《原著》あたらしい眼科43（8）：1036.1041，2026c単回の単純血漿交換療法が奏効した難治性視神経炎の1例岩崎弘志＊1，3原巧＊2金子優＊3太田康之＊4近藤敏行＊4杦本昌彦＊3＊1山形県立中央病院眼科＊2獨協医科大学埼玉医療センター眼科＊3山形大学医学部附属病院眼科＊4山形大学医学部附属病院第三内科神経学分野CACaseofSteroid-ResistantOpticNeuritisTreatedwithSinglePlasmaExchangeTherapyHiroshiIwasaki1）,TakumiHara2）,YutakaKaneko3）,YasuyukiOhta4）,ToshiyukiKondo4）andMasahikoSugimoto3）1）DepartmentofOphthalmology,YamagataPrefecturalCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,4）DivisionofNeurologyandClinicalNeuroscience,DepartmentofInternalMedicineⅢ,YamagataUniversitySchoolofMedicineC単回の単純血漿交換療法が著効したステロイド難治性視神経炎のC1例を報告する．49歳，女性．初診時の矯正視力は右眼C30Ccm手動弁，左眼C1.2で，右眼中心暗点を認めた．MRIにて右眼特発性視神経炎と診断した．ステロイドパルス療法を施行し寛解を得たが，治療終了C6カ月後に左眼比較暗点が出現した．矯正視力は右眼C1.0，左眼C1.2だが，左眼比較暗点を認めたため，特発性視神経炎の再発と診断し，再度ステロイドパルス療法を施行した．経過中に左眼矯正視力はC0.2まで低下し，視野異常の悪化もみられたため，単純血漿交換療法を導入した．導入初回で蕁麻疹を認め，新鮮凍結血漿に対するアレルギーが疑われたことから，アナフィラキシーのリスクを考慮して単回のみで終了とした．導入翌日より自覚症状の改善を認め，11日後には左眼視力はC1.2で視野異常も改善した．CAC49-year-oldCwomanCpresentedCwithCaCcorrectedCvisualacuity（VA）ofC30cmChandCmotionCinCherCrightCeyeCandCaCcentralCscotomaCinCthatCeye.CMoreover,CmagneticCresonanceCimagingCrevealedCopticneuritis（ON）inCthatCrightCeye,CandCserumCanti.aquaporin-4CandCanti.myelinColigodendrocyteCglycoproteinCantibodiesCwereCnegative.CIntravenoussteroidpulsetherapyinducedremission.However,6monthslater,visualdisturbancedevelopedinherlefteye,withaparacentralscotoma.RecurrentidiopathicONwasdiagnosedandsteroidpulsetherapywasonce-againadministered,yethervisiondeteriorated.Plasmaexchange（PE）therapywasinitiated；Chowever,duetoanallergytofresh-frozenplasmaandtheriskofanaphylaxis,onlyasinglesessionwasperformed.Elevendayslater,herCcorrectedCVACimproved,CandCtheCscotomaCalsoCresolved.CThisCcaseCdemonstratesCsteroid-resistantCrecurrentCidiopathicONwithsigni.cantrecoveryafterlimitedPEtherapy,despitetheinabilitytocontinuetreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1036.1041,C2026〕Keywords：視神経炎，難治性視神経炎，血漿交換療法．opticneuritis，steroid-resistantopticneuritis，plasmaexchangetherapy．はじめにわが国での視神経炎は約C1.6人/10万人/年で発症する1）．若年から壮年期に突然の視力・視野障害を呈し，特発性であることが多い1,2）．2006年の視神経脊髄炎（neuromyelitisoptica：NMO）の診断基準に加え，2015年には国際診断基準で「視神経炎・脊髄炎・脳幹病変・特徴的な大脳病変などを認めかつアクアポリン（aquaporin：AQP）4抗体が陽性の症例」は，「視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOCspec-trumdisorders：NMOSD）」と定義された3）．NMOとNMOSDへの急性期治療としてはステロイドパルス療法（intravenousmethylprednisolone：IVMP）が有効とされているが，ステロイド治療に抵抗を示す症例や重度の視神経炎例には血漿浄化療法（plasmapheresis：PP）を早期から施行することが推奨されている4）．PPには単純血漿交換療法（plasmaexchange：PE），二重膜濾過法（doubleC.ltrationplasmapher-esis：DFPP），血漿吸着療法（immunoadsorption〔別刷請求先〕岩崎弘志：〒C990-2292山形県山形市大字青柳C1800山形県立中央病院眼科Reprintrequests：HiroshiIwasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyYamagataPrefecturalCentralHospital,1800OoazaAoyagi,Yamagata-shi,Yamagata990-2292,JAPANC図1初回治療前後の視野検査経過a：当院初診時の右眼Goldmann視野検査結果．中心暗点（白矢印）を認める．Cb：当科初診時の左眼CGoldmann視野検査結果．明らかな視野異常を認めない．c：ステロイドパルス療法（IVMP）後C5カ月の右眼Goldmann視野検査結果．右比較暗点（.）のみまで改善した．Cd：IVMP後C5カ月の左眼Goldmann視野検査結果．明らかな視野異常を認めない．plasmapheresis：IAPP）があり，PEの副作用が懸念される場合にはCIAPPが推奨されている4）．また，頻度は低いもののステロイドに抵抗性を示す難治性特発性視神経炎も存在し，この場合にはCPEも検討される5）．ただし，PEの導入時期や導入基準・必要回数などは明確に定まっていない．視機能改善や病態の寛解に至るまで複数回の血漿交換療法が必要とする報告もある6）．今回，ステロイド治療に抵抗を示した難治性視神経炎に対し，単回のCPEで視機能改善を得た症例を経験したので報告する．CI症例X年C3月，49歳，女性．右眼視力低下・下方の霧視を自覚し，近医眼科を受診した．メコバラミン内服にて改善せず，視力低下が進行したため，発症C10日後に精査加療目的で山形大学医学部附属病院眼科（以下，当科）へ紹介となった．C1.当院初診時の所見矯正視力：右眼C30Ccm手動弁，左眼C1.2．眼圧：右眼C17mmHg，左眼C16mmHg．前眼部・中間透光体：特記すべき所見なし．後眼部：右眼視神経乳頭腫脹．限界C.icker値（criticalC.ickerfrequency：CFF）：右眼C4.11Hz，左眼C36.42Hz．対光反応：右眼相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentpupillarydefect：RAPD）陽性．Goldmann視野検査（図1a，b）：右眼中心暗点，左眼異常なし．MRI検査（図2）：造影検査にて右視神経に，shortCtauCinversionrecovery（STIR）での高信号と脂肪抑制造影CT1強調像で造影効果の増強を認めたが，脳実質や髄膜に異常は認めなかった．抗体検査結果：抗CAQP4抗体陰性〔enzyme-linkedCimmuno-sorbentassay（ELISA）法〕，抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白（myelinColigodendrocyteCglycopro-tein：MOG）抗体陰性．以上の経過から右眼特発性視神経炎と診断し，X年C3月よりCIVMP〔メチルプレドニゾロン（methylprednisolone：図2初診時の造影MRI検査所見a：水平断CshortCtauCinversionrecovery（STIR）．b：冠状断CSTIR．Cc：水平断脂肪抑制造影CT1強調像．Cd：冠状断脂肪抑制造影CT1強調像．右眼視神経にCSTIRで高輝度信号を認め（），脂肪抑制造影CT1強調像に造影効果を認める（）ものの，脳実質や髄膜に異常は認めなかった．mPSL）1,000mg/日，3日間〕をC3クール施行した．その後，プレドニゾロン（PSL）60Cmgからの漸減内服療法を行った．徐々に右眼視力は改善傾向を示し，X年C7月には矯正視力右眼C0.7まで改善しプレドニゾロン内服終了とした．内服終了後も視力はさらに改善し，X年C8月には矯正視力右眼C1.0となった．Goldmann視野検査（図1c，d）では右眼傍中心部の比較暗点が残存しているものの，自覚症状はほぼ消失した．その後，症状悪化はなく外来で経過観察していたが，翌年C1月に左眼視野異常を自覚し再診した．C2.再診時の検査所見矯正視力：右眼C1.0，左眼C1.2．眼圧：右眼C14mmHg，左眼C15mmHg．前眼部・中間透光体：特記すべき所見なし．後眼部：左眼軽度視神経乳頭腫脹．CFF：右眼C27.32Hz，左眼C24.29Hz．Goldmann視野検査（図3a，b）：右眼傍中心部比較暗点，左眼CMariotte盲点近傍に比較暗点を認めた．対光反応：両眼CRAPD陰性．MRI検査：左眼視神経の軽度腫大とCSTIRでの左眼視神経周囲の高信号を認めた．脂肪抑制造影CT1強調像での造影効果や脳実質や髄膜に異常は認めなかった（図4）．抗体検査結果：抗CAQP4抗体〔ELISA法およびCcell-basedassay（CBA）法〕陰性．左眼特発性視神経炎として視力低下の自覚C7日後よりIVMPをC2クール施行した．しかし，加療に対する反応が乏しくC2クール終了後の矯正視力は左眼C0.2であった．左眼のCFFはC16.20CHzと低下し，視野障害の進行を認めた（図3c，d）．ステロイド抵抗性の難治性視神経炎と診断し，当院神経内科と協議して週C2.3回・最大計C7回のCPEを計画した．加療開始C12日後にアルブミン製剤を置換液としたPEを実施した．並行して同日からCIVMP3クール目を行い，図3再診（左視神経炎発症）前後の経過a：再診時（左視神経炎発症時）の右眼Goldmann視野検査結果．初回治療からC1年経過．比較暗点の残存（）を認めるが悪化は認めない．b：再診時の左眼Goldmann視野結果．Mariotte盲点近傍の比較暗点（.）を認める．Cc：ステロイドパルス療法C2クール終了時の右眼Goldmann視野検査結果．傍中心比較暗点（）の出現を認める．Cd：ステロイドパルス療法C2クール終了時の左眼Goldmann視野検査結果．中心比較暗点（）の出現を認める．Ce：血漿交換療法後C11日の右眼Goldmann視野検査結果．傍中心比較暗点の残存を認める（）．f：血漿交換療法後C11日の左眼Goldmann視野検査結果．中心比較暗点（）の縮小を認めた．続けてCPSL60Cmg/日からの漸減内服療法を施行した．PEのplasma：FFP）を投与した．その際に顔面および前胸部の発2日後，活性化部分トロンボプラスチン時間（activatedpar-疹が出現し，FFPに対するアレルギーが強く疑われた．今tialthromboplastintime：APTT）40秒（基準値C28.38秒），後CPEを継続する際に血液凝固系異常が生じ，FFP投与がフィブリノーゲンC114Cmg/dl（基準値C200.400Cmg/dl）と血アナフィラキシーショックを誘発する可能性があるため，液凝固系の異常を認めたため，新鮮凍結血漿（freshCfrozenPE継続は困難と判断した．しかし，PEの翌日に左眼矯正図4再診時の造影MRI検査所見a：水平断CSTIR．Cb：冠状断CSTIR．Cc：水平断脂肪抑制造影CT1強調像．Cd：冠状断脂肪抑制造影CT1強調像）．左視神経周囲のCSTIR高輝度信号を認めたが（），造影効果は乏しく，脂肪抑制造影CT1強調像の造影効果や脳実質・髄膜に異常は認めなかった．視力はC0.3，7日後には矯正視力C0.8と改善し，自覚改善が得られたため，PEは再開せずCPSL漸減内服療法を継続した．PEのC11日後，左眼の矯正視力はC1.2，CFFはC20.23CHzに改善し，中心暗点も縮小した（図3e，f）．その後，注意深くPSLを漸減し，治療後C4年間の経過観察を行ったが両眼の視力・視野障害は再発を認めていない．CII考按IVMPに加療抵抗性を示すCNMOSDに対してはCPPや免疫グロブリン大量静注が考慮される4）．本症例では，視神経炎再発時に抗CAQP4抗体の結果（CBA法）が未着であったため，内科医と協議しCNMOの可能性を考慮した．当時，免疫グロブリン大量静注もCNMO急性期への有効性が示唆されていたが，NMOや多発性硬化症（multiplesclerosis：MS）に対しランダム化比較試験で唯一有効性が証明されていた7）PE導入を選択した．近年では，特発性視神経炎に対してもPEが有効である可能性8）や抗CAQP4抗体や抗CMOG抗体が陰性である特発性視神経炎に対するCPEの有効性が報告されている9,10）．加えて抗CAQP4抗体陰性CNMOに対しCIAPPよりもCPEが有効とする報告もあり11），本症例でもCIAPPよりPEが有効であった可能性がある．しかし，「多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドラインC2023」ではCPPが推奨されていることや，DFPPによる抗CAQP4抗体陰性のステロイド抵抗性視神経炎の改善例の報告もある12）ことから，DFPPを選択することで合併症なく安全に加療できていた可能性もある．IVMP抵抗性だが早期CDFPPが著効した抗CAQP4抗体陰性の視神経炎で，再発頻度を下げうるという報告もある12）．本症例ではCPE導入に並行してCIVMPの追加とCPSL内服漸減を行い，再発を認めなかった．PEでもステロイド療法の併用は有効であった可能性が示唆される．PEの開始時期の明確な規定はないが，NMOでは症状出現からC5日以内の開始や13），PPのCIVMPで改善を認めない早期の視神経炎に対する有用性が報告されている12）．このため，IVMPに抵抗する難治性視神経炎に対しても早期のCPE導入が望ましいと考える．しかし，本症例のようにCPEに伴う凝固系異常など副作用が生じうるため，導入を躊躇することもある．導入が遅れることで視機能改善が困難となりうるため，導入時には内科との綿密な連携による全身管理が不可欠である．保険上，PEの実施回数は患者の状態に応じ規定されており，週C2.3回で施行される．本症例ではCPEに伴う副作用のため，複数回の実施は困難であり単回で実施した．有効性が低いと予測されたが，十分な視機能改善が得られた．PEではCNMOSDの原因の一つである抗CAQP4抗体のみならず，原因となる未知の分子や関連するサイトカインなども除去可能であり，本症例ではCPEによりこれらが除去され，速やかな視機能改善が得られたと考える．本例のように必ずしも複数回のCPEを要さずに視機能が改善する症例があるため，IVMP抵抗性症例に対しCPEをより迅速に導入することが望ましい．本症例では，抗CAQP4抗体を計C3回（ELISA法C2回，CBA法C1回）測定したが，陰性であった．抗CAQP4抗体は陰性であっても，ELISA法やCCBA法による再測定が勧められている14）．また，3度目の検査で陽性となったCNMOの症例報告もある15）．本症例では再発までの間に再検しなかったものの，再検にて抗CAQP4抗体陽性となっていた可能性は否定できず，ステロイド漸減後中止時など経過中の再測定の検討は必要と考える．今回，単回CPEで改善を得られたステロイド抵抗性難治性視神経炎を経験した．やむを得ず単回CPEとなったが著効しており，症例によってはCPEの回数を軽減できる可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石川均：日本における特発性視神経炎トライアルの結果について．神経眼科24：12-17，20072）毛塚剛司：視神経炎をみたら．あたらしい眼科C30：731-737，20133）WingerchukDM，BanwellB，BennettCJLCetal：Interna-tionalconsensusdiagnosticcriteriaforneuromyelitisopti-caspectrumdisorders.NeurologyC85：177-189，20154）日本神経学会：第Ⅰ章中枢神経系炎症性脱髄疾患診療における基本情報．多発性硬化症・視神経脊髄炎スペクトラム障害診療ガイドラインC2023，医学書院，20235）毛塚剛司：視神経脊髄炎．神経眼科31：5-12，20146）福井美保，島川修一，芦田明ほか：血漿交換が有効であったCneuromyelitisopticaのC1例．脳と発達C43：389-393，C20117）日本神経学会：血漿浄化療法は急性憎悪期の治療に有効か？．多発性硬化症・視神経脊髄炎診療ガイドライン2017，p182-183，医学書院，20178）ChenJJ，FlanaganEP，PittockSJetal：VisualoutcomesfollowingCplasmaCexchangeCforCopticneuritis：anCinterna-tionalmulticenterretrospectiveanalysisof395opticneu-ritisattacks.AmJOphthalmol252：213-224，20239）三戸裕美，三木敦司，後藤克聡ほか：難治性視神経炎に単純血漿交換が著効したC1例．臨眼73：1175-1181，201910）徳久照朗，林孝彰，増田直仁ほか：ステロイド抵抗性視神経炎に単純血漿交換療法を試みたC1例．眼科C64：181-188，202211）瀬島啓史，大久保淳，板垣紋子ほか：抗CAQP4抗体陰性視神経脊髄炎に対するアフェレシス療法の効果．日本アフェレシス学会雑誌34：208-213，201512）松田隆作，毛塚剛司，松永芳径ほか：ステロイド大量療法に抵抗した視神経炎に対する血漿交換療法．臨眼C66：545-551，201213）BonnanM，ValentinoR，DebeugnyCSCetal：ShortCdelayCtoCinitiateCplasmaCexchangeCisCtheCstrongestCpredictorCofCoutcomeCinCsevereCattacksCofCNMOCspectrumCdisorders.CJNeurolNeurosurgPsychiatry89：346-351，201814）WatersPJ，McKeonA，LeiteMIetal：Serologicdiagno-sisCofNMO：aCmulticenterCcomparisonCofCaquaporin-4-IgGassays.NeurologyC78：665-671，201215）小川雄，酒井勉，河野優ほか：3回目の測定で抗AQP4抗体の陽性化を認めた難治性両視神経炎のC1例．神経眼科32：280-284，2015＊＊＊
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単回の単純血漿交換療法が奏効した難治性視神経炎の1 例
2026年8月31日 月曜日白内障術後に前房深度が短期間に変動した1 例
2026年8月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科43（8）：1030.1035，2026c白内障術後に前房深度が短期間に変動した1例原田拓二＊1沼賀二郎＊1,2＊1秋葉原白内障クリニック＊2東海大学医学部眼科CACaseofShort-TermFluctuationinAnteriorChamberDepthafterCataractSurgeryTakujiHarada1）andJiroNumaga1,2）1）AkihabaraCataractClinic,2）DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicineC浅前房の患者（68歳，女性）に対し，急性緑内障発作予防のためカプセルテンションリング（CTR）を用いた水晶体再建術を行ったにもかかわらず術翌日から浅前房をきたした症例を報告する．手術直後，右眼に浅前房と眼内レンズ（IOL）の前方偏位を認めたが眼圧上昇はなく，毛様体ブロック（悪性緑内障）を考慮し，房水産生抑制薬による非外科的治療を開始した．術後約C2週間で浅前房とCIOL前方偏位は改善し，近視の軽減も認められた．これは，aqueousmisdirection（房水動態異常）に対し，房水産生抑制がCIOLへの後方圧力を緩和した結果と推察された．CWeCreportCtheCcaseCofCaC68-year-oldCfemaleCwithCaCpreoperativeCshallowCanteriorchamber（AC）depthCinCwhomCtheCACCdepthConce-againCbecameCshallowC1CdayCafterCundergoingCphacoemulsificationCwithCaCcapsularCten-sionring（CTR）topreventacuteglaucoma.Immediatelyafterundergoingtheprocedure,herrighteyeexhibitedashallowCACCdepthCandCanteriorCdisplacementCofCtheCintraocularlens（IOL）withoutCanyCelevationCinCintraocularCpressure.CConsideringCtheCpossibilityCofCaqueousmisdirection（i.e.,CmalignantCglaucoma）,CaCnon-surgicalCtreatmentCwasCinitiatedCusingCaqueousCsuppressants.CAtCapproximatelyC2-weeksCpostoperative,CtheCshallowCACCandCIOLCdis-placementinherrighteyeresolved,accompaniedbyareductioninmyopia,thusinferringthatthesuppressionofaqueoushumorproductionalleviatedtheposteriorpressureontheIOL,effectivelyaddressingtheaqueousmisdi-rection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1030.1035,C2026〕Keywords：浅前房，水晶体再建術，毛様体ブロック，房水異常流入，超音波生体顕微鏡．shallowCanteriorCcham-ber，lensreconstruction，ciliaryblock，aqueousmisdirection，ultrasoundbiomicroscopy（UBM）.Cはじめに白内障手術後の合併症としての浅前房の発症機序には，①創口閉鎖不全，②脈絡膜.離，③瞳孔ブロック，④毛様体ブロック（悪性緑内障）などがある．筆者らは術前に浅前房を認め，急性緑内障発作予防のため水晶体再建術を行ったが，術直後，眼圧上昇を伴わずに継続的な浅前房をきたし，その後，前房深度が深くなった症例を経験したので，その臨床経過を報告する．CI症例患者：68歳，女性．初診：2024年5月27日．近医にて両眼の白内障を指摘され，手術目的で秋葉原白内障クリニック（以下，当院）を紹介受診した．白内障以外についての記載はなかった．既往歴および家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼C0.5（1.2×sph＋3.00DCcyl.0.50DAx100°），左眼C0.05p（0.6×sph＋1.00Ｄ），眼圧は右眼C17mmHg，左眼C17mmHg．両眼とも浅前房で，vanHerick法でGrade2であった（図1）．眼軸長は右眼21.84Cmm，左眼C21.93Cmmで，やや短眼軸であった．Penta-cam前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）による前房深度は右眼C1.84Cmm，左眼C2.16Cmmであった（図2）．水晶体の膨隆は認めず，核硬度はCEmery-Little分類で右眼C2°，左眼C3°，左眼は後.下白内障を伴っていた（図3）．〔別刷請求先〕原田拓二：〒C110-0016東京都台東区台東C1-3-5反町商事ビルディングC4F秋葉原白内障クリニックReprintrequests：TakujiHarada,M.D.,AkihabaraCataractClinic,SorimachiShojiBuilding4F,1-3-5Taito,Taito-ku,Tokyo110-0016，JAPAN図1初診時の無散瞳前眼部所見a：右眼．b：左眼．図2Pentacamによる前眼部OCT所見a：右眼．b：左眼．眼底は右眼は正常，左眼は白内障のため透見不良であった右眼からの水晶体再建術を予定した．が，特記すべき所見は認めなかった．トロピカミド＋塩酸手術：2024年C7月C12日に右眼の白内障手術を施行した．フェニレフリン散瞳後の眼圧は右眼17mmHg，左眼執刀開始90分前から高張浸透圧薬（グリセオール）500ml16CmmHg，散瞳径は右眼C7.3Cmm，左眼C7.7ｍｍであった．を点滴静注しながら右眼の散瞳・調節麻痺薬を開始．右眼圧眼打撲歴はなく，瞳孔縁に落屑様物質の付着は認めなかっは散瞳前C14CmmHg，散瞳後C17CmmHgであった．耳側角膜た．前房深度の左右差から，急性緑内障発作のリスクを考えにC2Cmmの角膜切開創を作製し，カプセル鑷子にて連続円形図3初診時の散瞳下前眼部所見a：右眼．b：左眼．図4右眼の術翌日前眼部所見切.（continuousCcurvilinearcapsulorrhexis：CCC）を作製した．CCC作製時に前.に皺襞が観察されたが，プレチョップ法で水晶体を分割して超音波乳化吸引術を行い，問題なく水晶体吸引は終了した．水晶体吸引後にカプセルテンションリング（HOYACCTRC130CA0）を.内に挿入した．その後，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を挿入し，角膜切開創をC10-0ナイロン糸でC1針縫合を行い，合併症はなく手術は終了した．挿入したCIOLはCClareonCPanOptixCToricCCNWTT3＋24.5DCYL1.50であった．術後点眼はモキシフロキサシン，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムを各C1日C6回，ネパフェナクをC1日C3回右眼で処方した．術後経過：手術翌日，右眼の視力C0.2（1.0C×sph.3.75D），眼圧C19CmmHg，オートレフラクトメータによる屈折値（以下レフ値）値は球面C.2.75D，円柱C.0.25D，軸C15°であった．前房深度は中央と周辺部ともに浅前房を認め（図4），眼内レンズは.内に固定されていたが前方に偏位していた．創口からの房水漏出はなく，散瞳下での眼底所見で網膜.離や脈絡膜.離，脈絡膜出血は認めなかった．術後C2日目，右眼の視力C0.1（1.0C×sph.3.00D），眼圧19mmHg，レフ値球面C.3.00D，円柱C.0.75D，軸C90°．浅前房が継続していたが眼圧はC19CmmHgで上昇はなく，前日と同様に診察で房水漏出はなく瞳孔ブロックも認めなかった．毛様体ブロック（悪性緑内障）を疑ったが，明らかな高眼圧を認めず，また，当院には超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）がないために確定診断に至らなかったため，毛様体弛緩を目的としたアトロピン硫酸塩水和物点眼は処方せず，房水産生抑制目的でC2％カルテオロール塩酸塩点眼薬C1日C2回を開始した．術後C3日目，右眼の視力C0.15（1.2ｐC×sph.2.75Ｄ），眼圧C19CmmHg，レフ値球面C.3.00Ｄ，円柱C.0.75Ｄ，軸10°．vanHerick法でGrade2で前房深度を含めて所見に変化がなかったため，浅前房に対してアセタゾラミドC250mg内服C2錠分C2を追加した．術後C4日目，右眼の遠方視力C0.15（1.2C×sph.2.00Ｄ），近方視力C1.2（n.c.），眼圧C13CmmHg，レフ値球面C.3.25Ｄ，円柱.0.25Ｄ，軸C170°．前房深度C2.34mmであった．眼圧は下降し，前房深度は手術前より深くなったが，眼内レンズの前方偏位と浅前房の傾向に変化はなかった．その後，徐々に浅前房は改善し，術後C10日目，右眼の視力C0.7（1.2C×sphC.2.00D），眼圧C15mmHg，レフ値球面C.2.00D，円柱C.0.25D，軸C135°，前房深度C2.70mmであった．術後C17日目，右眼の視力C0.9（1.0C×sph.0.50DCcyl.0.50DAx140°），眼圧13mmHg，レフ値球面C.1.50D，円柱.0.50D，軸C140°，前房深度2.82mmであった．眼内レンズの前方偏位と近視の改善を認めた（図5）．術後C1カ月，右眼の視力C1.2（矯正不能），眼圧C18CmmHg，（182）図5Pentacamによる右眼の前眼部OCT所見の術後変化a：術後C4日目．Cb：術後C10日目．Cc：術後C17日目．レフ値球面.0.50D，円柱C.0.50D，軸C145°であった．浅前房は改善し，vanHerick法でCGrade4であった（図6）．術後C42日目，右眼の視力C1.0（1.2C×sph.0.25DCcyl.0.75DAx120°），眼圧12mmHg，レフ値球面C.0.50D，円柱.0.75D，軸C120°であった．右眼の遠方裸眼視力は1.0に改善した．眼圧の上昇がなかったため，アセタゾラミド250Cmgは中止とした．術後C2カ月，右眼の視力C1.0（1.2C×sph.0.50D），眼圧11mmHgと視力，眼圧は安定しており（図7），浅前房やIOL前方偏位も認めなかった．CII考按術前に浅前房を呈し，水晶体再建術後約C2週間持続したのち，術前よりも深くなった症例を報告した．本症例では術後の浅前房の原因として一般的にあげられる創口閉鎖不全，脈絡膜.離，瞳孔ブロックは術後の診察所見で認めなかった．右眼の眼軸長はC21.84mmの短眼軸であり，これは毛様体ブロックの重要なリスク因子であるため1），鑑別疾患としてあげ，経過観察を行った．緑内障診療ガイドライン（第C5版）において，広義の毛様体ブロック（悪性緑内障）は，硝子体の前方偏位に起因する閉塞隅角緑内障と推定されている2）．本症例の術後浅前房のもっとも有力な原因は，術中のCCC時に観察された前.の皺襞から示唆されるCZinn小帯の脆弱性であると考える．房水が硝子体腔へ異常流入（aque-ousmisdirection）が生じ，硝子体圧が上昇することでCIOLが容易に前方へ押し出された病態が推察された3）（図8）．当院にはCUBMを設置しておらず虹彩後面や毛様体形状の詳細を観察することができなかったため，毛様体ブロックの確定診断には至らなかった．図6術後1カ月目の右眼の前眼部写真浅前房の改善を認める．視力・眼圧の経時変化1.21.00.8（mmHg）20181614120.61080.4640.220.0眼圧視力術前術翌日術後2日目術後3日目術後4日目術後10日目術後17日目術後1カ月術後42日目術後2カ月裸眼矯正眼圧0.51.2170.21.0190.11.0190.151.2190.151.2130.71.2150.91.0131.21.2181.01.2121.01.2110裸眼矯正眼圧図7術前後の裸眼・矯正視力と眼圧の変化術直後の眼圧はC19CmmHgで上昇していなかったものの，合には，毛様体ブロック（悪性緑内障）の臨床診断に基づき，IOLの前方偏位から毛様体ブロックによる眼圧上昇の可能性アトロピン硫酸塩水和物点眼，Nd：YAGレーザーによる後を考慮し，Cβ遮断薬（2％カルテオロール塩酸塩点眼薬）およ.切開，前部硝子体膜切除，硝子体手術などの外科的介入をび炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド内服）を開始した．検討する必要があったと考えられる4）．しかし，本症例では薬物療法で眼圧がコントロールできず，浅前房が悪化する場眼圧は比較的安定しており，侵襲的な治療は行わなかった．図8毛様体ブロック（悪性緑内障）の発生機序房水が硝子体側へ流入し，硝子体圧が上昇．水晶体やCIOL・毛様体・虹彩が前方へ圧排され，浅前房・閉塞隅角が生じ，眼圧が上昇する．（文献C3より引用）Pentacam前眼部COCTによる前房深度の経時的変化は，術後C4日目にC2.34mm，10日目にC2.70mm，17日目に2.82mmと改善が確認された．カルテオロールとアセタゾラミドによる房水産生抑制が硝子体圧を低下させ，IOLが本来の位置へ後退した結果と考えられる．UBMや前眼部COCTは，前房形態やCIOL位置を非接触かつ定量的に評価できるが，UBMは毛様体ブロックに特徴的な毛様体の前方回旋や腫脹の有無を直接観察できるため，診断にきわめて重要である．東らは，右眼の白内障手術直後に術眼だけでなく非術眼である左眼にも浅前房と高眼圧が生じた症例で，UBM所見により毛様体浮腫と虹彩，水晶体.の前方移動を認め，通常の悪性緑内障とは病態が異なっていたことを報告し，UBMの重要性を示唆している5）．本症例の非術眼には浅前房や高眼圧は認めなかったが，UBMを設置しておらず，毛様体の詳細な所見は不明であった．堤野らの報告では，UBMが困難な症例でも前眼部COCTで白内障術後の悪性緑内障のフォローアップが可能であり，屈折度数の近視化が浅前房化や閉塞隅角と同様に悪性緑内障を疑う指標になるとされている6）．今回，白内障手術直後に浅前房をきたしたが，顕著な眼圧上昇を認めず前眼部COCTによる経過観察が可能であった症例を経験した．UBMを用いていれば，Zinn小帯の断裂や伸展の程度や毛様体形状，IOLと水晶体.の位置関係（.内固定か，.ごとの偏位か）をより正確に評価できた可能性がある．真の悪性緑内障であれば，UBMによる迅速な診断が治療介入の遅れを防ぐうえで有用と思われる6）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）永本敏之：小眼球例の白内障手術．日本白内障学会誌C26：49-51，20142）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177，C20223）医療情報科学研究所（編）：病気がみえるCVol.12眼科，p199，株式会社メディックメディア，20214）横山悠，中澤徹：続発緑内障の分類と治療法の基本的な考え方．あたらしい眼科35：1009-1015，20185）東花枝，山田教弘，竹内正樹ほか：片眼の白内障手術後早期に両眼の著明な浅前房と高眼圧をきたしたC1例．臨眼C76：531-538，20226）堤野晃宏，永井遼司，吉田章子ほか：前眼部光干渉断層計で経過を追うことができた白内障術後に生じた悪性緑内障のC1例．臨眼77：626-632，2023＊＊＊
ミトコンドリア病に伴う難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔 に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1 例
2026年8月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科43（8）：1026.1029，2026cミトコンドリア病に伴う難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例満留一匠＊1,2日髙貴子＊1池田康博＊1＊1宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野＊2宮崎県立宮崎病院眼科CPartialLamellarKeratoplastywithPreservedDonorCorneaforRefractoryLagophthalmicCornealPerforationinLeighSyndrome：ACaseReportIkkiMitsutome1,2）,TakakoHidaka1）andYasuhiroIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,2）DepartmentofOphthalmology,MiyazakiPrefecturalMiyazakiHospitalC目的：兎眼の管理に難渋し感染性角膜炎により角膜穿孔をきたしたミトコンドリア病〔Leigh症候群（LS）〕の小児患者に対し，保存角膜を用いた部分表層角膜移植を施行し，良好な治療経過を得たC1例を経験したので報告する．症例：4歳，女児．LSで終日人工呼吸管理下にあった．両眼の兎眼角膜症の診断で宮崎大学医学部附属病院眼科を初診，経過中に右眼の感染性角膜炎を発症し，右眼角膜下方に穿孔を呈した．眼脂の細菌培養検査では，緑膿菌（Pseudomo-nasaeruginosa）が同定された．穿孔径が大きく保存的治療が困難であったため，保存角膜を用いた部分表層角膜移植を施行した．術後経過は良好で，感染や拒絶反応の徴候なく移植片は上皮化が得られた．結論：ミトコンドリア病のような重篤な全身疾患を基礎にもち全身管理を要する小児患者は，全身管理下のリスク因子が複合することで，兎眼角膜症が重篤化し角膜穿孔に至るリスクが高い．今後は保湿や閉瞼などより厳重な兎眼管理が必要である．CPurpose：Toreportthecaseofa4-year-oldgirlwithLeighsyndromewhodevelopedPseudomonasaerugino-sakeratitisandcornealperforationsecondarytorefractorylagophthalmosinwhomtheconditionwassuccessfullymanagedwithpartiallamellarkeratoplastyusingapreserveddonorcornea.Case：Thepatient,dependentonfull-timemechanicalventilation,initiallypresentedwithbilateralexposurekeratopathy.Infectiouskeratitissubsequent-lyCdevelopedCinCherCrightCeye,CresultingCinCanCinferiorCcornealCperforation.CBacterialCcultureCofCtheCeyeCdischargeCidenti.edP.aeruginosa.Giventheperforationsizeandfailureofconservativetreatment,partiallamellarkeratoplas-tyCwasCperformedCusingCaCpreservedCcornea.CTheCpostoperativeCcourseCwasCuneventful,CandCtheCcornealCgraftCachievedCcompleteCepithelializationCwithoutCsignsCofCinfectionCorCimmunologicalCrejection.CConclusion：PediatricCpatientswithmitochondrialdisordersareatahighriskforprogressionfromlagophthalmostocornealperforation,soproactivemanagement,includingintensivelubricationandensuredeyelidclosure,isessentialtopreventvision-threateningcomplicationsinsuchsystemiccases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1026.1029,C2026〕Keywords：角膜穿孔，兎眼，保存角膜，角膜移植，ミトコンドリア病，Leigh症候群（LS）．cornealperforation,lagophthalmos,preservedcornea,keratoplasty,mitochondrialdisease,Leighsyndrome（LS）.Cはじめに意識障害を有する患者や人工呼吸器管理下にある患者では，閉瞼不全が高頻度に認められる1）．兎眼角膜症の発症には，瞬目反射の低下，顔面神経麻痺，甲状腺眼症などが原因としてあげられ，閉瞼不全，涙液蒸発により角膜表面が外気に長時間曝露されることで上皮障害が進行する．兎眼は角膜上皮びらんなどの軽度なものにとどまらず，角膜潰瘍を経て穿孔に至ることがある．失明の危険性を伴う重篤な状態になりうるが，最適な管理の方法については未だに明確なコンセンサスが得られていない．角膜穿孔をきたした〔別刷請求先〕池田康博：〒C889-1692宮崎県宮崎市清武町木原5200宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野Reprintrequests：YasuhiroIkeda,DepartmentofOphthalmologyFacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANC図1角膜穿孔時の前眼部写真4C×C2Cmmの角膜穿孔部に虹彩嵌頓を認めた．場合には，角膜移植などが検討されるが侵襲性が高く，とくに小児においては感染などにより移植片不全をきたし，最終的に眼球摘出に至った症例も報告されており2），外科的治療選択は臨床的に難渋することが多い．今回，兎眼の管理に難渋し角膜穿孔をきたしたミトコンドリア病〔Leigh症候群（Leighsyndrome：LS）〕の小児患者に対し，保存角膜を使用した部分表層角膜移植を施行したので報告する．CI症例症例はC4歳，女児．1歳C4カ月でCLSを発症し，気管切開術後で終日人工呼吸管理下にあった．常時両眼が兎眼の状態であり，小児科にて適宜ヒアルロン酸ナトリウム点眼薬，充血時にガチフロキサシンC0.3％点眼薬を使用していた．X年12月C22日頃から右眼の眼脂が多くなり結膜充血が出現し，眼脂を拭こうとすると痛がるためCX年C12月C26日に宮崎大学医学部附属病院眼科（以下，当院）に紹介初診となった．当院初診時に意思疎通はできず視力・眼圧は測定不能で，両眼ともに結膜充血と粘液性眼脂があり，右眼には角膜下部に潰瘍を認めた．周辺に浸潤を認めるものの，Seidel試験は陰性で前房深度は正常，明らかな前房内炎症はなかった．左眼角膜下方には一部にびらんと瘢痕病変を認めた．眼科受診歴はなく以前のドライアイ所見は不明であった．右眼は兎眼角膜症による感染性角膜潰瘍と診断し，ガチフロキサシンC0.3％点眼薬，セフメノキシムC0.5％点眼薬，オフロキサシンC0.3％眼軟膏を開始した．X＋1年C1月C7日に再診予定であったが，家族の発熱で受診できずC1月C14日に再診となった．右眼は角膜穿孔をきたしており，前房の著明な狭小化を認めた（図1）．眼脂の細菌培養検査では，緑膿菌（Pseudomonasaeruginosa）が同定され，主要な抗菌薬に感受性を示した．セフメノキシムC0.5％点眼薬をトブラマイシンC0.3％点眼薬図2角膜移植1カ月目の前眼部写真移植後の拒絶反応や感染徴候がなく良好に経過した．へ変更し，ガチフロキサシンC0.3％点眼薬，オフロキサシン0.3％眼軟膏は継続でテープ閉瞼を追加した．1月C16日には前房形成を認め改善傾向であったが，1月C24日に右眼角膜は下方でC4C×2Cmmの大きさで穿孔し，虹彩の脱出・嵌頓を認めた．穿孔径が大きく保存的治療での閉鎖は困難と考えられた．保存角膜による角膜移植の方針とし，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装着のうえ，入院管理とした．X＋1年C1月C29日に保存角膜（保存期間C3年C9カ月，強角膜片，保存液COPTISOL-GS，C.80℃保存）を用いて右部分表層角膜移植（ホスト角膜切除径6.5Cmm,ドナー角膜径7.0Cmmでトリミング）を全身麻酔下で行った．ドナー角膜は内皮側を.離・除去したのちに10-0ナイロン糸でC8糸端々縫合，その後連続縫合で縫着した．術後，ベタメタゾンC1mg/日の経静脈投与をC3日間行った．その後はベタメタゾンC0.1％点眼薬，オフロキサシンC0.3％点眼薬，トブラマイシンC0.3％点眼薬，オフロキサシンC0.3％眼軟膏，テープ閉瞼を行った．術翌日には右眼角膜びらんを認めたものの経時的に改善し，術後C1カ月時点のC2月C27日には移植角膜は完全に上皮化した（図2）．経過中は前房深度正常で感染徴候や拒絶反応を認めなかった．退院後は継続してテープ閉瞼を指導したが，完全閉瞼は困難であった．術後点眼は漸減終了し，現在はオフロキサシン眼軟膏とメパッチクリアでの強制閉瞼で管理している（図3）．CII考按兎眼角膜症は，閉瞼不全により角膜が十分に涙液で被覆されずに，乾燥および摩耗による角膜障害をきたす病態である．涙液には抗菌成分であるCβ.リジン，ラクトフェリン，免疫グロブリンなどが含まれ，眼表面の防御機構に重要な役割を果たしている3）．閉瞼不全が生じると涙液蒸発が亢進し，図3角膜移植8カ月目の前眼部写真下方より血管侵入を認めるが，角膜の透明化が得られた．角膜表層が乾燥することで角膜上皮障害が進行する．涙液の蒸発や角膜上皮障害は感染のリスクを高め，感染性角膜炎へと進展した場合には，治癒後も瘢痕形成により不可逆的な視力低下に至りうる．さらに，菲薄化が進行すると角膜穿孔の危険性を伴う．閉瞼不全の原因としては神経疾患などによる瞬目反射の低下やCBell現象の障害，顔面神経麻痺，甲状腺眼症や眼窩腫瘍による眼球突出，外傷などに伴う眼瞼機能不全などがあげられる4）．本患児の基礎疾患であるCLSについても考察を要する．LSは，基底核および脳幹部に左右対称性の壊死性病変をきたす進行性の神経変性疾患であり，乳幼児期または小児期早期に発症することが多い．LSはおもにミトコンドリアの酸化的リン酸化機能障害に関連する，遺伝的に不均一な疾患群である．生存予後は不良であり，多くは数年で精神運動発達遅滞，筋緊張低下，不随意運動，運動失調，けいれん，呼吸障害などの重度の中枢神経系異常を呈し，寝たきりや死亡に至る5）．LSに伴う眼合併症としては，視神経萎縮，眼振，眼球運動障害，斜視，眼瞼下垂などが報告されており，病変が脳幹や動眼神経核といった中枢神経系の眼球運動制御領域に及ぶことに起因すると推察されている6）．本患児が呈した兎眼は，LSの中枢神経系病変による眼輪筋麻痺がおもな原因であると考えられた．他のミトコンドリア病においても，眼輪筋機能低下やBell現象不良に伴う兎眼角膜症の発症が報告されており7），ミトコンドリア機能不全が閉瞼不全をきたす可能性は病態として考慮されるべきである．また，本症例の重篤化の背景に，LSに起因する中枢性の筋力低下および眼輪筋麻痺に加え，全身管理下の高リスク因子の影響があると考えられた．集中治療室（intensivecareunit：ICU）入室患者全体において兎眼の有病率はC34.0％と高く，さらに小児CICU患者ではC40.9％という高い有病率が報告されており，その中でも兎眼発症の危険因子として人工呼吸管理や鎮静，GlasgowComaScaleの低値などがあげられており，瞬目反射の低下がおもな原因とされている8）．本症例は外来通院中に角膜穿孔を発症したものの，実態としては寝たきりかつ終日人工呼吸器管理下であった．こうした中枢性の筋力低下や瞬目反射低下を伴う患者群は，重篤な兎眼角膜症を発症する危険性があり，通常より厳格な角膜管理を徹底する必要がある．また，ICU患者における結膜の細菌叢を調べた報告では，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，ジフテロイド，黄色ブドウ球菌などの正常細菌叢についで緑膿菌やアシネトバクターなどの病原菌が検出され，角膜穿孔症例において分離された微生物のなかでもっとも多かったのは緑膿菌であった9）．本症例においても眼脂培養検査で緑膿菌が検出された．兎眼角膜症に対しては，眼表面の保護と潤滑維持を目的とした保存的治療が基本となる．人工涙液や眼軟膏を頻回に使用し，並行して眼帯，テーピングによる強制閉瞼が行われる．状況に応じてCSCLを使用し，難治例や重症例では，眼瞼縫合術や側頭筋移行術などが施行される場合もある10）．角膜穿孔を生じた場合には，眼圧下降薬併用でのCSCLの装用やシアノアクリレートあるいはフィブリン糊による穿孔部の閉鎖が試みられ，閉鎖に難渋する場合は，結膜被覆術，羊膜移植，全層または表層角膜移植が選択され，眼表面の安定化がはかられる11）．角膜穿孔への外科的治療として，とくに小児においては術式選択に難渋する．小児角膜移植における拒絶反応のリスクは成人より高く，とくにC4歳以下の全層角膜移植ではC5年生存率が50％程度との報告もある12）．さらに，角膜血管新生は移植片不全および拒絶反応の危険因子の一つであり，本来は免疫寛容を有する角膜に血管新生が生じることでその免疫寛容機構が破綻し，拒絶反応が生じうる．角膜周辺部では角膜中央部と比較して血管侵入が生じやすく，その結果，拒絶反応が起こりやすい13）．保存角膜は新鮮角膜と比較して免疫反応を誘発しにくく，術後ステロイド使用量を抑制し，感染や高眼圧のリスクを軽減できる可能性が指摘されている14）．本症例はC4歳という若年に加え，角膜周辺部の移植を要した点において拒絶反応のリスクが高いと考えられたが，保存角膜を使用し，さらにドナー内皮を.離し表層移植とすることで，移植片不全の主因となる内皮型拒絶反応を回避でき15），現時点で良好な結果が得られていると考えられた．CIII結論結論として，全身管理を要する小児の難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔に対し，保存角膜を用いた部分表層角膜移植は，拒絶反応のリスクを抑えつつ眼球温存をはかるための有効な選択肢であると考えられた．しかし，根本的な原因である兎眼は残存しているため，術後も保湿や閉瞼などの厳重な管理継続が不可欠である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）JammalCH,CKhaderCY,CShihadehCWCetal：ExposureCkera-topathyCinCsedatedCandCventilatedCpatients.CJCCritCCareC27：537-541,C20122）PainterCSL,CRanaCM,CBaruaCACetal：OutcomesCfollowingCtacrolimusCsystemicCimmunosuppressionCforCpenetratingCkeratoplastyCinCinfantsCandCyoungCchildren.Eye（Lond）C36：2286-2293,C20223）EzraCDG,CLewisCG,CHealyCMCetal：PreventingCexposureCkeratopathyinthecriticallyill：aprospectivestudycom-paringeyecareregimes.BrJOphthalmolC89：1068-1069,C20054）HartfordCJB,CBianCY,CMathewsCPMCetal：PrevalenceCandCriskCfactorsCofCexposureCkeratopathyCacrossCdi.erentCintensivecareunits.CorneaC38：1124-1130,C20195）FinstererJ：LeighCandCLeigh-likeCsyndromeCinCchildrenCandadults.PediatrNeurolC39：223-235,C20086）HanJ,LeeYM,KimSMetal：OphthalmologicalmanifesC-tationsinpatientswithLeighsyndrome.BrJOphthalmol99：528-535,C20157）LockJH,IraniNK,NewmanNJ：Neuro-ophthalmicmani-festationsCofCmitochondrialCdisordersCandCtheirCmanage-ment.TaiwanJOphthalmol11：39-52,C20208）ChenY,HeJ,WuQetal：Prevalenceandriskfactorsofexposurekeratopathyamongcriticallyillpatients：asys-tematicCreviewCandCmeta-analysis.CNursCOpenC11：e2061,C20249）RamaniCK,CKaliaperumalCS,CSarkarCSCetal：StudyCofCcon-junctivalmicrobial.orainpatientsofintensivecareunit.KoreanJOphthalmolC35：318-324,C202110）WolkowCN,CChodoshCJ,CFreitagSK：InnovationsCinCtreat-mentCofClagophthalmosCandCexposureCkeratopathy.CIntCOphthalmolClinC57：85-103,C201711）内藤紘策，鈴木宏光，豊島馨ほか：角膜穿孔症例への治療とその効果についての検討．あたらしい眼科C25：213-217,C200812）BachmannCB,CAvgitidouCG,CSiebelmannCSCetal：Horn-hautchirurgieCundChornhauttransplantationCbeiCkindern（PediatricCcornealCsurgeryCandCcornealtransplantation）C.COphthalmologeC112：110-117,C201513）小山あゆみ，大松寛，井上幸次ほか：蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例．あたらしい眼科34：120-123,C201714）SimonCM,CFellnerCP,CEl-ShabrawiCYCetal：In.uenceCofCdonorstoragetimeoncornealallograftsurvival.Ophthal-mology111：1534-1538,C200415）BorderieCVM,CGuilbertCE,CTouzeauCOCetal：GraftCrejec-tionCandCgraftCfailureCafterCanteriorClamellarCversusCpene-tratingCkeratoplasty.CAmCJCOphthalmolC151：1024-1029,Ce1,C2011C＊＊＊
運転外来における視野障害患者の疾患別の視線特性と事故回避
2026年8月31日 月曜日《第14回.日本視野画像学会.原著》あたらしい眼科43（8）：1020.1025，2026c運転外来における視野障害患者の疾患別の視線特性と事故回避佐藤菜摘子＊1國松志保＊1平賀拓也＊1岩坂笑満菜＊1千葉るい＊1黒田有里＊1桑名潤平＊2伊藤誠＊2広田雅和＊3寒重之＊4横田聡＊4高橋政代＊4,5溝田淳＊1井上賢治＊6＊1西葛西・井上眼科病院＊2筑波大学システム情報系＊3帝京大学医療技術部視能矯正学科＊4神戸アイセンター病院＊5株式会社ビジョンケア＊6井上眼科病院CDisease-Speci.cEyeMovementPatternsandAccidentRiskinPatientswithVisualFieldImpairmentataDrivingAssessmentClinicNatsukoSato1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,TakuyaHiraga1）,EminaIwasaka1）,RuiChiba1）,YuriKuroda1）,JunpeiKuwana2）,MakotoItoh2）,MasakazuHirota3）,ShigeyukiKan4）,SatoshiYokota4）,MasayoTakahashi4,5）,AtsushiMizota1）andKenjiInoue6）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InstituteofSystemsandInformationEngineering,UniversityofTsukuba,3）DepartmentofOrthoptics,FacultyofMedicalTechnology,TeikyoUniversity,4）KobeCityEyeHospital,5）VisionCareInc.,6）InouyeEyeHospitalC目的：視野障害患者の運転時の視線の特性と事故回避に必要な因子についてドライビングシミュレータ（DS）を用いて検討した．対象と方法：緑内障C165名（緑内障群），網膜色素変性（RP）19名（RP群）に対し，視力検査，Hum-phrey視野検査（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，DSを施行した．DS時には据え置き型視線計測装置にて視線の広がりを求めた．HFA24-2データを基に両眼重ね合わせ視野（IVF）を算出し，上下C13.24°内，12°内に分割し平均網膜感度を求め，両群を比較検討した．結果：RP群は緑内障群より若年であり（p＜0.001），過去C5年間の事故歴および交通違反歴は有意に多く（p＜0.001），視力良好眼の視力（p＝0.027），視野良好眼・不良眼のCmeandeviation（p＜0.001，0.003），EstermanCdisabilityscore（EDS）（p＜0.001），IVF中心13.24°上下の平均網膜感度（p＜0.001，＜0.001）が有意に低下し，周辺視野障害をきたしていた．RP群は緑内障群より視線の広がりが大きく（p＜0.001），DS事故件数に有意差がなかった．結論：RP群では，視線の広がりが大きく，DS事故件数が緑内障群と同程度であったことから，運転課題において視線補償行動が関与している可能性が示唆された．CPurpose：Toassessmotorvehiclecollisionriskindriverswithperipheralvisual.eldimpairmentusingadriv-ingsimulator（DS）withCanCeye-trackingCsystem.CMethods：NineteenCpatientsCwithCretinitisCpigmentosa（RP）andC165withglaucomaweretestedatadrivingassessmentclinic.AllpatientsunderwentevaluationusingaDSandtheHumphreyFieldAnalyzer24-2test.Thehorizontalandverticalspreadofsearchwerequanti.edasthestan-dardCdeviationCofCtheCx-andCy-coordinates,CrespectivelyCduringCtheC5-minuteCDSCtest.CResults：PatientsCwithCRPCwereCyoungerCandCexhibitedCpoorerCvisualCfunctionCcomparedCtoCthoseCwithCglaucoma.CMotorCvehicleCaccidentCinvolvementCoverCtheCprecedingC.veCyearsCwasCmoreCfrequentCinCRPpatients（68％Cvs.28％,p＜0.001）.CFurther-more,thesepatientsdemonstratedasigni.cantlywiderhorizontalspreadofsearch,despitenodi.erenceinDScol-lisionratesbetweenthegroups.Conclusion：Activehorizontaleyemovementsmayhelpmitigatetheriskofcolli-sionseveninindividualswithvisual.eldimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1020.1025,C2026〕Keywords：ドライビングシミュレータ，緑内障，網膜色素変性C.drivingsimulator,glaucoma,retinitispigmento-sa.Cはじめには，道路交通法施行規則第C23条において「視力が両眼でC0.7日本における自動車運転普通免許の取得・更新にあたって以上，かつ，一眼でそれぞれC0.3以上であること」および〔別刷請求先〕佐藤菜摘子：〒C134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：NatsukoSato,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC1020（170）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY「一眼の視力がC0.3に満たない者，若しくは一眼が見えない者については，他眼の視野が左右C150°以上で，視力が0.7以上であること」と定められており，視力が良好な場合は著明な視野障害があっても運転免許を取得・更新することが可能である．しかし，安全運転のためには道路標識の認識，右・左折時の歩行者や自転車の確認のための十分な広さの視野が必要であり，視野障害による安全確認の不足は交通事故を引き起こしうる．緑内障患者1.4）および網膜色素変性（retinitisCpigmento-sa：RP）患者5,6）のいずれにおいても，健常者と比較して自動車事故の発生率が高いという報告が多い．一方で，McGwinらによる緑内障患者群C576名と正常群C115名の事故率を比較したところ，緑内障群のほうが運転に慎重になるため事故率は低かったという報告7）もあるなど，視野障害と自動車運転中の事故との関連は未だに明白ではない．さらに，自動車事故に関与する視野障害部位や程度は明らかにされていない．西葛西・井上眼科病院（以下，当院）は，視野障害患者を対象にC2019年C7月より運転外来を開設し，アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータ（drivingsimulator：DS）を用いた自動車運転能力の評価を実施している．運転外来では，速度一定の条件下で，視野障害患者が事故を起こしやすいと予測される場面を織り込んだC5分間のCDS走行を行う．その後，リプレイ機能を活用し，運転場面ごとの視線の動きを確認しながら患者およびその家族に視野障害が原因で事故が起こりうることを知らせている8,9）．今回筆者らは，RP患者と緑内障患者にドライビングシミュレータを施行することにより，事故回避に必要な因子を検討したので報告する．CI対象と方法2019年C7月.2025年C4月に，当院運転外来を受診した240例に対して，視力検査，Humphrey視野計CSITAStan-dard24-2プログラム（HFA24-2），両眼開放CEstermanテスト，運転調査（1週間あたりの運転時間，運転目的，過去5年間の事故歴（対人事故，対物事故，物損事故）の有無および交通違反歴の有無について，事前のアンケートにより自己申告で聞き取り，認知機能検査（mini-mentalstateexam-ination：MMSE）を行い，DSを施行した．視力検査，MMSE，DSは同一日に実施し，HFA24-2，両眼開放EstermanテストはCDS実施日の前後C3カ月以内に実施した結果を使用した．HFA24-2では，固視不良がC33％以上，偽陽性がC15％以上および偽陰性がC20％以上の場合は対象から除外した．また，HFA24-2を基に両眼重ね合わせ視野（integratedCvisual.eld：IVF）を作製し10），上方C12°内，下方13.C24°内に分割し平均網膜感度を算出した（図1）．上方（13～24°）上方（0～12°）下方（0～12°）下方（13～24°）図1両眼重ね合わせ視野の区分運転評価のためのCDSには，エコ＆安全運転教育用CDSであるCHondaセーフティナビ（本田技研工業）を改変したものを使用した．運転条件を統一するため速度は一定とし，ハンドル操作はなく，危険を感じたらブレーキを踏むのみとし，所要時間は練習走行約C3分，本走行約C5分である．運転場面は，信号や右折車，「止まれ」の標識，側方からの飛び出しなど，全C14場面中の事故の有無を記録した9）．また，運転時の視線の動きは，据え置き型視線計測装置CTobiiCProNano（TobiiTechnology社）を使用した．そして，アイトラッキングの取得率がC50％以下の対象者は除外した．水平方向（X）および垂直方向（Y）の視線の座標位置の標準偏差（standarddeviation：SD）を求め，「視線の広がり」と定義した（図2）．視線の広がりの数値が大きいほど眼の動きが大きく，視線を向けた範囲が大きいことを示している9）．なお，本研究のCDS設定（モニターサイズおよび視距離）に基づく換算では，約C1ピクセルはC0.0365°に相当した．運転外来を受診したC240例のうち，車酔いによりCDSを途中で中止（8例），視野検査の信頼性が低い（3例），アイトラッキングの取得率がC50％以下（11例）であったC22例を解析から除外し，残りのC218例のうちCRP群（19例）と緑内障群（165例）を比較検討した．統計解析には，RP群と緑内障群の比較にCMann-WhitneyU検定およびCFisher正確確率検定を用いた．さらに，RP群C19例と緑内障群C165例では症例数に大きな差があり，年齢分布を一致させるため，ブートストラップ法（1,000回のリサンプリング）を用いた．各反復で得られたデータセットに対し，Mann.WhitneyU検定によるC2群比較を行い，その結果をもとに統計的評価を行った11）．統計学的検討にはCJMP（version14.0）を用い，p＜0.05を統計学的に有意と判定した．本研究は，当院倫理委員会の承認のもと実施され（「視野障害患者に対する高度運転支援システムに関する研究」，課題番号：201906-1），各対象者よりインフォームド・コンセントを得た．a（ピクセル）0100200Verticaleyeposition3004005006007008009001,00002004006008001,0001,2001,4001,6001,800（ピクセル）Horizontaleyepositionb（ピクセル）0100200Verticaleyeposition3004005006007008009001,00002004006008001,0001,2001,4001,6001,800（ピクセル）Horizontaleyeposition図2視線の動き（視線の広がり）が大きい例と小さい例視線の広がりの代表例．走行中に記録された全視線位置をCxy座標上にプロットした．Ca：視線位置が中央に集中して分布しており，視線の動きの幅が小さい例．Cb：視線位置が水平方向に広く分布しており，視線の動きの幅が大きい例．視線位置はピクセル単位で表示している．なお，本研究のドライビングシミュレータ（DS）設定では，約C1ピクセルはC0.0365°に相当する．CII結果今回対象としたC218例の平均年齢はC61.3C±14.0歳（平均C±SD，年齢C22.90歳），男性C166名，女性C52名であった．218例のうち，RP群C19例と緑内障群C165例を比較した結果を表1に示す．RP群は緑内障群と比較して，年齢は若く（p＜0.001），視力良好眼の視力は有意に低かった（p＝0.027）．過去C5年間の事故歴および交通違反歴を有する症例数は，RP群でC13例（68％），緑内障群でC47例（28％）であり，RP群で有意に多かった（p＜0.001）．性別，MMSEtotalscore，1週間の運転時間，視力不良眼の視力に有意差はみられなかった．RP群は緑内障群と比較して，視野良好眼・不良眼のCMDが有意に低かった（p＜0.001，p＝0.003）．IVF中心C12°上半・下半視野の平均網膜感度に有意差がないものの，IVF中心C13.24°上半・下半視野の平均網膜感度（p＜0.001，p＝0.001），Estermandisabilityscore（EDS）が有意に低く（p＜0.001），RP群では中心13°より外側の周辺視野障害が高度であった．RP群では水平方向の視線の広がりが大きく（p＜0.001），垂直方向の視線の広がりは両群間に有意差はみられなかった．DS事故件数は，両群間に有意差はなかった．ブートストラップ法により年齢マッチングを行い，RP群と緑内障群を比較した結果，RP群では視野良好眼・不良眼のCMD（p＜0.001，p＝0.03）およびCIVF中心C13.24°の平均網膜感度（p＜0.001），EDSが有意に低く（p＜0.001），過去5年間の事故歴および交通違反歴は有意に多かった（p＜C0.01）．一方で，水平方向の視線の広がりはCRP群で大きく（p＝0.04），DS事故件数は両群間で有意差はみられなかった（図3）．CIII考按今回筆者らは，DSを施行したCRP19例と緑内障C165例を比較した．その結果，RP群は緑内障群と比較して視野障害（MD）がより高度であり，とくにCIVF中心C13.C24°の平均網膜感度およびCEDSが有意に低く，高度な周辺視野障害を認め，過去C5年間に事故歴および交通違反歴を有する症例数表1患者背景RP群（n=C19）緑内障群（n=C165）p値年齢C46.4±15.5歳C64.0±12.5歳＜C0.001＋性別（男：女）14：5125：C40C0.78＊CMMSEtotalscoreC29.0±1.3C28.7±1.9C0.78＋１週間の運転時間（h/w）C9.29±15.30C5.64±9.76C0.75＋過去C5年間に事故歴・交通違反歴を有する症例数68％（1C3例）28％（4C7例）＜C0.001＊視力良好眼視力（logMAR）C0.01±0.10C.0.03±0.08C0.027＋視力不良眼視力（logMAR）C0.07±0.14C0.19±0.41C0.89＋視野良好眼CMDC.22.08±6.79CdBC.11.72±6.39CdB＜C0.001＋視野不良眼CMDC.23.53±6.35CdBC.18.85±7.28CdBC0.003＋IVF中心C12°上半視野の平均網膜感度C19.86±6.40CdBC19.32±10.15CdBC0.82＋IVF中心C12°下半視野の平均網膜感度C22.19±7.37CdBC25.04±6.95CdBC0.07＋IVF中心C13.C24°上半視野の平均網膜感度C6.71±7.57CdBC19.45±7.92CdB＜C0.001＋IVF中心C13.C24°下半視野の平均網膜感度C8.46±8.09CdBC21.90±6.76CdB＜C0.001＋CEDSC42.95±24.6C86.0±13.8＜C0.001＋水平方向の視線の広がり（ピクセル）C232.3±58.7C178.9±38.4＜C0.001＋垂直方向の視線の広がり（ピクセル）C89.5±20.3C88.8±21.7C0.88＋DSでの事故件数C1.2±1.3C1.2±1.8C0.54＋平均±標準偏差/.＋：Mann-WhitneyU検定，＊：Fisher正確確率検定．MMSE：mini-mentalCstateexamination，logMAR：logarithmCofCtheCminimumCangleCofresolution，MD：Cmeandeviation，IVF：integratedvisual.eld，EDS：Estermandisabilityscore，DS：drivingsimulator.は，RP群（68％）が緑内障（28％）と比較して有意に多かった．過去に，視野障害が高度であるほど事故が多いことが報告されている1.6）．今回の筆者らの研究でも，周辺視野障害が高度なCRP群では過去C5年間において事故歴および交通違反歴を有する患者が多く，既報と一致していた．しかし，RP群は緑内障群より水平方向の視線の広がりが有意に大きく，DS事故件数は両群に有意差を認めなかった．これは，周辺視野障害がより高度なCRP群では視線を左右に動かすことで視野障害を補っている可能性があり，結果としてCDS事故件数が同程度にとどまった可能性がある．Pattersonらは，周辺視野障害を有する患者では視覚探索行動が増加しており，この補償行動は周囲に注意をはらううえで重要であると報告している12）．Coeckelberghらは，中心視野障害や周辺視野障害をきたす緑内障や加齢黄斑変性などC87例の視野障害患者を対象にCDSおよび実車を用いた路上走行を行ったところ，中心視野障害患者では走行速度を低下させる補償行動がみられた一方で，周辺視野障害患者では左右への探索的視線移動が増加することを報告している13）．LeeとCItohらは，健常者にピンホール眼鏡を用いて周辺視野障害を模擬してDSを行ったところ，左右に眼を動かす積極的補償を行うことにより，アクセル・ブレーキ反応時間が短縮し，危険場面での衝突数が減少したが，正常視野ドライバーより運転能力は劣っていたことを報告している14）．そして，左右に眼を動かす積極的補償行動は事故回避に効果的だが，正常視野ドライバーと同様の安全性を保障するには限界があると述べている14）．筆者らの研究においても，RP群にCDS事故が少なかったのは，視野狭窄下でも積極的補償行動をとることで，危険検出能力や衝突回避能力が改善したと考える．しかし，RP群で過去C5年間の事故歴および交通違反歴が多かったことから，実際の複雑な状況下での運転場面では左右に眼を動かす積極的補償行動による事故回避には限界がある可能性を示唆している．筆者らの先行研究では，運転外来を受診したC165例（本研究と一部症例が重複）を対象として，水平方向の視線の広がりに関連する要因を検討した．その結果，水平方向の視線の広がりが大きい群ではCDS事故が少なく，「左右から飛び出してくるかもしれないと注意している」など，危険を予測しながら運転していた15）．これは，危険を予測することで視線の広がりが増大し，その結果CDS事故回避につながったと考えられる．つまり，周辺視野障害を有する患者では，意識的に左右へ視線や頭部を動かして見ることが危険予測と事故回避に重要な役割を果たすと考えられる．したがって，視野障害患者の安全運転指導においては，視aP＜0.001bp＝0.04（ピクセル）10035080300602502004015020100緑内障RPcp＝0.08（件）876543210緑内障RP図3ブートストラップ法を用いた緑内障群とRP群の比較a：Estermandisabilityscore（EDS）．b：水平方向の視線の広がり．c：DS事故件数C.C野障害があることを患者自身に理解してもらい，「左右によく眼を動かす」「見えにくい側を意識して確認する」といった具体的な指導をすることが有用と考えられた．本研究では，とくにCRP群の症例数が限られていたため，多変量回帰モデルによる解析は本研究デザインには適さないと判断し，群間比較を主とした解析およびブートストラップ法を用いた解析を行った．今後は症例数の増加に伴い，回帰モデルを用いて疾患別特性や事故関連アウトカムに関連する因子を検討することが，より包括的な理解につながると考えられる．また，運転時間による調整を行っておらず，事故歴および交通違反歴の比較において運転曝露量の違いを十分に考慮できていない点は，本研究の限界である．さらに，本研究ではCRP群の症例数が限られているため，年齢，視野の重症度（MD），および認知機能（MMSE）を同時に調整またはマッチングさせた解析を行うことができず，これらの交絡因子の影響を完全には除外できていない．また，視力の影響についても追加検討を行ったが，本研究の主結果の解釈に影響を及ぼすものではなかった．以上のような限界はあるものの，本研究の結果から，周辺視野障害が高度に進行した患者に対しては，安全運転指導に加え，買い物にはネットスーパーを利用する，公共交通機関を積極的に用いるなど，自動車運転の機会そのものを減らす工夫を提案することも重要である．今後は症例をさらに蓄積し，どの程度の残存視野およびどのような視線補償パターンであれば，安全な運転継続が可能かについて，基準作りを進めたいと考える．本研究は，一般財団法人トヨタ・モビリティ基金の助成を受けたものである．利益相反：高橋政代（株式会社ビジョンケア）文献1）SzlykCJP,CMahlerCCL,CSeipleCWCetal：DrivingCperfor-manceCofCglaucomaCpatientsCcorrelatesCwithCperipheralCvisual.eldloss.JGlaucomaC14：145-150,C20052）HaymesCSA,CLeblancCRP,CNicolelaCMTCetal：RiskCofCfallsCandCmotorCvehicleCcollisionsCinCglaucoma.CInvestCOphthal-molVisSciC48：1149-1155,C20073）TanabeCS,CYukiCK,COzekiCNCetal：TheCassociationCbetweenprimaryopenangleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSciC52：4177-4181,C20114）KwonCM,CHuisinghCC,CRhodesCLACetal：AssociationCbetweenCglaucomaCandCat-faultCmotorCvehicleCcollisionCinvolvementCinColderdrivers：aCpopulation-basedCstudy.COphthalmologyC123：109-116,C20165）FishmanCGA,CAndersonCRJ,CStinsonCLCetal：DrivingCper-formanceofretinitispigmentosapatients.BrJOphthalmolC65：122-126,C19816）武内宏樹，倉田健太郎，堀田喜裕：網膜色素変性症患者における自動車運転実態調査．臨眼C72：413-417,C20187）McGwinGJr,MaysA,JoinerWetal：Isglaucomaasso-ciatedCwithCmotorCvehicleCcollisionCinvolvementCandCdriv-ingavoidance?InvestOphthalmolVisSci45：3934-3939,C20048）Kunimatsu-SanukiS,FukuchiT,TakahashiMetal：Dis-crepancyCandCagreementCbetweenCsubjectiveCsymptomsCandCvisualC.eldCimpairmentCinCglaucomaCpatientsCatCaCdrivingassessmentclinic.SciRepC15：423,C20259）平賀拓也，國松志保，深野佑佳ほか：運転外来におけるドライビングシミュレータ事故に関与する因子．臨眼C77：1296-1302,C202310）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCA：Predictingbinoc-ularCvisualC.eldCsensitivityCfromCmonocularCvisualC.eldCresults.InvestOphthalmolVisSciC41：2212-2221,C200011）EfronCB,CTibshiraniRJ：ChapterC16ChypothesisCtestingCwithCtheCbootstrap.CAnCintroductionCtoCtheCbootstrap,CChapman&Hall/CRC,NewYork,199312）PattersonG,HowardC,HepworthLetal：TheimpactofvisualC.eldClossConCdrivingskills：aCsystematicCnarrativeCreview.BrIrOrthoptJC15：53-63,C201913）CoeckelberghCTR,CBrouwerCWH,CCornelissenCFWCetal：CThee.ectofvisual.elddefectsondrivingperformance：CaCdrivingCsimulatorCstudy.CArchCOphthalmolC120：1509-1516,C200214）LeeCJ,CItohM：E.ectsCofCdriverCcompensatoryCbehaviourConCrisksCofCcriticalCpedestrianCcollisionsCunderCsimulatedCvisual.elddefects.PLoSOne15：e0231130,C202015）深野佑佳，國松志保，平賀拓也ほか：運転外来における視野障害患者のドライビングシミュレータ事故と視線の動きの関連．臨眼C78：1220-1226,C2024＊＊＊
視覚障害認定に用いる8 方向視野角度総和の代替指標探索 ─ 仮想Goldmann 視野I/4e イソプターに対するImageJ 形状解析
2026年8月31日 月曜日《第14回.日本視野画像学会.原著》あたらしい眼科43（8）：1013.1019，2026c視覚障害認定に用いる8方向視野角度総和の代替指標探索 ─ 仮想Goldmann視野I/4eイソプターに対するImageJ 形状解析増田敬翔生杉謙吾黒沢恭花高野玲紋間瀬陽子山下修人永嶋竜之介 加藤久美子近藤峰生三重大学医学部附属病院眼科CExploringSurrogateIndicesforthe8-DirectionVisualFieldAngleSumUsedinVisualImpairmentCerti.cation：ImageJShapeAnalysisofVirtualGoldmannI/4eIsoptersKeitoMasuda,KengoIkesugi,KyokaKurosawa,RemonTakano,YokoMase,ShutoYamashita,RyunosukeNagashima,KumikoKato,MineoKondoCDepartmentofOphthalmology,MieUniversityHospitalC目的：視覚障害認定で用いられるC8方向視野角度総和（CΣθ）の代替指標となりうるCImageJ形状指標を探索し，さらにC8方向視野角度の標準偏差（SDCθ）との関連も検討した．対象と方法：大規模言語モデルCChatGPT-4oでCGoldma-nn視野CI/4eイソプターを模した仮想視野C120例を作製した．8方向の視野角度からCΣθおよび標準偏差CSDCθを算出した．ImageJでCarea，perimeter，major/minoraxis，angle，circularity，aspectratio，roundness，solidityのC9指標を測定し，Σθ・SDCθと各指標のCPearson相関係数を求めた．結果：ΣθはCperimeter（r＝0.985）をはじめ，area（r＝0.974），majoraxis（r＝0.964），minoraxis（r＝0.980）ときわめて強い相関を示した．SDCθはCmajoraxis（r＝0.883）との相関が最大で，aspectratioやCroundnessとも有意に関連した．結論：PerimeterはCΣθの有力な代替指標となりうる．ImageJによる形状解析は従来の角度法と整合しつつ，視野の広さと非対称性の定量化に有用である可能性がある．本研究は仮想視野を用いた方法論的検討であるため，今後は実臨床の視野データで妥当性検証が必要である．CPurpose：ThisstudyaimedtoexploreImageJ-derivedshapedescriptorsthatmightserveassurrogateindi-cesforthesumofeight-directionvisual.eldangles（CΣθ）usedinvisualimpairmentcerti.cationandexaminetheirassociationsCwithCtheCstandardCdeviationCofCtheeight-directionCangles（SDCθ）.Subjects and Methods：UsingCtheClargelanguagemodelChatGPT-4o,wegenerated120virtualGoldmannvisual.eldI/4eisopters.Then,wecalcu-latedΣθandSDCθfromtheeight-directionvisual.eldangles.UsingImageJ,wemeasurednineshapedescriptors（area,Cperimeter,CmajorCaxis,CminorCaxis,Cangle,Ccircularity,CaspectCratio,Croundness,Candsolidity）C,CandCcomputedCPearson’sCcorrelationCcoe.cientsCbetweenCΣθ/SDCθandCeachCdescriptor.CResults：ΣθdemonstratedCveryCstrongCcorrelationswiththeperimeter（r＝0.985）C,area（r＝0.974）C,majoraxis（r＝0.964）C,andminoraxis（r＝0.980）C.CSDCθmoststronglycorrelatedwiththemajoraxis（r＝0.883）andwassigni.cantlyassociatedwiththeaspectratioandroundness.Conclusions：PerimetermayserveasausefulsurrogateindexforΣθ.ImageJ-basedshapeanalysisiscompatibleCwithCtheCconventionalCangle-basedCmethodCandCmayChelpCinCquantifyingCtheCextentCandCasymmetryCofCvisual.elds.Asthismethodologicalstudyusedvirtualvisual.elds,validationusingclinicalvisual.elddataiswar-ranted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（8）：1013.1019,C2026〕Key words：Goldmann視野検査，イソプター，視野角度．ImageJ，ChatGPT．Goldmannperimetry,isopter,vi-sual.eldangle,ImageJ,ChatGPTC〔別刷請求先〕生杉謙吾：〒C514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityHospital.2-174Edobashi,Tsu-city,Mie514-8507,JAPANCはじめに視野検査は眼科診療において不可欠であり，緑内障をはじめとする多くの疾患の診断や経過観察に広く用いられている1,2）．視野測定法には，固定検査点の閾値を評価する静的視野検査と，等輝度・等サイズの指標を移動させて境界を描出する動的視野検査がある．動的視野計の代表であるCGold-mann視野計は，1945年にCHansGoldmannにより開発され3），静的自動視野計の普及後も周辺視野の把握や小児・低視力例などで重要な役割を担っている2）．日本の視覚障害認定では，Goldmann視野検査（Goldmannperimetry：GP）によるCI/4視標の周辺視野角度およびCI/2視標の中心視野角度の二つを用いたC8方向の角度測定と，その合計に基づく評価が基準として定められている．しかし，この角度法は紙面上でC8方向を定規で測定・集計する作業を要し，臨床現場で診断書を作成する医師・視能訓練士にとって時間的負担が大きい．加えて，境界の読み取りや測定手順の違いにより測定者間差が生じうる．したがって，角度法と整合性を保ちつつ，デジタル画像解析により簡便かつ客観的に算出できる代替指標があれば，実務の効率化と標準化に資する可能性がある．GPの定量化については，プラニメータを用いた面積測定を含めさまざまな手法が報告されてきたが，近年ではソフトウェアを利用したデジタル測定が普及しつつある．Zahidらは，AdobePhotoshopを用いたデジタル定量法が従来のデジタルプラニメトリーよりも再現性と効率に優れることを報告し4），また，視野体積を算出し疾患進行の指標として利用する試みなども行われている5,6）．一方で，視覚障害認定で用いられるC8方向視野角度の総和（CΣθ）や角度分布のばらつき（SDCθ）と，汎用画像解析ソフトウェアCImageJにより得られる形状指標との関係を系統的に比較検討した結果は現在まで報告されていない．ImageJでは周囲長や形状指標を標準機能として測定できるため，条件を固定すれば手順の再現性を担保しやすい．近年では，ImageJのマクロ言語などを用いて視野角度を半自動的に算出するソフトウェアや独自の定量プログラムも報告されている7,8）．実患者のCGPデータを用いて疾患・重症度・欠損形状の多様性を短期間で網羅しながら指標間の関係を広く検証することは，倫理的手続きやデータ整備の制約から必ずしも容易ではない．そこで本研究では，insilico（仮想データを用いた計算機上の検討）として，生成CAIにより仮想CGoldmann視野のCI/4eイソプター・データセットを構築し，視野角度（Σθ，SDCθ）とCImageJで算出される形状指標との幾何学的対応関係を明確化することを目的とした基礎的検討を行った．insilicoの枠組みは，倫理的・実務的制約が大きい状況であってもモデル化とシミュレーションにより検討を進め得る方法論として位置づけられており，指標探索の前段階として有用である9）．本研究は，従来用いられてきた視野角度指標とCImageJから得られる形状指標を比較解析するための方法論的検討として位置づけられる．CI対象と方法OpenAI社の大規模言語モデルCChatGPT-4oを用い，Goldmann視野イソプターCI/4eを模した視野図を生成した．方位角はC0.360°をC15°間隔で等分割し，各方向について0.60°の範囲で視野角度を数値として出力，ランダム生成としつつ，正常視野，求心性視野狭窄，垂直半盲，水平半盲など多様な視野パターンが含まれるよう設定し，120例のイソプター画像を描画した．プロンプト指示は，「Goldmann視野のCI/4eイソプターを模した仮想視野をC120例作成．各症例について視野輪郭を極座標の半径（視野角度）で表し，0°からC360°までC15°刻み（計C24方向）の半径を数値で出力．【座標系】0°＝右，90°＝上，180°＝左，270°＝下（反時計回り）．【半径の範囲】各方向の半径は0.60°．【含めるパターン】120例の内訳はつぎのC4群（各C30例）がすべて含まれる：A.ほぼ対称で広い（正常に近い）B.求心性狭窄C.垂直半盲様D.水平半盲様」とした．ただし，生成CAIは確率的出力を含むため同一指示でも出力が変動しうる．つぎに，24方向の角度テーブルから極座標プロットを作成し，I/4eイソプター輪郭を単一色で描画した．画像は背景を白とし，解析用にPNG形式で保存した．視覚障害認定の枠組みに準じ，各イソプターについてC8方向（0°，45°，90°，135°，180°，225°，270°，315°）の視野角度を用いた指標を算出した．8方向視野角度の総和を合計視野角度（Σθ）とし，さらに8方向視野角度の標準偏差（SDCθ）を算出して，視野角度の分布のばらつきを表す指標とした．ImageJソフトウェア（VersionC1.54p,CNationalCInstitutesCofHealth）を用いて，視野輪郭の形状指標を測定した．画像をCImageJに読み込み，8-bitへ変換後，輪郭内部が前景となるよう閾値処理により二値化，必要に応じて領域内部の欠損を補正した．二値化後の前景領域から関心領域（regionofinterest：ROI）を作成し，ROIManagerに登録した．ROIを対象としてCanalyze→setmeasurementsにて測定項目を設定し，表1に示すC9指標（area，perimeter，majoraxis，Cminoraxis，angle，circularity，aspectratio，roundness，solidity）を同一条件で出力した．得られた測定値は症例ごとに保存し，統計解析に用いた．視野形状の多様性を可視化するため，全C120例におけるCΣθおよびCSDCθの中央値をそれぞれ算出し（CΣθ中央値＝150.94°，SDCθ中央値＝5.62°），これらをカットオフとして以下のC4群へ分類した．Type1（広く対称）：Σθが中央値以上かつCSDCθが中央値未満，Type2（求心性）：Σθが中央値未満かつCSDCθが中央値未満，Type3（非対称）：Σθが中央値以上かつCSDCθが中央値以上，Type4（狭小・不整）：Σθが中央値未満かつCSDCθが中央値以上．統計解析にはCIBMCSPSSCStatisticsCversion30.0.0（日本IBM）を用いた．CΣθと各形状指標との関係について，Pear-sonの相関係数（r）を算出した．同様にCSDCθと各形状指標との関係についてもCPearsonの相関係数で評価し，有意水準は両側5％とした．本研究は，大規模言語モデルにより生成した仮想CGoldma-nn視野画像を解析対象としたCinsilico研究であり，実在の患者情報を使用していない．Insilico研究とは，コンピュータ上で仮想データなどを用いて行う計算機シミュレーション解析研究をさす．本研究では視野形状の幾何学的関係を仮想環境下で検討したものであるため，人を対象とする医学研究には該当せず，所属施設の倫理審査委員会による審査は不要と判断した．CII結果Σθは広範に分布し，正常視野に相当する広さから高度求心性狭窄，垂直半盲，水平半盲など多様な形状が含まれていた（図1）．Σθの平均はC149.2C±62.4°，SDCθの平均はC8.77C±6.56°であった．前述のとおりCΣθの中央値はC150.94°，SDCθの中央値はC5.62°であり，これら中央値をカットオフとした4群分類では，Type1（広く対称）8例，Type2（求心性）52例，Type3（非対称）52例，Type4（狭小・不整）8例であった．CΣθとC9指標の相関係数rおよび有意確率Cpはそれぞれ，perimeter：0.985，minoraxis：0.980，area：0.974，majoraxis：0.964（いずれもp＜0.001），angle：0.315（p＝0.001），Caspectratio：0.216（p＝0.018），roundness：C.0.265（p＝0.003），circularity：C.0.137（p＝0.135），solidity：C.0.149（p＝0.104）となった（図2）．面積および楕円近似に基づく長軸・短軸，とくに周囲長がCΣθと非常に強い相関を示した．一方で，形状の円形度を表す指標であるCcircularityとCsolidi-tyは有意な相関を示さず，aspectratioおよびCroundnessは弱い相関にとどまった．4群分類（Type1.4）で表示した散布図において，ΣθとCperimeter/area/major/minoraxisの強い正の関連は，特定の群に偏って生じるものではなく各群にまたがって同方向の傾向として観察された（図2）．なお，4群分類は視野形状の多様性を可視化する目的で導入したものであり，群間差の統計的比較は本研究の目的としていない．CSDCθと各指標の相関係数Crおよび有意確率Cpはそれぞれ，majoraxis：0.883，area：0.850，perimeter：0.844，minoraxis：0.812，angle：0.427，aspectratio：0.404，round-ness：C.0.429（いずれもp＜0.001），circularity：C.0.016（p＝0.861），solidity：C.0.095（p＝0.303）となった（図3）．表1ImageJで算出した9形状指標の定義と意味①area（面積，mm2）視野の広さ．大きいほど見える範囲が広い②perimeter（周囲長，mm）視野のまわりの線の長さ．ギザギザが多いほど長いC③majoraxis（長軸，mm）フィット楕円の長軸長C④minoraxis（短軸，mm）フィット楕円の短軸長⑤angle（角度，°）フィット楕円の長軸がCx軸に対してなす角度C⑥circularity（円形度）視野がどれくらい円に近いか．C1に近いほど丸い，=C4Cπ×area÷perimeter2C⑦aspectratio（アスペクト比）長軸C÷短軸，形の細長さ．数値が大きいほど細長く小さいほど丸いC⑧roundness（丸み）視野の形の丸み．1に近いほど円に近い＝4×area÷（Cπ×majoraxis2）C⑨solidity（凹凸率）凸包充填率，凹みの少なさ．1に近いほど凸C=area÷その視野を囲む最小の凸包面積本研究でイソプターの定量に用いたC9形状指標について，定義と単位，およびそれぞれが表す視野形状の特徴を示す．CSDCθが大きいほどCmajor/minoraxisやCarea，perimeterは増大する傾向を示した．また，SDCθは細長い形状を表す指標であるCaspectratioおよび円形を表す指標であるCround-nessとCr＝0.4程度の中等度の有意な相関を認めた．4群表示（図3）では，SDCθが中央値以上の群（Type3/Type4）において，majoraxisが相対的に大きく，roundnessが低い点が多く分布する傾向が観察され，SDCθが形状の異方性と関連することが視覚的に示唆された．CIII考按本研究では，視覚障害認定に用いられる視野角度と，ImageJにより得られる形状指標との関係を，人工知能（Arti.cialIntelligence：AI）のC1種である大規模言語モデルで生成した仮想CGP視野図を用いて検討した．その結果，多数の指標のなかで，perimeterがCΣθともっとも強い相関を示しarea，majoraxis，minoraxisも非常に強い相関を認めた．一方で，SDCθはCmajoraxisともっとも強く相関し，視野形状の非対称性と関連する形状指標（aspectratio，round-nessなど）とも有意に関連した．従来，GPの定量化はイソプターで囲まれた面積を中心に議論されることが多かった10,11）が，日本の視覚障害認定基準では，I/4eおよびCI/2eについてC8方向それぞれの視野角度を計測し，その総和によって定量が行われている．これは，イソプター面積を厳密に求めようとすると，曲線を追ってプラニメータを使う必要があり，診療実務上の負担が大きいた90°102030405060180°0°180°270°90°102030405060180°0°180°270°90°1020304050600°180°270°90°1020304050600°180°270°90°1020304050600°270°90°1020304050600°270°図1AIで生成した仮想視野の代表例大規模言語モデルChatGPT-4oにより生成したCI/4eイソプター（C―.―）仮想視野図の代表例を示す．極座標上にC0.60°の視野角スケールをとり，異なる視野パターンを描出した．め，紙カルテ上のCGPチャートと定規で完結することのできる視野角度が定量法として設計されたと推測される．GPチャート上でイソプター形状がおおむね円形.楕円形であると仮定すると，8方向視野角度の平均半径Cr_Cmean=Σθ/8を用いて，面積CAはCAC.π（Σθ/8）C2＝（π/64）（Σθ）2と近似され，理論的にはCAはCΣθの二次関数となる．一方で，本研究で扱ったCΣθの範囲においては，CΣθとAの間に高い直線的関係（r＝0.974）を認めた（図2）．とくに視野が狭い例では，CΣθがイソプター面積の単調変換量として視野の大きさをよく反映する代理指標であると考えられた．さらに本研究でCΣθは，areaのみならずCperimeter，majoraxis，minoraxisと高相関（r＝0.964.0.985）であり，想定した範囲の視野形状においてCΣθは視野の大きさをよく表現していると考えられた．飯田らはCImageJオリジナルマクロを用いて視野角度測定および解析を半自動化し，作業時間のC60％短縮と高い再現性を報告している7）．このようなマクロを用いた視野角度の（半）自動化は，視野定量の効率化に大きく寄与する優れた手法であるが，一方で，ImageJには従来，面積や周囲長といった形状指標が標準搭載されており，専用マクロを構築することなく，これら既存指標を定量指標として活用する選択肢も考えられる．本研究でCΣθがCImageJで算出した面積や周囲長ときわめて高い相関を示したことは，視覚障害認定基準で採用されている視野角度法が，これら汎用的な形状指標と同程度の情報を有する，信頼性の高い視野定量指標であることを示唆している．従来の視野角度による定量が，求心性狭窄など典型症例の重症度評価にはおおむね妥当であったことを裏づける一方で，今回はCImageJによる形状指標を併用することで，従来基準との互換性を保ちつつ，より直接的かつ情報量の多い定量評価へ移行し得る可能性が示された．実務上は現在もC8方向の情報を用いる点に変わりはないが，たとえば指標の一つperimeterはイソプター全周の情報をC1回の計測で反映し得る利点がある．ZahidらがCPhotoshopによる面積測定が従来のプラニメトリーより効率的であることを示したように4），将来的に視野画像C1枚を取り込むだけで周囲長や面積を自動算出する簡便なアプリケーションが普及すれば，「8回の視野角度測定」から「周囲長C1つの指標」への単純化が可能となり，CΣθをCperimeterに置き換えても本質的な情報損失はほとんどなく，計測負担の軽減につながると考えられる．また，視野輪郭の不規則性に着目すると，本研究でCSDCθは，majoraxisともっとも高い相関を示した．これは視野形状の方向性の偏りを数値として表現していると考えられる．この異方性についての定量評価を，視野の方向（上下，左右など）の情報とあわせて評価することで，ロービジョン者の読書や歩行安全性など日常生活機能を評価する新たな定area050100150200250majoraxisperimeter40030010001008060200050100150200250Σθ（°）Σθ（°）Σθ（°）Type4（狭小・不整）図2視野角度総和（Σθ）と9形状指標の相関ΣθとC9形状指標との関係を示す．横軸にCΣθ（°）を，縦軸に各形状指標（area：mm2，perimeter：mm，major/minoraxis：mm，angle：°，circularity・aspectratio・roundness・solidity：無単位）をとり，散布図と回帰直線，Pearsonの相関係数rおよびp値を併記した．非有意の指標には回帰直線を表示していない．点はCΣθおよびCSDCθの中央値に基づく幾何学的C4群分類（Type1.4）で色・点形状を変えて表示した．量指標となる可能性がある．ただし，本研究ではCΣθとCSDCθる．そのような場合に，circularityやCsolidityは評価に有効の間にも一定の相関が存在する可能性はあり，SDCθの情報な指標となる可能性がある．本研究のデータセットでは十分量をCΣθから独立して評価するためには，今後部分相関などに特徴づけられなかったが，臨床データに適用した際に特異を用いたさらなる検討が必要と考えられる．的なパターンを捉えうるかどうか，今後検討が必要であると本研究では，circularityやCsolidityはCΣθおよびCSDCθと考えている．の相関が乏しく，視野の大きさや単純な非対称性とは独立し本研究は，大規模言語モデルCChatGPTを利用してCGPのた輪郭の凹凸やくびれといった不規則性を反映している可能仮想データセットをランダムに作成し，insilicoで定量指標性がある．たとえば，1/4盲など局所的な凹型の視野欠損のの検討を行った点が特徴的である．仮想視野データセットを例では，perimeterによる評価では同程度の値であっても，用いることで，倫理審査やインフォームド・コンセントの手CΣθや実際の視機能と相関が得られにくいケースが想定され続きが不要であるだけでなく，多様な視野形状を短期間に網areamajoraxisperimeter40030000.02.55.07.510.012.515.017.520.01008060200.800は指示文（プロンプト）を入れても困難であったため，解析は行っていない．今後は患者の実データと組み合わせ，疾患特異的な形状指標の特徴を評価することでより理解が深まると考えられる．CIV結論本研究では，視覚障害認定で用いられるC8方向視野角度総和（Σθ）とCImageJ形状指標の対応関係をCinsilicoで検討した．その結果，perimeterはCΣθともっとも強い相関を示し，CΣθの有力な代替指標となりうることが示唆された．加えて，CSDCθはCmajoraxisなどと関連し，視野の広さに加えて非対称性の定量化にも寄与しうる．これらの臨床的妥当性および実務適用可能性は，つぎの段階として実患者CGPデータで検証する必要がある．謝辞：本研究を実施するにあたり，ご協力いただいた三重大学病院視能訓練士および眼科医師の皆様に深謝申し上げる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）JohnsonCA,WallM,ThompsonHS：Ahistoryofperime-tryCandCvisualC.eldCtesting.COptomCVisCSciC88：E8-E15,C20112）SampleCPA,CDannheimCF,CArtesCPHCetal：ImagingCandCperimetryCsocietyCstandardsCandCguidelines.COptomCVisCSciC88：4-7,C20113）GoldmannH：FundamentalsCofCexactCperimetry.C1945.COptomVisSciC76：599-604,C19994）ZahidCS,CPeelerCC,CKhanCNCetal：DigitalCquanti.cationCofCGoldmannCvisual.elds（GVFs）asCaCmeansCforCgenotype-phenotypeCcomparisonsCandCdetectionCofCprogressionCinCretinalCdegenerations.CAdvCExpCMedCBiolC801：131-137,C20145）DeLucaAP,WhitmoreSS,TatroNJetal：UsingGoldma-nnvisual.eldvolumetotrackdiseaseprogressionincho-roideremia.OphthalmolSciC3：100397,C20236）ChristoforidisJB：VolumeCofCvisualC.eldCassessedCwithCkineticCperimetryCandCitsCapplicationCtoCstaticCperimetry.CClinOphthalmolC5：535-541,C20117）飯田悠人，秋元正行：ソフトウェアを用いた視覚障害認定用ゴールドマン視野結果の半自動解析．臨眼C74：637-640,C20208）TachibanaM,KannoJ,HashimotoMetal：Quanti.cationofCGoldmannCvisualC.eldsCduringCresolutionCofCtraumaticCopticCneuropathy.CCaseCRepCOphthalmolCMedC2024：C5560696,C20249）PappalardoF,RussoG,TshinanuFMetal：Insilicoclini-caltrials：conceptsCandCearlyCadoptions.CBriefCBioinformC20：1699-1708,C201910）NieselCP,CFlammerJ：CorrelationsCbetweenCintraocularCpressure,visual.eldandvisualacuity,basedon11yearsofobservationsoftreatedchronicglaucomas.IntOphthal-molC3：31-35,C198011）HartCWM,CYablonskiCM,CKassCMACetal：QuantitativeCvisualC.eldCandCopticCdiscCcorrelatesCearlyCinCglaucoma.CArchOphthalmolC96：2209-2211,C1978＊＊＊
調節けいれんを伴う片眼性の心因性視覚障害の1 例
2026年8月31日 月曜日《第14回.日本視野画像学会.原著》あたらしい眼科43（8）：1008.1012，2026c調節けいれんを伴う片眼性の心因性視覚障害の1例島内深希坂本麻里和田友紀中西裕子中村誠神戸大学医学部附属病院眼科CACaseofMonocularFunctionalVisualLosswithAccommodativeSpasmMikiShimauchi,MariSakamoto,YukiWada,YukoNakanishiandMakotoNakamuraCKobeUniversityHospital,DepartmentofOphthalmologyC目的：調節けいれんを伴う片眼性の心因性視覚障害の一例を報告する．症例：18歳，女性．X-1年，大学受験を控えた高校C3年の授業中に突然左眼の視力低下を自覚し近医を受診し，左眼の視力低下と中心暗点を認め当科に紹介となった．各種眼科的検査および頭蓋内検査で異常を認めず，左眼の視野障害はアイモ両眼ランダム測定で消失したことから心因性視覚障害と診断，経過観察となった．1年後のCX年，左眼視力が改善せず内斜視を呈したため再度紹介となった．左眼は指数弁で中心視野障害を認めるにもかかわらずCHess赤緑試験が測定でき，左眼に器質的異常を認めなかったことから，やはり心因性視覚障害と診断した．眼位は，会話中は正位.外斜視であったが，検査や診察中には内斜視を呈し変動した．また，他覚的屈折検査で左眼のみに高度な近視を認めたものの，調節麻痺下で消失したことから左眼の調節けいれんと診断した．結論：調節けいれんは心因性視覚障害とも関連し通常両眼性が多い．今回，まれな片眼性の調節けいれんと心因性視覚障害の合併例を経験した．単眼検査と両眼開放下の検査の組み合わせが診断に有用であった．CBackground：FunctionalCvisualloss（FVL）,CaCnon-organicCdisorder,CmayCcoexistCwithCaccommodativeCspasm（AS）.CAlthoughCASCisCtypicallyCbilateral,CunilateralCcasesCareCrare.CCase：ACfemaleChighCschoolCstudentCpreparingCforCuniversityCentranceCexaminationsCsuddenlyCnoticedCdecreasedCvisionCinCherCleftCeyeCduringCclass,CpromptingCaCvisitCtoCaClocalCclinic,CwhereCreducedCvisualCacuityCandCaCcentralCscotomaCinCherCleftCeyeCwereCdetected.CSheCwasCthenreferredtoourdepartment.Comprehensiveophthalmicexaminationsandintracranialevaluationsrevealednoabnormalities.Giventhatthecentralscotomainthelefteyedisappearedduringtheimobinocularrandomsingle-eyeCtest,CsheCwasCdiagnosedCwithCFVLCandCwasCmonitoredCwithoutCtreatment.COneCyearClater,CatC18CyearsCofCage,Cshewasreferredagainbecausethevisualacuityofherlefteyehadnotimproved,andshehaddevelopedesotro-pia.CAlthoughCtheCleftCeyeChadCcounting-.ngerCvisionCwithCaCcentralCvisualC.eldCdefect,CtheCHessCred.greenCtestCcouldCbeCperformed,CandCnoCstructuralCabnormalitiesCwereCidenti.ed.CSubsequently,CsheCwasCdiagnosedCwithCFVLagain．Thepatient’socularalignmentvaried,fromorthophoriatoexotropiaduringcasualconversationbuttoeso-tropiaCduringCexaminations.CObjectiveCrefractionCshowedCmarkedCmyopiaConlyCinCtheCleftCeye,CwhichCdisappearedCunderCcycloplegia,CleadingCtoCtheCdiagnosisCofCASCinCtheCleftCeye.CConclusion：AS,CwhichCisCoftenCassociatedCwithCFVL,typicallypresentsbilaterally.OurrarecaseofunilateralAScombinedwithFVL.highlightstheusefulnessofcombinedmonoculartestingandbinocularexaminationfordiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1008.1012,C2026〕Keywords：調節けいれん，心因性視覚障害．accommodativespasm,functionalvisualloss.はじめにに女児に多くみられる1.5）．また，調節けいれんとは毛様体心因性視覚障害（機能性視覚障害）は，器質的疾患がない筋の不随意な持続的収縮により高度な近視を呈する病態であにもかかわらず，視力障害，色覚異常，視野障害，両眼視機り，矯正視力が出ない，屈折値が大きく動揺する，間欠的輻能障害などを呈する病態であり，児童・生徒期の小児，とく湊けいれんの合併により内斜視を呈するなど，さまざまな症〔別刷請求先〕坂本麻里：〒C650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：MariSakamoto,KobeUniversityHospital,DepartmentofOphthalmology,7-5-2,Kusunoki-cho,Chuou-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANCa左眼アイモ単眼測定右眼中心窩閾値中心窩閾値0dB26dBb左眼アイモ両眼ランダム測定右眼中心窩閾値中心窩閾値26dB30dB図1初診時のアイモ静的視野検査（AIZE30―2）a：左眼，右眼の順に単眼ずつ測定したところ，左眼に中心暗点を認め，左眼の中心窩閾値はC0CdBであった．b：両眼ランダム測定を行ったところ，左眼の中心暗点は消失し，中心窩閾値もC26CdBに上昇した．また，両眼の視野の左側に同名性に感度低下を認めた．状を呈することが報告されている1.3,6,7）．調節けいれんの原因は心因性と器質性（頭蓋内病変やウイルス感染，薬剤性など）があるが，心因性が多いとされ，小児例の報告が多い．調節けいれんは心因性視覚障害とも関連するとされ，両者の合併例が報告されているが，調節は通常，両眼対称性の反応であることから，心因性の調節けいれんも両眼性で生じることが多く，片眼性での報告は少ない1）．今回筆者らは，片眼性の調節けいれんを伴う心因性視覚障害を経験したので報告する．CI症例患者：18歳，女性．主訴：突然の左眼の視力低下．現病歴：X-1年C9月（17歳時），大学受験を控えた高校C3年生の授業中に突然黒板が見えにくくなり近医を受診し，地元の神戸大学医学部附属病院眼科（以下，当科）に紹介となった．前眼部，中間透光体，眼底に異常を認めず，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では視神経乳頭および黄斑部に構造異常を認めなかった．網膜電図（elec-troretinogram：ERG）では暗所，明所での各種反応におい
長期治療が奏効した重症ノカルジア強膜炎の1 例
2026年8月31日 月曜日《第61回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科43（8）：1003.1007，2026c長期治療が奏効した重症ノカルジア強膜炎の1例新井陽介戸所大輔秋山英雄群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学CACaseofNocardiaScleritisthatwasSuccessfullyTreatedYosukeArai,DaisukeTodokoroandHideoAkiyamaCDepartmentofOphthalmology,GunmaUniversitySchoolofMedicineC目的：重症化し治療に難渋したが治癒に至ったノカルジア強膜炎を経験したので報告する．対象と方法：76歳，男性．近医で左眼強膜炎および周辺部角膜潰瘍の診断で抗菌薬とステロイド点眼を処方されたが，改善しないため群馬大学医学部附属病院眼科へ紹介された．左眼の強膜膿瘍，眼脂の付着を認めた．非感染性強膜炎を疑いステロイド点眼を継続したが反応が悪かった．眼脂培養でノカルジアが発育し，強膜擦過物の塗抹鏡検で分枝するグラム陽性桿菌を認め，ノカルジアによる感染性強膜炎と診断した．レボフロキサシンおよびセフメノキシム点眼，スルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST合剤）内服，イミペネム点滴，アミカシン結膜下注射を開始した．虹彩ルベオーシスから前房出血を生じたが炎症は徐々に改善し，ステロイド点眼はC5カ月，抗菌薬はC7カ月かけて中止した．結論：初期に非感染性強膜炎と診断し重症化したが，抗菌薬の長期投与により治癒が得られた．多量の眼脂を認める強膜炎では感染性強膜炎の可能性を考える必要がある．CPurpose：WeCexperiencedCaCcaseCofCNocardiaCscleritisCthatCprogressedCtoCsevereCcomplications.CPatientsandMethods：AC76-year-oldCmanCwasCseenCatCanCoutsideCclinicCwithCocularCdischargeCandCdiscomfortCinChisCleftCeye,CandCwasCsubsequentlyCreferredCtoCourCdepartmentCatCGunmaCUniversityCHospital.CUponCexamination,ChisCleftCeyeCexhibitedCscleralCinjectionCandCthinningCofCtheClimbalCscleraCandCperipheralCcorneaCwithCdischarge.CNoninfectiousCscleritiswassuspected,yetmultipleabscessesdevelopedonthenasalsclera1monthlater.AcultureoftheoculardischargerevealedthegrowthofNocardiaCspecies.Microscopicexaminationofscleralscrapingsrevealedbranch-ingCgram-positiveCbacilli,CleadingCtoCaCde.nitiveCdiagnosisCofCinfectiousCscleritisCdueCtoCNocardia.CTreatmentCwithCtopicalClevo.oxacinCandCcefmenoxime,CoralCstromalCcombination,CintravenousCimipenemCdrip,CandCsubconjunctivalCamikacinCinjectionCwasCinitiated.CHyphemaCfromCirisCrubeosisCdeveloped,CyetCspontaneouslyCresolved.CSignsCofCin.ammationgraduallyimproved,andthetopicalsteroidsandantibioticsweregraduallytaperedovera7-monthperiod.CThereCwasCnoCrecurrence,CandCcataractCsurgeryCwasCperformed.CConclusion：TheC.ndingsCinCthisCcaseCrevealedthatthepossibilityofinfectiousscleritismustbeconsideredwhencopiousoculardischargeispresent.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（8）：1003.1007,C2026〕Keywords：ノカルジア，強膜炎．Nocardia,scleritis．はじめに強膜炎は感染性と非感染性に分類され，多くは非感染性であり，感染性強膜炎は強膜炎全体のC5.10％とまれである．ほとんどが緑膿菌をはじめとする細菌性であり，ノカルジア強膜炎は希少である1）．ノカルジア強膜炎は，発症初期には特異的な症状がなく診断が困難であり，培養にも時間を要する．また，確立された治療法はなく，治療に難渋し重症化すると強膜壊死を起こし，眼球摘出を余儀なくされることもある2）．今回筆者らは，重症化し治療に難渋したが最終的に治癒に至ったノカルジア強膜炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：76歳，男性．主訴：左眼の眼脂，違和感．既往歴：慢性心不全，心房細動，慢性腎臓病，本態性高血〔別刷請求先〕新井陽介：〒C371-8511群馬県前橋市昭和町C3-39-15群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学Reprintrequests：YosukeArai,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversitySchoolofMedicine,3-39-15Showa-machi,Maebashi,gunma371-8511,JAPANC図1左眼の前眼部写真a：初診時．下鼻側の輪部強膜に膿瘍を認める．Cb：24病日．強膜膿瘍が鼻側上方および下方へ拡大した．Cc：54病日．虹彩ルベオーシスにより前房出血を生じた．Cd：103病日．前房出血，強膜膿瘍が減少し，強膜が菲薄化した．e：229病日．強膜膿瘍，充血が消失し，炎症は鎮静化した．Cf：1年C2カ月．白内障術後．圧，2型糖尿病，高コレステロール血症，高尿酸血症．生活歴：趣味で園芸を行っていた．近医で緑内障および白内障の点眼治療を受けていた．現病歴：左眼の眼脂，違和感のため前医を受診し，左眼強膜炎，辺縁角膜潰瘍の診断で，レボフロキサシン点眼とリン酸ベタメタゾン点眼を処方された．改善がないため群馬大学医学部附属病院眼科（以下，当科）へ紹介された．初診時所見：視力は右眼C0.05（0.7pC×sph.5.00D），左眼0.2（0.3pC×cyl.2.75DAx55°），眼圧は右眼11mmHg，左眼C13mmHgであった．左眼鼻下側の輪部付近の強膜に膿瘍があり，眼脂も伴っていた（図1a）．眼底にはとくに異常はみられなかった．自己免疫性の角膜潰瘍および強膜炎を疑い，点眼をガチフロキサシンC3回，リン酸ベタメタゾンC6回へ変更した．しかし，ステロイド治療に反応が悪く，感染性を疑い病変部の擦過を行った．塗抹鏡検では細菌は検出されなかった．腎臓リウマチ内科へ紹介したが，関節リウマチや膠原病は否定された．初診からC21病日，前房にフィブリンが析出し悪化があり，脈絡膜.離も出現した．網膜血管炎，硝子体混濁，網膜滲出斑はみられなかった．眼脂培養からノカルジア属が検出されたため，再度強膜擦過物を鏡検したところ分枝するグラム陽性桿菌がみられ（図2），ノカルジアによる感染性強膜炎と診断した．薬剤感受性試験（微量液体希釈法）の結果を表1に示す．入院のうえC1.5％レボフロキサシン点眼C6回，セフメノキシム点眼C6回およびC0.1％フルオロメトロン点眼C3回，スルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST合剤）4,000Cmg/800Cmg/日の内服を開始した．鼻側上方および下方に新たな強膜膿瘍が出現したため（図1b），イミペネム水和物C1Cgおよびアミカシン硫酸塩C400Cmgの点滴を開始した．その後も改善はみられず，23病日に結膜切開術，デブリドマンを試みた．強膜膿瘍部を結膜切開したが液状の膿は排出されず，強膜自体が膨化，黄色化している状態であった．術後，アミカシン硫酸塩（30Cmg/0.3Cml）図2強膜擦過物の塗抹鏡検（グラム染色，1,000倍）分枝するグラム陽性桿菌がみられる（）．結膜下注射を開始した．注射は結膜下膿瘍の付近を標的に行った．徐々に炎症性の虹彩ルベオーシスが出現した．31病日，四肢体幹に皮疹があり，ST合剤を被疑薬と考えて内服を中止とした．33病日に虹彩ルベオーシスが減少し，アミカシン硫酸塩点滴を中止した．ST合剤の減感作療法を行い，2,000mg/400mgから内服を再開した．その後C4,000mg/800Cmgまで内服可能となったため，40病日にイミペネム水和物点滴とアミカシン硫酸塩の点滴および結膜下注射を中止した．42病日に退院とした．16CSribosomalRNA遺伝子解析から菌種はCNocardiaarthritidisと同定した．52病日に前房出血を起こしたが，強膜炎の悪化はなかった（図1c）．その後前房出血は徐々に自然吸収され，強膜炎も鎮静化傾向であった．103病日に鼻側の強膜菲薄化は進行したが，炎症は低下し鼻下側の膿瘍のみ残存し，前房出血は消失した（図1d）．134病日に鼻下側の膿瘍が消失し，144病日にCST合剤の内服を中止した．229病日に充血はほぼ消失し，その後抗菌点眼薬を漸減中止したが再燃はなかった（図1e）．広範な虹彩癒着，強膜の菲薄化を残した．白内障が進行したため，初診からC1年C1カ月に白内障手術を施行した．合併症はなく経過し，再発もみられず視力はC0.7まで改善した（図1f）．治療経過を図3に示した．CII考按本症例では，初診時には非感染性強膜炎を疑いステロイド点眼を行った．しかし，ステロイド治療への反応が悪いことと眼脂が多いことから感染性強膜炎を疑った．眼脂の培養と塗抹鏡検からノカルジア強膜炎と診断し，分離菌株はポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）法によりCN.arthritidisと同定した．角膜炎の所見は乏しく，強膜炎から波及したと考えられる前房内のぶどう膜炎もみられ表1薬剤感受性試験（微量液体希釈法）薬剤名MIC（μg/mCl）判定CPCGC2CICABPCC2CNTCACV/AMPCC0.5CNTCCTMC<=0.5CSCCTXC<=0.12CSCCTRXC<=0.12CSCCFPMC<=0.5CSCCZOPC0.25CNTCCDTRC0.25CNTCMEPMC1CRCLVFXC1CNTCEMC<=0.12CSCAZMC0.5CNTCCLDMC0.25CSCMINOC<=0.5CNTCVCMC>1CNTCSTC<=0.5CSCRFPC<=1CSCCPC16CNTS：感受性，I：中間，R：耐性，NT：適応外．PCG：ペニシリンCG，ABPC：アンピシリン，ACV/AMPC：クラブラン酸C/アモキシシリン，CTM：セフォチアム，CTX：セフォタキシム，CTRX：セフトリアキソン，CFPM：セフェピム，CZOP：セフォゾプラン，CDTR：セフジトレンピボキシル，MEPM：メロペネム，LVFX：レボフロキサシン，EM：エリスロマイシン，AZM：アジスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，VCM：バンコマイシン，ST：スルファメトキサゾール・トリメトプリム，RFP：リファンピシン，CP：クロラムフェニコールC.た．入院のうえレボフロキサシンおよびセフメノキシム点眼，アミカシン結膜下注射，ST合剤内服，イミペネム点滴，アミカシン点滴による治療を開始した．炎症が強いことからステロイド点眼はすぐに中止せず，約C5カ月間かけて漸減中止した．一時期眼球摘出も検討されたが，約C7カ月の治療を経て鎮静化させることができた．ノカルジアは土壌や水中に分布しており，易感染状態やステロイド，免疫抑制薬を使用中の患者に発症しやすく，呼吸器系や中枢神経系，皮膚に病変を形成することが多い．80種以上の菌種が存在することが知られており，菌種の同定にはC16SribosomalRNA遺伝子解析が有用である．ノカルジア強膜炎の起炎菌としてはCN.asteroides，続いてCN.Cnovaの頻度が高い1）．ノカルジア強膜炎は過去の眼外傷，眼手術歴やステロイド（錠）43ST合剤210アミカシン点滴800mg/日アミカシン結膜下注射30mg/日イミペネム1g/日ガチフロキサシン1.5%レボフロキサシンセフメノキシムアジスロマイシンベタメタゾンリン酸エステル（回）320.1%フルオロメトロン10入院退院前房出血消失膿瘍消失充血消失培養判明｜膿瘍減少050100150200（日）図3治療経過チャート入院後C1.5%レボフロキサシンおよびセフメノキシム点眼，ST合剤の内服，アミカシン結膜下注射，イミペネムおよびアミカシン点滴を開始した．ST合剤による薬疹が出現したが，減感作療法により内服を再開した．点滴，注射の終了時点で退院とした．虹彩ルベオーシスの病勢に応じてステロイド点眼を継続した．充血の減少に伴いレボフロキサシン，セフメノキシム点眼を最終的に終了した．使用歴がリスクとなる．まれに眼外傷や手術歴がなくても発症することもあると報告されている．わが国ではまれだが，インドにおいては感染性強膜炎のC20％を占めており，土壌に曝露する機会が多い農業国であるためと考えられている3）．初期症状は慢性眼痛，充血が多く，そのほか霧視，羞明，流涙などがある．臨床的な所見として結節性・多巣性強膜膿瘍や潰瘍性強膜炎がみられるが，非特異的である．そのため診断までに時間を要してしまうことが多く4），診断が判明するまで非感染性として長期のステロイド治療を開始される可能性がある．野々村らはノカルジア強膜炎から眼球内容除去へ至った症例を報告し，初診時の培養検査で菌が検出されず，ステロイド投与を機に状態が悪化したと述べている5）．塗抹鏡検では，細長く分枝したフィラメント状のグラム陽性桿菌として観察される．弱抗酸性を呈するため，検出にはZiehl-Neelsen染色やCKinyoun染色も有用である．白色粉状の小さなコロニーを形成するが生育が遅く，最低C48.72時間を要する6）．治療法としてはCST合剤を使用することが多いが，確立された治療法はなく，抗菌レジメンの選択は疾患の重症度，感染部位，患者の免疫状態に基づいて行う必要がある．また，薬剤感受性は菌種により異なるため，培養による同定が重要である．ノカルジア属はC80種以上存在するが，ヒトへの疾患と関連しているのは.N.asteroides，N.farcinica，N.Cbrasilien-sis，N.nova，N.otitidiscaviarum，N.transvalensisといった少数種に限定されている7）．N.arthritidisは，2004年に関節リウマチ患者から初めて特定された新しい菌種である8）．現状ではCN.arthritidisによる強膜炎の報告は少なく，治療法については個々の感受性試験に基づくべきである．今回の虹彩ルベオーシスの発症については，少数だが強膜炎からぶどう膜炎を生じる例があると報告されている3）．前房内にぶどう膜炎が生じると，炎症性サイトカインにより房水の血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthCfac-tor：VEGF）濃度が上昇すると考えられており9,10），虹彩ルベオーシスが生じたと考えられた．本患者は趣味で園芸をしており，枝，葉，土などが眼に入るケースが年に数回あるとの生活歴があること，基礎疾患として糖尿病があり易感染性があることがノカルジア症発症に起因したと思われた．発症から治癒まで約C7カ月を要したことから，ノカルジア強膜炎は長期的な治療が必要であることを再認識した．一方で，本症例は虹彩ルベオーシスの抑制を目的にC0.1％フルオロメトロン点眼を長期的に使用した．治療を長引かせる要因となった可能性も否定できないが，眼圧上昇や前房出血の悪化を軽減し，眼球内容除去を阻止できた要因と考えた．CIII結論ノカルジアによる感染性強膜炎の治療に難渋したが，約C7カ月の薬物により治癒を得ることができた症例を経験した．ステロイド点眼に反応しないことおよび眼脂が多いことから感染性強膜炎の可能性を考慮し，塗抹鏡検，培養検査を行ってノカルジアによる強膜炎と診断した．薬剤感受性試験の結果に基づいた集中的な抗菌薬投与が有効だった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SharmaCS,CShethCJU,CMurthySI：Infectiousscleritis：aCreviewCofCetiologies,CclinicalCfeatures,CandCmanagementCstrategies.CFrontOphthalmol（Lausanne）C5：1493831,C2025C2）FrancisC,PrashantG,AshokKetal：Optimizingdiagno-sisCandCmanagementCofCNocardiaCkeratitis,Cscleritis,Candendophthalmitis：11-yearCmicrobialCandCclinicalCover-view..OphthalmologyC118：1193-1200,C20113）SomasheilaIM,SabhapanditS,BalamuruganSetal：Scle-ritis：di.erentiatingCinfectiousCfromCnon-infectiousCenti-ties..IndianJOphthalmolC68：1818-1828,C20204）CunhaLP,JuncalV,CarvalhaesCGetal：Nocardialscle-ritis：acasereportandasuggestedalgorithmfordiseasemanagementbasedonaliteraturereview..AmJOphthal-molC10：1-5,C20185）野々村美保，福岡秀記，山下耀平ほか：眼球内容除去に至ったCNocardia感染症の1例．日眼会誌C128：775-782,C20246）西村恵子：ノカルジア属菌―Nocardiaspp．検査と技術.49：286-289,C20217）CheronisCN,CCarrCD,CBhanotN：CutaneousCNocardiaCarthritidisinfectioninanorthotopiclivertransplantrecipi-ent..IDCasesC18：e00623,C20198）KageyamaCA,CTorikoeCK,CIwamotoCMCetal：NocardiaCarthritidisspnov,anewpathogenisolatedfromapatientwithCrheumatoidCarthritisCinCJapan.CClinCMicrobiolC42：C2366-2371,C20049）GulatiCN,CForooghianCF,CLiebermanCRCetal：VascularCendothelialCgrowthCfactorCinhibitionCinuveitis：aCsystem-aticreview..BrJOphthalmolC95：162-165,C201110）前田有紀，原佑妃，松本牧子ほか：ぶどう膜炎に続発した血管新生緑内障C2症例の前房内CVEGF濃度と治療経過．臨眼C72：787-793,C2018＊＊＊
基礎研究コラム：網膜色素上皮とフェロトーシス
2026年8月31日 月曜日網膜色素上皮とフェロトーシス網膜色素上皮とフェロトーシス加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD），とくに萎縮型CAMD（dryAMD）では，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）の変性が病態の中心と考えられています．近年，鉄依存性の脂質過酸化を特徴とする制御性細胞死「フェロトーシス」が，dryAMDにおけるCRPE障害に関与する可能性が注目されています1）．フェロトーシスでは，酸化ストレス下で細胞膜を構成するリン脂質が過酸化され，その反応が連鎖的に進行することで細胞は致命的な障害を受けます．フェロトーシスは，カスパーゼ活性化を伴うアポトーシスや，膜破綻を特徴とするネクロプトーシスとは異なり，鉄依存的な脂質過酸化反応そのものが細胞死を規定する点に特徴があります．これまでフェロトーシス抑制の中心的因子としてはグルタチオンペルオキシダーゼC4（GPx4）がよく知られていましたが，近年，カルシウム非依存性ホスホリパーゼCA2（iPLA2β）も，フェロトーシス抑制および膜の恒常性維持に関与することが報告されています2）．iPLA2βは，過酸化された脂肪酸鎖をリン脂質から切り離し，新たな脂肪酸と置換するCLands’cycleを担うことで，膜リン脂質の質的恒常性を維持します．この機構は，すでに生じた脂質過酸化物を還元するGPx4とは異なり，過酸化脂質が蓄積・増幅する前段階で膜障害の進展を防ぐ点に特徴があります．筆者らは，NaIO3を用いたCdryAMDモデルにおけるCRPEの酸化ストレス応答において，このCiPLA2βが脂質過酸化およびフェロトーシスの抑制因子として働くのではないか，という仮説を立てました．低用量のCNaIO3を用いてCRPEに比較的軽度の酸化ストレスを負荷すると，iPLA2βノックアウト（KO）マウスでは，過酸化脂質の蓄積が顕著となり，RPE変性が明確に認められました（図1）．さらにこれらの障害は，フェロトーシス阻害薬や抗酸化剤の投与によって抑制され，iPLA2βがCRPEにおいて酸化ストレスおよびフェロトーシスから細胞を保護する役割を担うことが示されました3）．ネクロプトーシスに関する考察一方，NaIO3モデルでは，ネクロプトーシスという別の制御性細胞死機構の関与も報告されています4）．そこで筆者らは，NaIO3投与によってネクロプトーシスの中核分子であるRIP3のリン酸化（p-RIP3）は活性化されず，さらにCRIP3KOマウスにおいてもCNaIO3によるCRPE変性は生じること監修北澤耕司・村上祐介・中川卓鈴木貴文東京大学医学部眼科学教室CNalO3図1網膜色素上皮（RPE）におけるiPLA2βの働きNaIO3により誘導される酸化ストレス下では，鉄依存性にCPUFA含有リン脂質の過酸化が進行し，RPEでフェロトーシスが惹起される．正常なマウス（WT）ではCiPLA2βが過酸化脂質を除去し脂質過酸化を抑制するのに対し，iPLA2βノックアウトマウス（KO）では脂質過酸化が蓄積し，RPE障害が増悪する．を確認しました．これらの結果から，RPE変性の主たる細胞死機序はネクロプトーシスではなく，フェロトーシスであると結論づけました．今後の展望本研究は，NaIO3モデルにおけるCRPE変性の機序として，ネクロプトーシスよりもフェロトーシスが優位であること，CiPLA2βがその抑制因子として機能しうることを示しました．今後，ヒトCRPEやCAMD患者組織での検証，さらにはCiPLA2β経路を標的とした薬理学的・遺伝学的介入を進めることで，dryAMDに対する新たな治療戦略につながる可能性が期待されます．文献1）LiuB,WangW,ShahAetal：Sodiumiodateinducesfer-roptosisCinChumanCretinalCpigmentCepitheliumCARPE-19Ccells.CellDeathDisC12：230,C20212）ChenCD,CChuCB,CYangCXCetal：iPLA2β-mediatedClipidCdetoxi.cationcontrolsp53-drivenferroptosisindependentofGPX4.NatCommunC12：3644,C20213）SuzukiCT,CTeraoCR,CNagaharaCMCetal：iPLA2βprotectsCrtinalCpigmentCepitheliumCfromCferroptosisCinCaCsodiumCiodate-inducedmodelofdryAMD.InvestOphthalmolVisSciC66：55,C20254）HanusJ,AndersonC,SarrafDetal：Retinalpigmentepi-thelialCcellCnecroptosisCinCresponseCtoCsodiumCiodate.CCellCDeathDiscovC2：16054,C2016☆☆☆（151）あたらしい眼科Vol.43，No.8，202610010910-1810/26/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：279．緑内障チューブシャント手術既往眼におけるガスタンポナーデの影響（中級編）
2026年8月31日 月曜日279緑内障チューブシャント手術既往眼におけるガスタンポナーデの影響（中級編）池田恒彦京都中部総合医療センター眼科近畿大学奈良病院眼科●はじめに緑内障チューブシャント手術既往眼に対して硝子体手術およびガスタンポナーデが必要となる場合がある．眼内の気体が濾過経路に与える影響としては，気体によるチューブ開口部の閉塞，チューブ内への気体迷入による濾過機能低下などが考えられる．C●症例提示患者はC40歳，女性．増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）の硝子体手術後に血管新生緑内障を併発したため，4年前にCAhmed緑内障バルブ（AGV）によるチューブシャント手術が施行された．AGVは毛様体扁平部から硝子体腔内に挿入されていた．その後は眼圧コントロール良好であったが，黄斑部近傍に再増殖膜と牽引性網膜.離が進行してきたため，再手術を施行した．再増殖膜除去を行い，気圧伸展網膜復位術，眼内光凝固を施行した．術後，硝子体腔内は気体で充満されていた（図1）が，眼圧上昇は認めなかった．経過中，濾過経路内への気体迷入も認めなかった（図2）．C●チューブシャント手術既往眼におけるガスタンポナーデの影響緑内障濾過手術既往眼に対するガスの影響を検討した報告は少ないが，Endersらはトラベクレクトミー既往眼にCDescemetCmembraneCendothelialCkeratoplasty（DMEK）と前房内ガス注入を施行した症例で，濾過胞内に気体が迷入し，一過性眼圧上昇をきたしたとしてい．一方でKimらは，AGVによるチューブシャントC)1る手術後に前房内に空気を注入した群と注入しなかった群を比較して，注入した群のほうがむしろ眼圧上昇をきた．その理由として空気)2すことが少なかったとしているがチューブ開口部付近での血餅形成を防ぐ効果があった．)3ためとしており，Hwangらも同様の報告をしているMasdipaらは，AGVの圧力特性およびチューブ内に閉（149）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1硝子体手術後の細隙灯顕微鏡写真（1）硝子体腔内はガスが充満している．チューブ内に空気が迷入しているかは確認できないが，眼圧上昇はきたさなかった．図2硝子体手術後の細隙灯顕微鏡写真（2）濾過経路内への気体迷入は認めなかった．じ込められた空気の影響を実験的に評価し，AGVチューブ内の空気は，空気なしの場合に比べて再充填圧力を約2倍増加させるとしており，チューブ内に空気が残らないように注意する必要があるとしている4）．本提示例は患者が術後の伏臥位を十分に保持し，チューブ先端には眼内液が十分に存在していたため，濾過機能が維持されていた可能性があるが，AGVなどのチューブシャント手術既往眼に対して硝子体手術＋ガスタンポナーデを施行する際には，やはり術後の眼圧上昇に留意する必要がある．文献1）EndersCP,CAvgitidouCG,CHeindlCLMCetal：TemporaryC.lteringCblebCfailureCinducedCbyCanteriorCchamberCsulfurChexa.uoridegas:acomplicationafterdescemetmembraneendothelialCkeratoplasty.CCaseCRepCOphthalmolC10：120-126,C20192）KimCS,CKwonCY,CLeeJY：E.ectCofCintracameralCairCinjec-tionCduringCAhmedCglaucomaCvalveCimplantationConChypertensivephase.SciRepC15：2738,C20253）HwangCSH,CYooCC,CKimCYYCetal：IntracameralCairCinjec-tionCduringCAhmedCglaucomaCvalveCimplantationCinCneo-vascularCglaucomaCforCtheCpreventionCofCtubeCobstructionCwithbloodclot.MedicineC(Baltimore)96：e9092,C20174）MasdipaCA,CKaidzuCS,CTanitoM：FlowCpressureCcharac-teristicsoftheAhmedglaucomavalveandpossiblee.ectofentrappedairinthetube.TranslVisSciTechnolC12：C16,C2023あたらしい眼科Vol.43，No.8，2026999
考える手術：Sagging eye syndromeの斜視手術
2026年8月31日 月曜日考える手術監修松井良諭・奥村直毅Saggingeyesyndromeの斜視手術飯田貴絵東京慈恵会医科大学眼科学講座後関利明国際医療福祉大学熱海病院眼科CSaggingeyesyndrome（SES）は，加齢に伴い眼窩プリーの外直筋－上直筋バンドが変性・菲薄化し，外直筋プリーが下垂することにより生じる高齢者の斜視の代表疾患である．外直筋－上直筋バンドの障害と外直筋の下降が両眼で同程度であれば開散麻痺様遠見内斜視（ARDE）を呈し，左右差があれば小角度の上下回旋斜視（CVS）を呈する．ARDEの遠見内斜視角は平均約7Δ，CVSの遠見上下斜視角は平均約6Δと，SESの斜視は小角度であることが特徴である．複視の自覚や患者の希望を含め，プリズム眼鏡で対応できなければ手術を検討する．ARDEに対しては，通常の内直筋後転では低矯正となるため，遠見での最大斜視角の倍量を目標斜視角とする内直筋倍量後転を施行する．CVSに対しては，上下直筋の後転術を行い，回旋偏位が強ければ水平移動術を併施する．上下斜視角が6Δ以内であれば，点眼麻酔下で眼位を確認しながら調整する段階的垂直直筋部分切腱術も有用である．一方，術後に約20%で再発を認めると報告されており，術前の説明が必要である．聞き手：SaggingCeyesyndrome（SES）の診断と手術適す2）．プリズム眼鏡は水平偏位C10CΔ以内，垂直偏位C4CΔ応の基本的な考え方を教えてください．以内，回旋偏位C8°以内の患者では有効なことが多いと飯田：SESには，開散麻痺様遠見内斜視（age-related報告されています3）．SESの斜視角は小角度のため，プCdistanceesotropia：ARDE）と，小角度の上下回旋斜視リズム眼鏡で対応できることも少なくありません．しか（cycloverticalstrabismus：CVS）のC2タイプがありまし，加齢とともに斜視は進行するため，プリズム眼鏡をす．ARDEは遠見で増大する内斜視であり，遠見は内何度も作り直している患者や，多焦点眼内レンズ挿入眼斜視ですが，近見は内斜位もしくは外斜位となるのが特など眼鏡装用自体を好まない患者など，眼鏡以外の方法徴です．SESは加齢に伴う眼窩プリーの外直筋C.上直での複視解消を希望する患者には手術を検討することが筋バンドの変性と外直筋プリーの下垂により生じる斜視望ましいです．また，回旋偏位は眼鏡では補正できないですが，変性の程度が左右同程度であればCARDEとなため，8°を超える回旋偏位を有する場合は手術を検討しり，左右で程度が異なるとCCVSとなります．そのため，ます．CVSでは，外直筋プリーの下垂が強いほうの眼が下斜視眼となり，外方回旋も下斜視眼で上斜視眼より強くな聞き手：ARDEの手術方法について教えてください．ります．また，頭部傾斜試験の左右差はC5CΔ以下となり飯田：ARDEに対しては，内直筋後転術や外直筋短縮ます．そのほか，上眼瞼の陥凹や腱膜性眼瞼下垂，下眼術で対応可能ですが，通常の内直筋後転では低矯正とな瞼の脂肪脱などCsaggingClikefaceとよばれる顔貌所見るため，目標斜視角を遠見内斜視角の倍量とする内直筋を呈することや1），やせ型の人に多いことなどが特徴で倍量後転術を施行します4）．その際に正面眼位だけでな（147）あたらしい眼科Vol.43，No.8，2026C9970910-1810/26/\100/頁/JCOPY考える手術く，左右側方視時の第二眼位での内斜視角も確認し，もっとも内斜視角が大きい値のC2倍を目標斜視角として手術を行います．最大斜視角がC15CΔの内斜視では，目標斜視角はC30CΔとなります．Parksの定量表（表1）を参照しますが，予定手術が両眼内直筋後転術の場合は，Parksの定量表どおりC30CΔ狙いで両眼C4.5Cmm後転，片眼内直筋後転術であれば定量表のC60CΔで片眼C30CΔの効果と考えC6.5Cmm後転とします．ARDEの輻湊は良好であるため，内直筋倍量後転術を施行しても，近見での過矯正による複視を生じることはほとんどありません．私のグループでは，内直筋倍量後転術が，遠見内斜視角C10Δ以下の小角度のCSES症例に対しても，遠見内斜視の有意な改善を認め，近見での過矯正による複視は認めず有効であることを報告しています4）．注意点としては，一見CARDEにみえても，微小な上下斜視を伴うCCVSであることがあります．3CΔ以上の上下斜視を有する患者では，術後に上下偏位による複視が残存する可能性があるため，上下斜視の手術を併施するか，術後に上下複視に対してプリズム眼鏡などが必要になる可能性について説明することが望ましいです．聞き手：CVSの手術方法について教えてください．飯田：上下斜視角がC6CΔ以下であれば，点眼麻酔下で眼位を確認しながら調整する段階的垂直直筋部分切腱術（gradedverticalrectustenotomy：GVRT）を施行します．直筋の全幅に対してC40％の切腱で約C2CΔ，60％で約4Δ，80％で約C6CΔの効果が得られるとされています．効果には個人差があるため，予定よりC10％ほど弱めで開始し，切腱するたびに患者を座位にし，交代カバーテストをしながら上下偏位がなくなるまで切腱を繰り返します．術中に微小な斜視角を確認するため，麻酔は必ず点眼麻酔のみで施行します．そのため，結膜切開は術野へのアプローチが容易なスワン切開で行い，筋を確保し表1Parksの斜視手術表目標内斜視角両眼内直筋後転術の術量C15ΔC3.0CmmC20ΔC3.5CmmC25ΔC4.0CmmC30ΔC4.5CmmC35ΔC5.0CmmC40ΔC5.5CmmC50ΔC6.0CmmC60ΔC6.5CmmC70ΔC7.0CmmCた後のCTenon.など筋周囲の結合組織の処理は最小限とします（動画①）．視認性確保のため，切腱部位は焼灼してから切腱します．また，術前に第C2眼位での上下偏位を確認し，同側で上下斜視角が大きくなれば耳側から，対側で上下偏位が大きくなるなら鼻側から切腱します．切腱した筋が前転するのを防ぐために，結膜はタイトに縫合しないようにします（動画②）．上下斜視角がC8CΔを超える場合や，回旋偏位がC8°以上ある患者では，垂直直筋後転術および水平移動を施行します．垂直直筋後転術ではC1mm後転でC3CΔの矯正効果と考えます．CVSでは基本的には外方回旋を有するため，下直筋は鼻側移動を，上直筋は耳側移動を行います．1筋腹の水平移動で約C7°の効果と考えられており，術後の外方回旋がC8°以内になるように半筋腹からC1筋腹移動させます．聞き手：術前に患者へ伝えておくべきことはありますか？飯田：SESは加齢に伴う眼窩プリーの変性により生じるため，術後も加齢に伴い斜視が増悪することがあります．SESの術後再発率は約C20％と報告されており5），術前に患者に説明する必要があります．また，内直筋倍量後転術や垂直直筋後転術および水平移動術は一般的な斜視手術の手技と変わりませんが，GVRTに関しては点眼麻酔下で施行するため，痛みが出ないよう慎重に操作する必要があります．患者には痛みが出る可能性があること，点眼麻酔で患者が痛みに耐えられないようであれば，術中に局所麻酔を追加し垂直直筋後転術に術式変更する可能性があることを伝えます．文献1）GosekiT：Saggingeyesyndrome.JpnJOphthalmolC65：C448-453,C20212）IidaCK,CGosekiCT,COnouchiCHCetal：BodyCmassCindexCisCassociatedCwithCorbitalCpulleyCdegenerationCsyndrome,Cincludingsaggingeyesyndrome.AmJOphthalmolC268：C312-318,C20243）稲垣理佐子，浅野麻衣，正木勢津子ほか：複視に対するプリズム適応の検討．日本視能訓練士協会誌C35：93-97,C20064）IidaK,GosekiT,FukayaKetal：E.cacyofthedouble-dosemedialrectusmusclerecessiontechniqueforsaggingeyesyndromewithesotropiaof10-prismdioptersorlessatdistance.CJpnJOphthalmol69：327-334,C20255）ChaudhuriZ,DemerJL：Long-termsurgicaloutcomesinthesaggingeyesyndrome.StrabismusC26：6-10,C2018998あたらしい眼科Vol.43，No.8，2026（148）