あたらしい眼科

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1105.1108，2021c頭低位で行うロボット支援前立腺全摘除術中の眼圧を測定した1例益田俊＊1谷山ゆりえ＊1徳毛花菜＊1湯浅勇生＊1稗田圭介＊2木内良明＊1＊1広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学＊2広島大学大学院医系科学研究科腎泌尿器科学CIntraoperativeIntraocularPressureinaGlaucomaPatientUndergoingRobot-AssistedLaparoscopicRadicalProstatectomyintheTrendelenburgPositionShunMasuda1）,YurieTaniyama1）,KanaTokumo1）,YukiYuasa1）,KeisukeHieda2）andYoshiakiKiuchi1）1）DepartmentofOpthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,2）DepartmentofUrologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC諸言：前立腺癌に対して頭低位で手術を受けた原発開放隅角緑内障（POAG）の患者の術中眼圧変化を記録したので報告する．症例：69歳，男性．両眼CPOAGに対して点眼治療を行っていた．2019年C6月，前立腺癌に対してロボット支援前立腺全摘除術（RARP）を実施した．頭低位の数時間にわたる手術により術中に眼圧が上昇する可能性があるため，術中の眼圧測定を行った．結果：術前は仰臥位で眼圧は右眼C7mmHg，左眼7mmHgだった．頭低位C26°にした直後，右眼の眼圧はC35mmHgになった．頭低位の角度を約C10°軽減させたところ速やかに眼圧は下降し，眼圧は右眼23mmHg，左眼C28mmHgになったのでこの頭位を維持したままCRARP手術を行った．その後，術中の眼圧は20CmmHg半ばに維持された．結論：RARP手術で頭低位にすると眼圧は急速に上昇した．頭低位を軽度緩めると眼圧上昇は緩徐になった．CPurpose：ToCreportCintraoperativeCintraocularpressure（IOP）changesCinCaCprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG）patientCwhoCunderwentCprostateCcancerCsurgeryCwhileCinCtheCTrendelenburgCposition.CCase：ThisCstudyCinvolveda69-year-oldmalewhohadbeentreatedwitheyedropsforPOAGinbotheyesandwhowasscheduledforCrobot-assistedClaparoscopicCradicalprostatectomy（RARP）surgeryCforCprostateCcancerCinCJuneC2019.CDueCtoCconcernsCaboutCincreasedCIOPCduringCtheCseveralChoursCofCsurgeryCwhileCinCtheCTrendelenburgCposition,CIOPCwasCmeasuredCintraoperativelyCwithCaCTono-PenRXL（ReichertCRTechnologies）handheldCtonometer.CResults：InthesupineCposition,CIOPCwasC7CmmHgCODCandC7CmmHgCOS.CImmediatelyCafterCtheCpatientCwasCplacedCatCaC26°Chead-downCangle,CIOPCinChisCrightCeyeCrapidlyCincreasedCtoC35CmmHg.CWhenCtheChead-downCangleCwasCreducedCbyCapproximately10°,theIOPrapidlydecreasedto23mmHgODand28mmHgOS,soRARPsurgerywasperformedwhilemaintainingthatangle.Subsequently,intraoperativeIOPwasmaintainedinthemid.20CmmHgrange.Con-clusion：InCourCcase,CRARPCsurgeryCperformedCinCtheClowCheadCpositionCresultedCinCaCrapidCincreaseCinCIOP,CyetCwhentheanglewasreducedbyapproximately10°,IOPvaluesrapidlydecreasedandremainedconstant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1105.1108,C2021〕Keywords：緑内障，眼圧，頭低位，ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術．glaucoma,intraocularpressure,tren-delenburgposition,robot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy.Cはじめに上強膜静脈圧によって決定される1）．上強膜静脈圧が上昇す眼圧は通常座位で測定されるが，体位によっても変動するる仰臥位や頭低位では座位のときと比較して眼圧が上昇し，ことは多く知られている．眼圧は，房水産生量，流出抵抗，とくに頭低位では眼圧上昇幅が大きい2.3）．〔別刷請求先〕益田俊：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学講座Reprintrequests：ShunMasuda,DepartmentofOpthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minamiku,Hiroshima-shi,Hiroshima731-8551,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（123）C1105近年，泌尿器科におけるロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術（robot-assistedClaparoscopicCradicalprostatectomy：RARP）は前立腺癌の標準的な根治治療の一つである．手術支援ロボット（DaVinci，IntuitiveSurgical社）を使用した手術は術者にとってストレスが少なく，複雑で細やかな手術手技を可能としている．また，立体的に術野を観察できるために，通常の内視鏡手術より安全かつ侵襲の少ない手術が可能である．しかし，術中は骨盤腔内の観察を容易にするために患者の頭低位C30.45°に保つ（図1）．以前から術中の眼圧が上昇することが報告されている4,5）．このたび，前立腺癌に対して頭低位でCRARPを受けた開放隅角緑内障患者の眼圧を手術中に測定したので，結果を報告する．CI症例患者：69歳，男性．図1ロボット支援前立腺全摘除術（RARP）手術中の体位頭低位で手術を行う．現病歴：両眼開放隅角緑内障に対して点眼治療（ラタノプロスト両眼C1回/日，ブリンゾラミド左眼C2回/日，ブリモニジン左眼C2回/日）を行っていた．左眼はC2018年に選択的線維柱帯形成術の既往がある．2019年C6月，前立腺癌に対してCRARPが施行された．頭低位で数時間にわたる手術で，術中の眼圧上昇が心配されたため，術中の眼圧測定を行った．所見：術前の視力は右眼C0.4（1.2C×sph.3.25（cyl.0.50DAx125°），左眼C0.04（1.0C×sph.6.75（cyl.1.50DCAx70°），眼圧は右眼C8CmmHg，左眼C10CmmHgであった．隅角は両眼ともCScheie0，Sha.er4，Pigment0であった．両眼とも軽度の水晶体皮質混濁を伴っていたが眼底の透見性は比較的良好で，右眼のCC/D比はC0.9，下方に網膜視神経線維層欠損と乳頭出血を伴っていた．左眼は小乳頭でのCC/D比はC1.0だった（図2）．Humphrey10-2（CarlZeiss）視野検査では右眼に緑内障変化がなかった．左眼には鼻側からの狭窄があった（図3）．経過：術中の眼圧測定はすべてCTono-PenXL（Reichert）を用いて仰臥位で行った（図4）．本症例の外来受診時の眼圧は右眼C8.13CmmHg，左眼C10.14CmmHgを推移していたが，仰臥位では右眼C20CmmHg，左眼C20CmmHgと高くなっていた．プロポフォールで麻酔導入後，右眼C7mmHg，左眼7mmHgと低くなった．頭低位C26°にしたところ右眼の眼圧がC10CmmHgからC35CmmHgに急上昇した．このとき，左眼の眼圧は測定していない．頭低位をC10°緩和したところ35CmmHgだった右眼の眼圧がC23CmmHgになったため，この角度で手術を行った．その後，術中の眼圧はC20CmmHg前後で一定に保たれていた．手術時間はC5時間C13分，頭低位時間はC4時間C24分だった．図2手術前の眼底写真右眼のCC/D比（cupdisc比）はC0.9で下方に網膜視神経線維層欠損があった．左眼のCC/D比はC1.0だった．1106あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（124）眼圧（mmHg）左眼右眼図3手術前の視野検査（Humphrey10.2）右眼に暗点はなかった．左眼は鼻側からの視野狭窄があった．C4035右眼左眼302520151050覚醒時麻酔頭低位26°頭低位16°頭低位頭低位頭低位終了抜管直後（仰臥位）導入後1時間後2時間後30分後図4術中の眼圧経過頭低位C26°にしたところ右眼眼圧がC10mmHgから35mmHgに急上昇した．頭低位を10°緩和したところ35mmHgだった眼圧がC23mmHgになったため，この角度（16°）で手術を行った．CII考按RARP術中の眼圧経過について報告は多い4.7）．しかし，緑内障患者など高眼圧を回避したい患者に対しての明確な指針はない．RARPでは良好な術野を確保し，骨盤腔内の観察を容易にするために，麻酔管理において，気腹や高度の頭低位などの特殊な状況が要求される8）．頭低位になると中心静脈圧の上昇に伴い，上強膜静脈圧が上昇し，房水の流出が低下する．また，気腹で二酸化酸素を使用するため血中二酸化炭素分圧（PCACO2）や呼気終末二酸化炭素分圧（ETCOC2）が上昇することで，脈絡膜の血管が拡張し，房水産生が亢進して眼圧が上昇すると説明されている4）．眼圧上昇に伴い，緑内障性の視神経障害，視野欠損が進行する可能性はあるが，RARPで緑内障が明らかに進行したという報告はまだない．しかし，眼圧上昇に伴う虚血性視神経炎の発症の報告はあり，一時的な視野欠損の報告から永久的に光覚が消失したという報告まで，症状の程度はさまざまである6,9）．視神経乳頭の血流の自己調節能が健全な非緑内障患者においては，眼圧がC40CmmHgに達するまでは脈絡膜（125）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C1107の血流が保たれることが観察されている10）．しかし，視神経乳頭の血流の自己調節能が低いとされている緑内障患者は11）視神経乳頭の血流を保持できないために虚血性視神経炎を発症しやすいと考えられる．眼圧がC30.40CmmHgのような高眼圧の患者に遭遇することは少なくない．落屑緑内障や一般の開放隅角緑内障でも高眼圧を示すことがあり，線維柱帯切除術後や流出路再建術後に一過性に高眼圧になることもある．数時間または数日この程度の眼圧が保たれている患者で，緑内障性の視野障害がある患者は多いが，高眼圧による虚血性視神経炎を発症している患者に遭遇することはほとんどない．これらはおそらくRARP手術の場合は頭低位にした際に，急激に高眼圧になることが原因と考えられている5）．筆者らは本症例で高眼圧を示した際は前房穿刺を行い，眼圧を下げることを検討していた．術中に患者の頭部があるのは光があまり入らないドレープの下で，上方には精密なDaVinciが動いており，実際は眼圧測定も困難な状態であった．本症例は術者の配慮で頭低位の角度がC10°緩和され，眼圧もC20CmmHg前後に落ち着いた．RARP中に高眼圧を示した場合の対処の指針は定められていない．過去の報告でマンニトールの点滴でCRARP中の高眼圧が軽快し視力視野ともに維持されたという報告がある12）．また，手術のC30分前のブリモニジン塩酸塩点眼で術中の眼圧下降を試みたが，有意に眼圧は下降しなかったという報告がある13）．本症例の経過や過去の報告から，有効な眼圧下降方法はマンニトールの点滴と頭低位角度の軽減と考えられる．しかし，RARPの術中に尿量を増やすことは手術操作の妨げになる14）．日本でCDaVinci手術が最初に認可されたのが前立腺摘除手術であり，DaVinciによる手術件数は増えつつある．現時点では適応が拡大し，子宮の悪性疾患の摘出手術にも適応が拡大された．DaVinci手術を受ける患者は今後増えることが予想される．また，日本の緑内障患者は疫学的にC40歳以上のC20人にC1人といわれている15）．高齢社会において緑内障患者がCDaVinci手術を受ける機会は多くなるであろう．頭低位をわずかに軽減するだけで本症例の極端な眼圧の上昇を防ぐことができた．緑内障や虚血性視神経炎の既往がある患者がCDaVinci手術を受ける際は頭低位角度を手術手技に影響がない範囲で緩和させることが望ましいと考える．今後，許容される頭低位のレベルを明らかにするために，泌尿器科医，眼科医による共同の研究が必要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）澤口昭：眼圧上昇機序：総論．あたらしい眼科C29：583-588,C20122）GalinCMA,CMclvorCJW,CMagruderGB：In.uenceCofCposi-tionConCintraocularCpressure.CAmCJCOphthalmolC55：720-723,C19633）JasienCJV,CJonasCJB,CdeCMoraesCCGCetal：IntraocularCpressureriseinsubjectswithandwithoutglaucomadur-ingfourcommonyogapositions.PLoSOneC10：e0144505,C20154）松山薫，藤中和三，鷹取誠：ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術中の眼圧の変化．麻酔63：1366-1368,C20145）北村咲子，武智健一，安平あゆみ：緑内障併存症例におけるロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術中の眼圧推移．日臨麻会誌C37：743-747,C20176）TaketaniCY,CMayamaCC,CSuzukiCNCetal：TransientCbutCsigni.cantCvisualC.eldCdefectsCafterCrobot-assistedClaparo-scopicCradicalCprostatectomyCinCdeepCtrendelenburgCposi-tion.PLoSONEC10：e0123361,C20157）HirookaK,UkegawaK,NittaEetal：Thee.ectofsteepTrendelenburgCpositioningConCretinalCstructureCandCfunc-tionCduringCrobotic-assistedClaparoscopicCprocedures.CJOphthalmol：1027397,C20188）山口重樹，大谷太郎，寺島哲二：ロボット支援下前立腺全摘除術の麻酔管理：600例の経験から．獨協医学会雑誌C46：209-215,C20199）WeberCED,CColyerCMH,CLesserCRLCetal：PosteriorCisch-emicopticneuropathyafterminimallyinvasiveprostatec-tomy.JNeuroophthalmolC27：285-287,C200710）PillunatLE,AndersonDR,KnightonRWetal：Autoregu-lationCofChumanCopticCnerveCheadCcirculationCinCresponseCtoCincreasedCintraocularCpressure.CExpCEyeCResC64：737-744,C199711）BataCAM,CFondiCK,CWitkowskaCKJCetal：OpticCnerveCheadCbloodC.owCregulationCduringCchangesCinCarterialCbloodpressureinpatientswithprimaryopen-angleglau-coma.ActaOphthalmolC97：36-41,C201912）LeeCM,CDallasCR,CDanielCCCetal：IntraoperativeCmanage-mentCofCincreasedCintraocularCpressureCinCaCpatientCwithCglaucomaCundergoingCroboticCprostatectomyCinCtheCTren-delenburgposition.AACaseRepC6：19-21,C201613）MathewDJ,GreeneRA,MahsoodYJetal：Preoperativebrimonidinetartrate0.2％doesnotpreventanintraocularpressureCriseCduringCprostatectomyCinCsteepCTrendelen-burgposition.JGlaucomaC27：965-970,C201814）亭島淳，妹尾安子，松原昭郎：ロボット支援手術におけるチーム医療．JapaneseJournalofEndourology27：121-127,C201415）岩瀬愛子：正常眼圧緑内障の疫学，多治見スタディから．あたらしい眼科C20：1343-1349,C2003＊＊＊C1108あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（126）

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1097.1104，2021c開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した180°，360°SutureTrabeculotomyAbInterno，360°SutureTrabeculotomyAbExternoと僚眼MetalTrabeculotomyの術後3年成績の比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofthe3-YearOutcomesAmong180-Degreeand360-DegreeSutureTrabeculotomyAbInterno,360-DegreeSutureTrabeculotomyAbExterno,andMetalTrabeculotomyforOpenAngleGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した，白内障同時手術で片眼C180°Csuturetrabeculotomyabinterno（180CS-LOT），360°CsutureCtrabeculotomyCabinterno（360CS-LOT），sinusotomy（SIN）・deepCsclerectomy（DS）併用C360°CsutureCtrabeculotomyCabexterno（360CS-LOT＋S＋D）とそれぞれの僚眼CSIN・DS併用CmetalCtrabeculotomy（LSD）の術後C3年成績を比較する．対象および方法：永田眼科において，白内障同時手術で片眼にC180CS-LOT，360CS-LOT，360CS-LOT＋S＋D，僚眼にCLSDを施行した連続症例それぞれC15例，14例，20例を対象とした．診療録から後ろ向きに術後眼圧，緑内障点眼数と合併症について比較検討した．結果：180CS-LOT群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に弱かった．360CS-LOT群は僚眼のCLSD群と眼圧下降効果は同等であった．360CS-LOT＋S＋D群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に良好だった．前述C3群と僚眼CLSDのC4群比較で術前眼圧に差はなかったが術後眼圧経過に有意差を認め，360CS-LOT＋S＋D群は他群より眼圧下降効果が良好だった．4群のC14CmmHg以下C3年生存率に有意差はなかった．360CS-LOTは術後の前房出血と一過性高眼圧を他群より有意に多く認めた．緑内障追加手術を施行した症例はなかった．結論：術後C3年成績においてC360CS-LOT＋S＋Dは他群に比較し眼圧下降効果が良好であった．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC180-degreeCsutureCtrabeculotomyCabinterno（180CS-LOT）C,C360-degreesuturetrabeculotomyabinterno（360S-LOT）C,and360-degreesuturetrabeculotomyabexternowithsinusotomyCandCdeepsclerectomy（360CS-LOT＋S＋D）asCcomparedCwithCmetalCtrabeculotomyCwithCsinusotomyCanddeepsclerectomy（LSD）incasesofopen-angleglaucoma（OAG）C.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof49OAGpatientswhounderwentconsecutive180CS-LOTwithphacoemulsi.cationandCintraocularClensimplantation（PEA＋IOL）onC1eye（n＝15eyes）C,C360CS-LOT＋PEA＋IOLConC1eye（n＝14eyes）C,C360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLConC1eye（n＝20eyes）C,CandCLSD＋PEA＋IOLConCeachCfellowCeyeCatCNagataCEyeClinic.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）C,glaucomamedications,surgicalsuccess,andpostoperativecomplications.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCanCIOPCofC≦14CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedications.CResults：MeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheC180CS-LOTCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CNoCsigni.cantdi.erenceinIOPreductionwasobservedbetweenthe360CS-LOTandLSDgroup.MeanpostoperativeIOPCwasCsigni.cantlyClowerCinCtheC360CS-LOT＋S＋DCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CAmongCtheC4Cgroups,CnoCsigni.cantdi.erenceinpreoperativecharacteristics,includingIOP,wasobserved.However,asigni.cantdi.erenceinpostoperativeIOPreductionwasobservedamongthe4groups,i.e.,lowerIOPinthe360CS-LOT＋S＋DgroupandhigherIOPinthe180CS-LOTgroup.Kaplan-Meiercumulativesurvivalanalysiscurvesshowednosigni.cant〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（115）C1097di.erenceCamongCtheC4Cgroups.CPostoperativeChyphemaCandCtransientCIOPCspikesCoccurredCsigni.cantlyCmoreCinCthe360CS-LOTgroup.Inallgroups,nopatientrequiredadditionalglaucomasurgerythroughoutthe36-monthfol-low-upCperiod.CConclusion：360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLCmayChaveCaCbetterCIOPCloweringCe.ectCthanC180CS-LOT＋PEA＋IOL,360CS-LOT＋PEA＋IOL,andLSD＋PEA＋IOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1097.1104,C2021〕Keywords：スーチャートラベクロトミー，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，深層強膜弁切除，眼内法．sutureCtrabeculotomy,metaltrabeculotomy,sinusotomy,deepsclerectomy,abinterno.Cはじめに線維柱帯切開術（metaltrabeculotomy：metalLOT）は，房水流出抵抗の主座である傍CSchlemm管内皮網組織を金属プローブでC120°切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．これまで白内障との同時手術を含め，多数の長期成績が報告されている1.6）．視機能に影響する重篤な術後合併症は少ないが，濾過手術と比較し眼圧下降効果が劣ることから，将来の濾過手術に備えて下半周で施行し5,6），問題点であった術後一過性高眼圧の減少やさらなる眼圧下降効果増強を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN），深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）が併用されてきた4.6）．流出路再建術の一つであるsutureCtrabeculotomy（S-LOT）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍CSch-lemm管内皮網組織を切開する術式7,8）である．Chinら7）が報告したC360CS-LOT変法は眼外法（abexterno）であり，結膜・強膜切開からCSchlemm管を同定してナイロン糸を通糸するためCmetalLOTと同様CSINやCDSを併用することが可能である．一方，眼内法（abinterno）は角膜切開で前房側からCSchlemm管に通糸する術式であり，全周の結膜と強膜の温存が可能である．これらCS-LOTはCmetalLOTに比べてより広範囲にCSchlemm管を切開でき，集合管分布の偏り9,10）にも対応できることから切開範囲の広いC360CS-LOTCabexternoのほうがCmetalLOTよりも術後眼圧が低かったとする報告7,11,12）がある．しかし，切開範囲と眼圧下降効果は直線的に相関しないという報告13）や，180S-LOTabinternoとC360CS-LOTabinternoの眼圧下降効果は同等であったとする報告14）があり，切開範囲と眼圧下降効果については明らかではない．切開範囲と術式による眼圧下降効果の差を検討することは，今後術式を選択する際の判断基準の一つになると考えられる．今回，患者背景による個体差の影響を排除するため，同一患者で片眼に180S-LOTCabCinterno＋白内障手術（phacoemulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：CPEA＋IOL），360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，僚眼にmetalLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した症例の術後C3年成績について後ろ向きに術式間で比較検討した．CI対象および方法2014年C10月.2018年C7月に，永田眼科において緑内障手術既往のない患者に対し，白内障同時手術で片眼に180CS-LOTabinterno，360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，それぞれの僚眼にCmetalLOT＋SIN＋DSを施行した連続症例それぞれC15，14，20例を対象とし後ろ向き研究を行った．当施設では流出路再建術・白内障同時手術施行対象を，白内障のある開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，落屑緑内障，混合緑内障患者としている．閉塞隅角緑内障，炎症既往のある続発緑内障，血管新生緑内障患者は本研究には含まれていない．本研究の360S-LOTCabinternoの症例は，以前筆者らの報告15）した症例群である．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，術後追加手術介入の有無と合併症を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧（14CmmHg）におけるC3年生存率，合併症の頻度を術式間で比較検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．180およびC360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．耳側角膜サイドポートから前房内に粘弾性物質を満たし，隅角鏡（ヒルサージカルゴニオプリズム：オキュラー社）下に鼻側線維柱帯を確認した．隅角鏡下に鼻側線維柱帯内壁をCMVRナイフで切開し糸の挿入開始点を作製した．熱加工して先端を丸くしたC5-0ナイロン糸を耳側角膜サイドポートから前房内へ挿入し，隅角鏡下に内壁切開部位からSchlemm管内へナイロン糸を挿入し半周もしくは全周通糸した．半周通糸した糸の先端，もしくは全周通糸後対側Schlemm管から出た糸を隅角鏡下で把持し，眼外へ引き出して線維柱帯を半周もしくは全周切開した．その後白内障手術を上方角膜切開で施行し，術中の前房出血を洗浄し終了した．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOLおよびCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4C×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5mmの深層強膜弁を作製しSch-lemm管を露出した．その後上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，360CS-LOTabexternoの場合は先端を熱加工して丸くしたC5-0ナイロン糸を強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，半周ずつ通糸した糸の先端を隅角鏡下に眼内で把持し眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．metalLOTの場合は金属プローブを強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，回転させ線維柱帯内壁を切開した．両術式ともCSchlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除するCDSを施行した．外層強膜弁を縫合し，KellyDescemet膜パンチで1カ所sinusotomyを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧をC14CmmHgとしたC3年生存率，術後合併症を術式間で比較検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術式間の術前眼圧，術前平均偏差（meandeviation：MD）値の比較にはCt検定，術前点眼スコアの比較にはCMann-Whitney検定，術眼の左右差，術後合併症頻度の比較にはCc2検定もしくはCFisherの直接確率計算法を用い，術後眼圧の推移にはCone-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較，点眼スコアの推移にはKruskal-WallisとCDunnettの多重比較，術式間の眼圧・点眼数推移の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．4群の術式間で平均年齢，男女比，緑内障病型内訳，左右比，術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，術前平均CMD値に有意差を認めなかった．図1に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC180CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest）が，180CS-LOTabinterno群では術後統計学的に有意な眼圧下降を認めず（p＝0.097，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図2に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行した360CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．図3に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後有意な眼圧下降を認めたが（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），眼圧経過には両群表1患者背景180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値症例数15例15眼14例14眼20例20眼49例49眼平均年齢（歳）C75.3±7.6C75.7±4.2C72.4±7.4C74.4±6.8C＊0.45男：女4：1C17：76：1C417：3C2C0.68＋POAG：CNTG：CEXG：Ccombinedglaucoma9：3：2：19：4：1：011：6：2：129：13：5：2C0.99＋術眼右：左8：76：86：1C429：2C0C0.11＋術前平均眼圧（mmHg）C18.3±3.7C17.2±2.8C16.8±2.5C17.9±4.5C0.59※術前平均点眼スコアC1.9±1.1C2.6±0.8C2.7±0.9C2.3±0.9C＊0.20術前平均CMD値（dB）C.10.5±9.2C.9.8±7.9C.11.1±7.0C.11.6±8.6C0.65※（mean±SD）すべて白内障同時手術症例，緑内障手術既往なし．点眼スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．POAG：開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，EXG：落屑緑内障，MD：meandeviation．＊：Mann-Whitneytest，＋：chi-squaretest，C※：t-test.図1180S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.001，two-wayANOVA）．C2517.6±3.220眼圧（mmHg）14.9±2.415＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊NS17.2±2.8＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊14.4±2.4105360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図2360S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．C2517.5±4.920眼圧（mmHg）15＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊12.4±1.7＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＋16.8±2.5＊＊＊＊＊＊＊1012.5±4.05360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図3360S.LOTabexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）が，両群の眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.01，two-wayANOVA）．a2520眼圧（mmHg）151050術前1369観察期間（mean±SD）1218243036（カ月）b3.532.5点眼スコア21.510.50術前1369（カ月）観察期間（mean±SE）図4術式別経過1218243036a：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.01，p＜0.01，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群の経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno群とC360CS-LOTabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．Cb：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群間では有意差を認めなかった．有意差を認めた（p＜0.01，two-wayANOVA）．DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に図4aにC180CS-LOTCabinterno（15眼），360CS-LOTCab有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図4bに4interno（14眼），360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS（20眼），群の点眼スコア経過を示した．180CS-LOTCabinterno群はそれぞれの僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DS（49眼）の眼圧C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，経過を示した．180CS-LOTCabinterno群は他群と比較し眼CLOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞ圧経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，two-wayれp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．ANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群図5にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧の眼圧経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno14CmmHgの術式別生存曲線を示した．14CmmHg以下C3年群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意生存率は，180CS-LOTCabinterno群，360CS-LOTCabCinter-差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋no群，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋100908070605040302010006121842図5術式別生存曲線目標眼圧C14CmmHg以下C3年生存率は，180CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2術後合併症生存率（％）243036生存期間（月）180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値3Cmm以上の前房出血0眼（0％）3眼（21％）1眼（5％）0眼（0％）＊＜C0.05一過性高眼圧＞3C0CmmHg3眼（20％）5眼（36％）2眼（10％）3眼（6％）＊＜C0.05＊：chi-squaretestandresidualanalysis.DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2に術後合併症の内訳と眼数を示した．360CS-LOTCabinterno群でC3Cmm以上の前房出血を認めたものがC3眼（21％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．このうちC1眼は前房洗浄を必要とし，1眼はCinthebaghyphemaとなったためヤグレーザー後.切開術を必要とした．360CS-LOTCabinterno群で術後30CmmHg以上の一過性高眼圧を認めたものがC5眼（36％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．その他の合併症として，180CS-LOTCabinterno群で術後前房内凝血塊に対し前房洗浄を必要としたものがC1眼あった．小範囲のCDescemet膜.離をC180S-LOTabinterno群とC360CS-LOTabinterno群にそれぞれC1眼認めたが，処置を必要としなかった．房水漏出，遷延する低眼圧（＜5mmHg），感染などの合併症は認めなかった．CIII考按180CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，LOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術後C3年成績を術式間で比較検討した．C180CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSより術後経過眼圧が高く，360CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果が同等であったことから，180°切開よりC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性が示唆される．Satoら14）はC180CS-LOTCabCinternoとC360CS-LOTabinternoでC1年生存率に差がなく，このことから線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないと報告した．これは基礎研究報告16）において線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がなかったためとされている．今回の研究ではC180CS-LOTCabinternoは生存率でC360CS-LOTCabinternoと有意差はなく，この点では既報14）と同様である．しかし，今回の研究では4群比較で180S-LOTCabinternoの術後経過眼圧はC360CS-LOTCabinternoより高く，術後追加点眼数も有意に多い．このことは，切開範囲と眼圧下降の直線的な相関は不明であるがC180°切開よりもC360°切開のほうがより眼圧下降が得られる可能性があることを示唆すると考える．360CS-LOTabinternoはCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果がほぼ同等であった．これについては過去に報告した15）症例群であるが，観察期間が延長したため再検討し同様の結果となった．360CS-LOTCabinternoの術後眼圧，生存率は既報17,18）と同様であった．一方，metalLOT単独手術の術C5年後の平均眼圧はC18CmmHgとされる1,2）が，SINとCDSを併用した場合の術C5年の平均眼圧はC13.15CmmHg4.6）であり，SINとCDSには眼圧下降効果があると考える．今回の研究においてもCSINとCDS併用によりさらなる眼圧下降が得られたため，metalLOTは120°切開ではあるが360°切開と同様の眼圧下降効果が得られたと考える．術後期待眼圧は両術式で同等と考えられるが，360CS-LOTCabinternoには術後前房出血や一過性高眼圧を有意に多く認めた．それぞれの頻度は既報7,11.13）と同様であり，切開範囲の広いほうが前房出血が多いと考えられる．これらのことから，両術式間で手術方法を選択する場合，結膜と強膜を温存するという点で360CS-LOTabinternoを選択する，もしくはC360CS-LOTabinternoの術後前房出血や一過性高眼圧の多さを避けてCLOT＋SIN＋DSを選択する，ということが考えられる．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは4群比較で360S-LOTabinternoより眼圧下降効果が高かった．両群は切開範囲が同じであることから，この差はCSINとCDSによる眼圧下降効果と考える．SINの効果の検討として，Mizoguchiら19）はCSIN併用CLOTのほうがCLOT単独よりも眼圧下降効果がよいと報告している．DSの効果の検討として，豊川ら5）は長期成績でCLOT＋SIN＋DSのほうがCLOT＋SINよりも眼圧下降効果がよいと報告している．さらにCYalinbasら20）はC360CS-LOTCabCexterno＋DSとC360CS-LOTCabCinter-noの比較研究を報告している．このなかで術C1年後の生存率は両術式で同等であったが，経過中の眼圧や点眼スコアはC360CS-LOTCabCexterno＋DSのほうが低く，これはCDSの眼圧下降効果によるものと報告している．今回の研究でもCabexternoとCabinternoで生存率に差はなかったが，abexter-noのほうがより経過眼圧が低く，SINとCDSは眼圧下降増強効果があったと考える．術後合併症としてC360CS-LOTabexterno＋SIN＋DSはC360CS-LOTCabinternoより一過性高眼圧の頻度が低く，これはCSINの効果によるものと考える．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSはLOT＋SIN＋DSと術後点眼数，生存率は同等であったが，眼圧経過には有意差を認めた．両群ともCSINとCDS併用眼外法であることから両群の差は切開幅であり，切開幅の広いほうが眼圧下降効果が高い可能性が示唆された．360S-LOTCabexternoとCmetalLOTを比較した既報7,11,12）では，360S-LOTabexternoのほうが術後眼圧が低く生存率が高いという結果であった．この理由は切開幅の差によるものであり，集合管は不規則に存在する9,10）ため全周切開のほうが集合管への流出が効果的であるためとされる．しかし，前述のように線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないとする報告13,14）もある．今回の研究では両術式の眼圧下降効果の差はわずかであり，既報13,14）と同様，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆される．Rosenquistらの報告16）のように，線維柱帯C120°切開による房水流出抵抗の減少はC360°切開のC85％であり，線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がないことが理由の一つと考える．近年では，流出路再建術の成績は集合管以降の流出路抵抗による影響を考慮に入れる必要があるという報告21）があり，Schlemm管切開幅だけでは術後成績を比較評価できない可能性も考えられる．今回の研究では，4術式間のC14CmmHg以下C3年生存率に差はなかったが経過眼圧と点眼スコアから，180CS-LOTCabinternoは眼圧下降効果が弱く，360CS-LOTCabinternoとCLOT＋SIN＋DSは同等，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは眼圧下降効果が他群より高いという結果であった．つまり，abinternoにおいてはC180°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降が高い可能性があり，SINとCDSを併用するCabexternoのほうがCabinternoよりも眼圧下降効果が高く，abexternoではC120°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性があるという結果であった．術後合併症については，切開範囲の広いほうが前房出血と一過性高眼圧が多く，これらはCabinternoに有意に多く認め，一過性高眼圧はCabexternoに併用するCSINで軽減される可能性が示唆された．しかし，切開幅や術式による術後眼圧下降効果の差はわずかであり，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．左右眼と術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．白内障同時手術におけるC4術式，180CS-LOTabinterno，C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，CLOT＋SIN＋DSの術後C3年成績を比較検討した．生存率には術式間で有意差を認めなかったが，眼圧経過と点眼スコア経過には術式間で有意差を認めた．術後前房出血と一過性高眼圧をC360CS-LOTabinternoに多く認めた．以上のことから，abinternoは結膜・強膜温存の点では有利であるが術後前房出血と一過性高眼圧が多く，一方CabexternoはCSINとDSの併用でさらなる眼圧下降効果があり，一過性高眼圧を少なくすることができるが，結膜・強膜温存の点では不利である．それぞれの術式における特徴を考慮した術式選択が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼C50：1727-1733,C19963）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19964）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科C32：583-586,C20157）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20128）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncompara-tive,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CClinCOphthalmolC9：63-68,C20159）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dementionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCCR,CFautschMP：preferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C201612）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C201413）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentoftheincisionintheSchlemmcanalonthesurgi-calCoutcomesCofCsutureCtrabeculotomyCforCopen-angleCglaucoma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201714）SatoT,KawajiT：12-monthrandomizedtrialof360°Cand180°CSchlemm’sCcanalCincisionsCinCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmol［EpubCaheadCofprint］doi：10.1136/bjophthalmol-2020-31662415）柴田真帆，豊川紀子，黒田真一郎：同一患者におけるC360°CSutureCTrabeculotomyCAbInternoとCMetalCTrabeculoto-myの術後C3年成績の比較．あたらしい眼科C37：742-746,C202016）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Out.owresis-tanceofenucleatedhumaneyesattwodi.erentperfusionpressuresCandCdi.erentCextentsCofCtrabeculotomy.CCurrCEyeResC8：1233-1240,C198917）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C201818）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRefractCSurgC42：1634-1641,C201619）MizoguchiCT,CNagataCM,CMatsuuraCMCetal：SurgicalCe.ectsCofCcombinedCtrabeculotomyCandCsinusotomyCcom-paredCtoCtrabeculotomyCalone.CActaCOphthalmolCScandC78：191-195,C200020）YalinbasCD,CDilekmanCN,CHepsenIF：ComparisonCofCabCexternoandabinterno360-degreesuturetrabeculotomyinCadultCopen-angleCglaucoma.CJCGlaucomaC29：1088-1094,C202021）FellmanCRL,CFeuerCWJ,CGroverDS：EpiscleralCvenousC.uidwavescorrelatewithtrabectomeoutcomes.Ophthal-mologyC122：2385-2391,C2015＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1085.1089，2021cTrabeculotomyAbInterno，白内障同時手術の術後1年の成績，術前術後の点眼数の変化より市岡伊久子市岡博市岡眼科CEvaluationofthe1-YearE.cacyofTrabeculotomyAbInternowithCombinedCataractSurgeryBasedontheNumberofGlaucomaMedicationsAdministeredPreandPostSurgeryIkukoIchiokaandHiroshiIchiokaCIchiokaEyeClinicC目的：線維柱帯切開術眼内法（trabeculotomyabinterno，以下，Lotabinterno），白内障同時手術の成績を術前術後の点眼薬数の変化より検討した．対象および方法：Lotabinterno，白内障同時手術を施行したC208人C276眼の術後C1年間の経過を後ろ向きに調査した．結果：眼圧は術前平均C15.3CmmHgから術後C1年時C12.2CmmHgにC20％下降した．術後目標眼圧をC15CmmHg未満に設定し，これを超えた場合に逐次点眼薬を追加したが，全体で点眼薬は術前平均2.2剤からC0.5剤に減少した．術前点眼薬数が多い例ほど術後眼圧が高い傾向を認めた．術後経過観察時眼圧が点眼薬を投与せずC15CmmHg以未満にコントロールされていたC1年生存率は，術前点眼薬数C2剤以下，3剤，4剤以上の群に対しそれぞれC84，60，41％と各群間に有意差を認めた．結論：LotCabinternoにおいて術前点眼薬数が多い例ほど術後点眼薬数が増加しており，点眼薬が比較的少ない早期に手術を施行するべきと思われた．CPurpose：ToCretrospectivelyCevaluateCtheC1CyearCe.cacyCofCtrabeculotomyCabinterno（LotCabinterno）com-binedwithcataractsurgeryforintraocularpressure（IOP）loweringandthereductionoftheglaucomamedicationsused,CandCcompareCtheCnumberCofCthoseCmedicationsCusedCpreCandCpostCsurgery.CSubjectsandMethods：In276eyesof208patientswhounderwentLotabinternowithcataractsurgery,IOPandthenumberofglaucomamedi-cationsCadministeredCpreCsurgery,CimmediatelyCafterCsurgery,CandCatC1-yearCpostoperativeCwereCinvestigated.CResults：At1-yearpostoperative,meanIOPdecreased20％from15.3CmmHgto12.2CmmHgandtheaveragenum-berofglaucomaeyedropsdecreasedfrom2.2to0.5.Basedonthenumbersofglaucoma-medicationeyedropsusepreCsurgery,CIOPCwasChigherCandCtheCrequiredCnumberCofCglaucomaCmedicationsCwasCincreasedCpostCsurgery.CAtC1-yearpostsurgery,thepercentagerateinwhichIOPwascontrolledbelow15CmmHgwithoutglaucoma-medica-tionCeyeCdropsCsigni.cantlyCdi.eredCbetweenCtheCgroupsCofCtheCnumbersCofCpreoperativeCeye-dropCmedicationsCused,Ci.e.,C2CorCless,C3,CandCmoreCthanC4,CandCwas84％,60％,Cand41％,Crespectively.CConclusion：InCpatientsCthatCunderwentCLotCabCinternoCwithCcombinedCcataractCsurgery,CtheCnumberCofCpostoperativeCeyeCdropsCincreasedCaccordingtothenumberofpreoperativeeyedropsadministered,thusindicatingthattheoperationshouldbeper-formedattheearlystageofthediseaseinwhichlessmedicationisused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1085.1089,C2021〕Keywords：緑内障手術，線維柱帯切開術眼内法，眼圧，緑内障点眼薬，線維柱帯切開術術後成績．glaucomaCsur-gery,trabeculotomyabinterno,IOP,glaucomamedication,successrateoftrabeculotomy.Cはじめに緑内障手術（minimalyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）線維柱帯切開術眼内法（Trabeculotomyabinterno，以下，の一方法として最近広く施行されてきており，白内障との同CLOTabinterno）は結膜，強膜を切開せずに施行する低侵襲時手術において良好な眼圧下降効果が得られると報告されて〔別刷請求先〕市岡伊久子：〒690-0003松江市朝日町C476-7市岡眼科Reprintrequests：IkukoIchioka,M.D.,IchiokaEyeClinic,476-7Asahi-machi,Matsue,Shimane690-0003,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（103）C1085いる1）．当院でも緑内障点眼薬投与中の患者の白内障手術とCLOTabinternoを同時に施行する例が増えている．緑内障ガイドライン2）では開放隅角緑内障は目標眼圧を設定し単剤より眼圧下降薬を投与し，多剤投与にて眼圧コントロール不良，または視神経，視野所見の悪化を認めるときに手術を考慮するとされるが，現在まで術前点眼薬数別での手術成績の検討はあまりなされていない．多剤点眼で長期経過をみた後の手術ではCLOTabinternoは効果が悪い印象がある．今回は当院でのCLOTabinternoを施行した症例において術前点眼薬数別に術後の眼圧下降および点眼薬数の変化を検討した．CI対象および方法対象は当院で2016年2月.2018年12月にLOTCabinterno，白内障同時手術を施行したC276眼（右眼C139眼，左眼C137眼）208人（男性C74人，女性C134人）で平均年齢はC75.9±8.2歳であった．手術はすべて同一術者により施行された．眼内レンズ挿入後に上方切開創よりCSinskey氏フック（直）を挿入し，SwanJacobゴニオプリズムを用い下方約90°の線維柱帯を切開した．術前，術後C1.3，6，12カ月後の眼圧と眼圧下降投薬数，術後合併症，再手術の有無をC1年後まで後ろ向きに調査した．また，点眼薬投与前のベースライン眼圧についても調査した．術後の投薬はいったん眼圧下降薬をすべて中止し，眼圧がC15CmmHgを超えた時点で点眼薬を再投与，追加した．術前術後の眼圧をCFriedman検定を用い評価，術前点眼薬数別にベースライン眼圧，術前，術後1，2，3，6，12カ月後の眼圧に差があるかCF検定を施行，CSche.e’sCFtestを用い多重比較検定を施行した．また，手術成功率は緑内障点眼薬を投与せずに眼圧C15CmmHg未満にコントロールされていた場合を成功，眼圧がC15CmmHg以上の例は点眼薬を再投与しており，術後点眼薬を投与した場合を死亡と定義し，術前点眼薬数C2剤以下，3剤，4.5剤以上のC3群に分け，Kaplan-Meierの生命曲線およびCLogranktestを用いC1年生存率を評価し，さらにCCOX比例ハザード回帰よりハザード比を評価した．なお，調査については島根県医師会倫理審査委員会の承認を得ている．CII結果208人（276眼）中14人（18眼）は1年後来院なく，1年目の経過観察が可能であったのはC259眼であった．眼圧は術前平均C15.3C±3.3CmmHgから術後C1年時C12.2C±2.7CmmHgにC20％下降した．術後眼圧はすべての期間で術前眼圧に比し有意に降下した（p＜0.01：Friedman検定）．術前点眼薬数C0.5剤別のC6群に分けて比較したところ，6群すべてに術後C1カ月目より有意な眼圧低下を認めた（p＜0.01：Fried-man検定）．点眼投与前ベースライン眼圧はC0.2剤点眼例はC18.19CmmHg，3剤はC21.4CmmHg，4剤，5剤以上は22.6CmmHg以上で，1剤点眼例とC3剤，4剤，5剤以上点眼例のベースライン眼圧に有意差を認めた（p＜0.01：Sche.e’sFtest）．術前術後の眼圧変化は術前点眼薬数別に有意差を認めなかったが，術後C1年目眼圧は術前点眼薬数が少ないものほど低い傾向がみられ，点眼薬数別にC11.4.13.5CmmHgに低下した（図1）．術後下降眼圧は術前点眼薬を投与していない例はC5眼と少ないが，術後C1年目では平均C7.8CmmHg下降し，点眼薬投与C1剤，2剤投与例C2.8.2.9CmmHgと有意差を認めた（p＝0.01：Sche.eC’sCFtest）（図2）．術前後の点眼数は術前平均C2.2剤からC0.5剤に減少した．術C1年後の点眼薬数の変化は，術前C5剤以上がC1.7剤，4剤がC1.2剤，3剤が0.8剤，2剤が0.3剤，1剤が0.19剤，0剤が再開なしと，術前点眼薬数が多い例ほど術後点眼薬の再開，追加が必要な傾向を認めた（図3）．生命表における生存率は術前点眼薬数C2剤以下，3剤，4，5剤以上でそれぞれC84，60，41％となりCLogrank検定で各群間に有意差を認めた．ハザード比はC2剤以下に比しC3剤使用例はC2.8倍，4，5剤以上使用例はC5.4倍有意に点眼薬を再開していた（図4）．合併症については，術前点眼薬数C0.5剤別にC20CmmHg以上の一過性眼圧上昇がC0眼，15眼（13.2％），7眼（15.9％），12眼（17.6％），7眼（24.1％），5眼（31.3％）と術前点眼薬数に応じ一過性眼圧上昇をきたした．術後前房出血の洗浄が必要になった例はC1剤点眼例のC2眼であった．追加手術が必要になった例はC4剤点眼例C1眼（24.1％），5剤点眼例C2眼（12.5％）で点眼薬C3剤以下で追加手術が必要になった例はなかった．CIII考按LOTCabinternoはC2016年CTanitoが眼内から施行するMIGSとして報告，白内障との同時手術成績で眼圧が16.4mmHgからC11.8mmHg（28％），点眼薬がC2.4剤から2.1剤になったと報告しているが1），同時手術として施行しやすく，近年一般的になりつつあると思われる．当院では同時手術の際に眼圧降下のみならず緑内障点眼薬を減らすことを目的に施行している．そのため術後緑内障点眼はすべて中止し，眼圧の経過をみながら適宜追加をしている．今回術前眼圧C15.3CmmHgからC12.2CmmHgへと良好な眼圧降下（20％）を認めただけでなく，点眼薬C2.2剤からC0.5剤へとC1年後の点眼薬数を大幅に減少させることに成功している．術前点眼薬数別に効果を調査したところ，点眼薬数が多いほど術後眼圧が高い傾向があった．術前点眼薬を使用していなかったC5眼で平均C7.8CmmHgと著明に眼圧が下降し，点眼薬をC1剤，2剤使用していた例と有意差を認めた．症例数は少ないが初診時に白内障，緑内障を認めた例では，点眼薬を投与してから手術を施行するより，早期手術を施行するほ25.020.015.0mmHg10.0＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊5.0＊p＜0.01（Friedman検定）0.0点眼前術前術後術後術後術後術後眼圧眼圧1カ月2カ月3カ月6カ月1年0剤（5）19.019.211.610.211.012.611.41剤（114）＊＊＊18.114.911.811.911.612.112.22剤（44）18.315.011.711.311.211.812.03剤（68）21.415.113.012.312.412.612.14剤（29）＊22.716.115.313.813.214.413.4＊5剤以上（16）22.617.0＊14.315.313.913.913.5＊p＜0.01（Sche.e’sFtest）図1点眼薬数別の点眼薬開始前，術前，術後眼圧すべての点眼薬数例で術前に比し術後有意な眼圧下降を得た（p＜0.01：Friedman検定）．点眼薬数別では点眼薬開始前眼圧C1剤とC3，4，5剤間に有意差を認めた（p＜0.01：Sche.eC’sCFtest）が術前，術後眼圧の有意差は認めなかった．うがよい結果が得られる可能性がある．術後C1年目の点眼薬数は術前点眼薬数が多い例ほど増加しており，術前点眼薬C1剤ではC0.19剤，2剤ではC0.3剤でC2剤以下のC84％の例で術後点眼なしでC15CmmHg未満に眼圧がコントロールされていた．点眼薬が少ないほど術後眼圧が低めで点眼薬の開始も少なかった．術後眼圧コントロールが困難で追加手術が必要になった例は術前点眼薬がC3剤以下の例ではなかった．術後の一過性眼圧上昇については術前点眼薬1剤使用例でもきたす例があったが，術前点眼薬数が多いものほど一過性眼圧上昇頻度も高かった．以上より，術前点眼薬が少ないほど術後成績がよく，術前点眼薬がC3剤以下の症例がよい適応になると思われた．術前点眼薬が多い症例は点眼前ベースライン眼圧が高い症例と思われる．ベースライン眼圧を調査したところ，症例数に差があるが0.2剤投与群の眼圧は平均C18.1.19.0CmmHgで有意差なく，3剤点眼群は点眼前ベースライン眼圧はC21.4mmHg，4剤以上点眼群はC22.6CmmHg以上で，1剤点眼群と3，4，5剤点眼群との間に有意差を認めた．ベースライン眼圧より手術適応を考えるとC22CmmHg以下の症例がよい適応であり，点眼薬を増やし長期経過をみるよりCLOTCabinternoを早期に施行したほうがよい結果が得られると思われる．また，ベースライン眼圧が高い例では，結果が悪ければ早めに他術式を検討したほうがよいと思われる．現在まで緑内障の原因として眼圧上昇による傍CSchlemm管結合組織での細胞外マトリックス蓄積，線維柱帯細胞の虚脱，Schlemm管の狭小化などが多数報告されている3.5）．GrieshaberらはCcanaloplasty時に隅角のCbloodre.uxの程度観察とフルオレセインの流出状態を調査し，bloodCre.uxC点眼薬数0剤（5）1剤（108）2剤（41）3剤（61）4剤（27）5剤（15）7.8±4.82.9±3.02.8±2.73.1±2.73.5±3.93.7±4.01カ月2カ月3カ月6カ月1年術前点眼薬数＊p＜0.01（Sche.e’sFtest）図2術1年後の平均眼圧下降術前に降眼圧薬点眼を投与せず手術した例C5眼では平均C7.8mmHg眼圧が下降し，1剤，2剤投与例に比し有意差があった（p＜0.01：Sche.e’sFtest）．C1.0.80.6生存率0246810120剤（5）1剤（114）2剤（44）3剤（68）4剤（29）5剤以上（16）図3術前点眼薬数別術後1年間の点眼薬数術前点眼薬数が多いほど術後点眼薬の再開，追加が必要となっていた．の量が多く，上強膜静脈への流出が多いものほど効果がよかったことを報告，線維柱帯以降の流出路の機能が効果に影響していることを指摘している6）．Hannらは開放隅角緑内障ではCSchlemm管と集合管に狭小化を認めることを報告しており7），点眼薬を追加しつつ長期に経過観察すると徐々に流出路障害が進行する可能性がある．最近，初回投与薬剤はプロスタグランジン（prostaglandin：PG）製剤が多数となって0.40.20.術後期間（月）おり，今回の調査でも複数投与例では全例CPG製剤が含まれていたが，PG製剤はぶどう膜強膜路の流出が増加する眼圧下降薬である．Johnsonらは濾過手術後にCSchlemm管狭窄がみられることを報告し，房水が線維柱帯，Schlemm管を迂回し濾過胞に流出することで傍CSchlemm管結合組織，集合管への細胞外マトリックスの異常沈着が起きることを報告している8）．点眼薬では組織的に明らかな変化をきたした報告はないが，経験上長期にCPG製剤を使用した例ではCbloodre.uxが少なく，濾過手術同様の変化をきたしている可能性は考えられる．現在開放隅角緑内障についてはまず点眼薬を用いてコントロールし，コントロールが不十分であれば手術を考慮するという方法が一般的であるが，主流出路の手術では流出路機能が低下する前に手術したほうがよいと思われる．以上の結果図4術後点眼薬投与なしに15mmHg以下にコントロールできた1年生存率術前点眼薬数がC2剤以下の例はC3剤，4剤以上の例に比し，有意に点眼薬再開が少なかった．CNumberCatriskに生存症例数（点眼薬投与せずコントロールできた症例数）を示す．よりいたずらに点眼薬を追加しフルメディケーションとなってからCLOTを施行するよりは，2.3剤程度に点眼薬が増加した時点で早期に手術を考慮したほうが予後がよいであろうことが示唆された．なお，今回の症例は当院での後ろ向き調査の結果で点眼薬数別の症例数に違いがあり，また緑内障のステージ，発症後期間にも差がある．点眼薬数別の効果の違いを断定するには症例数を増やし，経過観察を継続し今後の眼圧下降効果や投薬数についてさらに検討する必要がある．NumberatriskTime（月）0246810120～2剤1631601511471431431433剤676656484343434，5剤45452422212121利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20172）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20183）StamerWD,AcottTS：Currentunderstandingofconven-tionalCout.owCdysfunctionCinCglaucoma.CCurrCOpinCOph-thalmolC23：135-143,C20124）VecinoE,GaldosM,BayonAetal：Elevatedintraocularpressureinducesultrastructuralchangesinthetrabecularmeshwork.JCytolHistolCS3：007,C20155）YanX,LiM,ChenZetal：Schlemm’scanalandtrabecu-larCmeshworkCinCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglauco-ma：ACcomparativeCstudyCusingChigh-frequencyCultra-soundbiomicroscopy.PLoSOneC11：e0145824,C20166）GrieshaberMC,Pienaar,OlivierJanetal：Clinicalevalua-tionoftheaqueousout.owsysteminprimaryopen-angleglaucomaforcanaloplasty.InvestOphthalmolVisSciC51：C1498-1504,C20107）HannCCH,CVercnockeCAJ,CBentleyCMDCetal：AnatomicCchangesinSchlemm’scanalandcollectorchannelsinnor-malCandCprimaryCopen-angleCglaucomaCeyesCusingClowCandChighCperfusionCpressures.CInvestCOphthalmolCVisCSciC55：5834-5841,C20148）JohnsonCDH,CMatsumotoY：SchlemmC’sCcanalCbecomesCsmallerCafterCsuccessfulC.ltrationCsurgery.CArchCOphthal-molC118：1251-1256,C2000＊＊＊