《原著》あたらしい眼科38（3）：346.351，2021c漿液性網膜.離を初発症状とした急性リンパ性白血病の1例平島昂太石川桂二郎中尾新太郎園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CACaseofAcuteLymphoblasticLeukemiawithSerousRetinalDetachmentasaPrimarySymptomKotaHirashima,KeijiroIshikawa,ShintaroNakaoandKoheiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KyushuUniversityC背景：漿液性網膜.離を初発症状とした急性リンパ性白血病のC1例を報告する．症例：59歳，女性．右眼視力低下，発熱，頭痛が出現し，近医眼科を受診した．初診時，右眼矯正視力C0.3，左眼矯正視力C1.0で，両漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚（右眼C662Cμm，左眼C562Cμm），フルオレセイン蛍光眼底造影検査で黄斑部の蛍光漏出・蛍光貯留，インドシアニン蛍光眼底造影で同部位に一致したCdarkspotと点状の過蛍光を認め，Vogt-小柳-原田病が疑われた．血液検査で白血球異常高値，血小板減少を認め，血液疾患が疑われ，九州大学病院血液腫瘍内科へ紹介となった．精査の結果，急性リンパ性白血病と診断され，血液アフェレーシス，メトトレキサートとステロイドの髄液腔内注射，全身化学療法を施行された．治療開始後，白血球数は正常化した．それに伴い両眼の漿液性網膜.離は消退し，脈絡膜厚は右眼285Cμm，左眼C328Cμmまで改善し，両眼矯正視力はC1.2まで改善した．結論：白血病の眼合併症としてはCRoth斑，綿花状白斑，網膜出血などが知られているが，漿液性網膜.離による視力障害を初発症状とする白血病の報告は少ない．両眼性の脈絡膜肥厚を伴う漿液性網膜.離を認めた際は，白血病に伴う眼合併症の可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteClymphoblasticleukemia（ALL）withCbilateralCserousCretinalCdetachment（SRD）astheinitialsign.Casereport：A59-year-oldfemalepresentedwithdecreasedvisualacuity（VA）inherrighteye.Uponexamination,thebest-correctedVA（BCVA）inherrighteyeandlefteyewas0.3and1.0,respec-tively,CandCfundusCexaminationCrevealedCbilateralCSRD.CBasedConC.uoresceinCangiography,CindocyanineCgreenC.uoresceinangiography,andopticalcoherencetomography.ndings,Vogt-Koyanagi-Haradadiseasewassuspected.CBloodexaminationshowedelevatedwhitebloodcellsandthrombocytopenia.Basedonthehematology.ndings,shewasdiagnosedwithPhiladelphiachromosome-positiveALLandunderwenthaemapheresis,intraspinalinjectionofmethotrexateCandCsteroid,CandCsystemicCchemotherapy.CPostCtreatment,CherCwhiteCbloodCcellCcountCnormalized,CBCVACimprovedCtoC1.2CinCbothCeyes,CandCthereCwasCcompleteCresolutionCofCtheCbilateralCSRD.CConclusions：TheappearanceofSRDshouldraisesuspicionforleukemia.Promptrecognitionofthisdiseaseisimportantforinduc-tionofsystemictreatmentandvisualfunctionrestoration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：346.351,C2021〕Keywords：急性リンパ性白血病，漿液性網膜.離，Vogt-小柳-原田病．acutelymphoblasticleukemia,serousretinaldetachment,Vogt-Koyanagi-Haradadisease.Cはじめに液性網膜.離を眼部の初発症状とした急性リンパ性白血病白血病の代表的な眼所見にはCRoth斑，綿花状白斑，網膜（acuteClymphoblasticleukemia：ALL）のC1例を経験したの出血などが知られている1）．視力障害が白血病の眼部の初発で報告する．症状であったわが国での報告は少なく，筆者らが探す限り吉CI症例田らと井上らによる報告のC2例のみであった2,3）．また，白血病に漿液性網膜.離を合併した報告も少ない3）．今回，漿患者：59歳，女性．〔別刷請求先〕平島昂太：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：KotaHirashima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC346（108）主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2018年C7月に右眼視力低下，発熱，頭痛を自覚し，近医眼科を受診した．視力は右眼C0.3（矯正不能），左眼1.0（矯正不能），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C11CmmHg，右漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）で蛍光漏出を認め，Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）が疑われた．血液検査で白血球異常高値，血小板減少を認め，近医初診後C4日目に精査加療目的に九州大学病院血液腫瘍内科へ紹介となった．精査の結果，ALLと診断された．6日目に眼科的精査目的に九州大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼C0.2（矯正不能），左眼0.8（矯正不能），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C12CmmHg，平均中心フリッカー値は右眼C19CHz，左眼C19CHzであった．両眼球結膜，角膜，前房，虹彩，水晶体，前部硝子体に明らかな異常を認めなかった．右眼は視神経乳頭の辺縁不整，黄斑部の漿液性網膜.離，黄斑外上方の脱色素斑を認めた（図1a）．左眼は視神経乳頭の辺縁不整，黄斑部の漿液性網膜.離，網膜出血を認めた（図1b）．波長掃引光源光干渉断層計（swept-sourceCopticalCcoher-encetomography：SS-OCT）では両眼の漿液性網膜.離，網膜色素上皮の不整，脈絡膜の肥厚を認め，また，脈絡膜に点状の高輝度領域が多発していた（図1c,1d）．右眼の脱色素斑はCOCTにおいて，網膜色素上皮の軽度隆起を伴った（図1e）．眼底自発蛍光では右眼の脱色素斑と同部位に高輝度領域，黄斑周囲に点状に散在する高輝度領域を認めた（図2）．FAでは造影初期より右眼に脱色素斑に一致した過蛍光，後期では両眼に黄斑部の蛍光貯留を認めた（図3）．インドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyanineCgreenCangiogra-phy：IA）では，造影初期より両眼後極内にCdarkspotが散在し，後期では同部位に点状の過蛍光を認めた（図4）．血液検査では，白血球C222,600/μl，芽球C96.4％，赤血球C331万/μl，ヘモグロビンC10.1Cg/dl，血小板C6.2万/μlと，白血球異常高値，貧血，血小板減少を認めた．血中クレアチニンC0.68mg/dlと，腎機能異常は認めなかった．髄液検査では髄液の細胞数上昇はなく，蛋白質も正常範囲内であった．骨髄フローサイトメトリーでは，CD10（＋），CD19（＋），CD20（＋），HLADR（＋），MPO（C.），TdT（＋），CD79a（＋）と，リンパ性白血病のマーカーが陽性であった．染色体はCt（9；22）（q34；q11.2）で，フィラデルフィア染色体陽性であった．頸部.骨盤部CCTでは明らかな異常を認めなかった．以上からCALLと診断した．血液腫瘍内科で血液アフェレーシス，メトトレキサートC15CmgとデキサメタゾンC3.3Cmgの髄注をC14日間，プレドニンC100Cmgの点滴静注をC14日間行った．分子標的薬としてチロシンキナーゼ阻害薬のダサチニブの内服を開始したが，ダサチニブが原因と疑われる慢性硬膜下血腫を発症し，脳血管外科で手術を施行したため，ダサチニブの内服は中止し，BCR-ABL転座を標的としてチロシンキナーゼ阻害薬としてイマチニブの内服を開始した．治療開始後，漿液性網膜.離は徐々に改善し，両視力は矯正視力C1.2まで改善した．脈絡膜肥厚に関しては右眼の中心窩下脈絡膜厚がC662Cμmから治療後C14日目でC285Cμmまで改善し，左眼の中心窩下脈絡膜厚がC562Cμmから治療後C14日目C328Cμmまで改善した（図5）．その後，初発からC2年後の受診時には，漿液性網膜.離や脈絡膜肥厚の再発を認めずに経過している（最終受診時の右眼矯正視力C1.2，左眼矯正視力C1.2，右眼中心窩下脈絡膜肥厚C306Cμm，左眼中心窩下脈絡膜肥厚C340Cμm）．CII考按本症例では，視力低下を初発症状として漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚を認め，VKHを疑われたが，各種検査でCALLと診断された．化学療法後，速やかに眼症状は改善した．ALLに関連する漿液性網膜.離の病態として，白血病剖検眼のC29.65％に白血病細胞の脈絡膜浸潤を認め，網膜色素上皮細胞は萎縮，肥厚，過形成を呈し，続発性に.胞状黄斑浮腫や漿液性網膜.離をきたすとされている4,5）．したがって，本症例の漿液性網膜.離は白血病細胞の脈絡膜浸潤に伴うものであることが考えられた．また，白血病患者ではレーザースペックルフローグラフィーによる解析で脈絡膜血流速度の低下と脈絡膜肥厚を認めるという報告がある6）．本症例は，脈絡膜血管内壁への白血病細胞の接着や血管外への白血病細胞浸潤に伴う脈絡膜血管の圧迫により，脈絡膜血流が障害されたことによる網膜色素上皮障害と，血流うっ滞による脈絡膜間質組織への滲出液の増加が，漿液性網膜.離と脈絡膜肥厚の病態として考えられた．さらに，白血病細胞の脈絡膜浸潤も脈絡膜肥厚の一因と推察された7）．右眼黄斑外上方の脱色素班部位に一致したことは，OCTでの網膜色素上皮の軽度隆起とCFAでの過蛍光を認めたことから，網膜色素上皮の障害を反映しているものと考えられた．これらのことを踏まえると，脈絡膜肥厚は白血病の脈絡膜浸潤や脈絡膜循環障害を反映しており，IAで同部位に一致してCdarkspotの所見を呈していると考えられた．また，OCTでの網膜色素上皮の不整は網膜色素上皮の障害を反映していると推察され，血液網膜バリアの破綻も漿液性網膜.離発症のさらなる病態として考えられた．本症例は初診時にCVKHを疑われた．VKHの病態はメラノサイトに対する自己抗体の脈絡膜浸潤と脈絡膜循環障害であり，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，IAでの早期のCdarkspotと後期の過蛍光所見を認める点において本症例と類似図1初診時の眼底写真（a,b）および波長掃引光源OCT（SS.OCT）像（c,d,e）a：右眼眼底．視神経乳頭の辺縁はやや不整で，黄斑部漿液性網膜.離，黄斑外上方に脱色素班（C.）を認める．Cb：左眼眼底．視神経乳頭の辺縁はやや不整で，黄斑部漿液性網膜.離，視神経乳頭耳下側に網膜出血を認める．Cc,d：漿液性網膜.離，網膜色素上皮の不整，脈絡膜の肥厚，脈絡膜に多発する点状の高輝度領域を認める．Ce：右眼底．黄斑外上方の脱色素班部位は網膜色素上皮の軽度隆起を伴う．図2初診時の眼底自発蛍光写真右眼（Ca）の脱色素斑と同部位に高輝度領域（C.），両眼（Ca,b）の黄斑周囲に点状に散在する高輝度領域を認める．図3初診時のフルオレセイン蛍光眼底造影検査a：初期（右眼，30秒）．脱色素斑に一致した過蛍光（C.）を認める．Cb：後期（右眼，18分C54秒）．黄斑部の蛍光貯留（C→）を認める．している．しかし，VKHでは，眼内炎症や，フィブリンと考えられる隔壁を伴う漿液性網膜.離を認める点で臨床像が異なる．また，VKHでは皮膚，神経，感冒様症状を認めることが多く，髄液検査では単球優位の細胞増多を認め，血液検査で特異的な所見がないことが本症例と異なる．また，本症例は眼底所見，FA所見，OCT所見より中心性紫液性脈絡網膜症（centralCsereouschorioretinopathy：CSC）との鑑別も重要である．本症例とCCSCでは，OCTでの漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，FAでの点状過蛍光と後期の蛍光貯留の所見が一致する．一方，本症例はCIA早期から徐々に明瞭化する後極内のCdarkspotを認めるが，CSCではCIA中期に拡張した脈絡膜血管，後期に異常組織染を認める点が鑑別に重要である．また，白血球増多に伴う過粘稠症候群も鑑別に考慮すべきであるが，過粘稠症候群はマクログロブリン血症と多発性骨髄腫に代表されるCM蛋白増多が病因のことが多く，過粘稠症候群でみられる静脈ソーセージ様怒張，乳頭浮腫，網膜多発出血などの典型的な所見を本症例では伴わず，過粘稠症候群による循環障害としては非典型的図4初診時のインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査a：初期（右眼，30秒）．後極内にCdarkspotが散在している．Cb：後期（右眼，18分C54秒）．後極内に点状の過蛍光（C.）を認める．治療前治療後6日目治療後14日目右眼視力（0.2）（1.2）中心窩下脈絡膜厚662μm480μm285μm左眼視力図5治療開始後の経過治療後，両眼の漿液性網膜.離と中心窩下脈絡膜（C.）肥厚は改善を認めた．であると考えられた．後に大きく影響するため，早期診断が重要であると考えられ漿液性網膜.離を初発症状としたCALLの本症例は，白血る．病細胞の脈絡膜浸潤と脈絡膜循環障害が病因として考えら利益相反：利益相反公表基準に該当なしれ，視力低下の原因となる．また，脈絡膜悪性リンパ腫でも同様に漿液性網膜.離をまれにきたすことが報告されている7）．以上より，血液疾患では漿液性.離を初発症状とすることがあり2,3,7），全身化学療法が患者の視機能維持や生命予（0.8）（1.2）562μm475μm328μm文献1）毛塚剛司：白血病眼浸潤．あたらしい眼科29：19-24,C20122）YoshidaA,KawanoY,EtoTetal：Serousretinaldetach-mentCinCanCelderlyCpatientCwithCPhiladelphia-chromo-some-positiveCacuteClymphoblasticCleukemia.CAmCJCOph-thalmolC139：348-349,C20053）井上順治，設楽幸治，平塚義宗ほか：漿液性網膜.離を呈した急性リンパ性白血病のC1例．臨眼医報C98：141,C20044）KincaidCMC,CGreenCWR,CKelleyJS：OcularCandCorbitalCinvolvementCinCleukemia.CSurvCOphthalmolC27：211-232,C1983C5）LeonardyCNJ,CRupaniCM,CDentCGCetal：AnalysisCofC135CautopsyCeyesCforCocularCinvolvementCinCleukemia.CAmJOphthalmolC109：436-444,C19906）TakitaCA,CHashimotoCY,CSaitoCWCetal：ChangesCinCbloodC.owCvelocityCandCthicknessCofCtheCchoroidCinCaCpatientCwithCTCleukemicCretinopathy.CAmCJCOphthalmologyCCaseCReportsC12：68-72,C20187）FukutsuK,NambaK,IwataDetal：Pseudo-in.ammato-rymanifestationsofchoroidallymphomaresemblingVogt-Koyanagi-Haradadisease：caseCreportCbasedConCmulti-modalimaging.BMCOphthalmolC20：94,C2020＊＊＊
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漿液性網膜剝離を初発症状とした急性リンパ性白血病の1 例
2021年3月31日 水曜日角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1 例
2021年3月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊
アデノウイルスベクターを用いた角結膜感染モデルマウス作製の試み
2021年3月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科38（3）：337.341，2021cアデノウイルスベクターを用いた角結膜感染モデルマウス作製の試み福田理子＊1島田勝＊2伊藤沙織＊1宮永嘉隆＊3川添賢志＊3河越龍方＊4奥田研爾＊2水木信久＊1＊1横浜市立大学眼科学教室＊2横浜市立大学微生物学・分子生体防御学教室＊3西葛西井上眼科＊4亀田総合病院眼科CPreparationofaKeratoconjunctivalInfectionMouseModelusingAdenovirusVectorMichikoFukuda1）,MasaruShimada2）,SaoriItoh1）,YoshitakaMiyanaga3）,TakashiKawazoe3）,TatsukataKawagoe4）,KenjiOkuda2）andNobuhisaMizuki1）1）DepratmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversity,2）DepartmentofMicrobiology,YokohamaCityUniversity,3）Nishi-KasaiInoueOphthalmologicalClinic,4）DepartmentofOphthalmology,KamedaMedicalCenterC目的：マウスの眼にアデノウイルス（Ad）ベクターを接種し，角結膜への取り込みと免疫誘導について評価する．方法：蛍光遺伝子を発現するC5型CAdベクターをマウスに点眼し，角結膜への遺伝子導入の有無を評価した．また，AdベクターをマウスにC2回C2週おきに点眼したのち，血清および眼表面洗浄液中のCAd特異的CIgG，IgA抗体価をELISA法で測定した．その後ルシフェラーゼ発現CAdベクターをマウス眼に点眼し，角結膜におけるルシフェラーゼ活性を測定した．結果：Adベクターのマウス角結膜への遺伝子導入を確認した．Adベクターを点眼したマウスでは血清，眼表面洗浄液ともにCAd特異的CIgG，IgA抗体価の上昇を認めた．また，Adベクターの角結膜への遺伝子導入が阻害された．結論：点眼によるマウス角結膜へのCAd遺伝子導入の実験方法を確立した．点眼によりCAdの角結膜への遺伝子導入が阻害され，ワクチンとしての可能性が示された．CPurpose：ToCinoculateCmouseCeyesCwithCanadenovirus（Ad）vectorCandCevaluateCgeneCtransductionCintoCtheCkeratoconjunctivaCandCimmunityCinduction.CMethods：AC.uorescentCgene-expressingCAdCvectorCeye-dropCwasCadministeredtomiceeyes.AftertheAd-vectoreye-dropimmunizationtothemice,Ad-speci.cIgGandIgAanti-bodiesfromserumandeye-washsolutionweremeasuredbyELISA.Theimmunemicewerethenchallengedwithluciferase-expressingCAdCvectorCinCeye-dropCform,CfollowedCbyCquali.cationCofCluciferaseCactivityCinCtheCeyes.CResults：OurC.ndingsCcon.rmedCthatCAdCvectorCcanCbeCtransductedCtoCtheCcorneaCandCconjunctiva,CandCthatCAd-speci.cIgGandIgAinbothserumandeye-washsolutioncanbeinducedbyAd-vectoreyedrops.Moreover,theCtransductionCofCluciferase-expressingCAdCvectorCwasCgreatlyCinhibitedCinCtheCimmuneCmice.CConclusions：WeestablishedCanCexperimentalCmethodCforCAdCgeneCtransductionCintoCtheCkeratoconjunctivaCofCmiceCviaCeyeCdrops.CThetransductionofAdvectortothecorneaandconjunctivawasinhibitedbyAd-vectoreyedrops,thusindicat-ingtheirpossiblepotentialforuseasavaccine.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（3）：337.341,C2021〕Keywords：アデノウイルス角結膜炎，点眼ワクチン，遺伝子導入．adenoviruskeratoconjunctivitis,eyedropvaccination,genetransduction.Cはじめに炎の原因としても同定された2）．アデノウイルスは複数の血ヒトアデノウイルスは流行性角結膜炎や咽頭結膜熱といっ清型が同定されており，結膜炎の原因としてはC8，19，37た結膜炎を引き起こす．1952年CHillemanらによって感冒の型が広く知られているが，3，4，7，11，14型も報告があが原因として初めてアデノウイルスが報告され1），その後結膜っている．最近では全遺伝子配列のバイオインフォマティク〔別刷請求先〕福田理子：〒143-0023東京都大田区山王C4-21-17Reprintrequests：MichikoFukuda,4-21-17Sanno,Ota-ku,Tokyo143-0023,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（99）C337ス解析による遺伝子型が定義されており，53，54，56型によるアウトブレイクが報告されている．アデノウイルス角結膜炎は感染力が非常に強く，おもに接触で感染する．集団で大規模感染を起こし学級閉鎖にもなるため，学校保健安全法ではアデノウイルス角結膜炎は出席停止の対象疾患とされている．成人においても大規模感染を引き起こすために，医療施設や福祉施設で業務制限，出勤停止を定めているところもある．臨床上重要な疾患であるにもかかわらず，最初の報告から60年以上経過した現在に至るまで，アデノウイルス角結膜炎に対する有効な治療法やワクチンは確立されていない．その原因の一つがアデノウイルスの種特異性の高さである3,4）．アデノウイルス科は哺乳類アデノウイルスとトリアデノウイルスのC2属に分けられる．ヒト以外の哺乳類アデノウイルスとしてサル，ウシ，ウマ，ブタ，ヒツジ，イヌ，マウスなどのアデノウイルスが知られており，感染臓器や呈する所見，疾患は種によって異なる．一部動物において，ヒトアデノウイルス遺伝子の発現や，角膜上皮下浸潤といった角膜所見が観察されているが，いずれもウイルス接種の方法は外科的手技によるものであり，また現在に至るまで適切なモデル動物は作製されていない．筆者らは今回，眼表面局所での感染防御能を明らかにすべく，またアデノウイルス角結膜炎に対するワクチン開発をめざし，点眼によるアデノウイルス眼感染モデルマウスの作製を試みた．また，アデノウイルスを点眼で投与した場合の免疫誘導とその感染防御能について評価した．CI材料および方法1.実験動物とアデノウイルスベクター実験動物として，8週齢メスのCBALB/Cマウスを使用した．レポーター蛋白質で標識したC5型CAdベクター（Ad5-GFP，Ad5-mCherryおよびCAd5-luciferase）は，いずれも増殖に必要なCE1およびCE3領域を除去している5）．これらアデノウイルスベクターをCHEK293細胞中で増殖させ，10mMトリスバッファー（pH7.5），1CmMMgCl2，およびC10％グリセロールを含む溶液で，CsClによる等密勾配遠心分離により精製した．各調製物中のウイルスの濃度は，260Cnmでの吸光度（OD）についてC1OD260＝1×1012vectorgenomes（vg）/mlとして計算した．C2.マウス角結膜へのヒト5型アデノウイルス接種Ad5-mCherryをマウスC1眼につきC10C10vg点眼した．点眼後C1.5日目に連日マウスの眼球を摘出し，それぞれ蛍光顕微鏡下で直接観察した．別のマウスに，Ad5-luciferaseをC1眼につきC10C10vg点眼し，点眼後C1.5日目に連日マウスの眼球を摘出してCPBSで洗浄し，水晶体を除去した後CLysisCBu.er300Cμlとともに1.5Cmlエッペンドルフチューブに入れ，ホモジネートした．得られた細胞溶解液をC8,000CgでC10分間遠心分離したのち，上清C4Cμlをルシフェラーゼアッセイ基質C20Cμlと混合し，ルミノメーターでルシフェラーゼ活性を測定した．C3.免疫誘導および角結膜感染に対する感染防御能の評価0日およびC2週目に，マウス各眼に対しCAd5-GFPをC1C×1010vg点眼した．コントロール群マウスには同量のCPBSを点眼した．最初の点眼からC5週目に尾静脈から血液を採取し，血清を分離した．また，同じくC5週目にマウスC1眼につきプロテインインヒビターを混合したCPBS40Cμlで眼表面を20回ピペッティングし，洗浄液を回収した．採取した血清と眼表面洗浄液中のCAd5特異的CIgGおよびCIgAの抗体価を，それぞれCELISA法で測定した．ELISA法ではCAd5-GFPでコーティングしたC96ウェルマイクロプレートを用い，HRP標識された二次抗体を用いた間接法で測定した．サンプルである血清や眼表面洗浄液は連続C2倍希釈した．o-フェニレンジアミンジヒドロクロリドを基質として加え，450Cnmでの吸光度を測定し，希釈倍率C2のCx乗倍で吸光度＜0.2となったときのC2のCx乗の最大値を抗体価とした．さらに，マウス1眼に対しCAd5-luciferaseC1010vgを点眼し，3日後に全眼球を摘出し，ホモジネートしてルシフェラーゼ活性を測定した．CII結果Adをマウス眼に感染させたところ，Ad5-mCherry点眼後C1からC5日目のマウス眼すべてにおいて，角結膜で橙色の蛍光を確認した．また，3日目のマウス眼でもっとも強く広範囲に蛍光を認めた（図1）．Ad5-luciferaseを点眼したマウス眼球から作製した細胞溶解液では，点眼後C1日目から経時的にルシフェラーゼ活性が上昇し，点眼後C3日目をピークとしてその後低下した（datanotshown）．以上より，ルシフェラーゼ活性の測定はCAd5-luciferase点眼後C3日目に実施することとした．Ad5-GFPを点眼後C7週目のマウス血清において，Ad5特異的CIgGおよびCIgAの抗体力価はCIgG抗体力価C2のC13.2乗，IgA抗体力価C2のC8.6乗といずれも上昇していた．血清CIgGおよびCIgAの抗体力価はともに有意差があった．また，点眼後C7週目の眼表面洗浄液においても，Ad5特異的CIgGおよびCIgAの抗体力価はCIgG抗体力価C2のC8.4乗，IgA抗体力価C2のC7.6乗といずれも上昇していたが，有意差は認めなかった（図2）．事前にCAd5-GFPをC2回点眼した群とCPBSを点眼したコントロール群において，その後CAd5-luciferaseを点眼後C3日目の眼球におけるルシフェラーゼ活性は，コントロール群をC1とした場合，Ad5-GFPを点眼したマウスではC0.115と有意に低下していた（図3）．図1Ad5.mCherry点眼後の蛍光顕微鏡像各日C3匹，合計C18匹のマウスを使用した．点眼後C1.5日すべてにおいて角結膜に橙色の蛍光を認めた．C2抗体力価（log2）1510血清眼洗浄液血清眼洗浄液図2Ad5特異的IgGおよびIgA抗体価各グループC5匹のマウスを使用し，Mann-WhitneyのCU検定で有意差を検定した．点眼で免疫誘導した群では血清，眼表面洗浄液ともにCAd5特異的CIgGおよびCIgA抗体価の上昇を認めた．CIII考按Ad角結膜炎は自然治癒する疾患であるが，罹患後角膜混濁を残す場合には羞明や視力低下により患者のCQOLは低下する．そのため，感染そのもの，感染拡大を防止することが必要である．C57BL/6Jマウスの角膜にマイクロインジェクション法でヒトCAd37型を接種した研究では，接種後角膜間質混濁と炎症，ウイルス複製初期に関与するCmRNAの発現を認めた6）．また，25ゲージ針でウサギの角膜に傷をつけ，アデノウイルス角結膜炎患者から分離したCAd5を接種した研究では，ヒト類似の遅発性上皮下浸潤が報告されている7）．対照群免疫群相対ルシフェラーゼ活性1.81.61.41.210.80.60.40.20図3点眼による角結膜感染防御3回の実験のうちC1回の結果を提示する．点眼で免疫誘導した群でルシフェラーゼ活性の低下を認めた．ほかのC2回の結果も同様の結果を示した．各グループC5匹のマウスを使用し，Mann-WhitneyのCU検定で有意差を検定した．ほかにも動物実験の報告はいくつか存在するが8），現時点で確立されたアデノウイルス角結膜炎の動物モデルは存在せず，またいずれもウイルスの接種方法は外科的手技によるもので，自然な感染経路とは大きく異なる．筆者らは今回，Ad5ベクターを用いて実験を行った．角結膜炎を引き起こすアデノウイルスの血清型はほとんどがCD群のウイルスであり，5型CAdはヒトでもマウスでも角結膜炎の原因とはならない．また，今回用いたCAd5ベクターは増殖に必要な領域を除去しているため，ウイルス増殖や疾患発症の抑制については評価できない．しかし，Ad5ベクターは研究や臨床に広く用いられ安定して入手可能であり，遺対照群免疫群伝子操作や導入方法などが十分に確立されている点から，実験方法の確立には適していると判断した．Ad5-mCherryを点眼したマウスの角結膜のみが蛍光を呈していたことは，Ad5-mCherryがマイクロインジェクションや針などの外科的手技を用いず点眼という簡便な接種方法でマウス角結膜細胞内に取り込まれ，蛍光蛋白遺伝子を発現したことを示している．同様にCAd5-Luciferaseも，点眼によりマウスの角結膜に取り込まれ，ルシフェラーゼ遺伝子を発現したと考えられる．このルシフェラーゼ活性を測定することで感染の初期段階であるC5型CAdの角結膜への導入を定量的に評価し，免疫誘導による防御能を比較検討することは可能である．Adを点眼したマウスにおいて，その後CAd5-luciferase点眼をした際のルシフェラーゼ活性が低下していた．このことはCAdにより免疫誘導が起こり，その結果CAdの再定着が抑制されたことを示している．血清および眼表面洗浄液中の特異的CIgAおよびCIgGが有意に上昇していたことがこの防御に関与している可能性が考えられる．IgG抗体価がCIgA抗体価よりも有意に高値であり，眼粘膜免疫ではCIgGの関与も大きいのではないかと示唆される．粘膜上では，粘膜関連リンパ組織（mucosa-associatedClymphoidtissure：MALT）が免疫で重要な機能を果たしており9），NagatakeらはCMALTの内涙.に存在する涙道関連リンパ組織（tearduct-associatedlymphoidtissue：TALT）が前眼部における抗原特異的な免疫に関与していると述べている10）．また，マウスの瞬膜とよばれる眼組織には結膜関連リンパ組織（conjunctiva-associatedClymphoidtissue：CALT）が存在しており，M細胞が点眼した抗原を取り込むことも報告されている11）．今回眼表面洗浄液中に産生されたIgAは，これらのリンパ組織を介して分泌されたと考えられる．粘膜表面に分泌される分泌型CIgAは交差防御能が高く，ワクチン株と流行株の抗原性に差異が生じた場合も有効性が期待できる．遺伝子変異を起こしやすいインフルエンザウイルスについては，この交差防御能が期待できる経鼻ワクチンが注目されている．Adについてもこの交差防御能により，一度のワクチン投与で角結膜炎の原因となる複数の型に対して効果を発揮することが期待できるのではないかと考えられる．一方で，耳鼻咽喉科領域においては細菌やウイルスによる感染が慢性化して生じる慢性副鼻腔炎患者の鼻汁中にはIgA，IgGがともに正常者の鼻汁中よりも増加していることが報告されており12,13），鼻粘膜では眼表面における粘膜防御同様にCIgAだけでなくCIgGも重要な役割を果たしていることが考えられる．Seoらの報告11）では，インフルエンザウイルスCH1N1をマウスに点眼投与することで，同じ粘膜である呼吸器の感染が予防され，点眼ワクチンの肺におけるインフルエンザ発症を抑制する有効性が示されている．インフルエンザウイルスと同様に，Adにおいても点眼により眼局所の感染予防だけでなく，重症肺炎を引き起こすCAdの予防にも効果がある可能性があり，今後の研究が望まれる．また，誘導されたCIgA交差防御能の可能性についても，どの型のCAdが別のどの型のCAdを抑制しうるかに関しても検討していく必要がある．今回の実験で点眼による免疫誘導で角結膜でのC5型CAd遺伝子導入が防御できる可能性が示唆された．ワクチンの投与方法として，皮下注射と比較して点眼は投与方法が簡便であるという利点があり，小児患者の多いCAd角結膜炎対策としては適しているといえる．今後はC8，19，37型などヒトで角結膜炎の原因となる他の型のCAdについてもルシフェラーゼ発現遺伝子を組み込み，同様に防御能を評価していきたい．また，マウス以外の種に関しても検討していきたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GinsbergHS：TheClifeCandCtimesCofCadenoviruses.CAdVi-rusResC54：1-13,C19992）JavetsE,KimuraS,NicholasANetal：NewtypeofAPCvirusCfromCepidemicCkeratoconjunctivitis.CScienceC122：C1190-1191,C19553）JoglerCC,CHo.mannCD,CTheegartenCDCetal：ReplicationCpropertiesofhumanadenovirusinvivoCandinculturesofprimaryCcellsCfromCdi.erentCanimalCspecies.CJCVirolC80：C3549-3558,C20064）RamkeCM,CLamCE,CMeyerCMCetal：PorcineCcornealCcellCculturemodelsforstudyingepidemickeratoconjunctivitis.MolVisC19：614-622,C20135）ShojiCM,CYoshizakiCS,CMizuguchiCHCetal：ImmunogenicCcomparisonCofCchimericCadenovirusC5/35CvectorCcarryingCoptimizedChumanCimmunode.ciencyCvirusCcladeCCCgenesCandvariouspromoters.PLoSOneC7：e30302,C20126）AshishVC,RogerA,JamesC：AdenovirusType37Ker-atitisCinCtheCC57BL/6JCMouse.CInvestCOphthalmolCVisCSciC48：781-788,C20077）GordonCYJ,CRomanowskiCE,CAraullo-CruzT：AnCocularCmodelCofCadenovirusCtypeC5CinfectionCinCtheCNZCrabbit.CInvestOphthalmolVisSciC33：574-580,C19928）TsaiCJC,CGarlinghouseCG,CMcDonnellCPJCetal：AnCexperi-mentalCanimalCmodelCofCadenovirus-inducedCocularCdis-ease.CTheCcottonCrat.CArchCOphthalmolC110：1167-1170,C19929）清野宏，岡田和也：粘膜免疫システム─生体防御の最前線．日耳鼻C114：843-850,C201110）NagatakeCT,CFukuyamaCS,CKimCDYCetal：Id2-,CRORgt-,CandLTbR-independentinitiationoflymphoidorganogene-sisinocularimmunity.JExpMedC206：2351-2364,C200911）SeoKY,HanSJ,ChaHRetal：Eyemucosa：ane.cientvaccinedeliveryrouteforinducingprotectiveimmunity.JImmunolC185：3610-3619,C2010Cnasalsecretionsofpatientswithallergicrhinitisandchron-12）石川保之：慢性副鼻腔炎と鼻汁中分泌型CIgA,IgG．耳鼻臨CicCrhinosinusitis.CEurCArchCOtorhinolaryngolC265：539-床C83：885-889,C1990C542,C200813）HsinCCH,CShunCCT,CLiuCCMCetal：ImmunoglobulinsCinC＊＊＊
基礎研究コラム：AIを用いた眼科研究
2021年3月31日 水曜日AIを用いた眼科研究AIとは人工知能（arti.cialintelligence：AI）は研究者によって定義が異なりますが，なんらかの人工の知能をさします．2012年に実用化された深層学習によって画像識別などの能力がヒトを超えたため，おもに深層学習や，深層学習を含む機械学習が使われている知能をさします．なぜ深層学習というか．それは動物の神経ネットワークのような多層構造で学習するからです．2011年以前の機械学習では，技術的な問題および計算資源の問題から多層構造で学習できず，少ない層数で学習していたため，ヒトに匹敵する一般画像識別などはできませんでした．多層構造が実用化して大幅な性能向上が認められたことから，これを深層学習とよんで他と区別しました．実用化以後世界中の研究機関が集中して取り組んだことで，わずかC3年でヒトを超える一般画像識別能力を獲得しました1）．眼の領域では眼科は画像診断の割合の高い科であり，AIによる診断力向上が大きく期待される科です．そのためCAIの一般画像識別能力・解析能力を生かし，診断支援や画像高解像化に用いられています．2015年頃はCAIを単に眼科画像に適用して，人に近い判定が報告されていました．最近は希少疾患などまでほとんど出尽くした感があり，治療の要否など少しずつ高度な判定をCAIにゆだねる研究結果が報告されています．今後は，単に適用した精度を測るだけでなく，専門家でも気づかなかった所見を発見するツールとして使われるのではないかと筆者は考えています．糖尿病網膜症病期分類をするAIを筆者のグループは開発しましたが，増殖糖尿病網膜症のカラー眼底写真において，AIは肥厚した内境界膜のてかりを注視していました（図1）．今まで増殖糖尿病網膜症の診図1増殖糖尿病網膜症と推定した根拠を示すヒートマップ（自験例）aのカラー眼底写真は増殖糖尿病網膜症と判定されたが，CbのヒートマップのようにCAIは後極の肥厚した内境界膜のてかりを注視して判断した．髙橋秀徳自治医科大学眼科学講座断基準になったことはない所見がCAIの診断に使われたことがわかりました2）．これによって，さまざまな疾患画像の新規診断根拠や治療の新規判断根拠を特定することも可能だと考えています．今後の展望Googleは「AIの民主化」，誰でもCAI技術を使えるようになること，を掲げており，ウェブブラウザからプログラミング不要で，練習段階では無償で始められるCGoogleCCloudCAutoMLプラットフォームを提供しています．実際にプログラミング素人の医師が使用して，カラー眼底写真やCOCT像を良好に分類できました3）．さらに日本眼科学会において，日本医療研究開発機構（AMED）の「次世代眼科医療を目指す，ICT/人工知能を活用した画像等データベースの基盤構築」が実施されています．全国数十カ所の医療機関から大量の眼科画像が自動で国立情報学研究所に集積されています．これによりCAIとその元になるビッグデータが容易に手に入るようになりますので，さまざまなアイデアを試して研究していかれるようになるでしょう．文献1）HeCK,CZhangCX,CRenCSCetal：DeepCresidualClearningCforCimagerecognition.arXivC1512.03385,C20152）TakahashiCH,CTampoCH,CAraiCYCetal：ApplyingCarti.cialCintelligenceCtoCdiseasestaging：DeepClearningCforCimprovedstagingofdiabeticretinopathy.PLoSOneC12：Ce0179790,C20173）FaesL,WagnerS,FuDetal：Automateddeeplearningdesignformedicalimageclassi.cationbyhealth-carepro-fessionalsCwithCnocodingCexperience：aCfeasibilityCstudy.CLancetDigitalHealthC1：e232-e242,C2019（95）あたらしい眼科Vol.37，No.3，2020C3330910-1810/21/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：急性網膜壊死発症後晩期に生じる網膜剥離（上級編）
2021年3月31日 水曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載214214急性網膜壊死発症後晩期に生じる網膜.離（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）は，ヘルペスウイルスにより生じる感染性ぶどう膜炎であり，経過中に壊死性裂孔が形成され裂孔原性網膜.離（rheg-matogenousretinaldetachment：RRD）に至ることが多い．ARNに併発するRRDは通常急性期に生じるが，ARN発症後，長期間が経過してからRRDが発症したとする報告は比較的少ない．筆者らはARNの発症から15年後にRRDを生じた一例を経験し報告したことがある1）．●症例提示27歳，男性．12歳時に左眼にARNを発病．アシクロビル点滴，ステロイド内服にて加療し，手術は行わずに治癒した．その後再発することはなく定期的に通院していたが，最近になって左眼の視野欠損を自覚した．黄斑部から耳側から下方にかけて2象限に及ぶ網膜.離を認めた（図1）．眼底周辺部には色素沈着およびARNの瘢痕病巣と考えられる黄色調の線維膜を全周性に認めたが，滲出病巣はなく，ARNの炎症再燃ではないと判断した．また，肥厚した後部硝子体膜の辺縁が下耳側中間周辺部に認められた．入院のうえ，左眼の硝子体切除術を施行した．以前のARNの瘢痕萎縮病巣に原因裂孔があると推測されたが，術中に明確な網膜裂孔は確認できなかった．後部硝子体膜は中間周辺から網膜と面状に強固に癒着していた．2本の硝子体鑷子あるいは硝子体鑷子と硝子体カッターの双手法で赤道部まで人工的後部硝子体.離を作製したが，術中に医原性裂孔を複数個形成した．その後，気圧伸展網膜復位術，医原性裂孔周囲および瘢痕病巣周囲に広範な眼内光凝固術を施行し，輪状締結術，シリコーンオイルタンポナーデを行った．さらに4カ月後にシリコーンオイル抜去と眼内レンズ二次挿入術を施行した．術後RRDの再発はなく経過は良好である（図2）．（93）0910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1当科初診時の左眼眼底写真黄斑部から耳側から下方にかけて2象限に及ぶ扁平なRRDと，中間周辺部には肥厚した後部硝子体膜の辺縁が認められた．（文献1より引用）図2術後の左眼眼底写真輪状締結術を併用し，復位を得た．（文献1より引用）●急性網膜壊死発症後晩期に生じる網膜.離の特徴本症例では菲薄化した瘢痕萎縮病巣に硝子体による牽引が働き，小裂孔が形成されRRDが生じたと考えられるが，瘢痕病巣のため裂孔確認が困難であった．また，ARN発症から長期間が経過しているため，肥厚した後部硝子体膜が網膜と面状に癒着しており，とくに瘢痕病巣では網膜が菲薄化しており容易に医原性裂孔を形成するため，人工的後部硝子体.離作成は赤道部までに留めて，あとは輪状締結術を併用する方針とした．今回のようにARNは薬物治療にて炎症が鎮静化しても，長期間が経過したのちにRRDになることがあり，継続的な経過観察が必要あると考えられた．文献1）小林崇俊，高井七重，庄田裕美ほか：発症後15年を経過した後に裂孔原性網膜.離を生じた急性網膜壊死の1例．臨眼74：677-681,2020あたらしい眼科Vol.38，No.3，2021331
抗VEGF治療：加齢黄斑変性の長期マネジメント
2021年3月31日 水曜日●連載105監修＝安川力髙橋寛二85.加齢黄斑変性の長期マネジメント中間崇仁塩瀬聡美九州大学大学院医学研究院眼科学分野抗CVEGF治療は滲出型CAMDに対する第一選択であるが，長期マネジメントにおいては患者負担や医療経済負担，治療抵抗例の存在などが問題となる．また，片眼発症症例では僚眼のマネジメントも必要となる．本稿では滲出型CAMD治療における長期マネジメントについて述べる．はじめに抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）治療が滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する治療として日本で承認されC10年以上が経過し，現在では治療の第一選択肢となっている．これにより滲出型CAMD治療は新たな時代を迎えたが，その一方で長期的には頻回の再来・投与が必要な患者の存在や，高額な薬剤費による患者負担・医療経済負担が問題となってきている．また，既存薬に対する治療抵抗症例も存在し，今なお滲出型AMD治療においてCqualityCofvision（QOV）を改善し，それを維持するための長期マネジメントには課題が多くある．本稿では滲出型CAMD治療の長期マネジメントについて，九州大学病院（以下，当院）の方針を述べる．抗VEGF治療の投与方針滲出型CAMDに対する抗CVEGF治療長期マネジメントにおいて，3回導入期投与後の投与方針は大きな要素のひとつである．投与方針として，reactive治療であるCproCrenata（PRN），proactive治療である固定投与，Ctreatandextend（TAE）があげられるが，当院では基導入期TAE・・・4週4週6週8週10週drydrydrydry本的にはCTAEでの抗CVEGF治療としている．これは，治療により改善したCQOVを可能な限り維持し，かつ再来回数を減らすためである．PRNではCSEVEN-UPstudyで示されたように，QOV維持が困難な可能性があること1），固定投与では過多投与・治療不足となる可能性があることから，それぞれ第一選択の投与方針とはしていない．しかしながら長期マネジメントとして，僚眼が視力良好で患眼の抗CVEGF治療に対する疲れを感じている患者ではCPRN，僚眼が視力不良で患眼の視力維持のために積極的な治療が必要な患者では固定投与など，治療経過や僚眼の状況などによってはCTAE以外での抗CVEGF治療を選択することもあり，個別化医療をめざしている．当院におけるCTAEは，滲出がなくなった時点からC2週ごとに延長し，投与間隔を最大C16週まで延長する．16週の投与間隔でC1年間Cdrymaculaを維持できれば，いったん抗CVEGF治療を終了して経過観察の方針とし，治療回数の軽減をめざしている．治療中止してもC1年間再発がない患者は，近医での経過観察を依頼し，地域連携をしながら診ている（図1）．しかし，長らく落ち着いていても突然再発する症例も存在し，今後も最適なマネジメントの検討が必要である．また，polypoidalchoroi-・投与間隔は最大16週まで延長・16週で1年drymacula維持→治療終了・治療終了後1年再発なし→近医にて経過観察図1当院でのTAEでの抗VEGF治療3回導入期投与後，滲出がなくなったらC2週ごとに投与間隔を延長する（最大C16週）．16週の投与間隔でC1年間Cdrymaculaを維持できれば治療を終了する．中止後C1年間再発がなければ近医での経過観察を依頼する．（91）あたらしい眼科Vol.38，No.3，2021C3290910-1810/21/\100/頁/JCOPY切り替え前切り替え後図2アフリベルセプトからブロルシズマブに切り替えた症例アフリベルセプトからブロルシズマブに切り替え，PED・SRDの改善を認める．その一方で周辺部の網膜静脈閉塞を認める．Cdalvasculopathy（PCV）やCpachychoroidCneovasculop-athy（PNV）では，EVEREST2studyなどの結果を踏まえて，抗CVEGF治療回数軽減を目的とした光線力学的療法（photodynamicCtherapy：PDT）を併用することもある2）．抗VEGF治療抵抗症例への対応これまで滲出型CAMDに対する抗CVEGF薬として，おもにペガプタニブ，ラニビズマブ，アフリベルセプトが用いられてきた．それぞれ効果や作用期間の点などで違いがあるものの，これら従来の薬による抗CVEGF治療に抵抗を示す症例をC10～20％程度に認める．とくに網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialdetachment：PED）は，従来の薬での抗CVEGF治療では完全に消退しないことも多い．PEDの完全消退がCQOVにどこまで寄与するかについては議論の余地があるため，滲出型AMD治療の長期マネジメントにおいてCPEDをどの程度まで積極的に治療をするかは悩ましい．とくに大きなPEDでは，抗CVEGF治療をきっかけに網膜色素上皮裂孔（retinalCpigmentCepithelialtear：RPEtear）が発生し，不可逆的なCQOV低下を招く可能性もあるため，慎重な判断が必要と考える．当院では従来の薬での抗VEGF治療で完全消退しないCPEDに対して，追加加療としてCPDTの併用を行ったり，日本でC2020年C3月に新たに承認されたブロルシズマブへの切り替えを検討したりしている．ただし，ブロルシズマブは投与後の血管炎発症の報告もあり，RPEtear発生と同様に不可逆的なCQOV低下を招く可能性もあることから，視力，治療経過，僚眼の状態などを含めて慎重に対象を選択している（図2）．また，type1脈絡膜新生血管では，浅い漿液性網膜C330あたらしい眼科Vol.38，No.3，2021.離が遷延する症例にも遭遇する．このような患者は視力がよいことが多く，漿液性網膜.離の完全消退をめざして投与を行っていても再発を繰り返す．各種Cstudyでフルイドの残存は視力低下の原因となることが知られてはいるが，このような患者に厳密に毎月投与を行うと通院や治療の自己中断につながるため，明らかな視力低下や患者の自覚悪化がある場合を除いて，患者と相談しながら投与間隔を決め，やや寛容な固定投与を行うことにしている．僚眼のマネジメント片眼発症の滲出型CAMD症例では，僚眼発症の可能性があり，両眼性になるとCQOVが著明に落ちるため，滲出型CAMD治療の長期マネジメントにおいて僚眼のマネジメントも重要と考える．当院では，滲出型CAMD患者の喫煙歴を必ず確認し，再来時に喫煙に対する注意喚起をするようにしている．また，食生活やサプリメント摂取に関してもアンケートを用いて積極的に聴取し，とくに片眼発症の滲出型AMD患者には，AREDS・AREDS2試験の結果を踏まえて，ビタミンCC，ビタミンCE，亜鉛，ルテイン，ゼアキサンチンなどを含むサプリメントを推奨している3,4）．これにより僚眼発症リスクを軽減し，長期のCQOV維持をめざしている．AMD発症に関しては未だに病態が不明な部分があり，遺伝子の違いによる発症リスクの変化に関しても研究が進んできているため，今後も僚眼を含めた長期マネジメント方法の更新が必要であると考える．文献1）RofaghaS,BhisitkulRB,BoyerDSetal：Seven-yearout-comesCinCranibizumab-treatedCpatientsCinCANCHOR,CMARINA,CandHORIZON：aCmulticenterCcohortCstudy（SEVEN-UP）.Ophthalmology120：2292-2299,C20132）KohCA,CLaiCTYY,CTakahashiCKCetal：E.cacyCandCsafetyCofranibizumabwithorwithoutvertepor.nphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy：Arandom-izedCclinicalCtrial.CJAMACOphthalmolC135：1206-1213,C20173）Age-RelatedCEyeCDiseaseCStudyCResearchGroup：ACran-domized,placebo-controlled,clinicaltrialofhigh-dosesup-plementationCwithCvitaminsCCCandCE,CbetaCcarotene,CandCzincCforCage-relatedCmacularCdegenerationCandCvisionloss：AREDSCreportCno.C8.CArchCOphthalmolC119：1417-1436,C20014）Age-RelatedCEyeCDiseaseCStudyC2CResearchGroup：CLutein＋zeaxanthinandomega-3fattyacidsforage-relat-edCmaculardegeneration：theCAge-RelatedCEyeCDiseaseCStudy2（AREDS2）randomizedCclinicalCtrial.CJAMAC309：C2005-2015,C2013（92）
緑内障：原発閉塞隅角病：最近の話題
2021年3月31日 水曜日●連載249監修＝山本哲也福地健郎249.原発閉塞隅角病：最近の話題力石洋平琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座近年，原発閉塞隅角緑内障の概念が大きく変容し，病期によって細分化され，原発閉塞隅角病（primaryCangleclosuredisease：PACD）と総称されるようになってきている．隅角閉塞の機序によっては，以前主流であったレーザー虹彩切開術では無効な例もある．最近ではCPACDの治療として水晶体摘出術（透明水晶体を含む）が第一選択となりつつある．●はじめにPACと聞いてC1980年に発売されたアーケードゲームのキャラクターが頭をよぎるのは筆者だけだろうか．今回のPACは原発閉塞隅角症（primaryCangleCclo-sure：PAC）の話である．この数十年で原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）の概念が大きく変化してきた．隅角所見においてC270°以上線維柱帯が観察されず（180°という考えもある），機能的隅角閉塞による眼圧上昇や，器質的隅角閉塞である周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechiae：PAS）を伴わないものを原発閉塞隅角症疑い（primaryCangleCclo-suresuspect：PACS），PACSに機能的閉塞による眼圧上昇（＞21CmmHg），もしくはCPASを伴うが緑内障視神経症（glacomatousCopticCneuropathy：GON）がないものをCPAC，そしてCPACにCGONを伴うものがCPACGと定義され，近年CPACG，PAC，PACSを含めた包括的呼称として原発閉塞隅角病（primaryCangleCclosuredisease：PACD）が提唱されるようになっている（表1）．治療としてはレーザー周辺虹彩切除術（laserperipheraliridotomy：LPI）やレーザー隅角形成術（laserCgonio-plasty：LGP）などがかつて行われてきたが，近年水晶体摘出術の有効性も示されてきている．では，どの時期にどの治療が適切なのかC?本稿ではCPACDに対する治療について最近の知見も交えて述べる．C●PACDの治療すべての緑内障の病型において，治療の根幹は眼圧を下げることである．ただし，眼圧上昇の原因が治療可能な病態であるなら，眼圧下降治療と並行して原因に対する治療が必要である．これが原発開放隅角緑内障（pri-maryCopenangleCglaucoma：POAG）とCPACDでは異なる．つまり，PACDでは隅角閉塞が眼圧上昇の原因であるため，閉塞を解除することが原因に対する治療ということになる．早期段階で閉塞が解除されればPACDは治癒するのである．PACDの隅角閉塞の機序として相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体因子，水晶体後方因子があり，単一因子ではなく複数の因子が絡んでいることが多い．どの因子が隅角閉塞の主体であるかによって適切な治療法を選択する必要がある．PACDに対する従来の治療としてはCLPIが第一選択であった．TannerらはCPACSに対するCLPIはハイリスク症例にのみ行うべきとしている．ハイリスク症例とはCacutePAC（APAC）僚眼，診断や治療で散瞳が必要な場合，抗コリン作用のある抗うつ薬の使用，緑内障の家族歴，離島に在住などですぐに対応できない場合など，としている1）．LPIで問題になることもある角膜内皮障害に関しては，PACSに対するCYAGレーザーを用いたLPIで，72カ月の経過期間で有意な障害はなかったと報告された2）．しかし，LPIが効果あるのは瞳孔ブロックが隅角閉塞の主体である場合のみであり，そのほかの機序が主原因である隅角閉塞症例には無効である．さらにCLPI後に追加治療が必要な症例の割合はCPACSでC0～8％，PACでC42～67％，PACGでC83～100％という報告や，PACS，PAC，PACGすべてにおいてCLPIに表1原発閉塞隅角病（PACD）の分類GON（緑内障性視神経症）隅角閉塞原発閉塞隅角症疑い（PACS）なし機能的隅角閉塞原発閉塞隅角症（PAC）なし器質的隅角閉塞（PAS），または眼圧上昇原発閉塞隅角緑内障（PACG）あり同上（89）あたらしい眼科Vol.38，No.3，2021C3270910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1水晶体摘出術前後の前眼部の変化PACS（70歳，女性）の前眼部光干渉断層計像．Ca：術前．b：術後．隅角は開大し，前房も深くなったのがわかる．より隅角は開大するものの，水晶体の加齢性変化により次第に浅くなっていくことも報告されている3）．近年，LPIに替わってCPACDに対する治療の第一選択になりつつあるのが水晶体摘出術である．2016年には多施設ランダム化比較試験の結果が報告され，透明水晶体に対する水晶体摘出術はCLPIと比べて眼圧コントロールは良好であり，費用対効果も高いことが示された4）（図1）．さらに最近の報告では，水晶体摘出術はCPACS，PAC，PACGすべてで眼圧下降があり，PAC，PACGでは抗緑内障点眼薬数が減少したとされる．この報告の中でPACGは術後に緑内障が進行したとされ，PACGに進行する前にCPACS，PACでは水晶体摘出術をすべきと結論づけている5）．術前にCPASの存在が疑われる症例では隅角癒着解離術の追加も考慮する．しかし，PACDに対する水晶体摘出術に関しては通常の水晶体摘出術よりも合併症のリスクが高いことが報告されている6,7）．通常の水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術の合併症の頻度はC2.2％であるのに対し6），PACD眼は短眼軸，浅前房，眼圧上昇などによる影響を受けC12.7％と高くなる7）．また，以前筆者らは術前検査にて明らかな毛様小帯脆弱のないCPACD眼に対する水晶体摘出術を施行したC184眼のうち，10眼（5.4％）で毛様小帯脆弱があったと報告した8）．PACDに対する水晶体摘出術では，これらの合併症に対応できる手術技量が必要である．また，水晶体を摘出するメリット，デメリットをきちんと理解してもらうことが重要である．とくに透明水晶体の場合や若年者の場合は視力低下がなく調節力もあるため，術後にCqualityofvisionが低下する可能性も説明しておくべきである．C●おわりにPACGの場合，隅角の閉塞機序にかかわらず第一選択として水晶体摘出術が必要である．これは透明水晶体の場合でも同様である．水晶体摘出術が不可能な症例にC328あたらしい眼科Vol.38，No.3，2021おいて瞳孔ブロック形状が隅角閉塞の主体である場合は，LPIもしくは観血的周辺虹彩切除術を行い，プラトー虹彩形状が隅角閉塞の主体である場合はCLGPなどを考慮する．PAC，PACSに対しては，機能的閉塞がC3象限またはC2象限であっても，上述のようなCAPAC発症のハイリスク症例に関しては水晶体摘出術が第一選択と考えられる．機能的閉塞が軽度である症例に対しては定期的な隅角形状の経過観察が必要である．文献1）TannerCL,CGazzardCG,CNolanCWPCetal：HasCtheCEAGLEClandedfortheuseofclearlensextractioninangle-closureglaucoma?CAndChowCshouldCprimaryCangle-closureCsus-pectsbetreated?EyeC34：40-50,C20202）LiaoC,ZhangJ,JiangYetal：Long-terme.ectofYAGlaserCiridotomyConCcornealCendotheliumCinCprimaryCangleCclosuresuspects：aC72-monthCrandomisedCcontrolledCstudy.CBrCJCOphthalmolC2020,doi：10.1136/bjophthalmol-2020-315811.Onlineaheadofprint3）RadhakrishnanS,ChenPP,JunkAKetal：Laserperiph-eraliridotomyinprimaryangleclosure：AreportbytheAmericanCAcademyCofCOphthalmology.COphthalmologyC125：1110-1120,C20184）Azuara-BlancoCA,CBurrCJ,CRamsayCCCetal：E.ectivenessCofCearlyClensCextractionCforCtheCtreatmentCofCprimaryangle-closureCglaucoma（EAGLE）：aCrandomisedCcon-trolledtrial.LancetC388：1389-1397,C20165）SongCMK,CSungCKR,CShinCJWCetal：GlaucomatousCpro-gressionafterlensextractioninprimaryangleclosuredis-easespectrum.JGlaucomaC29：711-717,C20206）PoweCNR,CScheinCOD,CGieserCSCCetal：SynthesisCofCtheCliteratureonvisualacuityandcomplicationsfollowingcat-aractCextractionCwithCintraocularClensCimplantation.CCata-ractCPatientCOutcomeCResearchCTeam.CArchCOphthalmolC112：239-252,C19947）ShamsPN,FosterPJ：Clinicaloutcomesafterlensextrac-tionCforCvisuallyCsigni.cantCcataractCinCeyesCwithCprimaryCangleclosure.JGlaucomaC21：545-550,C20128）酒井寛，與那原理子，新垣淑邦ほか：原発閉塞隅角合併白内障に対する水晶体再建術の術前，術中，術後合併症．あたらしい眼科34：292-295,C2017（90）
屈折矯正手術：年齢別角膜屈折矯正手術後の近視化
2021年3月31日 水曜日監修＝木下茂●連載250大橋裕一坪田一男250.年齢別角膜屈折矯正手術後の近視化小島美帆京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学近視は多くは学童期にもっとも進行し，学齢とともに進行速度が低下し，10代で進行がほぼ停止する．しかし，20代以降も近視が進行する例が少なからず存在する．本稿では筆者らが行った検討をもとに，年代別にみた角膜屈折矯正手術後の近視化について，眼軸長と屈折度数の観点から紹介する．●はじめに多治見スタディにおけるC40歳以上の近視の頻度は41.8％で，－5ジオプトリ（D）を超える強度近視がC8.2％を占める．世界的には近視の人口はC2050年までにC50億人に達すると予測されている．C●成人の近視進行近視の多くは学童期にもっとも進行するが，20代以降も近視の進行がみられる．単純近視（－1.0～－6.0D）の成人を対象にC10年間の変化を調べると，20代では-0.6D，30代では－0.39D，40代では－0.29D近視化していた1）．また，近視（平均－3.0D）のコンタクトレンズ装用者を対象にC5年間の等価球面度数の変化を調べると，21.3％は－1.0以上の近視化がみられ，その割合を年齢別に見るとC20～25歳ではC34.9％，25～30歳では19.6％，30～35歳ではC13.6％，35～40歳ではC10.0％であった2）．このようにC20代以降も近視の進行はみられ，20代とC30代を比較するとC20代のほうが近視の進行の程度が大きいことがわかる．C●屈折矯正手術後の眼軸長および等価球面度数の変化屈折矯正手術後の等価球面度数の変化については，Alioらによると術前－10.0D以下の症例（平均C33.2歳）においてCLaserinsitukeratomileusis（LASIK）術後の変化は平均－0.12±0.16D/年であった3）．中村らはLASIKとCtrans-epithelialphotorefractivekeratectomy（tPRK）の術後C7年の等価球面度数変化について検討し，術後C6カ月からC7年の変化量は，LASIKでは－0.18±0.33D，tPRKでは－0.36±0.47Dであり，有意差は認めないがCtPRKでやや大きかったことを報告している4）．一方，屈折矯正手術後の眼軸長変化については，屈折度数と比較すると既報は少なく，KamiyaらはCimplant-ablecollamerlens（ICL）を挿入した症例（平均C38.4歳，（87）C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY術前屈折度数－10.64±2.61D，術前眼軸長C27.60C±1.18mm）の検討で，サブグループ解析として術前から術後6年の間の眼軸長変化を測定し，0.29C±0.43Cmm延長したとしている5）．このほか，－6.0D未満，－6.0D以上でCLASIKを施行した群とCICLを施行したC3群に分けて術前後の眼軸長を測定した検討において，術後C5年の変化量はそれぞれC0.04C±0.07Cmm，0.04C±0.08Cmm，0.13C±0.12Cmmであったことが報告されている6）．C●年齢別の角膜屈折矯正手術後の近視進行屈折矯正手術後の近視進行について，眼軸長の変化を調べた報告は少なく，また年齢別にみた報告はさらに少ない．筆者らは，LASIKまたはCepipolis-LASIK（epi-LASIK）を施行した症例C140例C280眼（平均年齢C30.6C±4.9歳）を対象に，20代とC30代の年齢別に術後眼軸長および等価球面度数の変化を検討した．術前の眼軸長および等価球面度数はC20代とC30代では有意差はなく，LASIKを施行した群（n＝216）において，術後C1年から術後C5年のC4年間の眼軸長変化の平均値は，20代ではC0.059C±0.134mm，30代ではC0.027C±0.133Cmm（p＝0.08），等価球面度数変化の平均値はC20代では＋0.054C±0.256D，30代では＋0.052±0.327D（p＝0.93）であり，いずれもC20代とC30代の症例間に有意差を認めなかった（図1）．一方，epi-LASIKを施行した群（n＝64）においては，術後C1年から術後C5年のC4年間の眼軸長変化の平均値はC20代ではC0.124C±0.141Cmm，30代ではC0.094C±0.166Cmm（p＝0.46），等価球面度数変化の平均値はC20代では－0.438±0.207D，30代では－0.259±0.454D（p＝0.41）であり，LASIK群と同様にC20代と30代の症例間に有意差を認めなかった（図2）．一般的にC20代とC30代を比較すると，20代のほうが近視の進行が大きいことを考えると，LASIKやCepi-LASIKに近視進行抑制効果がある可能性が示唆される結果であった．近視進行メカニズムは未だ明らかではなく議論のあるあたらしい眼科Vol.38，No.3，2021C325GroupAGroupBGroupAGroupBan＝84n＝132a28n＝28n＝362827.527.5眼軸長（mm）27眼軸長（mm）26.52625.52524.5242423.523.51234512345（n＝216）（n＝206）（n＝204）（n＝208）（n＝216）（n＝64）（n＝62）（n＝64）（n＝62）（n＝64）術後経過観察期間（年）術後経過観察期間（年）bGroupAGroupBbGroupAGroupB0.40.20－0.2－0.4－0.6－0.8等価球面度数（D）－0.2－0.4－0.6－0.8－112345（n＝80）（n＝80）（n＝72）（n＝78）（n＝78）術後経過観察期間（年）図1LASIK術後4年間の眼軸長と屈折値（等価球面度数）の変化a：GroupA（20代）とCGroupB（30代）で眼軸長の変化に有意差は認めなかった．b：GroupAとCGroupBで等価球面度数の変化に有意差は認めなかった．ところであるが，調節ラグ，軸外収差による遠視性デフォーカスが一因とされている．今回の検討においては，屈折矯正手術後に周辺網膜の遠視性軸外屈折が改善したことで近視進行が抑制された可能性がある．ただ，本検討では同年代で屈折矯正手術を行っていないコントロール群を設けておらず，さらなる前向き研究が必要である．この点に関しては，Sellaらが片眼のみ屈折矯正手術（PRKまたはCLASIK）を施行し，僚眼との等価球面度数の変化を比較したC3例について報告している7）．このC3例においては術眼のほうが近視進行の程度が小さいという結果であった．現在，筆者らの関連施設でも屈折矯正手術が近視の進行に及ぼす影響を調べるため，まず片眼のみCLASIKを施行し，2年間各眼の近視進行を経過観察し，その後僚眼にもCLASIKを施行する臨床研究が進行している．今後，屈折矯正手術と近視進行の関連について新たな知見が得られることが期待される．326あたらしい眼科Vol.38，No.3，2021－112345（n＝64）（n＝34）（n＝30）（n＝34）（n＝18）術後経過観察期間（年）図2epi.LASIK術後4年間の眼軸長と屈折値（等価球面度数）の変化a：GroupA（20代）とCGroupB（30代）で眼軸長の変化に有意差は認めなかった．b：GroupAとCGroupBで等価球面度数の変化に有意差は認めなかった．文献1）EllingsenCKI,CNizamCA,CEllingsenCBACetal：Age-relatedCrefractiveshiftsinsimplemyopia.JRefractSurgC13：223-228,C19972）BullimoreMA,JonesLA,MoeschbergerMLetal：Aret-rospectiveCstudyCofCmyopiaCprogressionCinCadultCcontactClensCwearers.CInvestCOphthalmolCVisCSci43：2110-2113,C20023）AlioJL,MuftuogluO,OrtizDetal：Ten-YearFollow-upofCLaserCInCSituCKeratomileusisCforCMyopiaCofCupCtoC-10CDiopters.AmJOphthalmolC143：46-54,C20084）中村葉，稗田牧，山村陽ほか：LaserCinCsituCKer-atomileusisとCtrans-epithelialphotorefractivekeratectomyの術後C7年の経過比較．日眼会誌120：487-493,C20165）KamiyaCK,CShimizuCK,CIgarashiCACetal：FactorsCin.uencingClong-termCregressionCafterCposteriorCchamberCphakicCintraocularClensCimplantationCforCmoderateCtoChighCmyopia.CAmJOphthalmolC158：179-184,C20146）山村陽，稗田牧，脇舛耕一ほか：屈折矯正手術後C5年の眼軸長変化．眼科手術28：417-421,C20157）SellaCS,CDurdevan-StrierCN,CKaisermanI：UnilateralCrefractivesurgeryandmyopiaprogression.JPediatrOph-thalmolStrabismusC56：78-82,C2019（88）
眼内レンズ：水晶体内異物
2021年3月31日 水曜日眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋松島博之412.水晶体内異物獨協医科大学眼科学教室水晶体内異物は難症例である．前.染色を行い，水晶体.破損形状を確認し前.切開を行う．異物除去にはビスコエキストラクション法を活用する．眼内レンズ（IOL）挿入時は偏位を考慮してIOLを選択し，前.の亀裂を避けて支持部を固定することが重要である．.内固定できない場合は強膜内固定になることも念頭に置き，準備をする．●はじめに水晶体内異物に遭遇する機会は少なくなったと思う．外傷の原因としてハンマーでの作業や電動草刈機の使用などが多いが，以前より作業中にゴーグルを着用するようになったからであろう．症例は少ないが，いざ遭遇すると最初から水晶体.が破損していて，水晶体内の異物摘出も必要であり，難症例である1,2）．本稿では水晶体内異物の1症例をとりあげる．●症例患者は61歳の男性．3週間前，芝刈り中に左眼を受傷した．角膜の創口はきれいで閉じている．虹彩上に穿孔創があり，白内障が進行している（図1）．視力は右眼が矯正1.2に対し，左眼は0.02．頭部CTにて左眼水晶体付近に高輝度の陰影を認めた（図2）．水晶体内異物の診断で，入院手術となった．手術時間が長くなる可能性があるので，Tenon.下麻酔を施行し，異物摘出も考慮して強角膜切開を作製した（図3）．水晶体への穿孔創が確認できないので，トリパンブルーを使って前.染色を行ったところ，8時の方向に前.の破損が確認できたので，この部位を避けて前.切開を行った．前.切開を進めていくと，穿孔部でフラップが穿孔創と重なり切れてしまったので，反対側のサイドポートから前.剪刀で切れ目を入れて前.切開を完成させた．超音波乳化吸引と皮質吸引に関しては，前.切開に亀裂が入っているため後.側まで亀裂が回るのを懸念し，ボトル高を40cmまで下げて，低灌流低吸引設定で超音波乳化吸引および皮質吸引を行った．超音波乳化吸引を進めると，水晶体内に異物が確認できたので，前房中に持ちあげ，ビスコエキストラクション法で切開創から摘出した．前.切開の亀裂は拡大しなかったので，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）NX-70（参天）を.内に固定した．IOL挿入時に前房が虚脱し後.に負荷がかかると，後.に亀裂が入る可能性があるので，丁寧な操作が必要である．IOL固定位置は，支持部が亀裂方向を向くと亀裂方向にIOL偏位を生じる可能図1左眼前眼部写真9時方向の虹彩上に穿孔創があり，白内障が進行している．図2頭部CT左眼水晶体付近に高輝度の陰影を認めた．（85）あたらしい眼科Vol.38，No.3，20213230910-1810/21/\100/頁/JCOPY図3水晶体内異物の摘出a：異物摘出のための創口拡大を考慮して強角膜切開を作製した．b：前.切開中に前.穿孔部で亀裂が生じたので，反対側のサイドポートから前.剪刀で修正し，前.切開を完成させた．c：異物は切開創を拡大してビスコエキストラクション法で摘出し，超音波水晶体乳化吸引と皮質吸引を行った．d：IOLは亀裂を避けて5時-11時付近に支持部が来るように固定した．性があるので，亀裂方向を避けることもポイントである．本症例は左眼視力1.0×IOL（1.2×IOL＝－0.25D）まで改善した．●外傷性白内障のポイント通常の白内障手術と異なり，最初から水晶体.を破損していることが多い．術前の診察および詳細な検査によって水晶体.のどの部位が破損しているか確認し，戦略を立てておくことが重要である．後.破損を生じる可能性が高いが，さらに前.切開にも亀裂が生じることが多いため，IOL光学部キャプチャーは使いにくい．IOL強膜内固定になる可能性も考え，硝子体カッターなどもすぐに使用できるように準備をしておく．水晶体内に異物がある場合は，固く吸引不可能なことが多いので，本症例のようにビスコエキストラクション法を用いて切開創から摘出することを考え，強角膜切開を選択するとよい．外傷性白内障は遭遇する機会は少ないが，対処方法を整理しておく必要がある症例である．本症例は拙稿「外傷性水晶体疾患」（眼科グラフィック9：84-88,2020）より抜粋し，追記した．文献1）白石さや香，上山杏那，岡崎光彦ほか：20年間無症状で経過した水晶体内鉄片異物の1例．日眼会誌112：882-886,20082）高山圭，佐藤智人，桜井裕ほか：明らかな前眼部炎症を生じずに水晶体内に留まった眼内ステンレス片の1例．あたらしい眼科29：131-134,2012
コンタクトレンズ：ハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識 遠近両用ハードコンタクトレンズの処方
2021年3月31日 水曜日・・提供コンタクトレンズセミナー今だからハードコンタクトを見直すハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識小玉裕司小玉眼科医院10.遠近両用ハードコンタクトレンズの処方■はじめにハードコンタクトレンズ（HCL）ユーザーが中高年期になり近見障害を訴えた場合は，遠近両用HCLの適応となる．初期老視の場合は＋0.5ジオプトリー（D）の超低加入度数の遠近両用CLでも対応可能である．ある程度老視が進んでいる場合は，老視の進行度やユーザーの見たい距離に応じて＋1.0D，＋1.5D，＋2.0D，＋2.5D，＋3.0Dと加入度数を強くする．すべての遠近両用HCLは交代視型であり，遠近それぞれの光学的機能は高い．また，遠用近用の移行部はなだらかに研磨されており，この部位に累進屈折力をもたせたCLもあり，その範囲はレンズの種類により異なる（図1）．どのような遠近両用HCLを選択するかは，ユーザーの生活様式に大きく依存する．セグメントタイプの遠近両用HCLは一時姿を消していたが，最近になってシード社から発売された（図2，シード・バイエキスパート）．このレンズの最大の特徴は，自動車の運転時に違和感が少ないこと，といわれている1）．HCLユーザーの老視化に対しては遠近両用HCLが適応となるが，まれにソフトコンタクトレンズ（SCL）を試してみたいというユーザーがいる．乱視が少なくて，遠近両用SCLに特有なコントラスト感度の低下が気に近用ゾーン遠用ゾーン図1同心円型遠近両用HCL中央部に遠用，周辺部に近用の度数が配置されている．その境界部はなだらかに研磨されており，その部位に累進屈折力を持たせたものが多いが，その範囲は各レンズによって異なっている．ならないユーザーには処方する場合もある．また，トーリックSCLを使用しているユーザーが遠近両用CLを希望する場合がある．メニコンから遠近両用トーリックSCLが発売されているので，ある程度の乱視眼には対応できるが，強い乱視や斜乱視がある場合は遠近両用HCLを処方することもある．白内障術後で単焦点眼内レンズを埋め込んでいる場合に，HCL装用経験者には遠近両用HCLを処方すると喜ばれることが多い．■遠近両用HCLの処方最近の遠近両用HCLの加入は外面にほどこされており，内面は球面であるものが大半である．このようなレンズは，これまでに装用していたHCLのデータが参考になる．しかし，加入度数が両面にほどこされており，内面が非球面のレンズでは，これまでに装用していた内面球面のレンズのデータは参考にならない．■処方例1.両面非球面遠近両用HCL（レインボーオプティカル研究所製：レインボークレール）50歳，女性．ガス透過性HCL使用中．近見障害．RV＝（1.2×750/－2.75/8.8）NRV＝0.3LV＝（1.2×755/－3.00/8.8）NLV＝0.3処方レンズ（図3）図2セグメントタイプ遠近両用HCL上方に遠用，下方に近用度数が配置されている．その境界部はなだらかに研磨されている．また，回転を防ぐためにプリズムバラスト構造になっている．レンズ周辺部はスラブオフカーブにより，全周の厚みを一定にして装用感をよくしている．（83）あたらしい眼科Vol.38，No.3，20213210910-1810/21/\100/頁/JCOPY図3両面非球面遠近両用HCLのフルオレセインパターン図4外面非球面・内面球面遠近両用HCLの全体としてはフラットなパターンではあるが，アピカル・クリアランスのよフルオレセインパターンうにもみえる．サイズとBCの変更はあるが，従来の良好なフルオレセインパターンを示す．RV＝（1.2×730/－5.50/＋3.0/9.0）NRV＝0.6LV＝（1.0×730/－6.00/＋3.0/9.0）NLV＝0.5このレンズのように両面非球面遠近両用HCLでは，これまで装用していたレンズのベースカーブ（BC）や度数は参考にならない．図2のように，かなりフラットめに処方しても，BCはかなり異なり，それにともない度数もかなり異なってくる．2.外面非球面・内面球面遠近両用HCL（メニコン製：メニフォーカルZ）47歳，女性．ガス透過性HCL使用中．近見障害．RV＝（1.2×760/－4.75/9.0）NRV＝0.4LV＝（1.2×770/－5.00/9.0）NLV＝0.4処方レンズ（図4）RV＝（1.2×770/－4.25/＋2.0/9.6）NRV＝0.7LV＝（1.2×780/－4.50/＋2.0/9.6）NLV＝0.8外面非球面・内面球面遠近両用HCLでは，これまでに装用していたレンズのデータが参考になる．これまでのレンズよりもサイズが少し大きくなるので，BCはフラットになり，その分の涙液レンズの影響を考慮してパワーは弱くなっている．図3のフルオレセインパターンは良好である．3.左眼白内障術後・ガス透過性HCL装用経験あり（サンコンタクトレンズ製：サンコンマイルドII・バイフォーカルタイプ）55歳，女性．右眼：HCL使用中．左眼：単焦点IOL挿入眼．近見障害．RV＝（1.2×775/－6.50/8.8）NRV＝0.4LV＝（0.7×IOL）（1.2×IOL（S－1.25D）NLV＝0.3処方レンズRV＝（1.2×775/－6.50/＋1.5/8.8）NRV＝0.7LV＝（1.2×765/－1.00/＋2.5/8.8）NLV＝0.7右眼には加入度数の低い遠近両用HCLを，左眼には加入度数の高い遠近両用HCLを処方して，遠近ともに良好な視力が得られた．4.外面非球面・内面球面遠近両用HCL（シード製：シードマルチフォーカルO2ノア）32歳，女性．ガス透過性HCL使用中．眼精疲労．RV＝（1.2×820/－7.00/8.8）NRV＝0.6LV＝（1.2×810/－6.50/8.8）NLV＝0.6処方レンズRV＝（1.2×830/－6.50/＋1.0/9.2）NRV＝0.8LV＝（1.2×820/－6.00/＋1.0/9.2）NLV＝0.8まだ近見障害はないが，眼精疲労を訴えている．事務職で近見作業が多いとのこと．そこで低加入度数の遠近両用HCLを処方し，眼精疲労は解消した．文献1）梶田雅義：遠近両用ハードコンタクトレンズ―同心円タイプかセグメントタイプか．あたらしい眼科37：1335-1342,2020