あたらしい眼科

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：821.828，2026c視野検査の結果をロービジョンケアに活かす阿曽沼早苗中之島アイセンター，大阪大学医学系研究科眼科学CUtilizationofVisualFieldTestResultsinLowVisionCareSanaeAsonumaCNakanoshimaEyeCenter,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofOsakaGraduateSchoolofMedicineCはじめに眼科でロービジョンケアを行うメリットは，医学的な情報に基づいて対応ができることである．客観的・定量的な検査結果や所見，診断に基づいて行うロービジョンケアは科学的で効率的でもある．さまざまな検査の結果から考えられる機能障害を念頭におき，生活での困難や心情を推察する視点をもつことは患者の生活の質（qualityoflife：QOL）を上げるには大切である．とりわけ，視機能の理解において視野の情報は不可欠である．本稿では，視野障害を中心視野障害と周辺視野障害に大きく分けて，それぞれに生じる機能障害とそれらに必要なおもなロービジョンケアについて述べる．CI中心視野障害1.変視・中心暗点への対応中心視野障害では，変視や中心暗点をきたす．この場合に，少しでも質の高い網膜像を得るには偏心視の習得が必要となる．偏心視の獲得状況は，マイクロペリメトリーを用いると網膜上での固視点の位置や安定性（ばらつき）を精密に評価することができるが，視力検査などの各種検査においてもある程度評価ができる．確立した評価基準はないが，視標をみつける早さ，固視の安定性（持続性）を確認するとよい．安定した偏心視が獲得できていない場合は，視野検査の結果を参照し偏心視の指導を行う．指導のC1例であるが，「もっとも感度の高い領域」が中央にくるように視線をずらす方向を指導する（図1a～d）．図1bのように「もっとも感度が高い領域」がごく狭い範囲である場合は「もっとも感度が高い領域」よりも「そこそこの感度が広がる領域」のほうが使いやすい場合がある．あるいは，見たいものが文字なのか景色なのか，単語なのか文章なのか，遠方なのか近方なのか，視対象や距離によって複数領域を使い分けるのが都合がよい場合がある．感度が高い，あるいは，使いやすい偏心視域がどこなのか，どの方向に視線をずらしたらよいかは，視野を参照しつつ患者と一緒に確認をしながら助言をする．変視の位置や範囲を知るにはCAmslerチャートが簡便で有用である（図1e）．歪みや暗点の影響が少ない領域を確認し，そこが中心にくるように視線を動かせばよい．また，対座法も利用できる．中心暗点の症例では，相手の表情がわかりにくいことが主訴の上位にある．対座法で検者の顔を見ながら指導をすると，偏心視の理解がスムースに進む印象がある（図1f）．また，光干渉断層計のマップのデータも偏心視の指導の参考にできる（図2a）．視線を動かす方向がわかれば，つぎに，視線をどの程度動かせばよいかの助言をしたい．視角C1°は約C30cmで約0.5Ccm，約C60Ccmでは約C1.0Ccm，約C120Ccmでは約C2.0Ccmであり，距離が長くなれば視線をずらす量も比例して大きくなる（図2b）．視野の結果から暗点や変視の大きさを読み取って，視線をずらす量の目安を立てる．ただし，遠方視になるほど視線をずらす見当が立てにくいため，筆者はずらす距離の指導をするのは手の届く範囲程度までが妥当と考えている．補助具の使い方指導におけるよくある留意点をあげる．手持ち型拡大鏡を使う場合，眼と拡大鏡の距離が近いほど目的物の探索が容易になり，レンズの拡大機能が大きく発揮される．拡大読書器を使う際には，視線はモニターのC1カ所にとどめておき，XYテーブルやスクロール機能を用いて文字を視界に流し込むように見ると，行飛ばしを防ぎやすい．C2.視力低下への対応中心視野障害の最大の主訴は，視力低下による読み書き困難である．「読み」への対応としてまずは拡大を考える．〔別刷請求先〕阿曽沼早苗：〒C530-0005大阪市北区中之島C4-3-51NakanoshimaQross3F中之島アイセンターReprintrequests：SanaeAsonuma,NakanoshimaEyeCenter,NakanoshimaQross3F,4-3-51Nakanoshima,Kita-ku,Osaka530-0005,JAPANCc図1視野検査の結果を参照した偏心視の指導①「感度の高い領域」「使いやすい領域」が中央にくるように視線をずらすことを指導する．30Ccmの距離で見る場合，Ca：5°程度（2.5Ccm）視線を左へ．Cb：感度が最も高い領域を使うにはC25°程度（12.5cm）視線を右へ．そこそこの感度が広がる使いやすい領域を使うにはC20°程度（10Ccm）視線を下へ．Cc：中心部の，閾値がC12Cdbの部位を使うためには，3°程度（1.5Ccm）視線を左下へ．Cd：2°程度視線を上に．Ce：4.5°程度視線を上にずらすよう指導する．Cf：30あるいはC60Ccmで対座して自分の鼻を見るよう指示する．変視や暗点の位置や範囲を大まかに知ることができる．どの方向に視線を動かした場合に見えにくかった部分が見やすくなるかは患者と一緒に確認をしていく．MNREAD-Jを使って読書速度を測ると，文字サイズが最適拡大が必要で，とくに中心暗点がある症例においては読書速な場合に読める最大の読み速度である最大読書速度（maxi-度測定によるCCPSをもとに必要な拡大率を計算するのが正Cmumreadingspeed：MRS），最大読書速度を維持できる最解への近道となる1）．現在はCiPadで使うアプリが販売され小の文字サイズである臨界文字サイズ（criticalprintsize：ており大変簡便で有用である．拡大の考え方や計算方法は成CPS），読みうる最小の文字サイズである読書視力（reading書を参照されたい2）．acuity：RA）がわかる（図3）．流暢に読むにはゆとりのある読書速度曲線は視野障害の種類によってパターン化すab1°1cm57.3cm視覚1°≒30cmでは5mm60cmでは1cm図2視野検査の結果を参照した偏心視の指導②a：OCTのマップのデータも視線を動かす方向を知る参考にできる．この症例（糖尿病網膜症による黄斑浮腫）では，黄斑部下鼻側すなわち視野は右上方が比較的健常なので，視線を左下にずらす．ずらす方向がわかるだけでも参考になる．Cb：視角C1°は約C30Ccmの距離でC5Cmm，約C60Ccmの距離でC1Ccmに相当することから，それぞれの検査距離に応じた視野上の視角と距離の結果から視線をどのくらい動かせばよいか，おおよその目安を立てることができる．る3）．求心性視野狭窄や輪状暗点は，文字が大きすぎても小さすぎても読み速度が遅くなる（図3c,d）ため，「適切な拡大」を見きわめることが大切である．傍中心暗点が固視点の下にある場合，縦書きの読み速度が低下する（図3e）．簡便な対応方法としては，文章をC90°左に倒して読む．一方で，傍中心暗点が固視点の右にある場合は，横書きの読み速度が低下するので（図3f），文章をC90°右に倒して読む．また，図3e,fの場合は，文章をスクリーンショットして音声読み上げアプリを使う，光学文字認識（opticalcharacterread-er：OCR）でテキスト化して文章編集アプリを用いて縦横の変換をする，という方法もある．書字については，図4a～eのような補助具（タイポスコープ，リーデイングトラッカー，サインガイド，マスや罫の大きなノート）を利用する．読み書き環境の整備として，書見台や照明スタンドの利用も有用である（図4f,g）．C3.色覚異常への対応中心視野障害をきたす疾患では，さまざまな色覚障害を示すことが知られている．加齢黄斑変性や黄斑浮腫をきたした疾患の多くは青黄異常を示し，錐体ジストロフィでは高度な色覚異常がみられる4，5）．視神経疾患では，赤緑色覚異常や青黄色覚異常をきたす6）．色覚異常に対する対応方法は，色だけに頼らない工夫を行ab速↑読書速度↓遅小←文字サイズ→大cde傍中心暗点f傍中心暗点求心性視野狭窄輪状暗点（固視点の下に暗点）（固視点の右に暗点）速↑読書速度↓遅速↑読書速度↓遅速↑読書速度↓遅速↑読書速度↓遅縦書き横書き横書き縦書き小←文字サイズ→大小←文字サイズ→大小←文字サイズ→大小←文字サイズ→大図3中心視野障害による視力低下への対応（MNREAD-Jによる読書速度のパターン）視野障害がある場合は読書速度を測定して拡大率を算出するのが望ましい．Ca：MNREAD-J視標（ボード版）コントロールされた文字が0.1ClogMARステップで，1.3.C.0.5ClogMAR（少数視力でC0.05.3.16：30Ccmで検査をした場合）まで並ぶ．Cb：MNREAD-JのC3指標（※1）C.読書速度は視野障害の種類によってパターン化する．Cc：求心性視野狭窄では，文字が大きすぎても小さすぎてもCMRSより読書速度が低下する（C.が低下分）→拡大のしすぎに注意する．Cd：輪状暗点では，暗点にかかる文字サイズの時に読み速度が遅くなる（C.が低下分）→適切な拡大を見極める．Ce：傍中心暗点が固視点の下にある場合は，横書きより縦書きのほうが読み速度が低下することがある（C.が低下分）（※2）→文章を左方向に倒して読む．Cf：傍中心暗点が固視点の右にある場合は，縦書きより横書きのほうが読み速度が低下することがある（C.が低下分）（※C2）→文章を右方向に倒して読む．Ce，fでは文章をスクリーンショットして音声読み上げアプリを使う，opticalcharacterreader（OCR）またはCrecognition機器（※3）でテキスト化して文章編集アプリを用いて縦横の変換をする，という方法もある．※1最大読書速度（maximumreadingspeed：MRS）：文字サイズが最適な場合に読める最大速度．臨界文字サイズcriticalprintsize（CPS）：最大読書速度を維持できる最小の文字サイズ，読書視力（readingacuity：RA）：読みうる最小の文字サイズ．※2暗点の大きさにも影響を受けるため，図とは異なるパターンになることもあるC.※C3光学文字認識機器のこと．手書きや印刷された文字をスキャナやカメラで読み取り，PDFやCWord，Excelなどのデジタルデータに変換するC.うことである．表記の際は，色名と形・記号・模様を併用す基本的な対応方法は，見えにくい.見えない領域のスキャる，コントラストをはっきりさせるなどである．その他に，ニングである．眼疾患による視野障害については確立された色を判別して読み上げてくれる補助具やアプリがある（図訓練方法はないが，周辺視野欠損が高度になるほど眼球を動C4h～j）．かさずに頭を動かして見る患者が多く，積極的に眼球も動かCII周辺視野障害すよう促す．また，視力低下が軽度であれば離れて見ることや縮小鏡の利用（図4k）も有効である．C1.位置の認識と移動（O&M）への対応移動については，視野が半径C5°以下になると歩行は白杖周辺視野障害が進行し求心性視野狭窄になると，位置の認を使うほうが有用であり7），さらに，暗所では明所より白杖識と移動（orientationCandmobility：O＆M）の能力，具体歩行が有用8）であるとの報告がある．患者は自分の視野障害的には位置の情報を把握すること，全体像を把握すること，の程度が客観的にはわからない．心理面にも配慮をしつつ，移動することなどが困難になる．O&Mのスキルを身につけ医療側から根拠をもって白杖や盲導犬を勧めたい．白杖歩行ることは，安全で自立した生活を送るために不可欠である．は，専門家（歩行訓練士＝視覚障害生活訓練等指導者）によ図4さまざまな補助具a：タイポスコープ（偏心視をする場合，視線をずらす目安の位置にシールを貼る）．b：リーディングトラッカー（ルーラー）．特定のC1行だけを表示して読みたい行に集中しやすくする．c：サインガイド．d：太いサインペンと罫プレート．e：罫の太いノート，レポート用紙，マスの大きなノート．f：書見台．g：照明スタンド．h：音声色彩判別装置．i：「東京都障害者CICT総合支援センター」のCQRコード．j：NEXTCVISIONデジタルラウンジのCQRコード．見えにくさをサポートしてくれるさまざまなアプリの情報がまとめられている．k：縮小鏡．l：カラーノート（大栗紙工）．m：黒いノート（パイロット），メモと白いペン（ダイソー）．n：白黒両用まな板C.る個別訓練を受けることが理想的である．歩行訓練や盲導犬の進行が緩徐であることと脳の補完効果によりかなり進行すの相談は，各地域のスマートサイトに掲載されている福祉施るまで視野障害を自覚しにくいことも影響していると考えら設などが窓口となる．れる10）．そこで，視野障害の特徴に応じた注意喚起を行うことの重要性が提唱されている（図5）11,12）．運転機能の評価をC2.運転への対応行い適切な助言を行った結果，事故発生率が大きく改善した周辺視野障害があると自動車運転に支障が生じる．緑内障ことが報告されており13），視野障害がある運転者の安全確保症例では事故の発生率が高いことが報告されており9），疾患のために医療が介入することは社会的意義があると考えられ視野障害部位別フローチャート図5周辺視野障害における運転への対応視野障害の特徴に応じた注意喚起を行うC.（文献C12より引用）る．両耳側半盲では，注視している距離における欠損部位は両眼視によってカバーされる．しかし，両眼での固視点とホロプターの関係を踏まえると，固視点より遠い距離にあるものは両眼視をしていても見えない領域が生じてしまい，運転に支障が生じるので注意を要する（図6）14）．C3.夜盲・順応障害への対応など杆体が多く分布する領域の視野欠損や感度低下は，夜盲や光順応障害があると考えて，暗所視や光順応への対応を行う．暗所視の補助具として，フラッシュライトやセンサーライト，蛍光テープ，暗所での見え方を補助する眼鏡などがある．明順応障害には，帽子・日傘・遮光眼鏡の使用や照度調整を行う．暗順応障害には，杆体のピーク波長である507Cnm付近の光をカットしている遮光眼鏡を装用すると杆体が常に働くため，暗所に入ったときに遮光眼鏡をはずすと順応時間が短縮する．CIII視野障害全般視野障害があると，羞明やコントラスト感度低下をきたすため対策が必要であり，社会的・心理的な問題への配慮も重要である．1.羞明への対応羞明のメカニズムは未だに明らかになっていないが，ほとんどの疾患で羞明があるとされており，視野障害をきたしている患者では羞明があると考えてよいだろう．羞明により，視界が白っぽい，グレアを感じる，文字やものなどが見えにくい，知覚できる明るさの範囲が狭まる，流涙などの不快感がある，といった症状をきたす．対応方法としては，帽子，フード，日傘，サンバイザーの利用，サングラスや遮光眼鏡の装用による入射光量の調整，反転表示・コントラストの強調など表示の工夫，補助具の利用（図4l～n），部屋の照度や照明の位置の工夫など環境の調整を行う．遮光眼鏡は眼科で処方することが望ましく，選定方法などは成書を参考にされたい．C2.コントラスト感度低下への対応コントラスト感度は，色の濃淡や視覚の対象物の輪郭を判別する力で，空間周波数と網膜上の位置（偏心度）に依存する．中心視では全周波数域での感度が高いが，周辺視になるほど感度は低下し，とくに高周波数域の感度低下が顕著となる15）．したがって，中心暗点が大きくなるほど，偏心視域が中心を離れるほど，残存視野が周辺であるほどコントラスト感度は低下する．コントラスト感度低下への対応は，文字であれば拡大すade図6Volumeperimetry半盲の場合には，視野をC3Dの視点で考えることが必要である．上段から順に両耳側半盲（a），両鼻側半盲（b），同名半盲（c）の人が両眼視をした時の視野である．図の左列「visual.eldsattheplaneof.xation」はホロプター内の固視点におけるC2D視野を示している．図の右列「volumevisual.eldsviewfromabove」はホロプター上の固視点とその周囲の視野を上から見たC3Dで示している．2Dで見ると，両耳側半盲と両鼻側半盲では両眼視により欠損部位がカバーされている．しかし，両耳側半盲では固視点より遠方に見えない領域が生じてしまい（posteriorvolumescotoma），たとえば，dのように実際は遠方に赤い車が存在するが，eのようにカーナビを見つめると，ナビモニターより遠方は暗点となってしまい，遠方の赤い車が見えない．両鼻側半盲では固視点より手前に見えない領域が生まれてしまうため，近距離作業で支障が生じる可能性がある．同名半盲の正面視では，固視点より遠方は右眼の単眼視（rightCeyesees），固視点より手前は左眼の単眼視（lefteyesees）となる．つまり，固視点がどこにあるかによって両眼視をしていても見えない.見えにくい領域が生じてしまうことがある．（文献C14より引用）る．視対象のコントラストを上げる，具体的には白黒・反転表示をする，コントラストを強調する，羞明に留意しながら照度を調整する，グレアが原因でコントラスト感度が低下している場合は遮光眼鏡でグレアを排除する，などの方法がある．C3.情報提供視野障害と距離との関係について，周辺視野狭窄（求心性）は遠くほど広い範囲が見える．中心暗点は，近くで見るほど暗点が小さくなり，隠れていたところが見えてくる．これを踏まえて眼鏡合わせの視距離や生活のなかでの工夫を助言するとよい．視野障害だけでなく視力障害や聴覚障害を合併している症例もある．必要な情報はさまざまであり，提供できるよう精通しておくのが理想的であるが，限界がある．他職種や，スマートサイトを利用して他施設と連携して対応すればよい．必要とされるおもな情報を以下に示す．・補装具や日常生活用具・身体障害者手帳・障害年金制度・同行援護制度・難病・指定難病制度・訓練/指導施設（生活・歩行・職業・パソコン）・就労支援（ハローワーク，盲学校，民間の団体）・療育・学業支援（盲学校・拡大教科書など）・各種団体（患者団体・支援団体など）・余暇活動（障害者スポーツ・各種サークルなど）・ソーシャルワーカー，心理職，福祉施設など文献1）中村仁美，小田浩一，藤田京子ほか：MNREAD-Jを用いた加齢黄斑変性患者に対するロービジョンエイドの処方．日視能訓練士協誌C28：253-261,C20002）小田浩一：読書評価．視能学エキスパートロービジョンケア（新井千賀子，田中恵津子，阿曽沼早苗ほか編），p143-148，医学書院，20243）田中恵津子：黄斑疾患とロービジョンケア．眼科プラクティスC2黄斑疾患の病態理解と治療（樋田哲夫編），p312-321，文光堂，20054）湊ひろみ：黄斑疾患の色覚障害．日眼会誌C95：354-362,C19915）北野滋彦：光凝固法の進歩．糖尿病48：725-728,C20056）藤本尚也，安達恵美子：視神経炎（症）における色覚とパターンCVECP検査の比較．日眼会誌92：67-70,C19887）小林章，佐藤哲司，新井里江子ほか：求心性視野狭窄をもつ人の歩行における白杖の有効性に関する研究.白杖を使用した歩行訓練によるリハビリテーション効果の測定―．第C9回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集：C81-84,C20008）鎌田実，小林章：求心性視野狭窄を持つ人の歩行における白杖の有効性に関する研究（2）―昼間と夜間のパフォーマンス比較―．第C10回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集：99-102,C20019）TanabeCS,CYukiCK,COzekiCNCetal：TheCassociationCbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSciC52：4177-4181,C201110）CrabbCDP,CSmithCND,CGlenCFCetal：HowCdoesCglaucomaClook?patientperceptionofvisual.eldloss.Ophthalmology120：1120-1126,C201311）國松志保：視野障害と自動車運転．日本の眼科C91：1304-1309,C202012）國松志保：まんがでわかるC!できるC!ロービジョンケア第41回視野障害別の運転における注意．眼科ケア26：89-96,C202413）岩坂笑満菜，國松志保，平賀拓也ほか：西葛西・井上眼科病院運転外来におけるドライビングシミュレータ施行後の運転追跡調査．あたらしい眼科41：707-712,C202414）SatgunamCPN,CApfelbaumCHL,CPeliE：VolumeCperime-try：measurementindepthofvisual.eldloss.OptomVisSciC89：E1265-E1275,C201215）HillsCRL,CCavoniusCR：FunctionalCorganizationCofCtheCperipheralretina：sensitivityCtoCperiodicCstimuli.CVisionCResC14：1333-1337,C1974＊＊＊

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：814.820，2026c補償光学イメージングによる黄斑部微細構造の可視化と病態解明加登本伸京都大学大学院医学研究科眼科学CAdaptiveOpticsImagingforHigh-ResolutionVisualizationandElucidationofHumanMaculaShinKadomotoCDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineCはじめに黄斑部の観察では視機能に直結する視細胞および黄斑部血流の健常性評価が重要である．しかし，視細胞や血球を直接観察することは，細隙灯顕微鏡検査やカラー眼底写真では光学分解能の制約から困難である．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectralCdomain-opticalCcoherenceCtomogra-phy：SD-OCT）はC3.7Cμm程度の高い光学的縦分解能を有しており，組織切片像のように視細胞層をCellipsoidCzone（EZ）として観察できるものの，EZはC1本のバンドとして描出されるため，視細胞単位の解像には至っていない．また，光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）は非侵襲的に血流情報を可視化できる画期的なモダリティだが，血球そのものの解像，可視化は達成できていない．すなわち，細胞レベルでの高解像度眼底イメージングには，縦分解能のみならず光学的横分解能の向上が不可欠である．補償光学（adaptiveoptics：AO）は，波面収差をリアルタイムに計測・補正する技術であり，眼科イメージング機器に応用することで，光の波長と開口数によって理論的に決まる最小の解像度限界（回析限界）に近い光学的横分解能を達成し，ヒト黄斑部の細胞レベルのCinvivoイメージングを可能にした．本稿では，黄斑部微細構造の可視化，病態解明を目的として筆者らが取り組んできたCAOイメージング方法である補償光学走査型レーザー検眼鏡（AOCscanningClaserCophthalmo-scope：AO-SLO）およびCAO-OCTについて解説する．CIAOと眼底イメージングへの応用AOはC1953年，HoraceW.Babcockにより提唱され，その後天文学分野で発展した1）．大気のゆらぎによって天体光の波面が歪み，解像度が低下する現象に対し，波面収差をリアルタイムに補正して光の回折限界の高解像度の像を得る技術である．AOの光学系は波面のゆらぎ分布を高速で測定する波面センサーと波面のゆらぎを打ち消す可変鏡から構成される．AOの導入により，大気のゆらぎの影響によって乱れた波面が補正され，高精細な天体画像を取得できるようになった．SLO，OCTなどさまざまな眼底イメージング機器が開発され普及した現在でも，眼底を細胞レベルの解像度で観察することは達成できていない．これは，生体眼では角膜表面の涙液層や，角膜/水晶体の歪み，硝子体の液化度合いといった上述の天体観測での大気のゆらぎに相当する波面を乱しうる収差が存在するからである．理想的な波面補正がリアルタイムになされなければ，細胞レベルの高解像度の眼底イメージングは到底達成できない．AOを眼底イメージング機器に組み込むことで天文学と同様の効果が期待でき，1997年にRochester大学のCDavidWilliams研究室でCAOの技術を眼底カメラに応用し，生体眼に存在する収差を補正することで，視細胞レベルのイメージングに初めて成功した2）．さらに，同研究室のCAustinRoordaがヒト視細胞組織3）と同等レベルでヒト視細胞のCconemosaic構造をCAO-SLOで描出することに初めて成功し，1999年にCNature誌に報告した4）．この成果を契機に，AO-SLOを用いた細胞レベルでの眼底観察が世界的に活発化し，AOは次世代の眼底イメージングとして注目されるようになった．CIIAOの原理光源から出た光の波面は，最初は平面波として眼内に入射する．入射した波面は角膜，水晶体というレンズを通して網膜面で理想的には点で集光するはずだが，実際は眼球光学系〔別刷請求先〕加登本伸：〒C606-8507京都市左京区聖護院川原町C54京都大学大学院医学研究科眼科学Reprintrequests：ShinKadomoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine,54ShogoinKawaharacho,Sakyo-ku,Kyoto606-8507,JAPANC814（98）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1共焦点AO-scanninglightophthalmoscope（AO-SLO）での黄斑部視細胞conemosaic像健常眼（a）では視細胞Cconemosaicは等間隔に規則正しく配列されているが，Behcet病患者（b）では視細胞の配列異常と密度低下を認め，OCTでは観察されなかった斑状のCconemosaic欠損（→）を呈していた．眼底写真/SD-OCTで異常が認められなかった視力低下のない患者を対象としており，ぶどう膜炎のCsubclinicalな炎症を反映していると考えられる．共焦点AO-SLOO.setpinholeAO-SLO図2共焦点AO-SLOとo.setpinholeAO-SLOの血管描出能の比較上段：網膜内層の毛細血管において，共焦点CAO-SLOではCvenule（小静脈），arteriole（小動脈）は解像されているが，capillary（毛細血管）は不明瞭である．一方で，o.setpinholeAO-SLOではCcapillaryも明瞭に描出されている（▽△）．下段：網膜表層に高反射体である網膜上膜を認めると共焦点CAO-SLOではCcapillary（毛細血管）はおろかCvenule（小静脈），arteriole（小動脈）の描出も不明瞭になるが，o.setpinholeAO-SLOは後方散乱光を遮断することで網膜上膜領域内の血管のコントラストが低下していないことがわかる（▽△）．の収差の影響を受けて，ぼやけた像として網膜面で集光され，網膜面から反射・散乱された光は同じ経路を逆向きに進み，歪んだ波面として眼外から光検出器の直前に置かれたピンホール上に再び集光する．眼外から出た光情報を基に波面センサーで歪みを検出し，可変鏡をリアルタイムに変形させ，眼への入射光および反射光を動的に調整することで，眼内へ入光する光が網膜面で点として連続的に集光できる．ここで，網膜上に集光した点を二次元的に走査（scanning）すると共焦点の効果によりコントラストの高い鮮明な像が取得される．光学的横分解能（CΔx）を規定する式はCRayleighの基準に基づき，水晶体後面のCnodalpointからの眼軸長Cf＝16.7Cmm，硝子体屈折率Cn＝1.336，光源中心波長をλC0（nm），入射ビーム径をCd（mm）とすると式C1で与えられ，横分解能は光源の中心波長（Cλ0）とビーム径（d）に依存することがわかる．r・λC0.中心波長Δx＝1.22・C―≒15.3・C―（式1）n・d.ビーム径ヒトの最大散瞳径はC7.8Cmmであり，ビーム径（d）を約7mmとしたときの回折限界が約3μmであることから，AO-SLOの光学的横分解能は理論上C3Cμmという非常に高い解像度を達成可能である．CIIIAO-SLOの黄斑部イメージング1.共焦点AO-SLOvso.setpinholeAO-SLOこれまで共焦点CAO-SLOを用いた観察対象は視細胞や網膜血管壁，毛細血管瘤，血管内部の血球動態と多岐にわたる．共焦点CAO-SLOはとくに視細胞の観察に優れており，眼底写真やCSD-OCTではみえなかった視細胞の欠損のイメージングが可能である．筆者らは，視力低下を認めず眼底写真・SD-OCTともに異常所見を認めなかったCBehcet病患者において，共焦点CAO-SLOで視細胞Cconemosaicの密度低下および配列異常を認め，SD-OCTで確認できない斑状のCconemosaicの消失を認めることを明らかにした5）（図1）．共焦点CAO-SLOの不得意な領域は網膜内層のイメージングである．とくに網膜内層に存在する毛細血管の描出が悪くなり（図2），これは毛細血管の内層側に存在する高反射体である神経線維層や網膜上膜によって光が散乱されてしまうため，毛細血管のコントラストが悪くなるからと考えられている．共焦点CAO-SLOの光学系内部の共焦点Cpinholeをずらす（o.setさせる）ことで，後方散乱光を遮断し血管のコントラストを向上させたCo.setCpinholeAO-SLOが次世代AO-SLOとして開発中である6）．C2.O.setpinholeAO-SLOで観察された黄斑部微細構造筆者らは，慢性期網膜静脈分枝閉塞症に形成された毛細血管瘤（microaneurysm：MA）からの血漿漏出とCMAの形態的特徴および血球動態との関連性を検討することを目的として，o.setpinholeAO-SLOを用いた研究を実施した．観察されたC71個のCMAは形態として局所膨隆型（19.7％），.胞型（49.3％），紡錘型（19.7％），混合型（11.3％）にC4分類され，約半数（53.5％）のCMAには瘤の外周に増殖組織が形成されていた（図3）．また，MA内部の血球動態を解析した結果，血球動態が緩慢であり，増殖組織を伴うCMAは黄斑浮腫の原因となる血漿漏出を伴いやすいという知見が得られた7）．o.setCpinholeAO-SLOは，OCTangiography，蛍光造影検査，そして従来の共焦点CAO-SLOでは直接観察できなかった血球運動そのもの，すなわち毛細血管網，MA内部を移動する血球を直接，非侵襲的に観察することを可能にした．CO.setpinholeAO-SLOは血球といった動的なものだけでなく，静的な対象物の微細構造の評価にも有用である．硬性白斑（図4）や，網膜神経線維層の局所的な微小梗塞に伴う軟性白斑内のCcytoidbody（図5）のような高散乱構造では病変周囲の神経線維もしくは病変自体の後方散乱により共焦点AO-SLOではコントラストが低下してしまうが，o.setpin-holeAO-SLOならばこれら微細構造の可視化が可能であり，両者は名称は似ているが構造はまったく似て非なるものであることがわかるC8,9）．CIVAO-OCTの黄斑部イメージングAO-SLOにより，視細胞や血球動態を平面的に直接観察することができるようになった．一方で，AO-SLOはCSLOの原理からCXY軸での観察は可能だが，Z軸方向の断面図（cross-section）としての観察はできない．OCTはCMRIや超音波検査と比較して縦分解能C3.7Cμmとすでに申し分ない分解能を有しており，市販COCTで視細胞層を含めた網膜の層別解析が可能であるが，個々の視細胞レベルでの解像や外顆粒層内の視細胞核の可視化は達成できていない．通常，SD-OCTの光源は中心波長がC840.860nmでビーム径が1Cmm前後となっており，式C1から横分解能は約C15Cμmと各社横並びである．AOをCOCTに応用することで，横分解能はCAO-SLOと同様C3Cμmと従来のCOCTのC5倍細かい横分解能が達成できるようになり，光学的縦，横分解能ともに3Cμmの高精細な網膜の断層像を得ることができるようになった．C1.健常眼SD-OCTでは，黄斑部においてC1本の連続的なバンド状に描出されていた外境界膜，EZ，interdigitationzone（IZ）がCAO-OCTでは個々の視細胞レベルでの細かい集合であることがわかる．さらに筆者らは，AO-OCTを用いることでカラー眼底写真拡大図O.setpinholeAO-SLO局所膨隆型.胞型混合型図3慢性期網膜静脈分枝閉塞症に認められた毛細血管瘤（MA）のo.setpinholeAO-SLO像上段：カラー眼底写真を拡大することでCMAを示唆する赤い点状の病変は判別できるが，形態，周囲の血管との連続性はわからない．CO.setpinholeAO-SLOを用いることでCMA内部の血球の動き，MAの形状（紡錘型），MA周囲の増殖組織が観察可能となった．下段：MAは局所膨隆型，.胞型，紡錘型（上段右），混合型のC4形状に分類でき，局所膨隆型以外の形状でCMA内部の血球動態が緩慢であり，MA周囲に増殖組織が認められるCMAは蛍光色素漏出しやすいことが明らかになった．カラー眼底写真O.setpinholeAO-SLO拡大図図4硬性白斑のo.setpinholeAO-SLO像慢性期網膜静脈分枝閉塞症患者に認められた硬性白斑．カラー眼底写真では一様の黄色病変であるが，o.setpinholeAO-SLOで観察すると約C20Cμmほどの粒子が六方最密充填構造のように規則正しく集簇していることがわかった．カラー眼底写真拡大図O.setpinholeAO-SLO拡大図図5軟性白斑のo.setpinholeAO-SLOの血管描出能の比較上段：全身性エリテマトーデス患者に認められた軟性白斑．カラー眼底写真を拡大しても内部の微細構造は観察できない．下段：o.setpinholeAO-SLOではCcytoidbodyを示唆する粒状の所見（）が観察された．既存のSD-OCT開発中のAO-OCTヒト網膜組織EZIZRPE図6健常眼のAO-OCTとヒト網膜組織像既存のCSD-OCTではC1本のラインとして描出されているCEZ，IZも，AO-OCTでは視細胞それぞれが解像されていることがわかる．また，健常眼ではCSD-OCTで解像困難なCBruch膜もCAO-OCTでは解像されている．特筆すべきは中心窩の外顆粒層に存在する視細胞核がCAO-OCTで鮮明に描出されていることであり，黄斑疾患のバイオマーカーになると考える．カラー眼底写真IRFAF共焦点AO-SLOAO-OCT図7Acutemacularneuroretinopathy（AMN）患者のAOイメージング上段：カラー眼底写真および眼底自発蛍光（FAF）では判別できない傍中心窩の病変をCIR画像は明瞭に描出した．下段：共焦点CAO-SLOとCAO-OCTによるCAOイメージングIR画像の低反射領域に一致して共焦点CAO-SLOでCconemosaicの欠損が認められる．同部位のAO-OCTではCconemosaicの欠損はCEZではなくCIZレベルの脱落によるものであることがわかった．視力良好ERM視力不良図8網膜上膜におけるAO-OCT像網膜上膜患者ではCEZの厚みが肥厚しており，肥厚が強いほど術前の視力が不良であり，中心窩外顆粒層内の視細胞核の密度が上昇するほど術前の変視症が強いことがわかった．ヒト黄斑部の外顆粒層に存在する視細胞核を高反射粒子としてCinvivoで観察することに成功した10）（図6）．従来のSD-OCTでは網膜色素上皮とCBruch膜の解像は困難であるが，AO-OCTならば両者は分離して解像されていることがわかる．C2.急性黄斑神経網膜症急性黄斑神経網膜症（acuteCmacularneuroretinopathy：AMN）はC1975年に報告された傍中心暗点を特徴とするまれな黄斑疾患である．カラー写真，眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）では異常所見を呈さないことが多いが，赤外線画像（infraredimage：IR）画像では傍中心窩に楔状の低反射領域が明瞭に描出されるため，AMNの診断ではCIR画像が非常に診断的価値が高い．筆者らがCAMN患者の病変領域を共焦点CAO-SLOとCAO-OCTで観察すると，IR画像での低反射領域とCconemosaic欠損領域は一致した．さらに，conemosaicの欠損はCIZの脱落によるものであることがわかった11）（図7）．従来，AMNではCIR画像の低反射領域はCEZレベルに生じると考えられてきたが，今回の検討でCIZレベルであることが示唆された．AO-OCTにより病態のさらなる解明が期待できる．C3.網膜上膜筆者らは，AO-OCTで新たに可視化された視細胞核やEZ自体の厚みは，網膜上膜の視機能に影響するバイオマーカーであることを報告した12,13）（図8）．Ellipsoidが癒合しEZ厚が増加するほど術前の視力は低下し，Mチャートで定量した変視症は視細胞核密度の上昇と正の相関を示すことがわかった．EZ自体は従来のCSD-OCTの時点で描出できていたが，分解能の問題から患者間での有意な厚みの差を見出せていなかった．AO-OCTを用いることで黄斑部の視細胞層に起きた微細な変化（EZの厚みの変化）を捉えることができたため，既知のCOCT所見であったとしてもCAO技術で徹底的に観察することで新たな発見が得られると考える．AO-OCTはC3Cμmの光学的縦横分解能を達成した画期的なイメージングモダリティではあるが，あくまでCcross-sec-tionでのイメージング機器であるため，血球動態の評価には不向きである．以上より，黄斑部の新たな病態の発見にはXY平面とCZ軸方向両面での細胞レベルの評価が必要となることから，AO-SLO・AO-OCTの両者を組み合わせ，包括的に評価することが重要である．おわりに現在までのところ，非侵襲的に細胞レベルでの網膜微細構造の観察・解析が可能なモダリティはCAO-SLOおよびAO-OCT以外に存在しない．リアルタイムでの血球動態観察や，従来のCSD-OCTでは可視化できなかった網膜構造や視細胞単位の障害を観察できることは他のモダリティにはない大きな魅力があり，疾患の極早期の病変の発見や病態解明に有用である可能性を秘めており，AO技術の臨床的価値はきわめて高いと考える．今後のさらなる研究開発により，AO眼底イメージングは眼疾患の理解と治療戦略に新たな展望をもたらすことが期待される．文献1）BabcockHW：Thepossibilityofcompensatingastronomi-calseeing.PublAstronSocPac65：229-236,C19532）LiangJ,WilliamsDR,MillerDT：Supernormalvisionandhigh-resolutionretinalimagingthroughadaptiveoptics.JOptSocAmAOptImageSciVisC14：2884-2892,C19973）CurcioCCA,CSloanCKR,CKalinaRE：HumanCphotoreceptorCtopography.CJCompNeurolC292：497-523,C19904）RoordaCA,CWilliamsDR：TheCarrangementCofCtheCthreeCconeCclassesCinCtheClivingChumanCeye.CNatureC397：520-522,C19995）KadomotoS,UjiA,ArichikaSetal：Macularconeabnor-malitiesCinCBehcet’sCdiseaseCdetectedCbyCadaptiveCopticsCscanningClightCophthalmoscope.COphthalmicCSurgCLasersCImagingRetinaC52：218-225,C20216）ChuiTY,VannasdaleDA,BurnsSA：Theuseofforwardscattertoimproveretinalvascularimagingwithanadap-tiveCopticsCscanningClaserCophthalmoscope.CBiomedCOptCExpressC3：2537-2549,C20127）KadomotoS,MuraokaY,UjiAetal：UltrastructureandhemodynamicsCofCmicroaneurysmsCinCretinalCveinCocclu-sionCexaminedCbyCanCo.setCpinholeCadaptiveCopticsCscan-ninglightophthalmoscope.BiomedOptExpressC11：6078-6092,C20208）KadomotoCS,CMuraokaCY,CUotoS：UltrastructureCofChardCexudatesCinCretinalCveinCocclusion.COphthalmolCRetinaC5：C796,C20219）KadomotoCS,CMuraokaCY,CSaddaS：Split-detectionCadap-tiveopticsimagingforcytoidbody-likematerialsinacot-tonwoolspot.CanJOphthalmolC58：e201,C202310）KadomotoS,MuraokaY,UjiAetal：HumanfovealconeandCmullerCcellsCexaminedCbyCadaptiveCopticsCopticalCcoherenceCtomography.CTranslCVisCSciCTechnolC10：17,202111）KadomotoS,MuraokaY,OotoSetal：StructuralchangesinacutemacularneuroretinopathyrevealedwithadaptiveopticsCopticalCcoherenceCtomography.CJAMACOphthalmolC141：400-402,C202312）IshikuraM,MuraokaY,KadomotoSetal：EvaluationoffovealconeandmullercellsinepiretinalmembraneusingadaptiveopticsOCT.OphthalmolSciC4：100362,C202413）IshikuraM,MuraokaY,NishigoriNetal：Cellulardeter-minantsCofCvisualCoutcomesCinCeyesCwithCepiretinalCmem-braneinsightsfromadaptiveopticsOCT.OphthalmolSciC4：100536,C2024

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：809.813，2026c全周隅角カメラ画像を用いた新規隅角判定法の確立と隅角自動判定アルゴリズム松尾将人岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻感覚運動医学講座眼科学CEstablishmentofNovelGonioscopicTechniquesandAutomatedAngle-AssessmentAlgorithmsUsing360-DegreeGonioscopicImagingMasatoMatsuoCDepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicineCはじめに隅角鏡と細隙灯顕微鏡を用いて眼科医の手によって行う隅角鏡検査は隅角検査の基本であり，すべての眼科医にとって必須の検査法である1,2）．緑内障にはさまざまな病型が存在し，眼圧上昇機序も病型ごとに異なるため，房水産生・排出の場である前房隅角部の評価は，緑内障病型診断・病態把握，治療方針の決定に不可欠であるC3.9）．また，隅角検査は単に開放隅角か閉塞隅角かを識別するだけでなく，虹彩突起，周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS），線維柱帯色素沈着，Sampaolesi線，隅角結節，隅角新生血管，毛様体解離，隅角後退，虹彩離断，前房出血，前房蓄膿，異物，隅角形成異常など，前房隅角にかかわる多様な所見を提供する．これらは，ぶどう膜炎，眼外傷，前眼部発生異常などの診断・評価においても重要な情報源となるC3.9）．さらに，近年広く行われるようになった低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasurgery：MIGS）やレーザー虹彩切開術，レーザー線維柱帯形成術，緑内障インプラント手術など，各種緑内障手術の術前・術後評価においても，隅角部の詳細な観察は欠かせないC3,6,8.12）．しかし，隅角鏡検査には，習熟を要し評価が主観的であること，半定量.定性的検査であること，医師・患者双方に時間と労力を要すること，記録が困難であること，さらに臨床現場での実施率が必ずしも高くないことなど，従来指摘されてきた限界が存在する13,14）．以上を背景として，本稿では，隅角全周の静的隅角鏡検査様画像を眼科医の手を介さず容易に取得できる全周隅角カメラを用いて，筆者らが進めてきた新規隅角判定法の確立および隅角自動判定アルゴリズム開発の取り組みについて概説する1.15）．Ⅰ新規隅角判定法の確立先に述べたように，隅角鏡検査にはいくつかの限界が存在するため，より簡便で標準化され，かつ客観的な隅角評価法の確立が求められている．隅角開大度の評価に関しては，超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）や前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT）など既存の隅角検査機器でも可能である．しかし，これらの機器では隅角の色素情報を捉えることができず，前房隅角の病態を総合的に評価するうえで限界があった．この点に着目し，筆者らは眼科医による検査手技に依存せず，簡便かつ標準的に全周隅角画像を取得できる隅角検査機器として開発されたゴニオスコープCGS-1（NIDEK）に注目した．そして，2015年より世界に先駆けて実臨床で使用し，取得画像を基に多方面から隅角評価を行い，その有用性を検証してきた1.15）．全周隅角カメラによる撮影は暗室で行い，被検者は座位・第一眼位を保持する．点眼麻酔後，粘性の高い専用ゲルを塗布したC16面マルチミラープリズムを角膜に近接配置し，隅角部に白色光を投影して撮影する．反射光は撮像素子で検出される．上下・左右方向の位置調整はオートトラッキング機能により自動で行われ，検者は前後方向の調整のみでよい．アライメント完了後，撮影が自動的に開始され，機器は各方向で焦点深度を変えながらC15枚の画像を取得し，線維柱帯にもっともピントのあったベストフォーカス画像を自動選択する．操作手順は他の一般的な眼科検査機器と同様であり，眼科医以外の視能訓練士でも容易に扱える．片眼C1分以内で隅角全周を撮影でき，検査効率が向上するだけでなく，被検〔別刷請求先〕松尾将人：〒C501-1194岐阜県岐阜市柳戸C1-1岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests：MasatoMatsuo,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-Shi,Gifu,501-1194,JAPANC図1全周隅角カメラによって撮像された16セクター画像の自動合成による全周隅角の可視化a：環状スティッチ全周隅角画像．b：線状スティッチ全周隅角画像．者・検者双方の負担軽減が期待される．さらに，従来の隅角鏡と比較して接眼面積が小さく，専用ゲル使用により接触が柔軟で，検査時間も短いため，眼痛・異物感などの苦痛が軽減される可能性がある．取得された倒像のベストフォーカス画像は反転・位置合わせ・画像処理を経て，360°パノラマ隅角画像である環状スティッチ画像および線状スティッチ画像へと自動変換され（図1），隅角全体像と各所見の位置関係を一目で把握できる3）．全周隅角カメラは静的隅角鏡検査と同様の方法を用いつつも，簡便かつ自動的に隅角全周のリアルな色素情報を標準化して撮影・記録することが可能である．そのため，従来の静的隅角鏡検査で行える隅角評価は基本的にすべて実施できる．しかし，動的隅角鏡検査や圧迫隅角鏡検査は実施できないため，閉塞隅角眼では機能的閉塞と器質的閉塞の鑑別が困難である．また，狭隅角眼において，動的・圧迫隅角鏡検査でしか確認できない隅角底部の所見は捉えられない1,2,4.6）．加えて，得られる画像は二次元の静止画であり，隅角を立体的に評価することはできない．さらに，座位や第一眼位の保持が困難な高齢者や低視力の被検者では高品質な画像取得がむずかしいことを，筆者らは過去に報告した（第C32回日本緑内障学会一般演題）．全周隅角カメラは前房隅角にアプローチする各種手術の前後評価にも有用である3.6,8.12）．筆者らは線維柱帯切開術眼内法〔マイクロフックトラベクロトミー（microhookCab-internotrabeculotomy：μLOT）〕を施行した患者における術後のCPASの割合・部位・頻度を解析し，術後CPASはC86％に認められ，とくに切開範囲において有意に形成されやすいことを明らかにした（図2）10）．さらに，PASの形成動態は部位により異なり，切開範囲内のCPASは術後日数とともに増加する一方で，切開範囲外のCPASはCμLOT単独手術例や術前前房深度が浅い症例で増加する傾向が示された10）．以上の結果から，切開範囲内と切開範囲外のCPAS形成には，それぞれ異なる要因が関与している可能性が示唆された10）．また，毛様体解離に対する直接毛様体縫合術前後でも有用な評価が可能であった11）．先述のように，全周隅角カメラ画像診断は静的隅角鏡検査の評価内容をほぼすべて再現可能である1.15）．しかし，評価は従来の隅角鏡検査と同様に主観的判断に依存するため，検者内・検者間一致には一定の限界が生じうる．そこで筆者らは，緑内障外来で日常的に重視されるC4項目：①隅角開大度，②隅角色素沈着度，③周辺虹彩前癒着の有無，④CSam-paolesi線の有無について，全周隅角カメラ画像診断と隅角鏡検査との一致度，ならびに全周隅角カメラ画像診断における検者内・検者間一致をκ係数（Landis.Koch基準）を用いて解析した14）．κ係数とは，偶然一致を補正した評価者間一致度の指標であり，0.00以下を「一致なし」，0.01.0.20を「わずか」，0.21.0.40を「まずまず」，0.41.0.60を「中等度」，0.61.0.80を「かなり」，0.81.1.00を「ほぼ完全な一図2線維柱帯切開術眼内法（マイクロフックトラベクロトミー，μLOT）術後眼における周辺虹彩前癒着（PAS）の解析a：μLOT施行眼における全周隅角カメラ画像の代表例．図中の赤線は線維柱帯切開範囲，図中の白矢印はCPASを示す．切開範囲内に複数のCPASを認める．Cb：μLOT後のCPAS頻度をセクター別に示したレーダーチャート．切開範囲外と比較して，切開範囲内でPAS形成が有意に多い（p<0.0001）．表13名の緑内障専門家による全周隅角カメラ画像診断の観察者内・観察者間一致度解析隅角評価項目観察者内一致観察者間一致（3者間）κ係数Landis.Koch基準κ係数Landis.Koch基準隅角開大度（Scheie分類）0.32.C0.65まずまず.かなりC0.31まずまず隅角色素沈着度（Scheie分類）0.2.C0.71まずまず.かなりC0.38まずまず周辺虹彩前癒着0.35.C0.70まずまず.かなりC0.31まずまずSampaolesi線0.24.C0.71わずか.かなりC0.17わずか致」と解釈する14）．その結果，κ係数はそれぞれC0.22（まずまず），0.40（まずまず），0.32（まずまず），0.58（中等度）であった14）．一方で，閉塞隅角診断に関してはκ＝0.72（かなり）と高く，1眼単位での閉塞隅角診断能はほぼ完全に一致した14）．しかし，全周隅角カメラ画像診断自体の検者内・検者間一致はわずか.まずまずの範囲にとどまり，必ずしも十分に高いとはいえなかった（表1）14）．Ⅱ隅角自動判定アルゴリズムより簡便で標準化され，かつ客観的な隅角評価法の確立をめざし，筆者らは全周隅角カメラ画像を用いた隅角自動判定アルゴリズムの開発に取り組んだ．まず，全周隅角カメラの特徴である「隅角色素情報をセクター単位で解析できる」点に着目し，隅角色素沈着度自動判定アルゴリズムの構築を行った13）．ランダムフォレスト法による機械学習モデルを作成し，実臨床で検証したところ，隅角色素沈着度の判定（Scheie分類0.Ⅰ度をGrade0，Ⅱ度をGrade1，Ⅲ.Ⅳ度をGrade2と定義）は，緑内障専門家の判定と高率に一致し（図3），Landis.Koch基準で「かなりの一致」を示した（κ＝0.70）．さらに，開放隅角眼においては，従来報告と同様，下方象限で他象限よりも隅角色素沈着が有意に強いことが，自動判定・手動判定の双方で確認された13）．続いて，深層学習を用いた開放隅角自動判定アルゴリズムの開発にも着手したが，現状では十分な精度には到達せず（第C34回日本緑内障学会北澤賞報告），むしろ全周隅角カメラ画像そのものの判定精度向上が今後の課題であることが示唆された．この結果を踏まえ，筆者らは隅角診断の基盤となる「画像自体の質の向上」に焦点を当てた研究を進めた15）．全周隅角カメラは通常，自動的にベストフォーカス画像が提示されるが，そのC1枚の画像内にも焦点の合っていない箇所が残存する．そこで，各セクターにつき自動撮影されるC15枚の焦点深度の異なる画像列を用い，自動焦点合成（フォーカススタック）アルゴリズムを構築し，実臨床で検証した15）．図4に示すように，客観的指標のラプラシアンエネルギー値（焦点指標として用いられる，エッジ強度を表す二階微分量に基づく画像鮮鋭度指標）および主観的評価（隅角病態評価の際1009790808070605047403020100画像数自動判定Grade0自動判定Grade1自動判定Grade2（Scheie分類0～Ⅰ）（Scheie分類Ⅱ）（Scheie分類Ⅲ～Ⅳ）図3隅角色素沈着度における緑内障専門家の判定結果と自動判定結果の比較図は隅角色素沈着度に関して，緑内障専門家による判定結果を基準として，同一隅角画像に対する自動判定の分布を示したものである．横軸は専門家判定によるCGrade区分を表し，各棒グラフ内の色分けは，それらの対象が自動判定ではどのCGradeに分類されたかを示している．ラプラシアンエネルギー値（焦点指標）隅角病態評価の際の情報量焦点深度の深さフォーカススタック画像優位の割合（％）ベストフォーカス画像優位の割合（％）図4全周隅角カメラにおける自動焦点合成（フォーカススタック）画像とベストフォーカス画像の客観的指標および主観的評価の比較図中の数値は，同一隅角画像のペア比較においてフォーカススタック画像がベストフォーカス画0102030405060708090100像より優れていた割合（%）を示す．の情報量・焦点深度の深さ）いずれにおいても，フォーカススタック画像がベストフォーカス画像に対し有意に優位であった（すべてCp＜0.0001，符号検定）15）．以上より，フォーカススタックアルゴリズムの導入により，従来よりも焦点深度が深く，情報量の多い高品質な隅角画像が得られることが示され，緑内障診療を含む隅角評価において実用的価値が高いことが明らかとなった15）．おわりに筆者らは本研究を通して，全周隅角カメラ画像を用いた新規隅角判定法が一定の有用性を有することを示すとともに，従来の隅角判定法が抱える本質的な限界も明らかにした．また，隅角自動判定アルゴリズムの開発により，より簡便で標準化され，かつ客観的な隅角評価法を確立し得る可能性も示唆された．今後のステップとしては，世界的なコンセンサスに基づき，主観的評価に依存しない新しい隅角評価基準を定義し，その臨床的有用性を検証していく必要がある．その過程では，前房隅角の組織病理学的所見を再検討し，評価基準の妥当性を基礎的側面からも裏づけることが求められるだろう．謝辞：稿を終えるにあたり，講演の機会を与えてくださいました選考委員の先生方，第C14回日本視野画像学会総会長の篠田啓教授に心より感謝申し上げます．また，ご指導を賜りました谷戸正樹教授をはじめ共同研究者の諸先生方に深謝いたします．本研究の一部は文部科学省科学研究費（課題番号：20K18382ならびにC23K15928）の助成を受けて行われました．文献1）松尾将人：advancedtechniques「隅角検査」．新篇眼科プラクティス視能訓練士スキルアップ―これこそ座右の書―（大鹿哲郎，南雲幹編），p54,文光堂C,20222）松尾将人：隅角検査．新篇眼科プラクティス眼科外来ハンドブック（大鹿哲郎編），p139-143,文光堂C,20243）松尾将人，谷戸正樹：隅角全周同時撮影．眼科グラフィックC8：333-343,C20194）松尾将人，谷戸正樹：隅角全周撮影装置の有用性．あたらしい眼科C37：1205-1212,C20205）松尾将人，谷戸正樹：全周隅角カメラ．眼科手術C33：75-81，20206）松尾将人：ゴニオスコープで診る隅角検査所見．OCULIS-TA129：33-41,C20237）合田真美，松尾将人，稲川清香ほか：診断に苦慮した後部強膜炎のC1例．眼科C67：177-184,C20248）松尾将人：片眼の軽度隅角形成異常を伴う若年開放隅角緑内障の症例．臨床眼科C78：274-278,C20249）松尾将人，澤田明：若年開放隅角緑内障．眼科診療ガイド第C2版（石川均，井上俊洋，園田康平ほか編），p555-556,文光堂C,202410）MatsuoCM,CInomataCY,CKozukiCNCetal：CharacterizationCofperipheralanteriorsynechiaeformationaftermicrohookCab-internotrabeculotomyusinga360-degreegonio-cam-era.ClinOphthalmolC15：1629-1638,C202111）MatsuoM,IchiokaS,HaranoAetal：MinimallyinvasivedirectCinternalCcyclopexyCinCtheCmanagementCofCgonioto-my-relatedcyclodialysiscleftwithhypotonymaculopathy.IntMedCaseRepJC17：545-553,C202412）松尾将人：隅角解離に対する眼内法毛様体縫着．眼科手術C38：619-623,C202513）MatsuoM,PajaroS,DeGiustiAetal：Automatedanteri-orCchamberCangleCpigmentationCanalysesCusingC360°Cgonioscopy.BrJOphthalmolC104：636-641,C202014）MatsuoCM,CMizoueCS,CNittaCKCetal：IntraobserverCandCinterobserverCagreementCamongCanteriorCchamberCangleCevaluationsCusingCautomatedC360-degreeCgonio-photos.CPLoSOneC16：1-18,C202114）MatsuoCM,CKozukiCN,CInomataCYCetal：AutomatedCfocalCplaneCmergingCfromCaCstackCofCgonioscopicCphotographsCusingCaCfocus-stackingCalgorithm.CTranslCVisCSciCTechnolC11：1-9,C2022＊＊＊

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：805.808，2026c人工知能の力を借りて角膜を評価する上野勇太筑波大学医学医療系眼科CCornealEvaluationUsingArti.cialIntelligenceYutaUenoCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofTsukubaCはじめに近年では，人工知能（arti.cialintelligence：AI）がわれわれの生活と密接にかかわるようになっており，医療分野においてもCAI解析技術により開発されたプログラムが数多く登場している．本稿では，角膜のCAI研究にフォーカスし，これまでの国内外の動向や近年筆者らが進めている前眼部疾患診断支援システムCCorneAIについて解説する．CI角膜AIについての既報角膜診療においてCAIが使用された代表的なプログラムに，プラチド型トポグラファーに搭載されているCKlyce/MaedaindexがあげられるC1）．開発されたC1990年代はコンピューターの性能が低く，深層学習も存在しなかったため，手計算に近い方法でニューラルネットワークを組んで解析されたとのことだが，それでも正常眼と円錐角膜眼を感度C44.100％，特異度C90％以上の高精度に分類することが可能で，laserCinCsitukeratomileusis（LASIK）など角膜屈折矯正手術における術前スクリーニングとして汎用されている．角膜形状解析データは測定点や測定値がある程度限定されており，データ量がそこまで大きくないためCAIを適用しやすく，このプログラム以外にもCAIを使用した多くの研究開発が報告されている．2000年代に入り深層学習が実装され，コンピューターの性能が飛躍的に向上したことを受け，AIを使用した画像診断技術が急速な発展を遂げた．前眼部カラー写真のような膨大なデータ量をもつ画像に対してもCAI解析が可能になり，2020年からは特筆すべき研究成果が報告されるようになった．代表的なものはCGuらによる報告で，5,000枚以上のカラー写真を使用して角膜疾患マルチクラス分類のプログラムが開発された2）．そのほかに，LiらによるC3分類（正常・感染性角膜炎・その他の疾患）プログラム開発およびスマートフォンへ適用拡大する報告3）や，同じくCLiらによる適正画像と低品質画像を分類するプログラム開発の報告4），感染性角膜炎に対して病原微生物を同定するプログラム開発の報告5～7）などがある．これらの研究は眼底写真に比べると学習データの数が少ないながらも性能は良好であり，中国を中心にしたアジア圏の研究グループからの報告がほとんどであるという特徴がある．社会実装されると日常診療に有益なプログラムばかりであるが，現時点では臨床応用されているという情報は明らかでなく，いずれも研究段階のプログラムであると思われる．CIICorneAIの開発わが国では筆者らを中心に，角膜CAIプログラム開発および社会実装を目的としたプロジェクトが進行中である．日本眼科学会や日本眼科CAI学会，日本角膜学会が中心となって医療画像を収集し，国立情報学研究所にCAI解析を依頼し，日本眼科医療機器協会が社会実装を進めるというフレームワークである．今回は，日本角膜学会関連のC18施設からC9カテゴリー（正常，感染性角膜浸潤，非感染性角膜浸潤，角膜瘢痕，角膜沈着，水疱性角膜症，腫瘍性病変，水晶体混濁，急性緑内障発作）から構成された細隙灯顕微鏡カラー写真C5,270枚の写真を後ろ向きに収集した．集まった画像をコアメンバーで十分に吟味したのち，国立情報学研究所および名古屋大学の解析グループによって物体検出モデルCYOLOシリーズを用いて深層学習がなされ，入力画像から疾患を自動分類するプログラムが完成した8）．プログラムはテストデータC500枚に対して正診率C88.8％で自動分類し，これは眼科医が画像のみから診断を下した際の正診率を上回った．また，前述したように感染性角膜炎の病原微生物の分類プログラムの開発が国内外の複数の研究グループから報告されているが，国内では鳥取大学からの研究報告があるC6）．細隙灯〔別刷請求先〕上野勇太：〒C305-8575茨城県つくば市天王台C1-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofTsukuba,1-1-1Tennodai,Tsukuba,Ibaraki305-8575,JAPANC図1前眼部カラー写真のAI診断支援プログラム，研究用プロトタイプCorneAIex（G-Data）a：感染性角膜浸潤（病原体：真菌）．b：成熟白内障．Cc：翼状片．AIが考える分類に対する尤度（確率）をバーで表示する仕様であり，いずれの症例も正しい分類名の尤度が最大であった．海外展開を見据えて英語表記も可能である．顕微鏡照明やフルオレセイン染色画像を含むさまざまな前眼部写真を対象に，写真の情報のみでC4種の病原微生物（細菌，真菌，アカントアメーバ，単純ヘルペスウイルス）に自動分類するプログラムである．筆者らはC,上記筆者らのC9分類プログラムと鳥取大学の病原体C4分類プログラムを組み合わせた前眼部疾患CAI診断支援システムCCorneAIを開発した（図1）．任意の前眼部カラー写真を読み込むことで数秒のうちにC9カテゴリーそれぞれに対して尤度（確率）が表示され，感染性角膜炎の場合にはC4病原体に対して同様に尤度が表示される．すでにプロトタイプソフトは完成し，GPUをもつコンピューター上での動作確認が済んでおり，2022年秋以降の眼科の主要な全国学会にて器械展示が行われている．今後はプログラムを電子カルテ上で動かせるように調整を行うとともに，独立行政法人医薬品医療機器総合機構（pharmaceuticalsCandCMedicalCDevicesAgency：PMDA）による承認手続きを経た社会実装を見据えている．筆者らのC9分類プログラムはディフューザー撮影した写真を学習しており，同等の画像は細隙灯顕微鏡のみならず他の装置を用いて取得可能である．その一つがオートレフラクトメータである．トーメーコーポレーションの多機能オートレフラクトメータCMR-6000は，従来から屈折値や角膜屈折力，眼圧，角膜形状解析など複数項目の検査が可能であり，2023年からは結膜充血の評価目的で前眼部のカラー撮影機能が追加された．本アプリケーションは結膜に自動でピントを合わせ，ハレーションを生じないように明るさを抑えて撮影される．筆者らはこのアプリケーションに注目し，角膜の病的所見を描出できるような改良を加えた．具体的には，眼球結膜面から角膜頂点方向へC0.8Cmmずつピントをずらしながら連続撮影し，結膜撮影時よりも照明を明るくして画像取得した．明所での撮影のため周囲が映り込むという問題点はあり，今後の改良点があげられるものの，開発中のプロトタイプを使用したメディカルスタッフによる撮影で角膜診療に十分使用可能な質の画像が得られる（図2）．今後は同画像にAI診断支援プログラムを適用することを予定している．これにより，患者が初診した際，メディカルスタッフが最初に図2MR-6000を用いたカラー撮影，顆粒状角膜変性の症例a：従来の結膜充血評価用の画像．Cb～f：角膜カラー撮影画像（プロトタイプ）．角膜撮影用の画像では，結膜面からC0.8Cmm刻みで角膜頂点寄りにピント位置をずらして撮影されており，画像左上に距離が表示される（0.8.4.0Cmm．上図では実際よりも大きな文字で表示）．顆粒状の角膜混濁がよく描出されているが，結膜の情報は一部白飛びして評価しづらい．屈折や眼圧を測定するついでに角膜カラー画像を撮影し，AIによる疾患自動分類を行うことが可能になる．医師の診察前にCAIが疾患の可能性を提示することでトリアージが可能で，感染性角膜炎や急性緑内障発作などの急性疾患を優先的に医師の診察に回すことができる．また，疾患によっては診察前に前眼部光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）や波面センサーを検査しておくという使い方も考えられる．さらに，電子カルテ上で診察前に角膜カラー画像とCAI解析結果をみることで疾患の予習が可能となるため，若手の医師にとって心強いツールとなるのではないかと思われる．オートレフラクトメータは日本メーカーの製品が世界市場の大部分を占めているといわれており，海外展開についても積極的に進めていきたい．もう一つの検査装置として，スマートフォンを考えている．近年ではスマートフォンに付属しているカメラの性能が大幅に向上しており，スマートフォンで角膜診療を行う報告が散見される9.10）．筆者らも国内複数施設において，iPhone-13proのマクロ撮影機能を使用して前向きデータ収集を行っている．とくにアタッチメントなどを使用せず，スマートフォン単体での撮影で細隙灯顕微鏡ディフューザー写真に近い画像が取得できるため，筆者らのプロジェクトに適用可能であると想定している．AIプログラムによる自動分類を併用することでさまざまな用途が考えられ，たとえば他科医師が使用することで眼科医へ相談する根拠になりうる．とくに急性緑内障発作の患者は夜間に来院することも多く，ファーストコンタクトを救急医が行うこともあるため有用と思われる．そのほかにも，患者や患者家族が使用することで受診要否や受診タイミングの提案も可能と思われるが，これについては疾患名を明示することは現実的でなく，非医療従事者向けのアプリケーションとしてはいくぶんかの調整が必要であると考えている．すでにCiOSおよびCAndroid向けのアプリケーションでCCorneAIのC9分類プログラムを動かせることを確認しており，撮影からCAI解析までスマートフォン単体で可能な状況まで開発が進んでいる．どのユーザーを対象にするか，それに応じたインターフェースの設計をどうするのかなどを整備していく必要がある．加えて，スマートフォンでは遠隔診療や僻地医療との相性がよいため，海外での使用も見据えた性能評価やデータ収集なども進め，世界基準となる角膜・前眼部CAI診断支援システムの構築をめざす．CIIICorneAIを用いた性能評価試験筆者らは複数名の眼科医の協力を得て，CorneAIのC9分類プログラムを使用した性能評価試験を行った．つまり，医師が画像のみを読影して診断した場合と，その後にCAIが解析した結果付きの画像を読影して診断した場合とで，医師の正診率がどの程度向上したのかを調査した．最初の実験C11）ではC9分類C50枚の画像を使用し，40名の眼科医が読影試験に参加した．眼科専門医C20名の正診率は画像のみC84.1％からCAI支援付きでC92.0％，専攻医（眼科入局C4年目以内）20名の正診率は画像のみC78.3％からCAI支援付きでC89.1％と，ともに向上した．CorneAI単体の正診率はC86％であり，眼科専門医・専攻医ともにCAI支援下ではCAI単体の成績を上回っており，AIが誤った選択肢を提示している画像でも医師が正解の分類を選んでいることが示された．社会実装された際のプログラムの有用性を示す重要なエビデンスである．続いて，AIが誤答した際の眼科医の反応をみるための実験を行った12）．実験のスタイルは上記と同様である．臨床上で鑑別が重要となるC2分類，感染性角膜炎と非感染性角膜炎の画像C30枚ずつ計C60枚を用い，23名の眼科医の協力のもとで試験が行われた．本来であればCAIの正診率はC100％である画像を選んだが，60枚のうちC30％のC18枚（感染性角膜炎C9枚，非感染性角膜炎C9枚）についてはCAI解析結果を加工し，本来とは異なる誤答した画像を作成した．AIが正答を示しているC42枚については前述した実験と同様の結果であり，AIによる診断支援効果が示された．一方で，AIが誤答を示すよう加工済みのC18枚では興味深い結果となった．角膜以外を専門領域とする眼科専門医C7名の正診率は画像のみC58.7％からCAIのミスリードでC30.2％へ，専攻医C9名の正診率は画像のみC53.1％からCAIのミスリードでC32.7％へとともに大幅に下降した．ところが，角膜を専門領域とする眼科専門医C7名の正診率は画像のみC60.3％からCAIのミスリードでもC53.2％と軽微な下降にとどまった．つまり，角膜診療の経験が豊富な医師たちはCAIに依存しきらず，AIを適切に使用することができると示された．今後は角膜診療に限らず医師とCAIが共存する時代が到来すると思われるが，そのような時代であってもCAIの解析結果を適切に解釈するためには医師の経験が必要である．おわりに角膜のCAI研究について既報や国内の動向をまとめた．近年急速に発展している分野であり，興味深いプログラムの研究開発が多い．わが国で日本角膜学会を中心に開発を進めているCCorneAIは，眼科医を上回る診断精度を示しており社会実装も近い．さらに，さまざまな用途への適用拡大や海外展開なども見据えており，世界基準となるシステムの構築をめざしている．一方で，医師とCAIが共存する時代においても医師自身の臨床経験は不可欠であり，AIをツールとして適切に使いこなすためにも，若手の先生方には今後も自己研鑽に励んでいただきたい．文献1）MaedaCN,CKlyceCSD,CSmolekMK：NeuralCnetworkCclassi.cationCofCcornealCtopography.CpreliminaryCdemon-stration.InvestOphthalmolVisSciC36：1327-1335,C19952）GuCH,CGuoCY,CGuCLCetal：DeepClearningCforCidentifyingCcornealCdiseasesCfromCocularCsurfaceCslit-lampCphoto-graphs.SciRepC10：17851,C20203）LiZ,JiangJ,ChenKetal：PreventingcornealblindnesscausedCbyCkeratitisCusingCarti.cialCintelligence.CNatCCom-munC12：3738,C20214）LiZ,JiangJ,ChenKetal：Developmentofadeeplearn-ing-basedCimageCqualityCcontrolCsystemCtoCdetectCandC.lteroutineligibleslit-lampimages：amulticenterstudy.ComputMethodsProgramsBiomed203：106048,C20215）WangL,ChenK,WenHetal：FeasibilityassessmentofinfectiousCkeratitisCdepictedConCslit-lampCandCsmartphoneCphotographsusingdeeplearning.IntJMedInformC155：C104583,C20216）KoyamaCA,CMiyazakiCD,CNakagawaCYCetal：Determina-tionofprobabilityofcausativepathogenininfectiousker-atitisCusingCdeepClearningCalgorithmCofCslit-lampCimages.CSciRepC11：22642,C20217）AssafCJF,CAhujaCAS,CKannanCVCetal：ApplicationsCofCcomputerCvisionCforCinfectiouskeratitis：aCsystematicCreview.OphthalmolSciC5：100861,C20258）UenoY,OdaM,YamaguchiTetal：DeeplearningmodelforCextensiveCsmartphone-basedCdiagnosisCandCtriageCofCcataractsCandCmultipleCcornealCdiseases.CBrCJCOphthalmolC108：1406-1413,C20249）KumarCA,CAliCFS,CStevensCVMCetal：Smartphone-basedCanteriorCsegmentimaging：aCcomparativeCdiagnosticCaccuracystudyofapotentialtoolforblindnessprevalencesurveys.OphthalmicEpidemiolC29：491-498,C202210）GhafarianCS,CMasoumiCA,CTabatabaeiCSACetal：ClinicalCevaluationCofCcornealCulcerCwithCaCportableCandCsmart-phone-attachableslitlampdevice：smarteyecamera.SciRepC15：3099,C202511）MaeharaH,UenoY,YamaguchiTetal：Arti.cialintelli-genceCsupportCimprovesCdiagnosisCaccuracyCinCanteriorCsegmenteyediseases.SciRepC15：5117,C202512）MaeharaH,UenoY,YamaguchiTetal：TheimportanceofCclinicalCexperienceCinCAI-assistedCcornealdiagnosis：Cveri.cationCusingCintentionalCAICmisleading.CSciCRepC15：C1462,C2025C＊＊＊

結膜組織透明化によるGAPの観察組織透明化技術組織透明化技術とは，化学的処理によって生体組織を透明化し，未切断のサンプルや厚い切片を三次元のまま観察可能にする手法です1（）図1）．生体組織は不透明で光を通さないため，従来は組織を薄く切った切片を二次元的に観察する必要がありました．しかし，切片化自体が組織を損傷させますし，観察断面により結果が変わるバイアスも生じます．透明化により，生体組織元来の三次元構造を保持したまま観察できることは，組織の形態学的理解のためにも重要です．透明化の基本原理は，①光の散乱の抑制と②光吸収物質の除去です．脂質やコラーゲンなどの高屈折率成分を除去したり，溶媒を高屈折率の液体へ置換することで，屈折率差を縮め，光散乱を抑えます．また血液中のヘムなどの色素は光を吸収し観察の妨げとなるため，除去や脱色処理を行います．透明化試薬は，①有機溶媒，②ハイドロゲル，③水溶性化合物に大きく分類できます．目的や対象臓器に応じて最適な方法を選択することが重要です．有機溶媒法は高い透明化能を有しますが，蛍光退色や組織収縮が問題です．ハイドロゲル法は透明度がきわめて高くなりますが，必要な装置も多く，操作が煩雑です．筆者らが実験で使用した水溶性化合物を用いる方法（Scale，SeeDB，CUBICなど）は手技が比較的簡便で，通常の共焦点顕微鏡での観察が可能です．蛍光蛋白質の退色が少なく，脱脂も最小限に抑えられるため，組織内の構造を良好に保持できます．結膜組織の透明化アレルギー性結膜炎における抗原の取り込みを調べるために，ブタクサ花粉の殻と蛍光色素をラベルした蛋白抗原をマウス結膜に点眼し，結膜切片を観察しました（図2a）．杯細胞が抗原を取り込んでいる現象（gobletCcell-associatedCanti-genpassages：GAP）を確認できました．しかし結膜での杯細胞の分布はばらつきがあり2），スライスする位置によっては杯細胞が観察できない切片バイアスが生じます．そのため，マウス結膜をCAbScale法で透明化しました（図2b）．すると多数の杯細胞が一度に観察でき，また，GAP形成を三次元的に観察できました．その結果，蛋白抗原単独の点眼ではほとんどCGAP形成は認められず，GAP形成は花粉の殻に依存していることがわかりました（図2c）．今後の展望筆者らは，花粉の殻が感覚神経を介して結膜の杯細胞を活性化しCGAPを誘導すること，また結膜のCGAPがアレルギー性結膜炎の発症に重要な役割を果たしていることを報告しています3）．GAPを制御するメカニズムが解明できれば，GAPがアレルギー性結膜炎の新規治療標的となることが期監修北澤耕司・村上祐介・中川卓木村芽以子順天堂大学医学部附属浦安病院眼科待されます．文献1）HamaCH,CHiokiCH,CNamikiCKCetal：ScaleS：anCopticalCclearingCpaletteCforCbiologicalCimaging.CNatCNeurosciC18：C1518-1529,C20152）WooCJ,CLeeCEY,CLeeCMCetal：ComparativeCanalysesCofCclearingCe.caciesCofCtissueCclearingCprotocolsCbyCusingCaCpunchingassistedclarityanalysis.front.BioengBiotechnol9：784626,C20213）KimuraCM,CAndoCT,CKumeCYCetal：ACnerve-gobletCcellCassociationCpromotesCallergicCconjunctivitisCthroughCrapidCantigenpassage.JCIInsightC8：e168596,C2023a1h3hLowexp.OVA-AF647DAPIb図2マウスの結膜GAPの観察杯細胞がCGAPを形成していることを確認した．Ca：結膜切片の画像．b，c：結膜透明化の画像（緑CWGA：杯細胞C,赤CAF647：蛋白抗原）．（77）あたらしい眼科Vol.43，No.7，2026C7930910-1810/26/\100/頁/JCOPY

278Alport症候群に伴う巨大黄斑円孔（上級編）池田恒彦京都中部総合医療センター眼科近畿大学奈良病院眼科●はじめにAlport症候群は，Ⅳ型コラーゲンの異常により基底膜が障害され腎臓・内耳・眼などに種々の病変をきたす．眼所見としては，再発性角膜上皮びらん，前部円錐水晶体，黄斑部周囲の黄白色点状病巣（dot-and-.eckretinopathy）などの頻度が高い1）が，巨大な黄斑円孔（macularhole：MH）をきたすこともある2～7）．C●症例提示患者はC51歳，男性．他院にてCAlport症候群による両眼巨大CMH（図1）の診断を受け，右眼に対してC4年前に超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術，硝子体手術が施行された．この時の手術記録によると，網膜硝子体癒着が非常に強固で，人工的後部硝子体.離作製および内境界膜.離が困難であり，術中に網膜.離が生じたため，気圧伸展網膜復位術，シリコーンオイルタンポナーデが施行された．術後網膜は復位したが，MHは非閉鎖（図2）で，その後続発緑内障が発症し，眼圧コントロール不良の状態で紹介された．矯正視力はすでに眼前手動弁となり，点眼以外の積極的な治療は行わず経過観察している．左眼は無治療で，矯正視力はC0.2を保持している．C●Alport症候群に伴う巨大黄斑円孔過去の報告によると，Alport症候群に伴うCMHは巨大化しやすい．その原因として，Ⅳ型コラーゲン異常に起因するCBruch膜異常や網膜色素上皮萎縮により，網膜内に滲出液が流入することで微小.胞が多数形成され，それが融合するためと推測されている1,2）．また，内境界膜は非常に薄いか部分的に欠損していることが多く3），これが網膜硝子体界面の構造異常を惹起し，強固な網膜硝子体癒着を形成すると考えられる4,5）．このようにCAlport症候群に伴うCMHは通常の特発性CMHとは病態が大きく異なり，手術の難度は高く，術後の円孔閉鎖率も悪い．自然経過で巨大CMHが網膜.離に進行したとする報告はほとんどないことから，経過観察も一つ（75）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1術前の眼底写真（a：右眼，b：左眼）とOCT（c：右眼，d：左眼）右眼は約C1.3乳頭径大，左眼は約C0.9乳頭径大の巨大な黄斑円孔を認める．図2右眼の硝子体手術後の眼底写真シリコーンオイルが注入され，黄斑円孔は非閉鎖である．の選択肢であることを念頭に置き，慎重に手術適応を決定すべきと考える．文献1）SavigeCJ,CLiuCJ,CDeBucCDCCetal：RetinalCbasementCmem-braneCabnormalitiesCandCtheCretinopathyCofCAlportCsyn-drome.InvestOphthalmolVisSci51：1621-1627,C20102）deHoogJ,MarliesGoversB,Burggraa.MCetal：Poste-riorvitreousmembrane.ndingsonOCTrelatedtocolla-gentypeIVabnormalities.RetinCasesBriefRepC18：731-734,C20243）ChaudhryCSG,CLiewCG,CFungAT：MissingCinternalClimit-ingCmembraneCduringCmacularCholeCrepairCinCAlportCsyn-drome.CaseRepOphthalmolC12：320-323,C20214）ZhouB,HeiselCJ,ZhuIetal：VitreoretinalabnormalitiesduringCmacularCholeCrepairCinCAlportCsyndrome.CRetinCCasesBriefRepC19：80-83,C20255）沼賀早紀，得居俊介，篠原洋一郎ほか：Alport症候群に合併した黄斑円孔の硝子体手術に難渋したC1例．臨眼C78：C1003-1009,C2024あたらしい眼科Vol.43，No.7，2026791