《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：454.458，2021c片眼に限局性網膜色素上皮異常があり糖尿病網膜症の病期に左右差を認めた1例高田悠里喜田照代大須賀翔福本雅格佐藤孝樹池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CAsymmetricalDiabeticRetinopathywithUnilateralRetinalPigmentEpitheliumDisorderYuriTakada,TeruyoKida,ShouOosuka,MasanoriFukumoto,TakakiSatoandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：糖尿病網膜症（DR）は通常両眼性で同程度に進行するが，網膜色素変性（RP）を合併するとCDRの重症度は低いと報告されている．今回，片眼に局所性の網膜色素上皮異常があり，DRの進行に左右差を認めたC1例を長期観察できたので報告する．症例：74歳，男性．視力低下で近医受診，DRを指摘され大阪医科大学附属病院眼科紹介となった．初診時視力は右眼（0.15），左眼（0.2），両眼白内障と右眼の増殖CDR，左眼の単純CDRと左右差を認めた．右眼は糖尿病黄斑浮腫（DME）も認め，左眼は耳上方に限局性のCRP様色素沈着を伴う網膜色素上皮異常を認めた．既往にC3年前交通事故で顔面打撲があった．両眼の白内障手術を施行，右眼はCDMEに対し抗血管内皮増殖因子療法，網膜新生血管に対し汎網膜光凝固を施行した．2年C7カ月後，視力は右眼（0.6），左眼（0.8）に改善し，初診より約C4年経過した現在も左眼はCDRの増悪は認めない．結論：左眼の網膜色素上皮異常は限局性にもかかわらず右眼に比べCDRの進行が緩徐でCDMEも発症しなかった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCdiabeticretinopathy（DR）inCwhichClocalizedCretinitispigmentosa（RP）-likeCdis-orderCoccurredCinConeCeye,CthusCillustratingCtheCasymmetricalCdi.erencesCinCtheCprogressionCofCDR.CCase：A74-year-oldmalepresentedwithavisualacuity（VA）of0.15ODand0.2OS.Examinationrevealedbilateral,yetdi.erent-stage,DRandcataract,accompaniedwithdiabeticmacularedema（DME）inhisrighteyeandalocalizedRP-likedisorderinhislefteye.Hehadapasthistoryofbluntfacialtraumathatoccurredduetoatra.caccident3-yearsprevious.Cataractsurgerywasperformedinbotheyes,andhisrighteyereceivedanti-VEGFtherapyfortheDMEandpan-retinalphotocoagulationtotreattheretinalneovascularization.At4-yearspostoperative,hisVAwas0.6ODand0.8OS.Conclusion：Todate,thestageofDRprogressioninhislefteyewiththelocalizedRP-likedisorderhasremainedslowerthanthatinhisrighteye,withnooccurranceofDME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（4）：454.458,C2021〕Keywords：糖尿病網膜症，網膜色素上皮異常，片眼性，糖尿病黄斑浮腫，網膜色素変性．diabeticCretinopathy,Cretinalpigmentepitheliumdisorder,unilateral,diabeticmacularedema,retinitispigmentosa.Cはじめに糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は通常，両眼性で同程度の進行を認めるが，網膜色素変性の患者においてDRを合併するとCDRの進行は緩徐であるといわれている1）．今回，DRの片眼に鈍的外傷が原因と考えられる網膜色素上皮異常を認め，その網膜色素上皮異常が限局的であるにもかかわらずCDRの進行に左右差を認めた症例を長期に経過観察できたので報告する．CI症例74歳，男性．両眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ眼底出血を指摘され，両眼CDRの疑いにてC2016年C4月大阪医科大学附属病院眼科紹介受診となった．初診時視力は右眼C0.1（0.15×sph.2.00D），左眼C0.2（矯正不能），眼圧は〔別刷請求先〕高田悠里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuriTakada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC図1初診時眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計（OCT）画像（c,d）およびフルオレセイン蛍光造影検査（e,f）a：右眼．点状出血が散在している．Cb：左眼．限局性の網膜色素上皮異常を認める（..）．c：右眼（横断）．黄斑部にフィブリンと思われる漿液性網膜.離を伴う糖尿病黄斑浮腫を認める．d：左眼（縦断）．網膜色素上皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認める．Ce：右眼．網膜無灌流領域を認める．f：左眼．網膜色素上皮異常部位に一致したCwindowdefectを認める．右眼C14CmmHg，左眼C17CmmHgであった．前眼部中間透光coherencetomography：OCT）では右眼黄斑部にフィブリン体は右眼に虹彩後癒着と両眼の白内障を認めた．ぶどう膜炎析出を伴う漿液性網膜.離を認め，糖尿病黄斑浮腫（diabeticはみられなかった．既往歴にはC10年前に虫垂炎の手術歴，Cmacularedema：DME）と考えられた．左眼は網膜色素上3年前にバイクによる交通事故で顔面打撲があった．皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認めたがCDMEはみら初診時の眼底所見は，右眼は点状出血および硬性白斑，軟れなかった（図1c,d）．フルオレセイン蛍光造影検査（flu-性白斑がみられ，左眼は点状出血に加えて耳上側に限局性のCoresceinangiography：FA）では右眼は網膜無灌流領域，左網膜色素上皮異常を認めた（図1a,b）．光干渉断層計（optical眼は網膜色素上皮異常部位のCwindowdefectを認めた（図図2Goldmann視野検査左眼で網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認める．ab図3網膜電図（ERG）a：FlashERGで両眼のCOP波減弱を認める．Cb：フリッカCERGでは明らかな左右差は認めない．1e,f）．採血検査でCHbA1cはC10.7％であり，糖尿病は無治療であったため，まず内科治療を開始した．また，眼底所見に左右差を認めていたため，内頸動脈閉塞症の除外を目的に頸動脈エコー検査を行ったが，異常所見は認めなかった．FA所見より右眼の網膜無灌流領域に網膜光凝固を施行したのち，両眼白内障手術を施行した．Goldmann視野検査では左眼の網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認めた（図2）．網膜電図（electroretinogram：ERG）ではC.ashERGにおいて両眼とも律動様小波（OP波）の減弱を認め，b/a比は右眼でC1未満であった（図3a）．フリッカCERGでは明らかな左右差はみられなかった（図3b）．経過中に右眼のDMEに対し抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法をC4回施行し漿液性網膜.離は改善した．一方左眼は経過中に一度もCDMEは認めなかった．その後再度CFAを施行し，右眼に網膜新生血管が出現したため，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）を施行した（図4）．その後右眼網膜新生血管は退縮し，初診から約C4年過ぎた現在も左眼は網膜症の進行を認めずCDMEはみられない（図5）．視力は右眼C0.7，左眼C0.8であり，HbA1cはC6.4％であった．CII考按本症例は，片眼（左眼）に限局性の網膜色素上皮異常がありCDRの進行に左右差を認めた．右眼は増殖CDRに進行しDMEも合併したが，網膜色素上皮異常がみられた左眼にはDMEの発症はみられず単純CDRのまま経過した．DRは通常，両眼性であり，進行には大きな左右差はないとされているが2），本症例のように明らかに眼底所見に左右差があった原因としては，左眼にのみ認められた網膜色素上皮異常と何らかの関係があったのではないかと考えられる．今回，左眼にのみみられた網膜色素上皮異常の鑑別として，片眼性の網膜色素変性症と急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）に起因する片眼図4初診より2年3カ月後のフルオレセイン蛍光造影検査a：右眼．右眼に網膜新生血管を認めたため汎網膜光凝固を施行した．Cb：左眼．網膜無灌流領域の出現なく初診時より大きな変化は認めない．性の網膜色素異常がある．原発性片眼性網膜色素変性症は続発性の網膜色素変性との鑑別が必須であり，診断基準としては梅毒，ウイルス感染による眼内炎の既往がなく片眼のみ典型的な網膜色素変性症の所見が存在するものの，他眼はERG，眼球電図など電気生理学的にも異常を認めないこと，さらに長期観察においても他眼は異常を認めないことを確認したうえで片眼性の網膜色素変性症と診断する．片眼性網膜色素変性の原因として感染，外傷，循環不全などの続発性と，両眼性ではあるが病期が異なる非対称性網膜色素変性があげられる3,4）．本症例は既往にC3年前に交通事故による顔面打撲があり，左眼は外傷性の網膜色素上皮異常と推測され，Baileyらも同様の症例を報告している5）．本症例の左眼は続発性の片眼性網膜色素変性様の所見を呈した網膜色素異常と考えられる．外傷性の網膜色素変性では，外傷により網図5治療後の眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計画像（c,d）a：右眼．網膜新生血管は退縮し糖尿病網膜症の進行は認めない．Cb：左眼．糖尿病網膜症の進行は認めない．Cc：右眼（横断）．漿液性網膜.離は改善し糖尿病黄斑浮腫は認めない．Cd：左眼（横断）．糖尿病黄斑浮腫は認めない．膜色素上皮が障害され，その部分からメラニン色素が網膜内に侵入して血管周囲に集積し，本症例のような限局性の骨小体様色素沈着を生じる6）．また，循環不全に伴うものとしては閉塞性血管障害による脈絡膜循環不全に起因する網膜色素変性の報告がある7,8）．また，AZOORに起因する網膜色素異常については，AZOORの陳旧例で局所の網膜色素変性がみられるという報告がある9,10）．AZOORは，光視症と急速な求心性視野狭窄を伴うものの検眼鏡，FAでは異常を認めず，ERGで網膜外層障害を示唆する異常所見を呈する網膜変性疾患である．また，広義のCAZOORであるCacuteCidiopathicCenlargedCblindspotCsyndrome（AIBSE）では，視神経乳頭周囲の色素沈着が発症初期から存在する場合もある11,12）．今回の症例はCERGでは網膜色素変性症を疑う所見はなく，網膜の低酸素や循環障害を示唆するCOP波の減弱などCDRに特徴的な所見のみであることと外傷の既往，また，約C4年の経過で眼底所見，視野検査で変化がみられないことから，外傷に伴う網膜色素上皮異常と推測した．DRの進行には網膜の酸素需要の増大による相対的な低酸素の関与が指摘されている1）．網膜は低酸素に反応しCVEGFが誘導される結果，血管内皮細胞障害や網膜血管の透過性亢進による血管からの漏出により血管新生を引き起こす1）．PRPは血管漏出を抑制し，過剰なCVEGFの放出を防ぐことによって進行予防に作用していることに加え，網膜の酸素需要を下げて網膜の酸素濃度を相対的に増加させるといわれている13）．一方，網膜色素変性における酸素需要については，健常者の暗順応において桿体細胞が作用するときに酸素消費量が増大するが，網膜色素変性患者では桿体細胞の障害のため健常者と比較し酸素需要は少ないと推測される14）．また，網膜の瘢痕や脈絡膜炎など色素上皮の異常や高度の緑内障も，DRの進行を遅らせることが疫学的に証明されている1）．本症例のように網膜色素上皮の異常がかなり限局的であっても網膜色素上皮異常が背景にあることで網膜全体の相対的酸素需要は減少するため，糖尿病による虚血の進行も緩徐で，網膜内の過剰なCVEGFの放出も少なく，本症例では左眼のDRの進行は緩徐であったと考えられる．また，DMEも起こりにくい病態であった可能性が考えられる．さらに網膜色素上皮異常の存在していた部位には点状出血の出現を認めなかったことから，網膜の酸素需要の低下に伴い，網膜内でも部位によってCDRの程度に差異が生じると推測される．本症例のように限局的な網膜色素上皮異常がCDRの左右差をきたしたとする過去の報告はなく，実際にこのような限局的な病変がCDRの重症度に本当に影響を与えるかについては不明な点もあるが，Moriyaらは，左右差のある脈絡膜欠損症の症例で，脈絡膜欠損範囲の軽度なほうにCDRがより著明にみられたC1例を報告しており15），今回のような局所的な病変がDRの左右差をきたす可能性はあるように思われる．今後は左右差のあるCDRをみた場合に，従来報告されている原因に加えて，限局的な病変の有無にも注意を払う必要があると考えられる．なお，本症例は第C25回日本糖尿病糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ArdenGB：TheabsenceofdiabeticretinopathyinpatientswithCretinitispigmentosa：implicationsCforCpathophysiolo-gyandpossibletreatment.BrJOphthalmolC85：366-370,C20012）IinoK,YoshinariM,KakuK：Prospectivestudyofasym-metricCretinopathyCasCaCpredictorCofCbrainCinfarctionCinCdiabetesmellitus.DiabetesCare16：1405-1406,C19933）安達京，岡島修，平戸孝明ほか：片眼性網膜色素変性症のC5症例．臨眼44：41-45,C19904）田中孝男，杉田理恵，土方聡ほか：片眼性網膜色素変性症のC2症例．臨眼52：619-623,C19985）BaileyCJE,CSwayzeCGB,CTownsendJC：SectorialCpigmen-taryretinopathyassociatedwithheadtrauma.AmJOptomPhysiolOptC60：146-150,C19836）BastekCJV,CFoosCRY,CHeckenlivelyJ：TraumaticCpigmen-taryretinopathy.AmJOphthalmolC92：621-624,C19817）RolandEC：Unilateralretinitispigmentosa.ArchOphthal-molC90：21-26,C19738）平野啓治，平野耕治，三宅養三：片眼性網膜色素変性様所見で初発した眼動脈循環不全のC1例．臨眼C86：289-295,C19929）GassJDM：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CClinCNeuroOphthalmolC13：79-97,C199310）GassJDM,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：alongtermfollow-upstudy.AmJOphthal-molC134：329-339,C200211）WatzkeRC,ShultsWT：Clinicalfeaturesandnaturalhis-toryoftheacuteidiopathicenlargedblindspotsyndrome.OphthalmologyC109：1326-1335,C200212）齋藤航：Acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）とCAZOORcomplex．臨眼62：122-129,C200813）StefanssonCE,CHatchellCDL,CFicherCBLCetal：PanretinalCphotocoagulationCandCretinalCoxygenationCinCnormalCandCdiabeticcats.AmJOphthalmolC101：657-664,C198614）ChenCYF,CChenCHY,CLinCCCCetal：RetinitisCpigmentosaCreducesCtheCriskCofCproliferativeCdiabeticretinopathy：ACnationwideCpopulation-basedCcohortCstudy.CPloSCOneC7：Ce45189,C201215）MoriyaT,OchiR,ImagawaYetal：Acaseofuvealcolo-bomasCshowingCmarkedCleft-rightCdi.erenceCinCdiabeticCretinopathy.CaseRepOphthalmolC7：167-173,C2016＊＊＊
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片眼に限局性網膜色素上皮異常があり糖尿病網膜症の病期に左右差を認めた1例
2021年4月30日 金曜日糖尿病既往患者に対する小切開硝子体手術における術直前HbA1cの影響
2021年4月30日 金曜日《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：449.453，2021c糖尿病既往患者に対する小切開硝子体手術における術直前HbA1cの影響佐藤孝樹大須賀翔河本良輔福本雅格小林崇俊喜田照代池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CE.ectofPreoperativeHbA1cValueontheOutcomeofMicro-IncisionVitreousSurgeryinDiabeticPatientsTakakiSato,ShouOosuka,RyohsukeKohmoto,MasanoriFukumoto,TakatoshiKobayashi,TeruyoKidaandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC緒言：糖尿病患者に対する小切開硝子体手術（MIVS）における術直前HbA1cの影響について後ろ向きに検討した．対象および方法：2014年C1月.2016年C12月に大阪医科大学附属病院にてCMIVSを施行した患者のうち，糖尿病を有するC289例C347眼を対象とした．MIVSの原因疾患が黄斑上膜など糖尿病網膜症（DR）以外であったC100例C104眼をDR以外群，原因疾患がCDRであったC189例C243眼をCDR群とした．さらに各群を術前のCHbA1c値により，HbA1c8％以上を不良群，8％未満を良好群に分けた．検討項目は視力変化，術後感染性眼内炎発症の有無に加えてCDR群については，再手術の割合，両眼手術の割合，血管新生緑内障（NVG）手術の有無も検討した．結果：視力はCDR群，DR以外群，良好群，不良群とも有意に改善を認めた．DR群の術前後の視力，再手術の割合，両眼手術の割合，NVG手術の有無は，不良群，良好群で有意差はなかった．術後感染性眼内炎発症は全例で認めなかった．考察：糖尿病患者に対するCMIVSにおいて，術直前のCHbA1c高値は術後成績に大きく影響しないと考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCe.ectsCofCHbA1cCimmediatelyCbeforeCmicroCincisionCvitreoussurgery（MIVS）inCdiabeticmellitus（DM）patients.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved347eyesof289patientswithahisto-ryofDMwhounderwentMIVSatOsakaMedicalCollegeHospitalbetweenJanuary2014andDecember2016.Inthose289cases,thecausativediseaseleadingtosurgerywasdiabeticretinopathy（DR）（189cases,243eyes）andnon-DR,CsuchCasCepiretinalmembrane（100Ccases,C104eyes）C,CandCtheCpreoperativeCHbA1cvalue［i.e.,CanCHbA1cCvalueCof8％Cormore（badgroup）C,CandCanCHbA1cCvalueCofClessCthan8％（goodgroup）］wasCretrospectivelyCcom-pared.WeexaminedtherelationshipbetweenpreoperativeHbA1cvalueandvisualacuity（VA）C,andtheincidenceofCpostoperativeCinfectiousCendophthalmitis.CWeCalsoCexaminedCtheCrelationshipCbetweenCtheCpreoperativeCHbA1cCandCtheCrateCofCreoperation,CtheCrateCofCsurgeryCinCbothCeyes,CandCrelationshipCwithCneovascularglaucoma（NVG）CsurgeryCinCDRCcases.CResults：PostCsurgery,CtheCVACimprovedCsigni.cantlyCinCbothCtheCDRCandCnon-DRCcasesCinCbothgroups.Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroupsinpre-andpostoperativevisualacuity,rateofreoperation,rateofsurgeryinbotheyes,andrelationshipwithNVGsurgeryinbothproliferativediabeticretinopathyCandCdiabeticCmacularCedema.CNoCpostoperativeCinfectiousCendophthalmitisCdevelopedCinCallCcases.CCon-clusion：InMIVS,ahighpreoperativeHbA1cvaluedidnotappeartosigni.cantlya.ectthepostoperativeresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（4）：449.453,C2021〕Keywords：HbA1c，糖尿病合併，術前血糖コントロール，小切開硝子体手術．HbA1c,diabetescomplications,preoperativeglycemiccorrection,microincisionvitreoussurgery（MIVS）〔別刷請求先〕佐藤孝樹：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakakiSato,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANCはじめに近年，小切開硝子体手術（microCincisionCvitreousCsur-gery：MIVS）の普及により手術侵襲は減少し，硝子体手術適応も拡大している．また，厚生労働省の平成C29年「国民健康・栄養調査」によると，わが国の成人で「糖尿病が強く疑われる者」の割合はC13.6％（男性C18.1％，女性C10.5％）であり，平成C9年以降増加傾向である1）．そのため，糖尿病患者に対し，糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）以外の疾患で硝子体手術を施行する機会は増えていると考えられる．しかし，現在のところ糖尿病患者に対する硝子体手術における術前CHbA1c値の基準は確立されていない．今回，筆者らは，DRおよびCDR以外の疾患でCMIVSを施行した糖尿病患者における術直前CHbA1cの影響について検討したので報告する．CI対象および方法2014年C1月.2016年C12月に，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当院）にて硝子体手術を施行した患者のうち，半年以上経過観察可能であった糖尿病を有する患者C289例C347眼（男性C173例，女性C116例）を対象とした．手術は硝子体手術を専門とする熟達した術者が，25ゲージまたはC23ゲージのCMIVSで，シャンデリア照明を使用したC4ポートシステムで行った．検討項目は，全症例に対して術前C1カ月以内のCHbA1cと，血糖値高値に伴う合併症として術後感染性眼内炎発症の有無，術前後の視力，術前血糖コントロール入院の有無，DR以外の疾患で手術をした患者（DR以外群）については，DRの病期進行の有無，DRで手術をした患者（DR群）については，再手術の割合，両眼手術の割合，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対する緑内障手術の有無とした．さらに術前のCHbA1c値C8％以上をコントロール不良群（不良群），8％未満をコントロール良好群（良好群）とし，2群に分けてレトロスペクティブに検討を行った．DR以外群の原因疾患は，網膜静脈閉塞症がC9例C9眼（良好群C8例C8眼，不良群C1例C1眼），網膜前膜（epiretinalmembrane：ERM）がC21例C22眼（すべて良好群），水晶体および偽水晶体脱臼がC15例C16眼（良好群C14例C15眼，不良例C1例C1眼），裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousCretinaldetachment：RRD）および黄斑円孔網膜.離がC21例C21眼（良好群C15例C15眼，不良群C6例C6眼），黄斑円孔（macularhole：MH）がC9例C9眼（すべて良好群），その他疾患がC25例27眼（良好群23例25眼，不良群2例2眼）であった．DR群では，糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）が33例44眼（良好群28例39眼，不良群5例5眼），増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）がC156例C199眼（良好群C111例C135眼，不良群C45例64眼）だった（表1）．視力は，既報2,3）を参考にして，指数弁はClogMAR換算1.85，手動弁はClogMAR換算C2.30，光覚ありはClogMAR換算C2.80，光覚なしはClogMAR換算C2.90として統計学的処理を行った．対応のないC2群間での比較はCt-testを用いて検定し，群間での頻度の比較はCChi-squaretestもしくはCFisherCexacttestを用いて検定した．p＜0.05で有意差ありと判定した．CII結果全例において術後感染性眼内炎の発症は認めなかった．DR以外群におけるCDRの病期は，糖尿病網膜症なし（noCdiabeticretinopathy：NDR）がC84例C87眼（良好群C77例C80眼，不良群C7例C7眼），単純糖尿病網膜症（simpleCdiabeticretinopathy：SDR）8例C8眼（全例良好例），増殖前糖尿病網膜症（pre-proliferativeCdiabeticretinopathy：PPDR）8例C9眼（良好群C5例C5眼，不良例C3例C4眼）であった．logMAR視力は，不良群において術前C1.00，術後C0.32（p＝0.047），良好群において術前C0.84，術後C0.40（p＜0.001）と両群とも有意に視力改善を認めた．術前後においてCDRの病期が進行したものは認めなかった．術前血糖コントロール入院については，コントロール入院を行った症例はすべてCDR群の症例で，不良群の症例であった．術前血糖コントロールの方法としては，手術前にC2週間程度内科血糖コントロール入院を行った．コントロールに一定の基準はなく，内科より必要といわれ，硝子体手術に緊急性がない場合に施行された．DR群の不良群C50例C69眼のうち，術前血糖コントロール入院が行われたのはC17例C24眼（DME1例C1眼，PDR16例C23眼）であった．logMAR視力は，コントロール入院あり群で術前C1.31，術後C0.45，コントロール入院なし群で術前C1.40，術後C0.54とコントロール入院の有無に関係なく，両群とも有意（p＜0.001）に視力は改善し，術前（p＝0.607）術後（p＝0.548）の視力はC2群間に有意差を認めなかった．DR群の患者背景（表2）は，年齢，インスリンの使用の有無，DME，PDRの割合について，不良群，良好群で，有意差を認めた．不良群は良好群に比べ，より若年であり，インスリンの使用が多く，硝子体手術となった状況はCDMEよりPDRによるものが有意に多かった．両眼手術となった割合は，良好群でC139例中C35例（25.1％），不良群でC50例中C19例（38％）と有意差は認めなかった（p＝0.09）．logMAR視力は，PDRは不良群で術前C1.40，術後C0.51，良好群で術前1.34，術後C0.55と術前（p＝0.55），術後（p＝0.68）とも2群間に有意差なかった．DMEでも不良群は術前C0.91，術後0.45，良好群で術前C0.76，術後C0.52で術前（p＝0.41），術後（p＝0.82）ともC2群間に有意差は認めなかった．複数回硝子体手術を要した割合は不良群でC69眼中C13眼（18.8％），良表1MIVSの原因疾患疾患全体良好群不良群網膜静脈閉塞症9（9）8（8）1（1）網膜前膜21（22）21（22）C0（偽）水晶体（亜）脱臼15（16）14（15）1（1）網膜.離21（21）15（15）6（6）（裂孔原性，黄斑円孔）黄斑円孔9（9）9（9）C0その他25（27）23（25）2（2）糖尿病黄斑浮腫33（44）28（39）5（5）増殖糖尿病網膜症156（199）111（135）45（64）計289（347）229（268）60（79）症例数（眼数）表3DR群のうち再手術を要した割合複数回手術を手術回数2回以上1回要した割合（％）不良群（69眼中）C13C56C18.8良好群（174眼中）C21C153C12.1C不良群C18.8％，良好群C12.1％とC2群間に有意差を認めなかった．好群C174眼中C21眼（12.1％）と有意差を認めなかった（p＝0.17）（表3）．NVGで緑内障手術を要した割合は，243眼中17眼（7.0％）だった．良好群でC174眼中C11眼（6.3％），不良群でC69眼中C6眼（8.7％）とC2群間に有意差を認めなかった（p＝0.18）（表4）．CIII考按血糖コントロール不良例では創傷治癒遅延や易感染性が懸念されるが，術後眼内炎の危険因子であるかどうかは不明である．須藤ら4）は，白内障手術症例においてCHbA1c9％以上とC9％以下で術前結膜.細菌検出率に差がなかったが，糖尿病患者は非糖尿病患者よりメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率は有意に高かったとしている．MIVSの場合，結膜上からトロッカールを刺入して手術創を作製するため，結膜.からの菌検出率の高い糖尿病患者では，感染のリスクが高くなる可能性は否定できないと考える．今回の検討では，全症例において術後感染性眼内炎の発症は認めなかったが，硝子体術後感染性眼内炎の発症率はCShimadaら5）の報告ではC25ゲージでC0.0299％であることを考慮すると，より多数例での検討が必要であると考える．また，硝子体手術は，2002年頃よりCMIVSが普及したことで手術時間は短縮し，侵襲は著明に低下したと考えられる．それに伴い，手術適応も変化してきている．硝子体手術病変の対象となった原疾患の内訳について，1993年に鬼怒表2DR群の患者背景良好群不良群（139例174眼）（50例69眼）p値男女比（男：女）79：6027：230.73年齢（歳）C59.53C54.280.003血液透析あり11例（7.9％）3例（6％）0.66インスリン使用53例（38.1％）34例（68％）＜0.001CDME39眼（22.4％）5眼（7.2％）CPDR135眼（77.6％）64眼（92.8％）0.006不良群は良好群に比べて，平均年齢が若く，インスリンの使用が多く，MIVSの原因疾患はCDMEよりCPDRが有意に多かった．表4DR群のうちNVGで緑内障手術を要した割合NVG手術例（％）不良群（6C9眼中）C6C8.7良好群（1C74眼中）C11C6.3計C17C7.0良好群C6.3％，不良群C8.7％とC2群間に有意差を認めなかった．川ら6）は，増殖硝子体網膜症C34.7％，PDR19.1％，ERM7.5％，MH4.5％，その他C34.2％と報告している．2015年には田中ら7）は，RRD33.3％，ERM21.4％，DR（DME含む）13.8％，MH12.7％，その他C18.8％と重症例の比率が減少し硝子体手術適応が拡大していると報告している．糖尿病患者において硝子体手術の対象となった原疾患の内訳について，堀ら8）は，DRがC48.9％（DME6.2％，PDR35.7％），RRD15.4％，ERM9.7％，MH6.2％，その他C19.8％としている．今回の検討では，DRがC65.3％（DME11.4％，PDR53.9％）であり，過去の報告よりCDR症例が多く，とくにCPDR症例が多かった．理由としては，既報の施設は眼科専門病院であり，当院のような大学病院との特性の違いが要因であると考えられる．このように，硝子体手術における重症例の比率が減少し硝子体手術適応が拡大しているという報告がある一方で，糖尿病患者がCDR以外の疾患で硝子体手術を受けた場合に，術前のCHbA1cが手術成績に及ぼす影響を検討した報告は，調べた限り認めない．糖尿病患者における白内障手術前のCHbA1cについての検討は多数報告がある．岩瀬ら9）はCHbA1c9％以上であることが白内障手術後のCDRの増悪因子の一つであるとしている．森脇ら10）は，DRの悪化を避けるためにはCHbA1c7％台が理想であるとしている．中西ら11）は，罹病期間の長いものは有意にCDRの悪化がみられ，HbA1cとCDRの進行には有意に相関がみられ，HbA1cはC7.9％以下に保つことが望ましいとしている．以上のデータから，旧来より当院で白内障手術において基準としていたCHbA1c8％を，今回はC2群に分ける基準として検討を行った．しかし，これらの報告はC1992年以前の報告である．現在，MIVSは切開幅約C3Cmmから，さらに切開幅の小さいC1.8.2.4Cmmの極小切開白内障手術となった．加えて手術器械の進歩もあり，白内障手術はより安全に侵襲の少ない手術が可能となってきているため，白内障手術基準も変化してきていると考える．最近の報告では，須藤らは，血糖不良例で施行しても術後CDRの悪化は認めなかった12）とし，10％未満であれば手術可能であるだろうとしている．しかし，DR病期が前増殖期であると，術前C3カ月間に急速に血糖コントロールし，HbA1cがC3％以上低くなった群において，有意にCDRおよびCDMEの悪化率が高い13）とし，術前の急激な血糖コントロールには注意を要すると報告している．今回の硝子体手術症例では，白内障手術と違い手術を待てないものもあり，術直前に厳格な血糖コントロールがなされた症例はなかった．また，入院による術前血糖コントロールをされた症例も，術直前にC2週間程度の入院によるコントロールであり，HbA1cをC3％以上急激にコントロールされた症例はなかった．DR以外群にもCSDR，PPDR眼が含まれていたが，術後に明らかなCDR病期の進行を認めなかった．また，術前血糖コントロール入院は行われていなかったが，両群とも有意に視力の回復を認めた．DR群は，DRやCDMEの術後悪化がCHbA1cによるものかどうかを評価するのは困難ではあるが，術前血糖コントロール入院の有無に関係なく有意に視力回復を認めており，少なくとも術前血糖コントロール入院は視力回復には影響は認めないと考えられた．DRに対する硝子体手術後の予後因子についてはさまざまな報告があるが，全身的な因子としては，松本ら14）は，若年，罹病期間がC20年以上，インスリンによる治療を必要とし腎症や神経症を合併している症例では術後視力不良であるとしている．笹野ら15）は，高度腎性貧血症例では，貧血治療が視力予後改善に有効であるとしている．NVG発症については，小田ら16）は，血中ヘモグロビン低値，BUN高値，蛋白尿といった腎機能障害が強くかかわっているとし，臼井ら17）は，NVGを合併するCPDRでは視力予後に腎機能障害が影響している可能性があるとしている．このように，DRには多因子が影響しており，一元的には評価が困難であるが，術前のCHbA1cは少なくともCDRの悪化および視力回復には影響しないと思われた．また，疫学研究18,19）では，血糖コントロールを厳格に行った群において，DRの進展，DMEの発生，汎網膜光凝固の必要性が有意に抑制されたと報告されるなど，糖尿病罹病期間および血糖コントロールがDRの発症発展には大きく影響すると考える．しかし，今回の検討では後ろ向き検討のため罹病期間が不明のものが多く，罹病期間の影響を検討することが困難であった．今回，HbA1c8％以上と未満のC2群に分けて検討を行い，すべての症例において，術直前のCHbA1c高値は，術後感染性眼内炎発症に影響せず，術後の視力回復への影響も認めなかった．DR以外群の疾患において，術後CDR病期の進行を認めなかった．DRにおいては，HbA1c高値は再手術のリスク，緑内障手術が必要となるコントロール不良なCNVGの発症のリスクとはならないと考えられた．また，DR群においてCDME，PDRに分けて検討を行い，硝子体手術となった状況は不良群においてCDMEよりCPDRによるものが有意に多いが，視力はCPDR，DMEとも術前後に有意差を認めず，有意に視力回復を認めた．以上を考慮すると，術直前に手術のための血糖コントロールは必ずしも必要ではないように思われる．しかし，硝子体術直前の血糖コントロールは不要という訳ではなく，長期的にCDRを安定させるためには血糖コントロールは不可欠であると考える．硝子体手術はCMIVSとなり，手術時間も短縮し，術後炎症も軽減していることから，術直前のCHbA1cのコントロールは白内障手術と同程度の基準で考えてもよいのではないかと思われた．本要旨は，第C25回日本糖尿病眼学会にて報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：平成C29年国民健康・栄養調査報告．厚生労働省，2018（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/h29-houkoku.html）2）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handCmotion”and“countingC.ngers”canCbeCquan-ti.edCwithCtheCfreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20063）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C19994）SutoCC,CMorinagaCM,CYagiCTCetal：ConjunctivalCsacCbac-terialC.oraCisolatedCpriorCtoCcataractCsurgery.CInfectCDrugCResistC5：37-41,C20125）ShimadaH,NakashizukaH,HattoriTetal：Incidenceofendophthalmitisafter20and25gaugevitrectomy：causesandprevention.OphthalmologyC115：2215-2220,C20086）鬼怒川雄一，志村雅彦，小林直樹ほか：東北大学眼科における硝子体手術件数の年次的推移．眼臨90：10-13,C19967）田中宏樹，堀貞夫，小林一博ほか：地域の眼科単科病院における硝子体手術を施行した網膜硝子体疾患の頻度と特性．2015年の横断面調査．眼臨紀10：989-992,C20178）堀貞夫，井上順治，川添賢志ほか：硝子体手術を受けた糖尿病患者の手術適応となった網膜硝子体病変．臨眼C71：C545-550,C20179）岩瀬光：糖尿病網膜症におけるCIOL挿入術，眼科手術3：195-200,C199010）森脇裕平，能美俊典：糖尿病患者に対する人工水晶体手術，眼臨医86：1-4,C199211）中西堯朗，尾﨏雅博：糖尿病に併発した白内障手術成績．眼臨医86：2412-2417,C199212）SutoC,HoriS：RapidpreoperativeglycemiccorrectiontopreventCprogressionCofCretinopathyCafterCphacoemulsi.ca-tionindiabeticpatientwithpoorglycemiccontrol.JCata-ractRefractSurgC29：2034-2035,C200313）SutoC,HoriS：E.ectofperioperativeglycemiccontrolinprogressionofdiabeticretinopathyandmaculopathy.ArchOphthalmolC90：e237-e239,C201214）松本年弘，佐伯宏三，内尾英一ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術予後の検討．臨眼48：1527-1531,C199415）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術の視力予後への全身的因子の関与について．眼紀47：306-311,C199616）小田仁，今野公士，三井恭子ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術─最近C5年間の検討．日眼会誌C109：603-612,C200517）臼井亜由美，木村至，清川正敏ほか：血管新生緑内障を合併する重症増殖糖尿病網膜症の治療成績と予後不良因子についての検討．眼臨紀7：928-933,C201418）TheCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial/Epidemiol-ogyCofCDiabetesCInterventionsCandCComplicationsCReserchGroup：RetinopathyCandCnephropathyCinCpatientsCwithCtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivethera-py.NEnglJMedC342：381-389,C200019）WhiteCNH,CSunCW,CClearyCPACetal：ProlongedCe.ectCofCintensiveCtherapyConCtheCriskCofCretinopathyCcomplicationCinCpatientsCwithCtypeC1Cdiabetesmellitus：10CyearsCafterCtheCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial.CArchCOph-thalmolC126：1707-1715,C2008＊＊＊
基礎研究コラム：線維化と細胞老化
2021年4月30日 金曜日線維化と細胞老化線維化と細胞老化の関係細胞老化とは，DNA損傷，癌遺伝子の活性化などのストレスにより誘導される持続的な細胞周期の停止した状態です．そのため，細胞老化は癌抑制機序の一つと考えられています．老化した細胞は，炎症性サイトカインなどの炎症関連遺伝子の発現を亢進させるCSASP（senescence-associatedsecretoryCphenotype）を起こすことが知られています．そして，老化した細胞が分泌するCSASP因子によって癌抑制の促進をします．一方で，SASP因子により加齢性疾患が引き起こされることが明らかとなってきています．細胞老化は，さまざまな臓器で線維化を抑制することも知られています．皮膚や肝臓，腎臓の損傷時，その治癒過程で間質の線維芽細胞に細胞老化が起こり，線維化や瘢痕化を抑制することが報告されています1）．眼の領域ではどうでしょうか新生血管を伴う加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegenration：AMD）の治療は抗血管内皮増殖因子薬の硝子体注射が一般的ですが，治療にもかかわらず最終的に網膜下の線維増殖が進行し失明してしまう患者もいます．そこで，筆者のグループでは，上皮間葉転換（epithelial-mesenchy-maltransition：EMT）にかかわるCCaveolin-1と網膜色素上皮の線維化，細胞老化の関係を調べています．Caveolin-1はCcaveolaeに存在する膜内在性蛋白で，細胞内外の物質輸送やシグナル伝達などに関与しています．肺の領域ではCaveolin-1と線維化の関係についての研究が盛んで，Cave-olin-1が線維化を抑制する可能性が示唆されています2）．これまでの研究で，Caveolin-1遺伝子欠損マウスでレーザー誘発性の網膜下線維増殖が促進され，Caveolin-1の骨格領域に細胞の内在化配列を連結して作製したCcavtratinを図1線維化と老化の関係細胞老化により網膜の線維化は抑制されるが，萎縮をきたす可能性がある．清水英幸兼子裕規名古屋大学大学院医学系研究科眼科学講座硝子体注射することで網膜下線維増殖が抑制されることがわかりました．また，網膜下線維増殖の部分に細胞老化のバイオマーカーであるCp16CINK4aが共局在しており，高齢マウスや地図状萎縮を伴うCAMDの網膜色素上皮でCp16CINK4aの発現が上昇していることもわかりました3）．以上のことから筆者らは，Caveolin-1は網膜色素上皮細胞のCEMTを抑制して網膜下線維増殖を抑制する一方で，細胞老化を促進すると考えています．今後の展望現在CAMDの新生血管に対する治療薬はありますが，網膜下線維増殖を抑制する治療薬はありません．今後CCaveo-lin-1のような線維化を抑制する蛋白質がCAMDの治療薬として候補にあがる可能性があります．しかし，線維化の抑制と同時に細胞老化を引き起こす諸刃の剣です．さらには持続的な投与により，線維化は抑制されても老化した細胞から分泌されるCSASP因子が網膜色素上皮に萎縮性の変化をきたし，結果的に地図上萎縮のような状態を促進するリスクもあります（図1）．治療薬として使用可能か，慎重な検討が必要になってくるでしょう．文献1）JunCJI,CLauLF：CellularCsenescenceCcontrolsC.brosisCinCwoundhealing.AgingC2：627-631,C20102）WangXM,ZhangY,KimHPetal：Caveolin-1：acriticalregulatoroflung.brosisinidiopathicpulmonary.brosis.JExpMedC203：2895-2906,C20063）ShimizuCH,CYamadaCK,CSuzumuraCACetal：Caveolin-1CpromotesCcellularCsenescenceCinCexchangeCforCblockingCsubretinalC.brosisCinCage-relatedCmacularCdegeneration.CInvestOphthalmolVisSciC61：21,C2020（75）あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021C4370910-1810/21/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：網膜格子状変性の成因（研究編）
2021年4月30日 金曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載215215網膜格子状変性の成因（研究編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに網膜格子状変性（latticeCdegenerationCofCtheretina）は眼底赤道部付近に観察される網膜の萎縮性病変と，それに隣接した硝子体の液化を伴う網膜硝子体変性の一つである1）．裂孔原性網膜.離の約C30％は網膜格子状変性が原因で起こるとされており，臨床上きわめて重要である．C●網膜格子状変性の病理変性部の網膜は菲薄化しており，視細胞は消失し，網膜全層はグリア細胞で置き換えられているとする報告が多い2）．しばしば色素沈着を伴い，変性部に一致した網膜色素上皮の厚さが不均一で一部消失していることがあり，メラニン色素をもったマクロファージの遊走がみられるが，脈絡膜には通常変化はみられない．これらの所見は網膜格子状変性の成因に網膜色素上皮細胞が関与している可能性を示している．C●網膜格子状変性に網膜色素上皮の遊走が関与筆者らは硝子体手術時に採取した網膜格子状変性の組織片を使用し，網膜色素上皮のマーカーであるCRPE65とサイトケラチンの抗体を用いて免疫染色を行った．その結果，RPE65は変性のやや周辺部に，サイトケラチンは全体的に染色性がみられた．コントロールとしてサル眼を用いたが，神経網膜にはCRPE65，サイトケラチンの染色性はみられなかった（図1）．このことは変性部位に網膜色素上皮が遊走増殖して補.している可能性を示唆している3）．C●網膜格子状変性辺縁の網膜硝子体癒着変性部位直上の硝子体は高度に変性して液化腔を形成Case1Case2NormalRPE65Pan-CK図1網膜格子状変性の免疫染色Case1，2とも網膜色素上皮のマーカーであるCRPE65とCpanサイトケラチンに明瞭に染色された．正常の神経網膜ではこれらのマーカーの発現はみられない．（文献C3より引用）し，膜状の硝子体が変性巣周囲で強固に癒着している．なぜ硝子体がこのような特異な構造を呈するのかについては不明な点が多いが，一つの仮説として，遊走してきた網膜色素上皮細胞が，未熟なコラーゲンを産生する可能性が考えられる4）．一般に網膜色素上皮のような間葉系の性格をもつ細胞は未熟なコラーゲンを産生し，未熟なコラーゲンはCcross-linkせずに直線的に伸長する性質がある5）．硝子体基底部ではコラーゲン線維が毛様体上皮と網膜に対して垂直に密集して走行し，毛様体の基底膜と網膜内境界膜に入り込んでいるため癒着が強固となっているが，網膜格子状変性部位の硝子体の走行も網膜面と垂直であり，硝子体基底部と類似の解剖学的特徴を有している．これは遊走してきた網膜色素上皮細胞が変性部位で未熟な硝子体線維を産生するためではないかと考えられる．文献1）StraatsmaBR,ZeegenPD,FoosRYetal：Latticedegen-erationoftheretina.XXXEdwardJacksonMemorialLec-ture.AmJOphthalmol77：619-649,C19742）ByerNE：LatticeCdegenerationCofCtheCretina.CSurvCOph-thalmolC23：213-248,C19793）MizunoCH,CFukumotoCM,CSatoCTCetal：InvolvementoCofCtheretinalpigmentepitheliuminthedevelopmentofreti-nallatticedegeneration.IntJMolSci21：7347,C20204）UlbrichCS,CFriedrichsCJ,CValtinkCMCetal：RetinalCpigmentCepitheliumCcellCalignmentConCnanostructuredCcollagenCmatrices.CellsTissuesOrgans194：443-456,C20115）MathieuM,VigierS,LabourMNetal：Inductionofmes-enchymalstemcelldi.erentiationandcartilageformationbyCcross-linker-freeCcollagenCmicrospheres.CEurCCellCMaterC28：82-96,C2014（73）あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021C4350910-1810/21/\100/頁/JCOPY
抗VEGF治療：アフリベルセプトの血管新生緑内障への適応拡大
2021年4月30日 金曜日●連載106監修＝安川力髙橋寛二86.アフリベルセプトの血管新生緑内障への植木麻理永田眼科適応拡大血管新生緑内障に対する抗CVEGF治療の有効性は以前から報告されていたが，承認薬がなく，適応外使用については施設および医師の采配にゆだねられていた．2019年C6月，わが国において眼科用抗CVEGF治療薬であるアフリベルセプトが血管新生緑内障に対し希少疾病用医薬品に指定され，2020年C3月に適応承認を受けた．この機会に血管新生緑内障に対する抗CVEGF治療について再考したい．これまでの治療法の問題点血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は，虚血網膜から産生された血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）に暴露した虹彩・隅角に新生血管や線維性増殖膜が形成され，房水の流出が阻害されることで眼圧が上昇する続発緑内障であり，緑内障のなかで眼圧コントロールが困難な難治緑内障の代表である．NVGの基本治療は，原因である網膜虚血に対して汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）を行い，網膜虚血の改善により新生血管を退縮させ，そのうえで眼圧コントロールが不良であれば手術を含む緑内障治療を行うことである．しかし，この基本治療には二つの問題があった．一つ目はCNVGでは眼圧上昇が著しく，角膜浮腫でPRPが困難な症例が多いことや，PRPが眼圧下降効果に関しては即効性がないことである．二つ目はCNVGの手術治療の主たるものである線維柱帯切除術の成績が不良であることである1）．図1ベマシズマブ硝子体内注射（IVB）の術前投与有無による術中出血a：IVBなし．虹彩切除部からの出血が多く，前房に迷入している．Cb：IVBあり．めだった出血は認められない．抗VEGF薬の有効性抗CVEGF治療によりこれらの問題には大きな改善があった．一つ目の問題ではCWakabayashiらが，開放隅角期のCNVGでは単回ベバシズマブ硝子体内注射により隅角新生血管（neovascularizationCofCtheangle：NVA）を退縮させることで一定期間眼圧下降が得られ，その間に十分なCPRPを施行すれば半数以上の症例で緑内障手術が回避できることを報告した2）．この報告により抗VEGF治療が開放隅角期CNVGの眼圧下降に即効性があり，PRPを完成可能にするという有効性が認知された．二つ目の問題では，NVGに対する線維柱帯切除術では術後，高頻度に前房出血が起こり，それが手術成績を悪化させるファクターであったが3），術前に抗CVEGF治療を行うことで，虹彩新生血管（neovascularizationCofCtheiris：NVI）を退縮させ，術中・術後の出血を有意に減少させることが可能となった．術前の抗CVEGF治療を行った症例では，施行しなかった症例よりも術後合併症が少なく，線維柱帯切除術の成績が良好であったとの報告がなされている4,5）．（71）あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021C4330910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2アフリベルセプト投与による虹彩新生血管の変化a：投与前．RT＝40CmmHg．虹彩に累々とした新生血管を認める．b：投与C3日後．RT＝26CmmHg．虹彩新生血管が退縮している．（投与C7日後に線維柱帯切除術施行．術後の前房出血は軽度．術後C3カ月現在，RT＝11mmHg）アフリベルセプトの適応拡大このように抗CVEGF治療がCNVG治療に対して有用であることは知られていたが，これまで眼科用抗CVEGF治療薬にCNVGの適応はなく，オフラベル使用であるベマシズマブによる治療が行われており，使用する対象や方法は個々の医師にゆだねられていた．NVGを有する日本人患者を対象とした抗CVEGF治療薬アフリベルセプトの硝子体内注射による無作為化二重遮蔽比較対照第CIII相試験（VEGA試験）および非無作為化非遮蔽単群第CIII相試験（VENERA試験）が行われた．VEGA試験はアフリベルセプト投与群C27例と偽注射（Sham）群C27例の比較試験である．NVIが改善した症例はCSham群C11.5％，投与群C70.4％，NVAの改善はSham群C11.5％，投与群C59.3％とCNVI，NVAの改善はともに投与群で有意に多かった．眼圧下降は投与C1週後に投与群C8.5CmmHg，Sham群C4.9CmmHgとCSham群でも有意に下降し，投与群とCSham群で有意差はないという結果であった．これは炭酸脱水酵素阻害薬内服が眼圧評価前日まで可能であったことが関与している可能性が考えられた4）．引き続き行われたCVENERA試験は開放隅角期のCNVG16例に対する試験であるが，NVIはC81.3％，NVAはC50.0％で改善した．眼圧はエントリー前C24時間，眼圧測定のC3日以内の炭酸脱脱水酵素阻害薬内服不可として評価したが，投与C1週間後の眼圧は-8.3mmHgと有意に下降，投与C5週後ではC86.7％が21CmmHg以下にコントロール可能であった5）．両試験とも合併症は既存の使用方法と同頻度であり，新たな合併症はなく，同剤のCNVGに対する有効性・安全性が確認された4,5）．これらの結果を踏まえてC2019年6月に希少疾病用医薬品に指定され，2020年C3月に世界に先駆けわが国でアフリベルセプトがCNVGの治療薬として承認された．C434あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021おわりに抗CVEGF治療には虚血改善の効果はない．抗CVEGF治療でいったん新生血管が退縮しても，PRPによる網膜虚血の改善や緑内障手術による眼圧下降で眼灌流改善など眼内環境が改善しなければ，再び新生血管は旺盛となる．これまで，抗CVEGF治療のみを安易に繰り返し行われ，その間に視機能が悪化した患者を経験することもあった．アフリベルセプトが承認されたことで，NVGに対する抗CVEGF治療が適正に行われるのではないかと期待している．文献1）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prognos-ticCfactorsCforCsurgicalCfailure.CAmCJCOphthalmC147：912-918,C20092）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitre-alCbevacizumabCtoCtreatCirisCneovascularizationCandCneo-vascularCglaucomaCsecondaryCtoCischemicCretinalCdiseasesCinC41CconsecutiveCcases.COphthalmologyC115：1571-1580,C20083）NakatakeS,YoshidaS,NakaoSetal：Hyphemaisariskfactorforfailureoftrabeculectomyinneovascularglauco-ma：aCretrospectiveCanalysis.CBMCCOphthalmolC14：55,20144）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Bene.ciale.ectsofpreoperativeCintravitrealCbevacizumabConCtrabeculectomyCoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmol88：C96-102,C20105）KimCM,CLeeCC,CPayneCRCetal：AngiogenesisCinCglaucomaC.ltrationCsurgeryCandCneovascularglaucoma：ACreview.CSurvOphthalmolC60：524-535,C20156）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：theCVEGACrandomizedCclinicalCtrial.CAdvCTherC38：C1116-1129,C20217）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：E.cacyCandCsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：outcomesCfromCtheCVENERAStudy.AdvCTherC38：1106-1115,C2021（72）
緑内障：抗緑内障点眼薬と黄斑浮腫
2021年4月30日 金曜日●連載250監修＝山本哲也福地健郎250.抗緑内障点眼薬と黄斑浮腫北村一義柏木賢治山梨大学大学院医学工学総合研究部眼科学講座緑内障薬物治療の第一選択であるプロスタグランジン（PG）関連薬の重篤な局所副作用の一つである黄斑浮腫の発症頻度，発症機序，発症リスクについて記述するとともに，発症の早期発見法や発症予防法や治療法などについてまとめた．●PG関連薬による黄斑浮腫の発症状況わが国では，これまで使用可能であったプロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬のラタノプロスト，トラボプロスト，タフルプロスト，ビマトプロストに加えて，選択的CEP2受容体作動薬であるオミデネパグイソプロピルが最近上市された．最初のCPG関連薬のラタノプロストの上市以降，PG関連薬により黄斑浮腫（macularedema：ME）が発症するとの報告が多くある1～3）（図1）．PG関連薬によるCMEの発症率について，原発開放隅角緑内障患者においてCPG関連薬を使用している患者は，使用していない患者のC5.51倍（p＝0.001）MEの発症率が高いとの報告もある4）．PG関連薬間でMEの発症頻度は異なり，ビマトプロストとトラボプロストでより高頻度に発症するが，ラタノプロストは有意差を認めなかった5）．2018年に上市されたオミデネパグイソプロピルは第CII相および第CIII相試験において，.胞様CMEを含むCMEをC5.2％（14/267例）に認めたが，これらはすべて眼内レンズ挿入眼であった．眼内レンズ挿入眼での発症率はC14/52例（26.9％）であった6）．このため同剤は無水晶体眼または眼内レンズ挿入眼を有する患者に対する投与は禁忌である．しかし，MEの発症率については一定の結論には至っておらず，今後詳細な前向き研究が必要である．C●黄斑浮腫発症の危険因子と発症機序PG関連薬によるCMEの発症は，白内障術後，とくに術中合併症が発生した症例に多いとされ7），とくに後.破損を生じた症例に多いことは注目すべきである．実際，内眼手術歴や眼内炎症歴のない患者を対象に行った研究では，ラタノプロスト点眼液によるCMEの発症は認めなかった8）．ME発症機序については，低眼圧説，手術侵襲による眼内の炎症性CPGや眼内疾患による炎症が誘因となる血液房水柵および血液網膜柵の破綻，黄斑部への硝子体牽引なども原因として指摘されている．しかし，詳細な機序は現時点では明らかではなく，今後の検討が必要である．PG関連薬以外にCMEを発症する病態として，糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症など網膜血流障害をきたす疾患，網膜色素変性症，ぶどう膜炎，Irvine-Gass症候群，硝子体による黄斑部牽引などがある．このようなCME発症リスクをもつ患者においてCPG関連薬がCMEの発症図1黄斑浮腫（ME）の蛍光造影所見a：後期相．ラタノプロスト点眼開始後C2カ月でCMEを生じた．Cb：ラタノプロスト点眼中止後，MEは消失した．（文献C3より許可を得て転載）（69）あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021C4310910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2黄斑浮腫（ME）のOCT所見網膜上膜（ERM）に対して硝子体切除術後の偽水晶体眼．ラタノプロスト点眼にてCMEを生じたが，ラタノプロスト点眼中止にてCMEは消失した．を促進するかについてはまだ十分なエビデンスはないが，注意は必要である．防腐剤のCME発症への関与も示唆されている9）．三宅らによると，防腐剤を含有する薬剤は含有しない薬剤と比べてCMEの頻度が有意に増加し，PG関連薬で惹起されるCMEに防腐剤の関与があると報告している2）．発症機序として白内障手術後早期に防腐剤の塩化ベンザルコニウムが水晶体上皮細胞などの眼内細胞に触れ，炎症性PGの産生が増強されCMEを誘発する可能性が指摘されている．C●黄斑浮腫に対する対処法治療としては，原因のCPG関連薬の中止，非ステロイド抗炎症薬（non-steroidalanti-in.ammatoryCdrugs：NSAIDs）点眼，ステロイド硝子体注射，抗CVEGF薬硝子体注射，炭酸脱水酵素阻害薬内服，硝子体手術などがある．とくにCNASIDs点眼は白内障術後CMEに対する治療として有効といわれている10,11）．方針としてまずはNSAIDs点眼，それでも改善しない場合に抗CVEGF薬硝子体注射などの治療を検討する．なお，初回から抗VEGF薬硝子体注射を行うのは控えるべきである．ラタノプロストを術前使用している患者で，手術C1週間前に中止した患者は全員CMEを発症しなかったのに対し，術後も点眼を継続した患者は全員CMEを発症したという報告や，白内障手術C1カ月前よりCPG関連薬とCb遮断薬を使用すると，術後にCMEの発症リスクが高まるとの報告がある7）．MEの発症リスクの高い患者やCPG関連薬が休止できる患者では術前術後の休薬が有用である．C●まとめ光干渉断層計の進歩により無症状の.胞様黄斑浮腫を非侵襲的に検出し，客観的に定量することができるようになった（図2）．これにより，早期の治療介入を行い視C432あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021力低下のリスクを抑えることが可能となる．とくにハイリスク患者では，これらの検査を積極的に行うことが臨床的に重要である．同時にハイリスク患者においては，MEの原因となるCPG関連薬の中止や薬剤変更を検討すると同時に，予防的なCNSAIDs点眼の使用なども考慮する必要がある．文献1）三宅健作：偽水晶体眼における術後合併症とその対策．術後炎症とCME．眼科39：347-357,C19972）三宅健作，太田一郎，扇谷晋ほか：防腐剤黄斑症．臨眼C56：1303-1310,C20023）TokunagaT,KashiwagiK,SaitoJetal：AcaseofcystoidmacularCedemaCassociatedCwithClatanoprostCophthalmicCsolution.JpnJOphthalmolC46：656-659,C20024）LeeCKM,CLeeCEJ,CKimCTWCetal：PseudophakicCmacularCedemaCinCprimaryCopen-angleglaucoma：aCprospectiveCstudyCusingCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomogra-phy.AmJCOphthalmolC179：97-109,C20175）WendelC,ZakrzewskiH,CarletonBetal：Associationofpostoperativetopicalprostaglandinanalogorbeta-blockeruseandincidenceofpseudophakiccystoidmacularedema.JGlaucoma27：402-406,C20186）谷敬子：選択的CEP2受容体作動薬緑内障・高眼圧症治療薬「エイベリス点眼液C0.002％」．眼薬理33：13-16,C20197）HolloG,AungT,AiharaMetal：Cystoidmaculaedemarelatedtocataractsurgeryandtopicalprostaglandinana-logs：mechanism,Cdiagnosis,CandCmanagement.CSurvCOph-thalmol65：496-512,C20208）FuruichiCM,CChibaCT,CAbeCKCetal：CystoidCmacularCedemaassociatedwithtopicallatanoprostinglaucomatouseyesCwithCaCnormallyCfunctioningCblood-ocularCbarrier.CJGlaucomaC10：233-236,C20019）MiyakeK,IbarakiN：Prostaglandinsandcystoidmacularedema.SurvOphthalmolC47：S203-218,C200210）RhoDS：Treatmentofacutepseudophakiccystoidmacu-laredema：diclofenacversusketorolac.JCataractRefractSurg29：2378-2384,C200311）WarrenCKA,CBahraniCH,CFoxJE：NSAIDsCinCcombinationCtherapyforthetreatmentofchronicpseudophakiccystoidmacularedema.RetinaC30：260-266,C2010（70）
屈折矯正手術：SMILE術中合併症の対処法
2021年4月30日 金曜日監修＝木下茂●連載251大橋裕一坪田一男251.SMILE術中合併症の対処法水野泰子中村友昭名古屋アイクリニックSMILEは，小切開創から矯正量に応じた角膜実質をレンチクルとして抜き取り，角膜曲率を変化させる屈折矯正手術である．SMILEのメリットは低侵襲であることであり，患者がその恩恵を最大限享受できるよう，より侵襲の少ない手術をめざさなければならない．今回は，術中陥りやすいレンチクルに関連する合併症の対処法について述べる．C●はじめにSmallCincisionCfemtosecondClenticuleCextraction（SMILE）は，フェムトセカンドレーザーを用いて行う屈折矯正手術で，最小C2Cmmの切開創から矯正量に応じた角膜実質をレンチクルとして抜き取ることにより，角膜の曲率を変化させ屈折矯正を行う手術手技である．SMILEは国内未承認の術式であるが，laserinsituCker-atomileusis（LASIK）と異なりフラップを作製しないため，フラップに起因する合併症が皆無であることが大きな特徴であり，ドライアイになりくく，角膜の生体力学特性が保たれ屈折の安定にも優れている，惹起高次収差が少ないなどの利点がある．SMILEの術中合併症には，サクションロスなどフェムトセカンドレーザーにまつわる合併症と，レンチクル.離時のトラブルやレンチクル分離不全，残存などのレンチクルに関連する合併症がある1）．本稿では，術中陥りやすいレンチクルにまつわる合併症の対処法について解説する．C●レンチクル.離時のトラブル対処法より低侵襲なCSMILE手術を行うためには，レンチクル.離から抜き取りまでをいかにスムーズに行うかが重要である．SMILEの手術手順は，まず，フェムトセカンドレーザーでレンチクルを作製する．フェムトセカンドレーザーの切開は，最初にClenticulecutといわれるレンチクル後面，次にレンチクル側面のClenticuleCsidecut，そしてレンチクル前面のCcapcut，最後にCcapCopeningincisionの順に作製される（図1）．その後レンチクル抜去を行う．手順は，あらかじめレンチクルセパレーターを用いてレンチクル後面に.離のきっかけになる部分を作製しておき，capopeningincisionからレンチクルスパチュラを挿入してレンチクル前面を.離したあと，レンチクル後面を.離し，フリーになったレンチクルを抜き取るという流れで行う．この際に陥りやすい各カットの名称1．Lenticulecut（レンチクルの裏面）2．Lenticulesidecut3．Capcut（レンチクルの表面）4．Capopeningincision図1SMILE手術：フェムトセカンドレーザーの切開順序トラブルとして，術者は前面を.離したつもりが気づかず最初に後面を.離してしまい，その後レンチクル後面にスパチュラを進めようとしても入らず，レンチクルがどこにあるかわからなくなってしまうということがある．いくら裏側を探ってもスパチュラが入らない場合は，レンチクルがCcapcut側（前面）に残っていることがほとんどであるが，状況が把握できないとパニックに陥ってしまう．また，これに気づいた時点で，レンチクル前面を.離する作業に入らなければならないが，気づくのに時間がかかったり，その後のリカバリー操作に時間がかかると，角膜の浮腫が生じて視認性が悪くなり，対処がさらにむずかしくなってしまう．このようなトラブルを避けるために筆者が考案した手術手技があるので紹介する．（67）あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021C4290910-1810/21/\100/頁/JCOPYCapopeningincisionの片側からレンチクル前面1/2まで.離する．②③反対側からレンチクル前面の残りレンチクル後面を1/2を.離する．このとき，①の.離する．①②で.離につながる際の抵抗の有無別々の層に入ったで，同じ層に入っているかどうか場合は，①の続きが確認できる．①と別の層に入っ1/2を.離する．図3VisuMaxのminimumlenticulethickness設定画面ていても②の層は全部.離する．図2半分ずつレンチクル前面を.離する方法通常，レンチクル前面を.離する際はCcapCopeningincisionの切開創に沿ってどちらか片方からスパチュラを挿入し，対側へ向けて一気に.離していく．この前面の.離を一気に全部行わず，最初にCincisionの片方からスパチュラを挿入し.離を進めるが，半分まで.離したらいったん止め，次に最初に進めた側とは反対側から再度スパチュラを挿入し，反対側から残りの半分を.離するという，両側から半分ずつ.離する方法である．この際，両則ともきちんと前面に入っていれば，二刀目の残り半分を.離する際に，最初に.離した半分側へスムーズにつながる．仮にどちらか一方でレンチクル後面に入っても，二刀目の.離から一刀目の.離につながる際の抵抗の有無で別々の層に入ったことがすぐ把握できる．また，この方法であれば，前面側の.離の際にC2回チャンスがあるため，どちらかではレンチクル前面の層に入る可能性が高く，もしどちらかの.離が後面の層に入っても，反対側からの.離が，最初に.離した層につながらないため，一刀目と二刀目で別々の層に入ったことにすぐ気がつく．また，どちら側が残っても，その後は最初に半分.離した続きを.離すればよいので，比較的容易に行うことが可能である（図2）．C●レンチクル分離不全，残存の対処法レンチクルは比較的強度があるため，分離不全や残存が起きることは滅多にないが，軽度近視の矯正で，レンチクルが薄く，.離が不十分な場合には，レンチクルが一部破れて残ってしまうことがある．残存してしまった場合は，ライトガイドなどでレンチクルの状態を詳細に確認し.離しなければならないが，どうしても分離がむずかしい場合には，CIRCLEという，通常はCSMILEの追加矯正に用いる方法を使用してフラップを作製し，フC430あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021ラップを一部起こして残存したレンチクルを直視下に確認し，除去することも可能である．レンチクルが薄いと，.離が困難となる可能性があるため，－1.0D未満の軽度近視ではCSMILEは避けたほうがよい．また，患者が強く希望する場合には，光学径を大きくし，少しでもレンチクルが厚くなるよう設定する．VisuMaxでは，矯正量を変えることなくレンチクル周辺の厚みをC15～30Cμm増やし，これに伴いレンチクル全体の厚みも増やすCminimumClenticulethicknessの設定を行うことが可能であり2）（図3），当院では術前等価球面度数が－1.5D以下の軽度近視でCSMILEを希望する患者に対しては，光学径を大きくすることに加え，この設定も併せて行い，レンチクルの厚みがC60Cμm以上になるよう調整している．C●おわりにSMILEのレンチクル.離は，角膜という透明な組織内で行う手技であるため，いったん困難な状況に陥ると，その後のリカバリーに大変苦慮することがある．今回紹介した半分ずつ.離する方法を用いれば，そのようなトラブルを回避することができ，現に筆者はこの方法を用いて以降，レンチクルにまつわる合併症は起きていない．安心かつ安全なCSMILE手術を行うために，本稿が少しでも役立てば幸いである．文献1）MoshirfarM,McCaugheyMV,ReinsteinDZetal：Small-incisionClenticuleCextraction.CJCataractCRefractCSurgC41：C652-665,C20152）SiedleckiCJ,CLuftCN,CKeidelCLCetal：VariationCofClenticuleCthicknessCforCSMILECinClowCmyopia.JCRefractCSurgC34：C453-459,C2018（68）
眼内レンズ：ヒンジ型眼内レンズ脱臼に対するニードルリフト法
2021年4月30日 金曜日眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋413.ヒンジ型眼内レンズ脱臼に対する浅野泰彦昭和大学眼科学講座ニードルリフト法残存Zinn小帯によりIOLが眼内にぶら下がった状態であるヒンジ型IOL脱臼例では，IOL摘出の際に前房内に持ち上げるのに難渋することがある．毛様体扁平部から刺入した30G針を用いてIOLを挙上するニードルリフト法により，低侵襲かつ簡便にIOLを前房内に移動させることができる．●はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）脱臼は，IOLの位置によりいくつかのパターンがある．IOLが後房内に留まり瞳孔領に視認できる前眼部型，瞳孔領には視認できないが硝子体と虹彩・毛様体の間にサンドイッチされた状態の虹彩裏面型，残存Zinn小帯がヒンジとなりIOLが眼内でぶら下がった状態のヒンジ型，完全に眼底に落下した落下型に分類される1）．このうち前眼部型と虹彩裏面型は前眼部操作でIOL摘出が可能なことが多く，落下型は3ポート硝子体手術を行い摘出するのが一般的である．一方ヒンジ型の摘出法は確立されておらず，前房内にIOLを移動させるのに難渋することがある．今回，30ゲージ（G）針を使用してヒンジ型に脱臼したIOLを持ち上げて前房内に挙上するニードルリフト法を紹介する．●方法角膜サイドポートか毛様体扁平部に灌流ポートを作製し，他方の角膜サイドポートから硝子体カッターを挿入して前部硝子体切除を行う．続いて硝子体注射に用いる30G針を持針器で約120°曲げておく（図2a）．残存Zinn小帯によりIOLがぶら下がっているヒンジ部をみきわめ，それに一致する毛様体扁平部から，やや立てぎみの角度で30G針を刺入する（図2b,図1a）．針先端を角膜側に動かし，テコの要領で針先端でIOLを持ち上げ（図2c,図1b），もう一方の手で前房内にビスコアダプティブ型粘弾性物質を満たす（図2d）．引き続き前.鑷子などでIOLを把持して虹彩上に引き上げ（図2e），強角膜切開創よりIOLを摘出する（図2f）．●ニードルリフト法の利点とコツヒンジ型IOL脱臼例において脱臼IOLを摘出する際の他の方法は，強膜を圧迫してIOLを瞳孔領まで持ち上げて引き上げる方法や，3ポート硝子体手術を行い，（65）0910-1810/21/\100/頁/JCOPYa30G針b図1ニードルリフト法の模式図a：曲げた30G針を立てぎみに毛様体扁平部より刺入する．b：テコの要領で針先端で脱臼IOLを挙上する．硝子体鑷子などで持ち上げる方法などがある．強膜圧迫による方法は手技は簡便であるが，前房内に引き上げることができる程度までIOLを持ち上げることは困難な場合があり，強膜圧迫による侵襲も考慮しなければならない（図3）．広角観察システムを併用した硝子体手術を行う方法は確実であるが，硝子体手術をあまり行う機会がない術者にとっては難易度が高く，施設も限定される．ニードルリフト法の利点は，普段硝子体注射に用いている30G針を使用して低侵襲かつ簡便に脱臼IOLを挙上できることである．さらに，前眼部操作主体の手技で可能であるため，白内障手術機器に付属した前部硝子体切除システムを用いて施行することもでき，施設を選ばないことも利点である．コツと注意点であるが，1点目は前房内に満たした粘弾性物質でIOLをトラップさせるビスコトラップテクニック2）を併用することである．この際，IOLを針で持ち上げた状態を保ちながら注入すると眼底に粘弾性物質が落ちることなく，効率よく前房内に満たすことができる（図2d）．2点目は脱臼IOLを挙上する前に十分に前部硝子体切除を施行しておくことである．これにより硝子体牽引を予防し，網膜裂孔発生リスクを回避する．あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021427図2ニードルリフト法の術式a：30G針を曲げる．b：30G針を眼内に刺入する（..）．c：テコの要領でIOLを挙上する．d：ヒーロンVを前房内に満たす．e：鑷子でIOLを前房内に移動させる．f：IOLを摘出する．●おわりにニードルリフト法は術者を選ばず低侵襲で施行できる方法であり，ヒンジ型IOL脱臼例に対する選択肢の一つとして覚えておきたいテクニックである．文献1）森山涼：眼内レンズの脱臼・偏位・落下に対する対処法．眼科手術31：321-324,20182）塙本宰：眼内レンズ偏位・脱臼に対する手術―最新版偏位・脱臼した眼内レンズの眼内固定術．臨床眼科73：164-170,2019図3強膜圧迫によるIOL挙上（図2と同一症例）強く圧迫（..）してもIOLが挙上できない場合がある．
コンタクトレンズ：ハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識 円錐角膜・ハードコンタクトレンズの処方
2021年4月30日 金曜日・・提供コンタクトレンズセミナー今だからハードコンタクトを見直すハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識小玉裕司小玉眼科病院11.円錐角膜・ハードコンタクトレンズの処方（I）■はじめに円錐角膜は思春期に好発する角膜中央部（やや下方）が菲薄化し，円錐状に突出する疾患であり（図1），発症頻度は1万人に1人程度といわれている．発症初期では眼鏡やソフトコンタクトレンズ（SCL）で良好な矯正視力を得ることができるが，病状の進行にともない，不正乱視が強くなり（図2），良好な視力を得るにはハードコンタクトレンズ（HCL）が適応となる．また，症状が進行中にデスメ（Descemet）膜が破れて急性水腫（図3）とよばれる角膜浮腫が発症して急激に視力が低下することがある．このような場合はHCLの装用を中止させてしばらく経過観察をしていると，Descemet膜は修復されて角膜浮腫も消失する．角膜形状が急性水腫前と若干異なることがあるので，HCLを処方し直さなくてはならないケースもある．円錐角膜は角膜中央部が突出しているので，HCLのフィッティングはアピカル・タッチになるが，これをフラットととらえないことが重要なポイントになる．あくまで角膜全体とHCLの関係をフルオレセインパターンで確認しながらフィッティングチェックをすることが大切である．■円錐角膜に対するHCLの処方円錐角膜にHCLを処方する場合，その進行度に応じて3点接触法，2点接触法，多段カーブHCL処方，ピギーバッグレンズシステムによる処方などが考えられるが，まずはトライアルレンズのベースカーブ（basecurve：BC）選定について解説する．角膜形状をフォトケラトスコープ（photo-kerato-scope：PKS）で観察したときに，プラチドリングが角膜全体のどの範囲まで写っているかによってBCを決定する方法がある1）．PKSの最外周リングの大きさが角膜径と同じ場合は8.00mm前後，2/3の場合は7.50mm前後，1/2の場合は7.00mm前後のBCのレンズを選択する．これはあくまで目安であり，実際の処方はフルオレセインパターン，レンズの動き，視力の出方を参考にしながらトライアルアンドエラーで決定する．■3点接触法初期～軽度の円錐角膜においては，角膜上方，中央，下方においてHCLが接触する方法で処方することができる（図4）．しかし，この場合にも，図5のようにスティープ＆タイトにならないように気をつけなければならない．図5は初診時に他医にて処方されたHCLで視力はRV＝（0.03×730/－3.0/9.0）であった．装用感は不良でレンズの動きはほとんどなかった．そこで図6のPKS像から最初のトライアルレンズとしてBC8.00mm図1円錐角膜角膜中央部からやや下方にかけて菲薄化し，円錐状に突出する疾患で，進行によって不正乱視が増大して，眼鏡やSCLでは良好な視力が得られなくなり，HCLの適応になる．図2円錐角膜による不正乱視PKSによる等間隔のプラチドリング像の乱れにより，不正乱視の程度を知ることができる．図3急性水腫円錐角膜が進行する過程において，デスメ（Descemet）膜が破裂して急激に角膜実質内に浮腫が生じて視力が低下することがある．（63）あたらしい眼科Vol.38，No.4，20214250910-1810/21/\100/頁/JCOPY図43点接触法図5円錐角膜におけるスティープ＆タイ初期～軽度円錐角膜においては，角膜のト処方上方，中央，下方がHCLと接触する3アピカル・タッチを呈してはいるが，角点接触法によってHCLを処方すること膜全体とHCLの関係はスティープでレンができる．ズの動きは不良でタイト症状を示している．このようなフィッティングでは装用感も悪く，良好な視力は得られない．図7円錐角膜における3点接触法による良好な処方アピカル・タッチであり，角膜全体とHCLの関係はパラレルからフラットである．このような処方でレンズの動きはよくなり，装用感や視力の改善が得られた．文献1）東原尚代：不正乱視に対するハードコンタクトレンズ（HCL）処方─円錐角膜に対するHCL処方．日コレ誌53：180-185,2011【お詫びと訂正】本年2月号の「コンタクトレンズセミナー9．パワーの決定」において，筆者の勘違いによる誤った記載がありましたので，ここにお詫びして訂正させていただきます．p.168の右段「■BC変更とパワー変更」の文章を下線部分のように訂正します．HCLのBCと角膜の間には涙液が存在し，この涙液がレンズの働きをしてしまう．これを涙液レンズとよぶ（図2）．角膜曲率半径とレンズの関係が平行な「パラレル」の状態ではレンズとしての働きはないが，角膜曲率半径のほうがBCよりも大きい「スティープ」の状態では涙液レンズはプラスとして働き，角膜曲率半径のほうがBCよりも小さい「フラット」の状態では涙液レンズはマイナスとして働く．たとえばHCLのBCを1段階フラットにすると，ほぼ－0.25Dの度数が加わることになる．図6図5の症例のPKS像このケースの右眼のPKSはプラチドリングの最外周の大きさが角膜径と同じであった．を選択した．処方したHCLでは装用感は改善し，レンズの動きも良好で，視力はRV＝（0.8×800/－0.25/8.8）とよくなった（図7）．初診時，図5でみられるように，この症例は角膜中央部にびらんが発生していたが，経過とともに消失して視力も1.2に改善した．このように，円錐角膜においては，フルオレセインパターン判定時にアピカル・タッチであることはフラットパターンではない，ということを念頭に置き，レンズの動きや静止位置，角膜全体とHCLの関係を把握して，できるだけ良好な視力が得られるフィッティングをめざすことが重要である．
写真：再発性角膜びらんに角膜感染症を合併した症例
2021年4月30日 金曜日写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦443.再発性角膜びらんに角膜感染症を千森瑛子京都府立医科大学大学院視機能再生外科学合併した症例京都山城総合医療センター横井則彦京都府立医科大学大学院視機能再生外科学図2図1のシェーマ①異常な上皮領域②浸潤病巣図1初診時前眼部所見角膜中央付近の異常な上皮の領域に散在する類円形の小さな浸潤病巣が観察される．図3フルオレセイン染色下での角膜所見（ブルーフリーフィルターを観察に使用）異常な上皮の領域が接着不良を伴う上皮と小さな上皮欠損からなることがわかる．図4治療開始2週間後の前眼部所見a：角膜上皮欠損の異常所見および浸潤病巣は改善している．b：フルオレセイン染色（ブルーフリーフィルターを観察に使用）で上皮の不整を示唆するCdarkareaが観察される．（61）あたらしい眼科Vol.38，No.4，2021C4230910-1810/21/\100/頁/JCOPY症例は56歳，女性．受診数日前より眼痛を自覚していた．当日起床時より眼を開けられないほどの眼痛を自覚し近医を受診し，レボフロキサシン水和物点眼（5回/日），オフサロキサシン眼軟膏（1回/日），ヒアルロン酸ナトリウム点眼薬の処方を受けたが，改善に乏しく，翌日に当院を紹介されて受診した．初診時の前眼部所見では，角膜中央付近に接着不良上皮と小さな上皮欠損，ならびに，その領域に感染巣と考えられる類円形の小さな浸潤病巣を数カ所認め（図1～3），角膜感染症を合併した再発性角膜びらんと考えられた．セフメノキシム塩酸塩点眼薬（6回/日），レボフロキサシン水和物日），C/回C3日），オフサロキサシン眼軟膏（C/回C6点眼薬（眼帯装用にて経過観察し，受診C3日後には上皮欠損の消失および浸潤病巣の縮小を認めた．さらに眼局所治療を継続したところ，治療開始C2週間後には初診時の病巣は軽度の混濁を残して治癒した（図4a）．しかし，フルオレセイン染色下では，上皮表面の不整に相当するCdarkCarea1）を認めたため（図4b），上皮.離の再発防止のため，オフサロキサシン眼軟膏（1回/日）を継続とした．角膜上皮は，上皮の基底細胞の基底部に存在するhemidesmosomeを介して基底膜に接着し，さらに基底膜から伸びるCIV型コラーゲンからなるCanchoringC.brilが基底膜とCBowman膜との接着を維持している．基底膜はCanchoring.lament，ラミニン，IV型コラーゲン，プロテオグリカンなどから構成され，区別されるC2層（laminalucidaおよびClaminadensa）からなり，上皮欠損が生じた場合の創傷治癒過程の初期段階である上皮細胞の伸展移動に重要な役割を担っている．再発性角膜びらんとは，なんらかの原因で基底膜が障害され，上皮の接着不良が生じる角膜疾患である1～3）．角膜びらんの発症原因としては外傷がもっとも多いが，格子状ジストロフィやCReis-Bucklersdystrophy，map-dot-.ngerprintCdystrophyなど，上皮基底膜異常を有する角膜ジストロフィでもみられる．上皮の接着不良部位は通常限局性で，角膜びらんは基本的に同一部位に繰り返して生じやすい．起床時の開瞼を契機に発症することが多く，突然の強い眼痛，異物感，羞明，充血，流涙などを自覚することが多い．その急性発症のメカニズムには諸説あるが，睡眠中に涙液分泌が抑制されていることに加えて，開瞼時に強い瞬目摩擦が上皮の接着不良部に働くことが考えられる．治療は，角膜上皮の創傷治癒の促進および上皮と基底膜との接着不良の改善が目標となり，眠前の抗菌眼軟膏の点入の継続を基本とする．眼軟膏の点入は最低C1.5～2カ月続けるのがよいが，起床時に異物感が生じる場合は，それが生じなくなるまで継続する．接着不良上皮部に裂隙があり，その周りの上皮の可動性が高い場合は，点眼麻酔下で自由度の高い上皮をあえて除去して，治療用ソフトコンタクトレンズを，上皮欠損が消失し上皮の接着不良の解消が得られるまでのせておくのもよい．その場合も抗菌点眼液を併用する．一方，角膜上皮基底膜ジストロフィや糖尿病角膜上皮症などで再発を繰り返す難治例に対しては，anteriorCstromalpunctureやエキシマレーザーCPTK（phototherapeutickeratectomy）といった外科的治療の適応がある4）．一般に保存的治療で軽快するが，上皮表面の不整を意味するCdarkCarea1）（フルオレセイン染色で黒く抜けたような観察像：図4b）がみられる例では基底膜の障害が残存しており，再発しやすく，Cdarkareaの所見に良好な改善がみられるまでは，眠前の眼軟膏点入を継続するのがよい．今回の症例は上皮欠損部位に感染巣を伴っており，眼軟膏の点入に加えて抗菌薬の点眼を行うことで治癒した．このように再発性角膜びらんでは，角膜びらんを契機に角膜感染症を伴うことがあり，注意が重要である．文献1）SugitaJ,YokoiN,KinoshitaS：Observationoftear.lminrecurrentCcornealCerosionCandCepithelialCbasementCmem-branedystrophy.AdvExpMedBiolC506：707-710,C20022）GoldmanCJN,CDohlmanCCH,CKravittBA：TheCbasementCmembraneCofCtheChumanCcorneaCinCrecurrentCepithelialCerosionCsyndrome.CTransCAmCAcadCOphthalmolCOtolaryn-gol73：471-480,C19693）田聖花：再発性角膜びらんについて教えてください．あたらしい眼科31：20-21,C20144）SujataCD,CBertholdS：RecurrentCcornealCerosionCsyn-drome.SurvOphthalmolC53：3-15,C2008