あたらしい眼科

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：510.514，2022c多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第3版に関するアンケート調査結果の推移大野敦粟根尚子赤岡寛晃廣田悠祐梶邦成小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科CChangesintheResultsofaQuestionnaireSurveyontheThirdEditionoftheDiabeticEyeNotebookbyOphthalmologistsintheTamaAreaAtsushiOhno,NaokoAwane,HiroakiAkaoka,YusukeHirota,KuniakiKaji,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaCDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversityC目的：2014年に第C3版に改訂された糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）に対する眼科医の意識調査をC2015年とC2020年に施行し，調査結果の推移を検討した．方法：多摩地域の眼科医に眼手帳，とくに第C3版の改訂ポイントに関するアンケートをC2015年とC2020年に依頼し，50名とC42名から回答を得た．結果：受診の記録で記入しにくい項目は「糖尿病黄斑症とその変化」の選択者が増え，黄斑症の記載が詳細になったことへの負担感が増していた．福田分類の復活希望がC25％有意に増加した．受診の記録の追加希望項目は，内科関連から眼科関連項目に移行していた．「眼手帳は眼科医が渡すべき」が減り，「内科医でもよい」が増えた．「第C3版への改訂で患者にとってわかりやすくなった」がC10％増えた．結論：2020年はC2015年に比し，第C3版への改訂で糖尿病黄斑症の記載が詳細になったことへの負担感が増え，福田分類の復活希望がC25％に有意に増加していた．一方，患者にとってわかりやすくなったとの回答が増えていた．CPurpose：Anophthalmologist’sattitudesurveyontheDiabeticEyeNotebook（EyeNotebook）revisedtothe3rdeditionin2014wasconductedin2015and2020,andthetransitionofthesurveyresultswasexamined.Meth-ods：In2015and2020,weaskedophthalmologistsintheTamaareatosurveytheEyeNotebook,especiallytherevisionCpointsCofCtheC3rdCedition,CandCreceivedCresponsesCfromC50CandC42Cphysicians,Crespectively.CResults：Thenumberofphysicianswhoselecteddiabeticmaculopathyanditschangesasitemsthatweredi.cultto.lloutintherecordofconsultations,aswellastheburdenofadetaileddescriptionofdiabeticmaculopathy,increased.ThehopeCforCtheCrevivalCofCtheCFukudaCclassi.cationCincreasedCsigni.cantlyCby25％.CTheCitemsCtoCbeCaddedCtoCtheCrecordCofCconsultationsCwereCshiftingCfromCthoseCrelatedCtoCinternalCmedicineCtoCthoseCrelatedCtoCophthalmology.CThenumberofanswersthatophthalmologistsshouldprovidetotheEyeNotebookhasdecreased,whilethenum-berofanswersthatphysiciansmayprovidehasincreased.Althoughitincreasedby10％,therevisiontothe3rdeditionCmadeCitCeasierCforCpatientsCtoCunderstand.CConclusions：ComparedCtoC2015,CtheCburdenCofCaCdetailedCdescriptionofdiabeticmaculopathywasincreasedin2020,andthehopefortherevivaloftheFukudaclassi.cationsigni.cantlyCincreasedCby25％.COnCtheCotherChand,CanCincreasingCnumberCofCrespondentsCsaidCitCwasCeasierCforCpatientstounderstand.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（4）：510.514,C2022〕Keywords：糖尿病眼手帳，アンケート調査，受診の記録，糖尿病黄斑症，福田分類．diabeticeyenotebook,ques-tionnairesurvey,recordofconsultations,diabeticmaculopathy,Fukudaclassi.cation.Cはじめに1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの話会を設立し，内科と眼科の連携を強化するために両科の連一つが，内科と眼科の連携である．東京都多摩地域では，携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し地域での普及を〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC510（118）図った1）．また，この活動をベースに，筆者（大野）はC2001年の第C7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携─放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経てC2002年C6月に日本糖尿病眼学会より『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）が発行されるに至った3）．眼手帳は，2002年C6月に日本糖尿病眼学会より発行されてからC14年が経過し，その利用状況についての報告が散見される4.7）が，多摩地域では，眼手帳に対する眼科医の意識調査を発行半年目，2年目，7年目，10年目に施行してきた．そして発行半年目，2年目の結果をC7年目の結果と比較した結果8），ならびにC10年目を加えた過去C4回のアンケート調査の比較結果9）を報告してきた．眼手帳はC2014年C6月に第C3版に改訂されたが，糖尿病黄斑症の記載が詳細になり，一方，初版から記載欄を設けていた福田分類が削除され，第C2版への改訂に比べて比較的大きな変更になった．そこで第C3版への改訂からC1年後のC2015年に第C3版に対する眼科医の意識調査を行い報告した10）が，今回さらにC5年後のC2020年に再度同じ調査を行ったので，調査結果の推移を報告する．CI対象および方法アンケートの対象は，多摩地域の病院・診療所に勤務する糖尿病診療に関心をもつ眼科医で，2015年C50名，2020年42名から回答があった．回答者の背景は表1に示すとおりで，2020年はC2015年に比し女性の回答者の割合が有意に増え，臨床経験年数と定期通院糖尿病患者数が増加傾向を認めた．なおC2015年のアンケート調査はC6.7月に施行されたが，眼手帳の協賛企業の医薬情報担当者が各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，直接回収する方式で行ったため，回収率はほぼC100％であった．アンケートの配布と回収という労務提供を依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担う倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の啓蒙を同時に行いたいと考え，そのためには協力をしてもらうほうが良いと判断し，実施した．なお，アンケート内容の決定ならびにデータの集計・解析には，上記企業の関係者は関与していない．一方，2020年のアンケート調査はC1.3月に施行されたが，2015年の際の倫理的問題を考慮し，多摩地域のなかの八王子市・町田市・多摩市・日野市・稲城市・青梅市・立川市・国立市・府中市・調布市の医師会に所属する眼科医に郵送でアンケート用紙の配布と記入を依頼し，FAXで回収する方式に変更した．郵送総数はC141件で回答数はC42件のため，回収率はC29.8％であった．また，アンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，ご了承のほどお願い申し上げます」との文を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．第C26回日本糖尿病眼学会においては全C10項目で報告したが，本稿では誌面の制約もあり，とくに第C3版の改訂ポイントを中心に下記の項目につき，2015年C50名，2020年C42名の回答結果を比較検討した．問C1．4頁からの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目問C2-1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非問C2-2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非問C2-3．受診の記録における福田分類削除の是非問3．受診の記録への追加希望項目表1アンケート回答者の背景（人数）2015年2020年p値（c2検定）【日本糖尿病眼学会】会員：非会員：無回答11：30：97：30：5C0.51【性別】男性：女性：無回答37：8：517：12：1C3＜C0.005【年齢】30歳代：4C0歳代：5C0歳代：6C0歳代：7C0歳代6：14：21：6：31：8：18：9：6C0.17【勤務先】開業医：病院勤務：その他・無回答42：7：139：1：2C0.12【臨床経験年数（年）】.10：11.20：21.30：30.40：41.：無回答2：11：22：12：3：00：6：15：12：4：5C0.097【定期通院糖尿病患者数（名）】.9：10.29：30.49：50.99：1C00.：無回答3：13：17：4：10：30：9：7：11：11：4C0.057C表2受診の記録における変更ポイントへの評価「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非2015年2020年1）適切な改変69.2％54.3％2）細かくて記載が大変になった25.6％34.3％3）その他の御意見5.1％11.4％Cc2検定p＝0.36無回答11名7名「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非2015年2020年1）必要な項目47.6％54.5％2）必要だが記載しにくくないほうがよい38.1％33.3％3）元々不要9.5％6.1％4）その他の御意見4.8％6.1％Cc2検定p＝0.89無回答8名9名福田分類削除の是非2015年2020年1）ないままでよい60.0％50.0％2）復活してほしい2.9％27.5％3）どちらともいえない37.1％22.5％Cc2検定p＝0.01無回答15名2名表4眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいか2015年2020年1）眼科医が渡すべきである22.0％7.7％2）内科医から渡してもかまわない36.0％48.7％3）どちらでもよい42.0％43.6％Cc2検定p＝0.16無回答0名3名問C4．眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか問C5．眼手帳第C3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ問C1は複数回答が可につき無回答者を除く回答者中の回答割合で表示し，問C2.5は無回答者を除く回答者の百分比で示した．両年の回答結果の比較にはCc2検定を用い，統計学的有意水準はC5％とした．CII結果1.4ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目（図1）2020年はC2015年に比べて，記入しにくい項目は「とくになし」との回答者がC11％減り，「糖尿病黄斑症」「糖尿病黄斑症の変化」を選択する回答者が増加していた．2.1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非（表2上段）糖尿病黄斑症の記載が詳細になったことは「適切な改変」表3「受診の記録」への追加希望項目2015年2020年1）とくにない93.3％83.3％2）ある6.7％16.7％Cc2検定p＝0.18無回答5名6名＜自由記載コメント＞【2015年】・血糖データ（FBS，HbA1c）本人か内科医の記載で・HbA1c・内科医へのアドバイスの項目（何カ月でHbA1cを何％降下させる等）【2020年】・網膜レーザー光凝固（光凝固）未・済みの項目が欲しい・緑内障，黄斑変性など（病名のみでも可）・他の眼底疾患・治療の項目：抗CVEGF薬注射・変化あり・ステージ不変の項目（出血箇所は変わってもステージは同じなどという場合があるので）・病院名，記載者名の追記スペース（転院などで変更があるので）表5眼手帳第3版への改訂の患者へのわかりやすさ2015年2020年1）患者にとってわかりやすくなった54.5％64.9％2）あまりかわりない18.2％13.5％3）どちらともいえない27.3％21.6％Cc2検定p＝0.64無回答6名5名との回答が両年とももっとも多かったが，「細かくて記載が大変になった」の回答が有意差は認めないもののC2020年は2015年よりもC8.7％増えていた．2.2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非（表2中段）黄斑症の変化は「必要な項目」との回答が両年ともC50％前後でもっとも多く，ついで「必要だが記載しにくくないほうがよい」がC30％台で，両年間で差を認めなかった．2.3．受診の記録における福田分類削除の是非（表2下段）福田分類は「ないままでよい」が両年とも最多の回答も60％からC50％とC10％減り，復活希望がC2020年はC2015年に比しC25％有意に増加していた．C3.受診の記録への追加希望項目（表3）受診の記録への追加希望は「とくにない」の回答がC10％減少し，「希望項目あり」の回答がC10％増えていた．その回答者における自由記載コメントを表3の下段に記載したが，追加希望項目は内科関連から眼科関連項目に移行していた．図1「受診の記録」のなかで記入しにくい項目4.眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか（表4）眼手帳は「眼科医が渡すべき」の回答がC2020年はC2015年に比べてC14.3％減り，「内科医から渡してもかまわない」の回答がC12.7％増えていたが，有意差は認めなかった．C5.眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ（表5）眼手帳第C3版への改訂にあたり，患者サイドに立った眼手帳を目指してC1頁の「眼科受診のススメ」などの表記を患者にわかりやすい表記に変更したが，その結果患者さんにとってわかりやすくなったとの回答がC54.5％からC64.9％とC10％増えていた．CIII考按1.4ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目多摩地域の眼科医における眼手帳第C2版までのアンケート調査では，記入しにくい項目として，「福田分類」のつぎに「糖尿病網膜症の変化」があげられていた9）．今回「糖尿病網膜症とその変化」の選択者がC2015年よりC2020年で減り，「糖尿病黄斑症とその変化」の選択者が増えていたことより，網膜症よりも黄斑症とその経時的変化を記載することの負担感が増していると思われる．2.1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非黄斑症の記載が細かくて大変になったとの回答が増えた背景として，「局所性」と「びまん性」の選択は両者が混在することも多く必ずしも容易ではないことを，第C3版の利用期間が延びるにつれて実感される回答者が増えたことが考えられる．2.2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非問1（図1）で「受診の記録」のなかで記入しにくい項目として「糖尿病黄斑症の変化」の回答者がC16.3％からC26.5％まで約C10％増加しているにもかかわらず，問C2-2では「糖尿病黄斑症の変化」の記載は必要との回答が有意差はないものの約C7％増えて，記載しにくくないほうがよいが約C5％減っており，両結果は逆の動きを示した．黄斑症の変化の評価は抗CVEGF療法の浸透とともに臨床上重要となっており，記入しにくくても必要と考える眼科医が増えているためと思われる．「糖尿病黄斑症の変化」における改善・不変・悪化の線引きは容易ではなく，これも記入しにくい背景として考えられる．眼手帳はC2020年のアンケートの回収が終了したC3月に第C4版に改訂されて，黄斑症の記載が中心窩網膜厚（μm）の数値を直接記載するように変更された．これにより第C3版よりも客観的に臨床経過をみることができるようになり，改善・不変・悪化からの選択よりは負担感が減っている可能性もあり，今後第C4版の改訂ポイントに関するアンケートの実施も計画していきたい．2.3．受診の記録における福田分類削除の是非多摩地域の眼科医に対する眼手帳発行C10年目までのアンケート調査では，10年目の回答において，受診の記録のなかで記入しにくい項目として「福田分類」と「変化」が多く選ばれ，とくに福田分類の増加率が高かった9）．福田分類は，内科医にとっては網膜症の活動性をある程度知ることのできる分類であるため記入していただきたい項目ではあるが，その厳密な記入のためには蛍光眼底検査が必要となることもあり，眼科医にとっては埋めにくい項目と思われる1）．こうした流れもあり，眼手帳の第C3版では受診の記録から福田分類は削除されたが，今回の結果では福田分類の復活希望がC25％有意に増加していた．この背景は不明であるが，内科・眼科連携の観点からも重要なポイントであるので，今後のアンケート調査において，復活希望の回答者にその理由を聞いてみたい．C3.受診の記録への追加希望項目追加希望ありの回答がC10％増え，追加希望項目は内科関連から眼科関連項目に移行していた．内科関連項目はHbA1cが多かったが，HbA1cが併記されれば血糖コントロール状況と網膜症や黄斑症の推移との関連が見やすくなる，眼底検査の間隔が決めやすくなるなどのメリットが考えられ，今後の導入が期待されていたが第C4版で導入された．一方，眼科関連項目は表3下段に示したように多岐にわたるが，このうち治療の項目：抗CVEGF薬注射に関しては第C4版で記載欄が設けられた．C4.眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか多摩地域の眼科医に対する眼手帳発行C10年目までのアンケート調査9）では，7年目までは「眼科医が渡すべき」がC40％前後と横ばいで，「内科医でもよい」が減少気味であったが，10年目に前者が著減し後者が有意な増加を示した．眼手帳発行C8年目にあたるC2010年には，内科医側からの情報源である「糖尿病健康手帳」が「糖尿病連携手帳」に変わり，それに伴い眼手帳のサイズも連携手帳に合わせて大判となった．両手帳をつなげるビニールカバーも眼手帳無料配布の協賛企業から提供されており，その結果，内科医が連携手帳発行時に眼手帳も同時に発行する機会が増えた．このような習慣の継続が，眼手帳は内科医から渡してもかまわないとの回答がC12.7％増えた背景の一つと思われる．C5.眼手帳第3版への改訂の患者へのわかりやすさ眼手帳第C3版への改訂では，「眼科受診のススメ」の表記だけでなく，眼手帳後半のお役立ち情報にCOCTや薬物注射を加えるなどの改変を行っている．2015年ではまだ第C2版のままの患者も少なくなかったと思われるが，2020年になれば第C3版に切り替わった患者も増えており，その結果第C3版改訂時の工夫により患者にとって「わかりやすくなった」と実感する回答者がC10％増えたと思われる．謝辞：アンケート調査にご協力頂きました多摩地域の眼科医師の方々に厚く御礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,C20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀55：275-280,C20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,C20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティスC23：301-305,C20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳のC5年間推移．日眼会誌114：96-104,C20108）大野敦，梶邦成，臼井崇裕ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移．あたらしい眼科28：97-102,C20119）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第C2報）．ProgMedC34：1657-1663,C201410）大野敦，粟根尚子，永田卓美ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第C3版に関するアンケート調査．あたらしい眼科34：268-273,C2017＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：501.505，2022c抗血管内皮増殖因子薬硝子体注射が有効であった増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障の1例森秀夫宮保浩子大阪市立総合医療センター眼科CACaseofNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyE.ectivelyTreatedbyRepeatedAnti-VascularEndothelialGrowthFactorInjectionsHideoMoriandHirokoMiyaboCDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalC抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬硝子体内注射が眼圧制御と視力維持に有効であった血管新生緑内障（NVG）のC1例を報告する．症例は長期間糖尿病を放置したC72歳，男性．左眼視力は生来不良であった．今回右眼に白内障と増殖糖尿病網膜症を発症し，視力はC0.4に低下した．硝子体出血は認めなかった．球後麻酔下に白内障併施硝子体手術を施行中に不穏興奮状態となり，手術は中止に至った．術後は硝子体出血が著明であり，軽度の認知症の合併が判明した．全身麻酔での再手術を施行し，半年後視力C0.8を得た．手術C9カ月後CNVG（眼圧C40CmmHg）を発症した．濾過手術の前処置として抗CVEGF薬を硝子体内注射すると眼圧はC10CmmHg台に下降し，虹彩新生血管は消失した．認知症患者の唯一眼であり，濾過手術は中止した．その後C3.4カ月間隔でC2度CNVGが再燃し，その都度注射により眼圧制御と視力維持を得ている．NVGへの抗CVEGF薬注射は，手術の出血軽減目的の前処置として位置づけられるが，症例によっては継続注射が有効な場合もありうると思われた．CPurpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）aftervitrectomyforproliferativediabeticretinopa-thyCthatCwasCsuccessfullyCtreatedCbyCrepeatedCintravitrealCanti-vascularCendothelialCgrowthfactor（anti-VEGF）Cinjections.Casereport：A72-year-oldmalewithdiabetesmellitus（DM）presentedproliferativediabeticretinopa-thyinhisrighteye.Visualacuity（VA）（Snellenchart）inhisrighteyewas0.4,whilethatinhisleft-eyewaspoorsinceCchildhood.CHeChadCnotCundergoneCtreatmentCforCDMCforCaClongCtime.CForCtreatment,CvitrectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCunderCretrobulbarCanesthesiaCwasCperformed.CHowever,CtheCpatientCbecameCagitatedCandCuncontrollablemid-surgery,sotheoperationwasdiscontinued.Postoperatively,markedvitreoushemorrhagewasobserved,andhewasdiagnosedwithmilddementia.Reoperationwassuccessfullyperformedundergeneralanes-thesia.At6-monthspostoperative,hisright-eyeVAimprovedto0.8,yetat9-monthspostoperative,NVGwithanintraocularpressure（IOP）of40CmmHgdeveloped.Anti-VEGFwasinjectedintravitreallyasanadjuncttherapyto.ltrationsurgery.TheIOPloweredto10-somethingmmHg,andtheirisneovascularizationdisappeared.SincethepatientChadCdementiaCandConlyChadCvisionCinChisCrightCeye,CtheCplannedC.ltrationCsurgeryCwasCcancelled.CNVGCrecurredtwiceatanintervalof3or4months,yetwassuccessfullytreatedeachtimeviainjectionofanti-VEGF.Conclusion：AlthoughCintravitrealCanti-VEGFCinjectionCisCgenerallyCconsideredCanCadjunctCtherapyCforCtheCreduc-tionofintraoperativehemorrhageinNVGpatients,repeatedinjectionscane.ectivelytreatrecurrentNVGinsomecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：501.505,C2022〕Keywords：糖尿病網膜症，血管新生緑内障，抗血管内皮増殖因子，硝子体内注射，認知症，唯一眼．diabeticreti-nopathy,neovascularglaucoma,anti-vascularendothelialgrowthfactor,intravitrealinjection,dementia,onlyeye.C〔別刷請求先〕森秀夫：〒630-0136奈良県生駒市白庭台C6-10-1白庭病院眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShiraniwaHospital,6-10-1Shiraniwadai,IkomaCity,Nara630-0136,JAPANC図1初診時右眼眼底写真黄斑近傍の硬性白斑を認める．明瞭な新生血管は認めない．はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症眼や網膜中心静脈閉塞症などの失明原因として重要である1）．NVGに対する抗血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射は，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）や手術治療などの補助療法としての位置づけが一般的であるが1.3），今回唯一眼に発症したCNVGに対し抗CVEGF薬（アフリベルセプト）の継続的硝子体注射が眼圧コントロールと視力維持に有効であった症例を経験したので報告する．CI症例患者はC20年余り前に糖尿病を指摘され，短期間治療して血糖値が下がり，その後自己判断で治療せず放置していた72歳，男性．生来左眼の視力は不良であった．今回右眼の視力不良のため運転免許の更新ができず近医を受診し，糖尿病網膜症としてC2019年C8月下旬当科を紹介受診した．初診時視力はCVD＝0.1（0.4×＋2.25D（.cyl2.0DAx90°），VS＝0.01（0.02×＋2.0D（.cyl2.0DAx80°），眼圧は両眼ともC12CmmHgで，両眼に前.下白内障を認め，散瞳はC4Cmmと不良であった．虹彩新生血管は認めなかった．右眼眼底には黄斑近傍に硬性白斑を認め（図1），光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）にて硝子体による黄斑牽引と黄斑浮腫を認めた（図2）．周辺網膜の視認性は不良であったが，著明な増殖膜は認めなかった．左眼眼底には黄斑を含む網脈絡膜萎縮を認めた（図3）．散瞳不良かつ白内障があり，合併症の理解も不十分であったため，蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）は施行しなかった．なお，初診時空腹時血糖C132Cmg/dl，HbA1c7.1％，糖尿病腎症C2期であった．同年C9月初旬，水晶体再建術併施硝子体手術を球後麻酔にて施行した．後部硝子体は未.離で鼻側，上方，下方の中間周辺部に数カ所血管性増殖による癒着を認めた（図4）．増殖膜を切除し，PRPを開始すると不穏興奮状態となり，手術開始よりC40分余りで中止に至った．術後は硝子体出血により眼底透見不能となり，軽度の認知症の存在も判明したため，初回手術のC16日後，全身麻酔で再手術（硝子体出血切除，黄斑部内境界膜.離，PRP）を施行した2）．術後経過は良好でC6カ月後のC2020年C3月にはCRV＝0.4（0.8C×.0.25D（.cyl0.5DAx90°）を得，黄斑形態も改善したため（図5），当科は終診とし近医での管理とした．このとき眼圧は16CmmHgであった．この後運転免許更新ができ，眼科的には無症状であったこと，COVID-19の外出自粛期間であったことなどから，実際には近医を受診していなかった．手術9カ月後のC5月末，霧視を自覚して術後初めて近医を受診し，NVG（眼圧C27CmmHg）を指摘され，降圧点眼C1剤を処方されてC6月初旬当科を紹介再診した．再診時，瞳孔縁全周に軽度の新生血管（前眼部写真では不明瞭）を認め，眼圧は40CmmHgであった．前房深度は正常で，矯正視力はC0.5であった．血糖値はC154Cmg/dl，HbA1c6.3％であった．認知症かつ唯一眼であるため全身麻酔による線維柱帯切除術をC5日後に予定したが，その前処置として即日アフリベルセプト2Cmgを硝子体内注射し，降圧薬点眼をC3剤とした．翌日から眼圧はC10CmmHg台に下降し，虹彩新生血管は消失した．その後C1カ月経過を観察したが変化はなかった．線維柱帯切除術にはさまざまな合併症のリスクがあり4），高齢，認知症，唯一眼であることを考慮して手術は中止とし，降圧薬点眼C3剤を続行しつつ近医にて週C2回眼圧をチェックし，NVGの再燃があればアフリベルセプト硝子体内注射で対処する方針とした．初回注射のC4カ月後虹彩新生血管が再発し，眼圧C31mmHgとなったためC2回目の硝子体内注射を施行し，新生血管の消失と眼圧正常化を得た．さらにそのC3カ月半後（2021年C1月中旬）新生血管の再燃と眼圧上昇（32CmmHg）をきたしたためC3回目の硝子体内注射を施行し，新生血管の消失と眼圧正常化を得た．この経過中視力はC0.5.0.8を維持しており，3回目の注射後現在まで約C2カ月を経過したが再発をきたしていない．CII考按本症例は認知症を伴う唯一眼に増殖糖尿病網膜症を発症し，硝子体手術により良好な視力を得た後，COVID-19の外出自粛も相まって無治療となり，術後C9カ月でCNVGを発症した．線維柱帯切除術を予定し，その前処置として施行したアフリベルセプト硝子体内注射が眼圧下降，視力維持に有効であったため手術を中止し，NVGの再燃の都度アフリベ図2初診時右眼OCT黄斑浮腫と硝子体牽引を認める．視力C0.4．図3初診時左眼OCT黄斑を含む網脈絡膜萎縮を認め，生来視力はC0.02と不良．ルセプト硝子体内注射を継続中のC1例である．NVGではあるが虹彩新生血管の程度は軽症で，明瞭な隅角閉塞も認めないことが良好な眼圧コントロールの要因と思われる．本症例はスリットランプでの詳細な観察で虹彩新生血管を認めたが，カラー前眼部撮影では明瞭に記録できなかった．近年発達した光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を前眼部に応用することにより，微細な虹彩新生血管を非侵襲的に描出し，その消長を追えた報告があり5），今後の普及が望まれる．NVGに対する抗CVEGF薬の硝子体内注射は，PRPの補助治療や手術での出血リスクを軽減する前処置として位置づけられる1.3）．アフリベルセプトの薬剤添付文書にも「長期的な眼圧管理にあたっては標準的な治療法の併用を考慮する」と記載されている．本症例は硝子体手術時にCPRPを施行したが，術後C9カ月でCNVGを発症したことから，網膜無灌流領域の残存あるいは新たな発生が考えられ，アフリベルセプトが奏効している期間内にCFAGによる精査とレーザー凝固の追加が求められ図4右眼術中所見鼻側の血管性増殖膜を.で示す．.は視神経乳頭．図5右眼術後半年のOCT黄斑形態の改善を認める．視力C0.8．る1,2）．しかし，小瞳孔，認知症による理解力低下，唯一眼であることなどから実施できなかった．NVGの手術術式としてはわが国では線維柱帯切除術が選択されることが多い1.3,6）が，合併症として術中術後の前房硝子体出血，脈絡膜.離，術後の浅前房，低眼圧，上脈絡膜出血，濾過胞感染など種々の危険がある4）．NVGに対する抗CVEGF薬投与の研究では，視力不良のNVG26眼をランダムにベバシズマブC2.5Cmg硝子体内注射群（14眼）とCsham群（生理食塩水結膜下注射，12眼）とに振り分け，4週ごとにC3回注射し，前向きに半年間観察したところ，前者に有意な眼圧下降と新生血管の退縮がみられた7）ことより，抗CVEGF薬はCNVGの手術治療の補助療法となりうるとしている．硝子体内注射群には眼圧C30CmmHg以上が10眼含まれ，4眼が注射後C21CmmHg以下に下降している．また，日本人を対象としたアフリベルセプトC2Cmgの第CIII相試験（VEGA試験）8）では，眼圧C25CmmHg超のCNVG50例に硝子体内注射がなされた結果，75.9％がC1回の注射でC13週間にわたり眼圧コントロールが得られ，この眼圧下降効果はアセタゾラミド内服に依存しないことが確認された（VEN-ERA試験）9）．本症例はアフリベルセプト注射時に無硝子体眼であった．ウサギ10）やサル11）での動物実験では，無硝子体眼は抗VEGF薬の排出が正常眼より早いという報告があるが，臨床的に糖尿病黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の効果を無硝子体眼と有硝子体眼で比較した研究では，両者に差はなかったとされる12）．今回の症例では初回のアフリベルセプト注射後4カ月，2回目の注射後C3.5カ月でCNVG再燃により再注射しているので，有硝子体眼の加齢黄斑変性に対する投与間隔と差はないと思われる．また，今回の症例のアフリベルセプト投与間隔は，有硝子体眼のCNVGが対象のCVEGA試験8）で示された効果持続期間と遜色ないか，それを上回る投与間隔であった．増殖糖尿病網膜症に対する抗CVEGF薬硝子体内注射の合併症として牽引性網膜.離の発症が知られているが13），本症例はもともと増殖膜の活動性は低く，さらに硝子体手術によって中間周辺部に認めた増殖膜は切除しており，牽引性.離が発症する危険はきわめて低い．本症例は初診時黄斑に硝子体牽引と浮腫がみられたため，内境界膜.離を施行2）し，視力と黄斑形態に改善がみられたが，牽引のないびまん性の糖尿病黄斑浮腫の場合，内境界膜.離は視力予後に無関係との報告がある14）．本症例はCNVG発症後アフリベルセプトの継続注射をすることで，9カ月にわたりCNVGのコントロールと良好なCqual-ityCoflifeが得られているが，今後も綿密な経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）赤木忠道：血管新生緑内障の治療．糖尿病網膜症診療のすべて．（北岡隆，吉村長久編），p312-317，医学書院，C20132）鈴間潔：硝子体手術．糖尿病網膜症診療のすべて．（北岡隆，吉村長久編），p276-287，医学書院，20133）SaitoCY,CHigashideCT,CTakedaCHCetal：ClinicalCfactorsCrelatedtorecurrenceofanteriorsegmentneovasculariza-tionCafterCtreatmentCincludingCintravitrealCbevacizumab.CAmJOphthalmolC149：964-972,C20104）AllinghamCRR,CDamjiCKF,CFreedmanCSFCetal：FilteringCsurgery,CPreventionCandCmanagementCofCcomplications.In：ShieldsC’CTextbookCofCGlaucoma.C6thCed,Cp501-511,CLippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20115）野川千晶，坪井孝太郎，瓶井資弘：前眼部CopticalCcoher-encetomographyCangiographyによる虹彩新生血管の経時的観察ができたC2症例．日眼会誌124：802-807,C20206）野崎実穂，鈴間潔，井上真ほか：日韓糖尿病網膜症治療の現状についての比較調査．日眼会誌C117：735-742,C20137）YazdaniS,HendiK,PakravanMetal：Intravitrealbeva-cizumabCforCneovascularCglaucoma.CACrandomizedCcon-trolledstudy.JGlaucomaC18：632-637,C20098）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTherC38：C1116-1129,C20219）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C202110）CristoforidisCJB,CWilliamsCMM,CWangCJCetal：AnatomicCandpharmacokineticpropertiesofintravitrealbevacizum-abandranibizumabaftervitrectomyandlensectomy.Ret-inaC33：946-952,C201311）KakinokiCM,CSawadaCO,CSawadaCTCetal：E.ectCofCvitrec-tomyConCaqueousCVEGFCconcentrationCandCpharmacoki-neticsCofCbevacizumabCinCmacaqueCmonkeys.CInvestCOph-thalmolVisSciC53：5877-5880,C201212）芹沢聡志，井上順治，井上賢治：無硝子体眼における糖尿病黄斑浮腫に対する抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与の治療効果の検討．日眼会誌123：115-120,C201913）ArevaloCJF,CMaiaCM,CFlynnCJrCHWCetal：TractionalCreti-naldetachmentfollowingintravitrealbevacizumab（Avas-tin）inpatientswithsevereproliferativediabeticretinopa-thy.BrJOphthalmolC92：213-216,C200814）KumagaiCK,CHangaiCM,COginoCNCetal：E.ectCofCinternalClimitingCmembraneCpeelingConClong-termCvisualCoutcomesCfordiabeticmacularedema.RetinaC35：1422-1428,C2015＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：496.500，2022c増殖糖尿病網膜症の術後経過と血小板機能との関連についての検討佐藤圭司重城達哉藤田直輝関根伶生向後二郎高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CExaminationoftheRelationshipBetweenthePostoperativeOutcomesofVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyandPlateletFunctionKeijiSato,TatsuyaJujo,NaokiFujita,ReioSekine,JiroKogoandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）の術後経過と血小板機能との関連を調べ，血小板機能がCPDRの術後予後予測につながるのかについて検討した．方法：対象はC2018年C1月.2020年C5月にCPDRに対して硝子体手術を施行したC59例C68眼．術後硝子体出血（VH）の有無によってC2群に分け，両群間で血小板機能との相関について比較検討した．結果：術後CVHをきたした群（H群）はC33眼（31例），VHをきたさなかった群（N群）はC35眼（32例）であった．年齢はCH群C57.4±11.0歳，N群C57.9±10.8歳であった．血小板数（103/μl）はCH群C224.2±74.8，N群C224.5±60.4であった．平均血小板容積（.）はCH群C8.2±1.1，N群C8.4±1.0であった．血小板分布幅（.）はCH群C17.1±0.6，N群C17.1±0.6であった．群間比較ではCWilcoxon順位和検定を施行したが，術後CVHの有無と血小板機能はいずれも各項目において有意差認めなかった（p＞0.05）．結論：今回の検討では，PDRの術後成績と血小板機能との間に明らかな有意差は認めなかった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCcorrelationCbetweenCtheCpostoperativeCoutcomesCofCvitrectomyCforCproliferativediabeticretinopathy（PDR）andplateletfunction,andwhetherplateletfunctioncouldbeafactorforthepredictionofsurgicaloutcomes.Methods：Thisretrospectivestudyinvolvedtheanalysisofthemedicalrecordsof68eyesof59patientswhounderwentvitrectomyforPDRfromJanuary2018throughMay2020.Thepatientsweredividedintotwogroupsaccordingtothepresence（GroupH）orabsence（GroupN）ofpostoperativevitreoushemorrhage（VH）,CandCtheCcorrelationCbetweenCplateletCfunctionCandCpostoperativeCVHCwasCinvestigatedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：ThereCwereC33eyes（31Cpatients,Cmeanage：57.4±11.0years）inCGroupCHCandC35eyes（32Cpatients,meanage：57.9±11.0years）inGroupN.InGroupHandGroupN,theplateletcount（103/μl）wasC224.2C±74.8CandC224.5±60.4,theaverageplateletvolume（.）was8.2±1.1and8.4±1.0,andtheplateletsizedistribution（.）was17.1±0.6CandC17.1±0.6,Crespectively.CTheCWilcoxonCrank-sumCtestCwasCusedCforCstatisticalCcomparativeCanalysisofeachitembetweenthetwogroups,andthe.ndingsrevealednostatisticallysigni.cantdi.erencesforeachitem（p＞0.05）.Conclusion：Inthisstudy,nostatisticallysigni.cantdi.erenceswerefoundbetweenthetwogroupsinrelationtothecorrelationbetweentheoccurrenceofpostoperativeVHandplateletfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（4）：496.500,C2022〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，術後硝子体出血，血小板容積指数．proliferativediabeticretinopathy,postopera-tivevitreoushemorrhage,plateletvolumeindex.Cはじめに報告された1,2）．血小板機能の指標は血小板容積指数（platelet糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）と血小板機能Cvolumeindex：PVI）とよばれ，血小板数（plateletcount：との間に関係性があるとC2019年CJiらの施行したメタ解析でPLT），平均血小板容積（meanplateletvolume：MPV），血〔別刷請求先〕佐藤圭司：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：KeijiSato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki,Kanagawa216-8511,JAPANC496（104）小板分布幅（plateletdistributionwidth：PDW）が含まれる．PDWは血小板の大きさの分布幅を反映しており，数値が大きいほど血小板容積に不均一性があることを意味している．近年CPVIは脳血栓や心筋梗塞に深いかかわりをもつという報告がある3）．とくにサイズの大きな血小板は小さいものと比較して血小板内酵素活性が高く，粘着・放出さらに凝集能も亢進しており，血栓形成に積極的に関与するといわれている4）．心筋梗塞などの心血管疾患とCPVIとの関連に言及している論文は比較的多いが，DRとの関連に関して言及しているものは少ない．そのため，DRにおける術後予後予測因子として有益性を有する可能性が考えられたが，それに関する検討は行われていない．PVIは血算を測定することで得られる安価で簡便なパラメータであり，術前採血検査は手術に際して必須であるため4），手術に際して低侵襲の予後予測因子となりうるのではないかと考えた．今回，術後の硝子体出血の有無とCPVIの関連を調べ，PVIがCPDR術後予後予測に有用か検討した．CI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言を遵守し，聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会の承認を得たものである．増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）の診断にて手術加療が必要な患者に対し，手術の必要性や合併症の可能性について十分に説明を行い，同意を得た．本研究はC2018年C1月.2020年C5月に聖マリアンナ医科大学病院にてPDRに対して経毛様体扁平部硝子体切除（parsplanavitrectomy：PPV）を施行したC59例C68眼を対象とした後ろ向き観察研究を行った．データはカルテを遡ることにより得られたものを使用し，術後硝子体出血（vitreoushem-orrhage：VH）の有無によってC2群に分け（あり群：H群，なし群：N群），両群間で血小板機能との相関について比較検討を行った．PPVは眼底透見不可能なCVH，進行性牽引性網膜.離（retinaldetachment：RD），線維血管増殖膜（.brovascularmembrane：FVM）などのCPDRの合併症に対して施行された．除外基準はCPDRに対するレーザー光凝固術を除く過去の硝子体手術の既往，既存の血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）の存在，術中のシリコーンオイルの使用とした．すべての手術はC3人の熟練した硝子体手術の術者によって施行された．すべての患者は局所麻酔下で標準的なCPPVを施行され，白内障を伴う患者においては同時に超音波乳化吸引術も施行された．すべてのCPPVはC25もしくはC27ゲージトロカールシステム（AlconCConstella-tion：Visionsystem）と高速硝子体カッター（10,000回転/分）を用いて実施され，全例に硝子体ゲル可視化のためにトリアムシノロンアセトニド硝子体注射が施行された．VHは術後C4週間以内に発生したものと定義した．術前検討項目は年齢，性別，PLT，MPV，PDW，HbA1c，眼軸長，術前眼圧，術前ClogMAR矯正視力，赤血球ヘマトクリット値，クレアチニン値，推算糸球体濾過量（estimatedCglomerularC.ltrationrate：eGFR），LDLコレステロール値，HDLコレステロール，中性脂肪，尿素窒素，入院時収縮期血圧，入院時拡張期血圧，空腹時血糖値，bodymassindex（BMI），高血圧の有無，白内障手術施行の有無，抗血小板薬内服の有無，抗凝固薬内服の有無，経口血糖降下薬使用の有無，インスリン使用の有無，スタチン系経口内服薬の有無，利尿薬内服の有無，喫煙の有無，ブリンクマン指数，人工透析の有無，術前レンズの状態，術前レーザー網膜光凝固術施行の有無，術前抗血管内皮細胞増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）硝子体注射施行の有無とした．術後の検討項目は白内障手術施行の有無，術中ガス置換の有無および種類，術後ClogMAR矯正視力（1，3，6，12カ月），観察期間（月）とした．統計学的処理はCJMP13（SASCInstituteCInc.,USA）を用いて行った．2群間の有意差の比較においてはCWilcoxon順位和検定，PearsonのCc2検定およびCFisherの正確検定を行った．MPVに影響を与えると報告されているメトホルミン内服およびスタチン系内服を交絡因子として多変量ロジスティック回帰分析を施行した．CII結果術後VHの有無でC2群間に分けて（あり群：H群，なし群：N群）群間比較を行った．各検討項目における対象患者の特性について表1に示した．観察対象はC59例C68眼であり，H群はC31例C33眼，N群は32例C35眼であった．そのうちC5例は左右眼でCH群，N群の両方を含む結果となった．性別，年齢，高血圧の有無，高脂血症の有無，内服歴，術前の眼情報，喫煙歴，ブリンクマン指数，BMI，人工透析有無などで両群間比較を行ったが，いずれの各検討項目においても明らかな有意差を認めなかった（p＞0.05）．しかし，入院時空腹時血糖値においてCH群C160.3C±59.9（mg/dl），N群C134.6±41.2（mg/dl）と有意差を認めた（p＝0.03）．患者の術前採血項目での検討結果を表2に示した．PLTはCH群でC224.2C±74.8（10C3/μl），N群でC224.5C±60.4（10C3/μl）であった．MPVはCH群でC8.2C±1.1（.），N群はC8.4C±1.0（.）であった．PDWはCH群でC17.1C±0.6（.），N群でC17.1C±0.6（.）であった．PVIのどの項目においても有意差は認めなかった（p＞0.05）．その他の検討項目である，HbA1c，ヘマトクリット，LDLコレステロール，HDLコレステロール，中性脂肪，クレアチニン，eGFR，ヘモグロビン，尿素窒素いずれにおいても明らかな有意差を認めなかった（p＞0.05）．術後の患者特性を表3に示した．術後C6カ月目での表1患者特性および術前情報特性術後VHなし（N群）術後VHあり（H群）p値観察眼（例）35（32）33（31）性別（男性/女性）C27/8C29/4C0.34年齢（歳）C57.9±10.8C57.4±11.0C0.17高血圧，眼（％）22（63）27（82）C0.11高脂血症，眼（％）9（26）14（42）C0.20経口血糖降下薬，眼（％）27（77）23（70）C0.59メトホルミン内服，眼（％）9（26）8（24）C1.0インスリン使用，眼（％）15（43）13（39）C0.80経口抗凝固薬，眼（％）4（11）5（15）C0.73経口抗血小板薬，眼（％）7（20）11（33）C0.28スタチン系高脂血症薬，眼（％）9（26）13（39）C0.30利尿薬内服，眼（％）16（46）13（39）C0.63術前眼圧（mmHg）C14.3±3.3C13.3±3.6C0.29術前ClogMARBCVAC1.0±0.6C1.1±0.8C0.93眼軸長（mm）C23.8±1.7C24.2±1.2C0.10術前レンズ状態；水晶体/眼内レンズ（眼）C26/9C25/8C1.0手術目的硝子体出血，眼（％）24（68）30（91）牽引性網膜.離，眼（％）2（6）0（0）線維血管増殖膜，眼（％）7（20）3（9）糖尿病黄斑浮腫，眼（％）2（6）0（0）喫煙，眼（％）23（66）22（67）C1.0ブリンクマン指数（喫煙本数C×年数）C866.1±862.1C717.8±526.9C0.75BMI（kg/mC2）C26.6±6.6C25.8±5.0C0.85入院時収縮期血圧（mmHg）C133.9±17.3C137.2±16.9C0.43入院時拡張期血圧（mmHg）C74.2±1.8C78.3±1.8C0.11入院時空腹時血糖（mg/dCl）C134.6±41.2C160.3±59.9C0.03術前抗CVEGF薬硝子体注射，眼（％）28（80）25（76）C0.77術前レーザー網膜光凝固術，眼（％）15（43）12（36）C0.63人工透析，眼（％）26（71）22（67）C0.59表2術前採血における検討項目表3術後情報術後VHなし術後VHあり術後VHなし術後VHあり特性（N群）（H群）p値特性（N群）（H群）p値PLT（10C3/μl）C224.5±60.4C224.2±74.8C0.90白内障手術，眼（％）25（71）19（58）C0.31MPV（.）C8.4±1.0C8.2±1.1C0.32ガス置換，眼（％）6（17）7（21）C0.69PDW（.）C17.1±0.6C17.1±0.6C0.88空気，眼（％）2（6）2（6）HbA1c（％）C7.0±1.4C7.0±1.9C0.66SF6眼（％）3（9）5（15）ヘマトクリット（％）C38.7±5.3C37.8±5.7C0.47C3F8眼（％）1（3）0（0）LDL（mg/dl）C107.4±35.5C113.3±53.7C0.85術後ClogMARBCVAHDL（mg/dl）C49.8±15.3C52.2±19.0C0.881カ月C0.47±0.48C0.51±0.54C1.0TG（mg/dl）C112.1±76.7C153.3±125.8C0.593カ月C0.36±0.35C0.31±0.31C0.61Cr（mg/dl）C2.6±2.9C3.4±3.6C0.546カ月C0.35±0.19C0.19±0.33C0.02eGFR（ml/分/1.73CmC2）C49.7±53.3C38.2±31.1C0.4312カ月C0.17±0.22C0.15±0.29C0.44Hb（g/dl）C15.8±17.5C12.7±2.0C0.63観察期間（月）C7.3±4.7C7.4±0.8C0.98BUN（mg/dl）C29.8±17.0C28.4±18.9C0.47表4MPVに関する多変量ロジスティック回帰分析の結果logMAR矯正視力はCH群で有意に低値（p＝0.02）であった特性オッズ比95％信頼期間p値が，その他の項目においては明らかな有意差を認めなかったCMPVC0.370.03.4.01C0.41（p＞0.05）．観察期間はCH群でC7.4C±0.8，N群でC7.3C±4.7でメトホルミンC0.920.30.2.81C0.88あった．スタチンC1.880.67.5.29C0.23C多変量ロジスティック回帰分析の結果を表4に示した．メトホルミン内服，スタチン内服を考慮しても，MPVと術後VHとの間に明らかな有意差は認めなかった（p＞0.05）．CIII考按Jiら1）はCDR患者ではコントロール群と比較してCMPVが有意に高値であった（standardCmeandi.erence：SMD［95％Ccon.denceinterval：CI］＝0.92［0.60.1.24］）と報告しており，Jiら2）はCDR患者ではコントロール群と比較してPDWが有意に高値であった（SMD［95％CCI］＝1.04［0.68.1.40］）とも報告している．このように近年CDRと血小板機能との間に関連性があるとの報告がなされている．また，Wakabayashiら5）は多変量解析の結果，PDR術後C4週間以内の早期出血の術前予後予測因子として術前硝子体内VEGF濃度においてのみ有意差を認めた（oddsratio：OR［95％CCI］＝5.1［1.29.20.33］）と報告しているが，術後CVHの有無に関する予後予測因子としてCPVIが有益であるかについての検討はされていない．そのため本研究ではCDRの術後成績とCPVIとの関連を調べ，PVIがCDRの術後予後予測につながるのかについて検討を行った．表1では患者の術前特性についての結果を示しているが，入院時空腹時血糖値において有意差を認めた（p＝0.03）．既報では空腹血糖値と硝子体出血との関連についての報告はないが，Kangらは高血糖と血管内皮細胞の機能障害の関連について報告しており6），空腹時血糖値はその時点での糖尿病コントロールを反映しているため，高血糖が血管内皮細胞の障害を引き起こすことで血管の脆弱性が生じ，術後の硝子体出血を生じる可能性が考えられた．表2においてはCPVIであるCPLT，MPV，PDWおよびその他の術前採血項目の群間比較の結果を示しているが，いずれの項目においても明らかな有意差を認めなかった．前述のように，JiらはCMPV，PDWとCDRの間に関連を認めたと報告している1,2）が，本検討において術後CVHの有無とCPVIの値に有意差は示されなかった．本検討では対象が全例PDR患者であり，重症な患者間での比較検討を行ったため有意差は認められなかった可能性が考えられた．表3では術後の患者特性について示している．白内障手術施行の有無，ガス置換の有無，観察期間いずれも両群間で有意差を認めなかった．術後C6カ月のClogMAR最良矯正視力において統計的に有意差を認めた（p＝0.02）が，12カ月では有意差を認めておらず（p＞0.05），これに関してはサンプルサイズの小ささが原因であり信頼性が低いと考えられるため，今後症例数を増やしてさらなる検討が必要であると考えられた．経口血糖降下薬であるメトホルミンや脂質異常症治療薬であるスタチン系の内服薬はCMPVを減少させると報告されている7,8）．そのためメトホルミンおよびスタチン系内服薬の影響を受けてCMPVがC2群間比較において有意差を示さなかった可能性が考えられた．表4はメトホルミンおよびスタチン内服の有無をCMPVの交絡因子として考え，多変量ロジスティック回帰分析を施行した結果を示している．結果は多変量ロジスティック回帰分析でもCPDR術後CVHとCMPVとの間には有意差を認めなかった（OR［95％CI］＝0.37［0.03.4.01］）．Wakabayashiらの報告5）では，抗血小板薬，抗凝固薬の内服，高血圧の有無などの因子は術後C4週間以内のCVHにおいて有意差を認めなかったと報告しているが，本検討においても同様の結果を示した．また，Wakabayashiらの報告5）では術前硝子体内CVEGF濃度は術後CVHのリスクであるとしているが，本検討においては術前硝子体内CVEGF濃度の測定を行っておらず，今後の検討課題として考えられた．本研究はC59例C68眼と少数での検討結果であり，今後は対象者を増やし検討を行うことでさらに精度の高い結果を得られる可能性がある．今回の検討では術後C4週間以内のCVHの有無を予後予測の目的指標として選択しており，今後はその他の指標である，網膜感度，黄斑浮腫の出現の有無などPVIがその他のCVH以外の術後予後因子と相関するか検討を行っていく必要があると考えられた．CIV結語今回の検討ではCPDR術後CVHの予測因子として，PVIは有意な指標としては機能しなかった．しかしCPVIは術前採血より簡単に求めることができるため，低侵襲の術後予後予測因子としての有益性に関してはさらなる検討の余地があると考えられた．また，入院時空腹時血糖が高値である場合，術後硝子体出血をきたしやすい可能性が示唆された．文献1）JiCS,CZhangCJ,CFanCXCetal：TheCrelationshipCbetweenCmeanplateletvolumeanddiabeticretinopathy：asystem-aticreviewandmeta-analysis.DiabetolMetabSyndrC12：C11-25,C20192）JiCS,CNingCX,CZhangCBCetal：PlateletCdistributionCwidth,CplateletCcount,CandCplateletcritCinCdiabeticretinopathy：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysisCofCPRISMACguide-lines.Medicine（Baltimore）C98：29,C20193）GhoshalK,BhattacharyyaM：Overviewofplateletphysi-ology：itsChemostaticCandCnonhemostaticCroleCinCdiseaseCpathogenesis.SciWorlelJC2014：781857,C20144）嵯峨孝，青山隆彦，竹越忠美：高齢男性の血小板数および血小板容積の変化ならびにそれらの変化に及ぼす諸因子の影響．日本老年医学会雑誌32：270-276,C19955）WakabayashiCY,CUsuiCY,CTsubotaCKCetal：PersistentCoverproductionofintraocularvascularendothelialgrowthfactorasacauseoflatevitreoushemorrhageaftervitrec-tomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CRetinaC37：2317-2325,C20178）SivriCN,CTekinCG,CYaltaCKCetal：StatinsCdecreaseCmean6）KangCH,CMaCX,CLiuCJCetal：HighCglucose-inducedCendo.plateletvolumeirrespectiveofcholesterolloweringe.ect.thelialprogenitorcelldysfunctionDiabVascDisResC14：CKardiolPolC71：1042-1047,C2013C381-394,C20179）KimCKE,CYangCPS,CJangCECetal：AntithromboticCmedica-7）Dolas.kI,SenerSY,Celeb.Ketal：Thee.ectofmetfor.tionCandCtheCriskCofCvitreousChemorrhageCinCatrialC.b.minonmeanplateletvolumeindiabeticpatients.Plateletsrillation：KoreanCNationalCHealthCInsuranceCServiceC24：118-121,C2013CNationalCohort.YonseiMedJC60：65-72,C2019＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：491.495，2022c白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症の1例延藤綾香＊1,2小林崇俊＊2河本良輔＊2大須賀翔＊2佐藤孝樹＊2喜田照代＊2池田恒彦＊3＊1北摂総合病院眼科＊2大阪医科薬科大学眼科学教室＊3大阪回生病院眼科CACaseofProliferativeDiabeticRetinopathyinwhichLeukemiaTreatmentPossiblyA.ectedthePrognosisofVitrectomyAyakaNobuto1,2）C,TakatoshiKobayashi2）,RyosukeKomoto2）,SyoOsuka2）,TakakiSato2）,TeruyoKida2）andTsunehikoIkeda3）1）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospitalC目的：白血病を合併した糖尿病網膜症は増悪しやすいことが報告されている．今回，白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）のC1例を経験したので報告する．症例：47歳，男性．左眼視力低下で初診．左眼は虹彩炎と硝子体出血で眼底透見不良．右眼はCPDRによる眼底出血と線維血管性増殖膜，Roth斑を認めた．内科で糖尿病，慢性骨髄性白血病（chronicmyeloidleukemia：CML）と診断された．左眼は牽引性網膜.離を認め，化学療法開始後早期のCCML寛解前に経毛様体扁平部硝子体切除（parsCplanavitrectomy：PPV）を施行した．術中増殖膜と出血の処理に苦慮し，術後に再出血を認めたため再手術を施行したが前眼球癆となった．右眼は汎網膜光凝固術を施行し，CMLの寛解後，硝子体出血と牽引性網膜.離に対しCPPVを施行した．術後経過は良好で矯正視力はC0.7に改善した．結論：CMLを合併したCPDRに対するCPPV施行の際は，CMLに対する内科的治療による全身状態改善のうえで手術を施行したほうが良好な手術成績が期待できる可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCproliferativeCdiabeticretinopathy（PDR）inCwhichCleukemiaCtreatmentCpossiblyCa.ectedtheprognosisofvitrectomy.CaseReport：A47-year-oldmalepresentedwiththeprimarycomplaintofvisuallossinhislefteye.Uponexamination,hislefteyehadiritisinwhichthefunduswasnotvisibleduetovitre-oushemorrhage.Hisrighteyehadretinalhemorrhage,.brovascularmembrane,andRothspots.Hewasdiagnosedwithdiabetesandchronicmyeloidleukemia（CML）C.Parsplanavitrectomy（PPV）wasperformedpreCMLremis-sionCdueCtoCtractionalCretinaldetachment（TRD）inChisCleftCeye.CDueCtoCintraoperativeCdi.cultyCinCtreatingCtheC.brovascularmembraneandhemorrhage,postoperativere-bleedingoccurred,soreoperationwasperformed.How-ever,CphthisisCbulbiCoccurred.CPPVCwasCperformedCinChisCrightCeyeCafterCpanretinalCphotocoagulationCandCCMLCremissionCdueCtoCvitreousChemorrhageCandCTRD,CandCtheCvisualCacuityCultimatelyCrecoveredCtoC0.7CpostCsurgery.CConclusion：InCPDRCcasesCcomplicatedCwithCCML,CitCmayCbeCpossibleCtoCobtainCbetterCsurgicalCoutcomesCifCPPVCsurgeryisperformedpostCMLremission.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：491.495,C2022〕Keywords：慢性骨髄性白血病，増殖糖尿病網膜症，寛解，硝子体手術，硝子体出血．chronicmyeloidleukemia,proliferativediabeticretinopathy,remission,vitrectomy,vitreoushemorrhage.C〔別刷請求先〕延藤綾香：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：AyakaNobuto,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANCはじめに糖尿病と白血病はともに網膜出血や軟性白斑，漿液性網膜.離などの眼病変を生じる疾患であり，それぞれの眼病変に関する報告は多数みられる1）．しかし，糖尿病網膜症（dia-beticretinopathy：DR）に白血病を合併した増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）に関しての報告は少なく，内科的治療と硝子体手術の関係や，手術後の視力予後についてはあまり明らかになっていない．今回筆者らは，白血病治療の状況が硝子体手術の予後に影響したと考えられるCPDRのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：47歳，男性．初診：2016年C4月．主訴：両眼のかすみ，左眼視力低下．既往歴：2型糖尿病（未加療），慢性骨髄性白血病（chronicmyeloidleukemia：CML），橋本病，高尿酸血症．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2014年の会社検診で高血糖を指摘されていたものの放置していた．2016年C3月下旬に両眼のかすみと左眼視力低下を自覚し，近医を受診したところ，左眼硝子体出血と右眼の散在性の網膜内出血，Roth斑様所見を認めた．典型的なCDRの所見ではなかったため内科受診を指示され，4月上旬に大阪医科薬科大学附属病院（以下，当院）血液内科での採血でCCMLが疑われ，HbA1c11.7％とコントロール不良のC2型糖尿病も認めた．4月中旬の近医眼科再診時に左眼視力が指数弁まで低下しており，左眼眼圧C38CmmHgと高値で血管新生緑内障を認めたため，4月下旬に当院眼科（以下，当科）紹介受診した．初診時採血結果：白血球数C156.4C×103/μl，赤血球数C454C×104/μl，ヘモグロビン量C11.9Cg/dl，血小板数C470C×103/μl，白血球分画は芽球C2.0％，前骨髄球C1.0％，骨髄球C26.5％，後骨髄球C3.5％，桿状核好中球C32.5％，分葉核好中球17.0％，単球C0.5％，好酸球C2.5％，好塩基球C9.5％，リンパ球C5.0％であり，白血球の著明な増多と幼若化，血小板の増加を認めた．また，HbA1c11.7％と高値でクレアチニン0.75Cmg/dl，血中尿素窒素C9Cmg/dl，eGFR91Cml/min/1.73Cm2と腎機能障害は認めなかった．初診時眼所見：視力はCVD＝0.06（0.2C×sph.7.00D（cylC.1.00DAx180°），VS＝30Ccm/m.m（n.c.）で，眼圧は右眼15CmmHg，左眼C33CmmHgであった．前眼部は右眼に軽度白内障を認め，左眼は軽度白内障に加えて虹彩炎，虹彩新生血管を認めた（図1）．眼底はCDRには非典型的なCRoth斑を伴う散在性の眼底出血を認め，左眼は硝子体出血により透見不良であったが，増殖性変化を認めた（図2）．また，術前超音波検査CBモードでは，左眼に後部硝子体腔の出血と下方に扁平な牽引性網膜.離を疑う像を認め（図3），術前蛍光造影（fluoresceinangiography：FA）では，左眼は硝子体出血のため撮影できなかったが，右眼は上鼻側・下鼻側を中心に新生血管を認め，網膜全体に無灌流領域も認めた（図4）．経過：翌日に血液内科でCCMLの確定診断となり，内科治療が開始された．当科初診時は白血病のコントロールは不良であったため，まず左眼の血管新生緑内障に対して抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬治療施行予定としたが，本人の費用負担困難のため消炎目的にステロイド結膜下注射を施行した．徐々に消炎し眼圧下降も認めたが，左眼硝子体出血は残存していたため，5月に経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanaCvitrectomy：PPV）および白内障手術を施行した．術中は増殖膜の範囲が広く，とくに鼻側は癒着が強固で，双手法での膜処理中に多数の医原性裂孔を生じた．また，術中の出血が易凝血性でその処理にも苦慮した．術中網膜.離が胞状に拡大したため，液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展し，人工的後部硝子体.離作製および増殖膜処理を続行したが，赤道部から周辺側は硝子体が残存した．気圧伸展網膜復位術後に裂孔周囲と後極を除く網膜全体に汎網膜光凝固を施行し，最後にシリコーンオイルタンポナーデを行い，手術を終了した．術後は眼圧上昇を認め，計C4回の前房穿刺を施行したが，眼圧コントロール不良であり，大量の前房出血もきたしていたため，6月にC2度目の左眼CPPVを施行した．まず前房洗浄とシリコーンオイル抜去を行い，眼内レンズは下方に脱臼していたため摘出した．眼底は網膜前面に厚い黄色調の凝血塊を広範囲に認めたが，癒着が強固であったため双手法でも完全に除去することは困難であり，周辺部の人工的後部硝子体.離作製も不完全なまま，最後にシリコーンオイルを再注入し手術を終了した．しかし，その後もシリコーンオイル下で出血が持続し，前房出血と角膜染血症のため眼底透見不能となった．3回目の手術も考慮したが，患者がこれ以上の手術治療を希望しなかったため，経過観察とした．その後左眼は前眼球癆の状態となった．右眼は計C3回の網膜光凝固術を施行（合計C1,000発照射）し経過をみていたが，7月に硝子体出血を認めた．内科治療に関してはC7月時点でCCMLは寛解となり，糖尿病もCHbA1c5.7％とコントロール良好となっていた．血液検査結果は白血球数C5.64C×103/μl，赤血球数C474C×104/μl，ヘモグロビン量C12.3Cg/dl，血小板数C191C×103/μl，白血球分画は芽球0％，前骨髄球C0％，骨髄球C0％，後骨髄球C0％，桿状核好中球C0％，分葉核好中球C67.5％，単球C8.0％，好酸球C0.5％，好塩基球C0.5％，リンパ球C23.5％であり，左眼初回手術時よりも改善していた．右眼硝子体出血は改善を認めなかったため，PPVを施行した．左眼同様に線維血管性増殖膜を広範囲に認め，左眼同様鼻側を中心に後部硝子体は未.離かつ癒図1初診時前眼部写真a：右眼．軽度白内障を認める．明らかな炎症初見は認めない．Cb：左眼．軽度白内障，虹彩炎を認める．Cc：左眼虹彩．虹彩新生血管を認める．Cab図2初診時眼底写真a：右眼．糖尿病網膜症には非典型的なCRoth斑を伴う散在性の眼底出血（△）を認める．Cb：左眼．硝子体出血により透見不良であるが，増殖性変化を認める．図3左眼術前超音波検査Bモード硝子体出血，網膜.離を疑う像を認める．図4右眼術前蛍光造影写真上鼻側・下鼻側を中心に新生血管を認め，網膜全体に無灌流領域を認める．b図5右眼術後画像a：眼底写真．汎網膜光凝固術を施行し，再出血は認めなかった．Cb,c：網膜光干渉断層写真．術後経過良好であり，矯正視力はC0.7まで改善した．着が強固であったため，双手法で慎重に膜処理を行った．術中の出血は左眼のように易凝血性ではなく，比較的処理しやすく，術中医原性裂孔も形成しなかった．人工的後部硝子体.離作製は周辺部までほぼ完遂でき，汎網膜光凝固を追加し，タンポナーデなしで手術を終了した．その後の経過も良好で，右眼矯正視力はC0.7に改善した（図5）．II考按白血病における眼病変は，白血病細胞の直接浸潤によるもの，貧血，血小板減少，白血球増多などの造血障害によるもの，中枢神経白血病に二次的に生じるもの，に大別される．白血病細胞の直接浸潤による眼病変としては，網膜浸潤による大小さまざまな網膜腫瘤2）や，脈絡膜への浸潤による二次的な網膜色素上皮障害の結果生じた漿液性網膜.離3,4）や，血管周囲への浸潤による静脈周囲の白鞘化5）などがみられることがある．そのほか造血障害により網膜出血，Roth斑，軟性白斑，網膜血管の拡張・蛇行，毛細血管瘤，新生血管，網膜静脈閉塞症，硝子体出血などが2,3,6）生じることがあり，中枢神経白血病により二次的に乳頭浮腫や視神経萎縮などの視神経症が生じることもある5）．また，前眼部病変としては，結膜充血や虹彩実質の菲薄化，虹彩異色，虹彩腫脹，偽前房蓄膿など多彩な病変をきたすことがある7）．治療は内科的な白血病治療が主体であり，眼病変は全身状態と相関することも多いことから，治療や再発の指標となることが多いとされている8）．DRと白血病の合併に関しては，DRに白血病が合併した場合，網膜症が増悪しやすいことが報告されている1,9.11）．ChawlaらはCCMLを合併したC6例を報告し，3例は糖尿病発症時にCCMLの診断がついていたが，3例はCPDRの診断後にCCMLが判明したとしている．そして，6例C12眼ともにCPDRに進行し，うちC4眼が血管新生緑内障を併発し予後不良であったとしている1）．Figueiredoらは糖尿病とCCMLを合併したC55歳，男性が，良好な血糖コントロールにもかかわらず，中等度の非CPDRから急速に両眼のCPDRおよび血管新生緑内障に進行したと報告している9）．Melbergらはインスリン依存性の糖尿病をC9年間患っていたC16歳，女性が，急性リンパ性白血病を併発した後，6カ月という短期間に重度のCPDRへと進行し，失明に至ったと報告している10）．網膜症増悪の原因としては，糖尿病，白血病ともに微小血管障害を生じるため，合併した場合に血管閉塞が増悪し，さらに貧血による組織の低酸素状態が関連すると考えられている．したがって，糖尿病の血糖コントロールに見合わないDRの急速な進行を認めた場合には，採血などによる全身精査を行い，白血病を伴う場合には，内科・眼科双方からの迅速かつ積極的な治療介入が視力の維持に重要となる．今回の症例では，コントロール不良の糖尿病に加えてCMLを合併し，明らかな貧血は認めなかったものの，PDR，白血病性網膜症の双方により重症の増殖性変化が生じたと考えられた．左眼は化学療法開始後早期のCCML寛解前に二度のCPPVを施行したが，増殖性変化が強く，術中の医原性裂孔形成や出血の処理に苦慮した結果，複数回の再手術を要し，最終的に前眼球癆となった．一方，右眼は眼底透見可能であったため，PPV前に汎網膜光凝固術を施行することができ，さらにCCMLと糖尿病の内科的コントロールを行った後に硝子体手術を行い，術後矯正視力がC0.7まで改善した．Raynorらはコントロール不良の糖尿病に加えて，CMLを合併したC61歳，男性が，わずかC1年の間に単純網膜症からCPDRへと急激に進行したが，光凝固治療に加えて，白血病に対する化学療法が，全身状態の改善とともに網膜症の進行抑制にも奏効した可能性を報告している11）．これらのことより，初診時の網膜症重症度の左右差や，右眼では術前に汎網膜光凝固術を施行できたことも視力予後が良好となった一因と考えられる．CMLを合併したCPDRに対して硝子体手術を施行する際には，内科的治療により血液検査所見および全身状態を改善させたうえで手術を施行したほうが，良好な手術成績が期待できる可能性が示唆された．文献1）ChawlaCR,CKumarCS,CKumawatCDCetal：ChronicCmyeloidCleukaemiaacceleratesproliferativeretinopathyinpatientswithCco-existentdiabetes：ACriskCfactorCnotCtoCbeCignored.EurJOphthalmolC31：226-233,C20192）原雄将，嘉村由美，及川亜希ほか：両眼視力低下を契機に診断された小児慢性骨髄性白血病のC1例．日眼会誌C114：459-463,C20103）渡辺美江，西岡木綿子，川野庸一ほか：漿液性網膜.離を初発症状とした急性骨髄性白血病のC1例．あたらしい眼科C14：1567-1570,C19974）KincaidCMC,CGreenWR：OcularCandCorbitalCinvolvementCinleukemia.SurvOphthalmolC27：211-232,C19835）柳英愛，高橋明宏，加藤和男ほか：慢性骨髄性白血病に伴う網膜症のC1例．眼臨82：735-757,C19886）大越貴志子，草野良明，山口達夫ほか：血液疾患における眼底所見について．臨眼43：239-243,C19907）若山美紀，稲富勉：白血病細胞による虹彩浸潤病巣．あたらしい眼科22：337-338,C20058）木村和博，園田康平：内科医のための眼科の知識．日本臨床内科医会会誌26：242-245,C20119）FigueiredoCLM,CRothwellCRT,CMeiraD：ChronicCmyeloidCleukemiaCdiagnosedCinCaCpatientCwithCuncontrolledCprolif-erativeCdiabeticCretinopathy.CRetinCCasesCBriefCRepC9：C210-213,C201510）MelbergCNS,CGrandCMG,CRupD：TheCimpactCofCacuteClymphocyticCleukemiaConCdiabeticCretinopathy.CJCPediatrCHematolOncolC17：81-84,C199511）RaynorCMK,CCloverCA,CLu.AJ：LeukaemiaCmanifestingCasCuncontrollableCproliferativeCretinopathyCinCaCdiabetic.Eye（Lond）C14：400-401,C2000＊＊＊