あたらしい眼科

病的近視の合併症の治療牽引性黄斑症ClinicalManagementofPathologicalMyopia：MyopicTractionMaculopathy高橋洋如＊はじめに強度近視眼の網膜外層に生じる過剰な伸展は検眼鏡では診断が困難であり，Takanoらが光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）によって近視患者の眼底断層画像に映る中心窩（網膜）分離症を報告したことが診療の進歩の先駆けであった1）．その後，Panozzoらは近視眼の網膜.離または分離病変上の網膜前膜に着目し，近視性牽引黄斑症（myopictractionmaculopathy：MTM）という概念を提唱した2）．さらに，VanderBeekとJohnsonは，MTMの手術前後の経過をOCTにて観察し，MTMにおけるtractionの要因として，網膜と硝子体の異常な癒着，残存硝子体皮質膜，網膜前膜，内境界膜の変性などをあげた3）．病態の解明と並行して，MTMの治療は飛躍的に進歩した．切開創の縮小化やトロッカーシステムによって硝子体手術の侵襲とリスクは減り，また本疾患にとって重要な合併症であった硝子体手術後の黄斑円孔についても，内境界膜を染色したうえで適切に処理することによって発生率が低下した．本稿の前半では，MTM診療を向上させた最新の技術について紹介する．もはやMTMは恐れるにたらない疾患なのであろうか？残念ながら，日常臨床ではしばしば予想を裏切って診療に苦慮する症例に遭遇する．手術後にいったん改善したにもかかわらず何年も経ってから再発する網膜分離症や，手術前と比較して視力が低下してしまった黄斑円孔など，落とし穴の症例について考察する．また，一昨年に承認認可をされた超広角OCTは病的近視眼の後部ぶどう腫や，血管周囲の網膜変性を把握するのに有用なツールであり，本機器を活かした診療について紹介する．I最新の硝子体手術と近視性牽引黄斑症1.小切開硝子体手術23，25，27ゲージ（G）トロッカーシステムによる硝子体手術は，20Gシステムと比較して強膜創にかかわる合併症などが少なく有利な術式である．増殖硝子体網膜症などの重篤な合併症をもつ一部の症例を除き，ほとんどの強度近視症例は，小切開硝子体手術で対応可能である．筆者の施設では25Gまたは27G硝子体手術を行っている．25Gと27Gのシステム間での手術の効率には大きな差がない．強度近視眼の後極部の膜組織を処理するにあたっては，通常より3mm以上シャフトの長い鑷子を用意する必要がある．現状では25G対応の鑷子のほうが先端の形状についてバリエーションが多いため，眼軸長が30mmを超える場合や，網膜表面上の複雑な膜組織が予想される場合は25Gを選択している．一方で，眼軸が30mm以下で，後部硝子体.離後の黄斑前膜や黄斑分離症の場合では，より侵襲の少ない27Gを選択している．Zhangらは，22名の強度近視眼のシリコーンオイル除去後の眼圧の経過を観察し，9眼で眼圧8.mmHg以下の低眼圧があったとしている4）．強度近視眼の硝子体手＊HiroyukiTakahashi：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕高橋洋如：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（47）895表1小切開硝子体手術で強膜創を縫合する症例複数回の手術歴（シリコーンオイル注入含む）のある患者眼軸が32.mmを超える患者中期以上の緑内障を有する患者図1Headupsurgeryによる強度近視眼の黄斑手術における顕微鏡下の術中画像a：通常の顕微鏡手術で使用する光量での術中画像．黄斑部はびまん性網脈絡膜萎縮と限局性網脈絡膜萎縮が混在している．萎縮部位の白色反射が強く，観察をしづらくしている．b：光量を30％程度までに下げて，同部位を観察した画像．十分な明るさが確保されており，色調が自然である．る黄斑円孔は重篤な視力低下を招き，術前の中心窩網膜.離や，陳旧性近視性脈絡膜新生血管などによる萎縮がある患者でその発生率は高まる．2012年にCHoらとShimadaらが発表した中心窩を温存する内境界膜.離（foveaCsparingCinternalClimitingCmembranepeeling：FSIP）は術後の黄斑円孔の発生を低下させる術式として広まっている6,7）．筆者の施設でのCFSIPの術前と術後C5年の比較では，視力の改善が維持されていた8）．一方で，通常の内境界膜.離とCFSIPの術後成績の比較では有意差がないこととも報告されている9）．これらの結果の背景には，黄斑分離症という同一の診断であっても，個々の強度近視眼では中心窩への内境界膜の付着の仕方や，はがしやすさには差異があることなどが考えられる．C2.近視性牽引黄斑症の網膜前増殖組織近視眼の分層黄斑円孔や全層黄斑円孔の周辺の網膜上には網膜前増殖組織がしばしば観察され，分層黄斑円孔では，lamellarCholeCassociatedCepiretinalCproliferationとよばれ，網膜内層の障害と関係しているとされている．網膜前増殖組織は黄斑色素を多めに含むCstickyな組織であり，内境界膜上に増殖組織があることによって膜の張力が強くなる．内境界膜.離の手技中に膜が途中で断裂したり，はがしづらくなるようなときには増殖組織の存在が示唆される状況である．理想としては，内境界膜.離を開始する前に増殖組織を除去しておくことが望ましいが，内境界膜も同時に.離してしまうことが少なくない．また，網膜前増殖組織は黄斑円孔の円孔内の網膜内層に接続していることが多いため10），不注意に牽引したうえで除去しようとすると，中心窩の視細胞を傷害したり，黄斑円孔網膜.離が術中に生じることがある（図2）．網膜前増殖組織は円孔の縁まで.離したうえで，カッターでトリミングし，円孔縁に付着する部分は残してもかまわない．CIII超広角OCTによる画像を活かした治療ストラテジー疾患の治療を行ううえで，その病因の評価は不可欠である．本稿の冒頭で触れたように，MTMの病名の由来でもある網膜内層表面への硝子体の付着による牽引は，大きな病因である．さらに，強度近視のC3割前後に合併する後部ぶどう腫について，ShinoharaらがC420名の患者の調査にて，MTMの発症との有意な相関関係を示した11）．現在，考えられているCMTMの病因は表2のとおりであり，個々の眼には複数の病因が存在していることが少なくない．硝子体手術で除去できるのはおもに網膜表面に働く内向きまたは接線方向への牽引である．強膜短縮術や黄斑バックルでは強膜の変形を治療できる．網脈絡膜萎縮病変や視神経乳頭の構造異常への治療方法はまだない．C1.リスクファクターの評価従来のCOCTに高屈折度レンズを搭載することにより撮影範囲がC23Cmmにまで拡大した広角COCTが一昨年秋よりわが国で承認使用できるようになった．広角OCTの優れている点は前後方向の撮影可能域がC5Cmmまで拡大されているだけでなく，解像度も維持されている点である．広角COCTにより，網膜表面上に牽引を生じる病変と，強膜カーブの変形が同一画面で評価できるようになった．図3の症例では下方の網膜血管に硝子体が癒着して牽引を起こして，後部ぶどう腫の範囲内に網膜分離症が発生しているのがわかる．筆者らはC150名の黄斑分離症患者について広角COCT撮影を行い，近視性黄斑分離症の発症に関連する因子を調査したところ，眼軸長と，網膜血管への硝子体癒着の関与が強いことがわかった（表3）12）．病名にCmaculopa-thyという語が用いられていることもあり，黄斑部の病変に注目しがちであるが，牽引の起点が黄斑外の網膜血管にあることは多い（図4）．画像評価のうえで病因となる牽引力を除去できれば，手術の時間短縮や低侵襲化にもつながる．C2.Multi.layeredPVD；重なる硝子体膜強度近視眼の硝子体手術では，1枚の硝子体膜を除去したにもかかわらず，その下に別の硝子体膜があるといった現象をしばしば経験する．後部硝子体.離（posteri-orCvitreousdetachment：PVD）の完成されていない強度近視眼の約C7％において，後部硝子体膜が不均一な肥厚を伴いながら複数層に分かれるCmulti-layeredCPVDC（49）あたらしい眼科Vol.C38，No.8，2021C897図2眼軸長33.2mmの強度近視黄斑円孔の左眼のOCT写真と手術顕微鏡写真（68歳，男性）a：鉛直断のCOCT画像．下方の円孔縁から円孔底をCbridgeするように中輝度の増殖組織が広がっている．Cb：手術顕微鏡による後極部の映像．黄斑部はやや黄色味が強くなっている．Cc：鑷子にて増殖組織を切除した（）．増殖組織と下方の円孔縁との切除の際にはやや強い癒着を感じた．Cd：その後の内境界膜.離を始めた際に，円孔の耳側から下方にかけて網膜.離の発生あり（白点線）．Ce：内境界膜.離を完成したときには黄斑全体を含む網膜.離に至っていた（白点線）．表2近視性牽引黄斑症の病因表3近視性黄斑分離症の発症に関与する因子網膜表面に働く内向きの牽引力網膜硝子体癒着（非典型的後部硝子体.離を含む）網膜前膜残存硝子体皮質内境界膜の硬化網膜動脈の可動性の低下（血管微小皺襞）因子オッズ比p値年齢C1.03C0.16眼軸長C0.78C0.03後部ぶどう腫の有無C2.23C0.07網膜血管への硝子体の癒着の有無C2.56C0.02強膜の変化に伴う後方への牽引（文献C12より引用）後部ぶどう腫傾斜眼底網膜と後方組織の間の接合力の減衰網脈絡膜萎縮Intrachoroidalcavitation，先天性または続発性乳頭Cpit（傍視神経乳頭部）図3眼軸長26.8mmの強度近視の左眼の超広角OCT画像（54歳，女性）黄斑部では強膜が後方に突出し，後部ぶどう腫を形成し（），後部硝子体.離が起こっている（）．下方の網膜血管部位に硝子体が癒着し，傍血管網膜.胞が形成している．下方網膜は他の部位と比べ，外層分離の丈が高く，広範囲に及んでいる．図4眼軸長29.2mmの強度近視の左眼の超広角OCT画像（57歳，女性）耳側中間部に後部ぶどう腫の境界があり（），強膜カーブが急峻に変化している．後部ぶどう腫内に一致して後部硝子体.離が起こっている（）．視神経乳頭近傍の網膜血管部位には面状に硝子体が癒着し，血管が吊り上げられている（）．癒着した部位の硝子体皮質は高輝度となり肥厚がみられる（）．図5眼軸長31.2mmの強度近視の右眼の超広角OCT画像（57歳，女性）後極部の硝子体は複数の層に不均一に分かれながら網膜から.離している（）．黄斑分離を生じており，硝子体による網膜牽引が考えられる．黄斑外で.離した後部硝子体膜が周辺に向かって伸びている（）．図6近視性黄斑分離症への硝子体手術を受けた左眼のOCT画像（69歳，男性）眼軸長はC31.1.mmである．Ca：術前の鉛直方向のCOCT画像．アーケード下方の網膜血管（）の周囲には丈の高い網膜.胞が生じている（）．b：硝子体手術および中心窩温存内境界膜.離C1カ月後のCOCT画像．温存した内境界膜が中心窩にみられる（）．c：手術からC1年半経過時に傍中心窩から下方にかけて外層網膜分離の再発を生じた．Cd：広角COCTでは初回手術で内境界膜.離をしなかった部位（白点線）がとくに再発が強い．下方のアーケード血管はテント上状に吊り上っている（）．–

病的近視の合併症の治療脈絡膜新生血管TreatmentofComplicationsAssociatedwithHighMyopia：MyopicChoroidalNeovascularization（mCNV）若月優＊森隆三郎＊はじめに病的近視は，さまざまな網脈絡膜疾患を合併し，わが国の失明原因の上位を占める病態である．なかでも近視性脈絡膜新生血管（myopicchoroidalneovasculariza-tion：mCNV）は重篤な視力障害をきたすことも多い．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）や光干渉断層計血管造影（OCTAngiography：OCTA）の登場によりmCNVの診断は以前より容易になった．また，抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）療法が主流となり，以前に比べmCNVの短期的な視力予後は改善したが，長期的にはmCNV周囲の網脈絡膜萎縮などが問題になっている．本稿ではmCNVの治療について視力予後を含めて解説する．I病的近視の黄斑部新生血管近視は日本をはじめアジア諸国に多く，日常診療でも一般的な疾患だが，病的近視にまで至るとさまざまな病態を合併する．病的近視は，後極部に特有の近視性黄斑病変または後部強膜ぶどう腫を伴う近視とされ，－8D以上に生じやすいとされている．病的近視（強度近視）はわが国の視覚障害の全国調査（2015年）の報告では，視覚障害の原因疾患の第10位（1％）となっており，失明原因の一つとされている1）．病的近視眼において視覚障害を引き起こす疾患は，近視性視神経症，固定内斜視，近視性牽引黄斑症，黄斑円孔，黄斑円孔網膜.離，mCNV，黄斑部萎縮などがあげられる．なかでもmCNVは不可逆的な視力障害をきたす疾患として重要である．mCNVは中高年女性に好発し，病的近視の約5～10％に発症し，30％程度が8年以内に両眼に発症するとされている2）．mCNVの自然軽快はまれで，無治療では網脈絡膜萎縮（chorioretinalatrophy：CRA）を形成し高度な視力障害をきたすため早期治療が必要である（図1）．また，最近では，CNVとperforatingvessel（PV）との関係も注目されている．PVは強度近視眼に認められ，OCTのBスキャン像で観察される強膜内低輝度領域である．PVは短後毛様または長後毛様体動脈にあたるとされ，このPVがmCNV眼の75％にCNV直下に存在し，そのうち11％はCNVと直接連絡していると報告されている3）．II診断一般的なmCNVは眼底検査において，後部ぶどう腫内で中心窩あるいは傍中心窩の灰白色病巣とその周囲に網膜下出血を認めるが，近視眼底のために診断は容易ではない（図1）．さらに漿液性網膜.離やフィブリンを伴う場合は，検眼鏡検査でCNV全体像を確認することは困難である．また，CNVが小さい場合や網膜下出血のみを認める場合は近視性単純出血との鑑別がむずかしく，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiogra-phy：FA）が重要である．mCNVのほとんどはtype2CNVであり，FAでもほぼ全例classicCNVの所見を呈する．FAでは造影早期からCNVが明瞭な網目状過＊YuWakatsuki&＊RyuzaburoMori：日本大学病院眼科〔別刷請求先〕若月優：〒101-8309東京都千代田区神田駿河台1-6日本大学病院眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（39）887図1近視性脈絡膜新生血管（mCNV）a：近視性変化に伴い視神経乳頭耳側にコーヌス，紋理眼底を認め，傍中心窩にはmCNVを示唆する白色病巣（）を認める．b：OCT．aで認めた灰白色病巣部はtype2CNV（）を示す．図2小型の近視性脈絡膜新生血管（mCNV）a：カラー眼底写真．中心窩鼻側に小型の白色病巣を認め（），中心窩に淡い出血を認める（）．b：OCT．CNVは隆起所見として認められ（），その上方の高反射は出血を示唆する（）．c：FA17秒．d：FA36秒．e：FA5分．小型のCNVは造影早期から過蛍光を呈し（c,d：），後期に蛍光色素の漏出を認める（e：）．FAで小型のCNVの活動性が確認できる．図3単純型出血とlacquercracka：カラー眼底写真．中心窩に網膜下出血を認める（）．Lacquercrackは，FAで鮮明にみられるような連続した線状病変にはみえない（）．b：OCT．網膜下出血により網膜が隆起しているが（），網膜色素上皮の隆起はなく，脈絡膜新生血管（CNVを示唆する高反射所見も認めない．Cc：FA27秒．Cd：FA5分．Ce：FA15分．中心窩の出血部位とその周囲にCCNVを示唆する過蛍光所見を後期まで認めない．Lacquercrackは，早期には萎縮した脈絡毛細血管板から漏出した蛍光色素がCwindowdefectによる線状の過蛍光を示し，後期には，組織染となり過蛍光が持続する（e：）．図4近視性脈絡膜新生血管（mCNV）のOCTAa：カラー眼底写真．近視眼底および中心窩に灰白色病巣を認める（）．b：OCT．網膜色素上皮より上にCCNVを示唆する高反射病巣（）を認める．Cc：左からCOCTAのCsuper.cial（表層），deep（深層），outerretina（網膜外層），choroidcapillary（脈絡毛細血管板層）レベルのセグメンテーション．OuterretinaおよびCchoroidcapillaryレベルでCCNVを検出している．d：cのCouterretinaレベルでのセグメンテーションの拡大．正常であればCouterretinaレベルに網膜血管は存在しないため，血管が描出さえすれば網膜外層まで隆起したCCNVの存在が示唆される．Ce：dの黄色のラインでのCcross-sectionalOCTA．CNVの血流を示唆する赤色部位を網膜色素上皮上に認めCtype2CNVが示唆される．ab最高矯正視力文字数の平均変化量0123456789101112月最高矯正視力文字数の平均変化量＋13.5121086420－2週－4ラニビズマブ0.5mgⅠ群（n＝105）：初回および1カ月後アフリベルセプト2mg：初回および1カ月後に投与，以降に投与，以降はPRNはPRN（n＝90）ラニビズマブ0.5mgⅡ群（n＝116）：初回に投与，以降は偽注射6カ月まで→アフリベルセプト2mg1回投与，以降PRNはPRN（n＝31）PDT（Ⅲ群）（n＝55）：1日目に光線力学療法を実施，投与B/L：ベースライン開始3カ月後以降はPRN，PDT単独，ラニビズマブ0.5mg単独，もしくは両剤併用のいずれかを実施図5RADIANCE試験とMYRROR試験（一部改定）a：RADIANCE試験（第CIII相臨床試験：国際共同試験）．mCNVに対しCPDTを対照としたラニビズマブの前向き臨床試験である．1～3カ月の時点での平均視力変化量はCI群，II群ともCIII群と比較して有意に視力改善が得られた．さらに視力改善の効果はC12カ月まで持続した．Cb：MYRROR試験（第CIII相臨床試験：国際共同試験）．アフリベルセプト投与群とコントロール群を比較して治療効果を比較した前向き臨床試験である．24週目における視力の平均変化量はアフリベルセプト群が良好な結果を示した．さらにC48週目の視力の平均変化量はアフリベルセプト投与群のほうが有意に改善しており，早期治療の重要性が示唆されている．図6線維瘢痕化した脈絡膜新生血管（瘢痕期）と限局性萎縮病変（斑状病変）a：カラー眼底写真．中心窩に線維瘢痕化した脈絡膜新生血管（CNV）を認め（），その周囲に境界鮮明な限局性萎縮病変の斑状病変を認める（）．b：OCT．中心窩にCCNVを示唆する隆起病巣を認め，（）その上方には線維化した境界明瞭な高反射病巣を認める（）．図7近視性脈絡膜新生血管（mCNV）の治療経過a,b：mCNV治療前のCOCTとOCTA．70歳，女性．矯正視力（0.4）．OCTでは中心窩にCtype2CNVを示唆する網膜下高反射病巣とその上にフィブリンを認め（），OCTAでもCCNVを示唆する信号（）を認める．抗CVEGF薬硝子体内注射を開始した．Cc,d：抗CVEGF薬硝子体内投与C1カ月後のCOCTとOCTA．矯正視力は（0.6）に改善した．OCTでは明らかなCCNVは確認できず，網膜色素上皮のラインも整である．OCTAでは高信号が残存しているが明らかなCCNV所見は認めない（）．e,f：抗CVEGF薬硝子体内投与C1～5カ月後のCOCTとCOCTA．OCTで網膜色素上皮のライン上に高反射病巣を認め（）CNVの再発が疑われ，矯正視力も（0.4）と低下した．OCTAでもCCNVの再発を示唆する高信号域を認める（）．直ちに抗CVEGF薬硝子体内注射を施行した．年目でC63.6％，3,4年目でC72.7％と徐々に増加するとの報告もある12）．これらを考えると抗CVEGF療法を早期に行うことでCCNVの早期退縮と出血によるCCRAを最小限にすることが重要であるといえる．C3.追加投与基準と経過観察（図7）先に述べた通りCmCNVの抗CVEGF療法は導入期C1回投与後，再燃に応じて再投与を行うCPRNである．追加投与の判断基準は，中心窩網膜厚の増加，新規または遷延性の網膜内液，再出血などCmCNVの再燃が認められたときであり，基本的には診断で述べたものと同様の所見が認められたときである．再燃の判断は検眼鏡的にも可能だが，mCNVの出血は小さく近視性眼底も相まって同定はむずかしく，画像診断が有用である．具体的にはCOCTでは，治療後ははっきりとしていたCmCNVの境界が不鮮明になってきた場合や，網膜下液や網膜浮腫の滲出性変化が生じた場合，FAで消失していた蛍光漏出が再出現した場合は再投与が必要である．視力低下や患者の自覚悪化などがあるにもかかわらず，滲出性変化が乏しく判断が困難なときには，網膜色素上皮のラインの不明瞭化や，新たな出血などの悪化所見から判断することも必要である．多くは一度の硝子体内注射で鎮静化することが多いが，再発することもある6）．ただし，投与に伴う急激な新生血管の退縮が網膜分離症の悪化や黄斑円孔網膜.離の形成につながることもあり注意が必要である．また，OCTAは侵襲がほとんどなくCFAと同等もしくはそれ以上の血流評価ができるため診断に有用であり，治療に伴ってCOCTAの新生血管網の高輝度病変が縮小することも知られており，活動性の指標となる可能性もある．しかし，FAで蛍光漏出のないCFuchs斑の状態であってもシグナルが検出されることも多く，実際にOCTAを施行したCmCNV眼のうち，活動期はC100％検出可能であった一方で，瘢痕期にも約C80％，萎縮期でもC90％以上でCCNV内にシグナルが認められたとの報告もある3）．今後さらなる研究によって変わるかもしれないが，今のところCOCTAはCmCNVの診断には有用なツールであるが，活動性の評価にはいま一つであり，活動性評価，すなわち再投与評価にはCFAとCOCTが主要ツールとなっている．おわりにOCTの改良やCOCTAの開発，および抗CVEGF薬硝子体内注射の普及によって，以前と比べるとCmCNVの診断から治療に至るまでの短期的な視力成績は格段に改善した．一方で，長期的な予後にかかわるCCRAの発生および拡大を防ぐ効果的な方法は未だにない．さらに，最近では学童期からの近視増加も問題視されており，今後はさらに若年齢からのCmCNV罹患も懸念されるため，長期的な視機能維持は今後の課題といえる．文献1）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandCcausesCofCvisualCimpairmentCinJapan：CtheC.rstCnation-wideCcompleteCenumerationCsurveyCofCnewlyCcerti.edCvisuallyCimpairedCindividuals.CJpnCJCOphthalmolC63：26-33,C20192）WongTY,FerreiraA,HughesRetal：Epidemiologyanddiseaseburdenofpathologicmyopiaandmyopicchoroidalneovascularization：anevidence-basedsystematicreview.CAmJOphthalmolC157：9-25.Ce12,C20143）IshidaT,WatanabeT,YokoiTetal：Possibleconnectionofshortposteriorciliaryarteriestochoroidalneovasculari-zationsCinCeyesCwithCpathologicCmyopia.CBrCJCOphthalmolC103：457-462,C20194）MiyataM,OotoS,HataMetal：DetectionofmyopicchoC-roidalneovascularizationusingopticalcoherencetomogra-phyangiography.AmJOphthalmolC165：108-114,C20165）WolfCS,CBalciunieneCVJ,CLaganovskaCGCetal；RADIANCECStudyGroup：RADIANCE：CaCrandomizedCcontrolledCstudyofranibizumabinpatientswithchoroidalneovascu-larizationCsecondaryCtoCpathologicCmyopia.COphthalmologyC121：682-692,Ce2,C20146）TanCNW,COhno-MatsuiCK,CKohCHJCetal：Long-termCout-comesofranibizumabtreatmentofmyopicchoroidalneo-vascularizationCinCEast-AsianCpatientsCfromCtheCRADI-ANCEStudy.Retina38：2228-2238,C20187）IkunoCY,COhno-MatsuiCK,CWongCTYCetal；MYRRORInvestigators：Intravitreala.iberceptinjectioninpatientswithmyopicchoroidalneovascularization：CTheMYRRORStudy.OphthalmologyC122：1220-1227,C20158）YoshidaCT,COhno-MatsuiCK,CYasuzumiCKCetal：MyopicCchoroidalneovascularization：CaC10-yearCfollow-up.COph-thalmologyC110：1297-1305,C20039）SayanagiK,UematsuS,HaraCetal：E.ectofintravitre-alCinjectionCofCa.iberceptCorCranibizumabConCchorioretinalCatrophyCinCmyopicCchoroidalCneovascularization.CGraefesC（45）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C893

近視の疫学・遺伝─ながはまスタディからの最新の知見EpidemiologyandHeredity-RelatedFactorsinCasesofPathologicalMyopia-LatestFindingsintheNagahamaStudy三宅正裕＊はじめに近視の疫学についてはこれまでも繰り返し報告されてきているが，日本人の近視の疫学に関する一定規模のコホートからの報告はしばらくなされていなかった．そのようななか，筆者らはC2020年に，京都大学附属ゲノム医学センターと長浜市が共同で行う「ながはまスタディ」のデータを用いた疫学研究を，“Ophthalmology”誌に発表した．本稿ではその最新の論文について解説する．CI概要“Ophthalmology”誌に掲載された論文は，ながはまスタディを用いた疫学研究である．ここでは近視の有病率のみならず，種々の程度の近視についての有病率も報告している．その結果，通常の近視や強度近視は世代が若くなるにつれて有病率が増加しており，環境因子の影響が強く示唆される一方で，最強度近視の有病率は世代を通じておおむね一定であり，遺伝的素因が強く影響している可能性が考えられた．また，眼球形状を規定する種々のパラメータについての疫学データも報告したうえで，それらの関係性について考察した．その結果，近視化する際の眼球形状の変化は，眼軸長の能動的な伸長ではなく，眼球成長に伴う眼球の正円状の拡大に際して赤道部方向への成長が阻害されることによる眼軸長の受動的な伸長である可能性を報告した．これらは，筆者らが報告してきた近視の疾患感受性遺伝子であるCWNT7BとCGJD2の交互作用にも通じる議論である．以下，当該論文の詳細を解説する．CIIながはまスタディながはまスタディは京都大学附属ゲノム医学センターと長浜市が共同で実施するC1万人規模のCcommunity-basedcohortである．2008～2011年までベースライン調査が行われ，2013～2016年まで第二期調査が実施された．2018年からは第三期調査が開始されており，現在は第三期調査の途中である．ながはまスタディでは，住民の協力を得て全身の詳細なデータが取得されており，世界的にも貴重なデータが集積している．また，ゲノムコホートであるためにすべての人の血液が採取されており，DNAが取得されている．5,000人以上にゲノムスキャン（個人のCDNA上の一塩基多型の遺伝子型を網羅的に決定すること）が行われており，1,000人以上に全ゲノム解析やその他のオミクス解析が実施されている．眼科領域の検査としては，第二期調査においては，屈折，眼軸長，角膜曲率，中心角膜厚，角膜径，前房深度，眼圧（非接触），眼底カメラ撮影，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），視野が計測されている．OCTの結果からは，網膜神経線維層厚に加えて，脈絡膜厚やCOCTでの脈絡膜輝度〔normalizedCchoroi-dalintensity（NCI）およびCchoroidalCvascularityCindexC＊MasahiroMiyake：京都大学大学院医学研究科眼科学〔別刷請求先〕三宅正裕：〒605-8507京都市左京区聖護院川原町C54京都大学大学院医学研究科眼科学C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（31）C879（CVI）〕などが測定されている．なお，脈絡膜厚やOCTでの脈絡膜輝度の正常日本人データはC2021年のC“OphthalmologyScience”誌に発表しているので，興味があれば参照されたい．CIII日本人の眼球形状パラメータながはまスタディの二期調査に参加して解析対象となったのは，35～80歳のC9,850人である．平均年齢はC57.6±12.4歳で，男女の内訳は，男性がC3,206人（32.5％）で女性がC6,644人（67.5％）であった．Population-basedのコホートではないため，年齢分布や男女比には偏りがみられる．このため本研究では年齢・性別を2015年の国勢調査データに標準化したうえで各種パラメータを報告している．5歳刻みで層別化して標準化を行った都合上，80歳の参加者は除外した．この結果，35～79歳の日本人における平均眼軸長はC24.21Cmm，平均等価球面度数は－1.44Dと考えられた．また，角膜曲率半径はC7.69Cmm，角膜径はC12.01Cmm，中心角膜厚は543.96Cμm，前房深度はC3.21Cmmと推定された．年齢・性別のパラメータは表1の通りである．70歳以上の世代での平均眼軸長は男性でC23.83Cmm，女性で23.30Cmmであったが，世代が若くなるほど平均眼軸長は長くなる．34～39歳の世代での平均眼軸長は男性で24.97Cmm，女性でC24.54Cmmと，70歳以上の世代に比べてC1Cmm以上長くなっていることがわかる．同様に，70歳以上の世代での平均等価球面度数は男性でC0.23D，女性でC0.45Dであるが，世代が若くなるほど近視が強くなる．34～39歳の世代での平均等価球面度数は男性で－2.32D，女性で－2.68Dと，70歳以上の世代に比べてC2D以上近視化している．このC30年程度の世代変化で遺伝的背景が大幅に変わることは想定されないため，この近視化は環境因子の変化によってもたらされたものだと考えられる．眼軸長は身長と密接にかかわっていることも知られている．身長に関しても同様に表1を確認すると，やはり眼軸長と同様に，世代が若くなるほど身長が高くなっていることがわかる．これは近視を考えるうえで重要なポイントである．この点を掘り下げるうえで，まず直観に反する事実を二つ記載する．一つめは，「疫学的には，アジア人よりも欧米人，女性よりも男性のほうが平均の眼軸長は長いが，近視の度合いは弱い」という事実である．二つめは，メンデルランダム化という手法を用いた因果推論の結果，「長い眼軸長と近視には因果関係はない」とされている事実である．これらの直観に反する事実を説明するうえで，身長が重要な意味をもつ．つまり，眼軸長は単なる眼球の前後方向の長さであるため，「身長（体格）が大きいために単純に眼球が正円状に大きい」場合も，「眼球が楕円形になっているために近視が強い」場合も，いずれも眼軸長は長いのである．このため，眼軸長が近視と関係するかどうかを考えるには，身長（体格）相応の眼軸長（眼球が正円状に大きいだけで非近視）なのか，身長（体格）の割に長い眼軸長（眼球が楕円形になっており近視化）なのかを考える必要がある．この基本的な知識は本論文の考察を読み解くうえで大きな役割を果たしているため，頭の中に入れておいていただきたい．CIV日本人における近視・強度近視・最強度近視の有病率1.近視の定義他稿でも触れられていると思うが，簡単に記載しておく．近視の定義はこれまでさまざまなものが使われているが，InternationalMyopiaInstitute（IMI）の定義によると，等価球面度数が－0.5D以下のものが近視（myo-pia），等価球面度数が－6.0D以下のものが強度近視（highmyopia）とされている．「未満」ではなく「以下」であることに注意が必要である．さらに強い近視は最強度近視（extrememyopia）と呼称されるが，これはCIMIでは定義されていない．現在コンセンサスのあるのは上記基準であるが，これらの定義は研究の目的によって変わりうる．たとえば世界保健機関（WHO）は等価球面度数が－5.0D以下という基準を強度近視の定義として採用した．これは，WHOの研究の目的が「屈折矯正にアクセスできないために事実上失明レベルに至っている人」がどの程度いるかを見積もることであったためである．裸眼視力との対応を考慮すると－6.0D以下よりも－5.0D以下と定義したほうがより適当だと判断されたようである．880あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（32）表1各種眼球形状パラメータの年齢.性別層別化解析性別男性女性年齢（歳）34～C3940～C4950～C5960～C6970～34～C3940～C4950～C5960～C6970～症例数（人）C身長（cm）眼軸長（mm）等価球面度数（D）角膜曲率半径（mm）前房深度（mm）角膜径（mm）中心角膜厚（Cμm）259C601C506C966C874C672C1,463C1,460C1,921C1,128172.89（C0.34）C172.80（C0.36）C170.64（C0.36）C167.76（C0.35）C164.06（C0.34）159.37（C0.33）C159.27（C0.32）C157.58（C0.32）C154.47（C0.31）C150.80（C0.33）24.97（C0.09）24.83（C0.09）24.72（C0.08）24.23（C0.07）23.83（C0.06）24.54（C0.09）24.36（C0.08）24.06（C0.09）23.68（C0.08）23.30（C0.08）－2.32（C0.18）－2.37（C0.17）－2.21（C0.17）－0.87（C0.16）0.23（C0.13）－2.68（C0.18）－2.40（C0.17）－2.02（C0.18）－0.82（C0.17）0.45（C0.15）7.85（C0.02）7.81（C0.02）7.75（C0.01）7.68（C0.01）7.66（C0.01）7.74（C0.02）7.72（C0.01）7.63（C0.01）7.58（C0.01）7.56（C0.02）3.54（C0.02）3.45（C0.02）3.28（C0.02）3.18（C0.02）3.04（C0.02）3.45（C0.02）3.35（C0.02）3.16（C0.02）3.03（C0.02）2.93（C0.02）12.25（C0.02）12.17（C0.02）12.11（C0.02）11.99（C0.02）11.97（C0.02）12.10（C0.02）12.07（C0.02）11.92（C0.02）11.83（C0.02）11.82（C0.02）541.25（C2.01）544.47（C1.9）C545.32（C1.88）C548.25（C1.81）C546.62（C1.75）541.64（C1.82）542.34（C1.8）C542.57（C1.77）C544.16（C1.75）C541.15（C1.75）表2さまざまなカットオフ値での近視の有病率の年齢.性別層別化解析症例数（有病率）標準化有病率（％）男性女性34～C3940～C4950～C5960～C6970～34～C3940～C4950～C5960～C6970～症例数（人）C9,850C─C259C601C506C966C874C672C1,463C1,460C1,921C1,128等価球面度数で定義≦－0.5D4,684（54.4）C49.97C169（69.3）C409（72.1）C325（68.7）C385（45.0）C170（26.0）C478（75.5）1023（73.1）C856（62.8）C699（42.2）C170（22.3）C≦－3D2,121（24.6）C22.5076（31.1）C185（32.6）C156（33.0）C154（18.0）51（7.8）C242（38.2）473（33.8）C412（30.2）C318（19.2）54（7.1）C≦－5D1,059（12.3）C11.4548（19.7）99（17.5）77（16.3）67（7.8）16（2.5）C137（21.6）233（16.7）C206（15.1）150（9.1）26（3.4）C≦－6D735（8.5）C7.8935（14.3）72（12.7）46（9.7）41（4.8）11（1.7）92（14.5）162（11.6）C152（11.1）103（6.2）21（2.7）C≦－8D289（3.4）C3.0312（4.9）23（4.1）20（4.2）15（1.8）3（0.5）38（6.0）63（4.5）65（4.8）39（2.4）11（1.4）C≦－10D106（1.2）C1.063（1.2）10（1.8）3（0.6）5（0.6）1（0.2）12（1.9）27（1.9）22（1.6）17（1.0）6（0.8）眼軸長で定義≧26.0Cmm862（9.7）C10.3952（21.5）C118（21.0）84（17.8）73（8.4）29（3.9）C0C104（16.4）160（11.5）119（8.8）90（5.2）33（3.6）C≧26.5Cmm547（6.1）C6.7036（14.9）80（14.2）54（11.4）44（5.1）15（2.0）C065（10.3）92（6.6）81（6.0）56（3.2）24（2.6）C≧28.0Cmm86（1.0）C1.016（2.5）10（1.8）9（1.9）4（0.5）3（0.4）C011（1.7）8（0.6）12（0.9）15（0.9）8（0.9）C≧29.0Cmm17（0.2）C0.181（0.4）2（0.4）1（0.2）0（0.0）0（0.0）C03（0.5）1（0.1）3（0.2）4（0.2）2（0.2）C≧30.0Cmm5（0.1）C0.040（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）C00（0.0）0（0.0）1（0.1）3（0.2）1（0.1）（）内は有病率（％）a等価球面度数（SE）別の有病率男性75～70-74SE.－10D年齢（歳）年齢（歳）65-6960-6455-5950-5445-4940-4434-3975～70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4434-390％25％50％75％100％女性0％25％50％75％100％－10D＜SE.－8D－8D＜SE.－6D－6D＜SE.－3D－3D＜SE.－0.5D－0.5D＜SE.0.5D0.5D＜SESE.－10D－10D＜SE.－8D－8D＜SE.－6D－6D＜SE.－3D－3D＜SE.－0.5D－0.5D＜SE.0.5D0.5D＜SEb眼軸長（AL）別の有病率男性75～70-7429mm＜AL.30mm年齢（歳）年齢（歳）65-6960-6455-5950-5445-4940-4434-3975～70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4434-390％25％50％75％100％女性0％25％50％75％100％図1近視の程度別有病率28mm＜AL.29mm26mm＜AL.28mm24mm＜AL.26mm23mm＜AL.24mmAL.23mm30mm＜29mm＜AL.30mm28mm＜AL.29mm26mm＜AL.28mm24mm＜AL.26mm23mm＜AL.24mmAL.23mm表3等価球面度数（SE）と眼軸長（AL）でグループ化した各群の各種眼球形状パラメータによる解析等価球面度数p値中央値以下（LowerSE群）中央値以上（HigherSE群）眼軸長中央値以下（ShorterAL群）症例数（人）C身長（cm）眼軸長（mm）等価球面度数（D）角膜曲率半径（mm）前房深度（mm）角膜径（mm）中心角膜厚（Cμm）942C158.68（C0.25）23.33（C0.015）－1.41（C0.029）7.49（C0.007）3.13（C0.01）11.84（C0.011）543.69（C0.92）3,291158.34（C0.14）C22.96（C0.01）0.82（C0.018）7.60（C0.004）2.95（C0.005）11.89（C0.006）C544.76（C0.49）0.67＊＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－100.0058＊＜C1.0C×10－10中央値以上（LongerAL群）症例数（人）C身長（cm）眼軸長（mm）等価球面度数（D）角膜曲率半径（mm）前房深度（mm）角膜径（mm）中心角膜厚（Cμm）3,450C162.06（C0.14）25.32（C0.018）－3.98（C0.045）7.72（C0.004）3.41（C0.005）12.05（C0.006）543.56（C0.49）825164.43（C0.31）24.36（C0.013）0.23（C0.023）7.92（C0.007）3.26（C0.011）12.18（C0.012）545.11（C0.95）＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10p値身長（cm）眼軸長（mm）等価球面度数（D）角膜曲率半径（mm）前房深度（mm）角膜径（mm）中心角膜厚（Cμm）＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＜C1.0C×10－10＊統計学的に非有意－－－－前房深度（mm）身長（mm）2.53.03.54.04.51301401501601701801902.0角膜径（mm）角膜曲率半径（mm）11.011.512.012.513.013.57.07.58.08.510.5LowerSEHigherSELowerSEHigherSELowerSEHigherSELowerSEHigherSEShorterALLongerALShorterALLongerALLowerSEHigherSELowerSEHigherSELowerSEHigherSELowerSEHigherSEShorterALLongerALShorterALLongerAL図2グループ別眼球形状パラメータの解析結果AL：眼軸長，SE：等価球面度数－a眼球の正円状の拡大赤道部の伸長b眼球の正円状の拡大前後方向への拡大眼球の正円状の拡大赤道部方向への拡大阻害図3眼球形状の拡大パターン

学童近視の治療（オルソケラトロジー，その他の治療）TreatmentofMyopiainSchool-AgeChildrenOrthokeratologyandOtherMethods平岡孝浩＊はじめに学童近視の進行抑制法としてさまざまな光学的手法が臨床応用されているが，オルソケラトロジー（以下，オルソK），多焦点ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL），特殊眼鏡を用いた3手法に大別できる．光学的アプローチのメリットは，一つの手段で近視矯正と近視進行抑制の両方の効果を兼ねることである．アトロピン点眼は確かに近視進行抑制効果を有するが，患児は眼鏡やコンタクトレンズなどの矯正用具を別途使用する必要がある．しかし，オルソK，多焦点SCL，特殊眼鏡を使用する場合は基本的に一つの手段を用いればよい．これは薬物治療に対して大きなアドバンテージとなる．本稿では光学的アプローチによる近視抑制に関して，手法別に情報をアップデートする．IオルソKによる近視進行抑制光学的アプローチによる近視進行抑制法としてオルソKは確固たる地位を確立しているといっても過言ではない．Kakitaら1）は日本人を対象とした2年間の非ランダム化臨床試験を行い，単焦点眼鏡群と比較して有意な眼軸長伸長抑制効果（36％）を確認した．この試験はその後5年間に延長され，最終的に30％の眼軸長伸長抑制効果が得られていることが報告された2）．世界初のランダム化比較試験（randomizedcontrolledtrial：RCT）は香港で行われ，2年間で43％の眼軸長伸長抑制効果が確認された3）．さらに2015～2016年にかけて，もっともエビデンスレベルが高いメタ解析（meta-analysis）の結果が立て続けに4報報告された4～7）．いずれの報告においてもオルソKは対照（眼鏡やSCL装用）と比較して有意に眼軸長の伸長を抑制し，安全性も許容できると結論づけられている．また，中等度～強度近視のほうが弱度近視よりも抑制効果が強く現れ，白人よりも中国（アジア）人で抑制効果が強いと報告されている4）．その他の報告も含め，既報に基づけば2年間で3～6割程度の抑制効果が期待できる．長期経過の報告も散見されるようになり，スペインで行われた7年間のフォローアップ研究8）や，わが国で行われた10年間のレトロスペクティブ研究9）でも，有効性と許容できる安全性が確認されている．光学的手法の中ではもっともエビデンスが豊富であるといえる．2019年には米国眼科学会（AmericanAcademyofOphthalmology：AAO）も公式のレポートを発表している10）．本論文は，オルソK近視進行抑制効果に関連する162編の既報からエビデンスレベルの高い13論文を選出し，それらのレビューを行っているが，結論としてオルソKは眼軸長伸長を2年間で約50％抑制し，年齢が若く瞳孔径が大きい患者のほうが得られる抑制効果は強いと述べている．また，細菌性角膜炎の発症には注意すべきであると追記している．オルソKの近視進行抑制メカニズムに関しては諸説提唱されているが，軸外収差理論がもっとも支持されており，治療後の角膜形状がoblate形状になること，す＊TakahiroHiraoka：筑波大学臨床医学系眼科〔別刷請求先〕平岡孝浩：〒305-8575つくば市天王台1-1-1筑波大学臨床医学系眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（25）873周辺角膜はスティープ化図1軸外収差理論に基づく近視進行・抑制メカニズム通常の眼鏡やコンタクトレンズで近視を矯正すると，網膜周辺部に遠視性デフォーカス（網膜後方の焦点ボケ）を生じやすい．後方の焦点は眼球を伸展させるシグナルとなり，眼軸長が必要以上に伸展してしまう（眼球の視覚制御機構）．オルソCK後は角膜中央がフラット化するとともに周辺部角膜はスティープ化するため，周辺部での屈折力が増し遠視性デフォーカスが改善する．その結果，眼軸長伸長が抑制され近視進行が鈍化すると考えられている．12CさらにCAOKスタディにおいて高次収差や瞳孔径の影響を検討した研究も論文化されており14），AOK群の眼軸長変化量は明所瞳孔径の拡大やいくつかの高次収差成分と有意に相関したことから，併用群ではアトロピンによる瞳孔拡大効果により光学的な作用が増強され，近視進行抑制効果が増大した可能性が示唆されている．CIII多焦点SCLと近視進行抑制多焦点CSCLを用いた近視進行抑制法も広く試されている．これまでに複数のデザインが用いられているが，もっとも強い抑制効果が確認されたのは，MiSight（CooperVision社，図2）というコンセントリックデザイン（中心から周辺に向かって四つの同心円；中央とC3番目は遠用矯正度数，2番目とC4番目は＋2Dの加入度数が組み込まれている）を有するC2焦点レンズである．4カ国でC144症例を対象としたC3年間のCRCTが行われ，MiSightは単焦点CSCLと比較して屈折度でC59％，眼軸長でC52％の抑制効果を示したことが報告された15）．その後，MiSightはC2018年にCCEマークを取得し，2019年には米国食品医薬品局（FoodCandCDrugCAdminist-ration：FDA）でも認可され，諸外国では近視進行抑制SCLとして市販されている．さらにCextendedCdepthCoffocus（EDOF）デザインを有するCSCLも登場し，その近視進行抑制効果が検討されている．Sankaridurgら16）は近方加入度数や配置の異なるC4種類のデザインを用いてC2年間のCRCTを施行し，単焦点CSCLとの比較を行った．その結果，いずれのデザインでも単焦点CSCLより有意な近視進行抑制効果（屈折度でC24～32％，眼軸長でC22～32％の抑制効果）が認められたが，デザイン間に効果の差はみられなかったと報告している．この試験で用いられたレンズデザインの一部はすでに海外で近視進行抑制用として市販されている（MYLO：MarkC’ennovy社，図3）．また，デザインは異なるがCNaturalVueMultifocal1Day（VisioneeringTechnologies社，図4）というCEDOFレンズに関しても近視進行抑制効果が報告されており17），CEマークを取得している．このレンズに関しては，メニコンがOEM（originalCequipmentmanufacturing）商品として取得し，BloomDay（図5）というブランド名で販売を開始している．多焦点CSCLによる近視進行抑制（眼軸長抑制）効果のメカニズムに関してもいくつかの理論が提唱されており，軸外収差理論による周辺部遠視性デフォーカスの改善効果は有力な仮説の一つであるが，軸外に限らず軸上においても近用部を通過した光線が近視性デフォーカス（網膜前方の焦点）を形成することが眼軸長の過伸展を抑える可能性や，機械的張力理論（mechanicaltensiontheory）といって角膜の多焦点や高次収差の増大が焦点深度を拡張し，毛様体筋の負荷を軽減（調節努力の軽減）するために眼軸長の伸展が抑制されるという機序も考えられている．しかし，単独の理論ですべての現象を説明することができず，真のメカニズムの解明に関しては今後さらなる研究が必要である．CIV特殊眼鏡と近視進行抑制古くからさまざまな特殊デザインを施した眼鏡が試されてきた．その代表は累進屈折力眼鏡（progressiveCadditionlens：PAL）であり，レンズの下部に＋1.5～＋2Dの近見加入度数を配置し，調節ラグを改善しようとするデザインである．これまでに多数の臨床研究が施行されたが，臨床的効果が不十分という結論に至り現在ではほとんど処方されていない．ついで注目されたのはCradialCrefractiveCgradient（RRG）レンズであり，同心円状に徐々にプラス度数が加入されており周辺に行くほどプラス度数が強くなるデザインを有する．周辺部遠視性デフォーカス（軸外収差）を改善することにより近視進行抑制効果を発揮することが期待されていた．この代表レンズはCMyoVision（CarlZeissVision）であるが，わが国で行われたCRCTでは有効性が確認されなかった18）．近年登場したCdefocusincorporatedmultiplesegment（DIMS）レンズは，中心のクリアゾーン（直径C9Cmm）は通常の単焦点レンズであるが，その周囲に直径C1Cmm程度の微小セグメント（＋3.5Dの加入）が約C400個埋め込まれている．つまり，微小セグメントを通過した光線は，網膜前方に焦点を結ぶため，常に近視性デフォーカスが形成される状態となる（図6）．本眼鏡を用いたC2年間のCRCTの結果がすでに報告されており，対照群の単（27）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C875図3MYLOのパッケージMark’ennovy社が欧州を中心として展開しているCEDOFレンズ．1カ月定期交換型として販売されている．図2MiSight1dayのパッケージと光学デザイン中心から遠→近→遠→近と配置された二重焦点レンズである．近用部には＋2.00Dが加入されている．近用部を通過した光線が網膜前方の焦点を形成する（近視性デフォーカス）．（CooperVision社のプロモーション資料より引用）図5BloomDayのパッケージBloomはメニコン社が海外で展開している近視進行抑制用レンズのブランド名であり，夜間装用のオルソCKレンズ（BloomNight）と昼間装用のCSCL（BloomDay）がラインナップされている．BloomDayはCNaturalVueMultifocal1DayのCOEM商品である．図4NaturalVueMultifocal1DayのパッケージVisioneeringCTechnologies社から市販化されており，EDOFレンズとしてはもっとも早くCCEマークを取得している．大規模研究は行われていないが，さまざまな症例における近視進行抑制効果が報告されている17）．レンズ中心の直径9mm領域は，通常の単焦点レンズで遠方矯正度数となる直径1.03mmのセグメントが＋3.5Dの近視性デフォーカスを生じる直径33mmの領域内に約400個の微小セグメントが、中心のクリアゾーンを取り囲むように埋め込まれている図6DIMSレンズの光学デザインと近視性デフォーカスレンズ中心のC9Cmm領域はクリアゾーンであり，通常の単焦点レンズと同様である．その周囲に直径C1Cmm程度の微小セグメントが約C400個埋め込まれており，それぞれが＋3.5DのCadd-powerを有する．つまり，微小セグメントを通過した光線は，網膜前方に焦点を結ぶため，常に近視性デフォーカスが形成される．（文献C19およびウェブサイトCwww.THEyeOptical.com.から引用）—

学童近視の薬物治療（低濃度アトロピン点眼について）PharmacologicalControlofMyopiainSchool-AgeChildren-TopicalAdministrationofLow-ConcentrationAtropineEyeDrops稗田牧＊I慢性疾患としての近視進行近視は裸眼で遠くが見えないだけで，「眼鏡処方すれば正視になり治癒する」という考え方はもう捨てなくてはならない．近視がC1D進行するごとに，近視性黄斑症になるリスクはC40％増える1）．近視による眼軸長延長は学童期以降も継続し2），眼軸C28Cmm以上になるとC70歳ではC30％で視覚障害が発生する3）．また，10D以上の近視ではC60歳以上になるとC25％以上で視覚障害が発生する4）．近視の生涯にわたる進行が，視覚障害発生の危険性を増加させることにはエビデンスがある5）．近視は慢性疾患として進行抑制治療を行う必然性がある．しかし，現時点でわが国では近視進行抑制効果を承認された治療が一つもない．世界的にみても近視進行のメカニズムは明らかではない．低濃度アトロピン点眼にしても，海外の数施設で抑制効果があったと報告されていたに過ぎず，欧米での臨床研究は現在進行形である．わが国で，低濃度アトロピン点眼の学童への近視進行抑制効果を検証する世界初の複数医療機関でのランダム化比較かつ二重遮蔽による臨床研究が行われた．その結果，点眼の有効性は示されたものの，すべての学童に有効ではないこともあきらかになった6）．近視という疾患概念にはさまざまな状態が含まれている．今，早急に行うべきは，近視を病状に合わせて層別化し，さまざまな近視に有効な治療をあらゆる角度から検討することである．IIアトロピンは副交感神経遮断薬現時点で唯一といっていい近視進行抑制薬物であるアトロピンの基本事項を以下に述べる．副交感神経の末端などから放出される神経伝達物質であるアセチルコリン（acetylcholine：ACh）で刺激される受容体は，ニコチン受容体とムスカリン受容体に分けられる．アトロピンはこのムスカリン受容体を阻害し，散瞳，調節麻痺，心拍数の増大などを起こすナス科植物のベラドンナ由来の有機化合物である．ベラドンナ（belladonna）とは「美しい女性」を意味するイタリア語で，瞳孔を拡張させるために利用したことに由来する．眼に対する影響として，散瞳効果はC30～40分で最大となりC12日間程度継続する．調節麻痺効果はC2～3時間で最大効果を示しC2週間継続するとされている．効果が強いが，効果が出るまでに時間がかかり，いったん効果が出ると長く持続する．アジア人のような虹彩色素が多い眼では効果の発現が遅く，消失にも時間がかかる．CIII学童の近視進行抑制治療1.アトム（ATOM）研究アトロピン点眼による近視進行抑制治療の歴史は長く，1870年代には治療が開始されている7）．日本では1940年代，欧米ではC1970年代に臨床研究が行われ，副作用が強すぎる割に効果が少ないとしてあきらめられ＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（19）C867た歴史をもつ．シンガポールで行われたCAtropineCforCtheCtreatmentCofCchildhoodmyopia（ATOM）-1研究によりC1％アトロピン点眼は近視進行と眼軸延長をほぼ止める効果あることがエビデンスとなった8）．しかし，点眼中止後リバウンドが起こること，点眼中羞明が強く，累進屈折眼鏡や遮光眼鏡が必要であることなどから，学童への近視進行抑制点眼に適さなかった．ATOM-2研究ではC0.5％，0.1％，0.01％のアトロピン点眼薬が検討され，濃度依存性に強い近視進行抑制効果はあるものの，0.5％，0.1％点眼は中止後のリバウンドが存在した．0.01％アトロピン点眼は近視進行抑制の効果は少ないものの，その分副作用も少なく，リバウンドもなかった9）．C2.ランプ（LAMP）研究など香港のCLow-ConcentrationAtropineforMyopiaPro-gression（LAMP）研究はC4～12歳の子どもC400人に対して初年度C0.05％アトロピン点眼，0.025％アトロピン点眼，0.01％アトロピン点眼，偽薬のC4種類の点眼をランダムに割りつけ，近視進行程度を比較した．その結果，0.01％アトロピン点眼は偽薬より近視進行は抑えられたものの，眼軸長の変化に差がなかった．0.05％アトロピン点眼はもっとも強く近視進行を抑制し，眼軸長の延長も有意に抑制した10）．2年目に偽薬群は全員C0.05％アトロピン点眼に変更され，スイッチ群となった．結果としてスイッチ群はC0.01％アトロピン点眼とほぼ同じ近視となった．また，年齢が低いほど高い濃度でないと効果が得られにくい傾向がみられた11）．LAMP研究は今後さらにC1年間点眼を継続したあと，2年間の点眼中止期間を予定している．数年後にはC0.05％アトロピン点眼のリバウンドについて一定の見解が得られるものと思われる．中国の北京でもC0.01％アトロピン点眼と偽薬のランダム化比較試験が行われ，1年の経過観察期間で，有意な近視化の抑制と眼軸延長の抑制が認められた12）．ただし，1年間経過観察できた症例がC70％と脱落率が高かった．これらの研究はいずれも東アジアの単独施設で行われた結果である．IVアトムジェイ（ATOM.J）の結果2006年以降に行われたアトロピン点眼を使ったランダム化比較試験の結果を表1にまとめた．日本においてはC0.01％アトロピン点眼と偽薬を使ったランダム化二重遮蔽試験（AtropineCforCtheCtreat-mentofchildhoodmyopiainJapan：ATOM-J）が行われた．低濃度アトロピン点眼の効果を確かめるための研究としては世界初の多機関共同研究である．参加施設は日本全国に散在するC7大学病院である．168人のC6～12歳の両眼にC1日C1回C2年間点眼し近視進行程度を比較した．ベースラインでC1.0以上の眼鏡視力となる眼鏡を処方し，以下半年ごとに調節麻痺下屈折度数と眼軸長を測定して，眼鏡視力がC1.0以上でない場合には眼鏡を再処方した．0.01％点眼はCATOM研究を行ったシンガポールの施設の協力のもと，適正製造規範で製造された点眼薬を輸入した．近視進行，眼軸長延長ともにC0.01％アトロピン点眼群で偽薬群より抑制されていた．屈折度はC2年の経過観察でようやく有意差がついたので，平均の差としては0.22Dと他の報告より少なかった（図1）．しかし，眼軸長に関してはC18カ月から有意な差があり，2年で0.14Cmmの有意な抑制効果が認められた（図2）．また，脱落率はC20％未満であり，点眼中止に至った症例は両群C2人だけだった．わが国における点眼の有効性と安全性の高さを示すことができた．多機関研究では，さまざまな環境や条件が異なるなかで研究が行われるので，実臨床に近い成績と考えられる．この研究でもっとも興味深かったことは，点眼前の暗所瞳孔径が全体の中央値より大きい学童には低濃度アトロピンをC2年間投与しても近視進行抑制効果が認められなかったという事実である（図3）．投与前のデータを用いたサブグループ解析ではあるが，少なくとも瞳孔径が大きい症例でこの薬が効きやすいということはいえない．図3は結果に影響を与えると考えられるさまざまな投与前の要因で，中央値によりC2群に分けて，その要因の交互作用をみたものである．最上段の年齢についてはC9歳未満のアトロピン群C33例と偽薬群C36例のC2年経過868あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（20）眼軸長：ベースラインからの変化［mm］等価球面度数：ベースラインからの変化［D］0.40.20.0－0.2－0.4－0.6－0.8－1.0－1.2－1.4－1.6－1.8－2.0追跡調査時点＊：p＜0.05CI：信頼区間図1AtropineforthetreatmentofchildhoodmyopianJapan（ATOM.J）における等価球面度数の変化（文献C6より引用）1.00.80.60.40.20.0－0.2ベースライン6カ月後12カ月後18カ月後24カ月後追跡調査時点＊：p＜0.05CI：信頼区間図2ATOM.Jにおける眼軸長の結果（文献C6より引用）表1アトロピン点眼のランダム化比較試験試験名症例数濃度コントロール期間まとめCATOM-1C4001％偽薬2年近視抑制効果ありCATOM-2C4000.5％0.1％0.01％なし2年濃度依存性に近視抑制効果あり0.01％眼軸有意差なしCATOM-JC1710.01％偽薬2年0.01％に近視抑制効果あり眼軸延長抑制効果ありCLAMPC4380.05％0.025％0.01％偽薬1年濃度依存性に近視抑制効果あり0.01％眼軸有意差なしWeiら（文献C12）C2200.01％偽薬1年0.01％に近視抑制効果あり眼軸延長抑制効果あり－0.50.00.51.0→アトロピン効果あり図3ATOM.Jのサブグループ解析（文献C6より引用）－表2瞳孔径の大きさの解釈－瞳孔径自律神経メカニズム小さい副交感神経優位ムスカリン作用強い大きい交感神経優位ムスカリン作用弱い＝＝–

学童近視の環境因子と対処方法EnvironmentalFactorsAssociatedwithMyopiainSchool-AgeChildrenandMethodsforManagement小川早紀＊五十嵐多恵＊＊はじめに世界の著名な近視研究者らが集結し設立されたTheInternationalMyopiaInstitute（IMI）は，2020年に近視のリスクファクターに関して，環境要因を中心に現在までのエビデンスをまとめた白書を“InvestigativeOphthalmology&VisualScience”誌の特集号で公表した1）．表1はそのサマリーであり，主要因子として教育，屋外活動時間，そして近業は別の項目として，スクリーンタイムが掲げられている．また，教育，屋外活動時間，両親の近視の有無が，現在まで蓄積したエビデンスで近視と強い関連が確立している．とくに教育と屋外活動に関しては，その因果関係が無作為化比較試験のシステマチックレビューやメンデルランダム化解析から明確となり，一次予防対策として介入すべき課題と考えられる2～4）．一方で中程度のエビデンスが知能，身体活動，社会経済状況，都市化で示されている．しかし，これらはすべて強い近視の発症原因である教育，もしくは屋外活動時間が交絡した結果の可能性がある．スクリーンタイムと近視に関しては，2020年のシンガポールのLancaらによるシステミックレビューで明確な関連を認めなかった5）．このため，現時点のエビデンスは「曖昧」であるが，このレビュー以降にスクリーンタイムと近視の関連を示す報告が急増している．近視対策の先進諸国は，近視研究者らの警告をもとに対策を講じはじめている．本稿では，学童近視の環境因子と対処法方に関して，近視の遺伝子環境相合作用を述べたあとに，IMIが主要因子として掲げた教育，屋外活動時間，スクリーンタイムに焦点を当てて概説する．I近視の遺伝子環境相合作用学童近視のようなありふれた疾患は，多数の疾患感受性遺伝子と環境要因の相互作用で発症する多因子疾患である．近年は，人種単位で大規模コンソーシアムが組織され，ゲノムワイド関連解析（genomewideassociationstudy：GWAS）およびそのメタアナリシスが行われるようになり，近視の疾患感受性遺伝子は現在まで500以上が同定されている．しかし，これらは総じて一般的な近視の10％，強度近視の20％を説明する程度である．このいわゆるmissingheritability（失われた遺伝率）を説明するものとして，近視では遺伝子環境相合作用が重要視されている6）．たとえば図1aに示すように，遺伝子リスクスコアもしくは環境リスクスコアが各々単独で高リスクであっても近視リスクはそれほど高くない．しかし，両者のリスクがともに高い被検者は，単独よりも近視リスクが相乗的に上昇する．なお，図1bに示すように，環境リスクスコアと両親の近視既往の臨床情報があれば，遺伝子リスクスコアを算出せずとも同等の予後予測が可能である．つまり両親の近視の有無は，近視の遺伝情報だけでなく生活スタイルなどの環境要素も含有する非常に重要な情報であり，学童近視では予後予測のために遺伝解析を行う臨床的意義が低い．＊SakiOgawa：独立行政法人国立病院機構災害医療センター眼科＊＊TaeIgarashi：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕五十嵐多恵：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（11）859ab1.20ParentalMyopiaモデル＊20.670.65-0.70─GRSモデル0.670.64-0.700.781.15ERSモデル0.690.66-0.720.98高遺伝リスク低n＝3,291AUC95％CIp値＊3参照モデル＊10.630.60-0.66＜0.01近視のオッズ比GRS＋ParentalMyopia0.700.67-0.73＜0.01ERS＋ParentalMyopia0.710.68-0.73＜0.011.10GRS＋ParentalMyopia0.730.70-0.75＜0.011.05＊1参照モデルは年齢，性別，その他10個の患者基本情報から算出された予測モデル＊2年齢，性別，その他の患者基本情報を調整した予測モデル＊3ParentalMyopiaモデルと比較したp値ERS：環境リスクスコア1.00環境リスクGRS：多遺伝子リスクスコア図1近視の遺伝子環境相合作用と予後予測a：GWASで同定された近視感受性遺伝子を用いて遺伝子リスクスコア（GRS）を算出し，また屋外活動および近業のアンケート調査から環境リスクスコア（ERS）を算出して，遺伝子環境相互作用を解析した．GRSおよびERSの三分位数がもっとも高い被検者の近視のリスクは相乗的に増加し［オッズ比（高GSR＋高ERS）＝1.23；95％CI1.18-1.29］，それぞれ一つのみ高リスクである被検者のリスクの合計よりも高かった［オッズ比（高GSR＋低ERS）＝1.04；95％CI1.00-1.09；オッズ比（低GSR＋高ERS）＝1.06；95％CI1.01-1.11］．b：近視の予測能をROC曲線下面積（areaunderthecurve：AUC）を用いて比較した．環境リスクスコアおよび両親の近視既往といった臨床情報があれば，GRSを算出せずとも同等の予後予測が可能であるため，遺伝情報をスクリーニングする臨床的意義は少ない．親の近視の有無とERSを問診することで，近視発症前に近視発症の高リスク児を推定するほうがはるかに簡便であり，高リスク児にはライフスタイルによる近視予防についての意識を高めることが重要である．（文献6を一部改変）－＝－-－＝強い因果関係の介入研究エビデンス弱い因果関係のエビデンス観察研究図2メンデルランダム化解析とエビデンスレベルのビラミッドこれまで疾病と原因との因果関係を明らかにするために，コホートなどの観察研究が多く実施されてきたが，観察研究から得られた因子には，交絡が存在する可能性が否定できず，たとえ交絡因子を統計学的に補正しても，見えない交絡因子を除外することはできなかった．原因を確定するには無作為化介入試験が必要だが，介入方法がない場合や人道的理由で介入が困難な場合，真の因果関係を明らかにすることは困難である．たとえば近視の原因が教育であることを証明するために，学童を無作為に教育を与える群と与えない群に割り付けることはできない．ところが，メンデルランダム化解析という自然界で行われる無作為化をCGWASで得られた遺伝情報を利用することで行う解析法が開発され，観察試験においても交絡因子を除外し因果関係を明らかにすることができるようになった．（文献C7を一部改変）ab図3近業が近視を誘発する仮説；軸外収差理論たとえば右手で近業を行う場合，固視点を十字で示した場合，右眼視野では網膜前方に，左眼視野では網膜後方にデフォーカスが発生する（Ca）．このような周辺部網膜へのデフォーカスは，屋外では生じにくい（Cb）一方で，屋内では生じやすい（Cc）ことが示されている．Cab図4近業が近視を誘発する仮説；空間周波数特性の影響a：視覚系において明暗情報の処理を担うと考えられている網膜のCon経路とCo.経路の応答特性は異なり，緑で示すCon経路の刺激によって脈絡膜厚は肥厚し眼軸が伸長する一方で，赤で示すCo.経路の刺激では脈絡膜は菲薄化し眼軸は短縮する．自然界の空間特性では，この視覚刺激のバランスがとれている．Cb,c：白地に黒文字のテキストによる空間特性の視覚刺激は，o.経路を刺激して眼軸長伸展を促す，という説である．黒地に白文字のテキストによる空間特性の視覚刺激はCon経路を刺激し近視を予防する可能性が指摘されているが，検証が十分とはいえず今後の研究の進展が期待される．（文献C12を一部改変）て，屋外活動の高い近視予防効果が示唆されて以降，この説を支持する研究報告結果が蓄積し，2017年のメタアナリシスによって屋外活動は近視の発症リスクをC50％近く抑制するとするエビデンスが確立した3）．また，2019年のメタアナリシスで，学校教育に十分な屋外活動時間を確保することで，4～14歳のアジア人の学童の近視発症がC50％，近視進行がC32.9％，眼軸伸展がC24.9％抑制できることが示され4），屋外活動は近視の発症のみならず，近視の進行も抑制するエビデンスが示された．屋外活動の近視予防効果は，屋外活動時間の増加に応じて高まり，もっとも効果的な成果を得るためにC1日120分以上の屋外活動を学校現場で確保することが推奨されるようになった．すでにC2001年から国策として屋外活動による一次予防対策を実施してきたシンガポールでは大規模なコミュニティ，スクールベースの屋外活動キャンペーンの成果により，2004～2007年の時点で小学生における近視有病率の減少に成功し，現在まで有病率の増加を食い止めている13）．なお，近視の一次予防対策においてC10歳以下の早期発症を防ぐことは第一の目標と考えられる．近視は低年齢であるほど年間あたりの進行が早く，いったん発症するとC17歳ごろまでは進行が止まらない．10歳以下の低年齢で近視が発症するということは近視が強度に至ること意味するためである．シンガポールが近視の低年齢発症の予防に成功を収めたことは重要な成果であった．一方，台湾は「学生ビジョンケアプログラム」の一環として“天天戸外C120運動”（近視予防のためにC1日120分以上の屋外活動を促す）という政策プログラムを2010年から導入した14）．それ以前から台湾では近視予防策としてC1）500CLux以上の室内照明の確保，2）児童の身長に合わせた机の高さの設定（30Ccm以上の視距離を座位の近業で保つ），3）near-workCbreaksC3010Crule（30分の近業後にC10分の休憩を挟む）などの対応が行われていたが，近視の有病率減少には結びついていなかった．ところが“天天戸外C120運動”の実施により，50％であった台湾の小学生における近視有病率は，年率でおおよそC2％強で低下し続けC2015年にはC45％程度まで減少している．なお，近視予防効果を得るための照度の高さは照度計を用いた研究によって，1,000～3,000CLux程度と考えられているが10,15），校舎の影や木陰でも十分なことが示されている15）．晴れた夏の日の校庭では，照度がC10万Luxを超えることもあるが，帽子やサングラスで紫外線や熱中症対策を行ったとしても，眼部には近視予防に十分な照度が保たれることも報告されている16）．台湾やシンガポールでは紫外線や熱中症にも配慮した安全な屋外活動が指導されている．また，現在，学童近視の進行予防対策に目覚ましい進歩がみられるのが中国である．上海ではC6,000人を超える児童・生徒を対象に，AI技術を搭載した腕時計型小型計測機器を用いて，屋外活動導入による一次予防対策の有効性を実証する大規模スタディが実施されている17）．学校現場にデータ共有できるネットワークを整備することで，児童・保護者へのリアルタイムなフィードバックが可能となっており，眼科検査データとともに解析した結果，近視予防に成果をあげているようである．今後，詳細が報告されることで日本での屋外活動実施に生かされることが期待される．C3.スクリーンタイム世界的にスマホが急速に普及し情報通信技術（infor-mationCandCcommunicationtechnology：ICT）化教育の発展からパソコンなどの電子機器の使用が，娯楽だけでなく学業や日常生活においても普及するようになった．スクリーンタイムと近視に関しては，2020年のシンガポールのCLancaらによるシステミックレビューでは明確な関連を認めず，表1に示す現時点のエビデンスは「曖昧」である5）．しかし，このレビュー以降にスクリーンタイムと近視の関連を示す研究報告が急増している．2021年“Ophthalmology”誌に掲載された台湾の30年に及ぶ，教育の変遷とそれに伴う近視の増悪を示した研究報告においても，1日C1時間以上デジタルディバイスを使用する小児はそうではない小児と比較してオッズ比でC2.43倍近視のリスクが高いことが示されている〔オッズ比（OR）＝2.43，95％信頼区間（CI）＝2.10～2.81〕8）．筆者のCTsaiらは，このC10年間はスクリーンタイムによる近業時間の増加が，台湾の学童近視が増悪した要因であることを政策決定者と眼科医療従事者が広（15）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C863表1近視のリスクファクターのサマリー因子エビデンス/因果関係交絡因子主要因子教育屋外活動時間スクリーンタイム先天要因性別人種両親の近視出生順位出生季節その他の個人の要素身長知能身体活動睡眠家庭の状況社会経済状況喫煙食事環境都会/田舎汚染住居概日リズム夜間の照明光の波長その他の要因アレルギー性結膜炎，花粉症，川崎病，ファブリー病不妊治療通説就寝前の薄暗いベッドでの読書交通機関で移動中の読書読み書きの姿勢，ペンの持ち方文字サイズ強い/原因強い/原因曖昧弱い一貫性なし強い弱い弱い弱い中等度中等度弱い中等度弱い弱い中等度弱い弱い弱い否定的弱い弱い弱い弱い弱い屋外活動時間光（照度，間隔，波長）近業社会的要因文化，遺伝遺伝，環境教育年数教育年数社会的要因教育，屋外活動時間屋外活動時間教育のプレッシャー教育教育，社会経済状況教育，社会経済状況教育，社会経済状況，屋外活動時間社会経済状況教育，社会経済状況ドーパミンデータ不十分データ不十分，屋外活動時間データ不十分データ不十分データ不十分CInternationalMyopiaInstituteによってまとめられた近視のリスクファクター．現時点でスクリーンタイムは明確に近視の原因であるとするエビデンスが確立しているとはいえないが，世界の主要な近視研究者らはすでにメジャーファクターとしてリストアップした．（文献C1より引用）20Ccmを切るほどまでとなる18）．文字サイズを拡大しても，約C3割は短い視距離での使用に留まる．現代は紙や書籍の時代に比ベ，小さな画面をC30Ccmよりも短い視距離で長時間見続ける時代へと変化していると考えられる．日本ではCGIGAスクール構想とCwithコロナ時代の自粛政策によるCICT教育の加速から，スクリーンタイムのさらなる増加が予測される．予防策も同時に提示していく必要があることから日本眼科医会は『眼科学校医が知っておくべきC25のポイント』を公布するとともに19），適切なデジタルデバイスの使用に関する啓発活動を開始した．なお，先述した中国のCClouclipだけでなく，海外ではパソコンやスマホアプリケーションにおいて，視距離がC40Ccm以内に入った場合に画面が暗くなる機能や，周囲の照度を計測する機能が開発されている20）．これらの小型機器やアプリケーションを積極的に導入して学習環境を健全化することは，医学的にも意義があると考えられる．おわりに本稿では学童近視の環境因子と対処法方に関して，IMIが掲げる主要な因子に絞りまとめた．IMIの掲げる主要因子が日本においても学童近視の増悪の要因となっているのか，またそれに対する対策が日本の学童近視の低年齢発症の増加を食い止めることに結びつくのか，検証する必要がある．2021年度から始動した文部科学省主導の学童近視の全国規模での実態調査は，それを実現していくための第一歩に過ぎない．海外では一次予防対策の実施と検証だけでなく，学校検診の段階で近視が発症するリスクの高い小児を同定し，早期に進行予防治療に結びつける体制が整えられつつある．日本でもこのようなスクリーニング体制が整えられる必要があるだろうし，医学的に根拠のある進行予防治療が保険診療として承認されて，経済や地域格差で機会損失が生じないようにする必要もある．これらの取り組みは，近視専門医や小児眼科医だけで実現することは不可能であり，プライマリケアを担う地域の眼科医療従事者，学校関係者，政策決定者らが中心となり力を合わせて一丸となり取り組んでいく必要がある公衆衛生学的課題と考えられる．文献1）MorganIG,WuP-C,OstrinLAetal：IMIriskfactorsformyopia.InvestOphthalmolVisSciC62：3,C20212）MountjoyCE,CDaviesCNM,CPlotnikovCDCetal：EducationCandmyopia：assessingCtheCdirectionCofCcausalityCbyCmen-delianrandomisation.BMJC361,C20183）XiongCS,CSankaridurgCP,CNaduvilathCTCetal：TimeCspentCinCoutdoorCactivitiesCinCrelationCtoCmyopiaCpreventionCandcontrol：aCmeta-analysisCandCsystematicCreview.CActaCOphthalmolC95：551-566,C20174）HoCCL,CWuCWF,CLiouYM：Dose-responseCrelationshipCofCoutdoorCexposureCandCmyopiaindicators：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysisCofCvariousCresearchCmethods.CIntJEnvironResPublicHealthC16：2595,C20195）LancaC,SawSM：Theassociationbetweendigitalscreentimeandmyopia：asystematicreview.OphthalmicPhysi-olOpt40：211-229,C20206）EnthovenCA,TidemanJWL,PollingJRetal：InteractionbetweenClifestyleCandCgeneticCsusceptibilityCinmyopia：CtheCGenerationCRCstudy.CEurCJCEpidemiolC34：777-784,C20197）DaviesCNM,CHolmesCMV,CDaveyCSmithG：ReadingCmen-delianCrandomisationstudies：aCguide,Cglossary,CandCchecklistforclinicians.BMJC362,C20188）TsaiCTH,CLiuCYL,CMaCIHCetal：EvolutionCofCtheCpreva-lenceCofCmyopiaCamongCTaiwaneseschoolchildren：aCreviewCofCsurveyCdataCfromC1983CthroughC2017.COphthal-mologyC128：290-301,C20219）HuangCHM,CChangCDS,CWuPC：TheCassociationCbetweenCnearCworkCactivitiesCandCmyopiaCinCchildren-aCsystematicCreviewandmeta-analysis.PLoSOneC10：e0140419,C201510）WenL,CaoY,ChengQetal：Objectivelymeasurednearwork,outdoorexposureandmyopiainchildren.BrJOph-thalmolC104：1542-1547,C202011）長谷部聡：近視の原因．視覚環境．近視の病態とマネジメント（大野京子編），専門医のための眼科診療クオリファイC28，p33-39,中山書店，201612）AlemanAC,WangM,Schae.elF：Readingandmyopia：Ccontrastpolaritymatters.SciRepC8：1-8,C201813）KaruppiahCV,CWongCL,CTayCVCetal：School-basedCpro-gramtoaddresschildhoodmyopiainSingapore.SingaporeMedJC62：63-68,C202114）WuP,ChenC,ChangLetal：IncreasedtimeoutdoorsisfollowedCbyCreversalCofCtheClong-termCtrendCtoCreducedCvisualacuityinTaiwanprimaryschoolstudents.Ophthal-mologyC127：1462-1469,C202015）WuCP,CChenCC,CLinCKCetal：MyopiaCpreventionCandCout-doorClightCintensityCinCaCschool-basedCclusterCrandomizedCtrial.OphthalmologyC125：1239-1250,C201716）LancaCC,CTeoCA,CVivagandanCACetal：TheCe.ectsCofCdi.erentCoutdoorCenvironments,CsunglassesCandChatsConClightlevels：ImplicationsCforCmyopiaCprevention.CTranslC（17）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C865_C

学童近視の疫学EpidemiologyofMyopiainSchool-AgeChildren川崎良＊はじめに近年，全世界的に近視が増えつつあると考えられている．近視有病者は2020年にはすでに世界人口の約3人に1人，さらには今後も増え続けて2050年までには世界人口の約2人に1人にあたる50億人に上るとの推計1）もある．そのなかでもわが国を含む東アジア諸国では，小児から成人にかけてのすべての年代で近視者の割合が高いことが複数の疫学研究によって報告されており，とくに小児の近視有病率については，Rudnickaら2）がメタアナリシスを報告している．それによれば，東アジア人種の推定近視有病率は他の人種に比べて5歳，10歳，15歳，18歳いずれにおいても非常に高いことが示されている．日本は世界のなかでも近視が多く，さらに今なお近視が増えているという状況を考えると，わが国においても若い世代から継続して近視に関する疫学調査を行う必要性があると考えるが，そのような研究結果は限られている．すでに眼科の臨床においては若い世代であるほど近視の割合が高いことは肌で感じるが，このことを把握し，対策を考え，また対策の結果を評価するためには大規模かつ継続的に疫学調査が必要である．本稿では，わが国の学童の近視有病割合について調査した疫学研究のレビューと学校保健統計のデータからの推計の二つの観点からみていく．さらに，今後の学童の近視にまつわる話題として，GIGA（GlobalandInnova-tionGatewayforAll）スクール構想などデジタル端末利用の普及と，世界中に感染が拡大した新型コロナウイルスCOVID-19の感染対策としての学校教育の提供方法の変化がある．COVID-19感染拡大により学校教育は遠隔教育や電子端末利用が一気に加速したが，それが近視を増加させている可能性を示唆する中国からの研究を含め紹介する．I疫学研究における近視の定義InternationalMyopiaInstitute（IMI）は近視に関する基礎研究，臨床研究，介入や政策などの多岐にわたる近視関連の研究について積極的に情報発信を行っている3）．そのなかで，近視の定義についてレビューしたところ，実に400を超える近視の定義，屈折値や眼軸値のカットオフ値が文献において用いられていたという．これにより近視研究，とくに有病割合などの記述疫学においては混乱がみられた．2019年にIMIが出版した近視白書4）においては，表1の定義が提唱された．一方で，学校における健診などの現場で一般児童を対象に調節麻痺下の屈折検査を行うことはむずかしく，また病院を受診した児童に対する調査だけでは偏ったサンプリングになってしまう．そのため，学童期の屈折度数を調査する研究は非調節麻痺下の屈折検査のみによって近視を定義するため，厳密な意味での近視の定義を満たしていない可能性があり，その結果として一過性の近視を除外できず，有病割合を多く見積もってしまう危険性があることには注意が必要である．＊RyoKawasaki：大阪大学医学部附属病院AI医療センター，大阪大学大学院医学系研究科視覚情報制御学・寄附講座〔別刷請求先〕川崎良：〒565-0871大阪府吹田市山田丘2-2大阪大学医学部附属病院AI医療センター0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（3）851－－－－－－-表1近視およびその程度の定義用語定義Myopia近視調節麻痺下等価球面度数≦－0.50DLowmyopia弱度近視調節麻痺下等価球面度数≦－0.50Dかつ＞－6.00DHighmyopia強度近視調節麻痺下等価球面度数≦－6.00D（InternationalMyopiaInstituteによる提案（文献4から抜粋・私訳）有病率（％）10080604020094.694.234567891011121314151617年齢（歳）1984（MatsumuraとHirai）1996（MatsumuraとHirai）2017（Yotsukura,Toriiら）図11984年，1996年および2017年の学童期の近視の有病率調査研究結果（文献5，6をもとに作成）該当者割合（％）403020100等価球面度数（D）図2Yotsukura,Toriiらによる小学生，中学生調査の屈折度数分布（文献C6をもとに作成）807060504030201006歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳該当者の割合（％）1993年生1994年生1995年生1996年生1997年生1998年生1999年生2000年生2001年生2002年生2003年生2004年生2005年生2006年生2007年生2008年生2009年生2010年生図3出生年別にみる同年齢の裸眼視力1.0未満者の割合各ラインが同年齢者を表す．（文献C7をもとに作成）該当者の割合（％）該当者の割合（％）該当者の割合（％）8070605040302010067891011121314151617年齢（歳）1993年生1994年生1995年生1996年生1997年生1998年生1999年生2000年生2001年生2002年生2003年生2004年生2005年生2006年生2007年生2008年生2009年生図4出生年別にみる同年齢の裸眼視力1.0未満者の割合各ラインが出生年別の年齢に伴う割合を表す．（文献C7をもとに作成）0.7～0.90.3～0.60.3未満20062018200620186歳7歳8歳9歳10歳11歳0.7～0.90.3～0.60.3未満200620182006201812歳13歳14歳15歳16歳17歳図5370方式による視力区分の割合（文献C7をもとに作成）該当者の割合(%)該当者の割合(%)6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳図6年齢別の裸眼視力1.0未満の割合都道府県単位に集計された裸眼視力C0.1未満の割合をプロットした．（文献C7をもとに作成）－で近視化が進んでおり，たとえばC6歳児においては2015.2019年のC5年で－0.05D近視化していたのに対し，2019.2020年にはC1年で－0.3D近視化していた．このような近視化のトレンドの大きな変化はとくにC6.8歳の若い年代で顕著であり，この若年層での近視者の増加，近視度数の進行が顕著にみられた原因としては，学校生活の変化（教室での授業から在宅オンライン授業への変更）や，その他の社会生活の変化（戸外活動時間の減少，デジタルデバイス利用の増加）が考察されている．中国からはこの研究以外にも，COVID-19感染拡大の状況下での学童の生活について，たしかに学校生活の変化やその他の社会生活の変化が起きていることを示す調査13）がある．スマートホン，タブレット，パーソナルコンピューターなどの電子端末利用児は，テレビなどの大型画面機器を用いる児よりも近視方向への屈折変化がより大きいこと，オンライン授業時間，1日あたりのオンライン授業の回数，デジタルスクリーン曝露時間はすべて近視方向への屈折変化がより大きいことに，屋外活動時間は近視方向への屈折変化が少ないことに関連していたことを報告している．一方で，1年未満の短期間に起きた学習環境や生活習慣の変化が近視化，近視度数の進行をきたすのか，またそのような変化が可逆的なものなのか恒常的なものなのかについては，さらなる研究が必要であろう．なお，そのような調査を定期的に継続して行うことの意義はとても大きいと考える．また，文部科学省は電子タブレット端末の利用にあたっての健康への配慮などに関する啓発リーフレットを公開14）している．おわりにわが国では，学童を対象とした疫学研究は限られており，文部科学省学校保健統計などから間接的に近視の動向を推定することしかできなかった．しかし，文部科学省の研究班として屈折検査を含めた詳細な調査を全国から抽出された小中学生約C9,000人の実態調査が開始された．調査はC2021年C5.6月，小中学生計C9,000人を対象に実施され．屈折度数や眼軸長を測定するとともに，スマートホンの使用時間や外遊びの頻度など生活習慣に関するアンケートも実施し，視力への影響を分析するもので，わが国における学童の近視の状況を正確に把握できる重要な機会になると期待している．文献1）HoldenCBA,CFrickeCTR,CWilsonCDACetal：GlobalCpreva-lenceCofCmyopiaCandChighCmyopiaCandCtemporalCtrendsCfrom2000through2050.OphthalmologyC123：1036-1042,C20162）RudnickaAR,KapetanakisVV,WathernAKetal：Globalvariationsandtimetrendsintheprevalenceofchildhoodmyopia,asystematicreviewandquantitativemeta-analy-sis：implicationsCforCaetiologyCandCearlyCprevention.CBrJOphthalmol100：882-890,C20163）JongCM,CJonasCJB,CWol.sohnCJSCetal：IMIC2021CyearlyCdigest.InvestOphthalmolVisSci62：7,C20214）FlitcroftDI,HeM,JonasJBetal：IMI-de.ningandclas-sifyingCmyopia：aCproposedCsetCofCstandardsCforCclinicalCandepidemiologicstudies.InvestOphthalmolVisSci60：CM20-M30,C20195）MatsumuraH,HiraiH：Prevalenceofmyopiaandrefrac-tiveCchangesCinCstudentsCfromC3CtoC17CyearsCofCage.CSurvCOphthalmol44（SupplC1）：S109-S115,C19996）YotsukuraCE,CToriiCH,CInokuchiCMCetal：CurrentCpreva-lenceCofCmyopiaCandCassociationCofCmyopiaCwithCenviron-mentalfactorsamongschoolchildreninJapan.JAMAOph-thalmol137：1233-1239,C20197）政府統計の総合窓口（総務省統計局）：学校保健統計調査．Ce-Statwww.e-stat.go.jp/SG1/estat/NewList.do?tid=000001011648（2021年C5月C29日最終アクセス）8）宮浦徹，宇津見義一，伊藤忍ほか：視力受診勧奨の屈折等に関する調査．日本の眼科6：900-905,C20209）文部科学省：GIGAスクール構想について．https://www.mext.go.jp/a_menu/other/index_0001111.htm（2021年C5月C29日最終アクセス）10）LinLLK,ShihYF,HsiaoCKetal：PrevalenceofmyopiainCTaiwaneseschoolchildren：1983CtoC2000.CAnnCAcadCMedSingaporeC33：27-33,C200411）TsaiCTH,CLiuCYL,CMaCIHCetal：EvolutionCofCtheCpreva-lenceCofCmyopiaCamongCTaiwaneseCschoolchildren.CaCreviewCofCsurveyCdataCfromC1983CthroughC2017.COphthal-mologyC128：290-301,C202112）WangJ,LiY,MuschDCetal：Progressionofmyopiainschool-agedCchildrenCafterCCOVID-19ChomeCcon.nement.CJAMAOphthalmolC139：293-300,C202113）WangCW,CZhuCL,CZhengCSCetal：SurveyConCtheCprogres-sionCofCmyopiaCinCchildrenCandCadolescentsCinCChongqingCDuringCCOVID-19Cpandemic.CFront.CPublicCHealth9：C646770,C202114）文部科学省：端末利用に当たっての児童生徒の健康への配慮等に関する啓発リーフレットについて．https://www.Cmext.go.jp/a_menu/shotou/zyouhou/detail/mext_00001.html（2021年C5月C29日最終アクセス）（9）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C857

近視の最新治療─学童近視から病的近視までCurrentMethodsfortheManagementofMyopia：FromMyopiainSchool-AgeChildrentoPathologicalMyopia大野京子＊近年，世界中で近視とくに学童近視の頻度が急増しており，超近視時代ともいわれている．とくに従来から近視人口が多かった東アジア諸国では，若者のC80～90％が近視になるなど甚大な問題となっている．さらに，コロナ禍における近業の増加と屋外活動の減少などが拍車をかけ，Holdenら1）の試算（2016年）では，2050年までに全世界人口の約半分が近視に，全世界人口の約C1割が強度近視になると予測している（図1）が，現状はこれを上回るスピードで近視化が進んでいる．このような情勢のもと，近視の進行を抑制するさまざまな治療法が開発され，いくつかはきちんとしたエビデンスをもって有効性と安全性が証明されている．しかし一方で，エビデンスが明らかでない，または乏しい治療の情報も氾濫しており，われわれ眼科医は正しい知識をもって近視患者を導いていく必要がある．学童近視の国際的スタンダードの治療は，低濃度アトロピン，オルソケラトロジー，多焦点コンタクトレンズやCDIMS（defocusCincorporatedCmultiplesegments）レンズなどの光学的治療である．眼鏡はボケ刺激を与えないために完全矯正眼鏡が基本である．年齢や近視の程度，進行具合などを勘案し，個々の患者に対し，最適な治療を提案しフォローする必要がある．同時にこれらの治療と並行して，近業時間の削減や屋外活動の推奨といった環境要因にも働きかける必要がある．つまり，近視治療には「これだけやっておけばよい」といった方法はなく，さまざまな面から複合的にアプローチする必要がある．では，なぜ近視の進行を学童期に抑制する必要があるのか．その答えとしてよくいわれているのが，「近視が強くなると病的な近視になって失明を起こすから」である．しかし，本当にそうであるかは明らかではない．そもそも病的近視の発生と近視の進行はパラレルではなく，長浜スタディの遺伝子解析でも，近視性黄斑症を起こすような病的近視に関連する遺伝子は，近視自体の進行とは別の働きをしていることが明らかとなっている2）．Yokoiら3,4）の研究では，病的近視になった大人では，小児期にすでに乳頭耳側に極度の脈絡膜菲薄化がみられることが報告され，Tanakaら5）は，病的近視の特徴である後部ぶどう腫が超広角光干渉断層計を用いてすでに小児期に生じていることを明らかとした．これらの結果は，「病的近視患者の眼は小児期から異なっている」ことを示唆する．したがって，乳頭周囲の脈絡膜菲薄化を指標とすることにより，両者を鑑別し，病的近視リスクが少ない小児には必要以上の心配を抱かせないことも重要である．しかし，病的近視にならなければよいか，というと必ずしもそうではない．日本の失明原因の首位である緑内障は，近視が軽度から中等度の近視であっ＊KyokoOhno-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（1）C849（百万人）7,0006,0005,0004,0003,0002,0001,00002000年2010年2020年2030年2040年2050年図1現在のトレンドが続くと仮定した場合の将来の近視予測Holdenらの研究（2016年）では，2050年には全世界人口の約半数が近視に，約C1割が強度近視になると予測されている．（文献C1より引用）学童近視若年成人の近視病的近視による失明低濃度アトロピン強膜コラーゲン光架橋近視性黄斑部新生血管（萎縮抑制）オルソケラトロジー強膜再生近視性牽引黄斑症（より早い段階DIMSレンズでの侵襲の少ない治療）屋外活動緑内障（診断・治療指針の確立，社会および眼科医への啓発）図2さまざまな段階での近視治療近視のさまざまな段階において異なるアプローチが可能となる．