤（0.8剤）だった．投与後眼圧は投与C2.3C±0.9カ月後（1.4カ月後）に測定された．ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が新規に投与された症例を，ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が追加投与された症例（追加群），前投薬を中止してブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が投与された症例（変更群），複数の薬が変更，追加となった症例（変更追加群）に分けた．追加群，変更追加群では投薬前後の眼圧を比較し，副作用と中止症例を調査した．変更群では変更した点眼薬を調査し，ブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬，ブリモニジン点眼薬，リパスジル点眼薬から変更した症例についてはそれぞれ変更前後の眼圧を比較した．投与後の副作用と中止症例を調査した．配合点眼薬は薬剤数C2剤として解析した．診療録から後ろ向きに調査を行った．片眼該当症例は罹患眼，両眼該当症例は投与前眼圧が高いほうの眼を対象とした．変更前後の眼圧の比較には対応のあるCt検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果全症例のうち追加群はC10例（5.7％），変更群はC151例（85.8％），変更追加群はC15例（8.5％）であった．追加群は原発開放隅角緑内障C5例，続発緑内障C4例（落屑緑内障C2例，ぶどう膜炎C2例），正常眼圧緑内障C1例であった．追加前眼圧はC21.2C±9.1CmmHg（15.0.46.0CmmHg），追加後眼圧はC17.8C±6.1CmmHg（10.0.32.0CmmHg）で，眼圧は追加前後で同等であった（p＝0.06）．追加前の使用薬剤数はC2.9C±0.9剤（1.4剤）であった．副作用出現症例と中止症例はなかった．変更追加群は原発開放隅角緑内障C10例，続発緑内障C3例，原発閉塞隅角緑内障C1例，高眼圧症C1例であった．変更追加前眼圧はC24.8C±8.1CmmHg（11.0.42.0CmmHg），変更追加後眼圧はC22.0C±13.5CmmHg（10.0.56.0CmmHg）で，眼圧は変更追加後に有意に下降した（p＜0.05）．変更追加前の使用薬剤数はC2.9C±1.9剤（0.5剤）であった．変更追加後の副作用はC2例（眼瞼炎，眼瞼腫脹＋結膜充血）で出現した．中止症例はC4例で，眼圧下降不十分C2例，副作用C2例であった．変更群の変更した点眼薬の内訳はブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬C113例（74.8％）（以下CA群），ブリモニジン点眼薬C35例（23.2％）（以下CB群），リパスジル点眼薬C3例（2.0％）（以下，C群）であった（表1）．各群の変更前の平均薬剤数は，A群5.1C±0.7剤，B群C3.8C±0.5剤，C群C3.0C±1.0剤であった．平均使用点眼薬（ボトル）数は変更前CA群C4.2C±0.6本，B群C2.9C±0.4本，C群C2.3C±0.6本，変更後CA群C3.2C±0.6本，B群C2.9C±0.4本，C群C2.3C±0.6本であった．1日の平均点眼回数は，変更前CA群C7.4C±0.9回，B群C5.1C±0.7回，C群C4.0C±1.0回，変更後CA群C5.4C±0.9回，B群C5.1C±0.7回，C群C4.0C±1.0回であった．変更理由は，A群はアドヒアランス向上，B群，C群は眼圧下降不十分であった．眼圧はCA群では変更前C16.2C±6.3mmHg，変更後C15.4C±4.0mmHgで，変更前後で同等だった（p＝0.19）．B群では変更前C16.6C±3.5CmmHg，変更後C16.2C±4.6CmmHgで，変更前後で同等だった（p＝0.51）（図1）．C群は症例数が少ないため眼圧の解析はできなかった．投与後に副作用は全体ではC5例（3.3％）で出現した．その内訳はCA群では結膜充血C1例，刺激感C1例，視力低下＋眼痛＋掻痒感C1例，B群では眼瞼腫脹2例，C群ではなかった．中止症例はC4例（2.6％）であった．その内訳は変更CA群では結膜充血C1例，B群では眼瞼腫脹C2例，C群では眼圧上昇C1例であった．CIII考按ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が新規に投与された症例を検討したがさまざまな処方パターンがみられた．ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬4）やブリモニジン/チモロール配合点眼薬5）の処方パターンの報告では，変更群が各々C87.7％，93.7％を占めていた．変更群の変更した点眼薬の内訳は，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬では，ブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド配合点眼薬からの変更51.2％，ブリンゾラミド点眼薬からの変更C24.0％，ブリモニ834あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024（88）表1変更症例の患者背景A群：ブリモニジン＋リパスジル点眼薬B群：ブリモニジン点眼薬C群：リパスジル点眼薬症例113例35例3例性別男性C62例，女性C51例男性C19例，女性C16例男性C3例，女性C0例平均年齢C66.4±12.1歳（C39.C88歳）C66.6±13.0歳（C32.C87歳）C71.3±10.6歳（C60.C81歳）病型POAG8C7例NTG1C3例続発緑内障1C1例PACG1例小児緑内障1例POAG2C4例続発緑内障7例NTG3例PACG1例続発緑内障2例POAG1例前投薬数C5.1±0.7剤（3.C8剤）C3.8±0.5剤（2.C4剤）C3.0±1.0剤（2.C4剤）変更別使用薬剤CFP＋CAI/b＋a2＋ROCK6C0例CFP＋経口CCAI＋CAI/b＋a2＋ROCK1C5例点眼CCAI＋FP/b＋a2＋ROCK1C4例CFP＋点眼CCAI＋a2＋ROCK8例CFP＋a1＋CAI/b＋a2＋ROCK5例CFP/b＋a2＋ROCK3例その他8例CFP＋CAI/b＋a22C1例点眼CCAI＋FP/b＋a26例CFP/b＋a22例その他6例CFP/b＋ROCK1例CFP＋CAI/b＋ROCK1例CFP＋ROCK1例投与前眼圧C16.2±6.3CmmHg（1C0.C54.5mmHg）C16.6±3.5CmmHg（1C2.C27.5mmHg）C15.5±2.5CmmHg（1C4.C23mmHg）POAG：原発開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障．FP：FP作動薬，Cb：b遮断薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬，a1：a1遮断薬，Ca2：a2作動薬，ROCK：ROCK阻害薬．A群B群202018181616眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）1414121216.6±3.5101016.2±4.615.4±4.0886416.2±6.36420変更前p＝0.1924変更後20変更前変更後p＝0.5109図1変更症例の眼圧変化ジン点眼薬からの変更C11.6％だった4）．一方，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬では，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬＋ブリモニジン点眼薬からブリモニジン/チモロール配合点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬への変更C53.4％，Cb遮断点眼薬C18.3％，ブリモニジン点眼薬C8.3％などであった5）．同成分同士の変更がブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬C51.2％，ブリンゾラミド点眼薬/チモロール配合点眼薬C78.3％と多く，今回（74.8％）もほぼ同様の結果であった．今回のブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬からの変更（A群）では眼圧は変更前後で同等だった．A群では変更後に使用点眼薬数はC1本，1日の点眼回数はC2回減少したので患者の点眼の負担は減少したと考えられる．日本で行われた治験では，ブリモニジン点眼薬からブリモニジン/リパスジル配合点眼薬への変更群と，ブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬への変更群の比較を行った結果，変更C4，8週間後の眼圧下降幅は点眼C2時間後，7時間後ともに同等だった2）と報告されている．ブリモニジン/リパスジル点眼薬とブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬の眼圧下降効果は同等と考えられる．日本で行われた治験では，ブリモニジン点眼薬からブリモニジン/リパスジル配合点眼薬への変更では眼圧は変更C8週間にわたり有意に下降し，ピーク時の眼圧下降幅（89）あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024C835はC3.4CmmHg，眼圧下降率はC16.5％であった2）．一方，今回のブリモニジン点眼薬からブリモニジン/リパスジル配合点眼薬への変更（B群）では眼圧は変更前後で同等で，眼圧下降幅はC0.3C±2.5mmHg，眼圧下降率はC2.0C±13.1％であった．眼圧下降幅別に検討すると眼圧が変更後にC2.0CmmHg以上上昇C1例（2.9％），2.0CmmHg以内C30例（85.7％），2.0mmHg以上下降C4例（11.4％）だった．眼圧下降が不良だったのは，変更前薬剤数が治験2）ではC1剤だったが，今回はC3.8±0.5剤と多剤併用だったことが原因と考えた．また，健常人を対象とした，ブリモニジン点眼薬，リパスジル点眼薬，ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬のクロスオーバー投与試験によると3），ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬とブリモニジン点眼薬の眼圧下降の差は投与C1日目の点眼C1時間後C2.0C±0.3CmmHg，点眼C2時間後C1.4C±0.4CmmHg，点眼6時間後1.2C±0.5CmmHg，投与C8日目の点眼C1時間後C1.6C±0.5CmmHg，点眼C2時間後C1.2C±0.6CmmHgだった．今回の調査では日本で行われた治験2）より眼圧下降は不良であったが，変更前の使用薬剤数がCB群はC3.8C±0.5剤と多剤併用であったためと考えられる．今回変更群では変更後に副作用が5例（3.3％）で出現した．その内訳は眼瞼腫脹C2例，結膜充血C1例，刺激感C1例，視力低下＋眼痛＋掻痒感C1例だった．副作用に関しては今回の調査と治験2）の結果を比較すると治験では結膜充血が多かったが，それ以外はほぼ同等であった．中止症例は今回はC2.6％で，治験2）では有害事象による中止症例はブリモニジン点眼薬からの変更ではC2.7％，リパスジル点眼薬からの変更では2.9％でほぼ同等だった．今回，ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬が新規に処方された症例の特徴を調査した．ブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬からの変更がもっとも多く，ブリモニジン点眼薬，リパスジル点眼薬からの変更が続いた．ブリモニジン点眼薬＋リパスジル点眼薬からの変更，ブリモニジン点眼薬からの変更では変更後に眼圧に変化はなかった．副作用は変更群ではC3.3％に出現したが，重篤ではなかった．ブリモニジン/リパスジル配合点眼薬は短期的には良好な眼圧下降効果と高い安全性を示した．今後は長期的な経過観察による検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20092）TaniharaH,YamamotoT,AiharaMetal：Ripasudil-bri-monidineC.xed-doseCcombinationCvsCripasudilCorCbrimoni-dine：twoCphaseC3CrandomizedCclinicalCtrials.CAmCJCOph-thalmolC248：35-44,C20233）TaniharaCH,CYamamotoCT,CAiharaCMCetal：CrossoverCrandomizedCstudyCofCpharmacologicCe.ectsCofCripasudil-brimonidineC.xed-doseCcombinationCversusCripasudilCorCbrimonidine.AdvTherC40：3559-3573,C20234）井上賢治，國松志保，石田恭子ほか：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の処方パターンと短期効果．あたらしい眼科39：226-229,C20225）小森涼子，井上賢治，國松志保ほか：ブリモニジン/チモロール配合点眼薬の処方パターンと短期的効果．臨眼C75：C521-526,C2021C＊＊＊836あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024（90）
基礎研究コラム：16．眼内悪性リンパ腫への挑戦
2024年7月31日 水曜日眼内悪性リンパ腫への挑戦眼内悪性リンパ腫への挑戦眼内悪性リンパ腫は，ぶどう膜炎と類似した所見を呈する眼内に発生するまれな中枢性悪性リンパ腫の一亜型です．経過中にC35～90％の患者で中枢神経系に浸潤します1）．したがって眼原発であっても，中枢に進展すると命にかかわる状況となります．かつては希少疾患がゆえに標準治療というものが確立していませんでした．また，大学病院であっても患者はC1年にC1～2人程度であり，専門にする医師もいませんでした．そこで，「だれかこの病気に取り組む人はいないか」といわれたときに，筆者は「なんとか取り組んでみよう」と手をあげました．そして血液内科では筆者が，眼科では現自治医科大学附属さいたま医療センター教授の蕪城俊克先生が，この病気に取り組むことになりました．標準治療確立に向けた取り組み初めに，どのような治療が最適かを検討しました．これまでは眼内リンパ腫に対して局所治療として局所放射線治療やメトトレキサート（MTX）眼内注射が行われていたのですが，中枢への再発率が高いことが問題でした．筆者は，すでに中枢に微小浸潤している，もしくは残存病変が中枢に進展すると考え，眼内病変であっても中枢の治療が必要だと考えました．そこで局所治療だけでなく，MTX硝子体内注射＋R-MPV（リツキシマブ＋MTX＋プロカルバジン＋ビンクリスチン投与）5コース＋全脳放射線予防照射（23.4CGy）＋HD-AraC（大量シタラビン投与）2コースを行いました．病変がないところに予防的に化学療法や放射線治療を行うといったプロトコールであったため，その当時は理解が得られないこともありました．しかし，結果としては眼内悪性リンパ腫のC4年無病再発生存率がC72.7％，中枢再発がC10％と大きく改善しました（図1）2,3）．一方で，高齢者が多い疾患であり，治療強度の強い化学療法ができない，放射線治療の影響で認知機能が低下するといった重要な臨床上の問題点があることがわかってきました．筆者らは眼内悪性リンパ腫の遺伝子研究を行い，MYD88やCCD79Bが疾患特異的な遺伝子であることを解明しました．これらの遺伝子は，Bruton型チロシンキナーゼ（Bruton’styrosineCkinase：BTK）カスケードを活性化させることが知られており，田岡和城東京大学医学部附属病院希少難病疾患治療開発実践講座放射線治療全身化学療法硝子体内注射眼内悪性リンパ腫図1眼内リンパ腫に対する集学的治療MTX硝子体内注射＋R-MPV化学療法＋全脳放射線予防照射で予後を改善させる．BTK阻害薬が中枢のリンパ腫に効果があることも報告されていました．これらの知見から，BTK阻害薬を中枢再発予防薬としても活用できるのではないかと考え，中枢再発の予防を目的として眼内リンパ腫にCBTK阻害薬を用いる多施設共同医師主導試験を開始しました．製薬会社の企業治験と異なり，医師が自ら行うため，医学的な面だけでなく，数多くのハードルを乗り越えなくてはなりません．未だ道半ばですが，多くの先生方，協力してくださる人々に支えられながら進めています．この治験薬が一刻も早く患者さんに届くよう今後も尽力していきたいと考えています．文献1）GrimmCS,CMcCannelCC,COmuroCACetal：PrimaryCCNSClymphomaCwithCintraocularinvolvement：internationalCPCNSLCcollaborativeCgroupCreport.CNeurologyC71：1355-1360,C20082）TaokaCK,CYamamotoCG,CKaburakiCTCetal：TreatmentCofCprimaryCintraocularClymphomaCwithCrituximab,ChighCdoseCmethotrexate,procarbazine,andvincristinechemotherapy,Creducedwhole-brainradiotherapy,andlocalocularthera-py.BrJHaematolC157：252-254,C20123）KaburakiCT,CTaokaCK,CMatsudaCJCetal：CombinedCintra-vitrealCmethotrexateCandCimmunochemotherapyCfollowedCbyCreduced-doseCwhole-brainCradiotherapyCforCnewlyCdiagnosedCB-cellCprimaryCintraocularClymphoma.CBrJHaematolC179：246-255,C2017（81）あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024C8270910-1810/24/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：254．未熟児網膜症に続発した黄斑上膜に対する硝子体手術（中級編）
2024年7月31日 水曜日254未熟児網膜症に続発した黄斑上膜に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに瘢痕期未熟児網膜症（retinopathyCofprematurity：ROP）の眼合併症には，牽引乳頭，斜視，白内障，緑内障，網膜.離，硝子体出血などがあるが，黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）をきたしたとする報告も散見される1）．C●症例46歳，女性．両眼ともCROPの既往があり，出生後に両眼にレーザー光凝固を受けたが，左眼は牽引性網膜.離のため失明した．右眼は強度近視眼で牽引乳頭（図1a），核白内障に加えて光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）でCERMと網膜分離を認めた（図1b）．手術は超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術後に硝子体を切除した．黄斑部には肥厚したERMが広範囲に癒着しており，硝子体鑷子で.離した（図2）．その後，人工的後部硝子体.離を作製したが，中間周辺部からは面状で強固な網膜硝子体癒着を認めたため，無理はしなかった．術後，OCT所見は改善し（図3），矯正視力はC0.8に向上した．C●瘢痕期ROPに続発したERMに対する硝子体手術時の注意点ThanosらはCROPの既往眼C112例C186眼をCOCTで検討し，黄斑上膜様所見をC69%，網膜硝子体界面の異常所見をC33%と高率に認めたと報告しており1），瘢痕期ROPにCERMを伴うことはまれではない．また，中心窩網膜分離は視力不良因子であるとしている．ROPと病態が同じ家族性滲出性硝子体網膜症でも黄斑上膜を伴うことがあるが，今回の症例のように中間周辺部からは網膜硝子体が面状に強固に癒着していることが多く2），強引な人工的後部硝子体.離作製は医原性裂孔形成のリスクを増加させると考えられる．伊藤らも同様の症例を報告しており3），ERMを.離したあとの人工的後部硝子体.離作製は必要最小限に留めるべきと考えられる．（79）C0910-1810/24/\100/頁/JCOPYab図1右眼の術前眼底写真（a）とOCT所見（b）著明な牽引乳頭をきたしている．OCTでは肥厚した黄斑上膜と網膜分離を広範囲に認める．図2術中所見肥厚した黄斑上膜が網膜と強固に癒着していた．図3右眼の術後OCT所見網膜分離は軽快し，中心窩陥凹は回復した．文献1）ThanosCA,CYonekawaCY,CTodorichCBCetal：Spectral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCinColderCpatientsCwithChistoryCofCretinopathyCofCprematurity.COphthalmicCSurgLasersImagingRetina47：1086-1094,C20162）IkedaT,FujikadoT,TanoYetal：Vitrectomyforrheg-matogenousCorCtractionalCretinalCdetachmentCwithCfamilialCexudativeCvitreoretinopathy.COphthalmologyC106：1081-1085,C19993）伊藤浩子，大田聡，倉知豪ほか：瘢痕期未熟児網膜症に発症した網膜上膜のC1例．眼臨100：672-674,C2006あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024825
考える手術：31．濾過手術
2024年7月31日 水曜日考える手術.監修松井良諭・奥村直毅濾過手術前田征宏まえだ眼科現在の線維柱帯切除術は1968年にCairnsによって始まり，改良が重ねられてきたもので，ほかにもさまざまな緑内障手術が考案されているが，いまだにもっとも眼圧下降効果が高く緑内障手術のゴールドスタンダードである．手術により房水を結膜下に流しても，その後の瘢痕形成をいかにコントロールするかが重要であり，手術成績は手術半分，術後管理半分といわれる．同じように手術を行っても術後管理が異なれば結果が異なるの施設・術者によってさまざまな手術手技・術後管理の違いがある．本稿では誌面の都合上一部となるが，筆者の手術・術後管理のポイントを紹介する．聞き手：濾過手術のむずかしい点を教えてください．因が絡み合い，長期経過後にようやく結果が出るので，前田：原理は房水を結膜下に流すというシンプルなもの手術が問題なく終了したからといって長期成績がよいとですが，房水が術後長期に渡り「適度に」流出を続けなは限りません．自身の手術を記録し，のちに振り返ってければ良好な眼圧を維持できません．流出量が多すぎれ何がよかったのか悪かったのかを考える必要がありまば低眼圧に伴う合併症が生じ，少なければ濾過胞を維持す．白内障手術と異なり，自分の手術の結果がすぐにはできず，やがて癒着し眼圧上昇してしまいます．術後創出ないことがむずかしい点であり，同時にやりがいのあ傷治癒反応は炎症期・増殖期・リモデリング期と推移しる点でもあります．ますが，増殖期がいつまで続くのかを外来で正確に予測することは困難で，ステロイドの中止が早いと癒着して聞き手：濾過手術における工夫を教えてください．しまいます．眼瞼圧・結膜・Tenon.組織・強膜の厚前田：以前は入院手術が主でしたが，現在は日帰りもしみや術後の創傷治癒反応などの患者要因，結膜とくは1泊入院で行っています．そのため，術中・術後のTenon.の切開.離方法・強膜弁の作り方・縫合など痛みをできるだけ少なくし，頻回の術後診察をしなくての手術要因，そして術後管理方法といったさまざまな要もよいようにしています．手術開始時，術野を確保した（77）あたらしい眼科Vol.41，No.7，20248230910-1810/24/\100/頁/JCOPY考える手術あとにマイトマイシンC（以下，MMC）を術野円蓋部のTenon.内にリドカインと混合して注射しています．現在は0.04％MMC・デキサメタゾン・リドカインの混合液を常に一定量（手術によりMMCとして40～60μg）投与しています．リドカインはエピネフリンが入っているとpHが下がりMMCの効果が低下するため，エピネフリンが入っていないものを使用します．これによりTenon.が十分に膨らみ，MMCを均一に作用させ，縫合時に結膜の裏にTenon.を裏打ちすることができます．結膜の血管を参考に切開位置を決めます．Tenon.を強膜から.離する際，輪部近くは直視下で.離できますが，後方はブラインド操作になります．剪刀を出し入れすると.離する層が変わり，強膜にTenon.が残る可能性がありますので，できるだけ器具を出し入れせずに鈍的に.離し，MQAで後方まで.離されていることを確認し，MMCを奥まで作用させています（動画①）．強膜弁を作製する手術では，強膜弁とその後の濾過胞は適度な瘢痕形成にとどめて癒着しないように，しかし結膜切開創からは漏出しないように早々に癒着させるという，相反する事柄を達成しなければなりません．日帰りで行うにあたり，それらを同時に達成するのではなく，強膜弁をある程度しっかり縫合し結膜の癒着を優先させ，結膜切開創からの漏れがないことを確認した術後数日～1週間程度で濾過胞の膨らみ具合をみながらレーザー切糸を開始し，2週間目で10mmHg未満になるように強膜弁を解放し調整しています．そうすることで術後早期の低眼圧に伴う追加処置の頻度を減らしています．結膜縫合は膨らんだTenon.が結膜を裏打ちするように輪部に縫合しています．結膜抜糸を行わなくてよいように9-0吸収糸の丸針（CROWNJUN：VSORBZTPB22-039）を用いて縫合しています．また，日帰り手術なので，術後の異物感ができるだけ少なく，切開創からの漏れが生じないように，Condonsutureをやや改良した方法で縫合糸が表に出ないように輪部結膜を縫合しています（動画②）．縫合に多少余分に時間がかかりますが，メリットは大きいと感じています．最後にデキサメタゾンを濾過胞に直接注射し，漏れが生じていないか確認します．聞き手：術後管理で気をつけていることを教えてください．前田：感染・漏出の有無，濾過胞の状態，前房の深さ，脈絡膜.離と低眼圧黄斑症の有無に注意して診察をしています．CASIA2，Optos，OCTがある施設ではそれらを以前と比較できて便利です．わずかな漏れを見逃さないために，毎回フルオレセイン試験紙を濡らして直接切開創と濾過胞に当てて確認します．濾過胞の評価には，おもに前眼部スリット写真を撮影しています．漫然と濾過胞を見るのではなく，濾過胞の広がり，血管の太さ，蛇行具合を以前の状態と比較し，ステロイドの減量が可能かを評価しています（図1）．聞き手：先生にとって理想の緑内障手術とは何ですか？前田：有病率の高い高齢者や近視人口の増加，診断の早期化・受診率の増加などにより，今後ますます緑内障患者は増えると予想され，すべてに緑内障専門医が対処することは不可能だと思います．現在の濾過手術は術者としてはやりがいがあります．しかし，一部の専門医しかできない手術ではなく，ある程度のトレーニングを受けた医師であれば，誰が手術しても痛みなく，安全に，永続的に10mmHg未満の眼圧が得られ，術後管理も簡便あるいは不要で，早い段階で手術に踏み切ることができること．そして忙しい働き盛りの人も高齢者も通いやすい自宅近くの開業医院にて日帰りで治療が受けられること，これが理想の緑内障手術だと思います．図1濾過胞の拡大写真各写真の右上は術後経過期間，右下はデキサメタゾンの点眼回数．3カ月目に2回に減量したところ濾過胞血管の充血と蛇行が強くなり増量した．その後血管の蛇行具合をみながらゆっくり減量し1年半ほどで中止した．824あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024（78）
抗VEGF治療セミナー：アフリベルセプトの利点
2024年7月31日 水曜日●連載◯145監修＝安川力五味文125アフリベルセプトの利点太田光名古屋大学医学部附属病院眼科アフリベルセプトはわが国でもっとも多くの適応疾患があり，使用頻度が高い抗CVEGF薬である．今回は，アフリベルセプトの薬剤特性，作用機序を詳述し，本薬剤を使用する利点について述べる．はじめにアフリベルセプト（商品名：アイリーア）はC2012年にわが国で承認，上市された．本薬剤は，抗CVEGF薬の中でもっとも多岐にわたる適応疾患を有している．日本国内におけるC2014年C4月～2021年C3月までの抗CVEGF薬の使用状況を医療大規模データベースに基づいて分析した結果，アフリベルセプトの使用頻度は非常に高く，総注射数の約C77％を占めていた．疾患別では滲出型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmacu-lardegeneration：nAMD）への使用がC60％占めた1）．新規抗CVEGF薬が市場に登場するなか，アフリベルセプトの重要性は変わらず，網膜疾患治療においてその役割と特性を理解することが不可欠である．本稿では，アフリベルセプトの特徴を他の薬剤と比較しつつ，とくにnAMD治療における臨床成績について述べる．作用機序アフリベルセプトは，ヒトCVEGF受容体C1およびC2の細胞外ドメインをヒトCIgG1のCFcドメインに結合した組換え可溶性融合糖蛋白質であり，可溶性のデコイ受容体として，網膜疾患にみられる病的な血管新生および血管漏出に関与するCVEGF-A，およびCVEGF-B，胎盤増殖因子（placentalCgrowthfactor：PlGF）に結合し，それらの作用を阻害する．ラニビズマブはCVEGF-Aを単独で標的とするが，アフリベルセプトはCVEGF-Aに加えてCPlGFおよびVEGF-Bをもターゲットとすることが特徴であり，とくにCVEGF-Aへの結合能力が高いことが知られている1,2）．一方で，ブロルシズマブは分子量が小さいため，モル換算でラニビズマブの約C22倍の高濃度での投与が可能であること，ファリシマブはヒト化されたバイスペシフィック抗体であり，VEGF-Aに加えてCangiopoi-etin-2を標的とすることがそれぞれの特徴である2,3）（表1）．副作用抗CVEGF薬の眼合併症としてブロルシズマブ投与後の眼内炎症（intraocularin.ammation：IOI）が注目されている．ブロルシズマブ投与後のCIOIは日本人において発症頻度が高いと報告されており，実臨床の報告でも，その発症率はC15％程度と報告されている5）．アフリ表1抗VEGF薬の特徴ラニビズマブアフリベルセプトブロルシズマブファリシマブ構造ヒト化抗CVEGFモノクローナル抗体Fab断片遺伝子組換え融合糖蛋白質ヒト化抗CVEGFモノクローナル抗体一本鎖CFv断片抗VEGF/抗CAng-2ヒト化二重特異性モノクローナル抗体ターゲットCVEGF-ACVEGF-ACPlGFCVEGF-BCVEGF-ACVEGF-ACAng-2用量C0.5CmgC2.0CmgC6.0CmgC6.0Cmg分子量約C48,000約C115,00約C26,000約C149,000（75）あたらしい眼科Vol.41，No.7，20248210910-1810/24/\100/頁/JCOPYベルセプトの使用時にCIOIの発症を経験することはほとんどなく，ラストアイに発症したCnAMDや，注射の合併症に対して不安の強い患者には，治療薬として選択しやすいと考える．CnAMDにおけるアフリベルセプトの治療効果（他剤との比較）nAMDの治療は抗VEGF薬のtreatCandCextend（TAE）法に基づいた投与が中心となっている．TAE法を用いたアフリベルセプトとラニビズマブの効果を比較したシステマティックレビューでは，2年間の治療期間を通じて，両群間で視力変化量に有意な差は認められなかった．しかし，必要とされた注射回数はアフリベルセプト群で有意に少なかったことが報告されている8）．ファリシマブは発売後期間が短く，アフリベルセプトとの直接比較は現段階ではむずかしいが，臨床成績が報告されはじめている．松本らは日本人を対象とし，未治療CAMDに対するファリシマブのCTAE法C1年間の成績を報告しており，平均注射回数がC6.6回，平均注射間隔12.7週であった7）．これは同様に日本人を対象としたALTAIRstudyでアフリベルセプト群（4週間隔投与群）がC1年後の平均注射回数C6.9回，平均注射間隔C11.8週であったことから，ファリシマブがやや長い注射間隔を維持できている可能性を示唆している．しかし，松本らの研究では効果不十分なC5例がブロルシズマブに変更されており，これらは脱落症例とされていることを考慮する必要がある．今後，ファリシマブとアフリベルセプトの実臨床における前向きで直接的な比較研究が必要である．長期成績日本でアフリベルセプトが発売されてからC10年以上が経過した．アフリベルセプトは長期使用における安全性と治療効果のエビデンスが確立されている．筆者らは以前，nAMD患者に対するアフリベルセプトのCTAE法によるC5年間の成績を報告した．2014年C1月～2016年C12月に名古屋大学附属病院に受診し，未治療のCnAMD患者C111例C112眼を後ろ向きに検討した．このうち，アフリベルセプトCTAE法をC5年以上継続した症例はC66眼，脱落した症例はC46眼であった．脱落群はC5年継続群と比較して有意に高齢であり初診時の視力が不良であった（p＜0.05）が，nAMDの病型には有意差がなかった．最高矯正視力は，脱落を含む全症例およびC5年CTAE法継続群で初診からC1年後には有意に改善し，5年目まで維持された．ただし，3年目とC4年目で有意差が消失していた．これはC20眼の患者が白内障C822あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024の進行に伴い治療開始から平均C36.6カ月後に白内障手術を受けたことに起因すると考えられる．網膜厚は初診時からC1年目に有意に減少し，5年目まで維持された．注射回数はC1年目が約C7回，2～5年目までは約C5回であった8）．nAMD症例に対してCTAE法でアフリベルセプト投与を継続することで，比較的少ない治療負担で良好な視力成績が得られることを示した．おわりにアフリベルセプトは適応疾患の多様性，高い安全性，そして長期使用における治療効果のエビデンスが確立されている点が，その主要な利点であるといえる．抗VEGF薬の種類は年々増加し，近い将来に高容量アフリベルセプトの発売も予定されている．今後も最新の知識を取り入れ，適応症例に対して最適な薬剤の選択を追求する必要がある．文献1）HashimotoY,OkadaA,MatsuiHetal：Recenttrendsinanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCintravitrealCinjec-tions：alargeclaimsdatabasestudyinJapan.CJpnJOph-thalmolC67：109-118,C20232）PapadopoulosCN,CMartinCJ,CRuanCQCetal：BindingCandCneutralizationCofCvascularCendothelialCgrowthCfactor（VEGF）andCrelatedCligandsCbyCVEGFCTrap,CranibizumabCandbevacizumab.AngiogenesisC15：171-185,C20123）RegulaCJT,CvonCLeithnerCPL,CFoxtonCRCetal：TargetingCkeyCangiogenicCpathwaysCwithCaCbispeci.cCCrossMAbCoptimizedCforCneovascularCeyeCdiseases.CEmboCMolCMedC8：1265-1288,C20164）HolzCFG,CDugelCPU,CWeissgerberCGCetal：Single-chainCantibodyfragmentVEGFinhibitorRTH258forneovascu-larCage-relatedCmacularCdegeneration.CACrandomizedCcon-trolledstudy.OphthalmologyC123：1080-1089,C20165）OtaCH,CTakeuchiCJ,CNakanoCYCetal：SwitchingCfromCa.ibercepttobrolucizumabforthetreatmentofrefractoryCneovascularage-relatedmaculardegeneration.JpnJOph-thalmolC66：278-284,C20226）OhjiCM,CLanzettaCP,CKorobelnikCJ-FCetal：E.cacyCandCtreatmentCburdenCofCintravitrealCa.iberceptCversusCintra-vitrealCranibizumabCtreat-and-extendCregimensCatC2years：NetworkCmeta-analysisCincorporatingCindividualCpatientdatameta-regressionandmatching-adjustedindi-rectcomparison.AdvTherC37：2184-2198,C20207）MatsumotoCH,CHoshinoCJ,CNakamuraCKCetal：One-yearCresultsCofCtreat-and-extendCregimenCwithCintravitrealCfar-icimabfortreatment-naiveneovascularage-relatedmacu-lardegeneration.CJpnJOphthalmolC68：83-90,C20248）OtaH,KataokaK,TakeuchiJetal：Five-yearoutcomesoftreatandextendregimenusingintravitreala.iberceptinjectionCforCtreatment-naiveCage-relatedCmacularCdegen-eration.CGraefesCArch.CClinCExpCOphthalmolCpublishedConline2024（76）
緑内障セミナー：早期緑内障における網膜神経節細胞の変化
2024年7月31日 水曜日●連載◯289監修＝福地健郎中野匡289.早期緑内障における志賀由己浩UniversityofMontrealHospitalResearchCentre（CRCHUM）網膜神経節細胞の変化網膜神経節細胞（RGC）における軸索変性とシナプス消失を伴う樹状突起の退縮は，緑内障早期に観察される．主要な危険因子である高眼圧を誘導した緑内障の動物モデルにおいて，軸索内ミトコンドリア輸送に異常が生じることや，インスリンシグナルの樹状突起・シナプス維持への関与が明らかとなっている．●はじめに緑内障は網膜神経節細胞（retinalCganglioncell：RGC）の変性を特徴とする．主要な危険因子である眼圧上昇に加え，加齢などの他の危険因子も疾患発症や進行に重要な役割を果たすことが知られている．世界の緑内障患者数は増加の一途をたどり，高齢化が進むC2040年にはC1億人を超えると推定されている．したがって，タイムリーな治療介入達成のために緑内障と疾患の進行を早期に発見すること，病初期における分子基盤を解明しアンメット・メディカル・ニーズに対して有効な治療を開発することは，緑内障による失明を防ぐうえできわめて重要な戦略である．本稿では，早期緑内障に観察されるCRGCのコンパートメントである軸索と樹状突起・シナプスの変化に焦点を絞って考察する．C●緑内障におけるRGC軸索の消失RGC軸索が集合して視神経を形成する部分である視神経乳頭の変化は，緑内障における視野欠損の発症に先行する．RGCの無髄軸索は，網膜の最内層である網膜神経線維層を放射状に走行して視神経乳頭に収束し，強膜管を通って眼球外に出て，視神経となる1）．RGC軸索はグリア細胞（Mullerグリア，アストロサイト，ミクログリア）によって支えられている（図1）2）．強膜部分では，束ねられたCRGC軸索は，篩状板とよばれる細胞外マトリックスや毛細血管を含む結合組織の三次元ネットワークを通過する．視神経乳頭は生体力学的負荷や血流の変動に常にさらされており，篩状板は緑内障においてこのようなストレスによる軸索や結合組織の損傷のきわめて重要な部位であると考えられている．したがって，緑内障に特徴的な緑内障性視神経乳頭陥凹拡大は，RGC軸索の進行性喪失と，篩状板部結合組織のリモデリングと損傷を反映している．その後，RGC軸索束はオリゴデンドロサイトによって有髄化され，視交叉と脳中枢へ向かう．RGC軸索は，ミトコンドリアなどの細（73）胞小器官，分子，小胞を両方向に輸送し，神経細胞の機能を維持している．緑内障早期に起こるCRGC軸索内の分子機構の例として，筆者らは，高眼圧を誘導した緑内障の動物モデルにおいて，RGC細胞体の有意な減少に先立って，RGC軸索内ミトコンドリア輸送が低下しており，局所的なアデノシン三リン酸（ATP）産生が枯渇することで，最終的に異常な神経機能と細胞死につながることを明らかとした3）（図2）．これらの結果は，とくに活動電位の発生により多くのエネルギーを必要とする網膜および視神経乳頭内のCRGC軸索の無髄部分において，ミトコンドリア欠損や機能障害に伴う代謝ストレスやエネルギー欠乏が緑内障のCRGC脆弱性に関与することを示唆している．C●緑内障におけるRGC樹状突起退縮とシナプス消失シナプス消失を伴うCRGC樹状突起の退縮も，緑内障早期の進行に重大な役割を果たす．RGC樹状突起がある網膜内網状層では，双極細胞やアマクリン細胞から興奮性および抑制性のシナプス入力を受けている（図3）2）．RGCでは細胞体の変性に先立ち，加齢に伴う樹状突起の萎縮が起きる．とくに，網膜内網状層の最外層のサブラミナ層は，実験的緑内障モデルで組織学的変化が最初に起こる部位として知られている．また，RGCにおける樹状突起萎縮とシナプス消失は，緑内障の動物モデルやヒトの死後網膜で観察される共通の構造的特徴である．このように，RGC樹状突起の萎縮と網膜内網状層内のシナプス消失は，視神経の変性と並んで，緑内障病態の初期指標となることを示唆する証拠が蓄積されている．インスリン受容体は成体CRGCに発現しており，インスリンシグナルの欠損はこれらのニューロンの神経突起伸長を障害する．筆者らは，インスリン投与が，細胞内のエネルギーセンサーであるCmTOR経路の活性化を介して，高眼圧ストレス後のCRGC樹状突起とシナプス再生を促進し，RGC機能の回復につながることを明らあたらしい眼科Vol.41，No.7，20248190910-1810/24/\100/頁/JCOPYミクログリア図1視神経乳頭部の細胞要素無髄CRGC軸索はオリゴデンドロサイトによって有髄化される．アストロサイトなどのグリア細胞はCRGC軸索と血管系を裏打ちしている．（文献C2より改変引用）樹状突起Muller細胞ペリサイトRGCミクログリアアストロサイト内腔網膜内軸索血管内皮細胞図3網膜内の細胞要素シナプス消失を伴うCRGC樹状突起の退縮は緑内障の初期指標となる．（文献C2より改変引用）かとした4）（図4）．これらの結果は，蛋白質合成，代謝，成長に重要なシグナル伝達メディエーターの活性化が，RGC樹状突起とシナプスを緑内障性障害から保護する治療戦略となることを示唆している．C●おわりに緑内障におけるCRGCの初期変化として，RGC軸索消失や樹状突起退縮・シナプス消失が生じること，ミトコンドリア輸送障害など緑内障早期の神経変性に関与するRGC細胞内での分子基盤について解説した．それに加えて，近年，RGCをサポートするグリア細胞や血管系が緑内障におけるCRGCの生存や変性において重要な役割を担うことが示されている2,5）．このような複数の細胞タイプ間の複雑なシグナル伝達の理解は，緑内障のさらなる病態解明や治療開発に役立つことが期待される．C820あたらしい眼科Vol.41，No.7，2024ミトコンドリア輸送低下RGC軸索高眼圧図2RGC軸索における緑内障性ミトコンドリア輸送障害高眼圧はCRGC軸索内のミトコンドリア輸送障害を引き起こす．健常RGC障害性RGC高眼圧回復インスリン図4インスリン投与による高眼圧ストレス後のRGC樹状突起とシナプス再生インスリンは高眼圧ストレス後のCRGC樹状突起退縮とシナプス消失の再生を促進し，RGC機能の回復につながる．文献1）ShigaCY,CNishidaCT,CJeoungCJWCetal：OpticalCcoherenceCtomographyCandCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phy：EssentialCtoolsCforCdetectingCglaucomaCandCdiseaseCprogression.FrontOphthalmolC3：1217125,C20232）Alarcon-MartinezL,ShigaY,Villafranca-BaughmanDetal：NeurovascularCdysfunctionCinCglaucoma.CProgCRetinCEyeResC97：101217,C20233）QuinteroCH,CShigaCY,CBelforteCNCetal：RestorationCofCmitochondriaCaxonalCtransportCbyCadaptorCDisc1Csupple-mentationpreventsneurodegenerationandrescuesvisualfunction.CellRepC40：111324,C20224）ElHajji,ShigaY,BelforteNetal：InsulinrestoresretinalganglionCcellCfunctionalCconnectivityCandCpromotesCvisualCrecoveryinglaucoma.ScienceAdvancesCinpress,20245）ShinozakiCY,CNamekataCK,CGuoCXCetal：GlialCcellsCasCaCpromisingCtherapeuticCtargetCofglaucoma：beyondCtheCIOP.FrontOphthalmolC3,C2023C（74）