あたらしい眼科

糖尿病による網膜神経障害の抑制糖尿病による網膜神経障害網膜神経細胞・グリア細胞・血管・免疫細胞が，解剖学的にも機能的にも相互依存している状態を捉えた「神経血管ユニット（neurovascularunit：NVU）」という用語は，もともと血液脳関門に対して用いられてきたもので，2007年にCMonicaMeteaとCEricNewmanが初めて網膜に対して適用してから広く使われるようになりました1）．糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）では，その診断基準となる毛細血管瘤，網膜内出血，白斑，新生血管といった細小血管障害に起因する眼底所見が出現する前から，NVUの機能低下が，血管網膜関門の破綻や網膜内血流調節の低下を介してCDR発症に関与しています．このため，DRの予防と早期治療の研究では糖尿病による細小血管障害の抑制のみならず，網膜神経の保護も重要視されています2）．C~3脂肪酸とその代謝産物の網膜神経保護効果近年，高血糖環境下で血管内皮細胞から産生される活性酸素が，グリア細胞や網膜神経細胞を障害することが確認されています．また，DRの早期から生じる網膜神経障害は，網膜電図にて網膜内神経細胞であるアマクリン細胞由来の律動様小波（oscillatorypotential：OP）減弱として検出されます．網膜神経保護に焦点をあてたCDRの早期治療戦略を考えるうえで，筆者らは糖尿病で低下するといわれている脳由来神経栄養因子（brain-derivedCneurotrophicfactor：BDNF）に着目し，その内服によりCBDNF産生が改善されるというエイコサペンタエン酸（eicosapentaenoicacid：EPA）が，DRにおける網膜機能障害を改善する可能性を検討しました．すると，活性酸素によるアマクリン細胞への直接的な障害だけで図1糖尿病網膜症におけるEPAとその代謝産物18-HEPEによるBDNFを介した網膜神経保護効果のメカEPAニズム糖尿病網膜症における網膜機能障害には，アマクリン細胞への直接的な障害だけでなくCMuller細胞から産生されるCBDNFの減少が関与しており，EPA代謝産物の18-HEPEが組織特異的に作用してBDNF産生を改善させ，アマクリン細胞の障害を抑制する．鈴村文那名古屋大学医学部医学科・大学院医学系研究科眼科学・感覚器障害制御学教室なく，眼内でBDNFを産生するCMuller細胞が障害され，BDNFの産生が低下することでアマクリン細胞の活性が低下するというCDR一連のメカニズムに対して，EPAの内服は活性酸素の産生ならびにCMuller細胞の障害を抑制し，眼内のCBDNF産生を改善するとともにCOP減弱を抑制することがわかりました．また，EPAは体内で代謝されたあと，とくにC18-HEPEという形で作用していることもわかりました3）．このことから，EPAの内服によりCDR早期の網膜機能障害が抑制される可能性が示唆されました（図1）．今後の展望現在，DRの治療としては網膜光凝固術や血管内皮増殖因子阻害薬の硝子体内注射が広く行われ，硝子体手術の技術も向上してきているものの，治療抵抗性を示す患者も少なくありません．そこで，DRの効率的な予防および早期治療の研究が進められるなかで，網膜神経を保護するという新たなアプローチも試みられています．複雑な病態のCDRにおいて，従来多くの研究でターゲットにされてきた網膜血管障害の抑制とともに臨床への応用が期待されます．文献1）MeteaMR,NewmanEA：Signallingwithintheneurovas-cularCunitCinCtheCmammalianretina：SignallingCwithinCneurovascularCunitCinCretina.CExpCPhysiolC92：635-640,C20072）AntonettiDA,SilvaPS,StittAW：CurrentunderstandingofCtheCmolecularCandCcellularCpathologyCofCdiabeticCreti-nopathy.NatRevEndocrinolC17：195-206,C20213）SuzumuraCA,CKanekoCH,CFunahashiCYCetal：n-3CFattyCacidanditsmetabolite18-HEPEameliorateretinalneuro-nalcelldysfunctionbyenhancingMullerBDNFindiabet-icretinopathy.DiabetesC69：724-735,C2019糖尿病網膜症高血糖状態活性酸素産生抑制18-HEPEMuller細胞障害改善BDNF産生低下改善網膜電図にてOP振幅低下抑制として確認されるアマクリン細胞障害抑制（97）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C5290910-1810/23/\100/頁/JCOPY

239ガスタンポナーデ後の網膜中心動脈閉塞症（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにガスタンポナーデ後の眼圧上昇に起因する網膜動脈閉塞症の報告としては，飛行機搭乗や山行などの気圧低下による気体の急激な膨張によるものが多いが1），六フッ化硫黄（SF6）や八フッ化プロパン（C3F8）などの膨張性ガスをoneshotで硝子体腔内に注入したあとにRAOを発症したとする報告はきわめて少ない．筆者は過去に1例だけ，このような苦い合併症を経験したことがある．●症例提示75歳，男性．左眼の網膜細動脈瘤破裂に伴う網膜下および網膜前出血を認め（図1），ガスタンポナーデによる血腫移動術を施行した．左眼瞳孔縁には落屑物質を認め，前房は浅かったが（図2），眼圧は16mmHgであった．100％SF6を0.5ml硝子体腔内にoneshotで注入し，直後に眼圧上昇をきたしたため，前房穿刺を施行した．浅前房のため少量の前房水しか抜去できなかったが，処置後の眼圧は34mmHgに低下した．その後，伏臥位を保持してもらい，翌日眼底検査を施行したところ，網膜下血腫は下方に移動したが，黄斑部にcherryredspotを認め（図3），網膜中心動脈閉塞症と診断した．このときの眼圧は13mmHgであった．ただちに眼球マッサージ，前房穿刺，ペーパーバック，ウロキナーゼ点滴を開始した．Cherryredspotは徐々に消退したが矯正視力は0.01にとどまった．●膨張性ガスによる眼圧上昇膨張性ガスをoneshotで硝子体腔内に注入した後の眼圧の推移については，本シリーズ連載96（2011年）でも記載したことがある2）．100％SF60.5ml注入直後の眼圧は50～60mmHgに上昇するが，房水流出率が正常の眼球であれば，通常30分以内で30mmHg以下に低下する．正常眼の房水流出率を約0.28×10.3ml/min/mmHgとすると，眼圧が15mmHgの場合は8時間で眼外へ約2.0mlの房水を排出することができる．さらに逆算すれば，房水流出率が正常であれば，100％SF6（95）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1ガスタンポナーデ施行前の左眼眼底写真網膜細動脈瘤破裂に伴う網膜下および網膜前出血を認めた．図2ガスタンポナーデ施行前の左眼細隙灯顕微鏡写真瞳孔縁に軽度の落屑物質の沈着を認めた．前房はきわめて浅かった．図3ガスタンポナーデ施行翌日の左眼眼底写真網膜下血腫は下方に移動したが，cherryredspotを認め，網膜中心動脈閉塞症と診断した．を1.0mlまでoneshotで注入しても，SF6の膨張による眼圧上昇は避けられることになる．しかし，これはあくまでも房水流出率が正常であると仮定した場合の話で，もともと隅角癒着や線維柱帯の器質的な変化により房水流出率が低下している患者では注意を要する．本提示例は浅前房のうえに落屑症候群を合併しており，ガス注入後のSF6の膨張に房水流出量が追いつかず，伏臥位中に極端な眼圧上昇をきたしていた可能性が考えられる．このような素因を有する眼に対して100％SF6をoneshotで注入する場合には，0.5ml以下の量にしたほうが無難である．文献1）DieckertJP,O’ConnorPS,SchacklettDEetal：Airtravelandintraoculargas.Ophthalmology93：642-645,19862）池田恒彦：硝子体手術のワンポイントアドバイス（96）膨張性ガスによる眼圧の推移（初級編）．あたらしい眼科28：667,2011あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023527

考える手術⑯監修松井良諭・奥村直毅ドライアイ類縁疾患の手術田聖花東京慈恵会科大学附属葛飾医療センター眼科自覚症状があり涙液層の不安定性を認めれば，ドライアイと診断される．涙液層の不安定性は涙液層破壊時間の短縮で診断し，涙液層破壊像の違いによってドライアイのタイプ別診断が可能である．治療の選択はタイプによって異なる．水濡れ低下型ではムチン蛋白の分泌を促す点眼薬が有効である．涙液減少型は軽症であれば点眼薬が有効だが，重症では涙点閉鎖術が必要となる．涙点プラグによる閉鎖が簡便だが，脱落を繰り返す場合は外科的涙点閉鎖術を行う．涙小管内および涙点付近を1分程度しっかり焼灼するのがコツである．それでも再開ム腺機能不全といったドライアイ類縁疾患の可能性がある．とくに結膜弛緩症では，弛緩結膜が下眼瞼の涙液メニスカスを占拠し異所性メニスカスを形成したり，摩擦性の上皮障害を生じるなど，ドライアイの悪化原因となる．結膜弛緩症は，その物理特性から点眼加療が無効なことが多く，ドライアイ類縁疾患のなかでも外科的治療が奏効する代表疾患といえる．とくに，ドライアイに悪影響を及ぼしている場合は，手術が勧められる．結膜弛緩症の手術方法には焼灼法，強膜縫着法，切除縫合法がある．焼灼法は点眼麻酔下で数分で行えて比較的簡便だが，術直後は焼灼部分が結膜上皮欠損になるため，消炎や上皮化を図る必要がある．強膜縫着法は術後炎症は比較的軽度だが，弛緩結膜が残りやすい欠点がある．切除縫合法は弛緩結膜の取り残しがないこと，中央・耳側・鼻側で弛緩量が異なる例でも対応できることが利点であり，縫合の手間はあるが，ぜひ習得してほしい術式である．聞き手：ドライアイにはさまざまなタイプがあるといわ聞き手：タイプによって治療選択は異なりますか？れていますが，診断のコツはありますか？田：水濡れ低下型では眼表面での涙液保持機能が低下し田：自覚症状があり涙液層の不安定性を認めれば，ドラており，その機能を担うムチン蛋白の分泌を促す点眼薬イアイと診断されます．涙液層の不安定性は，涙液層破が有効です．涙液減少型では涙液量の増加が必要です．壊時間の短縮だけでなく，涙液層破壊像からも診断され軽症例では，眼表面の水分量を増やす作用をもつ点眼薬ます．涙液層破壊像の違いによって，涙液減少型や水濡を選択しますが，重症の涙液減少型（図1）は点眼薬だれ低下型など，ドライアイのタイプ別診断も可能です．けでは治療しきれず，涙点閉鎖術が必要となります．（93）あたらしい眼科Vol.40，No.4，20235250910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：涙点閉鎖のコツを教えてください．田：シリコーン製の涙点プラグを用いるのが簡便です．最近では，挿入後に各々の涙小管径にフィットするように広がるフリーサイズといえるものもあり，サイズ選択が簡便になっています．涙点プラグの脱落を繰り返す場合は，外科的涙点閉鎖術を行います．涙点を縫合閉鎖する方法も報告されていますが，涙小管内および涙点付近をしっかり焼灼するだけでも十分な閉鎖が得られます．アキュテンプなどを涙小管内に挿入し，1分程度しっかり焼灼します．涙点付近の結膜および皮膚浸潤麻酔に加えて，滑車下神経ブロックによる伝達麻酔を行うと，術中の疼痛を抑制することができます．それでも再開通を起こす難治例では，涙小管切断が有効です．涙小管水平部はHorner筋に囲まれており，切断されると奥のほう（鼻側）へ引っ込んでしまう性質があります．この作用を逆手に取り，涙小管水平部を切断することにより，導涙機能を遮断するという術式です．瞼縁に沿って結膜切開後，涙小管水平部を直視下に露出し，涙.移行部よりも2～3mm涙点寄りで切断し，両断端を焼灼閉鎖します（動画①）．聞き手：涙液は少なくないのに角結膜上皮障害がある場合は，どのように考えるとよいでしょうか？田：涙液と眼表面上皮細胞以外に原因があります．頻度の高い疾患には，結膜弛緩症，上輪部角結膜炎，lidwiperepitheliopathy，マイボーム腺機能不全などがあり，これらはドライアイ類縁疾患とよばれています．これらの疾患はドライアイ治療薬だけでは改善しないことが多く，別のアプローチが必要です．聞き手：結膜弛緩症のドライアイへの影響を診断するコツはありますか？田：結膜弛緩症では，弛緩結膜が下眼瞼の涙液メニスカスを占拠したり，摩擦性の上皮障害を生じるなど，物理的に眼表面に悪影響が生じます．弛緩結膜と角膜が接するところに涙液が貯留し，フルオレセイン染色によって「異所性涙液メニスカス」（図2）として観察され，涙液層の破壊が生じ，角膜上皮障害の好発部位となります．聞き手：結膜弛緩症の手術適応について教えてください．田：結膜弛緩症は，その物理特性から点眼加療が無効なことが多く，ドライアイ類縁疾患のなかでも外科的治療が奏効する代表疾患といえます．充血，結膜下出血，流涙がよく知られた症状ですが，QOLに影響している場合は手術の適応となります．また，整容上の理由も手術を受ける動機となります．とくにドライアイに悪影響を及ぼしている場合は，強く手術を勧めたほうがよいと思います．聞き手：結膜弛緩症の手術にはどのような方法がありますか？田：特別なディバイスや生体材料を用いずに行える方法には，焼灼法，強膜縫着法，切除縫合法があります．焼灼法は点眼麻酔下で数分で行えて比較的簡便ですが，術直後は焼灼部分が結膜上皮欠損になるため，消炎や上皮化を図る必要があります．細いジアテルミー針を挿入して結膜下で焼灼する方法では，術後の結膜上皮欠損は起こりにくい利点があります．強膜縫着法は，結膜を焼いたり切ったりしませんので術後炎症は比較的軽度ですが，弛緩結膜が残りやすい欠点があります．切除縫合法は弛緩結膜の取り残しがないこと，中央・耳側・鼻側で弛緩量が異なる場合でも対応できることが利点です．とくにドライアイ合併例では弛緩結膜が残ると症状が改善されにくいため，本法で確実に治癒させることが必要と考えます．縫合の手間はありますが，ぜひ習得してほしい術式です（動画②）．図1重症の涙液型ドライアイ涙液層破壊像はareabreaktype．糸状角膜炎もみられる．図2結膜弛緩症でみられる異所性メニスカス角膜上での涙液層の破壊がみられる．526あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023（94）

●連載◯130監修＝安川力髙橋寛二110ファリシマブの作用機序家里康弘信州大学医学部眼科学教室加齢黄斑変性，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症において，アンジオポエチン（Ang）-2はアンタゴニストとして血管安定化に関連するCAng-1の作用を阻害し，VEGF-Aと協働的に血管新生や血管透過性を亢進する．ファリシマブはCVEGF-AとCAng-2の両方をターゲットとしてその作用を阻害するバイスペシフィック抗体である．はじめに2022年C6月にファリシマブが眼科領域初のバイスペシフィック抗体（2種類の抗原に対して結合できる抗体）として中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）および糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）に対して承認された．ファリシマブはCrossMAB技術を用いて創製されたCVEGF-Aおよびアンジオポエチン（angiopoietin：Ang）-2に対するヒト化二重特異性モノクローナルCIgG1抗体であり，血管新生や血管透過性に重要な役割を果たすCVEGF-AおよびAng-2の両方を阻害する（図1）1）．本稿ではファリシマブの既存のCVEGF阻害薬と異なる特徴であるCAng-2の病態生理学な意義と作用機序について述べる．CAng/Tie経路と血管恒常性の維持TyrosineCkinaseCwithCimmunoglobulinCandCepider-malgrowthfactorhomologydomains（Tie）2受容体を介するCAngシグナルは，血管系では壁細胞と内皮細胞（endothelialcell：EC）およびCEC同士の細胞間接着相互作用，血管の成熟化・安定化，血管網の再構築，ECの生存に重要な役割を果たしている．そしてCTie2受容体のリガンドであるCAng-1は血管安定化に寄与する一方で，病態に応じて上昇するCAng-2はおもにCAng-1のアンタゴニスト（競合的）として作用し，血管構造を弱めてCVEGFなどと協働的に新生血管を促し，血管透過性を亢進する（図2）2,3）．血管恒常性の維持に果たすAng-1の作用血管構造は，管腔の内面のCECに対して，その周囲から壁細胞と総称される周皮細胞（ペリサイト）や血管平滑筋細胞がとりまいて，構造的に安定した血管を形成している．平常では周囲の壁細胞からCAng-1が分泌され，ECに発現する免疫グロブリンおよび上皮成長因子（epi-（91）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPYdermalCgrowthfactor：EGF）相同性ドメインを有するチロシンキナーゼC2（Tie2）受容体に結合する．Ang-1はCTie-2受容体のアゴニストであり，Tie-2受容体に結合するとCECの生存や内皮－壁細胞接着に関与し，血管の安定化を促進する下流シグナルを活性化させる．たとえばCAkt（またはプロテインキナーゼCB）やCphosphati-dylinositol3-kinase（PI3K）経路の活性化をもたらし，ECのアポトーシスを抑制して生存を促進し，転写因子FOXO1の不活性化を介してCAng-2産生を抑制し，CNF-lBを介する炎症を抑制して血管恒常性を維持し安定化を促す．また，活性化したCTie2受容体が細胞接合部に移動し，細胞間接着分子である血管内皮カドヘリン（VE-cadherin）を強化し，血管透過性を低下させる．また，血管形成の過程で血管分岐の先端細胞が移動する方向に存在する細胞の分泌するCAng-1が血管新生を誘導するが，この場合は構造的に安定化した正常な血管を形成する．これはCVEGF受容体の強い活性化が認められる状態では，幼弱な細い血管が大量に誘導されるのと対照的である．こうしたCAng-1/Tie2経路の血管恒常性に対する重要性は遺伝子改変マウスの結果からも明らかであり，Ang-1欠損マウスやCTie2受容体欠損マウスは妊娠中期に胎生致死となるが，その血管は壁細胞である周皮細胞や平滑筋細胞がほとんどなく，血管網の再構築や成熟化が認められない．病的状態におけるAng-2の作用と眼内血管疾患Ang-2はおもにCECに発現を認め，Ang-1と同じ部位，同様の親和性でCTie2受容体に結合する．Ang-2は低酸素，高血糖，炎症などにより誘導され，多くはAng-1のアンタゴニストとして作用して前述のCAng-1/Tie2経路によるシグナル伝達を阻害する（ただし状況によっては部分アゴニストとして機能する）．つまりAng-2は血管透過性を亢進して血管構造を不安定化させる．Ang-2欠損マウスはCAng-1欠損マウスと異なり，あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023523抗Ang-2Fab抗VEGF-AFab改変Fc図1ファリシマブの構造マウス抗ヒトCVEGF-A抗体とヒト抗CAng-2抗体のFab領域が同一分子内に存在する．また，Fc領域はエフェクター細胞上に発現しているCFcCc受容体およびFcRnへ結合し，炎症反応や全身クリアランスの影響を抑制するように改変されている．（文献C1より改変）血管異常（硝子体血管遺残など）は生じるが胎生致死とならずに生存する．一方，Ang-2の過剰発現マウスはAng-1欠損マウスと同様に胎生致死となる．また，Ang-2にはCTie2受容体を介さずにインテグリンに作用して細胞間接着を減弱する機序もあり，Ang/Tie経路における作用機序と合わせて血管透過性亢進に関与していると考えられる．眼内疾患ではCnAMD，DME，網膜静脈閉塞症（reti-nalCveinocclusion：RVO）などの臨床検体では，VEGFとともにCAng-2の発現上昇が確認されている．たとえばCnAMDにおいては，Ang-2はCnAMD発症の感受性遺伝子であり，房水中のCAng-2濃度が上昇していた．また，脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）組織においてCVEGFとCAng-2が高発現していた．また糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）およびRVO眼では，硝子体中のCAng-2濃度が上昇しており，DRでは重症度とも相関していた．これらの眼内血管疾患ではCVEGFが病態に強く関与しているが，Ang-2はCVEGF経路と複合的な活性化によりCVEGFの作用を増強し，VEGFによる血管透過性がC3倍となると報告されている．そして，臨床試験については別稿に譲るが，マウスのCnAMDモデルでVEGF-AとCAng-2の両方を阻害すると，それぞれ単独に阻害するよりもCCNV形成や血管外漏出を強く抑制した4,5）．これらの知見は，多角的なアプローチが有効でC524あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023図2正常血管と病的血管におけるAng/Tie経路正常血管ではCAng-1がCTie-2受容体と結合してリン酸化し，下流シグナルを活性化することで細胞生存や血管安定化を促す．一方，病的血管ではCAng-2がCAng-1のアンタゴニストとして作用するため，下流シグナルが抑制されて血管の不安定化や炎症を惹起する．（文献C2より改変）あることを示唆するものである．おわりに今回紹介した新薬ファリシマブは，VEGFだけではなく血管新生や血管透過性亢進に関与するCAng-2も同時にターゲットとする薬剤である．癌領域などでは複数の分子標的薬が登場しているが，眼科領域においてもこうして治療標的・薬剤選択の幅が広がることは喜ばしいことである．今後の報告が楽しみな薬剤である．文献1）SahniJ,PatelSS,DugelPUetal：SimultaneousinhibitionofCangiopoietin-2CandCvascularCendothelialCgrowthCfactor-ACwithCfaricimabCinCdiabeticCmacularedema：BOULE-VARDCphaseC2CrandomizedCtrial.COphthalmologyC126：C155-1170,C20192）JoussenCAM,CRicciCF,CParisCLPCetal：Angiopoietin/TieC2Csignallinganditsroleinretinalandchoroidalvasculardis-eases：areviewofpreclinicaldata.Eye（Lond）C35：1305-1316,C20213）SaharinenCP,CEklundCL,CAlitaloK：TherapeuticCtargetingCofCtheCangiopoietin-TIECpathway.CNatCRevCDrugCDiscov.C16：635-661,C20174）RegulaCJT,CLundhCvonCLeithnerCP,CFoxtonCRCetal：Tar-getingCkeyCangiogenicCpathwaysCwithCaCbispeci.cCCross-MAbCoptimizedCforCneovascularCeyeCdiseases.CEMBOCMolCMedC8：1265-1288,C2016.CErratumin：EMBOCMolCMedC11：20195）FoxtonRH,UhlesS,GrunerSetal：E.cacyofsimultane-ousCVEGF-A/ANG-2CneutralizationCinCsuppressingCspon-taneousCchoroidalCneovascularization.CEMBOCMolCMedC11：e10204,C2019（92）

●連載◯274監修＝福地健郎中野匡274.緑内障治療下における長期の眼圧変遷と池田陽子御池眼科池田クリニック京都府立医科大学眼科季節変動1997年C1月～2016年C12月のC20年にわたる京都緑内障レジストリーのデータを用いて，点眼治療されている広義原発開放隅角緑内障C2,781例・総数C8万超の月ごとの眼圧を抽出・可視化し，緑内障治療下におけるCrealworlddataとしての管理眼圧の長期経過による眼圧の変遷と季節変動を考察した．●はじめに広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglau-coma：POAG）の点眼治療下における管理眼圧の長期経過と季節変動を知るために，京都緑内障レジストリー（KyotoCGlaucomaRegistry：KGR）より眼圧を抽出し可視化を試みた．KGRはC1995年に京都府立医科大学が開設し，以後，バプテスト眼科クリニックおよび御池眼科池田クリニックも参加してC1受診ごとにデータを入力し，2022年C3月末でC404,591件のデータを保有している．今回は1997年1月～2016年12月の20年にわたる広義CPOAGの眼圧データを抽出した．C●広義POAG患者の20年間の眼圧推移対象は広義CPOAGの患者で，①C1例C1眼/月で抽出した全例の眼圧平均値，②同一症例で同月に複数回眼圧値がある場合は全眼圧の平均値，③両眼対象の場合は右眼値，を選択した．線維柱帯切開術あるいは線維柱帯切除術施行例については，術後眼圧を除外した．ただし，白内障手術あるいは選択的レーザー線維柱体形成術施行例は術後眼圧を含めた．患者背景を表1に示す．図1a1）に広義CPOAG症例のC20年間の月平均眼圧値の変化を示す．図1bにはCPOAGと正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）の病型に分けて示す．全病型でC20年間に徐々に眼圧が下降した．1997年から2016年にかけ，広義CPOAGではC19mmHgからC14mmHgへ，POAGではC21CmmHgからC17CmmHgへ，NTGではC16mmHgからC13mmHgへ下降した．月ごとの眼圧は回帰曲線に近似でき，全病型でC20年間，夏は低く冬は高い眼圧季節変動の存在が示された．NTG症例をC4年ごとにC5グループ（1997～2000年，2001～2004年，2005～2008年，2009～2012年，2013～2016年）に分け，1～12月の平均眼圧の変化を調べた（図2）2）．季節変動は回帰曲線を求めた．各月とも，年代とともに眼圧が下降し（1997～2000年の眼圧は冬14CmmHg，夏C13CmmHgであったが，2013～2016年には冬C12.5mmHg，夏C11.5mmHgとなった），また，5グループとも冬に高く夏に低い有意な眼圧季節変動が示された．C●処方薬の推移4年ごとのCNTGの使用薬剤割合を図32）に示した．1997～2000年ではCb阻害薬（以下，b）がもっとも多く，プロスタグランジン関連薬（以下，PG）が続き，2001～2004年ではCPGの割合が増加し，bの割合が減少した．また炭酸脱水酵素阻害薬（carbonicCanhydraseCinhibi-tor：CAI）とCa1遮断薬の割合が増加した．2005～2008年ではC2001～2004年と同じ傾向を示し，2009～2012年では配合薬の上市によりCPG/b，CAI/bの割合が増え，a2刺激薬の上市でその割合が増加した．2013～2016年では配合薬，a2刺激薬の割合が倍増した．C●おわりに新規作用機序の点眼薬や同一作用機序の別製品が上市され，点眼薬の選択肢の増加が長期にわたる眼圧下降に貢献したと考えられた．また，平均寿命延長に伴い，より長期に視機能を維持させなければならない社会状況と，視野悪化時にはさらに低く眼圧管理しようとする眼表1患者背景病型症例数（人）眼圧データ数（件）男性：女性（人）平均年齢（歳）平均経過観察期間（年）広義原発開放隅角緑内障C原発開放隅角緑内障C正常眼圧緑内障C2,781C1,007C1,774C80,25831,25149,0071,186：1,595C521：486C665：1,109C60.8±14.1C62.6±13.3C59.8±14.4C5.5±4.75.5±5.15.5±4.4C（89）あたらしい眼科Vol.40，No.4，20235210910-1810/23/\100/頁/JCOPYa70020600データポイント（onedata/patient/month）データポイント（onedata/patient/month）図1病型別の20年間の眼圧経過（a：広義原発開放隅角緑内障，b：原発開放隅角緑内障と正常眼圧緑内障）月ごとの平均眼圧を解析した．病型にかかわらず，20年間で眼圧は徐々に下降してきており，夏は低く冬は高い眼圧の有意な季節変動を示した．（文献C1より改変引用）18500164001430020012眼圧（mmHg）100100b700500184001630014200122260020眼圧（mmHg）1001000％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％1997～20002001～20042005～2008眼圧（mmHg）13.52009～201213.02013～201612.5■PG■b■CAI■a1■a2■S■PS■PG/b■CAI/b■RK■0ral12.0図3正常眼圧緑内障の処方薬の4年ごとの推移新薬の上市が処方に反映されている．配合剤，Ca2刺激薬，ROCK阻害薬が上市されてからは，それら薬剤の増加割合が大きかった．図2正常眼圧緑内障の4年間ごとの眼圧の変化PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，CAI：炭酸脱11.5JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec年が進むごとに眼圧が下降していた．また，5グループとも夏は低く冬は高い有意な季節変動を示した．点線は回帰曲線．（文献C2より改変引用）科医の意識や努力も，眼圧下降に影響したと考えられた．これら長期管理眼圧のCrealworlddataを把握し参照することで，日々の治療の立ち位置や眼圧の季節変動を確認し，今後の緑内障診療の参考にしていただければ幸いである．水酵素阻害薬，Ca1：a1遮断薬，Ca2：a2刺激薬，S：交感神経刺激薬，PS：副交感神経刺激薬，PG/Cb：PG・Cb配合薬，CCAI/b：CAI・Cb配合薬，RK：ROOK阻害薬，Oral：経口CCAI（文献C2より改変引用）文献1）IkedaCY,CUenoCM,CYoshiiCKCetal：LongitudinalCseasonalCvariationsCofCintraocularCpressureCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCpatientsCasCrevealedCbyCreal-worldCdata.CActaCOphthalmol98：e657-e658,C20202）IkedaCY,CMoriCK,CUenoCMCetal：SeasonalCvariationCandCtrendCofCintraocularCpressureCdecreaseCoverCaC20-yearCperiodCinCnormal-tensionCglaucomaCpatients.CAmCJCOph-thalmol234：235-240,C2022522あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023（90）

●連載◯275監修＝稗田牧神谷和孝275.LASIKはどのような人に適応となるのか戸田郁子南青山アイクリニックLASIKにおいて良好な結果と患者満足度を得るためには，適応選択を厳しく行うべきである．矯正度数，角膜厚，角膜形状，眼表面の状態，患者因子（年齢，希望，性格，職業など）を総合的に評価し，適応を決定する．リスク因子がある場合は無理をせず，他の屈折矯正術や「手術をしない」選択肢を推奨することも必要である．●はじめにLASIK（laserinsitukeratomileusis）が本格的に臨床応用されてすでにC30年が経過し，その有用性や安全性については確立され，世界的にも屈折矯正手術のスタンダードの一つとなっている．しかし，LASIKはすべての屈折異常をもつ患者に適応になるわけではなく，術前の適切な適応選択が術後患者満足度の一番の鍵である．適応選択基準はC30年間の経験に基づき変化してきており，より厳しく「LASIKが最適な患者」のみを適応とする方向にシフトしている．このような適応の厳格化によって，合併症を最小化し，満足度を最大化できると考えられる．LASIKの適応を決定するうえで重要な因子を，以下にあげる．C●適応決定の重要因子1.矯正屈折度数日本眼科学会の「屈折矯正手術のガイドライン（第C7版）」1）によれば，「近視については，矯正量の限度を原則としてC6Dとする．ただし，何らかの医学的根拠を理由としてこの基準を超える場合には，十分なインフォームド・コンセントのもと，10Dまでの範囲で実施することとする」とある．実際の現場では，術後の視力の質を考慮し，近視矯正では等価球面度数.4D程度までを最適応，希望があれば.6D程度までを適応とし，それ以上の高度近視は有水晶体眼内レンズを推奨している．一方，遠視と乱視については，上記ガイドラインでは6Dまでとされているが，術後のCregressionの起こりやすさから遠視はC2D，乱視はC3D程度を上限としている．C2.角膜厚残存角膜をC400Cμm確保することが，術後の医原性角膜拡張症を防止するために必須であるため，切除量を計算し，術後角膜厚がC1回の再手術量（30Cμm程度）を含めC430Cμm程度は残る状況を適応とする．（87）3.角膜形状医原性角膜拡張症の原因となる円錐角膜（FFKも含む）の除外は重要である．現在の角膜形状解析装置には円錐角膜疑いを表示するインデックスシステムが付属しており，非常に有用である．これに加えてリスクファクターとして，①薄い角膜（500μm未満），②高度乱視（とくに斜乱視），③非対称角膜，④角膜後面異常，⑤若年など，⑥アレルギー，などがあげられる．円錐角膜インデックスがC0％であっても，これらのリスクファクターが複数ある患者では適応に注意を要する．Randle-manらは複数のリスクファクターを点数化し，4点以上は医原性角膜拡張症のハイリスクとしている（表1）2）．C4.眼表面の異常角膜フラップ作製とレーザー照射は角膜内神経に一時的ダメージを与え，涙液分泌をはじめとする眼表面の生理に影響を及ぼす．たとえば術後C1カ月程度はドライアイ所見と症状を呈することが多い3）．ドライアイ患者でも術前からドライアイマネージメントを行えば安全にLASIKは可能であるが，術後の症状悪化のリスクを考えると，他の方法（ReLExSMILEや有水晶体眼内レンズなど）を推奨するほうがよい．また，角膜実質に混濁がある患者では，混濁が視軸に近い部位に存在するとフェムトセカンドレーザーによるフラップ作製時に問題が起こる可能性があり，photorefractiveCkeratectomy（PRK）などの表層切除などを選択するのがよい．流行性核結膜炎後の多発性角膜上皮下混濁はフラップ作製で一時的に悪化することがあり，LASIK不適応ではないが，術後1～2カ月程度のステロイド使用が必要である．ヘルペス性角膜炎既往者ではヘルペス再活性化の可能性があり，術後C1週間～1カ月の予防的アシクロビルの内服を推奨する．瘢痕のあるようなケースではレーザーによる再発の可能性が高く，角膜屈折矯正術ではなく有水晶体眼内レンズを推奨する．C5.患者の職業やアクティビティLASIKではフラップを作製するため，眼球に直接外あたらしい眼科Vol.40，No.4，20235190910-1810/23/\100/頁/JCOPY表1EctasiaRiskScoreSystem（ERSS）ParameterCPointsC4C3C2C1C0CTopographyCAbnormalTopographyCInf.Steep/SRACABTCNormal/SBTCRSB＜2C40CμC240-259CμC260-279CμC280-299CμC.300CμCAgeC18-21CyrsC22-25CyrsC26-29CyrsC.30CyrsCCT＜4C50CμC451-480CμC481-510CμC.510CμCMRSE＞.14D＞.12–14D＞.10–12D＞.8–10DC.8Dorless合計点がC4点以上はハイリスクと判断される．CInf.Steep：inferiorCsteepeningCpattern,SRA：skewedCradialCaxis,ABT：asymmetricCbowtie,SBT：symmetricbowtie,RSB：residualstromalbedthickness,CT：preoperativecornealthickness,MRSE：Cpreoperativesphericalequivalentmanifestrefraction.（文献C2より引用）力が頻繁にかかる可能性のある患者には向いていない．日常生活や通常のスポーツ程度であればCLASIK施行は問題はないが，格闘家（とくにボクサー）など確率的に眼外傷の可能性が高い患者はCLASIK以外の方法がよい．一定の視力が必要な職業の患者（パイロット，レーサー，騎手など）は手術方法についての基準があるので注意が必要である．旅客機や自衛隊パイロットはCLASIKは可能であるが後房型有水晶体眼内レンズは許可されていないので，C.6Dを超える場合でもCLASIK適応とする必要がある（実情と合っていないこの基準は改定が必要と個人的には考える）．C6.患者の年齢上記ガイドラインではC18歳以上が適応とされている．18歳以上であっても，過去C6カ月間に屈折度数変動があった患者では，安定するまで待つ．年齢上限はとくにないが，LASIKで単眼多焦点を達成するのは困難であるため（過去には多焦点照射が試みられたが効果が不十分であった）ので，老視年齢（約C45歳）以上では，老眼鏡の必要性やモノビジョンなどの対応を患者が十分理解したうえでの適応判断が必須である．C7.患者の性格と理解度LASIKのみならずすべての屈折矯正手術に共通する問題であるが，手術のメリット・デメリットを理解できない，コミュニケーションがうまく取れない，手術が100％完璧であると思っている，手術を安易に考えている，などの患者は不適応である．しかし，性格や理解度を客観的評価（数値での評価など）することはむずかしく，また術前に性格が問題なくみえても術後の結果によって（たとえ他覚的に良好であったとしても，なんらかの理由で）豹変してしまう患者もいるため，非常にむずかしい問題である．必要な説明をして記録に残し，適切に適応判断を行い，しっかりとインフォームド・コンセントを取得することが非常に重要である．C520あたらしい眼科Vol.40，No.4，20238.患者の希望LASIKを希望しても，他覚的に不適応または他の方法がより向いている，ということがある．医学的不適応を除いて，たとえCLASIK以外の方法のほうが向いていたとしても，患者の希望を無視して他の方法のみを一方的に押し付けることは好ましくない．さまざまな理由（金銭的，眼内に異物を入れる抵抗感など）でCLASIKを受けたいと希望する患者には，最終的な決定は患者自身であるという前提で，経験とエビデンスからのアドバイスとしては他の方法を推奨するということを伝えたうえで，患者の選択を尊重することも，術後の良好な医師患者関係を築くためにときに必要となる．C●おわりにわが国ではCLASIKの施行件数は年間C5万件程度であるが，欧米ではC80万件程度がコンスタントに施行されている．また，わが国では屈折矯正手術における有水晶体眼内レンズの割合が先進国中唯一C50％以上を占め，世界の国々（70～80％程度がレーザー屈折矯正手術）とは違ったユニークな状況となっている．どの方法がもっともよいということではなく，各方法の特性を理解し，上記因子を考慮しつつ，個々の患者に最適な方法を提供することがもっとも重要と考える．文献1）日本眼科学会屈折矯正委員会：屈折矯正手術のガイドライン（第C7版）．日眼会誌123：167-169,C20192）RandlemanCJB,CTrattlerCWB,CStultingRD：ValidationCofCtheCEctasiaCRiskCScoreCSystemCforCpreoperativeClaserCinCsitukeratomileusisscreening.AmJOphthalmolC145：813-818,C20083）TodaI：DryCeyeCafterCLASIK.CInvestCOphthalmolCVisCSciC59：109-115,C2018（88）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋437.ループ式核分割デバイスによる核分割宮本武トメモリ眼科・形成外科いわで宮本クリニックループ式核分割デバイスであるCmiLOOPは，白内障手術時にループ状のカッティングワイヤを使って核分割を行うという新しい概念の分割器具で，近年わが国でも使用が可能となったため注目されている．●はじめに核分割操作は現在ではほとんどの超音波白内障手術で行われる手技である．核分割の方法にはCdivideCandconquerやCphacoCchop，prechopなどさまざまなバリエーションはあるものの，水晶体を分割しつつ乳化吸引していくことが基本操作となっている．しかし，核硬化度が進行したCEmery-Little分類のCgradeIVやCgradeVの場合，なかでも核中心が固い場合や後.側まで硬い場合は，通常の分割手技では対応が困難である．分割操作に手間どると核を動かしてしまい，Zinn小帯に負担がかかる可能性もある．Zinn小帯に負担をかけずに，水晶体を後.側からも核の中心に向かって分割できる方法としてループ式核分割デバイスを紹介する．C●ループ式核分割デバイスmiLOOPmiLOOPはCCarlCZeissMeditech社から発売されている核分割デバイスである1.3）．スライダーを動かすことで先端のカッティングワイヤが出入りしループの径が変わる．このカッティングワイヤで水晶体核を括ってワイヤを絞ることで核を切断する．通常の核分割操作は水晶体前面もしくは赤道部からのアプローチになるが，miLOOPは水晶体後.側からのアプローチで核を切断できる唯一のツールである．miLOOPを用いた白内障手術では，超音波エネルギー量や角膜内皮細胞減少量を減らすことができたとの報告がある1,2）．C●使用方法前.切開は連続円形切.（continuousCcurvilinearcapsulorhexis：CCC）で行う．CCCに亀裂が入っている状態，あるいはCcanopener法でCmiLOOPを用いると，水晶体.から核が脱臼してくるだけでなく，亀裂が後.側に回って後.破損につながる恐れがある．CCCを完成させたあとは，水晶体.内で核が回転できるまでしっかりハイドロダイセクションを行う．前房内に粘弾性物質を十分に入れる．ループを確実に前.下に挿入で（85）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1miLOOPの全体像①ハンドル．②スライダー．前方に押すとカッティングワイヤが伸びて大径となる．後方に引くとカッティングワイヤが格納され小径となる．③ポジショニングベロー．正しい挿入位置にガイドする．④カッティングワイヤ．水晶体核の切断を行う．きるように粘弾性物質を少し前.下に入れてスペースを作っておくと，ループ先端を前.下に刺入しやすくなる．前.よりも前にワイヤを出して操作してしまうとZinn小帯を断裂させてしまう恐れがある．前.下にループ先端を刺入し，スライダーを押し込むことでカッティングワイヤを伸ばしていく．伸び切ってから，赤道部方向に軽くあて，ハンドルを回転させループを後.側に展開していく．核の中心を越えるまで回転させたあとで中心まで戻す．その後スライダーを引きカッティングワイヤを縮小させることで核を切断することができる．核をC90°回転させたあとで，もう一度同様の操作を行うことでC4分のC1分割ができる．C●miLOOPの利点miLOOPは水晶体後.側から切断できるため，硬い核でも比較的安全に切断することができる．また，水晶体核の中心に向かって切断するため，切断の際にCZinn小帯へのダメージは少ないと考えられる．切断後の断面は凹凸がない．そのため核片を乳化吸引する際に周りの核片に引っかからず吸引除去しやすくなる．あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C517図2miLOOPを使用した白内障手術症例a：カッティングワイヤを前房内に挿入する．Cb：カッティングワイヤを前.切開下に刺入する．Cc：カッティングワイヤを伸ばしハンドルを回転させ，カッティングワイヤを後.側に回していく．Cd：カッティングワイヤを絞り，核を切断する．Ce：核をC90°回転させたあと同様に核を切断し，4分割を完成させる．Cf：超音波乳化吸引を行う．核が鋭利に切断されているのがわかる．●miLOOPの注意点miLOOPは水晶体.内で操作するが，操作中に核を引っぱってしまうと水晶体.から脱出してくることがあるので，スライダーを引く際に水晶体.を引っ張らないようにする必要がある．そのため，本来はサイドポートからスパーテルなどで核を抑えておくほうがよい．筆者はスパーテルを用いないことが多いが，核が水晶体.から脱出しないように先端を水晶体.に押し込みつつ切断するようにしている．核が硬いと完全に切断できないことがあり，その際は分割器具でアシストするかハンドルを回転させることで残った部分を切断することができる．切断後に器具を引き抜く際にも，慎重に引き抜く必要がある．カッティングワイヤは完全には格納できないので，慌てて引き抜こうとすると前.切開縁に引っかけて前.を切ってしまう可能性がある．ループの出し入れは5回ほどでロックがかかる構造になっている．無駄に出し入れをしないようにしなければいけない．●おわりに日本はC2007年にC65歳以上がC21％以上となる超高齢社会に突入した．核硬化の進んだ白内障患者に遭遇する機会は今後も増えてくるであろう．核硬化が進行した白内障は合併症発生リスクが高く，十分な対策が必要である4）．miLOOPを用いることで超音波エネルギー量を減らし，合併症の発生リスクを軽減できる可能性がある．文献1）IanchulevT,ChangDF,KooEetal：MicrointerventionalendocapsularCnucleusdisassembly：novelCtechniqueCandCresultsof.rst-in-humanrandomisedcontrolledstudy.BrJOphthalmolC103：176-180,C20192）HuCEH,CBuieCT,CJensenCRJCetal：ComparativeCstudyCofCsafetyCoutcomesCfollowingCnucleusCdisassemblyCwithCandCwithoutCtheCmiLOOPClensCfragmentationCdeviceCduringCcataractsurgery.ClinOphthalmolC16：2391-2401,C20223）野口三太朗：手術器具CLoopfragmentation.CIOL＆CRSC36：C118-123,C20224）山根真：超高齢者の白内障手術．眼科手術C35：35-40,C2022C

提供コンタクトレンズセミナー読んで広がるコンタクトレンズ診療8.トーリックソフトコンタクトレンズ処方糸井素啓京都府立医科大学■はじめにわが国の乱視用ソフトコンタクトレンズ（toricCsoftCcontactlens：TSCL）の処方割合は諸外国に比較して低い．この背景として，「TSCLは処方に手間と時間がかかる」という先入観があるようだ．しかし，近年発売されたCTSCLは，以前に比較して格段に処方しやすい．そこで本稿ではCTSCL処方のポイントを解説する．C■TSCLの効果乱視眼は強主経線と弱主経線の焦点，すなわち前焦線と後焦線が一致していない．このため，乱視眼はボケを伴った像を見ている．TSCLは強主経線と弱主経線の焦点を一致させ，眼外からの光線をC1点に集めることで，視力やコントラスト感度を改善できる．さらには調節刺激量の減少による眼精疲労の改善やリーディングスピードの向上なども期待でき，適切なCTSCL装用は視機能の向上に寄与する．C■TSCLの適応TSCLの適応を考えるうえでは，乱視の程度と種類，そして「乱視による愁訴」の有無がポイントとなる．乱視の程度と種類については，1.0～3.0Dまでの正乱視眼がよい適応となる．不正乱視やC3D以上の正乱視眼ではハードコンタクトレンズ（HCL）のほうが矯正効果に優れる．また，正乱視眼であっても，市販されているTSCLの円柱軸にない斜乱視の場合は，TSCLで安定したフィッティングが得られない場合がある．「乱視に困っています」と訴える患者はほとんどいない．丁寧に問診を行い，乱視による愁訴に気づくことが大切である．「球面レンズでの矯正視力が良好な乱視眼にはCTSCLは不要」とは必ずしもいえない．健常人に意図的に乱視を負荷した場合，矯正視力（1.0）を維持しているにもかかわらず，実用視力やコントラスト視力が低下することが報告されており1），矯正視力が良好であっても未矯正の乱視によって不調を生じている可能性が（83）道玄坂糸井眼科表1未矯正の乱視による症状を探す問診1．夜間の運転で見えづらいと感じることはないですか？2．暗くなってくると看板や標識が見えづらくないですか？3．夕方，ピントが合いにくいと感じていませんか？4．小さな文字が見えづらくないですか？5．目の疲れや肩こりなどの眼精疲労の症状がありませんか？ある．暗所や調節刺激に着目した具体的な問診（表1）を行い，TSCLが有効な患者を見きわめる．C■TSCLの選択TSCL処方では，まず素材とデザインを選択する．トーリックレンズは部分的に分厚くなるため，低酸素による角膜障害の危険性が球面レンズに比較して高い2）．そのため，TSCLの素材は酸素透過性に優れるシリコーンハイドロゲルが望ましい．レンズデザインについては，プリズムバラストとダブルスラブオフのC2種に大別され，乱視の種類と眼瞼の形状によって，それぞれ向き不向きがある3）．しかし，技術的進歩に伴ってデザイン間の性能の差は減少傾向にあり，近年発売されたCTSCLはいずれも良好な軸安定性を示している．筆者はそれぞれのデザインのレンズをC1，2種用意したうえで，患者ごとに装用テストをして判断している．C■トライアルレンズの決定円柱軸，円柱度数，球面度数の順番にトライアルレンズの規格を決める．円柱軸は自覚的屈折度数から選択する．円柱度数と球面度数は，自覚的屈折度数をそのまま使うことはできず，軸ごとに頂点間距離補正（コンタクトレンズと眼鏡の角膜頂点からの距離の違いから生じる矯正効率に対する補正）を行う．すなわち，自覚的屈折度数を経線方向に展開し，それぞれの経線方向で屈折度数に対して頂点間距離補正を行い，その結果から円柱度数と球面度数を算出する（図1）．慣れるまでは各レンズメーカーが提供している早見表を用いるとよい．あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C5150910-1810/23/\100/頁/JCOPY－5.5D－5.0D－4.0D－3.75D〈自覚的屈折値〉〈頂点間距離補正後〉sph－4.0（cyl－1.5Ax180°sph－3.75（cyl－1.25Ax180°図1円柱度数の頂点間距離補正自覚的屈折度数が（sphC.4.0（cyl.1.5Ax180°）の場合，頂点間距離補正後の屈折度数は（sphC.3.75（cyl.1.25Ax180°）となり，球面度数・円柱度数ともに変化している．C■フィッティングの観察通常のCSCLと同様に，センタリングの確認とCpushupテスト（指で下眼瞼の上からレンズを押し上げ，指を離してレンズが元の位置に戻る様子を確認する）でレンズの動きを評価する．安静位置で角膜輪部が露出している場合や，レンズの動きが大きすぎる（1Cmm以上）あるいはレンズが動かない場合には，ベースカーブを変更する．次に，TSCLのガイドマーク（図2）を目安にレンズの回転安定性を評価する．瞬目によるガイドマークの変動がC15°を超える場合は不安定と判断し，異なるタイプのCTSCLに変更する．次に，レンズが安定したときのガイドマークの位置から，偏位度数つまり軸ズレを評価する．軸ズレの許容範囲はC10°と考えられており，軸ズレがC10～30°の場合は軸補正を行い，30°より大きい場合は異なるタイプのCTSCLに変更する．なお，ガイドマークは各レンズのデザイン上の向きを示しているのであり，円柱軸を示しているのではない．C■軸補正軸補正とは，レンズの円柱軸を変更することでレンズと角膜の乱視軸を一致させることである．方法は「正加反減則」とよばれ，TSCLが時計回り（正方向）に回転しているときには，乱視軸に偏位度数を加算して処方す円柱軸30°円柱軸90°円柱軸180°図2TSCLのガイドマーク黒線がガイドマーク，赤線が円柱軸を示す．ガイドマークはレンズの種類によって配置が異なり，そのレンズのデザイン上の向きを示しているのであって，円柱軸を示しているのではない．る円柱軸とし，反時計回りに回転しているときには元の円柱軸に偏位度数を減算して処方する円柱軸とする．梶田雅義先生が提唱されているように，軸補正を誤ると乱視の矯正の成果が半減するという意味合いで，「正加反減」を「成果半減」と語呂合わせで記憶すると大変便利である．C■おわりにTSCLは見え方の質を向上できるため，処方に成功すれば患者の満足度が高くなる．具体的には，「夜の運転が楽になった」「夜まで仕事をしても疲れにくくなった」など，眼精疲労が軽減したことによる喜びの声を得られる．乱視眼では，球面レンズによる矯正視力が良好であっても，丁寧な問診によって「TCLが有効な患者」を探し出し，積極的にCTSCLを処方していただきたい．文献1）WatanabeCK,CNegishiCK,CKawaiCMCetal：E.ectCofCexperi-mantalyCinducedCastigmatismConCfunctional,Cconventional,Candlow-contrastvisualacuity.JRefSurC29：19-24,C20132）TyagiG,CollinsM,ReadSetal：Regionalchangesincor-nealCthicknessCandCshapeCwithCsoftCcontactClenses.COptomCVisSciC87：567-575,C20103）塩谷浩：乱視眼へのトーリックソフトコンタクトレンズ処方．図説コンタクトレンズ完全攻略（小玉裕司編），p105-113，メディカル葵出版，2018

写真セミナー監修／福岡秀記山口剛史467.鉗子分娩によるDescemet膜破裂と笠松広嗣東京歯科大学市川総合病院眼科水疱性角膜症図2図1のシェーマDescemet膜破裂図1前眼部所見右眼に斜めに走るCDescemet膜破裂を認めた．図3前眼部OCT所見角膜の浮腫と.離したCDescemet膜，およびCDescemet膜の肥厚を認めた．図4トポグラフィマップ所見上段：Elevationmap．Descemet膜破裂と一致して前面（左）および後面（右）ともに平坦化を認めた．左下：AxialCpowermap．Descemet膜破裂と強主経線の一致を認めた．右下：Pachymetrymap．Descemet膜破裂に伴い角膜の肥厚を認めた．（81）あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023C5130910-1810/23/\100/頁/JCOPY症例は46歳，男性．30代からの視力低下を自覚していたが，もともと弱視であり，手術加療などはせずに様子をみていた．40代で右眼の疼痛を自覚し，疼痛の治療目的に当院を紹介受診した．初診時矯正視力は右眼C20Ccm指数弁であった．右眼にCDescemet膜破裂と角膜浮腫を認めた（図1,2）．前眼部光干渉断層法では.離したCDescemet膜と肥厚したCDescemet膜を認めた（図3）．トポグラフィマップ（図4）における前後面のCelevationmapは平坦化しており，帯状の領域はDescemet膜破裂の方向と強主経線の角度と一致していた．中心角膜厚はC1,024Cμmと肥厚しており，角膜内皮細胞密度も測定不能であった．鉗子分娩によるCDes-cemet膜破裂例に伴う水疱性角膜症と診断し，初診から2カ月後に水晶体再建術＋Descemetstrippingautomat-edkeratoplasty（DSAEK）を施行した．術後角膜浮腫は改善し，疼痛も改善したが，最良矯正視力はC0.01に留まった．鉗子分娩によるCDescemet膜破裂はC1895年にCNoyesらが初めて報告した1）．鉗子を用いた分娩は盲目的に行われるため，鉗子で誤って患児の眼球を圧迫ることにより生じる．疾患の病相は各ライフステージにおいて異なる．分娩直後にはCDescemet膜の欠損のため前房水が角膜実質に流入することにより角膜浮腫をきたすが，数週間～数カ月で瘢痕を内皮面に残して自然治癒し，角膜は透明化する．角膜乱視を生じた場合は弱視を生じるため，弱視を防ぐために幼少期には乱視の矯正，健眼遮蔽など，適切な弱視の管理が必要となる2,3）．角膜内皮細胞は徐々に減少するため，中高年期に水疱性角膜症を発症し，視力低下や疼痛を主訴に病院受診をすることが多い4）．鉗子分娩によるCDescemet膜破裂に続発する水疱性角膜症はわが国では水疱性角膜症のC1.6％5），DSAEK導入疾患の2％であり，比較的まれである6）．水疱性角膜症の治療はCDSAEKが比較的良好な成績を示しているが7），もともと弱視であることが多いので，弱視の有無と最高視力を確認し，それ以上の視力は出ない可能性が高いことを患者に十分に説明したうえで手術を行う．手術の際の注意点としては，Descemet膜が肥厚し，実質との癒着が強いこともあるため，Descemet膜を丁寧に残さず.離除去することが重要である．また，角膜の変形が強く後面の凹凸が強い場合や，過度な平坦化をきたしている場合はグラフトの接着が悪いこともあるため，術前に十分に戦略を練り，術後は注意深く診察する必要がある．また，外傷であるためCDescemet膜破裂の方向や角膜の変形の度合いも個人差が大きい．現状では，視力の回復の早さや拒絶反応の少なさからDSAEKが第一選択であるが，変形の強い場合や角膜混濁が強い場合には全層角膜移植術のほうが有利な場合もあるので，術式は十分に検討する必要がある．文献1）NoyesHD：TraumaticCkeratitisCcausedCbyCforcepsCdeliv-eryCofCanCinfant.CTransCAmCOphthalmolCSocC7：454-455,C18952）AngellCLK,CRobbCRM,CBersonFG：VisualCprognosisCinCpatientsCwithCrupturesCinCDescemet’sCmembraneCdueCtoCforcepsinjuries.ArchOphthalmolC99：2137-2139,C19813）LambertCSR,CDrackCAV,CHutchinsonAK：LongitudinalCchangesCinCtheCrefractiveCerrorsCofCchildrenCwithCtearsCinCDescemet’sCmembraneCfollowingCforcepsCinjuries.CJAAPOSC8：368-370,C20044）HonigMA：Forcepsandvacuuminjuriestothecornea：Chistopathologicfeaturesoftwelvecasesandreviewoftheliterature.CorneaC15：463-472,C19955）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal；JapanBullousKera-topathyStudyG：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.CorneaC26：274-278,C20076）YazuH,YamaguchiT,AketaNetal：Preoperativeaque-ousCcytokineClevelsCareCassociatedCwithCendothelialCcellClossafterDescemet’sstrippingautomatedendothelialker-atoplasty.InvestOphthalmolVisSciC59：612-620,C20187）KobayashiA,YokogawaH,MoriNetal：CaseseriesandtechniquesCofCDescemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyCforCsevereCbullousCkeratopathyCafterCbirthCinjury.BMCOphthalmolC15：1-7,C2015

色覚―検査と指導ColorVisionTestingandInstruction杢野久美子＊はじめに眼科医にとって色覚の知識は必要である．本稿では，小児の色覚異常の診療に必要と思われる，一般眼科で可能な検査・診断・指導について解説する．I色覚とはヒトの眼に入って明るさの感覚を起こさせるのは，380～780nm（＝10-9m）の波長範囲にある電磁波で，人間は波長の差によって種々の色を感じる．光は視路を通って，大脳で色として認識される．人間の眼球内の網膜にある視細胞には，明るいところではたらく錐体（cone）と暗いところではたらく杆体（rod）がある．錐体の視物質は三種類あり，最大吸収波長が異なる．それらを含む錐体を，長波長感受性錐体（L-錐体），中波長感受性錐体（M-錐体），短波長感受性錐体（S-錐体）という．少なくとも二種類の錐体の興奮により，可視光を電気信号に変換し脳へ伝達して，色として認識される（図1）．II色覚異常の分類色覚異常は先天色覚異常と後天色覚異常に分類される．先天色覚異常は遺伝子異常による錐体視物質の異常によって起こる．1型色覚はL-錐体，2型色覚はM-錐体，3型色覚はS-錐体の最大吸収波長が正常とは異なっている．先天色覚異常の大部分は1型色覚と2型色覚で，先天赤緑色覚異常である．2色覚（旧用語の色盲）は3種類の錐体視物質のうちの一つが欠損している．異常3色覚（旧用語の色弱）は一つの視物質の最大吸収波長が正常と異なるものである．先天赤緑色覚異常に関係する遺伝子はX染色体上に存在し1），遺伝形式はX染色体連鎖潜性（劣性）遺伝である．日本人では男性の約20人に1人（5％），女性の約500人に1人（0.2％）にみられる．保因者（女性）の頻度は約10人に1人（10％）である．1型色覚と2型色覚の比は1：3.0～3.5で，2型色覚が多い（図2）．先天青黄異常の3型色覚と，杆体1色覚，錐体1色覚はきわめてまれである．本稿では先天色異常として，1型色覚と2型色覚の先天赤緑色覚異常について解説する．後天色覚異常は，遺伝的要因による先天色覚異常を除くすべての色覚異常で，視路のいずれの障害によっても色覚異常が起こる．小児の色覚異常の中には，心因性視覚障害の場合があることにも留意すべきである．III色覚に関する用語2005年10月に『眼科用語集』第5版で色覚関係の用語が改訂された2）（図3）．旧用語の色盲，色弱は新用語では2色覚，異常3色覚にそれぞれ改訂された．2017年9月に日本遺伝学会は，『遺伝学用語』改訂において，英語＜colorblindness＞に対する旧来の訳語である色覚異常，色盲に替えて，邦語と英語をペアにした＊KumikoMokuno：刈谷豊田総合病院眼科〔別刷請求先〕杢野久美子：〒448-0852愛知県刈谷市住吉町5-15刈谷豊田総合病院眼科0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（71）503相対的感度L-錐体400500600700波長（nm）図1色覚とは人間の可視光の波長領域は380～780nm．波長の差によって色が変わると感じる．視細胞には錐体と杆体がある．最大感度波長の異なる少なくとも2種類の錐体細胞が，光を電気信号に変換し，脳へ伝達して色として認識される．XYXXXYXXXYXXXYXXXYXXXYXXXY＝遺伝学的にも正常の女性＝正常色覚男性XXXXXY＝保因者＝色覚異常女性＝色覚異常男性図2先天赤緑色覚異常の遺伝形式X連鎖性潜性遺伝．日本人は男性の20人に1人，女性の500人に1人．保因者は約10％．1型色覚：2型色覚＝1：3.0～3.5．図3色覚用語2005年『眼科用語集』第5版で色覚に関する用語が大幅に改訂された．従来の第1・第2・第3色覚異常は1型・2型・3型色覚，1色型・2色型・3色型色覚は1色覚・2色覚・3色覚と表され，3色覚は正常3色覚と異常3色覚に分けられる．新用語からは「色盲」「色弱」という表現がなくなった．2017年日本遺伝学会は，遺伝学用語改訂において，英語〈colorblindness〉に対する旧来の訳語である色覚異常，色盲に替えて，色覚多様性（colorvisionvariation）という呼称（概念）を提案した．1.赤と緑2.オレンジと黄緑3.緑と茶4.青と紫5.ピンクと白・灰色正常１型色覚２型色覚6.緑と灰色・黒7.赤と黒8.ピンクと水色１型色覚の混同色は1-8２型色覚の混同色は1-6図4色感覚のモデルと先天色覚異常の混同色5,6）色覚異常のモデルの楕円では，赤と緑の隔たりが正常に比べて少なく，似ている色と感じられる．楕円の短径方向で向かい合う色が混同色．先天色覚異常の色感覚は，正常の円形が一定の方向に圧縮された楕円で表すことができる5）（図4）．軽い色覚異常ならば円に近い楕円，強い色覚異常ならば細い楕円である．この色感覚モデルで円の直径の両端にある2色，たとえば赤と緑は反対色とよばれ色の違いが著明であるが，色覚異常のモデルの楕円では赤と緑の隔たりが正常に比べて少ない．これはこの2色が正常の感覚で見るほどには違って見えないことを示す．強度異常（楕円が細い）ほど赤と緑の位置が近づく．つまり非常に似た色と感じられる．先天色覚異常は，ふつうには著しい違いのある色がよく似て見えて識別しにくいことがある．色覚異常のモデルである楕円の短径の方向で向かい合うこのような色を混同色という．赤と緑，オレンジと黄緑，緑と茶，青と紫などは，1型・2型色覚で混同しやすい．さらに1型色覚では，L-錐体の異常により赤の感度が低下し暗く見えるため，赤を見分けにくい場合がある．先天色覚異常の混同色を図4に示す6）．VI先天色覚異常の検査・診断1.色覚検査の種類①仮性同色表：互いに混同色である2色，数色を使った模様，数字によって構成された検査表である．石原色覚検査表（石原表），SPP標準色覚検査表第1部先天異常用（SPP-1），東京医科大学式色覚検査表などがある．仮性同色表は色覚異常の検出に用いる．複数の検査表を使用して検査することが望ましい．正常か先天色覚異常かの診断が可能であるが，不確実な場合は疑いとする．仮性同色表で程度分類や型の判定はできない．②色相配列検査：色相環に沿って色票（Cap）を並べる検査である．FarnsworthDichotomousTestPanelD-15（パネルD-15）が一般的に使用されている．色覚異常の程度を強度と中等度以下に二分する検査である．③アノマロスコープ：単色光の赤＋単色光の緑＝単色光の黄となる条件（Rayleigh均等，等色）を検査する．正確な診断はこの検査によってのみ可能であるが，一般の眼科には備えられていない．本稿では，石原表，SPP-1，パネルD-15について解説する．a.石原R色覚検査表（石原表）先天色覚異常の検出表として国際的に普及している色覚検査表で，国際版38表7）と24表版がある．石原R色覚検査表II国際版38表（2014年12月改訂）の検査表・検査方法・判定（図5）．通常は数字表および環状表を検査・判定に用いる．数字が読めない被験者の場合は曲線表を参考として使用し，環状表を検査・判定に用いる．検査では，被験者に第1表から第15表を順番に読み，ついで第38表から第32表と遡順番で読むように指示する．第1表から第15表および第38表から第32表の計22表のうち，「誤読」表数が4表以下であれば正常色覚と判定する．「誤読」表数が8表またはそれ以上であれば先天色覚異常と判定する．数字の読めない被験者の場合，曲線表を使用する．この場合，これらの表は色覚異常の疑いにとどめ，異常の有無の判定には数字が読める状態または環状表で判定を行う（石原R色覚検査表II国際版38表，取扱説明書より引用）．b.SPP標準色覚検査表第1部先天異常用8）（SPP-1）（図6）デモンストレーション表，検出表，分類表からなる．被検者が読んだ数字は記録用紙の該当する数字を○でかこむ．一つの表の中の二つの数字が読める場合は，どちらかはっきり読めるほうを答として採る．検出表10表のうち正常の答が8表以上ならば色覚正常とする．分類表では，1型の欄，2型の欄の○印の多いほうに分類する．No.1の表の読めないものは詐病の疑いがある（SPP標準色覚検査表第1部先天異常用より引用）．FarnsworthDichotomousTestPanelD-159～11）c.（パネルD-15）（図7）色覚異常の程度を強度と中等度以下に二分する検査である．検査は基準色票（referencecap）を左側に固定し，他の15個のcolorcapを順不同に並べておく．まず，15個の中からreferencecapにもっとも近い色を選んでその隣に置き，続いてその色にもっとも近いものを次に並べるというように，似た色の順に全部のcolorcapを配列させる．Capの裏面の数字の番号を順序に従って記録用紙に記入し，その番号の順に図表の上の各点を結506あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023（74）図5石原R色覚検査表II国際版38表（2014年12月改訂）7）数字表（第C1表から第C19表），曲線表（第C20表から第C31表）および環状表（第C32表から第C38表）からなる．通常は数字表および環状表を検査・判定に用いる．数字が読めない被験者の場合は曲線表を参考として使用し，環状表を検査・判定に用いる．第C1表から第C15表および第C38表から第C32表の計C22表のうち，「誤読」表数がC4表以下であれば正常色覚，「誤読」表数がC8表またはそれ以上であれば先天色覚異常と判定する．写真は実際の検査表と色が異なるため，本図で検査はできない．（本図は公益財団法人一新会が著作権を保有しているため複製はできません）図6SPP標準色覚検査表第1部先天異常用StandardPseudoisochromaticPlates8）デモンストレーション表CNo.1～4は数字の形と配置を被検者に理解させるための表．検出表CNo.5～14はC1型・2型色覚者（先天赤緑色覚異常者）を検出するための表．正常者にしか読めない表と，正常者と異常者とで読み方のちがう表からできている．分類表CNo.15～19はC1型色覚とC2型色覚とを分類するためのもの．検出表C10表のうち正常の答がC8表以上ならば色覚正常とする．検査表の写真は，実際の検査表と色が異なるため，本図で検査はできない．記録図誤りなしのPass１型色覚異常2型色覚異常図7パネルD-15色覚異常の程度を強度と中等度以下に分類するための検査．Failした場合は強度の色覚異常．Passしても正常色覚とはいえず，中等度以下の色覚異常である可能性がある．誤りなしのPass，1型色覚異常，2型色覚異常のパターン．図8仮性同色表とパネルD-15による診断仮性同色表：色覚異常の検出に用いる．正常色覚か先天色覚異常か診断可能．程度分類や型の判定は参考程度にとどめる．不確実な場合は疑いとする．パネルCD-15：程度分類に用いる．1型，2型色覚異常のパターンでCFailする場合はC1型か2型か診断可能で，異常の程度は強度となる．表1色覚で制約がある資格試験，色覚が関連する職種の例自動車運転免許適性試験の合格基準色彩識別能力の合格基準赤色，青色及び黄色の識別ができること警視庁ホームページより引用鉄道別表二（第六条，第八条の二関係）視機能四色覚が正常であること動力車操縦者運転免許に関する省令航空身体検査基準第一種，第二種十，視機能第一種（定期運送用操縦士，事業用操縦士，准定期運送用操縦士）（七）色覚が正常であること第二種（自家用操縦士，一等航空士，二等航空士，航空機関士，航空通信士）（五）色覚が正常であること航空法施行規則別表第C4（航空法施行規則第C61条のC2関係）海技士身体適性基準海技士（航海）①石原色覚検査表国際版C38表（以下「石原表」という）により正常か否かを判定．②石原表により正常でないと判定された場合は，パネルD-15により合否を判定．国土交通省海事海技資格警察官警視庁身体基準色覚警察官としての職務執行に支障がないこと警視庁警察官採用試験受験案内より引用消防官東京消防庁試験方法第C2次試験身体・体力検査内容色覚消防官として職務執行に重大な支障がないこと令和C2年度東京消防庁消防官（CI類・CII類・CIII類）採用試験案内より引用自衛官身体検査などの基準について自衛官候補生検査項目色覚色盲または強度の色弱でないもの自衛官募集ホームページ防衛省・自衛隊より引用色を扱う職業の例塗装業，染色業，印刷業，繊維業，デザイン系，美容関係，映像関係，青果市場関連する職種の例を表1に示す．資格基準は変更される場合があること，地域によって異なる場合があるため，最新の情報を確認する必要がある．CVIII診療の流れ色覚について受診する小児とその保護者は，検査結果・診断について不安を抱えている．色覚検査を行い，診断して，生活・進路などについてアドバイスできるように，医療者側も色覚についての知識をもって対応する．参考資料として，日本眼科医会ホームページC13）目についての健康情報〈色覚異常といわれたら〉などがある．C1.問診受診した理由について問診する．保護者など周囲の人が色の間違いに気づいて受診する場合，学校の検査で異常を指摘された場合，進路の選択に際し相談のために受診する場合，本人・保護者とも色覚異常について気づいていなかった場合もあれば，色覚異常の家族歴があり気にしていた場合など，さまざまである．色に関してこれまでに気づいたこと，色を間違えたことがある場合，どのような色が見分けにくいか，間違えた色，その状況などを問診する．間違えた色が先天赤緑色覚異常の混同色の場合，色覚異常の可能性が推測される．また，幼小児において保護者が色の誤りに気づく場合，強度色覚異常の可能性がある．きょうだいの有無，父親，母親のきょうだいについて，色覚異常の家族歴の有無について問診する．C2.検査色覚検査だけでなく，視力・眼圧・細隙灯顕微鏡検査・眼底検査などの一般的眼科検査を行う．心因性視覚障害，後天色覚異常などは，色覚以外の検査結果と総合して判断することで診断できる．色覚検査中に被検者が答える様子，検査に要する時間などから，検査に対する理解度，色覚異常の有無，被検者の性格などを推測することができる．検査者が検査中に気づいたことは，コメントとしてカルテに記載するとよい．3.結果検査結果について話をする際，本人と保護者が同席していいか確認する．小学校低学年までの幼小児の場合，検査に対する理解がむずかしく診断できない場合がある．小学校高学年以上になると十分に検査可能と思われるため，適切な時期での再検査を勧める．筆者は，色感覚のモデル（図4）を示しながら，混同しやすい色について説明を行っている．また，パネルD-15をCFailした場合は，本人が並べたCCapの結果を保護者に示し，本人には隣り合う色が似て見えることを説明する．色覚異常がある場合，正常色覚者にとっては見分けやすい色でも，混同色では似て見えることがあり，見分けが困難な場合や，色があると気づかない場合，色を間違えてしまう場合があることを説明する．診断結果について学校に伝えるほうがよいか．保護者の判断にもよるが，色覚異常について伝えておくと，学校側も色について配慮しながら指導を行うことができると思われる．C4.先天色覚異常以外の疾患小学校中学年以上の場合，心因性視覚障害により色覚異常をきたす場合がある．また，まれではあるが，遺伝性疾患などにより後天色覚異常を起こす場合がある．非定型的な色覚検査結果や，視力・視野などに異常がある場合，先天色覚異常以外の疾患を考え，さらに精査をする必要がある．C5.先天色覚異常に対する指導先天色覚異常の治療法はない．先天異常の程度は一生変わらず，年齢とともに悪化することはない．視力には影響しない．色の見分けが困難な場合があるが，白黒しかわからないのではない．同じ色でも条件によって見分けが困難な場合，可能な場合がある．明るいところで見るとき，視標が大きいとき，色があざやかな場合，集中してじっくり見るときは見分けやすいが，薄暗いところで，淡い色，小さな視標を，一瞬で見分けるのはむずかしい場合がある．自身の色覚異常について頭の片隅におき，色のみで判510あたらしい眼科Vol.40，No.4，2023（78）■用語解説■L-錐体：長波長感受性錐体，旧用語赤錐体CM-錐体：中波長感受性錐体，旧用語緑錐体CS-錐体：短波長感受性錐体，旧用語青錐体C1型2色覚：旧用語第1色盲C1型3色覚：旧用語第1色弱C2型2色覚：旧用語第2色盲C2型3色覚：旧用語第2色弱潜性遺伝recessive：旧用語劣性遺伝顕性遺伝dominant：旧用語優性遺伝-