あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（12）：1476.1481，2024cPreser.oMicroShuntの6カ月成績とnylonstentによる術後脈絡膜.離予防策の検討城下哲夫貞松良成さだまつ眼科クリニックCSix-monthOutcomesafterPreser.oMicroShuntImplantationandPreventionofPostoperativeChoroidalDetachmentwithaNylonStentTetsuoJoshitaandYoshinariSadamatsuCSadamatsuEyeClinicC目的：プリザーフロマイクロシャント（Preser.oMicroShunt：PFM）の術後C6カ月成績および術後の過剰濾過対策としてのCnylonstentの有用性の検討を行う．対象および方法：さだまつ眼科クリニックにおいてC2023年C1.8月にPFM挿入術を施行したC45例C51眼を対象とした．診療録から後ろ向きに眼圧，緑内障薬の点眼数，6カ月生存率，角膜内皮細胞密度，併発症について検討した．成功基準は術前からC20％以上の眼圧下降とした．結果：術前眼圧C24.7±7.5CmmHgはC6カ月後C14.1±4.6CmmHgへ有意に下降した．術後C6カ月の生存率はC76.5％であった．角膜内皮細胞密度の平均減少率は.2.8±0.1％であった．術後合併症としてもっとも多かったのは脈絡膜.離でC14眼（27.5％）に認め，うちC2眼は外科的介入を要した．脈絡膜.離（CD）発生の有無における患者背景の群間比較では，平均年齢，術前眼圧，眼圧下降幅に有意差が認められた．術中にC10-0nylonstentをCPFM内腔に挿入し対策を講じることで低眼圧の発生率はC31.0％からC4.5％へ有意に減少した．結論：PFM挿入術は術後有意な眼圧下降を認めたが，脈絡膜.離の合併症には注意する必要があり，その対策として，とくに高齢で術前眼圧の高い症例にはCnylonstentは有用な可能性がある．CPurpose：ToCevaluateCtheC6-monthCpostoperativeCoutcomesCofCPreser.oMicroShunt（PFM,CSantenCPharma-ceuticalCCo.,Ltd.）implantationCandCtheCe.ectivenessCofCnylonCstentingCinCglaucomaCpatients.CSubjectsandMeth-ods：Thisretrospectivestudyinvolved51eyesof45glaucomapatientsthatunderwentPFMimplantationatSad-amatsuCEyeCClinic,CSaitama,CJapanCbetweenCJanuaryCandCAugustC2023.CTheCmedicalCrecordsCofCallCcasesCwereCreviewedCtoCinvestigateCintraocularpressure（IOP）,CnumberCofCglaucomaCmedicationsCused,CsurvivalCrateCatC6-monthspostoperative,cornealendothelialcell（CEC）density,andpostoperativecomplications.Thesuccesscrite-rionwasa.20％IOPreductionfromthatatbaseline.Results：At6-monthspostoperative,themeanpreoperativeIOPof24.7±7.5CmmHghadsigni.cantlydecreasedto14.1±4.6CmmHg,andthesurvivalratewas76.5％.Theaver-agedecreaseofCECdensitywas2.8±0.1％,andthemostcommoncomplicationwaschoroidaldetachment（CD）；Ci.e.,CDobservedin14（27.5％）ofthe51eyes,2ofwhichrequiringsurgicalintervention.InthecomparisonoftheincidenceCofCCDCbetweenCtheCinvestigatedCfactors,Csigni.cantCdi.erencesCwereCobservedCinCtheCmeanCageCofCtheCpatients,preoperativeIOP,anddegreeofIOPreduction.Duringsurgery,10-0nylonstentingintothePFMlumensigni.cantlyCreducedCtheCincidenceCofCover-.ltrationCfrom31.0％Cto4.5％.CConclusion：PFMCimplantationCsigni.cantlydecreasedtheIOP,yetcarefulattentionmustbepaidtothepossibledevelopmentofCD.Nylonstent-ingmaybeane.ectivepreventivemeasure,especiallyinelderlypatientsandthosewithhighpreoperativeIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（12）：1476.1481,C2024〕Keywords：緑内障手術，プリザーフロマイクロシャント，脈絡膜.離，低眼圧，ナイロンステント．glaucomaCsurgery,Preser.oMicroShunt,choroidaldetachment,hypotony,nylonstenting.C〔別刷請求先〕城下哲夫：〒344-0035埼玉県春日部市谷原新田C2213-1さだまつ眼科クリニックReprintrequests：TetsuoJoshita,M.D.,SadamatsuEyeClinic,2213-1Yaharashinden,Kasukabe-city,Saitama344-0035,JAPANC1476（92）はじめに緑内障手術において線維柱帯切除術（trabeculectomy：LET）はC1968年に報告され，以来効果的な手術として知られている1.3）が，同時にその合併症リスクも高い4）．わが国でC2023年C8月より使用可能となったプリザーフロマイクロシャント（Preser.oMicroShunt：PFM）は，長さC8.5Cmm，外径C350Cμm，内腔C70Cμmのデバイスで，生体適合性材料であるスチレン-イソブチレン-スチレントリブロック共重合体（polystyrene-isobuthlene-styrene：SIBS）で作られている5,6）．PFMを用いた濾過手術はCLETに比べ術後早期の低眼圧のリスクは有意に低いという報告がある7,8）が，一方でLETに比べCPFMで術後早期の低眼圧が有意に多く，脈絡膜.離（choroidaldetachment：CD）も多い傾向にあるという報告9）もある．今回，PFMのC6カ月成績を後ろ向きに検討した．CI対象と方法2023年C1.8月にCPFM単独，または白内障同時手術を当院で施行した緑内障患者連続C45例C51眼を対象とした．眼圧は原則としてCGoldmann圧平眼圧測定を用い，一部測定が困難で測定結果に信頼性が低かったものにおいてはアイケア手持眼圧計（iCareIC100，IcareFinlandOy）を用いて測定した．角膜内皮細胞密度はスペキュラマイクロスコープ（TOMEYEM-4000，トーメーコーポレーション），角膜厚は前眼部COCT（CASIA2，トーメーコーポレーション）を用いて測定した．手術室において，点眼麻酔後，術野消毒・ドレーピングし術野を確保した．2％キシロカインCEで結膜下浸潤麻酔を行い角膜輪部側より結膜を切開，Tenon.を展開し強膜を露出させ，2％キシロカインCEでCTenon.下麻酔を行った．止血を確認したのち，0.04％マイトマイシンC（MitomycinC：MMC）を強膜にC4分間塗布し，生理食塩水C20Cmlで洗浄した．角膜輪部からC3Cmmの位置から専用のダブルステップナイフを用いて強膜トンネルを作製し前房内に穿孔，同トンネル内にCPFMを挿入した．PFMの先端が前房内にあることを確認し，PFM後端からの房水の逆流を確認したのち，PFM後方露出部を矢状方向に強膜上に沿わせた状態でTenon.と結膜を角膜輪部にC9-0バージンシルク縫合糸を用いてC2針縫合した．手術終了時にデキサメタゾンリン酸エステルナトリウムC1.65Cmg（デカドロン）の結膜下注射を行った．白内障同時手術の場合は，まずに先にC12時よりC2.3Cmmの角膜切開にて白内障手術を施行し，前房内の粘弾性物質（ヒアルロン酸CNa1.1眼粘弾剤C1％CMV「センジュ」）を十分に洗浄除去したのち，PFMの手順へ進んだ．連続症例C30眼目以降のC22眼においては全眼，術中にCPFMの後端より10-0ナイロン糸（以下，nylonstent）を挿入し，術後の眼圧に応じて術後平均C5.4C±9.3日目（1.42日目）に抜去した．術眼の緑内障点眼薬は術後から中止し，術後眼圧に応じて再開した．術後はモキシフロキサシン（ベガモックス点眼液0.5％）をC2週間，デキサメタゾンメタスルホ安息香酸エステルナトリウム（サンテゾーン点眼液C0.1％）をC6カ月間，ブロムフェナクナトリウム（ブロナック点眼液C0.1％），レバミピド（ムコスタ点眼液CUD0.2％）をC3カ月間継続した．検討項目は術後眼圧経過，薬剤スコア，累積生存率，角膜内皮細胞密度および併発症とした．CD発生の有無における患者背景の群間比較項目は，病型，角膜厚，術前からの眼圧下降幅，術前眼圧，平均年齢，Cnylonstentの有無，白内障同時手術の有無とした．CNylonstentの有無，およびCPFM単独/白内障同時手術における術翌日眼圧，CD発生率，低眼圧発生率を比較した．全観察点で（術前，術後C1日，1，2，3週日，1，2，3，4，5，6，7およびC8カ月）で診察と眼圧測定を行った．薬剤スコアは緑内障の単剤をC1点，配合剤はC2点，経口炭酸脱水酵素阻害薬はC1錠C2点として計算した．解析方法として，術後眼圧と薬剤スコアの推移にはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較検定を行い，生存率は既報7）と同じように緑内障治療薬の追加なしで術前からC20％以上の眼圧下降を成功，これをC2回連続した観察点で満たさない場合，または手術室での追加緑内障手術を要した場合を死亡としてCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成した．CD発生の有無，nylonstentの有無，PFM単独/白内障同時手術における患者背景の群間比較にはCt検定，Fisherの直接確率計算法，nylonstentの有無およびCPFM単独/白内障同時手術におけるCCDと低眼圧発生頻度の比較にはCFisherの直接確率計算法を用いた．有意水準はp＜0.05とした．本研究は臨床研究法を遵守しヘルシンキ宣言に基づき，手術前にインフォームド・コンセントを得て，豊栄会研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号：H023R504）．CII結果対象の連続C45例C51眼を後ろ向きに検討した．患者背景を表1に示す．病型の内訳は，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）23眼，落屑緑内障（exfolia-tionglaucoma：EXG）19眼，EXG以外の続発開放隅角緑内障（secondaryCopenCangleglaucoma：SOAG）で硝子体手術後の眼圧上昇C3眼，新生血管緑内障C2眼，抗精神病薬内服によると思われる続発閉塞隅角緑内障C2眼，ぶどう膜炎緑内障1眼，原発閉塞隅角緑内障C1眼であった．全症例の術後平均観察期間はC4.0C±2.2カ月であった．全症例の眼圧経過は術後C8カ月を除いた全期間において術前C24.7C±7.5CmmHgから有意に下降し，術後C6カ月目ではC14.1±4.6CmmHgまで減少した（p＜0.001，ANOVA＋Dun-nett’stest，図1）．全症例の薬剤スコアは術前C3.8C±0.8から術後C6カ月目ではC0.5C±1.2に減少した（p＜0.001，pairedtest）．術後C6カ月の角膜内皮細胞密度の測定ができたC14眼において角膜内皮細胞密度の平均減少率は.2.8±0.1％であった（p＝0.286，pairedt-test）．図2にCKaplan-Meier生命表解析を用いた生存曲線を示す．表1患者背景眼数年齢（歳）男：女病型（POAG：EXG：others）術前眼圧（mmHg）術前薬剤スコア術前角膜内皮細胞密度（cells/mmC2）術前中心角膜厚（μm）術後観察期間（カ月）IOL：phakiaPFM単独手術：白内障同時手術PFM挿入位置鼻上側：耳上側：鼻下側ナイロンステント挿入無硝子体眼緑内障手術歴あり45例51眼C73.7±10.5（48.88）33：1823：19：9C24.7±7.5（16.42）C3.8±0.8（2.5）C2314±438C525±37C4.0±2.239：1243：848：2：122眼7眼11眼（mean±SD）（Range）薬剤スコアは炭酸脱水酵素阻害薬をC1錠C2点，配合剤点眼をC2点とした．POAG：原発性開放隅角緑内障，EXG：落屑緑内障，PFM：プリ術後C6カ月の生存率はC76.5％であった．術後併発症として頻度が高かったのはCCDで，51眼中C14眼（27.5％）に認めた．うちC9眼（17.6％）は経過観察またはベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロン点眼液0.1％），アトロピン硝酸塩水和物（日点アトロピン点眼液C1％），粘弾性物質（ophthalmicCviscosurgicaldevice：OVD）（オペガン0.6眼粘弾剤1％）の前房内注入（1眼）で消退，3眼（5.9％）はそれぞれ術後C8カ月目，2週目，1週目時点で経過観察可能な範囲のCCDが残存し，2眼（3.9％）は重篤なCCDとなり外科的な介入を要した．その他の術後併発症は，高眼圧（16CmmHg＜）がC12眼（23.5％），低眼圧（＜6CmmHg）が10眼（19.6％），前房出血がC10眼（19.6％），浅前房がC7眼（13.7％），複視がC4眼（7.8％），PFMの挿入位置不良がC2眼（3.9％）であった．術後の追加処置としては，9眼（17.6％）でCneedling（1回3眼，2回4眼，3回2眼），5眼（9.8％）で濾過胞再建とPFM短縮，2眼（5.7％）で重篤なCCDのためCtappingとシリコーンオイル（siliconoil：SO）置換，1眼（2.0％）でCOVDの前房内注入（1回），1眼（2.0％）で挿入位置修正を行った．患者背景の群間比較では，CD群とCCDが発生しなかった群でそれぞれ，平均年齢がC80.9C±6.6歳とC70.9C±10.6歳（p＝0.0018＊），術前眼圧がC29.6C±7.5CmmHgとC22.8C±6.7CmmHg（p＝0.00765＊），術前からの眼圧下降幅がC21.9C±9.1CmmHgとC13.1C±7.2CmmHg（p＝0.00069＊）であった．Nylonstent群と非挿入群ではそれぞれ，平均年齢がC69.4C±11.9歳とC76.9C±3.8mmHg±6.11），術翌日眼圧がC2表）（＊0.00993＝3歳（pC.8.001）7mmHg（p＜0C.3±と7.3ザーフロマイクロシャント．C24.7±7.53025（表2），CD発生率はCNylon眼圧（mmHg）15.1±4.52014.1±4.6＊15＊＊＊＊＊＊＊＊10＊＊5pre171421285684112140168196234観察期間（日）（mean±SD）眼数515151392345423830221791図l眼圧経過術C7カ月後まで有意に下降した（＊p＜0.001，ANOVA＋Dunnett’stest）生存率（％）100806040200050100150生存期間（日）図2Baselineより20％以上眼圧下降6カ月生存率生存率はC76.5％であった．表2患者背景（CD発生群と非発生群）EXGCPOAG角膜厚（μm）平均年齢（歳）術前眼圧（mmHg）術前からの眼圧下降幅（mmHg）術翌日眼圧（mmHg）Cnylonstent（＋）白内障同時手術CD群CDが発生（n＝14）しなかったp値群（n＝37）8（57.1％）11（29.7％）4（28.6％）19（51.4％）C533.7±32.0C522.0±38.5C80.9±6.6C70.9±10.6C29.6±7.5C22.8±6.7C21.9±9.1C13.1±7.2C7.7±4.0C9.8±4.33（21.4％）19（51.4％）1（7.1％）7（18.9％）0.106＋0.21＋0.318＊C0.0018＊C0.00765＊C0.00069＊C0.129＊C0.0658＋0.419＋NS群NSを入れな（n＝22）かった群p値（n＝29）5（22.7％）14（48.3％）11（50.0％）12（41.4％）C514.4±36.5C533.4±35.3C69.4±11.9C76.9±8.3C25.4±8.1C24.1±7.1C13.7±8.2C16.8±8.9C11.6±3.8C7.3±3.75（22.7％）3（10.3％）0.0829＋0.581＋0.0674＊C0.00993＊C0.567＊C0.212＊C0.000174＊C0.268＋PFM単独白内障同時群（n＝43）手術群p値（n＝8）18（41.9％）1（12.5％）C0.231＋20（46.5％）3（37.5％）C0.715＋526.1±36.9C520.8±39.0C0.712＊C75.6±9.4C63.4±11.3C0.00194＊C25.0±7.4C22.6±7.8C0.406＊C16.3±8.9C11.0±8.0C0.111＊C8.7±3.9C11.6±5.4C0.08＊17（39.5％）5（62.5％）C0.268＋（mean±SD）＋：Fisher’sexacttest，＊：t-testCD：脈絡膜.離，NS：ナイロンステント，PFM：プリザーフロマイクロシャント，EXG：落屑緑内障，POAG：原発性開放隅角緑内障．stent群がC13.6％，非挿入群がC37.9％（p＝0.0658）（表3），術表3Nylonstentの有無およびPFM単独/白内障同時手術によ翌日の低眼圧発生率はCnylonstent群がC4.5％，非挿入群がるCDと低眼圧発生頻度の比較31.0％（p＝0.0302＊）（表3）であった．白内障同時手術群のCD発生率はC12.5％，PFM単独群がC30.2％（p＝0.419）（表2）であった．CIII考按術後の眼圧変化としては，1眼しかなかった術後C8カ月を除いた全観察期間において有意に眼圧下降が得られた（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest，図1）．術翌日はC10CmmHgCD発生有低眼圧発生有（＜6mmHg）nylonstent（C.）nylonstent（＋）11/29（C37.9％）3/22（C13.6％）9/29（C31.0％）1/22（C4.5％）p値C0.0658＋0.0302＋PFM単独白内障同時手術13/43（C25.5％）1/8（C12.5）8/43（C18.6％）2/8（C25.0％）p値C0.419＋0.647＋＋：Fisher’sexacttest以下まで下降し，術後C1カ月目まで徐々に上昇して安定しCD：脈絡膜.離，PFM：プリザーフロマイクロシャント．た．この傾向は既報7,8）と一致した．術後C6カ月の角膜内皮細胞密度の測定ができたC14眼において角膜内皮細胞密度の平均減少率は.2.8±0.1％であった（p＝0.286）．Bakerらは術後C1年での角膜内皮細胞密度の平均減少率はCPFMとCLETで差はないとしており7），少なくとも短期でのCPFMによる角膜内皮細胞の明らかな減少は認められないといえる．しかし，PFMの挿入角度によって，角膜内皮に近く固定されたものは角膜内皮細胞の減少が危惧されるため，挿入位置の修正が必要になることもあるだろう．今回の症例にも術翌日にCPFMの先端が角膜内皮近くに挿入されていたため，再手術にて挿入角度を修正した症例があった．今回C51眼中C14眼（27.5％）にCCDを認めた．既報のCCDの発生頻度C4.6.11％C7.10）に比べて多い結果であった．PFM施行後のCCD発生リスクについての報告は未だないが，Iwa-sakiらはCLET施行後のCCD発生のリスクファクターとして，EXG，大幅な眼圧下降，厚い角膜厚をあげている11）．今回EXGの有無でCCD発生率に有意差は認められず（p＝0.106），角膜厚においてもCCD発生の有無に差はなかった（p＝0.318）（表2）．術前から術翌日の眼圧下降幅においては，CD発生群C21.9C±9.1CmmHgに対しCCDが発生しなかった群でC13.1C±7.2CmmHgと有意差を認めた（p＜0.001）（表2）．やはり大幅な眼圧下降はCCD発生のリスクといえよう．PFMはその構造上，高い眼圧のほうが下降幅は大きくなる．そこで術前眼圧を比較するとCCD発生群C29.6C±7.5CmmHgに対し発生しなかった群C22.8C±6.7CmmHgと有意差を認めた（p＜0.01）（表2）．術前眼圧が高いことはCCD発生のリスクとして考慮する必要がある可能性がある．また，平均年齢においてCCD発生群C80.9C±6.6歳に対しCCDが発生しなかった群でC70.9C±10.6歳と有意差を認めた（p＜0.01）（表2）．高齢であることもCD発生のリスクファクターとなり得る．今回の対象の平均年齢はC73.7C±10.5歳と既報C7.10）に比べ高齢であったことはCDの発生率が高いことに影響している可能性がある．低眼圧に対してCOVDの前房内注入はCPFMの閉塞を危惧し，当初は選択を避けていたが，その後，白内障同時手術を経験していく中でCOVDは使用可能と判断し，低眼圧傾向とCDの出現早期からCOVDの前房内注入をするようにすることで以降の症例では術後にコントロール不良なCCDにまでは発展することなく経過した．LupardiらはCPFM術後の過剰濾過に対し，PFM内腔に10-0ナイロン糸を挿入することで低眼圧を改善・予防した12,13）．また，LukeらはCPFM内腔にC8-0ポリアミド糸を挿入することで術後の低眼圧を予防した14）．今回Cnylonstent群では非挿入眼に比し術翌日の眼圧は有意に上昇し，低眼圧の発生率はC31.0％からC4.5％まで有意に減少した（p＝0.0302）（表3）．CDの発生率は有意差はないもののC37.9％からC13.6％へ減少傾向を示した（p＝0.0658）（表3）．しかし，Cnylonstentの有無による術前眼圧と術前眼圧下降幅に差はなかった（表2）．今回Cnylonstentの使用は無作為に割り付けていたが，平均年齢はCnylonstentを入れなかった群で有意に高かった．そこでCnylonstentを入れなかったC29眼を対象にCCD発生の有無で平均年齢，術前眼圧，術前からの眼圧下降幅，角膜厚，術翌日眼圧，EXGの有無に統計的差があるかを検討したところ，それぞれ平均年齢C81.9C±4.3歳，73.9C±8.7歳（p＝0.0084＊，t-test），術前眼圧C28.3C±6.8CmmHg，21.6C±6.1CmmHg（p＝0.0108＊，t-test），術前眼圧からの眼圧下降幅C21.3C±9.4mmHg，14.1C±7.5CmmHg（p＝0.0306＊，t-test）と有意差を認めた．角膜厚（p＝0.705，t-test），術翌日眼圧（p＝0.703，t-test），EXGの有無（p＝0.264，Fisher’sCexacttest）については有意差は認められなかった．このことからも高齢で術前眼圧が高いことは術後CCD発症のリスクとなる可能性が高いといえるだろう．術翌日眼圧はCnylonstentを入れた群で有意に高かった（表2）．Nylonstentによって大幅な眼圧下降は抑制できると期待できる．CNylonstentは低眼圧や大幅な眼圧下降に伴うCCDについては予防策となるかもしれない．今回経験した症例の結果からは，とくに高齢で術前眼圧が高い患者にはCnylonstentが有用な可能性が期待できる．しかし，nylonstentによるPFMの長期の成功率への影響は未知数であり，今後さらに多数，長期の検討が必要である．文献1）CairnsJE：Trabeculectomy.CpreliminaryCreportCofCaCnewCmethod.AmJOphthalmolC66：673-679,C19682）GeddeSJ,FeuerWJ,ShiWetal：TreatmentoutcomesintheCprimaryCtubeCversusCtrabeculectomyCstudyCafterC1Cyearoffollow-up.OphthalmologyC125：650-663,C20183）CaprioliJ,DeLeonJM,AzarbodPetal：TrabeculectomycanCimproveClong-termCvisualCfunctionCinCglaucoma.COph-thalmologyC123：117-128,C20164）EdmundsB,ThompsonJR,SalmonJFetal：TheNationalsurveyoftrabeculectomy.III.earlyandlatecomplications.EyeC16：297-303,C20025）KerrCNM,CAhmedCIIK,CPinchukCLCetal：PRESERFLOCMicroShunt.In：MinimallyCinvasiveCglaucomaCsurgery（SngCCCA,CBartonK），p91-103,CSingapore,CSpringer,C20216）GreenCW,CLindCJT,CSheybaniA：ReviewCofCtheCXenCgelCstentCandCInnFocusCMicroShunt.CCurrCOpinCOphthalmolC29：162-170,C20187）BakerCND,CBarnebeyCHS,CMosterCMRCetal：Ab-externoCMicroShuntversustrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma：one-yearCresultsCfromCaC2-yearCrandomized,Cmulticenterstudy.OphthalmologyC128：1710-1721,C20218）FeaAM,La.GL,MartiniEetal：E.ectivenessofMicro-Shuntinpatientswithprimaryopen-angleandpseudoex-foliativeCglaucoma.COphthalmolCGlaucomaC5：210-218,C2022C9）BohlerAD,TraustadottirVD,HagemAMetal：Hypoto-nyCinCtheCearlyCpostoperativeCperiodCafterCMicroShuntCimplantationCversustrabeculectomy：aCregistryCstudy.CActaOphthalmolC102：186-191,C202310）TannerA,HaddadF,Fajardo-SanchezJetal：One-yearsurgicaloutcomesofthePreserFloMicroShuntinglauco-ma：aCmulticentreCanalysis.CBrCJCOphthalmolC107：1104-1111,C202311）IwasakiCK,CKakimotoCH,CArimuraCSCetal：ProspectiveCcohortstudyofriskfactorsforchoroidaldetachmentaftertrabeculectomy.IntOphthalmolC40：1077-1083,C202012）LupardiCE,CLa.CGL,CCiardellaCACetal：Ab-externoCintra-luminalCstentCforCprolongedChypotonyCandCchoroidalCdetachmentCafterCPreser.oCimplantation.CEurCJCOphthal-molC33：63-66,C202313）LupardiCE,CLa.CGL,CMoramarcoCACetal：SystematicCPreser.oCMicroShuntCintraluminalCstentingCforChypotonyCpreventionCinChighlyCmyopicpatients：aCcomparativeCstudy.JClinMedC12：1677,C202314）LukeCJN,CReinkingCN,CDietleinCTSCetal：IntraoperativeCprimaryCpartialCocclusionCofCtheCPreserFloCMicroShuntCtoCpreventCinitialCpostoperativeChypotony.CIntCOphthalmolC43：2643-2651,C2023＊＊＊

《原著》あたらしい眼科41（12）：1468.1471，2024cソフトコンタクトレンズ装用患者に発症した両眼性樹枝状病変の1例上山健斗小林顕横川英明森奈津子森和也杉山和久金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室CACaseofBilateralDendriticLesionsOccurringinaSoftContactLensWearerKentoKamiyama,AkiraKobayashi,HideakiYokogawa,NatsukoMori,KazuyaMoriandKazuhisaSugiyamaCDepartmentofOphthalmology&VisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawUniversityC緒言：角膜に樹枝状病変を認めた場合，単純ヘルペスウイルス角膜炎などの角膜疾患が鑑別診断の対象となる．今回，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者に認められた両眼性の樹枝状病変のC1例を経験したので報告する．症例：41歳，女性．1日使い捨てCSCL装用者である．3カ月前からの右眼の視力低下にて近医を受診し，両眼角膜に樹枝状病変を認めたため，金沢大学附属病院（以下，当院）角膜外来に紹介された．当院初診時の細隙灯顕微鏡検査にて両眼のCpalisadeofVogtの消失，角膜上方にCpigmentslideと考えられるスパイク状の上皮混濁を多数認め，それにつながるように樹枝状病変を認めた．この樹枝状病変にはターミナルバルブは認めなかった．抗癌剤の内服など全身的な合併症は認めなかった．これらの所見より，SCLが原因の樹枝状病変と推察した．抗菌薬と低濃度ステロイド点眼および治療用CSCL装用によりC2カ月後に樹枝状病変は消失した．考按：ターミナルバルブを伴わない角膜樹枝状病変を認めた場合は，SCLも原因の一つとして鑑別診断を行う必要がある．CPurpose：Dendriticlesionsareoftenassociatedwithcornealdisorderssuchasherpessimplexkeratitis.HereweCpresentCaCcaseCofCbilateralCdendriticClesionsCinCaCpatientCwhoCwearsCsoftCcontactlenses（SCLs）.CCase：A41-year-oldfemalewhoregularlywearsSCLspresentedwithdecreasedvisioninherrighteye.Uponinitialexam-ination,bilateraldendriticlesionsweresuspected.Slit-lampexaminationrevealeddendriticlesionswithoutatermi-nalCbulb,CanCabsenceCofCtheCpalisadesCofCVogt,CandCspike-shapedCepithelialCopacityCindicativeCofCaCpigmentCslideCinCbothCeyes.CTheCpatientChadCnoCsigni.cantCmedicalChistory.CWeCtheorizedCthatCtheCdendriticClesionsCwereClikelyCinducedCbyCtheCwearingCofCtheCSCLs.CTreatmentCconsistingCofCtopicalCantibiotics,Clow-concentrationCsteroids,CandCtherapeuticSCLswasinitiated,andthelesionsresolvedwithin2months.Conclusion：WhenapatientwhowearsSCLsCpresentsCwithCvisionClossCandCaCdendriticClesionClackingCaCterminalCbulb,CtheClensCshouldCbeCconsideredCasCaCpotentialcausativefactor.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（12）：1468.1471,C2024〕Keywords：樹枝状病変，コンタクトレンズ，ターミナルバルブ，pigmentslide，dendriticlesion,contactlenses,terminalbulb,pigmentslide.Cはじめにコンタクトレンズ（contactlens：CL）は広く一般に使用されているが，角膜の上皮障害や感染症，結膜のアレルギー性疾患やドライアイなどその合併症も多岐にわたる1.3）．CLに関連して角膜感染症をきたす病原微生物のなかで，アカントアメーバは偽樹枝状角膜炎をきたすことが知られている2,4）．また，単純ヘルペスウイルスや水痘帯状疱疹ウイルスも樹枝状病変をきたす代表的な病原微生物である2,4）．したがって，CL装用者において樹枝状病変を認めた際にはこれらの感染症を鑑別にあげて診療する必要がある．今回筆者らはCCL装用自体が原因と推定される樹枝状病変に対してステロイド点眼および治療用ソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）を用いて治療した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕上山健斗：〒920-8641金沢市宝町C13-1金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室Reprintrequests：KentoKamiyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawUniversity,13-1Takara-machi,Kanazawa920-8641,JAPANC1468（84）I症例症例はC41歳の女性である．右眼の視力低下を主訴として来院した．20年以上のCSCLの装用歴がある．当初はC2週間頻回交換型のCSCLを近医眼科で処方されていたが，3年前より通販サイトから購入したC1日使い捨てタイプのCSCL（ヒドロキシエチルメタクリレート素材，直径C14.2Cmm，ベースカーブC8.7mm，酸素透過率C28C×10.9［cm・mlOC2/sec・ml・mmHg］，含水率C58％）に変更した．3カ月前から右眼の視力低下を自覚しているとの主訴で近医を受診した．その際に両眼角膜に樹枝状病変を認め，金沢大学附属病院（以下，当院）角膜外来に紹介された．なお，前医ではレボフロキサシン点眼（両眼C2回）と人工涙液（両眼適宜）を処方されていた．眼科的既往歴，抗癌剤などの内服歴，アレルギー・アトピー性皮膚炎などの病歴，外傷歴はいずれも認めなかった．当院初診時，治療用CSCL非装用下にオートレフケラトメータで測定した角膜屈折力と角膜乱視の軸角度は，右眼が43.75D（弱主経線）・44.75D（強主経線）・軸角度C151°，左眼がC44.75D（弱主経線）・45.50D（強主経線）・軸角度C25°であ，Ax70°）C1.0D.cyl（0DC.1.sph×った．視力は右眼0.2（0.5左眼C0.3（0.6C×sph.1.0D（cyl.1.0DAx125°）であった．眼圧は右眼C9CmmHg，左眼C10CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査において，pigmentslideと考えられるスパイク状の上皮混濁を両眼の角膜上方に認め，そこから連続するようにして角膜中央部にターミナルバルブ陰性の樹枝状病変を認めた（図1）．PalisadeofVogtは消失していた．結膜充血や前房内細胞などの炎症所見は認めなかった．放射状角膜神経炎の所見も認めなかった．樹枝状病変に対する治療として，レボフロキサシン（両眼3回）の点眼のほかにC0.02％フルオロメトロン（両眼C3回）点眼を追加し，両眼に治療用CSCL〔シリコーンハイドロゲル素材，直径C13.8Cmm，ベースカーブC8.6Cmm，酸素透過率C140×10.9（cm・mlOC2/sec・ml・mmHg），含水率C24％〕を装着して治療を開始した．当科初診時よりC2カ月後には樹枝状病変は角膜中央の一部を除きほぼ消失した．矯正視力もCL非装用で右眼（0.8C×sph.4.0D（cyl.1.0Ax60°），左眼（0.8C×sph.3.75D（cyl.1.5DAx65°）と改善を認めた．オートレフケラトメータで測定した角膜屈折力と角膜乱視の軸角度は，右眼がC45.75D（弱主経線）・46.00D（強主経線）・軸角度C7°，左眼がC45.50D（弱主経線）・46.75D（強主経線）・軸角度C25°であった．当科初診時よりC3カ月後には軽度の点状表層角膜症を認めるものの樹枝状病変は消失した．上皮や実質の瘢痕・混濁の残存も認めなかった（図2）．矯正視力は右眼（0.8C×sph.4.5D），左眼（0.8C×sph.4.5D（cyl.1.0DAx65°）であった．スペキュラマイクロスコピー検査では，角膜細胞内皮密度は右眼C2,805/mmC2・左眼C2,472/mmC2，変動係数は右眼C45・左眼C42，六角形細胞出現率は右眼C54％・左眼C57％，中心角膜厚は右眼C538Cμm，左眼C521Cμmであった．前眼部COCT検査による角膜形状解析では，角膜前面屈折力と角膜乱視の軸角度は右眼がC45.4D（弱主経線）・47.1D（強主経線）・軸角度C12°，左眼がC45.6D（弱主経線）・46.3D（強主経線）・軸角度9°であった．全高次収差（higherCorderaberrotion：HOA）は右眼C0.24，左眼C0.24と正常範囲内であった．円錐角膜を疑うパターンは検出されなかった．CII考按樹枝状病変を認めた際には，鑑別診断としてアカントアメーバ角膜炎や単純ヘルペスウイルス角膜炎，帯状ヘルペス角膜炎などの感染性角膜炎が代表的である2,4,5）．しかし，CLの装用自体が原因となった樹枝状病変の例もいくつか報告されている5.9）．1981年にCMarguliesらが報告したものが最初であり6），月山，下村らはこれらをまとめて「コンタクトレンズによる偽樹枝状角膜炎（contactClensCinducedCpseudo-dendrites：CLIP）」と総称した7）．CLIPでは樹枝状角膜炎に類似した上皮欠損を角膜輪部に認める7）．単純ヘルペスウイルスによる樹枝状角膜炎と異なる点として，環状ないし渦巻き状の形態をとり5），染色は淡くターミナルバルブや分岐の繰り返しを認めないことが特徴的である5.7）．ハードコンタクトレンズよりもCSCLの装用者に，両眼性に発症する例が多い7）．CLのフィッティングやエッジデザインに原因があるため，装用を中止することで比較的速やかに改善する7,8）．また，病変の軽快後はレンズのデザインを変更してCLを再装用することも可能である7,8）．本症例ではCCLによる角膜合併症のひとつであるCpigmentslideも認められた．PigmentslideはCpalisadesCofVogtの内側の延長線上に，線上に並んだ茶褐色の淡い混濁として観察される所見である10）．これはCCLの装用により角膜表面がストレスを受けていることを示す指標だと考えられている11）．CLの長時間装用や酸素不足などにより上皮細胞の分裂能が低下し，輪部基底から角膜上皮への急速な細胞の移動が起こることが原因で生じる10,11）．とくに，酸素透過性の低いコンベンショナルタイプのCSCLの装用者に認めることが多いが，使い捨てタイプのCSCLの装用者でも装用時間が長い場合にはみられやすい2,10,11）．本例では，急性発症ではない点や前眼部の炎症所見に乏しい点，アカントアメーバ角膜炎に特徴的な放射状角膜神経炎を認めない点，単純ヘルペスウイルス角膜炎に特徴的なターミナルバルブを認めない点などから感染性角膜炎は否定的であった．TS-1などの抗癌剤の内服患者やプロスタグランジン系の点眼薬を使用している緑内障患者にも，今回の症例と図1初診時の前眼部所見a：右眼．角膜の上方にCpigmentslideを認めた．PalisadeofVogtは消失していた．Cb：左眼．右眼と同様に角膜の上方にCpigmentslideを認めた．PalisadeofVogtは消失していた．Cc：右眼のフルオレセイン染色．中央.上方にターミナルバルブ陰性の樹枝状病変を認めた．Cd：左眼のフルオレセイン染色．右眼と同様に中央.上方にターミナルバルブ陰性の樹枝状病変を認めた．図2当院初診時より3カ月後の前眼部所見a：右眼のフルオレセイン染色．樹枝状病変は瘢痕を残さず治癒した．Cb：左眼のフルオレセイン染色．樹枝状病変は瘢痕を残さず治癒した．似たような角膜病変をきたすことを外来で経験することがあSCLであると推定された．両側性である点，pigmentCslideるが，本例ではこのような薬剤を含め薬剤の使用歴はなかっを認める点，低濃度ステロイド点眼と適切なデザインの治療た．また，そのほか角膜病変をきたしうる外傷や全身疾患の用CSCLへの変更で軽快した点も，本例がCCLIPの一症例で既往歴も認めなかった．したがって，樹枝状病変の原因はあった可能性を示唆している．角膜に樹枝状病変を認めた際には鑑別疾患が少なからず存在し，本例のように診断や治療に苦慮する場合もある．樹枝状病変の細かい性状を観察するとともに，問診において角膜潰瘍や虹彩炎の既往，外傷歴，全身疾患やステロイドなどによる免疫抑制状態の有無などを含め詳細に病歴を聴取することで正確な診断につなげることができる．CLにより樹枝状病変が生じる病態は明らかにはなっていないが，低酸素状態やCCL・保存液の毒性など複数の要因が複合して生じる機序が想定される6）．実際，centralCcircularcloudingやCmicrocystなどの角膜上皮に生じるCCL合併症は酸素透過性不良のCSCLで生じやすく4），CLIPも同様に低酸素状態と関連があることが想定される．本例では酸素透過性の低いヒドロキシエチルメタクリレートを素材とするCSCLが使用しており，CLによる低酸素状態が樹枝状病変やCpig-mentslideといった角膜障害の原因となった可能性がある．CLIPは症例数が少なく，その治療法は確立されていない．過去の症例報告では，原因と推定されたCCLの装用中止によりC1週間以内と早期に軽快した例が多い7,8）．一方で，本例では前医での経過を含めると数カ月間にわたり角膜障害が遷延している点が特異的である．そのため，原因と推定されたSCLの除去に加えて，治療強化を試みる必要性があり，治療用CSCLの装用と低濃度ステロイド点眼の投与を行った．しかし，CLが原因と推定される病態に対して治療用CSCLを使用することに関しては議論が分かれるところである．本例で使用した治療用CSCLはシリコーンハイドロゲル素材であり，非常に酸素透過性に優れている．そのため，酸素欠乏による角膜ストレスが上皮障害を増悪させるリスクは低いと考えられる．一方で，本例での角膜屈折力の経過をみると両眼の角膜屈折力が増加傾向にあり，角膜の急峻化とそれによる近視化を認めているといえる．これは，治療用CSCLにより角膜に機械的なストレスが加わり，角膜変形が生じていたことを示唆している．そして，このような機械的ストレスが角膜上皮の修復に悪影響を及ぼしていた可能性は否定できない．このように，角膜上皮の創傷治癒を促進する目的でときに治療用CSCLが使用されることがあるが，治療用CSCL自体が角膜にストレスを与える因子となりうる点については十分留意しなければならない．とくに，本例のようにCSCLが原因と推定される角膜障害に対して治療用CSCLを使用することの是非については，さらなる症例の集積と検討が必要である．また本例では，当科で治療を開始してC3カ月が経過し，病変が軽快したあとにも両眼に軽度の視力低下が残存した．前眼部所見や角膜形状解析検査において，視力低下の原因となりうる角膜混濁や不正乱視などの所見は認めなかった．視力などの長期的な変化について，今後も経過観察が必要と考えられた．おわりに今回，SCL装用が原因と考えられる両眼性の樹枝状病変を経験した．ターミナルバルブを伴わない樹枝状病変の鑑別としてCCLによる角膜合併症を想起することは重要である．また，CLによる角膜合併症を認めた際には，レンズフィッティングの確認や，レンズ素材の見直しなど，SCLの変更も考慮する必要があると考えられた．文献1）WaghmareSV,JeriaS：Areviewofcontactlens-relatedriskfactorsandcomplications.CCureusC14：e30118,C20222）木下茂，大橋裕一，村上晶ほか：コンタクトレンズ診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C118：557-591,C20143）AlipourCF,CKhaheshiCS,CSoleimanzadehCMCetal：ContactClens-relatedcomplications：aCreview.CJCOphthalmicCVisCResC12：193-204,C20174）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第C2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．眼科C64：1235-1241,C20225）JosephPS：DendriformClesionsCofCthecornea：anCimpor-tantCdi.erentialCdiagnosisCinCcontactClensCwearers.CICLCC18：165-167,C19916）MarguliesCLJ,CMannisMJ：DendriticCcornealClesionsCasso-ciatedCwithCsoftCcontactClensCwear.CArchCOphthalmolC101：1551-1553,C19817）月山純子，下村嘉一：コンタクトレンズによる偽樹枝状角膜炎（contactClensCinducedpseudodendrite，CLIP）．日コレ誌48：103-104,C20068）青木功喜：ソフトコンタクトレンズ装用者にみられた樹枝状角膜炎．臨眼41：1062-1063,C19879）RothHW：DendriticCcornealClesionsCcausedCbyCcontactClenses.CLAOJournalC17：223,C199110）木村健一：Pigmentslide．あたらしい眼科30：57,C201311）InoueCT,CMaedaCN,CYoungCLSCetal：EpithelialCpigmentCslideCinCcontactClenswearers：aCpossibleCmarkerCforCcon-tactClens-associatedCstressConCcornealCepithelium.CAmJOphthalmolC131：431-437,C2001＊＊＊