あたらしい眼科

シングルセル解析八幡信代九州大学大学院医学研究院眼病態イメージング講座“Spectacle”が立ち上がるなどシングルセル解析を用いた研シングルセル解析とは究は急速に進んでおり，シングルセル遺伝子発現解析による生体内には多様な細胞が存在し，互いに作用しながら経時角膜輪部幹細胞の多様性，網膜や房水流出路を構成する多様的に変化しています．また，一つの細胞種のなかにも多様性な細胞構築，網膜オルガノイドの経時的分化，加齢黄斑変性があり，異なる細胞応答を示します．これらの現象は検体を眼の網膜色素上皮細胞解析などの報告があります3）．筆者ら一塊として解析を行う従来の解析（bulk解析）ではみえなかはCCYTOFを用いてぶどう膜炎の末梢血や眼内液中炎症細ったのですが，1細胞レベルの遺伝子・蛋白発現解析（シン胞を解析し，病態とかかわりのあるサブセットの同定を行っグルセル解析）により明らかになってきたもので，生体現象ています4）（図1）．を理解するうえで大変重要であると考えられています1,2）．シングルセル解析には高次元フローサイトメトリーや今後の展望Cytometrybytimeofflight（CYTOF）などのマスサイトメシングルセル解析を使った研究は免疫学，分子生物学分野トリー，シングルセルCRNAシーケンスのほか，エピゲノムなどを中心に急増しており，生体現象を明らかにする基礎研解析やCT・B細胞受容体レパトワ解析などがあります．さら究から，疾患病態の解明などの臨床研究分野でも重要なアプに遺伝子・蛋白発現の同時解析が可能なCCITEseq，組織構ローチとなってきています．近い将来，シングルセル解析の築とともに遺伝子や蛋白発現解析が可能な空間的遺伝子発現コストが下がり，誰もが気軽にシングルセル解析を行う時代解析・イメージングサイトメトリーなど，次々と新たな技術が来ることでしょう．また，シングルセル解析と全ゲノムシーが誕生しています．筆者らが取り組んでいるCCYTOFは，ケンスやプロテオミクス解析情報などを統合したマルチオミ従来の蛍光蛋白の代わりに金属同位体を抗体に標識することクス解析により患者を層別化し，予後予測や個別化医療などでシグナルのオーバーラップを大幅に減らし，一度にC30種に有用なツールとしても益々発展していくと考えられます．類以上の細胞発現蛋白を同時解析することが可能です2）（図文献1）．さらにシングルセル解析は特定の細胞種をあらかじめ分離する必要がないため，従来解析が困難であった少数の細胞1）ArmingolCE,CO.cerCA,CHarismendyCOCetal：DecipheringCcell-cellCinteractionsCandCcommunicationCfromCgene集団の解析も可能です．そして，これらの技術で得られた膨Cexpression.NatRevGenet22：71-88,C2021大なデータを解析するバイオインフォマティクスツールの進2）HartmannCFJ,CBendallSC：ImmuneCmonitoringCusingCmassCcytometryCandCrelatedChigh-dimensionalCimaging歩とともに，細胞の多様性，細胞分化，細胞レベルの組織構Capproaches.NatRevRheumatolC16：87-99,C2020築，疾患の病態など，新たな知見を生み出しています．ま3）PengCYR,CShekharCK,CYanCWCetal：MolecularCclassi.ca-tionandcomparativetaxonomicsoffovealandperipheralた，既存の知識に基づいて行う従来の解析法では明らかでなCcellsinprimateretina.CellC176：1222-1237,Ce1222,C2019かった新たな細胞集団の発見を導く可能性も秘めています．4）YamanaS,ShibataK,HasegawaEetal：Mucosal-associ-atedCinvariantCTCcellsChaveCtherapeuticCpotentialCagainst眼科領域においてocularCautoimmunity.CMucosalCImmunol,doi：10.1038/Cs41385-021-00469-5,C2021眼科領域でもシングルセルCRNAシーケンスデータベースNK細胞CD8＋T細胞眼内液図1CYTOFマスサイトメトCD8＋T細胞リーを用いたぶどう膜炎患CD4＋T細胞B細胞者眼内液と末梢血中単核球NK細胞の解析B細胞CD4＋T細胞金属同位体を標識したC30種類以単球CD69上の抗体の同時染色とクラスター単球末梢血解析により，微量検体中の炎症細CD45CD8＋T細胞胞のサブセットや活性化を高解像度で見ることができる．CD3CD20CD14CD4＋T細胞B細胞（フリューダイム株式会社提供）CCD4CD8CD56NK細胞CD45RA単球……（73）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3350910-1810/22/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載226226バスケットボールに起因する外傷性網膜.離（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにスポーツに起因する外傷性網膜.離は球技や格闘技によるものが多く，原因裂孔としては，網膜振盪症部位に生じた壊死性裂孔や，眼球の高度の変形による鋸状縁断裂などがある．一般に球技ではボールによる鈍的外傷によって壊死性裂孔が生じ，網膜.離が発症することが多い．一方，球技の一つであるバスケットボールは，選手同士が至近距離でプレーを行うため，ボールによる直接的な打撲よりもむしろ選手同士の接触プレーによる打撲が多発すると考えられる．筆者らは以前にバスケットボールに起因する外傷性網膜.離の2例を報告したことがある1）．●症例提示症例1は17歳，男性．バスケットボールプレー中に相手の指が右眼に当たり，右眼下方の網膜格子状変性が全周にわたって打ち抜かれたような形状の裂孔を認め，その周囲に網膜.離が生じていた（図1）．後日，強膜バックリング手術を施行し復位を得た．症例2は17歳，男性．同様にバスケットボールプレー中に相手の指が左眼に当たり，上方2カ所の不規則な裂孔と上鼻側に鋸状縁断裂を認めた．また，上鼻側約90°にわたって硝子体基底部.離があり，紐状に.離した毛様体色素上皮が硝子体腔内に浮遊していた（図2）．後日，強膜バックリングを施行し復位を得た．●バスケットボールに起因する外傷性網膜.離の特徴症例1では網膜格子状変性の全周が打ち抜かれたような裂孔を生じており，比較的珍しいタイプと考えられる．網膜格子状変性では全周に網膜硝子体癒着を形成しているが，今回の症例1は指による眼球の高度な変形により，瞬間的に網膜格子状変性の全周が裂けたものと考えられる．症例2では硝子体中に紐状に.離した毛様体色素上皮が浮遊していたが，これも指による高度な眼球変形の結果，硝子体基底部.離を生じたためと考えられ（71）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1症例1の術前眼底写真右眼の下方に網膜格子状変性の全周が打ち抜かれたような裂孔を認める．（文献1より引用）図2症例2の術前細隙灯顕微鏡所見左眼上鼻側に紐状の毛様体色素上皮.離を認め，硝子体基底部.離に起因するものと考えられる．（文献1より引用）る．他の球技による外傷性網膜.離とは異なり，この2例はいずれもボールによる鈍的打撲ではなく，相手の指の接触に起因したものだった．バスケットボールは接触プレーが多く，相手の手指などで眼部を打撲する頻度が予想以上に高く，瞬間的な眼球の高度な変形により外傷性網膜.離をきたす危険性が高いと考えられる．文献1）明石麻里，森下清太，福本雅格ほか：バスケットボールプレー時の外傷性網膜.離の臨床的特徴．眼科手術4：690-693,2016あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022333

考える手術③監修松井良諭・奥村直毅増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術坂西良仁順天堂大学医学部附属浦安病院眼科増殖糖尿病網膜症は糖尿病による網膜虚血から新生血管が発生し，そこから増殖膜が発生して牽引性網膜.離などをきたしていく疾患で，硝子体手術における難治疾患の一つです．その理由として，多彩な眼底所見をきたすことがあげられます．したがって，可能であれば術前にフルオレセイン蛍光眼底造影検査を広角眼底撮影にて行うことで，増殖膜と網膜の癒着が強いepicenterの場所を把握することが容易になり，手術の進め方の参考になります．次に増殖膜処理に移りますが，複数のepicenterにまたがる増殖膜が問題となりますので，増殖膜を硝子体カッターなどで切除し，それを硝子体カッターで処理することで効率よく膜処理を行うことができます．増殖膜と網膜の癒着が強くどこにepicenterがあるかわからない場合は，増殖膜の辺縁を硝子体カッターあるいは硝子体鑷子で把持して軽く牽引するとepicenterのある部位が視認でき，それ以外の部分はそのまま緩徐に牽引すると増殖膜と網膜をわりと簡単に分離することができます．このとき留意する点はepicenterがないことをしっかり視認しながら牽引するという点で，これをおろそかにしてしまうと誤って網膜裂孔を作成してしまうことがあります．網膜裂孔と網膜.離が存在することで増殖膜処理の難易度が格段に上がるため，増殖膜処理においてもっとも重要なことはいかに網膜裂孔を作製しないかという点です．言い換えれば裂孔を作製しないために増殖膜と網膜の間のepicenterを視認できる環境を常に作りながら処理していくことが重要です．聞き手：手術に臨むにあたって術前に気をつけるポイン診察し，増殖膜の所在や牽引性網膜.離の有無，後部硝トはありますか？子体.離の範囲を把握することがポイントです．網膜上坂西：増殖糖尿病網膜症はその所見が症例によりさまざに広範囲に増殖膜があっても，強固に癒着しているのはまであり，その症例がどのような眼底の状態なのかを把おもにepicenterとよばれる網膜からの新生血管が増殖握してから手術に臨むのがよいと思います．直接眼底を膜に伸びている部位であり，それがどこにあるかを把握（69）あたらしい眼科Vol.39，No.3，20223310910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術するためには可能なら広角眼底撮影でのフルオレセイン蛍光眼底造影検査が有用です．硝子体出血を伴っていて詳細な眼底の観察ができないことも多くありますが，その際は断層超音波検査を行うことで網膜.離や増殖膜の所在がおおよそわかります．また，糖尿病という全身疾患に伴う病気であることから眼底の状態も左右で同程度であることが多く，瞭眼の状態を確認することができれば，術眼の状態把握の参考になります．聞き手：手術中にどのように増殖膜にアプローチすればよいか迷うことがありますが？坂西：やるべきことは増殖膜と網膜の間隙を探し出し，網膜から増殖膜を取り除くことです．昨今の硝子体手術機器の進歩により，増殖膜へのアプローチがしやすくなってきています．先に述べたようにepicenterの部位で増殖膜と網膜の癒着が強いので，それがどこにあるかをよく見ながら増殖膜を.離していきます．具体的には，硝子体カッターの先端が増殖膜の下に回りこむことができれば，カッターの吸引口を増殖膜に当てて上に引っかけるようにしながら少しずつ増殖膜を切除していきます．このとき，とくに牽引性網膜.離がある状態で吸引圧を上げると網膜を誤吸引してしまうので，吸引圧はあまり上げずに切除することが重要です．もし増殖膜と網膜の間隙がわからないときは，硝子体鑷子で増殖膜を少し引っ張ってみるとよいです．Epi-centerがない部位であればそのまま増殖膜が.離できますし，増殖膜をよく観察しているとepicenterの部位は.離ができないためにその部位がはっきり視認できます．そのようにepicenterの部位を残して増殖膜を切除していくと，それぞれのepicenter一つずつに孤立した増殖膜が付着している状況になり，ここまでくれば硝子体カッターで容易に増殖膜とepicenterを同時に処理することができます．牽引性網膜.離のある箇所の増殖膜処理や硝子体カッターが下に入り込む余地がなければ，シャンデリアライトを立てたうえで双手法が有効です．これは片手に硝子体鑷子で増殖膜を上に持ち上げながら，もう片手で硝子体剪刀を用いて，①増殖膜を切る，②鈍的に.離する，③epicenterを切る，という方法です．両手で細かい操作を必要とするため手技の鍛錬が必要ですが，最近ではフットスイッチで鑷子と剪刀の開閉を制御できるpneu-matichandpieceというデバイスもありますので，これを用いることで鑷子や剪刀を開閉するときのブレがほぼなくなり，かなり精密な操作で双手法を行うことができます．聞き手：増殖糖尿病網膜症で牽引性網膜.離がある際にガスなど入れる必要があるかないかは，何を基に判断していますか？坂西：網膜.離があっても裂孔がなければタンポナーデは不要と思われます．つまり牽引性網膜.離であればその牽引の原因となっている増殖膜を切除することで自然と網膜は復位するからです．しかし，裂孔が開いているのかわからないくらい小さい裂孔が開いている場合もあり，このように網膜裂孔が開いていないか確信がもてない場合は念のためガスタンポナーデを行ったほうが安全です．さらに，裂孔が開いていなくても.離範囲が広い症例では，ガスタンポナーデを行わないと復位を得にくいと報告されており，やはりこのような症例でもタンポナーデは必要です．タンポナーデ物質としてガスのほかにシリコーンオイルを用いる場合もあります．シリコーンオイルはガスと異なり，半永久的に眼内でタンポナーデ効果が持続されます．シリコーンオイルのその他の特徴として術直後から眼底の透見がよい，前房と後房の隔壁ができ血管新生緑内障が引き起こされにくい，などがあります．したがって，シリコーンオイルを選択する対象となるケースとしては，両眼の重症増殖糖尿病網膜症で片眼の術後にすぐ対眼の手術が必要な場合や，虚血が強く血管新生緑内障を合併することが予想される場合，長期に網膜.離があり網膜の復位に時間がかかりそうな場合などがあげられます．332あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022（70）

●連載117監修＝安川力髙橋寛二97滲出型加齢黄斑変性に対する松本英孝群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学ブロルシズマブの治療成績ブロルシズマブは滲出型加齢黄斑変性における滲出を改善させる効果が高い．また，ポリープ状脈絡膜血管症におけるポリープ状病巣の高い消失効果が期待できる．しかし，眼内炎症をきたしやすいため慎重な経過観察が必要であるとともに，眼内炎症発症時には速やかにステロイド治療を行う必要がある．ブロルシズマブの対象症例滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegenera-tion：AMD）に対する抗CVEGF薬治療のこれまでの成績から，type2またはCtypeC3CmacularCneovasculariza-tion（MNV）を伴う滲出型CAMDに対しては，新生血管が網膜色素上皮上に存在し抗CVEGF薬の効果が出やすいため，VEGF抑制効果の比較的弱いラニビズマブを用いても十分に治療効果が期待できると筆者らは考えている．一方で，新生血管が網膜色素上皮下に存在するCtype1MNVに対してはラニビズマブよりアフリベルセプトのほうが高い有効性を示すと報告されており，筆者らもアフリベルセプトを用いて治療を行ってきたが，それでも治療効果が不十分なケースは少なからず存在する．ブロルシズマブは，2020年C5月に日本でも使用可能となった新規の抗CVEGF薬である．ヒト化一本鎖抗体フラグメントであり，26kDaという質量の小ささと120Cmg/mlの溶解性により，モル換算でラニビズマブと比較して約C22倍の投与量を実現している．滲出型AMDに対する国際共同第CIII相試験であるCHAWKC&HARRIER試験1）において，ブロルシズマブの視力改善量はアフリベルセプトと比較して非劣性であることが示された．また，網膜内液，網膜下液だけでなく，網膜色図1PCVに対するブロルシズマブ硝子体内注射を用いた導入治療例76歳，男性，左眼視力（0.6）．左：治療前の眼底写真で黄斑部に橙赤色隆起病巣を伴う色素上皮.離と色素上皮萎縮がみられ，インドシアニングリーン蛍光造影で異常血管網と色素上皮.離内のポリープ状病巣がみられる．光干渉断層計ではポリープ状病巣による色素上皮の急峻な立ち上がりがみられ，それが漿液性色素上皮.離に連なりCtomographicnotchsignを呈している．また，異常血管網を反映するCdoublelayersignがみられ，漿液性網膜.離を伴っている．さらに，doubleClayersignの部位に一致して脈絡膜外層血管の拡張を伴う脈絡膜肥厚がみられる．中心窩下脈絡膜厚はC360Cμmである．右：ブロルシズマブ導入治療後．左眼視力（1.2）．眼底写真では黄斑部の橙赤色隆起病巣と色素上皮.離が消退しており，インドシアニングリーン蛍光造影ではポリープ状病巣の消失が確認できる．光干渉断層計では色素上皮.離，漿液性網膜.離が消退しており，中心窩下脈絡膜厚もC303Cμmに減少している．（文献C2より改変引用）（67）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3290910-1810/22/\100/頁/JCOPY眼内炎症ステロイド治療後図2ブロルシズマブ関連眼内炎症例77歳，女性．PCVに対するブロルシズマブ初回注射のC3週後に飛蚊症を自覚して来院．硝子体炎と周辺の網膜血管炎がみられ，ブロルシズマブ関連眼内炎症の診断でトリアムシノロン後部CTenon.下注射とベタメタゾン点眼で治療を行い，眼内炎症は鎮静化した．（文献C2より改変引用）素上皮下液のコントロール効果もブロルシズマブはアフリベルセプトと比較して有意に高いことが示された．つまり，ブロルシズマブはアフリベルセプトと比較して網膜色素上皮下病変に対する有効性が高いことを示唆している．以上のことから，筆者らはポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）やCpachychoroidneovasculopathyを含むCtypeC1MNVを伴う滲出型CAMDに対してブロルシズマブを使用している．ブロルシズマブの治療成績治療経験のないCtypeC1MNVを伴う滲出型CAMDC42眼に対する導入期治療成績をまとめた筆者らの研究2）では，36眼（85.7％）でC3回のブロルシズマブ注射を完遂でき，これらの症例では視力と滲出性変化の有意な改善が得られた．また，導入治療後にC94％の症例でCdrymaculaが得られた．さらに，導入治療を完遂できたC36眼中C19眼がCPCVであり，そのうちC15眼（78.9％）でポリープ状病巣の完全消失が得られた（図1）．導入治療後のポリープ状病巣の消失率は，ラニビズマブ単独で約30％，アフリベルセプト単独で約C50％と報告されているため，これまでの抗CVEGF薬と比較してブロルシズマブでは高いポリープ状病巣の消失率が得られる可能性がある．PCVは日本人の滲出型CAMDの約半数を占めると報告されている．また，ポリープ状病巣は黄斑下血種のリスクファクターであることや，ポリープ状病巣が残存すると滲出が再燃しやすく頻回の抗CVEGF薬治療が必要になることが報告されている．以上のことから，PCVに対するブロルシズマブの有効性は，滲出型CAMD診療において明るい知らせといえる．筆者らは，最長投与間C330あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022隔をC16週に設定してCtreat-and-extendレジメンでブロルシズマブ治療を継続しており，今後，長期的な治療成績をまとめていく予定である．ブロルシズマブ関連眼内炎症ブロルシズマブは滲出型CAMDに対して高い有効性を示すが，懸念されるのは硝子体内注射後の眼内炎症である．ブロルシズマブはこれまでの抗CVEGF薬と比較して非感染性眼内炎症の発現率が高く1），重症化した場合，網膜血管閉塞による恒久的な高度の視力低下をきたすリスクがある．また，HAWK試験に参加した日本人の眼内炎症発現率はC12.9％と全体の平均値より高いことが報告されており，筆者らの検討でも導入期治療中に19.0％の症例で眼内炎症が確認された2）．また，眼内炎症のリスクファクターとしては，女性，糖尿病合併，高齢などがあげられている2,3）．ブロルシズマブ関連眼内炎症に対してはステロイド治療の有効性が確認されており，早期発見と集中的なステロイド治療，そして注意深い経過観察が推奨されている4）．筆者らは，ブロルシズマブ治療を開始する前に眼内炎症のリスクについて患者に詳しく説明するとともに，治療眼に飛蚊症などの症状を自覚した場合にはすぐに電話で相談するよう指導し，眼内炎症の早期発見，早期治療に努めている．眼内炎症が確認された場合，当科ではブロルシズマブ治療を中止し，一律トリアムシノロンC30Cmg後部CTenon.下注射とベタメタゾン点眼で治療を行っており，現在のところ網膜血管閉塞に伴う高度視力低下の経験はない（図2）．文献1）DugelCPU,CSinghCRP,CKohCACetal：HAWKCandCHARRI-ER：Ninety-six-weekoutcomesfromthephase3trialsofbrolucizumabCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegen-eration.Ophthalmology128：89-99,C20212）MatsumotoH,HoshinoJ,MukaiRetal：Short-termout-comesCofCintravitrealCbrolucizumabCforCtreatment-naiveCneovascularage-relatedmaculardegenerationwithtype1choroidalneovascularizationincludingpolypoidalchoroidalvasculopathy.SciRep11：6759,C20213）MukaiCR,CMatsumotoCH,CAkiyamaH：RiskCfactorsCforCemergingintraocularin.ammationafterintravitrealbrolu-cizumabCinjectionCforCage-relatedCmacularCdegeneration.CPLoSOne16：e0259879,C20214）BaumalCR,BodaghiB,SingerMetal：Expertopiniononmanagementofintraocularin.ammation,retinalvasculitis,andvascularocclusionafterbrolucizumabtreatment.Oph-thalmolRetinaC5：519-527,C2021（68）

●連載261監修＝山本哲也福地健郎261.OCTによる網膜神経節細胞の観察中野絵梨京都大学大学院医学研究科眼科学従来の光干渉断層計（OCT）の解像度では網膜神経節細胞（RGC）の細胞体を描出することはできなかった．補償光学（adaptiveoptics）を応用したCAO-OCTを用いることで解像度が向上し，細胞体の観察が可能となった．緑内障眼では正常眼に比べCRGCの細胞体密度が減少し，細胞体径が大きくなっていることがわかった．●はじめに約C30年前に出現した光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）1）は，さまざまな眼疾患の診断治療のあり方を劇的に変え，病態解明に貢献してきた．Time-domainOCTでは網膜全層の厚みや大まかな形態の把握にとどまったが，spectral-domainOCTの出現により網膜内の層ごとの評価が可能となった．しかし，細胞体を描写するには解像度が不足しており，各層の厚みや層内の輝度・構造変化を観察することで，間接的に細胞の状態や細胞数を推測するしかなかった．近年，補償光学適用COCT（adaptiveCoptics-OCT：AO-OCT）を用いることで，ヒト生体における網膜神経節細胞（retinalCganglioncell：RGC）の細胞体が観察できるようになった2,3）．本稿では，AO-OCTの原理，AO-OCTにより観察されたCRGCの形態について紹介する．●AO.OCTの原理補償光学（adaptiveoptics：AO）はもともと天体観測における解像度向上のために発達した技術である．星から発せられた光波は，地上に届くまでに大気のゆらぎの影響を受け歪んでしまい，望遠鏡で観測するとぼやけた像となってしまう．眼底イメージングにおいては，測定のために眼内に照射した光の，眼底からの反射光が星の光，角膜や水晶体といった眼球光学系の収差が大気のゆらぎにあたる．反射光が収差の影響でどれくらい歪んでいるかがわかり，さらにその歪みを光学的な処理で打ち消すことができれば，歪みのない反射光，つまり鮮明な眼底像を獲得できるはずである．この補正技術がCAOである．具体的には，図1のように反射光の歪みを波面センサー（Shack.Hartmann波面センサー）で計測する．計測結果をもとに，表面の凹凸を高速に細かく変化させる図1AO.OCTの撮像原理撮像中，眼球光学系の収差の影響を受け歪んだ光波をリアルタイムに波面センサーで計測し，歪みを打ち消すように可変形状ミラーの形状を瞬時に変化させ続け，高解像度の画像を構築する．（65）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3270910-1810/22/\100/頁/JCOPY2520151050Numberofaveraging,n図2AO.OCTで撮像された網膜神経節細胞の細胞体加算平均なし（左上）ではノイズが多く細胞体は確認できないが，加算平均枚数を増やすことでコントラストが向上し，網膜神経節細胞体が可視化される（左下，137枚加算．の高反射体が網膜神経節細胞の細胞体を示していると考えられている）．（文献C2より引用．は筆者が追記）ことができる可変形状ミラーという特殊な鏡でうまく歪みを打ち消して反射し，検出器に対して理想的な平面波を入力する．これを眼底撮影中リアルタイムで行い続けることで，高解像度の画像を取得することができる．従来のCOCTの分解能は縦C5Cμm，横C20Cμm程度であるが，AO-OCTでは縦C3Cμm，横C3Cμmになる．RGCの細胞体径はC10Cμm前後であり，細胞体の描出にたる分解能といえる．C●AO.OCTによる網膜神経節細胞の観察2017年に初めて，米国インディアナ大学の研究グループからCAO-OCTを用いてCRGCを可視化する研究が発表された2）．RGCは細胞体のなかでも透明性が高く描出がむずかしいため，同部位をC11回撮像して得られた137枚の画像を加算平均することでコントラストを高め，RGCの細胞体と思われる円形高反射体の観察に成功した（図2）．同じ機械を用いて緑内障眼と正常眼を比較した報告3）では，緑内障眼はCRGCの細胞体密度が低下していた．図3のように視野欠損部位に対応する下方網膜ではCRGCがほとんど観察されない（図3右下）．また，緑内障眼では正常眼に比べてCRGCの細胞体平均径が大きく，細胞体内の輝度変化に富んでいた．筆者らは，アポトーシス前の細胞体や，周囲のCRGCの細胞死C328あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022図3AO.OCTで撮像した緑内障眼の網膜神経節細胞a：スペクトラリス（ハイデルベルグ社）による網膜全層のCthicknessmap．下方網膜の菲薄化を認める．Cb：HFA24-2では菲薄下網膜に対応する上方視野の異常を認める．Cc：AO-OCTで撮像した中心窩耳側C12°の網膜神経節細胞．中段CL7が耳側縫線上で，上段CL5と下段CL6はそれぞれ耳側縫線からC2.5°上下した部位．比較的健常な部位（L5）では網膜神経節細胞体の密度はある程度保たれるが，患側（L6）に近づくにつれ細胞体の密度は著しく減少する．（文献C3より引用．は筆者が追記）に伴い生まれた死腔を補.するために膨化した細胞体を見ているのではないかと推察している．このようにCAO-OCTは画期的な眼底イメージング機器であるが，約C500Cμm四方という画角の小ささや，被写界深度（ピントが合っているように見える範囲）の狭さ，現在普及しているCOCTに搭載されているようなフォローアップモードがないなど，ハード面での課題がまだ多いのが現状である．今後の改善および続報が期待される．文献1）HuangCD,CSwansonCEA,CLinCCPCetal：OpticalCcoherenceCtomography.ScienceC254：1178-1181,C19912）LiuZ,KurokawaK,ZhangFetal：Imagingandquantify-ingCganglionCcellsCandCotherCtransparentCneuronsCinCtheClivinghumanretina.ProcNatlAcadSciUSAC114：12803-12808,C20173）LiuCZ,CSaeediCO,CZhangCFCetal：Quanti.cationCofCretinalCganglionCcellCmorphologyCinChumanCglaucomatousCeyes.CInvestOphthalmolVisSciC62：34,C2021（66）

監修＝木下茂●連載262大橋裕一坪田一男262.ICLにおける乱視矯正五十嵐章史スカイビル眼科ICL（STAAR社）は専用インジェクターの形状より角膜切開創はC3.0～3.2Cmmが必要とされ，通常の白内障手術より術後惹起乱視の影響を考慮する必要がある．また，乱視矯正可能なCtoricICLは術後回転による乱視矯正効果の低下が問題であるが，眼球の解剖学的特徴を考慮した垂直固定にすることでそのリスクは軽減できる．●はじめに後房型有水晶体眼内レンズCImplantableContactLens（ICL,STAAR社）は，若年の健常眼に対してQOL（qualityCoflife）を向上させることが目的となるため，術後は良好な裸眼視力を獲得することが必須であり，そのためには術後乱視を限りなくゼロにすることが望ましい．近年では術式が白内障手術に近いことから，これまで屈折矯正手術を専門としていない術者も増えているが，術後乱視のマネージメントに関しては通常の白内障手術と異なる点があるため，本稿でそのポイントを解説する．C●ICLおよびtoricICLICLには近視のみを矯正するCnon-toricレンズと近視および乱視を矯正するCtoricレンズのC2種類がある．屈折度数は－0.5D～－18.0D（うち国内承認範囲は－3.0～－18.0D），乱視度数は＋0.5～＋6.0D（うち国内承認範囲は＋1.0～＋4.5D）と矯正範囲が広いのが特徴である．ICLの度数計算は白内障手術と異なり，他覚検査ではなく自覚屈折値にてほぼ決定するため，まず正確な視力検査を行うことが重要となる．●手術手技と惹起乱視量ICLは耳側角膜切開が基本であるが，STAAR社から提供されるCICL専用のインジェクターの形状から，レンズ挿入にはC3.0～3.2Cmmの切開幅を必要とする．図1に過去に清水が報告1）した耳側角膜切開幅と乱視量の関係を示す．清水の報告によるとC3.2CmmではC0.24Dの惹起乱視が生じ，最新のCkamiyaらの報告でもほぼ同様である2）．ICL手術対象の若年者の場合，ほとんどが直乱視であるため，3.0～3.2Cmmの耳側切開で手術を行うと術後に角膜乱視はC0.2～0.3D，自覚乱視はC0.5D程度直乱視が強くなることを考慮しなければいけない．C●上方角膜切開によるICL挿入直乱視例は角膜耳側切開で直乱視化することから，逆に角膜上方切開にて惹起乱視を利用し直乱視を軽減させる方法がある．図2にCkamiyaら2）の直乱視例に対する角膜耳側切開と上方切開での角膜乱視度数の変化を示す．上方切開では術後角膜乱視がC0.23D程度軽減しており，自覚乱視ではおおむねC0.5D程度の直乱視軽減効果があると考える．このように直乱視が多いCICL対象C2.5CornealAstigmatism（D）2.01.51.00.50.4術後乱視変化（D）0.0図2術前・術後3カ月の角膜乱視度数の変化（耳側切開，（文献C1より改変引用）C上方切開）（文献C2より引用）（63）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2C022C3250910-1810/22/\100/頁/JCOPY96.4％（425/441）軸ずれ修正なしTotal：441眼3.6％（16/441）軸ずれ修正あり93.8％（15/16）水平固定図3ToricICL挿入後1年までの乱視軸ずれによる修正の有無例では上方切開を行うことで直乱視が軽減できるため，近年筆者はほとんど上方切開で行うようになっており，non-toricレンズを選択する割合が増えている．ただし，角膜上方切開は手術手技上少し注意が必要である．適切な角膜切開位置がポイントとなるが，上方は耳側と比べ瞳孔中心に近いため，あまり角膜寄りに切開を行うと惹起乱視が強く起こりすぎる可能性があり，場合によっては術後に斜乱視化や倒乱視化することとなる．また，逆に強膜寄りに切開すると出血が多く術野の透見が不良になり，切開創の閉鎖不全も起こりやすく，また上方隅角が下方に比べ浅いことから虹彩脱出が生じやすくなる．筆者は上方切開を行う場合はそれらを考慮し，whitetowhite部分のやや角膜側を切開位置としている．C●ToricICLの回転前述のように軽度直乱視であれば角膜上方切開にて乱視軽減は可能であるが，より強い乱視例ではCtoricレンズを用いることで良好な臨床成績を得ることができる．しかし，toricレンズで注意すべき点は，術後のレンズ回転による乱視矯正効果の減弱である．通常，toricレンズはC1°のずれで約C3％乱視矯正効果が減弱するとされており，30°レンズが回転してしまうと，理論上，乱視矯正効果はほとんどなくなることになる．ToricICL挿入後C1年経過観察できた症例の乱視軸ずれに対して修正処置を行った割合を図3に示す．近年はサージカルガイダンスも登場し，より正確な術中のレンズ固定が可能となっているが，このデータはすべてマニュアルでマーキングを行った例であり，術直後の位置修正も含まれている．術後に位置修正が必要であった例はC3.6％であり，過去の報告と同様かやや少ない割合である．一般的に術後レンズが回転する原因にレンズサイズが小さいことがC326あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022あげられるが，筆者は固定位置がより重要と考えている．解剖学的に眼内のCsulcustosulcusは垂直方向のほうが水平方向に比べて約C0.3Cmm長い3）とされており，レンズ固定位置として理論的には長い方向に固定したほうが安定する．図3における術後位置修正が必要となった症例のほとんどは水平固定であり，1眼の位置補正を行った垂直固定例は術直後に施行した例であったことから，長期的には垂直固定のほうがレンズ位置は安定するのではないかと考えている．C●おわりに本稿で説明したように，ICLにおける乱視矯正の一番の問題点は大きな切開幅による惹起乱視である．図1に示すように清水は惹起乱視がほとんど生じない乱視中立の切開サイズはC2.5Cmm程度としており，より小さな切開創で挿入できるインジェクターが望まれる．最近，既存の白内障手術に用いるインジェクターを応用して小切開でCICL挿入を行う試みが始まっている．これらの安全性や有効性については，また症例が集まりしだい報告したい．文献1）清水公也：角膜耳側切開白内障手術．眼科C37：323-330,C19952）KamiyaCK,CAndoCW,CTakahashiCMCetal：ComparisonCofCmagnitudeCandCsummatedCvectorCmeanCofCsurgicallyCinducedastigmatismvectoraccordingtoincisionsiteafterphakicCintraocularClensCimplantation.CEyeVis（Lond）C8：C32,C20213）BiermannJ,BredowL,BoehringerDetal：EvaluationofciliaryCsulcusCdiameterCusingCultrasoundCbiomicroscopyCinCemmetropicCeyesCandCmyopicCeyes.CJCCataractCRefractCSurg37：1686-1693,C2011（64）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋424.硝子体内注射による後.損傷竹下百合香中尾功江内田寛佐賀大学医学部眼科学講座に起因する白内障抗VEGF薬硝子体内注射後に後.破損および外傷性白内障を生じた患者に対し，硝子体手術を併施せずに水晶体再建術のみを行った症例を提示する．後.破損を認める患者では，術中合併症を回避するためにも，破損部位が拡大しないようなより慎重な手術操作が必要となる．●はじめに抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬は2008年に日本で承認されて以降，新規薬剤が続々と承認され，その適応疾患も徐々に拡大されている．今後は抗VEGF薬の注射数のさらなる増加が見込まれる．その一方で，ときに注射針による後.破損に起因する外傷性白内障に遭遇することがある．本稿ではそのような場合の術手技を紹介する．●症例77歳，女性．右眼視力低下を主訴に当院を紹介受診した．視力は右眼0.02（n.c），左眼0.15（0.2×sph－0.5D（cyl－1.0DAx180°），眼圧は右眼13mmHg，左眼13mmHgであった．これまで前医で右眼糖尿病黄斑浮腫に対し抗VEGF薬の硝子体内注射を計3回施行されていた．両眼に中等度の核白内障を認め，右眼には中央耳側に層状の強い水晶体皮質混濁を認めた．細隙顕微鏡では皮質混濁により後.の状態は視認できなかったが，前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で後.破損，水晶体皮質の脱出を認めた（図1）．注射針による外傷性白内障と診断し，右眼水晶体再建術を施行した．通常どおり連続円形切.（continuouscurvilinearcapsulorrhexis：CCC）を遂行した．後.損傷部が拡大する可能性を考慮し，hydrodissectionは行わずに超音波乳化吸引術（phacoemulsi.cationandaspi-ration：PEA）を開始した．水晶体核を1/6～1/4程度に分割し，分割フックにてやさしく核を前房内へ掻き出すよう脱臼させることを繰り返し（図2a），脱臼させた核を随時，超音波乳化吸引した（図2b）．1/4以上の核を処理し，後.への水圧負荷がかかりにくくなったところで，軽くhydrodissectionを施行した．残存した核を処理し，通常通り灌流吸引（irrigation/aspiration：I/A）チップにて皮質処理を行った．いずれも，ボトルの高さや吸引流量は通常と同様の設定で行ったが，硝子体脱出は認めなかった．皮質処理後，術前に皮質混濁の強かった部位に後.破損を認めた（図2c）．眼内レンズは，後.破損の程度が大きくなかったことから，1ピースアクリルレンズ（XY-1，HOYA）を.内に固定した．術後右眼視力は0.1（0.15×sph＋1.50D（cyl－2.0DAx110°）に改善した．術後，眼内レンズの偏位は生じていない．●おわりに注射針による後.破損例に対しては，術中に後.破損図1術前の細隙灯顕微鏡写真（a）および前眼部OCT画像（b）a：中央耳側に層状の強い水晶体皮質混濁を認める．後.破損は混濁のため確認できなかった．b：後.破損，水晶体皮質の脱出を認めた（←）．（61）あたらしい眼科Vol.39，No.3，20223230910-1810/22/\100/頁/JCOPY図2術中所見a：dvivideandconquer法にて核を2分割したのち，phacochop法で核を小さく分割した．b：分割した核を分割フックで脱臼させてから超音波乳化吸引を施行した．c：1/4以上の核を処理したのち，hydrodissectionを施行した．d：皮質処理後，中央耳側に後.破損を認めた（←）．図3術後の細隙灯顕微鏡写真1ピースアクリル眼内レンズを.内固定後，眼内レンズの偏位は認めなかった．の拡大をきたすことから，硝子体手術を併用した水晶体再建術を施行する場合が多く，それらの報告もなされている1）．とくに他の合併症をもつ場合は，それらの増悪などを回避する意味でも最少侵襲の手術が望ましいことはいうまでもない．本症例のようにあらかじめ術中に生じうる合併症を想定し，丁寧によく考えた戦略的な手術を施行することで，侵襲の少ない手術の実現が可能になる場合もある．術中合併症が拡大した場合は硝子体手術手技も必要となることも想定されるが，まずは最少侵襲の手術を心がけることも重要である．文献1）加納俊祐，清崎邦洋，福井志保ほか：硝子体注射1カ月後に診断された外傷性白内障の1例．あたらしい眼科36：544-547,2019

・・提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズユーザーの満足度向上をめざすコンタクトレンズの処方とフォロー小玉裕司小玉眼科医院10.ソフトコンタクトレンズによる老視矯正（その3）■はじめに前回のセミナーでは比較的シンプルに処方できる有水晶体眼症例や人工水晶体眼（白内障術後）症例，モディファイド・モノビジョン法を使用した症例を紹介した．今回のセミナーではさらに工夫を要する遠近両用ソフトコンタクトレンズ（multi-focalsoftcontactlens：MFSCL）の処方について解説する．■少し工夫を要したMFSCL処方例＜処方例1＞低加入度数MFSCLと高加入度数MFSCLの併用58歳，男性．事務職．球面1日使い捨てSCLの度数を落として対応していたが，遠くも近くも見にくくなってきた．・完全矯正屈折値RV＝（1.2×sph－5.50D）利き目LV＝（1.2×sph－4.75D）近見に必要な加入度数は両眼ともに＋1.75D・使用SCLRV＝（0.8×880/－4.50/14.2）LV＝（0.7×880/－4.00/14.2）BV（両眼遠見視力）＝（0.8×SCL）NBV（両眼近見視力）＝（0.5×SCL）・初回処方MFSCL：シード1dayPureマルチステージ（図1）RV＝（0.9×880/－4.75/14.2/＋0.75）LV＝（0.9×880/－4.00/14.2/＋0.75）BV＝（0.9×MFSCL）NBV＝（0.5×MFSCL）これで満足が得られたら処方終了であるが，遠くも近くも前のレンズよりもよく見えるが，もう少し近くが見えるようになりたいとのことであった．・2回目処方MFSCLそこで非利き目を近見優先にする目的で，右眼はそのままで左眼の度数を－3.75Dに落とした．BV＝（0.8×MFSCL）NBV＝（0.6×MFSCL）この結果，近くは見やすくなったが，遠くが見にくくなった．（59）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1シード1dayPureマルチステージ中心遠用二重焦点MFSCLで移行部を有している1日使い捨てタイプのレンズである．・3回目処方MFSCL利き目の度数を－0.25D強くした．BV＝（1.0×MFSCL）NBV＝（0.5×MFSCL）この結果，遠くは見やすくなったが，近くが見えにくくなった．・4回目処方MFSCLそこで利き目の度数はそのままの－5.00Dにして，非利き目は最初の度数の－4.00Dに戻して強い加入度数のレンズを選択した．BV＝（1.0×MFSCL）NBV＝（0.7×MFSCL）この結果，遠見も近見も満足のいく結果が得られた．このように利き目は低加入度数，非利き目は高加入度数のMFSCLを用いることでうまくいった．■乱視眼へのMFSCL処方－0.75Dくらいまでの乱視眼であれば，通常のMFSCLでどうにか満足できる程度の遠近視力を提供できるが，それ以上の乱視になると工夫が必要になる．近年，乱視の入ったMFSCLトーリックが市販されており，とても処方しやすくなったが，その前にディセンターのMFSCLで満足のいく結果を得られた症例があるので紹介する．＜処方例2＞中心ディセンターの近用二重焦点タイプ47歳，女性．美容師．トーリックSCLを使用していたが近くが見にくくなってきた．あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022321図22WEEKメニコンプレミオ遠近両用・完全屈折矯正値RV＝（1.2×sph－5.75D（cyl－0.75DAx180°）利き目LV＝（1.2×sph－6.00D（cyl－1.25DAx180°）・使用SCL：メダリスト66トーリックRV＝（1.2×850/－5.25/14.5/cyl－0.75Ax180°）LV＝（1.2×850/－6.50/14.5/cyl－0.75Ax180°）BV＝（1.2×SCL）BNV＝（0.4×SCL）・初回処方SCL：メダリスト・マルチフォーカルR：900/－6.00/14.5/LowL：900/－6.50/14.5/LowBV＝（0.8×MFSCL）BNV＝（0.5×MFSCL）使用中のレンズよりも見やすいとのことで2週間試用させたが眼精疲労が強く，他のレンズを希望．・2回目処方MFSCL：2WEEKメニコンプレミオ遠近両用バイフォーカルデザイン（図2,3）R：860/－6.50/14.2/HighL：860/－6.50/14.2/HighBV＝（1.0×MFSCL）BNV＝（0.6×MFSCL）ディセンタータイプのMFSCLは比較的乱視眼であっても遠近ともに視力が出やすいという印象をもっていたが，この症例では満足のいく結果が得られた．＜処方例3＞モノビジョン法を用いて処方49歳，女性．主婦．トーリックSCLを試用していたが近くが見えにくい．・完全屈折矯正値RV＝（1.2×sph－8.50D（cyl－0.75DAx180°）利き目LV＝（1.2×sph－6.50D（cyl－2.25DAx180°）・使用SCL：メダリスト66トーリックR：850/－8.00/14.5/cyl－0.75DAx180°図32WEEKメニコンプレミオ遠近両用のデザインa：加入度数＋1.0D，＋2.0Dではプログレッシブデザインが採用されている．遠近度数の間には累進的に中間用度数が配置されている．b：加入度数＋2.0Dのみにバイフォーカルデザインのものが用意されている．遠近度数のみがあり，近用度数は鼻側にディセンターに配置されている．L：850/－6.50/14.5/cyl－1.75DAx180°BV＝（1.2×SCL）BNV＝（0.4×SCL）この症例は右眼の球面度数が強いので，強弱主経線で頂点間補正を行ったところ，実際の乱視度数は－0.50Dとなり，MFSCLでも有効な遠近視力が得られる可能性が高いと推測されたので試してみた．・初回処方MFSCL：右眼メダリスト・マルチフォーカルR：900/－8.50/14.5/LowL：850/－6.50/14.5/cyl－1.75DAx180°BV＝（1.0×SCL）BNV＝（0.5×SCL）2週間試用させたところ，近くが見えにくく疲れやすいとのことであった．・2回目処方SCLR：900/－8.50/14.5/HighL：850/－6.50/14.5/cyl－1.75DAx180°BV＝（1.0p×SCL）BNV＝（0.6×SCL）この処方で満足のいく結果が得られた．このように乱視の少ない方の眼にMFSCL，乱視の強いほうにトーリックSCLを処方するモノビジョン法を用いて成功することがある．■おわりに以上の処方例は乱視用MFSCLが市販される前の対処法であり，市販後の処方については次回以降のセミナーで解説する．

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦454.帯状疱疹後に角膜ぶどう膜炎を南幸佑横井則彦京都府立医科大学眼科学教室認めた症例図1初診時前眼部所見Dscemet膜皺襞と結膜充血を認める．図3初診時角膜フルオレセイン染色所見（ブルーフリーフィルター使用）角膜周辺のC3時からC6時にかけて上皮欠損を認める．図4当科終診時前眼部所見角膜実質浮腫，結膜充血の改善を認める．（57）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3190910-1810/22/\100/頁/JCOPY症例は72歳，女性．頭部と顔面の痛みを自覚し，内科を受診．帯状疱疹と診断された．バラシクロビル3,000mgの内服が開始されたが，その後左眼の充血を認めたため，アシクロビル眼軟膏の点入が追加された．しかしC1週間経過しても症状の改善が認められなかったため，近医眼科を受診し，翌日当院を紹介されて受診した．受診時の左眼前眼部所見としてCDscemet膜皺襞と結膜充血（図1,2），角膜上皮欠損（図3），角膜実質浮腫および角膜後面沈着物を認めた．最大矯正視力は右眼C1.5，左眼C0.2と左眼で悪く，眼圧は右眼C15CmmHg左眼C20CmmHgと左眼で高く，左右差を認めた．バラシクロビルC1,000mg/日の内服を継続し，ベタメタゾン1Cmg/日の内服，1.5％レボフロキサシンC2回/日および0.1％フルオロメトロンC4回/日の点眼で治療を開始した．1週間後の再診時には左眼角膜の上皮欠損，実質浮腫に改善を認め，左眼圧の低下を認めた．ベタメタゾン内服を終了し，フルオロメトロン点眼をC0.1％ベタメタゾンC3回/日の点眼に強化して治療を継続し，その後，角膜実質浮腫や視力のさらなる改善を認めたため，ベタメタゾン点眼を再びフルオロメトロンC3回/日とし，左眼矯正視力はC0.9まで改善したため，フルオロメトロン2回/日を継続として紹介元での経過観察を指示した（図4）．しかし，1カ月後に左眼の結膜充血と角膜実質浮腫の再発を認めたため，同様の治療を行い，1週間後に寛解を得たため，バラシクロビルの内服を中止し，アシクロビル眼軟膏C2回/日とフルオロメトロンもC2回/日を投与しながら経過観察を行った．その後は再発を認めなかったため，アシクロビル眼軟膏をC1回/日，フルオロメトロンC1回/日で経過をみている．今回の経過において，角膜内皮細胞密度の左右差や減少はみられなかった．眼部帯状ヘルペス（herpesCzosterophthalmicus：HZO）とは，三叉神経第一枝神経節に潜伏感染した水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）が再活性化し，眼病変を示すものであり，1865年にHutchinsonによって報告された1）が，HZOにおいて鼻毛様体神経が関与すると，50～76％の頻度で眼病変を合併するとされる2）．そして，鼻部の皮疹はCHutchinson徴候として知られ，眼疾患の出現の可能性を示唆する指標とされる．HZOのC2/3の患者になんらかの角膜病変，すなわち，偽樹枝状病変，角膜実質浸潤，角膜炎，強膜炎，角膜内皮炎などを呈する3）．また，皮疹が消失し，1週間ほど経過したのちに，角膜ぶどう膜炎を生じることがあり，眼圧上昇，角膜浮腫，虹彩萎縮を認め，その病態はウイルスに対する免疫反応によると考えられている．今回経験した角膜ぶどう膜炎では，角膜の実質浮腫や後面沈着物，眼圧上昇を認めたが，経過観察中に虹彩萎縮がみられることはなかった．VZVによる角膜ぶどう膜炎に対する治療は，標準的な抗ウイルス治療に加えて副腎皮質ステロイドを使用する．ステロイドの使用は角膜ぶどう膜炎の病態の中心をなす免疫反応に伴う炎症所見に対して有用であり，アシクロビルによる治療はウイルスの再活性化を抑え，角膜ぶどう膜炎の再発を抑制する4）．今回の症例では，フルオロメトロン点眼を漸減したC1カ月後に角膜ぶどう膜炎の再発を認めたため，その後，アシクロビル眼軟膏とフルオロメトロン点眼を眠前C1回継続することで，現在に至るまで寛解を得ている．HZOに伴う角膜ぶどう膜炎では，初回の治療開始時に治療が長期になる可能性があることを説明しておくことも重要である．文献1）HutchinsonJ：Aclinicalreportonherpeszosterfrontalisophthalmicus（shinglesCa.ectingCtheCforeheadCandnose）C.CRLondonOphthalmolHospRepC5：191,C1865COphthalmicCHospitalCReportsCandCJournalCofCtheCRoyalCLondonCOphthalmicCHospitalC3：865-866,1864；C5：191,C18652）CoboCM,CFoulksCGN,CLiesegangCTCetal：ObservationsConCtheCnaturalChistoryCofCherpesCzosterCophthalmicus.CCurrCEyeResC6：195-199,C19873）MarshRJ：Herpeszosterkeratitis.TransOphthalmolSocC93：181-192,C19734）Hu.CJC,CBeanCB,CBalfourCHHCetal：TherapyCofCherpesCzosterwithoralacyclovir.AmJMedC85：84-88,C1988