あたらしい眼科

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦加藤久美子446.ANCA関連血管炎に伴う強膜炎三重大学医学部眼科学教室図2図1のシェーマ①結節性強膜炎②角膜浸潤図1初診時の前眼部所見上方に結節性強膜炎を認める．隣接した角膜には浸潤が認められる．図3強膜炎寛解後の前眼部所見強膜が菲薄化し，ぶどう膜が透見される．図4経過中に出現した網膜血管炎耳側周辺部を中心に斑状の出血斑を認める．（67）あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021C7970910-1810/21/\100/頁/JCOPYANCA関連血管炎とは，病理組織学的に上気道と肺を主とする全身の壊死性肉芽腫性血管炎，半月体形成腎炎を呈し，その発症機序に抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibody：ANCA）が関与する血管炎症候群である．Ungprasertら1）によれば，ANCA関連血管炎における眼合併症の発生率はC15％で，内訳は強膜炎がC22％ともっとも多く，続いて上強膜炎（21％），眼窩炎症（18％），涙道狭窄（10％），ぶどう膜炎（9％）である．このほかにも，角強膜潰瘍1），網膜血管炎1,2），視神経炎1,3）などを発症する．ANCA関連血管炎に伴う強膜炎に特異的な細隙灯顕微鏡所見はない．強膜炎は結節性，びまん性のいずれも起こりうる．また，強膜炎症に隣接する角膜に角膜潰瘍を伴うことがある．本疾患の男女比はC1：1で明らかな性差はなく，発症年齢は中高年に多い．強膜炎を呈する患者で，①全身症状（発熱や食欲不振，倦怠感，体重減少），②耳鼻科的症状（鼻漏，鞍鼻，難聴），③呼吸器科的症状（咽頭痛，血痰，咳，呼吸困難）などがあれば本症例を疑う．血液検査では抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（MPO-ANCA）や抗好中球細胞質プロテイナーゼC3抗体（PR3-ANCA）が高率に陽性になるほか，白血球やCCRPの上昇，腎病変を伴う症例ではCBUNや血清クレアチニンが上昇する．本疾患は眼球に限局する場合もあるが，眼病変をきっかけに全身疾患が発見されることがあるため，他科と連携しながら診断と治療を進めることが重要である．ANCA関連血管炎に伴う強膜炎では，ステロイド点眼薬以外にコルチコステロイドの全身投与と，シクロホスファミド，リツキシマブ，メトトレキサートなどが併用されることがある1,4）．強膜炎はC9割の症例で寛解するが，そのうちC2割の患者では再発すると報告されており1），定期的な経過観察が必要である．症例はC70歳代の男性で，緑内障と診断され近医で加療されていた患者である．最近になり右眼が充血するようになったため，当科を紹介され受診した．初診時の細隙灯顕微鏡検査では結節性の強膜炎と角膜浸潤を認めた．全身症状としてるい痩を，耳鼻科的所見として鼻漏を伴っていた．採血ではCMPO-ANCAが高値であり，ANCA関連血管炎による強膜炎と診断した．ベタメタゾン局所投与で強膜炎は寛解したが，経過中に腎炎を発症したため，プレドニゾロンとタクロリムスの内服治療を開始した．強膜炎は寛解状態が維持されていたが，網膜血管炎を発症した．ANCA関連血管炎と診断された症例では，細隙灯顕微鏡検査だけではなく，定期的に眼底検査を行い後眼部合併症のスクリーニングを行うことが勧められる．文献1）UngprasertCP,CCrowsonCCS,CCartin-CebaCRCetal：ClinicalCcharacteristicsofin.ammatoryoculardiseaseinanti-neu-trophilcytoplasmicantibodyassociatedvasculitis：aretro-spectiveCcohortstudy.CRheumatology（Oxford）C56：1763-1770,C20172）LinCM,CAnesiCSD,CMaCLCetal：CharacteristicsCandCvisualCoutcomeCofCrefractoryCretinalCvasculitisCassociatedCwithCantineutrophilCcytoplasmCantibody-associatedCvasculitides.CAmJOphthalmolC187：21-33,C20183）TakazawaT,IkedaK,NagaokaTetal：Wegenergranu-lomatosis-associatedCopticCperineuritis.COrbitC33：13-16,C20144）HoangLT,LimLL,VaillantBetal：AntineutrophilcytoC-plasmicantibody-associatedactivescleritis.ArchOphthal-molC126：651-655,C2008

トーリックカラーコンタクトレンズによる乱視矯正CorrectionofAstigmatismwithToricColoredContactLenses月山純子＊はじめにカラーコンタクトレンズ（contactlens：CL）が，CLのジャンルの一つとして定着している．眼科医療機関でもカラーCLを処方することが多くなり，各メーカーからさまざまな種類のカラーCLが販売されるようになった．比較的酸素透過性の高い，高含水性のハイドロゲル素材のカラーCLも増えてきた．しかし，乱視用のカラーCLとなると，まだまだ少ない．含水率が低く酸素透過性が低めのものや，インターネット経由で販売されている個人輸入のトーリックカラーCLなどもあり，注意が必要である．本稿では，現在販売されているトーリックカラーCLの概要と，個人輸入のトーリッカラークCLや，トーリックレンズ特有の注意点などについて述べる．Iわが国で販売されているトーリックカラーCL2021年4月の時点で，わが国で販売されているトーリックカラーCLについて調べた．厚生労働省認可のものではシリコーンハイドロゲル素材のトーリックカラーCLは存在せず，高含水性のハイドロゲル素材も少ない．メニコンからは，「2WEEKメニコンレイトーリック」という含水率が72％，Dk値が34×10－11（cm2/sec）・（mlO2/ml×mmHg）のトーリックカラーCLが販売されている（図1,2，表1）．現在，「メルスプラン」（メニコンの定額制CL利用サービス）取り扱い施設のみの販売だが，今後幅広く販売していただけることを期待したい．含水率の低いものは，大手メーカーも含めていくつか販売されている．しかし，乱視用のソフトCL（soft図1高含水性のトーリックカラーCL（「2WEEKメニコンレイトーリック」の外箱）（メニコンより提供）＊JunkoTsukiyama：社会医療法人博寿会山本病院眼科〔別刷請求先〕月山純子：〒648-0072和歌山県橋本市東家6-7-26社会医療法人博寿会山本病院眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（61）791図22WEEKメニコンレイトーリック（色：ブラウン）を装用したときガイドマークの部分を拡大した．（メニコンより提供）表1「2WEEKメニコンレイトーリック」の製品概要（メニコンより提供）イト内をよく見ると，非常に小さな文字で個人輸入であることは書かれているのだが，普通は気がつかないと感じた．個人輸入であるので，日本の厚生労働省からの高度管理医療機器としての承認はない．添付文書も入っておらず，どんな素材が使われているかもわからなかった．ただ，度数についてはバリエーションが非常に豊富であった．インターネット上で検索したところ，度数は－14.0D，乱視度数も－4.0Dまで対応とあった．1年間使用するタイプである．わが国で高度医療管理機器として承認を受けて販売されているカラーCCLを調べてみると，高含水性素材のトーリックカラーCCLでは，乱視度数がC180°の－0.75Dのみ，低含水性素材のトーリックカラーCCLでも乱視度数はC180°の－1.25Dまでしかない．これ以上の乱視度数の人が，いろいろ検索しているうちに個人輸入に行き着いてしまうのではないかと危惧している．乱視用のカラーCCLを探し求めて，このような個人輸入サイトから実際に購入している人がいると思うと，大変心配である．採算性でむずかしい面もあると思うが，もう少しトーリックカラーCCLの度数のバリエーションが増えてほしい．CIIIトーリックカラーCLの性状筆者らは，厚生労働省承認のC2種類のトーリックカラーCCLとC4種類の個人輸入のトーリックカラーCCLの性状について調べた（表2）．まず，シュリーレン法という方法で，表面の性状について観察した．シュリーレン法とは，透明なものの屈折率が異なる部分では，光線が曲げられる現象を利用して，わずかな屈折率の変化を可視化する方法で，シュリーレンスコープ（溝尻光学工業所）を用いて観察した（図3）．厚生労働省承認のレンズでは，はっきりとガイドマークも存在し，レンズCAとCBはダブルスラブオフであると思われた．個人輸入のトーリックカラーCCLのC4種類は，驚いたことに乱視用レンズ処方に必須であるガイドマークがなかった．どうやって，フィッティング検査をするのか謎である．また，表面性状をさらに詳細に観察したが，個人輸入のレンズCCのトーリックカラーCCLの表面は，非常に粗く作られていた（図4）．表面に細かいギザギザがある状態であるので，装用感はよくないものと思われる．また，表面に凹凸があると感染症のリスクが高くなる懸念もある．筋状のギザギザが同心円状に存在していることから，完成度の低いレースカット法で作製されたものと推察される．CIVトーリックレンズの厚みと酸素透過率トーリックCSCLは，乱視を補正するためにレンズの回転を抑えるような設計となっている．プリズムバラストやダブルスラブオフやその両者のハイブリッドタイプなどがある．プリズムバラストではレンズの下のほうが厚くなり，プリズムバラストでは，3時C9時の方向が厚い（図5）．この部分はどうしても酸素透過率が下がってしまう．筆者らは，先に述べた厚生労働省承認のC2種類のトーリックカラーCCLと，4種類の個人輸入のトーリックカラーCCLの厚みを調べた．方法は，生理食塩水にC30分以上浸漬してレンズを平衡化した後，図6に示すように，中央部と上下左右のC4箇所，周辺からC2Cmmの部分の厚みを，膜厚計ライトマチックCVL-50A（ミツトヨ）にてC5回計測し，平均値を算出した．ダブルスラブオフではC3時とC9時方向，プリズムバラストではC6時方向が厚かった．中央部分はどのレンズも100Cμm程度であるのに対し，厚い部分はC300Cμmを超えるレンズも多かった．今回実験に用いた多くのトーリックレンズは，中央部の約C3倍の厚みの部分があるという結果であった．メーカーの酸素透過率の公表値は，中央部分のもっとも薄いところでの計算値で表示されていることが多く，注意が必要である．メーカー公表値を鵜呑みにするのではなく，実際の酸素透過性に問題ないのか，酸素不足の所見がないのかを常に注意深く経過観察する必要があると思われる．CBruce2）は，8種類のハイドロゲル素材のトーリックSCLの厚みを，中央と中間部，周辺部の上下左右で測定し，局所でのCDk/l値を計算している．球面度数は-8.0Dから＋4.0D，乱視度数は－1.0Dと－1.25DCAx180°のものを用いて測定したところ，プリズムバラストでは下方，ダブルスラブオフでは左右のところでレンズが厚（63）あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021C793表2検討に用いたトーリックカラーCLレンズの外観色規格装用スケジュール含水率素材直径（mm）CBC（mm）CAブラックCsph－3.0DCcyl－0.75DCAx180°2週間頻回交換72％DCMA，CNVCP，アルキルメタクリレート系化合物，EGDMAC14.5C8.6医療機関で処方，対面販売（厚生労働省承認レンズ）C医療機関で処方，対sph－3.0DCHEMA，CNVP，C面販売，インターBブラウンCcyl－1.25DCAx180°1日使い捨て42.5％MMA芳香族系化合物C14.2C8.6ネット販売（厚生労働省承認レンズ）CCブラウンCsph－3.0DCcyl－1.75DCAx180°1カ月定期交換不明不明C14.0C8.6個人輸入，インターネット販売CDブラウンCsph－3.0DCcyl－1.75DCAx180°1カ月定期交換不明不明C15.0C8.8個人輸入，インターネット販売CEブラウンCsph－3.0DCcyl－1.75DCAx180°1カ月定期交換不明不明C15.0C8.8個人輸入，インターネット販売CFブラウンCsph－3.0DCcyl－1.75DCAx180°1カ月定期交換不明不明C15.0C8.8個人輸入，インターネット販売BC：ベースカーブ，DMA：N,H-ジメチルアクリルアミド，NVP：N-ビニルピロリドン，EGDMA：エチレングリコールジメタクリレート，HEMA：ヒドロキシエチルメタクリレート，MMA：メチルメタクリレート．－レンズAレンズBレンズCレンズDレンズEレンズF図3シュリーレンスコープでの観察（文献C1より転載）図5一般的なダブルスラブオフとプリズムバラストレンズの厚み分布ピンク：厚い，ブルー：薄い．図4図3のレンズCの中央部分同心円状に細かい筋があり，表面が粗いことがわかる．（文献C1より転載）レンズAレンズBレンズC厚みの計測場所中央（透明部）レンズDレンズEレンズF周辺（着色部）エッジから2mm図6厚みの計測結果-

トーリックソフトコンタクトレンズによる乱視矯正AstigmaticCorrectionbyToricSoftContactLenses樋口裕彦＊はじめにラグビーボールのように直交する二つの曲率半径が異なっている面をトーリック面とよび，レンズの前面または後面にトーリック面を有するコンタクトレンズ（con-tactlens：CL）をトーリックCLという．トーリックCLにはソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）とハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）がある．わが国では海外諸国に比べてトーリック（乱視用）レンズの処方割合が低いといわれている．2020年の国別SCL処方におけるトーリックレンズの割合を図1に示す．わが国におけるトーリックSCLの処方割合は17％と，オーストラリアや北米諸国，ヨーロッパ諸国に比べて非常に低く，世界平均（27％）を大きく下回っている1）．この傾向はHCLに関しても同様である．トーリックレンズの処方率が低くなる理由として，処方者側の要因としては球面レンズの処方に比べてやや手間がかかり，経験と時間を要することや，トライアルレンズの種類が多く，施設内の保管場所に困るといったことなどが考えられる．また，装用者側の要因としては球面レンズに対してトーリックSCLが一般的に高価であることや，レンズデザインによっては球面レンズよりも装用感が劣ることなどが考えられる．矯正すべき乱視を放置した場合，SCL装用者の視機能が不良となり不快感や不満足感を与える可能性があるほか，結果として眼精疲労や頭痛，肩こりなどを惹起する可能性もある．IトーリックSCLで矯正可能な乱視乱視とは眼の経線によって屈折力が異なり，外界の1点から出た光線が眼内で1点に結像しない状態をいい，正乱視と不正乱視に大別される．正乱視眼では直交する強い屈折力をもつ経線（強主経線）と弱い屈折力をもつ経線（弱主経線）が存在し，無限遠の1点から出た光線は，それぞれの経線方向で前焦線と後焦線に結像する．前焦線と後焦線の間を焦域とよび，正乱視眼では焦域の中央付近に存在する最小錯乱円でボケを伴った像を見ていることが多い．正乱視はその強さにもよるが，原則としてトーリックSCLにより矯正が可能である．不正乱視は主として円錐角膜，角膜移植後，屈折矯正術後合併症，外傷や感染症後の角膜瘢痕，角膜変性などにより，角膜の屈折面（前面および後面）が不規則なため，外界の1点から出た光線が眼内で点または線など規則的な結像をしない状態をいう．不正乱視はトーリックSCLにより矯正することができない．IIトーリックSCLの種類トーリックSCLは使用期間，素材，トーリック面の設置部位，レンズの回転を抑え安定させるデザインの点からいくつかの種類に分類される．1.使用期間使用期間からトーリックSCLは1日交換型，2週間＊HirohikoHiguchi：ひぐち眼科〔別刷請求先〕樋口裕彦：〒180-0004東京都武蔵野市吉祥寺本町1-8-3ダイヤガイビル4Fひぐち眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（53）783（％）4035302520151050図1国別SCL処方におけるトーリックレンズの割合（2020年）わが国におけるトーリックSCLの処方割合は17％と，オーストラリアや北米諸国，ヨーロッパ諸国に比べて非常に低く，世界平均（27％）を大きく下回っている．表1日本で処方可能な代表的なトーリック（乱視用）SCLレンズタイプメーカーレンズ名素材含水率Dk値＊1）BC（mm）デザイン球面度数円柱度数軸度1日交換型J&Jワンデーアキュビューオアシス乱視用シリコーンハイドロゲル381038.5ダブルスラブオフ＋4.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.25＊2）90°180°ワンデーアキュビューモイスト乱視用ハイドロゲル58288.5ダブルスラブオフ＋4.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.25＊2）10°20°60°80°90°100°120°160°170°180°＊2）CooperVisionワンデーバイオメディックストーリックハイドロゲル5519.78.7プリズムバラスト±0.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.75＊2）20°90°160°180°＊2）マイデイトーリックシリコーンハイドロゲル54808.6プリズムバラスト＋6.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.2510°20°70°80°90°100°110°160°170°180°＊2）Alconデイリーズアクアコンフォートプラストーリックハイドロゲル69268.8ダブルスラブオフ＋4.00.－8.00－0.75,－1.25,－1.7520°90°160°180°Menicon1DAYメニコンプレミオトーリックシリコーンハイドロゲル56648.4ハイブリッド±0.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.7590°180°＊3）Magicトーリックハイドロゲル5719.48.6ハイブリッド±0.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.7590°180°＊3）B&Lメダリストワンデープラス〈乱視用〉ハイドロゲル59228.6プリズムバラスト±0.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.7590°180°バイオトゥルーワンデートーリックハイドロゲル78428.4プリズムバラスト±0.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.2520°90°160°180°SEEDシード1dayPureうるおいプラス乱視用ハイドロゲル58308.8プリズムバラスト＋2.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.7520°90°160°180°＊2）＊3）2週間交換型J&Jアキュビューオアシス乱視用シリコーンハイドロゲル381038.6ダブルスラブオフ±0.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.25＊2）10°20°60°90°120°160°170°180°＊2）CooperVisionバイオフィニティートーリックシリコーンハイドロゲル481288.7プリズムバラスト＋5.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.25＊2）10°20°90°160°170°180°＊2）Alconエアオプティクス乱視用シリコーンハイドロゲル331088.7ハイブリッド＋6.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.2520°90°160°180°＊2）Menicon2WEEKメニコンプレミオトーリックシリコーンハイドロゲル401298.6ハイブリッド±0.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.7590°180°＊3）2WEEKメニコンレイトーリックハイドロゲル72348.6ダブルスラブオフ±0.00.－10.00－0.75180°2Wメニコンプレミオ遠近両用トーリックシリコーンハイドロゲル401298.6ダブルスラブオフ＋5.00.－13.00－0.75,－1.2590°180°B&Lメダリストフレッシュフィットコンフォートモイスト〈乱視用〉シリコーンハイドロゲル36918.9プリズムバラスト±0.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.2510°20°80°90°100°160°170°180°メダリスト66トーリックハイドロゲル66328.5プリズムバラスト±0.00.－9.00－0.75,－1.25,－1.75,－2.25,－2.7510°20°80°90°100°160°170°180°SEEDシード2weekPureうるおいプラス乱視用ハイドロゲル58308.6プリズムバラスト±0.00.－8.00－0.75,－1.25,－1.7590°180°＊3）定期交換型Meniconマンスウェアトーリックハイドロゲル72348.9ハイブリッド±0.00.－10.00－0.75,－1.25,－1.7590°180°＊3）従来型Meniconメニコンソフト72トーリックハイドロゲル72348.1,8.4,8.7,9.0,9.3プリズムバラスト－1.00.－8.00－0.75.－2.75（0.50間隔）10°.180°（10°間隔）＊2）AimeアイミーソフトII・トーリックハイドロゲル38128.3,8.6,8.9プリズムバラスト＋5.00.－20.00－0.50.－6.00（0.50間隔）5°.180°（5°間隔）SEEDユーソフトハイドロゲル80447.8,8.0,8.2,8.4,8.6,8.8プリズムバラスト＋30.00.－30.00（0.25）－0.25.－6.00（0.25間隔）5°.180°（5°間隔）＊1）酸素透過係数：×10－11（cm2/sec）・（mlO2/ml×mmHg）＊2）球面度数により制作範囲は異なる．＊3）円柱度数により制作範囲は異なる．1日交換トーリックSCLの円柱度数は最大－2.25D，2週間交換トーリックSCLの円柱度数は最大－2.75D，従来型のトーリックSCLの円柱度数は最大－6.00Dまで用意されている．プリズムバラストデザインダブルスラブオフデザイン薄い部分厚い部分厚い部分図2トーリックレンズデザイン（イメージ）プリズムバラストはレンズ下方に厚みをもたせ，ダブルスラブオフはレンズの上下を薄くしてレンズの回転を防ぐ．表2諸条件とトーリックSCLのデザイン別選択プリズムバラストデザインダブルスラブオフデザイン乱視の軸直乱視C○C△倒乱視C△C○眼瞼の形状上下の眼瞼が角膜輪部をカバーC○C○瞼裂が傾いているC○C△下三白眼C△C×装用感重視C△C○乱視の軸や眼瞼の形状によって，優先すべきデザインは異なる．〇：適応，△：比較的適応，×：非適応（文献C2より改変引用）－－－－－7.75D－7.00D－6.50D－6.00D角膜頂点間距離補正sph－6.50Dcyl－1.25DAx180°sph－6.00Dcyl－1.00DAx180°〈自覚的屈折値〉〈角膜面での屈折値〉図3角膜頂点間距離補正自覚的屈折値（sph－6.50DCcyl－1.25DAx180°）の角膜頂点間距離補正後の角膜面での屈折値は（sph－6.00DCcyl－1.00DAx180°）である．球面度数，円柱度数ともに変化している点に注意．表3全乱視の強さと選択すべきCLの関係全乱視の強さ軽度（.C0.75D）中等度（C1.00D.C2.75D）強度（C3.00D.C5.75D）最強度（C6.00D.）球面CSCL○.C△△.C×××トーリックCSCLC×.C○C○○.C××HCLC○C○C○C○乱視矯正効果から考えた全乱視の強さと選択すべきCCLの関係を示す．〇：適応，△：比較的適応，×：非適応にシリコーンハイドロゲルレンズが望ましいと考える．1日交換型の場合は現時点で，三つのブランドが処方可能である（表1）．球面度数の制作範囲も＋6.00Dから-10.00D，円柱度数も－0.75Dから－2.25Dまで幅広く用意されており，1日交換型ハイドロゲルトーリックレンズに比べても選択肢に遜色はない．装用者の満足できる視機能が得られる球面度数，円柱度数，軸度などの必要な規格が存在するのであれば，やはりシリコーンハイドロゲルレンズを第一選択と考えたい．ただし，経済的な面ではハイドロゲルレンズよりも高価なことが多いので，この点も含めてこれらのレンズが処方不可能な場合はハイドロゲルレンズを選択することになる．2週間交換型ではすでに大手メーカーは製品をハイドロゲルレンズからシリコーンハイドロゲルレンズにシフトしてきており，シリコーンハイドロゲルレンズのほうが選択肢は広い（表1）．あえて新規処方でハイドロゲルトーリックレンズを選択するケースは，乱視が強く円柱度数－2.75Dまで用意があるCBC&L社の「メダリストC66トーリック」でしか対応不可能な場合以外，筆者は思いつかない．ただし，1日交換型であれC2週間交換型であれ，シリコーンハイドロゲルレンズ装用者には，ときとして正しい装用法を守り正しいケアを行っていてもCsuperiorepiC-thelialCarcuatelesions（SEALS）とよばれる特有の角膜上皮障害やCcontactClensCinducedCpapillaryCconjunctivi-tis（CLPC）とよばれる乳頭増殖を特徴とする結膜炎が発生することがある．これらの障害の原因は一般的にはレンズのモデュラスの高さ（硬さ）が原因と考えられている．このような障害に直面した場合には，ハイドロゲルレンズに処方変更をすると問題を解決できる場合が多い．C3.トライアルレンズの選択ひぐち眼科には，自院で処方可能なトーリックCSCLの一覧表（表1のひぐち眼科バージョン）が作成してある．先に述べたC1）レンズの使用期間，2）レンズの材質を考慮しながら，装用者のケラトメータの値，自覚的屈折値を参考にもっとも適切と考えられるレンズ規格，すなわちベースカーブ（basecurve：BC），レンズ径，円柱軸，角膜頂点間距離補正後の円柱度数，角膜頂点間距離補正後の球面度数をもつブランドを一覧表から抽出し，最初のトライアルレンズとする．BC，レンズ径に関してはC1日交換型，2週間交換型の場合は固定されているため，選択の余地はないが，従来型の場合は複数のBCが選択可能である．円柱軸，円柱度数，球面度数に関しては，まず円柱軸を最優先し，次に円柱度数を優先して選択するとよい．球面度数に関しては多くのブランドで，マイナスレンズに関しては－9.00.－10.00Dまで作製されているが，プラスレンズについては約半数のブランドで作製されていない．したがって，遠視性乱視眼や混合性乱視眼にトーリックCSCLを処方するときは，あらかじめプラスレンズを作製しているブランドを把握しておくとよい．円柱度数に関しては，やや低矯正のトライアルレンズを選択する．一般的には－0.75Dの円柱レンズは－1.00.－1.50D，－1.25Dの円柱レンズは-1.75D.－2.25D，－1.75Dの円柱レンズは－2.25D.-2.75D，－2.25Dの円柱レンズは－2.75D.－3.25D，-2.75Dの円柱レンズは－3.25D.－4.00Dの全乱視に対して用いるのが一つの目安となる．ただし，実際の処方にあたっては乱視の方向（直乱視や倒乱視など）や年齢なども考慮する必要がある．球面度数に関しても，球面レンズを処方するときと同様にやや低矯正のレンズをファーストトライアルレンズとする．C4.フィッティング判定法フィッティングの判定は，通常レンズ装用後C15.20分程度経過してから行うのがよいが，時間を短縮したい場合にはC5分程度経過したところでC1回確認し，視力測定の後で最終確認を行うとよい．センタリング（安定位置）の確認や瞬目に伴うレンズの動き（タイトフィッティングやルーズフィッティング）の確認などは，球面レンズの処方の場合と同様なのでここでは割愛する．トーリックCSCLのフィッティング判定に際して重要なのは，円柱軸の安定性と安定位置である．トーリックSCLには円柱軸を確認するためのガイドマークがついている（図4）．安定性については，一般に円柱度数が小さい場合にはレンズが回転した場合の残留乱視への影響は小さいが，円柱度数が大きい場合には少しの回転で残788あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021（58）ワンデーバイオメディックストーリックなどワンデーアキュビューエアオプティクスデイリーズアクアコンフォートオアシス乱視用など乱視用などプラストーリックなど図4トーリックSCLのガイドマークの例メーカーやブランドによって，ガイドマークの位置は異なる．メダリスト66トーリックなど－－－－－－＝-＝-＝表4残留屈折値残留屈折値Ca（°）Sph（D）Cyl（D）Ax（°）C0C0C0C0C5C0.087－0.174C137.5C10C0.174－0.347C140C15C0.259－0.518C142.5C20C0.342－0.684C145C25C0.423－0.845C147.5C30C0.5C150C35C0.574－1.147C152.5C40C0.643－1.286C155C45C0.707－1.414C157.5C50C0.766－1.532C160C55C0.819－1.638C162.5C60C0.866－1.732C165C65C0.906－1.813C167.5C70C0.94－1.879C170C75C0.966－1.932C172.5C80C0.985－1.97C175C85C0.996－1.992C177.5C90C1－2C180C95C0.996－1.992C2.5C100C0.985－1.97C5C105C0.966－1.932C7.5C110C0.94－1.879C10C115C0.906－1.813C12.5C120C0.866－1.732C15C125C0.819－1.638C17.5C130C0.766－1.532C20C135C0.707－1.414C22.5C140C0.643－1.286C25C145C0.574－1.147C27.5C150C0.5C30C155C0.423－0.845C32.5C160C0.342－0.684C35C165C0.259－0.518C37.5C170C0.174－0.347C40C175C0.087－0.174C42.5－1.00Dの直乱視に，－1.00DAx180°のトーリックCSCLを装用してCa°軸ずれをした場合の残留屈折値を示す．この表から軸ずれがC0すなわちCa＝0°であれば，－1.00Dの直乱視は完全に矯正されるが，Ca＝15°で，残留乱視は－0.518D（軸度C142.5°）と矯正効果は半減し，Ca＝30°で－1.00D（軸度C150°）と軸が変化するだけで乱視の矯正効果はまったく消失してしまうことがわかる．（文献C4より改変引用）

虹彩付ソフトコンタクトレンズによる羞明への対応TreatmentofPhotophobiawithProstheticIrisColoredSoftContactLenses大口泰治＊はじめに虹彩付ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）は美容が主目的であるカラーコンタクトレンズ（いわゆるカラコン，サークルレンズ）とは違い，整容や羞明の軽減を目的とするレンズである．日本では現在，「シード虹彩付ソフト」（シード社）が唯一認可されている虹彩付SCLである．このSCLは現在主流の1日交換型あるいは頻回交換型SCLと異なり，処方すると期限を設けず使用する従来型に分類される．素材はメタクリル酸2-ヒドロキシエチル（2-hydroxyethylmeth-acrylate：HEMA，通称ハイドロゲル）である．処方の際にはこの従来型・HEMAであることを意識しながら調整を行っていく必要がある．1日交換型あるいは頻回交換型に比べて処方の手間はかかるが，このレンズの装用者が享受するメリットおよび喜びはとても大きいものがあり，装用者のその後の人生をも左右しうることもある．コンタクトレンズ診療に携わる眼科医には是非とも処方を行ってほしいレンズである．I素材の面から素材はHEMAで構成されており，酸素透過係数Dk値（Dはdi.usioncoe.cient，kはsolubilitycoe.cient）および酸素透過率Dk/t値（酸素透過係数をレンズの厚さで割った値）はそれぞれ12×10－11（cm2/sec）・{mlO2/（ml×mmHg）}，9.2×10－9（cm/sec）・{mlO2/（ml×mmHg）}（－3.00Dの場合）となっており一般的な表1酸素透過係数および酸素透過率の比較Dk＊Dk/t＊＊シード虹彩付ソフト129.2シード1dayPureUP3042.9SHCL60.14086.184＊Dk：酸素透過係数．単位：×10－11（cm2/sec）・{mlO2/（ml×mmHg）}＊＊Dk/t：酸素透過率．単位：×10－9・{mlO2/（ml×（cm/sec）mmHg）}（－3.00Dの場合）SHCL：（siliconehydrogelcontactlens）HEMA素材のSCLよりも低値である（表1）．また，現在1日交換型あるいは頻回交換型の市場の約半数を占めるシリコーンハイドロゲルレンズ（siliconehydrogelcontactlens：SHCL）に比べると非常に低値である．そのためレンズのフィッティングが適正でないために角膜上で固着した際は，角膜浮腫などの酸素供給不足による眼障害を生じやすく，フィッティングの確認には細心の注意を払う必要がある．また，HEMA素材のSCLは，一般的に酸素透過性以外にもドライアイの予防，アトピーなどの蛋白汚れへの耐性に関してはSHCLに劣る（図1）．しかし，装用感，アレルギーの発生率，脂質汚れへの耐性はHEMA素材のほうが優れている面がある．筆者の印象では，「シード虹彩付ソフト」の適応で多い外傷後の患者は角膜表面や結膜が不整であり，素材が硬めのSHCLよりHEMAのSCLのほうが違和感の訴えが少ない印象があり，長＊YasuharuOguchi：梶田眼科，福島県立医科大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕大口泰治：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3協栄ビル4F梶田眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（45）775図1ハイドロゲルレンズとシリコーンハイドロゲルレンズの特徴HEMA：ハイドロゲルレンズ，SHCL：シリコーンハイドロゲルレンズ．（文献1より改変）－図2「シード虹彩付ソフト」カラーチャート5種類のタイプと4種類の虹彩色をそろえ，全19通りのパターンから選択可能である．多種類のベースカーブ，度数，直径，虹彩径，瞳孔径，虹彩色が選択可能である．（シード社提供）表2虹彩付ソフトの適応疾患強い混濁を伴う角膜疾患虹彩異常瞳孔異常角膜内皮ジストロフィ白子症無虹彩小角膜症虹彩異色症瞳孔散大症帯状角膜変性症眼外傷水疱性角膜症眼内炎症の後遺症細菌，真菌，ウイルスの感染による角膜潰瘍角膜移植術後の角膜混濁外傷による角膜混濁整容目的羞明抑制羞明抑制虹彩付ソフトの適応疾患角膜白斑や虹彩・瞳孔異常に用いられる．（文献2より作表）表3「シード虹彩付ソフト」の処方箋ベースカーブ球面度数直径タイプカラー虹彩径瞳孔径mm±DmmNo.1,2,3,4,5茶（A），（B），（C），黒（D）mmmm通常のソフトコンタクトレンズ処方時に指定するベースカーブ，球面度数，直径に加えて，タイプ，カラー，虹彩径，瞳孔径の指定が必要である．表4角膜曲率半径弱主経線からのベースカーブ選択弱主経線値ベースカーブ7.60mm以下8.30mm7.61.8.10mm8.60mm8.11mm以上8.90mm装用眼あるいは非装用眼の弱主経線を参考にベースカーブを選択する．テストレンズの動き小大小さく直径大きく図3直径の選択テストレンズの動きで直径を調整する．abc図5虹彩の欠損タイプa：全欠損タイプ，b：部分欠損タイプ（周辺部まで欠損），c：部分欠損タイプ（中心のみ）図4スリット写真での虹彩径・瞳孔径の測定眼瞼に定規を添えて写真を撮影することで虹彩径や瞳孔径を確認する．図6眼球破裂後の虹彩全欠損a：虹彩が全欠損となっており，眼内レンズのループが見えている．b：外光がそのまま眼内に入る状態である．c：虹彩付ソフトを装用した状態．色合いも自然である．d：瞳孔領以外は減光されているのがわかる．表5症例1の処方箋ベースカーブ球面度数直径タイプカラー虹彩径瞳孔径8.60mm－1.25D14.0mmNo.3茶（B）12mm4mm－－＝-－＝-－表6症例2の処方箋ベースカーブ球面度数直径タイプカラー虹彩径瞳孔径8.30mm0D13.5mmNo.5茶（C）11.5mm3.5mm図7交通外傷後の角膜混濁a：角膜が白濁している．b：右眼（正常眼）．c：虹彩付ソフトを装用した左眼．義眼と異なり，眼の動きに合わせコンタクトも動くため対面者に自然な印象を与える．図8「シード虹彩付ソフト」装用不能例a：左眼虹彩欠損し整容的な問題を生じている．b：「シード虹彩付ソフト」を装用，センタリング不良で内側結膜に擦れを生じている．c：「ワンデーアキュビューディファインモイストアクセントスタイル」．輪部の不整を隠せる．d：「ワンデーアイレリアルUVBlack」．cよりも自然な感じでよいとのことであった．e：内側が急峻で外側が平坦な角膜形状．図9「シード虹彩付ソフト」長期装用例a：左眼角膜縫合後，瞳孔不整を認める．b：「シード虹彩付ソフト」装用．c：瞳孔不整により外光が多く入光する．d：「シード虹彩付ソフト」により入光量が絞られている．e：内皮細胞密度は2,193個/mm2と保たれている．f：整容上も左右差なく保たれている．－－

遠近両用カラーコンタクトレンズによる老視矯正MultifocalColoredContactLensesforPresbyopiaCorrection渡邉潔＊はじめにカラーコンタクトレンズ（contactlens：CL）の使用者は増加しており，乱視用や遠近両用の付加価値のついたカラーCLも市場に少しずつ出てきたが，より安全なカラーCLの登場が期待されている．ワタナベ眼科で，カラーCLである「ワンデーアキュビューディファインモイスト」（ジョンソン・エンド・ジョンソン社）を処方した患者数と遠近両用CLであるワンデーアキュビューモイストマルチフォーカルを処方した患者数の年齢分布を示す（図1）．カラーCLの装用者は20～40歳代の幅広い年齢層にわたっており，35歳以上も多い．これらのカラーCLの装用者は5～10年後には遠近両用カラーCLに移行すると考えられる．眼科医としては，遠近両用の処方の技術とカラーCLの安全性について熟知しなければならない．日常の診察で，通信販売で購入したカラーCLで眼痛や充血を訴えて受診し，カラーCL特有の眼障害を生じている患者を診ることは多い1）．治癒後，そのカラーCLを装用して装用者数（人）20018016014012010080604020015～1920～2425～2930～3435～3940～4445～4950～5455～5960～6465～6970～74年齢（歳）図1カラーCLと遠近両用CLの年齢分布の比較＊KiyoshiWatanabe：ワタナベ眼科〔別刷請求先〕渡邉潔：〒530-0001大阪市北区梅田1丁目大阪駅前ダイヤモンド地下街5-5270ワタナベ眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（39）769レンズ表面色素サンドイッチ構造レンズ後面a色素がレンズ表面に露出していないデザイン色素色素図2色素の封入部位図3前眼部OCT撮影による色素の部位の判断上：台湾製のあるブランドのカラーCL，下：ワンデーアキュビューディファインモイスト．－厚生労働省分類ISO分類◎すべてのソフトレンズ◎含水性ソフトレンズ低含水高含水低含水高含水グループCIC非イオンHEMAグループC非イオングループCICグループC性II性HEMAIISiHyもグループCイオン性IIIグループCIVイオン性グループCIIIグループCIVSiHyも◎シリコーンハイドロゲルレンズ（SiHy）グループCV図4ソフトCL（含水性ソフトCL）とシリコーンハイドロゲルレンズの分類ハードコンタクトレンズ1950年PMMA（酸素を透さない）1970年RGP（ガス透過性）図5CLの歴史と販売中止の時期度なしのカラーCCLであっても高度管理医療機器の申請および承認を得ないといけなくなった．ただ，その際に移行措置として，HEMAの素材のCCLは書類審査で承認を得ることができるようになった．その後，承認の取りやすいCHEMAの素材を使用し承認を取る会社が急増し，図5に示すようにCHEMAが通信販売の市場で復活し，現在のようにシェアを拡大してきた4）．C3.使用サイクル2009年の薬事法の改正により，カラーCCLは従来型の使用サイクルは新規に承認されなくなった．それ以前に承認を取っていた従来型カラーCCLだけが残っているが，HEMAの素材であるため，ほぼ市場にはなくなっている．したがって，使用サイクルはC1カ月定期交換，2週間の頻回交換，毎日交換のC3種類だけである．約C10年前に，従来型のカラーCCLを韓国から輸入販売していた会社が警察に逮捕されたことがある．CLは，個人輸入の数量はC2カ月分までと規制されており，それ以上の量を輸入すると没収される．装用者がC2カ月以上のサイクルのカラーCCLといえばそのカラーCCLは危険なCCLと考えてよい．C4.保湿性老視で遠近両用カラーCCLが必要な年齢では，ドライアイ症状を訴える装用者も増える5）．したがって，遠近両用カラーCCLこそ保湿作用のある素材が必要となる．HEMAの素材のカラーCCLの広告で，低含水なので乾燥しにくいという文章をよくみかけるが，これは間違った情報である．含水性ソフトCCL（グループI～IV）の場合，涙の蒸発量は含水率とは関係ない6）．涙の蒸発量は，保湿成分に大きく影響を受ける．「ワンデーアキュビューディファインモイスト」は，レンズに持続的に閉じ込められたポリビニルピロリドン（poly-vinylpyrrolidone：PVP）が涙などの水分を保持（保水）する．したがって，「ワンデーアキュビューディファイン」と「ワンデーアキュビューディファインモイスト」を比較すると，同じCeta.lconAの素材であるが，PVPが入っている「ワンデーアキュビューディファインモイスト」のほうが乾燥感は軽減されている．II遠近両用カラーCLの現状2021年C4月現在，日本で販売されている老視用カラーCCLは，アイレの「ネオサイトワンデースマートフォーカスリング」のC1種類だけである．添付文書には，「ネオサイトワンデーリングC58（累進屈折レンズ）」と表記され，承認番号はC22600BZX00458A01である．デザインはエンハンスタイプで，色はCBrownとCBlackのC2色である．素材はCeta.lconAで含水率C58％でグループCIVである．販売会社の公表しているCDk/t値は40.0で，中心厚は－3.00DでC0.07mmである．度数の制作範囲は，＋1.00D～－7.00Dで，0.25Dstepである．加入度数はCBlackが＋1.00D，Brownは＋1.00Dと＋2.00Dがある．レンズの中央部に近用の度数があり，周辺部に遠用の度数が配置されているとのことである．アイレ社に色素の封入部位を問い合わせると，「弊社ではラップイン構造と表現しております．これは，着色剤はレンズ素材に包まれた製法になっており，着色剤が露出しない構造となっております」とのことであった．「ネオサイトワンデースマートフォーカスリング」は台湾のセントシャイン社で製造されている．他に，シード社は，加入度数が＋0.50Dの「シードCEyeCco.retC1dayCUVCMCViewSupport」という眼精疲労を軽減する目的のカラーCCLを販売しているが，老視用とは謳っていない．CIII今後の遠近両用カラーCLへの期待最初に述べたが，付加価値のついたCCLについてもカラーCCLの需要が増えており，安全な遠近両用カラーCLの登場が期待されている．安全なカラーCCLかどうかは，表1のように考えればよい．色素封入の部位は，角膜側の表面に露出していたり，表面に近かったりする場合も点状表層角膜症を生じる．酸素透過率については，2015年頃までは，製造国によってカラーCCLの素材が推測できた．ジョンソン・エンド・ジョンソン社やアルコン社など欧米の会社のカラーCCLはグループCIVやCVの素材を使用しており，韓国や台湾で製造されるカラーCCLはグループIであった．ジョンソン・エンド・ジョンソン社が開発したCeta.lcon（43）あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021C773表1安全性の高いカラーCLと安全性の低いカラーCLの見分け方見分け方のポイント安全性が高い安全性が低い1．色素封入の部位眼瞼側近くにサンドイッチ（表面が平滑）角膜側Cor角膜近くに色素が露出（表面に凹凸あり）2．Dk/t値素材（ISO分類）レンズ厚み24以上V，CIV，CIIC0.10Cmm以下24未満I0.11Cmm以上3．交換サイクル毎日Cor2週間1カ月以上

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる白内障術後眼内レンズ挿入眼への対応ApplicationofMultifocalSoftContactLensesinPseudophakicEyesPostCataractSurgery小玉裕司＊はじめにコンタクトレンズ（contactlens：CL）ユーザーで比較的若い時期に白内障手術を受け，単焦点の眼内レンズを挿入された患者の多くは，遠用眼鏡にしても近用眼鏡にしても，眼鏡を装用することに抵抗があるか，装用することをうっとうしく思っていることが多い．ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）ユーザーには遠近両用HCLを，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）ユーザーには遠近両用SCL（multi-focalsoftcontactlens：MFSCL）を処方することが原則であるが，HCLユーザーの中にも，白内障術後はSCLを使用したいと願う患者もいる．今回は片眼白内障術後，両眼白内障術後について，乱視が軽度（－0.75D未満），重度（－0.75D以上）に分けてMFSCLの処方法を解説する．I片眼白内障術後SCLユーザーが片眼のみ白内障手術を受けた場合，手術したほうが非優位眼であれば，比較的簡単に対処することができる．ただし，その眼の乱視の程度によって若干の工夫が必要である．1.手術眼が非優位眼で乱視が軽度の場合（症例1）・47歳，女性，主婦．・手術前のSCL：MFSCL（表1のA：）を3年間使用．RV＝（1.2×9.00/－3.25/14.5/Low）NRV＝0.6優位眼LV＝（0.8×9.00/－4.25/14.5/Low）NLV＝0.4非優位眼両眼遠見視力（BV）＝（1.2×MFSCL）両眼近見視力（BNV）＝（0.6×MFSCL）・視力的には生活に支障がないが，羞明と暗所での視力低下のために，白内障手術を希望．・手術後検査所見：RV＝（1.2×9.00/－3.25/14.5/Low）NRV＝0.6LV＝（0.3×IOL）（1.2×IOL（sph－2.25D（cyl－0.5DAx20°）・IOL眼へのMFSCL処方：白内障術後眼へのMFSCLでは強い加入度数を処方するのが原則であり1），以下のようにトライアルレンズ（表1のA）を装用させてみた．LV＝（1.0×IOL×9.00/－2.00/14.5/High）NLV＝0.6このように左眼には強い加入度数のMFSCLを処方することで，BV＝（1.2×MFSCL），BNV＝（0.6×MFSCL）となり満足のいく結果となった．2.手術眼が優位眼で乱視が軽度の場合（症例2）・56歳，女性，主婦．・手術前のSCL：MFSCL（表1のB）を5年間使用．RV＝（0.8×8.60/－5.50/14.0/Low）NRV＝0.4優位眼＊YujiKodama：小玉眼科医院〔別刷請求先〕小玉裕司：〒610-0121京都府城陽市寺田水度坂15-459小玉眼科医院0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（33）763表1今回使用した2週間頻回交換SCLメーカーレンズ名二重焦点or累進屈折力光学部加入度数，一部乱視度数，軸素材Aボシュロムメダリストマルチフォーカル累進屈折力中心近用周辺遠用LowHighハイドロゲルBボシュロムメダリストFFCM遠近両用累進屈折力中心近用周辺遠用LowHighシリコーンハイドロゲルC日本アルコンエアオプティクスHG遠近両用累進屈折力中心近用周辺遠用LOMEDHIシリコーンハイドロゲルDメニコン2WEEKメニコンプレミオ遠近両用累進屈折力二重焦点中心近用周辺遠用LowHigh（ディセンター）シリコーンハイドロゲルEメニコン2WEEKメニコンプレミオ遠近両用トーリック累進屈折力中心近用周辺遠用＋1.0D－0.75D，－1.25D90°，180°シリコーンハイドロゲルFクーパービジョンバイオフィニティトーリック単焦点乱視シリコーンハイドロゲルGシード2Wピュアマルチステージ二重焦点中心遠用周辺近用＋0.75D＋1.50DハイドロゲルHクーパービジョンバイオフィニティマルチフォーカル累進屈折力中心遠用周辺近用＋1.0D，＋1.5＋2.0D，＋2.5シリコーンハイドロゲル＝－＝＝＝－＝-－＝－＝＝－＝＝－＝＝－＝＝－＝＝＝＝＝＝－＝LV＝（1.2×IOL（sph－2.50D（cyl－1.75DAx87°）・IOL眼へのMFSCL処方：このように術後に乱視が強くなり，通常のMFSCLでは遠見視力も近見視力も満足のいく視力は得られなかった．このような場合には二つの対処法が考えられる．一つはディセンターのMFSCL（表1のD）を使用する方法である．ディセンターのMFSCLは乱視があっても比較的視力が出やすいという経験があったので2.3），そのレンズを試してみた．LV＝（0.8×IOL×8.60/－2.25/14.2/HI）NLV＝0.4BV＝（1.0×MFSCL）NBV＝（0.6×MFSCL）もう一つの方法はMFSCLトーリック（レンズE）の使用である．ただ，このMFSCLトーリックは今のところ乱視度数は－0.75Dと－1.25Dの2種類があるが，加入度数が＋1.0Dしかない．LV＝（1.0×IOL×8.60/－2.25/14.2/cyl－1.25DAx90°/＋1.0）NLV＝0.4BV＝（1.2×MFSCL・MFSCLトーリック）BNV＝（0.6×MFSCL・MFSCLトーリック）となり，このケースでは患者の満足度から遠見視力重視の後者を採用した．4.手術眼が優位眼で乱視が重度の場合（症例4）・53歳，女性，主婦．手術前のSCL：シリコーンハイドロゲルSCLトーリック（表1のF）をこの15年ほど使用していたが，近見視力の低下から，かなり度数を下げて装用中であった．RV＝（0.6×8.70/－5.25/14.5/cyl－1.25DAx90°）NRV＝0.6優位眼LV＝（0.6×8.70/－4.25/14.5/cyl－0.75DAx90°）NLV＝0.6非優位眼BV＝（0.6×SCL）NBV＝（0.6×SCL）・視力的な限界と羞明のために白内障手術を希望．・手術後所見：RV＝（1.2×IOL（sph－2.25D（cyl－1.75DAx95°）LV＝（0.6×8.70/－4.25/14.5/cyl－0.75DAx90°）・IOL眼へのMFSCL処方：右眼が優位眼なので，MFSCLトーリック（表1のE）によって遠見視力を重視して，左眼には同じくMFSCLトーリックを装用させて近見視力を重視するモディファイド・モノビジョン法を試してみる．RV＝（1.2×IOL×8.60/－2.00/14.2/cyl－1.25DAx90°/＋1.0）NRV＝（0.4×MFSCLトーリック）LV＝（0.6×8.60/－4.00/14.2/cyl－0.7DAx90°/＋1.0）NLV＝（0.6×MFSCLトーリック）以上の処方でBV＝（1.0×MFSCLトーリック），NBV＝（0.6×MFSCLトーリック）となり満足のいく結果となった．II両眼白内障術後両眼が白内障術後であり，乱視が軽度であれば，加入度数の強いMFSCLを使用することで，比較的容易に対処することができる．しかし，乱視が強い場合は工夫を要する．1.両眼が軽度乱視の場合（症例5）・55歳，女性，事務職．・手術前のSCL：MFSCL（表1のG）を6年間装用．RV＝（0.8×8.60/－5.75/14.2/＋0.75）NRV＝（0.4×MFSCL）優位眼LV＝（0.6×8.60/－4.25/14.2/＋0.75）NLV＝（0.6×MFSCL）非優位眼BV＝（0.8×MFSCL）BNV＝（0.6×MFSCL）・以上のように優位眼を遠見視力重視，非優位眼を近見視力重視としたモディファイド・モノビジョン法で満足する視力が得られていた．しかし，白内障の進行に伴いかすみが強くなり白内障手術を希望．・手術後所見：RV＝（0.8×IOL）（1.2×IOL（sph－0.50D（cyl－0.50DAx95°）NRV＝（0.2×IOL）LV＝（0.8×IOL）（1.2×IOL（sph－0.75D）NLV＝（0.2×IOL）・IOL眼へのMFSCL処方：遠見は裸眼で問題ないが，事務職なので近見視力が不足とのことで，MFSCLを希望された．両眼ともに乱視が軽度であったため，これまでに使用していたMFSCLで加入度数が強いほうを試してみると，RV＝（1.0×IOL×8.60/－0.50/14.2/＋1.50）NRV（35）あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021765＝（0.6×MFSCL）LV＝（0.8×IOL×8.60/－0.25/14.2/＋1.50）NLV＝（0.8×MFSCL）BV＝（1.0×MFSCL）NBV＝（0.8×MFSCL）というように，優位眼を遠見重視，非優位眼を近見重視としたモディファイド・モノビジョン法で満足のいく視力が得られた．2.優位眼が重度乱視の場合（症例6）・63歳，男性，事務職．・手術前のSCL：MFSCL（表1のH）を5年間使用．RV＝（0.8×8.60/－5.75/14.0/＋1.5）NRV＝（0.6×MFSCL）優位眼LV＝（0.8×8.60/－6.50/14.0/＋1.5）NLV＝（0.6×MFSCL）非優位眼・羞明と細かい字が見えにくくなってきたとのことで白内障手術を希望．・手術後所見：RV＝（0.4×IOL）（1.2×IOL（sph－3.25D（cyl－1.75DAx175°）NRV＝（0.8×IOL）LV＝（0.6×IOL）（1.2×IOL（sph－2.50D（cyl－0.50DAx185°）NLV＝（0.6×IOL）BV＝（0.6×IOL）NBV＝（0.8×IOL）・IOL眼へのMFSCL処方：術後は近見視力優先ということで近視よりにIOLパワーを設定してもらっていたが，やはり遠見が不自由とのことで，MFSCL処方を希望してきた．優位眼の乱視が強く，右眼はトーリックMFSCL（表1のE）の処方を試みた．RV＝（1.0×IOL×8.60/－2.75/14.2/cyl－1.25DAx180°/＋1.0）NRV＝（0.4×トーリックMFSCL）LV＝（0.8×IOL×8.60/－2.25/14.2/＋2.0）NLV＝0.8×MFSCL）BV＝（1.0×MFSCL）NBV＝（0.8×MFSCL）優位眼を遠見重視，非優位眼を近見重視のモディファイド・モノビジョン法で満足のいく視力が得られた．3.非優位眼が重度乱視の場合（症例7）・61歳，女性，主婦．・手術前のSCL：両眼にMFSCLトーリック（表1のE）を2年間使用．RV＝（0.6×8.60/－3.25/14.2/cyl－1.25DAx90°/＋1.0）NRV＝（0.4×MFSCLトーリック）非優位眼LV＝（0.8×8.60/－4.75/14.2/cyl－0.75DAx90°/＋1.0）NLV＝（0.6×MFSCLトーリック）優位眼BV＝（0.8×MFSCLトーリック）NBV＝（0.6×MFSCLトーリック）・右眼のかすみが強く羞明も進行してきたので，両眼の白内障手術を希望．・手術後所見：RV＝（0.2×IOL）（1.2×IOL（sph－1.75D（cyl－2.00DAx88°）NRV＝（0.4×IOL）LV＝（0.4×IOL）（1.2×IOL（sph－1.25D（cyl－1.50DAx92°）NLV＝（0.2×IOL）BV＝（0.4×IOL）NBV＝（0.4×IOL）・IOL眼へのMFSCL処方：術後，遠見も近見もある程度見えており日常生活には不自由はないが，もう少し見えるようになりたいとのことで，MFSCLを希望された．MFSCLトーリックの加入度数が，今のところ1種類しかなく，手術前のようには近見視力が望めないことを説明したうえで，モディファイド・モノビジョン法で試してみることとなった．RV＝（0.6×IOL×8.60/－0.75/14.2/cyl－1.25DAx90°/＋1.0）NRV＝（0.6×MFSCLトーリック）LV＝（1.0×IOL×8.60/－0.75/14.2/cyl－1.25DAx90°/＋1.0）NLV＝（0.4×MFSCLトーリック）BV＝（0.8×MFSCLトーリック）BNV＝（0.6×MFSCLトーリック）以上のように左右眼に視力的には差を認めるが，両眼視力では遠見・近見ともに満足のいく結果が得られた．III白内障術後眼へのMFSCL，MFSCLトーリックの処方法MFSCLにはデザイン的に中心近用・周辺遠用タイプと中心遠用・周辺近用タイプと拡張焦点深度（extendeddepthoffocus：EDOF）タイプに大別される．筆者は白内障術後眼にEDOFタイプのMFSCLは使用したことがないが，理論的には対応できると考えている．白内766あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021（36）－－－－

遠近両用ソフトコンタクトレンズによるLASIK後眼への対応PosteriorEyeSupportwithMultifocalSoftContactLensesPostLASIK梶田雅義＊はじめにLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）が手術による近視の矯正として承認されて久しいが，不定愁訴で受診する症例は少なくない．その一つに老視対策のむずかしさがある．上のタイトルで原稿の依頼があったときに，筆者は執筆を辞退しようと思った．これまでに何人もの患者に遠近両用コンタクトレンズの処方を試みて，失敗した経験ばかりで，うまく処方できた患者に会ったことがない．しかし，筆者がもっている印象を正しく伝えることは，読者の診療の助けとなると思い，執筆を引き受けることにした．結論から述べれば，LASIK後の患者には眼鏡でもコンタクトレンズでも快適な追加矯正を提供するのは困難である．CILASIK後の屈折状態眼球の全屈折は角膜屈折力，水晶体屈折力および眼軸長によって構成されている．これは屈折の三要素とよばれており，これらのバランスが絶妙に調和したときに正視眼になる．Gullstrand模型眼では角膜屈折力は42.95Dであり，全屈折力はC62.265Dで，調節弛緩時の水晶体屈折力はC19.315Dと示されている．角膜屈折力は全屈折力のC69％を担当していることになる（図1）．しかし，角膜をよく観察すると，同模型眼では角膜中央部の厚さはC0.5Cmm，前面曲率半径はC7.7Cmm，後面曲率半径はC6.8Cmmである．比較的薄型の凹レンズであるこ網膜眼軸長図1屈折の三要素角膜屈折力，水晶体屈折力，眼軸長は屈折の三要素とよばれ，これら三つの値が決まれば，眼の全屈折度数が確定する．とは明かである．角膜屈折率はC1.376で示されているので，角膜のみの屈折力を単純に計算してみると－6.463Dである（図2）．仮に全屈折力C62Dの近視眼を－5D矯正して正視をめざす場合を考えてみると，全屈折力を62DからC57Dにするので，角膜表面で角膜屈折力48.83DからC43.83Dへの変化はC10.2％の変化のように思われる．しかし，角膜以外の屈折力は変化しないので，角膜屈折力は－6.46Dから－11.46Dへの変化であるので，およそC77.4％の変化であることがわかる（図＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦C3-6-3協栄ビルC4F梶田眼科C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（25）C755角膜前面曲率半径7.7mm角膜後面曲率半径6.8mm角膜屈折率：1.3760.5mm空気屈折率：1.000角膜屈折力＝（1.376－1.000）＝－6.463D（－1,0007.71,0006.8）図2角膜の光学Gullstrand模型眼では角膜の前面曲率半径はC7.7mm，後面曲率半径はC6.8Cmm，厚さはC0.5Cmm，角膜屈折率はC0.376と示されているので，肉薄レンズとして単純計算すると角膜屈折力は－6.463Dの凹レンズであることがわかる．＋5.00Dと－11.46Dに分割角膜前面曲率半径8.6mm角膜屈折力－6.46D角膜屈折力－11.46DLASIK前の角膜－5.00Dの矯正を計画＋5.00Dの角膜を削除する図3LASIKによる角膜矯正厚さC0.5Cmmの角膜から＋5.00Dの凸レンズを削ぎとる手術であるので，術後に角膜屈折力は－11.46Dになり，角膜屈折力の変化としてはC77.4％の変化を加えたことになる．分割水晶体屈折力＋角膜屈折力角膜屈折力＋房水屈折力＋水晶体屈折力（＋19.11D）（＋42.95D）（－5.88D）（＋48.83D）（＋19.11D）全屈折力（＋62.06D）角膜レンズは凹レンズ図4房水レンズの存在一般に角膜屈折力とよばれている値は，実はそのほとんどが房水が作るレンズである．網膜像生来の正視眼軸性屈折異常：屈折異常のおもな原因が眼軸長にあるもの網膜像の大きさは生来の正視に近似軸性近視眼図6屈折異常と網膜像屈折性屈折異常：屈折異常のおもな原因が軸性近視眼を眼鏡で矯正したときには，眼前に位置する凹レンズで像が縮小され角膜・房水・水晶体にあるものるが，水晶体から網膜までの距離が長いので網膜像は拡大されるため，正視眼の図5屈折異常の種類網膜像と大きさはそれほど異ならない．網膜像生来の正視眼網膜像は正視眼より軸性近視のLASIK後眼も大きくなる図7LASIK後眼と遠くの景色軸性近視がCLASIKで正視になった場合，水晶体から網膜までの距離が長いため，網膜には正視眼よりも拡大して投影される．これによって，視力は改善されるが，これまでよりも身体を動かしたときの像の動きは速く感じることになる．網膜像は拡大され生来の正視像読みにくい網膜像はさらに拡大され軸性近視のLASIK後眼見えるけれど読めない図8LASIK後眼と読書軸性近視がCLASIKで正視になった場合で，読書眼鏡が必要になったとき，眼前に凸レンズを置いて読書を行おうとすると，正視眼に比べて網膜像が拡大される．網膜で視力が良好な部位は中心窩だけであるので，明瞭に見える文字数が少なくなり，術前のような速読はできない．持続開瞼時瞬目直後・角膜とSCLの間に涙液・角膜とSCLの間の涙液レンズができる．レンズが消える．・涙液レンズはプラス度数・近視矯正効果が強まる．なので近視矯正効果が弱まる．図9LASIK後の角膜とSCL角膜の中央部が周辺に比べて扁平であるため，SCLは自らの弾性で球面を保とうとするとCSCLと角膜の間にプラス度数をもつ涙液レンズが形成される．閉瞼時に眼瞼がCSCLを圧迫するとCSCLは角膜に押しつけられて，涙液レンズは消失する．このため，持続開瞼時の矯正度数が変動する．LASIK前角膜aLASIK後良好切削bLASIK後偏心切削図10遠近両用SCLと角膜正常の角膜にマルチフォーカルコンタクトレンズ（multifocalsoftcontactlens：MF-SCL）を装用したときの状態をCaのようにイメージしたとき，LASIK後角膜にCMF-SCLを装用したときには，Cbのように遠方も近方も正常角膜に比べてぼやけが強くなることがイメージできる．照射部位が偏心している角膜ではCcのようにイメージでき，MF-SCLが機能しないことが容易に説明できる．

低加入度数遠近両用ソフトコンタクトレンズによるスマホ老眼矯正SmartphonePresbyopiaCorrectionbyLowAdditionSoftContactLenses山岸景子＊はじめに日本では2010年以降，爆発的にスマートフォン（以下，スマホ）が普及し，総務省によると2017年における個人のスマホ保有率は60.9％である1）．近年巷で，「スマホ内斜視」「スマホ老眼」といった言葉をよく聞くようになった．「スマホ内斜視」はスマホを多用する10～30代の若者の中に，急性内斜視を発症し複視が出現するもの，「スマホ老眼」は，若者がスマホの長時間使用によって「手元が見えにくい」「遠近のピント合わせがスムーズにいかない」「眼の奥が痛い」といった，初期老眼に似た症状を呈するものをいう．本稿ではこのうち「スマホ老眼」について，その発症の背景と超低加入度数のコンタクトレンズ（contactlens：CL）の適応と選択について考えてみる．Iスマホ老眼とは「スマホ老眼」は医学用語ではなく，正しくは「調節衰弱」「調節痙攣」「調節緊張症」という．なかでも多いのが，近視眼で近距離を長時間見続けることによりピント合わせをする習慣がなくなった状態，つまり「調節衰弱」になった状態かと思われる．「調節衰弱」の場合，裸眼で近くを見ている分にはとくに不調を感じないが，このような患者に遠見矯正をすると，急に近くが見えにくくなったような自覚症状が出ることがある．次に多いのが，遠くがよく見える矯正状態で近くを見続けることにより，ピント合わせを行う毛様体筋が異常に興奮して正常に動かなくなった「調節痙攣」または「調節緊張症」である．毛様体筋はまるで肩こりにでもなったようにしなやかな動きを失い調節機能が低下するために，急な視力低下を訴える．「調節痙攣」「調節緊張症」は同義語として使われることも多いのだが，筆者は「調節緊張症」がさらに悪化したものが「調節痙攣」であり，「調節痙攣」では矯正視力の低下が著しく，頭痛・肩こり・うつといった身体的不調を訴えるものととらえている．症例1：スマホ老眼（調整緊張症）16歳，女性．1年前から視力低下を自覚．近視が進んだとの主訴で眼鏡あわせのために初診．RV＝0.1（1.2×sph.2.0D），LV＝0.06（0.8p×sph.3.5D）．他覚的屈折値：オートレフラクトメータ（以下，オートレフ）（図1）右眼：sph.3.0D（cyl.0.25DAx149°，左眼：sph.2.75（cyl.0.5DAx14°．他覚的屈折値：SpotVisionScreener（以下，SVS）（図2）右眼：sph.0.5D（cyl.0.5DAx153°，左眼：sph.0.25D（cyl.0.5DAx174°．調節力は右眼3.00D，左眼1.34Dと低下を認めた（図3）．問診によると，スマホは毎日10時間以上使用しているとのことであった．この患者は，主訴が遠見の視力低下で眼鏡処方目的での来院であったが，調節緊張症を＊KeikoYamagishi：かしはら山岸眼科クリニック〔別刷請求先〕山岸景子：〒634-0803奈良県橿原市上品寺町523かしはら山岸眼科クリニック0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（17）747図1オートレフケラトメータTONOREFIII（ニデック）調節の状態はニデックのオートレフケラトメータ上位機種であるARK-1に調節機能測定装置AA-2ソフトを併用するか，赤外線オプトメーターを使って検査をする．しかし，これらの調節機能検査機器を置いていないクリニックも多い．当院ではオートレフケラトメータTONOREFIIIに内蔵されている簡易調節力検査のみ行っている．図2SpotVisionScreener（SVS）（WelchAllyn社）SVSは両眼開放で1m離れて検査を行う．また，指標として非調節指標であるイルミネーション指標を用いて検査する．このことからSVSは，調節の介入を受けにくい屈折検査機器であることが知られている．宮内ら2）によると，SVSでは0.3～1.0D程度オートレフに比べて遠視よりに測定されるとされる．ただし本症例のように，機器による誤差を超えて大きな屈折誤差が出る場合には，調節が少しの刺激で興奮しやすい緊張症の可能性が示唆される．図3症例1の調節力検査結果TONOREFIIIにて計測．調節力は右眼3.0D，左眼1.34Dと左眼がより低下している．＝＝視距離（cm）444240383634323028262422201816141210①②③④⑤⑥⑦図4スマートフォンの視距離①書籍，②携帯メール，③スマホメール，④スマホウェブ画面，⑤スマホ拡大文字，⑥スマホゲーム，⑦歩きスマホ．書籍C33Ccmに対し，スマホCWEB画面の視距離はC20Ccmとかなり短い．（文献C4より引用）表1代表的な低加入度SCLのスペック2週間交換1日使い捨て商品名2WEEKメニコンCDUOバイオフィニティアクティブプライムワンデースマートフォーカスシードC1daypureビューサポート製造元メニコンクーパービジョンアイレCSEEDFDA分類グループCIIグループCIグループCIVグループCIV物性Dk値C34C128C28C30含水率72％48％58％58％BCC8.6CmmC8.6CmmC8.8CmmC8.8Cmm度数C.0.25～C.6.00（0C.25ステップ）5.00～C.6.00（0C.25ステップ）1.00～C.7.00（0C.25ステップ）5.00～C.10.0（0C.25ステップ）C.10.50～C.12.0（0C.50ステップ）製作範囲C.6.50～C.10.0（0C.50ステップ）C.6.50～C.10.0（0C.50ステップ）C直径C14.5CmmC14.0CmmC14.2CmmC14.2Cmm加入度数C0.50DC0.25DC0.50DC0.50Dその他ガイドマーク入りシリコーンハイドロゲル素材UVカット機能，レギュラーパック（3C0枚）ミニパック（5枚）UVカット機能，3C2枚入光学イメージ図パッケージ外観㈱メニコンCHPより引用㈱クーパービジョンCHPより引用㈱アイレCHPより引用㈱CSEEDHPより引用各製品のスペック，特性をまとめた．（文献C7より引用）＝＝＝＝＝＝＝16141210865D43D2＝＝0年齢（歳）図5残余調節力（D）と年齢調節力（D）010203040506070図6症例2の調節力検査結果TONOREFCIIIにて計測．右眼は調節力がC5.71Dの調節力があるが（左），左眼はC0.24Dまで調節力は低下している（右）．図7症例3の調節力検査結果TONOREFCIIIにて計測．両眼とも調節力が低下している．ただし，片眼固視では指標の追視が上手にできない症例もあるのでCTONOREFCIIIの結果だけを鵜呑みにせず，患者の症状に問題がないかを聴取する．＝＝＝＝

遠近両用ソフトコンタクトレンズのモノビジョン法による老視矯正PresbyopiaCorrectionbytheMonovisionMultifocalSoftContactLensMethod松澤亜紀子＊はじめにディスポーザブルコンタクトレンズ（contactlens：CL）が日本で普及しはじめたC1990年代にソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）の装用を始めた若者たちもC20年以上が経過し老視年齢となり，遠近両用SCLのニーズが増えてきている．しかし，遠近両用SCLは単焦点CSCLに比べ処方がやや煩雑であること，苦労して処方しても満足のいく結果が得られないこともあり，CLの上から老眼鏡を併用するケースやCCL装用自体を諦めてしまうケースも少なくない．2020年の先進国におけるC45歳以上の老視眼に対するCSCL処方割合では遠近両用CSCLがC52％，モノビジョンがC10％なのに対し，日本での老視眼に対するCSCL処方割合は遠近両用CSCLがC28％，モノビジョンがC2％と世界に比べ老視眼に対する対応が遅れていることがわかる1）．本稿では，実際の処方例を紹介しながら老視眼に対する遠近両用SCLのモノビジョン法による処方手順，処方のコツについて述べる．CI老視眼に対するモノビジョン法の種類と適応老視眼に対するモノビジョン法による老視矯正方法としてはC3種類ある（表1）．一つ目は，両眼とも単焦点CSCLで優位眼を遠方適正度数，非優位眼を遠方適正度数よりもプラス側に合わせたモノビジョン法（図1）．二つ目は，優位眼を遠方適正度数に合わせた単焦点表1モノビジョン法による老視矯正方法優位眼非優位眼レンズ種類焦点距離レンズ種類焦点距離モノビジョン法単焦点遠方単焦点近方モディファイドモノビジョン法単焦点遠方多焦点中間.近方モディファイド・モディファイドモノビジョン法多焦点遠方.中間多焦点中間.近方SCL，非優位眼に遠方適正度数よりプラス側の遠近両用SCLを使用するモディファイドモノビジョン法（図2）．三つ目は，両眼に遠近両用CSCLを使用し，優位眼は遠方適正度数に，非優位眼は遠方適正度数よりもプラス側に処方するモディファイド・モディファイド・モノビジョン法（図3）がある2）．どの矯正方法を選択する場合でも，あらかじめChole-in-cardtest（覗き穴法）などで遠方視における優位眼を確認することが必須である（図4）．現在の遠近両用CSCLは累進屈折力タイプであり，遠方から中間距離，近方まで境目のない自然な像が得られるが，遠方から近方の像が網膜に同時に結像する同時視型であるため，単焦点CSCLと比較しコントラスト感度が低下する．とくに近方の加入度数が高いほど，コントラスト感度の低下から遠方の見え方に不満を感じることがあるため3），その際にはモノビジョン法やモディファ＊AkikoMatsuzawa：川崎市立多摩病院眼科〔別刷請求先〕松澤亜紀子：〒214-8525神奈川県川崎市多摩区宿河原C1-30-37川崎市立多摩病院眼科C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（11）C741遠点近点0.0D－1.0D－2.0D－3.0D－4.0D∞1m50cm33cm25cm優位眼球面SCLsph－2.00D非優位眼球面SCL遠点近点sph－1.00D図1モノビジョン法による老視矯正両眼とも－2.00Dの近視で調節力がC1.00Dの場合，優位眼に－2.00Dの球面レンズを装用すると遠点は∞，近点はC1Cmとなり，非優位眼に－1.00Dの球面レンズを装用すると遠点はC1m，近点はC50Ccmになり，両眼視では∞からC50Ccmでのはっきりした像を得ることができる．C0.0D－1.0D－2.0D－3.0D－4.0D∞1m50cm33cm25cm優位眼球面SCLsph－2.00D遠点近点近点非優位眼遠近両用SCL遠点sph－1.00Dadd＋2.00D図2モディファイドモノビジョン法による老視矯正両眼とも－2.00Dの近視で調節力がC1.00Dの場合，優位眼に－2.00Dの球面レンズを装用すると遠点は∞，近点はC1Cmとなり，非優位眼に－1.00Dで近用加入度数がC2.00Dの遠近両用レンズを装用すると遠点はC1m，近点はC25Ccmになり，両眼視では∞からC25Ccmまでピントが合う状態となる．一方，中間.近方は，遠近両用レンズのため像の質はやや劣る．C0.0D－1.0D－2.0D－3.0D－4.0D∞1m50cm33cm25cm優位眼遠近両用SCLsph－2.00Dadd＋2.00D遠点遠点近点近点非優位眼遠近両用SCLsph－1.00Dadd＋2.00D図3モディファイド・モディファイドモノビジョン法による老視矯正両眼とも－2.00Dの近視で調節力がC1.00Dの場合，優位眼に－2.00Dで近用加入度数がC2.00Dの遠近両用レンズを装用すると遠点は∞，近点はC30Ccmとなり，非優位眼に－1.00Dで近用加入度数がC2.00Dの遠近両用レンズを装用すると遠点はC1Cm，近点はC25Ccmになり，両眼視での焦点深度が増加する．－－＝＝＝＝図4遠方視における優位眼の確認方法（hole.in.cardtest）カードに開けた穴から両眼で指標を注視させ，遮蔽によって目標が見えなくなった眼を優位眼と判定する．＝＝－－＝＝・ファーストトライアルレンズ右眼：sph－4.00DCadd＋1.25D．左眼：sph－4.00DCcyl－1.25DCAx160°．両眼遠方視力＝1.0，両眼近方視力＝0.7．非優位眼である左眼に中程度の斜乱視があるため，遠近両用CSCLでの矯正がむずかしい．そのため，非優位眼に近方重視の単焦点乱視用CSCLを装用し優位眼に遠方重視の遠近両用CSCLを装用したが近方をもう少し見やすくしたい．・セカンドトライアルレンズ右眼：sph－4.00DCadd＋1.25D．左眼：sph－3.75DCcyl－1.25DCAx160°．両眼遠方視力＝1.0，両眼近方視力＝0.9．非優位眼である左眼をプラス側に変更し遠見も近見も見やすくなり疲れなくなった．Cb.モディファイドモノビジョン法の処方ポイント一般的にモディファイドモノビジョン法では，優位眼に単焦点CSCLの遠方適正度数を選択し，非優位眼を遠方適正度数からプラス側に合わせるが，中等度以上の乱視がある場合には，乱視矯正を優先させる場合もある．視力検査は必ず両眼視で行い，遠方や近方が見えづらい場合には，モノビジョン法と同様にレンズを変更する．非優位眼の近方加入度数は低いものから選択するが，球面度数を変更しても近方の見えづらさがある場合には，非優位眼の近方加入度数を増やすとよい．C3.モディファイド・モディファイドモノビジョン法a.症例・48歳，女性．優位眼は左眼．・矯正視力右眼：（1.2×＋1.50D（cyl－0.75DCAx70°）左眼：（1.2×＋1.25D（cyl－1.00DCAx115°）・使用眼鏡右眼：sph＋1.0DCcyl－0.25DCAx60°Cadd＋2.0D．左眼：sph＋1.0DCcyl－0.25DCAx140°Cadd＋2.0D．普段は裸眼で過ごすことが多い．近くが見えづらいため眼鏡を使用しているが付けはずしが面倒くさい．・ファーストトライアルレンズ右眼：sph＋1.75DCadd＋1.25D．左眼：sph＋1.75DCadd＋1.25D．両眼遠方視力＝1.2，両眼近方視力＝0.7．初めての遠近両用CSCLであったため，眼鏡レンズと矯正視力から左右同度数の遠近両用CSCLを装用したが，近くが見えづらく遠方もスッキリしない．・セカンドトライアルレンズ右眼：sph＋2.25DCadd＋1.25D左眼：sph＋1.50DCadd＋1.25D．両眼遠方視力＝1.2，両眼近方視力＝1.0．優位眼である左眼の球面度数をマイナス側に増やし，非優位眼である右眼の球面度数をプラス側のトライアルレンズに変更し，遠方も近方も見やすくなり眼鏡の煩わしさがなくて快適に過している．Cb.モディファイド・モディファイドモノビジョン法の処方ポイントモディファイド・モディファイドモノビジョン法では，優位眼を遠方適正度数に，非優位眼を遠方適正度数からプラス側に合わせた遠近両用CSCLを選択し，視力検査は必ず両眼視で行う．遠方や近方が見えづらい場合には，モノビジョン法やモディファイドモノビジョン法と同様にレンズを変更する．非優位眼の球面度数は，近方視における加入度数不足を補うためにプラス側に設定するが，非優位眼の球面度数を遠方適正度数からC1.50D以上プラス側へ設定すると両眼視機能が低下する可能性があるため注意が必要である．おわりに遠近両用CSCLの処方は手間がかかるわりに，患者満足度が高くない印象をもたれている先生も少なくないと思う．しかし，近年はさまざまなデザインの遠近両用SCLが登場し，光学的な性能が向上しているため，処方手順のポイントを押さえることで比較的容易に患者満足度の高い処方が可能となった．とくに遠視眼の場合，遠近両用CSCLの存在自体を知らないこともあるため，レンズを紹介するだけでも老視対策の選択肢が広がり大変喜ばれることが多い．一方で遠近両用CSCLに対する見え方の期待感が大きい患者には，眼鏡や単焦点CSCLに比べて鮮明な像を得られないことから，期待した見え方が得られない場合もある．処方前に遠近両用CSCLの744あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021（14）

遠近両用ソフトコンタクトレンズによる老視矯正PresbyopiaCorrectionwithMultifocalSoftContactLenses菊地智文＊鈴木崇＊はじめに加齢により水晶体が弾力性を失い，水晶体を厚くする機能が低下すると，さらに毛様体筋の収縮力が弱まり，近くのものを見ようとしても網膜でのピント調節がうまくできなくなる．このような老視の症状は40歳代からみられ，加齢とともに進行する．コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用者に老視対策として，装用者のライフスタイルや眼の状態を理解して，その装用者に合うCLを選択し，処方することが必要となる．まず，どのように見えにくくて困っているのか，改善したい点を具体的に聞き出す．手元が見えにくいと訴えがある場合の選択肢としては，遠近両用ソフトコンタクトレンズ（multifocalsoftcontactlens：MFSCL）による老視矯正が，現在大変有効なツールであると考えられる．そのほかに優位眼を調べCLの球面度数を調節するモディファイド・モノビジョン法，両眼の球面度数を少し落とし，遠くの見え方を下げ，近くを見えやすくする方法，遠くを見えるようにCLの球面度数を合わせ，近方を見るときのみにCL上から近用眼鏡を併用する方法，それとは反対に，近くを見えるようにCLの球面度数を合わせ，遠方を見るときのみに，CL上から遠用眼鏡を併用する方法がある．いずれも患者のニーズと眼の状態を考慮したうえで最適な処方を選ぶことが第一である．本稿では，MFSCLの実際の処方方法と症例を提示し解説する．IMFSCLのデザインと特徴MFSCLの分類として，交代視型と同時視型の2種類がある．交代視型のデザインは，ハードCLに多く採用され，遠近両用眼鏡と同じ視線の使い方である．中心光学部は遠用であり，視線を下方に移動させることにより，CL下方部の近用度数部分を利用して，近方がみえるように設計されている．遠見，近見とも良好な視力が得られるが，遠用光学部と近用光学部の移行部分で，視力不良を自覚することがある．MFSCLの機能は，すべて同時視型である．焦点はおもに二重焦点型と累進屈折型に別けられる．形状は同心円型，非球面型，回折型に分けられ，中心光学部はレンズ中心部に遠用度数を配置している中心遠用タイプと，レンズ中心部に近用度数を配置している中心近用タイプに分けられる．表1にMFSCLの長所と短所を示す．同時視型の長所として，遠見と近見が同一線上で行われるため，交代視型で必要であった視線の移動を行わなくてよい．また，フィッティングによる見え方の影響を受けにくいため，処方が比較的容易である．遠近両用眼鏡と比べても，プリズム作用がほとんどなく，収差や網膜像の変化も少ない．そのため，歪みや揺れが出にくいので慣れやすく，眼鏡のかけはずしが不要で，広い視野で活用できる．短所としては，遠方において単焦点のCLや眼鏡に比べて鮮明さに欠ける．同時視であるため，見え方に慣れるまで時間がかかる場合がある．これは，遠方＊TomofumiKikuchi&＊TakashiSuzuki：いしづち眼科〔別刷請求先〕菊地智文：〒792-0811愛媛県新居浜市庄内町1-8-30いしづち眼科0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（3）733表1MFSCLのメリット・デメリットメリット・視線の移動が不要．・見たい距離によってのかけはずしが不要．・像のジャンプがない．・フレームがないため，広い視野でスポーツに適している．・マスクをしても曇らない．・見た目が変わらない．デメリット・単焦点SCLや眼鏡と比較し，鮮明さに欠ける．・見え方の慣れに時間がかかる可能性がある．・加入度数の適応範囲が狭い．表2問診時にMFSCLの特性として説明すべき事項①単焦点SCLや眼鏡と比べて，鮮明さがやや劣る．患者の期待値を上げ過ぎない．②脳が必要な像を選択し，必要でない像は抑制される．③最初は見え方に違和感があり，慣れるまで時間がかかる可能性がある．④眼鏡とは違い，下方への視線の移動は要らない．で覆われており，角膜中央に安定するセンタリングが重要である．そのため，オートレフラクトメータでの弱主経線と強主経線の平均値の正確な測定が必要となる．センタリング不良の場合は，良好な視力が出ないため他の製品に変更する．4.最終度数調整最後に両眼開放での遠方での見え方を確認する．最高視力がBV＝（1.5）であってももちろん構わないが，目安としてBV＝（1.0）以上の状態で患者に実際に遠くの物を見てもらい，不満がなく，過矯正でないことを確認する．そして，近方の最高視力も目安としてBV＝（0.6）以上出て，見たい距離で見たい文字などを見てもらい不満がなければ処方する．このとき，視力表で見え方を確認するだけでなく，スマートフォンや新聞，雑誌などの実生活でよく見る物を見たい距離で確認することが望ましい．遠くの物で，信号機が見えるか確かめたいと希望された場合などは，いったん病院の外に出て見え方を確認してもらうことも必要である．遠方視が不良の場合は，優位眼の球面度数を.0.25Dから.0.50D程度強めて，遠方視の改善がみられたところで，近方視を確認し，見え方に問題なければ優位眼の球面度数を変更する．遠方視に改善がみられない場合は，両眼の球面度数を.0.25Dから.0.50D程度強めて，遠方視が改善し近方視の見え方に問題なければ，両眼の球面度数を変更する．この二通りの度数調整でも遠方視に不満がある場合は，優位眼を単焦点SCLもしくはトーリックSCLにし，遠くをはっきり見えるようにして，非優位眼はそのままMFSCLにするモディファイド・モノビジョン法で処方を行う．このモディファイド・モノビジョン法は老視対策の一つとして大変有効な調整法であるが，MFSCLの処方においては，両眼の見え方が同じになるようにするのが基本であるため，患者への十分な説明が必要である．注意点として，運転時に非優位眼側を振り向く際に非優位眼で見ると見えにくい点，優位眼側の眼に急にごみなどが入ると遠くが見えにくくなる点，距離感がつかみにくく，立体的に見えにくくなる点の三つを伝える．余裕があれば，どの段階の度数でモノビジョン法ができなくなったのかを今後の参考としてデータを残すとよい．このモディファイド・モノビジョン法でも見えにくく，度数の問題以外で遠方視に不満がある場合は，MFSCLの種類を変えるしかない．反対に，近方視に不満がある場合は，まず非優位眼の球面度数に＋0.25Dから＋0.50D程度のプラスレンズを追加矯正し，改善がみられたところで，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ非優位眼の球面度数を変更する．近方視に改善がみられない場合は，両眼の球面度数を＋0.25Dから＋0.50D程度，追加矯正し，改善がみられたところで，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ両眼の球面度数を変更する．この二通りの度数調整でも，近方視に不満がある場合には，現在装用しているMFSCLの加入度数より，高い加入度数で調整する．まず，球面度数は元に戻す．非優位眼の加入度数を1段階上げて，近方視に改善がみられたら，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ非優位眼の加入度数を変更する．近方視に改善がみられない場合は，両眼の加入度数を1段階上げて，近方視に改善がみられたら，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ両眼の加入度数を変更する．加入度数を1段階上げても見えにくい場合は，加入度数はそのままで，非優位眼に＋0.25Dから＋0.50D追加矯正し，近方視に改善がみられたら，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ非優位眼の球面度数を変更する．それでもまだ見えにくい場合は，球面度数を元に戻し，非優位眼の加入度数をもう1段階上げて，近方視に改善がみられたら，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ非優位眼の加入度数を変更する．近方視に改善がみえられない場合は，両眼の加入度数も，もう1段階上げて，近方視に改善がみられたら，遠方視を確認し，見え方に問題がなければ両眼の加入度数を変更する．このように，近視視力が不良な場合は，この手順（図1）に沿って丁寧に検査を進めることにより処方成功につながる．III乾きと疲れ眼に対するMFSCLCL検診の問診を行った際に，見え方は良好であるに（5）あたらしい眼科Vol.38，No.7，2021735ファーストトライアル装用両眼開放状態両眼開放状態遠方での見え方の確認近方での見え方の確認遠方視力が不良近方視力が不良（加入度数はそのまま）（加入度数はそのまま）1．優位眼に－0.25Dから－0.50D程度加入1．非優位眼に＋0.25Dから＋0.50D程度加入2．両眼に－0.25Dから－0.50D程度加入2．両眼に＋0.25Dから＋0.50D程度加入3．モノビジョン法（球面度数を元に戻して）優位眼を単焦点SCL3．非優位眼の加入度数を1段階上げる（MED）非優位眼をMF－SCL4．両眼の加入度数を1段階上げる（MED）近方視力が不良（球面度数を元に戻して）6．非優位眼の加入度数を１段階さら近方視力が不良に上げる（HI）（加入度数は1段階上げたMEDのままで）7．両眼の加入度数をさらに１段階上5．非優位眼に＋0.25Dから＋0.50D程度加入げる（HI）図1MFSCLの処方手順＝＝＝＝＝＝＝＝表3処方例1：モディファイド・モノビジョン法によるMFSCL処方患者：52歳，女性．優位眼：右眼主訴：近くが見えづらいが，遠くももう少しはっきり見えたい現在の使用レンズ右眼：メニコン「マンスウェアトーリック」8.90/sph.4.00Dcyl.1.25DAx180°RV＝（0.9）左眼：メニコン「マンスウェアトーリック」8.90/sph.4.50Dcyl.0.75DAx180°LV＝（0.8）BV＝（1.2p）NBV＝（0.7）マンスウェアトーリックレンズ装用時のオーバーレフ値右眼：sph±0.00cyl.1.00DAx129°左眼：sph.0.50Dcyl.0.75DAx109°裸眼のレフ値右眼：sph.5.75Dcyl.1.00DAx174°左眼：sph.6.25Dcyl.0.50DAx156°自覚的屈折：RV＝0.02（1.2×.5.50D：cyl.0.75DAx180°）R＞＝G（1.0p×.5.25D：cyl.0.75DAx180°）R＞GLV＝0.02（1.2×.6.25D）R＞＝G（0.8p×sph.6.00D）R＞G処方レンズ右眼：「2WEEKメニコンプレミオトーリック」8.60/sph.5.00Dcyl.0.75DAx180°左眼：「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.5.50DADD＋1.00処方レンズ装用時のオーバーレフ値右眼：sph.0.25Dcyl.0.50D161°左眼：sph.0.25Dcyl.0.50D145°テスト装用6日後の視力はRV＝（1.2）LV＝（1.2）NBV＝（0.8）．初めてのMFSCLであったが，違和感なく遠くも近くも見えていたため処方となった．＝09＝09＝09＝表4処方例2：ドライアイ患者へのMFSCL処方患者：56歳，女性．優位眼：左眼主訴：パソコンを使用する仕事であるため，手元重視でCLの度数を合わせたい．CLを装用すると，眼の乾きと疲れを感じる．現在の使用レンズ（2週間頻回交換SCL）右眼：.2.50DRV＝（0.9）左眼：.2.50DLV＝（0.9p）BV＝（0.9p）NBV＝（0.8）ファーストトライアルレンズ右眼：アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.75DADDMED左眼：アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.75DADDMEDRV＝（1.2）R＞GLV＝（1.2）R＞GBV＝（1.2），NBV＝（0.9p）近くが少しぶれて見えるため，非優位眼である右眼に＋0.75D追加矯正するとNBV＝（1.0）で，手元のぶれが改善した．処方レンズ右眼：アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.00DADDMED左眼：アルコン「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」8.50/sph.2.75DADDMEDRV＝（1.0p）R＞GLV＝（1.2）R＞GBV＝（1.2），NBV＝（1.0）試用期間中，トライアルレンズを装用してから時間が経過しても装用感良好であり，眼の乾きと疲れも改善したとの報告あり．手元も見えやすいとのことで処方となった．1日使い捨てのシリコーンハイドロゲル素材の「デイリーズトータルワンマルチフォーカル」がこの患者に適したCLであることが示された．表5処方例3：低加入度数から中加入度数へのMFSCL加入度数変更処方患者：61歳，男性．優位眼：右眼主訴：近くが見えづらい仕事中，CL上から近用眼鏡を使用しているが，眼鏡の着けはずしが不便であり，目が疲れる．現在の使用レンズ右眼：「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.75DADD＋1.00D左眼：「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.75DADD＋1.00DRV＝（1.2p）LV＝（1.2）BV＝（1.2），NBV＝（0.6）手元が見えにくい自覚的屈折：RV＝（1.2×sph.1.25D）LV＝（1.2×sph.1.50D）（1.0×sph.1.25D）右眼.1.25DにADD＋1.00D，左眼.1.25DにADD＋2.00Dを追加矯正，NBV＝（0.8）処方レンズ右眼：「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.25DADD＋1.00D左眼：「2WEEKメニコンプレミオ遠近両用」8.60/sph.1.25DADD＋2.00D試用期間中，仕事で近用眼鏡を使用することがなくなり，眼の疲れも軽減しているとのことで，処方となった．＝＝＝＝＝12＝＝12＝＝＝12＝12＝